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Cirrhose

Introduction
La cirrhose ont des tiologies multiples (virus, alcool))
Maladie chronique problme de publique

compense / dcompensent
diagnostic non invasive/invasive
cirrhose risque de cancer

traitement

spcifiques
non spcifiques

prvention ++++

dfinition

Dfinition de la cirrhose
Atteinte diffuse du parenchyme hpatique caractris par un bouleversement de
larchitecture

Fibrose
Nodule de rgnration
Modification de la vascularisation

physiopathologie

fibrognese hpatique
augmentation de constituant matriciels au niveau des espaces intercellulaires
anomalies de la synthse
cellules toiles aspect myofibroblastiques

production du collagne
cytolyse pro inflammatoire

anomalies de la dgradation

saturation des metalloproteinases


augmentation de lexpression des inhibiteurs des metalloproteinases

consquences de la cirrhose
diminution des fonction hpatiques
insuffisance hpato cellulaire
synthse
puration
lithiase
modification de la vascularisation
diminution du dbit sanguin hpatique
Augmentation de la pression du systme porte
htp

Anatomopathologie
1- aspect macroscopique
Foie dure bord inferieure tranchant
Surface irrguliers
Micronodules (<3 mm) ou macro nodules (>3 mm)

Coloration(jaune claire> brun rouille (selon ltiologie))


Volume d foie
Augment(cirrhose hypertrophique) ou

Diminution (cirrhose atrophique) ou


Atrophie-hypertrophie
Diagnostic positif

Diagnostic positif

1- Clinique
cirrhose compense
Asymptomatique latente
Dcouverte fortuite
Signes aspcifiques
Asthnie dyspepsie
Douleurs abdominales
Prurit
Diminution du libido

Gyncomastie
Hpatomgalie, splnomgalie

Cirrhose dcompense
Signes de http

Splnomgalie

Ascite

Circulation veineux collatral

Signes de insuffisance hpato cellulaire


Asthnie
Angiomes stellaires

Erythrose palmaire
Hippocratismes digitales
Signes endocriniens (strilit chez la femme hypogonadisme chez
lhomme)

2- examens biologiques
En explorant insuffisance hpato cellulaire

NFS : anmie thrombopnie neutropnie


Bilan hpatique
Transaminase normales ou augmentes +/- bilirubine augment

Cholestase augmentation PAL Gama GT


TP : diminu Facteur 5 diminu
Albumine diminu
AFP
EFP : bloc bta - gamma +++
Bilan nutritionnel
On cherche le cause
Srologie viral
Bilan de malades de surcharge
Bilan dauto immunit

3 imagerie
Echo abdominale
Ex systmatique

Diagnostic surveillance (3-6 mois)

Signes indirects : foie htrogne, contours irrgulire, bossel volume augme


diminu
Signe direct (complications)
Dilatation du TP , flux hepatofuge (doppler)
Dilatation veines splniques
Ascite, voies de drivations
Autres: TDM, IRM abdominale : complications CHC

4 endoscopie
Systmatique ++ , priodique
Signe http, varices sophagienne varices gastriques; Gastropaphie dhttp
Varices ectopiques rares (grle, colon rectum)

5 Moyens de valuation de la cirrhose


Moyens invasifs : biopsie hpatique

Gold standard (certitude)


Peut prciser lorigine
Dysplasie hepatocytaire (risque CHC)

Ncessite de gros fragments (au moins 10 espces portes))


Voie Trans jugulaire (CJ), voie Trans hpatique
Non systmatique

Indication
Doute diagnostique
Diagnostic diffrentiel CHC ou nodule de rgnration
Avant ttt

Moyens non invasifs


Fibroscan

Apprcie llasticit du foie


Transmission onde ultrasonore
Cirrhose >> 13-15 Kpa (valid cirrhose post virale C ? B Hpatopathies
biliaire alcoolique statose )
Test sriques
Fibrotest
Fibrometrie(tiologie)

Diagnostic tiologie
1- Pathologie infectieuse
Virus
Virus B (+/-D), virus C
autres
schistosomiases, syphilis
2- pathologie toxiques

La cirrhose alcoolique >> 60 g dalcool x 10 ans


Mdicamenteuse alpha mthyl dopa amiodarone
3- Maladie mtaboliques

Hmochromatose
Maladie de Wilson

4- cirrhose auto immune


Hpatite
Sarcodose
5 maladies biliaire
CBP
CDP
Obstacle chronique des voies biliaires

