Muerte Enceflica

Dr. Enrico Mazzon Agurto

Residente Neurologa
Universidad de Valparaso

Febrero 2014

Determinacin de la Muerte

Responsabilidad mdico-legal de todo mdico clnico

Diagnstico (reconocimiento)
Certificacin (certificado de defuncin)

Criterio diagnstico de muerte: cese irreversible de funciones vitales

respiratorias, cardiovasculares y neurolgicas

Signos negativos
Signos positivos
Fenmenos transformativos cadavricos

Hacia la dcada de los 60 se describe y legaliza un nuevo criterio de muerte:

la muerte enceflica, surgido por la necesidad de trasplantes de rganos

Por lo tanto coexisten 2 criterios:

El clsico o cardiorrespiratorio
El de muerte enceflica o cerebral

Criterio Clsico de Muerte

Un organismo est vivo cuando:

a)
b)
c)
d)
e)

Puede reproducirse
Es adaptable
Es irritable (respuesta a estmulos)
Se mueve de modo autogenerado
Se nutre o transforma sustancias para crecer, multiplicarse
y mantenerse

La funcin de nutricin depende del aporte de nutrientes y O2 a cada clula

o tejido; ste mecanismo est constituido por las funciones respiratoria y
cardiovascular

El cese irreversible de estas funciones conduce a la muerte del individuo

como un todo en lo inmediato, y de las diversas clulas en plazos variables

Criterio Clsico de Muerte

Criterios 100% sensibles y especficos

Evitando falsos positivos y negativos

Signos negativos de muerte

Ausencia de pulsos perifricos y de latido cardaco

Ausencia de movimientos respiratorios
Inconsciencia y falta de movimientos voluntarios y reflejos
Ausencia de respuesta a estmulos dolorosos
Presencia de midriasis paraltica
Presencia de cianosis

Perodo de observacin es de unos pocos minutos

Signos positivos de muerte

Enfriamiento corporal (algor mortis)

Rigidez cadavrica (rigor mortis)
Livideces cadavricas o manchas de posicin (livor mortis)
Deshidratacin

Muerte Enceflica

1959, Mollaret y Goulon

El desarrollo de la ventilacin mecnica permiti mantener vivos a pctes. con lesiones del
SNC

Coma depass: coma profundo, flccido, arreflctico, con ausencia de reactividad frente a cualquier
estmulo y, luego de un perodo variable sufran de un paro cardiorrespiratorio irreversible

Coma irreversible > muerte enceflica

1968, un Comit para la definicin de muerte cerebral de la escuela de medicina de

Harvard propuso que:

La muerte enceflica corresponde al cese irreversible y completo de las funciones enceflicas

La muerte enceflica puede ser diagnosticada
Un pcte. en muerte enceflica puede ser considerado muerto
Adems:

Un rgano que no puede volver a funcionar, est muerto para los efectos prcticos
En el criterio clsico, el corazn fue considerado como rgano central, ya que su falla marca el comienzo de
la muerte. Dado el estado actual de la resucitacin (VMI), el cerebro adquiere el carcter predominante dentro
de la jerarqua de rganos corporales

Muerte Enceflica

Diagnstico (protocolo de Harvard)

Coma profundo no reactivo

Ausencia de respiracin y movimientos voluntarios (1 hora). Considera realizacin del Test de apnea
Ausencia de reflejos de integracin en tronco-encfalo como osteotendneos
EEG isoelctrico (excluir hipotermia y depresores de SNC)

Existen mltiples protocolos en diversos pases

En Chile (Ley 19451 y su reglamento)

Debe certificarse por 2 mdicos independientemente, uno de ellos del campo de la neurologa o
neurociruga

Estar en coma sin ventilacin espontnea

2. No presentar reflejos de decorticacin ni descerebracin ni convulsiones
3. No presentar reflejos fotomotores, corneales, oculovestibulares, farngeos ni traqueales
4. No presentar movimientos respiratorios espontneos durante el test de apnea
1.

En nios < de 2 meses, se incluir un EEG que exige un resultado isoelctrico y repetirlo en 48 hrs.
(considerar excepciones: hipotermia, depresores)

1.

Diagnstico de muerte cerebral en lactantes y nios es clnica (ausencia de funcin NL y coma

irreversible de causa conocida). Se excluyen pretrmino

2.

Hipotensin, hipotermia y alteraciones metablicas se deben corregir previamente. Se deben

discontinuar depresores de SNC

3.

2 evaluaciones separadas e independientes, incluyendo test de apnea son requeridos. Perodo

interobservador en recin nacidos (37 semanas a 30 das) de 24 hrs. y de 12 hrs. para nios
mayores

4.

Test de apnea debe ser realizado bajo parmetros de seguridad. Si no es posible, se realizarn
exmenes complementarios

5.

