CEFALEA

Introduccin

La cefalea o dolor de cabeza es uno de los sntomas en medicina que se

presenta con mayor frecuencia. En pediatra, al menos un 75% de los nios
menores de 15 aos la han padecido al menos con tal intensidad que
modifique sus actividades diaria12. En un servicio de Urgencias representa
el 2% de las consultas. En Nuestro Hospital representa el 8% de las
consultas en Neurologa4.

De las cefaleas la migraa es la cefalea primaria ms frecuente, con una

prevalencia que oscila entre 1.4 % a los 7 aos 3 al 11 % a los 15 aos4. En
el HIM casi el 50% de las consultas por Cefalea

2,5

Definicin

La cefalea (Del griego kephal, cabeza y algos, dolor), es el dolor de cabeza,

el cual se puede originar como sntoma principal de la enfermedad
(primaria), o bien, como sntoma secundario a otra enfermedad subyacente,
ya sea, local o generalizada (secundaria).

Clasificacin (Cuadros 1 y 2)

Existe una clasificacin internacional propuesta en el 2005, . sta

clasificacin las divide en: Primarias: en la cual la cefalea es la enfermedad
en s como la migraa

Secundarias: siendo la sintomatologa de la enfermedad de base como

secundarias o sintomticas de un tumo, hidrocefalia etc.

Cada una de las 14 categoras se subdivide a su vez en nuevos tipos,

subtipos y subformas. Es posible, en virtud de cada caso en particular que
un paciente presente ms de un tipo de cefalea a la vez y la clasificacin

contempla esta posibilidad haciendo recomendaciones al respecto de cmo

tipificarla y tratarla en cada caso. La clasificacin es fundamentalmente
clnica.

Fisiopatologa

Dentro de los mecanismos anatmicos del dolor de incluye receptores del

dolor en los diferentes sitios de la cabeza que incluyen: la piel cabelluda, los
vasos sanguneos extracraneales, los msculos de cabeza y cuello, los senos
venosos y sus tributarios. En el encfalo la duramadre de la base del
cerebro, arterias durales e intracerebrales y por lo menos los nervios
trigmino, motor ocular externo, facial y las races cervicales. Es importante
saber que el crneo, el parnquima cerebral, gran parte de la dura y
piamadre; el revestimiento ependimario y los plexos coroides no son
sensibles al dolor.

En los mecanismos fisiolgicos, las vas de transmisin del dolor de las

estructuras intracraneales localizadas por arriba de la tienda del cerebelo
son transmitidas a travs del nervio trigmino y se manifiesta por dolor
localizado en las regiones frontal, parietal y temporal del crneo. Las vas de
conduccin de las estructuras infratentoriales incluyen los nervios
glosofarngeo y neumogstrico, adems de las races raqudeas cervicales
superiores y generalmente producen dolor en la nuca y parte baja de la
cabeza.

Existen diferentes neurotransmisores en la transmisin del dolor.

Existen factores genticos involucrados en la fisiopatologa del dolor, sobre

todo en las cefaleas primarias como la migraa, en donde existe una
predisposicin para una

itabilidahiperexc

Abordaje clnico y Diagnstico (Cuadro 3)

Lo importante en el estudio de los pacientes con cefalea, es la Historia

Clnica, que nos orientar en el origen del dolor y as, nos ayudar a
determinar los estudios a solicitar, dependiendo de la sospecha clnica.

La anamnesis es importante en el diagnstico para la cefalea, en seguida se

sugieren una serie de preguntas que ayudarn al diagnstico.

Existen antecedentes familiares de cefalea? Determina cefalea de tipo

familiar Desde cuando le duele la cabeza? Determina su evolucin

Cuntos tipos de dolor de cabeza tiene? Determina cefaleas mixtas

Qu tan rpido se instaur? Determina cuadros agudos o crnicos, sbito

hemorragia intracraneana Stroke

Qu tipo de dolor tiene? Orienta a la etiologa (pesantez tensional,

pulstil migraa, opresiva Hipertensin endocraneana)

Qu factores provocan el dolor? Orienta a la etiologa postraumtica,

tensional, alimentos en la migraa

Qu factores aumentan el dolor? Maniobras de valsalva Hipertensin

endocraneana movilidad ocular problemas oftlmicos, luz o ruidos
migraa

Qu otros sntomas se acompaa al dolor? Sugiere el origen del dolor,

monoparesia masa intracraneana parestesias, acfenos migraa,
otalgia problemas de odos

