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1) O documento discute a importância da saúde mental para cardiologistas em seus ambulatórios, já que problemas emocionais são comumente encontrados em pacientes cardíacos e podem afetar o tratamento.
2) Fatores psicológicos podem predispor e precipitar distúrbios cardíacos como arritmias, doença arterial coronariana e hipertensão arterial.
3) É essencial que cardiologistas tenham noções básicas de saúde mental para realizar diagnósticos diferenciais e encaminhamentos
1) O documento discute a importância da saúde mental para cardiologistas em seus ambulatórios, já que problemas emocionais são comumente encontrados em pacientes cardíacos e podem afetar o tratamento.
2) Fatores psicológicos podem predispor e precipitar distúrbios cardíacos como arritmias, doença arterial coronariana e hipertensão arterial.
3) É essencial que cardiologistas tenham noções básicas de saúde mental para realizar diagnósticos diferenciais e encaminhamentos
1) O documento discute a importância da saúde mental para cardiologistas em seus ambulatórios, já que problemas emocionais são comumente encontrados em pacientes cardíacos e podem afetar o tratamento.
2) Fatores psicológicos podem predispor e precipitar distúrbios cardíacos como arritmias, doença arterial coronariana e hipertensão arterial.
3) É essencial que cardiologistas tenham noções básicas de saúde mental para realizar diagnósticos diferenciais e encaminhamentos
Em que interessa a Sade Mental para o Cardiologista a nvel Ambulatorial? Afinal, essa no sua especialidade. Ento, porque ele deveria ter noes sobre isso? Procuramos abordar os quadros e problemas emocionais mais freqentemente encontrados nos ambulatrios de cardiologia, enaltecendo a importncia da abordagem das questes emocionais, do esclarecimento e do encaminhamento apropriado destes pacientes, evitando cronificaes somatiformes e/ou psicossomticas, consultas e exames desnecessrios. A Sade Mental tende e deveria ser considerada como uma especialidade mdica bsica, tendo em vista sua contundente presena na relao mdico-paciente, no diagnstico diferencial, na reao do paciente com sua doena, na perpetuao de sintomas, no desenvolvimento de quadros psicossomticos e/ou somatiformes. As reaes emocionais e psquicas do paciente so uma realidade do dia-a-dia de cada profissional da sade, quer o mdico seja ou no sensvel ao problema. Obrigatoriamente o clnico, de qualquer especialidade, deve considerar 3 aspectos fundamentais que envolvem o paciente: 1. A reao do paciente sua doena. O que representa a doena para o paciente, com que sentimento ele se depara com a doena, com que grau de otimismo ele lidar com a convalescena? 2. A adeso ao tratamento. Ningum adere a tratamento algum se no souber o mnimo sobre o que esto fazendo com ele, se no tiver noo dos objetivos mdicos, se no tiver alguma perspectiva. 3. O diagnstico diferencial das somatizaes. S mesmo atravs da ateno s emoes e afetos o mdico pode fazer um bom diagnstico diferencial entre um quadro orgnico por excelncia, um quadro orgnico agravado pelas emoes e um quadro eminentemente psquico com sintomatologia orgnica, muito embora a sintomatologia direta de todos trs possa ser a mesma. A proposta desse escrito estimular uma melhor postura dos clnicos no-especialistas em Sade Mental, principalmente cardiologistas, diante da problemtica emocional de seus pacientes. Para melhorar a postura do clnico e, conseqentemente, melhorar sua resolutividade deve-se, antes, abandonar a prtica de tratar a questo emocional como se fosse um elemento secundrio no curso das doenas e considerar o diagnstico psquico como um diagnstico de excluso, tal qual as demais hipteses orgnicas envolvidas no diagnstico. Normalmente o eletrocardiograma, as provas de esforo, as dosagens enzimticas, a cineangiocoronariografias, etc, j foram solicitados muito antes do clnico procurar saber de qualquer componente emocional eventualmente associado ao estado atual do paciente. Muitas vezes o paciente com sua dor no peito tem sua emotividade muito agravada diante da complexidade desses exames e, principalmente, diante do silncio torturante do mdico. A mudana de postura de atendimento fundamental, tendo em vista que os cardiologistas e clnicos so, geralmente, os profissionais que tm o primeiro contato com os pacientes com problemtica emocional e psquica que somatizam para o sistema cardiocirculatrio. A atitude do profissional de primeiro atendimento de fundamental importncia para o encaminhamento correto e tratamento desses pacientes. So as corriqueiras