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1.

Asma Bronquial
sbado, 21 de noviembre de 2015

10:06 a.m.

Alexis Fco. Cerda Bizama


Patologa crnica de las vas areas, altamente prevalente, de naturaleza compleja y
heterognea, caracterizada por inflamacin crnica de la va area, definida por la
historia de sntomas (sibilancias, disnea, opresin torcica y tos) recurrentes y
variables en el tiempo, con una obstruccin al flujo areo; usualmente asociado con
hiperreactividad bronquial e inflamacin de las vas areas. La interaccin de estas
caractersticas determinan las manifestaciones clnicas, la severidad y la respuesta al
tratamiento. Las variaciones del asma son frecuentemente gatilladas por factores
como ejercicio, alrgenos o irritantes, clima e infecciones respiratorias. Afecta al
1-18% de la poblacin; en Chile 10% en poblacin de 13-14 aos, de estos 24% tiene
sntomas respiratorios crnicos; 1-3% consultas en SU por poblacin de 15-44 aos.
Prevalencia mayor en nios 2:1 y post-pubertad ms en mujeres.
Mortalidad aumentada si, VEF1 <40%, > 40 aos, eosinofilia, tabaquismo con IPA > 20.
Diagnstico por los sntomas, asociado a evidencia de limitacin "variable" al flujo
areo (test reversibilidad con broncodilatacin)
Fisiopatologa: La interaccin entre la hiperreactividad bronquial y obstruccin del
flujo areo, van a generar los sntomas.
El alrgeno genera migracin y degranulacin de mastocitos, con produccin de IgE
antgeno especfica; migracin y sobrevida de eosinfilos y efectos sobre el msculo
liso
La hiperreactividad bronquial:
- Alteraciones funcin del msculo liso bronquial, hiperplasia/hipertrofia,
remodelacin del citoesqueleto
- Remodelacin, engrosamiento de la pared, aumento de la vasculatura, aumento
masa del msculo liso e hiperplasia de clulas caliciformes
- Alteraciones en nervios sensitivos, aumento de la actividad neuronal.
- Finalmente inflamacin por el dao epitelial que lleva a remodelacin
Factores que influencia el desarrollo y la expresin: factores genticos (predisposicin
a atopia, hiperactividad de las vas areas, obesidad y gnero masculino) y los factores
ambientales (alrgenos, infecciones virales, exposicin ocupacional, tabaquismo,
polucin e incluso la dieta)

- Finalmente inflamacin por el dao epitelial que lleva a remodelacin


Factores que influencia el desarrollo y la expresin: factores genticos (predisposicin
a atopia, hiperactividad de las vas areas, obesidad y gnero masculino) y los factores
ambientales (alrgenos, infecciones virales, exposicin ocupacional, tabaquismo,
polucin e incluso la dieta)
Sntomas: Sndrome asmtico
Bronquiconstriccion - Asma

No constrictivo o Asma like

Sibilancia

Tos

Dificultad en tomar aire

Pecho apretado

Expectoracin

Hambre de aire

Esfuerzo respiratorio

Disnea

Respiracin dificultosa

Hiperventilacin Pausa respiratoria.


Sospecha clnica ante historia:
Antecedentes de :
Sntomas empeoran con:
- Sibilancia
- Asma en la
- Ejercicio
- Disnea de reposo
- Risa, aire fro
infancia
- Tos, sibilancia en la
- Rinitis alrgica,
- Exposicin a alrgenos o
noche, despertares
atopa
contaminantes como
- Bronquitis a repeticin,
- Tabaquismo
caspa, pelo, polvo,
resfros prolongados,
- Familiares
humedad, polen, humo,
mas de 10 das
asmticos
qumicos, ciclos
- Pecho apretado sin
menstruales
(aumenta 6
estar resfriado
veces)
- Alivio post
- Tabaquismo
broncodilatacin
materno, tanto
embarazo
como lactancia

