CONVULSIONES NEONATALES.

OROZCO PAULA ANDREA.

OCHOA JUAN FELIPE.

Dr. HUMBERTO MARTNEZ URREA.

Dr. GUSTAVO ESCOBAR DE LA HOZ.
PEDIATRA.

UNIREMINGTON.
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.
MEDICINA.
Medelln, 2015.

INTRODUCCIN:
Las convulsiones en edad neonatal son de gran importancia ya que pueden ser reflejo
de una enfermedad grave subyacente, como puede ser encefalopata hipoxico
isqumica, ACV Etc. Por lo cual es imperativo su diagnstico y tratamiento precoz
EPIDEMIOLOGIA:
La prevalencia es aproximadamente 1.5% y la incidencia total de 3 por cada 1000
nacidos vivos. La incidencia en pretermino es (57132 por cada 1000 nacidos vivos).
Ms de los episodios (80%) neonatales ocurren en los primeros 12 das de la semana
de vida (7)
DEFINICIN:
Una convulsin es definida como una alteracin paroxstica neurolgica, funcin
comportamental, motora y/o autonmica. Tal definicin incluye fenmenos clnicos que
estn asociados temporalmente con actividad convulsiva electroencefalogrfica,
relacionadas con descargas elctricas hipersincrnicas que pueden diseminarse y
activar otras estructurasadems incluye fenmenos clnicos no asociados a actividad
convulsiva electroencefalografica.(1)(6)
CLASIFICACIN:
Clasificacin segn volpe, lambroso
Se clasifican:

Sutiles
Tnicas (focal, Multifocal)
Clnicas (focal, generalizada)
Mioclnicas (focal, multifocal, generalizada)

Tipos de convulsin clnico:

Clnicas focales:
-

Contracciones rtmicas y repetitivas de grupos musculares de los miembros,

la cara o el tronco
Unifocales o multifocales
Pueden ocurrir de manera sincrnica o asincrnica en grupos musculares de
un solo lado del cuerpo
No pueden ser suprimidas por restriccin fsica
Epilptico

Mioclnicas.
- Contracciones aleatorias, simples, y rpidas de grupos musculares de los
miembros, la cara, o el tronco.
- Tpicamente no son repetitivas, pero pueden recurrir a una velocidad lenta.
- Pueden ser generalizadas, focales o fragmentarias.
- Pueden ser provocadas o intensificadas por estimulacin.
- Fisiopatologa: Puede ser epilptica o no epilptica.
Tnicas Focales.
- Postura sostenida de un solo miembro.
- Postura asimtrica sostenida del tronco.
- Desviacin de los ojos sostenida.
- No puede ser provocada por estimulacin o suprimida por restriccin fsica.
- Fisiopatologa: Epilptica.
Tnicas Generalizadas.
- Postura simtrica sostenida de los miembros, el tronco, y el cuello.
- Pueden ser flexiones y/o extensiones.
- Desviacin de los ojos sostenida.
- Pueden ser provocadas o intensificadas por estimulacin. Igualmente pueden
ser suprimidas por restriccin fsica o cambios de posicin
- Fisiopatologa: No epilptica.
Espasmos.
- Pueden ser flexiones y/o extensiones.
- Pueden ocurrir en racimos.
- Desviacin de los ojos sostenida.
- No pueden ser provocadas por estimulacin ni ser suprimidas por restriccin
fsica.
- Fisiopatologa: Epilptica.
Automatismos motores.
Signos Oculares:
-

Movimientos oculares aleatorios y errantes o nistagmos.

Pueden ser provocados o intensificados por estmulos tctiles. Movimientos
oro-linguales.
Succin, masticacin, protrusin de la lengua.
Provocados o intensificados por estmulos.

Movimientos Progresivos:
- De remo o de nado en los brazos.
- De pedaleo o de bicicleta en las piernas.
- Provocados o intensificados por estmulos, e igualmente suprimidas por
restriccin fsica o cambios de posicin.

Movimientos Complejos sin propsito.

Excitacin repentina con incremento transitorio de la actividad en los miembros.
Provocados o intensificados por estmulos.
Fisiopatologa: Epilptica. (6)
Fisiopatologa:
En la etapa neonatal hay una mayor susceptibilidad que en otras edades Esto
puede ser debido a una combinacin de factores especficos del cerebro en
desarrollo, que aumentan la excitacin y disminuyen la inhibicin
Excitabilidad aumentada:

El periodo neonatal es un momento de sinaptognesis fisiolgica dependiente

de uso, y tanto la densidad de sinapsis como de espinas dendrticas est en
su pico.
Aumento en la actividad del glutamato debido a su alta cantidad igualmente
de sus receptores
El GABA puede ejercer un efecto excitatorio paradjico en el cerebro neonatal
debido a una preponderancia de los cotransportadores de cloruro NKCC1 y a
un retraso en la expresin de los cotransportadores de cloruro KCC2, lo cual
conduce a una alta concentracin intracelular de cloruro y a la
despolarizacin en respuesta a agentes GABArgicos.(7)

