Corin 7FFGG

18/11/2015
Laapendicitisagudaenadultos:Evaluacindiagnstica
ReimpresinOficialdeUpToDate
www.uptodate.com2015AlDia
Autor
RonaldFMartin,MD
EditordelaSeccin
MartinWeiser,MD
AdjuntoEditor
WenliangChen,MD,PhD
Todoslostemasseactualizanamedidaquesedispongadenuevaspruebasynuestroprocesoderevisinseha
completado.
Actualrevisindelaliteraturaatravsde:octubre2015|Estetemaltimaactualizacin:24dejulio2014.
INTRODUCCINEldiagnsticodeapendicitisagudasebasanormalmenteenloshallazgosdelahistoria
clnicayelexamenclnicoyseapoyaenellaboratorioy/ohallazgosdeimagen.
Enestetemaserevisarlosestudiosdediagnstico,incluyendoestudiosradiogrficosypruebasdelaboratorio
quepuedenayudaraestablecereldiagnsticodeapendicitisagudaeneladulto.Lasmanifestacionesclnicasde
laapendicitisagudaylagestinoperativaynoquirrgicosonrevisados
comotemasseparados.(Ver"Apendicitis
agudaenadultos:Manifestacionesclnicasydiagnsticodiferencial"y"Gestindeapendicitisagudaenadultos".)
DIAGNSTICOEldiagnsticodeapendicitisagudasehacegeneralmentedelahistoriayexamenclnicoel
diagnsticoseapoyaenlosdelaboratorioy/ohallazgosdeimagen.Elpacientecondolorabdominalagudodebe
someterseaunexamenfsicocompleto,incluyendounexamenrectaldigital.Lasmujeresdebensometerseaun
examenplvico.(Ver"Lahistoriaylaexploracinfsicaenadultoscondolorabdominal".)
Unexaminadorexperimentadopuedehacereldiagnsticocorrectodeapendicitissinformacindeimgenes[1].
Variosestudioshanencontradolaprecisindiagnsticadelaevaluacinclnicaporssolaseadel75al90por
ciento[25].Laprecisindiagnsticadelaexploracinclnicapuededependerdelaexperienciadelmdico
examinar[6.11].Lospacientesenlosqueseconsideralaapendicitisaserextremadamenteprobabledespusde
laevaluacinporunmdicoconexperienciadebeprocederdirectamenteaapendicectomasinmspruebas
radiolgicas.(Vase"Gestindeapendicitisagudaenadultos".)
Eldiagnsticodeapendicitisagudapuedeserdifcilyunretrasopuederesultarentasasdeperforacintanaltas
como80porciento[12,13].Sinembargo,unarevisinretrospectivade9048adultosconapendicitisaguda
encontrqueeltiempomediodesdelapresentacindelaoperacin(8.6horas)noseasociconriesgode
perforacin[14].Losfactoresasociadosconunmayorriesgodeperforacinfueronelsexomasculino(RR1,24
ICdel95%:1,08a1,43),aumentodelaedad(RR1,04ICdel95%:1,08a1,43),tresomsenfermedades
comrbidas(RR2,8ICdel95%:1.363,49),ylafaltadecoberturadeseguromdico(RR1.43,IC95%1,24
1,66).
Lassituacionesclnicasdifcilesincluyen[15]:
Losniosdemenosde3aosdeedad(ver"Apendicitisagudaennios:Manifestacionesclnicasy
diagnstico")
Losadultosmayoresde60aosdeedad(ver"Gestindeapendicitisagudaenadultos",seccin"Los
pacientesancianos')
Lasmujeresenelsegundoytercertrimestresdelembarazo,debidoaldesplazamientodelapndiceporel
teroyloscambiosresultantesenlaexploracinfsica(ver"Apendicitisagudaenelembarazo")
SinCaractersticassolaocombinacindecaractersticasesunfactordeprediccindealtaprecisindela
apendicitisaguda,aunquelasreglasdeprediccinbasados
encombinacionesdecaractersticaspuedentener
algunautilidadclnica[2,1621].
SistemasdepuntuacindediagnsticoSehanpropuestovariossistemasdepuntuacinparaestandarizar
lacorrelacindelasvariablesclnicasydelaboratorio.
http://www.uptodate.com/contents/acuteappendicitisinadultsdiagnosticevaluation?topicKey=SURG%2F96169&elapsedTimeMs=7&source=search_result
1/16
18/11/2015
LapuntuacinAlvaradoeslaayudadediagnsticomsutilizadoparaeldiagnsticodeapendicitisyseha
modificadoligeramentedesdequeseintrodujo[22,23].Sinembargo,eljuicioclnicosiguesiendoprimordial.Por
ejemplo,unapuntuacinbajaAlvaradomodificado(<4)esmenossensiblequeeljuicioclnico.Enunestudio
prospectivode261pacientesadultosconapendicitisclnicamentesospechoso,enelque53pacientes(20por
ciento)tuvieronundiagnsticofinaldelaapendicitis,lapuntuacinAlvaradomodificadobajafuemenossensible
encomparacinconeljuicioclnicoestructurado(72frentea93porcientodesensibilidad)[24].Unarevisin
retrospectivade74pacientesconapendicitisagudaencontrquelapuntuacindeAlvaradofuemenossensibley
especficaquelaTC[25].
