Amostras complexas em

inquritos populacionais:
planejamento e implicaes na
anlise estatstica dos dados
Complex Sampling Design in
Population Surveys: Planning and
effects on statistical data analysis

Clia Landmann Szwarcwald

Giseli Nogueira Damacena
Laboratrio de Informao em Sade, Instituto de Comunicao e Informao
Cientfica e Tecnolgica em Sade, Fundao Oswaldo Cruz.

Correspondncia: Clia Landmann Szwarcwald, Laboratrio de Informao em Sade, Instituto de

Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade, Fundao Oswaldo Cruz, Av. Brasil,
4365 Pavilho Haity Moussatch Manguinhos, Rio de Janeiro, RJ, CEP 21040-900. E-mail:
celials@cict.fiocruz.br

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Resumo
A avaliao do desempenho dos sistemas
de sade das naes vem ganhando importncia crescente entre os gestores do
setor sade. Entre os instrumentais de avaliao do desempenho de sade, destacam-se os inquritos nacionais de sade,
cada vez mais utilizados para avaliar o estado de sade da populao e a assistncia de sade prestada do ponto de vista do
usurio. A maioria dos inquritos nacionais de sade no usa amostragem aleatria simples, em parte por restries oramentrias, em parte por limites de tempo associado coleta de dados. Em geral,
utiliza-se combinao de vrios mtodos
probabilsticos de amostragem para seleo de uma amostra representativa da populao, chamada de desenho complexo
de amostragem. Entre os mtodos de
amostragem mais utilizados conjuntamente, destacam-se a amostra aleatria
simples, a amostragem estratificada, e a
amostragem por conglomerados. Resultante desse processo, a preocupao subseqente a anlise de dados provenientes de amostras complexas. Este artigo trata de questes relacionadas anlise estatstica de dados obtidos atravs de pesquisas com desenhos complexos de
amostragem. Apresentam-se os problemas
que ocorrem quando a anlise estatstica
no incorpora a estrutura do plano
amostral. Ao ignorar o desenho de
amostragem, a anlise estatstica tradicional, sob a suposio de amostragem aleatria simples, pode produzir incorrees
tanto para as estimativas mdias como
para as respectivas varincias, comprometendo os resultados, os testes de hipteses
e as concluses da pesquisa. Para a
exemplificao dos mtodos, utilizada a
Pesquisa Mundial de Sade (PMS), realizada no Brasil em 2003.
Palavras-chave: Inqurito. Amostragem.
Desenho complexo. Anlise estatstica.
Brasil.

Abstract

Introduo

The evaluation of the health systems of

nations has been gaining increasing importance among health managers. Among
the evaluation tools for the performance
of health systems, nationwide health surveys have been more and more used to
evaluate the health status of the population and satisfaction with healthcare from
the users point of view. Most national
health surveys do not use simple random
sampling, either due to budget restrictions
or because time constraints associated
with data collection. In general, a combination of several probabilistic sampling
methods is used to select a representative
sample of the population, which is called
complex sampling design. Among the several sampling techniques, the most frequently used are simple random sampling,
stratified sampling and cluster sampling.
As a result of this process, the next concern
is the statistical analysis of the data from
complex samples. This paper deals with
issues related to data analysis obtained
from surveys using complex sampling designs. It discusses the problems that arise
when the statistical analysis does not incorporate the sampling design. When the
design is neglected, traditional statistical
analysis, based on the assumption of
simple random sampling, might produce
improper results not only for the mean estimates but also for standard errors, thus
compromising results, hypothesis testing,
and survey conclusions. The World Health
Survey (WHS) carried out in Brazil, in 2003,
is used to exemplify complex sampling
methods.

