Material Diabetes 2015

rea Cardiometablica
ACREDITADO CON
7.3
CRDITOS
CURSO ON LINE
Estndares para la
Atencin Mdica en la Diabetes
CURSO DIRIGIDO A:
Mdicos de atencin primaria y endocrinos
www.almirallmed.es
Informacin del curso

Este Curso de Formacin Continuada est basado en los contenidos
de los Estndares para la atencin mdica de la diabetes que
cada ao incluye dentro de sus recomendaciones la Asociacin
Americana de Diabetes (ADA) y que se publican en su revista
Diabetes Care.
Este curso cuenta con un temario que resume los puntos principales y novedosos de la edicin 2015 de los estndares que publica
la ADA.
El examen consta de 100 preguntas en formato de test, que son las
que les ayudarn a repasar los puntos ms importantes as como a
superar la evaluacin por los conocimientos adquiridos.
Para obtener su certificado, ha de completar el examen y, posteriomente, descargarse de su diploma
Esta formacin se considera de utilidad para todo aquel profesional de la salud que en su da a da tenga pacientes con diabetes.
Este curso est acreditado por la CFCPSCM para todo el territorio
nacional con 7.3 crditos.
ASOCIACIN CIVIL DE INVESTIGACIN Y DESARROLLO EN SALUD
www.acindes.org
ACREDITACIN
Estndares para la Atencin Mdica en la Diabetes
2015
Introduccin
La diabetes mellitus (DM) constituye una enfermedad crnica, degenerativa, progresiva,

pero controlable. El manejo adecuado de esta patologa constituye un desafo para el
equipo sanitario, dado que implica la necesidad de una atencin mdica continua,
como as tambin de educacin y apoyo constante hacia el paciente, con el fin de
reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo.
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se ha convertido en uno de los problemas
sanitarios ms graves de nuestro tiempo, constituyendo una epidemia en la que el
nmero de afectados aumenta da a da, tanto en pases desarrollados como en vas
de desarrollo. La Federacin Internacional de Diabetes (International Diabates
Federation, IDF) estim que -en el ao 2013- haba aproximadamente 382 millones de
personas con esta enfermedad, equivalente a un 8,3% de la poblacin mundial adulta
(1). En Europa, segn datos de 2014, la prevalencia de diabetes es del 7,9%, que
corresponde a unas 52 millones de personas o a 1 de cada 13 adultos. Se estima que
esta cifra aumentar a 64 millones para el ao 2035 (1). En Espaa, estudios recientes
demuestran que la prevalencia de diabetes ha aumentado hasta alcanzar el 10-15%,
mientras que hasta un 30% de la poblacin adulta sufre de glucemia alterada en
ayunas (GAA) o intolerancia a la glucosa (ITG) (2). Segn la IDF, Espaa figura entre los
cinco pases europeos con mayor nmero de personas afectadas por la enfermedad,
detrs de Alemania, Turqua, y Rusia (1).
Hiperglucemia crnica. La hiperglucemia crnica, incluso en ausencia de sntomas,
conlleva lesiones en mltiples tejidos, con daos especialmente sensibles en los
pequeos vasos de la retina, los riones y los nervios perifricos. Por ello, la diabetes
es una de las principales causas de ceguera, amputaciones y enfermedad renal terminal
en las sociedades desarrolladas. Adicionalmente, la diabetes supone un importante
riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV), tanto por s misma como por su
asociacin a otros factores de riesgo (hipertensin arterial, dislipidemia, etc.). Sabemos
que las personas con diabetes tienen un riesgo de enfermedad cardiovascular entre 2
y 4 veces mayor que la poblacin general, lo que significa que entre el 50% y el 80%
de las personas con diabetes muera por algn tipo de evento cardiovascular.
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Diabetes mellitus 2. La DM2 tiene un gran impacto en la economa del sistema

de salud. Los costes derivados del tratamiento y prevencin de la diabetes se convierten
en una de las principales partidas presupuestarias que deben asumir las sanidades
pblicas. Los pacientes con diabetes tienen hospitalizaciones ms prolongadas, siendo
esta enfermedad la segunda causa de mortalidad entre pacientes hospitalizados. Segn
la IDF, el gasto en tratamiento en Europa ascender a 144.000 millones de dlares, el
24% del total mundial (1).
Estndares de la ADA. Por todo lo anteriormente expuesto, es fundamental para
el equipo de salud involucrado en la atencin de personas con diabetes contar con una
gua de recomendaciones que incluyan medidas de deteccin e intervenciones que
afecten favorablemente la evolucin de la salud de estos pacientes. Los Estndares para
la atencin mdica de la diabetes desarrollados por la Asociacin Americana de
Diabetes (ADA) pretenden proporcionar una herramienta slida, con recomendaciones
que comprenden desde el diagnstico, objetivos teraputicos, tratamiento y
complicaciones, hasta el manejo en situaciones o poblaciones especiales.
A continuacin, detallamos el temario en el que han sido subdivididos los Estndares
para su mejor interpretacin y que ser desarrollado en las secciones subsiguientes.
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Temario
1
Diabetes: clasificacin y criterios diagnsticos
a) Clasificacin
b) Estudios diagnsticos para diabetes
c) Categoras de mayor riesgo de diabetes (prediabetes)
d) Diabetes tipo 1
e) Diabetes tipo 2
f) Sndromes de diabetes monognica
g) Diabetes relacionada a la fibrosis qustica
Evaluacin inicial y cuadros comrbidos frecuente
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a) Hipoacusia
b) Apnea obstructiva del sueo
c) Hgado graso
d) Testosterona baja en hombres
e) Enfermedad periodontal
f) Cncer
g) Fracturas
h) Deterioro cognitivo
Atencin del paciente con diabetes

a) Tratamiento mdico diettico
b) Actividad fsica
c) Abandono del tabaquismo
d) Vacunas
e) Evaluacin psicosocial
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Prevencin de la diabetes tipo 2
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Objetivos glucmicos
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a) Evaluacin del control de la glucemia

b) Objetivos de control glucmico
c) Hipoglucemia
Abordajes teraputicos
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a) Tratamiento farmacolgico de la diabetes tipo 1

b) Tratamiento farmacolgico de la diabetes tipo 2
c) Ciruga baritrica
7
Enfermedad cardiovascular
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a) Manejo de la hipertensin arterial

b) Control de la dislipidemia
c) Antiagregacin plaquetaria
d) Enfermedad coronaria
8
Complicaciones microvasculares
a) Nefropata
b) Retinopata
c) Neuropata
d) Cuidado de los pies
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Diabetes en el adulto mayor
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Diabetes en nios y adolescentes
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a) Diabetes tipo 1
b) Diabetes tipo 2
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Diabetes y embarazo
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a) Deteccin y diagnstico de diabetes mellitus gestacional

b) Asesoramiento preconcepcional
c) Objetivos glucmicos en el embarazo
d) Hipertensin arterial y embarazo
e) Manejo de la diabetes mellitus gestacional
f) Manejo de la diabetes tipo 1 y tipo 2 pregestacional
g) Atencin posparto
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Control de la diabetes en paciente hospitalizado
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Bibliografa
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1
Diabetes:
Clasificacin y diagnstico
a) Clasificacin
La diabetes constituye un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por
hiperglucemia crnica resultante de defectos, ya sea en la secrecin de insulina, en
la accin de la insulina o en ambos. En la clasificacin de la diabetes se mantienen
los cuatro tipos definidos por el Comit de Expertos en Diagnstico y Clasificacin
de la Diabetes Mellitus: tipo 1, tipo 2, diabetes mellitus gestacional y otros tipos
especficos de diabetes por otras causas (3). Sin embargo, algunos pacientes no
pueden ser asignados con claridad a uno de estos grupos, y el verdadero diagnstico
puede tornarse ms evidente con la evolucin en el tiempo. Por lo tanto, es ms
importante interpretar la patognesis de la hiperglucemia y tratarla adecuadamente,
que colocar un rtulo de un tipo particular de trastorno.
b) Estudios diagnsticos para diabetes

Para realizar el diagnstico de la enfermedad, se mantienen los criterios establecidos
en el ao 1997 por el Comit de Expertos anteriormente mencionado, que evalu
la asociacin observada entre los niveles de glucosa en ayunas y la presencia de
retinopata, como factor a partir del cual identificar un umbral de riesgo de glucemia
(3-4). Estos incluyen la glucemia en ayunas 126 mg/dl, la glucemia a las 2 horas
de una carga de glucosa 200 mg/dl y la glucemia al azar 200 mg/dl asociada a
sntomas clsicos de hiperglucemia. A partir del ao 2010, la ADA incorpora
tambin la determinacin de A1C como un criterio diagnstico, con un nivel de
corte 6,5%. Los datos epidemiolgicos muestran una relacin similar entre la A1C
y el riesgo de retinopata, como se ha observado con la glucemia en ayunas y la
glucemia a las 2 hs. La medicin de A1C ofrece algunas ventajas con respecto a la
glucemia en ayunas, por ejemplo, una mayor conveniencia al no requerir ayuno,
mayor estabilidad preanaltica y menores perturbaciones da a da (5). Dado que,
en la prctica, un gran nmero de personas con diabetes permanece sin
diagnosticar, un anlisis con mayor practicidad -como la A1C- podra ayudar a
incrementar la cantidad de casos detectados. Es importante destacar que los niveles
de A1C pueden variar segn la raza o el origen tnico del paciente (6). Las tasas de
glucacin pueden diferir segn la raza. Adems, en presencia de ciertas anemias y
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hemoglobinopatas, la interpretacin de A1c puede verse afectada. Durante el

embarazo, la A1c no debe utilizarse como criterio diagnstico de diabetes. En nios
y adolescentes, no est claro si debe emplearse el mismo nivel de corte que en los
adultos (7).
Los resultados deben confirmarse con la repeticin del anlisis. Si un paciente
tiene resultados discrepantes en dos anlisis diferentes, se debe repetir el anlisis
cuyo resultado supera el punto de corte diagnstico. El diagnstico se determina
sobre la base del anlisis confirmado. Si al repetir un resultado anormal, el segundo
valor se encuentra por debajo del punto de corte diagnstico, hay que controlar
atentamente al paciente y repetir el anlisis en 3-6 meses.
c) Categoras de mayor riesgo de diabetes (prediabetes)

En la historia natural de la enfermedad se ha sealado un estado metablico previo
que no corresponde a diabetes, pero tampoco se ubica dentro de la normalidad; es
decir, un estado intermedio que se ha definido como prediabetes. Las categoras
de prediabetes incluyen:
GAA: glucemia en ayunas de 100-125 mg/dl;
ITG: glucemia a las 2hs en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
de 140-199 mg/dl; o A1c de 5,7-6,4%.
Se estima que la prediabetes seala una disminucin de la reserva pancretica y
que, al momento de manifestarse el estado diabtico, la reserva est reducida en
un 50%. Al intervenir a los pacientes en estado de prediabetes, se podra evitar el
deterioro progresivo de las clulas beta o, por lo menos, desacelerarlo. Varios
estudios han demostrado que es posible evitar la progresin de un paciente a la
diabetes, hasta en el 58%, si se identifica el riesgo y se intervenir en el estilo de
vida de ese individuo. Por ello, es muy razonable anticipar que la deteccin y el
tratamiento de la prediabetes sea una estrategia eficiente para lidiar con la epidemia
de esta enfermedad.
La transicin entre las anormalidades metablicas tempranas que la preceden
(GAA, ITG) hasta la diabetes en s, puede llevar varios aos. Sin embargo, las
estimaciones actuales indican que la mayora de los individuos con prediabetes
desarrollarn diabetes eventualmente. Los pacientes con mayores probabilidades
de progresar son los que tienen ms edad, mayor sobrepeso y ms factores de riesgo
asociados. El continuo del riesgo es curvilneo, de modo que, a medida que aumenta
la A1C, el riesgo de diabetes crece en forma desproporcionada (8-11). Los pacientes
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con prediabetes presentan tambin un mayor riesgo de ECV, por lo tanto, es

importante identificar y tratar tempranamente los factores de riesgo
cardiovasculares.
La prevalencia de prediabetes y el riesgo de diabetes asociada pueden variar
ampliamente en distintas poblaciones. En una revisin reciente se analiz la
prevalencia de prediabetes en Espaa utilizando varios estudios epidemiolgicos
transversales, como as tambin los datos disponibles de incidencia de DM2. Los
datos analizados muestran tasas de prevalencia de ITG entre el 10-17% y de GAA
entre el 6-12% en la poblacin espaola, comparables a las referidas en otras
poblaciones europeas o en Estados Unidos (12).
d) Diabetes tipo 1
Representa el 5-10% de las causas de diabetes y obedece en la mayora de los casos
a la destruccin autoinmune de las clulas pancreticas. La entidad se define por
la presencia de uno o ms marcadores autoinmunes, como ser los autoanticuerpos
anti clulas de los islotes, anti-insulina, anti-GAD, anti-tirosinas fosfatasas o anti
transportador de zinc. La destruccin autoinmune de las clulas tiene mltiples
predisposiciones genticas y se relaciona con factores ambientales, que todava no
estn bien definidos. Es de destacar que los pacientes tambin son proclives a otros
trastornos autoinmunes.
Con respecto a la realizacin de pruebas para detectar diabetes tipo 1 en
individuos asintomticos, algunos estudios sugieren que la medicin de
autoanticuerpos contra los islotes en familiares de pacientes con diabetes tipo 1
puede identificar a los sujetos en riesgo. Trabajos realizados en hijos de padres con
diabetes tipo 1 y en la poblacin general encontraron que, de los individuos que
desarrollaban positividad para dos autoanticuerpos, casi el 70% manifestaba la
enfermedad en un lapso de 10 aos, y el 84% dentro de los 15 aos (13-14).
La incidencia y la prevalencia de diabetes tipo 1 estn aumentando a nivel
mundial. El diagnstico temprano podra limitar las complicaciones agudas y
extender la produccin de insulina endgena a largo plazo. Si bien en la actualidad
no se recomiendan las pruebas clnicas difundidas en individuos de bajo riesgo
asintomticos, se debera considerar la derivacin de familiares de pacientes con
diabetes tipo 1 para realizar anlisis de anticuerpos, pero slo en el contexto de una
investigacin clnica.
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e) Diabetes tipo 2
Representa el 90-95% de los casos de diabetes. Comprende a individuos que tienen
resistencia a la insulina y, generalmente, deficiencia relativa (en lugar de absoluta)
de insulina. A menudo se asocia con una fuerte predisposicin gentica, incluso
ms que la diabetes tipo 1. Sin embargo, los factores genticos de la diabetes tipo
2 no estn completamente elucidados.
La prediabetes y la diabetes cumplen criterios para enfermedades en las cuales
resulta apropiada la deteccin temprana en personas asintomticas. Se debe
considerar la presencia o no de factores de riesgo asociados a la hora de definir el
momento a partir del cual iniciar la deteccin de la enfermedad y la periodicidad
con que se deban repetir dichos anlisis. Se recomienda investigar diabetes o
prediabetes en adultos asintomticos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad,
y que presentan uno o ms factores de riesgo para desarrollar la enfermedad como
antecedentes familiares de diabetes, raza o etnia de alto riesgo, sedentarismo,
hipertensin, dislipidemia, antecedentes de ECV, mujeres con antecedentes de
sndrome de ovario poliqustico, diabetes gestacional o hijos macrosmicos.
Si bien el lmite de corte del ndice de masa corporal (IMC) para detectar
sobrepeso es de 25 kg/m2, datos actuales sugieren que este punto debe ser ms
bajo para la poblacin de americanos de origen asitico. Es por esto que el lmite
se modific a 23 kg/m2 (vs. 25 kg/m2), con el fin de reflejar la evidencia de que esta
poblacin se encuentra en mayor riesgo de diabetes con niveles ms bajos de IMC
que la poblacin general (15).
f) Sndromes de diabetes monognica

Son trastornos monognicos que ocasionan disfuncin de la clula pancretica y
representan menos del 5% de las causas de diabetes. stos incluyen a la diabetes
neonatal, que aparece antes de los 6 meses de vida en ausencia de autoinmunidad,
y a la diabetes juvenil de inicio en la madurez (mature onset diabetes of the young,
MODY). La diabetes MODY se caracteriza por una alteracin en la secrecin de la
insulina y se hereda de forma autosmica dominante. Se debe pensar en una
diabetes monognica en pacientes con hiperglucemia de comienzo a edades
tempranas (<25 aos), con fuertes antecedentes familiares de diabetes, pero en
ausencia de las caractersticas tpicas de la diabetes tipo 2, hiperglucemia moderada,
ausencia de obesidad o insulinorresistencia y autoanticuerpos negativos. Es
importante realizar el diagnstico correcto de estos tipos de diabetes para brindar
consejo gentico y para instituir un tratamiento apropiado.
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g) Diabetes relacionada a la fibrosis qustica

