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Inquritos populacionais:

aspectos metodolgicos,
operacionais e ticos
Population Surveys: methodological,
operational and ethical aspects

Eliseu Alves Waldman1


H. Maria Dutilh Novaes2
Maria de Ftima Milito de Albuquerque3
Maria do Rosrio Dias de Oliveira Latorre4
Manoel Carlos Sampaio de Almeida Ribeiro5
Maurcio Vasconcellos6
Ricardo Arraes de Alencar Ximenes7
Rita Barradas Barata8
Tnia Giacomo do Lago9
Zilda Pereira da Silva10
1

Universidade de So Paulo, Faculdade de Sade Pblica

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Universidade Federal de Pernambuco, Centro de Cincias da Sade,


Departamento de Medicina Clnica
4

Universidade de So Paulo, Faculdade de Sade Publica, Departamento de


Epidemiologia
5

Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, Departamento de


Medicina Social
6

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica - IBGE

Universidade Federal de Pernambuco, Centro de Cincias da Sade,


Departamento de Medicina Tropical
8

Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, Departamento de


Medicina Social
9

Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, Departamento de


Medicina Social
10

Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados - SEADE

Correspondncia: Eliseu Alves Waldman, Universidade de So Paulo, Faculdade de Sade Pblica.


Av. Dr. Arnaldo, 715 - Cerqueira Cesar - 01246-904, So Paulo - SP. E-mail: eawaldma@usp.br,

Rev Bras Epidemiol


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Os inquritos populacionais vm sendo usados em pesquisas epidemiolgicas


h praticamente um sculo, e nesse perodo amplamente aprimorados. Embora representem um dos desenhos mais tradicionais utilizados para a obteno de informaes populacionais sobre o processo
sade-doena, os inquritos continuam a
apresentar uma srie de desafios.
A realizao do seminrio Inquritos
populacionais: aspectos metodolgicos,
operacionais e ticos pela Comisso de
Epidemiologia da ABRASCO, Faculdade de
Sade Pblica da USP e Departamento de
Medicina Social da Faculdade de Cincias
Mdicas da Santa Casa, nos dias 17 a 19 de
abril de 2007, possibilitou a discusso de
diversos aspectos importantes relativos
aos inquritos.
Dado o carter e a modalidade de organizao do seminrio foi possvel, aps
cada apresentao, estabelecer momentos
de discusso com o plenrio, de forma que
alguns pontos puderam ser destacados e
registrados pelos relatores.
Este texto rene os aspectos debatidos
durante o seminrio e tem a inteno de
fornecer Comisso de Epidemiologia da
ABRASCO e aos pesquisadores interessados no tema, um panorama das questes
que ainda necessitam de maior aprofundamento, constituindo assim subsdio
para reflexes que podem contribuir para
o aprimoramento dos inquritos populacionais no pas.
Os temas debatidos sero apresentados
segundo os seguintes tpicos: aspectos ticos, aspectos metodolgicos, questes
operacionais, uso de inquritos populacionais como estratgia na formao de
pesquisadores, e questes gerais relacionados ao uso e aplicao dos inquritos.
Optou-se por apresentar em conjunto o
teor das discusses, sem referi-las a cada
sesso em particular, por considerar que
esta forma seria a mais adequada para evitar sobreposies e dar maior organicidade
ao contedo.

Aspectos ticos
A partir da instituio das normas que
orientam a conduta tica em pesquisas
com seres humanos no pas, na realizao
dos inquritos populacionais os pesquisadores passaram a adotar o termo de consentimento como instrumento de aceitao da realizao das entrevistas pelos entrevistados. Anteriormente, esta etapa consistia em obter apenas o consentimento
verbal dos entrevistados, que em caso de
no concordncia poderiam sempre recusar sua participao.
A questo do termo de consentimento
se desdobra em duas: a obteno da assinatura em situaes em que sero realizadas apenas entrevistas e o consentimento
no caso de coleta de material biolgico.
A exigncia do termo de consentimento assinado pelo entrevistado, no primeiro caso, tem sido motivo de desgaste para
muitos pesquisadores. Dada a baixa escolaridade da maioria da populao e sua
natural desconfiana em assinar qualquer
tipo de documento, essa exigncia tem significado, na prtica, o aumento das perdas
e recusas. Tendo em vista que, para as entrevistas realizadas no domiclio, os mecanismos de convencimento dos entrevistadores sobre os entrevistados so relativamente tnues, e que o risco oferecido
pelo procedimento de coleta praticamente nulo, a maior preocupao tica diz respeito a confidencialidade, aspecto plenamente garantido pelo cdigo civil. Assim
sendo, parece necessrio revisar criteriosamente a exigncia do termo de consentimento assinado, evitando o aumento
desnecessrio das recusas e perdas que
podem resultar em vieses importantes nos
dados obtidos. Nas entrevistas realizadas
por telefone, por exemplo, o consentimento oral, com a aprovao de Comit de
tica.
Caso distinto representado pela coleta de material biolgico e a necessidade
de armazenamento adequado. Embora no
pas a maioria dos inquritos nacionais no
utilize entre seus procedimentos habitu-

ais a coleta de material biolgico, com o


aumento do interesse nas doenas crnicas e nos estudos de base gentica, estes
procedimentos devero se tornar mais corriqueiros. Esse fato demandar a elaborao cuidadosa de termos de consentimento que possam prever os diferentes usos
que podero ser dados ao material coletado, evitando assim infringir os princpios
ticos ao mesmo tempo em que se garante a realizao das pesquisas necessrias a
posteriori.
O desenvolvimento de procedimentos
ticos especficos para pesquisas populacionais j em curso em outros pases poder auxiliar na reviso das recomendaes brasileiras, devendo a Comisso de
Epidemiologia da ABRASCO procurar se
inteirar dos avanos obtidos e articular
junto CONEP (Comisso Nacional de tica em Pesquisa) a elaborao de resolues especficas para os inquritos populacionais.