A avaliao do desempenho dos sistemas de sade das naes vem ganhando

importncia crescente entre os gestores do
setor sade, sendo considerada como etapa essencial para o planejamento das
aes voltadas para garantir a qualidade da
ateno e subsidiar decises que atendam
s necessidades da populao1.
Entre os instrumentais de avaliao do
desempenho de sade, destacam-se os
inquritos nacionais de sade, cada vez
mais utilizados para avaliar a assistncia
de sade prestada do ponto de vista do
usurio. Este tipo de pesquisa caracterizase por entrevistas domiciliares, que abordam dimenses relativas situao de sade, como a percepo do estado de sade
e a prevalncia de problemas selecionados, questes sobre as atitudes e prticas
de risco, alm dos aspectos relacionados
ao uso dos servios de sade, como o acesso e a utilizao de servios, a cobertura
de aes de sade, e a satisfao dos usurios com o funcionamento da assistncia
de sade2.
Captando informaes que, na maioria das vezes, no esto disponveis nos sistemas nacionais de informaes, e permitindo explorar as inter-relaes entre as
diversas dimenses da sade junto s caractersticas demogrficas e socioeconmicas, os inquritos so de grande
importncia para o monitoramento da situao de sade da populao, para subsidiar o planejamento das aes e investimentos, bem como para a avaliao das
polticas de sade3.
A inferncia estatstica, em sua abordagem clssica, fundamenta-se na amostra aleatria simples, mtodo que requer
que cada membro da populao tenha
uma chance igual e independente de ser
selecionado 4. Entretanto, a maioria dos
inquritos nacionais de sade no usa
amostragem aleatria simples, em parte
por restries oramentrias, em parte por
limites de tempo associados coleta de
uma grande quantidade de informaes ao

Keywords: Survey. Sampling. Complex

design. Statistical analysis. Brazil.

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longo de um territrio geogrfico grande.

Em decorrncia disso, outros mtodos
probabilsticos so geralmente utilizados
nos inquritos de base populacional, como
a amostragem estratificada e a amostragem por conglomerados em mltiplos
estgios com probabilidades desiguais de
seleo5, para prover uma amostra representativa da populao em tempo hbil e
de acordo com o oramento previsto6.
A combinao de vrios mtodos
probabilsticos de amostragem para seleo de uma amostra representativa da populao chamada de desenho complexo
de amostragem. Resultante deste processo, a preocupao subseqente a anlise
de dados provenientes de amostras complexas. Este tipo de anlise tem sido objeto de estudo e discusso nas literaturas
nacional e internacional recentes7-9. Algumas publicaes mostram os problemas
que ocorrem quando a anlise estatstica
no incorpora a estrutura do plano amostral10. Ao ignorar o desenho de amostragem, a anlise estatstica tradicional, sob
a suposio de amostragem aleatria simples, pode produzir incorrees, tanto para
as estimativas mdias como para as respectivas varincias, comprometendo os
resultados, os testes de hipteses e as concluses da pesquisa11.
Este artigo trata de questes relacionadas anlise estatstica de dados obtidos atravs de pesquisas com desenhos
complexos de amostragem. Para a exemplificao dos mtodos, utilizada a Pesquisa Mundial de Sade, realizada no Brasil em 200312.
Elementos dos desenhos complexos de
amostragem
Na amostragem probabilstica, cada
indivduo da populao tem uma probabilidade conhecida e no nula de ser selecionado. So vrios os mtodos de amostragem probabilstica, sendo os mais utilizados a amostra aleatria simples, a
amostragem estratificada, e a amostragem
por conglomerados5.

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A amostragem estratificada consiste

em dividir a populao em subgrupos homogneos para determinadas caractersticas e selecionar uma amostra em cada
um deles, separadamente. Estes subgrupos
no se interceptam e totalizam a populao. Cada uma das subdivises populacionais denominada de estrato. Este
tipo de amostragem recomendado quando se deseja obter estimativas com certa
preciso para cada uma das subdivises.
Cochran5 demonstra que o uso de estratos homogneos pode resultar em um
ganho na preciso de estimativas de caractersticas da totalidade da populao. Intuitivamente, se cada estrato for homogneo, a estimativa de uma determinada caracterstica pode ser obtida dentro do estrato com um nmero relativamente pequeno de observaes. Estas estimativas
so ento ponderadas, adequadamente,
para obteno da estimativa populacional.
Na amostragem por conglomerados, a
unidade amostral um conjunto de elementos da populao. Pelas dificuldades de custo e de obteno de listas dos elementos da
populao, a aplicao da amostragem por
conglomerados muito freqente nos inquritos de base populacional. Geralmente,
este tipo de amostragem repetido em mltiplos estgios, quando uma amostra de conglomerados selecionada em cada etapa. Os
conglomerados so unidades compostas de
subunidades, que vo sendo selecionadas
em cada estgio at chegar ao objeto de interesse da pesquisa5. Por exemplo, no Brasil
pode-se selecionar no primeiro estgio os
setores censitrios, denominados de unidades primrias de seleo. No segundo estgio, dentro dos setores selecionados, os domiclios, e no ltimo o indivduo a ser
pesquisado.
Particularmente, um mtodo freqentemente utilizado para a seleo dos conglomerados a amostragem com probabilidade proporcional ao tamanho (PPT).
Neste caso, as unidades primrias so
selecionadas com probabilidades proporcionais ao seu tamanho. Este mtodo, alm
da facilidade de aplicao, tem a vantagem