Qu factores disminuyen o calman el dolor? Reposo u oscuridad migraa,

ponerse de pie al principio de la Hipertensin endocranena

Qu evolucin tiene la cefalea? Aguda, aguda recurrente, crnico no

progesiva o progresiva, nos orienta a la etiologa

Qu frecuencia tiene la cefalea? En la migraa nos orienta a dividir indicar

tratamiento agudo o tratamiento preventivo

Cunto dura el dolor? Minutos a horas en la migraa o meningitis, horas o

das en la cefalea tensional o postraumtica

Existen sntomas previos aura? Orienta a los diferentes subtipos de

migraa con aura

Qu localizacin tiene el dolor? Orienta si es generalizada o focalizada, y

esta ltima nos orienta al origen del dolor

Qu intensidad tiene el dolor? Continua con sus actividades, detiene sus

actividades, llora durante el dolor. Esto nos puede indicar la etiologa del
dolor

En los cuadros intermitentes,

Queda libre de sntomas entre los eventos? S en la migraa, no en la

cefalea tensional

Tiene alguna enfermedad conocida? Proceso infeccioso, Hematolgicos,

neoplsicos, cefalea en el sndrome febril, Diabetes, Hipertensin arterial,
etc.

Qu medicamentos ha tomado previamente? Nos orienta sobre la decisin

teraputica, no dar esteroides sin diagnostico preciso o recordar que los
esteroides pueden enmascarar un cuadro clnico

Cmo se encuentra la exploracin? Papiledema hipertensin

endocraneana dficit neurolgico patologa intracranena, datos de un
proceso extracerebral infeccin localizada en ONG o enfermedad
sistmica, patologa ocular

Laboratorio y gabinete

Los estudios a solicitar dependern de la sospecha diagnstica, en el cuadro

4 se muestran los estudios a solicitar y sus indicaciones.

Mencin especial requiere la Puncin Lumbar, la cual se encuentra

contraindicada: al sospechar Hipertensin endocraneana (papiledema,
cefalea con vmitos, alteraciones visuales); sospecha de lesin ocupativa
con compresin (datos de Hipertensin endocraneana y datos de
focalizacin); problemas hematolgicos (plaquetopenia, problemas de
coagulacin), ya que se corre el riesgo producir una hemorragia
subaracnoidea; problemas infecciosos locales (erupciones, edema y calor
local), ya que se corre el riesgo de introducir un proceso infeccioso.

En caso de sospecha de Hipertensin endocraneana o lesiones ocupativas

es importante hacer una TAC o Resonancia Magntica antes que la puncin
lumbar

Tratamiento y pronstico

El tratamiento depender del diagnstico final, sobre todo en las cefaleas

secundarias dependiendo de la etiologa de base, lo cual puede consistir en
tratamiento antibitico, el retiro de sustancias que desencadenan el dolor o
incluso tratamiento quirrgico, etc.

El tratamiento en la migraa lo podemos dividir en:

Medidas generales: determinar los factores desencadenantes es decir

eliminar alimentos, exposicin al sol, ruido etc.

Tratamiento agudo (en el momento del dolor) con analgsicos comunes, no

esteroidos, Paracetamo, ibuprofeno, etc.

Tratamiento abortivo especfico: en caso que con los analgsicos no se

controle se utiliza Ergotamina y triptanos.

Tratamiento profilctico

En el cuadro 5 se muestran los principales medicamentos empleados en la

clnica.

INDICACIONES Y LINEAMIENTOS PRINCIPALES PARA LA PROFILAXIS DE

ACUERDO A LA CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS CEFALEAS 2005

Migraa que interfiere significativamente con la vida diaria del paciente a

pesar del tratamiento agudo

Falla, contraindicacin o problemas con los efectos colaterales del

tratamiento agudo

Abuso del tratamiento agudo

Cefalea muy frecuente (ms de 2 por semana) (riesgo de abuso de

medicamentos)

Migraa coimplicada: hemipljica o ataques con el riesgo de dao

neurolgico permanente

Iniciar la terapia con el medicamento que tenga mayor evidencia clnica

basada en la eficacia con dosis pequeas e ir incrementando lentamente
hasta obtener beneficio clnico en ausencia de efectos adversos o hasta que
los efectos adversos sean relevantes

Dar tiempo suficiente a cada medicamento (2 a 3 meses) pues la mayora

comienzan a mostrar efectividad a partir del primer mes

Tomar en cuenta las comorbilidades y contraindicaciones de los

medicamentos para no exacerbar o precipitar problemas en base al uso del
profilctico

Cuadro 1 Clasificacin internacional de las cefaleas

Primarias

1.
Migraas:
Migraas sin aura

Migraas con aura

2.
Cefalea tensional:
Cefalea tensional de baja frecuencia

Cefalea tensional de alta frecuencia

Cefalea tensional crnica

3.
Cefaleas en racimos y otras cefaleas trigmino autonmicas,
Cefalea en racimos

incluyendo:

4.
Otras cefaleas primarias

Secundarias

5.

