La enfermedad de Chagas

(tripanosomiasis americana)
Nota descriptiva N340
Marzo de 2015

Datos y cifras

Se calcula que en el mundo hay entre 6 y 7 millones de personas infectadas por

Trypanosoma cruzi (el parsito causante de la enfermedad de Chagas), la mayora
de ellas en Amrica Latina.

La transmisin vectorial se produce en las Amricas. Los vectores son insectos de la

subfamilia Triatominae (chinches) portadores del parsito causante de la
enfermedad: Trypanosoma cruzi.

Inicialmente, la enfermedad de Chagas estaba confinada a la Regin de las

Amricas, principalmente en Amrica Latina, pero en la actualidad se ha propagado
a otros continentes.

Esta enfermedad se puede curar si el tratamiento se administra al poco tiempo de

producirse la infeccin.

En la fase crnica de la enfermedad, un tratamiento antiparasitario puede frenar o

prevenir la progresin de la enfermedad.

Hasta un 30% de los enfermos crnicos presentan alteraciones cardiacas y hasta un

10% padecen alteraciones digestivas, neurolgicas o combinadas. Todas estas
manifestaciones pueden requerir un tratamiento especfico.

El control vectorial es el mtodo ms til para prevenir la enfermedad de Chagas en

Amrica Latina.

El cribado de la sangre es decisivo para prevenir la infeccin mediante las

transfusiones sanguneas y el trasplante de rganos.

El diagnstico de la infeccin en las embarazadas, sus recin nacidos y los hemanos

es esencial.

La enfermedad de Chagas, tambin llamada tripanosomiasis americana, es una enfermedad

potencialmente mortal causada por el parsito protozoo Trypanosoma cruzi. Se encuentra
sobre todo en zonas endmicas de 21 pases de Amrica Latina1, donde se transmite a los
seres humanos principalmente por las heces de insectos triatomneos conocidos como
vinchucas, chinches o con otros nombres, segn la zona geogrfica.
Se calcula que en el mundo hay entre 6 y 8 millones de personas infectadas, la mayora de
ellas en Amrica Latina, donde la enfermedad de Chagas es endmica. El costo del
tratamiento de esta enfermedad sigue siendo considerable; solo en Colombia, el costo anual
estimado en 2008 de la atencin mdica a todos los pacientes es de aproximadamente US$
267 millones. Por otra parte, la fumigacin de insecticidas para controlar los vectores
costara cerca de US$ 5 millones al ao.
La enfermedad lleva el nombre de Carlos Ribeiro Justiniano Chagas, mdico brasileo que
la descubri en 1909.
Distribucin
La enfermedad de Chagas se encuentra principalmente en Amrica Latina, pero en las
ltimas dcadas se ha observado con mayor frecuencia en los Estados Unidos de Amrica,
Canad, muchos pases europeos y algunos del Pacfico Occidental. Esto obedece sobre
todo a la movilidad de la poblacin entre Amrica Latina y el resto del mundo.
La infeccin tambin se puede adquirir mediante transfusin de sangre, transmisin
congnita (de la madre infectada a su hijo) y rganos donados, aunque estos modos de
transmisin son menos frecuentes.
Signos y sntomas
La enfermedad de Chagas tiene dos fases claramente diferenciadas. Inicialmente, la fase
aguda dura unos dos meses despus de contraerse la infeccin. Durante esta fase aguda
circulan por el torrente sanguneo una gran cantidad de parsitos. En la mayora de los
casos no hay sntomas o stos son leves.
Puede haber fiebre, dolor de cabeza, agrandamiento de ganglios linfticos, palidez, dolores
musculares, dificultad para respirar, hinchazn y dolor abdominal o torcico. En menos del
50% de las personas picadas por un triatomneo, un signo inicial caracterstico puede ser
una lesin cutnea o una hinchazn amoratada de un prpado.
Durante la fase crnica, los parsitos permanecen ocultos principalmente en el msculo
cardiaco y digestivo. Hasta un 30% de los pacientes sufren trastornos cardiacos y hasta un
10% presentan alteraciones digestivas (tpicamente, agrandamiento del esfago o del
colon), neurolgicas o mixtas. Con el paso de los aos, la infeccin puede causar muerte
sbita o insuficiencia cardiaca por la destruccin progresiva del msculo cardiaco.
Transmisin

