EFECTOS INDIRECTOS: RADIOLISIS DEL AGUA

ROL DE LOS RADICALES LIBRES

H20
H20
e-aq

eH20

H20

H20+

H+

OH.
Tiene un e- no
apareado y
altamente reactivo
RL

R.


= +

= +

Protaccin y fraccionamiento de dosis

En los inicios de la radioterapia, se hizo evidente que administrar
una sola fraccin (dosis nica) para el tratamiento del cncer era
sumamente ineficaz, por no decir imposible, por lo que la
radioterapia clnica tom dos directrices principalmente:

1) Protraer o diluir la dosis en el tiempo, aplicando baja tasa de

dosis. Este es el principio bsico de la Braquitrapia, del que
se hablara ms extensamente en los apartados siguientes.
2) Fraccionar la irradiacin, dividiendo la dosis total en diversas
fracciones diarias, lo que
constituye el principio bsico de tratamiento con radioterapia
externa.

Existen muchos modelos

Se basan en la experiencia clnica, en experimentos a nivel
celular o simplemente en la maravilla o simplicidad de las

matemticas
Uno de los modelos ms simples y ms empleados es el

llamado Lineal Cuadrtico o modelo alfa/beta desarrollado

y modificado por Thames, Withers, Dale, Fowler y muchos
otros.

UN POCO DE HISTORIA
En 1944 Strandqvist hace el primer intento de establecer una
relacin matemtica entre el tiempo global de tratamiento y la
respuesta a la irradiacin.

Cohen en 1949 establece una pequea modificacin, pero para

ambos el parmetro fundamental era el tiempo global de

tratamiento, no incluan en sus clculos el tamao ni nmero de

fracciones administradas.

Ellis observa que el nmero de fracciones era incluso ms

importante que el tiempo de tratamiento y establece en 1969
la frmula de la Dosis Nominal Estndar (NSD). Su principal

problema era que al no tener en cuenta el tamao de la

fraccin, infraestimaba los efectos tardos tras fracciones

grandes.

Dosis Total = NSD N0,24 T0.11

Desde entonces, la mayora de los intentos que han surgido son

modificaciones de esta frmula, entre los que destacan:
Kirk (1971): The Cumulative Radiation Effect- CRE;
Cohen (1971), incorpora la hiptesis de las clulas diana
y mltiples parmetros radiobiolgicos (inconsistentes

hoy en da con los conocimientos actuales).

Ellis (1973): Time- Dose Fractionation - TDF

La crtica principal es que no establece diferencias entre los

diferentes tumores y tejidos sanos, ni entre los diferentes

tipos de efectos: agudos y tardos.

Por ltimo, en 1980 surge el Modelo Lineal Cuadrtico (MLQ),

que se ha convertido en el modelo ms difundido para calcular
las relaciones de isoefecto dada su simplicidad que adems es
apoyada por los datos clnicos y biolgicos de que disponemos.

Jack Fowler

Rodney Withers

Modelo Lineal - Cuadrtico

Los modelos empleados para describir las curvas de
supervivencia celular tienen en cuenta ciertos aspectos:
Existen dos
componentes
fundamentales del
dao celular

Dao Letal

Dao Subletal

Produce la muerte directa de la clula

Puede ser reparado, o bien producir la

muerte de clula por acumulacin tras
una dosis de radiacin adicional.

El efecto final de una dosis de radiacin, depende del tipo de radiacin y de la

tasa con que sta se administre.
El modo en que responde una poblacin celular a la radiacin depende de la forma
en que sus constituyentes se distribuyen en el ciclo reproductivo en el momento en que se
administra la dosis.

MODELO LINEAL CUADRTICO

CURVA DOSIS RESPUESTA Y RELACIN ALFA/BETA

En el modelo lineal-cuadrtico la sobrevida es igual a:

S e

(D D 2 )

S es la fraccin de supervivencia, D es la dosis, y son constantes

caractersticas de la poblacin celular estudiada.
Luego, si: D = D2 , entonces D = /

La componente representa la pendiente inicial y la componente

representa la pendiente terminal de la curva. El cociente /
representa la dosis a la cual la contribucin de ambas es equivalente.

El cociente / permite caracterizar a los tejidos desde el punto de

vista radiobiolgico.
Las condiciones en que puede aplicarse la forma ms simple de este
modelo son tres:
La dosis se administra en un tiempo mucho menor que el tiempo
medio de reparacin del dao subletal.
Durante la irradiacin la repoblacin celular es despreciable.

Si la dosis se administra en fracciones, el intervalo de tiempo entre

dos irradiaciones consecutivas es suficientemente largo como para
que la reparacin de todo el dao subletal sea completa.

Relacin de Isoefecto
Consideremos que el Efecto Biolgico, E, en tejidos irradiados, est
nicamente determinado por la fraccin celular superviviente, S.