Dolor de cabeza atribuido a traumatismos de cabeza o cuello:

Cefaleas agudas crnicas y post-traumticas

6.
Dolor de cabeza atribuido a enfermedades vasculares:
Cefalea atribuida a hemorragia subaracnoidea

Cefalea atribuida a arteritis de clulas gigantes

7.
Cefaleas atribuidas a trastornos intra-craneales no
Dolor de cabeza atribuido a hipertensin intracraneal idiomtica

vasculares, entre ellas:

Cefalea atribuida a neoplasia intracraneal

8.

Dolor de cabeza atribuido a una sustancia determinada o a

Cefalea inducida por monxido de carbono

su carencia o retirada:
Cefalea inducida por el alcohol

Cefalea inducida por el abuso de medicamentos

Cefalea provocada por el abuso de ergotamina

Cefalea inducida por el abuso de triptanos

Cefalea inducida por el abuso de analgsicos

9.
Cefaleas atribuidas a infecciones como, por ejemplo:
Cefalea asociada a infeccin intracraneal

10. Cefalea asociada a trastornos de la homeostasis

11. Cefaleas o dolores faciales atribuidos a trastornos del

Dolor de cabeza cervicognico

crneo, el cuello, los odos, la nariz o los senos nasales, los

Dolor de cabeza atribuido a un glaucoma agudo

dientes, la boca u otras estructuras faciales como, por ejemplo:

12. Cefaleas atribuidas a trastornos psiquitricos

Neuralgias y otras cefaleas

13. Neuralgias craneales, dolores faciales centrales o primarios,

Neuralgia trigeminal

otras cefaleas.

14. Otras cefaleas, neuralgias crnicas y dolores faciales centrales o primarios

Cuadro 2 Clasificacin de las cefaleas

por evolucin

CEFALEA
AGUDA

Enfermedad
ocular

Traumatismo
GENERALIZAD
A

Infeccin
sistmica

Infeccin del
sistema
nervioso

Enfermedad
vascular
cerebral

Compresin
radicular
cervical

Enfermedade
s de
articulacin
temporo
mandibular.

RECURRENT
E
Migraa

Hipertensin
endocraneal

Cefalea
vascular no
migraosa

Postraumtica

Cefalea
postconvulsi
va

LOCALIZADA

Sinusitis
Otitis

Enfermedad
dental

Asociada a
infeccin
crnica
(brucelosis,
tuberculosis,
etc).

