ANTI- HIPERTENSIVOS

O tratamento da HAS tem como objetivo principal a reduo da morbidade e

mortalidade cardiovasculares. A eficcia do tratamento foi demonstrada em hipertensos
graves, hipertensos leves e moderados, em pacientes com hipertenso sistlica isolada (HASi),
em pacientes mais jovens e em idosos de ambos os sexos. . Estudos comparativos realizados
entre os diferentes grupos de frmacos anti-hipertensivos demonstraram reduo da
morbidade e mortalidade em maior numero de estudos com diurticos (A), mas tambm com
betabloqueadores (A), inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) (A),
antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (ARA II) (A) e bloqueadores dos canais do
clcio (A).
IX.1 - Princpios gerais do tratamento medicamentoso
1 - O medicamento anti-hipertensivo deve ser eficaz por via oral, ser bem tolerado e
permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas dirias, com preferncia para
os medicamentos com posologia nica diria.
2 - O tratamento deve ser iniciado com a menor dose efetiva preconizada para cada
situao clinica, podendo ser aumentada progressivamente. Deve-se levar em conta que quanto
maior a dose , maiores ser a probabilidade de efeitos adversos.
3 - Medicamentos obtidos atravs de manipulao, devem ser utilizados com cautela.
4- Respeitar o perodo mnimo de quatro semanas, salvo em situaes especiais, para
aumento da dose, substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos;
5 - Instruir o paciente sobre a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade
de efeitos adversos , a planificao e os objetivos da teraputica;
IX.2 - Escolha do medicamento anti-hipertensivo
Qualquer grupo de medicamentos, com exceo dos vasodilatadores de ao direta, pode
ser apropriado para o controle da hipertenso arterial em monoterapia inicial, especialmente
para pacientes com hipertenso arterial em estgio I, que no responderam ao tratamento no
medicamentoso. Para pacientes em estgio II, pode-se considerar o uso de associaes de
frmacos como terapia inicial.
O esquema anti-hipertensivo institudo deve, evidentemente, manter a qualidade de vida
do paciente, de modo a estimular a adeso do mesmo.
As associaes de medicamentos devem seguir a lgica de no combinar frmacos com
mecanismos de ao similares.
Os anti-hipertensivos em uso podem ser divididos em seis classes:
1 - Diurticos
2 - Inibidores adrenrgicos
3 - Vasodilatadores diretos
4 - IECA

5 - Bloqueadores dos canais do clcio

6 ARA II

Figura IX.1: Fluxograma para o tratamento de HAS

(Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial)

IX.3 - Classes de anti-hipertensivos disponveis no Brasil

1 - Diurticos

Tiazdicos:

- HIDROCLOROTIAZIDA doses: 12,5 - 25 mg/dia em uma tomada. (No se recomenda o uso de

dose superior a 25 mg/dia)
- INDAPAMIDA - doses: 2,5-5mg/dia; Forma de liberao lenta ( SR ) de 1,5mg a 5 mg, em uma
tomada diria
- CLORTALIDONA- doses: 12,5-25mg/dia , em uma tomada.

De ala:

- FUROSEMIDA-doses:20mg-dose mxima varivel, 1-2 tomadas.

Poupadores de potssio:

- ESPIRONOLACTONA - doses: 25-200mg/dia ,1-2 tomadas.

Ao inicial: Est relacionada depleo de volume e, a seguir, reduo da resistncia
vascular perifrica. So preferidos os diurticos tiazdicos e similares, em baixas doses. Os
diurticos de ala so reservados

para situaes de hipertenso associada a insuficincia

cardaca e renal.
Reaes adversas: Hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia, que pode
induzir arritmias ventriculares e hiperuricemia. O emprego de baixas doses diminui o risco de
efeitos colaterais, sem prejuzo da eficcia anti-hipertensiva. Os diurticos tambm podem
provocar intolerncia glicose, alm de promover aumento da trigliceridemia, em geral dose

dependente. um evento transitrio e de importncia clnica ainda no comprovada, e o seu uso

tem-se mostrado seguro e eficaz em pacientes portadores de diabetes melito(A).
No se observa incremento teraputico importante com dose acima de 25mg/dia de
hidroclorotiazida ou clortalidona. Doses baixas ( 12,5 mg) possuem a mesma magnitude no
efeito anti-hipertensivo, sem prejuzo para o perfil metablico.
Os diurticos poupadores de potssio apresentam pequena potncia anti-hipertensiva, mas
quando associados a tiazdicos e a diurticos de ala, so teis na preveno

da

hipopotassemia.
2 - Inibidores Adrenrgicos

Ao central:

- ALFA METILDOPA - doses: 500-1500 mg/dia , 2-3 tomadas .

- CLONIDINA - doses: 0,2-0,6 mg /dia, 2-3 tomadas.

