Casos: El diagnstico diferencial y los efectos de la cura

psicoanaltica
Sergio Garroni Calatrava (NEL Caracas Pronunciamiento)
El caso que voy a presentar me parece que articula de manera patente, los objetivos que nos hemos
planteado para la discusin de esta conversacin clnica, a saber: los efectos del diagnstico en la cura
de un paciente y las respuestas que el discurso analtico puede dar frente al discurso de la ciencia.
Virginia viene a verme a la consulta luego de haber hecho un trayecto de un ao de tratamiento con un
colega que la refiere por mudanza al extranjero. Haba logrado mantenerse en un tratamiento despus
de haber pasado por "malas experiencias" con varios psiquiatras y en principio tema de cmo iba a ser
recibida por m debido a "su condicin".
Mi colega me haba comunicado que se trataba de un paciente transexual masculino operado (extraccin
de los rganos genitales masculinos y vaginoplastia,), desde hace aproximadamente dos aos y
hormonoterapia desde temprana edad.
En la primera entrevista se presenta como Virginia, ataviada femeninamente, extremadamente
cuidadosa de su aspecto personal, con todos los detalles que acompaan el aspecto de las mujeres:
zarcillos, pulseras, uas pintadas, pelo arreglado, perfumada, entre otras cosas. Quera saber si ya yo
saba de "su caso", le respondo afirmativamente, sin darle mucha importancia a la pregunta, aprecio
ante su insistencia que quiere presentarse ante m con la etiqueta "YO SOY UN TRANSEXUAL".
En esta primera entrevista se dedica a hablar sobre cmo sufre en su existencia a causa de "su
condicin". En la segunda entrevista, se presenta con una gran cantidad de bibliografa, artculos de
internet sobre lo ltimo que se ha dicho sobre el transexualismo y un videocasete, diciendo: " Aqu le
dejo esto para que sepa de que se trata mi situacin"., recibo este material y lo coloco a un lado donde
permaneci por muchas sesiones, lo que generaba en la paciente una serie de dudas acerca de si lo
haba finalmente ledo o no, remarcando que por favor se lo devolviera si no lo iba a leer.
Ante todos estos comentarios el analista responde con un inters marcado por qu Virginia le hable de
ella, de cmo sufre en tanto sujeto ms que como Transexual. Es aqu como en un primer momento
queda expuesto un deseo del analista: desea hacer hablar al sujeto.
Voy a hacer algunas puntuaciones sobre la historia de Virginia que me parecen importantes para la
comprensin del caso y la direccin de la cura. Tiene 45 aos de edad, siendo el segundo de cuatro
hermanos (un hermano mayor y dos hermanas menores). Es Ingeniero Industrial con una maestra en
negocios. Se dedic durante 17 aos a su carrera gerencial con mucho xito, desde hace dos aos dej
esta carrera en ascenso para montar una tienda dedicada a artculos de bebe y paralelamente un
instituto de educacin. Este cambio de actividad laboral est marcado por su cambio de sexo
postquirrgico.
Se cas con una mujer hace 4 aos aproximadamente, actualmente se encuentra en proceso de
separacin. Esta relacin se consuma en un momento durante el cual el paciente se encontraba en
tratamiento psiquitrico de corte cognitivo conductual. Haba iniciado este tratamiento por sugerencia
de un mdico urlogo a quien haba demandado la operacin de transformacin de sexo. Este mdico le
exiga, antes de tomar una decisin definitiva, seguir un tratamiento psiquitrico. Este tratamiento
estaba dirigido a la aceptacin biolgica de ser un hombre y es llevado bajo sugestin a contraer un
matrimonio que tal como lo afirma "nunca dese". El cede a la sugestin del Otro, pero a nivel ntimo de
la pareja la nica manera de que funcionase era actuando una trasposicin de roles: el haciendo de
mujer era penetrado por su mujer con un pene artificial quien haca de hombre. Hasta que llega el da
donde hace un alto, ratificando su deseo de "ser penetrado como una mujer, por delante", por la vagina
que no tiene y as termina la relacin, decidido ms que nunca a someterse a la operacin para
transformar su sexo biolgico.