de contribuir para a reduo da varincia

entre as unidades de seleo5.
Alm dos tipos de amostragem e da
combinao entre eles, constituindo desenhos complexos de amostragem, outro aspecto merecedor de ateno so as probabilidades desiguais de seleo das unidades em cada um dos estgios. Para compensar as probabilidades desiguais de seleo, so atribudas ponderaes diferenciadas aos elementos da amostra, chamadas de fatores naturais de expanso, correspondentes ao inverso do produto das
probabilidades de incluso nos diversos
estgios de seleo.
Finalmente, para ajustar os pesos naturais do desenho e/ou corrigir os problemas originados pela ausncia ou recusa de
resposta necessrio fazer a calibrao
para totais conhecidos da populao.
A calibrao dos fatores naturais de expanso consiste em estimar novos pesos para
cada elemento da amostra, atravs de ajuste
dos pesos naturais do desenho segundo informaes de variveis auxiliares da amostra13. Por exemplo, um dos propsitos da
calibrao obter distribuies amostrais das
variveis auxiliares semelhantes s distribuies populacionais obtidas pelo censo.
Questes relacionadas anlise estatstica
de dados
Na utilizao de informaes coletadas
em inquritos com amostras complexas,
uma das preocupaes refere-se anlise
apropriada dos dados, que no podem ser
tratados como se fossem observaes independentes e identicamente distribudas
(amostragem aleatria simples).
Na anlise, os seguintes aspectos devem ser considerados11:

probabilidades distintas de seleo das

unidades;
efeito de conglomerao das unidades;
estratificao;
calibrao para ajuste de no resposta
e outros ajustes para totais conhecidos
da populao.

O plano de amostragem, processo usado para selecionar a amostra da populao, importante para a estimao dos
parmetros, j que a estimao baseada no
plano amostral fundamentada na ponderao de cada elemento da amostra pelo
inverso da sua probabilidade de seleo11.
Quando os dados so utilizados para fins
descritivos, as estimativas pontuais dos
parmetros populacionais (como totais,
mdias, propores) so influenciadas apenas pelos pesos amostrais determinados
pelo plano de amostragem. Na maioria das
vezes, porm, so usados com fins analticos, requerendo a estimao de medidas de
variabilidade (como a varincia e o desviopadro) para o clculo dos intervalos de confiana e a realizao de testes de hipteses8.
Nos estudos analticos, as estimativas
pontuais so associadas preciso, dada
pelo tamanho do intervalo de confiana.
Quanto maior o intervalo, ou quanto maior o erro padro, menor a preciso da estimativa. A estimao do erro padro , pois,
essencial para a inferncia estatstica.
Em planos de amostragem complexa, a
estimao da varincia influenciada no
somente pelos pesos, mas tambm pela
estratificao e conglomerao, conjuntamente. No que se refere estratificao, se
esta for adequadamente utilizada, a varincia
da mdia estimada , geralmente, inferior
varincia se a amostragem fosse aleatria
simples, ou seja, so obtidos ganhos de preciso nas estimativas mdias5.
J o efeito da conglomerao , em geral, inverso, produzindo varincias maiores do que as calculadas com observaes
independentes. Na amostragem por conglomerados, a varincia da mdia funo direta da varincia total e do coeficiente de correlao intra-classe, que mede
a correlao entre as observaes dentro
dos conglomerados. Significa dizer que
quanto maior a homogeneidade dentro
dos conglomerados, maior a variabilidade
entre conglomerados, e maior a varincia
da mdia. Portanto, a amostragem por
conglomerados acarreta, em geral, a perda de preciso das estimativas mdias.