Anticonvulsivantes en el cerebro en desarrollo

En el cerebro neonatal no se encuentran completamente desarrollados los
neurotransmisores excitatorios e inhibitorios; esto se traduce en la escasez de objetivos
moleculares para los anti-convulsivantes convencionales, lo cual hace de las
convulsiones neonatales un reto teraputico. El cerebro neonatal puede ser resistente a
medicamentos que actan como agonistas de los receptores GABA, no solo como
resultado del gradiente de cloro paradjico que se discuti previamente, sino tambin
por una menor expresin de sus receptores y por una inmadurez de las subunidades de
los mismos, lo que los hace menos sensibles a las benzodiacepinas en comparacin
con el cerebro adulto. (7)
Convulsiones y desarrollo cerebral temprano.
Aunque los primeros estudios en modelos animales demostraron que el cerebro en
desarrollo es ms resistente a la necrosis inducida por convulsiones que el cerebro

adulto, un trabajo ms reciente ha mostrado que las convulsiones en etapas

tempranas de las vida pueden afectar el desarrollo cerebral, debido a que generan
alteraciones en los circuitos neuronales; esto se traduce en alteraciones del
aprendizaje y de la memoria, y en una mayor susceptibilidad a desarrollar epilepsia
en otro momento de la vida.(7)
ETIOLOGIA:
La mayora de veces que estamos frente a un cuadro de convulsiones en recin
nacidos, debemos pensar en una patologa o de base que las este ocasionando;
aunque en la literatura actual se describen mltiples causas de ese suceso, realmente
pocas se han evidenciado con mas grado de responsabilidad (1)(4):

(4)
TRASTORNOS METABOLICOS: hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia.
Errores innatos del piridoxino dependencia. Pueden iniciar con convulsiones durante el
perodo neonatal
ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA: por defecto en la produccin de ATP,
modificando el intercambio de sodio-potasio y la permeabilidad de la membrana
neuronal al sodio, con probable defecto a nivel de neurotransmisores en su funcin
inhibitoria-excitatoria; se manifiesta por convulsiones precoces, usualmente durante las
primeras 24 horas, severas y frecuentes constituyendo, incluso un estado convulsivo.
HEMORRAGIAS INTRACRANEALES: en el contexto de una EIH, en el pretrmino, o
por causas traumticas perinatales.
INFECCIONES: congnitas como rubola, citomegalovirus, toxoplasmosis; perinatales,
bacterianas, micticas, o virales.
MALFORMACIONES CONGNITAS: especialmente hipoplasia o agenesia del cuerpo
calloso, hemimegalencefalia.

ABSTINENCIA DE DROGAS: hijos de madres drogadictas, especialmente alcohol,

herona, barbitricos, etc. Idioptica (del quinto da): fisiopatologa mal definida.
FAMILIARES: convulsiones familiares benignas autosmicas dominantes con marcador
gentico los cromosomas 20 q y 8q. (6).
DIAGNSTICO
La valoracin en un recin nacido con crisis epilpticas no se debe suprimir hasta la
confirmacin electroencefalo- grfica. Con solo la sospecha se debe iniciar un
tratamiento eficaz, que consiste en (6):
A. Confirmar el diagnstico con el EEG
B. Valorar al neonato en pro de encontrar la causa de la crisis, primero basndose
en las etiologas frecuentes y ms tratables.
C. Iniciar tratamiento anticonvulsivante.
Para direccionar la causa de las crisis epilpticas, como se menciona anteriormente se
debe hacer nfasis en antecedentes del nacimiento: edad gestacional, complicaciones
durante el embarazo, uso de drogas (incluyendo las ilcitas como herona, cocana),
complicaciones del trabajo de parto y un buen examen fsico; enfatizando en una
detallada evaluacin neurolgica, describiendo el patrn convulsivo; si es presenciado:
sitio de comienzo, diseminacin, naturaleza y nivel de conciencia. (1)(6).
Prevaleciendo como causa principal la ASFIXIA PERINATAL de convulsiones
neonatales, por ende es de suma importancia interrogar por antescedentes familiares,
embarazo y parto, Para facilitar el abordaje de esta patologa se debe iniciar
descartando causas ms frecuentes de diagnosticar y as ir escalonando, entre esas la
hipoglucemia, infecciones SNC (meningitis). (1)(3)
Sirve como gua una serie de preguntas que nos va ayudar a diferenciar las crisis
epilpticas de movimientos no convulsivos (6):

Son estereotipadas con claro inicio y final?