E ln(S )
Si usamos el modelo
Lineal Cuadrtico:

E nd nd

n es el nmero de fracciones y d es la dosis por fraccin

Definimos la Dosis Biolgica Efectiva o Equivalente, DBE, (en ingls

BED, Biological Effective Dose) como:

DBE

DOSIS BIOLGICA EFECTIVA O EQUIVALENTE

(BED)
BED: Es una medida de el efecto (E) de un proceso de
irradiacin continua o fraccionada.

D: Dosis total
n: Numero de fracciones
d: dosis por fraccin

LIMITACIONES DEL MODELO LQ

SE ASUME IGUALES EFECTOS PARA CADA FRACCIN.

SE ASUME SUFICIENTE INTERVALO DE TIEMPO PARA LA
REPARACIN DEL DAO SUBLETAL.

Obtenemos:

DBE nd 1 d

o bien

d
DBE nd 1

Esta expresin depende slo del cociente / caracterstico para un tipo

de tejido y una reaccin particular, de la dosis d y del nmero de
fracciones n.

Comentarios...

DBE tiene unidades de dosis (Gy).

DBE es la dosis que tendramos que administrar al tejido o tumor
para conseguir el isoefecto deseado en fracciones infinitamente
pequeas (n infinitamente grande) suponiendo que la clula slo
tiene posibilidad de morirse siguiendo la va de muerte celular .
La DBE es aditiva, el efecto global de varias irradiaciones
consecutivas puede calcularse como la suma de la DBE
correspondiente a cada una de ellas.
Este concepto, se puede aplicar a cualquier modelo de
supervivencia celular.

Veamos...
Cundo dos tratamientos de radioterapia con distinto
fraccionamiento (nmero de fracciones y dosis por fraccin (n1, d1) y
(n2, d2)) son equivalentes para cierto efecto?

Esto sucede cuando los valores de la DBE que

proporcionan dichos esquemas son iguales

d1
n1d1 1

d2
n2 d 2 1

Los valores de / suelen ser grandes para los tumores, salvo

excepciones (melanoma, liposarcoma) y para las reacciones precoces
de los tejidos sanos. Un valor aproximado adecuado est entre 10 y
15 Gy.

Para las reacciones tardas en tejido sano, el valor de / es

pequeo, unos 2 Gy.
El efecto de la dosis por fraccin y de la reparacin entre
fracciones consecutivas es especialmente importante para la
respuesta tarda de los tejidos sanos, pero influye mucho menos en
la respuesta del tumor y las reacciones precoces de los tejidos
sanos.

Representacin de curvas de supervivencia del modelo Lineal Cuadrtico tpicas

para tejidos de respuesta rpida y tumores (lnea continua), y para tejidos de
respuesta lenta (lnea discontinua). Los valores de los parmetros utilizados para
confeccionarlas se muestran en la figura.

Curvas de Respuesta a la Dosis

PT
Probabilidad de
Control Tumoral

100%
ptimo

Probabilidad de
Complicaciones en
Tejido Normal

PS

Probabilidad de
Control Tumoral sin
Complicaciones

PSC

50%

0%

Dosis

Para que la radioterapia sea efectiva la curva PT debe situarse a la

izquierda de la curva PS. Cuanto ms cerca estn estas curvas, ms
difcil ser elegir el nivel de dosis para controlar el tumor sin causar
dao a los tejidos normales.
La dosis B representa el balance ptimo entre el control local del
tumor y una incidencia aceptable de efectos secundarios o
complicaciones en los tejidos sanos. (Es la dosis a la que PSC es
mxima).
Con la dosis C podra lograrse el 100% de control tumoral pero,
debido a las complicaciones, la mayor parte de los pacientes no
sobreviviran al tratamiento.

Preguntas

1) Porque razn se debieran compensar las interrupciones?

Esencialmente por la existencia de la repoblacin tumoral
2) Como cuantificar la interrupcin y compensarla?

Con el modelo Lineal Cuadrtico

COMPENSACIN DE LA INTERRUPCIN
Mtodo 1: conservar el tiempo total de tratamiento, la dosis total y la
dosis por fraccin.
- fracciones adicionales en fin de semana
- fracciones adicionales algunos das por semana
Si la fracciones adicionales se hacen en fin de semana el modelo lineal
cuadrtico no mostrara ninguna diferencia respecto del esquemas
original.
Si la compensacin de hace con mas de una fraccin en algunos das la
reparacin incompleta mostrara pequeas diferencias dependiendo del
tiempo entre fracciones.

COMPENSACIN DE LA INTERRUPCIN
Mtodo 2: conservar el tiempo total de tratamiento con aumento de dosis
por fraccin.

Este mtodo implica la mayor probabilidad de complicaciones tardas

como consecuencia del aumento de dosis por fraccin.

COMPENSACIN DE LA INTERRUPCIN
Mtodo 3: aceptar la extensin del tratamiento y hacer fracciones extras.

Este mtodo implica tambin mayor riesgo de aparicin de complicaciones

tardas, pero en menor grado que el mtodo 2.

Modelo lineal cuadrtico: como utilizarlo ?

Ecuacin para tejido tumoral con trmino de repoblacin.
Este solo debe aplicarse despus de dos semanas de
comenzado el tratamiento.

