UNIVERSIDAD NACIONAL

DE PIURA
FACULTAD DE CIENCIAS DE
LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
2015

Cirrosis heptica
Hepatitis Viral Crnica
probable.

CURSO:

TERAPEUTICA

DOCENTE:

DR. ENRIQUE GONZALES

ALUMNOS:

Cortegana Nima Miguel

Coveas Yarleque Darlin
Crespo Guerrero Frank
Crisanto Barreto Jair
Custodio Gonzales Paola
Dvalos Bounlangger Melissa
Donayre Ferreyra Jhoselin
Espinoza Arruntegui Luis

CASO A

PRESENTACIN DEL CASO

Paciente mujer 55 aos, antecedente de transfusiones mltiples recibidas
hace 20 aos por urgencia hemorrgica periparto (desprendimiento
prematuro de placenta). En este ltimo ao ha presentado edema
progresivo de miembros inferiores, hiporexia, distensin abdominal,
sensacin de mareos,
a veces deposiciones negruzcas. Acude a su
consultorio para evaluacin con anlisis auxiliares: Ecografa Abdominal:
Hgado reducido de tamao (lob. Derecho: 11cm) hiperecognico,
micronodular, Vena Porta 13mm, Bazo: 12,5cm, Lquido libre en cavidad.
Hemograma: Leucocitos 6500 /mm3, Hb: 9.4g/dl, Plaq: 140mil/mm3. Dx:
Cirrosis Heptica - Hepatitis Viral Crnica probable.
DATOS BSICOS

PROBLEMAS DE SALUD
Insuficiencia heptica crnica
Anemia
Edema de miembros inferiores
Ascitis
Ecografa: hgado reducido de tamao,
micronodular.
Mltiples transfusiones

ETIOLOGA
CAUSAS MS COMUNES:
hepatitis viral crnica (hepatitis B, C)
Enfermedad heptica alcohlica
hemocromatosis
enfermedad del hgado graso no alcohlico
Las causas menos comunes incluyen:
La hepatitis autoinmune
Primaria y cirrosis biliar secundaria
La colangitis esclerosante primaria
Los medicamentos (por ejemplo, metotrexato, isoniazida)
la enfermedad de Wilson
Alfa-1 antitripsina
La enfermedad celaca
ductopenia adultez idioptica
enfermedad heptica granulomatosa
idioptica fibrosis portal
enfermedad heptica poliqustica
La infeccin (por ejemplo, la brucelosis, la sfilis, la equinococosis, la esquistosomiasis)
insuficiencia cardaca derecha
telangiectasia hemorrgica hereditaria
enfermedad veno-oclusiva.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de la cirrosis pueden incluir sntomas no
especficos (por ejemplo, anorexia, prdida de peso, debilidad, fatiga) o
signos y sntomas de descompensacin heptica (ictericia, prurito, signos de
hemorragia digestiva alta, distensin abdominal por ascitis, confusin
debido a encefalopata heptica. Hallazgos del examen fsico pueden incluir
ictericia, angiomas araa, ginecomastia, ascitis, esplenomegalia, eritema
palmar, hipocratismo digital y asterixis. Las anormalidades de laboratorio
pueden incluir niveles elevados de bilirrubina srica, aminotransferasas
anormales, elevado alcalina fosfatasa / gamma-glutamil transpeptidasa, una
de protrombina prolongado de tiempo / elevada razn normalizada
internacional (INR), hiponatremia, hipoalbuminemia y trombocitopenia.

La probabilidad de infeccin crnica despus de la adquisicin del VHC y la

tasa de progresin de la fibrosis depender de diversos factores del husped
y virales. Como ejemplos, las mujeres jvenes y los nios son ms
propensos a la infeccin por VHC espontneamente clara, y si estn

infectados crnicamente,
relativamente lentos.

tienen

tasas

de

progresin

Hepatitis de larga evolucin

Prolongada
Con recada (s)

Crnica persistente
Crnica activa
Cirrosis

Hepatitis crnica activa

Sndrome caracterizado por:
1. Alteracin funcional progresiva.