6 statose steatohepatique

Diagnostic diffrentiel

1 clinique
Foie de cirrhose , HMG
Tumeurs hpatiques
Foie de cholestase
foie cardiaque
Ascite
Ascite dorigine tuberculeuse
Ascite rnale
Carcinose pritonale
Dcompensation cardiopathie

2 diagnostique diffrentiel histologique


Hyperplasie nodulaire rgnrative

Foyer de rgnration sans fibrose


Pathologie vasculaire primitive : anomalies de division de veine porte
Hyperplasie nodulaire focale ; nodules pseudo cirrhotiques , dystrophie des
Vx

Complication

1 dcompensation oedemato-ascitique
Le plus frquent
Dg signes cliniques tude du liquide
Ponction systmatique du liquide
Transsudat (taux protides <25 g/l)
Gradient albumine(>11 g/l)
Recherche infection LA PNN>250**/mm3 et/ou culture +

Chercher tjs facteurs dclenchantes : hmorragie digestive , CHC infection

2 hmorragie digestive

htp rupture de varices sophagienne 70-80 cas ++


rupture de varices gastriques 10 % des cas
20 des ulcres

Gastropathie dhttp
Facteurs prdictifs de rupture des varices
Taille (Stade III)

Signes rouges
Stades avanc de la cirrhose

3 encphalopathie hpatique
Complication neuropsychique en absence de lsions
Plusieurs hypothses

Stades I II III
S I: asterixis, inversion du rythme nycthmral
S II : asterixis, syndrome confusionnel
S III : coma hpatique
4 complication rnales
Syndrome hpato rnale

5 complication pulmonaire
HTAP Hydrothorax hpatique
6 carcinome hpato cellulaire

Cancer primitif du foie 5 % de tous les cancers


Le plus souvent cirrhose
500 000 personnes/ monde

Frquence augment Asie sud est Afrique


Intrt surveillance cirrhose

Traitement

1- but
En fonction de stade cirrhose

Cirrhose compense TTT de la course


Cirrhose dcompense TTT des complications

2- Cirrhose compense
Cirrhose alcoolique

Sevrage complet
Cirrhose post viral C
Bithrapie (INF Ribavirine))
Cirrhose post viral B
Analogue nuclosidique nuclotidique, INF
Maladie de surcharge
Hmochromatose saigne
Wilson chlateur du cuivre
Cirrhose steatosique
Rgime exercice physique

3 Cirrhose dcompense
3 -1 Hmorragie digestive
Rupture varices sophagienne
Stabilisation et correction des trouble biologiques
Transfusion Hb <7 g /dl
Drogues vasoactives (3-5j)
TTT endoscopique : ligature sclrose
Prvention infection de liquide dascite encphalopathie hpatique

Prvention de la rcidive : B bloqueurs


Echec drivation radiologiques (TIPS) chirurgicales

3 -2 Ascite
Ascite non infect
Rgime hyposod (2-3 g /j sel)

Diurtiques :
Spironolactone : 75 mg 400 mg
Furosmide : 40 mg 160 mg

Surveillance clinique biologique


Paracentse (ponction dascite)
Ascite infect

ATB C3G quinolone amoxicilline protge 5 7 j


Albumine j1 j3 (diminution de la morbi-mortalit)
Ascite rfractaire
TIPS transplantation hpatique

Encphalopathie hpatique
TTT de facteur dclenchent
Prise mdicamenteuse (sdatifs)

Hmorragie digestive
Infection bactrienne
Rgime hyperprotique
TTT symptomatique
Lactulose(aluminium amoncel et des neurotoxines)
Par la voie oral ou lavement
1 a 6 cas / j Duphalac laevac transllac

3- Transplantation hpatique
TTT rel de la cirrhose

Stade avance
Cout augment disponibilit de greffon
PEC lourds
3-5 Carcinome hpato cellulaire

Pronostic et surveilance
1 pronostic
Score de child pugh
Score de mald
1

EH

absente

Confusion

Coma

Ascite

- absente

discrete

Anondante

bilirubine micromol/L

<35

35 50

>50

albumine g/l

>35

28 35

<20

TP %

>50

40 50

<40

Child A : 5 6
Child B :7 9
Child C : 10 15

2 surveillance

Clinique : echerche periodiqe de complications


Depistage CHC : echographie abdominale AFP (3-6 mois)
Endoscopie haute 1 a 2 ans
En cas de varices stade I II ; instaurer un prevention primaire a beta bloqueurs
En cas de diarrhee alcoolique : recherche reguliere des cancers associes (ORL
stomatologique sevrage)
Vaccination contre B, A
Adaptation des medicaments
PEC nutritionnelle b1 b6