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FISIOPATOLOGA
CARDIOVASCULAR
RICARDO J. GELPI - MARTN DONATO
FISIOPATOLOGA
CARDIOVASCULAR
Bases racionales para la teraputica
ERRNVPHGLFRVRUJ
www.corpuslibros.com
La presente es una publicacin de:
Fisiopatologa cardiovascular
Ricardo J. Gelpi - Martn Donato
1 Edicin
Gelpi, Ricardo Jorge
Fisiopatologa cardiovascular: bases racionales para la teraputica / Ricardo Jorge Gelpi y Martn Donato
DHG5RVDULR&RUSXV/LEURV0pGLFRV\&LHQWtFRV
SLO[FP
,6%1
)LVLRSDWRORJtD&DUGLRORJtD,'RQDWR0DUWtQ
CDD 616.1
DERECHOS RESERVADOS
2010 Corpus Editorial y Distribuidora
editorial@corpuslibros.com
rgelpi@corpus.com
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Suipacha 581 - Tel/Fax: (+54 341) 439 4978 / 437 1327
(S2002LRK) Rosario - Argentina
Editor: Esteban Oscar Mestre
Tirada: 1 000 ejemplares
Se termin de imprimir en abril de 2010
Rosario - Argentina
ISBN: 978-950-9030-02-2
No est permitida la reproduccin total o parcial de esta obra, ni

su tratamiento o transmisin por cualquier medio o mtodo, sin
autorizacin escrita de la Editorial.
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la
WHUDSpXWLFD(ODXWRU\ORVHGLWRUHVVHKDQHVIRU]DGRSDUDTXHORVFXDGURVGHGRVLFDFLyQPHGLFDPHQWRVDVHDQSUHFLVRV
\DFRUGHVFRQORVHVWDEOHFLGRVHQODIHFKDGHSXEOLFDFLyQ6LQHPEDUJRDQWHORVSRVLEOHVHUURUHVKXPDQRV\FDPELRVHQ
ODPHGLFLQDQLORVHGLWRUHVQLFXDOTXLHURWUDSHUVRQDTXHKD\DSDUWLFLSDGRHQODSUHSDUDFLyQGHODREUDJDUDQWL]DQTXHOD
LQIRUPDFLyQFRQWHQLGDHQHOODVHDSUHFLVDRFRPSOHWD
&RQYHQGUtDUHFXUULUDRWUDVIXHQWHVGHGDWRVSRUHMHPSOR\GHPDQHUDSDUWLFXODUKDEUiTXHFRQVXOWDUODKRMDGHLQIRUPDFLyQ
TXHVHDGMXQWDFRQFDGDPHGLFDPHQWRSDUDWHQHUFHUWH]DGHTXHODLQIRUPDFLyQGHHVWDREUDHVSUHFLVD\QRVHKDQ
LQWURGXFLGRFDPELRVHQODGRVLVUHFRPHQGDGDRHQODVFRQWUDLQGLFDFLRQHVSDUDVXDGPLQLVWUDFLyQ(VWRHVGHSDUWLFXODU
importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente.
7DPELpQGHEHUiFRQVXOWDUVHDORVRUJDQLVPRVGHFRQWUROGHPHGLFDPHQWRVGHFDGDSDtVSDUDREWHQHULQIRUPDFLyQVREUH
los valores normales y medicamentos permitidos o recomendados.
Este libro est dedicado a la memoria del Dr. Carlos A. Bertolasi

SRUVXSHUPDQHQWHHVWtPXORDODLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFD\DODJHQHUDFLyQGHLGHDV
\DWRGRVDTXHOORVTXHKDFHQGHODVLRSDWRORJtDXQDKHUUDPLHQWDIXQGDPHQWDO
SDUDHQWHQGHUPHMRUODVHQIHUPHGDGHVFDUGLRYDVFXODUHV
Autores y colaboradores
Directores coordinadores
Ricardo J. Gelpi: Profesor Titular, Universidad de Buenos
$LUHV,QYHVWLJDGRU,QGHSHQGLHQWHGHO&RQVHMR1DFLRQDO
GH,QYHVWLJDFLRQHV&LHQWtFDV\7pFQLFDV&21,&(7
'LUHFWRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD&DUGLRYDVFXODU
Universidad de Buenos Aires
Martn Donato: Jefe de Trabajos Prcticos, Universidad
GH %XHQRV $LUHV ,QYHVWLJDGRU $VLVWHQWH GHO &RQVHMR
1DFLRQDO GH ,QYHVWLJDFLRQHV &LHQWtFDV \ 7pFQLFDV
&21,&(7,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD
Cardiovascular, Universidad de Buenos Aires
Colaboradores
Ernesto A. Aiello: ,QYHVWLJDGRU GHO &HQWUR GH
,QYHVWLJDFLRQHV&DUGLRYDVFXODUHVGH/D3ODWD8QLYHUVLGDG
1DFLRQDO GH OD 3ODWD ,QYHVWLJDGRU ,QGHSHQGLHQWH GHO
&RQVHMR 1DFLRQDO GH ,QYHVWLJDFLRQHV &LHQWtFDV \
7pFQLFDV&21,&(7
Ral Altman: 0DJLVWHU HQ 7URPERVLV 8QLYHUVLGDG
Nacional de Tucumn
Charles Antzelevitch: Director del Masonic Medical
Research Laboratory, Utica, New York, Estados Unidos
Nidia Basso:,QYHVWLJDGRUDGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD
&DUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJDGRUD3ULQFLSDOGHO&RQVHMR1DFLRQDOGH,QYHVWLJDFLRQHV
&LHQWtFDV\7pFQLFDV&21,&(7
Gabriela Berg: Profesora Adjunta, Universidad de BueQRV$LUHV,QYHVWLJDGRUDGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD\
Bioqumica Clnica, Laboratorio de Lpidos y LipoproteQDV+RVSLWDOGH&OtQLFDV-RVpGH6DQ0DUWtQ8QLYHUVLdad de Buenos Aires.
Carlos A. Bertolasi:0pGLFR&DUGLyORJR([MHIHGHOD
'LYLVLyQ&DUGLRORJtD+RVSLWDOGH$JXGRVDr. Cosme
$UJHULFK.
Fernando Brites: Profesor Adjunto, Universidad de BueQRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD\
Bioqumica Clnica, Laboratorio de Lpidos y LipoproteQDV+RVSLWDOGH&OtQLFDV-RVpGH6DQ0DUWtQ8QLYHUVLdad de Buenos Aires
Susana Cavallero: Facultad de Farmacia y Bioqumica,
Pablo Chiale:-HIHGHOD8QLGDG,QWHUQDFLyQGHO6HUYLFLR
GH&DUGLRORJtD+RVSLWDO0XQLFLSDO'U5DPRV0HMtD
Horacio E. Cingolani: &HQWUR GH ,QYHVWLJDFLRQHV

Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de
OD3ODWD,QYHVWLJDGRU6XSHULRUGHO&RQVHMR1DFLRQDOGH
,QYHVWLJDFLRQHV&LHQWtFDV\7pFQLFDV&21,&(7
Christophe Depre:3URIHVRUDVRFLDGRHLQYHVWLJDGRUGHO
'HSDUWDPHQWRGH%LRORJtD&HOXODU 0HGLFLQD0ROHFXODU
\GHO,QVWLWXWRGH,QYHVWLJDFLyQ&DUGLRYDVFXODU8QLYHUVLW\
RI0HGLFLQHDQG'HQWLVWU\RI1HZ-HUVH\80'1-1HZ
-HUVH\0HGLFDO6FKRRO1-06(VWDGRV8QLGRV
Vernica DAnnunzio: Jefe de Trabajos Prcticos,
8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH
)LVLRSDWRORJtD&DUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV
Marcelo Elizari:-HIHGHO6HUYLFLRGH&DUGLRORJtDGHO
+RVSLWDO0XQLFLSDO'U5DPRV0HMtD
Irene L. Ennis:,QYHVWLJDGRUDGHO&HQWURGH,QYHVWLJDFLRnes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional
GHOD3ODWD,QYHVWLJDGRU$GMXQWRGHO&RQVHMR1DFLRQDOGH
Eduardo Escudero: Profesor Adjunto, Universidad
1DFLRQDOGH/D3ODWD0pGLFRGHSODQWDGHO6HUYLFLRGH
&DUGLRORJtD+RVSLWDO,WDOLDQRGH/D3ODWD
Belisario Fernndez: Facultad de Farmacia y Bioqumica,
8QLYHUVLGDG GH %XHQRV $LUHV ,QYHVWLJDGRU 3ULQFLSDO
GHO&RQVHMR1DFLRQDOGH,QYHVWLJDFLRQHV&LHQWtFDV\
7pFQLFDV&21,&(7
Marcela Ferreiro: 0pGLFD GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH
&DUGLRORJtDGHO+RVSLWDO0XQLFLSDO'U5DPRV0HMtD
Germn E. Gonzlez: Jefe de Trabajos Prcticos del
'HSDUWDPHQWRGH3DWRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH
)LVLRSDWRORJtD&DUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV
$LUHV,QYHVWLJDGRU$VLVWHQWHGHO&RQVHMR1DFLRQDOGH,QYHVWLJDFLRQHV&LHQWtFDV\7pFQLFDV&21,&(7
Diego Grinfeld: 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH
+HPRGLQDPLD\&DUGLRORJtD,QWHUYHQFLRQLVWD+RVSLWDO
Italiano de Buenos Aires
Liliana Grinfeld: -HID GHO 6HUYLFLR GH +HPRGLQDPLD \
&DUGLRORJtD,QWHUYHQFLRQLVWD+RVSLWDO,WDOLDQRGH%XHQRV
Aires.
Marcelo Halac: 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH
+HPRGLQDPLD\&DUGLRORJtD,QWHUYHQFLRQLVWD+RVSLWDO
Italiano de Buenos Aires
Derek J. Hausenloy:,QYHVWLJDGRUGHO+DWWHU,QVWLWXWH
DQG&HQWUHIRU&DUGLRORJ\8QLYHUVLW\&ROOHJH/RQGRQ
+RVSLWDOVDQG0HGLFDO6FKRRO/RQGUHV5HLQR8QLGR
Stefan Hein: Mdico de planta del Kerckhoff-Clinic,
'HSDUWDPHQWRGH&LUXJtD&DUGLDFD%DG1DXKHLP$OHPDQLD
Ramn Nicasio Herrera: Acadmico de la Universidad
1DFLRQDO GH &yUGRED 3URIHVRU $VRFLDGR GH &OtQLFD
0pGLFDGHOD8QLYHUVLGDG1DFLRQDOGH7XFXPiQ0DJtVWHU
en Trombosis de la Universidad Nacional de Tucumn.
Alejandro Hita:6XEMHIHGHO6HUYLFLRGH&DUGLRORJtD
Hospital Universitario Austral, Buenos Aires
Vadim Kotowicz: 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH
&LUXJtD&DUGLRYDVFXODU+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR$XVWUDO
Rubn P. Laguens: -HIHGHO6HUYLFLRGH$QDWRPtD3DWROyJLFDGHO,QVWLWXWRGH&DUGLRORJtD\&LUXJtD&DUGLRYDVFXODU
)XQGDFLyQ)DYDORUR8QLYHUVLGDG)DYDORUR
Jorge Lerman: Profesor Titular, Universidad de Buenos
$LUHV -HIH GHO 6HUYLFLR GH &DUGLRORJtD +RVSLWDO GH
&OtQLFDV-RVpGH6DQ0DUWtQ
Guillermo Liniado:0pGLFRGHSODQWDGHOD'LYLVLyQ
&DUGLRORJtD+RVSLWDOGH$JXGRV'U&RVPH$UJHULFK
Hctor L. Luciardi:&DUGLyORJR8QLYHUVLWDULR'RFHQWH
Autorizado de la Facultad de Medicina Universidad
1DFLRQDO GH 7XFXPiQ 0DJtVWHU HQ 7URPERVLV GH OD
Universidad Nacional de Tucumn
Alicia Mattiazzi:'LUHFWRUDGHO&HQWURGH,QYHVWLJDFLRQHV
Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de
OD3ODWD,QYHVWLJDGRU3ULQFLSDOGHO&RQVHMR1DFLRQDOGH
Patricia Cabeza Meckert:,QYHVWLJDGRUDGHO,QVWLWXWRGH
&DUGLRORJtD\&LUXJtD&DUGLRYDVFXODU)XQGDFLyQ)DYDORro. Universidad Favaloro
Celina Morales: Profesor Titular, Universidad de
%XHQRV$LUHV6XEGLUHFWRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD
Cardiovascular, Universidad de Buenos Aires. Especialista
HQ3DWRORJtD
Juan Muntaner:0DJLVWHUHQ7URPERVLV8QLYHUVLGDG
Nacional de Tucumn
Jos Navia: Acadmico de Nmero, Academia Nacional
GH0HGLFLQD-HIHGHO6HUYLFLRGH&LUXJtD&DUGLRYDVFXODU
Hospital Universitario Austral
Nstor G. Prez:,QYHVWLJDGRUGHO&HQWURGH,QYHVWLJDFLRnes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de
OD3ODWD,QYHVWLJDGRU,QGHSHQGLHQWHGHO&RQVHMR1DFLRQDO
Daniel Pieiro: Profesor Titular, Universidad de Buenos
$LUHV 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH &DUGLRORJtD
+RVSLWDOGH&OtQLFDV-RVpGH6DQ0DUWtQ
Aldo Prado: 0DJtVWHUHQ8OWUDVRQLGRHQ&DUGLRORJtD
Universidad Nacional de La Plata
Ana Mara Puy: Facultad de Farmacia y Bioqumica,
Manuel Rodrguez: Jefe de Trabajos Prcticos, UniverVLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD&DUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV
Ricardo Ronderos: -HIH GH 6DOD GH &DUGLRORJtD GHO
Hospital 6DQ-XDQGH'LRV, La Plata
Aurora Ruiz: 0pGLFD GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH

&DUGLRORJtD+RVSLWDOGH$JXGRVJuan A. Fernndez
Jutta Schaper: ,QYHVWLJDGRUD GHO 'HSDUWDPHQWR GH
&DUGLRORJtD ([SHULPHQWDO ,QVWLWXWR 0D[ 3ODQFN %DG
Nauheim, Alemania
Laura Schreier: Profesora Titular, Universidad de
%XHQRV$LUHV'LUHFWRUDGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD
y Bioqumica Clnica, Laboratorio de Lpidos y
/LSRSURWHtQDV+RVSLWDOGH&OtQLFDV-RVpGH6DQ0DUWtQ
Guillermo B. Semeniuk: Profesor Consulto de la Universidad de Buenos Aires; Mdico de planta del Instituto
GH,QYHVWLJDFLRQHV0pGLFDV$OIUHGR/DQDUL8QLYHUVLGDG
de Buenos Aires
Serge Sicouri: ,QYHVWLJDGRU GHO 0DVRQLF 0HGLFDO
Research Laboratory, Utica, New York, Estados Unidos.
Ana L. Tufare:,QYHVWLJDGRUDGHO&HQWURGH,QYHVWLJDFLRnes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional
de la Plata
Marina Vallaza: 0pGLFD GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH
&DUGLRORJtD+RVSLWDO0XQLFLSDODr. Ramos Meja
Stephen F. Vatner: Director del Departamento de
%LRORJtD&HOXODU 0HGLFLQD0ROHFXODU\GHO,QVWLWXWRGH
,QYHVWLJDFLyQ&DUGLRYDVFXODU8QLYHUVLW\RI0HGLFLQHDQG
'HQWLVWU\RI1HZ-HUVH\80'1-1HZ-HUVH\0HGLFDO
6FKRRO1-06(VWDGRV8QLGRV
Martn Vila-Petroff: ,QYHVWLJDGRU GHO &HQWUR GH
,QYHVWLJDFLRQHV&DUGLRYDVFXODUHVGH/D3ODWD8QLYHUVLGDG
1DFLRQDO GH OD 3ODWD ,QYHVWLJDGRU ,QGHSHQGLHQWH GHO
&RQVHMR 1DFLRQDO GH ,QYHVWLJDFLRQHV &LHQWtFDV \
7pFQLFDV&21,&(7
Leticia Vittone:,QYHVWLJDGRUDGHO&HQWURGH,QYHVWLJDFLRnes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de
OD3ODWD,QYHVWLJDGRU,QGHSHQGLHQWHGHO&RQVHMR1DFLRQDO
Cecilia Mundia-Weilenmann: ,QYHVWLJDGRUD GHO
&HQWUR GH ,QYHVWLJDFLRQHV &DUGLRYDVFXODUHV GH /D
3ODWD 8QLYHUVLGDG 1DFLRQDO GH OD 3ODWD ,QYHVWLJDGRU
,QGHSHQGLHQWHGHO&RQVHMR1DFLRQDOGH,QYHVWLJDFLRQHV
&LHQWtFDV\7pFQLFDV&21,&(7
Regina Wikinski: Profesora Emrita, Universidad de
%XHQRV$LUHV,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD\%LRTXtPLFD
Clnica, Laboratorio de Lpidos y Lipoprotenas; Hospital
GH&OtQLFDV-RVpGH6DQ0DUWtQ)DFXOWDGGH0HGLFLQD
Derek Yellon:-HIHGHOD'LYLVLyQ&DUGLRORJtD+DWWHU
,QVWLWXWHDQG&HQWUHIRU&DUGLRORJ\8QLYHUVLW\&ROOHJH
/RQGRQ+RVSLWDODQG0HGLFDO6FKRRO/RQGUHV5HLQR
Unido.
Valeria Zago: Bioqumica, Tesista del Instituto de
)LVLRSDWRORJtD \ %LRTXtPLFD &OtQLFD /DERUDWRULR GH
Lpidos y Lipoprotenas; Hospital de Clnicas Jos de
6DQ0DUWtQ8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV
ndice
P Prlogo / 17
+RUDFLR(&LQJRODQL
1 Fisiopatologia de las
dislipemias / 19
5HJLQD:LNLQVNL/DXUD6FKUHLHU)HUQDQGR%ULWHV
*DEULHOD%HUJ9DOHULD=DJR
Otros hallazgos que podran aumentar

el riesgo de un evento coronario
Placa culpable y placa vulnerable
Factores intrnsecos de la vulnerabilidad
de una placa ateromatosa
Cpsula brosa
Erosin-Ruptura
Familias de lipoprotenas
Modicaciones estructurales de la cpsula brosa
Dislipoproteinemias
Ncleo lipdico
Dislipoproteinemias secundarias
Factores extrnsecos de la vulnerabilidad

de una placa ateromatosa
Modicaciones cualitativas de las lipoprotenas
Fatiga de la placa
Fisiopatologa de las dislipemias

secundarias ms frecuentes
Vasoespasmo
Diabetes mellitus tipo 2
Presin arterial
Sndrome metablico
Hipotiroidismo
Dislipemia en la posmenopausia
Estrs hemodinmico
Consideraciones en el desarrollo
de nuevas teraputicas
Lipoprotenas e injuria endotelial
Identicacin diagnstica
Bibliografa
Estudios por Imgenes. Descripcin

tcnica esquemtica
2 Remodelamiento de la placa
aterosclertica / 31
Liliana Grinfeld, Marcelo Halac
Unidad lesional: el ateroma
Hallazgos incipientes en la
formacin de un ateroma
Complicacin trombtica de
una placa aterosclertica
Bibliografa
3 Fisiopatologa de los sndromes

coronarios / 47
-RUJH/HUPDQ'DQLHO3LxHLUR
Sndromes coronarios agudos
Sndromes coronarios agudos sin elevacin del segmento
ST. Angina inestable e infarto sin elevacin del segmento ST
Infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST
Factores de riesgo y vulnerabilidad
Sndromes coronarios crnicos
Dislipidemia
Angina crnica estable
Hipertensin arterial
Dolor anginoso
Diabetes
Angina de umbral variable
Tabaquismo
Resistencia a la aspirina
Factor tisular y apoptosis
Homocistena
Protena C-Reactiva
Espasmo coronario. Angina de Prinzmetal

Inuencias neurales
Modulacin endotelial
Otros mecanismos
Sindrome X
Isquemia silente
Modulacin y percepcin del dolor
Duracin de la isquemia
Magnitud del rea isqumica
Casos particulares de isquemia miocrdica
Atontamiento como mecanismo

del miocardio hibernado
Genmica de la sobrevida celular
en el atontamiento miocrdico
Relacin entre miocardio atontado,
hibernado y precondicionamiento
Isquemia miocrdica e hipertroa ventricular
Conclusin
Isquemia miocrdica y diabetes
Bibliografa
Bibliografa
4 Restenosis coronaria / 63
/LOLDQD*ULQIHOG'LHJR*ULQIHOG
Reestenosis
Mecanismos tempranos
6 Proteccin del corazn en la

injuria por isquemia reperfusin:
precondicionamiento y
poscondicionamiento isqumico / 89
Derek M. Yellon, Derek J. Hausenloy
Mecanismos tardos
Proteccin miocrdica
Hiperplasia brointimal
Proteccin miocrdica por precondicionamiento isqumico
Fenmeno inamatorio
Caractersticas del precondicionamiento isqumico
Remodelado arterial crnico
Indicadores de la proteccin inducida por

precondicionamiento isqumico
Reestenosis intrastent
Precondicionamiento clsico
Ciclo celular y reestenosis
La segunda ventana de proteccin en el precondicionamiento

isqumico (precondicionamiento tardo)
Factores predictivos de la aparicin de reestenosis

intrastent
Precondicionamiento remoto o de zonas alejadas
Inuencia de las variables del procedimiento
Precondicionamiento en el rea clnica
Factores genticos
Precondicionamiento del miocardio humano
Proteccin miocrdica por intervenir durante la reperfusin
Stents liberadores de droga (SLD)
Injuria letal por reperfusin
Stents liberadores de drogas antiproliferativas en

escenarios no favorables
La va de las kinasas de rescate activadas

en la isquemia/reperfusin (RISK)
Reestenosis de los stents liberadores de droga (SLD)
Poscondicionamiento isqumico
Prevencin farmacolgica de la reestenosis intrastent
Proteccin del miocardio humano utilizando

terapias adyuvantes en la reperfusin
Clasicacin de la reestenosis intrastent
Conclusiones
Tratamiento de la reestenosis
Bibliografa
Angioplastia simple con baln

Aterectoma
Stent intrastent
Radiacin intracoronaria
SLD, intrastents convencionales

Conclusin
Bibliografa
5 Miocardio atontado, miocardio

hibernado / 79
6WHSKHQ)9DWQHU&KULVWRSKH'HSUp
Fisiologa y relevancia clnica del
fenmeno de isquemia/reperfusin
transitoria: miocardio atontado
Mecanismos moleculares responsables
del miocardio atontado
7 Fisiopatologa de la proteccin
miocrdica en la ciruga
cardiaca / 109
-RVp1DYLD9DGLP.RWRZLF]
Fisiopatologa del miocardio isqumicometabolismo de la isquemia
Autorregulacin del ujo coronario.
Disfuncin endotelial
Proceso de injuria por isquemia/reperfusin
Historia de la proteccin miocrdica
Proteccin del miocardio isqumico
Tcnicas de administracin de cardioplejia
1. Va antergrada
2. Va retrgrada
Consideraciones anatmicas y hemodinmicas (Seno

coronario). Efecto de reperfusin retrgrada
Mtodos de administracin de la solucin cardiopljica
Terapia celular
1. Mtodo combinado
Modulacin no farmacolgica
2. Mtodo retrgrado
Ciruga
3. Mtodo antergrado con oclusin del seno coronario
Mtodos de contencin pasiva
4. Reperfusin con intervenciones

adicionales sobre el seno coronario
Soporte circulatorio mecnico
Efectos clnicos de las intervenciones sobre el seno

coronario
Soluciones cardiopljicas
Temperatura ptima y proteccin miocrdica
Soluciones enriquecidas
Bibliografa
8 Remodelamiento posinfarto de
miocardio / 123
&DUORV$%HUWRODVL0DQXHO5RGUtJXH]&HOLQD
Morales, Guillermo Liniado
Infarto de miocardio
Efectos de la isquemia sobre los miocitos cardiacos
Evolucin morfolgica
Infarto de miocardio con reperfusin
Fisiopatologa
Sistema nervioso simptico
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Remodelamiento
Concepto de remodelamiento
Remodelamiento posinfarto de miocardio
Expansin del infarto
Remodelamiento tardo posinfarto de miocardio
Mtodos para restaurar una contraccin

sincrnica (resincronizacin cardiaca)
Ejercicio
Bibliografa
9 Sistema renina angiotensina y

Remodelamiento cardiaco / 151
Germn E. Gonzlez, Celina Morales,
Ricardo J. Gelpi
Remodelamiento ventricular
Concepto, generalidades, importancia
Aspectos generales del remodelamiento siolgico y
patogenia del remodelamiento patolgico
Sistema renina angiotensina en el remodelamiento
ventricular
Rol del sistema renina angiotensina en el infarto de
miocardio
Aspectos siopatolgicos y morfolgicos del
remodelamiento ventricular posinfarto
Remodelamiento temprano y su relacin con la
activacin del sistema renina angiotensina
Participacin del sistema renina angiotensina en el
remodelado de zonas alejadas del infarto
Rol del sistema renina angiotensina en el
remodelamiento del tejido conectivo
Remodelamiento tardo y su relacin con
el sistema renina angiotensina
Remodelamiento de los miocitos cardacos en el miocardio remanente
Inhibicin farmacolgica del sistema renina angiotensina

en el remodelamiento ventricular posinfarto
Degeneracin y muerte de los miocitos

cardacos en el miocardio remanente
Bibliografa
Remodelamiento de la matriz extracelular

Remodelamiento temprano/remodelamiento tardo:
un continuo hacia la insuciencia cardaca
Factores que modican el Remodelamiento
Aspectos clnicos
Epidemiologa
10 Reparacin del corazn / 169

5XEpQ3/DJXHQV3DWULFLD&DEH]D0HFNHUW
Induccin de los miocitos adultos
remanentes a dividirse en clulas hijas
Gnero
Replicacin de los miocitos en el corazn normal
Diabetes
Replicacin de los miocitos en el corazn patolgico
Estrategias para inducir mitosis y citocinesis en miocitos

adultos
Evaluacin clnica del remodelado

Mtodos de estudio
Prevencin y modulacin del remodelamiento posinfarto

de miocardio
Induccin de la replicacin de una poblacin de

progenitores miocticos residentes en el corazn y
diferenciacin en miocitos adultos
Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina
Introduccin en el corazn de clulas

progenitoras indiferenciadas
Antagonistas de la angiotensina II
Clulas tronco embrionarias
Antagonistas de la aldosterona
Clulas tronco de la mdula sea del adulto
Teraputica farmacolgica
Bloqueantes -adrenrgicos
Nitratos
Estatinas
Permeabilidad de la arteria responsable
Conclusin
Bibliografa
11 Seales intracelulares que siguen al

estiramiento miocrdico y conducen
a la hipertroa/ 177
+RUDFLR(&LQJRODQL(UQHVWR$$LHOOR
Nstor G. Prez, Irene L. Ennis
Insuciencia cardiaca
Mecanismos subcelulares
El fenmeno de la escalera en el corazn normal e insuciente
Respuesta -adrenrgica en el corazn normal e insuciente
Las protenas involucradas en el manejo del Ca2+ como
blancos de la transferencia gnica en la IC
Prdida de Ca2+ por el RyR2 y muerte sbita
Vas intracelulares que conducen

a la hipertroa miocrdica
Atontamiento miocrdico (Stunning)

Disfuncin contrctil en el atontamiento miocrdico: Ca2+ vs.
disminucin de la respuesta al Ca2+ de las protenas contrctiles
Activacin de calcineurina
Activacin de receptores acoplados a protena G (GPCRs)
Disminucin de la respuesta al Ca2+ de los

miolamentos como causa principal del AM
Activacin de la PI3K (fosfatidilinositol 3-kinasa)
TnI vs. otras protenas como causa de la menor

respuesta al Ca2+ de los miolamentos
Activacin de la va gp130
Evidencia que demuestra que la disfuncin contrctil

del AM puede ser producida por una disminucin
del Ca2+ disponible para la contraccin
Estiramiento miocrdico: seales

que inician la hipertroa
Rol de las catecolaminas en el atontamiento miocrdico
Intercambiador Na+/H+ e hipertroa miocrdica

+
Inhibicin del intercambiador Na /H y

regresin de la hipertroa cardiaca
Bibliografa
12 Caractersticas estructurales
del remodelamiento cardiaco en
el desarrollo de la insuciencia
cardiaca / 189
-XWWD6FKDSHU6WHIDQ+HLQ
Conclusiones
Bibliografa
14 Fisiopatologa de la insuciencia
cardiaca / 223
Ricardo J. Gelpi, Martn Donato,
9HUyQLFD'$QQX]LR
Remodelamiento cardiaco
Hipertroa celular
Estructura normal del miocito y del intersticio
Apoptosis en la insuciencia cardiaca
El miocito en la insuciencia cardiaca
Regeneracin y reparacin miocrdica
Cambios nucleares
Prdida de miocitos por muerte celular
Sistema adrenrgico
Fibrosis
Citoquinas inamatorias
Correlacin estructura/funcin
Rol de la matriz extracelular
Bibliografa
Bibliografa
13 Acoplamiento xcito-contrctil
en el corazn normal
y patolgico / 197
$OLFLD0DWWLD]]L&HFLOLD0XQGLxD:HLOHQPDQQ
/HWLFLD9LWWRQH0DUWtQ9LOD3HWURII
15 Pptidos natriurticos / 237

%HOLVDULR)HUQiQGH]$QD0DUtD3X\y
6XVDQD&DYDOOHUR
Generalidades. Sntesis, secrecin,
receptores, funciones
El acoplamiento xcito-contrctil
en el miocardio normal
Pptidos natriurticos en situaciones patolgicas
Pptidos natriurticos como marcadores de insuciencia

cardiaca
Ca2+ vs. respuesta al Ca2+ de las protenas

contrctiles en la determinacin de
la contractilidad miocrdica
en diferentes patologas
Cardiomiopatas. Insuciencia cardiaca
Arritmias
Valvulopatias
Disnea
Transplante cardiaco
Rol de los pptidos natriurticos en la
regulacin de la hipertroa del miocardio
Aterosclerosis
Adaptacin de la circulacin sistmica y pulmonar

Circulacin sistmica
La valvulopata y el ejercicio
Insuciencia mitral
De la estructura a la funcin: La vlvula
Patologas endocrinas y renales
La etiologa
Conclusiones
La respuesta ventricular: estructura, geometra y funcin
Futuro de los pptidos natriurticos

Bibliografa
La estructura: El miocito, el intersticio y la circulacin coronaria

La geometra
La funcin
16 Factores protrombticos en la
insuciencia cardiaca / 251
+pFWRU//XFLDUGL5DPyQ1LFDVLR+HUUHUD
Ral Altman, Juan Muntaner
Circulacin sistmica
Circulacin pulmonar
Estenosis mitral
Trada de Virchow
Cambios hemorreolgicos
La etiologa
La respuesta ventricular: Estructura, geometra y funcin
Activacin de trombina y brinlisis
Activacin plaquetaria
Bibliografa
Efectos del tratamiento mdico de la falla

cardiaca sobre el estado protrombtico
Agentes antiplaquetarios en
insuciencia cardiaca
Anticoagulacin en insuciencia cardiaca
Conclusiones
Bibliografa
18 Fisiopatologa de la
hipertensin arterial / 287
Nidia Basso
Sistema nervioso autnomo
Especies reactivas del oxgeno
Factores genticos
17 Fisiopatologa de las
valvulopatas / 261
Alejandro Hita
Estenosis artica
Etiologa
Bibliografa
19 Mecanismos de adaptacin
siolgicos y patolgicos del
corazn en la hipertensin
arterial / 301
Eduardo Escudero, Ana L. Tufare
Modicaciones estructurales
La geometra
Hipertroa ventricular
La funcin
Denicin
Signicado de la respuesta hipertrca
Circulacin sistmica
El camino hacia la hipertroa
Circulacin pulmonar
La hipertroa ventricular, aparece siempre ante

la elevacin de la presin arterial?
La respuesta, es igual en todos los pacientes hipertensos?
Insuciencia artica
Cmo se regresa de la hipertroa?
Se comporta el ventrculo derecho como rgano blanco?
Remodelamiento concntrico

La geometra
La funcin
Modicaciones funcionales
Funcin sistlica
La funcin en la bra muscular
La funcin en el corazn entero
Corazn entero: funcin medioventricular
Funcin diastlica
Relajacin
Llenado ventricular
El camino a la insuciencia cardiaca

Deterioro de la funcin ventricular
Alteracin en la perfusin miocrdica
Hipertensin arterial y aterosclerosis coronaria
Alteraciones estructurales de la microcirculacin coronaria
21 Fisiopatologa de las arritmias / 335

6HUJH6LFRXUL0DUFHOD)HUUHLUR
Charles Antzelevitch
Historia de la actividad elctrica del corazn. De
los experimentos de Galvani a la heterogeneidad
de los potenciales de accin ventriculares
El estudio del potencial de accin
Bases celulares de las manifestaciones
elctricas del corazn
La fase 0 de despolarizacin rpida
La fase 1 de repolarizacin precoz
La fase 2 plateau (meseta)
Alteraciones funcionales de la microcirculacin coronaria
La fase 3 de repolarizacin rpida
Arritmas
La fase 4: El potencial de reposo y la despolarizacin

diastlica espontnea
Arritmias supraventriculares
Arritmias ventriculares
Bibliografa
20 Fisiopatologa de la
hipertensin pulmonar / 321
*XLOOHUPR%6HPHQLXN
Epidemiologa y factores de riesgo
Fisiopatologa
Subtipos de hipertensin pulmonar primaria
Historia clnica
Potencial de membrana de reposo de las

clulas auriculares y ventriculares
El automatismo normal en el ndulo sinusal y el sistema His Purkinje
Mecanismos de las arritmias

Alteraciones en la formacin del impulso
Automatismo normal
El automatismo anormal
Pospotenciales y actividad gatillada
Alteraciones en la conduccin del impulso

Mecanismo de reentrada
La heterogeneidad elctrica celular

en el miocardio ventricular
El sndrome de Brugada
Examen fsico
Bases celulares del sndrome de Brugada
Evaluacin del paciente con sospecha

de hipertensin pulmonar
El sndrome de QT prolongado
y la torsin de puntas
Evaluacin de enfermedades del tejido

conectivo y/u otros factores capaces
de producir hipertensin pulmonar
Bibliografa
Otras enfermedades y anormalidades asociadas
22 Fisiopatologa del sncope / 361

Aurora Ruiz
Enfermedad tromboemblica
Causas de sncope
Enfermedad parenquimatosa pulmonar como causa de

hipertensin pulmonar
Fisiopatologa general del sncope
Hipertensin arterial pulmonar y trastornos

respiratorios durante el sueo
Sncopes neuromediados
Sndrome vasovagal maligno
Biopsia pulmonar
Tilt test
Severidad y pronstico de la
hipertensin arterial pulmonar
Respuestas al Tilt test
Pronstico de la hipertensin arterial pulmonar
Cardioinhibidora tipo A
Respuesta mixta
Cardioinhibidora tipo B
Tratamiento quirrgico
Tratamiento mdico
Vasodepresora
Excepcin 1
Excepcin 2
Bibliografa
Fisiopatologa del sncope vasovagal

ante el ortostatismo
Interrelacin entre la presin arterial, la frecuencia
cardiaca y la respiracin
Respuesta siolgica ante el ortostatismo
Teoras sobre la siopatologa del sncope vasovagal
Teora de los mecanorreceptores intramiocrdicos
Teora neurohumoral
Teora de la disfuncin barorreeja
Sensibilidad barorreeja espontnea
Teora de la reduccin de volumen
Teora del desacoplamiento de las seales
Respuestas vasculares paradojales en pacientes con

sncope
Alteracin de la respuesta venoconstrictora
Reaccin paradojal de la vasculatura cerebral
El rol de los receptores 2-adrenrgicos
Sncope vasovagal y respuesta a la emocin

Participacin del mecanismo neurocardiognico
en el sncope que ocurre en otras entidades
23 Fisiopatogenia de la
Enfermedad de Chagas / 387
0DUFHOR(OL]DUL3DEOR&KLDOH0DULQD9DOOD]D
Epidemiologa
Factores que favorecen el desarrollo de la endemia
Triatominos. Distribucin. Relaciones con el agente y el
husped
Tripanosoma cruzi. Ciclo biolgico

Vas de transmisin
Va entomolgica o vectorial
Va transfusional
Va transplacentaria
Historia natural de la Enfermedad de Chagas

Esquema de Rosenbaum
Estadio agudo
Estadio indeterminado
Miocardiopata chagsica crnica
Bibliografa
Isquemia miocrdica
Miocardiopata hipertrca
Arritmias supraventriculares y ventriculares
Otros cuadros de intolerancia al ortostatismo

Hipotensin ortosttica
24 Remodelamiento en la
resincronizacin del ventrculo
izquierdo / 413
Ricardo Ronderos, Aldo Prado
Taquicardia postural
Bibliografa
Bibliografa
ndice analtico / 423
Prlogo
1DGLHOHHORVSUyORJRV%XHQRQRWRGRV8QDJUDQSDUWHGHORVPpGLFRVTXHQRHV
DWUDtGDSRUORVSUyORJRVEXVFDHQORVOLEURVVyORDOJXQRVGDWRV~WLOHV6LQHPEDUJR
DTXHOORVLQWHUHVDGRVHQVLRSDWRORJtDFDUGLRYDVFXODUSXHGHQWHQHUXQDDFWLWXGGLIHUHQWH
1RORVp/DVLRSDWRORJtDHVODpoesaGHOD0HGLFLQD6LQHPEDUJRDOJXLHQSXHGH
GHFLUPHJXVWDODSRHVtDSHURQRSUHWHQGRFXUDUFRQHOOD(QXQDSDODEUDSRGUtDQDFXVDU
DODVLRSDWRORJtDGHWHQHUbelleza en s misma pero con pocos resultados prcticos.
/D)LVLRSDWRORJtDSHUWHQHFHDODVFLHQFLDVEiVLFDV\VHJ~Q%HUQDUGR+RXVVD\ ...la
,QYHVWLJDFLyQ%iVLFDSHUVLJXHKDOODUYHUGDGHVQXHYDVD~QGHVFRQRFLGDVODVFXDOHVHQ
JHQHUDOVRQLQHVSHUDGDV\WHQGUiQFRQVHFXHQFLDVQRVLHPSUHSUHYLVLEOHVDOSULQFLSLR.
1RFXHVWDPXFKRSHQVDUTXHFDGDGURJDTXHUHFHWDPRVFDGDSUiFWLFDTXHLQGLFDPRVHVSURGXFWRHQJUDQSDUWHGHODV&LHQFLDV%iVLFDV&RPURH\'ULSVDQDOL]DURQUHtrospectivamente lo que ellos consideraron los mayores diez adelantos de la Medicina
durante el decenio 1970-1980. Estos fueron:
$QWLELyWLFRV3UHYHQFLyQGHODSROLRPLHOLWLV&LUXJtDFDUGLDFD7UDQVSODQWHV7UDWDPLHQWRGHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO5HVXFLWDFLyQFDUGLDFD7UDWDPLHQWR
GHODVDUULWPLDV4XLPLRWHUDSLD8QLGDGHVLQWHQVLYDV7UDWDPLHQWRGHOLQIDUWR
de miocardio.
/XHJRGHXQPHWLFXORVRHVWXGLROOHJDURQDODFRQFOXVLyQGHTXHORVHVWXGLRVFODYHTXH
SRVLELOLWDURQHVWRVGLH]DGHODQWRVSURYHQtDQHQXQGHOD,QYHVWLJDFLyQEiVLFD\HQXQ
GHOD,QYHVWLJDFLyQDSOLFDGD/DHVSHFLHXVDGDQRGHQHVLODLQYHVWLJDFLyQHVEiVLFD
RDSOLFDGD6LXVDPRVODUDWDKLSHUWHQVDSUHWHQGLHQGRDQDOL]DUGLIHUHQWHVLQWHUYHQFLRQHV
IDUPDFROyJLFDVODLQYHVWLJDFLyQHVDSOLFDGD6LXVDPRVHQFDPELRXQVHUKXPDQR\FRQ
ELRSVLDPLRFiUGLFDSUHWHQGHPRVHVWXGLDUHOPHFDQLVPRSRUHOTXHHOFRUD]yQVHKLSHUWURD
VLQSUHWHQVLRQHVWHUDSH~WLFDVODLQYHVWLJDFLyQHVEiVLFD/DVGRVLQYHVWLJDFLRQHVEiVLFD\
DSOLFDGDLPSRUWDQ2EVHUYHPRVTXHODLQYHVWLJDFLyQDSOLFDGDFRQWULEX\yHQXQDHVRV
diez aportes fundamentales.
/DLQYHVWLJDFLyQEiVLFDQRSUHWHQGHQLQJ~QUpGLWR\SRUUpGLWRQRVRORHQWHQGHPRVHO
HFRQyPLFRSRUUpGLWRWDPELpQDEDUFDPRVHOGHVHRGHFXUDUXQSDFLHQWHRHQFRQWUDUOD
FXUDGHXQDHQIHUPHGDG(VWRSXHGHRFDVLRQDUFLHUWRJUDGRGHUHFKD]RRFRQWUDGLFFLyQ
entre quienes hemos realizado el Juramento hipocrtico.
Leloir, quien tambin haba realizado el Juramento hipocrtico, comentaba una paUiEROD3HUVRQDVVHDUURMDEDQDODVDJXDVGHXQODJRPXFKRVWUDWDEDQGHVDOYDUORV
DUURMiQGRVHDOPLVPRSHURKXERDOJXLHQTXHGHVGHXQSXHQWHHVFUXWDEDHOKRUL]RQWH
2WUDSHUVRQDOHSUHJXQWD8GQRD\XGDDVDOYDUORV"/DUHVSXHVWDIXH(VWR\WUDWDQGR
GHGHVFXEULUSRUTXpVHDUURMDQSDUDSRGHUDVtHYLWDUOR
7DPELpQVHSXHGHSHQVDUTXpEXHQR6RQGRVRFLRVGLIHUHQWHV$OJXLHQGHEHcurar y
DOJXLHQHVWXGLDUTXpDSOLFDUSDUDFXUDU'RVFRPSDUWLPHQWRVHQWDQFRV(VWRIXH\VLJXH
VLHQGRDVtHQPXFKRVOXJDUHVVLQHPEDUJRQRHVORLQGLFDGR/RLQGLFDGRHVHOWUtSRGH
$VLVWHQFLD'RFHQFLD,QYHVWLJDFLyQ6HKDLQYHVWLJDGRVLODVdos patas del trpode que
DFRPSDxDQDOD$VLVWHQFLDODUHDOLPHQWDQ\PHMRUDQXQFHQWURDVLVWHQFLDO\HVDVtTXH
VHOOHJDDODFRQFOXVLyQGHTXHHQDTXHOORVFHQWURVGRQGHVHKDFHLQYHVWLJDFLyQ\GR-
FHQFLDDORVSDFLHQWHVOHVYDPHMRU-&KHQet al'R$PHULFDVEHVWKRVSLWDOVSHUIRUPEHWWHUIRUDFXWHP\RFDUGLDOLQIDUFWLRQ1HZ(QJODQG-RXUQDORI0HGLFLQH, 1999;

\7D\ORV'+et al(IIHFWVRIDGPLVVLRQWRDWHDFKLQJKRVSLWDORQWKH
FRVWDQGTXDOLW\RIFDUHIRUPHGLFDUHEHQHFLDULHV1HZ(QJODQG-RXUQDORI0HGLFLQH

+D\DOJRGLItFLOGHHQWHQGHU&yPRHVSRVLEOHTXHKD\DPD\RUFRQWULEXFLyQDORV
UHVXOWDGRVSUiFWLFRVUpGLWRGHDTXHOORVTXHQRSUHWHQGHQUpGLWRDOJXQRTXHGHDTXHOORVTXHEXVFDQUpGLWR"3ULPHURKD\TXHUHFRQRFHUTXHSDUDTXHXQDPROpFXODRXQD
WpFQLFDOOHJXHDDSOLFDUVHDXQHQIHUPRKD\XQDVHULHGHHVODERQHVFRQFDWHQDGRV\TXH
DXQTXHORVLQLFLDOHVQRSUHWHQGLHURQUpGLWRDOJXQRUHFRUGHPRVTXHUpGLWRQRHVVyOR
HFRQyPLFRORV~OWLPRVVt<TXHVLQHVWRV~OWLPRVODVFRQWULEXFLRQHVEiVLFDVTXHGDran en la belleza del mecanismo per se\VLQDSOLFDFLyQ3HURYROYLHQGRDORVHVODERQHV
iniciales aquellos que llevaron a la penicilina, los bloqueantes y , los inhibidores
GHOD(&$ORVDQWDJRQLVWDVFiOFLFRVORVEORTXHDQWHVGHUHFHSWRUHVGHODDQJLRWHQVLQD
\PXFKRVRWURVIXHURQPRWLYDGRVVyORSRUODEHOOH]DGHOPHFDQLVPR\ODSDVLyQSRU
lo desconocido.
6LHQGRPpGLFRUHFLpQUHFLELGRWXYHODRSRUWXQLGDGGHFRQYHUVDUHQ/D3ODWDFRQ
&KDLQTXLHQMXQWRD)OHPLQJGHVFXEULyODSHQLFLOLQD1RVGLMR\RQRSUHWHQGtDFXUDU
DQDGLHVyORTXHUtDHVWXGLDUODELRORJtDGHKRQJRV
(QHVRVSDVRVLQLFLDOHVGHHVWHSURFHVRHVGRQGHODDFWLYLGDGGHOLQYHVWLJDGRUEiVLFRVHPRWLYD3RUODFDVXDOLGDGHVWDPRWLYDFLyQSURGXFHORVPHMRUHVUpGLWRVVLQKDEHUORVEXVFDGR(VXQDPRWLYDFLyQVLQFRQLFWRGHLQWHUHVHV\VLQSHUVHJXLUUpGLWR1RHV
que quienes estn involucrados en esta tarea sean mejores ticamente que aquellos que
EXVFDQDOJRPiVTXHODEHOOH]DGHOPHFDQLVPR(VVLPSOHPHQWHTXHODPRWLYDFLyQSRU
HQFRQWUDUHOPHFDQLVPRGHVFRQRFLGRVXSHUDDRWURVLQWHUHVHV6LIXpUDPRVEXVFDGRUHV
GHRURQRGXGDUtDHQGDUWHXQDSLVWDIDOVDSHURSHUVHJXLPRVDOJRVXSHULRUOHGHFtD
3ODWyQD6yFUDWHVHQXQGLiORJR
6LORVSUyORJRVQRVHOHHQSRUTXpDFFHGtHQWRQFHVDHVFULELUHVWHFXDQGRDQWHULRUPHQWHEDViQGRPHHQHVDSUHPLVDPHQHJXp"3DUDIUDVHDQGRD$OIUHGR/DQDULFXDQGR
HVFULELyHOSUyORJRGHODYHUVLyQFDVWHOODQDGHEl PulmnGH-&RPURHGLJRSRUTXH
PHORSLGLy*HOSLTXLHQJXVWDFRPR\RGHODSRHVtDGHODPHGLFLQD
HORACIO E. CINGOLANI
Fisiopatologa de
las dislipemias
5HJLQD:LNLQVNL/DXUD6FKUHLHU)HUQDQGR%ULWHV*DEULHOD%HUJ9DOHULD=DJR
Los diferentes tipos de dislipemias, como el aumento de

colesterol-LDL y el descenso del colesterol-HDL, consWLWX\HQIDFWRUHVGHULHVJRPD\RUHVELHQFRQRFLGRVTXH
estn fuertemente relacionados con la aterosclerosis.1 En
ORV~OWLPRVDxRVORVPHFDQLVPRVTXHSURGXFHQGLVOLSHPLDVVHKDQDFODUDGRPHGLDQWHHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHV\
FOtQLFRVGHFLVLYRV\HOORFRQGXMRDODDSOLFDFLyQGHPHMRUHVWUDWDPLHQWRVGLHWDULRVIDUPDFROyJLFRV\DODDGRSFLyQ
de estilos de vida ms saludables.
3DUDGHVFULELUODVLRSDWRORJtDGHODVGLVOLSHPLDVHV
necesario referirse a los factores involucrados: las lipoprotenas plasmticas, las enzimas que participan en su
metabolismo, los receptores tisulares de las lipoprotenas,
las protenas transportadoras de lpidos y las hormonas que
UHJXODQWDQWRODDFWLYLGDGHQ]LPiWLFDFRPRODVtQWHVLVGH
lipoprotenas y sus receptores.
Familias de lipoprotenas
Las diferentes IDPLOLDVGHOLSRSURWHtQDV/3VHUHFRQRFHQ
SRUVXGHQVLGDGGHRWDFLyQTXHFUHFHGHVGHORVTXLORPLFURQHV/3GHPX\EDMDGHQVLGDG9/'//3GHGHQVLGDG
LQWHUPHGLD,'//3GHEDMDGHQVLGDG/'//3GHDOWD
GHQVLGDG+'/\/3D7DEOD(QFDGDPROpFXOD
OLSRSURWHLFDVHUHFRQRFHXQGRPLQLRFHQWUDOKLGURIyELFR
FRQVWLWXLGRSRUWULJOLFpULGRV\FROHVWHUROHVWHULFDGR\XQR
VXSHUFLDOPiVKLGURItOLFRGRQGHVHHQFXHQWUDQIRVIROtSLGRVFROHVWHUROOLEUH\DSRSURWHtQDV$GHPiVH[LVWHQDVRciaciones entre lipoprotenas, enzimas y receptores que se
GHVFULELUiQPiVDGHODQWH)LJXUDV\7DEOD
Las dislipemias siempre se asocian con alteraciones en
el metabolismo de las lipoprotenas que transportan a los
GLYHUVRVOtSLGRV$VtODKLSHUWULJOLFHULGHPLDHQD\XQDVHVWi
OLJDGDDODKLSHUTXLORPLFURQHPLDHODXPHQWRPRGHUDGRGH
WULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVFRUUHVSRQGHDODXPHQWRGH9/'/
\ODHOHYDFLyQGHOFROHVWHUROVHSURGXFHFRQLQFUHPHQWRHQ
LDL. Las alteraciones en HDL no siempre se visualizan
HQHOSHUOGHOtSLGRVSRUORTXHHVKDELWXDOUHIHULUVHDO
colesterol transportado en LDL o en HDL como marcadores clnicos de las concentraciones en las molculas de
LDL y HDL, respectivamente.
Por lo tanto, conceptualmente las dislipemias son

siempre dislipoproteinemias 2, si bien por razones metoGROyJLFDVVHVXHOHPHGLUWULJOLFpULGRVVLQGLIHUHQFLDUHQ
TXpOLSRSURWHtQDVHWUDQVSRUWDQFROHVWHUROWRWDOTXHHVOD
VXPDGHFROHVWHURO/'/FROHVWHURO9/'/FROHVWHURO,'/
\&ROHVWHURO+'/DVtFRPRFROHVWHUROHQ/'/\FROHVWHUROHQ+'/SRUVHSDUDGR5HFLHQWHPHQWHVHDJUHJyHO
clculo del colesterol-no HDL, que es el colesterol transportado en las lipoprotenas que contienen Apo B, porque
WRGDVHVWDVVRQDWHURJpQLFDV
(OOLSLGRJUDPDHOHFWURIRUpWLFRSHUPLWHVHSDUDUORVTXLORPLFURQHVODV/'/ODV9/'/\ODV+'/(QFRQMXQWR
todos los resultados de un estudio qumico y electrofortico convencional permiten detectar las dislipoproteinemias
\FXDQWLFDUODV6LQHPEDUJRORVSDUiPHWURVPHQFLRQDGRV
SXHGHQVHUHQJDxRVRVVLODVOLSRSURWHtQDVHVWiQDOWHUDGDV
HQVXFRPSRVLFLyQTXtPLFD\HOFROHVWHUROTXHFRQWLHQHQ
no representa su componente tpico. Este punto se tratar
PiVDGHODQWHHQHOtWHP0RGLFDFLRQHVFXDOLWDWLYDVGH
ODVOLSRSURWHtQDV
(QODFODVLFDFLyQGHODVGLVOLSRSURWHLQHPLDVVHGLIHrencia a las primariasTXHVHGHEHQDDOWHUDFLRQHVJHQpticas en las apoprotenas, enzimas y/o receptores, y las que
son secundarias a otros sndromes y enfermedades. Las
secundarias son mucho ms frecuentes que las primarias,
pero estas ltimas ayudan a dilucidar los mecanismos de
muchas alteraciones.
Dislipoproteinemias
Las hiperquilomicronemias primarias se producen por
DXVHQFLDRGpFLWHQODDFWLYLGDGGHODOLSRSURWHtQDOLSDVDFRQDXPHQWRGHWULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVTXHSXHGHQ
VREUHSDVDUXQDFRQFHQWUDFLyQGHPJGO$VXYH]OD
actividad de la lipoprotena lipasa depende de la sntesis
de la protena enzimtica que puede ser defectuosa por
GLYHUVRVHUURUHVJHQpWLFRV3 o por falta de Apo C-II que es
la apoprotena que determina el anclaje de los quilomicroQHV\ODV9/'/DODHQ]LPD\SHUPLWHHOFDWDEROLVPRGH
ORVWULJOLFpULGRV(QDPERVFDVRVHOJUDQWDPDxRGHODV
partculas lipoproteicas precursoras no facilita su entrada
19
Gelpi - Donato Fisiopatologa cardiovascular
Figura 1.1: Metabolismo de las lipoprotenas con apoprotena B. Los quilomicrones se sintetizan en el enterocito; en el plasma se convierten en
remanentes de quilomicrones por accin de la lipoprotena lipasa (LPL) que hidroliza sus triglicridos. La enzima es activada por la insulina con
apoprotena C-II (Apo C-II) como cofactor. Los remanentes son captados por los receptores especficos hepticos (LRP). Por otra parte, en el
hgado se sintetizan triglicridos endgenos (TG) y apoprotena B100 (ApoB), para conformar las VLDL. Una vez secretada, esta lipoprotena
se degrada en el plasma por acciones sucesivas de la LPL y de la lipasa heptica (LH), conduciendo a la formacin de lipoprotena de densidad
intermedia y LDL, las que pueden ser captadas por los receptores de LDL (R-LDL) hepticos o extrahepticos. Existe interaccin entre las
lipoprotenas con Apo B (VLDL, IDL y LDL) y las HDL, intercambiando molculas de colesterol (col) y TG. En este proceso interviene la protena
de transferencia de colesterol esterificado (CETP), contribuyendo al remodelamiento de las lipoprotenas. En el esquema se representa este
intercambio solamente con VLDL.
Tabla 1.1: Caractersticas principales de las lipoprotenas
Lipoprotena
Quilomicrn
Densidad (g/ml)
< 0,95
Movilidad
electrofortica
Origen
Tamao
(nm)
Lpido
mayoritario
100-1000 TG
Apoprotenas
principales
B48,C-II,C-III,E
0,95-1,006
pre-
30-70
TG
B100,C-II,C-III,E
IDL
1,006-1,019
25
TG / COL
B100,E
LDL
1,019-1,063
20
COL
B100
FL / COL
A-I,A-II,C-I,C-II, C-III, E
COL
(a),B100
VLDL
HDL
1,063-1,210
Lp(a)
1,055-1,120
pre-1
25
VLDL, lipoprotenas de muy baja densidad; IDL, lipoprotenas de densidad intermedia; LDL, lipoprotenas de baja densidad; HDL, lipoprotenas de alta densidad; LP(a),
lipoprotena a; TG, triglicridos; COL, colesterol; FL, fosfolpidos
20
&$378/2 Fisiopatologia de las dislipemias
Figura 1.2: Transporte inverso del colesterol. El colesterol (COL) libre fluye de las clulas de los tejidos perifricos a travs del transportador
ATP Binding Cassette clase A tipo 1 (ABCA1) y es captado por la pre 1-HDL, para cuya generacin su precursora la pre0-HDL recibira
componentes de superficie (fosfolpidos, FL) provenientes de la liplisis de las lipoprotenas ricas en triglicridos (TG), tanto quilomicrones
como lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), a cargo de la enzima lipoprotena lipasa (LPL). La pre1-HDL aumenta su peso molecular,
convirtindose as en la pre2-HDL, sobre la que acta la enzima lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT) esterificando el COL y generando
primero HDL3 y luego HDL2. Sobre la HDL2 acta la protena transportadora de colesterol esterificado (CETP) que intercambia colesterol
esterificado (CE) y TG entre HDL y lipoprotenas con apoprotena B. De esta manera, se genera una HDL enriquecida en TG, que es buen
sustrato de la enzima lipasa heptica (LH). Como resultado de la accin de la LH se regeneran las partculas pre 0-HDL y se forma una
partcula de HDL remanente, que transfiere selectivamente su contenido de CE a las clulas hepticas a travs del Scavenger Receptor,
clase B tipo I (SRBI).
Figura 1.3: Acciones de la lipasa heptica sobre las lipoprotenas. Se observa el efecto estimulatorio de la insulina, andrgenos, progesterona
y T3 y la inhibicin producida por los estrgenos.
21

Tabla 1.2: Receptores y transportadores involucrados en el metabolismo lipoproteico
Receptor/ Transportador
Localizacin
Funcin
Ligando
B:E / LDL
Hgado
Tejidos extrahepticos
Endocitosis de lipoprotenas
tpicas
IDL, LDL, HDL c/ Apo E

(Apo B100 y E)
E / LRP
Hgado
Msculo
Tejido adiposo
Macrfago
tpicas
Quilomicrn remanente, IDL,

HDL c/ Apo E (ApoE)
SCAVENGER
Macrfago
modicadas
IDL,
LDL modicada, Lp(a), -VLDL
ABCA1
Tejidos extrahepticos
Eujo de colesterol libre
HDL
(Apo A-I)
SRB-I
Hgado
Gnadas
Glndula adrenal
Captacin aelectiva de
colesterol estericado
HDL
(Apo A-I)
ABCA1, ATP Binding Cassette clase B tipo 1; SRB-I. Scavenger Receptor clase B tipo I; VLDL, lipoprotenas de muy baja densidad; IDL, lipoprotenas de densidad
intermedia; LRP, receptores especficos hepticos; LDL, lipoprotenas de baja densidad; HDL, lipoprotenas de alta densidad; LP(a), lipoprotena a
DOVXEHQGRWHOLRSHURFXDQGRODGHFLHQFLDGHODHQ]LPD
es parcial, los remanentes de quilomicrones y las IDL son
GHWDPDxRPXFKRPHQRUVRQULFDVHQFROHVWHURO\SXHGHQ
atravesar la barrera endotelial.4/RViFLGRVJUDVRVOLEUHV
que se producen in situDOGHJUDGDUVHORVWULJOLFpULGRV
injurian el endotelio y facilitan el pasaje de remanentes
H,'/TXHVRQDWUDSDGRVHQORVPRQRFLWRVPDFUyIDJRV\
VHUHWLHQHQHQHOVXEHQGRWHOLR&XDQGRODFRQFHQWUDFLyQ
GHORVWULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVVHHQFXHQWUDDOUHGHGRUGH
PJGOHOULHVJRPD\RUSDUDORVSDFLHQWHVHVXQD
SDQFUHDWLWLVDJXGDSRUORTXHVHGHEHSUHVFULELUXQDGLHWD
PX\EDMDHQJUDVDV\HQVXUHHPSOD]RiFLGRVJUDVRVGH
cadena mediana que se absorben por va porta evitando
la sntesis de quilomicrones.
La disbetalipoproteinemia familiar se produce en los
LQGLYLGXRVKRPRFLJRWRVSDUDXQDLVRIRUPDGH$SR(OD
$SR('LFKRVSDFLHQWHVWLHQHQXQDF~PXORGHUHPDQHQWHVGHTXLORPLFURQHV\GH,'/TXHVHYHQHQHOOLSLGRJUDPD
HOHFWURIRUpWLFRFRPRXQDEDQGDKHWHURJpQHD\DQFKDHQ
OD]RQDEHWD(VRVSDFLHQWHVVXHOHQH[SUHVDUODDQRPDOtD
HQODMXYHQWXGTXHVHH[DFHUEDHQSUHVHQFLDGH'LDEHWHV
PHOOLWXVRKLSRWLURLGLVPR/RVWULJOLFpULGRVGHORVTXLORPLFURQHV\ODV9/'/VHGHJUDGDQQRUPDOPHQWHSRUHO
HIHFWRFDWDEyOLFRGHODOLSRSURWHtQDOLSDVD/RVUHPDQHQWHV
GHTXLORPLFURQHV\ODV,'/TXHVHJHQHUDQSRVHHQ$SR
%\$SR%QRUPDOHVSHURSUHVHQWDQDPERVDOHORV
GHOD$SR(LVRIRUPD(TXHQRHVELHQUHFRQRFLGDSRU
los receptores hepticos LRP. En consecuencia, se produFHXQDDFXPXODFLyQGHHVWRVUHPDQHQWHVSODVPDWXUELR
\DXPHQWRGHWULJOLFpULGRV\FROHVWHURO/DGLVOLSHPLDVH
acenta en condiciones posprandiales y es probadamente
DWHURJpQLFD(VLPSRUWDQWHGHVWDFDUTXHVXGLDJQyVWLFR
es relativamente fcil y que los pacientes con disbetaliSRSURWHLQHPLDSULPDULDRWLSR,,,GHODFODVLFDFLyQGH
Fredrickson et al. 2UHVSRQGHQDOWUDWDPLHQWRFRQEUDWRV
(QWUHODVDOWHUDFLRQHVJHQpWLFDVPHMRUFRQRFLGDVVHHQcuentran las hipercolesterolemias familiares, que consti22
WX\HQXQFRQMXQWRKHWHURJpQHRGHDOWHUDFLRQHVHQORVJHQHV
$32%\HQVXVUHFHSWRUHVFRQDXPHQWRHQHOULHVJRFDUdiovascular. 5
/DKLSHUFROHVWHUROHPLDSULPDULDHQKRPRFLJRWRVFRQ
GpFLWDEVROXWRGHUHFHSWRUHVGH/'/WLHQHXQDLQFLGHQFLDGHXQRSRUPLOOyQGHKDELWDQWHV\ORVSDFLHQWHVTXH
SUHVHQWDQFLIUDVGHFROHVWHURO/'/FHUFDQDVDPJ
dl de plasma, sufren infartos de miocardio entre la primera
\VHJXQGDGpFDGDVGHYLGD/RVSDFLHQWHVKHWHURFLJRWRV
tienen alrededor de la mitad de receptores de LDL y conFHQWUDFLRQHVGHFROHVWHURO/'/GHDOUHGHGRUGHPJGO
6XULHVJRDWHURJpQLFRHVPX\HOHYDGRSHURPHMRUDQFRQOD
DGPLQLVWUDFLyQGHHVWDWLQDVSRUTXHWLHQHQUHFHSWRUHV/RV
pacientes con hipercolesterolemia que poseen receptores
\TXHIXHURQWUDWDGRVFRQVLPYDVWDWLQDGLVPLQX\HURQVLJQLFDWLYDPHQWHODPRUWDOLGDGHQHO(VWXGLR66
Las alteraciones en la Apo B100 son ms frecuentes y
YDULDEOHVGHELGRDOJUDQQ~PHURGHSROLPRUVPRVGHOD
DSRSURWHtQDTXHGLVPLQX\HQVXDQLGDGFRQORVUHFHSWRUHV
HVSHFtFRVGH/'/(OFROHVWHURO/'/HVGHDOUHGHGRUGH
PJGO/DGLFXOWDGPHWRGROyJLFDSDUDODGHWHFFLyQGH
Apo B alteradas en laboratorios convencionales y la pobre
UHODFLyQFRVWREHQHFLRTXHUHVXOWDUtDGHOHVWXGLRJHQpWLFR
de sus posibles portadores hacen que la incidencia en las
diferentes poblaciones sea incierta.
La enfermedad de TangierVHSURGXFHSRUGpFLWGHO
WUDQVSRUWDGRU$%&$/DDFXPXODFLyQGHFROHVWHUROHQ
WHMLGROLQIRLGHQRVHUtDDWHURJpQLFDSHURORVSDFLHQWHV
SUHVHQWDQGLVPLQXFLyQHQFROHVWHURO+'/(QXQHVWXGLR
UHDOL]DGRHQ'LQDPDUFDORVUDURVSDFLHQWHVKHWHURFLJRWRV
SDUDODPXWDFLyQ..1SUHVHQWDURQGHOGREOHDOWULSOH
GHULHVJRGHLVTXHPLDGHOPLRFDUGLRTXHORVQHJDWLYRVXQD
YH]FRUUHJLGRVORVGDWRVSRUFROHVWHURO+'/WDEDTXLVPR
GLDEHWHVHKLSHUWHQVLyQDUWHULDO7
Los aumentos en el nmero de partculas de HDL pueden
VHUEHQHFLRVRVFRPRHQODhiperalfalipoproteinemia que
FRQHUHORQJHYLGDGDODIDPLOLDSRUWDGRUD7DPELpQH[LVWH
XQDPXWDFLyQFRQGLVPLQXFLyQHQODFDQWLGDGGHSDUWtFXODV
GH+'/TXHVLQHPEDUJRHVEHQHFLRVD6HWUDWDGHODPXWDFLyQJHQpWLFDQDWXUDOFRQRFLGDFRPRA-I Milano. Apo A-I
Milano ocurre en la secuencia de aminocidos de Apo A-I por
UHHPSOD]RGHFLVWHtQDSRUDUJLQLQD/RVSRUWDGRUHVSUHVHQWDQ
concentraciones plasmticas muy bajas de HDL, pero lejos
GHDXPHQWDUHOULHVJRGLVPLQX\H(QWUDEDMRVUHFLHQWHVVH
SURSRQHODLQIXVLyQGH+'/FRQ$SR$,0LODQRSDUDGLVminuir la reestenosis. Apo A-I Milano humana recombinante
mejora el transporte inverso de colesterol, aumenta la capaciGDGDQWLR[LGDQWHGHOD+'/\PHMRUDODGLVIXQFLyQHQGRWHOLDO
WRGRORFXDOLQGXFHODUHJUHVLyQGHODSODFD(VWRVKDOOD]JRV
VXJLHUHQXQDLQWHUHVDQWHYtDWHUDSpXWLFD8
/DGLVPLQXFLyQHQHOQ~PHURGHSDUWtFXODVGH+'/\
GHODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHFROHVWHURO+'/HQOD
hipoalfalipoproteinemia familiar disminuyen su efecto
SURWHFWRUDQWLDWHURJpQLFR(VWHGHVFHQVRREHGHFHDGLIHUHQWHVHUURUHVPHWDEyOLFRV/DIDOWDGHDFWLYLGDGGHODOHFLWLQDFROHVWHURODFLOWUDQVIHUDVDLPSLGHODHVWHULFDFLyQ
de la mayor parte del colesterol plasmtico y por ende, el
WUDQVSRUWHLQYHUVRGHOFROHVWHUROGHVGHORVWHMLGRVDOKtJDdo. Las partculas de HDL permanecen detenidas en su
IRUPDQDFLHQWHGLVFRLGDO\VHLPSLGHVXIXQFLyQGHUHFHSFLyQGHOFROHVWHUROHVWHULFDGR\VXHYROXFLyQKDFLDIRUPDV
JOREXODUHVPiVHVWDEOHV/DHQIHUPHGDGGHOojo de pescadoDOXGHDODDSDULFLyQGHFDWDUDWDVHQHVWRVSDFLHQWHVTXH
presentan concentraciones muy bajas de colesterol-HDL,
DXPHQWRGHWULJOLFpULGRVFRQGHFLHQFLDWRWDORSDUFLDOHQ
la actividad de lecitina colesterol aciltransferasa. 9-10
Dislipoproteinemias secundarias
Cada una de las dislipoproteinemias primarias es un modelo que ayuda a dilucidar los mecanismos responsables
GHODVDOWHUDFLRQHVHQHOSHUOOLSRSURWHLFRHQQXPHURVDV
HQIHUPHGDGHV\VtQGURPHV6LQHPEDUJRODYDULDELOLGDG
GHODVFRQGLFLRQHVPHWDEyOLFDVGHORVSDFLHQWHVFRQGLFLRQDORVSHUOHV\SRUORWDQWRORVHQIHUPRVSUHVHQWDQ
alteraciones diversas, aunque la enfermedad de base sea
ODPLVPD(VGHQRWDUTXHSXHGHQH[LVWLUDXPHQWRVHQOD
FRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHOLSRSURWHtQDVDWHURJpQLFDV
FRPR/'/,'/R9/'/VLQTXHVHDOWHUHODFRPSRVLFLyQ
GHFDGDSDUWtFXODDVtFRPRGLVPLQXFLyQHQODFRQFHQWUDFLyQGH+'/6LQHPEDUJRODVPRGLFDFLRQHVFXDOLWDWLYDV
HQODFRPSRVLFLyQHQOtSLGRV\DSRSURWHtQDVFRQVWLWX\HQ
PiVODUHJODTXHODH[FHSFLyQ
Modicaciones cualitativas
de las lipoprotenas
(QFDGDIDPLOLDGHOLSRSURWHtQDVH[LVWHQVXEWLSRVTXHVH
caracterizan por un menor intervalo de densidades, por
VXFRPSRVLFLyQOLStGLFD\DSRSURWHLFDVXHVWUXFWXUDVX
GLIHUHQWHDQLGDGSRUORVUHFHSWRUHVVLROyJLFRVTXHHVtn asociados a alteraciones en la actividad de las enzimas lipoprotena lipasa, lipasa heptica, lecitina colesterol
aciltransferasa y las protenas transportadoras de colesteUROHVWHULFDGRWULJOLFpULGRV\IRVIROtSLGRV&XDQGRODV
lipoprotenas presentan alteraciones cualitativas, predoPLQDQORVVXEWLSRVDQyPDORVTXHSDUWLFLSDQHQSURFHVRV
DWHURJpQLFRVSRUTXHGLVPLQX\HVXFDSWDFLyQHQUHFHSWRUHV
KRPHRVWiWLFRV\DXPHQWDODLQWHUQDOL]DFLyQHQPDFUyIDJRV
a travs de receptores barredores que permiten la entrada de
ODVOLSRSURWHtQDVTXHFRQWLHQHQ$SR%/RViFLGRVJUDVRV
libres son transportados por albmina y pueden injuriar el
endotelio vascular.
Subtipos de VLDL: Cuando aumenta la insulina y la
JOXFRVDVHSURGXFHQ9/'/JUDQGHVFDUJDGDVGHWULJOLFpULGRVTXHVHOLJDQDODOLSRSURWHtQDOLSDVDXQLGDDORV
HQGRWHOLRVYDVFXODUHV(OGRPLQLRFHQWUDOKLGURIyELFRGH
9/'/VHGHJUDGD\ODOLSRSURWHtQDOLSDVDVHGHVSUHQGH
SDUDXQLUVHD9/'/FLUFXODQWH(ODXPHQWRGHiFLGRVJUDsos libres abre una brecha en el endotelio que permite el
SDVDMHGHOSURGXFWRGHGHJUDGDFLyQTXHHV,'/
(OLQFUHPHQWRHQiFLGRVJUDVRVDXPHQWDODVtQWHVLVKHSiWLFDGH$SR%'DGRTXHFDGDSDUWtFXODGH9/'/FRQWLHne una sola copia de Apo B, cuando se produce ms Apo
B, se vierte al plasma un nmero mayor que el normal de
SDUWtFXODVPiVSHTXHxDVGH9/'/6LHODSRUWHGLHWDULR
de colesterol es alto, estas partculas tambin pueden teQHUXQDPD\RUFDUJDGHFROHVWHURO'HPDQHUDTXHODUHODFLyQFROHVWHURO9/'/WULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVHVPD\RU
TXH/DV9/'/FDUJDGDVGHWULJOLFpULGRVWLHQHQPD\RU
DQLGDGSRUODOLSRSURWHtQDOLSDVDTXHODV9/'/ULFDVHQ
colesterol.113RUORWDQWRODV9/'/ULFDVHQWULJOLFpULGRV
LQMXULDQHOHQGRWHOLRYDVFXODUSRUTXHOLEHUDQiFLGRVJUDVRVPLHQWUDVTXHODV9/'/ULFDVHQFROHVWHUROVHXQHQD
FpOXODVVXEHQGRWHOLDOHV$PEDVVRQDWHURJpQLFDV
Subtipos de IDL: Los diferentes subtipos dependen de
OD9/'/SUHFXUVRUDGHODDFWLYLGDGGHODOLSRSURWHtQDOLSDVD
y de la lipasa heptica. Estas caractersticas se comprueban
FXDQGRVHSHUIXQGHP~VFXORHVTXHOpWLFRGHUDWDFRQ9/'/
XQPRGHORTXHSHUPLWHFDUDFWHUL]DU,'/JHQHUDGDVSRUHO
solo efecto de la lipoprotena lipasa muscular. 12 Cuando la
,'/VHJHQHUDHQFRQGLFLRQHVJHQpWLFDVXKRUPRQDOHVTXH
inhiben parcial o totalmente la lipasa heptica, las partculas
QRVHGHJUDGDQD/'/WtSLFDV\FRQVHUYDQPD\RUFDQWLGDG
GHWULJOLFpULGRV\GH$SR&,,,(QFRQGLFLRQHVQRUPDOHV
ODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHFROHVWHURO,'/HQD\XQDVHV
GHDOUHGHGRUGHPJGOSHURDXPHQWDVLUHWLHQH$SR&,,,
TXHLPSLGHVXLQWHUDFFLyQFRQORVUHFHSWRUHV/'/KHSiWLFRV
RH[WUDKHSiWLFRVSRUTXHHVWiQDOWHUDGRVODIRUPD\HOWDPDxR
de la partcula. Tambin inhibe la lipoprotena lipasa, pero
QRLPSLGHVXFDSWDFLyQSRUFpOXODVHQHOVXEHQGRWHOLR6X
FRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDDXPHQWDHQFRQGLFLRQHVSRVSUDQdiales13, en diabticos de ambos tipos 13-14HQODLQVXFLHQFLD
renal, sobre todo en enfermos hemodializados 15, en mujeres
posmenopusicas16 y en el hipotiroidismo. 17-18
23
Subtipos de LDL:/DKHWHURJHQHLGDGHQHOWDPDxR\
FRQWHQLGRHQFROHVWHURO\WULJOLFpULGRVHQWUHODVSDUWtFXODV
GH/'/HVXQIDFWRULPSRUWDQWHHQHOSURFHVRDWHURJpQLFR
19
/DV/'/DWtSLFDVSRUVHUGHPHQRUWDPDxRODVJOLFRVLODdas en los diabticos20ODV/'/FDUJDGDVFRQWULJOLFpULGRV
HQORVSDFLHQWHVFRQGpFLWJHQpWLFRRDGTXLULGRGHOLSDVD
heptica 21, las LDL carbamiladas en los pacientes urmiFRVODV/'/SHTXHxDV\GHQVDVIUHFXHQWHVHQORVSDFLHQWHV
KLSHUWULJOLFHULGpPLFRVWLHQHQHQFRP~QTXHVRQPDOUHFRQRFLGDVSRUVXVUHFHSWRUHVVLROyJLFRVVHLQWHUQDOL]DQHQ
PRQRFLWRVPDFUyIDJRVHQHOVXEHQGRWHOLRYDVFXODU\VRQ
PiVR[LGDEOHV(VWDVSDUWtFXODVFRQWULEX\HQDODJHQHUDFLyQGHVXVWDQFLDVFLWRWy[LFDVVHXQHQDSURWHRJOLFDQRV\
GHSRVLWDQFROHVWHUROHQPDFUyIDJRV
LDL pequeas y densas:/DKHWHURJHQHLGDGGH/'/
\ODSUHVHQFLDGHVXEIUDFFLRQHVGHGLiPHWURSHTXHxR\
GHQVLGDGJPOVHDVRFLDQDODXPHQWRHQVX
DWHURJHQLFLGDG/'/GHHVWDVFDUDFWHUtVWLFDVVHSUHVHQWDQHQPD\RUSRUFHQWDMHDOFDQ]DQGRHOGHOWRWDOGH
LDL y triplicando los valores normales en los pacientes
FRQUHVLVWHQFLDDODLQVXOLQDKLSHUWULJOLFHULGHPLDGHVFHQVRGH+'/KLSHUWHQVLyQDUWHULDO\REHVLGDGDEGRPLQDO
(QQXHVWURODERUDWRULRVHGHVDUUROOy\YDOLGyXQPpWRGR
TXHSHUPLWHGHWHUPLQDUODSURSRUFLyQGH/'/SHTXHxDV
\GHQVDVHQUHODFLyQD/'/WRWDOHVHVWDEOHFLpQGRVHORV
puntos de corte mediante curvas ROC.
/DFLWRWR[LFLGDG\DWHURJHQLFLGDGGH/'/VHLQFUHPHQWDQFXDQGRHVR[LGDGDHQODSDUHGDUWHULDOSURFHVR
que requiere del pasaje de LDL a travs del endotelio
PDUFDGRSRUVXXQLyQDIRVIROLSDVD$/DXQLyQDSURWHRJOLFDQRVODVWRUQDPiVVXVFHSWLEOHVDOHVWUpVR[LGDWLYRSRUH[SRVLFLyQDUDGLFDOHVOLEUHVSURYHQLHQWHVGH
ODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVPRQRFLWRVPDFUyIDJRV\FpOXODV
musculares lisas. 23 /'/WDPELpQHVVXVFHSWLEOHDODR[LGDFLyQGHDFXHUGRDODGLVWULEXFLyQGHiFLGRVJUDVRVQ
SROLLQVDWXUDGRVHQORVWULJOLFpULGRVIRVIROtSLGRV\pVWHUHVGHFROHVWHURO6XFRQWHQLGRHQYLWDPLQD(OHFRQHUH
resistencia. En el plasma, la vitamina C, los beta-carotenos, el cido rico, el selenio, entre otros, actan como
DQWLR[LGDQWHV\ODKHPRJORELQDOLEUHVHUtDSURR[LGDQWH
(QSODVPD\WHMLGRVGLIHUHQWHVLVRIRUPDVGHVXSHUy[LGR
GLVPXWDVDLQKLEHQVXR[LGDFLyQ24-27 Hay que tomar en
FXHQWDTXHHOiFLGR~ULFRWLHQHXQDDFFLyQGXDOHQEDMDV
concentraciones que podran presentarse en el escenario
VXEHQGRWHOLDOHVSURR[LGDQWHPLHQWUDVTXHVXHOHYDFLyQ
HQSODVPDWLHQHHIHFWRDQWLR[LGDQWH28
'DGRTXHODR[LGDFLyQVHSURGXFHHQODSDUHGDUWHULDO
\TXHHOUHWRUQRGHODV/'/R[LGDGDVDOSODVPDHVHVFDVR
KHPRVSUREDGRODVXVFHSWLELOLGDGGH/'/DODR[LGDFLyQ
SRULQFXEDFLyQin vitro con Cu, desarrollando una tcnica
TXHPLPHWL]DODR[LGDFLyQSRULQFXEDFLyQFRQFpOXODV\
permite establecer puntos de corte mediante curvas ROC
para diversos marcadores. En pacientes con enfermedad
FDUGLRYDVFXODUDWHURVFOHUyWLFDKHPRVHQFRQWUDGR/'/PRGLFDGDVULFDVHQWULJOLFpULGRV\PiVVXVFHSWLEOHVDODR[L24
GDFLyQSRUVXPD\RUSURGXFFLyQGHVXVWDQFLDVUHDFWLYDVDO
iFLGRWLREDUELW~ULFRPDORQGLDOGHKLGRHKLGUR[LQRQHODO
PD\RUSURGXFFLyQGHGLHQRVFRQMXJDGRV\PHQRUUHVLVWHQFLDDODR[LGDFLyQPHGLGDFRPRHOWLHPSRTXHWDUGDHQ
GLVSDUDUVHODFXUYDGHGLHQRVFRQMXJDGRV29
LP(a):(VXQDOLSRSURWHtQDSROLPyUFDULFDHQKLGUDWRVGHFDUERQR\VHPHMDQWHDOD/'/SRUVXFRPSRVLFLyQ
lipdica y por la presencia de Apo B100, pero tambin
FRQWLHQH$SRDXQLGDGHPDQHUDFRYDOHQWHFRQ$SR
%/D$SRDSUHVHQWDKRPRORJtDFRQHOSODVPLQyJHQR
GHELGRDTXHFRQWLHQHNULQJOHVHVWUXFWXUDVSURWHLFDV
HQWULSOHHVSLUDO\SURWHDVD+D\WLSRVGLIHUHQWHV
GHONULQJOH(ONULQJOHGHWLSRVHUHSLWHGHD
YHFHVHQXQDPROpFXODGH$SRDORTXHGHWHUPLQDORV
GLIHUHQWHVWDPDxRVGHODVLVRIRUPDVGH/3D\VXFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFD$PEDVFDUDFWHUtVWLFDVHVWiQJHnticamente determinadas, por lo que se pueden realizar
estudios trasversales que incluyan estos parmetros, ya
que se supone que no habr cambios debidos a la edad
RDODPELHQWHTXHH[LMDQSODQWHRVGHWLSRSURVSHFWLYR
(OSDSHOVLROyJLFRGH/3DHVGHVFRQRFLGRSHURUHSHWLGRVHVWXGLRVFOtQLFRV\HSLGHPLROyJLFRVVXJLHUHQTXH
HVXQIDFWRUGHULHVJRSDUDHQIHUPHGDGHVFDUGLRYDVFXODUHVDXQTXHVHGLVFXWHVLVHWUDWDGHXQIDFWRUGHULHVJR
LQGHSHQGLHQWH6HODSRVWXODFRPRXQSXHQWHHQWUHORV
IHQyPHQRVDWHURJpQLFRV\WURPEyWLFRVSRUTXHVXKRPRORJtDFRQHOSODVPLQyJHQRDSR\DUtDXQSRVLEOHHIHFWR
LQKLELGRUFRPSHWLWLYRSUREULQROtWLFR30-31
/DKHWHURJHQHLGDGGHODVPROpFXODVGH/3DSRQHD
prueba los estudios realizados con mtodos inmunoenzimticos o nefelomtricos, ya que los hace dependientes del
tipo de anticuerpos utilizados. Por lo tanto, es necesario evaluarlos con cuidado porque no dan resultados comparables.
6LQHPEDUJRODPD\RUSDUWHGHORVHVWXGLRVFDVRFRQWUROPXHVWUDQTXHQLYHOHVHOHYDGRVGH/3DHQSODVPD
HVWiQDVRFLDGRVFRQVtQGURPHVDWHURHVFOHUyWLFRV3DUDGHnir el punto de corte se debe tener en cuenta que las poblaFLRQHVFDXFiVLFDVSUHVHQWDQXQDGLVWULEXFLyQQRJDXVVLDQD
VHVJDGDDODL]TXLHUGDHQWDQWRTXHHQDIURDPHULFDQRVSRU
HMHPSORODGLVWULEXFLyQHVJDXVVLDQD(QQXHVWUDSREODFLyQKHPRVHQFRQWUDGRGLVWULEXFLyQVHVJDGDDODL]TXLHUda. Las diferencias entre poblaciones hacen necesarios los
estudios locales y muestran tambin que los valores altos
HQODSREODFLyQJHQHUDOVRQHVFDVRV/RVYDORUHVVXJHULGRVFRPRSDWROyJLFRVVRQORVVXSHULRUHVDPJGO3RU
RWURODGRVHKDSUREDGRVLQGXGDVTXH/3D!PJGO
es un marcador de enfermedad cardiovascular precoz en
KRPEUHVPHQRUHVGHDxRVSHURQRHQPXMHUHV1RKD\
WUDWDPLHQWRDFHSWDGRSDUDODHOHYDFLyQGH/3DSHURVH
KDSURSXHVWRODQLDFLQD6HSUREyDGHPiVTXHVHHOHYDHQ
ODPXMHUSRVPHQRSiXVLFD\TXHGHVFLHQGHFRQHVWUyJHQRV
Subtipos de HDL:/DDFFLyQDQWLDWHURJpQLFDGH+'/
VHDWULEX\HDVXHIHFWRSURPRWRUGHOHXMRGHFROHVWHURO
GHVGHORVWHMLGRVDOKtJDGR32 Tambin puede deberse a su
HIHFWRDQWLR[LGDQWHDWULEXLGRD$SR$,\SDUDR[RQDVDSHUR
no a Apo A-II. 33(VWHVHJXQGRPHFDQLVPRSXHGHPHGLUVH

LQFOX\HQGR+'/HQHOVLVWHPDGHLQFXEDFLyQGH/'/FRQ
Cu. En nuestro laboratorio, encontramos que HDL en
FRQGLFLRQHVQRUPDOHVWLHQHHIHFWRLQKLELGRUVREUHODR[LGDFLyQGH/'/\TXHODYLWDPLQD(TXHFRQWLHQHSDUWLFLSD
HQHVWHIHQyPHQR1RREVWDQWHODVSDUWtFXODVDWtSLFDVGH
+'/QRVRQWDQHFDFHVFRPRDQWLR[LGDQWHV34-35
El pool de HDL se enriquece con productos de la superFLHGH9/'/&ROHVWHUROOLEUH$SR&,,$SR&,,,$SR(
SHURQR$SR%VHWUDQVHUHQD+'/SURPRYLHQGRODWUDQVIRUPDFLyQGHODV+'/GLVFRLGDOHVKHSiWLFDVQDFLHQWHVD+'/
HVIpULFDV(QHVWHSURFHVRLQWHUYLHQHQ/&$7TXHHVWHULFD
el colesterol y la protena transportadora de colesterol esteULFDGR&(73TXHFLUFXODQHQHOSODVPDHQHOFRPSOHMR
SRROGH+'/6LQHPEDUJRVLHOSRROGH9/'/HVWiH[SDQGLGR\VLODDFWLYLGDGGH/3/HVEDMDSRUGpFLWGHLQVXOLQD
o resistencia insulnica, el proceso de enriquecimiento del
pool de HDL ser menor y el colesterol-HDL se encontrar
bajo. Por estas razones, la mayor parte de los pacientes hiSHUWULJOLFHULGpPLFRVSUHVHQWDFRQFHQWUDFLRQHVSODVPiWLFDV
de colesterol-HDL inferiores a las deseables. En estas condiciones el transporte de colesterol desde las membranas
FHOXODUHVDOKtJDGRVHHQFXHQWUDGLVPLQXLGR6RQIDFWRUHV
LPSRUWDQWHVHQHVWDIDOODHOGpFLWHQODDFWLYLGDGGH/&$7
TXHGLVPLQX\HODHVWHULFDFLyQGHOFROHVWHUROOD&(73TXH
WUDQVHUHWULJOLFpULGRVDODV+'/FXDQGRHOSRROGH9/'/
HVWiH[SDQGLGR\ODDOWHUDFLyQJHQpWLFDGH$SR$,TXHHVOD
apoprotena estructural de HDL. 36 Apo A-I es responsable de
ODDFFLyQDQWLR[LGDQWHGH+'/\GHVXSDSHOHQHOWUDQVSRUWH
inverso del colesterol. En cambio, Apo A-II no es efectiva,
SRUORWDQWRODUHODFLyQ$SR$,$SR$,,GHEHUtDVHUDOWD
SDUDTXHODVOLSRSDUWtFXODVGH+'/VHDQDQWLDWHURJpQLFDV
/DV+'/R[LGDGDVQRSRVHHQHQLJXDOPHGLGDTXHODV
QRUPDOHVHOHIHFWRDQWLDWHURJpQLFRTXHIDFLOLWDODFDSWDFLyQGHFROHVWHUROHVWHULFDGRHQORVUHFHSWRUHV65%,
(VWHVHJXQGRPHFDQLVPRSXHGHPHGLUVHLQFOX\HQGR+'/
HQHOVLVWHPDGHLQFXEDFLyQGH/'/FRQ&X. En nuestro
laboratorio, encontramos que HDL tiene efecto inhibidor
VREUHODR[LGDFLyQGH/'/\TXHODYLWDPLQD(TXHFRQWLHQHSDUWLFLSDHQHVWHIHQyPHQR2WURVIDFWRUHVDQWLR[LGDQWHVVRQODSDUDR[RQDVD\ODDFHWLOKLGURODVDGHOIDFWRU
activador de plaquetas. 37-39
Por otro lado, la HDL se une al heparansulfato de la
membrana de la clula endotelial, a manera de un escuGRTXHLQKLEHODXQLyQGH/'/ORTXHVXJLHUHTXHSXHGH
impedir su pasaje al subendotelio donde se realizan los
IHQyPHQRVGHR[LGDFLyQ
Fisiopatologa de las dislipemias

secundarias ms frecuentes
WHVTXHSUHVHQWDQDXPHQWRHQODJOXFHPLDHQD\XQDVSRU
HQFLPDGHPJGO(OGpFLWHQODDFFLyQDQWLOLSROtWLFD
de la insulina libera la actividad de la lipasa sensible a
hormonas que se encuentra en los adipocitos, por lo que
ORVWULJOLFpULGRVVHGHJUDGDQ\VHOLEHUDQiFLGRVJUDVRV
TXHVHWUDQVSRUWDQHQODVDQJUHXQLGRVDDOE~PLQD(O
KtJDGRUHFLEHPD\RUFDQWLGDGGHiFLGRVJUDVRVOLEUHVSRU
ORTXHDXPHQWDODVtQWHVLVGH$SR%\GHWULJOLFpULGRV
HQGyJHQRV/DKLSHUJOXFHPLDFRQWULEX\HDODVtQWHVLVGH
WULJOLFpULGRVFRQSURGXFFLyQKHSiWLFDGHPD\RUQ~PHUR
GHSDUWtFXODVGH9/'/JUDQGHVFDGDXQDFRQXQDFRSLD
GH$SR%/DOLSRSURWHtQDOLSDVDTXHGHEHUtDGHJUDGDUODV
est disminuida en el tejido adiposo porque en ese tejido
es dependiente de insulina pero la enzima muscular est
DFWLYD/DDQLGDGGHHVWDV9/'/SRUODOLSRSURWHtQD
lipasa no est disminuida, pero hay un disbalance entre
ODSURGXFFLyQ\ODGHJUDGDFLyQGH9/'/6HSURGXFH
XQDGHJUDGDFLyQLQFRPSOHWDFRQKLSHUWULJOLFHULGHPLD\
aumento de IDL, sobre todo en condiciones posprandiales.
/DGHJUDGDFLyQGH,'/HVWiDIHFWDGDSRUPHQRUDFWLYLGDG
de lipasa heptica, que tambin es dependiente de insulina,
\VHSURGXFHQPROpFXODVGH/'/FDUJDGDVHQWULJOLFpULGRV
(OSURFHVRGHGHJUDGDFLyQGH/'/HQSUHVHQFLDGH&(73
YDSURGXFLHQGRFLFORVGHVREUHFDUJDGHWULJOLFpULGRV\
GHJUDGDFLyQD/'/SHTXHxDV\GHQVDVTXHVHYDQDFXPXODQGR&XDQGRORVWULJOLFpULGRVHQ9/'/VREUHSDVDQORV
PJGODXPHQWDHOSRUFHQWDMHGHODV/'/SHTXHxDV
y densas con respecto a las LDL totales. 40-41
(OGpFLWHQODGHJUDGDFLyQGH9/'/DIHFWDODIRUPDFLyQGH+'/TXHVHJHQHUDDOGHVSUHQGHUVHORVFRPSRQHQWHVGHVXSHUFLHGHHVDVOLSRSURWHtQDVGHPDQHUD
TXHODFRQFHQWUDFLyQGHFROHVWHURO+'/HVPHQRUTXHOD
GHVHDEOH(ODXPHQWRGH&(73\GH9/'/HQULTXHFHDODV
+'/HQWULJOLFpULGRV\ODVDIHFWDIXQFLRQDOPHQWH/RVSDFLHQWHVTXHSUHVHQWDQFRQFHQWUDFLRQHVVDQJXtQHDVHOHYDGDV
GH+HPRJORELQD$FVXIUHQXQIHQyPHQRJHQHUDOL]DGRGH
JOLFDFLyQGHSURWHtQDV20, afectando LDL y HDL. 42 En estas
condiciones, LDL no es bien reconocida por sus receptores
KRPHRVWiWLFRV\VHLQWHUQDOL]DHQPDFUyIDJRVDWUDYpVGHORV
receptores barredores, acumulndose en clulas espumosas,
VHR[LGDPiVIiFLOPHQWH\QRHVSURWHJLGDSRUOD+'/TXH
en la diabetes es menos funcional. En resumen, las conVHFXHQFLDVGHOSREUHFRQWUROPHWDEyOLFRGHORVSDFLHQWHV
GLDEpWLFRVGHWLSRFRQUHVSHFWRDORVOtSLGRVVRQDXPHQWR
GHWULJOLFpULGRVH,'/GLVPLQXFLyQGHFROHVWHURO+'/OD
/'/QRHVWiPX\DXPHQWDGDSHURHVPiVR[LGDEOH\ODYtD
de transporte de colesterol desde los tejidos perifricos al
KtJDGRHVSRFRHFLHQWHVREUHWRGRHQFRQGLFLRQHVSRVSUDQGLDOHV(VWHFXDGURMXVWLFDHOFRQFHSWRGHO&RQVHQVR
ATP III 43 que considera a los pacientes diabticos como
FRURQDULRVHQFXDQWRDOULHVJRDWHURJpQLFR
Diabetes mellitus tipo 2
Sndrome metablico
(OGpFLWHQODVHFUHFLyQGHLQVXOLQD\ODUHVLVWHQFLDDOD
LQVXOLQDFDUDFWHUL]DQHOFXDGURPHWDEyOLFRGHHVWRVSDFLHQ-
La alta prevalencia de obesidad abdominal, que vara en

GLYHUVDVSREODFLRQHVOOHJDQGRDPiVGHOHQGLYHUVDV
25
partes del mundo, lleva a considerar a este sndrome como

un cuadro que puede evolucionar hacia Diabetes melliWXVGHWLSRRSHUPDQHFHUVLQPDQLIHVWDUKLSHUJOXFHPLD
6LQHPEDUJRODVGLVJOXFHPLDVGHQLGDVFRPRJOXFHPLDV
PD\RUHVGHPJGOVRQIUHFXHQWHV0XFKRVGHORV
pacientes presentan resistencia a la insulina y una caracWHUtVWLFDTXHORVLGHQWLFDHVODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO\OD
GLVOLSHPLDFRQWULJOLFpULGRVDXPHQWDGRV\FROHVWHURO+'/
GLVPLQXLGR(VWDVFDUDFWHUtVWLFDVVXJLHUHQHODXPHQWRGH
/'/SHTXHxDV\GHQVDVDSHVDUGHTXHHOLQFUHPHQWR
en el colesterol-LDL no sea frecuente. Las causas de la
GLVOLSHPLDVRQODOLEHUDFLyQGHiFLGRVJUDVRVGHOWHMLGR
DGLSRVRDEGRPLQDOTXHOOHJDQDOKtJDGRSRUYtDSRUWD
FRQDXPHQWRHQODVtQWHVLVGHWULJOLFpULGRV/DKLSHUWULJOLFHULGHPLDVHDVRFLDDPHQXGRFRQXQGHVSOD]DPLHQWR
GHOFROHVWHUROSRUWULJOLFpULGRVHQ+'/(OSURGXFWRQR
OLStGLFRGHOWHMLGRDGLSRVRTXHDFW~DFRPRyUJDQRHQdocrino es la adiponectina, que est disminuida, por lo
que hay un incremento en la resistencia a la insulina. La
OHSWLQD\ODUHVLVWLQDVRQPDUFDGRUHVPHQRVFRQDEOHV
Debido a las alteraciones lipoproteicas, se puede predeFLUDXPHQWRGHSURWHtQD&UHDFWLYD3&5H,/\GLVPLQXFLyQGHGLYHUVDVPROpFXODVGHDGKHVLyQHQPRQRFLWRV
leucocitos y clulas endoteliales. El conjunto mencionado
FRQJXUDXQFXDGURGHLQMXULDHQGRWHOLDO 44-46
Hipotiroidismo
/DDFWLYLGDGGHODVKRUPRQDVWLURLGHDVHQODUHJXODFLyQ
enzimtica, sobre todo de la lipasa heptica, se asocia con
XQGpFLWHQODVtQWHVLVGHUHFHSWRUHVGH/'//DPD\RU
consecuencia es el aumento de colesterol-IDL por las dos
IDOODVPHQFLRQDGDVODIDOWDGHGHJUDGDFLyQSRUODOLSDVD\
su menor catabolismo en receptores. Tambin se observa
menor incremento de colesterol-LDL porque la IDL, que
HVVXSUHFXUVRUDVHGHJUDGDPHQRV3RUORWDQWROD/'/
TXHVHSURGXFHQRVHFDWDEROL]DHFD]PHQWHRWUDYH]SRU
GLVPLQXFLyQHQHOQ~PHURGHUHFHSWRUHV(QORVSDFLHQWHV
WUDWDGRVHVWRVGHIHFWRVVHFRUULJHQ'HEHWHQHUVHSUHVHQWH
que el hipotiroidismo subclnico se detecta con menor
frecuencia que lo deseable, y que se debe estudiar la funFLyQWLURLGHDFXDQGRVHHQFXHQWUDKLSHUFROHVWHUROHPLD17-18
Dislipemia en la posmenopausia
A consecuencia del aumento en la morbimortalidad de las
mujeres por causas cardiovasculares en la posmenopausia,
se han realizado numerosos estudios bsicos, clnicos y
HSLGHPLROyJLFRVTXHYLQFXODQHOKLSRHVWURJHQLVPRFRQ
HODXPHQWRGHIDFWRUHVGHULHVJR\FRQODPRGLFDFLyQ
HQHOSHUOOLStGLFROLSRSURWHLFR/RVKDOOD]JRVPiVIUHFXHQWHVVRQHODXPHQWRGHWULJOLFpULGRVSODVPiWLFRV\GH
FROHVWHURO/'/VLQPRGLFDFLRQHVHQODFRQFHQWUDFLyQ
GHFROHVWHURO+'/6HLQIRUPDUHSHWLGDPHQWHTXHD~Q
en mujeres en apariencia sanas, hay mayor incidencia de
VtQGURPHPHWDEyOLFRGHDFXPXODFLyQGHJUDVDDEGRPLQDO
\HQFRQVHFXHQFLDGHKLSHUWULJOLFHULGHPLD(VWXGLRVPiV
26
especializados informaron el aumento de colesterol IDL,

de lipasa heptica y la presencia de partculas de HDL que,
VLELHQFRQVHUYDQVXFRQFHQWUDFLyQGHFROHVWHURO+'/
WLHQHQGLVPLQXLGDODUHODFLyQ$SR$,$SR$,,\PD\RUFDUJDGHWULJOLFpULGRVTXHODV+'/WtSLFDVMXVWLFDGD
por aumento de CETP. 47-16/DHQ]LPDSDUDR[RQDVDHVWi
parcialmente desplazada por Apo A-II.
(QODVLRSDWRORJtDGHODVdislipemias en la posmenoSDXVLDMXHJDXQSDSHOFHQWUDOODUHJXODFLyQKRUPRQDOGHOD
OLSDVDKHSiWLFDTXHHVLQKLELGDSRUHVWUyJHQRVHQGyJHQRV
\DFWLYDGDSRUDQGUyJHQRV(OGHVFHQVRGHHVWUDGLROHVWLPXODODOLSDVDKHSiWLFDDIHFWDQGRODGHJUDGDFLyQGH,'/
D/'/ULFDVHQWULJOLFpULGRVTXHVHSURGXFHQFRPRSULPHU
paso en el catabolismo de IDL, as como el pasaje de estas
partculas a LDL tpicas. En esas condiciones, no debera
aumentar IDL, pero las alteraciones se ven incrementadas
porque la sntesis de los receptores de IDL y LDL tambin
GHSHQGHGHKRUPRQDVFRPRORVHVWUyJHQRVODLQVXOLQD\
las hormonas tiroideas. En este caso, se acumulan IDL y
LDL atpicas. La partcula de LDL se encuentra en un amELHQWHSODVPiWLFRFRQDXPHQWRGHWULJOLFpULGRV\&(73
HQWUDQGRHQFLFORVVXFHVLYRVGHFDUJDGHWULJOLFpULGRV\GHJUDGDFLyQGHHVWRVSRUDFFLyQGHODOLSDVDKHSiWLFD(VWRV
FLFORVUHSHWLGRVOOHYDQDOLQFUHPHQWRGH/'/SHTXHxDV\
GHQVDVTXHFRPRVHPHQFLRQyVRQPiVR[LGDEOHV/DGLVPLQXFLyQGHHVWUyJHQRVVHDVRFLDFRQHOLQFUHPHQWRHQHO
HVWUpVR[LGDWLYRDWUDYpVGHODIDOODHQODVYtDVSURWHFWRUDV
TXHGHSHQGHQGHOy[LGRQtWULFR1248
6HKDFRPSUREDGRTXHOD+'/HVWiIXQFLRQDOPHQWH
DOWHUDGDSRUTXHHVPiVULFDHQWULJOLFpULGRV\PHQRVUHVLVWHQWHDODR[LGDFLyQ3RURWURODGRQRFXPSOHVXSDSHO
SURWHFWRUIUHQWHDODR[LGDFLyQGH/'/GHELGRDOGpFLWHQ
ODDFWLYLGDGGHSDUDR[RQDVDTXHDIHFWDDOIHQRWLSR45
\DOGHVFHQVRHQODUHODFLyQ$SR$,$SR$,,7DPSRFR
HVHFD]HQHOFLFORGHWUDQVSRUWHLQYHUVRGHOFROHVWHURO
por las alteraciones ya mencionadas. En las condiciones
H[SUHVDGDVODVGLVOLSHPLDVVHKDFHQQRWRULDVHQORVSHUOHVFRQYHQFLRQDOHVSHURDGTXLHUHQPD\RULPSRUWDQFLD
cuando se caracterizan las lipoprotenas y se observa que
ODVTXHFRQWLHQHQ$SR%VRQPiVDWHURJpQLFDV\ODV+'/
son menos protectoras. 49
2WUDIXQFLyQSURWHFWRUDGH+'/TXHIDOODHQODSRVPHQRSDXVLDHVODLQKLELFLyQGHODVPROpFXODVGHDGKHVLyQ
9&$0,&$0VHOHFWLQDVHLQWHJULQDV(VWHGHIHFWRIDcilita el pasaje de monocitos al subendotelio, donde las liSRSURWHtQDVDWHURJpQLFDVFRPRODV/'/SHTXHxDV\GHQVDV
VHDFXPXODQHQORVPRQRFLWRVPDFUyIDJRV\VHSURGXFHQ
citoquinas y radicales libres. En este escenario, las HDL
QRFXPSOHQDGHFXDGDPHQWHVXSDSHODQWLDWHURJpQLFR\VH
facilita el inicio de la placa ateromatosa. 50
3RUODVUD]RQHVH[SXHVWDVVHKDHYDOXDGRODDGPLQLVWUDFLyQGHHVWUyJHQRV\GHHVWUyJHQRVPiVDQGUyJHQRVFRQ
GLYHUVDVGRVLV\YtDVGHDGPLQLVWUDFLyQ/DWHUDSLDKRUPRQDO
VXVWLWXWLYDHVREMHWRGHFRQWURYHUVLDVSRUTXHJHQHUDOPHQWH
VHDGPLQLVWUDQHVWUyJHQRVSHURVHDJUHJDQDQGUyJHQRVSDUD
HYLWDUHOULHVJRGHFiQFHUGHHQGRPHWULR/RVUHVXOWDGRV
observacionales de estudios clnicos parecen favorables 51,
SHURORVHQVD\RVHSLGHPLROyJLFRVHQSUHYHQFLyQSULPDULDQR
SURYHHQHYLGHQFLDVFRQFOX\HQWHVSRUTXHDXPHQWyODPRUELlidad por otras causas, como trombosis y cncer de mama,
aunque disminuyeron el cncer de colon y las fracturas. 52
1RVHKDFRPSUREDGRTXHODDGPLQLVWUDFLyQGHYLWDPLQDVDQWLR[LGDQWHVFRPRWRFRIHURORiFLGRDVFyUELFR
VHDQHFDFHV'HEHSUREDUVHODXWLOLGDGGHQXHYRVEODQFRVIDUPDFROyJLFRVFRPR$SR$,RLQKLELGRUHVGH&(73
Lipoprotenas e injuria endotelial

Las lipoprotenas circulantes, el endotelio vascular y el
espacio subendotelial se relacionan entre s en una trama
FRPSOHMDTXHVHSRQHHQMXHJRHQORVSURFHVRVDWHURJpQLFRV
TXHVHYLQFXODQDFWXDOPHQWHFRQSURFHVRVLQDPDWRULRV53
6LODVOLSRSURWHtQDVVHHQFXHQWUDQHQQLYHOHVGHVHDEOHV
FRQHVWUXFWXUDVWtSLFDV\ODUHPRGHODFLyQHQSODVPDVHUHJXODPHGLDQWHVLVWHPDVHQ]LPiWLFRVHQFRQGLFLRQHVQRUPDles, las lipoprotenas no injurian al endotelio y este preserva
al espacio subendotelial. En estas condiciones el endotelio
participa en el mantenimiento del tono vascular, y resiste
ORVFDPELRV\WXUEXOHQFLDVTXHDIHFWDUtDQODSUHVLyQKLGURVttica. Dicha funcionalidad preserva la capacidad de vasoUUHODMDFLyQSURPRYLGDSRULQIXVLyQGHDFHWLOFROLQDKD\XQ
HTXLOLEULRHQWUHODSURGXFFLyQGH12\GHRWURVUDGLFDOHV
GHR[tJHQRGRQGHLQWHUYLHQHODVXSHUy[LGRGLVPXWDVD48
Cuando el endotelio no est injuriado, su permeabilidad est limitada a las lipoprotenas de menor dimetro como las HDL y las dems tienen acceso reducido al
subendotelio.
(VHQHOHQGRWHOLRGRQGHVHSURGXFHHOIHQyPHQRGH
DGKHVLyQGHGLYHUVRVWLSRVGHPROpFXODVFRPR,&$0
9&$0\VHOHFWLQDVTXHHYHQWXDOPHQWHSXHGHQGHVSUHQGHUVHSDVDQGRDODFLUFXODFLyQ/D126HQGRWHOLDOSURGXFH
NO que posee un efecto vasodilatador y hay un equilibrio
HQODSURGXFFLyQGHGLYHUVDVFLWRTXLQDV
(QGLIHUHQWHVFRQGLFLRQHVSDWROyJLFDVHOHQGRWHOLRVXIUHLQMXULDVTXHGHVHQFDGHQDQHOVtQGURPHGHGLVIXQFLyQ
endotelial. La resistencia a la insulina, el aumento de lipoSURWHtQDVFRPR/'/9/'/,'/HOGHVFHQVRGH+'/
ODVDOWHUDFLRQHVHQODKHPRVWDVLDODLQVXFLHQFLDUHQDOOD
SDQFUHDWLWLVDJXGDSURGXFHQGDxRHQGRWHOLDO8QDGHVXV
consecuencias es que aumenta el pasaje de ida y vuelta
GH/'/HVSHFLDOPHQWH/'/SHTXHxDV\GHQVDV,'/\
9/'/(OSDVDMHGHOLSRSURWHtQDVDOVXEHQGRWHOLRVH
FRPSUREyHQGLDEpWLFRVGHWLSRFRQ/'/\DOE~PLQD
ambas marcadas con I6HGHVFDUWDURQODFDSWDFLyQSRU
UHFHSWRUHVGH/'/DVtFRPRODLQXHQFLDGHODJOLFDFLyQ
GH/'/HLQFOXVRVXWDPDxR(OHVFDSHGH/'/KDFLDOD
pared vascular fue semejante al de albmina, lo que elimiQDXQSURFHVRHVSHFtFR\UHDUPDHOFRQFHSWRGHTXHHO
pasaje en diabticos est asociado con injuria endotelial. 54
&XDQGRODV/'/DWUDYLHVDQHOHQGRWHOLRXQD3/$SURcedente en parte de monocitos se incorpora a la partcula
que ahora posee en s misma la capacidad de hidrolizar los

IRVIROtSLGRV\JHQHUDUOLVRIRVIROtSLGRVFLWRWy[LFRV
/DV/'/TXHLQJUHVDURQDOVXEHQGRWHOLRSXHGHQXQLUVH
DSURWHRJOLFDQRVH[WUDFHOXODUHVFRPRYHUVLFDQRGHFRULQ
Cuando se desprenden de esa macromolcula, resultan ser
PiVVXVFHSWLEOHVDODWDTXHGHIRUPDVUHDFWLYDVGHOR[tJHQRTXHR[LGDQVXViFLGRVJUDVRVSROLQRVDWXUDGRV\OD$SR
B-100. Especialmente los residuos que contienen lisina se
DIHFWDQSURGXFLHQGRXQDXPHQWRHQODHOHFWURQHJDWLYLGDG
\XQDPRGLFDFLyQHQODVXSHUFLHTXHODVWRUQDLUUHFRQRFLEOHVSDUDVXVUHFHSWRUHVHVSHFtFRV'LFKRVUHFHSWRres, situados en clulas del subendotelio, ya no ejercen su
papel homeosttico.
A diferencia de las lipoprotenas nativas que son captaGDVSRUVXVUHFHSWRUHVODV/'/R[LGDGDVVHXQHQDUHFHSWRUHVEDUUHGRUHV65%\SHQHWUDQHQORVPRQRFLWRVTXHVH
han inmovilizado por efecto de citoquinas. Los monocitos
VHKDQWUDQVIRUPDGRHQPDFUyIDJRV\HVWRVHQFpOXODVHVSXPRVDVFDUJDGDVGHpVWHUHVGHFROHVWHURO
/D/'/R[LGDGD/'/R[WDPELpQSXHGHYROYHUDO
plasma, donde ser detectada por su contenido en sustanFLDVUHDFWLYDVDOiFLGRWLREDUELW~ULFRHQGLHQRVFRQMXJDGRV
\SRUVXHOHFWURQHJDWLYLGDG
Estos procesos se perpetan porque la injuria endoteOLDOSHUPLWHHOSDVDMHGHOLSRSURWHtQDVPiVJUDQGHVFRPR
9/'/
/D9/'/TXHSDVDDOVXEHQGRWHOLRVHFDWDEROL]DHQ
SDUWHDWUDYpVGHOUHFHSWRUGH/'/HQORVPDFUyIDJRVSHUR
HQDXVHQFLDGHHVHUHFHSWRU9/'/VHXQHDOUHFHSWRU
65%DFXPXODQGRpVWHUHVGHFROHVWHUROSDUDIRUPDUFpOXODV
HVSXPRVDVFRPSLWLHQGRFRQ/'/R[LGDGDV7DPELpQ/'/
SHQHWUDHQHOVXEHQGRWHOLR\VHXQHD65%HQPDFUyIDJRV
/DR[LGDFLyQGH/'/FRPRSDUWHGHOSURFHVRDWHURJpQLFRVHUHDOL]DHQHOVXEHQGRWHOLRSHURSRUTXpVH
HQFXHQWUD/'/R[HQSODVPD"6HSXHGHLQWHUSUHWDUTXH
XQDSDUWHGHODV/'/TXHVHR[LGDURQIXHFDSWDGDSRUORV
PDFUyIDJRV\TXH/'/PtQLPDPHQWHR[LGDGD\/'/R[
YROYLHURQDOSODVPDIDYRUHFLGDVSRUHOGDxRHQHOHQGRWHOLR(VWRSRGUtDVLJQLFDUTXHODSUHVHQFLDGH/'/R[
HQSODVPDPDUFDHOGDxRDXQTXHVXFRQFHQWUDFLyQQRVH
FRUUHODFLRQHFRQODPDJQLWXGGHOHVWUpVR[LGDWLYRGHQLGRFRPRHOEDODQFHHQWUHORVHIHFWRUHVGHR[LGDFLyQ\ODV
GHIHQVDVDQWLR[LGDQWHV7DPSRFRSRGUtDHQFRQWUDUVHXQD
FRUUHODFLyQFDXVDOHQWUHFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGH/'/
\DWHURJpQHVLVGDGRTXHODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHSHQGHGHOUHJUHVRGH/'/DOFRPSDUWLPLHQWRSODVPiWLFR\
QRHQWHUDPHQWHGHODPDJQLWXGGHOSURFHVRVXEHQGRWHOLDO
6HSXHGHLQIHULUVLQHPEDUJRTXH/'/R[HVXQPDUFDGRU
GHLQMXULD\TXHSRUORWDQWRVHUtDXQDH[SUHVLyQGHOSURFHVRR[LGDWLYRSRUXQODGR\GHODLQMXULDSRURWUR(QHVH
VHQWLGRVHUtDVHPHMDQWHDODEURQHFWLQDVXEHQGRWHOLDO\
a las metaloproteasas que pasan al plasma. 55
&RQODLQWHQFLyQGHHYDOXDUOD/'/R[FRPRPDUFDGRUDGHDWHURVFOHURVLVVXEFOtQLFDXQVXEJUXSRGH
KRPEUHVVXHFRVWRGRVGHDxRVSDUDHOLPLQDUODYD27
ULDEOHHGDGVHLQFRUSRUDURQHQHO$LU6WXG\6HPLGLyOD/'/R[FLUFXODQWH\VXVYDORUHVVHGLYLGLHURQHQ
tercilos. Cuando se buscaron placas en arterias carotdeas y femorales por ultrasonido se detectaron dos o
PiVSODFDVHQORVWHUFLORVPHGLR\VXSHULRUGH/'/R[
Dado que los marcadores de injuria endotelial PCR y
71)HUDQFUHFLHQWHVVHLQWHUSUHWyTXH/'/R[YLHQH
del subendotelio. 56
Por su lado, la propia molcula de LDL incubaGDHQXQPHGLRR[LGDQWHTXHFRQWHQJDPHWDOHVFRPR
Cu, o clulas productoras de radicales libres, como
los leucocitos activados, puede ser ms o menos susFHSWLEOHDODR[LGDFLyQ6XFRQWHQLGRHQiFLGRVJUDVRV
SROLLQVDWXUDGRVIDYRUHFHODSHUR[LGDFLyQHQWDQWRTXH
WRFRIHUROODLQKLEH(QHOPHGLRDFXRVRFDQWLGDGHV
GHiFLGR~ULFRPHQRUHVDPROHVVRQSURR[LGDQWHV
y concentraciones mayores son inhibitorias. 28'HLJXDO
manera, la vitamina C y el selenio son inhibidores. EsWDVFRQGLFLRQHVGH/'/SHUPLWHQTXHVXLQFXEDFLyQFRQ
CuDWLHPSRVILMRV\ODPHGLGDGH7%$56\ODFLQpWLFDGHSURGXFFLyQGHGLHQRVFRQMXJDGRVLQFOX\HQGR
el tiempo lag que es el que tarda en dispararse la reacFLyQVHSXHGDQFRQVLGHUDUPDUFDGRUHVGHODVXVFHSWLELOLGDGGH/'/DODR[LGDFLyQWDOFRPRVHPHQFLRQy
HQHOtWHP6XEWLSRVGH/'/(QHVDVFRQGLFLRQHVOD
SDUWtFXODVHKDFHPiVQHJDWLYDSRUTXHVHDOWHUDOD$SR
B y su movilidad electrofortica aumenta.
(QHOVXEHQGRWHOLR/'/VHHQFXHQWUDEDMRHVWUpVR[LGDWLYRSHURWDPELpQ+'/VXIUHLJXDOHVDJUHVLRQHV\FRPR
VHGLMR+'/DFW~DFRPRLQKLELGRUDGHODR[LGDFLyQ
(OPHFDQLVPRDWHURJpQLFRTXHLQYROXFUDD/'/R[HVWi
UHODFLRQDGRFRQODDSRSWRVLVFHOXODU3RULQFXEDFLyQGH
/'/R[FRQGLYHUVDVOtQHDVFHOXODUHVVHKDREVHUYDGRTXH
/'/R[LQGXFHDSRSWRVLVHQODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVSURGXFLHQGRLQMXULD\HQORVPDFUyIDJRVPHGLDQWHODDOWHUDFLyQ
GHORVJHQHVDSRSWyWLFRVEFO\)$6/DDFWLYDFLyQGHO
IDFWRUGHWUDQVFULSFLyQ1)N%GHSHQGHGHODGHJUDGDFLyQ
GHODSURWHtQD,N%SURPRYLGDSRU/'/R[/DYLWDPLQD(
GLVPLQX\HODDFWLYDFLyQGHO1)N%TXHUHGXFHODDSRSWRVLV(OSRUFHQWDMHGHFpOXODVTXHLQJUHVDQHQHOSURFHVRGH
DSRSWRVLVHVGLUHFWDPHQWHGHSHQGLHQWHGHODFRQFHQWUDFLyQ
GH/'/R[HQHOPHGLRGHLQFXEDFLyQ57
Entre las molculas que ms se han estudiado se enFXHQWUDHO12TXHSRVHHXQSDSHOLPSRUWDQWHHQODR[LGDFLyQGH/'/(QODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVVHHQFXHQWUD
ODHQ]LPDy[LGRQtWULFRVLQWDVDHQGRWHOLDOTXHVHHQFXHQWUDHQHOFDPLQRPHWDEyOLFRGHOD/DUJLQLQDSURYHQLHQWH
GHODVDQJUH\ODFRQYLHUWHHQ127DPELpQHQODFpOXOD
HQGRWHOLDOVHSURGXFHDQLyQVXSHUy[LGR&XDQGRH[LVWH
HTXLOLEULRHQWUHDPERVUDGLFDOHVODR[LGDFLyQGH/'/HVWi
UHJXODGDSHURVLSUHGRPLQDHODQLyQVXSHUy[LGRVHJHQHUD
SHUR[LQLWULWRTXHHVFLWRWy[LFR
Ante la necesidad de proveer marcadores solubles de
GLVIXQFLyQHQGRWHOLDOVHFRQVLGHUDQ,&$0FRPRODPROpFXODGHDGKHVLyQTXHSULPHURDSDUHFH\OD3&5$P28
ERVHVWiQEDVDGRVHQODHYLGHQFLDVXUJLGDGHO3KLVLFLDQV
+HDOWK6WXG\. 58
6LELHQ3&5HVXQDSURWHtQDGHIDVHDJXGDQRHVWiFODUR
VLVXHOHYDFLyQWLHQHYDORUSUHGLFWLYRHQDWHURVFOHURVLVR
VLDXPHQWDFRPRH[SUHVLyQGHOFRPSRQHQWHLQDPDWRULR
del proceso ya instalado.
En el sndrome de resistencia a la insulina con obeVLGDGODVREUHQXWULFLyQDXPHQWDODVtQWHVLVGH,/VROXEOHV\\HO71)TXHHVWLPXODQODVtQWHVLVGH
3&5IDYRUHFLGDSRUODGLVPLQXFLyQHQODVHQVLELOLGDG
a la insulina.
1RFDEHGXGDGHTXH3&5HVXQPDUFDGRUSHURHV
XQPDUFDGRUGHULHVJRRGHHQIHUPHGDG"3&5VHHQFXHQtra en lesiones ateromatosas tempranas, se une a LDL y
9/'/SURPRYLHQGRVXDJUHJDFLyQ\DFWLYDHOVLVWHPDGH
complemento in vivo. Ridker et al. 59 realizaron un trabaMRHQPXMHUHVVDQDV\PLGLHURQ3&5EDVDO/DV
VLJXLHURQGXUDQWHDxRV\HQFRQWUDURQTXH3&5HUDXQ
SUHGLFWRULQGHSHQGLHQWHGHORVIDFWRUHVGHULHVJRPD\RUHVGH)UDPLQJKDPSDUDHYHQWRVFDUGLRYDVFXODUHVFRPbinados. Cuneo et al. 60 encuentran inconsistencias metoGROyJLFDVHQHVHWUDEDMR\VHxDODQTXHVHUHDOL]yVyORHQ
mujeres donde la prevalencia de aterosclerosis es mucho
menor que en hombres y que la calidad de reactante de
IDVHDJXGDGH3&5KDFHGXGRVRVXSDSHOFRPRPDUFDGRU
GHULHVJRLQGHSHQGLHQWH
Otros marcadores de fases previas en aterosclerosis son
HOIDFWRUQXFOHDU%9&$0TXHHVODPROpFXODGHDGKHVLyQDFpOXODVYDVFXODUHV0&3RSURWHtQDTXLPLRDWUDFtante de monocitos que transforma monocitos circulantes
HQUHVLGHQWHV7DPELpQVHVHxDODQHOIDFWRUHVWLPXODQWHGH
FRORQLDVGHPDFUyIDJRVHQVXIRUPDVROXEOHLQWHUOHXTXLQDVVROXEOHV\FLWRTXLQDVLQDPDWRULDV\HOIDFWRUGH
QHFURVLVWXPRUDO71)
(QORV~OWLPRVDxRVVHDSOLFDQHVWRVFRQRFLPLHQWRVDO
WUDWDPLHQWRIDUPDFROyJLFRGHSDFLHQWHVFRQFXDGURVGH
GLVOLSHPLD\DWHURJpQHVLV6HKDFRPSUREDGRTXHODVHVWDWLQDVSRVHHQDFFLyQKLSROLSHPLDQWH\DQWLLQDPDWRULDHVWR
VLJQLFDTXHDFW~DQVREUHODVOLSRSURWHtQDVFLUFXODQWHV\OD
GLVIXQFLyQHQGRWHOLDOSRUYtDVVHSDUDGDV(VWRVFRQFHSWRV
DEUHQFDPSRVHQODSUHYHQFLyQ\WUDWDPLHQWRGHODDWHURVclerosis primaria y secundaria. En ese sentido, es necesario
tener en cuenta que la aterosclerosis es la primera causa
de muerte en el mundo occidental.
0DVD~QHQHOLQIRUPHGHOD206GHODxR
VREUHIDFWRUHVGHULHVJR\HVWLORGHYLGDVX'LUHFWRUD
*HQHUDOOD'UD*R+DUOHP%UXQWWODQGH[SUHVyVXJUDQ
SUHRFXSDFLyQSRUTXHDGHPiVGHORVIDFWRUHVSURSLRV
GHORVSDtVHVSREUHVFRPRODGHVQXWULFLyQODIDOWDGH
VDQLGDGGHODJXDHO+,96LGD\HOKXPRSURFHGHQWHGH
FRPEXVWLEOHVIyVLOHVHQOXJDUHVFHUUDGRVORVSDtVHVHQ
GHVDUUROORVXIUtDQIDFWRUHVGHULHVJRFRPRODREHVLGDG
ODKLSHUFROHVWHUROHPLDHOFRQVXPRGHWDEDFR\HOH[FHVR
de alcohol que antes eran prevalentes en los pases de
LQJUHVRVDOWRV\PHGLDQRV
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Remodelamiento de
la placa aterosclertica
Liliana Grinfeld, Marcelo Halac
La aterosclerosis tiene una mortalidad superior a los 19

millones de individuos 1 SRUDxR\FRQVWLWX\HODSULQFLSDO
causa de morbimortalidad del mundo occidental. De
esta cifra, la enfermedad coronaria representa la mayor
SURSRUFLyQ2DXQTXHHVOODPDWLYRTXHJUDQSDUWHGHHVWRV
SDFLHQWHVQRSUHVHQWDQVtQWRPDVTXHVXJLHUDQODH[LVWHQcia de la enfermedad. La ateromatosis es motivo de amSOLDLQYHVWLJDFLyQ\DTXHVHSUHVHQWDGHVGHpSRFDVPX\
tempranas de la vida y depende de factores hereditarios
\IDFWRUHVGHULHVJRDGTXLULGRV/DHYLGHQFLDSDUHFLHUD
indicar que el continuo crecimiento de esta entidad conWLQXDUi\DTXHODH[SHFWDWLYDGHYLGDKDFUHFLGRHQORV
~OWLPRVDxRVODVREUHYLGDOXHJRGHHYHQWRVPD\RUHVKD
aumentado y, por otro lado, ha habido una occidentalizacin de los estilos de vida en los pases con economas
en desarrollo. Esto se ha hecho particularmente evidente
HQHODXPHQWRGHODLQFLGHQFLDGHKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
diabetes, dislipidemias y tabaquismo.
/DLGHQWLFDFLyQGHODVFRQGLFLRQHVVLRSDWROyJLFDV
que llevan a la inestabilidad de una placa en ese preciso
VLWLR\PRPHQWRDEULJDHVSHUDQ]DVGHFRQRFHUORVPHcanismos que provocan una mayor vulnerabilidad del
HQGRWHOLRGHHVWRVSDFLHQWHVHLGHQWLFDUPDUFDGRUHVVHUROyJLFRV\SRULPiJHQHVGHHVWHHVWDGR/DLPSRUWDQFLD
GHODQiOLVLVGHHVWDVLWXDFLyQUDGLFDHQTXHVXDSDULFLyQ
puede atravesar varias etapas evolutivas, desde el mero
KDOOD]JRGHOHVLRQHVPLFURVFySLFDPHQWHQRLGHQWLFDbles en pacientes asintomticos o con un proceso estable,
KDVWDGHVHPERFDUHQXQVtQGURPHFRURQDULRDJXGRFRQ
DWHURPDVGHDOWRULHVJRDQJLQDLQHVWDEOHLQIDUWRDJXGR
de miocardio, muerte sbita 3, 4 o bien en un accidente
FHUHEURYDVFXODURFRPRPDQLIHVWDFLyQGHODHQIHUPHGDG
YDVFXODUSHULIpULFD(QGHQLWLYDFRQXQDSHUVSHFWLYD
FOtQLFDODHQIHUPHGDGDWHURVFOHUyWLFDRDWHURWURPEyWLFD
WLHQHXQSDWUyQFRP~QFRQGLIHUHQWHVPDQLIHVWDFLRQHVHQ
IXQFLyQGHOSDUpQTXLPDTXHVHDDIHFWDGR\HOYDVRTXH
se ha enfermado.
,GHQWLFDUHOVXEJUXSRGHSDFLHQWHVTXHVLQDQWHFHGHQWHVSUHYLRVH[SHULPHQWDXQDPXHUWHV~ELWDHVHVHQFLDO\D
TXHVLELHQVXLQFLGHQFLDHVEDMDHQHOWRWDOGHODSREODFLyQ
VXSRQGHUDFLyQDEVROXWDQRHVXQGDWRGHVSUHFLDEOH(VWR
KDSHUPLWLGRPRGLFDUODVSROtWLFDVVDQLWDULDVLQWHQWDQGR
anticiparseDODSULPHUDPDQLIHVWDFLyQFOtQLFDGHODHQfermedad coronaria.
En este sentido, es esencial conocer los cambios esSHFtFRVTXHFRQGXFHQDTXHXQDSODFDFUyQLFD\HVWDEOH
se transforme en inestable, la cascada de eventos de la
LQHVWDELOLGDG\ORVHOHPHQWRVGLVSRQLEOHVSDUDLGHQWLFDU
la mayor vulnerabilidad y las complicaciones resultantes.
Unidad lesional: el ateroma

8QDWHURPDHVWiIRUPDGRSRUXQQ~FOHROLStGLFRQHFUyWLFR
ubicado en la ntima de un vaso, separado del lumen por
XQDFDSDFHOXODUFRQFRQWHQLGREURVR\HVSHVRUYDULDEOH
FRQRFLGDFRPRFiSVXODEURVD5 Hay quienes describen el
DWHURPDDGLFLRQiQGROHHOWpUPLQREURLQDPDWRULRSDUD
LQFRUSRUDUHOHPHQWRVPRUIROyJLFRV\VLRSDWRJpQLFRV6
Conceptualmente en muchas ocasiones se habla de aterotrombosis, vale decir, de aterosclerosis ms las compliFDFLRQHVWURPEyWLFDVTXHGHHOODGHULYDQ6HWUDWDGHXQD
UHODFLyQLQWHUGHSHQGLHQWHHQWUHHOFUHFLPLHQWRGHXQDSODFD
\ODWURPERVLVDUWHULDOTXHEULQGDHOPDUFRVLRSDWROyJLFRSDUDODSUHVHQWDFLyQGHVtQGURPHVFRURQDULRVDJXGRV
,QYROXFUDOHVLRQHVGHERUGHVLUUHJXODUHVFRQVXSHUFLH
VREUHHOHYDGDEODQFRDPDULOOHQWD/DSURJUHVLyQGHODOHVLyQ\ODFRQXHQFLDGHSODFDVUHVXOWDQHQHODYDQFHGH
la enfermedad. La arteria tiene una capacidad de integrar
HOHQJURVDPLHQWRVLQHVWUHFKDUODOX]SRVLELOLGDGTXHVH
HVWLPDFHUFDQDDO
El remodelamiento expansivo o positivo de la matriz
H[WUDFHOXODULQYROXFUDXQFUHFLPLHQWRKDFLDIXHUD de la
placa, incrementando el dimetro seccional del vaso y preVHUYDQGRHOOXPHQ)LJXUD
/DDFXPXODFLyQGHWHMLGRFRQWLQ~DGHHVWHPRGRKDVWD
TXHVHDIHFWDQDOPHQWHHOFDOLEUHGHOYDVR$VtPLHQWUDVODGLVPLQXFLyQGHFDOLEUHLQWHUQRHVLQYHUVDPHQWH
SURSRUFLRQDODOJUDGRGHUHPRGHODPLHQWRH[SDQVLYRHQ
ODDQJLRJUDItDVHSXHGHQREVHUYDUSODFDVSURSHQVDVD
la ruptura 7 que debido a estudios como el Ultrasonido
LQWUDYDVFXODU,986VHSXHGHQLGHQWLFDUFRPRVLWLRV
TXHVHSXHGHQLQHVWDELOL]DU\JHQHUDUVtQGURPHVFRURQDULRVDJXGRV18
31
Por el contrario, aquellas placas con un remodelamiento

constrictivo o negativo que llevan a una estenosis luminal estn comnmente asociadas con placas estables en
HOFRQWH[WRGHSDFLHQWHVFRQVtQGURPHVFOtQLFRVHVWDEOHV
)LJXUD
Hallazgos incipientes en la
formacin de un ateroma
El proceso se inicia con cambios tempranos en el endotelio YDVFXODUHYHQWRSUHFR]GHODDWHURJpQHVLVGRQGH
las clulas endoteliales reclutan monocitos y linfocitos T.
&RQODGLVIXQFLyQHQGRWHOLDOFRPRVXVWUDWRVLRSDWROyJLFRGHHVWDVLWXDFLyQFRPLHQ]DQDH[SUHVDUVHIDFWRUHV
GHDGKHVLyQOHXFRFLWDULDHQHOHQGRWHOLR\DDXPHQWDUOD
permeabilidad endotelial a las lipoprotenas, leucocitos y
RWURVPHGLDGRUHVLQDPDWRULRV/DGLVIXQFLyQHQGRWHOLDO
VHFDUDFWHUL]DSRUXQDGLVPLQXFLyQGHODELRGLVSRQLELOLGDG
GHIDFWRUHVYDVRGLODWDGRUHVHQSDUWLFXODUGHy[LGRQtWULFR12\XQDXPHQWRGHORVIDFWRUHVYDVRFRQVWULFWRUHV
GHULYDGRVGHOHQGRWHOLR(VWRFRQGXFHDXQDDOWHUDFLyQGH
ODYDVRGLODWDFLyQGHSHQGLHQWHGHOHQGRWHOLRSXQWRFHQWUDO
GHHVWHWUDVWRUQR8QHQGRWHOLRGLVIXQFLRQDQWHJHQHUDXQ
PHGLRSURDWHURJpQLFRDWUDYpVGHXQHIHFWRSURLQDPDWRULRSUROLIHUDWLYR\SURWURPEyWLFRTXHIDYRUHFHODDWHURJpQHVLV3HURWRGRHVWHWUDVWRUQRQRGHEHVHUOLPLWDGR
DXQGpFLWGHODYDVRGLODWDFLyQ7DPELpQH[LVWHQVXVWDQcias vasoconstrictoras que se liberan, como por ejemplo
la serotonina desde las plaquetas y desde el endotelio.
/DDFXPXODFLyQGHOLSRSURWHtQDVDWHURJpQLFDV\GHOLQIRFLWRV7HQODtQWLPDHVWLPXODODWUDQVIRUPDFLyQGHPRQRFLWRV
HQPDFUyIDJRV\SRVWHULRUPHQWHHQFpOXODVHVSXPRVDVSRU
DFXPXODFLyQGHOLSRSURWHtQDV(VWHSURFHVRVHLQLFLDFRQOD
GLVUXSFLyQGHODHVWUXFWXUDQRUPDOGHODtQWLPDODKLSHUSODVLDGHODVFpOXODVPXVFXODUHV\ODIRUPDFLyQGHODFiSVXOD
EURVDTXHSHUPLWHVHSDUDUHOQ~FOHRQHFUyWLFRGHOOXPHQ
Dentro de los ateromas estn presentes los linfocitos T
\ORVPDVWRFLWRV3HURWDPELpQHVGDEOHREVHUYDUPDFUyIDJRV\FpOXODVHVSXPRVDV(VWDV~OWLPDVSXHGHQVHUXQDFRQVHFXHQFLDGHODDFXPXODFLyQGHOtSLGRV\detritus celulares
HQORVPDFUyIDJRV\FpOXODVPXVFXODUHV3RVWHULRUPHQWHVH
VXPDODDJUHJDFLyQSODTXHWDULDSODTXHWDVFRQXQDPDOOD
GHEULQD8 en el endotelio injuriado, en respuesta a una
YDULHGDGLPSRUWDQWHGHPHGLDGRUHVLQDPDWRULRVVHFUHtados por las clulas endoteliales, los leucocitos activados, las clulas musculares y las plaquetas.9 Estas lesioQHVVRQODVTXHFRP~QPHQWHVHGHQRPLQDQHVWUtDVJUDVDV
\VHSXHGHQHQFRQWUDUHQODDQDWRPtDSDWROyJLFDGHQLxRV
\DGXOWRVMyYHQHV10/DSURJUHVLyQKDFLDXQEURDWHURPD
VHGDFXDQGRVHOHVXPDQFpOXODVPXVFXODUHV\FROiJHQR
/RGHVFULWRVHREVHUYDHQOD)LJXUD
6HKDQLGHQWLFDGRQXPHURVDVVXVWDQFLDVTXHSRGUtDQ
contribuir al reclutamiento leucocitario en la placa como
HO,&$09&$0(6HOHFWLQD\36HOHFWLQD11 Una
vez que los leucocitos se han adherido al endotelio peneWUDQHQODtQWLPDDUWHULDO2WUDVXVWDQFLDLGHQWLFDGDHVHO
MCP-1 que es la protena quimiotctica de monocitos-1,
TXHSRGUtDVHUODUHVSRQVDEOHGHODPLJUDFLyQGLUHFWDGHORV
PRQRFLWRVHQODtQWLPDHQDTXHOORVVHFWRUHVGRQGHH[LVWH
XQDLQDPDFLyQHQGRWHOLDO
([LVWHQ DVLPLVPR PROpFXODV TXH DFW~DQ GH DOJ~Q
PRGRFRQWUDEDODQFHDQGRHVWHHIHFWR(QHVWHJUXSRVH
LQFOX\HQORV33$5VUHFHSWRUHVGHSUROLIHUDFLyQSHUR[LVyPLFRVDFWLYDGRVSDUWLFXODUPHQWHHO33$5FX\RVDJRQLVWDVLQKLEHQODH[SUHVLyQGHODVPROpFXODVGHDGKHVLyQ\
UHGXFHQODSURGXFFLyQGHODVPHWDORSURWHDVDVGDODPDWUL]
003V\ODFRQFHQWUDFLyQGHEULQyJHQR6XSRWHQFLDO
Figura 2.1: Esquema del remodelamiento positivo (panel superior) y negativo (panel inferior) de una arteria con aterosclerosis
32
&$378/2 Remodelamiento de la placa aterosclertica
endotelial
permeabilidad
lpidos
musculares
Figura 2.2: Esquema de los eventos crticos que llevan a la formacin

de un fibroateroma
HIHFWRSOHLRWUySLFRHVHQVtQWHVLVXQPHFDQLVPRTXHSRGUtDFRQGXFLUDODUHJUHVLyQ\HVWDELOL]DFLyQGHODWHURPD
Otro elemento a considerar en la placa es la neovascuODUL]DFLyQHPHUJHQWHFX\RRULJHQVRQORVvasa vasorum 12
y eventualmente de clulas madre, localizadas dentro de
ODSODFD\RFLUFXODQWHVSURYHQLHQWHVGHODPpGXODyVHD13
Complicacin trombtica de
una placa aterosclertica
/DSURJUHVLYDFRPSOHMLGDGGHODSODFDSXHGHREMHWLYDUVH
VLPSOHPHQWHFRQXQDHURVLyQRXOFHUDFLyQ\RXQDVXUD
GHODPLVPDRVHUPDFURVFySLFDPHQWHYLVLEOH(VWRDVX
YH]SXHGHHVWDUDVRFLDGRDODIRUPDFLyQGHWURPERVTXH
SXHGHQOLVDUVHGHPRGRHVSRQWiQHRLQFRUSRUDUVHGHnitivamente a un ateroma cicatrizado o creciente o bien
pueden embolizar en el lecho microvascular y/o causar
XQWURPERRFOXVLYRGHPD\RUWDPDxRFRQODFRQVHFXHQWH
RFOXVLyQOXPLQDODJXGD(OXMRFRURQDULRSXHGHSRUVX
parte, permanecer inalterado o inclusive incrementarse,
\DTXHFRPRFRQVHFXHQFLDGHODPLFURHPEROLDVHRULJLQD
LVTXHPLDTXHHVWLPXODODOLEHUDFLyQGHDGHQRVLQDODTXH
LQGXFHXQDUHVSXHVWDYDVRGLODWDGRUDGHORVVHJPHQWRVDG\DFHQWHVQRLQYROXFUDGRVHQODREVWUXFFLyQ(QXQLQIDUWR
DJXGRGHPLRFDUGLRODSUHVHQFLDGHHPEROL]DFLyQGLVWDOHV
REMHWLYDEOHFXDQGRVHREVHUYDXQWUDVWRUQRGHOXMRXQD
YH]UHSHUIXQGLGRH[LWRVDPHQWHXQYDVR$HVWHSURFHVR
se lo conoce como IHQyPHQRGHQRUHXMR.
8QDYH]JDWLOODGRXQSURFHVRLQDPDWRULRQRVyORVH
SURPXHYHVXLQLFLDFLyQ\GHVDUUROORVLQRTXHSDUDOHODmente se est contribuyendo a las complicaciones ateroWURPEyWLFDVDJXGDV$VtORVPDFUyIDJRVDFWLYDGRVSURGXFHQHQ]LPDVSURWHROtWLFDV003003\003
FDSDFHVGHGHJUDGDUHOFROiJHQRVXVWDQFLDHVHQFLDOHQ
ODUPH]DGHODFiSVXODEURVD(VWRGHULYDHQODWUDQVIRUPDFLyQGHHVDFiSVXODKDFLpQGRODPiVGHOJDGDOiELO
y propensa a la ruptura. Por otro lado, los linfocitos T
activados producen Interferon-, que tiene una capacidad
inhibitoria sobre las clulas musculares lisas en cuanto a
ODSURGXFFLyQGHFROiJHQR'HHVWDPDQHUDHOFRQWHQLGR
GHFROiJHQRHVWiUHJXODGRGHVGHVXSURGXFFLyQ\GHVGHHO
DXPHQWRGHODGHJUDGDFLyQHVWRFRQOOHYDFRPRVHDUPy
PRGLFDFLRQHVVXVWDQFLDOHVHQODFiSVXODEURVDHOHPHQWR
HVHQFLDOHQODWUDQVIRUPDFLyQGHXQDSODFDDWHURVFOHUyWLFD
en vulnerable.
Una placa vulnerable reviste pues caractersticas estructurales y funcionales intrnsecas que resultan en snGURPHVFRURQDULRVDJXGRV'HOEDODQFHGHORVIDFWRUHV
LQWUtQVHFRVLQDPDFLyQJURVRUGHODFiSVXODEURVDWDPDxR\FRPSRVLFLyQGHOQ~FOHROLStGLFRHURVLyQRVXUD
HQGRWHOLDOQHRYDVFXODUL]DFLyQFDOFLFDFLyQQRGXODU\H[WUtQVHFRVHVWDGRWURPEyWLFRHVWUpVSDULHWDOYDVRHVSDVPR
IDWLJDGHODSODFDVHGHQLUiVXHYROXFLyQ15
6LQHPEDUJRDSHVDUGHTXHODHYROXFLyQQDWXUDOHV
KDFLDHOHQJURVDPLHQWRGHODFiSVXODEURVDFRQVWLWXLGD
SULPDULDPHQWHSRUFpOXODVGHP~VFXOROLVR\FROiJHQRHQ
GHWHUPLQDGRVVHJPHQWRVSXHGHDGHOJD]DUVHHQSDUWLFXODU
HQORVERUGHVGHODSODFDKRPEURVVHFWRUGRQGHVHREVHUYDXQDPD\RUDFXPXODFLyQGHFpOXODVLQDPDWRULDV\
SRURWURODGRPiVSURSHQVRDVXIULUHOHVWUpVSDULHWDO6H
ha observado que el estrs circunferencial es mayor en el
hombro de la placa y aumenta de manera crtica cuando
HOJURVRUGHODFiSVXODEURVDHVLQIHULRUDP(VWD
DUPDFLyQQRDEDUFDWRGRVORVFDVRV\DTXHHQPRGHORV
H[SHULPHQWDOHVQRVHKDSRGLGRUHSURGXFLUWRWDOPHQWHHVWD
VLWXDFLyQ(QHVWHVHQWLGRVHKDVXJHULGRTXHODPD\RU
SURSRUFLyQGHPDFUyIDJRVSRGUtDVHUODUHVSRQVDEOHGH
una mayor vulnerabilidad. 16
As pues, la ruptura de una placa suele estar asentada en
los hombros de la misma que habitualmente es la zona ms
GHOJDGD\FRQPD\RUFRQWHQLGRGHFpOXODVLQDPDWRULDV 17
Una vez que la placa se efracciona, el contacto del
PDWHULDOGHOQ~FOHROLStGLFRFRQHOFROiJHQR\WRGRVORV
constituyentes de la matriz provocan un estado protromEyWLFRFRQODSRWHQFLDOLGDGGHFRQGXFLUDODIRUPDFLyQGH
un trombo oclusivo. 2 Pero esto no ocurre en la totalidad
GHORVFDVRV7DOYH]H[LVWDQRWURVIDFWRUHVTXHHYLWHQHO
desarrollo de un trombo dentro de un vaso; una posibilidad
SRGUtDVHUTXHHOHQGRWHOLRVDQRDG\DFHQWHJHQHUHDFWLYLGDG
ltica de la zona afectada o reduzca la actividad plaquetaria.
Muchas lesiones pueden permanecer sin inestabilizarse
33
\SRUFRQVLJXLHQWHVHUVLOHQWHVSDUDHOGHVDUUROORGHHQfermedad coronaria. La evidencia de placas rotas, por su

parte, se ha podido constatar en los sndromes coronarios
DJXGRVODHQIHUPHGDGYDVFXODUSHULIpULFD\HODFFLGHQWH
cerebrovascular. 18, 19
([LVWHHYLGHQFLDTXHVHxDODTXHODJUDQPD\RUtDGH
ODVVXUDVGHSODFDQRSUHVHQWDQHOULHVJRGHXQDRFOXVLyQ
YDVFXODURGHVtQWRPDVFOtQLFRV(VWRSRGUtDVHxDODUTXH
HQJHQHUDOODVXUDGHSODFDQRLQYROXFUDHOJDWLOODGRGH
ODFDVFDGDWURPEyWLFDRTXHODOHVLyQHVORVXFLHQWHPHQWHSHTXHxDFRPRSDUDTXHHORUJDQLVPRSXHGDVXEVDQDUOD
VLQDOWHUDUHOXMRVDQJXtQHR1
YLVWRTXHXQFRPSRQHQWHHVHQFLDOGHOD/SDODDSROLSRSURWHtQDDHVHVWUXFWXUDOPHQWHPX\VLPLODUDOSODVPLQyJHQR\FRPSLWHSRUORVVLWLRVGHXQLyQDODEULQD(Q

ORVSDFLHQWHVFRQVtQGURPHVFRURQDULRVDJXGRVHVSRVLEOH
GHWHFWDUJUDQGHVFDQWLGDGHVGH/SDDGLIHUHQFLDGHOR
que ocurre en pacientes con lesiones ms estables. Esto
tambin ha sido correlacionado con una mayor cantidad
GHPDFUyIDJRVHQHVWHWLSRGHOHVLRQHVORTXHQRVKDEODUtD
GHXQGREOHMXHJRVREUHODLQDPDFLyQ\ODGLVUXSFLyQGH
la placa. Estudios tendientes a demostrar que los hipolipePLDQWHVFRQXQDDFFLyQSUHSRQGHUDQWHVREUHHVWDPROpFXOD
GHWHUPLQDUiQXQHIHFWRDQWLDWHURWURPEyWLFRGHPD\RUHQYHUJDGXUDHVWiQWRGDYtDSHQGLHQWHVVer captulo 1
Factores de riesgo y vulnerabilidad
/RVIDFWRUHVGHULHVJRFRQYHQFLRQDOHVSUHGLFHQPHQRV
de la mitad de los eventos cardiovasculares futuros. La
evidencia es cada vez ms contundente en cuanto a que
IDFWRUHVRYDULDEOHVFRPRGLVOLSLGHPLDKLSHUWHQVLyQGLDbetes, hiperhomocisteinemia, tabaquismo, resistencia a la
aspirina, apoptosis u otros como la resistencia y el factor
WLVXODUDXPHQWDQODUHVSXHVWDLQDPDWRULD\KHPRGLQiPLFDDODLQMXULDYDVFXODUDFHOHUDQGRODWURPERJpQHVLV/D
JUDQPD\RUtDGHORVIDFWRUHVGHULHVJRFDUGLRYDVFXODUHVVH
DVRFLDFRQXQDXPHQWRGHOHVWUpVR[LGDWLYR\GLVPLQXFLyQ
GHODELRGLVSRQLELOLGDGGHy[LGRQtWULFRSURPRYLHQGRHO
GDxRFHOXODU
Dislipidemia
(OGHSyVLWRGHFROHVWHUROHQH[FHVRHQODtQWLPDYDVFXODUHVXQHOHPHQWRFHQWUDOHQODSURJUHVLyQKDFLDOD
HQIHUPHGDGDWHURWURPEyWLFD/RVDOWRVQLYHOHVGH/'/
\WULJOLFpULGRV\ORVEDMRVQLYHOHVGH+'/KDQVLGR
evidenciados en numerosos estudios como factores de
ULHVJRFDUGLRYDVFXODULQGHSHQGLHQWHV'LVPLQXLUHO/'/
con estatinas, por ejemplo, ha reducido la incidencia
GHHYHQWRVFDUGLRYDVFXODUHVKDVWDHQXQ(O/'/
MXHJDXQUROSULPRUGLDOHQODJHQHUDFLyQGHXQHVWDGRSURDWHURJpQLFR\SURWURPEyWLFRTXHFRQGXFHDOD
SURJUHVLyQGHODSODFDDVXLQHVWDELOLGDG\DODWURPERJpQHVLVDFHOHUDGD(OEHQHILFLRGHGLVPLQXLUHO/'/
VHREVHUYDHQORVSDFLHQWHVFRQSODFDVDWHURVFOHUyWLFDV
potencialmente inestables y se ha observado tambin
HQORVSDFLHQWHVGHDOWRULHVJRTXHYDQDVHUVRPHWLGRV
DXQDLQWHUYHQFLyQTXLU~UJLFDYDVFXODUHQFXDQWRDOD
UHGXFFLyQGHHYHQWRVSHULSURFHGLPLHQWR\DODVFRPSOLFDFLRQHVDODUJRSOD]R(VWRSRGUtDGHEHUVHIXQGDPHQWDOPHQWHDODPRGLILFDFLyQGHOHVWDGRLQIODPDWRULR
DODPHMRUtDGHODIXQFLyQHQGRWHOLDODODUHGXFFLyQGH
ODDJUHJDFLyQSODTXHWDULD\RDODGLVPLQXFLyQGHXQD
eventual aterotrombosis.
/DOLSRSURWHtQD/SDVHHQFXHQWUDHPSDUHQWDGDHVWUXFWXUDO\IXQFLRQDOPHQWHDO/'/\SRGUtDMXJDUXQURO
SUHSRQGHUDQWHHQHOSURFHVRGHDWHURWURPERJpQHVLV6HKD
34
/D$QJLRWHQVLQD,,SRWHQWHYDVRFRQVWULFWRUFRQWULEXye per seDODDWHURJpQHVLV\DTXHSURYRFDGLVIXQFLyQ

endotelial, estimulando el crecimiento de las clulas
musculares lisas, 20 atrayendo monocitos y aumentando
ODFDSWXUDGHODVOLSRSURWHtQDVR[LGDGDVSRUSDUWHGHORV
PDFUyIDJRV
Diabetes
$OLJXDOTXHHQORVFDVRVDQWHULRUHVODGLDEHWHVSDUWLFXlarmente en los casos de los pacientes con una enfermedad
SRFRFRQWURODGDWDPELpQMXHJDXQUROPXOWLIDFWRULDO\GHO
PLVPRPRGRHOFRQWUROGHODJOXFHPLDFRQODIDUPDFRWHUDSLDFRUUHVSRQGLHQWHVHKDDVRFLDGRFRQXQDUHGXFFLyQ
QRWRULDGHOULHVJRHQODHQIHUPHGDGFDUGLRYDVFXODU21 Las
plaquetas de los pacientes diabticos han evidenciado una
UHDFWLYLGDGDXPHQWDGD\XQDKLSHUDJUHJDELOLGDGGHELGR
a un incremento en una variedad de protenas de adheVLyQGHSHQGLHQWHVGHODDFWLYDFLyQ222WURKDOOD]JRGH
VLJQLFDFLyQHQHOVXEJUXSRGHSDFLHQWHVGLDEpWLFRVFRQ
PLFURDOEXPLQXULDSRVLWLYDFRPRH[SUHVLyQGHGDxRYDVcular 23HVXQLQFUHPHQWRHQODH[SUHVLyQGHODDFWLYLGDG
SURFRDJXODQWHGHORVPRQRFLWRV/DDWHQFLyQHVWiSXHVWD
ahora en demostrar que la microalbuminuria es un factor
GHULHVJRHQODSREODFLyQJHQHUDO24
Por otro lado, la hiperinsulinemia puede ser un factor
GHULHVJRLQGHSHQGLHQWHDOLQFUHPHQWDUODVXVFHSWLELOLGDG
DODWURPERVLVDWUDYpVGHODHOHYDFLyQGHO3$,plasmiQRJHQDFWLYDWRULQKLELWRUW\SH,25
Tabaquismo
6HKDQUHFRQRFLGRQXPHURVRVPHFDQLVPRVSRUORVTXH
HOWDEDTXLVPRFRQWULEX\HDODDFHOHUDFLyQGHODWURPERJpQHVLV
'LVIXQFLyQHQGRWHOLDO
$XPHQWRGHOHVWUpVR[LGDWLYR
$XPHQWR GH OD KLSHUFRDJXODFLyQ GH OD VDQJUH 26 a
travs del aumento de la actividad simptica y, por
HQGH GH XQD PD\RU OLEHUDFLyQ GH FDWHFRODPLQDV
(VWRSRGUtDSRWHQFLDUODDFWLYDFLyQSODTXHWDULD\DXPHQWDUORVQLYHOHVGHEULQyJHQR
(OWDEDTXLVPRSURGXFHODOLEHUDFLyQGHUDGLFDOHVOLEUHV
VXVWDQFLDVTXHDIHFWDQHOHQGRWHOLRHLQGXFHQODR[LGDFLyQ
GHODV/'/ODDGKHVLyQGHPRQRFLWRV\ODDJUHJDFLyQSODTXHWDULD3RURWURODGRSXHGHDWHQXDUODYDVRGLODWDFLyQ
endotelio-dependiente. El tabaquismo provoca tambin
XQDDOWHUDFLyQHQODWURPEROLVLV\FRQWULEX\HDOFXDGUR
JHQHUDOGHKLSHUFRDJXODELOLGDG
Resistencia a la aspirina
:HEHUet alGHQLHURQODUHVLVWHQFLDDODDVSLULQDFRPR
la ocurrencia de eventos cardiovasculares a pesar de la
LQJHVWDUHJXODUGHGRVLVUHFRPHQGDGDVGHHVWHIiUPDFR27
La aspirina acetila irreversiblemente un residuo de seULQDHQODSRVLFLyQGHODFLFORR[LJHQDVDLQKLELHQGROD
WUDQVIRUPDFLyQGHiFLGRDUDTXLGyQLFRHQWURPER[DQR$
Factor tisular y apoptosis

La apoptosis que es abundante en las clulas de un nFOHROLStGLFRDFWXDQGRFRPRHVWtPXORWURPERJpQLFRHQ
XQDSODFDHIUDFFLRQDGDDWUDYpVGHODOLEHUDFLyQGHIDFWRUWLVXODUIXQGDPHQWDOPHQWHDSDUWLUGHORVPDFUyIDJRV
HQULTXHFLGRVFRQFROiJHQRFpOXODVHVSXPRVDVDXQTXH
tambin es observable en las clulas endoteliales, y en las
clulas musculares lisas vasculares.28 Este hecho acta
FRPRLQLFLDGRUGHODFDVFDGDGHFRDJXODFLyQ\SRUHQGH
FRPRUHJXODGRUQDWXUDOGHODWURPERJpQHVLVTXHDFRPSDxD
HVWHSURFHVR6XPD\RUSUHVHQFLDHQORVKRPEURVGHOD
SODFDFRLQFLGHFRQRWURVKDOOD]JRVHVSHFtFRVGHHVWD
]RQDULFDHQOtSLGRV\FRQFiSVXODEURVDPiVGHOJDGD
TXHKDFHQGHHVWHVHJPHQWRGHODSODFDHOPiVYXOQHUDble al accidente. 29; 303RUORH[SXHVWRQRVRUSUHQGHTXH
al factor tisular se lo considere hoy un objetivo esencial
HQHOGHVDUUROORIDUPDFROyJLFRSDUDFRPSUHQGHU\HYHQWXDOPHQWHOLPLWDUODHQIHUPHGDGDWHURVFOHUyWLFDYDVFXODU
Por ltimo, la presencia de micropartculas endoteliales
HQODFLUFXODFLyQSHULIpULFDGHSDFLHQWHVTXHSDGHFHQXQ
VtQGURPHFRURQDULRDJXGRSRGUtDVXJHULUTXHODVPLVPDVSDUWLFLSDQHQODJHQHUDFLyQ\HQODSHUSHWXDFLyQGH
los trombos intracoronarios. /DYLQFXODFLyQGHHVWDVVXVtancias con la presencia de trombos remotos, vale decir
trombos no vinculados con el vaso comprometido, an
no ha sido demostrada.
Homocistena
(OKDOOD]JRGHXQYDORUGHKRPRFLVWHtQDHOHYDGRHQXQ
SDFLHQWHHQHOTXHVHKDQGHVFDUWDGRGHIHFWRVJHQpWLFRV
LQYROXFUDXQDSRVLELOLGDGYHFHVPD\RUGHHQIHUPHGDG
FRURQDULDHQFRPSDUDFLyQFRQXQJUXSRFRQWURO/DKLSHUKRPRFLVWHLQHPLDHVSURWURPEyWLFDGDxDHOHQGRWHOLR
YDVFXODULQWHUHUHFRQODYDVRGLODWDFLyQGHSHQGLHQWHGHO
HQGRWHOLRDWHQ~DHOHIHFWRGHOy[LGRQtWULFRDXPHQWDOD
DGKHVLyQSODTXHWDULDHOHVWUpVR[LGDWLYR\ODVtQWHVLVGH
FROiJHQR 6XEHVWXGLRVGHO)UDPLQJKDPKDQGHPRVWUDGR
TXHH[LVWHXQDDVRFLDFLyQGHKLSHUKRPRFLVWHLQHPLD\XQ
PD\RUULHVJRGHHQIHUPHGDGFRURQDULDHVWHQRVLVFDURWt-
dea, accidente cerebrovascular y demencia.31 El aumento

GHODFRQFHQWUDFLyQGHKRPRFLVWHtQDSXHGHHVWDUDFRPSDxDGRGHXQGHVFHQVRGHORVQLYHOHVSODVPiWLFRVGHIRODWR
YLWDPLQD%\YLWDPLQD%LPSRUWDQWHVFRIDFWRUHVHQ
el metabolismo de la homocistena.
Protena C-Reactiva
/DSURWHtQD&5HDFWLYD3&5DOLJXDOTXHHOEULQyJHQR
HVXQUHDFWDQWHGHIDVHDJXGDQRHVSHFtFRTXHFRQVWLWX\HXQPDUFDGRULQGHSHQGLHQWHGHULHVJRGHHQIHUPHGDG
FDUGLRYDVFXODU$GLIHUHQFLDGHOEULQyJHQRSXHGHVHU
FXDQWLFDGDHQIRUPDSUHFLVDVHJXUDHVWDQGDUL]DGD\D
un costo relativamente bajo.
Ahora bien, no es conocido si la PCR constituye el esWtPXORTXHLQLFLD\IDYRUHFHODSURJUHVLyQGHODHQIHUPHGDGRUHHMDHOFRPSRQHQWHLQDPDWRULRGHODSODFDDWHURVFOHUyWLFDRGHODVDQJUHFLUFXODQWH([LVWHQHYLGHQFLDV
TXHDYDODQODKLSyWHVLVGHTXHOD3&5DFWLYDORVPRQRFLWRV
FLUFXODQWHV\ODVFpOXODVHQGRWHOLDOHV6XUROHQODSUHYHQFLyQSULPDULDGHODHQIHUPHGDGFRURQDULDKDWRPDGRPiV
IXHU]DHQSDUWLFXODUFXDQGRVHODORJUyLQGHSHQGL]DUGH
RWUDVPRGLFDFLRQHVUHVXOWDQWHVGHXQDWHUDSpXWLFD5LGNHU
et al. 32REVHUYDURQTXHODHYROXFLyQFOtQLFDGHORVSDFLHQWHV
FRQYDORUHVEDMRVGH3&5PJOHUDPHMRUTXHODGH
aquellos que tenan valores elevados, con independencia
GHORVUHJLVWURVGH/'/
Otros hallazgos que podran

aumentar el riesgo de un
evento coronario
6HKDGHVFULWRODLPSRUWDQFLDTXHSXHGHQWHQHUGLYHUsas enzimas del tipo de las metaloproteasas de la matriz
003VTXHVHJ~QVHFUHHVRQODVUHVSRQVDEOHVGHODGHOJD]DPLHQWRGHODFiSVXODEURVDTXHFRQGXFHDODUXSWXUDGH
ODSODFD6HJHQHUyJUDQH[SHFWDWLYDFRQODLGHQWLFDFLyQ
GHORV7,03VLQKLELGRUHVGHODVPHWDORSURWHDVDV\DTXH
VXHPSOHRSRGUtDFRQVWLWXLUXQDHVWUDWHJLDWHUDSpXWLFD
2WUDVXVWDQFLDTXHVHKDLGHQWLFDGRHVHOOLJDQGR&'
TXHSRGUtDGHQLUVHFRPRXQDSURWHtQDWUDQVPHPEUDQDFRQHIHFWRLQPXQRUUHJXODWRULRGHOJUXSRGHOIDFWRUGH
QHFURVLVWXPRUDO6HH[SUHVDHQJUDQFDQWLGDGGHFpOXlas, entre otras, leucocitos, clulas endoteliales, clulas
PXVFXODUHVPDFUyIDJRV\SODTXHWDVDFWLYDGDV/DH[SUHVLyQGHHVWDSURWHtQDHQHVWRVQLYHOHVFHOXODUHVSHUPLWH
ODH[SUHVLyQ\VHFUHFLyQGHJUDQFDQWLGDGGHPHGLDGRUHV
SURLQDPDWRULRV\SURFRDJXODQWHVFRPRORV&$0VFLtoquinas, quimioquinas, factores de crecimiento, amiloide
VpULFR$003V\IDFWRUWLVXODU6LQHPEDUJRHQIRUPD
similar a lo que ocurre con la PCR, se desconoce si tiene
XQUROSULPDULDPHQWHSDWRJpQLFRRHVVRORXQPDUFDGRU
GHXQDLQDPDFLyQORFDORVLVWpPLFD
3RU~OWLPRODVVLWXDFLRQHVGHHVWUpV\GHSUHVLyQSVtquica como elementos desencadenantes de un sndrome
35
FRURQDULRDJXGRUHTXLHUHQXQDPHQFLyQLQGHSHQGLHQWH
6HKDDVRFLDGRDODGHSUHVLyQFRQQLYHOHVHOHYDGRVGHLQWHUOHXTXLQDTXHDFWXDUtDQFRPRPRGXODGRUHVSRVLWLYRV
HQODDFWLYDFLyQSODTXHWDULD6KLPERet al. 33 demostraron
TXHORVSDFLHQWHVFRQHVWHGLDJQyVWLFRWLHQHQQLYHOHVLQFUHmentados de reactividad plaquetaria mediada por la 5-hiGUR[LWULSWDPLQD([LVWHQUHVXOWDGRVFRQWURYHUWLGRVGHQWUR
de estos biomarcadores, con respecto al ADP.
(QGHQLWLYDH[LVWHXQDVHULHGHIDFWRUHVGHULHVJR
TXHFRQWULEX\HQDODJpQHVLVGHXQDSODFDYXOQHUDEOH\
DODYH]VHKDGHQLGRXQPHGLRSURWURPEyWLFR\XQFRUD]yQVXVFHSWLEOH6RQWRGDVFRQGLFLRQHVTXHIDYRUHFHQ
notablemente el desarrollo de las manifestaciones clnicas
DQJLQDLQHVWDEOHLQIDUWRGHPLRFDUGLR\PXHUWHV~ELWD
(YLGHQWHPHQWHODFRUUHFWDLGHQWLFDFLyQGHORVIDFWRUHV
desencadenantes locales y sistmicos que conducen a la
LQLFLDFLyQSURJUHVLyQGLVUXSFLyQ\WURPERVLVSHUPLWHUHconocer a aquellos individuos que conllevan un mayor
ULHVJRLPSOtFLWRSDFLHQWHYXOQHUDEOH3
/DSUHVHQFLDGHHVWRVPDUFDGRUHVVHUROyJLFRVSHUPLWLy
FXDQWLFDUHQXQLQGLYLGXRHOULHVJRGHXQDFRPSOLFDFLyQ
FDUGLRYDVFXODUDJXGD7DEODDXQHQSDFLHQWHVVLQHQfermedad. La PCR, por ejemplo, constituye un factor de
ULHVJRLQGHSHQGLHQWH\XQSUHGLFWRUGHHYHQWRVIXWXURVHQ
SDFLHQWHVFRQDQJLQDGHSHFKRFUyQLFD\HQFXDGURVLQHVtables 34SHURWDPELpQHQODSREODFLyQDVLQWRPiWLFD35; 36
2WURVPDUFDGRUHVHQORVTXHVHKDLGHQWLFDGRXQDFRUUHODFLyQSRVLWLYDVRQODLQWHUOHXTXLQDHOOLJDQGRVROXEOH
&'ODHQGRWR[LQDEDFWHULDQDFLUFXODQWHODSURWHtQD
KHDWVKRFN humana soluble y los anticuerpos para la
SURWHtQDKHDWVKRFN micobacteriana.
(QODLQDPDFLyQFUyQLFDVHSXHGHLGHQWLFDUXQDVHULH
GHVXVWDQFLDVFRPROD3&5ODVPROpFXODVGHDGKHVLyQPROpFXODGHDGKHVLyQLQWHUFHOXODU,&$0\HOEULQyJHQR
HQWUHRWURV'LYHUVDVSXEOLFDFLRQHVKDQUHFRQRFLGRHQDOJXQDVGHHVWDVVXVWDQFLDVXQYDORUSURQyVWLFRGHPXHUWH3HUR
VXFHGHTXHODDFFLyQGHVXVWDQFLDVFRPROD3&5QRVHOLPLWD
DVXOLEHUDFLyQDOWRUUHQWHFLUFXODWRULRWLHQHXQHIHFWRIDFL-
OLWDGRUGHODH[SUHVLyQGHPROpFXODVGHDGKHVLyQ9&$0
,&$0\(VHOHFWLQD3RUFRQVLJXLHQWHVHKDGHPRVWUDGR
TXHVXGHWHFFLyQGHQRWDODDFWLYDFLyQGHXQPHFDQLVPRGH
LQDPDFLyQ\DODYH]HQIRUPDH[SHULPHQWDOXQHVWtPXOR
SDUDPiVHYHQWRVLQDPDWRULRV37 Es interesante evaluar si
GHWHUPLQDGDVGURJDVXWLOL]DGDVHQLQWHUYHQFLRQLVPRFRPR
SRUHMHPSORHODE[LFLPDEORJUDQGLVPLQXLUODOLEHUDFLyQ
GH3&571)HLQWHUOHXTXLQD6LPLODUHVFRQVLGHUDFLRQHV
SRGUtDQVHUIRUPXODGDVSDUDHOFORSLGRJUHOFRQVXHIHFWR
sobre la P-selectina 38 \ODVHVWDWLQDVFRQVXDFFLyQVREUH
ODKLGUR[LPHWLOJOXWDULOFRHQ]LPD$
(VGHGHVWDFDUGHQWURGHOJUXSRGHPD\RUYXOQHUDELOLGDGSRUXQHVWDGRGHKLSHUFRDJXODELOLGDGHOVXEJUXSR
FRQVWLWXLGRSRUSHUVRQDVFRQIDFWRUHVGHULHVJRWDOHVFRPR
la diabetes mellitusKLSHUFROHVWHUROHPLD\WDEDTXLVPR6H
estima que los altos niveles circulantes de factor tisular
SRGUtDQFRQVWLWXLUHOPHFDQLVPRGHDFFLyQSRUHOTXHHVtas personas tienen una mayor cantidad de complicaciones
WURPEyWLFDV/DWURPERVLVYHQRVD\DUWHULDOVRQH[SRQHQWHV
importantes del sndrome antifosfolipdico; los principales
anticuerpos detectados son el anticuerpo anticardiolipina,
HODQWLFRDJXODQWHO~SLFR\ORVDQWLFXHUSRV,J*DQWLSURWURPbina y JOXFRSURWHtQDV39
Placa culpable y placa vulnerable

/DLGHQWLFDFLyQGHXQDplaca culpable involucra un concepto retrospectivo en el que una vez documentado un
DFFLGHQWHGHSODFD\DVHDHQXQDVDODGHKHPRGLQDPLDR
FRPRUHVXOWDGRGHXQHVWXGLRGHDQDWRPtDSDWROyJLFDVH
asume su rol como responsable de un sndrome coronario
DJXGR(QHVWHVHQWLGRWUDWDUODWURPERVLVTXHVLJXHDXQD
ruptura de placa es lo habitual aunque resulta, a la luz de
ODVHVWUDWHJLDVGLDJQyVWLFDVWDUGtR\DTXHVHOOHJyFXDQGR
VHSURGXMRXQWUDVWRUQRGHOXMRFRURQDULR
$KRUDELHQHOGHVDUUROORGHPDUFDGRUHVVHUROyJLFRV
\HVWXGLRVSRULPiJHQHVVXSRQHLQFRUSRUDUHOHMHUFLFLR
Tabla 2.1: Marcadores de vulnerabilidad de la placa
Marcadores serolgicos de vulnerabilidad

s $ESRDENESMETABLICOSDIABTICOS
hipertrigliceridemias)
s -ARCADORESNOESPEClCOSDEINmAMACIN0#2
de alta sensibilidad, ligando soluble CD-40,
)#!- 6#!- 0 SELECTINALEUCOCITOSIS
s 0ERlLLIPDICOALTERADO,$,ELEVADO($,BAJO
s -ARCADORESESPEClCOSDEACTIVACININMUNE
(anticuerpos anti-LDL)
s (OMOCISTENA
s -ARCADORESCIRCULANTESDEAPOPTOSIS&AS&AS
ligand)
s CIDOSGRASOSNOESTERIlCADOSCIRCULANTES
(Modificado de Naghavi et al. Circulation 2003; 14: 1773-74)
36
Marcadores de vulnerabilidad de la sangre

s -ARCADORESDEHIPERCOAGULABILIDADlBRINGENODMERO $Y&ACTOR6
de Leiden)
s !CTIVACINYAGREGACINPLAQUETARIAINCREMENTADA
s &ACTORESDELACOAGULACINALTERADOSAUMENTODELOSFACTORES6
VII y VIII, Von Willebrand, XIII y disminucin de las protenas S y C,
trombomodulina y antitrombina III)
s !CTIVIDADlBRINOLTICAENDGENADISMINUIDA
s /TROSFACTORESTROMBOGNICOSANTICUERPOSANTICARDIOLIPINAS
trombocitosis, policitemia, diabetes mellitus, hipercolesterolemia,
hiperhomocisteinemia)
s !UMENTODELAVISCOSIDADSANGUNEA
s %STADOSDEHIPERCOAGULABILIDADTRANSITORIOSTABAQUISMO
deshidratacin, infecciones, abuso de cocana, estado posprandial)
intelectual de interpretar un corrimiento temporal para

LGHQWLFDUDTXHOODVSODFDVTXHUH~QHQFDUDFWHUtVWLFDVTXH
podran desencadenar en tiempo inmediato o mediato la
LQHVWDELOLGDGGHODPLVPDHVGHFLUVXWUDQVIRUPDFLyQHQ
placa culpable. Esto es lo que se conoce como placa vulnerable)LJXUD46LQyQLPRVDSOLFDEOHVDXQDSODFD
vulnerable se encuentran en la literatura como placas de
DOWRULHVJRRSURSHQVDVDODUXSWXUD/DQRYHGDGGHOFRQcepto consiste en comprender el momento en que se enFXHQWUDODFURQRORJtDGHODHQIHUPHGDG
$TXHOODVSODFDVHQODVTXHVHFRQVWDWDXQDGHOJDGD
FDSDEURVDXQHQJURVDPLHQWRLQWLPDOSDWROyJLFR\QyGXORVFDOFLFDGRVSHURVLQWURPERVLVOXPLQDOSXHGHQVHU
consideradas como vulnerables. Las diferencias entre una
SODFDYXOQHUDEOHHQFRPSDUDFLyQFRQXQDSODFDURWDVH
SRGUtDQUHVXPLUHQXQQ~FOHROLStGLFRPiVSHTXHxRXQD
PHQRULQOWUDFLyQGHPDFUyIDJRVHQODFiSVXODEURVD\
XQPHQRUWHQRUGHFDOFLFDFLyQ
0iVLQWHUHVDQWHD~QUHVXOWDFRPSDUDUODHYROXFLyQGH
una placa estable hasta su ruptura en cuanto al contenido
del ncleo lipdico, al nmero de cristales de colesterol, la
LQOWUDFLyQPDFURIiJLFDODSURSRUFLyQGHvasa vasorum y
ODFDUJDGHKHPRVLGHULQDHQORVPDFUyIDJRV7DEOD
3RURWURODGRH[LVWHQGLIHUHQFLDVHQFXDQWRDODORQJLWXGGHODOHVLyQ$VtHVPHQRUHQXQDSODFDDWHURPDWRVD
FRQSODFDEURVDTXHHQXQDFRQFDSDDGHOJD]DGD\PXFKR
PiVSHTXHxDD~QTXHXQDSODFDURWDHOiUHDQHFUyWLFDHV
PHQRUHQODSODFDFRQFDSDEURVDLQGHPQH\QDOPHQWH
HOPRQWRGHQ~FOHROLStGLFRHQUHODFLyQFRQHOYROXPHQGH
placa tambin es menor en la placa estable con respecto
DODSODFDFRQFiSVXODDGHOJD]DGD\QXHYDPHQWHPXFKR
PHQRUTXHODSODFDURWDHQIRUPDDJXGD40
'HVGHHOSXQWRGHYLVWDHVTXHPiWLFR6KDK et al. han
GHVFULWRXQDVHULHGHFULWHULRVSDUDODLGHQWLFDFLyQGHODV
placas vulnerables. 3/RVFULWHULRVPD\RUHVDJUXSDQLQDPDFLyQDFWLYDPRQRFLWRVPDFUyIDJRV\HQRFDVLRQHVOD
LQOWUDFLyQSRUFpOXODV7FDSDEURVDGHOJDGDP
FRQQ~FOHROLStGLFRLPSRUWDQWH!GHOYROXPHQWRWDO
GHSODFDGHQXGDFLyQHQGRWHOLDOFRQDJUHJDFLyQSODTXHWDULD
\RGHSyVLWRGHEULQDVXUDGHODFiSVXODEURVD\HVWHQR-
Placa propensa
a la ruptura
Sndrome
coronario
agudo
Placa
accidentada
Placa
vulnerable
Potencialmente es una placa que puede
conducir a la aparicin de un cuadro de
inestabilidad
Es la placa ateroesclertica responsable
del evento
Placa
culpable
Figura 2.3: Esquema que muestra la evolucin hacia una placa
VLV!/RVFULWHULRVPHQRUHVSRUVXSDUWHLQYROXFUDQOD
SUHVHQFLDGHQyGXORVFDOFLFDGRVVXSHUFLDOHVFHUFDQRVD
ODFiSVXODEURVDRGHQWURGHODPLVPDDVSHFWRDPDULOOHQWR
HQODDQJLRVFRSLDFRPRWUDGXFFLyQGHXQJUDQQ~FOHROLStGLFRFRQFiSVXODGHOJDGDKHPRUUDJLDLQWUDSODFDGLVIXQFLyQ
endotelial y remodelamiento positivo.
Las placas vulnerables no se encuentran en forma
DLVODGD\QXPHURVRVHVWXGLRVKDQGHPRVWUDGRTXHH[LVte ms de una placa vulnerable en los pacientes que han
presentado un evento cardiovascular reciente y que se
HQFXHQWUDQHQULHVJRGHSUHVHQWDUXQQXHYRHYHQWR41-44
(VLPSRUWDQWHFRQVLGHUDUTXHHOKDOOD]JRGHXQDFRPSOLFDFLyQWURPEyWLFDGHXQDVXUDUXSWXUDVXE\DFHQWH
en una placa vulnerable puede ser clnicamente silente;
SRGUtDFRUUHVSRQGHUDODKLVWRULDQDWXUDOGHODSURJUHVLyQ
de la placa hacia la estenosis luminal. 45 ,GHQWLFDUDTXHllos pacientes que pueden tener un evento clnico trajo
DODGLVFXVLyQORVFRQFHSWRVGHsangre vulnerable FRQ
PD\RUWHQGHQFLDDODWURPERJHQLFLGDGSRUHMHPSOR\
de miocardio vulnerableHVGHFLUXQPLRFDUGLRFRQXQD
mayor probabilidad de desarrollar ocasionalmente, por
HMHPSORXQDDUULWPLDIDWDO3
8QWHUFLRGHORVSDFLHQWHVFRQGLDJQyVWLFRGHPXHUWH
V~ELWDQRSUHVHQWDQXQDFFLGHQWHGHSODFDVLQRVyORXQD
HURVLyQVXSHUFLDOGHXQDSODFDHVWHQyWLFD\EUyWLFD116
(QHVWRVFDVRVODIRUPDFLyQGHWURPERVGHSHQGHPiVGH
IDFWRUHVYLQFXODGRVFRQXQHVWDGRKLSHUWURPERJpQLFRHVtimulado por factores sistmicos como LDL aumentado,
WDEDTXLVPRKLSHUJOXFHPLDHWF
(VWXGLRVDQDWRPRSDWROyJLFRVGH'DYLHV et al. 46 evidenciaURQTXHODFDXVDGHPXHUWHGHODHQIHUPHGDGDWHURVFOHUyWLFD
FRURQDULDHVODUXSWXUDGHODSODFD6LQHPEDUJRODOLPLWDFLyQ
GLDJQyVWLFDGHQRFRQWDUFRQLPiJHQHVTXHSHUPLWDQYLVXDOL]DU
FRQH[DFWLWXGODVFDUDFWHUtVWLFDVLQWUtQVHFDVGHODSDUHGOLPLWDQ
47
ODYHURVLPLOLWXGGHHVWHSDUDGLJPD$GHPiVODLPSRVLELOLGDG
GHFRQWDUFRQPRGHORVH[SHULPHQWDOHVSURVSHFWLYRVHQDQLPDOHVRKXPDQRVGLFXOWDODLQYHVWLJDFLyQGHODHYROXFLyQGHOD
SODFDPiVDOOiGHOHVWDGLRGHDWHURPD(VDVtTXHJUDQSDUWH
del conocimiento actual deriva de lo observado en las autopVLDVGHHVWDSREODFLyQFRQWRGRVORVVHVJRVTXHHVWRLPSOLFD
ODSREODFLyQHQODTXHVHSUHVHQWDHVPD\RULWDULDPHQWHPiV
MRYHQ\VXDQiOLVLVQRLQFOX\HORVFDVRVQRIDWDOHV
1XPHURVRVWUDEDMRVKDQH[SORUDGRODKLSyWHVLVGHOD
SDUWLFLSDFLyQGHJpUPHQHVHQODSUHVHQWDFLyQGHXQVtQGURPHFRURQDULRDJXGR\DVHDFRPRFDXVDGHOHYHQWR
FRPRHSLIHQyPHQRTXHVHH[SUHVDDODFWLYDUVHXQDSODFD
o que simplemente tienden a anidarse sobre placas que por
DOJXQDRWUDFLUFXQVWDQFLDVHKDQDFWLYDGR48-50
La American Heart Association$+$KDSURSXHVWR
XQDFODVLFDFLyQHVTXHPiWLFDGHODVOHVLRQHVDWHURVFOHUyWLFDV)LJXUD51 Al analizar su contenido se observa que
QRVHWUDWDGHXQDFODVLFDFLyQGHXWLOL]DFLyQVHQFLOOD\DTXH
VLJXHXQDVHFXHQFLDGHQ~PHURVURPDQRVVHJXLGRVGHOHWUDV
TXHSDUHFLHUDQLQGLFDUXQDSURJUHVLyQOLQHDOGHODSDWRORJtD
accidentada
37

Tabla 2.2: Clasicacin histopatolgica de los diferentes estadios de la placa aterosclertica
Descripcin
Presencia de trombosis
Lesiones intimales no aterosclerticas

Engrosamiento intimal
Acumulacin normal de clulas musculares lisas en la ntima Ausente

en ausencia de lpidos o clulas macrofgicas espumosas
Xantoma intimal o estra grasa
Acumulacin luminal de clulas espumosas sin ncleo

necrtico o cpsula brosa. Basado en experiencias
animales y datos de investigacin en humanos; estas
lesiones pueden retrogradar
Ausente
Lesiones aterosclerticas progresivas

Engrosamiento intimal
patolgico
Clulas musculares lisas en una matriz rica en

proteoglicanos con reas de acumulacin de lpidos
extracelulares sin necrosis
Ausente
Erosin
Trombosis luminal
Trombos murales
ocasionalmente oclusivos
Ateroma de la cpsula brosa
Ncleo necrtico bien formado con una cpsula subyacente Ausente
Erosin
Trombosis luminal, ncleo necrtico sin comunicacin con

el trombo
Trombos murales
ocasionalmente oclusivos
Cpsula brosa delgada
Cpsula brosa delgada inltrada por macrfagos y

linfocitos con escasas clulas musculares lisas y ncleo
necrtico subyacente
Ausente; la placa puede

contener hemorragia/brina
Ruptura de placa
Fibroateroma con disrupcin de la cpsula; el trombo

luminal puede comunicarse con el ncleo necrtico
subyacente
Trombo habitualmente oclusivo
Ndulo calcicado
Calcicacin nodular con placas broclcicas subyacentes Trombo habitualmente no

oclusivo
Placa broclcica
0LACARICAENCOLGENOCONESTENOSISSIGNIlCATIVAQUE
habitualmente contiene extensas zonas de calcicacin
con clulas inamatorias. El ncleo necrtico puede estar
presente
Ausente
(Modificado de Virmani, R et al., Atherosc Thromb Vasc Biol 2000; 20(5): 1262-75)
9LUPDQL\ et al. 52 presentaron un modelo que, si bien

PDQWLHQHHOHVStULWXGHODFODVLFDFLyQGHOD$+$HVPiV
simple de utilizar y permite considerar variaciones morIROyJLFDVPiVDPSOLDV7DEOD
$VLPLVPRHVLPSUHVFLQGLEOHVHxDODUTXHODSUHVHQFLDGH
XQDUXSWXUDGHSODFDQRLPSOLFDXQDUHODFLyQGHDVRFLDFLyQ
causal con el trombo luminal oclusivo. En este sentido, la
evidencia es amplia en lesiones no fatales que pueden tener
una ruptura. Arbustini et alFRQVWDWDURQXQGHLQFLGHQFLDGHIHQyPHQRVGHUXSWXUDGHSODFDHQSDFLHQWHVTXH
presentaron una muerte no cardiovascular. 53
%DViQGRVHHQODVDUPDFLRQHVGHORVSiUUDIRVSUHFHGHQWHVHVWXGLRVUHWURVSHFWLYRVGHSODFDVFXOSDEOHVQRYXOQHUDEOHVDXVHQFLDGHHVWXGLRVGLDJQyVWLFRVUHSURGXFLEOHV
y validados, y ausencia de un modelo animal de ruptura de
SODFDRVtQGURPHFRURQDULRDJXGRVHKDSURSXHVWRXQD
serie de marcadores de vulnerabilidad 54 que podrn ser
FRQVLGHUDGRVGHVGHODSODFDHQSDUWLFXODURHQIXQFLyQGH
ODDUWHULD&RQUHVSHFWRDORVSULPHURVH[LVWHQHOHPHQWRV
TXHSXHGHQVHUYLQFXODGRVFRQODPRUIRORJtD\ODHVWUXFWXUDGHODSODFDDWHURVFOHUyWLFDFRPRSRGUtDVHUHOJURVRU
38
GHODFiSVXODEURVDHOWDPDxRGHOQ~FOHROLStGLFROD
estenosis luminal, el remodelamiento, el color del mateULDOHOFRQWHQLGRGHFROiJHQRvs. el contenido lipdico, la
HVWDELOLGDGPHFiQLFDODSUHVHQFLDGHFDOFLFDFLRQHV\HO
estrs parietal. Por otro lado, otros elementos estaran ms
vinculados con la actividad y la funcionalidad, como la
LQDPDFLyQGHODSODFDODGHQXGDFLyQHQGRWHOLDOHOHVWUpVR[LGDWLYRODDJUHJDFLyQSODTXHWDULDODDSRSWRVLVOD
DQJLRJpQHVLV\GHWHUPLQDGRVDQWtJHQRVSURYHQLHQWHVGH
PLFURRUJDQLVPRVHQWUHRWURV/RVHOHPHQWRVUHODFLRQDGRV
FRQODDUWHULDSRGUtDQDJUXSDUHOJUDGLHQWHWUDQVFRURQDULR
el contenido total de calcio y la vasorreactividad.
Factores intrnsecos de
la vulnerabilidad de una
placa ateromatosa
6HYLQFXODQFRQODSODFDHQVtPLVPD\SRUORWDQWRSRGUtDQ
HVWDUUHODFLRQDGRVFRQODFiSVXODEURVDFRQHOQ~FOHR
lipdico o con ambos.

Tipo I = Lesin Inicial
Tipo II
IIa: Estra grasa
))B0ROGRESINRESISTENTE
Tipo III: Lesin Intermedia (preateroma)
Tipo IV: ATEROMA
Tipo V
Va: Fibroateroma
Vb: Lesin calcicada
Vc: Lesin Fibrtica
Tipo VI: Lesin con disrupcin y/o
hematoma/hemorragia y/o depsito
trombtico
Figura 2.4:+DOOD]JRVKLVWRSDWROyJLFRVHYROXFLyQWHPSRUDO
Cpsula brosa
Erosin-Ruptura
Los sndromes FRURQDULRVDJXGRVVRQSURYRFDGRVHQVX
mayora por una trombosis luminal sbita. 55/DGLVUXSFLyQ
GHXQDSODFDDWHURVFOHUyWLFD\DVHWUDWHGHXQDUXSWXUDRXQD
HURVLyQFRQODIRUPDFLyQin situ de un trombo que ocluye
el lumen de una arteria coronaria es el elemento esencial
HQHOSURFHVRDWHURWURPEyWLFRTXHFRQGXFHDODSUHVHQWDFLyQGHXQVtQGURPHFRURQDULRDJXGR(QDOJ~QVHQWLGR
GXUDQWHXQDDQJLRSODVWLDWUDQVOXPLQDOFRURQDULDVHSURGXFH
una ruptura de la placa que bien podramos considerar una
ruptura programadaHQXQVLWLRHVSHFtFR/DLQWURGXFFLyQ
en la teraputica endovascular de los stents ha permitido
trabajar con mayor tranquilidad en este escenario.
La trombosis luminal es producida por diferentes enWLGDGHVHURVLyQUXSWXUD\FDOFLFDFLyQ
/DUXSWXUDGHXQDSODFDHVGHQLGDFRPRDTXHOODOHVLyQTXHWLHQHXQQ~FOHRQHFUyWLFRFRQXQDFDSDEURVD
VXE\DFHQWHDGHOJD]DGD\HIUDFFLRQDGDTXHFRQGXFHDXQD
trombosis intraluminal, a raz del contacto de las plaqueWDVFRQXQQ~FOHRQHFUyWLFRPX\WURPERJpQLFR\ULFRHQ
factor tisular. Es decir, una vez que se produce la rotura de
ODSODFDVHH[SRQHDODFLUFXODFLyQVDQJXtQHDXQDVHULHGH
elementos presentes en el ncleo lipdico, como por ejemSORORVPDFUyIDJRVDFWLYDGRV\FpOXODVPXVFXODUHVOLVDV
TXHVRQDOWDPHQWHWURPERJpQLFRV
3RURWURODGRHOIDFWRUWLVXODUFRQGLFLRQDODIRUPDFLyQ
GHWURPELQDODDFWLYDFLyQSODTXHWDULD\ODEULQRJpQHVLV
Adems se ha observado que a nivel de la circulaFLyQFRURQDULDQRWRGDVODVSODFDVFXOSDEOHVVRQSODFDV
rotas. 56, 57/DVSODFDVURWDVUHSUHVHQWDQDSUR[LPDGDPHQWHHOGHODVTXHDSUR[LPDGDPHQWHHOHVQR
HVWHQyWLFD(QWUHODVSODFDVQRURWDVDOUHGHGRUGHO
UHVWDQWHHVLPSRUWDQWHFRQVLGHUDUODHURVLyQ\ORVQyGXORVFDOFLFDGRV/RVDYDQFHVHQHOFRQRFLPLHQWRGHORV
GHWHUPLQDQWHVVLRSDWROyJLFRVGHODDWHURWURPERVLVKDQ
GHVYLDGRODDWHQFLyQGHVGHHOJUDGRGHHVWHQRVLVKDFLD
ODFRPSRVLFLyQGHODSODFD
En otros territorios vasculares, como puede ocurrir a niYHOFDURWtGHRSRUHMHPSORODVSODFDVDWHURVFOHUyWLFDVGHDOWR

ULHVJRVRQJHQHUDOPHQWHHVWHQyWLFDVKHWHURJpQHDV\FRQ
JUDQFRQWHQLGREUyWLFR/DOHVLyQVHYLQFXODHQJHQHUDO
FRQXQKHPDWRPDLQWUDPXUDORXQDGLVHFFLyQ2WUDFDUDFterstica diferencial de las placas en el territorio carotdeo
HVTXHODDFXPXODFLyQGHOtSLGRVHVPiVGLIXVD
$QLYHOGHODVSODFDVGHDOWRULHVJRGHODDRUWDWRUiFLFDVH
SXHGHFRQVWDWDUXQDDOWDSURSRUFLyQGHOtSLGRVH[WUDFHOXODUHV\XQDJUDQSURSRUFLyQGHPDFUyIDJRVHQFRPSDUDFLyQ
FRQODVFpOXODVPXVFXODUHVHQODFiSVXODEURVD$QLYHO
GHODFLUFXODFLyQSHULIpULFDSRUVXODGRVXHOHQHQFRQWUDUVH
SODFDVDOWDPHQWHHVWHQyWLFDV\EUyWLFDVHVGHFLUSODFDV
similares a las carotdeas, aunque a diferencia de lo que
RFXUUHHQHVWHWHUULWRULRH[LVWHXQDFODUDWHQGHQFLDKDFLDXQ
HVWDGRSURWURPEyWLFR(VWDFLUFXQVWDQFLDVHYHDVRFLDGD\
GHDOJ~QPRGRIDYRUHFLGDSRUKiELWRV\IDFWRUHVGHULHVJR
LQWUtQVHFRGHOSDFLHQWHGLDEHWHVWDEDTXLVPRGLVOLSLGHPLD
(QODHURVLyQGHXQDSODFDHVGDEOHREVHUYDUXQWURPEROXPLQDOFRQXQDEDVHULFDHQSURWHLQJOLFDQRV\FpOXODV
PXVFXODUHVOLVDVFRQOLJHURVVLJQRVLQDPDWRULRV(QJHQHUDOHQHVWRVFDVRVHOQ~FOHROLStGLFRQRHVWDQVXSHUFLDO\ODREVWUXFFLyQGHODOX]QRHVWDQVLJQLFDWLYDFRPR
RFXUUHHQORVVHJPHQWRVFRQSODFDURWD(VWDVFRQGLFLRQHV
VHDVRFLDQHQSDUWLFXODUFRQDGXOWRVMyYHQHVYtFWLPDVGHXQ
HSLVRGLRGHPXHUWHV~ELWDPXMHUHV\IXPDGRUHV6LELHQQR
se conocen estrictamente las causas que pueden desemboFDUHQHVWHFXDGURH[LVWHQYDULDVFRQGLFLRQHVTXHFRQGXFHQDHVWHHVWDGRVLVWpPLFRSURWURPERJpQLFRTXHSRGUtDQ
JDWLOODUHVWDVLWXDFLyQFRPRSRUHMHPSORODDJUHJDELOLGDG
plaquetaria, el aumento del factor tisular circulante y el
PHQRUWHQRUEULQROtWLFRHQFLUFXODFLyQ
(OQyGXORFDOFLFDGRODPHQRVIUHFXHQWHGHHVWDVRSFLRQHVHYLGHQFLDXQDSODFDFDOFLFDGDVXE\DFHQWHFRQ
QyGXORVFDOFLFDGRVTXHVHLQWHUSRQHQHQODFiSVXODEURsa, que puede o no contar con ncleo lipdico y que est
desprovisto de clulas endoteliales con trombos luminales
subyacentes. Esta forma se ve con mayor frecuencia en
KRPEUHVDxRVRV2
6HKDYLVWRTXHODFDOFLFDFLyQFRURQDULDYLVXDOL]DGD
SRUXRURVFRSLDHVWiSUHVHQWHHQXQHQVXMHWRVPHQRUHVGHDxRVXQHQSHUVRQDVHQWUH\DxRV
\HQXQHQORVPD\RUHVGHDxRV(QHVWHVHQWLGR
ODPXMHUH[SHULPHQWDODVPLVPDVOHVLRQHVFRQXQSHULRGR
GHUHWDUGRGHDxRVHTXLSDUiQGRVHHQODGpFDGDGHOD
YLGD([LVWHSRURWURODGRXQDVHULHGHGDWRVUHSRUWDGRVHQ
UHODFLyQFRQXQDIUHFXHQFLDVLPLODUGHHVWRVHYHQWRVWDQWR
HQKRPEUHVFRPRHQPXMHUHV6LQHPEDUJRORVKRPEUHV
adictos al tabaco y portadores de dislipidemia tienen una
PD\RUIUHFXHQFLDGHHURVLRQHV/DVOHVLRQHVFDOFLFDGDV
SXHGHQFRH[LVWLUFRQODVSODFDVURWDV\PX\UDUDmente lo hacen con las erosiones.
&RQUHVSHFWRDODFiSVXODEURVDQXPHURVDVFRPXnicaciones han evidenciado la presencia de ruptura y
HURVLyQHQHOFRQWH[WRGHXQVtQGURPHFRURQDULRDJXGR
39
3DUWLFXODUPHQWHHQORVHVWXGLRVGHDQDWRPtDSDWROyJLFDGHIDOOHFLGRVGHPXHUWHV~ELWDVHREVHUYyTXHHQWUH
XQGHORVFDVRVORVWURPERVUHVXOWDQWHVSURYHQtDQGHSODFDVURWDV\GHSURFHVRVHURVLYRV
58
Es interesante subrayar que en la mayor parte de los
FDVRVGHUXSWXUDGHSODFDODOHVLyQVXE\DFHQWHHVQR
HVWHQyWLFD(QUHODFLyQFRQORVQyGXORVFDOFLFDGRVOD
SURSRUFLyQURQGDHOGHORVSDFLHQWHVFRQVtQGURPHVFRURQDULRVDJXGRVTXHIDOOHFHQ2
/DVORFDOL]DFLRQHVPiVIUHFXHQWHVGHODHURVLyQVRQOD
DUWHULDGHVFHQGHQWHDQWHULRUDUWHULDFRURQDULDGHUHFKD
\ODDUWHULDFLUFXQHMD/DOHVLyQHURVLYDGHXQ
YDVRHVPiVIUHFXHQWHTXHODGHGRVYDVRVvs.3RU
~OWLPRHVPiVIUHFXHQWHODHPEROL]DFLyQHQFRPSDUDFLyQ
FRQODVSODFDVURWDVvs.
/DVSODFDVHURVLRQDGDVFRUUHVSRQGHQDOGHOWRWDO
GHHSLVRGLRVGHPXHUWHV~ELWD\PiVHVSHFtFDPHQWHDO
GHORVWURPERVFRURQDULRVGHORVSDFLHQWHVFRQDQWHFHGHQWHVGHHQIHUPHGDGFRURQDULDDWHURVFOHUyWLFDTXHVH
presentan con muerte sbita.
2WUDVGLIHUHQFLDVGLJQDVGHUHPDUFDUVHYLQFXODQFRQOD
HYROXFLyQGHHVWDVSODFDVDVtODVSODFDVHURVLRQDGDVVRQ
PiVSURSHQVDVDXQUHPRGHODPLHQWRQHJDWLYR\EURVLV
mientras que las rotas presentan un aumento del dimetro
de la lmina elstica interna y remodelamiento positivo.59
6HSRGUtDDVXPLUTXHXQRGHORVHYHQWRVSULPDULRVHQ
HVWHSURFHVRFRPSOHMRHVODGHQXGDFLyQHQGRWHOLDO/DDJUHJDFLyQSODTXHWDULDHQODVVXSHUFLHVGHQXGDGDVGHOYDVR
SHUPLWHODH[SRVLFLyQGHIDFWRUHVDOWRUUHQWHVDQJXtQHROR
TXHFRQGXFHSURJUHVLYDPHQWHDODDGKHVLyQSODTXHWDULD
IRUPDFLyQGHFDSDVPRGLFDFLyQGHODHVWUXFWXUDSODTXHWDULDTXHLQFOX\HODOLEHUDFLyQGHVXVWDQFLDVSURDJUHJDQWHV\ODSRVWHULRUDJUHJDFLyQ1RHVFODUDODDVRFLDFLyQGH
HURVLyQHLQDPDFLyQ\VLELHQVHKDUHSRUWDGRHQDOJXQRV
casos 60 no ha sido observado en toda la casustica.
$KRUDELHQODVXUDGHXQDSODFDSXHGHSURJUHVDUKDFLD
la ruptura de la misma en un tiempo difcil de determinar.
(QPXFKDVFLUFXQVWDQFLDVLGHQWLFDUORVIDFWRUHVTXHGHULYDURQHQODUXSWXUDGHODSODFDSXHGHVHUPX\GLFXOWRVR
de la cpsula brosa
Uno de los elementos que se consideran precursores de
ODYXOQHUDELOLGDGHVWiFRQVWLWXLGRSRUHODGHOJD]DPLHQWR
GHODSODFDEURVD5HQX9LUPDQL et al. 61, 62 sostienen, en
IXQFLyQGHHVWXGLRVGHKLVWRPRUIRPHWUtDpost mortem, que
este umbralHVWiGDGRSRUXQHVSHVRUP\DTXHHO
GHODVPHGLFLRQHVHVWXYLHURQLQFOXLGDVSRUGHEDMR
de este valor crtico. En este sentido, es imprescindible
VHUPX\FDXWR\DTXHMDUXQYDORUWDQHVWULFWRSXHGH
derivar en falsas conclusiones. As, se ha demostrado que
GXUDQWHODMDFLyQKLVWROyJLFDVHSURGXFHXQDUHWUDFFLyQ
JHQHUDOGHOWHMLGRGHELGRDORVSURFHVRVGHGHVKLGUDWDFLyQ
imprescindibles para completar este proceso; esto podra
FRQGXFLUDFRQFOXVLRQHVHUUyQHDV
40
6HKDYLVWRSRURWURODGRTXHODFiSVXODEURVDHQHO
VHJPHQWRSUy[LPRDODUXSWXUDWLHQHXQJURVRUDSUR[LPDGRGHP6LQHPEDUJRVLPSOLFDUHOUROGHODFiSVXOD
EURVDDXQDFXHVWLyQGHJURVRUVHUtDTXLWDUOHFUpGLWRDOD
LPSRUWDQFLDTXHWLHQHODSUHVHQFLDGHPRGLFDFLRQHVFHOXODUHVFRPRSRUHMHPSORXQDPHQRUSURSRUFLyQGHFpOXODV
PXVFXODUHVOLVDVKDELGDFXHQWDGHTXHVXSUHVHQFLDFRQHUH
XQDPD\RUHVWDELOLGDGDODVSODFDVDWHURVFOHUyWLFDV$SHVDU
de que las lesiones ms avanzadas tienen ms concentraFLyQGHIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRGHHVWDVFpOXODVQRH[LVWH
XQDXPHQWRGHODSUROLIHUDFLyQORTXHVHLQWHUSUHWDFRPR
un criterio de senescencia de la capa muscular en este tipo
GHOHVLRQHV6LPXOWiQHDPHQWHVHKDGHVFULWRODDSRSWRVLVGH
FpOXODVPXVFXODUHV\XQDPHQRUFRQFHQWUDFLyQGHFROiJHQRWRGRVIDFWRUHVTXHLQX\HQHQHOUHPRGHODPLHQWRGHOD
matriz vascular. 63(VWXGLRVHIHFWXDGRVFRQWRPRJUDItDSRU
FRKHUHQFLDySWLFDFRQHIHFWRSRODUL]DFLyQVHQVLEOHKDQORJUDGRLGHQWLFDUTXHODVSODFDVPiVSURSHQVDVDODUXSWXUD
VRQODVTXHWLHQHQXQWHQRUGHFROiJHQRPHQRU
(VSHFtFDPHQWHHQUHODFLyQFRQODFiSVXODEURVDVHKD
YLVWRTXHH[LVWHXQPDUFDGRULQDPDWRULRFRQJUDQSUHVHQFLDFRPRHVODDOWDFRQFHQWUDFLyQGHPDFUyIDJRV8QDYH]
SURGXFLGDODDFWLYDFLyQGHODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVWLHQH
OXJDUXQDJUDQDWUDFFLyQGHPRQRFLWRVKDFLDODtQWLPD6L
bien se ha demostrado que el factor tisular era producido
HQJUDQSDUWHSRUHOQ~FOHRQHFUyWLFRDFWXDOPHQWHVHDFHSta que los monocitos circulantes liberan el factor tisular
TXHVLUYHGHHVWtPXORSDUDSURSDJDUHOWURPERDJXGRHQ
ODVSODFDVDWHURVFOHUyWLFDVVXE\DFHQWHVLQHVWDEOHV2 En su
UROGHPDFUyIDJRVLQWHUHUHQQRWRULDPHQWHHQODDFXPXODFLyQGHVXVWDQFLDVOLStGLFDV\WHUPLQDQFRQIRUPDQGRHO
Q~FOHRQHFUyWLFRGHORVDWHURPDV
/DSUHVHQFLDGHPDFUyIDJRVHQODFiSVXODEURVDHV
un elemento esencial en el desarrollo de una mayor vulQHUDELOLGDG/RVPDFUyIDJRVOLEHUDQIDFWRUHVTXLPLRWiFWLFRV\JOLFRSURWHtQDVGHOWLSRGHODVFLWRTXLQDVTXH
DWUDHQRWUDVFpOXODVPDFURIiJLFDVFpOXODV7\PDVWRFLWRV
DODSODFD(VWRFRQOOHYDODOLEHUDFLyQGHJUDQFDQWLGDG
GHHQ]LPDVPHWDORSURWHDVDVFRODJHQDVDVJHODWLQDVDV
TXHWLHQHQXQUROPX\DFWLYRHQODGHJUDGDFLyQGHHVD
FiSVXODEURVD([LVWHQUHSRUWHVTXHLQGLFDQTXHODVFpOXODV7IXQGDPHQWDOPHQWH&'7FRODERUDGRUHV\HQ
PHQRUPHGLGDODV&'7FLWRWy[LFRVHQUHDOLGDGVRQ
SUHFXUVRUHVHQHVWHSURFHVR\SRWHQFLDQGHDOJ~QPRGR
ODUHVSXHVWDLQPXQH\DTXHDWUDHQPDFUyIDJRV\UHGXFHQ
ODFRQFHQWUDFLyQGHFpOXODVPXVFXODUHVOLVDV6HSRVWXla que determinados clones de clulas T que responden
DLQDPDFLRQHVHVSHFtFDVSRGUtDQHVWDUSUHVHQWHV'H
hecho, se evala la posibilidad de la presencia de estos
clones para la &KODP\GLDSQHXPRQLDH. 64, 65
8QIDFWRUDWHQHUHQFXHQWDHQHVWHDQiOLVLVVLRSDWROyJLFR
HVODSUHVHQFLDGHXQSURFHVRGHEURFDOFLFDFLyQ(VWXGLRV
inmunohistoqumicos han puesto en evidencia la presencia
GHJUXSRVFHOXODUHVLQFOXLGRVHQODVSODFDVPiVDFWLYDVTXH
remedan las caractersticas de los osteocitos.
Ncleo lipdico
(VFRQRFLGDODLPSRUWDQFLDGHOWDPDxR\ODFRPSRVLFLyQGHO
ncleo lipdico en la vulnerabilidad de una placa. Estudios
realizados con ultrasonido intravascular han evidenciado
TXHODVSODFDVH[FpQWULFDVJUDQGHVPiVHFRO~FLGDVHVGHFLU
las de mayor contenido lipdico, son las que conllevan un
PD\RUULHVJRGHLQHVWDELOLGDGDSHVDUGHQRHYLGHQFLDUREVWUXFFLRQHVOXPLQDOHVGHVLJQLFDFLyQ66, 67 Gertz y Roberts
demostraron que las placas ateromatosas que presentaron
XQUXSWXUDWLHQHQXQFRQWHQLGROLStGLFRFHUFDQRDO
mientras que en aquellas que se encontraban indemnes el
FRPSRQHQWHOLStGLFRQRH[FHGtDHO68
El aumento de la ntima permite el desarrollo de un rea
isqumica que se transforma en necrosis y donde aparece
ODQHRYDVFXODUL]DFLyQ(OGHVDUUROORGHOPDWHULDOQHFUyWLFRSRGUtDRULJLQDUVHHQXQDLQFDSDFLGDGGHODVFpOXODV
para eliminar todos los detritos celulares, lo que lleva a
ODDFXPXODFLyQGHFULVWDOHV\pVWHUHVGHFROHVWHUROSULQFLSDOHVFRQVWLWX\HQWHVGHOQ~FOHROLStGLFROLSRSURWHtQDV
R[LGDGDVFpOXODVHVSXPRVDV\GHWULWRVFHOXODUHV3HURQR
HVORPLVPRSRUFLHUWRODDFXPXODFLyQGHXQDXRWUDVXVtancia. As por ejemplo, la mayor presencia de steres de
colesterol puede hacer ms lbil el ncleo mientras que la
SUHVHQFLDGHFULVWDOHVORKDFHPiVUtJLGR
A medida que aumenta el espesor del ncleo lipdico, se
LQFUHPHQWDHOHVWUpVHMHUFLGRVREUHODFiSVXODEURVD$VtVH
KDYLVWRTXHDTXHOODVSODFDVFRQQ~FOHRVPD\RUHVDO
GHOYROXPHQGHODSODFDWLHQHQXQULHVJRGHUXSWXUDVLJQLcativamente mayor. 69(QDOJ~QVHQWLGRH[LVWHXQSXQWRGH
TXLHEUHHQXQDUHODFLyQLQYHUVDHQWUHXQPD\RUQ~FOHROLStGLFR\XQDPHQRUFiSVXODEURVDFLUFXQVWDQFLDTXHSRGUtD
FRQGXFLUDXQDPD\RUSUREDELOLGDGGHLQHVWDELOL]DFLyQ(O
crecimiento del ncleo lipdico se lleva a cabo en principio
DH[SHQVDVGHXQFRPSRQHQWHOLStGLFRH[WUDFHOXODUFDGD
vez ms importante; a ello hay que sumarle la presencia de
PHGLDGRUHVLQDPDWRULRV\HQ]LPDVSURWHROtWLFDVPHWDORSURWHDVDVGHODPDWUL]003VTXHFRQWULEX\HQDODGHOJD]DPLHQWRGHODFiSVXODEURVDSRUGLJHVWLyQ70
Por otro lado, se ha descrito que las placas ms vulnerables tienen una alta densidad de tejido de neovasculaUL]DFLyQ\HVWRWLHQHXQDGREOHLPSOLFDQFLD\DTXHWHQHU
XQDPD\RULUULJDFLyQSUHVXSRQHXQDPD\RUDPSOLFDFLyQ
GHODUHVSXHVWDLQDPDWRULDSRUXQDPHMRUGLVWULEXFLyQGH
los mediadores y, por otro lado, tratndose de vasos ms
IUiJLOHVFRQXQDPD\RUWHQGHQFLDDODUXSWXUDORVKHPDtomas resultantes tendran un efecto deletreo sobre la
FiSVXODEURVD71
Factores extrnsecos de
la vulnerabilidad de una
placa ateromatosa
/RVIDFWRUHVH[WUtQVHFRVFRQGLFLRQDQODGLVUXSFLyQGHXQD
placa vulnerable.
Fatiga de la placa
/DSUHVHQFLDGHXQHVWUpVGLQiPLFR\XFWXDQWHSXHGHSURYRFDUODIDWLJDGHFXDOTXLHUPDWHULDO72 Consta bsicamente
GHWUHVHWDSDVLQLFLDFLyQSURSDJDFLyQ\UXSWXUDQDO/D
LQLFLDFLyQVHGHVDUUROODHQHOSXQWRGHPi[LPRHVWUpVVH
SURSDJDHQJHQHUDOHQIRUPDSHUSHQGLFXODUDODGLUHFFLyQ
GHOHVWUpVDSOLFDGR\ODUXSWXUDQDOVHSURGXFHHQIRUPD
DEUXSWD\QRSUHYLVLEOH%LROyJLFDPHQWHHVSURYRFDGDSRU
ODSUHVLyQDUWHULDO\ODIUHFXHQFLDFDUGLDFD
Vasoespasmo
1RHVFODURHOUROGHHVWHPHFDQLVPRHQODLQHVWDELOL]DFLyQ
de una placa. Conceptualmente es sencillo interpretar que
HOYDVRHVSDVPRFRQGXFHDXQPHQRUXMRSRUUHGXFFLyQ
GHODOX]GHOYDVR6HHVSHFXODTXHHOYDVRHVSDVPRSRGUtD
VHUXQHOHPHQWRHVHQFLDOHQHOGHVDUUROORGHXQDHURVLyQ
4
4XLHQHVORVRVWLHQHQVHEDVDQHQODREVHUYDFLyQGHTXH
VHWUDWDGHXQVHJPHQWRHQHOTXHQRH[LVWHHOHQGRWHOLR
\ODPHGLDHVWiLQWDFWD\HQJURVDGDHQFRPSDUDFLyQFRQ
ORVVHJPHQWRVGHODVSODFDVURWDV+DELWXDOPHQWHQRVH
HQFXHQWUDQPDFUyIDJRV\ROLQIRFLWRVHQODVSODFDVHURVLRQDGDVWLHQGHQDVHUH[FpQWULFDV\UDUDYH]VRQFDOFLFDGDV
Estrs hemodinmico
6HWUDWDGHXQDIXHU]DHMHUFLGDWDQJHQFLDOPHQWHFRQWUD
ODSDUHGYDVFXODUGHVGHHOWRUUHQWHVDQJXtQHRTXHSRGUtD
GHVHQFDGHQDUXQDGHQXGDFLyQHQGRWHOLDO
Presin arterial
/DSUHVLyQDUWHULDOJHQHUDXQDWHQVLyQSDULHWDOFLUFXQIHUHQFLDO(QHVWHVHQWLGRVHJ~QOD/H\GH/DSODFHGLVPLQXLUODSUHVLyQDUWHULDORHOUDGLRGHODOX]SHUPLWLUtD
GLVPLQXLUHVDWHQVLyQSDULHWDO$GHPiVODPRGLFDFLyQ
GHORVFRPSRQHQWHVGHXQDSODFD\HODXPHQWRGHOJURVRU
GHODFiSVXODEURVDSHUPLWLUtDQGLVPLQXLUHOHVWUpV73, 74
Resta an por dilucidar el rol de la adventicia y el tejido conectivo periadventicial as como del tejido adipoVRHQODGHWHUPLQDFLyQGHODYXOQHUDELOLGDGGHXQDSODFD
DWHURVFOHUyWLFD
Consideraciones en el desarrollo
de nuevas teraputicas
6LELHQQRHVHOREMHWLYRGHOSUHVHQWHFDStWXORHVPHQHVWHUUHPDUFDUTXHODFRPSUHQVLyQGHOPHFDQLVPRPROHFXlar de los procesos que subyacen en el desarrollo de la
HQIHUPHGDGDWHURWURPEyWLFDKDVLGRFUtWLFDDODKRUDGH
conocer cules eran los tratamientos ms apropiados. A
SDUWLUGHORVKDOOD]JRVPiVHORFXHQWHVGHODSDWRJpQHVLV
GHODHQIHUPHGDGVHKDSHUVHJXLGRGHVGHKDFHWLHPSR
DOFDQ]DUXQDLQKLELFLyQSRWHQWHGHODDJUHJDFLyQSODTXHWDULDDWUDYpVGHODDVSLULQDWLFORSLGLQDFORSLGRJUHO
y otros frmacos en desarrollo y de la cascada de la
FRDJXODFLyQSRUPHGLRGHODVKHSDULQDV8QVLWLRTXH
41
aparece atractivo en la actualidad es trabajar para detener

ODDFFLyQGHOIDFWRUWLVXODU\HVWRVHHVWiGHVDUUROODQGR
en tres aspectos diferentes. Uno se vincula con la inYHVWLJDFLyQGHDQWDJRQLVWDVGHOIDFWRUWLVXODURWURHVHO
desarrollo de inhibidores del factor Xa y el tercero son
los inhibidores trombnicos directos como podran ser
la hirudina y la bivalirudina.
Identicacin diagnstica
La bsqueda de marcadores locales o sistmicos para
LGHQWLFDUSDFLHQWHVFRQSODFDVURWDVRYXOQHUDEOHVHV
incesante. Hasta la fecha una serie de marcadores no
HVSHFtFRVVHKDQLGHQWLFDGRHQSDFLHQWHVFRQDQJLQD
LQHVWDEOH3&5EULQyJHQR,/,/003V75-77\VX
GHVFULSFLyQVHKDKHFKRDORODUJRGHOSUHVHQWHFDStWXOR
Estudios por Imgenes. Descripcin

tcnica esquemtica
Numerosas tcnicas invasivas y no invasivas se han desFULWRFRPRKHUUDPLHQWDVSRVLEOHVHQODGHWHUPLQDFLyQGHOD
HVWUXFWXUD\ODFRPSRVLFLyQGHODVSODFDVDWHURVFOHUyWLFDV
Un objetivo esencial es reconocer las placas vulnerables
SDUDSRGHUHIHFWXDUXQVHJXLPLHQWRDQGHSUHYHQLUVXV
FRPSOLFDFLRQHV/DGHWHFFLyQGHSODFDVQRREVWUXFWLYDV
FRQDOWRFRQWHQLGROLStGLFR\FiSVXODDGHOJD]DGDSRGUtD
SHUPLWLUDOFDQ]DUXQDOWRGHVDUUROORHQODSUHYHQFLyQGH
FXDGURVWDOHVFRPRHOLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLR\OD
PXHUWHV~ELWD6LQHPEDUJRDWUDYpVGHHVWDVWpFQLFDV
invasivas se pueden visualizar las arterias coronarias de
XQPRGRORFDOL]DGR\VDELGRHVTXHODLQDPDFLyQVH
distribuye en forma difusa en todo el rbol coronario. 78
La DQJLRJUDItDHVXQPpWRGRGLDJQyVWLFRGHJUDQLPportancia en el reconocimiento de lesiones obstructivas y
FRPSOHMDV6LQHPEDUJRHVSRFR~WLOSDUDLGHQWLFDUOHsiones vulnerables dado que el dimetro luminal es dinPLFR\H[LVWHQPXFKRVIDFWRUHVTXHSXHGHQJHQHUDUXQD
LQQLWDJDPDGHYDULDFLRQHV/DLQIRUPDFLyQDFHUFDGHO
UHPRGHODPLHQWRGHODDUWHULD\RODFRPSRVLFLyQGHOPDWHULDOQRHVSRVLEOH+DFH\DWLHPSRVHGHPRVWUyTXHGRV
tercios de los pacientes que presentan un evento coronario
VLJQLFDWLYRVyORWLHQHQXQJUDGRPHQRUGHHVWHQRVLVJHQHUDOPHQWHPHQRUDOHQODVDQJLRJUDItDVHIHFWXDGDV
HQODVVHPDQDVRPHVHVSUHYLRVSRUDOJ~QPRWLYRDQWHULRU
DOHYHQWRHQFXHVWLyQ
El 8OWUDVRQLGRLQWUDYDVFXODU,986 es una herramienWDGLDJQyVWLFDGHFDUiFWHULQYDVLYRTXHSHUPLWHREWHQHUXQD
YLVXDOL]DFLyQWRPRJUiFDHQWLHPSRUHDOGHODVDUWHULDV
FRURQDULDVFRQDOWDUHVROXFLyQ
La HODVWRJUDItD, por su parte, se basa en la observaFLyQGHTXHXQWHMLGREODQGRULFRHQOtSLGRVPXHVWUD
XQDGHIRUPDFLyQPD\RUTXHORVFRPSRQHQWHVGHXQWHMLGRGXUREURVRV\RFDOFLFDGRVIUHQWHDXQDIXHU]DGH
HVWLPXODFLyQ(QODHODVWRJUDItDHOWHMLGRHVWiFRQVWLWXLGR
SRUODSDUHGYDVFXODU\ODIXHU]DGHHVWLPXODFLyQSRUOD
SUHVLyQDUWHULDO
42
La Histologa virtualFRQVLVWHHQODLQWHUSUHWDFLyQLQIRUPDWL]DGDGHORVUHVXOWDGRVGHXQDQiOLVLVFRQ,986
ORTXHSHUPLWHUHDOL]DUXQDHYDOXDFLyQREMHWLYD\SUHFLVD
GHODFRPSRVLFLyQGHODSODFDFRURQDULDHQHVWXGLRVVREUH
VHJPHQWRVFRURQDULRVKXPDQRVH[SODQWDGRV79
La 7HUPRJUDItDWLHQHFRPRIXQGDPHQWRTXHODLQDPDFLyQIRUPDSDUWHGHOSURFHVRDWHURHVFOHUyWLFR\ODVSODFDV
vulnerables han evidenciado un aumento de la actividad
GHORVPDFUyIDJRVHOPHWDEROLVPR\ODLQDPDFLyQ80 As,
PHGLDQWHODLQWURGXFFLyQGHXQFDWpWHUFRQVHQVRUHVWpUPLcos que entran en contacto con la pared arterial, se pueden
documentar las diferencias de temperaturas entre distinWRVVHJPHQWRVGHODSODFDDWHURVFOHUyWLFD6LELHQUHVXOWD
DWUDFWLYRHOFRQFHSWRELRDFWLYRGHHVWHPpWRGRH[LVWHXQD
VXSHUSRVLFLyQQRGHVSUHFLDEOHHQWUHODVPHGLFLRQHVUHJLVtradas en placas vulnerables y en placas estables.
La angioscopiaHQDXJHKDFHDOJXQRVDxRV\KR\FDtda en desuso, permite reconocer el color de la placa, para
ORTXHHVSUHFLVRHOLPLQDUODVDQJUHGHOYDVRFRQODFRQVLJXLHQWHLVTXHPLDWUDQVLWRULDHQODUHJLyQHYDOXDGD/DV
ms amarillentas se asocian con placas ms inestables y
FRQORVVtQGURPHVFRURQDULRVDJXGRV 81-83 mientras que las
PiVEODQFDVFRQXQDFiSVXODEURVDJUXHVDVRQSRUFRQVLJXLHQWHPiVHVWDEOHV843HURSHUPLWHDGHPiVLGHQWLFDU
PDFURVFySLFDPHQWHODSUHVHQFLDGH~OFHUDVWURPERV\GLsecciones. Las limitaciones de este mtodo parten de la
YLVXDOL]DFLyQGLUHFWDGHODSODFDFRQORTXHWLHQHXQDOWR
porcentaje de subjetividad.
La EspectroscopiaSUHVXSRQHTXHODLQWHUSRVLFLyQGH
XQWHMLGRHQXQKD]GHOX]JHQHUDXQDSHTXHxDSHQHWUDFLyQ
DPPFRQGLVSHUVLyQ\FRQORQJLWXGGHRQGDSDUWLFXODUHQIXQFLyQGHODFRPSRVLFLyQGHGLFKRWHMLGR(VWH
efecto, conocido como efecto Raman, ofrece la posibilidad
GHFRQWDUFRQLQIRUPDFLyQFXDQWLWDWLYDGHODFRPSRVLFLyQ
PROHFXODUGHXQDPXHVWUD'HVXXWLOL]DFLyQKDVXUJLGROD
LGHQWLFDFLyQGHWHMLGRQRDWHURHVFOHUyWLFR\WHMLGRDWHURHVFOHUyWLFRFRQRVLQFDOFLFDFLyQ85
La 7RPRJUDItDSRUFRKHUHQFLDySWLFD2&7 es una tcQLFDTXHVHKDLGRGHVDUUROODQGRHQORV~OWLPRVDxRVDXQque su costo ha sido desde el primer momento la principal
OLPLWDQWH8WLOL]DHOSULQFLSLRGHHFRySWLFRGHXQDIXHQWH
GHOX]LQIUDUURMDTXHHVGLULJLGDDODSDUHGGHOYDVRFRQHO
QGHFUHDULPiJHQHVWRSRJUiFDVGHDOWDUHVROXFLyQ/D
7RPRJUDItDSRUFRKHUHQFLDySWLFDRIUHFHLPiJHQHVGHDOWD
UHVROXFLyQUHVROXFLyQD[LDOPTXHSHUPLWHQLGHQWLFDUODFXELHUWDEURVDQDHQWLHPSRUHDO\HQVXMHWRVYLvos.86, 87 (OUDQJRGHUHVROXFLyQGHO2&7HVHQWUH\PP
(QORV~OWLPRVDxRVKDWRPDGRLPSRUWDQFLDRWUDWpFnica como la Resonancia magntica por imgenes. En
HVWHFDVRVtHVSRVLEOHFRQWDUFRQLQIRUPDFLyQDFHUFDGH
ODPRUIRORJtD\FRPSRVLFLyQGHODSODFDDSDUHFLHQGRORV
GDWRVFRGLFDGRVHQFRORUHVDPDULOORSDUDDOWRFRQWHQLGR
OLStGLFR\D]XOSDUDEDMRFRQWHQLGROLStGLFR/DGHOJDGH]
FUtWLFDGHODFDSDEURVDLPSRUWDXQYHUGDGHURGHVDItR
SDUDHVWHPpWRGR6XDVRFLDFLyQFRQOD7RPRJUDItDSRU
(PLVLyQGH3RVLWURQHVDWUDYpVGHODH[WUDFFLyQGHJOXFRVDPDUFDGDSRUFpOXODVPHWDEyOLFDPHQWHDFWLYDVSRVLEOHPHQWHOHRWRUJXHXQUROLPSRUWDQWHHQHOUHFRQRFLPLHQWR
GHOPHFDQLVPRLQDPDWRULRHQODVSODFDVYXOQHUDEOHV(Q
HOFDVRGHOD5HVRQDQFLDPDJQpWLFDLQWUDYDVFXODUHVHYLGHQWHTXHODUHVROXFLyQGHDOWDFDOLGDGVLQH[SRVLFLyQGHO
SDFLHQWHDXQDUDGLDFLyQHVXQSXQWRDIDYRUDXQTXHD~Q
H[LVWHQOLPLWDFLRQHVWpFQLFDVUHODFLRQDGDVFRQDUWHIDFWRV
RULJLQDGRVHQHOPRYLPLHQWRVLVWRGLDVWyOLFRHQODVYDULDFLRQHVGHXMR\HQORVWLHPSRVGHDGTXLVLFLyQ
(QWUHODVWpFQLFDVQRLQYDVLYDVVHGHVWDFDOD7RPRJUDItDFRPSXWDGDSRUHPLVLyQGHHOHFWURQHV6HWUDWDGHXQD
PRGDOLGDGGHLPiJHQHVGHDOWDVHQVLELOLGDGTXHSHUPLWH
GHWHFWDU\FXDQWLFDUHOFRQWHQLGRDUWHULDOGHFDOFLRVLWXDFLyQTXHQRVHSUHVHQWDHQYDVRVVDQRV(VGHJUDQXWLlidad en el screening de individuos asintomticos que se
HQFXHQWUDQHQXQDOWRULHVJRSDUDGHVDUUROODUHQIHUPHGDG
FRURQDULDDUWHULDOFOtQLFDPHQWHVLJQLFDWLYDDVtFRPRSDUD
HOGLDJQyVWLFRGHREVWUXFFLRQHVFRURQDULDVHQSDFLHQWHV
con sntomas. 88, 89
El objetivo esencial de un mdico con tareas asistenciaOHVRGHLQYHVWLJDFLyQHVFRQRFHUFXiOHVVRQODVSODFDVTXH
SRWHQFLDOPHQWHSXHGHQLGHQWLFDUVHFRPRYXOQHUDEOHV$Vt
se intentar revertir o estabilizar esa vulnerabilidad.
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45
Fisiopatologa de los
sndromes coronarios
-RUJH/HUPDQ'DQLHO3LxHLUR

sin elevacin del segmento ST.
/RV6tQGURPHVFRURQDULRVDJXGRV6&$FRPSUHQGHQ Angina inestable e infarto sin
XQHVSHFWURGHVtQGURPHVFOtQLFRVTXHLQFOX\HQODDQJLQD elevacin del segmento ST
LQHVWDEOH$,HOLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRVLQHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67,$0VLQ67\HOLQIDUWRDJXGR

GHPLRFDUGLRFRQHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67,$0FRQ
67)LJXUDV\(VWRV6&$VRQXQcontinuum
TXHGHSHQGHGHORVGLYHUVRVPHFDQLVPRVVLRSDWROyJLFRVLQYROXFUDGRVHOWURPERODREVWUXFFLyQPHFiQLFD
ODREVWUXFFLyQGLQiPLFDODLQDPDFLyQ\HODXPHQWRGH
demanda por el miocardio. 1, 2
/DVFDUDFWHUtVWLFDVGHFDGDXQRGHORVVtQGURPHVDJUXSDGRVEDMRODGHQRPLQDFLyQGH6&$VRQ
Angina inestable:VtQWRPDVGHLVTXHPLDPLRFiUGLFDGHPLQRPiVGHGXUDFLyQHQODVKVSUHYLDV
HQJHQHUDODQJLQDGHUHSRVRGHUHFLHQWHFRPLHQ]RR
SURJUHVLYDVLQHOHYDFLyQVRVWHQLGDGHOVHJPHQWR
67PD\RUGHP9HQSRUORPHQRVGRVGHULYDFLRQHV
SUHFRUGLDOHVRGHP9HQODVGHULYDFLRQHVGHORV
miembros, ni nuevo bloqueo completo de la rama izTXLHUGDQLQXHYDVRQGDV4\VLQQLYHOHVHOHYDGRVGH
creatinfosfokinasa MB, creatinfosfokinasa o troponina.
,QIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRVLQHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67VtQWRPDVGHLVTXHPLDPLRFiUGLFDGH
PLQRPiVGHGXUDFLyQHQODVKVSUHYLDVHQJHQHUDO
DQJLQDGHUHSRVRGHUHFLHQWHFRPLHQ]RRSURJUHVLYD
VLQHOHYDFLyQVRVWHQLGDGHOVHJPHQWR67PD\RUGH
P9HQSRUORPHQRVGRVGHULYDFLRQHVSUHFRUGLDOHV
RGHP9HQODVGHULYDFLRQHVGHORVPLHPEURVQL
nuevo bloqueo completo de la rama izquierda, ni nuevas
RQGDV4\QLYHOHVHOHYDGRVGHFUHDWLQIRVIRNLQDVD
MB, creatinfosfokinasa o troponina.
,QIDUWRagudo de miocardio con elevacin del segmenWR67VtQWRPDVGHLVTXHPLDPLRFiUGLFDGHPLQR
PiVGHGXUDFLyQHQODVKVSUHYLDVHOHYDFLyQVRVWHQLGDGHOVHJPHQWR67PD\RUGHP9HQSRUORPHQRV
GRVGHULYDFLRQHVSUHFRUGLDOHVRGHP9HQODVGHULYDciones de los miembros o nuevo bloqueo completo de la
UDPDL]TXLHUGDRQXHYDVRQGDV4\QLYHOHVHOHYDGRV
de creatinfosfokinasa MB, creatinfosfokinasa o troponina.
/RVSULQFLSDOHVGHWHUPLQDQWHVVLRSDWROyJLFRVGHORV6&$
VLQHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67$,H,$0VLQ67VRQ
el desequilibrio entre el aporte de OSRUODFLUFXODFLyQ
FRURQDULD\ODGHPDQGDSRUSDUWHGHOPLRFDUGLR)LJXUD
6HUHFRQRFHQFLQFRFDXVDVQRH[FOX\HQWHVHQWUHVt
GHORV6&$VLQHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67WURPERQR
RFOXVLYRVREUHXQDSODFDSUHH[LVWHQWHREVWUXFFLyQGLQiPLFDHVSDVPRRYDVRFRQVWULFFLyQREVWUXFFLyQPHFiQLFD
SURJUHVLYDLQDPDFLyQRLQIHFFLyQ\FDXVDVVHFXQGDULDV
)LJXUD/DVSULPHUDVFXDWURFDXVDVVHGHEHQDXQD
UHGXFFLyQGHODSRUWHGH2SRUODFLUFXODFLyQFRURQDULD
mientras que las causas secundarias suelen deberse a un
DXPHQWRGHODGHPDQGDSRUSDUWHGHOPLRFDUGLRHQJHneral en presencia de un aporte de OSRUODFLUFXODFLyQ
FRURQDULDUHGXFLGR\RMR1, 2
/DIRUPDFLyQGHXQWURPERSODTXHWDULRQRRFOXVLYR
VREUHXQDSODFDSUHH[LVWHQWHTXHKDVXIULGRXQDUXSWXUDRHURVLyQHVODFDXVDPiVFRP~Q6HDJUHJDDHOOR
ODPLFURHPEROL]DFLyQGLVWDOGHDJUHJDGRVSODTXHWDULRV
\FRPSRQHQWHVGHODSODFDTXHH[SOLFDODHOHYDFLyQGH
PDUFDGRUHVELROyJLFRVGHLQMXULDPLRFiUGLFDFUHDWLQIRVIRNLQDVD0%WURSRQLQD
/DREVWUXFFLyQGLQiPLFDSRUYDVRHVSDVPRRYDVRFRQVWULFFLyQHVXQDFDXVDPHQRVIUHFXHQWH(OLQWHQVRYDVRHVpasmo local de una arteria coronaria (ver angina de PrinzPHWDO puede ser causado por hipercontractilidad del msFXOROLVRYDVFXODURSRUGLVIXQFLyQHQGRWHOLDO$GHPiV
SXHGHSURGXFLUVHREVWUXFFLyQFRURQDULDGLQiPLFDSRUYDVRFRQVWULFFLyQDQRUPDOGHODPLFURYDVFXODWXUDFRURQDULD
/DREVWUXFFLyQPHFiQLFDVLQHVSDVPRQLWURPERVLV
SRUSURJUHVLyQGHXQDSODFDDWHURVFOHUyWLFDRFRQPD\RU
IUHFXHQFLDSRUUHHVWHQRVLVGHXQYDVRVRPHWLGRDDQJLRplastia, es un mecanismo poco frecuente. 1, 2
/DLQDPDFLyQDUWHULDOHQRFDVLRQHVUHODFLRQDGDFRQXQD
LQIHFFLyQSXHGHGHVHVWDELOL]DUXQDSODFDRFDVLRQDQGRVX
UXSWXUDRHURVLyQ\VXEVHFXHQWHPHQWHWURPERJpQHVLV(Q
HVWHFDVRORVPHFDQLVPRVVLRSDWROyJLFRVVXE\DFHQWHVVRQ
ODDFWLYDFLyQGHPDFUyIDJRVPDVWRFLWRV\OLQIRFLWRV7ORFD47

6LQVXSUDGHVQLYHOGHO67
&RQVXSUDGHVQLYHOGHO67
,0VLQ
VXSUDGHVQLYHO
GHO67
$QJLQDLQHVWDEOH
,01R4
,04
Figura 3.1: Nomenclatura de los sndromes coronarios agudos. IM: Infarto de miocardio. (Modificado de: "ACC/AHA guidelines for the
management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines"; J Am Coll Cardiol. 2007; 50(7): e1-e157)
lizados en los KRPEURVGHODSODFD\ODH[SUHVLyQGHFLWRTXLQDVPHWDORSURWHDVDV\SURWHtQDVGHDGKHVLyQ1)LJXUD

/DVFDXVDVVHFXQGDULDVVXHOHQVHUDXPHQWRGHOD
demanda de OSRUHOPLRFDUGLRHEUHWDTXLFDUGLDKLSHUWLURLGLVPRUHGXFFLyQGHOXMRFRURQDULRKLSRWHQVLyQ
DUWHULDO\UHGXFFLyQGHODGLVSRQLELOLGDGWLVXODUGH2
DQHPLDKLSR[HPLD 7DEOD
Infarto agudo de miocardio

con elevacin del segmento ST
/RVPHFDQLVPRVLQYROXFUDGRVHQHO,$0FRQ67VRQVLPLODUHVDORVUHIHULGRVHQORV6&$VLQHOHYDFLyQGHO67
Las principales diferencias son:
(QHO,$0FRQ67H[LVWHWURPERRFOXVLYRHQ
GHORVFDVRVPLHQWUDVTXHHQORV6&$VLQ67KD\
Fase 4
VI
Fase 1
I-III
Fase 2
Fase 5
Sndromes agudos
Angina inestable
Muerte sbita
IV-Va
Fase 3
Fase 5
VI
Vb-Vc
Angina
de pecho
Asintomtico
Angina
de pecho
Figura 3.2: Fases del desarrollo de la lesin aterosclertica
48
Vb-Vc
Proceso
oclusivo silente
&$378/2 Fisiopatologa de los sndromes coronarios
WURPERQRRFOXVLYRHQD\HQODDQJLQDHVWDEOHHQVyORGHORVFDVRV
(QSUHVHQFLDGHXQWURPERFRURQDULRRFOXVLYROD
PDJQLWXGGHOGHVDUUROORGHFLUFXODFLyQFRODWHUDO\OD
demanda de O por el miocardio son determinantes
GHODSURGXFFLyQGHQHFURVLVLQIDUWRGHVXORFDOL]DFLyQVXEHQGRFiUGLFDRWUDQVPXUDO\GHVXWDPDxR
(QHO,$0FRQ67VHSURGXFHQGRVIHQyPHQRVIXQGDPHQWDOHVSDUDODHYROXFLyQHODWRQWDPLHQWR\HO
UHPRGHODPLHQWRVer captulo 8
(QHO,$0FRQ67VRQPiVIUHFXHQWHVODVDUULWPLDV
FDUGLDFDV VXSUDYHQWULFXODUHV R YHQWULFXODUHV \ ORV
WUDVWRUQRVGHFRQGXFFLyQHOpFWULFD/DVDUULWPLDVVXpraventriculares suelen atribuirse a falla de bomba y
DH[FHVLYDHVWLPXODFLyQVLPSiWLFD3RUHOFRQWUDULR
ODVDUULWPLDVYHQWULFXODUHVHQODIDVHDJXGDGHO,$0
VHGHEHQDLQHVWDELOLGDGHOpFWULFD(QODIDVHFUyQLFD
GHO,$0ODGLVIXQFLyQVLVWyOLFDJUDYHGHOYHQWUtFXORL]quierdo se relaciona con arritmias ventriculares comSOHMDVWDTXLFDUGLDYHQWULFXODUREULODFLyQYHQWULFXODU
(O ,$0 FRQ 67 SXHGH SUHVHQWDU FRPSOLFDFLRQHV
PHFiQLFDVFRPRUXSWXUDVH[WHUQDVSDUHGOLEUHGHO
ventrculo izquierdo y consecuente taponamiento
FDUGLDFRRLQWHUQDVFRPXQLFDFLyQLQWHUYHQWULFXODU
RLQVXFLHQFLDPLWUDO
(O,$0FRQ67SXHGHSURYRFDUDOWHUDFLRQHVDJXGDV
RFUyQLFDVGHODDQDWRPtDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
DQHXULVPDVWHQGHQFLDDODHVIHULFLGDGLQVXFLHQFLD
PLWUDOIXQFLRQDO
miembros superiores, que ascienden de forma conjunta por

el tracto espinotalmico hacia el ncleo ventrolateral, para
QDOPHQWHDFFHGHUDODFRUWH]DFHUHEUDOGRQGHHOHVWtPXOR
GRORURVRVHKDFHFRQVFLHQWH(VWDDVRFLDFLyQHQODFRQYHUJHQFLD\ODSUR\HFFLyQGHORVLPSXOVRVDIHUHQWHVH[SOLFDUtD
HOGRORUWRUiFLFRUHIHULGRDODUHJLyQSUHFRUGLDOGRUVR\
PLHPEURVVXSHULRUHVGXUDQWHODVFULVLVGHDQJLQDGHSHFKR
El dolor referido de los territorios cervical y mandibular
WHQGUtDXQDGLVWULEXFLyQYDJDOPRGXODGDHQHOQ~FOHRGHO
tracto solitario en el bulbo.
Tabla 3.1. Condiciones que provocan o exacerban la angina de pecho.
s!UMENTODELADEMANDADEOXGENO
o Extracardiacas
s(IPERTERMIA
s(IPERTIROIDISMO
s4OXICIDADSIMPATICOMIMTICACOCANA
s(IPERTENSIN
s!NSIEDAD
s&STULAARTERIOVENOSA
o Cardiacas
s-IOCARDIOPATAHIPERTRlCA
s%STENOSISARTICA
s-IOCARDIOPATADILATADA
s4AQUICARDIAVENTRICULAR
s4AQUICARDIASUPRAVENTIRCULAR
s$ISMINUCINDELAPORTEDEOXGENO
Sndromes coronarios crnicos