En Amrica Latina, el parsito T. cruzi se transmite principalmente por contacto con las
heces infectadas de insectos triatomneos que se alimentan de sangre. Por lo general, stos
viven en las grietas y huecos de las casas mal construidas en las zonas rurales y suburbanas.
Normalmente permanecen ocultos durante el da y por la noche entran en actividad
alimentndose de sangre humana.
En general, pican en una zona expuesta de la piel, como la cara, y defecan cerca de la
picadura. Los parsitos penetran en el organismo cuando la persona picada se frota
instintivamente y empuja las heces hacia la picadura, los ojos, la boca o alguna lesin
cutnea abierta.
T. cruzi tambin se puede transmitir:

por alimentos contaminados con el parsito; por ejemplo, por el contacto con heces
de triatomneo;

por la transfusin de sangre infectada;

por la transmisin de la madre infectada a su hijo durante el embarazo o el parto;

por el transplante de rganos provenientes de una persona infectada;

por accidentes de laboratorio.

Tratamiento
La enfermedad de Chagas puede tratarse con benznidazol , y tambin con nifurtimox, que
matan al parsito. Ambos medicamentos son eficaces casi al 100% para curar la
enfermedad si se administran al comienzo de la infeccin en la etapa aguda. Sin embargo,
su eficacia disminuye a medida que transcurre ms tiempo desde el inicio de la infeccin.
El tratamiento con estos medicamentos tambin est indicado en caso de reactivacin de la
infeccin (por ejemplo, por inmunodepresin), en nios que padecen infeccin congnita y
en los pacientes al principio de la fase crnica.
Infected adults, especially those with no symptoms, should be offered treatment because
antiparasitic treatment can also prevent or curb/halt disease progression. El tratamiento se
debe ofrecer a los adultos infectados, especialmente a los que no presentan sntomas dado
que puede frenar la progresin de la enfermedead.
Los posibles beneficios de la medicacin para prevenir o retrasar el avance de la
enfermedad de Chagas deben sopesarse contra la duracin prolongada del tratamiento
(hasta dos meses) y las posibles reacciones adversas (que se presentan hasta en un 40% de
los pacientes tratados).

El benznidazol y el nifurtimox no deben administrarse a las embarazadas ni a las personas

con insuficiencia renal o heptica. El nifurtimox tambin est contraindicado en personas
con antecedentes de enfermedades del sistema nervioso neurolgicas o trastornos
psiquitricos.
Adems, puede ser necesario administrar un tratamiento especfico para las manifestaciones
cardiacas o digestivas.
Control y prevencin
No hay vacuna contra la enfermedad de Chagas. El mtodo ms eficaz para prevenirla en
Amrica Latina es el control vectorial. El cribado de la sangre donada es necesario para
prevenir la infeccin por transfusiones sanguneas y donacin de rganos.
Originalmente (hace ms de 9000 aos), T. cruzi slo afectaba a los animales silvestres; fue
despus cuando se propag a los animales domsticos y los seres humanos. A causa del
gran nmero de animales silvestres que sirven de reservorio a este parsito en las Amricas,
no puede erradicarse.
En vez de ello, los objetivos de control consisten en eliminar la transmisin y lograr que la
poblacin infectada y enferma tenga acceso a la asistencia sanitaria.
T. cruzi puede infectar a varias especies de triatomneos, que en su mayora viven en
Amrica. Segn la zona geogrfica, la OMS recomienda los siguientes mtodos de
prevencin y control:

rociamiento de las casas y sus alrededores con insecticidas,

mejora de las viviendas para prevenir la infestacin por el vector,

medidas preventivas personales, como el empleo de mosquiteros;

buenas prcticas higinicas en la preparacin, el transporte, el almacenamiento y el

consumo de los alimentos;

cribado de la sangre donada;

pruebas de cribado en rganos, tejidos o clulas donados y en los receptores de

stos;

cribado de los recin nacidos y otros nios de las madres infectadas, para
diagnosticar y tratar tempranamente el problema.