La diabetes es la enfermedad ms comn asociada en personas con fibrosis
qustica. Una tolerancia anormal a la glucosa, incluyendo diabetes, est presente
en la mayora de los individuos con fibrosis qustica y se relaciona principalmente a
una insulinodeficiencia. Esta insulinodeficiencia se debe a una disminucin en la
masa de islotes pancreticos y ocasiona un estado catablico y un compromiso
nutricional que tienen un fuerte impacto negativo en la funcin pulmonar y la
sobrevida. La hiperglucemia contribuye tambin a la enfermedad pulmonar
promoviendo el estrs oxidativo, la inflamacin y la infeccin. La diabetes
relacionada a la fibrosis qustica se asocia con complicaciones microvasculares y con
tasas excesivamente altas de mortalidad por enfermedad pulmonar, especialmente
en mujeres. Sin embargo, la deteccin temprana combinada con un tratamiento
agresivo con insulina ha demostrado reducir la brecha de mortalidad entre los
pacientes con fibrosis qustica, con y sin diabetes, y ha eliminado la disparidad de
sobrevida entre los sexos (16).
Se deben realizar pruebas de deteccin con una PTOG a partir de los 10 aos de
edad y en forma anual. El tratamiento de eleccin es la insulina. En pacientes con
fibrosis qustica e ITG, sin diabetes confirmada, se debe considerar el tratamiento
con insulina prandial para mantener el peso. Se recomienda un monitoreo anual a
partir de los 5 aos del diagnstico de la diabetes para detectar complicaciones de
la enfermedad.
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Evaluacin inicial y cuadros
comrbidos frecuentes
En la consulta inicial, se debe efectuar una evaluacin mdica completa para:
clasificar la diabetes,
detectar complicaciones,
revisar el tratamiento previo y el control de los factores de riesgo
en pacientes con enfermedad establecida,
contribuir a formular un plan de tratamiento,
proporcionar una base para la atencin continuada.
Se ha observado que la diabetes se asocia con mayor frecuencia a otras
enfermedades o cuadros clnicos en comparacin con individuos sin diabetes de
una edad similar. Entre estos trastornos, se incluyen: hipoacusia, apnea obstructiva
del sueo, hgado graso, disminucin de los niveles de testosterona en los hombres,
enfermedad periodontal, cncer, fracturas y deterioro cognitivo.
a) Hipoacusia
Ms de dos tercios de los adultos con diabetes se ven afectados por cierto grado
de deterioro de la capacidad auditiva, una frecuencia dos veces superior que la de
la poblacin no diabtica.
Existe un debate sobre si la diabetes afecta la audicin a travs de mecanismos
angiopticos, neuropticos o ambos. En un estudio, la hipoacusia se asoci a niveles
bajos de colesterol HDL y a antecedentes de enfermedad coronaria. Estas
observaciones avalan la hiptesis de que la prdida auditiva relacionada a diabetes
acompaa a un mecanismo aterosclertico que afecta al odo interno y que,
adems, puede ocurrir en forma subsecuente a un evento isqumico. Se ha visto
tambin una fuerte asociacin entre hipoacusia de alta frecuencia y neuropata
perifrica (17).
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b) Apnea obstructiva del ao

La deprivacin del sueo por cualquier causa y la apnea del sueo, en particular,
agravan la insulinorresistencia, la hipertensin, la hiperglucemia, la dislipidemia y
las citoquinas inflamatorias. La apnea del sueo es un trastorno comn en los
adultos con diabetes y ocurre en aproximadamente 2 de cada 3 hombres
diabticos mayores de 65 aos (18).
La apnea del sueo se refiere a episodios que aparecen durante el sueo durante
los cuales el individuo deja de respirar y se despierta por la falta de oxgeno. La
causa ms comn es la apnea obstructiva, resultado de una obstruccin fsica de la
va area durante el sueo. La apnea obstructiva del sueo es ms frecuente en
obesos, hombres y personas mayores. El tratamiento de la apnea del sueo mejora
significativamente la calidad de vida y el control de la presin arterial. Se ha
observado tambin una mejora en la evolucin cardiovascular en los individuos con
apnea del sueo tratados exitosamente en comparacin con aqullos sin
tratamiento. Los datos acerca de un efecto del tratamiento sobre el control de la
glucemia son contradictorios.
c) Hgado graso
El hgado graso es una complicacin muchas veces pasada por alto, pero
potencialmente severa en los pacientes con diabetes tipo 2. Aproximadamente 70%
de las personas con DM2 tienen hgado graso y la enfermedad parece seguir un
curso ms agresivo en los diabticos, con progresin a necroinflamacin y fibrosis.
Evidencia reciente sugiere que lo que lleva al dao heptico progresivo no es la
esteatosis per se, sino el desarrollo de disfuncin mitocondrial inducida por
lipotoxicidad y la activacin de mecanismos inflamatorios.
Las elevaciones inexplicables de las concentraciones de transaminasas hepticas
se asocian significativamente con mayor ndice de masa corporal, circunferencia de
cintura, triglicridos e insulina en ayunas, y con menor colesterol HDL.
La esteatohepatitis no alcohlica es la causa ms frecuente de insuficiencia
heptica y contribuye a la enfermedad cardiovascular en los diabticos. Las
intervenciones en el estilo de vida, como la dieta y el ejercicio, constituyen el
tratamiento de eleccin (19).
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d) Tetosterona baja en hombres

Aproximadamente un 40% de los hombres no diabticos y un 50% de los hombres
diabticos mayores de 45 aos tienen niveles subnormales de testosterona libre. La
obesidad es, acaso, la condicin ms frecuentemente asociada con disminucin de
los niveles de testosterona en hombres. La presencia concomitante de diabetes se
asocia con un incremento adicional de la prevalencia de bajas concentraciones de
esta hormona. Por el momento, no est avalado el tratamiento de reemplazo en
pacientes asintomticos.
e) Enfermedad periodontal
La falta de higiene oral se asocia con gingivitis, que puede progresar a una infeccin
ms severa e inflamacin llevando a la periodontitis. Los diabticos con mal control
glucmico son ms propensos a tener infecciones y, a su vez, la inflamacin
deteriora la sensibilidad a la insulina, lo que empeora potencialmente el control
metablico. La enfermedad periodontal es ms grave, pero no necesariamente ms
prevalente, en pacientes con diabetes que en aquellos que no sufren esta
enfermedad. Se recomienda interrogar a los pacientes, al menos, anualmente acerca
de si realizan una adecuada higiene bucal diaria y si consultan con regularidad a un
odontlogo para control. Se aconseja tambin preguntar acerca de sntomas de
afeccin de encas, como encas sangrantes con el cepillado o encas rojas y
edematosas. La educacin del paciente diabtico debe incluir una explicacin sobre
las implicaciones de la enfermedad sobre la salud bucal, especialmente si el control
glucmico no es adecuado (20).
f) Cncer
La diabetes y el cncer son enfermedades frecuentes que tienen un alto impacto
en la salud a nivel mundial. Datos epidemiolgicos sugieren que las personas con
diabetes tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar distintos tipos de
cncer. Diabetes y cncer se diagnostican a un mismo individuo con una frecuencia
mayor de lo que se esperara por casualidad, incluso despus de ajustar por edad.
Los tipos de cncer asociados a un mayor riesgo con diabetes (especialmente la
tipo 2) incluyen: hgado, pncreas, endometrio, colon, recto, mama y vejiga. La
relacin entre cncer y diabetes se debera en parte a que ambas entidades
comparten factores de riesgo como edad, obesidad, dieta y sedentarismo. Los
mecanismos posibles para una relacin directa entre las dos enfermedades incluyen
a la hiperinsulinemia, la hiperglucemia y la inflamacin.
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Una alimentacin saludable, el ejercicio fsico y el control del peso reducen el

riesgo y mejoran la evolucin de la DM2 y ciertos tipos de cncer. Por este motivo,
son medidas que deben ser promovidas en todos los pacientes. Se debe alentar,
adems, la realizacin de un screening apropiado de cncer segn lo recomendado
para la poblacin general en relacin a edad y sexo.
Aunque limitada, la evidencia actual sugiere que la metformina se asocia con un
menor riesgo de cncer. Sin embargo, el riesgo potencial de cncer no debe ser un
factor mayor para la eleccin entre las distintas terapias farmacolgicas disponibles
para la diabetes (21).
g) Fracturas
Estudios observacionales y poblacionales han reportado un aumento en el riesgo
de fracturas, especialmente de cadera, tanto en pacientes con diabetes tipo 1 como
tipo 2. Los diabticos tipo 2 parecen tener una densidad mineral sea mayor que la
poblacin general y, sin embargo, esto no los protege de las fracturas. Los diabticos
tipo 1 tienen mayor riesgo de fracturas y menor densidad mineral sea comparados
con la poblacin general. A pesar de ello, esta baja masa sea no explica por
completo el incremento en el riesgo de fractura. Por lo tanto, un deterioro en la
calidad sea, ms que una menor densidad mineral sea, parece mediar el mayor
riesgo para sufrir fracturas, tanto en la diabetes tipo 1 como tipo 2. Algunos estudios
recientes han demostrado una asociacin entre los productos de glicosilacin
avanzada y el riesgo de fractura. Estos trabajos avalan la hiptesis de que el mal
control glucmico y la hiperglucemia crnica tienen un efecto perjudicial directo en
la calidad sea. Este mayor riesgo de fractura se ha reportado tambin en pacientes
con neuropata autonmica, eventos hipoglucmicos, recurrentes, deficiencia de
vitamina D y tratamiento con tiazolidinedionas. Por lo tanto, se deben considerar la
adopcin de medidas destinadas a la prevencin de las fracturas como parte del
cuidado de los pacientes con diabetes (22). Para pacientes con diabetes tipo 2 con
factores de riesgo de fractura, se justifica evitar las tiazolidinedionas.
h) Deterioro cognitivo
La diabetes se asocia con dao lentamente progresivo del cerebro. Se conoce
actualmente que esta enfermedad constituye un factor de riesgo importante para
deterioro cognitivo leve y para enfermedad de Alzheimer subsecuente. Tanto en los
diabticos tipo 1 como en los tipo 2 se han reportado deterioros en la funcin
cognitiva de leves a moderados. Se han visto tambin anormalidades en las
funciones mediadas por el lbulo frontal como dificultades en la resolucin de
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problemas, planificacin, organizacin, percepcin, razonamiento y atencin. El

deterioro de la memoria verbal se ha asociado asimismo con la duracin de la DM2.
Distintos mecanismos asociados a la hiperglucemia, como activacin de la va
de los polioles, formacin de productos de glicosilacin avanzada, activacin de la
proten kinasa C, pueden ser operativos en el cerebro e inducir los cambios en la
funcin cognitiva observados en los diabticos. La patognesis de la disfuncin
cognitiva se conoce slo parcialmente. La enfermedad macrovascular, la
insulinorresistencia, la hipoglucemia y las lesiones por amiloide pueden jugar
tambin un rol en ciertos pacientes (23). En un subestudio del ensayo clnico
ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), no se observaron
diferencias en las evoluciones cognoscitivas entre control intensivo y convencional
de la glucemia (24).
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Atencin del paciente con diabetes
a) Tratamiento mdico diettico
El tratamiento mdico nutricional constituye un pilar fundamental en la prevencin
de la diabetes, en su manejo y en la prevencin o enlentecimiento del desarrollo de
complicaciones. Tiene, por lo tanto, un papel importante en todos los niveles de
cuidado de la enfermedad. Para alcanzar los objetivos nutricionales se requiere de
un esfuerzo coordinado del equipo de salud que involucra la participacin activa
del paciente en la toma de decisiones, teniendo en cuenta las estrategias para lograr
dichos objetivos y los cambios que los individuos quieran o puedan realizar.
Recientemente, la ADA actualiz las recomendaciones con respecto al
tratamiento diettico en adultos con diabetes (25). Todos los individuos con diabetes
tipo 1 y 2 deben recibir tratamiento nutricional personalizado, preferentemente con
un dietista registrado familiarizado con los componentes fundamentales del plan
alimentario.
En individuos con diabetes tipo 1 y tratamiento intensivo con insulina, el mtodo
de planificacin de alimentos con recuento de carbohidratos puede mejorar el
control glucmico. En personas con dosis fijas de insulina se recomienda un
consumo uniforme de carbohidratos con respecto a cantidad y momento del da
para adecuarlo a la aplicacin de insulina.
Para los pacientes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2, se recomienda
reducir la ingesta de caloras manteniendo un patrn alimenticio saludable a fin de
promover la reduccin de peso. Un descenso de peso moderado puede proporcionar
beneficios en el control glucmico, de la presin arterial y de los lpidos.
No existe un porcentaje ideal de caloras a partir de carbohidratos, protenas y
grasas para todas las personas con diabetes; por ello, la distribucin de
macronutrientes se debe basar en la evaluacin personalizada de los patrones
alimenticios actuales, las preferencias y los objetivos metablicos. Son aceptables
diversos patrones de combinacin de alimentos o grupos de alimentos. Cuando se
recomienda un patrn alimenticio sobre otro, se deben tener en cuenta las
preferencias personales (p. ej., tradicin, cultura, religin, factores econmicos y los
objetivos metablicos).
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No hay estudios concluyentes con respecto a la cantidad ideal de carbohidratos,

pero controlar el consumo y considerar la disponibilidad de insulina son factores
importantes que afectan la respuesta glucmica despus de una ingesta y que
deben tenerse en cuenta a la hora de elaborar un plan alimentario. Es preferible
que la fuente principal de carbohidratos provenga de verduras, frutas, cereales
enteros, legumbres y productos lcteos, en lugar de alimentos ricos en azcares o
grasas agregadas. Los alimentos con menor carga glucmica pueden mejorar
moderadamente el control de la glucemia.
Tampoco hay datos concluyentes en cuanto a la cantidad ideal de grasas totales
que deben consumir las personas con diabetes; por lo tanto, los objetivos deben
ser personalizados. La calidad de las grasas parece ser mucho ms importante que
la cantidad. En personas con diabetes tipo 2, un patrn alimenticio de estilo
mediterrneo, rico en cidos grasos monoinsaturados, puede ser beneficioso para
controlar la glucemia y los factores de riesgo de ECV. Al igual que para la poblacin
general, se recomienda un aumento en los alimentos que contienen cidos grasos
omega-3 de cadena larga (de pescados grasos) y cido linolnico omega-3 debido
a sus efectos beneficiosos sobre las lipoprotenas y la prevencin de la enfermedad
cardiaca. La cantidad recomendada de grasas saturadas, colesterol y grasas trans
es la misma que se indica para la poblacin general.
En pacientes sin nefropata diabtica, no hay datos concluyentes que avalen una
ingesta ideal de protenas. No se recomienda restringir la ingesta proteica en
individuos con nefropata diabtica y albuminuria porque esto no modifica la
velocidad del deterioro del filtrado glomerular, ni el riesgo cardiovascular. En
diabticos tipo 2, las protenas ingeridas parecen aumentar la respuesta de la
insulina sin elevar las concentraciones de glucemia. En consecuencia, no se deben
utilizar fuentes de carbohidratos con alto contenido de protenas para tratar o
prevenir la hipoglucemia.
No existen datos claros que indiquen un beneficio a partir de suplementos de
vitaminas o minerales en personas que no tienen deficiencias de base, por lo cual
no se recomienda el uso sistemtico de suplementos vitamnicos o de antioxidantes.
Los datos no avalan la recomendacin de suplementos de omega-3 para la
prevencin o el tratamiento de eventos cardiovasculares. No hay datos suficientes
como para respaldar la administracin sistemtica de micronutrientes como cromo,
magnesio y vitamina D para mejorar el control de la glucemia. El consumo de
alcohol debe ser moderado y se recomienda reducir el sodio a <2300 mg/da, al
igual que en la poblacin general.
19
2015
b) Actividad fsica
El ejercicio fsico cumple un rol mayor en la prevencin y control de la
insulinorresistencia, prediabetes, DM2, diabetes gestacional y de las complicaciones
relacionadas con la diabetes.
La actividad fsica produce, en forma aguda, un aumento de la captacin de
glucosa hacia el msculo esqueltico en actividad. Las contracciones musculares
estimulan el transporte de glucosa por un mecanismo independiente de la captacin
mediada por la insulina. Tanto el ejercicio aerbico como el de resistencia mejoran
la accin de la insulina, el control de la glucemia, la oxidacin de las grasas y su
almacenamiento en el msculo. El ejercicio de resistencia aumenta tambin la masa
muscular. El entrenamiento puede producir leves disminuciones del colesterol LDL,
siendo ms efectivo si se combina con descenso de peso. La presin arterial sistlica
puede disminuir levemente con el ejercicio aerbico. La actividad fsica es una
herramienta importante que puede ayudar a la reduccin de peso. Estudios
observacionales sugieren que mayores niveles de actividad fsica y entrenamiento
se asocian con menor riesgo de mortalidad cardiovascular y por todas las causas.
Por otra parte, el ejercicio disminuye tambin los sntomas de depresin y mejora la
calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con diabetes tipo 2 (26).
Es conveniente aclarar que la actividad fsica debe llevarse a cabo con regularidad
para tener una continuacin de los beneficios. La mayora de las personas con
diabetes pueden realizar ejercicio en forma segura tomando ciertas precauciones.
La inclusin de un programa de ejercicio u otras formas de incrementar la actividad
fsica es crtico para el cuidado ptimo de la salud de los individuos con DM2.
Se debe recomendar a los adultos con diabetes que realicen -al menos- 150
minutos por semana de actividad fsica aerbica de intensidad moderada. El ejercicio
de resistencia progresivo mejora la sensibilidad a la insulina, por lo que si no existen
contraindicaciones, se debe alentar a los adultos con diabetes tipo 2 a que
practiquen ejercicios de resistencia -al menos- dos veces por semana. Se debe
incentivar a todos los individuos para que abandonen el tiempo sedentario, en
particular para que interrumpan los lapsos prolongados (>90 minutos) en que
permanecen sentados.
No est claro que los pacientes asintomticos se deban someter a una deteccin
sistemtica de enfermedad coronaria antes de realizar ejercicio, por lo que no se
recomienda la deteccin sistemtica de rutina. En los pacientes que reciben insulina,
estimuladores de la secrecin de insulina o ambos, la actividad fsica puede causar
hipoglucemia, por lo que deben ingerir carbohidratos si los niveles de glucosa antes
del ejercicio son <100 mg/dl. En diabticos tipo 1, el ejercicio puede empeorar la
20
2015
hiperglucemia y la cetosis, por lo tanto, la actividad intensa debe evitarse si se

