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Journe des rseaux des Hauts de Seine

Foch, le 15 mars 2012

Indications de la prmaturit induite

Pr Laurent Mandelbrot
Service de Gyncologie-Obsttrique
Hpital Louis Mourier, Colombes
Universit Paris 7 Diderot

Prmaturit induite

La prmaturit induite reprsente jusqu la moiti de la


prmaturit totale (ENP 2010)
Tendance laugmentation, surtout aprs 34 SA
Pas de dfinition univoque :
- Toute prmaturit faisant suite une dcision mdicale
- Exclure les dcisions dans lurgence, o on na pas le
choix

Indications

Maternelles : HTA/PE, cholestase, cancer


Ftales : RCIU, Rh, malformations, grossesses multiples
Obsttricales : RPM, placenta accrta
Autres : ATCD, divers

Pathologies maternelles

HTA : 5 % (ENP 2010) dont 2 % prclampsie (1/3 32-36 SA)


- Dans les HTA ou PE modre, bnfice accoucher 37 SA
(HYPITAT, Lancet 2009)

- Indications en fonction de surveillance maternelle et ftale < 37 SA


- Naissance au moindre signe de gravit partir de 34 SA

Diabte :
- Diabte gestationnel : pas dindication au dclenchement
- Diabte de type 1 : prmaturit induite seulement en cas de
complication obsttricale

Cholestase gravidique
Risque de MFIU inopine -> Dclenchement 38 SA
En cas dictre et/ou sels biliaires > 40 mol/L le risque ftal
est augment

Arlicot et al. Prise en charge de la cholestase intrahpatique gravidique en France : enqute nationale des pratiques
auprs des gyncologues-obsttriciens. JGOBR 2012
Glantz A, et al. Hepatology 2004

Placenta : praevia et/ou accrta

Praevia accrta : partir de 34-35


SA, risque lev dhmorragie

Date optimale de naissance


(risques/bnfices) avant 36 SA
Warshak, Obstet Gynecol 2010, EJOG 2010, Robinson &
Grobman, Obstet Gynecol 2010

Placenta praevia : extraction indique sur


mtrorragies
- Csarienne systmatique si recouvrant
38-39 SA
- Indications individualises avant

RCIU vasculaire : indications


dextraction larges aprs 34 SA

Anomalies RCF
Diastole ombilicale nulle
Oligoamnios
Arrt de croissance

x
x
x

x
x

x
x
x

RCIU tardif : quand faire natre


lenfant ?
Vergani et al UOG 2010 : Can adverse neonatal outcome be predicted in late preterm or
term fetal growth restriction?

481 RCIU 34 SA
pronostic nonatal associ au terme, PA (%ile) et doppler ombilical
Aprs 37.5 SA, lge
gestationnel na plus dimpact
positif

RCIU non vasculaire :


quand faut-il programmer la
naissance ?
Pas dindication avant 37 SA en cas dhypotrophie nonvasculaire
Ltiologie est rarement certaine
Intrt des courbes customises
Indications de naissance prmature selon la cause suppose
et la surveillance

B JOUITTEAU, Mdecine Ftale et Echographie en Gyncologie N47, 2001

Oligoamnios isol

Loligoamnios est un lment pronostic dans le cadre dune


pathologie, notamment RCIU (ou terme dpass)

Loligoamnios isol nest pas associ un tat prinatal


dfavorable : Etude RADIUS (Zhang J et al. BJOG 2004)
-> nest pas une indication de prmaturit induite

Indications ftales hormis RCIU


Maladie Rh
Dcompensation dun shunt artrioveineux (ex tratome,
Galien), dun hydrothorax compressif
Laparoschisis : seulement avec RCIU, baisse de vitalit
Hernie diaphragmatique avec plug
Dans la plupart des cas de naissances programmes, choisir
une date aprs 37 SA :
- Malformations avec souffrance dun organe (uropathie)
- Pathologies ncessitant une organisation nonatale

Jumeaux

Jumeaux

Mort ftale dun jumeau :