Ecuacin para tejido de reacciones tardas

(no debe utilizarse trmino de repoblacin).

Ecuacin para todos los tejidos en caso de

mas de una fraccin diaria. Para tejido
tumoral debe agregarse el trmino de
repoblacin despus de la segunda semana
de comenzado el tratamiento.
K = exp (- m t )
t: tiempo entre fracciones
m: constante de reparacin

EJEMPLO:

Planificacin Inicial:

Planificacin con Interrupcin:

Dosis Total: 70 Gy

Fase I

Tiempo Total: 7 semanas

Dosis dada: 40 Gy

Nmero de Fracciones: 35

Tiempo : 4 semanas

Dosis por fraccin: 2 Gy (1f x

Nmero de Fracciones dadas: 20

da)

Dosis por fraccin: 2 Gy (1f x da)

Fase II
Interrupcin: 10 das (2 semanas)
Fase III
Dosis total faltante: 30 Gy
Tiempo: 1 semana (5 das)
Dosis por fraccin: 1.5 Gy
Dosis por da: 600 cGy. cmo?

Tejidos Normales con Reacciones Agudas

- Dependen fuertemente del tiempo total de tratamiento
- Dependen poco del tamao de la fraccin
Tejidos Normales con Reacciones Tardas
- No dependen del tiempo total de tratamiento
- Dependen fuertemente del tamao de la fraccin

BED (tratamiento planificado) = 116.7 Gy

=
BED (parcial de las 20f dadas) = 66.7 Gy

+
BED (parcial remanente) = 50 Gy
Clculo del BED por reparacin incompleta

Hm = 0.33
Buscando en Tablas : el tiempo entre fracciones es 6,5 horas

TIPOS DE COMPENSACIN
PRIMERA FASE DEL
TRATAMIENTO

I FASE

PRIMERA FASE DEL

TRATAMIENTO
I FASE

SEGUNDA FASE DEL

TIEMPO EXTRA
TRATAMIENTO
INTERRUPCI COMPENSACION DEL
ON
TRATAMIENTO

SEGUNDA FASE DEL TRATAMIENTO

INTERRUP
CION

COMPENSACION DEL
TRATAMIENTO

Formato de informe de compensacin.

Fecha de elaboracin de clculo de BED. __
Caso._______
Datos Iniciales.
Nombre del Paciente.____
Historia Clnica. ______
Localizacin. __________
Histologa. ___________
Dosis Total. _______Gy.
Dosis Total por da. ____Gy.
N de fracciones._______

Fecha de Diagnostico. ______

Volumen del tumor. ______cm3
Fecha de inicio de Tto._________
Fecha de interrupcin de Tto._______
Fecha de Continuacin de Tto. ________
Dosis Fsica Impartida _____Gy, en ____
fracciones.
Valoracin de compensacin.
Tiempo total previsto. _____das.

= 1 +

(1 + )

38.25 0.12 24
=
2
2(1 + )
12
= 15.3

CONCLUSIONES
1.

INTERRUPCIONES DE MAS DE UNA SEMANA DE TRATAMIENTO SIN

COMPENSACIN PUEDEN IMPLICAR UNA PERDIDA DE CONTROL LOCAL Y

SOBREVIDA.
2.

CUALQUIER MTODO UTILIZADO PARA COMPENSAR LA PERDIDA DE EFICIENCIA

RADIOBIOLGICA EN EL TEJIDO TUMORAL TRAER COMO CONSECUENCIA UN

AUMENTO DE LA PROBABILIDAD DE COMPLICACIONES EN LOS TEJIDOS

NORMALES DE REACCIN TARDA.
3.

EL MTODO DE COMPENSACIN QUE SUMARA MENORES COMPLICACIONES

ES AGREGAR FRACCIONES LOS FINES DE SEMANA. ESTE MTODO TIENE LA

LIMITACIN QUE SOLO PUEDO AGREGAR DOS FRACCIONES POR SEMANA, Y SI
LA INTERRUPCIN FUE LARGA NO TENDR DAS SUFICIENTES.

CONCLUSIONES
INSTRUIR A TODOS LOS PROFESIONALES DE LOS SERVICIO SOBRE LA

IMPORTANCIA

DEL

TIEMPO

TOTAL

DE

TRATAMIENTO

(CULTURA

RADIOBIOLGICA).

INFORMAR E INSTRUIR A LOS PACIENTES, Y ENFATIZAR LA IMPORTANCIA

DEL TRATAMIENTO DIARIO.
ESTABLECER

UNA

POLTICA

GENERAL

PARA

EL

MANEJO

DE

INTERRUPCIONES Y PROTOCOLOS.
REPORTAR EN LOS INFORMES, EL TIEMPO TOTAL DE TRATAMIENTO, LAS

CAUSAS DE LAS INTERRUPCIONES Y LOS MTODOS DE COMPENSACIN.

PLANIFICAR EL MANTENIMIENTO PREVENTIVO DEL EQUIPO.