presenta esta ltima alteracin. Complicaciones crnicas. En cuanto a las
complicaciones crnicas, no se recomienda el ejercicio intenso si existe retinopata
diabtica proliferativa o no proliferativa grave. En caso de neuropata perifrica se
debe usar calzado adecuado y examinar los pies diariamente. La neuropata
autonmica cardiovascular es un factor de riesgo independiente de muerte
cardiovascular y de isquemia miocrdica asintomtica, por lo cual es importante
realizar un examen para detectar problemas cardiacos en los pacientes con
neuropata diabtica autonmica antes de que inicien una actividad fsica ms
intensa que la acostumbrada. No hay datos de que el ejercicio intenso aumente la
tasa de progresin de la nefropata diabtica.
c) Abandon del tabaquismo

El tabaquismo es un factor de riesgo mayor, aunque modificable, de enfermedad
macrovascular, tanto para la poblacin general como para las personas con diabetes.
El consumo de cigarrillos es daino para la salud y resulta particularmente
peligroso para los diabticos. Existe evidencia creciente que demuestra que los que
fuman son ms propensos a desarrollar diabetes tipo 2 que el resto de la poblacin.
El tabaquismo se asocia con insulinorresistencia. Por otra parte, la absorcin
subcutnea de la insulina se retrasa mientras se fuma.
En los diabticos, el tabaquismo incrementa la incidencia, mortalidad y
morbilidad de las complicaciones cardio y cerebrovasculares (infarto de miocardio e
ictus), los problemas del pie diabtico, la retinopata y la nefropata. Los estudios
muestran que el cigarrillo acorta la esperanza de vida en un promedio de 5 a 10
aos, que podra ser ms en pacientes con diabetes.
La historia de consumo de cigarrillos debe determinarse y reevaluarse
regularmente. Todos los pacientes diabticos deben ser aconsejados para no fumar
o, si lo hacen, para abandonar el hbito. Debe considerarse al cese del tabaquismo
como un aspecto importante en el manejo de la diabetes e incluirse en los
programas de educacin de los diabticos. Es conveniente derivar a aquellos
pacientes que quieran dejar de fumar a programas formales de abandono del
tabaquismo, as como tambin evaluar el uso de soportes farmacolgicos, como
los sustitutos de nicotina y/o frmacos psicotrpicos (27). No hay evidencia de que
los cigarrillos electrnicos sean una alternativa ms saludable o que faciliten el
abandono del hbito y, por lo tanto, no se recomiendan como alternativa al
tabaquismo o para dejar de fumar.
21
2015
d) Vacunas
Se recomienda la inmunizacin antineumoccica y antigripal para los pacientes
diabticos. Estudios observacionales sugieren que las enfermedades crnicas, como
la diabetes, se asocian con un aumento de las hospitalizaciones por gripe y sus
complicaciones, y con mayor riesgo de las formas bacterimicas de la infeccin
neumoccica. Se dispone de vacunas seguras y eficaces que pueden reducir
muchsimo el riesgo de complicaciones graves en esta enfermedad.
La ADA respalda un panel de asesoramiento reciente de los Centros de control
de enfermedades (Centers for Disease Control, CDC) que recomienda que se
administren de rutina las vacunas antineumoccicas PCV13 y PPSV23 a todos los
adultos de 65 aos o ms. Si no han sido vacunados previamente, deben recibir la
vacuna antineumoccica conjugada 13 (PCV13), seguida por la vacuna
antineumoccica polisacrida 23 (PPSV23) 6-12 meses despus de la vacuna inicial.
Si han recibido la PPSV23 con anterioridad, deben recibir la PCV13 12 meses
despus (28).
El CDC recomend tambin que todos los adultos con diabetes sin vacunar con
edades entre 19-59 aos reciban la vacuna contra el virus de la hepatitis B. Adems,
despus de evaluar el riesgo y la probabilidad de respuesta inmunolgica adecuada,
tambin se debe considerar la vacunacin para pacientes 60 aos. La infeccin
aguda por hepatitis B es casi dos veces ms alta en adultos con diabetes. La
seroprevalencia de anticuerpos contra el antgeno principal de este virus, que sugiere
infeccin pasada o actual, es un 60% ms alta en diabticos que en personas sin
la enfermedad, y hay datos que sugieren que la diabetes imparte una tasa de
mortalidad ms elevada por hepatitis B.
e) Evaluacin psicosocial
El bienestar emocional es una parte importante del tratamiento de la diabetes. Los
problemas psicolgicos y sociales pueden alterar la capacidad del individuo o de la
familia para cumplir con los cuidados que requiere la diabetes, y esto puede afectar
el estado de salud. Las pruebas de deteccin sistemtica de problemas psicosociales
como depresin, angustia relacionada con la diabetes, la ansiedad, trastornos
alimenticios y alteraciones cognoscitivas son necesarias (29). La depresin afecta a
alrededor del 20-25% de las personas con diabetes y aumenta el riesgo de infarto
de miocardio y de mortalidad posinfarto y por cualquier causa. Los adultos mayores
(65 aos) con diabetes deben considerarse una poblacin de alta prioridad para
las pruebas de deteccin y el tratamiento de la depresin.
22
2015
4
Prevencin de la diabetes tipo 2
comrbidos frecuentes
Para numerosos individuos, el diagnstico de la diabetes es un suceso tardo. Es
frecuente que coexistan, e incluso le antecedan, otros factores de dao vascular
que forman parte del sndrome metablico, como hipertensin arterial, dislipidemia,
e incluso puede ser que hayan presentado alguna complicacin vascular antes del
diagnstico de la diabetes.
En los ltimos aos, varios ensayos clnicos bien diseados han demostrado el
valor de las modificaciones en el estilo de vida o de la terapia farmacolgica para
prevenir o retrasar el comienzo de la diabetes. De los datos de estos estudios se
desprende que las intervenciones basadas en los cambios en el estilo de vida
(descenso de un 5-10% del peso corporal, actividad fsica de 30 minutos diarios)
proporcionan la reduccin mayor en el riesgo de progresin a diabetes (30). Las
personas con prediabetes deben recibir asesoramiento sobre modificaciones en los
hbitos de vida para adelgazar un 7% del peso corporal y realizar actividad fsica
de intensidad moderada de, al menos, 150 minutos por semana.
Una cuestin ms difcil es determinar si el uso de medicacin est garantizado
para retrasar o prevenir la diabetes. A pesar de que varios frmacos han demostrado
exitosamente enlentecer la progresin de la enfermedad, la ADA recomienda
nicamente el uso de metformina, por su bajo costo y un adecuado perfil de
seguridad. La ADA tambin sugiere considerar el agregado de metformina a las
modificaciones en el estilo de vida en individuos con muy alto riesgo de desarrollar
diabetes, especialmente en los ms jvenes (menores de 60 aos), con mayor ndice
de masa corporal (35 kg/m2) o con hiperglucemia ms grave o progresiva, y
mujeres con antecedentes de diabetes gestacional previa (30).
Es comn que las personas con prediabetes tengan otros factores de riesgo
cardiovascular asociados, como obesidad, hipertensin y dislipidemia, confirindoles
un mayor riesgo de desarrollar este tipo de eventos. Los objetivos teraputicos son
los mismos que para otros pacientes sin diabetes, pero se justifica una vigilancia
ms atenta para identificar y tratar stos y otros factores de riesgo modificables
para ECV.
23
2015
5
Objetivos glucmicos
a)
Evaluacin del control de la glucemia: Monitoreo de la glucemia
El automonitoreo de la glucemia es uno de los avances tcnicos ms importantes

en el manejo de la diabetes de las ltimas dcadas, ya que permite tener
conocimiento de las excursiones diarias de la glucemia obtenidas en un entorno
natural. Permite evaluar la respuesta individual al tratamiento y determinar si se
estn alcanzando los objetivos de control. La informacin obtenida a travs del
automonitoreo de los niveles de glucemia en distintos puntos del da es til para
evitar las hipoglucemias o realizar ajustes del tratamiento en momentos de
hiperglucemia. Existe tambin una correlacin entre la frecuencia de automonitoreo
y los niveles de A1c (31).
En pacientes que reciben mltiples dosis de insulina o utilizan bomba de insulina,
el automonitoreo glucmico permite controlar y evitar la hipoglucemia y la
hiperglucemia asintomticas. En esta poblacin, se recomienda realizar automonitoreo
glucmico antes de las comidas y refrigerios, en ocasiones despus de comer, al
acostarse, antes de realizar ejercicio, cuando se sospecha glucosa baja en sangre,
despus de tratar la hipoglucemia hasta que el paciente se encuentre normoglucmico
y antes de tareas exigentes, como conducir. Un estudio en diabticos tipo 1 mostr
que una mayor frecuencia diaria de automonitoreo se asocia significativamente con
menor A1c y con menores complicaciones agudas (32).
Existe mayor controversia con respecto a la utilizacin de automonitoreo en
pacientes que no reciben insulina. Algunos estudios han demostrado reducciones
de A1c con ciertos regmenes de automonitoreo. Adems, con el uso del
automonitoreo, los pacientes podran afrontar en forma ms independiente su
enfermedad, conocer mejor los factores que puedan afectarla y mejorar la
adherencia y motivacin al tratamiento farmacolgico o a las modificaciones en el
estilo de vida. Cuando se indica automonitoreo, hay que verificar que los pacientes
reciban instruccin constante y evaluacin regular de la tcnica y de sus resultados,
como tambin de su capacidad para utilizar los datos con el propsito de ajustar el
tratamiento.
Se encuentran tambin disponibles los dispositivos para el monitoreo continuo
de glucemia mediante la medicin de la glucosa intersticial. Los dispositivos ms
24
2015
modernos en tiempo real tienen un sistema de alarmas para cuando la tendencia

de la glucemia proyecta futuras hipo o hiperglucemias. El monitoreo continuo
mejora los niveles de A1c en adultos con diabetes tipo 1, que tienen la motivacin
y capacidad de incorporar esta tecnologa al manejo de su enfermedad. Un ensayo
realizado en adultos 25aos con diabetes tipo 1 que utilizaban un tratamiento
intensivo con insulina y monitoreo continuo de glucosa experimentaron una
disminucin del 0,5% en la A1C respecto del tratamiento intensivo habitual con
insulina y automonitoreo glucmico (33). En nios y adultos jvenes, tambin podra
ser de utilidad en algunos pacientes seleccionados y el xito parece estar relacionado
con la frecuencia de uso del sensor. Un estudio reciente de registros de 17.317
participantes confirm que la utilizacin ms frecuente del monitoreo continuo de
glucosa se asociaba con menor A1C (34). Pequeos ensayos controlados
aleatorizados en adultos y nios con A1C basal de 7,0-7,5% han confirmado
evoluciones favorables (A1C e incidencia de hipoglucemia) en grupos que utilizaron
este sistema, lo que sugiere que podra proporcionar ms beneficios para individuos
con diabetes tipo 1 que ya tienen un control riguroso (35). El monitoreo continuo
parece ser particularmente til en pacientes que no son conscientes de tener
hipoglucemia o que sufren episodios frecuentes de hipoglucemia, aunque no se ha
demostrado una reduccin significativa de la hipoglucemia grave.
Est tambin disponible un dispositivo de monitoreo continuo de glucemia
equipado con una funcin automtica de suspensin al detectar glucosa baja
asociado al tratamiento con bomba de insulina. El ensayo ASPIRE (Automation to
Simulate Pancreatic Insulin REsponse) mostr que el tratamiento con bomba de
insulina aumentada con sensor con suspensin al detectar glucosa baja disminuy
significativamente la hipoglucemia nocturna. Los episodios hipoglucmicos
nocturnos ocurrieron un 31,8% menos frecuentemente en el grupo de suspensin
por hipoglucemia que en el grupo control, sin registrarse aumentos en los niveles
de A1c ni eventos adversos de gravedad (36). Estos dispositivos pueden ofrecer la
oportunidad de reducir la hipoglucemia grave en pacientes con antecedentes de
hipoglucemia nocturna.
b)
Objetivos de control glucmico
La hiperglucemia crnica est relacionada con el desarrollo de complicaciones por

la diabetes. Esto es ms evidente para la enfermedad microvascular. Dos grandes
estudios clnicos, el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) en diabetes
tipo 1 y el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) en diabetes tipo 2,
han demostrado claramente que el control glucmico temprano e intensivo previene
25
2015
o retrasa el desarrollo y progresin de las complicaciones microvasculares