Mecanismo de ao : Atuam no sistema nervoso central, reduzindo o tnus simptico. Sua
eficcia como monoterapia

em geral discreta(B). Podem ser teis quando utilizados em

associao com medicamentos de outros grupos, particularmente no caso de evidencia de

hiperatividade simptica.
A experincia favorvel em relao ao binmio me-feto recomenda a alfametildopa como
agente de escolha para tratamento da hipertensa grvida , nica situao clnica em que esse
medicamento deve ser usado como monoterapia. No interferem na resistncia perifrica
insulina ou no perfil lipdico.
Reaes adversas: So decorrentes da ao central, como sonolncia, boca seca, sedao,
fadiga e hipotenso postural. A disfuno sexual tem sido questionada em estudos recentes. A
alfametildopa pode provocar, ainda, embora com menor freqncia, galactorria, anemia
hemoltica e leso heptica.

Alfa-bloqueadores:

- DOXAZOSINA 1 a 16 mg/dia dose nica

Mecanismo de ao: Apresentam baixa eficcia como monoterapia, devendo portanto, ser
associados com outros anti-hipertensivos. Podem induzir aparecimento de tolerncia
farmacolgica, o que exige o uso de doses crescentes. Tm a vantagem de propiciar discreta
melhora do metabolismo lipidco e da urodinmica (sintomas) em pacientes com hipertrofia
prosttica benigna.
Reaes adversas: Hipotenso postural (mais evidente com a primeira dose), palpitao e
eventualmente astenia.

Betabloqueadores:

- PROPRANOLOL-doses:40-240mg/dia , 2-3 tomadas .

- ATENOLOL (Beta 1 seletivo) -doses: 25-100mg/dia ,1-2 tomadas
Mecanismo de ao: Diminuio inicial do dbito cardaco, reduo da secreo de renina,
readaptao dos barorreceptores, diminuio das catecolaminas nas sinapses nervosas.
Constituem a primeira

opo na hipertenso arterial associada doena

arterial

coronria ou a arritmias cardacas. Ultimamente os betabloqueadores ficam restritos ao

tratamento de pacientes coronariopatas, hipertensas que desejam engravidar, e, raramente, a

jovens com alteraes no sistema nervoso simptico.
Reaes

adversas:

Broncoespasmo,

bradicardia

excessiva,

distrbios

da

conduo

atrioventricular, vasoconstrio perifrica, insnia, pesadelos, depresso psquica, astenia e

disfuno sexual.
Podem acarretar intolerncia glicose, hipertrigliceridemia e reduo de HDL colesterol.
Esse efeito est relacionado dose e seletividade, sendo quase inexistente com o uso de
doses baixas de betabloqueadores cardiosseletivos. A suspenso brusca de betabloqueadores
pode provocar hiperatividade simptica , com hipertenso rebote e/ou manifestaes de
isquemia miocrdica. So formalmente contra-indicados em pacientes com asma, bloqueio
atrioventricular de 2 e 3 graus e DPOC. Devem ser usados com cautela em pacientes com
doena vascular perifrica de extremidades, sendo formalmente contra-indicados se houver
isquemia crtica. No so contra-indicados nos diabticos hipertensos
3 - Vasodilatadores Diretos
- HIDRALAZINA 50 a 150 mg/dia em 2 a 3 tomadas
- MINOXIDIL 2,5 a 80 mg/dia em 2 a 3 tomadas
Mecanismo de ao: Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento
muscular com conseqente vasodilatao e reduo da resistncia vascular perifrica.
Reao Adversa: Promovem reteno hdrica e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso
como monoterapia.
4 - Bloqueadores dos canais de clcio
Este grupo subdividido em trs subgrupos.
- Fenilalquilaminas (VERAPAMIL): 120 a 480mg 2 a 3 tomadas dirias
- Benzotiazepinas (DILTIAZEM): 180 a 480mg em 2 a 3 tomadas dirias ou 1 a 2 vezes ao dia,
para apresentaes de ao prolongada
- Diidropiridina:
NIFEDIPINO RETARD - doses: 20-40mg/dia, 2 tomadas.
ANLODIPINO - doses: 2,5-10mg/dia, 1 tomada.
Mecanismo

de

ao: Reduo da resistncia vascular perifrica por diminuio da

concentrao de clcio nas clulas musculares lisas vasculares.

Reaes adversas: Cefalia, tontura, rubor facial e edema perifrico. Os diidropiridnicos de
ao curta (nifedipino) provocam importante estimulao simptica reflexa, deletria para o
sistema cardiovascular. Raramente podem induzir hipertrofia gengival. Verapamil e Diltiazem
podem provocar depresso miocrdica e bloqueio atrioventricular. Obstipao intestinal
observada, sobretudo, com verapamil.
5 - Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)
- CAPTOPRIL - doses:25-150mg/dia, 2-3 tomadas.
- ENALAPRIL -doses:5-40mg/dia, 1-2 tomadas.
Mecanismo de ao: Inibem a ao da enzima conversora de angiotensina I em angiotensina II
(um potente vasoconstritor), no sangue e nos tecidos. Existem evidncias de que outros

fatores podem estar envolvidos no mecanismo de ao dessas substncias. So eficazes no

tratamento da hipertenso arterial e tambm reduzem a morbidade e a mortalidade
cardiovasculares nas seguintes condies: ICC, IAM (em especial

com

baixa frao de

ejeo), pacientes de alto risco para doena aterosclertica e na preveno secundaria do

