Un caso atpico de folie

Atypical case of folie

a deux

a deux

entre madre e hija

between mother and daughter

J. HERRERA ARROYO*, 1. CARRANZA ALMANSA**

RESUMEN
Presentamos un nuevo caso de folie a deux entre madre e hija.
Su inters radica en los rasgos atpicos que le caracterizan, y que
podramos resumir en: 1. La actividad de reelaboracin de la pa
ciente inducida sobre la temtica delirante comn, y la produccin
de una temtica propia. 2. La ausencia del factor de aislamiento
de la pareja, y 3. El carcter de inverosimilitud que, en razn de
sus cualidades fenomenolgicas, presenta el delirio.
Se discute en base a estos rasgos atpicos, el valor de algunos
presupuestos patognicos y clnicos que componen la conceptuali
zacin de la folie a deux.
PALABRAS CLAVE: Folie
Identificacin proyectiva.

a deux.

Trastorno psictico inducido.

SUMMARY
We report a new case of folie a deux between mother and daugh
ter. Its interest lies on the atypical features that it presents. They are:
1. The re-elaboration activity that the induced patients makes on
the common delusional theme. 2. The lack of the isolation couple
factor, and 3. The phenomenological implausibility of the delusio
nal system.
According to these atypical features found in our case, we dis
cuss sorne pathogenetical and clinical assumptions about folie a
deux..

KEY WRDS: Folie deux. Induced psychotic disorder. Projective

identification.

INTRODUCCION

La literatura sobre el trastorno denominado folie a deux

es escasa. Este hecho puede estar justificado por la infrecuen
cia de su presentacin y sta, a nuestro juicio, es la causa
fundamental de que el conocimiento de los mecanismos b
sicos de la induccin de los delirios an sea precario.

Mdico residente de Psiquiatra. ECSM. Distrito de Crdoba.

Psicloga. ECSM. Distrito de Pearroya (Crdoba).
Correspondencia. Jos Herrera Arroyo. ECSM. Crdoba-Centro. Avda. Am
rica, 1. 14001 Crdoba.

Fecha de recepcin: 13-9-91.

Fecha de aceptacin: 4-5-92.

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Con la presentacin de este caso de folie deux preten

demos aportar un nuevo material clnico a la casustica del
trastorno, as como contribuir a la dilucidacin de sus meca
nismos generadores.

REVISION HISTORICA

Se conoce como folie a deux aquella situacin psicopato

lgica en la que dos individuos comparten un sistema deli
rante. En una consideracin gentica estara condicionado
por factores relacionados con:
1. El rol ejercido por cada uno de los miembros de la pa
reja delirante.
2. Las relaciones de esta pareja con su medio psicolgico.
3. Las caractersticas estructurales y temticas del delirio.
A finales del siglo pasado Lasegue y Falret (Cit. Clram
bault 1987) publican las primeras descripciones del sndro
me, aunque haban sido Baillanger y De Saulle (Cit.
Clrambault 1987) los primeros autores en aportar referen
cias de l a la literatura cientfica.
El trabajo de Lasegue y Falret constituye, sin duda, la des
cripcin ms compleja del trastorno realizada hasta el mo
mento. Sus conclusiones podran resumirse en:
1. En la folie a deux, el paciente originalmente psictico
ostenta el rol activo en el proceso de la induccin del delirio.
Es el creador del sistema delirante y desde una posicin de
superioridad psicolgica lo impone al otro, al que se le asig
na el rol pasivo. El sujeto pasivo actua a su vez sobre el pri
mero remodelando el delirio, de forma que ste queda
constituido como un sistema creencial comn, sto es, asu
mido en todos sus detalles por ambos miembros de la pareja.
2. Es necesario que los dos individuos se mantengan du
rante un tiempo prolongado aislados de toda influencia ex
terior. Este aislamiento les permitir llegar a compartir
determinados temores, necesidades o sentimientos de for
ma estrecha.
3. El delirio debe mostrar un aspecto de verosimilitud su
ficiente para tornarse comunicable. Su temtica debe man
tenerse dentro de los lmites de lo posible y su estructura gozar
de suficiente coherencia como para mostrarse lgicamente
aceptable.
4. Mayor frecuencia de presentacin en mujeres.
5. Constancia de las condiciones de presentacin, presen
tando la mayora de las observaciones caractersticas
anlogas.
6. Posibilidad de intervencin de un factor hereditario no
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Un caso atpico de folie 11 deux entre madre e hija