de

fibrosis

2. Necrosis continuada.
3. Fibrosis que progresa a cirrosis.
4. Insuficiencia heptica.
5. Hepatocarcinoma.
Hepatitis crnica activa etiologa
1. Virus: B y C.
2. Autoinmune.
3. Enfermedad de Wilson.
4. Deficiencia de antitripsina alfa-1.
5. Frmacos.
6. Alcohol.
7. Enfermedad grasa no alcohlica.
8. Cirrosis biliar primaria.
Hepatitis crnica activa poblaciones de alto riesgo
1. Politransfundidos.
2. Hepatitis aguda (1-5%).
3. Drogadictos va parenteral (50%).
4. Hemodilisis.
5. Homosexuales sexo masculino.
6. Portadores de VIH/SIDA.
7. Hijos de portadoras virus HB.
Hepatitis crnica activa cuadro clnico
1. Antecedentes: hepatitis, drogas, oh, sangre, riesgo de VIH,
sndrome metablico.
2. Principio insidioso.
3. Sntomas generales.
4. Hepatoesplenomegalia.
5. Telangiectasias.
6. Ascitis, edema, encefalopata.

FISIOPATOLOGIA

E.TARDOS: PENSAR EN
CIRROSIS

Riesgo
complicaciones postdiagnstico (cirrosis)
1.
2.
3.
4.
5.

Ascitis (48%)
Sangrado por varices (22%)
Encefalopata (8%)
Ictericia (6%)
Mltiples complicaciones (16%)

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

de

Pericarditis Constrictiva
La pericarditis constrictiva es una enfermedad rara, que puede ser
clnicamente muy espectacular cuando es secundaria a una calcificacin
pericrdica extensa. En su forma clnica ms habitual es de instauracin
lenta, es decir, crnica. La pericarditis constrictiva es el resultado de la
obliteracin de la cavidad pericrdica con fibrosis y formacin de tejido de
granulacin en el pericardio, que produce "aprisionamiento" del corazn,
obstaculizando el llenado de los ventrculos. El proceso fibroso puede
extenderse al miocardio adyacente. El volumen sistlico de los ventrculos
est disminuido, y aumentan aproximadamente al mismo nivel las presiones
telediastlicas en los dos ventrculos, as como las presiones medias de las
aurculas, venas pulmonares y sistmicas. La pericarditis crnica
constrictiva puede ocurrir despus de una pericarditis aguda o subaguda, o
como evolucin de un derrame pericrdico crnico.
El diagnstico se realiza con el ecocardiograma, cateterismo cardaco, con
la TAC, y con la resonancia magntica nuclear. El diagnstico diferencial hay
que realizarlo con varias entidades clnicas: la cirrosis heptica, la
miocardiopata restrictiva, la estenosis mitral, la miocardiopata dilatada, un
tumor de la aurcula derecha, el cor pulmonale crnico y con el sndrome de
la vena cava superior. Las dos primeras son las causas ms frecuente de
error. El signo ms importante para diferenciarla de la cirrosis heptica es la
ingurgitacin yugular. Ante una hepatopata crnica con distensin yugular
hay que sospechar siempre una pericarditis constrictiva.

Sndrome de Budd-Chiari
El sndrome de Budd-Chiari agrupa diferentes procesos patolgicos cuyo
punto comn es la obstruccin parcial o completa del flujo venoso heptico.
En la mayora de las ocasiones esta obstruccin es debida a la trombosis de
las venas suprahepticas. La consecuencia de esta obstruccin venosa es el
aumento de la presin hidrosttica en los sinusoides hepticos que, si es lo
suficientemente intensa, ocasionar una necrosis hepatocitaria hemorrgica
alrededor de la vena centrolobulillar. En caso de persistencia del proceso
obstructivo, en estas zonas de necrosis aparecern zonas de fibrosis
cicatrizal uniendo las venas centrolobulillares entre s o la vena
centrolobulillar con la vena porta, pudiendo llegar a producir una cirrosis.
Insuficiencia Cardiaca
Las consecuencias finales de muchas enfermedades cardacas son el
fracaso del corazn en su funcin de bomba y la insuficiencia cardaca
congestiva. Cuando el ventrculo derecho, que recibe toda la sangre venosa
del organismo, no puede impulsarla adecuadamente hacia la circulacin
pulmonar, la sangre se remansa en los rganos situados por detrs
(congestin retrgrada); el rgano ubicado ms cerca del ventrculo derecho
claudicante es el hgado. Una de las consecuencias de la insuficiencia
cardaca es la congestin pasiva del hgado, que se llena de sangre como
una esponja y que, al aumentar de tamao, puede ser percibido por el
mdico al palpar el abdomen; cuanto ms rpidamente se haya establecido
la congestin sangunea, ms doloroso ser. El hgado congestivo de los