atitudes como, por exemplo, "voc no tem nada. Procure o psiquiatra", sem nenhuma ateno ou explicao diferenciada que mais frustram os pacientes e familiares. Essa postura acaba por favorecer a angstia do paciente, a dvida dos familiares e a rotatividade de procura de diversos outros servios. Assim, a necessidade do mdico no especialista em sade mental tenha algum conhecimento nesta rea de fundamental importncia para que no sejam pedidos exames desnecessrios, para que o paciente no seja invadido toa e, principalmente, para que esse no especialista possa agir profissionalmente como o primeiro elemento de um sistema eficiente de atendimento. Quando se diz que as questes emocionais esto atreladas a qualquer outra patologia, no se quer
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R. Dr. Souza Alves, 327 - Centro - Taubat - SP Tel: (12) 3632-1794 E-mail: isam-instituto@isam-instituto.com.br Site: www.isam-instituto.com.br
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dizer que elas sejam sempre causas de doenas orgnicas, mas sim que as emoes acompanham as outras doenas quer como causa, como agravantes ou como conseqncia. Uma simples fratura ortopdica, que aparentemente nada tem a ver coma a psiquiatria, pode estimular um estado de extrema ansiedade e/ou depresso, tendo em vista seu componente doloroso, as limitaes que impe e mesmo diante de perspectivas pessimistas quanto recuperao. Na cardiologia sabe-se que fatores psicolgicos podem predispor e precipitar os seguintes distrbios: 1 - Transtornos do Ritmo. Influncias emocionais so proeminentes nas arritmias cardacas mais comuns, tais como a taquicardia sinusal, taquicardia atrial paroxstica, batimentos ectpicos atriais e ventriculares, arritmias ventriculares, incluindo fibrilao ventricular. Arritmia cardaca letal, fibrilao ou paralisia ventricular so causas possveis de morte sbita em resposta a um estmulo emocional opressivo ou ao desespero. Assim sendo, a ativao das respostas de estresse, do tipo luta-fuga e conservaoafastamento, pode provocar arritmias letais, especialmente em pessoas com doena coronariana. 2 Arteriopatia Coronariana. O estresse pode influenciar no surgimento de arteriosclerose, uma vez que, quando o nvel de estresse alto, h liberao de colesterol, o que pode levar ao "entupimento" de artrias coronarianas e produzir o infarto do miocrdio. 3 - A Hipertenso Arterial. Notadamente a hipertenso considerada essencial ou idioptica, a elevao da presso sangnea sistlica e/ou diastlica acima do limite admitido costuma ser uma perturbao hemodinmica por mltiplas causas. Estudos tm comprovado o papel de fatores psicossociais ou do estresse no desenvolvimento de alguns tipos de hipertenso essencial. A mobilizao do Sistema Nervoso Autnomo, atravs de um aumento da atividade do sistema simptico e a conseqente elevao da produo de renina est entre os supostos mecanismos patognicos da hipertenso arterial. Interaes de fatores genticos, ambientais, de personalidade (Personalidade Tipo A), dietticos, e comportamentais, certamente conduzem elevao patolgica persistente da presso sangnea. Numa anlise de 50 pacientes ambulatoriais de Hipertenso Arterial, 41 deles estabeleceram relao entre um evento particular de vida e aumento da sua presso, 28 empregam o termo nervoso como explicao. (Tania M. S. Braga, Rachel R. Kerbauy) O Sistema Lmbico, onde se inclui o hipotlamo, que coordena as diversas funes neurovegetativas, inclusive as funes cardiovasculares, tido como a sede das emoes. Essas funes neurovegetativas implicam na regulao do sistema nervoso autnomo simptico e do sistema nervoso autnomo parassimptico. Portanto, em essncia, compete ao hipotlamo, nos Sistema Lmbico, atuar sobre os diversos rgos internos e estruturas orgnicas, estimulando-as ou inibindo-as atravs do Sistema Nervoso Autnomo (SNA), mais conhecido como Simptico-Parassimptico. toda situaes de estresse e ansiedade o organismo reage liberando catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e corticosterides, seja por ao direta do sistema simptico, o qual coloca o organismo em estado de alerta, seja por ao indireta do SNA sobre as supra-renais. Essas catecolaminas e os corticides aumentados no estresse produzem uma vasta srie de alteraes no organismo (Tabela1). ALGUMAS ALTERAES DECORRENTES DE CATECOLAMINAS E CORTICIDES elevao da freqncia cardaca elevao da presso arterial aumento do dbito cardaco aumento do consumo de oxignio aumento da excitabilidade cardaca entrada de sdio e sada de potssio e magnsio das clulas leso endotelial aumento da adesividade plaquetria ISAM- Instituto de Sade Mental R. Dr. Souza Alves, 327 - Centro - Taubat - SP Tel: (12) 3632-1794 E-mail: isam-instituto@isam-instituto.com.br Site: www.isam-instituto.com.br