LaescaladeAlvaradomodificadoasignaunapuntuacinacadaunodelossiguientescriteriosdediagnstico:
Migratoriasdolorfosailacaderecha(1punto)
Anorexia(1punto)
Lasnuseas/vmitos(1punto)
Sensibilidadenlafosailacaderecha(2puntos)
reboteternuraenlafosailacaderecha(1punto)
Lafiebre>37,5C(1punto)
Laleucocitosis(2puntos)
UnapuntuacinbajaAlvarado(<5)tieneunautilidadmsdediagnsticopara"descartar"laapendicitisqueuna
puntuacinalta(7)lohacea"lareglade"eldiagnstico.Enunarevisinsistemticade42estudios
retrospectivosyprospectivosqueincluyeronmsde8.300pacientesconsospechadeapendicitisaguday/o
derechoilacadolorenfosa,engeneralel99porcientodelospacientesconapendicitisagudatuvouna
puntuacinde5[26].Sinembargo,unaaltapuntuacin(7)solotuvomalautilidadpredictivadediagnstico
comolasensibilidadglobalfuedel82porcientoylaespecificidadfuedel81porciento.LapuntuacinAlvarado
eramsprecisaenloshombres,peroelexcesodepredecirlaprobabilidaddeapendicitisagudaenlasmujeresen
todoslosgruposderiesgo.
Unaguadelagestinbasadaeneltotaldepuntosincluye:
Unpacienteconunapuntuacinde0a3podraconsiderarsequetieneunbajoriesgodeapendicitisyser
dadodealtaconconsejosparavolversinohaymejoraenlossntomas,consujecinalascircunstancias
sociales.
Unpacienteconunresultadode4a6seraadmitidoparalaobservacinyunnuevoexamen.Sila
puntuacinsiguesiendoelmismodespusde12horas,serecomiendalaintervencinquirrgica.
Unpacientedesexomasculinoconunapuntuacinde79procederaaapendicectoma.
Unpacientequenoestembarazadaconunresultadode79quesometerseaunalaparoscopiade
diagnstico,entoncesapendicectomasiestindicadoporloshallazgosintraoperatorios.Eltratamiento
quirrgicodelaapendicitisduranteelembarazosediscuteporseparado.(Ver"Apendicitisagudaenel
embarazo".)
Debidoalasdificultadesparadiagnosticarlaapendicitisagudaenlasmujeres,algunosautoreshanabogadopor
laparoscopiadiagnsticaparaminimizarlaaltatasadefalsosnegativosenlasmujeres,independientementedela
puntuacin[23],mientrasqueotroshansugeridoelusodelatomografacomputarizadaparaayudarconel
diagnsticodelospacientesconunpresentacinclnicaequvocayunapuntuacindeentre4a6[27].(Ver
"Apendicitisagudaenadultos:Manifestacionesclnicasydiagnsticodiferencial".)
Variosotrossistemasdepuntuacinsehandescritotambin,peroningunoestpicamentedeusocomn[2830].
Unarevisinsistemticadevariossistemasdepuntuacinpublicadosmostrunasensibilidaddiagnsticadel53
al99porcientoyunaespecificidaddel30al99porciento[31].Comoreglageneral,laadicindeestasayudasen
ladecisinacriterioclnicotieneelpotencialdemejorarlaespecificidadydarlugarafalsospositivostasasms
2/16
18/11/2015
bajaseneldiagnsticodelaapendicitisaguda,peroayudaenladecisinnosepuededeterminardeforma
definitivaoexcluirlaposibilidaddeapendicitis[31].
EVALUACINDEDIAGNSTICO
Imagingmodalidadesdeimagencomolatomografacomputarizada(TC)ylaecografa(US)seutilizancada
vezmsparaapoyareldiagnsticoclnicodeapendicitisaguda.Aunquealgunosestudiossugierenqueel
incrementoenelusodelasimgenessehareducidolatasadeapendicectomanoteraputica(NAR)parala
apendicitisaguda[32,33],muchoscirujanosydebenprocederconlaexploracinquirrgica,enausenciade
imagen,sihayunfuerteapoyoclnicoparalaapendicitis.(Ver"Apendicitisagudaenadultos:Manifestaciones
clnicasydiagnsticodiferencial",seccinsobre'Lasmanifestacionesclnicas'.)
Sobrelabasedeestudiosprospectivosyretrospectivosdedatos,estudiosdeimagennomejoranlaprecisin
diagnsticaglobaldelaapendicitisaguda(imagen1ylaimagen2)laprecisindiagnsticadeuncirujanocon
experienciaescomparablealaTCdeexploracinenlaevaluacindelospacientesconunapresentacin
equvocadelaapendicitisaguda[2,4,5,7].Sinembargo,enunarevisinretrospectiva,laTCcambielplande
tratamientoenel58porcientodelospacientes[34].Lasdiferenciasenestudiospueden,enparte,deberseala
experienciadeloscirujanosylaspoblacionesseestevaluando.Unestudioprospectivode2763pacientes
encontrquelasensibilidad,especificidad,valorpredictivopositivoyvalorpredictivonegativodelasevaluaciones
preoperatoriasincluyeron[5]:
Laecografa
99.1,91.7,96.5,y97.7porciento,respectivamente
Latomografacomputarizada
Elexamenclnico
Eldiagnsticoporimgenesesinnecesariocuandoeldiagnsticoclnicodeapendicitisagudaescasiseguro,ya
seaparalapresenciaoausenciadeunaapendicitis.Eldiagnsticoporimagensedeberealizaryesmsprobable
quealtereeltratamientocuandoeldiagnsticodeapendicitissesospechaclnicamenteperonoestclaro.El
diagnsticoporimgenespuedesertilennios,adultosmayores,omujeresenedadfrtilconunapresentacin
clara.Delmismomodo,lospacientesconcomorbilidadescomoladiabetes,laobesidadycompromiso
inmunolgicopuedentenerunamayorincidenciadepresentacinatpicadelaapendicitisaguda.Estas
poblacionessonmspropensosapresentarsntomaspococlaroscomoeldolorabdominalvago.(Ver
"Apendicitisagudaennios:Eldiagnsticoporimgenes"y"Gestindeapendicitisagudaenadultos",seccin
sobre"consideracionesespeciales"y"Apendicitisagudaenelembarazo",laseccinsobre"Diagnstico".)