La respuesta de la OMS

Desde los pasados aos noventa se han logrado adelantos importantes en el control del
parsito y del vector en Amrica Latina, principalmente en los territorios abarcados por las
iniciativas intergubernamentales del Cono Sur, Centroamrica, el Pacto Andino y la
Amazonia conjuntamente con la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud.
Estas iniciativas multinacionales propiciaron reducciones considerables de la transmisin
por vectores domsticos. Adems, en toda Amrica Latina ha disminuido mucho el riesgo
de transmisin por transfusiones sanguneas. Estos adelantos han sido posibles gracias al
slido compromiso de los Estados Miembros donde la enfermedad es endmica y a la
fortaleza de sus instituciones de investigacin y control, junto con el apoyo de muchos
colaboradores internacionales.
Al mismo tiempo, otros desafos tienen que ser afrontados:

mantenimiento y consolidacin de los avances ya realizados en el control de la

enfermedad;

el surgimiento de la enfermedad de Chagas en territorios donde antes se consideraba

que no exista, como la cuenca amaznica;

el resurgimiento de la enfermedad en regiones donde se haba avanzado en el

control, como la regin del Chaco de Argentina y Bolivia;

la propagacin de la enfermedad, debido principalmente al aumento de la movilidad

entre la poblacin de Amrica Latina al y el resto del mundo;

aumento del acceso al diagnstico y al tratamiento para los millones de personas

infectadas.

Para lograr el objetivo de eliminar la transmisin de la enfermedad de Chagas y

proporcionar asistencia sanitaria a las personas infectadas o enfermas, tanto en los pases
donde el mal es endmico como en aquellos donde no lo es, la OMS se propone aumentar
el establecimiento de redes de trabajo a escala mundial y fortalecer la capacidad regional y
nacional, prestando especial atencin a lo siguiente:

fortalecer los sistemas mundiales de vigilancia e informacin epidemiolgicas;

prevenir la transmisin mediante la transfusin sangunea y el trasplante de rganos

tanto en los pases donde el mal es endmico como en aquellos donde no lo es;

promover la identificacin de pruebas diagnsticas para el cribado y el diagnstico

de la infeccin;

ampliar la prevencin secundaria de la transmisin congnita y la atencin de los

casos de infeccin congnita y de otro tipo;

impulsar el consenso sobre la atencin adecuada de los pacientes.

Normas de tratamiento de la enfermedad de Chagas

El avance en la eliminacin o la importante reduccin de las poblaciones domiciliarias de
Triatoma infestans y el control de la transmisin transfusional en los pases del Cono Sur,
ha permitido reconocer la necesidad de encarar la adopcin de normas para el manejo y
tratamiento del infectado chagsico.
A la luz de las investigaciones sobre tratamiento de nios que cursan la etapa crnica
incipiente de la infeccin, realizadas simultneamente en Brasil y Argentina con resultados
comparables, surge la necesidad de formular planes de tratamiento.
En las recomendaciones, realizadas por el Comit de Expertos, OPS/OMS, en Ro de
Janeiro del 23 al 25 de abril de 1998, se manifest la necesidad de encarar este tratamiento,
teniendo en cuenta la realidad epidemiolgica y poltica de cada pas de Latinoamrica.
Uruguay, presenta en el momento actual las condiciones ptimas para plantear como
estrategia un Programa de diagnstico y tratamiento precoz del infectado chagsico, en el
marco de una situacin epidemiolgica que permite establecer un corte en la transmisin
vectorial y transfusional.
Es sobre la base de estas evidencias, que los das 24 y 25 de junio de 1998 se realiz en
nuestro pas el "Taller nacional de actualizacin de las normas de tratamiento de la
Enfermedad de Chagas", organizado por el MSP y la Facultad de Medicina, y auspiciado
por OPS/OMS.