Aspectos metodolgicos
Vrios aspectos metodolgicos foram
objetos de debate durante o seminrio.
Destacam-se entre eles as questes relativas amostragem, instrumentos de coleta
de dados, formas de obteno dos dados,
influncia dos respondentes, sazonalidade, contedos dos instrumentos, e nvel de agregao das informaes produzidas.
Amostragem
As questes referentes amostragem
podem ser agrupadas em aspectos relacionados com as tcnicas amostrais e a
representatividade da amostra.
Foram debatidas duas alternativas em
relao aos procedimentos amostrais: o
uso de uma amostra mestra, isto , um
nico plano de referncia amostral, feito
pelo IBGE, para a realizao dos diferentes inquritos sob sua responsabilidade; e
o uso de amostragem inversa como estratgia de minimizao das perdas em con-

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textos urbanos, com variados problemas


geradores de recusas e em face de oramentos restritos.
O uso de uma amostra mestra poder
permitir, com um pequeno aumento no
nmero de domiclios includos, obter
amostras com maior representatividade no
mbito das unidades federadas, equilibrando os custos do desenho da amostra.
A idia central que, a partir de uma amostra mestra, possa ser possvel realizar o
conjunto de inquritos e eventualmente
responder de modo mais rpido e oportuno a demandas especficas e conjunturais,
visando fornecer dados para que os diferentes rgos governamentais tomem decises baseadas em informaes. Os estudos nesse sentido esto apenas no comeo por parte das equipes do IBGE.
Quanto amostragem inversa, ela foi
utilizada na Pesquisa Mundial de Sade.
No caso da PMS, alm da estratificao em
urbano/rural e porte populacional do municpio, os setores de cada estrato foram
ordenados por renda mdia antes da sua
seleo sistemtica, o que implicou em
uma estratificao implcita por renda.
Somente nos setores selecionados foi aplicada a amostragem inversa. Para isto foram aleatoriamente selecionados 60 nmeros de ordem de domiclio, a partir da
listagem de domiclios feita pelo Censo
Demogrfico 2000, que eram visitados
seqencialmente e na ordem de seleo,
at que 20 entrevistas fossem realizadas no
setor.
Amostragem inversa pode ser definida
como o processo de contar quantos domiclios precisam ser visitados para se obter
o nmero prefixado de respostas (ou entrevistas realizadas). Ao longo do processo seqencial de visita aos domiclios na
busca das entrevistas, cada ocorrncia (ou
resultado da visita) era registrada. Dentre
as ocorrncias previstas estavam domiclio inexistente, unidade no-residencial,
domiclio vago, domiclio sem adulto, recusa do domiclio, recusa do adulto selecionado, ausncia temporria da famlia
(viagem, frias) domiclio de uso ocasional.

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Algumas dessas ocorrncias foram includas porque a seleo dos domiclios foi feita a partir da listagem de domiclios do
Censo Demogrfico 2000, que poderia estar desatualizada no momento da coleta de
dados da PMS. Alm disso, todas essas
ocorrncias foram registradas na Folha de
Coleta do Setor com dois objetivos: permitir a verificao pelo supervisor; e ter os
elementos necessrios para o clculo dos
pesos amostrais.
As estratgias habituais utilizadas na
amostragem clssica, tais como selecionar
uma amostra de reserva, substituir entrevistas no realizadas, usar over-sampling,
apesar de muito freqentes na prtica, sobretudo porque nem sempre restam alternativas, so estratgias que causam vis
nos estimadores. Mesmo a correo de
no-resposta aplicada aos pesos amostrais
e feita durante a expanso da amostra efetiva, apesar de muito comum, tambm
uma estratgia que incorpora vis amostra. Os mtodos que no causam vis so
da classe da amostragem seqencial, na
qual se inclui a amostragem inversa.
Um mtodo seqencial, como a amostragem inversa, pressupe um pouco mais
de informao sobre o processo de coleta.
No basta saber se os domiclios foram ou
no entrevistados. necessrio saber o
que ocorreu em cada visita, para poder
determinar se o domiclio pertencia populao alvo ou no, pois isto influi no clculo do peso amostral. Por exemplo, no
caso de um domiclio cujos moradores esto ausentes temporariamente, necessrio saber se existe algum morador que pertence populao alvo ou no. Para expandir a amostra inversa, a ponderao ser
feita com base na informao sobre quantos domiclios foram visitados; quantos
domiclios pertenciam populao alvo da
pesquisa, alm de em quantos domiclios
os indivduos foram efetivamente entrevistados. Os detalhes do procedimento adotado esto apresentados em artigo sobre
amostragem que consta do suplemento
sobre a PMS, publicado pelos Cadernos de
Sade Pblica (Vasconcellos MTL, Silva