Sus intentos de cambiar de sexo datan desde muy temprana edad. En esos intentos de ser la mujer que
ella estaba segura que era, comienza a tomar hormonas femeninas en la adolescencia y a realizarse una
depilacin con laser. Va construyndose as un cuerpo de mujer.
Entrando en la pubertad tiene un intento de automutilacin del pene VB: "En vista de que yo soy una
mujer quera quitarme ese bichoyo soy una mujer desde chiquita soy una mujer, soy Virginia, el
problema es que la naturaleza me ha hecho una mala jugadase equivoco y me puso ese bicho y esas

dos cositas" Trae un recuerdo infantil VB:"Cuando tena 5 o 6 aos de edad recuerdo que fui tomando
prendas femeninas de mi madre y mi hermana y arm todo un vestuario que guardaba en una maleta y
todas las noches me encerraba en mi cuarto me miraba en el espejo y me vesta de nia, era una
sensacin de xtasisy luego al ver actuar a Virginia Wells, tom la decisin de asignarme el nombre de
Virginia, a partir de all tena la conviccin de ser una nia que se llamaba Virginia"
En relacin a esto, narra un episodio donde la madre descubre la maleta con prendas femeninas y le
pregunta con sorpresa de qu se trataba eso, ella le responde con una mentira, le dice que
seguramente haba sido la domstica que se iba a llevar esa ropa, la madre escptica de esta respuesta
le lanza una mirada que Virginia cataloga de cmplice y me comenta inmediatamente que sus padres
queran una nia VB: "como usted sabe, yo supongo que despus de tener un varn seguramente
queran la nia". Le pregunto ante esta afirmacin si en algn momento ella haba escuchado algn
comentario al respecto y me respondi de manera enftica "NO! es que yo supuse eso desde siempre
es mi conviccin" Podra agregar yo Conviccin delirante acerca del deseo del Otro?
Del padre se queja de una negativa a reconocerlo, "nunca me ha reconocido, mis xitos acadmicos, ni
profesionalesni hoy en da que a pesar que visto de hombre, teniendo un cuerpo afeminado, voz
afeminada, senosme trata como Fernandoy no me reconoce"
Es importante destacar que Virginia a pesar de estar operada y de estar convencida de que es una
mujer, sigue mostrndose frente a sus familiares y en la comunidad en general vestido de hombre. Solo
se viste como una mujer ante el analista y en el crculo de escritores al cual pertenece desde que
comienza su primer tramo de anlisis.
Ha escrito desde hace algn tiempo una novela que es autobiogrfica, novela que est estancada antes
de iniciar las entrevistas, la trae al analista para que la lea, es una produccin muy ntima que no la ha
hecho pblica ni si quiera en el crculo de escritores al cual pertenece. Este crculo de escritores le ha
dado la oportunidad de comenzar a escribir algunos textos y poemas.
El diagnstico estructural: Una vez presentado de manera general algunos datos de la historia de
Virginia, quisiera plantear lo que para m ha sido un punto crucial en la direccin de la cura de esta
paciente: el diagnstico estructural.
Si bien es cierto que tratndose de un caso de transexualismo la pregunta por la estructura psictica
est a la entrada, para m era primordial poner en interrogante esta posibilidad, por varias razones: en
primer lugar la clnica del caso por caso y en segundo lugar la no existencia de desencadenamientos.
Un elemento comienza a trazar la posibilidad de un Diagnstico de Psicosis: la Certeza que desde muy
temprano se construye este sujeto: "SOY UNA MUJER"afirmacin que est elevada al estatuto de
delirio.
En consecuencias los efectos de esta construccin delirante los podemos ver en los tres registros: Real,
Simblico e Imaginario.
En lo real encontramos los efectos devastadores a nivel del cuerpo:
hay una tendencia de la pulsin que coloca al sujeto como objeto de goce , pulsin de muerte que en el
caso de Virginia se patentiza en la adolescencia en el intento de automutilacin narrado, en los
diferentes intentos de suicidio abortados, la autoingestin de hormonas femeninas provocando una
distribucin de grasa y feminizacin del cuerpo en general, la insistencia hasta lograr las diferentes
intervenciones quirrgicas: emasculacin, construccin de neo-vagina, extraccin de la manzana de
Adn. Podra decirse que en su afn de feminizacin Virginia se coloca como objeto de goce, objeto de
la pulsin.