TomografacomputarizadaConbaseenrevisionesretrospectivas,lasmujeresadultassonmsdeldoble
deprobabilidadesqueloshombresatenerunaapendicectomanoteraputicaparalaapendicitisaguda[33,3538],
y,porlotanto,lasmujerespuedenbeneficiarsedeunatomografacomputarizadapreoperatoriasieldiagnstico
esincierta(imagen3ylaimagen4).Unarevisinretrospectivade1425pacientesconsecutivossometidosauna
apendicectomaencontradoquelasmujeresadultasevaluadosconunatomografacomputarizadapreoperatoria
tuvieronunatasadeapendicectomanoteraputicasignificativamentemenor(NAR)encomparacinconlas
mujeresadultassinunaexploracinpreoperatoriadediagnsticoCT(21frenteal8porciento)[33].Nohubouna
reduccinenlaNARparahombresonios.
ProtocolosdeTCpreoperatoriasparaimagenologaincluyen:
TCabdominalplvicaestndarconIVycontrasteoral
CTapendicularCentradoconcontrasterectal
TCsincontraste
3/16
18/11/2015
Enlamayoradeentornosclnicos,sihaysuficientepreocupacindediagnsticoylaincertidumbrecomopara
justificarunatomografacomputarizadaparaeldiagnsticodeapendicitis,unaTCabdominalplvicacompleta
conIVycontrasteoraldeberealizarseodebetomarseunadecisinparaprocederalasaladeoperacionespara
abdominalesexploracinporlaparotomaolaparoscopia.
EstndarTCconcontrasteUnprotocolodeusocomnimplicaunaTCabdominalyplvicaestndar
(16MDCTosuperior)concontrasteintravenosoyoral.(Ver"Principiosdelatomografacomputarizadadel
trax".)
VarioshallazgossugierenapendicitisagudaenlaTCabdominalestndar[21,39,40]:
dimetroapendicularampliada>6mmconunlumenocluidas
engrosamientodelaparedapendicular(>2mm)
varamientograsaperiapendicular
realcedelaparedapendicular
apendicolito(observadoenaproximadamenteel25porcientodelospacientes)
LasensibilidadyespecificidaddelaTCconcontrasteIVyoralparaapendicitisagudaestenelintervalodel91a
98y75a93porciento,respectivamente[2,4,19,34,4143].Aireenelapndiceounaluzdecontrastellenaenun
aspectonormalapndiceexcluyeprcticamenteeldiagnstico.Sinembargo,unapndicenonvisualizedno
descartalaapendicitis.Estoesparticularmenteimportantepararecordarenpacientesquehantenidosntomas
duranteunacortaduracin,yaqueloscambiosinflamatoriosnicamnimospuedenestarpresentesenel
cuadranteinferiorderecho.
UnaventajadeunaexploracincompletaCTabdominalesquepermitelavisualizacindetodoelabdomen.Un
diagnsticoalternativoseencuentraenhastael15porcientodelospacientes[34].Porotraparte,unatomografa
computarizadapuedeayudarenelplandetratamientoparalospacientesconunamasaabdominalpalpable,como
aquellosenlosqueunflemnoabscesoapendicularpuedenhaberdesarrollado.Estascaractersticassonms
probablesenpacientesquesepresentandespusdetenersntomasprolongados(decuatroacincodas).(Vase
"Gestindeapendicitisagudaenadultos".)
UninconvenientedelprotocoloestndarCTesquesetardahastadoshorasparaadministrarcontrasteoral.
Adems,unatomografacomputarizadaimplicaexposicinalaradiacinyelcontrasteporvaintravenosa,conel
potencialdelanefropatarenalinducidaporcontraste.Costeydisponibilidadsontambinconsideraciones,sobre
todoenentornosdeescasosrecursos.
ApendicularCTUnatomografacomputarizadaapendicularcentradopuederealizarseconcontraste
rectalsoloycortesfinosatravsdelafosailacaderecha.Debidoaquenoseledacontrasteoralcompleta,la
exploracinsepuederealizaren15minutos.Contrasterectalproporcionaunabuenavisualizacindelaregin
pericecalsinlanecesidaddeesperaracontrasteoralparaalcanzarelcuadranteinferiorderecho,quepuedeser
unprocedimientodesagradableparaelpaciente.
Enuninformemedianteunatomografacomputarizadaapendicularlimitadaconcontrasterectal,lasensibilidadde
loshallazgosmscomunesdelaapendicitisagudafueronlossiguientes[21]:
cuadranteinferiorderechodelabdomenvaramientodegrasa(100porcientodesensibilidad)
engrosamientocecalFocal(69porcientoespecificidad)
adenopata(63porcientodesensibilidad)
UnestudioinformqueuncentrodecoordinacinapendicularTCtena98porcientodeexactitudysensibilidad
concontrasterectallolargodeunrealimitada(15cm)delapelviscentrados3cmsuperioralapuntadelciego
[17,44].
Larelevanciadeformacindeimgenesapendicularfocalescuestionablefueradelosgrandescentrosmdicos,
yaqueestatcnicarequierepersonalparaadministrarcontrasterectalyunradilogoenelsitioparalaverificacin
4/16
18/11/2015
deposicionamiento.Adems,unaexploracindeCTapendicularsloevalaelapndice,ylasimgenespuede
serunrevealingenpresenciadeotrapatologaabdominal.