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PLN, Szwarcwald CL. Sampling design for


the World Health Survey in Brazil. Cad Sade Pblica, 2005, 21(Supl 1): S89-S99.).
A pesquisa sobre Economia Informal
Urbana (ECINF), realizada pelo IBGE, um
exemplo de pesquisa onde a aplicao da
amostragem inversa reduziria custos. Nessa pesquisa, o IBGE fez uma varredura completa (screening) dos domiclios de todos os
setores sorteados, a fim de identificar aqueles onde residia pelo menos uma pessoa
que trabalhasse no setor informal (tal como
definido pela pesquisa). A amostragem inversa, neste caso, reduziria os custos, pois
o screening tambm seria feito por amostragem. Ou seja, os domiclios selecionados
seriam visitados e entrevistados se pertencessem populao alvo (ou seja, se houvesse pelo menos um morador no setor informal). Caso contrrio, os resultados da
entrevista de identificao seriam registrados e o domiclio seguinte seria visitado.
Alm de reduzir o custo por fazer o screening por amostragem, a amostragem inversa asseguraria o nmero desejado de
entrevistas e o desenho no precisaria corrigir o tamanho da amostra por conta de
uma taxa prevista de no-respostas.
Alm das tcnicas e procedimentos
amostrais foram discutidos tambm alguns aspectos referentes representatividade das amostras utilizadas em inquritos. De modo geral, os inquritos excluem parcelas mais ou menos importantes das populaes, tais como os indivduos institucionalizados, aqueles em situao de rua e outros segmentos geralmente formados por indivduos que, por sua
condio de vida, se distinguem da populao em geral. H pouco desenvolvimento de estratgias voltadas para a incluso
desses subgrupos populacionais.
O problema de representatividade ganha importncia ainda maior nos inquritos conduzidos por telefone, a exemplo do
VIGITEL discutido durante o seminrio.
Surgiram questionamentos sobre a cobertura das linhas telefnicas, uma vez que a
mesma varia nas diferentes capitais, sendo, em algumas delas, inferior a 50%. Em-

bora seja possvel utilizar fatores de ponderao, ajustando as estimativas obtidas


para representar a composio sociodemogrfica da populao estudada, isso
s pode ser feito para os estratos que estiverem representados na amostra, ou seja,
continuaria a desconsiderar aqueles sem
telefone. Interroga-se at que ponto os excludos (sem linha telefnica) diferem dos
includos em aspectos relevantes para a
investigao. Com a expanso da metodologia do inqurito telefnico para as 26
capitais existe o risco de se construir um
sistema nacional cujas informaes no
sejam comparveis, pois, em cada uma
delas, pode-se estar trabalhando com estratos diferentes da populao. A existncia de mais de uma linha telefnica no
domicilio poderia aumentar a chance de o
mesmo ser sorteado, introduzindo outro
fator de desequilbrio na amostra. Por outro lado, em reas de menor poder aquisitivo existem muitos telefones mveis (celulares) e poucos telefones fixos.
Estas questes, para serem respondidas com base em evidncias empricas e
no apenas em consideraes tericas,
necessitam de outras pesquisas que comparem vrias caractersticas sociodemogrficas da populao que possui ou no
linhas de telefonia fixa e avalie as caractersticas de subgrupos populacionais como
os moradores de favelas com ou sem acesso a telefones fixos ou celulares.
A experincia obtida pelos pesquisadores que participaram dessa primeira etapa
de desenvolvimento do VIGITEL permite,
entretanto, dizer que possvel o clculo
dos pesos para ajuste das estimativas dos
diferentes estratos populacionais, pois,
no existem estratos vazios em nenhuma
das cidades, permitindo, portanto, o uso
de fatores de ponderao para todos os
estratos. Ressaltou-se que a lista de telefones utilizada para a construo da base
amostral mais ampla do que aquela de
que se dispe habitualmente, e as mudanas que ocorrem na lista de ano para ano
so pequenas, no comprometendo a
comparao entre anos sucessivos.

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Instrumentos de Coleta
Em relao aos questionrios, utilizados como instrumentos de coleta preferencial nos inquritos populacionais, foram apontadas na discusso questes de
ordem formal e de contedo.
Um aspecto enfatizado tanto pelos
apresentadores quanto pelos debatedores
foi a importncia de se utilizar questionrios padronizados previamente validados,
garantindo por um lado a aplicao de instrumentos j testados e com desempenho
aprovado e, por outro, permitindo a realizao de estudos comparativos, cada vez
mais valorizados tanto no estudo de
determinantes de sade quanto na avaliao de programas e polticas de sade.
Ainda em relao elaborao dos
questionrios importante ter em conta a
necessidade de contar com instrumentos
especficos para subgrupos populacionais,
tais como crianas, idosos e migrantes, a
fim de otimizar a obteno de dados relevantes. Enfatizou-se a necessidade de
adaptar diferentes questionrios para grupos de imigrantes, levando em conta a lngua e a adaptao cultural.
Chamou-se a ateno sobre a extenso
dos questionrios e o tempo de coleta de
dados em grandes inquritos populacionais, e sobre a necessidade de se ponderar a seleo das informaes que devero
ser coletadas em funo do tamanho dos
questionrios, tendo em vista a qualidade
das informaes. Nas entrevistas telefnicas, o tempo passa a ser um determinante
crucial para a taxa de no respostas, embora este fato tambm seja relevante nas
entrevistas pessoais.
Vrias questes relativas a contedos
dos questionrios foram abordadas, porm
destacamos aquelas que ainda necessitam
maior investigao ou acmulo de experincia no pas: as medidas da auto-avaliao de sade e morbidade referida, o uso
de vinhetas como mecanismo de calibrao da subjetividade do entrevistado,
a operacionalizao de classe social ou estratos socioeconmicos, as medidas indi-

