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Asma Bronquial
sbado, 21 de noviembre de 2015
10:06 a.m.
Sibilancia
Tos
Pecho apretado
Expectoracin
Hambre de aire
Esfuerzo respiratorio
Disnea
Respiracin dificultosa
Diagnstico Clnico:
- Confirmar
hiperreactividad
bronquial con
espirometra, PEF o
Test de provocacin
Bronquial
Diagnstico Clnico
Historia clnica, sntomas como disnea episdica, sibilancia, tos (especialmente
nocturna) y sensacin de opresin torcica, sugieren el diagnstico. Sntomas
generalmente asociados a exposicin a alrgenos y el cambio climtico, como
Diagnstico Clnico
Historia clnica, sntomas como disnea episdica, sibilancia, tos (especialmente
nocturna) y sensacin de opresin torcica, sugieren el diagnstico. Sntomas
generalmente asociados a exposicin a alrgenos y el cambio climtico, como
desencadenantes, as como historia familiar de asma.
En pacientes con tos crnica es fundamental la hiperreactividad bronquial, as como la
bsqueda de eosinfilos en esputo. En el caso de la inducida por el ejercicio, se
desarrolla dentro de 5 a 10 minutos despus, y rara vez durante el mismo; resolviendo
dentro de 30-45 minutos.
Pruebas diagnsticas (hiperreactividad bronquial)
- Medidas de funcin pulmonar: demostracin de reversibilidad de alteracin de
funcin pulmonar refuerza el diagnstico. (Espirometra y VEF). Se define como
reversibilidad como mejora rpida en el VEF1 (12% o 200ml) luego del uso de
broncodilatador, lo que resulta diagnstico, cuando se asocia a una previa
obstruccin del flujo areo (Tiffeneau VEF1/CVF < 70%). Algunos pacientes no
mostrarn reversibilidad, sobre todo si estn bajo tratamiento broncodilatador.
En estos casos se administra Prednisona 0,5mg/Kg por una semana y se vuelve
a realizar broncodilatacin. Si no hay cambios entonces puede ser EPOC o asma
remodelado.
Espirometra / PEF
- Medicin de la reactividad de la va area: el resulto se asocia a la
concentracin o dosis del agente provocador que cause una cada de al menos
el 20% en el VEF1; esta prueba tiene alto valor PN. Puede ser simulada (falsos
positivos) en el caso de rinitis alrgica, sinusitis, fibrosis qustica,
bronquiectasias y EPOC. Provocacin con metacolina contraindicado si VEF1
basal es < 65-70% o cada 10% con diluyente (SF 0,9%); se administra
Metacolina hasta obtener un 20% disminucin del VEF1, dosis mxima de
16mg/dl y positivo entre 4 a 8 mg/ml
Test de Provocacin Bronquial
Exmenes complementarios
- Rx Tx: para dg diferencial; en asma ser probablemente normal o con signos de
hiperinsuflacin
- Test cutneo para alrgenos inhalados:
Identificar comorblidad; manejo ambiental de gatillantes
- Eosiniofia mayor a 4% orienta; y mayor a 8% se ve en otros cuadros como
dermatitis por contacto, ABPA, Churg Strauss, neumona eosinoflica crnica
- IgE serica total mayor a 100 UI, es frecuente, pero inespecfico
- FeNO: biomarcador de seguimiento (inflamacin)
Diagnstico Diferencial
Enfermed Obstruccin de VA
Obstruccin de Otras
Obstruccin de Otras
va area
pequea
Rinitis
alrgica
Sinusitis
Bronquiolitis
viral u
obliterativa,
fibrosis qustica,
displasia
broncopulmona
r, falla cardiaca,
EPOC
Cuerpo extrao,
disfuncin de cuerdas
vocales, anillos
vasculares o
membrana larngea,
traqueobroncomalacia
, estenosis traqueal,
broncoestenosis,
adenopatas, tumores
N i S y A d u l t v e n e s
o
o s J
- Persistente moderado
- Persistente grave
SAMA
ICS
ICS+LABA
ICS+Ultra
LABA
Salbuta
mol
Ipatropio,
asociado a
Fenoterol
Fluticasona,
budesonida,
Mometasona
Fluticasona/Salmeterol;
Fluticasona
Budesonida/Formoterol; + Vilanterol
Mometasona/Formoterol
LABA
Salbuta
mol
Ipatropio,
asociado a
Fenoterol
Fluticasona,
budesonida,
Mometasona
Fluticasona/Salmeterol;
Fluticasona
Budesonida/Formoterol; + Vilanterol
Mometasona/Formoterol
MANTENIMIENTO O CONTROLADORES:
ICS: antiinflamatorios ms efectivo en asma persistente; reduce sntomas, mejora
calidad de vida y funcin pulmonar, disminuye hiperreactividad, controla inflamacin,
reduce frecuencia y gravedad de exacerbacin y reduce mortalidad.
- Dosis mnima de eficacia son 400ug de budesonida.
