Mianestenia Gravis (MG).

La miastenia grave es una enfermedad neuromuscular que causa debilidad y fatiga,

ms comnmente en los msculos de los ojos, la cara, garganta y las extremidades.
Es una enfermedad autoinmunolgica, lo que significa que es causada por el mismo
cuerpo que ataca su propio sistema inmunolgico. La MG es una enfermedad
adquirida, lo que significa que no es heredada como una enfermedad congnita. La
MG no puede ser contagiada y no se puede pasar a otra persona. La palabra
'miastenia' significa debilidad muscular. La caracterstica principal de la Miastenia
Grave (MG) es la debilidad fluctuante de ciertos msculos secundarios, en particular
los inervados por los ncleos motores del tallo cerebral, es decir, oculares,
masticatorios, faciales, de la deglucin y linguales. La MG se da como consecuencia
de la reduccin de receptores de acetilcolina sobre la membrana postsinptica de la
unin neuromuscular generando fallas en la neurotrasmisin eficaz.
El deterioro rpido de la Miastenia se denomina crisis miastenica, puede llevar al
paciente hasta deficiencia respiratoria y la cuadriparesis en cuestin de horas, la crisis
miastenica puede ir precedida por una infeccin respiratoria, esto puede ocurrir en
cualquier momento despus del diagnstico de miastenia. La crisis requiere
intubacin oportuna y cuidadosa seguida por ventilacin mecnica en unidad de
cuidados intensivos; debe hacerse frente tanto a la debilidad bucofarngea que pone
en peligro las vas respiratorias como a la debilidad diafragmtica.

Presentacin clnica.
La MG afecta a personas de ambos sexos y de todas edades, razas y
nacionalidades. Las mujeres generalmente desarrollan la MG en la ltima etapa de la
adolescencia o alrededor de los 20 aos, mientras que a los hombres generalmente
les da despus de los 60 aos. Se estima que la MG actualmente afecta a 25,000
personas en los Estados Unidos.
El timo es una glndula muy pequea en la parte superior del pecho en el rea del
cuello bajo, que forma parte del sistema inmunolgico. Anomalas del timo ocurren en
el 75 por ciento de las personas con MG; el 85 por ciento de estas anomalas
conllevan un nmero excesivo de clulas en el timo, y en el 15 por ciento restante se
trata de tumores del timo (timomas). La relacin exacta an no se entiende bien, pero
es probable que dichas anomalas del timo son relacionadas con el desarrollo de la
MG. La timectoma (extirpacin del timo) es una opcin importante en el tratamiento de
la MG, aun cuando no se halle timoma.
La timectoma (extirpacin del timo) se recomienda para casi todas las personas
que tienen timomas. Es tambin el tratamiento inicial apropiado en una persona sin
timoma de menos de 60 aos con debilidad generalizada debido a la MG. A veces se
recomienda una timectoma para personas de ms de 60 aos.
Acerca del 30 por ciento de pacientes con la MG puedan experimentar una remisin
clnica. Otro 50 por ciento puedan experimentar una somera mejora. La mejora dura
muchos meses o aos. La ciruga requiere un perodo de internacin hospitalaria de
cuatro o cinco das, y un perodo de recuperacin de algunas semanas.