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retas de consumo familiar (posse de bens


durveis) e os contedos relacionados com
comportamentos discriminatrios com
impacto sobre a sade.
Houve um questionamento inicial sobre o critrio para mensurao da autoavaliao do estado de sade. Na literatura da rea h basicamente duas propostas:
a aferio em termos absolutos a partir da
qualificao que o entrevistado faz de seu
estado de sade, sem usar nenhum parmetro explcito de comparao; ou a classificao por referncia a algum estado
especfico utilizado com parmetro - por
exemplo, comparando sua sade com a de
pessoas da mesma idade em sua comunidade. Ressaltou-se, ainda, a influncia do
nvel socioeconmico, particularmente do
nvel de escolaridade, e a existncia de um
padro de resposta que talvez superestime o estado de sade avaliado como regular (categoria central na escala de
Likert). A despeito das variaes observadas, enfatizou-se a forte correlao entre
as medidas de auto-avaliao e as medidas objetivas segundo dados da literatura,
alm da capacidade preditora da mortalidade em cinco anos demonstrada em diversos estudos.
O uso de vinhetas foi considerado potencialmente interessante no sentido de
calibrar as respostas referidas sobre o estado de sade e o uso de servios, muito
embora a experincia no seu uso em pesquisas epidemiolgicas seja pequena e tenha funcionado de forma precria na Pesquisa Mundial de Sade. Questionou-se
ainda acerca da no adaptao das vinhetas realidade brasileira e do tamanho das
histrias utilizadas, que por vezes demandavam releituras. Esta outra rea que
merece maior investimento em pesquisas.
Tendo em vista que o uso de vinhetas baseia-se em tcnicas projetivas que, ao colocar o indivduo em situao, tornariam mais objetiva sua resposta, o desenvolvimento de vinhetas adequadas e com capacidade real de mobilizar e envolver o
entrevistado fundamental para o sucesso no uso da tcnica.

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Particularmente em relao aos critrios de estratificao social permanecem


problemas que foram se tornando cada vez
mais importantes em funo das caractersticas atuais da organizao social. Como
considerar a insero no mercado informal de trabalho? Como diferenciar o trabalho domstico em relao ao trabalho
feminino em casa? Que bens deveriam ser
considerados e se seria necessrio ponder-los, quando da utilizao de uma
estratificao segundo a posse de bens
durveis?
Foi assinalado que o crescimento do
interesse em estudos de desigualdades
sociais trouxe a revalorizao do uso do
conceito de classe social para os estudos
de epidemiolgicos, particularmente o
conceito neomarxista de E. O. Wright, que
tem sido usado em estudos europeus. Para
todos esses questionamentos so necessrios maior acmulo de experincia e o desenvolvimento de investigaes tericas e
metodolgicas.
Em relao a temas importantes no
contexto das desigualdades em sade
como o racismo, o sexismo e as discriminaes de classe social, ressaltou-se o uso
das questes padronizadas sobre discriminao percebida, a partir do referencial de
Nancy Krieger e David Willians ainda pouco usados no pas.
Trabalho de campo
Algumas das questes debatidas referem-se a problemas metodolgicos decorrentes das condies de execuo do trabalho de campo, ou seja, da etapa de obteno dos dados. Foram abordados problemas relacionados com perdas seletivas,
vantagens e desvantagens das entrevistas
telefnicas, limitaes dos tipos de respondentes, e sazonalidade.
Em relao s perdas diferenciais foram identificadas duas situaes que podem acabar por produzir estimativas
viesadas: a perda diferencial observada
geralmente no estrato de renda mais elevada, motivada pela recusa e impossibili-

dade de acesso dos entrevistadores aos


entrevistados, e aquela observada nas reas mais pobres, nos grandes centros urbanos, onde a violncia urbana o principal
motivo das perdas. Em ambas as situaes
h necessidade do desenvolvimento de
estratgias especificas para diminuir a ausncia de resposta. Em relao s reas violentas, sugeriu-se como alternativa a realizao de inquritos com entrevista por
fluxo, por meio de entrevistas realizadas na
rua, utilizando-se amostras por cotas.
Foram colocadas ainda algumas preocupaes relacionadas recusa em entrevistas telefnicas. Considerando o contexto em que se vive atualmente pode haver a
proibio, em alguns domiclios, de fornecer informaes por telefone. Questionouse se existe algum tipo de certificao que
permita ao entrevistado identificar a origem da ligao. Interrogou-se se so
coletadas algumas informaes bsicas
dos indivduos que se recusam a participar do estudo, para comparar as caractersticas dos que se recusaram com aqueles
que participaram do estudo, e avaliar at
que ponto houve vis de seleo.
Os pesquisadores que participaram da
primeira etapa do VIGITEL informaram
que alguns cuidados foram tomados para
estimular a participao. Ao completar a
ligao, o entrevistador informava que as
perguntas no eram de ordem muito pessoal, que seria garantido o anonimato e
que seria respeitado o direito de no participar. Um fator que possivelmente diminuiu a recusa foi a possibilidade de interromper a entrevista, se necessrio, e
continu-la em outra ocasio, agendando
de acordo com a disponibilidade do
respondente. Defendeu-se que deve ser
feita ampla divulgao do sistema para
evitar problemas de recusa, como ocorre
com o IBGE, que tem pequena proporo
de no respostas.
A abordagem uma etapa fundamental para conquistar a confiana da famlia
e obter a entrevista. Quanto maior a populao do municpio, mais difcil tem sido
a realizao das entrevistas. Nos munic-