Diagnstico Clnico:
- Confirmar
hiperreactividad
bronquial con
espirometra, PEF o
Test de provocacin
Bronquial
Diagnstico Clnico
Historia clnica, sntomas como disnea episdica, sibilancia, tos (especialmente
nocturna) y sensacin de opresin torcica, sugieren el diagnstico. Sntomas
generalmente asociados a exposicin a alrgenos y el cambio climtico, como

Diagnstico Clnico
Historia clnica, sntomas como disnea episdica, sibilancia, tos (especialmente
nocturna) y sensacin de opresin torcica, sugieren el diagnstico. Sntomas
generalmente asociados a exposicin a alrgenos y el cambio climtico, como
desencadenantes, as como historia familiar de asma.
En pacientes con tos crnica es fundamental la hiperreactividad bronquial, as como la
bsqueda de eosinfilos en esputo. En el caso de la inducida por el ejercicio, se
desarrolla dentro de 5 a 10 minutos despus, y rara vez durante el mismo; resolviendo
dentro de 30-45 minutos.
Pruebas diagnsticas (hiperreactividad bronquial)
- Medidas de funcin pulmonar: demostracin de reversibilidad de alteracin de
funcin pulmonar refuerza el diagnstico. (Espirometra y VEF). Se define como
reversibilidad como mejora rpida en el VEF1 (12% o 200ml) luego del uso de
broncodilatador, lo que resulta diagnstico, cuando se asocia a una previa
obstruccin del flujo areo (Tiffeneau VEF1/CVF < 70%). Algunos pacientes no
mostrarn reversibilidad, sobre todo si estn bajo tratamiento broncodilatador.
En estos casos se administra Prednisona 0,5mg/Kg por una semana y se vuelve
a realizar broncodilatacin. Si no hay cambios entonces puede ser EPOC o asma
remodelado.
Espirometra / PEF
- Medicin de la reactividad de la va area: el resulto se asocia a la
concentracin o dosis del agente provocador que cause una cada de al menos
el 20% en el VEF1; esta prueba tiene alto valor PN. Puede ser simulada (falsos
positivos) en el caso de rinitis alrgica, sinusitis, fibrosis qustica,
bronquiectasias y EPOC. Provocacin con metacolina contraindicado si VEF1
basal es < 65-70% o cada 10% con diluyente (SF 0,9%); se administra
Metacolina hasta obtener un 20% disminucin del VEF1, dosis mxima de
16mg/dl y positivo entre 4 a 8 mg/ml
Test de Provocacin Bronquial
Exmenes complementarios
- Rx Tx: para dg diferencial; en asma ser probablemente normal o con signos de
hiperinsuflacin
- Test cutneo para alrgenos inhalados:
Identificar comorblidad; manejo ambiental de gatillantes
- Eosiniofia mayor a 4% orienta; y mayor a 8% se ve en otros cuadros como
dermatitis por contacto, ABPA, Churg Strauss, neumona eosinoflica crnica
- IgE serica total mayor a 100 UI, es frecuente, pero inespecfico
- FeNO: biomarcador de seguimiento (inflamacin)
Diagnstico Diferencial
Enfermed Obstruccin de VA

Obstruccin de Otras

- IgE serica total mayor a 100 UI, es frecuente, pero inespecfico


- FeNO: biomarcador de seguimiento (inflamacin)
Diagnstico Diferencial
Enfermed Obstruccin de VA
ades de principal
VA
superiore
s

Obstruccin de Otras
va area
pequea

Rinitis
alrgica
Sinusitis

Bronquiolitis
viral u
obliterativa,
fibrosis qustica,
displasia
broncopulmona
r, falla cardiaca,
EPOC

Cuerpo extrao,
disfuncin de cuerdas
vocales, anillos
vasculares o
membrana larngea,
traqueobroncomalacia
, estenosis traqueal,
broncoestenosis,
adenopatas, tumores