Sintomas

La miastenia grave causa debilidad en los msculos y fatiga de brote rpido. Los
primeros msculos afectados son generalmente los que controlan los ojos y los
primeros sntomas son generalmente la doble visin o los prpados de los ojos cados.
Menos comnmente una persona con MG primero siente debilidad en los msculos de
la quijada y de la garganta, tambin llamados msculos orofaringes. Esto causa
dificultad al masticar, tragar o hablar. Tambin puede haber debilidad en las
extremidades, pero es menos comn este sntoma como el primer sntoma.
Los pacientes con MG llegan a quejarse de debilidad muscular y no de fatiga
generalizada, perturbaciones oculares motoras y diplopia son los sntomas iniciales,
de la MG en dos terceras partes de los pacientes; casi todos presentan los dos
sntomas a lo largo de dos aos.
Una vez que ha iniciado el trastorno su progreso es lento, inicialmente la debilidad es
limitada a algunos grupos de msculos, los primeros en afectarse son los msculos de
los ojos, y con frecuencia un poco menor los de la cara, maxilares, garganta y cuello;
la debilidad en el msculo Orofaringeo produce dificultad para masticar, tragar o
hablar, este es el sntoma inicial en 1/6 de los pacientes, en casos raros la queja
inicial se refiere a las extremidades, sin embargo conforme progresa la enfermedad
suele extenderse hacia otros msculos.
La manifestacin inicial de la enfermedad en ms de la mitad de los casos es la
debilidad de los elevadores de los prpados o de los extraoculares y estos msculos
se ven afectados en ms de 90% de los casos. Las parlisis y ptosis oculares
(apertura de los prpados) suelen acompaarse de debilidad del cierre de estos; se
dice que la luz del sol brillante agrava los signos oculares y que el fro los mejora.
Entre un 5-10% de los casos los primeros msculos afectados son los de la
expresin facial, deglucin, masticacin y el habla; la sonrisa natural se transforma en
una mueca, puede colgar el maxilar inferior, de modo que es necesario que el paciente
se lo levante con la mano, y la comida puede tener que interrumpirse ha causa de
incapacidad para masticar y deglutir. Se ven afectados de manera temprana con
menos frecuencia los msculos flexores y extensores del cuello, los de la cintura
escapular y los flexores de la cadera; de los msculos del tronco, los erectores de la
columna vertebral son los afectados con mayor frecuencia, en los casos ms
avanzados estn debilitados todos los msculos, incluso el diafragma, abdominales,
intercostales, y esfnteres externos de vejiga e intestino.
La severidad de fluctuaciones de debilidad durante el da, usualmente llegan a ser
severas en la maana, y peores en el progreso del da, especialmente despus de
prolongar el uso de los msculos afectados. Despus de 15 a 20 aos la debilidad
muchas veces llega a ser fijada y los msculos mas severamente envueltos son
frecuentemente atrofiados en grado mnimo (quemados-fuera de estado), rara vez se
alteran los reflejos tendinosos; no se ven afectados los msculos lisos y cardiaco.

Patologa de la miastenia grave

En condiciones normales la fijacin de ACh al receptor de sta produce un potencial

elctrico de la placa terminal localizado de amplitud suficiente para generar un
potencial de accin (PA) muscular y desencadenar la contraccin de la fibra muscular.
La estimulacin del nervio motor genera la liberacin de muchos paquetes de ACh
que despolarizan la regin de la membrana muscular causando una contraccin
muscular. Cuando se adquiere MG la membrana del msculo postsinaptico es
distorsionada y simplificada, a causa de la baja concentracin de receptores y de la
actividad competitiva de los anticuerpos anti-AchR, los cuales pueden producir una
destruccin de los pliegues postsinpticos; los potenciales de la placa terminal son
insuficientes para generar potenciales de accin en algunas fibras. La unin
postmembranal es menos sensitiva a la aplicacin de ACh y la posibilidad de que
algn impulso nervioso pueda causar un PA muscular es reducida.
Esta deficiencia es
reflejada primero en los
msculos oculares y
craneales, cuyas
unidades motoras tienen
el nmero ms pequeo
de receptores de
acetilcolina; se ha
investigado la manera
como los anticuerpos
actan sobre la superficie
receptora de la placa
terminal, pero no ha
podido aclararse esta
accin por completo.

Pruebas de diagnstico

Cuando los pacientes no manifiestan las caractersticas anteriormente descritas, lo

cual ocurre con frecuencia ya que los pacientes pocas veces a esa etapa de la
enfermedad, algunas veces el propio paciente no tiene un reconocimiento claro de que
los msculos se fatigan durante la actividad, en estos casos en que hay dudas en el
diagnostico es til la medicin del anticuerpo especifico (anti AChR), el EMG y ciertas
pruebas farmacologicas
Prueba de Tensilon (Edrophonium Chloride).

Se inyectan 10 mg del frmaco por via intravenosa. Inicialmente se administra 1 mg

del frmaco; si se tolera la dosis y no ocurre mejora definida de la fuerza despus de
45 segundos, se inyectan otros 3 a 6 mg, si no hay reaccin pasados 45 segundos se
administra la cantidad restante durante 1 minuto aproximadamente. El efecto clnico
dura 5 minutos; los efectos muscarnicos leves del tensilon (nauseas, vomito,
sudoracin y salivacin) son bloqueados con tratamiento previo de atropina; la
debilidad causada por la anormal transmisin neuromuscular caracterstica, mejora
despus de la administracin intravenosa de edrophonium chloride. Algunos pacientes
quienes no responden a edrophonium chloride pueden responder a neostigmine
intramuscular, por la larga duracin de la accin. Neostigmina intramuscular es
particularmente ms usado en infantes y nios, quienes tiene una corta respuesta a
tensilon.
Prueba de Neostigmina