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pios pequenos, as equipes da Pesquisa


Mundial de Sade, por exemplo, usavam
carros do Ministrio da Sade e isto facilitou muito a abordagem e contribuiu para
o aumento da taxa de resposta.
Ainda nos inquritos telefnicos, com
respeito qualidade das informaes obtidas indagou-se se, dependendo da informao solicitada, existem diferenas quando as mesmas so fornecidas por homens
ou mulheres, ou por indivduos com diferentes idades. Questionou-se at que ponto a interao do respondente com outras
pessoas e o ambiente poderia alterar as
respostas fornecidas. Outro ponto abordado foi que, como nesse tipo de entrevista
no ocorre a observao direta do indivduo, talvez haja mais propenso para vis
de algumas informaes especficas (por
exemplo, peso, altura, etc.). Tambm pode
haver a possibilidade de o respondente
no ser a pessoa sorteada no domiclio.
Argumentou-se que a validade das informaes obtidas no sistema VIGITEL foi
testada utilizando-se como padro ouro
respostas provenientes de uma entrevista
mais detalhada, porm tambm realizada
por telefone. No existem estudos de validao atravs de comparao com entrevista direta.
Ainda com relao ao respondente, foram discutidas as diferenas existentes nas
respostas obtidas por um informante presente no domiclio, em substituio ao indivduo efetivamente sorteado. Tendo em
vista que a maioria dos dados obtidos nos
inquritos populacionais do tipo autoreferido, pode haver diferena significativa nas respostas principalmente para
questes relativas a comportamentos.
Em um inqurito nacional de sade
seria possvel avaliar a concordncia da
auto-avaliao do estado de sade de um
indivduo com a avaliao de outro membro da casa sobre o estado de sade do
mesmo indivduo. Seriam possveis ainda
vrias outras anlises a partir de entrevistas com duas ou mais pessoas do mesmo
domiclio. Por exemplo: Qual a correlao entre classe social e auto-avaliao da

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sade? Quem se auto-avalia como em bom


estado de sade tambm tem uma boa
avaliao do outro?
Os estudos da coorte de Bambu mostram que a distribuio da prevalncia de
problemas de sade no muda se o respondente a pessoa sorteada ou o proxy,
ou informante. A predio da mortalidade
apresentou o mesmo desempenho em
uma situao ou outra. Alm disso, se as
prevalncias entre as informaes autoreferidas e as informaes dadas pelo
proxy (prximo) concordam e o objetivo
verificar a tendncia pode-se considerar
que as informaes so satisfatrias.
Finalmente, outro ponto relativo s atividades de campo que pode ter repercusso nos dados coletados a sazonalidade
dos problemas de sade. Qualquer estudo
transversal padece dessa limitao, uma
vez que realiza a coleta de informaes em
determinado perodo do ano. O uso de
amostra mestra e coleta contnua poderiam minimizar esse problema.

Aspectos operacionais
Alm das questes metodolgicas
apontadas, outras de carter mais operacional tambm surgiram no debate.
Como questo mais geral, discutiu-se,
a partir da experincia da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade, a convenincia
de contratar institutos de pesquisa de opinio, com reconhecida capacidade, para a
realizao do trabalho de campo, garantindo assim a infra-estrutura adequada para a
execuo das atividades de campo.
Base de referncia amostral
Os diferentes tipos de amostragem utilizados em inquritos populacionais baseiam-se nas informaes de setores censitrios elaboradas pelo IBGE por ocasio do
Censo Demogrfico. A no-atualizao da
listagem de domiclios, principalmente em
perodos afastados da realizao do ltimo censo, se reflete no aumento de domiclios vagos ou inexistentes (demolidos,

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transformados em no-residenciais etc.).