(retinopata, nefropata, neuropata). El seguimiento a largo plazo de las cohortes
de estos estudios ha demostrado la persistencia de estos beneficios microvasculares
en los individuos previamente tratados en forma intensiva. En estos ensayos, los
niveles de A1c se mantuvieron alrededor o debajo del 7%; por lo tanto, este es el
objetivo de A1c propuesto por la ADA para la mayora de los pacientes adultos.
Estudios ms recientes en diabetes tipo 2, diseados fundamentalmente para
evaluar los efectos de un control ms estricto de la glucemia sobre las
complicaciones cardiovasculares, tambin encontraron un beneficio ms modesto
sobre las complicaciones microvasculares. Estos ensayos fueron el ACCORD, el
ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR
Controlled Evaluation) y el VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), y mostraron que
los niveles ms bajos de A1C se asociaban con menor comienzo o progresin de
las complicaciones microvasculares En el estudio ADVANCE (37) se redujo
significativamente el desarrollo de albuminuria con A1c <6,5%, resultados similares
a los hallados en el VADT (38), con A1c promedio de 6,9%. En pacientes
seleccionados, y segn criterio del mdico, se podran proponer objetivos de control
glucmico ms estrictos (A1c<6,5%), siempre y cuando esto se pueda conseguir
sin hipoglucemia significativa ni otros efectos adversos del tratamiento.
Es menos claro el beneficio del control glucmico con respecto al desarrollo de
complicaciones macrovasculares. En el seguimiento a largo plazo de las cohortes
del estudio DCCT que recibieron tratamiento intensivo se observ una disminucin
significativa de aparicin de eventos cardiovasculares o muerte por ECV. Con
respecto a la diabetes tipo 2, en el UKPDS, se observ una disminucin de un 16%
de los episodios cardiovasculares, que no alcanz significacin estadstica. En el
seguimiento de aquellos pacientes tratados en forma intensiva se vio una reduccin
de los infartos de miocardio y de la mortalidad por cualquier causa. Sin embargo,
los estudios ms recientes mencionados anteriormente (ADVANCE, VADT y
ACCORD) fracasaron en demostrar una disminucin significativa en los eventos
cardiovasculares con un control intensivo de la glucemia. En el ACCORD, por su
parte, se evidenci un aumento de la mortalidad en la rama de control metablico
ms estricto (39).
Los resultados de mortalidad del ACCORD y los anlisis de subgrupo del VADT
sugieren que los riesgos potenciales de un control glucmico intensivo pueden
superar las ventajas en algunos pacientes. Aquellos con duracin prolongada de la
diabetes, antecedentes comprobados de hipoglucemia grave, aterosclerosis
avanzada o edad avanzada/fragilidad pueden beneficiarse con objetivos menos
intensivos. Un anlisis de subgrupo preespecificado sugiri que la disminucin de
26
2015
la evolucin de ECV significativa se observ en pacientes sin ECV conocida al

momento de la incorporacin.
Por lo tanto, en pacientes con diabetes de reciente diagnstico, el control
glucmico intensivo podra tener beneficios en cuanto a las complicaciones
macrovasculares, mientras que en individuos con enfermedad de larga data,
comorbilidades asociadas, tendencia a la hipoglucemia y presencia de
complicaciones micro o macrovasculares sera apropiado adoptar objetivos menos
estrictos de control metablico (como A1c <8%).
En individuos con valores preprandiales de glucosa dentro del objetivo, pero
niveles de A1C por encima de ste, una recomendacin razonable es controlar la
glucemia posprandial 1-2 horas despus de comenzada la comida; un tratamiento
dirigido a disminuir estos valores a <180 mg/dl puede contribuir a bajar la A1C.
En resumen, en adultos con diabetes se recomienda mantener una A1c <7%, la
glucemia capilar preprandial entre 80-130 mg/dl y la glucemia capilar posprandial
<180 mg/dl. Los objetivos deben ser personalizados en funcin de la duracin de
la enfermedad, la edad/expectativa de vida, los cuadros comrbidos, ECV
comprobada o complicaciones microvasculares avanzadas, la inconsciencia de la
hipoglucemia y las consideraciones personales para cada individuo. Dependiendo
de cada paciente, pueden ser apropiados objetivos glucmicos ms o menos
estrictos. El objetivo de glucemia preprandial recomendado ha sido modificado a
80-130 mg/dl segn datos recientes que indican que se pueden mantener objetivos
preprandiales menos estrictos sin afectar el control metablico general medido por
A1c (40).
c)
Hipoglucemia
La hipoglucemia es una realidad frecuente en la vida de los diabticos tipo 1 y tipo

2 sin reserva pancretica, el 10% de sus controles glucmicos son inferiores a 50
mg%. Las hipoglucemias graves son responsables del 2-4% de las muertes en
diabticos tipo 1. Toda hipoglucemia en pacientes con diabetes se produce por un
aumento relativo o absoluto de insulina y/o de fallos en la contrarregulacin.
Cuando el objetivo de tratamiento es lograr niveles cercanos a la normoglucemia,
aumenta tambin el riesgo de aparicin de hipoglucemia. Si bien el problema no
puede eliminarse por completo, se deben realizar todos los esfuerzos posibles para
minimizar la frecuencia de estos episodios.
27
2015
La prevencin de la hipoglucemia es un componente crtico del tratamiento de

la diabetes. Se requiere de una cuidadosa evaluacin de los factores de riesgo y de
los factores causales de hipoglucemia en todo paciente diabtico, as como tambin
de una adecuada educacin en el tratamiento de la misma.
Recientemente, la ADA y la Sociedad Endcrina de los EE.UU. publicaron un
informe de consenso sobre el impacto y el tratamiento de la hipoglucemia en
pacientes con diabetes (41). Se determin que los nios pequeos con diabetes
tipo 1 y las personas mayores eran particularmente vulnerables debido a su
capacidad limitada para reconocer los sntomas de hipoglucemia y comunicar con
claridad sus necesidades. El informe recomend evitar las escalas mviles de insulina
de corta accin que -a menudo- se utilizan en los centros de atencin a largo plazo
y, tambin, simplificar los regmenes complejos. La educacin personalizada de los
pacientes, las intervenciones sobre la dieta (p. ej., un refrigerio al acostarse para
prevenir la hipoglucemia nocturna), el ejercicio fsico, el ajuste de la medicacin, el
control de la glucosa y la vigilancia clnica sistemtica pueden mejorar la evolucin
de los pacientes.
Se debe prescribir glucagn a todos los pacientes con riesgo importante de
hipoglucemia grave y se debe instruir a las personas que atienden al paciente o a
los miembros de la familia sobre su correcta administracin. Si un paciente tiene
inconsciencia hipoglucmica o uno o ms casos de hipoglucemia grave se debe
reevaluar su rgimen de tratamiento y considerar aumentar los objetivos glucmicos,
de modo tal de evitar estrictamente nuevas hipoglucemias, revertir parcialmente la
falta de conciencia a la misma y disminuir el riesgo de eventos futuros. Se sugiere
la evaluacin constante de la funcin cognoscitiva con una mayor vigilancia de la
hipoglucemia por parte del mdico, del paciente y las personas encargadas de su
atencin, si se encuentra con baja cognicin o cognicin disminuida.
28
2015
6
Abordajes teraputicos
a) Tratamiento farmacolgico de la diabetes tipo 1
El tratamiento recomendado para la diabetes tipo 1 incluye 3-4 inyecciones diarias
de insulina basal y prandial, o bomba de infusin continua de insulina, y ajustar la
insulina prandial segn la ingesta de carbohidratos, la glucemia preprandial y la
actividad prevista. En la mayora de los pacientes se recomienda el uso de anlogos
de insulina para disminuir el riesgo de hipoglucemia. Para pacientes con
hipoglucemia nocturna frecuente o para quienes no son conscientes de la
hipoglucemia, se debe considerar la bomba aumentada con sensores con un umbral
que suspende la administracin al detectar glucosa baja. Debido a la mayor
frecuencia de otras enfermedades autoinmunes en la diabetes tipo 1, se deben
considerar estudios para detectar disfuncin de la tiroides, deficiencia de vitamina
B12 y enfermedad celaca.
La pramlintida, un anlogo de la amilina, es un agente que retrasa el vaciado
gstrico, mitiga la secrecin pancretica de glucagn y aumenta la saciedad. Es un
tratamiento aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados
Unidos para su administracin en la diabetes tipo 1. Se ha mostrado que induce la
prdida de peso y posibilita menores dosis de insulina; sin embargo, solo est
indicado en adultos.
Actualmente, distintos agentes farmacolgicos aprobados para el tratamiento
de la diabetes tipo 2 se estn evaluando para la diabetes tipo 1. Entre ellos, los
anlogos del GLP-1, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) y los
inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), aunque ninguno
ha sido an aprobado para este uso.
b) Tratamiento farmacolgico de la diabetes tipo 2

El manejo de la glucemia en la DM2 se ha vuelto complejo y en algunos puntos,
controversial. Existe actualmente un gran espectro de agentes farmacolgicos
disponibles, que pueden suscitar preocupaciones acerca de potenciales efectos
adversos, y se han generado incertidumbres con respecto a los beneficios del control
glucmico intensivo sobre las complicaciones macrovasculares.
29
2015
Recientemente, la ADA y la European Association for the Study of Diabetes

(EASD) (42) han actualizado, en forma conjunta, la declaracin de posicin con
respecto al manejo de la hiperglucemia en la DM2. En este documento se pone
especial inters en realizar un abordaje teraputico centrado en el paciente, donde
los objetivos glucmicos y las terapias farmacolgicas deben ser individualizados,
considerando las necesidades, preferencias y tolerancias de cada paciente. La
individualizacin del tratamiento es la piedra angular para el xito del mismo.
El control de la glucosa sigue siendo un objetivo importante en el tratamiento
de pacientes con diabetes tipo 2. Sin embargo, debe estar siempre en el contexto
de un programa exhaustivo de reduccin de factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular, que incluya el abandono del tabaquismo y la adopcin de otros
hbitos de vida saludables, control de la presin arterial, tratamiento de los lpidos
(dando prioridad a las estatinas) y, en algunas circunstancias, tratamiento
antiplaquetario. En consecuencia, en lugar de abordar todos los casos de la misma
manera, se debe personalizar el tratamiento y equilibrar los beneficios del control
de la glucemia con sus riesgos potenciales, tomando en cuenta los efectos adversos
de las medicaciones hipoglucemiantes, as como la edad y la salud del paciente,
entre otras cuestiones.
En estas recomendaciones tanto la dieta, como el ejercicio y la educacin
diabetolgica continan siendo las bases de cualquier programa de tratamiento de
la DM2. La metformina permanece como el frmaco de primera lnea que se debe
incorporar inicialmente, a menos que existan contraindicaciones para su uso.
Si el objetivo de A1C no se alcanza despus de aproximadamente- tres meses,
considerar la combinacin de metformina y una de estas seis opciones teraputicas:
sulfonilureas, tiazolidinedionas, inhibidores de la DPP-4, inhibidores del SGLT2,
agonistas del receptor del GLP-1 o insulina basal. La eleccin del frmaco se basa
en las preferencias del paciente, diversas caractersticas del individuo, la enfermedad
y el medicamento. En todos los pacientes, considerar el tratamiento con una
combinacin doble cuando la A1C es 9% para alcanzar ms rpido el nivel
buscado de A1C.
Dadas las caractersticas progresivas de la enfermedad, a la larga muchos pacientes
requerirn insulina, sola o en combinacin con otros agentes, para mantener el control
glucmico. Si la insulina basal se ha ajustado hasta una glucemia en ayunas aceptable,
pero la A1C se mantiene por encima del objetivo, considerar proceder a tratamiento
inyectable combinado. Las opciones incluyen un anlogo de la insulina de accin
rpida administrado con las comidas, 1-3 veces da. Se ha comprobado tambin la
eficacia de combinar anlogos del GLP-1, y la mayora de los estudios muestran una
eficacia igual o ligeramente superior a la de la incorporacin de insulina prandial, con
30
2015
prdida de peso y menos hipoglucemia. Por ende, en aquellos pacientes que reciben
insulina basal (con 1 o ms agentes orales) y cuya diabetes sigue descontrolada, la
incorporacin de un anlogo del GLP-1 o de insulina con las comidas, puede
considerarse como una progresin lgica del rgimen teraputico y es posible que el
primero sea una opcin ms atractiva en individuos obesos o en aquellos que, tal vez,
no tengan la capacidad para manejar las complejidades de un rgimen de insulina en
mltiples dosis. En pacientes seleccionados en este estadio de la enfermedad, la
incorporacin de un inhibidor del SGLT2 puede mejorar todava ms el control y
disminuir la cantidad de insulina requerida.
c) Ciruga baritrica
Existe evidencia creciente de que la salud de los individuos obesos con diabetes tipo
2, incluyendo el control metablico de la enfermedad y de sus factores de riesgo
asociados, puede beneficiarse sustancialmente con la ciruga baritrica; es decir, con
procedimientos quirrgicos que producen una prdida considerable de peso.
Diferentes cirugas gastrointestinales diseadas originalmente para tratar a
obesos mrbidos se asociaron tambin con dramticas mejoras en el control
metablico de la diabetes o con prevencin de la progresin de la intolerancia a la
glucosa en individuos severamente obesos. Segn el tipo de procedimiento
quirrgico, se puede alcanzar la remisin de la enfermedad en un alto porcentaje
de pacientes. Otros beneficios de la ciruga baritrica incluyen: mejoras en la
hipertensin, dislipidemia y apnea del sueo, y algunos reportes han documentado
reducciones en la mortalidad especfica relacionada a la diabetes y mejoras en la
sobrevida global (43).
La ADA y la International Diabetes Association (IDF) consideran que la ciruga
baritrica es un tratamiento apropiado para personas con diabetes tipo 2 obesas,
con un ndice de masa corporal 35 kg/m2, que no alcanzan los objetivos de
tratamiento con la terapia convencional y, especialmente, si tienen otras
comorbilidades asociadas a la obesidad. Los pacientes deben ser evaluados y
manejados por un equipo multidisciplinario experimentado. La seleccin del
procedimiento requiere una evaluacin de los riesgos y beneficios de cada tipo de
operacin (43).
Si bien los beneficios a largo plazo, la relacin coste-eficacia y los riesgos de la
ciruga baritrica en individuos con diabetes tipo 2 deben estudiarse en ensayos
controlados, es importante reconocer que un periodo prolongado de normalizacin
del control de la glucemia es beneficioso aunque ocurra una eventual recada a
futuro.
31
2015
7
Enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbimortalidad en los
individuos con diabetes. Aproximadamente, el 80% de los pacientes diabticos
desarrollarn y posiblemente fallecern a consecuencia de la misma. La tasa de
mortalidad cardiovascular es el doble en hombres diabticos y ms del cudruple
en mujeres diabticas comparado con la poblacin no diabtica. A su vez, la
diabetes constituye un factor de riesgo independiente para la enfermedad
cardiovascular. Se considera que los individuos diabticos sin evidencia de
compromiso cardiovascular tienen el mismo riesgo de desarrollar un evento
coronario que las personas no diabticas que ya han tenido un infarto de miocardio.
Adems, en aquellos pacientes diabticos que han sufrido previamente un infarto,
el riesgo de recurrencia del mismo es del 50% con una mortalidad 2 a 3 veces mayor
que aquellos en igual condicin, pero que no son diabticos. Muchos estudios han
mostrado que al controlar los factores de riesgo cardiovascular individuales (ej.
hipertensin, dislipidemia, tabaquismo), se previene eficazmente o se retrasa la ECV
en personas con diabetes. Se observan grandes beneficios cuando se abordan
globalmente mltiples factores de riesgo. Por lo tanto, es obligatorio el abordaje y
tratamiento agresivo de dichos factores (44-46).
a) Manejo de la hipertensin arterial