Recomendaciones del Taller nacional de actualizacin de las normas de

tratamiento de la enfermedad de Chagas.
1. Dado el corte de la transmisin vectorial y transfusional de la enfermedad de Chagas
alcanzado en Uruguay, el grupo tcnico reunido desea efectuar la recomendacin de crear
en el Ministerio de Salud Pblica, un componente de diagnstico precoz y oportuno, y de
tratamiento etiolgico en acuerdo a los antecedentes regionales en la materia, debindose
adems sostener de aqu en adelante las actividades de vigilancia, a los efectos de no
retroceder en los logros de control alcanzados.

2. Por las acciones desarrolladas, en cuanto a la transmisin anteriormente mencionada, las

posibilidades de encontrar un caso agudo de enfermedad de Chagas en Uruguay pueden ser:
por transmisin congnita o por inmunosupresin, siendo necesario disear e implementar
estrategias para el control de estos casos.

3. Se entiende necesario encargar a los Directores Departamentales de Salud, la difusin y

el cumplimiento del Decreto de Ley N 4085/95 de julio de 1995, referido a la
obligatoriedad de la realizacin de serologa diagnstica para Chagas en la embarazada.

4. Sera de inters, que la normativa mencionada tomara calidad de Ley, con reglamento de
aplicacin de la misma.
5. Al ampliarse los conocimientos que implican un aumento de las indicaciones de
tratamiento etiolgico exitoso, en otras formas clnicas de la enfermedad y de acuerdo a la
prevalencia estimada, se entiende prioritario proceder al abastecimiento de los frmacos
especficos, en la cantidad adecuada para realizar 100 tratamientos de adultos por ao, por
va del Ministerio de Salud Pblica, en el inicio de las actividades.
6. El Benznidazol tendra prioridad por su eficacia y mejor tolerancia demostrada, sin
descartar un abastecimiento alternativo de Nifurtimox, dada la eventualidad de fracasos
teraputicos.
7. En apoyo a las acciones programticas que se plantearn en el diagnstico precoz y
oportuno y tratamiento etiolgico, se hace necesario un mayor desarrollo de la
infraestructura de los laboratorios incluyendo control de calidad (evaluacin de kits
diagnsticos, control de procedimientos y buenas prcticas) y fortalecimiento de los
mismos, con la capacitacin de los recursos humanos en ellos implicados.
8. Incentivar la notificacin obligatoria de acuerdo a la normativa vigente , a los efectos de
obtener estadsticas completas que permitan evaluar las acciones, y por medio de esta
notificacin, establecer el abastecimiento de medicamentos a los efectores pblicos, y a los
privados mientras stos no estn disponibles en plaza.

Normas de tratamiento aprobadas en el Taller

Tratamiento de la fase aguda
La fase aguda es la modalidad inicial de la enfermedad, en la que por definicin se
evidencia Trypanosoma cruzi por examen directo de sangre perifrica (en fresco o teida,
con o sin concentracin) o indirecto (por xenodiagnstico o hemocultivo).
La presencia de un cuadro clnico sugestivo y la deteccin del IgM anti-Trypanosoma cruzi
en el suero permiten diagnosticar la fase aguda.
Independientemente de cual haya sido el mecanismo de transmisin (vectorial,
transfusional, accidental, etc.), los pacientes en esta fase deben ser tratados siempre, puesto