enfermos que fallecen por insuficiencia cardaca crnica tiene un aspecto

peculiar al corte; se ha comparado con la nuez moscada. Se ha discutido
mucho sobre la importancia real de la congestin heptica en el contexto de
la insuficiencia cardaca. Algunos autores han considerado que puede
evolucionar a fases avanzadas de dao heptico (cirrosis cardaca), aunque
esto es, probablemente, excepcional. Sin embargo, esta congestin puede
producir alteraciones de la analtica heptica, especialmente una ligera
elevacin de las transaminasas, que siempre obligan a descartar una causa
especfica de enfermedad heptica. En casos muy avanzados de
insuficiencia cardaca llega a aparecer incluso ictericia, que indica que nos
hallamos probablemente ante un estado terminal.
Carcinoma Hepatocelular
El carcinoma hepatocelular es un tumor de elevada incidencia y alta
mortalidad. Estos datos justifican los programas de deteccin precoz para
poder aplicar los tratamientos considerados curativos, lo que implicar una
mayor supervivencia. La deteccin precoz debe realizarse mediante
ecografa semestral en la poblacin con riesgo de padecer este tipo de
tumor, fundamentalmente en pacientes con cirrosis heptica. Debido a sus
caractersticas vasculares, actualmente se puede realizar el diagnstico de
carcinoma hepatocelular por tcnicas de imagen dinmicas (ecografa con
contraste/TC/RM). En caso que el patrn de captacin no sea caracterstico
en estas tcnicas de imagen debe efectuarse una biopsia de la lesin.
Una vez diagnosticado, se realiza la estadificacin del tumor, lo que junto al
estado clnico del paciente, determinar la estrategia teraputica ms
adecuada en cada caso.

AYUDA DIAGNSTICA

Conteo sanguneo completo

Tiempo de protrombina

Pruebas de la funcin heptica TGO, TGP

Bilirrubina

Nivel de albmina en la sangre

Tomografa computarizada del abdomen

Endoscopia

Ecografa del abdomen

Biopsia heptica

Pruebas de antgenos y anticuerpos para hepatitis A, B, C

OJTETIVOS TERAPUTICOS

Identificar y tratar la causa de la cirrosis y los factores agravantes

Aliviar los sntomas y signos que presenta el paciente
Prevenir y tratar las complicaciones de la cirrosis
Ajustar los tratamientos concomitantes y las posologas, debido a la
disminucin del metabolismo heptico.
Dar apoyo psicolgico al paciente y a su entorno.

ESTRATEGIAS NO FARMACOLGICAS

Consejera y la deteccin de la depresin debe ser una consideracin

importante, tanto en el momento del diagnstico y durante el
seguimiento posterior. Muchos pacientes se benefician de la
participacin en un grupo de apoyo.

El consumo de caf (ms de dos tazas al da) se ha asociado con un

menor riesgo de hospitalizacin y mortalidad por varias
enfermedades crnicas del hgado como la hepatitis crnica vira.

No tomar alcohol.

