SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA

Traumatismo Torcico

PLAN NACIONAL DE RCP

LOS PROFESIONALES DEL ENFERMO CRTICO

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Traumatismo Torcico

OBJETIVOS
Identificar, priorizar e iniciar
tratamiento de las:
Lesiones con compromiso
vital agudo: riesgo primario.
-

Taponamiento cardaco.
Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto.
Hemotrax masivo.

Lesiones con POTENCIAL

compromiso vital: riesgo secundario.
Conocer la semiologa de RX de las principales lesiones
torcicas, diferentes tcnicas del manejo urgente del trauma
torcico y sus posibles complicaciones.

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INTRODUCCION. (1)
Causa fundamental de muerte en 25% de traumas.
Contribuye a la mortalidad en otro 25-50%.
Mortalidad habitual 25-30% (en parte evitable).
Etiologa fundamental: accidentes de trfico.
La gran mayora son CERRADOS.

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INTRODUCCIN. (2)
Frecuente asociacin de lesiones.
La ausencia de trauma externo, fracturas costales, etc,
NO excluye la posibilidad de lesiones graves.
Frecuentemente, el primer signo de TT es HIPOXEMIA.
El manejo inicial se realiza en funcin de aquellas lesiones
con MAYOR compromiso vital.
Seguiremos el protocolo sistemtico del ATLS.

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APROXIMACIN INICIAL
Va area/Ventilacin.
Circulacin.
Valorar toracotoma de
emergencia.

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VA AREA/VENTILACIN
Primera prioridad
Considerar posible lesin cervical.
Signos indirectos de TT.
Valorar necesidad de ventilacin mecnica:
- Obstruccin de va area (hematoma cervical, lesin
traqueal, estridor...).
- Hipoventilacin PaCO2 > 50 Torr.
- Hipoxemia severa (hipoxemia a pesar de suplemento de O2).
PaO2 < 60 Torr (FiO2 > 0,5).
- Disminucin grave del nivel de conciencia (GCS 8).
- Parada cardiorrespiratoria.
- Shock hemorrgico severo y grandes quemados con les.
inhalacin.

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Valorar pulso y amplitud.

Valorar perfusin tisular.
Visualizar venas del cuello
(distensin!).
Descartar arritmias.
Aportar volumen.

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TORACOTOMA DE EMERGENCIA. (1)

OBJETIVOS
Eliminar taponamiento
cardaco.
Controlar hemorragia
intratorcica.
Permitir masaje abierto.
Oclusin temporal de
aorta descendente.

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TORACOTOMA DE EMERGENCIA. (2)

Necesidad de cirujano experto con indicacin restringida:
TT cerrado:
- Traumatizados con PCR en Urgencias si hay ritmo elctrico y
signos vitales en escena.
TT penetrante (mejor demostrada su eficacia):
- Los tiempos cortos de la escena del suceso y de transporte,
con signos atestiguados de vida o actividad de ECG.
- Lesin vascular exanguinante.

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COMPROMISO VITAL AGUDO

Taponamiento cardaco.
Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto.
Hemotrax masivo con
signos de vida o
actividad del ECG.

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POTENCIAL COMPROMISO VITAL

Volet costal / Contusin pulmonar.
Rotura de va area / Trauma esofgico.
Traumatismo cardaco / Grandes vasos.
Lesiones diafragmticas.
Hemotrax / Neumotrax.
Fracturas costales y de esternn.

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TAPONAMIENTO CARDACO
Poco frecuente en trauma
cerrado.
Escasa cantidad de sangre en
saco pericrdico puede conducir
a shock.
Trada diagnstica (inespecfica):
- Presin venosa elevada.
- Tensin arterial baja.
- Tonos cardacos apagados.
Sospecha: Disociacin EM en
ausencia de hipovolemia y
neumotrax a tensin.

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TAPONAMIENTO CARDACO. ECO 2D

Derrame Pericrdico

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PERICARDIOCENTESIS
La pericardiocentesis est hoy da prcticamente restringida al
mbito hospitalario y en replanteamiento su eficacia. Valorar
toracotoma de emergencia como prioritaria.
Aporte importante de volumen (ecocardiografa?).
Va subxifoidea.
Catteres especficos no imprescindibles.
Monitorizar EKG en catter recomendable.

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TAPONAMIENTO CARDACO:
Drenaje pericrdico (pericardiocentesis con aguja).
Hombro
izquierdo

Apndice
xifoides

ngulo de
la aguja
sobre la
piel de 45

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NEUMOTRAX A TENSIN
Secundario a entrada masiva de aire (normalmente, con
mecanismo valvular).
Aumento unilateral de presin intratorcica con
desplazamiento mediastnico y disminucin del retorno
venoso.
Asocia IRA y compromiso hemodinmico.
(Diagnstico PURAMENTE clnico).
Puede existir distensin de venas cervicales
(en hipovolemia?).