O esquema de amostragem inversa contorna esses problemas reduzindo as perdas
porque possvel substituir o domiclio
sorteado. Na Pesquisa Mundial de Sade,
por exemplo, houve o caso de um setor de
veraneio que foi selecionado e, como a
maioria dos seus domiclios era de uso ocasional, o setor foi substitudo. Ou seja, no
h uma regra geral; cada caso deve ser alvo
de anlise para determinar a soluo mais
adequada.
O grande problema no uso da listagem
do censo que no se d probabilidade de
seleo aos domiclios criados aps o referido censo. As demais ocorrncias so
normais e facilmente contornveis em
pesquisas domiciliares. Mesmo no caso de
atualizao da listagem pouco antes da
coleta, como na PNAD, d-se probabilidade de seleo ao domiclio vago (ele pode
estar ocupado no momento da coleta) e
ocorrem alteraes aps a listagem observadas apenas no momento da coleta (domiclio demolido, de uso no-residencial).
Assim, o tempo de uso dos dados contidos
na folha de coleta de um censo demogrfico depende de muitas variveis, que
incluem oramento, os objetivos da pesquisa, o grau de preciso buscado, o grau
de desenvolvimento e crescimento da rea
pesquisada (em reas mais consolidadas
h pouca alterao, enquanto em reas de
crescimento acentuado a listagem fica logo
desatualizada). No d, portanto, para estabelecer um prazo em anos de validade
da listagem que funcione para todos os
casos. Como regra geral, deve sempre ser
considerada no oramento a operao de
listagem de domiclios.
Sorteados os domiclios, atravs de
amostragem sistemtica, por conglomerados ou por amostragem inversa, resta o
problema do sorteio dos indivduos. Alguns inquritos optam pela incluso de
todos os indivduos elegveis, mantendo
assim a estrutura de conglomerado na famlia; outros optam pelo sorteio de um dos
indivduos elegveis utilizando tabelas com
nmeros pr-sorteados (tabelas de Kish).

Ao utilizar amostragem por conglomerados, o que acaba sendo inevitvel em


inquritos populacionais, h perda de eficincia devida ao desenho: o efeito de conglomerao. Isto decorre do fato de os
conglomerados usados serem dados pela
forma de organizao da populao (setores, escolas e turmas, etc.) e serem muito
homogneos. Assim, acabam sendo entrevistadas em cada conglomerado muitas
pessoas parecidas, ou seja, obtm-se informao semelhante em quantidade maior
do que seria o desejvel.
Existem algumas estratgias para criar
conglomerados heterogneos, evitando a
perda de eficincia. Este procedimento requer o preparo da amostra, de tal modo
que as unidades amostrais com maior diferena em relao a uma determinada
varivel so agrupadas gerando conglomerados mais heterogneos.
Protocolo de coleta
Um protocolo de coleta que permita reproduzir os passos dos pesquisadores e
supervision-los essencial para garantir
a qualidade na etapa de obteno dos dados.
Os pesquisadores devem seguir o protocolo antes de considerar o domiclio
como no-resposta e buscar outro domiclio para entrevistar. Neste protocolo se
define o nmero de vezes em que preciso retornar ao domiclio em horrios distintos e diferentes dias da semana, como
buscar informaes com os vizinhos, e
outros procedimentos como deixar uma
carta no domiclio e fazer um mnimo de
tentativas visando sempre manter o sorteio original e ter o mnimo de perdas.
No caso das amostras por conglomerados ou por amostragem inversa, em que
os domiclios so visitados seqencialmente, o protocolo de campo importante para relacionar o nmero de domiclios
visitados at que seja possvel completar o
nmero de entrevistas previamente estipulado. Nesses casos, valem tambm as
regras de determinado nmero de tentati-

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vas, at que o domiclio seja considerado


no elegvel ou perda, dependendo do tipo
de amostra utilizado.
No caso de o indivduo sorteado no
estar disponvel para a entrevista, o domiclio deve ser considerado como no-resposta ou perda. No se faz, de forma alguma, a seleo de outro adulto dentro do
mesmo domiclio.
O uso de diferentes mtodos ou tcnicas para a obteno de informao em
uma mesma pesquisa algo que precisa
ser mais estudado para avaliar o impacto
sobre os resultados. Combinar diferentes
estratgias de entrevista (pessoal, por telefone, e-mail ou outros) pode ter efeitos
sobre os dados.
Realizao de entrevistas telefnicas
Foram levantadas algumas questes relacionadas operacionalizao das entrevistas telefnicas, sobretudo por suas implicaes em termos da qualidade dos dados. Assim, indagou-se sobre a superviso
das equipes e sobre a linguagem usada nas
entrevistas. Mesmo com o desenvolvimento de um sistema informatizado necessrio manter a superviso das equipes de
entrevistadores. A gravao das entrevistas possibilita a anlise posterior e a indicao de nova entrevista quando necessrio.
Quanto linguagem, foram feitas adaptaes para adequ-la a diferentes regies
do pas em que o sistema foi implantado.
Tambm foram levadas em considerao
as diferenas de comportamento, de hbitos e horrios, e de atividades no final de
semana da populao em diferentes cidades, visando atender s especificidades
locais. Foram elaborados esclarecimentos
especficos para cada regio.
A possibilidade de expanso do sistema utilizado pelo VIGITEL para outras cidades alm das capitais depender da consolidao dessa metodologia e do interesse do Ministrio da Sade na descentralizao do sistema.