Angina crnica estable
Dolor anginoso
(OGRORUDQJLQRVRHVHOVtQWRPDFDUDFWHUtVWLFRGHODLVTXHPLD
miocrdica y el principal elemento evocador de que dispone
HOFOtQLFRSDUDVRVSHFKDUVXSUHVHQFLD6XGHWHFFLyQVXHOH
GLVSDUDUHOSURFHVRVHPLROyJLFRGLULJLGRDFRQUPDUODSUHVHQFLDGHGLFKDHQIHUPHGDG\HODERUDUGLYHUVDVHVWUDWHJLDV
WHUDSpXWLFDV(VWRFRQVWLWX\HXQRGHORVSDUDGLJPDVGHO
estudio y tratamiento de la primera causa de mortalidad en
adultos en la sociedad occidental: la cardiopata isqumica.
(OGRORUDQJLQRVRSXHGHSUHVHQWDUVHGHPRGRVPX\GLYHUVRV/DFOiVLFDGHVFULSFLyQGH+HEHUGHQet al. caracteriza el
GRORUWtSLFRSHURHVWHSXHGHYDULDUHQORFDOL]DFLyQPRGR
GHSUHVHQWDFLyQFLUFXQVWDQFLDGHDSDULFLyQSURSDJDFLyQ\
carcter subjetivo. 3 Tanto las aurculas como los ventrculos
tienen abundantes terminaciones sensitivas pertenecientes
DEUDVQHUYLRVDVDIHUHQWHVTXHWUDQVFXUUHQSRUORVQHUYLRV
FDUGLDFRVFRUUHVSRQGLHQWHVDORVJDQJOLRVVLPSiWLFRVGH
ORVFLQFRSULPHURVVHJPHQWRVPHGXODUHVWRUiFLFRV'HQWUR
GHODPpGXODVHSURGXFHODFRQYHUJHQFLDFRQLPSXOVRV
SURYHQLHQWHVGHHVWUXFWXUDVVRPiWLFDVGHOWyUD[\GHORV
o Extracardiacas
s!NEMIA
s(IPOXEMIA
s.EUMONA
s!SMA
s%NFERMEDADPULMONAROBSTRUCTIVACRNICA
s(IPERTENSINPULMONAR
s&IBROSISPULMONARINTERSTICIAL
s!PNEAOBSTRUCTIVADELSUEO
s%SFEROCITOSIS
s4OXICIDADSIMPATICOMIMTICACOCANA
s(IPERVISCOSIDAD
s0OLICITEMIA
s,EUCEMIA
s4ROMBOCITOSIS
s(IPERGAMMAGLOBULINEMIA
o Cardiacas
s%STENOSISARTICA
s-IOCARDIOPATAHIPERTRlCA
(Modificado de: ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable
angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of
#ARDIOLOGY!MERICAN(EART!SSOCIATION4ASK&ORCEON0RACTICE'UIDELINES; J Am Coll
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49
+DFHXQVLJORVHSODQWHyODSULPHUDKLSyWHVLVSDUDH[SOLFDUODFDXVDGHOGRORUDQJLQRVR&ROEHFNVXJLULyTXH
ODGLVWHQVLyQGHODVEUDVGHODSDUHGYHQWULFXODUSRGUtD
WHQHUXQUROHQHVWHIHQyPHQRORTXHFRQVWLWX\yODKLSytesis mecnica. 47UHLQWDDxRVPiVWDUGH/HZLVSURSXVROD
KLSyWHVLVTXtPLFDLQVLQXDQGRODDSDULFLyQGHPHWDEROLWRV
desencadenantes de dolor. 5/DKLSyWHVLVUHODFLRQDGDFRQ
ODJHRPHWUtDYHQWULFXODUIXHGHVFDUWDGDSRUREVHUYDFLRQHV
posteriores que demostraron que similares valores de voOXPHQYHQWULFXODU\WHQVLyQSDULHWDOSXHGHQRQRSURYRFDU
GRORU\SRUHOFRQWUDULRJUDQGHVGLODWDFLRQHVYHQWULFXODUHV
suelen ser asintomticas. En cambio, factores mecnicos
a nivel periarterial pueden ejercer cierto papel en el dolor
isqumico coronario. Tomai et al.VXJLULHURQTXHODLQWHQVLGDGGHODQJRUGXUDQWHDQJLRSODVWLDHVGLUHFWDPHQWH
SURSRUFLRQDODODSUHVLyQGHLQDGRGHOEDOyQ6
6HFRQVLGHUDDODDGHQRVLQDFRPRHODJHQWHUHVSRQVDEOH
del dolor isqumico, estimulando las terminaciones nerYLRVDVVHQVLWLYDV$UDt]GHODREVHUYDFLyQGHTXHGXUDQWH
ODLQIXVLyQGHDGHQRVLQDSDUDUHDOL]DUHVWXGLRVGHSHUIXVLyQ
miocrdica o para tratar crisis de arritmias supraventricuODUHVDOJXQRVSDFLHQWHVUHIHUtDQGRORUDQJLQRVR6\OYHQ
et al. administraron adenosina a voluntarios sanos y les
provocaron dolor tpico cuya intensidad era dependiente
de la dosis, que adems era incrementado por dipiridamol
GURJDTXHEORTXHDODUHFDSWDFLyQFHOXODUGHDGHQRVLQD
\DOLYLDGRSRUWHROLQDDQWDJRQLVWDGHODDGHQRVLQD 7
7DPELpQODLQIXVLyQGHDGHQRVLQDHQOHFKRVYDVFXODUHV
sistmicos como el braquial o femoral es capaz de inducir
dolor similar al isqumico. 8([LVWHQYDULRVWLSRVGHUHFHStores de la adenosina: los A1, que estn presentes en los
cardiomiocitos y nervios simpticos perivasculares, cauVDQHIHFWRVHOHFWURVLROyJLFRVLQKLEHQODVHFUHFLyQQHXronal de catecolaminas y son los responsables del dolor
isqumico cardiaco y muscular estriado; los A, presentes
principalmente en clulas endoteliales y musculares lisas
YDVFXODUHVFDXVDQYDVRGLODWDFLyQ([SHULPHQWRVPHGLDQWHLQIXVLyQLQWUDFRURQDULDGHDGHQRVLQDUHYHODURQTXHODV
GRVLVTXHJHQHUDQGRORUVXHOHQVHUPiVHOHYDGDVTXHODV
TXHFDXVDQPi[LPDYDVRGLODWDFLyQ96HKDQGHVFULWRDVLmismo receptores A, de presencia inconstante.
Angina de umbral variable

8QDREVHUYDFLyQFRP~QHQFOtQLFDHVODDSDULFLyQGHDQJLQD
durante la actividad fsica leve o moderada en el mismo paciente que puede desarrollar esfuerzos importantes sin sufrir
QHFHVDULDPHQWHGRORUDQJLQRVR(VWRRULJLQyHOFRQFHSWR
GHDQJLQDGHXPEUDOYDULDEOHRPL[WDHYRFDQGRODLGHDGH
que en estos casos la isquemia tendra un doble mecanismo:
DXPHQWRGHODGHPDQGDGHXMR\GHOGREOHSURGXFWRIUHQWH
XQDSODFDMDGHDWHURPD\UHGXFFLyQGHOXMRFRURQDULR
VLQLQFUHPHQWRVLJQLFDWLYRGHOGREOHSURGXFWR&KLHUFKLD
et al. demostraron que en pacientes coronarios se pueden
UHJLVWUDUHSLVRGLRVLVTXpPLFRVVLQDXPHQWRGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFDSUHVLyQDyUWLFDSUHVLRQHVYHQWULFXODUHVQLG3
50
GWORTXHVyORSXHGHH[SOLFDUVHPHGLDQWHXQDUHGXFFLyQ
GHOXMRDWUDYpVGHXQDXPHQWRGHOWRQRYDVRPRWRU10
0DVHULGHVDUUROOyHOFRQFHSWRGHUHGXFFLyQWUDQVLWRULDGH
ODUHVHUYDFRURQDULDVXSHUSXHVWDDXQDOLPLWDFLyQDOXMR
GHWHUPLQDGDSRUXQDSODFDMD(QSUHVHQFLDGHSODFDVGH
DWHURPDHOHIHFWRGHSHTXHxRVFDPELRVHQHOiUHDOXPLQDO
SRUYDVRFRQVWULFFLyQRWURPERVSODTXHWDULRVWUDQVLWRULRV
SXHGHVHUFRQVLGHUDEOHGDGRTXHHOXMRHVIXQFLyQGHOD
FXDUWDSRWHQFLDGHOUDGLR9DULDFLRQHVHQHOWRQRYDVRPRWRU
GHQDWXUDOH]DDXWRQyPLFDRGHODDJUHJDELOLGDGSODTXHWDULD
GDUtDQVXVWHQWRVLRSDWROyJLFRDODREVHUYDFLyQFOtQLFDGHO
DQJRUGHXPEUDOYDULDEOH11
Gavazzi et al.HVWXGLDURQHOIHQyPHQRGHODangina del
SULPHUHVIXHU]R, segundo aliento o caminar a travs de
la angina, conocido por los clnicos desde hace dcadas.
Describieron dos tipos de situaciones en estos casos: en
SDFLHQWHVFRQDQJLQDYDVRHVSiVWLFDHVRVIHQyPHQRVVHGHberan a cambios en el tono arteriolar, mientras que en los
TXHSDGHFHQOHVLRQHVDWHURVFOHUyWLFDVMDVVHH[SOLFDUtDQ
SRUDSHUWXUDRGLODWDFLyQGHYDVRVFRODWHUDOHVHQDPERV
FDVRVGHVHQFDGHQDGRVSRUPHFDQLVPRVGHUHODMDFLyQPHdiados probablemente por adenosina. 12
Espasmo coronario.
Angina de Prinzmetal
$FRPLHQ]RVGHOVLJOR;;6LU:LOOLDP2VOHULQWURGXMR
en el marco clnico el concepto de espasmo coronario
\VRVSHFKDEDTXHORVDWDTXHVGHDQJLQDGHSHFKRHUDQ
SURYRFDGRVSRUODEUXVFDUHGXFFLyQGHOXMRSRUFRQWUDFFLyQGHODVEUDVPXVFXODUHVOLVDVGHODFDSDPHGLD
arterial coronaria. Posteriormente los estudios realizados
HQDXWRSVLDGHPRVWUDURQODHVWUHFKDFRUUHODFLyQHQWUHHO
VtQGURPHFOtQLFRGHLQVXFLHQFLDFRURQDULD\ODSUHVHQFLD
GHH[WHQVDVOHVLRQHVREVWUXFWLYDVDWHURVFOHUyWLFDVORTXH
OOHYyDOFRQFHSWRGHTXHODDQJLQDGHSHFKRVHSURYRFDED
VyORSRUXQDXPHQWRGHODGHPDQGDGH2 que no era satisIHFKDSRUXQSURSRUFLRQDGRLQFUHPHQWRGHODSRUWHGHXMR
/DGHVFULSFLyQGHODDQJLQDYDULDQWHHIHFWXDGDSRU
Prinzmetal et al.HQUHQRYyHOFRQFHSWRGHYDVRHVpasmo. 13(VWRVDXWRUHVHQXPHUDURQFDUDFWHUtVWLFDVFOtnicas del dolor en este sndrome, que lo diferencian de la
DQJLQDFOiVLFDGHHVIXHU]RRFXUUHKDELWXDOPHQWHHQ
UHSRVRDXQTXHH[LVWHQREVHUYDFLRQHVGHHVSDVPRFRURnario inducido por el esfuerzo 14WLHQHXQULWPRFLUFDGLDQRFRQSUHIHUHQWHDSDULFLyQHQWUHODPHGLDQRFKH\OD
PDGUXJDGDVHDVRFLDDVXSUDGHVQLYHOGHOVHJPHQWR67
FRQHOHYDFLyQGHODRQGD5GXUDQWHORVDWDTXHVVHYHURV\
ORFDOL]DWRSRJUiFDPHQWHODGLVWULEXFLyQDQDWyPLFDGH
XQWURQFRFRURQDULR/DFDXVDGHODDQJLQDYDULDQWHHVOD
RFOXVLyQWRWDORVXEWRWDOSHURWUDQVLWRULDGHXQDJUDQUDPD
arterial coronaria. Durante la dcada de los 70, mediante
HOHPSOHRGHOPRQLWRUHRHOHFWURFDUGLRJUiFRFRQVLVWHPD
+ROWHUVHFRPSUREyODH[LVWHQFLDGHDWDTXHVGHDQJRUQR
SUHFHGLGRVGHDXPHQWRGHOGREOHSURGXFWRORTXHUHIRU]y
HOFRQFHSWRGHODUHDOH[LVWHQFLDGHOHVSDVPRFRURQDULR\
VXLPSRUWDQFLDHQODVLRSDWRORJtDGHODLVTXHPLDPLRFiUdica. 15, 16 Maseri et al. demostraron de modo fehaciente,
PHGLDQWHFLQHFRURQDULRJUDItDHQSDFLHQWHVODHVWUHFKD
FRUUHODFLyQHQWUHDQJRUHQUHSRVRFDPELRVLVTXpPLFRVGHO
VHJPHQWR67\HVSDVPRFRURQDULR17
En circunstancias normales las arterias de conductanFLDGHGLiPHWURPD\RUDPLFURQHVFRQWULEX\HQFRQ
PHQRVGHOGHODUHVLVWHQFLDFRURQDULDVLWXDFLyQTXH
cambia sustancialmente en el caso del espasmo coronario. 18 A pesar de que en un principio se supona que el
espasmo coronario se produce con preferencia en arterias
FRURQDULDVDQJLRJUiFDPHQWHQRUPDOHVHQODDFWXDOLGDG
VHDFHSWDTXHHVQHFHVDULRFLHUWRJUDGRGHGLVIXQFLyQHQdotelial para que ello ocurra, como lo demuestran varios
hechos: se reproduce en el mismo sitio en cada paciente
particular 18H[LVWHHQJURVDPLHQWRGHODVFDSDVtQWLPD\
media demostrable mediante ultrasonido intracoronario
en los sitios de espasmo 19, se asocia con frecuencia a
OHVLRQHVDWHURVFOHUyWLFDVMDV\HVSRFRKDELWXDOHQLQGLYLGXRVPHQRUHVGHDxRV20 Podra sospecharse que
ODSURJUHVLYDFDOFLFDFLyQGHODVDUWHULDVFRURQDULDVTXH
DFRPSDxDDODYDQFHGHODHQIHUPHGDGSUHYHQGUtDODYDVRFRQVWULFFLyQIUHQWHDGLYHUVRVHVWtPXORVSHURODQDWXUDOH]DH[FpQWULFD\SDUFHODUGHODVSODFDVGHDWHURPDKDFH
SRVLEOHHOHVSDVPRFRQSURGXFFLyQGHLVTXHPLDHQORV
casos de estenosis severas. 21$SHVDUGHTXHVHLJQRUDOD
FDXVDVHFRPSUREyTXHHQWUHORVMDSRQHVHVHOHVSDVPR
coronario es ms frecuente y ms difuso, con presencia
GHDIHFFLyQYDVRHVSiVWLFDHQP~OWLSOHVYDVRV
La naturaleza circadiana del tono coronario fue comprobada clnicamente por Yesue et al.; estos autores dePRVWUDURQPHGLDQWHHUJRPHWUtDTXHGXUDQWHODVSULPHUDV
KRUDVGHODPDxDQDOLJHURVRPHGLDQRVHVIXHU]RVSXHGHQ
inducir isquemia en pacientes con enfermedad coronaria
FUyQLFDPLHQWUDVTXHSRUODWDUGHDXQJUDQGHVFDUJDVQR
ODSURGXFHQH[FHSWRHQORVTXHWLHQHQOHVLRQHVFRURQDULDVPiVH[WHQVDV(QHVDPLVPDH[SHULHQFLDVHREVHUYy
DQJLRJUiFDPHQWHTXHSRUODPDxDQDHOGLiPHWURGHODV
arterias coronarias era muy inferior y que la vasodilaWDFLyQSURYRFDGDSRUODQLWURJOLFHULQDHUDVLJQLFDWLYDmente superior en esas horas.
Inuencias neurales
Las arterias coronarias estn ricamente inervadas por raPDVVLPSiWLFDVTXHQDFHQHQHOJDQJOLRHVWUHOODGR/DDFWLYDFLyQGHORVUHFHSWRUHV1 y SURYRFDYDVRFRQVWULFFLyQ
y la de los 1 y YDVRGLODWDFLyQ/DYtDYDVRFRQVWULFWRUD
VHRULJLQDHQHOKLSRWiODPRDQWHULRUHLQFOX\HQHXURQDVGH
la zona rostro-ventro lateral del bulbo. 24 La real participaFLyQGHOVLVWHPDVLPSiWLFRYDVRFRQVWULFWRUHQHOVtQGURPH
clnico del espasmo coronario es improbable, dado que
ODVLQIXVLRQHVLQWUDFRURQDULDVGHDJRQLVWDVDGUHQpUJLFRV
no suelen desencadenar espasmo. 21 Por otra parte, ni los
bloqueantes DGUHQpUJLFRVODGHQHUYDFLyQVLPSiWLFDR
0HFDQLVPRILVLRSDWROyJLFRGHODPXHUWHV~ELWD\
GHORVVtQGURPHVFRURQDULRVDJXGRV
6LQDWHURVFOHURVLVFRURQDULDRFRQGDxR
PLRFiUGLFRGHULYDGRGHODDWHURVFOHURVLV
)DFWRUHVGHULYDGRVGHOPLRFDUGLR
WUDVWRUQRVSULPDULRVGHODFRQGXFFLyQ
&RQUXSWXUD
&RQHVWHQRVLV
6LQUXSWXUD
&RQDWHURVFOHURVLVFRURQDULD
RLVTXHPLDFDUGtDFD
&RQWURPERRFOXVLYR
&RQGDxR
PLRFiUGLFRDQWLJXR
6LQGDxR
PLRFiUGLFRDQWLJXR
&RQHVWHQRVLV!
(URVLyQ
&RQUHPRGHODPLHQWR
H[SDQVLYRSRVLWLYR
6LQWURPERRFOXVLYR
6LQUHPRGHODPLHQWR
H[SDQVLYRSRVLWLYR
1yGXORFDOFLILFDGR
&RQHVWHQRVLV
VLJQLILFDWLYD
2WURV
6LQHVWHQRVLV
VLJQLILFDWLYD
Figura 3.3: Diagrama de la patologa potencial subyacente al sndrome coronario agudo angina inestable, infarto agudo de miocardio y muerte sbita
51
el transplante cardiaco previenen el vasoespasmo coroQDULR(OUHVXOWDGRQDOFRPELQDGRGHODHVWLPXODFLyQ

VLPSiWLFDHVODDVRFLDFLyQGHORVHIHFWRVDQWDJyQLFRVGH
los receptores y (OEORTXHREHWDDGUHQpUJLFROLEHUDHO
efecto vasoconstrictor \YDJDOSRUORTXHHOHPSOHRGH
bloqueantes est contraindicado en pacientes coronarios
que presentan evidencias de espasmo coronario, a pesar
GHVXSRWHQFLDOEHQHFLRDOUHGXFLUODGHPDQGDGH2.
/DHVWLPXODFLyQYDJDOSURYRFDQRUPDOPHQWHYDVRGLODWDFLyQDWUDYpVGHEUDVSRVJDQJOLRQDUHVTXHQDFHQHQ
ODEDVHGHOFRUD]yQ\WUDQVFXUUHQSRUODVXSHUFLHHSLcrdica del surco aurculo-ventricular antes de descender
hacia las capas subendocrdicas. 21([LVWHQUHFHSWRUHV
PXVFDUtQLFRVHQODVXSHUFLHHQGRWHOLDOTXHUHVSRQGHQ
normalmente en presencia de un endotelio sano, pero a
PHGLGDTXHDYDQ]DODGLVIXQFLyQHQGRWHOLDOHVWDUHVSXHVta se transforma en vasoconstrictora por efecto directo
sobre el msculo liso subyacente. 25
Modulacin endotelial
)XUFKJRWW\=DZDG]NLGHPRVWUDURQSRUSULPHUDYH]el efecto
modulador del endotelio sobre el tono vasomotor. Estmulos
qumicos como acetilcolina, norepinefrina, bradikinina y
sustancia P, metabolitos plaquetarios como serotonina, ADP
y trombina y estmulos fsicos como el efecto frotamiento
requieren de un endotelio intacto para ejercer su efecto va-
sodilatador. 26/RVGHULYDGRVGHOy[LGRQtWULFRDFW~DQGLUHFWDPHQWH\HO12HVHOSULQFLSDODJHQWHYDVRGLODWDGRUGHULYDGR
GHOHQGRWHOLR(ODUULERGHODJRQLVWDGHWHUPLQDHOLQJUHVRGH
FDOFLRDOFLWRVRODSDUWLUGHIXHQWHVH[WHUQDVRGHOUHWtFXOR
VDUFRSOiVPLFR&RPR\DVHH[SXVRDQWHVHQHVWHFDStWXOROD
XQLyQGHOFDOFLRDODFDOPRGXOLQDLQGXFHDOD12VLQWHWDVD
DODUHGXFFLyQGHODUJLQLQDFRQODSURGXFFLyQGHFLWUXOLQD
y NO. Este atraviesa la pared arterial y penetra en el msFXOROLVRGHODPHGLDGRQGHDFWLYDODJXDQLGLOFLFODVDTXH
GHWHUPLQDODVtQWHVLVGHPRQRIRVIDWRGHJXDQRVLQDFtFOLFR
F*0)(VWHUHDFWLYDODUHFDSWDFLyQGHFDOFLRFRQUHODMDFLyQ
\YDVRGLODWDFLyQ2WURVDJHQWHVYDVRGLODWDGRUHVHQGRWHOLR
independientes son la PGGHULYDGDGHOiFLGRDUDTXLGyQLFR
y el IDFWRUKLSHUSRODUL]DQWHGHULYDGRGHOHQGRWHOLR, que es
SUREDEOHPHQWHHOiFLGRHSR[LHLFRVDWULHQRLFR27 El rol de la
GLVIXQFLyQHQGRWHOLDOFRPRPHFDQLVPRGLVSDUDGRUGHOHVSDVPRFRURQDULRHVGLVFXWLGR(QXQPRGHORH[SHULPHQWDOHQ
FHUGRVDQHVWHVLDGRVKLSHUFROHVWHUROpPLFRVSRUGLHWDDWHURJpQLFDHQORVTXHVHGHQXGyHOHQGRWHOLRFRURQDULRFRQEDOyQOD
DGPLQLVWUDFLyQGHHUJRQRYLQDVHURWRQLQD\SDUWLFXODUPHQWH
KLVWDPLQDSURYRFDQYDVRFRQVWULFFLyQFRURQDULD286LQHPEDUJRKHFKRVWDOHVFRPRODYDVRGLODWDFLyQSURYRFDGDSRU
EUDGLNLQLQD\VXVWDQFLD3ODQRUPDOSURGXFFLyQGH12\HO
DXPHQWRGHOWRQRPXVFXODUIUHQWHD1PRQRPHWLOODUJLQLQD
DQWDJRQLVWDFRPSHWLWLYRGHODODUJLQLQDVXJLHUHQTXHOD
GLVIXQFLyQHQGRWHOLDOQRSDUWLFLSDGHHVWHPHFDQLVPR29
Figura 3.4: Diferentes tipos de sndromes coronarios agudos en funcin del trombo, mural u oclusivo
52
9DVRSUHVLQDHQGRWHOLQD\PHWDFROLQDSUHFLSLWDQHOYDVRHVSDVPRGHOOHFKRFRURQDULRFRPRDVtWDPELpQODGHQXGDFLyQ
VHJXLGDGHLUUDGLDFLyQ(OHIHFWRYDVRFRQVWULFWRUGHODHUJRtamina es conocido desde hace dcadas, y un metabolito de
ODPLVPDHUJRQRYLQDKDVLGRH[WHQVDPHQWHHPSOHDGRFRPR
SUXHEDGLDJQyVWLFDHQORVODERUDWRULRVGHKHPRGLQiPLFDSDUD
provocar espasmo coronario en pacientes seleccionados. Curry et al. demostraron las amplias similitudes que tienen los
episodios vasoespsticos espontneos y los provocados por
HUJRQRYLQDLQWUDFRURQDULD306LQHPEDUJRREVHUYDFLRQHVGH
HIHFWRVDGYHUVRVJUDYHVFRPRWDTXLDUULWPLDVYHQWULFXODUHVH
LQIDUWRPLRFiUGLFROLPLWDQHOHPSOHRGHHVWDWpFQLFDGLDJQyVtica en la prctica clnica.
Otros mecanismos
/DLQXHQFLDGHODLQDPDFLyQHQODJpQHVLVGHOYDVRHVSDVPRIXHGHPRVWUDGDOXHJRGHH[SRQHUFUyQLFDPHQWHOD
adventicia coronaria a IL-1 y provocar, bajo esta preSDUDFLyQYDVRFRQVWULFFLyQFRQVHURWRQLQD21 El estmulo
mecnico desencadena espasmo coronario, como se suele
REVHUYDUWDQWRHQFRQGLFLRQHVH[SHULPHQWDOHVFRPRGXUDQWHSURFHGLPLHQWRVDQJLRJUiFRVHQVHUHVKXPDQRV(O
espasmo inducido por catter provoca dudas entre una reDFFLyQVLROyJLFDDOFRQWDFWRRXQHVWDGRGHKLSHUVHQVLELlidad anormal relacionado con el sndrome de Prinzmetal.
(QDOJXQRVFDVRVVyORXQVXDYHHVWtPXORSURYRFDGRSRU
XQDJXtDURPD\H[LEOHSXHGHSURYRFDUOR31 El espasmo
provocado por catter se localiza en estrecho contacto con
la punta del instrumento, suele ser asintomtico, de una
H[WHQVLyQPHQRUGHFP\GHFRQWRUQRFRQFpQWULFR32 Una
lnea novedosa en el estudio del espasmo coronario est
representada por la va de la Rho-kinasa, que modula la
IRVIRULODFLyQGHODPLRVLQDHQODVEUDVPXVFXODUHVOLVDV
/DLQIXVLyQLQWUDFRURQDULDGHIDVXGLOXQLQKLELGRUVHOHFWLYR
GHOD5KRNLQDVDDWHQ~DODYDVRFRQVWULFFLyQSURYRFDGDSRU
acetilcolina y constituye un potencial recurso teraputico
para el manejo del espasmo coronario. 33
Sndrome X
([LVWHQYDULDVGHQLFLRQHVGHVtQGURPH;RDQJLQDPLFURYDVFXODUVHJ~QORVGLIHUHQWHVFULWHULRVXWLOL]DGRV(O
FRQFHSWRFOiVLFRLQFOX\HODDVRFLDFLyQGHGRORUWRUiFLFR
,QIODPDFLyQ
3ULQFLSDOHVFLWRTXLQDV
71),/
&LWRTXLQDV\PROpFXODVGHDGKHVLyQ
,/,/9&$0,&$0(VHOHFWLQDHWF
$OWHUDFLRQHVVLVWpPLFDV
HQIDFWRUHVSURFRDJXODQWHV
$GKHVLyQOHXFRFLWDULDDOVXEHQGRWHOLR
$WHURVFOHURVLV
5XSWXUDGHODSODFDDFWLYDFLyQSODTXHWDULD
3&5\DPLORLGH$
7URPERVLV\ILEULQROLVLV
(YHQWRVFOtQLFRV
(OHYDFLyQGH
3URGXFWRGHGHJUDGDFLyQGHODILEULQD
'tPHUR'
3ODVPLQDDQWLSODVPLQD
&RPSOHMRSURWURPELQD
0ROpFXODVGHDGKHVLyQFHOXODU
Figura 3.5: Relacin entre la inflamacin y los mecanismos trombticos en la aterosclerosis. ICAM: molculas de adhesin intercelular;
IL: interleuquina; TNF:
factor de necrosis tumoral ; VCAM: molculas de adhesin a clulas vasculares
53
YLQFXODGRDXQHVIXHU]RVLJQRVGHLVTXHPLDHQXQDSUXHED
IXQFLRQDO\DUWHULDVFRURQDULDVQRUPDOHVHQODDQJLRJUDItD
'HEHQH[FOXLUVHVLWXDFLRQHVDVRFLDGDVFRQLVTXHPLDFRPR
HVSDVPRFRURQDULRRKLSHUWURDYHQWULFXODUVLJQLFDWLYD
(QHOVtQGURPH;ODLVTXHPLDVHDWULEX\HDGLVIXQFLyQGH
ORVSHTXHxRVYDVRVGHUHVLVWHQFLDDTXHOORVFRQXQFDOLEUH
inferior a 500 P&OtQLFDPHQWHHOGRORUDQJLQRVRQR
VHGLIHUHQFLDGHOSURYRFDGRSRUODLQVXFLHQFLDFRURQDULD
VHFXQGDULDDOHVLRQHVDWHURVFOHUyWLFDV(VPiVSUHYDOHQte en mujeres peri o posmenopusicas, no se asocia a
GLVIXQFLyQYHQWULFXODUUHVSRQGHGHPRGRLUUHJXODUDORV
DJHQWHVDQWLLVTXpPLFRVKDELWXDOHVEORTXHDQWHVQLWUDWRV
DQWDJRQLVWDVFiOFLFRV\WLHQHEDMDLQFLGHQFLDGHHYHQWRV
FRURQDULRVDJXGRVLQIDUWRRPXHUWH346XHOHQVHUPXMHUHV
FRQSHRUFDOLGDGGHYLGDSHURPHMRUSURQyVWLFRTXHORV
SDFLHQWHVFRQFDUGLRSDWtDLVTXpPLFDSRUOHVLRQHVMDV
/DGHPRVWUDFLyQREMHWLYDGHODLVTXHPLDHQODFOtQLFD
VHOOHYDDFDERSRUFDPELRVFOiVLFRVHQHOVHJPHQWR67HQ
HO(&*RGpFLWWUDQVLWRULRVGHODSHUIXVLyQHQODVSUXHEDVFRQUDGLRLVyWRSRVIUHQWHDDSUHPLRVItVLFRVRIDUPDFROyJLFRV2WURVPpWRGRVGHODERUDWRULRPiVVRVWLFDGRV
HYRFDQODSUHVHQFLDGHLVTXHPLDPLRFiUGLFDHQUHODFLyQ
con la carencia de Oen el tejido miocrdico: desaturaFLyQGH2\SURGXFFLyQLQFUHPHQWDGDGHODFWDWRHQHO
VHQRFRURQDULR\GHSOHFLyQGHIRVIDWRVGHDOWDHQHUJtDHQ
el miocardio. Cannon et al. comprobaron que pacientes
FRQGLDJQyVWLFRFOtQLFRGHDQJLQDPLFURYDVFXODUSUHVHQWDQ
aumento del tono vascular coronario con compromiso de
ODUHVHUYDYDVRGLODWDGRUDIUHQWHDOHVWtPXORPHWDEyOLFRGHO
PDUFDSDVHRDXULFXODUKD\PHQRUDXPHQWRGHOXMRFRURQDULRPHQRUUHGXFFLyQGHODUHVLVWHQFLDFRURQDULDPD\RU
GLIHUHQFLDDUWHULRYHQRVDHQODJUDQYHQDFRURQDULD\PHQRU
FRQVXPRGHODFWDWRLQGLFDQGRPHQRUPHWDEROLVPRDHUyELFR35 Opherk et al.KDOODURQDVLPLVPRUHGXFFLyQGHOD
reserva coronaria asociada a cambios ultraestructurales.
36
2WUDPDQHUDGHLQYHVWLJDUODSUHVHQFLDGHLVTXHPLDHQ
estos casos consiste en analizar el metabolismo miocrGLFRODUHODFLyQIRVIRFUHDWLQD$73PHGLDQWHUHVRQDQFLD
PDJQpWLFD%XFKLWDOet alHYDOXDURQPXMHUHVFRQDQJLQD
WtSLFD\DUWHULDVFRURQDULDVDQJLRJUiFDPHQWHQRUPDOHV
\KDOODURQTXHGLFKDUHODFLyQHVWiDOWHUDGDFRQYDORUHV
intermedios entre las mujeres sanas y las portadoras de
cardiopata isqumica por aterosclerosis. 376LQHPEDUJR
DSHVDUGHODLQGLVFXWLEOHSUHVHQFLDGHLVTXHPLDODIXQFLyQ
ventricular izquierda est conservada tanto en reposo como
OXHJRGHGLYHUVRVDSUHPLRVFRPRVHFRPSUREyPHGLDQWH
HFRFDUGLRJUDItD\HVWUpVIDUPDFROyJLFRFRQGLSLULGDPRO
en franco contraste con los pacientes coronarios con obstrucciones de los vasos epicrdicos. 38
Maseri et al.SODQWHDURQXQDKLSyWHVLVVLRSDWROyJLFDHQ
ODDQJLQDPLFURYDVFXODUVHJ~QODTXHH[LVWLUtDXQDDQRUPDO
FRQWUDFFLyQGHYDVRVSUHDUWHULRODUHVQRLQYROXFUDGRVHQ
ODDXWRUUHJXODFLyQGHOXMRGHGLVWULEXFLyQSDUFHODU(VWH
DXPHQWRGHODUHVLVWHQFLDSUHDUWHULRODUSRGUtDH[SOLFDUOD
UHGXFFLyQGHODUHVSXHVWDYDVRGLODWDGRUDGHODVDUWHULRODV
54
GLODWDGDVDOPi[LPRHQFRQGLFLRQHVEDVDOHV'LVWDOPHQWHD
ODVSUHDUWHULRODVPiVFRQWUDtGDVH[LVWLUtDXQDXPHQWRFRPSHQVDWRULRGHODFRQFHQWUDFLyQGHDGHQRVLQDFDXVDQWHGHO
dolor a travs de los receptores A1/DGLVWULEXFLyQSDUFHODU
creara un mecanismo de robo con aumento proporcional
GHOXMRHQODV]RQDVPiVSUHVHUYDGDV 39 Estudios meGLDQWHWRPRJUDItDSRUHPLVLyQGHSRVLWURQHVSUDFWLFDGRV
HQSDFLHQWHVFRQDQJLQDWtSLFDSUXHEDVIXQFLRQDOHVLVTXpPLFDVFRURQDULDVDQJLRJUiFDPHQWHQRUPDOHV\DXVHQFLDGHHVSDVPRIUHQWHDHUJRQRYLQDVXVWHQWDQHVWDWHRUtD
GHPRVWUDQGRiUHDVGHKHWHURJHQHLGDGGHXMRWDQWRHQ
UHSRVRFRPROXHJRGHGLSLULGDPRO40/DSUHVHUYDFLyQGH
ODIXQFLyQYHQWULFXODUHQORVSDFLHQWHVFRQVtQGURPH;VH
H[SOLFDUtDDWUDYpVGHHVWHFRQFHSWRGHKHWHURJHQHLGDGGHO
XMRDFRPSDxDGRGHKHWHURJHQHLGDGGHODFRQWUDFWLOLGDG
iUHDVKLSRSHUIXQGLGDVFRQGLVIXQFLyQVHUtDQFRPSHQVDGDV
SRURWUDVKLSHUSHUIXQGLGDVFRQDXPHQWRGHODIXQFLyQ
Desde el punto de vista estructural, se han descrito diverVDVDQRUPDOLGDGHVFRQVLVWHQWHVHQKLSHUWURD\EURVLVGHOD
media de las arteriolas, y estudios mediante infusiones intraFRURQDULDVGHDFHWLOFROLQDVXJLHUHQODH[LVWHQFLDGHHVSDVPR
PLFURYDVFXODUFRPRFDXVDGHDQJLQDHQHVWRVSDFLHQWHV41, 42
'HVGHHOSXQWRGHYLVWDPHWDEyOLFR*DVSDUGRQHet al.
VXJLULHURQXQHQODFHHQWUHHOVtQGURPH;FRURQDULR\HO
VtQGURPH;PHWDEyOLFRUHVLVWHQFLDDODLQVXOLQDFRPSURbaron hiperactividad de la bomba intercambiadora sodio/
KLGUyJHQRGHODPHPEUDQDSODVPiWLFDGHJOyEXORVURMRV
HQSDFLHQWHVFRQDQJLQDPLFURYDVFXODU(VWDERPEDWLHQH
XQSDSHOLPSRUWDQWHHQODUHJXODFLyQGHOS+LQWUDFHOXODU
\HODXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQLQWUDFLWRSODVPiWLFDGH
calcio con aumento del tono vascular; por otra parte, aumenta la resistencia a la insulina. 43 Recientemente se reODFLRQyODYtDGHOD5KRNLQDVDFRPRJDWLOORGHHVSDVPR
PLFURYDVFXODU&RPRVHPHQFLRQyHVWDHQ]LPDPRGXODOD
IRVIRULODFLyQGHODPLRVLQDHQODVEUDVPXVFXODUHVOLVDV
FRQORTXHVHUHJXODODVHQVLELOLGDGSRUORVLRQHVFDOFLR
(OIDVXGLOXQLQKLELGRUGHHVDHQ]LPDLQWUDFRURQDULRORJUDSUHYHQLUODLVTXHPLDSURYRFDGDSRUXQDLQIXVLyQGH
DFHWLOFROLQDHQSDFLHQWHVFRQDQJLQDPLFURYDVFXODU446L
ELHQHVFLHUWRTXHHOSURQyVWLFRGHSDFLHQWHVFRQDQJLQD
microvascular es muy bueno, el alivio del dolor de pecho
SODQWHDVHULDVGLFXOWDGHVSRUODUHVLVWHQFLDTXHRIUHFHD
ORVDJHQWHVDQWLLVTXpPLFRVWUDGLFLRQDOHVEORTXHDQWHV
DQWDJRQLVWDVFiOFLFRVQLWUDWRV[DQWLQDVLQKLELGRUHVGHOD
HQ]LPDFRQYHUWLGRUDHWF(OIDVXGLOSRGUtDVHUXQDRSFLyQ
WHUDSpXWLFDYiOLGDTXHUHTXHULUtDLQYHVWLJDFLyQFOtQLFDHQ
ensayos prospectivos al azar.
+D\HYLGHQFLDVDFHUFDGHODH[LVWHQFLDGHGLVIXQFLyQ
HQGRWHOLDOHQSDFLHQWHVFRQDQJLQDPLFURYDVFXODULQIXVLRQHVGHGLQLWUDWRGHLVRVRUELGHRGHSDSDYHULQDYDVRGLODWDGRUHVQRGHSHQGLHQWHVGHOHQGRWHOLRSURYRFDQVLPLODU
JUDGRGHYDVRGLODWDFLyQFRURQDULDHQSDFLHQWHV\HQFRQWUROHVSHURODDFHWLOFROLQDYDVRGLODWDGRUGHSHQGLHQWHGHO
HQGRWHOLRPHQRUGLODWDFLyQ45 Asimismo, pacientes con
GLVIXQFLyQHQGRWHOLDOGHPRVWUDGDSRUODDQRUPDOUHVSXHVWD
DODLQIXVLyQFRQDFHWLOFROLQDWDPELpQPXHVWUDQUHGXFFLyQ
GHODUHVSXHVWDYDVRGLODWDGRUDDOHVWtPXORPHWDEyOLFRGHO
marcapaseo a 150 latidos por minuto. 46)DFWRUHVLQDPDWRULRVSDUHFHQHVWDUWDPELpQLQYROXFUDGRVHQODVLRSDWRORJtDGHODDQJLQDPLFURYDVFXODUORVQLYHOHVSODVPiWLFRV
GHODVPROpFXODVGHDGKHVLyQ,&$0\9&$0HVWiQ
elevados en pacientes comparados con controles sanos y
H[LVWHXQDVLJQLFDWLYDFRUUHODFLyQHQWUHODFRQFHQWUDFLyQ
plasmtica de protena C reactiva y la frecuencia y duraFLyQGHORVHSLVRGLRVDQJLQRVRVHOQ~PHURGHHSLVRGLRV
LVTXpPLFRVGLDULRVHQHO(&*+ROWHU\ODPDJQLWXGGHO
GHVQLYHOGHOVHJPHQWR67HQODHUJRPHWUtD47, 48
6HKDQVXJHULGRDVLPLVPRDOWHUDFLRQHVGHODIXQFLyQ
DXWRQyPLFDPHGLDQWHFHQWHOORJUDPDVFRQ, metaiodoEHQFLOJXDQLGLQDXQDQiORJRGHODJXDQHWLGLQDTXHFRPSDUWHORVPLVPRVPHFDQLVPRVGHFDSWDFLyQDOPDFHQDPLHQWR\OLEHUDFLyQGHODQRUDGUHQDOLQD/DQ]Det al. esWXGLDURQODVWHUPLQDFLRQHVDGUHQpUJLFDVHQSDFLHQWHVFRQ
sndrome X y hallaron claras anormalidades en ellas. Estos
KDOOD]JRVVXJLHUHQXQDGHFLHQWHIXQFLyQVLPSiWLFDTXH
sensibilizara el tono microvascular a estmulos vasoconstrictores. 497DPELpQH[LVWLUtDQDQRUPDOLGDGHVHQODWUDQVPLVLyQ\HQODPRGXODFLyQFHQWUDOGHODVVHxDOHVGRORURsas a nivel subcortical y cortical. Rosen et al. estudiaron
VLPXOWiQHDPHQWHFDPELRVGHOVHJPHQWR67IXQFLyQYHQtricular izquierda mediante ecodobutamina y metabolismo
FHUHEUDOPHGLDQWHWRPRJUDItDSRUHPLVLyQGHSRVLWURQHVHQ
pacientes con sndrome X y controles normales. 50 En los
SDFLHQWHVVHSURYRFyGRORUDQJLQRVRGHVQLYHOLVTXpPLFR
GHO67DXVHQFLDGHDQRUPDOLGDGHVHQODFRQWUDFWLOLGDG\
DFWLYDFLyQDQRUPDOHQ]RQDVGHOKLSRWiODPRWiODPRFRUteza frontal e insular derecha.
Isquemia silente
'HVGHODGpFDGDGHOHVFRQRFLGRTXHDOJXQRVHSLVRdios isqumicos son indoloros. Tanto los provocados por
aumento de la demanda, en los que intervienen factores
H[WHUQRVDOVLVWHPDFRURQDULRHMHUFLFLRItVLFRHVWDGR
HPRFLRQDODFWLYLGDGVH[XDOHVWDGRSRVSUDQGLDOFRPR
DTXHOORVVHFXQGDULRVDXQDUHGXFFLyQGHOXMRDXPHQWR
GHOWRQRYDVFXODUWUDVWRUQRVGHODPLFURFLUFXODFLyQWURPERVSODTXHWDULRVSXHGHQVHUWRWDOPHQWHDVLQWRPiWLFRV\
GHWHFWDUVHVyORHQODSUiFWLFDSRUODJUDEDFLyQFRQWLQ~DGH
(&*FRQVLVWHPD+ROWHURPHGLDQWHODSUXHEDHUJRPpWULFD
Estos episodios isqumicos asintomticos pueden ocurrir
HQUHODFLyQFRQFXDOTXLHUIRUPDFOtQLFDGHODFDUGLRSDWtD
LVTXpPLFDDQJRUFUyQLFRHVWDEOHDQJLQDLQHVWDEOHLQIDUWR
DJXGRGHPLRFDUGLRDQJLQDYDULDQWHRDQJLQDPLFURYDVcular, y tambin en individuos asintomticos sin historia
DOJXQDGHFDUGLRSDWtDLVTXpPLFD
3DUDH[SOLFDUODVLRSDWRORJtDGHODLVTXHPLDVLOHQWH
se han propuesto diversos mecanismos que se discuten a
FRQWLQXDFLyQ
Modulacin y percepcin del dolor

Droste y Roskamm analizaron la sensibilidad dolorosa a
un estmulo elctrico de 0.5 mA. 516yORGHSDFLHQWHVFRQLVTXHPLDVLOHQWHH[FOXVLYDFRQWUDGHFRQ
isquemia sintomtica acusaron dolor. El umbral doloroso
PHGLRHQHOSULPHUJUXSRIXHGHP$\P$HQHO
VHJXQGR5RVHQet al.FRPSDUDURQHOXMRUHJLRQDOFHUHEUDO
PHGLDQWHWRPRJUDItDSRUHPLVLyQGHSRVLWURQHVGXUDQWH
ODSURGXFFLyQGHLVTXHPLDPLRFiUGLFDHQSDFLHQWHVFRQ\
VLQDQJLQD(QDPERVJUXSRVVHREVHUYDURQDQRUPDOLGDGHV
HQHOXMRUHJLRQDOHQHOWiODPRSHURVyORORVSDFLHQWHV
sintomticos mostraron alteraciones en reas corticales. 52
(VWRVXJLHUHWUDVWRUQRVGHODFRQGXFFLyQKDFLDODViUHDVGH
UHFHSFLyQGHOGRORUFRQVFLHQWHHQSDFLHQWHVFRQLVTXHPLD
VLOHQWH6HKDSURSXHVWRODH[LVWHQFLDGHGLVDXWRQRPtD
VHQVLWLYD\ODSDUWLFLSDFLyQGHHQGRUQDVHQODVLRSDWRORJtDGHORVHSLVRGLRVVLOHQWHVSHURODVH[SHULHQFLDVVRQ
FRQWUDGLFWRULDVHLPSLGHQH[WUDHUFRQFOXVLRQHVGHQLWLYDV
Duracin de la isquemia
(OGRORUVHSURGXFLUtDVLODFULVLVLVTXpPLFDWLHQHVXFLHQWHGXUDFLyQ6HJ~QHOFRQFHSWRGHODFDVFDGDLVTXpmicaODUHGXFFLyQGHODGLVSRQLELOLGDGGH2 impedira
ODR[LGDFLyQGHiFLGRSLU~YLFRHQHOFLFORGH.UHEVFRQ
LQFUHPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQGHiFLGROiFWLFRDFLGRVLV
LQWUDFHOXODU\DOWHUDFLyQGHODLQWHUDFFLyQGHOFDOFLRFRQ
ODVSURWHtQDVFRQWUiFWLOHV(VWRGDUtDOXJDUDXQDFDGHQD
GHIHQyPHQRVVHFXHQFLDOHVOLGHUDGRVSRUGLVIXQFLyQYHQWULFXODUSULPHURGLDVWyOLFD\OXHJRVLVWyOLFDFDPELRV
HOpFWULFRVGHVQLYHOGHOVHJPHQWR67\QDOPHQWHDQJRU
Este concepto fue objetivado en seres humanos por Hauser
et al.TXHDQDOL]DURQSURFHGLPLHQWRVGHDQJLRSODVWLD
FRURQDULDFRQWURODGRVFRQHFRFDUGLRJUDItD\(&*53 En
FDVRVVHREVHUYyKLSRNLQHVLDHQHOVHJPHQWRFRUUHVSRQGLHQWHDODDUWHULDWUDWDGDFRQEDOyQ\HOORRFXUULy
VHJXQGRVOXHJRGHOFRPLHQ]RGHOLQDGRVHREVHUYy
GHVQLYHOLVTXpPLFRGHOVHJPHQWR67HQSURFHGLPLHQWRV
FRPHQ]DQGRVHJXQGRVOXHJRGHOLQDGR\FDVRV
UHULHURQDQJRUFRPHQ]DQGRVHJXQGRVOXHJR
GHOLQDGR
Magnitud del rea isqumica

2WURHQIRTXHVLRSDWROyJLFRUHODFLRQDHOPRQWRGHOiUHD
isqumica y sus consecuencias hemodinmicas con la
presencia o no de dolor. Hay estudios que demuestran
TXHHQODLVTXHPLDVLOHQWHORVGHIHFWRVGHSHUIXVLyQFRQ
UDGLRQXFOHLGRVVRQPHQRVVHYHURV\H[WHQVRV54, aunque
WDPELpQVHKDVHxDODGRTXHDPERVJUXSRVSXHGHQWHQHU
similar nmero de vasos coronarios enfermos y semejante
JUDGRGHHOHYDFLyQGHODSUHVLyQGHQGHGLiVWROHGXUDQWH
el esfuerzo. 55, 56
Los episodios isqumicos silentes pueden ser observados durante un apremio fsico o espontneamente
durante la vida cotidiana. Estudios mediante monitoreo
ECG Holter han demostrado varias particularidades de
55
los episodios isqumicos silentes: la frecuencia cardiaca al comienzo de los episodios silentes suele ser menor
DSUR[LPDGDPHQWHODWPLQPHQRVTXHHQORVVLQWRPiWLFRVORTXHVXJLHUHTXHHOPHFDQLVPRSUHSRQGHUDQWH
VHUtDODUHGXFFLyQGHOXMRFRURQDULRDXPHQWRGHOWRQR
YDVRPRWRUPLFURWURPERVSODTXHWDULRV\QRHODXPHQWR
de la demanda del O(QORVSDFLHQWHVFRQDQJRUFUyQLFR
estable, los episodios silentes son mucho ms frecuentes
TXHORVVLQWRPiWLFRVVyORHOGHORVHSLVRGLRVLVTXpPLFRVVRQVLQWRPiWLFRV\SHUVLVWHQSRUODUJRVSHULRGRV
GHKDVWDPLQXWRV57, 58
([LVWHXQFODURULWPRFLUFDGLDQRHQODLQFLGHQFLDGHOD
isquemia miocrdica, que es ms acentuado en los episoGLRVVLOHQWHVHOSLFRPi[LPRVHSURGXFHHQWUHODV\
ODVKV\XQVHJXQGRSLFRPiVDWHQXDGRRFXUUHHQWUH
ODV\ODVKV59 El pico matutino se superpone
DODLQFLGHQFLDPi[LPDGHLQIDUWRGHPLRFDUGLR\PXHUWH
V~ELWDSRUORTXHVHKDVXJHULGRXQDUHODFLyQFDXVDOHQWUHGLFKRVIHQyPHQRV'LYHUVRVSLFRVVLROyJLFRVRFXUUHQ
WDPELpQHQODVSULPHUDVKRUDVGHODPDxDQDUHODFLRQDGRV
FRQODUHDFFLyQGHOGHVSHUWDUWDOHVFRPRODHOHYDFLyQGH
ODVHFUHFLyQGHFDWHFRODPLQDV\FRUWLVROGHODDJUHJDFLyQ
SODTXHWDULD\GHODSUHVLyQDUWHULDO3XHGHHVSHFXODUVHTXH
todos estos hechos pueden estar relacionados entre s, de
PRGRTXHFDPELRVVLROyJLFRV\DOWHUDFLRQHVVLRSDWROyJLFDVGDUtDQVXVWHQWRDREVHUYDFLRQHVFOtQLFDV
3HUVLVWHHOGHEDWHVREUHODJUDYHGDG\HOSURQyVWLFRGH
ODLVTXHPLDVLOHQWHHQHOFRQWH[WRFOtQLFR([LVWHFRQVHQso unnime de que la presencia de isquemia silente es un
PDUFDGRUGHSHRUSURQyVWLFRSHURHQDXVHQFLDGHLQGLFDGRUHVGHDOWRULHVJRODHYROXFLyQGHHVWRVSDFLHQWHVHV
EHQLJQDHQFRPSDUDFLyQFRQORVSDFLHQWHVVLQWRPiWLFRV
aun en presencia de enfermedad coronaria. 60, 61
Casos particulares de
isquemia miocrdica
En la isquemia secundaria a aterosclerosis coronaria,
ODVHVWHQRVLVGHORVYDVRVHSLFiUGLFRVUHGXFHQHOXMR
y comprometen la reserva coronaria, dado que en esas
FRQGLFLRQHVODYDVRGLODWDFLyQGHODPLFURFLUFXODFLyQ
HVPi[LPD/DUHYDVFXODUL]DFLyQPLRFiUGLFDPHGLDQWH
DQJLRSODVWLDRFLUXJtDSHUPLWHUHYHUWLUODVLWXDFLyQ\QRUPDOL]DUODUHVHUYDFRURQDULD([LVWHQRWURVPHFDQLVPRV
FDSDFHVGHFRPSURPHWHUHODSRUWHGHXMR\ODUHVHUYD
FRURQDULDFRQUHGXFFLyQGHODVXSHUFLHOXPLQDOWRWDO
Dichos mecanismos comprenden varias anormalidades
DQDWyPLFDVKLVWROyJLFDV\VLRSDWROyJLFDVORFDOL]DGDV
en las arteriolas, y que pueden describirse en forma
FHQWUtIXJDGHODVLJXLHQWHPDQHUDSUROLIHUDFLyQGHOD
tQWLPDKLSHUWURDGHODPHGLDEURVLVSHULYDVFXODUR
FRPSUHVLyQH[WUtQVHFD&RPRHVWDVDOWHUDFLRQHVQRSXHGHQYLVXDOL]DUVHGLUHFWDPHQWHFRQPpWRGRVGHLPiJHQHV
dado que ocurren en vasos con dimetros inferiores a 150
56
PGHEHQXWLOL]DUVHSURFHGLPLHQWRVDOWHUQDWLYRVFDSDFHV
GHLQYHVWLJDUODVLRORJtDGHODPLFURFLUFXODFLyQ\DVHD
HQFRQGLFLRQHVEDVDOHVROXHJRGHDSUHPLRVKHPRGLQiPLFRVKLSHUHPLDUHDFWLYDPHWDEyOLFRVPDUFDSDVHR
DXULFXODURIDUPDFROyJLFRVGLSLULGDPROSDSDYHULQD
DFHWLOFROLQDQLWURJOLFHULQDDGHQRVLQD$OJXQRVGHORV
recursos de que se dispone para demostrar la presencia
GHLVTXHPLDHQHVWRVFDVRVVRQODH[WUDFFLyQGH2 por
HOPLRFDUGLRODUHGXFFLyQGHOFRQVXPRGHiFLGROiFWLFRRVXSURGXFFLyQ\ODPHGLFLyQGHODYHORFLGDGGHO
XMRPHGLDQWH'RSSOHULQWUDFRURQDULR'HODVGLYHUVDV
SDWRORJtDVFDSDFHVGHSURYRFDULVTXHPLDPLRFiUGLFDVLQ
estenosis en las arterias epicrdicas, deben rescatarse dos
SRUVXIUHFXHQFLDHLPSRUWDQFLDFOtQLFDODKLSHUWURD
ventricular y la diabetes.
Isquemia miocrdica e
hipertroa ventricular
(ODXPHQWRGHODPDVDPXVFXODUTXHGHQHODFRQGLFLyQ
GHKLSHUWURDFDUGLDFDDXPHQWDODGHPDQGDGH2 por
HOPLRFDUGLRKHFKRTXHSRUVtPLVPRVHUtDVXFLHQWHSDUDHVWDEOHFHUODVLWXDFLyQGHLVTXHPLDVLQRVH
DFRPSDxDGHXQDXPHQWRSURSRUFLRQDOGHODSRUWHGH2.
6HVDEHTXHORVYDVRVHSLFiUGLFRVGHFRQGXFWDQFLDVH
DJUDQGDQHQORVYHQWUtFXORVKLSHUWUyFRVSHURHQXQD
SURSRUFLyQFODUDPHQWHLQIHULRUDODTXHVHUtDQHFHVDULD
SDUDDFRPSDxDUHOJUDGRGHKLSHUWURDGHOPLRFDUGLR
Adems del aumento de la demanda de O que establece
ODKLSHUWURDVHDVRFLDQFRQIUHFXHQFLDXQDVHULHGH
PHFDQLVPRVTXHQRVyORQRDXPHQWDQHODSRUWHVLQR
TXHORUHGXFHQ7DEOD
6HFRQRFHQYDULRVPRGHORVFOtQLFRVGHKLSHUWURDYHQtricular provocadora de isquemia miocrdica sin estenosis de los troncos arteriales coronarios epicrdicos. Las
VLWXDFLRQHVPiVIUHFXHQWHVVRQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
ODVYDOYXORSDWtDVDyUWLFDV\ODPLRFDUGLRSDWtDKLSHUWUyFD
6LELHQHVFLHUWRTXHHQODKLSHUWHQVLyQ la causa ms
frecuente de isquemia miocrdica es la aterosclerosis
coronaria, con la que est asociada por ser uno de los
IDFWRUHVGHULHVJRPiVIXHUWHVGHVGHKDFHGpFDGDVVH
VDEHTXHSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVSUHVHQWDQDQJLQDGHSHFKR\VLJQRVKHPRGLQiPLFRV\ELRTXtPLFRVGHLVTXHPLD
VLQHVWHQRVLVFRURQDULDVVLJQLFDWLYDV(QHVWRVFDVRVOD
KLSHUWURDYHQWULFXODUL]TXLHUGDHVXQRGHORVIDFWRUHV
VLRSDWROyJLFRVSULPRUGLDOHV$ORVIDFWRUHVH[SXHVWRV
HQHO7DEODGHEHQDJUHJDUVHRWURVTXHVRQSURSLRVGH
la naturaleza sistmica de esta enfermedad, relacionados
FRQODUHDFWLYLGDGYDVFXODU\ODGLVIXQFLyQHQGRWHOLDO\
que contribuyen considerablemente a limitar la perfuVLyQPLRFiUGLFD/RVSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVFRQFRURQDULRJUDItDQRUPDOHKLSHUWURDYHQWULFXODUL]TXLHUGDTXH
WLHQHQLVTXHPLDHQHVWXGLRVGHSHUIXVLyQPLRFiUGLFD
WLHQHQXQDVLJQLFDWLYDUHGXFFLyQGHODUHVHUYDFRURQDULDHYDOXDGDFRQGLSLULGDPRO\FXDQWLFDGDPHGLDQte Doppler intracoronario. 62 Pacientes hipertensos con
DQJLQDGHSHFKR\FRURQDULRJUDItDQRUPDOVRPHWLGRV
a marcapaseo auricular para provocar un apremio meWDEyOLFRPXHVWUDQDXPHQWRGHODUHVLVWHQFLDFRURQDULD
asociado a aumento del consumo de lactato por el miocardio. 63&RPSDUDQGRODVUHVSXHVWDVGHOXMRFRURQDULRDODLQIXVLyQGHDFHWLOFROLQD\GHQLWURJOLFHULQDVH
FRPSUREyODH[LVWHQFLDGHGLVIXQFLyQHQGRWHOLDOFRPR
IDFWRUFDXVDOGHHVWRVKDOOD]JRV64([LVWHQGDWRVTXHVXJLHUHQTXHODVDQRUPDOLGDGHVHQODIXQFLyQHQGRWHOLDOHQ
ODKLSHUWHQVLyQVRQVXPDPHQWHSUHFRFHVHQHOGHVDUUROOR
GHODHQIHUPHGDG8WLOL]DQGRWRPRJUDItDSRUHPLVLyQ
de positrones, Laine et al.PLGLHURQHOXMRFRURQDULR
\ODUHVHUYDFRURQDULDOXHJRGHDGPLQLVWUDUGLSLULGDPRO
HQVXMHWRVMyYHQHVFRQHGDGPHGLDGHDxRVKLSHUWHQVLyQOHYH\DXVHQFLDGHKLSHUWURDYHQWULFXODU\GHPRVWUDURQTXH\DHQHVWDHWDSDGHODHQIHUPHGDGH[LVWH
UHGXFFLyQGHODUHDFWLYLGDGFRURQDULD\GHODFDSDFLGDG
YDVRGLODWDGRUDPi[LPD65(VWRVKDOOD]JRVVRQFRPSDWLEOHVFRQXQDDOWHUDFLyQWHPSUDQDGHODFDSDFLGDGGH
UHODMDFLyQPXVFXODUDUWHULRODUDVRFLDGDDUHGXFFLyQGH
ODSURGXFFLyQGH12DWULEXLEOHDGLVIXQFLyQHQGRWHlial. Asimismo, se ha comprobado en animales hiperWHQVRVODH[LVWHQVLDGHKLSHUSODVLDPXVFXODUGHODPHGLD
de los vasos de resistencia coronaria, con un marcado
LQFUHPHQWRGHODUHODFLyQHVSHVRUSDULHWDOYHQWULFXODU
UDGLRDUWHULRODUFRQVLGHUDGRVXFLHQWHSDUDDOWHUDUFRQVLGHUDEOHPHQWHODQRUPDOSHUIXVLyQ\R[LJHQDFLyQGHO
P~VFXORKLSHUWUyFR66
En las valvulopatas articas operan todos los mecanisPRVPHQFLRQDGRVHQOD7DEODSHURVHDJUHJDHOGpFLW
GHODSHUIXVLyQFRURQDULDVHFXQGDULDDODFDtGDGHODSUHVLyQHQODUDt]DyUWLFDSURYRFDGDSRUHOJUDGLHQWHYDOYXODU
HQODHVWHQRVLVRSRUODUHJXUJLWDFLyQHQODLQVXFLHQFLD
Este mecanismo tiene su fundamento en el concepto de
ndice de presin-tiempo diastlicoVXJHULGRKDFHDxRV
TXHDVXPHTXHODUHGXFFLyQGHOJUDGLHQWHHQWUHODSUHVLyQ
GLDVWyOLFDDyUWLFDTXHGHVFLHQGH\ODSUHVLyQGLDVWyOLFD
Tabla 3.2: Mecanismos siopatolgicos asociados a la hipertroa ventricular

QUEREDUCENELmUJOCORONARIO
s!UMENTODELARIGIDEZPARIETALCONINSUlCIENTERELAJACIN
diastlica e incremento de la presin de n de distole del
VENTRCULOIZQUIERDOQUEPROVOCACOMPRESINDELASCAPAS
subendocrdicas y alteracin del ujo coronario transmural
s2EDUCCINDELADENSIDADCAPILARCONDISMINUCINDELA
relacin capilares/bras musculares
s0UENTESMUSCULARESQUEAPESARDEMANIFESTARSE
principalmente durante la sstole, se ha demostrado
QUETAMBINPERTURBANELmUJODIASTLICOPORINSUlCIENTE
relajacin durante la distole
s!UMENTODELATENSININTRAMIOCRDICAFUNDAMENTALMENTE
DURANTELASSTOLEPEROQUESEACOMPAADEALTERACIONES
de la relajacin diastlica
s&IBROSISINTERSTICIAL
YHQWULFXODUL]TXLHUGDTXHDXPHQWDVHUtDXQIDFWRUGHLQFUHPHQWRGHODUHVLVWHQFLDFRURQDULDH[WUtQVHFDFDSD]GH

FRQWULEXLUDODJpQHVLVGHODLVTXHPLDPLRFiUGLFD67
/RVPHFDQLVPRVH[SXHVWRVHQOD7DEODWDPELpQVH
aplican en la PLRFDUGLRSDWtDKLSHUWUyFD. En esta afecFLyQVLH[LVWHJUDGLHQWHVXEDyUWLFRVHSXHGHJHQHUDUHO
mecanismo descrito en prrafo anterior. Pero aparecen
DVLPLVPRRWURVKHFKRVSDUWLFXODUHVHOGHVDUUHJORGHOD
DUTXLWHFWXUDEULODUSURSLRGHODPLRFDUGLRSDWtDKLSHUWUyFDHODXPHQWRGHODEURVLVLQWHUVWLFLDO\GHOYROXPHQ
GHOWHMLGRFROiJHQRFRQVWLWX\HQIDFWRUHVH[WUtQVHFRVDOVLVWHPDFRURQDULRFDSDFHVGHDOWHUDUODPLFURFLUFXODFLyQ68,
69
'HOPLVPRPRGRTXHHQODKLSHUWURDSRUKLSHUWHQVLyQ
DUWHULDOHQODPLRFDUGLRSDWtDKLSHUWUyFDH[LVWHUHPRGHODPLHQWRFRQKLSHUWURDGHODFDSDPHGLDPXVFXODUGHODV
arteriolas coronarias.70 Cannon et al. estudiaron mediante
PDUFDSDVHRDXULFXODUSDFLHQWHVFRQPLRFDUGLRSDWtDKLSHUWUyFDFRURQDULDVQRUPDOHV\DQJLQDGHSHFKRWtSLFDD
una frecuencia cardiaca superior a 150 latidos por minuto
DSDUHFtDDQJRUDXPHQWDEDODSUHVLyQGLDVWyOLFDYHQWULFXODU
L]TXLHUGDFDtDHOXMRFRURQDULR\DSDUHFtDQHYLGHQFLDV
PHWDEyOLFDVGHLVTXHPLDPLRFiUGLFDUHGXFFLyQGHOFRQVXPRGHODFWDWR71
Isquemia miocrdica y diabetes

(VDPSOLDPHQWHFRQRFLGDODLQWHUDFFLyQGHODGLDEHWHV\
ODFDUGLRSDWtDLVTXpPLFD'DWRVGHOHVWXGLR)UDPLQJKDP\
GHOHVWXGLR05),7VHxDODQTXHVLVHFRQVLGHUDHOWRWDOGH
ODSREODFLyQHOGHORVGLDEpWLFRVWLHQHQFDUGLRSDWtD
LVTXpPLFDFRPSDUDGRFRQHOGHORVQRGLDEpWLFRV72,
73
La presencia de diabetes aumenta la mortalidad por cardiopata isqumica al doble en los varones y cinco veces
HQODVPXMHUHV/DPRUWDOLGDGDORVGtDVOXHJRGHXQ
LQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRHVGHOGREOHHQORVGLDEpWLFRV
74
En buena medida, estos hechos se asocian y potencian
IDFWRUHVGHULHVJRWUDGLFLRQDOHVFRPRODKLSHUWHQVLyQ\OD
hiperlipidemia, pero la presencia de diabetes por s misma
LPSOLFDXQULHVJRFDUGLRYDVFXODUVHPHMDQWHDOGHKDEHU
padecido un infarto de miocardio. 75 Actualmente se conVLGHUDDODGLDEHWHVQRVyORXQWUDVWRUQRGHOPHWDEROLVPR
hidrocarbonado y lipdico y un poderoso precursor de
enfermedad cardiovascular, tanto de micro como de macro
DQJLRSDWtDVLQRXQDYHUGDGHUDHQIHUPHGDGYDVFXODUHQ
ODTXHSDUWLFLSDQP~OWLSOHVPHFDQLVPRVVLRSDWROyJLFRV
7DEOD
'HVGHKDFHPiVGHDxRVVHKDQKHFKRGHVFULSFLRQHV
KLVWROyJLFDVGHFRUD]RQHVGHSDFLHQWHVGLDEpWLFRVVLQFDUGLRSDWtDLVTXpPLFDQLRWURVIDFWRUHVGHULHVJR%OXPHQWKDO
et alKDOODURQSUROLIHUDFLyQHQGRWHOLDOFRQHQJURVDPLHQWRGH
ODPHPEUDQDEDVDODFXPXODFLyQGHPDWHULDO3$6SRVLWLYR
\HQJURVDPLHQWRKLDOLQRHQODVSDUHGHVYDVFXODUHV\PLFURDneurismas arteriolares en los vasos intramurales de pacientes diabticos. 76, 77(VWDVLPiJHQHVPLFURVFySLFDVVXVWHQWDQ
ODVLRSDWRORJtD\ODVUHSHUFXVLRQHVFOtQLFDVGHODGLDEHWHV
/DH[SHULHQFLDJHQHUDGDWDQWRHQHOHVFHQDULRFOtQLFRFRPR
57
DQDWRPRSDWROyJLFRGHPXHVWUDTXHORVGLDEpWLFRVWLHQHQPDyor frecuencia de enfermedad de mltiples vasos, y en cada

vaso afectado la enfermedad es ms difusa y compleja que en
ODSREODFLyQQRGLDEpWLFD3RURWUDSDUWHODVDUWHULDVSUHVHQWDQ
PD\RUJUDGR\H[WHQVLyQGHFDOFLFDFLyQSDULHWDO
3UHYLDPHQWHVHKDQGHVFULWRver captulo 2ORVPHcanismos celulares y moleculares que participan en la
JpQHVLV\GHVDUUROORGHODSODFDGHDWHURPD&RPRVHKD
mencionado, las lipoprotenas plasmticas y otros metaEROLWRVJOLFRVLODGRVVRQSURGXFWRVDOWDPHQWHWy[LFRVTXH
DJUHGHQDOHQGRWHOLRLQWHUULHQGRHQODVtQWHVLVGH12
\GHVHQFDGHQDQGRGLVIXQFLyQHQGRWHOLDO78/DJOLFRVLODFLyQSURYRFDDGHPiVODJHQHUDFLyQGHUDGLFDOHVOLEUHV
de OSDUWLFXODUPHQWHHODQLyQVXSHUy[LGRTXHDWDFD
DO12IRUPDQGRHOLyQSHUR[LQLWULWRDOWDPHQWHWy[LFR
SRUORTXHSXHGHVXSRQHUVHTXHHOHVWUpVR[LGDWLYRVHUtD
RWURPHFDQLVPRDGLFLRQDOTXHSURYRFDGDxR\GLVIXQFLyQ
endotelial. 79(ODXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFD
GHODHQGRWHOLQDHQORVGLDEpWLFRVHVRWUDH[SUHVLyQGHOD
H[WHQVDGLVIXQFLyQHQGRWHOLDOSUHVHQWHHQHVWDHQIHUPHdad. 80(QHVWHFRQWH[WRVHIDFLOLWDQWRGRVORVSURFHVRVTXH
GDQRULJHQ\HYROXWLYLGDGDODDWHURVFOHURVLVDXPHQWR
GHODDGKHVLYLGDGOHXFRFLWDULDDXPHQWRGHODDJUHJDFLyQ
SODTXHWDULDPD\RUH[SUHVLyQGHFLWRTXLQDVLQDPDWRULDV
y de factores de crecimiento endotelial, plaquetario y
EUREOiVWLFR81 Comnmente, la isquemia y la acidosis
GHVHQFDGHQDQXQDXPHQWRGHODH[SUHVLyQGH*OXW\
*OXWODVSULQFLSDOHVSURWHtQDVWUDQVSRUWDGRUDVGHOD
JOXFRVDIDFLOLWDQGRHOLQJUHVRGHJOXFRVDDODVFpOXODV
Tabla 3.3: Mecanismos siopatolgicos relacionados con la vasculopata

diabtica
s3ANGRE
O-AYORAGREGACINPLAQUETARIA
O-AYORPOBLACINDERECEPTORES))B)))APLAQUETARIOS
o Incremento del bringeno
o Incremento del tromboxano A
O)NCREMENTODE0!)
o Glicosilacin de LDL
s%NDOTELIO
o Disfuncin endotelial
O0ROLIFERACINENDOTELIAL
o Engrosamiento de la membrana basal
s-IOCARDIO
o Hipertroa de los miocitos
o Fibrosis perivascular e intersticial
O!CUMULACINARTERIAL0!3ENELINTERSTICIO
s3ISTEMANERVIOSO
o Disfuncin autonmica
O0OLINEUROPATA
58
\DOSURFHVRGHJOXFyOLVLVODIXHQWHPiVLPSRUWDQWHGH
ATP en presencia de anaerobiosis. 82 En la diabetes, el
GpFLWDEVROXWRRUHODWLYRGHLQVXOLQDDOWHUDHOGHVSOD]Dmiento de esas protenas desde los microsomas hacia la
VXSHUFLHFHOXODUSRUORTXHVHLQFUHPHQWDODOLSyOLVLV
\ODR[LGDFLyQGHiFLGRVJUDVRVFRQODFRQVLJXLHQWHUHGXFFLyQGHODHFLHQFLDHQHUJpWLFD83(QHOFRQWH[WRFOtQLFRODVDOWHUDFLRQHVGHODIXQFLyQPLFURYDVFXODUIXHURQ
estudiadas por Nahse et al. en pacientes diabticos mediante Doppler intracoronario. Comparados con controles
QRUPDOHVORVSDFLHQWHVPRVWUDURQPHQRUYDVRGLODWDFLyQ
WDQWRDODUHVSXHVWDIDUPDFROyJLFDFRQDGHQRVLQDFRPR
DODUHVSXHVWDPHWDEyOLFDGHOPDUFDSDVHR84
/DWURPERJpQHVLV\ODFRDJXODFLyQWDPELpQHVWiQVHriamente afectadas en la diabetes: las plaquetas muestran
DXPHQWRGHVXDGKHVLYLGDG\GHODVtQWHVLVGHWURPER[DQR
AODFRQFHQWUDFLyQGHEULQyJHQRHVWiLQFUHPHQWDGD\
KD\HYLGHQFLDVGHTXHODLQVXOLQDHVWLPXODODSURGXFFLyQ
GHOLQKLELGRUGHODFWLYDGRUGHOSODVPLQyJHQR3$,FRQ
ORTXHVHDOWHUDODFRDJXODELOLGDGWDPELpQDWUDYpVGHOD
UHGXFFLyQGHODEULQROLVLV85
/DFDUGLRSDWtDGLVDXWRQyPLFDHVWiSUHVHQWHHQDOUHGHGRUGHOGHODSREODFLyQGLDEpWLFD86(OVHFWRUYDJDO
VHDIHFWDPiVSUHFR]HLQWHQVDPHQWHFRQOLEHUDFLyQGHO
simptico, lo que provoca tendencia a la taquicardia e hiSHUWHQVLyQFRQDXPHQWRGHODGHPDQGDGH2y mayor vulnerabilidad de las placas de ateroma. Adems, se neutraliza
el ritmo circadiano normal, caracterizado por bradicardia
UHODWLYDGXUDQWHHOVXHxRFRQUHGXFFLyQGHODYDULDELOLGDG
de la frecuencia cardiaca y aumento de la incidencia de
muerte sbita. El compromiso de las vas aferentes doloURVDVTXHDFRPSDxDQDODQHXURSDWtDDXWRQyPLFDHVDVLmismo responsable de la alta tasa de isquemia silente que
VHREVHUYDHQODSREODFLyQGLDEpWLFDTXHHQODFOtQLFDVH
FRPSUXHEDWDQWRHQSUXHEDVHUJRPpWULFDVFRPRGXUDQWH
monitoreos ambulatorios. 87, 88
(VDPSOLDPHQWHFRQRFLGRHOKHFKRGHTXHOXHJRGH
XQDDQJLRSODVWLDFRURQDULDORVGLDEpWLFRVSDGHFHQHOGREOHGHUHHVWHQRVLVTXHHOUHVWRGHODSREODFLyQ/DUHHVWHQRVLVHVXQSURFHVREiVLFDPHQWHLQDPDWRULRGHVHQFDGHQDGRSRUODDJUHVLyQTXHVLJQLFDODGHQXGDFLyQ
GHOHQGRWHOLRSURYRFDGDSRUHOEDOyQver captulo 4
La cascada de eventos que suceden a esta injuria inicial
FRQVLVWHHQHOGHSyVLWRGHXQWURPERPXUDOSODTXHWDULR
ODVHFUHFLyQGHIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRSRUSDUWHGHODV
SODTXHWDVDFWLYDGDVTXHLQGXFHQDODSUROLIHUDFLyQ\PLJUDFLyQGHODVFpOXODVPXVFXODUHVOLVDVGHODPHGLDKDFLD
la ntima, el cambio de fenotipo de las clulas muscuODUHVGHFRQWUiFWLOHVDVHFUHWRUDVGHFROiJHQR\PDWUL]
LQWHUVWLFLDOODVHFUHFLyQGHFLWRTXLQDVTXHDWUDHFpOXODV
LQDPDWRULDV\ODFRQVWUXFFLyQGHXQDQHRtQWLPDKLSRFHOXODUFRQVWLWXLGDIXQGDPHQWDOPHQWHSRUPDWUL]H[WUDFHOXODU7RGRVHVWRVSDVRVVLRSDWROyJLFRVSXHGHQVHU
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89. Aronson D, Bloomgarden Z, Rayeld EJ. Potential mechanisms
promoting reestenosis in diabetics patients. J Am Coll Cardiol.
1996;27:528-35.
61
Reestenosis
coronaria
/LOLDQD*ULQIHOG'LHJR*ULQIHOG
'HVGHTXHHQ$QGUHDV*UXHQW]LJUHDOL]yODSULPHUD
DQJLRSODVWLDFRURQDULD$7&1ODXWLOL]DFLyQGHHVWHSURFHGLPLHQWRKDFUHFLGRKDVWDVXSHUDUHOPLOOyQDxR2 La
ATC ha revolucionado el tratamiento de la enfermedad
FRURQDULDVLQHPEDUJRD~QKR\ODUHHVWHQRVLVVLJXHVLHQGR
uno de los problemas no resueltos.
La reestenosis FRURQDULDGHQLGDDQJLRJUiFDPHQWH
FRPRODSpUGLGD!HQHOGLiPHWURGHOYDVROXHJRGH
XQD$7&H[LWRVDVLJXHVLHQGRODOLPLWDFLyQPiVLPSRUWDQWHGHHVWDWpFQLFDGHUHYDVFXODUL]DFLyQ6XIUHFXHQFLD
XFW~DHQWUHXQ\XQVHJ~QODVGLIHUHQWHVVHULHV
las distintas tcnicas, que se realice con o sin stent y que
HVWHVHDRQRFRQOLEHUDFLyQGHIiUPDFRV 7DEOD3-8
/DVOHVLRQHVUHHVWHQyWLFDVGLHUHQGHODVREVWUXFFLRQHV
DWHURVFOHUyWLFDVHVWUXFWXUDOHKLVWROyJLFDPHQWH/DVOHVLRQHV
DWHURVFOHUyWLFDVFUyQLFDVSXHGHQWDUGDUDxRVHQGHVDUUROODUVH
mientras que la reestenosis aparece en semanas o meses, proEDEOHPHQWHSRUXQDPD\RUDFWLYLGDGELROyJLFDGHODVVHxDOHV
FHOXODUHVFDXVDGDVSRUODOHVLyQSURYRFDGDGHIRUPDPHFiQLFDSRUHOEDOyQ\Rstent en el momento de la ATC 9, estos
PHFDQLVPRVOOHYDQDGLVWLQWDVSDWRJpQHVLVFRQGLIHUHQWHV
WLHPSRVGHDSDULFLyQ\TXHUHTXLHUHQGLVWLQWRWUDWDPLHQWR
La reestenosis es el resultado de una compleja reparaFLyQGHODSDUHGYDVFXODUHQUHVSXHVWDDODLQMXULDSURYRFDGD
10
6HODSXHGHGLYLGLUHQWUHVFRPSRQHQWHVLQWHUUHODFLRQDGRV
Tabla 4.1: Incidencia de reestenosis, segn la tcnica y comparando

diferentes estudios multicntricos
Reestenosis
Baln
932% en BENESTENT
942% en STRESS
957% en CAVEAT
910%
917,9%
919,1%
914%
913%
SLD: Stent
Stent
929% vs. 43% STRESS
922% vs. 32% BENESTENT
918% vs. 32% REST
SLD
RAVEL
Taxus V ISR
Sirius ISR
e-Cypher
Wisdom
liberador de droga
5HWUDFFLyQHOiVWLFDGHOYDVR\UHPRGHODGR$FWLYDFLyQ
GHODKHPRVWDVLDLQDPDFLyQ\WURPERVLV\&UHFLPLHQWR
QHRLQWLPDO/RVSURFHVRVLQDPDWRULRV\WURPEyWLFRVTXH
VHGHVHQFDGHQDQOXHJRGHODOHVLyQGHOYDVRSURYRFDGDSRU
HOEDOyQ\Rstent producen factores de crecimiento que
HVWLPXODQDODVFpOXODVPXVFXODUHVOLVDV\HOFRQVLJXLHQWH
crecimiento neointimal. 11/DSUROLIHUDFLyQPLJUDFLyQHKLSHUSODVLDFHOXODUVHFRPELQDQFRQODDFXPXODFLyQGHQXHYR
tejido conectivo de la matriz para producir un crecimiento
endovascular desde la neontima, que puede disminuir la
OX]GHOYDVRVLJQLFDWLYDPHQWH9-12 (OIHQyPHQRELROyJLFR
de la reestenosis posATC puede ser analizado desde varios
aspectos:
+LVWROyJLFRVHUHHUHDORVSURFHVRVFHOXODUHVHQ
HOYDVRTXHSXHGHQVHUHVWLPDGRVSRUPHGLRGHLPiJHQHVFRPRHO8OWUDVRQLGRLQWUDYDVFXODU,986)LJXUD
$QJLRJUiFRVHSXHGHHYLGHQFLDUSRUPHGLRGHXQDQJLRJUDPDFRQYHQFLRQDODQJLRJUDItDFRURQDULDFXDQWLWDWLYD
4&$)LJXUDRSRUDQJLRVFRSLD)LJXUD&OtQLFRVHUHHUHDORVHYHQWRVFOtQLFRVUHODFLRQDGRVFRQOD
UHRFOXVLyQGHOYDVR\)DFWRUHVJHQpWLFRVLQYROXFUDGRV
A pesar del conocimiento sobre los mecanismos y la
respuesta arterial a la injuria, la causa y los mecanismos
ntimos de la reestenosis no estn completamente deveODGRV/DFRPSOHMDFLFDWUL]DFLyQYDVFXODUHVYHKLFXOL]Dda por factores de crecimiento y citoquinas, que tambin
participan en la reestenosis vascular, dado que este es un
IHQyPHQRGHUHSDUDFLyQDUWHULDO13-15
'HVGHODKLVWRORJtDHOEDOyQUHPXHYHODVFpOXODVHQGRteliales perdindose su capacidad protectora; esto determiQDTXHODPDWUL]FROiJHQDVXEHQGRWHOLDOTXHGHH[SXHVWDD
ORVHOHPHQWRVVDQJXtQHRVTXHGHVHQFDGHQDQODDFWLYDFLyQ
GHIDFWRUHVGHODFRDJXODFLyQODDGKHVLyQ\ODDJUHJDFLyQ
SODTXHWDULDLQDPDFLyQ\PLJUDFLyQGHFpOXODVGHODVHULH
EODQFDFRQODXOWHULRUSHQHWUDFLyQHQHOWHMLGRVXEHQGRWHOLDO
Reestenosis
$FWXDOPHQWHVHSXHGHKDEODUGHVHLVPHFDQLVPRVVLRSDWROyJLFRVSULQFLSDOHVLPSOLFDGRVHQODUHHVWHQRVLVFRURnaria; estos se pueden subdividir en tempranos y tardos.
63
Figura 4.1: En el panel A se observa una imagen tomada con IVUS de una lesin aterosclertica coronaria, que puede ser objetivada en la
cinecoronariografa del panel B.
Figura 4.2: Angiografa coronaria cuantitativa en la que se observan diferentes lesiones aterosclerticas (A, B y C)
Mecanismos tempranos
La prdida del dimetro luminal se debe, en los primeros
minutos o pocas horas posteriores al procedimiento, a tres
PHFDQLVPRVIXQGDPHQWDOHVUHWUDFFLyQHOiVWLFDGHOD
pared del vaso 15-19GLVHFFLyQDUWHULDOREVWUXFWLYD\
trombosis parietal. 20
5HQVLQJ\+MHPGDKO21-22GHPRVWUDURQTXHH[LVWHXQDSpUGLGDLQPHGLDWDGHOGLiPHWURGHOYDVROXHJRGHGHVLQDUHO
EDOyQTXHIXHOODPDGRUHWUDFFLyQHOiVWLFDelastic recoilHV
64
ODUHVSXHVWDQRUPDOGHOYDVRDODGLVWHQVLyQSRUODLQVXDFLyQ
GHOEDOyQ6LVHHVWXGLDQORVFDPELRVGHOGLiPHWUROXPLQDO
PtQLPR'/0DODVKV\DORVPHVHVVHSXHGHQYHU
comportamientos diferentes en la prdida del mismo. La prGLGD!PPVHFRQVLGHUDXQDSpUGLGDWDUGtDVLJQLFDWLYDHQ
FRPSDUDFLyQFRQORVSDFLHQWHVTXHQRODSUHVHQWDQ23-25 Esto
HYLGHQFLyTXHODUHHVWHQRVLVQRHVVyORXQIHQyPHQRUHODFLRnado con el tiempo sino que puede detectarse tempranamente.
Por lo tanto la hiperplasia no es el nico mecanismo involu-
&$378/2 Restenosis coronaria
Figura 4.3: Angioscopia que muestra la lesin culpable y el proceso de inestabilidad multifocal
FUDGRHQODUHHVWHQRVLVVLQRTXHH[LVWHQRWURVIDFWRUHVFRPR
ODJHRPHWUtDGHOYDVRGHWHUPLQDGDSRUODVFXDOLGDGHVGHODV
REVWUXFFLRQHVWUDWDGDVOHVLRQHVH[FpQWULFDVvs. concntricas,
EODQGDVYVEURFDOFLFDGDV
5RGUtJXH]et alGHPRVWUDURQDQJLRJUiFDPHQWHTXHORV
cambios en el DLM, en los primeros minutos u horas pos$7&FRQEDOyQHVWiQHQWUHORVGHWHUPLQDQWHVSULQFLSDOHV
de la reestenosis23 tanto inmediata como a seis meses. 26-27
/DDQJLRVFRSLDFRURQDULDSHUPLWHODREVHUYDFLyQGLUHFWDGHODVXSHUFLHDUWHULDOLQWHUQD\HVHOPpWRGRGH
PD\RUVHQVLELOLGDGSDUDGHWHFFLyQGHWURPERVPXUDOHVX
oclusivos 28; como demostraran Jain et al. es tambin de
utilidad para detectar los mecanismos de la reestenosis
DJXGDSRV$7&29REVHUYiQGRVHTXHODUHWUDFFLyQHOiVWLFD
\ODGLVHFFLyQDUWHULDOORFDOL]DGDVRQODVUHVSRQVDEOHVGHO
GHODSpUGLGDOXPLQDODJXGDFRUUHVSRQGLHQGRDOD
WURPERVLVHOUHVWDQWH26/DUHWUDFFLyQHOiVWLFDSUHVHQWH
HQODDQJLRJUDItDUHDOL]DGDDODVKV\DHVHYLGHQWHHQ
HOGHORVYDVRVDODKRUDGHQDOL]DGDODDQJLRSODVWLD
26
VLHQGRHOGLiPHWURQDOSRV$7&FRQEDOyQXQGHWHUPLnante importante de la tasa de reestenosis posterior, cuando
OD$7&HVUHDOL]DGDVRORFRQEDOyQ30
Por lo tanto, parece claro que los mecanismos princiSDOHVGHODUHHVWHQRVLVFRURQDULDDJXGDSRVEDOyQVHGHEHQ
DODVDOWHUDFLRQHVJHRPpWULFDVGHODOX]GHOYDVRTXHDVX
vez, son dependientes del volumen de placa y el remodelado previo, que permiten obtener un dimetro luminal
PtQLPRDFHSWDEOH\XQDUHWUDFFLyQHOiVWLFDOLPLWDGD/D
GLVHFFLyQGHOYDVR\ODWURPERVLVSDULHWDOWDPELpQSDUWLFLSDQHQHOUHVXOWDGRQDO)LJXUD
Mecanismos tardos
Los mecanismos tardos involucrados en la reestenosis
VHSXHGHQGLYLGLUHQWUHVKLSHUSODVLDEURLQWLPDO
LQDPDFLyQ\UHPRGHODGRDUWHULDOFUyQLFR
Hiperplasia brointimal
(VHOPHFDQLVPRVXEDJXGR\FUyQLFRGHPD\RUUHOHvancia en la reestenosis coronaria posATC y ms an
FXDQGRODWpFQLFDLPSOLFDXQDOHVLyQHQGRWHOLDOH[WHQVD
y profunda, como sucede en la ATC con stent o aterectoma direccional o rotacional 31, 32GRQGHODOHVLyQHQHO
HQGRWHOLRHVPD\RUTXHHQOD$7&FRQEDOyQGDGRTXHOD
HIUDFFLyQGHODtQWLPDSXHGHOOHJDUKDVWDODW~QLFDPHGLD
(VWRH[SRQHHOFROiJHQRVXE\DFHQWHDOWRUUHQWHVDQJXtQHR
\GHVHQFDGHQDXQSURFHVRGHDGKHUHQFLD\DJUHJDFLyQ
SODTXHWDULDIDYRUHFLGRSRUHOXMRWXUEXOHQWRFDXVDGR
SRUODVDOWHUDFLRQHVGHODJHRPHWUtDGHYDVREXVFDQGR
UHSDUDUHOGDxRSURGXFLGR
/DVSODTXHWDVDFWLYDGDVORVPDFUyIDJRVDWUDtGRVFRPR
FRQVHFXHQFLDGHODUHVSXHVWDLQDPDWRULD\ODVPLVPDV
FpOXODVPXVFXODUHVOLVDVOLEHUDQIDFWRUHVPLWRJpQLFRVTXH
SRQHQHQPDUFKDHOPHFDQLVPRGHUHSDUDFLyQYDVFXODU
'HVGHHOWHUFHUGtDSRVDQJLRSODVWLDODVFpOXODVPXVFXlares comienzan a aumentar la sntesis de ADN y cambian
su habitual fenotipo contrctil por uno secretor, pierden
HOPLRODPHQWR\DXPHQWDQHOQ~PHURGHRUJDQHODV8QD
SRUFLyQGHODVFpOXODVPXVFXODUHVOLVDVDWUDtGDVSRUHOIDFWRUSODTXHWDULRGHFUHFLPLHQWRPLJUDGHVGHODFDSDPHGLD
hacia la ntima, donde comienzan a proliferar y a secretar
SURWHRJOLFDQRVTXHEULQGDQODPDWUL]GHVRUJDQL]DGDGHODV
SODFDVUHHVWHQyWLFDV$OPLVPRWLHPSRGHVGHORVERUGHV
GHODOHVLyQFRPLHQ]DQDPLJUDU\SUROLIHUDUODVFpOXODV
endoteliales sanas para recubrirla. Este proceso de reenGRWHOL]DFLyQHVHO~QLFRTXHSXHGHGHWHQHUODSUROLIHUDFLyQ
de las clulas musculares lisas mediante el factor inhibidor
GHODPLWRJpQHVLV6LHOiUHDHVSHTXHxDODFREHUWXUDHQGRWHOLDOVHORJUDUiSLGDPHQWH\DVtVHHYLWDODKLSHUSODVLD
intimal. Una vez que las clulas musculares lisas dejan de
proliferar pasan nuevamente al fenotipo contrctil. Este
SURFHVRTXHVHH[WLHQGHHQWUHORV\GtDVSRVDQJLR65
SODVWLDHQDOJXQRVFDVRVSURGXFHXQDGHQXGDFLyQFUyQLFD
TXHH[SOLFDUtDODUHHVWHQRVLVOXHJRGHORVPHVHV
+D\HYLGHQFLDTXHPXHVWUDTXHODKLSHUSODVLDEURLQtimal es el mecanismo de reestenosis ms importante en
ODVOHVLRQHVYDVFXODUHVFXDQGRVHSURGXFHXQDHIUDFFLyQ
SURIXQGD\H[WHQVDHQODSDUHGGHOYDVR
GHODVFpOXODVTXHHQODVSODFDVHVWDEOHVVXJLULHQGRTXH
tenan ms sntesis activa.
/DLPSRUWDQFLDGHODLQDPDFLyQHQODLQHVWDELOL]DFLyQ
de la placa ha sido postulada por varios estudios, quienes
GHPRVWUDURQTXHHOLQFUHPHQWRGHPDUFDGRUHVLQDPDWRULRVHQVDQJUHSUHGLFHODSUREDELOLGDGGHIXWXURVHYHQWRV
isqumicos. 37-38 As, Liuzzo et al. 37 encontraron que los
SDFLHQWHVFRQVtQGURPHFRURQDULRDJXGRTXHWHQtDQQLYHOHV
ms elevados de protena C reactiva y amiloide A, evoluFLRQDEDQFRQPiVIUHFXHQFLDDLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLR
y/o muerte sbita y tenan ms recurrencia de isquemia duUDQWHODKRVSLWDOL]DFLyQ3RVWHULRUPHQWHDSDUHFLHURQGDWRV
concordantes en el 3K\VLFLDQV+HDOWK6WXG\TXHLQYHVWLJy
HOHPSOHRDOHDWRULR\GREOHFLHJRGHDVSLULQD$$6HQ
varones sin enfermedad coronaria conocida, demostrando
TXHODWRPDSUROiFWLFDGH$$6UHGXFtDODLQFLGHQFLDGH
LQIDUWRGHPLRFDUGLR6LQHPEDUJRVHDOPDFHQDURQPXHVWUDVGHVDQJUHTXHHQORVDxRVVLJXLHQWHVVHKDQXWLOL]DGR
para efectuar diversos estudios con vistas a probar nuevas
KLSyWHVLVFLHQWtFDV$VtHYLGHQFLDURQTXHORVQLYHOHVGH
SURWHtQD&UHDFWLYD\GH,&$0PROpFXODGHDGKHVLyQ
LQWUDFHOXODUTXHHVWiLPSOLFDGDHQODDGKHVLyQGHORV
monocitos a la pared vascular, estaban ms elevados en
ORVLQGLYLGXRVTXHWHQtDQULHVJRGHVXIULUXQLQIDUWRGH
miocardio. 39 En el caso de la protena C reactiva, el efecto
SURWHFWRUGHO$$6HUDPiVHYLGHQWHHQDTXHOORVSDFLHQtes que tenan los niveles ms elevados de este marcador.
(VWRSODQWHyODSRVLELOLGDGGHTXHHO$$6WHQJDDFWLYLGDG
DQWLLQDPDWRULDVLJQLFDWLYDHQODHQIHUPHGDGFRURQDULD
'DGRTXHODVGRVLVHPSOHDGDVHQHVWDSDWRORJtDVRQPX\
bajas como para alcanzar concentraciones elevadas en el
tejido, es posible que acte sobre los monocitos, mientras
HVWiQFLUFXODQGRHQODVDQJUHHVGHFLUDQWHVGHHQWUDUHQ
Fenmeno inamatorio
(VPX\DFHSWDGRTXHODDFWLYLGDGLQDPDWRULDIDYRUHFH
ODLQHVWDELOL]DFLyQGHODSODFD(Q9DQGHU:DDO
et al. realizaron autopsias a pacientes fallecidos en el
FXUVRGHXQ,0DJXGR\HQFRQWUDURQTXHKDEtDXQLQOWUDGRGHFpOXODVLQDPDWRULDVPDFUyIDJRVOLQIRFLWRV7
\FpOXODVPXVFXODUHVOLVDVDFWLYDGDVHQODVUHJLRQHVGH
ODSODFDDWHURVFOHUyWLFDFRQWLJXDVDOD]RQDGHUXSWXUD
GHODFiSVXOD\IRUPDFLyQGHOWURPER33 Moreno et al.
analizaron las muestras obtenidas al realizar aterectoma
VREUHOHVLRQHVDWHURVFOHUyWLFDVHVWDEOHV\ODVFRPSDUDURQ
con las procedentes de lesiones que haban sido responVDEOHVGHXQVtQGURPHFRURQDULRDJXGRREVHUYDQGRTXH
HVWDV~OWLPDVWHQtDQXQPD\RUFRQWHQLGRHQPDFUyIDJRV
34
$FWXDOPHQWHVHDFHSWDTXHHVWDVFpOXODVLQDPDWRULDV
GHJUDGDQODFiSVXODGHODVOHVLRQHVDWHURVFOHUyWLFDVSRU
IDJRFLWRVLVRVHFUHFLyQGHHQ]LPDVSURWHROtWLFDVKDFLpQdola ms vulnerable y susceptible a la ruptura, con lo
que se pone en contacto el ncleo lipdico, rico en factor
WLVXODU)7FRQODVDQJUHGHVHQFDGHQDQGRODWURPERVLV
(VWDKLSyWHVLVHVWiDSR\DGDSRUP~OWLSOHVWUDEDMRVTXHKDQ
demostrado la presencia de enzimas, como los activadores
GHOSODVPLQyJHQR\ODVPHWDORSURWHDVDVFRODJHQDVDVJHODWLQDVDV\HVWUHSWRPHOLVLQDVHQSODFDVDWHURVFOHUyWLFDV
humanas 35, 36, detectndose en las lesiones que se haban
inestabilizado mayor cantidad de enzimas en el interior
&ENMENODE'LAGOV
$ISECCIN
"
4ROMBOSIS
Figura 4.4: En el panel A se observa el proceso de remodelamiento de una placa aterosclertica y su posterior
evolucin (panel B).
66
ODVOHVLRQHV(VWRH[SOLFDUtDSRUTXpIiUPDFRVDQWLWURPEyWLFRVPXFKRPiVSRWHQWHVTXHHO$$6KDQPRVWUDGRXQ
OHYHEHQHFLRHQODUHGXFFLyQGHHYHQWRVYDVFXODUHV
/DLQWHUDFFLyQHQWUHODVFpOXODVYDVFXODUHVSDUDDGKHULUVHHQWUHVtHVGHVXPDLPSRUWDQFLDHQODUHVSXHVWDLQDmatoria. El reclutamiento de leucocitos circulantes hacia
HOHQGRWHOLRGRQGHVHSURGXMRLQMXULDYDVFXODUFRQGHSyVLWRGHEULQD\SODTXHWDVUHTXLHUHGHP~OWLSOHVHYHQWRV
\VHxDOHVGHDGKHVLyQDFWLYDFLyQOHXFRFLWDULDGLDSpGHVLV
HQWUHRWURVORTXHOOHYDDODLQOWUDFLyQGHODSDUHGYDVFXODUSRUFpOXODVLQDPDWRULDV40 El anclaje de estas clulas
HVPHGLDGRSRUODVLQWHJULQDV%/)$&'&'
0$&&'E&G\ODS&GF&'TXHVH
XQHQDOLJDQGRVHQGRWHOLDOHVFRPRSRUHMHPSORODPROpFXODGHDGKHVLyQLQWUDFHOXODUR0$&41HOEULQyJHQR
42
RORVJOLFRVDPLQRJOLFDQRV43
(OPHFDQLVPRPROHFXODUGHODLQDPDFLyQSRULQMXULD
HVDOWDPHQWHGHSHQGLHQWHGHOJUDGRGHHVWD~OWLPD\GHVL
es provocado por stentRSRUEDOyQ(QH[SHULPHQWDFLyQ
FRQFHUGRVODFRORFDFLyQGHstents arteriales provoca una
HOHYDFLyQVRVWHQLGDGHSURWHtQDVTXLPLRWiFWLFDVGHPRQRFLWRV0&3GXUDQWHGtDVFRQWUDVRORKVGH
HOHYDFLyQGHHVWDVSURWHtQDVOXHJRGHXQD$7&FRQEDOyQ
44
9DULRVGHHVWRVHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHVSRVWXODQTXHOD
LQDPDFLyQPDQWHQLGDHQHOWLHPSRHVFDXVDIXQGDPHQWDO
HQORVPHFDQLVPRVGHODUHHVWHQRVLVDOJXQRVWDPELpQKDQ
demostrado que el bloqueo con anticuerpos 45 o la eliminaFLyQVHOHFWLYDGH0$&GLVPLQX\HODDFXPXODFLyQOHXFRcitaria y limita el crecimiento neointimal. 46 En la misma
OtQHDVHKDGHPRVWUDGRHQDQLPDOHVGHH[SHULPHQWDFLyQ
que el bloqueo de la MCP-1 disminuye el crecimiento de
ODQHRtQWLPD5HVXOWDLQWHUHVDQWHHQODREVHUYDFLyQHQ
KXPDQRVTXHOD0&3VHHQFXHQWUDHOHYDGDOXHJRGH
XQD$7&\TXHVXVQLYHOHVVHFRUUHODFLRQDQFRQHOULHVJR
de presentar reestenosis.
Remodelado arterial crnico
(QODDWHURVFOHURVLVHQJHQHUDO\HQODFRURQDULRSDWtD
en particular, el remodelamiento vascular es el principal
mecanismo compensatorio para conservar la luz del vaso.
47
)LJXUD(OGLiPHWURH[WHUQRGHOYDVRVHLQFUHPHQta llevando la placa de ateroma hacia la adventicia, sin
SURYRFDUXQDGLVPLQXFLyQHQODOX]DUWHULDO(OUHPRGHODPLHQWRQHJDWLYR48, 49TXHHVODUHGXFFLyQGHODOX]DUWHULDO
HYLGHQFLDGDSRUXQDGLVPLQXFLyQGHOiUHDGHODOiPLQD
HOiVWLFDLQWHUQDHVXQDIRUPDQHJDWLYDGHFLFDWUL]DFLyQ
DUWHULDODODTXHFRQWULEX\HODDGYHQWLFLD)LJXUD
Reestenosis intrastent
'HVGHODDSDULFLyQGHOstent coronario, la incidencia de
la reestenosis ha disminuido notablemente, desde un 50HQOD$7&FRQEDOyQDXQHQODV$7&FRQ
stent7DEOD
El stent es un dispositivo utilizado en la revascularizaFLyQSHUFXWiQHDGHODVHVWHQRVLVFRURQDULDV'HVGHVXSULPHUDDSOLFDFLyQHQKXPDQRVSRU6LJZDUGet al.50VXXWLOL]DFLyQ

VHUHVHUYyHQSULQFLSLRSDUDHOWUDWDPLHQWRGHODVFRPSOLFDFLRQHVGHODDQJLRSODVWLDFRURQDULD$7&FRQEDOyQFRPR
ODRFOXVLyQFRURQDULDDJXGDRODDPHQD]DGHRFOXVLyQ(Q
GRVHVWXGLRVDOHDWRUL]DGRVTXHXWLOL]DURQHOstent de
3DOPD]6FKDW]%HQHVWHQW51\6WUHVV52GHPRVWUDURQODHcacia del stentLQWUDFRURQDULRIUHQWHDOD$7&FRQEDOyQHQ
ODUHGXFFLyQGHODLQFLGHQFLDGHUHHVWHQRVLVDODUJRSOD]R
,QLFLDOPHQWHODWDVDGHRFOXVLyQDJXGDRVXEDJXGDGHOstent
SRVLPSODQWDFLyQRVFLOyHQWUHHO\HOREOLJDQGRD
UHJtPHQHVGHDQWLFRDJXODFLyQPX\DJUHVLYRVTXHFRQGLFLRQDEDQXQDFLIUDGHFRPSOLFDFLRQHVKHPRUUiJLFDVLPSRUWDQWHVHQWUHXQ\XQ53 Al mejorar la tcnica de
LPSODQWDFLyQGDGDSRUODFRUUHFWDDSRVLFLyQGHODSUyWHVLV
a la pared arterial, sin dejar soluciones de continuidad que
resultaban en bolsillosPX\WURPERJpQLFRV53\HQHOUpJLPHQ
GHDQWLDJUHJDFLyQDJUHVLYRSRVWHULRU54, 55, la incidencia del
Q~PHURGHODVFRPSOLFDFLRQHVWURPEyWLFDV\KHPRUUiJLFDV
ha disminuido drsticamente. Estos aspectos han favorecido
un uso casi sistemtico del stentHQODV$7&WDQWRSURJUDPDGDVFRPRHQODVXUJHQFLDV
/DUHHVWHQRVLVDQJLRJUiFDintrastentVHGHQHFRPR
ODDSDULFLyQGHXQDQXHYDHVWHQRVLVVXSHULRUDOGH
la luz del vaso en el interior del stent. La misma puede
VHURQRVLQWRPiWLFDGHQLpQGRVHDVtODUHHVWHQRVLVFOtQLFD6LELHQHOREMHWLYREXVFDGRHVHYLWDUHOFUHFLPLHQWR
intrastentODJUDQPD\RUtDGHORVHQVD\RVFOtQLFRVTXH
HYDO~DQODLQFLGHQFLDGHHVWHIHQyPHQRELROyJLFRVHEDVDQHQODUHFXUUHQFLDGHVLJQRVGHLVTXHPLDTXHOOHYDQD
la necesidad de un nuevo procedimiento de revasculari]DFLyQ/DLQFLGHQFLDJOREDOGHODUHHVWHQRVLVintrastent
HVHQSURPHGLRGHXQRVFLODQGRVHJ~QORVGLIHUHQWHV
HVWXGLRVHQWUHXQ\XQ 56(VWDJUDQYDULDELOLGDG
VHYHLQXLGDSULQFLSDOPHQWHSRUHOWLSRGHOHVLRQHVDERUdadas. As, si se analizan los trabajos que han incluido
DUWHULDVGHFDOLEUHPPHVWHSRUFHQWDMHGHUHHVWHQRVLV
VHLQFUHPHQWDHQFRQWUDQGRYDORUHVHQWUHXQ\XQ
57-596LDGHPiVVHLQFOX\HQSDFLHQWHVFRQOHVLRQHVGH
XQDORQJLWXGVXSHULRUDORVPPHVWDLQFLGHQFLDSXHGH
DOFDQ]DUYDORUHVGHKDVWDHOFRQXQDOWRSRUFHQWDMH
de reestenosis clnica.60)LJXUD
/RVPHFDQLVPRVGHSURGXFFLyQGHODUHHVWHQRVLVintrastentKDQVLGRHVWXGLDGRVHQPRGHORVH[SHULPHQWDOHV\HQ
YLYRGRQGHHOHFRHQGRYDVFXODUKDUHVXOWDGRGHJUDQXWLOLGDG
para documentar dos mecanismos bsicos.
(OSULPHUR\PiVLPSRUWDQWHHVODSUROLIHUDFLyQQHRintimal que se produce a travs y dentro del stent, proceGHQWHGHODVFDSDVH[WHUQDVGHOYDVR(OVXVWUDWRGHHVWD
UHVSXHVWDSUROLIHUDWLYDHVWiFRQVWLWXLGRSRUFpOXODVLQDPDWRULDVOLQIRFLWRVSROLPRUIRQXFOHDUHV\PDFUyIDJRVFpOXODVPXVFXODUHVOLVDVFROiJHQR\SURWHtQDVORTXHVXJLHUH
TXHHVWDSUROLIHUDFLyQHVWiPHGLDGDSRUORVPHFDQLVPRV
LQDPDWRULRV\DH[SOLFDGRV
67
Figura 4.5: Tipos de remodelamiento de placa aterosclertica. El

dimetro del vaso se incrementa llevando la placa de ateroma hacia
la adventicia, sin provocar una disminucin en la luz arterial. En el
remodelamiento negativo existe reduccin de la luz arterial por una
disminucin del rea de la lmina elstica interna.
(OVHJXQGRIDFWRUTXHHVODUHWUDFFLyQHOiVWLFDDJXGD\
VXEDJXGDGHOstent, documentado por eco intravascular y
FRQORVQXHYRVHTXLSRVDQJLRJUiFRVTXHSHUPLWHQPDJQLFDUODYLVXDOL]DFLyQGHORVstents, puede ser responsable
GHKDVWDXQGHODSpUGLGDGHODOX]GHOstent. Debemos
establecer que los stents en uso clnico tienen un espesor
GHSDUHGHQWUH\SRUORTXHXQDSODFDYROXPLQRVDFRQXQDJUDQIXHU]DUDGLDOSXHGHKDFHUORPXFKRPiV
vulnerable.
Ciclo celular y reestenosis

Ciclo celular es la secuencia de procesos en la vida de una
clula eucariota que conserva la capacidad de dividirse.
Consiste en interfase, mitosis y citocinesis, lo que se deQRPLQDWLHPSRGHUHJHQHUDFLyQ)LJXUD
La vida de las clulas transita por dos etapas que se
DOWHUQDQFtFOLFDPHQWHLQWHUIDVH\GLYLVLyQ La interfase se
subdivide en tres periodos g1 JSRUgapLQWHUYDOR: en
HVWDIDVHWLHQHQOXJDUODVDFWLYLGDGHVGHODFpOXODVHFUHFLyQFRQGXFFLyQHQGRFLWRVLVHWFS: fase de sntesis o
UHSOLFDFLyQGHO$'1FRPLHQ]DFXDQGRODFpOXODDGTXLHUH
HOWDPDxRVXFLHQWH\HO$73QHFHVDULR\g2: es el tiempo
TXHWUDQVFXUUHHQWUHODGXSOLFDFLyQGHO$'1\HOLQLFLRGH
la mitosis, durante el que la clula crece, replica su ADN
\VHSUHSDUDSDUDODVLJXLHQWHGLYLVLyQ(OSHULRGRGHGLYLVLyQRIDVHm es el estadio ms trascendente de la clula,
SURGXFLpQGRVHDVXYH]GRVVXFHVRVPLWRVLVRGLYLVLyQ
del ncleo se separan los cromosomas hijos replicados
DQWHULRUPHQWH\FLWRFLQHVLVRGLYLVLyQGHOFLWRSODVPDHQ
dos clulas hijas.
En condiciones normales, las clulas musculares lisas
&0/VRQSRFRSUROLIHUDWLYDV8QDLQMXULDPHFiQLFDROD
OLEHUDFLyQGHIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRSURYRFDQXQDDOWHUDFLyQHQHOFLFORFHOXODUGHODV&0/SDVDQGRGHODIDVH
JGHOFLFORFHOXODUDODIDVH661,62 El ciclo celular est re68
Figura 4.6: Incidencia global de reestenosis intrastent. Se observa una

gran variabilidad, que est influenciada principalmente por el tipo de
lesiones (calibre < 3 mm, lesiones con una longitud superior a 15 mm)
JXODGRSRUXQDVHULHGHSURWHtQDVFRPSXHVWDSRUFLFOLQDV
'($%NLQDVDVFLFOLQRGHSHQGLHQWHV&'.V&'.
&'.S\VXVLQKLELGRUHVFLFOLQRGHSHQGLHQWHV&.,V
SNLSSSSF63-65/DIXQFLyQGHHVWRVLQKLELGRUHVHVWiUHJXODGDSRUORVFDPELRVHQVXFRQFHQWUDFLyQ\
HQVXORFDOL]DFLyQGHQWURGHODFpOXODHVWDVNLQDVDVLQKLELWRULDVSUHVHQWDQSDWURQHVGHH[SUHVLyQGLIHUHQWHVWDQWR
espaciales como temporales, en arterias normales como
HQIHUPDVRFRQLQMXULDWUDXPiWLFD3RUHMHPSORODSF
no se observa en arterias normales, pero se encuentra eleYDGDFRQODSNHQODVIDVHVWDUGtDVGHODFLFDWUL]DFLyQ
DUWHULDO\VHDVRFLDDXQDGLVPLQXFLyQHQODSUROLIHUDFLyQ66
(VWRSRVWXODTXHODSN\ODSFVRQUHJXODGRUHVHQGyJHQRVGHJHQODV&0/HLQKLEHQODSUROLIHUDFLyQFHOXODU
OXHJRGHXQDLQMXULD(VWDVVHXQHQ\DOWHUDQODDFWLYLGDGGH
las kinasas dependientes D, E y A en clulas quiescentes y
SURGXFHQXQDIDOODHQODWUDQVLFLyQJ6\ODFRQVLJXLHQWH
GHWHQFLyQGHOFLFORFHOXODU64-658QDVREUHH[SUHVLyQGHSN
SURGXFLUtDODGHWHQFLyQGHOFLFORHQJ66
(QLQYHVWLJDFLRQHVUHDOL]DGDVHQDQLPDOHVODWUDQVIHUHQFLDJHQpWLFDGHSNHQODVDUWHULDVTXHVXIULHURQ
LQMXULDSRUEDOyQPRVWUyXQDVLJQLFDWLYDUHGXFFLyQHQOD
SUROLIHUDFLyQGHODV&0/\IRUPDFLyQGHQHRtQWLPD61-65
3RUHOFRQWUDULRODLQKLELFLyQGHSNDXPHQWyHOQ~PHURGHFpOXODVHQIDVH6/DGHFLHQFLDGHSNSUHVHQWD
un fenotipo vascular con marcado crecimiento neointimal
\DF~PXORGHFpOXODVLQDPDWRULDVOXHJRGHXQDLQMXULD
mecnica.67, 68
/RVQLYHOHVGHSNVHHQFXHQWUDQUHJXODGRVWDPELpQ
SRUODPDWUL]H[WUDFHOXODU0(&(OFROiJHQRPDGXUR
SROLPpULFRWLSRVXSULPHODS\HOHYDORVQLYHOHVGH
SNPLHQWUDVTXHHOFROiJHQRPRQRPpULFRSUHVHQWHHQ
ODGHJUDGDFLyQGH0(&GXUDQWHHOSURFHVRGHUHHVWHQRVLV
GLVPLQX\HODSN/DV&0/HQJSHURQRHQHVWDGLRV
SRVWHULRUHVSXHGHQPLJUDUDFFLyQTXHLQKLEHODSN69
El ciclo celular, por lo tanto, es un punto en comn en el
SURFHVRGHUHHVWHQRVLV\ODVGURJDVXWLOL]DGDVHQORVstents
OLEHUDGRUHVGHGURJDLQKLEHQHVWHFLFORHQJUDSDPLFLQD
\HQ0SDFOLWD[HO)LJXUD
Factores predictivos de la aparicin

de reestenosis intrastent
1XPHURVRVHVWXGLRVKDQH[DPLQDGRHOSDSHOTXHWLHQHQ
GHWHUPLQDGRVIDFWRUHVFOtQLFRVDQJLRJUiFRV\GHOSURFHGLPLHQWRHQHOIHQyPHQRGHODUHHVWHQRVLVGHVSXpVGHOD
$7&FRQEDOyQFRQYHQFLRQDOSHURGHELGRDORVDVSHFWRV
HVSHFtFRVHQODWpFQLFDGHLPSODQWDFLyQGHODLQMXULD
YDVFXODUSURGXFLGD\GHOIHQyPHQRGHUHSDUDFLyQGLFKRV
UHVXOWDGRVQRVLHPSUHVRQH[WUDSRODEOHVDORVSDFLHQWHVD
quienes se les ha implantado un stent. Diversos estudios
UHDOL]DGRVFRQ,986VXJLHUHQTXHHOSULQFLSDOPHFDQLVmo responsable de la reestenosis intrastent es la hiperplasia
neointimal. Por el contrario, el mecanismo predominante
UHVSRQVDEOHGHODUHHVWHQRVLVWDUGtDWUDVOD$7&FRQEDOyQ
HVODVXPDWRULDGHOUHPRGHODGRDUWHULDOQHJDWLYRUHWURFHVR
HOiVWLFR\PLRSUROLIHUDFLyQ
6HKDQGHWHFWDGRXQDVHULHGHIDFWRUHVUHODFLRQDGRVFRQ
ODDSDULFLyQGHODUHHVWHQRVLVintrastent, tanto clnicos y anJLRJUiFRVFRPRGHSURFHGLPLHQWR'HQWURGHORVIDFWRUHV
clnicos, el ms consistente es la presencia de diabetes. Otros
factores clnicos relacionados han sido una edad avanzada o
HODQWHFHGHQWHGHUHYDVFXODUL]DFLyQSUHYLDWDQWRSHUFXWiQHD
FRPRTXLU~UJLFD70-72, 10, 12(QUHODFLyQFRQORVIDFWRUHVDQJLRJUiFRVSUHGLFWLYRVGHUHHVWHQRVLVORVLGHQWLFDGRVFRQ
PD\RUIUHFXHQFLDKDQVLGRODORQJLWXGGHODOHVLyQ71, 73, 74, la
LPSODQWDFLyQHQYDVRVGHSHTXHxRFDOLEUH70, 71 y la localizaFLyQGHODOHVLyQDWUDWDUHQODDUWHULDGHVFHQGHQWHDQWHULRU
72, 73
2WURVIDFWRUHVPHQRVFRPXQHVKDQVLGRODORFDOL]DFLyQ
RVWLDOGHODOHVLyQRODVHYHULGDGGHODHVWHQRVLVSUHSURFHdimiento. Los factores de procedimiento relacionados han
sido un dimetro luminal mnimo no adecuado al dimetro
GHOYDVRDOQDOL]DUHOSURFHGLPLHQWR\ODLPSODQWDFLyQGH
mltiples stents en una misma arteria. 70, 71, 74 Kastrati et al. 75
KDQVXJHULGRXQPRGHORHVWDGtVWLFRHQHOTXHVHFDOFXODHO
SRUFHQWDMHGHUHHVWHQRVLVVHJ~QORVIDFWRUHVSUHGLFWLYRVLQGHpendientes de reestenosis intrastent que hallaron en su serie.
As, un paciente no diabtico, con un solo stent implantado
\FRQXQGLiPHWURLQWUDOXPLQDOSRVLPSODQWDFLyQVXSHULRUD
PPWLHQHXQDSUREDELOLGDGGHOGHSUHVHQWDUUHHVWHQRVLV
DQJLRJUiFDGXUDQWHHOVHJXLPLHQWR
3RUHOFRQWUDULRODSUHVHQFLDGHGLDEHWHVLPSODQWDFLyQ
de mltiples stents y un dimetro intraluminal posproceGLPLHQWRLQIHULRUDPPSXHGHLQGLFDUXQDSUREDELOLGDG
GHUHHVWHQRVLVDQJLRJUiFDGHKDVWDHO
Inuencia de las variables del procedimiento
(OPD\RUULHVJRGHUHHVWHQRVLVREVHUYDGRHQODVOHVLRQHV
que tras el procedimiento de ATC quedan con una esteQRVLVUHVLGXDO!GHGLiPHWURWDPELpQSRGUtDH[SOLFDUVHSRUTXHFXDQWRSHRUHVHOUHVXOWDGRQDOREWHQLGR
Punto de control
(no hay retorno del
ciclo celular)
Radiacin
actinomicina D
irinotecan
ADN
Agente
citosttico
(interrupcin del
ciclo celular)
Fase S
Syrolimus
ciclinas/cdks
p27
Reproduccin del
DNA
Fase G1
Fase G0
Clulas funcionantes
Aumento del citoplasma

incorporacin de nuevas
protenas
Agente
citotxico
(muerte celular)
Fase G2
Preparacin para la
divisin celular
inactiva para la
reproduccin
Fase M
Divisin celular
(mitosis)
Antisense
Paclitaxel
microtbulos
Figura 4.7: Esquema representativo del ciclo celular, en el que se indican los puntos en los que actan algunos de los frmacos inhibidores
de la reestenosis
69
HVGHFLUXQGLiPHWUROXPLQDOPtQLPRSRV$7&PHQRU
ODSUROLIHUDFLyQQHRLQWLPDOintrastent tendr una mayor
UHSHUFXVLyQDORODUJRGHOVHJXLPLHQWRVREUHHOGLiPHWUR
YDVFXODUHQODOHVLyQGLODWDGD
/DPD\RUSUHVLyQGHLQDGRGHOEDOyQVHUHDOL]DSDUD
REWHQHUXQPHMRUUHVXOWDGRQDOGHOSURFHGLPLHQWRFRQVLJXLHQGRGHHVWHPRGRXQDPD\RUOX]GHOVHJPHQWRWUDWDGR
pero la injuria vascular provocada es tambin mayor, lo
TXHDXPHQWDODSUROLIHUDFLyQQHRLQWLPDO(QUHVXPHQORV
factores del procedimiento relacionados han sido un menor
GLiPHWUROXPLQDOPtQLPRDOQDOL]DUHOSURFHGLPLHQWROD
LPSODQWDFLyQGHP~OWLSOHstents en la misma arteria y la
injuria arterial amplia y profunda.76
Factores genticos
La reestenosis no es un problema del azar, y ciertos paFLHQWHVSUHVHQWDQULHVJRJHQpWLFRGHSDGHFHUOD&RPRVH
GHVFULELySUHYLDPHQWHH[LVWHQIDFWRUHVFOtQLFRV\UHODFLRQDGRVDODOHVLyQHQVXJpQHVLVVLQHPEDUJRHQXQ
LPSRUWDQWHQ~PHURGHFDVRVODDSDULFLyQGHUHHVWHQRVLV
no se ha podido relacionar con estos procesos o factores.
/DJHQpWLFDDSRUWDJUDQLQIRUPDFLyQHQFXDQWRDODVLRSDWRORJtDGHODUHHVWHQRVLVFRURQDULDORV613V6LQJOH
1XFOHRWLG3RO\PRUSKLVPVRSROLPRUVPRVQXFOHRWtGLFRV
VLPSOHVVRQYDULDQWHVVLPSOHVGHXQQXFOHyWLGRGHO$'1
son los marcadores ms utilizados en los estudios de la
JHQpWLFDGHODUHHVWHQRVLV(VWRVRFXUUHQHQPiVGHO
GHODSREODFLyQ\VHVDEHTXHHOJHQRPDKXPDQRSUHVHQWD
PLOORQHVGHHVWRV613VORTXHOHFRQHUHDOSDFLHQWHFLHUWD
VXVFHSWLELOLGDGSDUDGHVDUUROODUODSDWRORJtDHVSHFtFDSRU
HOORVGHWHUPLQDGD(VWRVSROLPRUVPRVSRGUtDQGDUQRVORV
SRUPHQRUHVSDUDHOGHVDUUROORGHODWHUDSLDJpQLFDHVSHFtFDQRVRORSDUDODUHHVWHQRVLVVLQRSDUDODHQIHUPHGDG
FRURQDULD\DWHURVFOHURVLVHQJHQHUDO
Estudios recientes han detectado una serie de factores
JHQpWLFRVUHODFLRQDGRVFRQODDSDULFLyQGHODUHHVWHQRVLV
intrastent. 77-82
Stents liberadores de droga (SLD)

El uso rutinario del stentFRQYLUWLyDOD$7&HQXQPpWRGR
PiVVHJXURVHQFLOOR\UHSURGXFLEOH(ODGYHQLPLHQWRGH
GLVHxRVPiVH[LEOHVFRQPX\EXHQDMDFLyQDOEDOyQ
que lo transporta hasta lesiones distales con muy baja
incidencia de complicaciones, hicieron del mtodo de
UHYDVFXODUL]DFLyQHQGRYDVFXODUHOPiVDSOLFDGRFOtQLFDPHQWHVXSHUDQGRDODUHYDVFXODUL]DFLyQSRUFLUXJtDD~Q
HQODDIHFFLyQGHPiVGHXQDDUWHULDFRURQDULD
A pesar de esta evidencia clnica, la reestenosis del
stentFRQWLQXyVLHQGRDOWDFRQQHFHVLGDGGHQXHYRVSURFHGLPLHQWRVHQDSUR[LPDGDPHQWHHOGHORVSDFLHQWHV
(OSUREOHPDGHODUHWUDFFLyQHOiVWLFDFRQORVstents
FRQYHQFLRQDOHVVHUHGXMRHQIRUPDVLJQLFDWLYDSHURHO
crecimiento intrastentQRVRORVLJXLyVLQVROXFLyQDSHVDU
70
GHPXFKRVLQWHQWRVFRQGURJDVSRUYtDRUDOWDOHVFRPRFRUWLFRVWHURLGHVRWURVDQWLLQDPDWRULRVHLQFOXVRFRQFLWRVWiWLFRVFRPRHOPHWURWH[DWH
/DVLQYHVWLJDFLRQHVEiVLFDV\OXHJRFOtQLFDVUHVSHFWR
GHODDGPLQLVWUDFLyQORFDOGHGURJDVDGKLULpQGRODVDOstent
SRUPHGLRGHXQSROtPHURTXHSHUPLWtDODOLEHUDFLyQHQ
XQWLHPSRGHWHUPLQDGRGHXQDGURJDFLWRVWiWLFDFRQXQD
PX\EXHQDFRQFHQWUDFLyQORFDO\VLQHIHFWRVLVWpPLFRHV
un importante avance para disminuir la reestenosis intrastentFRURQDULR)LJXUD
A partir de este concepto de stentOLEHUDGRUGHGURJDVH
SODQWHDURQYDULRVLQWHUURJDQWHV(QSULPHUOXJDUHOstent,
TXHHVODSODWDIRUPDSDUDODOLEHUDFLyQGHODGURJDGHEHUtD
WHQHUXQDH[SDQVLyQORPiVVLPpWULFDSRVLEOHHQVHJXQGR
OXJDUTXpSDSHOMXHJDHOSROtPHUR\HQWHUFHUOXJDUTXp
GURJDRTXpDVRFLDFLyQGHGURJDVVHUtDQODVPiVEHQHFLRVDV\VHJXUDV
Los primeros ensayos clnicos fueron realizados en un
stent FRQXQSROtPHURQRELRGHJUDGDEOHTXHWUDQVSRUWDVLUROLPXV5DSDPLFLQD(OVHJXQGRstent GHDSOLFDFLyQFOtQLFD
WHQtDXQSROtPHURQRELRGHJUDGDEOHTXHWUDQVSRUWDSDFOLWD[HO
$PERVVLVWHPDVPRVWUDURQXQDVLJQLFDWLYDUHGXFFLyQGHOD
UHHVWHQRVLVFOtQLFD\DQJLRJUiFDFRQXQDQHFHVLGDGGHQXHYDUHYDVFXODUL]DFLyQPiVEDMDTXHFRQVXVHTXLYDOHQWHVVLQ
GURJDV(OSULPHUHVWXGLRDOHDWRUL]DGRFRQWURODGR\PXOWLFpQWULFRIXHHO5$9(/83FRQOHVLRQHVLGHDOHVHQYDVRVGH
DPP\ORQJLWXGPi[LPDGHPPGRQGHODUHHVWHQRVLV
FOtQLFD\DQJLRJUiFDDPHVHVIXHGH$SDUWLUGHHVWH
UHVXOWDGRWDQDOHQWDGRUVHGLVHxDURQLQQXPHUDEOHVHVWXGLRV
con lesiones ms complejas, en pacientes ms complejos,
FRPRORVGLDEpWLFRVOHVLRQHVODUJDVGHPiVGHPPGH
ORQJLWXGELIXUFDFLRQHV\PXFKDVPiVYDULDEOHVFOtQLFDV\
DQDWyPLFDVFRQUHVXOWDGRVPX\SRVLWLYRVHQFXDQWRDODUHGXFFLyQGHODUHHVWHQRVLVUHVSHFWRGHOstent convencional.
([LVWHQRWUDVGURJDVXWLOL]DGDVSDUDODSUHYHQFLyQGHODUHHVWHQRVLVQRVRORUDSDPLFLQD\SDFOLWD[HOTXHKDQGHPRVWUDGR
resultados positivos o neutros en los estudios realizados en
ORV~OWLPRVDxRV7DEOD
Stents liberadores de
drogas antiproliferativas en
escenarios no favorables
/DVOHVLRQHVGHELIXUFDFLyQFRQVWLWX\HQXQFRQWH[WRGHVIDYRUDEOHQRVyORSRUHOULHVJRGHSpUGLGDGHYDVRVVHcundarios, sino tambin por la elevada tasa de reestenosis,
HVSHFLDOPHQWHGHOYDVRVHFXQGDULR(QHOHVWXGLR6,5,86
%LIXUFDWLRQVSDFLHQWHVFRQOHVLRQHVGHELIXUFDFLyQ
fueron aleatorizados para recibir un stent con sirolimus en
HOYDVRSULQFLSDO\EDOyQHQHOVHFXQGDULRFRPSDUDGRFRQ
un stent con sirolimus en ambos vasos. 846XVUHVXOWDGRVVH
UHVXPHQHQDODUHHVWHQRVLVIXHHVFDVDHQHOYDVRSULQFLSDOaHQDPERVJUXSRVGDWRIDYRUDEOHUHVSHFWRDOGH
series clsicas de stent FRQYHQFLRQDO\EHOWUDWDPLHQWR
con el stent FRQVLUROLPXVHQDPERVYDVRVQRSURSRUFLRQy
YHQWDMDVHQFRPSDUDFLyQFRQHOWUDWDPLHQWRLQLFLDOFRQ
EDOyQGHOYDVRVHFXQGDULRQXHYRVSURFHGLPLHQWRVGHUHYDVFXODUL]DFLyQHQHO\HO\UHHVWHQRVLVHQHOYDVR
VHFXQGDULRGHO\HOUHVSHFWLYDPHQWH$GHPiV
todas las trombosis ocurrieron en pacientes tratados con
stent con sirolimus en ambos vasos.
(OXVRGHORV6/'HQORVVtQGURPHVFRURQDULRVDJXGRV
FRQHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67FRQWLQ~DQRWHQLHQGRXQD
LQGLFDFLyQSUHFLVDGDGRTXHODHYROXFLyQDFRUWRSOD]RHV
similar a la de los stents FRQYHQFLRQDOHV6LQHPEDUJRGDWRV
recientes han mostrado que los resultados del tratamiento con
stent con sirolimus en estos pacientes, en cuanto a reestenosis y trombosis del stent, son comparables a los obtenidos
en pacientes sin infarto. 85
Los datos sobre los stents FRQVLUROLPXV\FRQSDFOLWD[HO
en puentes de safena estn basados en estudios con pocos pacientes, en los que se ha obtenido una tasa de nuevos proceGLPLHQWRVGHUHYDVFXODUL]DFLyQGHO(QXQHVWXGLR
se ha obtenido una menor tasa de reestenosis y de nuevos
SURFHGLPLHQWRVGHUHYDVFXODUL]DFLyQHQXQJUXSRGHSDFLHQWHVWUDWDGRVFRQ6/'VLUROLPXVRSDFOLWD[HOTXHHQXQJUXSR
control con stents FRQYHQFLRQDOHVHQHOVHJXLPLHQWRDXQ
DxR86(QXQDQiOLVLVGHOUHJLVWUR6(&85(ODQHFHVLGDGGH
QXHYRVSURFHGLPLHQWRVGHUHYDVFXODUL]DFLyQHQORVSDFLHQWHV
que recibieron stent con sirolimus en puentes de safena fue
GHODXQTXHHVWDFLIUDHVHOHYDGDHVVLPLODUDODKDOODGD
HQORVSDFLHQWHVFRQFLUXJtDGHUHYDVFXODUL]DFLyQPLRFiUGLFDSUHYLDGRQGHHOYDVRWUDWDGRIXHHOQDWLYR(VWH
VXEJUXSRGHSDFLHQWHVIXHHVSHFLDOPHQWHGHVIDYRUDEOH87
Clsicamente, la enfermedad del tronco ha sido una inGLFDFLyQTXLU~UJLFD6LQHPEDUJRHOstent puede ser una
DOWHUQDWLYDHQHVSHFLDOHQSDFLHQWHVFRQXQHOHYDGRULHVJR
TXLU~UJLFR'DGDODJUDQWUDVFHQGHQFLDFOtQLFDTXHSXHGH
WHQHUXQDUHHVWHQRVLVHQHOWURQFRORV6/'VRQHVSHFLDO-
PHQWHDWUDFWLYRVHQHVWHFRQWH[WR6HKDQGHVFULWRVHULHVGH
pacientes con enfermedad del tronco tratados con stent con
VLUROLPXVRSDFOLWD[HOFRQXQDWDVDGHUHHVWHQRVLVa88, 89
8QSUREOHPDGHOWUDWDPLHQWRGHODVRFOXVLRQHVFUyQLFDV
HVTXHDXQTXHVHFRQVLJDSDVDUODJXtDGLODWDUODOHVLyQH
implantar un stent, la tasa de reestenosis es muy elevada. En
DOJXQDVVHULHVGHRFOXVLRQHVFUyQLFDVWUDWDGDVFRQ6/'VHKD
FRPXQLFDGRXQDWDVDGHUHHVWHQRVLVGHOUHRFOXVLyQ
GHO\XQDQHFHVLGDGGHQXHYRVSURFHGLPLHQWRVGH
UHYDVFXODUL]DFLyQHQHOGHORVFDVRVGDWRVTXHVRQ
favorables respecto de las series con stents convencionales. 90
Reestenosis de los stents

liberadores de droga (SLD)
$SDUHQWHPHQWHORVPHFDQLVPRVGHUHHVWHQRVLVGHORV6/'
son los mismos que en los stents FRQYHQFLRQDOHV6LQ
HPEDUJRH[LVWHQIDFWRUHVTXHWLHQHQPiVUHOHYDQFLDHQ
HVWRVGLVSRVLWLYRVTXHHQORVSULPHURV7DEOD
/RVUHODFLRQDGRVFRQODPHFiQLFDSREUHH[SDQVLyQ
fracturas de los puentes o strutsSURODSVRGHODSODFDHWF
\ORVUHODFLRQDGRVFRQODWpFQLFDWUDXPDIXHUDGHORVOtmites del stent RFREHUWXUDLQFRPSOHWDGHODSODFDKDQ
mostrado tener ms incidencia en el desarrollo de la reesWHQRVLVGHORV6/'TXHHQORV stents convencionales. En el
estudio 86&\SKHU3RVW0DUNHWLQJ6XUYHLOODQFH6WXG\
SDFLHQWHV\OHVLRQHVHQKRVSLWDOHVGH((88
VHHYDOXDURQSDFLHQWHVFRQUHHVWHQRVLVODLQFRPSOHWD
cobertura de la placa fue la causa de esta reestenosis en
GHORVFDVRVURWXUDRPDODDSRVLFLyQGHORV struts
estuvieron presentes en un paciente.
Las caractersticas de la hiperplasia neointimal tal vez
VHHQFXHQWUHDOWHUDGDSRUODVGURJDVTXHLQWHUHUHQHQOD
GLYLVLyQFHOXODU8QDHQWLGDGQXQFDYLVWDFRQORVstents
FRQYHQFLRQDOHV\TXHVHKDGHVFULWRFRQORV6/'HVHO
Figura 4.8: Esquema representativo de una arteria en la que se observa un stent y las nanopartculas de droga liberadas hacia la
pared arterial.
71

Tabla 4.2: Resumen de datos clnicos de los SLD
Estudio (n)
Droga/Agente
Stent
First-In-Man (45)
Sirolimus
BX Velocity
,2MMAOS
,,MMAOS
RAVEL (240)
SIRIUS (1058)
TAXUS II (536)
Sirolimus
Sirolimus
0ACLITAXEL
BX Velocity
BX Velocity
NIR
TAXUS IV (1314)
TAXUS VI (446)
FUTURE I (42 no diabticos)
FUTURE II (64)
ENDEAVOR I (100)
)-0!#4
0ACLITAXEL
0ACLITAXEL
Everolimus
Everolimus
ABT-578
CIDOMICOFENLICO
Express 2
Express 2
Challenge
Challenge
Driver
Duraex
0,01 mm (6 meses)
0,17 mm (8 meses)
LL=0,31 mm (6 meses)
LM=0,3 mm (6 meses)
LM=0,39 mm (9 meses)
0,11 mm (6 meses)
0,12 mm (6 meses)
0,58 mm (12 meses)
LR=1,04 mm (6 meses)
2% (12 meses)
,2AOS
,,AOS
5,8% (12 meses)
8,3% (12 meses)
LL=10,9% (12 meses)
LM=9,9% (12 meses)
LL=10,6% (12 meses)
LM=16,4% (9 meses)
7,7% (6 meses)
4,8% (6 meses)
2% (12 meses)
LR=12% (6 meses)
02%3%.4
Tacrolimus
0,81 mm (6 meses)
LL=16,1% (6 meses)
13,6% (6 meses)
EASTER (30)
NOBLESSE (45)
Estradiol
Captadores de radicales
libres de oxgeno
Biolimus A9
Anticuerpos
Anti-CD34
CeramicCoated Flex
ByodivYsio
Genic Stent
0,54 mm (6 meses)
0,69 mm (4 meses)
AO
6,7% (4 meses)
STEALTH I (100)
HEALING II (60)
Prdida tarda intra

stent (Seguimiento)
Challenge
R Stent
N/D
N/D
Eventos cardiacos
mayores (seguimiento)
N/D
N/D
N/D: no disponible; LL: Liberacin lenta; LR: Liberacin rpida; LM: Liberacin moderada
llamado agujero negro. El mecanismo molecular para su

IRUPDFLyQQRVHFRQRFHSHURSDUHFHHVWDUUHODFLRQDGR
con una hipocelularidad del tejido sub stent y una distriEXFLyQKRPRJpQHDGHSURWHRJOLFDQRVORTXHSURGXFLUtD
XQDGLVPLQXFLyQRSpUGLGDGHODVHxDOGHXOWUDVRQLGR
HFROXFHQFLD91(VWRSRGUtDGLFXOWDUHOGLDJQyVWLFRGH
UHHVWHQRVLVGHELGRDODLPSRVLELOLGDGGHGHQLUFRQFHUteza los lmites del stentPHGLDQWHHOXVRGH,986\
SRGUtDDIHFWDUODH[DFWDFXDQWLFDFLyQGHODSUROLIHUDFLyQ
neointimal.
Los predictores de reestenosis intrastentGHORV6/'
son similares a los de la reestenosis intrastent de los stents
FRQYHQFLRQDOHV(QXQDQiOLVLVGHOUHJLVWUR5(6($5&+
ORV SUHGLFWRUHV GH UHHVWHQRVLV WUDV OD LPSODQWDFLyQ GH
Cypher fueron el tratamiento de reestenosis intrastent
FRQYHQFLRQDOODORFDOL]DFLyQRVWLDOXQDPD\RUORQJLWXG
cubierta por VWHQWORVYDVRVSHTXHxRVODGLDEHWHV\ODORFDOL]DFLyQHQODGHVFHQGHQWHDQWHULRU92
Prevencin farmacolgica de
la reestenosis intrastent
6HKDGHPRVWUDGRTXHODXWLOL]DFLyQGHIiUPDFRVSRUYtD
RUDOHQODSUHYHQFLyQGHODUHHVWHQRVLVWLHQHXQOXJDUGHQtro del arsenal teraputico utilizado contra esta entidad;
QXPHURVRVHVWXGLRVFRQGLVWLQWDVGURJDVVHKDQUHDOL]DGR
FRQUHVXOWDGRVGLYHUVRV7DEOD
72
&RPRVHDSUHFLDHQOD7DEODGHQWURGHORVIiUPDFRVSRUYtDRUDOSDUDHOWUDWDPLHQWR\RSUHYHQFLyQGHOD
reestenosis, las estatinas y la rapamicina oral seran los
de mayor utilidad; las estatinas por su capacidad antiinDPDWRULDHLQKLELFLyQGHOFUHFLPLHQWRQHRLQWLPDOHQWUH
otras, y la rapamicina por actuar en forma directa sobre
ODSUROLIHUDFLyQFHOXODU
Clasicacin de la reestenosis intrastent

6HKDREVHUYDGRXQDGLIHUHQWHUHVSXHVWDDOWUDWDPLHQWR
FRQXQDHYROXFLyQFOtQLFD\DQJLRJUiILFDGLVWLQWDVHJ~Q
el tipo de reestenosis intrastent. La principal caracteUtVWLFDDQDWyPLFDTXHSDUHFHGHWHUPLQDUHVWDGLIHUHQWH
HYROXFLyQHVODORQJLWXGGHODUHHVWHQRVLVHQHOLQWHULRU
del stent. Por ello, se ha intentado realizar una clasifiFDFLyQGHODVUHHVWHQRVLVintrastentVHJ~QODORQJLWXG
RSURSRUFLyQGHOstentTXHDEDUFDGLFKDOHVLyQ6HKDQ
descrito diferentes clasificaciones, aunque la ms utili]DGDHVODGLYLVLyQHQIRFDOHVRGLIXVDV6HGHILQHFRPR
UHHVWHQRVLVIRFDOFXDQGRVXORQJLWXGHVPHQRUD
PP\FRPRUHHVWHQRVLVGLIXVDFXDQGRGLFKDORQJLWXG
HVLJXDORPD\RUDPP 93 A su vez, las reestenosis
difusas se han subdividido en intrastent, cuando afecWDQVyORDOLQWHULRUGHOstent\HQLQWUDH[WUDstent o
VHJPHQWDULDFXDQGRDIHFWDQWDPELpQDODSRUFLyQGH
DUWHULDFRURQDULDLQPHGLDWDPHQWHSUR[LPDORGLVWDODO

Tabla 4.3: Mecanismos de reestenosis de SLD
Causas biolgicas
Causas mecnicas
0ROLIFERACINDELAS#LULASMUSCULARESLISASPOR
ausencia o insuciente inhibicin de la droga
Distribucin y cobertura asimtrica del stent
Ausencia o retraso en la reendotelizacin
Mala aposicin del stent
Depsitos de brina
Infra expansin del stent
Inamacin crnica inducida por el polmero
Fracturas de los struts
Toxicidad de la droga hacia el vaso
Ruptura o irrupcin del polmero

0OBREOINCOMPLETACOBERTURADELASLESIONES
stent([LVWHRWUDFODVLILFDFLyQPHQRVHPSOHDGDHQOD
que las reestenosis se subdividen en focales o difusas
VHJ~QHOSRUFHQWDMHGHstentHQJOREDGRSRUODOHVLyQ
94
; as, se clasifican en focales si afectan a menos del
GHODORQJLWXGGHOstent y en difusas si afectan a
XQRPiVGHVXORQJLWXG
/DFODVLFDFLyQUHDOL]DGDSRU0HKUDQ5et al., con
EDVHVDQJLRJUiFDV\GH,98695, divide a las lesiones
HQFXDWURFDWHJRUtDVVHJ~QVXORQJLWXG\VXXELFDFLyQHQ
UHODFLyQFRQHOstent)LJXUD
&ODVH,UHHVWHQRVLV intrastent focalizada. Lesiones
PPTXHVHVXEGLYLGHQHQFXDWURFDWHJRUtDV
DHQODVXQLRQHVHQWUHstents o en los gapsEHQ
ORVPiUJHQHVGHOstentFHQHOFXHUSRGHOstent;
GPXOWLIRFDOFRPELQDFLyQGHODVSUHYLDV
&ODVH ,, Reestenosis intrastent difusa. Lesiones
!PPFRQQDGDVDOstent
&ODVH,,, reestenosis intrastent proliferativa. LesioQHV!PPTXHVHH[WLHQGHQPiVDOOiGHORVPiUJHQHVGHOstent
&ODVH,9 Reestenosis intrastentFRQRFOXVLyQWRWDOGH
ODOX]/HVLRQHVFRQXMR7,0,JUDGR
/RVSDWURQHVGHODUHHVWHQRVLVHQ6/'KDQFDPELDGR
\SDUHFHQVHUGLVWLQWRVVHJ~QHOWLSRGH6/'XWLOL]DGR
&RORPERGHVFULELyTXHHQHOGHORVSDFLHQWHVTXH
SUHVHQWDEDQUHHVWHQRVLVGH&K\SKHUVLUROLPXVHVWDHUD
focal.
Aunque la reestenosis intrastentGHORV6/'VHORFDOL]DJHQHUDOPHQWHGHQWURGHOVWHQW la reestenosis situada
HQORVERUGHVHVIUHFXHQWHHO\WDPELpQHQOD
]RQDGHVXSHUSRVLFLyQGHGRVstents. La incidencia de
UHHVWHQRVLVHQORVPiUJHQHVGHOstent puede reducirse
LQWHQWDQGRFXEULUFRQpOWRGDODORQJLWXGGLODWDGDFRQHO
EDOyQ2WUDH[SOLFDFLyQHVODH[SDQVLyQDVLPpWULFDGHO
stentTXHUHVXOWDHQXQDGLVWULEXFLyQQRKRPRJpQHDGHO
frmaco. 92, 96
$SDUWLUGHODVLPiJHQHVDQJLRJUiFDV\GHOXVRGHO
,986VHGHVDUUROOyXQDFODVLFDFLyQGHODUHHVWHQRVLV
GHORV6/'TXHSUHVHQWDXQSDWUyQDOJRGLVWLQWRDOSDWUyQ
de reestenosis de los stents convencionales, sobre todo en
lo que respecta a la frecuencia de cada una de las localizaciones.
Tratamiento de la reestenosis
6HKDQSRVWXODGR\XWLOL]DGRLQQLGDGGHPpWRGRVSDUD
HOWUDWDPLHQWRGHODUHHVWHQRVLVVLQTXHQLQJXQRGHHOORV
KD\DORJUDGRHUUDGLFDUODWRWDOPHQWH97-101
Angioplastia simple con baln

Fue el primer tipo de tratamiento empleado. 102 Los resulWDGRVLQLFLDOHVGHODDSOLFDFLyQGHHVWDHVWUDWHJLDLQGLFDQ
XQDDOWDWDVDGHp[LWRHQHOSURFHGLPLHQWRGHQLGRFRPR
p[LWRDQJLRJUiFRHQDXVHQFLDGHFRPSOLFDFLRQHVGXUDQWHODKRVSLWDOL]DFLyQVLWXDGDHQWUHXQ\XQ
cuando se analizan las series que presentan un porcentaje
elevado de reestenosis difusas, la tasa de necesidad de
XQDQXHYDUHYDVFXODUL]DFLyQGHOYDVRWUDWDGRVHVLW~D
HQWUHXQ\XQ98, 103(VWRVUHVXOWDGRVVXJLHUHQTXH
ODDQJLRSODVWLDFRQEDOyQHVXQSURFHGLPLHQWRDGHFXDGR
en el tratamiento de las reestenosis intrastent debido a
las escasas complicaciones asociadas al procedimiento y
DVXDFHSWDEOHHFDFLDPDQWHQLGDDODUJRSOD]RFXDQGR
VHDSOLFDDUHHVWHQRVLVIRFDOHV6LQHPEDUJRFXDQGRVH
trata de reestenosis de tipo difuso, la elevada incidencia
GHQXHYDVUHHVWHQRVLVGXUDQWHHOVHJXLPLHQWRKDFRQGLcionado el estudio de otras alternativas.
Aterectoma
Invariablemente, esta tcnica se complementa con la reali]DFLyQGHXQDGLODWDFLyQFRQEDOyQDOQDOL]DUHOSURFHGLPLHQWR(OEHQHFLRREWHQLGRVHWUDGXFHHQXQLQFUHPHQWR
GHOiUHDGHVHFFLyQGHODOX]GHOYDVRDOLJXDOTXHFRQOD
DQJLRSODVWLDFRQEDOyQFRQYHQFLRQDODXQQLYHOLQIHULRU
DOREWHQLGRLQLFLDOPHQWHHQHOPRPHQWRGHODFRORFDFLyQ
del stent 93FRQXQp[LWRSULPDULRHQWUHXQ\XQ
GHELGRSULQFLSDOPHQWHDODSUHVHQFLDGH,$0VLQRQGD4
intraprocedimiento. 98 Cuando se analizan los resultados a
ODUJRSOD]RODQHFHVLGDGGHXQDQXHYDUHYDVFXODUL]DFLyQ
GHOYDVRWUDWDGRRVFLODHQWUHXQ\XQ104
Stent intrastent
&RQVLVWHHQODFRORFDFLyQGHXQstent adicional en el interior del primer stent LPSODQWDGR/DLPSODQWDFLyQGHXQ
stent adicional intrastentGLFXOWD\GLVPLQX\HODUHLQWUX73
VLyQGHWHMLGRD\XGDQGRDPDQWHQHUHOEHQHFLRREWHQLGR
LQLFLDOPHQWH\HVWDHVOD~QLFDHVWUDWHJLDTXHFRQVLJXH
aumentar la luz del vaso hasta un dimetro superior al
REWHQLGRFRQUHVSHFWRDODLPSODQWDFLyQGHOstent RULJLQDO
93
/DLPSODQWDFLyQGHXQstent intrastent es un procediPLHQWRVHJXURFRQHVFDVDVFRPSOLFDFLRQHVLQPHGLDWDV
Radiacin intracoronaria
'HELGRDTXHHOPHFDQLVPRSULQFLSDOGHODSURGXFFLyQ
de la reestenosis intrastent HVODSUROLIHUDFLyQGHWHMLGR
LQWLPDOVHKDXWLOL]DGRODLUUDGLDFLyQTXHDOVHUXQSRWHQWH
DJHQWHDQWLSUROLIHUDWLYRSRGUtDWHQHUXQLPSRUWDQWHSDSHO
en el tratamiento de la reestenosis intrastent. Los resultados son diversos, Teirstein et al. 105 reportaron una tasa
GHUHHVWHQRVLVGHvs.HQHOJUXSRFRQWUROFRQ
XQDWDVDGHQXHYDUHYDVFXODUL]DFLyQGHOHQHOJUXSR
LUUDGLDGRIUHQWHDOHQHOJUXSRSODFHER
(QHOHVWXGLR5,%6VHKDDOHDWRUL]DGRDSDcientes con reestenosis intrastent para recibir tratamienWRFRQ&\SKHUREDOyQ107 Los resultados provisionales
han mostrado una recurrencia de reestenosis intrastent
GHO\GHO\ODQHFHVLGDGGHQXHYRVSURFHGLPLHQWRVGHUHYDVFXODUL]DFLyQHQHO\HOUHVSHFWLYDPHQWH(QHO,6$5'(6,5(GHUHFLHQWHSXEOLFDFLyQ
SDFLHQWHVFRQUHHVWHQRVLVintrastent fueron distriEXLGRVDOHDWRULDPHQWHHQJUXSRVDQJLRSODVWLDFRQ
EDOyQstent Cypher y stent7D[XVKXERUHFXUUHQFLDGH
la reestenosis intrastentHQHOHO\HO
respectivamente. 1082WURVHVWXGLRVFRPRHO7$;86
,65PRVWUDURQXQDUHHVWHQRVLVGHO109\HO6,5,86,65DUURMyFRPRUHVXOWDGRXQDWDVDGHUHHVWHQRVLV
GH110
Por los resultados obtenidos en los estudios mencionaGRVVHSXHGHFRQFOXLUTXHODFRORFDFLyQGHXQ6/'SDUD
el tratamiento de la reestenosis intrastent es, hasta ahora,
el mejor mtodo.
SLD, intrastents convencionales

(O6/'SUHVHQWDXQDWDVDGHp[LWRLQLFLDOPX\HOHYDGD
a\XQDWDVDGHFRPSOLFDFLRQHVEDMD6LQHPEDUJR
el tratamiento de la reestenosis intrastent se asocia con
una tasa de reestenosis ms elevada que la de las lesiones
GHQRYRVyORORV6/'\OD%UDTXLWHUDSLDKDQVLGRPiV
HFDFHVTXHHOEDOyQ
(QHOHVWXGLRLQWHUQDFLRQDO7$;86,,,ODWDVDGHUHcurrencia de reestenosis intrastentIXHGHO\
DPHVHVSDFLHQWHVUHFLELHURQXQDQXHYDUHYDVFXODUL]DFLyQSRUUHHVWHQRVLV\SRUKDOOD]JRVGHOD
HFRJUDItDLQWUDFRURQDULD106
Conclusin
El descubrimiento de los mecanismos celulares y moleculaUHVODLQDPDFLyQ\ODSUROLIHUDFLyQFHOXODUHQODUHSDUDFLyQ
\FLFDWUL]DFLyQGHODLQMXULDSURYRFDGDSRUHOEDOyQ\Rstent
GLVSDUyHOGHVDUUROORGHQXHYDVWHFQRORJtDV\PpWRGRVSDUD
FRPEDWLUODFRPRVRQORV6/'\WRGRVORVRWURVGLVSRVLWLYRV
DQWHVVHxDODGRV6LQHPEDUJRWRGDYtDH[LVWHXQQ~PHUR
importante de pacientes, como los diabticos o quienes
SUHVHQWDQELIXUFDFLRQHVRFOXVLRQHVWRWDOHVSHTXHxRVYDVRV
etc., que presentan cifras altas de reestenosis.
Figura 4.9: Esquema de los 4 patrones de la clasificacin de reestenosis, considerando la reestenosis como
focal o difusa. Obsrvese que el patrn 1 presenta 4 subtipos.
74

Tabla 4.4: Frmacos en la prevencin de la reestenosis
Estudio
Droga
Regress
0RAVASTATINA
7%
24%
Flare
Fluvastatina
28%
31%
0.42
Walter DH
Sinvastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Atorvastatina
0RAVASTATINA
25,4%
38%
0.003
ORAR-2
Rapamicina
11,6%
42,8%
0.001
Isar-Smart 2
Abciximab
39,3%
34,3%
Impress 1 y 2 0REDNISONA
Otros
Reestenosis droga (%) Reestenosis placebo (%)
Dosis alta 3,8%

Dosis baja 22,2%
IECA, AINE, Anticoagulantes,

colchicina, transilat, angiopeptina
P
< 0.001
0.29
0.001
NS
NS: no significativo; IECA: Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina; AINE: Antiinflamatorios No Esteroides
&RPELQDQGRODIDUPDFRORJtDODLQJHQLHUtDJHQpWLFD
stents\SROtPHURVELRGHJUDGDEOHV\ELRFRPSDWLEOHV\OD
QDQRWHFQRORJtDHVSHUDPRVSRGHUREWHQHUUHVXOWDGRVPiV
FRQFOX\HQWHVHQORVDxRVIXWXURV
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Miocardio atontado,
miocardio hibernado
6WHSKHQ)9DWQHU&KULVWRSKH'HSUp
La isquemia miocrdica es la resultante de un disbalance

HQWUHHODSRUWHGHR[tJHQR\ODGHPDQGDGXUDQWHPXFKRV
DxRVVHSHQVyTXHODLVTXHPLDSURGXFtDXQGDxRLUUHYHUVLEOHHQORVPLRFLWRV6LQHPEDUJRHVWHFRQFHSWRFDPELy
FRQHOGHVFXEULPLHQWRGHTXHODUHSHUIXVLyQWHPSUDQD
SXHGHOOHYDUDXQDUHFXSHUDFLyQFRQWUiFWLOHQHOWHUULWRULR
isqumico. 1-5(VWHKDOOD]JRH[SHULPHQWDOLQWURGXMRXQ
QXHYRFRQFHSWRDFHUFDGHTXHODLVTXHPLDQRVLJQLFD
QHFHVDULDPHQWHPXHUWH\DEULyXQFDPSRGHHVWXGLRPX\
JUDQGHHLPSRUWDQWHTXHSHUPLWLyFRQRFHUFRQPD\RUGHWDOOHHOIHQyPHQRGHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ$GHPiVSXVR
en evidencia la capacidad de sobrevida del miocardio ante
un episodio isqumico.
'RVHQWLGDGHVVLRSDWROyJLFDVUHODFLRQDGDVFRQHOIHQyPHQRGHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQVRQHOPLRFDUGLRatontado y el miocardio KLEHUQDGRTXHFRPSDUWHQDOJXQRV
PHFDQLVPRVVLRSDWROyJLFRV\UHSUHVHQWDQXQDDGDSWDFLyQJHQpWLFD\HQODH[SUHVLyQGHSURWHtQDVTXHOOHYDQD
ODDFWLYDFLyQGHPHFDQLVPRVLQWUDFHOXODUHVGHVREUHYLGD
celular. El entendimiento de estos mecanismos de sobrevida celular tiene mucha relevancia clnica, particularmente
GHELGRDODFDSDFLGDGGHUHJHQHUDFLyQOLPLWDGDTXHWLHQHQ
los miocitos, por lo que es importante recurrir a mecanisPRVDOWHUQDWLYRVTXHSHUPLWDQUHFXSHUDUORVOXHJRGHXQ
episodio isqumico. De esta manera, entender los mecaQLVPRVFHOXODUHVGHDGDSWDFLyQDODLVTXHPLDUHSUHVHQWD
XQGHVDItRLPSRUWDQWHSDUDORVFDUGLyORJRVFOtQLFRV\ORV
LQYHVWLJDGRUHVFDUGLRYDVFXODUHV\DTXHVXFRPSUHQVLyQ
SHUPLWLUiODDSOLFDFLyQGHWHUDSpXWLFDVGLULJLGDVDPDQWHner el tejido viable.
PLD\QHFHVLWDKRUDVSDUDUHFXSHUDUVHGHXQSHULRGR
GHPLQXWRVGHLVTXHPLD(VWHIHQyPHQRGHQRPLQDdo miocardio atontadoVHGHQHFRPRXQDGLVIXQFLyQ
YHQWULFXODUSRVLVTXpPLFDSURORQJDGD\FRPSOHWDPHQWH
UHYHUVLEOH(VLPSRUWDQWHPHQFLRQDUTXHHVWDGLVIXQFLyQ
YHQWULFXODUSHUVLVWHDSHVDUGHODQRUPDOL]DFLyQGHOXMR
VDQJXtQHRFRURQDULR)LJXUD2WUDFDUDFWHUtVWLFDGHO
miocardio atontadoHVODSUHVHUYDFLyQGHODUHVSXHVWD
LQRWUySLFDDFDWHFRODPLQDVWDOHVFRPRODGREXWDPLQD
El miocardio atontado fue inicialmente descrito en moGHORVDQLPDOHVSHURH[LVWHIXHUWHHYLGHQFLDGHTXHSXHGH
RFXUULUWDPELpQHQODSUiFWLFDFOtQLFD(VWDHQWLGDGVLRSDWROyJLFDSXHGHHVWDUSUHVHQWHHQGLIHUHQWHVFRQGLFLRQHV
FRPRSRUHMHPSOROXHJRGHOHMHUFLFLRHQSUHVHQFLDGHXQD
estenosis coronaria 7, 8VLJXLHQGRDXQEUHYHSHULRGRGH
RFOXVLyQFRURQDULDWRWDOWDOFRPRSXHGHRFXUULUHQSDcientes con espasmo coronario8VLJXLHQGRDXQDLVTXHPLD
JOREDOOXHJRGHXQDFLUXJtDDFLHORDELHUWR\WDPELpQSXH-
Fisiologa y relevancia clnica del

fenmeno de isquemia/reperfusin
transitoria: miocardio atontado
+H\QGULFN[et al. 6 fueron los primeros en demostrar que
FXDQGRXQHSLVRGLRGHyPLQXWRVGHLVTXHPLDHV
VHJXLGRSRUUHSHUIXVLyQHOHVWDGRFRQWUiFWLOSHUPDQHFH
GHSULPLGRSRUXQFLHUWRWLHPSR(VWDGHSUHVLyQGHOHVWDGR
FRQWUiFWLOUHTXLHUHDOUHGHGRUGHKRUDVGHUHSHUIXVLyQ
SDUDUHFXSHUDUVHWRWDOPHQWHOXHJRGHPLQXWRVGHLVTXH-
Figura 5.1: Se observa un ejemplo de atontamiento cardiaco inducido
por 90 minutos de estenosis coronaria en cerdos. La funcin contrctil,

evaluada a travs del engrosamiento parietal, se deprime durante la
estenosis coronaria y permanece deprimida en las primeras horas de la
reperfusin. Finalmente, se logra la restitucin ad integrum a los 3 das.
BL: Basal; M: minutos; H: horas; D: das. EC: estenosis coronaria. EP:
engrosamiento parietal
79
de ocurrir en el subepicardio de un individuo con infarto

subendocrdico. 9 Una de las caractersticas del miocardio
atontadoHVODDXVHQFLDGHDOWHUDFLRQHVHOHFWURFDUGLRJUiFDV\ODSUHVHQFLDGHXQXMRVDQJXtQHRFRURQDULRQRUPDO
en el rea atontadaORTXHVXJLHUHTXHKD\XQDSpUGLGD
GHOHTXLOLEULRXMRIXQFLyQ(OPLRFDUGLRatontado pueGHRFXUULUWDPELpQHQSDFLHQWHVVRPHWLGRVDDQJLRSODVWLD
durante los episodios isqumicos intermitentes inducidos
SRUODLQVXDFLyQGHOEDOyQ 96LQHPEDUJRHOJUDGRGH
OHVLyQUHYHUVLEOHREWHQLGRDSDUWLUGHODDQJLRSODVWtDQRHV
SURORQJDGR\VRORGXUDPLQXWRVXKRUDVDGLIHUHQFLDGH
las otras causas de atontamiento mencionadas que inducen
XQDOHVLyQUHYHUVLEOHPiVSURORQJDGDGtDVRVHPDQDV3RU
ltimo, una causa frecuente de atontamiento miocrdico
HVODUHSHUIXVLyQFRQWURPEROtWLFRVTXHVLJXHDXQLQIDUWR
de miocardio.
Mecanismos moleculares
responsables del miocardio atontado
'HELGRDTXHVHKDQXWLOL]DGRGLIHUHQWHVPRGHORVH[SHULmentales y especies animales para estudiar el miocardio
atontadoVXSDWRJpQHVLVQRHVGHOWRGRFRQRFLGD6LQHPEDUJRVHFRQVLGHUDQGRVKLSyWHVLVFRPRODVPiVFRQFOX\HQWHV+LSyWHVLVGHORVUDGLFDOHVOLEUHV\+LSyWHVLV
del calcio. Esta ltima postula que el miocardio atontado
HVODFRQVHFXHQFLDGHXQDDOWHUDFLyQGHODKRPHRVWDVLVGHO
FDOFLRLQWUDFHOXODUHLPSOLFDTXHXQDVREUHFDUJDWUDQVLWRULD
GHFDOFLRRFXUUHGXUDQWHODIDVHWHPSUDQDGHODUHSHUIXVLyQ
TXHFRQWULEX\HDODSDWRJpQHVLVGHOPLRFDUGLRatontado. 10-13
3RURWURODGRODKLSyWHVLVGHORVUDGLFDOHVOLEUHVGHULYDGRV
GHOR[tJHQRSRVWXODTXHHODWRQWDPLHQWRFDUGLDFRHVFDXVDGR
SRUHVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJHQRTXHLQFOX\HQDODQLyQ
VXSHUy[LGRHOSHUy[LGRGHKLGUyJHQR\HOUDGLFDOKLGUR[LOR
/DDOWHUDFLyQGHOFDOFLRLQWUDFHOXODUFRPRXQPHFDQLVPRGHODGLVIXQFLyQFRQWUiFWLOHQHOPLRFDUGLRatontado fue
probada por Kim et al. 14 en un modelo de atontamiento en
FHUGRVHQORVTXHVHLQGXMRXQDHVWHQRVLVUHJLRQDOSDUFLDOGH
la arteria descendente anterior durante 90 minutos, con una
UHGXFFLyQGHOGHOXMRFRURQDULR(QHVWHPRGHORHO
PRYLPLHQWRGHFDOFLRLQWUDFHOXODUHQORVPLRFLWRVGHUHJLRnes atontadas\HQDTXHOORVXELFDGRVHQODVUHJLRQHVQRLVTXpPLFDVSXHGHVHUFRPSDUDGR(QHVWHHVWXGLRVHREVHUYy
XQDDOWHUDFLyQGHODIXQFLyQFRQWUiFWLOin vivoTXHSHUVLVWLy
cuando los miocitos fueron aislados. Tanto los movimientos
del calcio como la corriente de calcio a travs de los canales
tipo L estuvieron disminuidas en los miocitos atontados, lo
TXHLQGLFDTXHORVPHFDQLVPRVGHGLVIXQFLyQFRQWUiFWLOHQ
HOFHUGRLQFOX\HQXQDDOWHUDFLyQHQORVPRYLPLHQWRVGHHVWH
LyQ(VLPSRUWDQWHPHQFLRQDUTXHQRKXERGHJUDGDFLyQGH
la troponina I en el modelo de atontamiento en cerdo 14, 15, lo
que se opone a los datos obtenidos en modelos de rata. Este
HVWXGLRGHPXHVWUDWDPELpQTXHODUHODMDFLyQPLRFiUGLFDHQ
el atontamiento tiene un comportamiento diferente de acuer80
GRDODHVSHFLHHVWXGLDGD$VtODUHODMDFLyQHVWiDFHOHUDGD
en los miocitos atontados de rata 16SHURVHSURORQJDHQORV
miocitos aislados de cerdo, lo que resulta consistente con
lo observado in vivo en mamferos, incluyendo estudios en
KXPDQRV(VWDVGLIHUHQFLDVHQODUHODMDFLyQSRGUtDQGHEHUVHDODIRVIRULODFLyQGHODIRVIRODPEDQTXHHVWiUHGXFLGD
en el modelo de miocardio atontadoHQFHUGRVSHTXHxRV
Las diferencias entre especies en el manejo del calcio
intracelular no son sorprendentes, considerando que los corazones de ratas pueden contraerse y relajarse a frecuencias
FDUGLDFDVVLROyJLFDVPX\HOHYDGDVTXHSRGUtDQVHUFRQVLGHUDGDVWDTXLFDUGLDVSDWROyJLFDVHQDQLPDOHVJUDQGHV
$GHPiVHQODUDWDDSUR[LPDGDPHQWHHOGHOFDOFLR
DFWLYDGRUGHODFRQWUDFFLyQSURYLHQHGHGHSyVLWRVLQWUDcelulares del retculo sarcoplsmico. 17 En contraste, en
HOFHUGR\ODPD\RUtDGHORVPDPtIHURVJUDQGHVHOFDOFLRDFWLYDGRUSURYLHQHGHOFRPSDUWLPLHQWRH[WUDFHOXODU\
entra a la clula a travs de los canales tipo L de calcio;
FRPRUHVXOWDGRGHHVWRODHVWLPXODFLyQHOpFWULFDDDOWD
frecuencia lleva a un IHQyPHQRGHODHVFDOHUDQHJDWLYR
HQHOYHQWUtFXORGHODUDWDGHELGRDXQDFRPELQDFLyQGH
XQDSHTXHxDGLVPLQXFLyQHQHOFRQWHQLGRGHFDOFLRGHOUHWtFXORVDUFRSOiVPLFR\DXQDGLVPLQXFLyQHQODOLEHUDFLyQ
fraccional a frecuencias cardiacas elevadas, lo que lleva a
XQDUHVWLWXFLyQPHFiQLFDLQFRPSOHWD17 Por el contrario,
HOP~VFXORFDUGLDFRGHORVPDPtIHURVJUDQGHVPXHVWUDXQ
IHQyPHQRGHODHVFDOHUD positivo, que puede ser asociado
con un aumento en las corrientes de calcio a travs de los
FDQDOHVWLSR/HQODFRQFHQWUDFLyQGHFDOFLRGLDVWyOLFR\
HQODGLVSRQLELOLGDGGHOFDOFLRver captulo 137DPELpQ
H[LVWHQGLIHUHQFLDVPX\FODUDVHQODFRPSRVLFLyQGHORV
VDUFyPHURVHVHQFLDOPHQWHHQODH[SUHVLyQGHODVLVRIRUmas de las cadenas pesadas de miosina, ya que la isoforma
SUHGRPLQDHQORVURHGRUHVPLHQWUDVTXHODLVRIRUPDOR
KDFHHQORVPDPtIHURVJUDQGHV18 Por lo tanto, es posible
TXHODVGLIHUHQFLDVHQFRQWUDGDVHQODIRVIRULODFLyQGHOD
fosfolamban, en el manejo del calcio y en las alteraciones
potenciales de otras protenas, tales como la troponina C
\7SXHGDQH[SOLFDUHODWRQWDPLHQWRPLRFiUGLFRHQORV
PDPtIHURVJUDQGHVLQFOXLGRHOVHUKXPDQR
$XQTXHODGHVFULSFLyQRULJLQDOGHOPLRFDUGLRatontado fue
UHDOL]DGDHQXQPRGHORGHPDPtIHURJUDQGHFRPRHVHOSHUUR
6
ODKLSyWHVLVGHOFDOFLRIXHGHVDUUROODGDHQPRGHORVGHUDWD
Considerando las diferencias entre especies ya mencionadas,
QRHVVRUSUHQGHQWHTXHH[LVWDQGDWRVGLYHUJHQWHV'XUDQWHHO
DWRQWDPLHQWRHQUDWDVODVREUHFDUJDGHFDOFLRDFWLYDODHQ]LPD
FDOSDLQD,TXHHVXQDSURWHDVDFRQFDSDFLGDGGHGHJUDGDUOD
troponina I. 19-22&RPRUHVXOWDGRGHHVWRH[LVWHXQDUHVSXHVWD
GLVPLQXLGDDOFDOFLRTXHVHPDQLHVWDSRUXQDGLVPLQXFLyQ
HQODIXHU]DPi[LPD\XQDSpUGLGDUHODWLYDGHODVHQVLELOLGDG
al calcio intracelular. Recientemente, Murphy et al. 23 describieron un fenotipo de miocardio atontado, caracterizado por
XQDVHQVLELOLGDGUHGXFLGDGHORVPLRODPHQWRVDOFDOFLRHQ
UDWRQHVWUDQVJpQLFRVTXHH[SUHVDQXQDGHJUDGDFLyQPD\RU
de la troponina I inducida por calpana I.
&$378/2 Miocardio atontado, miocardio hibernado
En consecuencia, el miocardio atontado puede ser desFULWRFRPRXQDDOWHUDFLyQDFRUWRSOD]RGHORVPLRODPHQtosVLQHPEDUJRFRPRVHPHQFLRQyHVWXGLRVUHFLHQWHV

QRHQFRQWUDURQGHJUDGDFLyQRIRVIRULODFLyQGHWURSRQLQD
,HQPRGHORVGHPDPtIHURVJUDQGHV15, 24 Adems, se ha
VXJHULGRTXHODSURWHROLVLVGHODWURSRQLQD,SRGUtDVHUHO
UHVXOWDGRGHODXPHQWRGHODSUHVLyQGLDVWyOLFD25 En este
VHQWLGRH[LVWHQHVWXGLRVHQPLRFDUGLRKXPDQRTXHPXHVtran que la proteolisis de la troponina I ocurre en pacientes
GXUDQWHODFLUXJtDGHUHYDVFXODUL]DFLyQFRURQDULD19 No
REVWDQWHHQHVWRVWUDEDMRVQRSXHGHGHVFDUWDUVHODH[LVWHQFLDGHSHTXHxRVLQIDUWRV\RWUDVSDWRORJtDVTXHVHDQ
UHVSRQVDEOHVGHHVWRVKDOOD]JRV19
/DVHJXQGDKLSyWHVLVSDUDH[SOLFDUORVPHFDQLVPRVGHO
PLRFDUGLRDWRQWDGRLQYROXFUDODSDUWLFLSDFLyQGHORVUDGLcales libres. Desde principios de la dcada del 80, muchos
HVWXGLRVGHPRVWUDURQTXHODVHVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJHQR526FDXVDQDWRQWDPLHQWRPLRFiUGLFRHQPRGHORVH[SHULPHQWDOHVGHUDWD\PDPtIHURVJUDQGHV26-33 Es conocido
que los radicales libres son producidos, principalmente,
DOLQLFLRGHODUHSHUIXVLyQHQHODQLPDOFRQVFLHQWH34, 35 El
incremento de estas especies reactivas 36, 37ODSURWHFFLyQ
FRQWUDHOPLRFDUGLRDWRQWDGRSRUDQWLR[LGDQWHV37 y la disIXQFLyQFRQWUiFWLOLQGXFLGDSRUH[SRVLFLyQGLUHFWDDORV
526SRQHQHQHYLGHQFLDVXSDUWLFLSDFLyQHQHOPHFDQLVPR
VLRSDWROyJLFRGHODWRQWDPLHQWRFDUGLDFR
8QKHFKRLQWHUHVDQWHHVODH[DFHUEDFLyQGHODWRQWDPLHQWR
FDUGLDFROXHJRGHODGHQHUYDFLyQFDUGLDFDHVWRVHGHEHDXQ
DXPHQWRHQODOLEHUDFLyQGH526\ODIRUPDFLyQGHSHUR[LQLWULWRVDSDUWLUGHODFRPELQDFLyQGH526\y[LGRQtWULFR38 La
OLEHUDFLyQGH526HQHVWDFRQGLFLyQHVWDQVHYHUDTXHOOHYD
DGDxRLUUHYHUVLEOHGHOPLRFDUGLRFRQODDSDULFLyQGHiUHDV
GHQHFURVLVVXEHQGRFiUGLFDSRUHOFRQWUDULRHOFRUD]yQTXH
SUHVHUYDVXLQHUYDFLyQVHUHFXSHUDQRUPDOPHQWH38 Aunque el
RULJHQH[DFWRGHORV526GXUDQWHHOIHQyPHQRGHLVTXHPLD\
UHSHUIXVLyQPLRFiUGLFD\ORVPHFDQLVPRVPHGLDQWHORVTXH
ORV526FDXVDQGLVIXQFLyQFRQWUiFWLOVRQD~QGHVFRQRFLGRV
se han evaluado varias posibilidades. 9, 36 El mecanismo ms
SUREDEOHTXHLQFOXVRSRGUtDXQLUDPEDVKLSyWHVLVHVTXHORV
526PRGLFDUtDQHOPRYLPLHQWRGHFDOFLRLQWUDFHOXODUDO
alterar la bomba de calcio del retculo sarcoplsmico. Otros
SRWHQFLDOHVEODQFRVSDUDHVWHWLSRGHDOWHUDFLyQVRQHOLQWHUcambiador Na/Ca y la bomba Na/K ATPasa. Una desreJXODFLyQGHHVWDVERPEDVDXPHQWDUtDHOWUDQVSRUWHGHFDOFLR
a travs del sarcolema y junto con la actividad alterada del
UHWtFXORVDUFRSOiVPLFROOHYDUtDDODVREUHFDUJDLQWUDFHOXODUGH
HVWHLyQ39$GHPiVORV526SXHGHQDIHFWDUGLUHFWDPHQWHOD
IXQFLyQYHQWULFXODUDQLYHOGHORVPLRODPHQWRV40
Atontamiento como mecanismo

del miocardio hibernado
El miocardio KLEHUQDGRUHSUHVHQWDXQDFRQGLFLyQGHGLVIXQFLyQYHQWULFXODUFUyQLFDHQSDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDG
FRURQDULDTXHHVSURJUHVLYDPHQWHUHYHUVLEOHGHVSXpVGH
ODUHYDVFXODUL]DFLyQ41(OWLHPSRTXHOOHYDODUHVWDXUDFLyQ
GHODIXQFLyQFRQWUiFWLOUHJLRQDOSXHGHLQVXPLUGtDVPHVHVRDXQKDVWDXQDxRGHVSXpVGHODUHYDVFXODUL]DFLyQ
GHSHQGLHQGRGHOWLHPSRGHGXUDFLyQ\ODVHYHULGDGGHOD
UHGXFFLyQGHOXMRFRURQDULR\HOGDxRHQHOiUHDDIHFtada del miocardio. El trmino KLEHUQDFLyQ, que se usa
SDUDGHQLUDHVWDHQWLGDGVLRSDWROyJLFDIXHXWLOL]DGR
por primera vez por Diamond et al. en 197842, pero fue
DPSOLDPHQWHUHFRQRFLGRFXDQGR5DKLPWRRODGHPRVWUyOD
LPSRUWDQFLDGHHVWHSDUDGLJPD41
El miocardio hibernado fue propuesto como una conGLFLyQSRUODTXHXQSURORQJDGRHSLVRGLRGHLVTXHPLD
PLRFiUGLFDOOHYDDXQQXHYRHTXLOLEULRHQODUHODFLyQXMR
IXQFLyQ\HQODTXHODQHFURVLVPLRFiUGLFDQRHVWiSUHVHQWH
SRUTXHWDQWRODIXQFLyQFRPRHOPHWDEROLVPRHVWiQUHGXFLGRVDFDXVDGHXQDHVWHQRVLVFRURQDULDFUyQLFDKLSyWHsis del corazn inteligente41(QSULQFLSLRODGHVFULSFLyQ
GHHVWHIHQyPHQRIXHUHDOL]DGDDSR\iQGRVHWRWDOPHQWHHQ
REVHUYDFLRQHVFOtQLFDVSRUODGLFXOWDGTXHH[LVWtDSDUD
SURGXFLUXQPRGHORDQLPDOHVWDEOHGHKLEHUQDFLyQTXH
SHUPLWLHUDODGLVWLQFLyQHQWUHPLRFDUGLRKLEHUQDGR y atontado/DDSDULFLyQSRVWHULRUGHPRGHORVDQLPDOHVHVWDEOHV
GHKLEHUQDFLyQSRVLELOLWyUHSURGXFLUODVLWXDFLyQREVHUYDGD
HQKXPDQRV\GHVFULELUQXHYRVPHFDQLVPRVVLRSDWROyJLFRVSDUDHVWDHQWLGDG
'HHVWDPDQHUDVHREVHUYyTXHFXDQGRVHUHDOL]DQHSLVRGLRVGHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQUHSHWLGRVHOPLRFDUGLRQR
SXHGHPDQWHQHUODUHODFLyQXMRIXQFLyQSRUXQSHULRGR
SURORQJDGRGHWLHPSRWDOFRPRIXHVXJHULGRHQORVWUDbajos clnicos y, de esta forma, comienza a aparecer un
GLVEDODQFHHQWUHODGHPDQGD\HODSRUWHGHR[tJHQRTXH
no puede aumentar apropiadamente debido a la presencia
de estenosis coronaria y a la limitada reserva vasodilataGRUDFRURQDULD(VWHGLVEDODQFHSURJUHVLYRUHVXOWDGHOD
presencia de episodios repetitivos de isquemia y reperIXVLyQTXHDVXYH]JHQHUDQXQDGLVIXQFLyQYHQWULFXODU
LVTXpPLFDVHJXLGDSRUHSLVRGLRVGHatontamiento que en
VXHYROXFLyQOOHYDQDXQDGHSUHVLyQVRVWHQLGDGHOHVWDGR
FRQWUiFWLOKLSyWHVLVGHOatontamiento repetitivo43
/DVLRSDWRORJtDGHOPLRFDUGLRKLEHUQDGRGHSHQGHHQ
JUDQSDUWHGHORVPHFDQLVPRVTXHOOHYDQDODGLVPLQXFLyQ
de la reserva vasodilatadora coronaria, que representa la
GLIHUHQFLDHQWUHHOXMRFRURQDULRPi[LPRORJUDGRFRQ
ODYDVRGLODWDFLyQ\HOXMRFRURQDULRHQUHSRVR44 En los
SDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGFRURQDULDODUHVHUYDGHXMR
FRURQDULRGLVPLQX\HHQIXQFLyQGHODHVWHQRVLVHQXQD
VLWXDFLyQGRQGHHO~QLFRPHFDQLVPRSRVLEOHSDUDPDQWHQHUHOXMRFRURQDULRHQUHSRVRHVODYDVRGLODWDFLyQ45
De esta manera, cuando la estenosis coronaria se vuelve
crtica, la reserva vasodilatadora se encuentra totalmente
reclutada, y por lo tanto cualquier estmulo que aumente
HOFRQVXPRGHR[tJHQRFRPRSRUHMHPSORHOHMHUFLFLR
inducir isquemia. 46 Estos breves pero repetidos episodios de isquemia, que pueden no ser sintomticos, son
81
VHJXLGRVSRUHSLVRGLRVGHGLVIXQFLyQYHQWULFXODUUHJLRQDO
tambin transitoria, representando esto episodios claros de
atontamientoDUHSHWLFLyQ6LELHQXQHSLVRGLR~QLFRGH
LVTXHPLDUHSHUIXVLyQLQGXFHWDPELpQXQHSLVRGLR~QLFR
GHGLVIXQFLyQPLRFiUGLFDODUHSHWLFLyQGHWDOHVHSLVRGLRV
SXHGHOOHYDUDXQDGLVIXQFLyQUHJLRQDOPDQWHQLGD\SURORQJDGDHQHOWLHPSR47 En otras palabras, el miocardio
hibernado resulta de la presencia de mltiples episodios
repetidos de isquemias cortas, que llevan a incrementos de
ODGHPDQGDPHWDEyOLFDHQSUHVHQFLDGHHVWHQRVLVFRURQDULD
VLJQLFDWLYD\OLPLWDGDUHVHUYDYDVRGLODWDGRUDFRURQDULD
TXHQRSURGXFHQGDxRLUUHYHUVLEOH/DUHYDVFXODUL]DFLyQ
\DVHDSRUFLUXJtDFRURQDULDRDQJLRSODVWLDUHSUHVHQWDOD
~QLFDIRUPDGHUHVWDXUDUODIXQFLyQFRQWUiFWLOQRUPDOSRU
restituir la reserva coronaria. 48
(OGLDJQyVWLFRGHKLEHUQDFLyQ miocrdica es de imporWDQFLDHQSDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGFRURQDULDFUyQLFDSRUTXHFRPRIXHPHQFLRQDGRODUHVWDXUDFLyQGHODUHVHUYD
YDVRGLODWDGRUDHVVHJXLGDGHXQDPHMRUtDVLJQLFDWLYDGH
ODIXQFLyQFRQWUiFWLO3RUHOFRQWUDULRVLQRH[LVWHUHSHUIXVLyQHOFRUD]yQYDLUUHPHGLDEOHPHQWHDODLQVXFLHQFLD
FDUGLDFD(OGLDJQyVWLFRGHHVWDFRQGLFLyQHVWiIDFLOLWDGR
SRUODREVHUYDFLyQGHTXHHOPLRFDUGLRKXPDQRKLEHUQDGR
SUHVHQWDXQDFDSWDFLyQGHJOXFRVDPD\RUTXHODREVHUYDda en el miocardio normal49ORTXHFRQUPDODYLDELOLGDG
PLRFiUGLFD\SRUORWDQWRODSRWHQFLDOUHFXSHUDFLyQGH
este territorio.
(QWUHORVPRGHORVH[SHULPHQWDOHVGHVDUUROODGRVYDrios reproducen las caractersticas del miocardio hibernado observado en el humano50, entre las que se destacan
ODSUHVHQFLDGHGLVIXQFLyQYHQWULFXODUFUyQLFDSpUGLGDGH
PLREULOODVDFXPXODFLyQGHJOXFyJHQRDOWHUDFLyQGHOPHWDEROLVPRGHOFDOFLRFDPELRVJpQLFRV\FLHUWRJUDGRGH
GHJHQHUDFLyQFHOXODU
/DLQGXFFLyQGHXQDHVWHQRVLVFRURQDULDH[SHULPHQWDO
de entre 1 y 5 horas en un modelo de KLEHUQDFLyQ a corto plazo en cerdos 51-53GHPRVWUyTXHHVSRVLEOHPDQWHQHU
XQHTXLOLEULRXMRIXQFLyQSRUFRUWRWLHPSR6LQHPEDUJRHSLVRGLRVGHLVTXHPLDPiVSURORQJDGRVPLQXWRV
FDGDXQRUHSHWLGRVHQIXQFLyQGHOWLHPSR\VHSDUDGRV
SRUHVSDFLRGHKRUDVFDGDXQROOHYDURQDXQDSpUGLGD
GHODUHODFLyQXMRIXQFLyQ\DXQDGHSUHVLyQVRVWHQLGD
GHODIXQFLyQPLRFiUGLFDUHJLRQDODSHVDUGHODQRUPDOL]DFLyQGHOXMRFRURQDULR)LJXUD(VWRVKDOOD]JRV
UHHMDQFODUDPHQWHXQHVWDGRGHatontamiento persistente.
Adems, en este modelo se observaron las caractersticas
PHWDEyOLFDV\DGHVFULWDVGHOPLRFDUGLRKLEHUQDGRWDOHV
FRPRXQDPD\RUGHPDQGDGHJOXFRVD\PD\RUDFXPXODFLyQGHJOXFyJHQR47
Genmica de la sobrevida celular

en el atontamiento miocrdico
Figura 5.2: Se observa la respuesta del flujo coronario y del engrosamiento parietal a 90 minutos de estenosis coronaria y 60 minutos
de reperfusin. Durante el primero y sexto episodio de estenosis coronaria (ver texto) el engrosamiento parietal no se modific a pesar
de observarse la misma reduccin en el flujo coronario. Es decir,
se perdi la relacin flujo-funcin porque se observa que para igual
flujo hay diferente funcin. EP: engrosamiento parietal, EC: estenosis
coronaria, FC: flujo coronario
82
/DDXVHQFLDGHGDxRFHOXODULUUHYHUVLEOHHQHOPLRFDUGLR
atontado puede responder a un incremento de la resistenFLDGHOFRUD]yQDODLVTXHPLD8QDKLSyWHVLVTXHQRVRWURV
SUREDPRVWLHQHXQRULJHQJHQpWLFR(QHVWHVHQWLGRHQ
el miocardio atontadoH[LVWLUtDXQDH[SUHVLyQDFWLYD\
FRRUGLQDGDGHGLIHUHQWHVWLSRVGHJHQHVTXHDFW~DQSDUD
SURWHJHUDOPLRFDUGLRFRQWUDHOGDxRLUUHYHUVLEOH/RVH[SHULPHQWRVTXHOOHYDURQDSODQWHDUHVWDKLSyWHVLVIXHURQ
UHDOL]DGRVHQXQPRGHORGHFHUGRFRQLVTXHPLDFUyQLFD\
UHJLRQDOSURGXFLGDSRUEDMRXMRUHGXFFLyQGHOXMRGH
ODFRURQDULDGHVFHQGHQWHDQWHULRUGHDSUR[LPDGDPHQWH
XQGXUDQWHPLQXWRVVHJXLGDGHUHSHUIXVLyQ54 En
HVWHPRGHORH[SHULPHQWDODSHVDUGHODQRUPDOL]DFLyQGHO
XMRVDQJXtQHRREWHQLGDFRQODUHSHUIXVLyQODIXQFLyQ
FRQWUiFWLOSHUPDQHFHGHSULPLGDHVWRUHHMDODSUHVHQFLD
de miocardio atontado. Nosotros utilizamos este modelo
de isquemia irreversible que induce atontamiento para
LQYHVWLJDUVLODSURWHFFLyQGHOPLRFDUGLRFRQWUDHOGDxR
LUUHYHUVLEOHFRUUHODFLRQDFRQXQSHUOJHQpWLFRHVSHFtFR
/RVGDWRVGHOSHUOJHQpWLFRPRVWUDURQTXHHOGHORV
JHQHVHQFRQWUDGRVFRUUHVSRQGLHURQDJHQHVFRQRFLGRV$O
UHPDQHQWHGHORVJHQHVVHORGLYLGLyHQSDUWHVLJXDOHV
HQWUHVHFXHQFLDVFRQRFLGDVSHURGHIXQFLyQGHVFRQRFLGD
y secuencias nuevas que no se encuentran en las bases
S~EOLFDVGHJHQHV(VLQWHUHVDQWHGHVWDFDUTXHQRVRWURV
HQFRQWUDPRVTXHPiVGHOGHORVJHQHVH[SUHVDGRV
en el miocardio atontado estn involucrados en diferentes
mecanismos de sobrevida celular, que incluyen resistenFLDDODDSRSWRVLVFLWRSURWHFFLyQ\FUHFLPLHQWRFHOXODU
)LJXUD(QSDUWLFXODUHQFRQWUDPRVXQDLQGXFFLyQHQ
HOPLRFDUGLRDWRQWDGRGHYDULRVJHQHVQRH[SUHVDGRVHQ
el miocardio normal y que participan en el desarrollo y
crecimiento de diferentes formas de tumores.
55
/DSRVLELOLGDGGHXQDDGDSWDFLyQJHQyPLFDSDUDODVRbrevida celular en modelos animales de miocardio hiberQDGRIXHSULPDULDPHQWHHQIRFDGRKDFLDODUHJXODFLyQGH

las protenas denominadas +HDW6KRFN3URWHLQV+VS57
0iVUHFLHQWHPHQWHHOFRQFHSWRGHOSURJUDPDGHVREUHYLGD
FHOXODUIXHDPSOLDGRFRQODXWLOL]DFLyQGHXQPRGHORGH
cerdo en el que se indujo atontamiento a repeticin. Este
PRGHORIXHXWLOL]DGRSDUDGLOXFLGDUVLODKLEHUQDFLyQGHO
PLRFDUGLRDFWLYDODH[SUHVLyQGHXQSURJUDPDJHQpWLFRGH
sobrevida celular como describimos para el atontamiento agudo. 55%DVDGRHQH[SHULPHQWRVSUHYLRVTXHIXHURQ
PHQFLRQDGRVHQSiUUDIRVDQWHULRUHVHODQiOLVLVJHQyPLFR
GHOFRUD]yQKLEHUQDGRGHFHUGRFRQVLVWHHQHOKDOOD]JRGH
JHQHVTXHSURWHJHQDOFRUD]yQDOEORTXHDUODDSRSWRVLVR
Figura 5.3: Se observa cmo durante los diferentes episodios de isquemia existe transcripcin de genes relacionados con la proteccin en el
cerdo y estos hallazgos se correlacionan con lo encontrado en el humano. Transc: transcripcin; IAP: inhibidor de apoptosis; Eps: episodio.
Blanco: regin remota; negro: regin hibernada. *: P< 0,05
83
DOSURPRYHUODFLWRSURWHFFLyQ\HOFUHFLPLHQWRFHOXODU55
(VWHJUXSRGHJHQHVLQFOX\HHOLQKLELGRUGHODDSRSWRVLV
,$3TXHHVHOLQKLELGRUPiVSRWHQWHGHFDVSDVDVDVt
como tambin tiene un efecto citoprotector por estimular
ODVSURWHtQDV+VS\+VSTXHUHGXFHQODPXHUWHFHOXODU
por isquemia tanto in vivo como in vitro. 58-60(OSHUOGH
JHQHVHQFRQWUDGRWDPELpQLQFOX\HJHQHVQXHYRVTXHHVWLmulan el crecimiento celular y la sobrevida, tales como el
H11-kinasa 61RHOIDFWRULQGXFWRUGHKLSR[LD+,)TXH
UHSUHVHQWDXQUHJXODGRUPX\LPSRUWDQWHHQODDGDSWDFLyQ
IXQFLRQDO\PHWDEyOLFDDODVFRQGLFLRQHVGHDQDHURELRVLV
FUyQLFD62SRUHVWLPXODUHOPHWDEROLVPRGHODJOXFRVD\
ODDQJLRJpQHVLVDWUDYpVGHODH[SUHVLyQGHOIDFWRUGHFUHFLPLHQWRGHOHQGRWHOLRYDVFXODU9(*)
Dado que en el miocardio hibernado humano ocurren
HSLVRGLRVUHSHWLWLYRVGHLVTXHPLD\UHSHUIXVLyQQRVRWURV
WDPELpQGHWHUPLQDPRVVLODUHFXUUHQFLDGHLVTXHPLDMXHJD
XQUROLPSRUWDQWHHQODH[SUHVLyQGHHVWRVPHFDQLVPRVGH
SURWHFFLyQFDUGLDFD3RUORWDQWRHVWRVH[SHULPHQWRVGH
JHQyPLFDIXHURQUHDOL]DGRVWDPELpQHQXQPRGHORGHFHUGRHQHOTXHHSLVRGLRVUHSHWLGRVGHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ
UHSURGXMHURQHOSDWUyQGHKLEHUQDFLyQPLRFiUGLFDGHVFULWR
en pacientes. 476HWRPDURQPXHVWUDVGHWHMLGRPLRFiUGLco del rea hibernada y tambin del territorio normal del
PLVPRFRUD]yQGXUDQWHODUHSHUIXVLyQVLJXLHQGRDy
HSLVRGLRVGHLVTXHPLD(O,$3HO+VS\OD+NLQDVD
estuvieron aumentados despus del primer episodio de
LVTXHPLD&RPRVHPHQFLRQyODH[SUHVLyQGHHVWRVJHQHVUHWRUQDDORVYDORUHVEDVDOHVGXUDQWHODUHSHUIXVLyQ
VLQHPEDUJRHVWRVJHQHVIXHURQH[SUHVDGRVRWUDYH]HQ
FDGDHSLVRGLRGHLVTXHPLD3RUORWDQWRXQSURJUDPDGH
JHQHVGHVREUHYLGDFHOXODUFRQHIHFWRVDQWLDSRSWyWLFRV
citoprotectores y promotores del crecimiento, es inducido
SRUODLVTXHPLD\HVPDQWHQLGRFUyQLFDPHQWHHQWDQWRVH
UHSLWDQORVHSLVRGLRVLVTXpPLFRV$XQTXHDOJXQRVJHQHV
UHVSRQGHQDHSLVRGLRV~QLFRVGHLVTXHPLDHOSURJUDPD
FRPSOHWRGHJHQHVGHVREUHYLGDFHOXODUUHTXLHUHXQSDWUyQ
GHHSLVRGLRVUHSHWLGRVGHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ/DLPSRUWDQFLDGHXQSURJUDPDJHQpWLFRTXHLQGXFHHOFUHFLPLHQWR
FHOXODUHQHOFRUD]yQLVTXpPLFRKDVLGRUHPDUFDGDSRUOD
REVHUYDFLyQUHFLHQWHGHTXHODVREUHH[SUHVLyQGHOIDFWRU
GHFUHFLPLHQWRGHORVEUREODVWRVHQHOPLRFDUGLRKLEHUQDGRGHFHUGRVSXHGHPHMRUDUODIXQFLyQSRUHVWLPXODU
el crecimiento celular, independientemente de cualquier
FDPELRHQHOXMRVDQJXtQHRFRURQDULR63
&RPRVHPHQFLRQyHOSHUOJHQyPLFRGHVFULWRHQHO
SiUUDIRDQWHULRUHQHOFRUD]yQGHFHUGRWDPELpQIXHSUREDGRHQHOPLRFDUGLRKXPDQR)LJXUD6HREWXYLHURQ
muestras de tejido del rea hibernada y del rea normal
HQHOPLVPRFRUD]yQGHSDFLHQWHVVRPHWLGRVDFLUXJtDGH
UHYDVFXODUL]DFLyQHQTXLHQHVODYLDELOLGDGGHOWHMLGRKDEtD
VLGRFRQUPDGDSRU3(7\UHVRQDQFLDPDJQpWLFD(QHVWRV
SDFLHQWHVORV$51PHQVDMHURVTXHFRGLFDQDORVJHQHV
,$3+VS+,)9(*)+NLQDVD\HOWUDQVSRUWDGRUGHJOXFRVD*/87HVWXYLHURQVLJQLFDWLYDPHQWH
84
VREUHH[SUHVDGRVHQHOWHUULWRULRGHOPLRFDUGLRKLEHUQDGR
comparado con el miocardio normal. Las protenas corresSRQGLHQWHVDHVWRVJHQHVHVWXYLHURQWDPELpQDXPHQWDGDV
(VWRVUHVXOWDGRVVRQODSULPHUDGHPRVWUDFLyQGHTXHHO
PLRFDUGLRKXPDQRHQFRQGLFLRQHVGHLVTXHPLDFUyQLFD
HVFDSD]GHDFWLYDUXQSURJUDPDJHQyPLFRGHVREUHYLGD
celular, lo que probablemente representa el mecanismo
molecular de viabilidad celular en el territorio isqumico.
Por lo tanto, a partir de este mecanismo podremos conocer
la forma de recuperar funcionalmente a los miocitos que
HVWiQHQHVWDGRGHKLEHUQDFLyQ(QSDUWLFXODUHODXPHQWR
GHO+,)SXHGHDFWLYDUODH[SUHVLyQGHJHQHVLQYROXFUDGRVHQODDQJLRJpQHVLV\HQHOPHFDQLVPRGHWUDQVSRUWH
GHODJOXFRVDORTXHVXJLHUHTXHORVFDPELRVPHWDEyOLFRV
y hemodinmicos que ocurren en el miocardio hibernado
SXHGHQVHUFRQVHFXHQFLDGHHVWHSURJUDPDGHJHQHVGH
sobrevida celular.
En otras palabras, el miocardio humano hibernado est
FDUDFWHUL]DGRSRUXQPHFDQLVPRJHQyPLFRHQGyJHQRGH
FLWRSURWHFFLyQTXHSHUPLWHODVREUHYLGDGHODVFpOXODVPLRFiUGLFDVHQFRQGLFLRQHVSURORQJDGDVGHLVTXHPLD(VWRV
FDPELRVJHQpWLFRVVHFRQVWLWX\HQHQHOPHFDQLVPRPROHcular del miocardio hibernado. Es importante mencionar
que en el modelo de cerdo con episodios repetidos de isquemia hubo un aumento de la apoptosis despus del priPHUHSLVRGLRGHLVTXHPLDTXHVLJXLyDXPHQWDQGRKDVWD
HOWHUFHUR6LQHPEDUJRHOQ~PHURGHFpOXODVDSRSWyWLFDV
GLVPLQX\yVLJQLFDWLYDPHQWHGHVSXpVGHOVH[WRHSLVRGLR
GHLVTXHPLDVXJLULHQGRTXHORVPHFDQLVPRVJHQpWLFRVGH
sobrevida celular mencionados para el miocardio atontado e hibernado tambin podran bloquear los mecanismos
de apoptosis.
De esta manera, hemos detectado, en nuestro modelo
H[SHULPHQWDOGHLVTXHPLDFUyQLFDJHQHVQXHYRV\JHQHV
GHVFRQRFLGRV/RVJHQHVQXHYRVVRQDTXHOORVFX\DVHFXHQcia no se encuentra en bases pblicas de datos mientras
TXHORVJHQHVGHVFRQRFLGRVVRQDTXHOORVTXHHVWiQFDUDFWHUL]DGRVHQRWURVWHMLGRVSHURFX\DIXQFLyQQRKDVLGR
GHWHUPLQDGDHQHOFRUD]yQ/DFDUDFWHUL]DFLyQGHHVWRV
JHQHVDPSOtDHOFRQFHSWRGHSURWHFFLyQFHOXODU\PHMRUD
nuestro conocimiento de los mecanismos involucrados en
la sobrevida celular, que son activados por la isquemia.
(VFRQFHELEOHTXHHOGHVFXEULPLHQWRGHJHQHVQXHYRVHQ
HOFRUD]yQLVTXpPLFRQRVGpXQPD\RU\RULJLQDOFRQRFLPLHQWRGHODSDWRJHQLDWDQWRGHOPLRFDUGLRatontado
como del KLEHUQDGR, lo que redundar en una teraputica
ms apropiada.
La sensibilidad de la tcnica de PCR permite medir y
evaluar, en forma separada, el endocardio y el epicardio, lo
TXHPRVWUyTXHODH[SUHVLyQGHORVJHQHVIXHPD\RUHQHO
HQGRFDUGLRGRQGHODUHGXFFLyQGHOXMRHVPiVLPSRUWDQWH(VWDGLIHUHQFLDWUDQVPXUDOHQODH[SUHVLyQGHJHQHVIXH
HQFRQWUDGDSDUDWRGRVORVJHQHVPHGLGRV55 Por lo tanto,
H[LVWHXQJUDGLHQWHHQODUHVSXHVWDGHORVJHQHVTXHHTXLOLEUDHOJUDGLHQWHGHUHGXFFLyQGHXMRORTXHPXHVWUDTXH
ODUHVSXHVWDQXFOHDUQRHVXQIHQyPHQRtodo o nada sino

que es proporcional a la intensidad del estmulo inicial.
Relacin entre miocardio atontado,

hibernado y precondicionamiento
/RVPHFDQLVPRVGHVREUHYLGDFHOXODUGHVFULWRVVXJLHUHQ
TXHHOFRUD]yQKLEHUQDGR puede desarrollar mecanismos
GHSURWHFFLyQFHOXODUFRQWUDODLVTXHPLDOHWDO(QHVWHVHQtido, la KLEHUQDFLyQSRGUtDWHQHUFLHUWDUHODFLyQHQFXDQWR
a los mecanismos involucrados, con el precondicionaPLHQWRLVTXpPLFRTXHUHSUHVHQWDWDPELpQXQDSURWHFFLyQ
HQGyJHQDFRQWUDHOGDxRLUUHYHUVLEOH64 El precondicionamiento isqumico YHUFDStWXORUHSUHVHQWDODPi[LPD

H[SUHVLyQGHSURWHFFLyQHQGyJHQDDQLYHOFHOXODUVLHQGR
HOPHFDQLVPRPiVSRGHURVRSDUDUHGXFLUHOWDPDxRGHO
infarto; por ello sus mecanismos moleculares son an
PDWHULDGHLQWHQVDLQYHVWLJDFLyQ
Una primera ventana del precondicionamiento isquPLFREULQGDSURWHFFLyQSRUKRUDVGHVSXpVGHOHSLsodio de isquemia65PLHQWUDVTXHXQDVHJXQGDYHQWDQD
de precondicionamiento66, 67RWRUJDSURWHFFLyQSRU
horas a partir del estmulo precondicionante. Los mecanismos involucrados en la primera ventana consisten en
XQDDGDSWDFLyQGHGLIHUHQWHVYtDVHVSHFtFDVLQWUDFHOX-
(QIHUPHGDGFRURQDULDFUyQLFD
(VWHQRVLVFRURQDULD
'LVPLQXFLyQGHIOXMR
FRURQDULRHQUHSRVR
)OXMRFRURQDULRPDQWHQLGR
HQUHSRVR
'LVPLQXFLyQ
GHOPHWDEROLVPR
,VTXHPLD
SRUGHPDQGD
'LVPLQXFLyQ
GHODIXQFLyQ
$WRQWDPLHQWR
FUyQLFR
'LVPLQXFLyQFUyQLFDGH
ODIXQFLyQYHQWULFXODU
$FWLYDFLyQJHQyPLFDSDUD
SURWHFFLyQFHOXODUHQGyJHQD
3URWHtQDVGHSURWHFFLyQ
FHOXODUHQGyJHQD
3URWHFFLyQFRQWUDDSRSWRVLV
\RWUDVIRUPDVGHGDxRFHOXODU
$FWLYDFLyQGH
SUHFRQGLFLRQDPLHQWR
3era ventana del

precondicionamiento
isqumico?
Figura 5.4: Se observa esquematizada la hiptesis de proteccin celular endgena en la que se propone que diferentes genes son activados
en respuesta a una isquemia de corta duracin (miocardio atontado) o una ms prolongada (miocardio hibernado). Esta activacin induce la
sntesis de protenas protectoras y podra estar en la misma direccin que el precondicionamiento isqumico.
85
ODUHVPLHQWUDVTXHODVHJXQGDYHQWDQDLQFOX\HFDPELRV
HQODH[SUHVLyQJHQpWLFDFRPRODH[SUHVLyQGH+VS
HQ]LPDVDQWLR[LGDQWHVFLFORR[LJHQDVD\ODLVRIRUPD
LQGXFLEOHGHOD12668 Mientras que la relevancia clnica
del precondicionamiento isqumico todava es materia de
debate, la posibilidad de que tanto el miocardio atontado
como el KLEHUQDGRFRQHUDQXQDSURWHFFLyQPLRFiUGLFD
equivalente a la observada con el precondicionamiento
LVTXpPLFRQHFHVLWDVHULQYHVWLJDGD(QHVWHVHQWLGR6KHQ
et al. demostraron que episodios repetitivos de isquemia
inducen una nueva ventana para el precondicionamiento
LVTXpPLFReraYHQWDQDTXHHVLQGXFLGDSRUPHFDQLVPRV
diferentes al precondicionamiento clsico. 69
El miocardio atontado, KLEHUQDGR y el precondicionamiento isqumico presentan dos importantes caractersticas en comn. 70(QSULPHUOXJDUODVWUHVHQWLGDGHV
VRQLPSRUWDQWHVSDUDSURWHJHUDOPLRFDUGLRLVTXpPLFRHQ
IRUPDHQGyJHQDHVGHFLUDQLYHOGHOPLRFLWR(QVHJXQGR
OXJDUODVWUHVSXHGHQVHUDFWLYDGDVSRUEUHYHVSHULRGRVGH
LVTXHPLDVHJXLGRVGHUHSHUIXVLyQ
Conclusin
/DGLVIXQFLyQYHQWULFXODUUHYHUVLEOHLQGXFLGDSRULVTXHPLD
JHQHUDOPHQWHUHSUHVHQWDXQHVSHFWURGHFRQGLFLRQHVTXH
son caracterizadas por una prdida del equilibrio entre el
XMRFRURQDULRODIXQFLyQPLRFiUGLFD\ODPRUIRORJtD
En el miocardio atontado, este presenta alteraciones de la
IXQFLyQYHQWULFXODUDSHVDUGHXQXMRFRURQDULRQRUPDO\
la ausencia de necrosis. En forma similar, en el miocardio
KLEHUQDGRH[LVWHGLVIXQFLyQYHQWULFXODUDSHVDUGHXQXMR
FRURQDULRQRUPDODXQTXHHOXMRVXEHQGRFiUGLFRSXHGH
HVWDUGLVPLQXLGR(QWpUPLQRVJHQHUDOHVH[LVWHFRQVHQVR
DFHUFDGHTXHODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDUHJLRQDO
que ocurre en el miocardio KLEHUQDGR es con frecuencia
UHYHUVLEOH(QSDUWHHVWRVHGHEHDODGLVPLQXFLyQGHOPHWDEROLVPRPLRFiUGLFRMXQWRFRQODIXQFLyQORTXHUHGXFHODV
QHFHVLGDGHVGHODSRUWHGHOXMRFRURQDULR3RUORPHQRVHQ
parte, cuando el miocardio est KLEHUQDGRHOXMRVDQJXtQHRSXHGHQRHVWDUVXVWDQFLDOPHQWHUHGXFLGRVLQHPEDUJR
DQWHFXDOTXLHUDXPHQWRGHOUHTXHULPLHQWRPHWDEyOLFRSUHVHQWDUiLVTXHPLDDJXGDSRUUHGXFFLyQGHODUHVHUYDYDVRGLODWDGRUDFRURQDULD$GHPiV\HVWDHVQXHVWUDKLSyWHVLV
SXHGHRFXUULUTXHGLIHUHQWHVJHQHVUHODFLRQDGRVFRQORV
PHFDQLVPRVGHSURWHFFLyQFHOXODUVHDQDFWLYDGRV\DVHD
HQUHVSXHVWDDXQDLVTXHPLDGHFRUWDGXUDFLyQPLRFDUGLR
atontadoRDXQDPiVSURORQJDGDPLRFDUGLRKLEHUQDGR
ORTXHUHVXOWDUiHQXQDPDQWHQFLyQGHODYLDELOLGDGGHO
WHMLGRPLRFiUGLFRGHELGRDFDPELRVHQODH[SUHVLyQGH
JHQHV\GHSURWHtQDVTXHUHJXODQODVYtDVLQWUDFHOXODUHVGH
ODSURWHFFLyQPLRFiUGLFD(VWRVPHFDQLVPRVVRQRSXHVWRV
DORVGHDSRSWRVLV\SRGUtDQHVWDUHQODPLVPDGLUHFFLyQ
TXHHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFR)LJXUD7RGRV
HVWRVIDFWRUHVDQLYHOPROHFXODU\JpQLFRWUDEDMDQHQFRPELQDFLyQSDUDSURWHJHUHOPLRFDUGLRFRQLVTXHPLDFUyQLFD
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Proteccin miocrdica
La enfermedad arterial coronaria es la mayor causa de
mortalidad y morbilidad en el mundo occidental, y para
HODxRVHUiODSULQFLSDOFDXVDGHPRUWDOLGDGHQWRGR
el mundo. 1 Representa un continuo de diferentes estados
SDWROyJLFRVTXHYDQGHVGHODHQIHUPHGDGFRURQDULDVXEFOtQLFDDXQDHQIHUPHGDGFRURQDULDHVWDEOHFUyQLFDDOD
TXHVLJXHXQSHULRGRGHLQHVWDELOLGDGTXHJHQHUDOPHQWH
QDOL]DHQODDSDULFLyQGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLR&DGDXQR
de estos estadios de la enfermedad representa un objetivo
GHWUDEDMRSDUDORVLQYHVWLJDGRUHVWDQWRHQHOiUHDFOtQLFD
como en el rea bsica. Es importante tener en cuenta que
HVHOWUDVODGRGHORVKDOOD]JRVGHODLQYHVWLJDFLyQEiVLFD
DOiUHDFOtQLFDORTXHRWRUJDHOFRQRFLPLHQWRUDFLRQDO\
IXQGDPHQWDGRGHODSDWRORJtD
/DUXSWXUDGHXQDSODFDDWHURVFOHUyWLFDLQHVWDEOHWUDHDSDrejadas consecuencias importantes y con frecuencia fatales,
WDOHVFRPRODIRUPDFLyQGHXQWURPERDJUHJDGRDODSODFD
que ocluye las arterias coronarias mayores y lleva indefectiblemente al infarto de miocardio. 2 En este escenario, la
HVSHUDQ]DSDUDVDOYDUPLRFDUGLRYLDEOHHVODUHVWDXUDFLyQD
WLHPSRGHOXMRFRURQDULRHQHOPLRFDUGLRLVTXpPLFR\DVHD
SRUWURPEROLVLVRDQJLRSODVWLDSULPDULD(OREMHWLYRGHOLPLWDU
HOWDPDxRGHXQLQIDUWRHQHYROXFLyQDWUDYpVGHOHPSOHRGH
HVWDVHVWUDWHJLDVGHUHSHUIXVLyQHVPDQWHQHUODIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDGHQWURGHUDQJRVQRUPDOHV\DTXHHVODIXQFLyQYHQWULFXODUODTXHGHWHUPLQDHOSURQyVWLFRGHOSDFLHQWH
Por lo tanto, para disminuir la morbimortalidad es neFHVDULRGHVFXEULUHVWUDWHJLDVGHWUDWDPLHQWRQXHYDVTXH
protejan al miocardio de la injuria por isquemia/reperfuVLyQ'LFKDVHVWUDWHJLDVSXHGHQVHUFODVLFDGDVHQWpUPLQRVJHQHUDOHVGHQWURGHGRVFDWHJRUtDVHVWUDWHJLDVGH
tratamiento que es necesario administrar antes de que el
evento isqumico ocurra, lo que resulta difcil de aplicar
en la prctica clnica dado lo impredecible del comienzo de
XQDRFOXVLyQDUWHULDOFRURQDULD\HVWUDWHJLDVTXHSXHGHQ
VHUDSOLFDGDVOXHJRGHLQLFLDGRHOHSLVRGLRGHLVTXHPLDR
DOPRPHQWRGHODUHSHUIXVLyQHQHVWHFDVRSDUDSURWHJHU
DOPLRFDUGLRFRQWUDODLQMXULDSRUUHSHUIXVLyQ(VWDVHVWUDWHJLDVVRQPiVIiFLOHVGHDSOLFDU\DTXHHOLQLFLRGHOD
UHSHUIXVLyQHVWiEDMRHOFRQWUROGHOFDUGLyORJR
8QRGHORVPHFDQLVPRVPiVSRGHURVRVSDUDSURWHJHU
DOPLRFDUGLRDQWHVGHODRFOXVLyQFRURQDULDHVHOIHQyPHno de precondicionamiento isqumico que fue descrito
por primera vez por Murry et alHQ3; esta maniobra
FRQVLVWHHQODUHDOL]DFLyQGHHSLVRGLRVFRUWRVQROHWDOHV
GHLVTXHPLD\UHSHUIXVLyQTXHYXHOYHQDOPLRFDUGLRPiV
UHVLVWHQWHDXQHSLVRGLRGHLVTXHPLDSURORQJDGRDOLQGXFLUXQDDGDSWDFLyQFHOXODU6LQHPEDUJRHVWDLQWHUYHQFLyQ
debe ser realizada antes de que el evento isqumico ocuUUDORTXHOLPLWDVXH[WUDSRODFLyQFOtQLFD\DTXHFRPRVH
PHQFLRQyHVGLItFLOSUHGHFLUHOPRPHQWRHQHOTXHRFXUULUi
ODRFOXVLyQDUWHULDOFRURQDULD
/DUHVWDXUDFLyQGHOXMRVDQJXtQHRFRURQDULRXVDQGR
HVWUDWHJLDVGHUHSHUIXVLyQWDOHVFRPRWURPEROLVLV\DQJLRSODVWLDHVHVHQFLDOSDUDVDOYDUHOPLRFDUGLRSHURSDUDGyMLFDPHQWHYDDFRPSDxDGDSRURWURWLSRGHLQMXULDGHQRPLQDGDLQMXULDSRUUHSHUIXVLyQ43RUORWDQWRODSURWHFFLyQ
del miocardio contra este tipo de injuria, que resulta de
la apertura de una arteria coronaria ocluida, ofrece por s
PLVPDXQDDOWHUQDWLYDFOtQLFDSDUDODFDUGLRSURWHFFLyQ
GDGRTXHHOFRPLHQ]RGHODUHSHUIXVLyQHVSUHGHFLEOH(Q
HVWHVHQWLGRHOIHQyPHQRGHSRVFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpmico5 describe un efecto protector inducido por mltiples
HSLVRGLRVFRUWRVGHUHSHUIXVLyQLVTXHPLDUHDOL]DGRVLQPHGLDWDPHQWHGHVSXpVGHOSHULRGRLVTXpPLFRSURORQJDGR
\HVXQLQWHQWRSDUDSURWHJHUDOFRUD]yQHQHOPRPHQWR
GHODUHSHUIXVLyQ
Proteccin miocrdica por

(Q0XUU\et al. 3 demostraron, utilizando un modelo
FDQLQRGHLQMXULDPLRFiUGLFDSRULVTXHPLDUHSHUIXVLyQ
que cuatro episodios alternativos de cinco minutos de
GXUDFLyQFDGDXQRGHRFOXVLyQGHODDUWHULDFLUFXQHMD
UHDOL]DGRVDQWHVGHXQDRFOXVLyQSURORQJDGDGHODPLVPD
DUWHULDPLQXWRVUHGXFHQHOWDPDxRGHLQIDUWRDXQ
GHORREVHUYDGRHQHOJUXSRFRQWURO/RVLQYHVWLJDGRUHV
OODPDURQDHVWDSURWHFFLyQSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFR\WDPELpQGHPRVWUDURQTXHHVWHQXHYRIHQyPHQR
SHUPLWtDXQDUHGXFFLyQSHUPDQHQWHGHOWDPDxRGHLQIDUWR
\DTXHODSURWHFFLyQHVWXYRSUHVHQWHD~QGHVSXpVGHFXDWUR
GtDVGHUHSHUIXVLyQ3
89
(OHQRUPHSRWHQFLDOFOtQLFRGHHVWHIHQyPHQRGHSURWHFFLyQPLRFiUGLFDKDJHQHUDGRJUDQLQWHUpV3DUWLFXODUPHQWHHQODLGHQWLFDFLyQGHORVPHFDQLVPRVFHOXODUHV
UHVSRQVDEOHVGHOPLVPRORTXHKDGDGROXJDUDODSXEOLFDFLyQGHDSUR[LPDGDPHQWHHVWXGLRVHQORV~OWLPRV
DxRV(VWHIHQyPHQRGHSUHFRQGLFLRQDPLHQWRKDVLGR
GHVFULWRFRPRODIRUPDGHSURWHFFLyQin vivo ms poderosa que se conoce contra la isquemia miocrdica, despus
GHODUHSHUIXVLyQSUHFR]6 A pesar del esfuerzo de los
LQYHVWLJDGRUHVGHWRGRHOPXQGRSDUDGHVFULELUHOPHFDQLVPRH[DFWRSRUHOTXHHVWHIHQyPHQRSURWHJHDOFRUD]yQ
contra la isquemia, este no es comprendido por completo.
Caractersticas del precondicionamiento
isqumico
(OIHQyPHQRGHSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFRHMHUFH
XQDSURWHFFLyQIXHUWH\UHSURGXFLEOHDWUDYpVGHXQPH-
FDQLVPRFHOXODUHQGyJHQRTXHKDVLGRREVHUYDGRDHQ
HOFRUD]yQGHWRGDVODVHVSHFLHVHVWXGLDGDVLQFOX\HQGR
UDWDUDWyQFHUGRFRQHMRKXUyQKiPVWHURYHMD\KXPDQREDQLYHOFHOXODUFDQLYHOPLWRFRQGULDOGHQ
RWURVyUJDQRVWDOHVFRPRKtJDGRULxyQLQWHVWLQRP~VFXOR
HVTXHOpWLFRYHMLJD\FHUHEUR$GHPiVHOHIHFWRSURWHFtor del precondicionamiento desaparece si el intervalo
de tiempo entre el episodio isqumico precondicionante
\ODLVTXHPLDSRVWHULRUSURORQJDGDVHH[WLHQGHPiVGH
KRUDVVXJLULHQGRTXHODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHVWH
IHQyPHQRHQGyJHQRHVWUDQVLWRULD(VWDIRUPDSUHFR]\
transitoria del precondicionamiento isqumico ha sido
denominada precondicionamiento clsico.
(QODERUDWRULRVLQFOX\HQGRHOQXHVWURWUDEDMDQGRHQIRUPDVHSDUDGDGHVFULELHURQODUHDSDULFLyQ
del efecto del precondicionamiento sobre el infarto de
PLRFDUGLRKRUDVGHVSXpVGHOHVWtPXORSUHFRQGLFLR-
Acetilcolina, bradikinina,
opioides, noradrenalina
Extracelular
GPCR
MP
EGRF
Src
Akt
PI3K
Intracelular
Medidores del precondicionamiento

(PKC, p38 MAPK, ERK1/2)
eNOS
NO
GC
cGMP
PKG
ROS
?
mKATP
?IMAC
PROTECCIN
?
Mitocondria
ETC
Figura 6.1: Se observa la va de seales intracelulares que participan en el precondicionamiento isqumico. El precondicionamiento isqumico
induce la activacin de receptores acoplados a protena G (GPCR) llevando a la transactivacin del factor de crecimiento epidrmico (EGRF),
a travs de una metaloproteasa de la matriz (MP), que activa la va enzimtica de la PI3K-Akt de una manera Src kinase dependiente. Las
seales que se transmiten a travs de la PI3K-Akt inducen la fosforilacin y activacin de la xido ntrico sintasa endotelial (eNOS) que activa la
guanilato ciclasa (GC) va xido ntrico (NO). La guanilato ciclasa activa a la protena kinasa G (PKG) a travs de guanina-5-monofosfato cclico
(cGMP). Se cree que la PKG fosforila e induce la apertura de los canales mitocondriales KATP (mKATP), la apertura de estos canales provoca la
liberacin de especies reactivas del oxgeno desde la mitocondria, posiblemente a travs del canal de aniones de la membrana mitocondrial
interna (IMAC). Estas especies reactivas son generadas en la cadena de transporte de electrones (ETC), y activan otros mediadores del
precondicionamiento tales como PKC, p38MAPK y Erk1/2.
90
&$378/2Proteccin del corazn en la injuria por isquemia/reperfusin...
QDQWHRULJLQDO(VWRVWUDEDMRVIXHURQUHDOL]DGRVHQFRnejos 7 y perros. 8(VWDIRUPDWDUGtDGHSURWHFFLyQIXH

denominada segunda ventana de proteccin o precondicionamiento tardo.
Indicadores de la proteccin inducida por
(QHOWUDEDMRRULJLQDOVREUHSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFRHOSXQWRQDOXWLOL]DGRSDUDHYDOXDUODSURWHFFLyQ
PLRFiUGLFDIXHODUHGXFFLyQHQHOWDPDxRGHLQIDUWRVLQ
HPEDUJRHVWHIHQyPHQRWDPELpQSURWHJHFRQWUDDUULWPLDV
ventriculares 9\PHMRUDODUHFXSHUDFLyQGHODIXQFLyQ
ventricular posisqumica en corazones aislados. 106LHO
SUHFRQGLFLRQDPLHQWRSURWHJHFRQWUDHOIHQyPHQRGHGLVIXQFLyQYHQWULFXODUSRVLVTXpPLFDPLRFDUGLRDWRQWDGR
producido por un episodio no letal de isquemia, es motivo
GHDPSOLDGLVFXVLyQHQHOSUHVHQWH11
3DUDLGHQWLFDUORVPHFDQLVPRVLQWUDFHOXODUHVORVLQYHVWLJDGRUHVKDQGHVDUUROODGRYDULRVPRGHORVFHOXODUHV
TXHVLPXODQHOIHQyPHQRGHSUHFRQGLFLRQDPLHQWRFRPR
ORVPRGHORVGHKLSR[LDUHR[LJHQDFLyQ12RLQKLELFLyQPHWDEyOLFD
FRPSURPHWLGDVHQODSURWHFFLyQKDQVLGRLQWHQVDPHQWH
LQYHVWLJDGRV\VHUiQGHVFULWRVHQSULPHUWpUPLQR/XHJR
VHUiQDERUGDGRVORVSRVLEOHVPHFDQLVPRVGHSURWHFFLyQ
estimulados por estos componentes intracelulares.
/RVHOHPHQWRVTXHLQWHJUDQODVYtDVTXHGDQOXJDUD
ODVGLVWLQWDVVHxDOHVLQWUDFHOXODUHVSXHGHQVHUFRQFHSWXDOPHQWHFODVLFDGRVFRPRDHVWLPXODGRUHVEPHGLDGRUHV\FHIHFWRUHVQDOHV(VWDVHSDUDFLyQQRHVUtJLGD
ya que ciertos componentes pueden actuar como estimuladores o como mediadores/efectores. Recientemente,
han sido descritas las diferentes vas intracelulares que
FRQGXFHQODVVHxDOHV\TXHYDQGHVGHODPHPEUDQDFHOXODUKDVWDODPLWRFRQGULDOOHYDQGRODLQIRUPDFLyQTXH
FXOPLQDUiHQHOIHQyPHQRGHSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFR)LJXUD
Estimuladores del precondicionamiento clsico
Los estimuladores del precondicionamiento isqumico

son factores que actan antes del episodio isqumico
SURORQJDGRDFWLYDQGRPHFDQLVPRVGHVHxDOL]DFLyQLQtracelulares, y son los que tienen la memoria del precondicionamiento isqumico.
a) Ligandos de receptores acoplados a protena G
Precondicionamiento clsico
$SHVDUGHODLQWHQVDLQYHVWLJDFLyQTXHVHUHDOL]DHQOD
DFWXDOLGDGORVPHFDQLVPRVGHSURWHFFLyQDVRFLDGRVFRQ
el precondicionamiento isqumico no han podido ser diOXFLGDGRVWRWDOPHQWH6LQHPEDUJRYDULRVGHORVFRPSRQHQWHVFHOXODUHVLQYROXFUDGRVHQODWUDVPLVLyQGHVHxDOHV
(QHOJUXSRGH-DPHV'RZQH\HYDOXyHOUROGHOD
DGHQRVLQDTXHHVJHQHUDGDGXUDQWHODLVTXHPLDPLRFiUGLFDDSDUWLUGHODKLGUyOLVLVGHO$73FRPRXQSRWHQFLDO
estmulo del precondicionamiento isqumico. DemosWUDURQTXHODSURWHFFLyQDVRFLDGDFRQHOSUHFRQGLFLRQDmiento isqumico poda ser abolida con el pretratamiento
Isquemia/Reperfusin
GPCR, RTyrK
MKKK: Raf1/2
MKK: MEK1/2
MAPK: ERK1/2
MEKK1-3
MEK5
BMK1(ERK5)
MEKK1-3
MKK4/7
JNK1/2
MEKK1-3
MKK 3/6
p38a/
MAPKAPK2
cfos/elk-1
c-jun
p90RSK, BAD MEF2A/MEF2C
Antiapopttico
c-jun
Expresin, genes
HSP 27
Antiapopttico
estabilizacin
citoesqueleto
Figura 6.2: Representacin esquemtica de las 4 clases ms importantes de familias de MAPK. Cada clase mayor de MAPK, Erk1/2, BMK1,
JNK1/2 y p38 comprenden 3 mdulos de un MKKK-MKK-MAPK. Estas MAPKs son activadas en respuesta a la isquemia/reperfusin y pueden
ser activadas tambin en respuesta al precondicionamiento isqumico (con receptores acoplados a protena G, GPCRs o receptores con
actividad de tirosina kinasa, RTyrKs). Estas MAPKs fosforilan sus sustratos (en verde, ver texto para detalles), que median la proteccin a
travs de mecanismos anti-apoptticos o regulando la expresin de genes.
91
GHORVDQLPDOHVFRQXQDQWDJRQLVWDGHORVUHFHSWRUHVGH
DGHQRVLQD$GHPiVODDGPLQLVWUDFLyQLQWUDFRURQDULDGH
DGHQRVLQDGXUDQWHPLQXWRVVHJXLGDSRUPLQXWRVGH
ODYDGRPLPHWL]yODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFR$SDUWLUGHHVWRVKDOOD]JRVVH
REWXYLHURQFRQFOXVLRQHVLPSRUWDQWHVWDOHVFRPRDOD
SURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFRSXHGHVHUPLPHWL]DGDSRUDJHQWHVIDUPDFROyJLFRV
que actuaran como estmulos del precondicionamiento
SUHFRQGLFLRQDPLHQWRIDUPDFROyJLFR\EHOSUHFRQGLcionamiento activa un receptor acoplado a protena G,
XQFRPSRQHQWHUHOHYDQWHHQODSURWHFFLyQVXJLULHQGR
TXHHVWHIHQyPHQRHVPHGLDGRSRUXQUHFHSWRU9DULRV
HVWXGLRVSRVWHULRUHVDSRUWDURQHYLGHQFLDH[SHULPHQWDOD
la teora del receptor acoplado a protena G y describieron
ODSDUWLFLSDFLyQGHRWURVUHFHSWRUHVWDOHVFRPREUDGLNLQLQDRSLRLGHVDFHWLOFROLQDDGUHQpUJLFRVDQJLRWHQVLQD
II y endotelina 1.
/DDFWLYDFLyQVLPXOWiQHDGHHVWRVUHFHSWRUHVDFRSODGRV
a protena G, durante periodos cortos de isquemia/reperIXVLyQVXJLULHURQTXHHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFR
GHVHQFDGHQDEDXQDVHxDOLQWUDFHOXODUTXHSRGtDIRVIRULODU
ODSURWHtQDNLQDVD&3.&2WURVWUDEDMRVKDQGHPRVWUDGR
ODSDUWLFLSDFLyQGHRWUDVNLQDVDVLQWUDFHOXODUHVHQWUHODVTXH
VHGHVWDFDODIRVIDWLGLOLQRVLWRO2+NLQDVD3,.$NW
3,.$NWTXHVHUtDXQRGHORVSDVRVPiVLPSRUWDQWHV
HQODVHxDOGHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFRGHVGHOD
membrana celular a la mitocondria.
b) La cascada de la enzima PI3K-Akt kinasa
'LIHUHQWHVHVWXGLRVGHVFULELHURQTXHODFDVFDGDGHVHxDOHVLQWUDFHOXODUHVTXHGHVHQFDGHQDODHQ]LPD3,.$NW
LQWHUYLHQHQGXUDQWHODIDVHGHSUHFRQGLFLRQDPLHQWR7RQJ
et al. 13 fueron los primeros en demostrar que el precondiFLRQDPLHQWRLVTXpPLFRDFWLYDODFDVFDGDGHOD3,.$NW
DQWHVGHOHSLVRGLRLVTXpPLFRSURORQJDGR\PRVWUDURQTXH
al abolir la actividad de la Akt, utilizando un inhibidor de
OD3,.ODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHOSUHFRQGLFLQDPLHQWR
isqumico desapareca. Los mismos autores mostraron la
SDUWLFLSDFLyQGHODHQ]LPDJOXFyJHQRVLQWHWDVDNLQDVD
*6.(VWDHQ]LPDTXHSDUWLFLSDHQODVtQWHVLVGH
JOXFyJHQRHVDFWLYDGDOXHJRGHTXHVHSURGXFHODIRVIRULODFLyQGHOD$NW\UHVXOWDUtDUHOHYDQWHHQHOPHFDQLVPR
del precondicionamiento.
Por otro lado, Downey et al. 14-16 han demostrado que
ODDFWLYDFLyQGHOD3,.$NWRFXUUHDWUDYpVGHODDFWLYDFLyQGHODVPHWDORSURWHDVDVGHODPDWUL]003GHODWLURVLQDNLQDVD6UF\GHOUHFHSWRUGHOIDFWRUGHFUHFLPLHQWR
HSLGpUPLFR)LJXUD/RVPLVPRVDXWRUHV16 mostraron
TXHODFDVFDGD3,.$NWOOHYDODVHxDOGHOSUHFRQGLFLRnamiento isqumico a la mitocondria, a travs de una va
GHSHQGLHQWHGHy[LGRQtWULFR17
c) El xido ntrico como estimulador del
precondicionamiento
(OJUXSRGH-DPHV'RZQH\17GHVFULELyTXHODDFWLYDFLyQ
GHODHQ]LPD$NWLQGXFHODIRVIRULODFLyQ\DFWLYDFLyQGH
92
ODHQ]LPDy[LGRQtWULFRVLQWDVDHQGRWHOLDOH126TXH

HVODUHVSRQVDEOHGHODSURGXFFLyQGHy[LGRQtWULFR\D
VXYH]DFWLYDDODJXDQLODWRFLFODVD/DHQ]LPDJXDQLODWR
ciclasa, a travs del GMPc, activa la protena kinasa G
3.*17 Finalmente se cree que la PKG fosforila y abre
los canales KATP de la mitocondria.
d) Los canales KATP y la proteccin miocrdica
El rol de los canales KATPHQODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHO

precondicionamiento isqumico es una historia interesante
\FRQWURYHUWLGD(Q1RPDet alLGHQWLFDURQXQ
FDQDOGHSRWDVLRVHQVLEOHDO$73.ATPHQPLRFLWRVYHQtriculares aislados de hmster. 18 En este trabajo pionero,
Noma et al. 18 postulan que la apertura de este canal,
HQUHVSXHVWDDODKLSR[LDRDODLVTXHPLDSURWHJHUtDDO
FRUD]yQSRUDFRUWDUODGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
a travs de una corriente repolarizante de K. El acortaPLHQWRGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQLQGXFLUtDXQDUHGXFFLyQGH
ODVREUHFDUJDGHFDOFLRGXUDQWHODLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ
Posteriormente, Cole et al. 19GLHURQODHYLGHQFLDH[SHULPHQWDOSDUDHVWDKLSyWHVLVDOPRVWUDUTXHODJOLEHQFODPLGD
XQEORTXHDQWHQRHVSHFtFRGHORVFDQDOHV.ATPLQKLEH
HODFRUWDPLHQWRGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQREVHUYDGRGXUDQWH
ODLVTXHPLD\TXHHOSLQDFLGLOXQDEULGRUGHORVFDQDOHV
KATPDFRUWDHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ\PHMRUDODUHFXSHUDFLyQGHODIXQFLyQPLRFiUGLFD$xRVPiVWDUGH*URVVet
al. 20 describen que la apertura de los canales KATP est
YLQFXODGDFRQODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHOSUHFRQGLFLRnamiento isqumico, en el mismo estudio demostraron que
ODPHQFLRQDGDSURWHFFLyQSRGtDVHUDEROLGDDGPLQLVWUDQGR
JOLEHQFODPLGDRiFLGRKLGUR[LGHFDQRLFR+'
Como se ha mencionado, los primeros trabajos posWXODURQTXHODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHOSUHFRQGLFLRQDmiento isqumico y por los canales KATP se deba al acorWDPLHQWRGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQVLQHPEDUJRDSDUWLUGH
YDULRVHVWXGLRVPRVWUDURQTXHODSURWHFFLyQDVRFLDGD
con la apertura de los canales KATP era independiente del
DFRUWDPLHQWRGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ(VWRVXJLULyTXHORV
canales KATP del sarcolema podan no ser los responsables
GHODSURWHFFLyQRWRUJDGDSRUHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFR&RPHQ]yHQWRQFHVODE~VTXHGDGHXQQXHYR
FRPSRQHQWHLQWUDFHOXODUGHSURWHFFLyQTXHH[SOLFDUDHVWH
IHQyPHQRHVWDVLQYHVWLJDFLRQHVFXOPLQDURQFRQODFDUDFWHUL]DFLyQGHXQFDQDO.ATP, ubicado en la membrana
mitocondrial interna, que estara directamente involucrado
FRQODSURWHFFLyQPLRFiUGLFD
e) Los canales KATP mitocondriales y la proteccin
miocrdica
En 1991 21, Inoue et al. SXULFDURQIUDFFLRQHVGHPHPEUDQDVLQWHUQDVGHODPLWRFRQGULDGHKtJDGRGHUDWD\

FRUD]yQERYLQRTXHWHQtDQDFWLYLGDGGHFDQDOHV.ATP. En
HOJUXSRGH*DUOLGIXHHOSULPHURHQGHPRVWUDUXQ
rol para los canales KATP de la mitocondria en la protecFLyQLQGXFLGDSRUHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFR22
En este estudio, se reconstituyeron protenas de la membrana interna de la mitocondria conteniendo canales KATP
que fueron reconstituidos dentro de proteoliposomas, y

VHGHPRVWUyTXHHUDQYHFHVPiVVHQVLEOHVDOGLD]y[LGRTXHORVFDQDOHV.ATP del sarcolema para inducir
una corriente de K 223RURWURODGRODDGPLQLVWUDFLyQ
GHGLD]y[LGRDFRQFHQWUDFLRQHVTXHQRDFWLYDEDQHO
canal KATP del sarcolema ni acortaban el potencial de
DFFLyQGHPRVWUDURQWHQHUXQHIHFWRSURWHFWRUHQHOFRUD]yQGHUDWDVXMHWRDLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ/RVHIHFWRV
GHOGLD]y[LGRIXHURQEORTXHDGRVSRUJOLEHQFODPLGDXQ
EORTXHDQWHQRHVSHFtFRGHORVFDQDOHVGH.ATP, y por el
iFLGRKLGUR[LGRGHFDQRLFR22
f) El canal KATP mitocondrial como estimulador del
(OJUXSRGH-DPHV'RZQH\23GHPRVWUyTXHODDSHUWXUD
WUDQVLWRULDPLQXWRVGHORVFDQDOHV.ATP de la mitocondria indujo un estado de precondicionamiento de hasta
PLQXWRVGXUDFLyQOXHJRGHODDSOLFDFLyQGHODGURJD
VXJLULHQGRTXHHOFDQDO.ATP GHODPLWRFRQGULDDFWXyFRPR
XQHVWtPXORGHODPHPRULDUHODFLRQDGDFRQODSURWHFFLyQ
inducida por el precondicionamiento isqumico.
g) Relacin entre los canales KATP de la mitocondria y las
especies reactivas del oxgeno (ROS)
Diferentes estudios consideraron a las especies reactivas