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TRATAMIENTO DEL NEUMOTRAX A TENSIN

Se debe aliviar la presin
intratorcica con catter 14 G
en 2 EIC- LMC del lado
afectado.
Tras confirmar diagnstico, se
debe colocar tubo de trax.
Colocacin en 4- 5 EICLMA (frecuente asociacin
con hemotrax).
Toracocentesis

Considerar toracotoma
lateral (+ rpida) en mbito
hospitalario.

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NEUMOTRAX ABIERTO
Solucin de continuidad en pared torcica con equilibrio de
presiones con la atmsfera.

CLNICA que depende del tamao del defecto:

- 2/3 de trquea, con entrada preferente de aire.
- Mecanismo valvular, con neumotrax a tensin.
TRATAMIENTO:
- Cerrar defecto con apsito oclusivo fijado en slo tres lados.
- Cerrar defecto, colocar drenaje torcico por otro lugar.
- Reparacin quirrgica reglada.

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HEMOTRAX MASIVO
Acmulo de ms de 1.500 ml de sangre.
Ocurre por rotura de vasos sistmicos o de tejidos adyacentes.
Asocia severo compromiso hemodinmico de IRA (diferenciar
del neumotrax a tensin).

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HEMOTRAX MASIVO
Lesiones penetrantes anteriores,
mediales a la mamila, y
posteriores mediales a la
escpula
posible afectacin
de grandes vasos, corazn o
estructuras mediastnicas.

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TRATAMIENTO DEL HEMOTRAX MASIVO

Deberemos aportar inicialmente fluidos y sangre (utilidad del
autotransfusor con microfiltrado).
Prioritario traslado a centro quirrgico.

Tras confirmar diagnstico se debe colocar tubo de trax

grueso (> 32F).
Indicaciones de toracotoma urgente:
- Drenado inicial > 1.500 ml en traumatismos de menos de
1-2 horas de evolucin.
- Drenado continuado (200-400 ml/h durante 4
o ms horas).

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VOLET COSTAL
Movimiento paradjico de algunos segmentos torcicos en
ventilacin espontnea.
Diagnstico clnico (anterior, lateral o posterior).
La IRA que puede ocasionar se basa en las lesiones
subyacentes (contusin pulmonar, etc.).
El tratamiento va unido estrechamente al de la lesin
subyacente.
Es fundamental controlar el dolor (cat. epidural?).

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CONTUSIN PULMONAR. (1)

Hemorragia intersticial con colapso y ocupacin alveolar con
sangre y protenas.
Condiciona una zona perfundida y poco ventilada (hipoxemia
por alteracin de la ventilacin/perfusin).

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CONTUSIN PULMONAR. (2)

DIAGNSTICO RADIOLGICO:
Desarrollo progresivo de infiltrados
pulmonares sin distribucin
anatmica.
Distribucin geogrfica.
Visualizacin precoz tras el trauma.
Suele tener distribucin perifrica.

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TRATAMIENTO DE LA CONTUSIN PULMONAR

Depender del grado de la IRA que condicione (criterios de
ventilacin mecnica).
Manejo cuidadoso de fluidos (manteniendo volemia
adecuada, pero evitando sobrehidratacin).
Posible utilidad de la ventilacin no invasiva (CPAP).
Posible utilidad de la VM diferencial, al tratarse de una
patologa asimtrica.

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ROTURA DE LA VA AREA
Lesin infrecuente, con variable presentacin clnica
(graves inmediatas o diferidas).
Lesiones sobre laringe o trquea superior: trada clsica de
estridor, enfisema y crepitacin.
Si IRA, valorar aislamiento de va area y VM.
Valorar asociacin de lesiones (T. penetrantes).

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ROTURA DE LA VA AREA
Lesin sobre trquea inferior
(75% pericarina):
Signos clnicos muy
sugerentes (fstula area).
Diagnstico con
broncoscopia y tratamiento
quirrgico.
Descartar rotura parcial
silente.

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TRAUMA ESOFGICO
Lesin muy infrecuente en trauma cerrado (descartar en
trauma penetrante cervical, asociado a lesin traqueal).
Se produce por aumento de presin abdominal (tercio
inferior), y se puede agravar por instrumentacin posterior.
Clnica llamativa o silente: dolor torcico desproporcionado y
disfagia, asociados a fiebre es lo ms frecuente. Enfisema
subc., hemo/neumotrax.
Diagnstico con esofagoscopia y estudio con contraste.
Tratamiento quirrgico (posible derivacin temporal).