TCsincontrasteLaadministracindecontrasteparaimgenesagregatiempo,gastos,yelriesgode
unareaccinalrgica.Unnmerodeestudioshansugeridoquelaformacindeimgenesadecuadosepuede
obtenersincontraste.Envariosinformes,laTCsincontrastetuvounasensibilidaddel88al96porciento,una
especificidaddel91a98porciento,ylaprecisindiagnsticade94a97porcientoparalaapendicitis,conla
ventajaaadidadelapocadeexmenestotalde5a15minutos[7,45,46].
Caractersticasdelapruebapuededepender,almenosenparte,sobreelcuerpohabitus[delpaciente2].Algunos
radilogossostienenquesielIMCessuperiora25queelTCesmenosprecisoyelcontraste,porlotantoorales
necesario.
UnalimitacinimportantedelaTCsincontrasteesladisminucindelacapacidadparadiagnosticarotras
patologasabdominales,loquepodradisminuirelpapeldelexamenenpacientesenlosqueexisteincertidumbre
dediagnstico(porejemplo,lospacientesancianos,mujeres,presentacinatpica).
TCsincontrastepuedeserdealgnvalorenlospacientesquetieneninsuficienciarenaloinestabilidadclnica.
Sinembargo,paralamayoradelospacientesenlosqueexisteincertidumbrediagnsticasuficientepara
justificarunatomografacomputarizadaparalaapendicitis,unaTCabdominalplvicacompletaconIVycontraste
oralsedebenrealizarosedebenhacerladecisindeprocederalasaladeoperacionesparalaexploracin
abdominal.
UltrasonografaElultrasonido(US)esfiableparaconfirmareldiagnsticoclnicodeapendicitisaguda,
peronoesfiableparaexcluireldiagnstico(imagen5y6imagen)[47].Laprecisinsevedisminuidaenlos
pacientesobesos.
Almenosochohallazgosecogrficossugestivosdecambiosinflamatoriosinternosdelapndicesehandescrito
[4850].Elhallazgoecogrficomsprecisoparalaapendicitisagudaesundimetroapendicular>6mmconuna
sensibilidad,especificidad,valorpredictivonegativoyvalorpredictivopositivodel98porciento[49,50].Envarios
informes,lasensibilidadyespecificidaddelosEstadosUnidoseneldiagnsticodelaapendicitisoscilarondesde
35hasta98porcientoyel71a98porciento,respectivamente[2,7,33,36].
VentajasdelosEstadosUnidosencomparacinconlaTCincluyen:
Losresultadossepuedenobtenerdemaneramseficiente(institucinyprofesionaldependiente)
Noexposicinalaradiacin
Sinusodeagentesdecontrasteporvaintravenosaointestinales
DesventajasdelosEstadosUnidosencomparacinconlaTCincluyen:
precisindiagnsticaMenos
Menosprobabilidadesderevelarundiagnsticoalternativoexacta
Laexactituddependedeloperador
desafostcnicos:Lospacientesconungranhbitocorporaly/ounagrancantidaddegasintestinal
suprayacente
CostosporimgenesElusodelosestudiosdeimagenpreoperatorioseneldiagnsticodeapendicitis
agudahaaumentadoconeltiempo,desdeel32porciento(1995a1999)yel95porciento(2001a2008),enuna
institucinacadmicarepresentativa[33].ElaumentoenelusodelaTCparaeldiagnsticodelaapendicitisha
sidoengranmedidajustificadaporelsupuestodequedisminuyelastasasdeapendicitisperforada,ascomolas
apendicectomasnoteraputicas[51,52].Endosestudiosquerealizaronanlisisdecostos,unomostrqueel
costodeunaapendicectomanoteraputicafue16vecesmscaroqueunatomografacomputarizada
apendicularenfocada,mientrasqueotroinformqueunaapendicectomafue22vecesmscaroquelaTCsin
contraste,loqueimplicaunahorrodecostessiunreduccindelastasasdeapendicectomanoteraputicos
5/16
18/11/2015
podralograrse[46,53].Sinembargo,enunarevisinretrospectiva,lamayoradelospacientessometidosauna
apendicectomanoteraputicatenidounatomografacomputarizadapreoperatoria,ymsdel50porcientode
esospacientestenaninterpretacionesCTquefueronpositivospara,onopodaexcluir,apendicitisaguda[33].
Variosestudiosnohandemostradounareduccinsignificativaenlastasasinstitucionalesglobalespara
apendicectomasnoteraputicasapesardelincrementoenelusodelaTCeneltiempo[19,34,35,37,41,5456].
Losresultadosdelosestudiosqueincluyeronanlisisdeapendicitisperforadasemezclan.Unestudiomostruna
tasaobservadadeperforacinapendicular,de9porcientoenlospacientesquesesometieronaunaTCderutina
encomparacinconel25porcientoenpacientesenlosquenoseutilizlatomografacomputarizada[37].Otros
estudioshandemostradounritmobastanteconstantedeapndiceperforadoconeltiempoapesardelaumento
delusodetomografacomputarizada[33,35,56].
ElanlisisdecostoparalosestudiosdeestetiposecomplicaporelvalordelaTCenpacientesenlosquese
realizapendicectomateraputicaComoresultado,elahorrodecostesdependendeunareduccindelatasade
apendicectomasnoteraputicasabsoluta[34,57].Adems,cuestanclculosdependendevariables
institucionaleslocalesyvariablescirujanoobservacionesinstitucionalesseleccionadospuedennoseraplicables
atodaslasprcticas.