La hipertensin arterial es una enfermedad muy frecuentemente asociada a la
diabetes y que afecta a la mayora de los pacientes. Varios anlisis epidemiolgicos
y estudios clnicos han demostrado el impacto de la elevacin de la presin arterial
como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria e ictus),
mortalidad prematura, retinopata y dao renal, mientras que el descenso de la
presin reduce estos eventos adversos. Por lo tanto, el manejo agresivo de la misma
es uno de los aspectos ms importantes en el cuidado del paciente con diabetes.
Datos epidemiolgicos sealan que en la poblacin general un mayor riesgo para
eventos cardiovasculares y mortalidad comienza con valores de presin por encima
de 115/75 mm Hg, y se duplica por cada incremento de 20 mm Hg para la presin
sistlica o 10 mm Hg para la diastlica (44). Sin embargo, existe an controversia y
debate acerca de cules son los objetivos deseables de presin arterial para las
personas con diabetes. Los ensayos clnicos aleatorizados han demostrado la utilidad
(disminucin de los eventos coronarios, ictus y nefropata) de reducir la presin
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2015
sistlica a <140 mm Hg y la diastlica <90 mm Hg en individuos con diabetes (47),

y estos son los objetivos que propone la ADA. Los datos que muestran un beneficio
con objetivos ms bajos de presin sistlica o diastlica son limitados (48).
El ensayo ACCORD examin si disminuir la presin sistlica a <120 mm Hg
proporciona mayor proteccin cardiovascular que un nivel de 130-140 mm Hg en
pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo de sufrir ECV (49). No se encontr una
reduccin en los episodios cardiovasculares mayores, mortales y no mortales, con
el tratamiento intensivo, y se registraron mayores tasas de efectos adversos y
utilizacin de ms frmacos en este grupo. Otros estudios tampoco encontraron
beneficios en reducir la presin sistlica, a excepcin de las tasas de ictus (50).
Est establecido ms claramente que la presin sistlica >140 mm Hg es
perjudicial, por lo que se debe iniciar y ajustar rpidamente el tratamiento para
alcanzar y mantener las cifras por debajo de estos valores en, prcticamente, todos
los pacientes. En los individuos con una expectativa de vida ms prolongada o en
aquellos con riesgo de ictus, se pueden considerar objetivos de presin sistlica ms
bajos, <130 mm Hg, como parte de una decisin compartida por el equipo mdico.
Esto es especialmente vlido si se puede conseguir con pocos medicamentos y sin
efectos secundarios del tratamiento. Asimismo, la evidencia ms clara de ensayos
clnicos aleatorizados respalda objetivos de presin diastlica <90 mm Hg. Los
objetivos ms bajos pueden ser apropiados para pacientes con expectativa de vida
prolongada y para aquellos con enfermedad renal crnica y excrecin de albumina
urinaria elevada.
Una determinacin precisa y adecuada de los valores de tensin arterial es
fundamental para el diagnstico y manejo de la misma. Las modificaciones en el
estilo de vida que incluyan descenso de peso, reduccin del consumo de sal,
incremento de la actividad fsica, aumento del consumo de verduras y frutas y de
lcteos descremados, y disminucin del consumo de alcohol pueden reducir los
niveles de presin sistlica en 4-10 mm Hg. El tratamiento no farmacolgico es
razonable en individuos con elevacin leve de la presin arterial (sistlica >120 mm
Hg o diastlica >80 mm Hg). Si se confirma que la presin sistlica es 140 mm Hg
o la diastlica 90 mm Hg, se debe iniciar tratamiento farmacolgico junto con el
no farmacolgico.
La mayora de los pacientes requerirn, eventualmente, un tratamiento
farmacolgico para controlar sus niveles de presin arterial. La eleccin del agente
depender de mltiples factores incluyendo la presencia de enfermedad
cardiovascular, fallo cardiaco, enfermedad renal, los posibles efectos adversos
metablicos, las preferencias del paciente y los costos. En general, los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina o los antagonistas del receptor de la
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2015
angiotensina II constituyen los frmacos de eleccin, por sus beneficios sobre la

enfermedad cardiovascular y/o renal. Sin embargo, la mayora de los individuos
requerirn ms de un agente para lograr los objetivos de presin arterial. Distintos
tipos de frmacos como diurticos, bloqueantes de los canales de calcio o
betabloqueantes pueden adicionarse, segn sea necesario. Cada vez ms datos
sugieren que existe una asociacin entre un aumento de la presin durante las horas
de sueo y la incidencia de eventos de ECV. Un ensayo reciente mostr una
disminucin de los eventos cardiovasculares y la mortalidad si se administraba al
menos una medicacin antihipertensiva al acostarse (51). Si la presin arterial sigue
sin controlarse pese a una adherencia confirmada a dosis ptimas de, al menos,
tres agentes antihipertensivos de distintas clasificaciones, uno de los cuales debe
ser un diurtico, se debe considerar una evaluacin para detectar formas
secundarias de hipertensin.
b) Control de la dislipemia
En los pacientes con diabetes existen mltiples alteraciones en el metabolismo de
los lpidos como resultado de una combinacin de factores como insulino
deficiencia, insulinorresistencia e hiperglucemia. La dislipidemia de la DM2 est
caracterizada por un aumento en las lipoprotenas ricas en triglicridos (VLDL, IDL,
partculas remanentes), bajos niveles de colesterol HDL, y aumento en las partculas
de LDL pequeas y densas. Estas ltimas son tambin ms aterognicas porque son
ms susceptibles a la oxidacin y glicacin. Contribuyendo a estas anormalidades
cuali y cuantitativas existe adems una menor actividad de la lipoproteinlipasa, con
una mayor actividad de la lipasa heptica y de la protena de transferencia de steres
de colesterol, siendo esta ltima responsable del traspaso de triglicridos y steres
de colesterol de las VLDL e IDL a las LDL y HDL.
Las intervenciones sobre los hbitos de vida, incluyendo el plan alimentario, el
aumento de la actividad fsica, el adelgazamiento y el abandono del consumo de
tabaco pueden permitir que algunos pacientes disminuyan los factores de riesgo
de ECV y el colesterol LDL. Las recomendaciones alimentarias deben centrarse en la
reduccin del consumo de grasas saturadas, de colesterol y de grasas trans, y en el
aumento del consumo de cidos grasos omega-3 y fibras viscosas.
Si bien la elevacin del colesterol LDL no es la anormalidad lipdica mayor en la
DM2, los ensayos clnicos han demostrado ampliamente que las estrategias
farmacolgicas (principalmente con estatinas) dirigidas a la disminucin del
colesterol LDL reducen el riesgo de eventos coronarios mayores independientemente
del estatus diabtico. Estudios realizados especficamente en individuos con diabetes
(52-53) mostraron una prevencin primaria y secundaria significativa de los eventos
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2015
de ECV y muertes por enfermedad coronaria en poblaciones diabticas tratadas con

estatinas. En general, las ventajas del tratamiento con estatinas en personas
diabticas con riesgo moderado o alto de ECV resultan convincentes (54). Las
estatinas son los frmacos de eleccin para bajar el colesterol LDL y reducir el riesgo
cardiovascular.
La mayora de los ensayos de estatinas y evolucin de la ECV examinaron dosis
puntuales de estos frmacos con respecto al placebo o a otras estatinas, en lugar
de buscar objetivos especficos para el colesterol LDL. La ADA realiz una revisin
de las recomendaciones para el tratamiento con estatinas y el control de los lpidos
despus de considerar las recomendaciones sobre el tratamiento de colesterol
publicadas recientemente por el American College of Cardiology (ACC) y la
American Heart Association (AHA) (55). Se considera actualmente que el inicio del
tratamiento (y la dosis inicial de estatinas) depende fundamentalmente del estado
de riesgo y no del nivel de colesterol LDL. Teniendo en cuenta estos nuevos datos,
es razonable realizar un perfil lipdico en el momento del diagnstico de diabetes,
en una evaluacin mdica inicial o a los 40 aos de edad, y peridicamente (cada
1-2 aos) a partir de entonces.
Bsicamente, la ADA divide a los pacientes en dos grupos: mayores y menores
de 40 aos. En todos los pacientes 40 aos con diabetes se debe considerar el
tratamiento con estatinas, adems de las modificaciones en los hbitos de vida. La
intensidad del tratamiento depender de los factores de riesgo cardiovascular
asociados. En pacientes sin otros factores de riesgo, se debe indicar un tratamiento
con estatinas de intensidad moderada. En pacientes con uno o ms factores de
riesgo adicionales (colesterol LDL 100 mg/dl, hipertensin arterial, tabaquismo o
sobrepeso/obesidad), o con ECV manifiesta, se recomiendan estatinas a dosis altas.
En pacientes <40 aos que no tengan los factores de riesgo anteriormente
mencionados, no se recomienda el tratamiento farmacolgico. Se debe considerar
el tratamiento con una dosis moderada de estatinas si el paciente tiene factores de
riesgo asociados, y con una dosis elevada de estatinas si el paciente tiene ECV
manifiesta.
Para adultos >75 aos de edad, existen datos limitados con respecto al
tratamiento con estatinas, el cual se debe personalizar sobre la base del perfil de
riesgo. Las estatinas en dosis altas, si se toleran bien, todava pueden ser apropiadas
y se recomiendan para adultos mayores con ECV manifiesta. Se debe evaluar
sistemticamente el perfil de riesgo-beneficio y, en caso de ser necesario, disminuir
la dosis.
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2015
Si bien hay pocos estudios en diabticos tipo 1, se deben considerar tratamientos

similares con estatinas tanto para pacientes con diabetes tipo 1 como tipo 2, sobre
todo si se presentan factores de riesgo cardiovascular.
El tratamiento de alta intensidad se define como aquella dosis de estatinas que
disminuye el colesterol LDL 50%. En este parmetro, se incluye a la atorvastatina
40-80 mg/da y la rosuvastatina, 20-40 mg/da. El tratamiento de intensidad
moderada reduce el colesterol LDL en un 30-50%. En este grupo se ubican la
atorvastatina 10-20 mg/da, la rosuvastatina 5-10 mg/da, la simvastatina 20-40
mg/da, la pravastatina 40-80 mg/da, entre otras (55).
Los anlisis de sangre para saber el valor del colesterol pueden ser tiles para
controlar la adherencia al tratamiento, pero es posible que ya no sean necesarios
cuando el paciente se encuentra estable con el tratamiento.
No se ha demostrado que el tratamiento combinado de estatinas con fibratos,
niacina u otros agentes proporcione ventaja cardiovascular adicional sobre el
tratamiento con estatinas solas y, por lo tanto, no est recomendado. Por ejemplo,
en el estudio ACCORD, la combinacin de fenofibrato y simvastatina no disminuy
la tasa de eventos cardiovasculares fatales en comparacin con la simvastatina sola
(56). En cuanto al tratamiento de otras fracciones de lipoprotenas, si no hay
hipertrigliceridemia grave, no existen datos slidos que avalen el tratamiento
dirigido al colesterol HDL o a los triglicridos, como sucede con el tratamiento con
estatinas.
Existe un mayor riesgo de desarrollar nueva diabetes con el uso de estatinas, lo
que puede estar limitado a las personas con factores de riesgo para diabetes. Sin
embargo, la reduccin en la tasa de eventos cardiovasculares con estatinas supera
ampliamente al riesgo de nueva diabetes, incluso en pacientes en el ms alto riesgo.
Estos pacientes pueden beneficiarse con pruebas de deteccin de diabetes durante
el tratamiento con estatinas.
c) Antiagregacin plaquetaria
La aspirina ha demostrado ser efectiva para reducir la morbimortalidad
cardiovascular en pacientes de alto riesgo, como los que han tenido un infarto de
miocardio o un ictus (prevencin secundaria). La ADA avala el uso de bajas dosis de
aspirina en pacientes diabticos con antecedentes de un evento cardiovascular
previo.
Sin embargo, existe controversia con respecto a sus beneficios para prevencin
primaria tanto en individuos diabticos como no diabticos. Datos obtenidos de
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2015
algunos metaanlisis recientes indican que la aspirina no afecta la mortalidad global

o cardiovascular, pero parecera tener un pequeo beneficio para disminuir el riesgo
de eventos no fatales (infarto e ictus), especialmente en pacientes con un riesgo
cardiovascular basal ms alto. Los hallazgos controversiales de diferentes estudios
podran deberse a un posible incremento en la resistencia a los efectos de la aspirina.
Esta resistencia se ha relacionado en parte a los efectos de la hiperglucemia (5758). Por otra parte, los eventos adversos ms importantes asociados a su uso tienen
que ver con un incremento en los riesgos de sangrado gastrointestinal y extracranial
de un 54%. El exceso de riesgo alcanzara hasta un 1-5/1000 por ao en contextos
extrahospitalarios.
Por lo anteriormente expuesto, la ADA recomienda el uso de bajas dosis de
aspirina como prevencin primaria en pacientes diabticos con un riesgo de
enfermedad cardiovascular a 10 aos >10%. Esto incluye a la mayora de los
hombres >50 aos o mujeres >60 aos que tienen al menos un factor de riesgo
importante adicional (antecedentes familiares de ECV prematura, hipertensin,
tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). Por el contrario, su uso no est avalado
en individuos con un bajo riesgo (<5% a 10 aos), ya que los potenciales efectos
adversos por las hemorragias pueden superar los posibles beneficios. En individuos
con un riesgo intermedio (5-10% de ECV a 10 aos), se recomienda evaluar cada
caso individual y aplicar el criterio clnico.
En pacientes que han sufrido un sndrome coronario agudo, se debe administrar
un antagonista del receptor P2Y12 en combinacin con aspirina durante al menos
un ao. Los datos avalan la administracin de ticagrelor o clopidogrel si no se ha
realizado una intervencin coronaria percutnea, y clopidogrel, ticagrelor o
prasugrel, si se efectu esta intervencin.
d) Enfermedad coronaria
La enfermedad coronaria arterial es la causa ms importante de morbilidad,
mortalidad y costes mdicos de la diabetes. Su diagnstico temprano para evitar la
progresin y aparicin de eventos clnicos tiene un atractivo intuitivo. Sin embargo,
no se ha demostrado hasta el momento que la realizacin de pruebas de deteccin
de enfermedad coronaria en individuos asintomticos ofrezca un beneficio evolutivo
en estos pacientes. El tratamiento mdico intensivo de los factores de riesgo
cardiovasculares parece proporcionar los mismos resultados que la realizacin de
una revascularizacin invasiva, poniendo en duda si el tratamiento se modificar
segn los resultados de las pruebas de deteccin.
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2015
La ADA no recomienda, por lo tanto, la realizacin sistemtica de pruebas de

deteccin de enfermedad coronaria en pacientes asintomticos. En cambio, acenta
la importancia de la evaluacin y tratamiento agresivo de los factores de riesgo
cardiovasculares. Los candidatos para las pruebas cardiacas avanzadas son las
personas con: 1) sntomas cardiacos tpicos o atpicos y 2) un ECG anormal en
reposo.
En los pacientes con ECV comprobada se debe considerar el tratamiento con
aspirina, estatinas y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un
antagonista del receptor de angiotensina si son hipertensos, para disminuir el riesgo
de nuevos eventos. En los pacientes con infarto de miocardio previo se debe
continuar con betabloqueantes, al menos, los dos aos posteriores al episodio. Los
pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica deben evitar el tratamiento con
tiazolidinedionas. En pacientes con insuficiencia cardiaca estable se puede
administrar metformina si la funcin renal es normal, pero se la debe evitar en
pacientes inestables u hospitalizados.
38
2015
8
Complicaciones microvasculares
La microangiopata diabtica se define como la afectacin de los pequeos vasos
producida por la diabetes mellitus y, a diferencia de la macroangiopata, es
caracterstica de esta enfermedad.
Numerosos estudios han demostrado una relacin causa-efecto entre la
hiperglucemia y la aparicin de la microangiopata, por lo que un mal control
glucmico y un tiempo prolongado de evolucin de la diabetes favorecen las
alteraciones microvasculares. An as no todos los pacientes desarrollan
microangiopata (algunos a pesar de un mal control metablico), ni la
microcirculacin de diversos rganos se afecta de forma simultnea, lo que sugiere
otros mecanismos patognicos que actan de diversas formas sobre diferentes
rganos. Varios procesos fisiopatolgicos podran explicar la gnesis de la lesin
microvascular en el diabtico, como la glicacin de protenas, alteraciones en la va
de los polioles o activacin de la proteinquinasa C.
a) Nefropata
La nefropata diabtica es una de las complicaciones ms temidas de la diabetes.
Representa generalmente la progresin concurrente de complicaciones
microvasculares, tales como la retinopata diabtica, tiene un alto impacto en el
bienestar del paciente y acarrea un alto costo econmico por su tratamiento.
La diabetes se ha convertido en la principal causa de enfermedad renal terminal.
Aproximadamente, 20-40% de los diabticos desarrollarn nefropata diabtica. El
impacto en la salud de esta complicacin est creciendo, debido al aumento en la
prevalencia de la diabetes, especialmente tipo 2, con diagnstico a edades ms
tempranas y debido a que los pacientes tienen mayor esperanza de vida que hasta
hace unos aos, gracias a mejores medidas de proteccin cardiovascular.
Para subrayar la naturaleza continua de la albuminuria como factor de riesgo,
actualmente se propone abandonar el uso de los trminos microalbuminuria (30299 mg/24 h) y macroalbuminuria (>300 mg/24 h). En su defecto se propone
referirse como aumento en la excrecin urinaria de albmina a los niveles de
albuminuria 30 mg/g creatinina. La excrecin de albmina normal se define como
<30 mg/g creatinina (59).
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2015
La manifestacin ms temprana de la nefropata es la aparicin de albuminuria.