GHOR[tJHQR526FRPRXQHVWtPXORSRWHQFLDOGHOSUHFRQdicionamiento 24-25ODIXHQWHGHSURGXFFLyQGH526SRGUtD
ser el complejo III de la cadena de transporte de electrones
mitocondrial, pues se ha demostrado que son liberados en
respuesta al estmulo de precondicionamiento. 12, 17 En este
sentido, Forbes et al. 26 fueron los primeros en relacionar
ODOLEHUDFLyQGH526GHODPLWRFRQGULDFRQODSURWHFFLyQ
LQGXFLGDSRUGLD]y[LGRLQYROXFUDQGRHQHVWHSURFHVRD
los canales KATP GHODPLWRFRQGULD(QHVWHSDUDGLJPD
la apertura de los canales KATPLQGXFHODSURGXFFLyQGH
526GHVGHODFDGHQDGHWUDQVSRUWHGHHOHFWURQHVTXH
son liberados dentro del citosol y activan mediadores del
precondicionamiento tales como la PKC. 12
$SHVDUGHKDEHUVLGRGHVFULWRVKDFHPiVGHDxRV21
\GHKDEHUVLGRFDUDFWHUL]DGRVSRUHOJUXSRGH*DUOLG et
al. 22ODFRPSRVLFLyQPROHFXODUGHORVFDQDOHV.ATP de la
mitocondria permanece desconocida. Como consecuencia
de esto, muchas de sus acciones han sido inferidas reali]DQGRHVWXGLRVIDUPDFROyJLFRVFRQGLD]y[LGR\+'OR
TXHKDJHQHUDGRXQDJUDQFRQWURYHUVLDVREUHODH[LVWHQFLD
de estos canales.
h) Especies reactivas del oxgeno
/DV526FXDQGRHVWiQSUHVHQWHVHQEDMDVFRQFHQWUDFLRQHVSXHGHQPRGLFDUODVDFWLYLGDGHVFHOXODUHV\
SDUWLFLSDUHQODVGLIHUHQWHVYtDVGHVHxDOL]DFLyQ27 Por
HOFRQWUDULRODV526HQDOWDVFRQFHQWUDFLRQHVWLHQHQ
HIHFWRVWy[LFRV(Q0XUU\et al. 24 demostraron
SRUSULPHUDYH]TXHORVDQWLR[LGDQWHVSRGtDQDEROLUHO
HIHFWRSURWHFWRUGHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRVXJLULHQGR
TXHODV526SRGUtDQDFWXDUFRPRHVWtPXORVSDUDHVWH
IHQyPHQRHVWHKDOOD]JRIXHFRQUPDGRSRVWHULRUPHQWH
por diversos estudios. 28-29
En este sentido, Tritto et al.25 fueron los primeros en

GHPRVWUDUFRQHYLGHQFLDH[SHULPHQWDOTXHEDMDVGRVLV
GH526SXHGHQDFWXDUFRPRXQHVWtPXORSDUDHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWR\PLPHWL]DUODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRU
HVWHIHQyPHQR8QDxRPiVWDUGH9DQGHQ+RHNet al.12
mostraron, en miocitos de pollo neonato, que el preconGLFLRQDPLHQWRKLSy[LFRSURGXFHXQDXPHQWRVLJQLFDWLYRGHODV526SULQFLSDOPHQWH+OTXHSURYLHQHQGH
la cadena de transporte de electrones de la mitocondria.
El mecanismo por el que el precondicionamiento induFHODIRUPDFLyQPLWRFRQGULDOGH526QRHVFODURSHUR
DOJXQRVHVWXGLRVLQYROXFUDQDOFDQDOGH.ATP. 16, 23 Una
YH]OLEHUDGRVGHQWURGHOFLWRVROODV526GHULYDGDVGHOD
mitocondria podran activar kinasas, tales como PKC29,
(UNS0$3.TXHDFWXDUtDQFRPRPHGLDGRUHVGHO
precondicionamiento.
Mediadores del precondicionamiento clsico
Los mediadores del precondicionamiento isqumico son

factores que actan durante o despus del episodio isqumico y median el efecto protector.
a) Protena kinasa C
Ytrehus et al. fueron los primeros en mostrar en el cora]yQGHFRQHMR30TXHODDFWLYDFLyQGHODSURWHtQDNLQDVD&

3.&HUDUHTXHULGDSDUDLQGXFLUODSURWHFFLyQSRUSUHcondicionamiento. Estudios posteriores demostraron que
OD3.&HVXQHOHPHQWRQHFHVDULRHQODWUDQVGXFFLyQGHODV
VHxDOHVLQWUDFHOXODUHV\DTXHODSURWHFFLyQDVRFLDGDFRQ
estimuladores del precondicionamiento, tales como braGLNLQLQDDGHQRVLQDRSLRLGHV\526SXGRVHUEORTXHDGD
por inhibidores de la PKC.
b) Tirosina kinasas
/DVWLURVLQDNLQDVDVSXHGHQVHUGLYLGLGDVHQD(OUHceptor con actividad intrnseca de tirosina kinasa, que

puede actuar como un estmulo del precondicionamiento
DODFWLYDUOD3.&\E/DWLURVLQDNLQDVDFLWRVyOLFDTXH
puede actuar como mediador del precondicionamiento,
SRUDFWXDUOXHJRGHODDFWLYDFLyQRHQSDUDOHORFRQOD
3.&/DDFWLYDFLyQGHOUHFHSWRUGHWLURVLQDNLQDVDSXHGH
RFXUULUOXHJRGHODXQLyQGHOOLJDQGR0DXOLNet al. 31
IXHURQORVSULPHURVHQGHPRVWUDUTXHODJHQLVWHtQDXQ
DQWDJRQLVWDGHODWLURVLQDNLQDVDEORTXHDEDODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUSUHFRQGLFLRQDPLHQWRHQFRUD]RQHVGH
UDWD\HOJUXSRGH'RZQH\32 GHWHUPLQyTXHODDFWLYDFLyQ
GHODWLURVLQDNLQDVDFLWRVyOLFDHUDUHTXHULGDGXUDQWH
el periodo de isquemia inicial y estaba probablemente
DFWXDQGROXHJRGHODIRVIRULODFLyQGHOD3.&DOPHnos en el miocardio de conejo. Estudios realizados en
FRUD]yQGHFHUGRKDQVXJHULGRTXHODWLURVLQDNLQDVD
puede ser fosforilada al mismo tiempo que la PKC,
VXJLULHQGRYtDVLQWUDFHOXODUHVSDUDOHODV(OPHFDQLVPR
mediante el que el receptor de tirosina kinasa induce
FDUGLRSURWHFFLyQQRHVFODURSHURSXHGHHVWDUUHODFLRQDGRFRQODDFWLYDFLyQGHODVSURWHtQDVNLQDVDDFWLYDGDV
SRUPLWyJHQRV0$3.
93
c) Protenas kinasas activadas por mitgenos (MAPKs)
/DV0$3.VHVWiQSUHVHQWHVHQFXDWURFDVFDGDVGHVHxDOHV
LQWUDFHOXODUHVHQHOFRUD]yQTXHVRQVHQVLEOHVDODV526
ODS0$3.ODNLQDVDWHUPLQDOF-XQ1+3-1.OD
0$3.UHJXODGDSRUVHxDOHVH[WUDFHOXODUHV(UN\OD
0$3.JUDQGH%0.R(UN(VWDVFXDWURYtDVGH
NLQDVDVH[KLEHQFRPRIDFWRUFRP~QODFDSDFLGDGGHIRVIRULODUDRWUDV0$3.NLQDVDV0..R0(.TXHOXHJR
DFWLYDQNLQDVDVWDOHVFRPR-1.S%0.y(UN
Estas cascadas de kinasas son activadas en respuesta a
HVWtPXORVFRPRODLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ\HOUHFHSWRUGH
tirosina kinasa, receptores asociados a protena G y PKC.
)LJXUD\
6LOD(UN0$3.FRQWULEX\HDODFDUGLRSURWHFFLyQ
asociada con el precondicionamiento clsico no es claro,
ya que estudios previos demuestran que es activada antes
GHOSHULRGRGHLVTXHPLDSUHFRQGLFLRQDQWH\DGHPiVVyOR
DOJXQRVGHHVWRVHVWXGLRVPXHVWUDQTXHHVWDV0$3.V
FRQWULEX\HQDODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWR3RURWUDSDUWHH[LVWHQHVWXGLRVTXHPXHVWUDQ
TXHODDFWLYLGDGGHOD(UNQRVHPRGLFD33\QDOPHQWHXQWUDEDMRVXJLHUHTXHODV526PLWRFRQGULDOHVSXHGHQ
DFWLYDUOD(UN
(OUROGHODS0$3.HQODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRU
precondicionamiento es tambin controvertido. 34 La discrepancia en estos resultados puede ser atribuida a las
GLIHUHQWHVLVRIRUPDVGHODS0$3.\DTXHODS
FRQWULEX\HDODPXHUWHFHOXODUPLHQWUDVTXHODSHV
UHVSRQVDEOHGHODSURWHFFLyQGHORVPLRFLWRV35
(QHOFRQWH[WRGHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFR
Takeishi et al. 33HQFRQWUDURQXQDDFWLYDFLyQUiSLGDGH
la JNK durante el periodo isqumico inicial, aunque la
UHODFLyQGHHVWHKDOOD]JRFRQODSURWHFFLyQQRHVFODUD
En este sentido, Iliodromitis et al. 34 demostraron que el
SUHFRQGLFLRQDPLHQWRLQGXMRXQDPD\RUDFWLYDFLyQGHOD
-1.\-1.FRQUPDQGRKDOOD]JRVSUHYLRVTXHGHPRVWUDEDQXQDDFWLYDFLyQGHODVGRV-1.GHSHQGLHQWHGH
la PKC durante el precondicionamiento en conejos. A peVDUGHHVWDHYLGHQFLDH[SHULPHQWDOHOJUXSRGH'RZQH\
QRPRVWUyFDPELRVHQODDFWLYDFLyQGHOD-1.FXDQGR
corazones de conejo fueron sometidos al protocolo de
precondicionamiento.
Un nuevo miembro de la familia de las MAPK fue
GHVFULWR\GHQRPLQDGR0$3NLQDVDJUDQGH%0.y
(5.77(QUHODFLyQFRQHVWR7DNHLVKLet al. 36 mostraron
DFWLYDFLyQGHHVWD0$3.GXUDQWHODLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ
y reportaron que el precondicionamiento aumenta la actividad de la BMK133, aunque la importancia de esta va
LQWUDFHOXODUGHSURWHFFLyQQRHVFODUDDOSUHVHQWH
(QUHVXPHQODFRQWULEXFLyQGHODV0$3.VDODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUSUHFRQGLFLRQDPLHQWRQRHVFODUD/D
disparidad entre los diferentes estudios puede ser en parte
debido a la presencia de diversas isoformas con acciones
FRQWUDVWDQWHVRDOXVRGHGLVWLQWRVPRGHORVH[SHULPHQWDles y especies.
94
d) La va intracelular JAK-STAT
/DDFWLYDFLyQGHOD-DQXVNLQDVD-$.\GHORVDFWLYDGRUHVGHYtDVGHWUDQVFULSFLyQ67$7GHSHQGHGHGLVWLQWRVWLSRVGHLQMXULD(VWDVYtDVWUDGXFHQVHxDOHVGHVGH

la membrana celular al ncleo, donde se produce la moGXODFLyQGHORVJHQHV(QUHODFLyQFRQHVWR+DWWRULet
al. 37 encontraron que el precondicionamiento isqumico
SURGXFHXQDDFWLYDFLyQSUHFR]GHOD-$.\HO67$7HQ
corazones aislados de rata.
Efectores nales del precondicionamiento clsico:
mecanismo de proteccin
'HELGRDTXHHOHIHFWRUQDOGHODSURWHFFLyQLQGXFLda por precondicionamiento isqumico es desconocido,

VHKDQSURSXHVWRPXFKRVFDQGLGDWRV$FRQWLQXDFLyQVH
GHVFULELUiQDOJXQRVGHHVWRVSRVLEOHVHIHFWRUHVQDOHV
DXQTXHHVLPSRUWDQWHPHQFLRQDUTXHODSDUWLFLSDFLyQGH
XQRQRH[FOX\HDORVGHPiV\TXHSRVLEOHPHQWHSXHGDQ
LQWHUDFWXDUSDUDORJUDUODSURWHFFLyQ
Funcin mitocondrial
/DVREUHYLGD\UHFXSHUDFLyQGHORVPLRFLWRVGHVSXpVGH
XQDLQMXULDSRULVTXHPLDUHSHUIXVLyQGHSHQGHGHFyPROD
FpOXODPDQWLHQHVXIXQFLyQPLWRFRQGULDOGXUDQWHODLQMXULD
LVTXpPLFD3RUORWDQWRRSWLPL]DUODIXQFLyQPLWRFRQGULDO
HQUHODFLyQDODSURGXFFLyQGHHQHUJtD\KRPHRVWDVLVLynica, es crucial para la sobrevida de los miocitos. Murry
et al.3,HQVXWUDEDMRRULJLQDOVREUHSUHFRQGLFLRQDPLHQWR
SRVWXODURQTXHODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHVWHIHQyPHQR
SRGtDGHEHUVHDXQDPHQRUGHSUHVLyQGH$73\RPHQRU
DFXPXODFLyQGHFDWDEROLWRV(VWXGLRVSRVWHULRUHVPRVWUDURQTXHHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRSURWHJHSRUD$WHQXDU
ODKLGUyOLVLVGH$73GXUDQWHODLVTXHPLDE$XPHQWDUOD
FRQFHQWUDFLyQGHFUHDWLQDIRVIDWR\UHGXFLUHOFRQVXPR
GH$73F5HGXFLUODGHPDQGDGHIRVIDWRGHDOWDHQHUJtD
SRUGLVPLQXLUODDFWLYLGDGGHOD$73DVDPLWRFRQGULDOG
3UHVHUYDUODSURGXFFLyQGHHQHUJtDPLWRFRQGULDO\H$Xmentar la sntesis de ATP.
Proteccin contra la apoptosis
$OJXQRVHVWXGLRVVREUHHOFRQFHSWRGHPXHUWHFHOXODU
GXUDQWHODLVTXHPLDUHSHUIXVLyQSUHVHQWDQGRVIRUPDVGH
muerte celular: la necrosis y la apoptosis. La apoptosis es
XQSURFHVRUHJXODGRGHSHQGLHQWHGHHQHUJtDTXHVHFDUDFWHUL]DSRUODFRQGHQVDFLyQGHODFURPDWLQDIUDJPHQWDFLyQ
GHO$'1\IRUPDFLyQGHFXHUSRVDSRSWyWLFRVHLQWHJULGDG
GHODPHPEUDQDFHOXODUVLQUHVSXHVWDLQDPDWRULDDVRFLDGDver captulo 12(QFRQWUDVWHODQHFURVLVSUHVHQWD
ruptura de la membrana celular, KLQFKD]yQ masiva de los
PLRFLWRVOLVLV\IUDJPHQWDFLyQFHOXODUFRQXQDPDUFDGD
UHVSXHVWDLQDPDWRULDDJXGD/DFRQWULEXFLyQH[DFWDGH
HVWDVGRVIRUPDVGHPXHUWHFHOXODUHQHOFRQWH[WRGHOD
LQMXULDSRULVTXHPLDUHSHUIXVLyQQRVHFRQRFHFRPSOHWDmente, debido a que tampoco son claros cules son los
estmulos necesarios para que se desarrolle la necrosis
RODDSRSWRVLVHQHOIHQyPHQRGHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ
(QUHODFLyQFRQHVWR3LRWet al.39 fueron los primeros en
informar que el precondicionamiento isqumico reduce

ODDSRSWRVLV\HVWXGLRVSRVWHULRUHVKDQFRQUPDGRHVWH
KDOOD]JRTXHSXHGHGHEHUVHDD,QKLELFLyQGHODJHQHUDFLyQGH526E3UHVHUYDFLyQGHOHQGRWHOLRYDVFXODU
F$XPHQWRGHODSURWHtQDDQWLDSRSWyWLFD%&/RGLVPLQXFLyQGHODVSURWHtQDVSURDSRSWyWLFDV%$;\SG
5HGXFFLyQGHODOLEHUDFLyQGHOFLWRFURPR&PLWRFRQGULDO
H5HGXFFLyQGHODDFWLYLGDGGHFDVSDVDI,QKLELFLyQGH
ODDSHUWXUDGHOSRURPLWRFRQGULDORJ$SHUWXUDGHORV
canales KATP mitocondriales. 40
El canal KATP de la mitocondria
(OKDOOD]JRGHTXHODDSHUWXUDGHOFDQDO.ATP de la miWRFRQGULDSRGtDSURWHJHUDOFRUD]yQFRQWUDODLQMXULDSRU
LVTXHPLDUHSHUIXVLyQ22OOHYyDORVLQYHVWLJDGRUHVDSURSRQHUTXHHVWHFDQDOSRGtDVHUHOHIHFWRUQDOGHOSUHcondicionamiento. La apertura de este canal producira:
D/DUHGXFFLyQGHODVREUHFDUJDGHFDOFLRPLWRFRQGULDO
GHELGRDODGHVSRODUL]DFLyQGHODPHPEUDQDUHGXFLHQGR
GHHVWDPDQHUDODHQWUDGDGHFDOFLRE8QDXPHQWRGHOD
SURGXFFLyQGHHQHUJtDPLWRFRQGULDOSRUDXPHQWDUODVtQWH-
VLVGH$73SUHVHUYDUODSURGXFFLyQGHHQHUJtDGLVPLQXLU
ODKLGUyOLVLVGH$73\PHMRUDUODWUDQVIHUHQFLDGHHQHUJtD
HQODUHSHUIXVLyQ\F5HGXFLUODDSRSWRVLVLQGXFLGDSRU
ODLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ
Reduccin de la generacin de
especies reactivas del oxgeno
/DVHVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJHQRJHQHUDGDVGXUDQWH
ODUHSHUIXVLyQVRQODFDXVDSULQFLSDOGHLQMXULDOHWDO(Q
FRQVHFXHQFLDODUHGXFFLyQGHOHVWUpVR[LGDWLYRHQHO
PRPHQWRGHODUHSHUIXVLyQSRGUtDVHUEHQHFLRVDSDUD
DWHQXDUHVWHWLSRGHGDxROHWDO(QHVWHVHQWLGRVHKD
PRVWUDGRTXHHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRSURWHJHHOPLRFDUGLRSRUUHGXFLUODSURGXFFLyQGH526HQHOPRPHQWR
GHODUHSHUIXVLyQ
Uniones de hendidura (GAP)
/DVXQLRQHVGHKHQGLGXUD*$3HQHOPLRFDUGLRFRPSUHQGHQSULQFLSDOPHQWHDODFRQH[LQD&[TXHLQterconecta los miocitos con el sincisio funcional. El rol
de las uniones GAP en el precondicionamiento es conWURYHUWLGR\DTXHDOJXQRVHVWXGLRVKDQPRVWUDGRTXH
RB
Bcl-2
BAX
Canal
aniones
voltaje
dependiente
(CAVD)
t-BID
Citocromo C
procaspasa 2, 3, 9
AIF, Endo G
SMAC-DIABLO
BAK BAX
HQ
Membrana
mitocondrial
externa (MME)
Canal
aniones
voltaje
dependiente
(CAVD)
Espacio
intermembrana
CK
Translocador Translocador
nuclotidos nuclotidos
adenina
adenina
Ciclosporina-A
Citosol
Inhibidor CAVD
Desacopladores
Membrana
mitocondrial
externa (MMi)
CY-D
H+, Mg2, Sr2+, Mn2+,Ba2+
ADP/ATP/NAD(P)H
Ca2+
Pi
Estrs
oxidativo
+ Tioles
Matriz Mitocondrial
Figura 6.3: Representacin esquemtica del poro de transicin de la permeabilidad mitocondrial (mPTP). El mPTP comprende el canal de
aniones voltaje dependiente (CAVD) de la membrana mitocondrial externa (MME), el translocador de nucletidos de adenina de la membrana
mitocondrial interna (MMI) y la ciclofilina D (CY-D) de la matriz mitocondrial. El mPTP puede ser regulado por componentes adicionales tales
como la creatinkinasas (CK) ubicada en el espacio intermembrana mitocondrial, el receptor para benzodiazepinas (RB) y la hexokinasa (HQ). La
apertura del mPTP puede ser inducida por miembros proapoptticos de la familia Bcl-2, BAX y BAK. Adems, BAX BID truncado (t-BID) podra
formar poros en la MME y causar la liberacin de factores proapoptticos tales como citocromo C, pro-caspasa 2, 3 y 9, Factor de induccin de
apoptosis (AIF), Smac/DIABLO y la endonucleasa G (Endo G), independientemente de la apertura del mPTP. Los miembros anti-apoptticos
Bcl-2, y Bcl-XL inhibiran la apertura del mPTP y estabilizaran la MME. Los inductores de la apertura del mPTP incluyen al Ca2+, Pi, estrs
oxidativo y agentes tioles y desacopladores. Los inhibidores de la apertura del mPTP incluyen la ciclosporina-A, cationes divalentes, Mg2+,
Sr2+, Mn2+, Ba2+, protones ADP/ATP y NADH.
95
es necesaria su presencia para que se pueda inducir la

SURWHFFLyQPLHQWUDVTXHRWURVVXJLHUHQTXHHOFLHUUHGH
estas uniones puede mimetizar el precondicionamiento
SUHYLQLHQGRODSURSDJDFLyQGHODKLSHUFRQWUDFWXUD\OD
necrosis celular.
El intercambiador Na+-H+ (NHE)
/DDFWLYDFLyQGHOLQWHUFDPELDGRU1D-H1+(HQUHVpuesta a un descenso del pH intracelular durante el periodo

GHLVTXHPLDLQLFLDOUHVXOWDGHOHWpUHRSDUDODIXQFLyQPLWRFRQGULDO\FHOXODUGHELGRDTXHLQGXFHXQDVREUHFDUJD
GHFDOFLRPLWRFRQGULDO\FLWRVyOLFR7UDEDMRVSUHYLRVKDQ
PRVWUDGRTXHODLQKLELFLyQGHHVWHLQWHUFDPELDGRUXWLOL]DQGRDPLORULGHGXUDQWHODLVTXHPLD\UHSHUIXVLyQSURWHJH
DOPLRFDUGLRGHODLQMXULDSRULVTXHPLDUHSHUIXVLyQ(O
HIHFWRSURWHFWRUHVPiVHIHFWLYRFXDQGRODLQKLELFLyQGHO
intercambiador se produce antes de la isquemia o despus
GHOFRPLHQ]RGHODPLVPDHLQFOXVRODSURWHFFLyQORJUDGD
puede ser mayor que la inducida por el precondicionamiento. 41
La va de las kinasas de rescate
activadas en la isquemia/reperfusin (RISK)
Estudios de nuestro laboratorio 42KDQH[DPLQDGRHQGHWDlle los eventos ms relevantes que ocurren en los primeros
PLQXWRVGHODUHSHUIXVLyQGXUDQWHHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWR
isqumico. A partir de estos estudios, hemos demostrado

TXHHVWHIHQyPHQRSURWHJHDOFRUD]yQDFWLYDQGRNLQDVDV
WDOHVFRPR$NW\(UN42, lo que hemos denominado
la va de las kinasas de rescate activadas en la isquemia/
UHSHUIXVLyQ5,6.5HSHUIXVLRQ,QMXU\6DOYDJH.LQDVH
>5,6.@3DWKZD\42+HPRVGHWHFWDGRTXHODDFWLYDFLyQ
GHODYtDLQWUDFHOXODU5,6.HQHOPRPHQWRGHODUHSHUIXVLyQSURWHJHDOFRUD]yQLQKLELHQGRODDSHUWXUDGHOSRURGH
WUDQVLFLyQPLWRFRQGULDOXQPHGLDGRUFUtWLFRGHODPXHUWH
celular.
El poro de transicin mitocondrial
(OSRURGHWUDQVLFLyQGHODSHUPHDELOLGDGPLWRFRQGULDO
P373HVXQSRURQRHVSHFtFRGHODPHPEUDQDPLWRFRQGULDOLQWHUQDTXHIXHGHVFULWRRULJLQDOPHQWHSRU+DZRUWK
\+XQWHUDQHVGHODGpFDGDGHO43 El mPTP lleva este
nombre por la similitud que tiene con los poros proteicos
GHODPHPEUDQDPLWRFRQGULDOLQWHUQDTXHDODEULUVHUHJXOD
la permeabilidad mitocondrial en respuesta a diferentes
factores. 43/DHVWUXFWXUDH[DFWDGHOP373QRHVFRQRFLda pero se cree que tiene tres componentes principales:
el canal de aniones voltaje dependiente de la membrana
PLWRFRQGULDOH[WHUQDXQWUDQVORFDGRUGHQXFOHyWLGRVGH
adenina de la membrana mitocondrial interna y la cicloOLQD')LJXUD
Da 1
Estmulo precondicionante
Isquemia/Reperfusin subletal
estrs, marcapaso, ejercicio
Precondicionamiento farmacolgico
Endotoxina, citoquinas, ROS
donantes NO, adenosina
opioides, abridores KATP
Estmulo
NO, ROS, adenosina
bradikinina, opioides
Mediadores
kinasas: PKC, TK, MAPK
Factores transcripcin
NF-KB-JAK-STAT
Transcripcin genes
Das 2-4
Efectores medidores alejados
HSP, INOS, MnSOD, KATP, Cox-2
Aldosa reductasa
Proteccin celular
Figura 6.4: Representacin esquemtica de los componentes involucrados en el precondicionamiento tardo. El precondicionamiento tardo
puede ser mimetizado por agentes farmacolgicos tales como especies reactivas del oxgeno (ROS), donantes de xido ntrico (NO). Estos
estimuladores o agentes activan mediadores del precondicionamiento tardo que incluyen a la protena kinasa C- (PKC), tirosina kinasa (TK
Src/Lck), kinasas activadas por mitgenos (MAPKS). Estas kinasas activan la transcripcin de factores tales como NF-B y JAK-STAT, que
colaboran en la proteccin inducida en los das 2-4. Estos mediadores distales incluyen protenas del shock de calor (HSPs), xido ntrico
sintasa inducible (iNOS), superxido dismutasa manganeso (MnSOD), los canales KATP.
96
La apertura del mPTP induce la muerte celular por

GRVPHFDQLVPRVD&RODSVDHOSRWHQFLDOGHPHPEUDQD
PLWRFRQGULDOGHVDFRSODQGRODIRVIRULODFLyQR[LGDWLYD
GHODPLWRFRQGULDORTXHUHVXOWDHQGLVPLQXFLyQGHOD
FRQFHQWUDFLyQGH$73\QHFURVLVFHOXODUE3URGXFHOD
HQWUDGDGHDJXD\VROXWRVOOHYDQGRDXQDVREUHFDUJDGHO
volumen de la mitocondria con ruptura de la membraQDPLWRFRQGULDOH[WHUQD\SDVDMHGHIDFWRUHVSURDSRSWyWLFRVDOFLWRVROWDOHVFRPRHOFLWRFURPR&LQLFLDQGR
de esta forma el proceso de apoptosis. La apertura del
P373GXUDQWHORVSULPHURVPLQXWRVGHODUHSHUIXVLyQ
es un determinante crtico de la muerte celular; esta
DSHUWXUDSXHGHRFXUULUSRUVREUHFDUJDGHFDOFLRPLWRFRQGULDODXPHQWRGHOHVWUpVR[LGDWLYR\GLVPLQXFLyQ
del ATP mitocondrial. Estas tres alteraciones ocurren en
ORVSULPHURVPLQXWRVGHODUHSHUIXVLyQ/DLQKLELFLyQ
IDUPDFROyJLFDGHODDSHUWXUDGHOP373XWLOL]DQGRFLclosporina A40RVDQJOLIHULQLQGXFHXQHIHFWRSURWHFWRU
sobre el miocardio.
Nosotros fuimos los primeros en proponer y demostrar
TXHHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFRSURWHJHDOPLRFDUdio inhibiendo la apertura de los mPTP en el momento de
ODUHSHUIXVLyQ403RVWHULRUPHQWHHVWHKDOOD]JRIXHFRQUPDGRSRURWURVODERUDWRULRV\HQGLIHUHQWHVPRGHORVGH
LVTXHPLDUHSHUIXVLyQ44
La segunda ventana de proteccin
en el precondicionamiento isqumico
(precondicionamiento tardo)
/DSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVqumico presenta una respuesta bifsica, con una fase
WHPSUDQDGHSURWHFFLyQSUHFRQGLFLRQDPLHQWRFOiVLFR
TXHVHDFWLYDHQORVSULPHURVPLQXWRV\GXUDKDVWDy
horas 3\XQDIDVHWDUGtDGHSURWHFFLyQWDPELpQFRQRFLGD
FRPRVHJXQGDYHQWDQDRSUHFRQGLFLRQDPLHQWRWDUGtRTXH
VHPDQLHVWDKRUDVPiVWDUGH7-8
$SDUWLUGHODGHVFULSFLyQLQLFLDOGHHVWDSURWHFFLyQWDUGtDUHDOL]DGDHQSHUURV\HQFRQHMRVHOIHQyPHQRKDVLGR
observado tambin en cerdos, ratones, ratas, y reproducido
HQRWURVWHMLGRVFRPRFHUHEURLQWHVWLQRULxyQHKtJDGR
$GHPiVGHUHGXFLUHOWDPDxRGHLQIDUWRHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRWDUGtRWDPELpQSURWHJHFRQWUDODVDUULWPLDVSRU
UHSHUIXVLyQPLRFDUGLRatontadoDSRSWRVLV\GLVIXQFLyQ
HQGRWHOLDO(VWHIHQyPHQRKDVLGRUHSURGXFLGRDQLYHOFHOXODUHQUHVSXHVWDDLVTXHPLDUHSHUIXVLyQHQPLRFLWRVKXmanos y tejido auricular humano.
HIHFWRUHVTXHDFW~DQKRUDVPiVWDUGHFXDQGRVH
SRQHGHPDQLHVWRODSURWHFFLyQ)LJXUD
Estimuladores del precondicionamiento tardo
a) Adenosina
La adenosina liberada como respuesta a un episodio subOHWDOGHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQTXHRFXUUHFXDQGRVHUHDOL]D

la isquemia precondicionante, puede actuar como estimulador iniciando un fenotipo miocrdico ms resistente a
IXWXURVHYHQWRVLVTXpPLFRV1XHVWURJUXSRIXHHOSULPHUR
en demostrar el rol de la adenosina como estimulador del
precondicionamiento tardo. 45
b) Especies reactivas del oxgeno
6XQet al.46XWLOL]DQGRXQPRGHORGHFHUGRFRQWyUD[
DELHUWRGHPRVWUDURQTXHORVDQWLR[LGDQWHVLQKLELHURQOD
SURWHFFLyQGHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRWDUGtRFRQWUDHOPLRcardio DWRQWDGRVXJLULHQGRTXHFLHUWRVQLYHOHVGHHVWUpV
R[LGDWLYRVRQQHFHVDULRVSDUDDFWXDUFRPRHVWtPXORGH
HVWHPHFDQLVPRGHSURWHFFLyQWDUGtD/DLPSRUWDQFLDGH
ODVHVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJHQRFRPRHVWLPXODGRUHV
GHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRWDUGtRKDVLGRFRQUPDGDHQ
estudios posteriores.
c) xido ntrico
(OJUXSRGH%ROOLet al. fue el primero en demostrar

TXHHOy[LGRQtWULFRTXHVHJHQHUDGXUDQWHODLVTXHPLD
SXHGHDFWXDUFRPRXQHVWLPXODGRUGHODSURWHFFLyQ
ejercida por el precondicionamiento tardo contra el
miocardio atontado47 y posteriormente contra el infarto
del miocardio. 48
d) Bradikinina
Yellon et al.49 demostraron que la bradikinina puede actuar como un estimulador del precondicionamiento tardo.
Adems, en nuestro laboratorio encontramos que la adPLQLVWUDFLyQGHODEUDGLNLQLQDUHGXMRHOWDPDxRGHLQIDUWR
KRUDVPiVWDUGHSRUXQPHFDQLVPRGHSHQGLHQWHGHO
y[LGRQtWULFR(QUHODFLyQFRQHVWRIXHGHVFULWRTXHXQ
estmulo por debajo del umbral de precondicionamiento
puede ser incrementado por la presencia de un inhibidor
GHODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQD,,TXHFRPR
se sabe, aumenta los niveles de bradikinina induciendo
un precondicionamiento tardo en un modelo de cerdo
FRQWyUD[DELHUWR
e) Opioides
6HKDGHPRVWUDGRTXHODDFWLYDFLyQIDUPDFROyJLFDGHO
UHFHSWRURSLRLGHLQGXFHODSURWHFFLyQWDUGtDHQODUDWD
Mediadores del precondicionamiento tardo
Mecanismo de proteccin del precondicionamiento

tardo
$SDUWLUGHODGHVFULSFLyQRULJLQDOGHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRWDUGtRUHDOL]DGDHQ7-8VHKDFODVLFDGRDORV
FRPSRQHQWHVLQYROXFUDGRVHQHVWLPXODGRUHVtriggers
TXHVRQPROpFXODVJHQHUDGDVGXUDQWHHOHVWtPXORSUHFRQGLFLRQDQWH\TXHDFWLYDQPHGLDGRUHVSURWHtQDVNLQDVDV
TXHIDFLOLWDQODWUDQVFULSFLyQGHPHGLDGRUHVGLVWDOHV\
a) Protena kinasa C
Yamashita et al.50 fueron los primeros en demostrar que

ODLQKLELFLyQGHOD3.&XWLOL]DQGRVWDXURVSRULQDLQKLEH
ODSURWHFFLyQDVRFLDGDFRQHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRWDUGtR
LQGXFLGRSRUKLSR[LDHQPLRFLWRVDLVODGRV
b) Tirosina kinasa
(QGLIHUHQWHVHVWXGLRVVHKDGHPRVWUDGRTXHODJHQLVWHtQD
XQLQKLELGRUGHODWLURVLQDNLQDVDLQKLEHODSURWHFFLyQ
97
inducida por el precondicionamiento tardo contra el miocardio atontado y el infarto de miocardio.

c) Protenas kinasas activadas por mitgenos (MAPKs)
Un protocolo de precondicionamiento isqumico que

SXHGDLQGXFLUFDUGLRSURWHFFLyQWDUGtDSRUDFWLYDUOD3.&
puede activar tres miembros mayores de la familia de las
0$3.VOD(UNS\-1.0$3NLQDVDV
d) La va de la PI3K-Akt
Nuestro laboratorio 51 ha demostrado que la cascada de

NLQDVDV3,.$NWS6.HVUHTXHULGDSDUDPHGLDUOD
UHGXFFLyQHQHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRLQGXFLGRSRUHOSUHcondicionamiento tardo en el modelo in vivoGHFRUD]yQ
de conejo.
e) Canales KATP cardiacos
9DULRVHVWXGLRVKDQLPSOLFDGRDORVFDQDOHV.ATP sarcolemales y mitocondriales como mediadores del precondicionamiento tardo inducido por isquemia, estrs por calor,
RSLRLGHVEUDGLNLQLQDDGHQRVLQDRGLD]y[LGRDEULGRUGH
los canales KATPPLWRFRQGULDOHV
f) Factores de transcripcin
en el precondicionamiento tardo
(OUHFOXWDPLHQWRGHODVNLQDVDVUHVXOWDHQODDFWLYDFLyQ
GHIDFWRUHVGHWUDQVFULSFLyQGHORVTXHHOPiVLPSRUWDQWH
HVHOIDFWRUQXFOHDUN%1)N%TXHHVH[SUHVDGRFRQVtitutivamente y activado por el precondicionamiento. Es
FRQRFLGRTXHHVWHIDFWRUUHJXODORVPHGLDGRUHVHIHFWRUHV
GLVWDOHVGHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRWDUGtRWDOHVFRPRL126
&2;\DOGRVDUHGXFWDVD
Xuan et al.52GHPRVWUDURQTXHODDFWLYDFLyQGHO1)N%
ocurre como respuesta a un estmulo precondicionante o
a un dador de NO. Estos autores mostraron tambin que
XQLQKLELGRUQRHVSHFtFRGHO1)N%SXHGHDEROLUODSURWHFFLyQWDUGtDGHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWR3RURWURODGROD
LQKLELFLyQGHFLHUWRVDFWLYDGRUHVPHGLDGRUHVWDOHVFRPR
1263.&WLURVLQDNLQDVD\526LPSLGHODDFWLYDFLyQ
WHPSUDQDGHO1)N%VXJLULHQGRTXHHVWH~OWLPRHVXQDYtD
FRP~QTXHDFW~DOXHJRGHHVWRVDFWLYDGRUHVPHGLDGRUHV52
g) La va intracelular JAK-STAT
/DYtDLQWUDFHOXODU-$.67$7HVDFWLYDGDHQUHVSXHVWD
a un estmulo precondicionante y ha sido demostrado
TXHSURGXFHXQDUHJXODFLyQup-regulationGHODL126
\&2;TXHVRQHQ]LPDVFRQRFLGDVFRPRPHGLDGRUHV
efectores distales del precondicionamiento tardo. De
las cuatro isoformas de la JAK que han sido descritas,
OD-$.\-$.LQWHUYLHQHQHQHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWR
WDUGtRDOLJXDOTXHORKDFHQODV67$7\67$7GHODV
VLHWHLVRIRUPDVFRQRFLGDVGHOD67$7
SURWHFWRUWDUGtRGtDVGHVSXpVGHOHVWtPXORSUHFRQGLFLRQDQWHRULJLQDO(QHVWHVHQWLGRXQHVWXGLRPRVWUyTXH
ODFLFORKH[LPLGDXQLQKLELGRUGHODVtQWHVLVSURWHLFDDQXOD
el efecto protector del precondicionamiento tardo in vivo.
a) xido ntrico sintasa
(OJUXSRGH%ROOLet al. 53PRVWUyXQUROWUDVFHQGHQWHGHOD

L126FRPRPHGLDGRUHIHFWRUGLVWDOHQHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRWDUGtR/DDGPLQLVWUDFLyQGH/1$0(DQWHVGHO
SHULRGRGHLVTXHPLDSURORQJDGRHVGHFLUKRUDVGHVSXpV
GHOHVWtPXORSUHFRQGLFLRQDQWHDEROLyHOHIHFWRSURWHFWRU
contra el miocardio atontado y el infarto de miocardio.
b) Ciclo-oxigenasa-2 (COX2)
6KLQPXUDet al. 54GHPRVWUDURQTXHODH[SUHVLyQSURWHLFD

GHOD&2;\ORVQLYHOHVPLRFiUGLFRVGHSURVWDJODQGLQD
PGE y/o PGIHVWXYLHURQDXPHQWDGRVKRUDVGHVSXpV
GHOHVWtPXORSUHFRQGLFLRQDQWH\TXHODLQKLELFLyQGHOD
&2;KRUDVGHVSXpVGHOHVWtPXORSUHFRQGLFLRQDQWH
DEROLyHOHIHFWRFDUGLRSURWHFWRUGHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWR
WDUGtR(VWXGLRVSRVWHULRUHVPRVWUDURQTXHOD&2;VH
DFWLYDOXHJRTXHODL126HQHOFRUD]yQSUHFRQGLFLRQDGR
\TXHODYtD-$.67$7SXHGHPHGLDUHOup-regulation
GHOD&2;
c) Aldosa-reductasa
6HKDPRVWUDGRTXHODDOGRVDUHGXFWDVDXQPLHPEURGHOD
familia de las aldo-keto-reductasas, puede metabolizar los
DOGHKtGRVWy[LFRVJHQHUDGRVSRUODSHUR[LGDFLyQOLStGLFD
/DH[SUHVLyQSURWHLFDGHODDOGRVDUHGXFWDVDHVWXYRLQFUHPHQWDGDKRUDVGHVSXpVGHOHVWtPXORSUHFRQGLFLRQDQWH
HQXQPRGHORH[SHULPHQWDOGHFRQHMRVFRQVFLHQWHV3RU
el contrario, el efecto protector se bloqueaba si la aldosareductasa era inhibida.
d) Enzimas antioxidantes (manganeso super xido
dismutasa MnSOD)
'LIHUHQWHVHVWXGLRVKDQPRVWUDGRXQDXPHQWRHQODH[SUHVLyQSURWHLFDGHODHQ]LPDPDQJDQHVRVXSHUy[LGRGLVPXWDVDKVGHVSXpVGHOHVWtPXORSUHFRQGLFLRQDQWH\D
sea que este fuera realizado por isquemia, estrs por calor,
HMHUFLFLRR&&3$DJRQLVWDGHOUHFHSWRUGHDGHQRVLQD
e) Protenas de shock por calor (HSP)
Mediadores distales y efectores

nales del precondicionamiento tardo
Dillman et al.55UHSRUWDURQTXHODLVTXHPLDLQGXFHODH[SUHVLyQGHO$51PSDUDODSURWHtQD+63.QRZOWRQet
al.56GHPRVWUDURQXQDXPHQWRHQHO$51PTXHFRGLFD
ODSURWHtQD+63LQPHGLDWDPHQWHGHVSXpVGHOHVWtPXOR
LVTXpPLFRSUHFRQGLFLRQDQWHSHURWDPELpQKRUDVGHVSXpVGHOPHQFLRQDGRHVWtPXOR(QQXHVWUDGHVFULSFLyQ
RULJLQDOGHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRWDUGtRODHOHYDFLyQGHOD
+63IXHQRWDGDKRUDVGHVSXpVGHOHVWtPXORSUHFRQGLcionante. 73RVWHULRUPHQWHHQFRQWUDPRVTXHOD+63HV
requerida para que ocurra el precondicionamiento tardo
inducido por adenosina.
Las caractersticas temporales del precondicionamiento tardo requieren la sntesis de protenas que acten
como mediadores/efectores distales, posiblemente bajo
HOFRQWUROUHJXODWRULRGHIDFWRUHVGHWUDQVFULSFLyQWDOHV
FRPRHO1)N%\HO-$.67$7ORTXHH[SOLFDHOHIHFWR
Precondicionamiento remoto
o de zonas alejadas
(OSUHFRQGLFLRQDPLHQWRUHPRWRGHVFULEHXQIHQyPHQR
menos reconocido, por el que el precondicionamiento de
98
XQDUHJLyQRXQyUJDQRSURWHJHUiWHMLGRVYHFLQRVXyUJDQRV
UHPRWRV(VWHIHQyPHQRIXHGHVFULWRRULJLQDOPHQWHSRU
Przyklenk et al.57 en un estudio en el que mostraron que
XQDEUHYHRFOXVLyQGHODDUWHULDFLUFXQHMDSRGtDSUHFRQGLFLRQDUXQiUHDGHPLRFDUGLRLUULJDGDSRUODDUWHULD
descendente anterior. Posteriormente, otros estudios mosWUDURQTXHODLVTXHPLDGHGLIHUHQWHVyUJDQRVWDOHVFRPR
HOULxyQHOPHVHQWHULRORVLQWHVWLQRV\HOFHUHEURSXHGH
SURWHJHUDOFRUD]yQ/RVPHFDQLVPRVLQYROXFUDGRVHQHVWH
IHQyPHQRSDUHFHQVHUVLPLODUHVDORVGHOSUHFRQGLFLRQDmiento clsico e involucran a la adenosina, bradikinina,
y[LGRQtWULFR3.&HL126
Precondicionamiento del miocardio humano
Para poder trasladar los conceptos de los prrafos anteriores sobre el precondicionamiento isqumico miocrdico en animales a la prctica clnica, especialmente en
ORTXHKDFHDORVIHQyPHQRVGHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQHQ
SDFLHQWHVLQIDUWRGHPLRFDUGLRFLUXJtDFDUGLDFD\DQJLRSODVWLDFRURQDULDXQSDVRREOLJDWRULRHVGHPRVWUDUTXH
HOPLRFDUGLRKXPDQRSXHGHVHUSURWHJLGRSRUHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFR\DSDUWLUGHHVWDFRQUPDFLyQ
VHQHFHVLWDUiHVWXGLDUHVWDVHVWUDWHJLDVGHSUHFRQGLFLRQDPLHQWRHQHVWXGLRVFOtQLFRVPXOWLFpQWULFRVJUDQGHV\
bien controlados.
Estudios in vitro
Ikonomidis et al.58 fueron los primeros en demostrar que el

SUHFRQGLFLRQDPLHQWRKLSy[LFRSRGtDSURWHJHUDPLRFLWRV
YHQWULFXODUHVKXPDQRVFRQWUDODLQMXULDSRUKLSR[LDUH
R[LJHQDFLyQHVWDSURWHFFLyQIXHHYLGHQFLDGDDOREVHUYDU
XQDUHGXFFLyQGHODOLEHUDFLyQGH/'+(OPLVPRJUXSR
LQYROXFUyDODDGHQRVLQD\DOD3.&FRPRSDUWtFLSHVHQHO
mecanismo de precondicionamiento de miocitos humanos.
$xRVPiVWDUGH$UVWDOOet al.59 demostraron que un periodo
GHKLSR[LDSRGtDOOHYDUDXQSUHFRQGLFLRQDPLHQWRWDUGtR
HQPLRFLWRVKXPDQRVIHWDOHV\QXHVWURJUXSRPRVWUyTXH
miocitos auriculares de humanos adultos, recolectados o
DLVODGRVHQHOPRPHQWRGHODFLUXJtDFDUGLDFDSRGtDQVHU
SUHFRQGLFLRQDGRVFRQKLSR[LD8WLOL]DQGRHVWHPRGHOR
QRVRWURVPRVWUDPRVTXHODDFWLYDFLyQGHORVUHFHSWRUHV
A1 y A\RSLRLGHVSXHGHLQGXFLUSUHFRQGLFLRQDPLHQWR
$GHPiVKHPRVPRVWUDGRTXHH[LVWHXQDSDUWLFLSDFLyQ
de la PKC y de los canales KATP de la mitocondria como
mediadores del precondicionamiento.
*DOLxDQHVet al.61 demostraron la presencia de preconGLFLRQDPLHQWRKLSy[LFRHQORVPLRFLWRVGHPXHVWUDVGH
DXUtFXODVKXPDQDVREWHQLGDVGXUDQWHODFLUXJtDFDUGLDFD
\XWLOL]DQGRODOLEHUDFLyQGHFUHDWLQNLQDVDFRPRLQGLFDGRU
de necrosis, mostraron que la misma disminuye despus
del estmulo precondicionante.
Estudios in vivo
6HKDVXJHULGRTXHODDQJLQDSRUSUHFDOHQWDPLHQWRIHQyPHQRHQHOTXHXQSDFLHQWHSXHGHUHDOL]DUXQWLHP-
SRPiVODUJRGHHMHUFLFLRVLQVtQWRPDVLQPHGLDWDPHQWH
GHVSXpVGHXQHSLVRGLRGHDQJLQDSXHGHGHEHUVHDXQ
efecto similar al precondicionamiento, y no a un recluWDPLHQWRGHYDVRVFRODWHUDOHVFRPRIXHRULJLQDOPHQWH
SHQVDGR6LQHPEDUJRFLHUWRVFRPSRQHQWHVDVRFLDGRV
con el precondicionamiento, tales como adenosina, bradikinina, y los canales KATP no parecen estar implicados
HQHOIHQyPHQRGHDQJLQDSRUSUHFDOHQWDPLHQWRORTXH
VXJLHUHTXHHOPHFDQLVPRGHHVWDDQJLQDSXHGHQRVHUHO
del precondicionamiento. Por el contrario, otros estudios
KDQPRVWUDGRODSDUWLFLSDFLyQGHORVFDQDOHV.ATP en el
PHFDQLVPRGHHVWHWLSRGHDQJLQD
Otra entidad clnica en la que podra estar involucrado
el precondicionamiento isqumico es en los pacientes con
LQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRTXHWLHQHQDQWHFHGHQWHVGH
DQJLQDSUHLQIDUWRORTXHKDVLGRDVRFLDGRFRQXQDPHQRU
OLEHUDFLyQGHFUHDWLQNLQDVDPHMRUtDGHODIXQFLyQYHQtricular, menor cantidad de arritmias, reducida incidenFLDGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD\PRUWDOLGDGUHGXFLGD\D~Q
PHQRUWDPDxRGHLQIDUWR6LQHPEDUJRRWURVWUDEDMRVQR
SXGLHURQGHPRVWUDUTXHODSUHVHQFLDGHDQJLQDSUHYLDD
ODUHDOL]DFLyQGHXQDDQJLRSODVWLDFRURQDULDRLQIDUWRGH
PLRFDUGLRWHQJDXQHIHFWRIDYRUDEOH6HGHVFRQRFHVLHVWH
aparente efecto protector se debe al precondicionamiento.
2WURVDXWRUHVWDPELpQVXJLHUHQTXHODDQJLQDSUHLQIDUWR
HVVRODPHQWHSURWHFWRUDVLRFXUUHGHQWURGHODVKV
previas al infarto de miocardio62, lo que resulta interesante
porque ese periodo de tiempo est dentro de la ventana de
SURWHFFLyQGHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRWDUGtR
Un modelo clnico de precondicionamiento isqumiFRSRGUtDVHUODDQJLRSODVWLDFRURQDULD$OJXQRVWUDEDMRV
GHPRVWUDURQTXHODVUHSHWLGDVLQVXDFLRQHVGHOEDOyQLQWUDFRURQDULRSRUXQSHULRGRGHVHJXQGRVSXHGHPHjorar los indicadores de isquemia miocrdica, en forma
independiente del reclutamiento de vasos colaterales. Los
ndices de isquemia miocrdica ms utilizados incluyen
la presencia de dolor de pecho, anormalidades del moviPLHQWRSDULHWDOUHJLRQDOHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67DFWLYLGDGHFWySLFDYHQWULFXODUOLEHUDFLyQGHODFWDWR\WDPELpQ
de CK. 638QHVWXGLRWDPELpQPRVWUyTXHSDFLHQWHVFX\RV
corazones pudieron haber sido preacondicionados duranWHODDQJLRSODVWLDWXYLHURQXQDPHMRUHYROXFLyQFOtQLFD63;
los mecanismos podran ser los que actan en el precondicionamiento clsico: canales KATP, adenosina, opioides,
y bradikinina.
Con respecto al precondicionamiento tardo, Leesar
et al. 64GHPRVWUDURQTXHXQDLQIXVLyQLQWUDYHQRVDGHQLWURJOLFHULQDKVDQWHVGHODUHDOL]DFLyQGHXQDDQJLRplastia coronaria, atena los sntomas del dolor de pecho,
ODHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67\PHMRUDHOPRYLPLHQWR
SDULHWDOUHJLRQDOYHQWULFXODU/DPELDVH et al. 65 han mostrado que un test de tolerancia al ejercicio puede conferir
HIHFWRSURWHFWRUPLRFiUGLFRKVPiVWDUGHSHUPLWLHQGR
XQDPD\RUWROHUDQFLDDOHMHUFLFLR\XQDGLVPLQXFLyQGHO
VHJPHQWR67GXUDQWHODDQJLRSODVWLDFRURQDULD
99
PLQXWRVUHSUHVHQWDXQULHVJRGHHPEROLD\QRKDVLGRH[DPLQDGRHOHIHFWREHQHFLRVRHQWpUPLQRVGHPRUWDOLGDG\
morbilidad. Adems, el precondicionamiento isqumico no
RIUHFHXQDPD\RUSURWHFFLyQTXHODREWHQLGDFRQODVGURJDV
XVDGDVHQODSUHPHGLFDFLyQRSLRLGHVHQODDQHVWHVLDLVRXRUDQR68\SRUODFLUFXODFLyQH[WUDFRUSyUHD3RUORWDQWR
HOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRHQODFLUXJtDFDUGLDFDVRODPHQWH
SRGUtDOOHJDUDVHUXQPHGLRLPSRUWDQWHGHSURWHFFLyQVLVH
HQFRQWUDUDXQDDOWHUQDWLYDIDUPDFROyJLFDDOFODPSHRDyUWLFR
LQWHUPLWHQWH\HVWRVyORSXHGHVHUGHPRVWUDGRFRQHVWXGLRV
PXOWLFpQWULFRVHQJUDQHVFDODTXHFRQVLGHUHQDOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRFRPRXQDHVWUDWHJLDDGHFXDGDSDUDSURWHJHUDO
PLRFDUGLRGXUDQWHODFLUXJtDFDUGLDFD
Otro modelo de precondicionamiento en el miocardio

KXPDQRHVODFLUXJtDFDUGLDFDGXUDQWHODTXHHOFRUD]yQ
HVVRPHWLGRDSHULRGRVGHLVTXHPLDJOREDOLQGXFLGRSRU
FODPSHRDyUWLFRQHFHVDULRSDUDODFRORFDFLyQGHXQSXHQWH
coronario. Yellon y otros autores demostraron que el clamSHRLQWHUPLWHQWHGHODDRUWDDQWHVGHOHSLVRGLRSURORQJDGR
GHLVTXHPLDJOREDOSURWHJLyDOFRUD]yQGLVPLQX\HQGRHO
consumo de ATP 66\DWHQXDQGRODOLEHUDFLyQGHWURSRQLna T. 676LQHPEDUJRODDSOLFDFLyQGHHVWHSURWRFRORGH
precondicionamiento durante la hipotermia o paro cardioSOpMLFRRXQDFRPELQDFLyQGHORVGRVWXYRHIHFWRVFRQWUDGLFWRULRV\DTXHDOJXQRVHVWXGLRVHQFRQWUDURQHIHFWRVEHQHFLRVRV\RWURVQRPRVWUDURQGLIHUHQFLDVVLJQLFDWLYDV
(OSUHFRQGLFLRQDPLHQWRIDUPDFROyJLFRXWLOL]DQGRDGHQRVLQDHQODFLUXJtDFDUGLDFDSURGXMRUHVXOWDGRVQHJDWLYRV
en un trabajo 68 y en otro el precondicionamiento isqumico
FOiVLFRUHVXOWyPiVHIHFWLYRTXHXQDJRQLVWD$1 de la adeQRVLQDSDUDSURWHJHUDOPLRFDUGLR/DEUDGLNLQLQDWDPELpQ
IXHLQYHVWLJDGDFRPRDJHQWHSUHFRQGLFLRQDQWHGXUDQWHOD
FLUXJtDSHURVRORWXYRXQGpELOHIHFWRSURWHFWRU\SURGXMR
XQDPDUFDGDKLSRWHQVLyQ
Por otro lado, el precondicionamiento realizado duranWHODFLUXJtDFDUGLDFDKDWHQLGRFLHUWDUHVLVWHQFLDSRUTXHHO
FODPSHRDyUWLFRLQWHUPLWHQWHSURORQJDODFLUXJtDSRU
Precondicionamiento en el rea clnica

/DHYLGHQFLDVXJLHUHTXHHOPLRFDUGLRKXPDQRSXHGHVHU
precondicionado en diferentes situaciones de isquemia/reSHUIXVLyQWDOHVFRPRLQIDUWRGHPLRFDUGLR\FLUXJtDFDUGLDFDVLQHPEDUJRHQODSUiFWLFDFDUGLROyJLFDHVWRQRKD
SRGLGRVHUFODUDPHQWHGHPRVWUDGR\ORVDJHQWHVIDUPDFROyJLFRVTXHKDQWHQLGRUHVXOWDGRVH[LWRVRVHQPRGHORVDQLPDOHVQHFHVLWDQVHUH[DPLQDGRVHQHVWXGLRVPXOWLFpQWULFRV
HQJUDQHVFDODSDUDSRGHUVHUH[WUDSRODGRVDOKXPDQR2WUR
punto importante a considerar es que a veces, en cuadros
Unin del ligando al receptor
PI3K
RAS
Akt/PKB
2
)
3
+
Raf-1
MEK 1/2
eNOS
Caspasa 9 MOM2
BIM
BAX
p53
ErK 1/2
Caspasa 3
p90S6K
BAD
Expresin
genes
mPTP
Mitocondria
Inhibicin de la
liberacin del citocromo C
p70S6K
Traduccin
proteica
Ncleo
Sobrevida celular
Figura 6.5: Esquema que representa la va de las kinasas de rescate activadas en la reperfusin (RISK). Los compuestos que protegen durante
la reperfusin se unen a receptores acoplados a protena G, RAS, activan la enzima PI3K-Akt y la cascada de kinasas Raf1-MEK1/2-Erk1/2, las
que en conjunto comprenden las kinasas de rescate denominadas RISK. La proteccin contra la injuria por reperfusin es mediada por: 1) La
fosforilacin e inactivacin de factores proapoptticos, caspasas 3 y 9, BIM, BAX, BAD y p53, los que previenen la liberacin del citocromo C
desde la mitocondria; 2) la fosforilacin y activacin de la eNOS (xido ntrico sintasa endotelial), lo que produce xido ntrico y podra proteger
inhibiendo la apertura del poro de transicin de la permeabilidad mitocondrial (mPTP); 3) La fosforilacin y activacin de las protenas p70S6K
y p90S6K que protegen por inactivar BAD; y 4) la regulacin de la expresin de genes que intervienen en la sobrevida celular.
100
DJXGRVFRPRHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRRFLUXJtDFDUGLDFD
SXHGHVHUULHVJRVRDJUHJDUXQHSLVRGLRLVTXpPLFRDXQTXH
VHDEUHYH2WURSUREOHPDHVTXHVLXQRTXLVLHUDSURWHJHUHO
PLRFDUGLRHQSDFLHQWHVFRQDQJLQDHVWDEOHFUyQLFDSDUD
HYLWDUODSURJUHVLyQDOLQIDUWRKDEUtDTXHDGPLQLVWUDUHO
DJHQWHIDUPDFROyJLFRTXHHVWLPXOHHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRSRUHMHPSORDGHQRVLQDGXUDQWHXQWLHPSRSURORQJDGR
porque obviamente no es posible saber cundo ese paciente
va a tener el infarto de miocardio. En este sentido, se ha
GHPRVWUDGRTXHODDGPLQLVWUDFLyQFUyQLFDGHHVWHWLSRGH
GURJDSXHGHGDUOXJDUDXQIHQyPHQRGHWROHUDQFLDIDUPDFROyJLFD$SHVDUGHHVWRQXHVWURJUXSR69VXJLULyTXHHO
WUDWDPLHQWRLQWHUPLWHQWHSDUDHYLWDUODWROHUDQFLDFRQXQ
DJHQWHSUHFRQGLFLRQDQWHFRPRHVXQDDJRQLVWDGHOUHFHSWRU
A1 de adenosina, puede mantener al miocardio en un estado
de precondicionamiento por varios das.
El nicorandil, un abridor de los canales KATP, ha sido
H[DPLQDGRFRPRXQSRWHQFLDODJHQWHSUHFRQGLFLRQDQWHHQ
ODSUiFWLFDFOtQLFDSDUWLFXODUPHQWHHQSDFLHQWHVFRQDQJLQD
inestable. Estos estudios demostraron que puede atenuar
ODLVTXHPLDPLRFiUGLFD\ODVDUULWPLDVSRUUHSHUIXVLyQ(Q
XQHVWXGLRPXOWLFpQWULFRTXHXWLOL]yQLFRUDQGLO,21$
HQSDFLHQWHVFRQDQJLQDFUyQLFDHVWDEOHVHGHPRVWUyXQD
SHTXHxDSHURVLJQLFDWLYDUHGXFFLyQHQHYHQWRVFRURQDrios mayores. 706LQHPEDUJRHQDPERVHVWXGLRVODVSURpiedades vasodilatadoras de este frmaco no pudieron ser
descartadas y pudieron ser la causa del efecto favorable.
&RPRFRQVHFXHQFLDGHHVWDVGLFXOWDGHVSDUDGHWHUminar el efecto positivo o no del precondicionamiento en
SDFLHQWHVHQORV~OWLPRVDxRVVHKDSXHVWRDWHQFLyQSDUD
Precondicionamiento
isqumico
WUDWDUGHHQFRQWUDUDOJ~QWLSRGHLQWHUYHQFLyQSURWHFWRUD
TXHSXHGDDFWXDUGXUDQWHODUHSHUIXVLyQ([LVWHFRQVHQVR
GHTXHHVWRHVSRVLEOHGHELGRDGRVKHFKRVVDEHPRV
TXHHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRSURWHJHHOFRUD]yQSRUPRGLFDUHYHQWRVTXHRFXUUHQHQORVSULPHURVPLQXWRVGHOD
UHSHUIXVLyQWDOHVFRPRODUHGXFFLyQGHOHVWUpVR[LGDWLYR
DFWLYDFLyQGHNLQDVDVGHVREUHYLGDHLQKLELFLyQGHODDSHUWXUDGHOSRURPLWRFRQGULDO\HQORV~OWLPRVDxRVVHKD
LQWURGXFLGRFRPRWHPDGHLQYHVWLJDFLyQFDUGLRYDVFXODU
el concepto de poscondicionamiento isqumico, que se
GLVFXWHHQODVLJXLHQWHVHFFLyQ
Proteccin miocrdica por

intervenir durante la reperfusin
Injuria letal por reperfusin
(OUHVWDEOHFLPLHQWRGHOXMRFRURQDULRXWLOL]DQGRHVWUDWHJLDVGHUHSHUIXVLyQWDOHVFRPRWURPEROtWLFRVRDQJLRplastia coronaria primaria, es un requisito fundamental
SDUDSRGHUVDOYDUPLRFDUGLRLVTXpPLFR6LQHPEDUJROD
UHVWDXUDFLyQGHOXMRHQXQPLRFDUGLRLVTXpPLFRGHVDUUROODSDUDGyMLFDPHQWHXQGDxRSRUVtPLVPRTXHSXHGH
resultar en muerte celular, lo que se conoce como injuria
OHWDOSRUUHSHUIXVLyQ
3RGHPRVGHQLUDODLQMXULDSRUUHSHUIXVLyQOHWDOFRPR
DTXHOODOHVLyQFDXVDGDSRUODUHVWDXUDFLyQGHOXMRFRURQDrio despus de un episodio isqumico, que lleva a la muerte a clulas que presentaban solamente injuria reversible.
/DH[LVWHQFLDGHODLQMXULDOHWDOSRUUHSHUIXVLyQFRPRXQD
entidad independiente de la injuria isqumica es motivo
Poscondicionamiento
isqumico
Adenosina
Agentes farmacolgicos
(estatinas, EPO)
Adenosina
Activacin de
RISK
Protocolo
precondicionamiento
Perodo
isqumico
Fase reperfusin
Fosforilacin de:
1. BAD/BAX
2. eNOS
3. GSK3
3.&
Inhibicin de la
apertura del mPTP
en la reperfusin
Proteccin cardaca
Figura 6.6: La va de seales RISK y el mPTP como un mecanismo de cardioproteccin universal. La activacin de la Akt y Erk1/2 y la
subsecuente inhibicin de la apertura del mPTP en el momento de la reperfusin protegen al corazn contra la injuria por isquemia/reperfusin.
La va de seales RISK puede ser activada farmacolgicamente o a travs de maniobras cardioprotectoras como el precondicionamiento y
poscondicionamiento isqumico.
101
GHFRQWURYHUVLD\KDVLGRGLVFXWLGDGXUDQWHPXFKRVDxRV
$OJXQRVLQYHVWLJDGRUHVVXJLHUHQTXHODUHSHUIXVLyQVyOR
DJUHJDUtDPiVGDxRDO\DSURGXFLGRDODFpOXODGXUDQWHOD
LVTXHPLD2WURVHVWXGLRVGHPRVWUDURQTXHODUHSHUIXVLyQ
SXHGHDXPHQWDUHOiUHDGHQHFURVLVH[WHQGLHQGRHOLQIDUWR
GHPLRFDUGLR3RURWURODGRRWURVHVWXGLRVVXJLHUHQTXHHO
HVWUpVR[LGDWLYR\ORVFDPELRVPHWDEyOLFRVDEUXSWRVTXH
DFRPSDxDQDODUHSHUIXVLyQSXHGHQLQLFLDUHOSURFHVRGH
injuria celular, aun en ausencia de isquemia.
$OJXQRVGHORVFDXVDQWHVRPHGLDGRUHVGHODLQMXULD
OHWDOSRUUHSHUIXVLyQVRQODVHVSHFLHVUHDFWLYDVGHR[tJHQRJHQHUDGDVHQORVSULPHURVPLQXWRVGHODUHSHUIXVLyQ
ODVREUHFDUJDGHFDOFLRWDQWRFLWRVyOLFDFRPRPLWRFRQGULDOODGLVPLQXFLyQGHODSURGXFFLyQGHy[LGRQtWULFR
\ODDFXPXODFLyQGHQHXWUyORV
La va de las kinasas de rescate
activadas en la isquemia/reperfusin (RISK)
/DGHVFULSFLyQGHTXHODDSRSWRVLVFRQWULEX\HDODPXHUWH
GHORVPLRFLWRVGXUDQWHODLQMXULDSRULVTXHPLDUHSHUIXVLyQ
OOHYyDQXHVWURODERUDWRULRDSURSRQHU\DGHPRVWUDUTXHOD
DFWLYDFLyQIDUPDFROyJLFDGHYtDVLQWUDFHOXODUHVDQWLDSRSWyWLFDVTXHLQFOX\HQNLQDVDVGHUHVFDWHSXHGHSURWHJHUDO
PLRFDUGLR(QFRQWUDPRVTXHODDFWLYDFLyQIDUPDFROyJLFD
GHYtDVLQWUDFHOXODUHVGHNLQDVDVSKRVSKDWLG\OLQRVLWRO
2+NLQDVD3,.$NW\NLQDVDVUHJXODGDVSRUVHxDOHV
H[WUDFHOXODUHVSS(UNHQHOPRPHQWRGHOD
UHSHUIXVLyQSURWHJHQDOPLRFDUGLRGHODLQMXULDOHWDOSRU
UHSHUIXVLyQ71/DDFWLYDFLyQGHHVWDVFDVFDGDVGHNLQDVDV
TXHQRVRWURVKHPRVGHQRPLQDGR9tDGHODVNLQDVDVGH
UHVFDWHDFWLYDGDVHQODLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ5,6.71,
SURWHJHQDOFRUD]yQSRUUHFOXWDUYDULDVYtDVDQWLDSRSWyWLFDV)LJXUD
En diferentes estudios fue mostrado que diversos tipos
GHIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWR\RWURVDJHQWHVSXHGHQSURWHJHUDOPLRFDUGLRFXDQGRVRQDGPLQLVWUDGRVDOPRPHQWR
GHODUHSHUIXVLyQDFWLYDQGRFRPSRQHQWHVGHODYtDGHVHxDOL]DFLyQ5,6.(VWRVIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRXRWURV
DJHQWHVLQFOX\HQODLQVXOLQDHOIDFWRUGHFUHFLPLHQWRVLmilar a la insulina, el factor de crecimiento transformante
FDUGLRWURQDXURFRUWLQDIDFWRUGHFUHFLPLHQWRSDUD
EUREODVWRVDWRUYDVWDWLQDEUDGLNLQLQDDJRQLVWDVGHOD
adenosina tales como AMP 579 y NECA, eritropoyetiQDSpSWLGRVLPLOJOXFDJyQ*/3\DJRQLVWDVGHORV
RSLRLGHV/DDFWLYDFLyQGHODYtDLQWUDFHOXODU5,6.HQHO
PRPHQWRGHODUHSHUIXVLyQSRGUtDSURWHJHUDOPLRFDUGLR
por una variedad de mecanismos que incluiran efectos
DQWLDSRSWyWLFRV\ODLQKLELFLyQGHODDSHUWXUDGHOSRURGH
WUDQVLFLyQGHODSHUPHDELOLGDGPLWRFRQGULDO
(QHO,,,&RQJUHVR,QWHUQDFLRQDORUJDQL]DGRSRUHO
,QVWLWXWR+DWWHUTXHVHUHDOL]yHQ/RQGUHV,QJODWHUUD
HQDJRVWRGH72-DNRE9LQWHQ-RKDQVHQLQWURGXMR
por primera vez el concepto de poscondicionamiento
102
isqumico. 5(VWHHVXQIHQyPHQRTXHGHVFULEHXQD
IRUPDGHSURWHFFLyQPLRFiUGLFDFRQWUDODLQMXULDOHWDO
SRUUHSHUIXVLyQTXHVHREWLHQHSRUDSOLFDUHSLVRGLRV
FRUWRVHLQWHUPLWHQWHVGHUHSHUIXVLyQLVTXHPLDLQPHGLDWDPHQWHGHVSXpVGHXQSHULRGRGHLVTXHPLDSURORQJDGR
5
Utilizando un modelo canino de injuria por isquemia/
UHSHUIXVLyQin vivo9LQWHQ-RKDQVHQet al.5 demostraron
TXHODDSOLFDFLyQGHWUHVHSLVRGLRVLQWHUPLWHQWHVGH
VHJXQGRVGHGXUDFLyQGHRFOXVLyQGHODDUWHULDGHVFHQGHQWHDQWHULRUVHJXLGRVSRUHTXLYDOHQWHVSHULRGRV
GHUHSHUIXVLyQLQPHGLDWDPHQWHGHVSXpVGHXQSHULRGRGHWUHVKRUDVGHLVTXHPLDSURGXFHQXQDUHGXFFLyQ
VLJQLILFDWLYDGHOWDPDxRGHLQIDUWRGHVGHHQORV
FRQWUROHVKDVWDHQORVSRVFRQGLFLRQDGRVVLHQGR
este un efecto comparable al del precondicionamiento
LVTXpPLFR(QHOPLVPRWUDEDMRVHPRVWUyTXHORVDQLmales sometidos al protocolo de poscondicionamiento
SUHVHQWDEDQPHQRULQILOWUDFLyQGHQHXWUyILORVPHQRU
SHUR[LGDFLyQOLStGLFD\PHQRUGLVIXQFLyQHQGRWHOLDO5
como una forma de reperfusin modicada
Una posibilidad es que el concepto de poscondicionamienWRLVTXpPLFRQRIXHUDXQIHQyPHQRWRWDOPHQWHRULJLQDO\D

que podra simplemente representar una forma de reperIXVLyQFRQWURODGDTXH\DKDEtDVLGRPRVWUDGDHQYDULRV
estudios previos como una manera de atenuar la injuria
SRUUHSHUIXVLyQ73(Q2NDPDWRet al.73 utilizando
XQPRGHORGHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQHQFDQLQRVPRVWUDURQ
TXHODUHSHUIXVLyQGHOOHFKRSUHYLDPHQWHLVTXpPLFRFRQ
SUHVLRQHVGHSHUIXVLyQPHQRUHVTXHODVKDELWXDOHVSURWHJH
DOPLRFDUGLRUHGXFLHQGRHOWDPDxRGHLQIDUWR\PHMRUDQGR
ODIXQFLyQYHQWULFXODU
Posteriormente, Kin et al.74 demostraron que el poscondicionamiento tambin es efectivo en ratas, y en el
PLVPRWUDEDMRPRVWUDURQTXHODSURWHFFLyQVHDFRPSDxy
GHPHQRUSURGXFFLyQGHHVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJHQR
En este estudio el poscondicionamiento fue inducido utiOL]DQGRGHDFLFORVGHVHJXQGRVGHLVTXHPLDVHJXLGRVSRUUHSHUIXVLyQORTXHIXHGLIHUHQWHGHOSURWRFROR
GHSRVFRQGLFLRQDPLHQWRXWLOL]DGRSRU9LQWHQ-RKDQVHQHQ
VXWUDEDMRRULJLQDOVXJLULHQGRTXHHOHVWtPXORSRVFRQGLcionante puede ser especie dependiente. Este hecho est,
adems, avalado por trabajos de nuestro laboratorio en los
TXHGHPRVWUDPRVTXHFLFORVGHLVTXHPLDGHVHJXQGRV
GHGXUDFLyQHQODUDWDQRORJUDURQSURWHJHU3RURWURODGR
el trabajo de Kin et al.74PRVWUyTXHHOWDPDxRGHLQIDUWR
REWHQLGRDOXWLOL]DUyHSLVRGLRVGHLVTXHPLDVFRUWDVQR
IXHGLIHUHQWHHQWUHORVJUXSRVVXJLULHQGRTXHODGXUDFLyQ
GHORVFLFORVGHUHSHUIXVLyQLVTXHPLDHVPiVLPSRUWDQWH
que la cantidad de los mismos.
&RPRIXHPHQFLRQDGRYDULRVDJHQWHVIDUPDFROyJLFRV
han mostrado ser tiles para limitar la injuria miocrdiFDFXDQGRVRQDGPLQLVWUDGRVHQODUHSHUIXVLyQDFWLYDQGR
NLQDVDVLQWUDFHOXODUHV3,.$NW\0(&(5.OR
que nos permite especular que el poscondicionamiento

isqumico ejerce su efecto protector por los mismos mecanismos. 75
La proteccin inducida por poscondicionamiento es
mediada a travs de la sealizacin RISK
La primera evidencia de que la cascada de kinasas de rescate

era responsable del efecto protector del poscondicionamiento
LVTXpPLFRIXHSXEOLFDGDSRUQXHVWURJUXSR75 Encontramos
TXHODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHOSRVFRQGLFLRQDPLHQWRHQ
corazones aislados de ratas, era abolida cuando se adminisWUDEDQLQKLELGRUHVGHOD3,./<\ZRUWPDQQLQD
7DPELpQHQFRQWUDPRVTXHODSURWHFFLyQRFXUULyGHVSXpVGH
ODIRVIRULODFLyQGHOD$NW\RWUDVSURWHtQDVTXHDFW~DQOXHJR
GHTXHOD$NWVHKDIRVIRULODGRSULQFLSDOPHQWHODS6.
\H1263RFRWLHPSRGHVSXpV'RZQH\et al. 76 mostraron
TXHODSURWHFFLyQREWHQLGDSRUSRVFRQGLFLRQDPLHQWRHQFRnejos fue atenuada en presencia de un inhibidor de la MEK
(5.XQEORTXHDQWHGHORVFDQDOHVPLWRFRQGULDOHV.ATP
JOLEHQFODPLGD\/1$0(LQKLELGRUGHOD126VXJLULHQGR
ODSDUWLFLSDFLyQGHRWURVFRPSRQHQWHVGHODYtDGHVHxDOL]DFLyQ5,6.SULQFLSDOPHQWHODFDVFDGD0(.(5.\ORV
HIHFWRUHVDOHMDGRVWDOHVFRPRHOy[LGRQtWULFR\ODDSHUWXUD
de los canales KATP mitocondriales. Por ltimo, en un trabajo
posterior, Downey et al.77KDQFRQUPDGRHOUROGHODYtD
3,.$NWFRPRPHGLDGRUHVGHODVSURWHFFLRQHVLQGXFLGDV
por el poscondicionamiento isqumico.
La va de sealizacin RISK y el poro de transicin

mitocondrial como vas universales de proteccin
/DDFWLYDFLyQGHOD$NW\OD(5.SHUWHQHFLHQWHVDOD
YtDGHVHxDOL]DFLyQ5,6.\ODSRVWHULRULQKLELFLyQGHOD
DSHUWXUDGHOSRURGHWUDQVLFLyQPLWRFRQGULDOHQHOPRPHQWRGHUHSHUIXVLyQSDUHFHQFRQVWLWXLUXQDYtDXQLYHUVDO
GHSURWHFFLyQPLRFiUGLFD(VWHFRQFHSWRHVWiDYDODGRSRU
el hecho de que el reclutamiento de esta va intraceluODUXWLOL]DQGRDJHQWHVIDUPDFROyJLFRVRLQWHUYHQFLRQHV
cardioprotectoras, tales como el precondicionamiento
RHOSRVFRQGLFLRQDPLHQWRWLHQHQHIHFWRVEHQHFLRVRV
(VWHFRQFHSWRFRORFDDODYtDGHVHxDOL]DFLyQ5,6.\DO
P373FRPRPHGLDGRUHVLPSRUWDQWHVGHODSURWHFFLyQ
(VWRVLJQLFDTXHQXHYRVDJHQWHVIDUPDFROyJLFRVTXH
DFWLYHQODYtDGHVHxDOL]DFLyQ5,6.RLQKLEDQODDSHUWXUD
del mPTP podran ser administrados en el momento de la
UHSHUIXVLyQFRPRXQDWHUDSLDDG\XYDQWHDODVHVWUDWHJLDV
GHUHSHUIXVLyQFRQYHQFLRQDOHVORTXHSHUPLWLUtDDXPHQWDU
HOQLYHOGHSURWHFFLyQ)LJXUD
Proteccin del miocardio humano utilizando
terapias adyuvantes en la reperfusin
9DULRVHVWXGLRVFOtQLFRVKDQH[DPLQDGRORVSRVLEOHVEHQHFLRVGHOXVRGHGLIHUHQWHVDJHQWHVIDUPDFROyJLFRV
cardioprotectores como terapia adyuvante a las estrateJLDVKDELWXDOHVGHUHSHUIXVLyQWDOHVFRPRWURPEROLVLV
DQJLRSODVWLD\FLUXJtDFDUGLDFD
Mediadores que activan la va de sealizacin RISK
Insulina
(OPHFDQLVPRSRUHOTXHODYtDGHVHxDOL]DFLyQ5,6.HV
activada por el poscondicionamiento no est claro. El
JUXSRGH9LQWHQ-RKDQVHQKDPRVWUDGRTXHHOSRVFRQGLFLRQDPLHQWRSURYRFDDXPHQWRGHODDGHQRVLQDHQGyJHQDHQHOLQWHUVWLFLR\TXHHOHIHFWRGHHVWHIHQyPHQR
GHSURWHFFLyQVREUHHOLQIDUWRSXHGHVHUDEROLGRSRUXQ
DQWDJRQLVWDQRVHOHFWLYRGHODDGHQRVLQD\SRUXQDQWDJRnista del receptor AD. 78 En el mismo sentido, Downey et
al.77FRQUPDURQHOUROGHODDGHQRVLQDHQODSURWHFFLyQ
LQGXFLGDSRUHOSRVFRQGLFLRQDPLHQWR/RVKDOOD]JRVGH
estos estudios muestran que la adenosina acta como un
PHGLDGRUGHODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHOSRVFRQGLFLRnamiento. De esta manera, nosotros especulamos que la
DGHQRVLQDSRGUtDDFWLYDUODYtDGHVHxDOL]DFLyQ5,6.HQ
ODUHSHUIXVLyQ
(Q6RGL3DOODUHVet al. introdujeron por primera

YH]HOFRQFHSWRGHTXHODDVRFLDFLyQGHJOXFRVDLQVXOLna-potasio poda ofrecer un efecto protector en respuesta
DODLQMXULDSRULVTXHPLDUHSHUIXVLyQ80 Posteriormente,
YDULRVHVWXGLRVUHDOL]DGRVHQWUH\QRSXGLHURQ
FRUURERUDUGLFKRHIHFWREHQHFLRVR\HQFRQVHFXHQFLDHVWDVWUHVVXVWDQFLDVGHMDURQGHVHUXWLOL]DGDV6LQ
HPEDUJRHVWDHVWUDWHJLDFDUGLRSURWHFWRUDJDQyQXHYRV
DGHSWRVGHVSXpVGHODSXEOLFDFLyQDQHVGHODGpFDGD
GHOGHXQPHWDDQiOLVLVTXHPRVWUyXQGHUHGXFFLyQHQODPRUWDOLGDG81; adems, el estudio multicnWULFR',*$0,GHPRVWUyXQDUHGXFFLyQGHXQHQ
ODPRUWDOLGDGFRQODXWLOL]DFLyQGHHVWDFRPELQDFLyQ82
'HODPLVPDPDQHUDHOHVWXGLR(&/$PRVWUyXQ
GHUHGXFFLyQHQODPRUWDOLGDGGHSDFLHQWHVGLDEpWLFRV
UHSHUIXQGLGRVOXHJRGHXQLQIDUWRGHPLRFDUGLR83 y un
HVWXGLRPiVUHFLHQWHWDPELpQVXJLULyTXHODWHUDSLDFRQ
JOXFRVDLQVXOLQDSRWDVLRGXUDQWHODFLUXJtDFRURQDULD
poda ser protectora.
Desafortunadamente el estudio CREATE, que incorSRUySDFLHQWHVQRORJUyGHPRVWUDUHIHFWRVEHQHFLRVRVHQDTXHOORVFRQLQIDUWRGHPLRFDUGLR84, aunque
HVWHHIHFWRQHJDWLYRSXGRGHEHUVHDTXHHVWRVWUHVDJHQWHV
fueron administrados tardamente. En la actualidad, la
WHUDSLDGHJOXFRVDLQVXOLQDSRWDVLRGXUDQWHHOLQIDUWRGH
PLRFDUGLRVyORVHUHFRPLHQGDHQSDFLHQWHVGLDEpWLFRV85
Mediadores que actan despus

de la activacin de la va de sealizacin RISK
/DDFWLYDFLyQGHODYtDGHVHxDOL]DFLyQ5,6.SRUSDUWHGHO
SRVFRQGLFLRQDPLHQWRDFWLYDODH126\ODS6NLQDVD
75
(QHVWHVHQWLGR$UJDXGet al. han mostrado que tanto
el poscondicionamiento isqumico 79 como la reperfuVLyQFRQEDMDSUHVLyQGHSHUIXVLyQFRURQDULDSURWHJHQ
DOPLRFDUGLRDOLQKLELUODDSHUWXUDGHOSRURGHWUDQVLFLyQ
de la permeabilidad mitocondrial en el momento de la
UHSHUIXVLyQ
103
8QHVWXGLRFOtQLFRSHTXHxRUHDOL]DGRUHFLHQWHPHQWHPRVWUyTXHODDGPLQLVWUDFLyQGHXQDVXVWDQFLDIDFLOLWDGRUDGH
ODOLEHUDFLyQGHLQVXOLQDDSDFLHQWHVTXHWHQtDQLQIDUWR
DJXGRGHPLRFDUGLRVRPHWLGRVDDQJLRSODVWLDFRURQDULD
SULPDULDSURGXFHXQHIHFWREHQHFLRVRVREUHODIXQFLyQYHQWULFXODU86 Adems, diferentes trabajos mostraron
TXHODDGPLQLVWUDFLyQORFDOGHIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRR
YHFWRUHVDGHQRYLUDOHVSRUWDGRUHVGHJHQHVPXWDGRVTXH
VREUHH[SUHVDQIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRSXHGHDFWLYDU\
UHJXODUODYtDGHVHxDOL]DFLyQ5,6.GXUDQWHODUHSHUIXVLyQHQODSUiFWLFDFOtQLFD
Magnesio
9DULRVHVWXGLRVKDQPRVWUDGRTXHHOPDJQHVLRDGPLQLVWUDGRHQIRUPDLQWUDYHQRVDSXHGHSURWHJHUHOFRUD]yQGH
DQLPDOHVFRQWUDODLQMXULDSRULVTXHPLDUHSHUIXVLyQ87
6LQHPEDUJRORVHVWXGLRVFOtQLFRVREWXYLHURQUHVXOWDGRV
FRQWUDGLFWRULRV(OHVWXGLR/,0,788LQIRUPyXQHIHFWR
EHQHFLRVRSHURHOHVWXGLR,6,6,989QRORJUyFRUURERUDUHVWRVKDOOD]JRVFXDQGRHOPDJQHVLRIXHDGPLQLVWUDGR
como terapia adyuvante a la trombolisis. La disparidad entre estos trabajos parece estar relacionada con el momento
GHDGPLQLVWUDFLyQGHOPDJQHVLRTXHIXHDGPLQLVWUDGR
DQWHVGHODWURPEROLVLVHQHOHVWXGLR/,0,7\OXHJRGH
HVWHSURFHGLPLHQWRHQHO,6,6,9
Adenosina
(OHVWXGLR$0,67$'PRVWUyTXHODDGPLQLVWUDFLyQGH
adenosina como terapia adyuvante a la trombolisis induce
XQDUHGXFFLyQGHOHQHOWDPDxRGHLQIDUWRGHFDUD
DQWHULRUGHWHUPLQDGRSRU63(&790
Inhibidores del intercambiador sodio/hidrgeno
Los estudios iniciales que utilizaron inhibidores del interFDPELDGRUVRGLRKLGUyJHQRFRPRWHUDSLDDG\XYDQWHGH

ODDQJLRSODVWLDFRURQDULDSULPDULDHQSDFLHQWHVFRQLQfarto de miocardio, mostraron un efecto protector por
GLVPLQXLUODOLEHUDFLyQGH&.PHMRUDUODIUDFFLyQGH
H\HFFLyQ\HOPRYLPLHQWRUHJLRQDOSDULHWDO6LQHPEDUJR
RWURHVWXGLRGHQRPLQDGR(6&$0,QRPRVWUyDWHQXDFLyQ
GHODOLEHUDFLyQGH&.FXDQGRVHDGPLQLVWUyHQLSRULGH
XQLQKLELGRUGHOLQWHUFDPELDGRUVRGLRKLGUyJHQRFRPR
WHUDSLDDG\XYDQWHGHODUHSHUIXVLyQHQHOLQIDUWRDJXGRGH
miocardio. 91/RVUHVXOWDGRVQHJDWLYRVGHHVWRVWUDEDMRV
SXHGHQH[SOLFDUVHSRUHOKHFKRGHTXHODPD\RUtDGH
ORVHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHVTXHGHPRVWUDURQXQHIHFWR
protector, administraron el inhibidor del intercambiador
antes o al comienzo del episodio de isquemia. En este
sentido, el estudio GUARDIAN 92PRVWUyTXHHQWUHV
JUXSRVGHSDFLHQWHVFRQLQIDUWRGHPLRFDUGLRHOWUDWDPLHQWRGHFDULSRULGHRWURLQWHUFDPELDGRUVRGLRKLGUyJHQRSURGXMRXQDUHGXFFLyQGHODPRUWDOLGDG\GHOLQIDUWR
VyORHQHOVXEJUXSRGHSDFLHQWHVVRPHWLGRVDFLUXJtDVGH
UHYDVFXODUL]DFLyQ/DDXVHQFLDGHXQHIHFWREHQHFLRVR
HQORVRWURVJUXSRVSXHGHVHUDWULEXLGDDOKHFKRGHTXH
104
ODWHUDSLDGHUHSHUIXVLyQIXHUHDOL]DGDLQPHGLDWDPHQWH
DFRQWLQXDFLyQGHOHSLVRGLRLVTXpPLFR
Canales KATP mitocondriales
/DDSHUWXUDIDUPDFROyJLFDGHORVFDQDOHV.ATP mitoconGULDOHVHQHOPRPHQWRGHODUHSHUIXVLyQPRVWUyHIHFWRV
EHQHFLRVRVWDQWRHQPRGHORVFDQLQRVFRPRHQFHUGRV
%DVDGRVHQXQHVWXGLRUHWURVSHFWLYRGH6XJLPRWRet al., 93
HQHOTXHGHPRVWUDURQUHGXFFLyQGHOQ~PHURGHHYHQWRV
FDUGLDFRVFRQODDGPLQLVWUDFLyQGHQLFRUDQGLOXQDEULGRU
de los canales KATP GHODPLWRFRQGULDHQHOPRPHQWRGH
ODDQJLRSODVWLDVHKDQSXEOLFDGRYDULRVHVWXGLRVPRVWUDQGRWDPELpQXQHIHFWRSURWHFWRUFRQODPLVPDGURJDFRPR
WHUDSLDDG\XYDQWHDODDQJLRSODVWLDSULPDULD94
Barredores de las especies reactivas del oxgeno
/RVHVWXGLRVFOtQLFRVTXHKDQLQYHVWLJDGRHOUROGHOHVWUpV
R[LGDWLYRFRPRXQPHGLDGRUGHODLQMXULDSRUUHSHUIXVLyQHQSDFLHQWHVKDQPRVWUDGRHQWpUPLQRVJHQHUDOHV
UHVXOWDGRVQHJDWLYRVHQORTXHKDFHDODSURWHFFLyQ(O
XVRGHV~SHUy[LGRGLVPXWDVDXQEDUUHGRUGHODVHVSHFLHV
UHDFWLYDVGHOR[tJHQRFRPRWHUDSLDDG\XYDQWHDODUHSHUIXVLyQHQSDFLHQWHVFRQLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRQR
PRVWUyPHMRUtDGHODIXQFLyQYHQWULFXODURHQODHYROXFLyQ
de los mismos. 95(VWXGLRVPXOWLFpQWULFRVDJUDQHVFDOD
TXHXWLOL]DURQDQWLR[LGDQWHVWDPELpQPRVWUDURQHIHFWRV
contradictorios. 96
Inhibicin de la apertura del poro
de transicin mitocondrial (mPTP)
El hecho de que la apertura del mPTP en los primeros

PLQXWRVGHODUHSHUIXVLyQSURGX]FDODPXHUWHFHOXODUKD
VXJHULGRTXHODLQKLELFLyQIDUPDFROyJLFDGHGLFKDDSHUWXUD
GHEHUtDWHQHUXQHIHFWRFDUGLRSURWHFWRU/DXWLOL]DFLyQGH
HVWDHVWUDWHJLDUHTXLHUHHOGHVDUUROORGHXQDGURJDVHJXUD
que pueda ser administrada como terapia adyuvante a la
WURPEROLVLVRDODDQJLRSODVWLDSULPDULD\TXHSHUPLWD
inhibir transitoriamente la apertura del mPTP. Nosotros
hemos mostrado, en tejido auricular humano sometido
DLQMXULDSRUKLSR[LDUHR[LJHQDFLyQTXHODLQKLELFLyQ
IDUPDFROyJLFDGHODDSHUWXUDGHORVP373XWLOL]DQGR
ciclosporina-A, tiene un efecto protector.
Conclusiones
([FOX\HQGRODUHSHUIXVLyQWHPSUDQDGHOOHFKRSUHYLDmente isqumico, el precondicionamiento isqumico es
HOPHFDQLVPRGHSURWHFFLyQPiVSRGHURVRGHVFULWRKDVWDOD
actualidad. Desafortunadamente, el precondicionamiento
LVTXpPLFRRORVDJHQWHVIDUPDFROyJLFRVTXHPLPHWL]DQ
su efecto deben ser aplicados antes de que el episodio de
LVTXHPLDRFXUUDOLPLWDQGRVXH[WUDSRODFLyQFOtQLFD3Rsiblemente, podran ser utilizados en procedimientos tales
FRPRFLUXJtDGHUHYDVFXODUL]DFLyQWUDQVSODQWHFDUGLDFR\
DQJLRSODVWLDSULPDULDHQORVTXHHOHSLVRGLRGHLVTXHPLD
puede ser anticipado.
$SHVDUGHODDSOLFDFLyQGHHVWUDWHJLDVGHUHSHUIXVLyQ
H[LWRVDVWDOHVFRPRODDQJLRSODVWLDSULPDULD\ODWURPERlisis, la morbimortalidad del infarto de miocardio contina
siendo elevada; en consecuencia, son necesarias nuevas esWUDWHJLDVSDUDPHMRUDUODVREUHYLGDGHORVSDFLHQWHV(QHVWH
VHQWLGRODDSOLFDFLyQGHXQDLQWHUYHQFLyQDOPRPHQWRGHOD
UHSHUIXVLyQFRPRXQDG\XYDQWHGHODPLVPDRWRUJDXQD
DOWHUQDWLYDQRYHGRVDSDUDDOFDQ]DUODFDUGLRSURWHFFLyQ(O
IHQyPHQRGHSRVFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFRHVXQHMHPSOR
GHHVWHWLSRGHHVWUDWHJLDV6LQHPEDUJRODSXHVWDHQSUiFWLFD
del poscondicionamiento isqumico durante la trombolisis
RGXUDQWHXQDDQJLRSODVWLDSULPDULDHVGLFXOWRVD
Una posibilidad ms factible para alcanzar cardioproWHFFLyQLQWHUYLQLHQGRHQHOPRPHQWRGHODUHSHUIXVLyQHV
DWUDYpVGHODDGPLQLVWUDFLyQGHDJHQWHVIDUPDFROyJLFRV
TXHSRGUtDQSURWHJHUDFWLYDQGRVHxDOHVLQWUDFHOXODUHVGH
ODYtDGHVHxDOL]DFLyQ5,6.(QHVWHVHQWLGRGURJDVTXH
son utilizadas para el tratamiento de otras condiciones paWROyJLFDVWDOHVFRPRHULWURSR\HWLQD\HVWDWLQDVDFWLYDQOD
YtD5,6.HLQKLEHQODDSHUWXUDGHOP3736LQHPEDUJR
WRGRVHVWRVKDOOD]JRVQHFHVLWDQVHUSUREDGRVHQHVWXGLRV
FOtQLFRVDJUDQHVFDOD
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Fisiopatologa de la proteccin
miocrdica en la ciruga cardiaca
-RVp1DYLD9DGLP.RWRZLF]
/DFRPSUHQVLyQGHODVLRSDWRORJtDGHODSURWHFFLyQGHO
PLRFDUGLRLVTXpPLFRGXUDQWHODFLUXJtDFDUGLDFDKDOOHYDdo al cirujano a tratar de conocer e interpretar, al momento
DFWXDOORVIHQyPHQRVSDWROyJLFRVDQLYHOYDVFXODUFHOXODU
y molecular. Un mayor conocimiento del problema de la
isquemia miocrdica y los posibles intentos de minimizar
o disminuir sus efectos deletreos sobre el msculo cardiaco redundarn en mejores resultados sobre la calidad
y cantidad de vida de los pacientes.
Fisiopatologa del miocardio

isqumico-metabolismo
de la isquemia
/DUHJXODFLyQGHOXMRFRURQDULRHVWiGHWHUPLQDGDSRU
XQHTXLOLEUDGREDODQFHPHWDEyOLFRVHJ~QODVQHFHVLGDGHV
GHOPLRFDUGLR%DMRFLUFXQVWDQFLDVQRUPDOHVDSUR[LPDGDPHQWHHOGHOR[tJHQRGLVSRQLEOHHQODFLUFXODFLyQ
FRURQDULDHVH[WUDtGR\HOXMRFRURQDULRSXHGHDXPHQWDU
GHDYHFHVSRUPHFDQLVPRVSULPDULRVFXDQGRODV
GHPDQGDVPHWDEyOLFDVDVtORH[LMDQ1, 2
'DGDODQDWXUDOH]DDHUyELFDGHOPLRFDUGLRODGLVSRQLELOLGDGGHR[tJHQRHVSULPRUGLDOSDUDVXEXHQGHVHPSHxR
8QGHOLFDGREDODQFHHQWUHODVQHFHVLGDGHVGHR[tJHQR\HO
XMRFRURQDULRHVFRQWURODGRSRUPHFDQLVPRVYDVRGLODWDdores y constrictores.
/DUHJXODFLyQGHOXMRFRURQDULRHVWiGDGDSRU
DUHJXODFLyQPHWDEyOLFDEQHXURJpQLFD\FPHGLDGD
por el endotelio
(OVLVWHPDYDVRGLODWDGRUPHWDEyOLFRFDXVDGLVPLQXFLyQHQODUHVLVWHQFLDYDVFXODUFXDQGRHOXMRORFDOHV
LQVXFLHQWHSDUDVXSOLUODVGHPDQGDVPHWDEyOLFDV(VXQ
control, momento a momento, del tono coronario impuesto
por un apropiado equilibrio sobre los vasos de resistencia
DUWHULRODU(OPHGLDGRUSULPDULRGHOFRQWUROPHWDEyOLFRHV
ODDGHQRVLQDTXHVHJHQHUDHQHOPLRFLWR\GLIXQGHOLEUHmente a travs de la membrana celular, concentrndose en
el compartimiento intersticial. La adenosina acta directamente en el msculo liso de las arteriolas causando relajaFLyQDWUDYpVGHODDFWLYDFLyQGHOUHFHSWRU$. La adenosina
HVXQSURGXFWRGHGHJUDGDFLyQGHODKLGUyOLVLVGHO$73D
$'3\D$03&XDQGRHOXMRFRURQDULRHVVXFLHQWHSDUD
VDOGDUODVGHPDQGDVPHWDEyOLFDVHO$'3HVIRVIRULODGR
HFLHQWHPHQWHD$73\VHIRUPDXQDSHTXHxDFDQWLGDGGH
DGHQRVLQD&XDQGRODGHPDQGDGHR[tJHQRQRSXHGHVHU
satisfecha, aun temporalmente, el disbalance entre oferta y
GHPDQGDGHR[tJHQRQRVRVWLHQHODUiSLGDUHIRVIRULODFLyQ
del ADP y ms adenosina es formada y difundida al parnquima y a los microvasos. Este incremento en la concenWUDFLyQGHDGHQRVLQDGLODWDODPLFURYDVFXODWXUDKDVWDTXH
VHSURGX]FDXQDRIHUWDGHR[tJHQRVXFLHQWHSDUDVRSRUWDU
ODUHIRVIRULODFLyQGHO$'3(VWHFRQWUROPHWDEyOLFRSXHGH
DMXVWDUUiSLGDPHQWHHOXMRFRURQDULRDQWHSHTXHxDVYDULDFLRQHVGHDXPHQWRRGLVPLQXFLyQHQODVQHFHVLGDGHV
PHWDEyOLFDV2WURVPHGLDGRUHVGHFRQWUROORFDOGHOXMR
FRURQDULRVRQHOGLy[LGRGHFDUERQRHOiFLGROiFWLFR\OD
KLVWDPLQD/RVLRQHVSXHGHQMXJDUXQSDSHOSUHSRQGHUDQWHHQODUHJXODFLyQGHODPLFURFLUFXODFLyQ8QDXPHQWR
HQODFRQFHQWUDFLyQGHKLGUyJHQRFDXVDYDVRGLODWDFLyQ\
HYLGHQFLDVUHFLHQWHVVXJLHUHQXQDDFFLyQLPSRUWDQWHGHORV
canales de Cl-. 2
(Osistema nervioso simptico acta a travs de los
UHFHSWRUHVTXHFDXVDQYDVRFRQVWULFFLyQ\ORVUHFHSWRUHV
TXHFDXVDQYDVRGLODWDFLyQ$SDUHQWHPHQWHSRULQHUYDFLyQGLUHFWDGHOVLVWHPDGHFRQGXFWDQFLD\HQPHQRUJUDGR
SRULQHUYDFLyQGHOVLVWHPDGHUHVLVWHQFLDODPLFURFLUFXODFLyQUHVSRQGHDOHIHFWRGHODVFDWHFRODPLQDV/RVUHFHSWRUHVSUHGRPLQDQVREUHORV\GHHVWDPDQHUDDQWHOD
VHFUHFLyQGHQRUHSLQHIULQDSRUODVWHUPLQDOHVQHUYLRVDV
RFXUUHRUGLQDULDPHQWHODYDVRFRQVWULFFLyQ$VtWDPELpQ
FRQFXUUHQWHPHQWHFRQODVHFUHFLyQGHQRUHSLQHIULQDVHVHcreta el neuropptido Y, que podra contribuir a la vasoFRQVWULFFLyQFRURQDULD2
(OHQGRWHOLRMXHJDXQSDSHOSUHSRQGHUDQWHHQODUHJXODFLyQGHOXMRFRURQDULRORFDO(OIDFWRUUHODMDQWHGHULYDGR
GHOHQGRWHOLRHVXQGHULYDGRGHOD/$UJLQLQDLGHQWLFDGR
FRPRy[LGRQtWULFR12\HVVLQWHWL]DGRSRUODy[LGRQtWULFRVLQWHWDVDHQGRWHOLDOH126/RVYDVRFRQVWULFWRUHVHVWiQ
representados principalmente por el pptido vasoconstricWRUHQGRWHOLDORHQGRWHOLQD(7/DVHFUHFLyQGHOy[LGR
QtWULFRJHQHUDGRHQHOHQGRWHOLRHVHVWLPXODGDSRUXQQ~mero de factores entre los que se encuentran la adenosina,
acetilcolina y el estrs de rozamiento endotelial secundario
109
DOLQFUHPHQWRGHOXMRLQWUDOXPLQDORVKHDUVWUHVV. El NO
representa un potente vasodilatador en los vasos de resistenFLD6LHOHQGRWHOLRHVWiLQWDFWRODDFHWLOFROLQDGHORVQHUYLRV
simpticos, o el VKHDUVWUHVVHVWLPXODODVHFUHFLyQGH12
6LHOPLVPRQRHVWiIXQFLRQDOPHQWHYLDEOHODDFHWLOFROLQD
FDXVDYDVRFRQVWULFFLyQSRUHVWLPXODFLyQGLUHFWDGHOP~VFXOR
liso vascular. A su vez, el NO es un potente inhibidor directo
GHODDJUHJDFLyQSODTXHWDULD\GHODDFWLYLGDGGHORVQHXWUyORVLQKLELHQGRODJHQHUDFLyQGHVXSHUy[LGRODDJUHJDFLyQ
\PLJUDFLyQSODTXHWDULDSRUORTXHWLHQHLPSOLFDQFLDVHQ
ORVHIHFWRVDQWLLQDPDWRULRVHQODUHVSXHVWDGHOIHQyPHQR
GHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ/D(7HVXQSpSWLGRGHDPLnocidos derivado de la preproendotelina-1 en el endoteOLRTXHSRUDFFLyQGHODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHHQGRWHOLQD
(&(VHWUDQVIRUPDHQVXIRUPDDFWLYD/D(7LQWHUDFW~D
HVSHFtFDPHQWHFRQHOUHFHSWRU(7$HQHOP~VFXOROLVR
YDVFXODUFDXVDQGRYDVRFRQVWULFFLyQ/D(7FRQWUDEDODQFHDHOHIHFWRGHODDGHQRVLQDHO12\ODSURVWDFLFOLQD,
3*,\HVXQUHJXODGRUEDVDOLPSRUWDQWHGXUDQWHHOXMR
coronario, tanto normal como en la enfermedad. Es rpidamente sintetizada por el endotelio vascular, en particular
GXUDQWHODLVTXHPLDKLSR[LD\RWUDVFRQGLFLRQHVGHHVWUpV
7LHQHXQDYLGDPHGLDFRUWDGHDPLQXWRVTXHVXSHUDDOD
DGHQRVLQDTXHDFW~DGXUDQWHDVHJXQGRV\DO12TXH
DFW~DHQIRUPDPiVIXJD]$~QPiVODDYLGH]GHOD(7
SRUHOUHFHSWRUHVSHFtFRSURORQJDVXVHIHFWRVPiVDOOiGH
VXYLGDPHGLD'XUDQWHSURFHVRVSDWROyJLFRVFRPRODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDODLVTXHPLDUHSHUIXVLyQKLSHUWHQVLyQ\
DWHURVFOHURVLVORVFDPELRVHQHOXMRFRURQDULRSXHGHQHVWDU
PHGLDGRVRH[DJHUDGRVSRUHODXPHQWRGHFRQFHQWUDFLyQGH
ET-1, que puede disminuir los efectos vasodilatadores de
los autacoides como la adenosina y el NO. Tambin con la
edad avanzada se observa un aumento de los efectos de la
(7\GLVPLQXFLyQGHODSURGXFFLyQGH122
/DVtQWHVLVGH$73SRUODIRVIRULODFLyQR[LGDWLYD
VHUHGXFHGXUDQWHODLVTXHPLDFDUGLDFDJOREDOSRUTXH
VHUHGXFHHOXMRFRURQDULR\HODSRUWHGHR[tJHQR(Q
HVWDVLWXDFLyQODSURGXFFLyQGH$73UHVXOWDGHOFDPELR
GHOPHWDEROLVPRFHOXODU\ODDFWLYDFLyQGHODJOXFyOLVLV
DQDHUyELFD3
Autorregulacin del ujo

coronario. Disfuncin endotelial
/DGHFLHQFLDGHSURGXFFLyQGH12HVODH[SUHVLyQGH
ODGLVIXQFLyQHQGRWHOLDOFDXVDGDSRUGLYHUVDVSDWRORJtDV
(VWRFRQWULEX\HDXQGHIHFWRGHXMRHQODPLFURYDVFXODWXUDHLQFUHPHQWDODUHVSXHVWDLQDPDWRULDPHGLDGD
SULQFLSDOPHQWHSRUQHXWUyORVTXHRFXUUHSULQFLSDOPHQWH
GXUDQWHORVIHQyPHQRVGHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ2
(QORVHVWDGRVSDWROyJLFRVODYLDELOLGDGGHOHQGRWHOLR
est comprometida y as tambin su capacidad de proGXFFLyQGH12'XUDQWHODUHSHUIXVLyQGHVSXpVGHXQD
isquemia temporal, se produce un crculo vicioso entre
110
ODGLVPLQXFLyQGHODFDSDFLGDGGHSURGXFFLyQGH12HQ
ORVYDVRVGHUHVLVWHQFLDFRQHOFRQVHFXHQWHEDMRXMRSRU
predominio de los vasoconstrictores. 2
(O12FRQWULEX\HWDPELpQHQODLQWHUDFFLyQGHFpOXODV
OHXFRFLWRV\SODTXHWDVTXHLQLFLDQODUHDFFLyQLQDPDWRULDORFDO\VLVWpPLFD/DFDVFDGDGHUHDFFLyQLQDPDWRULD
VHPDQLHVWDGXUDQWHHVWDGRVFRPRODVHSVLVLVTXHPLD
UHSHUIXVLyQ\FLUFXODFLyQH[WUDFRUSyUHD%DMRFRQGLFLRQHVQRUPDOHVHOHQGRWHOLRYDVFXODULQKLEHODDFFLyQGHORV
OHXFRFLWRV\ODVSODTXHWDVPHGLDQWHODVHFUHFLyQGH12\
adenosina, ambos con potentes efectos antiplaquetarios
\OHXFRFLWDULRV3RUORWDQWRHOGDxRHQGRWHOLDOFDXVDDGKHVLyQOHXFRFLWDULDDVXVXSHUFLH\ODFRQVLJXLHQWHSURGXFFLyQGHUDGLFDOHVOLEUHV\SURWHDVDVTXHDPSOLFDQ
ODUHVSXHVWDLQDPDWRULD\GLVPLQX\HQODSURGXFFLyQGH
DGHQRVLQD\12/DDFWLYDFLyQGHORVQHXWUyORVWLHQH
efectos deletreos, aumentando la permeabilidad vascuODUFUHDQGRGHIHFWRVGHXMR\SURPRYLHQGRODQHFURVLV
\DSRSWRVLV(QWUHORVGHVHQFDGHQDQWHVGHODUHDFFLyQLQDPDWRULDVHLGHQWLFDQODVFLWRTXLQDVFRPRODLQWHUOHXTXLQD,/LQWHUOHXTXLQD\,/H,/IUDJPHQWRVGHOFRPSOHPHQWRFRPR&D\&D\HOFRPSOHMR
de ataque de membrana, como as tambin los radicales
OLEUHV\ODWURPELQDTXHUHJXODQODDGKHVLyQPROHFXODU
H[DFHUEiQGRODHQODVFpOXODVLQDPDWRULDV&'D\&'
\HQHOHQGRWHOLRPHGLDQWHODOLEHUDFLyQGH3VHOHFWLQD
E-selectina e ICAM-1. 2
/DUHSHUIXVLyQGHOPLRFDUGLRLVTXpPLFRSXHGHLQGXFLU
GDxRFHOXODULUUHYHUVLEOHDSHVDUGHODGLVSRQLELOLGDGGH
QXWULHQWHV(VWHGDxRSRUUHSHUIXVLyQHVPXOWLIDFWRULDO(O
HQGRWHOLRGDxDGRHQODUHJLyQUHSHUIXQGLGDFDXVDODDGKHVLyQSODTXHWDULD\OHXFRFLWDULD/RVUDGLFDOHVOLEUHVGHULYDGRVGHOR[tJHQRVRQOLEHUDGRVHQSDUWLFXODUGXUDQWHOD
UHSHUIXVLyQGHOOHFKRLVTXpPLFRFDXVDQGRGDxRDODVRUJDQHODVLQWUDFHOXODUHV/DDOWHUDFLyQGHODPHPEUDQDFHOXODU
RFDVLRQDDXPHQWRGHOFDOFLRLQWUDFHOXODUFRQGHSyVLWRGHO
PLVPRDQLYHOPLWRFRQGULDO\ODFRQVHFXHQWHIRUPDFLyQ
GHFULVWDOHVGHFDOFLR/DDOWHUDFLyQWHPSRUDOGHODERPED
de Na/KSURYRFDODDOWHUDFLyQHQODUHJXODFLyQGHORV
YRO~PHQHVGHDJXDLQWUDFHOXODUFRQXQH[SORVLYRHGHPD
FHOXODU\SRVWHULRUGLVUXSFLyQGHODPHPEUDQDFHOXODU2
/RVFDPELRVPHWDEyOLFRVTXHVHSURGXFHQGXUDQWHOD
LQMXULDSRULVTXHPLDUHSHUIXVLyQUHSUHVHQWDQXQFRPSOHMR
VLVWHPDGHDGDSWDFLyQTXHSRVHHHOPLRFLWRSDUDVREUHYLYLU
DXQDUHGXFFLyQWHPSRUDOGHODGLVSRQLELOLGDGGHR[tJHQR
Las manifestaciones y mecanismos de la injuria mioFiUGLFD\PXHUWHFHOXODUHQUHVSXHVWDDODGLVPLQXFLyQGH
ODFLUFXODFLyQFRURQDULDFRQWLQ~DVXMHWDDLQYHVWLJDFLyQ
Las diferentes evidencias documentan las alteraciones ceOXODUHV\VXEFHOXODUHVTXHDFRPSDxDQDODUHGXFFLyQSURJUHVLYDGHO$73HQUHVSXHVWDDOR[tJHQR\ORVVXVWUDWRV
RSURGXFWRVGHGHJUDGDFLyQTXHVHSURGXFHQIUXWRGHVX
GHSULYDFLyQ4 Los cambios que caracterizan a los patrones de injuria celular isqumica comprenden alteraciones
GHXLGRV\HOHFWUROLWRVFRQSpUGLGDGH.\0J, acu-
&$378/2 Fisiopatologa de la proteccin miocrdica en la ciruga cardaca
PXODFLyQGH1D, Cl- y HO, como as tambin de Ca.

7RGRHVWRSURYRFDHGHPDFLWRSODVPiWLFRGHODVRUJDQHODV
\FHOXODUHQJHQHUDOFRQDOWHUDFLyQGHODFURPDWLQDQXFOHDU(VWRVFDPELRVGHWHUPLQDQXQDSURJUHVLYDDOWHUDFLyQ
HQODFRPSRVLFLyQHVWUXFWXUD\IXQFLyQGHODPHPEUDQD
celular. 4/DWUDQVLFLyQHQWUHUHYHUVLEOHHLUUHYHUVLEOHHVWi
caracterizada por el severo aumento de la permeabilidad
GHODPHPEUDQDFHOXODUTXHQRSXHGHUHJXODUHOXMRGH
cationes bivalentes y trivalentes, incluyendo el Ca. 46XEsecuentemente, el edema celular desarrolla soluciones de
FRQWLQXLGDGRDJXMHURVHQODPHPEUDQDFHOXODUKDVWDVX
ruptura.
Proceso de injuria por

isquemia/reperfusin
/DLVTXHPLDPLRFiUGLFDFRQXQDGXUDFLyQPHQRUGH
PLQXWRVVHJXLGDSRUUHSHUIXVLyQHVDFRPSDxDGDGHXQD
UHFXSHUDFLyQIXQFLRQDOGHODEUDFDUGLDFDVLQHYLGHQFLDGHFDPELRVHVWUXFWXUDOHVRELRTXtPLFRVver captulo
53DUDGyMLFDPHQWHODUHSHUIXVLyQGHOWHMLGRFDUGLDFR
TXHIXHVRPHWLGRDXQDLVTXHPLDSURORQJDGDPiVGH
PLQXWRVVXIUHXQIHQyPHQRFRQRFLGRFRPRLQMXULDSRU
UHSHUIXVLyQ5
/DUHSHUIXVLyQGHOFRUD]yQLVTXpPLFRHVHVHQFLDOSDUD
prevenir la injuria irreversible que lleva a la necrosis mioFiUGLFD6LQHPEDUJRODUHSHUIXVLyQGHOPLRFDUGLRLVTXpPLFRHQVtPLVPDSXHGHH[DFHUEDUHOGDxRFRQODFRQVLJXLHQWHSpUGLGDRGLVIXQFLyQGHOWHMLGRSRWHQFLDOPHQWH
recuperable.
/DLQMXULDSRUUHSHUIXVLyQPLRFiUGLFDVHGHQHFRPROD
PXHUWHGHPLRFLWRVYLYRVDOWLHPSRGHODLQLFLDFLyQGHOD
UHSHUIXVLyQFRPRUHVXOWDGRGLUHFWRGHXQRRPiVHYHQWRV
iniciados por ella. 5
La injuria SRUUHSHUIXVLyQHVHYLGHQWHGHVSXpVGHXQD
DQJLRSODVWLDFRURQDULDSHUFXWiQHDWURPEROLVLVIDUPDFROyJLFDRSRVWHULRUDXQDFLUXJtDGHUHYDVFXODUL]DFLyQFRURQDULD(QFXDOTXLHUFLUFXQVWDQFLDHVWDOHVLyQRFDVLRQDXQ
espectro de manifestaciones clnicas, que abarcan desde
el atontamientover captulo 6PLRFiUGLFRKDVWDODGLVIXQFLyQRUJiQLFDVHYHUD6
(OGDxRFHOXODUTXHVHSURGXFHFRPRUHVXOWDGRGHOD
UHVWDXUDFLyQGHOXMRVDQJXtQHRFRPSURPHWH\OOHYDDOD
muerte a clulas que sufran un proceso reversible. Tambin
VHSRGUtDGHQLUDODLQMXULDSRUUHSHUIXVLyQFRPRDTXHOODV
FRQVHFXHQFLDVPHWDEyOLFDVIXQFLRQDOHV\HVWUXFWXUDOHVIUXWRGHODUHVWDXUDFLyQGHOXMRFRURQDULR\TXHSXHGHQVHU
PLQLPL]DGDVREORTXHDGDVSRUPRGLFDFLyQGHODVFRQGLFLRQHVGHUHSHUIXVLyQ(OGDxRFHOXODUUHVXOWDQWHGHODUHSHUIXVLyQSXHGHVHUUHYHUVLEOHRLUUHYHUVLEOHGHSHQGLHQGR
GHOWLHPSRGHGXUDFLyQGHODLQMXULDLVTXpPLFD5
'XUDQWHODUHSHUIXVLyQHOR[tJHQRVXIUHXQSURFHVR
GHUHGXFFLyQFRQSURGXFFLyQGHIRUPDVUHDFWLYDVFRPR
DQLRQHVVXSHUy[LGRUDGLFDOHVKLGUR[LORV\SHUy[LGRGHKL-
GUyJHQR/DLQWHUDFFLyQGHORVUDGLFDOHVOLEUHVGHULYDGRV
GHOR[tJHQRFRQODVPHPEUDQDVFHOXODUHVOLStGLFDV\ODV
SURWHtQDVHVHQFLDOHVFRQWULEX\HDODSURGXFFLyQGHOGDxR
miocrdico. 5
(ODQLyQVXSHUy[LGR2-HVHOSULPHUHVFDOyQKDFLDOD
IRUPDFLyQGHSURGXFWRVUHDFWLYRVGHULYDGRVGHOR[tJHQR
TXHLQFOX\HQSHUy[LGRGHKLGUyJHQR\UDGLFDOKLGUR[LOR
'XUDQWHODUHDFFLyQGH+DEHU:HLVVXQDPROpFXODGHR[tJHQR\GRVUDGLFDOHVKLGUR[LORVVRQIRUPDGRVFXDQGRHO
DQLyQVXSHUy[LGRUHDFFLRQDHVSRQWiQHDPHQWHFRQHOSHUy[LGRGHKLGUyJHQR(QODUHDFFLyQGH)HQWRQVHIRUPDQ
UDGLFDOHVR[LGULORVFXDQGRUHDFFLRQDHOKLHUUR\HOSHUy[LGR
GHKLGUyJHQR\WDPELpQFXDQGRHODQLyQVXSHUy[LGRUHDFFLRQDFRQHOy[LGRQtWULFRSURGXFLpQGRVHODIRUPDFLyQGH
SHUR[LQLWULWRTXHSXHGHDGTXLULUXQSURWyQ\FRQYHUWLUVH
HQiFLGRSHUR[LQLWURVRFX\RGHVGREODPLHQWRHVSRQWiQHR
SURYRFDODIRUPDFLyQGHPiVDQLyQKLGUR[LOR\GLy[LGRGH
QLWUyJHQR5
Tambin diversos mecanismos enzimticos provocan
ODIRUPDFLyQGHUDGLFDOHVOLEUHVGXUDQWHHOIHQyPHQRGH
LVTXHPLDUHSHUIXVLyQ(QWUHORVPHFDQLVPRVPiVHVWXGLDGRVVHHQFXHQWUDQHOGHOD[DQWLQRR[LGDVDFLWRFURPR
R[LGDVDPLWRFRQGULDOFLFORR[LJHQDVDOLSRR[LJHQDVD\OD
R[LJHQDFLyQGHODVFDWHFRODPLQDV$GHPiVODUHSHUIXVLyQ
SURYRFDODDFXPXODFLyQGHQHXWUyORVHQHOVHFWRUGHOD
LQMXULDTXHVHDGKLHUHQDOHQGRWHOLRYDVFXODUPLJUDQDO
HVSDFLRH[WUDYDVFXODU\DIHFWDQDOWHMLGRYLDEOHFLUFXQGDQWHPHGLDQWHODOLEHUDFLyQGHHQ]LPDVSURWHROtWLFDV\
ODJHQHUDFLyQGHUDGLFDOHVOLEUHV(QWUHORVSURGXFWRVFLWRWy[LFRVTXHOLEHUDQVHHQFXHQWUDQDQLRQHVVXSHUy[LGR
y cido hipocloroso. 5
&RPRFRQWUDSDUWLGDORVPHFDQLVPRVGHGDxRWLVXODU
de los radicales libres son efectivos durante la reperfuVLyQFXDQGRHOHVWUpVR[LGDWLYRH[FHGHODFDSDFLGDGHQGyJHQDGHORVVLVWHPDVGHEORTXHRVRscavengers. Estos
PHFDQLVPRVR[LGDQWHVSXHGHQHQFRQWUDUVHGHVERUGDGRV
en su capacidad o bien afectados por la injuria provocada
por la isquemia. 5
(OJOXWDWLyQHVXQRGHORVDQWLR[LGDQWHVLQWUDFHOXODUHV
PiVLPSRUWDQWHV\DFW~DFRPRVXVWUDWRGHODHQ]LPDJOXWDWLyQSHUR[LGDVDRFRPRscavenger de los radicales libres o
ORVSHUy[LGRVOLStGLFRVR[LGiQGRVHDXQDIRUPDGHELVXOWR
(OLQFUHPHQWRGHOJOXWDWLyQR[LGDGRSRUVREUHDOJXQRVOtPLtes, y la imposibilidad de la clula de producir equivalentes
UHGXFLGRVGLVPLQX\HODDFWLYLGDGGHODHQ]LPDJOXWDWLyQ
reductasa y altera la homeostasis celular. De esta manera,
ODUHODFLyQGHOJOXWDWLyQR[LGDGRUHGXFLGRMXHJDXQSDSHO
importante para el control de los radicales libres. 7(OJOXWDWLyQR[LGDGRHVWUDQVSRUWDGRDFWLYDPHQWHDWUDYpVGHOD
PHPEUDQDSODVPiWLFDKDFLDHOSODVPD\VXPHGLFLyQFRQMXQWDPHQWHFRQODUHODFLyQR[LGDGRUHGXFLGRFRQVWLWX\HQ
XQtQGLFHGHHVWUpVR[LGDWLYR7/DDFFLyQGHORVUDGLFDOHV
OLEUHVHVODSHUR[LGDFLyQGHORViFLGRVSROLQVDWXUDGRVGHOD
PHPEUDQDDFFLyQWy[LFDTXHGDFRPRUHVXOWDGRODSURGXFFLyQGHDOGHKtGRV\PDORQGLDOGHKtGR7
111
/RVQHXWUyORVUHSUHVHQWDQXQFRPSRQHQWHLPSRUWDQWH
GHODUHVSXHVWDLQDPDWRULDGXUDQWHODLQMXULDSRUUHSHUIXVLyQHOUROGHORVQHXWUyORVGXUDQWHODLVTXHPLD\OD
UHSHUIXVLyQIXHGHPRVWUDGRSRUHVWXGLRVKLVWROyJLFRVTXH
FRUUHODFLRQDURQHQWUHHOWLHPSRGHLVTXHPLD\HOWDPDxR
GHOLQIDUWRFRQODH[WHQVLyQGHODDFXPXODFLyQGHQHXWUyORVHQHOWHMLGRPLRFiUGLFR5
/DLQGXFFLyQGHODQHXWURSHQLDFRPRDVtWDPELpQOD
GLVPLQXFLyQGHODDGKHVLyQ5, resultan en un efecto de carGLRSURWHFFLyQ\UHYHODQHOSDSHOSUHSRQGHUDQWHGHORVQHXWUyORVGXUDQWHODLQMXULDSRUUHSHUIXVLyQ(OPLRFDUGLR
LVTXpPLFRSUHVHQWDFRPRUHVSXHVWDLQDPDWRULDXQDDFXPXODFLyQGHSROLPRUIRQXFOHDUHVTXHVRQGLULJLGRVDOOXJDU
GHLQDPDFLyQSRUXQHIHFWRTXLPLRWiFWLFRGHWHUPLQDGR
por los factores C5a, IL-8 y el factor de crecimiento transformante -7*)/XHJRORVQHXWUyORVDFXPXODGRV
VHFRQYLHUWHQHQXQDIXHQWHSDUDFULQDGHTXLPLRWD[LVTXH
DFW~DFRPRXQDUHWURDOLPHQWDFLyQSRVLWLYD(OVHJXQGR
FRPSRQHQWHSDUDTXHORVQHXWUyORVSDUWLFLSHQHQODLQDPDFLyQHVHOHQGRWHOLRTXHVLUYHSDUDGRVSURSyVLWRV
(OJUDGLHQWHGHTXLPLRWD[LVHVHVWDEOHFLGRDORODUJRGHOD
VXSHUFLHGHOHQGRWHOLRYDVFXODU(OHQGRWHOLRFXPSOH
ODIXQFLyQGHEDUUHUDDWUDYpVGHODFXDOSXHGHQPLJUDUORV
OHXFRFLWRVDOD]RQDGHLQDPDFLyQ
/DFDSDFLGDGGHORVDJHQWHVTXLPLRWiFWLFRVGHXQLUVH
DODPDWUL]H[WUDFHOXODUHQGRWHOLDOFRPSXHVWDSRUSURWHRJOLFDQRVHVXQUHTXLVLWRLPSRUWDQWHSDUDHVWDEOHFHUHO
JUDGLHQWHTXLPLRWiFWLFR\ODDFWLYDFLyQGHORVQHXWUyORV5
/DPDWUL]H[WUDFHOXODUHQGRWHOLDOVHFXHVWUDORVIDFWRUHV
TXLPLRWiFWLFRVFRQFHQWUiQGRORVDORODUJRGHOHQGRWHOLR
DGHPiVORVSUHVHQWDDSURSLDGDPHQWHSDUDODDFWLYDFLyQ
GHORVQHXWUyORV(VWRHVWiGHPRVWUDGRHQORVQHXWUyORV
SUHYLDPHQWHDFWLYDGRVFRQLQWHUOHXTXLQD,/DQWHVGH
contactar con el endotelio, que pierden su capacidad de
DGKHVLyQDODSDUHGGHOYDVR\VHYXHOYHQLQDFWLYRVSRU
ODDFWLYDFLyQSUHPDWXUD(OHQGRWHOLRVLUYHFRPRXQVLVWHPDHFLHQWHGHFDSWXUDVLQpOQRSRGUtDQORVQHXWUyORV
posicionarse por s mismos y activarse durante el proceso
GHLQDPDFLyQ
(OHQGRWHOLR\ODVPROpFXODVGHDGKHVLyQGHULYDGDV
del endotelio cumplen un rol importante orientando los
QHXWUyORVWHPSRUDO\HVSDFLDOPHQWHSDUDVXDFWLYDFLyQ
DOUHGHGRUGHOPLVPR/DDFWLYDFLyQGHORVOHXFRFLWRVHVXQ
proceso de varias etapas, observado en las vnulas poscaSLODUHVGRQGHODVFpOXODVLQDPDWRULDVGHMDQODFLUFXODFLyQ
\PLJUDQDWUDYpVGHHOODVDOOXJDUGHODLQMXULD5
(OVLVWHPDGHFRPSOHPHQWR\ORVQHXWUyORVLQWHUDFFLRQDQHQHOSURFHVRGHLQDPDFLyQFRQWULEX\HQGRDOGDxR
SRUUHSHUIXVLyQ(OVLVWHPDGHFRPSOHPHQWRWLHQHLQXHQFLDGLUHFWDHLQGLUHFWDVREUHODDFWLYDFLyQGHORVQHXWUylos y el reclutamiento, durante la isquemia; el factor C5a
IDFLOLWDODDGKHVLyQGHORVSROLPRUIRQXFOHDUHVDOHQGRWHOLR
YDVFXODUHQOD]RQDLQDPDWRULD5
/DVDQDORWR[LQDV&D\&DJHQHUDQVXEVHFXHQWHPHQWHODDFWLYDFLyQGHOFRPSOHPHQWRGXUDQWHODUHSHUIXVLyQ
112
con profundo efecto sobre la vasculatura y sobre los actiYDGRUHVFHOXODUHVHVGHFLUORVQHXWUyORV5

/DLQMXULDPLRFiUGLFDHQUHVSXHVWDDODUHSHUIXVLyQ
est asociada a una secuencia de eventos en la que el comSOHPHQWR\ORVQHXWUyORVMXHJDQXQSDSHOSUHSRQGHUDQWH
el ensamblado del complejo de ataque de membrana con
C5b-8 y C9, a travs de la membrana plasmtica, provoca
DOWHUDFLyQHQODSHUPHDELOLGDGGHODPLVPDSDUDXLGRV\
electrolitos. As tambin el ataque directo ltico, mediante
HOSURFHVRGHLQDPDFLyQFRQDQDORWR[LQDV\DFWLYDFLyQ
GHQHXWUyORVFRQPLJUDFLyQGHORVPLVPRVDWUDYpVGHO
OHFKRYDVFXODUGHWHUPLQDHOGDxRWLVXODUGXUDQWHODUHSHUIXVLyQ/DIRUPDH[SORVLYDGHODLQMXULDGHUHSHUIXVLyQ
FRQWUDVWDFRQODPXHUWHSURJUHVLYD\OHQWDGHODLVTXHPLD
SURORQJDGDSRUORTXHODUHJXODFLyQGHODDFWLYDFLyQGHO
FRPSOHPHQWRFRQOtPLWHVHQODDFFLyQGHORVQHXWUyORV
UHGXFLUtDHOGDxRWLVXODUGXUDQWHHOIHQyPHQRGHLVTXHPLD
UHSHUIXVLyQ5
/DUHSHUIXVLyQGHOWHMLGRLVTXpPLFRLQGXFHDXQSURFHVRLQDPDWRULRFDXVDGRSRUODDFFLyQORFDOGHFLWRTXLQDVTXHLQFUHPHQWDODH[SUHVLyQGHPROpFXODVTXH
se adhieren a las clulas endoteliales y a los miocitos. 6
(VWDUHVSXHVWDLQDPDWRULDDJXGDHVWiFDUDFWHUL]DGDSRU
HOUHFOXWDPLHQWR\DFWLYDFLyQGHPRQRFLWRVSODTXHWDV\
QHXWUyORVTXHDFHQW~DQDVXYH]ODSURGXFFLyQGHPHGLDGRUHVLQDPDWRULRV6/RVQHXWUyORVOLEHUDQHQ]LPDV
FLWRWy[LFDVFRPRODPLHORSHUR[LGDVD\ODHODVWDVDFRQ
JHQHUDFLyQGHUDGLFDOHVOLEUHVGHR[tJHQR\FRQWULEX\HQ
DOGDxRWLVXODU6
/RVPHFDQLVPRVGHGDxRSRUUHSHUIXVLyQVRQPXOWLIDFWRULDOHV\FRPSUHQGHQPHGLDGRUHVGHLQDPDFLyQ\
GHFRDJXODFLyQHODERUDGRVSRUODVFpOXODVDFWLYDGDV\SRU
ODVFDVFDGDVLQDPDWRULDVKXPRUDOHV(QWUHHVRVIDFWRUHV
SURFRDJXODQWHVHLQDPDWRULRVVHHQFXHQWUDHOIDFWRUWLVXODUXQIDFWRUGHWUDQVPHPEUDQDGHN'D\FRIDFWRUGH
ORVIDFWRUHVSODVPiWLFRV9,,9,,D El factor tisular inicia
ODYtDH[WUtQVHFDGHODFDVFDGDGHFRDJXODFLyQTXHFRPR
SURGXFWRQDODFWLYDODWURPELQD\IDYRUHFHHOGHSyVLWRGH
EULQD6(VWDSURWHtQDSURFRDJXODQWHVHH[SUHVDHQQXPHURVRVOXJDUHVH[WUDYDVFXODUHVFRPRODDGYHQWLFLDYDVFXODUHLQLFLDODFDVFDGDFXDQGRVHSURGXFHXQDVROXFLyQGH
continuidad en la misma. 6 El endotelio, bajo condiciones
QRUPDOHVSUHYLHQHODH[SRVLFLyQGHOIDFWRUWLVXODUGHOD
FDSDVXEHQGRWHOLDODOFRQWDFWRFRQODVDQJUH\VXVIDFWRUHVGHFRDJXODFLyQ(QHOHVSDFLRLQWUDYDVFXODUODVFpOXODV
HQGRWHOLDOHV\PRQRFLWRVH[SUHVDQHQVXVXSHUFLHQLYHOHV
H[WUHPDGDPHQWHHVFDVRVGHIDFWRUWLVXODU6 De todas maneras, ambas clulas poseen la capacidad de estimular la
salida del factor tisular en respuesta a una variedad de esWtPXORVFRPRHQGRWR[LQDVOLSRSROLVDFDULGDVD&DIDFtor de necrosis tumoral-, Interferon-, interleuquina-1 y
IDFWRUDFWLYDGRUGHSODTXHWDVTXHSURYRFDQODIRUPDFLyQ
de trombos intravasculares.6
6HGHPRVWUyTXHODWURPELQDLQFUHPHQWDODH[SUHVLyQ
del factor tisular en el monocito y las clulas endoteliales.
(VWHSURFHVRFUHDXQPHFDQLVPRGHUHWURDOLPHQWDFLyQ
positivo en el que la trombina estimula los monocitos
y clulas endoteliales y, a su vez, estos producen facWRUWLVXODUTXHLQLFLDODYtDH[WUtQVHFDGHODFDVFDGDGH
FRDJXODFLyQ7DPELpQVHREVHUYDQQLYHOHVHOHYDGRVGH
IDFWRUWLVXODUHQODVOHVLRQHVDWHURVFOHUyWLFDV\ODGLVUXSFLyQGHXQDSODFDRFDVLRQDVXH[SRVLFLyQDODVSURWHDVDV
intravasculares. 6
$VtWDPELpQGXUDQWHODLVTXHPLDUHSHUIXVLyQVHSURGXFHXQDXPHQWRHQODH[SUHVLyQGHIDFWRUWLVXODUHQODV
FpOXODVHQGRWHOLDOHVSRWHQFLDQGRODJHQHUDFLyQGHWURPELQDH[WUDYDVFXODU\ODDFWLYDFLyQGHUHFHSWRUHVGHLQDPDFLyQFRPRHO3$5RUHFHSWRUDFWLYDGRSRUSURWHDVDV/D
WURPELQDDFW~DDWUDYpVGHODDFWLYDFLyQGHHVWRVUHFHSWRUHV
PARs. 6
7UDVHOSHULRGRGHUHSHUIXVLyQVHSXHGHREVHUYDUTXH
zonas del miocardio, a pesar de contar nuevamente con el
XMRVDQJXtQHRQRSHUIXQGHQGHPDQHUDDGHFXDGD8 Este
IHQyPHQRVHGHQRPLQDIHQyPHQRGHQRUHXMR. Cuando
VHSURGXFHODUHSHUIXVLyQVHSXHGHREVHUYDUXQJUDGRGH
KLSHUHPLDTXHHVWiLQXHQFLDGRSRUHOPRQWRGHOGDxR
capilar y la estenosis residual en la zona de la arteria afectada. La zona del IHQyPHQRGHQRUHXMR cambia dinmicamente con las horas a causa del vasoespasmo, edema del
PLRFDUGLRHWF(VWHIHQyPHQRIXHRULJLQDOPHQWHGHVFULWR
HQXQPRGHORFDQLQRSRVWHULRUDODOLJDGXUDGHXQDFRURQDULDVHJXLGDGHUHSHUIXVLyQ8/DPLFURVFRStDHOHFWUyQLFD
PXHVWUDREVWUXFFLyQPLFURYDVFXODUHGHPD\DJUDQGDPLHQWRFHOXODUHQGRWHOLDOLQOWUDFLyQOHXFRFLWDULDDFXPXODFLyQ
GHJOyEXORVURMRV\HGHPDH[WUDYDVFXODU(VWHSURFHVRVH
DFHOHUDGXUDQWHODUHSHUIXVLyQSRUDFFLyQGHORVUDGLFDOHV
libres. 8
8QDYH]LQLFLDGRHOSHULRGRGHUHSHUIXVLyQ\GXUDQWH
la primera etapa, en la zona de QRUHXMR ya se observan
microtromboembolias. Las aminas vasoactivas, producto
de las plaquetas activadas, causan espasmo microvascular
TXHGLVPLQX\HD~QPiVHOXMR\FRQWULEX\HDODJUDYDPLHQWRGHOIHQyPHQR8$VLPLVPRODLQDPDFLyQSURGXFH
DOWHUDFLyQGHOPLFURXMRSRUPLJUDFLyQGHOHXFRFLWRVDOD
microvasculatura lesionada.
(OGDxRFDSLODUH[SOLFDODUiSLGDGHVDFHOHUDFLyQGHOD
YHORFLGDGGHOXMRGLDVWyOLFRPHGLGDSRUHFRFDUGLRJUDfa de contraste. En corazones normales, la capacitancia
VDQJXtQHDLQWUDPLRFiUGLFDTXHDEDUFDYpQXODV\FDSLODres, es perfundida durante la distole sin incremento de la
SUHVLyQLQWUDPXUDO8&RQODREVWUXFFLyQFDSLODUODFDSDFLWDQFLDGLVPLQX\H\FXDQGRHOXMRFRURQDULRLQJUHVDQWHH[FHGHODPLVPDDXPHQWDODSUHVLyQLQWUDPXUDO\VH
REVHUYDXQDUiSLGDGLVPLQXFLyQGHODYHORFLGDGGHXMR
FRURQDULR(VWRVHDVRFLDFRQXQFRUWRSHULRGRGLDVWyOLFR
GHGHVDFHOHUDFLyQSREUHSHUIXVLyQWLVXODUGLVPLQXFLyQGH
la SHUIRUPDQFH funcional del miocito, etc. 8
(OXMRVLVWyOLFRUHYHUVRREVHUYDGRGXUDQWHHOIHQyPHQR
GHQRUHXMRHVXQPDUFDGRUGHREVWUXFFLyQFDSLODU(QVXMHWRV
normales, la impedancia miocrdica se incrementa durante
ODVtVWROH\ODVDQJUHHVYROFDGDGHVGHODVYpQXODVDOVHQR
FRURQDULRHVDHVODUD]yQSRUODTXHHOXMRDQWHUyJUDGRGHO
VHQRFRURQDULRHVPi[LPRGXUDQWHODVtVWROH(QSDFLHQWHVFRQ
REVWUXFFLyQPLFURFDSLODUHOYROXPHQGHVDQJUHHVIRU]DGR
DUHJUHVDUSRUHOOHFKRDUWHULRODUSRUTXHODUHGFDSLODUVHHQcuentra obstruida y no puede pasar a las vnulas, resultando
HQXQXMRVLVWyOLFRUHYHUVR8
/DREVWUXFFLyQFDSLODUSURJUHVDHQPLQXWRV\KRUDV
GHVSXpVGHODUHFDQDOL]DFLyQSRVLEOHPHQWHSRUODLQMXULD
GHUHSHUIXVLyQSRUORTXHODLQYHUVLyQGHOXMRDUWHULDO
puede no observarse de inmediato una vez iniciado el feQyPHQRSHURGHVDUUROODUVHFRQHOWUDQVFXUVRGHODVKRUDV
SXGLpQGRVHREVHUYDUHQDOJXQRVFDVRVGLVPLQXFLyQJUDGXDO
GHOXMRSRUHOVHQRFRURQDULRDQWHVGHODVKRUDVGHLQLciada la isquemia. 8 En aquellos casos en que se presenta
un IHQyPHQRGHQRUHXMRWDUGtDPHQWHDODUHSHUIXVLyQ
SXHGHQREVHUYDUVHiUHDVGHKHPRUUDJLD8
+HPRVYLVWRDVtODWUHPHQGDFRPSOHMLGDGGHOIHQyPHQR
LVTXHPLDUHSHUIXVLyQ9HDPRVFyPRDOPRPHQWRDFWXDOODV
FLHQFLDVEiVLFDVVHLQWURGXFHQHQHOFDPSRTXLU~UJLFRFRPR
una ayuda multidisciplinaria en busca de disminuir o miniPL]DUORVHIHFWRVGHOHWpUHRVGHODLQMXULDSRUUHSHUIXVLyQ
Historia de la proteccin miocrdica

/DSURWHFFLyQGHOPLRFDUGLRLVTXpPLFRVHLQWHQWyRULJLnalmente mediante el uso de la hipotermia. 9 Ms tarde,
Melrose et al.10 describieron el paro cardiaco electromecnico mediante el uso de infusiones ricas en potasio,
TXHSHUPLWtDQUHDOL]DUFLUXJtDVFDUGLDFDVVREUHXQFDPSR
TXLU~UJLFRH[DQJH\HVWDEOH
(QORVDxRVVHUHDOL]DURQQXPHURVRVHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHVVREUHHOHIHFWRGHODSURWHFFLyQPLRFiUGLFD
GXUDQWHODEULODFLyQYHQWULFXODU11%XFNEHUJet al. 12 dePRVWUDURQTXHODEULODFLyQYHQWULFXODUPDQWHQLGDHOpFtricamente causaba injuria isqumica subendocrdica,
HYLGHQFLiQGRVHSRUODDSDULFLyQGHDFLGRVLVSpUGLGDGH
SRWDVLR\FDtGDHQODH[WUDFFLyQGHODFWDWRWRGRORFXDO
FRQWULEXtDDODGLVPLQXFLyQGHODSHUIRUPDQFH ventricuODUDSHVDUGHXQDDSDUHQWHSHUIXVLyQFRURQDULDQRUPDO
(VWXGLRVSRVWHULRUHVGHPRVWUDURQTXHODGLVWHQVLyQYHQWULFXODUFDXVDGDSRUODEULODFLyQYHQWULFXODUFRQWULEXtD
DODPHQRUSHUIXVLyQVXEHQGRFiUGLFD11(VWRVXJLHUHXQ
PHFDQLVPRSRUHOTXHVHSURGXFHXQDGHVYLDFLyQGHO
XMRFRURQDULRHQHOVXEHQGRFDUGLRIRU]DGRSRUHOPDO
drenaje de las cavidades ventriculares distendidas, que
FDXVDQp[WDVLVYDVFXODUSURYRFDQGRHGHPDPLRFiUGLFR
6HFRPSUREyDGHPiVXQDGLVPLQXFLyQGHODVFRQFHQtraciones de adenosina trifosfato y creatinfosfato, que
LQGLFDEDQDXPHQWRGHOFRQVXPRGHHQHUJtDSRUHOPLRcardio. 11(OPLRFDUGLREULODGRFRQSHUIXVLyQFRQVHUYDGD
PXHVWUDGLVPLQXFLyQ\DOWHUDFLyQGHOXMRVXEHQGRFiUGLFR
y de su capacidad contrctil al retomar su actividad miocrdica normal. 11
113
(ODGYHQLPLHQWRGHODFLUFXODFLyQH[WUDFRUSyUHD\OD
SRVLELOLGDGGHSDURFDUGLDFRPHGLDQWHODSURWHFFLyQPLRcrdica con soluciones cardiopljicas durante el mismo,
SHUPLWLyDORVFLUXMDQRVODUHVROXFLyQGHSUREOHPDVFRQJpQLWRV\DGTXLULGRVTXHUHTXHUtDQODVXSUHVLyQGHODDFWLYLGDGFDUGLDFDODSURORQJDFLyQFRQFLHUWDVHJXULGDGGH
ORVWLHPSRVTXLU~UJLFRV\XQFDPSRRSHUDWRULRH[DQJH\
estable.
/RVEHQHFLRVGHODKLSRWHUPLDIXHURQH[SXHVWRVSRU
%LJHORZet al.9, quienes demostraron que la hipotermia
PRGHUDGD\&SURWHJHDOFRUD]yQGHOGDxRLVTXpPLFRFRPRFRQVHFXHQFLDGHODGLVPLQXFLyQGHOPHWDEROLVPRFHOXODU\FRQHOORGHODGHPDQGDGHR[tJHQR
El paro cardiaco mediante hipercalemia fue descrito por
Melrose et al.10HQSHURODDOWDFRQFHQWUDFLyQGHSRWDVLRPPROWXYRFRPRUHVXOWDGRLQMXULDFDUGLDFDVHYHUD
6LQHPEDUJRHQODGpFDGDGHOODVVROXFLRQHVVDQJXtQHDVULFDVHQSRWDVLRVHSRSXODUL]DURQHQWUHORVFLUXMDQRVDOFRQVLGHUDUVHTXHPHMRUDEDQODSURWHFFLyQFHOXODU\
GLVPLQXtDQODOLEHUDFLyQGHHQ]LPDVPLRFiUGLFDV
El precepto fundamental de cualquier tcnica de proWHFFLyQPLRFiUGLFDHVODSUHVHUYDFLyQGHOPLRFDUGLRIUHQWH
DOGDxRLVTXpPLFRGXUDQWHHOFODPSHRDyUWLFRSHULRGRGXUDQWHHOFXDOODSHUIXVLyQDQWHUyJUDGDQRUPDOVHHQFXHQWUD
DXVHQWH8QEDODQFHySWLPRHQWUHODGHXGDPHWDEyOLFD\HO
DSRUWHGHQXWULHQWHVUHTXLHUHXQHTXLOLEULRHQODUHGXFFLyQ
GHOXVRGHODHQHUJtDFHOXODUUHSUHVHQWDGRSRUHODGHQRVtQ
WULIRVIDWR$73\ODHQWUHJDGHR[tJHQR\VXVWUDWRVPHWDEyOLFRVDGHFXDGRV
&RQHODYDQFHGHORVPpWRGRVGHSURWHFFLyQGHOPLRFDUGLRLVTXpPLFRVHORJUyUHGXFLUHOGDxRWLVXODUSURSLRGH
ODLVTXHPLD\HQFRQVHFXHQFLDHOGDxRTXHVHSURGXFtD
GXUDQWHHOSHULRGRGHUHSHUIXVLyQ
$GHPiVFRQHODYDQFHGHODFLUXJtDFDUGLDFDVHPHMRUDURQORVPpWRGRVGHSURWHFFLyQ13
Proteccin del miocardio isqumico

Tcnicas de administracin
de cardioplejia
/DDGPLQLVWUDFLyQGHODVVROXFLRQHVFDUGLRSOpMLFDVVHSXHGHUHDOL]DUDWUDYpVGHGRVVLVWHPDVSRUODUDt]DyUWLFD
GHQRPLQDGDYtDDQWHUyJUDGDRDWUDYpVGHOVHQRFRURQDULR
RYtDUHWUyJUDGD([LVWHQWDPELpQODVYDULDQWHVGHDGPLQLVWUDFLyQGHFDUGLRSOHMLDDWUDYpVGHORVSXHQWHVFRURQDULRV
una vez confeccionados, que sera un complemento de la
YtDDQWHUyJUDGDFRPRDVtWDPELpQODWpFQLFDFRPELQDGD
GHDQWHUyJUDGD\UHWUyJUDGD
1. Va antergrada
La cardioplejia se administra en forma tradicional a travs
GHODUDt]DyUWLFDPHGLDQWHODFRORFDFLyQGHXQDSHTXHxD
FiQXODDVHJXUDGDDODDRUWDFRQVXWXUDTXHSHUPLWHPXFKDV
YHFHVXQDGREOHYtDSDUDDGPLQLVWUDFLyQGHFDUGLRSOHMLD
114
\DVXYH]FXDQGRHVWDQDOL]DSHUPLWHDFFHGHUDOD
DVSLUDFLyQGHOOtTXLGRUHPDQHQWHHQODUDt]DyUWLFD\HQ
HOVLVWHPDFLUFXODWRULRFDUGLDFRDQGHIDFLOLWDUODGHVFRPSUHVLyQGHODVFDYLGDGHV)LJXUD14
8QDYH]UHDOL]DGRHOFODPSHRDyUWLFRVHLQLFLDODLQIXVLyQGHODVROXFLyQFDUGLRSOpMLFDHQXQYROXPHQLQLFLDO
TXHYDGHVGHORVDORVP/\DXQDSUHVLyQTXH
QRH[FHGDORVPP+J/XHJRVHFRPSOHPHQWDQ\DVHD
en forma intermitente durante todo el tiempo de clampeo
o bien en forma continua, pero esta ltima forma ocasioQDGLFXOWDGHVHQODYLVLyQGHOFDPSRTXLU~UJLFRSRUOD
SUHVHQFLDGHVDQJUH
En los pacientes con enfermedad coronaria severa
SUR[LPDOODDGPLQLVWUDFLyQDQWHUyJUDGDSUHVHQWDXQD
SURWHFFLyQSRFRKRPRJpQHDFRQUHGXFFLyQGHOXMRHQ
ORVWHUULWRULRVDIHFWDGRV8QDVLWXDFLyQHVSHFLDOVHSUHVHQWDFXDQGRKD\UHRSHUDFLyQGHSDFLHQWHVFRURQDULRV
SXHVVHDVRFLDDULHVJRGHHPEROLDVDWHURPDWRVDVHQ
ORVSXHQWHVSHUPHDEOHVDOUHDOL]DUODLQIXVLyQSRUYtD
DQWHUyJUDGD
'XUDQWHODFLUXJtDYDOYXODUVHSXHGHQSUHVHQWDUGLFXOWDGHVHQODDGPLQLVWUDFLyQ'XUDQWHHOWUDWDPLHQWRGH
ODYiOYXODDyUWLFDPXFKDVYHFHVVHUHTXLHUHODFDQXODFLyQ
de los ostiumFRURQDULRVSDUDODDGPLQLVWUDFLyQGHODVVROXFLRQHV\HOORDFDUUHDHOSHOLJURGHOWUDXPDWLVPRGHORV
PLVPRVFRQODFRQVHFXHQWHSRVLELOLGDGGHGLVHFFLyQHVWHQRVLVRDXQGHVWUXFFLyQGHOostium coronario.
Tambin durante el tratamiento de la vlvula mitral
VHSUHVHQWDQGLFXOWDGHVSXHVVHUHTXLHUHVXVSHQGHUODV
PDQLREUDVTXLU~UJLFDV\UHWLUDUORVVHSDUDGRUHV\DTXHOD
WUDFFLyQGHHVWRVSURGXFHOX[DFLyQGHODYiOYXODDyUWLFD
HLQFRPSHWHQFLDFRQODFRQVLJXLHQWHUHJXUJLWDFLyQGHOD
VROXFLyQHQODFDYLGDGYHQWULFXODUKDFLHQGRLQHFLHQWHOD
DGPLQLVWUDFLyQGHOXLGRDODVFRURQDULDV
2. Va retrgrada
/DDGPLQLVWUDFLyQGHVROXFLyQFDUGLRSOpMLFDDWUDYpVGHO
seno coronario fue descrita por Gott et al. 15 en 1957.
/DFDUGLRSOHMLDUHWUyJUDGDVHGHVDUUROOyDQGHVROXFLRQDUHOSUREOHPDGHODDGPLQLVWUDFLyQQRKRPRJpQHDGH
ODDQWHUyJUDGDHQORVSDFLHQWHVFRQOHVLRQHVFRURQDULDV
SUR[LPDOHV6LQHPEDUJRHVWDYtDQRSUHVHQWDDGHFXDGD
SURWHFFLyQSDUDHOYHQWUtFXORGHUHFKR
(OPpWRGRGHDGPLQLVWUDFLyQHVODFDWHWHUL]DFLyQGHO
VHQRFRURQDULR\DVHDFRQYLVLyQGLUHFWD\MDQGRODFiQXOD
con una sutura, o indirecta, sin la apertura de la aurcula,
aunque la presencia de vlvulas en el seno muchas veces
GLFXOWDVXFRUUHFWDFRORFDFLyQ
6HGHVFULELHURQQXPHURVDVPDQLREUDVDQGHRSWLPL]DU
ODDGPLQLVWUDFLyQUHWUyJUDGD5XGLVet al.16 demostraron que
ODRFOXVLyQWRWDOGHOVHQRGXUDQWHODDGPLQLVWUDFLyQPHMRUDED
ODSHUIXVLyQGHOYHQWUtFXORGHUHFKR\HOVHSWXPLQWHUYHQWULcular posterior. Tambin se desarrollaron diferentes cnulas
SDUDHOVHQRDQGHRSWLPL]DUODMDFLyQGHODVPLVPDV\
WDPELpQSDUDHYLWDUHOUHXMRGHODVROXFLyQKDFLDODDXUtFXOD
GHUHFKD$OJXQDVSRVHHQEDOyQDXWRLQDEOHHQVXH[WUHPR
GLVWDORIUHFHQEDMDSUHVLyQHQHOEDOyQ\SHUPLWHQFLHUWR
JUDGRGHUHXMRGHODVROXFLyQ)LJXUD
2WUDVFiQXODVSRVHHQEDOyQLQDEOHGHIRUPDPDQXDO
\RIUHFHQRFOXVLyQWRWDOGHOVHQRSUHVHQWDUtDQHOEHQHFLRGHRSWLPL]DUODSHUIXVLyQ\GLVPLQXLUODSRVLELOLGDGGH
desplazamiento. 17
3RVWHULRUPHQWHVHFRPSUXHEDODDSURSLDGDFRORFDFLyQ
PHGLDQWHODSDOSDFLyQRODREVHUYDFLyQGHODFiQXODHQHO
VHQR\ODGLVWHQVLyQGHODVYHQDVYHQWULFXODUHVSRVWHULRUHV
FXDQGRSHUIXQGH7DPELpQVHPLGHODSUHVLyQDWUDYpVGH
ODFiQXODTXHQRGHEHVXSHUDUORVPP+JGXUDQWHOD
DGPLQLVWUDFLyQSRUTXHSRGUtDRFDVLRQDUKHPRUUDJLDSHULYDVFXODUHGHPD\OHVLyQGLUHFWDGHOVHQR/DFiQXODVH
puede desplazar hacia la aurcula derecha produciendo la
FDtGDGHSUHVLyQHQHOOD
$OJXQRVGHORVFLUXMDQRVSRVLFLRQDQODFiQXODWDQ
distal como pueden en el seno, mientras que otros, lo
PiVSUR[LPDODQGHQRH[FOXLUHOostium de la vena
coronaria derecha. /DDGPLQLVWUDFLyQHQIRUPDFRQWLQXDPXFKDVYHFHVHVFWLFLDSRUTXHORVFLUXMDQRVOD
interrumpen para terminar las anastomosis distales. Un
XMRFRQWLQXRGHP/PLQHQQRUPRWHUPLDVHDVRFLD
DXQDSURGXFFLyQDXPHQWDGDGHODFWDWRHQFDPELR
P/PLQPDQWLHQHHOS+YHQRVRHQUDQJRVVLROyJLFRV
6LQHPEDUJRXQXMRPD\RUQRSURSRUFLRQDEHQHFLRV
VLJQLFDWLYRV 18
Consideraciones anatmicas y
hemodinmicas (Seno coronario).
Efecto de reperfusin retrgrada
([LVWHQWUHVVLVWHPDVYHQRVRVTXHGUHQDQDOFRUD]yQHO
seno coronario, la vena cardiaca anterior y la vena cordis
mnima. 19)LJXUD
El seno coronario se abre dentro de la aurcula dereFKDHQWUHODDSHUWXUDGHODYHQDFDYDLQIHULRU\HORULFLR
WULFXVStGHR(OUHWRUQRGHODVDQJUHDODDXUtFXODGHUHFKDD
WUDYpVGHOVHQRFRURQDULRDOFDQ]DDOGHODFLUFXODFLyQ
YHQRVDFDUGLDFD/DUHJLyQDQWHULRUGHOYHQWUtFXORGHUHFKR
\SHTXHxDVUHJLRQHVGHDPEDVDXUtFXODVVRQGUHQDGDVSRU
el seno coronario. 19
/DYHQDFDUGLDFDDQWHULRUGUHQDODUHJLyQDQWHULRUGHO
YHQWUtFXORGHUHFKR\ODUHJLyQDOUHGHGRUGHOERUGHFDUGLDFR
derecho, terminando en la aurcula derecha a nivel de la
XQLyQDWULRYHQWULFXODU/DYHQDPiVODUJDGHHVWHVLVWHPD
DFRPSDxDODDUWHULDFRURQDULDGHOPDUJHQDJXGR\HVOODPDGDSHTXHxDYHQDFDUGLDFD19
La vena cordis minimalYHQDVGH7KHEHVLXVVHDEUH
directamente dentro de la aurcula derecha y del ventrculo
GHUHFKRFRQXQDPHQRUH[WHQVLyQDDODDXUtFXODL]TXLHUGD
y, ocasionalmente, al ventrculo izquierdo. 19
(QUHODFLyQFRQHODSRUWHVDQJXtQHRDOVHSWXPLQWUDventricular, Hammond y Austen 20VXJLULHURQTXHHOVHSWXPUHFLEHDDUWHULDVVHSWDOHVTXHQRVRQDFRPSDxDGDV
SRUYHQDVSRUORTXHVXGUHQDMHRFXUULUtDH[FOXVLYDPHQWH
GHQWURGHODFDYLGDGYHQWULFXODU6LQHPEDUJRH[LVWHXQ
FLHUWRGUHQDMHYHQRVRVHSWDODXQTXHOLPLWDGRVXJLULHQGR
que el septum es un territorio pobremente cubierto por la
UHSHUIXVLyQGHOVHQRFRURQDULR
/DYHQDFDUGLDFDPHGLDTXHSXHGHGUHQDUVDQJUHGHVGHDOJXQDViUHDVGHOVHSWXPLQWHUYHQWULFXODUVHDEUHHQHO
seno coronario muy cerca de su ostium. La distancia media entre el ostium del seno coronario y la vena cardiaca
media es de 1,7 FPHQORVDGXOWRV3RUORWDQWRQR
HVSRVLEOHDVHJXUDUXQDUHSHUIXVLyQGHOVHQRFRURQDULR
FRQFDWpWHUEDOyQGDGRTXHHVWH~OWLPRRFOX\HHOLQLFLR
de dicha vena. 19, 21)LJXUD$
(OFDWpWHUEDOyQSXHGHVHUFRORFDGRPX\SURIXQGDPHQWH
HQHOVHQRFRURQDULRRVHUHOVHQRPX\FRUWR6LHOEDOyQ
est muy profundo dejan de perfundirse el septum y el
ventrculo derecho; si en cambio est colocado al inicio,
puede sufrir su desplazamiento hacia la aurcula derecha.
/DFDUGLRSOHMLDDQWHUyJUDGDQRSHUIXQGHFRPSOHWDPHQte el lecho capilar total, aun en pacientes valvulares con
DUWHULDVFRURQDULDVQRUPDOHV/DSUHVHQFLDGHFRQH[LRQHV
VKXQWVSUH\SRVFDSLODUHVSXHGHSURGXFLUTXHWDQWROD
SHUIXVLyQFRQFDUGLRSOHMLDDQWHUyJUDGDFRPRUHWUyJUDGD
suplan diferentes lechos capilares. 19
8QHMHPSORGHHOORHVXQFRUD]yQSDUDGRODVYHQDVGH
Thebesio actan como conductos de baja resistencia, que
VHGUHQDQHQFiPDUDVYDFtDVGHEDMDSUHVLyQ\SRUORWDQWR
SXHGHQHQYLDUVDQJUHKDFLDGLIHUHQWHViUHDVGHOYHQWUtFXOR
GHUHFKRGXUDQWHODUHWURSHUIXVLyQ(QFRQVHFXHQFLDVH
VXJLHUHODFRPELQDFLyQGHOXVRGHFDUGLRSOHMLDDQWHUyJUDGD\UHWUyJUDGDHQIRUPDVLPXOWiQHD\DTXHSURYHHQ
XQDSURWHFFLyQPLRFiUGLFDVXSHULRUHVSHFLDOPHQWHIUHQWH
DOHVLRQHVFRURQDULDVP~OWLSOHVTXHOLPLWDQODOOHJDGDXQLforme de las soluciones cardiopljicas. 19
(Q/LOOHKHLet al. 22XWLOL]DURQODSHUIXVLyQUHWUyJUDGDGHOVHQRFRURQDULRSDUDSURWHJHUDOFRUD]yQGXUDQWH
XQDFLUXJtDYDOYXODU
/DYHQWDMDGHODUHWURSHUIXVLyQHVODGLVSRVLFLyQGHXQD
GLVWULEXFLyQUHODWLYDPHQWHXQLIRUPHGHODVROXFLyQFDUGLRpljica aun en presencia de enfermedad coronaria severa. 19
El sistema venoso del seno coronario es una red vascular
densa que no resulta afectada por la arteriosclerosis coronaria
y est desarrollada en forma ms abundante y uniforme en la
zona subendocrdica de ambos ventrculos. 19
En ciertas situaciones clnicas, tales como reoperacioQHVGHSXHQWHVFRURQDULRVODDGPLQLVWUDFLyQGHFDUGLRSOHMLDHQIRUPDDQWHUyJUDGDHVWiDVRFLDGDDXQDOWRULHVJR
GHHPEROL]DFLyQDWHURPDWRVDGHVGHORVSXHQWHVYHQRVRV
SHUPHDEOHVHQIHUPRV3RUHOFRQWUDULRODUHWURSHUIXVLyQ
de soluciones cardiopljicas puede tener un efecto de laYDGRUHWUyJUDGRGHOOHFKRFRURQDULRDUWHULDOGHVSOD]DQGR
posibles mbolos ateromatosos. 19
2WUREHQHFLRGHODUHWURSHUIXVLyQHVODHOLPLQDFLyQ
o desplazamiento del embolismo areo, adems de poder
retroperfundir las soluciones en forma continua durante
WRGRHOSURFHGLPLHQWRTXLU~UJLFR19
115
Figura 7.1: Mtodo de administracin de cardioplejia
Figura 7.2: Cnula baln para infusin de cardioplejia retrgrada por

seno coronario
$SHVDUGHHVWRVEHQHFLRVODHFDFLDGHODUHWURSHUIXVLyQVRODFRPRPpWRGRGHSURWHFFLyQPLRFiUGLFDSHUmanece controversial, especialmente, en lo relacionado a

ODSURWHFFLyQGHOYHQWUtFXORGHUHFKR19
/DLQIXVLyQUHWUyJUDGDWLHQHDGHPiVGHOR\DFRPHQWDGRODVVLJXLHQWHVYHQWDMDVDXVHQFLDGHFDQXODFLyQ
selectiva de los ostiumFRURQDULRVGXUDQWHODFLUXJtDYDVFXODUDyUWLFD3RVLELOLGDGGHUHSHWLULQ\HFFLRQHVGHVROXFLyQFDUGLRSOpMLFDVLQLQWHUUXSFLyQGHOSURFHGLPLHQWR
TXLU~UJLFR/DPD\RUOLPLWDFLyQGHHVWDWpFQLFDHVXQD
SURWHFFLyQSREUHGHOYHQWUtFXORGHUHFKR\GHOVHSWXPLQtraventricular. 23
Aronson et al.24 PDQLHVWDQTXHODEDMDIUDFFLyQGH
H\HFFLyQVRODQRSUHGLFHXQVtQGURPHGHEDMRYROXPHQ
minuto despus del E\SDVV cardiopulmonar, mientras que
ODFRPELQDFLyQGHXQDLQDGHFXDGDSURWHFFLyQPLRFiUGLFD
GXUDQWHHODFWRTXLU~UJLFRFRPRSRUHMHPSORXQDGLVWULEXFLyQQRKRPRJpQHDGHODVROXFLyQFDUGLRSOpMLFDKDFLD
UHJLRQHVPLRFiUGLFDVHQULHVJRVXPDGDDXQDEDMDIUDFFLyQ
GHH\HFFLyQVLHPSUHSUHGLFHQODQHFHVLGDGGHXQVRSRUWH
H[yJHQRSDUDVHSDUDUDOSDFLHQWHGHODFLUFXODFLyQH[WUDFRUSyUHD
VHUHDOL]DODLQIXVLyQGHVROXFLyQFDUGLRSOpMLFDFDOLHQWH
para el recalentamiento miocrdico a temperatura normal.
Mtodos de administracin de
la solucin cardiopljica
4. Reperfusin con intervenciones adicionales

sobre el seno coronario
Es, bsicamente, un mtodo para aumentar la recupeUDFLyQSRUDXPHQWRGHODUHSHUIXVLyQXVDQGRHOVHQR
coronario.
Durante el recalentamiento miocrdico por medio de
ODVROXFLyQGHUHSHUIXVLyQHOXMRUHWUyJUDGRHVLQFUHPHQWDGR\SRVWHULRUPHQWHODVROXFLyQGHUHSHUIXVLyQVH
FDPELDDVDQJUHQRUPDO(VWRSHUPLWHUHDOL]DUODVDQDVWRPRVLVSUR[LPDOHVGHORVSXHQWHVFRURQDULRVGXUDQWHHO
FODPSHRDyUWLFR(OXMRGHUHSHUIXVLyQGHEHVHUHOHYDGR
HQHVWDWpFQLFDHQWUHPOPLQ7LHQHFRPRSRVLEOHFRPSOLFDFLyQHOGHVSOD]DPLHQWRGHODFiQXODGHO
VHQRFRURQDULRHVSHFLDOPHQWHSRUTXHDODVXEDGHOXMR
VHVXPDODUHLQLFLDFLyQGHOODWLGRFDUGLDFR7pFQLFDVGH
%XFNEHUJ25
([LVWHQYDULRVSURWRFRORVGHDGPLQLVWUDFLyQGHODVVROXFLRQHVFDUGLRSOpMLFDVGXUDQWHODFLUXJtDFDUGLDFDFRQ
FLUFXODFLyQH[WUDFRUSyUHD
1. Mtodo combinado
,QGXFFLyQDQWHUyJUDGD
&RQWLQXDFLyQUHWUyJUDGD
5HFDOHQWDPLHQWRrewarmingGHVROXFLRQHVGH
UHSHUIXVLyQSUHYLDVDOGHVFODPSHRDyUWLFR
El paro cardiaco es iniciado con el uso de la cardioSOHMLDDQWHUyJUDGDSDUDVHUFRQWLQXDGRFRQGRVLVUHSHWLGDVGHVROXFLyQFDUGLRSOpMLFDSRUVHQRFRURQDULRHVWR
PDQWHQGUiFRQHFDFLDODKLSRWHUPLDGHOPLRFDUGLR$QWHVGHOGHVFODPSHRDyUWLFRDWUDYpVGHOVHQRFRURQDULR
116
2. Mtodo retrgrado
,QGXFFLyQUHWUyJUDGD
&RQWLQXDFLyQUHWUyJUDGD
/DDGPLQLVWUDFLyQGHODVROXFLyQFDUGLRSOpMLFDVHLQLFLD
HQIRUPDUHWUyJUDGDKDVWDORJUDUODDVLVWROLDFDUGLDFD\VH
FRQWLQ~DSRUODPLVPDYtD6HDFRQVHMDXWLOL]DUHVWHPpWRGR
VRODPHQWHHQUHRSHUDFLRQHVSDUDHYLWDUHPEROL]DFLRQHV
HQODLQVXFLHQFLDDyUWLFDHQDRUWDVFDOFLFDGDVHWF
3. Mtodo antergrado con oclusin
del seno coronario
2WUDSRVLELOLGDGGHSHUIXVLyQGHOVLVWHPDFLUFXODWRULR
FRURQDULRHVDGPLQLVWUDUODFDUGLRSOHMLDHQIRUPDDQWHUyJUDGD\RFOXLUHOVHQRFRURQDULRDOPLVPRWLHPSR([LVWHQ
SUXHEDVH[SHULPHQWDOHVGHODFDSDFLGDGGHHVWHPpWRGR
SDUDSURWHJHUDOPLRFDUGLRFRPELQDQGRORVEHQHFLRV
SRWHQFLDOHVGHDPEDVUXWDVDQWHUyJUDGD\UHWUyJUDGDGH
DGPLQLVWUDFLyQ
Figura 7.3: Anatoma del seno coronario y venas de drenaje en aurcula derecha
Efectos clnicos de las intervenciones

sobre el seno coronario
/RVUHVXOWDGRVGHODDGPLQLVWUDFLyQGHODVVROXFLRQHVFDUGLRSOpMLFDVSRUYtDUHWUyJUDGDVRQJHQHUDOPHQWHEXHQDV
Talwaker et al.26 demostraron que la cardioplejia adminisWUDGDVRODPHQWHSRUYtDUHWUyJUDGDPRVWUDEDXQDDGHFXDGD
SURWHFFLyQPLRFiUGLFDHQODFLUXJtDYDOYXODU$URPet al.
27
FRPSDUDURQODHFDFLDGHODFDUGLRSOHMLDUHWUyJUDGD\
ODFRPELQDFLyQDQWHUyJUDGDUHWUyJUDGDHQXQHVWXGLRQR
randomizado retrospectivo. Determinaron que la cardioSOHMLDUHWUyJUDGDVRODSURYHHXQDSURWHFFLyQPLRFiUGLFD
VLPLODUDODFRPELQDFLyQDQWHUyJUDGDUHWUyJUDGD
Jasinski et al.28FRPSDUDURQODFDUGLRSOHMLDUHWUyJUDGD
YVODDQWHUyJUDGDHQXQHVWXGLRSURVSHFWLYRUDQGRPL]DGR
HQFLUXJtDFRURQDULD\FRQFOX\HURQTXHODFDUGLRSOHMLDUHWUyJUDGDDWHQ~DODLQMXULDPLRFiUGLFDLVTXpPLFD\SHUPLWH
XQDUHFXSHUDFLyQFRQWUiFWLOPiVFRPSOHWD\WHPSUDQDTXH
ODFDUGLRSOHMLDDQWHUyJUDGD
/DGLVWULEXFLyQGHODFDUGLRSOHMLDDQWHUyJUDGDSXHGH
FRPSURPHWHUVHSRUOHVLRQHVFRURQDULDVSUR[LPDOHV\ODUHWUyJUDGDSXHGHVHULQVXFLHQWHHQHVSHFLDOSDUDHOYHQWUtFXlo derecho. De esta manera es lcito pensar que la combinaFLyQGHDPEDVWpFQLFDVLGHDOL]DUtDHOVLVWHPDGHSURWHFFLyQ
/DDOWHUQDQFLDHQWUHODDGPLQLVWUDFLyQGHFDUGLRSOHMLDUHWUyJUDGD\DQWHUyJUDGDSXHGHFRQVXPLUPiVWLHPSR
TXLU~UJLFR\FRUUHUHOULHVJRGHHPEROLDDpUHDSRUORTXH
DQWHVGHDGPLQLVWUDUVROXFLyQDQWHUyJUDGDVHGHEHSXUJDU
ODUDt]DyUWLFD+D\DVKLGDet al.29HQFRQWUDURQUHGXFFLyQGH
ODSURGXFFLyQGHODFWDWR\SUHVHUYDFLyQGHORVGHSyVLWRV
GH$73GXUDQWHODWpFQLFDFRPELQDGDHQFRPSDUDFLyQD
ODDGPLQLVWUDFLyQVyORGHDQWHUyJUDGDRUHWUyJUDGD
/DWpFQLFDySWLPDGHFDUGLRSOHMLDWRGDYtDHVFRQWURYHUVLDO3UREDEOHPHQWHODFRPELQDFLyQGHDQWHUyJUDGD\
UHWUyJUDGDRIUHFHQHOPpWRGRPiVXQLIRUPHGHSHUIXVLyQ
DXQTXHDXQFRQHVWDFRPELQDFLyQHOYHQWUtFXORGHUHFKR
y el septum interventricular posterior no se perfunden en
forma ideal.
Soluciones cardiopljicas
(QEXVFDGHGLVPLQXLUHOPHWDEROLVPRDQDHUyELFR\OD
SURGXFFLyQGHiFLGROiFWLFRFRPRDVtWDPELpQSUHVHUYDU
ODUHVHUYDHQHUJpWLFDVHHQVD\DURQGLIHUHQWHVVROXFLRQHV
FDUGLRSOpMLFDV%iVLFDPHQWHVHGLYLGHQHQGRVJUDQGHV
JUXSRVFRQVWLWXLGRVSRUODVVROXFLRQHVFULVWDORLGHV\ODV
VDQJXtQHDV
Las soluciones cardiopljicas cristaloides se basan en
ODDOWDFRQFHQWUDFLyQGHSRWDVLR\SXHGHQVHUHQULTXHFLdas con diferentes complementos, como por ejemplo bloqueantes. Feindel et al.30 demostraron que las solucioQHVFDUGLRSOpMLFDVVDQJXtQHDVWHQGtDQDVHUVXSHULRUHVHQ
cuanto a la reversibilidad de la injuria miocrdica en un
PRGHORFDQLQRGHLVTXHPLDJOREDO
En un estudio prospectivo y randomizado, Fremes et
al.31GHVFULELHURQXQDSURWHFFLyQGHOPHWDEROLVPRDHUyELFR
GXUDQWHHOFODPSHRDyUWLFRORJUDQGRUHGXFLUODSURGXFFLyQ
GHODFWDWR\SUHVHUYDQGRORVGHSyVLWRVGHIRVIDWRVDGHPiV
HQFRQWUDURQXQDGLIHUHQFLDVLJQLFDWLYDHQODSUHVHUYDFLyQ
GHODIXQFLyQGLDVWyOLFD\VLVWyOLFDSRVRSHUDWRULD
6REUHODGLQiPLFDGHXQDSURWHFFLyQVLROyJLFD\FRQ
ODLQWHQFLyQGHDSRUWHGHR[tJHQR\VXVWUDWRVRWURVHVWXGLRVUHYHODQXQDWHQGHQFLDDODGLVPLQXFLyQGHOGDxR
PLRFiUGLFRFRQODSURWHFFLyQVDQJXtQHD32
Temperatura ptima y
proteccin miocrdica
(QODDFWXDOLGDG\DQRH[LVWHFRQWURYHUVLDVREUHODWHPSHUDWXUDySWLPDGXUDQWHODFLUXJtD\ODWHPSHUDWXUDGHOD
FDUGLRSOHMLDSXHVH[LVWHHYLGHQFLDGHTXHODUHDOL]DFLyQ
GHODFLUXJtDHQWUH\&SURSRUFLRQDXQDPHMRUSURWHFFLyQGHVGHHOSXQWRGHYLVWDVLROyJLFR13 Hayashida et
al.29, en un estudio randomizado, compararon los efectos
GHODFDUGLRSOHMLDIUtDD&WHPSODGDD&\FDOLHQWH
D&HQSDFLHQWHVVRPHWLGRVDFLUXJtDGHUHYDVFXODUL]DFLyQPLRFiUGLFDHVWRVDXWRUHVUHSRUWDURQTXHHOFRQVXPRGHR[tJHQRODOLEHUDFLyQGHPHWDEROLWRViFLGRV\
117
Soluciones enriquecidas
Figura 7.4: En la figura de la izquierda se observa el catter baln en

correcta posicin. Puede ocluir los ostiums de las venas cardiacas
medianas y pequeas. El rea clara del corazn indica reas
perfundidas. La zona oscura indica zonas sin perfusin. En la figura
de la derecha se esquematiza la cnula baln ocluyendo las venas
5 y 6 y tambin las venas cardiacas medianas y pequeas. El rea
de no perfusin es mayor. 2. Seno coronario. 3. Gran vena cardiaca.
5. Ventrculo izquierdo (posterior). 6. Vena interventricular posterior.
ODFWDWRIXHURQPD\RUHVGXUDQWHODSURWHFFLyQFDOLHQWHHQ
FRPSDUDFLyQFRQODWHPSODGD\IUtD(VWD~OWLPDSUHVHQWDEDPD\RUtQGLFHGHDUULWPLDVDQJUDGR\EDMRYROXPHQ
PLQXWRSRVRSHUDWRULR/DSURWHFFLyQWHPSODGDRIUHFHUtD
XQJUDGRLQWHUPHGLRHQWUHORVUHTXHULPLHQWRVPHWDEyOLFRV
\ODSUHVHUYDFLyQGHODIXQFLyQFDUGLDFD
Las tcnicas de cardioplejia fra intermitente provocan
hipotermia miocrdica, isquemia y retraso en la recupeUDFLyQGHOPHWDEROLVPRFHOXODU\IXQFLyQYHQWULFXODU13
0XFKRVDXWRUHVVHUHHUHQDORVHIHFWRVGHOHWpUHRVGHOD
hipotermia en los sistemas enzimticos y bioqumicos,
VXJLULHQGRODHOLPLQDFLyQGHODKLSRWHUPLDVLVWpPLFDDVt
como la cardiaca. 13
/DFDUGLRSOHMLDVDQJXtQHDIUtDLQFRUSRUDGDSRU%XFNEHUJ
et al.33IXHPRGLFDGDSRUXQDLQGXFFLyQFDOLHQWHFRPRDVt
WDPELpQSRUXQWLHPSRGHUHSHUIXVLyQFDOLHQWHFRQVDQJUH
enriquecida, con el objeto de preservar los niveles de ATP
\ODLQWHJULGDGGHODPHPEUDQDFHOXODU7DPELpQVHHQULTXHFLHURQODVVROXFLRQHVFRQJOXWDPDWR\DVSDUWDWRDQGH
HVWLPXODU\SURWHJHUHOFLFORGH.UHEV$PERVVRQFRP~QPHQWHXWLOL]DGRVSRUTXHGHPRVWUDURQPD\RUSUHVHUYDFLyQ
de ATP en diferentes estudios clnicos. 13
El Warm Heart Trial es un estudio randomizado y prosSHFWLYRTXHLQFRUSRUySDFLHQWHVSDUDUHYDVFXODUL]DFLyQFRURQDULD\FRPSDUyODVVROXFLRQHVKLSRWpUPLFDV\
QRUPRWpUPLFDV/RVSDFLHQWHVGHOJUXSRQRUPRWHUPLDSUHsentaron menor ndice de bajo volumen minuto posoperaWRULRDXQTXHQRVHLQIRUPDURQGLIHUHQFLDVVLJQLFDWLYDVHQ
mortalidad e infarto perioperatorio. 13
$SHVDUGHHVWRVHVWXGLRVUHFLHQWHVH[LVWHQEXHQRVUHVXOtados clnicos con el uso de la cardioplejia cristaloide fra en
ODVFLUXJtDVHOHFWLYDV\DSDUHQWHPHQWHODVWpFQLFDVGHFDUGLRSOHMLDVVDQJXtQHDVRIUHFHUtDQPHMRUFDUGLRSURWHFFLyQHQVLWXDFLRQHVGHULHVJRFRPRODPDODIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGD
ODLVTXHPLDPLRFiUGLFDDJXGD\HOPLRFDUGLRKLSHUWUyFR13
118
0HGLDQWHODDGLFLyQGHVXVWUDWRVDODVVROXFLRQHVFDUdiopljicas enriquecidas, se intenta atenuar la injuria

miocrdica.
(VFRQRFLGRTXHORVDQWDJRQLVWDVDGUHQpUJLFRVDWHQ~DQHOGDxRGXUDQWHODLVTXHPLD\SRVWHULRUUHSHUIXVLyQ
PLRFiUGLFDUHGXFLHQGRHOFRQVXPRGHR[tJHQRHOWRQR
simptico y estabilizando las membranas. 13
6HLQIRUPyTXHORVQLYHOHVGHHSLQHIULQD\QRUHSLQHfrina se elevan cerca de 150 veces en el sistema coronario,
GXUDQWHORVSULPHURVPLQXWRVGHODEULODFLyQYHQWULFXODU
GHVEULODFLyQ\UHSHUIXVLyQ(QEDVHDODPDVLYDOLEHUDFLyQ
GHFDWHFRODPLQDVTXHLQX\HQGHIRUPDGLUHFWDVREUHOD
YDVRFRQVWULFFLyQODSHUIXVLyQFDSLODU\HODXPHQWRGHOD
GHPDQGDPHWDEyOLFDGHR[tJHQRHQPRPHQWRVHQTXHODV
reservas de ATP se encuentran disminuidas, el bloqueo
GHODDFFLyQGHHVWDVKRUPRQDVUHDOL]DGDVSRUORV-bloqueantes administrados al sistema coronario contribuira
HQHVSHFLDODGLVPLQXLUHOGDxRSRUUHSHUIXVLyQ34
Aunque la mayora de los -bloqueantes provocan un
HIHFWRLQRWUySLFRQHJDWLYRSURORQJDGRORVGHDFFLyQXOWUD
corta y cardioselectiva como el esmolol, que tiene una vida
PHGLDGHSRFRVPLQXWRV\FX\RHIHFWRQDOL]DGHVSXpVGH
ODFHVDFLyQGHODLQIXVLyQSXHGHQVHUXQDDOWHUQDWLYDGH
SURWHFFLyQ
/RVHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHVGHPXHVWUDQXQEXHQEDODQFHHQWUHHOFRFLHQWHGHPDQGDDSRUWHGHR[tJHQRFRQ
DXPHQWRGHXMRHQODViUHDVGHLVTXHPLD31 El uso del
HVPROROFRPRDJHQWHDGLWLYRSXHGHVHUEHQHFLRVRDXQTXH
VHYHOLPLWDGRHQODFDUGLRSOHMLDVDQJXtQHDSRUVXSURQWD
LQDFWLYDFLyQ13
/DVVROXFLRQHVGHJOXFRVDLQVXOLQDIXHURQGHXVRFRmn en el tratamiento del miocardio isqumico. El reciente
estudio ,QVXOLQ&DUGLRSOHJLD7ULDOQRGHPRVWUyEHQHFLRV
HQSDFLHQWHVGHDOWRULHVJRTXHIXHURQVRPHWLGRVDUHYDVFXODUL]DFLyQFRURQDULD13
/RVDQWLR[LGDQWHVLQDFWLYDGRUHVGHORVUDGLFDOHVOLEUHV
denominados scavengersFRQWULEX\HQDHYLWDUHOGDxRHQ
el compartimiento intravascular e intersticial durante la
IDVHLQLFLDOGHODUHSHUIXVLyQ(OJOXWDWLyQSDUHFHVHUXQR
GHORVPiVHIHFWLYRV\VXXVRGHPRVWUyPHMRUtDHQODUHFXSHUDFLyQGHODIXQFLyQPLRFiUGLFD13
/DPRGDOLGDGGHOXVRGHGHSOHFLyQGHQHXWUyORVQR
HVGHUXWLQDHQODSUHVHUYDFLyQGHOPLRFDUGLR(QPRGHORV
H[SHULPHQWDOHVHOEORTXHRGH&'&'FRQHOXVRGH
anticuerpos monoclonales y acadesina y tambin con la inKLELFLyQGH/6HOHFWLQD36HOHFWLQDH,&$0FRQGLFKRV
DQWLFXHUSRVORJUyGLVPLQXLUHOGDxRSRUUHSHUIXVLyQ13
7DPELpQODOWUDFLyQGHOHXFRFLWRVODLQKLELFLyQGHOD
DFWLYDFLyQGHOFRPSOHPHQWRFRQUHFHSWRUHVGHOFRPSOHPHQWRVROXEOHVODLQKLELFLyQGHPHGLDGRUHVDFWLYDGRUHV
GHORVQHXWUyORVDVtFRPRLQKLELGRUHVGHODHODVWDVD
FLFOR[LJHQDVD\IDFWRUDFWLYDGRUGHODVSODTXHWDVGHPRVWUDURQGLVPLQXFLyQGHODDFXPXODFLyQGHQHXWUyORVHQHO
miocardio posisqumico. 13
(Oy[LGRQtWULFRGHFRUWDYLGDPHGLDSUREyVHUFDUGLRSURWHFWRU\DQWLDSRSWyWLFR/DDGPLQLVWUDFLyQGHFDUGLRSOHMLDULFDHQ/DUJLQLQDSXHGHPHMRUDUODSURWHFFLyQ
PLRFiUGLFDDXPHQWDQGRODOLEHUDFLyQGH12PHMRUDQGR
ODIXQFLyQYHQWULFXODUHQiUHDVGHULHVJRHLQFUHPHQWDQGR
ODYHORFLGDGGHUHFXSHUDFLyQGHOS+WLVXODU13
/RVHVWXGLRVFOtQLFRVFRQ/DUJLQLQDHQFRQWUDURQXQD
GLVPLQXFLyQHQODUHVLVWHQFLDYDVFXODUFRURQDULD\DXPHQWR
GHOXMRDWUDYpVGHORVSXHQWHVFRURQDULRV42 Tambin se
GHPRVWUyLQFUHPHQWRHQORVQLYHOHVGH/FLWUXOLQDFRPR
FRQVHFXHQFLDGHODXPHQWRGHODSURGXFFLyQGH12GHVSXpV
GHODDGPLQLVWUDFLyQGH/DUJLQLQD/RVPHMRUHVUHVXOWDGRV
SDUHFHQREWHQHUVHFXDQGRVHDGPLQLVWUD/DUJLQLQDFRQ
VROXFLyQVDQJXtQHDFDOLHQWH13
&RPRH[SXVLPRVHOHQGRWHOLRLQWHUDFW~DFRQORVQHXWUyORVGXUDQWHHOSURFHVRGHUHSHUIXVLyQSRUHVRGHSOHVLRQDUQHXWUyORVRQHXWUDOL]DUODWR[LFLGDGLQGXFLGDSRU
HVWDVFpOXODVWLHQHHIHFWRVDQWLLQDPDWRULRV\SRUORWDQWR
UHGXFHODLQMXULDGHUHSHUIXVLyQ8QDLQKLELFLyQHIHFWLYD
GHODDGKHVLyQGHORVQHXWUyORVDOHQGRWHOLRVHUHDOL]DD
travs del bloqueo del complejo CD11/CD18, mediante el
uso de anticuerpos anti CD18, o bien mediante anticuerpos
DQWL/6HOHFWLQD36HOHFWLQDH,&$013
7DPELpQODDGPLQLVWUDFLyQGHDQWLFXHUSRVPRQRFORQDOHVFRQWUDHOFRPSOHPHQWROLPLWyODLQMXULDSRUUHSHUIXVLyQHQPRGHORVDQLPDOHV13/DH[SHULHQFLDFOtQLFDIXH
reportada por Fitch et al. 35 que administraron anticuerpo
UHFRPELQDQWHKXPDQRGHFDGHQDVLPSOHHVSHFtFRSDUD
IDFWRU&GHPRVWUDQGRVLJQLFDWLYDDWHQXDFLyQGHODLQMXULD\GHODUHSXHVWDLQDPDWRULD
El factor de necrosis tumoral-GHWHULRUDODIXQFLyQ
PLRFiUGLFDGHVSXpVGHODUHSHUIXVLyQODDGHQRVLQDHSL
QHIULQD\SHQWR[LOLQDVHXWLOL]DQSDUDUHGXFLUVXVHIHFWRV
GHOHWpUHRVPHGLDQWHODUHVSXHVWDLQDPDWRULD13
Los pacientes tratados con adenosina previa a la isquemia demostraron tener menores niveles enzimticos, espeFtFDPHQWHGH&.0%\PHMRUtDHQODUHFXSHUDFLyQGHO
ndice cardiaco. 13 Tambin la adenosina puede activar la
va de precondicionamiento a travs de la protena kinasa
&SHURQRORJUDREWHQHUSURWHFFLyQFDUGLDFDySWLPD13 ver
captulo 6
3RURWURODGRODDGHQRVLQDLQFUHPHQWDODFDSWDFLyQ
GHJOXFRVDFHOXODUHVWLPXODODJOXFyOLVLVHQFRQGLFLRQHV
GHQRUPRWHUPLD\SURWHJHUtDFRQDFFLyQPHGLDGRUDSRU
UHFHSWRUODLQWHUDFFLyQGHODHQ]LPDDFWLQDPLRVLQD0J
ATPasa. 13
Los canales de potasio sensibles al ATP se ven impliFDGRVGXUDQWHHVWHSURFHVRHVSHFtFDPHQWHORVPLWRFRQGULDOHVFRQHOORV\PHGLDQWHVXDSHUWXUDVHORJUDUHGXFLU
HQIRUPDVLJQLFDWLYDORVQLYHOHVGH&D mitocondrial. 13
$OJXQRVHVWXGLRVGHPRVWUDURQTXHDJHQWHVVLPLODUHVD
los opioides ofrecen al tejido mayor tolerancia a la isquePLD\ODKLSR[LD13/DDFWLYDFLyQGHORVUHFHSWRUHVRSLRLGHV
WLHQHHIHFWRVLPLODUDODHVWLPXODFLyQFRQDGHQRVLQDGXUDQWH
la isquemia. 13
7DPELpQDOJXQRVSpSWLGRVUHFXSHUDGRVGHOPLRFDUGLR
hibernado, llamados HVWLPXODGRUHVGHODKLEHUQDFLyQ, tienen la propiedad, similar a los opioides, de aumentar la
SUHVHUYDFLyQGH$73FHOXODUSURYRFDUEUDGLFDUGLD\GLVPLQXLUODXWLOL]DFLyQGHR[tJHQR13
$OJXQRVDQHVWpVLFRVFRPRLVRXRUDQRGHVXRUDQR\VHYRXRUDQRWLHQHQHIHFWRGHFDUGLRSURWHFFLyQ13, pues parecen
imitar el precondicionamiento a travs de un mecanismo no
aclarado an; aparentemente actan mediante la apertura de
los canales de potasio sensibles al ATP. 13
/DDFXPXODFLyQGHSURWRQHVGXUDQWHODLVTXHPLDMXHJD
XQSDSHOLPSRUWDQWHGXUDQWHODUHSHUIXVLyQODVREUHFDUJD
de sodio no puede ser manejada adecuadamente por la
bomba de Na/KSRUODLQHFLHQWHGLVSRQLELOLGDGGH$73
(VWHH[FHVRGH1D intracelular activa su intercambio con
el CaH[WUDFHOXODUDWUDYpVGHODERPEDGH1D / Ca, y
SURYRFDXQDVREUHFDUJDGH&D intracelular, responsable
GHODLQMXULDSRULVTXHPLDUHSHUIXVLyQ
/DPD\RUSURJUHVLyQGHODGLVIXQFLyQHQGRWHOLDOGXUDQWHODFLUXJtDVHSURGXFHHQHOPRPHQWRGHODUHSHUIXVLyQ
FRQRVLQLQWHUYHQFLyQGHODVROXFLyQFDUGLRSOpMLFDVDOYRFXDQGRHOWLHPSRGHLVTXHPLDH[FHGHORVPLQXWRV
GRQGHVHSURGXFHGDxRHQGRWHOLDOSRUODDFFLyQPLVPDGH
la isquemia. 36 La injuria endotelial puede ser disminuida
PHGLDQWHODDGPLQLVWUDFLyQGHDJRQLVWDVHVWLPXODQWHVGHO
NO. Bsicamente se puede optar por dos caminos para esWLPXODUODOLEHUDFLyQGH12XQRHVHODSRUWHGHOVXVWUDWR
FRQVWLWXLGRSRUOD/$UJLQLQDHORWURFRQXQGRQDQWHGH
y[LGRQtWULFR36
(ODSRUWHGHVXVWUDWRWLHQHODGLFXOWDGGHQHFHVLWDUOD
LQGHPQLGDGGHODIXQFLyQHQGRWHOLDOSDUDVXSURGXFFLyQ
HQFDPELRODGRQDFLyQH[yJHQDGH12SRGUtDVHU~WLOSDUD
VXVWLWXLUODIXQFLyQHQGRWHOLDOWHPSRUDOPHQWH1DNLQLVKLet
al.37GHPRVWUDURQTXHODVXSOHPHQWDFLyQGHFDUGLRSOHMLD
FRQXQGRQDQWHGH12PHMRUDHQIRUPDVLJQLFDWLYDOD
SHUIRUPDQFH contrctil posisqumica y, adems, reduce la
LQMXULDHQGRWHOLDO\ODDFXPXODFLyQGHQHXWUyORV
$OJXQRVHVWXGLRVVXJLHUHQXQPD\RUHIHFWRGHOD/
DUJLQLQDHQVROXFLRQHVFDUGLRSOpMLFDVQRUPRWpUPLFDV
SXHVWRTXHVHUHJLVWUDURQPHQRUHVYDORUHVGHWURSRQLQD
7SRVTXLU~UJLFD13
Mizuno et al.38DUPDQTXHFRQODDGLFLyQGH/DUJLQLQD
DODVROXFLyQFDUGLRSOpMLFDVDQJXtQHDDXPHQWDQORVQLYHOHV
totales de nitrato/nitrito. Adems, la acetilcolina estimula
ODFDSWDFLyQGH/DUJLQLQD\ODSURGXFFLyQGH1238 AunTXHOD/DUJLQLQDSURSRUFLRQDVXVWUDWRSDUDODSURGXFFLyQ
de NO, no contribuye, aparentemente, en forma directa a
LQKLELUODDJUHJDFLyQGHORVQHXWUyORV38, a pesar de que
DOJXQRVDXWRUHVDUPDQTXHSRGUtDPRGLFDUODYtDGHOD
PLHORSHUR[LGDVD\HYLWDUODDFXPXODFLyQGHQHXWUyORV\
DVtWHQHUXQDDFFLyQGLUHFWDGHSURWHFFLyQ
2WURVHVWXGLRVGHPRVWUDURQTXHODDGPLQLVWUDFLyQGH
adenosina en las soluciones cardiopljicas podra tener potentes efectos cardioprotectores en la isquemia severa. La
DGPLQLVWUDFLyQH[yJHQDGHDGHQRVLQDUHGXFHHOWDPDxRGHO
119
infarto, la injuria microvascular posisqumica y el tiempo

de contractura isqumica. 36 El bloqueo no selectivo de los
receptores de adenosina A1 y ADXPHQWDHOWDPDxRGHO
infarto cuando es dada antes de la isquemia, y se observa
LJXDOHIHFWRFXDQGRVHODGD~QLFDPHQWHGXUDQWHODUHSHUIXVLyQ36(VWRVXJLHUHTXHODDGHQRVLQDSURWHJHSUHGRPLQDQWHPHQWHGXUDQWHHOSHULRGRGHUHSHUIXVLyQODDFFLyQGH
ODDGHQRVLQDHQGyJHQDVHSURGXFHPHGLDQWHUHFHSWRUHV\
HQHVSHFLDOHQODUHSHUIXVLyQPHGLDQWHHOUHFHSWRU$, con
menos efecto durante la isquemia con el receptor A1. 36
/DOLEHUDFLyQGHDGHQRVLQDHQGyJHQDVHUHDOL]DPHGLDQWHGHR[LFRIRUPLFLQRSHQWRVWDWLQTXHDXPHQWDORV
niveles de adenosina intersticial. A pesar de ello se dePRVWUyTXHHOSHQWRVWDWLQSHUGHUtDVXHIHFWRVLHOPHGLRVH
HQFXHQWUDHQKLSRWHUPLD/DDGPLQLVWUDFLyQGHSHQWRVWDWLQ
DGHPiVSURGXFLUtDXQDGLVPLQXFLyQGHODDFXPXODFLyQGH
QHXWUyORV\DTXHVHREVHUYyXQDVLJQLFDWLYDUHGXFFLyQ
GHODPLHORSHU[LGDVDHVSHFtFD36
'HVHDQGRREWHQHUODLQKLELFLyQGHORVSURFHVRVGHLVTXHPLDLQMXULDSRUUHSHUIXVLyQDSRSWRVLVQHFURVLVHWF
ORVLQYHVWLJDGRUHVKDQLQWHQVLFDGRVXVHVIXHU]RVHQHVWDV
iUHDVHQORV~OWLPRVDxRV/DXQLFDFLyQGHHVIXHU]RVGH
ODVFLHQFLDVEiVLFDV\VXOOHJDGDDORVSDFLHQWHVDWUDYpV
GHODDSOLFDFLyQFOtQLFDGHVXVKDOOD]JRVSURPHWHQXQD
PD\RUFRPSUHQVLyQGHORVIHQyPHQRVELROyJLFRV\HQFDUQDQXQGHVDItRSDUDODVFLHQFLDVEiVLFDVODFDUGLRORJtD
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121
Remodelamiento posinfarto
de miocardio
ERRNVPHGLFRVRUJ
&DUORV$%HUWRODVL0DQXHO5RGUtJXH]&HOLQD0RUDOHV*XLOOHUPR/LQLDGR
8QLQIDUWRHVXQDUHJLyQGHWHMLGRTXHKDVXIULGRLQMXULD
FHOXODULUUHYHUVLEOHSURYRFDGDSRUXQDEUXVFDGLVPLQXFLyQ
GHODSHUIXVLyQVDQJXtQHD3RUH[WHQVLyQXQLQIDUWRGH
miocardio es un sector de msculo cardiaco que ha sufrido
PXHUWHFHOXODUGHELGDDLVTXHPLDDJXGD
(VWDGHQLFLyQFRPSUHQGHYDULRVFRQFHSWRVLPSRUtantes:
D(OLQIDUWRVHSURGXFHHQXQDUHJLyQGHWHUPLQDGDOD
UHJLyQHQODTXHVHSURGXFHHOLQIDUWRVHHQFXHQWUD
GHQWURGHOWHUULWRULRGHLUULJDFLyQGHXQYDVRDUWHULDO
E/DLVTXHPLDTXHSURYRFDHOLQIDUWRHVEUXVFDHLQtensa.
F/DLVTXHPLDSURYRFDOHVLyQFHOXODUODLQMXULDFHOXODU
DWUDYLHVDHWDSDVGHDOWHUDFLyQSURJUHVLYDGHODIXQFLyQ
y de la estructura normales de la clula, causando iniFLDOPHQWHFDPELRVUHYHUVLEOHV\OXHJRLUUHYHUVLEOHV
de manera que la muerte celular representa el resulWDGRQDOGHODOHVLyQ(QFRQFRUGDQFLDORVFDPELRV
PRUIROyJLFRVLQGLFDGRUHVGHPXHUWHFHOXODULQMXULD
OHWDOYDQSUHFHGLGRVGHFDPELRVLQGLFDGRUHVGHLQjuria celular subletal. Dado que no todas las clulas
HQXQVHFWRUGHWHMLGRH[SHULPHQWDQHOPLVPRJUDGR
GHOHVLyQFpOXODVFRQVLJQRVGHOHVLyQLUUHYHUVLEOHFRH[LVWHQFRQFpOXODVFRQJUDGRVPHQRUHVGHGDxR(Q
HOLQIDUWRGHPLRFDUGLRODGXUDFLyQ\ODLQWHQVLGDGGH
ODLVTXHPLDVRQVXFLHQWHVSDUDSURGXFLUODPXHUWH
celular en un sector del msculo cardiaco.
G/DLQMXULDLVTXpPLFDSXHGHSURYRFDUGLVWLQWDVIRUPDVGHPXHUWHFHOXODUSHURSDUDHVWDEOHFHUHOGLDJQyVWLFRDQDWRPRSDWROyJLFRGHLQIDUWRGHPLRFDUGLR
VHUHTXLHUHODSUHVHQFLDGHQHFURVLVGHFRDJXODFLyQ
de los miocitos cardiacos en un sector del miocardio.
En un infarto, todos los tipos celulares que compoQHQHOVHFWRUGHWHMLGRFRPSURPHWLGRPXHVWUDQVLJQRVGHLQMXULDLVTXpPLFDSHURSDUDDUPDUODSUHVHQFLDGHXQLQIDUWRVRQQHFHVDULRVVLJQRVLQGLFDGRUHV
de muerte celular en la mayora de las clulas parenquimatosas presentes en ese sector de tejido.
El infarto de miocardio es la forma ms importante de
FDUGLRSDWtDLVTXpPLFDHVGHFLUTXHSHUWHQHFHDOJUXSRGH
SDWRORJtDVGRQGHH[LVWHXQDGLVPLQXFLyQUHODWLYDGHOULHJR
FRURQDULRFRQUHVSHFWRDODVGHPDQGDVGHOPLRFDUGLR6L
bien diversas lesiones que provocan estrechamiento de la
luz de una arteria coronaria pueden causar isquemia miocrdica, el infarto de miocardio es producido, en ms del
GHORVFDVRVSRUODRFOXVLyQWURPEyWLFDGHXQDDUWHULD
FRURQDULDDWHURVFOHUyWLFD&RQXQSRFRPiVGHSUHFLVLyQ
puede decirse que el infarto de miocardio resulta de una
FRPSOHMDLQWHUDFFLyQHQWUHGRVRPiVGHORVVLJXLHQWHV
IDFWRUHVHVWUHFKDPLHQWRDWHURVFOHUyWLFRMRGHXQDDUWHULD
coronaria epicrdica, trombosis intraluminal superpuesta
DXQDSODFDDWHURVFOHUyWLFDDJUHJDFLyQSODTXHWDULD\YDsoespasmo. No obstante, pueden ocurrir infartos en enIHUPHGDGHVQRDWHURVFOHUyWLFDVGHODVDUWHULDVFRURQDULDV
,QPHGLDWDPHQWHWUDVODRFOXVLyQGHXQDDUWHULDFRURQDULDHSLFiUGLFDSRGHPRVGHFLUTXHHOFRUD]yQTXHGDGLYLGLGRHQGRVVHFWRUHVXQD]RQDTXHVHHQFXHQWUDHQULHVJR
GHVXIULULQIDUWR]RQDGHULHVJR\HOUHVWRGHODSDUHG
YHQWULFXODUVHFWRUHVUHPDQHQWHV
/D]RQDGHULHVJRFRUUHVSRQGHDOVHFWRUGHWHMLGRLUULJDGRSRUODDUWHULDRFOXLGDHVGHFLUHVOD]RQDLVTXpPLFD
\FRPRHOWpUPLQRVHxDODHQULHVJRGHVXIULULQIDUWR4XH
ocurra o no infarto depende, a su vez, de dos factores: de
ODLQWHQVLGDG\GHODGXUDFLyQGHODLVTXHPLD3DUDTXH
RFXUUDLQIDUWRODLVTXHPLDGHEHVHULQWHQVD\SURORQJDGD
'HQWURGHOiUHDGHULHVJRH[LVWHQDVXYH]GRVVHFWRres: un sector centralGRQGHHOXMRVDQJXtQHRHVQXORR
FDVLQXOR\DTXHODVDQJUHTXHLUULJDEDHVHVHFWRUSURYHQtD
H[FOXVLYDPHQWHGHOYDVRRFOXLGR\XQD]RQDSHULIpULFD,
TXHURGHDDODDQWHULRU\FX\RXMRVDQJXtQHRHVPD\RU
TXHHQOD]RQDFHQWUDOJUDFLDVDTXHVHHQFXHQWUDWDPELpQ
LUULJDGDSRUYDVRVFRODWHUDOHVSURYHQLHQWHVGHYDVRVTXH
no participan primariamente del evento isqumico.
/DVREUHYLGDGHOD]RQDFHQWUDO\SRUHQGHODH[WHQVLyQ
GHODQHFURVLVGHSHQGHQGHODGXUDFLyQGHODLVTXHPLD
En la zona central la necrosis comienza en el miocardio
VXEHQGRFiUGLFR\OXHJRVHYDKDFLHQGRHYLGHQWHHQFDSDV
FDGDYH]PiVVXSHUFLDOHVKDVWDRFXSDUWRGRHOHVSHVRU
GHOPLRFDUGLR6HGLFHHQWRQFHVTXHODQHFURVLVSURJUHVD
FRPRXQIUHQWHGHRQGDZDYHIURQWTXHDYDQ]DGHVGHHO
HQGRFDUGLRKDFLDHOHSLFDUGLRGHQWURGHOFDPSRGHLUULJDFLyQGHODDUWHULDRFOXLGD1(VWDSURJUHVLyQWUDQVPXUDOGH
123
Figura 8.1: Progresin de la necrosis tras la oclusin de una arteria coronaria epicrdica. A los 40 minutos era slo subendocrdica; a las 3
horas era ms extensa; a los 4 das presentaba su mxima extensin.
ODPXHUWHFHOXODUVHFRPSOHWDHQWUH\KRUDV\SURGXFH
ODPRUIRORJtDFDUDFWHUtVWLFDGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRVLQ
UHSHUIXVLyQXQDOHVLyQWUDQVPXUDOHQODTXHHOVHFWRUGH
msculo cardiaco comprometido pertenece al territorio de
LUULJDFLyQGHXQDGHWHUPLQDGDDUWHULDFRURQDULDHSLFiUGLFD
)LJXUD/DORFDOL]DFLyQPiVIUHFXHQWHGHOLQIDUWRGH
miocardio es en el ventrculo izquierdo, pudiendo afectar
un sector de la pared libre y/o del septum interventricular.
Los infartos del ventrculo derecho y los auriculares son
SRFRIUHFXHQWHVFRPROHVLyQ~QLFDJHQHUDOPHQWHIRUPDQ
parte de un infarto ventricular izquierdo.
/DVREUHYLGDGHOD]RQDSHULIpULFDGHSHQGHQRVyORGH
ODGXUDFLyQGHODLVTXHPLDVLQRWDPELpQGHOQLYHOGHLVTXHPLDGHWHUPLQDGRSRUODFXDQWtDGHODFLUFXODFLyQFRODWHUDO
\GHODVQHFHVLGDGHVPHWDEyOLFDVGHHVHVHFWRUGHWHMLGR
'HHVWDIRUPDHOHQGRFDUGLRXQGHOJDGRVHFWRUGHPLRcardio subendocrdico adyacente y el epicardio pueden
quedar indemnes.
/DSURJUHVLyQGHODPXHUWHFHOXODUDWUDYpVGHODSDUHG
FDUGLDFDRULJLQDORVGRVWLSRVEiVLFRVGHLQIDUWRGHPLRFDUGLRSRUREVWUXFFLyQGHXQDDUWHULDFRURQDULDHSLFiUGLFD
transmurales y subendocrdicos. Los infartos transmurales
RFXSDQWRGRRFDVLWRGRPiVGHHOHVSHVRUGHODSDUHG
desde el endocardio hacia el epicardio. Los infartos subenGRFiUGLFRVRFXSDQPHQRVGHORVLQWHUQRVGHOHVSHVRU
de la pared. As, la ocurrencia de un infarto transmural o
VXEHQGRFiUGLFRGHSHQGHGHODGXUDFLyQGHODLVTXHPLD
GHWHUPLQDQGRHQSDUWHHOWDPDxRGHOLQIDUWR
&RPRVHDSUHFLDUiDORODUJRGHHVWHFDStWXORHOWDPDxRGHOLQIDUWRHVHOSULQFLSDOIDFWRUTXHPRGXODODVFDUDFWHUtVWLFDVIXQFLRQDOHVPRUIROyJLFDV\FOtQLFRHYROXWLYDV
GHOLQIDUWRGHPLRFDUGLR,QIDUWRVPD\RUHVGHOGHOD
pared ventricular izquierda causan frecuentemente shock
FDUGLRJpQLFR\RPXHUWHGHOSDFLHQWH(OWDPDxRGHOLQIDU124
WRGHSHQGHGHOWDPDxRGHOiUHDGHULHVJRGHODLQWHQVLGDG
GHODLVTXHPLD\GHOWLHPSRGHLVTXHPLD)LJXUD(Q
IRUPDDFFHVRULDWDPELpQLQX\HQODFXDQWtDGHOXMRFRODWHUDOKDFLDHOiUHDGHULHVJR\HOFRQVXPRPLRFiUGLFRGH
R[tJHQRHQHVD]RQD
Efectos de la isquemia sobre

los miocitos cardiacos
'XUDQWHODLVTXHPLDVHSURGXFHQFDPELRVSDWROyJLFRV
complejos en diversos sistemas celulares. Con el transcurso del tiempo estas alteraciones empeoran, comprometiendo en ltima instancia componentes estructurales y
bioqumicos vitales, causando la muerte celular. No obstante, hasta cierto nivel y durante un periodo que tiene una
GXUDFLyQYDULDEOHHQFDGDWLSRFHOXODUODOHVLyQWRGDYtDVH
puede reparar y las clulas afectadas pueden recuperarse
VLYXHOYHQDUHFLELUHOR[tJHQR\ORVVXVWUDWRVPHWDEyOLFRV
PHGLDQWHHOUHVWDEOHFLPLHQWRGHOXMRVDQJXtQHR
/DLVTXHPLDSURYRFDGLVPLQXFLyQGHODOOHJDGDGHR[tJHQRKLSR[LD\GHRWURVQXWULHQWHV\GLVPLQXFLyQGHO
EDUULGRGHGHVHFKRVPHWDEyOLFRV2$QWHXQDGLVPLQXFLyQ
HQODOOHJDGDGHR[tJHQR\GHVXVWUDWRVSDUDODJOXFyOLVLV
VHLQWHUUXPSHHOPHWDEROLVPRDHUyELFRHQSDUWLFXODUOD
JOXFyOLVLVDHUyELFD\GHMDQGHSURGXFLUVHIRVIDWRVGHDOWD
7DPDxRGHOiUHD
GHULHVJR
,QWHQVLGDGGH
ODLVTXHPLD
7DPDxRGHLQIDUWR
Figura 8.2: Determinantes del tamao de infarto
'XUDFLyQ
GHODLVTXHPLD
&$378/2 Remodelamiento posInfarto de miocardio
HQHUJtD(OSULPHUUHFXUVRTXHVHSRQHHQMXHJRSDUDPDQWHQHUHOQRUPDOIXQFLRQDPLHQWRFHOXODUHVODXWLOL]DFLyQ
GHODVUHVHUYDVGHIRVIDWRVGHDOWDHQHUJtD(VWDVUHVHUYDV
estn compuestas casi enteramente por creatina-fosfato,
SHURVRQSHTXHxDVGHPDQHUDTXHVHDJRWDQUiSLGDPHQWH
'HLQPHGLDWRHQWRQFHVODFpOXODUHFXUUHDODJOXFyOLVLV
DQDHUyELFDSDUDFRQWUDUUHVWDUODIDOWDGH$73XWLOL]DQGR
VXVWUDWRVJOXFROtWLFRVGHUHVHUYDSRUHMHPSORJOXFyJHQR
/DJOXFyOLVLVDQDHUyELFDDSRUWDHOGHORVIRVIDWRVGH
DOWDHQHUJtDGXUDQWHORVSULPHURVDVHJXQGRVSHUR
ODDFXPXODFLyQGHODFWDWRSURYRFDGLVPLQXFLyQGHOS+LQWUDFHOXODUDFLGRVLVLQWUDFHOXODU&XDQGRORVVXVWUDWRVJOXFROtWLFRVVHKDQDJRWDGRRFXDQGRODYtDJOXFROtWLFDUHVXOWD
LQKLELGDSRUDFXPXODFLyQGHPHWDEROLWRVTXHWHQGUtDQTXH
KDEHUVLGRHOLPLQDGRVSRUHOXMRVDQJXtQHRODSURGXFFLyQGHHQHUJtDGHRULJHQDQDHUyELFRWDPELpQVHGHWLHQH
8QDYH]TXHFHVDODJOXFyOLVLVDQDHUyELFDORVPLRFLWRV
H[SHULPHQWDQKLSHUFRQWUDFWXUDTXHSURGXFHDFRUWDPLHQWRPLREULODU\H[WUXVLyQGHHULWURFLWRVIXHUDGHOiUHDGH
isquemia, dndole al tejido un color plido.
Hasta los 15 minutos de isquemia total los cambios son
UHYHUVLEOHVOHVLyQLVTXpPLFDUHYHUVLEOHSHURVLODLVTXHPLDVHSURORQJDODHVWUXFWXUDFHOXODUFRQWLQ~DGHWHULRUiQGRVHGHELGRDODLPSDUDEOHSURJUHVLyQGHORVPHFDQLVPRV
GHOHVLyQ&RQHOWLHPSRORVGLVSRVLWLYRVHQHUJpWLFRVOD
IRVIRULODFLyQR[LGDWLYDPLWRFRQGULDO\ODJOXFyOLVLVTXHdan lesionados de manera irreparable. En este sentido,
todos los procesos isqumicos alcanzan un punto en el
TXHODFpOXODSUHVHQWDDJRWDPLHQWRGH$73\HVLQFDSD]
GHSURGXFLUFRPSXHVWRVGHDOWRQLYHOHQHUJpWLFRLQFOXVR
cuando se le da la oportunidad de hacerlo, de manera que
se puede considerar que alcanza un punto de no retorno,
HQHOTXHODUHSHUIXVLyQQRHVFDSD]GHUHVFDWDUODFpOXOD
OHVLRQDGD$XQTXHORVHOHPHQWRVHQHUJpWLFRVGHODFpOXOD
SHUPDQHFLHUDQLQWDFWRVODOHVLyQLUUHSDUDEOHGHOJHQRPD
RGHODVPHPEUDQDVFHOXODUHVGDUtDOXJDUDXQDHYROXFLyQ
OHWDOFRQLQGHSHQGHQFLDGHODUHSHUIXVLyQ6HFRQVLGHUDTXH
HVWRRFXUUHFRQLVTXHPLDVPD\RUHVDPLQXWRVGHGXUDFLyQ\HVORTXHVHGHQRPLQDOHVLyQLVTXpPLFDLUUHYHUVLEOH
/XHJRGHPLQXWRVGHLVTXHPLDWRWDO\DFDVLQRTXHGD
ATP y los niveles de lactato se encuentran muy elevados,
ODLQMXULDHVLUUHYHUVLEOH\DTXHDSHVDUGHOUHWLURGHODJHQte injuriante, en este caso la isquemia, la clula no puede
UHFRPSRQHUVXVIXQFLRQHVPHWDEyOLFDVQRUPDOHVDXQVLHO
XMRVDQJXtQHRHVUHVWDEOHFLGR3RUORJHQHUDOODLQMXULD
irreversible conduce a la muerte celular.
(OPpWRGRPiVH[DFWRSDUDHVWDEOHFHUHOJUDGRGHUHversibilidad de la injuria isqumica es la microscopa elecWUyQLFD3
- Los miocitos con injuria reversible se encuentran auPHQWDGRVGHWDPDxRWXPHIDFWRVHKLQFKDGRVGHELGRD
ODVREUHFDUJDRVPyWLFD/RVJUiQXORVGHJOXFyJHQRHVWiQGLVPLQXLGRV/DVPLREULOODVHVWiQUHODMDGDV\DGHOJD]DGDV/RVQ~FOHRVPXHVWUDQOHYHFRQGHQVDFLyQGHOD
cromatina, por debajo de la membrana nuclear. La mem-
EUDQDSODVPiWLFDHOVDUFROHPDVHHQFXHQWUDLQWDFWD/DV

PLWRFRQGULDVHVWiQWXPHIDFWDVFRQSpUGLGDGHORVJUiQXORV
densos y un aclaramiento incompleto de la matriz.
- Los miocitos con injuria irreversible presentan el nFOHRUHWUDtGRFRQPDUFDGDPDUJLQDFLyQGHODFURPDWLQD
No obstante, los dos sellos distintivos de injuria isqumica
LUUHYHUVLEOHVRQSHTXHxDVUXSWXUDVGHODPHPEUDQDSODVmtica asociadas con vacuolas subsarcolemales y presenFLDGHGHQVLGDGHVDPRUIDVHQODVPLWRFRQGULDVIRUPDGDV
SRUOtSLGRVSURWHtQDVGHVQDWXUDOL]DGDV\FDOFLR
Evolucin morfolgica
6LFRQVLGHUDPRVHOLQIDUWRWUDQVPXUDOVLQUHSHUIXVLyQ
ODSULPHUDDOWHUDFLyQPRUIROyJLFDTXHLQGLFDXQSRVLEOH
infarto es la presencia de una zona de palidez en la suSHUFLHFDUGLDFD(VWD]RQDVHREVHUYDHQVHJXLGDOXHJR
GHODRFOXVLyQFRURQDULD\DPHGLGDTXHWUDQVFXUUHQODV
horas se va delimitando cada vez ms del tejido vecino
QRUPDOPHQWHLUULJDGR'XUDQWHODSULPHUDVHPDQDOD]RQD
de infarto va tornndose blanquecino-amarillenta, y a su
alrededor se hace presente un borde rojizo que indica
ODSUHVHQFLDGHUHDFFLyQLQDPDWRULD(QODHYROXFLyQ
SRVWHULRUOD]RQDGHLQIDUWRYDDGRSWDQGRXQDFRORUDFLyQ
JULViFHDKDVWDWUDQVIRUPDUVHHQXQD]RQDEODQTXHFLQD\
EURVDFDUDFWHUtVWLFDGHODFLFDWUL]
+LVWROyJLFDPHQWHFRQPpWRGRVGHUXWLQDHOLQIDUWRGH
PLRFDUGLRSUHVHQWDXQDHYROXFLyQWHPSRUDOTXHDUELWUDULDmente, podemos dividir en tres etapas que se superponen
SDUFLDOPHQWHHWDSDGHLQMXULDHWDSDLQDPDWRULDDJXGD\
HWDSDGHUHSDUDFLyQ/DSULPHUDHWDSDGHLQMXULDFRPLHQ]DFRQODRFOXVLyQFRURQDULD\QDOL]DFXDQGRVHFRPSOHWD
la muerte celular de los miocitos cardiacos en el rea de
LUULJDFLyQGHOYDVRRFOXLGR/DVHJXQGDHWDSDLQDPDWRULD
DJXGDFRPLHQ]DFRQODOOHJDGDGHFpOXODVLQDPDWRULDVDO
VLWLRGHOHVLyQ/DWHUFHUDHWDSDGHUHSDUDFLyQFRPLHQ-
Figura 8.3: Evolucin temporal y regional de la necrosis de
coagulacin. En la ordenada se representa una escala de medicin

semicuantitativa de 0 (ausente) a 3 (mxima o completa). La necrosis
de coagulacin estuvo presente durante las primeras 2 semanas, y
alcanz su mxima expresin en el miocardio medial.
125
Figura 8.4: Evolucin temporal y regional de la respuesta inflamatoria celular. En la ordenada se

representa una escala de medicin semicuantitativa de 0 (ausente) a 3 (mxima o completa).
]DFRQODDSDULFLyQGHXQWHMLGRGHJUDQXODFLyQ\QDOL]D
cuando se establece una cicatriz consolidada.
/DHYROXFLyQGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRKDVLGRHVWXGLDGDHQKXPDQRV\HQGLIHUHQWHVDQLPDOHVH[SHULPHQWDOHV
En nuestro laboratorio hemos estudiado la cronodinamia
GHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRVLQUHSHUIXVLyQHQHOFRQHMRPX\
VHPHMDQWHDODHYROXFLyQHQHOKXPDQR4
La etapa de injuria se inicia cuando comienza el evento
LVTXpPLFR'XUDQWHHVWDHWDSDVHSURGXFHODOHVLyQLUUHYHUVLble de la mayora de las clulas afectadas. Como fuera menFLRQDGRSDUDHVWDEOHFHUHOGLDJQyVWLFRKLVWRSDWROyJLFRGH
LQIDUWRGHPLRFDUGLRFRQPLFURVFRStDySWLFDFRQYHQFLRQDO
HVQHFHVDULDODSUHVHQFLDGHQHFURVLVGHFRDJXODFLyQFRPprometiendo a la mayora de los miocitos cardiacos en un
VHFWRUGHWHMLGRPLRFiUGLFR\SDUDTXHHVWDDOWHUDFLyQVH
KDJDSUHVHQWHGHEHQWUDQVFXUULUHQWUH\KRUDVGHVGHHO
LQLFLRGHODLQMXULD6HKDSRVWXODGRTXHGXUDQWHHVWDVSULmeras horas la apoptosis sera un importante mecanismo de
muerte celular5SHURGLItFLOGHHYLGHQFLDUKLVWROyJLFDPHQWH
/XHJRHQWUHODV\KRUDVGHOHYHQWRLVTXpPLFRH[LVWLUtD
XQDPH]FODGHFpOXODVDSRSWyWLFDV\FpOXODVQHFUyWLFDV\
PiVWDUGHFRPHQ]DUtDDSUHYDOHFHUODQHFURVLVGHFRDJXODFLyQ(VWDHVSHFXODFLyQHVPX\LQWHUHVDQWHSHURWDPELpQ
muy discutida. 6, 7/DQHFURVLVGHFRDJXODFLyQGHORVPLRFLWRV
FDUGLDFRV)LJXUDVHKDFHLQLFLDOPHQWHHYLGHQWHSRUXQD
PD\RUHRVLQROLDGHVXFLWRSODVPDFRQFRQVHUYDFLyQGHOD
IRUPD\GHORVOtPLWHVFHOXODUHV\SRUGLVWLQWRVJUDGRVGH
DOWHUDFLyQGHODFURPDWLQD 8(QHOLQWHUVWLFLRRFXUUHGHJUDGDFLyQGHODPDWUL]H[WUDFHOXODUTXHLQFOXLUtDGLVPLQXFLyQ
GHOHQWUHFUX]DPLHQWRHQWUHODVPROpFXODVGHFROiJHQRGHJUDGDFLyQGHFROiJHQR\GHVRUJDQL]DFLyQGHODUHGEULODU
comenzando en el centro del rea isqumica, aun cuando
126
la necrosis no se haya completado. Los mecanismos que

FDXVDQHVWDWHPSUDQDSpUGLGDGHPDWUL]H[WUDFHOXODUPLRFiUdica en la zona de infarto no estn aclarados por completo,
SHURVHSURGXFLUtDSRUODDFWLYDFLyQGHPHWDORSURWHDVDVGH
ODPDWUL]H[WUDFHOXODU003VQRUPDOPHQWHSUHVHQWHVHQHO
tejido intersticial miocrdico. 9/DGHJUDGDFLyQGHODPDWUL]
H[WUDFHOXODUHVXQHYHQWRFRQVLGHUDGRHVHQFLDOSDUDSHUPLWLUODOOHJDGDGHODVFpOXODVLQDPDWRULDVSHURDOPLVPR
tiempo, disminuye la resistencia del tejido infartado. En la
parte perifrica del infarto se observa, en este momento de
ODHYROXFLyQHGHPDLQWHUVWLFLDOFRQJHVWLyQ\OHYHPDUJLQDFLyQOHXFRFLWDULDGHQWURGHORVYDVRV
/DHWDSDLQDPDWRULDDJXGDFRPLHQ]DDODVSRFDVKRUDVGHOHYHQWRLVTXpPLFRFRQODSUHVHQFLDGHXQLQOWUDGR
leucocitario a predominio de polimorfonucleares, especialPHQWHQHXWUyORV)LJXUD(VWHLQOWUDGRVHXELFDHQ
Figura 8.5: Evolucin temporal y regional del tejido de granulacin. En

la ordenada se representa una escala de medicin semicuantitativa
de 0 (ausente) a 3 (mxima o completa).
SULQFLSLRHQODSHULIHULDGHOLQIDUWROXHJRVHYDH[WHQGLHQGR
SDXODWLQDPHQWHKDFLDODSRUFLyQFHQWUDO\YDDXPHQWDQGR
VXLQWHQVLGDGHQIRUPDSURJUHVLYD(QWUHODV\KRUDV
GHHYROXFLyQHOLQIDUWRDGRSWDVXDVSHFWRPiVFDUDFWHUtVWLco: los miocitos cardiacos presentan alteraciones nucleares
PDUFDGDVFRQGLVWLQWRVJUDGRVGHSLFQRVLVFDULRUUH[LV\
FDULyOLVLVGHVDSDULFLyQGHOQ~FOHR/DVHVWULDFLRQHVWUDQVYHUVDOHVWDPELpQKDQLGRGHVDSDUHFLHQGRDOLJXDOTXHODV
PLREULOODVVLELHQHVWDVSXHGHQSHUVLVWLUGXUDQWHPD\RU
WLHPSRHQODSRUFLyQFHQWUDOGHOLQIDUWR/DViUHDVSHULIpULFDVSUHVHQWDQLQOWUDFLyQSURPLQHQWHGHQHXWUyORV\RWUDV
FpOXODVLQDPDWRULDV$PHGLGDTXHWUDQVFXUUHHOWLHPSR
HODXMRGHFpOXODVLQDPDWRULDVVHKDFHFDGDYH]PiVLQWHQVR\SHQHWUDQWHOOHJDQGRDREVHUYDUVHHQWRGRHOLQIDUWR
$OQDOL]DUODSULPHUDVHPDQD\GXUDQWHWRGDODVHJXQGD
tambin se observa una importante cantidad de linfocitos
\GHPDFUyIDJRV)LJXUD/DVFpOXODVLQDPDWRULDVOLEHUDQHQ]LPDVSURWHROtWLFDVTXHDPSOLFDQODGLJHVWLyQGH
ORVFRPSRQHQWHVHVWUXFWXUDOHVGHODPDWUL]H[WUDFHOXODULQLFLDGDSRUODV003V\ORVPDFUyIDJRVUHPXHYHQORVUHVWRV
GHORVPLRFLWRVQHFUyWLFRVGHPDQHUDTXHODSURWHyOLVLV
GHSURWHtQDVFHOXODUHV\H[WUDFHOXODUHVHVFDGDYH]PD\RU
SURYRFDQGRDOWHUDFLyQGHODVSURSLHGDGHVPHFiQLFDVGHO
PLRFDUGLRLQIDUWDGR8QDLQVXFLHQWHUHVLVWHQFLDGHOD]RQD
GHLQIDUWRVHDVRFLDFRQDGHOJD]DPLHQWRGHODSDUHG\FRQ
GHVOL]DPLHQWRHQWUHVtGHORVPLRFLWRVQHFUyWLFRVIRUPDQGRSDUWHGHOSURFHVRFRQRFLGRFRPRH[SDQVLyQGHOLQIDUWR
Figura 8.6: Evolucin temporal y regional de la fibrosis y la cicatriz. En

la ordenada se representa una escala de medicin semicuantitativa
de 0 (ausente) a 3 (mxima o completa).
Alrededor de los diez das comienza a hacerse evidente

XQWHMLGRGHJUDQXODFLyQLQLFLiQGRVHODWHUFHUDHWDSDGH
UHSDUDFLyQGHOLQIDUWR)LJXUD(OWHMLGRGHJUDQXODFLyQYDRFXSDQGROD]RQDGHOHVLyQGHVGHODSHULIHULDKDFLDHOFHQWURSUHVHQWDQGRSUROLIHUDFLyQ\GLIHUHQFLDFLyQ
GHEUREODVWRV\RWUDVFpOXODVLQWHUVWLFLDOHV\VtQWHVLVGH
XQDQXHYDPDWUL]H[WUDFHOXODU
/DIRUPDFLyQGHXQDQXHYDPDWUL]H[WUDFHOXODUFRPLHQ]DFRQXQDXPHQWRGHEURQHFWLQDHQHOLQWHUVWLFLRTXHYD
UiSLGDPHQWHVHJXLGRSRUGHSRVLFLyQGHFROiJHQR6LELHQ
HVWRHVHYLGHQWHHQXQFRPLHQ]RDOVHJXQGRRWHUFHUGtDHV
ODIRUPDFLyQ\GHVDUUROORGHOWHMLGRGHJUDQXODFLyQODTXH
VHDFRPSDxDGHXQQRWRULRDXPHQWRGHQXHYDPDWUL]HO
WHMLGRGHJUDQXODFLyQYDPDGXUDQGRGHIRUPDSURJUHVLYD\
WUDQVIRUPiQGRVHHQXQD]RQDGHEURVLVFRQSUHVHQFLDGH
QXPHURVRVEUREODVWRVDFWLYRV\PLREUREODVWRV)LJXUD
/RVPLREUREODVWRVVRQFpOXODVGLIHUHQFLDGDVDSDUWLU
GHEUREODVWRVTXHFRQWLHQHQDFWLQDGHP~VFXOROLVR
que les brinda la capacidad de contraerse, y as provocar
UHWUDFFLyQGHOWHMLGREURVR(VWDEURVLVUHSDUDWLYDRGH
UHHPSOD]RYDRUJDQL]iQGRVH\WUDQVIRUPiQGRVHSDXODWLQDPHQWHHQXQDFLFDWUL])LJXUDFRQHVFDVRVEUREODVWRVHQVXPD\RUtDLQDFWLYRV\PDWUL]H[WUDFHOXODUULFD
HQFROiJHQRODFLFDWUL]HVWiFRPSXHVWDSRUFROiJHQRWLSR
,WLSR,,,\WLSR9FRQXQHQWUHFUX]DPLHQWRDYHFHVPD\RUTXHHOQRUPDO/DIRUPDFLyQ
de la cicatriz va aumentando la resistencia mecnica de la
]RQDGHLQIDUWRFRQWUDUUHVWDQGRODVIXHU]DVGHGLVWHQVLyQ
SUHVLyQLQWUDFDYLWDULD8QDYH]PDGXUDHOGHSyVLWRGH
FROiJHQRHVLQKLELGR\ODPD\RUtDGHORVPLREUREODVWRV
H[SHULPHQWDQDSRSWRVLV10, quedando clulas menos activas, que participan en el bajo recambio de componentes
que presenta la cicatriz. La cicatriz es, adems, un puenWHTXHSHUPLWHODFRQH[LyQIXQFLRQDOHQWUHORVIDVFtFXORV
de miocitos remanentes que rodean a la zona de infarto.
Figura 8.7: Evolucin temporal y regional de la miocitlisis. En la

ordenada se representa una escala de medicin semicuantitativa de
0 (ausente) a 3 (mxima o completa). La miocitlisis estuvo limitada al
miocardio subendocrdico, presente durante los 56 das de evolucin
estudiados.
127
'XUDQWHHOSURFHVRGHUHSDUDFLyQODSDUHGVHDGHOJD]D
GHPRGRSDXODWLQRDPHGLGDTXHSURJUHVDODHOLPLQDFLyQ
GHOWHMLGRQHFUyWLFR(OYROXPHQGHWHMLGRLQIDUWDGRGLVPLQX\HDSUR[LPDGDPHQWHXQGXUDQWHORVSULPHURV
GtDVGHPDQHUDTXHHOYROXPHQGHODFLFDWUL]HVPHnos de la mitad del volumen del miocardio al comienzo
del infarto. 11
En el subendocardio suele observarse otro tipo de muerte
GHORVPLRFLWRVFDUGLDFRVGHQRPLQDGDPLRFLWyOLVLVFRDJXODWLYDFigura 8.7(VXQSURFHVRTXHOOHYDDODPXHUWHGH
ODVEUDVPLRFiUGLFDV\VXUHHPSOD]RSRUEURVLVSHURVLQ
VHJXLUORVSDVRVGHODQHFURVLVGHFRDJXODFLyQ(QODPLRFLWyOLVLVORVPLRFLWRVFDUGLDFRVH[SHULPHQWDQHVWLUDPLHQWR
UXSWXUD\SRVWHULRUUHDEVRUFLyQGHODVPLREULOODVTXHGDQdo como clulas vacas, con aspecto alveolar, delimitadas
SRUHOVDUFROHPD/D~QLFDUHDFFLyQLQDPDWRULDTXHVHYLVXDOL]DHVODSUHVHQFLDGHQXPHURVRVPDFUyIDJRV\OXHJR
VXUHHPSOD]RSRUEURVLV3RU~OWLPRUHFLHQWHPHQWHVHKD
postulado que en las reas perifricas tambin puede producirse muerte celular mediante apoptosis. 12
Infarto de miocardio con reperfusin

6LVHSURGXFHUHSHUIXVLyQHVSRQWiQHDRLQGXFLGDHO,0
adopta caractersticas peculiares. El primer factor que moGLFDODVFDUDFWHUtVWLFDVJHQHUDOHVGHOLQIDUWR\DGHVFULWDV
HVODGXUDFLyQGHODLVTXHPLDVLODUHSHUIXVLyQVHSURGXFH
antes de que se complete el frente de onda, clulas que
haban sufrido isquemia pero que no haban muerto son
rescatadasJUDFLDVDOUHVWDEOHFLPLHQWRGHOXMRVDQJXtQHR
(OUHVXOWDGRHVODDSDULFLyQGHXQLQIDUWRGHPHQRUWDPDxR
subendocrdico o transmural que no ocupa todo el espesor
GHODSDUHG'HHVWDIRUPDODUHSHUIXVLyQWHPSUDQDFRQGLFLRQDHOWDPDxR\ODWUDQVPXUDOLGDGGHOLQIDUWR
(OUHVWDEOHFLPLHQWRGHOXMRVDQJXtQHROXHJRGH
PLQXWRVGHRFOXVLyQRULJLQDXQLQIDUWRVXEHQGRFiUGLFR
TXHDODVKRUDVPXHVWUDLQOWUDFLyQGHKHPDWtHVHQHO
LQWHUVWLFLRPLRFLWRVDODUJDGRV\DGHOJD]DGRVFRQVXFLWRSODVPDKLSHUHRVLQyORFDUHQWHVGHQ~FOHRVRFRQQ~FOHRV
TXHSUHVHQWDQFDULRUUH[LV
/DUHSHUIXVLyQHQWUH\KRUDVGHVSXpVGHODRFOXVLyQ
RULJLQDXQLQIDUWRVXEHQGRFiUGLFRRWUDVPXUDOGHPD\RU
WDPDxRTXHHQHOFDVRDQWHULRU6HKDFHSURPLQHQWHODSUHVHQFLDGHKHPRUUDJLDHQOD]RQDGHLQIDUWR/DKHPRUUDJLDGHSHQGHSULQFLSDOPHQWHGHOJUDGRGHQHFURVLVGHORV
capilares de la zona de infarto: a mayor necrosis de capiODUHVPD\RUKHPRUUDJLD13 Los miocitos tambin pueden
mostrar un tipo particular de necrosis: necrosis en bandas
GHFRQWUDFFLyQ14
En los infartos reperfundidos es habitual que el tejido
QHFUyWLFRVHHQWUHPH]FOHFRQHOWHMLGRQRQHFUyWLFRDPRGR
GHLQWHUGLJLWDFLRQHVJHQHUDQGRSUR\HFFLRQHVRLVORWHVGH
PLRFLWRVQHFUyWLFRVURGHDGRVGHPLRFLWRVQRQHFUyWLFRV
rescatados(OUHVWDEOHFLPLHQWRGHOXMRVDQJXtQHRWDPELpQVHUHHMDHQODOOHJDGDGHODVFpOXODVLQDPDWRULDV
6HSURGXFHXQDLQOWUDFLyQOHXFRFLWDULDPiVWHPSUDQDD
128
ODVSRFDVKRUDVGHUHSHUIXVLyQVHREVHUYDQQHXWUyORVLQOWUDQGROD]RQDGHLQIDUWRHQIRUPDGLIXVD(OWHMLGRGH
JUDQXODFLyQDSDUHFHWDPELpQPiVUiSLGDPHQWH\ODUHSDUDFLyQVHHIHFW~DHQPHQRUWLHPSRORVEUREODVWRVVHKDFHQ
QXPHURVRVDORVGtDV\DODVHPDQD\DKD\GHSyVLWR
GHFROiJHQR\EURVLVDQJLRJpQHVLV\DEXQGDQWHVOLQIRFLWRV(QUHVXPHQODUHSHUIXVLyQWHPSUDQDGLVPLQX\HHO
WDPDxRGHOLQIDUWR\HQIRUPDLQGHSHQGLHQWHDFHOHUDHO
SURFHVRGHFXUDFLyQ
/XHJRGHKRUDVORVLQIDUWRVUHSHUIXQGLGRVPXHVWUDQ
JUDQGHViUHDVGHKHPRUUDJLDSHURORVPLRFLWRVFRQVHUYDQ
VXVHVWULDFLRQHV\VHYXHOYHQHORQJDGRVSHURQRPXHVWUDQ
QHFURVLVHQEDQGDVGHFRQWUDFFLyQSRUTXHQRUHVSRQGHQ
DOLQXMRGHFDOFLR$XQTXHODUHSHUIXVLyQOXHJRGHODV
KRUDVUHSHUIXVLyQWDUGtDQRSHUPLWHUHVFDWDUDORVPLRFLWRVLVTXpPLFRVVtEULQGDEHQHFLRVVREUHRWURVDVSHFWRV
YHUPiVDGHODQWH.
/DGHVREVWUXFFLyQGHODDUWHULDLQYROXFUDGDHQHOLQIDUWR
SXHGHVHUFRPSOHWDRLQFRPSOHWDRULJLQDQGRGLVWLQWRVJUDGRVGHUHSHUIXVLyQ$GHPiVSDUDXQGHWHUPLQDGRJUDGRGH
UHSHUIXVLyQODOOHJDGDGHVDQJUHDOWHMLGRLVTXpPLFRSXHGH
QRVHUXQLIRUPHFRQYDULDFLRQHVHQHOXMRHQGLVWLQWDV
iUHDV(OORREHGHFHSULQFLSDOPHQWHDXQIHQyPHQRGHQR
UHVWDEOHFLPLHQWRGHOXMRQRUHXMR15
Fisiopatologa
7UDVODLQVWDODFLyQGHODLVTXHPLDODSULPHUDDOWHUDFLyQ
mensurable es una prdida funcional en un sector de tejido
PLRFiUGLFR(VWRRFXUUHGHQWURGHORVSULPHURVVHJXQGRVTXH
VLJXHQDODGLVPLQXFLyQGHOXMRVDQJXtQHRVLHQGRUHYHUVLEOH
durante un cierto tiempo. La persistencia de la isquemia, la
PXHUWHGHORVPLRFLWRVFDUGLDFRV\HOFRQVLJXLHQWHLQIDUWR
hacen que la prdida funcional sea permanente.
La prdida funcional se hace evidente por una dismiQXFLyQGHODFRQWUDFWLOLGDGHQODUHJLyQLVTXpPLFDFRQ
LQPHGLDWDGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQODWLGR\DXPHQWRGHO
YROXPHQGHQGHGLiVWROH(VWHFRQOOHYDXQDXPHQWRHQ
ODSUHFDUJDTXHDWUDYpVGHOPHFDQLVPRGH)UDQN6WDUOLQJ
JHQHUDXQDXPHQWRHQHOYROXPHQODWLGRTXHWLHQGHDFRPSHQVDUODSpUGLGDUHJLRQDOGHFRQWUDFWLOLGDG'HSHQGLHQGR
GHODPDJQLWXGGHODSpUGLGDIXQFLRQDOWDOFRPSHQVDFLyQ
SXHGHVHUSDUFLDORWRWDO6LODFRPSHQVDFLyQHVVyORSDUFLDOODFRQWUDFWLOLGDGJOREDOSHUPDQHFHGLVPLQXLGDFRQ
GLVPLQXFLyQGHOYROXPHQVLVWyOLFRDXPHQWRGHOYROXPHQ
GHQGHVtVWROH\GLVPLQXFLyQGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ
y del volumen minuto.
3DUDOHODPHQWHDODGLVIXQFLyQVLVWyOLFDWDPELpQVHDIHFWDODIXQFLyQGLDVWyOLFD$XQTXHHQIRUPDPHQRVFRQRcida, se sabe que la isquemia y el infarto afectan ambos
FRPSRQHQWHVGHODGLiVWROHODUHODMDFLyQ\ODULJLGH]/D
UHODMDFLyQVHHQOHQWHFH/DULJLGH]YDUtDVHJ~QODH[WHQVLyQGHOLQIDUWR\GHOUHPRGHODPLHQWRYHUPiVDGHODQWH.
/DSpUGLGDGHPDVDIXQFLRQDQWHJHQHUDSRUORWDQWR
XQDVREUHFDUJDKHPRGLQiPLFD7RGDVREUHFDUJDKHPRGLnmica implica un estiramiento del tejido miocrdico. En
ORVVHFWRUHVUHPDQHQWHVHVWDVREUHFDUJDHVLQLFLDOPHQWH
HQIRUPDDJXGDSDUWHGHOPHFDQLVPRGH)UDQN6WDUOLQJ
Como fuera mencionado, durante los primeros das
SXHGHSURGXFLUVHODH[SDQVLyQTXHFRPSUHQGHXQDGLODWDFLyQUHJLRQDO6LELHQHODXPHQWRGHYROXPHQDVRFLDGR
DHVDGLODWDFLyQSXHGHVHUEHQHFLRVR\IDFLOLWDUODVREUHYLGDDOWHQGHUDQRUPDOL]DUHOYROXPHQVLVWyOLFRWDPELpQ
UHSUHVHQWDXQDVREUHFDUJDDGLFLRQDOGHYROXPHQTXHUHSHUFXWHHQIRUPDJOREDOVREUHHOYHQWUtFXOR
/DVREUHFDUJDKHPRGLQiPLFDSURYRFDGDSRUHOLQIDUto produce estiramiento del miocardio remanente, donde
LQGXFHXQDKLSHUWURDSUHGRPLQDQWHPHQWHGHWLSRH[FpQWULFDFRQDXPHQWRGHODORQJLWXGGHORVPLRFLWRV\FRQVLJXLHQWHDXPHQWRSURJUHVLYRHQODORQJLWXGGLDVWyOLFDGHORV
sectores remanentes del ventrculo infartado. Adaptaciones
VLPLODUHVKDQVLGRREVHUYDGDVHQODVREUHFDUJDFUyQLFDGH
YROXPHQ(QDPERVFDVRVHODXPHQWRGHODORQJLWXGGHORV
miocitos conlleva un aumento del volumen de la cmara
YHQWULFXODU(VWDGLODWDFLyQGHODFDYLGDGYHQWULFXODUVH
DFRPSDxDGHXQDXPHQWRHQHOHVWUpVSDULHWDOFRQPD\RU
VREUHFDUJDKHPRGLQiPLFD\SRUORWDQWRPD\RUKLSHUWURDH[FpQWULFD\PD\RUGLODWDFLyQ'HHVWDPDQHUDVHYD
JHQHUDQGRXQFtUFXORYLFLRVRGHVREUHFDUJDGHYROXPHQ
KLSHUWURDH[FpQWULFDGLODWDFLyQVREUHFDUJDGHYROXPHQ
que se autoperpeta.
El mayor estrs parietal acta sobre todos los compoQHQWHVFHOXODUHVGHODSDUHG\DVtSURYRFDOLEHUDFLyQGH
citoquinas 16\SURGXFFLyQGHUDGLFDOHVOLEUHVGHULYDGRV
GHOR[tJHQR52617, quienes a su vez estimulan la apopWRVLV\ODGLVUXSFLyQGHODPDWUL]H[WUDFHOXODU$VtYDULRV
mecanismos pueden ser estimulados por el incremento
GHOHVWUpVSDULHWDO\DOJXQRVGHHOORVSXHGHQOOHYDUDXQD
PD\RUGLODWDFLyQFDUGLDFD
/DSpUGLGDGHPDVDIXQFLRQDQWHSXHGHJHQHUDUFRPR
GLMpUDPRVGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQPLQXWR\WDPELpQ
GLVPLQXFLyQGHODSUHVLyQDUWHULDO$PERVVRQFDSDFHVGH
SURYRFDUDFWLYDFLyQQHXURKXPRUDOVLVWpPLFDTXHDFWXDQGR
como un mecanismo compensador, tiende a restablecer el
JDVWRFDUGLDFR\ODSUHVLyQDUWHULDO6LELHQORVPHFDQLVmos neurohumorales pueden resultar inicialmente beneFLRVRVDODUJRSOD]RSXHGHQDJUDYDUODVDOWHUDFLRQHVKHPRGLQiPLFDVGHOYHQWUtFXOR'HHVWDIRUPDODDFWLYDFLyQ
neurohumoral sistmica media cambios compensatorios
HQUHVSXHVWDDODFDtGDGHOJDVWRFDUGLDFRSHURHVWDPELpQ
XQFRPSRQHQWHSULPRUGLDOGHODSURJUHVLyQGHOSURFHVR
de remodelamiento.
Sistema nervioso simptico
/DDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDQHUYLRVRVLPSiWLFRLQLFLDOPHQWH
representa un mecanismo compensador. 18 No obstante,
XQDDFWLYDFLyQSURORQJDGDWUDHDSDUHMDGRVGLYHUVRVHIHFtos deletreos. 19(QWUHHOORVVHFXHQWDQXQDGLVPLQXFLyQ
GHORVUHFHSWRUHVDQLYHOPLRFiUGLFRFRQGLVIXQFLyQ
PLRFiUGLFDXQDPD\RUJHQHUDFLyQGHUDGLFDOHVOLEUHV\
OLEHUDFLyQGH71)WRGRVHOORVLQGXFLGRVSRUODQRUDGUH-
nalina. Estos cambios pueden inducir apoptosis de los