LaspruebasdelaboratorioPruebasdelaboratoriosirvenunpapeldeapoyoeneldiagnsticodela
apendicitis.Nohayunasolapruebadelaboratorioocombinacindepruebasesunmarcadorabsolutaparala
apendicitis[49,54].
Unconteosanguneocompleto(CBC)condiferencialsedebeobtener,peronopuedeutilizarseparaconfirmaro
descartareldiagnsticodeapendicitis.Aleucocitosisleveyundesplazamientoalaizquierda(aumentoenel
recuentototaldeglbulosblancos,neutrfilosinmadurosbandas[],yneutrfilos)puedenestarpresentesenla
apendicitisaguda,ascomootrasetiologasagudosdedolorabdominal.
Unapruebadeembarazosedeberealizarparatodaslasmujeresenedadfrtil.
Aunqueelevacioneslevesdelabilirrubinasrica(bilirrubinatotal>1,0mg/dl)sehanobservadoaserun
marcadordeperforacinapendicularconunasensibilidaddel70porcientoyunaespecificidaddel86porciento
[58],lapruebanoesdiscriminatoriayporlogeneralnoestilenlaevaluacindepacientesconsospechade
apendicitisaguda.
Exploratoriolaparotoma/laparoscopiaLatasadeapendicectomanoteraputicaaceptable(NAR)vara
dependiendodelaedadyelsexodelpaciente.Porejemplo,enlosvaronessanosjvenescondolorenel
cuadranteinferiorderecho,latasadeapendicectomanegativa(NAR)debeserinferiora10porciento,mientras
queunatasaqueseaproximaa20porcientoesrazonableenlasmujeresjvenesenlosqueotrosprocesos
plvicospuedenhacerundiagnsticoprecisomsdifcil(porejemplo,enfermedadesinflamatoriasplvicas,tubo
ovricoabsceso)[45,59].
NoseobservningunadiferenciasignificativaenlaNARencompararlaparoscpicayapendicectomaabierta
[33].UnbajoNARsehalogradoenalgunoscentrosqueutilizanunaestrechaobservacinenelhospital[60].
RESUMEN
Laconstelacindehallazgosdelahistoria,elexamenfsicoylosestudiosdelaboratoriosueledarlugara
unexaminadorconexperienciaparaelcorrectodiagnsticodeapendicitissindiagnsticoporimgenes(ver
"Diagnstico"msarriba).Undiagnsticoclnicopuedesermsdifcilenlasmujeres,quepueden
beneficiarsedelaadicindeimgenesradiolgicascuandoeldiagnsticonoesclaro.
Elpacientecondolorabdominalagudodebesometerseaunexamenfsicocompleto,incluyendounexamen
rectaldigital.Lasmujeresdebensometerseaunexamenplvico.(Ver'Diagnstico'arribay"Lahistoriayla
exploracinfsicaenadultoscondolorabdominal".)
Sobrelabasedeestudiosprospectivosyretrospectivosdedatos,estudiosdeimagennomejoranla
6/16
18/11/2015
precisindiagnsticaglobaldelaapendicitisaguda(imagen1ylaimagen2)laprecisindiagnsticadeun
cirujanoconexperienciaescomparablealaTCdeexploracinenlaevaluacindelospacientesconuna
presentacinequvocadelaapendicitisaguda.(Ver'Imaging'arriba.)
Seaconsejadeimgenesdediagnsticocuandosesospechaeldiagnsticodeapendicitis,peroclaro(por
ejemplo,lospacientesdeedadavanzada,pacientesconenfermedadescomrbidas,mujeresenedadfrtil).
Enestecontextoclnico,serealizaunaTCabdominalestndarconcontrasteintravenosoyoral.(Ver
'EstndarTCconcontraste'arriba.)
Elultrasonido(US)esfiableparaconfirmareldiagnsticoclnicodeapendicitisaguda,peronoesfiablepara
excluireldiagnstico(imagen5y6imagen).(Ver'Ultrasonografa'arriba.)
Laspruebasdelaboratoriosirvenunpapeldeapoyoeneldiagnsticodelaapendicitis.Nohayunasola
pruebadelaboratorioocombinacindepruebasesunmarcadorabsolutodeapendicitis.Sinembargo,un
recuentosanguneocompletoyunapruebadeembarazoenmujerespremenopusicasdebenserobtenidos
enpacientescondolorabdominalagudo,peronopuedenconfirmarodescartareldiagnsticodeapendicitis
aguda.(Ver"Laspruebasdelaboratorio'arriba.)
ElusodeDiaestsujetaalAcuerdodeSuscripcinylicencia.
REFERENCIAS
1. AnderssonRE.Metaanlisisdediagnsticoclnicoydelaboratoriodelaapendicitis.BrJSurg200491:28.
2. LeeSL,WalshAJ,HoHS.Latomografacomputarizadaylaecografanomejoranypuedenretrasarel
diagnsticoyeltratamientodelaapendicitisaguda.ArcoSurg2001136:556.
3. BerryJJr,maltaAR.Apendicitiscercadesucentenario.AnnSurg1984200:567.
4. HongJJ,CohnSM,EkehAP,etal.Unestudioaleatorioprospectivodeevaluacinclnicaencomparacin
conlatomografacomputarizadaparaeldiagnsticodeapendicitisaguda.SurgInfect(Larchmt)20034:
231.
5. ParqueJS,JeongJH,LeeJI,etal.Lasprecisionesdelosmtodosdediagnsticodelaapendicitisaguda.
AmSurg201379:101.