En ausencia de intervenciones especficas, los diabticos tipo 1 aumentarn la
excrecin urinaria de albmina a una tasa de 10-20% por ao hasta alcanzar niveles
ms elevados de albuminuria (>300 mg/g) o nefropata manifiesta en el transcurso
de 10 a 15 aos. Una vez instalada la nefropata clnica, en ausencia de intervencin,
la tasa de filtrado glomerular ir decayendo gradualmente a lo largo de los aos.
Un 50% de los diabticos tipo 1 con nefropata manifiesta evolucionarn a
insuficiencia renal dentro de los 10 aos y ms del 75% despus de 20 aos. No
obstante, cada vez hay ms datos que muestran la remisin espontnea de niveles
de albmina de 30-299 mg/g en hasta el 40% de los pacientes con diabetes tipo 1
(60). Alrededor del 30-40% permanecen con valores de 30-299 mg/g y no
progresan a niveles ms elevados.
En los diabticos tipo 2, la albuminuria puede estar presente al momento del
diagnstico de la diabetes y puede reflejar la presencia de enfermedad
cardiovascular. En ausencia de intervenciones especficas, 20-40% de los diabticos
tipo 2 con albuminuria progresarn a nefropata manifiesta. Un 20% evolucionar
a insuficiencia renal dentro de los 20 aos, con un deterioro de la tasa de filtrado
glomerular que es variable de individuo a individuo (45).
Adems de reflejar la presencia de enfermedad renal, la albuminuria es un factor
de riesgo cardiovascular y de mortalidad cardiovascular temprana en pacientes con
y sin diabetes y/o hipertensin. Por lo tanto, el hallazgo de albuminuria constituye
una indicacin para el estudio y manejo agresivo de los factores de riesgo
cardiovasculares.
La tasa de mortalidad para aquellos individuos con nefropata clnica establecida
es alta, aumenta de 1,4% por ao en los normoalbuminricos a 4,6% para aquellos
con albuminuria y 19,2% para los que tienen fallo renal. La optimizacin del control
glucmico, el control de la presin arterial y la modificacin de otros factores de
riesgo como el tabaquismo y la dislipidemia ayudan tambin a prevenir el desarrollo
o progresin de la nefropata diabtica.
En cuanto a los niveles de glucemia, estudios como el DCCT en diabetes tipo 1
y el UKPDS en diabetes tipo 2 demostraron claramente una relacin entre el nivel
de A1c como ndice de control glucmico y la presencia de complicaciones
microvasculares. El tratamiento intensivo de la diabetes puede disminuir
significativamente el riesgo de desarrollo y progresin de la albuminuria y el
deterioro del filtrado glomerular en los diabticos. Por lo tanto, un adecuado control
glucmico es fundamental para reducir y/o retrasar la progresin de la nefropata.
40
2015
Con respecto al uso de metformina, datos recientes (61) proponen que se vuelva
a evaluar la administracin de este frmaco con volumen de filtrado glomerular
(VFG) <45 ml/min/1,73 m2, con una reduccin en la dosis mxima a 1000 mg/da,
y que se suspenda cuando el VFG es <30 ml/min/1,73 m2 o en situaciones clnicas
donde hay mayor aumento del riesgo de acidosis lctica (sepsis, hipotensin e
hipoxia), o cuando hay un alto riesgo de lesin renal aguda (administracin de
radiocontraste).
Tanto la hipertensin sistlica como la diastlica aceleran marcadamente la
progresin de la nefropata, mientras que el tratamiento antihipertensivo agresivo
reduce de manera importante la tasa de cada del filtrado glomerular. Los frmacos
que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona proporcionan un beneficio
nefroprotector adicional adems de los efectos para bajar la presin arterial. Esta
propiedad ha sido demostrada para los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) y para los bloqueantes del receptor de angiotensina II (ARA II).
Por lo tanto, se recomiendan inhibidores de la ECA o ARA II para el tratamiento de
pacientes con niveles de excrecin urinaria de albmina moderadamente elevados
(30-299 mg/24 h) o ms altos (>300 mg/24 h). Sin embargo, no se ha demostrado
que el uso de estos frmacos en combinacin proporcione un beneficio
cardiovascular adicional, asocindose a tasas ms elevadas de eventos adversos. Al
menos un ensayo clnico aleatorizado mostr un aumento de eventos adversos,
particularmente alteracin de la funcin renal e hiperpotasemia, en comparacin
con cualquiera de los agentes solos, pese a una reduccin de la albuminuria cuando
se utiliz el tratamiento combinado (60). Los diurticos, los antagonistas del calcio
y los betabloqueantes, se pueden administrar como tratamiento adicional para
disminuir todava ms la presin arterial en pacientes que ya reciben dosis mximas
de inhibidores de la ECA o ARA II.
Las pruebas de deteccin de un aumento en la excrecin urinaria de albmina
se pueden realizar mediante la determinacin de la relacin albmina-creatinina en
una muestra nica tomada al azar. La prueba se debe realizar en forma anual, en
pacientes con diabetes tipo 1 a partir de 5 aos de duracin de la enfermedad, y
en los pacientes con diabetes tipo 2 a partir del diagnstico. Se define como un
aumento de la excrecin urinaria de albmina a un valor 30 mg/g creatinina.
Adems, en todos los pacientes, independientemente del grado de excrecin
urinaria de albmina, se debe evaluar la creatininemia con el volumen de filtrado
glomerular (VFG) al menos una vez por ao. La necesidad del control de la excrecin
de albmina despus del diagnostico de albuminuria y de instituido el tratamiento
farmacolgico es un tema de debate. La vigilancia continua permite evaluar tanto
la respuesta al tratamiento como la progresin de la enfermedad, y puede contribuir
a evaluar la adherencia al tratamiento con un inhibidor de la ECA o un ARA II.
41
2015
No se recomienda disminuir la cantidad de protenas en la dieta por debajo del

consumo habitual en pacientes con nefropata diabtica porque esto no modifica
las mediciones glucmicas, las mediciones de riesgo cardiovascular o el deterioro
del VFG.
Las complicaciones de la enfermedad renal se encuentran en relacin con el nivel
de la funcin renal. Cuando el VFG es <60 ml/min/1,73 m2, se indica realizar pruebas
para detectar complicaciones de enfermedad renal crnica. Considerar la posibilidad
de derivar al paciente a un mdico con experiencia en el tratamiento de la
enfermedad renal cuando hay incertidumbre acerca de la etiologa de la nefropata
(proteinuria marcada, sedimento urinario activo, ausencia de retinopata, rpido
deterioro del VFG e hipertensin resistente), ante dificultades en el tratamiento o
ante la presencia de enfermedad renal avanzada.
b) Retinopata
La retinopata diabtica es la causa ms importante de ceguera en los adultos.
Constituye una complicacin vascular altamente especfica de la diabetes tipo 1 y
2, y su prevalencia est fuertemente relacionada a la duracin de la enfermedad.
Despus de 20 aos de diabetes, casi todos los diabticos tipo 1 y ms del 60% de
los tipo 2 tendrn algn grado de retinopata (62).
Las lesiones de la retinopata diabtica incluyen la retinopata no proliferativa, el
edema macular, la retinopata preproliferativa y la retinopata proliferativa. El
objetivo ms importante es identificar la presencia de retinopata antes de que
constituya una amenaza a la visin. Una evaluacin oftalmolgica completa puede
detectar otras condiciones frecuentemente asociadas como glaucoma, cataratas y
degeneracin macular. Muchos pacientes pueden permanecer asintomticos hasta
que el dao est avanzado. Por lo tanto, es fundamental la vigilancia regular para
detectar tempranamente a los individuos cuya retinopata amenace la visin, a fin
de ofrecer tratamiento lser que pueda evitar la prdida visual (62). Se recomienda
realizar las pruebas de deteccin poco despus del diagnstico de la enfermedad
en los pacientes con diabetes tipo 2 y dentro de los 5 aos de comenzada la misma
en los diabticos tipo 1. Si no hay evidencia de retinopata en uno o ms exmenes
oculares, se deben considerar exmenes cada dos aos. Se requerirn exmenes
ms frecuentes si la retinopata progresa o amenaza la visin. En el caso de mujeres
con diabetes preexistente que planifican quedar embarazadas o ya lo estn, se debe
realizar un examen exhaustivo de la vista y ofrecer asesoramiento sobre el riesgo
de desarrollo o progresin de retinopata diabtica. El examen de la vista debe
hacerse en el primer trimestre y continuar con un seguimiento atento durante el
embarazo y el ao posterior al parto.
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2015
Estudios como el DCCT y el UKPDS han demostrado que el control intensivo de

la diabetes, con el objetivo de alcanzar niveles de glucosa prximos a la
normoglucemia, evita o retrasa la progresin de la retinopata. Las intervenciones
para controlar la presin arterial son tambin fundamentales para prevenir o retrasar
el comienzo de la retinopata y para enlentecer su progresin, aunque los objetivos
rigurosos (presin sistlica <120 mmHg) no confieren un beneficio adicional. El
estudio ACCORD encontr que el control glucmico intensivo y el tratamiento
combinado de la dislipidemia con estatinas y fenofibrato redujo la tasa de progresin
de la retinopata. El estudio ADVANCE demostr efectos aditivos de un control
intensivo combinado de la glucemia y de la presin arterial. El estudio Steno-2
mostr que los individuos que reciben un tratamiento intensivo multifactorial
presentan un riesgo significativamente menor de desarrollar retinopata. La
nefropata, la duracin de la diabetes y el embarazo tambin aumentan el riesgo
de retinopata.
Uno de los principales motivos para realizar pruebas de deteccin de retinopata
diabtica es la eficacia comprobada de la ciruga de fotocoagulacin con lser para
prevenir la prdida visual. Dos grandes ensayos, el Diabetic Retinopathy Study (DRS)
y el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), avalan firmemente las
ventajas teraputicas de la ciruga de fotocoagulacin con lser. En caso de
pacientes con edema macular, el tratamiento con anticuerpo monoclonal antifactor
de crecimiento derivado del endotelio mejora la visin y disminuye la necesidad de
fotocoagulacin con lser (63). La presencia de retinopata no es una
contraindicacin para el tratamiento con aspirina como proteccin cardiaca, ya que
este tratamiento no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana.
c) Neuropata
La neuropata diabtica abarca varios trastornos diferentes que afectan distintas
partes del sistema nervioso: nervios proximales, distales, somticos y autonmicos.
Puede presentarse en forma aguda y autolimitante, o crnica e incipiente. A su vez,
puede ser focal, como la mononeuritis, que involucra nervios nicos, o la neuropata
de atrapamiento (como por ejemplo el sndrome del tnel carpiano), o difusa.
Las formas ms comunes comprenden a la polineuropata distal simtrica
sensoriomotora y a la neuropata autonmica.
La neuropata es una complicacin frecuente de la diabetes. Contribuye no slo a
la aparicin de ulceracin y trastornos en el pie, sino tambin a un amplio espectro
de sntomas problemticos, como dolor y parestesias; cuando est involucrado el
sistema nervioso autnomo, promueve el desarrollo de complicaciones
43
2015
gastrointestinales, sexuales y cardiovasculares (64). La deteccin temprana de los

individuos en riesgo, la educacin apropiada y el cuidado del pie resultan en una
disminucin de la incidencia de ulceracin y, en consecuencia, de amputacin. Por su
parte, la neuropata autonmica ocasiona una morbilidad sustancial y aumento en la
mortalidad, particularmente en caso de neuropata autonmica cardiovascular (64).
No se dispone an de un tratamiento especfico para el dao del nervio que
subyace en esta patologa, salvo el control de la glucemia. Se ha demostrado que
el control de la glucemia puede prevenir con eficacia la neuropata diabtica
perifrica y la neuropata autonmica cardiovascular en diabticos tipo 1 (65,66), y
que puede retrasar la progresin en forma moderada en la diabetes tipo 2, pero no
revierte la prdida neuronal. Varios estudios observacionales sugieren que los
sntomas mejoran tambin evitando las fluctuaciones extremas de la glucemia. Por
este motivo, el primer paso en el tratamiento del paciente con neuropata es lograr
un control glucmico ptimo y estable. No ha habido estudios de prevencin
categricos con respecto al abordaje de otros factores de riesgo, sin embargo, el
control de los lpidos y de la presin arterial, el cese del tabaquismo y la restriccin
al consumo excesivo de alcohol tambin son recomendados (64).
En todos los pacientes se deben realizar pruebas de deteccin para la
polineuropata simtrica distal en el momento del diagnstico de diabetes tipo 2 y
cinco aos despus del diagnstico de diabetes tipo 1 y, al menos, una vez al ao
a partir de entonces, mediante el uso de sencillas pruebas clnicas. stas incluyen la
evaluacin del umbral de vibracin usando un diapasn de 128 Hz, la prueba de
sensacin de pinchazo y de percepcin al roce usando un monofilamento de 10 g
y los reflejos aquilianos. Rara vez se necesitan pruebas electrofisiolgicas o la
derivacin a un neurlogo, excepto cuando las caractersticas clnicas son atpicas.
Es importante recordar que los pacientes diabticos pueden presentar otras
formas de neuropatas no diabticas que deben ser excluidas para establecer el
diagnstico diferencial. Hay que evaluar la presencia de deficiencia de vitamina B12,
hipotiroidismo, insuficiencia renal, as como tambin interrogar acerca del uso de
medicaciones neurotxicas o consumo excesivo de alcohol, entre otros.
Para pacientes con polineuropata distal simtrica dolorosa es til el tratamiento
farmacolgico de los sntomas, dado que pueden calmar el dolor y mejorar la calidad
de vida de los pacientes. Entre los agentes propuestos que han demostrado eficacia
se incluye a la pregabalina y la duloxetina. La venlafaxina, la amitriptilina, la
gabapentina, el valproato y los opiceos tambin pueden ser eficaces. Se recomienda
una estrategia farmacolgica personalizada y escalonada, prestando cuidadosa
atencin a la mejora de los sntomas, la adherencia a la medicacin y los efectos
secundarios de los frmacos para reducir del dolor y mejorar la calidad de vida.
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Las principales manifestaciones clnicas de la neuropata diabtica autonmica

son taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensin ortosttica,
estreimiento, gastroparesia, disfuncin erctil y disfuncin sudomotora. La
neuropata autonmica cardiovascular es un marcador de riesgo independiente de
mortalidad cardiovascular. En los primeros estados puede ser completamente
asintomtica y se la detecta por cambios en la variacin de la frecuencia cardiaca y
estudios anormales de reflejo cardiovascular (respuesta R-R a la respiracin
profunda, la posicin erguida y la maniobra de Valsalva). La enfermedad avanzada
puede estar indicada por taquicardia en reposo (>100 latidos/minuto) o hipotensin
ortosttica. Se ha mostrado que una intervencin intensiva y multifactorial dirigida
al control de la glucosa, la presin arterial, los lpidos, el tabaquismo y otros factores
relacionados con los hbitos de vida disminuye la progresin y el desarrollo de
neuropata autonmica cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2. Las
neuropatas gastrointestinales (gastroparesia, estreimiento, diarrea, incontinencia
fecal) son frecuentes y pueden afectar cualquier parte del tubo digestivo. Se debe
sospechar que un individuo presenta gastroparesia si su control glucmico es
errtico o si presenta sntomas gastrointestinales superiores sin otra causa
identificada.
d) Cuidado de los pies