PLRFLWRVFDUGLDFRV/DSpUGLGDSURJUHVLYDGHPLRFLWRV
FDUGLDFRVFRQWULEX\HDODGLODWDFLyQYHQWULFXODUSURJUHVLYD\DODDSDULFLyQGHEURVLV\ODDFWLYLGDGVLPSiWLFD
SURORQJDGDDFW~DHQHOUHPRGHODGRGHOYHQWUtFXORFRQ
GHWHULRURSURJUHVLYRGHODIXQFLyQVLVWyOLFD\SHUSHWXDQGR
as el crculo vicioso.
Otro importante sistema que presenta actividad aumentada
OXHJRGHXQLQIDUWRGHPLRFDUGLRHVHOVLVWHPDUHQLQD
DQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQD65$$ver captulo 920 La
UHVSXHVWDGHHVWHVLVWHPDDOJDVWRFDUGLDFRGLVPLQXLGR
HVVLPLODUDODSXHVWDHQMXHJRGXUDQWHODKHPRUUDJLDROD
GHVKLGUDWDFLyQORVQLYHOHVGHUHQLQDHVWiQLQFUHPHQWDGRV
ODDQJLRWHQVLQD,,HVWiDFWLYDGDVHOLEHUDDOGRVWHURQD\VH
incrementa la vasopresina. Todos estos efectos sirven para
LQFUHPHQWDUHOYROXPHQSODVPiWLFRGLVPLQXLUODH[FUHFLyQ
de sodio, e incrementar el tono vascular. Adems, dentro
GHOD]RQDGHLQIDUWRODDOGRVWHURQDDXPHQWDHOGHSyVLWRGH
FROiJHQR$VtHO5$$6\HOVLPSiWLFRMXHJDQLPSRUWDQWHV
UROHVHQORVFDPELRVPRUIROyJLFRVTXHRFXUUHQOXHJRGH
un infarto de miocardio.
/DLPSRUWDQFLDGHFRQWURODUODDFWLYDFLyQQHXURKXPRral en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio
HVFOtQLFDPHQWHELHQFRQRFLGD/DLQKLELFLyQGHOVLVWHPD
QHUYLRVRVLPSiWLFR\GHO65$$SXHGHUHVXOWDUHQXQDPHMRUIXQFLyQFDUGLDFD\PD\RUVREUHYLGD$PHGLGDTXHFRnozcamos ms acerca de otros sistemas seremos capaces
GHREWHQHUPD\RUHVEHQHFLRV
Como fuera mencionado, como resultado de la dilataFLyQYHQWULFXODUSURJUHVLYD\GHXQLQVXFLHQWHGHVDUUROOR
GHKLSHUWURDUHDFWLYDHOHVWUpVSDULHWDOJOREDOVHLQFUHPHQWDSURJUHVLYDPHQWH21/DGLODWDFLyQHOHVWUpVSDULHWDO
DXPHQWDGR\ORVDVSHFWRVGHVIDYRUDEOHVGHODDFWLYDFLyQ
QHXURKRUPRQDOKDFHQTXHHOSURFHVRSURJUHVHKDFLDOD
LQVXFLHQFLDFDUGLDFDFUyQLFDPDQLHVWD22
Remodelamiento
Concepto de remodelamiento
/DSDODEUDUHPRGHODUVLJQLFDUHIRUPDUDOJRPRGLFDQGR
DOJXQRGHVXVHOHPHQWRVRVXHVWUXFWXUD236HWUDWDHQWRQFHVGHXQDWUDQVIRUPDFLyQUHVSHFWRGHXQHVWDGRLQLFLDO
FDPELDQGRGHWHUPLQDGRVDVSHFWRVGHODFRPSRVLFLyQGH
DOJRPRGLFDQGRDOJXQDVFDUDFWHUtVWLFDVSHURVLQWUDQVformar su esencia. Con el mismo sentido, el concepto de
remodelamiento fue introducido en la dcada de 1980 para
describir los cambios estructurales que se producen en la
pared ventricular y en la cavidad ventricular izquierda como
FRQVHFXHQFLDGHXQDREVWUXFFLyQFRURQDULD\HOVXEVLJXLHQWH
infarto de miocardio. 24&RQHOFRUUHUGHORVDxRVHOWpUPLQR
UHPRGHODGRKDLGRJDQDQGRXQDDSOLFDFLyQPiVDPSOLD
129
utilizndolo tambin para referirse a cambios en las paredes

y en las cmaras cardiacas que ocurren en otras enfermedaGHVRSURFHVRVSDWROyJLFRVDGHPiVGHOLQIDUWRWDOHVFRPR
ODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOODVYDOYXORSDWtDVODVPLRFDUGLRpatas y las miocarditis. El trmino tambin es aplicado,
PX\IUHFXHQWHPHQWHDORVSDWURQHVPRUIROyJLFRVTXHVH
SURGXFHQFRPRFRQVHFXHQFLDGHVREUHFDUJDVGHSUHVLyQR
de volumen y a los mecanismos moleculares involucrados.
En determinadas circunstancias es utilizado, adems, para
referirse a cambios en el crecimiento normal y en situacioQHVVLROyJLFDVFRPRODKLSHUWURDLQGXFLGDSRUHMHUFLFLR
En cualquier caso, el concepto de remodelado es un concepto estructural: ha ocurrido remodelado cuando en el coUD]yQRPiVHVSHFtFDPHQWHHQXQDFiPDUDFDUGLDFDKDQ
FDPELDGRODVUHODFLRQHVRODVSURSRUFLRQHVQRUPDOHVH[LVWHQWHVHQWUHSDUHG\FDYLGDG(VWHKHFKRVHVHxDODHQWRQFHV
FRPRXQFDPELRHQODJHRPHWUtDGHODFiPDUDHQFXHVWLyQ
La importancia del remodelamiento ventricular se ha
LGRLQFUHPHQWDQGRDORODUJRGHOWLHPSR\DTXHWDQWR
ODLQYHVWLJDFLyQEiVLFDFRPRFOtQLFDKDQGHPRVWUDGRTXH
ODVPRGLFDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVQRVRQXQPHURKHFKR
PRUIROyJLFRVLQRTXHSRUHOFRQWUDULRVHDVRFLDQDXQ
GHWHULRURHQODIXQFLyQFDUGLDFD\SURJUHVLyQKDFLDODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD6XPDGRDHVWRHOUHFRQRFLPLHQWRGH
TXHHOUHPRGHODGRSXHGHVHUPRGLFDGRIDYRUDEOHPHQWH
lo ha transformado en un importante blanco teraputico.
Remodelamiento posinfarto
de miocardio
&RPRIXHUDVHxDODGRHOWpUPLQRUHPRGHODGRVHDSOLFD
PXFKDVYHFHVDORVSDWURQHVPRUIROyJLFRVLQGXFLGRVSRU
VREUHFDUJDVGHSUHVLyQRGHYROXPHQ\DORVPHFDQLVPRV
PROHFXODUHVLQYROXFUDGRV6LQHPEDUJRORVFDPELRVHVtructurales que se producen como consecuencia de un
LQIDUWRGHPLRFDUGLRUHPRGHODGRSRVLQIDUWRGHPLRFDUGLRVRQPiVFRPSOHMRVTXHORVSDWURQHVSXURVGHVREUHFDUJD\UHVSRQGHQDGLYHUVRV\FRPSOHMRVPHFDQLVPRV
Ello obedece, en principio, a dos hechos fundamentales
\GLVWLQWLYRVGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRHOLQIDUWRRFXUUHHQXQDUHJLyQGHODSDUHGYHQWULFXODUHVGHFLUHVXQ
GDxRUHJLRQDOSHURHOLQIDUWRWLHQHUHSHUFXVLyQVREUH
los sectores remanentes. De esta manera, el infarto de
PLRFDUGLRQRVyORSURGXFHFDPELRVHVWUXFWXUDOHVHQOD
UHJLyQLQIDUWDGDVLQRWDPELpQHQODVUHJLRQHVQRLQIDUWDGDV
6HGLVWLQJXHQGRVWLSRVGHUHPRGHODPLHQWRSRVLQIDUWR
GHPLRFDUGLRODH[SDQVLyQGHOLQIDUWR\HOUHPRGHlamiento tardo.
Expansin del infarto
/DH[SDQVLyQGHOLQIDUWRHVXQPDUFDGRHVWLUDPLHQWRGH
OD]RQDGHLQIDUWRDQWHVGHODIRUPDFLyQGHODFLFDWUL]
7DOHORQJDFLyQDJXGDGHODUHJLyQLQIDUWDGDVHREVHUYD
FRPRXQDGHOJD]DPLHQWRGHOD]RQDGHLQIDUWRHVGHFLU
XQDGLVPLQXFLyQGHOHVSHVRUGHODSDUHGHQHVD]RQDTXH
SURGXFH\SRUORWDQWRVHDFRPSDxDGHGLODWDFLyQGH
130
ODFDYLGDGHQUHODFLyQFRQHVD]RQDGLODWDFLyQUHJLRQDO
\GLVWRUVLyQGHODWRSRJUDItDYHQWULFXODU25)LJXUD
Los cambios estructurales que se producen en la zona
GHLQIDUWR\TXHSURYRFDQVXHORQJDFLyQVHUtDQUHVXOWDGRGH
XQDFRPELQDFLyQGHIDFWRUHVTXHLQFOXLUtDQHVWLUDPLHQWR
de miocitos, deslizamiento de los miocitos entre s, rupWXUDGHPLRFLWRV\GLVPLQXFLyQGHOHVSDFLRLQWHUFHOXODU
resultando todo ello en un menor nmero de miocitos a
travs del espesor de la pared. 26 A los cambios miocitaULRVPHQFLRQDGRVVHVXPDQPRGLFDFLRQHVGHODPDWUL]
H[WDFHOXODU27$XQTXHODSDUWLFLSDFLyQGHFDGDPHFDQLVPR
D~QHVGLVFXWLGDVtHVVHJXURTXHODHORQJDFLyQGHOD]RQD
GHLQIDUWRQRUHVXOWDGHQXHYDQHFURVLVSURFHVRFRQRFLGR
FRPRH[WHQVLyQGHOLQIDUWR
/DHORQJDFLyQGHOD]RQDGHLQIDUWRSURGXFHXQLQFUHPHQWRGHODVXSHUFLHHQGRFiUGLFDGHGLFKD]RQDTXHSRGUtDFOtQLFDPHQWHLQWHUSUHWDUVHHQIRUPDHUUyQHDFRPR
resultado de una nueva injuria isqumica y necrosis mioFiUGLFDDGLFLRQDOOXHJRGHOSULPHUHYHQWR28
(OUDQJRGHODH[SDQVLyQGHOLQIDUWRYDGHVGHODFOtnicamente inaparente hasta la ruptura ventricular. 29 Los
IDFWRUHVTXHLQX\HQHQODSRVLELOLGDG\JUDGRGHODH[SDQVLyQVRQHOWDPDxRLQLFLDOGHOLQIDUWRVXORFDOL]DFLyQ
el espesor del miocardio infartado y las condiciones de
FDUJDGHOYHQWUtFXOR
/DH[SDQVLyQRFXUUHFDVLH[FOXVLYDPHQWHHQLQIDUWRV
WUDQVPXUDOHVJUDQGHV\FRQPD\RUIUHFXHQFLDHQLQIDUWRV
DQWHULRUHV\DQWHURVHSWDOHVKDVWDXQGHORVLQIDUWRVGH
PLRFDUGLRGHODSDUHGDQWHULRUH[KLEHQH[SDQVLyQ(VWRHV
DVtSRUTXHODSXQWDGHOYHQWUtFXORHVODUHJLyQPiVGHOJDGD
\SRUORWDQWRPiVSURFOLYHDODHORQJDFLyQ$ODLQYHUVD
ODSUHVHQFLDGHKLSHUWURDSUHYLDOLPLWDODH[SDQVLyQ\
acta como factor protector.
Figura 8.8: Esquema de infarto sin y con expansin. El infarto con

expansin presenta adelgazamiento de la pared, aumento de la
longitud epicrdica correspondiente al infarto, y dilatacin regional
de la cavidad ventricular.
A los cambios mencionados en la zona de infarto se

VXPDUtDQPRGLFDFLRQHVHQORVVHFWRUHVGHPLRFDUGLRUHmanente, con deslizamiento de los haces musculares entre
VtODFRQVLJXLHQWHGLVPLQXFLyQGHOQ~PHURGHPLRFLWRVD
travs de la pared ventricular y alteraciones de los miociWRVQRUPDOHVUHPDQHQWHV(OHVWUpVSDULHWDOGLDVWyOLFRVH
incrementa de 7 a 8 veces.
/DH[SDQVLyQGHOLQIDUWRSXHGHPDQLIHVWDUVHDSDUWLUGHO
SULPHUGtDGHHYROXFLyQ\SURJUHVDUGXUDQWHDGtDV
6XHOHVHUXQSURFHVRFOtQLFDPHQWHVLOHQWHVLQVtQWRPDVHVSHFtFRVHQODPD\RUtDGHORVSDFLHQWHV1RREVWDQWHHVXQ
KHFKRFOtQLFDPHQWHLPSRUWDQWHSRUTXHH[LVWHXQDFODUDUHODFLyQHQWUHH[SDQVLyQGHOLQIDUWR\SHRUSURQyVWLFRDXQTXH
ORVSDFLHQWHVFRQH[SDQVLyQQRWHQJDQYDORUHVGH&.RGH
FODVLFDFLyQGH.LOOLSPD\RUHVTXHDTXHOORVVLQH[SDQVLyQ
VtWLHQHQXQDPRUWDOLGDGVLJQLFDWLYDPHQWHPD\RUDODVVHPDQDVLQGLFDQGRUHSHUFXVLRQHVIXQFLRQDOHV\SURQyVWLFDV
&XDQGRODH[SDQVLyQHVPDUFDGDSXHGHFDXVDUWUDVWRUQR
KHPRGLQiPLFR\JHQHUDUVtQWRPDVGHELHQGRVHUGLVWLQJXLGDGHODH[WHQVLyQGHOLQIDUWR$SDUHFHHQWRQFHVFRPR
XQDFRPSOLFDFLyQGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRVLHQGRORPiV
FDUDFWHUtVWLFRXQGHWHULRURLQHVSHUDGRGHODIXQFLyQVLVWyOLFDDVRFLDGRDXQFXDUWRUXLGRUHFLHQWHRPiVLQWHQVR
\DFRQJHVWLyQSXOPRQDUUHFLHQWHRPiVSURQXQFLDGD/D
H[SDQVLyQH[WUHPDSXHGHOOHYDUDDQHXULVPDYHQWULFXODU
y/o rotura del ventrculo.
El deterioro funcional que caracteriza a estos pacientes,
es posible que relacionado con un incremento en el estrs
parietal sobre el miocardio no infartado, y la mortalidad
VLJQLFDWLYDPHQWHPD\RUMXVWLFDQORVHVIXHU]RVSRUXQUHconocimiento temprano de esta forma de remodelamiento.
6LDTXHOORVSDFLHQWHVHQTXLHQHVVHGHVDUUROODH[SDQVLyQ
GHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRSXHGHQVHULGHQWLFDGRVDWLHPSR
VXPDQHMRFRQYHQFLRQDOSXHGHVHUPRGLFDGROOHYDQGRD
FDERXQPRQLWRUHRPiVHVWUHFKR\SURORQJDGR(OPHMRU
PpWRGRSDUDGHWHFWDUODH[SDQVLyQHVODHFRFDUGLRJUDItD
TXHKDKHFKRSRVLEOHGHWHFWDUHVWDDOWHUDFLyQDJXGDHQ
ODWRSRJUDItDYHQWULFXODUPHGLDQWHH[iPHQHVVHULDGRVDO
UHYHODUXQDHORQJDFLyQGHODUHJLyQQRFRQWUiFWLO\GLODWDFLyQGHODFDYLGDGHQUHODFLyQFRQHOVHJPHQWRLQIDUWDGR
/DVPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDVPiVFRPXQHVGHODH[SDQVLyQGHOLQIDUWRVHSUHVHQWDQDODUJRSOD]REDMRODIRUPD
GHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDDQHXULVPDYHQWULFXlar, eventos isqumicos miocrdicos adicionales o muerWHFDUGLRYDVFXODUSUHPDWXUD(VWDVFRQVHFXHQFLDVDODUJR
SOD]RVRQPHMRUFRPSUHQGLGDVFXDQGRODH[SDQVLyQGHO
infarto es vista como el comienzo de un proceso tiempoGHSHQGLHQWHGHUHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODUJOREDOOXHJR
del infarto de miocardio. 30
Remodelamiento tardo
posinfarto de miocardio
(OUHPRGHODGRWDUGtRFRPLHQ]DGHLQPHGLDWROXHJRGHO
LQIDUWRSHURVHKDFHFOtQLFDPHQWHPDQLHVWRPHVHVRDxRV
despus del evento isqumico, como resultado de una
OHQWDHYROXFLyQ316XPDQLIHVWDFLyQFOtQLFDSULQFLSDOHVOD
DSDULFLyQ\GHVDUUROORGHGLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGD
SURJUHVLYDOOHJDQGRDODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDHOUHPRdelado tardo es el mecanismo por el que aparece la falla
de bomba tarda en los pacientes que han padecido un
infarto de miocardio, hecho que ocurre en una elevada
SURSRUFLyQGHORVPLVPRV32
El remodelado tardo obedece a cambios estructurales
en la pared del ventrculo, tanto en la zona de infarto como
HQODVUHJLRQHVUHPDQHQWHV33DFRPSDxDGRVGHGLODWDFLyQ
JOREDOGHODFDYLGDGYHQWULFXODU
Los cambios en la zona de infarto, que forman parte
del remodelamiento tardo, se deben al proceso de repaUDFLyQ6LQHPEDUJRDODLQYHUVDGHORTXHRFXUUHHQOD
H[SDQVLyQORVFDPELRVHQOD]RQDGHLQIDUWRQRVRQORVTXH
FDUDFWHUL]DQDOUHPRGHODGRHQHVWHFDVRWDUGtR&RPR
GLMpUDPRVODUHSDUDFLyQGHOLQIDUWRVHOOHYDDFDERPHGLDQWHODSURGXFFLyQ\PDGXUDFLyQGHXQWHMLGRFRQHFWLvo que reemplaza al tejido miocrdico irreversiblemente
OHVLRQDGRQDOL]DQGRFRQODIRUPDFLyQGHXQDFLFDWUL]
Este proceso puede llevar semanas o aun meses, depenGLHQGRGHOWDPDxRGHOLQIDUWRGHODSUHVHQFLDGHIDFWRUHV
moduladores y de la especie considerada, pero siempre
WLHQHXQDGXUDFLyQGHWLHPSROLPLWDGD
El volumen del tejido cicatrizal siempre es menor que
el volumen del tejido lesionado al que reemplaza, y adiFLRQDOPHQWHVHSURGXFHUHWUDFFLyQGHPDQHUDTXHODFLFDWUL]DFLyQFRQOOHYDXQDGLVPLQXFLyQGHOHVSHVRUGHODSDUHG
en la zona de infarto. La cicatriz es menos distensible que
HOPLRFDUGLRQHFUyWLFR\DXQTXHKDVLGRVHxDODGDFLHUWD
HORQJDFLyQGHELGDDIXHU]DVGHGLVWHQVLyQODHORQJDFLyQ
de la zona de infarto no es un componente importante
del remodelamiento tardo. As, el remodelado tardo en
la zona de infarto est compuesto principalmente por un
DGHOJD]DPLHQWRSURJUHVLYRGHODSDUHGYHQWULFXODUKDVWD
TXHVHFRPSOHWHQODUHSDUDFLyQ\ODUHWUDFFLyQGHODFLFDWUL]GHOLQIDUWRHVGHFLUWLHQHQXQDGXUDFLyQOLPLWDGDHQ
HOWLHPSRQRVRQSURJUHVLYRV
Al contrario de los cambios en la zona de infarto, son
ORVFDPELRVHQODVUHJLRQHVUHPDQHQWHVORVTXHFDUDFWHUL]DQPRUIROyJLFDPHQWHDOUHPRGHODGRWDUGtR\VRQDGHPiVORVUHVSRQVDEOHVSRUODHYROXFLyQSURJUHVLYDKDFLD
ODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
/RVFDPELRVHQODVUHJLRQHVUHPDQHQWHVGXUDQWHHOUHPRGHODGRWDUGtRFRPSUHQGHQPRGLFDFLRQHVHQORVPLRFLWRVFDUGLDFRVHQHOWHMLGRLQWHUVWLFLDOUHPRGHODPLHQWRGHODPDWUL]
H[WUDFHOXODU\HQORVYDVRVUHPRGHODPLHQWRGHORVYDVRV
Los miocitos cardiacos remanentes se ven envueltos en
GRVWLSRVGHFDPELRVPRGLFDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVUHPRGHODPLHQWRGHORVPLRFLWRV\GHJHQHUDFLyQ\PXHUWHFHOXODU
Remodelamiento de los miocitos
cardiacos en el miocardio remanente
El remodelamiento de los miocitos remanentes se maniHVWDFRPRXQDKLSHUWURDGHORVPLVPRV/DKLSHUWURD
131
es considerada, al menos en principio, como una resSXHVWDDGDSWDWLYD6LHQGRORVPLRFLWRVFDUGLDFRVFpOXODV

WHUPLQDOPHQWHGLIHUHQFLDGDVTXHQRSXHGHQUHLQJUHVDU
DOFLFORFHOXODU\GLYLGLUVHXQDXPHQWRHQODFDUJDGH
trabajo no puede ser compensada a travs de la formaFLyQGHQXHYDVFpOXODVPHGLDQWHPXOWLSOLFDFLyQFHOXODU
hecho habitual en otros tipos de celulares. El mecanismo
DGDSWDWLYRSXHVWRHQPDUFKDHVHQWRQFHVODIRUPDFLyQ
\XWLOL]DFLyQGHQXHYDVXQLGDGHVIXQFLRQDOHVGHQWURGH
ODFpOXODKHFKRTXHPRWLYDXQDXPHQWRHQVXWDPDxR
6XUJHDVtHOFRQFHSWRPRUIROyJLFRGHKLSHUWURDFHOXODU
ODKLSHUWURDGHXQDFpOXODHVXQDXPHQWRGHVXWDPDxR
GHELGRDXQDXPHQWRHQODFDQWLGDGSRUDXPHQWRHQOD
VtQWHVLVGHVXVFRPSRQHQWHVHVWUXFWXUDOHV(QHOFDVR
de los miocitos cardiacos los componentes estructurales
SULQFLSDOPHQWHLQYROXFUDGRVHQODKLSHUWURDVRQORV
VDUFyPHURV\ODVPLWRFRQGULDV(ODXPHQWRHQHOQ~PHURGHVDUFyPHURVLPSOLFDODIRUPDFLyQ\RUGHQDPLHQWR
GHQXHYDVPLREULOODV/RVQXHYRVVDUFyPHURVSXHGHQ
DJUHJDUVHDORV\DH[LVWHQWHVHQGRVIRUPDVSRVLEOHVHQ
VHULH\HQSDUDOHOR(ODJUHJDGRGHVDUFyPHURVHQVHULH
SURYRFDXQDXPHQWRHQODORQJLWXGGHOPLRFLWRPLHQWUDV
TXHHODJUHJDGRGHVDUFyPHURVHQSDUDOHORVHDFRPSDxD
de un aumento en el dimetro transversal del miocito
y, por ende, en el espesor de la pared del ventrculo,
KDFLpQGRODPiVJUXHVD$PEDVPRGLFDFLRQHVWLHQHQ
UHSHUFXVLyQVREUHHOWDPDxRGHODFDYLGDGYHQWULFXODU
HQHOSULPHUFDVRODFDYLGDGYHQWULFXODUWLHQGHDDJUDQGDUVHPLHQWUDVTXHHQHOVHJXQGRWLHQGHDKDFHUVHPiV
SHTXHxD4XHGDQDVtFRQIRUPDGRVORVGRVWLSRVEiVLFRV
GHKLSHUWURDPLRFiUGLFDH[FpQWULFD\FRQFpQWULFDUHVpectivamente YHUFDStWXORV\.
En el infarto de miocardio, los miocitos de los sectores
UHPDQHQWHVH[SHULPHQWDQXQDKLSHUWURDPL[WDSHURSUHGRPLQDQWHPHQWHH[FpQWULFD(QHIHFWRODPD\RUtDGHORV
QXHYRVVDUFyPHURVVHDJUHJDQHQVHULHDORV\DH[LVWHQWHV
SHURWDPELpQHQPHQRUPHGLGDVHDJUHJDQHQSDUDOHOR'H
esta manera, los miocitos presentan un marcado aumento
HQVXORQJLWXG\XQOHYHDXPHQWRHQVXHVSHVRUH[KLELHQGR
XQDFRPELQDFLyQGHSDWURQHVPRUIROyJLFRVGHKLSHUWURD
H[FpQWULFD\FRQFpQWULFDFRQSUHGRPLQLRGHODSULPHUD34,
35
Como consecuencia, el espesor de la pared ventricular
DXPHQWDOLJHUDPHQWH\ODFDYLGDGYHQWULFXODUVHDJUDQGD
/DVFpOXODVPXVFXODUHVVHKLSHUWURDQSRUGRVWLSRVGH
HVWtPXORVSRUPD\RUGHPDQGDIXQFLRQDO\SRUODDFFLyQ
GHIDFWRUHVWUyFRVVROXEOHV
Una mayor demanda funcional para el tejido muscular
VLHPSUHVHGHEHDXQDXPHQWRHQODFDUJDGHWUDEDMR/D
VREUHFDUJDGHWUDEDMRHVHQHOFDVRGHORVPLRFLWRVFDUGLDFRVXQDVREUHFDUJDKHPRGLQiPLFDTXHVHHQFXHQWUDUHSUHVHQWDGDSRUXQDXPHQWRHQHOHVWUpVSDULHWDO6HDFHSWD
HQJHQHUDOTXHXQDXPHQWRHQHOHVWUpVSDULHWDOVLVWyOLFR
JHQHUDXQDKLSHUWURDGHWLSRFRQFpQWULFDHOHMHPSORWtSLFRHVODKLSHUWURDSRUVREUHFDUJDGHSUHVLyQ3RURWUD
SDUWHXQDXPHQWRHQHOHVWUpVSDULHWDOGLDVWyOLFRJHQHUD
132
XQDKLSHUWURDGHWLSRH[FpQWULFDFX\RHMHPSORWtSLFRHV
ODKLSHUWURDSRUVREUHFDUJDGHYROXPHQ
/DKLSHUWURDGHORVPLRFLWRVFDUGLDFRVSXHGHVHULQLciada por desencadenantes mecnicos y/o por desencadeQDQWHVWUyFRV
El desencadenante mecnico es el estiramiento de los
miocitos causado por un mayor estrs parietal. El estiraPLHQWRLQGXFHXQDDFWLYDFLyQUiSLGDSHURWUDQVLWRULD
GHJHQHVSUHFRFHVLQPHGLDWRVFMXQFIRVFP\F\HJU
TXHFRGLFDQSULQFLSDOPHQWHORVIDFWRUHVUHJXODGRUHV
LQLFLDOHV\TXHOXHJRYDVHJXLGDGHDFWLYDFLyQGHOSURJUDPDJHQpWLFRIHWDOKDFLHQGRTXHVHYXHOYDQDH[SUHVDU
JHQHVTXHQRUPDOPHQWHVyORVHH[SUHVDQGXUDQWHHOGHVDUUROORHPEULRQDULRIHWDOFDGHQDSHVDGDGHODPLRVLQD
DFWLQDGHP~VFXORHVTXHOpWLFR\$13/DDFWLYDFLyQGH
HVWRVJHQHVUHH[SUHVLyQGHJHQHVIHWDOHVWLHQHDPSOLDV
UHSHUFXVLRQHVGHQWURGHODFpOXODJHQHUDQGRXQFDPELRHQ
las protenas contrctiles, que pasan de las formas adultas
DODVIRUPDVIHWDOHVODFDGHQDSHVDGDGHODPLRVLQDHV
VXVWLWXLGDSRUODFDGHQDSHVDGDTXHSURGXFHXQDFRQWUDFFLyQPiVOHQWD\FRQPHQRUJDVWRGH$7336/DUHH[SUHVLyQGHJHQHVIHWDOHVWDPELpQLQYROXFUDXQDDFWLYDFLyQGH
JHQHVGHSURWHtQDVGHOFLWRHVTXHOHWRTXHUHJXODQODIRUPD
JHQHUDOGHOPLRFLWRGLULJLpQGRODGHSUHIHUHQFLDKDFLDXQ
FUHFLPLHQWRORQJLWXGLQDO37 En forma adicional, tambin
VHSURGXFHLQGXFFLyQGHJHQHVGHSURWHtQDVFRQWUiFWLOHV
constitutivas, aumentando la sntesis de cadena liviana de
ODPLRVLQD\GHDFWLQDGHP~VFXORFDUGLDFR38 Por ltimo,
HOHVWLUDPLHQWRPHFiQLFRWDPELpQLQGXFHODOLEHUDFLyQGH
ORVJUiQXORVTXHFRQWLHQHQDQJLRWHQVLQD,,39
/DKLSHUWURDGHORVPLRFLWRVFDUGLDFRVWDPELpQREHGHFHDIDFWRUHVWUyFRVVROXEOHVHVWLPXODQWHVGHOFUHFLPLHQWRFHOXODU/RVSULQFLSDOHVIDFWRUHVWUyFRVTXHSURGXFHQKLSHUWURDGHORVPLRFLWRVFDUGLDFRVVRQDJRQLVWDV
DGUHQpUJLFRVODDQJLRWHQVLQD,,ODHQGRWHOLQD\IDFWRUHV
GHFUHFLPLHQWRSROLSHSWtGLFRV&RPRPHFDQLVPRUHJXODGRU
WDPELpQVHSURGXFHDXPHQWRHQODVHFUHFLyQGH$13TXHLQKLEHODSURGXFFLyQGHFDWHFRODPLQDVGHDQJLRWHQVLQD,,GH
DOGRVWHURQD\GHHQGRWHOLQD/RVGHVHQFDGHQDQWHVWUyFRV
SXHGHQSURYHQLUGHODDFWLYDFLyQQHXURKXPRUDOVLVWpPLFD
RGHODDFWLYDFLyQGHVLVWHPDVWLVXODUHVORFDOHVDFWXDQGRHQ
forma paracrina o autocrina. En cualquiera de estos casos,
ODVYtDVGHHVWLPXODFLyQLPSOLFDQODDFWLYDFLyQGHUHFHSWRUHVHVSHFtFRV\ODXWLOL]DFLyQGHYtDVLQWUDFHOXODUHVGH
VHxDOL]DFLyQ/RVUHFHSWRUHVDGUHQpUJLFRVORV$7\ORV
ET-1 son similares entre s y actan acoplados a protenas
Gq. 40-42/DDFWLYDFLyQGH*THVWLPXODDODIRVIROLSDVD&
TXHDVXYH]SURGXFHGLDFLOJOLFHURO\DFWLYDFLyQGH
ODSURWHtQDNLQDVD&3.&43 Los factores de crecimiento
SROLSHSWtGLFRVIDFWRUGHFUHFLPLHQWRGHEUREODVWRVIDFWRU
de crecimiento epidrmico, factor de crecimiento derivado
GHSODTXHWDVLQVXOLQDIDFWRUGHFUHFLPLHQWRLQVXOLQRVtPLO
DFW~DQDWUDYpVGHUHFHSWRUHVGHWLURVLQDNLQDVDSUDV\
MAP kinasa. 44$VtODKLSHUWURDPLRFiUGLFDSXHGHVHULQLFLDGDSRUHVWtPXORVItVLFRV\ELRTXtPLFRVTXHVRQOXHJR
transmitidos a travs de un mecanismo comn que involucra

ODDFWLYDFLyQGHFDVFDGDVGHSURWHtQDNLQDVDV
&XDQGRODKLSHUWURDFDUGLDFDQRVHGHEHDLQIDUWRGH
miocardio, la masa ventricular izquierda y el peso del coUD]yQVHHQFXHQWUDQDXPHQWDGRV\SXHGHQVHUXWLOL]DGRV
FRPRtQGLFHVGHKLSHUWURD(QHOLQIDUWRGHPLRFDUGLR
tales parmetros pueden estar aumentados, encontrarse
dentro de los valores normales, o estar disminuidos. Ello
GHSHQGHGHODPDJQLWXGGHODSpUGLGDGHWHMLGRRFXUULGD
HQOD]RQDGHLQIDUWRVLHOLQIDUWRHVGHSHTXHxRWDPDxR
ODKLSHUWURDGHORVVHFWRUHVUHPDQHQWHVSXHGHFRQWUDUUHVtar la prdida producida. Por el contrario, si la prdida es
H[WHQVDODKLSHUWURDQRHVVXFLHQWHFRPRSDUDQRUPDlizar dichos parmetros.
Degeneracin y muerte de los miocitos
cardiacos en el miocardio remanente
-XQWRFRQORVFDPELRVTXHFDUDFWHUL]DQDODKLSHUWURDGH
los miocitos, van apareciendo paulatinamente diversos
FDPELRVGHJHQHUDWLYRV\VHSURGXFHDVLPLVPRSpUGLGD
de miocitos por muerte de los mismos. Los cambios deJHQHUDWLYRVPiVLPSRUWDQWHVVRQODOLVLV\GHVDSDULFLyQGH
PLREULOODV/DPXHUWHGHORVPLRFLWRVFDUGLDFRVGHORV
VHFWRUHVUHPDQHQWHVHVXQDVSHFWRFUXFLDOHQODHYROXFLyQ
KDFLDODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDIiFLOHVFRPSUHQGHUTXH
WRGDSpUGLGDSURJUHVLYDGHPLRFLWRVHVFDSD]GHSURYR-
&RPSRQHQWHVHVWUXFWXUDOHV
FDUGLVIXQFLyQYHQWULFXODU1RREVWDQWHORVPHFDQLVPRV
que provocan la muerte de los miocitos remanentes y la
forma de muerte que provocan son poco conocidos. En
la actualidad se considera que la muerte de los miocitos puede producirse por necrosis, por apoptosis45, o por
PXHUWHFHOXODUDXWRIiJLFD46/DQHFURVLVGHELGDDKLSR[LD
RLVTXHPLDRQFRVLVHVODIRUPDGHPXHUWHFHOXODUPiVFRQRFLGD/DDSRSWRVLVSRGUtDGHEHUVHD526VXSHUy[LGR\
SHUy[LGRGHKLGUyJHQRy[LGRQtWULFRKLSR[LDLVTXHPLD
HVWLUDPLHQWRH[FHVLYR\IDFWRUHVVROXEOHV476HDFXDOIXHUH
HOPHFDQLVPRODGHJHQHUDFLyQ\ODSpUGLGDGHPLRFLWRV
FDUGtDFRVVHUtDQIDFWRUHVLPSRUWDQWHVHQODWUDQVLFLyQGH
ODKLSHUWURDKDFLDODLQVXFLHQFLDFDUGtDFD
El remodelado del tejido intersticial en los sectores
UHPDQHQWHVHQSDUWLFXODUODVPRGLFDFLRQHVGHODPDWUL]
H[WUDFHOXODUMXHJDXQLPSRUWDQWHUROHQHOUHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODU\HVKR\XQLQWHQVRIRFRGHLQYHVWLJDFLyQ
bsica y clnica.
Remodelamiento de la matriz extracelular
$XQTXHKLVWyULFDPHQWHFRQVLGHUDGDFRPRXQDHVWUXFWXUD
HVWiWLFDHOFRQFHSWRDFWXDOHVTXHODPDWUL]H[WUDFHOXODU
miocrdica es un complejo microambiente para los miocitos cardiacos. 48 Consiste en una red macromolecular
FRQXQDLQWULQFDGDRUJDQL]DFLyQWULGLPHQVLRQDOTXHEULQGD
sostn a los miocitos cardiacos y, junto con ellos, determi-
3URWHtQDVHVWUXFWXUDOHV&ROiJHQRYDULRVWLSRV

(ODVWLQD

)LEULOLQD\RWUDVPLFURILEULOODV
*OLFRSURWHtQDVDGKHVLYDVRHVSHFLDOL]DGDV)LEURQHFWLQD

/DPLQLQD

(QWDFWLQDRQLGRJHQ

7HQDVFLQDRFLWRWDFWLQD

7URPERVSRQGLQD

2WUDV
3URWHRJOLFDQRV+HSDUiQVXOIDWR

'HUPDWiQVXOIDWR

&RQGURLWtQVXOIDWR

FKLDOXUyQLFR
&RPSRQHQWHVQRHVWUXFWXUDOHV
3URWHDVDVH[WUDFHOXODUHV0HWDORSURWHDVDV003V

6HULQRSURWHDVDV

&LVWHtQRSURWHDVDV
,QKLELGRUHVWLVXODUHVGHODV003V7,03V
&LWRTXLQDV
)DFWRUHVGHFUHFLPLHQWR
Tabla 8.1: Componentes de la matriz extracelular cardiaca
133
QDODLQWHJULGDGHVWUXFWXUDO\IXQFLRQDOGHOFRUD]yQ(VWi
formada por componentes estructurales y no estructurales:
HQWUHORVSULPHURVVHGHVWDFDQODUHGEULODUGHFROiJHQR
WLSRV,\,,,ODVPHPEUDQDVEDVDOHV\ORVSURWHRJOLFDQRV\HQWUHORVVHJXQGRVYDQFREUDQGRFDGDYH]PiV
UHOHYDQFLDODV003V\VXVLQKLELGRUHVWLVXODUHV7,03V
7DEOD(QHOPLRFDUGLRQRUPDOH[LVWHFRPSOHPHQWR
HQWUH003V\7,03VGHPDQHUDTXHPRGLFDFLRQHVHQ
la abundancia relativa de uno u otro componente podran
FDXVDUFDPELRVHQODPDWUL]H[WUDFHOXODUPLRFiUGLFDTXHD
VXYH]SRGUtDQJHQHUDUPRGLFDFLRQHVHQODDUTXLWHFWXUD\
ODJHRPHWUtDFDUGLDFDV\SRUHQGHHQODIXQFLyQFDUGLDFD
(OUHPRGHODPLHQWRGHODPDWUL]H[WUDFHOXODUGHODV]Rnas remotas es diferente en etapas tempranas y tardas.
(QHVWDGLRVWHPSUDQRVHQIRUPDFRLQFLGHQWHFRQODH[SDQVLyQGHOLQIDUWRVHSURGXFHXQDDFWLYLGDGDXPHQWDGD
GHODV003VTXHURPSHHOFROiJHQRH[LVWHQWHDOPLVPR
WLHPSRTXHVHSURPXHYHODIRUPDFLyQGHQXHYRFROiJHQR
SREUHPHQWHHQWUHOD]DGR\FRQQXHYDRULHQWDFLyQ49 Como
GLMpUDPRVHVWRSRGUtDH[SOLFDUHOGHVOL]DPLHQWRGHORV
PLRFLWRVTXHSRGUtDFRQWULEXLUDODH[SDQVLyQ
En etapas tardas se produce un aumento de la matriz
H[WUDFHOXODUHQWUHORVPLRFLWRVKLSHUWUyFRV\HQWUHORV
IDVFtFXORV(VWDEURVLVHVWiFRPSXHVWDSULQFLSDOPHQWHSRU
FROiJHQRWLSR,XQDSURWHtQDDOWDPHQWHUtJLGDGHPDQHUD
TXHDXPHQWDODULJLGH]PLRFiUGLFDGLFXOWDODIXQFLyQ
VLVWyOLFDDOKDFHUDOPLRFDUGLRPiVKHWHURJpQHR\JHQHUD
DUULWPLDVDOFUHDU]RQDVGHKHWHURJHQHLGDGHOpFWULFD
(OFROiJHQRWLSR,HVVLQWHWL]DGR\OLEHUDGRSRUORV
EUREODVWRV\HQPXFKDPHQRUPHGLGDSRUODVFpOXODV
PXVFXODUHVOLVDV/DEURVLVGHOD]RQDUHPRWDQRHVUHparativa como en la zona de infarto, sino que es reactiva.
(VWHWLSRGHEURVLVVHREVHUYDHQDXVHQFLDGHSpUGLGD
GHFpOXODVFRPRXQDUHDFFLyQDODLQDPDFLyQ(QWUHORV
PHFDQLVPRVTXHPHGLDQHVWDEURVLVVHFXHQWDQXQDDFWLYDFLyQWDUGtDGH7,03V\XQDPD\RUDFWLYLGDGGH7*)
XQDFLWRTXLQDEURJpQLFD$OFRPLHQ]RHVGHXELFDFLyQ
SHULYDVFXODUSHURSURJUHVLYDPHQWHVHH[WLHQGHKDFLDHO
tejido intersticial. Como fuera mencionado, la prdida de
PLRFLWRVPRWLYDVXUHHPSOD]RSRUEURVLVUHSDUDWLYDGH
manera que en el miocardio remanente va apareciendo
EURVLVLQWHUVWLFLDO\SHULYDVFXODUH[SUHVLyQGHEURVLV
reactiva y reparativa. 50
El remodelamiento vascular en la zona remota, evaOXDGRPHGLDQWHHVWXGLRVPRUIRPpWULFRVKDVHxDODGRTXH
HOYROXPHQGHODOX]FDSLODUODVXSHUFLH\ODORQJLWXGGH
ORVFDSLODUHVQRDXPHQWDQGXUDQWHORVSULPHURVGtDVGHmostrando un retraso en el crecimiento adaptativo de la
microvasculatura con respecto a los miocitos. 51 Debido a
ello, podra esperarse que el ventrculo izquierdo infartado
HKLSHUWUyFRVHDPiVYXOQHUDEOHDHSLVRGLRVLVTXpPLFRV
VXEVLJXLHQWHVXQKHFKRIUHFXHQWHHQKXPDQRV
El remodelamiento tardo se caracteriza, entonces, por
XQDJUDQGDPLHQWRSURJUHVLYRGHODFiPDUDYHQWULFXODUL]TXLHUGDGLVWRUVLyQGHODIRUPDGHODFDYLGDGKLSHUWURDGH
134
ODVUHJLRQHVQRLQIDUWDGDV\DOWHUDFLyQHQODIXQFLyQFRQWUiFWLO/DGLODWDFLyQSURJUHVLYDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
VHKDDVRFLDGRFRQXQULHVJRLQFUHPHQWDGRGHHYHQWRVFDUdiovasculares adversos, de forma que el remodelamiento
SRVLQIDUWRVHDVRFLDFRQXQGHWHULRURHQODIXQFLyQKHPRdinmica y consecuencias clnicas desfavorables durante
HOVHJXLPLHQWRDODUJRSOD]RFRQXQDPD\RULQFLGHQFLD
GHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDVLQWRPiWLFDPXHUWHSRUIDOODGH
ERPED\PXHUWHV~ELWDGHRULJHQFDUGLDFR52-54
Remodelamiento temprano/remodelamiento
tardo: un continuo hacia la insuciencia
cardiaca
/DDSDULFLyQGHGLVIXQFLyQYHQWULFXODUHVXQDPX\FRQRFLGDFRPSOLFDFLyQGHO,0TXHSXHGHRFXUULUWDQWRHQHO
SHULRGRDJXGRFRPRHQHWDSDVSRVWHULRUHV(QFXDOTXLHU
FDVRVLHPSUHVHUHODFLRQDFRQXQSHRUSURQyVWLFR3XHGHREVHUYDUVHXQDPSOLRHVSHFWURGHGLVIXQFLyQGHVGH
XQQLYHODSHQDVGHWHFWDEOHKDVWDOOHJDUDODLQVXFLHQFLD
FDUGLDFDPDQLHVWDVLHQGRHOWDPDxRGHOLQIDUWRHOSULQcipal condicionante de este espectro. Como dijramos,
HOUHPRGHODGRWDUGtRSURYRFDDJUDQGDPLHQWRJOREDO\
SURJUHVLYRGHODFDYLGDGYHQWULFXODUFRQWHQGHQFLDD
KDFHUODHVIpULFD/DGLODWDFLyQYHQWULFXODUHVSXHVWDGH
PDQLHVWRHQPXFKRVPRGHORVH[SHULPHQWDOHVPHGLDQWH
FXUYDVSUHVLyQYROXPHQGLDVWyOLFDVGRQGHDPHGLGDTXH
VHOOHQDHO9,FRQGLVWLQWRVYRO~PHQHVVHGHWHUPLQDOD
SUHVLyQGLDVWyOLFDQDO3')FRUUHVSRQGLHQWH&XDQGR
ODSUHVLyQGHOOHQDGRHVEDMDDOUHGHGRUGHPP+J
HOYROXPHQFRQWHQLGRUHSUHVHQWDHOWDPDxRGHODFiPDUD
mnimamente deformada. En los corazones con infarto,
HVWDSUHVLyQVHFRUUHVSRQGHFRQXQDFLFDWUL]GLVWHQGLGD\
FRQXQPtQLPRGHVSUHFLDEOHHVWLUDPLHQWRGHOPLRFDUGLRUHPDQHQWH&XDQGRODSUHVLyQGHGLVWHQVLyQHVDOWD
DOUHGHGRUGHPP+JHOYROXPHQUHHMDORVFDPELRV
TXHKDQRFXUULGRWDQWRHQODUHJLyQLQIDUWDGDFRPRHQHO
miocardio residual.
&XDQGRH[LVWHGLODWDFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDVHSURduce un desplazamiento de la curva hacia la derecha: para
DOFDQ]DUXQDSUHVLyQGDGDVHQHFHVLWDPD\RUYROXPHQTXH
es lo mismo que decir que se necesita un mayor volumen
YHQWULFXODUSDUDXQDREWHQHUXQDPLVPDSUHVLyQGHQGH
GLiVWROH(QHOUHPRGHODPLHQWRSRV,0H[LVWHQSDUWLFXODULGDGHVGHODVFXUYDVGLDVWyOLFDVDOFRQVLGHUDUHOWLSR\HO
JUDGRGHGHVSOD]DPLHQWRUHODFLRQDGDVFRQHOWDPDxRGHO
LQIDUWR\FRQHOWLHPSRGHHYROXFLyQ)LJXUD55
'XUDQWHODVSULPHUDVKRUDVHQORVLQIDUWRVSHTXHxRV
HOYROXPHQGHOOHQDGRDSUHVLRQHVFHUFDQDVDPP+JQR
HVPX\GLVWLQWRDOGHXQFRUD]yQQRLQIDUWDGR3HURFXDQGR
HOLQIDUWRHVGHWDPDxRPRGHUDGRRJUDQGHHOYROXPHQGH
OOHQDGRDEDMDVSUHVLRQHVDXPHQWDVLJQLFDWLYDPHQWHHQ
ORVLQIDUWRVJUDQGHVHOYROXPHQDEDMDVSUHVLRQHVSXHGH
HQFRQWUDUVHDXPHQWDGRKDVWDXQWDQWHPSUDQRFRPR
DODVKRUDVOXHJRGHODOLJDGXUDPLHQWUDVTXHHQORVLQIDUtos moderados tal incremento de volumen fue encontrado
DODVKRUDV'HVGHHOGtDDOGtDHOYROXPHQD
PP+JVHLQFUHPHQWDVLQLPSRUWDUHOWDPDxRGHOLQIDUWR
$VLPLVPRORVYRO~PHQHVDDOWDVSUHVLRQHVGHGLVWHQVLyQ
WDPELpQVHLQFUHPHQWDQSHURHQUHODFLyQFRQHOWDPDxRGHO
LQIDUWR\PD\RUHVTXHHQORVFRQWUROHVSDUD
LQIDUWRVGHWDPDxRSHTXHxRPHGLDQR\JUDQGH
/DVPRGLFDFLRQHVHQORVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHVGXUDQWHORVSULPHURVGtDVUHHMDQHOUHPRGHODPLHQWRUHJLRQDOGHOVHFWRULQIDUWDGRH[SDQVLyQGHOLQIDUWR(VWRV
mayores volmenes se asocian con una desventaja mecnica para el ventrculo, ya que su presencia se debe a la proWUXVLyQUHSHWLWLYDGHODUHJLyQLQIDUWDGDGXUDQWHODVtVWROH
/XHJRGHOGtDFXDQGR\DODH[SDQVLyQKDQDOL]DGRORV
YRO~PHQHVGHODFDYLGDGDPP+JQRFDPELDQHQORV
LQIDUWRVSHTXHxRVSHURFRQWLQ~DQLQFUHPHQWiQGRVHFRQHO
FRUUHUGHOWLHPSRHQORVLQIDUWRVPHGLDQRV\JUDQGHV
\PD\RUHVUHSHFWLYDPHQWH
Adems de los cambios en los volmenes ventriculares, durante la fase tarda tambin se observaron cambios
HQODUHODFLyQYROXPHQPDVD\HQODULJLGH]GHFiPDUD
Los cambios de volumen ocurridos durante la fase tarda
Figura 8.9: Curvas presin-volumen en infartos de tamao pequeo,
mediano y grande, a distintos tiempos de evolucin. (Modificado de:

Pfeffer JM et al. Am J Physiol 1991; 260: H1406-14)
HVWXYLHURQDVRFLDGRVFRQFDPELRVGHVLPLODUPDJQLWXGHQ
ODPDVDGHPDQHUDTXHODUHODFLyQYROXPHQPDVDSHUPDQHFLyVLQFDPELRV6LQHPEDUJRORVFDPELRVHQHOYROXPHQGHODFDYLGDG\ORVFDPELRVKLVWRSDWROyJLFRVWDQWR
HQODUHJLyQLQIDUWDGDFRPRHQHOPLRFDUGLRUHPDQHQWHLQX\HQVREUHODcomplianceGHO9,(QFRQGLFLRQHV
QRUPDOHVHO9,RSHUDDSUHVLRQHVFHUFDQDVDPP+J
relacionadas con una compliance normal. A medida que
aumenta el volumen intraventricular, se incrementan el
YROXPHQGHQGHGLiVWROH\HOYROXPHQODWLGR'HHVWD
manera, y en contraste con los volmenes incrementados
GHELGRVDH[SDQVLyQGHOLQIDUWRORVYRO~PHQHVTXHUHsultan del remodelamiento tardo brindaran una ventaja
PHFiQLFDDOFRUD]yQLQIDUWDGRDOSHUPLWLUOHH[SXOVDUVX
YROXPHQODWLGRFRQXQDGLVPLQXFLyQHQODFDQWLGDGQHFHVDULDSDUDHODFRUWDPLHQWRFLUFXQIHUHQFLDOGHODEUDOD
GLODWDFLyQGHO9,WLHQGHDPDQWHQHUODIXQFLyQGHERPED
Pero esto ocurre solamente hasta que la compliance lo
SHUPLWDKDELWXDOPHQWHKDVWDPP+J$VtHQORV
infartos cicatrizados se produce un aumento en el volumen ventricular y en la compliance a presiones menores
GHPP+J3RUHOFRQWUDULRSRUHQFLPDGHHVDSUHVLyQ
ODVFXUYDVGHSUHVLyQYHQWULFXODUDGLIHUHQWHVWDPDxRV
GHLQIDUWRVRQVHPHMDQWHVVRORGLHUHQHQVXXELFDFLyQ
corrimiento hacia la derecha a medida que aumenta el
WDPDxRGHOLQIDUWR6LVHUHDOL]DQPHGLFLRQHVKHPRGLnmicas in vivo, puede observarse que tras el infarto la
SUHVLyQGHQGHGLiVWROHDXPHQWDDPHGLGDTXHDXPHQWD
HOWDPDxRGHLQIDUWR&XDQGRHO9,RSHUDDSUHVLRQHVGH
QGHGLiVWROHHOHYDGDV\SRUORWDQWRDVRFLDGDVFRQXQD
PD\RUULJLGH]YHUHGXFLGDVXUHVHUYDGHSUHFDUJDORV
LQIDUWRVGHJUDQWDPDxRKDFHQTXHHOYHQWUtFXORWUDEDMHD
SUHFDUJDPi[LPDGHPDQHUDTXHLQFUHPHQWRVDGLFLRQDOHV
GHYROXPHQFDVLQRJHQHUDQLQFUHPHQWRVHQHOYROXPHQ
GHQGHGLiVWROHQLHQHOYROXPHQODWLGRLPSRQLHQGR
XQDVREUHFDUJDDGLFLRQDOTXHQRSXHGHVHUFRPSHQVDGD
\HVFDSD]GHGHVHQFDGHQDUXQDLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
PDQLHVWD$VtODGLODWDFLyQSXHGHVHUGHVYHQWDMRVDSDUD
HOFRUD]yQLQIDUWDGRVLVXFDUJDGHDFRUWDPLHQWRHVVRVWHQLGDRLQFUHPHQWDGDGXUDQWHODH\HFFLyQ
$OPLVPRWLHPSRTXHRFXUUHQORVFDPELRVGLDVWyOLFRV
WDPELpQVHKDFHQSUHVHQWHVPRGLFDFLRQHVHQODIXQFLyQ
VLVWyOLFD56 una vez que se supera un cierto lmite y los
PHFDQLVPRVFRPSHQVDGRUHVUHVXOWDQLQVXFLHQWHVORVLQGLFDGRUHVGHIXQFLyQVLVWyOLFDJDVWRFDUGLDFRYROXPHQ
ODWLGRWUDEDMRODWLGRIUDFFLyQGHH\HFFLyQHWFGLVPLQX\HQDPHGLGDTXHDXPHQWDHOWDPDxRGHOLQIDUWR(QIRUPD
FRQFRUGDQWHODVSUHVLRQHVDUWHULDOHVVLVWpPLFDVVLVWyOLFD
GLDVWyOLFD\PHGLDWDPELpQYDQGLVPLQX\HQGR
No obstante la claridad de los datos obtenidos en esWXGLRVHQDQLPDOHVVHxDODQGRDOWDPDxRGHOLQIDUWRFRPR
HOSULQFLSDOFRQGLFLRQDQWHGHODIXQFLyQYHQWULFXODUHQ
KXPDQRVFRQ,0ODIXQFLyQFDUGLDFDSXHGHYHUVHDIHFWDGD
tambin por otros factores. Entre ellos se cuentan el estado
DQDWyPLFR\IXQFLRQDOGHOPLRFDUGLRUHPDQHQWHHOJUDGR
135
\H[WHQVLyQGHODHQIHUPHGDGFRURQDULDODSUHVHQFLDRQR
GHDOWHUDFLRQHVYDOYXODUHV\ODH[LVWHQFLDRQRGHDUULWPLDV
SRUFLWDUVyORORVPiVLPSRUWDQWHV
Factores que modican

el remodelamiento
(OJUDGRGHUHPRGHODPLHQWRSRVLQIDUWRGHSHQGHGHOWDPDxRLQLFLDOGHHVWHGHODIRUPDFLyQGHODFLFDWUL]GHOHVWUpV
parietal y de la permeabilidad de la arteria relacionada
con el infarto. Los dos primeros ya han sido considerados
DORODUJRGHHVWHFDStWXORSRUORTXHQRVFHQWUDUHPRV
ahora en la permeabilidad de la arteria relacionada con
el infarto. 57-60
(QODJUDQPD\RUtDGHORVLQIDUWRVGHPLRFDUGLRHO
LQLFLRGHOHYHQWRDJXGRHVSURGXFWRGHXQDWURPERVLVFRURQDULDVREUHXQDSODFDDWHURVFOHUyWLFDVXUDGDRURWDOOHYDQGRDXQDRFOXVLyQFRURQDULDWRWDO\SRVWHULRUQHFURVLV
PLRFiUGLFDWUDQVPXUDO/DHYDOXDFLyQGHHVWDVHFXHQFLD
de eventos ha trado aparejados esfuerzos para limitar el
WDPDxRGHOLQIDUWRSRUPHGLRGHOUHVWDEOHFLPLHQWRGHO
XMRVDQJXtQHRFRURQDULRSRFRGHVSXpVGHOFRPLHQ]RGHO
dolor torcico, intentando prevenir el desarrollo completo
GHODQHFURVLVPLRFiUGLFD\SUHVHUYDUODIXQFLyQYHQWULFXlar izquierda. En tal sentido, el pilar principal de la reperIXVLyQFRURQDULDLQGXFLGDHVODWHUDSpXWLFDWURPEROtWLFD
LQWUDYHQRVD&RPRVHxDOiUDPRVPiVDUULEDOXHJRGHOD
RFOXVLyQFRURQDULDH[LVWHXQIUHQWHGHRQGDGHPXHUWHFHlular miocrdica que avanza desde el endocardio hacia el
HSLFDUGLROOHYDQGRDFRQVXPDUHOLQIDUWRGHQWURGHODVD
KRUDVOXHJRGHODRFOXVLyQ$VtORVHVIXHU]RVSRUDSOLFDU
la teraputica tromboltica a todos los pacientes con infarto
TXHSRUORGHPiVVRQHOHJLEOHVSDUDHVWHWUDWDPLHQWRVH
KDQYLVWROLPLWDGRVSRUODQRFLyQGHTXHSDUDTXHRFXUUD
XQEHQHFLRFRPSOHWRKD\VyORXQHVWUHFKRSHULRGRGH
WLHPSROXHJRGHOFRPLHQ]RGHOGRORUWRUiFLFR
Cuando la teraputica tromboltica se utiliza rpidaPHQWHOXHJRGHOLQIDUWRKD\XQFODUREHQHFLRFRQXQD
PHMRUIXQFLyQFDUGLDFDJOREDOVHSURGXFHXQDPHMRUtDHQ
ODIUDFFLyQGHH\HFFLyQFXDQGRODWURPEROLVLVVHKDUHDOL]DGRGHQWURGHODVKRUDVGHLQLFLDGRVORVVtQWRPDVVH
debe a una mejora en la motilidad parietal de la zona de
LQIDUWR6LODUHSHUIXVLyQVHKDFHGHQWURGHODVKRUDVOD
PHMRUtDGHODPRWLOLGDGSDULHWDORFXUUHHQFHUFDGHO
GHORVSDFLHQWHVPLHQWUDVTXHVLVHHIHFW~DOXHJRGHODV
KRUDVWDOPHMRUtDVHREVHUYDHQXQ&RPRHVOyJLFRHVWDWURPEROLVLVWHPSUDQDVHDVRFLDFRQXQDPD\RU
VREUHYLGD6LQHPEDUJRYDULRVHVWXGLRVFRLQFLGHQHQTXH
la mejora en la sobrevida es mayor que la esperable por
ODPHMRUtDHQODIXQFLyQFDUGLDFD
Por otra parte, en un estudio en pacientes con infarto
458,HOSUHVHQWDEDRFOXVLyQFRURQDULDGHQWURGHODV
KRUDVGHOFRPLHQ]RGHORVVtQWRPDV6LQHPEDUJRDODV
KRUDVODRFOXVLyQHVWDEDSUHVHQWHVyORHQHO
En concordancia, otros estudios 59, 60KDQVHxDODGRTXHOD
arteria relacionada con el infarto se encontraba permeable
136
HQXQGHORVSDFLHQWHVHQWUHODV\VHPDQDV
OXHJRGHOLQIDUWR(VWRVGDWRVDERQDQODLGHDGHTXHODUHSHUIXVLyQHVSRQWiQHDHVXQKHFKRUHODWLYDPHQWHIUHFXHQWH
TXHRFXUULUtDHQFHUFDGHOGHORVSDFLHQWHVSHURTXH
ocurrira demasiado tarde como para rescatar al miocardio
isqumico, evitando la muerte celular.
9DULRVHVWXGLRVKDQGHPRVWUDGRTXHVLODDUWHULDUHODcionada con el infarto se encuentra permeable, este hecho
VHDVRFLDFRQXQDPHMRUIXQFLyQFDUGLDFDJOREDO\XQD
PHQRUPRUWDOLGDGDODUJRSOD]R(QHIHFWRGLYHUVRVHVWXGLRVUHDOL]DGRVDSR\DQIXHUWHPHQWHODQRFLyQGHTXHOD
trombolisis tarda brinda una mejora en la sobrevida. Por
HMHPSORODUHSHUIXVLyQOXHJRGHKRUDVGHFRPHQ]DGRV
ORVVtQWRPDVQRSURGXMRPHMRUtDHQODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ
SHURODPRUWDOLGDGDORVGtDVDORVPHVHV\DORV
PHVHVVHHQFRQWUDEDGLVPLQXLGD(VWRVHVWXGLRVVXJLHUHQ
WDPELpQTXHH[LVWHXQDVHJXQGDYHQWDQDGHWLHPSRTXH
WHQGUtDKRUDVGHGXUDFLyQGXUDQWHODTXHODUHSHUIXVLyQHV
EHQHFLRVDSHURQRSRUGLVPLQXLUODPXHUWHFHOXODUGXUDQte el periodo inicial sino por otro mecanismo.
Los mecanismos mediante los que la trombolisis tarGtDEULQGDEHQHFLRHQODVREUHYLGDQRHVWiQDFODUDGRV
SRVWXOiQGRVHTXHORPiVSUREDEOHVHUtDXQDSUHYHQFLyQ
GHODGLVWRUVLyQWHPSUDQDGXUDQWHODH[SDQVLyQFRQOD
FRQVLJXLHQWHGLVPLQXFLyQGHODGLODWDFLyQWDUGtD(QHVH
VHQWLGRXQHVWXGLRHQSDFLHQWHVGHPRVWUyTXHDORV
das pos infarto la arteria relacionada con el infarto perPDQHFtDRFOXLGDVyORHQHOGHHOORV$XQTXHORV
GDWRVLQGLFDGRUHVGHWDPDxRGHLQIDUWRHUDQVLPLODUHV
HQDPERVJUXSRVORVSDFLHQWHVFRQDUWHULDRFOXLGDSUHVHQWDEDQPD\RUHVDQRPDOtDVHQHOWDPDxRHQODIRUPD
\HQODIXQFLyQYHQWULFXODUHVTXHORVSDFLHQWHVFRQDUWHULDSHUPHDEOH2WURHVWXGLRGHPRVWUyTXHODUHSHUIXVLyQ
WDUGtDVHDFRPSDxDGHXQDFLFDWUL]PiVJUXHVD<XQPHcanismo adicional sera una mayor estabilidad elctrica
OXHJRGHODUHSHUIXVLyQ
Por lo tanto, la reapertura de una arteria responsable
de infarto produce una mayor sobrevida que no est en
UHODFLyQGLUHFWDFRQHOPLRFDUGLRUHVFDWDGR\TXHHVLQGHSHQGLHQWHGHOPRPHQWRHQTXHVHHIHFW~HODKLSyWHVLVGH
ODDUWHULDDELHUWDVXJLHUHTXHODVREUHYLGDOXHJRGHXQ,0
GHSHQGHPiVGHXQDPHMRUFXUDFLyQ\UHPRGHODPLHQWR
de una mayor estabilidad elctrica y de una mejor perfuVLyQPLRFiUGLFDTXHGHODGLVPLQXFLyQHQHOWDPDxRGHO
infarto. 61
Aspectos clnicos
Epidemiologa
(OUHPRGHODGRYHQWULFXODUOXHJRGHOLQIDUWRDJXGRGH
miocardio es uno de los principales mecanismos invoOXFUDGRVHQODVLRSDWRORJtDGHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
FRQGHWHULRURGHODIXQFLyQVLVWyOLFD
/DSURJUHVLYDGLODWDFLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRQRHV
XQLYHUVDOOXHJRGHOLQIDUWRDXQHQSDFLHQWHVFRQGHWHULRURGHODIXQFLyQVLVWyOLFDWDOFRPRORGHPRVWUyHOHVWXGLR
6$9(62TXHLQFOX\ySDFLHQWHVFRQLQIDUWR\IUDFFLyQGH
H\HFFLyQPHQRUTXH6LELHQHOPHFDQLVPRSUHFLVR
SRUHOTXHVHSURGXFHODGLODWDFLyQHVGHVFRQRFLGRSRGUtD
estar relacionado, como hemos visto, con un importante
nmero de factores que incluyen la permeabilidad de la
DUWHULDUHVSRQVDEOHODUHFXSHUDFLyQGHODWRQWDPLHQWROD
DFWLYLGDGQHXURKRUPRQDO\VXLQWHUDFFLyQFRQHOVLVWHPD
EULQROtWLFRHOWDPDxRLQLFLDOGHOLQIDUWR\HOGHVDUUROOR
GHKLSHUWURDYHQWULFXODUFDSD]GHQRUPDOL]DUHOHVWUpVSDULHWDOUHGXFLUODWHQVLyQSDULHWDO\PLQLPL]DUODGLODWDFLyQ
\ODGLVWRUVLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
3RUDOJXQDUD]yQTXHLQWHQWDUHPRVHVFODUHFHUGLFKR
UHPRGHODGRQRVHFRPSRUWDGHLJXDOPDQHUDHQWRGDODSREODFLyQ(QHOSUHVHQWHDSDUWDGRUHYLVDUHPRVODLQXHQFLD
GHORVIDFWRUHVHSLGHPLROyJLFRVTXHVRQFDSDFHVGHPRGLFDUHOUHPRGHODPLHQWRSRVLQIDUWRGHPLRFDUGLRDVDEHU
HOJpQHURODGLDEHWHV\ODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
Gnero
(VWXGLRVFOtQLFRV\H[SHULPHQWDOHVLQGLFDQTXHHOJpQHURSXHGHLQXHQFLDUHOUHPRGHODGRYHQWULFXODUOXHJRGHO
LQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLR\SRUVREUHFDUJDVGHSUHVLyQ
'DWRVREWHQLGRVGHOHVWXGLR)UDPLQJKDPLQGLFDQTXH
HOSURPHGLRGHVXSHUYLYHQFLDHQSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDYDUtDGHDFXHUGRDOVH[RFRQXQDVREUHYLGD
GHDxRVHQHOYDUyQ\GHDxRVHQODPXMHUGHVGHHO
PRPHQWRHQTXHVHUHDOL]DHOGLDJQyVWLFR63
/DVPXMHUHVGHVDUUROODQPiVKLSHUWURDYHQWULFXODUL]TXLHUGDVHFXQGDULDDKLSHUWHQVLyQDUWHULDO\HVWHQRVLVYDOYXODUDyUWLFD0iVD~QODVPXMHUHVSDUHFHQFRQWDUFRQ
XQDPD\RUUHVHUYDFDUGLDFDH[SUHVDGDHQXQDFDSDFLGDG
GHSUHVHUYDUODIXQFLyQFRQWUiFWLOGXUDQWHFRQGLFLRQHVGH
HVWUpV\XQDWUDQVLFLyQPiVOHQWDKDFLDODLQVXFLHQFLD
cardiaca.
(VWXGLRVGHH[SHULPHQWDFLyQHQDQLPDOHVKDQGHPRVWUDGRHQIRUPDFRLQFLGHQWHTXHHOVH[RIHPHQLQRPXHVWUD
XQSDWUyQGHUHPRGHODGRSRVLQIDUWRGLIHUHQWHDOPDVFXOLQR
FRQPHQRUGLODWDFLyQGHODFDYLGDGYHQWULFXODU\PHQRU
KLSHUWURDH[FpQWULFDDVRFLDGRFRQPHQRUGHWHULRURGH
ORVtQGLFHVGHIXQFLyQVLVWyOLFD\GLDVWyOLFD64
/DLQVXFLHQFLDFDUGLDFDVLQGLODWDFLyQYHQWULFXODU\
FRQtQGLFHVGHIXQFLyQVLVWyOLFDFRQVHUYDGDLQVXFLHQFLDFDUGLDFDGLDVWyOLFDTXHUHSUHVHQWDKDVWDXQ
GHOWRWDOGHORVFDVRVGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDSUHYDOHFH
VLJQLFDWLYDPHQWHHQODPXMHUDQFLDQD65
2WURDVSHFWRTXHSXHGHGLIHUHQFLDUDPERVVH[RVHVOD
UHVSXHVWDDODPHGLFDFLyQ'HVDIRUWXQDGDPHQWHODVPXMHUHVHVWiQHQJHQHUDOPHQRVUHSUHVHQWDGDVHQORVHVWXGLRV\QRHVHQYHUGDGFRQDEOHWUDVODGDUORVUHVXOWDGRV
HQIRUPDOLQHDO8QHMHPSORHVODUHVSXHVWDDODGLJR[LQD
un subanlisis del estudio DIG66TXHHYDOXyHOHPSOHRGH
GLJLWDOHQSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD\GHWHULRUR
GHODIXQFLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRGHPRVWUy
que las mujeres tienen una mayor mortalidad con el uso
GHODGLJR[LQD
Diabetes
/RVSDFLHQWHVGLDEpWLFRVWLHQHQXQULHVJRDXPHQWDGRGH
presentar enfermedad cardiovascular, ya que la diabetes
se asocia a una variedad de alteraciones cardiacas, inclu\HQGRKLSHUWURDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR\GHWHULRURGHOD
IXQFLyQVLVWyOLFD\GLDVWyOLFD67(QIRUPDDGLFLRQDOOXHJR
de un infarto de miocardio los diabticos tienen mayor
ULHVJRGHPXHUWHSRULQIDUWRUHFXUUHQWHRGHLQVXFLHQFLD
cardiaca. 68
(VWHULHVJRDXPHQWDGRGHOGLDEpWLFRWDPELpQVHREserva en los pacientes que desarrollan ms remodelado
YHQWULFXODUPD\RUPHQWHH[SUHVDGRFRPRGLODWDFLyQYHQWULFXODU6HUtDGDEOHHVSHUDUHQWRQFHVTXHORVSDFLHQWHV
GLDEpWLFRVGHVDUUROOHQPiVGLODWDFLyQYHQWULFXODUTXHORV
QRGLDEpWLFRV6LQHPEDUJRHQXQDQiOLVLVHFRFDUGLRJUiFR
GHOHVWXGLR6$9(VHREVHUYyTXHORVSDFLHQWHVGLDEpWLFRV
SUHVHQWDURQSDUDGyMLFDPHQWHPHQRUGLODWDFLyQYHQWULFXlar que los no diabticos. De manera que, aun cuando en
GLDEpWLFRVODLQFLGHQFLDGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDOXHJRGHO
infarto duplica a la de los no diabticos, esta no se asocia
DPD\RUGLODWDFLyQYHQWULFXODU(VWHKDOOD]JRGHOHVWXGLR
6$9(69 no ha sido observado en otros estudios ms peTXHxRVTXHVtREVHUYDURQPD\RUGLODWDFLyQ70 o mostraron
GLODWDFLyQVHPHMDQWHHQGLDEpWLFRV\HQQRGLDEpWLFRV71 La
diabetes se asocia a una variedad de cambios ultraestructurales en el miocardio, caracterizada por un aumento de
ODEURVLV72KLSHUWURDYHQWULFXODUL]TXLHUGD67 y aumento
GHOFRQWHQLGRGHFROiJHQR73 Este ha sido asociado, en el
GLDEpWLFRFRQDOWHUDFLRQHVGHODIXQFLyQVLVWyOLFD\GLDVWyOLFD74 An cuando en los pacientes con diabetes se preVHQWDQDQRUPDOLGDGHVHQODIXQFLyQVLVWyOLFDHOGHWHULRUR
SULPDULRRFXUUHHQODIXQFLyQGLDVWyOLFD75, lo que puede
H[SOLFDUSDUWHGHORVKDOOD]JRVHQHOHVWXGLR6$9(
/DVDQRUPDOLGDGHVGHODIXQFLyQGLDVWyOLFDKDQVLGR
DWULEXLGDVDODXPHQWRGHOFRQWHQLGRGHFROiJHQRPLRFiUGLFR\DWUDVWRUQRVHQODUHJXODFLyQGHOFDOFLRLQWUDcelular76, cambios que seran responsables del aumento
GHOULHVJRGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDREVHUYDGRHQHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRV(ODJUDQGDPLHQWRGHODFDYLGDG
ventricular izquierda podra ser una forma de adaptaFLyQDODSpUGLGDGHPDVDFRQWUiFWLOOXHJRGHOLQIDUWR
$XQFXDQGRORVFDPELRVJHRPpWULFRVPHMRUDQHOYROXPHQVLVWyOLFRODGLODWDFLyQVHDVRFLDDXQPD\RUULHVJR
de eventos cardiovasculares y de muerte. El hecho de
TXHORVSDFLHQWHVGLDEpWLFRVGHVDUUROOHQLQVXFLHQFLD
FDUGLDFDFRQPHQRUJUDGRGHGLODWDFLyQYHQWULFXODUHV
FRQWUDULRDOFRQFHSWRJHQHUDOTXHDVRFLDDODGLODWDFLyQ
FRQHOGHVDUUROORGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD(OGLDEpWLFR
tendra menor capacidad de adaptarse a la prdida de
PDVDPLRFiUGLFD\GHPDQWHQHUHOYROXPHQVLVWyOLFR
efectivo. As, el nico recurso para sostener el volu137
PHQVLVWyOLFR\ODIXQFLyQGHERPEDHVXQDXPHQWRGH
ODSUHVLyQGHQGHGLiVWROH
2WURVHVWXGLRVKDQLGHQWLFDGRFRPRRWURPHFDQLVPR
VLRSDWROyJLFRLQYROXFUDGRDODSpUGLGDGHVLQFURQtDHQWUHODFRQWUDFFLyQ\UHODMDFLyQGHDPERVYHQWUtFXORVTXH
VHWUDGXFHHQDXPHQWRUHJLRQDO\JOREDOGHOHVWUpVSDULHWDOGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQVLVWyOLFR\DXPHQWRGHODV
SUHVLRQHVGHOOHQDGRGLVPLQXFLyQGHOWLHPSRGHOOHQDGR
GLDVWyOLFRPD\RUUHJXUJLWDFLyQPLWUDO\GLVPLQXFLyQGHO
WLHPSRGHH\HFFLyQHIHFWLYR77
6HDFXDOIXHUHHOPHFDQLVPRTXHJHQHUHPD\RULQFLGHQFLDGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDHQHOGLDEpWLFROXHJRGHO
infarto, este no parecera involucrar un mayor remodelado ventricular.
/DKLSHUWHQVLyQDUWHULDO+7$HVXQFRQRFLGRIDFWRUGH
ULHVJRSDUDHOGHVDUUROORGHHQIHUPHGDGFRURQDULDHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD(ODQWHFHGHQWHGHKLSHUWHQVLyQDXPHQWDHOULHVJRGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD\GHRWURVHYHQWRV
DGYHUVRVOXHJRGHOLQIDUWR/DSURJUHVLyQDLQVXFLHQFLD
FDUGLDFDHVWiSULQFLSDOPHQWHOLJDGDDOUHPRGHODGR78
9DULRVPHFDQLVPRVSRGUtDQHVWDULQYROXFUDGRVHQOD
FRQWULEXFLyQGHOD+7$DODPD\RUGLODWDFLyQYHQWULFXODU
OXHJRGHOLQIDUWR3RUXQDSDUWHODKLSHUWURDYHQWULFXODUFRPRFRQVHFXHQFLDGHOD+7$DXPHQWDHOULHVJRGH
PD\RUGLODWDFLyQ79; por otra, el aumento de la apoptosis
GHORVPLRFLWRVGHPRVWUDGRHQDQLPDOHVH[SHULPHQWDOHV
FRQKLSHUWURDYHQWULFXODUSXHGHSRWHQFLDUHOUHPRGHODdo. 80$GHPiVXQDSUHVLyQDUWHULDOHOHYDGDSURGXFLUtDXQ
aumento del estrs parietal, un conocido estmulo para el
desarrollo de remodelado. El aumento de la actividad neuURKRUPRQDO\GHOHVWUpVR[LGDWLYRSUHVHQWHVHQOD+7$"
SXHGHQDFHOHUDUODGLODWDFLyQYHQWULFXODU81 Por ltimo, la
KLSHUWHQVLyQSXHGHDVRFLDUVHFRQXQDPD\RUEURVLVLQWHUVWLFLDOTXHFRQWULEX\HDXQDXPHQWRGHODULJLGH]GHO
ventrculo izquierdo, y que tambin ha demostrado preGHFLUPD\RUGLODWDFLyQGHVSXpVGHOLQIDUWR
Evaluacin clnica del remodelado

Mtodos de estudio
(OJUDGRGHGHWHULRURGHODIXQFLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXOR
L]TXLHUGRHVGLItFLOGHGHWHUPLQDUH[FOXVLYDPHQWHDSDUWLU
GHVtQWRPDV\VLJQRVFOtQLFRV(QHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVHQORVTXHVHHYDOXyIXQFLyQYHQWULFXODUODPLWDG
GHODSREODFLyQHQODTXHVHKDOOyGLVIXQFLyQYHQWULFXODU
se encontraba asintomtica. 82 Por tal motivo, debera inGLFDUVHODHYDOXDFLyQGHODIXQFLyQYHQWULFXODUHQWRGRV
DTXHOORVLQGLYLGXRVFRQDOWRULHVJRGHSUHVHQWDUGLVIXQFLyQ
ventricular izquierda.
6LELHQFRPRYHUHPRVOXHJRODDGHFXDGDYDORUDFLyQ
GHOWDPDxR\IXQFLyQFDUGLDFDVHUHDOL]DPHGLDQWHHFRFDUGLRJUDItDPHGLFLQDQXFOHDU\FRQPHQRVIUHFXHQFLD
SRUUHVRQDQFLDPDJQpWLFDSXHGHH[WUDHUVHYDOLRVDLQ138
IRUPDFLyQGHH[iPHQHVFRPSOHPHQWDULRVPiVVLPSOHV
\DFFHVLEOHVFRPRHOHOHFWURFDUGLRJUDPD\ODWHOHUUDGLRJUDItDGHWyUD[(VWRVH[iPHQHVFRPSOHPHQWDULRVVRQ
mtodos bsicos, que forman parte de la rutina de la evaOXDFLyQFOtQLFRFDUGLROyJLFDGHWRGRHQIHUPRDSDUWLUGH
los cuales el mdico puede sospechar remodelado y, por
lo tanto, podrn servir como pesquisa del remodelado
ventricular posinfarto.
Electrocardiograma
/RVFDPELRVHOHFWURFDUGLRJUiFRVFRPRFRQVHFXHQFLDGH
XQLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRVHHQFXHQWUDQELHQGRFXPHQWDGRV9DULRVHVWXGLRVGHFRUUHODFLyQFOtQLFRSDWROyJLFDKDQGHPRVWUDGRHOYDORUGHORVFDPELRVGHOFRPSOHMR
456SDUDHVWDEOHFHUODORFDOL]DFLyQGHOWHMLGRPLRFiUGLFR
infartado y de las anormalidades de la motilidad parietal.
3RURWUDSDUWHODDSDULFLyQGHRQGDV7QHJDWLYDVVHKD
DWULEXLGRDXQDGHPRUDDQRUPDOGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
ventricular en las zonas adyacentes al rea de necrosis,
GHPDQHUDTXHHOJUDGRGHSURORQJDFLyQGHODUHSRODUL]DFLyQLQX\HHQHOYROWDMHGHODRQGD7$VtGXUDQWHOD
IDVHDJXGDGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRHOJUDGRGHLQYHUVLyQ
de la onda T puede indicar la presencia de miocardio
DWRQWDGRYLDEOHSHURGLVIXQFLRQDQWH6LELHQODH[WHQVLyQ
GHODGLVIXQFLyQUHJLRQDOQRSXHGHSUHGHFLUVHGHPRGR
DGHFXDGRDSDUWLUGHORVFDPELRVHOHFWURFDUGLRJUiFRVOD
QRUPDOL]DFLyQGHXQDRQGD7SUHYLDPHQWHQHJDWLYDHVWi
YLQFXODGDGHIRUPDPXFKRPiVHVWUHFKDDODUHFXSHUDFLyQ
GHPLRFDUGLRYLDEOHTXHORVFDPELRVHQHOFRPSOHMR456
3RUHOFRQWUDULRODSHUVLVWHQFLD\RODDSDULFLyQGHQXHYDV
RQGDV7QHJDWLYDVHQHOVHJXLPLHQWRDOHMDGRSUHGLFHXQD
PD\RUGLODWDFLyQYHQWULFXODU\XQGHWHULRURSURJUHVLYR
GHODIXQFLyQVLVWyOLFDJOREDOGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
'HVDIRUWXQDGDPHQWHQRH[LVWHPXFKDLQIRUPDFLyQVREUHODFRUUHODFLyQHQWUHHOUHPRGHODGRYHQWULFXODUSRVLQIDUWR\ORVFDPELRVHOHFWURFDUGLRJUiFRVHYROXWLYRV(OWDPDxRGHOLQIDUWRODIRUPDFLyQGHODFLFDWUL]GHUHHPSOD]R
la presencia de miocardio viable aunque disfuncionante y
el tejido normal circundante pueden ser los responsables
de crear diferentes campos elctricos localizados, que a su
vez pueden ser responsables de los cambios electrocardioJUiFRVHYROXWLYRV$OJXQRVDXWRUHVKDQHQFRQWUDGREXHQD
FRUUHODFLyQHQWUHORVKDOOD]JRVHOHFWURFDUGLRJUiFRVDLVlados 83 o asociados a la clnica 84\ODIXQFLyQYHQWULFXODU
HQSDUWLFXODUODGXUDFLyQGHODVRQGDV4\5\ODUHODFLyQ
HQWUHODDPSOLWXGGHODVRQGDV56\54
(QHOVXEHVWXGLRHFRFDUGLRJUiFRGHOHVWXGLR*,66,
III 85VHREVHUYyTXHHODQiOLVLVHOHFWURFDUGLRJUiFRVHULDGROXHJRGHOLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRSXHGHSUHGHFLU
HOUHPRGHODGRSRVLQIDUWR/DQRUPDOL]DFLyQGHODVRQGDV
7QHJDWLYDVRODSHUVLVWHQFLDGHRQGDV7SRVLWLYDVGXUDQWH
HOVHJXLPLHQWRSDUHFHQHVWDUPiVHVWUHFKDPHQWHUHODFLRQDGDVFRQORVFDPELRV456TXHFRQODUHFXSHUDFLyQGH
ODGLVIXQFLyQUHJLRQDO3RUHOFRQWUDULRODSHUVLVWHQFLDGH
RQGDV7QHJDWLYDVRODDSDULFLyQGHQXHYDVRQGDV7QH-
JDWLYDVHQHOVHJXLPLHQWRDOHMDGROXHJRGHODOWDSDUHFHQ
UHODFLRQDUVHFRQXQPHQRUJUDGRGHUHFXSHUDFLyQGHOD
GLVIXQFLyQUHJLRQDO\FRQHOFRQVHFXHQWHPD\RUDJUDQGDPLHQWRYHQWULFXODU\GHWHULRURGHODIXQFLyQVLVWyOLFDGHO
ventrculo izquierdo.
/DSUHVHQFLDGHVLJQRVGHKLSHUWURDYHQWULFXODUHQ
HOHOHFWURFDUGLRJUDPDDXPHQWDGHPRGRVLJQLFDWLYRHO
ULHVJRGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDKHFKRLQGHSHQGLHQWHGH
la presencia de infarto.
6LQHPEDUJRVLELHQODLQIRUPDFLyQDSRUWDGDSRUHOHOHFWURFDUGLRJUDPDGXUDQWHHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRHVVXPDmente importante y de una utilidad clnica mayor, no es un
PpWRGRDGHFXDGRSDUDHYDOXDUHOUHPRGHODGRQLODIXQFLyQ
ventricular. En el caso particular de los infartos que comprometen la punta del ventrculo izquierdo pueden aparecer
FDPELRVHOHFWURFDUGLRJUiFRVFRQVSLFXRVTXHSDUHFHQLQGLFDUODSUHVHQFLDGHJUDQGHVWHUULWRULRVGHOHVLyQSRUHMHPSOR
SDUHGHVDQWHULRUHLQIHULRUDXQFXDQGRHOiUHDGHPLRFDUGLR
YHUGDGHUDPHQWHFRPSURPHWLGDVHDSHTXHxD
Radiografa de trax
/DFDUGLRPHJDOLDUDGLROyJLFDHYDOXDGDSRUWHOHUUDGLRJUDItDGHWyUD[GHIUHQWHVHFDOFXODDWUDYpVGHODUHODFLyQ
FDUGLRWRUiFLFDPHGLFLyQTXHFRQVLGHUDODUHODFLyQHQWUH
ODGLPHQVLyQGHODVLOXHWDFDUGLDFD\HOERUGHLQWHUQRGHOD
FDYLGDGWRUiFLFD$WHQLpQGRQRVDODGHVFULSFLyQRULJLQDO
GHODPHGLFLyQODPLVPDFRPLHQ]DWUD]DQGRXQDOtQHD
YHUWLFDOSRUODVDSyVLVHVSLQRVDVGHODVYpUWHEUDVOtQHD
PHGLD\GHVGHHVDOtQHDVHWUD]DQSHUSHQGLFXODUHVKDVWD
ORVERUGHVPiVH[WHUQRVGHUHFKRHL]TXLHUGRGHOFRUD]yQ
Ambas medidas se suman y el resultado se divide por la
distancia entre la lnea media y el borde interno del radio
WUDQVYHUVRGHOWyUD[GHPD\RUGLPHQVLyQPXOWLSOLFDGRSRU
(QODSUiFWLFDVXHOHXWLOL]DUVHHOGLiPHWURPD\RUGHO
WyUD[GHVGHHOERUGHLQWHUQRGHUHFKRKDVWDHOL]TXLHUGR
(QJHQHUDOVHFRQVLGHUDFDUGLRPHJDOLDFXDQGRODUHODFLyQ
cardiotorcica supera los 0,5.
'DGRTXHXQDPDQLIHVWDFLyQSULQFLSDOGHOUHPRGHODGR
SUHLQIDUWRHVODGLODWDFLyQSURJUHVLYDGHOFRUD]yQODUDGLRJUDItDGHWyUD[VXUJHFRPRXQDKHUUDPLHQWDGHSULPHUD
OtQHDHQODHYROXFLyQGHODSURJUHVLyQGHOPLVPR6XEDMR
costo, su alta accesibilidad y su calidad de no invasiva,
VXIiFLOLQWHUSUHWDFLyQKDFHTXHUH~QDPXFKRVDWULEXWRV
GHVHDEOHVHQXQPpWRGRGHVHJXLPLHQWR6LQHPEDUJR
H[LVWHQDOJXQRVSUREOHPDVWpFQLFRVTXHOLPLWDQVXXWLOLGDG
WDQWRHQHOGLDJQyVWLFRGHGLODWDFLyQYHQWULFXODUFRPRHQ
VXVHJXLPLHQWR3RUXQODGRHOJUDGRGHLQVSLUDFLyQORJUDGRSRUHOSDFLHQWHGXUDQWHODWRPDUDGLRJUiFDMXHJD
XQSDSHOGHWHUPLQDQWHHQHOWDPDxRGHODVLOXHWDFDUGLDFDVLODLQVSLUDFLyQQRHVPi[LPDHOGLiPHWURWUDQVYHUVR
GLVPLQX\H8QVHJXQGRIDFWRUGHHUURUHVODYDULDFLyQGHO
dimetro transverso cardiaco durante el ciclo cardiaco:
FRPRHOGLVSDURUDGLROyJLFRVHUHDOL]DHQIRUPDD]DURVD
puede caer en cualquier parte del mismo y producir variaFLRQHVHVSXULDVGHODYHUGDGHUDGLPHQVLyQ)LQDOPHQWHOD
GLVWDQFLDGHVGHGRQGHVHUHDOL]DODHPLVLyQGHORVUD\RV
;LQWURGXFHXQQXHYRIDFWRUGHGLVWRUVLyQODVUDGLRJUDfas que se hacen en la cama del paciente no respetan la
GLVWDQFLDDGHFXDGDPDJQLFDQODVLOXHWD\SRUORWDQWR
SHUMXGLFDQODHYDOXDFLyQ
$ORVSUREOHPDVGHRUGHQWpFQLFRKD\TXHDJUHJDUOH
RWURVGHFDUiFWHUDQDWyPLFRTXHKDFHQLPSUHFLVDODPHGLFLyQGHODGLODWDFLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRPHGLDQWH
ODUDGLRJUDItDFRQYHQFLRQDO5HFRUGHPRVTXHHOGLiPHWUR
WUDQVYHUVRGHOFRUD]yQLQYROXFUDDODDXUtFXODGHUHFKD\DO
ventrculo izquierdo, de manera que el crecimiento anorPDOGHDOJXQDVHVWUXFWXUDVFRPRXQDDRUWDGHVFHQGHQWH
aneurismtica, puede ocupar el borde derecho de la silueta,
o el crecimiento anormal del ventrculo derecho lo hace
ocupar el lado izquierdo de la misma. A estas alteraciones
se le pueden sumar las que involucran al pericardio, que
SXHGHHQJURVDUVHSRUSDWRORJtDGHVXVKRMDVRSRUGHUUDPH
\DJUDQGDUODLPDJHQFDUGLDFD\WDPELpQODVTXHSURYLHQHQGHSURFHVRVH[WUDFDUGLDFRVTXHVHVXPDQDODLPDJHQ
FDUGLDFD\SXHGHQJHQHUDUXQIDOVRDJUDQGDPLHQWR
'HODVXPDGHORVSUREOHPDVWpFQLFRV\DQDWyPLFRVKD
VXUJLGRTXHDOFRUUHODFLRQDUODUHODFLyQFDUGLRWRUiFLFDFRQ
ODIUDFFLyQGHH\HFFLyQHQSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDHOFRHFLHQWHGHFRUUHODFLyQKDVLGRJHQHUDOPHQWH
EDMR(QHOHVWXGLRGH9HWHUDQRV86HOtQGLFHGHFRUUHODFLyQ
QHJDWLYRHQWUHODUHODFLyQFDUGLRWRUiFLFD\ODIUDFFLyQGH
H\HFFLyQVyORDOFDQ]yHO$VtODUDGLRJUDItDGHWyUD[
QRSDUHFHVHUXQPpWRGRFRQDEOHSDUDODPHGLFLyQGHOD
GLODWDFLyQQLGHOJUDGRGHGHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGD1RREVWDQWHODUHODFLyQFDUGLRWRUiFLFD
PRVWUyXQDEXHQDFRUUHODFLyQFRQHOFRQVXPRPi[LPR
GHR[tJHQRKHFKRTXHIXHLQWHUSUHWDGRFRPRTXHODLQIRUPDFLyQTXHDSRUWDODUDGLRORJtDDWUDYpVGHODVHVWUXFWXUDVFDUGLDFDVTXHLQYROXFUDHQHVSHFLDOODVFDYLGDGHV
GHUHFKDVHVLQGHSHQGLHQWHGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQHQ
la severidad del sndrome.
Resultados semejantes se obtuvieron del anlisis del
estudio DIG87TXHLQYROXFUyXQQ~PHURLPSRUWDQWHGH
SDFLHQWHVGHDPERVVH[RV\DQFLDQRVGRQGHHOtQGLFHGH
FRUUHODFLyQIXHD~QPHQRU2WURVHVWXGLRVPiVSHTXHxRV
han encontrado resultados similares.
(QFRQMXQWRHVWRVUHVXOWDGRVVHxDODQODQHFHVLGDGGH
GLVSRQHUGHODPHGLFLyQGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQDWUDYpV
GHDOJ~QRWURGHORVPpWRGRVHFRFDUGLRJUDPDYHQWULFXORJUDPDUDGLRLVRWySLFRWDQWRHQHOGLDJQyVWLFRFRPRHQ
HOVHJXLPLHQWRGHSDFLHQWHVFRQUHPRGHODGRYHQWULFXODU
OXHJRGHOLQIDUWR/DWHOHUUDGLRJUDItDGHWyUD[IUHQWHSXHGHDSRUWDULPSRUWDQWHVKDOOD]JRVGHXWLOLGDGFOtQLFD\D~Q
FRQYDORUSURQyVWLFRLQGHSHQGLHQWHSHURQRHVHOHVWXGLR
DGHFXDGRSDUDHYDOXDUGLODWDFLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
QLVXIXQFLyQYHQWULFXODU
Ecocardiografa
/DRFOXVLyQFRURQDULDDJXGDSURGXFHXQFHVHHQODFRQWUDFFLyQGHOVHJPHQWRLUULJDGRSRUODDUWHULD(VWDDQRU139
PDOLGDGHQODFRQWUDFFLyQVHWUDGXFHHQXQDDOWHUDFLyQ
VHJPHQWDULDGHODPRWLOLGDGSDULHWDOTXHHVXQPDUFDGRU
temprano y sumamente sensible de la presencia de isTXHPLD\RLQIDUWR(VWDDOWHUDFLyQDSDUHFHHQVHJXQGRV
OXHJRGHOFRPLHQ]RGHODLVTXHPLDSUHYLRDODDSDULFLyQ
GHDQRUPDOLGDGHVHOHFWURFDUGLRJUiFDV\GHVtQWRPDV(O
JUDGRGHH[WHQVLyQGHODDQRUPDOLGDGHVSURSRUFLRQDODO
JUDGRGHGHWHULRURGHODIXQFLyQVLVWyOLFD\SRUORWDQWR
a la morbimortalidad.
/DHFRFDUGLRJUDItDKDVXUJLGRHQODV~OWLPDVGpFDGDV
FRPRXQDGHODVKHUUDPLHQWDVPiVYDOLRVDVHQODGHWHFFLyQ
\FXDQWLFDFLyQGHHVWDV\RWUDVDQRUPDOLGDGHV9DULRVHVWXGLRVKDQGHPRVWUDGRXQDH[FHOHQWHFRUUHODFLyQHQWUHOD
ORFDOL]DFLyQ\H[WHQVLyQGHOD]RQDDIHFWDGDSRUODLVTXHPLDHYDOXDGDSRUHFRFDUGLRJUDItDFRQHOHOHFWURFDUGLRJUDPD\FRQODHYLGHQFLDDQDWRPRSDWROyJLFDGHOLQIDUWR
$GHPiVHOKDOOD]JRVHKDUHODFLRQDGRFRQODHYROXFLyQ
clnica y hemodinmica, con las complicaciones del infarto
\FRQODVREUHYLGDGHPDQHUDWDOTXHDPD\RUH[WHQVLyQ
del infarto mayores las complicaciones y mortalidad. Los
HVWXGLRVHFRFDUGLRJUiFRVSHUPLWHQODGHWHFFLyQORFDOL]DFLyQYDORUDFLyQGHODH[WHQVLyQ\HYDOXDFLyQGHOD
UHSHUFXVLyQVREUHODIXQFLyQFDUGLDFDHQHOLQIDUWR3HUR
adems, permiten evaluar muchas de sus complicaciones,
FRPRDQHXULVPDVWURPERVFRPXQLFDFLyQLQWHUYHQWULFXODU
HLQVXFLHQFLDPLWUDOHQWUHRWUDV&REUDHVSHFLDOLQWHUpV
su capacidad para evaluar en forma seriada la evolutividad
KLVWyULFDGHOFRUD]yQOXHJRGHOLQIDUWR
$VtODHFRFDUGLRJUDItDSXHGHDSRUWDULQIRUPDFLyQHQ
todos y cada uno de los estadios de la enfermedad coroQDULDGHVGHODGHWHFFLyQSUHFR]GHODVDOWHUDFLRQHVTXH
JHQHUDODLVTXHPLDHVSRQWiQHDRLQGXFLGDSRUHOHVWUpV
SDVDQGRSRUHOLQIDUWRHQVXIDVHDJXGDFUyQLFD\VXVFRPSOLFDFLRQHV\OOHJDQGRKDVWDODHYDOXDFLyQGHODSUHVHQFLD
GHYLDELOLGDG6LQHPEDUJRDXQFXDQGRODHFRFDUGLRJUDItD
HVXQDKHUUDPLHQWDFOtQLFDYDOLRVDODHYDOXDFLyQVHULDGD
de la masa ventricular izquierda, de los volmenes venWULFXODUHV\GHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQSXHGHYDULDUVLJQLFDWLYDPHQWHHQODSUiFWLFDFRWLGLDQDHQHVSHFLDOFXDQGR
ODHYDOXDFLyQUHFDHVREUHGLVWLQWRVFHQWURV 88/DH[SHriencia del operador es tambin un factor crucial, y su uso
VHHQFXHQWUDOLPLWDGRDODREWHQFLyQGHEXHQDFDOLGDGGH
LPiJHQHVTXHPXFKDVYHFHVVHGLFXOWDSRUODSUHVHQFLD
de obesidad o de enfermedad pulmonar.
Como dijramos, durante el infarto se producen alteraFLRQHVVHJPHQWDULDVGHODPRWLOLGDGSDULHWDOHQIRUPDFDVL
LQPHGLDWDOXHJRGHODRFOXVLyQDUWHULDO(VWDDOWHUDFLyQVH
PDQLHVWDQRVyORHQHOVHJPHQWRDIHFWDGRFRQPHQRU
desplazamiento espacial respecto de los adyacentes, sino
WDPELpQSRUXQDDOWHUDFLyQHQHOHVSHVRUSDULHWDOFRQSpUGLGDGHOHQJURVDPLHQWRVLVWyOLFRQRUPDOVLJQRGHPD\RU
HVSHFLFLGDGTXHHOGHVSOD]DPLHQWRHVSDFLDOGHELGRDTXH
QRVHYHDIHFWDGRSRUODPRWLOLGDGGHOVHJPHQWRDG\DFHQWHTXHSRUFRQWLJLGDGKLVWROyJLFDSXHGHDUUDVWUDUDHVWH
~OWLPR\HQPDVFDUDUHOIHQyPHQRRDODLQYHUVDTXHHO
140
VHJPHQWRHQIHUPRDUUDVWUHDOVDQRVREUHHVWLPDQGRHOWHrritorio verdaderamente comprometido.

(QJHQHUDOHOLQIDUWRWUDQVPXUDOSURYRFDFDPELRVPDUcados en la motilidad parietal que se traducen por aquiQHVLDGLVTXLQHVLDH[SDQVLyQVLVWyOLFDRPHQRVIUHFXHQtemente, por hipoquinesia marcada. En cambio, en el infarto no transmural, el trastorno de la motilidad es menos
VHYHUR\VHH[SUHVDDPHQXGRSRUKLSRTXLQHVLD6LELHQ
H[LVWHQYDULRVIDFWRUHVTXHSXHGHQDIHFWDUHOPRYLPLHQWR
GHODVSDUHGHVJUDGRGHREVWUXFFLyQFLUFXODFLyQFRODWHUDO
FRPSURPLVRLVTXpPLFRGHORVVHJPHQWRVDG\DFHQWHVHQWUHRWURVODGHWHFFLyQGHXQDDOWHUDFLyQUHJLRQDOSHUPLWH
SUHGHFLUHQIRUPDUD]RQDEOH\VHJXUDDOYDVRUHVSRQVDEOH
/DPHGLFLyQGHORVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHVGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ>YROXPHQGHQGHGLiVWROHGHO9,
YROXPHQGHQGHVtVWROHGHO9,[YROXPHQGHQ
GHGLiVWROHGHO9,@GHORVGLiPHWURVYHQWULFXODUHV\GH
ODIUDFFLyQGHDFRUWDPLHQWR>GLiPHWURGLDVWyOLFRGHO9,
GLiPHWURVLVWyOLFRGHO9,[GLiPHWURGLDVWyOLFR
GHO9,@KDQVLGRWRGRVHYDOXDGRVHQHQVD\RVFOtQLFRV\
GHPRVWUDURQXWLOLGDGFRPRPDUFDGRUSURQyVWLFRDODUJR
plazo y mortalidad. 89
Otras tcnicas de evaluacin
(VWXGLRVFRQUDGLRLVyWRSRVSHUPLWHQODHYDOXDFLyQGH
ORVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHV\GHODIXQFLyQVLVWyOLFDGHO
ventrculo izquierdo en forma adecuada y no tienen las
OLPLWDFLRQHVGHODHFRFDUGLRJUDItDHQDTXHOORVSDFLHQWHV
TXHSXHGHQJHQHUDUGLFXOWDGHVWpFQLFDV$GHPiVQRUHTXLHUHODGHWHFFLyQDGHFXDGDGHORVERUGHVHQGRFiUGLFRV
SDUDODPHGLFLyQGHORVYRO~PHQHVQLDVXPLUORVPLVPRV
DWUDYpVGHIyUPXODVVLQRTXHODVREWLHQHSRUPHGLFLyQ
GLUHFWDGHODHPLVLyQGHOPDWHULDOUDGLDFWLYR&RPRGHVventaja, estos estudios no pueden hacerse en la cabecera
GHODFDPDHOHFRFDUGLRJUDPDVt\VXFRVWRHVPD\RU
(QORV~OWLPRVDxRVKDDSDUHFLGRODUHVRQDQFLDPDJQpWLFDQXFOHDUTXHSURYHHXQDLQIRUPDFLyQGHPD\RUSUHFLVLyQ\UHSURGXFLELOLGDGTXHHOHFRFDUGLRJUDPDSHURFRQ
XQFRVWRVLJQLFDWLYDPHQWHPD\RU\PHQRUDFFHVLELOLGDG
Figura 8
Fi
8.10:
10 E
Evolucin
ol cin de los volmenes
olmenes ventriculares
entric lares d
durante
rante el
remodelado posinfarto de miocardio; antes del infarto (A), durante
su periodo agudo (B), y a dos diferentes tiempos de evolucin ms
tardos (C y D)
7DQWRODHFRFDUGLRJUDItDFRPRORVUDGLRLVyWRSRV\OD
UHVRQDQFLDPDJQpWLFDVRQPpWRGRVTXHSXHGHQFDOFXODUOD
IUDFFLyQGHH\HFFLyQ\ORVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHV&DGD
PpWRGRWLHQHVXVYHQWDMDV\GHVYHQWDMDV(OHFRFDUGLRJUDPDVHYHOLPLWDGRFXDQGRXQDPDODYHQWDQDXOWUDVyQLFD
LPSLGHXQDEXHQDGHOLPLWDFLyQGHOHQGRFDUGLR\SRUOR
WDQWRXQDGHFXDGRFiOFXORGHORVYRO~PHQHV\ODIUDFFLyQ
GHH\HFFLyQ/RVHVWXGLRVFRQUDGLRLVyWRSRVWLHQHQODVOLPLWDFLRQHVGHTXHSDUDVXUHDOL]DFLyQKD\TXHWUDVODGDU
DOSDFLHQWH\GHTXHVXFRVWRHVSRUORJHQHUDOPD\RU
DGHPiVGHUHTXHULUODLQ\HFFLyQGHPDWHULDOUDGLDFWLYRTXH
QRSURGXFHQLQJ~QGDxRHQODGRVLVGLDJQyVWLFDSHURTXH
UHTXLHUHXQDYHQRSXQWXUD/DUHVRQDQFLDPDJQpWLFDHV
probablemente el mejor mtodo para el clculo de volPHQHV\GHIUDFFLyQGHH\HFFLyQHQFXDQWRDVXH[DFWLWXG
y reproducibilidad, pero su costo es an mayor y tambin
hay que trasladar al enfermo.
(QPXFKRVFDVRVORVFDUGLyORJRVFXHQWDQVyORFRQOD
IUDFFLyQGHH\HFFLyQ\QRGLVSRQHQGHOFiOFXORGHORVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHV6LELHQODIUDFFLyQGHH\HFFLyQVXHOH
VHUXQRGHORVtQGLFHVGHIXQFLyQYHQWULFXODUPiVSRSXODUHV
HQODSUiFWLFDFRWLGLDQDDVtFRPRHQODLQYHVWLJDFLyQFOtQLca, varios estudios han demostrado que es tambin una de
ODVPiVYDOLRVDVYDULDEOHVSURQyVWLFDVOXHJRGHOLQIDUWR
6LQHPEDUJRSXHGHUHVXOWDULQDGHFXDGDODHYDOXDFLyQGHO
UHPRGHODGRVRODPHQWHDSDUWLUGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ
2EVHUYHPRVHOVLJXLHQWHHMHPSOR)LJXUDODIUDFFLyQ
GHH\HFFLyQSUHYLDDOHYHQWR$HUDQRUPDO'XUDQWHOD
IDVHDJXGDGHOLQIDUWRGLVPLQX\H%/XHJRGXUDQWHXQ
WLHPSRYDULDEOHSXHGHPDQWHQHUVHVLQFDPELRVVLJQLFDWLYRV&(QHVWH~OWLPRSHULRGRFXDQGRD~QQRVHKD
GHWHULRUDGRVLJQLFDWLYDPHQWHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQHO
YROXPHQVLVWyOLFRYROXPHQH\HFWDGRSXHGHLQFOXVRDXPHQWDUUHVSHFWRGHOTXHWHQtDGXUDQWHHOSHULRGRDJXGR6L
VRORVHYDORUDODIUDFFLyQGHH\HFFLyQSXHGHRPLWLUVHOD
YHUGDGHUDSURJUHVLyQGHORVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHVTXH
HQIRUPDFRPSHQVDGRUDPDQWLHQHQHOYROXPHQVLVWyOLFR
GHQWURGHOUDQJRQRUPDO\JHQHUDQXQDIDOVDVHQVDFLyQGH
EXHQDHYROXFLyQ3RUQODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ\HOYROXPHQVLVWyOLFRGLVPLQX\HQIUDQFDPHQWH'\HOSDFLHQWH
HQWUDHQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDPDQLHVWD
Prevencin y modulacin del

remodelamiento posinfarto de miocardio
El tratamiento del infarto de miocardio incluye las teUDSpXWLFDVGHUHSHUIXVLyQDQWLDJUHJDFLyQSODTXHWDULD
LQKLELFLyQWHPSUDQDGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQDLQKLELGRUHVGHODHQ]LPDGHFRQYHUVLyQGHDQJLRWHQVLQD,(&$\DQWLDOGRVWHUyQLFRVHVSOHUHQRQD\GHO
VLVWHPDQHUYLRVRVLPSiWLFREORTXHDQWHVDGUHQpUJLFRV
/DXWLOL]DFLyQGH,(&$DQWLDOGRVWHUyQLFRV\EORqueantes tiene su fundamento en el hecho de que la actividad neurohumoral es un componente importante del
proceso de remodelamiento. Por lo tanto, intervenciones
IDUPDFROyJLFDVTXHEORTXHHQRPRGXOHQODDFWLYLGDGQHX-
URKXPRUDOVLVWpPLFD\ORFDOSRGUtDQSUHYHQLUHODJUDQGDPLHQWRFDUGLDFRH[FHVLYR\VXVFRQVHFXHQFLDV
$GHPiVORVHIHFWRVGHODLQKLELFLyQGHOVLVWHPDUHQLQD
DQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQDVHH[WLHQGHQPiVDOOiGHODDFWLYDFLyQQHXURKXPRUDO\GHOUHPRGHODPLHQWRWHPSUDQRV
5HFLHQWHPHQWHVHKDGHPRVWUDGRHIHFWRVEHQpFRVGHORV
,(&$VREUHLPSRUWDQWHVPDUFDGRUHVSURQyVWLFRVFRPR
SRUHMHPSORODEULODFLyQDXULFXODU90ODIXQFLyQUHQDO91 y
la diabetes. 92
5HVXOWDFODURTXHHVQHFHVDULRUHGXFLUODSURJUHVLyQ
GHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRKDFLDODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
FRQJHVWLYD/DVWHUDSpXWLFDVPiVHIHFWLYDVSUREDEOHPHQWHVHUiQDTXHOODVTXHVHLQVWDXUDQLQPHGLDWDPHQWHOXHJR
de ocurrido el infarto, antes de que se produzcan cambios
duraderos. En la actualidad no se dispone de un nico
WUDWDPLHQWRSDUDORJUDUHVWHREMHWLYRSRUORTXHUHVXOWD
necesario utilizar teraputicas combinadas.
Dado que los cambios producidos durante el remodelamiento posinfarto tienen una elevada concordancia con
ORVUHVXOWDGRVFOtQLFRVDODUJRSOD]RHOUHPRGHODPLHQWR
cardiaco puede ser considerado como un objetivo primario del tratamiento y asimismo servir como un indicador
FRQDEOHGHOUHVXOWDGRFOtQLFR(QWDOVHQWLGRORVQXHYRV
PpWRGRVGHGLDJQyVWLFRFRPRODUHVRQDQFLDPDJQpWLFD
KDQJDQDGRHQSUHFLVLyQHQODPHGLFLyQGHORVYRO~PHQHV
\ODIXQFLyQFDUGLDFRVORTXHSHUPLWHHYDOXDUUHVXOWDGRV
en poblaciones menos numerosas.
6LQHPEDUJRSUHYHQLUHOUHPRGHODPLHQWRDGYHUVROXHJRGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRFRQWLQ~DVLHQGRXQGHVDItR
WHUDSpXWLFR/DVDFWXDOHVHVWUDWHJLDVDQWLUUHPRGHODPLHQWR
no son ideales ya que, a pesar del tratamiento, en muchos
FDVRVHOYHQWUtFXORVHDJUDQGDGHIRUPDSURJUHVLYDDOR
ODUJRGHOWLHPSR\ODPRUELOLGDG\ODPRUWDOLGDGSHUPDQHFHQVLJQLFDWLYDPHQWHHOHYDGDV
/DVIXHU]DVGHGHIRUPDFLyQPHFiQLFD\HOLQFUHPHQWR
del estrs parietal actan sobre la zona de infarto y sobre
HOPLRFDUGLRUHPDQHQWHDWRGRORODUJRGHODHYROXFLyQGHO
LQIDUWRGHPLRFDUGLR\OXHJRGHODFXUDFLyQSURYRFDQGR
GLODWDFLyQHKLSHUWURDYHQWULFXODUSURJUHVLYD
As, el objetivo de la teraputica antirremodelamienWROXHJRGHXQLQIDUWRGHPLRFDUGLRHVSUHYHQLUOLPLWDUR
revertir el remodelamiento estructural desfavorable, inteUUXPSLHQGRODVHFXHQFLDGLODWDFLyQGLVIXQFLyQLQFDSDFLGDGPXHUWH6LQHPEDUJRODFRPSOHMLGDGGHOSURFHVR\
GLYHUVDVFXHVWLRQHVVLRSDWROyJLFDVD~QQRFRPSOHWDPHQWH
HOXFLGDGDVJHQHUDQFRQWURYHUVLDVFRQUHVSHFWRDORVPHMRres mtodos para revertir este proceso hacia la normalidad.
(QSULPHUOXJDUFRPRPHQFLRQiUDPRVHOPRPHQWRGH
DSOLFDFLyQ\ODGXUDFLyQGHODWHUDSpXWLFDVRQHOHPHQWRV
FUtWLFRV(QJHQHUDOH[LVWHFRQVHQVRHQTXHXQDWHUDSpXWLFD
DQWLUUHPRGHODPLHQWRLQLFLDGDWHPSUDQDPHQWH\SURORQJDGDDORODUJRGHOWLHPSRHVIDYRUDEOH6LQHPEDUJRYDULDV
GHODVHVWUDWHJLDVDQWLUUHPRGHODPLHQWRXWLOL]DGDVFRUULHQWHPHQWHOXHJRGHOLQIDUWRHMHUFHQHIHFWRVSOHLRWUySLFRVTXH
SXHGHQDIHFWDUHOUHFDPELRGHODPDWUL]H[WUDFHOXODUWDQWR
141
en la zona de infarto como en la zona remota. Pero amEDV]RQDVGLHUHQHQWUHVtHQDVSHFWRVIXQGDPHQWDOHVOD

DSDULFLyQGHWHMLGREURVRHQOD]RQDGHLQIDUWREURVLV
UHSDUDWLYD\VXPDGXUDFLyQDOWHQGHUDODFXUDFLyQGHOLQIDUWRVRQKHFKRVIDYRUDEOHV/DDSDULFLyQGHEURVLVUHDFtiva en las zonas remotas sera, por el contrario, un evento
GHVIDYRUDEOH'HHVWDPDQHUDXQPLVPRDJHQWHVLDFW~D
indiscriminadamente sobre ambas zonas, podra presentar,
GHIRUPDVLPXOWiQHDHIHFWRVEHQHFLRVRV\SHUMXGLFLDOHV
(QVHJXQGROXJDUSHURSDUWLFXODUPHQWHiVSHUDHVOD
FRQWURYHUVLDH[LVWHQWHDOFRQVLGHUDUVLODKLSHUWURDFRQVWLWX\HXQDUHVSXHVWDDGDSWDGDRLQDGDSWDGDDODVREUHFDUJD
(QDSDULHQFLDGXUDQWHODHYROXFLyQGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRQRVHDOFDQ]DUtDQXQFDXQHVWDGRGHKLSHUWURDUHDOmente compensada, y el proceso contendra, en s mismo,
PHFDQLVPRVTXHOOHYDUtDQOHQWDPHQWHDODLQVXFLHQFLD
FDUGLDFD(VWDKLSyWHVLVHVLQWHUHVDQWH\GHVDItDDOJXQRV
FRQFHSWRVFRQYHQFLRQDOHVSURIXQGDPHQWHDUUDLJDGRV
/DPRGXODFLyQGHOUHPRGHODGRSRVLQIDUWRGHPLRFDUGLRSXHGHKDFHUVHPHGLDQWHWHUDSpXWLFDIDUPDFROyJLFD\
QRIDUPDFROyJLFD
Teraputica farmacolgica
/DXWLOL]DFLyQGHIiUPDFRV\HOGHVDUUROORGHQXHYRVDJHQWHVGHEHVHUHOUHVXOWDGROyJLFR\UDFLRQDOGHXQVyOLGR
FRQRFLPLHQWRGHODVLRSDWRORJtDGHODSDWRORJtDDWUDWDU
7HQLHQGRHVWRHQFXHQWDSRGHPRVDUJXPHQWDUTXHXQD
YH]RFXUULGRHOLQIDUWRXQDGLVPLQXFLyQGHODVREUHFDUJD
hemodinmica podra ayudar a disminuir las fuerzas de
GLVWHQVLyQ\RGHIRUPDFLyQ$VtXQDGLVPLQXFLyQGHOD
SUHFDUJDOOHYDUtDDXQDGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQRSHUDWLvo del ventrculo izquierdo. Por otra parte, si se evitara la
GLODWDFLyQYHQWULFXODUODUHVSXHVWDKLSHUWUyFDSXUDGHORV
PLRFLWRVVREUHYLYLHQWHVEULQGDUtDEHQHFLRKHPRGLQiPLFR
Por ltimo, considerando que el remodelamiento posLQIDUWR\ODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDVHDFRPSDxDQGHXQD
PDUFDGDDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDQHXURHQGRFULQRFRQDXmento en los valores plasmticos de los mediadores que
SURGXFHQYDVRFRQVWULFFLyQUHWHQFLyQKLGURVDOLQD\HGHPD
\HIHFWRVPLWRJpQLFRVFDWHFRODPLQDVVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDHQGRWHOLQDYDVRSUHVLQD\FRQGLVPLQXFLyQGH
los mediadores que presentan propiedades vasodilatadoras,
QDWULXUpWULFDV\DQWLSUROLIHUDWLYDVSpSWLGRVQDWULXUpWULFRV
GRSDPLQDy[LGRQtWULFRODdisminucin de la actividad
neurohormonalUHVXOWDFODUDPHQWHEHQHFLRVD
En la actualidad, los frmacos utilizados para modular
el remodelamiento posinfarto de miocardio son los inhiELGRUHVGHOD(&$ORVDQWDJRQLVWDVGHODDQJLRWHQVLQD,,
ORVDQWDJRQLVWDVGHODDOGRVWHURQDORVEORTXHDQWHVORV
QLWUDWRV\VXFRPELQDFLyQFRQODKLGUDOD]LQD
Inhibidores de la enzima de conversin de
angiotensina
/RVLQKLELGRUHVGHODHQ]LPDGHFRQYHUVLyQGHDQJLRWHQVLQD,(&$SUHYLHQHQHOUHPRGHODGRYHQWULFXODUSRVLQIDUWR
142
en dos situaciones clnicas diferentes. Durante el periodo

DJXGRLQPHGLDWDPHQWHOXHJRGHOHYHQWR\HQHOSDFLHQWH
FUyQLFRFRQGLVIXQFLyQYHQWULFXODUFRQRVLQLQVXFLHQFLD
cardiaca. En el primer escenario, los IECA fueron evaluados
HQORVHVWXGLRV6$9(62, AIRE93 y TRACE. 94 (OVHJXQGR
FDVRIXHHYDOXDGRPHGLDQWHORVHVWXGLRV&216(168695
\62/9'SUHYHQFLyQ96 y tratamiento 977DEODGRQGH
VHLQFOX\HURQPXFKRVSDFLHQWHVGHHWLRORJtDLVTXpPLFD
DXQTXHQRHUDXQFULWHULRH[FOX\HQWHGHLQJUHVR
/RV,(&$DFW~DQEORTXHDQGRODFRQYHUVLyQGHDQJLRWHQVLQD,DDQJLRWHQVLQD,,XQSRWHQWHYDVRFRQVWULFWRU7DPELpQ
EORTXHDQODGHJUDGDFLyQGHEUDGLTXLQLQDTXHHVXQPRGHUDGRYDVRGLODWDGRU/DDQJLRWHQVLQD,,WLHQHHIHFWRVTXH
pueden ser deletreos durante el infarto de miocardio, tales
FRPRODUHWHQFLyQGHVRGLR\DJXDYDVRFRQVWULFFLyQDUWHULRODUVLVWpPLFDGLVIXQFLyQHQGRWHOLDODXPHQWRGHOWRQR
VLPSiWLFRHKLSHUWURDYHQWULFXODUL]TXLHUGD/DPD\RUtDGH
ORVHIHFWRVKHPRGLQiPLFRVGHODDQJLRWHQVLQD,,HVWiQPHGLDGRVSRUODDFWLYDFLyQGHUHFHSWRUHVHVSHFtFRVGHWLSR
UHFHSWRUHV$7/XHJRGHXQLQIDUWRGHPLRFDUGLRORVQLYHOHVFDUGLDFRVGHDQJLRWHQVLQD,HVWiQLQFUHPHQWDGRV/RV
IECA han demostrado ser muy tiles en el infarto de miocardio, por diversos mecanismos: previenen el desarrollo
\GLVPLQX\HQODKLSHUWURD\DH[LVWHQWH\PRGXODQHOLQFUHPHQWRGHODEURVLVFDXVDGRSRUODDQJLRWHQVLQD,,SUHYLQLHQGRODGLVIXQFLyQYHQWULFXODU7DPELpQSRVHHQHIHFWRV
KHPRGLQiPLFRVEHQHFLRVRVGLVPLQX\HQODSRVFDUJDSRU
DFFLyQYDVRGLODWDGRUDDUWHULDO\GLVPLQX\HQODSUHFDUJDSRU
DFFLyQYHQRGLODWDGRUDUHGXFLHQGRODVSUHVLRQHVGHOOHQDGR
YHQWULFXODU\PHMRUDQGRODUHODMDFLyQPLRFiUGLFD
9DULRVHVWXGLRVFOtQLFRVUDQGRPL]DGRVKDQHYDOXDGR
HOUROGHORV,(&$OXHJRGHOLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLR
7RGRVGHPRVWUDURQEHQHFLRFXDQGRIXHURQDGPLQLVWUDGRV
SRUYtDRUDODXQHQODIDVHWHPSUDQD/DUHFRPHQGDFLyQ
emanada de estos estudios indica que los IECA deben adPLQLVWUDUVHGHQWURGHODVSULPHUDVKRUDVLGHDOPHQWH
OXHJRGHTXHHOWUDWDPLHQWREULQROtWLFRKD\DVLGRFRPSOHWDGR\ODSUHVLyQDUWHULDOVHHQFXHQWUHHVWDELOL]DGD/RV
,(&$QRGHEHQHPSOHDUVHVLODWHQVLyQDUWHULDOVLVWyOLFD
HVPHQRUDPP+JRVLVHHQFXHQWUDDPP+JR
PiVSRUGHEDMRD~QGHODWHQVLyQDUWHULDOGHEDVHDQWHOD
SUHVHQFLDGHLQVXFLHQFLDUHQDOFOtQLFDPHQWHUHOHYDQWHVL
hubiera historia de estenosis bilateral de la arteria renal; o
VLH[LVWLHVHQDQWHFHGHQWHVGHDOHUJLD
/RVEHQHFLRVTXHEULQGDQORV,(&$VRQPD\RUHVHQORV
VXEJUXSRVGHPiVDOWRULHVJRDTXHOORVSDFLHQWHVFRQLQIDUWR
SUHYLRFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQGHWHULRURGHODIXQFLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRRFRQWDTXLFDUGLD
(OWUDWDPLHQWRFRQ,(&$GHEHUtDH[WHQGHUVHHQIRUPD
LQGHQLGDDWRGRVORVSDFLHQWHVTXHSHUVLVWDQFRQGLVIXQFLyQYHQWULFXODUFRQRVLQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
Antagonistas de la angiotensina II
/RVDQWDJRQLVWDVGHODDQJLRWHQVLQD,,WDPELpQOODPDGRV
EORTXHDQWHVGHORVUHFHSWRUHVGHDQJLRWHQVLQD%5$
brindan un bloqueo ms selectivo de los efectos de la

DQJLRWHQVLQD,,FRQPHQRUHVHIHFWRVFRODWHUDOHV6RQGURJDVPiVPRGHUQDVTXHORV,(&$\VLELHQSRVHHQPXFKRV
de los efectos hemodinmicos de estos, todava necesitan
ms estudios preclnicos y clnicos que apoyen su utilizaFLyQFRPRDJHQWHVDQWLUUHPRGHODPLHQWRHQHOLQIDUWRGH
PLRFDUGLR4XHGDQUHOHJDGRVSDUDVXHPSOHRH[FOXVLYR
en pacientes con intolerancia a los IECA.
Antagonistas de la aldosterona
/DDOGRVWHURQDWLHQHXQLPSRUWDQWHSDSHOHQODVLRSDWRORJtDGHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD\OXHJRGHOLQIDUWRDJXGR
GHPLRFDUGLRSURPXHYHUHWHQFLyQGHVRGLRSpUGLGDGH
SRWDVLR\PDJQHVLRDFWLYDFLyQVLPSiWLFDLQKLELFLyQSDUDVLPSiWLFDEURVLVPLRFiUGLFD\YDVFXODUGLVIXQFLyQGH
ORVEDURUUHFHSWRUHV\DOWHUDFLyQGHODcompliance arterial
FRQGDxRYDVFXODU
El bloqueo de la aldosterona previene el remodelado
YHQWULFXODU\HOGHSyVLWRGHFROiJHQRHQSDFLHQWHVFRQGLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDOXHJRGHOLQIDUWRDJXGRGH
miocardio98\DFW~DWDPELpQVREUHYDULRVPHFDQLVPRVVLRSDWROyJLFRVLPSRUWDQWHVHQHOSURQyVWLFRGHWDOHVSDFLHQWHV
El bloqueo de la aldosterona es otra forma de inhiELUHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQDTXHIXH
DSOLFDGRHQSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDDYDQ]DGDHQFODVHIXQFLRQDO,,,,9HQHOHVWXGLR5$/(699
5DQGRPL]HG$OGDFWRQH(YDOXDWLRQ6WXG\\HQHOSRVLQIDUWRFRQGLVIXQFLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
HLQVXFLHQFLDFDUGLDFDHQHOHVWXGLR(3+(686100EpleUHQRQH3RVW$FXWH0\RFDUGLDO,QIDUFWLRQ+HDUW)DLOXUH
(IFDF\DQG6XUYLYDO6WXG\(QDPERVFDVRVHOEORTXHR
GHODDOGRVWHURQDVHWUDGXMRHQXQDUHGXFFLyQGHODPRU-
talidad y forma parte del tratamiento estndar de ambas

HQWLGDGHVHQORVVXEJUXSRVGHSDFLHQWHVHQORVTXHVH
REVHUYyEHQHFLR
$VLPLVPRVHREVHUYyEHQHFLRGHOEORTXHRGHODDOdosterona sobre el remodelado ventricular en pacientes
FRQPHQRUJUDGRGHGHWHULRURFOtQLFRFODVHIXQFLRQDO,,
\FRQVHYHURGHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWULFXODUSURGXFLHQGRPHMRUtDGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ\GLVPLQXFLyQ
GHORVYRO~PHQHVGHQGHGLiVWROH\GHVtVWROH101
Bloqueantes adrenrgicos
/DDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDQHUYLRVRVLPSiWLFRHQIRUPD
SURORQJDGDVHDVRFLDDXQDXPHQWRGHORVYRO~PHQHV\
SUHVLRQHVYHQWULFXODUHVYDVRFRQVWULFFLyQSHULIpULFD\GHWHULRURGHODH[FUHFLyQGHVRGLRSRUHOULxyQ/DQRUDGUHQDOLQDSURGXFHKLSHUWURDGHORVPLRFLWRVPRGLFDFLyQ
HQODH[SUHVLyQJHQpWLFD\DSRSWRVLVHLVTXHPLDPLRFiUGLFD$GHPiVDXPHQWDODDUULWPRJpQHVLV\ODLQFLGHQFLD
GHPXHUWHV~ELWD/RVEORTXHDQWHVDFW~DQLQKLELHQGR
muchos de estos efectos adversos producto de la sobresWLPXODFLyQDGUHQpUJLFDSURORQJDGD
(QIRUPDVLPLODUDORV,(&$ORVEORTXHDQWHVWLHQHQ
un doble rol en el tratamiento del remodelado posinfarto.
/DXWLOL]DFLyQHQHOSHULRGRDJXGRIXHHYDOXDGDPXFKRV
DxRVDWUiVFRQSURSDQRORO102 y timolol103, que demostraron
HIHFWRVEHQpFRVVREUHODPRUELPRUWDOLGDG(QXQSULQFLpio, los mdicos eran remisos a su empleo en el infarto por
HOWHPRUDVXHIHFWRLQRWUySLFRQHJDWLYRSDUDGyMLFDPHQWH
ORVVXEJUXSRVTXHPHMRUUHVSRQGLHURQIXHURQORVTXHWHnan mayor deterioro clnico y hemodinmico.
0iVUHFLHQWHPHQWHVHHYDOXyHOFDUYHGLOROHQSDFLHQWHVOXHJRGHOLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLR\GHWHULRURGH
Tabla 8.2: Efectos del enalapril y del carvedilol sobre los volmenes ventriculares y la fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo
Basal
4 meses
SOLVD placebo
200 42
208 43
198 37
6 meses 12 meses Valor de p
Volumen de n de distole (ml)

210 46
SOLVD enalapril
196 41
ANZ placebo
175 52
185 58
194 54
ANZ carvedilol
187 72
179 63
178 63
p = 0.025
197 39
p = 0.0015
Volumen de n de sstole (ml)

SOLVD placebo
148 38
155 43
156 42
SOLVD enalapril
146 38
147 36
145 38
ANZ placebo

133 52
139 47
ANZ carvedilol
136 64
121 56
121 57
p = 0.019
p = 0.0001
Fraccin de eyeccin (%)

SOLVD placebo
26 11
26 11
26 11
SOLVD enalapril
25 11
26 11
26 11
ANZ placebo
30.4 9.1
29.3 8.2 29.2 7.8
ANZ carvedilol
28.6 7.1
33.5 8.3 34.1 9.7
p = 0.612
143
ODIXQFLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRHVWXGLR&$35,&2511046HHVWXGLyODPRUELPRUWDOLGDGHQSDFLHQWHV

ya tratados con trombolticos y IECA. En este estudio, el
FDUYHGLOROPRVWUyHIHFWRVEHQpFRVFRQUHGXFFLyQGHOD
mortalidad total, de la mortalidad cardiovascular y de la
incidencia de infarto no fatal. Un subestudio ecocardioJUiFR105PRVWUyXQDSURJUHVLYDGLODWDFLyQYHQWULFXODUHQ
HOJUXSRSODFHERSHVHDOWUDWDPLHQWRFRQ,(&$PLHQWUDVTXHHQHOJUXSRWUDWDGRFRQFDUYHGLOROORVYRO~PHQHV
YHQWULFXODUHVGLVPLQX\HURQPOGHOYROXPHQGHQ
GHGLiVWROH\ODIUDFFLyQGHH\HFFLyQDXPHQWy
De manera que el carvedilol produce efectos claramente
EHQHFLRVRVHQHOUHPRGHODGRYHQWULFXODU\WDOHVHIHFWRV
parece ser aditivos a los de los IECA.
(QHOSDFLHQWHFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFUyQLFD\GHWHULRURGHODIXQFLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRIXHURQYDULRVORVHVWXGLRVTXHGHPRVWUDURQHOEHQHFLRGHORV
EORTXHDQWHV&DUYHGLORO106, metoprolol 107 o bisoprolol 108
DJUHJDGRVDOWUDWDPLHQWRFRQYHQFLRQDOFRQ,(&$PHMRUDQ
la supervivencia, disminuyen la morbilidad, aumentan la
IUDFFLyQGHH\HFFLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR\GLVPLQX\HQ
HOUHPRGHODGRYHQWULFXODU7DEOD$GHPiVPHMRUDQOD
calidad de vida, y disminuyen el nmero de internaciones y
ODLQFLGHQFLDGHPXHUWHV~ELWDHQSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLD
FDUGLDFDGHHWLRORJtDLVTXpPLFDRQRLVTXpPLFD
$XQFXDQGRHOHIHFWRDFRUWRSOD]RSXHGHJHQHUDUXQD
H[DFHUEDFLyQWHPSRUDULDGHORVVtQWRPDV\VLJQRVGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDHOHIHFWRDODUJRSOD]RHVXQLIRUPHPHQWH
EHQHFLRVR(OWUDWDPLHQWRGHEHLQLFLDUVHFRQGRVLVPX\
EDMDVVHJXLGDVSRUXQDXPHQWRJUDGXDO\FRQWURODGRGH
ODVPLVPDVGtDVSXHGHVHUXQWLHPSRDGHFXDGRSDUD
VXDMXVWH6LDSDUHFLHUDQVtQWRPDV\RVLJQRVGHUHWHQFLyQ
hidrosalina se recomienda el ajuste del tratamiento diurtiFR,JXDOTXHSDUDHOFDVRGHORV,(&$ORVEORTXHDQWHV
GHEHQLQGLFDUVHHQIRUPDLQGHQLGD
Nitratos
Los nitratos han sido ampliamente utilizados en el infarto
de miocardio durante varias dcadas. Tienen varios efectos
IDUPDFROyJLFRVGLODWDQHOVLVWHPDYHQRVRFRQODFRQVLJXLHQWHGLVPLQXFLyQHQODSUHFDUJDSURGXFHQPRGHUDGD
GLODWDFLyQDUWHULDOFRQODFRQVLJXLHQWHUHGXFFLyQHQOD
SRVFDUJD\SURYRFDQGLODWDFLyQVHOHFWLYDGHODVDUWHULDV
FRURQDULDVPHMRUDQGRODSHUIXVLyQPLRFiUGLFD
/DQLWURJOLFHULQDHQGRYHQRVDOLPLWDHOWDPDxRODH[SDQVLyQODVFRPSOLFDFLRQHV\ODPRUWDOLGDGDODxROXHJR
GHOLQIDUWR7DPELpQKDVLGRUHSRUWDGREHQHFLRDODUJR
SOD]RGHODQLWURJOLFHULQDWUDQVGpUPLFDHQHOUHPRGHODGR
ventricular. Pese a estos resultados positivos, los estudios
*,66,109H,6,6110QRPRVWUDURQEHQHFLRGHORVQLWUDWRVVREUHODPRUWDOLGDGOXHJRGHXQLQIDUWR3RUORWDQWR
VLELHQODQLWURJOLFHULQDHQGRYHQRVDSXHGHVHUHPSOHDGD
GHQWURGHODVSULPHUDVKRUDVOXHJRGHOLQIDUWRORVQLWUDtos no se recomiendan rutinariamente salvo ante la persisWHQFLDGHLVTXHPLDKLSHUWHQVLyQRLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
144
/DFRPELQDFLyQGHGLQLWUDWRGHLVRVRUELGHFRQKLGUDOD]LQDKDGHPRVWUDGREHQHFLRHQHOUHPRGHODGRYHQWULFXODU
\HQODPRUWDOLGDGHQSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
\GLODWDFLyQYHQWULFXODU1116LQHPEDUJRGLFKREHQHFLR
sobre la mortalidad fue inferior al del enalapril cuando
ambos frmacos fueron evaluados en forma comparativa.
Estatinas
/DVHVWDWLQDVVRQDJHQWHVTXHLQKLEHQDODKLGUR[LPHWLOJOXWDULOFRHQ]LPD$UHGXFWDVD+0*&R$UHGXFWDVD
una enzima limitante en la va de la biosntesis del coOHVWHURO(VWDLQKLELFLyQSURGXFHXQDUHGXFFLyQHQORV
niveles plasmticos de colesterol. Pero, adems, estos
DJHQWHVSDUHFHQSRVHHUHIHFWRVDGLFLRQDOHVTXHQRGHSHQGHQGHODGLVPLQXFLyQGHORVQLYHOHVGHOFROHVWHURO
Tales efectos dependen de las acciones sobre una cadena
ELRVLQWpWLFDTXHLQFOX\HODLQKLELFLyQGHPROpFXODVLQWUDFHOXODUHV5DV5KR\5DF'LFKDLQKLELFLyQJHQHUDDFWLYLGDGDQWLSUROLIHUDWLYD\DQWLKLSHUWUyFD5DVDQWLLQDPDWRULD\DQWLFLWRTXLQDVFRQHVWLPXODFLyQGHODy[LGR
QtWULFRVLQWHWDVDHQGRWHOLDO5KRGLPLQXFLyQGHOHVWUpV
R[LGDWLYR5DF(QPRGHORVDQLPDOHVGLFKDLQKLELFLyQ
KDGHPRVWUDGRGLVPLQXLUODKLSHUWURD\HOUHPRGHODGR
ventricular con mejoramiento de los volmenes y de la
IXQFLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR112 En humanos
H[LVWHLQIRUPDFLyQGLVFUHSDQWHDOJXQRVHVWXGLRVGHPRVWUDURQEHQHFLRVREUHHOUHPRGHODGR113 mientras otros
QRREVHUYDURQGLFKREHQHFLR114 Tambin se observaron
UHVXOWDGRVFRQLFWLYRVHQWpUPLQRVGHPRUWDOLGDG115, de
manera que hasta el presente es prematuro recomendar
HOXVRGHHVWDWLQDVHQODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDIXHUDGH
ORVHIHFWRVEHQpFRVGHPRVWUDGRVSDUDHOWUDWDPLHQWR
de la enfermedad coronaria.
Permeabilidad de la arteria responsable
La permeabilidad de la arteria responsable del infarto
SXHGHVHUXQKHFKRHVSRQWiQHRORJUDUVHPHGLDQWHWHUDSpXWLFDIDUPDFROyJLFDEULQROtWLFRV\RSRUWUDWDPLHQWRV
SHUFXWiQHRVDQJLRSODVWLDFRQRVLQ stent(QDOJXQRV
FDVRVHVSHFLDOHVSXHGHQHFHVLWDUVHGHODFLUXJtDGHUHYDVFXODUL]DFLyQPLRFiUGLFD
6LELHQHOWDPDxRGHOLQIDUWRHVHOPD\RUGHWHUPLQDQWH
del futuro remodelado ventricular, la permeabilidad de la
DUWHULDUHVSRQVDEOH\ODFLUFXODFLyQFRODWHUDODOiUHDDIHFWDGDFXPSOHQXQSDSHOLPSRUWDQWHHQODHYROXFLyQ
La permeabilidad de la arteria responsable se correODFLRQDHVWUHFKDPHQWHFRQORVFDPELRVHQODIXQFLyQ\
HQORVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHV\KDVXUJLGRFRPRXQ
LQGLFDGRUSURQyVWLFRLQGHSHQGLHQWH116, a tal punto que,
HQDOJXQRVHVWXGLRVHOJUDGRGHSHUIXVLyQHQODDUWHULD
UHVSRQVDEOHIXHXQGHWHUPLQDQWHPD\RUHQODVPRGLFDFLRQHVGHORVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHVTXHODH[WHQVLyQGHOLQIDUWR117
/RVPHFDQLVPRVLQYROXFUDGRVHQHOEHQHFLRLQFOXLUtDQ
salvar tejido endocrdico y restaurar el miocardio atontado
en los bordes del infarto. Los infartos reperfundidos tienen,

DGHPiVXQDPHQRUSURSHQVLyQDODH[SDQVLyQ
9DULRVHVWXGLRVKDQGHPRVWUDGRHOEHQHFLRGHOD
UHSHUIXVLyQPLRFiUGLFDFRQUHGXFFLyQGHOWDPDxRGHO
LQIDUWRDVRFLDGRDXQDPHMRUtDGHODIXQFLyQYHQWULFXODUUHJLRQDO\JOREDO1186LQHPEDUJRODHVWUDWHJLDGH
UHSHUIXQGLUDUWHULDVTXHVHHQFRQWUDEDQRFOXLGDVOXHJR
del infarto, dentro del mes de producido el evento, con
ODLGHDGHTXHODUHSHUIXVLyQDOHMDGDSXGLHUDVHUEHQHFLRVDSDUDHYLWDUHOUHPRGHODGRYHQWULFXODUDUURMyUHVXOWDGRVQHJDWLYRV119
Terapia celular
Las FpOXODVPDGUHstem cellsVRQODEDVHDSDUWLUGHOD
que se desarrollan y se mantienen los distintos tejidos del
RUJDQLVPR(OFRUD]yQHVXQRGHORVyUJDQRVTXHWLHQHQ
PHQRUSRGHUUHJHQHUDWLYRPRWLYRSRUHOTXHUHVXOWDVXPDPHQWHDWUDFWLYRFRQWDUFRQODSRVLELOLGDGGHDJUHJDU
QXHYDVFpOXODVSDUHQTXLPDWRVDVOXHJRGHSURGXFLGRDOJ~Q
GDxR
(OPLRFDUGLRKXPDQRFRQWLHQHDSUR[LPDGDPHQWH
PLOORQHVGHPLRFLWRVSRUJUDPRGHWHMLGRFRQXQSHVR
DSUR[LPDGRGHJUDPRVVLJQLFDTXHWLHQHXQWRWDO
GHPLOORQHVGHHOHPHQWRVFRQWUiFWLOHV6HUHTXLHUH
ODSpUGLGDGHDOUHGHGRUGHXQGHODPDVDPXVFXODU
OXHJRGHXQLQIDUWRSDUDTXHVHJHQHUHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD8QDYHUGDGHUDWHUDSpXWLFDGHUHJHQHUDFLyQUHTXHULUtDODUHVWDXUDFLyQGHFHUFDGHPLOORQHVGHPLRFLWRVFRQWUD\pQGRVHVLQFUyQLFDPHQWHDWUDYpVGHXQLRQHV
HOHFWURPHFiQLFDVHQHOyUJDQRKXpVSHGREMHWLYRTXHFRQ
ODWHFQRORJtDDFWXDOQRKDSRGLGRORJUDUVH$XQTXHVHKD
REVHUYDGREHQHFLRFRQHOLPSODQWHGHGLVWLQWRVWLSRVFHOXODUHVPLREODVWRVGHOP~VFXORHVTXHOpWLFRFpOXODVPDGUHGHOVLVWHPDKHPDWRSR\pWLFREUREODVWRVFpOXODVGHO
P~VFXOROLVR\FpOXODVPDGUHHPEULRQDULDVHQWUHRWUDVHO
mecanismo ntimo a travs del que se produce dicho beneFLRHVD~QGHVFRQRFLGR7DOEHQHFLRSRGUtDGHEHUVHDOD
IRUPDFLyQGHQXHYRVPLRFLWRVFDUGLDFRVSHURWDPELpQVH
KDVHxDODGRTXHSRGUtDVHUFRQVHFXHQFLDGHDOJ~QPHFDnismo diferente al implante de clulas latiendo en forma
VLQFUyQLFDSRVWXOiQGRVHTXHSRGUtDHVWDUUHODFLRQDGRFRQ
una mejora de las propiedades mecnicas pasivas, con
XQDOLPLWDFLyQHQHOGHVDUUROORGHUHPRGHODGR120, y con un
efecto paracrino121SRUSURGXFFLyQGHPROpFXODVGHVHxDOL]DFLyQORFDOTXHHVWLPXODQODSHUIXVLyQ
Por varias razones, la teraputica con clulas madre
es un rea controversial e intensamente debatida. Por un
ODGRHVWXGLRVHQDQLPDOHVGHH[SHULPHQWDFLyQKDQPRVWUDGRFLHUWRVEHQHFLRV\VXJHULGRTXHODWHUDSpXWLFDFRQ
clulas madre podra tener un impacto favorable en pacientes con infarto de miocardio. En el mismo sentido,
estudios en pacientes indican que la teraputica con clulas madre es factible, y que las clulas madre tendran
HOSRWHQFLDOGHDXPHQWDUODSHUIXVLyQPLRFiUGLFD\ROD
IXQFLyQFRQWUiFWLOHQSDFLHQWHVFRQLQIDUWRGHPLRFDUGLR
No obstante, es importante resaltar que tales ensayos clQLFRVKDQVLGRSHTXHxRVHQVXPD\RUtDQRFRQWURODGRV

y sus resultados pueden considerarse francamente preliminares; resulta notable el hecho de que esta teraputica
haya sido introducida en ensayos clnicos cuando no se
han elucidado mecanismos bsicos. Actualmente se estn
OOHYDQGRDFDERHQVD\RVFOtQLFRVGHPD\RUWDPDxR\PHjor controlados, para obtener ms y mejores resultados en
SDFLHQWHVHQSDUWLFXODUFRQUHVSHFWRDHFDFLD\VHJXULGDG$OPLVPRWLHPSRODLQYHVWLJDFLyQEiVLFDFRQWLQ~D
\DXQTXHYDQVXUJLHQGRDOJXQDVUHVSXHVWDVWDPELpQYDQ
DSDUHFLHQGRPXFKRVQXHYRVLQWHUURJDQWHV$VtHOHVWXGLR
GHODVFpOXODVPDGUHHVXQFDPSRQXHYR\H[FLWDQWH\OD
WHUDSpXWLFDFRQFpOXODVPDGUHHVXQiUHDHQJUDQH[SDQVLyQSHURGRQGHWRGDYtDHVQHFHVDULRHVFODUHFHUPXFKRV
aspectos fundamentales, de manera que la teraputica con
clulas madre en pacientes con infarto de miocardio, hoy
SRUKR\QRHVQLPiVQLPHQRVTXHXQDQXHYDSHUVSHFtiva de tratamiento.
Modulacin no farmacolgica
([LVWHHYLGHQFLDGHTXHHVWUDWHJLDVQRIDUPDFROyJLFDV
pueden interrumpir el remodelamiento adverso posinfarto
GHPLRFDUGLR/DPRGXODFLyQQRIDUPDFROyJLFDGHOUHPRdelado posinfarto de miocardio puede hacerse mediante
FLUXJtDPHGLDQWHGLVWLQWDVLQWHUYHQFLRQHVPHFiQLFDVPpWRGRVGHFRQWHQFLyQSDVLYDVRSRUWHFLUFXODWRULRPHFiQLFRPpWRGRVSDUDUHVWDXUDUXQDFRQWUDFFLyQVLQFUyQLFD\
WDPELpQPHGLDQWHODUHDOL]DFLyQGHHMHUFLFLR
Ciruga
(OWUDQVSODQWHFDUGLDFRHVODPHMRURSFLyQWHUDSpXWLFDSDUD
SDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDDYDQ]DGDHQHVWDGLR
WHUPLQDO6LQHPEDUJRODHVFDVH]GHyUJDQRVGRQDGRV
KDFHTXHHVWDWHUDSpXWLFDVHDDFFHVLEOHVyORSDUDXQRV
SRFRVSDFLHQWHV3RURWUDSDUWHSDFLHQWHVFRQJUDQGHV
aneurismas ventriculares sintomticos han sido tratados
GHVGHKDFHPXFKRVDxRVFRQUHVHFFLyQGHODQHXULVPD\
cierre directo lineal del ventrculo izquierdo 122 o con imSODQWDFLyQGHXQSDUFKHHQGRYHQWULFXODU123 De acuerdo
con la ley de Laplace, los ventrculos dilatados tienen
DXPHQWDGDODWHQVLyQSDULHWDO\SRUORWDQWRDXPHQWDHO
FRQVXPRPLRFiUGLFRGHR[tJHQR%DVDGRHQHVWHSULQFLSLR
Batista et al.124 han reducido el volumen de los ventrcuORVDJUDQGDGRVHQSDFLHQWHVFRQPLRFDUGLRSDWtDGLODWDGD
LGLRSiWLFDHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDDYDQ]DGDUHPRYLHQGR
XQDFXxDGHPLRFDUGLRGHVGHHOiSH[KDFLDODEDVHGHOD
pared libre del ventrculo izquierdo. Aun cuando ha sido
reportado un efecto favorable en pacientes seleccionados,
este mtodo no es recomendado debido a la alta tasa de
IDOORTXLU~UJLFR
8QDQXHYDHVWUDWHJLDTXLU~UJLFDLQYROXFUDODUHVWDXUDFLyQGHOYROXPHQYHQWULFXODUFUHDQGRXQDFiPDUDPiV
HOtSWLFDH[FOX\HQGRODFLFDWUL]WDQWRDTXLQpWLFDFRPROD
GLVTXLQpWLFD/RVUHVXOWDGRVGHOUHJLVWUR5(6725(125,
145
GRQGHODHVWUDWHJLDTXLU~UJLFDIXHLQWHJUDO\DEDUFyODUHYDVFXODUL]DFLyQPLRFiUGLFDGHORVSDFLHQWHV\OD

FRUUHFFLyQGHODLQVXFLHQFLDPLWUDOHQHOGHORVSDFLHQWHVPRVWUDURQXQPHMRUDPLHQWRGHOUHPRGHODGR\GH
ODIXQFLyQFDUGLDFDFRPRGHODPRUWDOLGDGSRVTXLU~UJLFD
LQPHGLDWD\DOHMDGD6LQHPEDUJRKD\TXHWHQHUHQFXHQWD
TXHHVXQUHJLVWUR\QRXQHVWXGLRDOHDWRUL]DGR1LQJXQD
GHODVHVWUDWHJLDVGHUHFRQVWUXFFLyQRIUHFHXQDWHUDSLDGH
rescate en pacientes crticamente enfermos.
Mtodos de contencin pasiva
/DRSHUDFLyQGH%DWLVWD\ODFDUGLRPLRSODVWLDKDQVLGR
abandonadas, pero fundaron las bases para el desarrollo
GHXQDQXHYDJHQHUDFLyQGHGLVSRVLWLYRVGHVWLQDGRVD
SUHYHQLUODGLODWDFLyQYHQWULFXODUSURJUHVLYD\UHVWDXUDU
la forma del ventrculo izquierdo mediante una contenFLyQSDVLYDGHOYHQWUtFXORLQVXILFLHQWH/DXWLOL]DFLyQ
GHXQGLVSRVLWLYRSDUDSUHYHQLUODGLODWDFLyQ\DXQ
SDUDGLVPLQXLUHOWDPDxRGHODFDYLGDGFRPRIRUPDVGH
PRGLILFDUHOUHPRGHODPLHQWRKDWHQLGRFLHUWRp[LWRHQ
pacientes con insuficiencia cardiaca. En lo que respecta
DOLQIDUWRGHPLRFDUGLRHVWXGLRVLQLFLDOHVKDQVHxDODGR
TXHHVWRVGLVSRVLWLYRVSXHGHQGLVPLQXLUODH[SDQVLyQ
GHOLQIDUWRPHMRUDUODIXQFLyQFDUGLDFDHLQWHUUXPSLU
el remodelado.
Soporte circulatorio mecnico
Los dispositivos de asistencia circulatoria mecnica brindan un soporte circulatorio en forma parcial o total en
FDVRVGHIDOODYHQWULFXODUVHYHUDJHQHUDQGRXQPDUFDGDGHVFDUJDGHOYHQWUtFXORLQVXFLHQWH5HSUHVHQWDQXQ
LPSRUWDQWHDYDQFHHQHOPDQHMRGHOVKRFNFDUGLRJpQLFR
\SXHGHQVHUXQSXHQWHKDVWDODUHFXSHUDFLyQRKDVWDHO
WUDVSODQWH&XDQGRHOWUDWDPLHQWRIDUPDFROyJLFRODFLUXJtD\ORVGLVSRVLWLYRVGHUHVLQFURQL]DFLyQVRQLQHFDFHV
solamente el trasplante cardiaco y los dispositivos de asistencia circulatoria mecnica pueden permitir mejorar la
FDOLGDGGHYLGD\RSURORQJDUODVXSHUYLYHQFLDHQORVSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD6LQHPEDUJRGHELGRD
VXDOWRFRVWR\DODIUHFXHQWHDSDULFLyQGHFRPSOLFDFLRQHV
VXXWLOL]DFLyQHVWiUHVWULQJLGDDXQJUXSRVHOHFFLRQDGRGH
SDFLHQWHVSRUHMHPSORDTXHOORVHQTXLHQHVHOWUDVSODQWH
HVWiFRQWUDLQGLFDGR
El uso de dispositivos de asistencia circulatoria meFiQLFDHVXQiUHDGHLQWHQVDLQYHVWLJDFLyQWDQWRSDUDORV
pacientes en espera de trasplante como para el tratamiento
GHQLWLYRGHSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDDYDQ]DGD
1RREVWDQWHODXWLOL]DFLyQGHGLVSRVLWLYRVGHDVLVWHQcia ventricular ha provisto conocimientos nicos acerca
del proceso de remodelamiento. En efecto, observar que
XQDSURSRUFLyQVLJQLFDWLYDGHORVSDFLHQWHVHQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDFRQVRSRUWHFLUFXODWRULRPHFiQLFRGXUDQWHXQSHULRGRSURORQJDGRUHFXSHUDQSDUWHGHVX
IXQFLyQFDUGLDFDKDVXJHULGRODSXHVWDHQPDUFKDGHXQ
UHPRGHODPLHQWRLQYHUVRRFRQWUDULR(OHVWXGLRGHORV
146
mecanismos celulares que subyacen en el remodelamiento

LQYHUVR\ORVPHFDQLVPRVVLRSDWROyJLFRVGHHVWDIRUPD
de remodelamiento se han vuelto el objeto de intensas
LQYHVWLJDFLRQHV/RVHQIRTXHVJHQpWLFRV\PROHFXODUHV\
nuevos blancos teraputicos pueden proveer nuevos caminos para producir un remodelamiento inverso, mejorando
ORVVtQWRPDV\HOSURQyVWLFRGHODHQIHUPHGDG
Mtodos para restaurar una contraccin
sincrnica (resincronizacin cardiaca)
Uno de los ms recientes avances en tratamiento de la
LQVXFLHQFLDFDUGLDFDKDVLGRHOPDUFDSDVHRELYHQWULFXlar en el que ambos ventrculos son resincronizados para
contraerse en forma simultnea. Este proceso es conocido
FRPRWHUDSLDGHUHVLQFURQL]DFLyQFDUGLDFDver captulo
24/DUHVLQFURQL]DFLyQFDUGLDFDSXHGHFRUUHJLUUHWUDVRVHQODFRQGXFFLyQDXUtFXORYHQWULFXODULQWHUYHQWULFXlar e intraventricular, y as mejorar la contractilidad del
YHQWUtFXORL]TXLHUGR9DULRVHVWXGLRVDPHGLDGRVGHOD
GpFDGDGHORVREVHUYDURQEHQHFLRKHPRGLQiPLFR
FRQHOPDUFDSDVHRELYHQWULFXODUFRQUHGXFFLyQGHODVSUHVLRQHVGHOOHQDGRDXPHQWRGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ\
el ndice cardiaco. 126'HLQPHGLDWRVHLQYHVWLJDURQVXV
HIHFWRVHQODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDDYDQ]DGD&),,,,9
\FRQGLVLQFURQtDYHQWULFXODU456VHJGRQGHVH
GHPRVWUyPHMRUtDHQODFODVHIXQFLRQDOHQODFDOLGDGGH
YLGDHQHOWHVWGHPDUFKDGHPLQXWRVHQHOFRQVXPR
SLFRGHR[tJHQR\HQHOHVWDWXVFOtQLFR3RVWHULRUPHQWHHVWH
EHQHFLRVHFRQUPyDQLYHOGHODPRUELOLGDG\PRUWDOLGDG
HQJUDQGHVSREODFLRQHVGRQGHDGHPiVVHREVHUYyFODUR
EHQHFLRHQHOHIHFWRDQWLUUHPRGHODGR127
Ejercicio
&RQUHVSHFWRDOHMHUFLFLRItVLFROXHJRGHXQLQIDUWRGH
PLRFDUGLRKDEUtDTXHVHxDODUHQSULPHUOXJDUORVFDPELRV
H[SHULPHQWDGRVHQORV~OWLPRVDxRV(QHIHFWRKDVWDKDFH
DSUR[LPDGDPHQWHWUHVGpFDGDVHOWUDWDPLHQWRSUHFR]GHO
,0LQFOXtDXQUHSRVRPX\SURORQJDGRVHLQGLFDEDDORV
SDFLHQWHVXQDIXHUWHUHVWULFFLyQGHVXDFWLYLGDGItVLFDSHUmaneciendo en reposo en cama durante, por lo menos, dos
o tres meses. Entre las bases racionales de dicha conducta
se encontraba el objetivo de mantener un bajo consumo
PLRFiUGLFRGHR[tJHQR(QODDFWXDOLGDGODDFWLYLGDGItVLca suele iniciarse en fases tempranas de la convalecencia
\PXFKRVSDFLHQWHVVRQDOHQWDGRVDSDUWLFLSDUHQSURJUDPDVVXSHUYLVDGRVGHHMHUFLFLRUHJXODUHQFLHUWRVFDVRVVH
indica el entrenamiento fsico. No obstante, los efectos
del ejercicio sobre el remodelamiento y sus implicancias
SURQyVWLFDVSHUPDQHFHQFRQWURYHUWLGRV\DTXHHODXPHQWRGHODDFWLYLGDGItVLFDSRGUtDPRGLFDUHOSURFHVRGH
remodelamiento con efectos a favor y en contra.
Por una parte, el aumento de la actividad fsica en etaSDVWHPSUDQDVGXUDQWHODGHFLFDWUL]DFLyQSRGUtDDJUDYDU
ODH[SDQVLyQGHOLQIDUWR3RURWURODGRHOLQFUHPHQWRSHULyGLFRGHOWUDEDMRFDUGLDFRHOHYDHOFRQVXPRGHR[tJHQR
IDYRUHFLHQGRODDSDULFLyQGH]RQDVGHLVTXHPLDRGHVHQFDGHQDQGRHSLVRGLRVIUDQFRVGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDR
DUULWPLDVJUDYHV3RURWUDSDUWHHVFRQRFLGRTXHHOHQWUHQDPLHQWRDHUyELFRJHQHUDXQDKLSHUWURDVLROyJLFDGHO
PLRFDUGLR\SURGXFHPRGLFDFLRQHVHQHOEDODQFHHQWUHOD
HVWLPXODFLyQVLPSiWLFD\SDUDVLPSiWLFDGLVPLQX\HQGRHO
WRQRVLPSiWLFR\DXPHQWDQGRHOWRQRYDJDO$GHPiVKD
VLGRVHxDODGDXQDUHVWDXUDFLyQGHODYDULDELOLGDGHQODIUHcuencia cardiaca, un efecto favorable sobre la resistencia
SHULIpULFDXQDGLVPLQXFLyQGHORVIHQyPHQRVWURPERHPEyOLFRV\XQDPD\RUVHQVDFLyQGHELHQHVWDU3RU~OWLPRVH
KDGHPRVWUDGRTXHHQORVHVWDGLRVFUyQLFRVGHODLQVXciencia cardiaca el entrenamiento mejora el metabolismo
SHULIpULFR\HOFRQVXPRGHR[tJHQR
Al evaluar el impacto del ejercicio sobre el remodelado
posinfarto de miocardio deberan tenerse en cuenta disWLQWRVIDFWRUHVFDSDFHVGHJHQHUDUGLYHUVRVUHVXOWDGRVD
VDEHUWLSRGHHMHUFLFLRLVRPpWULFRRLVRWyQLFRLQWHQVLGDG
GHOPLVPROHYHDFWLYLGDGItVLFDKDELWXDOPRGHUDGRR
LQWHQVRFDSDFLGDGGHOHMHUFLFLRUHDOL]DGRSDUDJHQHUDU\
mantener el HIHFWRHQWUHQDPLHQWR, momento en la evoluFLyQGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRHWF(VVRUSUHQGHQWHTXHQR
H[LVWDQHQODOLWHUDWXUDPpGLFDPXFKRVWUDEDMRVTXHGHVFULEDQFXDQWLWDWLYDPHQWHODVPRGLFDFLRQHVLQGXFLGDVSRU
GLIHUHQWHVWLSRV\JUDGRVGHHMHUFLFLRVREUHORVGLVWLQWRV
HVWDGLRVHQODHYROXFLyQQDWXUDOGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLR
En los estudios realizados en pacientes se presentan varias
GLFXOWDGHVHQWUHHOODVGLItFLOFRQWUROGHFLHUWDVYDULDEOHV
FRH[LVWHQFLDGHOLQIDUWRFRQRWUDVSDWRORJtDVRFRQGLVWLQWRV
IDFWRUHVGHULHVJRSUHVHQFLDGHWUDWDPLHQWRVFRQFRPLWDQWHVDEDQGRQRQRSURJUDPDGR\QHFHVLGDGGHFRQVLGHUDU
un alto nmero de pacientes. 128 $GHPiVH[LVWHODSRVLELOLGDGGHTXHKD\DVXESREODFLRQHVHVSHFtFDVGHQWURGHOD
SREODFLyQGHSDFLHQWHVFRQLQIDUWRGHPLRFDUGLRUHFLHQWH
HQDOJXQDVGHODVFXDOHVHOHQWUHQDPLHQWRItVLFRSRGUtDVHU
perjudicial. 129 De esta manera, los datos disponibles son
limitados y, a menudo, contradictorios.
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/DFRPSUHQVLyQGHODVLRSDWRORJtDGHXQDHQIHUPHGDG
proporciona las herramientas que permiten interpretar
VXVVtQWRPDV\VXVVLJQRVDVtFRPRWDPELpQORVIXQdamentos en que se basan las elecciones teraputicas
GLULJLGDVDFRUUHJLUXQDDQRUPDOLGDGIXQFLRQDO\VXV
consecuencias clnicas.
En este sentido, el estudio del remodelamiento venWULFXODUHVXQSXQWRLPSRUWDQWHHQODFRPSUHQVLyQGHOD
PD\RUtDGHODVSDWRORJtDVFDUGLRYDVFXODUHV\DTXHUHSUHVHQWDODEDVHDQDWRPRSDWROyJLFD\VLRSDWROyJLFDGHOD
GLVIXQFLyQYHQWULFXODUHQODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD1-3 Un
IHQyPHQRLQWHUHVDQWHDFRQVLGHUDUHQODSURJUHVLyQGH
ORVFDPELRVPRUIROyJLFRVSDUWLFXODUPHQWHDVRFLDGRVDO
remodelamiento ventricular posinfarto de miocardio, es
ODSDUWLFLSDFLyQGHORVVLVWHPDVKRUPRQDOHVORFDOHV\VLVWpPLFRVHQODHYROXFLyQGHGLFKRVFDPELRVPRUIROyJLFRV
Entre dichos sistemas hormonales, el sistema renina anJLRWHQVLQDMXHJDXQUROSUHSRQGHUDQWHWDQWRHQODHYROXFLyQGHOSURFHVRUHSDUDWLYRGHOD]RQDGHLQIDUWRFRPRHQ
el remodelamiento de zonas alejadas a l. En el presente
FDStWXORDQDOL]DUHPRVDOJXQRVDVSHFWRVJHQHUDOHVGHOLQfarto de miocardio, el remodelamiento ventricular y su
YLQFXODFLyQFRQODDFWLYDFLyQ\SDUWLFLSDFLyQGHOVLVWHPD
UHQLQDDQJLRWHQVLQDHQODHYROXFLyQGHOPLVPR)LQDOPHQWHDQDOL]DUHPRVGLIHUHQWHVUHVXOWDGRVGHHVWXGLRVH[SHULmentales y clnicos en los que el bloqueo del sistema renina
DQJLRWHQVLQDPRGLFyODHYROXFLyQQDWXUDOGHOLQIDUWRGH
miocardio y el remodelamiento ventricular.
Concepto, generalidades, importancia
(OUHPRGHODPLHQWRFDUGLDFRHVXQDHQWLGDGVLRSDWROyJLFD
UHODFLRQDGDtQWLPDPHQWHFRQODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD(O
proceso de remodelamiento ventricular puede desencadeQDUVHEDMRFRQGLFLRQHVVLROyJLFDVFRPRHVHOFDVRGHORV
deportistas de alto rendimiento, en la mujer embarazada,
HQHODQFLDQRRHOUHFLpQQDFLGR6LQHPEDUJRDPHQXGR
se hace referencia a l cuando subyace a una serie de paWRORJtDVTXHWLHQHQFRPRSXQWRQDOFRP~QHOFRPLHQ]R
de un proceso a travs del que se desencadenan una serie

GHFDPELRVPRUIROyJLFRV\IXQFLRQDOHVTXHDODUJRSOD]R
SXHGHQFRQGXFLUDLQVXFLHQFLDFDUGLDFDVer Tabla 9.11
(OFRQFHSWRGHUHPRGHODUVHDPSOLyFXDQGRIXHDVRFLDGRDGLIHUHQWHVSDWRORJtDVRHVWDGRVVLRSDWROyJLFRV
TXHDIHFWDQDOFRUD]yQ1 De esta manera, considerando al
UHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODUFRPRXQDHQWLGDGVLRSDWROyJLFDFRQSHUOSURSLRIXHGHQLGRSRU0$3IHIIHUFRPR
XQDDGDSWDFLyQGHODVFiPDUDVFDUGLDFDVSDUDDMXVWDUVX
WDPDxR\FRQJXUDFLyQRUHPRGHODUHQUHVSXHVWDDDOWHUDFLRQHVDODUJRSOD]RHQODVFRQGLFLRQHVKHPRGLQiPLFDV
GHFDUJDGHOYHQWUtFXOR(VSRUHOORTXHHOWpUPLQRremodelamientoVHDSOLFDFRQIUHFXHQFLDHQFDUGLRORJtDSDUD
KDFHUUHIHUHQFLDDORVFDPELRVPRUIROyJLFRV\IXQFLRQDOHV
REVHUYDGRVHQHOFRUD]yQH[SXHVWRDGLIHUHQWHVIDFWRUHV
HWLRSDWRJpQLFRVTXHSRQHQHQPDUFKDFDPELRVHQODJHRPHWUtDYHQWULFXODU(VWHFDPELRHQODJHRPHWUtDYHQWULFXODU
VHPDQLHVWDDWUDYpVGHPRGLFDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVHQ
ODPDVD\HQODIRUPDGHOFRUD]yQ4 9HUFDStWXORV\
(OHVWXGLRGHOUHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODUFRPHQ]yD
WRPDULPSRUWDQFLDHQODGpFDGDGH3DUDHQWRQFHV
Linzbach et al. 5SRVWXODURQTXHORVFDPELRVHQHOWDPDxR
GHODFDYLGDG\ODJHRPHWUtDYHQWULFXODUVRQORVSULQFLSDOHVIDFWRUHVTXHFRQGXFHQDXQHVWDGRGHLQVXFLHQFLD
cardiaca, considerando un peso cardiaco crtico de 500
JUDPRV'HHVWDPDQHUDFRPHQ]yDPRGLFDUVHHOFRQFHSWRGHTXHODGLVIXQFLyQFHOXODUHVHOGHWHUPLQDQWHGH
ODHYROXFLyQDODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDSRUHOFRQFHSWR
GHTXHODGLODWDFLyQ\ORVFDPELRVJHRPpWULFRVVRQORV
GHWHUPLQDQWHVGHODHYROXFLyQDLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
Ms tarde, Kostuk et al.6\:KLWHet al. 7 mostraron que
ODGLODWDFLyQYHQWULFXODUHVXQSUHGLFWRUGHODVREUHYLGD
FXDQGRODIUDFFLyQGHH\HFFLyQHVLQIHULRUDO$O
respecto, Pfeffer et al. 8, Ertl et al. 9 y Gaudron et al.
10
WDPELpQPRVWUDURQTXHODGLODWDFLyQYHQWULFXODUVHFRrrelaciona en forma directa con la mortalidad.
Aspectos generales del remodelamiento

siolgico y patogenia del
remodelamiento patolgico
(OUHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODU\ODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDD
pOUHODFLRQDGDFRQVWLWX\HQODYtDQDOFRP~QGHODPD\RUtD
151

Tabla 9.1: 0RINCIPALESFACTORESETIOPATOGNICOSQUEORIGINANREMODELAMIENTO
ventricular
Patologas 1. Infarto de miocardio

adquiridas 2. Miocardiopata hipertensiva, valvular o
congnita
3. Miocarditis, Enfermedad de Chagas-Maza
Patologas A) Cardiopatas hereditarias
genticas 1. Miocardiopata hipertrca familiar
2. Miocardiopata dilatada
3. Enfermedad de Marfn
4. Hemocromatosis
B) Modelos experimentales transgnicos
1. Cardiopata hipertrca
2. Cardiopata dilatada
Miscelneas 1. Remodelamiento de la senescencia
2. Remodelamiento por frecuencia cardiaca
3. Remodelamiento por activacin neurohormonal
4. Diabetes
5. Dcit de Vitamina B6
6. Atroa postransplante heterotpico
(Modificado de Swynghedauw, B. Physiol Rev 1999; 79(1):215-62)
de las enfermedades cardiovasculares primarias, como

ODFDUGLRSDWtDLVTXpPLFDODKLSHUWHQVLyQODVPLRFDUGLRpatas, la miocarditis, y las malformaciones cardiacas.
6LELHQGLIHUHQWHVIDFWRUHVHWLRSDWRJpQLFRVSXHGHQSRQHU
en marcha el remodelamiento cardiaco, en la mayora de
ORVFDVRVORVFDPELRVPRUIROyJLFRV\ODVFRQVHFXHQFLDV
IXQFLRQDOHVTXHSURGXFHQFDGDXQRGHHVWRVDJHQWHVHWLRSDWRJpQLFRVVRQODUHVXOWDQWHGHODVDOWHUDFLRQHVVREUH
cada uno de los componentes de la pared miocrdica,
HVGHFLUVREUHORVPLRFLWRVODPDWUL]H[WUDFHOXODU\OD
pared vascular. 11 Por ello, considerar al remodelamiento
VRORFRPRXQFDPELRHQODJHRPHWUtDYHQWULFXODUQRV
OLPLWDUtDDXQDSDUWHPX\SHTXHxDGHXQSURFHVRPX\
FRPSOHMRUHVXOWDQWHGHODLQWHUDFFLyQRLQWHUVHFFLyQGH
factores funcionales, humorales, bioqumicos, hormonaOHVKLVWROyJLFRVJHQpWLFRVHLQDPDWRULRVTXHGHEHUtDQ
DQDOL]DUVHHQFDGDXQRGHORVQLYHOHVGHRUJDQL]DFLyQ
HVWUXFWXUDOGHOFRUD]yQHVGHFLUGHVGHORXOWUDHVWUXFWXUDO
DORPDFURVFySLFR
$SHVDUGHODGLYHUVLGDGGHSDWRORJtDVDVRFLDGDVDO
proceso de remodelamiento cardiaco habra una secuencia
WHUPLQDOGHHYHQWRVELRTXtPLFRVPHWDEyOLFRVPHFiQLFRV
y funcionales en comn, que pondran en marcha el cambio
PRUIROyJLFR\IXQFLRQDOGHOYHQWUtFXOR)LJXUD(VWD
secuencia terminal de eventos, en conjunto con los camELRVPRUIROyJLFRVWHPSUDQRVSHUPLWLUtDUHYHUWLUXQHVWDGR
GHGHVFRPSHQVDFLyQKHPRGLQiPLFDLQLFLDOGHVHQFDGHQDGRSRUHODJHQWHHWLROyJLFRDXQHVWDGRGHFRPSHQVDFLyQ
LQWHUPHGLDTXHSHUPLWLUtDUHPHGLDUHOGpFLWIXQFLRQDO
DJXGR(VWHWLSRGHUHPRGHODPLHQWROODPDGRSRUPXFKRV
remodelamiento compensatorioSRQHGHPDQLHVWRODLPSRUWDQFLDGHTXHRFXUUDXQFDPELRPRUIROyJLFRHQODHWDSD
LQLFLDOHVGHFLUGXUDQWHHOSHULRGRGHGHVFRPSHQVDFLyQ
152
IXQFLRQDOLQLFLDO$SHVDUGHHOORVLORVDJHQWHVHWLROyJLFRV
se perpetan en el tiempo o el remodelamiento no alcanza
DFRPSHQVDUSRUFRPSOHWRHOGpFLWIXQFLRQDOHVWH~OWLPRSXHGHWRUQDUVHGHVIDYRUDEOHHQODHYROXFLyQFUyQLFD
SXGLHQGRFRQGXFLUDXQHVWDGRGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
)LJXUD4(QWRGRHVWHSURFHVRODSDUWLFLSDFLyQGHO
VLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDFXPSOHXQUROFODYHSXGLHQGR
GHWHUPLQDUDOPHQRVHQSDUWHODHYROXFLyQGHHVWHSURFHVR
de remodelamiento.
Sistema renina angiotensina en

el remodelamiento ventricular
&OiVLFDPHQWHHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDIXHFRQVLGHUDGRXQVLVWHPDHQGRFULQRYLQFXODGRDODUHJXODFLyQ
VLROyJLFDGHODSUHVLyQDUWHULDO\HOYROXPHQSODVPiWLFR
VLHQGRVXSULQFLSDOPHGLDGRUVLROyJLFRXQRFWDSpSWLGRODDQJLRWHQVLQD,,12 6LQHPEDUJRKR\VHVDEHTXHHO
VLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDHQVXWRWDOLGDGVHHQFXHQWUD
involucrado en la homeostasis cardiovascular, tanto en
XQRUJDQLVPRVDQRFRPRHQODPD\RUtDGHORVWUDVWRUQRV
VLRSDWROyJLFRVFDUGLRYDVFXODUHVYLQFXODGRVDOUHPRGHlamiento ventricular. 13-15
La DQJLRWHQVLQD,,HVXQDKRUPRQDFDSD]GHUHJXODU
QXPHURVRVSURFHVRVWDQWRVLROyJLFRVFRPRSDWROyJLFRV
13, 16-20
6HIRUPDDSDUWLUGHXQDVHULHGHSDVRVUHJXODGRVSRU
HQ]LPDVTXHLQYROXFUDQSURWHtQDVLQWHUPHGLDV)LJXUD
(OSULPHUSDVRHQODIRUPDFLyQGHDQJLRWHQVLQDFRUUHVSRQGHDODKLGUyOLVLVGHODQJLRWHQVLQyJHQRSRUODUHQLQDXQD
aspartil proteasa que se sintetiza y localiza principalmente
HQODVFpOXODVGHODSDUDWR\X[WDJORPHUXODU(ODQJLRWHQVLQyJHQRHVXQDPLFURJOREXOLQDVLQWHWL]DGD\OLEHUDGD
HQIRUPDSULPDULDSRUHOKtJDGRDXQTXHWDPELpQSXHGH
ser producida en otros tejidos. 21$SDUWLUGHHVWDUHDFFLyQ
HQ]LPiWLFDVHIRUPDDQJLRWHQVLQD,TXHVHWUDQVIRUPDHQ
DQJLRWHQVLQD,,SRUODDFFLyQGHODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGH
6REUHFDUJD
KHPRGLQiPLFD
(QIHUPHGDG
FRURQDULD
3URFHVRVWy[LFRV
HLQDPDWRULRV
(YHQWRVELRTXtPLFRV
PRUIROyJLFRV\IXQFLRQDOHV
GHWRGRVORVFRPSRQHQWHV
GHODSDUHG
5HPRGHODPLHQWR
YHQWULFXODU
)DYRUDEOH
'HVFRPSHQVDFLyQ
LQLFLDO
'HVIDYRUDEOH
&RPSHQVDFLyQ
LQWHUPHGLD
,QVXFLHQFLD
FDUGtDFD
Figura 9.1: Aspectos etiopatognicos y evolutivos vinculados al
remodelamiento ventricular. Un conjunto de cambios bioqumicos,

morfolgicos y funcionales da origen al remodelamiento ventricular. Este
se considera favorable cuando de un estado de descompensacin inicial
se logra una compensacin intermedia, y desfavorable cuando se llega
a insuficiencia cardiaca terminal.
&$378/2 Remodelamiento cardaco y sistema renina angiotensina
DQJLRWHQVLQD(VWDHQ]LPDHVXQDGLSHSWLGLOFDUER[LSHSWLdasa que se encuentra principalmente unida a la membrana

de clulas endoteliales de la mayora de los lechos vasFXODUHVFRQDOWDVFRQFHQWUDFLRQHVHQSXOPyQ/DHQ]LPD
FRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQDHQIRUPDFRPSOHPHQWDULD
FXPSOHXQDIXQFLyQGHFLQLQDVDLQDFWLYDQGRODEUDGLNLQLQD$SDUWLUGHODDQJLRWHQVLQD,,SXHGHQIRUPDUVHSRU
KLGUyOLVLVHQ]LPiWLFDRWURVGHULYDGRVPHWDEyOLFRVFRPR
ODDQJLRWHQVLQD,,1-4DQJLRWHQVLQD,,,\DQJLRWHQVLQD,9
TXHVRQSpSWLGRVPHQRVDFWLYRV)LJXUD22
/DDQJLRWHQVLQD,,HMHUFHVXDFFLyQDWUDYpVGHUHFHSWRUHVGHPHPEUDQDTXHIXHURQFODVLFDGRVHQWLSRVHO
UHFHSWRUWLSR$71TXHSXHGHVHULQKLELGRVHOHFWLYDPHQWHSRUORVDUWDQ\RWURVELIHQLOWHWUDLPLGD]yOLFRVPLHQWUDV
TXHHOUHFHSWRUWLSR$7HVLQKLELGRGHIRUPDVHOHFWLYDSRU3'\GHULYDGRVWHWUDLPLGD]ROSLULGLQDV23
$VLPLVPRKR\VHFRQRFHTXHDOJXQRVGHORVGLIHUHQWHV
SpSWLGRVPHQRVDFWLYRVFRPRSRUHMHPSORODDQJLRWHQVLQD
DFWXDUtDQDWUDYpVGHUHFHSWRUHVHVSHFtFRVUHFLHQWHmente caracterizados. 24, 25
El AT1 pertenece a la familia de receptores acoplados
a protena G y es el efector de la mayora de las acciones
ELROyJLFDVGHODDQJLRWHQVLQD,,HQHODGXOWRPLHQWUDV
que el receptor ATHVH[SUHVDGRVREUHWRGRHQWHMLGR
fetal, tambin pertenece a la familia de los receptores
DFRSODGRVDSURWHtQD*\VXDFWLYDFLyQEDMRFRQGLFLRQHV
VLROyJLFDV\SDWROyJLFDVVHUtDRSXHVWDDODVGHOUHFHStor AT1. 12, 15, 17, 26
$GHPiVVHKDSRVWXODGRODH[LVWHQFLDGHRWURVGRVWLSRV
GHUHFHSWRUHVGHDQJLRWHQVLQDHO$7 y ATVLQHPEDUJR
VXDFFLyQHVPXFKRPHQRVFRQRFLGD27
/DDQJLRWHQVLQD,,WDPELpQVHIRUPDUtDSRUXQDYtD
DOWHUQDWLYDTXHLQYROXFUDODDFFLyQGHHQ]LPDVOODPDGDV
TXLPDVDV(VWDVHQ]LPDVVHH[SUHVDQHQIRUPDYDULDEOH
HQORVGLIHUHQWHVyUJDQRV\HQODVGLIHUHQWHVHVSHFLHV28
&DGDXQRGHORVFRPSRQHQWHVTXHLQWHJUDQHVWHVLVWHma hormonal forma parte del tejido cardiaco y, aunque su
H[SUHVLyQGLVWULEXFLyQ\IXQFLyQYDUtDQVHJ~QODHVSHFLH
\VHJ~QGLIHUHQWHVHVWDGRVVLRSDWROyJLFRVVHFUHHTXHVX
SUHVHQFLDHQHOFRUD]yQSHUPLWHUHJXODUHQIRUPDGLUHFWD
ODIXQFLyQHOPHWDEROLVPR\HOFUHFLPLHQWRFDUGLDFRHQ
FRQGLFLRQHVQRUPDOHV\SDWROyJLFDV21, 29, 30
Akasu et al. 28HYDOXDURQODH[SUHVLyQGHORVGLIHUHQWHV
FRPSRQHQWHVGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQD\ODVYtDVGH
IRUPDFLyQGHDQJLRWHQVLQD,,HQFRUD]yQSXOPyQ\DRUWDGH
7 especies de mamferos incluyendo humanos. Los resultaGRVREWHQLGRVSRUHVWRVDXWRUHVGHVWDFDQODKHWHURJHQHLGDG
HQODVYtDVGHIRUPDFLyQGHDQJLRWHQVLQD,,\GHODIXQFLyQGH
FDGDXQRGHORVFRPSRQHQWHVGHHVWHVLVWHPD(QFRUD]yQ\
aorta de humanos, a diferencia del conejo y el cerdo, la ma\RUIRUPDFLyQGHDQJLRWHQVLQD,,VHSURGXFLUtDDSDUWLUGHOD
enzima quimasa, que tambin se encontrara en la mayora
de los mastocitos y clulas endoteliales.
Otros estudios tambin mostraron que en la aurcula de
KXPDQRVDGXOWRVODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQD
VHH[SUHVDHQPD\RUFDQWLGDGTXHODUHQLQD\TXHHODQJLRWHQVLQyJHQRPLHQWUDVTXHHQODDXUtFXODGHUDWDHVWRVWUHV
FRPSRQHQWHVVHH[SUHVDQHQIRUPDVLPLODU$GLIHUHQFLD
GHODDXUtFXODODH[SUHVLyQGHHVWRVFRPSRQHQWHVHQHO
ventrculo es similar en las dos especies. 21
/DGLVWULEXFLyQ\H[SUHVLyQGHORVUHFHSWRUHVGHDQJLRWHQVLQDWDPELpQYDUtDQVHJ~QODHVSHFLH\HOWLSRGHFpOXOD
Figura 9.2: Esquema representativo del sistema renina angiotensina clsico. El angiotensingeno, formado en el hgado, es hidrolizado por la renina
para formar angiotensina I. A partir de la angiotensina I se forma angiotensina II, una accin catalizada por la enzima convertidora de angiotensina.
Esta enzima tambin cataliza la formacin, a partir de la angiotensina II de otros componentes menos activos como la angiotensina III y IV. ECA:
Enzima convertidora de angotensina; EPs: endopeptidasas. (Modificado de Barlucchi, L et al. Circ Res. 2001;88:298-304.)
153
FDUGLDFDFRQVLGHUDGD(VWHKHFKRSRQHGHPDQLHVWR\UHIXHU]DHOFRQFHSWRGHTXHODUHVSXHVWDVLROyJLFDFHOXODUD
ODDQJLRWHQVLQD,,\HYHQWXDOPHQWHODUHVSXHVWDIDUPDFROyJLFDDORVEORTXHDQWHVGHORVUHFHSWRUHVGHDQJLRWHQVLQD
II, tambin podra ser variable en las diferentes especies. 31
'HVGHXQSXQWRGHYLVWDVLROyJLFRODDQJLRWHQVLQD,,
DWUDYpVGHODDFWLYDFLyQGHUHFHSWRU$71HMHUFHXQDDFFLyQ
LQRWUySLFD\FURQRWUySLFDSRVLWLYDVREUHORVPLRFLWRVHQ
IRUPDLQGHSHQGLHQWHGHODHVWLPXODFLyQEHWDDGUHQpUJLFD
17, 18
Por otro lado, tiene efectos sobre el crecimiento cardiaco, activando la sntesis de protenas tanto en miocitos
FRPRHQEUREODVWRV32/RVVLWLRVGHXQLyQDODDQJLRWHQsina II tambin han sido descritos en los cardiomiocitos
GHFRQHMRUDWDFHUGRVGHJXLQHDERYLQRVFHUGRV\PLRcardio humano. 13
6FRWW et al. 33 estudiaron el efecto del bloqueo del receptor AT1 y ATVREUHODUHVSXHVWDLQRWUySLFDGHOP~VFXOR
papilar de conejos. Estos autores mostraron que el efecto
LQRWUySLFRSRVLWLYRHMHUFLGRSRUODDQJLRWHVLQD,,HVPHGLDGR
por el receptor AT1\QRSRUODDFWLYDFLyQGHOUHFHSWRU$7.
Ishihata et al. 17, 18WDPELpQHYDOXDURQHOHIHFWRLQRWUySLFR
HMHUFLGRSRUODDQJLRWHQVLQD,,HQHOP~VFXORFDUGLDFRGHGLferentes especies de mamferos, mostrando que dicho efecto
HVYDULDEOHVHJ~QODHVSHFLHFRQVLGHUDGD\QRGHSHQGHGHOD
densidad de receptores presentes en el sarcolema. En coneMRVDGLIHUHQFLDGHODUDWDHOSHUUR\HOIHUUHWODDFWLYDFLyQ
GHOUHFHSWRUWLSRGHDQJLRWHQVLQD,,VHDFRPSDxDGHXQD
UHVSXHVWDLQRWUySLFDSRVLWLYD(VWHHIHFWRHVWiDVRFLDGRDXQ
DXPHQWRHQODKLGUyOLVLVGHLQRVLWROWULIRVIDWR 17
3RURWURODGRODDFWLYDFLyQGHORVUHFHSWRUHVGHDQJLRWHQVLQDUHJXODHOFUHFLPLHQWRGHPLRFLWRVGHFpOXODVGHOD
PDWUL]H[WUDFHOXODU\ODUHVSXHVWDGHFpOXODVLQDPDWRULDV
HQFRQGLFLRQHVVLROyJLFDV\SDWROyJLFDV34, 35
(OHIHFWRGHODDQJLRWHQVLQD,,VREUHHOFUHFLPLHQWR
cardiaco fue demostrado tanto in vivo como in vitro6Ddoshima et al. 36PRVWUDURQTXHODDQJLRWHQVLQD,,DXPHQWy
ODH[SUHVLyQGHJHQHVWHPSUDQRVFIRVFMXQFP\F\
la sntesis de protenas en miocitos, incluso en ausencia
GHFRQGLFLRQHVGHFDUJDGHOYHQWUtFXORDXPHQWDGDV37 En
EUREODVWRVWDPELpQVHREVHUYyXQHIHFWRPLWRJpQLFRTXH
SURGXMRVXKLSHUSODVLDHKLSHUWURD 36 Estudios recientes
mostraron que la respuesta celular producida por la actiYDFLyQGHOUHFHSWRU$71 tambin podra producirse por la
DFWLYDFLyQGHVHxDOHVLQWUDFHOXODUHVLQGHSHQGLHQWHVGHOD
protena G. 38, 39
/DDFWLYDFLyQGHORVUHFHSWRUHVWLSRGHDQJLRWHQVLQD
SUHVHQWDXQDDFFLyQYDVRGLODWDGRUDTXHHVPHGLDGDSRU
EUDGLNLQLQD\y[LGRQtWULFR$Vt0DVDNL et al. 26 mostraURQHQUDWRQHVWUDQVJpQLFRVTXHODDFWLYDFLyQGHOUHFHStor ATHMHUFHXQDDFFLyQDQWLSUHVRUDDOFRQWUDUUHVWDUHO
HIHFWRFURQRWUySLFRSRVLWLYRHMHUFLGRSRUODHVWLPXODFLyQ
del receptor AT1.
/DDQJLRWHQVLQD,,WLHQHXQDYLGDPX\FRUWD\VHGHJUDGDFRQUDSLGH]SRUHQ]LPDVOODPDGDVDQJLRWHQVLQDVDVD
SpSWLGRVWDPELpQELROyJLFDPHQWHDFWLYRVFRPRODDQJLR154
WHQVLQD,,,GHVDVSDUWLO$QJ,,DQJLRWHQVLQD\RWURV

IUDJPHQWRVELROyJLFDPHQWHDFWLYRV/DDQJLRQWHVLQD,,,HV
XQSRWHQWHYDVRSUHVRUPLHQWUDVTXHODDQJLRWHQVLQD
WLHQHHIHFWRVYDVRGLODWDGRUHVHVWLPXODQGRODSURGXFFLyQ
GHy[LGRQtWULFR\SURVWDJODQGLQDV40
/DIRUPDFLyQGHDQJLRWHQVLQDDSDUWLUGHODDQJLRWHQVLQD,,HVPHGLDGDSRUODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGH
DQJLRWHQVLQD(&$(VWDHQ]LPDIXHGHVFULWDHQHO
DxR\WLHQHDFWLYLGDGGHFDUER[LSHSWLGDVDHQIRUPD
VLPLODUDODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQD6LQHPEDUJROD(&$FDWDOL]DODFRQYHUVLyQGHDQJLRWHQVLQD,
DDQJLRWHQVLQD\DQJLRWHQVLQD,,DDQJLRWHQVLQD
$XQTXHOD(&$FRPSDUWHSDUFLDOPHQWHODVHFXHQFLDGH
la ECA, su actividad no es inhibida por los inhibidores de
esta. 22, 41)LJXUD
$OJXQDVGHODVDFFLRQHVVLROyJLFDVGHODDQJLRWHQVLQD
FRQVLVWHQHQODDFWLYDFLyQGHPHFDQLVPRVGHYDVRGLODWDFLyQSHULIpULFDDPSOLFDQGRODDFFLyQYDVRGLODWDGRUDGHODEUDGLNLQLQD\HIHFWRVDQWLWUyFRVPHGLDGRV
SRUODLQKLELFLyQGHODVtQWHVLVSURWHLFD5HFLHQWHPHQWH
YDULRVWUDEDMRVH[SHULPHQWDOHVWDPELpQYLQFXODURQDOD
DQJLRWHQVLQDHQODSDUWLFLSDFLyQGHOUHPRGHODPLHQto posinfarto.
Rol del sistema renina angiotensina

en el infarto de miocardio
El infarto de miocardio pone en marcha una respuesta
LQDPDWRULDTXHDXQTXHFRQDOJXQDVSDUWLFXODULGDGHV
HVVLPLODUDOSURFHVRGHUHSDUDFLyQREVHUYDGRHQRWURV
yUJDQRVRWHMLGRV(VWHSURFHVRHVHOUHVXOWDGRGHODLQWHUDFFLyQGHFRPSOHMRVPHFDQLVPRVLQDPDWRULRVELRqumicos y neurohormonales, que dan como resultado la
FXUDFLyQGHOD]RQDGHLQIDUWRTXHSHUPLWHUHHPSOD]DUHO
WHMLGRQHFUyWLFRSRUXQDFLFDWUL]GHQLWLYD6XQ et al. 42
PRVWUDURQHQUDWDVFRQLQIDUWRGHPLRFDUGLRH[SHULPHQWDO
TXHGHVGHHOFRPLHQ]RGHHVWHDXPHQWDODH[SUHVLyQ\
ODDFWLYDFLyQGHODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQD
as como tambin se incrementa la densidad de los receptores AT1GHDQJLRWHQVLQD,,WDQWRHQOD]RQDGHLQIDUWR
FRPRHQODV]RQDVDOHMDGDV6LQHPEDUJRODSUHFRFLGDG
GHDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDSXHGHGLIHULUVHJ~QODHVSHFLHFRQVLGHUDGD(VWXGLRVUHFLHQWHVGH
nuestro laboratorio mostraron que en corazones de coQHMRVFRQOLJDGXUDSHUPDQHQWHGHODDUWHULDFRURQDULDOD
H[SUHVLyQGHreceptores AT1, tanto en la zona de infarto
como en zonas remotas, es similar al control durante los
SULPHURVGtDVSRVLQIDUWR)LJXUD/DH[SUHVLyQGH
GLFKRVUHFHSWRUHVDORV\GtDVVHLQFUHPHQWDGHPRGR
VLJQLFDWLYRHQOD]RQDGHLQIDUWR\HQ]RQDVUHPRWDV3RU
RWURODGRORVQLYHOHVGHDQJLRWHQVLQD,,DGLIHUHQFLDGH
ORREVHUYDGRHQORVUHFHSWRUHVDXPHQWDQSUHFR]PHQWH
KVDGtDVSRV,0HQHOPLRFDUGLRQRLQIDUWDGRPLHQWUDV
TXHODFRQFHQWUDFLyQGHDQJLRWHQVLQD,,HQOD]RQDGH
LQIDUWRVHREVHUYyDSDUWLUGHORVGtDVKDVWDORVGtDV
SRVOLJDGXUD)LJXUD43
% de expresin respecto
del grupo sham
% de expresin respecto
del grupo sham
Estas evidencias tendran implicancias importantes

en la ventana teraputica, para utilizar inhibidores o bloTXHDQWHVGHO65$HQHOLQIDUWRGHPLRFDUGLR(QHVWHVHQtido y en forma notable, se ha mostrado que cada uno de
ORVFRPSRQHQWHVGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDSDUWLFLSD
DFWLYDPHQWHUHJXODQGRODVGLIHUHQWHVHWDSDVGHOSURFHVR
UHSDUDWLYRGHOLQIDUWRDVtFRPRWDPELpQHQRWUDVSDWRORJtDV
vinculadas al remodelamiento cardiaco. 34, 43
Las caractersticas y la velocidad del proceso de repaUDFLyQGHOLQIDUWRde miocardio fueron evaluadas en humanos 44\HQDQLPDOHVGHH[SHULPHQWDFLyQFRPRODUDWD
45
, el perro 46, el cerdo 47, el conejo 48 y ms recientemente
HQHOUDWyQ496LQHPEDUJRODYLQFXODFLyQGHIDFWRUHVKRUmonales locales y del sistema UHQLQDDQJLRWHQVLQDFRQHO
SURFHVRLQDPDWRULR\UHSDUDWLYRGHOLQIDUWRHVWiEDVDGD
FDVLHQH[FOXVLYDHQLQYHVWLJDFLRQHVUHDOL]DGDVHQPRGHORVH[SHULPHQWDOHVDQLPDOHVGHLQIDUWRGHPLRFDUGLRRHQ
modelos in vitro. 34, 50-52
Fishbein et al. 44HVWXGLDURQODHYROXFLyQKLVWRSDWROyJLFDGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRHQKXPDQRVHVWDEOHFLHQGR
la mayora de los criterios y tiempos que caracterizan el
SURFHVRGHFLFDWUL]DFLyQ(QFRQHMRVODHYROXFLyQKLVWRSDWROyJLFDGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRHVVLPLODUDODREVHUYDGD
HQHOKXPDQR\GLHUHGHPRGRSDUFLDOGHODREVHUYDGDHQ
ODUDWD\HOUDWyQ48, 49
&RQLQGHSHQGHQFLDGHODJHQWHHWLROyJLFRHOSURFHVR
LQDPDWRULRTXHVLJXHDXQDLQMXULDSULPDULDVLJXHWUHV
Figura 9.3: Anlisis por Western Blot de la expresin de receptores

AT1 en la zona de infarto (panel superior) y en zonas alejadas al
infarto (panel inferior). La expresin de receptores AT1 es expresada
como porcentaje de la respuesta detectada a las 3 y 24 horas y a los
4, 15 y 35 das con respecto a los animales sham (Sh). Promedio
error estndar. * P< 0.01 vs. sham. *p<0,01
Figura 9.4: Niveles de angiotensina II en la zona de infarto (panel

superior) y en el miocardio no infartado (panel inferior). Las barras
representan la angiotensina II tisular a las 3 y 24 horas y a los 4, 15,
y 35 das en grupos sham e infartados. Los niveles de angiotensina
II se incrementaron en la zona de infarto a los 4 y 15 das posteriores
a la ligadura coronaria y en la zona no infartada dicho incremento se
observ desde las 3 horas hasta los 4 das posIM. Posteriormente
estos niveles declinaron al valor control a los 15 y 35 das. *:p<0,05
vs sham, #:p<0,05 vs 3h, :p<0,05 vs 24h, :p<0,05 vs 4d
SDVRVXQLYHUVDOPHQWHDFHSWDGRVFDPELRVYDVFXODUHV
DVRFLDGRVDOLQFUHPHQWRGHODSHUPHDELOLGDGYDVFXODU
H[WUDYDVDFLyQGHOHXFRFLWRVVLJXLHQGRORVPHFDQLVPRVGH
DGKHVLyQPLJUDFLyQTXLPLRWD[LVIDJRFLWRVLV\UHSDUDFLyQRUHFRQVWLWXFLyQ\FUHFLPLHQWRFHOXODU(QHVWHVHQWLdo, diferentes estudios mostraron una notable coincidenFLDHQWUHODVSURSLHGDGHVGHODDQJLRWHQVLQD,,\ORVSDVRV
FODYHGHOSURFHVRLQDPDWRULR)LJXUD
(QHOFRUD]yQFRPRHQODPD\RUtDGHORVWHMLGRVODOHVLyQFHOXODULVTXpPLFDSUHVHQWDFRPRHYHQWRPHWDEyOLFR
ms temprano y caracterstico, el cese del metabolismo
R[LGDWLYRDHURELRTXHHVVHJXLGRSRUODGLVPLQXFLyQ\
SpUGLGDGHORVIRVIDWRVGHDOWDHQHUJtD\ODDFWLYDFLyQGHO
PHWDEROLVPRR[LGDWLYRDQDHUyELFRKHFKRTXHHQVHJXLGD
VHWUDGXFHHQGLVIXQFLyQFRQWUiFWLO(OSDWUyQKLVWRSDWROyJLFRTXHFDUDFWHUL]DODLQMXULDLVTXpPLFDPLRFiUGLFDHQ
ODVSULPHUDVKRUDVGHHYROXFLyQHVODSUHVHQFLDGHQHFURVLVGHFRDJXODFLyQTXHFRPLHQ]DDHYLGHQFLDUVHKLVWROyJLFDPHQWHHQWUHODV\KRUDVOXHJRGHODRFOXVLyQ
arterial, y est caracterizada por el aumento de la eosinoOLDFRQSUHVHUYDFLyQGHODDUTXLWHFWXUDFHOXODU\DOWHUDFLRQHVQXFOHDUHVFRPRSLFQRVLVFDULROLVLVRFDULRUUH[LV
Este proceso compromete a todos los componentes de la
pared miocrdica.
(QODGpFDGDGHO%DUROGLGHVFULELyHQKXPDQRVGLIHUHQWHVH[SUHVLRQHVPRUIROyJLFDVGHQHFURVLVHQODHWDSD
LQLFLDOGHOLQIDUWRDVtGHQRPLQyPLRFLWyOLVLVFRDJXODWLYD
155
Figura 9.5: Muestra la distribucin de reas positivas para
angiotensina II en la zona de infarto y zonas remotas, en funcin del

tiempo. La inmunomarcacin para angiotensina II se increment en
el septum a las 3 hs., 24 hs. y 4 das postMI, mientras que en la zona
de infarto dichas reas positivas fueron ms evidentes a los 4 y 15
das posligadura.
DORVKDOOD]JRVKLVWRSDWROyJLFRVFDUDFWHUL]DGRVSRUEDQGDV
WUDQVYHUVDOHVLUUHJXODUHVYDULDEOHVHQIRUPD\WDPDxR
TXHFRUUHVSRQGHUtDQDVDUFyPHURVKLSHUFRQWUDtGRVTXH
DXPHQWDQVXDQLGDGSRUODVWLQFLRQHVDFLGyODV3RURWUR
ODGRGHVFULELyDODPLRFLWyOLVLVFROLFXDWLYDFRPRDTXHOODV
DOWHUDFLRQHVHQODVTXHVHREVHUYDYDFXROL]DFLyQ\GLODWDFLyQSURJUHVLYDGHOVDUFROHPDSRUODGLVROXFLyQGHODV
PLREULOODV(VWHWLSRHVSHFLDOGHQHFURVLVVHSUHVHQWyHQ
HOGHORVFDVRVGHLQIDUWRDJXGRHYDOXDGRVSRUHVWH
autor, en forma de focos subendocrdicos y perivasculares.
(QFRQHMRVFRQOLJDGXUDSHUPDQHQWHGHODDUWHULDFRURQDULDODPLRFLWROLVLVVHREVHUYyHQODVFDSDVVXEHQGRFiUGLFDV
GHOD]RQDGHLQIDUWRGXUDQWHWRGDODHYROXFLyQGHHVWH48
/DVHJXQGDHWDSDVXSHUSXHVWDFRQODDQWHULRUVHH[WLHQGHKDVWDDOUHGHGRUGHOTXLQWRGtDGHHYROXFLyQ\HVWi
PGs, VEGF
Reagrupamiento de
protenas del citoesqueleto
Ang II
medidores
proinflamatorios
Activacin de
clulas inmunes
crecimiento celular
MEC, angiognesis
Permeabilidad
vascular
Infiltrado de celulas
inflamatorias
Reparacin tisular
y remodelamiento
Resolucin
Fibrosis
Figura 9.6: Participacin de la angiotensina II en cada una de las

etapas claves de la respuesta inflamatoria. PGs: Prostaglandinas;
VEGF: Factor de crecimiento del endotelio vascular; MEC: Matriz
extracelular. (Modificado de Suzuki et al. Int J Biochem Cell Biol.