6. KosloskeAM,AmorCL,RohrerJE,etal.Eldiagnsticodeapendicitisennios:resultadosdeuna
estrategiasobrelabasedelaevaluacinquirrgicapeditrica.Pediatrics2004113:29.
7. MorrisKT,KavanaghM,HansenP,etal.Elusoracionaldelatomografacomputarizadaeneldiagnstico
delaapendicitis.AmJSurg2002183:547.
8. LiuCC,LuCL,YenDH,etal.Eldiagnsticodeapendicitisenelserviciodeurgencias:comparacindelos
residentesquirrgicosynoquirrgicos.AmJEmergMed200119:109.
9. DenizbasiA,UnluerEE.Elpapeldelresidentedemedicinadeemergenciamediantelapuntuacinde
Alvaradoeneldiagnsticodeapendicitisagudaencomparacinconelresidentedecirugageneral.EurJ
EmergMed200310:296.
10. KharbandaAB,FishmanSJ,BachurRG.Comparacindelaevaluacinydiagnsticodeapendicitis
peditricamdicosdeurgenciasydeloscirujanos'.AcadEmergMed200815:119.
11. YenK,KarpasA,PinkertonHJ,GorelickMH.Fiabilidadinterexaminadorenelexamenfsicodelos
pacientespeditricoscondolorabdominal.ArcoPediatrAdolescMed2005159:373.
12. DaehlinL.Apendicitisagudadurantelosprimerostresaosdevida.ActaChirScand1982148:291.
13. HorattasMC,GuytonDP,WuD.Unareevaluacindeapendicitisenlosancianos.AmJSurg1990160:
291.
14. DrakeFT,MotteyNE,FarrokhiET,etal.Tiempoparalaapendicectomayriesgodeperforacinenla
apendicitisaguda.JAMASurg2014149:837.
15. PittmanWallerVA,MyersJG,StewartRM,etal.Apendicitis:porqutancomplicado?Anlisisde5755
apendicectomasconsecutivos.AmSurg200066:548.
7/16
18/11/2015
16. Jaffe,BM,Berger,DH.Elapndice.En:PrincipiosSchwartzdeCiruga,octavaedicin,Schwartz,SI,
Brunicardi,CF(Ed),McGrawHillSaludbar.Divisin,NuevaYork2005.
17. RaoPM,RheaJT,NovellineRA,etal.TcnicadeTChelicoidalparaeldiagnsticodelaapendicitis:
evaluacinprospectivadeunexamenapndiceCTenfocada.Radiology1997202:139.
18. HaleDA,MolloyM,PearlRH,etal.Apendicectoma:unaevaluacincontempornea.AnnSurg1997225:
252.
19. CeydeliA,LavotshkinS,YuJ,WiseL.Cuandodeberamosordenarunatomografacomputarizaday
cundodebemosconfiarenlosresultadosdediagnosticarunaapendicitisaguda?CurrSurg200663:464.
20. Townsend,CM,Beauchamp,RD,Evers,BM,Mattox,KL.SabistonTextbookofSurgery,18ed,Saunders
Elsevier,Philadelphia,PA2007.
21. RaoPM,RheaJT,NovellineAR.LasensibilidadylaespecificidaddelossignosCTindividualesdela
apendicitis:experienciacon200exmenesdeTChelicoidalapendicular.JComputAssistTomogr199721:
686.
22. AlvaradoA.Unapuntuacindeprcticaparaeldiagnsticotempranodelaapendicitisaguda.AnnEmerg
Med198615:557.
23. KalanM,TalbotD,CunliffeWJ,RichAJ.EvaluacindelapuntuacinAlvaradomodificadaenel
diagnsticodeapendicitisaguda:unestudioprospectivo.AnnRCollSurgEngl199476:418.
24. MeltzerAC,BaumannBM,ChenEH,etal.PobresensibilidaddeunapuntuacinAlvaradomodificadoen
adultosconsospechadeapendicitis.AnnEmergMed201362:126.
25. OzkanS,DumanA,DurukanP,etal.LatasadeprecisindelapuntuacindeAlvarado,ecografay
tomografacomputarizadaeneldiagnsticodeapendicitisagudaennuestrocentro.NgerJClinPract2014
17:413.
26. OhleR,FO'Reilly,O'BrienKK,etal.LapuntuacinAlvaradoparapredecirlaapendicitisaguda:una
revisinsistemtica.BMCMed20119:139.
27. McKayR,PastorJ.ElusodelsistemadepuntuacinclnicaporAlvaradoenladecisinderealizarla
tomografacomputarizadaparalaapendicitisagudaenelserviciodeurgencias.AmJEmergMed200725:
489.
28. HorziM,SalamonA,Kopljar
M,etal.Anlisisdelaspuntuacioneseneldiagnsticodeapendicitisaguda
enlasmujeres.Collantropol200529:133.
29. OhmannC,FrankeC,YangP.Elbeneficioclnicodeunaveintenadediagnsticodelaapendicitis:
resultadosdeunestudioprospectivodeintervencin.AlemnGrupodeEstudiodelDolorAgudoabdominal.
ArcoSurg1999134:993.
30. EnochssonL,GudbjartssonT,HellbergA,etal.ElsistemaFenyLindbergpuntuacinparaaumentos
apendicitisvalorpredictivopositivoenlasmujeresfrtilesunestudioprospectivoen455pacientes
asignadosalazaracualquieradeapendicectomalaparoscpicaoabierta.SurgEndosc200418:1,509.