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Para medir o efeito do plano amostral

(EPA) sobre a varincia das estimativas
mdias, utiliza-se o chamado efeito de desenho, calculado pela razo entre a estimativa da varincia determinada pelo plano amostral e a estimativa da varincia obtida por uma amostra aleatria simples de
mesmo tamanho14. Alm de ser utilizado
para verificar a perda de preciso da estimativa, o efeito de desenho utilizado tambm para o planejamento de estudos futuros, no clculo do tamanho de amostra.
Desenho da Pesquisa Mundial de Sade
no Brasil, 2003
Como parte de um projeto desenvolvido pela Organizao Mundial da Sade
(OMS), dirigido avaliao de desempenho dos sistemas de sade dos pases
membros, a Pesquisa Mundial de Sade foi
realizada no Brasil sob a forma de um inqurito populacional em 5.000 domiclios
escolhidos por amostragem probabilstica,
em mbito nacional, no perodo de janeiro a setembro de 2003.
Atravs de um questionrio modular, a
pesquisa considerou diversos aspectos da
sade, tais como: a descrio do estado de
sade; fatores de risco (fumo, lcool, atividade fsica, nutrio, fatores ambientais);
situaes crnicas e agudas de sade; uso
de medicamentos; cobertura de programas de sade (sade bucal, assistncia
pr-natal e sade materno-infantil); avaliao da resposta do sistema do ponto de
vista do usurio; gastos relativos das famlias em sade, incluindo planos privados
de sade.
Com o apoio da Fundao Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE)
foram obtidos os elementos necessrios
seleo de uma amostra de setores, bem
como os mapas e folhas de coleta do Censo Demogrfico 200015 dos setores selecionados.
A amostra foi selecionada em trs estgios (setores, domiclios e adulto),
totalizando 5.000 domiclios e 5.000 indivduos com 18 anos ou mais de idade. No

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primeiro estgio foram selecionados 250

setores censitrios com probabilidade
proporcional do seu nmero de domiclios particulares permanentes (DPP), sendo excludos da populao amostrada os
setores censitrios localizados nas reas
rurais da macro-regio Norte e os especiais (quartis, bases militares, alojamentos, acampamentos, embarcaes, penitencirias, asilos, orfanatos, conventos ou
hospitais). No segundo, foram selecionados 20 DPPs com eqiprobabilidade e
dentro de um esquema de amostragem
inversa. E, no ltimo estgio, foi selecionado um adulto (18 anos ou mais de idade) em cada domiclio para responder
entrevista individual16.
As unidades primrias de seleo (setores censitrios) foram estratificadas segundo o tamanho da populao do municpio
e sua situao (urbana ou rural), gerando
seis estratos. O tamanho da amostra de setores foi alocado entre os estratos de forma
proporcional populao de cada estrato
em 2000, assegurando o nmero mnimo de
cinco setores por estrato.
Em cada estrato, a seleo dos setores
censitrios foi realizada de forma sistemtica e com probabilidade proporcional ao
nmero de domiclios particulares permanentes (DPP) em cada setor. Com o intuito de garantir a representatividade de todos os nveis socioeconmicos do estrato,
foi utilizada para estratificao implcita a
renda mdia dos responsveis pelos domiclios do setor17, isto , previamente seleo sistemtica, os setores foram ordenados em ordem crescente de renda. Os 250
setores selecionados distriburam-se em
188 municpios, com o nmero de setores
por municpio variando de um a 14.
No segundo estgio, foram selecionados, com eqiprobabilidade, 60 endereos
de DPP existentes na folha de Coleta do
Censo Demogrfico 2000 de cada setor da
amostra, para obter 20 entrevistas realizadas em cada setor, seguindo um procedimento seqencial de visitas, conhecido
como amostragem inversa. Este tipo de
amostragem, originalmente proposto por