Las ulceraciones en el pie y las amputaciones son una causa mayor de morbilidad,
discapacidad, impacto emocional y costes en salud para las personas con diabetes.
Un reconocimiento temprano y un manejo adecuado de los factores de riesgo para
la formacin de lceras y amputacin pueden prevenir o retrasar el desarrollo de
una evolucin desfavorable. La educacin del paciente y del equipo de salud
sumado al abordaje multidisciplinario del tratamiento de las lesiones en los pies
pueden reducir sustancialmente las tasas de amputacin.
Las causas ms frecuentes que interaccionan y, finalmente, resultan en ulceraciones,
son neuropata, deformidad y trauma. El primer paso a adoptar para prevenir las
lesiones en los pies es la identificacin de los factores de riesgo para el desarrollo de
lceras: amputacin previa, antecedente de lceras previas en los pies, neuropata
perifrica, deformidad del pie, enfermedad vascular perifrica, deterioro de la visin,
nefropata diabtica, mal control glucmico, tabaquismo, entre otras (67).
Todos los pacientes con diabetes deben someterse a un examen completo de
los pies, al menos, una vez al ao. Los componentes clave del examen del pie del
diabtico incluyen: inspeccin dermatolgica y msculo-esqueltica, y evaluacin
neurolgica para detectar la prdida de la sensibilidad protectora. Esta ltima se
realiza con las siguientes pruebas: uso del monofilamento de 10 g, evaluacin de
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2015
la sensibilidad vibratoria con diapasn, percepcin del alfiler, reflejos aquilianos y

umbral de percepcin vibratoria con biotesimetro (67). Una o ms pruebas
anormales sugieren prdida de la sensibilidad protectora. Es importante subrayar
que, en los pacientes con insensibilidad, deformidades o antecedentes de lceras
debe realizarse un examen de los pies en cada consulta.
En las pruebas de deteccin iniciales de enfermedad arterial perifrica se deben
incluir los antecedentes de claudicacin, la palpacin de los pulsos perifricos y el
ndice tobillo-brazo segn indicacin. Debido a la alta prevalencia estimada de
enfermedad arterial perifrica en pacientes diabticos y ya que muchos pacientes
son asintomticos, se recomienda que se realice un ndice tobillo-brazo de deteccin
a pacientes >50 aos y que se lo considere para <50 aos con otros factores de
riesgo de enfermedad arterial perifrica (p. ej., tabaquismo, hipertensin,
dislipidemia o duracin de la diabetes >10 aos).
Los pacientes deben ser educados con respecto a los factores de riesgo para el
desarrollo de ulceraciones y la importancia del control diario de los pies. Deben
recibir asesoramiento acerca del cuidado adecuado de los mismos, as como de las
uas y de la piel, y de la eleccin del calzado apropiado.
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2015
9
Diabetes en el adulto mayor
La diabetes es una enfermedad crnica altamente prevalente en la poblacin de
mayor edad, a menudo caracterizada por una mayor complejidad asociada a
mltiples comorbilidades y tratamientos farmacolgicos, y a un riesgo
sustancialmente mayor de deterioro cognitivo, funcional e incapacidad. El cuidado
de estos pacientes requiere de un enfoque multidimensional con nfasis en la
prevencin y el tratamiento temprano de la enfermedad vascular, con objetivos de
control metablico adaptados e individualizados, y con evaluacin continua de la
presencia de discapacidad fsica o cognitiva.
Los objetivos de control glucmico en esta poblacin van a estar influenciados
por el riesgo de hipoglucemia, por la presencia de comorbilidades asociadas y por
la expectativa de vida. En individuos mayores en buen estado general, funcionales,
sin deterioro cognitivo y con una expectativa de vida razonable se buscarn niveles
de glucemia similares a los requeridos en adultos jvenes. En el caso de pacientes
con complicaciones avanzadas de la diabetes, enfermedades asociadas que limitan
la esperanza de vida o deterioro cognitivo y/o funcional es razonable establecer
objetivos glucmicos menos estrictos evitando la hipoglucemia (68).
Los beneficios del tratamiento de la hipertensin arterial en los pacientes de edad
avanzada han sido ampliamente establecidos, incluso en pacientes muy mayores
(>80 aos). El tratamiento con regmenes simples puede llevar a reducciones
clnicamente relevantes de los casos de ictus fatal y no fatal y de muerte por
cualquier causa. Los objetivos de presin arterial a menudo se incrementan al
avanzar la edad, especialmente en pacientes ms deteriorados.
En cuanto al tratamiento de los lpidos, las estatinas parecen reducir el riesgo
cardiovascular de manera similar tanto en jvenes como en adultos mayores, con
beneficios observados hasta la edad de 80 aos.
Los adultos mayores se encuentran en mayor riesgo de depresin y, por lo tanto,
se los debe examinar y tratar en consecuencia. Se debe prestar atencin especial a
las complicaciones que pueden desarrollarse en un lapso breve o que alteran
significativamente la capacidad funcional, como las visuales y de las extremidades
inferiores. Para pacientes con complicaciones de diabetes avanzada, enfermedades
asociadas que limitan la esperanza de vida o deterioro cognoscitivo o funcional
sustancial es razonable establecer objetivos glucmicos ms laxos, pero en todos
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2015
los casos se debe evitar la hiperglucemia que puede causar deshidratacin, mala
cicatrizacin de heridas o complicaciones hiperglucmicas agudas.
Debido a ello, en pacientes sanos, con pocas enfermedades crnicas simultneas,
con un estado cognoscitivo y funcional intacto, y una expectativa de vida ms
prolongada, un objetivo razonable de A1c sera <7,5%, con niveles de presin
arterial <140-90 mm Hg, y adicionar una estatina, a menos que exista
contraindicacin o intolerancia. En pacientes con un estado de salud ms complejo,
con varias enfermedades crnicas simultneas, o deterioro cognitivo de leve a
moderado, con una expectativa de vida intermedia y vulnerabilidad a la
hipoglucemia, sera razonable considerar una A1c <8%, manteniendo la presin
arterial por debajo de 140-90 mm Hg, y considerar la adicin de estatinas. En caso
de pacientes con varias enfermedades crnicas en fase terminal, deterioro cognitivo
moderado a grave, con expectativa de vida limitada, sera conveniente mantener
una A1c <8,5%, la presin arterial <150-90 mm Hg, y sopesar la posibilidad del
beneficio del uso de estatinas como prevencin secundaria.
Se debe prestar especial atencin en la indicacin y el control del tratamiento
farmacolgico para estos pacientes. La metformina puede estar contraindicada en
caso de insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca significativa. Si se administran
tiazolidinedionas se debe tener mucha cautela en pacientes con insuficiencia
cardiaca o en riesgo de ella, y estos agentes tambin se han asociado con fracturas.
Tener en cuenta el riesgo de hipoglucemia asociado a sulfonilureas e insulina. Los
inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP- 4) y los agonistas del GLP-1 tienen
menos efectos secundarios, pero un costo superior.
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10
Diabetes en nios y adolescentes
a) Diabetes tipo 1
Es la forma ms comn de diabetes en la infancia y la adolescencia, y su incidencia
est aumentando en la mayora de las poblaciones del mundo. Los nios tienen
necesidades y caractersticas que hacen necesarias diferentes normas de atencin.
El profesional debe considerar los aspectos especficos del control y tratamiento de
estos pacientes, como los cambios en la sensibilidad a la insulina segn la madurez
sexual y el desarrollo fsico, la capacidad de controlar por cuenta propia la diabetes,
la supervisin en guarderas y escuelas, y la especial vulnerabilidad neurolgica a la
hipoglucemia y posiblemente- la hiperglucemia, como tambin a la cetoacidosis
diabtica.
En el cuidado del nio con diabetes, es importante reconocer la importancia de
involucrar a los adultos en el manejo de la enfermedad. Los nios pequeos o en edad
escolar no son capaces de ocuparse de su propio cuidado, y en los nios mayores no
debe esperarse que asuman en forma independiente el cuidado completo de la
enfermedad. Por lo tanto, se debe proporcionar educacin a toda la unidad familiar,
enfatizando el autocuidado segn la edad y la etapa del desarrollo (69).
En cuanto a los objetivos de control glucmico, actualmente se recomienda que
los niveles de A1C se mantengan por debajo de 7,5% en todos los grupos etarios
peditricos, con valores de glucosa plasmtica en ayunas entre 90-130 mg/dl y
glucosa al acostarse entre 90-150 mg/dl. Los objetivos deben ser individualizados y
puede ser razonable reducirlos segn la relacin riesgo-beneficio. A su vez, se deben
modificar en nios con hipoglucemia frecuente o inconsciencia por hipoglucemia.
Antes se pensaba que los nios pequeos se encontraban en riesgo de sufrir
deterioro cognoscitivo despus de eventos de hipoglucemia grave, pero los datos
actuales no lo confirman. Adems, las nuevas modalidades teraputicas, como los
anlogos de la insulina de accin rpida y prolongada, los avances tecnolgicos (p.
ej., los monitores continuos de glucosa, las bombas de insulina con suspensin al
detectar niveles bajos de glucosa) y la educacin pueden mitigar la incidencia de
hipoglucemia grave (70).
Otro aspecto de importancia es la deteccin de desrdenes autoinmunes
asociados en pacientes con diabetes tipo 1. La enfermedad tiroidea autoinmune es
el trastorno autoinmune asociado ms frecuentemente con la diabetes y afecta al
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17-30% de los pacientes con diabetes tipo 1. Se recomienda la medicin de TSH y

anticuerpos antitiroideos poco tiempo despus del diagnstico y el control posterior
cada 1-2 aos. El hipotiroidismo subclnico puede asociarse con un mayor riesgo
de hipoglucemia sintomtica y con disminucin del crecimiento lineal. El
hipertiroidismo altera el metabolismo de la glucosa y puede causar un deterioro del
control metablico. La enfermedad celaca afecta con mayor frecuencia a los
diabticos tipo 1, con una prevalencia del 1-16% comparada con el 0,3-1% en la
poblacin general. Se debe realizar la determinacin de anticuerpos a partir del
diagnstico de diabetes y, ante la presencia de sntomas gastrointestinales,
problemas de crecimiento, hipoglucemias inexplicables y deterioro del control
glucmico, o en caso de antecedentes familiares (69). Adems, considerar la
investigacin de enfermedad celaca mediante la medicin de los anticuerpos IgA
antitransglutaminasa tisular, seguida de una biopsia del intestino delgado en
pacientes con anticuerpos positivos. Los nios con enfermedad celaca confirmada
por biopsia deben iniciar una dieta libre de gluten y realizar una consulta con un
dietista experimentado en el tratamiento tanto de la diabetes como de la
enfermedad celaca.
En cuanto a los factores de riesgo cardiovascular, es importante la determinacin
de la presin arterial en cada visita, no slo para detectar hipertensin arterial, sino
tambin para evaluar si hay una tendencia en alza a lo largo del tiempo que requiera
mayores estudios. El antecedente de hipertensin en los padres es un factor de
riesgo mayor de hipertensin en los nios, por lo que es importante revisar la historia
familiar de hipertensin. El control de la presin es crtico para reducir las
complicaciones micro y macro vasculares, es por ello que se deben focalizar los
esfuerzos para realizar un diagnstico temprano y el eventual tratamiento de la
hipertensin en los nios y adolescentes con diabetes (69). El tratamiento inicial de
la presin normal-alta (sistlica o diastlica persistentemente por encima del
percentilo 90 que corresponde por edad, sexo y altura) debe incluir intervencin
diettica y ejercicio, dirigidos a controlar el peso y aumentar la actividad fsica,
cuando sea necesario. Si no se consigue controlar la presin tras 3-6 meses de
intervenir sobre los hbitos de vida, considerar el tratamiento farmacolgico. En
caso de presin arterial persistentemente por encima del percentilo 95 para edad,
sexo y altura, el tratamiento farmacolgico debe considerarse desde el inicio. En
general, se inicia el tratamiento con un inhibidor de la ECA, pero si no se tolera, se
puede administrar un antagonista del receptor de angiotensina. El objetivo del
tratamiento es una presin arterial persistentemente por debajo del percentilo 90
que corresponde por edad, sexo y altura.
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Las personas diagnosticadas con diabetes tipo 1 durante la infancia tienen un

alto riesgo de ECV subclnica y clnica temprana. La deteccin temprana de la
dislipidemia y su adecuado tratamiento son fundamentales para reducir el riesgo
cardiovascular. Se debe solicitar un perfil lipdico en ayunas a todos los nios 2
aos de edad poco despus del diagnstico (una vez establecido el control de la
glucemia). Si los niveles de lpidos no son normales, es razonable un control anual.
Si los valores de colesterol LDL estn dentro de los niveles de riesgo aceptados (<100
mg/dl), repetir los perfiles lipdicos cada 5 aos. El objetivo de tratamiento es lograr
un colesterol LDL <100 mg/dl. El tratamiento inicial se basa principalmente en la
optimizacin del control glucmico, dieta dirigida a disminuir la ingesta de grasa
saturada y actividad fsica; las estatinas estn aprobadas para >10 aos. Se debe
considerar el tratamiento farmacolgico con estatinas cuando, a pesar de la dieta
y las modificaciones en los hbitos de vida, el colesterol LDL es >160 mg/dl o >130
mg/dl en aquellos pacientes con uno o ms factores de riesgo de ECV (69).
En jvenes con diabetes resulta fundamental evitar los factores de riesgo
adicionales de ECV; por ello, se debe recomendar el abandono del tabaquismo,
incluidos los cigarrillos electrnicos en quienes fuman, y desalentar el hbito en los
que no fuman. Adems, fumar se ha asociado con la aparicin de albuminuria; por
lo tanto, evitar el tabaco es clave para prevenir las complicaciones tanto
microvasculares como macrovasculares.
Los nios y adolescentes no estn exentos de las complicaciones crnicas de la
diabetes, por lo que la ADA recomienda la realizacin de pruebas de deteccin.
Para la evaluacin de la nefropata, la bsqueda de albuminuria debe comenzar a
partir de los 5 aos del diagnstico de la enfermedad y repetirse anualmente.
Cuando se confirma la presencia de albuminuria hay que iniciar tratamiento con un
inhibidor de la enzima de angiotensina. Es importante tambin mantener un buen
control glucmico y de la presin arterial. El examen oftalmolgico para la deteccin
de retinopata se establece a partir de la pubertad o de los 10 aos de edad, cuando
el paciente ha sido diabtico durante 3-5 aos (69). Se debe considerar tambin un
examen anual exhaustivo de los pies al comienzo de la pubertad o a los 10 aos,
con un tiempo de evolucin de la enfermedad de -al menos- 5 aos.
A medida que los adolescentes realizan la transicin a la edad adulta, los
profesionales de la salud y sus familias deben reconocer sus aspectos vulnerables y
prepararlos para el proceso. Una planificacin exhaustiva y coordinada, de inicio
temprano y con atencin constante, facilita la transicin adecuada de la atencin
peditrica a la adulta.
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b) Diabetes tipo 2
La incidencia de DM2 est aumentando de manera alarmante en la poblacin
peditrica como consecuencia del incremento de la obesidad infantil, que ha
alcanzado proporciones epidmicas en muchos pases. Segn la base de datos
SEARCH, la prevalencia de diabetes tipo 2 en <20 aos se cuadriplicar en 40 aos,
suponiendo un aumento anual del 2,3%. Puede ser difcil realizar el diagnstico
diferencial con la diabetes tipo 1, pero esto es importante porque las comorbilidades
asociadas y el esquema teraputico son distintos entre un tipo u otro de diabetes.
La ADA recomienda realizar estudios para detectar DM2 a los nios con
sobrepeso (ndice de masa corporal mayor al precentilo 85 para edad y sexo) con
dos o ms de los siguientes factores de riesgo: antecedentes familiares de DM2,
raza o etnia de alta prevalencia, signos de insulinorresistencia o condiciones
asociadas con insulinorresistencia (acantosis nigricans, sndrome de ovario
poliqustico, hipertensin arterial, dislipidemia, bajo peso al nacer), y antecedentes
de madre con diabetes durante la gestacin. La dieta, el ejercicio y las
modificaciones en el estilo de vida son los tratamientos de primera eleccin en nios
y adolescentes. La nica medicacin oral aprobada para su uso en esta poblacin
es la metformina (71). Se recomienda medir la presin arterial, realizar un perfil de
lpidos en ayunas, evaluar la excrecin de albmina y efectuar un examen de fondo
de ojo en el momento del diagnstico.
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2015
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Diabetes y embarazo
a) Deteccin y diagnstico de diabetes mellitus gestacional
La hiperglucemia durante el embarazo se asocia con un riesgo significativamente
alto de una evolucin perinatal desfavorable. Se reconocen dos etapas en la
deteccin y diagnstico de diabetes en el embarazo: por un lado, el diagnstico de
diabetes manifiesta que no ha sido detectada antes del embarazo, y por el otro, el
diagnstico de diabetes gestacional a travs de pruebas realizadas entre las semanas
24-28 de gestacin.
La epidemia actual de obesidad y diabetes genera ms mujeres con DM2 en
edad frtil, muchas de las cuales pueden embarazarse sin haber sido previamente
diagnosticadas. Es importante identificar tempranamente a estas mujeres porque
estn expuestas a mayor riesgo de anormalidades congnitas en la descendencia,
a complicaciones por la diabetes y porque requieren un tratamiento rpido y un
control cercano durante el embarazo para restaurar la normoglucemia. Por lo tanto,
en mujeres con factores de riesgo clsicos para DM2, se recomienda realizar pruebas
de deteccin de diabetes en la primera consulta prenatal utilizando los criterios
diagnsticos estndar. Las mujeres con diabetes durante el primer trimestre deben
recibir un diagnstico de diabetes manifiesta, no gestacional. La diabetes mellitus
gestacional es la diagnosticada durante el segundo o tercer trimestre del embarazo.
El estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) demostr
por primera vez en forma concluyente que existe una fuerte asociacin continua
entre los niveles de glucosa maternas y una evolucin perinatal desfavorable. Los
riesgos maternos, fetales y neonatales aumentan continuamente en funcin de la
glucemia materna entre la semana 24-28 de gestacin, incluso con niveles de
glucemia por debajo de los considerados como diagnsticos de diabetes. Estos
resultados han llevado a reconsiderar cuidadosamente los criterios diagnsticos para
la diabetes mellitus gestacional (DMG). Actualmente la ADA recomienda que las
pruebas de deteccin de DMG se pueden realizar con cualquiera de estas dos
estrategias: PTGO de 75 g en un paso; o mtodo en dos pasos con una prueba
de 50 g (sin ayuno) seguida por una PTGO de 100 g para los resultados positivos.
El mtodo de un paso fue propuesto por una reunin de consenso de los
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG).
Establecen realizar una PTGO de 75 g, con medicin de la glucemia plasmtica en
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2015
ayunas, a 1 h y a las 2 h, a las 24-28 semanas de gestacin en mujeres sin diagnstico