AVC. Quando administrado a longo prazo retardam o declnio da funo renal em pacientes com
nefropatia diabtica ou de outras etiologias.
Reaes adversas: Tosse seca, alterao do paladar, e, mais raramente reaes de
hipersensibilidade com erupo cutnea e edema angioneurtico. Em indivduos com IRC podem
induzir hiperpotassemia. Em pacientes com hipertenso renovascular bilateral ou com rim
nico , podem promover reduo da filtrao glomerular com aumento dos nveis sricos de
uria e creatinina. Seu uso em pacientes com funo renal reduzida pode causar aumento dos
nveis sricos de creatinina, mas a longo prazo predomina seu efeito nefroprotetor. O aumento
do potssio pode ocorrer em pacientes com funo renal diminuda , em geral com creatinina
>3mg%. Seu uso esta contra-indicado na gravidez. Em adolescentes e mulheres em idade frtil
seu emprego deve ser cauteloso.
6 - Antagonistas do receptor AT1 da angiotensinaII (ARAII)
- LOSARTAN- doses: 25-100mg/dia, 1 tomada.
Mecanismo de ao: Antagonizam a ao da angiotensina II por meio do bloqueio especifico
de seus receptores AT1. So eficazes na ICC . So reconhecidamente nefro e
cardioprotetores no diabtico tipo 2 com nefropatia estabelecida.
Reaes Adversas: Os ARAII apresentam bom perfil de tolerabilidade. Seus efeitos adversos
so representados por tontura e, raramente, por reao de hipersensibilidade cutnea. As
precaues para seu uso so semelhantes s descritas para os inibidores de enzima conversora
de angiotensina.
A Relao Municipal de Medicamentos (REMUNE) da SMSA/BH passou por extensa
reviso em 2008, tendo como base a Relao Nacional de Medicamentos (RENAME) vigente na
poca RENAME 2006 -; a Relao Estadual de Medicamentos para o Programa Farmcia de
Minas aprovada pela CIB-SUS/MG 415 de 21 de fevereiro de 2008 -; alm da 15 Lista
Modelo de Medicamentos Essenciais da Organizao Mundial de Sade (2007).
Abaixo esto discriminados os frmacos anti-hipertensivos que constam na ltima
REMUNE da SMSA/BH, sendo discriminados aqueles que meream algum tipo de regulao
para o fornecimento e/ou que sejam itens novos.
1 - Diurticos

Tiazdicos:

- HIDROCLOROTIAZIDA COMPRIMIDO DE 25MG

De ala:

- FUROSEMIDA COMPRIMIDO DE 40MG

Poupadores de potssio:

- ESPIRONOLACTONA COMPRIMIDO DE 25MG E 100MG (*)

2 - Inibidores Adrenrgicos

Ao central:

- ALFA METILDOPA COMPRIMIDO DE 250MG E 500MG (**)

Betabloqueadores:

- PROPRANOLOL COMPRIMIDO DE 40MG

- ATENOLOL COMPRIMIDO DE 50MG (*)
3 - Vasodilatadores Diretos
- HIDRALAZINA COMPRIMIDO DE 5OMG
4 - Bloqueadores dos canais de clcio
- VERAPAMIL COMPRIMIDO DE 80 MG
- ANLODIPINO COMPRIMIDO 5 MG(*)
5 - Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)
- CAPTOPRIL COMPRIMIDO DE 25MG
- ENALAPRIL COMPRIMIDO DE 5 E 20MG (*)
6 - Antagonistas do receptor AT1 da angiotensinaII (ARAII)
- LOSARTAN COMPRIMIDO DE 50MG (*) (***)

(*) Frmacos que foram includos na REMUNE de BH em 2008.

(**) Metildopa tem liberao imediata para gestantes e lactantes. Nas demais
indicaes, ter sua liberao regulada, levando em considerao que se trata de antihipertensivo de terceira linha, devendo-se respeitar as indicaes para indivduos que no
tolerem e/ou no atinjam controle os demais frmacos. Para liberao do medicamento, ser
solicitado que o formulrio Protocolo para prescrio de Metildopa seja preenchido pelo mdico
prescritor, sendo ento encaminhado para a Farmcia Distrital e posteriormente para o Nvel
Central (GEAS/SMSA) onde ser avaliado.
(***) Trata-se de medicamento que j demonstrou poder substituir representantes dos
IECA, quando os mesmos no so tolerados, trazendo benefcios semelhantes na reduo de
eventos cardiovasculares. Considerando-se o maior custo dos antagonistas do receptor de
angiotensina II, torna-se imperativo para a Sude Pblica que seu representante na REMUNE,
losartan, seja utilizado como segunda linha, quando um IECA no for tolerado. Para tanto, ser
necessrio anexar receita de losartan, um relatrio mdico informando a indicao da droga e
experincia inicial com IECA que tenha resultado em intolerncia, os quais devero ser
encaminhados para a Farmcia Distrital.