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CONTUSIN MIOCRDICA
Entidad de difcil diagnstico (muy inespecfico).
Mecanismo lesional: compresin directa.
Clnica muy variable (subclnico hasta arritmias fatales y shock
cardiognico).
Diagnstico con ecocardiografa bidimensional, que permite
valorar anomalas de contractilidad, valvulares y pericrdicas.
Tratamiento sintomtico (drogas vasoactivas, etc.).

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ROTURA CARDACA
Mecanismo lesional penetrante.
Supervivencia variable (tiempos de asistencia, extensin
lesional, taponamiento, etc), aunque muchos de los que llegan
vivos al hospital pueden sobrevivir.
Mejor pronstico las heridas por arma blanca.
El ventrculo derecho es el ms frecuentemente daado.
El cuadro puede ser de shock hemorrgico y hemotrax
masivo, o de taponamiento cardaco. Requiere ciruga urgente.

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TRAUMA DE GRANDES VASOS. (1)

Solo el 15-20% llegan vivos al
hospital. De ellos, el 50%
fallece en las primeras 48
horas, sin tratamiento.
Requiere un alto ndice de
sospecha.
El arco artico, tras el
nacimiento de la subclavia
izquierda, es el lugar ms
frecuentemente afectado.

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TRAUMA DE GRANDES VASOS. (2)

Sospecha en RX simple de trax
(ensanchamiento mediastnico,
hemotrax izquierdo, desviacin
esofgica, etc.).
Screening con TAC helicoidal.
Confirmacin con arteriografa vs.
ecocardiografa TE.
Requiere ciruga urgente.

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TRAUMA DIAFRAGMTICO. (1)

Puede ocurrir tras
trauma cerrado o
penetrante.
Es un indicador de la
severidad del trauma.
El hemidiafragma
izquierdo es el ms
afectado.

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TRAUMA DIAFRAGMTICO. (2)

Diagnstico frecuente en laparotoma por otro motivo.
Algunos signos inespecficos de sospecha en RX simple. TAC y
ecografa son poco sensibles.
Diagnstico de eleccin: la RMN.
En pacientes en ventilacin mecnica puede posponerse el
diagnstico hasta la desconexin (IRA sbita).
El tratamiento debe ser quirrgico.

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NEUMOTRAX SIMPLE
Implica entrada de aire limitada en cavidad pleural. No
provoca alteraciones hemodinmicas. La IRA que ocasiona
depende de su magnitud (20% suele provocar sntomas).
El diagnstico clnico puede ser engaoso. Se requiere RX
de trax.
Una vez confirmado el diagnstico, se drenar con un catter
de drenaje torcico (4- 5 EIC - LMA).

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HEMOTRAX SIMPLE
Suele asociarse al neumotrax. Es
frecuente en el trauma torcico. La
sintomatologa depende de su
magnitud (la cavidad pleural puede
acumular gran cantidad de sangre):
IRA + alteracin hemodinmica.
El diagnstico requiere RX de trax.
Una vez confirmado el hemotrax
deberemos drenarlo con un tubo de
trax (4-5 EIC-LMA).
Si no se drena, a medio plazo puede
organizarse, ocasionando una
limitacin funcional.

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FRACTURAS COSTALES
Son las lesiones ms frecuentes tras TT. Pueden considerarse
un marcador lesional.
Las costillas 5- 9 (ngulo posterior) son las ms afectadas.
Costillas altas orientan a una gran violencia de impacto
(grandes vasos, etc). Las bajas pueden asociarse a lesin
abdominal.
El diagnstico es clnico (signo de la tecla) y/o radiolgico
(50% no se ven en la RX de ingreso).
Pueden ocasionar IRA por dolor-hipoventilacin, con
alteracin de la V/Q resultante. El tratamiento bsico es la
analgesia.

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FRACTURA ESTERNAL
Lesin frecuente tras trauma torcico. Suele producirse por
golpe directo.
Aunque clsicamente se ha considerado predictora de
lesiones intratorcicas ms severas, estudios amplios no han
demostrado esta relacin (lesiones pulmonares/cardacas).
El diagnstico es clnico (dolor-deformidad) y/o radiolgico
(RX lateral y/o TAC).
Pueden ocasionar IRA por dolor- hipoventilacin, con la
alteracin de la V/Q resultante.
Tratamiento bsico: analgesia y reposo moderado.

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RESUMEN
1. El trauma torcico est presente en un gran nmero de
traumatizados.
2. Conlleva una morbimortalidad importante.
3. Medidas simples, como colocar un tubo de trax, realizar una
pericardiocentesis, etc, pueden salvar la vida.
4. La valoracin sistemtica del traumatizado es la base de su
adecuado manejo.