previo de diabetes manifiesta. La PTGO se debe realizar por la maana despus de un
ayuno nocturno de, al menos, 8 h. El diagnstico de DMG se determina cuando se
supera cualquiera de los siguientes valores de glucemia: en ayunas: 92 mg/dl, 1 h
180 mg/dl, 2 h 153 mg/dl. Si bien esta estrategia puede aumentar la prevalencia
de DMG, sobre todo porque se requiere slo un valor anormal para determinar el
diagnstico, se recomendaron estos cambios considerando los aumentos de obesidad
y diabetes en un intento de mejorar la evolucin gestacional de las mujeres y sus bebs.
No obstante, faltan datos sobre cmo el tratamiento de un umbral ms bajo de
hiperglucemia afecta el pronstico de diabetes futura para la madre, y de futura
obesidad, riesgo de diabetes u otras consecuencias metablicas para el beb.
Por otra parte, los National Institutes of Health (NIH) realizaron una conferencia
de desarrollo de consenso y recomendaron continuar con el mtodo en dos
pasos. Esta estrategia comprende la realizacin una PCG de 50 g (sin ayuno), con
medicin de la glucemia plasmtica a 1 h (paso 1), a las 24-48 semanas de gestacin
en mujeres sin diagnstico previo de diabetes manifiesta. Si el nivel de glucosa
plasmtica medido 1 h despus de la carga es 140 mg/dl, proceder a la PTGO de
100 g (paso 2). La PTGO de 100 g se debe realizar en ayunas. El diagnstico de
DMG se determina cuando se alcanzan o se superan al menos dos de las cuatro
mediciones siguientes: en ayunas 95 mg/dl, 1 h 180 mg/dl, 2 h 155 mg/dl, 3 h
140 mg/dl. El NIH tuvo en cuenta para su decisin la ausencia de intervenciones
de ensayos clnicos que muestren los beneficios de la estrategia en un paso y el
potencial de consecuencias negativas de identificar un nuevo y grande grupo de
mujeres con DMG. El tratamiento de un umbral ms elevado de hiperglucemia
materna, segn lo identificado por el mtodo en dos pasos, disminuye las tasas de
macrosoma neonatal, bebs grandes para la edad gestacional y distocia de
hombros, sin aumentar los nacimientos pequeos para la edad gestacional.
Las recomendaciones contradictorias de estos dos paneles de consenso subrayan
que no hay datos suficientes como para mostrar claramente la superioridad de una
estrategia sobre la otra y que se necesitan nuevas investigaciones a fin de establecer
un enfoque uniforme para diagnosticar DMG.
A las mujeres con DMG se les deben realizar pruebas para detectar diabetes
persistente a las 6-12 semanas posparto, utilizando la PTGO y criterios diagnsticos
para no embarazadas. A estas mujeres se les deben realizar pruebas de deteccin
de por vida, al menos, cada tres aos para controlar el desarrollo de diabetes o de
prediabetes. Se aconseja iniciar intervenciones sobre los hbitos de vida o
metformina para prevenir la diabetes en aquellas diagnosticadas con prediabetes.
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2015
b) Asesoramiento preconcepcional
Se ha demostrado que la hiperglucemia y los niveles elevados de A1C durante el
periodo de embriognesis se asocian con un aumento en las tasas de aborto y
malformaciones congnitas en el recin nacido. Por otra parte, un control glucmico
estricto en el periodo preconcepcional y durante el primer trimestre del embarazo
reduce de manera sustancial las tasas de malformaciones. La educacin y el cuidado
de la diabetes deben comenzar antes de la concepcin a fin de evitar los abortos
espontneos y las malformaciones congnitas.
Todas las mujeres diabticas en edad frtil deben recibir asesoramiento acerca
de los riesgos de malformaciones asociados con embarazos no planificados y un
control glucmico inadecuado. Se debe asegurar el uso de mtodos anticonceptivos
eficaces hasta que la paciente desee embarazarse y tenga un buen control
metablico. El control preconcepcional debe incluir la educacin apropiada de la
paciente, el mantenimiento de un nivel de A1C lo ms cercano a la normalidad
(<7%) y la identificacin y eventual tratamiento de las complicaciones crnicas
asociadas a la diabetes, especialmente retinopata, nefropata, neuropata y ECV.
Antes de la concepcin se deben evaluar los medicamentos que reciben estas
pacientes, ya que los frmacos habitualmente administrados para tratar la diabetes
y sus complicaciones pueden estar contraindicados o no ser recomendados en el
embarazo, incluidas las estatinas, los inhibidores de la ECA, los ARA II y la mayora
de los tratamientos sin insulina.
Los riesgos especficos de la diabetes sin controlar son anomalas fetales,
preeclampasia, macrosoma, muerte fetal intrauterina, hipoglucemia neonatal e
hiperbilirrubinemia neonatal, entre otras. Adems, la diabetes durante el embarazo
aumenta el riesgo de obesidad y diabetes tipo 2 ms adelante en la vida de los hijos.
Las mujeres con diabetes antes de la gestacin deben realizarse un examen
oftalmolgico basal en el primer trimestre y un control cada trimestre posterior,
segn lo indicado por el grado de retinopata.
c) Objetivos glucmicos en el embarazo

La fisiologa metablica del embarazo se caracteriza por hipoglucemia en ayunas
debido a la captacin de glucosa independiente de la insulina por parte de la
placenta, hiperglucemia posprandial e intolerancia a los carbohidratos como
resultado de las hormonas placentarias diabetognicas. Adems, la resistencia a la
insulina aumenta en forma exponencial durante el segundo trimestre y se nivela
hacia el final del tercer trimestre. El control preprandial y posprandial de la glucemia
refleja esta fisiologa, y se lo recomienda para conseguir el control metablico.
55
2015
En mujeres con DMG, se aconseja un nivel de glucosa capilar preprandial 95

mg/dl, 1 h despus de las comidas 140 mg/dl, y 2 h despus de comer 120 mg/dl.
Para mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 que quedan embarazadas, se recomienda
una glucosa preprandial, al acostarse y durante la noche de 60-99 mg/dl una
glucosa posprandial mxima de100-129 mg/dl, y A1C <6,0%.
Debido a los aumentos en el recambio de eritrocitos asociados con el embarazo,
los niveles de A1C descienden durante la gestacin. Adems, como la A1C
representa un promedio, es posible que no capture por completo los parmetros
glucmicos fisiolgicamente relevantes en el embarazo. La A1C se debe utilizar
como medicin secundaria, junto al autocontrol de la glucemia. El objetivo de A1C
recomendado en el embarazo es <6%, si esto puede conseguirse sin hipoglucemia.
d) Hipertensin arterial y embarazo

En embarazadas con diabetes e hipertensin crnica, se sugiere que el objetivo de
presin arterial sea 110-129 mm Hg de sistlica y 65-79 mm Hg de diastlica, para
optimizar la salud a largo plazo de la madre y reducir al mnimo las posibles
alteraciones del crecimiento del feto. Los niveles inferiores de presin arterial pueden
provocar alteracin del crecimiento fetal. Los inhibidores de la ECA y los
antagonistas del receptor de angiotensina estn contraindicados durante el
embarazo.
e) Manejo de la diabetes mellitus gestacional

La DMG se debe tratar primero con dieta y ejercicio, y si es necesario se deben
aadir medicaciones. Del 70% al 85% de las mujeres pueden controlar la DMG con
modificacin de los hbitos de vida solamente. La insulina ha sido el tratamiento
farmacolgico recomendado. Ensayos controlados aleatorizados avalan la eficacia
y la seguridad a corto plazo de la gliburida (categora B en el embarazo) y la
metformina (categoria B en el embarazo), sin embargo ambos agentes atraviesan
la placenta, y no se cuenta con datos de seguridad a largo plazo.
f) Manejo de la diabetes tipo 1 y tipo 2 pregestacional

La insulina es el agente de eleccin para el tratamiento de la diabetes en el
embarazo debido a la falta de datos de seguridad a largo plazo para los otros
agentes. La fisiologa del embarazo requiere un ajuste frecuente de la insulina para
satisfacer los requisitos cambiantes. En el primer trimestre, a menudo hay una
disminucin de la dosis diaria total de insulina. En el segundo trimestre, la resistencia
a la insulina aumenta rpidamente y exige incrementos semanales o quincenales
56
2015
de la dosis para alcanzar los objetivos glucmicos. En general, se debe administrar

una pequea proporcin de la dosis diaria total como insulina basal y una
proporcin mayor como insulina prandial. Todas las insulinas son categoria B en el
embarazo, con excepcin de la gliargina y glulisina, ambas rotuladas como C.
Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen mayor riesgo de hipoglucemia durante el
primer trimestre. La hipoglucemia frecuente se puede asociar con restriccin del
crecimiento intrauterino. Adems, la implementacin rpida de un control
glucmico riguroso en el contexto de una retinopata se asocia con un agravamiento
de la misma. La resistencia a la insulina desciende rpidamente con la expulsin de
la placenta, y las mujeres se vuelven muy sensibles a la insulina; por ello, requieren
mucha menos insulina que en el periodo preparto.
g) Atencin posparto
Se debe fomentar la lactancia en todas las pacientes. En diabetes tipo 1, el
amamantamiento puede causar hipoglucemia, la que se puede paliar consumiendo
un refrigerio antes de amamantar. A menudo, el autocontrol de la diabetes se vuelve
menos estricto en el periodo posparto.
Como la DMG puede representar diabetes tipo 2 preexistente sin diagnosticar,
se deben realizar pruebas de deteccin de diabetes persistente o de prediabetes a
las mujeres con DMG entre 6 a 12 semanas despus del parto, utilizando criterios
para no embarazadas, y cada 1-3 aos a partir de entonces, segn los factores de
riesgo.
57
2015
12
Control de la diabetes
en el paciente hospitalizado
La hiperglucemia en el contexto de una hospitalizacin puede representar diabetes
previa sin diagnosticar, diabetes conocida previamente o hiperglucemia relacionada
a un ingreso que se normaliza despus del alta. Los pacientes con diabetes sufren
internaciones con mayor frecuencia que aquellos sin diabetes, y son habituales las
hospitalizaciones mltiples en un mismo paciente. Distintos estudios han mostrado
que la hiperglucemia en el paciente internado, con o sin diagnstico previo de
diabetes, se asocia con una mala evolucin clnica.
La hiperglucemia en el hospital se ha definido como cualquier glucosa en sangre
>140 mg/dl. En pacientes sin conocimiento de su diabetes, la determinacin de
A1C puede ayudar a distinguir entre una hiperglucemia relacionada a la
hospitalizacin o una diabetes sin diagnosticar con anterioridad. Los valores de A1C
>6,5% sugieren que el paciente era diabtico antes de la hospitalizacin. El manejo
de la hiperglucemia en el marco hospitalario presenta mltiples desafos, incluyendo
variaciones en el estado nutricional del paciente, alteraciones en el nivel de
conciencia y limitaciones en el monitoreo de la glucemia.
Distintos estudios han tratado de evaluar el efecto del tratamiento intensivo de
la glucemia y la evolucin hospitalaria. El mayor estudio realizado fue el
Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm
Regulation (NICE-SUGAR) (72). Este trabajo multicntrico y multinacional, enrol
6104 participantes gravemente enfermos y compar el efecto de un control
glucmico intensivo (objetivo: 81-108 mg/dl, glucemia media alcanzada: 115 mg/dl)
con un control glucmico convencional (objetivo: 144-180 mg/dl, glucemia media
alcanzada: 144 mg/dl). La mortalidad a 90 das fue significativamente mayor en el
grupo intensivo que en el convencional tanto en pacientes quirrgicos como
clnicos, como tambin la mortalidad por causas cardiovasculares. La hipoglucemia
grave tambin fue ms comn en el grupo tratado en forma intensiva.
Teniendo en cuenta la importancia que representa la seguridad del paciente en
el contexto de un ingreso al hospital, los objetivos de control glucmicos razonables
se deben establecer en un nivel ligeramente ms alto de lo que se propone para los
individuos con diabetes no hospitalizados. Para la mayora de los pacientes con
enfermedad crtica en la unidad de cuidados intensivos se debe administrar una
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2015
infusin de insulina para controlar la hiperglucemia, con un umbral 180 mg/dl.

Despus de que se ha iniciado la insulina intravenosa, se debe mantener el nivel de
glucosa entre 140 y 180 mg/dl. No se recomiendan objetivos <110 mg/dl. Para la
mayora de los pacientes sin enfermedad grave tratados con insulina, en general el
objetivo de glucosa preprandial debe ser <140 mg/dl, con niveles de glucemia al
azar <180 mg/dl, siempre que estos objetivos se puedan alcanzar sin riesgos.
La insulina es la terapia de eleccin para el control de la glucemia en la mayora
de los pacientes hospitalizados debido a su rpida accin, a su potente capacidad
para disminuir los niveles de glucosa y a la facilidad con que se puede titular la dosis
para ajustarla a las variaciones en el estado clnico del paciente. En la unidad de
cuidados intensivos, la va de administracin de eleccin es la infusin endovenosa.
Fuera de este contexto, la inyeccin subcutnea es la forma ms comn de
aplicacin de insulina. Un programa de insulinizacin subcutnea debe consistir en
componentes basales, nutricionales y de correccin. Se desaconseja enfticamente
el uso de escalas mviles como nico mtodo de control de la glucemia en el
paciente hospitalizado.
Las diferentes clases de frmacos utilizados comnmente para el tratamiento de
la diabetes, a excepcin de la insulina, tienen considerables limitaciones para el uso
en el contexto de una internacin y, generalmente, no se recomiendan. Estos
agentes tienen poca flexibilidad o capacidad para ajustar la dosis en un marco donde
los cambios agudos del estado del paciente demandan a menudo una rpida accin
en este sentido. Sin embargo, pacientes que estaban bien controlados con agentes
orales antes de internarse pueden requerir hacer una transicin a sus tratamientos
previos uno o dos das antes de ser dados de alta. Es necesario tener un cuidado
especial con la metformina, ya que puede desarrollarse una contraindicacin
durante la hospitalizacin, como insuficiencia renal, estado hemodinmico inestable
o la necesidad de un estudio por imgenes que requiere una sustancia de contraste.
Estudios recientes han investigado la seguridad y la eficacia de los anlogos del GLP1 y los inhibidores de la DPP-4 en el hospital. La sitagliptina parecera conseguir un
control glucmico similar al del rgimen bolo-basal en pacientes con diabetes de
tipo 2 con una A1C <7,5%. La infusin intravenosa de exenatida permiti conseguir
un mejor control de la glucemia en pacientes hospitalizados en una UCI cardiaca.
Se necesitan nuevos estudios para definir la funcin de los mimticos de la incretina
en el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados.
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2015
Se debe administrar un control de la glucosa a cualquier paciente sin diabetes

identificada que recibe tratamiento asociado con alto riesgo de hiperglucemia,
incluido tratamiento con glucocorticoides en dosis altas, alimentacin enteral o
parenteral, u otras medicaciones como ocretidos o inmunosupresores. Si se
comprueba una hiperglucemia persistente, considerar el tratamiento con los mismos
objetivos glucmicos que para casos de diabetes comprobada.
Los pacientes con o sin diabetes pueden experimentar hipoglucemia en el
hospital asociada a mltiples factores. Cada hospital debe adoptar e implementar
un protocolo para el tratamiento de la hipoglucemia. Se debe establecer un plan
para prevenir y tratar la hipoglucemia en cada paciente.
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2015
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