- Tabaquismo reduce eficacia de ICS; no est contraindicado en caso de infeccin
activa pulmonar por TBC.
- Es preferible asociar otro controlador, que aumentar la dosis de ICS.
- Efectos adversos son candidiasis orofarngea (se previene con lavado de cavidad
oral; o usar pro-drogas con activacin en pulmn como ciclesonida y
beclometasona), disfona y tos por irritacin
Modificadores de Leucotrienos:
Incluye antagonistas del receptor cistenil-leucotrieno 1 (CysLT1) como Montelukast,
Pranlukast y Zafirlukast; e inhibidor de 5-Lipooxigenasa como Zileuton; este ltimo
presente toxicidad heptica.
- Pequeo efecto broncodilatador, reduce tos, mejora funcin pulmonar, reduce
Modificadores de Leucotrienos:
Incluye antagonistas del receptor cistenil-leucotrieno 1 (CysLT1) como Montelukast,
Pranlukast y Zafirlukast; e inhibidor de 5-Lipooxigenasa como Zileuton; este ltimo
presente toxicidad heptica.
- Pequeo efecto broncodilatador, reduce tos, mejora funcin pulmonar, reduce
inflamacin y las exacerbaciones.
- Se usa en leve persistente y asma sensible a aspirina; permite reducir dosis de
ICS, pero no lo sustituye.
BD de larga accin
Beta-2 agonistas de larga accin (Formoterol y Salmeterol) no deben usarse como
monoterapia
- Mejoran sntomas, disminuyen sntomas nocturnos, disminuye uso de SABA,
reduce nmero de exacerbaciones y hospitalizaciones.
- Formoterol + budesonida puede ser usada como mantenimiento o rescate, ya
que formoterol tiene accin ms rpida que salmeterol.
- Su papel es prevenir broncoespasmo inducido por ejercicio
Anticolinrgico de larga accin: Tiotropio; efecto comparable a salmeterol
- Nunca usar sin combinacin con ICS o reemplazando ICS (aumenta la
mortalidad)
Teofilina: broncodilatador y modestas propiedades antiinflamatorias.
- Usado en terapia adicional, pero menos eficaz que LABA+ICS.
- Su suspensin abrupta genera agravamiento del control.
- Efectos adversos: sntomas GI, arritmias, convulsiones y muerte
- Disminuye su concentracin ante gestacin y medicamentos antituberculosos; y
aumenta toxicidad ante hepatopatas crnicas, ICC y medicamentos como
quinolonas y macrlidos
Cromonas: cromoglicato de sodio y nedocromil sdico
- Eficacia limitado; usado en asma leve persistente y broncoespasmo inducido por
ejercicio. Efecto antiinflamatorio dbil.
LABA orales: salbutamol, terbutalina y bambuterol
- Tiene mayores efectos sistmicos que los BD. No usar como monoterapia.
Anti IgE: omalizumab
- Uso limitado en pacientes con altas concentraciones de IgE; asma alrgica grave
que no controle con ICS. Usar con ICS+LABA.
- Suspensin del corticoide ha desenmascarado la presencia de Churg Strauss en
un pequeo nmero de pacientes.
Corticoides sistmicos:
Exacerbaciones en asma
- Mortalidad dada por la edad, falla respiratoria, barotrauma y/o sepsis en UPC;
muerte intrahospitalaria 0,4 a 12%. Mortalidad en disminucin, por uso de
corticoides.
Se define como episodio agudo, aumento progresivo con disnea, tos sibilancia y
opresin torcica, y asociado a disminucin del flujo (evaluado con PEF)
TTO se basa en BD SA, corticoides sistmicos y oxgeno.
El criterio ms importante para dar el alta es el PEF o VEF1
Instalacin rpida, 3 horas
PEF
Disnea
FR
>80%
Caminar
<30/min <100lpm
Normal
<30/min 100-120lpm
Normal
<50%
FC
Conciencia
Riesgo Vital: dado por trax silencioso, disnea en reposo, bradicardia o hipotensin
y letargia
Factores de riesgo para hacer una crisis grave: Antecedentes de VMI, UPC en ltimos
5 aos, usuario de corticoides orales y teofilina, empeoramiento en 2-7 das y
aumento del uso de SABA, mala adherencia a ICS, sexo masculino, tabaquismo activo
y mayores a 40 aos
Tratamiento de exacerbacin
- Leve (PEF > o igual a 80%): SABA; corticoides sistmicos (prednisona 0,5mg/kg;
hidrocortisona no es ms rpida que la prednisona) por 5 das si no hay
respuesta favorable
- Moderada (PEF 50-79%): Eventual derivacin a SU si hay desaturacin
(oxigenoterapia), SABA y Corticoides sistmicos (prednisona) por 7-10 das;
pueden asociarse SAMA. La VMI no est indicada, ya que el asma es
hiperreactividad bronquial con inflamacin, por lo que el tratamiento es con
corticoides.