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especificado en la gnesis de los casos que ocurren entre

miembros de una misma familia.
7. La indicacin teraputica bsica consistir en separar
a los dos miembros de la pareja, lo que conlleva, en la ma
yora de los casos, la remisin del delirio en el sujeto pasivo.
8. En la mayora de los casos el sujeto pasivo se encuen
tra menos afectado que el activo. Segn Lasegue y Falret pue
de considerarse que el primero tan slo sufre una "simple
presin moral temporal", por lo que no puede considerrse
le un "alienado en el significado moral y social del trmino".
9. Existe la posibilidad de que el delirio se induzca a ms
de una persona, siendo compartido entonces por un grupo
ms o menos numeroso.
En los aos que siguieron a esta primera descripcin, la
observacin de nuevos casos de folie a deux cristaliz, a tra
vs de autores como Regs y Montyel (Cit. Clrambault
1987), en el establecimiento de cuatro subtipos del sndro
me general. Esta clasificacin, que tambin ha llegado a nues
tros das sin apenas modificaciones, comprende las siguientes
categoras (Swanson 1974):
a) Psicosis impuesta. Corresponde clnicamente al cuadro
descrito por Lasegue y Falret. Es el hallazgo ms frecuente.
b) Psicosis simultnea. Su descripcin se debe a Regs. Se
tratara aqu de dos individuos predispuestos que, sometidos
a un contacto ntimo y prolongado, desarrollan una psicosis
de forma simultnea. A consecuencia del contacto estrecho
entre ambos, el delirio llegara a ser temticamente comn.
No existen, por tanto, roles activo y pasivo en esta forma de
folie a deux; el grado de afectacin de ambos miembros se
ra el mismo y su separacin no tendra efecto teraputico
alguno.
c) Psicosis comunicada. Corresponde a las aportaciones
de Montyel y Baillager. Sus caractersticas resultan idnticas
a las de la psicosis impuesta salvo en lo referente al efecto
teraputico de la separacin, que en este caso sera negativo.
d) Psicosis inducida. En un paciente previamente psicti
ca aparecen nuevas ideas delirantes bajo la influencia de otro
paciente asimismo psictico.
Como ya ha sido referido, las revisiones posteriores del
concepto y su clasificacin no han hecho sino volver a inci
dir en los puntos bsicos postulados por los autores clsicos.
As, las clasificaciones ms usuales (OSM-I1I-R e ICO-9 y el
borrador de su dcima edicin) (Am. Psych. Assoc. 1987)
(OMS 1978) establecen sus criterios y pautas diagnosticas
a partir de la presencia de los roles activo y pasivo, la rela
cin estrecha entre ambos miembros de la pareja y la simili
tud de las creencias delirantes. El OSM-I1I-R tan slo aade
la exigencia de que el sujeto pasivo (o secundario) carezca
de antecedentes psicticos o sntomas prodrmicos de es
quizofrenia. Es necesario sealar, en lo que respecta a estas
clasificaciones, el hecho de que en ambos se aplique el tr
mino trastorno psictico (o delirante) inducido como etique
ta diagnstica para cualquier caso de folie El deux, sin tener
en cuenta la clasificacin de subtipos anteriormente descrita.
Los criterios anteriomente propuestos por Oewhurst y Todd
(1956) se postulan sobre las mismas bases.
Desde el punto de vista de la epidemiologa, la etiologa
y la teraputica del trastorno, destacaremos los trabajos de
Granlick (1942) (Cit. Crespo y Onrubia 1983), Soni y Rock17