2003;35:881-900).
156
FDUDFWHUL]DGDSRUODSUHVHQFLDGHXQSURFHVRLQDPDWRULRDJXGR$PHGLDGRVGHODSULPHUDVHPDQDFRPHQ]DUtD
ODIRUPDFLyQSURJUHVLYDGHWHMLGRGHJUDQXODFLyQ(VWD
VHH[WHQGHUtDKDVWDODFXDUWDVHPDQDSRVLQIDUWRSDUDGDU
OXJDUDODHWDSDGHEURVLV\FLFDWUL]DFLyQHVGHFLUDOD
UHSDUDFLyQWLVXODU48
En la mayora de los mamferos, el evento celular que
JRELHUQDHOSURFHVRLQDPDWRULRDJXGRHVHOLQOWUDGRGH
SROLPRUIRQXFOHDUHVQHXWUyORV(QHVWDHWDSDODGHJUDGDFLyQGHORVFRPSRQHQWHVFHOXODUHV\VXEFHOXODUHVDVtFRPR
WDPELpQODDFWLYDFLyQGHGLIHUHQWHVIDFWRUHVTXLPLRWiFWLcos, como los componentes activos del complemento, las
HVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJHQR\FLWRTXLQDVSDUWLFLSDQHQ
ODPLJUDFLyQGHHVWDVFpOXODVGHVGHORVYDVRV51 Estos facWRUHVHVWLPXODQODH[SUHVLyQGHPROpFXODVGHDGKHVLyQHQ
ODVXSHUFLHGHORVQHXWUyORVORTXHIDYRUHFHODDGKHVLyQ
de estos leucocitos a las clulas endoteliales. 51 Adems,
KD\XQLQFUHPHQWRSURJUHVLYRHQODH[SUHVLyQGH$51P
GHLQWHUOHXTXLQD,/\GHLQWHUOHXTXLQD,/
HQHOiUHDGHLQIDUWRHQWUHODV\ODVKRUDVSRVOLJDGXUD
PLHQWUDVTXHODH[SUHVLyQGH$51PGHOIDFWRUGHQHFURVLV
WXPRUDODOID71)VHLQFUHPHQWDGXUDQWHODVSULPHUDV
KRUDVGHOLQIDUWRMXQWRFRQGLIHUHQWHVLVRIRUPDVGHO
IDFWRUGHFUHFLPLHQWRWUDQVIRUPDQWHEHWD7*)52, 55, 56
(VWDVFLWRTXLQDVTXHWDPELpQLQFUHPHQWDURQVXH[SUHVLyQ
en zonas alejadas al infarto, contribuyen al proceso de reSDUDFLyQGHOD]RQD
Asimismo, se ha mostrado que la enzima convertidora
GHDQJLRWHQVLQDVHDFWLYDWHPSUDQDPHQWHHQOD]RQDGHLQIDUWRDXPHQWDQGRORVQLYHOHVORFDOHVGHDQJLRWHQVLQD,,\
participa activamente, en forma directa o indirecta, en el
SURFHVRGHUHSDUDFLyQWLVXODUGHOD]RQDGHQHFURVLV$Vt
VHPRVWUyHQUDWDVTXHODDGPLQLVWUDFLyQGHEORTXHDQWHV
GHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDGHVGHHOPRPHQWRGHOD
LQMXULDGLVPLQX\HODH[SUHVLyQGH7*)71)FROiJHQRWLSR\ODDFXPXODFLyQGHWHMLGREURVRHQUDWDV57, 58
Asimismo se ha mostrado que laDQJLRWHQVLQD,,SXHGHVHU
SURGXFLGDSRUORVPDFUyIDJRV\PLREUREODVWRVGHOVLWLRGH
LQIDUWR(VWDDQJLRWHQVLQD,,DFWXDUtDHQIRUPDDXWRFULQD\
paracrina, contribuyendo al proceso reparativo de la zona
de infarto. En este sentido, tambin estimulara el estrs
R[LGDWLYRDFWLYDQGRODUHVSXHVWDLQDPDWRULD\ODVtQWHVLV
GH7*)\SURPRYLHQGRGHHVWDPDQHUDODEURVLVUHparativa. Lu et al. 59 encontraron en la zona de infarto un
LQFUHPHQWRGHOHVWUpVR[LGDWLYRGHULYDGRGHPDFUyIDJRV
GXUDQWHODSULPHUDVHPDQDSRVOLJDGXUDFRURQDULDHQDVRFLDFLyQFRQXQLQFUHPHQWRGHORVFRPSRQHQWHVUHTXHULGRV
SDUDODSURGXFFLyQ\DFWLYLGDGGHDQJLRWHQVLQD,,HQHVWDV
FpOXODV(VWRSRQHGHPDQLHVWRODHVWUHFKDYLQFXODFLyQ
GHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDHQHOSURFHVRUHSDUDWLYR
de la zona de infarto.
'HQWURGHODVSULPHUDVKRUDVGHHYROXFLyQGHOLQIDUWR
VHSURGXFHXQLQFUHPHQWRGHODH[SUHVLyQ\DFWLYDFLyQGH
metaloproteasas 8 y 9, en particular en la zona de infarto,
TXHSUHVHQWDQDFWLYLGDGFRODJHQROtWLFD56 Estas enzimas
VHUtDQSURGXFLGDVSRUORVQHXWUyORV\RWURVOHXFRFLWRV
TXHLQYDGHQHOiUHDGHLQIDUWR6XIXQFLyQSULPRUGLDOHV
GHVHVWUXFWXUDU\OLVDUODVEUDVGHFROiJHQR\RWURVFRPponentes del tejido conectivo en la zona de infarto, lo que
SRGUtDIDYRUHFHUODPLJUDFLyQFHOXODULQDPDWRULD\ODUHPRFLyQGHODVFpOXODVQHFUyWLFDV56 Diferentes evidencias
H[SHULPHQWDOHVGRFXPHQWDURQODSDUWLFLSDFLyQGHIDFWRUHV
KRUPRQDOHVORFDOHVFRPRHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQD
\PHGLDGRUHVSURLQDPDWRULRVFRPRODVFLWRTXLQDVHQHO
SURFHVRGHUHSDUDFLyQGHOD]RQDGHLQIDUWR42, 58, 60, 61 Esta
IXQFLyQODORJUDUtDQUHJXODQGRODFRODJHQRJpQHVLV\FRODJHQROLVLVDWUDYpVGHODSUROLIHUDFLyQ\DFWLYDFLyQGH
EUREODVWRV20, 62 y de metaloproteasas de matriz.
De forma concomitante con el incremento en la sntesis
GHFROiJHQRWDQWRHQOD]RQDGHLQIDUWRFRPRHQODV]RQDV
UHPRWDVVHSRQHHQPDUFKDVXGHJUDGDFLyQSRUPHGLRGH
ODDFWLYDFLyQGHPHWDORSURWHDVDVGHPDWUL]00356, 63
/DV003VVRQXQJUXSRGHSURWHDVDV]LQFGHSHQGLHQWHVLQYROXFUDGDVVREUHWRGRHQHOUHFDPELRGHPDWUL]H[tracelular. Las MMPs median una amplia variedad de proFHVRVELROyJLFRVTXHSXHGHQLUGHVGHHOGHVDUUROORHPEULRJpQLFRKDVWDODUHSDUDFLyQWLVXODUDVRFLDGDDGLIHUHQWHV
SURFHVRVSDWROyJLFRV
Ha sido mostrado que todas las clulas encontradas en
HOPLRFDUGLRPLRFLWRVEUREODVWRVFpOXODVHQGRWHOLDOHV
EDMRFRQGLFLRQHVEDVDOHVRHQUHVSXHVWDDHVWtPXORVLQDPDWRULRVQHXWUyORVRPDFUyIDJRVH[SUHVDQXQRRPiV
tipos de MMPs y sus inhibidores.
'HELGRDOLQFUHPHQWRHQODDFWLYLGDGFRODJHQROtWLFD\
SRUHQGHDODSpUGLGDGHOVRSRUWHHVWUXFWXUDOTXHH[LVWHHQ
SDUWLFXODUGXUDQWHODVSULPHUDVVHPDQDVH[LVWHXQDDOWDSUHGLVSRVLFLyQDODGHOJD]DPLHQWRGHOD]RQDPXFKDVYHFHVSUHGLVSRQLHQGRDODIRUPDFLyQGHDQHXULVPDVYHQWULFXODUHV64
(YLGHQFLDVUHFLHQWHVPXHVWUDQTXHHOXVRGHDJHQWHV
teraputicos como los inhibidores de la enzima convertiGRUDGHDQJLRWHQVLQDORVEORTXHDQWHVGHORVUHFHSWRUHV
AT1\ORVEORTXHDQWHVVHDVRFLDQFRQFDPELRVHQHOEDlance MMP/TIMP. En este sentido, varios autores mosWUDURQTXHODUHGXFFLyQGHODEURVLVHQ]RQDVUHPRWDVDO
LQIDUWRVHDSRUHODXPHQWRHQODDFWLYLGDGFRODJHQROtWLFDR
SRUODDGPLQLVWUDFLyQGHIiUPDFRVEORTXHDQWHVGHOVLVWHPD
UHQLQDDQJLRWHQVLQDSXHGHPRGLFDUODGLVWHQVLELOLGDGGH
la pared miocrdica. 65, 66
+DFLDHOQDOGHODSULPHUDVHPDQDGHOLQIDUWRORV
polimorfonucleares QHXWUyORVFRPLHQ]DQDGHFOLQDUD
ODYH]TXHDXPHQWDGHPDQHUDSURJUHVLYDHOLQOWUDGRGH
OLQIRFLWRVPDFUyIDJRV\ODSUROLIHUDFLyQGHEUREODVWRV
\PLREUREODVWRV42(VWHWLSRGHLQOWUDGRTXHFDUDFWHUL]DODHWDSDGHJUDQXODFLyQSXHGHVHUREVHUYDGRGHVGH
HOQDOGHODSULPHUDVHPDQDKDVWDHOLQLFLRGHODFXDUWD
'XUDQWHHVWHSHULRGRORVPDFUyIDJRVYDQDFXPSOLUXQ
UROPX\LPSRUWDQWHHQFDUJiQGRVHGHSHUSHWXDUODSURGXFFLyQGHcitoquinas y factores de crecimiento necesarios
SDUDODIRUPDFLyQGHQXHYRVYDVRV\SDUDODVtQWHVLVGHSURWHtQDVHQSDUWLFXODUFROiJHQR/RVYDVRVWLHQHQFRPRIXQ-
FLyQSULPRUGLDOQXWULUOD]RQDFHQWUDOGHODOHVLyQPLHQWUDV
que las protenas de matriz H[WUDFHOXODUTXHFRPLHQ]DQ
a depositarse desde la zona borde del infarto, reemplazan
SURJUHVLYDPHQWHDODVFpOXODVQHFUyWLFDV'HELGRDOHGHma y reblandecimiento que presenta el tejido durante esta
etapa, la zona de infarto es muy vulnerable al aumento del
HVWUpVSDULHWDOTXHFRPRVHFRPHQWDUiOXHJRDGTXLHUHLPportancia durante el proceso de remodelamiento.
6XQ\ et al. 60 mostraron en ratas un aumento en la
FRQFHQWUDFLyQGHFROiJHQRFRLQFLGLHQGRFRQODSUROLIHUDFLyQGHEUREODVWRVHQHOVLWLRGHLQIDUWRDODVHPDQD
del infarto. Al respecto, Cleutjens et al. 69, utilizando
HQIRUPDFRPELQDGDWpFQLFDVGHKLEULGL]DFLyQin situ y
de inmunohistoqumica mostraron un incremento en la
H[SUHVLyQGH$51PSDUDFROiJHQR tipo I y III, en cluODVYLPHQWLQDSRVLWLYDTXHH[SUHVDQDFWLQDPXVFXODU
PLREUREODVWRV\TXHVHHQFXHQWUDQURGHDQGRHOiUHD
de necrosis desde los 7 das del infarto. Deten et al. 56
PRVWUDURQHQUDWDVXQDXPHQWRHQODH[SUHVLyQGHFROiJHQR,\,,,GHVGHHOGtDSRVLQIDUWRFRLQFLGLHQGRFRQ
el aumento de las citoquinas e interleuquinas descritas
en el apartado anterior.
(OFROiJHQRWLSR,,,HVUHHPSOD]DGRGHIRUPDSURJUHVLYDSRUFROiJHQRWLSR,TXHEULQGDPD\RUUHVLVWHQFLDDOD
WHQVLyQJHQHUDGDSRUODVIXHU]DVKHPRGLQiPLFDVLQWUDYHQWULFXODUHVTXHWLHQGHQDGHIRUPDUOD]RQDGHOHVLyQ'Hbido a su capacidad de brindar resistencia a la pared inIDUWDGDHVHOWLSRGHFROiJHQRSUHGRPLQDQWHHQODFLFDWUL]
-XQWDPHQWHFRQODVtQWHVLV\GHSyVLWRGHWHMLGRFROiJHQRGXUDQWHHOSURFHVRGHUHSDUDFLyQVHLQFUHPHQWDODDFWLYLGDGFRODJHQROtWLFDDWUDYpVGHODXPHQWRHQODH[SUHVLyQ
\DFWLYDFLyQGHPHWDORSURWHDVDVHLQKLELGRUHVWLVXODUHVGH
las metaloproteasas. 55, 56
(OGHSyVLWRSURJUHVLYRGHFROiJHQRTXHVHSURGXFH
GXUDQWHHVWDHWDSDGDRULJHQDiUHDVGHEURVLVFDGDYH]
PiVRUJDQL]DGDVTXHFRQVWLWXLUiQSRUQODFLFDWUL]TXH
reemplazar a la zona de necrosis.
Aspectos siopatolgicos y
morfolgicos del remodelamiento
ventricular posinfarto
Cleutjens et al. 70 consideran al remodelamiento posinfarto de miocardio como un proceso activo y bien controlado
GHFDPELRSHUPDQHQWH\SURJUHVLYRHQHOWDPDxR\HQOD
IRUPDGHOFRUD]yQ(QWDOVHQWLGRFXDQGRVHFRQVLGHUD
al infarto de miocardio como el factor desencadenante
GHOUHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODUODQXHYDPRUIRORJtDTXH
adoptar el ventrculo y que le permitir, en un principio,
adaptarse a los cambios hemodinmicos producidos por la
SpUGLGDGHPLRFLWRVGHSHQGHGHOWDPDxR\ORFDOL]DFLyQGH
ODOHVLyQ71, 72DVtFRPRWDPELpQGHODUHVSXHVWDLQDPDWRULD
involucrada en el proceso reparativo. 4
/RVFDPELRVPRUIROyJLFRVJOREDOHVWDPELpQVRQFRQVHFXHQFLDGHODUHDFFLyQGH]RQDVDOHMDGDVDOLQIDUWRHQ
UHVSXHVWDDXQLQWHUMXHJRGHIDFWRUHVTXHLQYROXFUDQHO
157
proceso reparativo de la zona de infarto, los cambios hePRGLQiPLFRVLQWUDYHQWULFXODUHV\ODDFWLYDFLyQQHXURKRUmonal, tanto local como sistmica, produciendo como conVHFXHQFLDFRPSOHMDVPRGLFDFLRQHVHQODDUTXLWHFWXUDGH
ODVSDUHGHV\HQODJHRPHWUtDYHQWULFXODUKHFKRTXHVH
WUDGXFHHQXQDGLODWDFLyQYHQWULFXODUSURJUHVLYD(QWRGR
HVWHSURFHVRFRPRVHGHVFULELUiOXHJRHOVLVWHPDUHQLQD
DQJLRWHQVLQDWDPELpQMXHJDXQUROSUHSRQGHUDQWH(VSRU
HOORTXHODFRPSUHQVLyQGHWDOODGDGHORVPHFDQLVPRVLQWHUvinientes en cada etapa del remodelamiento redundara en
XQDPHMRUXWLOL]DFLyQGHODVKHUUDPLHQWDVWHUDSpXWLFDVTXH
EORTXHDQHVWHVLVWHPD6LQHPEDUJRHVLPSRUWDQWHGHVWDcar que, a pesar de que el remodelamiento ventricular y la
SDUWLFLSDFLyQGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQD
SXHGHUHVXOWDUHQXQSURFHVRSURJUHVLYDPHQWHGHOHWpUHR
SDUDODIXQFLyQYHQWULFXODUODLQWHUDFFLyQGHORVIDFWRUHV
FLWDGRVHQHOSiUUDIRDQWHULRUSHUPLWLUtDTXHHOFRUD]yQDO
PHQRVHQIRUPDDJXGDLQWHQWHFRPSHQVDUODSpUGLGDGH
PLRFLWRVDXQTXHHQXQDHWDSDFUyQLFDSXHGDQFRQGXFLU
DXQHVWDGRGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD8QHMHPSORGHHOOR
lo constituye el incremento de los volmenes ventriculares que, poniendo en marcha el mecanismo de Frank6WDUOLQJ4, 10, aumenta la fuerza de los miocitos viables para
FRPSHQVDUHOGpFLWIXQFLRQDOSURGXFLGRSRUODSpUGLGD
GHPDVDFRQWUiFWLO2WURHMHPSORHVODDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDTXHDWUDYpVGHODDQJLRWHQVLQD
,,SXHGHUHJXODUHOFUHFLPLHQWRFHOXODUODEURVLVHQOD
zona de infarto y favorecer la contractilidad dado el efecto

LQRWUySLFRSRVLWLYRGHHVWD~OWLPD)LJXUD
6XWWRQ et al. 73GLYLGLHURQDODVXFHVLyQGHFDPELRV
PRUIROyJLFRV\JHRPpWULFRVTXHFDUDFWHUL]DQHOUHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODUHQODHYROXFLyQGHOLQIDUWRHQGRVIDVHV
superpuestas. Una primera fase, denominada temprana,
que se producira dentro de los tres primeros das de evoOXFLyQHVWDUtDFDUDFWHUL]DGDSRUORVFDPELRVPRUIROyJLFRV
en particular limitados a la zona de infarto y la cavidad
YHQWULFXODU/HVHJXLUtDXQDVHJXQGDIDVHGHQRPLQDGDWDUda, en donde adquieren relevancia el inicio, el desarrollo
\ODH[SUHVLyQGHFDPELRVHVWUXFWXUDOHV\IXQFLRQDOHVHQHO
PLRFDUGLRQRLQIDUWDGRFRPRUHVXOWDGRGHODLQWHUDFFLyQ
GHIDFWRUHVLQDPDWRULRVKHPRGLQiPLFRVPHFiQLFRV\
QHXURKRUPRQDOHV)LJXUD
&RPRVHFRPHQWyHQFDGDXQDGHHVWDVHWDSDVODSDUWLFLSDFLyQGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDHVPX\DFWLYD
Remodelamiento temprano y su relacin con la
activacin del sistema renina angiotensina
/DGLVPLQXFLyQGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQSURGXFLGD
como consecuencia de la prdida de miocitos, se traduce
HQXQDXPHQWRUiSLGRGHOYROXPHQGHQGHVtVWROH\GLODWDFLyQYHQWULFXODU'HHVWDIRUPDODGLODWDFLyQYHQWULFXODU
que ocurre de inmediato despus de producido el infarto,
WLHQHVXRULJHQHQODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUTXHHQ~OWLPDLQVWDQFLDHVODUHVXOWDQWHGHODPDJQLWXGGHPLRFLWRV
Estrs parietal
Figura 9.7: Representacin esquemtica de los aspectos fisiopatolgicos que participan en el remodelamiento ventricular posinfarto de
miocardio. La disminucin de la fraccin de eyeccin producida por el infarto de miocardio aumenta el volumen de fin de sstole (VFS)
produciendo dilatacin. Esta pone en marcha, en forma temprana, factores fisiolgicos (ley de Frank-Starling), para intentar normalizar el
volumen sistlico, junto con la activacin de factores neurohormonales locales y sistmicos. Por otro lado, esta dilatacin incrementa el estrs
parietal que, actuando sobre la zona de infarto, contribuye al proceso de expansin y sobre la zona no infartada, produce hipertrofia. Si esta
logra compensar en forma completa el aumento del estrs, se puede considerar que el remodelamiento fue favorable, mientras que si la
reduccin es incompleta, el remodelamiento es desfavorable, conduciendo a mayor dilatacin y, progresivamente a insuficiencia cardiaca.
158
QHFUyWLFRV\GHODFDSDFLGDGGHOP~VFXORQRLQIDUWDGRGH
responder a los cambios hemodinmicos intraventriculares, producidos por la prdida de masa contrctil. Adems,
ODGLODWDFLyQYHQWULFXODUREVHUYDGDHQHVWDHWDSDUHVXOWD
GHORVFDPELRVGHODJHRPHWUtDYHQWULFXODUYLQFXODGRV
DODVPRGLFDFLRQHVPRUIROyJLFDVGHOD]RQDGHLQIDUWR
)LJXUD3RUORWDQWRORVFDPELRVPRUIROyJLFRVTXH
VHPDQLHVWDQHQHVWDSULPHUDHWDSDGHOUHPRGHODPLHQWR
resultan directamente de los trastornos hemodinmicos,
UHODFLRQDGRVDPRGLFDFLRQHVHQODSUHVLyQGHOOHQDGR
YHQWULFXODU\DPRGLFDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVTXHDOWHUDQ
ODJHRPHWUtDYHQWULFXODU
Gaudron et al. 10, 74 estudiaron en pacientes con infarto
GHGLIHUHQWHVWDPDxRVODUHODFLyQHQWUHHOWDPDxRGHODFDYLGDGYHQWULFXODU\ODIXQFLyQYHQWULFXODUVXJLULHQGRTXH
ODGLODWDFLyQYHQWULFXODUWHQGUtDXQDIDVHFRPSHQVDWRULD
WHPSUDQDGLVWHQVLyQYHQWULFXODU\XQDQRFRPSHQVDWRULD
WDUGtDGLODWDFLyQ/DGLVWHQVLyQYHQWULFXODUTXHVHREVHUYDGXUDQWHODVSULPHUDVKRUDVGHHYROXFLyQGHOLQIDUWR
pondra en marcha el primer mecanismo compensatorio,
TXHLQWHQWDUiUHVWDXUDUODFDtGDGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ
recurriendo en el msculo no infartado al mecanismo de
)UDQN6WDUOLQJ3RURWURODGRSDUWLFLSDQFRPRPHFDQLVPRVFRPSHQVDWRULRVODDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQD\HODXPHQWRGHODDFWLYLGDGLQRWUySLFD\FURQRWUySLFDTXHDFWXDQGRSRUHVWLPXODFLyQGHUHFHSWRUHV
DGUHQpUJLFRVLQWHQWDQPDQWHQHUODIXQFLyQGHERPED
73
(VWRSRQHGHPDQLHVWRTXHHQHOSURFHVRGHUHPRGHODPLHQWRWDPELpQSDUWLFLSDQIDFWRUHVH[WUDFDUGLDFRV6LQ
HPEDUJRFRQVLGHUDQGRODley de Laplace, este aumento
GHOYROXPHQGHQGHGLiVWROHLQFUHPHQWDHOHVWUpVSDULHtal en toda la circunferencia de la pared ventricular, consWLWX\HQGRXQRGHORVHVWtPXORVLQLFLDOHVTXHJHQHUDUtDORV
FDPELRVPRUIROyJLFRVTXHVHYDQDSURGXFLUWDQWRHQ]RQD
de infarto como en el msculo no infartado. Por lo tanto,
as como la muerte de las clulas miocrdicas constituye
HOIDFWRUGHVHQFDGHQDQWHGHODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUHQHO
LQIDUWRGHPLRFDUGLRODGLODWDFLyQYHQWULFXODUSURGXFLGD
SRUHOLQFUHPHQWRGHODVFRQGLFLRQHVGHFDUJDGHOYHQWUtFXOR
FRQVWLWX\HHOHYHQWRVLRSDWROyJLFRGHPD\RUUHOHYDQFLDHQ
el remodelamiento posinfarto, dado que marca un punto de
LQH[LyQHQHOSURFHVRGHUHPRGHODPLHQWRDFWLYDQGRSRU
XQODGRPHFDQLVPRVFRPSHQVDWRULRVVLROyJLFRVFRPR
VHFRPHQWyDQWHULRUPHQWHSHURSRURWURWHQGUiLQXHQFLD
en el remodelado de la zona de infarto y de la pared no
isqumica. 75
(OSURJUHVRGHODGLODWDFLyQYHQWULFXODUSXHGHVHULQXHQFLDGRSRUWUHVIDFWRUHVLQWHUUHODFLRQDGRVHOWDPDxR
GHLQIDUWRODYHORFLGDGGHFXUDFLyQGHOD]RQDGHLQIDUWR
\ODVPRGLFDFLRQHVGHOHVWUpVSDULHWDO
Pfeffer et al. 71, utilizando parmetros funcionales,
PRVWUDURQHQUDWDVODLPSRUWDQFLDGHOWDPDxR\HOWLHPSR
GHHYROXFLyQGHOLQIDUWRVREUHHOSURJUHVRGHODGLODWDFLyQ
YHQWULFXODU+DVWDORVGRVSULPHURVGtDVGHHYROXFLyQHVWRV
DXWRUHVQRREVHUYDURQPRGLFDFLRQHVHQHOWDPDxRGHOD
FDYLGDGYHQWULFXODUPLHQWUDVTXHDSDUWLUGHODVKRUDVSRVLQIDUWRVHSURGXMRXQDXPHQWRSURJUHVLYRHQHVWH
WDPDxRHQUHODFLyQGLUHFWDFRQHOWDPDxRGHLQIDUWR\QR
FRQODSUHVLyQGHOOHQDGR
/DYHORFLGDGGHUHSDUDFLyQGHOD]RQDGHLQIDUWRDVt
como tambin el incremento del estrs parietal sobre dicha
]RQDWLHQHXQDLQXHQFLDPX\LPSRUWDQWHVREUHORVFDPELRV
PRUIROyJLFRVGHODPLVPD'HHVWDPDQHUDODUHHVWUXFWXUDFLyQGHODSDUHGPLRFiUGLFDHQOD]RQDGHQHFURVLVHVFRQsiderada como una de las primeras manifestaciones morIROyJLFDVTXHFDUDFWHUL]DQHOUHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODU
'XUDQWHODVSULPHUDVVHPDQDVGHHYROXFLyQGHOLQIDUWR
FXDQGRVHGHVDUUROODHOSURFHVRGHUHPRFLyQGHODVFpOXODV
QHFUyWLFDVGHODSDUHGPLRFiUGLFDSRUODVFpOXODVLQDPDtorias, la zona de necrosis es particularmente vulnerable al
incremento del estrs parietal, desarrollndose un proceso
conocido como H[SDQVLyQGHOLQIDUWRVer captulo 8
La H[SDQVLyQGHOLQIDUWRIXHGHVFULWDHQXQSULQFLSLR
por Hutchins y Bulkey, en un estudio de autopsia de paFLHQWHVFRQLQIDUWRGHKDVWDGtDVGHHYROXFLyQ\IXH
GHQLGRFRPRGLODWDFLyQDJXGD\DGHOJD]DPLHQWRGHOD
]RQDGHLQIDUWRTXHQRVHFDUDFWHUL]DSRUODDSDULFLyQGH
QXHYDViUHDVGHQHFURVLV(VWHSURFHVRVHFDUDFWHUL]DSRU
HODQDPLHQWR\HOHVWLUDPLHQWRSURJUHVLYRGHOD]RQDGH
infarto, y constituye una de las primeras manifestaciones
PRUIROyJLFDVGHOUHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODU
La vulnerabilidad de la zona de infarto en esta etapa,
tQWLPDPHQWHUHODFLRQDGDDODVFDUDFWHUtVWLFDVKLVWROyJLFDV
GHODUHJLyQKDVLGRDVRFLDGDDODUXSWXUD\DODUJDPLHQWR
de los PLRFLWRVQHFUyWLFRVTXHHVWiQVLHQGRUHPRYLGRVSRU
ODVFpOXODVLQDPDWRULDVYHUHYROXFLyQKLVWRSDWROyJLFDGH
OD]RQDGHLQIDUWR y a la prdida del andamiaje que brindan
ODVSURWHtQDVHVWUXFWXUDOHVGHODPDWUL]H[WUDFHOXODUGHELGRD
ODOLEHUDFLyQ\DFWLYDFLyQGHPHWDORSURWHDVDVGHPDWUL]55, 56
(QHOSURFHVRGHH[SDQVLyQMXHJDQXQUROPX\LPportante la metaloproteasas de matriz. Es por eso que, el
JUDGRGHH[SDQVLyQSXHGHH[SUHVDUVHGHQWURGHXQHVSHF-
VI normal
Septum
temprano
tardo
Pared
libre
PDF VI
PDF VI
Expansin del
infarto
Adelgazamiento
+ dilatacin VI
Trastorno
mecnico
Recuperacin
mecnico
PDF VI
Aumento de
dilatacin VI
Trastorno
mecnico
Figura 9.8: Representacin esquemtica de las diferentes etapas que

caracterizan al remodelamiento ventricular en el infarto de miocardio.
Los cambios morfolgicos y geomtricos representativos de cada
etapa se asocian a trastornos hemodinmicos y disfuncin ventricular
(modificada de Pfeffer JM et al., Annu Rev Physiol 1995; 57: 805-826)
159
tro de posibilidades que abarca desde las formas menos

JUDYHVFRPRHOVLPSOHDGHOJD]DPLHQWRGHODSDUHGKDVWD
ODVIRUPDVGHPD\RUJUDYHGDG\PRUWDOLGDGFRPRVRQOD
IRUPDFLyQGHDQHXULVPDV\UXSWXUDFDUGLDFD76
Adems de los factores comentados al principio de
HVWDVHFFLyQODORFDOL]DFLyQGHOLQIDUWRWDPELpQHVXQ
punto importante a considerar a la hora de evaluar la
SRVLELOLGDGGHH[SDQVLyQGHOD]RQDFRPSURPHWLGDXQ
HMHPSORGHHOORHVODORFDOL]DFLyQDSLFDOGHOLQIDUWRGRQGHODPD\RUFXUYDWXUD\ODGHOJDGH]GHODSDUHGHQHVD
UHJLyQGHOYHQWUtFXORSRGUtDQDXPHQWDUODSUREDELOLGDG
GHH[SDQVLyQ
3RUORWDQWRODVSULPHUDVPDQLIHVWDFLRQHVPRUIROyJLcas que caracterizan al remodelamiento ventricular posLQIDUWRVHUHODFLRQDQHQIRUPDGLUHFWDFRQVXWDPDxRVX
ORFDOL]DFLyQODYHORFLGDGGHFXUDFLyQ\HOLQFUHPHQWRGHO
estrs parietal.
2WURIHQyPHQRLPSRUWDQWHSDUDWHQHUSUHVHQWHGXUDQWH
esta etapa, debido a la implicancia que podra tener sobre
ODHYROXFLyQGHOUHPRGHODPLHQWRHQSDFLHQWHVFRQLQIDUWR
es otro evento conocido como H[WHQVLyQGHOLQIDUWR. La
H[WHQVLyQVHUHHUHDODDSDULFLyQGHQXHYDViUHDVGHQHFURVLVTXHVHVXPDQDODV\DH[LVWHQWHVORTXHDXPHQWDHO
WDPDxRGHLQIDUWR6LELHQODH[WHQVLyQGHOLQIDUWRHVXQD
VLWXDFLyQLQIUHFXHQWH\SRFRVLJQLFDWLYDGHVGHHOSXQWR
de vista clnico, fue asociada a estados inestables desde
HOSXQWRGHYLVWDFOtQLFR\RDHSLVRGLRVGHKLSRSHUIXVLyQ
transitoria. 77
Participacin del sistema renina angiotensina

en el remodelado de zonas alejadas del infarto
El concepto de infarto como proceso limitado a la zona
GHOHVLyQVHKDPRGLFDGRHQORV~OWLPRVDxRV+R\VH
FRQRFHTXHODPD\RUtDGHORVIHQyPHQRVKXPRUDOHV\
FHOXODUHVTXHJRELHUQDQHOSURFHVRGHUHSDUDFLyQSXHden participar, junto con otros factores mecnicos, en el
GHVDUUROORGHFDPELRVKLVWRSDWROyJLFRV\IXQFLRQDOHVHQ
]RQDVQRLQIDUWDGDVGHOSURSLRFRUD]yQ55, 56, 78
$QLYHOFHOXODUORVFDPELRVKLVWRSDWROyJLFRVPiVLPportantes observados en la zona remota se caracterizan por
ODKLSHUWURDGHORVPLRFLWRV79 \ODKLSHUSODVLDGHEURblastos 48(VWRVFDPELRVPRUIROyJLFRVVHDFRPSDxDQGH
XQLQFUHPHQWRHQHOGHSyVLWRGHFROiJHQRHQHOLQWHUVWLFLR
en un proceso conocido como EURVLVreactiva alejada de
OD]RQDGHLQIDUWR)LJXUD 48
8QJUDQFDQWLGDGGHGDWRVFOtQLFRV\H[SHULPHQWDOHV
PRVWUDURQTXHODDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQsina durante el remodelamiento posinfarto contribuyen en
forma sustancial a estos procesos celulares. En particular la
DQJLRWHQVLQD,,IRUPDGDORFDOPHQWHFRQVWLWX\HXQHVWtPXlo importante para el desarrollo de estos eventos celulares.
Rol del sistema renina angiotensina en el
remodelamiento del tejido conectivo
(OWHMLGRFRQHFWLYRFDUGLDFRDOLJXDOTXHHQRWURVyUJDQRV
est compuesto por estructuras vasculares, terminales nerviosas, diferentes tipos de clulas y elementos proteicos
Figura 9.9: Se observan acmulos de fibroblastos, en cortes teidos con hematoxilina y eosina (panel A) y marcado con anticuerpos
antivimentina (panel B), en zona remota (ventrculo derecho) a los 4 das posinfarto de miocardio. Panel C: Fibrosis del endocardio en ventrculo
derecho y fibrosis intersticial y perivascular (panel D) a los 16 das posinfarto de miocardio.
160
y no proteicos que, en condiciones normales, cumplen

funciones especializadas. Cada uno de sus componentes
rodea las clulas contrctiles y provee el medio adecuado
SDUDODGLIXVLyQGHR[tJHQR\ODWUDQVPLVLyQGHVHxDOHV
TXtPLFDVKRUPRQDOHV\PHFiQLFDVTXHUHJXODQODDFWLYLGDG
cardiaca. 80
/DPDWUL]H[WUDFHOXODUGHOWHMLGRFRQHFWLYRHVWiFRQVWLWXLGDSRUSURWHtQDVEULODUHV\QREULODUHVTXHURGHDQ
HVWUXFWXUDVYDVFXODUHVQHUYLRVDV\FpOXODVGHRULJHQPHVHQTXLPiWLFRFRPRORVEUREODVWRVORVSHULFLWRV\ORV
PDFUyIDJRV(VWHFRPSOHMRGHSURWHtQDV\SURWHRJOLFDQRV
HQVDPEODGRVGHXQDPDQHUDDOWDPHQWHRUJDQL]DGDFRQWULEX\HQDODLQWHJULGDGHVWUXFWXUDO\IXQFLRQDOGHOFRUD]yQ
/RVEUREODVWRVFRQVWLWX\HQODVFpOXODVPiVDEXQGDQWHV
GHOWHMLGRFRQHFWLYRFDUGLDFR\VRQORVHQFDUJDGRVGHOD
VtQWHVLV\GHSyVLWRGHSURWHtQDVGHODPDWUL]H[WUDFHOXODU78
Los componentes proteicos que forman parte de la
PDWUL]H[WUDFHOXODUQRUPDOFRPSUHQGHQHOFROiJHQR
EULODUWLSR,\,,,FRPRODVIRUPDVPiVDEXQGDQWHVHQ
HOWHMLGRFDUGLDFRHOFROiJHQRWLSR,99\9,TXHVH
encuentran en menores cantidades formando parte de las
PHPEUDQDVRGHOHVSDFLRSHULFHOXODU\SHTXHxDVFDQWLGDGHVGHHODVWLQD6HJ~QODGHVFULSFLyQGH5RELQVRQ et
al. 81ODPDWUL]GHFROiJHQRVHRUJDQL]DIRUPDQGRHOHQGRPLVLRFRUUHVSRQGHDODVEUDVTXHURGHDQFDGDFpOXOD
HOSHULPLVLRPDOODGHEUDVTXHURGHDDYDULRVPLRFLWRV
IRUPDQGREUDVPXVFXODUHV\HOHSLPLVLRYDLQDGHWHMLGR
FRQHFWLYRTXHURGHDDIDVFtFXORVGHPLRFLWRV/DPDWUL]
H[WUDFHOXODUGHOWHMLGRFRQHFWLYRDGHPiVHVWiFRPSXHVWD
SRUXQDVXVWDQFLDDPRUIDFRQVWLWXLGDSRUJOLFRVDPLQRJOLFDQRV\JOLFRSURWHLQDV(QHOFRUD]yQQRUPDOODVtQWHVLV
\GHJUDGDFLyQGHPDWUL]H[WUDFHOXODUWDPELpQOODPDGR
UHPRGHODPLHQWRGHODPDWUL]H[WUDFHOXODUHVXQSURFHVR
FRQWLQXR\FXLGDGRVDPHQWHUHJXODGR
Ante la prdida de la homeostasis tisular, como ocurre
SRUHMHPSORHQXQDVLWXDFLyQGHLVTXHPLDODPDWUL]H[tracelular del tejido conectivo de la zona isqumica se ve
REOLJDGDDUHPRGHODUVXHVWUXFWXUDSDUDSHUPLWLUTXHODV
FpOXODVLQDPDWRULDVPLJUHQDOOXJDUGHODOHVLyQHQIRUPD
WHPSUDQD\FRPLHQFHQHOSURFHVRGHUHPRFLyQGHODVFpOXODVQHFUyWLFDVSDUDTXHSRVWHULRUPHQWHGLFKD]RQDVHD
UHHPSOD]DGDHQVXWRWDOLGDGSRUWHMLGREURVR51
(VSRUHOORTXHHOUHPRGHODGRGHODPDWUL]H[WUDFHOXlar de la zona de infarto cumple un rol reparativo. En este
FDVRODEURVLVTXHUHHPSOD]DDOWHMLGRQHFUyWLFRVHD
FXDOIXHUHODFDXVDGHQHFURVLVHVOODPDGDEURVLVUHSDrativa, cicatrizal o de reemplazo. 80, 82(VWHWLSRGHEURVLV
VHGLIHUHQFLDGHODXPHQWRGHOFROiJHQRLQWHUVWLFLDOTXHVH
REVHUYDHQ]RQDVQRLQIDUWDGDVTXHFXPSOHXQDIXQFLyQ
puramente mecnica.
Durante el proceso de remodelamiento ventricular, la
PDWUL]H[WUDFHOXODUGH]RQDVDOHMDGDVDOLQIDUWRSXHGHYHUse afectada por factores mecnicos y hormonales. Estos
IDFWRUHVHMHUFHQLQXHQFLDGLUHFWDVREUHORVEUREODVWRV
ODVFpOXODVHQFDUJDGDVGHVLQWHWL]DUFROiJHQR$GHPiVHQ
dichas zonas, la mayora de los componentes celulares de

la matriz reaccionan en forma independiente al proceso
reparativo de la zona de infarto. 62, 83
6PLWV et al. 84\9DQ.ULPSHQ et al. 85 mostraron en
UDWDVTXHHQWUHORV\GtDVSRVWHULRUHVDOLQIDUWRODV
FpOXODVGHODPDWUL]H[WUDFHOXODUEUREODVWRVHQODV]Rnas remotas incrementan la sntesis de ADN, a la vez que
DXPHQWDQODViUHDVSRVLWLYDVSDUDFROiJHQRHQGLFKDV]Rnas no infartadas.
Cleutjens et al. 69 mostraron, en zonas remotas al inIDUWRXQDXPHQWRGHO$51PSDUDSURFROiJHQR\FROiJHQRWLSR,\WLSR,,,HQWUHORV\GtDVGHHYROXFLyQ
GHOLQIDUWRHQUDWDV(VWHDXPHQWRHQODH[SUHVLyQGHSURWHtQDVGHODPDWUL]H[WUDFHOXODUWDPELpQVHDVRFLyFRQXQ
DXPHQWRHQHOGHSyVLWRGHFROiJHQRHQGLFKDViUHDVTXH
HVWDUtDSURGXFLGRSRUEUREODVWRVFpOXODVPHVHQTXLPiWLFDVYLPHQWLQD48(VWRVKDOOD]JRVIXHURQFRQUPDGRV
despus por otros autores en la misma especie 86, 87 y en
otras especies. 35, 48
:HEHU\%ULOOD80 llamaron a estos cambios histopatoOyJLFRVEURVLVUHDFWLYD\ODGHQLHURQFRPRXQDF~PXORGHVSURSRUFLRQDGRGHFROiJHQREULODUGHQWURGHOD
adventicia de las arterias coronarias intramiocrdicas y
del intersticio cardiaco, que aparece en ausencia de neFURVLV3RUORWDQWRODEURVLVUHDFWLYDUHSUHVHQWDXQ
DXPHQWRDQRUPDOGHOFROiJHQRHQODDGYHQWLFLDSHULDUWHULDO
\SHULDUWHULRODUTXHVHH[WLHQGHDOLQWHUVWLFLRFLUFXQGDQWH
rodeando a los miocitos.
'HHVWDPDQHUDDOLJXDOTXHODEURVLVUHSDUDWLYDGHOD
zona de infarto previene la ruptura cardiaca al oponerse al
HVWLUDPLHQWRJHQHUDGRSRUHOHVWUpVSDULHWDO88ODEURVLV
LQWHUVWLFLDOUHDFWLYDSXHGHJHQHUDUFDPELRVHQODULJLGH]
de la pared ventricular que, indefectiblemente, conducirn
DGLVIXQFLyQGLDVWyOLFD66, 89
9DULRVDXWRUHVPRVWUDURQHQGLIHUHQWHVPRGHORVH[SHULPHQWDOHVGHVREUHFDUJDGHSUHVLyQ\GHYROXPHQTXHHO
DXPHQWRGHOFROiJHQRVHDFRPSDxDGHXQDXPHQWRGHOD
ULJLGH]PLRFiUGLFD66, 90
Los EUREODVWRVFRQVWLWX\HQHOHOHPHQWRFHOXODUGHPDyor importancia en el proceso reparativo y reactivo de la
PDWUL]H[WUDFHOXODUGDGRTXHVRQORVUHVSRQVDEOHVSULPDULRVGHODVtQWHVLV\GHJUDGDFLyQGHODPD\RUtDGHODV
SURWHtQDVGHODPDWUL]H[WUDFHOXODU82
9DULRVHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHV78, 83 mostraron que la
IXQFLyQGHORVEUREODVWRVFDUGLDFRVSXHGHVHUPRGXODGD
por factores mecnicos, como el estiramiento, y en respuesta a factores neurohormonales locales y sistmicos
83
DXPHQWDQGRODVtQWHVLVGHFROiJHQRTXHVHGHSRVLWDUi
sobre todo en forma perivascular, intersticial y endocrdica. 82/RVDJHQWHVKRUPRQDOHV\IDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRSURGXFLGRVSRUORVPLRFLWRVVRQFDSDFHVGHUHJXODUOD
SUROLIHUDFLyQ\IXQFLyQGHHVWRVLQFUHPHQWDQGRODVtQWHVLV
GHFROiJHQR35, 82 'HQWURGHHVWRVIDFWRUHVODDQJLRWHQVLQD
II, actuando a travs del receptor AT1 y el factor de creciPLHQWRWUDQVIRUPDQWH7*)HVODPiVLPSRUWDQWH
161
HQODUHJXODFLyQGHODSUROLIHUDFLyQFHOXODU/DH[SUHVLyQ
GH7*)\7*)VHLQFUHPHQWDGHVGHODVSULPHUDV
horas en zonas remotas al infarto. 56 Este aumento de los
IDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRVHDFRPSDxDGHXQDXPHQWRHQ
HO$51PGHXQSUHFXUVRUGHFROiJHQR\GHFROiJHQRWLSR
I y III en dichas zonas.
$VLPLVPRWDQWRHQFRQGLFLRQHVVLROyJLFDVFRPRHQ
GLIHUHQWHVHVWDGRVVLRSDWROyJLFRVODDQJLRWHQVLQD,,D
WUDYpVGHODDFWLYDFLyQGHOUHFHSWRU$7\GHODH[SUHVLyQ
de TGF-1, constituye uno de los principales factores que
UHJXODQODSURGXFFLyQPDQWHQLPLHQWR\UHPRGHODGRGH
ODPDWUL]H[WUDFHOXODUHQHOWHMLGRFDUGLDFRHVWDIXQFLyQ
VHDVRFLDFRQODKLSHUSODVLDGHEUREODVWRVFDUGLDFRV\OD
VtQWHVLVGHFROiJHQREURQHFWLQDHLQWHJULQDV
McEwan et al. 91 mostraron en ratas que la adminisWUDFLyQGHDQJLRWHQVLQD,,SRUGRVVHPDQDVDXPHQWyOD
SUROLIHUDFLyQGHEUREODVWRVSRUIXHUDGHODDGYHQWLFLDGH
las arteriolas intracoronarias. Paralelamente a la proliferaFLyQGHEUREODVWRVVHREVHUYyXQDXPHQWRGHODEURVLV
intersticial y perivascular.
Remodelamiento tardo y su relacin con el
sistema renina angiotensina
La prdida de masa contrctil demanda, en el miocardio
QRLQIDUWDGRHOPDQWHQLPLHQWRGHODIXQFLyQGHERPED
al mismo tiempo que se desarrolla el proceso reparativo
GHOD]RQDGHLQIDUWR'HHVWDPDQHUDODVREUHFDUJDKHPRGLQiPLFDTXHDFRPSDxDDODSpUGLGDGHPLRFLWRVSRQH
en marcha, en el miocardio no isqumico, un conjunto de
FDPELRVPRUIROyJLFRV\IXQFLRQDOHVTXHFDUDFWHUL]DUiQ
una etapa avanzada del proceso de remodelamiento; representan la respuesta celular que implica un crecimiento
GHOWDPDxRGHORVPLRFLWRV\ORVFDPELRVPRUIROyJLFRV
PHWDEyOLFRV\IXQFLRQDOHVGHOLQWHUVWLFLR
Por lo tanto, en esta etapa del proceso de remodelamiento ventricular, se van a manifestar los cambios morfoOyJLFRVGHODV]RQDVQRLQIDUWDGDVTXHVLELHQFRPHQ]DURQ
DJHVWDUVHHQHWDSDVWHPSUDQDVGHOLQIDUWRQRFRPLHQ]DQ
a hacerse evidentes hasta una etapa avanzada del proceso.
'HHVWDIRUPDPLHQWUDVTXHODKLSHUWURDGHORVPLRFLWRV\
los cambios en la arquitectura ventricular permitiran una
UHGLVWULEXFLyQGHOHVWUpVSDULHWDOHQOD]RQDGHLQIDUWRHO
LQFUHPHQWRGHODVtQWHVLV\HOGHSyVLWRGHODVEUDVGHFROiJHQRHVWDELOL]DUtDQODVIXHU]DVGHGLVWHQVLyQHYLWDQGR
ODGHIRUPDFLyQSURJUHVLYDGHOD]RQD88
/DFDSDFLGDGGHOFRUD]yQGHDMXVWDUVXPDVDDGLIHUHQWHVFRQGLFLRQHVGHFDUJDFRQVWLWX\HXQDFDUDFWHUtVWLFD
fundamental durante el proceso de remodelamiento; este
DMXVWHVHORJUDDWUDYpVGHOGHVDUUROORGHKLSHUWURDSRU
parte de los miocitos. 4
/DKLSHUWURDHVXQSURFHVRGHDGDSWDFLyQFHOXODUHQ
HOTXHVHSURGXFHXQDXPHQWRGHOWDPDxRGHODVFpOXODVD
H[SHQVDVGHXQLQFUHPHQWRGHOQ~PHURGHHOHPHQWRVHVWUXFWXUDOHV(VWDGHQLFLyQLQYROXFUDHOFRQFHSWRGHDXPHQWRGHPDVDFRQUHODFLyQDOSHVRFRUSRUDOHOTXHVH
162
denomina ndice de masa y presenta como lmite estableFLGRODUHODFLyQGHJP 4

(QHOSURFHVRGHDGDSWDFLyQPLRFiUGLFDDODVREUHFDUJD
hemodinmica, tambin se van a ver involucrados todos
los componentes del intersticio miocrdico. Este hecho
VHPDQLHVWDDWUDYpVGHODKLSHUSODVLDGHEUREODVWRV\
las clulas del endotelio, as como del remodelado de la
PDWUL]H[WUDFHOXODUFX\RVFDPELRVPRUIROyJLFRVSXHGHQ
PRGLFDUODIXQFLyQYHQWULFXODUGLDVWyOLFD65, 78
(QHOFRUD]yQGLIHUHQWHVLQWHUYHQFLRQHVVLROyJLFDV
\RSDWROyJLFDVTXHLQFUHPHQWDQHQIRUPDVRVWHQLGDODV
FRQGLFLRQHVGHFDUJDGHOYHQWUtFXORSXHGHQUHVXOWDUHQ
HVWtPXORVFDSDFHVGHJHQHUDUKLSHUWURDGHORVPLRFLWRV
(VDVtFRPRHOGHVDUUROORGHKLSHUWURDSXHGHVHUFRQVLGHUDGRVLROyJLFRFXDQGRHOLQFUHPHQWRGHODPDVDVH
DVRFLDDXQDXPHQWRGHODGHQVLGDGFDSLODUVLQEURVLVR
SDWROyJLFRHQGRQGHXQDXPHQWRGHPDVDPLRFiUGLFDVH
DFRPSDxDGHGLVPLQXFLyQGHODYHORFLGDGGHDFRUWDPLHQWR
GHORVPLRFLWRVGHEURVLVLQWHUVWLFLDO\SHULYDVFXODU\GH
GLVPLQXFLyQGHODUHVHUYDYDVRGLODWDGRUD4
Cuando el aumento del ndice de masa cardiaca no se
DFRPSDxDGHXQDXPHQWRGHOYROXPHQventricular, se conVLGHUDTXHODKLSHUWURDHVGHWLSRFRQFpQWULFDPLHQWUDV
TXHVLDXPHQWDQGLFKRVYRO~PHQHVHVGHWLSRH[FpQWULFD
Tal es el caso del infarto de miocardio que, por tratarse
GHXQDSDWRORJtDUHJLRQDOVHDFRPSDxDGHXQDXPHQWR
GHORVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHV\GHVDUUROODKLSHUWURD
H[FpQWULFD
6LQHPEDUJRODV]RQDVQRUPDOHVRQRLQIDUWDGDVGHVDUUROODQDOJ~QJUDGRGHKLSHUWURDPLRFiUGLFDFRQFpQWULFDTXHLQWHQWDFRPSHQVDUODGLODWDFLyQ\ODKLSHUWURD
H[FpQWULFD
/DKLSHUWURDPLRFiUGLFDVHGHVDUUROODGHPDQHUDSURJUHVLYDHQUHVSXHVWDDQXPHURVRVHVWtPXORVTXHDFWLYDQOD
sntesis de protenas estructurales y contrctiles a travs
de diferentes vas.
Rubin et al. 92 mostraron, en ratas con infarto de miocarGLRGHVHPDQDVGHHYROXFLyQTXHHOJUDGRGHKLSHUWURD
compensadora, el rea de miocardio no infartado y el dimetro de los miocitos de la pared no infartada se relacionan en
IRUPDGLUHFWDFRQHOWDPDxRGHLQIDUWRORTXHVHHYLGHQFLy
FXDQGRODSpUGLGDGHWHMLGRHVPD\RUGHO6LQHPEDUJRODFDSDFLGDGGHFUHFLPLHQWRGHOPLRFDUGLRSDUHFLHUD
HVWDUOLPLWDGDGDGRTXHHOJUDGRGHKLSHUWURDFRPSHQVDdora desarrollado por los miocitos de la zona no infartada
IXHVLPLODUFXDQGRHOWDPDxRGHLQIDUWRIXHGHHQWUHHO
\TXHFXDQGRIXHPD\RUGHO(VWDOLPLWDFLyQGHO
crecimiento celular podra limitar la respuesta funcional. Al
respecto, Olivetti y col.93 mostraron, en ratas con infarto del
RPD\RUTXHODUHVSXHVWDKLSHUWUyFDGHORVPLRFLWRV
GHODSDUHGQRLQIDUWDGDHVLQFDSD]GHQRUPDOL]DUODIXQFLyQ
YHQWULFXODU\GHUHGXFLUHOHVWUpVSDULHWDOGLDVWyOLFR3RUOR
tanto, a pesar de que el crecimiento de los miocitos se tradujo en un aumento de la masa, fue incapaz de reducir la
GLODWDFLyQGHODFiPDUDYHQWULFXODU
Anversa et al. PRVWUDURQHQUDWDVTXHDORVGtDVGHOD

OLJDGXUDFRURQDULDVHLQFUHPHQWDHOYROXPHQGHOPLRFDUdio viable y el volumen de los miocitos en forma proporcional. Asimismo, estos autores vincularon el incremento
HQODH[SUHVLyQGHWRGRVORVFRPSRQHQWHVGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQD\HQSDUWLFXODUGHODDQJLRWHQVLQD,,FRQ
HOGHVDUUROORGHKLSHUWURDFRPSHQVDGRUDHQGRVPRGHORV
GHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD29, 37
/DKLSHUWURDGHORVPLRFLWRVDOLJXDOTXHHOUHPRGHODGRGHODPDWUL]H[WUDFHOXDUHVUHJXODGDSRUIDFWRUHV
mecnicos, como el estiramiento, y por factores neuroKRUPRQDOHV(VWRV~OWLPRVUHJXODQHOFUHFLPLHQWRFHOXODU
\ODH[SUHVLyQGHJHQHVIHWDOHVDWUDYpVGHODDFWLYDFLyQ
GHUHFHSWRUHVGHVXSHUFLHFHOXODURYtDVLQWUDFHOXODUHV
no acopladas a receptores. Estudios realizados en ratas
PRVWUDURQTXHHODXPHQWRGHODVFRQGLFLRQHVGHFDUJD
GHOYHQWUtFXORLQFUHPHQWDODVtQWHVLVSURWHLFD\ODH[SUHVLyQGHJHQHVIHWDOHVUHODFLRQDGRVFRQODKLSHUWURDGH
los miocitos. 94
3RURWURODGRODVtQWHVLV\OLEHUDFLyQORFDOGHFLWRTXLnas y factores de crecimiento, as como tambin la actiYDFLyQGHPHFDQLVPRVFRPSHQVDWRULRVVLVWpPLFRVFRQWULEX\HQGLUHFWDRLQGLUHFWDPHQWHDODUHVSXHVWDKLSHUWUyFD(ODXPHQWRGHQRUHSLQHIULQDFLUFXODQWHDWUDYpVGH
ODDFWLYDFLyQGHUHFHSWRUHVDFRSODGRVDSURWHtQD*DFWLYD
ODUHVSXHVWDKLSHUWUyFD958QDYDULHGDGGHDJHQWHVKRUPRQDOHVFRPRODVHQGRWHOLQDVODDQJLRWHQVLQD,,\GH
IDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRFRPRHOLQVXOLQRVtPLO,*),
HOWUDQVIRUPDQWH7*)\HOIDFWRUGHFUHFLPLHQWRGH
EUREODVWRV)*)FX\DH[SUHVLyQDXPHQWDHQHOLQIDUWR
UHJXODQWDQWRODVtQWHVLVGHSURWHtQDVHVWUXFWXUDOHVFRPR
ODVSURWHtQDVVDUFRPpULFDV\ODH[SUHVLyQGHJHQHVIHWDOHV
como el pptido natriurtico auricular y cerebral. AsimisPRVHKDPRVWUDGRHQUDWDVXQDXPHQWRHQODH[SUHVLyQGH
IGF-I en miocitos viables de la zona adyacente al infarto,
que estn sometidos a un alto estrs parietal. 96/DH[SUHVLyQGHJHQHVSDUDHVWHIDFWRUGHFUHFLPLHQWRDXPHQWDHQ
GLIHUHQWHVIRUPDVGHKLSHUWHQVLyQH[SHULPHQWDOVXJLULHQGRTXHSDUWLFLSDHQODUHVSXHVWDKLSHUWUyFDDGLIHUHQWHV
FRQGLFLRQHVGHFDUJDDOWHUDGDV97 Por lo tanto, este factor
de crecimiento cumplira un rol importante en la respuesta
KLSHUWUyFDPLRFiUGLFDGDGRTXHSXHGHDXPHQWDUODH[SUHVLyQGHSURWHtQDVFRQWUiFWLOHVDWUDYpVGHODDFWLYDFLyQ
de vas intracelulares, relacionadas con el receptor de este
IDFWRUGHFUHFLPLHQWRVer captulo 11
3RURWURODGRHOLQFUHPHQWRORFDOGHDQJLRWHQVLQD,,
mediado por el estiramiento de los miocitos y por la acWLYDFLyQORFDOGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDHVRWURHVWtPXORLPSRUWDQWHSDUDODDFWLYDFLyQGHKLSHUWURD1XPHURVRVHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHVUHDOL]DGRVWDQWRin vivo
como in vitroPRVWUDURQTXHODDQJLRWHQVLQD,,DWUDYpV
GHODDFWLYDFLyQGHOUHFHSWRU$7HVXQIDFWRULPSRUWDQWH
TXHPRGXODODKLSHUWURDGHORVPLRFLWRV\GHFpOXODVGH
ODPDWUL]H[WUDFHOXODUHQGLIHUHQWHVHVWDGRVVLRSDWROyJLcos relacionados con un incremento en las condiciones de
FDUJDGHOYHQWUtFXOR20, 376DGRVKLPD et al. mostraron un

LQFUHPHQWRGHODDQJLRWHQVLQD,,GHQWURGHJUiQXORVFLWRSODVPiWLFRVDORVPLQXWRVVLJXLHQWHVDOHVWLUDPLHQWR
mecnico del miocardio, y tambin que el incremento en
la sntesis proteica en los miocitos puede ser bloqueado
SRUXQDQWDJRQLVWDGHOUHFHSWRU$7GHDQJLRWHQVLQD,,32
'LIHUHQWHVDXWRUHVXWLOL]DQGRGLIHUHQWHVPRGHORVH[SHULmentales de infarto, estudiaron el efecto de frmacos inhiELGRUHVGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDVREUHSUROLIHUDFLyQ
GHFpOXODVQRPLRFtWLFDV\HOGHSyVLWRGHFROiJHQRHQ]RQDV
no infartadas. As, se ha observado que los inhibidores de
ODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDDOLJXDOTXHORVEORTXHDQWHV$7
UHGXMHURQODSUROLIHUDFLyQFHOXODUQRPLRFtWLFDDQLYHOHV
comparables a los animales sham. Resultados similares
IXHURQREVHUYDGRVHQHOGHSyVLWRGHFROiJHQR
Estudios recientes de nuestro laboratorio muestran que,
DORVGtDVSRVLQIDUWRHQFRQHMRVHOEORTXHRGHOUHFHSWRU
$7GHDQJLRWHQVLQD,,GLVPLQX\HODSUROLIHUDFLyQGHEUREODVWRVSHULYDVFXODUHVODEURVLVLQWHUVWLFLDO\ODEURVLV
endocrdica en septum y ventrculo derecho.
La aldosterona es otro componente importante del sistePDUHQLQDDQJLRWHQVLQDTXHSRGUtDFRQWULEXLUDOGHVDUUROOR
del remodelamiento ventricular en forma independiente de
ODDQJLRWHQVLQD,,/DVHFUHFLyQGHDOGRVWHURQDGHSHQGH
SDUFLDOPHQWHGHODDQJLRWHQVLQD,,2WURVIDFWRUHVFRPR
los niveles de sodio, potasio, hormona antidiurtica, pptido natriurtico auricular y endotelina tambin contribuyen
DODVHFUHFLyQGHDOGRVWHURQD/DDOGRVWHURQDDOLJXDOTXH
ODDQJLRWHQVLQD,,FRQWULEX\HDODDFWLYDFLyQGHORVEURblastos dentro del miocardio. Estudios in vitro mostraron
TXHODDOGRVWHURQDLQFUHPHQWDODVtQWHVLVGHFROiJHQRSRU
SDUWHGHORVEUREODVWRV3RURWURODGRGLIHUHQWHVHVWXGLRV
H[SHULPHQWDOHVGHLQIDUWRGHPLRFDUGLRPRVWUDURQTXHHO
tratamiento con espironolactona inhibe el incremento de
ODEURVLVLQWHUVWLFLDO
$GHPiVGLIHUHQWHVHYLGHQFLDVH[SHULPHQWDOHVPRVtraron que la mayora de las citoquinas, que incrementan
VXH[SUHVLyQHQOD]RQDGHLQIDUWRFRPRODVLQWHUOHXTXLnas, factor de necrosis tumoral, y el factor de crecimienWRWUDQVIRUPDQWHEHWDWDPELpQVHH[SUHVDQHQ]RQDVQR
infartadas. 55, 56 Estas citoquinas, actuando en forma autoFULQDRSDUDFULQDDFWLYDQORVPHFDQLVPRVGHKLSHUWURD
de miocitos. 98
Inhibicin farmacolgica del sistema renina
angiotensina en el remodelamiento ventricular
posinfarto
/DDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDGHVGHHWDSDVPX\WHPSUDQDVGHOLQIDUWR\GXUDQWHWRGDVXHYROXFLyQ
determina que este sistema hormonal cumpla funciones
GHYLWDOLPSRUWDQFLDHQODHYROXFLyQGHOLQIDUWR\HQWRGR
el proceso de remodelamiento ventricular. 34, 35, 60
(QODDFWXDOLGDGODXWLOL]DFLyQGHIiUPDFRVLQKLELGRUHVGHODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQDHVFRUULHQWH
HQHOWUDWDPLHQWRGHSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
163
Dimetros de miocitos (m)
Colgeno en septum (%)
Figura 9.10: Efectos de la administracin de losartan sobre el dimetro de los miocitos (A) y la concentracin de colgeno (B) en las zonas
remotas al infarto de miocardio. 43, 79 IM: Infarto de miocardio; IM35: Infarto de miocardio con 35 das de evolucin; IM 35 +Los [0]: Infarto de
miocardio de 35 das de evolucin tratado con Losartan desde el momento del infarto; IM35 + Los [15]: Infarto de miocardio de 35 das de
evolucin tratado con losartan desde los 15 das posinfarto; IM56: Infarto de mocardio de 56 das de evolucin
FRQJHVWLYDVLQHPEDUJRHVGLVFXWLGDODDFFLyQGHORVEORqueantes AT1.
'HELGRDODLPSRUWDQWHSDUWLFLSDFLyQGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDHQORVFDPELRVPRUIROyJLFRV\IXQcionales asociados al remodelamiento ventricular posinIDUWR\EDVDGRVHQHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHVGH3IHIIHU\
Braunwald 99, los frmacos bloqueantes del sistema renina
DQJLRWHQVLQDFRPHQ]DURQDXWLOL]DUVHHQIRUPDIUHFXHQWH
HQODSUiFWLFDFOtQLFDSDUDPRGLFDUODHYROXFLyQGHOUHmodelamiento cardiaco. 100-102
(VSRUHOORTXHHOHVWXGLRGHORVFDPELRVPRUIROyJLFRV
\IXQFLRQDOHVRFXUULGRVHQHOFRUD]yQXQDYH]LQVWDODGRHO
SURFHVRLVTXpPLFR\VXPRGLFDFLyQDWUDYpVGHIiUPDFRV
TXHPRGXODQHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDFDUGLDFRHVGH
JUDQLQWHUpVSDUDODSUiFWLFDFDUGLROyJLFD/DHYDOXDFLyQ
GHHVWRVIiUPDFRVHQIRUPDH[SHULPHQWDOHQPRGHORVGH
LQIDUWRGHPLRFDUGLRSHUPLWLyXQPHMRUHQWHQGLPLHQWRGH
los mecanismos que se activan durante el infarto, y que
SDUWLFLSDQPRGLFDQGRODJHRPHWUtDYHQWULFXODU
As, se ha mostrado que los inhibidores de la enzima
FRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQD\ORVEORTXHDQWHVGHORVUHFHSWRUHV$7UHGXFHQODPRUWDOLGDG\PRGLFDQGHPDQHUD
favorable el remodelamiento ventricular, ejerciendo su acFLyQQRVyORVREUHORVPLRFLWRVFDUGLDFRV103 sino tambin
VREUHFDGDXQRGHORVFRPSRQHQWHVGHODPDWUL]H[WUDFHOXODU
104-106
(QHVWHVHQWLGRYDULRVHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHVGHWHUPLQDURQTXHHVWRVIiUPDFRVUHGXFHQHOJUDGRGHEURVLVHQ
la zona de infarto y en otras remotas. 66, 79, 84, 105)LJXUD
6LQHPEDUJRORVPHFDQLVPRVSRUORVTXHHVWRVHSURGXFH
VRQFRQWURYHUWLGRV\QHFHVLWDQSURIXQGL]DFLyQ
6FKLHIIHU\FRO107 mostraron, en ratas con infarto de
PLRFDUGLRH[SHULPHQWDOWUDWDGDVFRQHQDODSULO\ORVDUWDQ
XQDUHGXFFLyQGHODKLSHUWURDFRPSHQVDGRUDMXQWRFRQ
XQDDWHQXDFLyQGHODEURVLVLQWHUVWLFLDOHQODV]RQDVUHPRtas del ventrculo izquierdo. Thai et al. 66 corroboraron que
ODUHGXFFLyQGHODEURVLVHQHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRH[SHULPHQWDOVHDFRPSDxDGHXQDDWHQXDFLyQGHODULJLGH]YHQWULFXODUGHOD]RQDUHPRWDOXHJRGHDGPLQLVWUDUORVDUWDQ
164
6LQHPEDUJRRWURVHVWXGLRVUHDOL]DGRVHQGLIHUHQWHV
modelos de infarto de miocardio, que evaluaron el efecto
del bloqueo del receptor AT1 sobre el remodelamiento,
VRQFRQWUDGLFWRULRV\QRH[LVWHXQUHDODFXHUGRDFHUFDGHO
SRVLEOHHIHFWREHQpFRGHHVWRVIiUPDFRVVREUHHOUHPRdelamiento ventricular. 79, 104, 107-109 Por ello, el efecto de esWDVGURJDVVREUHHOUHPRGHODPLHQWRSRVLQIDUWRGHEHUtDVHU
tomado con cautela y considerarse en forma minuciosa
HOEHQHFLRQDOTXHSXHGHQWHQHUVREUHFDGDXQRGHORV
aspectos del remodelamiento y, obviamente, su repercuVLyQFOtQLFD
9DULRVDXWRUHVXVDQGRUDWDVFRPRPRGHORH[SHULPHQWDO
GHLQIDUWRPRVWUDURQSRUVHSDUDGRTXHODDGPLQLVWUDFLyQ
de captopril y/o ORVDUWDQDWHQ~DODKLSHUWURD66, 107, reduce
Figura 9.11: Curvas de presin volumen sistlico (A) y diastlico (B).43

IM: Infarto de miocardio; IM35: Infarto de miocardio con 35 das
de evolucin; IM 35 +Los [0]: Infarto de miocardio de 35 das de
evolucin tratado con losartan desde el momento del infarto; IM35
+ Los [15]: Infarto de miocardio de 35 das de evolucin tratado con
losartan desde los 15 das posinfarto; IM56: Infarto de miocardio de
56 das de evolucin
Figura 9.12: Concentracin de colgeno en cicatriz, en animales tratados a diferentes tiempos de evolucin del infarto. Microfotografas
representativas de la zona de cicatriz, en cortes teidos con la tcnica de picrosirius red, pertenecientes a los grupos de la figura (Modificado
de Gonzlez, GE et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2009; 297: H375-H386).
ODGLODWDFLyQYHQWULFXODU99, 109 y la EURVLV66, 87, tanto en la

]RQDGHLQIDUWRFRPRHQ]RQDVUHPRWDV6LQHPEDUJR+X
y col.104OXHJRGHDGPLQLVWUDUTXLQDSULO\ORVDUWDQGXUDQWHPHVHVDUDWDVFRQLQIDUWRH[SHULPHQWDOQRSXGLHURQ
SUHYHQLUGLFKDGLODWDFLyQYHQWULFXODU5HFLHQWHPHQWH;LD
y col.110VXJLULHURQTXHODDGPLQLVWUDFLyQGHIRQVDUWDQD
ODV\KRUDVSRVLQIDUWRUHGXFLUtDHOWDPDxRGHHVWH\
mejorara la GLVIXQFLyQVLVWyOLFD\GLDVWyOLFDGHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDVLQHPEDUJRWDPSRFRSXGLHURQHYLGHQFLDUXQDUHGXFFLyQHQHOGLiPHWURGHODFDYLGDGYHQWULFXODU
3RURWURODGRGDGRTXHODH[SUHVLyQ\IXQFLyQGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDFDUGLDFRGLHUHHQFRQGLFLRQHV
QRUPDOHV\SDWROyJLFDVGHDFXHUGRDODHVSHFLHHVLPSRUtante tener en cuenta la especie que ser utilizada para el
estudio del remodelamiento ventricular y el bloqueo del
VLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQD(QHIHFWRHQHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHVUHDOL]DGRVHQFRQHMRVFRQOLJDGXUDSHUPDQHQWH
GHODDUWHULDFRURQDULDVHREVHUYyHOHIHFWRGHGLIHUHQWHV
WLHPSRVGHLQLFLR\GXUDFLyQGHOWUDWDPLHQWRFRQORVDUWDQ
sobre el remodelamiento ventricular. Los resultados de esWRVWUDEDMRVGHPXHVWUDQTXHODDGPLQLVWUDFLyQGHORVDUWDQ
tambin podra producir un efecto desfavorable sobre el
UHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODUGHSHQGLHQGRGHODGXUDFLyQ
del tratamiento y no del momento de su inicio. Este efecto
desfavorable estara dado por el incremento de la dilataFLyQYHQWULFXODU\ODFDtGDGHODFRQWUDFWLOLGDGREVHUYDGDHQ
DQLPDOHVWUDWDGRVFUyQLFDPHQWH)LJXUD$VLPLVPR
REVHUYDPRVXQDGLVPLQXFLyQGHFROiJHQR)LJXUD
\XQDGHOJD]DPLHQWRGHODFLFDWUL])LJXUDHQORV
JUXSRVWUDWDGRVGHIRUPDFUyQLFD6LQHPEDUJRFXDQGRHO
ORVDUWDQIXHDGPLQLVWUDGRGXUDQWHGtDVODFDtGDHQOD
contractilidad fue atenuada y no se observo un incremento
GHODGLODWDFLyQYHQWULFXODU(VWRVUHVXOWDGRVDXPHQWDQOD
importancia de hallar una ventana teraputica adecuada
para comenzar el tratamiento con bloqueantes AT1, y de
considerar la especie animal utilizada a la hora de evaluar
ODLQKLELFLyQGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDVREUHHOUHmodelamiento ventricular posinfarto.

(QFRQFOXVLyQHOFRQRFLPLHQWRGHWDOODGRGHODVLRSDWRORJtDGHOUHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODU\GHODSDUWLFLSDFLyQGHFDGDXQRGHORVFRPSRQHQWHVGHOVLVWHPDUHQLQD
DQJLRWHQVLQDVREUHVXHYROXFLyQSHUPLWLUiQDSURYHFKDUDO
H[WUHPRORVHIHFWRVWHUDSpXWLFRVEHQHFLRVRVTXHWLHQHQ
ORVIiUPDFRVEORTXHDQWHVGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLna sobre muchos aspectos del remodelamiento. Como se
KDPHQFLRQDGRH[LVWHXQDDSDUHQWHGLVRFLDFLyQHQWUHORV
estudios clnicos que muestran mayoritariamente efectos
EHQpFRV\ORVH[SHULPHQWDOHVTXHSRUFRQVLGHUDUPiV
variables que los clnicos, analizan el remodelamiento
PiVHQGHWDOOH\DKtHVGRQGHDSDUHFHQDOJXQDVGXGDVHQ
FXDQWRDORVHIHFWRVQDOHVGHORVEORTXHDQWHVGHOVLVWHPD
UHQLQDDQJLRWHQVLQD
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Reparacin
del corazn
10
5XEpQ3/DJXHQV3DWULFLD&DEH]D0HFNHUW
3HVHDORVSURJUHVRVWHUDSpXWLFRVGHOD~OWLPDGpFDGDOD
LQVXFLHQFLDFDUGLDFDFUyQLFDVLJXHVLHQGRXQDGHODVPDyores causas de mortalidad. 1, 2 Los mecanismos involucrados en su desarrollo son poco conocidos. En el curso del
tiempo, a medida que se adquiran nuevos conocimientos,
se postularon diferentes factores que podran estar involuFUDGRVHQVXSDWRJHQLDWDOHVFRPRDOWHUDFLRQHVQHXURHQGRFULQDVPRGLFDFLRQHVGHODHVWUXFWXUDGHODVSURWHtQDV
FRQWUiFWLOHV\GHOFLWRHVTXHOHWRODSURGXFFLyQHFWySLFD
GHKRUPRQDVFDUGLDFDVODVPRGLFDFLRQHVGHUHFHSWRUHV
GHOVDUFROHPDODYDULDFLyQGHPHQVDMHURVLQWUDFHOXODUHV
\GHERPEDVLyQLFDV\ODSURGXFFLyQLQWUDFDUGLDFDGH
SURGXFWRVQRFLYRVSDUDHOFRUD]yQFRPRODDQJLRWHQVLQD
,,RHOIDFWRUGHQHFURVLVWXPRUDO71)HQWUHRWURV(O
FRQRFLPLHQWRGHHVWDVDOWHUDFLRQHVIXHGHJUDQXWLOLGDG
SDUDHOGHVDUUROORGHIiUPDFRVTXHPRGLFDURQODHYROXFLyQGHODHQIHUPHGDG\SURORQJDURQODVREUHYLGDGHORV
SDFLHQWHVSHURFRPRFRQVHFXHQFLDGHVXJUDQYDULHGDGQR
fue posible discriminar, entre los diferentes mecanismos
SDWRJpQLFRVSRVLEOHVDTXHOORVTXHVHUtDQGLUHFWDPHQWH
UHVSRQVDEOHVGHVXLQLFLDFLyQGHORVTXHVRQVRODPHQWH
ODFRQVHFXHQFLDGHHVWDFRQGLFLyQ
Ms recientemente, el conocimiento de los mecanisPRVGHUHPRGHODPLHQWRUHSDUDFLyQ\PXHUWHFHOXODUIHQyPHQRVTXHRFXUUHQFRPRVHFXHODGHOLQIDUWRDJXGRGH
PLRFDUGLRHQODKLSHUWURDSRUVREUHFDUJDRHQODPLRFDUGLWLVKDQOOHYDGRDFRQVLGHUDUTXHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFUyQLFDSRGUtDVHUHQSULQFLSLRODFRQVHFXHQFLDGH
XQDGLVPLQXFLyQGHOQ~PHURGHPLRFLWRVTXHHVQHFHVDULR
SDUDFXPSOLUFRQXQDIXQFLyQQRUPDO3, 4
Este enfoque cuantitativo permite suponer que la preYHQFLyQGHODSpUGLGDGHPLRFLWRVRVXUHHPSOD]RSRUQXHvas clulas contrctiles, pueden ser alternativas teraputiFDVFDSDFHVGHPRGLFDUODHYROXFLyQGHODLQVXFLHQFLD
/RVDYDQFHVUHFLHQWHVHQORVFDPSRVGHODWHUDSLDJpQLFD\GHODELRORJtDGHODVFpOXODVSURJHQLWRUDVLQGLIHUHQFLDGDVGHODPpGXODyVHDFpOXODVWURQFDOHVRstem cellsKDQ
OOHYDGRDOGHVDUUROORGHHVWUDWHJLDVWHQGLHQWHVDOUHHPSOD]R
de la masa de miocardio faltante con nuevas clulas conWUiFWLOHV6LELHQHQODDFWXDOLGDGVHHVWiHQHOFRPLHQ]R
GHOGHVDUUROORGHHVWRVPpWRGRV\DH[LVWHVXFLHQWHHYLGHQFLDH[SHULPHQWDO\FOtQLFDFRPRSDUDTXHSXHGDQVHU
consideradas alternativas teraputicas para el tratamiento,

HLQFOXVLYHSDUDODSUHYHQFLyQGHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFUyQLFDXQDFRQGLFLyQHQODTXHVLELHQORVSURJUHVRV
teraputicos recientes han mejorado la sobrevida, no han
VLGRFDSDFHVGHPRGLFDUVXSURQyVWLFROHWDO
Induccin de los miocitos

adultos remanentes a
dividirse en clulas hijas
Replicacin de los miocitos
en el corazn normal
/DGLYLVLyQFHOXODUHVHOKHFKRELROyJLFRPiVLPSRUWDQWH
de todos los eucariotes. En los metazoarios, el nmero
GHFpOXODVGHXQRUJDQLVPRGHSHQGHGHODUHODFLyQHQWUH
ODVTXHSUROLIHUDQ\ODVTXHPXHUHQ(VWRVGRVIHQyPHQRVHVWiQHVWULFWDPHQWHUHJXODGRVSRUPHFDQLVPRVTXH
DVHJXUDQTXHXQyUJDQROOHJXHDDGTXLULUXQDIRUPD\XQ
WDPDxRGHQLWLYRV3RFRWLHPSRGHVSXpVGHOQDFLPLHQWR
ODVFpOXODVGHDOJXQRVyUJDQRVFRPRHOFRUD]yQHOWHMLGR
QHUYLRVR\HOP~VFXORHVTXHOpWLFRVHH[FOX\HQGHOFLFOR
PLWyWLFR\VHWUDQVIRUPDQHQSRVPLWyWLFDV(OPRPHQWRHQ
TXHHVWRRFXUUHYDUtDVHJ~QHOyUJDQR\ODHVSHFLHHQHO
FRUD]yQHVFRUWRWLHPSRGHVSXpVGHOQDFLPLHQWR$SDUWLU
GHHVHPRPHQWRVXFUHFLPLHQWRKDVWDOOHJDUDOWDPDxR
GHQLWLYRHQODHGDGDGXOWDVHGHEHSULQFLSDOPHQWHDO
LQFUHPHQWRGHOYROXPHQLQGLYLGXDOGHORVPLRFLWRVhiperWURDHQYH]GHDODXPHQWRGHVXQ~PHURKLSHUSODVLD
De esta manera, los cardiomiocitos adultos estn en
HOHVWDGLRWHUPLQDOGHGLIHUHQFLDFLyQ\GXUDQWRGDODYLGD
del individuo; vale decir que los cardiomiocitos con que
nacemos son los mismos con los que morimos. Por el contrario, las clulas de los vasos y del tejido conectivo, en
respuesta a estmulos apropiados, son capaces de entrar en
XQDLQWHQVDDFWLYLGDGGHUHSOLFDFLyQFHOXODUTXHDVXYH]
HVODUHVSRQVDEOHGHODDQJLRJpQHVLV\GHODEURJpQHVLV
TXHDFRPSDxDQDODPD\RUtDGHORVSURFHVRVSDWROyJLFRV
que implican una prdida de miocitos. Una de las razones
SDUDMXVWLFDUHVDSpUGLGDGHODFDSDFLGDGUHSOLFDWLYDSXHGH
VHUTXHXQDYH]TXHVHOOHJDDODHGDGDGXOWDODVXSUHVLyQ
169
de las divisiones sea un mal necesario para mantener la

estabilidad de las funciones elctricas y mecnicas del
miocardio.
El concepto de que los miocitos adultos normales son
clulas incapaces de dividirse est basado en dos tipos de
observaciones. Una de ellas es que no es posible inducir
VXGLYLVLyQHQFXOWLYRVFHOXODUHVex vivo. Mientras que las
clulas cardiacas de fetos o de animales recin nacidos son
fcilmente cultivables, las de los adultos mantienen su viabilidad durante breve tiempo, sin reproducirse, a menos que
reviertan a un estado indiferenciado, similar a un miocito
IHWDO/DVHJXQGDHVWiEDVDGDHQODDXVHQFLDFDVLWRWDOGH
JXUDVPLWyWLFDVHQORVFRUD]RQHVDGXOWRVQRUPDOHVGHFDVL
todas las especies de mamferos estudiadas hasta la fecha,
cuando se usan las tcnicas convencionales de microscopa
GHOX](QHOUDWyQTXHHVODHVSHFLHPHMRUHVWXGLDGDOD
PLWRVLV\ODGLYLVLyQHQFpOXODVKLMDVPRQRQXFOHDGDVVyOR
se realizan durante la vida fetal. Unos pocos das despus
GHOQDFLPLHQWRYXHOYHDDSDUHFHUXQDLQWHQVDUHSOLFDFLyQ
QXFOHDUFDULRFLQHVLVSHURDOQRHVWDUDFRPSDxDGDGHOD
GLYLVLyQGHOFLWRSODVPDFLWRFLQHVLVSURGXFHFpOXODVELnucleadas en vez de formar dos clulas hijas. Desde ese
PRPHQWRODUHSOLFDFLyQGHORVQ~FOHRVPLRFtWLFRVGHFDH\
a partir del destete, antes del mes de vida, la entrada en el
ciclo celular se encuentra bloqueada, aparentemente por el
resto de la vida del animal. No solo no se observan mitosis,
VLQRTXHWDPELpQHVWiEORTXHDGDODUHSOLFDFLyQGHO$'1
QXFOHDUUHTXLVLWRLPSUHVFLQGLEOHSDUDODGLYLVLyQFHOXODU\D
que la sntesis de ADN por los ncleos miocticos est casi
DXVHQWH3RUPHGLRGHPDUFDGRUHVGHUHSOLFDFLyQFRPROD
WLPLGLQDWULWLDGDVHKDHVWDEOHFLGRTXHHQHOFRUD]yQQRUPDOGHOUDWyQDGXOWRVRODPHQWHHOGHORVPLRFLWRV
estn en ciclo celular. 5
Los factores involucrados en ese bloqueo de la repliFDFLyQFHOXODUGHVFRQRFLGRVKDVWDSRFRWLHPSRDWUiVFRPHQ]DURQDVHUGHYHODGRVJUDFLDVDORVUHFLHQWHVDYDQFHV
HQHOFRQRFLPLHQWRGHODELRORJtDGHOFLFORFHOXODU6 Las
cuatro fases del mismo G1, preparadora de la sntesis del
ADN; S, de sntesis del ADN; G2, etapa que transcurre
HQWUHODQDOL]DFLyQGHODVtQWHVLVGHO$'1\HOLQLFLRGH
ODIDVHVLJXLHQWHHQODTXHVHFRQWURODODFRUUHFFLyQGHOD
UHSOLFDFLyQ\ODIDVHM, o mitosis, en la que los cromoVRPDVVHFRQGHQVDQ\VHUHSDUWHQHQSDUWHVLJXDOHVFRQ
el mismo contenido de ADN, en dos ncleos hijos deben
cumplirse en forma ordenada y secuencial. Cada una de
HOODVHVWiUHJXODGDHQYDULRVSXQWRVGHFRQWUROFKHFN
pointsPHGLDQWHFRPSXHVWRVHVSHFtFRVORVFRPSOHMRV
FLFOLQDNLQDVDVGHSHQGLHQWHVGHODVFLFOLQDV&'.V\ORV
LQKLELGRUHVGHORV&'.V&'.L)LJXUD
Las clulas que se encuentran en el estadio de diferenFLDFLyQWHUPLQDOFRPRORVPLRFLWRVHVWDUtDQVLQSRVLELOLGDG
de entrar en el ciclo celular, por lo que se las denomina cluODVHQ*(QODVFpOXODVTXHVtSXHGHQGLYLGLUVHODVVHxDOHV
PLWyWLFDVLQLFLDQODSURJUHVLyQGHODIDVH*HQODTXHVH
induce una variedad especial de ciclinas, llamadas ciclinas
170
CLULAHIJA
#$+
CICLINAS!"
HORAS
'
'
HORAS
PROLONGADO
'
3
HORAS
#$+
CICLINA!
HORAS
05.4/$%
2%342)##).
#$+
CICLINA%
Figura 10.1: Esquema del ciclo celular
D, que se unen con la kinasa correspondiente, formando

FRPSOHMRV&'.FX\DIXQFLyQHVIRVIRULODUXQVXVWUDWR
HVSHFtFRODSURWHtQDGHOUHWLQREODVWRPDS5E/DS5E
es la llave que decide la entrada en el ciclo celular. Cuando
HVWiGHVIRVIRULODGDUHSULPHXQIDFWRUGHWUDQVFULSFLyQGH
ODIDPLOLD()/DXQLyQGH()FRQVXVVLWLRVHVSHFtFRV
HVFUXFLDOSDUDODDFWLYDFLyQGHRWURVJHQHVTXHUHJXODQ
ODHQWUDGDHQODIDVH6WDOHVFRPRFP\F\FLFOLQD(/D
DFWLYDFLyQGHODFLFOLQD'\VXVNLQDVDVFRUUHVSRQGLHQWHV
HVVHJXLGDSRUODDFWLYDFLRQGHODFLFOLQD(&'.TXH
FRQWULEX\HWDPELpQDODIRVIRULODFLyQGH5E\GHWHUPLQD
ODWUDQVLFLyQGHODIDVH*DOD68QDYH]TXHFRQFOX\yOD
UHSOLFDFLyQGH$'1QXFOHDUODFpOXODHQWUDHQODIDVH*
bajo el control de dos ciclinas, la A, en la fase temprana,
y la B, en la fase tarda. A diferencia de las otras ciclinas,
que estn ubicadas en el interior nuclear, la ciclina B es
FLWRSOiVPLFD\VXVWUDVORFDFLyQDOQ~FOHRHVQHFHVDULDSDUD
que la clula inicie la fase M. En esta etapa de la mitosis,
ORVFURPRVRPDVVHFRQGHQVDQVHIRUPDHOKXVRPLWyWLFR
se disuelve la membrana nuclear y se cumplen las etapas
GHSURIDVHPHWDIDVHDQDIDVH\WHORIDVHFRQIRUPDFLyQGH
GRVQ~FOHRVKLMRV/DGLYLVLyQQXFOHDUSXHGHVHUVHJXLGD
RQRGHODGLYLVLyQGHOFLWRSODVPDIRUPiQGRVHDVtGRVFplulas hijas mononucleadas o clulas bi o multinucleadas.
Cada una de esas etapas est bajo el control de sus correspondientes inhibidores. Los de los complejos CDK son
SURWHtQDVGHODIDPLOLD,1.LQKLELGRUHVGHNLQDVDVTXH
FRQWURODQODIDVH*LQKLELHQGR&'./DVHJXQGDFODVH
de inhibidores son protenas de la familia CIP/KIP, cuyos
SURWRWRWLSRVVRQODVSURWHtQDV3CIP13KIP1 y P57.,3, que
WLHQHQDFFLyQVREUHODVNLQDVDVGHSHQGLHQWHVGHFLFOLQDV'
(\$$SDUHQWHPHQWHHQHOFRUD]yQQRUPDOODLQKLELFLyQ
GHODDFFLyQGHODVFLFOLQDV\GHODVNLQDVDVGHSHQGLHQWHV
de ciclinas sera la responsable de la ausencia de replica-
&$378/2 Reparacin del corazn
FLyQPLRFtWLFD7, 8/DLQWURGXFFLyQGXUDQWHHVWRV~OWLPRV
DxRVGHWpFQLFDVGHPDQLSXODFLyQJHQpWLFDHQHOUDWyQ
TXHSHUPLWHQHOLPLQDUDQLPDOHVNQRFNRXWRLQFRUSRUDU
JHQHVDQLPDOHVWUDQVJpQLFRVKDSHUPLWLGRPRGLFDUOD
incapacidad de los miocitos murinos para entrar en el ciFORFHOXODU/DH[SUHVLyQIRU]DGDGHUHJXODGRUHVGHOFLFOR
FHOXODUWDOHVFRPRODFLFOLQD'FP\F\697RGH
WHORPHUDVD57GHORVUHFHSWRUHVGHODDQJLRWHQVLQD,RGHO
,*)%LQGXFHQKLSHUSODVLD\PXOWLQXFOHDFLyQPLRFtWLFD
9, 10
(OPLVPRHIHFWRVHREWLHQHFXDQGRVHVXSULPHQJHQHV
inhibidores del ciclo celular, como por ejemplo la protena
S116LELHQHVWRVHVWXGLRVUHYHODQTXHODLQFDSDFLGDGGH
UHSOLFDFLyQGHORVPLRFLWRVDGXOWRVHVODUHVXOWDQWHGHODQR
H[SUHVLyQGHORVJHQHVDFWLYDGRUHVRGHODVREUHH[SUHVLyQ
de los inhibidores del ciclo celular, y que es posible actuar
VREUHORVPLVPRVQRDFODUDQVLH[LVWHQXQRRPXFKRVPHcanismos responsables de la incapacidad replicativa de los
miocitos.
(QHOKRPEUHORVPHFDQLVPRVGHGLYLVLyQGHORVFDUGLRPLRFLWRV\GHUHSDUDFLyQGHOFRUD]yQVRQGLIHUHQWHV
DORVGHORVURHGRUHV(OFRUD]yQKXPDQRQRUPDOVLJXH
durante la vida intrauterina y la poca temprana posnatal,
XQDFLQpWLFDGHUHSOLFDFLyQGHORVFDUGLRPLRFLWRVVLPLODUD
la de los roedores. En los corazones embrionarios y fetales estas clulas son uninucleadas, diploides, y se dividen
por citocinesis y cariocinesis. Despus del nacimiento es
SRVLEOHTXHHVWHPHFDQLVPRVLJDRSHUDQGRDXQTXHHQ
XQDSURSRUFLyQPHQRU&RPRQRH[LVWHQHVWXGLRVVHFXHQciales humanos, no se sabe en qu momento las clulas
dejan de dividirse o de entrar en el ciclo celular. A diferencia de lo que ocurre en la mayora de los mamferos,
HQHOFRUD]yQKXPDQRDGXOWRORVPLRFLWRVVRQHQVXJUDQ
mayora tetraploides, poseen el doble del contenido de
ADN de los miocitos diploides fetales o del recin nacido. 12 Ello implica que, a diferencia de los roedores y
de otras especies como el cerdo, cuyas clulas son polinucleadas pero con ncleos diploides, en el desarrollo
SRVQDWDOGHOFRUD]yQKXPDQRHVWDUtDEORTXHDGDODIDVH
0TXHSRVLELOLWDODIRUPDFLyQGHQ~FOHRVKLMRVSHURQR
ODV*\6HQODVTXHVHUHDOL]DODUHSOLFDFLyQGHO$'1
FURPRVyPLFR(VWDFDUDFWHUtVWLFDGHQXHVWUDHVSHFLHHV
fundamental para comprender el funcionamiento del ciclo
FHOXODUHQORVIHQyPHQRVDGDSWDWLYRVGHOFRUD]yQKXPDQRHQFRQGLFLRQHVGHVREUHFDUJDVLROyJLFD\SDWROyJLFD
(QORV~OWLPRVDxRVSRUPHGLRGHOXVRGHPLFURVFRStD
FRQIRFDOXRUHVFHQFLD\SHVTXLVDGHXQPDUFDGRUGHO
FLFORFHOXODUHODQWtJHQR.LVHKDQREVHUYDGRPLWRVLV
GHPLRFLWRVHQHOFRUD]yQKXPDQRDGXOWRQRUPDOTXHVHran responsables de un recambio continuo, pero lento,
de clulas que se pierden en el curso del tiempo, manteQLpQGRVHDVtXQHTXLOLEULRHQWUHPXHUWH\UHJHQHUDFLyQ
de los miocitos, para preservar la masa contrctil. Este
SURFHVRHVWDUtDGHVHTXLOLEUDGRHQODYHMH]ORTXHH[SOLFDUtDODGLVPLQXFLyQGHOQ~PHURGHPLRFLWRVGHOFRUD]yQ
del anciano comparado con el joven. 13
Replicacin de los miocitos

en el corazn patolgico
De la misma manera que durante el desarrollo normal
HOFRUD]yQDXPHQWDGHWDPDxRFRPRFRQVHFXHQFLDGHOD
KLSHUWURDGHORVPLRFDUGLRFLWRVFXDQGRH[LVWHXQDXPHQto sostenido del trabajo, la respuesta de estas clulas es
KLSHUWURDUVHWRGDYtDPiV(OORVHREVHUYDSULQFLSDOPHQWH
HQODVVREUHFDUJDVGHSUHVLyQFRPRODVTXHSURGXFHOD
KLSHUWHQVLyQDUWHULDOVRVWHQLGDODVHVWHQRVLVYDOYXODUHVR
el remodelamiento consecutivo a la prdida de miocitos
que ocurre en las miocarditis o en el infarto de miocardio.
En esas circunstancias las clulas aumentan de volumen,
SULQFLSDOPHQWHSRUODIRUPDFLyQGHQXHYRVVDUFyPHURV
&RQHOQGHPDQWHQHUXQDDGHFXDGDUHODFLyQHQWUHHO
volumen celular y el nuclear, los ncleos tambin se hiSHUWURDQLQFUHPHQWDQGRVXFRQWHQLGRGH$'1&RPR
HVREYLRSDUDTXHH[LVWDXQLQFUHPHQWRGHOFRQWHQLGR
de ADN, los miocitos deben mantener la capacidad de
entrar en el ciclo celular, pues de otra manera no podran
LQJUHVDUHQODIDVH6HOPRPHQWRGHOFLFORHQHOTXHVH
SURGXFHODUHSOLFDFLyQGHO$'1(VWHIHQyPHQROOHYDDOD
DSDULFLyQGHQ~FOHRVSROLSORLGHVHQORVTXHHOFRQWHQLGR
de ADN puede ser de hasta treinta y dos veces el de una
FpOXODGLSORLGHQRUPDO)LJXUD14, 15
/RVPHFDQLVPRVtQWLPRVSRUORVTXHVHOOHJDDHVHLQcremento del contenido de ADN y las razones por las que
HOFLFORFHOXODUQRSURVLJXHKDVWDHWDSDVPiVDYDQ]DGDV
TXHWHUPLQHQHQODIRUPDFLyQGHQ~FOHRVKLMRVQRVRQ
FRQRFLGRVHQODDFWXDOLGDG([LVWHHYLGHQFLDGHTXHHQ
DOJXQDVFLUFXQVWDQFLDVODHQGRPLWRVLVXQSURFHVRHQHO
que se realizan todas las etapas de la mitosis pero dentro
de una membrana nuclear intacta, sera la responsable de
ODSROLSORLGL]DFLyQGHORVPLRFLWRVKLSHUWUyFRV16
6LELHQODKLSHUWURDPLRFtWLFDHVODUHVSXHVWDKDELWXDO
FHOXODUDXQDVREUHFDUJDQXPHURVRVHVWXGLRVPRUIRPpWULcos, realizados en su mayor parte en corazones humanos,
VRVWLHQHQTXHDGHPiVGHODKLSHUWURDHQFLUFXQVWDQFLDV
HVSHFLDOHVSXHGHH[LVWLUXQDXPHQWRGHOQ~PHURGHPLRcitos por unidad de volumen cardiaco, es decir, una verdadera hiperplasia. Linzbach 17VRVWXYRFDVLPHGLRVLJOR
DWUiVTXHFXDQGRHOFRUD]yQKXPDQRKLSHUWUyFROOHJDD
XQSHVRFUtWLFRGHJUDPRVDSDUHFHXQLQFUHPHQWRGHO
Q~PHURGHPLRFLWRV/DH[LVWHQFLDGHHVWDKLSHUSODVLDIXH
FRQUPDGDHQHVWXGLRVSRVWHULRUHV18
Figura 10.2: Imgenes de ncleos de miocitos normales (A) e

hipertrficos (B)
171
'HEHUHFRUGDUVHTXHSDUDOOHJDUDXQDKLSHUSODVLDFHlular es necesario que se cumplan todas las etapas de la

GLYLVLyQFHOXODUHVGHFLUODGLYLVLyQQXFOHDUFDULRFLQHVLV
\ODFLWRSOiVPLFDFLWRFLQHVLVTXHOOHYDQDODIRUPDFLyQ
GHFpOXODVKLMDV6LELHQODSUHVHQFLDGHJXUDVPLWyWLFDV
HQORVPLRFLWRVDGXOWRVKDVLGRREVHUYDGDHQHOFRUD]yQ
humano en diferentes circunstancias, principalmente en la
LQVXFLHQFLDFDUGLDFDWHUPLQDO19\HQHOLQIDUWRDJXGRGHO
miocardio 20)LJXUDHQPX\SRFDVRFDVLRQHVVHKD
documentado la presencia de citocinesis convencionales.
3RURWUDSDUWHODSURSRUFLyQGHPLWRVLVHVWDQHVFDVDTXH
VDOYRTXHVHPDQWHQJDGXUDQWHPXFKRVDxRVFRQODPLVPD
IUHFXHQFLDQRDOFDQ]DUtDDH[SOLFDUODSUHVHQFLDGHXQD
hiperplasia importante o que ese mecanismo sea capaz de
UHJHQHUDUFRQHFLHQFLDODSpUGLGDGHFpOXODV
Ello ha motivado que se plantee la posibilidad de
TXHHQHOFRUD]yQSXHGDQH[LVWLURWURVPHFDQLVPRVGH
GLYLVLyQFHOXODUGLIHUHQWHVGHODFDULRFLQHVLV\ODFLWRcinesis clsicas. 17(QHVHVHQWLGRVHKDVXJHULGRTXHORV
Q~FOHRVSROLSORLGHVGHORVPLRFLWRVKLSHUWUyFRVSRGUtDQ
GLYLGLUVHSRUDPLWRVLV(QDSR\RGHHVWDLQWHUSUHWDFLyQ
UHFLHQWHPHQWHVHKDFRPXQLFDGRODH[LVWHQFLDGHDPLWRVLV
HQHOFRUD]yQGHUDWDVPDQWHQLGDVGXUDQWHODUJRWLHPSR
HQKLSR[LDHQFiPDUDVKLSHUEiULFDV21 De estos estudios
VXUJHTXHSRUORPHQRVSDUDHOFRUD]yQKXPDQRHQOD
vida posnatal no se pierde la capacidad de los miocitos
SDUDHQWUDUHQHOFLFORFHOXODU\UHSOLFDUVXPDWHULDOJHQpWLFR\DTXHODSROLSORGL]DFLyQQXFOHDUHVODDFRPSDxDQWH
FRQVWDQWHGHODKLSHUSODVLDPLRFtWLFD3HVHDTXHH[LVWHOD
SRVLELOLGDGGHGLYLGLUHOPDWHULDOJHQpWLFRHQQ~FOHRVKLMRVSRUPLWRVLVFRPRVHKDREVHUYDGRHQHOLQIDUWRDJXGR
GHPLRFDUGLR\HQODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDWHUPLQDOQRVH
descarta la posibilidad de que operen otros mecanismos
GHUHSDUWRGHOPDWHULDOJHQpWLFRWDOHVFRPRODDPLWRVLV
3HURHVWDSRVLEOHFDSDFLGDGUHSOLFDWLYDHVLQVXFLHQWH
para reemplazar con clulas funcionalmente tiles los
miocitos faltantes, basta recordar que en los infartos de

PLRFDUGLRRHQODVPLRFDUGLWLVODUHJODHVTXHODVFpOXODV
DXVHQWHVVHDQUHHPSOD]DGDVSRUFLFDWULFHVEURVDV
Estrategias para inducir mitosis y

citocinesis en miocitos adultos
/DVWpFQLFDVGHPDQLSXODFLyQJHQpWLFDGHHPEULRQHVGHUDWyQGHVFULWDVPiVDUULEDLQWURGXFLHQGRRHOLPLQDQGRVHOHFWLYDPHQWHJHQHVTXHSDUWLFLSDQHQORVGLIHUHQWHVPRPHQWRV
del ciclo celular, si bien son de utilidad para conocer los
PHFDQLVPRVGHLQKLELFLyQGHODUHSOLFDFLyQGHORVPLRFLWRV
\KDQLQGXFLGRUHSOLFDFLyQHKLSHUSODVLDQRVRQGHDSOLFDFLyQHQDQLPDOHVDGXOWRV\REYLDPHQWHQRSXHGHQVHU
XWLOL]DGDVHQVHUHVKXPDQRV8QDHVWUDWHJLDSRVLEOHHVOD
GHLQYHVWLJDUVLORVfactores de crecimiento, tales como el
EUREOiVWLFR)*)HOGHSHQGLHQWHGHLQVXOLQD,/*)HO
del FUHFLPLHQWRGHOHQGRWHOLRYDVFXODU9(*)RHOGHULYDGR
GHSODTXHWDV3'*)TXHVRQFDSDFHVGHLQGXFLUODHQWUDGD
en el ciclo celular a miocitos inmaduros en sistemas in vitro
22, 23
SXHGDQWHQHUODPLVPDDFFLyQVREUHORVPLRFLWRVDGXOtos in vivo. Los primeros estudios realizados en humanos y
HQJUDQGHVDQLPDOHVFRQOHVLRQHVFDUGLDFDVSULQFLSDOPHQWH
isqumicas, a los que se administraron estos factores como
SURWHtQDVRSpSWLGRVUHFRPELQDQWHVPRVWUDURQSRFDHFDFLDHQUD]yQGHVXFRUWDYLGDPHGLD3RUHOFRQWUDULROD
DGPLQLVWUDFLyQLQWUDFDUGLDFDGHORVJHQHVTXHFRGLFDQHVDV
SURWHtQDVSDUHFHVHUPiVHFLHQWH\DTXHSHUPLWHODDFFLyQ
de esos productos durante mayor tiempo. Recientemente
VHKDGHPRVWUDGRTXHODDGPLQLVWUDFLyQLQWUDPLRFiUGLFD
GHOJHQGHO9(*)KXPDQRHQFHUGRVFRQLVTXHPLD
FUyQLFDGHOPLRFDUGLRLQGXFHXQDXPHQWRGHODPLWRVLV
y una hiperplasia de los miocitos. 24, 25(VHPLVPRJHQHQ
XQPRGHORGHLQIDUWRDJXGRRYLQRUHGXFHHOWDPDxRGHO
infarto y entre otros efectos, induce un aumento del nmero
de mitosis de los miocitos. 26
3HVHDTXHHVWRVHVWXGLRVVRQH[SHULPHQWDOHV\WRGDYtDQRKDVLGRDSOLFDGDODWHUDSLDJpQLFDHQKXPDQRVFRQ
HOQGHDXPHQWDUODPDVDPLRFtWLFDLQGLFDQTXHHVSRVLEOHLQGXFLUODUHSOLFDFLyQGHORVPLRFLWRVDGXOWRVSRUOD
DGPLQLVWUDFLyQGHJHQHV\DEULUtDQXQQXHYRFDPSRGH
DSOLFDFLyQGHHVWDPRGDOLGDGWHUDSpXWLFD
Induccin de la replicacin de
una poblacin de progenitores
miocticos residentes en el corazn y
diferenciacin en miocitos adultos
Figura 10.3: Metafase de un miocito adulto. Las flechas sealan la

insercin del huso
172
(QORVGRV~OWLPRVDxRVVHKDSODQWHDGRODSRVLELOLGDGGH
que, a semejanza de lo que ocurre en el tejido epitelial,
TXHFXHQWDFRQHOHPHQWRVLQGLIHUHQFLDGRVHQFDUJDGRVGH
ODUHJHQHUDFLyQQRUPDO\FX\DDFWLYLGDGUHSURGXFWLYDVH
H[DFHUEDFXDQGRHVQHFHVDULDODUHSDUDFLyQGHVSXpVGH
XQDSpUGLGDWLVXODUWDPELpQH[LVWDHQHOFRUD]yQDGXOWR
QRUPDOXQDSREODFLyQGHSURJHQLWRUHVLQGLIHUHQFLDGRVFDpaces de replicar y diferenciarse en miocitos adultos. 27,
28
Dado lo reciente de esas publicaciones, todava no han
VLGRFRQUPDGDVSRURWURVHVWXGLRV3HVHDORLQWHUHVDQWH
de la posibilidad de inducir estas clulas a replicar, o de
GHVDUUROODUPpWRGRVSDUDH[SDQGLUODVin vitro y despus
LQRFXODUODVHQHOFRUD]yQGDxDGRORVHVWXGLRVOOHYDGRV
DFDERHQFRUD]RQHVKXPDQRVSDWROyJLFRVVXJLHUHQTXH
HVWDVFpOXODVVLELHQVRQFDSDFHVGHUHSOLFDUQROOHJDQ
a adquirir el fenotipo de un miocito adulto normal y no
HVWDEOHFHQFRQH[LRQHVFRQORVPLRFLWRVDGXOWRV(VWXGLRV
HQURHGRUHVKDQPRVWUDGRTXHODVFpOXODVSURJHQLWRUDVH[pandidas ex vivo y reinoculadas en animales con infarto de
PLRFDUGLRH[SHULPHQWDOVRQFDSDFHVGHGLIHUHQFLDUVHHQ
PLRFLWRV6HJXUDPHQWHHQXQIXWXURSUy[LPRVHDFODUDUi
ODH[LVWHQFLDUHDOGHHVWDVFpOXODV\VLGHVHPSHxDQDOJ~Q
UROHQODUHJHQHUDFLyQ\UHSDUDFLyQPLRFiUGLFD
SHVSURYLHQHQGHLQGLYLGXRVWUDQVSODQWHDXWyORJRSDUD

HOFDVRGHOFRUD]yQVHKDQXWLOL]DGRORVPLREODVWRVGHO
P~VFXORHVTXHOpWLFR\ODVFpOXODVWURQFRGHODPpGXODyVHD
Los primeros, si bien fueron implantados con relativo
p[LWRHQKXPDQRVQRVRQFDSDFHVGHHVWDEOHFHUXQDFRQH[LyQHOHFWURPHFiQLFDFRQORVFDUGLRPLRFLWRVSRUORTXH
PiVTXHSURPRYHUXQDUHSDUDFLyQGHOFRUD]yQPHMRUDQ
ODFDOLGDGGHODFLFDWUL]GHLQIDUWRVGHPLRFDUGLRGHODUJD
data. 303RUHVDUD]yQQRVHUiQFRQVLGHUDGDVHQHOSUHVHQWH
FDStWXOR$GHPiVODDSDULFLyQGHDUULWPLDVVHYHUDVTXH
KDQREOLJDGRRFDVLRQDOPHQWHDOHPSOHRGHFDUGLRGHVEULladores implantables, hizo decaer el entusiasmo inicial. En
FDPELRHOHPSOHRGHODVFpOXODVWURQFRGHODPpGXODyVHD
UHSUHVHQWDKR\ODLQWHUYHQFLyQWHUDSpXWLFDTXHKDPRWLYDGR
el mayor nmero de ensayos clnicos y publicaciones.
Introduccin en el corazn de clulas

progenitoras indiferenciadas
Clulas tronco de la mdula

sea del adulto
Clulas tronco embrionarias

$QHVGHOVLJORSDVDGRVHGHPRVWUyTXHHQORVEODVWRFLVWRVGHHPEULRQHVKXPDQRVH[LVWHQFpOXODVFDSDFHVGH
diferenciarse indistintamente en elementos del endo, ecto
y mesodermo. Estas clulas totipotentes, llamadas tronco
embrionarias, o HPEU\RQDOstem cells, una vez ubicadas
HQHODPELHQWHDGHFXDGRVRQWDPELpQFDSDFHVGHRULJLnar elementos ms diferenciados, como miocardiocitos
\QHXURQDV(VWHKDOOD]JRGHVSHUWyXQDJUDQH[SHFWDWLYD
dado que, si se dispusiera de un nmero adecuado de
embriones humanos, hecho posibilitado por las tcnicas
GHIHFXQGDFLyQin vitro, se podra desarrollar, tanto en el
ODERUDWRULRFRPRHQODLQGXVWULDELRWHFQROyJLFDFORQHV
diferenciados de tejidos humanos y emplearlos para reHPSOD]DUODVFpOXODVGHDTXHOORVyUJDQRVHQORVTXHOD
UHJHQHUDFLyQHVPX\HVFDVDRQXOD29 Adems, por medio
GHODVWpFQLFDVGHFORQDFLyQGHPDPtIHURVVHUtDSRVLEOH
obtener embriones humanos clonados y desarrollar cualquier estirpe celular del individuo dador, eliminando de
HVWDPDQHUDXQHYHQWXDOUHFKD]RLQPXQROyJLFRFXDQGR
se las transplanta. Por ltimo, si se emplearan moldes
ELRGHJUDGDEOHVVHUtDWDPELpQSRVLEOHGHVDUUROODUin vitro
yUJDQRVFRPSOHWRVSDUDLPSODQWDUORVHQHOPLVPRLQGLYLGXRSURYHHGRUGHOQ~FOHRSDUDODFORQDFLyQ
3HVHDTXHHQODDFWXDOLGDGVHFXHQWDFRQODWHFQRORJtD
para desarrollar la mayora, o todas, las posibilidades descriWDVH[LVWHQSUREOHPDVVLQUHVROYHU(OPiVWUDVFHQGHQWHHV
TXHODPDQLSXODFLyQGHHPEULRQHVKXPDQRVSODQWHDVHULRV
SUREOHPDVpWLFRV\PRUDOHVUD]yQSRUODTXHODFORQDFLyQ
humana est prohibida en la mayora de las naciones.
3RUHVDUD]yQVLELHQODVLQYHVWLJDFLRQHVFRQFpOXODVstem
HPEULRQDULDVSURVLJXHQHQQXPHURVRVFHQWURVVXDSOLFDFLyQ
FOtQLFDHQFDUGLRORJtDQRSDUHFHIDFWLEOHHQHOFRUWRSOD]R
Por el contrario, esos dilemas ticos estn ausentes
cuando las clulas capaces de diferenciarse en otras estir-
/DPHGLFLQDFOiVLFDQRVDEHFyPRUHSDUDUPXFKRVWHMLGRV
YLWDOHVFRPRHOFRUD]yQHOULxyQHOSiQFUHDVRHOFHUHbro, cuando han sufrido una prdida celular. Incluso si
FXHQWDQFRQFpOXODVSURJHQLWRUDVLQGLIHUHQFLDGDVHOODVQR
VRQFDSDFHVGHSURYHHUXQDUHJHQHUDFLyQDGHFXDGD3RU
eso, se comprende el entusiasmo que produjo la observaFLyQGHTXHODVFpOXODVGHODPpGXODyVHDGHOUDWyQDGHPiVGHFRQWHQHUODVFpOXODVSURJHQLWRUDVKHPDWRSR\pWLFDV
FX\DH[LVWHQFLDHUDFRQRFLGDGHVGHKDFHGpFDGDVSRVHtD
clulas que eran capaces de diferenciarse en otros tejidos.
(QHQHURGHVHFRPXQLFyTXHFXDQGRVHLQ\HFWDban por va endovenosa neuroblastos inmaduros cultivados
in vitroHQUDWRQHVLUUDGLDGRVGDEDQRULJHQDFpOXODVVDQJXtQHDV31(VWDREVHUYDFLyQODGLIHUHQFLDFLyQGHFHUHEUR
HQVDQJUHVHJXLGDUiSLGDPHQWHSRURWUDVVLPLODUHVPpGXOD
yVHDHQKtJDGRP~VFXORHVTXHOpWLFRHQVDQJUHVDQJUHHQ
JOtDPpGXODyVHDHQP~VFXOR32-34RSRQLpQGRVHDOGRJPDGH
TXHXQDYH]TXHXQDFpOXODSURJHQLWRUDVHDORMDHQXQWHMLGR
VX~QLFDSRVLELOLGDGGHGLIHUHQFLDFLyQHVODGHSURGXFLUH[FOXVLYDPHQWHFpOXODVSHUWHQHFLHQWHVDHVHWHMLGRDEULyXQD
QXHYDHUDODGHODELRORJtDGHODVFpOXODVWURQFRstem cells
y del transplante celular. Aparecieron nuevas palabras en el
OHQJXDMHPpGLFRFRPRSODVWLFLGDG\WUDQVGLIHUHQFLDFLyQ
3RUGHVJUDFLDHVWRVKDOOD]JRVIXHURQDFRPSDxDGRVGH
XQDFDPSDxDPHGLiWLFDLPSUXGHQWHTXHKDSURGXFLGRXQD
JUDQFRQIXVLyQSURPHWLHQGRUHJHQHUDUQXHVWURVyUJDQRV
y casi la inmortalidad.
'HDFXHUGRFRQHVWHFRQFHSWRODPpGXODyVHDGHORV
mamferos adultos, entre ellos el hombre, contiene una
SREODFLyQGHFpOXODVWRWLSRWHQWHVTXHQRVyORGDQRULJHQ
a los elementos de estirpe hemopoytica, sino que, cuando
SDVDQDODFLUFXODFLyQ\OOHJDQDRWURVyUJDQRVDGRSWDQ
ODIRUPD\IXQFLyQGHOWHMLGRGRQGHVHKDQDORMDGR35 Los
H[SHULPHQWRVTXHGLHURQVXVWHQWRDHVWHFRQFHSWRFRQVLVWLHURQHQODGHVWUXFFLyQGHODPpGXODyVHDGHUDWRQHVSRU
LUUDGLDFLyQOHWDO\VXVXVWLWXFLyQSRUPpGXODyVHDGHDQLPDOHVVLQJHQHLFRVSHURGHGLIHUHQWHVH[R
173
0HGLDQWHPpWRGRVFLWROyJLFRVTXHGHWHFWDQORVFURPRVRPDVVH[XDOHVIXHVHQFLOORGLVFULPLQDUHQXQWHMLGR
RHQXQyUJDQRFXiOHVFpOXODVHUDQGHOUHFHSWRU\FXiOHV
del dador. 36'HHVWDPDQHUDVHREVHUYyTXHODVFpOXODV
transplantadas colonizaban en casi todos los tejidos del
receptor, donde se diferenciaban en clulas endoteliales,
osteocitos, hepatocitos, clulas epiteliales, miocitos, e inFOXVLYHQHXURQDV6LQHPEDUJRHQHVWXGLRVUHFLHQWHVVH
discute si es real la plasticidad de estas clulas y actualmente es motivo de controversia si en realidad se transIRUPDQHQRWUDVWUDQVGLIHUHQFLDFLyQVLH[LVWHIXVLyQGH
ncleos entre las clulas tronco y las residentes en el tejido
37, 38
, o si persisten como elementos hemopoyticos. 39, 40
Una de las razones de la controversia acerca de la diIHUHQFLDFLyQGHstem cells adultas en otras clulas radica
HQORVGLIHUHQWHVFULWHULRVTXHVHHPSOHDQSDUDLGHQWLFDU
una estirpe celular. Por ejemplo, un miocito cardiaco pueGHVHUGHQLGRFRPRXQDFpOXODTXHH[SUHVDDFWLQDVDUFRPpULFDDFWLQLQDRFRQH[LQDFULWHULRVXWLOL]DGRVHQ
ODPD\RUtDGHODVLQYHVWLJDFLRQHV3XHGHTXHHVWHFULWHULR
VHDLQVXFLHQWH\TXHFXDQGRVHLQWHQWHGHQLUXQPLRFLWRVHDQHFHVDULRGHPRVWUDUODSUHVHQFLDGHVDUFyPHURV
GHUHWtFXORVDUFRSOiVPLFRGHUHFHSWRUHVHVSHFtFRV\GH
su capacidad de contraerse y de conectarse elctricamente
con otros miocitos.
Lamentablemente, la mayora de los estudios emplean
VRORPDUFDGRUHVPROHFXODUHVSRUORTXHQRHVWiGHQLGR
VLODVFpOXODVLPSODQWDGDVOOHJDQDWUDQVIRUPDUVHHQPLRcitos adultos funcionalmente competentes.
(QHODxRVHFRPXQLFyTXHODLQ\HFFLyQGHFpOXODVPRQRQXFOHDUHVGHPHGXODyVHDGHUDWRQHVHQODSHULIHULDGHXQLQIDUWRH[SHULPHQWDOLQGXFtDXQDXPHQWRGH
espesor de la pared, como consecuencia de la incorporaFLyQGHFpOXODVFRQPDUFDGRUHVLQPXQRKLVWRTXtPLFRVGH
miocitos, clulas endoteliales y msculo liso. 41
Pese a que este estudio fue realizado con pocos animaOHV\VHSURORQJyVRORKDVWDXQRVSRFRVGtDVGHVSXpVGHO
LQIDUWRVLQVDEHUVHFXDOIXHVXHYROXFLyQSRVWHULRUXQRV
pocos meses ms tarde, en lo que es probablemente un
ejemplo nico en la medicina contempornea, aparecieron
publicados los primeros estudios humanos en los que se
inyectaron por va intracoronaria clulas mononucleares
DXWyORJDVGHODPpGXODyVHDHQSDFLHQWHVFRQLQIDUWRDJXGR
de miocardio. 42, 438QDxRGHVSXpVORVPLVPRVLQYHVWLJDdores publicaron los resultados de un ensayo de fase 1 con
SDFLHQWHVWDPELpQFRQLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLR
de los cuales recibieron por va intracoronaria clulas de
PpGXODyVHDGHVSXpVGHXQDDQJLRSODVWLDH[LWRVDUHDOL]DGD
HQODIDVHSRVDJXGDGHOLQIDUWR44
En el momento actual, ya se han publicado los resulWDGRVGHGRVHVWXGLRVXQRDOHDWRUL]DGRFRQSDFLHQWHV
y otro no aleatorizado, en el que se comparan el efecto
GHODLQ\HFFLyQLQWUDFRURQDULDGHFpOXODVPRQRQXFOHDUHV
GHODPpGXODyVHDFRQFpOXODVPRQRQXFOHDUHVREWHQLGDV
GHVDQJUHSHULIpULFD/DFDUDFWHUtVWLFDFRP~QGHHOORVKD
174
sido la falta de reacciones adversas, por lo menos durante

HOWLHPSRWUDQVFXUULGRPi[LPRXQDxR\XQDPHMRUtD
PRGHVWDSHURVLJQLFDWLYDGHORVtQGLFHVGHFRQWUDFWLOLGDG
ventricular. 45, 46 Recientemente se ha intentado transplanWDUFpOXODVGHPpGXODyVHDHQSDFLHQWHVFRQLQIDUWRVGH
ODUJDGDWD\FRQODDUWHULDUHODFLRQDGDFRQHOLQIDUWRSHUmeable, con resultados contradictorios. En tanto que en
XQHVWXGLRQRVHREVHUYDURQUHVXOWDGRVVLJQLFDWLYRV51, el
UHVWDQWHPRVWUyXQDGLVPLQXFLyQVLJQLFDWLYDGHOWDPDxR
GHOLQIDUWR\GHODIXQFLyQYHQWULFXODU52
6LELHQHVWRVUHVXOWDGRVVRQDOHQWDGRUHVKDQVLGRUHDOL]DGRVHQJUXSRVSHTXHxRVGHSDFLHQWHVVHOHFFLRQDGRV
FRQGLVHxRVGLIHUHQWHVGHHVWXGLR\FRQWpFQLFDVGLIHUHQWHVGHLPSODQWDFLyQFHOXODUGHVHSDUDFLyQGHFpOXODVGH
ODPpGXODyVHD\GHOWLHPSRWUDQVFXUULGRHQWUHHOLQLFLR
GHORVVtQWRPDV\ODLQ\HFFLyQGHFpOXODV3RUHOORHQOD
PD\RUtDGHORVFDVRVQRVHVDEHVLHOHIHFWREHQHFLRVRGHO
trasplante celular se debe a que las clulas se incorporan
al sincicio funcional del miocardio, o si ejercen un efecto
indirecto.
Esta ltima posibilidad est apoyada por el hecho de
TXHHQDOJXQRVFDVRVHOWUDQVSODQWHGHFpOXODVTXHVHJXramente no contribuyen al ciclo cardiaco, como los mioEODVWRVHVTXHOpWLFRVORVEUREODVWRVRHOP~VFXOROLVR
H[WUDYDVFXODUWDPELpQSURGXFHXQDPHMRUtDIXQFLRQDOGHO
FRUD]yQ6HKDSRVWXODGRTXHHOORSXHGHGHEHUVHDTXHLQGXFHQXQDUHVSXHVWDDQJLRJpQLFDTXHSRGUtDUHVXOWDUHQ
ODUHFXSHUDFLyQGHOD]RQDVXSXHVWDPHQWHLVTXpPLFDHQ
la cercana del infarto, ya sea evitando la muerte celular
RLQGXFLHQGRODUHFXSHUDFLyQIXQFLRQDOGHFpOXODVKLEHUnadas. Por otra parte, en el caso del infarto de miocardio,
WDPELpQSRGUtDLQWHUIHULUHQODIRUPDFLyQGHODFLFDWUL]
SURYRFDQGRTXHODPLVPDWHQJDPD\RUHVSHVRUSUHYLQLHQGRODIRUPDFLyQGHDQHXULVPDVDGHPiVGHUHGXFLUHOJUDGR
GHGLVTXLQHVLDVLVWyOLFD\GHUHPRGHODPLHQWR
Por otra parte, a medida que aumenta el nmero de
ensayos clnicos, no se observa un control adecuado de la
VHJXULGDG6LELHQKDVWDHOPRPHQWRQRVHKDQFRPXQLcado efectos adversos, estos se han producido en el corto
SOD]RQXQFDPD\RUGHXQDxR
$OJXQDVSXEOLFDFLRQHVUHFLHQWHVVRQPRWLYRGHSUHRFXSDFLyQ\DTXHGHPXHVWUDQHQPRGHORVH[SHULPHQWDOHV
TXHHOWUDQVSODQWHGHFpOXODVGHPpGXODyVHDQRSXULFDGD
HQLQIDUWRVPXULQRVSURGXFHiUHDVGHFDOFLFDFLyQHQXQD
cuarta parte de los casos, con los posibles efectos perjuGLFLDOHVVREUHODFRQWUDFFLyQ\ODFRQGXFFLyQFDUGLDFD
Adems, se ha planteado la posibilidad de que el transSODQWHGHPpGXODyVHDSXHGDHPSHRUDUODHYROXFLyQGHOD
aterosclerosis, induciendo el crecimiento de la placa, como
se ha observado en modelos de roedores.
6LELHQHVWDVVRQSRUDKRUDVRORHVSHFXODFLRQHVDFHUFD
de los posibles problemas que pueden aparecer, recientePHQWHVHFRPXQLFyODVXVSHQVLyQGHXQHQVD\RFOtQLFR
en el que se administraron clulas asociadas con factores
GHPRYLOL]DFLyQGHFpOXODVKHPDWRSR\pWLFDVGHVSXpVGH
DQJLRSODVWLDVFRQFRORFDFLyQGHstents, porque ese procedimiento induca restenosis coronaria. 48

Pese a estos efectos adversos posibles, lo ms probaEOHHVTXHHQHOIXWXURSUy[LPRHOQ~PHURGHHQVD\RVVH
PXOWLSOLTXHHPSOHDQGRFpOXODVGHPpGXODyVHDQRSXULFDGDVLQRFXODGDVHQHOFRUD]yQSRUYtDLQWUDFRURQDULDR
HSLFiUGLFD/DUD]yQGHHVWDSUHGLFFLyQHVTXHVHWUDWDGH
XQDLQWHUYHQFLyQGHPX\EDMRFRVWR\TXHSXHGHVHUUHDlizada en cualquier centro mdico que cuente con un serYLFLRGHKHPRWHUDSLDRGHKHPDWRORJtDFDSD]GHVHSDUDU
FpOXODVPRQRQXFOHDGDVGHODPpGXODyVHDHQFRQGLFLRQHV
DFHSWDEOHVGHVHJXULGDG\FRQSURIHVLRQDOHVHQWUHQDGRVHQ
FDWHWHULVPRFDUGLDFRRHQFLUXJtDFDUGLRYDVFXODU3RURWUD
SDUWHDOWUDWDUVHGHXQWUDQVSODQWHDXWyORJRSRUDKRUDQR
plantea problemas ticos, especialmente cuando en muchos casos se trata de pacientes en los que ya no es posible
UHFXUULUDRWUDVPHGLGDVWHUDSpXWLFDVHFDFHV
(VQHFHVDULDXQDPHMRUFRPSUHQVLyQGHORVPHFDQLVmos por los que las clulas transplantadas inducen una
mejora de la contractilidad. Pese a que de acuerdo con
ODV~OWLPDVLQYHVWLJDFLRQHVSDUHFHSRFRSUREDEOHTXHODV
mismas se transformen en miocitos adultos, la posibilidad
de que produzcan factores de crecimiento, que a su vez
LQGX]FDQODUHSOLFDFLyQGHHVDVFpOXODVGHEHUtDVHUH[SORrada. Por otra parte, de contarse con un mayor nmero de
HVWXGLRVH[SHULPHQWDOHVSRGUtDQHVWDEOHFHUVHEDVHVPiV
UDFLRQDOHVSDUDORVPpWRGRVGHPRYLOL]DFLyQDLVODPLHQWR
LGHQWLFDFLyQHLPSODQWH
3RUHVRSDUDPHMRUDUODHFDFLDGHODWHUDSLDFHOXODUHVQHFHVDULDODUHDOL]DFLyQGHXQQ~PHURPD\RUGH
estudios en animales, especialmente en mamferos de
JUDQWDPDxR\HQSULPDWHV(OUiSLGRVDOWRGHOUDWyQDO
KRPEUHQRKDSHUPLWLGRGHQLUFRQSUHFLVLyQFXiOHVVRQ
las mejores clulas a trasplantar, si es o no necesaria
ODDGPLQLVWUDFLyQGHIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRFXiOHVHO
PHMRUPRPHQWRSDUDODLPSODQWDFLyQFXiOHVHOQ~PHUR
GHFpOXODV\ODYtDGHDGPLQLVWUDFLyQySWLPRVRORTXH
quizs es ms importante, cules son las enfermedades
FDUGLDFDVVXVFHSWLEOHVGHPHMRUDUFRQHVWHWUDWDPLHQWR6L
HVWRQRVHOOHYDDFDERUiSLGDPHQWHVHFRUUHHOULHVJRGH
TXHRFXUUDORTXHSDVySRFRWLHPSRDWUiVFRQODWHUDSLD
JpQLFDSURSXHVWDSDUDLQFUHPHQWDUODDQJLRJpQHVLVHQOD
isquemia cardiaca.
/DLQLFLDFLyQGHHQVD\RVKXPDQRVVLQGHQLUSUHYLDPHQWHHQDQLPDOHVFXiOHVHUDQORPHMRUHVJHQHVDWUDQVIHFWDUQLODPHMRUYtDGHDGPLQLVWUDFLyQRODGRVLVKL]RTXH
estos fracasaran y tuvieran que suspender ensayos en curso
\ORTXHHVSHRUUHVWyDSR\R\HQWXVLDVPRSDUDODFRQWLQXDFLyQGHLQYHVWLJDFLRQHVVREUHXQDWHUDSLDSURPLVRULD
Conclusin
3HVHDTXHODWHUDSLDJpQLFDUHJHQHUDWLYDVHHQFXHQWUDHQ
VXVFRPLHQ]RV\DODVLQFHUWLGXPEUHVH[LVWHQWHVDFHUFD
de la terapia celular, como por ejemplo el desconocer si

ODVFpOXODVLPSODQWDGDVUHJHQHUDQHOPLRFDUGLRVHWLHQHOD
VHQVDFLyQGHHVWDUHQHOLQLFLRGHXQDQXHYDHUDHQODTXH
VHDSUHQGHUiDXWLOL]DUJHQHV\FpOXODVPX\SUREDEOHPHQWH
DVRFLDGRVFRQHOQGHSURYHHUWHUDSH~WLFDVHFDFHVTXH
permitan aumentar la masa de cardiomiocitos adultos funFLRQDOPHQWH~WLOHVSURGXFLHQGRXQDYHUGDGHUDUHSDUDFLyQ
FDUGLDFDTXHPHMRUHHOSURQyVWLFRRPLQRVRGHDTXHOORV
SDFLHQWHVTXHKDQSHUGLGRXQDSURSRUFLyQVLJQLFDWLYDGH
PLRFLWRV\FX\RGHVWLQRQDOHVGHVDUUROODUHQHOFXUVRGHO
WLHPSRXQDLQVXFLHQFLDFDUGLDFDLUUHYHUVLEOH49
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Seales intracelulares que siguen al estiramiento

miocrdico y conducen a la hipertroa
11
+RUDFLR(&LQJRODQL(UQHVWR$$LHOOR1pVWRU*3pUH],UHQH/(QQLV
Vas intracelulares que conducen

a la hipertroa miocrdica
/DKLSHUWURDFDUGLDFD+&HVXQDFRQGLFLyQSUHVHQWHHQ
numerosas enfermedades cardiovasculares como la hiperWHQVLyQDUWHULDOODVYDOYXORSDWtDV\VLJXLHQGRDOLQIDUWRGH
PLRFDUGLR6LELHQLQLFLDOPHQWHSXHGHUHVXOWDUEHQHFLRVD
al disminuir el estrs miocrdico frente al aumento de la
SUHVLyQDUWHULDO7 3UK7WHQVLyQRHVWUpV3SUHVLyQ
intraventricular; r: radio del ventrculo y h: espesor de la
SDUHGYHQWULFXODUODKLSHUWURDFRQVWLWX\HSRUVtPLVPD
XQIDFWRUGHULHVJRFRQLQGHSHQGHQFLDGHPRUELPRUWDOLGDG
cardiovascular. 10iVD~QVXUHJUHVLyQHVXQPDUFDGRU
SURQyVWLFRIDYRUDEOHFRQLQGHSHQGHQFLDGHOWUDWDPLHQWR
SRUHOTXHVHORJUH2, 3/DKLSHUWURDVXUJHFRPRUHVSXHVWD
GHOPLRFDUGLRIUHQWHDXQDYDULHGDGGHHVWtPXORVSpSWLGRV
YDVRDFWLYRVHVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFDIDFWRUHVLQGXFWRres de crecimiento, y principalmente incremento del estrs
PHFiQLFR\VHFDUDFWHUL]DSRUHODXPHQWRGHOWDPDxRGHORV
miocitos, consecuencia del aumento en la sntesis proteica,
DVtFRPRSRUXQDUHSURJUDPDFLyQGHODH[SUHVLyQJpQLFD
FRQLQGXFFLyQGHJHQHVIHWDOHV\UHSUHVLyQGHORVJHQHVTXH
FRGLFDQODVUHVSHFWLYDVLVRIRUPDVGHODGXOWR4-7
&RPRSXHGHDSUHFLDUVHHQOD)LJXUDORVHVWtPXlos que promueven el crecimiento celular lo hacen meGLDQWHYDULDGDVYtDVGHVHxDOL]DFLyQLQWUDFHOXODUDSDUWLU
GHODDFWLYDFLyQGHUHFHSWRUHVGHPHPEUDQDDFRSODGRVD
SURWHtQD**3&5UHFHSWRUHVFRQDFWLYLGDGGHWLURVLQD
NLQDVDLQWUtQVHFD57\U.RUHFHSWRUHVGHFLWRTXLQDVSRU
PHQFLRQDUVyORORVPiVFRQRFLGRV6LELHQODXQLyQGHORV
OLJDQGRVHVSHFtFRVDHVWRVUHFHSWRUHVDFWLYDHQFDGDFDVR
GLVWLQWRVFDPLQRVGHVHxDOL]DFLyQLQWUDFHOXODUH[LVWHXQ
DOWRJUDGRGHHQWUHFUX]DPLHQWRHLQWHUGHSHQGHQFLDHQWUH
HOORVFRPRVHREVHUYDHQOD)LJXUD.
/DPD\RUtDGHORVHVWtPXORVLQGXFWRUHVGHKLSHUWURD
FRQYHUJHQHQHODXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQGH&D inWUDFHOXODU>&D@iDFWLYDQGRODVYtDVGHVHxDOL]DFLyQLQtracelular dependientes de este ion. En lo que respecta a
ODKLSHUWURDODVSULQFLSDOHVYtDVDFWLYDGDVVHUtDQODGHOD
protena kinasa dependiente de calmodulina: la CaMKII,
y la de la protena fosfatasa dependiente de calmodulina:
la calcineurina.
(ODXPHQWRGHOD>&D@iHVXQRGHORVIHQyPHQRVPiV
LPSRUWDQWHVHQHOGHVDUUROORGHODUHVSXHVWDKLSHUWUyFD\
HVWRWDPELpQVHKDFRQUPDGRSURYRFDQGRHODXPHQWRGH
OD>&D@iSRUPHGLRGHDJRQLVWDVFiOFLFRV8GHLRQyIRURV
de Ca9RPHGLDQWHODHOHYDFLyQGHO&DH[WUDFHOXODU10,
LQGXFLpQGRVHHQWRGRVHVWRVFDVRVKLSHUWURDHQFDUGLRmiocitos in vitro6LQHPEDUJRUHFLHQWHPHQWHVHKDSURSXHVWDXQDYtDGHVHxDOL]DFLyQLQWUDFHOXODUTXHFRQGXFH
DOGHVDUUROORGHKLSHUWURDHQIRUPDLQGHSHQGLHQWHGHOD
>&D@i, aunque dependiente de la calmodulina. 11
Activacin de calcineurina
Esta protena es una serina/treonina fosfatasa dependiente de calmodulina que ante aumentos sostenidos en
OD>&D@i es activada por el complejo Ca/calmodulina.
La calcineurina activada desfosforila a miembros de la
IDPLOLD1)$7GHIDFWRUHVGHWUDQVFULSFLyQQXFOHDUSHUmitiendo que estos se trasloquen al ncleo y faciliten la
WUDQVFULSFLyQJpQLFD/DDFWLYDFLyQGHODFDOFLQHXULQDHV
XQDVHxDOVXFLHQWHSDUDLQGXFLU+&DXQTXHQRHVWULFtamente necesaria. 12, 13
6XSDUWLFLSDFLyQHQHOGHVDUUROORGHKLSHUWURDIXHFRQUPDGRSRUODVVLJXLHQWHVHYLGHQFLDV
5DWRQHVWUDQVJpQLFRVTXHH[SUHVDQXQDIRUPDGHFDOcineurina activa o de NFAT activo y que desarrollan
HC. 14
l tratamiento con inhibidores de la calcineurina,
FRPRHO).\ODFLFORVSRULQDDXQTXHFRQDOJXQRVUHVXOWDGRVFRQWUDGLFWRULRVHQHVWH~OWLPRFDVR
LQGXFHODUHJUHVLyQRSUHYLHQHHOGHVDUUROORGH+&HQ
GLVWLQWRVPRGHORVH[SHULPHQWDOHVGH+&15-17
/DVREUHH[SUHVLyQGHXQLQKLELGRUHQGyJHQRGHOD
calcineurina.
/D0&,3WDPELpQLQKLEHODUHVSXHVWDKLSHUWUyFD
del miocardio. 18, 19
Activacin de receptores acoplados

a protena G (GPCRs)
Tres clases de protenas G son las involucradas en la resSXHVWDKLSHUWUyFDGHOPLRFDUGLR*T*V\*L
/DXQLyQGHDQJLRWHQVLQD,,$QJ,,HQGRWHOLQD(7
\DJRQLVWDVDGUHQpUJLFRVDVXVUHVSHFWLYRVUHFHSWRUHVGH
177
IGF-1
GPCR
Citoquinas
RTyrK
gp130
PLC
PI3K
IP3
Ca
JAK
DAG
Src
2+
PKC
Ca2+/Calmodulina
Calcineurina
Rac1
Ras
STAT
Raf
MEK1/2
Akt/PKB
CT-1R
ERK 1/2
CaMKII
MEKs
p38MAPK
JNK
GSK3
p70S6k
MEF-2
NFAT
GATA 4
Transcripcin
GATA 4
ANF
AP-1
NFAT
MEF-2
BNP
MHC
Bax
Elk1
NFB
p53
Figura 11.1: Representacin esquemtica de vas intracelulares que conducen a la hipertrofia. Una amplia variedad de condiciones fisiolgicas
o patolgicas son capaces de inducir hipertrofia cardiaca al activar diferentes receptores de membrana y vas de sealizacin intracelular.
Como puede apreciarse, existen diversos puntos de contacto cruzado entre las vas intracelulares activadas por los receptores acoplados a
protena G (GPCR), receptores de tirosina kinasa (RTyrK) y receptores de citoquinas, y todos ellos comparten la estimulacin de la cascada de
la MAP kinasa (MAPK). Las tres familias de MAPK (ERK 1/2, p38MAPK y JNK) han sido involucradas en la gnesis de hipertrofia cardiaca de
diferentes modelos experimentales. Estas kinasas estimulan factores de transcripcin nuclear y otras protenas involucradas en la sealizacin
intracelular. En el caso particular de las ERK1/2, estas tambin han sido implicadas en la estimulacin del intercambiador Na+/H+ (NHE) a
travs de la kinasa p90rsk. La amplia mayora, si no todas, de las vas intracelulares que participan en el desarrollo de hipertrofia cardiaca
confluyen en la produccin de un incremento de la [Ca2+]i. El aumento de la [Ca2+]i es una seal hipertrofiante ampliamente reconocida que
puede actuar a travs de al menos dos caminos de sealizacin intracelular distintos luego de interactuar con la calmodulina: la activacin de
la protena kinasa II (CaMKII) y/o la activacin de la fosfatasa calcineurina. Ambas vas esencialmente conducen a la activacin y traslocacin
al ncleo de factores de transcripcin nuclear y estimulacin de la transcripcin gnica. De este esquema se desprende que ninguna cascada
de sealizacin intracelular regula la hipertrofia de los cardiomiocitos de manera aislada. Por el contrario, dara la impresin de que cada va
intracelular opera como un componente integrado de una respuesta orquestada.
siete dominios transmembrana activa a la protena Gq desHQFDGHQDQGRODUHVSXHVWDKLSHUWUyFDGHOPLRFDUGLR20-22

(VWDYtDGHVHxDOL]DFLyQLQWUDFHOXODULQYROXFUDODDFWLYDFLyQGHODIRVIROLSDVD&DXPHQWRGHOD>&D@i, DFWLYDFLyQ
GHODSURWHtQDNLQDVD&3.&\GHPLHPEURVGHODIDPLOLD
GHODVSURWHtQDVNLQDVDVDFWLYDGDVSRUPLWyJHQRV0$3.V
)LQDOPHQWHWRGDVHVWDVPROpFXODVFRQYHUJHQHQODDFWLYDFLyQGHIDFWRUHVGHWUDQVFULSFLyQQXFOHDUSULQFLSDOPHQWH
1)$7\*$7$\HVWLPXODFLyQGHODWUDQVFULSFLyQ
/DDFWLYDFLyQGHODSURWHtQD*VFRQVHFXHQFLDGHOD
DFWLYDFLyQGHORVUHFHSWRUHVDGUHQpUJLFRVFRQGXFHD
XQDXPHQWRGHODSURGXFFLyQGH$03F\DFWLYDFLyQGHOD
SURWHtQDNLQDVDGHSHQGLHQWHGHOPLVPR3.$
178
(VWDYtDGHVHxDOL]DFLyQLQWUDFHOXODUHVWiSULQFLSDOPHQte vinculada al control de la contractilidad miocrdica y de

OD>&D@i(QORTXHUHVSHFWDDOGHVDUUROORGHKLSHUWURDVX
SDUWLFLSDFLyQVHUtDDWUDYpVGHODDFWLYDFLyQGHFDOFLQHXULQD
23
, de PKC 24\GHODYtDGHOD3,.25
Activacin de la PI3K
(fosfatidilinositol 3-kinasa)
(VWDYtDHVUHJXODGDSRUGLVWLQWDVFODVHVGHUHFHSWRUHV
transmembrana, incluyendo los receptores con actividad
GHWLURVLQDNLQDVDFRPRHOGHO,*)IDFWRUGHFUHFLPLHQWRVLPLODUDODLQVXOLQDDVtFRPRDOJXQRV*3&5SRU
ejemplo y DGUHQpUJLFRV(VWDHVODYtDIXQGDPHQWDO-
&$378/2Seales intracelulares que siguen al estiramiento miocrdico...
PHQWHYLQFXODGDDOGHVDUUROORGHKLSHUWURDVLROyJLFDR
DGDSWDWLYDHVGHFLUKLSHUWURDFRQFpQWULFDFRQDXPHQWR
GHWDPDxRGHORVFDUGLRPLRFLWRVSHURVLQEURVLV8QRGH
ORVSULQFLSDOHVHIHFWRUHVGHOD3,.HVOD$NW3.%TXH
XQDYH]DFWLYDIRVIRULODHLQDFWLYDDOD*6. favorecienGRODWUDQVFULSFLyQJpQLFD\DTXHOD*6. en su estado
activo fosforila e inhibe a varias molculas vinculadas
FRQHOGHVDUUROORGHKLSHUWURDFRPRDPLHPEURVGHOD
IDPLOLD1)$7(VLPSRUWDQWHGHVWDFDUTXHODYtD3,.
Akt promueve la sobrevida celular al inhibir en mltiples
VLWLRVDOSURFHVRGHDSRSWRVLV$NW\*6. tambin se
fosforilan en respuesta a estmulos mecnicos a partir de
ODLQWHUDFFLyQGHODPHOXVLQDFRQODSRUFLyQFLWRSODVPiWLFDGHOUHFHSWRUGHLQWHJULQDV1. 26 La melusina ha sido
SURSXHVWDFRPRUHVSRQVDEOHGHODWUDQVGXFFLyQPHFiQLFD
GHODVREUHFDUJDGHSUHVLyQ\HOHVWLUDPLHQWRPLRFiUGLFR
TXHFRQGXFHQDODKLSHUWURDFRQFpQWULFDFRPSHQVDGD
26
5DWRQHVWUDQVJpQLFRVTXHFDUHFHQGHOJHQTXHH[SUHVD
ODPHOXVLQDSRVHHQIXQFLyQFDUGLDFDEDVDOQRUPDOSHUR
fracasan en el desarrollo normal del crecimiento de los
PLRFLWRVFXDQGRVHLQFUHPHQWDODSUHVLyQDUWHULDOSRU
FRQVWULFFLyQGHODDRUWD26
Activacin de la va gp130
(OJSHVXQFRUUHFHSWRUSDUDODIDPLOLDGHODVLQWHUOHXTXLQDV,/GHFLWRTXLQDV/DXQLyQGHODVFLWRTXLQDVD
VXUHFHSWRULQGXFHODKHWHURGLPHUL]DFLyQFRQJS\HOOR
DFWLYDDODV-DQXVNLQDVDV-$.VTXHDVXYH]IRVIRULODQ\
DFWLYDQDIDFWRUHVGHWUDQVFULSFLyQQXFOHDUSULQFLSDOPHQWH
PLHPEURVGHODIDPLOLD67$7TXHXQDYH]IRVIRULODGRVVH
WUDVORFDQDOQ~FOHR\DFWLYDQODWUDQVFULSFLyQGHJHQHVGLUHFWDPHQWHYLQFXODGRVDOGHVDUUROORGHKLSHUWURD([LVWH
evidencia que sustenta un papel citoprotector para la va
JS-$.V67$7DGHPiVGHVXIXQFLyQIDFLOLWDGRUDHQ
el desarrollo de HC. 27-29
Figura 11.2: Cuando cardiomiocitos aislados de ratas neonatas

son cultivados sobre placas de silicona y sometidos a estiramiento
puede recuperarse del medio en que estn cultivados angiotensina
II y endotelina, siendo ambas molculas importantes eslabones de la
cadena de eventos autocrina/paracrina, que culmina con el aumento
de la sntesis proteica, la reexpresin de genes del patrn fetal y el
desarrollo de hipertrofia cardiaca.
Estiramiento miocrdico: seales

que inician la hipertroa
$SHVDUGHTXHODDFWLYLGDGFRQWUiFWLOGHOFRUD]yQVHHQFXHQWUDEDMRLQXHQFLDQHUYLRVDKRUPRQDO\HOHFWURVLROyJLFDFRQWLQXDHOFRUD]yQSRVHHPHFDQLVPRVLQWUtQVHFRV
mediante los que es posible adaptar el volumen minuto
cardiaco a las variaciones en las condiciones hemodiQiPLFDV8QLQFUHPHQWRHQHOYROXPHQGLDVWyOLFRQDO
9')LQGXFLGRSRULQFUHPHQWRGHODUHVLVWHQFLDDyUWLFDDODH\HFFLyQRSRUXQDXPHQWRGHOUHWRUQRYHQRVR
OOHYDLQPHGLDWDPHQWHDXQDFRQWUDFFLyQPiVSRGHURVD
(VWRIXHUHFRQRFLGRSRUSULPHUDYH]SRU9RQ$QUHS30, en
DOGHPRVWUDUTXHODGLODWDFLyQGHOFRUD]yQLQGXFLGD
SRULQWHUUXSFLyQGHOXMRGHVDOLGDHUDVHJXLGDSRUXQD
GLVPLQXFLyQHQHOYROXPHQFDUGLDFRKDFLDHOYROXPHQ
inicial. Esto constituye el bien conocido mecanismo de
)UDQN6WDUOLQJTXHSHUPLWHTXHHOFRUD]yQLQFUHPHQWHVX
YROXPHQODWLGROXHJRGHXQDXPHQWRHQHOUHWRUQRYHQRVR
o, para eyectar el mismo volumen latido contra una mayor
SRVFDUJDFXDQGRVHSUHVHQWDXQDXPHQWRGHODSUHVLyQ
DUWHULDO6LQHPEDUJRGXUDQWHORVSUy[LPRVyPLQXWRVOXHJRGHOHVWLUDPLHQWRUHSHQWLQRKD\XQSRVWHULRU
aumento en la SHUIRUPDQFHPLRFiUGLFD\HO9')UHWRUQD
DVXYDORURULJLQDO)LJXUD
/DFRQVWDQWHGHWLHPSRGHOIHQyPHQRGHSHQGHUiGH
GLYHUVRVIDFWRUHVFRPRGLIHUHQFLDVHVSHFtFDVWHPSHUDWXUDXMRVDQJXtQHRFRURQDULRHWF(Q5RVHQEOXHWK
y sus colaboradores 31OODPDURQODDWHQFLyQVREUHHOKHFKR
GHTXHXQLQFUHPHQWRHQODIUHFXHQFLDFDUGLDFDefecto
%RZGLWFKDVtFRPRXQLQFUHPHQWRHQODSRVFDUJDefecWR$QUHSDXPHQWDEDQODFRQWUDFWLOLGDGGHYHQWUtFXORGHrecho aislado de perro. Estos autores denominaron a este
mecanismo IHQyPHQRGHODVGRVHVFDOHUDV6DUQRII\VXV
colaboradores 32HQDFXxDURQHOWpUPLQRautorreguODFLyQKRPHRPpWULFDSDUDGHQLUODGLVPLQXFLyQGHO9')
GHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRTXHRFXUUHOXHJRGHOLQFUHPHQWR
GHOYROXPHQGLDVWyOLFRLQGXFLGRSRUXQDXPHQWRHQOD
SRVFDUJD
(Q3DUPOH\\&KXFN33 reprodujeron por primera
vez el efecto contrctil del estiramiento en tiras aisladas
de ventrculo miocrdico. Estos autores mostraron que
FXDQGRVHLQFUHPHQWDODORQJLWXGGHOP~VFXORKD\DXPHQtos correspondientes rpidos y lentos de la fuerza desarrollada. El cambio rpido en la fuerza se piensa que es la
base del mecanismo de )UDQN6WDUOLQJ\HVSURGXFLGRSRU
XQLQFUHPHQWRHQODVHQVLELOLGDGGHORVPLRODPHQWRVDO
Ca/DUHVSXHVWDOHQWDGHIXHU]DGHQRPLQDGDVHJXQGD
IDVHGHIXHU]D6))DOFDPELRHQORQJLWXGHVGHELGDDXQ
SURJUHVLYRLQFUHPHQWRHQORVWUDQVLWRULRVGH&D de cada
FRQWUDFFLyQ(VWRVDXWRUHVWDPELpQGHVFDUWDURQODSRVLELOLGDGGHTXHH[LVWDXQDOLEHUDFLyQGHFDWHFRODPLQDVSRU
ODVWHUPLQDOHVQHUYLRVDVFRPRXQPHFDQLVPRTXHMXHJD
XQSDSHOHQHOGHVDUUROORGHOD6))GDGRTXHWDPELpQ
estaba presente en msculos aislados de animales reser179
Figura 11.3: Representacin esquemtica de un incremento repentino en la presin artica. El panel de la izquierda muestra, de arriba hacia
abajo, los cambios esquemticos en volumen minuto cardiaco (VM), presin artica (PA) y volumen diastlico final (VDF) que ocurren luego
de un incremento repentino en la PA. Unos pocos latidos luego del incremento de la PA, un aumento en la sensibilidad de los miofilamentos
al Ca2+, permiten al corazn eyectar el mismo volumen latido (VL) contra una PA aumentada (mecanismo de Frank-Starling o regulacin
heteromtrica, desde el punto 1 al 2). El incremento del VDF es seguido por un retorno progresivo hacia el valor inicial que se desarrolla
durante los siguientes 10 minutos. La constante de tiempo depender de diversos factores como la temperatura, el flujo sanguneo coronario,
etc. Dado que durante este tiempo ni la PA ni el VL cambian, la disminucin del VDF (desde los puntos 2 a 3) refleja un incremento en la
contractilidad. Un cambio desde los puntos 1 a 2 ocurre en la curva control (mecanismo de Frank-Starling) si el fenmeno es examinado en
las curvas de funcin ventricular (panel derecho), inmediatamente luego del incremento en el VDF. Luego de esto, el desplazamiento al punto
3 indica un desplazamiento hacia una curva con un mayor estado contrctil debido a que un mismo VL es eyectado a un menor VDF. Las
curvas intermedias indican el desplazamiento (desde los puntos 1 a 3) a travs de una familia de curvas con un progresivo incremento del
inotropismo. TC: Trabajo cardiaco. (Modificado de Cingolani HE, et al. News Physiol Sci 16:88-91, 2001)
Figura 11.4: Tras estirar un msculo papilar desde 92 a 98% de Lmax, ocurre un inmediato incremento en la fuerza (de a a b, panel A), debido
a un incremento de la sensibilidad de los miofilamentos al Ca2+. Luego de esto, se desarrolla un progresivo incremento en la fuerza durante los
prximos 10 a 15 minutos, la segunda fase de fuerza (SFF), que es debida a un incremento en los transitorios de Ca2+ (panel B), secundario al
incremento de la [Na+]i (panel D control). La SFF, el incremento en la [Na+]i y el incremento de los transitorios de Ca2+ son abolidos al bloquear
los receptores AT1 de Ang II con losartn (paneles C y D). La SFF, el incremento en la [Na+]i y el incremento de los transitorios de Ca2+ tambin
son prevenidos al bloquear los receptores de ET y al inhibir al NHE. (Modificado de Cingolani HE, et al. News Physiol Sci 16:88-91, 2001)
pinizados. Aunque las bases celulares y moleculares del

PHFDQLVPRGH)UDQN6WDUOLQJRDXWRUUHJXODFLyQKHWHURmtricaVRQELHQFRQRFLGDVHLQYROXFUDQXQLQFUHPHQWR
HQODUHVSXHVWDGHORVPLRODPHQWRVDO&D34, el mecanismo del efecto Anrep DXWRUUHJXODFLyQKRPHRPpWULFD es
menos comprendido. Es conocido que el incremento en
180
ODFRQWUDFWLOLGDGPLRFiUGLFDTXHWLHQHOXJDUGXUDQWHORV
PLQXWRVTXHVLJXHQDOHVWLUDPLHQWRGHOP~VFXOR
QRLQYROXFUDFDPELRVHQODVHQVLELOLGDGGHORVPLRODmentos al Ca\SRGUtDVHUH[SOLFDGRFXDQWLWDWLYDPHQWH
SRUXQSURJUHVLYRLQFUHPHQWRHQORVWUDQVLWRULRVGH&D.
)LJXUD
6LQHPEDUJRODIXHQWHUHVSRQVDEOHGHOLQFUHPHQWRGH
CaTXHRFXUUHOXHJRGHOHVWLUDPLHQWRKDEtDSHUPDQHFLGR
GHVFRQRFLGDKDVWDTXHVHSURSXVRXQQH[RHQWUHHOLQXMR
de Ca mediado por el intercambiador Na/Ca1&;
HQVXPRGRLQYHUVR\ODDFWLYDFLyQGHOLQWHUFDPELDGRU
Na/H1+(FDXVDGRSRUHOHVWLUDPLHQWR35-41 Trabajos
SUHYLRVGHRWURVLQYHVWLJDGRUHVQRSXGLHURQH[SOLFDUHO
incremento en el transitorio de Ca, ni por un incremento
HQODOLEHUDFLyQGH&D desde el retculo sarcoplsmico42,
ni por un incremento en la corriente de Ca del tipo L. 43
1XHVWURSULPHUFRQWDFWRFRQHOIHQyPHQRIXHHOGHVFXEULPLHQWRGHODDOFDOLQL]DFLyQPLRFiUGLFDLQGXFLGDSRU
HVWLUDPLHQWRGHELGDDODDFWLYDFLyQGHO1+(HQP~VFXORV
SDSLODUHVGHJDWREDxDGRVFRQXQDVROXFLyQOLEUHGHELcarbonato. 35(QHVHPRPHQWRQRVHOHSUHVWyDWHQFLyQD
la respuesta contrctil provocada por el estiramiento, pero
se pudo de detectar y caracterizar una cascada de eventos
autocrinos/paracrinos que conducen al incremento de la
DFWLYLGDGGHO1+(6LQHPEDUJR\FRPR\DPHQFLRQiUDPRVODOLEHUDFLyQGH$QJ,,SUHIRUPDGD20 as como la de
ET 44 por los cardiomiocitos de ratas neonatas sometidos
a estiramiento, ya haba sido descrita. La mayor contriEXFLyQGHOGHVFXEULPLHQWRIXHODGHGHWHFWDUHQSUHSDUDciones multicelulares de corazones de animales adultos la
H[LVWHQFLDGHXQPHFDQLVPRDXWRFULQRSDUDFULQRLQGXFLGR
por el estiramiento. 35'DGRTXHH[LVWHQGLIHUHQFLDVVLJQLFDWLYDVHQWUHORVFDUGLRPLRFLWRVGHQHRQDWR\DGXOWRHQ
lo referido a los receptores de membrana y a las vas de
VHxDOL]DFLyQLQWUDFHOXODUHVWRVKDOOD]JRVSRGUtDQVHUGH
relevancia para conocer los mecanismos involucrados en
el desarrollo de la HC.
(O1+(UHJXODHOS+LQWUDFHOXODUS+iDOLQWHUFDPELDU
un H intracelular por un NaH[WUDFHOXODU/DHVWLPXODFLyQ
del NHE inducida por estiramiento podra potencialmente
incrementar la fuerza por dos mecanismos: el incremento en el pHi lo que aumenta la sensibilidad de los mioODPHQWRVSRUHO&D\HOLQFUHPHQWRGHOD>1D@i que
DXPHQWDHOLQXMRGH&D a travs del NCX operando en
HOPRGRLQYHUVR6LQHPEDUJRFXDQGRORVH[SHULPHQWRV
de estiramiento se realizan en presencia de medios que
FRQWLHQHQELFDUERQDWRQRVHREVHUYDQFDPELRVVLJQLcativos en el pHi. 35,37/DH[SOLFDFLyQSDUDODDXVHQFLDGH
cambios en el pHi se puede encontrar en el hecho de que
IDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRFRPROD$QJ,,\OD(7DFWLYDQ
VLPXOWiQHDPHQWHDOPHQRVGRVPHFDQLVPRVUHJXODGRUHV
del pHiRSXHVWRVHODOFDOLQL]DQWH1+(\HODFLGLFDQWH
intercambiador Cl--HCO- NaLQGHSHQGLHQWH$(44, 45 La
)LJXUDLOXVWUDHOKHFKRGHTXHOD$QJ,,DWUDYpVGH
ODOLEHUDFLyQIRUPDFLyQGH(7HVWLPXODVLPXOWiQHDPHQWH
al NHE y al AE, por lo tanto minimiza los cambios en el
pHi6LQHPEDUJRHO$(QRSXHGHFRPSHQVDUHOLQFUHPHQWRGHOD>1D@i3RUORWDQWRODDFWLYDFLyQGHO1+(
puede ser detectada por un incremento en el pHiVyORVLHO
bicarbonato est ausente del medio, pero un aumento en
OD>1D@i VHJXLUiVLHQGRHYLGHQWH
(VFRQRFLGRTXHHOLQFUHPHQWRHQOD>1D@i puede inducir

un aumento en los niveles intracelulares de Ca a travs del
1&;\DVHDFRPRUHVXOWDGRGHXQDGLVPLQXFLyQGHOHXMR
de CaPRGRGLUHFWRGLVPLQXLGRRDXQLQFUHPHQWRGH
la entrada de CaPRGRLQYHUVRDXPHQWDGR(OKHFKRGH
TXHOXHJRGHOHVWLUDPLHQWRQRKD\XQLQFUHPHQWRHQHO&D
GLDVWyOLFR37, 42FRPRGHELHUDHVSHUDUVHSDUDXQDGLVPLQXFLyQ
HQHOHXMRGH&DVXJLHUHTXHHOLQFUHPHQWRGHOWUDQVLWRULR
de Ca debiera ser mediado por el modo inverso del NCX
OXHJRGHOLQFUHPHQWRGHOD>1D@i ,LQGXFLGRSRUODDFWLYDFLyQ
del NHE.373RUORWDQWRHVWHLQFUHPHQWRHQOD>1D@i desplaza
HOSRWHQFLDOGHLQYHUVLyQGHO1&;(NCXKDFLDYDORUHVPiV
QHJDWLYRVRWRUJDQGRPiVWLHPSRSDUDTXHHO1&;DFW~HHQ
VXPRGRLQYHUVRGXUDQWHHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ\SURPXHYD
HOLQXMRGH&D a la clula, determinando el incremento
GHIXHU]D(QQXHVWUDVFRQGLFLRQHVH[SHULPHQWDOHVOD>1D@i
EDVDOGHWHUPLQDGDIXHGHDSUR[LPDGDPHQWHP046 TeQLHQGRHQFXHQWDHVWHYDORUGH>1D@i y considerando que
OD>1D@\OD>&D@H[WUDFHOXODUHVIXHURQ\P0
UHVSHFWLYDPHQWH\TXHOD>&D@iSXHGHVHUHVWLPDGDHQ
nM, el clculo de ENCX(NCX (Na(CaGDXQYDORUGH
DSUR[LPDGDPHQWHP99DORUHVGHSRWHQFLDOGHPHPbrana positivos al ENCXJHQHUDQODRSHUDFLyQGHOPRGRLQverso de este transportador. Debido a que la clula cardiaca
normalmente alcanza aquel valor de ENCXVRODPHQWH\SRU
XQRVSRFRVPLOLVHJXQGRVGXUDQWHODIDVHUiSLGDGHODGHVSRODUL]DFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQHOPRGRLQYHUVRGHO
NCX participara muy poco o nada de la contractilidad basal.
&RQVLVWHQWHPHQWHQRVRWURVQRGHWHFWDPRVFRQWULEXFLyQGHO
NCX modo inverso a la contractilidad basal de msculos paSLODUHVGHJDWR36, 46, 476LQHPEDUJRHOLQFUHPHQWRHQOD>1D@i
GHDSUR[LPDGDPHQWHP0GHWHFWDGRHQORVH[SHULPHQWRV
GHHVWLUDPLHQWRGH$QJ,,\GHHQGRWHOLQD(7H[yJHQDV
36, 46 ,47
llevan al ENCXDXQYDORUGHP9SHUPLWLHQGRGH
esta manera el funcionamiento del modo inverso del NCX
GXUDQWHODPD\RUSDUWHGHODPHVHWDGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
FDUGLDFR$QWHHVWHHVTXHPDVXUJHODVLJXLHQWHSUHJXQWDHV
HVWHDXPHQWRHQOD>1D@i el nico mecanismo responsable
GHHVWRVFDPELRVPHFiQLFRV"1RVRWURVGHPRVWUDPRVTXH
HOLQFUHPHQWRHQOD>1D@i inducido por estiramiento y por
$QJ,,R(7H[yJHQDVDGRVLVTXHSURGXFHQLQFUHPHQWRV
GHIXHU]DVLPLODUHVDO6))IXHURQSUHYHQLGRVDOEORTXHDUHO
NHE. 36, 37, 46, 473RUORWDQWRXQDDSUR[LPDFLyQVLPSOLVWDVHra que este mecanismo es el nico determinante del efecto
FRQWUiFWLO6LQHPEDUJRFDEHODSRVLELOLGDGGHTXHHOLQFUHPHQWRGHOD>1D@iVHDXQPHFDQLVPRQHFHVDULRSHURQRH[FOXVLYRSDUDLQGXFLUHOLQXMRGH&D a travs del NCX en
el modo inverso. Acerca de este punto, evidencias recientes
demuestran que, a pesar de que el bloqueo del modo inverso
GHO1&;DEROLyODFRQWUDSDUWHPHFiQLFDPDQLIHVWDGDOXHJR
GHXQLQFUHPHQWRGHOD>1D@iLQGXFLGD\DVHDSRU(7y
SRUODLQKLELFLyQGHODERPED1D/K ATPasa, para un nivel
GDGRGHLQFUHPHQWRGHOD>1D@i, el aumento en la fuerza deVDUUROODGDIXHPD\RUFXDQGRODDFWLYDFLyQGHOPRGRLQYHUVR
del NCX fue inducido por ET-1, que cuando la bomba de
181
Na fue inhibida. 46$GHPiVHQSUHVHQFLDGHODLQKLELFLyQ

GHO1+(OD(7DSOLFDGDOXHJRGHOLQFUHPHQWRGHOD>1D@
SURGXFLGDSRUODLQKLELFLyQGHODERPED1D/K ATPasa
i
IXHFDSD]GHLQGXFLUXQHIHFWRLQRWUySLFRSRVLWLYRDGLFLRQDO
TXHIXHFRPSOHWDPHQWHUHYHUWLGRSRUODLQKLELFLyQGHOPRGR
inverso del NCX o de la PKC. 46
(VWRVUHVXOWDGRVVXJLHUHQTXHIDFWRUHVDGLFLRQDOHVDO
DXPHQWRGHOD>1D@i y al consecuente desplazamiento neJDWLYRGHO(NCX afectan tambin el modo inverso del NCX
y participan del incremento de fuerza producido por la
(7$FHUFDGHHVWHWHPDH[SHULPHQWRVUHDOL]DGRVHQ
nuestro laboratorio utilizando SDWFKFODPS indicaron que
OD(7HQDGLFLyQDOGHVSOD]DPLHQWRQHJDWLYRGHO(NCX,
WDPELpQSURGXFHXQDHVWLPXODFLyQGLUHFWDGHO1&;SRVLEOHPHQWHSRUIRVIRULODFLyQGHO1&;SRUXQPHFDQLVPR
3.&GHSHQGLHQWH(QUHVXPHQHVWRVUHVXOWDGRVVXJLHUHQ
que el modo inverso del NCX es modulado por el estiramiento miocrdico mediante dos diferentes vas:
D8QDGHSHQGLHQWHGHOD>1D@i, consistente con un
GHVSOD]DPLHQWRQHJDWLYRGHO(NCXOXHJRGHXQLQFUHPHQWRGHOD>1D@iGHELGRDODDFWLYDFLyQGHO1+(\
EXQDHVWLPXODFLyQGHO1&;>1D@i-independiente y
PKC-dependiente. Ambos mecanismos parecen parWLFLSDUGHOD6))6LQHPEDUJRHO~OWLPRFRQWULEXLUtD
DOD6))OXHJRGHODSDUWLFLSDFLyQSULPDULDGHOSULPHURTXHSDUHFHVHUXQSDVRREOLJDWRULR
/D6))HVDEROLGDSRULQWHUIHULUFRQFXDOTXLHUDGHORV
SDVRVGHODFDVFDGDDXWRFULQDSDUDFULQDTXHVLJXHDOHVtiramiento miocrdico, al bloqueo de los receptores AT1
con losartn, bloqueo de los receptores de ET o de la acWLYDFLyQGHO1+(RGHO1&;PRGRLQYHUVR36, 37/D)LJXUD
PXHVWUDTXHHOLQFUHPHQWRHQORVWUDQVLWRULRVGH&D
TXHRFXUUHQGXUDQWHHOGHVDUUROORGHOD6))IXHDEROLGR
por losartn.
$XQTXHHVWHUHVXOWDGRVXJLHUHODOLEHUDFLyQGH$QJ
,,SUHIRUPDGDODSRVLELOLGDGGHTXHVHJHQHUHQFDPbios conformacionales del receptor AT1 inducidos por
estiramiento y sensibles a losartn ha sido propuesta recientemente. 48(OKHFKRTXHHO%4EORTXHDQWH(7A
VHOHFWLYRWDPELpQDEROLyHOLQFUHPHQWRGHORVWUDQVLWRrios de Ca\OD6))37LQGLFDXQGLiORJRFUX]DGRHQWUH
ORVUHFHSWRUHVGH$QJ,,\GH(7$XQTXHQRSRGHPRV
Figura 11.5: Mecanismo propuesto para el efecto del estiramiento sobre los mecanismos reguladores del pHi. El estiramiento induce la liberacin
de Ang II preformada que, de una manera autocrina/paracrina induce la liberacin o incremento en la formacin de ET. La ET activar al NHE
y al intercambiador Cl-/HCO3- Na+-independiente (AE). Dado que el AE no transporta Na+ en ninguna direccin, la activacin simultnea de
ambos mecanismos reguladores del pHi prevendr el incremento en el pHi pero no el incremento de la [Na+]i. Sin embargo, un incremento en
pHi luego del estiramiento puede tener lugar en ausencia de bicarbonato (buffer HEPES). Dado que el primer paso del mecanismo autocrino/
paracrino es la liberacin de Ang II endgena, similares efectos pueden obtenerse con la adicin exgena del pptido. (Modificado de Cingolani
HE, et al. News Physiol Sci 16:88-91, 2001)
182
GHVFDUWDUTXHODIXHQWHGH(7OLEHUDGDSRU$QJ,,VHDQ
ODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVRORVEUREODVWRVPHFDQLVPR
SDUDFULQROXHJRGHWUDEDMDUFRQ$QJ,,H[yJHQDHQH[perimentos de SDWFKFODPS 49QRVRWURVVXJHULPRVTXHORV
PLRFLWRVUHSUHVHQWDQODIXHQWH\HOEODQFRGH(7PHFDQLVPRDXWRFULQR/D)LJXUDUHVXPHHQXQHVTXHPD
ODVHFXHQFLDGHHYHQWRVTXHVLJXHQDOHVWLUDPLHQWRPLRcrdico.
Los resultados descritos hasta aqu enfatizan el hecho
GHTXHHOFRUD]yQSRVHHXQPHFDQLVPRGXDOSDUDDGDSWDU
VXWUDEDMRDOLQFUHPHQWRGHODFDUJD3ULPHURKD\XQUiSLGRLQFUHPHQWRHQODVHQVLELOLGDGGHORVPLRODPHQWRVDO
CaORTXHGHSHQGHGHOHVWLUDPLHQWR(VWRHVVHJXLGRSRU
un lento incremento en la cantidad de Ca disponible en el
FLWRVROHQFDGDGHVSRODUL]DFLyQXQDUHVSXHVWDTXHUHVXOWD
GHXQDDFWLYDFLyQDXWRFULQDSDUDFULQDGHORVUHFHSWRUHVGH
$QJ,,\(7$PERVPHFDQLVPRVRSHUDQGRMXQWRVJHQHUDQ
XQFDPELRHQHOWUDEDMRYHQWULFXODUFDUGLDFRFRQSHTXHxRV
FDPELRVHQODSUHVLyQGHOOHQDGRYHQWULFXODU8QDFXHVWLyQ
potencialmente importante desde el punto de vista clnico,
TXHVXUJHDSDUWLUGHHVWHGHVFXEULPLHQWRHVODH[WHQVLyQ
KDVWDODTXHODKDELOLGDGGHOFRUD]yQHVLPSRVLELOLWDGDSRU
ORVEORTXHDQWHVGHORVUHFHSWRUHVGH$QJ,,\(7
El papel que cumple el NHE en el mecanismo que
OOHYDDOD6))KDVLGRFRQUPDGRSRUGLIHUHQWHVDXWRUHV
trabajando en distintas especies. 37, 39-41, 50
6LQHPEDUJRODYtDTXHOOHYDDODDFWLYDFLyQGHO1+(
es controvertida. El papel de la ET ha sido parcialmenWHFRQUPDGRSRU&DODJKDQ\:KLWH 38/DOLEHUDFLyQ
GH$QJ,,\ODDFWLYDFLyQGHORVUHFHSWRUHV$71, aunque
descrito en miocitos aislados 20, 51QRIXHFRQUPDGDSRU
RWURVLQYHVWLJDGRUHVSDUDH[SOLFDUODJpQHVLVGHOD6))
$XQTXH&DODJKDQ\:KLWH38 no pudieron demostrar la
SDUWLFLSDFLyQGH$QJ,,HVWRVDXWRUHVUHFLHQWHPHQWHFRQUPDURQQXHVWUDSURSXHVWDLQYROXFUDQGRDO1+(FRPR
XQPHFDQLVPRTXHMXHJDXQSDSHOHQOD6))SHURWDPELpQ
GHVFULELHURQXQDSDUWLFLSDFLyQGHORVFDQDOHVDFWLYDGRV
SRUHVWLUDPLHQWR&$(396LQHPEDUJRRWURVHVWXGLRV
IXHURQLQFDSDFHVGHGHPRVWUDUODSDUWLFLSDFLyQGHORV
&$(GXUDQWHOD6))41, 50
Intercambiador Na+/H+ e
hipertroa miocrdica
Aunque el estiramiento miocrdico ha sido ampliamente
DQDOL]DGRHQORTXHUHVSHFWDDOGHVDUUROORGHKLSHUWURD\
DOPHFDQLVPRGH)UDQN6WDUOLQJODFRQH[LyQHQWUHHOORV
QRKDEtDVLGRSURSXHVWDKDVWDODGHWHUPLQDFLyQGHTXHOD
6))UHVXOWDGHXQOD]RDXWRFULQRSDUDFULQRTXHLQYROXFUDODDFWLYDFLyQVHFXHQFLDOGHORVUHFHSWRUHV$71 y los
UHFHSWRUHVGH(7FRQGXFLHQGRQDOPHQWHDODDFWLYDFLyQ
del NHE. 52/D)LJXUD PXHVWUDXQDUHSUHVHQWDFLyQ
esquemtica de nuestra propuesta, basada principalmente
en resultados obtenidos en preparaciones multicelulares
cardiacas sometidas a estiramiento.
0iVD~QHOSRVLEOHQH[RHQWUHOD6))\ODKLSHUWURD
PLRFiUGLFDTXHVHHVTXHPDWL]DHQOD)LJXUDHVVRVWHQLGRSRUHOKHFKRGHTXHHOEORTXHRHVSHFtFRGHO1+(
UHJUHVDODKLSHUWURDHQGLYHUVRVPRGHORVH[SHULPHQWDOHV
53-57
(OLQFUHPHQWRHQOD>&D@i es bien reconocido como
XQDVHxDOKLSHUWUyFDDFWXDQGR\DVHDDWUDYpVGHODFDOcineurina o de la CaMKII. En cualquier caso, el aumento
HQOD>&D@iROD>1D@i podra ser la consecuencia de la
DFWLYDFLyQGHRWUDVYtDVLQWUDFHOXODUHVTXHDTXHOODVGHVFULWDVDTXt\TXHWDPELpQFRQGXFHQDODKLSHUWURD
Figura 11.6: Representacin esquemtica de la cascada de eventos propuesta luego del estiramiento miocrdico. La Ang II endgena es
liberada desde los miocitos activando de manera autocrina los receptores AT1. La estimulacin de los receptores AT1 induce la liberacin/
formacin de ET, que activar simultneamente al NHE y al AE a travs de los receptores de ET. La estimulacin del AE previene el esperado
incremento en el pHi mediado por el NHE, pero no previene el incremento en la [Na+]i. El incremento en la [Na+]i posiblemente llevar al
intercambiador Na+/Ca2+ (NCX) a operar en su modo inverso, determinando el incremento en el transitorio de Ca2+. Como se describi en
el texto, una estimulacin directa [Na+]i-independiente del NCX tambin puede contribuir al incremento de fuerza. Ntese que aunque en
este esquema se identifica al mecanismo inducido por estiramiento como autocrino, no podemos descartar la posibilidad de que las clulas
endoteliales o los fibroblastos contribuyan de un modo paracrino. (Modificado de Cingolani HE, et al. News Physiol Sci 16:88-91, 2001)
183
Nosotros queremos enfatizar que no proponemos que el

HVTXHPDLOXVWUDGRHQOD)LJXUDHVHO~QLFRPHFDQLVPR
TXHOOHYDDODKLSHUWURDPLRFiUGLFD&RPRVHPXHVWUDHQOD
)LJXUDGLIHUHQWHVYtDVLQWUDFHOXODUHVDGLFLRQDOHVDODTXH
LQYROXFUDHO1+(SXHGHQFRQGXFLUDODXPHQWRGHOD>&D@i y
DODKLSHUWURD58-59 Incluso, se ha descrito recientemente que
ODKLSHUWURDSXHGHD~QGHVDUUROODUVHVLQDXPHQWRGH>&D@
. 606LQHPEDUJRTXHUHPRVIRFDOL]DUDO1+(FRPRXQPHi
FDQLVPRHPHUJHQWHGHKLSHUWURD\VXLQKLELFLyQFRPRXQD
KHUUDPLHQWDWHUDSpXWLFDFRQODTXHODUHJUHVLyQGHODKLSHUWURD\ODEURVLVSRGUtDQVHUDOFDQ]DGDVFRQLQGHSHQGHQFLD
GHODVFRQGLFLRQHVGHFDUJD1RVRWURVGHVFULELPRVODKLSHUactividad del NHE en el miocardio de ratas espontneamente
KLSHUWHQVDV6+5LQGHSHQGLHQWHGHFDPELRVHQHOS+i. 61
El hecho de que una actividad elevada del NHE no fue
DFRPSDxDGDSRUXQLQFUHPHQWRGHOS+i fue difcil de interpretar, porque la actividad de este intercambiador ha sido
UHFLHQWHPHQWHPiVOLJDGDDODUHJXODFLyQGHOS+i que a otros
eventos celulares. Ms an, el estudio seminal realizado en
FLJRWRVGHHUL]RGHPDUGHPRVWUDQGRTXHODIHUWLOL]DFLyQVH
DFRPSDxDGHXQLQFUHPHQWRHQHOS+i\TXHODSUHYHQFLyQ
GHODDOFDOLQL]DFLyQDQXODHOFUHFLPLHQWRFHOXODU62,RWRUJy
VXVWHQWRSDUDXQLUDPERVSURFHVRV6LQHPEDUJRRWURVLQYHVWLJDGRUHVGHVFULELHURQTXHHOS+i puede incrementar-
se o disminuir con factores de crecimiento, dependiendo

de la ausencia o presencia de bicarbonato en el medio63,
64
FRPRIXHPRVWUDGRHQOD)LJXUDGHHVWHFDStWXOR
2EYLDPHQWHVLORVFDPELRVHQOD>1D@i son o no paralelos
a los cambios en el pHiGHSHQGHUiGHOLQWHUMXHJRHQWUHHO
incremento en la actividad del NHE, los mecanismos deSHQGLHQWHVGHELFDUERQDWR\GHFXDQHFLHQWHVHDODERPED
Na/K$73DVDSDUDDPRUWLJXDUHOLQFUHPHQWRGHOD>1D@
6LQHPEDUJRSDUHFLHUDTXHSHTXHxRVLQFUHPHQWRVHQOD
i
>1D@i no detectados por la bomba Na/K ATPasa son suFLHQWHVSDUDLQXHQFLDUODDFWLYLGDGGHO1&;65
En resumen hemos descrito:
8QDDFWLYLGDGLQFUHPHQWDGDGHO1+(VLQFDPELRV
en el pHiHQHOPLRFDUGLRGH6+561
8QLQFUHPHQWRHQOD>1D@i pero no en el pHiOXHJR
GHODHVWLPXODFLyQSRU$QJ,,R(744, 45
/DSDUWLFLSDFLyQGHOD(7HQGyJHQDHQODHVWLPXODFLyQGHO$(44 y del NHE. 35
/DFDQFHODFLyQGHOHIHFWRLQRWUySLFRSRVLWLYRGHO
HVWLUDPLHQWRPLRFiUGLFR6))RHIHFWR$QUHSDO
SUHYHQLUHOLQFUHPHQWRGHOD>1D@i en presencia de
bicarbonato. 36, 37
(ODXPHQWRGHOHIHFWRLQRWUySLFRSRVLWLYRGHOHVtiramiento miocrdico, cuando la actividad del AE
DXPHQWDGDOXHJRGHOHVWLUDPLHQWRHVHYLWDGD\DVHD
SRUODVXSUHVLyQGHOELFDUERQDWRGHOPHGLRRODLQKLELFLyQHVSHFtFD66
8QDDFWLYLGDGLQFUHPHQWDGDGHO$(HQODKLSHUWURD
PLRFiUGLFDSULQFLSDOPHQWHVXVWHQWDGDSRUODH[SUHVLyQDXPHQWDGDGHODLVRIRUPD$(67, 68 Todas estas
FRQWULEXFLRQHVVXJHULUtDQTXHHOLQFUHPHQWRGHOS+i
QRHVWiQHFHVDULDPHQWHOLJDGRDOFUHFLPLHQWRFHOXODU
y muestran qu factores de crecimiento pueden acWXDUDWUDYpVGHFDPELRVHQOD>1D@i aun cuando el
pHiSHUPDQHFHLQDOWHUDGR6LQHPEDUJRXQWUDEDMRGH
Putney y Barber 69PRVWUyTXHXQDXPHQWRGHOS+i en
DXVHQFLDGHDFWLYLGDGGHO1+(SURPXHYHODWUDQVLFLyQ
GHODIDVH6KDFLDHOHVWDGR*/M siendo por lo tanto
XQDVHxDOGHFUHFLPLHQWR3DUHFLHUDVHUSRUORWDQWR
TXHH[LVWHODSRVLELOLGDGGHTXHXQDXPHQWRHQHOS+i
induzca un incremento en la sntesis de protenas, con
LQGHSHQGHQFLDGHODXPHQWRGHOD>1D@i\OD>&D@i.
Inhibicin del intercambiador Na+/H+

y regresin de la hipertroa cardiaca
Figura 11.7: Vas intracelulares hipertrficas hipotticas disparadas

por el estiramiento miocrdico. Ver texto para las abreviaturas y
referencias.
184
Dado que la actividad del NHE est incrementada en el

PLRFDUGLRKLSHUWHQVRHKLSHUWUyFRGHUDWDV6+561, se
KLSRWHWL]yTXHODLQKLELFLyQGHODDFWLYLGDGGHOLQWHUFDPELDGRUSRGUtDIUHQDURSUHYHQLUHOGHVDUUROORGHKLSHUWURD
(OQH[RSRVLEOHHQWUHODDFWLYLGDGGHO1+(\ODKLSHUWURD
VHGLVFXWLyUHFLHQWHPHQWHHQXQDUHYLVLyQ70/DKLSHUWURD
KLSHUWHQVLYDHVXQPRGHORGHKLSHUWURDLQGXFLGRSRUVREUHFDUJDGHSUHVLyQFDUDFWHUL]DGRSRUKLSHUWURDFRQFpQ-
WULFDEURVLV\H[SUHVLyQGHPDUFDGRUHVJHQpWLFRVIHWDOHV
/XHJRGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRODKLSHUWURDVHGHVDUUROOD
FRPRFRQVHFXHQFLDGHXQDVREUHFDUJDGHYROXPHQGHORV
miocitos sobrevivientes. Kusumoto et al. demostraron que
ODLQKLELFLyQHVSHFtFDGHO1+(FRQFDULSRULGHGLVPLQX\y
ODKLSHUWURD\HOUHPRGHODPLHQWRGHOPLRFDUGLROXHJR
del infarto. 58&DPLOLyQGH+XUWDGRet al. demostraron
TXHODKLSHUWURDPLRFiUGLFDGHUDWDV6+5UHJUHVyFRQ
el tratamiento con cariporide. 53/DUHODFLyQHQWUHODQRUPDOL]DFLyQGHODDFWLYLGDGGHO1+(\ODUHJUHVLyQGHOD
KLSHUWURDIXHGHPRVWUDGDOXHJRGHOWUDWDPLHQWRFUyQLFR
con losartn, enalapril o nifedipina 71, y tambin con el
WUDWDPLHQWRFUyQLFRFRQFDULSRULGH53 Este ltimo estudio
WDPELpQGHPRVWUyHOKHFKRLQWHUHVDQWHTXHGHSHQGLHQGR
GHODLQWHUYHQFLyQIDUPDFROyJLFDXWLOL]DGDODGLVPLQXFLyQ
GHODKLSHUWURDIXHLQGHSHQGLHQWHGHODGLVPLQXFLyQGH
ODSUHVLyQDUWHULDO(OEORTXHRGHO1+(LQGXMRVXHIHFWR
DQWLKLSHUWUyFRFRQFDPELRVPtQLPRVRVLQFDPELRVHQ
ODSUHVLyQDUWHULDO2WUDFDUDFWHUtVWLFDGHODKLSHUWURDKLSHUWHQVLYDHVHODXPHQWRGHODEURVLVLQWHUVWLFLDOTXHIXH
UHYHUWLGDSRUODLQKLELFLyQFUyQLFDGHO1+(72, aunque este
HIHFWRGHPRUyPD\RUWLHPSRHQRFXUULUTXHODUHJUHVLyQ
GHODKLSHUWURDGHORVPLRFLWRVSRVLEOHPHQWHFRPRXQ
UHHMRGHODEDMDWDVDGHUHFDPELRGHOFROiJHQRRGHELGR
a un efecto relacionado con la apoptosis. 73, 74 Adems, la
KLSHUWURDGHORVPLRFLWRV\ODEURVLVGHODKLSHUWURD
PLRFiUGLFDLQGXFLGDSRUODHVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFD
IXHSUHYHQLGDSRUODLQKLELFLyQGHO1+(54, 55
(OQH[RHQWUHODDFWLYLGDGGHO1+(\ODKLSHUWURDFDUdiaca ha sido establecido tambin para diversos modelos
QHXURKXPRUDOHVGLVWLQWRVDOGHODKLSHUWHQVLyQ(Q
Ennis et al. 55GHPRVWUDURQTXHODKLSHUWURDLQGXFLGDSRU
LVRSURWHUHQROIXHSUHYHQLGDPHGLDQWHODFRDGPLQLVWUDFLyQ
GHXQLQKLELGRUGHO1+(&RUD]RQHVKLSHUWUyFRVGHUDWDV
hipertiroideas poseen actividad del NHE incrementada 75
\PiVLQWHUHVDQWHD~QUDWRQHVFRQDOWHUDFLyQJHQpWLFDHVSHFtFDGHOD(7GHPLRFLWRVVRQUHVLVWHQWHVDODKLSHUWURDSRUKLSHUWLURLGLVPR768QDUHODFLyQHQWUHODKLSHUWURD
ventricular izquierda y la actividad de la hormona parathormona ha sido descrito en pacientes con enfermedad renal
terminal e hiperparatiroidismo secundario. 77 Dado que la
actividad del NHE puede ser modulada por la parathormona
78
HVWHQWDGRUHVSHFXODUDFHUFDGHODSRVLEOHSDUWLFLSDFLyQ
GHOLQWHUFDPELDGRUHQHVWHWLSRGHKLSHUWURDFDUGLDFD/D
DOGRVWHURQDLQGXFHKLSHUWURD\DFWLYDFLyQGHODFDVFDGD
GHOD0$3.DFRPSDxDGDSRUXQDXPHQWRHQODH[SUHVLyQ
del NHE en cardiomiocitos de ratas neonatas. 56 Es inteUHVDQWHVHxDODUTXHHQHVWRVH[SHULPHQWRVHOWUDWDPLHQWR
FRQLQKLELGRUHVGHO1+(DEROLyHODXPHQWRGHH[SUHVLyQ
GHO1+(\ODKLSHUWURDGHORVFDUGLRPLRFLWRVSHURODDFtividad de la MAPK se mantuvo elevada.56
9ROYLHQGRDODHVSHFXODFLyQDFHUFDGHVLODLQKLELFLyQGHODDFWLYLGDGGHO1+(FDPELDHO>1D@i o el pHi
QRVJXVWDUtDPHQFLRQDUTXHHOEORTXHRGHO1+(HVXQD
LPSRUWDQWHKHUUDPLHQWDIDUPDFROyJLFDSDUDGHSULPLUORV
QLYHOHVGHOD>1D@i(OLQFUHPHQWRHQOD>1D@i induce diYHUVDVVHxDOHVLQWUDFHOXODUHVFRPRODDFWLYLGDGGHO1&;

\HOHVWUpVR[LGDWLYR79 Diversos factores de crecimiento
FRPROD$QJ,,(7\QRUHSLQHIULQDGHORVTXHHO1+(
HVXQHIHFWRUFRUULHQWHDEDMRHVWLPXODQODJHQHUDFLyQGH
HVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJHQR526\HVWDVHVSHFLHV
UHDFWLYDVKDQVLGRLPSOLFDGDVFRQORVHIHFWRVKLSHUWUyFRV$~QVHKDOODHQGHEDWHVLODV526VHHQFXHQWUDQ
FRUULHQWHDUULEDRFRUULHQWHDEDMRGHODDFWLYDFLyQGHO
NHE. 80, 81$XQTXHHOQH[RFRQHO1+(QRKDVLGRD~Q
estudiado, la leptina, la protena plasmtica secretada por
ORVDGLSRFLWRVSURGXFHKLSHUWURDDWUDYpVGHODJHQHUDFLyQGH526SRUOD(782
'DGRTXHHOEORTXHRGHO1+(GHSULPHOD>1D@i y la
>&D@iOXHJRGHODLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ83, su potencial uso
WHUDSpXWLFRHQODLVTXHPLDUHSHUIXVLyQPRWLYyODUHDOL]DFLyQGHXQHQVD\RFOtQLFR'HVDIRUWXQDGDPHQWHORVHIHFWRVEHQHFLRVRVGHOFDULSRULGHHQODLVTXHPLDPLRFiUGLFD
fueron oscurecidos por una elevada incidencia de accidenWHVFHUHEURYDVFXODUHV$&9FRQORTXHHOHQVD\RFOtQLFR
fue interrumpido. 84 No se conoce si el retiro abrupto del
EORTXHRFUyQLFRGHO1+(HVWiDVRFLDGRFRQODDOWDLQFLGHQFLDGH$&9SHURVHVDEHTXHRFXUUHXQDXPHQWRHQOD
H[SUHVLyQGHO1+(FRQHOWUDWDPLHQWRFUyQLFRFRQFDULporide. 85 Es desconocido para nosotros, por el momento,
VLHVWHDXPHQWRHQODH[SUHVLyQGHO1+(HVFRPSDUWLGR
por otros inhibidores del intercambiador.
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Caractersticas estructurales del

remodelamiento cardiaco en el desarrollo
de la insuciencia cardiaca
12
-XWWD6FKDSHU6WHIDQ+HLQ
/RVFDPELRVHVWUXFWXUDOHVGHOFRUD]yQFRQLQVXFLHQFLD
cardiaca son discutidos desde hace mucho tiempo. En el
VLJOR;,;HOSDWyORJRDOHPiQ/XGZLJ$VFKRIIPHQFLRQy
TXHODPRUIRORJtDGHOFRUD]yQLQVXFLHQWHQRHUDGLIHUHQ1
te de la del miocardio normal. (VWDDUPDFLyQHVWXYR
EDVDGDHQHVWXGLRVUHDOL]DGRVFRQPLFURVFRStDySWLFD\
en tejidos obtenidos post mortem6LQHPEDUJRFRQHO
DYDQFHGHODVWpFQLFDVKLVWROyJLFDVHOVXUJLPLHQWRGHOD
PLFURVFRStDHOHFWUyQLFDODPLFURVFRStDXRUHVFHQWHR
confocal y con la capacidad de preservar viable el tejido
REWHQLGRGXUDQWHHODFWRTXLU~UJLFRGHSDFLHQWHVVRPHWLGRVDWUDQVSODQWHFDUGLDFRHVWHFRQFHSWRIXHPRGLFDGR
$SULQFLSLRVGHODGpFDGDGHQXHVWURJUXSRGH
LQYHVWLJDFLyQGHVFULELyODKLSHUWURDGHORVPLRFLWRV
HQSUHVHQFLDGHFDPELRVGHJHQHUDWLYRVHQHOFRUD]yQ
KXPDQRFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDDFRPSDxDGRGHXQ
LQFUHPHQWRGHEURVLV2-4'XUDQWHODVVLJXLHQWHVGRVGpFDGDVSUHYDOHFLyODRSLQLyQGHTXHHQODLQVXFLHQFLD
FDUGLDFDH[LVWHQDOWHUDFLRQHVHVWUXFWXUDOHV\IXQFLRQDOHV
(VWDVDOWHUDFLRQHVLQFOX\HQPRGLFDFLRQHVHQODUHJXODFLyQGHO&DGHOPHWDEROLVPRHQHUJpWLFRDFWLYLGDG
de los EORTXHDQWHVFRQGXFFLyQGHOLPSXOVRHOpFWULFR
WUDVGXFFLyQGHVHxDOHVFRQWUDFWLOLGDG\RWUDV1RVRWURV
hipotetizamos que estos cambios funcionales son cauVDGRVSUREDEOHPHQWHSRUXQDDOWHUDFLyQHVWUXFWXUDOHQ
los tbulos T del sarcolema y sistema reticuloendotelial,
mitocondria, discos intercalares, citoplasma y microtEXORVVDUFyPHURVHWF(QHVWHFDStWXORFRPHQ]DUHPRV
FRQXQDGHVFULSFLyQGHODHVWUXFWXUDQRUPDOGHOFRUD]yQ
KXPDQR\OXHJRVHGLVFXWLUiQORVFDPELRVPRUIROyJLFRV
HQODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDSDUWLFXODUPHQWHGHODPDWUL]
H[WUDFHOXODUPLRFLWRV\ODSUHVHQFLDGHPXHUWHFHOXODU
como tres factores importantes responsables de la reGXFFLyQGHODIXQFLyQFDUGLDFD
El remodelamiento es un trmino utilizado en la literaWXUDLQWHUQDFLRQDOTXHGHQHXQSURFHVRTXHVHGHVDUUROOD
HQDxRV/DGHQLFLyQFOiVLFDGHUHPRGHODPLHQWRVHJ~Q
Cohn et alGHVFULEHDHVWHSURFHVRFRPRODH[SUHVLyQ
JHQyPLFDTXHSURYRFDFDPELRVPROHFXODUHVFHOXODUHVH
LQWHUVWLFLDOHV5 Nosotros, respetaremos este trmino en
HOVLJXLHQWHWH[WR
Estructura normal del

miocito y del intersticio
(OPLRFDUGLRQRUPDOHVWiFRPSXHVWRHQXQSRUPLRFLWRV\HQXQSRUWHMLGRLQWHUVWLFLDO/RVPLRFLWRVWLHQHQ
DSUR[LPDGDPHQWHPGHORQJLWXG\m de
HVSHVRUHOiUHDGHVHFFLyQWUDQVYHUVDHVGHP,
6
\HOiUHDORQJLWXGLQDOHVGHm. El tejido intersticial representa el esqueleto, que provee estabilidad a
los miocitos. Adems, contiene a la PDWUL]H[WUDFHOXODU
0(&EUREODVWRVPDFUyIDJRV\YDVRVVDQJXtQHRVHO
GHWRGRVORVQ~FOHRVVRQGHFpOXODVGHOHVSDFLRH[WUDFHOXODU/D0(&LQFOX\HEURQHFWLQDYDULDVLVRIRUPDV
7-9
GHFROiJHQRODPLQLQD\SURWHRJOLFDQRV
(QHOFRUD]yQKXPDQRQRUPDOODUHODFLyQHQWUHHOYROXPHQQ~FOHRFpOXODHV\HOGHWRGRVORVPLRFL10
tos son mononucleados. El ncleo muestra una forma
RYDO\UHJXODUFRQODFURPDWLQDQDPHQWHGLVWULEXLGD\
un nucleolo prominente. Los miocitos estn constituidos
SRUXQGHPLWRFRQGULDVGHPLRODPHQWRV\
GHFLWRSODVPDTXHFRQWLHQHODVRUJDQHODVFHOXODUHV
WDOHVFRPRHOUHWtFXORVDUFRSOiVPLFR56HOVLVWHPDGH
W~EXORV7ORVULERVRPDVHODSDUDWRGH*ROJL\HOUHWtFXOR
11, 12
endoplsmico. (VWDFRPSRVLFLyQHVWUXFWXUDOFRQVWLWX\H
XQDPDTXLQDULDFRQWUiFWLOGHDOWDHFLHQFLDTXHJDUDQWL]D
su actividad continua durante toda la vida del individuo.
)LJXUD
El miocito en la
(QHOFRUD]yQKXPDQRFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDORV
miocitos presentan KLSHUWURDLQFUHPHQWDQVXiUHD
GHVHFFLyQWUDQVYHUVDOKDVWDXQYDORUDSUR[LPDGRGH
m\HOiUHDORQJLWXGLQDODOFDQ]DORV
m(OGLiPHWURVHDXPHQWDVXSHUDQGRORV
m. /DKLSHUWURDGHORVPLRFLWRVRFXUUHWDQWRHQODV
VREUHFDUJDVGHSUHVLyQFRPRHQODVGHYROXPHQ8QiUHD
GHmes caracterstica de un cardiomiocito normal,
SHURXQYDORUPHQRUGHmLQGLFDDWURDGHORV
6
miocitos. &RPRFRQVHFXHQFLDORVPLRFLWRVSHTXHxRV
189
Figura 12.1: Estructura del miocardio normal: A: En el microscopio electrnico se evidencian estriaciones, ncleos y mitocondrias. B: La
microscopa confocal muestra regular ordenamiento de los sarcmeros en un miocito aislado de rata. Las lneas Z son verdes por la -actinina
y el ncleo es rojo. C: Ordenamiento regular de los miocitos en el corazn humano. El color es igual que en el panel A. D: Seccin transversa
de miocardio normal donde se observan miocitos (rojos), numerosos capilares (verde) y finos tabiques de matriz extracelular (negro).
varan en su forma; esto es resultado del secuestro de

SDUWtFXODVGHQWURGHOHVSDFLRH[WUDFHOXODU(OSRUFHQWDMH
GHFpOXODVSHTXHxDVHVGHDOUHGHGRUGHOHQHOWHMLGR
QRUPDO\VHLQFUHPHQWDKDVWDXQHQORVFRUD]RQHV
FRQVREUHFDUJDVGHSUHVLyQGHVFRPSHQVDGDVLQGLFDQGRXQDGLVPLQXFLyQJUDGXDOGHORVPLRFLWRVGHELGRD
SURFHVRVGHJHQHUDWLYRV)LJXUD$(VWRVSURFHVRV
VHFDUDFWHUL]DQSRULQYROXFUDUDWRGDVODVRUJDQHODVFHlulares, que muestran cambios de su apariencia normal.
/RVQ~FOHRVVRQJUDQGHV\EL]DUURVFRQQXPHURVDV
LQYDJLQDFLRQHVver ms adelante la discusin de los
cambios nuclearesODVPLWRFRQGULDVVRQPiVSHTXHxDV
190
que lo normal y ms numerosas, el sistema de tbulos T

\HO56HVWiQDODUJDGRV\DSDUHFHQSURPLQHQWHV\ORV
VDUFyPHURVHVWiQUHGXFLGRVHQVXQ~PHURORTXHUHVXOWD
6
HQJUDQGHViUHDVGHFLWRSODVPDQRHVSHFtFR Estos
FDPELRVSXHGHQVHULGHQWLFDGRVWDQWRSRUPLFURVFRStD
HOHFWUyQLFDFRPRSRUPLFURVFRStDFRQIRFDOXWLOL]DQGR
LQPXQRXRUHVFHQFLD(VWR~OWLPRSHUPLWHODLGHQWLFDFLyQGHSURWHtQDVTXHQRSXHGHQVHULGHQWLFDGDVSRU
VHSDUDGRHQHOPLFURVFRSLRHOHFWUyQLFRWDOHVFRPRORV
GLIHUHQWHVFRPSRQHQWHVGHODOtQHD=SRUHMHPSORWLWLQD
-actinina, teletonina, MLP y otras, o del citoesqueleto,
GLVFRVLQWHUFDODUHVRGHOVDUFROHPD)LJXUD%/D
&$378/2Caractersticas estructurales del remodelamiento cardaco...
Figura 12.2: Degeneracin de los miocitos y fibrosis. A: Miocitos (rojo) de diferentes tamaos y formas (flechas), mucho ms pequeos que los
normales, se encuentran rodeados por grandes reas de matriz extracelular (negro) indicando la presencia de fibrosis. B: -actinina (verde,
los ncleos son rojos) muestra importante desorganizacin de la estructura sarcomrica.
Figura 12.3: Degeneracin de los miocitos en el microscopio electrnico. A: Prdida de material contrctil y numerosos fragmentos nucleares
Barra=5m. B: Los ncleos presentan mltiples invaginaciones. Barra=2m.
FRPELQDFLyQGHHVWRVPpWRGRVPRUIROyJLFRVSHUPLWHXQ
DQiOLVLVPiVGHWDOODGRGHODVDOWHUDFLRQHVGHOJHQRPD
celular y del intersticio. 13
El trmino degeneracin ha sido casi borrado de la liteUDWXUDSDWROyJLFD146LQHPEDUJRHVXWLOL]DGRDTXtHQHVWH
FRQWH[WRGDGRTXHHVPX\DSURSLDGRSDUDUHVXPLUDTXHOORV
cambios estructurales en los miocitos que indican deterioro
HVWUXFWXUDO$GHPiVHOWpUPLQRGHJHQHUDFLyQFDUDFWHUL]DOD
SDUWLFLSDFLyQGHWRGDVODVRUJDQHODVHQXQSURFHVRGHGHJUDGDFLyQOHQWR\FUyQLFRTXHUHVXOWDQDOPHQWHHQHOVHFXHV6
WURDWURDPXHUWHFHOXODU\UHHPSOD]RSRUEURVLV )LJXUD
6LORVPLRFLWRVVHDWURDQRQRSHUGLHQGRIUHFXHQWHPHQWHVXQ~FOHRTXHGHVDSDUHFHSRUIUDJPHQWDFLyQFRQWLQXD
\VHFXHVWURRVLSRUQODVFpOXODVPRULUiQSRUDXWRIDJLDHV
GtFLOGHUHVSRQGHUHQODDFWXDOLGDG1RVRWURVFUHHPRVTXH
ambas alternativas son posibles
Cambios nucleares
El ncleo es especialmente importante para la sobrevida
de la clula, por esto, sus alteraciones son discutidas en
191
HVWHtWHP(QHOFXUVRGHOGHVDUUROORGHODKLSHUWURD
GHVGHHOHVWDGLRLQLFLDOFRQIXQFLyQSUHVHUYDGDKDVWDOD
LQVXFLHQFLDFDUGLDFDWHUPLQDOHOQ~FOHRVHDJUDQGDHQ
IRUPDSDUDOHODFRQHOLQFUHPHQWRGHOWDPDxRGHODFpOXOD
6LQHPEDUJRHQORVPLRFLWRVFRQKLSHUWURDODUHODFLyQ
HQWUHHOiUHDQXFOHDU\HOiUHDGHVXSHUFLHORQJLWXGLQDO
GHODFpOXODIXHPHQRUTXHHOKDOODGRHQORVPLRFLWRVQRUPDOHVHQFRQWUROHVHQLQVXFLHQFLD
6, 10
FDUGLDFD Un cierto nmero de miocitos presentan una
UHDFFLyQSRVLWLYDDOPDUFDGRUGHSUROLIHUDFLyQ.LLQGLFDQGRTXHH[LVWHXQSURFHVRGHUHSDUDFLyQGHO$'1
RUHSOLFDFLyQSROLSORLGHHQDXVHQFLDGHGLYLVLyQFHOXODU
6
PLWyWLFD)LJXUD$
/DLQPXQRPDUFDFLyQSRVLWLYD.LIXHFRQUPDda por medio de mediciones del contenido de ADN y la
FRQFHQWUDFLyQSRUiUHDQXFOHDUTXHQRFDPELyFXDQGR
VHODFRPSDUyFRQHOFRQWUROLQGLFDQGRTXHHODXPHQWR
GHOWDPDxRQXFOHDUVHDFRPSDxyGHXQLQFUHPHQWRGHVX
6
ADN FRPRIXHPRVWUDGRWDPELpQSRURWURVJUXSRV)LJXUD%156LQHPEDUJRHVWRSRGUtDVHULQVXFLHQWH
FRPRPHFDQLVPRFRPSHQVDGRUSRUTXHODUHODFLyQHQWUH
HOiUHDGHOPLRFLWR\HOQ~FOHRGLVPLQX\ySRUHMHPSORHO
Q~FOHRQRVHDJUDQGyORVXFLHQWHFRPRSDUDDGDSWDUVHDO
aumento del volumen celular.
/DSUHVHQFLDGHOIDFWRU6FQRQVQ513XQIDFWRU
UHTXHULGRSDUDTXHVHUHDOLFHHOSULPHUSDVRGHODXQLyQ\
IRUPDFLyQGHOHQVDPEOHGHOHVSODLVRVRPDLQGLFDTXHOD
WUDQVFULSFLyQVHHVWiUHDOL]DQGR16(O6FHVWXYRVLJQLFDWLYDPHQWHDXPHQWDGRHQORVQ~FOHRVJUDQGHVGHORVFRUD]RQHVFRQKLSHUWURDSHURVXFRQFHQWUDFLyQIXHVLPLODUDOD
Figura 12.4: Tincin nuclear. A: Cardiomiocitos Ki-67 positivos (verde, los ncleos no teidos son rojos). B: Tincin de Feulgen para evaluar contenido
de ADN (amarillo-verde cerca de los miocitos negros. C: Sc-35 (verde) cerca de los miocitos negros. D: Los ncleos son positivos para histona
3 acetilada (verde) indicando que la transcripcin se est llevando a cabo. Los grnulos rojos en todas las figuras, corresponden a lipofucsina.
192
GHODVLWXDFLyQFRQWURO6/DDFWLYDFLyQGHODWUDQVFULSFLyQ
IXHFRQUPDGDSRUWLQFLyQFRQKLVWRQDDFHWLODGD)LJXUD'3RUHVWRSRGUtDDVXPLUVHTXHODWUDQVFULSFLyQ
ocurre en los cardiomiocitos puesto que contienen un nFOHRDXQHQSUHVHQFLDGHDOWHUDFLRQHVGHJHQHUDWLYDV(VWRV
KDOOD]JRVLQGLFDQTXHH[LVWHODSRVLELOLGDGGHUHYHUWLUOD
LQMXULD\UHFXSHUDUORVPLRFLWRVGDxDGRVWDQSURQWRFRPR
VHHOLPLQHODVREUHFDUJDPHFiQLFDSRUHMHPSOROXHJRGHO
UHHPSOD]RYDOYXODU\DEROLFLyQGHOJUDGLHQWHGHSUHVLyQX
RWURPHFDQLVPRGHVREUHFDUJD)LJXUD&
(QSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDPDQLHVWD
GHELGDDPLRFDUGLRSDWtDGLODWDGDHOFRQWHQLGRGH6F
HVWXYRVLJQLFDWLYDPHQWHUHGXFLGRFRPSDUDGRFRQORV
FRUD]RQHVFRQKLSHUWURDHLQVXFLHQFLD3RUORWDQWRVH
puede asumir que en los estadios precoces de la enfermedad, probablemente en la primera dcada, el conteniGRGH6FHVWiHOHYDGRFRPSDUDGRFRQORVFRUD]RQHV
FRQKLSHUWURDSHURHQORVHVWDGLRVWDUGtRVODFDSDFLGDG
GHDGDSWDFLyQVHDJRWD\ODWUDQVFULSFLyQQRSXHGHVHU
PDQWHQLGDHQXQQLYHOHOHYDGR6LQHPEDUJRHVWRHVQHFHVDULRSDUDODSUHVHUYDFLyQGHODLQWHJULGDGHVWUXFWXUDO
de los miocitos.
Prdida de miocitos por

muerte celular
9DULRVHVWXGLRVPRVWUDURQTXHHOQ~PHURGHPLRFLWRV
VHUHGXFHHQODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRPSDUDGRFRQHO
6, 17
FRUD]yQQRUPDO (QHOPLRFDUGLRQRUPDOKD\DSUR[LPDGDPHQWHPLRFLWRVm, mientras que en corazones
FRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDHVWHQ~PHURVHUHGXFHKDVWDXQ
&RPRFRQVHFXHQFLDVHSURGXFHXQLQFUHPHQWRGH
ODEURVLVver ms adelante6, 13
Tres formas diferentes de muerte celular deben ser consideradas: apoptosis, oncosis, y la muerte celular autofJLFDUHODFLRQDGDFRQXELTXLWLQD)LJXUD
Apoptosis: es un tipo de muerte celular suicida proJUDPDGDHVGHSHQGLHQWHGH$73\GHODVFDVSDVDV\VH

FDUDFWHUL]DSRUODIUDJPHQWDFLyQGHO$'1HQVHJPHQWRV
UHJXODUHVGHN%TXHSXHGHQVHULGHQWLFDGRVSRUHO
mtodo del TUNEL y otras tcnicas. Una caracterstica
GHODDSRSWRVLVHVODSUHVHUYDFLyQGHODXOWUDHVWUXFWXUDGH
las mitocondrias y el sarcolema, mientras que el ncleo
SUHVHQWDXQDFRQGHQVDFLyQGHODFURPDWLQDTXHDSDUHFH
HQHOPLFURVFRSLRHOHFWUyQLFRFRPRXQHOHFWUyQGHQVR
FDVLFRPRXQDPDVDQHJUD/DHOLPLQDFLyQGHODVFpOXODV
que murieron por apoptosis se realiza a travs de los ma18
FUyIDJRVVLQUHDFFLyQLQDPDWRULD
Por el contrario, en la oncosis las clulas muertas son
eliminadas por los leucocitos y linfocitos durante un proFHVRLQDPDWRULR
Oncosis: es un tipo de muerte celular accidental, en la
TXHHO$'1QXFOHDUVHIUDJPHQWDDOD]DU/DVPLWRFRQGULDV
HVWiQKLQFKDGDVHOVDUFROHPDSUHVHQWDDOWHUDFLyQGHODSHUmeabilidad, la clula se presenta edematosa. La oncosis
SXHGHVHULGHQWLFDGD\GLIHUHQFLDGDHQYDULRVJUDGRVGH
19,
injuria isqumica, realizando un anlisis ultraestructural.
20
Adems, dado que la membrana celular permite el paso
GHSURWHtQDVLQFOX\HQGRHOFRPSOHPHQWR&SXHGHVHU
HYDOXDGDXWLOL]DQGRPLFURVFRStDFRQIRFDOHLQPXQRXRUHV21
cencia con un anticuerpo anti-C9. El trmino necrosis es
utilizado con frecuencia para describir la muerte celular por
isquemia. Nosotros y otros autores, preferimos el trmino
oncosis y reservamos la palabra necrosis para describir los
FDPELRVTXHRFXUUHQOXHJRGHODPXHUWHFHOXODUHVGHFLU
cuando la clula ha pasado el punto de no retorno.
Muerte celular autofgica: tambin ha sido denominada PXHUWHFHOXODUSURJUDPDGDGHWLSR,,. Es dependiente de ATP como la apoptosis, pero es independiente
GHODVFDVSDVDV/DPXHUWHFHOXODUDXWRIiJLFDVHFDUDFWHUL]DSRUODDSDULFLyQGHQXPHURVDVYDFXRODVDXWRIiJLFDV
\ODDFXPXODFLyQGHOFRPSOHMRXELTXLWLQDSURWHtQDLQGLFDQGRTXHHOVLVWHPDGHSURWHRVRPDVGHGHJUDGDFLyQGH
Figura 12.5: Muerte celular en el miocardio insuficiente. A. Ncleos apoptticos (verde) en cardiomiocitos (rojo). B: Muerte celular onctica
identificada por deposicin de C9 (verde, miocitos son rojos, ncleos azules). C: Muerte celular autofgica identificada por marcacin de
ubiquitina (verde, cardiomiocitos son rojos, ncleos azules)
193
protenas est involucrado en este tipo de muerte celular.

(OUHFDPELRGHSURWHtQDVHVWiDVHJXUDGRSRUHOVLVWHPD
XELTXLWLQDSURWHRVRPDHVXQSURFHVRQDPHQWHUHJXODGR
\UHVSRQVDEOHGHODPD\RUSDUWHGHODGHJUDGDFLyQGHODV
protenas en los tejidos.22, 23 Normalmente, las protenas se
acoplan a la ubiquitina a travs de una serie de enzimas
DFWLYDGRUDV(FRQMXJDGRUDV(\OLJDGRUDV((Vtos complejos son transportados a travs de la clula, para
que isopeptidasas y otros sistemas hidrolticos eliminen la
XELTXLWLQDGHOFRPSOHMRDQWHVGHLQJUHVDUDOSURWHRVRPD
Este tiene una estructura cilndrica que cliva protenas en
pptidos y aminocidos. La ubiquitina es reciclada para
ser nuevamente utilizada.
(VFRQRFLGRTXHODPXHUWHFHOXODUDXWRIiJLFDUHODcionada con ubiquitina ocurre en condiciones neurodeJHQHUDWLYDVWDOHVFRPRODVHQIHUPHGDGHVGH3DUNLQVRQ
o Alzheimer 24, 25 y ha sido recientemente descrita en co26, 27
razones humanos.
El estadio preliminar consiste en
ODGHSRVLFLyQGHOFRPSOHMRXELTXLWLQDSURWHtQD\ODIDVH
QDOLQFOX\HIUDJPHQWDFLyQQXFOHDUGHVDSDULFLyQGHOQ~28, 29
cleo y, por ltimo, de la clula completa.
Las vacuolas
DXWRIiJLFDVSXHGHQREVHUYDUVHHQWRGRVORVHVWDGLRVGH
GHJHQHUDFLyQ\VHKDPRVWUDGRTXHFRQWLHQHQXELTXLWLQD
27
Por otro lado, los complejos ubiquitina son positivos
SDUDPRQRGDQVLOFDGDYHULQDXQPDUFDGRUHVSHFtFRTXH
LQGLFDODLQWHUUHODFLyQHQWUHODGHSRVLFLyQGHXELTXLWLQD\
27
ODDSDULFLyQGHODVYDFXRODVDXWRIiJLFDV En un anlisis
H[WHQVRGHORVGLIHUHQWHVSDVRVGHODFDVFDGDGHPXHUWH
FHOXODUSRUDXWRIDJLDQXHVWURJUXSRLGHQWLFyXQGHIHFWR
VLJQLFDWLYRHQHOVLVWHPDHQ]LPiWLFRTXHHOLPLQDODXELTXLWLQDFRPRXQDFDXVDSRVLEOHGHOGHSyVLWRGHXELTXLWLQD
27
protena y muerte celular. El contenido y la actividad de
ODSURWHtQDSURWHRVRPDOSRUHOFRQWUDULRQRVHPRGLFy
de su valor control. Por lo tanto, podemos concluir que
ODPXHUWHFHOXODUDXWRIiJLFDDVRFLDGDDODSUHVHQFLDGH
complejos ubiquitina/protena llevan a la muerte de los
PLRFLWRVHQFRUD]RQHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD\HVWR
es causado por un incremento de la actividad de la enziPDFRQMXJDGRUDFRPELQDGRFRQXQDGLVPLQXFLyQGHOD
capacidad de eliminar la ubiquitina.
/DFXDQWLFDFLyQGHODVFpOXODVPXHUWDVSRUGLIHUHQWHV
WLSRVGHPXHUWHFHOXODUGHPRVWUyTXHHOQ~PHURSRUDSRSWRVLVHVPtQLPRHQFRUD]RQHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
/DWDVDGHPXHUWHFHOXODUSRURQFRVLVIXH
GH\SRUDXWRIDJLDIXHGH
/RVVLJQRVGHPXHUWHFHOXODUHVWXYLHURQDXVHQWHVHQORV
corazones normales. Antes de que sea determinada la importancia real de estas tasas de muerte celular, se deben
DFODUDUFLHUWRVLQWHUURJDQWHVHQSDUWLFXODUHOSUREOHPDGH
ODHYROXFLyQGHHVWD(VFRQRFLGRTXHODPXHUWHFHOXODU
SRULVTXHPLDRFXUUHDSUR[LPDGDPHQWHDORVPLQXWRV
HQDQLPDOHVJUDQGHVPLHQWUDVTXHHQORVSHTXHxRVUDWD
\UDWyQVXFHGHDORVPLQXWRV1RHVWiFODURVLHVSRVLble asumir que los mismos tiempos se respetan en el mioFDUGLRFRQVREUHFDUJDFUyQLFD(OPLVPRSUREOHPDH[LVWH
SDUDHOFDVRGHODPXHUWHFHOXODUDXWRIiJLFD(QHVWHFDVR
ODGXUDFLyQGHOSURFHVRLQFOX\HQGRODHOLPLQDFLyQGHOD
XELTXLWLQDKDVWDODGHVDSDULFLyQQDOGHOQ~FOHRSXHGHGXUDUPHVHVRDXQDxRV'HEHQVHUUHDOL]DGRVPiVHVWXGLRV
SDUDFODULFDUHVWRVKDOOD]JRV3RUDKRUDHVVXFLHQWHFRQ
decir que los diferentes tipos de muerte celular ocurren a
XQDYHORFLGDGSRFRVLJQLFDWLYDTXHQDOPHQWHOOHYDUi
a la prdida de un tercio de todos los miocitos y a la insuFLHQFLDFDUGLDFD
Figura 12.6: Identificacin de fibrosis (miocitos son rojos, material fibrtico es verde). A: Fibrosis moderada. B: Fibrosis severa, fibrosis de
reemplazo y presencia de miocitos de diferente tamao.
194
Fibrosis
/DEURVLVHVFXDOTXLHUH[FHVRHQODFDQWLGDGGHWHMLGR
conectivo 14IRUPDGRSRUEUREODVWRVPLREUREODVWRVHQ
DOJXQRVFDVRVPDFUyIDJRVPDVWRFLWRV\RFDVLRQDOPHQWH
OLQIRFLWRV\OD0(&)LJXUD$7RGDVODVFpOXODVGH
la MEC tienen la capacidad de producir citoquinas, que
estimulan la sntesis de protenas de la matriz, metaloproWHDVDVGHODPDWUL]003VLQKLELGRUHVWLVXODUHVGHODV
003V7,03VIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRHWF7, 30, 31/DEURVLVHVWiLQFUHPHQWDGDHQODKLSHUWURD\HVWiFRQVWLWXLGD
SRUEURQHFWLQDFROiJHQREULODUWLSR,\,,,\FROiJHQR
QREULODUFROiJHQR,9\9,ORVSURWHRJOLFDQRVODPLQLQD\RWUDVSURWHtQDV)LJXUD%/DFRQFHQWUDFLyQGH
FROiJHQRWLSR,GDGDVXIXHU]DGHWHQVLyQGHWHUPLQDOD
ULJLGH]GHOWHMLGREURVR32/DEURVLVSXHGHVHUIRFDOR
GHGLVWULEXFLyQJHQHUDO(QORVFRUD]RQHVFRQLQVXFLHQFLD
FDUGLDFDVHSXHGHREVHUYDUXQJUDGRGHEURVLVVXSHULRU
DOFRQIUHFXHQFLDODEURVLVHVXQDPH]FODGH
EURVLVreactiva y de reemplazo.
La EURVLVUHDFWLYDHVWiGHQLGDFRPRXQDUHDFFLyQGHORVEUREODVWRVDOLQFUHPHQWRGHODSURGXFFLyQGHFLWRTXLQDVSRUHMHPSORHQODKLSHUWHQVLyQR
en las cardiomiopatias.14 Usualmente se localiza en el
rea perivascular y, en ocasiones, se puede encontrar
en el intersticio. La EURVLVGHUHHPSOD]Res focalizada
y causada por la prdida de miocitos. El aumento de la
FRQFHQWUDFLyQGHEURVLVVHDFRPSDxDGHSpUGLGDGH
elementos microvasculares, lo que incrementa la disWDQFLDGHSHUIXVLyQ\FDXVDPD\RUSpUGLGDGHPLRFLWRV
33
$GHPiVODDQJLRWHQVLQD,,FLWRTXLQDSUREUyWLFD\
el factor de crecimiento transformante 17*)1DXPHQWDQGXUDQWHHOGHVDUUROORGHEURVLV34, 35
&RPRFRQVHFXHQFLDGHOLQFUHPHQWRGHEURVLVHQHO
PLRFDUGLRODGHQVLGDGFDSLODUGLVPLQX\HVLJQLFDWLYDPHQWHORTXHSURYRFDXQGpFLWIRFDOHQODSHUIXVLyQ\
como consecuencia, la injuria de los miocitos remanentes.
3RUHVWRHVDFHSWDGRHQJHQHUDOTXHFLHUWRJUDGRGHLQMXULD
SRULVTXHPLDHVWiSUHVHQWHHQHOPLRFDUGLRKLSHUWUyFR\
TXHHVWHIHQyPHQRFRQWULEXLUiDOGHWHULRURSURJUHVLYRGH
ODIXQFLyQFDUGLDFD
Correlacin estructura/funcin
(QXQHVWDGLRWHPSUDQRGHODHYROXFLyQGHODKLSHUWURDDODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDODGLVIXQFLyQGLDVWyOLFD
HVWiSUHVHQWHRULJLQDGDSRUORVPLRFLWRV\HODXPHQWR
GHEURVLVPLHQWUDVTXHODIXQFLyQVLVWyOLFDHVQRUPDO
RH[LVWHKLSHUFRQWUDFFLyQ(QXQHVWDGLRLQWHUPHGLRHO
JUDGRGHKLSHUWURD\EURVLVSHUPDQHFHVLQFDPELRV
pero comienza a incrementarse la muerte celular. Esto y
el nmero elevado de miocitos con prdida de elementos
FRQWUiFWLOHVSRUHMHPSORGHJHQHUDFLyQVRQODFDXVDGH
ODDOWHUDFLyQVLVWyOLFDTXHVHSXHGHHYLGHQFLDUDWUDYpVGH
XQDFDtGDHQODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ\HVWRRFXUUHMXQWR
FRQODGLVIXQFLyQGLDVWyOLFD
&RQODSURJUHVLyQGHODKLSHUWURD\ODDSDULFLyQGH
ODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDHOPLRFDUGLRPXHVWUDXQVLJQLFDWLYRJUDGRGHEURVLVTXHSXHGHYDULDUGHSDFLHQWHD
SDFLHQWHGHSHQGLHQGRGHODGXUDFLyQGHODSDWRORJtD10, 13
/RVPLRFLWRVVRQJUDQGHV\SUHVHQWDQGHJHQHUDFLyQ\UHducida densidad capilar. Esto se considera el equivalente
PRUIROyJLFRGHODGLVIXQFLyQGLDVWyOLFD\VLVWyOLFDREVHUYDGDHQORVSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD6
3RUWRGRORGLFKRFRQFOXLPRVTXHODGLVPLQXFLyQGHOD
IXQFLyQFDUGLDFDFDUDFWHUtVWLFDGHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
VHDFRPSDxDGHUHPRGHODPLHQWRVXVWDQFLDOFHOXODUHLQWHUVWLFLDOTXHOOHYDQDOPHQWHDODDOWHUDFLyQGHWRGRHOyUJDQR
(QUHVXPHQHQHOFRUD]yQKXPDQRODVFDUDFWHUtVWLFDV
PRUIROyJLFDVGHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDVRQLQFUHPHQWR
HQODWDVDGHEURVLVDJUDQGDPLHQWR\GHJHQHUDFLyQGHORV
PLRFLWRVDFRPSDxDGRVSRUXQDVLJQLFDWLYDSpUGLGDFHOXODUGHELGDDGLIHUHQWHVWLSRVGHPXHUWH\GLVPLQXFLyQGHOD
densidad capilar. La isquemia subendocrdica contribuye al
GDxRGHORVPLRFLWRV/RVFDPELRVHVWUXFWXUDOHVVHGHVDUUROODQ
OHQWDPHQWH/DGLVIXQFLyQGLDVWyOLFDWLHQHVXRULJHQSULQFLSDOPHQWHHQHODXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQGHEURVLV\ODV
DOWHUDFLRQHVGHORVPLRFLWRVORTXHFDXVDGLVIXQFLyQVLVWyOLFD/DGLVIXQFLyQGLDVWyOLFDHVHOSULPHUVtQWRPDIXQFLRQDO
GHODSDWRORJtDFDUGLDFDHQHOFRUD]yQKXPDQRVHJXLGDSRU
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13
$OLFLD0DWWLD]]L&HFLOLD0XQGLxD:HLOHQPDQQ/HWLFLD9LWWRQH0DUWtQ9LOD3HWURII
en el miocardio normal
/DFRQWUDFFLyQGHFDGDFpOXODGHOP~VFXORFDUGLDFRR
PLRFLWRHVFRQVHFXHQFLDGHXQFRQMXQWRGHIHQyPHQRV
que comienzan en la membrana celular o sarcolema, con
ODGHVSRODUL]DFLyQGHODPLVPDSRWHQFLDOGHDFFLyQ\
FXOPLQDQHQHOLQWHULRUGHODFpOXODFRQODFRQWUDFFLyQD
QLYHOGHORVPLRODPHQWRV(VWHSURFHVRTXHWLHQHFRPR
QH[R\SULQFLSDOSURWDJRQLVWDDOLRQ&D, se denomina acoSODPLHQWRp[FLWRFRQWUiFWLO$(& El ciclo se completa
FRQORVSURFHVRVTXHOOHYDQDODUHODMDFLyQ)LJXUD
/D)LJXUD es un esquema de los procesos celulaUHVTXHLQWHUYLHQHQHQHO$(&\ODUHODMDFLyQGHOP~VFXORFDUGLDFR/XHJRGHOHVWtPXORODPHPEUDQDFHOXODUVH
despolariza por la entrada de Na a travs de los canales
rpidos de Na$SDUWLUGHORVP9VHDEUHQORVFDnales lentos de Ca de tipo L y el Ca entra a la clula a
WUDYpVGHGLFKRVFDQDOHVRULJLQDQGRODFRUULHQWHGH&D
,CaSUHGRPLQDQWHHQHOplateau o meseta del potencial
GHDFFLyQ/DHQWUDGDGH&Dlibera una mayor cantidad
de CaGHOUHWtFXORVDUFRSODVPiWLFR56DWUDYpVGHVXV
FDQDOHVGHOLEHUDFLyQGH&D o receptores de rianodina
5\5OLEHUDFLyQGH&D inducida por el Ca, proveyendo as el CaQHFHVDULRSDUDODFRQWUDFFLyQ/DPLcroscopa confocal ha revelado que el Ca es liberado en
cuantos que se denominan FKLVSDVRHQLQJOpVVSDUNV, a
SDUWLUGHXQJUXSRGH5\5HQSUR[LPLGDGDXQFDQDOGH
CaGHWLSR/control localGHO$(&$XQTXHODVVSDUNV
de Ca ocurren estocsticamente durante la distole, a
muy baja frecuencia y en ausencia de ICa que las dispare,
varios miles de VSDUNV pueden ser sincronizadas por la ICa
GXUDQWHODGHVSRODUL]DFLyQ\DWUDYpVGHODVLQYDJLQDFLRQHVVDUFROHPDOHVW~EXORVHQ7\HO&Dliberado se suma
WHPSRUDO\HVSDFLDOPHQWHSDUDGDUOXJDUDODXPHQWRGH
CaFLWRVyOLFRJOREDOWUDQVLWRULRRtransient de Ca1 El
CaDXPHQWDGRHQHOFLWRVROVHXQHDODWURSRQLQD&7Q&
(VWDXQLyQOLEHUDXQDLQKLELFLyQSUHH[LVWHQWHHMHUFLGDSRU
HOFRPSOHMRWURSRQLQDWURSRPLRVLQDVREUHODLQWHUDFFLyQ
de las dos protenas contrctiles fundamentales, la actina
\ODPLRVLQDSURGXFLHQGRODFRQWUDFFLyQ(O&D no acta
HQWRQFHVFRPRXQDFWLYDGRUGHODFRQWUDFFLyQVLQRFRPR
un desrepresor. Finalmente, el Ca es retomado en su ma\RUSDUWHSRUHO56\HQPHQRUSURSRUFLyQHVH[WUXLGRSRU
el intercambiador Na/Ca1&;WUDEDMDQGRHQVXPRGR
GLUHFWRver ms adelanteFRQORTXHVXFRQFHQWUDFLyQ
FLWRVyOLFDGLVPLQX\H\RFXUUHODUHODMDFLyQ
En condiciones normales, virtualmente todo el Ca que
entra a la clula lo hace a travs de los canales de tipo L del
sarcolema. Estos canales, concentrados en su mayor parte en
los tbulos T sarcolemales, son complejos proteicos multimULFRVIRUPDGRVSRUFLQFRXQLGDGHV1, , , , y TXHVRQ
FRGLFDGDVSRUJHQHVVHSDUDGRV/DVXEXQLGDG1 contiene
el poro por el que entra el Ca\ORVVLWLRVGHXQLyQSDUDORV
DQWDJRQLVWDV\DJRQLVWDVFiOFLFRV\FRQWHQGUtDDGHPiVORV
VLWLRVGHIRVIRULODFLyQGHODSURWHtQDNLQDVD$3.$GHOD
protena kinasa dependiente de Ca\FDOPRGXOLQD&D0.,,
\GHODSURWHtQDNLQDVD&3.&2-4TXHUHJXODQODDFWLYLGDG
del canal. Las subunidades ,, , y WLHQHQIXQFLyQUHJXODWRULD/DDFWLYLGDGGHHVWRVFDQDOHVWDPELpQHVUHJXODGD
SRUODFRQFHQWUDFLyQLQWUDFHOXODUGH&D. Durante el AEC,
el CaTXHHQWUDSRUHOFDQDOVXPDGRDOOLEHUDGRSRUHO56
DXPHQWDODFRQFHQWUDFLyQGH&D cercana al canal. Este aumento tiene un efecto dual: interacta directamente con el
Figura 13.1: Secuencia de eventos en el acoplamiento xcitocontrctil. El potencial de accin (PA), que ocurre a nivel de la
membrana celular, culmina en la contraccin. El nexo es el aumento
de calcio intracelular ([Ca2+]i).
197
FDQDODFHOHUDQGRVXLQDFWLYDFLyQ\GHIRUPDVLPXOWiQHD
activa a la CaMKII, que fosforila al canal y facilita la ICa.
$PERVHIHFWRVFRH[LVWHQ
/RV5\5OODPDGRVDVtSRUVXDQLGDGFRQHODOFDORLGH
ULDQRGLQDVRQPHJDSURWHtQDVFRPSXHVWDVSRUFXDWURXQLdades polipeptdicas, con un dominio citoplasmtico y un
dominio de transmembrana, que forma el canal de Ca.
)LJXUD$GHPiVGHSRVHHUXQDJUDQYDULHGDGGHUHJXladores intrnsecos 5VHXQHQDFLHUWDVSURWHtQDVFLWRVyOLFDV
VRUFLQDFDOPRGXOLQD).%3RFDOVWDELQ\OXPLQDOHV
WULDGLQDMXQWLQD\FDOVHFXHVWULQDTXHUHJXODQVXIXQFLyQ
\VRQDODYH]UHJXODGDVSRUXQDJUDQYDULHGDGGHHVWtPXORV([LVWHHYLGHQFLDUHFLHQWHTXHVXJLHUHTXHWDQWRVRUFLQDFDOPRGXOLQDFRPR).%3VRQLQGLVSHQVDEOHVSDUD
HOIXQFLRQDPLHQWRGHO5\5(QVXDXVHQFLDODOLEHUDFLyQ
de Cainducida por CaVHWRUQDLQHVWDEOH\UHJHQHUDWLYD
OOHYDQGRDOYDFLDPLHQWRGHO56\SHUGLpQGRVHDGHPiVOD
VLQFURQL]DFLyQGHORV5\5HQVtVWROH3RURWUDSDUWHOD
calsecuestrina se une al Ca, constituyendo un amortiguador del CaOLEUHHQHOLQWHULRUGHO563RUVXSDSHOamortiguador del Ca intraluminal, la calsecuestrina modula la
FDUJDGH&DGHO56$GHPiVHOFRPSOHMRWHUQDULRWULDGLQD
juntina-calsecuestrina sera el sensor, a nivel molecular, del
Ca intraluminal y estara involucrado directamente en la
6
PRGXODFLyQGHODOLEHUDFLyQGH&DDWUDYpVGHORV5\5
El CaOLEHUDGRSRUHO56HVUHFDSWXUDGRSRUHOPLVPR
a travs de la Ca-ATPasa o bomba de CaGHO56WDPbin denominada 6(5&$DVLJODGHOLQJOpVTXHVLJQLFD
Sarcoplasmic (EQGRSODVPLFReticulum Calcium A73DVH

LVRIRUPDTXHVHFXHVWUD&D activamente desde el citoVROKDFLDHO56)LJXUD/D6(5&$DHVODPD\RU
responsable del descenso del CaFLWRVyOLFR\SRUORWDQWRGHODUHODMDFLyQPLRFiUGLFD/DFDOVHFXHVWULQDFRPR
DPRUWLJXDGRUGHO&D libre intraluminal, tambin favorece
ODUHODMDFLyQ)LJXUD7
&RPR\DVHPHQFLRQyHORWURVLVWHPDUHVSRQVDEOHGH
ODUHODMDFLyQHVHO1&;(VWHHVXQWUDQVSRUWDGRUHOHFWURJp8
nico SRUORTXHODGLUHFFLyQFRQODTXHIXQFLRQDLQVWDQWH
a instante, durante el ciclo cardiaco, depende del potencial
de membrana y adems de las concentraciones de Na y
Ca a ambos lados de la misma. En condiciones normales,
VXIXQFLyQSULQFLSDOHVODGHH[WUXLUGHODFpOXODLRQ&D,
LQWHUFDPELiQGRORSRULRQHV1Dque introduce a la cluODPRGRGLUHFWRRIRUZDUGGHOLQWHUFDPELDGRU(O1&;
tambin puede funcionar en sentido inverso, introduciendo
CaDODFpOXOD\H[WUX\HQGR1DPRGRUHYHUWLGRRreverse)LJXUD9 Esto ocurrira, aunque por un periodo
PX\EUHYHHQHOSLFRGHODGHVSRODUL]DFLyQ\HQFRQGLFLRnes especiales como, por ejemplo, de alto Na intracelular,
FRPRVHYHUiPiVDGHODQWH/DSURSRUFLyQUHODWLYDHQTXH
OD6(5&$D\HO1&;FRQWULEX\HQDODUHODMDFLyQHVYDriable de acuerdo a las especies. En la rata, por ejemplo,
OD6(5&$DFRQWULEX\HHQDSUR[LPDGDPHQWHDOD
cada del CaFLWRVyOLFRTXHOOHYDDODUHODMDFLyQ\HO1&;
HQ(OSHTXHxRSRUFHQWDMHUHVWDQWHHVUHPRYLGRSRUOD
Ca$73DVDGHOVDUFROHPD\ODVPLWRFRQGULDV6LVWHPDV
Figura 13.2: Esquema del acoplamiento xcito-contrctil. La entrada de Ca2+ por los canales L (receptor de dihidropiridinas, DHPR) del
sarcolema (SL) produce la liberacin de Ca2+ del retculo sarcoplasmtico (RS), a travs del canal de liberacin de Ca2+ (receptor de rianodina,
RyR2). El Ca2+ liberado se une a la troponina C de los miofilamentos (MF) y produce la contraccin. Parte del Ca2+ es extruido de la clula por
el intercambiador Na+/ Ca2+ (NCX), pero la mayor parte es retomado por el RS a travs de la Ca2+-ATPasa del RS (SERCA2a). Esta enzima
est regulada por la fosfolamban (PLN). La Ca2+-ATPasa del sarcolema participa en el mantenimiento del Ca2+ diastlico.
198
&$378/2 Acoplamiento xcito-contrctil en el corazn normal y patolgico
OHQWRV(QHOKRPEUHODUHODFLyQHVGHDSUR[LPDGDPHQWH
6(5&$D1&;6LVWHPDVOHQWRV10
/D6(5&$D\HO1&;FRPSLWHQSRUHO&DFLWRVyOLFR
6LODDFWLYLGDGGHOD6(5&$DDXPHQWDODYHORFLGDGGH
secuestro de Ca ser mayor y el Ca secuestrado por el
56DXPHQWDUiHQUHODFLyQDOTXHVHH[WUX\HIXHUDGHODFpOXOD(VWRSURYRFDUiQRVyORXQDXPHQWRGHODYHORFLGDGGH
UHODMDFLyQVLQRWDPELpQGHODFDUJDGHO56\SRUORWDQWR
del CaOLEHUDGRSDUDODSUy[LPDFRQWUDFFLyQ11
/D YHORFLGDG FRQ TXH OD 6(5&$D VHFXHVWUD &D
HVWiUHJXODGDSRURWUDSURWHtQDGHQRPLQDGDfosfolamban
3/1TXHHQVXHVWDGRGHVIRVIRULODGRLQKLEHWyQLFDPHQWH
DOD6(5&$D)LJXUD/D3/1VHIRVIRULODin vivo
SRUOD3.$HQVXUHVLGXRVHULQD6HU16\SRUOD&D0.,,HQHOUHVLGXRWUHRQLQD7KU1712/DIRVIRULODFLyQ
GHOD3/1OLEHUDODLQKLELFLyQTXHHMHUFHOD3/1GHVIRVIRULODGDVREUHOD6(5&$DDXPHQWDQGRODDQLGDGGHHVWD
bomba por el Ca y, como consecuencia, la recaptura de
CaGHVGHHOFLWRVROKDFLDHOLQWHULRUGHO56\DFHOHUDQGR
ODUHODMDFLyQPLRFiUGLFD&RPRFRQVHFXHQFLDODFRQWUDFWLOLGDGUHVXOWDUiDXPHQWDGD)LJXUDV\$(OURO
funcional de la PLN fue dilucidado a travs del uso de
DQLPDOHVWUDQVJpQLFRV\PRGHORVGHUDWRQHVFRQDEODFLyQ
JpQLFD>JHQHNQRFNRXW.2PRXVH models@(OJHQPXULQRGHOD3/1IXHHOLPLQDGRSRUUHFRPELQDFLyQKRPyORJD
GHFpOXODVHPEULRQDULDVPDGUHVRSOXULSRWHQFLDOHVstem
cellsJHQHUiQGRVHUDWRQHVGHFLHQWHVHQ3/13/1.2
TXHQRVHGLIHUHQFLDQDQLYHOPRUIROyJLFRHKLVWROyJLFRGH
ORVUDWRQHVVLOYHVWUHVFRQWUROHVZLOGW\SH:713 Estudios
ELRTXtPLFRVFRPSUREDURQTXHODDQLGDGGHOD6(5&$D
por el CaHVWDEDVLJQLFDWLYDPHQWHDXPHQWDGDHQORVFRUD]RQHV3/1.2FRPSDUDGRVFRQORV:7(VWRVKHFKRV
son compatibles con los descritos previamente en membranas in vitroDFHUFDGHODPRGXODFLyQIXQFLRQDOGHOD
6(5&$DHMHUFLGDSRUOD3/1/DDEODFLyQGHOD3/1VH
DVRFLyFRQXQVLJQLFDWLYRDXPHQWRGHODFRQWUDFWLOLGDG\
ODUHODMDFLyQQRVyORDQLYHOFHOXODUVLQRWDPELpQDQLYHO
GHOyUJDQR\GHODQLPDOLQWDFWR)LJXUD%13 Por otro
ODGRHQDQLPDOHVFRQVREUHH[SUHVLyQGH3/1VHREVHUYyXQDGLVPLQXFLyQGHODDQLGDGGHOD6(5&$DSRU
el Ca. Las propiedades contrctiles de estos animales
FRQVREUHH[SUHVLyQGH3/1IXHURQRSXHVWDVDODVGHORV
3/1.2)LJXUD&&RPSDUDGRVFRQORVFRQWUROHV
:7ORVPLRFLWRVGHHVWRVDQLPDOHVSUHVHQWDEDQXQDPHnor contractilidad y una menor amplitud y velocidad de
cada del transient de Ca. 14
/RVUHVXOWDGRVREWHQLGRVDWUDYpVGHODDSOLFDFLyQGHOD
LQJHQLHUtDJHQpWLFDUHYHODURQQRVyORHOSDSHOGHOD3/1HQ
ODUHJXODFLyQGHODDFWLYLGDGGHOD6(5&$DVLQRDGHPiV
ODLPSRUWDQFLDGHODUHODFLyQHVWHTXLRPpWULFDHQWUH3/1
\6(5&$DHQODGHWHUPLQDFLyQGHODFRQWUDFWLOLGDG\OD
UHODMDFLyQPLRFiUGLFDV(VWDUHODFLyQSXHGHHVWDUDOWHUDGD
HQGLVWLQWDVSDWRORJtDV\VHUUHVSRQVDEOHDOPHQRVHQSDUWH
GHODVDOWHUDFLRQHVGHODFRQWUDFWLOLGDG\UHODMDFLyQREVHUYDdas en las mismas. Por otra parte, es de suma importancia
DGHPiVODUHJXODFLyQGHHVDLQWHUDFFLyQ3/16(5&$D
DWUDYpVGHODIRVIRULODFLyQGHOD3/1(VWDIRVIRULODFLyQVH
hace fundamentalmente a travs del sistema DGUHQpUJLFR
VLHQGRHOSULQFLSDOPHFDQLVPRSRUHOTXHODHVWLPXODFLyQ
DGUHQpUJLFDDXPHQWDODYHORFLGDGGHUHODMDFLyQ\ODFRQtractilidad miocrdicas, como se ver ms adelante. 11
Ca2+ vs. respuesta al Ca2+ de

las protenas contrctiles
en la determinacin de la
contractilidad miocrdica
([LVWHQGRVSRVLEOHVPHFDQLVPRVDWUDYpVGHORVTXHSXHden ocurrir cambios en la contractilidad miocrdica: A.
8QDPRGLFDFLyQHQHOtransient de Ca intracelular y
%8QDPRGLFDFLyQHQODUHVSXHVWDGHORVPLRODPHQWRV
al Ca/D)LJXUD$PXHVWUDFyPRDPHGLGDTXH
aumenta el Caintracelular, aumenta la contractilidad.
/DH[SUHVLyQrespuesta de los PLRODPHQWRVDO&D2+ tiene,
DVXYH]GRVSRWHQFLDOHVFRPSRQHQWHV)LJXUD%
%(QHOJUiFR%VHREVHUYDODVHQVLELOLGDGGHORV
PLRODPHQWRVDO&D. Un aumento de la sensibilidad de
ORVPLRODPHQWRVDO&DVLJQLFDTXHSDUDXQDXPHQWR
dado del CaLQWUDFHOXODUORVPLRODPHQWRVVRQFDSDFHV
de producir mayor fuerza o acortamiento. Una disminuFLyQVLJQLFDORRSXHVWR3DUDXQDGLVPLQXFLyQGDGDGHO
Ca intracelular se produce menor fuerza o acortamiento.
%(QHOJUiFR%VHREVHUYDODUHVSXHVWDPi[LPDGH
ORVPLRODPHQWRVSDUDJHQHUDUIXHU]DHLQGLFDODIXHU]D
Pi[LPDGHVDUUROODGDSRUODVSURWHtQDVFRQWUiFWLOHVDQLveles saturantes de Ca$OJXQRRORVGRVPHFDQLVPRV
PHQFLRQDGRVFDPELRVHQHO&D intracelular o en la
UHVSXHVWDGHORVPLRODPHQWRVDO&DVRQORVQHFHVDULDPHQWHLQYROXFUDGRVHQHODXPHQWRRGLVPLQXFLyQGH
ODFRQWUDFWLOLGDGTXHSURGXFHQLQWHUYHQFLRQHVLQRWUySLFDVSRVLWLYDV>HVWLUDPLHQWRGHOPLRFLWRFDUGLDFROH\GH
)UDQN6WDUOLQJGHOFRUD]yQJOXFyVLGRVFDUGLRWyQLFRV
DXPHQWRGHODIUHFXHQFLDGHFRQWUDFFLyQRHVWLPXODFLyQ
DGUHQpUJLFD@RQHJDWLYDVDQWDJRQLVWDVFiOFLFRVROD
PHQRUFRQWUDFWLOLGDGGHGLIHUHQWHVSDWRORJtDVTXHVHYHUiQ
DFRQWLQXDFLyQ15
en diferentes patologas
([SUHVDGRGHODPDQHUDPiVVLPSOHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD,&HVODVLWXDFLyQHQODTXHHOFRUD]yQHVLQFDSD]
GHSURYHHUXQYROXPHQPLQXWRVXFLHQWHSDUDVDWLVIDFHU
ODVGHPDQGDVPHWDEyOLFDVGHORUJDQLVPR$SUR[LPDGDPHQWHXQGHORVSDFLHQWHVFRQ,&PXHUHQGHQWURGH
ORVDxRVGHGLDJQRVWLFDGDODHQIHUPHGDG/DPXHUWH
199
Figura 13.3: Estructura del canal de rianodina (RyR2). P: sitio de fosforilacin. PP1 y PP2a: protenas fosfatasas. PKA: protena kinasa dependiente
de AMPc. mAKAP: protena de anclaje de la PKA. FKBP 12.6 Calstabin 2: Protena estabilizante del RyR2. (Modificado de Hasenfuss et al. J Mol
Cell Cardiol 2002;34:951-69).
Figura 13.4: Esquema del intercambiador NCX. El intercambiador NCX extruye de la clula un ion Ca2+ en contra-transporte con 3 iones Na+,
cuando acta en su modo directo. En su modo reverso, el intercambiador permite el influjo de Ca2+.
se produce a travs de dos caminos fundamentales: 1.