31. LiuJL,WyattJC,DeeksJJ,etal.Lasrevisionessistemticasdeherramientasdedecisinclnicaparael
dolorabdominalagudo.SaludTechnolEvaluar200610:1.
32. SCOAPCollaborative,CuschieriJ,FlorenceM,etal.Apendicectomanegativaylaprecisindeimagenen
elProgramadeEvaluacinderesultadosdelaatencinquirrgicayelestadodeWashington.AnnSurg
2008248:557.
33. WagnerPL,EachempatiSR,SoeK,etal.Definicindelatasadeapendicectomasnegativasactual:para
quineslatomografacomputarizadapreoperatoriahacerunimpacto?Ciruga2008144:276.
34. SchulerJG,ShortsleeveMJ,GoldensonRS,etal.Hayunpapelparaabdominalestomografas
computadasenlaapendicitis?ArcoSurg1998133:373.
35. FlumDR,MorrisA,KoepsellT,DellingerEP.Maldiagnsticodelaapendicitishadisminuidoconeltiempo?
Unanlisisbasadoenlapoblacin.JAMA2001286:1748.
36. FlumDR,McClureTD,MorrisA,KoepsellT.Eldiagnsticoerrneodeapendicitisyelusodeimgenesde
diagnstico.JAmCollSurg2005201:933.
37. JonesK,PeaAA,DunnEL,etal.Sonlasapendicectomasnegativastodavaaceptable?AmJSurg
2004188:748.
38. WilsonEB.Evaluacinquirrgicadeapendicitisenlanuevaeradelasimgenesradiogrficas.Semin
ultrasonidoCTMR200324:65.
8/16
18/11/2015
39. WhitleyS,SookurP,McLeanA,PowerN.ElapndiceenlaTC.ClinRadiol200964:190.
40. ChoiD,ParqueH,LeeYR,etal.Loshallazgosmstilesparaeldiagnsticodeapendicitisagudaen
contrastemejoradoTChelicoidal.ActaRadiol200344:574.
41. PrezJ,BaroneJE,WilbanksA,etal.Elusoliberaldelatomografacomputarizadanomejoralaprecisin
diagnsticadeapendicitis.AmJSurg2003185:194.
42. GaitiniD,BeckRaziN,MorYosefD,etal.Eldiagnsticodeapendicitisagudaenadultos:laprecisinde
laecografaDopplercolorylaTCMDencomparacinconlacirugayseguimientoclnico.AJRAmJ
Roentgenol2008190:1300.
43. TerasawaT,BlackmoreCC,EncorvadoS,KohlwesRJ.Revisinsistemtica:latomografacomputarizada
ylaecografaparadetectarlaapendicitisagudaenadultosyadolescentes.AnnInternMed2004141:537.
44. RaoPM,RheaJT,NovellineRA,etal.LaTChelicoidalcombinadoconmaterialdecontrasteseadministra
sloatravsdelosdospuntosparaobtenerimgenesdesospechadeapendicitis.AJRAmJRoentgenol
1997169:1,275.
45. EgeG,HAkman,SahinA,etal.ValordiagnsticodelaTChelicoidalsincontrasteenpacientesadultos
consospechadeapendicitisaguda.BrJRadiol200275:721.
46. CarrilMJ,KatzDS,RossBA,etal.TChelicoidalsincontrasteconsospechadeapendicitisaguda.AJR
AmJRoentgenol1997168:405.
47. LeeSL,HoHS.Laecografaylatomografacomputarizadaenlasospechadeapendicitisaguda.Semin
ultrasonidoCTMR200324:69.
48. BirnbaumBA,WilsonSR.Laapendicitisenelmilenio.Radiology2000215:337.
49. KesslerN,CytevalC,GallixB,etal.Apendicitis:evaluacindelasensibilidad,especificidadyvalores
predictivosdelosEstadosUnidos,DopplerdeEstadosUnidos,ylosresultadosdelaboratorio.Radiology
2004230:472.
50. JeffreyRBJr,LaingFC,TownsendRR.Laapendicitisaguda:criteriosecogrficosbasadoen250casos.
Radiology1988167:327.
51. RomeroJ,SanabriaA,MAngarita,VarnJC.Costeefectividaddelatomografacomputarizadayla
ecografaeneldiagnsticodelaapendicitis.Biomedica200828:139.
52. MorseantesdeCristo,RoettgerRH,KalbaughCA,etal.TCabdominalenlasmujeresenedad
reproductivacondolorabdominalcuadranteinferiorderecho:nosuusoareducirlastasasde
apendicectomasnegativasycostessanitarios?AmSurg200773:580.
53. RaoPM,RheaJT,NovellineRA,etal.Efectodelatomografacomputarizadadelapndicesobreel
tratamientodelospacientesyelusodelosrecursoshospitalarios.NEnglJMed1998338:141.
54. JohanssonEP,RydhA,RiklundKA.Ultrasonido,tomografacomputarizada,yloshallazgosdelaboratorio
eneldiagnsticodelaapendicitis.ActaRadiol200748:267.
55. RaoPM,RheaJT,RattnerDW,etal.IntroduccindelaTCapendicular:impactoenlaapendicectoma
negativaytasasdeperforacinapendicular.AnnSurg1999229:344.
56. DeArmondGM,DentDL,MyersJG,etal.Apendicitis:elusoselectivodelaTCabdominalreducelatasa
deapendicectomasnegativas.SurgInfect(Larchmt)20034:213.
57. LinKH,LeungWS,WangCP,ChenWK.ElanlisisdecostosdelagestinenlaapendicitisagudaconTC
bajounesquemadepresupuestacinglobalhospital.EmergMedJ200825:149.