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Uso de inquritos populacionais


como estratgia na formao de
pesquisadores
Para estimular o debate sobre esse
ponto apresentou-se a experincia de um
mestrado em epidemiologia, cujo eixo de
formao dos alunos dado pela realizao de um inqurito populacional abordando diferentes problemas de sade de
escolha dos alunos. No debate foram levantadas algumas questes que remetem
discusso sobre o equilbrio entre formao terica e formao tcnica. Nesse sentido, apesar das vantagens em participar
de todas as fases da pesquisa, questionaram-se as possveis limitaes na formao dos epidemiologistas ao experimentar
um nico tipo de desenho de estudo. Afirmou-se que no se deve privilegiar a experincia prtica em detrimento de outras
atividades. Tambm foi mencionado que
a experincia apresentada uma iniciativa interessante, que vai em direo contrria quela adotada por outros programas de ps-graduao, que optaram por
incrementar a participao dos alunos nas
linhas/grupos de pesquisa dos docentes,
o que, apesar de favorecer o aprofundamento terico, pode restringir a participao a algumas etapas do trabalho, dependendo da fase de ingresso do aluno.
Outro questionamento diz respeito a como
operacionalizar a grande quantidade de
temas em cada questionrio e como lidar
com o aprofundamento terico de mltiplos assuntos de pesquisa.
A experincia relatada serviu tambm
de ponto de partida para a discusso sobre o que se espera da nova conformao
do mestrado, especialmente aps as mudanas direcionadas para reduo de prazo e incremento da produtividade. No debate, foi possvel perceber as diferentes
formas de conduzir os programas de psgraduao e verificar que, para alguns, ainda permanece a preocupao de como dar
conta adequadamente da formao terica e metodolgica em to pouco tempo. H
uma preocupao em se discutir o que sig-

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176 Waldman, E.A. et al.

nifica, no contexto atual da ps-graduao,


o mestrado acadmico que se encontra
prensado entre o mestrado profissional
e o doutorado. No debate ressaltou-se a
importncia de se compreender que a opo adotada ocorreu num contexto especfico de um programa com poucos alunos
e docentes e que, embora haja conscincia das limitaes, esse modelo era o que
poderia oferecer melhores resultados na
avaliao dos docentes. Entende-se o
mestrado como uma etapa, o passo inicial
da formao. Assim, a avaliao de que a
deciso na nfase para o aluno ter experincia completa de pesquisa foi acertada,
tendo sido vista como proveitosa na sua
formao. Rebateu-se a idia de restrio
metodolgica, uma vez que os alunos do
mestrado tm momentos de interao com
outros alunos e docentes, no ficando restritos, do ponto de vista terico, apenas aos
aspectos do inqurito. Quanto ao aprofundamento terico, a maioria dos temas concentra-se na rea de competncia dos
orientadores e, em casos especficos, recorre-se co-orientao para os assuntos
de menor domnio, sendo que, para o
mestrado, no se exige um conhecimento
to aprofundado.
Destacou-se que os inquritos possuem lugar importantssimo na formao em
pesquisa, e no apenas em relao s tcnicas; os inquritos tm propiciado experincia enorme de aprendizado, inclusive
para os prprios pesquisadores, possibilitando unir ensino e pesquisa.
Por fim, merece destaque o fato de a
maioria das intervenes ter demonstrado
uma demanda latente para ampliao do
debate sobre as estratgias de formao na
rea de epidemiologia. Isto se consubstanciou em sugesto de que a Revista Brasileira de Epidemiologia aborde o tema no
formato de dossi ou suplemento , visando
aproveitar o acmulo que se tem sobre o assunto, estimulando a reflexo sobre as polticas de formao, expondo os programas de
ps-graduao que esto dando certo ou
no, e examinando problemas e solues
experimentados pelos mesmos.

Importncia dos inquritos


nacionais e outros aspectos gerais
Com relao ao uso dos inquritos
populacionais, alm de sua aplicao em
atividades de formao de novos pesquisadores foram apontadas as potencialidades para o estudo e o monitoramento
das desigualdades sociais em sade e para
o conhecimento do panorama nacional em
sade, seja na avaliao dos problemas de
sade seja no estudo das formas de acesso e utilizao dos servios de sade.
A realizao de inquritos nacionais
peridicos e regulares foi considerada necessria para que se possa conhecer a realidade epidemiolgica da populao a partir de cortes transversais peridicos,
seqenciados. Eles abrangem um amplo
espectro de problemas de sade, permitindo correlacionar os resultados com as
condies de vida das populaes, conhecer a distribuio dos fatores de risco e a
percepo das pessoas a respeito do seu
estado de sade. Podem ainda dar voz aos
usurios dos servios de sade, possibilitando assim conhecer o seu grau de satisfao. Permitem ainda avaliar as polticas
pblicas implementadas, analisar temporalmente o acesso s polticas promotoras
de sade, comparar padres de sade entre reas geogrficas e calcular os custos
das doenas para o sistema de sade.
A discusso do modelo adotado nas
pesquisas mundiais de demografia e sade (DHS) permitiu analisar as vantagens
de se manter um corpo central da pesquisa para a comparabilidade internacional
(horizontal) e as anlises de tendncia
(longitudinal), e a opo de agregar mdulos temticos considerados oportunos em
cada pas.
A apresentao da Pesquisa Nacional
de Demografia e Sade motivou ainda a
discusso de um aspecto central em inquritos: as tenses ideolgicas que disputam
os marcos tericos sobre assuntos como a
fecundidade com reflexos diretos sobre as
fontes e os volumes de financiamento desses estudos. As implicaes polticas ime-