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ley (1974), Anthony (1971) (Cit. Crespo y Onrubia 1983)

y Ascher (1949) (Cit. Crespo y Onrubia 1983).
Granlick concluye que el mayor nmero de casos se pro
duce entre parejas de hermanas, seguidas por orden de fre
cuencia por parejas de madre e hijos y de hermanos. Estos
datos confirman de forma indirecta la mayor incidencia de
folie a deux en el sexo femenino propuesta por los autores
clsicos. Granlick explica este hecho haciendo referencia a
los roles restringidos que las mujeres desempean dentro del
sistema social y el efecto que ello producira en cuanto a la
gnesis de una estructura de carcter favorable a la identifi
cacin con una figura dominante.
Soni y Rockley, en un estudio de ocho casos suyos y cien
ms publicados, constatan la mayor frecuencia del diagns
tico de esquizofrenia entre los miembros de las parejas y pro
ponen la insuficiencia de los factores ambientales en la gnesis
del cuadro, llamando la atencin sobre los posibles factores
genticos o de estructura de personalidad en los pacientes.
Anthony establece la mayor incidencia del sndrome en
tre la poblacin adulta.
En sus aspectos teraputicos, la mayora de los autores con
sideran la separacin de los miembros de la pareja como el
proceder ms adecuado. Tan slo Ascher disiente de este en
foque, alegando la disminucin en la capacidad de funcio
namiento que para los pacientes supondra la ruptura del
nico medio de comunicacin mtua.

HISTORIA CLINICA
Se trata de un caso de folie El deux entre una madre y su
nica hija. La madre es una mujer de 49 aos, casada, ama
de casa, con un nivel de estudios mnimo y clase social baja.
La hija tiene 19 aos y un nivel cultural bsico. Trabaja co
mo cuidadora de nios mientras contina sus estudios. Com
pleta el nucleo familiar el padre, jubilado desde hace varios
aos y con una prdida notable de la agudeza visual y
auditiva.
La madre consulta por primera vez en el servicio de ur
gencias del Hospital General. All expresa sus primeras que
jas en relacin al supuesto acoso que sufre por parte de los
vecinos con los que mantiene una franca enemistad desde
hace tiempo.
Se queja de oir sus voces, insultantes y amenazadoras, a
pesar de haber cambiado recientemente de domicilio y vivir
a gran distancia de ellos.
Tras la valoracin del caso se hizo un diagnstico prelimi
nar de Trastorno delirante (OSM-I1I-R) y se prescribi trata
miento neurolptico, siendo remitida a su Equipo de Salud
Mental, donde actualmente sigue control ambulatorio.
Segn relat desde las primeras entrevistas, los conflictos
con los vecinos se haban iniciado dos aos atrs.
La paciente haba instalado un estractor de humos en la
cocina de su casa y segn ella sto haba molestado a una
de sus vecinas. Esta se quej en varias ocasiones de que el
ruido del aparato molestaba a su nieto, y que ste haba en
fermado por ello. Hasta ese momento las relaciones entre
ambas familias haban sido, salvo ciertos incidentes meno
res, muy amistosas.