Haldane18, consiste em verificar quantas

unidades precisam ser observadas para
que seja obtido o nmero prefixado de sucessos, ou seja, o nmero prefixado de entrevistas realizadas. Na PMS, sua aplicao
consistiu em visitar seqencialmente os
domiclios previamente selecionados, registrar as ocorrncias (entrevista ou noentrevistas), at que fosse atingido o nmero previsto de 20 entrevistas realizadas
para o setor.
No terceiro estgio, em cada domiclio,
um adulto (18 anos ou mais de idade) foi
selecionado com probabilidade igual a todos os moradores adultos do domiclio.
Prevendo-se at 12 moradores adultos, foram definidos 11 conjuntos de nmeros
naturais, comeando por {1, 2} e terminando em {1, 2, ... , 12}; e, em cada conjunto,
foram feitas 5.000 selees eqiprovveis
de apenas um dos elementos do conjunto. Os resultados dessas selees foram
colocados na forma de tabelas, que foram
includas na Folha de Informaes sobre
Setores, Domiclios e Pessoas a Entrevistar (FIS) fornecida ao entrevistador15.
Os fatores naturais de expanso foram
baseados no plano de amostragem, determinados a partir das probabilidades de incluso de setor, domiclio e adulto. O clculo das probabilidades de seleo do setor e do adulto foi o usado, habitualmente,
para desenhos com seleo de unidades
amostrais com probabilidade proporcional
ao tamanho e eqiprobabilidade, respectivamente. J a probabilidade de seleo do
domiclio teve que ser formulada especificamente, pois foi utilizado esquema de
amostragem inversa. Como o uso da folha
de Coleta do Censo Demogrfico 2000 implicou a seleo de domiclios inexistentes
no momento da pesquisa e de alguns domiclios fechados, a probabilidade de incluso de um domiclio, condicionada seleo do setor, teve que ser subdividida em
trs probabilidades:
a de ser visitado;
a de pertencer populao amostrada
ou de ser elegvel; e
a de ser um dos 20 primeiros domicli-

os elegveis a concordar com a realizao da entrevista16.

Finalmente, os fatores de expanso foram calibrados para assegurar coerncia
com os totais populacionais por grupos de
macro-regies, quintos de renda, sexo e
grupos de idade, por meio de estimadores
de regresso16.
A ttulo de ilustrao, na Tabela 1 so
apresentadas estimativas pontuais sem e
com uso de ponderao, bem como as estimativas do erro padro e dos efeitos de desenho para algumas variveis de interesse do
estudo. Tais estimativas foram calculadas
utilizando o pacote SUDAAN19, incorporando os efeitos do plano de amostragem e dos
ajustes da calibrao dos pesos naturais.
Na Tabela 1, verifica-se que as estimativas pontuais dos parmetros populacionais
(propores), para todas as variveis apresentadas, so influenciadas apenas pelos
pesos amostrais determinados pelo plano de
amostragem, e se mantiveram iguais quando estimadas com ponderao e levando em
considerao o efeito de desenho. J os valores maiores do erro padro para todas as
variveis indicam que ignorar o plano
amostral na estimao da varincia leva a
estimativas viciadas e incorretas.
Os resultados mostram, pois, que o
estimador ingnuo da varincia, obtido
ignorando o plano amostral complexo,
leva a subestimar a varincia verdadeira do
estimador de proporo de diversas variveis consideradas na PMS brasileira.

Comentrios finais
Embora o tamanho da PMS brasileira
tenha sido pequeno, limitado pelos recursos disponveis (providos pela OMS), de
maneira geral pode-se dizer que os resultados obtidos foram fidedignos e comparveis aos obtidos em inquritos de maior
porte. A exemplificao dada pela proporo de indivduos que tm plano privado de sade, estimada com o mesmo
valor que o obtido na Pesquisa Nacional
por Amostra de Domiclios, 200320,21.

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Tabela 1 Estimativas pontuais e erro-padro sem e com uso de ponderao e com efeito de desenho para algumas
variveis da Pesquisa Mundial de Sade. Brasil, 2003
Table 1 Specific estimates and standard error with and without weighing and with design effect for some variables of the
World Health Survey. Brazil. 2003.
Variveis de estudo

Sem ponderao

Auto-avaliao da sade muito boa ou boa

Diagnstico de depresso
Obesidade
Fumo dirio
Uso de servio de sade no ltimo ano
Teve problema bucal e recebeu tratamento

Com ponderao

Erro Padro

Erro Padro

53,0
20,1
10,5
22,9
68,5
24,1

0,706
0,568
0,459
0,594
0,656
0,605

53,3
19,3
10,1
22,4
68,6
24,7

0,705
0,559
0,450
0,589
0,656
0,610

Com ponderao e
efeito do plano amostral
% Erro Padro
53,3
19,3
10,1
22,4
68,6
24,7

0,953
0,769
0,541
0,781
0,941
0,830

Fonte: Pesquisa Mundial de Sade (PMS). Brasil; 2003

Source: World Health Survey (WHS). Brazil. 2003.