Duracin ms prolongada de su efecto que permite efectuar una prueba ms

cuidadosa que la anterior, Se inyecta 1.5 mg de metilsulfato de neostigmina por va
intramuscular; deber administrase atropina con varios minutos de anticipacin para
evitar los efectos muscarnicos. Ocurre mejora objetiva y subjetiva despus de 10 a
15 minutos dura 2 a 3 horas lo que permite comprobar de manera cuidadosa la
mejora neurolgica.
Anticuerpos contra el receptor (AChR)

Aproximadamente un 74% de los pacientes adquieren Miastenia generalizada y

54% Miastenia ocular, la concentracin de suero de AChR anticuerpo varia
ampliamente entre pacientes con grados similares de debilidad y no se puede predecir
la severidad de la enfermedad en pacientes individuales. Aproximadamente 10% de
los pacientes quienes no tiene anticuerpos de unin (BIND) pueden tener bajos
sntomas de ataque y llegar a elevar despus. Las concentraciones de anticuerpos de
AChR son algunas veces incrementadas en pacientes con lupus sitemico
eritromatoso, neuropatia inflamatoria, esclerosis amiotropica lateral, reumatismo,
artritis, timoma, fuera de miastenia grave y en pacientes con MG. Falsos positivos en
la prueba son reportados cuando la sangre es empatada con 48 horas de un
procedimiento quirrgico, el uso de anestesia y relajante muscular. En general, una

concentracin elevada de anticuerpos AChR en un paciente con caractersticas

clnicas compatibles confirman el diagnostico de MG pero las concentraciones
normales de anticuerpos no excluyen el diagnostico.

Estimulacin Repetida del Nervio

La amplitud del componente potencial de accin muscular (CMAP) lograda por

repetida estimulacin nerviosa es normal o un poco reducida en pacientes sin
miastenia grave. La amplitud de las 40-50 respuestas de una serie de bajas
frecuencias de estimulacin nerviosa es del 10% proveniente de pacientes con
miastenia grave. La disminucin de la respuesta es al parecer mas con frecuencia en
el msculo prximal, el msculo facial, bceps y msculos de la mano. Una
disminucin significativa en la estimulacin nerviosa repetida de las manos o en los
hombros es encontrada en un 60% de pacientes con miastenia grave.
Fibra nica EMG (SFEMG)

SFEMG, es la mayor de las pruebas de sensibilidad clnica de transmisin

neuromuscular y muestra un incremento en el nerviosismo en algunos msculos en
casi todos los pacientes con Miastenia grave. El nerviosismo es mayor en los
msculos debilitados perro puede ser anormal al igual en msculos con fuerza
normal. Pacientes con debilidad en los msculos oculares puede tener un incremento
nicamente en el nerviosismo de los msculos oculares. El incremento en el
nerviosismo no es un signo especifico de transmisin neuromuscular anormal.

En resumen el tensilon intravenoso es muchas veces usado cuando se ha

diagnosticado pacientes con ptosis o oftalmoparesis, pero es menos usado cuando
otros msculos son debilitados. Las elevadas concentraciones de AChR no excluye el
diagnstico. La repetida estimulacin nerviosa confirma daos en la transmisin
neuromuscular pero no es especifico para miastenia grave; la medida del nerviosismo
por SFEMG es la prueba clnica ms sensitiva de transmisin neuromuscular y es
anormal en la mayora de los pacientes con miastenia grave. Una prueba normal de
debilidad excluye el diagnstico de miastenia grave, una prueba anormal puede
presentarse cuando otro desorden en la unidad motora esta causando defecto en
transmisin neuromuscular.

Tratamiento

El tratamiento debe ser basado en el conocimiento de la historia natural de la

enfermedad en cada paciente, por lo que el tratamiento debe ser individualizado de
acuerdo con la severidad de la enfermedad, la edad del paciente y el sexo. La
respuesta a muchos tratamientos es difcil por la severidad de la fluctuacin de los
sntomas.
Inhibidores de Colinesterasa (Anticolinesterasa)