que hasta el 100% de ellos puede ser curado, tanto desde el punto de vista parasitolgico
como serolgico
Tratamiento de la infeccin congnita
Los criterios para el diagnstico de la fase aguda congnita son los mismos utilizados para
el diagnstico de la fase aguda adquirida despus del nacimiento. La verificacin de la
infeccin de la madre por T. cruzi es sugerente de la infeccin congnita.
Con frecuencia, la infeccin es diagnosticada en su fase crnica, la persistencia de
reacciones serolgicas positivas seis meses despus del nacimiento, indica que ha habido
transmisin congnita del parsito. Se debern hacer controles hasta los 12 meses.El
tratamiento especfico debe efectuarse y es ms eficiente cuanto ms prximo al parto se
hace.
Tratamiento en la fase crnica
El tratamiento est particularmente indicado en los casos de infeccin reciente; en la
prctica: nios con serologa positiva y adultos jvenes, con la forma indeterminada.
En trminos de asistencia individual y con carcter de investigacin, dentro de normas
ticas, es vlido el intento de tratamiento de la forma indeterminada, de la forma cardaca
asintomtica y de la forma digestiva con corazn normal o con compromiso incipiente, ya
que se sabe que los medicamentos antiparasitarios existentes, pueden cohibir la progresin
de la enfermedad (Viotti, 1994). Cuando hay megaesfago, se recomienda efectuar
tratamiento sintomtico del mismo, para asegurar el libre trnsito del medicamento y en
consecuencia, su absorcin.
El tratamiento especfico masivo, todava no es recomendable en trminos de programas de
salud pblica.
Como la mayora de los pacientes se encuentran en esta fase, el tratamiento debera ser
hecho en gran escala y podran producirse problemas operacionales, puesto que es
necesaria una supervisin adecuada, debido a que los frmacos que se utilizan en la
actualidad, pueden causar importantes efectos adversos.
Tratamiento de la infeccin accidental
La infeccin accidental, puede ocurrir en profesionales de la salud o investigadores que
efectan actividades de laboratorio en las que el riesgo es concreto, producindose la
necesidad de adoptar medidas que permitan evitar dicho riesgo. Si se presume un accidente,
como infeccin inminente o confirmada, el tratamiento debe iniciarse precozmente, por lo
cual el frmaco debe estar disponible en el laboratorio. Debe tomarse muestra de sangre
para reacciones serolgicas antes de comenzar el tratamiento, las que debern repetirse
posteriormente en el seguimiento de la evolucin. Se debe usar Benznidazol (BNL) 7-10
mg/kg/da o Nifurtimox (NFX) 10mg/kg/da, durante 10 das.

Es recomendable, efectuar previamente reacciones serolgicas a las personas que van a

desempaar actividades de laboratorio, haciendo evaluaciones peridicas.
En forma hipottica, se puede considerar que un eventual receptor de transfusin de sangre
proveniente de un donante con infeccin chagsica, debe recibir tratamiento en la forma
que se seal para el caso de accidente de laboratorio.
Tratamiento en el contexto del transplante de rganos
Es necesario conocer primeramente si el donante y el receptor son chagsicos. El
transplante de un rgano de un individuo chagsico (donante chagsico) puede transmitir el
parsito al receptor. Igualmente un receptor chagsico, luego del transplante puede
experimentar una reactivacin de su enfermedad de Chagas debido a la inmunosupresin.
Las manifestaciones clnicas de la reactivacin habitualmente difieren de las de la fase
aguda. Por esta razn, debe realizarse un monitoreo adecuado de la infeccin chagsica.
En ambas situaciones (donante que recibe un rgano de donador chagsico o un receptor
chagsico reactivado) se puede indicar tratamiento con Benznidazol (BNL) a la dosis de
5mg/kg/da durante 60 das, debindose evaluar la pertinencia del mismo con relacin al
paciente y su estado y el criterio del especialista mdico tratante.
Tratamiento durante la reactivacin
La reactivacin de la enfermedad de Chagas en las diversas modalidades de
inmunodepresin, puede ocurrir por diversos motivos.
Considerando la frecuente ocurrencia de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana (HIV), es recomendable verificar si los infectados estn concomitantemente
afectados por esta parasitosis, efectundose exmenes serolgicos previos a una posible
reactivacin, especialmente si se evidencian componentes epidemiolgicos sugestivos.
Siempre que se reconozca una reactivacin parasitaria, habitualmente acompaada de
manifestaciones clnicas, es indispensable instituir tratamiento, con BNL o NFX,
empleando las dosis habitualmente consideradas como adecuadas y especificadas en estas
normas. La duracin del tratamiento debe alcanzar el suficiente tiempo para controlar el
fenmeno.
Dosis
Benznidazol (BNL)- Adultos: 5 mg/kg diarios durante 30 a 60 das.
Nios: Hasta 10 mg/kg diarios durante 60 das.
Nifurtimox (NFX) - Adultos: 8-10 mg/kg diarios durante 60-90 das.
Nios: Hasta 15 mg/kg diarios durante 60 das.