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vasoconstrio perifrica reteno de sdio e gua hemoconcentrao aumento da coagulao sangnea aumento da glicose e do cido ltico aumento dos cidos graxos e do colesterol DOENA CORONARIANA E DEPRESSO A Doena Coronariana pode desenvolver-se sem expressar sintomas durante vrios anos, e quando tais sintomas esto presentes, classicamente comeam a aparecer logo da segunda metade da vida. Os processos fisiopatolgicos coronarianos de longo prazo se encontram relacionados com a disfuno endotelial e leses arterosclerticas, enquanto que os processos fisiopatolgicos de curto prazo resultam de complicaes agudas, como por exemplo, da ruptura da placa de ateroma e a conseqente formao de trombos, isquemia miocrdica o desenvolvimento de arritmias ventriculares (Pepine, 1997). Apesar de controvertidas opinies nos ltimos anos, cada vez mais consensual que os eventos psquicos possam modificar, mais cedo ou mais tarde, a historia natural da Doena Coronariana. As investigaes experimentais em animais e os estudos epidemiolgicos e clnicos em humanos apontam para essa evidencia mdica (U.S. Department of Health ande Humam Services, 1998). Hoje, sabe-se que diferentes situaes estressantes, agudas ou crnicas, podem precipitar isquemia cardaca, arritmias, Infarto do Miocrdio e/ou a morte sbita. O substrato biolgico, que relaciona as emoes e esses tipos de leses, no caso da Doena Coronariana, repediria no sistema nervoso central (SNC) e autnomo (SNA) (figura 3). forte a suspeita de que, tanto a perfuso miocrdica, o ritmo e a variabilidade da freqncia cardaca, como tambm a reao plaquetria poderiam ser modulados pelo eixo hipotlamohipofisriosupra-renal. De acordo com estudos do The Precursors Study do Departamento de Medicina e a The Prospective Data From the Baltimore ECA Folow-up, do Departamento de Epidemiologia, ambos da Universidade Johns Hopkins (USA), a depresso um fator de risco com peso independente para a doena cardaca, elevando mais de 2 vezes o risco relativo de Doena Coronariana e de Infarto do Miocrdio (Pratt, 1996; Forde,1998). Assim sendo, com a liberao excessiva ou prolongada de catecolaminas e corticosterides por causa do estresse ou ansiedade exagerada acaba provocando alteraes cardacas refletidas como arritmias, hipertenso arterial, aterosclerose coronria, isquemia ou necrose miocrdica e insuficincia cardaca. Alguns trabalhos constatam desenvolvimentos experimentais de arritmias em gatos e macacos submetidos a estresse continuado, assim como mostram situaes estressantes desencadeando liberao de catecolaminas e corticosterides e provocando leso no miocrdio, aumento do consumo de oxignio e leso celular por entrada de Na (sdio) e sada de K (potssio) e Mg (magnsio). A participao do sistema nervoso na origem da hipertenso arterial foi e tem sido tema de inmeros trabalhos sendo, hoje em dia, aceito universalmente que o estresse eleva a presso arterial. Atravs da ao direta dos nervos simpticos ou, indiretamente, da estimulao das supra-renais, corticosterides e catecolaminas so liberadas promovendo aumento do dbito cardaco, a qual, juntamente com a vasoconstrico e reteno de sdio e gua elevariam a presso do sangue. Normalmente tais modificaes so transitrias, havendo o retorno s condies iniciais quando cessa o estresse. Nas pessoas predispostas hipertenso e nos j hipertensos, essa reao mais intensa e mais prolongada. A "OPO" PELO CORAO De fato ningum duvida da repercusso cardaca do estresse. Entretanto, porque algumas pessoas ISAM- Instituto de Sade Mental R. Dr. Souza Alves, 327 - Centro - Taubat - SP Tel: (12) 3632-1794 E-mail: isam-instituto@isam-instituto.com.br Site: www.isam-instituto.com.br
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reagem "cardiacamente" e outras no. De um modo geral e em graus variveis, sempre h participao do sistema cardiovascular nas situaes de estresse. Assim sendo, pode-se dizer que h uma sensibilidade especial do sistema cardiovascular s emoes. A palpitao que sentimos depois de um susto no significa que "sofremos" do corao mas, que nosso corao sofre com os sustos. Quantitativamente, quanto mais persistente e intensa for o estresse, maior ser a repercusso sobre o sistema cardiovascular. A vulnerabilidade que tem certos indivduos ao comprometimento patolgico das emoes sobre o corao, como o caso das taquiarritmias, hipertenso arterial essencial, coronariopatia, etc., denota a existncia prvia