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Un caso atpico de folie

a deux entre madre

Tras este conflicto inicial, la paciente aseguraba que sus

vecinos comenzaron a arrojar zotal, leja, agua fuerte y ori
nes al patio con intencin de molestarla con los malos olo
res que estos productos desprenden. Poco despus comenz
a oir cmo estas personas la insultaban y amenazaban a tra
vs de las paredes. Esta situacin llev a la paciente a reali
zar numerosas quejas y denuncias ante la polica.
Hasta entonces la actitud del marido y de la hija haba si
do de escasa implicacin en las disputas, segn la paciente,
"por no querer hacer caso de provocaciones".
Seis meses antes de la primera consulta los malos olores
se haban intensificado y la paciente haba comenzado a per
cibir sabores nauseabundos en los alimentos lo cual haba lle
gado a provocarle el vmito en algunas ocasiones. Tambin
se haban hecho ms frecuentes los supuestos insultos y ame
nazas, habiendo llegado a percibir hasta tres voces distintas
de otros tantos miembros de la familia de sus vecinos. A ve
ces, stas comentan entre s los actos de la paciente.
Paulatinamente la hija haba empezado a compartir de for
ma clara las creencias de la madre. Dos meses despus, an
te la insistencia de sta, optaron por cambiar de domicilio
intentando eludir el acoso al que se sentan sometidas.
En su nueva casa persiste la audicin y la paciente afirma
que la siguen vaya a donde vaya, incluso en nuestro consul
torio. Comenta que las voces penetran en su casa a travs
del estractor de humos y del respiradero del cuarto de bq.o,
y que llegan hasta all emitidas desde un "aparato muy po
tente" que la vecina utiliza para este fin. Los olores llegan
a su casa por el mismo mecanismo, siendo este aparato ca
paz, asimismo, de proporcionar informacin a su vecina so
bre sus actividades. Las voces persisten en su contenido
amenazador exigindole que se marche de la ciudad o que
les proporcione cierta cantidad de dinero a cambio de cesar
en su acoso. Tambin le han expresado amenazas de muer
te en el caso de que al nieto de la vecina "le ocurriera algo
malo."
La paciente interpreta la hostilidad de sus vecinos como
un intento de enloquecerla o de expulsarla de la ciudad co
mo venganza por la enfermedad que supuestamente con
trajo el nieto de la vecina. En otras ocasiones opina que
simplemente tratan de probar con ella el funcionamiento del
aparato.
El cuadro se completa con quejas de nimo depresivo, an
sioso e irritable en estrecha relacin con la ideacin de per
juicio referida.
Durante todas las entrevistas la paciente se mostr cola
boradora, comunicativa y confiada; correcta en su aspecto
yen la interaccin. La conciencia de enfermedad se estim
nula. La capacidad de autocontrol era aceptable. Su discur
so era coherente, fluido y de tasa normal. No se apreciaron
pobreza en el contenido delleguaje, bloqueos o aumento de
la latencia de las respuestas. La ideacin de perjuicio pre
sentaba cualidades delirantes y conformaba un sistema. El
tema del delirio, dada su escasa verosimilitud en el crculo
cultural de la paciente, se calific como bizarro. Los trastor
nos pseudoperceptivos, como alucinaciones referidas en va
rias reas sensoriales (auditivas, gustativas y olfativas). No
se constataron ideas de difusin, control, robo o insercin
del pensamiento. Tampoco abulia, apata, anhedonia o aso-

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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, N. o 42, 1992

e hija

ciabilidad. La conducta motriz se mantuvo en todo momen

to organizada y fas funciones cognitivas conservadas.
Entre los antecedentes personales destacan un cuadro epi
lptico diagnosticado como de tipo gran mal y que la pa
ciente presentaba desde su infancia. Actualmente en
tratamiento con fenitoina y fenobarbital a dosis medias de
300 y 100 mgr/da respectivamente. No obstante, desde hace
casi 20 aos, las supuestas crisis presentan un patrn muy
atpico, consistente en sensaciones parestsicas ("calambres
y hormigueos") en toda la superficie corporal, con sensacin
de cada inminente, temblor generalizado y cefalea, acom
paados de sensacin de nerviosismo o miedo. Predominio
nocturno y una frecuencia de 1 2 al mes en el ltimo ao.
No se constataron antecedentes psiquitricos previos.
Con respecto a la hija, desde las primeras entrevistas se
pudo apreciar que confirmaba en todos sus puntos el relato
de la madre. Aunque al principi<J mostr una actitud escp
tica ante los comentarios que sobre la hostilidad de sus veci
nos le haca su madre, poco a poco fue creyendo en su
veracidad. Afirmaba haber podido oir insultos alusivos y que
la calificaban de "puta" o "perdida" cuando an resida en
la antigua casa. Asimismo, aada nuevos elementos al rela
to de su madre: comentaba haberse sentido espiada a travs
de la ventana del cuarto de bao cuando se duchaba y ha
ber odo comentarios de los vecinos en el sentido de alabar
su aspecto fsico en tono malicioso. Tambin refiri haberlos
oido en una ocasin hablar sobre las supuestas intenciones
obscenas que le movan a salir a la calle en el sentido de que
lo haca para prostituirse.
Las voces persistieron en su nuevo domicilio "claramente
aunque lejanas" y en una sola ocasin. Tambin percibi los
malos olores y sabores llegando, asimismo, a vomitar en al
guna ocasin. Durante las comidas se colocaba delante de
la madre para evitar que los malos olores llegaran hasta ella.
Comparte la creencia en la mquina emisora pero inter
preta las motivaciones del supuesto acoso de los vecinos co
mo la intencin de usurparles la casa para entregrsela a sus
hijos o, simplemente, por la envidia que sienten hacia su ma
dre y ella por motivos econmicos. Como tema original aa
de la creencia de que su madre puede conocer sus actividades
a travs de la mquina. Le preocupa que pueda saber si ha
bebido alcoholo ha estado con hombres y aade que en ms
de una ocasin, al volver a casa, su madre conoca perfecta
mente lo que ella haba hecho y le haba comentado que lo
saba por la mquina. Basa en gran medida la certidumbre
sobre la existencia de la mquina en este hecho, e interpreta
esta faceta de la hostilidad de sus vecinos como consecuen
cia de la actitud de despecho de uno de sus hijos, el cual,
supuestamente, le propona relaciones erticas no acepta
das por ella. Opina que, por sto, intentaba enfrentarla con
su madre a la que, segn ella, siempre se haba sentido muy
unida.