Existe algn factor desencadenante?
Tienen relacin con la alimentacin o patrn de sueo? (Ej.: slo se presentan
durante el sueo).
Pueden ser detenidas o modificadas con la postura? (poco comn en las crisis).
Tipo de actividad (Ej.: clnica, tnica, mioclnica, focal o generalizada).
Hay movimiento ocular anormal asociado?

EXAMENES

El poder llegar a reconocer una convulsin neonatal no es fcil, adems si le sumamos

que existen unas muy sutiles que pueden pasar inadvertidas y tambin hay unos

movimientos y acciones de los neonatos que nos hara pensar en convulsin sin serlo,
ac el examen ideal para diferenciarnos si el estado es epilptico o no es la
monitorizacin sincronizada de video- EEG- poligrafa o Monitoreo de la funcin
cerebral (MFC). (1) (3)
TRATAMIENTO
Lo ms precoz que se debe de hacer es actuar rpidamente corrigiendo los trastornos
del flujo sanguneo cerebral, metabolismo de la energa y la homeostasia de los
aminocidos excitotoxicos; estos lo que hacen es aumentar la posibilidad de dao
cerebral. Iniciar medidas como (1):
-

Oxigenacin
Perfusin
Correccin trastorno metablico: reemplazo del agente deficiente.
Control cuadro convulsivo.
Acceso perifricos
Glucometria: en caso de hipoglucemia 200mg/kg de DAD al 10% IV Y se
continua segn valores de glucemia. Esto tambin con el nimo de restaurar la
alteracin del metabolismo de la energa debido a los efectos bioqumicos que
generan las convulsiones. Si se descarta que la causa de la convulsin sea la
hipoglucemia se administra un anticonvulsivante mientras se da con el
diagnostico y previa valoracin de la adecuada oxigenacin y perfusin.

Inicialmente lo que se debe de hacer para realizar un tratamiento ptimo frente a las
convulsiones neonatales, es lograr reconocer su clnica. Es primordial tener presente
que las crisis convulsivas de los recin nacidos son diferentes a las de los nios con
ms edad y los adultos, los recin nacidos no presentan convulsiones tnica clnicas
generalizadas; siendo ms frecuentes en estos las crisis focales clnicas, focales
tnicas, mioclonicas, tnicas generalizadas y crisis sutiles. Las crisis sutiles se pueden
hacer presentes con signos oculares (movimientos aleatorios o nistagmo), signos orobuco- linguales (succionar, masticar o protruir la lengua), movimientos de pedaleo en
las piernas o movimientos de remar o nadar en los brazos (4).
FENOBARBITAL: medicamento de eleccin
-

Dosis carga: 15-25mg/kg IV 10-15 min; valorar patrn ventilatorio.

Mantenimiento: luego de 24 h dosis 5 mg/kg/dia en 2 dosis.

VALPROATO DE SODIO:
-

15 mg/kg IV nica e 5 min, luego de 30 min mantenimiento 1-2mg/kg/h bomba de

infusin.

FENITOINA:
-

Ms de 2 lnea, cuando el fenobarbital no controla las convulsiones: dosis de

carga: 15-25mg/kg/dosis IV
Mantenimiento 7 mg/kg/da 2 dosis: vigilar FC Y RITMO CARDIACO mientras su
administracin.

LORAZEPAM:
-

0.05 -0.1 mg/kg IV, puede repetirse 0.05 10-15 min, es de ms larga accin que
el diazepam (6-24h) y < riesgo de depresin respiratoria e hipotensin.

DIAZEPAM:
-

Debido a que tiene alto riego de depresin respiratoria solo se deja su uso
cuando el cuadro epilptico n ha cedido con los medicamentos de 1 y 2 lnea.
0.3- 0.5 mg/kg/dosis rectal, puede repetirse 15-30 min por 2-3 veces.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO:
-

Fenobarbital: 3-4 mg/kg/dia, c/12h VO,IM,IV

Fenitoina: 3-4 mg/kg/da, c/12h VO, IV.

De suma importancia el seguimiento de los niveles sricos de las concentraciones de

estos medicamentos:
-

Fenobarbital: 16-40 g/ml

Fenitoina: niveles sricos difcil de mantener en un recin nacido. (1)

(3)

(4)