58. ArenaM,BecharaFG,HollandLetzT,etal.Valordiagnsticodelahiperbilirrubinemiacomofactor
predictivodeperforacinapendicularenlaapendicitisaguda.AmJSurg2009198:193.
59. ColsonM,SkinnerKA,tasasdeapendicectomasnegativasDunningtonG.altosyanosonaceptables.Am
JSurg1997174:723.
60. BlancaJJ,SantillanaM,HallerJAJr.Intensivodeobservacinenelhospital:unamanerasegurapara
disminuirapendicectomainnecesaria.AmSurg197541:793.
Tema96169Versin5.0
GRFICOS
9/16
18/11/2015
GRFICOS
TCapendicitisequvoca
Elpacienteesunvarnde56aosdeedad,quesepresentacondolorenelcuadrante
inferiorderecho.Latomografacomputarizadadelapartebajadelabdomenenelplano
axial(A)ylavistaampliadadelapndice(B)muestranunapndicedetamaonormalyla
zonainduracin(flecharoja).Lainduracinperiapendicularplantealaposibilidadde
apendicitis.Elengrosamientoasociadodelperitoneoposterior(flechanaranja)sugiereun
procesoagudoenelcuadranteinferiorderecho.Sinembargo,elepicentrodelainduracin
(flechaamarillaenAyB)enlaregindelapuntadelhgado(L)yelcolonascendente(C)
sugierequeelprocesoprobablementeseoriginaenesaregin.As,elprocesoalrededordel
apndiceessecundarioynoprimarioalapndice.
Grfico83554Versin1.0
http://www.uptodate.com/contents/acuteappendicitisinadultsdiagnosticevaluation?topicKey=SURG%2F96169&elapsedTimeMs=7&source=search_resul
10/16
18/11/2015
Ultrasonidoapendicitisequvoca
Laecografaenescaladegrisesdelapndiceseproyectaensentidolongitudinal(A)y
planostransversales(B).Laaparicindelapndiceescasinormalaexcepcindeun
dimetroquemide7,6mmenelejelargo,yundimetroquelasmedidasentre7y9mm
enelplanotransversal.Desdeestedimetrodebeserde6mmomenos,eldiagnsticode
laapendicitisesentretenido.Nohayfluidoloculatedalrededordelapndiceysinpresencia
delquidolibreenlacavidadperitoneal.Lalneaecognicadelamucosaysubmucosaest
intactayellumenestdistendidoconmaterialcomplejo(flecha).Losresultadosdelmayor
dimetrosinotrascaractersticaspatognomnicasespecficoshacenqueeldiagnsticode
apendicitisagudaequvoca.
11/16
18/11/2015
Tomografacomputarizadaapndicenormal
TCrepresentaunapndicenormal.Lafiguradelaizquierdamuestraunlumenapendicular
quecontienenaireyespesordeparedde3mm(flechaamarilla).Lafiguradeladerecha
muestralapuntadelapndicenormal(flechaverde)quemide6mmysininduracin
asociado.
12/16
18/11/2015
TCapendicitisaguda
ElTCseobtuvoutilizandocontrasteoraleintravenosadeunpacientequesepresentcon
dolorabdominalcuadranteinferiorderecho.Estascifrasmuestranunapndiceinflamado,
quemide21mmdedimetroycontieneunaapendicolitoyellquidoqueesprobable
purulenta.
(A)muestraunapendicolitoenelapndicemedianteunaflechablanca.
(B)muestralaapendicolito,unasuperposicindenaranjaparamostrarlquidodentrodel
apndice,yunaflechaamarillaindicalquidolibre.
(C)Muestraelapndiceampliadayfluidosinunasuperposicin.
(d)muestraunasuperposicindecolor:crculorojorepresentalaparedapendicularmejora
naranjarepresentaelfluidointraapendicularamarillorepresentaellquidolibre.
13/16
18/11/2015
Apndicenormalenlaecografa
Imagenecogrficadeunapndicenormal(flecharojaymarcadores).
Elapndiceseencuentraenlaconfluenciadelateniacoli(flechas
blancas)yseobservaenrelacinconelciego(COE).Fluidlleno
intestinodelgado(DD)yvasosilacos(VI)tambinseindican.
CortesadeChristophFDietrich,MD.
14/16
18/11/2015
EcografaDopplerdeunaapendicitis
Enestaimagendeultrasonidodopplerdeapendicitis,elapndice
apareceedematoso(9x8mm)yhipervascular.Lascapasdelapared
sontodavadetectable.Lainflamacincontinuapuedeserseguidopor
laisquemialocalizada(quepuedeservisualizadoporelcolor
Doppler)ylanecrosis.Hallazgosecogrficosseconfirmaronenla
ciruga.
CortesadeChristophFDietrich,MD.
15/16
18/11/2015
Revelaciones
Revelaciones:RonaldFMartin,MD.NadaderevelarMartinWeiser,MDnadaquerevelar.WenliangChen,MD,PhDnadaque
revelar.
Revelacionescontribuyentesonrevisados
porlosconflictosdeinteresesporpartedelgrupoeditorial.Cuandoseencuentran,estosson
abordadosporvetaratravsdeunprocesoderevisindevariosniveles,ypormediodelosrequisitosparalasreferenciasquese
debenproporcionarparaapoyarelcontenido.Apropiadamenteserequierecontenidoreferenciadodetodoslosautoresydebeajustarse
alasnormasDiadeevidencia.
Conflictodeintersdepoltica
16/16

Corin 7FFGG

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Corin 7FFGG

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

18/11/2015

Vous aimerez peut-être aussi