DIAGNOSTICO
A pesar de los rasgos atpicos que ostenta, el cuadro ex
puesto cumple, a nuestro juicio, las condiciones que para el
diagnstico de folie adeux establecen el DSM-I1I-R, el ICD-9
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a deux entre madre e hija

y los criterios de Dewhurst y Todd. No es posible sin embar

go, el establecimiento de un diagnstico de subtipo. El nico
rasgo diferenciador entre los subtipos psicosis inducida y psi
cosis comunicada, sto es, el efecto teraputico de la sepa
racin de la pareja, no puede ser valorado al no haberse
llevado sta a cabo.
En cuanto al diagnstico de la paciente inductora, si se ad
mite la relacin etiopatognica entre su enfermedad epilp
tica y el sndrome psicopatolgico que presenta, la opcin
diagnstica a considerar sera la de una psicosis epilptica
(alucinosis orgnica, sndrome delirante orgnico, para la cla
sificacin DSM-I1I-R; estado esquizofrnico orgnico para
lCD-10). Apoyaran esta consideracin la aparicin tardfa de
la psicosis y las propias caractersticas clnicas del cuadro (sn
drome delirante alucinatorio similar al subtipo paranoide de
la esquizofrenia con escasa o nula sintomatologa negativa
y ausencia de curso deteriorante) (Lishman 1987).
Desgraciadamente no nos fue posible llevar a cabo un es
tudio detallado de la epilepsia de la paciente. Quiz, ante esta
situacin sera ms prudente no dar por sentada la relacin
etiopatognica entre ambos procesos y optar por un diag
nstico de psicosis funcional. En este caso, la categora diag
nstica DSM-I1I-R ms adecuada sera la de psicosis atpica.

COMENTARIOS
Entre los rasgos atpicos del cuadro, llama la atencin en
primer lugar la productiva actividad de reelaboracin que la
paciente pasiva ejerce sobre el delirio que su madre le pro
pone. Si bien en un principio el delirio de la hija se ajusta
al conjunto de creencias e interpretaciones patolgicas de la
nadre, pronto llega a rebasar sus lmites aadindole una
temtica de carcter ertico de significacin puramente per
sonal, sto es, no compartida.
Si aceptamos la existencia de un mecanismo bsico de
identificacin proyectiva en el ncleo de la dinmica gene
radora de toda folie a deux (Crespo y Onrubia 1983), quiz
debamos buscar el origen de este rasgo atpico en la fase 3
del modelo que propone Odgen (Cit. Goldstein 1991) para
la compresin de este mecanismo.
Tras las fases 1 y 2 (fases de proyeccin y de interaccin
interpersonal en la que el sujeto que proyecta presiona acti
vamente al receptor a pensar, sentir y actuar de acuerdo con
la proyeccin) el proceso se completa con la denominada
fase de reinternalizacin de la proyeccin. Segn establece
Goldstein, esta reinternalizacin se produce despus de que
lo proyectado haya sido procesado psicolgicamente por el
receptor en base a su propia estructura psquica y a sus me
canismos de defensa. Y aade: "Si el receptor es suficiente
mente distinto del sujeto que proyecta, la versin procesada
de la proyeccin original podra incluir cambios sustanciales...".
A nuestro juicio, sta es la situacin planteada por nues
tras pacientes.
Hay que pensar que la significacin ertica que la hija atri
buye a la idea de la hostilidad de sus vecinos procede de la
reelaboracin que ella misma hace en base a elementos pro
pios, probablemente conflictivos en la esfera sexual de su
identidad.
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El delirio pasa as en esta fase, convenientemente elabo