(4)
DURACION DEL TRATAMIENTO
Lo ideal es que se desmonte este tratamiento lo ms rpido posible, individualizando
cada caso, debido a sus efectos deletreos en el SNC, la recomendacin actual e son
dejarlo ms de tres meses con este tratamiento. Excepto en los trastornos del
desarrollo cerebral que ac la recurrencia es de un 100%, donde el tratamiento no
puede ser corto. Transcurrida una semana sin crisis, con un examen neurolgico, un
trazado EEG y una ecografa craneal normal, se puede retirar la medicacin. Tasa de
recurrencia en la hipoxica-isquemica es de un 30% y en trastornos metablicos de 12%. (1)(3)
PRONOSTICO:
El panorama evolutivo de esta patologa depende de la causa que lo desato, existe un
10-30% de probabilidad de desarrollar una epilepsia a raz de las convulsiones
neonatales. Teniendo en cuenta que patologas como malformaciones del SNC,
encefalopata hipoxica-isquemica grave o encefalopatas epilpticas del periodo
neonatal son de muy mal pronstico. (1) (3)
Los avances en las unidades de cuidados intensivos neonatales han ayudado a mejorar
en gran manera el pronstico. As la mortalidad se ha visto reducida de un 40% antes
del ao l969 a un 15 % a partir de este ao. CN con un mejor pronstico son las
debidas a una hemorragia subaracnoidea. Los nios pretrmino con un EEG intercrtico
dentro de la normalidad tienen en general un buen pronstico (86% sin secuelas a los 4
Aos.
(3)

BIBLIOGRAFIA
1. Martnes H, Escobar G. Convulsiones neonatales. Resmenes Peditricos. 7th
ed
2. Glass, HC. Neonatal Seizures ;Advances in Mechanisms and Management. Clin
Perinatol 41 (2014) 177190
3. J. Campistol, Servicio de Neurologa. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona,
Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neurologa Peditrica,
Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008.
4. Bertrn Faundez. M. Varela Estrada.X. Actualizacin en el manejo de
convulsiones neonatales. Revista Pediatra Electrnica. Rev. Ped. Elec. [en lnea]
2014, Vol 11, N 3. ISSN 0718-091
5. Fandez L.C.Convulsiones neonatales.
Unidad de Neurologa Peditrica,
Hospital Roberto del Ro. Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2005, Vol 2, N 1. ISSN 07180918
6. Caro Castellar.I. Pediatra-Neurloga Infantil. Docente Postgrado de Pediatra,
Universidad Libre y Universidad Metropolitana. Crisis neonatales Neonatal
seizures. Neonatal crisis. Acta Neurol Colomb 2008;24:S25-S33
7. NCBI : The Epilepsies: Seizures, Syndromes and Management. Chapter 5
Neonatal Seizures and Neonatal Syndromes

NOTA CULTURAL
Blas de lezo Y la batalla de Cartagena:
Naci en el distrito de Pasajes de San Pedro, (Guipzcoa) Pas vasco, el 3 de
febrero de 1689.
Inicia sus estudios en Francia, y termina en el ao de 1701, donde posteriormente a
las 12 aos en enrola en la armada de Francia en ese entonces aliada de Espaa
Tras el inicio de la guerra de sucesin espaola, en la batalla naval en las costas de
Mlaga en 1704, una bala de can destroza la pierna de Lezo
Posteriormente va al apoyo de Barcelona en el cual se le atribuyen grandes escapes
de la armada inglesa
En Tolon defendiendo el fuerte de santa catalina, tras un ataque enemigo una
esquirla de can cae en su ojo izquierdo igualmente en el asedio a Barcelona, al
acercarse al as defensas es herido con una bala de mosquete en su antebrazo
derecho dejndolo casi inmvil.
Tras aos de hazaas en el mediterrneo, el caribe y resto de Europa, en 1737 es
designado comandante general de Cartagena de indias
La batalla de Cartagena: este fue un conflicto entre ingleses y espaoles.

Todo inicia por la captura del corsario Jenkins el cual se usa como pretexto para que
la corona inglesa tome los puertos espaoles en el caribe.
Despus de la toma de portobello panam por parte de Vernon este se dirigi a
tomar Cartagena de indias, despus que reuni una formidable flota de 186 buques,
con 27 600 hombres, armada con 2000 caones mientras que lezo con una
inferioridad numrica tanto de soldados como de navos emprende la defensa de
Cartagena en el 13 de marzo del ao de 1741, este mismo da inicia entonces la
toma de los fuertes , chamba, san Felipe y Santiago, los cuales despus de casi 15
das de batalla, caen en manos de los ingleses, dado esto Vernon enva emisarios a
Londres para celebrar la inevitable victoria de los ingleses lo cual se traduce en la
acuacin de monedas conmemorativas de la batalla. Casi 30 das despus del
inicio de la batalla Vernon y sus comandantes tratan de tomar el castillo de san
Felipe de barajas, siendo este reforzado por 300 tropas enviadas por Lezo, las
tropas de Lawrence Washington atacan desde el norte y otras 3 desde el sur y
nororiente, fallando despus atacan en conjunto desde el norte per son diezmados
inmediatamente, lo cual hace que Vernon se retire, y es dada por finalizada la
batalla propinando una gran derrota y humillacin hacia el ejrcito ingls.
Las consecuencias de este conflicto se encuentran la eliminacin de este
acontecimiento, de todas las enciclopedias inglesas, y adems se prolonga el
dominio espaol sobre el Caribe al menos unos 70 aos ms.