N i S y A d u l t v e n e s
o
o s J

Aspiracin (trastorno deglucin


y/o reflujo faringo-larngeo),
IC, valvulopatas, TEP,
obstruccin mecnica de la VA,
infiltracin pulmonar
eosinoflica, bronquiectasias,
tos por drogas (IECA),
disfuncin de cuerdas vocales,
Enfermedad pulmonar
intersticial difusa
Adultos

Retos diagnsticos y diferenciales


- Adultos: DD con obstruccin VA superior, cuerpo extrao, disfuncin de cuerdas
vocales, EPOC, enfermedad pulmonar intersticial difusa, falla cardiaca
- Adulto mayor: falla cardiaca y EPOC
- Asma ocupacional: sntomas de inicio reciente como rinitis, tos y sibilancias, en
no fumadores.
Clasificacin del asma
En el controlado, evaluar la posibilidad de desescalar en el tratamiento; en el No
Controlado evaluar la adherencia al tratamiento, tcnica inhalatoria y otras
comorbilidades.
- Control del asma: control clnico como funcin pulmonar normal sin
administracin de BD en ausencia de:
Sntomas diurnos (dos o menos veces por semana)
Limitaciones para las actividades de la vida diaria incluyendo ejercicio
Sntomas nocturnos o despertar a causa del asma
Necesidad de rescate (dos o menos veces por semana)
Exacerbaciones
- Parcialmente controlada: positividad para alguna de las caractersticas
- Asma no controlado: 3 o ms caractersticas

Sntomas nocturnos o despertar a causa del asma


Necesidad de rescate (dos o menos veces por semana)
Exacerbaciones
- Parcialmente controlada: positividad para alguna de las caractersticas
- Asma no controlado: 3 o ms caractersticas

Gravedad del asma


- Intermitente
- Persistente leve
- Persistente moderado
- Persistente grave

- Persistente moderado
- Persistente grave

Tratamiento del asma


Objetivos: evitar sntomas diurnos y nocturnos, necesidad de poco o ningn rescate,
vida fsicamente activa y productiva, funcin pulmonar normal y evitar exacerbaciones
- Medidas no farmacolgicas: educacin, control alrgenos,control ambiental,
suspensin del tabaco, adecuado uso de inhaladores y PEF
- Medidas farmacolgicas
Medicamentos se clasifican en:
1. Controladores: uso diario para mantener la enfermedad bajo control clnico por
propiedades antiinflamatorias
a. Glucocorticoides inhalados, sistmicos, modificadores de leucotrienos (en
nios), B2 agonista + glucocorticoides inhalados, teofilina de liberacin
sostenida, cromonas y anti IgE. ICS tienen efecto recin a las 3 semanas,
por lo que puede asociarse un LABA para obtener control rpido clnico y
luego desescalar. Los LABA aumentan la mortalidad ya que ante crisis los
pacientes consultan ms tardiamente.
b. ICS o ICS+LABA
2. Aliviadores: usados a necesidad y actan rpidamente por accin
broncodilatadora
a. SABA, SAMA, teofilina de corta accin y B2agoista de corta accin oral.
Los antimuscarnicos tienen inicio de accin ms lento
b. SABA o SAMA
SABA

SAMA

ICS

ICS+LABA

ICS+Ultra
LABA

Salbuta
mol

Ipatropio,
asociado a
Fenoterol

Fluticasona,
budesonida,
Mometasona

Fluticasona/Salmeterol;
Fluticasona
Budesonida/Formoterol; + Vilanterol
Mometasona/Formoterol

LABA
Salbuta
mol

Ipatropio,
asociado a
Fenoterol

Fluticasona,
budesonida,
Mometasona

Fluticasona/Salmeterol;
Fluticasona
Budesonida/Formoterol; + Vilanterol
Mometasona/Formoterol