- Bichoriale : pas dindication de
prmaturit induite
- Monochoriale : risques pour le jumeau


Anmie aigu

Lsions crbrales retardes

Surveillance intensive et prolonge

Aprs laser pour STT en labsence de problme, naissance


recommande (CNGOF 2011) entre 34 et 37 SA

Monochoriale-biamniotique non-complique : naissance entre 36 et


38+6 SA

Gmellaires monoamniotiques

Risque de complications brutales par cordons

Consensus pour une naissance (32)- 34 SA

Jumeaux bichoriaux : que faire en


cas de RCIU dun seul jumeau ?
JB

x
x x x
x
x x
xx x
xx

JA

x
x x
xx x x
x
x

Le RCIU est frquent


Lextraction fait subir la prmaturit au co-jumeau
Un doppler ombilical pathologique na pas la mme valeur que
pour les singletons

Naissance programme pour ATCD


ATCD de mort ftale :
- Indication dune surveillance, soutien
- Pas de prmaturit iatrogne

ATCD dHRP : prmaturit programme seulement dans des


cas particuliers :
- Multircidive
- SAPL ou thrombophilie associe
- dopplers utrins patho

Trithrapies antirtrovirales et augmentation


de la prmaturit modre induite
15%

14. 6

14.2
1 3.4
12 .3

10%

9.5

9.2

Sibiude et al CID 2012 sous presse


5%

3.0

2.8
0%
N

3. 2

2 .1

1 .8

90 -9 3

94 -9 6

97 -99

0 0-02

0 3-05

06-09

1337

1267

1947

2600

2989

2794

1.9

< 37 SA

< 32 SA

Gr. uniques

Aprs ajustements association significative avec la multithrapie


Essentiellement lie au dbut de traitement pendant la grossesse avec IP booste
Concerne surtout la prmaturit induite
Donnes retrouves dans la majorit des tudes internationales (mais discute)
Explication : toxicits et pathologies placentaires ?

Rupture prmature des membranes

ACOG: pratique interventionniste partir de 34 SA

CNGOF: Une pratique interventionniste ou expectative sont possibles


entre 34 et 37 SA

Pratique Louis Mourier : naissance 35 SA ou avant en cas de signe


infectieux

Rupture prmature des membranes


Risques

prmaturit

infection maternofoetale

procidence du cordon

hmatome rtroplacentaire

Lgre augmentation du risque infectieux en cas dexpectative


Mais morbidit nonatale suprieure en cas de pratique
interventionniste + probable risque accru de csarienne
Cette morbidit nonatale est concentre sur les 34-35 SA
Kayem et al, ACTA, 2010

Prmaturit induite entre 34 et 36+6 SA :


les indications sont-elles valables ?
Gyamfi-Bannerman et al AJOG 2011

53%

43%

32%

15%

57%

Classification des indications de


prmaturit induite
selon Gyamfi-Bannerman et al AJOG 2011

Evidence-based

Non evidence-based

Prclampsie svre

HTA simple

RCIU dim. vitalit/croissance

RCIU simple

HRP

Cicatrice corporale ou multiple

Anomalies RCF

Oligoamnios

Cholestase, ac biliaires >40 m/L

Cholestase, ac biliaires <40 m/L

Rupture utrine

Elective

Indications de prmaturit induite


selon Gyamfi-Bannerman et al AJOG 2011
Parmi les indications non
valides, viennent en tte
- HTA/PE modre
- Oligoamnios
- ATCD
Les indications non valides
reprsentent
- 57% de la prma induite
- 18% des 33-37 SA

Conclusion
Certaines pathologies obsttricales, ftales ou maternelles sont
des indications dextraction, mme des termes prcoces, a
fortiori aprs 34 SA
Les pathologies vasculaires placentaires sont la 1re indication
Lorsquil ny a pas durgence :
- choisir la date en valuant les bnfices/risques pour la mre
et pour lenfant
Intrt de conduites tenir de service, adapter au cas
individuel en discussion obsttrico/pdiatrique