Tanto el BNL como el NFX, vienen en tabletas y las dosis totales diarias deben
administrarse en dos o tres fracciones similares, de preferencia despus de ingerir
alimentos, con intervalos de 8 a 10 horas.
Efectos adversos
Las reacciones de toxicidad y los efectos colaterales debido al BNL y al NFX pueden ser
importantes.
El NFX provoca ms comnmente manifestaciones asociadas al aparato digestivo tales
como epigastralgias, hiporexia, naseas, vmitos y prdida de peso.
Tanto el NFX como el BNL, pueden motivar:
Alteraciones hematolgicas por hipersensibilidad: leucopenia y plaquetopenia, a veces
agranulocitosis y prpura. Afortunadamente la depresin intensa de la mdula sea es un
acontecimiento raro. En general, la fiebre acompaa daos significativos que impiden la
reanudacin de la administracin de los frmacos referidos.
Dermopata por hipersensibilidad, de intensidad variable, puede presentarse en cerca
del 30% de los usuarios de los citados medicamentos, principalmente el BNL. Se
observa alrededor del noveno da despus de iniciado el tratamiento, y cuando es
intensa es necesario suspender su administracin. En ocasiones el proceso
dermatolgico se acompaa de linfadenopata. El NFX provoca dermopata con
menor frecuencia.
Polineuropata, tiene relacin con la dosis utilizada, y por tanto, es ms probable que se
manifieste con el empleo de dosis mayores, la dosis diaria de BNL de 5% mg/kg puede
provocar esta manifestacin secundaria en el 10 a 30% de los casos, y surge siempre al
final de perodo de tratamiento.
Ambos medicamentos, son mejor tolerados cuando se les utiliza en el tratamiento de nios,
y en particular de la fase aguda.
Contraindicaciones
BNL y NFX no deben ser indicados a pacientes grvidas, ni en caso de pacientes con
afecciones consideradas graves asociadas a la enfermedad de Chagas, tales como:
infecciones sistemticas, insuficiencia cardaca, respiratoria, renal, heptica y otras, de
acuerdo al criterio del mdico tratante.
Est contraindicada su administracin en madres durante la lactancia.
Evaluacin de cura

En cuanto a la fase aguda y crnica reciente se debe efectuar un seguimiento con

hemocultivo y/o xenodiagnstico y con pruebas serolgicas. Una negatividad prolongada y
persistente ha sido considerada como traductora de cura.
Con relacin a la fase crnica, excluida la reciente, existen dificultades reales para evaluar
la cura etiolgica. Entre stas se destaca el significado de serologa convencional positiva
cuando los mtodos parasitolgicos son negativos.
Algunos autores acentan la importancia de la desaparicin de anticuerpos lticos, en la
forma de lisis mediada por el complemento como criterio de cura.
Tal como se indica en esta norma, el tratamiento en la fase crnica es posible, pero deber
quedar registrado para posibilitar posteriores investigaciones.
Es aconsejable el seguimiento clnico y se recomienda indicar el tratamiento especfico,
solo cuando se ha realizado un diagnstico adecuado: basado en la demostracin de T.cruzi
o la positividad de la serologa, por lo menos con dos tcnicas diferentes
Mdico capacitado para realizar tratamiento
BNL y NFX quedan en el contexto de los medicamentos de alta complejidad, esto es, slo
pueden ser recomendados por profesionales que conozcan bien las complejidades que se
relacionan con ellos y de la propia enfermedad de Chagas. La fase aguda es una situacin
de emergencia, siempre requiere tratamiento bien conducido, pues puede entraar gravedad
y se considera curable en un razonable nmero de casos. Un mdico sin experiencia en el
tema especfico debe buscar un colega o una institucin calificada para su orientacin.
Donde efectuar el tratamiento
Ante la eventualidad de que se encuentren pacientes en la fase aguda que necesiten ser
tratados, se realizar en rgimen de hospitalizacin. En la fase crnica el tratamiento puede
hacerse ambulatoriamente o en unidades bsicas de salud, siempre bajo la supervisin de un
mdico con experiencia.
Bibliografa
http://www.ops.org.bo/textocompleto/nchagas32348.pdf
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs340/es/

http://www.infecto.edu.uy/espanol/guiatrat/guiapara/chagas.htm