MANTENIMIENTO O CONTROLADORES:
ICS: antiinflamatorios ms efectivo en asma persistente; reduce sntomas, mejora
calidad de vida y funcin pulmonar, disminuye hiperreactividad, controla inflamacin,
reduce frecuencia y gravedad de exacerbacin y reduce mortalidad.
- Dosis mnima de eficacia son 400ug de budesonida.
- Tabaquismo reduce eficacia de ICS; no est contraindicado en caso de infeccin
activa pulmonar por TBC.
- Es preferible asociar otro controlador, que aumentar la dosis de ICS.
- Efectos adversos son candidiasis orofarngea (se previene con lavado de cavidad
oral; o usar pro-drogas con activacin en pulmn como ciclesonida y
beclometasona), disfona y tos por irritacin

Modificadores de Leucotrienos:
Incluye antagonistas del receptor cistenil-leucotrieno 1 (CysLT1) como Montelukast,
Pranlukast y Zafirlukast; e inhibidor de 5-Lipooxigenasa como Zileuton; este ltimo
presente toxicidad heptica.
- Pequeo efecto broncodilatador, reduce tos, mejora funcin pulmonar, reduce

Modificadores de Leucotrienos:
Incluye antagonistas del receptor cistenil-leucotrieno 1 (CysLT1) como Montelukast,
Pranlukast y Zafirlukast; e inhibidor de 5-Lipooxigenasa como Zileuton; este ltimo
presente toxicidad heptica.
- Pequeo efecto broncodilatador, reduce tos, mejora funcin pulmonar, reduce
inflamacin y las exacerbaciones.
- Se usa en leve persistente y asma sensible a aspirina; permite reducir dosis de
ICS, pero no lo sustituye.
BD de larga accin
Beta-2 agonistas de larga accin (Formoterol y Salmeterol) no deben usarse como
monoterapia
- Mejoran sntomas, disminuyen sntomas nocturnos, disminuye uso de SABA,
reduce nmero de exacerbaciones y hospitalizaciones.
- Formoterol + budesonida puede ser usada como mantenimiento o rescate, ya
que formoterol tiene accin ms rpida que salmeterol.
- Su papel es prevenir broncoespasmo inducido por ejercicio
Anticolinrgico de larga accin: Tiotropio; efecto comparable a salmeterol
- Nunca usar sin combinacin con ICS o reemplazando ICS (aumenta la
mortalidad)
Teofilina: broncodilatador y modestas propiedades antiinflamatorias.
- Usado en terapia adicional, pero menos eficaz que LABA+ICS.
- Su suspensin abrupta genera agravamiento del control.
- Efectos adversos: sntomas GI, arritmias, convulsiones y muerte
- Disminuye su concentracin ante gestacin y medicamentos antituberculosos; y
aumenta toxicidad ante hepatopatas crnicas, ICC y medicamentos como
quinolonas y macrlidos
Cromonas: cromoglicato de sodio y nedocromil sdico
- Eficacia limitado; usado en asma leve persistente y broncoespasmo inducido por
ejercicio. Efecto antiinflamatorio dbil.
LABA orales: salbutamol, terbutalina y bambuterol
- Tiene mayores efectos sistmicos que los BD. No usar como monoterapia.
Anti IgE: omalizumab
- Uso limitado en pacientes con altas concentraciones de IgE; asma alrgica grave
que no controle con ICS. Usar con ICS+LABA.
- Suspensin del corticoide ha desenmascarado la presencia de Churg Strauss en
un pequeo nmero de pacientes.
Corticoides sistmicos:

que no controle con ICS. Usar con ICS+LABA.