Pseudotumor
cerebro

Absceso
cerebral

INTESIDAD

CEFALEA
CRONICA

Hematoma
subdural

Hidrocefalia

NO
PROGRESIVA

Contraccin
muscular

postcontusion
al

depresin/ansi
edad

conversin

simulacin

PROGRESIVA

Neoplasia
intracraneal

AGUDA

AGUDA

PROGRESIVA

RECURRENTE

CRONICA

CRONICA NO

PROGRESIVA

EVOLUCION TIEMPO

Cuadro 3 Diagnstico

Tipo
de

Edad

Localizacin

Duracin

Frecuencia

Severidad

Calidad

Sntomas asociados

cefalea

de

inicio

Migraa

10-

Hemicraneana,
en

Algunas horas a

variable
Moderada a

Pulstil,

Nausea,vmitos,

40

nios puede
no
ser

3 dias

severa

dolor

fonofobia, fotofobia,

as

constante

Escotomas,dficit

neurologico

Cefalea

10Bilateral

30 minutos
a7
variable
Dolor
sordo
En
banda,

Generalmente ninguno

tensional
50

dias

fluctuante
opresivo

Cefalea
en
15Unilateral,
peri
o
30-120 min

1-8 por dia,

insoportable
Lancinant

Ipsilateral:inyeccin

racimos

40
retroorbitario

ataques

e,
pulsatil

conjuntival,lagrimeo,

nocturnos

en

congestin nasal

ocasiones

Tumor

indis
Indistinto

Variable

Intermitente,
moderado

Persistent
Vmitos, rigidez de

tinto

nocturno

e, pulstil

nuca, dficit

neurologico

HSA

indis
Generalizado,

Variable

No aplica
Muy severo
explosivo
Nausea, vomito,

tinto
tambin occipital y

rigidez

nuca

de nuca, deterioro

del estado de alerta

Neuralgia
Rara
Territorio

del
Ocurre
en
paroxstico
insoportable
Parecido a

Punto gatillo

trigeminal
en
trigmino

segundos

descarga

facial, espasmo

nio

electrica

de msculos

Cuadro 4 Pruebas de laboratorio tiles en la evaluacin de cefalea

Prueba

Indicacin

TAC de crneo
Sospecha de lesiones ocupativas, sangrado, EVC

Resonancia Magtica,
Sospecha de lesiones ocupativas, Diseccin carotdea,

Angiografa
MAV, aneurismas, trombosis venosas EVC

Puncin Lumbar
Sospecha
de
meningitis,
HSA,
Hipertensin

endocraneana

Angiografa
Sospecha de Aneurismas, MAV, vasculitis, trombosis

venosa, diseccin arterial

Laboratorio
BH, electrolitos, glicemia, urea, creatinina, tiempos de

coagulacin, perfil toxicolgico, gasometra

Cuadro 5 Frmacos utilizados en cefaleas y migraa

FARMACO:

DOSIS:

INTERACCIONES Y

INDICACIONES PRINCIPALES

EFECTOS INDESEABLES

Acetaminofn
1015 mg/Kg/dosis
La vida media es de 13 horas (25 horas en neonatos).

Abortivo

Contraindicada en presencia de deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.

Puede producir erupcin eritematosa o urticaria y ocasionalmente falla heptica,

trombocitopenia, neutropenia.

cido Acetil
1015 mg/Kg/dosis
No se use en el tratamiento de la varicela o en presencia de sntomas gripales. Debe

Abortivo de uso infrecuente en pediatra

saliclico

usarse con precaucin cuando exista sospecha de enfermedades hemorragparas o

enfermedad cido pptica.

Naproxeno
57 mg/Kg/dosis
Puede causar sangrado de tubo digestivo, trombocitopenia, vrtigo, etc.

Abortivo

sdico

El uso prolongado puede producir gastritis atrfica.

Ergotamina

1 mg/dosis
No se use en lactantes o preescolares.

Abortivo muy efectivo en escolares

dosis mxima: 3
Puede causar nusea, parestesias, sangrado de tubo digestivo, calambres y

Y adolescentes

mg/da
bradicardia.

Ibuprofeno

510 mg/Kg/dosis
Puede producir exantema, granulocitopenia, anemia.

Abortivo de primera eleccin en

sese con precaucin en presencia de hipersensibilidad al cido acetil saliclico.

Pediatra

Metoclopramida
0.3mgkgdo
Efectos extrapiramidales

Abortivo de principal indicacin en

Presencia de nusea temprana en la

Evolucin del cuadro en migraa

Moderada a severa

Triptanos
Dosis emprica
NO DEBE COMBINARSE nunca con el uso de ergotamnicos, pueda favorecer
Abortivo en migraas que no responden

eventos isqumicos a nivel cardaco en ese caso. Crisis serotoninrgica a

A AINES en migraas moderadas a

dosis altas. Contraindicado en hipertensin no controlada, migraa

Severas

hemipljica y migraa basilar. Uso en adolescentes y en precaucin en

escolares.

La respuesta a los diferentes triptanos es idiosindrtica.

Opioides
Dosis emprica
Su uso se limita principalmente por el riesgo de abuso. Menos de 2 das a la
No tiene efectividad comprobada en

semana
Cefaleas en racimos y neuralgias

Corticoesteroid
0.51mgkgdi
Efectos conocidos asociados al uso crnico, Sx Cushing
Efectivos como abortivos en migraas
es

Refractarias

Acido

500mg 23 veces al
En adolescentes unicamente
Abortivo til en migraa menstrual
mefenmico
da

PROFILAXIS DE MIGRAA

Flunarizina
5 a 10 mg da
Puede producir Depresin, aumento del apetito, movimientos
Profilaxis de primera eleccin en vrtigo

extrapiramidales
paroxstico y Migraa basilar
cido Valprico
20/Kg da en 2 dosis
Afeccin heptica, afeccin pancretica, pancitompenia, aumento de peso,
Profilaxis de primera eleccin en