'LVPLQXFLyQSURJUHVLYDGHODIXQFLyQGHOFRUD]yQFRPR
ERPED\0XHUWHV~ELWDSRUDUULWPLDV6LELHQGLIHUHQWHV
WLSRVGHHYLGHQFLDVVHxDODQTXHJUDQSDUWHGHODVPRGLFDFLRQHVTXHRFXUUHQHQOD,&KXPDQD\HQGLIHUHQWHV
especies animales, se deben a alteraciones a nivel de los
miocitos, fundamentalmente en el manejo del CaH[LVWHQ
RWURVIDFWRUHV>FDPELRVHQODHVWUXFWXUDFDUGLDFDGLODWDFLyQPXHUWHFHOXODUDSRSWRVLVUHDFWLYLGDGYDVFXODU
DXPHQWDGDXWLOL]DFLyQDQRUPDOGHHQHUJtD\GLVWXUELRV
QHXURKXPRUDOHV@TXHFRQWULEX\HQWDPELpQDODSURJUHVLyQ
GHOD,&SRUORPHQRVHQFLHUWDVFRQGLFLRQHVVer captulo 147RGRVHVWRVSURFHVRVFRQWULEXLUtDQDODIXQFLyQ
GLVPLQXLGDGHOFRUD]yQFRPRERPEDHQOD,&KXPDQD\
podran hacerlo independientemente de alteraciones de
la contractilidad a nivel del miocito cardiaco. Por otra
200
parte, aunque no nos vamos a ocupar de las arritmias en

este captulo, hay que tener en cuenta que, aunque hay
importantes factores tisulares que las determinan, invoOXFUDGRVHQVXSURSDJDFLyQ\HQHOLQLFLRGHDOJXQDV
PXFKDVDUULWPLDVWLHQHQVXH[SOLFDFLyQDQLYHOFHOXODU\
estn asimismo relacionadas con el manejo del Ca inWUDFHOXODU\ODVFRUULHQWHVLyQLFDVDQLYHOGHODPHPEUDQD
FHOXODUVer captulo 21
En este captulo estudiaremos las alteraciones que ocuUUHQHQHO$(&\TXHGHWHUPLQDQODDOWHUDFLyQGHODFRQtractilidad en la IC.
4XL]iVXQRGHORVGHVDItRVDFWXDOHVPiVLPSRUWDQWHVGHO
VLyORJRFDUGLRYDVFXODUHVFRQRFHUFXiOHVVRQODVEDVHV
FHOXODUHVGHODGLVIXQFLyQFRQWUiFWLOHQOD,&([LVWHQJUDQ
Figura 13.5: La fosforilacin de fosfolamban en el residuo Ser16 por la protena kinasa dependiente de AMPc (PKA) o en el residuo Thr17 por la
protena kinasa dependiente de Ca2+ y calmodulina (CaMKII), aumenta la actividad de la bomba de Ca2+ del retculo sarcoplasmtico (RS) y,
en consecuencia, la retoma de Ca2+ por el mismo. Esto conduce a una mayor velocidad de relajacin. Por otra parte, la mayor retoma de Ca2+
lleva a una mayor carga del RS que puede ser liberada en los sucesivos latidos, conduciendo a un aumento de la contractilidad miocrdica.
Figura 13.6: Efecto de la fosforilacin de la fosfolamban (PLN) y de la alteracin de la relacin SERCA2a/PLN sobre la contractilidad miocrdica.
La fosforilacin de PLN (A) impide el efecto inhibitorio que la PLN ejerce sobre la SERCA2a y aumenta la retoma de Ca2+ por el RS. Esta
situacin se asocia a un aumento de la fuerza desarrollada y a una aceleracin de la relajacin (lnea punteada). Lo mismo sucede cuando
se produce la ablacin de PLN (B), las SERCA2a estn desreprimidas por la falta del inhibidor fisiolgico PLN (PLN Knock out). Finalmente,
cuando se produce una sobreexpresin de PLN (C), la afinidad de la SERCA2a por el Ca2+ disminuye as como el secuestro de Ca2+ por el RS.
Esto se acompaa por una disminucin de la fuerza desarrollada y un enlentecimiento de la relajacin (lnea punteada). Aunque por simplicidad
la relacin PLN/SERCA2a en la figura aparece como 1:1, se estima que slo el 40% del total de la SERCA2a se encuentra asociada a PLN.
(Modificado de Frank et al. Ann Med 2000;32:572-8).
201
Figura 13.7: Representacin esquemtica de los dos mecanismos bsicos que producen un aumento de la contractilidad: A: un aumento en
la amplitud del transient de Ca2+ intracelular. El recuadro a la derecha muestra la relacin fuerza-pCa2+, en la que se puede observar que un
aumento del Ca2+ citoslico conduce a un aumento del Ca2+ que se unir a la troponina C, resultando en aumento en la fuerza desarrollada
por los miofilamentos (linea punteada). B: un aumento en la respuesta al Ca2+ de los miofilamentos, representada por un aumento en la
contractilidad sin cambios en la amplitud del transient de Ca2+ intracelular. Los recuadros a la derecha muestran que los cambios en la respuesta
al Ca2+ de las protenas contractiles pueden deberse o a un aumento en la sensibilidad al Ca2+ (arriba) o a un aumento en la respuesta mxima
(abajo). En el primer caso, un aumento dado, submximo, del Ca2+ intracelular (lneas punteada y slida horizontales) resulta en ms fuerza
desarrollada (lnea punteada vertical). En el otro, para una ocupacin dada de la troponina C por Ca2+, ocurre un aumento en la respuesta de
los miofilamentos, resultando en un aumento de la fuerza mxima desarrollada (flecha vertical). (Modificado de Palomeque et al. Heart Lung
and Circulation 2004; 13:410-20)
202
Figura 13.8: Cambios en las protenas relacionadas con el manejo del Ca2+ intracelular en el miocardio normal e insuficiente. En el miocardio
insuficiente, se describe una expresin aumentada del NCX y una expresin disminuida de la SERCA2a y la PLN en forma aproximadamente
proporcional, respecto del miocardio normal. La fosforilacin del RyR2 podra ser el mecanismo responsable de una prdida de Ca 2+ del RS en
distole, que normalmente es muy pequea. En conjunto, estos 3 factores contribuiran a disminuir la carga del RS en el miocardio insuficiente.
Se describe adems una disminucin de la expresin de la bomba Na+/K+-ATPasa, que podra colaborar a la alteracin del manejo del Ca2+,
perjudicando fundamentalmente la funcin diastlica (ver texto).
cantidad de modelos de IC en donde se han estudiado las

bases celulares de la misma. Los resultados obtenidos,
DXQTXHJHQXLQRVQRVRQFRLQFLGHQWHV\HVGLItFLO\KDVWD
ULHVJRVRWUDWDUGHKDFHUXQDGHVFULSFLyQJHQHUDOL]DGDSDUD
todos los modelos de IC, de lo que ocurre a nivel celular
en la IC. Describiremos aqu las alteraciones encontradas
HQODPD\RUSDUWHGHORVPRGHORVKDFLHQGRPHQFLyQGH
DOJXQDVGHODVGLVFUHSDQFLDVPiVLPSRUWDQWHV
/DPHQRUFRQWUDFWLOLGDGGHOFRUD]yQLQVXFLHQWHHVWi
XVXDOPHQWHDFRPSDxDGDSRUXQDGLVPLQXFLyQHQHOtransient de Ca intracelular. 16, 17/DSULPHUDGHVFULSFLyQGH
un manejo de Ca anormal en la IC fue hecha hace casi
YHLQWHDxRVFXDQGRVHUHJLVWUDURQtransient de Ca con
el indicador de Ca acuarina, en trabculas de corazones
miopticos humanos, obtenidos en el momento del transSODQWHFDUGLDFR(VWRVSULPHURVUHJLVWURVUHYHODURQXQDSURORQJDFLyQGHOtransient de Ca\XQDHOHYDFLyQGHO&D
GLDVWyOLFR21 Esto fue corroborado posteriormente en numeURVRVHVWXGLRVHQPLRFLWRVDLVODGRVHQGRQGHVHGHPRVWUy
que el transient de Ca en la IC se caracterizaba por tener
elevado CaGLDVWyOLFRGLVPLQXLGR&DVLVWyOLFR\IDVH
GHUHODMDFLyQSURORQJDGD$XQTXHHQDOJXQRVPRGHORVVH
KDGHVFULWRTXHSXHGHKDEHUDGHPiVXQDGLVPLQXFLyQHQOD
respuesta al Ca de las protenas contrctiles18, este mecaQLVPRQRFRQVWLWX\HHOIDFWRUFHQWUDOGHODGLVPLQXFLyQGH
la contractilidad en la mayor parte de los modelos de IC.
$TXpVHGHEHODGLVPLQXFLyQHQHOtransient de Ca
LQWUDFHOXODU"([LVWHFRQVHQVRJHQHUDOHQTXHODSULQFLSDO
FDXVDGHODGLVPLQXFLyQGHOtransient de Ca en la IC es la
PHQRUFDUJDGH&DGHO56\HQFRQVHFXHQFLDODPHQRU
OLEHUDFLyQGH&DSRUORV5\5(QODPD\RUtDGHORVPRdelos de IC, se describen alteraciones de distintos compoQHQWHVGHO$(&TXHOOHYDUtDQDODPHQRUFDUJDGHO56/D
)LJXUDHVTXHPDWL]DHVRVFDPELRV8QDJUDQFDQWLGDG
GHHVWXGLRVGHPXHVWUDXQDGLVPLQXFLyQHQODH[SUHVLyQGH
OD6(5&$D17 En la mayora de los estudios, esta dismiQXFLyQVHDFRPSDxDGHXQDGLVPLQXFLyQDSUR[LPDGDPHQWH
proporcional de la 3/1FRQORTXHODUHODFLyQ6(5&$D
PLN estara conservada. De esta manera, la dependencia
del Ca del transporte de CaSRUHO56QRGHEHUtDHVWDU
DOWHUDGD\DTXHGHSHQGHGHODUHODFLyQ6(5&$D3/1
pero el transporte de Ca estara disminuido a todas las
concentraciones de CaLQWUDFHOXODU)LQDOPHQWHDOJXQRV
GDWRVH[SHULPHQWDOHVLQGLFDQDGHPiVXQDGLVPLQXFLyQHQ
ODIRVIRULODFLyQGHOVLWLR6HUGH3/1TXHSXHGHUHHMDU
la menor respuesta al sistema DGUHQpUJLFRGHVFULWDHQ
OD,&(VWRVKHFKRVFRQWULEXLUtDQDGLVPLQXLUODDQLGDG
de la 6(5&$DSRUHO&D, reduciendo an ms el transporte de CaSRUHO56/DPHQRUH[SUHVLyQGHOD6(5&$DDGHPiVGHSURGXFLUXQDPHQRUFDUJDGH&D del
56VHUtDODSULQFLSDOUHVSRQVDEOHGHOUHWDUGRGHODIDVHGH
cada del transient de Ca\GHODUHODMDFLyQPLRFiUGLFD
observada en muchos modelos de IC. Asociado a la disPLQXFLyQHQODH[SUHVLyQGHOD6(5&$DVHREVHUYDXQD
VREUHH[SUHVLyQGHOLQWHUFDPELDGRU1&;TXHHVFRQVLVtente en los diferentes modelos de IC estudiados, incluido el humano. 176LHQGRHO1&;HOSULQFLSDOUHVSRQVDEOH
GHODH[WUXVLyQGH&D fuera de la clula, un aumento en
203
VXH[SUHVLyQVLJQLFDUtDXQDPHMRUFRPSHWHQFLDFRQOD
6(5&$DSDUDGLVPLQXLUHO&DFLWRVyOLFRGXUDQWHODUHODMDFLyQ\ODGLiVWROHFRQWUDUUHVWDQGRSRUORPHQRVHQ
SDUWHHOHIHFWRDQWLUUHODMDQWHGHODGLVPLQXFLyQGHOD6(5&$DSRUXQODGRSHURFRQHODOWRFRVWRGHIDYRUHFHUOD
PHQRUFDUJDGHO56'HHVWDPDQHUDJUDQSDUWHGHO&D
circulante, que en condiciones normales sera recuperado
SRUHO56VHH[WUX\H\SLHUGHIXHUDGHODFpOXODDWUDYpV
del NCX, trabajando en su modo directo. Por otra parte, la
PD\RUUHPRFLyQGH&DKDFLDHOH[WUDFHOXODUSXHGHWHQHU
un efecto adicional sobre la cintica del canal sarcolemal
de CaWLSR/TXHDPRUWLJHODVFRQVHFXHQFLDVGHXQD
PHQRUFDUJDGHO56/DGLVPLQXFLyQGHODFRQFHQWUDFLyQ
de CaFHUFDQDDOFDQDOGHPRUDVXLQDFWLYDFLyQ\HQFRQsecuencia puede aumentar la entrada de Caa la clula y
OLPLWDUODGLVPLQXFLyQGHODDPSOLWXGGHOtransient de Ca,
FDXVDIXQGDPHQWDOGHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD19
5HVSHFWRGHORV5\5H[LVWHFRQWURYHUVLDDFHUFDGH
VXH[SUHVLyQ\WDPELpQDODUHJXODFLyQGHORVPLVPRVHQ
la IC. En cuanto al nmero, se ha descrito una disminuFLyQGHORV5\5HQDOJXQRVPRGHORVGH,&HQWDQWRTXH
HQRWURVHOQ~PHURGH5\5QRVHHQFRQWUyDOWHUDGR17
(QFXDQWRDVXUHJXODFLyQKD\HVWXGLRVTXHVXJLHUHQTXHORV5\5HVWDUtDQKLSHUIRVIRULODGRV\TXHHVWD
KLSHUIRVIRULODFLyQSURGXFLUtDXQGHVDFRSODPLHQWRGHOD
).%3SURWHtQDHVWDELOL]DGRUDGHORV5\5TXHSHUPLWHXQDOLEHUDFLyQFRRUGLQDGDGH&D por parte de los
mismos frente al estmulo, como se dijo anteriormente.
(OGHVDFRSODPLHQWRGHOD).%3SURYRFDUtDODSpUdida de Ca en distole, contribuyendo a la menor carJDGHO5620/DKLSHUIRVIRULODFLyQGHORV5\5SRGUtD
ocurrir a pesar de la menor respuesta DGUHQpUJLFDGH
OD,&ver ms adelanteGHELGRDXQDGLVPLQXFLyQHQ
ODVIRVIDWDVDVDVRFLDGDVDO5\5TXHLPSHGLUtDODGHIRVIRULODFLyQGHORVPLVPRV20(VWDKLSyWHVLVKDVLGRFXHVWLRQDGDSRURWURVJUXSRVTXHQRKDQSRGLGRGHWHFWDUOD
GLVRFLDFLyQ).%35\5HQSUHVHQFLDGHIRVIRULODFLyQSRU3.$GHO5\5QLWDPSRFRXQPD\RUJUDGRGH
IRVIRULODFLyQGHO5\5HQOD,&HQUHODFLyQDFRUD]RQHV
normales, Otros estudios revelan por otra parte, que en
FpOXODVGHFRUD]RQHVKXPDQRVLQVXFLHQWHV\HQPRGHORV
DQLPDOHVKD\XQDXPHQWRGHODDFWLYLGDGJOREDOGHODV
IRVIDWDVDVSRUORTXHORV5\5SRGUtDQHVWDUGHVIRVIRULODGRVHQOD,&)LQDOPHQWHQRVyORHVFRQWURYHUWLGRHO
HVWDGRGHIRVIRULODFLyQGHOFDQDOHQOD,&VLQRDGHPiVOD
FRQVHFXHQFLDGHHVWHHVWDGRGHIRVIRULODFLyQHVGHFLUVL
HVODIRVIRULODFLyQRODGHVIRVIRULODFLyQGHORV5\5OD
que aumenta la actividad del canal, llevando a una prdida de CaGHO56\FRQVWLWX\pQGRVHHQXQPHFDQLVPR
SDWROyJLFRTXHFRQWULEXLUtDDODPHQRUFRQWUDFWLOLGDGGH
la IC. 29 Tambin se ha descrito un aumento en la fosIRULODFLyQEDVDOGHO1&;HQODLQVXFLHQFLDDXQTXHVH
desconoce su posible incidencia en la menor contractiOLGDG\RUHVSXHVWDDODHVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFDGHO
FRUD]yQLQVXFLHQWH(QUHVXPHQODGLVIXQFLyQFRQWUiF204
WLOGHOD,&VHGHEHIXQGDPHQWDOPHQWHDXQDGLVPLQXFLyQ
HQODFDUJDGH&DGHO56+D\WUHVIDFWRUHVSULQFLSDOHV
TXHGHWHUPLQDUtDQHVDUHGXFFLyQHQODFDUJDGHO56
Menor captura de CaSRUHO56GHELGRDXQDIXQFLyQ
GLVPLQXLGDGHOD6(5&$D0D\RUHXMRGH&D de
ODFpOXODDWUDYpVGHO1&;SRUPD\RUH[SUHVLyQGHOPLVPR\3RVLEOHSpUGLGDGH&D en distole, a travs de
ORV5\5/DPHQRUFDUJDGH&DGHO56SURGXFHXQD
GLVPLQXFLyQHQODOLEHUDFLyQGH&D y, en consecuencia,
en el transient de Ca.
2WUDDOWHUDFLyQLPSRUWDQWHDQLYHOFHOXODUHQOD,&GH
LQXHQFLDHQHOPDQHMRGHO&D intracelular, es la dismiQXFLyQHQODH[SUHVLyQGHOD1D/K-ATPasa, descrita en
muchos de los modelos estudiados. 21(VWDGLVPLQXFLyQ
llevara a un aumento del Na intracelular que podra
demorar el modo directo del NCX o favorecer su modo
revertido, lo que tendera a producir un aumento del Ca
LQWUDFHOXODU\GHODFRQWUDFWLOLGDGDODPDQHUDGHORVJOXFyVLGRVFDUGLRWyQLFRV(VWRVHYHUtDIDYRUHFLGRDEDMDV
IUHFXHQFLDVGHFRQWUDFFLyQSRUODSURORQJDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQTXHPDQWLHQHHOSRWHQFLDOGHPHPEUDQD
a un nivel que promueve el modo revertido del NCX, y
por lo tanto la entrada de Ca, como fue mencionado.
La entrada de Ca por el modo revertido del NCX podra resultar perjudicial si ocurre en forma importante,
\DTXHVLELHQOLPLWDUtDODGLVIXQFLyQVLVWyOLFDVREUHWRGR
DEDMDVIUHFXHQFLDVGHHVWLPXODFLyQYHUIHQyPHQRGH
la escaleraSRGUtDFRQWULEXLUWDPELpQDXQDFDtGDPiV
lenta del CaGXUDQWHODUHODMDFLyQ\DXQDGLVIXQFLyQ
GLDVWyOLFD22 Finalmente, es necesario mencionar que la
ICa, disparadora del AEC, no se ha encontrado disminuida en la mayora de los modelos estudiados, por lo que
QRSDUHFHMXJDUXQUROSULQFLSDOHQODGLVPLQXFLyQGHO
transient de Ca de la IC.
/XHJRGHHVWDGHVFULSFLyQFDEHODSUHJXQWDGHVLOD
contractilidad anormal de la IC es la causa o la consecuenFLDGHOD,&3DUDFRQWHVWDUHVWHLQWHUURJDQWHVHQHFHVLWDQ
HVWXGLRVORQJLWXGLQDOHVHQORVTXHODFRQWUDFWLOLGDGSXHGD
VHUPHGLGDDWLHPSRVFUtWLFRVGXUDQWHODSURJUHVLyQGHORV
HVWDGRVQRUPDORGHKLSHUWURDFRPSHQVDGDDOGH,&(VWRVHVWXGLRVQRVRQGHVLPSOHFRQFUHFLyQHQKXPDQRV/D
PD\RUSDUWHGHODHYLGHQFLDHQUHVSXHVWDDHVWDSUHJXQWD
SURYLHQHGHHVWXGLRVHQDQLPDOHVSHTXHxRV(QPRGHORV
GHFRQVWULFFLyQDyUWLFDHQUDWDV\UDWRQHVH[LVWHHYLGHQFLD
H[SHULPHQWDOTXHLQGLFDTXHODWUDQVLFLyQGHODKLSHUWURD
FRPSHQVDGDDODLQVXFLHQFLDHVWiGHWHUPLQDGDSRUXQD
GLVPLQXFLyQHQODFRQWUDFWLOLGDGFDXVDGDDODYH]SRUDOWHUDFLyQHQODVSURWHtQDVTXHPDQHMDQHO&D, como acabamos de describir. 236LPLODUHVUHVXOWDGRVVHREWXYLHURQ
HQDQLPDOHVJUDQGHV\DXQHQKXPDQRV24(VWDKLSyWHVLV
est en lnea con evidencia obtenida en modelos animales
HQORVTXHVHKDGHPRVWUDGRTXHODHYROXFLyQKDFLDOD,&
se pudo demorar25, revertir 26 o prevenir 27 por tratamientos
JHQpWLFRVRFRQGURJDVTXHPRGLFDQODFRQWUDFWLOLGDGR
DOWHUDQODVVHxDOHVLQWUDFHOXODUHVGHSHQGLHQWHVGH&D6LQ
HPEDUJRRWURVHVWXGLRVLQGLFDQTXHOD,&SXHGHGHVDUUROODUVHHQDXVHQFLDGHDOWHUDFLyQHQHOPDQHMRGHO&D y con
contractilidad normal o aun aumentada. Al respecto, se ha
REVHUYDGRTXHHQDOJXQDVVLWXDFLRQHVGH,&SRUHMHPSOR
SRULQVXFLHQFLDPLWUDODJXGDLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLR
RKLSHUWHQVLyQSURJUHVLYDODLQVXFLHQFLDDQLYHOGHOyUJDQRODERPEDFDUGLDFDQRDOFDQ]DDVDWLVIDFHUODGHPDQGD
SHULIpULFDSXHGHWUDQVFXUULUVLQGHIHFWRVDQLYHOFHOXODU
Para resumir, la evidencia hasta el momento indica que la
GLVPLQXFLyQGHODFRQWUDFWLOLGDGRFXUUHXVXDOPHQWHHQOD
,&\HVVXFLHQWHSDUDLQGXFLUODDXQTXHSDUHFHUtDQRVHU
siempre necesaria.
El fenmeno de la escalera
en el corazn normal e insuciente
El aumento de contractilidad, que ocurre con independencia del control neurohumoral, en respuesta al aumento
GHODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQHVXQPHFDQLVPRDOWDmente conservado entre las distintas especies, incluido
HOKRPEUH6LELHQHVVDELGRTXHHOHIHFWRLQRWUySLFR
positivo, producido por el aumento en la frecuencia de
HVWLPXODFLyQVHGHEHDXQDPD\RUGLVSRQLELOLGDGGH&D
DQLYHOGHORVPLRODPHQWRVDXPHQWRHQODDPSOLWXGGHO
transient de CaLQWUDFHOXODU28)LJXUDORVPHFDQLVmos subcelulares que determinan dicho aumento no han
VLGRWRWDOPHQWHDFODUDGRV/DVHYLGHQFLDVH[SHULPHQWDOHV
indican que el aumento del transient de Ca, que ocuUUHFRQHOLQFUHPHQWRGHODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQ
es consecuencia de un aumento en el contenido y en la
OLEHUDFLyQGH&Dpor el 565 A su vez, el aumento de
ODFDUJDGH&DGHO56VHGHEHUtDDXQDXPHQWRHQOD
entrada de Ca a la clula a travs de los canales de Ca
tipo L, como resultado del incremento del nmero de
despolarizaciones por unidad de tiempo 51, 2 y un aumento
en el CaGLDVWyOLFRTXHRFXUULUtDIXQGDPHQWDOPHQWHD
travs del NCX. 28
6HKDGHPRVWUDGRTXHXQRGHORVPHFDQLVPRVSRU el
que el 1&;FRQWULEX\HDOHIHFWRLQRWUySLFRSRVLWLYRGHO
IHQyPHQRGHODHVFDOHUDHVODIDOWDGHWLHPSRSDUDODH[WUXVLyQGH&D, FRPRUHVXOWDGRGHODGLVPLQXFLyQGHOLQWHUYDOR
GLDVWyOLFRTXHVHSURGXFHDODXPHQWDUODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQ28 Por otra parte, el aumento del Naintracelular,
que resulta del mayor nmero de despolarizaciones por uniGDGGHWLHPSRDODXPHQWDUODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQ
podra retardar al modo directo del NCX y as disminuir
ODH[WUXVLyQGH&D o favorecer la entrada de Ca por el
PRGRUHYHUWLGRGHOWUDQVSRUWDGRU6LQHPEDUJRHVWXGLRV
UHFLHQWHVTXHPXHVWUDQXQDGLVRFLDFLyQWHPSRUDOHQWUHHO
aumento del Naintracelular y el aumento de contractilidad
provocado por el incremento en la frecuencia de estimuODFLyQVXJLHUHQTXHHO1;&QRFRQWULEX\HDODXPHQWRGH
Ca a travs de un mecanismo Na-dependiente. 28/D)LJXUDPXHVWUDXQHMHPSORGHGLFKDGLVRFLDFLyQ(QHVWH
H[SHULPHQWRUHDOL]DGRHQXQPLRFLWRGHJDWRVHREVHUYD
FODUDPHQWHTXHHOPi[LPRDXPHQWRGHFRQWUDFWLOLGDGHQ
UHVSXHVWDDXQLQFUHPHQWRHQODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQ
GHDODWLGRVSRUPLQXWRVHSURGXFHFRQDQWLFLSDFLyQ
al aumento del Na(VLPSRUWDQWHGHVWDFDUVLQHPEDUJR
TXHHVWXGLRVHQRWUDVHVSHFLHVGLVWLQWDVGHOJDWRKDQPRVWUDGRXQDFRUUHODFLyQSRVLWLYDHQWUHHODXPHQWRGHO1Dy el
incremento de fuerza resultante del aumento de la frecuenFLDGHHVWLPXODFLyQLQGLFDQGRTXHDOPHQRVHQDOJXQDV
especies, el NCX podra contribuir a la escalera positiva a
WUDYpVGHXQDUHJXODFLyQPHGLDGDSRU1D.
7DQWRHOPD\RULQXMRGH&D por los canales tipo L
FRPRODDFXPXODFLyQGHOPLVPRLRQPHGLDGDSRUHO1&;
a travs de los mecanismos antes descritos, promueven un
DXPHQWRHQODFDUJD\HQODOLEHUDFLyQ de CaGHO56DPHGLGDTXHDXPHQWDODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQ
(OFRUD]yQLQVXFLHQWHSUHVHQWDDOWHUDFLRQHVHQODUHODFLyQIXHU]DIUHFXHQFLD(QJHQHUDOGLFKDVDOWHUDFLRQHV
se presentan en forma de una ausencia de incremento de
contractilidad en respuesta al aumento de la frecuencia de
HVWLPXODFLyQHVFDOHUDDXVHQWHRHQORVFDVRVPiVH[WUHPRVHQXQDGLVPLQXFLyQHQODFRQWUDFWLOLGDGDVRFLDGD
FRQHODXPHQWRGHODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQUHODFLyQ
IXHU]DIUHFXHQFLDLQYHUWLGDRHVFDOHUDQHJDWLYD29, 30 La
HVFDOHUDQHJDWLYDVHKDYLVWRH[SHULPHQWDOPHQWHWDQWRHQ
preparaciones enteras como en miocitos, aislados, y clQLFDPHQWHHQHVWXGLRVTXHUHYHODQXQDUHGXFFLyQHQOD
IXQFLyQFDUGLDFDDPHGLGDTXHDXPHQWDODIUHFXHQFLDGH
HVWLPXODFLyQ'HH[SHULPHQWRVin vitroVXUJHDGHPiVTXH
ODGLVPLQXFLyQHQODIXHU]DGHVDUUROODGDSURGXFLGDSRUHO
DXPHQWRGHODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQHQOD,&SXHGH
VHUHOUHVXOWDGRGHXQDDOWHUDFLyQHQODIXQFLyQVLVWyOLFD
RHQODIXQFLyQGLDVWyOLFDRXQDFRPELQDFLyQGHDPEDV
)LJXUD$FRQWLQXDFLyQVHH[DPLQDUiQODVSRVLEOHV
alteraciones subcelulares y moleculares que podran ser
ODFDXVDGHODDXVHQFLDRLQYHUVLyQGHOIHQyPHQRGHODHVFDOHUDHQHOFRUD]yQLQVXFLHQWH
Alteraciones subcelulares
$GLIHUHQFLDGHORTXHRFXUUHHQHOFRUD]yQQRUPDO)LJXUDHQHOFRUD]yQLQVXFLHQWHHODXPHQWRGHOD

IUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQHVWiDVRFLDGRFRQXQDGLVPLQXFLyQGHOtransient de Ca(OFRQVHQVRJHQHUDOHQWUH
ORVGLVWLQWRVDXWRUHVLQGLFDTXHHVWDGLVPLQXFLyQVHGHEH
IXQGDPHQWDOPHQWHDXQDDOWHUDFLyQHQODFDUJDGHO56\
HQFRQVHFXHQFLDDODOLEHUDFLyQGH&D por el mismo. 31
/D)LJXUD muestra el efecto del aumento de la freFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQVREUHHOFRQWHQLGRGH&D GHO56
evaluado a travs de la contractura inducida por una brusca
GLVPLQXFLyQGHODWHPSHUDWXUDLQWHUYHQFLyQTXHSURYRFD
el vaciamiento instantneo del Ca GHO5632 La altura
GHODFRQWUDFWXUDHVXQLQGLFDGRUGHODFDUJDGHOPLVPR
(QHOFRUD]yQVDQRODHVFDOHUDSRVLWLYDHVWiDFRPSDxDGD
por un aumento paralelo del contenido de Ca GHO56(Q
FDPELRHQHOFRUD]yQLQVXFLHQWHHOFRQWHQLGRGH&D
GHO56QRFDPELDFRQHODXPHQWRGHODIUHFXHQFLDGH
HVWLPXODFLyQHQWDQWRTXHODIXHU]DGHVDUUROODGDGLVPL205
Figura 13.9: Efecto del aumento de la frecuencia de estimulacin sobre la contraccin y el transient de Ca2+ en un miocito de gato. Tpico registro
continuo de longitud celular a las frecuencias de estimulacin indicadas en la figura (lpm, latidos por minuto). Debajo se observan los trazos
individuales de contraccin y su respectivo transient de Ca2+ a los momentos indicados por las letras a-e en el registro continuo. Los trazos
muestran, de a a e, un gradual aumento en el Ca2+ diastlico, en la velocidad de cada del transient de Ca2+ y en la relajacin de la contraccin,
y una reduccin de la longitud celular diastlica. El aumento de la frecuencia de estimulacin de 10 a 50 lpm resulta en un incremento paralelo
de la amplitud tanto de contraccin como del transient de Ca2+. (Modificado de Vila-Petroff et al. J Physiol 2003; 550: 801-17)
Figura 13.10: Efecto del aumento de la frecuencia de estimulacin sobre la amplitud de la contraccin y el Na+i. Registro continuo de longitud
celular de un miocito en el que la frecuencia de estimulacin se increment de 10 a 50 latidos por minuto (lpm). Los espacios en blanco en el
registro continuo corresponden a las medidas de Na+i, usando un indicador fluorescente, que se grafican debajo. El aumento de la frecuencia de
estimulacin produce un lento aumento en el Na+i que est disociado temporalmente del efecto inotrpico positivo, evocado por el incremento
en la frecuencia de contraccin. (Modificado de Vila-Petroff et al. J Physiol 2003; 550: 808-17)
206
QX\H(VWRVUHVXOWDGRVVXVWHQWDQODKLSyWHVLVGHTXHHQHO
FRUD]yQLQVXFLHQWHODHVFDOHUDQHJDWLYDHVWDUtDPHGLDGD
VREUHWRGRSRUODLQFDSDFLGDGGHO56GHLQFUHPHQWDUOD
FDUJDGH&Den respuesta al aumento de la frecuencia
GHHVWLPXODFLyQ(QFRQVHFXHQFLDFRQHVWDDUPDFLyQ
H[SHULPHQWRVUHFLHQWHVGHPRVWUDURQTXHODVREUHH[SUHVLyQ
GHOD6(5&$DSRVLWLYL]DODUHODFLyQIXHU]DIUHFXHQFLD
en ratones con ausencia de escalera positiva. 33
Alteraciones moleculares
/RVFDPELRVHQODH[SUHVLyQGHOD6(5&$D\HO1&;
\DGHVFULWRVHQOD,&)LJXUDIDYRUHFHUtDQXQDPD\RUH[WUXVLyQGH&D por el NCX y una menor retoma
de Ca SRUHO56TXHUHVXOWDUtDHQXQDPHQRUFDUJD\
OLEHUDFLyQGH&D por el mismo y, en consecuencia, en
Figura 13.11: Esquemas representativos de la relacin fuerzafrecuencia en trabculas de un corazn sano (panel superior) y de dos
corazones insuficientes de humano, estimuladas elctricamente. La
relacin fuerza-frecuencia invertida se define como una disminucin
en la fuerza desarrollada a medida que aumenta la frecuencia de
estimulacin. Esto puede ser el resultado de una disminucin en
la tensin sistlica (panel central), de un aumento en la tensin
diastlica (panel inferior), o de ambos mecanismos. (Modificado de
Schillinger W. et al. Basic Res Cardiol 1998; 93: 38-45)
XQDPHQRUDFWLYDFLyQGHODVSURWHtQDVFRQWUiFWLOHVHQHO
FRUD]yQLQVXFLHQWH8QDGHODVHYLGHQFLDVPiVFRQWXQGHQWHVTXHGHPXHVWUDQTXHODGLVPLQXFLyQGHOD6(5&$DVHUtDGHWHUPLQDQWHGHODHVFDOHUDQHJDWLYDVXUJH
GHORVUHVXOWDGRVREWHQLGRVHQPLRFLWRVLQVXFLHQWHVHQ
ORVTXHVHUHVWDEOHFLyOD6(5&$DDVXQLYHOQRUPDOD
WUDYpVGHVXVREUHH[SUHVLyQXVDQGRWUDQVIHUHQFLDJpQLFD
PHGLDGDSRUDGHQRYLUXV(QHVWRVPLRFLWRVVHUHVWLWX\y
tanto la contractilidad como la escalera positiva tpica de
los corazones sanos. 34
6LQHPEDUJRHOPDQHMRGHO&D intracelular no deSHQGHHQH[FOXVLYDGHODH[SUHVLyQGHHVWDVSURWHtQDVVLQR
TXHDGHPiVVXUHJXODFLyQHVWitQWLPDPHQWHOLJDGDDOD
homeostasis del Na intracelular, a travs de su efecto soEUHODDFWLYLGDGGH1&;(QH[SHULPHQWRVUHFLHQWHVHQ
PLRFLWRVDLVODGRVGHFRUD]RQHVLQVXFLHQWHVVHKDQHQcontrado niveles aumentados de Na intracelular 35 debido,
SUREDEOHPHQWHDXQDGLVPLQXFLyQHQODH[SUHVLyQGHOD
Na/K$73DVD)LJXUD&RQVLGHUDQGRTXHHO1D
PRGXODDO1&;\HVWHDODIXQFLyQFRQWUiFWLOHVUD]RQDEOHVRVSHFKDUTXHHOLQWHUFDPELDGRUWDPELpQMXHJXHXQURO
SUHSRQGHUDQWHHQODDXVHQFLDRQHJDWLYL]DFLyQGHOIHQyPHno de la escalera. El elevado Na intracelular favorecera
HOLQXMR\OLPLWDUtDHOHXMRGH&D por el NCX, aun a
EDMDVIUHFXHQFLDVGHHVWLPXODFLyQ(VWHDXPHQWRGHO&D
intracelular, a su vez, tendra consecuencias sobre la conWUDFWLOLGDG\HOIHQyPHQRGHODHVFDOHUDGHOFRUD]yQLQVXFLHQWH$IUHFXHQFLDVGHHVWLPXODFLyQEDMDVFRQWULEXLUtD
DPDQWHQHUHOHYDGDODFDUJDGHO56FRQWUDUUHVWDQGRDVt
HOEDODQFHGHVIDYRUDEOHTXHH[LVWHHQWUHOD6(5&$D\HO
1&;HQHOFRUD]yQLQVXFLHQWH(VWRH[SOLFDUtDHOKHFKR
GHTXHORVFRUD]RQHVLQVXFLHQWHVSUHVHQWHQDEDMDVIUHcuencias, una contractilidad similar a la de los corazones
sanos. 356LQHPEDUJRHVWHPHFDQLVPROOHYDUtDDTXHHO
56VHHQFXHQWUHUHODWLYDPHQWHOOHQRDEDMDVIUHFXHQFLDV
GHHVWLPXODFLyQ\FRQVSLUDUtDDVtFRQWUDXQDXPHQWRHQOD
FDUJDGHOPLVPRDPD\RUHVIUHFXHQFLDVGHHVWLPXODFLyQ
$GHPiVODDFXPXODFLyQSURJUHVLYDGHO1D intracelular,
LQGXFLGDSRUHODXPHQWRGHODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQ
provocara una entrada an mayor de Ca a la clula, que
no puede ser HQWHUDPHQWHUHWRPDGDSRUHO56GHELGRDOD
UHGXFLGDH[SUHVLyQDFWLYLGDGGHOD6(5&$D(VWHLQJUHVR
adicional de Ca DODFpOXODSRGUtDOLPLWDUODGLVIXQFLyQ
VLVWyOLFDSHUROOHYDUtDFRPRVHREVHUYDHQOD)LJXUD
DODGLVIXQFLyQGLDVWyOLFDTXHVHKDFHHYLGHQWHHQHOFRUD]yQLQVXFLHQWHDODXPHQWDUODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQ
En resumen, el aumento en la frecuencia de estimulaFLyQJDWLOODXQDVHULHGHPHFDQLVPRVTXHSXHGHQSRWHQFLDOmente modular la contractilidad miocrdica. El tipo de respuesta contrctil, que resulta del aumento en la frecuencia
GHHVWLPXODFLyQHVFDOHUDSRVLWLYDRQHJDWLYDGHSHQGHUi
entonces del delicado balance entre estos mecanismos. En
los corazones sanos, el mecanismo dominante, responsable
GHOHIHFWRLQRWUySLFRSRVLWLYRSURGXFLGRSRUHODXPHQWR
HQODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQVHUtDXQDXPHQWRGHOD
207
Figura 13.12: Relacin fuerza-frecuencia y contenido de Ca2+ del RS. Msculos papilares provenientes de ventrculos humanos fueron estimulados
a varias frecuencias a 37C y, luego de que la fuerza se estabilizara, se indujo una contractura al bajar bruscamente la temperatura (RCC). La
amplitud de esta contractura es un ndice de la carga de Ca2+ del RS en esas condiciones (la fuerza est normalizada con respecto a la producida
a 0.2 Hz). Los datos son provenientes de corazones sanos e insuficientes. (Modificado de Pieske et al. Circ Res 1999; 85: 38-46)
FDUJD\OLEHUDFLyQGH&DSRUHO56VHFXQGDULDDXQD
mayor entrada de Ca\DXQWLHPSRLQVXFLHQWHHQWUHODWLGRVSDUDTXHHO1&;H[WUX\DHOH[FHVRGH&D entrante
GXUDQWHODGHVSRODUL]DFLyQ(QHOFRUD]yQLQVXFLHQWHHO
elevado nivel basal de NaLQWUDFHOXODU\XQ56LQFDSD]
GHDXPHQWDUVXFDUJDDPD\RUIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQ
parecen ser los factores ms relevantes para determinar la
HVFDOHUDQHJDWLYDREVHUYDGDHQHVWDHQWLGDGSDWROyJLFD
Respuesta -adrenrgica en el
corazn normal e insuciente
El VLVWHPDQHUYLRVRVLPSiWLFRHVXQUHJXODGRUFUtWLFRGH
ODIXQFLyQFDUGLDFD\HVUHVSRQVDEOHGHODKDELOLGDGGHO
FRUD]yQGHUHVSRQGHUDHVWUpVRGDxR/DHVWLPXODFLyQ
DGUHQpUJLFDHVODYtDVLROyJLFDSRUODTXHHOVLVWHPD
QHUYLRVRVLPSiWLFRUHJXODHOHVWDGRLQRWUySLFRcontractiliGDG\OXVLWUySLFRUHODMDFLyQGHOFRUD]yQ)LJXUD
(QUHVSXHVWDDOHVWUpVODVFDWHFRODPLQDVVHMDQDORV
UHFHSWRUHVDGUHQpUJLFRVFRQGXFLHQGRHQ~OWLPDLQVWDQFLDD
un aumento del inotropismo y del lusitropismo. Descritos
SRUSULPHUDYH]SRU$KOTXLVWHQ36, los receptores
DGUHQpUJLFRVPiVLPSRUWDQWHVHQHOPLRFDUGLRVRQORV
1 y , siendo el GHOWRWDO/RVUHFHSWRUHV
DGUHQpUJLFRVHVWiQXQLIRUPHPHQWHGLVWULEXLGRVHQHO
miocardio, con densidades similares en tejido auricular y
YHQWULFXODU\VRQSDUWHGHXQDJUDQIDPLOLDGHUHFHSWRUHV
que se acoplan a la protena heterotrimrica G del sarcoOHPD(QSDUWLFXODUORVDJRQLVWDV1 inician una cascada
GHVHxDOHVTXHFRPLHQ]DFRQODMDFLyQGHODJRQLVWDDO
receptor, lo que provoca un cambio conformacional a nivel del receptor que activa a la protena G estimulatoria
*VDODTXHVHDFRSOD)LJXUD/DDFWLYDFLyQGH
ODSURWHtQD*VSURYRFDODGLVRFLDFLyQGHVXEXQLGDGHVOD
VXEXQLGDGMDGRUDGH*73*VTXHHVWLPXODODHQ]LPD
208
DGHQLODWRFLFODVD$&\HOKHWHURGtPHUR*, que tambin

HVWiLQYROXFUDGRHQVHxDOHVLQWUDFHOXODUHV37 En el miocito
FDUGLDFRODHVWLPXODFLyQGHOD$&FDXVDODSURGXFFLyQGH
$03FtFOLFR$03F\ODVXEVHFXHQWHDFWLYDFLyQGHOD
PKA. A su vez, la PKA fosforila distintos sustratos intraFHOXODUHVVLHQGRORVSULQFLSDOHVDQLYHOGHVDUFROHPD
el canal de CaWLSR/DQLYHOGHO56OD3/1\HO
5\5\DQLYHOGHODVPLREULOODVODWURSRQLQD,7Q,
)LJXUD$XQTXHFRPRVHGHVFULEHPiVDEDMRHO
1&;SDUHFHIRVIRULODUVHSRUHVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFD\
DFWLYDUVHHQDPERVPRGRVODIXQFLyQGHVXIRVIRULODFLyQ
est todava lejos de ser entendida, por lo que no aparece
HQHOHVTXHPDGHOD)LJXUD
/DIRVIRULODFLyQGHOFDQDOGH&D tipo L provoca un
DXPHQWRGHDYHFHVHQOD,Ca en el miocito ventricular
\XQFRUULPLHQWRKDFLDSRWHQFLDOHVPiVQHJDWLYRVGHOD
DFWLYDFLyQHLQDFWLYDFLyQGHOFDQDOGHSHQGLHQWHVGHOYROtaje. 38 Este corrimiento hace que haya una corriente ms
LPSRUWDQWHDYROWDMHVPiVQHJDWLYRV$QLYHOGHOFDQDOXQLtario, la PKA no afecta la conductancia pero aumenta la
probabilidad de apertura. 39 En consecuencia, en presencia
GHDJRQLVWDVDGUHQpUJLFRVGXUDQWHFDGDGHVSRODUL]DFLyQ
DXPHQWDHOLQXMRGH&D a la clula.
/DIRVIRULODFLyQGH3/1HVHOSULQFLSDOPHFDQLVPRVLROyJLFRUHJXODGRUGHODUHWRPDGH&DSRUHO56FRPR\D
VHGHVFULELy\HVHOPHFDQLVPRSULQFLSDOUHVSRQVDEOHGHORV
HIHFWRVOXVLWUySLFRSRVLWLYRRUHODMDQWHHLQRWUySLFRSRVLWLYR
GHORVDJRQLVWDVDGUHQpUJLFRV12, 40-42)LJXUDV\
/DIRVIRULODFLyQGHOD3/1SRUHVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFD
RFXUUHHQHOVLWLR6HU, sitio que se fosforila por PKA y en
Thr17VLWLRTXHVHIRVIRULODSRU&D0.,,)LJXUD/D
HVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFDIRVIRULODDORVFDQDOHVGH&D
WLSR/\HOVLWLR6HU de PLN, produciendo el aumento del
Ca intracelular. El Ca intracelular aumentado se une a
la calmodulina y activa a la CaMKII, lo que determina la

IRVIRULODFLyQGHOVLWLR7KU17 de PLN. El papel fundamental
GHOD3/1HQODUHJXODFLyQGHODFRQWUDFWLOLGDG\UHODMDFLyQ
PLRFiUGLFDVUHYHODGRSRUORVUDWRQHVWUDQVJpQLFRVFDUHQtes de PLN16UHDUPDODLPSRUWDQFLDGHODIRVIRULODFLyQGH
3/1FRPREODQFRSULQFLSDOGHODUHJXODFLyQDGUHQpUJLFD
\DTXHWDQWRODIDOWDGH3/1FRPRVXIRVIRULODFLyQWLHQHQ
XQPLVPRHIHFWRQDOGHGHVUHSUHVLyQGHODERPEDGH&D
GHO56)LJXUD
5HFLHQWHPHQWHVHKDGHPRVWUDGRTXHODIRVIRULODFLyQ
GHO1&;SRUHVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFDSURGXFHXQDPDyor actividad del intercambiador en sus dos modos, directo
y revertido. 43&RPR\DVHPHQFLRQyORVHIHFWRVGHGLFKD
IRVIRULODFLyQQRHVWiQDFODUDGRV/DIRVIRULODFLyQGHOLQWHUcambiador podra provocar un aumento de la entrada de
Figura 13.13: Efecto del agonista -adrenrgico isoproterenol (ISO,

30 nM), sobre la contractilidad y relajacin miocrdicas (Panel
superior) y el transient de Ca2+ (Panel inferior). Registro de la
presin desarrollada (PD) por el ventrculo izquierdo de un corazn
perfundido en ausencia (control) y en presencia de ISO. El ISO
aument el pico de la PD, y la velocidad de aumento de la presin,
indicadores de la contractilidad y aument la velocidad de cada de la
presin, o velocidad de relajacin. En miocitos aislados, el agonista
produjo cambios similares a nivel del transient de Ca2+ medido con
indicador fluorescente.
CaPRGRUHYHUWLGRORTXHFRQWULEXLUtDDDXPHQWDUOD

FRQWUDFWLOLGDG6LQHPEDUJRVLVHDFHSWDTXHHQFRQGLFLRQHVQRUPDOHVHOPRGRUHYHUWLGRGHO1&;QRWLHQHVLJQLFDGRIXQFLRQDOHVHVSHUDEOHTXHODIRVIRULODFLyQWDPSRFR
WHQJDHIHFWRVVLJQLFDWLYRV3RURWUDSDUWHODIRVIRULODFLyQ
GHO1&;SRGUtDDXPHQWDUODH[WUXVLyQGH&D de la cluODPRGRGLUHFWRFRQWULEX\HQGRDOHIHFWRUHODMDQWHGHOD
HVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFDSHURIDYRUHFLHQGRDGHPiV
XQHIHFWRLQRWUySLFRQHJDWLYRDOLQFUHPHQWDUODVDOLGDGH
CaGHODFpOXOD6HUHTXLHUHPiVHYLGHQFLDH[SHULPHQWDO
para aclarar estas posibilidades.
/DIRVIRULODFLyQGHORV5\5RFXUUHFRPRHQHOFDVR
de la PLN, por PKA y CaMKII. 446LQHPEDUJRORVHIHFWRVGHHVWDIRVIRULODFLyQVRQFRQWURYHUWLGRV45-47 Estudios
recientes en miocitos aislados parecen indicar que la fosIRULODFLyQGH5\5SRU3.$DXPHQWDODPi[LPDYHORFLGDGGHOLEHUDFLyQGH&DHQWDQWRTXHODIRVIRULODFLyQ
SRU&D0.,,DXPHQWDUtDODIUDFFLyQGH&D liberada en
sstole y la prdida de Ca en distole. 486HQHFHVLWDQVLQ
HPEDUJRPiVHVWXGLRVTXHORJUHQGHVFULELUODLPSRUWDQFLD
UHODWLYDGHODVGRVYtDVGHIRVIRULODFLyQHQODIRVIRULODFLyQ
DGUHQpUJLFDGHOFDQDO\VXSDUWLFLSDFLyQHQHOHIHFWRLQRWUySLFRSRVLWLYRGHODVFDWHFRODPLQDV
/DIRVIRULODFLyQGHOD7Q,GLVPLQX\HODVHQVLELOLGDGDO
CaGHORVPLRODPHQWRV49(VWRVLJQLFDFRPRVHGLMR
DQWHVTXHSDUDFDGDFRQFHQWUDFLyQGH&D se produce una
IXHU]DPHQRU)LJXUD6LQHPEDUJRHODXPHQWRGHO
transient de CaFDXVDGRSRUORVDJHQWHVDGUHQpUJLFRV
VREUHFRPSHQVDHVWDPHQRUVHQVLELOLGDGGHORVPLRODPHQWRV\DTXHHOHIHFWRQDOREVHUYDGRHVXQDXPHQWRHQHO
Figura 13.14: Cascada de seales intracelulares de los agonistas
1. La unin de los agonistas 1 (A) a su receptor (1R) conduce

a la activacin de la protena G estimulatoria (Gs). Esta protena
heterotrimrica se disocia en subunidades y la subunidad s que
activa a la adenilato ciclasa (AC). La AC cataliza la formacin de
AMP cclico (AMPc), a partir de ATP. El AMPc, a su vez, activa a
la protena kinasa dependiente de AMPc (PKA), que al fosforilar
diversas protenas modifica la funcin del miocito.
209
Figura 13.15: Esquema de los efectos de la estimulacin

-adrenrgica de protenas fundamentales del AEC en el miocardio.
La unin del agonista -adrenrgico a su receptor aumenta el AMPc
que, a travs de la PKA, fosforila protenas. En el sarcolema (SL),
la fosforilacin del canal de Ca2+ aumenta la entrada de Ca2+ a la
clula y contribuye al efecto inotrpico positivo. A nivel del retculo
sarcoplasmtico (RS), la fosforilacin de la fosfolamban (PLN)
aumenta la retoma de Ca2+ por el RS, lo que conduce a un efecto
relajante, pero tambin, al aumentar la carga de Ca2+ del RS, lleva
a un aumento de la contractilidad. La fosforilacin de los receptores
de rianodina (RyR2), tambin a nivel del RS, podra contribuir al
efecto inotrpico positivo, aunque esta contribucin es controvertida.
Finalmente, la fosforilacin de la troponina I (TnI) de los miofilamentos
(MF) disminuye la sensibilidad al Ca2+ de los mismos, contribuyendo
al efecto relajante de los agonistas -adrenrgicos.
inotropismo. La menor sensibilidad al CaGHORVPLRODPHQWRVHVWiDFRPSDxDGDGHXQDXPHQWRHQODYHORFLGDG

con que el Ca se desprende de la TnC. En principio esto
podra contribuir al efecto relajante de las catecolaminas,
aunque hay resultados contradictorios al respecto. En tanto
TXHDOJXQRVHVWXGLRVGHPRVWUDURQTXHODGHVHQVLELOL]DFLyQ
GHORVPLRODPHQWRVQRHVQHFHVDULDSDUDXQDUHODMDFLyQ
PiVUiSLGDRWUDVHYLGHQFLDVLQGLFDQTXHODGLVPLQXFLyQ
de la sensibilidad al Ca contribuye al efecto relajante de
ORVDJHQWHVDGUHQpUJLFRV40
6LELHQQRVKHPRVFHQWUDGRKDVWDDTXtHQODUHVSXHVWD
de los receptores 1DGUHQpUJLFRVFRPRVHGLMRDQWHULRUPHQWHHOFRUD]yQWDPELpQSRVHHUHFHSWRUHV. Evidencias
UHFLHQWHVGHPXHVWUDQTXHODHVWLPXODFLyQGHORVUHFHSWRUHV
210
1 y JHQHUDHQHOPLRFLWRUHVSXHVWDVFXDOLWDWLYDPHQWH
GLVWLQWDVTXHWHQGUtDQLPSRUWDQWHVLPSOLFDFLRQHVSDWROyJLcas y teraputicas. 505HVXOWDGRVH[SHULPHQWDOHVVXJLHUHQ
que los receptores tambin estn acoplados a la protena
*V\DGHPiVDRWUDSURWHtQD*OD*LQKLELWRULD*L51 Este
DFRSODPLHQWRD*LJHQHUDXQDUHVSXHVWDGHDFWLYDFLyQGH
PKA ms localizada, que puede fosforilar los canales de
Ca de tipo L del sarcolema pero no molculas distantes
como la PLN y la TnI. En consecuencia, los efectos inoWUySLFRSRVLWLYR\UHODMDQWHSURGXFLGRVSRUHVWLPXODFLyQ
de los receptores DGUHQpUJLFRVVRQGHPDJQLWXGPX\
LQIHULRUDORVJHQHUDGRVSRUHVWLPXODFLyQGHORVUHFHStores DGUHQpUJLFRV/DLQDFWLYDFLyQGHODSURWHtQD*L
SRUWUDWDPLHQWRFRQWR[LQDSHUWXVVLV37;OLEHUDODYtD
GHVHxDOHV*VDGHQLODWRFLFODVD$03F3.$SHUPLWH
ODIRVIRULODFLyQGH3/1\GH7Q,\SRWHQFLDORVHIHFWRV
LQRWUySLFRSRVLWLYR\UHODMDQWHPHGLDGRVSRUORVUHFHSWRUHV
/DLQKLELFLyQGHODHQ]LPDIRVIDWLGLOLQRVLWRONLQDVD
3,.SURGXFHUHVSXHVWDVIRVIRULODFLyQGHSURWHtQDV
LQRWURSLVPRSRVLWLYR\HIHFWRUHODMDQWHVLPLODUHVDODV
REVHUYDGDVOXHJRGHOWUDWDPLHQWRFRQ37;(VWRLQGLFD
TXHODDFWLYDFLyQGHOD3,.HVXQSDVRIXQGDPHQWDOHQ
ODFDGHQDGHVHxDOHVPHGLDGDSRUUHFHSWRU*LTXHOLPLWD\VHRSRQHDORVHIHFWRVPHGLDGRVSRUODDFWLYDFLyQ
de Gs-adenilato ciclasa-AMPc-PKA.
$GHPiVGHODDFWLYDFLyQGHVHxDOHVLQWUDFHOXODUHVOD
MDFLyQGHORVDJRQLVWDV a sus receptores, as como ocurre
con cualquier otro receptor acoplado a protena G, puede
OOHYDUDXQDSpUGLGDGHVHxDOGXUDQWHXQWLHPSRGHELGR
DODGHVHQVLELOL]DFLyQGHOUHFHSWRU52)LJXUD(VWH
SURFHVRGHGHVHQVLELOL]DFLyQSURYRFDGRSRUHOPLVPRDJRQLVWDGHVHQVLELOL]DFLyQKRPyORJDHVLQLFLDGRSRUNLQDVDV
DFRSODGDVDOUHFHSWRUNLQDVDVGHORVUHFHSWRUHVDFRSODGRVDSURWHtQD**53.VTXHIRVIRULODQHOUHFHSWRUVyOR
FXDQGRHVWiRFXSDGRSRUHODJRQLVWD/DIDPLOLDGHODVNLQDVDVGHORV*53.VWLHQHPLHPEURV\ODVH[SUHVDGDV
HQFRUD]yQVRQ$5.\*5./DGHVHQVLELOL]DFLyQGH
los receptores acoplados a protena G, tambin requiere la
LQWHUYHQFLyQGHXQDVHJXQGDIDPLOLDGHSURWHtQDVODVDUUHVWLQDVTXHVHMDQDOUHFHSWRUIRVIRULODGREORTXHDQGR
ODSRVWHULRUDFWLYDFLyQGHODSURWHtQD*/DMDFLyQGHDUUHVWLQDGLULJHODLQWHUQDOL]DFLyQGHORVUHFHSWRUHVGHVHQsibilizados. Una vez internalizados, los receptores pueden
GHJUDGDUVHdownregulationUHFLFODUVHUHWRUQDQGRDOVDUFROHPDRWDPELpQJHQHUDUQXHYDVVHxDOHVLQWUDFHOXODUHV
Clsicamente ARK1 se ha descrito como la kinasa
IXQGDPHQWDOHQODGHVHQVLELOL]DFLyQGHORVUHFHSWRUHV.
$5.HVFLWRVyOLFD\GHEHWUDQVORFDUVHDODPHPEUDQD
para fosforilar al receptor. $5.SRUVXH[WUHPRFDUER[LORWHUPLQDO&WVHMDDODV*6HKDGHPRVWUDGR
TXHXQSpSWLGRFRQVWUXLGRFRQHVWDVHFXHQFLD$5.FW
es un efectivo inhibidor in vitro e in vivo de la actividad
de la ARK1, ya que secuestra a la subunidad G. En el
FRUD]yQWDQWR1 como VRQVXVWUDWRVSDUDODARK1, y
una actividad aumentada de la ARK1 lleva a una prdida
GHODUHVHUYDLQRWUySLFDHVWLPXODGDSRUORVDJRQLVWDV. 50
&RQWUDULDPHQWHODH[SUHVLyQFDUGLDFDGHARKct aumenta
ODVHxDOGHORVUHFHSWRUHVDGUHQpUJLFRV50
'RVOtQHDVGHHYLGHQFLDVELHQHVWDEOHFLGDVVXJLHUHQ
que el sistema DGUHQpUJLFRMXHJDXQSDSHOPX\LPSRUWDQWHHQOD,&3RUXQODGRKD\XQDDFWLYDFLyQSURQXQFLDGD
GHOVLVWHPDVLPSiWLFRHQSDFLHQWHVFRQ,&UHHMDGRSRUHO
nivel aumentado de catecolaminas que est inversamente
relacionado con la sobrevida. 53 Por otro lado, Bristow et
al.HQ54, demostraron que tanto la densidad de receptores FRPRODUHVSXHVWDLQRWUySLFDDODHVWLPXODFLyQ
DGUHQpUJLFDHVWiQGLVPLQXLGDVHQHOFRUD]yQLQVXFLHQWH
humano. La prdida de los receptores es selectiva al
tipo 1, y entonces hay un mayor porcentaje relativo de
receptores que enfatizan sus propiedades diferenciales.
50
Los receptores 1 remanentes y los estn desensibilizados, presumiblemente por aumento de la actividad de
las GRKs. Adems, se han encontrado aumentos de hasta
YHFHVHQODH[SUHVLyQGH*i, lo que llevara a una menor respuesta de los sistemas acoplados a Gs. En el ltimo
estadio de la IC humana, as como en modelos animales de
IC, los niveles cardiacos y la actividad de ARK1 apareFHQVLJQLFDWLYDPHQWHDXPHQWDGRV)LJXUD*5.
tambin se ha encontrado aumentada. 55 Lo importante es
que los niveles elevados de ARK1 suelen preceder a la
DSDULFLyQGHVLJQRVFOtQLFRVGH,&\SRGUtDQUHSUHVHQWDUXQ
PDUFDGRUWHPSUDQRGHODGLVIXQFLyQFDUGLDFD\XQEODQFR
SRWHQFLDOGHLQWHUYHQFLyQDQWHVGHOGHVDUUROORGHO~OWLPR
estadio de la IC. 566HKDVXJHULGRTXHWDQWRODDFWLYLGDG
aumentada de la ARK1 como otros cambios en el sistema
DGUHQpUJLFRGHOPLRFDUGLRLQVXFLHQWHVRQFRQVHFXHQFLD
57
de los niveles aumentados de catecolaminas. La dismiQXFLyQGHODVHxDOVLPSiWLFDVHUtDXQPHFDQLVPRJHQHUDO
DGDSWDWLYRTXHSURWHJHDOFRUD]yQFRPSURPHWLGRGHXQD
VREUHHVWLPXODFLyQSRUFDWHFRODPLQDV(VWRVKHFKRVDYDODQHOXVROLPLWDGRGHDJRQLVWDV, incluso la dobutamina,
DJHQWHVFRPXQHVGHSULPHUDOtQHDXWLOL]DGRVSDUDDXPHQWDUHOYROXPHQPLQXWRFDUGLDFR\VRVWHQHUODGLVIXQFLyQ
miocrdica. A pesar de su utilidad a corto plazo, la admiQLVWUDFLyQFUyQLFDGHHVWRVLQRWUySLFRVLQHYLWDEOHPHQWH
UHVXOWDHQODGHVHQVLELOL]DFLyQGHORVUHFHSWRUHVDGUHQpUJLFRV'HDFXHUGRDHVWRHOXVRGHHVWRVLQRWUySLFRVHQHO
HQWRUQRFOtQLFRVHKDDVRFLDGRFRQXQDGLVPLQXFLyQGHOD
sobrevida. 58
(QFRQWUDVWHDOWUDWDPLHQWRFRQDJHQWHVLQRWUySLFRVIDUPDFROyJLFRVVHKDLQFUHPHQWDGRHOXVRGHGLVSRVLWLYRV
SDUDDVLVWLUPHFiQLFDPHQWHDOYHQWUtFXORL]TXLHUGRDQ
GHPDQWHQHUORVFRUD]RQHVLQVXFLHQWHVTXHGHEHUiQVHU
transplantados. Estos dispositivos han llevado aparentePHQWHDHIHFWRVEHQHFLRVRVHQODVVHxDOHVGHORVUHFHSWRres $GHPiVGHORVFDPELRVELRTXtPLFRV\VLROyJLFRV
por lo comn llamados remodelamiento reverso, que ocuUUHQOXHJRGHXQSHULRGRGHVRVWpQPHFiQLFRODGHQVLGDG
de receptores se restaura a valores normales, llevando a
Figura 13.16: Desensibilizacin del receptor . La ocupacin del
receptor por el agonista (A) conduce a la fosforilacin del mismo

por la kinasa del receptor acoplada a protena G (-ARK1). Al
receptor fosforilado se acopla la protena -arrestina, que media la
internalizacin de los receptores. El receptor internalizado puede
activar nuevas seales intracelulares, degradarse o volver a la
membrana plasmtica, para lo que se requiere su desfosforilacin,
llevada a cabo por fosfatasas que trabajan a pH cido. (Modificado
de Lefkowitz, R. J Biol Chem 1998; 273: 18677-80)
Figura 13.17: Alteraciones moleculares del sistema -adrenrgico en

la insuficiencia, con respecto al miocardio normal. En el miocardio
insuficiente, la densidad de los receptores 1 est disminuida y hay
un aumento en la expresin de la -ARK1, enzima que fosforila al
receptor y lo desensibiliza, conduciendo a una menor formacin de
AMPc y activacin de PKA.
211
XQDUHVSXHVWDFRQWUiFWLODXPHQWDGDGHORVDJRQLVWDV.Ver
captulo 24
&RPRVHPHQFLRQySUHYLDPHQWHKD\GLIHUHQWHVIDFWRUHVTXHFRQWULEX\HQDODSURJUHVLyQGHOD,&
Entre los factores neurohumorales, es importante notar
que, adems de los niveles circulantes aumentados de cateFRODPLQDVDORVTXHDFDEDPRVGHUHIHULUQRVH[LVWHQHQOD,&
QLYHOHVDXPHQWDGRVGHRWUDVKRUPRQDVFRPRDQJLRWHQVLQD
,,DOGRVWHURQDRYDVRSUHVLQD7RGDVHVWDVPRGLFDFLRQHV
sistmicas, que a su vez provocan alteraciones miocrdicas,
son contribuyentes fundamentales del crculo vicioso de la
,&/DPRGLFDFLyQGHHVWRVVLVWHPDVVHFXQGDULRVSXHGH
mejorar y aun aumentar la sobrevida en la IC.
Las protenas involucradas en el manejo del
Ca2+ como blancos de la transferencia gnica
en la IC
/DWUDQVIHUHQFLDJpQLFDSURYHHXQDRSRUWXQLGDG~QLFDSDUD
PDQLSXODUODH[SUHVLyQGHSURWHtQDVHVHQFLDOHV\DOWHUDU
ODVFDVFDGDVGHVHxDOHVHVSHFtFDVLPSOLFDGDVHQODSDWRJpQHVLVGHOD,&/DWUDQVIHUHQFLDJpQLFDHQOD,&SXHGH
VHUXVDGDFRQGRVREMHWLYRVIXQGDPHQWDOHVVLROyJLFR
como una herramienta til que permite describir la importancia de las diferentes alteraciones en la IC, y clnico,
porque permite evaluar las consecuencias teraputicas de
la misma. Hay tres reas principales que han sido blanco
GHODWUDQVIHUHQFLDJpQLFDODVSURWHtQDVLQYROXFUDGDVHQ
el manejo del Ca durante el AEC, los canales de K y su
UROHQODJpQHVLVGHDUULWPLDV\ODVDQRUPDOLGDGHVHQUHFHSWRUHVQHXURKXPRUDOHVHVSHFtFDPHQWHORVUHFHSWRUHV
DGUHQpUJLFRV\VXFDVFDGDGHVHxDOHV5HVSHFWRGHODV
protenas que tienen que ver con el manejo del Ca, Hajjar
et alIXHURQORVSULPHURVHQH[SORUDUHOYDORUGHDXPHQWDU
SRUWUDQVIHUHQFLDJpQLFDORVQLYHOHVGH6(5&$DHQPLRFLWRVGHFRUD]RQHVLQVXFLHQWHV59&RPR\DVHPHQFLRQy
GLFKDWUDQVIHUHQFLDORJUyUHVWDXUDUODIXQFLyQFRQWUiFWLO
validando en conjunto con otros estudios similares, la
SUHPLVDGHTXHODVREUHH[SUHVLyQGHOD6(5&$DSXHGH
ofrecer una nueva modalidad teraputica en pacientes con
IC y comprobando la importancia de esta protena en la
GLVPLQXFLyQGHODFRQWUDFWLOLGDGGHOFRUD]yQLQVXFLHQWH
0iVUHFLHQWHPHQWHVHGHPRVWUyTXHODWUDQVIHUHQFLDJpQLFD
GHOD6(5&$DDXPHQWDEDODVREUHYLGDHQXQPRGHORGH
IC en rata. 606HKDGHPRVWUDGRDGHPiVTXHODLQKLELFLyQ
GHOD3/1DWUDYpVGHODWUDQVIHUHQFLDJpQLFDGHXQD
IRUPDGRPLQDQWHQHJDWLYDGH3/1RGHODDGPLQLVWUDFLyQ
GHROLJRQXFOHyWLGRVantisense contra PLN, es capaz de
UHVWDXUDUODIXQFLyQFRQWUiFWLOGHOFRUD]yQLQVXFLHQWH
/D)LJXUDHMHPSOLFDHVTXHPiWLFDPHQWHODVSRWHQFLDOHVHVWUDWHJLDVWHUDSpXWLFDVPHQFLRQDGDVWHQGHQWHVD
17
mejorar el manejo de Ca alterado en la IC.
Prdida de Ca2+ por el RyR2 y muerte sbita
'HELGRDVXJUDQWDPDxRQRVRUSUHQGHTXHHO5\5VXIUD
PXWDFLRQHV+D\GHVFULWDVPiVGHPXWDFLRQHVHQHOJHQ
212
del RyR1, la isoforma del RyR del msculo esqueltico,

que se asocian a una homeostasis alterada del Ca y son la
causa, por ejemplo, de la KLSHUWHPLDPDOLJQDy la miopata
GHQ~FOHRFHQWUDOFHQWUDOFRUHGLVHDVH6HKDQGHVFULWR
PXWDFLRQHVGHO5\5KXPDQRDVRFLDGDVDXQJUXSR
de cardiomiopatas que se caracterizan por muerte sbita
temprana: la cardiomiopata arritmognica ventricular
GHUHFKD, ODWDTXLFDUGLDYHQWULFXODUSROLPyUFDIDPLOLDU y
ODWDTXLFDUGLDYHQWULFXODUSROLPyUFDFDWHFRODPLQpUJLFD
Es interesante que las mutaciones asociadas con estas
FDUGLRSDWtDVVHDJUXSDQHQODVPLVPDVUHJLRQHVTXHODV
DVRFLDGDVFRQODKLSHUWHUPLDPDOLJQD\ODPLRSDWtDGH
ncleo central, en los RyR1. Las alteraciones de los RyR1
del msculo esqueltico se asocian con un aumento del
CaGLDVWyOLFR\XQDGLVPLQXFLyQGHODFDUJDGH&D del
56(VWRKDOOHYDGRDODKLSyWHVLVGHTXHODVDOWHUDFLRQHVDVRFLDGDVDO5\5HQHOFRUD]yQSXHGHQSURGXFLUXQ
aumento del CaGLDVWyOLFR\ondas de calcio potencialPHQWHDUULWPRJpQLFDV
Los posibles mecanismos de ODWDTXLFDUGLDYHQWULFXODUSROLPyUFDFDWHFRODPLQpUJLFDse han estudiado recientemente. 61 (VWDHQWLGDGDSDUHFHXVXDOPHQWHOXHJRGHO
ejercicio intenso o en el estrs emocional y puede producir, como dijimos, muerte sbita. Uno de los mecanismos
SURSXHVWRVSDUDHVWDWDTXLFDUGLDPDOLJQDHVDVHPHMDQ]D
GHODKLSHUWHUPLDPDOLJQDHQHOP~VFXORHVTXHOpWLFRXQD
OLEHUDFLyQH[FHVLYDGH&DSRUHO56HVSHFLDOPHQWHHQ
distole. 61 El aumento de la prdida de CaSRUHO56VREUHFDUJDUtDDO1&;WUDEDMDQGRHQPRGRGLUHFWRH[WUXyendo CaORTXHRULJLQDXQDFRUULHQWHKDFLDDGHQWURD
PHGLGDTXHVHH[WUX\HHO&DUHFRUGHPRVTXHFDGDLRQ
CaVHLQWHUFDPELDSRULRQHV1D(VWDFRUULHQWHSRVLWLYDKDFLDDGHQWURGHVSRODUL]DJUDGXDOPHQWHDODPHPEUDQD
hacia el umbral, favoreciendo las posdespolarizaciones
WDUGtDV'$''XUDQWHODGHVSRODUL]DFLyQODIDOWDGHLQDFWLYDFLyQGHODFRUULHQWHGH&Dpor los canales L, debido a
ODGHSOHFLyQGH&DGHO56OOHYDUtDDXQDPD\RUHQWUDGD
de CaSRUHVWRVFDQDOHV\UHFDUJDUtDDO56FRQORTXH
VHLQGXFLUtDXQDQXHYD'$'/DUHSHWLFLyQVXFHVLYDGH
este ciclo del Caalterado puede resultar en taquicardia
SDUR[tVWLFD\DUULWPLDVDXQVLVyORLQWHUYLHQHQXQRVSRFRV
focos de clulas ventriculares.
Atontamiento miocrdico (Stunning)

(ODWRQWDPLHQWRPLRFiUGLFR$0HVXQDGLVIXQFLyQUHYHUVLEOHGHOFRUD]yQTXHHVVRPHWLGRDXQSHULRGRGH
LVTXHPLDORVXFLHQWHPHQWHFRUWRFRPRSDUDQRSURGXFLU
QHFURVLVVer captulo 562(VWDGLVIXQFLyQVHPDQLHVWD
PHFiQLFDPHQWHSRUXQDPHQRUFRQWUDFWLOLGDGHQUHODFLyQ
al periodo pre-isqumico, que se recupera con lentitud.
Eventualmente, al cabo de horas, das o semanas, la recuSHUDFLyQHVFRPSOHWD'HDKtODGHQLFLyQGHGLVIXQFLyQ
UHYHUVLEOH$SDUWLUGHVXSULPHUDGHVFULSFLyQ63VHUHDOL]y
XQDH[WHQVDLQYHVWLJDFLyQH[SHULPHQWDO\FOtQLFDDQGH
entender los mecanismos ntimos del AM, ya que aunque
HQSULQFLSLRVXHVWXGLRLQWHUHVyVyORDLQYHVWLJDGRUHV
OXHJRVHUHFRQRFLyTXHHOPLRFDUGLRDWRQWDGRHUDXQD
entidad de relevancia clnica, es decir, el atontamiento
RFXUUHHQODDQJLQDLVTXHPLDSRVHMHUFLFLRHVWUpVHQOD
UHSHUIXVLyQHVSRQWiQHDOXHJRGHHVSDVPRVFRURQDULRVHQ
HOSDURFDUGLRSOpMLFRSDUDODFLUXJtDFDUGLDFDHQODDQJLQD
LQHVWDEOHDVtFRPRWDPELpQHQHOFXUVRGHODDQJLRSODVWLD
SHUFXWiQHDWUDQVOXPLQDOFRURQDULD37&$RHOE\SDVV
cardiopulmonar. 64
Disfuncin contrctil en el atontamiento
miocrdico: Ca2+ vs. disminucin de la
respuesta al Ca2+ de las protenas contrctiles
&XiOHVVRQODVEDVHVFHOXODUHVGHODGLVIXQFLyQFRQWUiFWLOHQHO$0"&RPRHQHOFDVRGHOD,&HOHVWXGLRGH
los mecanismos ntimos que llevan al AM se ha realizado
HQXQDJUDQYDULHGDGGHPRGHORVH[SHULPHQWDOHV\HQHVSHFLHVFRQLPSRUWDQWHVGLIHUHQFLDVVLRSDWROyJLFDVFRQ
resultados a veces no coincidentes, lo que ha complicado
VXFRPSUHQVLyQ(OFRP~QGHQRPLQDGRUGHORVGLIHUHQWHV
modelos es que, en todos ellos, el miocardio es sometido a
XQHSLVRGLRWUDQVLWRULRGHLVTXHPLDTXHSRUGHQLFLyQGHEH
VHUVXFLHQWHPHQWHFRUWRFRPRSDUDQRSURYRFDUQHFURVLV
/DLVTXHPLDSXHGHVHUSURGXFWRGHXQDGLVPLQXFLyQHQHO
aporte de ODOPLRFDUGLRSURYRFDGRSRUXQDGLVPLQXFLyQ
GHOXMRRDXQDXPHQWRGHODGHPDQGDGH2, como ocurre
HQHOHMHUFLFLR/DGLVPLQXFLyQGHXMRSXHGHVHUWRWDOR
SDUFLDO\DVXYH]HVWDUUHVWULQJLGDDXQD]RQDGHOPLRFDUGLR
RVHUJOREDODEDUFDQGRWRGRHOFRUD]yQ(QWRGRVORVFDVRV
VHSURGXFHXQDGLVPLQXFLyQGHODFRQWUDFWLOLGDG
$XQTXHHOIHQyPHQRGH$0IXHGHVFULWRKDFHPiVGH
DxRV63, el mecanismo responsable para esta recuperaFLyQWDUGtDGHODIXQFLyQFRQWUiFWLOHQHO$0SHUPDQHFH
WRGDYtDLQFLHUWR9DULRVGHORVPHFDQLVPRVRULJLQDOPHQWHSURSXHVWRVWDOHVFRPRODLQVXFLHQWHSURGXFFLyQGH
HQHUJtDSRUODVPLWRFRQGULDVHOXVRDOWHUDGRGHHQHUJtD
SRUORVPLRODPHQWRVRHOGDxRGHODPDWUL]H[WUDFHOXODU
GHFROiJHQRKDQVLGRGHVFDUWDGRVSRVWHULRUPHQWH(QHO
PRPHQWRDFWXDOODHYLGHQFLDGLVSRQLEOHLQGLFDGRVKLSyWHVLVSODXVLEOHVHQODSDWRJpQHVLVGHO$0/DJHQHUDFLyQGHUDGLFDOHVOLEUHVGHOR[tJHQR+LSyWHVLVGHORVUDGLFDOHVGHOR[tJHQR\(ODXPHQWRGHO&D+LSyWHVLV
GHODVREUHFDUJDGH&DTXHRFXUUHVREUHWRGRDOLQLFLR
GHODUHSHUIXVLyQ(VWDVGRVKLSyWHVLVQRVRQPXWXDPHQWH
H[FOX\HQWHV\SXHGHQUHSUHVHQWDUGLIHUHQWHVDVSHFWRVGHO
PLVPRPHFDQLVPRVLRSDWROyJLFR&XDOTXLHUDGHHOODVR
DPEDVSXHGHQSURGXFLUDOWHUDFLRQHVDQLYHOVXEFHOXODU
TXHH[SOLTXHQODGLVIXQFLyQPHFiQLFDGHO$065
&XiOHVHOSDVRDOWHUDGRHQHO$(&TXHSRGUtDH[SOLFDUODGLVIXQFLyQFRQWUiFWLOGHO$0"&RPRVHGLMROD
GLVPLQXFLyQGHODFRQWUDFWLOLGDGTXHRFXUUHHQFXDOTXLHU
SDWRORJtD\IUHQWHDFXDOTXLHULQWHUYHQFLyQSXHGHGHEHUVH
EiVLFDPHQWHDGRVFDXVDVXQDGLVPLQXFLyQHQHO&D disSRQLEOHSDUDVHUXWLOL]DGRHQODFRQWUDFFLyQRXQDGLVPLQXFLyQHQODUHVSXHVWDDO&DGHORVPLRODPHQWRV)LJXUD
&RPRVHYDDGHVFULELUPiVDEDMRKD\PXFKDHYLGHQFLDH[SHULPHQWDODIDYRUGHODLGHDGHTXHHOSULQFLSDO
mecanismo de la menor contractilidad en el AM es una
GLVPLQXFLyQHQODUHVSXHVWDDO&DGHORVPLRODPHQWRV
65
6LQHPEDUJRH[SHULPHQWRVUHFLHQWHVLQGLFDQTXHXQD
DOWHUDFLyQHQHOPDQHMRGHO&Dy en el Ca disponible
SDUDODFRQWUDFFLyQSXHGHMXJDUXQSDSHOLPSRUWDQWH66
Disminucin de la respuesta al Ca2+ de los
miolamentos como causa principal del AM
'LIHUHQWHVWLSRVGHH[SHULPHQWRVUHDOL]DGRVHQORV~OWLPRV
DxRVLQGLFDQTXHODUHVSXHVWDGHORVPLRODPHQWRVDO
Ca est disminuida en el AM. Kusuoka et al. 116 fueron
ORVSULPHURVHQGHVFULELUXQDGLVPLQXFLyQHQODPi[LPD
SUHVLyQDFWLYDGDSRU&DHOHTXLYDOHQWHHQHOFRUD]yQHQWHURDODPi[LPDIXHU]DDFWLYDGDSRU&D)LJXUD%
en corazones atontados de hurones. Estudios posteriores,
WDPELpQHQFRUD]yQSHUIXQGLGRGHKXUyQGHPRVWUDURQ
TXHDSHVDUGHODGLVPLQXFLyQHQODSUHVLyQGHVDUUROODGD
SRUHOYHQWUtFXORHQHOFRUD]yQDWRQWDGRORVtransients de
Ca no estaban alterados. 68 Estos estudios demostraron en
VXFRQMXQWRTXHHOPLRFDUGLRDWRQWDGRH[KLEtDXQDPHQRU
UHVSXHVWDGHORVPLRODPHQWRVDO&D6LHVWDGLVPLQXFLyQ
se debe a una menor sensibilidad al Ca, a una menor
IXHU]DPi[LPDDFWLYDGDSRUHO&DRDDPEDV)LJXUD
%HVWRGDYtDPRWLYRGHFRQWURYHUVLD676LQHPEDUJR
ORVGLIHUHQWHVUHVXOWDGRVFRQYHUJHQHQTXHHOSDVRGHO
AEC afectado por el AM es distal a la disponibilidad de
Ca\UHVLGHDQLYHOGHORVPLRODPHQWRV
El mecanismo por el que se produce la menor respuesta
al CaGHORVPLRODPHQWRVQRHVWiGHQLWLYDPHQWHHVWDblecido todava, pero la evidencia disponible apunta a moGLFDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVGHXQDRPiVSURWHtQDVPLREULODUHVRGHSURWHtQDVDVRFLDGDVDODVPLREULOODV69 Este es
HOSXQWRHQGRQGHODVKLSyWHVLVGHO&D y de los radicales
OLEUHVGHOR[tJHQRSXHGHQFRQYHUJHU/DGLVPLQXFLyQHQ
la respuesta al CaGHORVPLRODPHQWRVSXHGHGHEHUVHD
DXQDLQMXULDSURWHROtWLFDGHODVPLREULOODVLQGXFLGDDWUDvs del Ca\RSURGXFLGDSRUPRGLFDFLRQHVFRYDOHQWHV
70
GHODVSURWHtQDVPHGLDGDVSRUORVUDGLFDOHVGHOR[tJHQR
$GHPiVODVHVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJHQRSXHGHQSURGXFLU
VREUHFDUJDGH&D. 65
/DKLSyWHVLVGHODVREUHFDUJDGH&D desarrollada por
Marbn et al.HVDWUDFWLYDSRUTXHSXHGHH[SOLFDUHLQWHJUDUPXFKRVKHFKRVTXHVRQFODYHHQHO$0656HKDSRVWXODGRTXHODVREUHFDUJDGH&DDOQDOGHODLVTXHPLD\
HQSDUWLFXODUDOFRPLHQ]RGHODUHSHUIXVLyQSXHGHWHQHU
HIHFWRVSRVWHULRUHVVRVWHQLGRVDWUDYpVGHODDFWLYDFLyQ
de proteasas dependientes de CaOODPDGDVFDOSDtQDV
TXHSRGUtDQGHJUDGDUSDUFLDOPHQWHDODVSURWHtQDVFRQWUiFWLOHV/DGLVIXQFLyQGHORVODPHQWRVGHSHQGHUtDGHOD
GHJUDGDFLyQSURWHLFDFX\DH[WHQVLyQDXPHQWDUtDFRQOD
VHYHULGDGGHODLQMXULD\HOPD\RUGDxRRFXUULUtDFRQOD
UHSHUIXVLyQ/DVREUHFDUJDGH&D al comienzo de la reSHUIXVLyQRFXUULUtDDWUDYpVGHODDFWLYDFLyQGHOLQWHUFDP213
Figura 13.18: Representacin esquemtica de las diferentes

estrategias utilizadas para aumentar la funcin del RS a travs de
la modulacin de la actividad de PLN o la relacin PLN/SERCA2a.
La funcin del complejo PLN/SERCA2a puede ser regulada por: a)
la sobreexpresin de un mutante dominante negativo de la PLN, que
reemplace a la PLN nativa; b) la disminucin de la transcripcin y
traduccin de la PLN; c) el aumento de la expresin de la SERCA2a.
(Modificado de Frank et al., Ann Med 2000; 32: 572-8)
biador Na/H y del modo reverso del NCX, de la manera

VLJXLHQWH)LJXUD'XUDQWHODLVTXHPLDVHSURGXFH
DFLGRVLVGHELGRDOPHWDEROLVPRDQDHUyELFRSUHGRPLQDQWH
y un aumento del Na intracelular. Este aumento ocurriUtDIXQGDPHQWDOPHQWHDH[SHQVDVGHODLQKLELFLyQGHOD
Na- K- ATPasa, y la entrada de Na a travs de canales
persistentes cuya apertura es independiente del voltaje.
71, 72
6HGLVFXWHVLHQHVWHDXPHQWRLQWHUYLHQHDGHPiVOD
actividad del intercambiador Na/H, ya que el mismo se
encontrara al menos parcialmente inhibido por la acidoVLVH[WUDFHOXODU&RQODUHSHUIXVLyQVHSURGXFHXQDUHDFWLYDFLyQGHO1D/H. Los protones intracelulares, que se
acumularon durante la isquemia, son eliminados fuera de
la clula a travs de este intercambiador, lo que lleva a
XQDPD\RUFDUJDLQWUDFHOXODUGH1D6XEVHFXHQWHPHQWH
ocurre el aumento de Ca, ya que parte del Na acumulado abandona la clula a travs del NCX trabajando en
VXPRGRUHYHUWLGR)LJXUD 73
+D\PXFKDVHYLGHQFLDVH[SHULPHQWDOHVTXHDYDODQODKLSyWHVLV&DFDOSDtQDSURWHyOLVLV/DSHUIXVLyQFRQEDMR&D
o inhibidores del intercambiador Na/HSURWHJHGHO$067, 74
El rol del modo reverso del NCX, en la injuria por isquemia/
UHSHUIXVLyQKDVLGRSXHVWRGHPDQLHVWRDWUDYpVGHOXVRGH
DQLPDOHVWUDQVJpQLFRVTXHVREUHH[SUHVDQHOLQWHUFDPELDGRU
75
\OXHJRGHODDSDULFLyQGHLQKLELGRUHVHVSHFtFRVGHOPRGR
reverso del mismo. 10, 76(QUHODFLyQDODSDUWLFLSDFLyQGHODV
FDOSDtQDVHQHOPHFDQLVPRGHO$0VHGHPRVWUyTXHODFDOSDtQDGHULYDGDGHOP~VFXORHVSHFtFDPHQWHODFDOSDtQD,
disminuye la respuesta al CaGHORVPLRODPHQWRV6HGHPRVWUyDGHPiVTXHHODXPHQWRGH&D, que ocurra durante
ODUHSHUIXVLyQH[FHGtDHOUDQJRUHTXHULGRSDUDODDFWLYDFLyQ
de la calpana I y que la calpana I poda ser activada por
periodos de isquemia tan cortos como 10 min. 78 El efecto
Figura 13.19: Aumento del Na+i y Ca2+i en isquemia y reperfusin. Panel izquierdo. Durante la isquemia, el aumento intracelular de iones H +
activa al intercambiador Na+/H+ (NHE) que extruye H+ de la clula, intercambindolos con iones Na+ que ingresan a la clula. Los H+ acumulados
en el espacio extracelular podran frenar al NHE, por lo que esta va de entrada de Na+ a la clula se discute. La entrada de Na+ a travs de los
canales persistentes de Na+ sera, para algunos autores, el principal mecanismo responsable del aumento de Na+ en la isquemia. Finalmente,
la inhibicin de la Na+/K+-ATPasa por la disminucin de los niveles intracelulares de ATP, y en consecuencia, la menor salida de Na+ por esta
va, tambin contribuye a aumentar el Na+i. Panel derecho. En la reperfusin temprana, la acidosis intracelular an persiste y el NHE, sobre
el que ya no pesa la inhibicin de los iones H+ extracelulares, saca los H+ ingresando Na+. Este Na+ permite al intercambiador NCX funcionar
introduciendo Ca2+ a la clula. La bomba Na+/K+-ATPasa, ahora activa, puede sacar el Na+i.
214
Figura 13.20: Curso en el tiempo de la contractilidad (velocidad mxima de desarrollo de la presin, +dP/dt) desarrollada por corazones de
ratones que poseen el residuo Thr17 mutado a Ala (PLN-T17A), comparado con el de ratones que poseen la PLN nativa (PLN-WT). La mutacin
de Thr17 a Ala est asociada a una menor recuperacin de la contractilidad luego de la isquemia. (Modificado de Said et al., Am J. Physiol
2003; 285: H1198 - H1205)
protector de los inhibidores de las proteasas dependientes

de Ca tambin avalan el rol de las calpanas.
TnI vs. otras protenas como causa de la menor
respuesta al Ca2+ de los miolamentos
Gao et al. 79 demostraron, a travs de Western blots, que
HO$0HVWDEDDVRFLDGRFRQODGHJUDGDFLyQSURWHROtWLFD
GHOD7Q,/DSURWHyOLVLVGHOD7Q,UHTXLHUH&D y puede
ser prevenida al eliminar el CaGXUDQWHODUHSHUIXVLyQ
temprana. 79(VWRUHVXOWDHQXQPHMRUDPLHQWRGHODIXQFLyQ
'DGRTXHOD7Q,HVFODYHHQHOFRQWUROGHODFRQWUDFFLyQ
\UHODMDFLyQPLRFiUGLFDVHSURSXVRTXHVXPRGLFDFLyQ
SRGtDVHUUHVSRQVDEOHGHODGLVIXQFLyQPHFiQLFDGHO$0
79
/DREVHUYDFLyQGHODGHJUDGDFLyQGHOD7Q,IXHFRQUPDGDGHVSXpVSRURWURVODERUDWRULRV6LQHPEDUJRODV
proteasas dependientes de CaVRQFDSDFHVGHGHJUDGDU
un amplio espectro de protenas musculares, entre ellas
YDULDVSURWHtQDVPLREULODUHVFRPROD7Q77Q&\ODFDdena liviana 1 de la miosina, y del citoesqueleto, como
ODDFWLQLQDODGHVPLQD\ODHVSHFWULQDTXHWDPELpQ
SXHGHQMXJDUXQLPSRUWDQWHSDSHOHQODPHQRUFRQWUDFWLOLGDGGHO$0([SHULPHQWRVPiVUHFLHQWHVKDQHQIDWL]DGR
fundamentalmente el rol de la desmina como causa de la
GLVIXQFLyQPLREULODUHQHO$0$SHVDUGHHVWDHYLGHQFLD
HOSRVLEOHUROGHODGHJUDGDFLyQGHSURWHtQDVGLIHUHQWHV
de la TnI, por proteasas dependiente de Ca, no ha sido
H[SORUDGRHQSURIXQGLGDG
En resumen, hay evidencia considerable, sobre todo

proveniente de roedores, que avala la idea de que el sello
del AM es una respuesta anormal al Ca de las protenas
FRQWUiFWLOHV$GHPiVXQDJUDQFDQWLGDGGHH[SHULPHQWRV
indica que la causa de esta respuesta disminuida al Ca, al
PHQRVHQURHGRUHVSDUHFHVHUODGHJUDGDFLyQGHOD7Q,65
6LQHPEDUJR\DSHVDUGHODHQRUPHHYLGHQFLDDFXPXODGD
DIDYRUGHHVWDKLSyWHVLVHVQHFHVDULRWHQHUHQFXHQWD
4XHRWUDVSURWHtQDVGLIHUHQWHVGHOD7Q,SXHGHQ
estar involucradas en la menor respuesta al Ca de
ODVPLREULOODV
4XHKD\HYLGHQFLDVH[SHULPHQWDOHVTXHLQGLFDQTXH
diferentes protenas, que intervienen en el manejo
del Ca intracelular y en el transient de Ca, podran
HVWDUDIHFWDGDV\MXJDUXQSDSHOHQHO$0DXQHQHVWD
especie, como se ver ms adelante.
Evidencia que demuestra que la disfuncin
contrctil del AM puede ser producida por
una disminucin del Ca2+ disponible para la
contraccin
([SHULPHQWRVHQPLRFLWRVGHFRUD]RQHVDWRQWDGRVGHFHUGRVFRQVFLHQWHVKDQGHVDDGRODLGHDGHTXHODGLVPLQXFLyQ
de la respuesta al CaGHORVPLRODPHQWRVSXHGDVHUOD
H[SOLFDFLyQXQLYHUVDOGHODPHQRUFRQWUDFWLOLGDGGXUDQWHHO
$0(VWRVH[SHULPHQWRVLQGLFDQTXHHOtransient de Ca
215
est disminuido en los miocitos de los corazones atontados

GHFHUGRVHQORVTXHQRSXGRGHWHFWDUVHGHJUDGDFLyQGH
la TnI. 66(QHVWRVH[SHULPHQWRVODGLVPLQXFLyQGHOtransient de CaVHGHEHUtDDXQDFRUWDPLHQWRGHODGXUDFLyQ
GHOSRWHQFLDOGHDFFLyQXQDGLVPLQXFLyQHQODFRUULHQWH
de CaDWUDYpVGHORVFDQDOHV/\XQDGLVPLQXFLyQGHOD
IRVIRULODFLyQGH3/13RUORWDQWRDXQTXHHO$0HVXQD
13.21: Liberacin exocittica de catecolaminas. La

despolarizacin de la membrana plasmtica de la neurona produce
la entrada de Ca2+ extracelular a travs de los canales de Ca2+ voltaje
dependientes tipo N, aumentando el Ca2+ citoslico en la terminal
simptica. El aumento de Ca2+ citoslico moviliza vesculas cargadas
de catecolaminas (NE) y promueve la liberacin de su contenido al
espacio sinptico. La NE liberada interacta con los receptores 1- y adrenrgicos de las clulas efectoras, y es retomada hacia la terminal
por el uptake-1. Este transporte es inhibido por desipramina. Desde
el citosol la NE es recaptada hacia la vescula presinptica, por el
transportador de monoaminas (VMAT), que se inhibe con reserpina.
La NE libre en el citosol, en presencia de O2 es degradada por la
monoamino-oxidasa (MAO). La acumulacin de NE en las vesculas
depende de un gradiente de H+ en la membrana vesicular, dado que
la retoma de NE ocurre por intercambio con H+. En condiciones de
produccin suficiente de ATP, la H+-ATPasa vesicular mantiene el
gradiente de H+ y la Na+-K+ ATPasa de la membrana plasmtica
mantiene el gradiente de Na+. El intercambiador Na+/ H+ (NHE), que
extruye H+ e ingresa Na+ a la neurona simptica, sostiene la baja
concentracin citoslica de H+. Gs y Gq: protenas G acopladas a los
receptores adrenrgicos; AC: adenilato-ciclasa; PLC: fosfolipasa C;
AMPc: AMP cclico, IP3: inositol trifosfato. (Modificado de Levi et al.,
J. Pharmacol Exp Ther 2000; 292: 825-30)
REVHUYDFLyQYLUWXDOPHQWHXQLYHUVDODWUDYpVGHWRGDVODV
especies de mamferos, los mecanismos responsables del
PLVPRSXHGHQGLIHULUHQWUHSHTXHxRVURHGRUHV\JUDQGHV
DQLPDOHV/RVDXWRUHVGHHVWRVH[SHULPHQWRVVXJLULHURQ
que la causa de la diferencia observada podra deberse al
diferente manejo del Ca intracelular que se observa entre
las diferentes especies. En los roedores, la mayor parte
del CaTXHSURGXFHODFRQWUDFFLyQSURYLHQHGHO56HQ
WDQWRTXHHQORVJUDQGHVPDPtIHURVHVWH&D proviene,
HQXQDSURSRUFLyQVLJQLFDWLYDGHOHVSDFLRH[WUDFHOXODU
Figura
216
Figura 13.22: Liberacin no exocittica de catecolaminas. La

isquemia prolongada produce hipoxia, deplecin de ATP y acidosis.
La deplecin de ATP y la acidosis disminuyen el gradiente de H + y,
por lo tanto, el almacenamiento vesicular de catecolaminas (NE); en
consecuencia, la concentracin de NE citoplasmtica aumenta. Este
aumento se ve favorecido por una menor actividad de la monoaminooxidasa (MAO) durante la hipoxia. La deplecin de ATP y la acidosis
tambin producen aumento de la concentracin citoplasmtica de
Na+ debido a la depresin de la Na+-K+ ATPasa y la activacin del
intercambiador Na+/ H+ (NHE). La mayor concentracin de NE y Na+
en la neurona simptica favorece la disponibilidad del uptake-1 hacia
el lado interno de la membrana plasmtica y su afinidad por NE,
generando eflujo de NE a travs del transportador. (Modificado de
Levi et al., J. Pharmacol Exp Ther 2000; 292: 825-30)
([LVWHQVLQHPEDUJRDOJXQRVKDOOD]JRVH[SHULPHQWDOHV
TXHVRQGHVIDYRUDEOHVDHVWDKLSyWHVLV\TXHLQGLFDQTXH
las protenas contrctiles estn involucradas en el mecaQLVPRGHODWRQWDPLHQWRPLRFiUGLFRDXQHQJUDQGHVDQLmales, incluido el hombre. 80 Pero, por otra parte, se ha
demostrado que las protenas que manejan el Ca intracelular estn involucradas en el atontamiento miocrdico,
aun en roedores. En estos animales se ha encontrado que
ODIXQFLyQGHO56HVWiDOWHUDGDHQHO$081 Adems, el
QLYHOGHIRVIRULODFLyQGH3/1ODSURWHtQDUHJXODGRUDGH
la bomba de CaGHO56FDPELDGXUDQWHODUHSHUIXVLyQ
en corazones atontados de ratas. 822WURVH[SHULPHQWRV
HQDQLPDOHVWUDQVJpQLFRV)LJXUDHQORVTXHORV
VLWLRVGHODIRVIRULODFLyQGH3/1IXHURQUHHPSOD]DGRVSRU
residuos no fosforilables, indicaron que ambos residuos
GH3/1SDUHFHQVHUQHFHVDULRVSDUDODUHFXSHUDFLyQWDQWR
mecnica como del Ca intracelular durante el AM83, 84, lo
TXHVXJLHUHTXHODVSURWHtQDVLQYROXFUDGDVHQHOPDQHMR
del Ca podran participar si no en la causa, en la recupeUDFLyQGHOPLRFDUGLRDWRQWDGR'HORDQWHULRU\DPDQHUD
GHUHVXPHQTXL]iVGHPDVLDGRVLPSOLFDGRSRGHPRVGHFLUTXHSRUORPHQRVKD\GRVPHFDQLVPRVTXHH[SOLFDQ
66
ODGLVIXQFLyQFRQWUiFWLOGHOFRUD]yQDWRQWDGRXQDPHQRU
respuesta al Ca de las protenas contrctiles, que parece
predominar en los roedores y que posiblemente se deba a
XQDGHJUDGDFLyQGHOD7Q,\XQDGLVPLQXFLyQHQHO&D
LQWUDFHOXODUTXHSUHGRPLQDUtDHQORVJUDQGHVDQLPDOHV
Finalmente, estudios en roedores determinaron que en la
UHFXSHUDFLyQGHOPLRFDUGLRDWRQWDGRHQWUDQHQMXHJRSURtenas que, como la PLN, cumplen un papel en el manejo
del Ca intracelular.
Rol de las catecolaminas en el atontamiento
miocrdico
/RVQHUYLRVVLPSiWLFRVFDUGLDFRVDOLJXDOTXHWRGDVODV
FpOXODVQHUYLRVDVVRQH[TXLVLWDPHQWHVHQVLEOHVDODLVquemia. Durante la isquemia miocrdica, las terminales
nerviosas simpticas sufren cambios que ocurren con
UDSLGH]\SXHGHQDIHFWDUGHIRUPDVXVWDQFLDOODIXQFLyQ
GHOFRUD]yQ/DLVTXHPLDPLRFiUGLFDDXPHQWDHOHXMR
de catecolaminas desde la terminal simptica y, en conseFXHQFLDVXFRQFHQWUDFLyQHQHOLQWHUVWLFLRVLQiSWLFR6RQ
YDULRVORVPHFDQLVPRVTXHFRQGXFHQDHVWDOLEHUDFLyQ\
DFXPXODFLyQGHFDWHFRODPLQDV\VXSDUWLFLSDFLyQYDUtDHQ
Figura 13.23: Efecto de la deplecin de catecolaminas sobre la recuperacin contrctil posisqumica y la produccin de radicales libres en el
corazn atontado. Paneles superiores: Transcurso en el tiempo de la presin desarrollada (PD) y la presin diastlica final (PDF), de corazones
aislados y perfundidos de rata, sometidos a 20 minutos de isquemia seguidos de 30 minutos de reperfusin. Los corazones se obtuvieron
de animales no tratados (control) o tratados con reserpina (5 mg/kg, 24 horas antes del sacrificio). La reserpina, que vaca las terminales
simpticas de catecolaminas, mejor significativamente la recuperacin contrctil posisqumica. Panel inferior: El grado de peroxidacin
lipdica, secundaria a la formacin de radicales libres, se evalu por la produccin de sustancias reactivas al cido tiobarbitrico (TBARS) al
finalizar el periodo de reperfusin, en corazones de rata sometidos al protocolo de isquemia/reperfusin descrito ms arriba. El tratamiento con
reserpina disminuy significativamente la produccin de TBARS, indicando menor formacin de radicales libres en el atontamiento. (Modificado
de Vittone et al., Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006; 373: 60-70)
217
IXQFLyQDOWLHPSRGHLVTXHPLD85, 86)LJXUDV\6H

SXHGHQFDUDFWHUL]DUWUHVIDVHVFRQVHFXWLYDVGHOLEHUDFLyQ
Fase 1 LVTXHPLDQRPD\RUGHPLQXWRV/DOLEHUDFLyQGHFDWHFRODPLQDVUHVXOWDGHODDFWLYDFLyQGHOVLVtema nervioso simptico central en respuesta al dolor, la
DQVLHGDGRDPHFDQLVPRVUHHMRV/DDFWLYDFLyQUHHMD
GHOVLPSiWLFRVHGHVHQFDGHQDSRUODDFWLYDFLyQGHUHFHSWRUHVGHSUHVLyQ\YROXPHQOXHJRGHODFDtGDGHODSUHVLyQDUWHULDO\HOJDVWRFDUGLDFR\RSRUODHVWLPXODFLyQ
de sus aferentes en el miocardio isqumico, provocada
SRUODDFLGRVLV\DFXPXODFLyQGHPHWDEROLWRV$OLJXDO
TXHHQFRQGLFLRQHVVLROyJLFDVODOLEHUDFLyQTXHRFXUUHHQHOPLRFDUGLRLVTXpPLFRSRUDFWLYDFLyQVLPSiWLFDFHQWUDOVHGHEHDH[RFLWRVLVHVGHFLUHVGHSHQGLHQWHGHODFRQFHQWUDFLyQFLWRVyOLFDGH&D en la terminal
VLPSiWLFD)LJXUD$SHVDUGHODXPHQWRGHOXMR
H[RFLWyWLFRRULJLQDGRSRUODPD\RUDFWLYLGDGQHXURQDO
GHOVLPSiWLFRFHQWUDOGXUDQWHHVWDIDVHODDFXPXODFLyQ
H[FHVLYDGHFDWHFRODPLQDVHQHOLQWHUVWLFLRPLRFiUGLFR
est limitada por mecanismos presinpticos de la termiQDOVLPSiWLFD(OHIHFWRLQKLELWRULRGHODDFWLYDFLyQGH
los receptores presinpticos , A1 y Hpor noradrenalina, adenosina e histamina, respectivamente, sustancias
liberadas al intersticio miocrdico durante la isquemia;
/DUiSLGDUHWRPDQHXURQDODWUDYpVGHOWUDQVSRUWDGRU
llamado XSWDNH.
Fase 2LVTXHPLDVGHDPLQXWRV&XDQGRODLVTXHPLDVHSURORQJDVHSURGXFHXQDDFXPXODFLyQPDVLYD
de catecolaminas en el miocardio isqumico cuya liberaFLyQHVLQGHSHQGLHQWHGHODDFWLYDFLyQFHQWUDOGHORVQHUYLRVVLPSiWLFRV\HVWiGHWHUPLQDGDSRUHODJRWDPLHQWR
ORFDOGHHQHUJtDGHSOHFLyQGH$73(VWDOLEHUDFLyQQR
H[RFLWyWLFDLQGXFLGDSRUODLVTXHPLDHVLQGHSHQGLHQWHGHO
CaQRVHPRGLFDSRUHVWLPXODFLyQGHUHFHSWRUHVSUHVLnpticos y puede ser suprimida por diferentes inhibidores
del XSWDNHSRUHMGHVLSUDPLQDFRFDtQDQLVR[HWLQD
Estas propiedades en su conjunto indican que, bajo condiciones isqumicas, el XSWDNHLQYLHUWHVXGLUHFFLyQGH
transporte y opera como un conductor que lleva catecolaPLQDVGHVGHHOFLWRSODVPDKDFLDHOHVSDFLRH[WUDFHOXODU
HQOXJDUGHUHWRPDUFDWHFRODPLQDVGHVGHHOH[WUDFHOXODU
KDFLDHOFLWRSODVPDGHODWHUPLQDOVLPSiWLFD)LJXUD
Fase 3LVTXHPLDVPD\RUHVDPLQXWRV(QHOiUHD
LVTXpPLFDODVQHXURQDVVLPSiWLFDVSURJUHVLYDPHQWHVH
YDFtDQGHFDWHFRODPLQDV/DOLEHUDFLyQRFXUUHHQSDUDOHOR
con el desarrollo de defectos estructurales de la membrana
plasmtica y no puede ser ya bloqueada por inhibidores
del XSWDNH neuronal.
/DFRQFHQWUDFLyQLQWHUVWLFLDOGHFDWHFRODPLQDVUiSLGDPHQWHGHFDHHQHOPLRFDUGLRFXDQGRVHUHLQVWDODHOXMR
coronario. Es probable que, durante la fase temprana de
UHSHUIXVLyQHOODYDGRSRUXMRVHDHOIDFWRUSUHGRPLQDQWHGHGHVDSDULFLyQGHFDWHFRODPLQDVGHOLQWHUVWLFLR6LQ
HPEDUJRODGHFOLQDFLyQHQORVSULPHURVPLQXWRVGH
UHSHUIXVLyQHVPHQRUFXDQGRVHEORTXHDHOWUDQVSRUWHQHX218
ronal a travs del XSWDNH, indicando que este mecanismo

WDPELpQFRQWULEX\HDODGHSXUDFLyQGHFDWHFRODPLQDVGHO
LQWHUVWLFLRPLRFiUGLFRGXUDQWHODUHSHUIXVLyQ87
Las catecolaminas liberadas desde las terminales nerviosas simpticas, en respuesta a la isquemia miocrdica,
SXHGHQWHQHUHIHFWRVEHQHFLRVRVRGHOHWpUHRVVREUHHO
FRUD]yQLVTXpPLFR
6LODGXUDFLyQGHODLVTXHPLDHVPX\EUHYHODVFDtecolaminas liberadas pueden favorecer mecanismos de
SURWHFFLyQFRQWUDHOGDxRLVTXpPLFR'LYHUVRVHVWXGLRV
H[SHULPHQWDOHVVXJLHUHQTXHODOLEHUDFLyQGHFDWHFRODPLnas inducida por la isquemia est involucrada en la cardioSURWHFFLyQTXHRIUHFHHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFR
SURFHVRHQHOTXHXQRRYDULRVHSLVRGLRVGHLVTXHPLD
EUHYHVQRPD\RUHVDPLQXWRVVHJXLGRVGHUHSHUIXVLyQ
SDUDGyMLFDPHQWHSURWHJHQDOPLRFDUGLRGHXQDLVTXHPLD
SRVWHULRUPiVSURORQJDGDGLVPLQX\HQGRPDUFDGDPHQWH
ODGLVIXQFLyQFRQWUiFWLOHQHODWRQWDPLHQWRRHOiUHDGHQHFURVLVWLVXODUHQHOLQIDUWR88-91$GHPiVODDGPLQLVWUDFLyQ
H[yJHQDGHDJRQLVWDVDGUHQpUJLFRVFRPRQRUDGUHQDOLQD
e isoproterenol, mimetizan los efectos del precondicionamiento isqumico. 926LSRUHOFRQWUDULRODGXUDFLyQ
GHODLVTXHPLDHVSURORQJDGDODH[FHVLYDDFXPXODFLyQ
GHFDWHFRODPLQDVSRUDXPHQWDUHOFRQVXPRGHR[tJHQR
en presencia de una limitada reserva coronaria, inclina el
EDODQFHHQWUHODRIHUWD\ODGHPDQGDGHR[tJHQRORTXH
UHVXOWDHQLQWHQVLFDFLyQGHODLVTXHPLD\PD\RUGDxR
WLVXODU$GHPiVODIDOWDGHKRPRJHQLGDGHQODOLEHUDFLyQ
GHFDWHFRODPLQDVQRH[RFLWyWLFDHQiUHDVGHLVTXHPLDVHYHUD\H[RFLWyWLFDHQiUHDVGHLVTXHPLDPHGLDQDFRQGXFH
DGLIHUHQWHVQLYHOHVGHDFWLYDFLyQDGUHQpUJLFD\MXHJDXQ
UROLPSRUWDQWHHQODJHQHUDFLyQGHDUULWPLDV856LQHPEDUJRQRKD\KDVWDHOPRPHQWRUHVXOWDGRVFRQFOX\HQWHV
sobre los efectos de las catecolaminas liberadas durante
LVTXHPLDVTXHFRQGXFHQDOFRUD]yQDWRQWDGR3RUXQODGR
UHVXOWDGRVH[SHULPHQWDOHVGHOQXHVWUR)LJXUD\
otros laboratorios93-95PXHVWUDQTXHODUHFXSHUDFLyQFRQtrctil posisqumica aumenta en corazones deplecionados
de catecolaminas por tratamiento previo con reserpina, lo
que corrobora que las catecolaminas, perjudican la recuSHUDFLyQFRQWUiFWLOHQHODWRQWDPLHQWR(VWHHIHFWRSXHGH
HVWDUPHGLDGRSRUODDFWLYDFLyQGHORVUHFHSWRUHV- y
DGUHQpUJLFRVGHOPLRFDUGLRFX\RQ~PHURDXPHQWDGXrante la isquemia159, 168, o por mecanismos independientes
GHORVUHFHSWRUHVFRPRODSURGXFFLyQGHUDGLFDOHVOLEUHV
GXUDQWHODR[LGDFLyQPHWDEyOLFDGHODVFDWHFRODPLQDV65
/DDFWLYDFLyQGHORVUHFHSWRUHVDGUHQpUJLFRVTXHDWUDYpVGHVXVVHxDOHVLQWUDFHOXODUHV3.&,3SDUDHO y
AMPc, PKA, para el DXPHQWDHO&D en el miocito carGLDFRSRGUtDFRQWULEXLUDODVREUHFDUJDGH&D durante la
UHSHUIXVLyQ\HQFRQVHFXHQFLDDODGLVIXQFLyQFRQWUiFWLO
TXHFDUDFWHUL]DDODWRQWDPLHQWR6LELHQVHKDDFXPXODGR
QXPHURVDHYLGHQFLDH[SHULPHQWDOUHVSHFWRGHOUROGHODV
FDWHFRODPLQDV\VXVYtDVGHVHxDOHV- y DGUHQpUJLFDVHQ
el precondicionamiento isqumico o en la necrosis tisular
\DUULWPLDVVHFXQGDULDVDLVTXHPLDVSURORQJDGDVQRVRQ
PXFKRVORVWUDEDMRVGHGLFDGRVHVSHFtFDPHQWHDLQYHVWLJDUFXiOHVVRQORVHIHFWRVGHODHVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFD
HQODGLVIXQFLyQFRQWUiFWLOGHOFRUD]yQDWRQWDGR(VWXGLRV
en msculos papilares y corazones aislados y perfundidos,
VRPHWLGRVDLVTXHPLDJOREDOPRVWUDURQTXHHOEORTXHR
de los receptores DGUHQpUJLFRVQRPRGLFDODIXQFLyQ
contrctil en el atontamiento 94 o la mejora. 97 Ms an, la
DGPLQLVWUDFLyQGHIRUVNROLQXQDFWLYDGRUGHODDGHQLODWR
ciclasa que aumenta los niveles intracelulares de AMPc,
SURIXQGL]DODGHSUHVLyQFRQWUiFWLOGHOPLRFDUGLRDWRQWDGR94
(VWRVUHVXOWDGRVVXJLHUHQTXHODHVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFD
del miocardio podra activar, al menos en parte, mecanismos celulares que llevan al atontamiento.
'XUDQWHHOGHVDUUROORGHFLHUWDVSDWRORJtDVFDUGLDFDV
FRPRHOUHPRGHODPLHQWRRODLQVXFLHQFLDODDFWLYDFLyQ
de los receptores 1- y DGUHQpUJLFRVSURGXFHHIHFWRV
IXQFLRQDOPHQWHRSXHVWRV(VWHDQWDJRQLVPRIXQFLRQDO
HVWiWDPELpQSUHVHQWHHQHOFRUD]yQDWRQWDGR95 resultados de nuestro laboratorio, obtenidos en corazones aisODGRVVRPHWLGRVDOSURWRFRORGHLVTXHPLD\UHSHUIXVLyQ
TXHVHPXHVWUDHQOD)LJXUD\SHUIXQGLGRVFRQ
EORTXHDQWHVHVSHFtFRVGHORVUHFHSWRUHV1-, 1- y DGUHQpUJLFRVGHPRVWUDURQTXHPLHQWUDVODHVWLPXODFLyQ
1DGUHQpUJLFDIDYRUHFHODUHFXSHUDFLyQFRQWUiFWLOGHO
FRUD]yQDWRQWDGRODHVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFDHVUHVSRQVDEOHGHODGHSUHVLyQFRQWUiFWLOTXHSURGXFHQODVFDWHFRODPLQDVHQGyJHQDVGXUDQWHODUHSHUIXVLyQTXHVLJXH
DODLVTXHPLD6LQHPEDUJRFXDQGRODVGRVYtDV-adreQpUJLFDVDFW~DQVLPXOWiQHDPHQWHHOHIHFWRLQRWUySLFR
QHJDWLYRPHGLDGRSRUORVUHFHSWRUHV1 no contrarresta
DOHIHFWRLQRWUySLFRQHJDWLYRPHGLDGRSRUORVUHFHSWRUHV
/DSUHYDOHQFLDGHOHIHFWRGHSUHVRUGHODHVWLPXODFLyQ
DGUHQpUJLFDSRGUtDVHUODH[SUHVLyQGHODSUHYDOHQFLD
GXUDQWHODLVTXHPLDGHODFDVFDGDGHVHxDOHVFHOXODUHV
dependiente de la va receptor *L3,.VREUHDTXHlla dependiente de la va receptor 1- y -Gs-adenilatociclasa. 99, 99'DWRVH[SHULPHQWDOHVHQFRUD]yQDLVODGR
FRQUPDQHVWDKLSyWHVLVODLQKLELFLyQGHODSURWHtQD*L
FRQ37;RGHOD3,.FRQZRUWPDQLQDQRVyORDQXODHO
HIHFWRGHSUHVRUGHODHVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFDHQOD
UHFXSHUDFLyQSRVLVTXpPLFDVLQRTXHDGHPiVGHVHQPDVFDUDXQHIHFWRLQRWUySLFRSRVLWLYRGHPDJQLWXGVLPLODU
DOSURGXFLGRSRUODHVWLPXODFLyQ1DGUHQpUJLFD95 AdePiVHQHOPLVPRSURWRFRORH[SHULPHQWDO)LJXUD
VHGHPRVWUyTXHODVFDWHFRODPLQDVHQGyJHQDVOLEHUDGDV
durante la isquemia activan mecanismos celulares protectores a travs de la va 1DGUHQpUJLFDTXHIDYRUHFHQOD
UHFXSHUDFLyQFRQWUiFWLOSRVLVTXpPLFD95 En resumen, en
HOFRUD]yQDWRQWDGRODVFDWHFRODPLQDVOLEHUDGDVGXUDQWH
ODLVTXHPLDSURGXFHQVREUHODUHFXSHUDFLyQFRQWUiFWLO
posisqumica, efectos opuestos que se sobreponen.
(QFRQWUDSRVLFLyQDHVWRVUHVXOWDGRVKD\HYLGHQFLD
H[SHULPHQWDOTXHLQGLFDTXHODLQHUYDFLyQVLPSiWLFDGHO
FRUD]yQSURPXHYHHIHFWRVEHQHFLRVRVHQHOFRUD]yQ
isqumico. 100, 101 En un trabajo101 se demuestra que la deQHUYDFLyQVLPSiWLFDUHJLRQDOLQFUHPHQWDWDQWRODVHYHULGDGFRPRODGXUDFLyQGHODWRQWDPLHQWR\SURPXHYHHO

desarrollo de necrosis subendocrdica en el rea de riesJR/RVUHVXOWDGRVGHHVWHHVWXGLRPXHVWUDQXQLPSRUWDQWH
efecto protector de la actividad simptica sostenida en la
UHFXSHUDFLyQGHOFRUD]yQDWRQWDGR(VWHHIHFWREHQHFLRVRSRGUtDUHVXOWDUGHODPHQRUSURGXFFLyQGHPHWDEROLWRV
GHOy[LGRQtWULFRSHUQLFLRVRVSDUDODIXQFLyQPLRFiUGLFD
FRPRHOSHUR[LQLWULWR(VWRVUHVXOWDGRVVHREWXYLHURQOXHJRGHGtDVGHUHSHUIXVLyQHQXQPRGHORH[SHULPHQWDO
GHLVTXHPLDUHJLRQDOSRUEDMRXMRHQDQLPDOHVFRQVFLHQWHVFRQVXSUHVLyQSUHYLD\SURORQJDGDGtDVGH
ODDFWLYLGDGVLPSiWLFDHQHOiUHDDIHFWDGD(QGHQLWLYD
no est aclarado todava el efecto de las catecolaminas
en el AM. Aunque es difcil establecer comparaciones
FRQORVUHVXOWDGRVTXHSURYLHQHQGHLVTXHPLDVJOREDOHV
VHJXLGDVGHUHSHUIXVLRQHVFRUWDVHQFRUD]RQHVDLVODGRV
FRQVXSUHVLyQDJXGDGHODHVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFDGH
DFXHUGRDODVHYLGHQFLDVH[LVWHQWHVVHSRGUtDFRQFOXLU
TXHORVHIHFWRVSURWHFWRUHVRGDxLQRVGHODVFDWHFRODPLQDV
sobre el miocardio isqumico, dependeran, fundamentalmente, de la cantidad de catecolaminas acumuladas en
HOLQWHUVWLFLRVLQiSWLFREDMDGXUDQWHODH[RFLWRVLVDOWDHQ
LVTXHPLDVSURORQJDGDVDVtFRPRGHOWLSRGHUHFHSWRU
o TXHSUHGRPLQHHQODUHVSXHVWDGHOPLRFDUGLR
Conclusiones
En este captulo se ha realizado una apretada sntesis de
los mecanismos involucrados en el AEC en el miocardio
QRUPDO\GHVXVDOWHUDFLRQHVHQVLWXDFLRQHVSDWROyJLFDV
FRPRODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD\HODWRQWDPLHQWRPLRFiUdico. Los actores principales fueron el manejo celular del
ion Ca y las protenas contrctiles que responden al Ca
FRQODFRQWUDFFLyQSRUTXHVRQHOORVORVUHVSRQVDEOHVIXQGDPHQWDOHVGHODFRQWUDFWLOLGDGPLRFiUGLFDHQHOFRUD]yQ
sano y el enfermo. Basados en esto, la idea rectora del
captulo fue que el entendimiento de estos mecanismos
celulares es el camino necesario para comprender las bases
PROHFXODUHVGHORVSURFHVRVSDWROyJLFRV\SDUDGLVHxDU
LQWHUYHQFLRQHV\HVWUDWHJLDVWHUDSpXWLFDVUDFLRQDOHV
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Fisiopatologa de la
14
5LFDUGR-*HOSL0DUWtQ'RQDWR9HUyQLFD'$QQXQ]LR
/DFDSDFLGDGGHOPLRFDUGLRSDUDDGDSWDUVHH[LWRVDPHQWHD
GLVWLQWRVWLSRVGHLQMXULDVVHDQRQRGHRULJHQLVTXpPLFR
FRPRSRUHMHPSORORVFDPELRVHQODVFRQGLFLRQHVGHFDUJD
del ventrculo izquierdo es la variable que determina si
HOFRUD]yQPDQWLHQHVXIXQFLRQDPLHQWRQRUPDORVLVH
GHVFRPSHQVD\HYROXFLRQDDODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
/RVPHFDQLVPRVTXHSHUPLWHQDOFRUD]yQDGDSWDUVHD
ORVGLIHUHQWHVWLSRVGHLQMXULDVRQODKLSHUWURDORVPHFDQLVPRVGHSURWHFFLyQFHOXODU\HOIHQyPHQRGHUHSDUDFLyQ
)LJXUD6LELHQHVWDVIRUPDVGHDGDSWDFLyQVRQELHQ
conocidas, los procesos responsables tanto considerando
el ventrculo intacto como los mecanismos moleculares
D~QSUHVHQWDQLQWHUURJDQWHVRFRQWURYHUVLDVLPSRUWDQWHV
(QHVWHFDStWXORLQWHQWDUHPRVUHSDVDUDOJXQRVGHORVPHcanismos ms importantes que se activan en las distintas
HVWUXFWXUDVFDUGLDFDVHQODHYROXFLyQGHXQFRUD]yQQRUPDOKDFLDODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
La LQVXFLHQFLDFDUGLDFDVHKDFRQYHUWLGRHQHOSUREOHPDPiVLPSRUWDQWHGHQWURGHODFDUGLRORJtD\SUREDEOHPHQWHVHDD~QPD\RUHQORVSUy[LPRVDxRVGHELGR
DODXPHQWRGHODH[SHFWDWLYDGHYLGDHQHOPXQGRHQWHro. 1$SHVDUGHTXHFRQODXWLOL]DFLyQGHORVEORTXHDQWHV
DGUHQpUJLFRV\GHORVLQKLELGRUHVGHOVLVWHPDGHUHQLQDDQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQDODPRUWDOLGDGVHUHGXMRXQ
ODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDIXHUHVSRQVDEOHGH
KRVSLWDOL]DFLRQHV\PXHUWHVVyORHQ((88
HQHODxR1 Otro dato no menor es el hecho de que
XQWHUFLRGHORVSDFLHQWHVFRQGLDJQyVWLFRGHLQVXFLHQFLD
FDUGLDFDPRULUiQGHQWURGHODxR\ODPLWDGQRVREUHYLYLUi
DORVDxRV
'XUDQWHPXFKRWLHPSRWDQWRORVLQYHVWLJDGRUHVFDUGLRYDVFXODUHVFRPRORVFDUGLyORJRVFOtQLFRVYLHURQDO
FRUD]yQFRPRXQDERPEDPHFiQLFD&RPRFRQVHFXHQFLD
de este concepto simplista tambin se consideraba a la
LQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRPRXQDDOWHUDFLyQFLUFXODWRULD
SXUD\SRUORWDQWRWRGRVORVHVIXHU]RVGHODLQYHVWLJDFLyQHVWDEDQGHVWLQDGRVDHQWHQGHU\DWUDWDUVRODPHQWH
los problemas circulatorios, consecuencia de una dismiQXFLyQHQHOYROXPHQPLQXWR/XHJRGHGpFDGDVGHLQYHVWLJDFLyQEiVLFD\FOtQLFDKHPRVDSUHQGLGRTXHHVWD
SDWRORJtDHVXQSURFHVRFRPSOHMR\SURJUHVLYR\TXHOD
GLVPLQXFLyQGHOYROXPHQPLQXWRQRHVPiVTXHXQDFRQsecuencia del mismo. Con cierta cautela se podra decir
TXHODGLVPLQXFLyQGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQFRPRLQ-
Citoproteccin
Injuria tisular
Hipertrofia
Reparacin
Figura 14.1: El esquema muestra los tres mecanismos ms importantes que permiten al corazn adaptarse a los distintos tipos de injuria, ya
sea isqumica o por cambios severos en las condiciones de carga. La integracin y coordinacin de estos mecanismos responsables son
condiciones crticas para mantener la homeostasis miocrdica que llevar a un adecuado funcionamiento cardiaco.
223
GLFDGRUGHLQVXFLHQFLDHVGHLPSRUWDQFLDUHODWLYD\D
TXHEDMRGHWHUPLQDGDVFLUFXQVWDQFLDVXQFRUD]yQSXHGH
PDQWHQHUXQYROXPHQPLQXWRQRUPDO\HVWDUVLQHPEDUJR
HQYtDVGHYROYHUVHLQVXFLHQWH$SR\DQGRHVWHFRQFHSWR
XQGHORVSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDWLHnen volumen minuto normal, o incluso, en lo que sera
el caso opuesto, el ventrculo izquierdo puede tener una
H\HFFLyQGLVPLQXLGD\QRHVWDULQVXFLHQWHGHSHQGLHQGR
HQFDGDXQRGHORVFDVRVGHODVFRQGLFLRQHVGHFDUJDGHO
ventrculo, adems de otras variables como la frecuencia
FDUGLDFD\HOHVWDGRLQRWUySLFR
/RVHVWtPXORVTXHSXHGHQGHVHQFDGHQDUODLQVXFLHQFLD
FDUGLDFDVRQP~OWLSOHV\GLYHUVRV\SRUORJHQHUDOSURJUHVLYRVORTXHKDFHTXHODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGD
VHDXQSURFHVRQHFHVDULRSHURQRVXFLHQWHSDUDODSURJUHVLyQKDFLDODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD'HHVWDPDQHUD
SRGUtDPRVGHFLUTXHHQHVWDSDWRORJtDVHSXHGHQGHVFULELU
tres estadios.
El primer estadio comienza en el momento en que el
FRUD]yQVXIUHODLQMXULDRHODXPHQWRGHODVFRQGLFLRQHVGH
FDUJDORTXHSURGXFHODGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQPLQXWR(VWHSHULRGRHVGHGXUDFLyQYDULDEOH\WDQWRODLQMXULD
FRPRHODXPHQWRGHFDUJDSXHGHQVHUFRQVHFXHQFLDGH
HWLRORJtDVP~OWLSOHV(QHVWHHVWDGLRVHDFWLYDQPHFDQLVmos compensadores que permiten mantener el volumen
PLQXWRGHQWURGHYDORUHVQRUPDOHVDSHVDUGHOGDxRFDUGLDFR$XQTXHDOJ~QJUDGRGHGDxRUHJLRQDORGLVIXQFLyQ
YHQWULFXODUSXHGHVHUREVHUYDGRJHQHUDOPHQWHODIXQFLyQ
FDUGLDFDJOREDOHQHVWHSULPHUHVWDGLRHVWiSUHVHUYDGD(Q
esta etapa, las manifestaciones clnicas estn ausentes y
PiVDOOiGHOWLSRH[WHQVLyQ\GXUDFLyQGHODLQMXULDLQLFLDO
ODPD\RUtDGHORVDQLPDOHVGHH[SHULPHQWDFLyQRSDFLHQWHV
SURJUHVDUiQDOVHJXQGRHVWDGLRGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
VLQHPEDUJRHOWLHPSRHQHOTXHHVWRRFXUULUiHVYDULDEOH
y difcil de predecir.
(QHOVHJXQGRHVWDGLRODSHUVLVWHQFLDGHODLQMXULDRHO
FDPELRGHODFDUJDYHQWULFXODUDVtFRPRWDPELpQHODJRWDmiento de los mecanismos compensadores conspiran para
TXHVHGHVDUUROOHFLHUWRJUDGRGHGLVIXQFLyQYHQWULFXODU(Q
esta etapa, la estructura y la forma del ventrculo izquierdo
HVWiQDOWHUDGRVSRUODDSDULFLyQGHODKLSHUWURDPLRFiUGLFD
y la GLODWDFLyQYHQWULFXODU/DIXQFLyQFDUGLDFDJOREDOHVWi
DOWHUDGD\PiVPHFDQLVPRVGHDGDSWDFLyQQHJDWLYD son actiYDGRV(QHVWHPRPHQWRODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDSURJUHVD
con independencia de las condiciones hemodinmicas del
SDFLHQWH\QRH[LVWHQHFHVDULDPHQWHXQDUHODFLyQFRQHO
DJUDYDPLHQWRGHODIXQFLyQYHQWULFXODU(QFRQVHFXHQFLD
estos eventos resultarn en manifestaciones clnicas moderadas que requerirn tratamiento mdico. En este punto,
KDQVLGRVXJHULGDVFLHUWDVVLPLOLWXGHVHQWUHODVLRSDWRORJtD
GHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD\GHOFiQFHUHQSDUWLFXODUSDUD
H[SOLFDUODIDOWDGHUHJXODFLyQRODVDOWHUDFLRQHVHQHOWHMLGRFDUGLDFRGXUDQWHODSURJUHVLyQKDFLDODLQVXFLHQFLD2
(QHOWHUFHUR\~OWLPRHVWDGLRH[LVWHXQDGLVIXQFLyQ
YHQWULFXODUVLJQLFDWLYDDOWDPHQWHVLQWRPiWLFD\FRQJUDQ
224
morbilidad y mortalidad, siendo este estadio terminal, a

PHQRVTXHH[LVWDODSRVLELOLGDGGHXQWUDQVSODQWHFDUGLDFR/DHVWUXFWXUDIRUPD\WDPDxRGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
HVWiQVHYHUDPHQWHDOWHUDGRV\FDUDFWHUL]DGRVSRUXQDQDPLHQWRGHODSDUHGGLODWDFLyQVLJQLFDWLYD\HVIHUL]DFLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR/DIXQFLyQFDUGLDFDJOREDO
HVWiVHYHUDPHQWHGHWHULRUDGD6LQHPEDUJRHVLQWHUHVDQWH
PHQFLRQDUTXHHQXQDPLQRUtDGHFDVRVSXHGHH[LVWLULQVXFLHQFLDFDUGLDFDVHYHUDVLQGLVIXQFLyQYHQWULFXODUJOREDO
PDUFDGDORTXHVHxDODD~QPiVODFRPSOHMLGDGGHORVPHcanismos involucrados en el proceso de remodelamiento.
Remodelamiento cardiaco
6LELHQHVWDLPSRUWDQWHHQWLGDGVLRSDWROyJLFDKDVLGR
tratada en detalle en el Captulo 9, aqu mencionaremos
ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHOUHPRGHODPLHQWRPiVOLJDGDVDOD
LQVXFLHQFLDFDUGLDFD
El trmino remodelamiento cardiaco incluye cambios
TXHUHVXOWDQHQODUHRUJDQL]DFLyQGHHVWUXFWXUDVTXHH[LVWHQQRUPDOPHQWH\SRGHPRVGHQLUORFRPRXQDH[SUHVLyQJHQyPLFD\IHQRWtSLFDFRQPRGLFDFLRQHVFHOXODUHV
PROHFXODUHVHLQWHUVWLFLDOHVTXHVHPDQLHVWDQDWUDYpV
GHFDPELRVHQHOWDPDxRHQODIRUPD\HQODIXQFLyQGHO
FRUD]yQGHVSXpVGHXQDLQMXULDFDUGLDFD3 Desde un punto
GHYLVWDVLRSDWROyJLFRSRGHPRVGHQLUWDPELpQXQUHPRGHODPLHQWRPLRFiUGLFRTXHH[FOX\HORVFDPELRVFRQFRmitantes que ocurren en las aurculas, vlvulas, vasos sanJXtQHRV\SHULFDUGLR4 As, los trminos remodelamiento cardiaco y miocrdico intentan describir los diferentes
procesos adaptativos que se producen en el miocardio, y
TXHOXHJRVHH[WLHQGHQDWRGDVODVHVWUXFWXUDVFDUGLDFDV
GXUDQWHODSURJUHVLyQGHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD(VLPportante mencionar que es el remodelamiento cardiaco el
determinante ms importante de las manifestaciones clQLFDVTXHRFXUUHQHQODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
'HSHQGLHQGRGHODSDWRORJtDXQDSRVLELOLGDGHVTXH
OXHJRGHODLQVWDXUDFLyQGHODLQMXULDVHSURGX]FDXQDXmento de la masa del ventrculo izquierdo pero sin inFUHPHQWRVHQORVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHVQLGLODWDFLyQ
HVWHHVHOFDVRGHODVVREUHFDUJDVGHSUHVLyQ/DhipertroDTXHVHGHVDUUROODHQHVWDVFLUFXQVWDQFLDVVHGHQRPLQD
FRQFpQWULFD\FXUVDJHQHUDOPHQWHFRQIXQFLyQYHQWULFXODU
normal.5(VLQWHUHVDQWHREVHUYDUTXHHQFLHUWDVSDWRORJtDV
UHJLRQDOHVFRPRHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRH[LVWHKLSHUWURD
de los miocitos que compensa la prdida de miocardio.
(VWHWLSRGHKLSHUWURDSUHVHQWDXQIHQRWLSRFRQFpQWULFR
a nivel del miocito, aunque esto no siempre se traduce en
XQDKLSHUWURDFRQFpQWULFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR(VWR
GHSHQGHHQSDUWLFXODUGHOWDPDxRGHOLQIDUWR\GHVXWLHPSR
GHHYROXFLyQ\DTXHDPD\RUWDPDxRGHLQIDUWRSUHGRPLQDUiODGLODWDFLyQYHQWULFXODU\ODKLSHUWURDGHORVPLRFLWRVWHQGHUiDVHUH[FpQWULFD3RUHOFRQWUDULRHQORVLQIDU-
&$378/2 Fisiopatologa de la insuciencia cardaca
WRVPHGLDQRVDSHTXHxRVODKLSHUWURDSXHGHVHUGHWLSR
FRQFpQWULFD\FRQSRFDRQLQJXQDGLODWDFLyQYHQWULFXODU
&RPRVHKDPHQFLRQDGRODSURJUHVLyQGHOUHPRGHODPLHQWRFDUGLDFROOHYDDODGLODWDFLyQYHQWULFXODUFRQRFLpQGRVHHVWHSURFHVRFRPRKLSHUWURDH[FpQWULFD\UHSUHVHQWD
XQHVWDGLRDYDQ]DGRGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDHQHOTXHOD
UHVSXHVWDKLSHUWUyFDDGDSWDWLYDHVWiDJRWDGDUHVXOWDQGR
HQXQPDUFDGRDQDPLHQWRGHODSDUHG\DXPHQWRGHVSURporcionado de los dimetros ventriculares. 5 Esto ltimo
altera la forma del ventrculo izquierdo, que cambia su
FRQJXUDFLyQHOLSVRLGHSRUXQDPiVHVIpULFD$Vt\GH
acuerdo con la ley de Laplace, el aumento del volumen
ventricular y la esfericidad llevan a un incremento desproSRUFLRQDGRGHODWHQVLyQSDULHWDO\GHOFRQVXPRGHR[tJHno, con isquemia relativa en especial en el subendocardio.
(VWRVKHFKRVSHUSHW~DQODGLVIXQFLyQFRQWUiFWLO\DFWLYDQ
PHFDQLVPRVGHDGDSWDFLyQQHJDWLYDHQHOUHPRGHODPLHQWR
FDUGLDFRHQWUDQGRDVtHQXQFtUFXORGHUHWURDOLPHQWDFLyQ
positiva que lleva indefectiblemente a un estadio terminal.6
6LELHQHVFRQRFLGDODLPSRUWDQFLDGHODisquemia enGRFiUGLFDSRUUHGXFFLyQGHOXMRFRPRXQIDFWRUGHVHQFDGHQDQWHGHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDUHVXOWDFRQYHQLHQWH
UHPDUFDUTXHHVPiVLPSRUWDQWHD~QODGLVPLQXFLyQGH
ODUHVHUYDYDVRGLODWDGRUDFRURQDULDHQGRFiUGLFD)LJXUD(QUHODFLyQFRQHVWRHQORVHVWDGLRVLQLFLDOHVGH
ODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDRHQSUHVHQFLDGHXQDHVWHQRVLV
coronaria de leve a moderada, el miocardio utiliza la reserva vasodilatadora coronaria para satisfacer el aumento
GHORVUHTXHULPLHQWRVPHWDEyOLFRV&XDQGRHVWDUHVHUYD
VHSLHUGHFRPRRFXUUHHQORVFDVRVGHKLSR[LDRLVTXHPLD
FUyQLFDFRPLHQ]DQDDSDUHFHUDOWHUDFLRQHVFRQWUiFWLOHVHQ
HOWHUULWRULRLUULJDGRGHELGRDXQGLVEDODQFHHQWUHODRIHUWD
\ODGHPDQGDGHR[tJHQRLQLFLiQGRVHGHHVWDPDQHUDOD
WUDQVLFLyQDODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
De particular importancia es el hecho de que el remodelamiento cardiaco es un determinante mayor en la evo-
OXFLyQKDFLDODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQLQGHSHQGHQFLD
GHVXHWLRORJtD7(VLQWHUHVDQWHREVHUYDUTXHHQDOJXQRV
corazones con infarto GHPLRFDUGLRODGLODWDFLyQYHQWULFXODU
RFXUUHDXQGHVSXpVGHODUHVWDXUDFLyQWHPSUDQD\FRPSOHWD
GHOXMRVDQJXtQHRORTXHVXJLHUHTXHHOHVWtPXORSDUDHO
remodelamiento cardiaco es muy fuerte y puede persistir
OXHJRGHTXHHOHYHQWRTXHOHGLRRULJHQIXHUHYHUWLGR8
&RPRVHPHQFLRQyHOUHPRGHODPLHQWRPLRFiUGLFR
puede ocurrir independientemente del remodelamiento
FDUGLDFR\DGHPiVHQUHJLRQHVDOHMDGDVGHOVLWLRHQHO
TXHHOGDxRKDVLGRUHDOL]DGR7DPELpQSXHGHUHHMDU
XQSURFHVRGLIXVRGHRULJHQVLVWpPLFRSDUDFULQRRDXQ
DXWRFULQRTXHPRGLTXHORVHOHPHQWRVHVWUXFWXUDOHVGHO
miocardio as como tambin las otras estructuras veciQDVOOHYDQGRQDOPHQWHDXQUHPRGHODPLHQWRFDUGLDFRJOREDO9 Estudios recientes han hecho hincapi en la
importancia del remodelamiento de los miocitos como
FDXVDGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD106LQHPEDUJRRWUDVFpOXODVWDOHVFRPREUREODVWRVFpOXODVGHOP~VFXOROLVR
FpOXODVHQGRWHOLDOHVPDVWRFLWRV\PDFUyIDJRVWDPELpQ
SXHGHQFRQWULEXLUDHVWDSDWRORJtDDXQTXHVXSDUWLFLSDFLyQHVSHFtFDHVWiVLHQGRHVWXGLDGDHQODDFWXDOLGDG\
WRGDYtDQRFRQRFHPRVFRQFODULGDGTXpUROGHVHPSHxDQ
HQODSDWRJHQLDGHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD11 Las alteraciones asociadas al remodelamiento de los miocitos cardiacos pueden estar relacionadas al aparato contrctil, al
WDPDxRGHODFpOXODKLSHUWURDODIRUPD\ODVREUHYLGD
FHOXODUHVWR~OWLPRUHODFLRQDGRFRQDOJ~QWLSRGHPXHUWHWDOFRPRODQHFURVLVRDSRSWRVLV\VXUHODFLyQFRQHO
SURFHVRGHSUROLIHUDFLyQFHOXODU(QUHVXPHQODUXSWXUD
GHHVWDUHODFLyQOOHYDDOUHPRGHODPLHQWRPLRFiUGLFRTXH
terminar en el remodelamiento cardiaco.
/DFDSDFLGDGFRQWUiFWLOGHORVPLRFLWRVHVWiJHQHUDOPHQWHDOWHUDGDGXUDQWHHOSURFHVRGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
\UHHMDFDPELRVFHOXODUHVLPSRUWDQWHVTXHLQFOX\HQDOWHUDFLyQGHODVPHPEUDQDV\GHODVSURWHtQDVFRQWUiFWLOHV
Figura 14.2: Distribucin transmural de flujo coronario en situacin basal (crculos blancos) y despus de la administracin de adenosina
(crculos negros) en animales normales (panel A) y con insuficiencia cardiaca (panel B). Se observa claramente cmo el flujo aumenta por igual
en el endocardio y el epicardio en los animales normales, mientras que en los animales con insuficiencia cardiaca el flujo en el endocardio est
significativamente disminuido, mostrando la prdida de la reserva vasodilatadora coronaria. (Modificado de Shannon R et al., Am J Physiol,
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225
as como tambin en el metabolismo y el acoplamiento

H[FLWDFLyQFRQWUDFFLyQ3, 12 Estudios realizados en clulas
DLVODGDVKDQPRVWUDGRTXHODUHGXFFLyQHQODDFWLYLGDG
contrctil de estas clulas no es simplemente una conVHFXHQFLDGHODXPHQWRGHODWHQVLyQSDULHWDOLVTXHPLDR
DOWHUDFLRQHVHQODSHUIXVLyQPLRFiUGLFD$H[FHSFLyQGH
DOJXQRVFDVRVWDOHVFRPRPLRFDUGLWLVRLVTXHPLDVHYHUD
HOFXDGURGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDVHLQVWDODFRPRVH
PHQFLRQyFRQODFRQWUDFWLOLGDGFRQVHUYDGD(QRWUDVSDODEUDVGXUDQWHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDHOUHPRGHODPLHQWR
FDUGLDFRSXHGHRFXUULUVLQGLVPLQXFLyQGHODFRQWUDFWLOLdad de los miocitos. 12, 13 De esta manera, mientras que la
GLVIXQFLyQFRQWUiFWLOVLQGXGDFRQWULEX\HDODGLVIXQFLyQ
ventricular, la ausencia de alteraciones contrctiles en el
PLRFLWRQRLPSOLFDTXHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDQRSXHGD
SURJUHVDU\DVHDSRUFDPELRVHVWUXFWXUDOHVGHODVFpOXODV
RSRUFDPELRVHQODPDWUL]H[WUDFHOXODU(VWRV~OWLPRVVRQ
caractersticos del remodelamiento cardiaco y sern mencionados ms adelante.
Hipertroa celular
/DKLSHUWURDGHORVPLRFLWRVHVXQDGHODVUHVSXHVWDV
ms importantes a la injuria, ya que est presente en
cualquiera de sus formas en prcticamente todas las
SDWRORJtDVFDUGLDFDV6LFRQVLGHUDPRVDODVKLSHUWURDV
UHJLRQDOHV\JOREDOHV\DODVFRQFpQWULFDV\H[FpQWULcas, podramos decir que prcticamente no hay patoORJtDFDUGLDFDTXHQRSUHVHQWHDOJXQDGHHVWDVIRUPDV
GHKLSHUWURD(QODPLVPDPDJQLWXGGHLPSRUWDQFLD
H[LVWHLUUHIXWDEOHHYLGHQFLDHSLGHPLROyJLFDFOtQLFD\
H[SHULPHQWDOTXHPXHVWUDTXHODKLSHUWURDFDUGLDFD
FRQIXQFLyQYHQWULFXODUFRQVHUYDGDSURJUHVDLUUHPHGLDEOHPHQWHKDFLDODGLVIXQFLyQventricular, en lo que se
OODPDKLSHUWURDdescompensada14, 15, que transforma a
HVWDHQWLGDGVLRSDWROyJLFDHQXQLPSRUWDQWHIDFWRUGH
ULHVJR16 Podra decirse, sin temor a equivocarse, que
ODKLSHUWURDPLRFiUGLFDUHSUHVHQWDXQRGHORVJUDQGHV
HQLJPDVTXHD~QQRWLHQHUHVSXHVWDHQODFDUGLRORJtD
actual. Prueba de esto es que an desconocemos si la
KLSHUWURDHVEHQHFLRVDRSHUMXGLFLDO3RUXQODGRQR
H[LVWHQGXGDVGHTXHHQORVSULPHURVHVWDGLRVGHFLHUWDV
SDWRORJtDVFRPRODHVWHQRVLVDyUWLFDODKLSHUWHQVLyQ
DUWHULDORHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRODKLSHUWURDHVEHQHFLRVD\DTXHGHQRH[LVWLUXQDXPHQWRGHOWDPDxR
de los miocitos sera difcil para el ventrculo mantener
XQYROXPHQPLQXWRDGHFXDGRDQWHHODXPHQWRGHFDUJD
TXHHVWDVSDWRORJtDVJHQHUDQ3RUHOFRQWUDULRWDPELpQ
HVELHQFRQRFLGRTXHORVFRUD]RQHVFRQKLSHUWURDPRGHUDGDRVHYHUDSUHVHQWDQXQGHWHULRURJUDGXDOTXHWHUPLQD
HQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
&RQXQFULWHULRVLPSOLVWDSHURQRH[HQWRGHULJXURVLGDG
FLHQWtFDSXHGHGHFLUVHTXHODKLSHUWURDGHORVPLRFLWRV
es una respuesta muy conocida que ocurre frente al au226
PHQWRGHODVFRQGLFLRQHVGHFDUJD\TXHVHWUDGXFHHQHO
remodelamiento celular.3, 17'HHVWDPDQHUDODKLSHUWURD
miocrdica es probablemente un mecanismo adaptativo,
GLVHxDGRSDUDPHMRUDUODIXQFLyQGHERPEDGHOFRUD]yQ
por aumentar el nmero de unidades contrctiles dentro
de cada miocito, lo que lleva de forma simultnea a una
GLVPLQXFLyQGHODWHQVLyQSDULHWDOSRUDXPHQWRGHOJURVRUGHODSDUHGYHQWULFXODU/H\GH/DSODFH&XDQGROD
KLSHUWURDGHORVPLRFLWRVHVH[FHVLYDRSURORQJDGDHQHO
tiempo, se transforma en una respuesta mal adaptativa. En
HOFRUD]yQLQVXFLHQWHODKLSHUWURDH[FHVLYDHVWiDVRFLDGD
DXQDXPHQWRGHODULJLGH]PLRFiUGLFD\ODFRQVHFXHQWH
GLVIXQFLyQGLDVWyOLFD(VWD~OWLPDVHDFRPSDxDGHEURVLV
intersticial y arritmias severas.186LQHPEDUJRHOSHULRGR
GHWUDQVLFLyQHQHOTXHODKLSHUWURDSDVDGHVHUXQPHFDQLVPRFRPSHQVDGRUEHQHFLRVRDXQRGHOHWpUHRQRHV
claro, as como tampoco son conocidos los mecanismos
TXHGHWHUPLQDQODWUDQVLFLyQKDFLDODLQVXFLHQFLD
8QDKLSyWHVLVDFHSWDGDHVTXHGHSHQGLHQGRGHODQDWXraleza del estmulo el miocito puede sobrevivir, alcanzando
XQDKLSHUWURDEHQpFDRSXHGHDFWLYDUPHFDQLVPRVGHletreos tales como la apoptosis, que podra llevar a la inVXFLHQFLDYHQWULFXODU\GLODWDFLyQ6RQODVGLIHUHQWHVYtDV
LQWUDFHOXODUHVODVTXHSXHGHQFRQGXFLUGHXQDKLSHUWURD
DGDSWDWLYDDXQDPDODGDSWDWLYDRGHOHWpUHD)LJXUD
Una de las vas que se activan en respuesta a un incremenWRDEUXSWRGHODWHQVLyQSDULHWDOVLVWyOLFDHVODVtQWHVLVGH
DQJLRWHQVLQD,,/XHJRGHTXHODDQJLRWHQVLQD,,VHXQHD
VXUHFHSWRUHVWHDFWLYDODSURWHtQD*\OXHJRODLVRIRUPD
GHODSURWHtQDNLQDVD&ORTXHDFWLYDFRPSOHMDVYtDVLQtracelulares del complejo enzimtico de las MAP kinasas
SURWHtQDVDFWLYDGDVSRUPLWyJHQRV$OJXQDVGHODVNLQDVDV
que componen la familia de las MAP kinasas promueven
VHxDOHVTXHIDYRUHFHQHOGHVDUUROORGHXQDKLSHUWURDDGDStativa, mientras que otras estimulan la DSRSWRVLVJHQHUDQGR
XQDUHVSXHVWDKLSHUWUyFDQRDGDSWDWLYD\GLVIXQFLyQYHQtricular. Otras vas intracelulares no adaptativas incluyen la
HVWLPXODFLyQGHODEURVLVHQUHVSXHVWDDODDQJLRWHQVLQD
II, a la aldosterona o al factor de crecimiento transformaGRU7*)$GHPiVGLIHUHQWHVFLWRTXLQDVWDOHVFRPRHO
factor GHQHFURVLVWXPRUDO71)SDUHFHQWHQHUHIHFWRV
bidireccionales, ya que a bajas concentraciones tienen propiedades protectoras, mientras que a altas concentraciones
son deletreas. Otras vas intracelulares que promueven un
FUHFLPLHQWREHQHFLRVRRDGDSWDWLYRHVWiQGDGDVSRUHO
IDFWRUGHFUHFLPLHQWRLQVXOtQLFR,*)RODFDUGLRWURQD
,TXHWDPELpQSURPXHYHHOGHVDUUROORGHXQDKLSHUWURD
DGDSWDWLYD(VLQWHUHVDQWHREVHUYDUTXHDXQODLQKLELFLyQ
GHODKLSHUWURDSXHGHWHQHUEDMRFLHUWDVFLUFXQVWDQFLDV
HIHFWRVGHOHWpUHRV$VtH[LVWHHYLGHQFLDH[SHULPHQWDOGH
TXHODLQKLELFLyQGHODFDOFLQHXULQDLQKLEHODKLSHUWURD
SHURLQGXFHGLVIXQFLyQGLDVWyOLFD19
(OHVWtPXORQHFHVDULRSDUDLQLFLDUODKLSHUWURDPLRFiUGLFDHVJHQHUDOPHQWHGHRULJHQPHFiQLFRSRUHMHPSOR
VREUHFDUJDGHSUHVLyQRYROXPHQSHURGLIHUHQWHVKRUPR-
QDV\FLWRTXLQDVMXHJDQXQLPSRUWDQWHUROHQHOFRPLHQ]R
\PDQWHQLPLHQWRGHODKLSHUWURD9HUFDStWXOR 20 Los
HIHFWRVGHOLQFUHPHQWRGHODWHQVLyQSDULHWDOVHWUDVPLWHQD
las clulas a travs de diferentes protenas, tales como las
LQWHJULQDV\UHFHSWRUHVGHPHPEUDQDTXHHVWDEOHFHQODUHODFLyQHQWUHORVFRPSRQHQWHVGHODPDWUL]H[WUDFHOXODU\ORV
elementos intracelulares, como el ncleo y el citoesqueleto. 21(QJHQHUDOODVVHxDOHVTXHLQGXFHQHOGHVDUUROORGH
KLSHUWURDVRQPHGLDGDVSRUGLIHUHQWHVHQ]LPDV\FRPSRnentes, dentro de los miocitos y otras estructuras del mioFDUGLRTXHUHVXOWDQHQXQDUHSURJUDPDFLyQJHQpWLFD17 La
DFWLYDFLyQGHJHQHVUHODFLRQDGRVFRQODKLSHUWURDLQGXFH
ODVtQWHVLVGHSURWHtQDVFRQWUiFWLOHVTXHVHRUJDQL]DQHQ
VDUFyPHURVOOHYDQGRGHHVWDPDQHUDDFDPELRVGHODSDUDto contrctil que son caractersticos en el remodelamiento
PLRFiUGLFRSRULQVXFLHQFLDFDUGLDFD&RQHOGHVDUUROORGH
ODKLSHUWURD\ODWUDQVLFLyQDODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDOD
QXHYDIRUPDFLyQGHVDUFyPHURV\VXUHRUJDQL]DFLyQWLHQH
efectos importantes sobre la forma de los miocitos.22, 23 En
WpUPLQRVJHQHUDOHVODKLSHUWURDPLRFiUGLFDHVWiFRPSHQsada en la etapa temprana de su desarrollo, que ocurre sin

GLODWDFLyQYHQWULFXODUSHURFRQDXPHQWRGHOGLiPHWURGH
ORVPLRFLWRVOOHYDQGRDXQDKLSHUWURDGHWLSRFRQFpQWULFD(VWHWLSRGHKLSHUWURDFRPSHQVDGDVHFDUDFWHUL]DSRU
SUHVHQWDUHOHYDGDSUHVLyQYHQWULFXODUVLVWyOLFDSUHVLyQGH
QGHGLiVWROHQRUPDOGLiPHWURVFRQVHUYDGRV\IXQFLyQ
ventricular normal. 'XUDQWHODWUDQVLFLyQDODKLSHUWURD
H[FpQWULFDFRPLHQ]DQDDXPHQWDUORVGLiPHWURV\WDPELpQ
ODORQJLWXGGHORVPLRFLWRV(QHVWHSXQWRODLQVXFLHQFLD
cardiaca ya est en marcha y el miocito crece ms en lonJLWXGTXHHQGLiPHWUR,QFOXVRHQORVFDVRVGHGLODWDFLyQ
YHQWULFXODUSRUVREUHFDUJDGHYROXPHQSXUDHLQVXFLHQFLD
FDUGLDFDORVPLRFLWRVFUHFHQHQORQJLWXGVLQDXPHQWRHQ
su dimetro. 24 De esta manera, los miocitos remodelan acWLYDPHQWHVXVPLREULOODV\RUJDQL]DQQXHYRVVDUFyPHURV
ya sea en paralelo para aumentar el dimetro, o en serie
SDUDDXPHQWDUVXORQJLWXG(ODXPHQWRGHODORQJLWXGGH
ORVPLRFLWRVFRUUHODFLRQDELHQFRQHOJUDGRGHGLODWDFLyQ
Angiotensina II
Exceso de TNF
Factores de crecimiento
Insulina IGF-I
TGF
Angiotensina II
Cardiotrofina 1
TNF
Receptor
Gq
Fibroblastos
PKC
NFkB
PKB/AKT
JkB
Kinasas
Procolgeno
STAT-3
MAP kinasa
Fibrosis
ERK
JNK
Proteccin celular
endgena
Promotor de la muerte celular
Transcripcin
nuclear
Cre c im ie nto a da pta tivo
Cre c im ie nto no a da pta tivo
Figura 14.3: El esquema muestra distintas vas intracelulares activadas a partir de estmulos extracelulares que llevan,
segn sea el estmulo, a una hipertrofia beneficiosa o adaptativa o a otra deletrea o no adaptativa (ver detalle en el texto).
(Modificado de Opie LH et al., The Lancet 2006;367:356-367).
227
VXJLULHQGRXQIHQyPHQRFDXVDHIHFWR168QIHQyPHQRGH
realineamiento y desplazamiento de los miocitos en relaFLyQDORVHOHPHQWRVLQWHUVWLFLDOHVTXHORURGHDQslipage
WDPELpQFRQWULEX\HDODQDPLHQWRGHODSDUHG\DODGLODWDFLyQYHQWULFXODULQGHSHQGLHQWHPHQWHGHODXPHQWRGHOD
ORQJLWXGGHORVPLRFLWRV25
Apoptosis en la
(OVtQGURPHGHLQVXFLHQFLDcardiaca se caracteriza, como
fue mencionado, por cambios estructurales adversos y
XQDLQH[RUDEOHSURJUHVLyQGHODHQIHUPHGDGTXHSDVDGR
cierto punto de no retorno, contina a pesar de que la inMXULDFDXVDOKDVLGRHOLPLQDGD(VWHSURFHVRGHKLSHUWURD
\UHPRGHODPLHQWRVHDFRPSDxDGHXQDUHGXFFLyQHQHO
nmero de miocitos.26$SUR[LPDGDPHQWHXQWHUFLRGHORV
miocitos se pierde, lo que contribuye al aumento de la
WHQVLyQSDULHWDO\SURYRFDDGHPiVPD\RUSpUGLGDFHOXODU
por isquemia relativa, debido al aumento del consumo de
R[tJHQRPLRFiUGLFRSURGXFWRDVXYH]GHODGLODWDFLyQ
LQFLSLHQWH'DGRTXHODSpUGLGDGHPLRFLWRVHVJUDGXDO\QR
YDDFRPSDxDGDGHUHVSXHVWDLQDPDWRULDFRPRRFXUUHHQ
la necrosis, pareciera ser que la apoptosis es el mecanismo
SRUHOTXHVHSLHUGHQPLRFLWRVGXUDQWHODLQVXFLHQFLD27-29
([LVWHDEXQGDQWHHYLGHQFLDH[SHULPHQWDOHQDQLPDOHV\
HQSDFLHQWHVTXHGHPXHVWUDTXHODHVWHQRVLVDyUWLFDROD
KLSHUWHQVLyQ\DXQHOHVWLUDPLHQWRGHORVPLRFLWRVin vitro
estn asociados con un aumento del nmero de clulas
muertas por apoptosis. 30 Esta forma de muerte celular en
FRUD]RQHVLQVXFLHQWHVUHSUHVHQWDDSUR[LPDGDPHQWHXQ
GHLQFLGHQFLDGHDSRSWRVLV31, mientras que en los
corazones normales la tasa de apoptosis es de alrededor
GH329DULRVGHHVWRVHVWXGLRVKDQSURSXHVWR
que la prdida de miocitos por apoptosis contribuye a la
SURJUHVLyQGHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD6LQHPEDUJR\D
SDUWLUGHODQiOLVLVGHHVWRVSRUFHQWDMHVVXUJHODSUHJXQWD
de si un nivel de apoptosis tan bajo puede contribuir realPHQWHDOGHVDUUROORGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD/DUHVSXHVWD
podra ser que una prdida de miocitos mantenida en el
WLHPSRHQXQyUJDQRVLQFDSDFLGDGGHKLSHUSODVLDSXHGH
FRQWULEXLUDODSURJUHVLyQKDFLDODLQVXFLHQFLD(VWRKD
VLGRGHPRVWUDGRHQPRGHORVGHDQLPDOHVWUDQVJpQLFRVTXH
SUHVHQWDQXQPDUFDGRULWPRGHDSRSWRVLVHVSRQWiQHDVLQ
QLQJ~QWLSRGHHVWtPXOR\TXHGHVSXpVGHXQFLHUWRWLHPSR
HYROXFLRQDQDODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDVLQRWURHVWtPXOR
PiVTXHODDSRSWRVLVLQFUHPHQWDGDHQIRUPDWUDQVJpQLFD
/DDSRSWRVLVHVOOHYDGDDFDERSRUODDFWLYDFLyQGHXQD
cascada de enzimas proteolticas denominadas caspasas.
Cuando estas enzimas son activadas, las caspasas termiQDOHVWDOHVFRPRODFDVSDVDOOHYDQDODIUDJPHQWDFLyQ
\FRQGHQVDFLyQGHSURWHtQDVQXFOHDUHV\FLWRSODVPiWLFDV
TXHVRQUHPRYLGDVSRUIDJRFLWRVLV/DDFWLYDFLyQGHHVWDV
caspasas ocurre a travs de dos mecanismos diferentes.
228
(OSULPHURHVXQPHFDQLVPRH[WUDFHOXODU\SUHGRPLQDQWHPHQWHDVRFLDGRFRQODUHJXODFLyQGHODVFLWRTXLQDV\
UHTXLHUHDFWLYDFLyQGHODFDVSDVD(OVHJXQGRPHFDQLVPRHVPHGLDGRSRUODOLEHUDFLyQGH&LWRFURPR&GHVGHOD
PLWRFRQGULDKDFLDHOFLWRSODVPD\DFWLYDFLyQGHODFDVSDVD
9. Aunque estos dos mecanismos son distintos en sus orJHQHVSXHGHQWHQHUUHODFLyQHQWUHVt$VtHOPHFDQLVPR
H[WUDFHOXODUSXHGHDPSOLFDUODOLEHUDFLyQGH&LWRFURPR&
desde la mitocondria.28 Un aspecto interesante y novedoso
es que si bien la apoptosis est incrementada en los corazoQHVLQVXFLHQWHVHOSURFHVRDSRSWyWLFRQRVLHPSUHOOHJDD
FXPSOLUVHHQVXWRWDOLGDG3RUHMHPSORXQJUDQQ~PHURGH
miocitos, en los que el Citocromo C es liberado de la mitoFRQGULD\VHSURGXFHODDFWLYDFLyQGHFDVSDVDQROOHJDQ
DFRPSOHWDUHOFLFORDSRSWyWLFR28, en un proceso conocido
como apoptosis interruptus.33, 34 Aunque el mecanismo por
HOTXHODDSRSWRVLVHVLQWHUUXPSLGDHQHOFRQWH[WRGHOD
LQVXFLHQFLDFDUGLDFDQRHVFODURSUREDEOHPHQWHVHDSDUWH
GHXQPHFDQLVPRSURWHFWRUHQHOPLRFLWRLQVXFLHQWHTXH
OOHYDUtDDODLQDFWLYDFLyQGHOFLFORDSRSWyWLFRSUHVHUYDQGR
ODFpOXOD$OJXQRVSRVLEOHVPHFDQLVPRVSRVWXODGRVVHUtDQ
ODLQKLELFLyQGHODSURWHtQD60$&TXHOOHYDUtDDXQDXmento de la actividad de la protena XIAP, la que a su vez
LQKLELUtDODDFWLYLGDGGHODVFDVSDVDV33 Otra posibilidad
HVODLQKLELFLyQGHODFDVSDVDRHODXPHQWRGHODH[SUHVLyQGHIDFWRUHVSURWHFWRUHVWDOHVFRPR%FOR%FO[OR
TXHSRGUtDUHJXODUODOLEHUDFLyQGHO&LWRFURPR&GHVGHOD
mitocondria.35 Otro factor adicional para limitar la apopWRVLVHQODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDSRGUtDVHUODGLVPLQXFLyQ
del metabolismo de los miocitos. Dado que la apoptosis
HVXQSURFHVRTXHUHTXLHUHHQHUJtDODGHSOHFLyQGHORV
GHSyVLWRVGH$73SRGUtDHQOHQWHFHUHOFLFORGHDSRSWRVLV
SURWHJLHQGRDODFpOXODODTXHVREUHYLYLUtDDGDSWiQGRVHD
XQQLYHOPHWDEyOLFRPHQRUDXQTXHSRGUtDRFXUULUTXHEDMR
estas condiciones de vida muera por apoptosis. 36 De esta
PDQHUDODVFpOXODVHQODVTXHVHDFWLYyHVWHPHFDQLVPRGH
SURWHFFLyQQRGHVDSDUHFHQSHURVHYXHOYHQLQVXFLHQWHV
\QRSDUWLFLSDQGHODIXQFLyQQRUPDOFRQWULEX\HQGRD~Q
PiVDODSURJUHVLyQGHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD(QRWUDV
SDODEUDVODDSRSWRVLVFRQWULEX\HDHVWDSDWRORJtD\DVHD
disminuyendo el nmero de clulas por prdida de los mioFLWRVRLQDFWLYiQGRODV6LQHPEDUJRGHEHTXHGDUFODURTXH
ODUHJODJHQHUDOHQODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDHVHODXPHQWR
marcado de apoptosis en miocitos y otros tipos celulares
\TXHORVPHFDQLVPRVGHLQKLELFLyQPHQFLRQDGRVVyORVH
activan bajo ciertas circunstancias.
Regeneracin y reparacin
miocrdica
/DDOWHUDFLyQGHOWDPDxRGHORVPLRFLWRVODIRUPD\
la sobrevida no son los nicos aspectos involucrados
HQHOUHPRGHODPLHQWRFHOXODUGHOFRUD]yQLQVXFLHQWH
El concepto, aunque muy controvertido, de la prdida
de miocitos por diferentes tipos de muerte celular y su

UHSRVLFLyQSRUQXHYRVPLRFLWRVKDFRPHQ]DGRDSRQHU
en duda la creencia de que estas clulas no se dividen
OXHJRGHOQDFLPLHQWRGHHVWDPDQHUDVXUJHXQFRQFHSWR
QXHYRHQODFDUGLRORJtDTXHHVHOGHODUHJHQHUDFLyQ
miocrdica. 9HUFDStWXOR
Estos conceptos estn basados en que la muerte de los
PLRFLWRV\VXUHJHQHUDFLyQVRQPHFDQLVPRVKRPHRVWiWLFRVLQKHUHQWHVWDQWRDOFRUD]yQQRUPDOFRPRDOHQIHUPR
As, estimaciones de la tasa de PXHUWHFHOXODUVXJLHUHQ
que un mecanismo de reemplazo de los miocitos podra
estar presente para el mantenimiento del msculo cardiaFRHQIXQFLyQGHOWLHPSR376LQHPEDUJRRWURVLQYHVWLJDGRUHVVRQHVFpSWLFRVDQWHHVWDKLSyWHVLV\DUJXPHQWDQ
TXHORVQLYHOHVGHUHJHQHUDFLyQGHEHUtDQVHULPSRUWDQWHV
HQOXJDUHVGRQGHKDKDELGRXQDSpUGLGDPDVLYDGHPLRcitos, tal como ocurre en el infarto de miocardio, y esto
QRKDVLGRGHPRVWUDGRH[SHULPHQWDOPHQWH$QYHUVDet
al.38-40PRVWUDURQHYLGHQFLDGLUHFWDGHODUHJHQHUDFLyQGH
PLRFLWRVGHVSXpVGHH[DPLQDUFRUD]RQHVFRQLQIDUWRGH
miocardio. Estas observaciones se realizaron utilizanGRPDUFDGRUHVGHUHSOLFDFLyQFHOXODUWDOHVFRPR.L
XQLQGLFDGRUGHSUROLIHUDFLyQFHOXODU/DUHSOLFDFLyQGH
miocitos estuvo presente en el miocardio normal y particularmente en la zona borde del infarto. Estos invesWLJDGRUHVSRVWXODURQODKLSyWHVLVGHTXHODPD\RUtDGH
los miocitos cardiacos adultos son clulas terminalmente
GLIHUHQFLDGDV\SRUORWDQWRQRVHGLYLGHQVLQHPEDUJR
H[LVWLUtDXQDSHTXHxDSURSRUFLyQTXHWHQGUtDODFDSDFLGDGGHYROYHUDHQWUDUDOFLFORFHOXODUORJUDQGRGHHVWD
IRUPDSUROLIHUDU%DVDGRVHQHVWRVKDOOD]JRVHVWRVDXtores mencionan que el ventrculo izquierdo podra ser
UHJHQHUDGRSRUFRPSOHWRHQXQSHULRGRGHVHLVPHVHV41
'HVDIRUWXQDGDPHQWHHVWRVPHFDQLVPRVGHUHJHQHUDFLyQ
celular no parecen estar activos en las zonas infartadas,
donde la prdida de miocitos es masiva, y estaran limiWDGRVDUHVWDXUDUODSpUGLGDFHOXODUVyORHQHOPLRFDUGLR
viable remanente.
(QORV~OWLPRVDxRVVHKDDFXPXODGRIXHUWHHYLGHQFLD
H[SHULPHQWDOVRVWHQLHQGRODH[LVWHQFLDGHXQDSREODFLyQGHFpOXODVmadre cardiacas, que estaran presentes
HQHOPLRFDUGLRQRUPDOORTXHGDUtDOXJDUGLIHUHQFLDFLyQGHSRUPHGLRDORVGLIHUHQWHVWLSRVFHOXODUHVTXH
OOHYDUtDQDODUHJHQHUDFLyQGHOPLRFDUGLR7DPELpQH[LVWHODSRVLELOLGDGGHTXHFpOXODVPDGUHH[WUDFDUGLDFDV
TXL]iVSURYHQLHQWHVGHODPHGXODyVHDVHDQFDSDFHV
WDPELpQGHGLIHUHQFLDUVHDPLRFLWRVUHSDUDQGRHOGDxR
miocrdico. 37
Sistema renina-angiotensinaaldosterona
(VELHQFRQRFLGRTXHHOVLVWHPDGHUHQLQDDQJLRWHQVLQD
aldosterona es activado desde los estadios iniciales de la
LQVXFLHQFLDFDUGLDFDSULQFLSDOPHQWHSRUHVWLUDPLHQWR
mecnico. En miocitos cardiacos aislados sometidos a
HVWLUDPLHQWRPHFiQLFRVHREVHUYyTXHH[LVWHVtQWHVLV\
OLEHUDFLyQGHDQJLRWHQVLQD,,DVtFRPRWDPELpQDXPHQWR
GHODVtQWHVLVSURWHLFDORTXHUHVXOWDHQKLSHUWURDGHORV
PLRFLWRV\OOHYDWDPELpQDODSUROLIHUDFLyQGHEUREODVtos.42, 43(VLPSRUWDQWHPHQFLRQDUTXHODDFWLYDFLyQGHHVWH
VLVWHPDRFXUUHGXUDQWHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDLQGHSHQGLHQWHPHQWHGHVXHWLRORJtD/DLQKLELFLyQGHOVLVWHPD
UHQLQDDQJLRWHQVLQDUHWUDVDODSURJUHVLyQGHODGLODWDFLyQ
GHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR\ODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUDVt
FRPRWDPELpQPHMRUDODVREUHYLGDGHORVSDFLHQWHV6LQ
HPEDUJRFXDQGRVHDQDOL]DODOLWHUDWXUDHQGHWDOOHHQcontramos cierta discrepancia, ya que si bien la mayora
demuestra un efecto favorable sobre el remodelamiento44-46H[LVWHQWUDEDMRVTXHQRPXHVWUDQGLIHUHQFLDV47 e
LQFOXVRDOJXQRVHVWXGLRVGHVFULEHQHIHFWRVGHVIDYRUDEOHV
48-49
Por otro lado, cuando se analizan las causas de estas
diferencias y los mecanismos involucrados, encontramos
TXHHVWRVQRHVWiQELHQGHQLGRV\GHSHQGHQGHODSDWRORJtDGHRULJHQHOWLHPSR\PRPHQWRGHDGPLQLVWUDFLyQ
GHODGURJD507DPELpQVHKDPRVWUDGRTXHODLQKLELFLyQ
de la ECA puede tener efectos importantes sobre otras
vas intracelulares como las activadas por bradikinina,
DGHPiVODDQJLRWHQVLQD,,HVWLPXODODSURGXFFLyQ\OLEHUDFLyQGHDOGRVWHURQDHQHOFRUD]yQ/DDOGRVWHURQDMXHJD
XQUROLPSRUWDQWHHQODSUROLIHUDFLyQGHEUREODVWRV\OD
sntesis de FROiJHQR/RVQLYHOHVGHHVWDKRUPRQDHVWiQ
LQFUHPHQWDGRVHQODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDVLQHPEDUJR
ORVPHFDQLVPRVSRUORVTXHVXLQKLELFLyQHVIDYRUDEOH
todava no se conocen. 9HUFDStWXOR
Sistema adrenrgico
/DDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDQHUYLRVRVLPSiWLFRHQORVHVWDGLRVLQLFLDOHVGHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDHVXQDUHVSXHVWD
VLVWpPLFDDODDOWHUDFLyQFLUFXODWRULDVHFXQGDULDDODGLVIXQFLyQYHQWULFXODU51 Incluso en las etapas iniciales de la
KLSHUWURDYHQWULFXODUVHFXQGDULDDKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
cuando el ventrculo izquierdo est bien compensado, ya
VHREVHUYDXQDXPHQWRGHOHVWDGRLQRWUySLFRGHELGRDHVWLPXODFLyQVLPSiWLFD526LQHPEDUJRHVLQWHUHVDQWHGHVWDFDU
que todava no conocemos en detalle las consecuencias
GHODDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDVLPSiWLFRVREUHODSDWRJHQLDGHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD6LELHQODHVWLPXODFLyQ
DGUHQpUJLFDHVLQLFLDOPHQWHEHQHFLRVD\DTXHDFWLYD
mecanismos compensatorios tales como el incremento
de la frecuencia cardiaca y la contractilidad, el avance
SURJUHVLYRGHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDUHYLHUWHHVWHHIHFWR
EHQHFLRVROOHYDQGRHQORVHVWDGLRVFUyQLFRVGHODHQIHUPHGDGDTXHODHVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFDVHWUDQVIRUPH
en deletrea. 53(QPLRFLWRVDLVODGRVVHREVHUYyTXHOD
HVWLPXODFLyQH[FHVLYDGHORVUHFHSWRUHVDGUHQpUJLFRV
229
UHVXOWDHQVREUHFDUJDGHFDOFLRPXHUWHFHOXODU\PDUFDGD
GLVIXQFLyQGHORVPLRFLWRV547DPELpQODUHJXODFLyQJpQLFD
de los UHFHSWRUHVDGUHQpUJLFRVFDUGLDFRVDVtFRPRORV
PHFDQLVPRVLQWUDFHOXODUHVTXHORVUHJXODQHVWiQDOWHUDGRV
HQODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD55 Por otro lado, la estimulaFLyQDGUHQpUJLFDHVWLPXODPHFDQLVPRVGHKLSHUWURD56
DJUHJiQGROHDOHIHFWRGHOHWpUHRGHODHVWLPXODFLyQVLPptica el aumento de masa ventricular. Este efecto deleWpUHRWDPELpQIXHREVHUYDGRHQUDWRQHVWUDQVJpQLFRVFRQ
VREUHH[SUHVLyQGHUHFHSWRUHVFDUGLDFRVDGUHQpUJLFRV57
(Q UHVXPHQ H[LVWH IXHUWH HYLGHQFLD H[SHULPHQWDO
que apoya la KLSyWHVLVQHXURKRUPRQDO como causante
GHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDSULQFLSDOPHQWHSRUDFWLYDFLyQGHORVVLVWHPDVGHUHQLQDDQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQD
\DGUHQpUJLFR/RLQWHUHVDQWHHVTXHDPERVVLVWHPDV
actan como mecanismos compensadores en las etapas
LQLFLDOHV\FRQODHYROXFLyQGHODSDWRORJtDVHYDQWUDQVIRUPDQGRHQGHOHWpUHRVFRQWULEX\HQGRDOSURJUHVRGHOD
LQVXFLHQFLDFDUGLDFD
Citoquinas inamatorias
/DLQDPDFLyQHVXQDGHODVSULQFLSDOHVUHVSXHVWDVDOD
injuria celular y representa uno de los mecanismos por los
TXHXQRUJDQLVPRFRPLHQ]DODUHSDUDFLyQGHVXVWHMLGRV(O
rol de la LQDPDFLyQFRPRSDUWHGHORVPHFDQLVPRVUHVponsables de la enfermedad cardiovascular, ha merecido
FRQVLGHUDEOHDWHQFLyQ58/DUHVSXHVWDLQDPDWRULDHVPHdiada por la FLWRTXLQDVTXHVRQPROpFXODVSURLQDPDWRULDV
FRQSRWHQWHDFWLYLGDGELROyJLFD8QDGHODVFLWRTXLQDV
ms importantes es el IDFWRUGHQHFURVLVWXPRUDO71)
TXHHVWiUHODFLRQDGRFRQQXPHURVRVSURFHVRVSDWROyJLcos, tales como el cncer, el shock sptico y alteraciones
DXWRLQPXQHVFRPRODDUWULWLVUHXPDWRLGH/DOLEHUDFLyQ
de citoquinas puede tener, bajo ciertas circunstancias, un
efecto protector contra las enfermedades, mientras que
HQRWURVFDVRVFRPRXQDLQIHFFLyQORFDOODOLEHUDFLyQGH
citoquinas puede ser deletrea. Levine et al., en 199059,
fueron los primeros en mostrar que el 71)VHLQFUHPHQWDHQSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD$SDUWLUGH
HVWHWUDEDMRRULJLQDOQXPHURVRVHVWXGLRVKDQGHVFULWRORV
HIHFWRVGHODVFLWRTXLQDVLQDPDWRULDVVREUHODHVWUXFWXUD
FDUGLDFDODIXQFLyQ\VXUHODFLyQFRQODSURJUHVLyQDOD
LQVXFLHQFLDFDUGLDFD$XQTXHHO71)KDVLGRHOHMHFHQWUDOGHHVWRVHVWXGLRVRWUDVFLWRTXLQDVWDOHVFRPROD,/
\OD,/WDPELpQKDQVLGRLQYROXFUDGDVHQODSDWRJHQLDGH
ODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD/RVUHVXOWDGRVGHHVWRVWUDEDMRV
han llevado a plantear la KLSyWHVLVGHODVFLWRTXLQDV como
PHFDQLVPRGHOFRUD]yQLQVXFLHQWH60(VWDKLSyWHVLVGH
ODVFLWRTXLQDVHVVLPLODUDODKLSyWHVLVQHXURKRUPRQDO
HQHOVHQWLGRTXHLPSOLFDODDFWLYDFLyQGHPROpFXODVTXH
contribuyen al proceso de remodelamiento y posterior
LQVXFLHQFLDFRQODSDUWLFXODULGDGGHTXHODVPLVPDV
VRQEHQHFLRVDVHQORVHVWDGLRVLQLFLDOHVGHODHQIHUPH230
GDG\OXHJRVHYXHOYHQGHOHWpUHDVHQODHWDSDFUyQLFD(O
71)HVVLQWHWL]DGRSRUORVPDFUyIDJRVDFWLYDGRVDXQTXH
tambin puede ser sintetizado por los miocitos cardiacos.
(VWDFLWRTXLQDKDVLGRDVRFLDGDDKLSHUWURDDSRSWRVLV
GLVIXQFLyQYHQWULFXODU\HGHPDSXOPRQDU61, 62, as como
WDPELpQSUHVHQWDXQDUHODFLyQGLUHFWDFRQHOGHVDUUROORGH
GLODWDFLyQYHQWULFXODU(VWRVKDOOD]JRVKDQVLGRPRVWUDGRV
WDQWRHQSDWRORJtDVLVTXpPLFDVFRPRSRUVREUHFDUJDGH
volumen. 63/DHYLGHQFLDH[SHULPHQWDODFHUFDGHOUROGHO
71)HQODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDWDPELpQSURYLHQHGH
HVWXGLRVHQDQLPDOHVWUDQVJpQLFRVHQORVTXHODVREUHH[SUHVLyQGH71)HQHOFRUD]yQOOHYDDXQSURJUHVLYRUHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODULQVXFLHQFLDFDUGLDFD\PXHUWH
64
3RURWURODGRODDGPLQLVWUDFLyQGH71)DDQLPDOHV
QRUPDOHVOOHYDDGLVIXQFLyQYHQWULFXODU\FDPELRVHQOD
JHRPHWUtDYHQWULFXODU65(OHIHFWRLQYHUVRVHREVHUYyFXDQGRVHXVDURQDJHQWHVIDUPDFROyJLFRVTXHEORTXHDURQHO
HIHFWRGHO71)(QDQLPDOHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDDORVTXHVHDGPLQLVWUyXQEORTXHDQWHGH71)VH
observaron efectos favorables sobre el remodelamiento
YHQWULFXODU\VHSUHYLQRODWUDQVLFLyQDODLQVXFLHQFLD
cardiaca. 66'HHVWDPDQHUDQRH[LVWHQGXGDVDFHUFDGHO
UROGHODVFLWRTXLQDVHQODSDWRJHQLDGHODLQVXFLHQFLD
FDUGLDFD\HOUHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODU6LQHPEDUJR\
DSHVDUGHODIXHUWHHYLGHQFLDH[SHULPHQWDOHQDQLPDOHV
los estudios que evaluaron el tratamiento de pacientes
FRQLQKLELGRUHVGHO71)QRKDQPRVWUDGRUHVXOWDGRV
EHQHFLRVRVHLQFOXVRDOJ~QHVWXGLRPXOWLFpQWULFRWXYR
que ser suspendido ante la falta de un efecto favorable
en los pacientes. 676LELHQODVUD]RQHVGHHVWDGLVFUHSDQFLDQRVRQFRQRFLGDVDOJXQDVSRGUtDQHVWDUUHODFLRQDGDV
con la complejidad del funcionamiento del 71)HQ
los tiempos apropiados para la terapia anticitoquina y,
por ltimo, a la falta de conocimiento que tenemos sobre
ODLQWHUDFFLyQGHORVVLVWHPDVQHXURKRUPRQDOHV\HOGH
citoquinas.
Rol de la matriz extracelular

La matriz H[WUDFHOXODU0(&HQODPD\RUtDGHORVWHMLGRVHVWiFRPSXHVWDSRUXQDFRPSOHMDWUDPDGHFROiJHQR
EULODUHODVWLQDSURWHtQDVEULODUHVSURWHRJOLFDQRV\SURWHtQDVGHDGKHVLyQWDOHVFRPRODODPLQLQD\ODEURQHFWLQD
/D0(&SURYHHODHVWUXFWXUDItVLFDSDUDODRUJDQL]DFLyQ
H[WUDFHOXODUGHODVFpOXODV\WLHQHXQDLQXHQFLDVLJQLFDWLYDVREUHODDFWLYLGDGELROyJLFDGHORVWHMLGRVTXHOD
URGHDQWDQWRHQHOFRUD]yQQRUPDOFRPRHQHOLQVXciente. El concepto clsico de que la MEC es solamente
un mecanismo o una estructura pasiva de soporte de los
miocitos ya ha sido reemplazado por completo, pues la
MEC constituye por s misma un tejido dinmico que alteUDVXFRPSRVLFLyQ\RUJDQL]DFLyQHQUHVSXHVWDDODLQMXULD
WLVXODU\DORVUHTXHULPLHQWRVVLROyJLFRVGHOPLRFDUGLR
68
Un metabolismo activo y continuo de la MEC est pre-
VHQWHPDQWHQLHQGRHQIRUPDGLQiPLFDVXUHODFLyQFRQHO
miocardio y los YDVRVVDQJXtQHRV69'HVGHODGHVFULSFLyQ
GHOFRUD]yQFRPRXQDERPEDPXVFXODUHOFRQRFLPLHQWR
GHODIXQFLyQ\HVWUXFWXUDGHORVPLRFLWRVKDVLGRHOIRFR
SULPDULRGHODLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDSDUWLFXODUPHQWHHQ
los procesos de remodelamiento YHQWULFXODUHLQVXFLHQFLD
FDUGLDFD6LQHPEDUJRORVPLRFLWRVVyORUHSUHVHQWDQXQ
tercio de todas las clulas miocrdicas, aunque ocupen
ms de dos tercios del volumen total miocrdico. 70 Los
EUREODVWRVVRQODVFpOXODVSUHGRPLQDQWHVGHOPLRFDUGLR\
VRQORVTXHVLQWHWL]DQ\UHJXODQOD0(&71(OJUDQQ~PHUR
GHEUREODVWRVDFWLYRVHQHOFRUD]yQLQGLFDTXHOD0(&
HVWiGLQiPLFDPHQWHUHJXODGD\GHPRGRLQGLUHFWRVXJLHUH
TXHWLHQHHIHFWRVVLROyJLFRVLPSRUWDQWHVVREUHWRGDVODV
IXQFLRQHVGHOFRUD]yQ/DFRPSRVLFLyQ\RUJDQL]DFLyQ
de la MEC consiste sobre todo en una compleja red de
FROiJHQREULODU72 La elastina es menos abundante en el
miocardio que en la vasculatura y, dado que el msculo
cardiaco tiene una elasticidad limitada, el rol de la elastina
QRHVWiELHQGHQLGR/RVSURWHRJOLFDQRVSXHGHQMXJDU
XQUROHQODOXEULFDFLyQGHOHVSDFLRPLRFiUGLFRSDUDOD
FRQWUDFFLyQHLQWHUDFWXDUFRQIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRTXH
intervienen en los mecanismos intracelulares, sin embarJRODIXQFLyQGHORVSURWHRJOLFDQRVHVPX\SRFRFRQRFLGD
9DULDVSDWRORJtDVFDUGLDFDVLPSRUWDQWHVFRPRHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO\ODLQVXFLHQFLD
cardiaca estn asociadas con alteraciones en la cantidad,
WLSRHVWDELOLGDG\RUJDQL]DFLyQGHOFROiJHQREULODU73
$GHPiVGHOUHPRGHODPLHQWRFHOXODUODUHHVWUXFWXUDFLyQ
GHODPDWUL]GHFROiJHQRWDPELpQMXHJDXQUROFHQWUDOHQ
ODSDWRJHQLDGHOUHPRGHODPLHQWRGHOFRUD]yQKLSHUWUyFR
\HQODSURJUHVLyQDODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD(ODXPHQWR
GHFROiJHQRHVXQDUHVSXHVWDFOiVLFDDODLQMXULDFHOXODU
y tiene como objetivo dar soporte estructural a un rea
GDxDGD\GHELOLWDGD'HVGHHVWDSHUVSHFWLYDHODXPHQWR
GHFROiJHQRHQXQD]RQDGHnecrosis sera un mecanismo
DGDSWDWLYR3RUHMHPSORHOFRQWHQLGRGHFROiJHQRHVWi
DXPHQWDGRGHVSXpVGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRHQODUHJLyQ
GHODQHFURVLV\ODIRUPDFLyQGHXQDFLFDWUL]SUHYLHQHOD
ruptura cardiaca74GHQRPLQiQGRVHDHVWHSURFHVREURVLV
UHSDUDWLYD/DGHSRVLFLyQGHFROiJHQRSXHGHVHUPiVGLIXVDFRPRRFXUUHHQODEURVLVPLRFiUGLFDSRUVREUHFDUJDGHSUHVLyQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDORODHVWHQRVLVDyUtica75GHQRPLQiQGRVHDHVWHWLSRGHEURVLVLQWHUVWLFLDOR
UHDFWLYD(QHVWH~OWLPRFDVRODIXQFLyQGHODEURVLVQR
HVUHHPSOD]DUWHMLGRSHURVXSUHVHQFLDLQWHUHUHFRQOD
IXQFLyQYHQWULFXODUQRUPDO\DTXHXQDXPHQWRVLJQLFDWLYRGHODEURVLVLQWHUVWLFLDOOOHYDDXQLQFUHPHQWRGHOD
ULJLGH]PLRFiUGLFD8QDGLIHUHQFLDLPSRUWDQWHHQWUHEURsis y cicatriz es que en la primera se observa un proceso
GLIXVRDFWLYRFRQEUDVGHFROiJHQRMRYHQEUREODVWRV\
PLREUREODVWRVPLHQWUDVTXHHQODcicatriz se observan
VyOREURFLWRVFDSDFHVGHPDQWHQHUHOUHFDPELRGHFROiJHQRHQHOWLHPSR(QSDWRORJtDVFRPRODVPHQFLRQDGDV
ODKLSHUWURDGHORVPLRFLWRVHVFRQIUHFXHQFLDREVHUYDGD
MXQWRDODEURVLVPLRFiUGLFD/DDFXPXODFLyQLQWHUVWLFLDO
GHFROiJHQRHQODKLSHUWURDFRQFpQWULFDVLQGLODWDFLyQ\
FRQIXQFLyQFDUGLDFDFRQVHUYDGDDPHQXGRDOWHUDODVSURSLHGDGHVGLDVWyOLFDVGHOPLRFDUGLRDXPHQWDQGRODULJLGH]
\HQOHQWHFLHQGRODUHODMDFLyQYHQWULFXODUORTXHQDOPHQWH
FRQWULEX\HDODGHVFRPSHQVDFLyQGHOYHQWUtFXOR(QFRQWUDVWHODVREUHFDUJDGHYROXPHQSURGXFLUiKLSHUWURDGH
ORVPLRFLWRVFRQGLODWDFLyQ\GLVIXQFLyQYHQWULFXODU(VLQWHUHVDQWHREVHUYDUTXHHQHVWRVFDVRVGHVREUHFDUJDGHYROXPHQSXUDHOFROiJHQRSXHGHHVWDUQRUPDORDXPHQWDGR
SHURHQPHQRUFDQWLGDGTXHODREVHUYDGDHQODVREUHFDUJD
GHSUHVLyQ6LQHPEDUJRHVLPSRUWDQWHPHQFLRQDUTXHOD
GHVFRPSHQVDFLyQWDQWRGHODVREUHFDUJDGHSUHVLyQFRPR
GHYROXPHQOOHYDDXQDXPHQWRVLJQLFDWLYRGHOFROiJHQR
/DSUHJXQWDWRGDYtDVLQUHVSXHVWDHVVLHVHDXPHQWRVLJQLFDWLYRGHODEURVLVHQHOYHQWUtFXORGHVFRPSHQVDGRHV
causa o consecuencia. 76'HHVWDPDQHUDODKLSHUWURDGH
los miocitos es un proceso que puede estar asociado a la
DFXPXODFLyQGHOFROiJHQRSHURQRHVXQUHTXLVLWRREOLJDtorio. 773RURWURODGRODEURVLVUHDFWLYDHVWiFDVLVLHPSUH
DVRFLDGDDODKLSHUWURDPLRFiUGLFD\KDVLGRREVHUYDGD
tambin en el miocardio viable de zonas alejadas al infarto
HQFRUD]RQHVLQVXFLHQWHV78, 79VLQHPEDUJRRWURVHVWXGLRV
KDQPRVWUDGRIDOWDGHDFXPXODFLyQGHFROiJHQRHQ]RQDV
alejadas del infarto. 80(OKHFKRGHTXHSXHGDH[LVWLUEURVLV
VLQVREUHFDUJDGHSUHVLyQWDOFRPRRFXUUHHQHOFRUD]yQ
GLDEpWLFRVXJLHUHTXHHOSURFHVRGHEURVLVSXHGHVHUDFWLYDGRSRUXQPHFDQLVPRLQGHSHQGLHQWHGHODVREUHFDUJD
GHSUHVLyQRHVWLUDPLHQWR
/DUHODFLyQHQWUHHOUHPRGHODPLHQWRFHOXODU\ODFDQWLGDGGHFROiJHQRHQHOFRUD]yQLQVXFLHQWHQRHVFRQVWDQWHHLQFOXVRFRPRVHPHQFLRQyDYHFHVHVSDUDGyMLFD
5HFLHQWHPHQWHVHREVHUYyXQDUHGXFFLyQHQHOFRQWHQLGRWRWDOGHFROiJHQRHQUHODFLyQFRQHOUHPRGHODPLHQWR
YHQWULFXODUHQSDUWLFXODUHQPRGHORVFRQGLODWDFLyQYHQWULFXODUSHURVLQKLSHUWURDFRQFpQWULFDVLJQLFDWLYD3RU
HMHPSORHQHOPRGHORH[SHULPHQWDOGHPLRFDUGLRSDWtD
dilatada, inducido por marcapaseo a alta frecuencia carGLDFDHOFROiJHQRHVWiGLVPLQXLGRHQSDUDOHORFRQODGLODWDFLyQHLQVXFLHQFLD80, 81(VLQWHUHVDQWHVHxDODUTXHHO
FRQWHQLGRGHFROiJHQRIXHUHVWDXUDGRFXDQGRVHQDOL]y
HOPDUFDSDVHR\ODQRUPDOL]DFLyQHQHOFRQWHQLGRGHFROiJHQRRFXUULyHQUHODFLyQGLUHFWDFRQODUHFXSHUDFLyQGH
ODHVWUXFWXUD\ODIXQFLyQYHQWULFXODU(VWHPLVPRFRPSRUWDPLHQWRGHOFROiJHQRWDPELpQRFXUUHHQHOFDVRGHOD
miocardiopata inducida por isoproterenol. 80 Estos datos
VXJLHUHQTXHEDMRFLHUWDVFRQGLFLRQHVODGLVPLQXFLyQGHO
FROiJHQRSXHGHWHQHUXQUROFDXVDOHQHOUHPRGHODPLHQWR
SDUWLFXODUPHQWHHQORTXHKDFHDODGLODWDFLyQSURJUHVLYD
Aunque la miocardiopata inducida por alta frecuencia
FDUGLDFDQRHVXQDFDXVDFRP~QGHLQVXFLHQFLDFDUGLDca en humanos, estos estudios proveen fuerte evidencia
H[SHULPHQWDOVREUHORVPHFDQLVPRVUHVSRQVDEOHVGHOUHmodelamiento ventricular. Por otro lado, este modelo de
miocardiopata H[SHULPHQWDOWLHQHPXFKDVVLPLOLWXGHV
231
con la miocardiopata dilatada observada en pacientes.

6LQHPEDUJRHVLQWHUHVDQWHREVHUYDUTXHORVSDFLHQWHV
con este tipo de miocardiopata presentan un aumento
GHOFROiJHQR82/DGLIHUHQFLDHQWUHORVPRGHORVH[SHULmentales y la miocardiopata en pacientes puede radicar
HQHOKHFKRGHTXHHOPRGHORH[SHULPHQWDOHVVREUHFDUJD
GHYROXPHQSXUD\HQORVSDFLHQWHVVXHOHFRH[LVWLURWUD
SDWRORJtDDJUHJDGDFRPRODLVTXHPLDHVSHFLDOPHQWHVXEendocrdica, que es uno de los principales estmulos para
ODVtQWHVLVGHFROiJHQR
6LELHQODFDQWLGDGGHFROiJHQRHQHOFRUD]yQHVLPportante, se deben considerar tambin su calidad y comSRVLFLyQ(OFRUD]yQHVWiFRPSXHVWRSRUFROiJHQRWLSR,
\WLSR,,,(OFROiJHQRWLSR,HVHOTXHOHRWRUJDODWHQVLyQ
DODEUDFDUGLDFD\UHSUHVHQWDDSUR[LPDGDPHQWHHO
GHOFROiJHQRWRWDO(OFROiJHQRWLSR,,,HVPHQRVUtJLGR\
OHFRQHUHHODVWLFLGDGDOPLRFDUGLR$SHVDUGHHVWDVREVHUYDFLRQHVODIXQFLyQGHHVWRVWLSRVGHFROiJHQRQRKDVLGR
FODUDPHQWHGHPRVWUDGD/DUHODFLyQHQWUHHVWRVGRVWLSRV
GHFROiJHQRGHWHUPLQDODULJLGH]GHOPLRFDUGLRHLQX\H
HQODUHODMDFLyQYHQWULFXODU83/DVDOWHUDFLRQHVGLDVWyOLFDV
HQFRQWUDGDVHQFRUD]RQHVLQVXFLHQWHVSXHGHQVHUDWULEXLGDVDORVFDPELRVQRVyORHQODFDQWLGDGVLQRWDPELpQ
HQODUHODFLyQHQWUHHVWRVGRVWLSRVGHFROiJHQR84$OJXQRV
autores 97 mostraron que alteraciones en el entrecruzamienWRGHODVEUDVGHFROiJHQRDGHPiVGHVXFDQWLGDG\FDOLGDGWDPELpQFRQWULEX\HQDODGLODWDFLyQYHQWULFXODU(VWRV
cambios ocurren en forma independiente de la cantidad de
FROiJHQR2WURVHVWXGLRVKDQPRVWUDGRTXHXQDXPHQWR
del entrecruzamiento est asociado tambin a un aumenWRGHODULJLGH]PLRFiUGLFD856LQHPEDUJRHVWDGLVFXVLyQ
DFHUFDGHVLHOGHWHUPLQDQWHGHODULJLGH]PLRFiUGLFD\R
ODGLODWDFLyQHVODFDQWLGDGWLSRRHQWUHFUX]DPLHQWRGHODV
EUDVHVWiOHMRVGHHVWDUDFODUDGR\HVPRWLYRGHLQWHQVD
controversia.86-88
/D0(&HQHOFRUD]yQWLHQHXQDSODVWLFLGDGFRQVLGHUDEOH\VHHVWLPDTXHWRGRVORVFRPSRQHQWHVGHOFROiJHQR
VRQDFWLYDPHQWHGHJUDGDGRV\UHHPSOD]DGRVDXQDYHORFLGDGDSUR[LPDGDGHSRUGtDFRQXQDYLGDPHGLDGH
ODVSURWHtQDVGHGtDV89 De esta manera, los componentes de la MEC no son estructuras estables sino que
HVWiQVLHQGRFRQWLQXDPHQWHVLQWHWL]DGRV\GHJUDGDGRV/D
GHJUDGDFLyQGHHVWRVHOHPHQWRVHVHOUHVXOWDGRGHODDFWLYLdad coordinada de cuatro familias de enzimas proteolticas
que incluyen las protenas asprticas, proteasas de cistena, proteasas de serina y proteasas relacionadas a iones
metlicos como son las PHWDORSURWHDVDV003(VWDV
ltimas son las que estn principalmente involucradas en
ODVtQWHVLV\GHJUDGDFLyQGHOFROiJHQRHQHOPLRFDUGLR81
Las MMP representan una familia importante de enziPDVHQGyJHQDVGHSHQGLHQWHVGHO]LQFFRQFDSDFLGDGSDUD
GHJUDGDUOD0(&/DV003KDQVLGRLPSOLFDGDVHQHOUHPRGHODPLHQWRVLROyJLFRGHWHMLGRVGXUDQWHHOGHVDUUROOR
PRUIRJpQHVLVUHSURGXFFLyQ\UHVSXHVWDLQDPDWRULDDVt
FRPRWDPELpQHQHOUHPRGHODPLHQWRSDWROyJLFRGHWHML232
dos, como ocurre en el cncer, la artritis y la mayora de

las enfermedades cardiovasculares. 89([LVWHQPiVGH
003FRQRFLGDV\WRGDVVRQFDSDFHVGHGHJUDGDUODVSURtenas de la MEC, aunque se diferencian en que cada una
GHHOODVWLHQHXQHIHFWRHVSHFtFRVREUHFDGDFRPSRQHQWH
GHOD0(&\GHHVWDPDQHUDDFW~DQHQIRUPDRUJDQL]DGD
y coordinada durante el remodelamiento. Las MMP se claVLFDQHQFXDWURJUXSRVVHJ~QVXDFFLyQHVSHFtFDVREUH
ORVFRPSRQHQWHVGHODPDWUL]ODVFRODJHQDVDV003
\003JHODWLQDVDV003\003HVWURPHOLFLQDV003\PHWDORSURWHDVDVGHODPHPEUDQD03
003(VWH~OWLPRJUXSRHVXQDQXHYDIRUPDGHFRODJHQDVDVTXHUHVLGHQHQODVXSHUFLHFHOXODU\VRQDFWLYDV
GHVGHODVXSHUFLHH[WHUQDGHODPHPEUDQDSODVPiWLFD
/DV$GHVLQWHJULQDVPHWDORSURWHDVDV$'$0VVRQXQD
FODVHGHHQ]LPDVTXHGHJUDGDQFRPSRQHQWHVGHODPDWUL]
y simultneamente activan pptidos intersticiales como
FLWRTXLQDV71)\IDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRORTXHOHVGD
XQDIXQFLyQPiVFRPSOHMDTXHODV003WUDGLFLRQDOHV/DV
$'$0VPRGLFDQODLQWHUDFFLyQFpOXODFpOXOD\FpOXOD
PDWUL]YtDUHFHSWRUHVGHLQWHJULQD\SXHGHQDVtPRGLcar la arquitectura y el remodelamiento ventricular. En el
PLRFDUGLRWDQWRORVEUREODVWRVFRPRORVPLRFLWRVVLQWHtizan y secretan la mayora de las MMP y las ADAMs.89, 90
/DH[SUHVLyQGHODV003\VXDFWLYLGDGHVWiLQFUHPHQWDGDHQODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDVXJLULHQGRTXHHO
remodelamiento de la matriz por las MMP es una respuesta
comn del miocardio a la injuria tisular. 91-1006LQHPEDUJR
ODDFWLYLGDGHVSHFtFDGHFDGD003DVtFRPRHOWLHPSR
GHDFWLYDFLyQGLHUHQVLJQLFDWLYDPHQWH(VWDDFWLYDFLyQ
PDVLYDGH003HQHOPLRFDUGLRLQVXFLHQWHSDUHFHWHQHU
un efecto deletreo importante. Por ejemplo, la MMP-9
aparece como una de las enzimas ms importantes en el
SURFHVRGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD\DTXHHVWiDFWLYDGDHQ
WRGRVORVHVWDGLRVGHODSDWRORJtDHVWDQGRHVWHFRQFHSWR
VRSRUWDGRSRUYDULRVWUDEDMRVH[SHULPHQWDOHV101-106 Una
prueba del efecto deletreo de las MMP lo han aportaGRPRGHORVGHUDWRQHVWUDQVJpQLFRVFRQVREUHH[SUHVLyQ
de MMP-1; estos desarrollan un remodelamiento ventriFXODUSURJUHVLYRTXHWHUPLQDHQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD107
7DPELpQUDWRQHVWUDQVJpQLFRVFRQDEROLFLyQGHOJHQTXH
FRGLFDSDUD003DWHQXDURQODGLODWDFLyQ\UHGXMHURQ
ODDFXPXODFLyQGHFROiJHQRGHVSXpVGHODLQGXFFLyQGHO
infarto de miocardio. 1086HREVHUYyDGHPiVTXHXQDGLVPLQXFLyQGHODDFWLYLGDGGHOD003UHGXMRODLQFLGHQFLDGH
ruptura miocrdica despus del infarto de miocardio. 109 De
HVWDPDQHUDH[LVWHVXFLHQWHHYLGHQFLDH[SHULPHQWDOTXH
pone a las MMP-9 como una de las enzimas ms activas
HQHOSURFHVRGHOUHPRGHODPLHQWRHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
3RURWURODGRHVWRVGDWRVWDPELpQVXJLHUHQTXHODLQKLELFLyQHVSHFtFDGHODV003SRGUtDUHSUHVHQWDUXQDLQWHUHVDQWHRSFLyQWHUDSpXWLFDSDUDOLPLWDUHOUHPRGHODPLHQWR
PDODGDSWDWLYR\ODWUDQVLFLyQDODLQVXFLHQFLD9DULRV
HVWXGLRVH[SHULPHQWDOHV110PRVWUDURQTXHODLQKLELFLyQ
de las MMP, en ratones con infarto de miocardio, atena
ODGLODWDFLyQ\SUHVHUYDODIXQFLyQFDUGLDFD/DH[SUHVLyQ
JpQLFDGHODV003VXVtQWHVLV\VHFUHFLyQSDUDFRQVWLWXLU
OD0(&HVWiQGLUHFWDPHQWHLQXHQFLDGDVSRUFLWRTXLQDV
y otros factores de crecimiento que estn incrementados
HQHOFRUD]yQLQVXFLHQWH\TXHKDQVLGRLGHQWLFDGRV
como inductores importantes de las sntesis de las MMP,
perpetuando de esta manera un crculo vicioso deletreo.
(QSDUWLFXODUHO71)KDVLGRLQYROXFUDGRWDQWRHQOD
H[SUHVLyQGHODV003FRPRHQODUHGXFFLyQGHLQKLELGRUHVHQGyJHQRVOOHYDQGRDXQDXPHQWRGHODDFWLYLGDGGH
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Pptidos natriurticos
15
%HOLVDULR)HUQiQGH]$QD0DUtD3X\y6XVDQD&DYDOOHUR
Generalidades. Sntesis, secrecin,

receptores, funciones
El descubrimiento de los pptidos QDWULXUpWLFRV31VIXH
SUHFHGLGRGXUDQWHYDULRVDxos por dos lneas de investiJDFLyQ3RUXQODGRORVVLyORJRVWUDWDEDQGHHQFRQWUDU
XQDUHVSXHVWDDOLQWHUURJDQWHTXHSODQWHDEDHOKHFKRGH
TXHODGLVWHQVLyQGHODDXUtFXODGHUHFKDRHODXPHQWR
del retorno venoso producan un incremento de la natriuUHVLV\GLXUHVLVDWULEX\pQGRVHDUHHMRVQHUYLRVRVROD
LQKLELFLyQGHODKRUPRQDDQWLGLXUpWLFD3RURWURODGRORV
KLVWRSDWyORJRVWUDWDEDQGHHQFRQWUDUXQMXVWLFDWLYRDOD
H[LVWHQFLDGHJUiQXORVHQORVFDUGLRPLRFLWRVEXVFDQGRXQ
RULJHQFDWHFRODPLQpUJLFRHQORVPLVPRV(Q$-GH
%ROGXQLFyDPEDVOtQHDVGHLQYHVWLJDFLyQGHPRVWUDQGR
TXHH[WUDFWRVSURWHLFRVGHORVJUiQXORVDXULFXODUHVGH
ratas, inyectados a otros animales, producan una intensa
natriuresis y diuresis. A partir del aislamiento del factor
QDWULXUpWLFRDWULDO$1)VLQWHWL]DGR\VHJUHJDGRSRUORV
PLRFLWRVDWULDOHV\ODGHPRVWUDFLyQGHTXHHOPLVPRSRVHH
una potente actividad diurtica, natriurtica y vasorrelaMDQWHHOFRUD]yQGHMyGHVHUFRQVLGHUDGRH[FOXVLYDPHQWH
FRPRXQDERPEDPHFiQLFD\FRPHQ]yDVHUHVWXGLDGR
FRPRXQyUJDQRHQGRFULQRSDUDFULQR\DXWRFULQR1
Actualmente, se conoce que los pptidos natriurticos
DWULDOHV$13VVRQXQDIDPLOLDGHSpSWLGRVTXHHVWiFRPpuesta por el factor QDWULXUpWLFRDWULDO$1)RSpSWLGRQDWULXUpWLFRDWULDO$13GHDPLQRiFLGRVDDHOpptido
QDWULXUpWLFRWLSR%%13GHDDHQHOKRPEUHHOpptido
QDWULXUpWLFRWLSR&&13GHDDHOUHFLHQWHPHQWHDLVODGR'13GHDD\ODXURGLODWLQD$1)VLQWHWL]DGD
HQHOULxyQ7RGRVSRVHHQHQVXHVWUXFWXUDXQDQLOORFHQWUDO
de 17 aa con un puente disulfuro. Los tres primeros poseen
el puente disulfuro entre dos residuos de cistena, que es
HVHQFLDOSDUDVXDFWLYLGDGELROyJLFD/RVJHQHVKXPDQRV
TXHFRGLFDQSDUDHO$1)\HO%13HVWiQORFDOL]DGRVHQ
HOFURPRVRPDPLHQWUDVTXHHOTXHFRGLFDSDUDHO&13
HVWiHQHOFURPRVRPD(QODVGLIHUHQWHVHVSHFLHVHO$1)
y el CNP estn altamente conservados, mientras que el
%13SUHVHQWDHVSHFLFLGDGGHHVSHFLH2-5
El ANF deriva de una pre-pro-hormona, el pre-proANFODTXHOXHJRGHVHUSURFHVDGDHQHOUHWtFXORHQ-
doplsmico produce la pro-hormona el pro-ANF desSXpVGHSHUGHUHOSpSWLGRVHxDOGHVXH[WUHPRDPLQR1

WHUPLQDO3RVWHULRUHVFOLYDMHVHQORVJUiQXORVDXULFXODUHV
por una proteasa de membrana, la corina6, forman una porFLyQ1WHUPLQDOGHQRPLQDGDSUR$1)1-98 y la verdadera
hormona ANF 3RVWHULRUHVSURWHyOLVLVGHOIUDJPHQWR
pro-ANF1-98 forman el pro-ANF79-98 o pptido kaliurtico;
el pro-ANFRSpSWLGRQDWULXUpWLFRGHDFFLyQSURORQJDGD
y el pro-ANF o vasodilatador. 2, 7
(O%13HVJHQHUDGRSRUHOFOLYDMHSURWHROtWLFRHQORV
PLRFLWRVGHOSUHSUR%13GHDDHQHOIUDJPHQWRLQDFWLYR1WHUPLQDOGHDDSUR%13HOTXHOXHJRHV
clivado por la furina formando el N-terminal pro-BNP
17SUR%13\ODKRUPRQDDFWLYD%1377-108. El CNP deULYDGHODSURKRUPRQDGHDDTXHSRUFOLYDMHRULJLQD
XQDPROpFXODGHDD\HO&13GHDD2,8
(QORVVHUHVKXPDQRVDGXOWRVODPD\RUFRQFHQWUDFLyQ
de ANF se encuentra en la aurcula izquierda, hallndose en concentraciones menores en la aurcula derecha, el
YHQWUtFXORGHUHFKR\QDOPHQWHHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
VLHQGRODH[SUHVLyQJHQpWLFDGHO$1)YHQWULFXODUHO
GHODKDOODGDHQODVDXUtFXODV$GHPiVGHVXKDOOD]JRHQHO
FRUD]yQHO$1)VHHQFXHQWUDHQHOSXOPyQHODUFRDyUWLFRHOFHUHEURHVSHFLDOPHQWHHQHOiUHDDQWHURYHQWUDOGHO
WHUFHUYHQWUtFXOR>$99@UHODFLRQDGDFRQHOFRQWUROGHOD
SUHVLyQDUWHULDOHOULxyQODJOiQGXODDGUHQDOHOWUDFWRJDVtrointestinal, el timo y el ojo, aunque las concentraciones
HQGLFKRVyUJDQRVVRQPX\LQIHULRUHVDODHQFRQWUDGDHQ
HOFRUD]yQ9
El BNP se encuentra en los adultos, principalmente en
ORVYHQWUtFXORVFDUGLDFRV\OXHJRHQPHQRUHVFRQFHQWUDFLRQHVHQHOFHUHEUR\HODPQLRV6LELHQODFRQFHQWUDFLyQ
de ANF es mayor que la de BNP, tanto en las aurculas
FRPRHQORVYHQWUtFXORVODSURSRUFLyQ$1)%13HVPHQRUHQHVWRV~OWLPRV/DFRQFHQWUDFLyQGH%13HQSODVPD
HVDSUR[LPDGDPHQWHGHFRPSDUDGDFRQODGHO$1)
circulante. 10 El BNP, a diferencia del ANF, vara de forma
considerable entre las distintas especies, por ejemplo en
ODUDWDHVXQSpSWLGRGHDD
El CNP es el principal miembro de esta familia de pptidos natriurticos producido por el sistema nervioso central, en donde acta como un neuropptido, con funciones
237
1+
$1)

2+
&13

1+
2+
&2
2+
&2
'RPLQLRGH
XQLyQDOLJDQGR
0HPEUDQD
%13

1+
&2
135& 135&
135$ 135$
135% 135%
'RPLQLR
KRPyORJR
GHNLQDVD
5HJLyQELVDJUD
'RPLQLR
JXDQLODWR
FLFODVD
5HVSXHVWD
ILVLROyJLFD
*73
'HJUDGDFLyQ31
$03F
,3
F*03
9DVRGLODWDFLyQ
'LXUHVLV
1DWULXUHVLV
5HQLQD$OGRVWHURQD
)LEURVLVFDUGtDFD
*73
F*03
9DVRGLODWDFLyQ
3UROLIHUDFLyQFHOXODU
&UHFLPLHQWRGH
KXHVRVODUJRV
Figura 15.1: Resumen del sistema de los pptidos natriurticos (PNs). Los tres tipos de pptidos natriurticos (ANF, BNP y CNP), los tres tipos
de receptores (NPR-A, NPR-B y NPR-C) y sus dominios extra e intracelulares, vas de sealizacin intracelular y principales efectos fisiolgicos
y fisiopatolgicos (Modificado de Gardner, DG. Trends Endoc Metab 2003; 14 (9): 411-416)
QHXURHQGRFULQDVRSXHVWDVDODDQJLRWHQVLQDFHUHEUDO(QOD
periferia, el CNP es sintetizado por las clulas endoteliales
GHORVYDVRVVDQJXtQHRVVLHQGRFRQVLGHUDGRXQRGHORV
IDFWRUHVUHODMDQWHVGHULYDGRVGHOHQGRWHOLRORTXHVXJLHUH
ODH[LVWHQFLDGHXQVLVWHPDGHSpSWLGRVQDWULXUpWLFRVYDVFXODUHVTXHUHJXODUtDHOWRQR\HOUHPRGHODGRYDVFXODU
a semejanza del sistemaUHQLQDDQJLRWHQVLQD65$SHUR
con efectos opuestos. A diferencia de los otros PNs, carece
de efectos natriurticos. 2,11
El DNP ha sido recientemente aislado a partir del veQHQRGHODVHUSLHQWHPDPEDYHUGHDendroaspis angusticepsVLHQGRDGHPiVGHWHFWDGRHQPLRFLWRVDXULFXODUHV
y comprobndose que tambin produce una respuesta natriurtica. 12
El sistema de los PNs tambin ha sido encontrado en
ORVYHJHWDOHVPiVHVSHFtFDPHQWHHQSODQWDVHQODVTXH
UHJXODUtDQHOXMRFLUFXODWRULRGHORHPD\HO[LOHPD13
(VWHKDOOD]JRHQHOUHLQRYHJHWDOMXQWRFRQODH[LVWHQFLD
HQHOUHLQRDQLPDOUHPRQWDUtDHORULJHQJHQpWLFRGHORV
PNs al nivel ancestral de los protistas unicelulares.
Los ANPs actan a travs de tres tipos de receptores,
denominados ANPR-A, ANPR-B y ANPR-C. Los dos priPHURVDFWLYDQDODHQ]LPDJXDQLODWRFLFODVDSDUWLFXODGD
DXPHQWDQGRODFRQFHQWUDFLyQLQWUDFHOXODUGH*03FtFOLFRF*03HOTXHDVXYH]HVWLPXODDHQ]LPDVSURWHtQDNLQDVDV3.*/DDQLGDGSRUHOUHFHSWRU$13$HV
ANFBNPCNP, mientras que para el receptor NPR-B es
238
&13!!$1)BNP. Ambos receptores median las acciones

ELROyJLFDVGHORV$13V(OUHFHSWRU$13&HVFRQVLGHUDGRIXQGDPHQWDOPHQWHXQUHFHSWRUGHGHSXUDFLyQ\XQHD
ORV$13VFRQDQLGDG$1)!&13!%13LQWHUQDOL]DQGR
DORVSpSWLGRVORVTXHVRQOXHJRGHJUDGDGRVSRUHQ]LPDV
intracelulares, despus de lo cual el receptor es reciclado
DODVXSHUFLHFHOXODU 146HKDGHVFULWRTXHHOUHFHSWRU
ANPR-C estimula a la fosfolipasa C, incrementando la
KLGUyOLVLVGHORVIRVIRLQRVtWLGRVFRQPD\RUSURGXFFLyQGH
LQRVLWROWULIRVIDWR,3\GLDFLOJOLFHURO'$*\HOFRQVHFXHQWHDXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQGHFDOFLRLQWUDFHOXODU\DFWLYDFLyQGHODSURWHtQDNLQDVD&3.&7DPELpQ
ODDFWLYDFLyQGHOUHFHSWRU$135&LQKLEHDODDGHQLODWR
FLFODVDGLVPLQX\HQGRODIRUPDFLyQGH$03FtFOLFR15-17
)LJXUD
1RH[LVWHJUDQYDULHGDGGHLQKLELGRUHVHVSHFtFRVGH
los receptores de los PNs. Para bloquear al receptor NPR$VHKDXWLOL]DGRDOFRPSXHVWR+6\DODQDQWtQHVWH
~OWLPRFRQHVSHFLFLGDGDQLYHOUHQDO3RURWUDSDUWHORV
compuestos de PNs denominados WUXQFDGRVcaracterizaGRVSRUSRVHHUXQDFRPSRVLFLyQTXtPLFDVLPLODUDO$1)
con ruptura del anillo conformado con el puente disulfuro,
SLHUGHQVXDFFLyQELROyJLFDSHURFRQVHUYDQODFDSDFLGDG
de unirse al receptor ANPR-C, sin desarrollar actividad
ELROyJLFD'HHVWDPDQHUDGHVSOD]DQGHODXQLyQDO$1)
SURORQJDQGRVXYLGDPHGLD$OJXQRVFRPSXHVWRVFRPRHO
ANFVRQGpELOHVDJRQLVWDVGHO$135&\RWURVFRPR
&$378/2 Pptidos natriurticos
el ANF amida, que une al ANPR-C, se comportan como

DQiORJRVHVWLPXODQGRDOPLVPR2
A diferencia del ANF, verdadera hormona endocrina con
XQDVtQWHVLVUHJXODGD\VHFUHFLyQH[RFLWyWLFDKDFLDHOWRUUHQWH
VDQJXtQHRHO%13\HO&13WLHQHQXQDVHFUHFLyQFRQVWLWXWLYD
es decir, se liberan a medida que se procesan de la prohormona, encontrndose en el tejido cardiaco solo formas maduras
de BNP77-108. Adems, se cree que no cumpliran funciones
endocrinas sino paracrinas y autocrinas controlando la hiSHUWURD\HOUHPRGHODPLHQWRGHOPLRFDUGLR\ODH[SUHVLyQ
JHQpWLFDODVtQWHVLVHQ]LPiWLFD\SURWHLFDHQSURFHVRVGHGLIHUHQFLDFLyQGHOFRUD]yQIHWDO\HQHODGXOWR(O$1)\HO%13
VRQOLEHUDGRVFRQVWDQWHPHQWHSRUHOFRUD]yQSHURDOJXQRV
estmulos mecnicos y neuroendocrinos aumentan su liberaFLyQ(OSULQFLSDOIDFWRUTXHSURGXFHODOLEHUDFLyQGH$1)HV
el estiramiento del cardiomiocito de la pared auricular, que
involucra un mecanismo en el que interviene una protena
*VHQVLEOHDODWR[LQDpertussis18VHJXLGRVSRUODHVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFD\ODHQGRWHOLQD7DPELpQHVWLPXODQOD
OLEHUDFLyQFDUGLDFDGH$1)ORVJOXFRFRUWLFRLGHVFLWRTXLQDV
SURLQDPDWRULDVFRPRODVLQWHUOHXTXLQDV71), IL-1ODV
SURVWDJODQGLQDVODDFHWLOFROLQD\HO$1)\&13FHQWUDOHV19
Por otra parte, el estiramiento de la pared ventricular sera el
SULQFLSDOGHWHUPLQDQWHGHODOLEHUDFLyQGH%1320
El sistema de los 31VHVXQDQWDJRQLVWDVLROyJLFR
GHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQD6XRULJHQ\ORFDOL]DFLyQ
FDUGLDFR\H[WUDFDUGLDFRFXPSOHVLPLODUHVREMHWLYRVVHU
un sistema vasodepresor para contrarrestar estadios hipertensivos. Estos objetivos se cumplen mediante acciones
GLUHFWDVHLQGLUHFWDVPHGLDGDVDWUDYpVGHVXLQXHQFLD
VREUHRWURVVLVWHPDV6XVSULQFLSDOHVHIHFWRVVLROyJLFRV
directos abarcan:
DHOLQFUHPHQWRGHODQDWULXUHVLV\ODGLXUHVLV
EODYDVRGLODWDFLyQSRUUHODMDFLyQGHOP~VFXOROLVR
vascular,
FHODXPHQWRGHODSHUPHDELOLGDGYDVFXODUIDFLOLWDQGR
el movimiento de plasma desde los capilares al tejido
intersticial, y
GODGLVPLQXFLyQGHODVHQVLELOLGDGGHOVLVWHPDSUHVRUUHFHSWRUGLVPLQX\HQGRODSUHVLyQDUWHULDO
6XVHIHFWRVLQGLUHFWRVVHHMHUFHQLQKLELHQGRODVVHFUHciones de:
D DOGRVWHURQDPHGLDQWHVXDFFLyQVREUHOD]RQDJORmerular de la corteza adrenal
EODKRUPRQDDQWLGLXUpWLFD\HO&5)IDFWRUOLEHUDGRUGHFRUWLFRWURQDDQLYHOKLSRWDOiPLFR
F ODUHQLQDUHQDODQLYHOGHODSDUDWR\X[WDJORPHUXODU
GLQKLELHQGRODVHG\HODSHWLWRVDOLQRDQLYHOKLSRWDlmico
H GLVPLQX\HQGRODDFWLYLGDGVLPSiWLFDDWUDYpVGH
VXVHIHFWRVLQKLELWRULRVVREUHODQHXURWUDQVPLVLyQ
QRUDGUHQpUJLFDSURGXFLGRVDWUDYpVGHODXPHQWR
GH OD UHFDSWDFLyQ \ GHO FRQWHQLGR HQGyJHQR GH
noradrenalina en el sistema nervioso central e inKLELHQGRVXOLEHUDFLyQQHXURQDO\
I DXPHQWDQGR OD UHFDSWDFLyQ GH GRSDPLQD HQ ODV

clulas tubulares renales, lo que disminuye la reDEVRUFLyQGHVRGLR\DXPHQWDODGLXUHVLV$QLYHO
UHQDOSURGXFHQXQDXPHQWRGHOXMRVDQJXtQHR
DFRPSDxDGRSRUYDVRGLODWDFLyQGHODDUWHULRODDIHUHQWHYDVRFRQVWULFFLyQGHODHIHUHQWHHLQKLELFLyQ
GHODFRQWUDFFLyQGHODVFpOXODVPHVDQJLDOHVSURFHVRVTXHDXPHQWDQODWDVDGHOWUDGRJORPHUXODU
LQFUHPHQWDQGRODGLXUHVLV\ODQDWULXUHVLV)LJXUD
2,21-30
/RV31VUHJXODQHOWUDQVSRUWHGHVRGLR\DJXDSUiFWLFDPHQWHDWUDYpVGHWRGDVODVPHPEUDQDVELROyJLFDV6HKDQ
descrito sus efectos sobre los capilares, la mucosa intestinal,
ODGLiOLVLVSHULWRQHDOODSLHOGHDQELRVODIRUPDFLyQGHO
KXPRUDFXRVRHQHORMR\ODVVHFUHFLRQHVGLJHVWLYDVELOLDU
SDQFUHiWLFD\VDOLYDOSDURWtGHD\VXEPD[LODU15-31
Todos estos efectos en su conjunto promueven una cada
de la volemia y por lo tanto del retorno venoso, y una disPLQXFLyQGHODUHVLVWHQFLDSHULIpULFDGHOiUERODUWHULDO/RV
FRPSRQHQWHVGHOVLVWHPDSHSWLGpUJLFRQDWULXUpWLFRFRPR\D
VHFRPHQWyWLHQHQXQRULJHQFDUGLDFR\RWURH[WUDFDUGLDFR
(OSULPHURWLHQHOXJDUIXQGDPHQWDOPHQWHHQORVFDUGLRPLRFLWRVGHODVFXDWURFDYLGDGHV(OVHJXQGRWLHQHGLYHUVRVOXJDUHVGHVtQWHVLVXQVLVWHPDFHUHEUDOHQFDUJDGRGHUHJXODU
sobre todo las actividades neuroendocrinas y neurotransmiVRUDVGHOKLSRWiODPRHOWURQFRHQFHIiOLFR\ODKLSyVLVHQ
el endotelio vascular y en tejidos tubulares renales.
Los niveles circulantes de los PNs pueden aumentar
SRUYDULRVIDFWRUHVVLROyJLFRVFRPRODHGDGHOHMHUFLFLRODSRVLFLyQFRUSRUDO\ODLQPHUVLyQHQGHWHUPLQDGDV
FRQGLFLRQHVFOtQLFDVFRPRODVLQVXFLHQFLDVFDUGLDFD\
UHQDO\ODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO\WDPELpQSRUHIHFWRGH
GURJDV\KRUPRQDVFRPRORVJOXFRFRUWLFRLGHVODVKRUPRnas tiroideas, los diurticos, los inhibidores de la enzima
FRQYHUWLGRUD\ORVDJRQLVWDVDGUHQpUJLFRV(O$1)\HO
BNP plasmticos tambin estn aumentados en el ltimo
trimestre del embarazo, pero sus niveles no varan con el
ciclo menstrual. 2, 32
/RVSURSpSWLGRVGHYLGDPHGLDPiVSURORQJDGDSRU
VXPD\RUSHVRPROHFXODU\PD\RUFRQFHQWUDFLyQHQSODVPDFRQVWLWX\HQHOGHORV31VFLUFXODQWHVVRQPiV
IiFLOHVGHFXDQWLFDU\DEUHQXQFDPLQRSDUDVXXWLOL]DFLyQ
junto con los PNs como marcadores bioqumicos.
Pptidos natriurticos en
situaciones patolgicas
'LYHUVDVSDWRORJtDVFXUVDQFRQQLYHOHVFLUFXODQWHVGH
$1)DXPHQWDGR(VWDVSDWRORJtDVTXHSXHGHQWHQHUGLIHUHQWHVRUtJHQHVFDUGLRYDVFXODUHVUHQDOHVPHWDEyOLFDV
HQGRFULQROyJLFDVHWFWLHQHQHQFRP~QPHFDQLVPRVTXH
LQFUHPHQWDQODVtQWHVLV\VHFUHFLyQGHOSpSWLGR
(QWUHODVSDWRORJtDVFDUGLRYDVFXODUHVHQODVTXHVHLQcrementan el ANF y el BNP, se pueden mencionar el infarWRDJXGRGHPLRFDUGLRODDQJLQDGHSHFKRODVFDUGLRSDWtDVGLODWDGDVODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOODVPLRFDUGLWLVODV
239
Figura 15.2: Diagrama comparando los efectos fisiolgicos y fisiopatolgicos de los pptidos natriurticos en el embrin y en adulto. La parte
superior muestra los estmulos que regulan la secrecin de los pptidos en el corazn, y la parte inferior muestra los principales efectos de los
mismos. (Modificado de Cameron et al., Endocrinology 2003; 144 (6): 2191-2194)
Figura 15.3: Aumento de las concentraciones plasmticas (pg/ml) de ANF y BNP en diversas vasculopatas y cardiopatas. (Modificado de
Hirata et al., Cardiovascular Res 2001; 51: 585-591)
240
FDUGLRPLRSDWtDVKLSHUWUyFDVODVSDWRORJtDVYDOYXODUHVOD
EULODFLyQDXULFXODUODVDUULWPLDVODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
FRQJHVWLYDHWF)LJXUD
3DWRORJtDVUHQDOHVFRPRODLQVXFLHQFLDUHQDODJXGD
\FUyQLFD\HQGRFULQDVFRPRHOKLSHUWLURLGLVPR\ORVWXmores carcinoides tambin cursan con niveles de ANF
aumentados. El incremento del ANF no es consecuencia
GLUHFWDGHODSDWRORJtDUHJLRQDOVLQRGHODDOWHUDFLyQTXH
HVWDSURGXFHDWUDYpVGHODUHWHQFLyQGHVRGLR\DJXD\HO
FRQVLJXLHQWHLQFUHPHQWRGHODYROHPLD\HOUHWRUQRYHQRVRHOLQFUHPHQWRGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFDRODGLVIXQFLyQ
cardiovascular.
8QHMHPSORGHFyPRODSDWRORJtDGHEHGHVHQFDGHQDU
ODH[DFHUEDFLyQGHXQHVWtPXORDSWRSDUDODVHFUHFLyQ
del ANF es que el taponamiento cardiaco por pericarGLWLVDJXGDTXHLQFUHPHQWDODVSUHVLRQHVLQWUDFDUGLDcas, no aumenta el ANF plasmtico; pero s lo hace la
WDTXLFDUGLDSDUR[tVWLFDTXHQRFXUVDFRQKLSHUWHQVLyQ
intracavitaria, y produce el estiramiento mecnico del
cardiomiocito.
/RVHVWXGLRVVREUHODVHFUHFLyQGHORV31VKDQYHULFDGRGLVWLQWRVWLSRVGHUHVSXHVWD/DUHVSXHVWDDJXGD
est basada en el estiramiento del cardiocito, lo que lleva
DODVHFUHFLyQ([LVWHRWUDUHSXHVWDTXHHVPHGLDWDDOHVWtPXOR\TXHFRQVWLWX\HXQDHVWLPXODFLyQVHOHFWLYDSDUD
la respuesta endocrina atrial. Un tercer tipo de respuesta
HVFUyQLFD\SURYRFDODHVWLPXODFLyQGHODVtQWHVLVGHORV
PNs en las aurculas y los ventrculos y, simultneamente,
ODDFWLYDFLyQGHOSURJUDPDJHQpWLFRFDUGLDFRIHWDO33-34
Cardiomiopatas.
/DGHWHUPLQDFLyQGHODVconcentraciones plasmticas de
ORV31VWLHQHJUDQUHOHYDQFLDFOtQLFD\VLRSDWROyJLFDHQ
la falla cardiaca.
/RVQLYHOHVFLUFXODQWHVGH$1)%13\VXVIUDJPHQWRV
N-terminales proANF y proBNP estn elevados en pacientes
FRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDSRUHODXPHQWRGHOHVWUpVSDULHWDO
GHELGRDODVREUHFDUJDGHSUHVLyQ\GHYROXPHQ/RVSpSWLGRV
VHLQFUHPHQWDQFRUUHODFLRQDQGRVXVQLYHOHVFRQODHYROXFLyQ
GHODVFDUGLRSDWtDVVHJ~QODFODVLFDFLyQIXQFLRQDO,D,9GH
la 1HZ<RUN+HDUW$VVRFLDWLRQ1<+$
/D GHWHUPLQDFLyQ GH HVWRV pptidos es til para la
LGHQWLFDFLyQGHSDFLHQWHVFRQVRVSHFKDGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDTXHQHFHVLWDQHYDOXDFLyQHFRFDUGLRJUiFD
1LYHOHVHOHYDGRVSUHGLFHQHOULHVJRGHIXWXURVHYHQWRV
cardiovasculares. 4, 196LELHQWDQWRHO$1)FRPRHO%13
correlacionan en forma similar con parmetros hemodiQiPLFRVFRPRODIUDFFLyQGHH\HFFLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR)H\ORVQLYHOHVSODVPiWLFRVGH%13GLVFULPLQDQ
PHMRUTXHORVGH$1)DTXHOORVSDFLHQWHVFRQGLVIXQFLyQ
PLRFiUGLFDPRGHUDGD1<+$,,,GHORVTXHSUHVHQWDQ
XQDFRQGLFLyQFOtQLFDPiVVHYHUD1<+$,,,,935
El BNP urinario tambin aumenta en pacientes con
LQVXFLHQFLDFDUGLDFD\VHREVHUYyTXHGLFKRLQFUHPHQWR
correlacionaba con el aumento del BNP plasmtico. Por
lo tanto, tambin puede ser considerado un buen marcador
GHGLDJQyVWLFR36
Figura 15.4: Comparacin de las pendientes de las rectas de regresin lineal entre grupos de pacientes con cardiopata idioptica dilatada
(CID) y con cardiopata hipertrfica (CH). Se muestran los valores de BNP y ANF plasmticos (pg/ml) versus la presin diastlica final del
ventrculo izquierdo (PDFVI) y la masa (g/cm2) del ventrculo izquierdo (LVM). (Modificado de Mizuno et al. Am J Cardiol 2000; 86 (9): 103640, A11)*: p< 0.001
241
Figura 15.5: Comparacin de las pendientes de las rectas de regresin lineal entre grupos de pacientes con cardiopata idioptica dilatada y
con cardiopata hipertrfica considerado como un solo grupo. Se muestran los valores de BNP y ANF plasmticos (pg/ml) vs. los volmenes
de fin de distole (VFDVI) y de fin de sstole del ventrculo izquierdo (VFSVI); y la fraccin de eyeccin (%) del ventrculo izquierdo (Fey).
(Modificado de Mizuno et al., Am J Cardiol 2000; 86 (9): 1036-40, A11)
Los valores de BNP son mayores en pacientes con

HFRFDUGLRJUDPDVDQRUPDOHVTXHHQSDFLHQWHVFRQUHJLVWURV
QRUPDOHV\JXDUGDQEXHQDFRUUHODFLyQFRQHOHVSHVRUGH
ODVSDUHGHVGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR9,\FRQODPDVDGHO
mismo. Por otra parte, el BNP se incrementa en cardiomioSDWtDVTXHFXUVDQFRQGLVIXQFLyQVLVWyOLFDDFRPSDxDGDR
QRFRQKLSHUWURDGHPLRFDUGLR36
En estudios realizados en pacientes con cardiomiopaWtDKLSHUWUyFD&+\FDUGLRPLRSDWtDGLODWDGDLGLRSiWLFD
&',37)LJXUDV\VHKDREVHUYDGRTXHORVQLveles de ANF y BNP se correlacionan positivamente con la
SUHVLyQGHQGHGLiVWROHGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR3')9
\ODPDVDGHO9,VLHQGRODVSHQGLHQWHVGHODVUHFWDVGHUHJUHVLyQPiVSURQXQFLDGDVHQOD&',TXHHQOD&+$1)\
BNP correlacionan positivamente con parmetros de disIXQFLyQGLDVWyOLFD\VLVWyOLFDFRPRHOtQGLFHGHYROXPHQ
GHQGHGLiVWROHGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR9)'9,\HO
tQGLFHGHYROXPHQGHQGHVtVWROHGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR9)69,\QHJDWLYDPHQWHFRQODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ
En este estudio, los niveles de ANF y BNP plasmtico
IXHURQPD\RUHVHQHOJUXSRFRQ&',FRPSDUDGRFRQHO
JUXSRFRQ&+'DGRTXHOD&',VHFDUDFWHUL]DSRUFDYLGDGHVYHQWULFXODUHVDJUDQGDGDVFRQSDUHGHVGHOJDGDV\HQ
consecuencia, un mayor estrs parietal que en la CH, el
SDWUyQGHVHFUHFLyQGH31VHQHVWDVSDWRORJtDVGHSHQGHUtDGHOWDPDxRGHODVFDYLGDGHVYHQWULFXODUHV/RVYDORUHV
plasmticos de ANF y BNP, aumentados en estas circuns-
tancias, disminuyen con el tratamiento con inhibidores de

ODHQ]LPDGHFRQYHUVLyQGHODDQJLRWHQVLQD,(&$
El ANF y el %13DXPHQWDQHQPD\RUSURSRUFLyQHQ
pacientes con diferentes cardiomiopatas que en los hiper242
tensos. Los valores ms elevados fueron encontrados en las

FDUGLRSDWtDVGLODWDGDVSDUDHO$1)\HQODVKLSHUWUyFDV
para el BNP. 38
Pptidos natriurticos como

marcadores de insuciencia cardiaca
Muchos estudios han destacado la utilidad clnica de los
SpSWLGRVQDWULXUpWLFRVFRPRELRPDUFDGRUHVHQHOGLDJQyVWLFRGHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD,&(QXQHVWXGLR
realizado por Cody et alHQ39VHHQFRQWUyTXHODV
FRQFHQWUDFLRQHVSODVPiWLFDVGH$1)HVWDEDQVLJQLFDWLvamente aumentadas en los pacientes con IC con respecto
DXQJUXSRGHFRQWUROHVVDQRV3RVWHULRUPHQWH0XGHUVet
Figura 15.6: Niveles de ANF en plasma (pg/ml) a tiempo cero en

tres grupos de pacientes con la enfermedad de Chagas-Mazza:
grupo C-A (controles sanos y pacientes chagsicos asintomticos
pertenecientes al periodo indeterminado), grupo TC (pacientes
chagsicos y no chagsicos con trastornos de conduccin) e ICC
(pacientes chagsicos y no chagsicos con insuficiencia cardiaca
congestiva). * p<0.05 vs. TC; # p<0.01 vs. A. (Modificado de Puy
AM et al., Regul Pept 2005; 128: 203-10)

Tabla 15.1: 0ORCENTAJEDEPROBABILIDADESTIMADODEACUERDOCONLOSCUARTILESDELASCONCENTRACIONESPLASMTICASDEPRO!.&ENPACIENTESQUE
sufrieron un infarto de miocardio reciente
Cuartiles ProANF (pMol/L)

1
< 835
835-1 494
1 495
> 2 535
&RACCINDEEYECCINDELVENTRCULOIZQUIERDO
1.00
1.67
2.61
02.92
$IMETRODELVENTRCULOIZQUIERDODElNDEDISTOLEMM
1.00
3.94
4.43
06.47
Aumento de presin arterial sistlica > 45 mmHg
1.00
1.02
7.31
12.57
Clases funcionales III y IV de la NYHA (New York Heart Association)
1.00
3.02
5.99
10.41
Regurgitacin mitral
1.00
4.58
10.75
11.42
Mortalidad
0.00
1.00
3.35
07.17
(Modificado de Dikstein K et al., Am J Cardiol 1995; 76: 679-683)
al., en 199740HVWXGLDQGRXQJUXSRGHSDFLHQWHVFRQ,&
antes de realizarles un cateterismo cardiaco, mostraron
TXHORVQLYHOHVSODVPiWLFRVGHORVIUDJPHQWRV&WHUPLQDO
GHO$1)$1)\ORVIUDJPHQWRV1WHUPLQDOGHOSUR
$1)>17$1)\17$1)@HUDQSUHGLFWRUHV
independientes de baja Fey. En otro estudio prospectivo
TXHLQFOX\ySDFLHQWHVDORVTXHWDPELpQVHOHVHYDOXy
)H\ODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDPHGLDGH17$1)HQ
LQGLYLGXRV1<+$FODVH,SPRO/IXHFDVLYHFHV
PD\RUTXHHQHOJUXSRFRQWUROSPRO/\ORVDXWRUHV
FRQFOX\HURQTXHFRQFHQWUDFLRQHVPD\RUHVGHSPRO/
WHQtDQXQDVHQVLELOLGDGGHOSDUDGLDJQRVWLFDUODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDHQSDFLHQWHVDVLQWRPiWLFRV
En pacientes NYHA clase II o ms la sensibilidad era
an mayor. 41
En nuestro laboratorio realizamos un estudio que comSUHQGtDHOVHJXLPLHQWRGXUDQWHGRVDxRVGHSDFLHQWHVFRQ
ODHQIHUPHGDGGH&KDJDV0D]]DDVLQWRPiWLFRVFRQWUDVWRUQRVGHODFRQGXFFLyQ\FRQ,&FRQJHVWLYDDORVTXHVH
FRPSDUyFRQFRQWUROHVVDQRV\SDFLHQWHVFRQWUDVWRUQRVGH
ODFRQGXFFLyQH,&FRQJHVWLYDGHRWUDHWLRORJtDUHVSHFWLYD-
mente. Encontramos que el ANF plasmtico estaba aumenWDGRHQORVSDFLHQWHVFKDJiVLFRVSHURGLFKRLQFUHPHQWR

fue similar al hallado en los pacientes con enfermedades
FDUGLDFDVGHRWURRULJHQ6LQHPEDUJRFXDQGRDQDOL]DPRV
los niveles de ANF en pacientes asintomticos, comparados con los controles sanos, encontramos que durante los
primeros 18 meses de estudio las concentraciones eran similares a las de los controles, pero en la muestra obtenida
DORVPHVHVHVWRVSDFLHQWHVWHQtDQQLYHOHVDXPHQWDGRV
de ANF, con lo que concluimos que las concentraciones
GHOSpSWLGRSRGUtDQVHUXWLOL]DGDVFRPRIDFWRUSURQyVWLFR
del futuro desarrollo de IC en los pacientes asintomticos.
)LJXUDV\42-44
Con respecto al BNP, Hammerer-Letcher et al. 45 analizaron la utilidad del N-terminal proANF con el BNP y
el NT-pro-BNP. Los autores de este estudio concluyeron
TXHHO%13HUDHOPHMRUPDUFDGRUGLDJQyVWLFRSDUDORV
SDFLHQWHVFRQGHWHULRURHQOD)H\GHVHQVLELOLGDG
mientras que el NT-pro-BNP y el NT-pro-ANF tenan meQRUVHQVLELOLGDG\UHVSHFWLYDPHQWH
Bay et al. 46 realizaron un estudio para determinar si el
NT-pro-BNP poda diferenciar entre una Fey normal o disminuida, hallando que este marcador tena un valor predictiYRGHOHQORVSDFLHQWHVFRQGLFKRSDUiPHWURUHGXFLGR
Figura 15.7: Niveles de ANF en plasma (pg/ml) a tiempo 24 meses
en grupo C (controles sanos); grupo A (pacientes chagsicos

asintomticos pertenecientes al periodo indeterminado), grupo TC
(pacientes chagsicos y no chagsicos con trastornos de conduccin)
y ICC (pacientes chagsicos y no chagsicos con insuficiencia
cardiaca congestiva).+ p<0.05 vs. A; p<0.05 vs. TC; # p<0.01 vs. C.
(Modificado de Puy AM et al. Regul Pept 2005; 128: 203-10).
6HKDQXWLOL]DGRORV31VFRPRmarcadores bioqumicos
SDUDHOGLDJQyVWLFRSUHFR]FRPRtQGLFHVGHJUDYHGDG\
GHSURQyVWLFRGHFDUGLRSDWtDV\FRPRIDFWRUpredictor de
sobrevida en las mismas.
Uno de los trabajos ms ilustrativos para demostrar la
utilidad de los valores de los PNs fue el de Dickstein et al.
7DEOD47 Los autores midieron los niveles del proANF
en pacientes que sufrieron un reciente infarto de miocardio.
'HDFXHUGRDORVQLYHOHVSODVPiWLFRVGHOSpSWLGRSPROHV
POVHGLYLGLyDORVSDFLHQWHVHQFXDUWLOHV,PHQRUHVGH
,,GHD,,,GHD\,9PD\RUHV
243
GH6HHYDOXyHQFDGDSDFLHQWHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ
)H\PHQRUGHOHOGLiPHWURYHQWULFXODUL]TXLHUGRGH
QGHGLiVWROH'9)'PD\RUGHPPXQDXPHQWRGHOD
SUHVLyQVLVWyOLFDVXSHULRUDPP+JXQD,&FRQSHUWHQHQFLDDODVFODVHV,,,R,9VHJ~QODFODVLFDFLyQGHOD1<+$
ODH[LVWHQFLDGHUHJXUJLWDFLyQPLWUDO\ODVXSHUYLYHQFLDR
QRGHOSDFLHQWH6HFRQVLGHUDURQORVYDORUHVGHORVSDFLHQWHVSHUWHQHFLHQWHVDOJUXSR,FRPRtQGLFHYDORUXQR(Q
HVWHJUXSRGHSDFLHQWHVQRKXERGHFHVRV
/DLQFLGHQFLDGHXQDIUDFFLyQGHH\HFFLyQPHQRUGHO
IXHXQPD\RUHQHOJUXSR,,XQHQHOJUXSR,,,\
XQHQHOJUXSR,9/DIUHFXHQFLDGHGLiPHWURVYHQWULFXODUHVL]TXLHUGRVGHQGHGLiVWROHPD\RUHVGHPP
DXPHQWyXQHQHOJUXSR,,XQHQHOJUXSR,,,\
XQHQHOJUXSR,9(OLQFUHPHQWRGHODSUHVLyQVLVWyOLFDVXSHULRUDPP+JIXHPD\RUXQHQHOJUXSR,,
XQHQHOJUXSR,,,\XQHQHOJUXSR,9/D,&
FRQSHUWHQHQFLDDODVFODVHV,,,R,9VHLQFUHPHQWyXQ
HQHOJUXSR,,XQHQHOJUXSR,,,\XQHQHO
JUXSR,9/DH[LVWHQFLDGHUHJXUJLWDFLyQPLWUDODXPHQWyXQ
HQHOJUXSR,,XQHQHOJUXSR,,,\XQ
HQHOJUXSR,9/DLQFLGHQFLDGHGHFHVRVQRVHPRGLFy
HQHOJUXSR,,SHURDXPHQWyXQHQHOJUXSR,,,\XQ
HQHOJUXSR,9&RPRSXHGHDSUHFLDUVHHQDTXHOORV
pacientes con valores ms altos de proANF plasmtico, los
parmetros estudiados empeoraron casi el doble para la fracFLyQGHH\HFFLyQFLQFRYHFHVSDUDHOGLiPHWURYHQWULFXODU
L]TXLHUGRGHQGHGLiVWROHRQFHYHFHVSDUDHOLQFUHPHQWR
GHODSUHVLyQVLVWyOLFD\ODH[LVWHQFLDGHUHJXUJLWDFLyQPLWUDO
GLH]YHFHVHQHOFDVRGHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDPLHQWUDV
que el nmero de decesos fue siete veces mayor.
El BNP es un marcador predictivo del remodelado venWULFXODUSURJUHVLYRGHQWURGHORVGtDVSRVLQIDUWRFRQR
VLQIDOODFDUGLDFD\XQtQGLFHGHSURQyVWLFR\HYROXFLyQ
FRUUHODFLRQDGDFRQODGLVIXQFLyQGLDVWyOLFD38, 48, 49 Las concentraciones aumentadas de BNP en la etapa temprana, despus del infarto, han sido asociadas con un remodelamiento
adverso del ventrculo izquierdo y valores aumentados del
mismo tambin se correlacionaron con la mortalidad de los
SDFLHQWHVGXUDQWHHOSULPHUDxRSRVLQIDUWR
En un estudio en el que se analizaron las concentraFLRQHVSODVPiWLFDVGH%13HQSDFLHQWHVVHHQFRQWUyTXHFRQFHQWUDFLRQHVPD\RUHVGHQJ/GHVSXpVGH
ODVPi[LPDVPDQLIHVWDFLRQHVLVTXpPLFDVWHQtDQPD\RU
UHFXUUHQFLDGHLQIDUWRSURJUHVLyQGHOD,&RPXHUWH50
De acuerdo con lo descrito, tanto el ANF como el BNP
VRQPDUFDGRUHV~WLOHVSDUDGLDJQyVWLFR\SURQyVWLFRGH,&
SHURHO%13SDUHFHVHUXQPHMRUSUHGLFWRUGHULHVJR\VXpervivencia en pacientes con infarto de miocardio e IC.
6HFRQRFHTXHODDGPLQLVWUDFLyQDJXGDGH$1)SURGXFH
XQHIHFWRGLXUpWLFRQDWULXUpWLFRHKLSRWHQVRUTXHJHQHUDO244
PHQWHQRHVWiDFRPSDxDGRSRUWDTXLFDUGLDUHHMDVXJLriendo que tiene tambin un efecto simpatoltico. Debido

a estas observaciones se han realizado muchos estudios
SDUDGLOXFLGDUTXpVLJQLFDGRSRGtDWHQHUODIDPLOLDGH
31VHQODHWLRORJtDODSDWRJHQLD\HOWUDWDPLHQWRGHOD
KLSHUWHQVLyQDUWHULDO+7$
Los PNs se encuentran aumentados en diversos tipos
GH+7$\DVHDSRUVREUHFDUJDGHYROXPHQFRPRSRUVREUHFDUJDGHSUHVLyQ
6HKDREVHUYDGRTXHHQSDFLHQWHVFRQ+7$HVHQFLDO
los PNs no se alteran durante la etapa de remodelamiento concntrico, pero s aumentan cuando se alcanza la
KLSHUWURDFRQFpQWULFDVer captulo 181RVXFHGHDVt
FRQODKLSHUWURDH[FpQWULFD(O%13VHHOHYDHQPD\RU
SURSRUFLyQHQSDFLHQWHVFRQKLSHUWURDFRQFpQWULFDTXH
H[FpQWULFD0LHQWUDVTXHHO$1)SHURQRHO%13VHFRUUHODFLRQDSRVLWLYDPHQWHFRQODPDVDGHO9,HO%13VH
LQFUHPHQWDPD\RUPHQWHHQSDFLHQWHVFRQKLSHUWURDFRQFpQWULFDFRQ/90,tQGLFHGHPDVDGHO9,HOHYDGR\FRQ
GLVPLQXFLyQGHODIXQFLyQGLDVWyOLFDGHO9,3RUORWDQWR
un BNP elevado es un marcador en pacientes hipertensos
FRQKLSHUWURDFRQFpQWULFDVREUHFDUJDVLVWyOLFDGHO9,\
GHSUHVLyQGHODIXQFLyQGLDVWyOLFD/RV,(&$UHYLHUWHQHO
aumento del BNP en pacientes con cardiomiopatas y en
hipertensos. Este efecto no sera directo, sino que estara
PHGLDGRDWUDYpVGHODUHGXFFLyQGHODKLSHUWURD38
En la HTA esencial en el hombre, los valores plasmWLFRVPHGLRVGH$1)VHHQFXHQWUDQOLJHUDPHQWHDXPHQWDdos con respecto a los controles normales, aunque hay que
FRQVLGHUDUTXHDOJXQRVSDFLHQWHVWLHQHQYDORUHVXELFDGRV
GHQWURGHOUDQJRQRUPDO
/DGLIHUHQFLDHQODVFRQGLFLRQHVGHFDUJDHQDPERV
ventrculos puede producir una respuesta diferencial de la
H[SUHVLyQGHORV31V3RUHMHPSORHQHOPRGHORH[SHULmental de anastomosis aorta-cava, que produce hipertroDFDUGLDFDSRUVREUHFDUJDGHYROXPHQVLQDXPHQWRGHOD
SUHVLyQDUWHULDOHO$51PGHO$1)HQ9,DXPHQWDDQWHV
GHLQVWDODUVHODKLSHUWURDPLHQWUDVTXHHO$51PGHO%13
HQHO9'VHLQFUHPHQWDDXQTXHQRVHSURGXFHKLSHUWURD
DQDWyPLFDGHO9'51
(QDQLPDOHVH[SHULPHQWDOHVORVYDORUHVGH$1)\%13
estn aumentados en el plasma de los modelos de hiperWHQVLyQJHQpWLFDFRPRODVUDWDVHVSRQWiQHDPHQWHKLSHUWHQVDV6+5\VXVYDULDQWHVFRPRODVWURNHSURQH6+5
as como en ratas hipertensas DOCA-sal52SRUFRDUWDFLyQ
de la aorta53SRUHVWHQRVLVGHODDUWHULDUHQDOPRGHORVGH
*ROGEODWW54RSRUVREUHFDUJDRUDOGHIUXFWRVDFRQUHVpecto a las ratas control. 557DPELpQVHKDOOyXQDXPHQWR
HQODH[SUHVLyQGHORV$51PGHORV31VHQDXUtFXODV\
YHQWUtFXORVDVRFLDGRVDODKLSHUWURDFDUGLDFDSUHVHQWHHQ
estos modelos.
En estudios realizados con cepas de ratones que son
JHQpWLFDPHQWHGHFLHQWHVGH$1)VHGHPRVWUyTXHXQ
defecto en la sntesis de ANF puede causar HTA. 56-57 Por
otra parte, en otros trabajos, encontraron que la HTA sal
sensible, que se desarrolla en ratones NQRFNRXW para el

JHQTXHFRGLFDSDUD$1)SXHGHSUHYHQLUVHWUDWDQGRD
HVRVDQLPDOHVFRQHODQWDJRQLVWDGHOUHFHSWRU$71 GH$QJ
II, losartn. 58$VLPLVPRUDWRQHVWUDQVJpQLFRVTXHVREUHH[SUHVDQ$1)GHVDUUROODQXQDKLSRWHQVLyQVRVWHQLGDFRQ
XQDSUHVLyQDUWHULDOPP+JPHQRUTXHVXVSDUHVQR
WUDQVJpQLFRV59
Arritmias
El ANF se eleva en la EULODFLyQDXULFXODU\PiVD~QHQ
ODYDULHGDGSDUR[tVWLFD\HVFDXVDGHODSROLXULDTXHVH
SUHVHQWDHQHVWDSDWRORJtD7DPELpQHQHVWRVFDVRVVH
HQFRQWUyLQFUHPHQWDGRHQODDXUtFXODGHUHFKDVXSURSLR
ARNm y tambin el ARNm del pre-pro-BNP. Por lo tanto, sus valores pueden ser predictores del embolismo de
ODEULODFLyQDXULFXODU60 Los valores elevados de ANF,
hallados en pacientes portadores de arritmias, son intermedios con respecto a los encontrados en pacientes con
cardiopatas dilatadas. 43-44
Valvulopatas
El BNP y el proBNP plasmticos son considerados marcadores de KLSHUWURDGHO9,HQSDFLHQWHVFRQHVWHQRVLV
DyUWLFDPLHQWUDVTXHHO$1)\HOSUR$1)VRQPHMRUHV
PDUFDGRUHVGHOJUDGRGHHVWHQRVLVDyUWLFD616HKDREVHUvado asimismo que el BNP se correlaciona con el cociente
HQWUHODVLQWHJUDOHVGHYHORFLGDG\WLHPSRGHODVRQGDV$
\(GHOXMRPLWUDO62
Disnea
Otro importante uso de los PNs, ANF y BNP como marcaGRUHVELRTXtPLFRVHVSDUDHOGLDJQyVWLFRGLIHUHQFLDOGHODV
disneas. Ambos se incrementan notoriamente en la disnea
GHRULJHQFDUGLDFRSHURQRHQODGHRULJHQSXOPRQDU$VX
YH]ORVSDFLHQWHVFRQGLVQHDGHRULJHQSXOPRQDUFRQ,&
FRQJHVWLYDWLHQHQYDORUHVPiVHOHYDGRVGHOSpSWLGRTXH
aquellos con disnea, pero sin falla cardiaca. 63
Transplante cardiaco
6HKDHVWXGLDGRODHYROXFLyQGHO$1)HQSDFLHQWHVWUDQVplantados. Previo al transplante, los niveles de ANF se
HQFXHQWUDQHOHYDGRVSRUODFDUGLRSDWtD/XHJRGHOWUDQVplante, era de esperar que los niveles cayeran bruscamente
\OXHJRVHLQFUHPHQWDUDQGHIRUPDSDXODWLQDKDVWDDOFDQ]DU
los niveles normales. De esta manera, el ANF se constiWXLUtDHQXQEXHQPDUFDGRUGHODHYROXFLyQIDYRUDEOHGHO
FRUD]yQWUDQVSODQWDGR3HURVHREVHUYyTXHQRVXFHGHDVt
VLQRTXHORVYDORUHVGH$1)FLUFXODQWHGHVFLHQGHQOXHJR
del transplante, pero permanecen elevados durante un tiemSRDQWHVGHQRUPDOL]DUVH6HKDDWULEXLGRHVWHIHQyPHQR
a dos factores:
DODSHUVLVWHQFLDGHWHMLGRGHODRUHMXHODGHUHFKDFRmnmente dejada para efectuar la anastomosis y que
continuara secretando altas cantidades de ANF, y
EHOWUDWDPLHQWRLQPXQRVXSUHVRUFRQFRUWLFRLGHVTXH
VREUHVWLPXODQ OD SURGXFFLyQ \ VHFUHFLyQ GH$1)
1RREVWDQWHSDVDGDODHWDSDDJXGDODHYROXFLyQGHO
$1)SHUPLWHFRPSUREDUHOp[LWRIXQFLRQDOHQGRFULno del transplante. 64
Rol de los pptidos natriurticos

en la regulacin de la
hipertroa del miocardio
/RVFDUGLRPLRFLWRVVRQFpOXODVFRQGLIHUHQFLDFLyQWHUPLQDO
TXHKDQSHUGLGRVXFDSDFLGDGGHSUROLIHUDFLyQ)UHQWHD
XQDVLWXDFLyQGHVREUHFDUJDGHWUDEDMRORVFDUGLRPLRFLWRV
DXPHQWDQVXWDPDxRFRPRSDUWHGHOPHFDQLVPRDGDSWDWLYR
La KLSHUWURDventricular se caracteriza por un incremento
GHOWDPDxRFHOXODUFRQDXPHQWRGHODVtQWHVLVGHSURWHtQDV
\DQLYHOPROHFXODUSRUHOLQFUHPHQWRGHODWUDQVFULSFLyQ
GHJHQHVGHUHVSXHVWDUiSLGDFIRV, c-jun y Egr-1\OD
UHDFWLYDFLyQGHJHQHVTXHVHH[SUHVDQQRUPDOPHQWHHQ
etapas tempranas del desarrollo, como la isoforma de la
PLRVLQDGHFDGHQDSHVDGDDFWLQDHVTXHOpWLFD FROiJHQR
tipo III, ANF y BNP. 34, 65 Ver captulo 11
El ANF y el BNP estn elevados en las cardiomiopaWtDVKLSHUWUyFDV\GLODWDGDV(ODXPHQWRGHH[SUHVLyQGH
$1)DQLYHOYHQWULFXODUHVXQPDUFDGRUGHODLQGXFFLyQ
GHOSURJUDPDJHQpWLFRIHWDOHQHOSURFHVRGHKLSHUWURD
cardiaca. Los niveles de ANF son mayores en la circulaFLyQIHWDOTXHHQHODGXOWRSRURWUDSDUWHORVYHQWUtFXORV
IHWDOHVH[SUHVDQ$1)\%13HQPD\RUSURSRUFLyQTXHORV
ventrculos adultos. En estudios del desarrollo embrionario
HQHOUDWyQVHKDREVHUYDGRTXHGXUDQWHODJHVWDFLyQORV
SLFRVGHH[SUHVLyQGH$1)\%13FRLQFLGHQFRQHYHQWRV
VLJQLFDWLYRVGHODRUJDQRJpQHVLVFDUGLDFDORTXHVXJLHUH
un rol de ANF y BNP como ordenadores del crecimiento
HQHOSURFHVRGHIRUPDFLyQGHOFRUD]yQ66-67 Durante la reSURJUDPDFLyQIHWDOTXHRFXUUHHQHOSURFHVRGHKLSHUWURD
GHPLRFDUGLRODH[SUHVLyQGHORV31VHOFROiJHQR,,,\OD
actina, y el cambio de las isoformas y de las cadenas
SHVDGDVGHODPLRVLQDWLHQHQUHJXODFLRQHVLQGHSHQGLHQWHV
SHURODH[SUHVLyQGHORV31VHVWiLQWHUUHODFLRQDGDFRQORV
efectos de la ANG II local y la endotelina. 52
(OLQFUHPHQWRGHODH[SUHVLyQGHORV31VHVXQKHFKR
FDUDFWHUtVWLFRGHOSURFHVRGHKLSHUWURDFDUGLDFDTXHD
QLYHOYHQWULFXODUHVUHJXODGRHQSDUWHSRUODVREUHFDUJD
hemodinmica y, en forma independiente, por el proceso
KLSHUWUyFRSURSLDPHQWHGLFKR68 El bloqueo de receptores
A de la HQGRWHOLQD\ORV,(&$GLVPLQX\HQODH[SUHVLyQ
245
JHQpWLFDGHO%13HQHOFDUGLRFLWRYHQWULFXODU(VSUREDEOH
TXHHO%13PRGXOHGXUDQWHODKLSHUWURDHODFFLRQDUGHORV
factores de crecimiento, como la ANG II y la endotelina
\ODDFWLYLGDGGHLQWHUFDPELDGRUHVVRGLRKLGUyJHQR69
/DDFFLyQHQGRFULQDGHHVWRVSpSWLGRVVHFRQWUDSRQHD
ODDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQD
SUHVHQWHHQODKLSHUWURDHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDIDFLOLWDQGRODHOLPLQDFLyQGHDJXD\HOHFWUROLWRV\UHGXFLHQGR
la resistencia vascular perifrica.
/RV31VVRQSURGXFLGRVHQIRUPDORFDOHQHOFRUD]yQ
por lo que las clulas cardiacas se encuentran en un entorno
altamente enriquecido en estos pptidos en el miocardio hiSHUWUyFR63 Los receptores para los PNs se encuentran tanto
HQORVFDUGLRPLRFLWRVFRPRHQORVEUREODVWRVFDUGLDFRV
69
6HKDGHPRVWUDGRTXHHO$1)LQKLEHODSUROLIHUDFLyQGH
clulas de msculo liso vascular 70HLQKLEHODKLSHUWURDGH
cardiomiocitos neonatales en cultivo. 71 Ms recientemente,
VHGHPRVWUyHVWH~OWLPRHIHFWRHQFDUGLRPLRFLWRVDGXOWRV
HVWLPXODGRVFRQ$1*,,\TXHGLFKDDFFLyQGHO$1)HV
compartida por el BNP y el CNP. 72(OHIHFWRDQWLKLSHUWUyFR
LQYROXFUDODYtDGHORVUHFHSWRUHVJXDQLODWRFLFODVD*03F\
protena kinasa G. El ANF tambin puede inducir la apoptosis de los cardiomiocitos. 736HFRPSUREyTXHWDPELpQHO
&13LQKLEHODKLSHUWURDGHPLRFDUGLR74
El tratamiento de EUREODVWRVHQFXOWLYRFRQ$1)%13
R&13UHGXFHODPLWRJpQHVLVGHSHQGLHQWHGHDQJLRWHQVLQD
,,HQGRWHOLQDIDFWRUGHFUHFLPLHQWRGHEUREODVWRV\HOIDFtor de crecimiento insulina simil. 75 Por otra parte, estudios
UHFLHQWHVLQGLFDQTXHORVEUREODVWRVHQVXWUDQVLFLyQD
PLREUREODVWRVHQ]RQDVGHPLRFDUGLRLQIDUWDGRSURGXFHQ
ANF. 76%13HVSURGXFLGRSRUPLREUREODVWRVHQFXOWLYR
GRQGHVXSULPHODSURGXFFLyQGHFROiJHQR\HVWLPXODPHtaloproteasas de la matriz que intervienen en la remodelaFLyQFDUGLDFD77 BNP podra, adems, comportarse como un
DQWDJRQLVWDGHO7*)HQORVEUREODVWRVFDUGLDFRVSDUD
LQKLELUODEURVLVLQWHUVWLFLDO78
6HKDGHVFULWRWDPELpQTXHHO$1)LQKLEHODH[SUHVLyQ
de la enzima aldosterona sintasa en cardiocitos neonatales79EULQGDQGRLQIRUPDFLyQGHRWUDLQWHUUHJXODFLyQKRUPRQDOHQHOFRUD]yQHQGRFULQR
(VWRVKDOOD]JRVVXVWHQWDQODKLSyWHVLVGHTXHORV31V
PRGXODUtDQGHPDQHUDSDUDFULQDODKLSHUWURDGHOPLRFDUGLRSRUVXVSURSLHGDGHVDQWLPLWyWLFDV\DQWLIDFWRUHVGH
crecimiento, controlando el crecimiento de los miocitos y
ODSUROLIHUDFLyQGHORVEUREODVWRVHQUHVSXHVWDDHVWtPXORV
KLSHUWUyFRVFRPRODVREUHFDUJDKHPRGLQiPLFD\FRPSRUWiQGRVHFRPRDQWDJRQLVWDVGHOD$1*,,HQGRWHOLQD
\FLWRTXLQDVSURLQDPDWRULDV'HHVWDPDQHUDPLHQWUDV
ORVPHFDQLVPRVKRPHRVWiWLFRVSURPXHYHQODKLSHUWURD
SDUDPDQWHQHUODIXQFLyQGHERPEDGHOFRUD]yQDQWHFRQGLFLRQHVSDWROyJLFDVORV31VDFWXDUtDQSUHYLQLHQGRHOFUHcimiento descontrolado del miocardio. 63
6HKDQHVWXGLDGRPRGHORVH[SHULPHQWDOHVPXULQRVFRQ
DOWHUDFLRQHVJHQpWLFDVHQODYtDGHORV31VSDUDHVWDEOHFHUOD
IXQFLyQGHHVWRVSpSWLGRVHQODPRGXODFLyQGHOFUHFLPLHQWR
246
PLRFiUGLFR/RVUDWRQHVFRQGLVUXSFLyQGHOJHQTXHFRGLFDSDUDSUHSUR$1)Nppa-/-GHVDUUROODQ+7$VHQVLEOHD