ESTRATEGIAS FARMACOLGICAS
GRUPO P

FARMACO P
ESPIRONOL MECANIS
FUROSEMID
MECANIS
A
ACTONA
MO DE
MO
DE
ACCIN
INDICACION ACCIN
ES

CONTRAINDICAC FARMACOCI RAMs

ION
CONTRAINDICAC NETICA
FARMACOCI
RAMs
ION
NETICA

Edema
indicado en
asociado
medicinaa
insuficiencia
para el
cardiaca,
tratamiento
cirrosis
de la
heptica,
insuficiencia
insuficiencia
cardaca,
renal,
ascitis
en
sndrome
pacientes
nefrtico.
con
Hipertensin
enfermedad
arterial. Sin
heptica,
embargo no es
hipertensin
considerado
arterial
de
un
baja
renina,
antihipertensiv
hipopotasemi
o de primera
a,
lnea.
hiperaldoster
En edema
onismo
cerebral o
primario
agudo de
bilateral y el
pulmn,
sndrome
cuando se de
Conn.
requiere una

La
est
La furosemida
espironolactona
contraindicada
est
el 70-90% de la
cuando
existe unen
contraindicada
dosis de
desequilibrio
los pacientes con
electroltico
espironolactona
hiperkaliemia
importante, tal
(potasio srico > es absorbida por
como hiponatrenia,
5.5
mEq/l) o bajo el
Latracto
furosemida
hypocalcemia,
tratamiento
se
administra
hipokaliemia, con
digestivo
otros agentes
por va oral y
hipocloremia
e
despus
de una
ahorradores de
parenteral.
La
hipomagnesemia.
absorcin oral
administracin
potasio, o en
PRECAUCIONES
de
pacientes que
oral.este
El
frmaco es
reciban
alimento
bastante puede
suplementos de
errtica yla
es
aumentar
potasio.
Antibiticos

La
espironolact
ona reduce
el efecto de
la
aldosterona
al competir
por el
receptor
mineralocort
La
icoide
furosemida
intracelular
acta
del tbulo
contorneado
interfiriend
distal.
o
en elEllo
incrementa
mecanismo
la
deexcrecin
de
agua y
intercambio
sodio,
de iones de
mientras que
sodio,
disminuye la
potasio
excreciny de
cloro
en la
potasio.

afectada
absorcin por
del la
aminoglucsidos,
comida,
si
bien
PRECAUCIONES
como la
frmaco.
El
esta no altera
gentamicina: se
la respuesta
La espironolactona comienzo
de la
potencia su
diurtica.
debe
ser usada
diuresis esLa
ototoxicidad
con precaucin en diuresis se
gradual,
inicia a los 30Aspirina
y otros
pacientes
con
rama
60 minutos el
alcanzndose
salicilatos:
hiponatremia
despus de la
ascendente Disminuyen sus
mximo a los 3
preexistente ya
administracin
gruesa
del
efectos
al
inhibir
la
diuresis rpida
que puede
das.
oral yDespus
a los 5
asa de
sntesis de
(por va
empeorar esta
minutos
de dosis
prostaglandinas.
Henle.
parenteral).
condicin.
despus de la
Compiten en la
mltiples el
A veces se usa
unin
asimultneo
protenas y administracin
El
uso
efecto se
en el
intravenosa.
tambin en el
de la ciclosporina
tratamiento de
mecanismo de
mantiene
o
del tacrolimus
hipercalcemia
secrecin de cidos durante 2 o 3
con
losrenal.
diurticos
e hiperkalemia
a nivel
das.
severa,
ahorradores de
apoyada por
potasio como la
una adecuada
espironolactona
rehidratacin.
aumenta el riesgo

de hiperkaliemia.

Incluyen un
aumento
La
poliuria en el
producida
riesgo de por el
tratamiento
con
sangrado del
furosemida
estmago y el
puede
producir
duodeno,
una prdida
aunque no se
excesiva de
ha encontrado
fludos con la
la
relacin
correspondiente
causal
entre ely
deshidratacin
uso
de
este
desequilibrio
medicamento
electroltico.
y estos
efectos.
Las reacciones
adversas de tipo
neurolgico
incluyen
mareos, vrtigo,
cefaleas, visin
borrosa,
xantopsia y
parestesias.

SULFATO
FERROSO

MECANIS
MO DE
INDICACION ACCIN
ES

Es el
tratamiento
de eleccin
para casos
de anemia
hipocrmica
y como
profilctico
en nios
prematuros,
nios en
poca de
crecimiento,
nios con
dietas
especiales,
embarazo,
etc. Estimula
la produccin
de hemoglobina.