Sx ovario poliquistico en adolescentes. Sus efectos teratognicos limitan su

migraas con aura

uso en adolescentes

Topiramato
12 mg/Kg da 2
Parestesias, somnolencia, dficit de memoria, afasia nominal, disminucin de
Profilaxis de primera eleccin en

dosis
peso, litiasis renal a dosis altas. Realizar titulacin lenta para evitar efectos
migraas con aura y migraas

adversos
menstruales refractarias
Imipramina
1030mg/dia
Arritmias cardiacas, limitaciones habituales de inhibidores de la MAO
Profilaxis muy efectiva principalmente

En comorbidades con trastornos

Depresivos y de ansiedad
Propranolol
20120mg/da
Hipotensin. Uso en adolescentes. Contraindicado en asma, diabetes,
Profilaxis muy til en migraa con

migraa hemipljica, depresin severa y falla cardiaca congestiva

Hipertensin y ansiedad

Algoritmo de la cefalea
Cefalea

Interrogatorio

Exploracin general y neurolgica

Tipo de cefalea

5. a)Aguda b)Aguda intermitente c)Crnica progresiva d)Crnica no

progresiva

6. Sospecha de Hipertensin Endocraneana

SI
NO
7.
Contraindicada PL y

Realizar TAC o RM
pasa a # 10

8. Sospecha de Lesin ocupativa

SI
NO
9.
Realizar Neuroimagen TAC o RM e

interconsulta a Neurociruga
pasa a # 10

Realizar estudios Ver cuadro 4

Iniciar Tratamiento

Revaloracin

13. Mejora

14. SI NO

15. seguimiento o alta

revalorar el caso y realizar imagen

BIBLIOGRAFA

Rothner AD. Headaches. In: SwaimanKF, AshwalS, editors. St Louis: Mosby;

1999. p. 747 58.

AbuArefeh I, Russell G. Prevalence of headache and migraine in

schoolchildren. BMJ 1994; 309: 76572.

Ward TN Headache. Evaluation and management of headache in the

emergency department. Medical Clinics of North America. 85 ( 4) 2001

GarzaMorales S, HernndezAguilar J, AcuaDavila I, RiveraQuintero J,

RibbonConde J, OsorioElias G. Migraa en nios. Analisis de 295 casos. Bol
Med Hosp Infant Mex 2000; sep.

Bille B. Migraine in schoolchildren. Acta Paediatr 1962;51(Suppl 136):1151

The International Classification of Headache Disorders, 2 nd edition.

International Headache Society 2003. Blackwell Publishing, Oxford.

Seshia SS, Wolstein JR, Adams C, Booth FA, Reggin JD. International
headache society criteria and childhood headache. Dev Med Child Neurol
1994; 36: 41928.

Dalton K, Dalton M. Food intake before migraine attacks in children. J Roy

Coll Gen Practitioners 1979;29:6625.

Lewis DW, Scott D, Rendin V. Treatment of paediatric headache. Expert Opin

Pharmacother. 2002 Oct;3(10):143342. Review.

Lipton, RB, Scher Al Kolodner, Steward WF. Migraine in the United States:
Epidemiology and patterns of health care use. Neurology 2002; 58: 885894

Evers S, Pothmann R, Uberall M, Naumann E, Gerber WD. [Treatment of

idiopathic headache in childhood recommendations of the German
Migraine and Headache Society (DMKG)] Schmerz. 2002 Feb;16(1):4856.
Review. German.

Major PW. Triptans for treatment of acute pediatric migraine: a systematic

literature review. Pediatric Neurology. 2003;29 (5): 4259

Victor S Drugs for preventing migraine headaches in children.Cochrane

Database Syst Rev 01JAN2003(4): CD002761

Fusco C, Pisani F, Capone C, Faienza C. Valproic acid in migraine prophylaxis

of young patients. Three new reports. Acta Biomed Ateneo Parmense.
2002;73(34):4751.

Hershey AD, Powers SW, Vockell AL, LeCates S, Kabbouche M. Effectiveness

of topiramate in the prevention of childhood headaches. Headache. 2002
Sep;42(8):8108.

Annequin D. Migraine and headache in childhood and adolescence. Pediatric

Clinics of North America. 2000; 47 (3): 61731