de vulnerabilidades constitucionais na estrutura desse sistema. So pessoas que acabam padecendo de cardiopatias em conseqncia do estresse da vida. Os autores mais psicodinmicos consideram a somatizao, qualquer que seja ela, remanescente de fases mais primitivas do desenvolvimento da personalidade. Desde cedo a criana vivencia situaes de estresse e, com certa freqncia, aprendeu a reagir somaticamente a esses estmulos. Depois de adulto, falhando outros meios mais eficazes de enfrentamento, a pessoa volta a lanar mo dos recursos da antiga somatizao. Considerando a hiptese das somatizaes servirem como meio de obter ateno ou como forma de autopunio, o corao, tanto quanto ou at mais que outro rgo, poder ser utilizado com tais objetivos. Vrias queixas funcionais ou distrbios orgnicos podem estar a servio das emoes. Diante de algum distrbio orgnico cardaco prvio, as razes emocionais atuariam como expressivos agravantes no paciente psicossomtico. A tendncia autopunio desses pacientes poderia ser percebida atravs da atitude da pessoa diante da doena. Vemos essa ocorrncia no desleixo ao cumprimento da prescrio mdica, nas provocaes quase propositais dos sintomas e agravamentos. Essa tendncia autopunitiva mais evidenciada ainda na atitude da Desistncia Depressiva. Aqui o paciente "d a impresso" de no burlar o tratamento mas, seu desinteresse em curar-se to intenso que a resposta aos esforos teraputicos so em vo. Essa teoria pode explicar porque alguns pacientes acabam falecendo pouco tempo depois da morte do(a) cnjuge. H ainda razes emocionais para o desenvolvimento de algumas patologias em relao aos chamados comportamentos aditivos, como o caso de beber, fumar, trabalhar excessivamente, mesmo quando o paciente orientado pelo mdico para moderar nessas atividades. Freqentemente o comportamento aditivo (autodestrutivo) est a servio de ntimas necessidades psicolgicas, complexos, conflitos e experincias vividas no totalmente elaboradas. Tais casos costumam estar associados complexos de culpa (veja mais). A fisiopatologia psicossomtica comprometeria o corao, por descaso e negligncia do paciente, seja pela ingesto excessiva de sal e de gordura, seja pela inalao da nicotina e do monxido de carbono do cigarro, seja pelo abuso de lcool ou pelo estresse e trabalho excessivo. A identificao outro dos mecanismos geradores de somatizao que podem repercutir no corao. Principalmente em se tratando de reaes hipocondracas (leves ou graves) e que assumem maiores propores face importncia do corao na manuteno da vida do indivduo. Basta saber que algum morreu do corao e logo o hipocondraco sente dor precordial. Se ocorre doena cardaca em algum parente significativo, a probabilidade de queixas hipocondracas voltadas para o corao grande. Por fim, considerando todo o simbolismo atribudo ao corao como fonte de vida e sede das emoes, fcil imaginar a sua utilizao como veculo de expresso simblica. Tudo isso nos leva a afirmar quo difcil se torna s vezes (ou muitas vezes) afianar qual desses mecanismos estar presente num dado paciente. Acreditamos inclusive que provavelmente vrios deles estaro presentes. difcil afastar a hiptese de alguma hipersensibilidade ou fragilidade constitucional quando estamos diante de alteraes como a hipertenso arterial e a aterosclerose. Mas difcil afirmar que s a tendncia constitucional responsvel pela ecloso das manifestaes clnicas. O fator ambiental parece estar comprometido tambm. Mesmo aqui, poderamos argir como fatores contribuintes apenas os ligados alimentao, ao fumo e ao lcool. ISAM- Instituto de Sade Mental R. Dr. Souza Alves, 327 - Centro - Taubat - SP Tel: (12) 3632-1794 E-mail: isam-instituto@isam-instituto.com.br Site: www.isam-instituto.com.br
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No obstante, a energizao ou potencializao de todos esses fatores (constitucionais e ambientais) parece passar pelo componente psquico, seja como fonte de avaliaes estressantes processadas pelo sistema nervoso central, seja atravs da participao do sistema cardiovascular na resposta ao estresse, seja pelo estmulo queles procedimentos aditivos (que levam o indivduo a comer demais, beber e fumar demais, trabalhar demais). E se considerarmos os distrbios funcionais (extremamente freqentes na prtica cardiolgica) a ento os mecanismos psquicos crescem de importncia como fatores primrios geradores da queixa somtica que o paciente nos apresenta. Ballone GJ - Psicossomtica e Cardiologia - in. PsiqWeb, Internet, disponvel em www.psiqweb.med.br, atualizado em 2005.
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