Los inhibidores de la colinesterasa retardan la hidrlisis enzimtica de la sinapsis

colinergica de la acetilcolina, as como, la acetilcolina se acumula en las uniones
neuromusculares y este efecto es prolongado. Los inhibidores de ChE causan
considerables mejoras en algunos pacientes. Pyridostigmine bromide (Mestinon) y
neostigmine bromide (Prostigmin) son los inhibidores de ChE ms conocidos. La dosis
no esta fijada para todos los pacientes. La necesidad de inhibidores varia da a da
dependiendo de algunas condiciones como: respuesta a una infeccin, menstruacin,
estrs emocional o subidas de temperatura.
Los diferentes msculos presentan respuestas variadas; con alguna dosis ciertos
msculos responden, mientras que otros no cambian, y otros llegan a ser ms
debilitados. Efectos adversos de los inhibidores de Che pueden llegar a presentarse,
a partir de acumulacin de Ach en los receptores muscarinicos en msculo liso y
glndulas anatmicas y en receptores nicotinicos de msculo esqueltico. El sistema
nervioso central rara vez se ve afectado a causa de los tratamientos para la miastenia
grave. Las quejas gastrointestinales son comunes, propensin a nausea, vomito,
calambres abdominales y diarrea, incremento de enfermedades bronquiales y
secreciones orales son problemas serios que pueden presentar los pacientes.
Para los casos leves que no tienen tumor tmico y en el caso de la miastenia
puramente ocular, el empleo de anticolinesterasas puede ser suficiente y la nica
forma de tratamiento durante cierto tiempo. Aunque estos frmacos rara vez alivian los
sntomas por completo, la mayora de estos pacientes son capaces de conservarse
funcionantes.
Timectomia

La timectomia es recomendada a la mayora de pacientes con miastenia grave. La

mayora de los reportes no correlacionan la severidad de la debilidad antes de la
ciruga y el timo o grado de mejora despus de la timectomia. La mxima respuesta
favorable generalmente ocurre 2 a 5 aos despus de la ciruga. Sin embargo, la
respuesta es relativamente impredecible y significativamente el dao puede continuar
por meses o aos despus de la ciruga. La mejor respuesta a la timectomia es en
gente joven. Los pacientes con la enfermedad detectada despus de los 60 aos

raramente muestran sustancialmente mejora a partir de al timectomia. Los pacientes

con timoma no responden tan bien a la timectomia, como los pacientes sin timoma.

Corticosteroides

Marcada mejora o completo alivio de sntomas ocurre en ms de 75% de pacientes

tratados con prednisona. Muchas de las mejoras ocurren a las 6 u 8 semanas pero la
fuerza puede incrementar en los meses siguientes. La mejor respuesta ocurre en los
pacientes con los sntomas tempranos, pero pacientes con la enfermedad crnica
tambin puedan responder.
Los pacientes con timoma tienen una excelente respuesta a prednisona antes o
despus de remover el tumor alrededor de un tercio de los pacientes llegan a
presentar mayor debilitamiento y lentamente se van minimizando; la mayor desventaja
de la terapia crnica con corticosteroides son los efectos secundarios.
Drogas inmunosupresantes

La Azathioprina genera sntomas contrarios en la mayora de los pacientes, pero el

efecto tarda 4 a 8 meses, los sntomas regresan 2 a 3 meses despus de que la droga
ha sido descontinuada. Algunos pacientes responden mejor al tratamiento cuando la
azathioprina se usa junto con corticosteroides. En formas ms graves de la
enfermedad, a menudo resistentes a prednisona y Azathioprina, se benefician con la
combinacin de ambos frmacos, pero en estos casos deben vigilarse la funcin
heptica y la cantidad de leucocitos.
La Cyclosporina inhibe predominantemente T-linfocitos inmunodependientes y
algunas veces es benfico en el tratamiento de miastenia grave. La mayora de
pacientes con miastenia grave mejoran despus de 1 a 2 meses de iniciado el
tratamiento y dura mientras es administrada la droga; es importante advertir de las
reacciones adversas como toxicidad renal, e hipertensin, por lo que se encuentra
restringido adems tiene un costo elevado. La cyclosporine ha sido usada intravenosa
y oralmente.
Cambio de plasma

El intercambio de plasma es usado a corto termino, cuando se presenta un sbito

empeoramiento (crisis miastenica) de los sntomas por alguna razn. Casi todos los
pacientes con miastenia grave mejoran temporalmente despus de un cambio de
plasma. Los cambios repetitivos no tienen efectos acumulativos.
Inmunoglobina intravenosa (IVIG)

Muchos grupos tienen efectos favorables despus de una dosis alta de

inmunoglobinas intravenosas (IVIG) el posible mecanismo de accin incluye
directamente una baja en la regulacin de anticuerpos contra AChR y la introduccin
de anticuerpos anti-idiotypic. El mejoramiento ocurre en un 50 a 100% de los
pacientes, despus de semanas o meses. El comn efecto adverso de IVIG esta
relacionado con la tasa de infusin. El mecanismo de accin no se conoce pero
probablemente baja la regulacin de produccin de anticuerpos.

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