- Suspensin del corticoide ha desenmascarado la presencia de Churg Strauss en
un pequeo nmero de pacientes.
Corticoides sistmicos:
- Terapias largas, ms de 2 semanas, en caso de asma de muy difcil control.
Preferible la VO.
- Efectos adversos: osteoporosis, HTA, DM, supresin eje HH-Adrenal, obesidad,
cataratas, glaucoma, estras cutneas, sangrado fcil y debilidad muscular.
Otros:
- Compuestos anti-alrgicos orales: tranilast, repirinast, tazanolast, pemirolast,
ozagrel, seratrodast, amlexanox, ibudilast
- Inmunoterpia especfica para alergenos
MEDICAMENTOS DE RESCATE: actan rpidamente, aliviando la broncoconstriccin y
otros sntomas agudos.
SABA: de eleccin para broncoespasmo durante exacerbaciones agudas y pretratamiento de broncoconstriccin inducida por ejercicio
- Salbutamol, terbutalina, Fenoterol, levalbuterol HFA, reproterol y pirbuterol.
Corticoides sistmicos: no son controladores, pero tienen notable ro en
exacerbaciones agudas graves
- Efecto a als 4-6horas, y VO=EV. Dosis de 40-50mg de Prednisolona diaria por
5-10 das
Anticolinrgicos: bromuro de ipatropio y bromuro de oxitropio. Menos efectivos
como terapia de rescato en comparacin a SABA
- Si se asocia a SABA, mejora funcin pulmonar, reduce riesgo de admisin
hospitalaria.

Exacerbaciones en asma

- Mortalidad dada por la edad, falla respiratoria, barotrauma y/o sepsis en UPC;
muerte intrahospitalaria 0,4 a 12%. Mortalidad en disminucin, por uso de
corticoides.
Se define como episodio agudo, aumento progresivo con disnea, tos sibilancia y
opresin torcica, y asociado a disminucin del flujo (evaluado con PEF)
TTO se basa en BD SA, corticoides sistmicos y oxgeno.
El criterio ms importante para dar el alta es el PEF o VEF1
Instalacin rpida, 3 horas

Instalacin lenta (das a una


semana, 80% urgencia)

Debido a alrgenos inhalados, ingestin de


Por infecciones respiratorias altas o
frmacos (AINE, beta-B), alimentos (aditivos y mal manejo de la enfermedad

El criterio ms importante para dar el alta es el PEF o VEF1


Instalacin rpida, 3 horas

Instalacin lenta (das a una


semana, 80% urgencia)

Debido a alrgenos inhalados, ingestin de


Por infecciones respiratorias altas o
frmacos (AINE, beta-B), alimentos (aditivos y mal manejo de la enfermedad
- Hay inflamacin eosinoflica,
conservantes) y estrs emocional
- Se caracteriza por poca inflamacin,
degranulacin de mastocitos y
infiltracin neutroflica de va area,
extensos tapones mucosos
contraccin de msculo liso bronquial
Tienden a responder mejor con los
broncodiltadores
SEVERIDAD de CRISIS
Leve

PEF

Disnea

FR

>80%

Caminar

<30/min <100lpm

Normal

<30/min 100-120lpm

Normal

Moderada 50-80% Hablar


Severa

<50%

FC

Conciencia

En reposo >30/min >120lpm o bradicardia Agitado

Riesgo Vital: dado por trax silencioso, disnea en reposo, bradicardia o hipotensin
y letargia
Factores de riesgo para hacer una crisis grave: Antecedentes de VMI, UPC en ltimos
5 aos, usuario de corticoides orales y teofilina, empeoramiento en 2-7 das y
aumento del uso de SABA, mala adherencia a ICS, sexo masculino, tabaquismo activo
y mayores a 40 aos
Tratamiento de exacerbacin
- Leve (PEF > o igual a 80%): SABA; corticoides sistmicos (prednisona 0,5mg/kg;
hidrocortisona no es ms rpida que la prednisona) por 5 das si no hay
respuesta favorable
- Moderada (PEF 50-79%): Eventual derivacin a SU si hay desaturacin
(oxigenoterapia), SABA y Corticoides sistmicos (prednisona) por 7-10 das;
pueden asociarse SAMA. La VMI no est indicada, ya que el asma es
hiperreactividad bronquial con inflamacin, por lo que el tratamiento es con
corticoides.

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