ODVDOHKLSHUWURDFDUGLDFD57PLHQWUDVTXHODGHOHFLyQGHO
JHQGHSUHSUR%13Nppb-/-SURYRFDXQDPDUFDGDEURVLV
LQWHUVWLFLDOVLQFDPELRVHQODSUHVLyQDUWHULDO80 Los ratones
Npr1-/- que carecen del receptor comn para ANF y BNP
desarrollan HTA resistente a la sal, con una desproporcioQDGDKLSHUWURD\EURVLVYHQWULFXODU81
1RVHFRQRFHQD~QHQGHWDOOHODVYtDVGHVHxDOL]DFLyQ
LQYROXFUDGDVHQHOSURFHVRGHUHSURJUDPDFLyQJHQpWLFDGHO
PLRFDUGLRDGXOWRHQUHVSXHVWDDHVWtPXORVKLSHUWUyFRV
(QORV~OWLPRVDxRVQXPHURVRVWUDEDMRVKDQVHxDODGRDO
IDFWRUGHWUDQVFULSFLyQ*$7$FRPRXQUHJXODGRUFODYH
HQODUHVSXHVWDDGDSWDWLYDGHOFRUD]yQ
/RVIDFWRUHVGHWUDQVFULSFLyQGHODIDPLOLD*$7$VH
XQHQDXQDVHFXHQFLDFRQVHQVR$7*$7$$*DWUDYpV
GHXQGRPLQLRGHXQLyQDO$'1FRQHVWUXFWXUDGHGHGRV
GH]LQF*$7$\HVWiQSUHVHQWHVHQFRUD]yQVLVWHPDGLJHVWLYR\HQGRGHUPRHPEULRQDULRPLHQWUDVTXH
RWURVPLHPEURVGHODIDPLOLD*$7$FRPR*$7$
\VHHQFXHQWUDQHQFpOXODVKHPDWRSR\pWLFDV*$7$
\SDUHFHQVHUHVHQFLDOHVSDUDHOGHVDUUROORQRUPDO
GHOFRUD]yQ\WHQHULPSRUWDQFLDHQODUHJXODFLyQGHORV
JHQHVGHORV31V82
/RVSURPRWRUHVGHORVJHQHVGH$1)\%13WLHQHQ
elementos cis que contienen motivos GATA; estas secuencias son esenciales para la actividad de los promotores en
PLRFLWRVDXULFXODUHV\YHQWULFXODUHV*$7$WLHQHHIHFWR
HVWLPXODWRULRGHODWUDQVFULSFLyQHQDPERVJHQHV/RVSURPRWRUHVGHORVJHQHVSDUDORVUHFHSWRUHV$7SDUD$1*,,
y para 0+&WDPELpQWLHQHQVLWLRVGHXQLyQD*$7$83, 84
([LVWHQYDULDVHYLGHQFLDVGHTXH*$7$WLHQHXQURO
PX\LPSRUWDQWHHQODVFDVFDGDVGHVHxDOL]DFLyQLQYROXFUDGDVHQODLQGXFFLyQGH$1)\%13\RWURVJHQHVFDUGLDFRVHQUHVSXHVWDDOHVWtPXORKLSHUWUyFR3RUHMHPSOR
YHFWRUHVDQWLVHQWLGRGLULJLGRVD*$7$LQWHUHUHQHQOD
UHVSXHVWDGHORVFDUGLRPLRFLWRVDHQGRWHOLQD\DJRQLVtas DGUHQpUJLFRV3RUHOFRQWUDULRODVREUHH[SUHVLyQGH
*$7$UHSURGXMRODUHVSXHVWDKLSHUWUyFDIUHQWHDGLFKRV
HVWtPXORV5DWRQHVWUDQVJpQLFRVFRQVREUHH[SUHVLyQGH
*$7$H[KLELHURQKLSHUWURDFDUGLDFDSURJUHVLYDFRQ
DXPHQWRHQODH[SUHVLyQGH$1)\%1382/DDFWLYDFLyQ
GH*$7$HVHVHQFLDOSDUDODKLSHUWURDGHORVFDUGLRmiocitos inducida por el estiramiento mecnico. 85
'HHVWDPDQHUD*$7$FRQVWLWX\HXQHOHPHQWRHVHQcial para la supervivencia de los cardiomiocitos embrionarios, para el mantenimiento del estado diferenciado del
FRUD]yQHQODHWDSDSRVQDWDO\SDUDVXUHVSXHVWDDGDSWDWLYD
IUHQWHDODVREUHFDUJD
Aterosclerosis
Los PNs se encuentran aumentados en placas ateroscleUyWLFDVGHDUWHULDVFRURQDULDVSUHVXPLpQGRVHTXHGHEL-
GRDVXVSURSLHGDGHVDQWLPLWyWLFDV\DQWLSUROLIHUDWLYDV
DQWDJRQL]DQORVHIHFWRVGHOD$1*,,VREUHHOSURFHVR
DWHURHVFOHUyWLFR86
Patologas endocrinas y renales

El $13DXPHQWDHQSDWRORJtDVGHODVJOiQGXODVVXSUDUUHQDles como el aldosteronismo primario y los feocromocitomas.
87
El ANF es responsable del escape mineralocorticoide.
88
Cuando se instala un tratamiento con mineralocorticoiGHVVHSURGXFHUHWHQFLyQKLGURVDOLQDQRREVWDQWHDORV
GtDVGHWUDWDPLHQWRDSUR[LPDGDPHQWHWLHQHOXJDUXQ
incremento de la natriuresis y la diuresis que es producto
GHODXPHQWRGHODVHFUHFLyQGH$1)FRPRFRQVHFXHQFLD
GHOLQFUHPHQWRGHOUHWRUQRYHQRVRTXHDFRPSDxDDODXmento de la volemia. Asimismo, el ANF se incrementa
PDUFDGDPHQWHHQODLQVXFLHQFLDUHQDOFUyQLFDFRPR
consecuencia del aumento de la volemia y sus niveles
descienden despus de la hemodilisis. 31
Conclusiones
6HKDQGHVFULWRWUHVWLSRVGH31VSULQFLSDOHV$1)%13\
&13WUHVWLSRVGHUHFHSWRUHV135$135%\135&\
tres tipos de acciones: endocrinas, paracrinas y autocrinas.
Para el ANF estn reservadas principalmente las funFLRQHVHQGRFULQDVUHJXODUODYROHPLD\ODSUHFDUJD\SRVFDUJDFDUGLDFD
Para el BNP, ejercer las funciones paracrinas y autocrinas, fundamentalmente a nivel cardiaco, por sus proSLHGDGHVDQWLPLWyWLFDVDQWLEUyWLFDV\UHJXODGRUDVGHO
FUHFLPLHQWRSDUDFRQWURODUODKLSHUWURD\HOUHPRGHODmiento cardiaco.
Para el CNP, las acciones locales paracrinas y autocriQDVFRPRODYDVRGLODWDFLyQHODXPHQWRGHODSHUPHDELOLGDGFDSLODU\ODVXSUHVLyQGHODVVHFUHFLRQHVQHXURHQGRcrinas a nivel del sistema nervioso central de la hormona
DQWLGLXUpWLFD\HO&5)IDFWRUOLEHUDGRUGHFRUWLFRWURQD
3RUORH[SXHVWRSXHGHHVER]DUVHHOFRQFHSWRGHOD
SUHVHQFLDGHXQFRUD]yQDXULFXODUendocrino, productor de
$1)\PRGHUDGRUGHODYROHPLD\ODVVREUHFDUJDV\XQ
FRUD]yQSDUDFULQRDXWRFULQRSURGXFWRUGH%13\UHJXODGRUGHODKLSHUWURD\HOUHPRGHODPLHQWRFDUGLRYDVFXODU
5HVWDXQDLQFyJQLWDORV31VLQKLELGRUHVGHORVRQFRJHQHVVHUiQWDPELpQDQWLQHRSOiVLFRVORFDOHVHQHOyUJDno que menor ndice de neoplasias presenta en los seres
KXPDQRV"
Futuro de los pptidos natriurticos

6HKDH[SOLFDGRHOXVRGHORV31VFRPRPDUFDGRUHVELRTXtPLFRVGHGLDJQyVWLFRSUHFR]JUDYHGDGHYROXFLyQ\
SURQyVWLFRGHULHVJR\VXSHUYLYHQFLDHQODGLVIXQFLyQFDUGLDFD6HORVSRVWXODDVLPLVPRFRPRPRQLWRUHVHLQGLFDGRUHVGHWHUDSLDVHQOD,&FRQJHVWLYDFRPRFRQWUROHVGH
HYROXFLyQSRVLQWHUYHQFLRQHVTXLU~UJLFDVHQYDOYXORSDWtDV
y transplantes cardiacos.
Los PNs son dosados habitualmente mediante radioinPXQRHQVD\RV/DUHFLHQWHDSDULFLyQGHWHVWVGHLQPXQRHQVD\RVSRUXRUHVFHQFLDTXHSHUPLWHQGHWHUPLQDFLRQHVHQ
PLQXWRVDJUHJDPHWRGRORJtDVGHPiVIiFLOXWLOL]DFLyQ
SDUDHOGLDJQyVWLFR\FRQWUROGHOWUDWDPLHQWRSUHGLFFLyQ
GHODGHVFRPSHQVDFLyQ\PRUWDOLGDG\VHJXLPLHQWRGHO
paciente cardiaco.
7HQLHQGRHQFXHQWDHOUROEHQHFLRVRTXHSRVHHQORV
31VHQODVSDWRORJtDVFDUGLRYDVFXODUHVVXXVRFOtQLFR
propende a aumentar sus efectos. Limitados al uso parenWHUDOFRQDOWRFRVWR\OLPLWDGDYLGDPHGLDHQODDFWXDOLGDGVHXWLOL]DQLQKLELGRUHVGHOFDWDEROLVPRLQKLELGRUHV
GHODHQGRSHSWLGDVDQHXWUDTXHVLPXOWiQHDPHQWH
se comportan como inhibidores de la ECA y la kininasa
II. As refuerzan, por este triple mecanismo, sus efectos
sobre los PNs, la ANG II y las cininas. El uso teraputico
en la HTA esencial, de los inhibidores de endopeptidasa
QHXWUDFRPRHORPDSDWULODW HVWiYLJHQWH7DPELpQ
VRQSRVLELOLGDGHVDFRUWRSOD]RODXWLOL]DFLyQGHDQiORJRV
sintticos del ANF, como el carperitide, y del BNP, como
HOQHVLULWLGHHQHOWUDWDPLHQWRGHODLQVXFLHQFLDUHQDO
DJXGD\HQGHVFRPSHQVDFLRQHVDJXGDVGHODLQVXFLHQFLD
UHQDOFUyQLFDSDUDVXSULPLUODVREUHFDUJD\SUHYHQLUHO
HIHFWRUHERWHGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQD
y del sistema simptico. Asimismo, se abre la posibiliGDGGHXVRHQHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRSDUDEHQHFLDUHO
UHPRGHODPLHQWR\HQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO\ODLQVXFLHQFLDFRURQDULDFRPREORTXHDQWHVGHORVFDQDOHVGH
calcio voltaje sensitivos y abridores de canales de potasio calcio sensitivos. Contemporneamente, la industria
farmacutica busca mtodos alternativos como el uso
de VSUD\V nasales, parches cutneos y preparados orales
UHFXELHUWRVSDUDODXWLOL]DFLyQGHO$1)89
Agradecimiento
/RVDXWRUHVDJUDGHFHQODFRODERUDFLyQHIHFWXDGDSRUHO
IDUPDFpXWLFR0DUFHOR5&KRLSDUDHOGLVHxRGHODVJXUDV
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249
Factores protrombticos
en la insuciencia cardiaca
16
+pFWRU//XFLDUGL5DPyQ1LFDVLR+HUUHUD5D~O$OWPDQ-XDQ0XQWDQHU
En trminos de incidencia, prevalencia, morbimortaliGDG\FRVWRHFRQyPLFRODIDOODFDUGLDFDUHSUHVHQWDXQD

problemtica creciente de la salud pblica. A pesar de los
SURJUHVRVVLJQLFDWLYRVHQODSUHYHQFLyQFRQRFLPLHQWRGH
VXVLRSDWRORJtD\WUDWDPLHQWRVXLQFLGHQFLD\SUHYDOHQFLDVXIULyXQDXPHQWRFRQVWDQWHHQORV~OWLPRVDxRV1, 2, 3
/DHQIHUPHGDGDUWHULDOFRURQDULD($&FRQWULEX\HHQ
JUDQPHGLGDDODSURJUHVLyQGHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
,&4 Estudios multicntricos de IC mostraron, en los paVDGRVDxRVTXHOD($&HVODHWLRORJtDVXE\DFHQWHHQ
DSUR[LPDGDPHQWHGHORVSDFLHQWHV3/DLQVXFLHQFLD
FDUGLDFDFUyQLFD,&&UHVPiVFRP~QHQKRPEUHVTXHHQ
PXMHUHVDXQTXHQRHVFODURHOYDORUGHOVH[RIHPHQLQR
VREUHODSURJUHVLyQGHODHQIHUPHGDG
$XQTXHYDULDVLQWHUYHQFLRQHVIDUPDFROyJLFDVLQKLELGRUHVGHODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQD,(&$
EORTXHDQWHVGLXUpWLFRV\DJHQWHVLQRWUySLFRVKDQPHMRUDGRVLJQLFDWLYDPHQWHVXSURQyVWLFRFRQWLQ~DVLHQdo una causa de elevada morbimortalidad en el mundo
occidental15, particularmente en aquellos con severa disIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDFRQXQDPRUWDOLGDGDQXDO
PD\RUDO6
/DVLRSDWRORJtDGHODIDOODFDUGLDFDFRQJHVWLYDHVFRPSOHMD\JUDQSDUWHGHQXHVWURFRQRFLPLHQWRJLUDDOUHGHGRU
de los mecanismos neurohormonales y mecnicos comSURPHWLGRV9HUFDStWXORV\6HKDVXJHULGRTXH
HVWDSDWRORJtDVHDVRFLDHQDOJ~QJUDGRFRQKHPRVWDVLD
alterada, aunque an no es bien conocido si este estado
SURWURPEyWLFRFRQWULEX\HDODSDWRJpQHVLV\SURJUHVLyQGH
la enfermedad7\SRUORWDQWRQRH[LVWHWRGDYtDFRQVHQVR
HQUHODFLyQDOXVRGHDQWLFRDJXODQWHVRDQWLSODTXHWDULRV
HQHVWDSDWRORJtD5
/DLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDSUHGLVSRQHDOacciGHQWHFHUHEURYDVFXODU$&9\DOtromboembolismo hasta
HQXQGHSDFLHQWHVVLHQGRDPHQXGRHVWDVFRPSOLcaciones la causa de muerte. 8 La incidencia reportada de
HYHQWRVLVTXpPLFRV\WURPERHPEyOLFRVYDUtDVHJ~QODV
PHWRGRORJtDVGHHVWXGLR\SREODFLRQHVDQDOL]DGDV/DIDOODFDUGLDFDOHYHDPRGHUDGDVHUHODFLRQDFRQXQULHVJR
GH$&9DQXDOGHDSUR[LPDGDPHQWHFRPSDUDGRFRQ
HOULHVJRDQXDOGHODSREODFLyQJHQHUDO9, mientras
TXHHOULHVJRDQXDOGH$&9DVFLHQGHDFDVLHOHQOD
LQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDVHYHUD10, 11 El estudio
6$9(126XUYLYDODQG9HQWULFXODU(QODUJHPHQWUHSRUWy
XQDUHODFLyQLQYHUVDHQWUHULHVJRGHVWURNH\IUDFFLyQGH
H\HFFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGD)H\FRQXQDXPHQWRGHO
HQ$&9SRUFDGDGHGLVPLQXFLyQGHOD)H\(Vtudios observacionales, en portadores de miocardiopata
GLODWDGDVXJLHUHQTXHHOWURPERHPEROLVPRSXOPRQDU\HO
$&9VRQFRPXQHVHQHVWDSDWRORJtD13
As, el VWURNH y la isquemia o infarto de miocardio contribuyen a la elevada mortalidad en IC, con la trombosis
FRPRSURFHVRVLRSDWROyJLFRVXE\DFHQWH12
/DVLRSDWRORJtDGHOtromboembolismo es compleja
\PXOWLIDFWRULDO6HDFHSWDTXHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
FRQJHVWLYD,&&VHDVRFLDFRQXQHVWDGRKLSHUFRDJXODEOHRSURWURPEyWLFRDXQHQSUHVHQFLDGHULWPRVLQXVDO8
Aunque la ICCr per seFRQRVLQEULODFLyQDXULFXODU
FRQFRPLWDQWHVHDVRFLDFRQULHVJRHOHYDGRGHWURPERembolismo14ODLQFLGHQFLDGH$&9\WURPERHPEROLVPR
HVVLJQLFDWLYDPHQWHPD\RUHQSUHVHQFLDGHGLODWDFLyQ
auricular y ventricular izquierda, en particular con severa
GLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGD15\PXFKRPiVFRQEULODFLyQDXULFXODUDVRFLDGD
/DFiPDUDDXULFXODUGLODWDGD\FRQPHQRUFRQWUDFFLyQ
HVXQVLWLRLGHDOSDUDODIRUPDFLyQGHtrombos, proceso en
el que tambin estn implicados factores hemodinmicos.
Las clulas endoteliales y subendoteliales contribuyen a
ODIRUPDFLyQORFDOGHWURPERVGHELGRDVXURODFWLYRHQ
ODUHJXODFLyQGHODFRDJXODFLyQVDQJXtQHD/DWURPERVLV
DXULFXODUVHDVRFLDFRQDXPHQWR\UHGLVWULEXFLyQGHPDVWRFLWRV\FRQVREUHH[SUHVLyQGHOIDFWRUGHFUHFLPLHQWRGH
mastocitos. Estas clulas son una rica fuente de mediadoUHVFRPSURPHWLGRVHQODUHJXODFLyQGHODWURPERJpQHVLV16
(VLQFLHUWRHOULHVJRGHWURPERHPEROLVPRYHQRVRDVRFLDGRDOD,&&LQGHSHQGLHQWHGHODKRVSLWDOL]DFLyQ17 Heit
et al. 18HQFRQWUDURQTXHOD,&&QRHUDXQIDFWRUGHULHVJR
LQGHSHQGLHQWHSDUDWURPERHPEROLVPRYHQRVR6LQHPEDUJRVLODSULQFLSDOFDXVDGHPXHUWHV~ELWDHQOD,&&UHVWDEOH
QRVHUHODFLRQDUDFRQDUULWPLDVVLQRFRQRFOXVLyQYDVFXODU
WURPEyWLFD19, la incidencia de estos eventos vasculares con
EDVHWURPEyWLFDVHUtDVHJXUDPHQWHVXEHVWLPDGD204XL]iV
ODWURPERJpQHVLVHQODIDOODFDUGLDFDVHDPiVVLJQLFDWLYD
que lo actualmente reconocido.
251
/RVHYHQWRVFOtQLFRVWURPERHPEyOLFRVSXHGHQSUHVHQWDUUHODFLyQFDXVDOFRQDQRUPDOLGDGHVPDUFDGDVHQYDULDV
PROpFXODVRPDUFDGRUHVSODVPiWLFRVFRPRODHOHYDFLyQGH
ODYLVFRVLGDGSODVPiWLFDGHOEULQyJHQR\GHORVQLYHOHV
de P selectina soluble que representan, respectivamente,
DODUHRORJtDODFRDJXODFLyQ\ODDJUHJDFLyQSODTXHWDULD
MXQWRFRQXQDXPHQWRGHOIDFWRUGHYRQ:LOOHEUDQG)Y:
LQGLFDGRUGHGDxRGLVIXQFLyQHQGRWHOLDOHQSDFLHQWHVFRQ
IDOODFDUGLDFDFUyQLFD14 Consecuentemente, los pacienWHVELHQSRGUtDQSUHVHQWDUXQHVWDGRSURWURPEyWLFRFUyQLFRRKLSHUFRDJXODEOHTXHH[SOLFDUtDVXHOHYDGRULHVJR
WURPEyWLFR8
8QHVWtPXORSRWHQFLDOSDUDHVWHHVWDGRKLSHUFRDJXODEOH
podra ser la LQWHUOHXTXLQD,/FX\RVQLYHOHVHOHYDGRV
SUHGLFHQHIHFWRVDGYHUVRVHQODIDOODFDUGLDFDFUyQLFD\D
TXHLQGXFHQLYHOHVHOHYDGRVGHPROpFXODVSURFRDJXODQWHV
FRPREULQyJHQR\)Y:21
(VWDFRQH[LyQSRGUtDWDPELpQRSHUDUSRUDVRFLDFLyQ
HQWUHOD,/\HOIDFWRUWLVXODU)7XQLQLFLDGRUSRWHQWH
GHODFDVFDGDGHFRDJXODFLyQSURGXFLGDSRUPRQRFLWRV\
clulas endoteliales. 22 Los niveles elevados de FT proveen
HYLGHQFLDDGLFLRQDOGHXQHVWDGRKLSHUFRDJXODEOHHQOD
IDOODFDUGLDFDFUyQLFD8FXDQGRODDFWLYDFLyQQHXURKRUPRQDOSRUVtPLVPDQRH[SOLFDVXPD\RUH[SUHVLyQ23 Otro
importante estmulo para aumentar el FT es la citoquina
SURDQJLRJpQLFDIDFWRUGHFUHFLPLHQWRHQGRWHOLDOYDVFXlar9(*)WDPELpQHOHYDGDHQHVWDSDWRORJtD 24 AmERVOD,/\HO9(*)SRGUtDQMXJDUXQLPSRUWDQWHURO
posiblemente mediado por el aumento de los niveles de
IDFWRUWLVXODUHQHOLQLFLRGHODWURPERJpQHVLVHQODIDOOD
FDUGLDFDFUyQLFD
Trada de Virchow
/DVLRSDWRORJtDGHODWURPERJpQHVLVHQODIDOODFDUGLDFD
SRGUtDVHUH[SOLFDGDHQHOFRQWH[WRGHODtrada de 9LUFKRZ8
9LUFKRZUHFRQRFLyWUHVIDFWRUHVSURWURPERJpQLFRVXMR
VDQJXtQHRDQRUPDODQRUPDOLGDGHVHQODSDUHGYDVFXODU
\DQRUPDOLGDGHVHQORVFRQVWLWX\HQWHVGHODVDQJUH
/DGLVPLQXFLyQGHOJDVWRFDUGLDFRODVFDUDFWHUtVWLFDV
GHOXMRHQODVFiPDUDVFDUGLDFDVGLODWDGDV\HOGHWHULRUR
de la contractilidad pueden todos producir XMRVDQJXtQHR
anormalFRPSRQHQWHUHOHYDQWHGHODWUtDGDGH9LUFKRZ
TXHSUHGLVSRQHDODIRUPDFLyQGHWURPERVLQWUDFDUGLDFRV
y al subsecuente tromboembolismo. El deterioro de la funFLyQVLVWyOLFDSRUVtPLVPRIDFLOLWDHOHVWDVLVVDQJXtQHR
en la cmara ventricular izquierda dilatada; a su vez, la
SUHVHQFLDGHDVLQHUJLDRGLVLQHUJLDYHQWULFXODUUHVXOWDHQ
VHYHURHVWDVLVVDQJXtQHRFRQODVXEVHFXHQWHSUHGLVSRVLFLyQDODIRUPDFLyQGHWURPERV&LHUWDPHQWHODIRUPDFLyQGHWURPERVHVPiVFRP~QFXDQWRPiVVHYHUDHVOD
GLVIXQFLyQFDUGLDFD25
En la falla cardiaca tambin se ha demostrado la presencia de DQRUPDOLGDGHVGHODSDUHGYDVFXODU\GHOHQGRWHOLR,
252
RWURFRPSRQHQWHUHOHYDQWHGHODWUtDGDGH9LUFKRZ26 La
GLVPLQXFLyQGHODSURGXFFLyQHQGRWHOLDOGHOy[LGRQtWULFRSXHGHFRQWULEXLUDOLQFUHPHQWRGHODYDVRFRQVWULFFLyQ
SHULIpULFDFDUDFWHUtVWLFDGHHVWDSDWRORJtD\SURPRYHUOD
DFWLYDFLyQGHPRQRFLWRV\SODTXHWDVTXHSUHGLVSRQHQDOD
trombosis in situ y al tromboembolismo.
(OHOHYDGRQLYHOEDVDOGHO)Y:UHHMDODGLVIXQFLyQHQGRWHOLDOSUHH[LVWHQWHHQODIDOODFDUGLDFD\HVDVXYH]XQ
SURGXFWRSURFRDJXODQWHGHOHQGRWHOLRTXHSXHGHIDYRUHFHU
D~QPiVHOHVWDGRSURWURPEyWLFRDWUDYpVGHVXVHIHFWRV
VREUHODDJUHJDFLyQ\DGKHVLyQSODTXHWDULDDOHQGRWHOLR27,
as podran estar alteradas las mediciones de marcadores
HVSHFtFRVGHGDxRRGLVIXQFLyQHQGRWHOLDOFRPRHO)Y:
28
(OWHUFHUFRPSRQHQWHGHODWUtDGDGH9LUFKRZlas anorPDOLGDGHVGHORVFRQVWLWX\HQWHVVDQJXtQHRVUHRORJtDPDUFDGRUHVKHPRVWiWLFRV\IXQFLyQSODTXHWDULDWDPELpQHVWiQ
presentes en la falla cardiaca29, probablemente asociadas
DODGLVIXQFLyQFRQWUiFWLO\HQPXFKDPHQRUPHGLGDDOD
GLVIXQFLyQGLDVWyOLFD30
1RKD\HYLGHQFLDGHFRQWULEXFLyQDGLFLRQDOVLJQLFDWLYDGHODGLVIXQFLyQGLDVWyOLFDYHQWULFXODUL]TXLHUGDDO
ULHVJRWURPEyWLFRHYDOXDGRSRUEULQyJHQRSODVPiWLFR
DVRFLDGRFRQWURPERHPEROLVPR)Y:PDUFDGRUGHGLVIXQFLyQHQGRWHOLDO\GtPHUR'PDUFDGRUGHOUHFDPELR
GHEULQD/RVGDWRVFOtQLFRVVREUHODFRQWULEXFLyQGHOD
IDOODFDUGLDFDDOULHVJRWURPERHPEyOLFRQRGLIHUHQFLDQHQWUHGLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDVLVWyOLFD\GLDVWyOLFD
(QWUHJUXSRVGHSDFLHQWHVSRUWDGRUHVGHFDUGLRSDWtDLVTXpPLFDFRQ\VLQGLVIXQFLyQGLDVWyOLFDYHQWULFXODUL]TXLHUGD
QRVHHQFRQWUDURQGLIHUHQFLDVVLJQLFDWLYDVHQORVQLYHOHV
medios de EULQyJHQRSODVPiWLFRGtPHUR'\)Y:(Q
aneurismas ventriculares izquierdos, independientemente
GHODSUHVHQFLDRDXVHQFLDGHGLVIXQFLyQGLDVWyOLFDVHGHPRVWUDURQLPSRUWDQWHVDQRUPDOLGDGHVHQHOEULQyJHQR
GLVIXQFLyQHQGRWHOLDO\UHFDPELRLQWUDYDVFXODUGHEULQD
La presencia de los diferentes componentes de la trada
GH9LUFKRZSURGXFLUtDXQDXPHQWRGHULHVJRGHWURPERJpnesis. Las anormalidades plaquetarias, de la hemostasia,
\GHODIXQFLyQHQGRWHOLDOVXJLHUHQTXHODIDOODFDUGLDFD
FRQHUHXQHVWDGRKLSHUFRDJXODEOHRSURWURPEyWLFR/RV
mecanismos del tromboembolismo no son simplemente
mecnicos, sino que tambin se relaciona con un estado
KLSHUFRDJXODEOHVXE\DFHQWHSRUORWDQWRODVPHGLFLRQHV
GHPDUFDGRUHVDSURSLDGRVDVRFLDGRVFRQWURPERJpQHVLV
SRGUtDQVHU~WLOHVSDUDLGHQWLFDUSDFLHQWHVGHDOWRULHJR
\GHWHUPLQDUODQDWXUDOH]DGXUDFLyQHLQWHQVLGDGGHOD
WHUDSLDDQWLWURPEyWLFD
Cambios hemorreolgicos
/RVtQGLFHVKHPRUUHROyJLFRVSXHGHQFRQWULEXLUDOHVWDGR
KLSHUFRDJXODEOHHQODIDOODFDUGLDFD\MXJDUXQLPSRUWDQWH
UROHQODSDWRJpQHVLVGHHIHFWRVDGYHUVRVHVSHFLDOPHQWH
en mujeres y en aquellos en clase funcional ms severa. 14
&$378/2 Factores protrombticos en la insuciencia cardaca
Hoffmeister et al. 31UHSRUWDURQXQDFRUUHODFLyQQHJDWLYD

entre viscosidad plasmtica y Fey en IC. Aunque Gibbs et
al. 14QRREVHUYDURQHVWDUHODFLyQVtKXERIXHUWHDVRFLDFLyQ
HQWUHYLVFRVLGDGSODVPiWLFD\EULQyJHQRFRQODVHYHULGDG
de la clase funcional de la IC.
(OEULQyJHQRXQUHDFWDQWHGHIDVHDJXGDPDUFDGRU
GHLQDPDFLyQ\SDUWHGHODFDVFDGDGHFRDJXODFLyQHV
UHOHYDQWHSDUDGHWHUPLQDUODVSURSLHGDGHVUHROyJLFDVGHOD
VDQJUH\VHFRUUHODFLRQDHVWUHFKDPHQWHFRQHOSURQyVWLFR
(OEULQyJHQRSODVPiWLFRHVXQGHWHUPLQDQWHPD\RU
GHODIRUPDFLyQGHEULQDTXHFRQWULEX\HDODVDQRUPDOLGDGHVGHOXMRVDQJXtQHR\DOHVWDGRSURWURPEyWLFRHQ
XQDDPSOLDYDULHGDGGHGHVyUGHQHV1LYHOHVHOHYDGRVGH
EULQyJHQRVHKDQFRUUHODFLRQDGRFRQHYHQWRVWURPERHPEyOLFRVQRIDWDOHVSRVLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRH
LQFUHPHQWRGHOULHVJRDODUJRSOD]RGHPXHUWHFDUGLRYDVFXODU(OEULQyJHQRSUHGLVSRQHDOGHVDUUROORGHWURPERV
intracardiacos, trombosis in situ\DODRFOXVLyQYDVFXODUGH
PDQHUDTXHODHOHYDFLyQGHVXVQLYHOHVHQODIDOODFDUGLDFD
severa podra, por lo menos parcialmente, ser responsable
GHODXPHQWRGHODLQFLGHQFLDGHHYHQWRVWURPERHPEyOLFRV
en estos pacientes. 32
Baker et al. 33LQIRUPDURQTXHWDQWRHOEULQyJHQRFRPR
la viscosidad plasmtica predicen fuerte y positivamente
HYHQWRVLVTXpPLFRVFDUGLDFRVSHURVXDVRFLDFLyQFRQIXturos eventos isqumicos cerebrales es dbil.
Los tQGLFHVKHPRUUHROyJLFRVHOEULQyJHQR\HOKHPDWRFULWRHVSHFLDOPHQWHDXPHQWDQGXUDQWHHOHMHUFLFLRDJXGRHQSDFLHQWHVFRQ,&&U(OHMHUFLFLRYLJRURVRVHDVRFLD
FRQDFWLYDFLyQGHODKHPRVWDVLV\HVWHULHVJRSXHGHHVWDU
aumentado en particular en pacientes con ICCr, con correODFLyQSRVLWLYDHQWUHODFDUJDGHOHMHUFLFLR\ORVFDPELRV
Pi[LPRVGHODYLVFRVLGDGSODVPiWLFD(OHMHUFLFLRYLJRURso debera evitarse en pacientes con ICCr, en vista de su
SRWHQFLDOHIHFWRSURWURPEyWLFR34 En contraste, en sujetos
VDQRVUHSRUWHVDLVODGRVGHHMHUFLFLRYLJRURVRPXHVWUDQXQ
efecto muy leve y rpidamente transitorio en los ndices
GHWURPERVLVKHPRVWDVLD\ELRORJtDYDVFXODU35
diferentes estmulos, lo que contribuye a la vasoconstricFLyQSHULIpULFDFDUDFWHUtVWLFDGHHVWDHQIHUPHGDG26

La endotelina 37 es un potente pptido vasoconstrictor venoso y arterial, derivado del endotelio, que cumple
funciones tanto de hormona circulante como de factor
SDUDFULQRHQODUHJXODFLyQGHOWRQRYDVFXODU9DULRVHVWXGLRVGHPRVWUDURQQLYHOHVVLJQLFDWLYDPHQWHHOHYDGRV
GHHQGRWHOLQD(7GXUDQWHODIDOODFDUGLDFD38, particularPHQWH(76HKDOOyXQDFRUUHODFLyQVLJQLFDWLYDHQWUH
(7\HO)Y:XQPHGLDGRUGHODDGKHVLyQSODTXHWDULD
en sitios de injuria vascular y en el plasma de pacientes
con falla cardiaca. 39 La ET podra ser responsable del
DXPHQWRGHOLEHUDFLyQGHO)Y:SRUODVFpOXODVHQGRWHliales, y ambos podran ser marcadores independientes
GHGDxRHQGRWHOLDO
/DDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQD65$
se describe en la falla cardiaca como parte de la respuesta
compensatoria al desorden hemodinmico. Como un poWHQWHPHGLDGRUQHXURKRUPRQDOGHODGLVIXQFLyQendotelial,
la DQJLRWHQVLQD,,$,,SURPXHYHODOLEHUDFLyQGHHQGRWHlina de las clulas endoteliales. Ms an, la AII incrementa
HQIRUPDGLUHFWDODDJUHJDFLyQSODTXHWDULD40, 41 Todos estos
PHFDQLVPRVSXHGHQFRQWULEXLUDOHVWDGRSURWURPEyWLFRHQ
pacientes con falla cardiaca.
En el estudio 62/9'42 6WXGLHV2I/HIW9HQWULFXODU
'\VIXQFWLRQODVPXMHUHVFRQIDOODFDUGLDFDSUHVHQWDURQ
PD\RUHVDQRUPDOLGDGHVKHPRUUHROyJLFDV\GHO)Y:TXH
los hombres, lo que podra contribuir parcialmente a la
PD\RUIUHFXHQFLDGHHYHQWRVWURPEyWLFRVHQHOVH[RIHmenino con falla cardiaca, un predictor independiente
SDUDQLYHOHVHOHYDGRVGHYLVFRVLGDGSODVPiWLFDEULQyJHQR\)Y:
/RVQLYHOHVEDVDOHVHOHYDGRVGHO)Y:XQSURGXFWRSUR
FRDJXODQWHGHOHQGRWHOLRUHHMDQODSUHVHQFLDGHGLVIXQFLyQHQGRWHOLDOSUHH[LVWHQWHHQODIDOODFDUGLDFD(O)Y:
SXHGHLQFUHPHQWDUHOHVWDGRSURWURPEyWLFRDWUDYpVGHVXV
HIHFWRVVREUHODDJUHJDFLyQSODTXHWDULD\VXDGKHVLyQDO
endotelio. 27&LHUWDPHQWHORVQLYHOHVHOHYDGRVGHO)Y:
VHDVRFLDQFRQDXPHQWRGHULHVJRGHUHLQIDUWRDQHXULVPD
ventricular izquierdo y muerte pos infarto. 43
(Oy[LGRQtWULFR21HVXQLPSRUWDQWHLQKLELGRUHQGyJHQR
de la DFWLYDFLyQSODTXHWDULD\GHODKHPRVWDVLD(O21HV
OLEHUDGRSRUHOHQGRWHOLR\SUHYLHQHODDGKHVLyQSODTXHWDULD
a la pared vascular. Cuando es liberado por las plaquetas
inhibe su reclutamiento para ser incorporadas al trombo
HQFUHFLPLHQWR/DPRGXODFLyQGHODOLEHUDFLyQGHO21
HQGyJHQRSXHGHVHUXQPHFDQLVPRGHUHJXODFLyQGHOD
UHVSXHVWDWURPEyWLFDFRPRORVXJLHUHQYDULRVSURFHVRV
FOtQLFRVSDWROyJLFRVDVRFLDGRVFRQGLVPLQXFLyQGHO21
bioactivo. 36
/DIDOODFDUGLDFDVHDVRFLDFRQDOWHUDFLyQGHODYDVRGLODWDFLyQGHSHQGLHQWHGHOHQGRWHOLR\FRQDOWHUDFLyQGHOD
OLEHUDFLyQGH21GHULYDGRGHOHQGRWHOLRHQUHVSXHVWDD
Activacin de trombina y brinlisis

Aunque la trombina),,WLHQHP~OWLSOHVIXQFLRQHVHQ
ODKHPRVWDVLDVXUROSULQFLSDOHVODFRQYHUVLyQGHOEULQyJHQRDEULQD7DPELpQDFWLYDORVIDFWRUHV99,,,\
;,,,\HVWLPXODODDJUHJDFLyQ\VHFUHFLyQSODTXHWDULD
/DWURPELQDFOLYDHVSHFtFDPHQWHDOEULQRSpSWLGR$
)3$HLQLFLDODJHQHUDFLyQGHEULQD/DWURPELQD
HVOLJDGDFRQUDSLGH]\SRUORWDQWRLQDFWLYDGDSRU
VXLQKLELGRUVLROyJLFRODDQWLWURPELQD,,,$7,,,
formndose el complejo trombina-antitrombina III
7$76HKDGHPRVWUDGRHODXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGH)3$\FRPSOHMR7$7PDUFDGRUHV
253
altamente sensibles de la actividad de trombina in vivo,

en pacientes con IC. 39
/DPHGLFLyQGLUHFWDGHWURPELQDOLEUHQRHVSRVLEOH
debido a que su vida media es muy corta. Las mediciones
de la actividad de trombina en pacientes con falla cardiaca
IXHURQYDULDEOHV1RVHHQFRQWUyUHODFLyQHQWUHODYDULDELOLGDGGHORVQLYHOHVGH)3$\ODVGLIHUHQWHVHWLRORJtDVGH
la falla cardiaca. 39
(QDGLFLyQDORVQLYHOHVDXPHQWDGRVGHVXVWDQFLDVSURFRDJXODQWHVUHSRUWDGRVHQODIDOODFDUGLDFDWDPELpQKD\
DXPHQWRGHORVPDUFDGRUHVGHDFWLYLGDGEULQROtWLFD
El dmero DXQSURGXFWRGHGHJUDGDFLyQGHODEULQD
VHHQFRQWUyVLJQLFDWLYDPHQWHHOHYDGRHQSDFLHQWHVHQIDOODFDUGLDFDFRQLQGHSHQGHQFLDGHVXHWLRORJtD(OGtPHUR
'QRHVXQPDUFDGRUHVSHFtFRVXVYDORUHVSXHGHQLQFUHmentarse en otras enfermedades cardiovasculares como
ODEULODFLyQDXULFXODUFUyQLFD44 y la estenosis mitral45,
SRUORTXHQRSXHGHQREWHQHUVHFRQFOXVLRQHVGHQLWLYDV
El factor de necrosis tumoral (FNT, una citoquina
SURLQDPDWRULDSXHGHHVWDUFRPSURPHWLGRHQHOGHVHTXLOLEULRGHOEDODQFHSURFRDJXODQWHEULQROtWLFRIDYRUHFLHQdo la posibilidad de trombosis microvascular, de injuria
PLREULODU\ODSURJUHVLyQGHODIDOODFDUGLDFD466HKDQ
LGHQWLFDGRQLYHOHVHOHYDGRVGH)17HQSDFLHQWHVFRQIDOODFDUGLDFDDXQTXHHOVLJQLFDGRFOtQLFRGHHVWHKDOOD]JR
no es claro al presente.
([LVWHUPHHYLGHQFLDGHTXHODIDOODFDUGLDFDVHDVRFLD
con niveles elevados de citoquinasLQDPDWRULDVFRPR
HO)17OD,/H,/47, que se correlacionan con la seveULGDGGHORVVtQWRPDV\PDOSURQyVWLFR48 Ciertamente, la
HYLGHQFLDH[SHULPHQWDOVXJLHUHTXHH[LVWHXQIXHUWHOD]R
HQWUHLQDPDFLyQ,/GDxRHQGRWHOLDO)Y:\WURPERJpQHVLV)7
/DVFLWRTXLQDVSXHGHQFRQWULEXLUDODSURJUHVLyQ\DO
HVWDGRSURWURPEyWLFRGHOD,&LQFOX\HQGRDODLQWHUOHXTXLQDSURLQDPDWRULD,/\DOIDFWRUGHFUHFLPLHQWRYDVFXODU
HQGRWHOLDO9(*)SURDQJLRJpQLFRDPERVHOHYDGRVHQOD
,&/DVSURSLHGDGHVSURFRDJXODQWHVGHDPEDVFLWRTXLQDV
pueden ser mediadas por va del FT, un potente activador
GHODFRDJXODFLyQ/RVQLYHOHVSODVPiWLFRVGHHVWRVPDUFDdores, as como los valores de la viscosidad plasmtica, del
EULQyJHQROD3VHOHFWLQDVROXEOH\HO)Y:PDUFDGRUHV
GHUHRORJtDDQRUPDOFRDJXODFLyQDFWLYDFLyQSODTXHWDULD
\GDxRHQGRWHOLDOUHVSHFWLYDPHQWHVHUtDQDVt~WLOHVSDUD
predecir la morbilidad y la mortalidad en la ICCr.
Chin et al. 49 encontraron que los niveles plasmticos
GH,/\GH)7SUHGLFWRUHVGHPDOSURQyVWLFRHQOD,&&U
pero no otros ndices, fueron mayores en quienes sufrieron
eventos que en aquellos que no los presentaron, con una
IXHUWHFRUUHODFLyQHQWUHORVQLYHOHVGH)7,/\9(*)
$XQTXHHO9(*)QRIXHXQSUHGLFWRULQGHSHQGLHQWHGHOD
HYROXFLyQSRGUtDLQGXFLUODH[SUHVLyQGH)7SRUPHGLRGH
OD,/TXHFRQWULEXLUtDDODSURJUHVLyQGHODVFRPSOLFDFLRQHVWURPEyWLFDVHQODIDOODFDUGLDFDSRUPHGLRGHVXV
DFFLRQHVVREUHODH[SUHVLyQGHO)7
254
/D,&&USXHGHFRQIHULUXQHVWDGRSURLQDPDWRULRH
KLSHUFRDJXODEOH/DPD\RUtDGHORVGDWRVVREUHDQRUPDOLGDGHVGHORVIDFWRUHVKHPRVWiWLFRV\GHODIXQFLyQ
plaquetaria corresponden a la ICCr, con muy limitada
LQIRUPDFLyQUHIHULGDDOD,&DJXGD50 Chin et al. 51 sexDODURQTXHORVtQGLFHVDQRUPDOHVGHFRDJXODFLyQLQDPDFLyQ\GLVIXQFLyQHQGRWHOLDOIXHURQPD\RUHVHQ
SDFLHQWHVFRQ,&DJXGDVHYHUD Los niveles basales de
,/)7\)Y:IXHURQD~QPD\RUHVHQSDFLHQWHVFRQ
,&DJXGDTXHIDOOHFLHURQFRPSDUDGRVFRQDTXHOORVTXH
VREUHYLYLHURQPHVHV/RVQLYHOHVHOHYDGRVGH,/
pueden ser una va de inicio de la trombosis, en un
SURFHVRPHGLDGRSRUHODXPHQWRGHH[SUHVLyQGH)7\
GH)Y:(VWRVtQGLFHVPHMRUDQOXHJRGHOWUDWDPLHQWR
GHODIDOODFDUGLDFDDJXGD\SXHGHQUHODFLRQDUVHFRQHO
SURQyVWLFRGHHVWRVSDFLHQWHV
Activacin plaquetaria
$XQTXHHORULJHQGHODDFWLYDFLyQSODTXHWDULDHQODIDOOD
cardiaca no ha sido bien establecido, el incremento de la
DFWLYLGDGSODTXHWDULDSRGUtDUHODFLRQDUVHFRQODHOHYDFLyQ
GHOFDOFLROLEUHFLWRVyOLFR\FRQHOKHFKRGHTXHODVSODTXHWDVSXHGHQVHUDIHFWDGDVSRUODDFWLYDFLyQVLPSiWLFD
\ODOLEHUDFLyQGHFDWHFRODPLQDV52
9DULRVPDUFDGRUHVGHDFWLYLGDGSODTXHWDULDDOJXQRV
GHHOORVPX\VHQVLEOHVSHURSRFRHVSHFtFRVVHHQFRQtraron incrementados en la falla cardiaca, incluyendo la
WURPERJOREXOLQDHOIDFWRU,9SODTXHWDULR\ODVPROpFXODVGHDGKHVLyQFHOXODUFRPR3VHOHFWLQD3(&$0
PROpFXODGHDGKHVLyQFpOXODHQGRWHOLDOSODTXHWDV\OD
RVWHRQHFWLQDFRQDXPHQWRWDPELpQGHDJUHJDGRVSODTXHtarios circulantes.
/DLQWHUDFFLyQHQWUHFpOXODVHQGRWHOLDOHVleucocitos y
SODTXHWDVFRPSURPHWHYDULDVSURWHtQDVGHDGKHVLyQTXH
son de particular importancia por las posibles respuestas
LQPXQROyJLFDVHLQDPDWRULDVHQODSDWRJpQHVLV\SURJUHVLyQGHOD,&53
3RVLEOHPHQWHODUHGXFFLyQGHOXMRUHQDO\KHSiWLFR
SUHVHQWHHQODIDOODFDUGLDFDUHVXOWHHQXQDGLVPLQXFLyQ
del clearanceGHVXVWDQFLDVGHDFWLYDFLyQSODTXHWDULDOR
que puede contribuir a la mayor incidencia de eventos
WURPEyWLFRVFRQH[SUHVLyQFOtQLFD
9DULRVHVWXGLRVUHSRUWDURQYDORUHVDQRUPDOHVGHPDUFDGRUHVFLUFXODQWHVGHIXQFLyQSODTXHWDULDPRUIRORJtD
SODTXHWDULDDQRUPDOHLQFUHPHQWRGHODDJUHJDFLyQSODquetaria en la IC.54
WURPERJOREXOLQDHVXQFRQVWLWX\HQWHGHORVJUiQXORV
DOIDPDUFDGRUPX\VHQVLEOHSHURSRFRHVSHFtFRGHODDFWLYDFLyQSODTXHWDULD55 Diversos estudios han mostrado que
los pacientes con falla cardiaca presentan concentraciones
HOHYDGDVGHWURPERJOREXOLQD7*56
/DPRGXODFLyQGHOD3VHOHFWLQDGHO)Y:\GHRWURV
tQGLFHVKHPRUUHROyJLFRVSXHGHFRQWULEXLUDOHVWDGRKLSHU-
FRDJXODEOHHQODIDOODFDUGLDFDHVSHFLDOPHQWHHQDTXHOODV
mujeres en clase funcional ms severa.
P-selectina &'3HVXQDSURWHtQDGHODPHPEUDQD
GHORVJUiQXORVTXHVHH[SUHVDVREUHODVXSHUFLHGH
las plaquetas activadas, con un rol activo en las interacciones plaqueta-plaqueta. Adems la P-selectina promueve el rodamiento de las plaquetas y leucocitos sobre el
endotelio activado. 57
La P-selectina es tambin un componente crucial de la
UHJXODFLyQGHODDGKHVLyQGHQHXWUyORVDOHQGRWHOLRGDxDGREDMRGHWHUPLQDGDVFRQGLFLRQHVGHXMR(OKDOOD]JR
GHTXHORVQHXWUyORVVHDGKLHUHQSUHGRPLQDQWHPHQWHD
ODVSODTXHWDVMDGDVDODPDWUL]H[WUDFHOXODU\QRGLUHFWDPHQWHDODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVVRVWLHQHODKLSyWHVLVGH
TXHODDGKHVLyQSODTXHWDULDDODSDUHGLQMXULDGDGHXQYDVR
FRQGXFHDODH[SUHVLyQGH3VHOHFWLQDPHGLDGDSRUplaqueWDV\HVWRIDFLOLWDODFRORFDOL]DFLyQGHORVOHXFRFLWRV58
Los datos referidos en la literatura revelan que los
pacientes con IC descompensada presentan P-selectina
VLJQLFDWLYDPHQWHHOHYDGD(VWRVKDOOD]JRVFRQUPDQOD
SUHVHQFLDGHDFWLYDFLyQSODTXHWDULDSHUVLVWHQWHHQHVWRV
SDFLHQWHV\VXJLHUHXQLPSRUWDQWHUROGHODVSODTXHWDVHQ
ODHWLRORJtD\SURJUHVLyQGHODIDOODFDUGLDFD59
/DPROpFXODGHDGKHVLyQFpOXODHQGRWHOLDOSODTXHWDV
3(&$0XQDJOLFRSURWHtQDWUDQVPHPEUDQDHVHODQWtJHQRHQGRWHOLDOPiVSUHYDOHQWHFRQRFLGR\WDPELpQFRPR
FRQVWLWX\HQWHGHORVJUiQXORVHVXQFRPSRQHQWHELHQ
GHQLGRGHODPHPEUDQDGHODVSODTXHWDVSODVPiWLFDV
FRQGLVWULEXFLyQLQWUDFHOXODULGpQWLFDDODVJOLFRSURWHtQDV
IIb-IIIa. 60
6HHQFRQWUyTXHORVQLYHOHVGH3(&$0HUDQYHFHV
mayores en pacientes con falla cardiaca que en controles.
61
,QWHUHVDQWHPHQWHKXERLQGHSHQGHQFLDGHODHWLRORJtD
GHODHQIHUPHGDGVLQGLIHUHQFLDVVLJQLFDWLYDVHQORVQLYHOHVGH3(&$0HQUHODFLyQDODFDXVDVXE\DFHQWHGH
GLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDPLRFDUGLRSDWLDGLODWDGD
idioptica vs.PLRFDUGLRSDWtDLVTXpPLFD
La osteonectina SODTXHWDULDRULJLQDOPHQWHGHVFULSWDHQ
HOKXHVRSRUPHGLRGHVXOLJDGXUDDODWURPERVSRQGLQD
HVWiFRPSURPHWLGDHQODIDVHGHVHFUHFLyQGHDJUHJDFLyQ
plaquetaria. Cuando las plaquetas son activadas la osteoQHFWLQDHVUHGLVWULEXLGDGHVGHODVXSHUFLHLQWHUQDGHODV
PHPEUDQDVGHORVJUiQXORVKDFLDODVXSHUFLHFHOXODU
6HKDOODURQQLYHOHVGHRVWHRQHFWLQDVLJQLFDWLYDPHQWHHOHvados en pacientes con falla cardiaca. 52
([LVWHQQXPHURVRVPDUFDGRUHVGHODDFWLYDFLyQSODTXHtaria, como el WURPER[DQR$ODJHQHUDFLyQGHPLFURSDUWtFXODVODIRUPDFLyQGHFRPSOHMRSURWURPELQDVD\OD*3
,,E,,,D/D&'VHHQFXHQWUDHQORVOLVRVRPDVSODTXHWDULRV\GXUDQWHODDFWLYDFLyQSODTXHWDULDHVWUDQVSRUWDGD
KDFLDODVXSHUFLHSHUPDQHFLHQGRHQODPHPEUDQD1RVH
ODHQFXHQWUDHQODVSODTXHWDVHQUHSRVR/DDFWLYDFLyQSODTXHWDULDWDPELpQSURYRFDOLEHUDFLyQGHVHURWRQLQD desde
ORVJUiQXORVGHQVRVODFXDOSXHGHVHUPRQLWRUL]DGDPHGLDQWHSODTXHWDVPDUFDGDVFRQ+VHURWRQLQD62
Efectos del tratamiento mdico

de la falla cardaca sobre el
estado protrombtico
$XQTXHKDVLGRELHQHVWDEOHFLGDODDVRFLDFLyQHQWUHIDFWRUHVKHPRVWiWLFRVHOHYDGRV\ULHVJRGHHYHQWRVFDUGLRvasculares futuros63, son pocos los estudios in vivo que
DQDOL]DQORVHIHFWRVGHWHUDSpXWLFDVGHWHUPLQDGDV,(&$
\EORTXHDQWHVVREUHHOHVWDGRKLSHUFRDJXODEOHHQOD
falla cardiaca. 8 Datos acumulativos indican que los IECA
UHGXFHQHOULHVJRGHHYHQWRVLVTXpPLFRV\WURPEyWLFRV64,
\WDPELpQTXHHOHIHFWREHQHFLRVRGHORVEORTXHDQWHV
para reducir la frecuencia de reinfarto puede relacionarse
FRQVXVSURSLHGDGHVDQWLLVTXpPLFDV\DQWLWURPEyWLFDV14
La incidencia de manifestaciones clnicas de tromboembolismo, en pacientes con falla cardiaca, se estima en
HOSRUDxR65 El tratamiento mdico de la falla cardiaca
SXHGHUHGXFLUODPRUWDOLGDGDODOWHUDUODWURPERJpQHVLV8
/DVGURJDVPiVFRP~QPHQWHSUHVFULSWDVSDUDODIDOOD
cardiaca proveen un modesto efecto antiplaquetario, con
H[FHSFLyQGHODGLJR[LQDTXHDXPHQWDVXVWDQFLDOPHQWH
ODFRQFHQWUDFLyQGHFDOFLRLQWUDFHOXODU\FRPRUHVXOWDGR
LQFUHPHQWDODDJUHJDFLyQSODTXHWDULD\HVWLPXODDORVUHceptores de serotonina plaquetarios. 7
Los diurticos, como hidroclorotiazida, furosemida, espironolactona e indapamida aumentan la sntesis de prosWDJODQGLQDV'(H,SUREDEOHPHQWHSRUTXHIDFLOLWDQ
ODUHRULHQWDFLyQGHODELRWUDQVIRUPDFLyQGHHQGRSHUy[LGR
\FRQH[FHSFLyQGHODKLGURFORURWLD]LGDHVWDVGURJDVSXHGHQWDPELpQVXSULPLUODSURGXFFLyQGHWURPER[DQR$26
/RVEORTXHDQWHV son antiplaquetarios menos poWHQWHV\SUREDEOHPHQWHVXVLJQLFDGRFOtQLFRHVPHQRU
en este aspecto. ,QYLWUR, el propanolol y el carvedilol
reducen la DJUHJDFLyQSODTXHWDULDLQGXFLGDSRUHSLQHfrina y ADP. 666LQHPEDUJRHQHOFRQWH[WRFOtQLFRORV
EORTXHDQWHVQRGHPRVWUDURQDIHFWDUHQIRUPDVLJQLFDWLYDORVPDUFDGRUHVELROyJLFRVGHODDFWLYLGDGSODTXHWDULD3VHOHFWLQD\)Y:QLHOEULQyJHQRSODVPiWLFR
en pacientes con falla cardiaca. 14
Los LQKLELGRUHVGHODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQD,(&$VHKDQFRQYHUWLGRHQODSLHGUDDQJXODUGHOD
WHUDSpXWLFDGHODIDOODFDUGLDFD/RVHIHFWRVEHQHFLRVRV
GHORV,(&$VREUHORVQLYHOHVGHEULQyJHQRSODVPiWLFR
\)Y:SXHGHQRIUHFHUXQDH[SOLFDFLyQSRWHQFLDOSDUDOD
UHGXFFLyQGHORVHYHQWRVLVTXpPLFRVUHODFLRQDGRVFRQOD
trombosis en los estudios clnicos. 674XL]iVHOEORTXHRGHO
VLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQD65$$FRPELnado con los efectos de los IECA sobre el metabolismo de
ODEUDGLTXLQLQDVHDXQIDFWRULPSRUWDQWHHQODPRGXODFLyQ
GHODFRQFHQWUDFLyQGH)Y:FLUFXODQWH14
Los receptores de DQJLRWHQVLQD,,$,,HVWiQSUHVHQWHV
HQODVXSHUFLHSODTXHWDULD68, aunque su rol no ha sido an
GHQLGR/D$,,SRWHQFLDODDJUHJDFLyQSODTXHWDULDLQGXFLGDSRUDJRQLVWDV69\FDXVDOHYHDFWLYDFLyQGHODFDVFDGDGH
FRDJXODFLyQFRQDXPHQWRHQORVQLYHOHVSODVPiWLFRVGHO
255
FRPSOHMRWURPELQDDQWLWURPELQD7$7\GHOIUDJPHQWR

)SURWURPELQDPDUFDGRUHVUHFRQRFLGRVGHODJHQHUDFLyQGHWURPELQD
(OHIHFWRSURWURPEyWLFRGHOD$,,SRGUtDGHSHQGHUGH
ODOLEHUDFLyQGH3$,GHVGHODVFpOXODVHQGRWHOLDOHV70 La
WHUDSLDFRQ,(&$VHDVRFLDFRQGLVPLQXFLyQGHORVQLYHOHVGHWURPERJOREXOLQDDOPHQRVHQORVSDFLHQWHVFRQ
KLSHUWHQVLyQDUWHULDOVLVWpPLFD71
La actividad antiplaquetaria es probablemente un hecho comn a todos los IECA. Los niveles aumentados de
EUDGLTXLQLQDFRQODFRQVHFXHQWHHVWLPXODFLyQGHODVtQWHsis de SURVWDJODQGLQDVYDVRGLODWDGRUDVSDUHFHPHGLDUXQ
EHQHFLRVLJQLFDWLYRGHODWHUDSLDFRQ,(&$HQODIDOOD
cardiaca7(QFRQWUDVWHODDVSLULQDLQKLEHODFLFORR[LJHQDVD
\SRUORWDQWRVXSULPHODSURGXFFLyQGHSURVWDJODQGLQDV
$VtHVWHHIHFWRFRQWUDULRVREUHODVSURVWDJODQGLQDVSXHGH
UHVXOWDUHQDQWDJRQLVPRHQWUHORV,(&$\ODDVSLULQDHQ
la falla cardiaca. 72/DLQWHUDFFLyQHQWUH,(&$\DVSLULQD
IXHH[WHQVLYDPHQWHDQDOL]DGDDSDUWLUGHORVUHVXOWDGRVGH
ORVHVWXGLRV&216(1686,,73*8672,74, EPILOG75, y
BIP76, y es un importante aspecto clnico an no dilucidado.
/RV DQWDJRQLVWDV GH ORV UHFHSWRUHV GH DQJLRWHQVLQD
presentan propiedades antiplaquetarias, es probable que
DWUDYpVGHODPRGXODFLyQGHODYtDGHORVHXFRVDQRLGHV
Losartan 77 e irbesartan 78 DQWDJRQL]DQFRPSHWLWLYDPHQWH
DORVUHFHSWRUHVGHOWURPER[DQR$,,HLQKLEHQODDJUHJDFLyQSODTXHWDULDLQGXFLGDSRUWURPER[DQR$,,SHURQR
afectan las concentraciones plasmticas del inhibidor del
DFWLYDGRUGHOSODVPLQyJHQR3$,QLGHO)Y:HQVXMHtos hipertensos.
(OUROSRWHQFLDOGHORVDQWDJRQLVWDVGHORVUHFHSWRUHV
GHDQJLRWHQVLQD,,HQHOWUDWDPLHQWRGHODIDOODFDUGLDFD
VHLQYHVWLJyHQORVHVWXGLRV9DO+H)779\9$/,$1780
Agentes antiplaquetarios en
(O$'3HVXQLPSRUWDQWHDJRQLVWDSODTXHWDULRTXHPRGLFDODPRUIRORJtDGHODVSODTXHWDVIDYRUHFLHQGRDVtVX
DJUHJDFLyQ\ODKHPRVWDVLDVLROyJLFD/RVUHFHSWRUHV
SODTXHWDULRV3GRVSURWHtQDV*DFRSODGDVFRQWULEX\HQ
DODDJUHJDFLyQSODTXHWDULD(OUHFHSWRU3<LQLFLDOD
DJUHJDFLyQDWUDYpVGHODPRYLOL]DFLyQGHORVGHSyVLWRVGH
FDOFLR(OUHFHSWRU3<PiVUHFLHQWHPHQWHLGHQWLFDGR
DFRSODGRDODLQKLELFLyQGHDGHQLOFLFODVDHVHVHQFLDOSDUD
ODUHVSXHVWDLQWHJUDOGHDJUHJDFLyQDO$'3\ODHVWDELOL]DFLyQGHORVDJUHJDGRVSODTXHWDULRV
Los inhibidores de los receptores de ADP podran en
SRWHQFLDDJUHJDUEHQHFLRFOtQLFRDORVSDFLHQWHVHQIDOOD
cardiaca tratados con IECA y aspirina. 7
El FORSLGRJUHOXQDWLHQRSLULGLQDGHDFFLyQUiSLGDLQKLEHLUUHYHUVLEOHPHQWHODDJUHJDFLyQSODTXHWDULDDOOLJDUVH
GHIRUPDVHOHFWLYDDORVUHFHSWRUHVGH$'33<VLWXDGRVHQODVXSHUFLHSODTXHWDULD81 y acoplados a la adenil256
FLFODVD(OFORSLGRJUHOFRPRODWLFORSLGLQD\FRPRRWURV
bloqueantes de los receptores de ADP, acta a travs de
un metabolito, sobre el receptor plaquetario de ADP subWLSR3<82/DLQKLELFLyQGHODDJUHJDFLyQSODTXHWDULD
FRQFORSLGRJUHOHVGRVLV\WLHPSRGHSHQGLHQWH, pero indeSHQGLHQWHGHODVFRQFHQWUDFLRQHVSODVPiWLFDVGHODGURJD
(VFRQLFWLYDODHYLGHQFLDGHEHQHFLRSUHVHQWDGD
SRUORVHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHVJHQHUDOPHQWHUHWURVSHFWLYRV(OHVWXGLR6$9(83GHPRVWUyXQSURPHGLRGH
UHGXFFLyQGHOGHOULHVJRWRWDOGH$&9HQSDFLHQWHV
WUDWDGRVFRQDQWLFRDJXODFLyQ\XQGHUHGXFFLyQ
HQDTXHOORVWUDWDGRVFRQDVSLULQD6LPXOWiQHDPHQWHXQ
DQiOLVLVUHWURVSHFWLYRGHOHVWXGLR62/9'84VXJLULyTXH
tanto el uso de warfarina como de aspirina se asociaba
FRQPHMRUSURQyVWLFR(QFRQWUDVWHHOHVWXGLR9+H)7
85
UHSRUWyXQDEDMDLQFLGHQFLDGHWURPERHPEROLVPRHQ
falla cardiaca leve a moderada, y que no disminua con
el tratamiento con warfarina.
(QUHODFLyQDODSRVLEOHHFDFLDGHFORSLGRJUHOHQOD
IDOODFDUGLDFDQRGHEHUtDQLJQRUDUVHORVUHVXOWDGRVGHORV
JUDQGHVHVWXGLRVFOtQLFRV&$35,(86 y CURE. 87 ClopiGRJUHOGLVPLQX\HODLQFLGHQFLDGHVWURNH, isquemia mioFiUGLFDPXHUWHYDVFXODU\HVJHQHUDOPHQWHODGURJDGH
HOHFFLyQHQODSUROD[LVGHODWURPERVLVVXEDJXGDDVRFLDGD
con el implante de stents.
8QDUHYLVLyQVLVWHPiWLFDVREUHHOSDSHOGHORVDJHQtes DQWLSODTXHWDULRVRUDOHVDODUJRSOD]RFRPSDUDGRVFRQ
SODFHER\WHUDSLDDQWLFRDJXODQWHVREUHHOWRWDOGHPXHUWHV
\RHYHQWRVWURPERHPEyOLFRVPD\RUHVHQSDFLHQWHVFRQ
GLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDHQULWPRVLQXVDOGHGLVWLQWDVHWLRORJtDVLQFOX\yQDOPHQWHVyORXQHVWXGLRSLORWR
FRQWURODGRUDQGRPL]DGR\WUHVJUDQGHVHVWXGLRVGHFRKRUWH
UHWURVSHFWLYRVQRUDQGRPL]DGRVSDUDHVWHQ9+H)7
62/9'\6$9(\DTXHVHFRQVLGHUyLQDSURSLDGDODXWLlidad de los datos de los otros estudios analizados. 9 Esta
UHYLVLyQGHODxRTXHLQFOX\yHVWXGLRVSRWHQFLDOPHQWH
apropiados, establece que los datos no sostienen con clariGDGHOXVRUXWLQDULRGHDVSLULQDRDJHQWHVDQWLSODTXHWDULRV
SDUDODUHGXFFLyQGHO$&9\HOWURPERHPEROLVPRSDUD
pacientes con falla cardiaca que presentan ritmo sinusal. 9
/RVHVWXGLRV:$7&+\3/872&+)SRGUtDQGHQLUHO
UROGHOFORSLGRJUHOHQODIDOODFDUGLDFDVyORRFRPELQDGR
con aspirina en bajas dosis, como alternativa a la monoterapia con aspirina en estos pacientes.
Anticoagulacin en
En la ICCr, la DQWLFRDJXODFLyQRUDODODUJRSOD]RWLHQH
LQGLFDFLyQSUHFLVDHQVLWXDFLRQHVHVSHFtFDVSRUHMHPSORIDOODFDUGLDFDDVRFLDGDDEULODFLyQDXULFXODU(QOD
miocardiopata periparto puede estar indicada la anticoaJXODFLyQGDGDODPD\RULQFLGHQFLDGHHYHQWRVWURPERHPEyOLFRVHQHVWDHQWLGDG88-89(QODSREODFLyQJHQHUDOGH
,QVXILFLHQFLDFDUGtDFD
&iPDUDVFDUGtDFDV
$FWQHXURKXPRUDO
*DVWR (VWDVLV VDQJXtQHR

FDUGtDFR HQFDYLGDGHVL]TXLHUGDV
'LODWDFLyQ$,'LVTXLQHFLD 9,
'LVIXQFLyQHQGRWHOLDO
21
)Y:
$QJ,,
(7
(VWDVLV YDVFXODU
$OWHUDFLyQGHO
IOXMRVDQJXtQHR
/HVLyQSDUHGYDVFXODU
7URPERVLV
7$7
''tPHUR
$FWLYDFLyQ
SODTXHWDULD
,1)/$0$&,1
,/
,/
)17
&'
$FWLYDFLyQVDQJXtQHD
Figura 16.1: Esquema que interrelaciona los factores protrombticos
con las alteraciones neurohumorales y mecnicas en la insuficiencia
cardiaca. Ang II: Angiotensina II; FNT: Factor de necrosis tumoral; TAT:
complejo trombina- antitrombina III
SDFLHQWHVFRQ,&H[LVWHXQDDPSOLDYDULDFLyQHQHOXVR
GHODDQWLFRDJXODFLyQRUDO
8QDUHYLVLyQVLVWHPiWLFD90FRPSDUDQGRDQWLFRDJXODFLyQRUDOFRQFRQWUROHVHQDGXOWRVFRQIDOODFDUGLDFDLQFOX\yHVWXGLRVSRWHQFLDOPHQWHDSURSLDGRVVyORXQHVWXGLRSURVSHFWLYRUDQGRPL]DGRFRQWURODGR:$6+91
estudios observacionales no randomizados, y el anlisis
SRVWKRF de los efectos de warfarina en comparaciones no
UDQGRPL]DGDVHQJUDQGHVHVWXGLRVDOHDWRUL]DGRVGH,(&$
HQ,&&216(1686929+H)79362/9'946$9(95
Los datos disponibles no sostienen el uso rutinario de
DQWLFRDJXODFLyQRUDOHQSDFLHQWHVFRQIDOODFDUGLDFDTXHSHUmanecen en ritmo sinusal. 90&ODUDPHQWHH[LVWHQSUREOHPDV
VXVWDQFLDOHVHQODLQWHUSUHWDFLyQGHORVGDWRVGHHVWXGLRVQR
randomizados. La terapia DQWLWURPEyWLFDHQODIDOODFDUGLDFD
QRHVWiEDVDGDHQODHYLGHQFLD\VXVULHVJRV\EHQHFLRV
UHDOHVVHGHVFRQRFHQD~QLQFOX\HQGRORVEHQHFLRVGHZDUfarina en el tratamiento de la falla cardiaca con ritmo sinusal.
(OHVWXGLR:$6+96:DUIDULQ$VSLULQ6WXG\LQ+HDUW
IDLOXUHQRPRVWUyHYLGHQFLDGHODHIHFWLYLGDGRVHJXULGDG
GHPJGHDVSLULQDGtDHQSDFLHQWHVFRQ,&(OSXQWR
QDOFRPELQDGRPXHUWHLQIDUWRGHPLRFDUGLRQRIDWDO\
$&9QRIDWDOVHDOFDQ]yHQGHSDFLHQWHVUDQGRPL]DGRVDQRUHFLELUWUDWDPLHQWRDQWLWURPEyWLFRHQGH
los que recibieron DVSLULQD\HQGHORVDOHDWRUL]Ddos a warfarina, respectivamente. Hubo ms hospitalizaciones por razones cardiovasculares, especialmente emSHRUDPLHQWRGHODIDOODFDUGLDFDHQHOJUXSRTXHUHFLELy
aspirina.
(OUROGHODDQWLFRDJXODFLyQHQSDFLHQWHVFRQ,&&UHV
XQiUHDGHLQWHUpV\FRQWURYHUVLD(OHVWXGLR:$7&+97
:DUIDULQDQG$QWLSODWHOHW7KHUDS\LQ&KURQLF+HDUW
)DLOXUHIXHGLVHxDGRSDUDGHWHUPLQDUODWHUDSLDDQWLWURPEyWLFDySWLPDSDUDODIDOODFDUGLDFD(VWHHVWXGLR
SURVSHFWLYRUDQGRPL]DGRGHJUDQGHVGLPHQVLRQHVDOHDWRUL]ySDFLHQWHVFRQ,&\ULWPRVLQXVDOVLQWRPiWLFRVFRQ
IUDFFLyQGHH\HFFLyQWUDWDGRVFRQ,(&$\GLXUpWLFRVSDUDUHFLELUHQIRUPDDELHUWDZDUIDULQD5,1
RWUDWDPLHQWRDQWLSODTXHWDULRGREOHFLHJRFRQDVSLULQD
PJRFORSLGRJUHOPJ$XQTXHHVWHHVWXGLRIXH
GLVHxDGRSDUDLQFRUSRUDUSDFLHQWHVQDOL]ySUHPDWXUDPHQWHPHVHVDQWHVGHORSUHYLVWRMXQLR
por el bajo ritmo de enrolamiento, con la resultante disPLQXFLyQGHVXSRGHUSDUDDOFDQ]DUVXREMHWLYRRULJLQDO
(QHVWHFRQWH[WRVHHVWXGLDQHQODDFWXDOLGDGORVLQhibidores directos de la WURPELQD(VWRVDJHQWHVSRGUtDQ
SRWHQFLDOPHQWHVHUORVSULPHURVQXHYRVDQWLFRDJXODQWHV
RUDOHVHQPiVGHDxRV(OSULPHUDJHQWHGHHVWDFODVH
es el ximelagatrnFX\DIRUPDDFWLYDHOPHODJDWUiQLQKLEHODWURPELQDOLEUH\WDPELpQODOLJDGDDOFRiJXOR6X
SHUOIDUPDFROyJLFRHVSUHGHFLEOHSRUORTXHQRUHTXLHUH
PRQLWRUHRGHODFRDJXODFLyQ\SHUPLWHXQUpJLPHQMRGH
GRVLFDFLyQ98 Dos aspectos que deben considerarse son
ODHOHYDFLyQWUDQVLWRULDGHODVHQ]LPDVKHSiWLFDV\TXHQR
se dispone de un antdoto para [LPHODJDWUiQ99
Conclusiones
/DIDOODFDUGLDFDVHDVRFLDHQDOJ~QJUDGRFRQKHPRVWDsia alterada, aunque no es bien conocido si este estado
SURWURPEyWLFRFRQWULEX\HDODSDWRJpQHVLV\SURJUHVLyQ
GHODHQIHUPHGDG)LJXUD7
Los estudios clnicos randomizados al presente no aportan evidencia concluyente para recomendar el uso de asSLULQDSDUDSUHYHQLUODVFRPSOLFDFLRQHVWURPERHPEyOLFDV
en pacientes con falla cardiaca y ritmo sinusal. 9
En presencia de falla cardiaca y ritmo sinusal, los estudios clnicos randomizados y los observacionales aportan
HYLGHQFLDOLPLWDGDVREUHUHGXFFLyQGHPRUWDOLGDG\HYHQWRVFDUGLRYDVFXODUHVDOFRPSDUDUODDQWLFRDJXODFLyQRUDO
con los controles. 90 Los datos disponibles no sostienen su
XVRUXWLQDULRQLTXHODDQWLFRDJXODFLyQRUDOVHDVXSHULRU
DODDVSLULQDHQHVWHJUXSRGHSDFLHQWHV
$XQTXHODDQWLFRDJXODFLyQHVWiFLHUWDPHQWHLQGLFDGD
HQGHWHUPLQDGRVJUXSRVGHSDFLHQWHVFRQ,&SRUHMEULODFLyQDXULFXODUQRH[LVWHWRGDYtDFRQVHQVRHQUHODFLyQ
DOXVRGHDQWLFRDJXODQWHVRDQWLSODTXHWDULRVHQOD,&FRQ
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FDUGLDFD\XQDOWRSRUFHQWDMHGHORVSDFLHQWHVFDUGLROyJLFRVGHPDQHMRFOtQLFR3RURWUDSDUWHGDWRVGHPRJUiFRV
DFWXDOHVGHPXHVWUDQTXHODDGPLVLyQSRULQVXFLHQFLD
FDUGLDFDGHHWLRORJtDFRURQDULDHVWiHQGHVFHQVR\H[LVWH
XQLQFUHPHQWRHQODHWLRORJtDYDOYXODU1
Estenosis artica
La YiOYXODDyUWLFDHVWiXELFDGDFHQWUDOPHQWHHQODHVWUXFWXUDFDUGLDFD\HQFRQWLQXLGDGFRQHOHVTXHOHWREURVR
GHOFRUD]yQIRUPDSDUWHLQWHJUDOGHOWUDFWRGHVDOLGDGHO
YHQWUtFXORL]TXLHUGR\GHODUDt]DyUWLFDHVGHFLUHVXQD
YiOYXODYHQWUtFXORDyUWLFDFX\DVIXQFLRQHVHVHQFLDOHV
VRQODWUDQVPLVLyQXQLGLUHFFLRQDOGHJUDQGHVXMRVGH
VDQJUHHQIRUPDODPLQDUPDQWHQHUXQDFLUFXODFLyQFRURQDULDySWLPD\FRQWULEXLUDODIXQFLyQPLRFiUGLFD(O
XMRDyUWLFRGHEHUtDVHUGLYLGLGRHQGRVSDUWHVHOVXEYDOYXODURGHOWUDFWRGHVDOLGD\HOGHODUDt]DyUWLFDTXH
YDGHOSODQRYDOYXODUDODXQLyQVLQRWXEXODU(OWUDFWRGH
VDOLGDHVXQDHVWUXFWXUDEURPXVFXODUTXHLQYROXFUDHQ
la zona posterior, a la valva anterior mitral que, junto con
ODXQLyQGHOWUtJRQREURVRGHUHFKRHL]TXLHUGRFRQdicionan una parte importante del mecanismo funcional
GHHVWHVHJPHQWR\QRVSHUPLWHQFRPSUHQGHUFRQPiV
claridad las frecuentes alteraciones obstructivas del tracto
de salida del ventrculo izquierdo en la HVWHQRVLVDyUWLFD
2
6XFRPSRUWDPLHQWRVLROyJLFRHVDIHFWDGRSRUYDULRV
factores, como el envejecimiento, la presencia de anillo
PLWUDOFDOFLFDGR\ODPRGLFDFLyQGHORVSODQRVGHHQWUDGD\VDOLGDFDUGLDFRVSRUPRGLFDFLRQHVGHOWUtJRQR
EURVRHVWDVPRGLFDFLRQHVMXQWRDRWUDVDOWHUDFLRQHVGH
ODIXQFLyQYHQWULFXODUODKLSHUWURD\HOWLSRGHUHPRGHODGRYHQWULFXODUGHWHUPLQDUiQXQDPD\RUSUHGLVSRVLFLyQ
al desarrollo de un componente obstructivo subvalvular
GLQiPLFRVLQQHFHVLGDGGHKLSHUWURDVHSWDODVLPpWULFD
\RPRYLPLHQWRDQWHULRUVLVWyOLFRFRQJUDGLHQWHVGHVFUL-
WRVGHKDVWDPP+JJHQHUDQGRFRQGLFLRQHVGHEDMR
volumen minuto, con incremento de la morbimortalidad
HQHOSRVRSHUDWRULRWHPSUDQRGHODFLUXJtDGHUHHPSOD]R
DyUWLFR/DSUHVHQFLDGHHVWHFRPSRQHQWHHQODHVWHQRVLV
DyUWLFDVHSXHGHUHFRQRFHUKDVWDHQXQGHORVFDVRV
\VXLGHQWLFDFLyQHVGHJUDQLPSRUWDQFLD\DTXHQRV
SHUPLWHLPSOHPHQWDUPHGLGDVWHUDSpXWLFDVGHSUHYHQFLyQ
FRPRODUHGXFFLyQGHODXWLOL]DFLyQGHLQRWUySLFRV\OD
RSWLPL]DFLyQGHODSUHFDUJDHQHOSHULRGRSRVRSHUDWRULR3-4
/DYiOYXODDyUWLFDWLHQHXQDVHQWDPLHQWRHQXQD]RQD
GHWUDQVLFLyQYHQWUtFXORDyUWLFDPiVTXHHQXQYHUGDGHUR
anillo, y est constituida por las valvas, las comisuras,
ORVWUtJRQRVVXEFRPLVXUDOHVORVVHQRVGH9DOVDOYD\OD
XQLyQVLQRWXEXODUDSDUWLUGHGRQGHFRPLHQ]DDQDWyPLFDPHQWHODYHUGDGHUDSDUHGDyUWLFD/RVFRPSRQHQWHV
GHSHQGLHQWHVGHODUDt]DyUWLFDPRGLFDQVXWDPDxR\
IRUPDDORODUJRGHOFLFORFDUGLDFRDXQDQWHVGHLQLFLDUVH
HOSHULRGRH\HFWLYR7RGRHVWRGHWHUPLQDODPRGLFDFLyQ
GHORULFLRDyUWLFRTXHSDVDGHXQDIRUPDWULDQJXODUHQ
GLiVWROHDXQDIRUPDFLUFXODUHQVtVWROHVLQJHQHUDUDOWHUDFLRQHVHQODVF~VSLGHV\SHUPLWLHQGRODH\HFFLyQGH
XQXMRODPLQDU)LJXUD5
/DIRUPDHODVWLFLGDG\GLiPHWURVGHODUDt]DyUWLFDVHUiQGHWHUPLQDQWHVGLUHFWRVGHOFRPSRUWDPLHQWRGHOXMR
FLUFXODFLyQFRURQDULD\SUHVHQFLDGHWXUEXOHQFLDDVtFRPR
WDPELpQGHOIHQyPHQRGHUHFXSHUDFLyQGHSUHVLyQXQIDFtor responsable de las discrepancias en las determinacioQHVGHSUHVLyQHQSUHVHQFLDGHHVWHQRVLVDyUWLFDHQWUHODV
mediciones realizadas por manometra en cateterismo y las
UHDOL]DGDVFRQHFR'RSSOHUFDUGLDFR(VWHIHQyPHQRVHSURGXFHSRUHOFRPSRUWDPLHQWRGHOXMRHQODUDt]DyUWLFDTXH
OXHJRGHDOFDQ]DUVXPi[LPDDFHOHUDFLyQGLVWDOPHQWHDOD
HVWHQRVLVDQDWyPLFDVXIUHXQSURFHVRGHGHVDFHOHUDFLyQ\
XQIHQyPHQRGHWXUEXOHQFLDDFRPSDxDQWHTXHUHVXOWDHQ
XQDUHFXSHUDFLyQGHSUHVLyQFRQXQLQFUHPHQWRGHODSUHVLyQDyUWLFDGHIRUPDWDOTXHVLHOYDORUGHSUHVLyQDyUWLFD
HVWRPDGRHQODDRUWDGLVWDO\ODHYDOXDFLyQGHOJUDGLHQWH
VHUHDOL]DSRUGLIHUHQFLDGHSUHVLyQHQUHODFLyQDODSUHVLyQ
LQWUDYHQWULFXODUHYDOXDFLyQSLFRDSLFRUHDOL]DGDSRUHVWXGLRKHPRGLQiPLFRHVWHJUDGLHQWHVHUiPHQRUTXHVLVH
UHDOL]DODHYDOXDFLyQWRPDQGRXQYDORUGHSUHVLyQHQODUDt]
DyUWLFDDQWHVGHOIHQyPHQRGHUHFXSHURGHSUHVLyQRVLVH
261
Figura 17.1: Cambios en la forma y tamao de los componentes valvulares articos durante el ciclo cardiaco. D: derecha; I: izquierda; CIV:
contraccin isovolmica; RIV: relajacin isovolmica; NC: estructura de la raz artica no coronaria; CI: coronaria izquierda; CD: coronaria
derecha. (Modificado de Dagum, P et al., Circulation 1999; 100: 54-62)
UHDOL]DXQDYDORUDFLyQIXQFLRQDOWRPDQGRHOYDORU~QLFRGH
JUDGLHQWHPi[LPROXHJRGHODUHFXSHUDFLyQGHODSUHVLyQ
como se obtiene mediante la tcnica de Doppler. 6
&OtQLFDPHQWHHVWDGLIHUHQFLDVXHOHVHUGHVyORD
PP+JHQWUHDPERVPpWRGRVSHURHQFRQGLFLRQHVSDUWLFXODUHVFRPRDRUWDVSHTXHxDV\RiUHDVYDOYXODUHVPD\RUHV
ODGLIHUHQFLDSXHGHVHUVLJQLFDWLYD\GHELHUDVHUWHQLGD
en cuenta al momento de analizar los diferentes mtodos
GHHYDOXDFLyQGHODvalvulopata, ya que el Doppler nos
EULQGDUiXQDHYDOXDFLyQIXQFLRQDOPiVSUHFLVDPLHQWUDV
TXHODGHWHUPLQDFLyQSRUJUDGLHQWHVKHPRGLQiPLFRVXQD
LQIRUPDFLyQDQDWyPLFDFRQODFRQVLJXLHQWHGLVFUHSDQFLD
en las determinaciones por ambos mtodos. Finalmente, el
comportamiento del XMRWUDQVYDOYXODUDyUWLFRJHQHUDQGR
YyUWLFHVDQLYHOGHORVVHQRVGH9DOVDOYDVHUiXQGHWHUPLQDQWHGHOXMRFRURQDULR7
Etiologa
(WLROyJLFDPHQWHODHVWHQRVLVDyUWLFDDLVODGDSUHVHQWDGRV
RUtJHQHVFRQJpQLWRRGHJHQHUDWLYRFRQXQDFODUDGLVWULEXFLyQSRUJUXSRHWDULRXQGHFDOFLFDFLyQVREUH
YDOYDELF~VSLGHSDUDHOJUXSRSREODFLRQDOGHPHQRUHV
262
GHDxRV\XQGHGHJHQHUDFLyQFRQFDOFLFDFLyQ
VREUHYiOYXODWULF~VSLGHSDUDHOJUXSRHWDULRPD\RUGH
DxRV(VWH~OWLPRSURFHVRVLRSDWROyJLFRVHFDUDFWHUL]D
SRUXQDHWDSDLQLFLDOFRQEURVLV\PtQLPDFDOFLFDFLyQ
OODPDGRHVFOHURVLVYDOYXODUDyUWLFDSDUDHYROXFLRQDUHQ
IRUPDSURJUHVLYDDODDFXPXODFLyQGHFDOFLRHQIRUPDGH
QyGXORVHQODVF~VSLGHVFRQH[WHQVLyQKDELWXDODORVVHQRV
GH9DOVDOYDDOWHUDQGRODDSHUWXUDQRUPDOGHODYiOYXOD
pero sin fusionar las comisuras.
6LELHQODSUHYDOHQFLDGHHVFOHURVLVDyUWLFD\FDOFLFDFLyQVHLQFUHPHQWDFRQODHGDGRWURVIDFWRUHVFRPRVH[R
KLSHUWHQVLyQGLVOLSHPLDWDEDFR\GLDEHWHVVRQGHWHUPLQDQWHVGLUHFWRVGHODHYROXFLyQGHODYDOYXORSDWtD'HHVWDPDQHUDGLIHUHQWHVWUDEDMRVKDQGHPRVWUDGRTXHODHYROXFLyQ
de los pacientes puede ser lenta o rpida, dependiendo de
YDULRVIDFWRUHVHQWUHHOORVODSUHVHQFLDGHFDOFLFDFLyQ
$VtORVSDFLHQWHVFRQHVFDVDRQXODFDOFLFDFLyQSUHVHQWDQ
XQDVREUHYLGDOLEUHGHHYHQWRVVLJQLFDWLYDPHQWHPD\RUDO
DxRGRVDxRV\FXDWURDxRVFRPSDUDGRFRQDTXHOORVTXH
SUHVHQWDQPRGHUDGDRVHYHUDFDOFLFDFLyQ)LJXUD8
(VWDYHORFLGDGGHSURJUHVLyQGHODSDWRORJtDHVXQIDFWRUSURQyVWLFRGHJUDQLPSRUWDQFLDHQODHYROXFLyQ\WRPD
&$378/2 Fisiopatologa de las valvulopatas
GHGHFLVLRQHVODUHDOL]DFLyQGHHVWXGLRVSHULyGLFRVGHFRQWURO\HQODMHUDUTXL]DFLyQGHOFRQWUROGHORVIDFWRUHVGH
ULHVJRFRPRFRQGXFWDWHUDSpXWLFD
La respuesta ventricular:
Estructura, geometra y funcin
/DUHVSXHVWDDGDSWDWLYDGHOFRUD]yQDODVREUHFDUJDFUyQLFDGHSUHVLyQHVXQFRPSOHMRSURFHVRGHUHPRGHODPLHQWR
GHQLGRFRPRHOSURFHVRFDUDFWHUL]DGRSRUFDPELRV
HQODH[SUHVLyQJHQyPLFDTXHFRQGLFLRQDPRGLFDFLRnes celulares, moleculares e intersticiales que se maniHVWDQFOtQLFDPHQWHSRUFDPELRVHQHOWDPDxRIRUPD
\IXQFLyQGHOFRUD]yQOXHJRGHXQDLQMXULD(QHVWH
proceso participan todos y cada uno de los constituyentes
cardiacos: miocito, intersticio y estructura vascular, y su
H[SUHVLyQFOtQLFDPiVFRP~QHVODKLSHUWURDPLRFiUGLFD
HQFRQVHFXHQFLDHOFRQRFLPLHQWRVLRSDWROyJLFRGHHVWRV
procesos, permitir eliminar el estmulo hemodinmico y
SUHYHQLURUHYHUWLUHOFDPLQRDODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
En este captulo analizaremos los cambios bsicos que
VHSURGXFHQDQLYHOHVWUXFWXUDOJHRPHWUtD\IXQFLyQYHQtricular, que son determinantes de la respuesta ventricular.
La estructura: El miocito, el intersticio y la
circulacin coronaria
&RQUHIHUHQFLDDORVFDPELRVHVWUXFWXUDOHVVyORVHUHDOL]DUi
XQDEUHYHPHQFLyQGHORVDVSHFWRVPiVVLJQLFDWLYRV\D
que los mismos sern tratados en profundidad en otros
pasajes de la obra y escapan al objetivo del presente caStWXOR9HUFDStWXORV\
Figura 17.2: Evolucin libre de eventos en dos grupos de pacientes,

sin calcificacin o muy escasa y con moderada o severa calcificacin
(Modificado de N Engl J Med 2000; 343: 611-7)
El miocito
El PLRFLWRH[SHULPHQWDP~OWLSOHVPRGLFDFLRQHVHQHO
SURFHVRGHKLSHUWURDventricular; esta se inicia con una
VHxDOPHFiQLFDSRUVREUHFDUJDGHSUHVLyQLQFUHPHQWRGHO
HVWUpVVLVWyOLFR9(VWDVREUHFDUJDGHSUHVLyQGHWHUPLQD
que el miocito presente un incremento de su volumen pero
QRGHVXORQJLWXG'HHVWDPDQHUDHOPLRFLWRDXPHQWDHO
Q~PHURGHVDUFyPHURVGLVSXHVWRVHQSDUDOHOR\VXIUHXQD
VHULHGHPRGLFDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVFRPRHOLQFUHPHQWR
en el nmero de mitocondrias, que convierten a esta clula
HQXQDQXHYDFpOXODSDUDXQDQXHYDIXQFLyQ10
El intersticio
(OPDQWHQLPLHQWRGHODIRUPDGHOPLRFLWRVXDOLQHDFLyQ
\DUTXLWHFWXUDGHSHQGHQHQJUDQSDUWHGHODmatriz H[WUDFHOXODU0(&/D0(&HVVLQWHWL]DGDEiVLFDPHQWH
SRUORVEUREODVWRVGXUDQWHODHWDSDGHGHVDUUROOR\HV
PDQWHQLGDHQODYLGDDGXOWDSRUODPLVPDSURJHQLHFHOXODUHVWiFRPSXHVWDEiVLFDPHQWHSRUFROiJHQRHODVWLQD
ODPLQLQD\EURQHFWLQD(OFROiJHQRWLSR,FRQVWLWX\H
DSUR[LPDGDPHQWHHOGHOWRWDOGHFROiJHQR
&XDQGRHOFRUD]yQVXIUHXQDVREUHFDUJDGHSUHVLyQR
GHYROXPHQVHKDQREVHUYDGRPRGLFDFLRQHVHQHOLQWHUVWLFLRWDQWRHQVXHVWUXFWXUDFRPRHQVXIXQFLyQ11 ParticuODUPHQWHHQODVREUHFDUJDGHSUHVLyQVHREVHUYDXQLQFUHPHQWRSUHFR]GHOYROXPHQGHFROiJHQR12, mientras que en
HWDSDVSRVWHULRUHVGLFKRLQFUHPHQWROOHYDUiDHVHFRUD]yQ
DSUHVHQWDUXQLPSRUWDQWHFRPSRQHQWHEUyWLFRLQWHUVWLFLDO
FRQVWLWX\pQGRVHHQRWUDGHODVSLH]DVFODYHHQODHYROXFLyQ
GHKLSHUWURDFRPSHQVDGDDGHVFRPSHQVDGD
(VWDPRGLFDFLyQHQHOFRPSRUWDPLHQWRELROyJLFRHYROXWLYRGHOLQWHUVWLFLRVHUHODFLRQDGLUHFWDPHQWHFRQODDFWLYDFLyQ
GHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDVLVWpPLFR\RORFDO\SRGUtD
VHQWDUODVEDVHVSDUDODXWLOL]DFLyQUDFLRQDOGHLQKLELGRUHVGH
ODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDHQODHVWHQRVLVDyUWLFD(QOD)LJXUD
VHREVHUYDQODVGLIHUHQWHVUHVSXHVWDVGHOLQWHUVWLFLRGH
acuerdo al estmulo interviniente. 13
Estas diferencias presentan su correlato anatomopaWROyJLFRHVGHFLUTXHVLPLODUHVLQFUHPHQWRVGHPDVDHQ
SDFLHQWHVSRUWDGRUHVGHPLRFDUGLRSDWtDKLSHUWUyFDKLSHUWHQVLyQDUWHULDOYDOYXORSDWtDVRHQDWOHWDVSUHVHQWDQPDUFDGDVGLIHUHQFLDVHVWUXFWXUDOHV4XHUHMHWDet al. 14 evaluaron
XQJUXSRGHSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVDORVTXHVHOHVUHDOL]y
biopsia endomiocrdica. Estos autores describieron que
para incrementos similares de masa miocrdica se observaban dos poblaciones por completo diferentes desde el
punto de vista cualitativo o estructural, con diferencias
HVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWLYDVHQODEURVLVLQWHUVWLFLDO
H[SUHVDGDVSRUODIUDFFLyQGHYROXPHQGHFROiJHQR)LJXUD7DEOD
En consecuencia, es claro que un anlisis cuantitativo
de la KLSHUWURDQRHVVXFLHQWHSDUDODLQWHUSUHWDFLyQDGHcuada de este proceso adaptativo y se debe avanzar sobre
ODFRPSUHQVLyQFXDOLWDWLYDRHVWUXFWXUDOGHHVHLQFUHPHQWR
GHPDVD:HEHU.H[SUHVDQRHVODFDQWLGDGGHPLR263
FDUGLRVLQRVXFDOLGDGODYDULDEOHTXHGLVWLQJXHVLRSDWROyJLFDPHQWHXQDFDUGLRSDWtDKLSHUWHQVLYDGHODKLSHUWURD
DGDSWDWLYDGHXQDWOHWD15 Esto plantea la importancia
de evaluar no solo el ventrculo sino las caractersticas del
PLRFDUGLR/DVWpFQLFDVGHGLDJQyVWLFRQRLQYDVLYRKDQ
SURJUHVDGRHQHVWHVHQWLGR\ODXWLOL]DFLyQGHXOWUDVRQLGR
FRPRODFDUDFWHUL]DFLyQWLVXODU\HODoppler tisular, ha
SHUPLWLGRDYDQ]DUHQXQPHMRUGLDJQyVWLFRFXDOLWDWLYR\
GLIHUHQFLDOHQORVGLVWLQWRVWLSRVGHKLSHUWURD
En los pacientes portadores de estenosis DyUWLFDODV
PRGLFDFLRQHVGHOLQWHUVWLFLRFDUDFWHUL]DGDVSRUXQLQFUHPHQWRGHOYROXPHQWRWDOGHFROiJHQR\PRGLFDFLRQHVGHO
WLSRGHFROiJHQRGHWHUPLQDQDOWHUDFLRQHVGHODGLVWHQVLELOLGDG\GHODIXQFLyQVLVWyOLFD\GLDVWyOLFDGHOYHQWUtFXOR
L]TXLHUGRFRQH[SUHVLyQFOtQLFD\HFRFDUGLRJUiFD/XHJR
GHODFRUUHFFLyQTXLU~UJLFDGHODYDOYXORSDWtDSRGHPRV
REVHUYDUXQDPHMRUtDSUHFR]GHODIXQFLyQVLVWyOLFDFRQ
SHUVLVWHQFLDGHODGLVIXQFLyQGLDVWyOLFD16(VWDDOWHUDFLyQ
VXHOHSHUGXUDUYDULRVDxRV(QOD)LJXUDVHREVHUYD
HQHOSRVRSHUDWRULRWHPSUDQRXQDGLVIXQFLyQGLDVWyOLFD
FRQLQFUHPHQWRGHODULJLGH]PLRFiUGLFDHVWRVHHYLGHQFLD
SRUXQDDOWHUDFLyQVLJQLFDWLYDGHODUHODFLyQHVWUpVHVWLUDPLHQWR/DULJLGH]PLRFiUGLFDWLHQGHDQRUPDOL]DUVHHQHO
SRVRSHUDWRULRWDUGtRHVWHFRPSRUWDPLHQWRVLRSDWROyJLFR
en esta valvulopata se relaciona con el remodelamiento
inverso de los diferentes constituyentes de la pared mioFiUGLFD+DVLGRGHVFULWRTXHODUHJUHVLyQGHODKLSHUWURD
GHORVPLRFLWRVHVPiVUiSLGDTXHODGHODEURVLVGHWHUPLnando un incremento porcentual relativo de esta ltima en
HOSRVRSHUDWRULRWHPSUDQRFRQODFRQVHFXHQWHDOWHUDFLyQ
de la ULJLGH]PLRFiUGLFD17
La circulacin coronaria
/DLQFLGHQFLDGHDQJLQDde pecho con coronarias norPDOHVHQSDFLHQWHVFRQHVWHQRVLVDyUWLFDVHYHUDKDVLGR
UHSRUWDGDHQXQDGHORVFDVRV18 y su presencia
VHUHODFLRQDFRQXQSHRUSURQyVWLFR196LELHQODVH[SOLFDFLRQHVGHOIHQyPHQRQRVRQWRWDOPHQWHFRQFOX\HQWHVHV
QHFHVDULRSURIXQGL]DUHQHOFRQRFLPLHQWRVLRSDWROyJLFR
GHODFLUFXODFLyQFRURQDULDHQHVWHSURFHVRDGDSWDWLYRGH
KLSHUWURDYHQWULFXODU
/DVPRGLFDFLRQHVHQHOXMRcoronario son determiQDQWHVGHODGLVSRQLELOLGDGGHR[tJHQRSDUDHOPLRFDUGLR
\DTXHODH[WUDFFLyQGHR[tJHQRSRUSDUWHGHOP~VFXORFDUGLDFRHVPi[LPD/DFRPSUHQVLyQGHOIHQyPHQRGHremodelamiento vascular, como respuesta adaptativa del sistema
FLUFXODWRULRDODKLSHUWURDYHQWULFXODUHVGHJUDQLPSRUWDQcia, ya que sus alteraciones sern un determinante directo en
ODHYROXFLyQGHODKLSHUWURDFRPSHQVDGDDGHVFRPSHQVDGD6RQGRVORVIDFWRUHVGHLPSRUWDQFLDDPRGLFDFLRQHV
DQDWyPLFDV\EPRGLFDFLRQHVIXQFLRQDOHV
'HVGHHOSXQWRGHYLVWDDQDWyPLFRODUHVSXHVWDYDVFXODUVHUiPRGLFDGDGHDFXHUGRDODSUHVHQFLDRQRGH
KLSHUWURD\DODH[LVWHQFLDRQRGHKLSHUWHQVLyQFRURQDULD6LH[LVWHKLSHUWHQVLyQFRURQDULDVLQKLSHUWURDSRGUHPRVREVHUYDUKLSHUSODVLDGHODPHGLDFRQGHSyVLWRGH
FROiJHQRSHULYDVFXODUSRUHOFRQWUDULRHQSUHVHQFLDGH
KLSHUWURDVLQKLSHUWHQVLyQFRURQDULDQRREVHUYDUHPRV
KLSHUSODVLDYDVFXODU\VtXQGHSyVLWRGHFROiJHQRSHULYDVFXODUHQSHTXHxRVYDVRVQDOPHQWHODDVRFLDFLyQGH
ambos mecanismos determinar un remodelamiento vasFXODUPL[WR20/DKLSHUSODVLDGHODPHGLD\ORVGHSyVLWRV
GHFROiJHQRSHULYDVFXODUVRQSURFHVRVSRWHQFLDOPHQWH
UHYHUVLEOHVXQDYH]TXHVHKDQRUPDOL]DGRODSUHVLyQ
FRURQDULDRKDGLVPLQXLGRODVREUHFDUJDGHSUHVLyQGHO
ventrculo izquierdo. 21
(OVHJXQGRDVSHFWRGHLPSRUWDQFLDHVHOIXQFLRQDO
FRQH[FHSFLyQGHODKLSHUWURDVLROyJLFDWRGDVODVIRUPDVGHKLSHUWURDYHQWULFXODUL]TXLHUGDSUHVHQWDQFLHUWR
JUDGRGHLVTXHPLDsubendocrdica, con evidencia de re-
Interaccin dinmica
Seales externas
Procesamiento
extracelular
Respuesta celular
Receptores de
transmembrana
Qumicos
Factores de crecimento
Procesamiento
intracelular
Fibroblastos
Integrinas
Sntesis de colgeno
Metaloproteasa
Receptores hormonales
Sntesis de metaloproteasa
Hormonas
Receptores para
factores de crecimiento
Miocitos
Mecnicos
Sntesis de miofibrillas
Estiramiento
Figura 17.3: Interaccin dinmica entre los miocitos y el intersticio frente a diferentes
seales externas. (Modificado de Kanekar et al. Cardiovasc Pathol 7:127-133; 1998)
264

Tabla 17.1:0ARMETROSECOCARDIOGRlCOSDETERMINADOSENPACIENTES
hipertensos, clasicados de acuerdo al patrn de brosis intersticial del
grco precedente, donde no se observan diferencias en la evaluacin
cuantitativa de la hipertroa
Pacientes hipertensos
Parmetro
Fibrosis no severa
Masa VI (g/m2)
1337
Fibrosis severa
13212
IVST (mm)
11,780,67
11,320,6
VE/VA
0,960,50
0,930,13
IVRT (ms)
1124
1074
FE (%)
611
623
IVST: Espesamiento interventricular, FE: Fraccin de eyeccin. IVRT: Tiempo de

relajacin isovolmica Valores expresados como la Media ESM. (Modificado de
Querejeta et al., Circulation 2000; 101:1729-1735)
Figura 17.4: Fraccin de volumen de colgeno (FVC) en autopsias
de corazones normales e hipertensos con severa fibrosis intersticial.

(Modificado de Querejeta et al., Circulation 2000; 101:1729-1735)
(VWUpVSLFRNGLQDVFP
GXFFLyQHQODSHUIXVLyQGHOVXEHQGRFDUGLRUHVSHFWRGHO
VXEHSLFDUGLRHVWRVKDOOD]JRVVHUHODFLRQDQFRQODSpUGLda de reserva vasodilatadora coronaria y determinan la
GLVIXQFLyQHQGRFiUGLFDHQORVFRUD]RQHVKLSHUWUyFRV22,
aun en ausencia de enfermedad coronaria. 23 Los factores
involucrados en la prdida de la reserva vasodilatadora
coronarias son:
DLQFUHPHQWRGHODSUHVLyQGHQGHGLiVWROHHVWUpV
De acuerdo con Gaasch et al.24ODUHODFLyQHQWUHHO
radio ventricular y el espesor parietal ha sido utilizaGDSDUDFDUDFWHUL]DUFXiQDGHFXDGDHVODKLSHUWURD
GHQLpQGRODFRPRLQDSURSLDGDEDMRHVWUpVSDULHWDO
DSURSLDGDHVWUpVSDULHWDOQRUPDORLQDGHFXDGDDOWR

HVWUpVSDULHWDO)LJXUD
EPRGLFDFLRQHVGHODUHVLVWHQFLDYDVFXODUFRURQDULD
FLQFUHPHQWRGHFRQVXPRGHR[tJHQR(OFRQVXPRGH
R[tJHQRPLRFiUGLFRSRUXQLGDGGHPDVDVHLQFUHPHQWD
HQDSUR[LPDGDPHQWHXQHQORVYHQWUtFXORVKLSHUWUyFRV\HVWHLQFUHPHQWRVHSURGXFHHQIRUPDOLQHDO
FRQHOLQFUHPHQWRGHOHVWUpVVLVWyOLFRGHHVWDPDQHUD
el HVWUpVVLVWyOLFRQRVyORHVXQSDUiPHWURFOtQLFRGH
YDORUSDUDHYDOXDUODIXQFLyQYHQWULFXODUVLQRWDPELpQ
XQtQGLFHSDUDHVWLPDUHOFRQVXPRGHR[tJHQRPLRFiUGLFR\HOULHVJRLVTXpPLFRGHOPLVPR)LJXUD
/DSUHVHQFLDGHLVTXHPLDHQXQYHQWUtFXORKLSHUWURDGRFRQLQFUHPHQWRGHORVUHTXHULPLHQWRVPHWDEyOLFRVHV
XQDVSHFWRGHPi[LPDLPSRUWDQFLDHQHOFDPLQRHYROXWLYR
DODGLVIXQFLyQPLRFiUGLFD\ORVHVWXGLRVTXHHYDO~DQOD
UHJUHVLyQGHODKLSHUWURDD~QQRVRQFODURVUHVSHFWRGH
ODUHYHUVLyQGHODVDQRUPDOLGDGHVIXQFLRQDOHVGHODYDVculatura coronaria. 25
Hipertrofia inadecuada
Con angina de pecho
Control
Hipertrofia adecuada
Sin angina de pecho
Hipertrofia inapropiada
0DVD9,J
Figura 17.5: Representacin del comportamiento de la funcin
diastlica en un grupo de sujetos control y en un grupo de pacientes

con estenosis artica (AS) en el posoperatorio inmediato y tardo, luego
del reemplazo valvular (Modificado de Villari et al., Circulation 1995;
91: 2353-2358)
Figura 17.6: Relacin entre el estrs sistlico pico circunferencial del
ventrculo izquierdo y masa ventricular izquierda en pacientes con

estenosis artica severa con y sin angina de pecho (Modificado de
Julius, BK et al., Circulation 1997; 95: 892-898)
265
Figura 17.7: Mecanismos fisiopatolgicos involucrados en la angina de pecho en pacientes portadores de
estenosis artica severa. (Modificado de Julius, BK et al. Circulation 1997; 95: 892-898)
La geometra
Como se ha mencionado, el miocardio responde a los
incrementos de la FDUJDGHVDUUROODQGRhipertrofia, la
que ha sido clasificada desde un punto de vista morIROyJLFRFRPRFRQFpQWULFDRH[FpQWULFDHQEDVHDOD
UHODFLyQH[LVWHQWHHQWUHHOHVSHVRUSDULHWDO\HOUDGLR
ventricular.
6LELHQHOHVWUpVSDULHWDOMXHJDXQSDSHOGHWHUPLQDQWHHQ
ODVFDUDFWHUtVWLFDVPRUIROyJLFDVGHODKLSHUWURDYHQWULFXlar, este no es el nico factor. As, varios estudios demosWUDURQGLIHUHQFLDVUHODFLRQDGDVFRQHOVH[RHQODUHVSXHVWD
YHQWULFXODUDODVREUHFDUJDFUyQLFDGHSUHVLyQHQSDFLHQWHV
FRQHVWHQRVLVDyUWLFD263DUDLJXDOPDJQLWXGGHestenosis
\UHGXFFLyQGHiUHDYDOYXODUODPXMHUSUHVHQWDKDELWXDOPHQWHXQYHQWUtFXORPiVFKLFRHKLSHUWUyFRFRQPD\RU
JUDGLHQWHWUDQVYDOYXODU\PD\RUHVSHVRUUHODWLYRGHSDUHG
y con menor clase funcional. 276LELHQODPDVDYHQWULFXODU
QRGLHUHHQWUHODVPXMHUHV\ORVKRPEUHVODJHRPHWUtD
YHQWULFXODUHVPX\GLIHUHQWHFRPRTXHGDUHHMDGRSRUHO
bajo estrs parietal circunferencial, para un determinado
JUDGRGHKLSHUWURDREVHUYDGRHQHOVH[Rfemenino. Estas
PRGLFDFLRQHVGHODJHRPHWUtDYHQWULFXODUGHWHUPLQDQGLferencias funcionales y de comportamiento posoperatorio;
HQFRQVHFXHQFLDHVPiVIUHFXHQWHHQFRQWUDUXQSDWUyQ
REVWUXFWLYRVXEYDOYXODUGLQiPLFRHQODPXMHUOXHJRGH
realizado el reemplazo valvular; por otra parte, la mujer
SUHVHQWDXQDPHMRUUHFXSHUDFLyQGHODIXQFLyQYHQWULFXODU
HQHOSRVRSHUDWRULRPHMRUtDGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ
SRVRSHUDWRULDHQHOVHJXLPLHQWRDDxRVFRPSDUiQdola con el hombre, aunque la mortalidad es similar para
DPERVJUXSRV28(OSDWUyQPRUIROyJLFRHQHOKRPEUHSRU
HOFRQWUDULRWLHQGHDODGLODWDFLyQYHQWULFXODUFRQHVSHVRU
SDULHWDOQRUPDOLQFUHPHQWRGHOHVWUpVSDULHWDO\GHSUHVLyQ
GHODIXQFLyQVLVWyOLFD
La funcin
Funcin ventricular sistlica
6HxDO
5HPRGHODGR
+LSHUWURILDFRPSHQVDGD
+LSHUWURILDGHVFRPSHQVDGD
,QVXILFLHQFLDFDUGtDFD
Figura 17.8: Representacin esquemtica de la secuencia de eventos
en la hipertrofia cardiaca y su progresin a la insuficiencia cardiaca
266
En los pacientes con enfermedad valvular ser la respuesWDDODVREUHFDUJDGHYROXPHQRGHSUHVLyQPiVTXHOD

VHYHULGDGGHODYDOYXORSDWtDODTXHPDUTXHODHYROXFLyQ
DODLQVXFLHQFLDcardiaca. El miocardio pone en marcha
diferentes respuestas para intentar compensar el defecto
primario y para evitar la falla miocrdica. En primer luJDUHOFRUD]yQUHFXUUHDOPHFDQLVPRGH)UDQN6WDUOLQJ
SDUDLQFUHPHQWDUHOQ~PHURGHSXHQWHVDFWLYRVOXHJR
DXPHQWDVXPDVD\UHPRGHOD\QDOPHQWHVHDFWLYDQ
mecanismos neurohormonales con el objeto de incrementar la contractilidad. El primer mecanismo es limitado y
el tercero es deletreo cuando se sostiene en el tiempo,
es por ello que el incremento de la masa y el proceso de

Tabla 17.2: 0ROPIEDADESDEUNNDICEIDEALDECONTRACTILIDAD
1. Sensible a los cambios del inotropismo

2. Independiente de la carga
3. )NDEPENDIENTEDELAMASAOELTAMAOCARDIACO
4. Fcil y seguro de aplicar
5. De probada utilidad en la prctica clnica
(Modificado de Carabello B. et al., Circulation 2002; 105:2701-2703)
remodelamiento adquieren un rol central en la compenVDFLyQGHOPLRFDUGLRDQWHODVREUHFDUJDKHPRGLQiPLFD

(VWHFRPSOHMRSURFHVRGHDGDSWDFLyQGHOPLRFDUGLRDO
estmulo hemodinmico presenta una secuencia evolutiva
TXHVHGHVFULEHHQOD)LJXUD (OFRPSURPLVRGHOD
H\HFFLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRHQODHVWHQRVLVDyUWLFD
HVODUHVXOWDQWHGHPRGLFDFLRQHVHQODSRVFDUJD\GHO
GDxRPLRFiUGLFRLUUHYHUVLEOH(OHVWUpVSDULHWDOVLVWyOLFR
HVODVHxDOPiVLPSRUWDQWH\XQGHWHUPLQDQWHGHODIXQFLyQ
VLVWyOLFD29 Como fue descrito, la VREUHFDUJDGHSUHVLyQ
determina cambios en los miocitos, caracterizados por
XQFUHFLPLHQWRHQYROXPHQSHURQRHQORQJLWXGGHWHUPLQDGRSRUHOLQFUHPHQWRGHVDUFyPHURVDGLFLRQDGRVHQ
SDUDOHOR/DFRQVHFXHQFLDGHHVWDVPRGLFDFLRQHVHVHO
HQJURVDPLHQWRGHODVSDUHGHVYHQWULFXODUHVORTXHGHWHUPLQDODQRUPDOL]DFLyQGHOHVWUpVSDULHWDO30 Dado que
HOIDFWRUSUHSRQGHUDQWHGHODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUHV
el incremento de la SRVFDUJDVHFXQGDULRDODHVWHQRVLV
DyUWLFDODIUDFFLyQGHH\HFFLyQSRVRSHUDWRULDHQSDFLHQWHV
FRQGHWHULRURVLJQLFDWLYRGHODIXQFLyQVLVWyOLFDPHMRUD
VLJQLFDWLYDPHQWH31VLQHPEDUJRXQVHJXQGRJUXSRGH
pacientes presenta un comportamiento caracterizado por
SHUVLVWHQFLDGHODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUFRQVHFXHQFLDGHO
GDxRPLRFiUGLFRLUUHYHUVLEOH/RVIDFWRUHVSUHGLFWRUHVGH
EDMDIUDFFLyQGHH\HFFLyQSRVRSHUDWRULDVRQDQWHFHGHQWHVGHLQIDUWRGHPLRFDUGLREDMRJUDGLHQWHWUDQVYDOYXODU
DyUWLFR\UHYDVFXODUL]DFLyQFRURQDULDLQFRPSOHWD$SUR[LPDGDPHQWHGRVWHUFLRVGHORVSDFLHQWHVFRQIUDFFLyQGH
H\HFFLyQSUHRSHUDWRULDSUHVHQWDQSHUVLVWHQFLDGHOD
GLVIXQFLyQYHQWULFXODUSRVRSHUDWRULD32 Por otra parte, los
sntomas en una valvulopata no se correlacionan en forma
IHKDFLHQWHFRQHOHVWDGRGHIXQFLyQYHQWULFXODUVLELHQHQ
ODVVREUHFDUJDVGHSUHVLyQH[LVWHXQPHMRUFRUUHODWRHQWUH
los sntomas y la severidad de la valvulopata; se puede
REVHUYDUUHJUHVLyQGHODKLSHUWURDYHQWULFXODUOXHJRGH
ODFLUXJtDFRQPHMRUtDGHODIXQFLyQYHQWULFXODUVLVWyOLFD
SHURSHUVLVWHQFLDGHODVPRGLFDFLRQHVHQODJHRPHWUtD
YHQWULFXODU\GLVIXQFLyQGLDVWyOLFDTXHVHPDQLHVWDQ
como prdida en la clase funcional y la capacidad de
HMHUFLFLRFRPRH[SUHVLyQGHODIDOWDGHUHODFLyQGHVFULWD
HQWUHIXQFLyQ\PDQLIHVWDFLyQFOtQLFD(QFRQVHFXHQFLD
ODHYDOXDFLyQFRUUHFWDGHODIXQFLyQYHQWULFXODUDGTXLHUH
un rol fundamental en el estudio de una valvulopata. Pero
ODFRUUHFWDYDORUDFLyQGHOHVWDGRGHIXQFLyQYHQWULFXODU
HQSUHVHQFLDGHKLSHUWURDYHQWULFXODU\PRGLFDFLRQHV
GHODVFRQGLFLRQHVGHFDUJDQRHVXQDWDUHDVHQFLOOD(Q
SULPHUOXJDUVHGHEHFRQVLGHUDUTXHHOtQGLFHLGHDOSDUD
HYDOXDUHOHVWDGRFRQWUiFWLOGHEHUtDSUHVHQWDUVHJ~Q&Drabello et al.33, las caractersticas que se describen en la
7DEOD'DGRTXHQRH[LVWHQLQJXQRLGHDOVHGHEHQ
XWLOL]DUP~OWLSOHVtQGLFHVHQOD7DEODVHPXHVWUDQ
DOJXQRVGHORVPiVHPSOHDGRV\VXVFDUDFWHUtVWLFDV
(VWDVGLFXOWDGHVMXQWRDODVDOWHUDFLRQHVGHODVFRQGLFLRQHVGHFDUJD\ODVPRGLFDFLRQHVGHODmasa, son facWRUHVGHWHUPLQDQWHVGHODGLFXOWDGHQODHYDOXDFLyQGHOD
IXQFLyQYHQWULFXODUHQODVYDOYXORSDWtDV(QFRQVHFXHQFLD
FXiOHVODLQIRUPDFLyQTXHQHFHVLWDPRV"\FXiOODTXH
QRVEULQGDQORVGLIHUHQWHVtQGLFHV"GHTXpIRUPDGHEHPRVLQWHUSUHWDU\DQDOL]DUODLQIRUPDFLyQREWHQLGDGHOD
IXQFLyQYHQWULFXODU"
/DHYDOXDFLyQGHODIXQFLyQYHQWULFXODUHQODHVWHQRVLV
DyUWLFDKDELWXDOPHQWHVHUHDOL]DXWLOL]DQGRtQGLFHVH\HFWLYRVGHELGRDODIDFLOLGDGHQODREWHQFLyQGHORVPLVPRV\
VXUHSURGXFLELOLGDG6LQHPEDUJRHVLPSRUWDQWHUHPDUFDU
TXHGHVGHXQSXQWRGHYLVWDVLRSDWROyJLFRHVWRVtQGLFHV
VRQGHSHQGLHQWHVGHODSUHFDUJDSRVFDUJD\FRQWUDFWLOLGDG(QODHVWHQRVLVDyUWLFDHOLQFUHPHQWRVLJQLFDWLYR
GHODSRVFDUJDGHWHUPLQDXQDUHGXFFLyQGHODIUDFFLyQGH
H\HFFLyQFRPRH[SUHVLyQGHODDOWHUDFLyQGHODIXQFLyQ
de ERPEDSHURSRVLEOHPHQWHFRQSRFDUHODFLyQFRQORV
cambios en el estado contrctil; este comportamiento de
la IUDFFLyQGHH\HFFLyQVHFRQRFHFRPRGHVDFRSOHGHSRVFDUJD(QFRQVHFXHQFLDHVWRVtQGLFHVUHHMDQODIXQFLyQ
de bomba del ventrculo ms que su estado contrctil. 34
8QDIRUPDGHRSWLPL]DUODHYDOXDFLyQGHODIXQFLyQ
YHQWULFXODU\HYLWDUHOVHVJRSRUHVWRVIDFWRUHVFRQVLVWH
HQFRUUHODFLRQDUORVtQGLFHVH\HFWLYRVFRQODFRQGLFLyQ
GHFDUJDGHOYHQWUtFXORHVGHFLUODSUHVLyQSRUXQLGDGGH
VXSHUFLHRHVWUpVSDULHWDO'HHVWDPDQHUDVHLQWHJUD
HODQiOLVLVGHOHQJURVDPLHQWRSDULHWDOHOWDPDxRGHODFiPDUD\ODSUHVLyQYHQWULFXODUHQXQDVRODGHWHUPLQDFLyQ
y el mismo podr ser analizado en sstole o en distole.
3[57K
'RQGH3HVODSUHVLyQYHQWULFXODU5HOUDGLRGHODFDvidad del ventrculo izquierdo y Th el espesor parietal. De
DFXHUGRFRQODJHRPHWUtDWULGLPHQVLRQDOGHOYHQWUtFXORORV
clculos del estrs parietal son ms complejos que esta simSOHIyUPXOD\DTXHH[LVWHXQHVWUpVHQFDGDGLUHFFLyQGHQWUR
GHOPLRFDUGLRFLUFXQIHUHQFLDOORQJLWXGLQDO\PHULGLRQDO(O
HVWUpVSDULHWDOXWLOL]DGRKDELWXDOPHQWHHVHOVLVWyOLFR\DTXH
VHSXHGHFDOFXODUHQIRUPDDSUR[LPDGD\QRLQYDVLYDSRUHO
FRQWUDULRHOFiOFXORGHOHVWUpVSDULHWDOGLDVWyOLFRUHTXLHUHGH
XQDYDORUDFLyQLQYDVLYDGHODSUHVLyQGHQGHGLiVWROHGHO
ventrculo izquierdo. Dentro de los diferentes tipos de estrs
VLVWyOLFRSRGHPRVFRQVLGHUDUHOHVWUpVGHQGHVtVWROHHVWUpV
VLVWyOLFRPHGLR\HVWUpVVLVWyOLFRSLFRDXQHQSDFLHQWHVFRQ
HVWHQRVLVDyUWLFDSRGHPRVUHDOL]DUHOFiOFXORGHOHVWUpVSLFR
DGLFLRQiQGROHDOYDORUGHSUHVLyQWRPDGRFRQHOPDQJXLWR
267

Tabla 17.3: Caractersticas de los ndices de funcin ventricular seleccionados
ndice
Sensibilidad
a los cambios
inotrpicos
Dependencia de la Dependencia de la
precarga
poscarga
Dependencia del
volumen cardiaco
Facilidad de
aplicacin
Fraccin de
eyeccin
Volumen y
dimensiones de n
de sstole
VCF
VCF corregida por

poscarga
%3062
Rigidez de n de
sstole
Trabajo cardiaco
precarga reclutable
D0DT
VCF: Velocidad media circunferencial de la fibra, ESPVR: relacin presin/volumen al final de la sstole. (Modificado de Carabello, B et al., Circulation 2002;105:2701-2703)
HOJUDGLHQWHWUDQVYDOYXODUDyUWLFRGHWHUPLQDGRFRQ'RSSOHU
'HHVWDIRUPDHVSRVLEOHFRUUHODFLRQDUXQtQGLFHGHIXQFLyQ
ventricular normalizado por el valor de estrs parietal y comSDUDUORVSXQWRVGHOJUiFRHQUHODFLyQDXQJUXSRFRQWURO
ORVSXQWRVGHEDMRGHOUDQJRQRUPDOLQGLFDQXQDDOWHUDFLyQGHO
HVWDGRFRQWUiFWLOVLHQGRHVWDXQDYDORUDFLyQPiVGHGLJQD
del estado contrctil.
8QVHJXQGRIDFWRUTXHGLFXOWDODHYDOXDFLyQGHIXQFLyQYHQWULFXODUHVODSUHVHQFLDGHKLSHUWURDYHQWULFXODU
\PRGLFDFLRQHVLPSRUWDQWHVGHODJHRPHWUtDYHQWULFXODU
HQHVWDFRQGLFLyQORVtQGLFHVWRPDGRVFRQGLIHUHQWHVPpWRGRVGLDJQyVWLFRVTXHXWLOL]DQORVERUGHVHQGRFiUGLFRV
SDUDVXGHWHUPLQDFLyQIUDFFLyQGHDFRUWDPLHQWR\H\HFFLyQHQXOWUDVRQLGRRIUDFFLyQGHH\HFFLyQHQHOYHQWULFXORJUDPDWLHQGHQDVREUHHVWLPDUODIXQFLyQPLRFiUGLFD
(OPRWLYRGHHVWHFRPSRUWDPLHQWRWLHQHVXH[SOLFDFLyQ
HQODFRPSOHMLGDGGHOSURFHVRGHFRQWUDFFLyQYHQWULFXODU
HVWHLQYROXFUDODLQWHUDFFLyQGHSDUHGHVTXHWLHQHQXQ
FRQMXQWRGHEUDVRULHQWDGDVHQGLIHUHQWHVGLUHFFLRQHV
/DVHQGRFiUGLFDVVHGLULJHQGHEDVHDSXQWDODVPHVRparietales son circunferenciales y las epicrdicas van de
EDVHDSXQWDSHURHQIRUPDREOLFXD/DVLPiJHQHVREWHQLGDVFRQUHVRQDQFLDPDJQpWLFDKDQGHPRVWUDGRTXHHQ
el ventrculo normal los bordes internos o endocrdicos
SUHVHQWDQXQDFRUWDPLHQWRVLVWyOLFRPD\RUTXHORVHSLFiUGLFRVHVWDEOHFLHQGRXQFRPSRUWDPLHQWRGHJUDGLHQWHGHFRQWUDFFLyQGHVGHHOHQGRFDUGLRDOHSLFDUGLR35 En
SUHVHQFLDGHKLSHUWURDHVWHIHQyPHQRVHLQFUHPHQWD\
el desplazamiento de los bordes internos endocrdicos
VHDFUHFLHQWDGHWHUPLQDQGRXQDSUHVHUYDFLyQGHODIXQFLyQVLVWyOLFDGHFiPDUDDSHVDUGHODH[LVWHQFLDGHXQD
GHSUHVLyQLQWUtQVHFDHQHODFRUWDPLHQWRGHODVEUDV36
/DXWLOL]DFLyQGHXQtQGLFHFRPRODIUDFFLyQGHDFRUWD268
PLHQWRPHVRSDULHWDO)DPKDVLGRSURSXHVWDFRPRPiV

DGHFXDGDHQODHYDOXDFLyQGHODIXQFLyQVLVWyOLFDGHO
YHQWUtFXORL]TXLHUGRHQFRQGLFLyQGHKLSHUWURD/D)DP
SHUPLWHHYDOXDUODFRQWUDFFLyQGHODVEUDVHQVHQWLGR
circunferencial, es decir, en el eje en el que realmente se
FRQWUDHQODVEUDVTXHUHFLEHQHOPD\RUHVWUpVSDULHWDO
'HHVWDIRUPDSRGHPRVFRQVLGHUDUTXHODIUDFFLyQGH
DFRUWDPLHQWRRODIUDFFLyQGHH\HFFLyQUHHMDQODIXQFLyQ
GHERPEDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRGHSHQGLHQWHHQJUDQ
parte de la JHRPHWUtDYHQWULFXODUPLHQWUDVTXHOD)DP
UHHMDPHMRUHOHVWDGRFRQWUiFWLO37
2WURtQGLFHTXHHYDO~DFRQSUHFLVLyQHOHVWDGRFRQWUiFWLOHVODUHODFLyQSUHVLyQYROXPHQGHQGHVtVWROHWDPELpQ
llamada HODVWDQFLD(PD[VLQHPEDUJRODQHFHVLGDGGH
GHWHUPLQDFLRQHVGHYROXPHQ\SUHVLyQGHQGHVtVWROHD
GLIHUHQWHVQLYHOHVGHSRVFDUJDFRQYLHUWHDHVWHSDUiPHWUR
HQSRFRSUiFWLFRSDUDVXXWLOL]DFLyQHQODSUiFWLFDFOtQLFD
3DUiPHWURVPiVVHQFLOORVTXHUHHMDQHOHVWDGRFRQWUiFtil, como el clculo de la velocidad de incremento de la
SUHVLyQYHQWULFXODUHQIXQFLyQGHOWLHPSRG3GWPHGLDQWHHFRFDUGLRJUDItD'RSSOHUUHTXLHUHQGHODSUHVHQFLDGH
MHWGHLQVXFLHQFLDPLWUDOSDUDVHUUHDOL]DGRV3RU~OWLPR
H[LVWHQWpFQLFDVFRPRHOHFR'RSSOHUWLVXODUTXHUHDOL]DQ
XQDQiOLVLVGHODIXQFLyQVLVWyOLFDUHJLRQDOYDORUDQGROD
velocidad de la onda sRVLVWyOLFDGHFRQWUDFFLyQYDULDEOH
PiVLQGHSHQGLHQWHGHODVFRQGLFLRQHVGHFDUJD(VWDWpFQLFDSHUPLWHXQDHYDOXDFLyQPiVGHGLJQDGHODIXQFLyQ
YHQWULFXODUVLVWyOLFDHQSUHVHQFLDGHKLSHUWURDYHQWULFXlar, y con ella se ha demostrado que pacientes a quienes se
GLDJQRVWLFyLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQIXQFLyQVLVWyOLFD
FRQVHUYDGDSUHVHQWDQHQUHDOLGDGXQFLHUWRGHWHULRURGH
ODIXQFLyQVLVWyOLFD\SUREDEOHPHQWHGHEHUtDPRVLPSOHmentar un trmino ms preciso.
Rigidez miocrdica
Volumen de colgeno intersticial
Figura 17.9: Relacin entre el volumen de colgeno (crculos

grises) y las modificaciones del tipo de colgeno (crculo negro) y el
comportamiento de la rigidez miocrdica
Figura 17.10: Bucle presin-volumen en la estenosis artica

comparada contra valores normales. ESPVR (relacin presin
volumen de fin de sstole)
&RPRVHREVHUYDODHYDOXDFLyQSUHFLVDGHODIXQFLyQ
YHQWULFXODUVLVWyOLFDHQODVYDOYXORSDWtDVHVPXFKRPiVTXH
ODVLPSOHXWLOL]DFLyQGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ\UHTXLHUH
GHXQSURIXQGRFRQRFLPLHQWRVLRSDWROyJLFR\XQDDGHFXDGDVHOHFFLyQHLQWHUSUHWDFLyQGHORVtQGLFHVGHIXQFLyQ
ventricular utilizados.
Funcin ventricular diastlica
/RVFDPELRVGLDVWyOLFRVVHREVHUYDQSUHFR]PHQWHHQOD
HYROXFLyQGHODHVWHQRVLVDyUWLFD\VRQORVUHVSRQVDEOHV
GLUHFWRVGHXQDSDUWHLPSRUWDQWHGHODVLQWRPDWRORJtD
HVWDVDQRUPDOLGDGHVGHODIXQFLyQGLDVWyOLFDVHKDQGHVcrito con frecuencia, tanto antes 38-39 como despus de la
FLUXJtDGHUHHPSOD]RYDOYXODU40
Desde el punto de vista hemodinmico se observa
XQGHVSOD]DPLHQWRKDFLDDUULEDHQODUHODFLyQSUHVLyQ
YROXPHQGHQGHGLiVWROHGHELGRDXQDGLVPLQXFLyQGH
ODGLVWHQVLELOLGDGPLRFiUGLFDGHOYHQWUtFXORKLSHUWURDGR(VWDUHGXFFLyQGHODdistensibilidad determina una
UHVHUYDGHSUHFDUJDOLPLWDGD\FRQGLFLRQDXQLQFUHPHQWR
limitado del volumen de llenado antes de que el miocito
DOFDQFHVXORQJLWXGPi[LPDHQHVWDVFLUFXQVWDQFLDVOD
UHDOL]DFLyQGHHMHUFLFLRGHWHUPLQDXQLQFUHPHQWRPX\
reducido del volumen latido, con un severo aumento de
la SUHVLyQGHQGHGLiVWROHORTXHVHWUDGXFHHQVtQWRPDVGHLQWROHUDQFLDDODDFWLYLGDGItVLFD\FRQJHVWLyQ
SXOPRQDU)LJXUD
(VWDGLVIXQFLyQGLDVWyOLFDVHDVRFLDDXQLQFUHPHQWR
en el YROXPHQGHFROiJHQR41DFRPSDxDGRGHXQLQFUHPHQWRGHODPDOODGHEUDVGHFROiJHQRRUWRJRQDOHV(Q
HVWHVHQWLGR9LOODULet al. 42 han demostrado que el auPHQWRGHODIUDFFLyQGHYROXPHQGHFROiJHQRVLQRHVWi
DFRPSDxDGRGHODVDOWHUDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVHQODPDOOD
UHWLFXODUQRSURGXFHFDPELRVHQODIXQFLyQVLVWyOLFD\
GLDVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR6LQHPEDUJRVHHYLdenciaron alteraciones de la constante de UHODMDFLyQWDX
GHOSLFRGHOOHQDGRGLDVWyOLFRUiSLGR\QDOPHQWH
GHODFRQVWDQWHGHULJLGH]PLRFiUGLFD6yORORVSDFLHQWHV
FRQPRGLFDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVGHODPDOODUHWLFXODUGH
FROiJHQRSUHVHQWDURQXQDDOWHUDFLyQVLJQLFDWLYDHQOD
ULJLGH]PLRFiUGLFD(QOD)LJXUDVHSXHGHREVHUYDU
HOLQFUHPHQWRHQODULJLGH]PLRFiUGLFDGHSHQGLHQWHGHO
LQFUHPHQWRGHODIUDFFLyQGHYROXPHQGHFROiJHQR\ODV
DOWHUDFLRQHVGHSHQGLHQWHVGHODVPRGLFDFLRQHVGHOWLSR
GHFROiJHQR
3RURWURODGRVHKDGHPRVWUDGRTXHODH[LVWHQFLD\
FDUDFWHUtVWLFDVGHODEURVLVPLRFiUGLFDHQODHVWHQRVLV
DyUWLFDHVWiQLQXHQFLDGDVSRUODHGDGODVVHYHULGDGGH
ODHVWHQRVLV\HOVH[RHQHVWH~OWLPRGHORVDVSHFWRVVH
ha observado que el hombre presenta una constante de riJLGH]PLRFiUGLFDPD\RUTXHODPXMHUHQDVRFLDFLyQFRQ
XQDPD\RUEURVLVHQGRPLRFiUGLFD\XQDDOWHUDFLyQPiV
VLJQLFDWLYDGHODHVWUXFWXUDGHOFROiJHQR43
&RQODSURJUHVLyQGHODHVWHQRVLVDyUWLFDVHLQFUHPHQWDQODVSUHVLRQHVGLDVWyOLFDVYHQWULFXODUHV\VHUHGXce la distensibilidad; estas alteraciones son fcilmente
objetivables en la prctica clnica mediante la ecocarGLRJUDItD'RSSOHUGRQGHVHSXHGHREVHUYDUHQODVHWDSDVWHPSUDQDVGHODHQIHUPHGDGXQSDWUyQGHWLSRUtJLGR
FDUDFWHUL]DGRSRUXQDDOWHUDFLyQRUHGXFFLyQGHOOOHQDGR
UiSLGRFRQVLVWHQWHFRQDOWHUDFLyQGHODUHODMDFLyQ(QOD
HWDSDDYDQ]DGDGHODHQIHUPHGDGVHREVHUYDXQSDWUyQ
GHWLSRUHVWULFWLYRH[SUHVLyQGHDOWDVSUHVLRQHVGHQ
GHGLiVWROHGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR\XQDUHGXFFLyQGHO
DSRUWHDOOOHQDGRGHSHQGLHQWHGHODFRQWUDFFLyQDXULFXODU/DDOWHUDFLyQGHODIXQFLyQGLDVWyOLFDGHVFULWDHVXQ
GHWHUPLQDQWHGLUHFWRGHODVLQWRPDWRORJtDGHOSDFLHQWH
en especial durante el ejercicio, debido a la incapacidad
para incrementar el volumen minuto. Por otra parte, la
HOHYDFLyQGHODSUHVLyQGHQGHGLiVWROHGHWHUPLQDOD
FRQJHVWLyQSXOPRQDU\ODGLVQHD&RPRIXHUDGHVFULWR
ODVDOWHUDFLRQHVGHODIXQFLyQGLDVWyOLFDGHODHVWHQRVLV
DyUWLFDSHUVLVWHQSRUODUJRWLHPSROXHJRGHODFLUXJtD
de reemplazo valvular, debido a la persistencia de la
EURVLVPLRFiUGLFD\SXHGHQQRUPDOL]DUVHGHVSXpVGH
yDxRVGHHYROXFLyQSRVTXLU~UJLFD44
269
Adaptacin de la circulacin
sistmica y pulmonar
Circulacin sistmica
6LELHQHOLQFUHPHQWRGHODSRVFDUJDHQODHVWHQRVLVDyUtica depende fundamentalmente de la severidad de la
REVWUXFFLyQYDOYXODUH[LVWHQHYLGHQFLDVGHODLQXHQFLD
HQODSRVFDUJDGHIDFWRUHVLQWUDYHQWULFXODUHV\GHOFLUFXLWRYDVFXODU/DUHVLVWHQFLDDODH\HFFLyQYHQWULFXODU
es la sumatoria del componente valvular y vascular; la
importancia de este ltimo factor es evidente cuando
H[LVWHXQGHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWULFXODU\DTXHHQ
HVWDFRQGLFLyQHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRHVPX\VHQVLEOH
DODVPRGLFDFLRQHVGHODFDUJD/DLQIXVLyQGHQLWURprusiato, 45HQSDFLHQWHVSRUWDGRUHVGHHVWHQRVLVDyUWLFD
VHYHUD\GHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWULFXODUGHPRVWUy
XQDFODUDPHMRUtDGHODIXQFLyQGHERPEDGHOYHQWUtFXOR
L]TXLHUGRVLQPRGLFDFLRQHVGHOiUHDYDOYXODUHVWHUHcurso teraputico permite demostrar la importancia del
IDFWRUYDVFXODUVLVWpPLFRHQODHVWHQRVLVDyUWLFDVHYHUD
Circulacin pulmonar
/DSUHVHQFLDGHKLSHUWHQVLyQOHYHHQHOFLUFXLWRSXOPRQDU
HVXQKDOOD]JRIUHFXHQWHHQODHVWHQRVLVDyUWLFDDLVODGD
46
En la estenosis sintomtica, diferentes trabajos han demostrado una frecuencia de KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUOHYH
GHPRGHUDGDGH\VHYHUDGHYDORUHVGH
SUHVLyQVLVWyOLFDSXOPRQDU!PP+J47)LVLRSDWROyJLFDPHQWHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUVHKDFRUUHODFLRQDGR
FRQHOJUDGRGHHOHYDFLyQGHODSUHVLyQGHQGHGLiVWROH
PiVTXHFRQODVHYHULGDGGHODHVWHQRVLVDyUWLFD\VX
SUHVHQFLDHVXQIDFWRUGHULHVJRTXLU~UJLFR48; aunque una
YH]VXSHUDGDODFLUXJtDODVSUHVLRQHVSXOPRQDUHVWLHQGHQ
a retornar a la normalidad.
El HMHUFLFLRHVGHJUDQLPSRUWDQFLDHQODVYDOYXORSDWtDV
HQJHQHUDO\HQODHVWHQRVLVDyUWLFDHQSDUWLFXODU\DTXH
QRVSHUPLWHSRQHUGHPDQLHVWRPHGLDQWHHOLQFUHPHQWR
GHODVGHPDQGDVSHULIpULFDVODVLRSDWRORJtDGHODYDOYXORSDWtD\XQDHYDOXDFLyQPiVSUHFLVDGHORVVtQWRPDV
HQHOJUXSRGHSDFLHQWHVUHIHULGRFRPRDVLQWRPiWLFRHO
HMHUFLFLRHVWiFRQWUDLQGLFDGRHQHOJUXSRGHSDFLHQWHV
VLQWRPiWLFRVFRQHVWHQRVLVDyUWLFD/DSUHVHQFLDGHVtQWRPDVHQODHVWHQRVLVDyUWLFDHVHOGHWHUPLQDQWHPD\RUHQ
la toma de decisiones de esta valvulopata. Como fuera
H[SUHVDGRHOJUDGLHQWHPi[LPRWUDQVYDOYXODUDyUWLFR
YDUtDFRQODIXQFLyQPLRFiUGLFD\HOFRPSRUWDPLHQWR
de las resistencias perifricas; en forma equivalente, la
DSDULFLyQGHVtQWRPDVHQXQDHVWHQRVLVDyUWLFDGHSHQGH
GHODVPLVPDVYDULDEOHVTXHHOJUDGLHQWHiUHDYDOYXODU
IXQFLyQYHQWULFXODU\DFRSOHGHODFLUFXODFLyQSHULIpULFD
49
La respuesta al ejercicio en los pacientes portadores de
HVWHQRVLVDyUWLFDVHFDUDFWHUL]DSRUXQLQFUHPHQWRGHOD
frecuencia cardiaca, con un aumento del volumen minuto,
270
GHELGRDXQWUDEDMRODWLGRFRQVWDQWHDFRPSDxDGRGHXQ
LQFUHPHQWRHQORVXMRVTXHGHWHUPLQDQQRUPDOPHQWHXQ
LQFUHPHQWRGHORVJUDGLHQWHVPi[LPR\PHGLRHQIRUPD
proporcional. 50(OFRPSRUWDPLHQWRGLDVWyOLFRGXUDQWHHO
HMHUFLFLRVHFDUDFWHUL]DSRUXQLQFUHPHQWRGHODSUHVLyQGH
QGHGLiVWROHFRQDOWHUDFLyQGHODUHODMDFLyQYHQWULFXODU
IDFWRUHVTXHGHWHUPLQDQODVLQWRPDWRORJtDGHOSDFLHQWH
durante el esfuerzo. 51 Finalmente, el rea valvular tiende a
LQFUHPHQWDUVHDOUHGHGRUGHXQRVFP con el ejercicio,
permitiendo un cierto incremento del volumen minuto;
a medida que la enfermedad evoluciona, las valvas se
YXHOYHQPiVUtJLGDV\HOLQFUHPHQWRGHOiUHDYDOYXODU
GHVDSDUHFHHQFRQVHFXHQFLDHOFRUD]yQHVLQFDSD]GH
aumentar el volumen minuto y el trabajo latido durante
HOHMHUFLFLRDSDUHFLHQGRKLSRWHQVLyQHLQFOXVRHOVtQFRSH
durante el esfuerzo.
(OWHVWGHHMHUFLFLRDSRUWDLQIRUPDFLyQHQORVSDFLHQWHV
YDOYXODUHVHQJHQHUDO\HQODHVWHQRVLVDyUWLFDHQSDUWLFXODU
SHUPLWLHQGRFRPRORKDQGHPRVWUDGRDOJXQRVWUDEDMRV
HVWUDWLFDUHQODSREODFLyQGHSDFLHQWHVDVLQWRPiWLFRVXQ
VXEJUXSRGHSDFLHQWHVFRQWHVWGHHVIXHU]RSRVLWLYRKLSRWHQVLyQDQJLQDFDPELRV(&*FRQSHRUHYROXFLyQHQ
HOVHJXLPLHQWRDOHMDGRFRQWULEX\HQGRDODWRPDGHGHFLsiones en estos pacientes. 52
/RVPHFDQLVPRVVLROyJLFRVH[SXHVWRVH[SOLFDQSRU
TXpSDFLHQWHVFRQHVWHQRVLVDyUWLFDVHYHUD\GHWHULRURVLJQLFDWLYRGHODIXQFLyQYHQWULFXODUSUHVHQWDQEDMRVJUDGLHQWHVWUDQVYDOYXODUHVHQHVWDVFRQGLFLRQHVHOGLDJQyVWLFRGLIHUHQFLDOHQWUHHVWHQRVLVDyUWLFDVHYHUDFRQGHSUHVLyQ
PLRFiUGLFD\HVWHQRVLVDyUWLFDUHODWLYDRSVHXGRHVWHQRVLV
SRUGHSUHVLyQPLRFiUGLFDSXHGHVHUPX\GLFXOWRVR
/DHYDOXDFLyQHFRFDUGLRJUiFDEDMRDSUHPLRIDUPDFROyJLFRFRQGURJDVLQRWUySLFDVSRVLWLYDVFRPRODdobutaPLQDSHUPLWHLGHQWLFDUGRVSREODFLRQHVDFRQUHVHUYD
contrctil conservada, responde incrementando el volumen
PLQXWRDODHVWLPXODFLyQLQRWUySLFD\EVLQUHVHUYDFRQWUiFWLO'HQWURGHOSULPHUJUXSRHOLQFUHPHQWRGHOYROXPHQ
PLQXWRSRGUiDFRPSDxDUVHGHXQDXPHQWRGHORVJUDGLHQWHV
transvalvulares sin cambios en el rea valvular, constituyenGRHOGLDJQyVWLFRGHHVWHQRVLVDyUWLFDVHYHUDFRQUHVHUYD
FRQWUiFWLOFRQVHUYDGD\GHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWULFXODU
HVWRVSDFLHQWHVVHEHQHFLDQFRQODFLUXJtDGHUHHPSOD]R
valvular. Por el contrario, los pacientes con pseudoestenoVLV\RUHVHUYDFRQWUiFWLOQHJDWLYDWLHQHQPDOSURQyVWLFR
TXLU~UJLFR\HQHOFDVRSDUWLFXODUGHODSVHXGRHVWHQRVLV
QRWLHQHLQGLFDFLyQTXLU~UJLFDGHELGRDTXHODYiOYXODQR
HVODUHVSRQVDEOHGHOGHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWULFXODU
Insuciencia artica
3DUDXQDPHMRULQWHUSUHWDFLyQGHORVPHFDQLVPRVVLRSDWROyJLFRVLQYROXFUDGRVHQODLQVXFLHQFLDDyUWLFDHV
DFRQVHMDEOHTXHODDQDWRPtDGHOFRUD]yQVHDHVWXGLDGD
EDMRHOFRQFHSWRLQWHJUDGRUHVWUXFWXUDIXQFLyQFRPR
SURSRQHQ=LPPHUPDQet al. 53 La anatoma funcional
GHODYiOYXODDyUWLFDGHEHUtDVHUDQDOL]DGDHQWUHVSDUtes: la zona sinotubular, los senos y la base; la zona
VLQRWXEXODUHVXQDHVWUXFWXUDGHFRPSRVLFLyQHOiVWLFD
FRQLPSRUWDQWHFRQWHQLGRFROiJHQRSDUDVRSRUWHGHODV
KRMDVYDOYDUHVORVVHQRVGH9DOVDOYDRFXSDQXQJUDQ
SRUFHQWDMHGHODUDt]DyUWLFDHVWR\DIXHUHFRQRFLGR
VLJORVDWUiVSRU/HRQDUGR'D9LQFLHVWiQFRPSXHVWRV
bsicamente por tejido elstico y soportan la apertura
de las arterias coronarias. Adems, son el punto para la
H[SDQVLyQUDGLFXODUDFRPRGDQODVKRMXHODVDELHUWDV\OD
IRUPDFLyQGHYyUWLFHVHQVXLQWHULRU\VRQPX\LPSRUWDQWHVSDUDODIXQFLyQYDOYDU)LQDOPHQWHODSRUFLyQEDVDOGH
ODUDt]FRUUHVSRQGHDODXQLyQYHQWUtFXORDUWHULDOSXQWR
GHMDFLyQGHODVYDOYDV\SRUFLyQGHODDRUWDTXHHVWDUi
H[SXHVWDDODFDUJDKHPRGLQiPLFDYHQWULFXODUHVWHVHJPHQWRSUHVHQWDXQDHVWUXFWXUDEURVDSXQWRGHMDFLyQ
GHODVYDOYDVTXHHVWiLQWHUUXPSLGDSRUORVWULiQJXORV
intervalvares, determinantes directos de una adecuada
IXQFLyQYDOYDU\FX\DSUHVHQFLDSHUPLWHTXHORVVHQRV
acten en forma independiente. Por ltimo, determinan
TXHHVWDHVWUXFWXUDDyUWLFDEDVDOQRFRQVWLWX\DXQFtUFXOR
FROiJHQRFRQWLQXR54 Funcionalmente la base de la aorta
KXPDQDHVWiVRSRUWDGDHQXQGHVXFLUFXQIHUHQFLD
por msculo y se establece, como ya fuera descrito, una
IXHUWHLQWHUUHODFLyQIXQFLRQDOGHOYHQWUtFXOR\ODDRUWD\
YLFHYHUVDFRQPRGLFDFLRQHVVLJQLFDWLYDVGHODJHRPHtra del tracto de salida durante las diferentes fases del
FLFORFDUGLDFR$VtFRPRHQODGHVFULSFLyQGHODDQDWRPtD
IXQFLRQDOGHODYiOYXODDyUWLFDHQODHVWHQRVLVDyUWLFDVH
MHUDUTXL]yHOFRQFHSWRGHYiOYXODYHQWUtFXORDyUWLFDHQ
ODLQVXFLHQFLDYDOYXODUVHGHEHUtDUHPDUFDUHOFRQFHSWR
GHYiOYXODDyUWLFRYHQWULFXODUGDGDODLPSRUWDQFLDGHO
FRPSRUWDPLHQWRGHODUDt]GHODDRUWDHQODVLRSDWRORJtD
GHODLQVXFLHQFLDYDOYXODU
(VWHIDFWRUHVWiSUHVHQWHHQPiVGHOGHORVFDVRV
GHLQVXFLHQFLDDyUWLFDSXUD/RVHVWDGRVTXHVHDVRFLDQD
FRPSURPLVRGHODUDt]DyUWLFDLQFOX\HQHQWUHRWURVDORV
SURFHVRVGHJHQHUDWLYRVUHODFLRQDGRVFRQODHGDGODQHFURVLVTXtVWLFDGHODPHGLDODGLVHFFLyQDyUWLFDODHVSRQGLOLWLVDQTXLORSR\pWLFDRODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO\GHQWUR
GHODVHWLRORJtDVFRQJpQLWDVODYiOYXODDyUWLFDELF~VSLGH
TXHHQXQSRUFHQWDMHGHFDVRVVHSUHVHQWDFRPRLQVXFLHQFLDYDOYXODUDyUWLFD55DVRFLDGDDSDWRORJtDKLSRSODVLD
FRDUWDFLyQDQHXULVPD\GLVHFFLyQRGLODWDFLyQSUR[LPDO
GHODUDt]DyUWLFD56
/DGLODWDFLyQGHODUDt]DyUWLFDFRQGLFLRQDODLQVXFLHQFLDDyUWLFD\HVWDXQDPD\RUGLODWDFLyQFRQPiVLQVXFLHQcia y as sucesivamente. Este compromiso asociado de la
UDt]DyUWLFDGHWHUPLQDHQPXFKRVFDVRVXQDHYROXFLyQGH
ODUHJXUJLWDFLyQYDOYXODUDVDOWRVSXGLpQGRQRVHQFRQWUDU
FRQXQDGLVFRUGDQFLDHQWUHODPDJQLWXGGHUHJXUJLWDFLyQ
PRGHUDGDDVHYHUD\ODUHSHUFXVLyQYHQWULFXODUGLiPHWURV
FRQVHUYDGRV(QWRGRVORVFDVRVGHSUHVHQFLDGHSDWRORJtD
GHODUDt]HLQVXFLHQFLDDyUWLFDODWRPDGHGHFLVLRQHVTXLU~UJLFDVHVWiEDVDGDFRQPD\RUIUHFXHQFLDHQHOJUDGRGH
GLODWDFLyQTXHHQODDIHFFLyQYDOYXODU
(QODDIHFFLyQYDOYXODUSXUDVLQFRPSURPLVRGHODUDt]
ODVHWLRORJtDVPiVIUHFXHQWHVVRQODHEUHUHXPiWLFDOD
FDOFLFDFLyQ\HVFOHURVLVGHOJHURQWHODHQGRFDUGLWLVEDFWHULDQD\ODSDWRORJtDWUDXPiWLFDGHODDRUWD
6LELHQHQIRUPDFOiVLFDVHDJUXSDDODLQVXFLHQFLDDyUWLFD
\PLWUDOFRPRVREUHFDUJDVGHYROXPHQKHPRGLQiPLFDPHQWHODSULPHUDHVXQPRGHORGHVREUHFDUJDPL[WDGH
YROXPHQ\SUHVLyQ\HQHOSURFHVRGHUHPRGHODPLHQWR
FDUGLDFRODHVWUXFWXUDODJHRPHWUtD\ODIXQFLyQVHYHUiQ
PRGLFDGDVGHDFXHUGRDHVWRVHVWtPXORV
La estructura: El miocito, el intersticio y la
circulacin coronaria
El miocito
En la LQVXFLHQFLDDyUWLFDHOPLRFLWRTXHGDH[SXHVWRD
XQLQFUHPHQWRGHOHVWUpVVLVWyOLFRVREUHFDUJDGHSUHVLyQ
GHWHUPLQDQWHGHXQDUHVSXHVWDKLSHUWUyFDGHWLSRFRQFpQWULFDFRPRVHGHVFULELyHQODHVWHQRVLVDyUWLFD\XQD
VHxDOGHLQFUHPHQWRGHOHVWUpVGLDVWyOLFRVHFXQGDULRDOD
VREUHFDUJDGHYROXPHQGHWHUPLQDQWHGHXQDKLSHUWURD
GHWLSRH[FpQWULFD(VWD~OWLPDHVODUHVSXHVWDGHOPLRFLWRDODVHxDOGHPHFDQRWUDQVGXFFLyQGHOHVWLUDPLHQWR
LPSXHVWRGXUDQWHODIDVHGLDVWyOLFDTXHDFWLYDUtDNLQDVDV
HQIRUPDVHOHFWLYDFRPRRFXUUHHQODVREUHFDUJDGHSUHVLyQFRQGLIHUHQWHH[SUHVLyQJpQLFD\VtQWHVLVSURWHLFD
(OLQFUHPHQWRGHOHVWUpVGLDVWyOLFRGHWHUPLQDGRSRUOD
VREUHFDUJDGHYROXPHQFRQGLFLRQDFRPRUHVSXHVWDDGDSWDWLYDODHORQJDFLyQGHOPLRFLWRFRQXQDUHSOLFDFLyQGH
VDUFyPHURVHQVHULHGHWHUPLQDQGRXQLQFUHPHQWRGHOD
ORQJLWXGPLRFLWDULDHQUHODFLyQGLUHFWDDOLQFUHPHQWRGH
ORVGLiPHWURVFDYLWDULRV\SURSRUFLRQDODODPDJQLWXGGHO
HVWUpVGLDVWyOLFR57
(VWHWLSRGHKLSHUWURDVHFRPELQDFRQFLHUWRJUDGRGH
deslizamiento o slippage de los miocitos permitiendo un
aumento del dimetro de la cavidad ventricular con increPHQWRGHODGLVWHQVLELOLGDG\UHGXFFLyQGHOHVWUpVSDULHWDO
(QFRQVHFXHQFLDVHGHVDUUROODXQDKLSHUWURDH[FpQWULFD
GLODWDFLyQGHODFDYLGDGFRQUHGXFFLyQHQODUHODFLyQHVSHVRUGHSDUHGGLPHQVLyQGHODFDYLGDGTXHOHSHUPLWHDO
FRUD]yQPDQWHQHUXQYROXPHQODWLGRFRQUHVHUYDGHSUHFDUJDFRQVHUYDGD$VtGLIHUHQWHVVHxDOHVGHWHUPLQDQGLVWLQWRV
WLSRVGHDGDSWDFLyQFRPRSURSRQHQ*URVVPDQet al.; el esWUpVVLVWyOLFRUHJXODUtDHOHVSHVRUSDULHWDO\HOHVWUpVGLDVWyOLFRHOWDPDxRGHODFDYLGDG58 Este proceso de remodelado
SURGXFHWDPELpQXQDLQGXFFLyQGHXQSURJUDPDJHQpWLFR
IHWDOGHWHUPLQDQGRIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWR\H[SUHVLRQHV
JHQpWLFDVHVSHFtFDVSDUDHVWHVLHQGRXQWLSRGHKLSHUWURD
271
El intersticio
La EURVLVPLRFiUGLFDHVFRP~QHQSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDDyUWLFDVRPHWLGRVDUHHPSOD]RYDOYXODU(QUHODFLyQ
con esto, trabajos en humanos, as como observaciones
H[SHULPHQWDOHVHQDQLPDOHVKDQGHPRVWUDGRTXHODEURVLV
SUHFHGHDOGHVDUUROORGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD\HVSDUWLFXlarmente marcada cuando la misma se ha instalado. Tambin se ha descrito en esta valvulopata una up-regulation
GHODH[SUHVLyQJHQpWLFDGHJHQHVHQFDUJDGRVGHODVtQWHVLV
de PDWUL]H[WUDFHOXODUQRFROiJHQD59 y un incremento de
ODVtQWHVLVGHEURQHFWLQDFRPRH[SUHVLyQGHOHVWLUDPLHQWR
LPSXHVWRDORVEUREODVWRV(QUHVXPHQHOFRPSRUWDPLHQWR
GHOLQWHUVWLFLRHQODLQVXFLHQFLDDyUWLFDHVWiFDUDFWHUL]DGR
SRUXQDSURGXFFLyQDQRUPDOGHPDWUL]H[WUDFHOXODUFRQ
DEXQGDQFLDGHPDWUL]QRFROiJHQD\XQDSURSRUFLyQHOHYDGD
GHEURQHFWLQD/DVEDVHVELROyJLFDVGHODVGLIHUHQWHVUHVSXHVWDVGHOLQWHUVWLFLRDODVREUHFDUJDGHYROXPHQ\SUHVLyQ
no estn totalmente aclaradas, pero este comportamiento
LQWHUVWLFLDOHQODLQVXFLHQFLDDyUWLFDSRGUtDWHQHUXQURO
FHQWUDOHQODVLRSDWRORJtDGHODYDOYXORSDWtD\DTXHHO
LQFUHPHQWRGHEURQHFWLQDOLPLWDUtDODGLODWDFLyQYHQWULFXODU\SRUORWDQWRHOLQFUHPHQWRGHVPHGLGR54 del estrs
SDULHWDOSURWHJLHQGRDOPLRFLWRGHODGLVIXQFLyQSHURDO
PLVPRWLHPSRVLQSURGXFLUODVPRGLFDFLRQHVHQODULJLGH]
TXHJHQHUDODSUHVHQFLDGHOFROiJHQRLQWHUVWLFLDO
(QODVREUHFDUJDGHYROXPHQDOLJXDOTXHRFXUUtDHQOD
VREUHFDUJDGHSUHVLyQVHSXHGHQGHWHFWDUDOWHUDFLRQHVHQ
la FLUFXODFLyQFRURQDULDTXHGHSHQGHQGHOFUHFLPLHQWR
LQVXFLHQWHGHODYDVFXODWXUDFRURQDULDSDUDHOJUDGRGH
KLSHUWURDODSpUGLGDGHODreserva vasodilatadora coronaria y las alteraciones estructurales de arterias y arteriolas
FRURQDULDVGHDFXHUGRDODH[LVWHQFLDGHKLSHUWURDFRQ
KLSHUWHQVLyQFRURQDULDRVLQHOODFRPRIXHUDGHVFULWRHQ
HOtWHPFRUUHVSRQGLHQWHSDUDVREUHFDUJDGHSUHVLyQ'HEHQ
UHDOL]DUVHDOJXQDVFRQVLGHUDFLRQHVSDUWLFXODUHVUHODFLRQDGDVDGRVIDFWRUHVLPSRUWDQWHVTXHDIHFWDQODFLUFXODFLyQ
FRURQDULDHQODLQVXFLHQFLDDyUWLFDHOORVVRQODGLVPLQXFLyQGHODSUHVLyQGHSHUIXVLyQFRURQDULDGLDVWyOLFD
GHELGRDODEDMDSUHVLyQGLDVWyOLFDDyUWLFD\HOLQFUHPHQWRGHODGHPDQGDGHR[tJHQRVHFXQGDULRDOLQFUHPHQWR
FRPELQDGRGHODPDVD\HODOWRHVWUpVSDULHWDO$OLJXDO
TXHHQODHVWHQRVLVDyUWLFDHODXPHQWRGHODGHPDQGD
determina con frecuencia isquemia subendocrdica 60-61
\HVWRVSDFLHQWHVVLELHQVXHOHQWHQHUXQXMRFRURQDULR
EDVDOLQFUHPHQWDGRSUHVHQWDQXQDUHGXFFLyQGHVXUHVHUYD
vasodilatadora coronaria. 62
La geometra
El comportamiento de la PDVD\ODJHRPHWUtDYHQWULFXODU
HQODLQVXFLHQFLDDyUWLFDHVWiUHODFLRQDGRIXQGDPHQWDOPHQWHDODFDUJDKHPRGLQiPLFDDODTXHHVWiVRPHWLGRHO
ventrculo42PRGHORPL[WRGHVREUHFDUJDGHYROXPHQ\
SUHVLyQ(QHVWDYDOYXORSDWtDH[LVWHXQFODURLQFUHPHQWR
272
GHOYROXPHQODWLGRWRWDOTXHVXUJHGHODVXPDWRULDGHO
YROXPHQUHJXUJLWDQWHPiVHOYROXPHQODWLGRDQWHUyJUDGR
este volumen latido incrementado determina el aumenWRGHOHVWUpVGLDVWyOLFR\VHH[SUHVDPRUIROyJLFDPHQWH
SRUGLODWDFLyQYHQWULFXODUFRQYRO~PHQHVYHQWULFXODUHV
GLDVWyOLFRV\VLVWyOLFRVLQFUHPHQWDGRV(QFRQVHFXHQFLD
H[LVWHXQLQFUHPHQWRGHOHVWUpVVLVWyOLFR\XQDPD\RUPDVD
ventricular.
Los cambios de la JHRPHWUtDYHQWULFXODUHVXQDVSHFWR
que puede presentar diferencias relacionadas a distintos
IDFWRUHVFRPRSRUHMHPSORHOVH[RGLVWLQWRVWUDEDMRVKDQ
GHPRVWUDGRTXHXQDOWRSRUFHQWDMHGHORVSDFLHQWHVGHVH[R
PDVFXOLQRTXHVHVRPHWHQDFLUXJtDGHUHHPSOD]RYDOYXODUSUHVHQWDQGLODWDFLyQYHQWULFXODUFRQGLiPHWURVGHQ
de sstole superiores a 55 mm; por el contrario, solo un
EDMRQ~PHURGHSDFLHQWHVGHVH[RIHPHQLQRPXHVWUDHVWD
DOWHUDFLyQDSHVDUGHHQFRQWUDUVHHQFODVHVIXQFLRQDOHV
DYDQ]DGDV\FRQXQSHRUSURQyVWLFRSRVRSHUDWRULR
La funcin
Como se ha mencionado, la caracterstica hemodinmica

SULQFLSDOGHODLQVXFLHQFLDDyUWLFDHVODFRPELQDFLyQGH
XQDVREUHFDUJDGHSUHVLyQ\YROXPHQODVREUHFDUJDGHYROXPHQGHWHUPLQDXQPD\RUYROXPHQGHVDQJUHSRUODWLGR
TXHFRQGLFLRQDXQLQFUHPHQWRGHODSUHFDUJD\GHOHVWUpV
GLDVWyOLFRFRQXQDPRGLFDFLyQHQODFXUYDGHFrank6WDUOLQJ\DXPHQWRGHORVYRO~PHQHVGHQGHGLiVWROH
FRQGLODWDFLyQYHQWULFXODU3RURWUDSDUWHODH\HFFLyQGH
este volumen en una cmara de alta impedancia como la
DRUWDGHWHUPLQDHODOWRHVWUpVVLVWyOLFRHQHVWDYDOYXORSDWtD
\ODFRQVHFXHQWHKLSHUWURDFRPSHQVDGRUD(VWDHVXQD
FDUDFWHUtVWLFDGLVWLQWLYDGHODLQVXFLHQFLDDyUWLFD63, que
H[SOLFDFyPRHOPDQWHQLPLHQWRGHXQDGHFXDGRYROXPHQ
ODWLGRVHORJUDSRUODGLODWDFLyQYHQWULFXODUVLQFDPELRVHQ
ODIUDFFLyQGHH\HFFLyQPLHQWUDVTXHHQODLQVXFLHQFLD
PLWUDOSDUDLJXDOVREUHFDUJDGHYROXPHQODUHVSXHVWD
FRPSHQVDGRUDLQLFLDOHVHOLQFUHPHQWRGHODIUDFFLyQGH
H\HFFLyQFRQHVFDVDRQXODGLODWDFLyQYHQWULFXODU
6LUHDOL]DPRVXQDQiOLVLVGHODUHODFLyQHVWUpVGLPHQVLRQHVHQODLQVXFLHQFLDDyUWLFDFRPSHQVDGDSRGUHPRV
REVHUYDUXQHOHYDGRHVWUpVSLFRVLVWyOLFRFRQXQHVWUpVGH
QGHVtVWROH\IUDFFLyQGHDFRUWDPLHQWRFRQVHUYDGRV\
PDUFDGRLQFUHPHQWRGHODVGLPHQVLRQHVGHQGHGLiVWRle, lo que determina un desplazamiento del bucle estrsGLPHQVLyQDODGHUHFKD\DEDMRHVWDFRQGLFLyQSHUPLWHDO
ventrculo mantener un elevado volumen latido con un
DFRUWDPLHQWRGHEUDFRQVHUYDGR)LJXUD
(QODHYDOXDFLyQGHODIXQFLyQYHQWULFXODUWLHQHQYDORU
ODVPHGLFLRQHVGHQGHGLiVWROHTXHLQWHJUDQGLPHQVLRQHV\YRO~PHQHV\VRQGHSHQGLHQWHVGHODSUHFDUJDSRFR
GHSHQGLHQWHVGHODSRVFDUJDFRPRSRUHMHPSORHOHVWUpV
GHQGHGLiVWROH6LQHPEDUJRODDSOLFDFLyQFOtQLFDGH
DOJXQRVGHHVWRVtQGLFHVSXHGHYHUVHOLPLWDGDGHELGRD
ODGLFXOWDGSDUDGHWHUPLQDUFRQSUHFLVLyQ\SRUPpWRGRVQRLQYDVLYRVODSUHVLyQGHQGHGLiVWROH/DSRVFDUJDLQFUHPHQWDGDHVHOSULQFLSDOIDFWRUUHVSRQVDEOHGH
ODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUHQHVWDYDOYXORSDWtDSRUHOOROD
XWLOL]DFLyQGHtQGLFHVGHQGHVtVWROHTXHLQWHJUHQWDQWR
dimetros como volmenes, son de mayor utilidad en la
SUiFWLFDFOtQLFDSDUDGHQLUFRQGXFWDVWHUDSpXWLFDVHQOD
LQVXFLHQFLDDyUWLFD$VtODGLODWDFLyQYHQWULFXODUGHQLGD
FRPRXQGLiPHWURGHQGHVtVWROH!PPXQYROXPHQ
GHQGHVtVWROH!POPRtQGLFHVPiVVRVWLFDGRV
FRPRHOHVWUpVGHQGHVtVWROH\ODHODVWDQFLDSHUPLWHQXQD
DGHFXDGDHYDOXDFLyQGHODFRQGLFLyQYHQWULFXODUHQODLQVXFLHQFLDDyUWLFD(VLPSRUWDQWHUHVDOWDUTXHDOLJXDOTXH
HQODHVWHQRVLVDyUWLFDPXFKRVGHHVWRVtQGLFHVUHHMDQOD
IXQFLyQGHERPED\QRHOHVWDGRFRQWUiFWLOSRUHOORUHVXOta ms sensible si se consideran, adems, las condiciones
GHFDUJDGHOYHQWUtFXORGHHVWDIRUPDORVSDFLHQWHVFRQ
IUDFFLyQGHH\HFFLyQGLVPLQXLGDGHELGRDOLQFUHPHQWRGH
ODSRVFDUJDTXHSUHVHQWDQHVWDYDOYXORSDWtDSRGUiQVHU
diferenciados de aquellos con un compromiso verdadero
de la contractilidad.
(OFRPSRUWDPLHQWRGHODIXQFLyQGLDVWyOLFDHQODLQVXFLHQFLDDyUWLFDHVXQHMHPSORGHODLPSRUWDQFLDGHORVPHFDQLVPRVGHUHPRGHODPLHQWR\DGDSWDFLyQGHOYHQWUtFXOR
L]TXLHUGRDODVQXHYDVFRQGLFLRQHVGHFDUJD\WUDEDMRD
ODTXHHVH[SXHVWR/DIXQFLyQGLDVWyOLFDKDELWXDOPHQWH
PHMRUDHQODVVREUHFDUJDVGHYROXPHQ\VHGHWHULRUDHQ
ODVGHSUHVLyQODKLSHUWURDORQJLWXGLQDOFRPELQDGDFRQ
FLHUWRJUDGRGHGHVOL]DPLHQWRHQWUHORVPLRFLWRVSHUPL-
te un incremento de la cavidad. De esta forma, junto a

DOJXQRVFDPELRVHVWUXFWXUDOHVFRPRODVPRGLFDFLRQHV
del LQWHUVWLFLRYpDVHPRGLFDFLRQHVGHODHVWUXFWXUDHO
YHQWUtFXORTXHHVVRPHWLGRDXQDVREUHFDUJDGHYROXPHQ
mejora su distensibilidad y disminuye su estrs parietal.
19
6LUHSUHVHQWDPRVHOEXFOHSUHVLyQYROXPHQSRGUHPRV
REVHUYDUFyPRVXIUHXQGHVSOD]DPLHQWRKDFLDODGHUHFKD
y abajo, permitiendo de esta forma recibir volmenes ventriculares mayores con presiones de llenado normales.
)LJXUD
&RPRVHREVHUYDODLQVXFLHQFLDDyUWLFDVHGLIHUHQFLD
de la mitral en que los volmenes ventriculares son ma\RUHVDOLJXDOTXHODSUHVLyQVLVWyOLFDUHVXOWDGRGHXQD
VREUHFDUJDFRPELQDGDGHYROXPHQ\SUHVLyQ
sistmica y pulmonar
Circulacin sistmica
(QODVLRORJtDGHODUHJXUJLWDFLyQDyUWLFDVHKDGHVFULWR
ODLPSRUWDQFLDGHOFRPSRQHQWHGHVREUHFDUJDGHSUHVLyQ
es por ello que el acoplamiento ventrculo-arterial presenWDXQDVHULHGHIDFWRUHVFRQGLFLRQDQWHVGHODSRVFDUJD
la elastancia arterial total, que abarca la distensibilidad
YDVFXODU\ODYLVFRHODVWLFLGDGODLQHUFLDVDQJXtQHD\HO
LPSDFWRGHODUHH[LyQGHODRQGDGHSUHVLyQDGHPiV
del clculo de la resistencia vascular, ya que este ltimo
SXHGHVXEHVWLPDUODFRQWULEXFLyQGHODFDUJDYDVFXODU
SHULIpULFD/DDSOLFDFLyQGHHVWHFRQFHSWRSHUPLWHXQD
PHMRUFRPSUHQVLyQVLRSDWROyJLFD\WHUDSpXWLFDGHHVWD
entidad y este factor no debe ser subestimado. 64 El comportamiento de esta elastancia vascular es variable de un
SDFLHQWHDRWUR\SXHGHHVWDUGLVPLQXLGRHQDOJXQRV\
PHMRUDUODIXQFLyQYHQWULFXODUHQRWURV
Es claro que la SHUIRUPDQFH ventricular presenta una
GHSHQGHQFLDGLUHFWDGHODFRQGLFLyQGHFDUJDDUWHULDOWRWDO
DODTXHHOYHQWUtFXORHVH[SXHVWRFRQLQGHSHQGHQFLDGH
su estado contrctil, y permite comprender el motivo por
HOTXHORVSDFLHQWHVFRQHVWDSDWRORJtDSXHGHQYHUVHEHQHFLDGRVFRQODXWLOL]DFLyQGHYDVRGLODWDGRUHVFRPROD
QLIHGLSLQDRHOHQDODSULOTXHDOUHGXFLUODSRVFDUJDORJUDQ
GHPRUDUODSURJUHVLyQGHODHQIHUPHGDG65

'LPHQVLRQHVYHQWULFXODUHVL]TXLHUGDVPP
Figura 17.11: Bucle de la relacin estrs parietal meridionaldimensiones de pacientes con insuficiencia artica compensada
en condicin preoperatoria y posoperatoria en relacin a un grupo
control
6LELHQHQORVDOJRULWPRVGHWRPDGHGHFLVLRQHVHQOD
LQVXFLHQFLDDyUWLFDHOejercicio se utiliza con el objetivo
de establecer la clase funcional del paciente, es mucho
lo que resta por aprender y conocer sobre los aspectos
VLRSDWROyJLFRVGHODSUHPLRItVLFRHQHVWDHQWLGDG\OD
LQWHUSUHWDFLyQGHODLQIRUPDFLyQTXHQRVEULQGDHVSHFLDOmente en el estudio de aquellos pacientes asintomticos y
VLQGHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWULFXODU(OFRPSRUWDPLHQWR
GHHVWDYDOYXORSDWtDDQWHHOHMHUFLFLRLVRWyQLFRVHFDUDFWHUL]DSRUXQDUHGXFFLyQGHOYROXPHQUHJXUJLWDQWHGHXQ
66HVWDPRGLFDFLyQHVWiGHWHUPLQDGDSRUODUHGXF273
FLyQGHOWLHPSRGLDVWyOLFRMXQWRDXQDUHGXFFLyQGHODV
resistencias vasculares sistmicas. As, en pacientes con
LQVXFLHQFLDDyUWLFDFRPSHQVDGDODUHVSXHVWDHVSHUDGD
DOHMHUFLFLRLVRWyQLFRVHFDUDFWHUL]DSRUXQLQFUHPHQWR
GHOtQGLFHFDUGLDFRUHGXFFLyQGHORVYRO~PHQHVGHQ
GHGLiVWROH\VtVWROH\XQLQFUHPHQWRGHODIUDFFLyQGH
H\HFFLyQSUy[LPRDO67 El comportamiento inverso,
FRQXQDFDtGDGHOHQODIUDFFLyQGHH\HFFLyQVHSXHGH
REVHUYDUHQDTXHOORVSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDDyUWLFD
y deterioro del estado contrctil sometidos a este estrs.
Borer et al.60 analizaron el porcentaje de cambio de
la IUDFFLyQGHH\HFFLyQHQUHSRVR\HMHUFLFLRHQUHODFLyQ
DOSRUFHQWDMHGHFDPELRGHOHVWUpVSDULHWDOVLVWyOLFRHQOD
PLVPDFRQGLFLyQHQXQJUXSRGHSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDDyUWLFDVHYHUDDVLQWRPiWLFRVFRQIXQFLyQYHQWULFXODU
conservada en condiciones basales y observaron que la
DOWHUDFLyQGHHVWHtQGLFHSHUPLWtDLGHQWLFDUHQHOVHJXLPLHQWRDOHMDGRXQVXEJUXSRGHSDFLHQWHVFRQSHRUHYROXFLyQ\UHTXHULPLHQWRGHUHHPSOD]RYDOYXODUPiVSUHFR]
EULQGiQGRQRVXQDPD\RULQIRUPDFLyQTXHODHYDOXDFLyQ
en condiciones basales.
Insuciencia mitral
/DLQVXFLHQFLDmitral es una valvulopata de alta prevaOHQFLD\VXSUHVHQFLDVHDVRFLDFRQIUHFXHQFLDDXQSURQyVtico severo, constituyndose en un importante problema de
VDOXG(VWDFRPELQDFLyQGHDOWDSUHYDOHQFLD\DOWRULHVJR
determina la necesidad de un profundo conocimiento de
ODHQWLGDGFRQHOREMHWLYRGHFRPSUHQGHUODVLRSDWRORJtD
involucrada y tomar las decisiones teraputicas correctas.
El cierre mitral normal depende de una compleja interacFLyQGHFDGDXQRGHORVFRPSRQHQWHVGHOVLVWHPDYDOYXODU
ESPVR
aurcula izquierda, anillo mitral, valvas, cuerdas, msculos papilares y la pared ventricular propiamente dicha; el
conocimiento de la estructura antomo-funcional de esta
vlvula es esencial, ya que los mecanismos responsables
GHODLQVXFLHQFLDVHUHODFLRQDQHQIRUPDGLUHFWDFRQODV
alteraciones estructurales o funcionales de esta vlvula
aurculo-ventricular. 68
Como se aprecia, el anillo mitral tiene forma de silla de
montar; su estructura anterior no constituye un verdadero
DQLOORVLQRPiVELHQXQDFRQWLQXLGDGEURVDHQWUHODYDOYDDQWHULRUPLWUDO\ODSDUWHSRVWHULRUGHODUDt]DyUWLFDHQ
VXVHJPHQWRSRVWHULRUHODQLOORSUHVHQWDXQDIRUPDGH&
FRQXQWUDPREURVRGLVFUHWR\XQFRPSRQHQWHPXVFXODU
GHQLGRTXHFRQGLFLRQDQXQDUHGXFFLyQGHOiUHDDQXODUGH
DOUHGHGRUGHOFRQODFRQWUDFFLyQDXULFXODUSUHVLVWyOLca y la sstole ventricular, constituyndose de esta forma
en uno de los factores importantes para mantener la competencia valvar; este anillo normalmente tiene un dimetro
GHPP\VXGHWHUPLQDFLyQHFRFDUGLRJUiFDHVGH
YDORUHQODLQWHUSUHWDFLyQGHOPHFDQLVPRVLRSDWROyJLFR
GHODLQVXFLHQFLDPLWUDO69
/DPLWDGRPiVGHODUHGXFFLyQGHOiUHDGHODQLOORRFXUUHGXUDQWHODFRQWUDFFLyQDXULFXODUHVGHFLUWLHQHXQFRPSRUWDPLHQWRSUHVLVWyOLFRHVWHFRPSRUWDPLHQWRDQXODUVH
reduce de forma ostensible cuando el intervalo PR es corto
\TXHGDSUiFWLFDPHQWHDEROLGRHQSUHVHQFLDGHEULODFLyQ
auricular o marcapaseo ventricular; estos factores determiQDQFRQIUHFXHQFLDODSUHVHQFLDGHXQDLQVXFLHQFLDPLWUDO
demostrando la jerarqua del comportamiento auricular en
la competencia valvar. La importancia clnica de este facWRUKDGHWHUPLQDGRTXHDOJXQRVDXWRUHVSURSRQJDQHQHO
DOJRULWPRGHODWRPDGHGHFLVLRQHVHQLQVXFLHQFLDPLWUDO
VHYHUDFRQSDUiPHWURVGHIXQFLyQGHERPEDFRQVHUYDGRV
RHQHOOtPLWHPi[LPRQRUPDOXQDFRQGXFWDLQWHUYHQFLRQLVWDVLHOWDPDxRGHODDXUtFXODL]TXLHUGDHV!PPVX
iUHDVXSHULRUDFPRKDSUHVHQWDGREULODFLyQDXULFXODU
SDUR[tVWLFDHQVXHYROXFLyQ
La vlvula mitral est constituida por dos valvas, la
anterior y la posterior, con sus respectivas comisuras medial, central y lateral. La valva anterior es la de mayor
WDPDxRFRQXQDDOWXUDGHDFPXQiUHDGH
Figura 17.12: Se observa el bucle presin-volumen en pacientes
normales, con insuficiencia mitral y con insuficiencia artica. ESPVR:

Relacin presin volumen de fin sstole
274
Figura 17.13: Esquema ilustrativo de los festones valvares
cm\XQDORQJLWXGGHLQVHUFLyQHQHODQLOORGH
cm; por el contrario, la valva posterior es de menor tamaxRFRQXQDDOWXUDGHDFP\XQiUHDGH
cmSHURFRQXQDLQVHUFLyQHQHODQLOORGHFP
Estas valvas presentan festones lateral, central y medial;
ODFRUUHFWDLGHQWLFDFLyQGHORORVIHVWRQHVOHVLRQDGRV
PHGLDQWHODXWLOL]DFLyQGHWpFQLFDVQRLQYDVLYDVFRPROD
HFRFDUGLRJUDItDSHUPLWHQXQDDGHFXDGDLQWHUSUHWDFLyQGH
ORVPHFDQLVPRVOHVLRQDOHV\HOGLVHxRGHXQDHVWUDWHJLD
WHUDSpXWLFDDSURSLDGD)LJXUD
En la sstole, las valvas contactan inicialmente sus borGHVHQORTXHVHFRQRFHFRPROtQHDGHFRDSWDFLyQ\GHVSXpVVHVXSHUSRQHQHQOD]RQDGHQRPLQDGDGHDSRVLFLyQOD
DGHFXDGDFRDSWDFLyQ\DSRVLFLyQGHODVYDOYDVHVXQIDFWRU
GHWHUPLQDQWHGHODFRPSHWHQFLDYDOYDUORVIDFWRUHVDQDWymicos o funcionales que alteran este proceso son factores
GHVHQFDGHQDQWHVGHLQVXFLHQFLDPLWUDO)LJXUD
Trabajos como el de Carpentier et al. han demostrado que una distancia muy incrementada de 10 mm o ms
HQWUHHOSXQWRGHFRDSWDFLyQ\DSRVLFLyQVHUHODFLRQDFRQ
LPSRUWDQWHVJUDGRVGHLQVXFLHQFLDPLWUDO70
2WURLPSRUWDQWHFRPSRQHQWHGHODLQVXFLHQFLDPLWUDO
lo determina el aparato subvalvular mitral. Los msculos
SDSLODUHVVHHQFXHQWUDQDQDWyPLFDPHQWHORFDOL]DGRVHQXQD
SRVLFLyQDQWHURODWHUDO\SRVWHURPHGLDOHVWRGHWHUPLQDTXH
DPERVP~VFXORVSDSLODUHVGLVWULEX\DQVXVFXHUGDVSULPDULDV\ODVUHVWDQWHVGHVHJXQGRRWHUFHURUGHQHQIRUPD
similar para ambas valvas, el msculo anterolateral con una
preponderancia a los festones laterales y el msculo posteromedial a los festones mediales. Las cuerdas laterales y
PDUJLQDOHVHVWiQGLULJLGDVDORVERUGHVOLEUHV\VXIXQFLyQ
previene el prolapso valvar, mientras que las comisurales
\ODVFXHUGDVGHSULPHURUGHQLQWHUYLHQHQHQODSDWRJpQHVLV
GHODLQVXFLHQFLDPLWUDODVRFLDGDFRQODGLODWDFLyQYHQWULFXODULVTXpPLFDRLGLRSiWLFD)LJXUD/DUXSWXUD
IXVLyQRUHGXQGDQFLDGHODSDUDWRVXEYDOYXODUGHULYDUiHQ
UHJXUJLWDFLyQYDOYXODU)LJXUD
Los msculos papilares estn posicionados a unos dos
WHUFLRVGHGLVWDQFLDGHVGHHODQLOORPLWUDODOiSH[1RVyOR
UHTXLHUHQGHXQDDGHFXDGDLUULJDFLyQHQHVWHVHQWLGRHV
PiVIUHFXHQWHODDIHFFLyQGHOP~VFXORSDSLODUSRVWHURPHGLDO
SRUHVWDULUULJDGRH[FOXVLYDPHQWHSRUXQDUDPDGHODDUWHULD
descendente posterior, sino que, al mismo tiempo, neceVLWDQXQDGLVWULEXFLyQJHRPpWULFDHVSDFLDOTXHOHVSHUPLWD
PDQWHQHUVXSRVLFLyQ/DVDOWHUDFLRQHVVHJPHQWDULDVGHOD
motilidad miocrdica subyacentes a los msculos papilares
SXHGHQGHULYDUHQLQVXFLHQFLDPLWUDOGHODPLVPDIRUPD
HOGHWHULRURVHYHURGHODIXQFLyQYHQWULFXODUFRQGLODWDFLyQ
YHQWULFXODUHLQFUHPHQWRGHODHVIHULFLGDGJHQHUDXQPDOSRVLFLRQDPLHQWR\DOLQHDFLyQGHORVP~VFXORVSDSLODUHVFRQ
ODFRQVHFXHQWHJHQHUDFLyQGHLQVXFLHQFLDPLWUDO
As, resulta claro que es necesaria una adecuada interSUHWDFLyQGHORVPHFDQLVPRVLQWHUYLQLHQWHV\DTXHSDUD
XQDFXDQWtDHTXLYDOHQWHGHLQVXFLHQFLDPLWUDOQRVSRGUHPRVHQFRQWUDUFRQXQSDFLHQWHTXHSUHVHQWDXQDOHVLyQ
HVWUXFWXUDOGHODYiOYXOD\TXHUHTXLHUHXQDUHSDUDFLyQ
TXLU~UJLFDGHODPLVPDHQRWURFDVRHOPHFDQLVPRLQWHUYLQLHQWHSXHGHVHUODGLODWDFLyQGHODQLOOR\HOFDPELRGH
SRVLFLyQRVRSRUWHGHORVP~VFXORVSDSLODUHV\HOHQIRTXH
WHUDSpXWLFRGHHVWHPHFDQLVPRIXQFLRQDOGHLQVXFLHQFLD
mitral ser totalmente diferente, ya que aqu la vlvula se
encuentra indemne.
La etiologa
/DFDXVDPiVIUHFXHQWHGHLQVXFLHQFLDPLWUDOHVODSDWRORJtDPL[RPDWRVDGHODYiOYXODPLWUDO\HQVHJXQGROXJDUOD
LQVXFLHQFLDPLWUDOGHRULJHQLVTXpPLFR$GHPiVGHQWUR
GHODHWLRORJtDPL[RPDWRVDHOprolapso de vlvula mitral
KDVLGRGHVFULWRFRQXQDIUHFXHQFLDDSUR[LPDGDDO\
HQRWURVUHSRUWHVKDOOHJDGRDOSHURWDPELpQHVLPSRUWDQWHUHPDUFDUTXHODVHJXQGDHWLRORJtDHQIUHFXHQFLD
FRUUHVSRQGHDXQDLQVXFLHQFLDPLWUDOFRQPHFDQLVPRV
IXQFLRQDOHVLQYROXFUDGRVFRPRHVODHWLRORJtDLVTXpPLFD
Figura 17.14: Esquema ilustrativo de las zonas de coaptacin y
Figura 17.15: Esquema ilustrativo del patrn de fijacin de las cuerdas

a las valvas mitrales. A: Anterior; M: Medio: L: Lateral; MPP: Msculo
aposicin
pailar posterior; MPA: Msculo papilar anterior
275
La importancia clnica de este concepto radica en que

ODWRPDGHGHFLVLRQHV\HOSURQyVWLFRGHSHQGHQHQJUDQ
PHGLGDGHOPHFDQLVPRSURGXFWRUGHODLQVXFLHQFLDPLWUDO$VtHQORVSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDPLWUDOVHFXQGDULDDPLRFDUGLRSDWtDGLODWDGDRHWLRORJtDLVTXpPLFDHO
SURQyVWLFRGHSHQGHUiGHODHQIHUPHGDGGHEDVH\ODFRQGXFWDWHUDSpXWLFDGLULJLGDDODYiOYXODFRQWLQ~DVLHQGRXQ
punto de controversia. Por el contrario, en los pacientes
FRQDIHFFLyQSULPDULDGHODYiOYXODFRPRHWLRORJtDGHVX
LQVXFLHQFLDPLWUDOSRUHMHPSORHOSURODSVRGHYiOYXOD
PLWUDOODHYROXFLyQFOtQLFDHVDOWDPHQWHGHSHQGLHQWHGHO
YROXPHQGHUHJXUJLWDFLyQ\ODFXDQWLFDFLyQGHODUHJXUJLWDFLyQHVXQHOHPHQWRLPSRUWDQWHHQODWRPDGHGHFLVLRnes71\DTXHODUHSDUDFLyQGHODYiOYXODHVHOWUDWDPLHQWR
OyJLFR\ODSUHJXQWDHVFXiQGRHVHOPHMRUPRPHQWRSDUD
realizarla.
La estructura: El miocito,
el intersticio y la circulacin coronaria
El miocito
&RPR\DVHH[SUHVDUDHQYDULDVRSRUWXQLGDGHVDORODUJR
GHOGHVDUUROORGHHVWHFDStWXORODKLSHUWURDPLRFiUGLFD
HVXQRGHORVPHFDQLVPRVSULPDULRVGHFRPSHQVDFLyQ
SRUSDUWHGHOPLRFDUGLRVRPHWLGRDXQDVREUHFDUJDKHmodinmica. En la LQVXFLHQFLDPLWUDOHOLQFUHPHQWRGHO
HVWUpVGLDVWyOLFRFDXVDODUHSOLFDFLyQGHORVVDUFyPHURV
HQVHULHGHWHUPLQDQGRXQLQFUHPHQWRGHODORQJLWXGGH
ODEUDTXHGHULYDHQXQLQFUHPHQWRGHORVGLiPHWURV
FDYLWDULRVKLSHUWURDH[FpQWULFDSHUPLWLpQGROHDOYHQtrculo incrementar su volumen latido para compensar el
YROXPHQGHUHJXUJLWDFLyQ(VWHH[FHVRGHYROXPHQHQOD
UHJXUJLWDFLyQPLWUDOHVH\HFWDGRDXQDFiPDUDGHUHODWLYD
EDMDSUHVLyQODDXUtFXODL]TXLHUGDFDUDFWHUL]DQGRDHVWD
VREUHFDUJDGHYROXPHQFRPRSXUD\DTXHQRVHDFRPSDxDGHLQFUHPHQWRHQHOHVWUpVVLVWyOLFR\HVWHWLSRGH
VREUHFDUJDSURGXFHVRORKLSHUWURDH[FpQWULFDUHODFLyQ
HVSHVRUSDULHWDOUHODWLYRGLiPHWURGHODFDYLGDGD
GLIHUHQFLDSRUHMHPSORGHODLQVXFLHQFLDDyUWLFD
7DQWRHQORVPRGHORVH[SHULPHQWDOHVFRPRFOtQLFRV
GHLQVXFLHQFLDPLWUDOODKLSHUWURDHVUHODWLYDPHQWHPRGHVWDHQFRPSDUDFLyQDRWUDVYDOYXORSDWtDVDXQVLHQGR
ODUHJXUJLWDFLyQVHYHUD72, probablemente debido a que el
HVWtPXORGHOHVWUpVSDULHWDOGLDVWyOLFRHQODLQVXFLHQFLD
mitral no es muy potente comparado, por ejemplo, con el
GHOHVWUpVVLVWyOLFR\TXL]iORVPHFDQLVPRVGHKLSHUWURD
LQYROXFUDGRVVHUHODFLRQDQPiVFRQXQDUHGXFFLyQGHOD
GHJUDGDFLyQGHODVtQWHVLVSURWHLFDTXHFRQXQLQFUHPHQWR
GHODVtQWHVLVWDOFRPRRFXUUHHQODVVREUHFDUJDVGHSUHVLyQ&RPRVHH[SUHVyHOYROXPHQ\ODORQJLWXGGHORV
miocitos se encuentran incrementados en la LQVXFLHQFLD
PLWUDODXPHQWDQGRD~QPiVOXHJRGHOUHHPSOD]RYDOYXODU
GHPRVWUDQGRFRQHOORODLPSRUWDQFLDGHODPRGLFDFLyQ
GHODFRQGLFLyQGHFDUJDHQHVWHPRGHORGHUHJXUJLWDFLyQ
GHODPLVPDIRUPDVHREVHUYyXQDUHGXFFLyQGHOQ~PHUR
GHPLREULOODVHQODLQVXFLHQFLDPLWUDOFUyQLFDTXHVH
UHFXSHUDSDUFLDOPHQWHOXHJRGHOreemplazo valvular.
7RGRORH[SXHVWRPXHVWUDHOGHVDUUROORHYROXWLYR\DGDStativo en esta valvulopata y el camino a la falla miocrdica
SHUPDQHQWHVLQRVHFRUULJHODFRQGLFLyQKHPRGLQiPLFD
El intersticio
El comportamiento del LQWHUVWLFLRHQODVVREUHFDUJDVGH

YROXPHQGLHUHVXVWDQFLDOPHQWHGHODVVREUHFDUJDVGH
SUHVLyQHQHVWD~OWLPDHOLQFUHPHQWRGHOHVWUpVVLVWyOLFR
Figura 17.16: Clasificacin funcional de los tipos de movimiento cordal y valvar asociados a insuficiencia mitral tipo I movimiento valvar normal,
tipo II insuficiencia mitral secundaria a prolapso valvar o movimiento excesivo y tipo III es un movimiento valvar restrictivo que podra ser IIIa
de restriccin diastlica o IIIb sistlica. En lneas punteadas se esquematiza el movimiento de las valvas durante la sstole. (Modificado de
Carpentier, A. Cardiac valve surgery: the French correction. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:323)
276
estimulara un incremento de la sntesis de FROiJHQRFRQ

ODDOWHUDFLyQVXEVHFXHQWHGHODIXQFLyQGLDVWyOLFDVHFXQGDULDDPRGLFDFLRQHVGHODULJLGH]GHFiPDUDSRUHO
FRQWUDULRHOLQFUHPHQWRGHOHVWUpVGLDVWyOLFRGHULYDHQXQD
KLSHUWURDH[FpQWULFDFRQPHQRULQFUHPHQWRGHODPDVD\
XQDXPHQWROHYHGHOYROXPHQGHFROiJHQRDFRPSDxDGR
GHXQGHVSOD]DPLHQWRGHODFXUYDSUHVLyQYROXPHQKDFLD
abajo y a la derecha formando parte de los mecanismos
compensadores de la VREUHFDUJDGHYROXPHQDFHSWDFLyQ
GHJUDQGHVYRO~PHQHVVLQLQFUHPHQWRGHODSUHVLyQGH
QGHGLiVWROH)LQDOPHQWHH[LVWHXQDDOWHUDFLyQHQOD
WUDPDLQWHUVWLFLDOSHUPLWLHQGRODGLODWDFLyQSURJUHVLYDFRQ
esfericidad del ventrculo.
Nuevamente se observa la importancia del intersticio
y su comportamiento particular en las diferentes valvuloSDWtDVDVtFRPRVXUROHQODVLRORJtDDGDSWDWLYDDODVREUHFDUJDKHPRGLQiPLFDDODTXHHVVRPHWLGRHOYHQWUtFXOR
<DVHKDQUHDOL]DGRDOJXQDVFRQVLGHUDFLRQHVVREUHODVPRGLFDFLRQHVGHODFLUFXODFLyQFRURQDULDHQODVREUHFDUJDGH
YROXPHQHQHOtWHPSUHFHGHQWHver valvulopata artica
SXQWXDOPHQWHHQODLQVXFLHQFLDPLWUDOVHKDGHPRVWUDGR
XQLQFUHPHQWRGHOWDPDxRGHODVDUWHULDVFRURQDULDVHQ
UHODFLyQDXQLQFUHPHQWRGHOXMR73FRQXQDUHGXFFLyQGH
su reserva vasodilatadora, tal como ocurre en toda valvuloSDWtDFRQFLHUWRJUDGRGHKLSHUWURDYHQWULFXODUL]TXLHUGD
6LQHPEDUJRHVWDVPRGLFDFLRQHVQRVHUtDQGHVXFLHQWH
PDJQLWXGDOPHQRVHQPRGHORVH[SHULPHQWDOHVSDUDMHUDUTXL]DUHOUROGHODFLUFXODFLyQFRURQDULDHQODHYROXFLyQ
DODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDGHODLQVXFLHQFLD
mitral. 74 La falta de evidencia de este componente circuODWRULRHQODLQVXFLHQFLDPLWUDOHVWDUtDUHODFLRQDGDDODV
PRGLFDFLRQHVGHRWURVIDFWRUHVFRQGLFLRQDQWHVGHOconVXPRGHR[tJHQRHQHVWDYDOYXORSDWtDDVDEHUODDXVHQFLD
GHXQDDOWHUDFLyQVLJQLFDWLYDGHODSUHVLyQGHSHUIXVLyQ
FRURQDULDDGLIHUHQFLDSRUHMHPSORGHODLQVXFLHQFLD
DyUWLFDODIDOWDGHXQDHOHYDFLyQGHLPSRUWDQFLDHQHOHVWUpV
SDULHWDOXQRGHORVIDFWRUHVGHWHUPLQDQWHVGHOconsumo de
R[tJHQRTXHSHUPLWHUHDOL]DUXQWUDEDMRFDUGLDFRLQFUHPHQWDGRVLQPD\RUHVPRGLFDFLRQHVHQHOPLVPR75; y un
JUDGRGHKLSHUWURDHQODLQVXFLHQFLDPLWUDODXQVLHQGR
severa, que es relativamente modesto comparado con el
hallado en otras valvulopatas. 767UDEDMRVH[SHULPHQWDOHV
en perros han demostrado incrementos tan modestos como
GHOGHODPDVDUHVSHFWRDOEDVDOHQLQVXFLHQFLDV
PLWUDOHVVHYHUDV7RGRORH[SXHVWRSHUPLWLUtDVXJHULUTXH
ODVDQRUPDOLGDGHVGHODFLUFXODFLyQFRURQDULD\RODisquePLDQRH[SOLFDQHOGHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWULFXODUHQ
ODUHJXUJLWDFLyQPLWUDODOPHQRVHQODVSREODFLRQHVVLQ
coronariopata demostrada.
La geometra
El remodelamiento del ventrculo izquierdo en la insuFLHQFLDPLWUDOVHFDUDFWHUL]DSRUGLODWDFLyQYHQWULFXODU
GHPHQRUFXDQWtDTXHHQODLQVXFLHQFLDDyUWLFDSDUD
HTXLYDOHQWHPDJQLWXGGHUHJXUJLWDFLyQFRQLQFUHPHQWR
SUHGRPLQDQWHGHORVYRO~PHQHVGHQGHGLiVWROHHQ
XQPRGHORWtSLFRGHKLSHUWURDH[FpQWULFD\DFRUGHDO
LQFUHPHQWRGHOHVWUpVGHQGHGLiVWROHFRQXQLQFUHPHQWRPHQRUGHOYROXPHQGHQGHVtVWROHDFRPSDxDGRGHXQHVWUpVGHQGHVtVWROHKDELWXDOPHQWHQRUPDO
El ventrculo adquiere una forma ms esfrica, tanto en
distole como en sstole77, con las consecuentes alteracioQHVIXQFLRQDOHVGLODWDFLyQGHODQLOORWLURQHDPLHQWRGH
ODVYDOYDVDOWHUDFLRQHVGHODDOLQHDFLyQGHORVP~VFXORV
SDSLODUHVIDFWRUHVDVRFLDGRVDODSURGXFFLyQGHLQVXFLHQFLDPLWUDOIXQFLRQDOH[SOLFDQGRHOFRQFHSWRGHTXH
ODLQVXFLHQFLDPLWUDOWUDHPiVLQVXFLHQFLDPLWUDO8QD
FRQUPDFLyQLQGLUHFWDGHORH[SXHVWRHVODDOWDSUHYDOHQFLDGHLQVXFLHQFLDPLWUDOIXQFLRQDOTXHVHSUHVHQWDHQ
los pacientes con miocardiopata dilatada o cardiopata
isqumica. En contrapartida, diferentes trabajos han dePRVWUDGRTXHPHGLGDVWHUDSpXWLFDVGLULJLGDVDORJUDUXQ
UHPRGHODPLHQWRLQYHUVRGHODJHRPHWUtDYHQWULFXODUVH
DFRPSDxDQGHXQDUHGXFFLyQVLJQLFDWLYDGHODUHJXUJLWDFLyQYDOYXODUHQHVSHFLDOHQODLQVXFLHQFLDPLWUDO78
2WUDHVWUXFWXUDFDUGLDFDFX\DJHRPHWUtDDGTXLHUHJUDQ
importancia en esta valvulopata es la aurcula izquierda;
HOLQFUHPHQWRGHYROXPHQVLVWyOLFRTXHLQJUHVDHQHVWD
FDYLGDGFRQWULEX\HDODGLODWDFLyQDXULFXODUDXQTXHQR
VHFRUUHVSRQGHHQIRUPDSURSRUFLRQDODODPDJQLWXGGH
ODLQVXFLHQFLD(QORVSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDPLWUDO
VHYHUD\FUyQLFDODaurcula izquierda se encuentra marcadamente dilatada, su distensibilidad est incrementaGD\VXVSDUHGHVVRQEUyWLFDVSHURVXKHPRGLQDPLDQRV
muestra presiones prcticamente normales o levemente
incrementadas, lo que permite que las presiones del cirFXLWRSXOPRQDUVHHQFXHQWUHQHQUDQJRVGHQRUPDOLGDG
79
/DLPSRUWDQFLDGHOIDFWRUDXULFXODUHQODLQVXFLHQFLD
PLWUDOKDGHWHUPLQDGRTXHHOWDPDxRDXULFXODU\VXVYRlmenes sean considerados para la toma de decisiones en
esta valvulopata; as, pacientes con parmetros intermeGLRVGHIXQFLyQYHQWULFXODUH[SUHVDGRVSRUXQDIUDFFLyQ
GHH\HFFLyQGHFRQGLiPHWURGHQGHVtVWROHGH
DPPTXHSUHVHQWDQXQiUHDGHDXUtFXODL]TXLHUGD
LJXDORPD\RUGHFPRXQGLiPHWURWUDQVYHUVRLJXDO
RPD\RUGHFPHVSHFLDOPHQWHVLKDQSUHVHQWDGRDOJ~Q
HSLVRGLRGHEULODFLyQDXULFXODUHQVXHYROXFLyQSXHGHQ
VHUFRQVLGHUDGRVSDUDODFLUXJtDYDOYXODU
La funcin
La LQVXFLHQFLDPLWUDOHVXQDVREUHFDUJDSXUDGHYROXPHQ
DOYHQWUtFXORL]TXLHUGR\ODGHVFDUJDGHHVWHH[FHVRGHYRlumen se realiza a una cavidad de baja impedancia como es
ODDXUtFXODL]TXLHUGD(OYROXPHQUHJXUJLWDQWHGHSHQGHUi
HQFRQVHFXHQFLDGHORULFLRUHJXUJLWDQWH\GHODYHORFLGDG
GHXMRDWUDYpVGHHVWHRULFLRTXHVHUiXQDUHVXOWDQWHGH
277
las diferencias de impedancia entre la aurcula izquierda

\ODFLUFXODFLyQVLVWpPLFD(VWDFRQGLFLyQKHPRGLQiPLFD
caracterizada por una SRVFDUJDUHGXFLGDHVHOIDFWRUTXH
SHUPLWHPDQWHQHUXQHVWUpVVLVWyOLFRQRUPDOFRQXQYHQtrculo que maneja la VREUHFDUJDGHYROXPHQDH[SHQVDV
VREUHWRGRGHXQLQFUHPHQWRGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ
DXQHQSUHVHQFLDGHGLIHUHQWHVJUDGRVGHGLVIXQFLyQ
YHQWULFXODUIHQyPHQRGHHQPDVFDUDPLHQWRFRQHVFDVD
GLODWDFLyQYHQWULFXODUVLVHORFRPSDUDFRQRWURVPRGHORV
GHVREUHFDUJDGHYROXPHQFRPRODLQVXFLHQFLDDyUWLFD
&RPRVHREVHUYDHQOD)LJXUDHQODLQVXFLHQFLD
PLWUDOFRPSHQVDGDHOHVWUpVVLVWyOLFRSLFR\HOHVWUpVGH
QGHVtVWROHVHPDQWLHQHQQRUPDOHV\HQHOSRVRSHUDWRULR
VHSURGXFHXQDUHGXFFLyQGHORVGLiPHWURVFDYLWDULRVFRQ
descenso del estrs pico y persistencia de un estrs de
QGHVtVWROHQRUPDOSRUHOFRQWUDULRHQODLQVXFLHQFLD
mitral descompensada, el estrs pico se encuentra increPHQWDGR\OXHJRGHXQDFRUUHFFLyQTXLU~UJLFDSHUVLVWHOD
GLODWDFLyQYHQWULFXODUVLQFDPELRVHQHOHVWUpVSLFR\FRQ
XQDWHQGHQFLDDOLQFUHPHQWRGHOHVWUpVGHQGHVtVWROH
secundario al cierre de la cmara de baja impedancia. 79
/DUHODFLyQFDUJDDFRUWDPLHQWRHVQRUPDOHQHOJUXSRFRPSHQVDGR\DQRUPDOHQHOJUXSRGHVFRPSHQVDGR
El comportamiento hemodinmico descrito le permite al
YHQWUtFXORHQODLQVXFLHQFLDPLWUDOFRPSHQVDGDPDQWHQHU
ORVGLiPHWURVGHQGHVtVWROHUHODWLYDPHQWHFRQVHUYDGRV
XQHVWUpVSDULHWDOVLVWyOLFRHQUDQJRVQRUPDOHV\UHDOL]DU
su trabajo cardiaco con solo un leve incremento del conVXPRGHR[tJHQR(VSRUHOORTXHSXHGHPDQWHQHUGXUDQWH
ODUJRVSHULRGRVGHWLHPSRXQYROXPHQPLQXWRDGHFXDGR
PHGLDQWHODFRPELQDFLyQGHXQLQFUHPHQWRGHODIUDFFLyQ
GHH\HFFLyQ\XQDPD\RUSUHFDUJDLQFUHPHQWRGHOYROXPHQGHQGHGLiVWROHHVWRH[SOLFDODVGLFXOWDGHVHQOD
GHWHFFLyQGHODGLVIXQFLyQFRQWUiFWLOHQHVWDYDOYXORSDWtD
/DXWLOL]DFLyQGHtQGLFHVGHIXQFLyQPiVSUHFLVRVFRPROD
HODVWDQFLDPi[LPDKDQSHUPLWLGRGHPRVWUDUODH[LVWHQFLD
GHGLVIXQFLyQFRQWUiFWLOHQFRUD]RQHVGHVXMHWRVFRQIUDFFLyQGHH\HFFLyQQRUPDO\GLFXOWDGHQODUHFXSHUDFLyQ
OXHJRGHOUHHPSOD]RYDOYXODU79/DXWLOL]DFLyQGHORVtQGLFHV
GHQGHVtVWROHFODVLFDGRVFRPRDTXHOORVTXHHYDO~DQ
SRVFDUJDHVWUpVGHQGHVtVWROHYROXPHQGHQGHVtVWROH
\DTXHOORVTXHHYDO~DQWDPDxRYHQWULFXODUL]TXLHUGRYROXPHQGHQGHVtVWROHGLiPHWURVGHQGHVtVWROHVRQHQ
HVWDYDOYXORSDWtDGHJUDQXWLOLGDGSDUDHYDOXDUODIXQFLyQ
YHQWULFXODU\DTXHVXDOWHUDFLyQDOVHUEiVLFDPHQWHSUHFDUJDLQGHSHQGLHQWHVHQXQDYDOYXORSDWtDVLQLQFUHPHQWR
GHODSRVFDUJDRPX\OHYHVHUiQH[SUHVLyQGHDOWHUDFLyQ
del estado contrctil; en otras palabras, representan lo que
HOYHQWUtFXOR\VXIXQFLyQFRQWUiFWLOKDQSRGLGRKDFHUFRQ
ODVREUHFDUJDGHYROXPHQDODTXHHVWiQH[SXHVWRV=LOHet
alGHPRVWUDURQSRUHMHPSORTXHXQHVWUpVGHQGHVtVWROH
VXSHULRUDPP+JHVH[SUHVLyQGHGHWHULRURGHOHVWDGR
contrctil. 80 Otros parmetros mucho ms simples, como
ODGHWHUPLQDFLyQGHOGLiPHWURGHQGHVtVWROHPD\RUD
PPKDQVLGRFRQUPDGRVUHWURVSHFWLYDPHQWHFRPRPDU278
FDGRUHVGHPDOSURQyVWLFRHQODHYROXFLyQSRVRSHUDWRULDGH
HVWRVSDFLHQWHV/DLPSRUWDQFLDFOtQLFDGHHVWDLQIRUPDFLyQ
IXHFRQUPDGDSRUP~OWLSOHVWUDEDMRVTXHGHPRVWUDURQTXH
HOGHWHULRURGHODIXQFLyQFRQWUiFWLOHQODLQVXFLHQFLDPLWUDOGHWHUPLQDEDXQDUHGXFFLyQGUiVWLFDGHODH[SHFWDWLYD
de vida de estos pacientes. 81, 82, 836LELHQVHKDQLGHQWLFDGRP~OWLSOHVSDUiPHWURVPDUFDGRUHVGHPDOSURQyVWLFR
HQHVWDYDOYXORSDWtDODVGLFXOWDGHVGHORVPpWRGRVFRPSOHPHQWDULRVSDUDHYDOXDUFRQSUHFLVLyQHOLQLFLRGHODIDlla contrctil ventricular izquierda, sumados al importante
UHFXUVRWHUDSpXWLFRTXHVLJQLFDODLQFRUSRUDFLyQGHQXHYDVWpFQLFDVTXLU~UJLFDVTXHPHMRUDQRVWHQVLEOHPHQWHHO
FRPSRUWDPLHQWRGHODIXQFLyQYHQWULFXODUSRVRSHUDWRULDDO
SUHVHUYDUODYiOYXOD\RVXDQDWRPtDIXQFLRQDOUHSDUDFLyQ
YDOYDURDWDGXUDGHFXHUGDVDXQDSUyWHVLVPHFiQLFDKDQ
planteado la importancia de realizar la toma de decisiones
en estos pacientes en forma ms precoz y antes del inicio
GHODGLVIXQFLyQYHQWULFXODU7DEOD84
/RVtQGLFHVGHQGHGLiVWROHWDPELpQKDQVLGRXWLOL]DGRVHQODHYDOXDFLyQGHODIXQFLyQYHQWULFXODUHQHVWD
YDOYXORSDWtDGLiPHWURGHQGHGLiVWROHHVWUpVGHQGH
GLiVWROHDXQTXHSRUODVLRSDWRORJtDGHVFULWDGHODYDOvulopata suelen ser ms tardos y menos precisos en la
GHWHFFLyQGHOLQLFLRGHODGLVIXQFLyQYHQWULFXODU
3RURWUDSDUWHHYLGHQFLDVUHFLHQWHVVXJLHUHQTXHSDUWH
de la SHUIRUPDQFH de bomba ventricular izquierda en la
UHJXUJLWDFLyQPLWUDOFUyQLFDVHHQFXHQWUDVRSRUWDGDSRUOD
DFWLYDFLyQGHOVLVWHPDQHUYLRVRVLPSiWLFRTXHVXHOHVHU
SURSRUFLRQDODOLQFUHPHQWRGHOYROXPHQGHQGHVtVWROH
GHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR\DODUHGXFFLyQGHODIUDFFLyQGH
H\HFFLyQPiVTXHDOYROXPHQGHUHJXUJLWDFLyQ/DDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDVLPSiWLFR\DHVHYLGHQWHFRQXQGLiPHWURGHQGHVtVWROHGHWHUPLQDGRSRUHFRFDUGLRJUDItD
VXSHULRUDORVPPDSHVDUGHVXUROFRPSHQVDGRUHQ
las fases iniciales de la valvulopata, el estmulo simptiFRVRVWHQLGRHQHOWLHPSRWHUPLQDUiGDxDQGRDOP~VFXOR
FDUGLDFR\GHMDDELHUWRXQLPSRUWDQWHLQWHUURJDQWHVREUH
el rol de los betabloqueantes en el manejo teraputico de
esta entidad.
En las VREUHFDUJDVGHYROXPHQHQJHQHUDO\HQODLQVXFLHQFLDPLWUDOHQSDUWLFXODUODKLSHUWURDORQJLWXGLQDO\
el GHVOL]DPLHQWRGHORVPLRFLWRVslippageSHUPLWHQOD
GLODWDFLyQGHODFDYLGDGVLQLQFUHPHQWRVLJQLFDWLYRGHO
HVSHVRUSDULHWDOKLSHUWURDH[FpQWULFDSHUPLWLHQGRXQ
incremento del OOHQRUiSLGRFRQXQDUHGXFFLyQGHODULJLGH]PLRFiUGLFD&RQHOLQFUHPHQWRVRVWHQLGRGHOWDPDxR
FDYLWDULRHVWDVLWXDFLyQVHDOWHUD\ODWHQVLyQSDULHWDOWLHQGHDLQFUHPHQWDUVHFRQHOFRQVLJXLHQWHFRPSURPLVRGHOD
IXQFLyQGLDVWyOLFD/DHYDOXDFLyQGHODIXQFLyQGLDVWyOLFD
HQODLQVXFLHQFLDPLWUDOFUyQLFDVHYHGLFXOWDGDSRUHO
PDUFDGRLQFUHPHQWRGHOYROXPHQUHJXUJLWDQWH&RPRVH
H[SUHVyODDGDSWDFLyQFUyQLFDDHVWDVLWXDFLyQWLHQGHD
GLVPLQXLUODULJLGH]GHFiPDUDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
DFRPSDxDQGRDXQDSURORQJDFLyQGHOSHULRGRGHUHODMDFLyQORVSDFLHQWHVFRQGHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWULFXODUGHPXHVWUDQFRPSURPLVRGHODIXQFLyQGLDVWyOLFDTXH
FRQWULEXLUtDDODVPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDVGHLQVXFLHQFLD
cardiaca en esta valvulopata85, especialmente asociadas
DODVPRGLFDFLRQHVTXHVHSURGXFHQFRQODHGDG(VWD
UHGXFFLyQGHODULJLGH]GHFiPDUDHVHOUHVXOWDGRHQSDUWH
GHODVPRGLFDFLRQHVGHODJHRPHWUtDYHQWULFXODUHVIHULFLGDG\VHFXQGDULDDODKLSHUWURDPLRFLWDULD\ODSUHVHQFLD
GHEURVLVLQWHUVWLFLDO7UDEDMRVUHFLHQWHVHQSDFLHQWHV
FRQLQVXFLHQFLDPLWUDODQDOL]DQGRWHMLGRPXVFXODUGH
muestras de biopsia epicrdica, han demostrado prolonJDFLyQHQODLQWHUDFFLyQPLRVLQDDFWLQDFRQUHGXFFLyQ
GHODSRUWHHQHUJpWLFRDQLYHOFHOXODUUHVXOWDQGRHQXQ
LQFUHPHQWRGHODULJLGH]PLRFiUGLFD\UHGXFFLyQGHOD
IUDFFLyQGHH\HFFLyQ
sistmica y pulmonar
Circulacin sistmica
/DLPSRUWDQFLDGHOFRPSRUWDPLHQWRGHODFLUFXODFLyQ
VLVWpPLFDHQODHYROXFLyQGHODLQVXFLHQFLDPLWUDOKD
JHQHUDGRLPSRUWDQWHLQWHUpVHQHVSHFLDOHQUHIHUHQFLDD
la posibilidad de utilizar teraputica vasodilatadora en el
tratamiento mdico de esta valvulopata, con el objetivo
GHUHGXFLUODVHYHULGDGGHODLQVXFLHQFLD\PHMRUDUVX
SURQyVWLFRFOtQLFR6LQHPEDUJRHVFRQRFLGRTXHHQHO
comportamiento hemodinmico de la LQVXFLHQFLDPLWUDODGLIHUHQFLDGHODDyUWLFDSDUDLJXDOYROXPHQGH
UHJXUJLWDFLyQQRVHGHWHFWDXQLQFUHPHQWRVLJQLFDWLYR
del estrs parietal, aun en presencia de un deterioro de la
IXQFLyQFRQWUiFWLOSXHVWRGHPDQLHVWRFRQSDUiPHWURV
PiVVHQVLEOHVFRPRODHODVWDQFLDPi[LPDH[SUHVDGRGH
RWUDIRUPDHOGHWHULRURGHODIXQFLyQGHERPEDHQODLQVXFLHQFLDPLWUDOQRHVSRVFDUJDGHSHQGLHQWH)LJXUD
3DUHFHHQFRQVHFXHQFLDSRFRSUREDEOHHOSODQWHRVLRSDWROyJLFRGHUHGXFLUODSRVFDUJDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRFRQHOREMHWLYRGHORJUDUXQLQFUHPHQWRGHOYROXPHQ
DQWHUyJUDGRGHOPLVPRFRQXQDUHGXFFLyQGHOYROXPHQ
UHJXUJLWDQWH6LQHPEDUJRGLYHUVRVHVWXGLRVDOJXQRVGH
ellos clnicos, han demostrado, utilizando esta teraputiFDHQSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDVHYHUDHLQVXciencia mitral86XQDUHGXFFLyQGHORULFLRUHJXUJLWDQWHVLQ
FDPELRVHQHOJUDGLHQWHVLVWyOLFRGHSUHVLyQWUDQVPLWUDO
)LJXUD
'HORH[SXHVWRVHGHGXFHTXHHQODFRQGLFLyQGHLQVXFLHQFLDPLWUDOVHFXQGDULDDLQVXFLHQFLDFDUGLDFDOD
WHUDSpXWLFDYDVRGLODWDGRUDRFXSDXQUROGHQLGR/HYLQH
\*DDVFKKDQH[SUHVDGRTXHODWHUDSpXWLFDYDVRGLODWDGRUD
HQHVWDYDOYXORSDWtDHVHIHFWLYDHQSUHVHQFLDGHGLODWDFLyQ
YHQWULFXODU\GHWHULRURGHODIXQFLyQVLVWyOLFDGHSDFLHQWHV
sintomticos, menos til en los asintomticos y prcticamente de nula utilidad en asintomtico con deterioro leve
GHODIXQFLyQYHQWULFXODU87)LQDOPHQWHYDULRVLQYHVWLJDGR-
res han planteado que la teraputica vasodilatadora puede

VHULQFOXVRULHVJRVDHQORVSDFLHQWHVSRUWDGRUHVGHLQVXciencia mitral primaria y debera reservarse para aquellos
pacientes con UHJXUJLWDFLyQVHYHUDGHRULJHQVHFXQGDULR
\FRQGHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWULFXODU
Circulacin pulmonar
/DVLRSDWRORJtDGHODLQVXFLHQFLDPLWUDOFDUDFWHUL]DGD
por una aurcula izquierda complaciente con escasa elevaFLyQGHVXSUHVLyQGHWHUPLQDXQHVFDVRLQFUHPHQWRGHODV
resistencias pulmonares; a pesar de ello, un escaso nmero
de pacientes terminar presentando una KLSHUWHQVLyQSXOmonar reactiva similar a la estenosis mitral. Esta hiperWHQVLyQSXOPRQDUGHWHUPLQDODGLODWDFLyQGHOYHQWUtFXOR
GHUHFKR\VXFODXGLFDFLyQHVLQWHUHVDQWHVHxDODUTXHHVWD
DIHFWDFLyQGHODIXQFLyQGHUHFKDSXHGHQRVHUDFRPSDxDGD
GHGHWHULRURGHODIXQFLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
y plantea la importancia de evaluar el ventrculo derecho
HQHVWDYDOYXORSDWtD6HKDGHVFULWRXQDUHODFLyQLQYHUVD
HQWUHODVSUHVLRQHVSXOPRQDUHV\ODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ
del ventrculo derecho. Este comportamiento del circuito
GHUHFKRSRGUtDVHUGHYDORUSDUDLQWHUSUHWDUODFRQGLFLyQ
GHORVSDFLHQWHVFRQFODVHVIXQFLRQDOHVGLItFLOHVGHGHQLU
,vs.,,DVtODLQIRUPDFLyQGHODIXQFLyQGHUHFKDHQ
reposo o en ejercicio podra aclarar en un alto porcentaje
GHHOORVODVLWXDFLyQVLRSDWROyJLFD
(QSDFLHQWHVQRVRPHWLGRVDFLUXJtDGHUHHPSOD]RYDOYXODUODSUHVHQFLDGHXQDIUDFFLyQGHH\HFFLyQGHUHSRVR
del ventrculo derecho disminuida, aun en presencia de
IXQFLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRQRUPDOVHDVRFLDDXQLQFUHPHQWRGHODPRUWDOLGDG!GHQWURGHORV
GRVDxRV88$OLJXDOTXHSDUDHOYHQWUtFXORL]TXLHUGROD
IUDFFLyQGHH\HFFLyQGHOYHQWUtFXORGHUHFKRVHHOHYDGXrante el ejercicio; la falla de este comportamiento se asoFLDDXQGHSUREDELOLGDGHVGHSDGHFHULQVXFLHQFLD
FDUGLDFDHQORVWUHVDxRVVLJXLHQWHVDXQHQSUHVHQFLDGH
IXQFLyQFRQVHUYDGDHQUHSRVR\DXVHQFLDGHVtQWRPDV89
8QDIUDFFLyQGHH\HFFLyQYHQWULFXODUGHUHFKDVH
DVRFLDDXQPDOSURQyVWLFRDOHMDGR
Tal como ocurre en todas las valvulopatas, el ejercicio
fsico puede ser utilizado con el objetivo de aclarar aspectos relacionados con la clase funcional del paciente. El
comportamiento de esta valvulopata con el ejercicio est
FDUDFWHUL]DGRSRUXQLQFUHPHQWRGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ
HQWUHXQD'LIHUHQWHVWUDEDMRVKDQGHPRVWUDGR
GXUDQWHHOHMHUFLFLRGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQUHJXUJLWDQWH\RWURVXQLQFUHPHQWRGHOPLVPR/DPDJQLWXGGH
ODUHJXUJLWDFLyQPLWUDOGHSHQGHFRPR\DVHH[SUHVyGHO
JUDGLHQWHHQWUHHOYHQWUtFXOR\ODDXUtFXOD\GHORULFLR
UHJXUJLWDQWHHVWDVYDULDEOHVVRQH[WUHPDGDPHQWHPyYLOHV
\VHYHQPRGLFDGDVSRUORVFDPELRVHQODVFRQGLFLRQHVGH
FDUJD(OHMHUFLFLRWDQWRLVRPpWULFRFRPRLVRWyQLFRKDVLGR
utilizado en esta valvulopata, pero son escasos los trabajos
279

Tabla 17.4: Marcadores de mal pronstico en la Insuciencia mitral
Parmetros
Conservados
Intermedios
Fraccin de eyeccin
70%
60-70%
Dim. n de sstole
< 40 mm
40-45 mm
Dim. n de sstole/superf. corporal

Vol. n de sstole/superf. corporal
Disfuncin Ventricular
< 60%
> 45 mm
2
22-26 mm/m
< 22 mm/m
2
< 35 ml/m
30-50 ml/m
> 26 mm/m2
> 50 ml/m2
Dim: dimetro; Vol: volumen
TXHGHPRVWUDURQUHVXOWDGRVHVSHFtFRVHVWDGLFXOWDGKD
sido parcialmente resuelta con el advenimiento de nuevas
WpFQLFDVGLDJQyVWLFDVXWLOL]DGDVGXUDQWHHOHMHUFLFLRHQSDUWLFXODUODHFRFDUGLRJUDItDGHHVWUpV\DTXHUHVXOWDGHJUDQ
importancia objetivar diferentes parmetros ventriculares
DVtFRPRFXDQWLFDUODUHJXUJLWDFLyQGXUDQWHHOHVIXHU]R
SDUDEULQGDUXQDLQIRUPDFLyQ~WLOHQHOPDQHMRFOtQLFRGH
HVWRVSDFLHQWHV/DHWLRORJtDGHODLQVXFLHQFLDPLWUDOHV
otro determinante del comportamiento de esta valvulopaWtDGXUDQWHHOHVIXHU]R7UDEDMRVFRPRHOGH/HXQJet al.
GHPRVWUDURQTXHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ\HOYROXPHQGH
QGHVtVWROHGXUDQWHHOHVIXHU]RHUDQSUHGLFWRUHVLQGHSHQGLHQWHVGHOFRPSRUWDPLHQWRGHODIXQFLyQYHQWULFXODU
posoperatoria. 90$VtVXUJLHURQHVWXGLRVTXHHYDO~DQHOFRPSRUWDPLHQWRGHODLQVXFLHQFLDPLWUDOHQHOSURODSVRGH
vlvula mitral demostrando que muchos de estos pacientes,
FRQHVFDVDRQXODUHJXUJLWDFLyQHQUHSRVRSUHVHQWDEDQXQ
LPSRUWDQWHYROXPHQGHUHJXUJLWDFLyQLQWUDHVIXHU]R'HOD
PLVPDIRUPDVHGHVFULELyHOGHVDUUROORGHLQVXFLHQFLD
PLWUDOVHYHUDHQXQWHUFLRGHORVSDFLHQWHVFRQUHJXUJLWDFLyQ
PLWUDOGHHWLRORJtDUHXPiWLFD\GHFDUiFWHUOHYHHQUHSRVR91
6LELHQHOHMHUFLFLRQRIRUPDSDUWHGHORVHVWXGLRVGH
UXWLQDEiVLFRVHQODHYDOXDFLyQGHXQDLQVXFLHQFLDPLWUDO
FUyQLFDORVGDWRVDSRUWDGRVVXJLHUHQTXHVHGHEHUtDWHQHU

HQFXHQWDVXXWLOL]DFLyQDOPHQRVHQVXEJUXSRVVHOHFFLRnados de pacientes.
Estenosis mitral
Los aspectos anatomofuncionales de la vlvula mitral ya
KDQVLGRGHVDUUROODGRVHQHODSDUWDGRGHLQVXFLHQFLDPLWUDO
en este punto solo se remarcarn los aspectos diferenciales
TXHFRPSHWHQDODVLRSDWRORJtDGHODestenosis mitral. La
PD\RUSDUWHGHOXMRGHOOHQDGRYHQWULFXODUDWUDYpVGHOD
vlvula mitral se produce en la distole temprana y depende
EiVLFDPHQWHGHODVIXHU]DVSDVLYDVFRQODFRQWULEXFLyQGHO
movimiento del anillo mitral, la UHODMDFLyQDFWLYDYHQWULFXODU
\VXHIHFWRGHVXFFLyQ(VWHXMRWUDQVPLWUDOHVHVHQFLDOSDUD
PDQWHQHUXQDEDMDSUHVLyQDXULFXODUL]TXLHUGDHQHVSHFLDO
durante el ejercicio, ya que la taquicardia acorta el tiempo
GLDVWyOLFR\SRURWURODGRSHUPLWHXQDGHFXDGROOHQDGR
YHQWULFXODUFRQySWLPDORQJLWXGGHEUDPLRFiUGLFD3DUD
FXPSOLUFRQHVWDVIXQFLRQHVHORULFLRPLWUDOUHTXLHUHXQ
WDPDxRPD\RUTXHHOGHOWUDFWRGHVDOLGDGHOYHQWUtFXOR
L]TXLHUGR\ODSRVLELOLGDGGHPRGLFDFLRQHVGLQiPLFDVHQ
VXIRUPD\WDPDxRDORODUJRGHOFLFORFDUGLDFR92 El in-

Figura 17.17:%XFOHGHODUHODFLyQHVWUpVSDULHWDOPHULGLRQDOGLPHQVLRQHVGHSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDPLWUDOFRPSHQVDGD A, y
GHVFRPSHQVDGD%HQFRQGLFLRQHVSUHRSHUDWRULD\SRVRSHUDWRULDHQUHODFLyQDXQJUXSRFRQWURO
280
FUHPHQWRGHWDPDxRGHORULFLRPLWUDOVHLQLFLDDQWHVGHOD
QDOL]DFLyQGHODVtVWROH\VXUHGXFFLyQHQODGLiVWROHWDUGtD
anticipndose en ambos casos a los eventos hemodinmiFRV/RVKDOOD]JRVDQDWyPLFRVPiVFDUDFWHUtVWLFRVHQOD
HVWHQRVLVPLWUDOVHUHODFLRQDQFRQODIXVLyQGHODVFRPLVXUDV
entre la valva anterior y posterior y, con frecuencia, con la
IXVLyQHQJURVDPLHQWR\DFRUWDPLHQWRGHODVFXHUGDVFRQ
HQJURVDPLHQWRGHODVYDOYDVSRUEURVLV\FDOFLFDFLyQTXH
suele comprometer al aparato subvalvular. 93 Por lo tanto,
ODVLRORJtDIXQFLRQDOGHVFULWDVHSLHUGHWRWDOPHQWHGHELGR
DODREVWUXFFLyQGHOXMRGHWHUPLQDQGRXQDREVWUXFFLyQ
mecnica al tracto de entrada del ventrculo izquierdo, con
HOHYDGDSUHVLyQHQDXUtFXODL]TXLHUGD\HQIRUPDUHWUyJUDGD
en el circuito pulmonar.
Determinar el compromiso de cada uno de los componentes la movilidad de las valvas, el compromiso del
aparato VXEYDOYXODUHOHQJURVDPLHQWRGHODVYDOYDVQRUPDOPHQWHODVYDOYDVWLHQHQPP\ODSUHVHQFLDGHFDOFLFDFLyQHVGHJUDQLPSRUWDQFLDHQHVWDSDWRORJtDSDUD
GHQLUHOWLSRGHLQWHUYHQFLyQPiVDFRQVHMDEOHHQFDGD
SDFLHQWH/DGHPRVWUDFLyQFOtQLFDGHORH[SUHVDGRVHSRQH
GHPDQLHVWRSRUHMHPSORHQODXWLOL]DFLyQHQODSUiFWLFD
GLDULDGHHVFRUHVHFRFDUGLRJUiFRVFRPRHOGH:LONLQV94,
GLULJLGRVDGHQLUODIDFWLELOLGDGGHUHDOL]DUXQDvalvuloSODVWLDSHUFXWiQHDFRQEDOyQH[LWRVDPHGLDQWHWHUDSpXWLFD
HQGROXPLQDOHQHVWHJUXSRGHSDFLHQWHVXQHVFRUHPRUIROyJLFRVXSHULRUDHVWiDVRFLDGRDXQUHVXOWDGRVXEySWLPR
La etiologa
/DDJUHVLyQUHXPiWLFDGHODYiOYXODPLWUDOHVODHWLRORJtD
PiVIUHFXHQWHGHODHVWHQRVLVPLWUDOVLELHQHOGH
Figura 17.18: Relacin fraccin de eyeccin versus estrs de fin de

sstole en sujetos normales y pacientes portadores de insuficiencia
mitral y artica severa. El estrs de fin de sstole (poscarga) est
incrementado solo en los pacientes con insuficiencia artica. RM:
Regurgitacin mistral; RA: Regurgitacin artica
los pacientes con estenosis mitral reportan haber padecido

HEUHUHXPiWLFDORVKDOOD]JRVTXLU~UJLFRV\DQDWRPRSDWROyJLFRVPXHVWUDQXQFRPSURPLVRFHUFDQRDO
95
/DVHJXQGDHWLRORJtDHQLPSRUWDQFLDHODQLOORPLWUDO
FDOFLFDGRSUHVHQWDXQDPX\EDMDSUHYDOHQFLDSHUR
SRQHGHPDQLHVWRODMHUDUTXtDGHHVWHFRQVWLWX\HQWHHQ
ODVLRORJtDGHOWUDFWRGHHQWUDGDDOYHQWUtFXORL]TXLHUGR6RQKDELWXDOPHQWHSDFLHQWHVGHHGDGDYDQ]DGDFRQ
FRPSURPLVRDVRFLDGRGHYiOYXODDyUWLFD\H[WHQVLyQGHOD
FDOFLFDFLyQDODVYDOYDVPLWUDOHV2WUDVHWLRORJtDVPXFKR
PHQRVIUHFXHQWHVVRQJRWDDUWULWLVUHXPDWRLGHD\SDWRORJtDFRQJpQLWDHQWUHRWUDV
Hemodinmicamente esta valvulopata se caracteriza por
HOLQFUHPHQWRGHODSUHVLyQDXULFXODUL]TXLHUGDVHFXQGDULR
DODREVWUXFFLyQYDOYXODUJHQHUDQGRXQJUDGLHQWHGHSUHVLyQHQWUHODDXUtFXOD\HOYHQWUtFXORL]TXLHUGRDORODUJR
GHWRGDODGLiVWROH)LJXUD
&RQHOLQFUHPHQWRGHODREVWUXFFLyQVHSURGXFHXQ
LQFUHPHQWRGHOJUDGLHQWHDOFDQ]DQGRYDORUHVGHD
PP+JGHSUHVLyQWUDQVPLWUDOHQUHSRVRHQREVWUXFFLRQHV
VHYHUDV(OFRPSRUWDPLHQWRGHHVWHJUDGLHQWHGHSHQGHQR
VyORGHODVHYHULGDGGHODREVWUXFFLyQVLQRWDPELpQGHO
YROXPHQGHXMRTXHDWUDYLHVDODYiOYXODHQGLiVWROH
Como se observa, para una determinada rea valvular, el incremento del XMRWUDQVYDOYXODUFRQGLFLRQDUiOD
PDJQLWXGGHOJUDGLHQWHSRUHOORODREVWUXFFLyQYDOYXODU
PLWUDOVHGHQHFRQPiVSUHFLVLyQVLRSDWROyJLFDFRPR
iUHDYDOYXODUPLWUDOTXHLQWHJUDHOFRPSRQHQWHDQDWy-
Figura 17.19: Cambios en el rea del orificio regurgitante a lo largo
de un ciclo cardiaco, en pacientes con insuficiencia mitral severa

secundaria a insuficiencia cardiaca, antes y despus del tratamiento
con vasodilatadores
281
PLFR\IXQFLRQDOGHORULFLRPLWUDOHQGLiVWROH(QHVWH
SXQWRHVLPSRUWDQWHFRQRFHUFyPRVHFRPSRUWDQODVGRV
FiPDUDVGHWHUPLQDQWHVGHHVWDSDWRORJtDHOYHQWUtFXOR\
la aurcula izquierda.
A diferencia del resto de las valvulopatas, el venWUtFXORL]TXLHUGRTXHGDSUiFWLFDPHQWHH[FOXLGRGHOFLUFXLWRVLRSDWROyJLFRHQODHVWHQRVLVPLWUDOH[FHSWRHQ
DTXHOORVSDFLHQWHVFRQDJUHVLyQPLRFiUGLFDSULPDULDGH
RULJHQUHXPiWLFR\RFXSDHQODPD\RUtDGHORVFDVRV
XQSDSHOVHFXQGDULRHQODHYROXFLyQGHHVWDDIHFFLyQ
Los volmenes ventriculares en la estenosis mitral aisODGDVRQUHGXFLGRV\ODIXQFLyQYHQWULFXODUVXHOHVHUQRUmal sin evidencias de impedimento en la velocidad de
DFRUWDPLHQWRGHODEUD$SHVDUGHORH[SXHVWRH[LVWH
DOUHGHGRUGHXQGHSDFLHQWHVTXHSUHVHQWDQFLHUWR
JUDGRGHGHWHULRURGHODPLVPDFRQIUDFFLRQHVGHH\HFFLyQHQWUHHO\HO96(VWDGLVIXQFLyQYHQWULFXODU
VLVWyOLFDVHKDUHODFLRQDGRFRQODFRH[LVWHQFLDGHSDWRORJtDDVRFLDGDLQVXFLHQFLDPLWUDOHQIHUPHGDGYDOYXODU
DyUWLFDSHURWDPELpQVHKDQGHVFULWRVLWXDFLRQHVGHSDQcarditis o miocarditis reumtica, as como presencia de
XQFRPSRQHQWHEUyWLFRHQDOJXQRVGHHVWRVYHQWUtFXORV
&RPRVHH[SUHVDORVFDPELRVDQLYHOGHODHVWUXFWXUDGHO
ventrculo izquierdo suelen ser escasos y la mayor parte
de las reducciones del volumen minuto son el resultaGRGHODREVWUXFFLyQDOWUDFWRGHHQWUDGDGHOYHQWUtFXOR
izquierdo, junto a alteraciones del llenado en un ventrculo cuya masa suele encontrarse en valores normales o
subnormales. 97/DDIHFFLyQFDUDFWHUtVWLFDGHODHVWHQRVLV
PLWUDOVREUHODIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDVHPDQLHVWD
HQGLiVWROHPRVWUDQGRXQDSURORQJDFLyQGHOWLHPSRGH
llenado temprano y un desplazamiento de la curva preVLyQYROXPHQKDFLDODL]TXLHUGDVHFXQGDULRDODUHGXFFLyQGHOOOHQDGRFRQSHTXHxRVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHV
DHVWRVIDFWRUHVVHDJUHJDQODVDOWHUDFLRQHVGHODJHRPHtra ventricular izquierda secundarias al incremento de
los volmenes y presiones derechas que provocan una
DOWHUDFLyQGHODPRWLOLGDG\FXUYDWXUDVHSWDOHV98
$GLIHUHQFLDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRTXHFRPRVHH[SUHVyTXHGDSUiFWLFDPHQWHH[FOXLGRHQODVLRSDWRORJtDGH
la estenosis mitral, la aurcula izquierda es la cmara cardiaFDTXHUHFLEHHOLPSDFWRGHOLQFUHPHQWRFUyQLFR\VRVWHQLGR
GHODSUHVLyQVHFXQGDULRDODHVWUHFKH]YDOYXODUHVWRGHWHUPLQDODGLODWDFLyQGHODPLVPDFRQFDPELRVHQVXHVWUXFWXUD
TXHVHDFRPSDxDQGHFDPELRVHQVXIXQFLyQ/DDXUtFXOD
VHGLODWD\VHKLSHUWURDFRQXQLQFUHPHQWRDFRPSDxDQWH
GHWHMLGREUyWLFRHQVXVSDUHGHV\FRQIUHFXHQFLDFRQXQD
UHGXFFLyQGHVXVSURSLHGDGHVSDVLYDV(OJUDGRGHGLODWDFLyQ
\EURVLVDXULFXODUQRVHFRUUHODFLRQDFRQODVHYHULGDGGH
ODHVWHQRVLVGHLJXDOPRGRHOFRPSRUWDPLHQWRIXQFLRQDO
de la aurcula tambin muestra caractersticas particulares
relacionadas a una variable ms, que es la complacencia
GHODDXUtFXOD\ODWUDVPLVLyQGHOJUDGLHQWHGHSUHVLyQDO
FLUFXLWRSXOPRQDU(QHIHFWRVHSXHGHREVHUYDUXQJUXSR
GHSDFLHQWHVKDELWXDOPHQWHPXMHUHVMyYHQHVHQULWPRVLQX282
sal, libres de sntomas en su vida diaria que presentan, ante