Exmenes complementarios (EEG y angiografa) no son requeridos para el diagnstico. Si sus

resultados lo apoyan, es posible reducir el tiempo interobservador

6.

Se declara la muerte cuando los criterios anteriores estn presentes

Test de Apnea
1. Requisitos previos:!

Temperatura 36.5C!
Presin asistlica de 90 mm/Hg!
Diabetes inspida corregida (balance hdrico positivo)!
PCO2 normal (PCO2 arterial de 35-45 mm/Hg)!

2. Oxigenar previamente por 30 minutos con O2 al 100%!

3. Conectar un oxmetro de pulso. Desconectar ventilacin mecnica!
4. Colocar una cnula nasal a nivel de la carina y dar O2 al 100%, 8 lt./min!
5. Observar presencia de movimientos respiratorios (excursin torcica o abdominal)!
6. Medir PO2, PCO2 y PH despus de 10 minutos, y recolectar VM

Test de Apnea

Maniobras de seguridad

Si durante el test:
- la PAS baja de 90 mmHg, o
- El pcte. desatura, o
- Se presentan arritmias cardiacas
suspender procedimiento, tomar una muestra de sangre para el anlisis de gases

Test Positivo (apoya el diagnstico de muerte enceflica)

Movimientos respiratorios ausentes

PCO2 de 60 mmHg o > de 20 mmHg desde basal

Test Indeterminado (se deben considerar otros test de apoyo al diagnstico)

PCO2 < 60 mmHg o incremento < de 20 mmHg desde basal

DTC en Muerte Enceflica

Ausencia de circulacin cerebral!

!

Aumento de la PIC --> aumento de la resistencia al flujo --> disminucin de la PPC!

!

Disminucin de la velocidad diastlica hasta hacerse 0 y luego flujo retrgrado!

Espigas sistlicas hasta su desaparicin!

!

Lo anterior indica ausencia de flujo antergrado al cerebro!

Estos efectos fisiopatolgicos no se ven afectados por la

utilizacin de sedantes, en comparacin con el EEG

Discusin

El concepto de muerte debe considerar 3 niveles

a)
b)
c)

Controvertidos

El criterio clsico o cardiorrespiratorio es coherente con la definicin

La definicin de muerte
El criterio de muerte
Los test para evaluar el criterio

Su aplicacin hace muy difcil la obtencin de rganos viables para trasplante

El criterio de muerte enceflica ha recibido objeciones:

1.

2.

Observacin clnica de que determinados hallazgos neurolgicos predicen el desarrollo ulterior de

paro cardaco
El sujeto probablemente morir, pero no nos dice que est muerto
Parece incorrecto confundir pronstico con diagnstico. La responsabilidad del mdico es diagnosticar la muerte con
certeza y no predecirla

La posibilidad de demostrar con certeza el cese total e irreversible de las

funciones enceflicas
Existen individuos que cumpliendo los criterios, muestran evidencia de funcin de tronco-encfalo. En algunas series,
hasta 20% continan mostrando actividad en EEG
Otras series demuestran variados porcentajes de mantencin en control homeosttico, y otras neurohormonas, que
demostrara adems que puede existir circulacin hacia el cerebro

Discusin

La razn ms importante del empleo generalizado del criterio de muerte

enceflica es la necesidad de disponer de rganos para trasplantes

Qu pasa en aquellos no candidatos a ser donantes?

Enfoques alternativos a muerte enceflica

Pallis. Higher brain criterion: el anlisis debiese enfocarse en aquello que

caracteriza al hombre como humano y no como un organismo. La muerte humana
correspondera a la prdida irreversible de la capacidad de conciencia y de
respirar espontneamente

Barlett y Youngner. Lo que define la vida y muerte del humano son sus funciones
cerebrales superiores (conciencia y cognicin)

Otros. La muerte debe ser definida como la prdida irreversible de la capacidad

de interaccin social o de la personalidad

gracias

Referencias

Grupo de Estudios de tica Clnica de la Sociedad Mdica de Santiago.

Diagnstico de muerte. Rev Md Chile 2004; 132: 95-107

Ley 19451. Establece normas sobre trasplante y donacin de rganos.

Repblica de Chile. Fecha publicacin: 29-03-1996

Reglamento de la ley n 19.451, que establece normas sobre trasplantes y

donacin de rganos. Ministerio de Salud, Repblica de Chile.
Fecha publicacin: 17-12-1997

Nakagawa et al. Guidelines for the Determination of Brain Death in Infants and
Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations.
Pediatrics 2011;128;e720

Eelco F.M et al. Pronouncing brain death: contemporary practice and safety of the apnea test.
Neurology 2008;71;1240-1244