A nivel imaginario tenemos los fenmenos de xtasis frente a la imagen especular que le devuelve el
espejo de su imagen vestido de mujer y por otro lado la conviccin delirante frente al enigma del deseo
materno: su madre deseaba una nia.
En lo Simblico los intentos de hacerse un nombre primero en las diligencias infructuosas de cambiar su
cdula de Identidad donde necesitaba ver inscrito su nombre de mujer: Virginia en el documento que la
representa legalmente. Y en un segundo momento en la escritura de su novela autobiogrfica con la
que pretende con su nombre de mujer darse a conocer al mundo.
Estos elementos me han permitido formalizar el caso en trminos de una psicosis no desencadenada.
Sin embargo queda la interrogante por qu no se ha desencadenado?

Lo que permite que un sujeto con una estructura psictica no se desencadene, tal como Lacan nos lo ha
enseado, es haber podido construir un equivalente que haga funciones de Nombre del Padre. Para
Virginia la certeza delirante desde muy temprana edad de SER UNA MUJER podra estar cumpliendo esta
funcin, pero a un costo muy alto, un sufrimiento insoportable y la necesidad de constatar en lo Real
esta certeza, incurriendo de esta manera en todas las automutilaciones y respuestas de la ciencia a su
problema.
Esta construccin delirante temprana podra estar apuntando a lo que Lacan llam "el empuje a la
mujer" en la psicosis, que se trata de un proceso psictico de feminizacin forzado del sujeto, sea
hombre o mujer. El "empuje a la mujer" es debido a una interpretacin delirante por el sujeto del goce
que lo invade y que no est localizado por el significante del Falo, que est forcludo.
Fenomenolgicamente esta feminizacin forzada puede ser vivida como una transformacin corporal, o
exigir una castracin real.
Sin embargo, la interrogante de cmo poner freno a esta invasin de goce y a partir de esta
construccin delirante de SER UNA MUJER dirigir la cura de este sujeto son algunos de los puntos que
me animan a plantear este caso.
La direccin de la cura y la posicin del analista: Puntuar tres momentos que pueden mostrar la
conduccin de la cura en este sujeto con un diagnstico de psicosis y sus consecuencias,
especficamente en el manejo de la transferencia.
El primer momento lo llamar "La invitacin a intentarlo" es un sueo que Virginia trae posterior a
una sesin donde termina manifestando su cansancio y sufrimiento por disfrazarse de hombre por el
rechazo de la sociedad y de la familia. Est cansada de ser tratada como un hombre, la gente del
pueblo y su padre nunca entenderan, dice que una solucin podra ser mudarse a Caracas y montar sus
negocios all "para no ser vista y pasar desapercibida y poder ser vista como Virginia Interrumpo la
sesin en este punto.
A la sesin siguiente trae el sueo: "Estaba en el centro de una planta de ensamblaje de vehculos
chevrolet y digo de forma imperativa Que no salga ms STEEM que salga ASTRA" de este sueo
comenta que para ella era "Que no salga ms Fernando, que salga Virginia", luego de dicho esto
comienza a llorar con un llanto indito como conteniendo un llanto de hombre y forzando a que salga un
llanto con gemidos hipeos y muy estrepitoso.Le pregunto llora usted? Acentuando la interrogacin y
me responde que su llanto es un llanto ahogado que es el llanto de Virginia que es el Orlando de
Virginia Wolf acotaquien se suicid ahogada, agrega "me identifico con esa mujer escritoray yo
escribo mi novela y luchar para que salga aunque muera en el intento"
Aqu intervengo y le digo: "este es el lugar para intentarlopara que contine escribiendo su novela
y estoy muy interesado en leer sus avances" Luego de esto comienza a mandarme va mail varios
captulos de lo ya escrito.