Entretanto, foram necessrios ajustes

para as estimativas regionais. Como a
amostra no foi selecionada para fornecer
dados para as macro-regies do Brasil, a
estratificao implcita por renda mdia
dos responsveis pelos domiclios do setor provocou uma concentrao dos setores mais ricos nas regies Sul e Sudeste e
dos mais pobres nas demais regies. O uso
apenas dos pesos naturais do plano de
amostragem enviesaria, portanto, os resultados regionais por no representarem o
espectro de variao da renda em cada regio. Diante desta situao, a calibrao
dos pesos naturais foi essencial para corrigir esta situao e gerar fatores de expanso que permitissem desagregar os dados
nacionais16.
Em relao s estimativas para a populao total por faixa etria, os fatores naturais de expanso conduziram a uma distribuio um pouco diferente daquela obtida no Censo Demogrfico de 2000. Observou-se uma tendncia de subestimao
das classes de idade mais jovens (at 39
anos) e a superestimao das faixas etrias
mais velhas, principalmente de idosos. Em
relao distribuio por sexo, ocorreu
superestimao da populao adulta feminina. J a distribuio por quintos de renda mostrou padro semelhante ao descrito para a populao total.
Estes resultados refletem tendncias j
amplamente conhecidas nas pesquisas de

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base domiciliar. Ainda que a seleo do morador a ser entrevistado tenha sido realizada por meio de uma tabela de nmeros
eqiprovveis, especialmente preparada
para a PMS brasileira e que o treinamento
tenha sido rigoroso no sentido de seguir o
protocolo de coleta, a presena mais freqente de mulheres e indivduos idosos no
domiclio acarretou um vis na distribuio
da populao adulta por faixa etria e sexo.
Tendo em vista que o objetivo principal da
pesquisa era estimar variveis relacionadas
sade na populao brasileira, a calibrao
dos pesos naturais foi necessria para lidar
com os problemas de coleta e seleo.
Uma inovao realizada no plano de
amostragem da PMS foi a utilizao de um
esquema de amostragem inversa no ltimo
estgio de seleo. Segundo Vasconcellos et
al.16, este mtodo chamado de amostragem
inversa porque, em vez de definir o nmero
de domiclios a visitar para tentar a entrevista, define-se o nmero de entrevistas a serem realizadas, trazendo a vantagem de tornar desnecessria a correo do tamanho de
amostra calculado para compensar a taxa
esperada de no-resposta.
Em todos os 250 setores da amostra,
foram obtidas as 20 entrevistas previstas.
Todavia, foi necessrio visitar, em mdia,
34,4 domiclios, incluindo 20 domiclios
entrevistados (58,1%), 8,5 recusas de domiclio ou do adulto selecionado (24,7%),
3,3 domiclios vagos ou que no tinham

adultos (9,6%), e 2,6 domiclios inexistentes

ou no eram mais domiclios particulares
(7,6%). Observou-se, ainda, que quanto
maior a renda mdia do setor, tanto maior
a proporo de recusas.
O nmero mdio de domiclios visitados por setor indica que o tamanho da
amostra de um desenho tradicional deveria ser inflacionado em 70% para compensar as perdas e obter, em mdia, 20 entrevistas por setor. No entanto, este tamanho
de amostra seria insuficiente para cerca de
30% dos setores, onde foram necessrias 40
ou mais visitas, porm demasiadamente
grande para os demais setores, onde foram
visitados menos de 30 domiclios. Nesse

sentido, o esquema de amostragem inversa funcionou como uma boa alternativa no

somente para baratear os custos, mas tambm para a realizao do mesmo nmero
de entrevistas em todos os setores.
Em relao incorporao do plano de
amostragem na anlise estatstica dos dados, os resultados aqui apresentados indicam que as estimativas pontuais sofreram
poucas alteraes com a incluso das ponderaes amostrais. Porm, os efeitos de
conglomerao produziram impacto significativo na preciso das estimativas, e poderiam levar a concluses incorretas na
anlise de testes de hipteses.

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