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diatas das informaes produzidas em determinados tipos de inquritos colocam,


para os pesquisadores, de maneira muito
objetiva, questes ticas e polticas que
demandam posicionamento claro e compromisso com a melhoria da qualidade de
vida das pessoas.
No debate sobre a adoo de inquritos nacionais peridicos e regulares surgiu a preocupao em preservar inquritos j existentes, como a PNAD, cujas informaes so baseadas em entrevistas e
cobrem questes importantes como o
acesso aos servios de sade e exames de
rastreamento. A PNAD tem tamanho de
amostra que permite fazer anlise estratificada para vrias situaes e grupos
populacionais. Entretanto, o suplemento
de sade limitado pela necessidade de
se manter o questionrio dentro de certa
extenso, uma vez que se acopla a uma
pesquisa mais detalhada das condies
socioeconmicas da populao.
Um dos aspectos enfatizados na discusso foi a necessidade de otimizar a relao entre custos e benefcios advindos
da realizao de inquritos populacionais.
Normalmente, os inquritos geram grande quantidade de dados, muitas vezes
maior que a capacidade de anlise e utilizao dos mesmos. Para potencializar o
uso dos dados e reduzir proporcionalmente os custos importante que os bancos
gerados sejam pblicos e possam ser analisados por vrios grupos de pesquisadores, de diferentes perspectivas, fornecendo inmeras anlises para utilizao pelos gestores do sistema de sade, a exemplo do que vem ocorrendo com os dados
dos suplementos de sade da PNAD.
Outra questo destacada foi a possibilidade de nos inquritos, diferentemente
do que ocorre nos sistemas regulares de
informaes em sade, focalizar aspectos
relacionados com a promoo da sade, o
estado de sade e condutas preventivas, ao
invs de se limitar aos problemas, agravos
e doenas.
Uma preocupao que surge face proposta da realizao de inquritos nacionais

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de sade peridicos e regulares refere-se


ao nvel de agregao das informaes produzidas. Informaes referentes ao nvel
nacional serviro para subsidiar a formulao de polticas do governo federal, mas
a maioria delas no serviria para subsidiar
aes nos Estados e municpios. Tendo em
vista o carter fortemente descentralizado
do sistema nacional de sade, as informaes vlidas para o mbito nacional no
podero ser tomadas como indicativas da
situao regional ou local.
Concorda-se que os INS no tero poder para realizar inferncias locais, porm
podero criar um padro nacional que servir de base aos outros nveis de organizao do sistema. A padronizao de perguntas para o inqurito favorece o seu uso em
nveis diferentes, permitindo pensar em
uma hierarquia de inquritos de diferentes abrangncias. O estado e o municpio
podem trabalhar uma amostra utilizando
a mesma metodologia para realizar o inqurito. Outra possibilidade a vinculao
dos dados primrios com os secundrios.
O uso dos inquritos como ferramentas para o estudo e monitoramento das
desigualdades sociais em sade tambm
foi debatido, ressaltando-se o fato de que
existe clara evidncia, por exemplo, da influncia da distribuio de renda sobre a
sade e dos mecanismos que levam desigualdade; entretanto, preciso identificar como o sistema de sade pode agir para
diminuir essas desigualdades. Por exemplo, o que o PSF est fazendo para diminuir as desigualdades? O Programa Bolsa
Famlia que, segundo os economistas, produziu impacto na economia, tambm teve
impacto sobre a sade? Essa pequena ajuda faz a diferena? Qual o impacto da distribuio dessa renda sobre a sade? O que
o Estado brasileiro tem feito para diminuir
as iniqidades atravs das polticas sociais?
A utilizao do conhecimento sobre os
determinantes das desigualdades para formular aes polticas nem sempre possvel porque esse uso no depende exclusivamente da dimenso tcnica e sim da

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dimenso poltica. Alguns determinantes


no so manipulveis no campo da sade,
mas preciso divulgar esse conhecimento
para a sociedade.
Uma questo que apareceu algumas
vezes na discusso plenria foi o da
aplicabilidade dos resultados dos inquritos. Quais as experincias recentes de incorporao de resultados de inquritos
como, por exemplo, da pesquisa mundial
de sade, pela SVS/MS? A utilizao dos
inquritos de sade para o planejamento
de intervenes bem recente. H apenas
algumas experincias pontuais. Com relao a esse ponto foi comentado que dois
dos principais exemplos de inquritos de
sade por entrevistas em domiclios tiveram sucesso pela forte influncia dos
gestores pblicos, que os realizaram com
propsitos muito precisos. Num dos casos,
o Health Household Interview Survey dos
EUA, atendia explicitamente a uma necessidade de se obter consolidados nacionais

de informaes que se encontravam dispersas no sistema de sade do pas. Em


outro, o Canadian Health Survey, a proposta tinha o aval do honorvel Marc Lalonde,
ento Ministro da Sade, que havia introduzido o conceito de Health Field e buscava legitimar suas idias atravs de dois
elementos essenciais do Life Style, a saber,
Physical Fitness e Mental Fitness, ambas
as aptides exploradas em questionrios
auto-aplicveis.
Ou seja, existem ainda muitos aspectos a serem considerados no desenvolvimento terico e metodolgico dos inquritos populacionais, e parte considervel
das respostas s indagaes formuladas
pelos participantes do seminrio s encontraro resposta na medida em que a experincia e a reflexo sobre a realizao de
inquritos populacionais forem sendo acumuladas e compartilhadas pela comunidade cientfica e pelos organismos encarregados de sua realizao.

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