El segundo momento lo llamar "Poner lmite a la invencin de goce, cortando la pendiente
melanclica", corresponde a un evento familiar al que tiene que asistir, se trata del matrimonio de un
sobrino donde estar su padre, hermano y hermana que no saben nada de su condicindice que si se
enteran la mataran. Asiste al matrimonio vestido de Fernando y me comenta haberse sentido muy
mal, "un hombre ante todo el mundo,senta que me miraban, que hablaban mal de m, prejuiciados
ante mimi pap me vea con desprecio, como un objeto de desecho es que por ms disfraz que me
ponga lo femenino sale a la vistame quit la manzana de Adn, tengo senos, curvas, mi cutis"
Al da siguiente comienza a presentar un cuadro melanclico llanto sin parar, tristeza, ideacin suicida
con un gesto. Toma una cuchilla con la idea de cortarse las venas o quera tomar su carro y lanzarse al
vaco. Viene a verme y me informa de los acontecimientos, la escucho con mucha atencin le reitero
que la sesin es el lugar para hablar de sus problemas le digo de forma imperativa "Ya basta de
quitarse cosas, la manzana de Adn, hace dos meses y ahora querer quitarse la vida ya est
bueno!". En esta oportunidad le pido que se d una vuelta por all y que regrese en un par de horas
para tener otra sesin" puede reflexionar, tomarse algoescriba algo y la quiero ver en dos horas"
Regresa a las dos horas, me comenta que estuvo en un caf escribiendo un borrador y que algo har a
partir de eso. Siendo en esta oportunidad muy suave remarco que es por ese lado de la escritura y de
retomar su novela que podra sentirse mejorque es haciendo cosas y no quitndose que ella puede
SER.
A la sesin siguiente regresa ataviada muy femenina tal como la describ al inicio de mi intervencin, y

me lee dos prrafos, uno de Kafka que gira en torno a la apuesta por la vida y la lucha incesante contra
la muerte. El otro de Rilke sobre el amor y a continuacin me comenta que eso lo trae para que no me
extrave en la direccin de su anlisis, ya que para nada el haberse quitado cosas, el haberse operado
ese "bicho" era equivocado, que antes cuando lo tena haba intentado matarse varias veces, porque le
costaba vivir con eso all.
El tercer momento que quiero remarcar lo llamar: Maniobra para sacar al analista de la serie del
prejuicio y relanzamiento de la cura. Para la sesin siguiente me enva un mensaje de texto que
dice: "Dr. Cmo est? Confo que bienle comunico que no ir ms a su consulta, estoy con un
psiquiatra local, que me es ms fcil ver" La llamo directamente y le comunico que vengo de leer su
mensaje y le pregunto que como era eso que no iba a venir ms a verme, que necesito que eso me lo
explique y responde que estar all a la hora habitual.
Me remarca lo del texto y agrega que yo estoy prejuiciado no en el sentido moral pero que un anlisis
as no tiene sentido, sino que parte de un juicio que por haberse operado el bicho y haberse hecho una
vagina, yo estaba prejuiciado, como todo el mundo.
Respondo ante esta afirmacin de la paciente que nunca le mencion en mi intervencin su decisin de
operarse y quitarse el bicho. Solo le mencion la manzana de Adn y el intento de matarse con la
cuchilla. Remarco que me vi forzado a hacer eso porque su vida estaba en riesgo y que mi inters era el
de darle un lugar para seguir escuchndola, y leer sus avances en su novela, sus escritos"Por
cierto." Me paro y tomo un trabajo escrito que tena en sus manosy lo leo frente a ella,
comentndole que era un excelente trabajo que me gustara leer completo y que quera que me lo
dejara.
Al terminar la sesin pide disculpas y promete estar en la prxima sesin. Luego de este momento las
sesiones han girado en torno a traer sus escritos, y a comentarme sobre cmo ha ido retomando su
novela.
Algunos comentarios: La direccin de la cura de Virginia tal como he mostrado ha pasado por varios
momentos que marcan un recorrido que no siendo muy largo en el tiempo, ha tenido consecuencias
importantes en la vida de este sujeto. Como primer punto la cuestin del diagnstico estructural, lo que
marca de un inicio la posicin del analista, se trata de acompaar a este sujeto dndole un lugar para
construirse un nombre, un lugar ms all de sus intentos de buscarlo en lo Real del cuerpo. Cuerpo
mortificado, mutilado, devastado por los efectos de un goce sin freno.
Es en este punto justamente donde se acenta la direccin de la cura: en que este sujeto que tiene la
certeza de "Ser una Mujer", pueda conseguirlo tal como se ha ido esbozando, a travs de la escritura,
buscando que con su nombre de escritora sea reconocida por los otros, y que de esta manera se anude
como Sinthome.