rado y adaptado a satisfacer necesidades psicolgicas, en el
sentido en que Coleman y Last (Cit. Crepo y Onrubia 1983)
hablan de ellas, estrictamente personales de la hija.
Pero el proceso va ms all. En este punto, la circularidad
que impone el mecanismo de identificacin proyectiva se
rompe. La paciente pasiva incluye a la activa dentro del de
lirio como elemento hostil que, aliado de alguna forma con
sus antiguos perseguidores, la recrimina y la controla por ra
zones idnticas a las que atribuye a stos. Empieza a delirar
sobre la madre, y estos contenidos, por razones obvias, no
le son devueltos a sta, con lo que se independizan de la
temtica comn de la folie a deux.
El segundo rasgo atpico que destacaremos es la falta de
un aislamiento real de la pareja en el sentido absoluto que
planteaban Lasegue y Falret. Segn pudimos constatar, si
bien la paciente activa vive desde hace aos dentro de un
crculo relacional estrecho, este no es el caso de la pasiva.
La hija, tanto en razn de su trabajo fuera del hogar como
de las actividades de ocio que realiza, mantiene un nivel de
relaciones que puede considerarse adecuado a una persona
de su edad.
Parece evidente que la trascendencia de este factor de ais
lamiento radica en el papel que puede ejercer como facilita
dor y reforzador de la interaccin que, a travs del mecanismo
de identificacin proyectiva, se establece entre la pareja.
Pero, a nuestro entender, aunque el resultado final de es
ta interaccin pueda suponer la identificacin mutua de los
dos pacientes, sta no ha de ser necesariamente absoluta,
de la totalidad de sus mundos psicolgicos. La identificacin
se establece en base a unos determinados contenidos y por
unas determinadas motivaciones que ambos pacientes lle
gan a compartir, pero que, en cualquier caso, constituyen un
contexto parcial.
Bastara entonces con que la pareja permaneciera aislada
con respecto a este contexto restringido para que el fen
meno inductivo se mantuviera. De la misma manera que el
delirante nico es capaz de aislarse junto al objeto de su de
lirio en contextos parciales (el delirante celoso puede man
tener relaciones no psicticas, sanas, fuera del contexto de
sus celos), cada miembro de la pareja de una folie a deux
podra compensar delirantemente determinados conflictos
junto al otro y seguir manteniendo relaciones sanas fuera de
ese mbito.
Por ltimo hacemos referencia a la verosimilitud del deli
rio en cuanto a su potencial inductor.
Como hemos visto anteriormente, ninguna de las concep
tualizaciones actuales sobre el trastorno hace referencia a este
aspecto. Es ms, existen en la literatura casos de folie a deux
con temticas notablemente inverosmiles y el caso de nues
tras pacientes podra considerarse uno de ellos. Habra que
pensar por tanto que la tajante afirmacin de Lasegue y Falret
resulta errnea? Quiz estos autores utilizaran el trmino ve
rosmil en un sentido ms amplio que el de la simple califica
cin de la temtica delirante, haciendo referencia al carcter
notico, de razonamiento o elaboracin intelectual que puede
caracterizar a algunos delirios an de temtica bizarra. Estos ele
mentos proporcionaran al sistema delirante un aspecto apa
rentemente lgico y razonable que facilitara su induccin.

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Un caso atpico de folie

a deux entre madre e

hija

Quedara en el polo de la inverosimilitud aquellas formacio

nes delirante-alucinatorias de carcter marcadamente experien
cial, en las que el paciente es objeto pasivo de sus propios
fenmenos perceptivos y vivenciales. Dada esta dimensin de
experiencia ntima y personal y la escasa sistematizacin que
suelen presentar se mostraran como inverosmiles para el su
jeto pasivo.

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, N.O 42, 1992

En cualquier caso, opinamos que la verosimilitud o inverosi

militud del delirio debe ser siempre analizada desde el punto de
vista del miembro pasivo de la pareja, que es, en ltimo extre
mo, el que realiza tal atribucin. Si esto es asi, quiz debamos
atender a lo que el delirio representa para l, a su significacin
y a la posibilidad que ste le ofrece de compensar sus propios
conflictos, ms que a sus cualidades puramente formales.

BIBLIOGRAFIA
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