CONTRAINDICAC FARMACOCI
RAMs
ION
NETICA

Hipersensibilidad
al principio activo.
Hepatitis aguda.
Hemosiderosis o
hemocromatosis.
Anemias no
ferroprivas. lcera
pptica, enteritis regional, colitis
ulcerativa,
gastritis.
PRECAUCIONES

El hierro se
absorbe en el
duodeno y yeyuno
superior; la
absorcin es mayor
(20% a 30%) en
personas
con
concentraciones
bajas de hierro que
en personas con
valores normales

Es esencial
para el
transporte
de oxgeno
(Hb) as
como para la
transferencia
de energa
en el
organismo.

Estreimiento,
diarrea,
alimentos y
distensin
aclorhidria
abdominal,
disminuyen la
dolor
absorcin de hierro. abdominal,
Debido al riesgo
cambios en el
de ulceraciones en Elevada unin a
color de las
la boca y cambios protenas
heces,
en el color de los plasmticas. Se
nuseas.
dientes, los
distribuye y
comprimidos no
se deben chupar, almacena
principalmente en
masticar ni
mantener en la
tejido heptico
boca, se deben
(90%). Se
tragar enteros con
un vaso de agua. metaboliza en el
(10%). Los

hgado.

ACIDO
FOLICO

MECANIS
MO DE
INDICACION ACCIN
ES

CONTRAINDICAC FARMACOCI
RAMs
ION
NETICA

El cido flico no
debe
administrarse
como agente
nico en el
tratamiento de las
anemias
perniciosas, ya
que pueden

El cido flico
est
prcticamente
exento de
efectos

RECETA

ROBERTO CORTEZ BRICEO

Mdico cirujano
CMP N: 200411
Direccin: Mza. O lote 11San Jos Piura
Telfono: (#) 95555666
Paciente: Manuela Crdova Jimnez

Rp:

Furosemida ampollas de 40mg,

6
(seis)
Espironolactona. Tableta 100 mg. 2
tabletas (02)
Sulfato ferroso (Tabletas) 300 mg. 30
(treinta)
cido flico tableta de 0.4 mg. 30
(treinta)

Paciente: Manuela Crdova Jimnez

Indicaciones:
1. Dieta hiposdica, carbohidratos 300 g,
protenas 70 g/dia.
2. CFV Cada 8 horas
3. Furosemida 40mg (1 ampollas) IV c/ 24 h
4. Espironolactona una tableta de 100 mg VO c/
12h.
5. Sulfato ferroso VO 600 mg/ da en 2 tomas. Una
hora antes de las comidas
6. Vitamina cido flico 2 tabletas diarias de 0.4
mg. 1 antes del desayuno y antes de la cena.
7.

Se solicita

Piura 14/11/15
ROBERTO CORTEZ BRICEO
Mdico cirujano
CMP N: 200411

8.

Conteo sanguneo completo, Tiempo de

protrombina
Pruebas de la funcin heptica TGO, TGP
Bilirrubina, Nivel de albmina en la
sangre
Tomografa computarizada del abdomen
Endoscopia , Ecografa del abdomen

Interconsulta a gastroenterologa
ROBERTO CORTEZ BRICEO
Piura 14/11/15
Mdico cirujano
CMP N: 200411

MONITOREO
Endoscopia cada 12 meses para detectar signos de hemorragia.
Controles peridicos cada 4 meses para descartar hepatocarcinoma mediante
ecografa abdominal.
Controles clnicos y analticos (transaminasas, bilirrubina, albumina srica y
tiempo de protrombina) se debe realizar cada 6 meses.
El cirrtico evitar la ingesta de AINES

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Alonso

Formento

et

al.Insuficiencia

cardaca

congestiva

secundaria a una pericarditis constrictiva calcificada idioptica. Rev

Med Familia Semergen.Vol. 28. Nm. 11. Diciembre 2002.

Dr.

Jos

Mara

Ladero

Quesada.

Enfermedades

hepticas

enfermedad cardiovascular. Libro de la salud cardiovascular. Cap

17.