VLWXDFLRQHVGHHVWUpVHEUHHMHUFLFLRRWDTXLFDUGLDHSLVRGLRVGHGLVQHDSDUR[tVWLFD\HGHPDDJXGRGHSXOPyQ(VWRV
pacientes suelen tener una estenosis mitral cerrada con una
KLSHUWHQVLyQDXULFXODUVHFXQGDULDDXQDDXUtFXODL]TXLHUGD
no complaciente. 99 En estos pacientes, la importancia de las
PRGLFDFLRQHVGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFDSDUHFHVHUPD\RU
que la del mantenimiento del ritmo sinusal; un incremento
de frecuencias de 75 a 150 latidos determina un incremento
GHPP+JPLHQWUDVTXHODSpUGLGDGHODSDWDGDDXULFXODUFRQIUHFXHQFLDGHODWLGRVHVGHVRORPP+J100
/DLPSRUWDQFLDGHLGHQWLFDUDHVWRVLQGLYLGXRVUDGLFDHQ
TXHVXSURQyVWLFRVLQLQWHUYHQFLRQHVVXHOHVHUPDORDFRUWR
SOD]RDDxRVSHURUHVSRQGHQHQIRUPDH[FHOHQWHDO
DOLYLRGHODREVWUXFFLyQYDOYXODU/DHYDOXDFLyQGHORVPLVmos, con tcnicas de estrs como el ecoestrs, nos permite
XQDGHFXDGRGLDJQyVWLFRGHHVWDSREODFLyQ
Finalmente, es importante remarcar que, aun en ritmo
VLQXVDOHOJUDQLQFUHPHQWRGHYROXPHQDXULFXODUHQODHVWHQRVLVPLWUDOHVGHWHUPLQDQWHGHXMRVGHEDMDYHORFLGDG
en su interior, que predisponen al desarrollo de trombos, en
particular en el apndice de la aurcula izquierda, presenWHVHQXQSRUFHQWDMHTXHRVFLODHQHO&RPRVHSXHGH
observar, el comportamiento de la aurcula izquierda es un
LPSRUWDQWHIDFWRUHQODVLRSDWRORJtDGHHVWDYDOYXORSDWtD
sistmica y pulmonar
$OLJXDOTXHRFXUUHFRQHOFRPSRUWDPLHQWRGHODVFiPDUDVFDUGLDFDVHOFRPSRUWDPLHQWRGHODUHSHUFXVLyQVREUH
ODFLUFXODFLyQHVEiVLFDPHQWHUHIHULGRDODFLUFXODFLyQ
SXOPRQDU\ODVFDYLGDGHVGHUHFKDV\QRDODFLUFXODFLyQ
sistmica.
En la etapa inicial de esta valvulopata, el incremento
GHODSUHVLyQDXULFXODUL]TXLHUGDGHWHUPLQDXQLQFUHPHQWR
pasivo en las presiones pulmonares venosas, capilares y arteriales. Estos cambios hemodinmicos son intermitentes,
GHSHQGLHQWHVGHODXPHQWRWUDQVLWRULRGHOXMRSXOPRQDU\
QRVHDFRPSDxDQGHDOWHUDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVHQODYDVculatura pulmonar; a pesar de ello, estos pacientes pueden
SUHVHQWDUFRPRVHH[SUHVySUHYLDPHQWHGLVQHD\HGHPD
DJXGRGHSXOPyQHQDXVHQFLDGHHVWHQRVLVVLJQLFDWLYD
El JUDGLHQWHQRUPDOGHFDtGDGHSUHVLyQGHVGHHOOHFKR
SXOPRQDUDODDXUtFXODL]TXLHUGDHVGHDPP+JHO
LQFUHPHQWRSRUHQFLPDGHHVWHYDORUQRVVXJLHUHODSUHVHQcia de un incremento de las resistencias vasculares pulmonares; esta KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUWLHQHGRVJUDQGHVFRPSRQHQWHVODYDVRFRQVWULFFLyQDUWHULDOUHDFWLYDSXOPRQDU\
FDPELRVPRUIROyJLFRVHQODYDVFXODWXUDSXOPRQDU6LELHQ
VHKDGHVFULWRXQJUDGRGHFRUUHODFLyQHQWUHODPDJQLWXGR
severidad de la estenosis y el incremento de las resistencias vasculares pulmonares, distintos factores condicionan
TXHHVWDUHODFLyQQRVHDOLQHDO/RVFDPELRVYDVFXODUHV
SXOPRQDUHVVHFDUDFWHUL]DQSRUXQHQJURVDPLHQWRGHOD
PHGLDGHODVDUWHULDV\DUWHULRODVPXVFXODUHVVHJXLGDVGH
HQJURVDPLHQWRLQWLPDO(VWRVFDPELRVHQSULQFLSLRSXHden ser reversibles, pero el mantenimiento en el tiempo

GHXQDHOHYDGDSUHVLyQQDOPHQWHFRQGLFLRQDUiDOWHUDFLRQHVPRUIROyJLFDVGHQLWLYDVHQHOOHFKRYDVFXODUFRQ
QHFURVLVEULQRLGH\DUWHULWLVFXOPLQDQGRHQXQDOHVLyQ
QDOHLUUHYHUVLEOHODSDWRORJtDSOH[LIRUPHTXHFRQVLVWH
en dilataciones aneurismticas de las paredes arteriales
ver captulo 20(VWDUHDFFLyQDQLYHODUWHULRODUSXHGH
JHQHUDUXQJUDGLHQWHDUWHULRFDSLODUTXHKDVLGRGHQRPLQDGRVHJXQGDHVWHQRVLV6HKDGHVFULWRTXHORVIDFWRUHV
TXHDIHFWDQDHVWHJUDGLHQWHYDVFXODUSXOPRQDUVRQHOJUDGLHQWHWUDQVPLWUDOGHSUHVLyQODSUHVLyQGHQGHGLiVWROH
del ventrculo izquierdo, el rea valvular mitral y el anteFHGHQWHGHSDWRORJtDFUyQLFDSXOPRQDU1016LELHQORVPHFDQLVPRVLQYROXFUDGRVHQODVLRSDWRORJtDGHODhipertenVLyQSXOPRQDUQRVRQWRWDOPHQWHFODURVVHKDLQWHQWDGR
H[SOLFDUHVWHIHQyPHQRDWUDYpVGHXQUHHMRPLRJpQLFR
RGH%D\OLVVVHFXQGDULRDODHOHYDFLyQVRVWHQLGDGHOD
SUHVLyQHQDXUtFXODL]TXLHUGD102 2WUDH[SOLFDFLyQSRVLEOH
est relacionada con la presencia de factores vasoactivos
como la endotelina, o un pptido derivado del endotelio
con propiedades vasoconstrictoras y proliferativas sobre
las clulas del msculo liso. Estos factores tambin perPLWLUtDQH[SOLFDUODGLVFRUGDQFLDREVHUYDGDHQDOJXQRVSDFLHQWHVHQWUHODVHYHULGDGGHODYDOYXORSDWtD\HOJUDGRGH
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDU
El desarrollo de los cambios referidos en la vasculaWXUDSXOPRQDUGHWHUPLQDQODUHGXFFLyQGHORVVtQWRPDV
GHSHQGLHQWHVGHODFRQJHVWLyQSXOPRQDU\ODDSDULFLyQ
GHVLJQRVGHIDOODGHUHFKDSURGXFWRGHODUHSHUFXVLyQVRbre el FRUD]yQGHUHFKRGHXQLQFUHPHQWRVRVWHQLGRGHOD
SRVFDUJD(OFRUD]yQGHUHFKRHQFRQGLFLRQHVQRUPDOHV
est preparado para el manejo de altos volmenes a baja
SUHVLyQKDFHFLUFXODUD/PLQPGHVDQJUHHQ
FRQGLFLRQHVGHUHSRVR\SXHGHOOHJDUD/PLQP o
ms durante un ejercicio importante, manejando sus presiones en valores prcticamente normales. El incremento
Figura 17.20: Representacin esquemtica del gradiente de presin

diastlico entre la aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo
GHODVUHVLVWHQFLDVSXOPRQDUHVPRGLFDHVWDFRQGLFLyQ
\GHWHUPLQDODQHFHVLGDGGHHOHYDUODVSUHVLRQHVVLVWyOLFDVPiVDOOiGHORVPP+JSDUDSRGHUFXPSOLUFRQ
sus funciones, el ventrculo derecho sufre un proceso de
KLSHUWURDYHQWULFXODUHLQFOXVRHQHVWDGLRVDYDQ]DGRV
SXHGHGHVDUUROODUSUHVLRQHVVLVWpPLFDVVLQHPEDUJRHQ
HVWRVHVWDGLRVDYDQ]DGRVVXIXQFLyQQRORJUDPDQWHQHUHO
JDVWRFDUGLDFRQRUPDOHQHVSHFLDOHQODVFRQGLFLRQHVGH
HMHUFLFLR\SRURWUDSDUWHFRPRVHH[SUHVySUHYLDPHQWH
VHDOWHUDODJHRPHWUtDYHQWULFXODU\HOOOHQDGRYHQWULFXODU
izquierdo.
6LELHQVHSUHVXPHTXHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHVOD
UHVSRQVDEOHGHODGLVIXQFLyQGHUHFKDODSUHVLyQSXOPRQDU
KDFRUUHODFLRQDGRSREUHPHQWHFRQODGLVIXQFLyQYHQWULcular en la estenosis mitral; quiz otros factores, como la
RQGDDUWHULDOGHUHH[LyQHQODDUWHULDSXOPRQDUJHQHUDQGR
XQLQFUHPHQWRGHODULJLGH]YDVFXODUSXOPRQDUSXHGHQWHQHUVXLPSRUWDQFLDHQODVLRSDWRORJtDGHHVWDGLVIXQFLyQ
HQIRUPDVLPLODUFRPR\DIXHUDGHVFULWRHQLQVXFLHQFLD
DyUWLFDDOUROGHODHODVWDQFLDDUWHULDOWRWDOHQHOFRPSRUWDPLHQWRGHODUHSHUFXVLyQIXQFLRQDOGHODLQVXFLHQFLD
DyUWLFD/DLPSRUWDQFLDGHHVWHFRQFHSWRVLRSDWROyJLFR
radica en comprender que el acoplamiento ventrculo-vasFXODUGHWHUPLQDXQLPSDFWRVREUHODIXQFLyQYHQWULFXODU
TXHQRSXHGHVHUHYDOXDGRHQIRUPDLQWHJUDOVRORSRUHO
clculo de las presiones y las resistencias pulmonares, de
IRUPDWDOTXHHOJUDGRGHPHMRUtDGHOFRPSRUWDPLHQWRGH
ODFLUFXODFLyQSXOPRQDUOXHJRGHODOLYLRGHODHVWHQRVLV
mitral, puede ser subestimado al ser evaluado con estas
tcnicas.
&RPR\DVHH[SUHVDUDODDQRUPDOLGDGKHPRGLQiPLFDPiV
importante en la estenosis mitral se relaciona con el llenado ventricular izquierdo; como resultado de ello, el volumen minuto en reposo puede estar reducido o preservado,
pero bsicamente falla en elevarse de forma apropiada con
el HMHUFLFLRSURGXFWRGHODH[LVWHQFLDGHXQDREVWUXFFLyQ
al tracto de entrada del ventrculo izquierdo que, si es
VHYHURFRQGLFLRQDXQiUHDYDOYXODUSUiFWLFDPHQWHMD
(QHVWDVLWXDFLyQHOHMHUFLFLRDOSURYRFDUXQLQFUHPHQWR
GHODIUHFXHQFLDFDUGLDFDFRQODFRQVHFXHQWHUHGXFFLyQ
GHOSHULRGRGLDVWyOLFR\XQLQFUHPHQWRGHODSUHVLyQDXULFXODU\SXOPRQDUSRQHGHPDQLHVWRODSpUGLGDGHORV
PHFDQLVPRVGHDGDSWDFLyQUHODFLRQDGRVFRQODQHFHVLGDG
GHLQFUHPHQWDUHOJDVWRFDUGLDFRHQHVIXHU]R\H[SOLFD
VLRSDWROyJLFDPHQWHSRUTXpHVWRVSDFLHQWHVLQLFLDQVXV
manifestaciones clnicas durante la actividad fsica. La
HVWHQRVLVPLWUDOMXQWRDODVDOWHUDFLRQHVGHODFLUFXODFLyQ
pulmonar y, con frecuencia, a los trastornos del ritmo,
GHWHUPLQDQXQHVWDGRGHIDOODFLUFXODWRULDFUyQLFD
6LELHQHOWHVWGHHMHUFLFLRQRIRUPDSDUWHGHODHYDOXDFLyQVLVWHPiWLFDGHXQSDFLHQWHFRQHVWHQRVLVPLWUDOH[LVWHQ
situaciones puntuales donde el apremio fsico contribuye a
DFODUDUORVGLDJQyVWLFRVSRUHMHPSORDOREMHWLYDUXQDFODVH
283
IXQFLRQDOQRELHQGHQLGDHQHOLQWHUURJDWRULR2WURSXQWR
GHXWLOLGDGHVHQODHYDOXDFLyQGHSDFLHQWHVTXHSUHVHQWDQ
VtQWRPDVIXHUDGHSURSRUFLyQFRQHODQiOLVLVKHPRGLQiPLco de la valvulopata en condiciones de reposo. Como se
H[SOLFyH[LVWHQDOJXQRVSDFLHQWHVHQORVTXHHOFRPSRUWDmiento de la distensibilidad auricular no es el habitual y en
HOORVODUHDOL]DFLyQGHHMHUFLFLRSXHGHSRQHUGHPDQLHVWR
el incremento de las presiones pulmonares, por ejemplo
mediante tcnica de ecoDoppler intraesfuerzo, a partir del
MHWGHLQVXFLHQFLDWULFXVStGHD$VtVHKDREVHUYDGRTXH
HQDOJXQRVSDFLHQWHVHOLQFUHPHQWRGHODSUHVLyQSXOPRQDU
SXHGHLUGHPP+JDPLHQWUDVTXHHQRWURVVyOR
VHHOHYDXQRVDPP+J$OJXQRVDXWRUHVKDQVXJHULGRTXHHOLQFUHPHQWRH[FHVLYRHVH[SUHVLyQGHHOHYDGDV
UHVLVWHQFLDVSXOPRQDUHVSHURHVWDKLSyWHVLVD~QUHTXLHUH
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Fisiopatologa de la hipertensin arterial
18
Nidia Basso
La SUHVLyQDUWHULDO3$HVODUHVXOWDQWHKHPRGLQiPLFD
del volumen minuto cardiaco y de la resistencia ofrecida
por el sistema vascular, es decir, la resistencia perifrica
WRWDO3RUFRQVLJXLHQWHSRGHPRVVRVWHQHUTXHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOVLVWpPLFDHVXQDDOWHUDFLyQKHPRGLQiPLFD
dependiente de cualquier factor que altere el equilibrio
entre las dos variables mencionadas.
(ODQiOLVLVGHODVLRSDWRORJtDGHODKLSHUWHQVLyQDUWHrial implica el conocimiento de los mecanismos de control
GHODSUHVLyQDUWHULDOQRUPDO\HYDOXDFLyQGHODVOHYHVDOWHUDFLRQHVTXHSUHFHGHQDXQDXPHQWRVLJQLFDWLYRGHOD
SUHVLyQDUWHULDO
/DUHJXODFLyQQRUPDOGHOD3$HVXQRGHORVPHFDQLVPRVVLROyJLFRVPiVFRPSOHMRV\GHSHQGHGHODIXQFLyQ
LQWHJUDGDGHORVVLVWHPDVFDUGLRYDVFXODUUHQDOQHUYLRVR
\HQGRFULQR(QWpUPLQRVJHQHUDOHVOD3$VHDGDSWDDORV
UHTXHULPLHQWRVGHXMRGHWRGRV\FDGDXQRGHORVyUJDQRV
(OQLYHOGHOD3$UHJXODODKRPHRVWDVLVFRUSRUDOWRWDO\HVWi
vinculada al equilibrio cardiovascular y renal, y cambia
a travs de las distintas etapas de la vida. Los mamferos tienen un sistema circulatorio muy semejante y la PA
PHGLDQRUPDOHVWiDOUHGHGRUGHORVPP+JVXJLULHQdo que forma parte de un complejo sistema, adaptado en
IRUPDHYROXWLYDSDUDHOySWLPRVXPLQLVWURGHORVVXVWUDtos indispensables para el normal funcionamiento tisular.
/DMLUDIDHVHO~QLFRHMHPSORGH3$HOHYDGDPP+J
FRPRDGDSWDFLyQDODORQJLWXGGHOFXHOOR\ODQHFHVLGDGGH
PDQWHQHUHOXMRVDQJXtQHRDQLYHOFHUHEUDO(OHOHYDGR
QLYHOGH3$YDDFRPSDxDGRSRUDOJXQRVFDPELRVGDxLQRV
SDUDHODQLPDOFRPRODQRWDEOHKLSHUWURDGHOYHQWUtFXOR
izquierdo y la hiperplasia del msculo liso vascular.
La PA aumenta con la edad durante todo el desarrollo
GHODYLGDWDQWRHQPRGHORVH[SHULPHQWDOHVFRPRHQHO
hombre. El aumento es rpido inmediatamente despus
GHOQDFLPLHQWRPiVOHQWRKDVWDODPDGXUDFLyQVH[XDO\
PDUFDGRGHVSXpVGHODSXEHUWDG&RQWLQ~DHQJHQHUDOGXrante toda la vida. A partir de la mitad de esta comienza a
GHWHFWDUVHODDSDULFLyQGHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHVHQFLDO
RSULPDULDHQHOVHUKXPDQR([SHULPHQWDOPHQWHVHKDQ
desarrollado modelos de animales hipertensos seleccionaGRVJHQpWLFDPHQWH/DFHSDPiVFRQRFLGD\HVWXGLDGDHV
ODGHUDWDVHVSRQWiQHDPHQWHKLSHUWHQVDV6+5TXHVHUtD
VHPHMDQWHDODKLSHUWHQVLyQHVHQFLDOHQHOKRPEUH(OQLYHOGHSUHVLyQDUWHULDOVHLQFUHPHQWDDORODUJRGHWRGDOD
YLGDDOFDQ]DQGRYDORUHVGHPP+JHQORVDQLPDOHV
adultos. Por otra parte, en el desarrollo evolutivo de la
rata normal, la PA tambin aumenta durante toda la vida,
OOHJDQGRHQODYHMH]DYDORUHVXQPiVDOWRVTXHHQORV
DGXOWRVMyYHQHV(VWHLQFUHPHQWRYDDFRPSDxDGRGHKLSHUWURDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRKLSHUSODVLDHKLSHUWURD
GHODDRUWDFRQDXPHQWRGHODULJLGH]GHGLFKDDUWHULD/DV
DOWHUDFLRQHVGHVFULWDVVHDFRPSDxDQGHXQDGLVPLQXFLyQ
PX\VLJQLFDWLYDGHODDFWLYLGDGGHODy[LGRQtWULFRVLQWDVD126HQGRWHOLDOHQODDRUWDGHORVDQLPDOHVYLHMRV1
([LVWHQHYLGHQFLDVDFHUFDGHODHVWUXFWXUD\ODIXQFLyQ
de la pared arterial mostrando alteraciones similares en
ODKLSHUWHQVLyQ\HQODYHMH](OFDPELRPiVLPSRUWDQWH
HVODPD\RUULJLGH]2 debida a un aumento del espesor de
ODPHGLDVHFXQGDULRDKLSHUWURDKLSHUSODVLDGHOP~VFXOR
OLVRYDVFXODU\DFXPXODFLyQGHFROiJHQR3 Otros autores
KDQGHVFULWRGLVIXQFLyQHQGRWHOLDO\PXVFXODUHQODDRUWD
GHODUDWDLQGXFLGDSRUKLSHUWHQVLyQRHQYHMHFLPLHQWR4
/DLQIRUPDFLyQDQDOL]DGDVXJLHUHODSRVLELOLGDGGHTXH
ODKLSHUWHQVLyQVHDXQDIRUPDDFHOHUDGDGHOHQYHMHFLPLHQWR9DULRVHVWXGLRVKDQPRVWUDGRTXHWDQWRODKLSHUWHQVLyQ
HVHQFLDOHQHOKRPEUHFRPRODKLSHUWHQVLyQJHQpWLFDHQ
ODUDWDHVWiQDVRFLDGDVDXQDGLVPLQXFLyQGHODUHODMDFLyQ
dependiente de endotelio. 5 En este sentido, en el ser huPDQRODHGDGGLVPLQX\HSURJUHVLYDPHQWHODUHVSXHVWD
vasodilatadora, como consecuencia de la menor relajaFLyQYDVFXODUGHSHQGLHQWHGHOHQGRWHOLRHQORVYDVRVGH
resistencia del antebrazo6; adems en pacientes, tanto la
HGDGFRPRODKLSHUWHQVLyQDIHFWDQODYDVRGLODWDFLyQGHSHQGLHQWHGHHQGRWHOLRDQLYHOGHORVYDVRVGHFRQGXFFLyQ
y de las arteriolas de resistencia. 7/DOLEHUDFLyQGHy[LGR
QtWULFR12HVWDUtDGLVPLQXLGDHQODKLSHUWHQVLyQ8 Por
QVHKDGHPRVWUDGRTXHODDFWLYLGDGGHOD126FRQVtitutiva disminuye con la edad en las ratas normotensas
:LVWDU.\RWR:.<\HVVLJQLFDWLYDPHQWHPHQRUHQODV
6+5TXHHQVXVFRQWUROHV:.<GHLJXDOHGDGLQGLFDQGR
XQDFODUDLQWHUDFFLyQHQWUHOD126HOHQYHMHFLPLHQWR\
ODKLSHUWHQVLyQ9
En el ser humano, se ha observado que la PA del adulto
VHUHODFLRQDFRQORVYDORUHVUHJLVWUDGRVGXUDQWHODDGROHV287
cencia. El estudio seriado de la PA en los mismos sujetos

PXHVWUDXQDFRUUHODFLyQTXHVHKDFHFDGDYH]PD\RUDPHdida que avanza la edad. 103RGUtDVXJHULUVHTXHHOGHVDUUROORGHKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHVWDUtDGHQLGRWHPSUDQDPHQWH
\WHUPLQDUtDHQFDPELRVVLRSDWROyJLFRVQRUHYHUVLEOHV
/DKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHVODPDQLIHVWDFLyQGHXQGHVHTXLOLEULRHQWUHORVIDFWRUHVUHJXODWRULRVGHODKRPHRVWDVLV
FDUGLRYDVFXODU\UHQDO\ODQRUPDOFRPSRVLFLyQGHOPHGLR
LQWHUQR/RVIDFWRUHVPHQFLRQDGRVVRQFRPRVHVHxDOyPX\
FRPSOHMRV\GHRUtJHQHVGLYHUVRVSHURHVWUHFKDPHQWHYLQFXlados entre s.
(OVLVWHPDQHUYLRVRDXWyQRPRVREUHWRGRDWUDYpVGHO
VLPSiWLFRMXHJDXQSDSHOLPSRUWDQWHHQHOFRQWUROFLUFXlatorio a travs de la contractilidad y la frecuencia cardiaca, la resistencia perifrica y la capacidad venosa, en
consecuencia, es determinante del nivel de ajuste de la
3$3RURWUDSDUWHUHJXODODUHVLVWHQFLDSUH\SRVFDSLODU
\GHWHUPLQDODSUHVLyQGHOWUDFLyQFDSLODU\SRUFRQVLJXLHQWHODGLVWULEXFLyQGHOOtTXLGRH[WUDFHOXODUHQWUHORV
FRPSDUWLPHQWRVLQWUD\H[WUDFHOXODUHV
La homeostasis del VRGLR\GHODJXDHVWDPELpQSDUWH
LPSRUWDQWHGHOFRQWUROGHOD3$(OULxyQKDVLGRLQYROXFUDGRHQODVLRSDWRORJtDGHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOGHVGH
ORVH[SHULPHQWRVGH*ROGEODWWTXLHQGLVHxyXQWLSRGH
KLSHUWHQVLyQH[SHULPHQWDOSRULVTXHPLDUHQDOXQLRELODWHUDOHQHOSHUURVLPLODUDODKLSHUWHQVLyQUHQRYDVFXODUGHO
KRPEUH(OULxyQFXHQWDFRQXQVLVWHPDUHJXODGRUSURSLR
la cascada enzimtica de la renina, que constituye un factor
IXQGDPHQWDOGHODKRPHRVWDVLVKLGURVDOLQD\GHODUHJXODFLyQGHODSUHVLyQDUWHULDO3RURWUDSDUWHVHKDYLQFXODGR
ODSUHVLyQGHSHUIXVLyQUHQDOFRQODH[FUHFLyQGHVRGLR
HOYROXPHQVDQJXtQHRHOYROXPHQPLQXWRFDUGLDFR\ORV
QLYHOHVGHODSUHVLyQDUWHULDO
/DKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHVHQFLDOWLHQHFRQFODULGDGXQ
FRPSRQHQWHJHQpWLFRTXHVHKDUHJLVWUDGRHQHOKRPEUH
\VHKDUHSURGXFLGRHQGLVWLQWRVPRGHORVH[SHULPHQWDOHV
6LQHPEDUJRKDVWDHOPRPHQWRDFWXDOVHGHVFRQRFHQODV
DOWHUDFLRQHVSULPDULDVGHODUHJXODFLyQGHOD3$TXHGHterminan el desarrollo de esta caracterstica y provocan
QDOPHQWHGDxRVLPSRUWDQWHVHQGLVWLQWRVyUJDQRVEODQFR
Sistema nervioso autnomo

El VLVWHPDQHUYLRVRDXWyQRPRHV~QLFRHQVXFDSDFLGDG
SDUDUHJXODUOD3$VREUHWRGRDWUDYpVGHOVLVWHPDQHUYLRVR
VLPSiWLFR616,QWHUYLHQHHQIRUPDLQVWDQWiQHDDQWH
los cambios posturales y tambin en forma sostenida en
HOWLHPSRDWUDYpVGHODLQHUYDFLyQFDUGLDFDYDVFXODU\
UHQDO(O616VHHQFXHQWUDGLVWULEXLGRHQWRGRHORUJDQLVPR\SDUWLFLSDHQWRGRVORVSURFHVRVVLROyJLFRV/D
SDUWLFLSDFLyQGHO616HQHOGHVDUUROOR\PDQWHQLPLHQWR
GHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHVHQFLDOHVGLItFLOGHHVFODUHFHU
GDGDODPXOWLSOLFLGDG\ODLQWHUUHODFLyQGHORVPHFDQLVPRVTXHLQWHUYLHQHQHQODUHJXODFLyQGHOD3$QRUPDO(O
288
WHPDVHUtDVLHO616HMHUFHXQUROFDXVDORSHUPLVLYRHQ
los procesos multifactoriales, incluyendo anormalidades
QHXUROyJLFDVFLUFXODWRULDVUHQDOHV\PHWDEyOLFDVTXHSDUWLFLSDQHQHOGHVDUUROOR\PDQWHQLPLHQWRGHODKLSHUWHQVLyQ
arterial esencial.
(OFRQWUROGHO6LVWHPD1HUYLRVR&HQWUDO61&VREUH
OD3$HVWiLQWHJUDGRSRUXQFRQMXQWRGHHVWUXFWXUDVQHUYLRVDVJHQpULFDPHQWHGHQRPLQDGRcentro de control vasomotorVLWXDGRHQHOQ~FOHRURVWURYHQWURODWHUDO59/
GHOEXOERUDTXtGHR)LJXUD/RVFXHUSRVFHOXODUHVGH
las neuronas cardiovasculares estimulatorias eferentes del
616VHHQFXHQWUDQHQODVXEUHJLyQ&TXHUHFLEH\HQva proyecciones neuronales desde y hacia otras reas del
61&(OHVWtPXORPiVLPSRUWDQWHORUHFLEHGHOQ~FOHRGHO
WUDFWRVROLWDULR176DOTXHOOHJDQQHXURQDVDIHUHQWHVGH
los mecanorreceptores, sensibles al estiramiento, ubicados
HQHOVHQRFDURWtGHR\HQHOFD\DGRGHODDRUWDUHJXODGRUHVGHORVEDURUUHHMRVDRUWRFDURWtGHRV\GHODVFDYLGDGHV
FDUGLDFDVEDURUUHHMRVFDUGLRSXOPRQDUHV/DVVHxDOHVGHO
176LQKLEHQODHVWLPXODFLyQVLPSiWLFDGHO59/\PRGXODQ
ORVFDPELRVDJXGRVGHOD3$(O176LQWHJUDXQDYDULHGDG
GHVHxDOHVGHFHQWURVHVWLPXODGRUHVHLQKLELGRUHVTXHVH
encuentran en reas superiores, inclusive el rea postrema
$3XELFDGDHQHOSLVRGHOYHQWUtFXOR(O$3HVWiIXHUD
GHODEDUUHUDKHPDWRHQFHIiOLFD\HVHVWLPXODGRSRUOD$QJ,,
FLUFXODQWHVXHVWLPXODFLyQFDQFHODHOHIHFWRLQKLELWRULRGHO
176\DXPHQWDODDFWLYLGDGVLPSiWLFDGHO59/(OFRPSOHMR
17659/UHFLEHWDPELpQVHxDOHVGHORVTXLPLRUUHFHSWRUHV
SHULIpULFRVDIHUHQWHVXELFDGRVHQHOULxyQ\HQHOP~VFXOR
HVTXHOpWLFRTXHVRQH[FLWDWRULRVSDUDODDFWLYLGDGVLPSiWLFD
GHO59/ (OHMH17659/UHJXODHOXMRVLPSiWLFRSHULIpULFRSDUDHYLWDUORVFDPELRVDJXGRVGHOD3$
El KLSRWiODPRHVODSULQFLSDOUHJLyQGHOFHUHEURTXHLQWHJUD\GLIHUHQFLDODVVHxDOHVTXHOOHJDQGHOHQWRUQR\SXHGHQPRGLFDUODDFWLYDFLyQGHO59/(OiUHDSRVWHURODWHUDO
GHOKLSRWiODPRPHGLDODUHDFFLyQGHGHIHQVDTXHLQFOX\H
HVWtPXORGHO59/FRQDXPHQWRGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFD
GHOD3$\YDVRGLODWDFLyQHQHOP~VFXORHVTXHOpWLFR11
/RVLPSXOVRVQHXURQDOHVHIHUHQWHVGHO616VHJHQHUDQ
HQSDUWLFXODUHQHO59/&TXHSUR\HFWDD[RQHVDWUDYpV
de las columnas intermedio-laterales de la mdula a los
JDQJOLRVVLPSiWLFRV/DDUERUL]DFLyQQHXURQDOGHO616
SHUPLWHTXHPX\SRFRVFXHUSRVFHOXODUHVGHO59/FRQWUROHQXQVLVWHPDGLYHUVRHQH[WUHPRGHUHVSXHVWDVHVSHFtFDVSDUDFDGDyUJDQR/DDPSOLFDFLyQGHODVVHxDOHV
GHO616VHSURGXFHWDPELpQFRPRUHVXOWDGRGHODDUERUL]DFLyQDQLYHOGHORVQHUYLRVVLPSiWLFRVSRVJDQJOLRQDUHV
&DGDD[yQWLHQHXQDVHULHGHYDULFRVLGDGHVFRQJUiQXORV
TXHDOPDFHQDQ\OLEHUDQQRUDGUHQDOLQD1$HQUHVSXHVWD
DODHVWLPXODFLyQHOpFWULFDGHOD[yQ/RVD[RQHVSURYHQLHQWHVGHO59/SUHVHQWDQVLQDSVLVFRODWHUDOHVTXHSHUPLWHQOD
PRGXODFLyQUHJLRQDOGHO616/DPiVLPSRUWDQWHHVWDO
YH]HOUHHMRUHQRUHQDOTXHPRGLFDODKHPRGLQiPLFD
GHOULxyQFRQWUDODWHUDOHQUHVSXHVWDDFDPELRVHQHOXMR
\ODIXQFLyQGHOULxyQLSVLODWHUDO
&$378/2 Fisiopatologa de la hipertensin arterial
Figura 18.1: Esquema del componente aferente y eferente e integracin central del sistema nervioso autnomo en la regulacin de la presin
arterial. NA: noradrenalina; Ach: acetilcolina; NTS: ncleo del tracto solitario
/DUHGLQWHUFRQHFWDGDGHO616SHUPLWHXQDOWRJUDdo de control hemodinmico. Los cambios varan entre

PtQLPDVDOWHUDFLRQHVHQXMRVVDQJXtQHRVUHJLRQDOHVD
HVWLPXODFLyQPDVLYDHQODUHVSXHVWDDVLWXDFLRQHVVHYHras como la KHPRUUDJLDODKLSRWHQVLyQODKLSRJOXFHPLD
ODKLSRWHUPLDRODUHDFFLyQGHGHIHQVDHQTXHLQWHUYLHQH
WDPELpQODDGUHQDOLQD$
/DOLEHUDFLyQGH1$GHORVJUiQXORVSUHVHQWHVHQODV
terminaciones simpticas perifricas al espacio sinptico es
XQSURFHVRH[RFLWyWLFRFDOFLRGHSHQGLHQWH(OHIHFWRGHOD
1$HVIXJD]\HOSULQFLSDOPHFDQLVPRGHVXQDOL]DFLyQHV
ODUHFDSWDFLyQQHXURQDO(OUHVWRHVFDSWDGRSRUODVFpOXODV
postsinpticas donde acta y es metabolizada, o difunde al
OtTXLGRH[WUDFHOXODU/DFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFD\RXULQDULDGHOD1$RGHVXVPHWDEROLWRVHVXQtQGLFHHVSHFtFR
GHODDFWLYLGDGGHO61612/DQHXURWUDQVPLVLyQORFDOHVWi
modulada por una cantidad de UHFHSWRUHVSRVJDQJOLRQDUHV
SUHVLQiSWLFRVHVSHFtFRV13 El receptor ms importante es el
DGUHQpUJLFR TXHXVXDOPHQWHHVRFXSDGRSRU1$\VHxDOD
a la terminal la presencia del neurotransmisor en el espacio
VLQiSWLFRUHGXFLHQGRODOLEHUDFLyQSUHVLQiSWLFDSRVWHULRU
&RQVWLWX\HXQVLVWHPDGHUHWURDOLPHQWDFLyQQHJDWLYDTXHLPSLGHXQDH[FHVLYDGHVFDUJDVLPSiWLFD(QRSRVLFLyQGLUHFWD
a estos receptores presinpticos inhibitorios, se encuentran
los receptores DGUHQpUJLFRV\ORVUHFHSWRUHVSDUD$QJ,,
que aumentan la cantidad de NA liberada por cada impulso nervioso. La A liberada por la mdula adrenal actuara a
nivel de los DGUHQpUJLFRVDXPHQWDQGRHOtono simptico.
'XUDQWHHOHVWUpVFUyQLFROD$OLEHUDGDSRUODPpGXODDGUHQDO
HVFDSWDGDSRUHOWHUPLQDOQHUYLRVR\OXHJRVHOLEHUDMXQWR
a la NA aumentando el efecto del neurotransmisor. 14
(OHVWUpVSURORQJDGRSRUFRQVLJXLHQWHSRGUtDHVtar involucrado en el aumento sostenido de la PA. No

H[LVWHQHYLGHQFLDVFOtQLFDVGHHVWRVPHFDQLVPRVSHURHO
efecto hipotensor de los bloqueantes DGUHQpUJLFRVQR
VHOHFWLYRVSRGUtDHVWDUYLQFXODGRFRQHVWDDFFLyQ15 Los
UHFHSWRUHVDGUHQpUJLFRVSRVWVLQiSWLFRVKDQVLGRFODVLcados bsicamente en dos subtipos: y , cada uno de
los cuales tiene varios subtipos con distintos patrones
GHORFDOL]DFLyQ\DFWLYDFLyQ16 Los efectos de la NA son
predominantemente ; los receptores 1 se encuentran
sobre todo en las membranas postsinpticas de la capa
PXVFXODUGHORVYDVRVSURGXFLHQGRYDVRFRQVWULFFLyQDO
ser estimulados. Los receptores 1 se encuentran por soEUHWRGRHQHOFRUD]yQ\HQORVULxRQHV\VRQHVWLPXODdos preferentemente por la A que tiende a aumentar el
volumen minuto.
/RVGRVPHFDQLVPRVGHUHJXODFLyQGHOD3$VRQHO616
\HOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQD65$\DTXHSRVHHQXQD
dinmica nica de interacciones que permiten aumentar la
3$HQIRUPDDJXGDRFUyQLFD17 La principal consecuencia
GHODDFWLYDFLyQVLPSiWLFDHVODOLEHUDFLyQGHUHQLQDGHO
ULxyQTXHJHQHUD$QJ,,HQODFLUFXODFLyQTXHWLHQHYDULDV
acciones para aumentar an ms el efecto simptico:
1. Acta a travs del AP que carece de barrera hematoenceflica y aumenta el tono simptico.
(VWLPXODORVUHFHSWRUHVSUHVLQiSWLFRVHLQFUHPHQWD
la NA liberada por cada impulso nervioso.
)DFLOLWDODOLEHUDFLyQGH$SRUODPpGXODDGUHQDO
que, a su vez, potencia el efecto de la NA.
)DFLOLWDHOHIHFWRGHOD1$DWUDYpVGHVXDFFLyQ
VREUHODOLEHUDFLyQGH&D intracelular.
289
(QSDUDOHOROD$QJ,,WLHQHXQSRWHQWHHIHFWRYDVRFRQVWULFWRUDWUDYpVGHVXUHFHSWRU$7)LQDOPHQWHOD$QJ
,,HVWLPXODRWURVPHFDQLVPRVVLROyJLFRVTXHHQIRUPD
LQGLUHFWDDXPHQWDQOD3$HIHFWRGLSVyJHQRVHFUHFLyQGH
DOGRVWHURQDGHODFRUWH]DVXSUDUUHQDO\VHFUHFLyQGHKRUPRQDDQWLGLXUpWLFDGHODKLSyVLVSRVWHULRU3RURWUDSDUte, junto a la NA promueve cambios estructurales como
ODKLSHUWURDFDUGLDFD\YDVFXODU\SURGXFHUHWHQFLyQGH
DJXD\ sodio.
/DUHJXODFLyQGHODH[FUHFLyQUHQDOGHDJXD\VRGLRHV
otro de los mecanismos fundamentales en la homeostasis de
OD3$6HKDSRGLGRHVWDEOHFHUTXHODHVWLPXODFLyQQHUYLRVD
VLPSiWLFDUHQDO(165DEDMDIUHFXHQFLDDXPHQWDODUHDEVRUFLyQWXEXODUGHVRGLRLQGHSHQGLHQWHPHQWHGHFDPELRV
hemodinmicos renales. Asimismo, pudo observarse en paFLHQWHVTXHODLQHUYDFLyQVLPSiWLFDUHQDOHUDLQGLVSHQVDEOH
SDUDDVHJXUDUODUHVSXHVWDQRUPDODODUHVWULFFLyQGLHWDULDGH
VRGLR(QODDFWXDOLGDGVHVDEHTXHOD(165WLHQHIXQGDPHQWDOLPSRUWDQFLDWDQWRHQODUHDEVRUFLyQUHQDOGHVRGLR
FRPRHQODVHFUHFLyQUHQDOGHUHQLQDDIUHFXHQFLDVTXHQR
PRGLFDQHOXMRVDQJXtQHRUHQDOQLODOWUDFLyQJORPHUXODU
(QWpUPLQRVJHQHUDOHVODKLSHUWHQVLyQUHSUHVHQWDODLQWHUDFFLyQHQWUHIDFWRUHVJHQpWLFRVFDPELRVDPELHQWDOHVFRPROD
LQJHVWDGHVRGLR\ORVIDFWRUHVH[WHUQRVHVWUpVTXHSXHGHQ
DFWLYDUODUHDFFLyQGHGHIHQVD(VWXGLRVPiVUHFLHQWHVXWLOL]DQGRORVDUWDQLQWUDFHUHEURYHQWULFXODUVXJLHUHQODDFFLyQ
GH$QJ,,IRUPDGDORFDOPHQWHHQUHJLRQHVGHO61&FUtWLFDV
SDUDODUHJXODFLyQFDUGLRYDVFXODUTXHPRGXODUtDWDQWRHO
QLYHOEDVDOGHOD(165FRPRHOFRQWUROEDURUUHHMRGHOD
misma. 18/DSDUWLFLSDFLyQGHOFRQWUROEDURUUHHMRHQODUHJXODFLyQGHOD3$DWUDYpVGHOD(165\HQFRQVHFXHQFLDGH
ODIXQFLyQH[FUHWRUDUHQDOVHUtDIXQGDPHQWDOWDQWRHQIRUPD
DJXGDFRPRFUyQLFD3RURWUDSDUWHODLQWHUDFFLyQHQWUHHO
VLVWHPDQHUYLRVRVLPSiWLFR\HO65$VHKDH[WHQGLGRKDFLD
ODFRQVLGHUDFLyQGHOUROGHO12/DLQ\HFFLyQGHXQDQWDJRQLVWD$7HQODUHJLyQGHSUHVRUDGHO176GLVPLQX\HPiV
OD3$ODIUHFXHQFLDFDUGLDFD\OD(165HQDQLPDOHVKLSHUtensos por tratamiento con L-NAME, que en los controles,
VXJLULHQGRTXHHODXPHQWRGHOD3$VHGHEHDXQDXPHQWR
GHODDFWLYLGDGVLPSiWLFDGHSHQGLHQWHGHODDFWLYDFLyQGHO
65$HQHO176PHGLDGRSRUUHFHSWRUHV$7$GHPiVHO
12SURWHJHUtDGHODXPHQWRGH3$JHQHUDGRSRUODLQIXVLyQ
FUyQLFDGHJOXFRVDDWUDYpVGHODVXSUHVLyQGHODDFWLYLGDG
GHO616)LQDOPHQWHHOLQFUHPHQWRGHODDFWLYLGDGGHO616
HVWDUtDUHODFLRQDGRFRQODKLSHUWHQVLyQDVRFLDGDDODREHVLdad. La leptina sera uno de los intermediarios involucrados
en el aumento de la actividad simptica. 19
'RVVLVWHPDVLQKLELWRULRVFRQWURODQHO616DWUDYpVGH
EDURUUHHMRVXQRUHVSRQGHDFDPELRVHQOD3$EDURUUHFHSWRUHVDRUWRFDURWtGHRV\HORWURDPRGLFDFLRQHVHQHO
OOHQDGRFDUGLDFREDURUUHFHSWRUHVFDUGLRSXOPRQDUHV(Q
JHQHUDOIXQFLRQDQHQVLPXOWiQHRSDUDPDQWHQHUHOYROXPHQGHVDQJUHFHQWUDO\OD3$)UHQWHDXQDFDtGDEUXVFD
de la PA, el VHQRFDURWtGHRHQYtDVHxDOHVDIHUHQWHVDO176
SDUDGHVLQKLELUOR\SRUFRQVLJXLHQWHDFWLYDUDO616JH290
nerando aumento de la frecuencia cardiaca, contractilidad

PLRFiUGLFD\FRQVWULFFLyQGHOP~VFXOROLVRDUWHULDO3DUDOHODPHQWHDFW~DQORVUHFHSWRUHVGHYROXPHQHQHOFRUD]yQ
y en el sistema de capacitancia, que detectan cambios en
HOYROXPHQGHVDQJUHWRWDO/DGLVPLQXFLyQGHHVWH~OWLPRRODGHSOHFLyQGHVRGLRFRQGXFHQDODDFWLYDFLyQGHO
6163RUHOFRQWUDULRHODXPHQWRGHOD3$ODVREUHFDUJD
GHVRGLRRODH[SDQVLyQGHOYROXPHQH[WUDFHOXODUJHQHUDQHOHIHFWRFRQWUDULRDOGHVFULWR(OUHHMREDURUUHFHSWRU
FDUGLRSXOPRQDUSRUORJHQHUDOHVGRPLQDQWHUHVSHFWRGHO
DRUWRFDURWtGHRHQHOFRQWUROGHO616\GHO65$HVSHFLDOPHQWHGXUDQWHODDGDSWDFLyQSRVWXUDOXRWUDVFRQGLFLRQHV
TXHDIHFWDQDOYROXPHQVDQJXtQHRFHQWUDO/DVREUHFDUJDGHYROXPHQVXSULPHODDFWLYLGDGVLPSiWLFDUHQDOUHYHODQGRODtQWLPDUHODFLyQHQWUHHOOOHQDGRFDUGLDFR\OD
DFWLYLGDGQHUYLRVDVLPSiWLFDHQHOULxyQ19 El aumento
GHHVWD~OWLPDGHWHUPLQDXQDGLVPLQXFLyQGHODIXQFLyQ
H[FUHWRUDUHQDOSRUDXPHQWRGHODUHDEVRUFLyQWXEXODUGH
VRGLRGLVPLQXFLyQGHOXMRVDQJXtQHRUHQDO\GHODOWUDFLyQJORPHUXODUHLQFUHPHQWRGHODUHVLVWHQFLDUHQDO\GH
ODOLEHUDFLyQGHUHQLQDFRQSURGXFFLyQGH$QJ,,7RGRV
HVWRVFDPELRVGLVPLQX\HQODIXQFLyQH[FUHWRUDUHQDO(O
UROIXQGDPHQWDOTXHHMHUFHHO616HQHOFRQWUROGHODKRPHRVWDVLVGHOD3$DYDODODKLSyWHVLVGHTXHDOWHUDFLRQHV
HQODUHJXODFLyQGHOYROXPHQPLQXWR\RGHODUHVLVWHQFLD
SHULIpULFDSXHGHQUHSUHVHQWDUPHFDQLVPRVVLRSDWROyJLFRVIXQGDPHQWDOHVHQODJpQHVLV\HQHOPDQWHQLPLHQWRGH
ODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHVHQFLDO([LVWHQHYLGHQFLDVTXH
avalan esta posibilidad:
/RVHVWDGLRVWHPSUDQRVGHODKLSHUWHQVLyQHVHQFLDO
a menudo revelan mecanismos hiperquinticos en la
FLUFXODFLyQFDUDFWHUL]DGRVSRUXQDXPHQWRGHODIUHcuencia cardiaca y del volumen minuto, vinculados
FRQXQDGLVPLQXFLyQGHOFRQWUROSDUDVLPSiWLFR\XQ
aumento de la actividad simptica.
(ODQiOLVLVUHWURVSHFWLYRGHWRGRVORVGDWRVSXEOLFDGRV VREUH OD FRQFHQWUDFLyQ SODVPiWLFD GH 1$
tomada como marcador indirecto del tono nervioso
VLPSiWLFRJHQHUDOKDPRVWUDGRTXHDXQWHQLHQGRHQ
FXHQWDORVUHVXOWDGRVQHJDWLYRVHVWDUtDVLJQLFDWLYDmente aumentada en los pacientes hipertensos esenciales, cuando se los compara con normotensos de
LJXDOHVFDUDFWHUtVWLFDVGHHGDG\GHSHVR
8WLOL]DQGRODWpFQLFDEDVDGDHQODLQIXVLyQHQGRYHQRVDGHWUD]DVGH1$PDUFDGDHQKLSHUWHQVRVMyYHQHVVHKDGHPRVWUDGRTXHODOLEHUDFLyQGH1$GHODV
terminales nerviosas est aumentada, en especial a
QLYHOGHOFRUD]yQ\GHOULxyQyUJDQRVGHSDUWLFXODU
importancia en la homeostasis de la PA.
/DVWpFQLFDVGHHYDOXDFLyQGHODDFWLYLGDGVLPSiWLFD
por medida directa, a nivel del msculo esqueltico,
KDQPRVWUDGRXQDXPHQWRGHOXMRQHUYLRVRQRUDGUHQpUJLFRHQSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVHVHQFLDOHV(VWH
LQFUHPHQWRQRVHGHWHFWDHQORVFDVRVGHKLSHUWHQVLyQ
VHFXQGDULDVHREVHUYDWDPELpQHQODKLSHUWHQVLyQ
TXHDFRPSDxDDODHGDG\HVSRWHQFLDGDFXDQGRVH
DJUHJDODREHVLGDG
Los barorreceptores arteriales ejercen un papel permiVLYRLPSRUWDQWHHQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOFUyQLFDGHELdo a la prdida de capacidad intrnseca para responder al
aumento permanente de la PA, mecanismo denominado
reajuste de los barorreceptores. Estos receptores son caSDFHVGHUHDFFLRQDUDFDPELRVDJXGRVGHOD3$SHURQR
pueden normalizarla. Dado que representan el mayor meFDQLVPRUHHMRHQODPRGXODFLyQVLROyJLFDGHODDFWLYLGDG
VLPSiWLFDVHKDLQYHVWLJDGRUHLWHUDGDPHQWHODSRVLELOLGDG
GHTXHH[LVWDXQDUHGXFFLyQGHODLQKLELFLyQQHXURJpQLFD
HMHUFLGDSRUORVUHFHSWRUHVFDURWtGHRV\RDyUWLFRVVREUH
HOXMRQHUYLRVRQRUDGUHQpUJLFRFRPRODFDXVDSULQFLSDO
del aumento de la PA. Los resultados no han demostrado
QLQJXQDDOWHUDFLyQGHODDFWLYDFLyQVLPSiWLFDUHHMD3RU
HOFRQWUDULRH[LVWLUtDXQDGLVPLQXFLyQGHOUHHMRYDJDO
que modula la actividad cardiaca. El reajuste estara vinFXODGRFRQXQDXPHQWREDVDOGHODDFWLYLGDGGHO616\R
GHO65$\WDPELpQFRQODHGDG
Sistema renina-angiotensinaaldosterona
/DKLVWRULDGHOGHVFXEULPLHQWRGHO65$VHYLQFXODFRQOD
FLHQFLDDUJHQWLQD8QSURFHVRGHFRQYHUJHQFLDVHGHVDUUROOyHQWUHGRVHTXLSRVGHLQYHVWLJDFLyQTXHOOHJDURQD
las mismas conclusiones, en forma casi simultnea. Uno
VHHQFRQWUDEDHQHO,QVWLWXWRGH)LVLRORJtDGHOD)DFXOWDG
de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, bajo la
GLUHFFLyQGHO'U%HUQDUGR+RXVVD\(ORWURGHVDUUROODED
VXVLQYHVWLJDFLRQHVHQORV/DERUDWRULRV/LOO\HQ,QGLDQiSROLV((88EDMRODGLUHFFLyQGHO'U,UYLQH+3DJH
(Q%XHQRV$LUHVODKLVWRULDFRPLHQ]DHQFRQOD
OOHJDGDGHO'U-XDQ&)DVFLRORDO,QVWLWXWRGH)LVLRORJtD
(OWHPDGHWHVLVVXJHULGRSRUHOGLUHFWRUIXHUHSURGXFLUHO
H[SHULPHQWRGH*ROGEODWWHQHOSHUURHLQYHVWLJDUORVPHcanismos involucrados en el aumento de la PA. Utilizando
FLUFXODFLyQFUX]DGDHQWUHXQSHUURKLSHUWHQVRGDGRU\XQ
UHFHSWRUQHIUHFWRPL]DGRVHSXGRUHJLVWUDUXQDXPHQWRGH
OD3$HQHOVHJXQGR/DSUHVHQFLDGHODJHQWHSUHVRUHQOD
VDQJUHYHQRVDGHOULxyQSLQ]DGRVHGHWHFWyFRQHOLQMHUWR
GHXQULxyQLVTXHPLDGRHQHOFXHOORGHXQDQLPDOUHFHSWRU
recientemente nefrectomizado. La PA del receptor aumentaba y se mantena elevada aun despus de retirar el injerWRVXJLULHQGRTXHVHWUDWDEDGHXQDDXWpQWLFDVHFUHFLyQ
(O'U$&7DTXLQLPRVWUyTXHODUHSHUIXVLyQGHULxRQHV
mantenidos en isquemia total provocaba un ascenso muy
VLJQLFDWLYRGHOD3$\TXHHOSODVPDGHODVDQJUHYHQRVD
GHOULxyQSLQ]DGRLQ\HFWDGRHQODSUHSDUDFLyQGH/DZHQ
7UHQGHOHQEXUJSURGXFtDFRQVWULFFLyQGHOOHFKRYDVFXODUDLVODGRGHOWUHQSRVWHULRUGHOVDSR6HDLVOyODVXVWDQFLDDFWLYD
GHODVDQJUHYHQRVDGHOULxyQLVTXpPLFRSRUH[WUDFFLyQ
FRQDFHWRQDREWHQLpQGRVHXQSULQFLSLRYDVRDFWLYRGH
DFFLyQLQPHGLDWD\IXJD](OFRPSXHVWRHUDWHUPRHVWDEOH
soluble en acetona y tena un marcado efecto vasoconstrictor
HQODSUHSDUDFLyQGHOOHFKRYDVFXODUGHOVDSR%DVDGRVHQ
VXVSURSLHGDGHV\HIHFWRVVHORGHQRPLQyKLSHUWHQVLQD(O
JUXSRGH%UDXQ0HQpQGH]GHVFULELySRUSULPHUDYH]DOD
UHQLQDFRPRXQDHQ]LPDGHOWLSRGHODSDSDtQDSURWHDVD
capaz de actuar sobre una protena denominada hipertensiQyJHQRTXHDFRPSDxDDODVSVHXGRJOREXOLQDVSODVPiWLFDV
SDUDOLEHUDUGHODPLVPDODKLSHUWHQVLQDFRPRSURGXFWRQDO
GHODUHDFFLyQ/DVLQYHVWLJDFLRQHVGHOJUXSRDUJHQWLQRVH
UHVXPLHURQHQXQOLEURTXHVHHGLWyHQ
6LPXOWiQHDPHQWH3DJHFRQ+HOPHU\.RKOVWDHGWLQYHVWLJDEDQHOPLVPRWHPD&RQFOX\HURQTXHODUHQLQDHUD
un tipo de enzima inactiva activada por otra enzima preVHQWHHQODIUDFFLyQSURWHLFDGHOSODVPD(OFRPSXHVWR
SURWHLFRGHOSODVPDVHGHQRPLQyDFWLYDGRUGHODUHQLQD
(OSURGXFWRQDOXQDVXVWDQFLDSUHVRUDIRUPDGDSRUOD
LQWHUDFFLyQGHODUHQLQD\VXDFWLYDGRUVHOODPyDQJLRWRnina.
(Q%UDXQ0HQpQGH]SRUHOJUXSRGHH[SHUWRV
DUJHQWLQRV\3DJHSRUORVHVSHFLDOLVWDVHVWDGRXQLGHQVHV
DFRUGDURQODXWLOL]DFLyQGHXQDVRODQRPHQFODWXUDSDUDORV
FRPSRQHQWHVGHOVLVWHPDHQ]LPiWLFRDQJLRWHQVLQDTXH
contena la mitad de cada nombre inicial. En forma simiODUVHGHQRPLQyDQJLRWHQVLQyJHQRDOVXVWUDWRGHODUHQLQD\DQJLRWHQVLQDVDVDODVHQ]LPDVFDSDFHVGHGHVWUXLUDO
compuesto activo. 20
El sistema UHQLQDDQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQDKDJHQHUDGR
GHVGHVXGHVFXEULPLHQWRHOLQWHUpVGHLQYHVWLJDGRUHVFOtQLFRV\EiVLFRVGHELGRDVXHQRUPHLPSRUWDQFLDVLROyJLFD
\VLRSDWROyJLFDHQODKRPHRVWDVLVGHODSUHVLyQDUWHULDO\
GHOPHWDEROLVPRGHODJXD\GHOVRGLRDVtFRPRVXSDUWLFLSDFLyQHQODVHQIHUPHGDGHVFDUGLR\FHUHEURYDVFXODUHV
(OVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDHVXQFRPSOHMRVLVWHPD
HQ]LPiWLFR)LJXUD6LPSOLFDQGRSRGHPRVGHFLU
TXHODUHQLQDVLQWHWL]DGD\OLEHUDGDVREUHWRGRHQHOULxyQ
HVXQDDVSDUWLOSURWHDVDPX\HVSHFtFDTXHKLGUROL]DXQD
DOIDJOREXOLQDGHRULJHQKHSiWLFRSUHVHQWHHQHOSODVPD
HODQJLRWHQVLQyJHQR/DUHQLQDOLEHUDGHHVWHHOGHFDSpSWLGRDPLQRWHUPLQDOFDVLLQDFWLYRODDQJLRWHQVLQD,$QJ
,VREUHHVWHFRPSXHVWRDFW~DRWUDHQ]LPDXQDGLSHSWLGLO
FDUER[LSHSWLGDVDEiVLFDPHQWHGHRULJHQHQGRWHOLDOTXH
GDGDVXIXQFLyQVHKDGHQRPLQDGRHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGH
DQJLRWHQVLQD(&$FDSD]GHKLGUROL]DUORVGRVDPLQRiFLGRVGHOH[WUHPRFDUER[LWHUPLQDOGHOGHFDSpSWLGRGDQGR
RULJHQDOSULQFLSLRDFWLYRGHWRGRHOVLVWHPDHORFWDSpSWLGR
DQJLRWHQVLQD,,/D(&$HVPX\LQHVSHFtFDHLQWHUYLHQH
en el metabolismo de otros polipptidos como la bradiTXLQLQDLQDFWLYiQGRORV3RUFRQVLJXLHQWHODLQKLELFLyQ
GHOD(&$HVUHVSRQVDEOHGHYDULRVHIHFWRVVLROyJLFRVGH
JUDQLPSRUWDQFLD/DYLGDPHGLDGHORFWDSpSWLGRDFWLYRHV
PX\EUHYH\DTXHHVGHJUDGDGRFRQUDSLGH]DSpSWLGRVGH
menor peso molecular.
/DUHQLQDKXPDQDKDVLGRSXULFDGDSHUPLWLHQGROD
REWHQFLyQGHDQWLFXHUSRVPRQRFORQDOHVHVSHFtFRV Las
291
WpFQLFDVGHELRORJtDPROHFXODUSHUPLWLHURQHVWDEOHFHUOD
HVWUXFWXUDGHOJHQFRUUHVSRQGLHQWHDODUHQLQDUHQDOGHO
hombre y deducir la estructura primaria de la enzima y
de su precursor.
(QHOULxyQODUHQLQDVHHQFXHQWUDHQJUiQXORVFLWRplasmticos en las clulas epitelioides de la pared arterioODUSUHJORPHUXODU(VWDVFpOXODVIRUPDQSDUWHGHOOODPDGR
DSDUDWR\X[WDJORPHUXODUGHOULxyQ6XSULQFLSDOFDUDFWHUtVWLFDHVTXHHOFLWRSODVPDSUHVHQWDJUiQXORVVHFUHWRULRV
FpOXODVHFUHWRUD\PLRODPHQWRVFpOXODPXVFXODUOLVD
El paso inicial para la sntesis de renina renal es la formaFLyQGHSUHSURUUHQLQDSRUHO51$PHQVDMHURFRUUHVSRQdiente. Esta forma intermedia es transportada al retculo
endoplsmico donde es clivada, liberando la prorrenina,
TXHSDVDDWUDYpVGHODSDUDWRGH*ROJLHVJOLFRVLODGD\
GHSRVLWDGDHQJUiQXORVOLVRVRPDOHV(QHVWRVVHIRUPD
SRUKLGUyOLVLVODUHQLQDDFWLYD/RVJUiQXORVFRQWHQLHQGR
UHQLQDDFWLYDPLJUDQKDFLDODPHPEUDQDFHOXODU\OLEHUDQ
ODHQ]LPDSRUH[RFLWRVLVDOOXPHQYDVFXODURDOLQWHUVWLFLR
renal. La prorrenina o renina inactiva tambin es liberaGDDODFLUFXODFLyQGRQGHVXFRQFHQWUDFLyQHVHQWUH\
YHFHVODGHUHQLQDDFWLYD1RVHFRQRFHHOUROVLROyJLFR
de la prorrenina plasmtica.
(OSURFHVRGHVHFUHFLyQGHUHQLQDHVWiFRQGLFLRQDGR
por muchas variables, que actan a travs de uno o ms
PHFDQLVPRVUHJXODQGRVXFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFD/D
OLEHUDFLyQGHUHQLQDDFWLYDHVWiFRQWURODGDSRUHOEDURUUHceptor renal, la mcula densa, las terminaciones nerviosas
renales, y los factores humorales. El barorreceptor renal es,
SUREDEOHPHQWHHOUHJXODGRULQWUDUUHQDOGHPD\RUSRGHU21
Es un receptor vascular, situado en la arteriola aferente,
TXHHVWLPXODODOLEHUDFLyQGHUHQLQDFXDQGRFDHODSUHVLyQ
GHSHUIXVLyQUHQDO\ODLQKLEHFXDQGRHVWDDXPHQWD/D
HVWLPXODFLyQFUyQLFDGHOEDURUUHFHSWRUUHQDOFRQWULEX\HD
ODIDVHKLSHUUHQLQpPLFDGHODKLSHUWHQVLyQUHQRYDVFXODUOD
misma puede llevar a un aumento permanente de la liberaFLyQ\GHODVtQWHVLVGHODHQ]LPD
/DPiFXODGHQVDHVWiFRQVWLWXLGDSRUXQJUXSRGHFpOXODVPRGLFDGDVGHOW~EXORGLVWDOGHOQHIUyQXELFDGDVHQ
la parte distal del asa de Henle y adyacentes a las clulas
\X[WDJORPHUXODUHVGHODDUWHULRODDIHUHQWH(OWULiQJXOR
delimitado por las arteriolas aferente y eferente, la mcula densa y el retculo conjuntivo constituye el llamado
DSDUDWR\X[WDJORPHUXODU/DVFpOXODVGHODPiFXODGHQVD
VHUtDQFDSDFHVGHGHWHFWDUFDPELRVHQODFRQFHQWUDFLyQGH
FORUXURGHVRGLRTXHOOHJDDOW~EXORGLVWDOJHQHUDQGRXQD
VHxDOFDSD]GHDFWLYDURLQKLELUODOLEHUDFLyQGHUHQLQDSRU
HODSDUDWR\X[WDJORPHUXODU(OPHFDQLVPRGHODPiFXOD
GHQVDVHUtDXQVLVWHPDGHDGDSWDFLyQFUyQLFDPiVTXHXQ
PHGLDGRUGHDMXVWHDJXGR
/DVFpOXODV\X[WDJORPHUXODUHVVHHQFXHQWUDQDPSOLDPHQWHLQHUYDGDVSRUQHUYLRVVLPSiWLFRV/DHVWLPXODFLyQ
GHORVPLVPRVSURGXFHXQDXPHQWRGHODOLEHUDFLyQGH
renina a travs de un mecanismo DGUHQpUJLFR 22 La
VHFUHFLyQGHUHQLQDPHGLDGDSRUORVQHUYLRVUHQDOHVFRQV292
WLWX\HXQVLVWHPDGHUHVSXHVWDDJXGDDFDPELRVSRVWXUDOHV
prdida de volumen, etc.
Una serie de factores humorales intervienen en el proFHVRGHOLEHUDFLyQGHUHQLQDUHQDO$OJXQRVIDYRUHFHQ\
RWURVGLVPLQX\HQODOLEHUDFLyQGHODHQ]LPD(QWUHORVSULPHURVVHHQFXHQWUDQORVDJRQLVWDVDGUHQpUJLFRV23 y las
SURVWDJODQGLQDVYDVRGLODWDGRUDV24(OVHJXQGRPHQVDMHUR
LQWUDFHOXODUSULPRUGLDOHQHOPHFDQLVPRGHOLEHUDFLyQGH
UHQLQDHVHOQXFOHyWLGRFtFOLFRF$03\VHUtDHOPHGLDGRU
GHORVDJRQLVWDVPHQFLRQDGRV
Los mecanismos inhibitorios estaran mediados por
un aumento del calcio intracelular, calmodulina depenGLHQWH(QJHQHUDOH[LVWHXQDFRUUHODFLyQQHJDWLYDHQWUH
ODFRQFHQWUDFLyQLQWUDFHOXODUGHFDOFLR\ODOLEHUDFLyQGH
UHQLQD/DGHVSRODUL]DFLyQGHODVFpOXODV\X[WDJORPHUXODUHVSHUPLWHODHQWUDGDGHFDOFLRHLQKLEHODVHFUHFLyQGH
renina. Los factores humorales inhibitorios incluyen la anJLRWHQVLQD,,ORVDJRQLVWDVDGUHQpUJLFRVODHQGRWHOLQD
ORVDJRQLVWDV$1GHDGHQRVLQD\HOWURPER[DQRHQWUHRWURV
(OQXFOHyWLGRFtFOLFRF*03SRGUtDDFWXDUFRPRVHJXQGR
mensajero del efecto inhibitorio, dado que los factores que
HVWLPXODQODJXDQLODWRFLFODVDFRPRHOIDFWRUQDWULXUpWLFR
DWULDO\HO12LQKLEHQODOLEHUDFLyQGHUHQLQD25
El DQJLRWHQVLQyJHQRHVHO~QLFRSUHFXUVRUSURWHLFRFRQRFLGRGHORVSpSWLGRVGHODIDPLOLDGHODVDQJLRWHQVLQDV
/DFRQFHQWUDFLyQGHDQJLRWHQVLQyJHQRWDQWRHQHOSODVPD
como en los tejidos, parece ser un factor limitante de la
actividad del sistema enzimtico.
(ODQJLRWHQVLQyJHQRHVXQDJOXFRSURWHtQD(OFRPSRQHQWHSODVPiWLFRVHJHQHUDHQORVKHSDWRFLWRV26, mientras que puede ser tambin sintetizado en el sistema nerYLRVRFHQWUDOFRUD]yQWHMLGRYDVFXODUULxyQ\DGLSRFLWRV
FRPSRQHQWHWLVXODU27([LVWHXQSUHFXUVRUGHOVXVWUDWR
HOSUHSURDQJLRWHQVLQyJHQRSURFHVDGR\JOXFRVLODGRGH
tal forma que resulta dependiente de la especie y del teMLGRHVWXGLDGR(QJHQHUDOWDQWRODFRQFHQWUDFLyQGHOD
HQ]LPDFRPRODGHODQJLRWHQVLQyJHQRGHWHUPLQDQODDFWLYLGDGVLROyJLFDGHOVLVWHPD(QHVWHVHQWLGRHQUDWRQHV
JHQpWLFDPHQWHFRQGLFLRQDGRVSDUDH[SUHVDUGHDFRSLDVGHOJHQTXHFRGLFDDODQJLRWHQVLQyJHQRODSUHVLyQ
DUWHULDOHVGLUHFWDPHQWHSURSRUFLRQDODODFRQFHQWUDFLyQ
de la prohormona en plasma. 28
9DULDVHQ]LPDVWLVXODUHVSXHGHQKLGUROL]DUDODQJLRWHQVLQyJHQRSDUDJHQHUDUDQJLRWHQVLQDDQLYHOORFDO/D
FDWHSVLQD*\ODTXLPDVDOLEHUDQ$QJ,PLHQWUDVTXHOD
WRQLQDIRUPDGLUHFWDPHQWH$QJ,,
(OKHSDWRFLWRVLQWHWL]D\VHFUHWDHODQJLRWHQVLQyJHQR
VLQJHQHUDUGHSyVLWRVGHOPLVPR/DYLGDPHGLDGHODSURKRUPRQDHQHOSODVPDHVSURORQJDGDKDVWDKV/RVQLYHOHVSODVPiWLFRVVRQHOUHVXOWDGRGHODUHJXODFLyQWUDQVcripcional y de la vida media tanto del ARN mensajero
$51PFHOXODUFRPRGHODSURWHtQDHQHOSODVPD26
/DFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHDQJLRWHQVLQyJHQR
HVWiUHJXODGDSRUIDFWRUHVKXPRUDOHV/DVKRUPRQDVJOXcocorticoides de la corteza suprarrenal o la ACTH au-
Figura 18.2: Representacin esquemtica de los componentes y efectos del sistema

renina-angiotensina. Ang: Angiotensina; ECA: Enzima convertidora de angiotensina
PHQWDQVXQLYHOSODVPiWLFRDSDUHQWHPHQWHSRUDFFLyQ
GLUHFWDVREUHHOKtJDGR29-30PLHQWUDVTXHODKLSRVHFWRPtDODDGUHQDOHFWRPtDRODHQXFOHDFLyQDGUHQDOSURYRcan una dramtica cada de la prohormona. Asimismo,
ORVHVWUyJHQRV31, las hormonas tiroideas32\ODDQJLRWHQVLQD,,LQFUHPHQWDQVXFRQFHQWUDFLyQ/D$QJ,,WLHQH
XQHIHFWRGHUHWURDOLPHQWDFLyQSRVLWLYDSRUPHGLRGHO
receptor AT1. 33-34 Recientemente, se ha postulado que
ODUHJXODFLyQKRUPRQDOVHHIHFW~DSRUFRQWUROWUDQVFULSFLRQDODWUDYpVGHODDFFLyQGHXQSURPRWRULQGXFLEOH
por varias hormonas, localizado en el ADN nuclear ms
DOOiGHOVLWLRGHLQLFLDFLyQGHODWUDQVFULSFLyQ(VWDVHFXHQFLDUHJXODWRULDHVSHFtFDGH$'1SHUWHQHFLHQWHDO
JHQGHDQJLRWHQVLQyJHQRSUHVHQWDVLWLRVGHMDFLyQSDUD
GLVWLQWRVIDFWRUHVFDSDFHVGHLQGXFLUODWUDQVFULSFLyQ\
estabilizar el ARNm resultante. 35
6HKDHVWXGLDGRODSDUWLFLSDFLyQGHODFRQFHQWUDFLyQGHO
DQJLRWHQVLQyJHQRHQODYHORFLGDGGHODUHDFFLyQHQ]LPiWLFD
/DGHWHUPLQDFLyQGHO.PGHOVLVWHPDHQ]LPiWLFRGHPRVWUy
VHULJXDORPHQRUTXHODFRQFHQWUDFLyQGHODSURKRUPRQD
HQSODVPDSRUFRQVLJXLHQWHLQVXFLHQWHSDUDSURGXFLUOD
Pi[LPDYHORFLGDGGHODUHDFFLyQ/DVYDULDFLRQHVGHOQLYHO
GHDQJLRWHQVLQyJHQRLQWHUYLHQHQHQODUHJXODFLyQGHODDFWLvidad del sistema enzimtico y, por lo tanto, en la actividad
UHQtQLFDSODVPiWLFD$53\HQODUHJXODFLyQGHOD3$36
/DHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQDWUDQVIRUPDDO
GHFDSpSWLGRLQDFWLYR$QJ,HQHORFWDSpSWLGRDFWLYR$QJ,,
SRUKLGUyOLVLVGHOGLSpSWLGRFDUER[LWHUPLQDOKLVWLGLOOHXFL-
QD6HWUDWDGHXQDGLSHSWLGLOFDUER[LSHSWLGDVD37 que no es
HVSHFtFDSDUDOD$QJ,\DTXHKLGUROL]DXQDYDULHGDGGH
otros polipptidos incluyendo la bradiquinina, encefalinas
y sustancia P. La (&$HVPHMRUNLQLQDVDTXHDQJLRWHQVLnasa o encefalinasa, debido al valor muy reducido de su
Km al hidrolizar la bradiquinina. La ECA intervendra en
ODKRPHRVWDVLVFLUFXODWRULDJHQHUDO\VHFWRULDOSRWHQFLDQdo un poderoso sistema vasoconstrictor e inhibiendo un
potente sistema vasodilatador. Los inhibidores de la ECA
LQWHUHUHQFRQODVGRVUHDFFLRQHVHQ]LPiWLFDVDXPHQWDQGR
ODYLGDPHGLDGHODEUDGLTXLQLQDHLPSLGLHQGRODIRUPDFLyQ
GHOD$QJ,,
(OJHQSDUDODVtQWHVLVGHOD(&$KDVLGRFORQDGR\
su estructura aminoacdica derivada de la secuencia del
QXFOHyWLGR38 La mayor parte de la ECA se encuentra
LQVHUWDGDHQODPHPEUDQDFHOXODU/DKLGUyOLVLVSURWHROtWLFDUHVXOWDHQODOLEHUDFLyQGHODHQ]LPDHVWHKHFKR
sucede normalmente y la ECA puede ser detectada en
PXFKRVXLGRVFRUSRUDOHV(QODSDUHGYDVFXODUVHOD
encuentra en la membrana de las clulas endoteliales,
GRQGHKLGUROL]DORVSpSWLGRVFLUFXODQWHVFRPR$QJ,\
EUDGLTXLQLQD/RVYDVRVGHOSXOPyQFHUHEUR\UHWLQD
son ricos en ECA. El ULxyQFRQWLHQHWDPELpQXQDFRQFHQWUDFLyQHOHYDGDGH(&$
La cascada enzimtica tiene un papel fundamental en
ODUHJXODFLyQGHODSUHVLyQDUWHULDO\HQODKRPHRVWDVLVKLGURVDOLQDDWUDYpVGHODIRUPDFLyQGHDQJLRWHQVLQDV/DV
DFFLRQHVUiSLGDVGHOD$QJ,,FRQVWLWX\HQODUHVSXHVWDLQ293
mediata, cuyo objetivo es mantener la homeostasis circulaWRULDFXDQGRVHHQFXHQWUDDPHQD]DGDSRUXQDGLVPLQXFLyQ

GHOYROXPHQLQWUDYDVFXODU/RVHIHFWRVDJXGRVVRQ
DYDVRFRQVWULFFLyQSDUDGLVPLQXLUODFDSDFLGDGGHO
sector arterial;
EDXPHQWRGHODVHFUHFLyQGHDOGRVWHURQDSDUDSURPRYHUODUHWHQFLyQGHVRGLR
FHIHFWRGLSVyJHQR\OLEHUDFLyQGHYDVRSUHVLQDSDUD
FRQVHUYDUORVXLGRV
GPD\RUIXHU]DGHFRQWUDFFLyQPLRFiUGLFDSDUDDXmentar el volumen minuto;
HSRWHQFLDFLyQGHORVHIHFWRVVLPSiWLFRVSDUDLQFUHPHQWDUODDFFLyQYDVRFRQVWULFWRUDHLQRWUySLFDGHOD
DQJLRWHQVLQD39
(QWpUPLQRVJHQHUDOHVOD$QJ,,DXPHQWDODUHVLVWHQFLD
SHULIpULFDSRUVXHIHFWRFRQVWULFWRUGLUHFWR\H[WUHPDGDmente potente sobre el msculo liso vascular. De forma
simultnea, a travs de la homeostasis hidrosalina, modula el volumen plasmtico y el volumen minuto, actuando
VREUHODVHJXQGDYDULDEOHTXHUHJXODODSUHVLyQDUWHULDO
3RURWUDSDUWHOD$QJ,,SRVHHDGHPiVGHVXHIHFWRSUHVRU
directo sobre el msculo liso vascular, un efecto presor
LQGLUHFWRDWUDYpVGHOVLVWHPDQHUYLRVRFHQWUDO61&/D
DFWLYDFLyQGHUHFHSWRUHVFHQWUDOHVGH$QJ,,SURGXFHXQ
DXPHQWRGHODDFWLYLGDGVLPSiWLFDSHULIpULFD\OLEHUDFLyQ
GHYDVRSUHVLQD$'+40
/D$QJ,,DGPLQLVWUDGDHQGRVLVQRSUHVRUDVSRUSHULRGRVSURORQJDGRVWLHQHHIHFWRVWUyFRV(QWUHHVWRVVH
encuentra la hiperplasia del msculo liso vascular, hiperWURDGHOPLRFDUGLRDXPHQWRGHODPDWUL]H[WUDFHOXODU
y mayor repuesta contrctil vascular a dosis mnimas de
DJHQWHVYDVRFRQVWULFWRUHV7RGRVHVWRVHIHFWRVFRQVWLWXLUtDQXQDOHQWDUHPRGHODFLyQHVWUXFWXUDOGHOVLVWHPDFDUGLRYDVFXODUSDUDFRQWUDUUHVWDUODGLVPLQXFLyQSURORQJDGDGHO
YROXPHQLQWUDYDVFXODU'DGRTXHHVWD~OWLPDFRQGLFLyQQR
HVKDELWXDOHQHOKRPEUHORVHIHFWRVWUyFRVGHOD$QJ,,
WHUPLQDQVLHQGRPiVSDWRJpQLFRVTXHSURWHFWRUHV41
/D$QJ,,FRPRRWUDVKRUPRQDVSHSWtGLFDVDFW~DVRbre receptores ubicados en la membrana celular. Bsicamente, se han descrito dos tipos principales de receptores
GH$QJ,,$7\$7/DPD\RUtDGHODVDFFLRQHVGHO
polipptido se ejercen a travs de los receptores AT1. El
receptor AT1 del msculo liso de la aorta de la rata y del
tejido adrenal bovino ha sido aislado y clonado y se ha
LGHQWLFDGRVXF$'142-43 Los receptores AT1 pertenecen
a la familia de los receptores de hormonas peptdicas con
VLHWHUHJLRQHVLQWUDPHPEUDQDOLJDGRVDXQDprotena G.
44-45
(QWRGRVORVyUJDQRVHQTXHVHKDHVWXGLDGRODRFXSDFLyQGHORVUHFHSWRUHVSRUOD$QJ,,DFWLYDODIRVIROLSDVD
&TXHLQGXFHODKLGUyOLVLVGHXQpVWHUGHOIRVIDWLGLOLQRVLWROOLEHUDQGRLQRVLWROWULIRVIDWR\GLDFLOJOLFHURO(VWRV
VHJXQGRVPHQVDMHURV46-47DXPHQWDQODFRQFHQWUDFLyQGH
calcio intracelular y activan la protena kinasa C. 48 La
DXWRIRVIRULODFLyQGHORVUHFHSWRUHV$7TXHWLHQHQFDSDcidad intrnseca de tirosina kinasa similar a los receptores
294
de insulina, aumenta su actividad. En este sentido, se dePRVWUyTXHORVUHFHSWRUHV$7GHOP~VFXOROLVRYDVFXODU

de la rata estaban constitutivamente fosforilados y que la
$QJ,,DXPHQWDEDODIRVIRULODFLyQGHVXVUHFHSWRUHV49
/RVUHFHSWRUHV$7VRQPiVSUHYDOHQWHVHQHOIHWRTXH
en la adultez. 506HKDDLVODGRXQF$'1TXHFRGLFDHOUHFHSWRU$751 Este receptor tiene una estructura similar al
$7FRQVLHWHUHJLRQHVWUDQVPHPEUDQD52(OUHFHSWRU$7
WLHQHPX\EDMDDQLGDGSRUORVDQWDJRQLVWDV$7FRPR
HOORVDUWiQSHURPXFKDDQLGDGSRURWURVDQWDJRQLVWDV
QRSHSWtGLFRVFRPRHO3'\HO3'536H
ha postulado que estos receptores estaran vinculados al
FUHFLPLHQWR\DODUHPRGHODFLyQGHORVyUJDQRV(QHVWH
VHQWLGRORVUHFHSWRUHV$7DQWDJRQL]DUtDQORVHIHFWRVTXH
OD$QJ,,HMHUFHDWUDYpVGHORV$7HVSHFtFDPHQWHHO
efecto presor y promotor del crecimiento celular. Tambin
se los ha relacionado con los mecanismos de apoptosis. En
JHQHUDOHVQHFHVDULRSURIXQGL]DUORVHVWXGLRVVREUHODV
IXQFLyQHVGHORVUHFHSWRUHV$7
(OVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDSODVPiWLFRGHRULJHQUHQDOFRQVWLWX\HXQVLVWHPDHQGRFULQRFOiVLFR(QVXUHJXODFLyQSDUWLFLSDQHOULxyQHOKtJDGR\HOHQGRWHOLRSXOPRQDU
GRQGHODPD\RUSDUWHGHOD$QJ,VHWUDQVIRUPDHQ$QJ,,
SRUODDFFLyQGHOD(&$/RVHOHPHQWRVTXHFRPSRQHQHO
65$VHKDQORFDOL]DGRWDPELpQHQP~OWLSOHVWHMLGRVLQFOX\HQGRODSDUHGYDVFXODUHOFRUD]yQHOFHUHEURHOULxyQ\
ODVJOiQGXODVDGUHQDOHVGRQGHHOVLVWHPDWLVXODUDFWXDUtD
en forma intracrina, paracrina o autocrina.54 Las tcnicas de
ELRORJtDPROHFXODUKDQSHUPLWLGRGHPRVWUDUODSUHVHQFLD
GHO$51PSDUDUHQLQDHQDOJXQRVWHMLGRV55 Asimismo, el
DQJLRWHQVLQyJHQROD(&$\ORVSpSWLGRVTXHFRPSRQHQ
HO65$VHKDQHQFRQWUDGRHQGLFKRVWHMLGRV56 En el cerebro, se han detectado todos los componentes del sistema
HQ]LPiWLFR\OD$QJ,,VHKDFODVLFDGRFRPRXQQHXURpptido que puede actuar como neurotransmisor o neuromodulador. 406HKDQHQFRQWUDGRHYLGHQFLDVTXHDSR\DQ
ODH[LVWHQFLDGHXQ65$ORFDO\FRPSOHWRHQODJOiQGXOD
DGUHQDOHOFRUD]yQODSDUHGYDVFXODU\HOULxyQ/DSUHVHQFLDGHHVWRVVLVWHPDVVXJLHUHTXHWDQWROD$QJ,,FRPR
sus metabolitos pueden tener otros efectos adems de los
FOiVLFRVDWULEXLGRVDO65$UHQDO/DVLRORJtDGHHVWH~Otimo ha sido razonablemente bien analizada mientras que
los mecanismos moleculares de los sistemas tisulares an
HVWiQVLHQGRLQYHVWLJDGRV\VXFDUDFWHUL]DFLyQHVLQFRPSOHWD(O65$SUHVHQWHHQHO61&KDUHFLELGRSDUWLFXODU
DWHQFLyQGHELGRDORVHIHFWRVFHQWUDOHVGHOD$QJ,,40 El
polipptido administrado por la va intracerebroventricular
WLHQHDFFLRQHVGLUHFWDVYLQFXODGDVFRQODUHJXODFLyQGHOD
SUHVLyQDUWHULDO\GHODKRPHRVWDVLVKLGURVDOLQD'HELGRD
ODH[LVWHQFLDGHODEDUUHUDKHPDWRHQFHIiOLFDOD$QJ,,TXH
VHHQFXHQWUDHQHO61&GHEHQHFHVDULDPHQWHRULJLQDUVHHQ
FpOXODVFDSDFHVGHVLQWHWL]DUOD(O$51PGHODQJLRWHQVLQyJHQRHVWiH[SUHVDGRHQDEXQGDQFLDHQODVFpOXODVGHOD
JOtD 57-58\WDPELpQHQDOJXQDVQHXURQDV/DSURKRUPRQD
central parece ser independiente de la circulante ya que
QRVHPRGLFDHQIRUPDVLPLODU596HKDHVWDEOHFLGRXQD
GLVWULEXFLyQUHJLRQDOGHOVXVWUDWRHQHO61&TXHDSR\DUtD
VXIXQFLRQDOLGDG/DFRQFHQWUDFLyQGHDQJLRWHQVLQyJHQR
HQHOOtTXLGRFHIDORUUDTXtGHRHVLPSRUWDQWH\VHPRGLFD
HQGLVWLQWDVFRQGLFLRQHVVLROyJLFDV\SDWROyJLFDV60 Con
WpFQLFDVGHFURPDWRJUDItDGHDOWDDQLGDGVHKDORJUDGR
SXULFDUODUHQLQDGHO61&/DPD\RUFDQWLGDGGHUHQLQD
se encontrara en las terminaciones nerviosas, en reas
vinculadas al control cardiovascular y a la homeostasis
hidrosalina. 56 La ECA est ampliamente distribuida en el
61&60 La pared de los vasos contiene la enzima y se la
ha localizado intraneuronalmente; su rol funcional parece
HVWDUOLJDGRDOPDQWHQLPLHQWRGHODSUHVLyQDUWHULDOGDGR
que cuando se administran inhibidores de la ECA por la
va intracerebroventricular en animales espontneamente
KLSHUWHQVRVFDHHQIRUPDVLJQLFDWLYDOD3$/DSUHVHQFLD
GH$QJ,,HQHO61&VHKDGHPRVWUDGRSRUPpWRGRVLQPXnohistoqumicos en la rata, los primates y el hombre. 72 El
octapptido se encuentra sobre todo en el hipotlamo, el
sistema lmbico, el bulbo y la mdula espinal. Terminales
QHUYLRVDVFRQDOWDGHQVLGDGGH$QJ,,VHKDQGHWHFWDGRHQ
ORVQ~FOHRVSDUDYHQWULFXODU\VXSUDySWLFR\HQHOyUJDQR
subforniano. Esta presencia es importante por la capacidad
del polipptido para liberar ADH y ACTH. Por ltimo, se
KDFRPSUREDGRODH[LVWHQFLDGHUHFHSWRUHVGH$QJ,,HQ
HO61&/RVUHFHSWRUHV$7VHHQFXHQWUDQHQORVyUJDQRV
periventriculaes del tercer ventrculo, en las neuronas del
KLSRWiODPR\HQHOQ~FOHRGHOWUDFWRVROLWDULR/RV$7HQ
el locus ceruleus y en el ncleo de la oliva inferior.
6XFLHQWHVHYLGHQFLDVDYDODQODH[LVWHQFLDGHXQ65$
HQODJOiQGXODDGUHQDO(OPLVPRFRQWULEXLUtDDODUHJXODFLyQGHODSURGXFFLyQGHDOGRVWHURQD/DHVWLPXODFLyQGHOD
OLEHUDFLyQGHOPLQHUDORFRUWLFRLGHSRUSRWDVLR.WDPELpQ
HVWDUtDYLQFXODGDDO65$ORFDO/RVLQKLELGRUHVGHOD(&$
,(&$\ORVDQWDJRQLVWDVGH$7VRQFDSDFHVGHUHGXFLU
ODOLEHUDFLyQGHDOGRVWHURQDHVWLPXODGDSRU..
/DLQYHVWLJDFLyQGHORVPHFDQLVPRVEiVLFRVDWUDYpVGH
ORVTXHHO65$FRQWURODOD3$VHYLRIDFLOLWDGDSRUODDSDULFLyQGHORV,(&$(VWRVFRPSXHVWRVEORTXHDQODWUDQVIRUPDFLyQGHOD$QJ,HQ$QJ,,\VLPXOWiQHDPHQWHHYLWDQ
ODGHJUDGDFLyQGHODEUDGLTXLQLQD,QKLEHQXQSRGHURVR
sistema presor y potencian un importante sistema vasodiODWDGRU6HSXGRGHWHUPLQDUTXHORV,(&$SURGXFtDQXQD
GLVPLQXFLyQPX\VLJQLFDWLYDGHOD3$65-67([LVWHQYDULRV
DJHQWHVIDUPDFROyJLFRVTXHSHUWHQHFHQDHVWDIDPLOLD7LHnen un amplio espectro de uso clnico; son muy efectivos
FRPRDQWLKLSHUWHQVLYRVUHGXFHQODSRVFDUJDHQSDFLHQWHV
FRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDGLVPLQX\HQODPRUELPRUWDOLGDG
resultante de las enfermedades cardiovasculares 68 y se han
utilizado en el tratamiento de la nefropata diabtica. 696LQ
HPEDUJRHOHIHFWRGXDOGHORV,(&$QRSHUPLWHGLOXFLGDU
ODYHUGDGHUDSDUWLFLSDFLyQGHO65$HQHOFRQWUROGHOD3$
8QQXHYRWLSRGHDJHQWHVIDUPDFROyJLFRVKDDSDUHFLGRHQ
la ltima dcada como consecuencia de un mejor conoFLPLHQWRGHORVUHFHSWRUHVGHDQJLRWHQVLQD,,70-716HKDQ
GHVDUUROODGRDQWDJRQLVWDVQRSHSWtGLFRVGHOUHFHSWRU$7
TXHFDUHFHQGHHIHFWRDJRQLVWDSRVHHQXQDYLGDPHGLDSURORQJDGD\VRQDFWLYRVSRUYtDRUDO(OSULPHUFRPSXHVWRGH
este tipo fue el losartn, un derivado del imidazol que se
comporta como un activo bloqueador del receptor AT1. 72-73
,QKLEHVHOHFWLYDPHQWHORVHIHFWRVGHOD$QJ,,VREUHOD3$
ODVHFUHFLyQGHDOGRVWHURQDODOLEHUDFLyQGHFDWHFRODPLQDV
y la sed. 72'XUDQWHVXDGPLQLVWUDFLyQGHVDSDUHFHHOPHFDQLVPRGHUHWURDOLPHQWDFLyQQHJDWLYDVREUHODVHFUHFLyQ
de renina y aumenta la actividad rennica plasmtica con
HOFRQVHFXHQWHDXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFD
GH$QJ,, 65(QPRGHORVGHKLSHUWHQVLyQH[SHULPHQWDO
ODDGPLQLVWUDFLyQFUyQLFDGHORVDUWiQGLVPLQX\HODKLSHUWURDYHQWULFXODU73(OORVDUWiQLQKLEHODLQFRUSRUDFLyQGH
WLPLGLQDLQGXFLGDSRU$QJ,,HQHOP~VFXOROLVRYDVFXODU
ORVFDUGLRPLRFLWRV\ODVFpOXODVPHVDQJLDOHVHQSDUWHSRU
HOEORTXHRGHODH[SUHVLyQGHOSURWRRQFRJHQFIRV74 En
PRGHORVH[SHULPHQWDOHVGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDSURGXFH
PDUFDGDPHMRUtDHQODKHPRGLQDPLDODKLSHUWURDODVHQVLELOLGDGEDURUUHHMD\ODVXSHUYLYHQFLD75-76 Asimismo, ateQ~DODUHVSXHVWDGHOHQGRWHOLRDOGDxRYDVFXODU(VWHHIHFWR
LQYROXFUDDFFLRQHVVREUHODSUROLIHUDFLyQ\PLJUDFLyQGHO
msculo liso vascular. 77 Parece tener efectos protectores
VREUHHOULxyQHQPRGHORVH[SHULPHQWDOHVGHLQVXFLHQFLD
renal. El ORVDUWDQUHGXFHODSURWHLQXULD\ODHVFOHURVLVJORmerular en las ratas diabticas por estreptozotocina. Un
HIHFWRVLPLODUVHKDREVHUYDGRFRQODDGPLQLVWUDFLyQGH
IECA en pacientes con enfermedad renal, diabticos y no
diabticos. 78
6LQHPEDUJRYDULDVFDUDFWHUtVWLFDVIDUPDFROyJLFDVGLIHUHQFLDQORVDQWDJRQLVWDVGHUHFHSWRUHV$7GHORV,(&$
1RWLHQHQHIHFWRVREUHOD(&$1RDIHFWDQHOVLVWHPD
FDOLFUHtQDVTXLQLQDV1RUHGXFHQODIRUPDFLyQGH$QJ
,,\SRUFRQVLJXLHQWHORVHIHFWRVGHHVWDVREUHORVUHFHSWRUHV$7
La capacidad del losartn para disminuir la PA se ha
HVWXGLDGRH[KDXVWLYDPHQWHHQSDFLHQWHVKLSHUWHQVRV 79
'RVLVGHPJGtDRPiVSURGXFHQXQDUHGXFFLyQGRVLV
GHSHQGLHQWHGHODSUHVLyQVLVWyOLFD\GLDVWyOLFDVLQPRGLFDFLyQGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFD(OHIHFWRKLSRWHQVRU
SHUVLVWHSRUKV&XDQGRODDGPLQLVWUDFLyQGHODQWDJRnista se mantiene por siete das, el efecto hipotensor se
potencia. 80 En estudios comparativos, el efecto sobre la
3$GHODQWDJRQLVWDIXHVLPLODUDOGHOOLVLQRSULOenalapril o
KLGURFORURWLD]LGDDXQHQSDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQVHvera. 81 Adems, estos compuestos presentan efectos aditivos cuando se los administra con hidroclorotiazida, sin
hipocalemia o hiperuricemia asociada. En pacientes con
GDxRJORPHUXODUSULPDULRHODQWDJRQLVWDUHGXFHOD3$\
la proteinuria en forma similar al enalapril78, tambin disminuye la PA en otras enfermedades renales sin cambios
HQODOWUDFLyQJORPHUXODU82 En varios estudios realizados
HQSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDGHOHYH
DVHYHUDODLQIXVLyQHQGRYHQRVDDJXGDGHXQDQWDJRQLVta redujo la resistencia vascular sistmica y la PA media,
295
con aumento del volumen minuto cardiaco. 83 La admiQLVWUDFLyQSURORQJDGDDSDFLHQWHVFRQODPLVPDSDWRORJtD

produjo efectos similares.
(VWXGLRVH[SHULPHQWDOHVUHDOL]DGRVHQQXHVWURODERUDWRULRKDQPRVWUDGRTXHODDGPLQLVWUDFLyQFRQWLQXDGHHQDODSULO
GHVGHHOGHVWHWHDDQLPDOHVJHQpWLFDPHQWHKLSHUWHQVRVUDWDV
HVSRQWiQHDPHQWHKLSHUWHQVDV6+5QRUPRUUHQLQpPLFRV
LQKLEHSRUFRPSOHWRHOGHVDUUROORGHKLSHUWHQVLyQ3RURWUD
parte, el mismo tratamiento con enalapril o losartn, suministrado a ratas normales, impide el aumento de la PA que
aparece con la edad. Adems, tiene un efecto protector sobre
HOGDxRFDUGLRYDVFXODU\UHQDOSURSLRGHOHQYHMHFLPLHQWR
3RUQORVDQLPDOHVDVtWUDWDGRVFRQVHUYDQODFDSDFLGDGGH
memoria y aprendizaje que se pierde con la edad. 84
$SHVDUGHTXHQRH[LVWHQHYLGHQFLDVGHXQDDFWLYDFLyQ
QLHQODKLSHUWHQVLyQHVSRQWiQHDH[SHULPHQWDOQLHQODKLSHUWHQVLyQHVHQFLDOKXPDQD\DVHDGHO65$UHQDORGHO
SUHVHQWHHQRWURVWHMLGRVWRGDODLQIRUPDFLyQDFXPXODGD
VHxDODTXHHOVLVWHPDHQ]LPiWLFRWLHQHXQDFODUDLQXHQFLD
HQORVPHFDQLVPRVGHUHJXODFLyQFDUGLRYDVFXODU\TXHVX
LQKLELFLyQQRVyORGLVPLQX\H\SHUPLWHFRQWURODUOD3$
VLQRTXHWDPELpQWLHQHHIHFWRVEHQpFRVHQODSURWHFFLyQ
GHORVyUJDQRVEODQFR
Especies reactivas del oxgeno

/DIDPLOLDGHODVHVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJHQR526
incluye molculas muy reactivas y de vida corta, derivaGDVGHODUHGXFFLyQGHO2 molecular. Mltiples sistemas
enzimticos usan diferentes sustratos como fuente de elecWURQHVSDUDJHQHUDUXQDYDULHGDGGH526TXHLQFOX\HQ
HODQLyQVXSHUy[LGR2- HOUDGLFDOR[KLGULOR2+-HO
SHUy[LGRGHKLGUyJHQR+OHOSHUR[LQLWULWRHOiFLGR
KLSRFORURVR\ORVUDGLFDOHVOLStGLFRV9DULDVHQ]LPDVVH
H[SUHVDQHQHOWHMLGRYDVFXODUFRQWULEX\HQGRDODSURGXFFLyQ\DODGHJUDGDFLyQGHODV526(QJHQHUDOHO
DXPHQWRGHODDFWLYLGDGGHODVHQ]LPDVR[LGDQWHVFRPR
ODGLVPLQXFLyQGHODVHQ]LPDVDQWLR[LGDQWHVFRQGXFHQDO
HVWUpVR[LGDWLYR85
%DMRFLUFXQVWDQFLDVVLROyJLFDVODy[LGRQtWULFRVLQWDVD,,,RHQ]LPDHQGRWHOLDOFRQVWLWXWLYDH126JHQHUD12
TXHLQWHUDFW~DFRQODV52686 Requiere tetrahidrobiopterina
+%FRPRFRIDFWRUTXHGHEHHVWDUOLJDGRFHUFDGHOJUXSRKHPRHQHOGRPLQLRGHODR[LJHQDVDSDUDSURGXFLUHO
WUDQVSRUWHGHORVHOHFWURQHVDODODUJLQLQD\WUDQVIRUPDUOD
HQOFLWUXOLQD\12(QDXVHQFLDGHODUJLQLQDRGH+%
SRUODGHVWUXFFLyQR[LGDWLYDGHOFRIDFWRURGLVPLQXFLyQGH
OD*73FLFORKLGURODVDTXHHVODHQ]LPDUHJXODGRUDGHOD
+%ORVHOHFWURQHVUHGXFHQHO2DDQLyQVXSHUy[LGRHQ
OXJDUGHSURGXFLU12/DGLVIXQFLRQDOLGDGRHOGHVDFRSODPLHQWRGHODH126SXHGHSURGXFLUJUDQGHVFDQWLGDGHVGH
HVWHDQLyQHQFLUFXQVWDQFLDVSDWROyJLFDV87-88
(QWUHORVVLVWHPDVHQ]LPiWLFRVDQWLR[LGDQWHVVHHQFXHQWUDODVXSHUy[LGRGLVPXWDVD62'HQWRGDVODVFp296
OXODVYDVFXODUHV7LHQHPHWDOHVFRQSURSLHGDGHVUHGR[
en su centro cataltico y transforma el O- en HO6H
FRQRFHQWUHVIRUPDVODPLWRFRQGULDO0Q62'62'
ODFLWRVyOLFD&X=Q62'62'\ODH[WUDFHOXODUHF62'62'WDPELpQ&X=QTXHHVSURGXFLGD\VHFUHWDGDSRUHOP~VFXOROLVRYDVFXODU\VHXQHDORVJOXFRVD
DPLQRJOLFDQRVGHODPDWUL]H[WUDFHOXODUHQODVXSHUFLHGHODVFpOXODVHQGRWHOLDOHV/DHF62'MXHJDXQURO
LPSRUWDQWHHQODUHJXODFLyQGHOHVWDGRR[LGDWLYRHQHO
intersticio vascular. 87
/DIRUPDUHGXFLGDGHODJOXWDWLyQSHUR[LGDVD*3;
MXHJDXQUROLPSRUWDQWHHQODUHJXODFLyQR[LGDWLYDYDVFXODU
(VXQDHQ]LPDTXHFRQWLHQH6H\UHGXFH+O\SHUy[LGRV
lipdicos a H2\OtSLGRVDOFRKyOLFRV\JHQHUDJOXWDWLyQ
GLVXOGR(QDXVHQFLDGH*3;QRVHSURGXFHODGHVLQWR[LFDFLyQ\VHIRUPD2+-\UDGLFDOHVOLStGLFRVKLGUR[LODGRV
SRUHOFDWLyQIHUURVR
/DFDWDODVDHVXQDHQ]LPDDQWLR[LGDQWHLQWUDFHOXODU
TXHVHHQFXHQWUDPD\RUPHQWHHQORVSHUR[LVRPDV\HQ
el citosol metaboliza el HO a HO y O. Tambin tiene
HIHFWRVGHSHUR[LGDVD\JHQHUD+2\DOFRKROHVRUJiQLFRV
(VPX\HIHFWLYD\MXHJDXQUROLPSRUWDQWHHQHOGHVDUUROOR
GHWROHUDQFLDDOHVWUpVR[LGDWLYR88
La DQJLRWHQVLQD,,DXPHQWDODSURGXFFLyQGH526HQ
ODVFpOXODVYDVFXODUHVSRUDFWLYDFLyQGHOD1$'3+R[LGDVD(VGHDFFLyQPX\UiSLGDSURGXFHFDPELRVHQOD
HVWUXFWXUDGHODXQLyQGHODVGLVWLQWDVVXEXQLGDGHVGHOD
HQ]LPD(QSHULRGRVPiVSURORQJDGRVDXPHQWDODDFWLYLGDGSULQFLSDOPHQWHSRUHODXPHQWRGHODH[SUHVLyQGHODV
VXEXQLGDGHVTXHLQFOX\HQDODQR[\UDFHQODVFpOXODV
YDVFXODUHVOLVDVSSKR[JSSKR[SSKR[\SSKR[
HQHOHQGRWHOLR\&9/\SHQORVEUREODVWRV7DPELpQ
DXPHQWDODH[SUHVLyQGHOD126SHURDFRPSDxDGDGHGHVDFRSODPLHQWRFRQGLVPLQXFLyQGH12\DXPHQWRGH2- .
(QXQPRGHORJHQpWLFRGHKLSHUWHQVLyQSRUDXPHQWRGH
OD$QJ,,VHGHWHFWyDXPHQWRGHOD[DQWLQRR[LGDVD y de la
H[SUHVLyQGHODHF62'89
Entre los factores de crecimiento, el factor derivado
de las plaquetas, el factor epidermal, el factor transformador \ODWURPELQDOOHYDQDODXPHQWRGHODH[SUHVLyQ
GHVXEXQLGDGHVGH1$'3+R[LGDVD\GLVPLQXFLyQGH
ODHF62'HQODFDSDYDVFXODUPXVFXODU/DVFLWRTXLQDV
SURLQDPDWRULDVLQWHUIHUyQHLQWHUOHXTXLQD\HOIDFWRU
de necrosis tumoral ,DFWLYDQOD1$'3+\OD[DQWLQR
R[LGDVD\SURGXFHQUHJXODFLyQGLIHUHQFLDOGHODHF62'
0Q62'\*3;90
(QWUHODVHVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJHQRHO2 aumenta
ODDFWLYLGDGGHOD[DQWLQRR[LGDVD(OSHUR[LQLWULWRGHVWUX\HOD+%SURGXFLHQGRGHVDFRSOHGHODH126(O+O
SXHGHDFWLYDUOD1$'3+R[LGDVD\GLVPLQXLUOD&X=Q
62'\ODHF62'SHURDXPHQWDODFDWDODVD\ODH12699
Entre los lpidos, el aumento del colesterol est asociaGRFRQHODXPHQWRGHOHVWUpVR[LGDWLYRFRQHOGHVDFRSOH
GHODH126\DXPHQWRGHOD1$'3+R[LGDVDDVLPLVPR
DXPHQWDOD0Q62'\ODFDWDODVD88
(QFRQGLFLRQHVQRUPDOHVODYHORFLGDGGHIRUPDFLyQGH
PROpFXODVR[LGDQWHVHVWiFRPSHQVDGDSRUODPDJQLWXGGH
VXHOLPLQDFLyQ(OGLVEDODQFHHQWUHDPERVSURFHVRVUHVXOWD
HQHOGHQRPLQDGRHVWUpVR[LGDWLYRFRQXQDSURGXFFLyQGH
SURR[LGDQWHVTXHVXSHUDODFDSDFLGDGDQWLR[LGDQWHFHOXODU
/D1$'3+R[LGDVDVHH[SUHVDIXHUWHPHQWHHQODSDUHG
YDVFXODU\HOULxyQJHQHUDQGR526TXHSXHGHQIUHQWHD
GHWHUPLQDGDVFRQGLFLRQHVOOHYDUDODGLVIXQFLyQUHQDO\
DOGDxRYDVFXODU(QHVWHVHQWLGRHQODKLSHUWHQVLyQKXPDQD\H[SHULPHQWDOVHKDGHPRVWUDGRXQDXPHQWRGHO
O- y del HO DFRPSDxDGRSRUXQDGLVPLQXFLyQGHOD
VtQWHVLVGH12\PHQRUELRGLVSRQLELOLGDGGHDJHQWHVDQWLR[LGDQWHV91/RVHIHFWRVEHQHFLRVRVGHDOJXQRVDJHQtes antihipertensivos, como los bloqueantes de canales de
calcio, los -bloqueantes, los inhibidores de la enzima de
FRQYHUVLyQ,(&$\ORVDQWDJRQLVWDVQRSHSWtGLFRVGHO
UHFHSWRUGH$QJ,,WLSR$7SRGUtDQHVWDUPHGLDGRV
SRUODVSURSLHGDGHVDQWLR[LGDQWHVGHORVPLVPRV92 En este
VHQWLGRDOJXQRVGHORVHIHFWRVKLSRWHQVRUHV\SURWHFWRUHV
GHyUJDQREODQFRGHORV,(&$93\GHORVDQWDJRQLVWDVGH
UHFHSWRUHV$7VHKDQDGMXGLFDGRDODLQKLELFLyQGHOD
1$'3+R[LGDVDFRQODFRQVHFXHQWHGLVPLQXFLyQGHODV
526([SHULPHQWDOPHQWHKHPRVFRPSUREDGRXQHIHFWR
VLPLODUHQORVDQLPDOHVYLHMRVWUDWDGRVGHIRUPDFUyQLFD
FRQXQRXRWURGHHVWRVDJHQWHVWHUDSpXWLFRV94-95
/DGLDEHWHVPHOOLWXVHVWiDVRFLDGDFRQHOHVWUpVR[LGDtivo. Tanto en clulas endoteliales como vasculares lisas
HQFXOWLYRHODXPHQWRGHODJOXFRVDDXPHQWDOD1$'3
+R[LGDVD\ODSURGXFFLyQGHDQLyQVXSHUy[LGRDWUDYpVGH
ODDFWLYDFLyQGHODSURWHLQNLQDVD&3.&\GHODH[SUHVLyQGHSSKR[(QPRGHORVH[SHULPHQWDOHVGHGLDEHWHV
VHREVHUYyDXPHQWRGH1$'3+R[LGDVD\DQLyQVXSHUy[LGRDVtFRPRGHODH[SUHVLyQGHSSKR[\JSSKR[
DFWLYDFLyQGH3.&\GHVFHQVRGHORVQLYHOHVGHJOXWDWLyQ
7DPELpQDXPHQWRGHOD[DQWLQRR[LGDVDPHQRUDFWLYLGDG
GHH126\GLVIXQFLyQHQGRWHOLDO(IHFWRVVHPHMDQWHVVH
KDQUHJLVWUDGRHQSDFLHQWHVFRQGLDEHWHVPHOOLWXVWLSR96
Factores genticos
/DSDUWLFLSDFLyQJHQpWLFDLQYROXFUDGDHQHOGHVDUUROORGH
KLSHUWHQVLyQDUWHULDOKDVLGRSRVWXODGDWHQLHQGRHQFXHQWD
ODVHYLGHQFLDVFOtQLFDV\H[SHULPHQWDOHV6HKDQUHDOL]DGR
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TXHODUHJXODFLyQGHOD3$HVWiTXL]iGHQLGDSRUIDFWRUHVPXOWLJHQpWLFRV6LQHPEDUJRFDGDJHQHQSDUWLFXODU
WHQGUtDXQHIHFWRUHODWLYDPHQWHGpELOHQODGHQLFLyQGHOD
3$HQODSREODFLyQJHQHUDO/DSDUWLFLSDFLyQGHP~OWLSOHV
JHQHVHQODGHWHUPLQDFLyQGHOQLYHOGH3$HUDHVSHUDEOH
dado que el control de esta variable depende de los sistemas cardiovascular, renal, endocrino y nervioso. Por
RWUDSDUWHFRPRODHGDGHOJpQHURODGLHWDHOtQGLFHGH
masa corporal, el tabaquismo y otros factores contribuyen

DGHQLUHOQLYHOGHOD3$HVUD]RQDEOHGHGXFLUTXHORV
JHQHVLQWHUDFW~DQFRQHVWRVIDFWRUHVSDUDGHWHUPLQDUHO
ULHVJRGHSDGHFHUKLSHUWHQVLyQDUWHULDO(OFRQRFLPLHQWR
GHOPDSDJHQpWLFRGHORVVXMHWRVHQULHVJRSXHGHD\XGDUD
SUHYHQLUHOGHVDUUROORGHKLSHUWHQVLyQ\WDPELpQDGHQLU
el mejor tratamiento para cada paciente, adecuado a las
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299
Mecanismos de adaptacin siolgicos y

patolgicos del corazn en la hipertensin arterial
19
Eduardo Escudero, Ana L Tufare
/DKLSHUWHQVLyQDUWHULDOSXHGHFRPSURPHWHUDOFRUD]yQ
JHQHUDQGRDOWHUDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVFRPRODKLSHUWURD
YHQWULFXODURODGLODWDFLyQDXULFXODUL]TXLHUGDPRGLFDQGRODIXQFLyQYHQWULFXODUJHQHUDQGRODDSDULFLyQGH
trastornos del ritmo cardiaco o provocando episodios de
isquemia miocrdica. 1- 3(VWDVPRGLFDFLRQHVGHQLGDV
como enfermedad cardiaca hipertensiva, son la base inicial
GHXQFDPLQRTXHFRQGXFHDODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDD
ODDSDULFLyQGHDUULWPLDVVHYHUDVRDODPXHUWHV~ELWD1, 2,
4-5
, constituyndose en los principales determinantes proQyVWLFRVGHOSDFLHQWHKLSHUWHQVR6
'HVDUUROODUHPRVHQORVSUy[LPRVSXQWRVORVPHFDQLVPRVUHVSRQVDEOHVGHODVPRGLFDFLRQHVHVWUXFWXUDOHV\
funcionales, principalmente del ventrculo izquierdo, as
FRPRORVIDFWRUHVGHWHUPLQDQWHVGHODDSDULFLyQGHDUULWPLDV\GHORVFDPELRVHQODSHUIXVLyQPLRFiUGLFDHQFRQWUDGRVHQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
SDWROyJLFDFRPRRFXUUHHQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO9 En
OD)LJXUDVHUHSUHVHQWDHVTXHPiWLFDPHQWHODUHODFLyQHQWUHPLRFLWRVHLQWHUVWLFLRHQHOPLRFDUGLRQRUPDO
\HQODVKLSHUWURDVVLROyJLFD\SDWROyJLFD
/DREWHQFLyQGHXQYDORUGHPDVDYHQWULFXODUSDUDGHQLUODSUHVHQFLDGHKLSHUWURDQHFHVLWDOtPLWHVGHFRUWH
precisos no siempre consensuados por la mayora de los
LQYHVWLJDGRUHV10-116LELHQHQDOJXQDVREVHUYDFLRQHVVH
ha tomado como referencia el valor de masa ventricular
TXHVXSHUHDOSHUFHQWLORGHXQDSREODFLyQVDQDQRKLpertensa ni obesa, 10HQJHQHUDOVHXWLOL]DQFULWHULRVHSLGHPLROyJLFRVEDVDGRVHQYDORUHVTXHGLYLGDQDODSREODFLyQ
VHJ~QWHQJDEDMDRDOWDSRVLELOLGDGGHGHVDUUROODUHYHQWRV
DOFDERGHXQGHWHUPLQDGRWLHPSRGHVHJXLPLHQWR11-12 En
OD7DEODVHHQFXHQWUDQUHVXPLGRVDOJXQRVGHORVGDWRV
tomados como puntos de corte por distintos autores. 10, 13-15
6LDGHPiVVHWLHQHHQFXHQWDODUHODFLyQFRQWLQXDHQWUH
masa ventricular izquierda y probabilidad de eventos, se
hace ms difcil aceptar un punto nico de corte, ya que a
menor masa ventricular, menores posibilidades de complicaciones.15-16
Hipertroa ventricular
Denicin
/DKLSHUWURDYHQWULFXODUHVXQDUHVSXHVWDGHOPLRFDUGLR
DVREUHFDUJDVGHSUHVLyQ\RYROXPHQDSpUGLGDGHPDVD
contrctil como consecuencia de un infarto de miocardio
RDODPXWDFLyQGHSURWHtQDVFRQWUiFWLOHVFRPRRFXUUHHQ
ODPLRFDUGLRSDWtDKLSHUWUyFD/DKLSHUWURDLQGHSHQdientemente del factor causal, se caracteriza sobre todo
por el aumento de la masa muscular. 7
Cuando se mantiene la estructura con un aumento
SURSRUFLRQDOGHOWDPDxRGHORVPLRFLWRVGHODVEUDV
intersticiales y de la red vascular, como en el atleta, la
KLSHUWURDHVFRQVLGHUDGDVLROyJLFD86LORVHVWtPXORV
GHWHUPLQDQWHVGHODUHVSXHVWDKLSHUWUyFDJHQHUDQDXPHQWRGHOWDPDxRGHORVPLRFLWRVFRQXQLQFUHPHQWR
H[DJHUDGRGHOFRPSRQHQWHLQWHUVWLFLDO\XQLQDGHFXDGR
desarrollo de la red vascular, se produce un remodelaPLHQWRGHOHVSDFLRH[WUDFHOXODUTXHOOHYDDUHGXFLUOD
distensibilidad de la cmara ventricular y la reserva vaVRGLODWDGRUDFRURQDULDJHQHUDQGRXQWLSRGHKLSHUWURD
Figura 19.1: Se puede observar la relacin entre los miocitos y las
fibras intersticiales en el miocardio normal, en la hipertrofia fisiolgica

y en la hipertrofia patolgica. En la hipertrofia fisiolgica, si bien hay
un aumento en el tamao de los miocitos, esta modificacin se
acompaa de un incremento proporcional de las fibras intersticiales.
En la patolgica, ante similar aumento del tamao de las clulas
musculares, hay un mayor incremento de las fibras intersticiales.
301

Tabla 19.1: 0UNTOSDECORTEPARADElNIRHIPERTROlAVENTRICULARIZQUIERDA
por ecocardiograma
Autor
Lmites para denir HVI
Levy D et al.10
s GM2 en el hombre
s GM2 en la mujer
Ganau A et al.13
s GM2 en el hombre
s GM2 en la mujer
Schillaci G et al.15
s GM2 en el hombre
s GM2 en la mujer
Levy D et al.10
s GMENELHOMBRE
s GMENLAMUJER
de Simone et al.14
s157 g/m2.7 en ambos sexos
g/m2MASAVENTRICULARIZQUIERDANORMALIZADAPORSUPERFICIECORPORAL
GMMASAVENTRICULARIZQUIERDANORMALIZADAPORALTURA
g/m2.7MASAVENTRICULARIZQUIERDANORMALIZADAPORUNAPOTENCIADELAALTURA
Signicado de la respuesta hipertrca

'XUDQWHPXFKRWLHPSRVHKDVRVWHQLGRODKLSyWHVLVGH
TXHHOGHVDUUROORGHKLSHUWURDYHQWULFXODUHVXQPHFDQLVPRFRPSHQVDGRUHQUHVSXHVWDDGLIHUHQWHVVREUHFDUJDV
FRPRVHVHxDOyPiVDUULED(VDFRPSHQVDFLyQHVSXHVWDHQ
marcha para normalizar el estrs parietal, con el objetivo
GHPDQWHQHUODIXQFLyQVLVWyOLFD\HOFRQVXPRGHR[tJHno miocrdico dentro de lmites normales, previniendo
HYHQWXDOPHQWHHOGHVDUUROORGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD17-18
6LQHPEDUJRORVUHVXOWDGRVGHOVHJXLPLHQWRHYROXWLYR
HQLQGLYLGXRVGHODSREODFLyQJHQHUDORHQKLSHUWHQVRV
HVHQFLDOHVPXHVWUDQXQDFODUDYLQFXODFLyQHQWUHDXPHQWR
de masa e incremento de eventos cardiovasculares. 15-16
,QYHVWLJDFLRQHVUHFLHQWHVXWLOL]DQGRFHSDVGHUDWRQHV
WUDQVJpQLFRVDORVTXHVHOHVJHQHUDXQDGLVPLQXFLyQGH
ODUHVSXHVWDKLSHUWUyFDDQWHVREUHFDUJDVGHSUHVLyQKDQ
GHPRVWUDGRTXHHOGHVDUUROORGHKLSHUWURD\ODQRUPDOL]DFLyQGHODWHQVLyQSDULHWDOQRVRQQHFHVDULRVSDUDSUHVHUYDU
ODIXQFLyQYHQWULFXODU19 Por otra parte, en observaciones
llevadas a cabo en nuestro laboratorio, trabajando con ratas
HVSRQWiQHDPHQWHKLSHUWHQVDV6+5UHSUHVHQWDQXQPRGHORVLPLODUDOGHODKLSHUWHQVLyQHVHQFLDOHQHOKRPEUH
KHPRVFRPSUREDGRTXHDQWHODUHJUHVLyQGHODKLSHUWURD
por inhibir el intercambiador Na/HVLQPRGLFDUVLJQLFDWLYDPHQWHODSUHVLyQDUWHULDOODIXQFLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRQRFDPELyDODVHPDQDGHOWUDWDPLHQWR20,

HYLGHQFLDQGRXQDPHMRUtDVLJQLFDWLYDDOH[WHQGHUGXUDQWH
XQPHVODLQWHUYHQFLyQIDUPDFROyJLFD)LJXUD21
El camino hacia la hipertroa
$QLYHOFHOXODUORVPLRFLWRVUHVSRQGHQDODVREUHFDUJDGH
SUHVLyQDXPHQWDQGRVXWDPDxRFRPRFRQVHFXHQFLDGHO
incremento en la sntesis proteica, produciendo adems
XQDUHRUJDQL]DFLyQGHVDUFyPHURVFX\DH[SUHVLyQIHQRWtSLFDUHVXOWDHQXQDDGLFLyQHQSDUDOHORGHORVPLVPRV17
Los cambios a nivel molecular, responsables de las
PRGLFDFLRQHVFHOXODUHVVHxDODGDVKDQVLGRDPSOLDPHQWH
HVWXGLDGRVHQORV~OWLPRVDxRVSURSRQLpQGRVHGLIHUHQWHV
alternativas, involucrando receptores de la membrana ceOXODULQWHUFDPELDGRUHVLyQLFRVGHOVDUFROHPDELRVHQVRUHV
de estiramiento y mensajeros intracelulares, que terminan
OOHYDQGRLQIRUPDFLyQDOQ~FOHRSDUDJHQHUDUODUHVSXHVWD
WUyFD
Yamazaki et al.22 han demostrado que el estiramiento
GHPLRFLWRVDLVODGRVJHQHUDODOLEHUDFLyQGHDQJLRWHQVLQD
,,$QJ,,\HQGRWHOLQDDOPHGLRH[WUDFHOXODU6HKDSURSXHVWRDVXYH]TXHOD$QJ,,DWUDYpVGHOUHFHSWRUSDUDDQJLRWHQVLQD$7DFWLYDDODIRVIROLSDVD&HQODPHPEUDQD
FHOXODUJHQHUDQGRODSURGXFFLyQGHGLDFLOJOLFHURO'$*
HLQRVLWROWULIRVIDWR,323 en el interior celular. El DAG,
HVWLPXODQGRDODSURWHtQDNLQDVD&3.&JHQHUDDVXYH]
ODVtQWHVLV\RVHFUHFLyQGHHQGRWHOLQD24 La endotelina liberada se une al receptor ETA de membrana del mismo
PLRFLWRPHFDQLVPRDXWRFULQRRGHFpOXODVYHFLQDVPHFDQLVPRSDUDFULQRJHQHUDQGRVHxDOHVLQWUDFHOXODUHVTXHD
travs de una serie de kinasas, fosforilan al intercambiador
Na/H, aumentando los niveles de sodio intracelular. Este
incremento del sodio activa al intercambiador Na/CaJHnerando como consecuencia un aumento del Ca en el citosol. 25 Los niveles elevados del calcio inician una cadena
GHVHxDOHVTXHLQYROXFUDQDSURWHtQDVNLQDVDVHVWLPXODGRUDV
GHPLWRVLV0$3.VTXHIRVIRULODQDQXPHURVRVVXVWUDWRV
LQFOX\HQGRIDFWRUHVGHWUDQVFULSFLyQQXFOHDUJHQHUDQGRD
Figura 19.2: El grfico de barras de la izquierda representa los valores del ndice de masa ventricular izquierda, antes y a los 30 das de recibir
HOE (inhibidor del intercambiador Na+/H+) en un grupo de ratas espontneamente hipertensas. A la derecha, el estado de la funcin sistlica
del ventrculo izquierdo en similar situacin. Se puede comprobar cmo, ante la regresin de la hipertrofia, se encuentra una mejora de la
funcin ventricular. Los datos fueron obtenidos por ecocardiograma. S
302
&$378/2Mecanismos de adaptacion siolgicos y patologicos...

Nmero de clulas
65% no miocitos (broblastos,
clulas endoteliales, macrfagos) y
35% miocitos
Matrix extracelular
colgeno (90% tipo I)
bronectina, elastina
Volumen del tejido
80% miocitos
12% otras clulas
15% msculo
13% colgeno
Figura 19.3: Esquema del miocardio con sus distintos componentes
VXYH]ODH[SUHVLyQGHGLIHUHQWHVJHQHVTXHLQGXFHQHQHO
Q~FOHRODUHVSXHVWDKLSHUWUyFD26Ver captulo 11
(QHOGHVDUUROORGHODKLSHUWURDYHQWULFXODUHQUHVSXHVWDDGLVWLQWRVHVWtPXORVHQWUHHOORVHOGHVREUHFDUJDGH
SUHVLyQGHEHPRVWHQHUHQFXHQWDQRVRODPHQWHORVFDPbios observados en el miocito, sino tambin el producido en los otros componentes del miocardio. En efecto, el
miocardio est formado por diferentes tipos de clulas de
ODVTXHORVPLRFLWRVVLELHQRFXSDQHOGHOYROXPHQ
GHOWHMLGRUHSUHVHQWDQVRODPHQWHHOGHOQ~PHURWRWDO
Por otra parte, el espacio intersticial est ocupado por la
PDWUL]H[WUDFHOXODUFRQVWLWXLGDVREUHWRGRSRUFROiJHQR
tipo I, responsable de la resistencia pasiva al estiramiento
GHOWHMLGR)LJXUD
Los mecanismos moleculares considerados en la resSXHVWDKLSHUWUyFDGHOPLRFLWROOHYDQVHxDOHVDODVRWUDV
clulas del miocardio27JHQHUDQGRGLIHUHQWHVDFFLRQHVHQtre las que debemos resaltar aquellas que determinan un
LQFUHPHQWRHQODVtQWHVLVGHFROiJHQRWLSR,FRQHOFRQVHFXHQWHDXPHQWRGHODULJLGH]PLRFiUGLFD)LJXUD28
/DLGHQWLFDFLyQGHHVWRVFRQVWLWX\HQWHVGHOPLRFDUGLR
DVtFRPRODSUREDEOHLQWHUYHQFLyQHQODUHVSXHVWDKLSHUWUyFDFRQGLIHUHQWHVFDPELRV\HQGLVWLQWRVWLHPSRVD\XGDQD
LQWHUSUHWDUGLVWLQWRVDVSHFWRVGHODPLVPD\GHVXUHJUHVLyQ
La hipertroa ventricular, aparece siempre
ante la elevacin de la presin arterial?
6LVHJXLPRVWRPDQGRFRPRSDUDGLJPDODUHODFLyQDXPHQWRGHHVWUpVVLVWyOLFRDXPHQWRGHHVSHVRUSDULHWDO
ODUHVSXHVWDSDUHFHUtDREYLD6LQHPEDUJRH[LVWHQUHVXOtados que tambin aqu debilitan la contundencia de ese
SDUDGLJPD
$XQTXHODHOHYDFLyQGHODSUHVLyQDUWHULDOHVFRQVLGHUDGD
como uno de los principales determinantes del desarrollo de
KLSHUWURDH[LVWHQRWURVIDFWRUHVLPSOLFDGRVTXHSXHGHQ
PRGLFDUODUHVSXHVWDDVLPLODUHVQLYHOHVGHSUHVLyQ(VRV
factores incluyen la obesidad, la edad, la raza, la cantidad
de sodio recibido en la dieta, la resistencia a la insulina y
DOJXQRVQHXURKXPRUDOHVFRPRORVDGUHQpUJLFRVRHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQD29-30 Por otra parte,
VHGHPRVWUyTXHODKLSHUWURDSXHGHSUHFHGHUDODXPHQWR
de las cifras tensionales, como en el caso de hijos normotensos de padres hipertensos. 31
'LIHUHQWHVPHFDQLVPRVJHQpWLFRVKDQVLGRLQYROXFUDGRVSDUDH[SOLFDUHVDYDULDFLyQHQODUHVSXHVWDKLSHUWUyFD*KDUDYLet al. 32FRQVLGHUDQTXHHOJHQRWLSR''GH
ODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQD,H[SOLFDHQWUHHO
\GHOLQFUHPHQWRDGLFLRQDOGHPDVDYHQWULFXODUL]quierda en pacientes hipertensos; Raij et al., por su parte33FRQVLGHUDQTXHHOFRPSURPLVRGLIHUHQWHGHyUJDQR
EODQFRHQFRQWUDGRHQSDFLHQWHVFRQJUDGRVVLPLODUHVGH
KLSHUWHQVLyQSXHGHH[SOLFDUVHSRUGLIHUHQFLDVJHQpWLFDV
TXHGHWHUPLQDQGLVWLQWDVUHVSXHVWDVGHODHQ]LPDy[LGR
QtWULFRVLQWDVDHQUHODFLyQDOHVWtPXORKLSHUWHQVLYRDVX
vez, Poch et al. 34GHPXHVWUDQTXHHODOHOR7&777
GHSURWHtQD*VXEEHWDLQGLFDPD\RUULHVJRUHODWLYRGH
KLSHUWURDYHQWULFXODUHQSDFLHQWHVKLSHUWHQVRV
(QXQDQiOLVLVUHDOL]DGRSRUQXHVWURJUXSRVREUHXQ
WRWDOGHMyYHQHVGHVH[RPDVFXOLQRUHSUHVHQWDGRHQ
OD)LJXUDODSUHVHQFLDGHYDORUHVGHSUHVLyQDUWH-
Figura 19.4: La figura muestra la relacin entre la variacin de
longitud de reposo en el eje de las abscisas y la tensin de reposo

en ordenadas, en msculos papilares de ratas. Los crculos
corresponden a ratas espontneamente hipertensas (SHR) y los
cuadrados a ratas normotensas. Se puede ver cmo, para igual
variacin de la longitud de reposo, los papilares de ratas hipertensas
tienen mayor tensin de reposo (modificado de Prez NG et al., J Mol
Cell Cardiol. 2002;34:A-17.)
303
Figura 19.5: Las barras representan el valor promedio con los

correspondientes desvos del ndice de masa ventricular izquierda,
encontrado en 22 jvenes con presin ptima (barra clara) y en 22
con presin normal alta (barra oscura). Los puntos corresponden a
los valores de cada individuo. Se puede ver que los jvenes con
presin normal alta, sin ser hipertensos, tienen mayor ndice de
masa (* p< 0.01). La lnea representa el valor de corte para definir la
existencia de hipertrofia; solamente 3 jvenes del grupo normal alto
sobrepasa esos valores. (Modificado de Escudero, E et al. Can J
Cardiol. 1996;12(10):959-964)
ULDOHQHOUDQJRGHQLGRFRPRQRUPDODOWRD
PP+JGHVLVWyOLFD\RDPP+JGHGLDVWyOLFDHQ
GHHOORVHUDVXFLHQWHSDUDJHQHUDUXQLQFUHPHQWRGHO
tQGLFHGHPDVDYHQWULFXODUDSHVDUGHTXHVyORIXHURQ
FRQVLGHUDGRVKLSHUWUyFRVHQUHODFLyQDORVFRQSUHVLyQySWLPD35
La respuesta, es igual en todos los pacientes
hipertensos?
Diferentes autores 13KDQGHVFULWRIRUPDVGHDGDSWDFLyQ
GHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRHQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOGH
DFXHUGRDOYDORUGHODUHODFLyQHQWUHHOHVSHVRUSDULHWDO\
HOGLiPHWURYHQWULFXODUGHQGHGLiVWROHKU\HOtQGLFH
GHPDVDYHQWULFXODUL]TXLHUGD,09,FRPRVHSXHGH
DQDOL]DUHQOD)LJXUD*DQDXet al. 13 establecen vaORUHVOtPLWHGHOtQGLFHGHPDVDYHQWULFXODUGHJP en
HOKRPEUH\JP en la mujer, con un valor de corte
GHSDUDHOKULJXDOSDUDDPERVVH[RV&RQHVRV
SDUiPHWURVGHQLHURQODSUHVHQFLDGHKLSHUWURDH[FpQWULFDFXDQGRHVWiDXPHQWDGRHO,09,\GLVPLQXLGRHOKU
KLSHUWURDFRQFpQWULFDDQWHXQDXPHQWRGHO,09,\GHO
h/r, remodelamiento concntrico si se asociaba aumento
GHKUFRQ,09,QRUPDO\YHQWUtFXORQRUPDOFRQORVGRV
YDORUHVGHQWURGHORVOtPLWHVGHSDUWLFLyQ
6REUHXQWRWDOGHSDFLHQWHVFRQVHFXWLYRVFRQGLDJQyVWLFRGHKLSHUWHQVLyQDUWHULDOTXHIXHURQHVWXGLDGRVHQ
QXHVWURODERUDWRULRGHHFRFDUGLRJUDItDWRPDQGRORVFULWHrios establecidos por Ganau et al.13SDFLHQWHV
SUHVHQWDURQKLSHUWURDYHQWULFXODUL]TXLHUGDGHORVFXDOHV
PRVWUDEDQODIRUPDFRQFpQWULFD\OD
H[FpQWULFDSDFLHQWHVQRSUHVHQWDEDQDOWHUDFLRQHVHVWUXFWXUDOHV\VRODPHQWHWXYLHURQUHPRGHODPLHQWRFRQFpQWULFRFRPRTXHGDUHSUHVHQWDGRHQOD)LJXUD
304
(VWDGLVWULEXFLyQHQODVFDUDFWHUtVWLFDVPRUIROyJLFDV
del ventrculo fue similar en hombres y mujeres.
6LFRQVLGHUDPRVDODKLSHUWURDHQVXVGLIHUHQWHVIRUPDV
y al remodelamiento como alteraciones estructurales del venWUtFXORL]TXLHUGRHQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHQFRQWUDPRVHQ
coincidencia con las observaciones de Ganau et al. 13 y Coca
et al.36TXHPiVGHOGHORVSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVSUHVHQWDEDFDPELRVHVWUXFWXUDOHV)LJXUD
Koren et al.37, en un estudio observacional prospectivo
VREUHSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVVLQDQWHFHGHQWHVGHHQIHUPHGDGHVFDUGLRYDVFXODUHVVHJXLGRVGXUDQWHXQSHULRGR
SURPHGLRGHDxRVGHPRVWUDURQTXHODSUREDELOLGDGGH
HYHQWRVHUDGLIHUHQWHVHJ~QODVFDUDFWHUtVWLFDVPRUIROyJLFDVGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRGHDFXHUGRDOHFRFDUGLRJUDPD
DOLQJUHVR/DKLSHUWURDFRQFpQWULFDUHVXOWyHQODDOWHUDFLyQHVWUXFWXUDOTXHVHDVRFLDEDDPD\RUULHVJR)LJXUD
6LQHPEDUJR9HUGHFFKLDet al. 38 y Krumholz et al.
39
UHVDOWDQODSUHVHQFLDGHKLSHUWURDFRPRYDORUGHSUHGLFFLyQLQGHSHQGLHQWHPHQWHGHODVPRGLFDFLRQHVHQOD
JHRPHWUtDYHQWULFXODU3RURWUDSDUWH.RKDUDet al.40, anaOL]DQGRHQXQDSREODFLyQGHSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVODDVRFLDFLyQGHOHVLRQHVFHUHEUDOHVDVLQWRPiWLFDVFRQODVGLIHUHQWHVPRUIRORJtDVGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRPHQFLRQDGDV
encontraron mayor probabilidad de lesiones en pacientes
Figura 19.6: Esquema representativo de las diferentes modificaciones

de la estructura ventricular izquierda encontradas en pacientes
hipertensos. En abscisas se representa el ndice de masa ventricular
izquierda con un valor de corte de 111 g/m2 para el hombre y 106
g/m2 para la mujer; en ordenadas, el espesor relativo de la pared
(h/r) con un nico valor de corte de 0.44. Tomando estos criterios
se puede encontrar masa y h/r normales en ventrculo normal; masa
aumentada y h/r aumentado en la hipertrofia concntrica; masa
normal y h/r aumentado en el remodelamiento concntrico y masa y
h/r aumentados en la hipertrofia excntrica. (Modificado de Ganau, A
et al., J Am Coll Cardiol. 992;19:1550-1558.)

Q

Q

Figura 19.7: El grfico de barras representa el porcentaje de
presentacin de las caractersticas estructurales del ventrculo

izquierdo, definidas en la Figura 19.6, en 150 hipertensos
estudiados con ecocardiograma. 38% tena ventrculo normal; 39%
mostraba hipertrofia concntrica; 19%, hipertrofia excntrica y 3%,
remodelamiento concntrico.
FRQUHPRGHODPLHQWRFRQFpQWULFRKLSHUWURDFRQFpQWULFD
RKLSHUWURDH[FpQWULFDHQUHODFLyQDORVSDFLHQWHVTXH
presentaban ventrculo normal. Estas evidencias resaltan
GHDOJXQDIRUPDODVLJQLFDFLyQTXHSXHGHWHQHUGHVGH
HOSXQWRGHYLVWDSURQyVWLFRODFRQVLGHUDFLyQQRVRORGH
ODKLSHUWURDVLQRGHODVPRGLFDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVHQcontradas en el ventrculo izquierdo.
Cmo se regresa de la hipertroa?
&RQFHSWXDOPHQWHODUHGXFFLyQGHOIDFWRUGHVREUHFDUJD
al hacer desaparecer los estmulos que llevaron a la hiperWURDGHEHGHWHUPLQDUVXUHJUHVLyQ(VWHUD]RQDPLHQWR
simple est fundamentado por una serie de estudios reaOL]DGRVHQSDFLHQWHVFRQYDOYXORSDWtDDyUWLFDGRQGHVX
WUDWDPLHQWRTXLU~UJLFRGHWHUPLQDEDXQDGLVPLQXFLyQGHOD
PDVDYHQWULFXODUDODxRGHODFLUXJtD41-42(VWRVKDOOD]JRV
ponen en evidencia la importancia que tiene actuar sobre
HOIDFWRUGHVREUHFDUJDPiVTXHVREUHORVPHFDQLVPRV
neurohumorales.
6LQHPEDUJR6HQet al.43KDFHPiVGHDxRVUHDlizaron una serie de observaciones en ratas hipertensas y
IXHURQORVSULPHURVHQPDUFDUODIDOWDGHFRUUHODFLyQHQWUH
HOGHVFHQVRGHSUHVLyQ\ODUHJUHVLyQGHODKLSHUWURD/RV
DXWRUHVWUDEDMDQGRFRQUDWDV6+5WUDWDGDVFRQKLGUDODFLQD\PHWLOGRSDGURJDVTXHKLFLHURQGHVFHQGHUODSUHVLyQ
DUWHULDOQRFRQVLJXLHURQGLVPLQXLUGHODPLVPDIRUPDOD
masa ventricular izquierda. La hidralacina, actuando diUHFWDPHQWHVREUHODVDUWHULRODVKL]RGHVFHQGHUODSUHVLyQ
DYDORUHVLQIHULRUHVDORVFRQVHJXLGRVSRUODPHWLOGRSD
SHURDOQREORTXHDUODVVHxDOHVVLPSiWLFDVTXHHOPLRFLWR
VLJXLyUHFLELHQGRQRSXGRSURGXFLUXQDUHJUHVLyQGHOD
masa ventricular.
6FKPLHGHUet al.44, a travs de un metanlisis sobre
50 estudios que incluan 1 715 hipertensos esenciales no
FRPSOLFDGRVVHJXLGRVGXUDQWHXQDxRFRQUPDURQTXH
*DQDX$
&RFD$
(VFXGHUR(
Figura 19.8: Se representa el porcentaje de pacientes hipertensos
con alteraciones estructurales del ventrculo izquierdo detectadas por

ecocardiografa. En ellas se incluyen las hipertrofias concntrica y
excntrica y el remodelamiento concntrico. (Modificado de Ganau,
A et al., J Am Coll Cardiol. 1992;19:1550-1558; Coca, A et al., J
Hypertens. 1999;17:10:1471-80; Escudero, E et al., Can J Cardiol.
1996;12(10):959-964.)
ODXWLOL]DFLyQGHGLVWLQWDVGURJDVKLSRWHQVRUDVTXHKDcan descender de manera similar las cifras tensionales,

VLELHQJHQHUDEDQUHJUHVLyQGHODKLSHUWURDYHQWULFXODU
L]TXLHUGDHVWDQXQFDIXHVXSHULRUDOGHORVYDORUHVEDVDOHV)LJXUD7RGRVORVHVWXGLRVIXHURQ
realizados teniendo los pacientes similares condiciones
FOtQLFDVDOLQJUHVRVLPLODUtQGLFHGHPDVDYHQWULFXODUL]-

1RUPDO
UHPFRQF
HYHQWRV
PXHUWHVFDUG
KLSH[FHQ
KLSFRQF
PXHUWHVWRWDOHV
Figura 19.9: Se observa la diferente prevalencia de eventos
cardiovasculares y muerte en un seguimiento realizado en poblacin

general durante 10 aos. El agrupamiento de las columnas se
realiz segn el ventrculo mostrara estructura normal, hipertrofia
concntrica, excntrica o remodelamiento. Se puede observar cmo
la peor evolucin corresponde a pacientes con hipertrofia concntrica.
(Modificado de Koren, MJ et al., Ann Intern Med. 1991;114:345-352.)
305
TXLHUGD\YDORUHVSDUHFLGRVGHSUHVLyQDUWHULDO'HWRGDV
formas, los inhibidores de la enzima convertidora y los
DQWDJRQLVWDVFiOFLFRVIXHURQODVGURJDVTXHGHWHUPLQDURQ
ODPD\RUUHJUHVLyQGHODKLSHUWURD/RVUHVXOWDGRVGH
este metanlisis son similares a los citados por Dahlf et
al.45\H[WUDSRODQODVREVHUYDFLRQHVGH6HQ42 al hombre,
llevando a pensar que, ms all del nivel de descenso de
SUHVLyQH[LVWHQRWURVIDFWRUHVTXHGHWHUPLQDQHVDGLIHUHQFLDHQODUHJUHVLyQGHODKLSHUWURD(VWXGLRVPiV
UHFLHQWHVKDQDJUHJDGRDHVWHDUVHQDOWHUDSpXWLFRQXHYDV
GURJDVFRQVLPLODUHVUHVXOWDGRV46
Brilla et al.47HVWXGLDQGRSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVTXH
fueron randomizados a ramipril o hidroclorotiazida, enFRQWUDURQTXHDORVPHVHVGHVHJXLPLHQWRFRQVLPLODU
GHVFHQVRGHSUHVLyQDUWHULDOHOGLXUpWLFRJHQHUDEDXQD
UHGXFFLyQGHODPDVDYHQWULFXODUDH[SHQVDVGHGLVPLQXLU
HOWDPDxRGHORVPLRFLWRVVLQUHJUHVLyQGHODEURVLV
mientras que el inhibidor de la enzima convertidora loJUDEDUHGXFLUODEURVLVFRQPHMRUtDGHODIXQFLyQGLDVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRVLQPRGLFDUODKLSHUWURD
(VWRVKDOOD]JRVLQWURGXFHQRWUDDOWHUQDWLYDHQHOFDPLQR
GHODUHJUHVLyQTXHSHUPLWHLGHQWLFDUGLVPLQXFLyQGHOD
PDVDVLQPHMRUtDGHODEURVLVFRQXQDGURJD\UHJUHVLyQ
GHEURVLVVLQFDPELRVHQODPDVDYHQWULFXODUFRQODRWUD
Por otra parte, Jula et al. 48HVWXGLDURQSDFLHQWHVFRQ
KLSHUWHQVLyQDUWHULDOOHYHDPRGHUDGDQRFRPSOLFDGDVLQ
WUDWDPLHQWRDOLQJUHVRDSDFLHQWHVVHOHVDGPLQLVWUy
GLHWDKLSRVyGLFDPPROGHVRGLRGLDULRUHFLELHQGR
los restantes solamente indicaciones para el control de
SHVR\ODLQJHVWDGHJUDVDVVLQUHVWULFFLyQHQHODSRUWH
GHVRGLR1LQJ~QSDFLHQWHHQORVGRVJUXSRVUHFLELyWUDWDPLHQWRIDUPDFROyJLFR(OVHJXLPLHQWRIXHDPHVHV
REVHUYiQGRVHXQGHVFHQVRVLPLODUHQORVYDORUHVGHSUHVLyQ
DUWHULDOHQORVGRVJUXSRVFRQGLVPLQXFLyQVLJQLFDWLYD
GHOtQGLFHGHPDVDYHQWULFXODUVyORHQORVVRPHWLGRVDGLHWD
KLSRVyGLFD(VWRVKDOOD]JRVVHxDODQRWUDYtDGHUHJUHVLyQ

'LXUpWLFR
&DPELRVGHO,09,

%ORTEHWD

%ORTFiOFLFR

,(&$

aGHVFHQVRGH7$

Figura 19.10: Representacin de la regresin de la masa ventricular
izquierda en pacientes tratados con diversas drogas hipotensoras.

Ante similar disminucin de la presin, la regresin de la hipertrofia
fue diferente segn el frmaco empleado. (Modificado de Schmieder
et al., JAMA. 1996;275:1507-1513.)
306
GHKLSHUWURDOLJDGDHQHVWHFDVRDODLQJHVWDGHVRGLR\
aparentemente independiente del efecto directo sobre el
HVWtPXORGHVREUHFDUJD
(QHVWXGLRVUHDOL]DGRVHQHO&HQWURGH,QYHVWLJDFLRQHV
Cardiovasculares de la Universidad Nacional de La PlaWDKHPRVGHVDUUROODGRGLIHUHQWHVPRGHORVH[SHULPHQWDOHV
GRQGHVHORJUDGLVPLQXLUODPDVDYHQWULFXODUL]TXLHUGD
VLQPRGLFDUVLJQLFDWLYDPHQWHODSUHVLyQDUWHULDO20, 27, 49-50,
PDUFDQGRRWURFDPLQRSDUDODUHJUHVLyQ6HSXHGHGLVFXWLU
VLHVHQYHUGDG~WLOHOLQWHQWRGHJHQHUDUUHJUHVLyQGHKLSHUWURDVLQPRGLFDUODSUHVLyQ0iVDOOiGHODQHFHVLGDG
de profundizar el conocimiento sobre los mecanismos de
SURGXFFLyQ\RUHJUHVLyQGHODKLSHUWURDVLWHQHPRVHQ
cuenta por lo analizado hasta aqu que, por un lado, no se
FRQVLJXHQUHJUHVLRQHVLPSRUWDQWHVDSHVDUGHFRQWURODUODV
cifras tensionales, que a su vez la misma es diferente seJ~QODVGURJDVKLSRWHQVRUDVFRQLQGHSHQGHQFLDGHOHIHFWR
VREUHODSUHVLyQDUWHULDO\TXHTXL]iQRWHQJDPRVWRGDYtD
ODGURJDKLSRWHQVRUDLGHDOVHSXHGHHVSHFXODUFRQODSRVLELOLGDGGHDVRFLDUDHVDWHUDSpXWLFDKLSRWHQVRUDDOJXQD
LQWHUYHQFLyQIDUPDFROyJLFDTXHWHQJDHIHFWRVHVSHFtFRV
HQODUHGXFFLyQGHODKLSHUWURDSDUDFRQVHJXLUXQWUDWDmiento ms adecuado. Teniendo en cuenta los mecanismos
GHGHVDUUROORGHODKLSHUWURDHQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
es probable que, actuando a otros niveles de la cascada de
VHxDOHVVHSXHGDXQLFDUODPDJQLWXGGHODUHJUHVLyQ
(QXQRGHORVSURWRFRORVPHQFLRQDGRVVHHVWXGLyOD
SRVLELOLGDGGHEORTXHDUODVVHxDOHVGHKLSHUWURDHQUDWDVHVSRQWiQHDPHQWHKLSHUWHQVDVVLQPRGLFDUGHPRGR
VLJQLFDWLYRODSUHVLyQDUWHULDO6HXWLOL]yXQLQKLELGRU
del intercambiador Na/HFDULSRULGHREVHUYiQGRVHDO
PHVXQDGLVPLQXFLyQGHODPDVDYHQWULFXODUGHWHFWDGDSRU
HFRFDUGLRJUDItD)LJXUDGHOSHVRGHOFRUD]yQGHO
WDPDxRGHORVPLRFLWRV)LJXUD\PiVWDUGtDPHQWH
GHOSRUFHQWDMHGHFROiJHQRH[SUHVLyQGHODEURVLVUHDFWLYDGHWHUPLQDGDSRUODVVHxDOHVGHKLSHUWURD/RVQLYHOHVVpULFRVGHOSpSWLGRSURFROiJHQRWLSR,WRPDGRFRPR
XQPDUFDGRUGHEURVLVHQFRLQFLGHQFLDFRQORVHxDODGR
fueron mayores en las ratas hipertensas y disminuyeron al
UHJUHVDUODKLSHUWURD)LJXUD/DUHGXFFLyQGHOD
EURVLVHYLGHQWHDSDUWLUGHOVHJXQGRPHVGHWUDWDPLHQWR
VHDFRPSDxyGHXQDPHMRUtDHQODGLVWHQVLELOLGDGPLRFiUGLFDTXHVHSXHGHDQDOL]DUHQOD)LJXUD 20, 49
&RPRXQDFRQWUDSUXHEDSDUDFHUWLFDUVLHVDUHJUHVLyQ
RSUHYHQFLyQSXHGHHQFRQWUDUVHHQKLSHUWURDVGHVHQFDGHQDGDVSRURWURVHVWtPXORVVHDGPLQLVWUyLVRSURWHUHQROHQXQ
JUXSRGHUDWDVQRUPRWHQVDVJHQHUDQGRDXPHQWRGHODPDVD
YHQWULFXODUVLQPRGLFDUORVYDORUHVGHSUHVLyQDUWHULDO$O
DGPLQLVWUDURWURWLSRGHLQKLELGRUGHOLQWHUFDPELDGRU1D
+%,,%VHSUHYLQRHOGHVDUUROORGHKLSHUWURDFRQUPDGDSRUHFRFDUGLRJUDItD\SRUHOWDPDxRGHOPLRFLWRREVHUYiQGRVHDGHPiVXQDGLVPLQXFLyQGHODEURVLVJHQHUDGD
SRUHOHVWtPXORFRQHOLVRSURWHUHQRO)LJXUD506LVH
considera que el principal objetivo buscado a travs de la
UHJUHVLyQRSUHYHQFLyQGHOGHVDUUROORGHKLSHUWURDYHQWULFX-

*
P
P
P
6+5
17

Fraccin de
colgeno (%)

6+5+2(

6+5

PP(g/L)
,09,PJJ

B
Figura 19.11 A: Imagen correspondiente a un registro ecocardiogrfico
en modo M del ventrculo izquierdo de una rata hipertensa. B:
Comparacin de los ndices de masa ventricular izquierda, entre
ratas normotensas (N), ratas espontneamente hipertensas sin
tratamiento (SHR) y SHR luego de un mes de tratamiento con 30 mg
de cariporide (SHR-HOE): El ndice de masa es significativamente
mayor en SHR no tratadas respecto de las normotanesas (N),
notndose una significativa regresin del mismo a los 30 das de
tratamiento con cariporide. S

Tratamiento
Figura 19.13: Las barras representan en la parte superior A: el
porcentaje del volumen del miocardio ocupado por colgeno en
ratas normotensas y en SHR sin tratamiento y al mes, 2 y 3 meses
del mismo. En la parte inferior, B: se pueden analizar los niveles en
sangre del PIP (pptido procolgeno tipo I) en los grupos de ratas
descritos arriba, NT: normotensos. (Modificado de Camilin de
Hurtado, MC et al., Cardiovasc Res. 2002;53:862-868.) S
respecto a NT
)XHU]DGHUHSRVRJPP

PHVHVWUDW
PHVWUDW
6+5FRQWURO

Figura 19.12: En estas imgenes se observan, arriba, los corazones
de una rata del grupo control (NT), a la izquierda, de una rata SHR sin
tratamiento en el centro y de una rata SHR al mes del tratamiento. En
la parte inferior se muestran cortes histolgicos de corazones de ratas
representativas de cada grupo. La hipertensin aumenta el tamao
del miocito y el volumen del espacio intersticial, que disminuyen en
la regresin hasta alcanzar una situacin similar a la observada en
ratas normotensas. (Modificado de Camilin de Hurtado, MC et al.,
Cardiovasc Res. 2002;53:862-868.)

/RQJLWXGFH/
Figura 19.14: Estas curvas representan la resistencia al estiramiento
de msculos papilares. Se puede ver cmo el papilar se hace

progresivamente ms distensible al prolongar el tratamiento con
cariporide, como consecuencia de una mayor regresin de la fibrosis.
(Modificado de Camilin de Hurtado, MC et al., Cardiovasc Res.
2002;53:862-868.)
307
)6
''FP

('FP

09,PJ

,VR%,,%
,VR
&WUW
Figura 19.15: A la izquierda se pueden analizar parmetros que caracterizan la estructura y funcin sistlica ventricular izquierda, obtenidos por
ecocardiograma en ratas normotensas controles (barra clara), luego de recibir isoproterenol (barra gris) y a los 30 das de asociar isoproterenol
BIIB (barra rayada). En el centro se ven las imgenes ecocardiogrficas del ventrculo izquierdo en control (arriba), isoproterenol (centro) y BIIB
(abajo). A la derecha, los cortes histolgicos del ventrculo izquierdo en igual situacin (Modificado de: Ennis, I et al., Hypertension. 2003;41:13241329.) DD: dimetro diastlico; FS: fraccin de acortamiento; ED: espesor diastlico de pared anterior; MVI: masa ventricular izquierda
ODUGHEHVHUODUHGXFFLyQGHORVHYHQWRVTXHDSDUHFHQFRPR
consecuencia de la misma, encontramos evidencias en poEODFLRQHVJHQHUDOHVRGHKLSHUWHQVRVTXHDVtORFRQUPDQ
En efecto, trabajos de Levy et al.51\9HUGHFFKLDet al. 52 y
recientemente de Mathew et al.53 GHPXHVWUDQTXHODUHJUHVLyQ
GHODKLSHUWURDVHDFRPSDxyGHXQDGLVPLQXFLyQGHHYHQWRV
FDUGLRYDVFXODUHVHQHOVHJXLPLHQWRGHHVRVSDFLHQWHV
Se comporta el ventrculo derecho como
rgano blanco?
Analizando los mecanismos que determinan la respuesta hiSHUWUyFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRHQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
\WHQLHQGRHQFXHQWDODGLVSRVLFLyQHQVHULHGHDPERVYHQWUtFXORVHVGLItFLOFRPSUHQGHUTXHODVREUHFDUJDGHSUHVLyQ
YHQWULFXODUL]TXLHUGDGHWHUPLQDGDSRUODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
VLQJHQHUDUXQDXPHQWRVLJQLFDWLYRGHODSUHVLyQFDSLODU
SXOPRQDUSXHGDSURYRFDUUHVSXHVWDVKLSHUWUyFDVHQHOYHQWUtFXORGHUHFKR6LQHPEDUJRVLWHQHPRVHQFXHQWDSRUXQ
lado, que el estmulo hemodinmico secundario al aumento
GHSUHVLyQDUWHULDOGHWHUPLQDODOLEHUDFLyQGHVXVWDQFLDVDO
PHGLRH[WUDFHOXODUTXHSXHGHQWHQHUXQHIHFWRSDUDFULQRHQ
FpOXODVYHFLQDV\SRURWURTXHH[LVWHQIDFWRUHVKXPRUDOHV
FLUFXODQWHVTXHSXHGHQDOFDQ]DUDWUDYpVGHODFLUFXODFLyQ
FRURQDULDDDPERVYHQWUtFXORVODKLSHUWURDGHOYHQWUtFXOR
GHUHFKRHQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOVLQDXPHQWRHQODSUHVLyQ
capilar pulmonar, pareciera factible.
308
Pfeffer et al.54, trabajando con ratas espontneamente

hipertensas, Brilla et al.55, utilizando modelos de hipertenVLyQUHQRYDVFXODUHQUDWDVQRUPRWHQVDVFRQDXPHQWRGH
DOGRVWHURQD\DQJLRWHQVLQD,,FLUFXODQWH\)URORYet al. 56,
HPSOHDQGRFRQHMRVSDUDJHQHUDUKLSHUWHQVLyQUHQRYDVFXODU
demostraron aumento de peso del ventrculo derecho y/o
DXPHQWRGHOSRUFHQWDMHGHFROiJHQRHQHOLQWHUVWLFLRFRPR
prueba del compromiso de ese ventrculo en diferentes tiSRVGHKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
(QXQHVWXGLRUHDOL]DGRVREUHSDFLHQWHVQRUmotensos y 79 hipertensos esenciales, midiendo por ecoFDUGLRJUDPDHOHVSHVRUGHODSDUHGOLEUHGHOYHQWUtFXOR
derecho, Paolasso et al.57UHHUHQXQLQFUHPHQWRGH
GHOPLVPRHQUHODFLyQDORVLQGLYLGXRVQRUPRWHQVRV)LJXUD3IHIIHUet al.54 haban reportado un aumento
GHOGHOSHVRGHOYHQWUtFXORGHUHFKRHQHOJUXSRGH
ratas espontneamente hipertensas.
Lo analizado muestra claras evidencias del compromiso del ventrculo derecho en animales con diferentes tipos
GHKLSHUWHQVLyQDVtFRPRHQKXPDQRVFRQKLSHUWHQVLyQ
arterial esencial, con independencia de factores hemodiQiPLFRVTXHSXGLHUDQKDEHUH[SOLFDGRVXDSDULFLyQ
Remodelamiento concntrico
Como fue analizado con anterioridad la presencia de un
,09,QRUPDOFRQDXPHQWRGHODUHODFLyQKULGHQWLFDXQD
forma de cambio en la estructura ventricular izquierda en

UHVSXHVWDDODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
6H KD HQFRQWUDGR HVWD PRGLFDFLyQ HVWUXFWXUDO HQ
porcentajes variables, en las poblaciones de hipertensos
HVWXGLDGDVHQQXHVWUDVREVHUYDFLRQHVVHJ~Q
Krumholz et al.39\LQIRUPDGRSRU*DQDXet al. 13
En este ltimo estudio, los pacientes con remodelaPLHQWRFRQFpQWULFRWHQtDQYDORUHVGHSUHVLyQDUWHULDOGH
UHSRVRHOHYDGDVGLVPLQXFLyQGHOtQGLFHFDUGLDFR\XQ
DXPHQWRVLJQLFDWLYRGHODVUHVLVWHQFLDVSHULIpULFDVSRU
encima de la encontrada en los pacientes hipertensos con
otras alteraciones estructurales del ventrculo izquierdo.
/RVPHFDQLVPRVTXHH[SOLFDQODDSDULFLyQGHHVWHWLSR
de respuesta no estn an dilucidados. Las observaciones
de Ganau et al. 13VXJLHUHQTXHODUHGXFFLyQGHOYROXPHQ
ODWLGR\GHOWDPDxRYHQWULFXODUHQORVSDFLHQWHVFRQUHPRGHODPLHQWRFRQFpQWULFRSRGUtDQUHHMDUXQDGLVPLQXFLyQ
del lquido intravascular. Un mecanismo posible ante estos

KDOOD]JRVHVTXHODQDWULXUHVLVLQGXFLGDSRUODKLSHUWHQVLyQSURGXFHXQDGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQLQWUDYDVFXODU
TXHH[SOLFDUtDDVXYH]ODHVFDVDHOHYDFLyQGHODSUHVLyQ
DUWHULDODSHVDUGHOJUDQLQFUHPHQWRHQODVUHVLVWHQFLDV
SHULIpULFDV3RUORWDQWRHVSUREDEOHTXHODLQWHUUHODFLyQ
H[LVWHQWHHQWUHHODXPHQWRGHOWRQRYDVFXODUHQODVDUWHULDV
de resistencia con la natriuresis inducida por la hipertenVLyQ\ODFRQVHFXHQWHGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQLQWUDYDVFXODUFRQODPHQRUSUHFDUJDYHQWULFXODUL]TXLHUGDOOHYDUi
al desarrollo del remodelamiento.
6HKDGLVFXWLGRDQWHULRUPHQWHTXHODSUHVHQFLDGHHVWD
PRGLFDFLyQHQODHVWUXFWXUDYHQWULFXODUSXHGHVHxDODUXQ
SURQyVWLFRGLIHUHQWHDOHQFRQWUDGRHQSDFLHQWHVFRQKLSHUWURDFRQFpQWULFDRH[FpQWULFD37-40
&RPRDQiOLVLVQDOVHSXHGHFRQVLGHUDUTXHHVWDPRGLFDFLyQHQODHVWUXFWXUDYHQWULFXODUGHWHUPLQDGDSRU
ODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOQRSDUHFHVHUXQSDVRLQWHUPHGLR
HQWUHHOYHQWUtFXORQRUPDO\HOYHQWUtFXORKLSHUWUyFR
Modicaciones funcionales
Funcin sistlica
A

+7$

QRUPDOHV
('9'FP

B
Figura 19.16 A: Registro ecocardiogrfico en modo M de un corte de
las cavidades cardiacas en el eje menor del corazn. Las flechas

indican el sitio donde se obtuvieron las dimensiones de la pared libre
del ventrculo derecho. B: Las barras representan el valor promedio
del espesor diastlico de la pared del ventrculo derecho en individuos
normotensos (normales) y en hipertensos (HTA); ntese el aumento
significativo del espesor en los hipertensos. S
([LVWHQPDUFDGDVFRQWURYHUVLDVVREUHHOHVWDGRGHODIXQFLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRHQODVIDVHVLQLFLDOHV
GHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO0LHQWUDVTXHHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHVHPSOHDQGRGLIHUHQWHVPRGHORVGHKLSHUWHQVLyQ
muestran deterioro de la misma58-59, otras observaciones
HQDQLPDOHV\HQKXPDQRVVXJLHUHQTXHSXHGHHVWDUFRQservada o aun aumentada. 59-60
Esta controversia se debe, en parte, al empleo de diIHUHQWHVPRGHORVSDUDHYDOXDUODIXQFLyQYHQWULFXODUTXH
comprende miocitos aislados, corazones aislados, cora]RQHVHQDQLPDOHVHQWHURVHQORVHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHV
\ODXWLOL]DFLyQGHGLIHUHQWHVtQGLFHVREWHQLGRVDSDUWLUGH
mtodos invasivos y no invasivos en humanos.
La funcin en la bra muscular
8QRGHORVLQWHUURJDQWHVEiVLFRVDUHVSRQGHUHQUHODFLyQ
DODIXQFLyQYHQWULFXODUHQODKLSHUWURDYHQWULFXODUHV
VLH[LVWHQDOWHUDFLRQHVFRQWUiFWLOHVHQODFpOXODPXVFXODU
aislada. Los cambios encontrados con ms frecuencia en
ORVPLRFLWRVGHFRUD]RQHVKLSHUWUyFRVVRQODGLVPLQXFLyQ
HQODDPSOLWXG\YHORFLGDGGHODFRQWUDFFLyQODSURORQJDFLyQGHOWLHPSRDOSLFRGHDFRUWDPLHQWR\ODSURORQJDFLyQ
GHODUHODMDFLyQ\GHODODUJDPLHQWR61
(OGHWHULRURFRQWUiFWLOHQFRQWUDGRHQODVPLREULOODVGHO
PLRFDUGLRKLSHUWUyFRSXHGHDVRFLDUVHFRQXQDIUDFFLyQ
GHH\HFFLyQYHQWULFXODUQRUPDOGHELGDDODUHGXSOLFDFLyQ
GHVDUFyPHURVGLVSXHVWRVHQSDUDOHORTXHFRPSHQVDUtDOD
GLVPLQXFLyQFRQWUiFWLOUHIHULGD62/DFRQWUDFFLyQVXEQRUPDOGHORVVDUFyPHURVH[WUDVHQSDUDOHOROOHYDDPDQWHQHU
VLPLODUHQJURVDPLHQWR\VLPLODUGHVSOD]DPLHQWRGHVDQJUH
309
DOREWHQLGRFRQXQPHQRUQ~PHURGHVDUFyPHURVSHURFRQ
PHMRUIXQFLyQ3RUORWDQWRHVLPSRUWDQWHWHQHUHQFXHQWD
TXHXQDIUDFFLyQGHH\HFFLyQGHHQXQYHQWUtFXORFRQ
KLSHUWURDFRQFpQWULFDHVWDUtDLQGLFDQGRODSUHVHQFLDGH
XQDOHYHGLVPLQXFLyQGHODIXQFLyQVLVWyOLFD63
La funcin en el corazn entero
(ODXPHQWRGHODSUHVLyQDUWHULDOFRPRVHDQDOL]yDQWHULRUPHQWHSURGXFHHQXQSRUFHQWDMHVLJQLFDWLYRGHSDFLHQWHV
hipertensos, un aumento del espesor de la pared ventricular
FRPRUHVXOWDGRGHODXPHQWRGHOWDPDxRGHOPLRFLWR(VWDV
PRGLFDFLRQHVGHWHUPLQDQXQDXPHQWRGHODUHODFLyQHVSHVRUUDGLRKUVLHOGLiPHWURGHODFDYLGDGSHUPDQHFH
FRQVWDQWH(VWDPRGLFDFLyQGHODUHODFLyQKUFRQWULEX\H
DPDQWHQHUGHQWURGHOtPLWHVQRUPDOHVHOHVWUpVVLVWyOLFRD
SHVDUGHOLQFUHPHQWRGHODSUHVLyQDUWHULDO64-65 Teniendo en
FXHQWDTXHHOHVWUpVVLVWyOLFRPDQLIHVWDFLyQGHODSRVFDUJD
ventricular izquierda, es uno de los determinantes de la
IXQFLyQVLVWyOLFD\GHOFRQVXPRGHR[tJHQRPLRFiUGLFR
ODIXQFLyQGHFRQWUDFFLyQGHOFRUD]yQHQWHUR\HOFRQVXPR
GHR[tJHQRSRUXQLGDGGHSHVRGHOPLRFDUGLRVHPDQWLHQHQ
dentro de lmites normales.
(QXQHVWXGLROOHYDGRDFDERHQDOXPQRVGHVH[R
masculino de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de La Plata, con edad promedio de
DxRVVHREVHUYyXQDXPHQWRGHOYROXPHQODWLGR
\GHOJDVWRFDUGLDFRFRPRVHSXHGHDQDOL]DUHQOD)LJXUD
19.17, en los alumnos hipertensos. 60 Estas observaciones
VXJLHUHQODH[LVWHQFLDGHKLSHUIXQFLyQHQORVHVWDGLRVPX\
WHPSUDQRVGHODKLSHUWHQVLyQHQFRLQFLGHQFLDFRQORUHferido por otros autores. 59 Es interesante considerar que
HOtQGLFHGHPDVDYHQWULFXODUL]TXLHUGDUHVXOWyVXSHULRU
HQHOJUXSRGHKLSHUWHQVRVDXQTXHVRODPHQWHHOVREUHSDVDEDXQSXQWRGHFRUWHGHJPHOHJLGRHQHVH
PRPHQWRSDUDGHQLUKLSHUWURD
6LELHQHVWRVPHFDQLVPRVSHUPLWHQLQWHUSUHWDUORV
FDPELRVGHODIXQFLyQVLVWyOLFDSULQFLSDOPHQWHHQORV
FRUD]RQHVFRQKLSHUWURDFRQFpQWULFDUHFLHQWHVHVWXGLRV
KDQPRVWUDGRODSUHVHQFLDGHGHWHULRURGHODIXQFLyQGH
FRQWUDFFLyQHQPXMHUHVREHVDVFRQUHPRGHODPLHQWRFRQcntrico. 66
/RVSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVFRQKLSHUWURDH[FpQWULFDQR
SXHGHQQRUPDOL]DUHOHVWUpVVLVWyOLFRJHQHUiQGRVHFRPR
FRQVHFXHQFLDXQVLJQLFDWLYRGHWHULRURGHODIXQFLyQVLVWyOLFDHVWDDOWHUDFLyQGHODHVWUXFWXUDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRSXHGHDSDUHFHUHQODHYROXFLyQWDUGtDGHOSDFLHQWH
KLSHUWHQVR\VHUXQRGHORVGHWHUPLQDQWHVGHODWUDQVLFLyQ
DODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
Corazn entero: funcin medioventricular
(ODQiOLVLVGHODIXQFLyQHQHOFRUD]yQHQWHURWRPDQGR
ODUHJLyQPHGLRYHQWULFXODU\QRHOHQGRFDUGLRKDVLGR
XWLOL]DGR~OWLPDPHQWHHQHOHVWXGLRGHODIXQFLyQVLVWyOLFDHQDQLPDOHVFRQGLVWLQWRVWLSRVGHKLSHUWHQVLyQ\HQ
SDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQHVHQFLDO67
(VWDIRUPDGHHYDOXDUODIXQFLyQYHQWULFXODUVHUtDPiV
UHSUHVHQWDWLYDGHODVLRORJtDGHODFRQWUDFFLyQTXHODUHsultante de utilizar las variaciones endocrdicas. 68
6LELHQVHDVXPHTXHODPLWDGH[WHUQD\ODPLWDGLQWHUQDGHOPLRFDUGLRVHHQJURVDQHQIRUPDVLPLODUGXUDQWH
la sstole, el acortamiento en el subendocardio es mayor
TXHHOGHOVXEHSLFDUGLRH[LVWLHQGRSRUORWDQWRXQDGLVcrepancia entre el acortamiento del endocardio y el de la
SRUFLyQPHGLDGHODSDUHGYHQWULFXODU
3RURWUDSDUWHODVEUDVRULHQWDGDVSUHIHUHQWHPHQWH
HQVHQWLGRFLUFXQIHUHQFLDOSUHGRPLQDQHQODUHJLyQPHGLR
ventricular, a diferencia de las subendocrdicas y subepiFiUGLFDVTXHHVWiQXELFDGDVHQVHQWLGRORQJLWXGLQDOGDQGR
PD\RUHVDUJXPHQWRVSDUDVHxDODUODLPSRUWDQFLDGHOHVWXGLRGHODFRQWUDFFLyQYHQWULFXODUHQHVDUHJLyQGHODSDUHG
ventricular.
/DVGLIHUHQFLDVVHxDODGDVVHJ~QVHDQDOLFHHODFRUWDPLHQWRHQHOHQGRFDUGLRRHQODUHJLyQPHGLRYHQWULFXODU
VHDFHQW~DQGXUDQWHHOGHVDUUROORGHKLSHUWURDYHQWULFXODUFXDQGRHOHVSHVRUGHODSDUHGHVWiDXPHQWDGR)LJXUD
(QHVWDVLWXDFLyQODSRUFLyQLQWHUQDGHODSDUHG
VHHQJURVDPiVTXHODH[WHUQDFRPRIXHVHxDODGRHQHO
FRUD]yQQRUPDOJHQHUDQGRXQPD\RUGHVSOD]DPLHQWRGHO
Figura 19.17: A la izquierda se representa el ndice de masa ventricular izquierda (IMVI) en los jvenes con presin ptima y con hipertensin
arterial (la barra muestra el valor promedio y los puntos, los datos de cada uno de los jvenes estudiados). A la derecha se representan los
valores del volumen latido y el ndice cardiaco en esos grupos. Barras y puntos blancos: presin ptima. Barras y puntos negros: hipertensos
310
Funcin diastlica
Figura 19.18: Esquema de un corte del ventrculo izquierdo
perpendicular al eje mayor, que muestra las caractersticas del

eje menor en un corazn normal (arriba) y en corazn hipertrfico
(abajo). Se considera que la pared est constituida por dos capas
concntricas. La mayor velocidad de acortamiento de las fibras de
la capa interna determina que el espesor a fin de sstole de esta
capa sea mayor que el de la capa externa. Esto explica la migracin
a fin de distole de las capas internas hacia afuera, determinando
un mayor acortamiento a nivel del endocardio. Estos cambios son
ms evidentes en un corazn hipertrfico. D: distole. S: sstole. HVI:
Hipertrofia ventricular izquierda
endocardio hacia la cavidad, comparado a lo que ocurre

HQXQFRUD]yQQRKLSHUWUyFR(VHPD\RUGHVSOD]DPLHQWR
mantiene un acortamiento endocrdico normal a pesar de
ODGLVPLQXFLyQFRQWUiFWLOGHODVEUDV6LDVXYH]VHWLHne en cuenta que la mitad interna de la pared ventricular
FRQWULEX\HDSUR[LPDGDPHQWHDORVGHODFRUWDPLHQWR
VHSXHGHHQWHQGHUFyPRHOGHVSOD]DPLHQWRGHOHQGRFDUGLR
SHUPLWHPDQWHQHUODIXQFLyQGHH[SXOVLyQQRUPDOH[LVWLHQGRXQGHWHULRURGHODIXQFLyQFRQWUiFWLOGHODVEUDV59-60
'LIHUHQWHVDXWRUHVKDQVHxDODGRODLPSRUWDQFLDGHO
HVWXGLRGHODFRUWDPLHQWRHQODSRUFLyQPHGLRYHQWULFXODU
PRVWUDQGRTXHHQSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVFRQIXQFLyQVLVWyOLFDQRUPDODQLYHOHQGRFiUGLFRODGLVPLQXFLyQGHODFRUtamiento medioventricular se asociaba a menor capacidad
funcional 69RDPD\RUDSDULFLyQGHHYHQWRVDGYHUVRV
$VLPLVPRHQUDWDVMyYHQHVPHVHVGHYLGDHVSRQWiQHDPHQWHKLSHUWHQVDVFRQKLSHUWURDYHQWULFXODUKHPRV
REVHUYDGRLQFUHPHQWRHQODIUDFFLyQGHDFRUWDPLHQWRHQdocrdico con valores similares en el acortamiento meGLRYHQWLFXODUHQUHODFLyQDORHQFRQWUDGRHQUDWDVQRUPRWHQVDVVLQKLSHUWURD 70)LJXUD(VWDVREVHUYDFLRnes refuerzan lo analizado con anterioridad, permitiendo
considerar que, probablemente en estadios tempranos de
ODKLSHUWHQVLyQFRQGHVDUUROORGHKLSHUWURDYHQWULFXODU
ODGLVPLQXFLyQGHODFRQWUDFWLOLGDGGHODEUDPLRFiUGLFD
estara compensada por el aumento en el nmero de sarFyPHURVHQSDUDOHOR\SRUORVFDPELRVVHFXQGDULRVHQOD
JHRPHWUtDYHQWULFXODU
/DVDOWHUDFLRQHVHQODIXQFLyQGLDVWyOLFDUHHMDGDVHQODV
caractersticas del llenado del ventrculo izquierdo, son las
primeras en aparecer como consecuencia de los efectos
TXHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOSURGXFHVREUHHOYHQWUtFXOR
izquierdo. 35, 60, 716HODVKDGHVFULWRHQSDFLHQWHVDGXOWRVFRQ
KLSHUWHQVLyQGLDVWyOLFDHQFDVRVFRQKLSHUWHQVLyQVLVWyOLFD
DLVODGDHQDTXHOORVFRQKLSHUWHQVLyQborderline y ante
KLSHUWHQVLyQVLVWRGLDVWyOLFD7DPELpQVHODVKDVHxDODGR
HQMyYHQHVFRQSUHVLyQQRUPDODOWD56\HQQLxRVKLSHUWHQVRV(VRVFDPELRVSXHGHQVHULGHQWLFDGRVDQWHVGHO
FRPSURPLVRGHODIXQFLyQVLVWyOLFD\RGHOGHVDUUROORGH
KLSHUWURDYHQWULFXODU35, 72, 73
/DVDOWHUDFLRQHVHQODIXQFLyQGLDVWyOLFDUHVSRQGHQD
DQRUPDOLGDGHVHQODUHODMDFLyQ\RHQODGLVWHQVLELOLGDG
ventricular a partir de diferentes mecanismos. 74
Relajacin
/DUHODMDFLyQPLRFiUGLFDVHSXHGHDOWHUDUSRUODFDUJD
impuesta al msculo75SRUODPRGLFDFLyQHQODYHORFLGDGFRQODTXHVHUHGXFHODFRQFHQWUDFLyQGHOFDOFLRHQ
el citosol y por aquellos factores como el pH intraceluODUTXHPRGLFDQODVHQVLELOLGDGGHORVPLRODPHQWRV
al calcio. 75-76
La rpida cada de los niveles del calcio intracelular
es determinada principalmente por la actividad de una
bomba del retculo sarcoplsmico ATP-dependiente, coQRFLGDFRPR6(5&$TXHWUDQVHUHFDOFLRDOLQWHULRU
GHOUHWtFXOR/DFLQpWLFDGHHVWDERPEDHVWiPRGLFDGDSRU
ORVQLYHOHVGH$73\SRUHOHVWDGRGHIRVIRULODFLyQGHXQD
SURWHtQDLQKLELGRUDUHJXODWRULDGHQRPLQDGDIRVIRODPEiQ
Ver captulo 13
6HKDVHxDODGRHQPRGHORVGHDQLPDOHVFRQKLSHUWURDYHQWULFXODUVHFXQGDULDDVREUHFDUJDSURORQJDGDGH
SUHVLyQXQDGLVPLQXFLyQGHODH[SUHVLyQGH6(5&$HQ
HOUHWtFXOR(VWDGLVPLQXFLyQVHDFRPSDxDGHDOWHUDFLRQHVHQODFRQFHQWUDFLyQGHOFDOFLRHQHOFLWRVROGXUDQWH
ODUHODMDFLyQ\HQHODXPHQWRGHODIXHU]DVHFXQGDULRDO
LQFUHPHQWRGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFD6LQHPEDUJRODUHGXFFLyQGHHVHWUDQVSRUWDGRU6(5&$HQODKLSHUWURD
YHQWULFXODUVLQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD\HQHOHVWDGLRQDO
FRQGLODWDFLyQYHQWULFXODUHLQVXFLHQFLDHQHOKRPEUH
VHDVRFLDDJUDGRVELHQGLIHUHQWHVGHGLVIXQFLyQGLDVWyOLFDORTXHLQGLFDUtDTXHODGLVPLQXFLyQGH6(5&$QR
HVHO~QLFRPHFDQLVPRUHVSRQVDEOHGHODDOWHUDFLyQGH
ODUHODMDFLyQ6HKDVHxDODGRODH[LVWHQFLDGHXQDFRPSHQVDFLyQSDUFLDODODGLVPLQXFLyQGH6(5&$FRQHO
aumento de los niveles del intercambiador Na/Ca en
pacientes con miocardiopata dilatada, aunque no se lo
KDSRGLGRFRQUPDUHQODKLSHUWURDYHQWULFXODUVLQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
Adems de estos mecanismos, se pueden encontrar
otros procesos moleculares capaces de comprometer la
UHODMDFLyQFRPRHODXPHQWRGHDFWLYLGDGGHOD$73DVD
0LRVLQDFDPELRVHQODH[SUHVLyQ\IRVIRULODFLyQGH
311
Figura 19.19: En la parte superior se puede observar una imagen ecocardiogrfica del eje menor del ventrculo izquierdo de una rata SHR.
El grfico de barras muestra la funcin sistlica del ventrculo izquierdo en ratas normotensas (Wistar) y ratas hipertensas (SHR). Las barras
de la izquierda muestran la media ( DS) del acortamiento endocrdico (barras oscuras Wistar - barras rayadas SHR). A la derecha, igual
representacin pero del acortamiento medioventricular.
subunidades de troponina y bloqueo de los mecanismos

GHIRVIRULODFLyQ$03FtFOLFRGHSHQGLHQWHVGHSURWHtQDV
UHJXODGRUDVFRPRIRVIRODPEiQ76
/DVDOWHUDFLRQHVWHPSUDQDVGHODIXQFLyQGLDVWyOLFD
HVWiQYLQFXODGDVSULQFLSDOPHQWHDPRGLFDFLRQHVGHOD
UHODMDFLyQ(VDVPRGLFDFLRQHVTXHDSDUHFHQDQWHVGHO
GHVDUUROORGHODKLSHUWURDSXHGHQGHEHUVHDORVPHFDQLVmos considerados anteriormente, al simple aumento de la
SRVFDUJDFRPRVHFRPSUREyHQHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHV
GRQGHHODXPHQWRGHODSUHVLyQDOFRPLHQ]RGHODH\HFFLyQGLVPLQX\HODFDSDFLGDGGHUHODMDFLyQGHOYHQWUtFXOR
izquierdo75\RDOWHPSUDQRUHPRGHODPLHQWRGHODPDWUL[
H[WUDFHOXODU76
En biopsias endomiocrdicas del septum interventricular, tomadas en pacientes hipertensos aun sin desarrollo
GHKLSHUWURDVHKDHQFRQWUDGRDXPHQWRVLJQLFDWLYRGHO
FRQWHQLGRGHFROiJHQRHQHOPLRFDUGLRVXVWHQWDQGRHO
desarrollo de remodelamiento intersticial precoz que moGLFDODVFRQGLFLRQHVGHUHODMDFLyQYHQWULFXODU77
Llenado ventricular
/DGLQiPLFDGHOLQJUHVRSDVLYRGHVDQJUHDODFDYLGDG
YHQWULFXODU\ODUHODFLyQHQWUHHOYROXPHQGLDVWyOLFR\
ODSUHVLyQHVWiQLQXHQFLDGRVSRUHOFXUVRGHODUHODMDFLyQDFWLYDTXHKHPRVDQDOL]DGR\SRUODVSURSLHGDGHV
SDVLYDVGHGHIRUPDFLyQGHOPLRFDUGLRLQFOX\HQGRHO
HVSHVRUGHODSDUHG\VXFRPSRVLFLyQHQSDUWLFXODUHQ
UHODFLyQDOFRQWHQLGRGHFROiJHQR(OPLRFLWRDLVODGR
WLHQHXQUROPX\OLPLWDGRHQHODXPHQWRGHODULJLGH]
ventricular. 137
312
/DVDQRUPDOLGDGHVGHODUHODMDFLyQ\HODXPHQWRGHOD
ULJLGH]GHODFiPDUDSUHFHGHQSRUORJHQHUDODODVDOWHUDFLRQHVGHODIXQFLyQVLVWyOLFDFRPRIXHVHxDODGR\HVWiQ
SUHVHQWHVHQDSUR[LPDGDPHQWHHOGHORVSDFLHQWHVFRQ
VREUHFDUJDGHSUHVLyQ\IXQFLyQVLVWyOLFDFRQVHUYDGD78, 79
(VRVKDOOD]JRVVRQFRLQFLGHQWHVFRQQXHVWUDVREVHUYDFLRQHVGRQGHVHKDSRGLGRFRQVWDWDUHQXQJUXSRGHKLSHUWHQVRVODSUHVHQFLDGHDOWHUDFLRQHVGHODIXQFLyQGLDVWyOLFD
VLQHYLGHQFLDVGHDOWHUDFLyQGHODIXQFLyQVLVWyOLFD71 Por
RWUDSDUWHHQKLSHUWHQVRVMyYHQHVRHQYDURQHVFRQSUHVLyQ
normal alta, tambin hemos comprobado cambios en la
SDWHQWHGHOXMRPLWUDOTXHVXJLHUHQXQWHPSUDQRGHVSOD]DPLHQWRGHOPLVPRKDFLDODSDUWHQDOGHODGLiVWROHDXQ
VLQPRGLFDUODUHODFLyQYHORFLGDGWHPSUDQDYHORFLGDG
WDUGtDGHOXMRPLWUDOFRPRVHHQFXHQWUDUHSUHVHQWDGRHQ
OD)LJXUD(QQLQJ~QFDVRKXERPRGLFDFLRQHVGH
ODIXQFLyQVLVWyOLFDREVHUYiQGRVHFLHUWRLQFUHPHQWRGHOD
PDVDYHQWULFXODUVLQORJUDUYDORUHVTXHGHQDQODH[LVWHQFLDGHKLSHUWURD35, 60
/DVPRGLFDFLRQHVGHODIXQFLyQGLDVWyOLFDVHxDODGDV
para el ventrculo izquierdo tambin fueron encontradas
SRUQXHVWURJUXSRDOHVWXGLDUHOFRPSRUWDPLHQWRGHOYHQWUtFXORGHUHFKRHQSDFLHQWHVFRQKLSHUWURDYHQWULFXODU
L]TXLHUGDVLQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU
$OFRPSDUDUXQJUXSRGHSDFLHQWHVFRQKLSHUWURDVHFXQGDULDDKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHVWHQRVLVDyUWLFD\PLRFDUGLRSDWtDKLSHUWUyFDFRQDWOHWDVFRQKLSHUWURDVLROyJLFDSXGLPRVFRPSUREDUTXHHQHOSULPHUJUXSRH[LVWtDQ
HYLGHQFLDVGHDOWHUDFLyQGHOOOHQRYHQWULFXODUUHSUHVHQWDGD
SRUODLQYHUVLyQHQODUHODFLyQGHODVYHORFLGDGHVWHPSUD-

$UHD$FP
$UHD(FP

)//7
$UHD($UHD$

Figura 19.20 A: Registro ecocardiogrfico de las velocidades de los flujos en el tracto de entrada del ventrculo izquierdo en distole, tomado
con Doppler pulsado. Se ven dos picos de velocidades, uno temprano correspondiente al lleno rpido (onda E) y otro tardo, en relacin al flujo
generado por la contraccin auricular (onda A). B: Grfico de barras representativo del anlisis de esas velocidades en jvenes con presin
ptima (barras blancas) y jvenes hipertensos (barras oscuras). Las barras superiores muestran el valor promedio ( DS) de las reas bajo la
curva de la onda E (izquierda) y A (derecha) y las inferiores, la relacin entre esas reas a la izquierda y el porcentaje que el rea bajo la onda
E tiene en el rea total. En todos los casos se puede deducir un corrimiento del llenado hacia la parte final de la distole. *p<0,01
QDV\WDUGtDVGHOXMRWULFXVStGHR\GHOGHVSOD]DPLHQWRGHO
DQLOORQRREVHUYDGDVHQORVDWOHWDV)LJXUD80
El camino a la insuciencia cardiaca

/DKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHVXQIDFWRUFODUDPHQWHYLQFXODGRDOGHVDUUROORGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD81 El estudio de
)UDPLQJKDPKDGHPRVWUDGRTXHGHXQWRWDOGH
SDFLHQWHVKLSHUWHQVRVVHJXLGRVGXUDQWHDxRVGHVDUUROODEDQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDHQDOJ~QPRPHQWRGHHVH
VHJXLPLHQWR82 Al realizar un ajuste por edad y por otros
IDFWRUHVGHULHVJRDVRFLDGRVODSRVLELOLGDGGHGHVDUUROODU
LQVXFLHQFLDFDUGLDFDHQORVLQGLYLGXRVKLSHUWHQVRVIXHHO
doble que la que tenan los varones normotensos y el triple
GHODVPXMHUHVQRUPRWHQVDV6LVHWLHQHHQFXHQWDODDOWD
SUHYDOHQFLDGHODKLSHUWHQVLyQHQODSREODFLyQHVWXGLDGD
HVWDSDWRORJtDWLHQHXQLPSDFWRVLJQLFDWLYRFRPR
FDXVDGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDHQODSREODFLyQJHQHUDODXQ
PD\RUTXHODPRVWUDGDSRUHOLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLR
DSHVDUGHVXULHVJRLQGLYLGXDOPiVDOWR/DKLSHUWHQVLyQ
VHHQFXHQWUDHQHO\GHKRPEUHV\PXMHUHVUHVSHFtivamente, mientras que el infarto de miocardio, con una

SUHYDOHQFLDGHDWLHQHXQULHVJRDWULEXLEOHGHD
7DEOD82
(OULHVJRGHGHVDUUROODULQVXFLHQFLDFDUGLDFDVHLQFUHPHQWDFRQODVHYHULGDGGHODKLSHUWHQVLyQODSUHVHQFLDGH
GLDEHWHV\ODGHKLSHUWURDYHQWULFXODUL]TXLHUGDQRHQFRQWUiQGRVHXQSXQWRGHFRUWHSDUDGHQLUDSDUWLUGHTXp
tQGLFHGHPDVDHVSHRUHOULHVJR
Deterioro de la funcin ventricular

/RVFDPELRVDQLYHOPROHFXODUTXHFRQGXFHQODWUDQVLFLyQ
KDFLDODLQVXFLHQFLDVRQFRPSOHMRV\PXFKDVYHFHVQR
GHELGRVDXQVLPSOHFDPELRHQODH[SUHVLyQJHQpWLFD
'LYHUVRVVRQORVPHFDQLVPRVSURSXHVWRVSDUDH[SOLFDU
ODGLVPLQXFLyQGHODFRQWUDFWLOLGDGGHODEUDPLRFiUGLFD
DOJXQRVGHORVFXDOHV\DIXHURQDQDOL]DGRVFRPRODDOWHUDFLyQHQODKRPHRVWDVLVGHOFDOFLRHODXPHQWRGHPLRVLQD
de cadena pesada y la densidad de los microtbulos dentro
del miocito, que aumenta la viscosidad intracelular afecWDQGRHODFRUWDPLHQWRGHODEUD6HKDQVHxDODGRWDPELpQ
Figura 19.21: En la el panel (A) las barras representan el valor medio ( DS) del espesor de la pared libre del ventrculo derecho tomada por
ecocardiografa, en individuos normales (C), atletas (A), con hipertensin arterial (HA), con estenosis artica severa (AS) y con miocardiopata
hipertrfica primaria (MH). En B se puede analizar la relacin entre la velocidad diastlica temprana (E) y tarda (A) del desplazamiento del anillo
tricuspdeo en los mismos grupos. Se puede observar un mayor espesor del ventrculo derecho con alteracin de la funcin diastlica en AH,
AS y MH respecto a C; mientras que los atletas con espesor mayor de ese ventrculo muestran mejora de la relacin E/A tricuspdea. *S
313

Tabla 19.2: Factores predisponentes para el desarrollo de insuciencia
cardiaca
Factor
analizado
Sexo
Riesgo
Prevalencia
(%)
%
Atribuible
Hipertensin
arterial
m
f
2.07
3.35
60
62
39
59
Infarto de
miocardio
m
f
6.34
6.01
10
3
34
13
Angina
m
f
1.43
1.68
11
9
5
5
Diabetes
m
f
1.82
3.73
8
5
6
12
HVI
m
f
2.19
2.85
4
3
4
5
Valvulopata
m
f
2.47
2.13
5
8
7
8
HVI:HIPERTROFIAVENTRICULARIZQUIERDAm: masculino. f: femenino

El anlisis est basado en la poblacin de Framingham con individuos entre 40 y 89
AOSDEEDAD4ODASLASESTIMACIONESSONESTADSTICAMENTESIGNIFICATIVAS
ODSRVLEOHGLVPLQXFLyQGHPLREULOODV\ODSUHVHQFLDGH
FDPELRVHQHOPHWDEROLVPRHQHUJpWLFRTXHSXHGHQDIHFWDU
ODKLGUyOLVLVGHO$73GHWHUPLQDQGRXQDPHQRUJHQHUDFLyQ
GHHQHUJtD7DEOD83-84
'LIHUHQWHVDXWRUHVKDQVHxDODGRTXHODDSRSWRVLVDO
GLVPLQXLUHOQ~PHURGHEUDVFDUGLDFDVDFWLYDVFRQGXFH
DXQDUHGXFFLyQGHOUHQGLPLHQWRFRQWUiFWLO6LQHPEDUJR
no se tiene certeza sobre si la apoptosis participa en la
SURJUHVLyQKDFLDODLQVXFLHQFLD\VLGHEHUtDVHULQWHUIHrida o, por el contrario, resulta un proceso homeosttico
TXHVLUYHSDUDLUHOLPLQDQGRFpOXODVFRQDIHFWDFLyQGHOD
contractilidad en forma ordenada. 74
(VWDVDOWHUDFLRQHVFRQGXFHQOXHJRGHXQDH[SRVLFLyQ
SURORQJDGDDVREUHFDUJDGHSUHVLyQDGLVPLQXFLyQSURJUHVLYDGHODIXQFLyQYHQWULFXODU\GLODWDFLyQGHOYHQWUtFXOR
izquierdo. 85
/DVPRGLFDFLRQHVPHQFLRQDGDVVHDVRFLDQDDFWLYDFLyQGHORVVLVWHPDVDGUHQpUJLFR\UHQLQDDQJLRWHQVLQD
aldosterona, acelerando de esa forma el deterioro funcional y conduciendo a un remodelamiento de la cavidad. La
FDXVDQDOGHODGLODWDFLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRTXHVH
asocia a prdida de miocitos y a un deslizamiento de los
UHVWDQWHVQRHVWiD~QFODUDPHQWHGHQLGD86, aunque moGLFDFLRQHVHQHOHQWUHFUX]DPLHQWRGHODVEUDVGHFROiJHQRSDUHFLHUDQFRQVWLWXLUXQIDFWRUGHWHUPLQDQWH&RPR
UHVXOWDQWHGHODVDOWHUDFLRQHVHQODJHRPHWUtDYHQWULFXODU
GRQGHVHSXHGHYHUXQDGHOJD]DPLHQWRGHODSDUHGDGHPiV
del aumento del volumen ventricular, se produce un increPHQWRGHOHVWUpVVLVWyOLFRSURYRFDQGRPD\RUGHWHULRURGH
ODIXQFLyQVLVWyOLFD87
/DUHGXFFLyQGHODIXQFLyQVLVWyOLFDJOREDOHVWiGHWHUPLQDGDSRUORWDQWRSRUODDVRFLDFLyQGHODXPHQWRGHO
HVWUpVVLVWyOLFRODGLVPLQXFLyQGHODFRQWUDFWLOLGDG\XQD
GLVPLQXFLyQGHODVSURSLHGDGHVHOiVWLFDVGHOPLRFDUGLR
GHELGDVDODXPHQWRGHODEURVLVLQWHUVWLFLDO
314
/DVDOWHUDFLRQHVH[WHQVDVHQODFRPSRVLFLyQHVWUXFWXral y funcional de esta red de elementos contrctiles y no

FRQWUiFWLOHVHVWiQUHHMDGDVSRUFDPELRVWDQWRHQODIXQFLyQVLVWyOLFDFRPRHQODGLDVWyOLFD
Distintos autores 88KDQDQDOL]DGRODWUDQVLFLyQGHOD
IXQFLyQQRUPDODODLQVXFLHQFLDHQPRGHORVH[SHULPHQtales, utilizando ratas espontneamente hipertensas, con
UHVXOWDGRVFRLQFLGHQWHVFRQORH[SXHVWRKDVWDDTXt(QXQ
estudio realizado en nuestro laboratorio, donde se anaOL]yODIXQFLyQYHQWULFXODUFRQHFR'RSSOHUHQXQJUXSR
de ratas espontneamente hipertensas89, se pudo comproEDUGHWHULRURGHODIXQFLyQGLDVWyOLFDDSDUWLUGHORV
PHVHVGHYLGDGHORVDQLPDOHV\GHODIXQFLyQVLVWyOLFD
DSDUWLUGHORVPHVHVFRPRVHxDOGHWUDQVLFLyQDOD
LQVXFLHQFLD
Alteracin en la perfusin miocrdica

/DKLSHUWHQVLyQDUWHULDOSXHGHJHQHUDULVTXHPLDPLRFiUGLFDDWUDYpVGHODDOWHUDFLyQGHOHTXLOLEULRHQWUH
RIHUWD\GHPDQGDGHR[tJHQRDSRUGLVPLQXLUODRIHUWD
como consecuencia de lesiones coronarias oclusivas y/o
alteraciones estructurales y funcionales de la microcirFXODFLyQELQFUHPHQWDQGRHOFRQVXPRGHR[tJHQRSRU
HODXPHQWRGHOHVWUpVSDULHWDOFSRUODFRPELQDFLyQ
de esos factores.
6HJ~QHOHVWXGLRGH)UDPLQJKDPODLQFLGHQFLDGHLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRHQWUHORVSDFLHQWHVKLSHUWHQVRV
es dos veces superior a la de los individuos normotensos,
FRPRVHSXHGHDQDOL]DUHQOD)LJXUD/DKLSHUWHQVLyQUHVXOWDDVXYH]XQIDFWRUSURQyVWLFRDGYHUVROXHJR
de padecer un infarto. 90-91
$GHPiVGHODVDOWHUDFLRQHVVHxDODGDVODKLSHUWHQVLyQHVWiDVRFLDGDDP~OWLSOHVIDFWRUHVTXHIDFLOLWDQOD
isquemia miocrdica, entre los que se incluyen la aceOHUDFLyQGHODDWHURJpQHVLVFRURQDULD92, el aumento de la
resistencia coronaria microvascular 93\ODGLVPLQXFLyQ
de la reserva coronaria.94 Estas alteraciones determinan
que los individuos hipertensos puedan padecer isquemia
PLRFiUGLFDWDQWRSRUREVWUXFFLyQGHXQYDVRHSLFiUGLFR
FRPRSRUXQDDOWHUDFLyQHVWUXFWXUDO\IXQFLRQDOGHOD
PLFURFLUFXODFLyQORTXHH[SOLFDUtDORVHSLVRGLRVGHDQJLQDGHSHFKRHQSDFLHQWHVFRQDUWHULDVHSLFiUGLFDVVLQ
OHVLRQHVDWHURVFOHUyWLFDV
Hipertensin arterial y aterosclerosis coronaria
/DUHODFLyQFDXVDOHQWUH+7$\DWHURVFOHURVLVFRURQDULD
HVWiHQJUDQSDUWHYLQFXODGDDORVQLYHOHVHOHYDGRVGH
DQJLRWHQVLQD,,TXHFRQIUHFXHQFLDSUHVHQWDQORVSDFLHQWHV
KLSHUWHQVRV/DDQJLRWHQVLQD,,DGHPiVGHVHUHODJHQWH
presor ms importante, tiene un efecto estimulante sobre
el crecimiento del msculo liso vascular. Este pptido
VHXQHDUHFHSWRUHVHVSHFtFRVHQODVFpOXODVGHOP~VFXlo liso, activando a la fosfolipasa C, que incrementa la
FRQFHQWUDFLyQGHFDOFLRLQWUDFHOXODUODVtQWHVLVSURWHLFD
\ODKLSHUWURDFHOXODUFRQDXPHQWRGHODDFWLYLGDGOLSR

Tabla 19.3: Cambios en el miocardio de rata durante el envejecimiento
Cambios
estructurales
Cambios funcionales
Mecanismos ionicos;
bioqumicos; biofsicos
Mecanismos moleculares
4AMAODEL
miocito
0ROLONGACINDELACONTRACCIN
0ROLONGACINDELTRANSIENTDE#A
< velocidad de bombeo del RS
< densidad de sitios de bomba
< RNAm para bomba de

Ca del RS
> RNAm para
intercambiador Na-Ca
0ROLONGACINDELPOTENCIALDE
accin
< inactivacin de entrada de Ca

< de la corriente hacia
afuera de potasio
Disminucin de la velocidad de
contraccin
< nmero de cadenas de miosina

pesada
> nmero de cadenas beta
ACTIVIDADDE!40ASADELAMIOSINA
< expresin de receptor -1
< expresin de receptor de hormona
tiroidea
< RNAm para cadenas

alfa de miosina
> RNAm para cadenas
< RNAm para receptores 1
Disminucin de la respuesta
contrctil -adrenrgica
< acoplamiento del

receptor -acyclasa
No cambios en la activacin
de protena G inhibidora
No cambios en la actividad
kinasa del receptor
< troponina I-fosfolamban
< fosforilacin de fosfolamban
< del aumento de entrada de Ca
< del aumento del transitorio
de calcio intracelular
> pptidos de encefalina
< RNAm para receptor -1

No cambios en RNAm para
kinasa
> RNAm proencefalina
Aumento
de la matriz
extracelular
Aumento de la rigidez miocrdica > contenido de hidroxiprolina

> de actividad del SRA-Ald
> pptido natriurtico atrial
> RNAm para colgeno

> RNAm para bronectina
> RNAm de receptor AT1
para angiotensina
> RNAm para pptido
natriurtico
> aumento; < disminucin; SRA-Ald: sistema renina angiotensina aldosterona; RNAm: cido ribonuclico mensajero
R[LJHQDVDORTXHIDYRUHFHODLQDPDFLyQ\R[LGDFLyQGH
las lipoprotenas de baja densidad.
3RURWURODGRODKLSHUWHQVLyQWDPELpQWLHQHHIHFWRVSURLQDPDWRULRVGHELGRDODXPHQWRGHODIRUPDFLyQGHSHUy[LGRGH
KLGUyJHQR\UDGLFDOHVOLEUHVHQSODVPDUHGXFLHQGRODIRUPDFLyQGHy[LGRQtWULFRHQGRWHOLDOORTXHIDYRUHFHODDGKHVLyQ
leucocitaria e incrementa la resistencia perifrica. 95
Alteraciones estructurales de la
microcirculacin coronaria
(OXMRFRURQDULRHVFRQWURODGRSRUORVYDVRVFRURQDULRV
LQWUDPXUDOHVPGHGLiPHWUROODPDGRVYDVRVGH
resistencia. 96(QHOFRQWH[WRGHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
en respuesta al estiramiento mecnico, al VKHDUVWUHVV y a
IDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRHVWRVYDVRVVXIUHQHQJURVDPLHQWRGHODSDUHGFRQGLVPLQXFLyQGHODOX]VLHQGRHVWRV
KDOOD]JRVLQGHSHQGLHQWHVGHODSUHVHQFLDGHKLSHUWURD
ventricular izquierda. 77 Estos cambios estructurales se
GHEHQIXQGDPHQWDOPHQWHDODKLSHUWURDGHODFDSDPHGLD
GHWHUPLQDGDSRUKLSHUWURDHKLSHUSODVLDGHODVFpOXODV
musculares lisas, asociada a edema e incremento del tejido
intersticial. 77, 97/DKLSHUWURDSDULHWDO\ODGLVPLQXFLyQ
Figura 19.22: Se puede analizar en el grfico la incidencia de

infarto de miocardio segn el sexo y el estadio hipertensivo, en una
poblacin libre de enfermedad coronaria al ingreso del estudio. El
seguimiento fue realizado durante un periodo de 30 aos. (Modificado
de Kannel WB, et al., Am Heart J.1985,109:581-585.)
315
HQHOGLiPHWUROXPLQDOHVWiQDVRFLDGRVDXQDUHGXFFLyQ
en la distensibilidad del vaso que deteriora la conductanFLDYDVFXODU(ODXPHQWRHQODUHODFLyQHVSHVRUSDULHWDO
OX]GHOYDVRSUHGLVSRQHDODRFOXVLyQGHORVYDVRVGHOD
PLFURFLUFXODFLyQ98
3RURWURODGRODVREUHFDUJDGHSUHVLyQLPSXHVWDDO
ventrculo izquierdo, que se produce en los pacientes hiSHUWHQVRVGHWHUPLQDHOGHVDUUROORGHKLSHUWURDYHQWULFXODU
L]TXLHUGDFRQDXPHQWRGHOGHSyVLWRGHFROiJHQRLQWHUVWLcial alrededor de los miocitos, como fue analizado anteriormente, y de las arterias y arteriolas intramiocrdicas93,
alterando an ms la capacidad vasodilatadora de la miFURFLUFXODFLyQ99
2WURIDFWRUDVRFLDGRDODKLSHUWURDYHQWULFXODUL]quierda, que contribuye a la isquemia miocrdica, es el
LQDGHFXDGRGHVDUUROORGHODUHGYDVFXODUHQUHODFLyQDO
crecimiento del compartimiento muscular e intersticial,
provocando un aumento de la distancia entre los capilares,
OLPLWDQGRFRPRFRQVHFXHQFLDODGLIXVLyQGHR[tJHQR100
ODVTXHHOFRQVXPRGHR[tJHQRHVWiDXPHQWDGRGHELGRD
un incremento del estrs parietal. 103
Adems de estos factores miocrdicos y vasculares,
H[LVWHRWURPHFDQLVPRLPSRUWDQWHTXHLQWHUYLHQHHQHVWD
DOWHUDFLyQIXQFLRQDOGHODPLFURFLUFXODFLyQGHSHQGLHQWHGHO
endotelio. Las clulas endoteliales sintetizan, bajo condicioQHVQRUPDOHVXQLPSRUWDQWHYDVRGLODWDGRUHOy[LGRQtWULFR
en respuesta a la bradiquinina, la acetilcolina y a factores
fsicos como el VKHDUVWUHVV104 En los individuos hipertensos esta respuesta se ve alterada, disminuyendo los factores
vasodilatadores dependientes del endotelio, resultando en
un aumento relativo y tambin probablemente absoluto de
los factores vasoconstrictores como la endotelina.
/DLQWHUDFFLyQHQWUHODKLSHUWURDYDVFXODU\ODGLVIXQFLyQHQGRWHOLDOSRGUtDVHUODH[SOLFDFLyQDORVIHQyPHQRV
GHDQJLQDGHSHFKR\VLJQRVGHLVTXHPLDPLRFiUGLFDHQ
pacientes hipertensos con coronarias epicrdicas sin leVLRQHVDWHURVFOHUyWLFDVVLJQLFDWLYDV
Alteraciones funcionales de la
microcirculacin coronaria
/DUHVHUYDFRURQDULDHVGHQLGDFRPRODFDSDFLGDGGHODV
arterias coronarias de aumentar el dimetro de su luz ante un
estmulo vasodilatador, como por ejemplo el resultante de
la isquemia miocrdica. La hiperemia reactiva es el consiJXLHQWHDXPHQWRGHOXMRTXHGHWHUPLQDHOLQFUHPHQWRHQOD
luz del vaso. Esta respuesta hipermica se debe al acmulo
local de sustancias vasodilatadoras como la adenosina, las
SURVWDFLFOLQDV\HOy[LGRQtWULFR101 El anlisis de la reserva
FRURQDULDSHUPLWHUHDOL]DUXQDHYDOXDFLyQIXQFLRQDOGHOD
PLFURFLUFXODFLyQFRURQDULDVLHQGRXQDGHVXVIRUPDVHO
DQiOLVLVGHODUHODFLyQHQWUHODUHVLVWHQFLDFRURQDULDDQWHV
\GHVSXpVGHODDGPLQLVWUDFLyQGHGLSLULGDPRO102
/DKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHVFDSD]GHJHQHUDUDWUDYpV
GHGLIHUHQWHVPHFDQLVPRVXQDDOWHUDFLyQHQODFDSDFLGDG
UHJXODWRULDFRURQDULD3RUXQODGRODKLSHUWURDPLRFiUGLFDGHELGRDODEURVLVSHULPLRFtWLFD\SHULDUWHULRODUDXmenta la resistencia coronaria dependiente del miocardio.
Por otro lado, la capacidad vasodilatadora coronaria puede
DJRWDUVHHQFRQGLFLRQHVEDVDOHVHQDTXHOODVVLWXDFLRQHVHQ
Arritmias
/RVSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVSUHVHQWDQPD\RUSUHGLVSRVLFLyQD
padecer arritmias supraventriculares y ventriculares, siendo
ODSUHVHQFLDGHKLSHUWURDYHQWULFXODUL]TXLHUGDXQRGHORV
SULQFLSDOHVUHVSRQVDEOHVGHODVPLVPDV(VDKLSHUWURDKD
GHPRVWUDGRDVXYH]VHUXQIDFWRUGHULHVJRLQGHSHQGLHQWH
GHPXHUWHV~ELWDHQGLIHUHQWHVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRV
La mayor frecuencia de arritmias supraventriculares, como
ODEULODFLyQ\HODOHWHRDXULFXODUSRGUtDHVWDUYLQFXODGD
DODJUDQGDPLHQWRGHODDXUtFXODL]TXLHUGDVHFXQGDULRD
XQDXPHQWRGHODULJLGH]GHOPLRFDUGLRTXHGHWHUPLQDXQ
GHVSOD]DPLHQWRGHODFXUYDGHUHODFLyQSUHVLyQYROXPHQ
GHO9,KDFLDDUULED\DODL]TXLHUGDVLJQLFDQGRXQDXPHQWRGHODVSUHVLRQHVGHOOHQDGRGHHVWHYHQWUtFXOR6HJ~Q
datos publicados, los pacientes hipertensos que desarrollan
EULODFLyQDXULFXODUWHQGUtDQYDORUHVWDQWRGLXUQRVFRPR
QRFWXUQRVPiVHOHYDGRVGHSUHVLyQDUWHULDOVLVWyOLFD105 La
KLSHUWHQVLyQDUWHULDO\HOWDPDxRGHODDXUtFXODL]TXLHUGD
$JUDQGDPLHQWRGHORVPLRFLWRVFRQPXOWLSOLFDFLyQGHORVGLVFRVLQWHUFDODGRV
IDFLOLWDQGRODWUDQVPLFLyQGHORVLPSXOVRVGHXQDFpOXODDRWUD
HTA
3UHVHQFLDGHiUHDVGHILEURVLV\HVFDUDVWLVXODUHVSURYRFDQGR
XQDFLHUWDKHWHURJHQHLGDGHQODSURSDJDFLyQGHORVLPSXOVRV
Arritmias
ventriculares
,VTXHPLDPLRFiUGLFD
'LVPLQXFLyQGHOXPEUDOHOpFWULFRGHORVPLRFLWRVVHFXQGDULDDOHVWLUDPLHQWR
GHODVILEUDVPLRFiUGLFDVIDYRUHFLHQGRODGHVSRODUL]DFLyQHVSRQWiQHD
Figura 19.23: Mecanismos etiopatognicos de arritmias ventriculares en la hipertensin arterial
316
FRQVWLWX\HQDGHPiVIDFWRUHVGHULHVJRLQGHSHQGLHQWHVGH
VWURNHHQHOFRQWH[WRGHODEULODFLyQDXULFXODU
&RQUHVSHFWRDOUROGHODKLSHUWHQVLyQHQODJpQHVLVGH
arritmias ventriculares, se han postulado varios mecanisPRVFRPRVHSXHGHQDQDOL]DUHQOD)LJXUDDHO
DJUDQGDPLHQWRGHORVPLRFLWRVFRQPXOWLSOLFDFLyQGHORV
GLVFRVLQWHUFDODUHVORTXHIDFLOLWDODWUDQVPLVLyQGHORV
LPSXOVRVGHXQDFpOXODDRWUDIDYRUHFLHQGRODDSDULFLyQGH
FLUFXLWRVGHUHHQWUDGDEODSUHVHQFLDGHiUHDVGHEURVLV
\HVFDUDVWLVXODUHVTXHSURYRFDXQDFLHUWDKHWHURJHQHLGDG
HQODSURSDJDFLyQGHORVLPSXOVRVJHQHUDQGRODVFRQGLFLRQHVQHFHVDULDVSDUDODDSDULFLyQGHGLFKRVFLUFXLWRVGH
UHHQWUDGDFODPD\RUSUHGLVSRVLFLyQDXQHQDXVHQFLDGH
HQIHUPHGDGDWHURVFOHUyWLFDFRURQDULDGHVXIULUHSLVRGLRV
GHLVTXHPLDPLRFiUGLFDXQUHFRQRFLGRDJHQWHFDXVDOHQOD
JpQHVLVGHDUULWPLDVGODGLVPLQXFLyQGHOXPEUDOHOpFWULFRGHORVPLRFLWRVVHFXQGDULDDOHVWLUDPLHQWRGHODVEUDV
PLRFiUGLFDVIDYRUHFLHQGRODGHVSRODUL]DFLyQHVSRQWiQHD
Es importante tener en cuenta que, sumado a los meFDQLVPRVDQWHULRUPHQWHPHQFLRQDGRVODKLSHUWHQVLyQHV
XQIDFWRUGHULHVJRLQGHSHQGLHQWHGHHQIHUPHGDGFRURQDULDFRQORTXHORVLQGLYLGXRVKLSHUWHQVRVHVWiQH[SXHVWRV
DPD\RUULHVJRGHDUULWPLDVYHQWULFXODUHVVHFXQGDULDVD
LVTXHPLDPLRFiUGLFDSRUREVWUXFFLyQDWHURVFOHUyWLFDGH
las arterias coronarias epicrdicas.
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Fisiopatologa de la hipertensin pulmonar
20
*XLOOHUPR%6HPHQLXN
/DHODERUDFLyQSURJUHVLYDGHOFRQFHSWRGHPRYLPLHQWR
XQLGLUHFFLRQDOGHODVDQJUHGHVGHHOYHQWUtFXORGHUHFKRDO
ventrculo izquierdo, se desarrolla a partir de cuatro persoQDMHVKLVWyULFRV&ODXGLR*DOHQR0LJXHO6HUYHW:LOOLDP
+DUYH\\0DUFHOR0DOSLJKLD&DG&(O~OWLPRGHHOORVDEULyXQDHWDSDQXHYDHQODVLQYHVWLJDFLRQHV
\DTXHHPSOHyHOPLFURVFRSLR\VHXQLyDXQPDWHPiWLFR
%RUHOOLSDUDUHDOL]DUVXVLQYHVWLJDFLRQHV3RVWHULRUPHQWH
.DUO/XGZLJHQVXODERUDWRULRGH)UDQNIXUWSXGRPHGLU
FRQXQPDQyPHWURHQ8ODSUHVLyQPHGLD\HQ%HXWQHUUHJLVWUyODSUHVLyQHQODDUWHULDSXOPRQDUGHXQSHUUR
$xRVPiVWDUGH$XJXVWR&KDYHDX\-XOLR0DUH\PLGLHURQ
ODSUHVLyQHQXQFDEDOOR$GROIR)LFNSUHVHQWyHQ
XQDSHTXHxDPRQRJUDItDWLWXODGDhEHUGLH0HVVXQJGHV
%OXWTXDQWXPVLQGHQ+HU]YHQWULNHOQ$FHUFDGHODPHGLFLyQGHODFDQWLGDGGHVDQJUHHQORVYHQWUtFXORVFDUGLDFRV
)UDQFNHQWUDEDMyVREUHODUHJXODFLyQSURGXFLGDSRU
HOVLVWHPDQHUYLRVRDXWyQRPRHQODFLUFXODFLyQSXOPRQDU
Andre Cournand et alLQWURGXMHURQHQHODxRHOFDWHWHULVPRFDUGLDFRGHUHFKRKDFLHQGRIDFWLEOHODPHGLFLyQ
GHODSUHVLyQHQHOFLUFXLWRSXOPRQDUHQIRUPDUXWLQDULD
$OUHGHGRUGHODXWLOL]DFLyQGHOFDWpWHURWDQWHGH
6ZDQ*DQ]\)RUUHVWHUSHUPLWLyHIHFWXDUHVDVPHGLFLRQHV
en las unidades de terapia intensiva.
/DKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUDQRUPDOLGDGGHGLYHUVDHWLRORJtD\SDWRJpQHVLVIXHGHVFULWDKDFHPiVGHFLHQDxRVSRU
5RPEHUJ1TXLHQODFDWDORJyFRPRHVFOHURVLVGHODVDUWHULDV
pulmonares. El trmino hipertensin pulmonar primaria
IXHDFXxDGRSRU'UHVGDOH2KDFHDxRVSDUDFDUDFWHUL]DU
ODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUVLQFDXVDGHPRVWUDEOH(VWDGHQRPLQDFLyQKDVLGRUHHPSOD]DGDSRUhipertensin arterial
pulmonar idioptica\FXDQGRKD\EDVHVJHQpWLFDVSRU
el de hipertensin arterial pulmonar familiar. El trmino
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUVHXWLOL]DSDUDGHVFULELUXQHVWDGR
KHPRGLQiPLFRFRP~QDGLYHUVDVHQWLGDGHV(VWDSHTXHxD
UHVHxDKLVWyULFDQRVUHFXHUGDTXHPLUDUKDFLDDWUiVUHIXHU]D
la idea sobre la temporalidad y relatividad de las sucesivas
verdades.
/DIXQFLyQSULPDULDGHODFLUFXODFLyQSXOPRQDUHVHO
LQWHUFDPELRJDVHRVR/RVFDSLODUHVGHOSXOPyQIRUPDQ
XQDUHGGLIXVDDOUHGHGRUGHODOYpRORFRQXQDVXSHUFLH
FHUFDQDDORVP/DVDQJUHWDUGDHQSDVDUSRUHOORV
DSUR[LPDGDPHQWHDVHJXQGR0DULH\$XJXVW.URJK3
GHPRVWUDURQHQTXHHOR[tJHQRGLIXQGtDSDVLYDPHQWH
\HQFDQWLGDGVXFLHQWHWHUPLQDQGRFRQODFUHHQFLDGHOD
VHFUHFLyQGHOPHQFLRQDGRJDV'LYHUVRVIDFWRUHVVLROyJLFRVUHJXODQODSUHVLyQHOXMR\ODGLVWULEXFLyQGHVDQJUH
en el circuito menor.
/DKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULDHVXQDHQIHUPHGDG
FDUDFWHUL]DGDFOtQLFDPHQWHSRUXQDXPHQWRSURJUHVLYRGH
ODLPSHGDQFLDWRGRORTXHVHRSRQHDXQXMRHQXQVLVWHPDHQODVDUWHULDVSXOPRQDUHVTXHSURGXFHIXQGDPHQWDOPHQWHLQVXFLHQFLDYHQWULFXODUGHUHFKD\OOHYDDODPXHUWH/DYLVFRVLGDGGHXQXLGRVHPLGHHQSRLVHXQSRLVH
HTXLYDOHDXQGLQDVHJFPYDUtDFRQODWHPSHUDWXUD\HV
una propiedad independiente de la velocidad del mismo.
6HJ~QODOH\GH3RLVHXLOOHODFDtGDGHOXMRGHSHQGHGHOD
GLIHUHQFLDGHSUHVLRQHV3GHODYLVFRVLGDGGHOXLGR
ODORQJLWXG\GHOiUHDGHVHFFLyQGHOYDVRU
F 3[U
8 Kl
/DVOHVLRQHVSDWROyJLFDVLQFOX\HQKLSHUWURDGHODFDSD
PHGLDDUWHULDOHQJURVDPLHQWRGHODDGYHQWLFLD\OHVLRQHV
neointimales 4HVWUXFWXUDVYDVFXODUHVQHRIRUPDGDVFRPSXHVWDVGHFpOXODVPXVFXODUHVOLVDV\PDWUL]H[WUDFHOXODUORFDOL]DGDVHQHOODGROXPLQDOGHODOiPLQDHOiVWLFD
LQWHUQD(OUHPRGHODGRDFWLYRGHQLGRFRPRH[SUHVLyQ
JHQpWLFDGHPDWUL]H[WUDFHOXODURFXUUHHQODQHRtQWLPD
3DUDTXHHVWRVIHQyPHQRVVHSURGX]FDQVHUHTXLHUHHQ
principio una injuria endotelial que puede ser secundaria
DLQIHFFLyQWR[LQDVRDXQDDFWLYDFLyQGHIHQyPHQRVDXtoinmunes. Los vasos sistmicos desarrollan lesiones intimales en respuesta a injurias tales como edad avanzada,
KLSHUFROHVWHUROHPLDRGLDEHWHV(VWHIHQyPHQRQRRFXUUH
HQHOFLUFXLWRSXOPRQDUVDOYRTXHDXPHQWHODSUHVLyQ\
se sumen los factores antes mencionados.
/DUHVSXHVWDDODKLSR[LDHVODYDVRFRQVWULFFLyQQR
KDELpQGRVHGHPRVWUDGRSRURWURODGRTXHH[LVWDXQDYDVRGLODWDFLyQDFWLYDDXQFXDQGRODOLEHUDFLyQGHy[LGRQtWULFR
SRUHOHQGRWHOLRSXHGDMXJDUDOJ~QSDSHOFRPRVHYHUiPiV
DGHODQWH/DUHVSXHVWDDODKLSR[LDVHSURGXFHLQFOXVRHQ
pulmones denervados, pudiendo aumentar el volumen de
VDQJUHSXOPRQDU/DDGPLQLVWUDFLyQGHR[tJHQRDO
GLVPLQX\HODSUHVLyQHQODDUWHULDSXOPRQDUDXQHQLQGLYL321
duos normales. Respirar concentraciones elevadas de CO

o la acidosis aumentan la resistencia vascular pulmonar.
/DYDVRFRQVWULFFLyQKLSy[LFDVHLQLFLDHQSDUWHSRUODLQKLELFLyQGHORVFDQDOHVGHSRWDVLR.Y\.
/DKLSHUWHQVLyQDUWHULDOVLVWpPLFDHVYHFHVPD\RU
HQSDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUTXHHQODSREODFLyQJHQHUDO/DKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUDUWHULDODXQTXHD
YHFHVWDPELpQYHQRVDVHSXHGHFODVLFDUHQEDVHDFDPbios estructurales:
2EVWUXFFLyQDOXMRYHQRVR
'HIHFWRVFRQJpQLWRVGHOseptum interventricular o
GHORVJUDQGHVYDVRV
(QIHUPHGDGSXOPRQDUSDUHQTXLPDWRVDYDVFXODUSULmaria o secundaria
/DHVFOHURVLVGHODVSHTXHxDVDUWHULDV\DUWHULRODVUHSHUFXWHHQORVPD\RUHVFDPELRVHQODSUHVLyQHQHOFLUFXLWR
SXOPRQDU(QSUHVHQFLDGHKLSHUWHQVLyQVRVWHQLGDRFXUUHQ
FDPELRVKLVWROyJLFRVHQODVDUWHULDVHOiVWLFDV\PXVFXODUHV
y en las arteriolas, que se producen, fundamentalmente,
en la media y en la ntima. Las arterias pulmonares musculares tienen un dimetro que va desde los 100 a 1000
micrones. La media de estas arterias tiene msculo liso y
OiPLQDVHOiVWLFDV(QODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHOJURVRU
GHHVWDFDSDDXPHQWDKDVWDOOHJDUDVHUGHOWRWDOGHO
GLiPHWURFXDQGRORQRUPDOHVQRPiVGHO
Epidemiologa y factores de riesgo

/DIUHFXHQFLDGHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULDHQOD
SREODFLyQJHQHUDOVHHVWLPDHQDFDVRVSRUPLOOyQ
\ODUHODFLyQIHPHQLQRPDVFXOLQRHVGHD56LELHQ
puede presentarse en cualquier etapa de la vida, la mayor
incidencia ocurre en la tercera dcada en las mujeres y
en la cuarta en los varones, con una edad promedio de
DxRV/DVREUHYLGDPHGLDVLQWUDWDPLHQWRHVGH
DxRV\SXHGHHOHYDUVHKDVWDDxRVFRQXQDDGHFXDGD
WHUDSpXWLFD$SDUHQWHPHQWHQRH[LVWHXQDSUHGLVSRVLFLyQ
tnica y el promedio de tiempo entre el inicio de los snWRPDV\HOGLDJQyVWLFRHVGHDxRV/DVSHUVRQDVFRQ
JUXSRVDQJXtQHR$SDUHFHQWHQHUXQDPD\RUUHVSXHVWD
YDVRFRQVWULFWRUDDODKLSR[LD(OHVWXGLRGHIDPLOLDVFRQ
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULDKDUHYHODGRXQDKHUHQFLDDXWRVyPLFDGRPLQDQWHFRQXQDSHQHWUDQFLDGHO
DO\FRQDQWLFLSDFLyQJHQpWLFD(OHVWXGLRGHHVWDV
IDPLOLDVOOHYyDOGHVFXEULPLHQWRGHOJHQSULPDULR%035
,,UHFHSWRUGHODSURWHtQDPRUIRJHQpWLFDGHKXHVRHQ
HOFURPRVRPDT(O%035,,HVXQDSURWHtQDGHOD
VXSHUIDPLOLDGHOUHFHSWRU7*)IDFWRUGHFUHFLPLHQWRWUDQVIRUPDQWH\WLHQHH[RQHVWHQLHQGRODHQIHUPHGDGIHQRWtSLFDXQDIUHFXHQFLDGHVyORHOGH
DSDULFLyQHQORVVXMHWRVFRQPXWDFLRQHVGHO%035,,
HVSUREDEOHTXHH[LVWDQRWURVJHQHVPRGLFDGRUHVTXH
DFW~HQHQFRQMXQFLyQFRQGLVSDUDGRUHVDPELHQWDOHV(O
%035,,HVWiSUHVHQWHHQHOGHORVSDFLHQWHVFRQ
322
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULDIDPLOLDU\HQXQGH
ODVIRUPDVOODPDGDVHVSRUiGLFDV/DSRUWDFLyQGH%035
,,QRDVHJXUDSDGHFHUODHQIHUPHGDG+D\XQDPXWDFLyQ
missenseVXVWLWXFLyQGHJXDQLQDSRUWLPLQDHQODSRVLFLyQ
HQHOH[yQGHOJHQSDUDOD%035,,HQWRGDVODV
IDPLOLDVDIHFWDGDV'HSHQGLHQGRGHOOLJDQGRHVSHFtFR
de receptores heteromricos, la respuesta celular podr
SURPRYHURLQKLELUODSUROLIHUDFLyQGHFpOXODVPXVFXODUHV
OLVDVRHQGRWHOLDOHV/DVHxDOL]DFLyQGHSHQGLHQWHGH6PDG
LQWHUYLHQHHQODIRVIRULODFLyQGHSURWHtQDVVHxDODGRUDV
FLWRSODVPiWLFDVsmadsTXHVRQUHVSRQVDEOHVGHODWUDQVGXFFLyQGHODVHxDOGHODVXSHUIDPLOLD7*)
/DHQ]LPDOLSR[LJHQDVDFDWDOL]DGRVUHDFFLRQHVTXH
FRQYLHUWHQHOiFLGRDUDTXLGyQLFRHQOHXFRWULHQR$SUHFXUVRUGHOOHXFRWULHQR%TXHHVXQPHGLDGRUGHUHVSXHVWDV
LQDPDWRULDVGHOSXOPyQ\SXHGHFRQWULEXLUDODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU(OWURPER[DQR$HVWLPXODQGRODOLEHUDFLyQGHVHURWRQLQDGHODVSODTXHWDVSURPXHYHODSURGXFFLyQ
GHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU(QVXPDKD\XQGLVEDODQFHGH
ORVDJHQWHVYDVRFRQVWULFWRUHVTXHSUHGRPLQDQVREUHORVYDVRGLODWDGRUHV\OLEHUDFLyQGHIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRTXH
SURPXHYHQHOHQJURVDPLHQWRGHODSDUHGYDVFXODU
(QSDFLHQWHVFRQWHOHDQJLHFWDVLDKHPRUUiJLFDKHUHGLWDULDVtQGURPHGH5HQGX2VOHU:HEHU hay mutaciones
HQSURGXFWRVGHGRVJHQHVUHODFLRQDGRV(VWRVSURGXFWRV
VRQODHQGRJOLQD\ODDFWLYLQDNLQDVDGHUHFHSWRUTXH
abundan en los vasos pulmonares.
(QODVOtQHDVVLJXLHQWHVSRGHPRVYHUODVGRVFODVLFDFLRQHVPiVXWLOL]DGDVGHODVIDVHVRJUDYHGDGGHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU7DEODV\
3DUWLFXODUPHQWHODFODVLFDFLyQGH9HQHFLDIXHOLJHUDPHQWHPRGLFDGDHQHODxR6(QODQXHYDFODVLFDFLyQDSDUHFHQODHVTXLVWRPLDVLV\ODDQHPLDKHPROtWLFD
FUyQLFDFRPRHQWLGDGHVVHSDUDGDVHQHOVXEJUXSRGHKLSHUWHQVLyQDUWHULDOSXOPRQDUDVRFLDGDVFRQHQIHUPHGDGHV
LGHQWLFDGDV7DPELpQVHGHFLGLyFRORFDUDODVHQIHUPHGDGHVYHQRVDVRFOXVLYDVSXOPRQDUHV\DODKHPDQJLRPDWRVLV
FDSLODUSXOPRQDUHQXQJUXSRVHSDUDGR'HHVWDPDQHUD
FRQHVWDDFWXDOL]DFLyQHOJUXSRGHKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
SXOPRQDUDSDUHFHPiVKRPRJpQHR
/DKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUQRVHKDFHPDQLHVWDKDVWD
TXHHOGDxRYDVFXODUHVLPSRUWDQWH$XQPRGHUDGDVHOHYDFLRQHVGHODSUHVLyQSXOPRQDUUHHMDQGDxRYDVFXODU
H[WHQVR\GLIXVR/RVFDPELRVHQODIXQFLyQYHQWULFXODU
derecha y en la estructura cardiaca ocurren tardamente,
por lo que se deben utilizar mtodos que permitan una
GHWHFFLyQSUHFR]
El cateterismo cardiaco fue el primer mtodo para
HOGLDJQyVWLFRGHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOSXOPRQDU\
VLJXHVLHQGRKDVWDHOPRPHQWRHOPHMRUPpWRGRSDUD
VXFRQUPDFLyQODFHUWLFDFLyQGHOJUDGRGHKLSHUWHQVLyQ\HOPRQLWRUHRHQHOWUDWDPLHQWR/DPHGLFLyQGH
las presiones y resistencia vascular pulmonar permite
FODVLFDUDODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHQPRGHUDGDR
VHYHUD7DEOD
&$378/2 Fisiopatologa de la hipertensin pulmonar
(OHFRFDUGLRJUDPD'RSSOHUHVHOPiVPRGHUQR\QR
LQYDVLYRGHORVPpWRGRV/DHVWLPDFLyQGHODSUHVLyQVLVWyOLFDSXOPRQDUSRUHFRFDUGLRJUDItD7QRHVH[DFWDHQSDFLHQtes con enfermedad parenquimatosa pulmonar avanzada y
SXHGHVREUHGLDJQRVWLFDUKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU/DE~VTXHGDGHPXWDFLRQHVJHQpWLFDVSRUHMHPSORHQHOJHQGHO
UHFHSWRU,,GHODSURWHtQDPRUIRJHQpWLFDGHKXHVRTXHVH
HQFXHQWUDHQXQDUHJLyQGHOFURPRVRPDTHQIDPLOLDUHV
FRVDQJXtQHRVGHSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVSXOPRQDUHVSXHGH
EULQGDUXQDWHPSUDQtVLPDGHWHFFLyQGHODSDWRORJtDYDVFXODUSXOPRQDU/D~QLFDLQIHFFLyQYLUDODVRFLDGDHVODGHO
9,+WLSR,GHSDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU
SULPDULDWHQtDQGHQWURGHODVFpOXODVSOH[LIRUPHVPDUFDGRUHVSRVLWLYRVSDUD/$1$ODWHQF\DVVRFLDWHGQXFOHDU
antigen 1(VWDVFpOXODVVRQVHPHMDQWHVDODVGHOVDUFRPD
GH.DSRVL/DSURGXFFLyQGHFLWRTXLQDVLQDPDWRULDVHQHO
VLWLRGHODVOHVLRQHVSOH[LIRUPHVSXHGHTXL]iVDXPHQWDU
FRQODLQIHFFLyQFRQYLUXVGHOKHUSHVKXPDQR++9
(VWHYLUXVWLHQHDSDUHQWHPHQWHXQSDSHOHQODJpQHVLVGH
ODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUDOFRQWULEXLUDOFUHFLPLHQWRGH
FpOXODVHQGRWHOLDOHVPRQRFORQDOHVIHQyPHQRVHPHMDQWH
al que ocurre en el sarcoma de Kaposi. Un revolucionario
FDPELRHQODFRQFHSFLyQ\FRPSUHQVLyQGHODSDWRJpQHVLV
GHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUKDVLGRHOGHSHQVDUODPiV
como un proceso vasoproliferativo que como un proceso
YDVRFRQVWULFWLYR(VWRKDOOHYDGRDODPRGLFDFLyQGHO
tratamiento de esta enfermedad, sumando a los vasodilaWDGRUHVGURJDVFRQDFWLYLGDGDQWLSUROLIHUDWLYD\VREUHHO
remodelado vascular. 8 El bloqueo de las endotelinas paUHFHHQWRQFHVXQDRSFLyQWHUDSpXWLFDSRWHQFLDOUD]RQDEOH
/DHQGRWHOLQDSRWHQWHYDVRFRQVWULFWRU\PLWyJHQRGHO
msculo liso, se produce tambin en el endotelio vascuODU\VHHQFXHQWUDHQODVDUWHULDVPXVFXODUHVGHOSXOPyQ
GHSDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU(Oy[LGRQtWULFR
es producido por el endotelio vascular, catalizado por la
HQ]LPDy[LGRQtWULFRVLQWHWDVD\SURGXFHYDVRGLODWDFLyQH
LQKLELFLyQGHOFUHFLPLHQWRGHOP~VFXOROLVR
Normalmente hay un balance entre factores relajantes
GHULYDGRVGHOHQGRWHOLRy[LGRQtWULFR\SURVWDFLFOLQDV
\ORVIDFWRUHVFRQVWULFWRUHVGHULYDGRVGHOHQGRWHOLRHQ-
Tabla 19.1: Clasicacin de Venecia 2003 de la Hipertensin arterial pulmonar
Hipertensin arterial pulmonar idioptica

Hipertensin arterial pulmonar familiar
Enfermedad vascular del tejido conectivo
Congnita secundaria a shuntsPULMONARESGRANDEPEQUEAREPARADAONOREPARADA
Hipertensin portal
Infeccin por virus de inmunodeciencia humana
Drogas y txicos
Otras (enfermedad por depsito de glucgeno, enfermedad de Gaucher, teleangiectasia hemorrgica
hereditaria, hemoglobinopatas, enfermedades mieloproliferativas, esplenectoma)
Asociada con compromiso venoso o capilar signicativo
Enfermedad pulmonar venooclusiva
Hemangiomatosis capilar pulmonar
Hipertensin venosa pulmonar
%NFERMEDADCARDIACAIZQUIERDAAURICULAROVENTRICULAR
%NFERMEDADVALVULARDELCORAZNIZQUIERDO
Hipertensin pulmonar asociada con hipoxemia
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Enfermedad pulmonar intersticial
%NFERMEDADESRESPIRATORIASASOCIADASALSUEO
Hipoventilacin alveolar
Exposicin crnica a grandes alturas
Secundaria a enfermedad emblica o trombtica crnica
Obstruccin tromboemblica de arterias pulmonares proximales
Obstruccin tromboemblica de arterias pulmonares distales
%MBOLIAPULMONARTUMORALPARASITARIAODEMATERIALEXTRAO
Miscelneas
Sarcoidosis, histiocitosis X, linfangioleiomiomatosis, compresin de vasos pulmonares (adenopatas,
tumores, mediastinitis brosa)
323
GRWHOLQDWURPER[DQR\VHURWRQLQD9 Un disbalance de
estos factores eleva el tono vasomotor, promueve la proOLIHUDFLyQGHP~VFXOROLVRLQGXFHUHPRGHODGRYDVFXODU\
aumenta la trombosis. Podemos concebir as la enfermeGDGFRPRXQDDOWHUDFLyQYDVRSUROLIHUDWLYDPiVTXHYDVRconstrictora, lo que nos lleva a enfatizar el tratamiento con
DJHQWHVDQWLSUROLIHUDWLYRVPiVTXHFRQYDVRGLODWDGRUHV
Inhibir el efecto de la endotelina bloqueando el receptor es
un tratamiento nuevo y efectivo que puede efectuarse con
bosentan, un no-pptido activo administrado por va oral,
TXHHVXQDQWDJRQLVWDFRPSHWLWLYRDOWDPHQWHHVSHFtFRGH
los receptores ET-A y ET-B. Este tratamiento reduce tanto
ODKLSHUWHQVLyQFRPRHOUHPRGHODGRYDVFXODU
(QRWURRUGHQGHFRVDVODSURGXFFLyQGHFLWRTXLQDVLQDPDWRULDVHQHOVLWLRGHODVOHVLRQHVSOH[LIRUPHVSDUHFHDXPHQWDUHOULHVJRGHLQIHFFLyQFRQHOKHUSHVYLUXVKXPDQR8
/D%03SURWHtQDPRUIRJHQpWLFDGHOKXHVRSDUHFHMXJDUXQUROLPSRUWDQWHHQHOPDQWHQLPLHQWRGHODVLRORJtD
YDVFXODUQRUPDOVXDOWHUDFLyQHVHVSRUiGLFDSHURHVWiDVRFLDGDDXQDKHUHQFLDDXWRVyPLFDGRPLQDQWHHQHOGHORV
SDFLHQWHV/DSHQHWUDQFLDHVLQFRPSOHWD\DTXHVyORD
GHORVPLHPEURVGHXQDIDPLOLDVHYHQDIHFWDGRV(O
%035,,VHHQFXHQWUDHQHOFURPRVRPDT\HVSDUte de una superfamilia de factores transformadores de creFLPLHQWR7*)/DKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULDHVXQ
PRGHORHQODELRORJtDYDVFXODUVXSDWRJpQHVLVFRPSUHQGH
FRPSOHMDVLQWHUDFFLRQHVHQWUHXQJHQRPDSUHGLVSRQHQWHXQ
fenotipo permisivo y estmulos del ambiente. Compromete
todos los elementos de los vasos y ofrece como blanco teUDSpXWLFRODWHUDSLDJpQLFDLQFOX\HQGRODDFFLyQVREUHORV
canales de potasio y la BMPRII.
Fisiopatologa
/DVLRSDWRORJtDGHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUVLHPSUHIXH
SRFRHQWHQGLGDSRUORTXHVHSRGtDQRIUHFHUVyORSREUHV
WHUDSLDV\WHQtDXQPDOSURQyVWLFR(VWHFXDGURFDPELy
con el descubrimiento de un posible mecanismo de la
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULDGHFLHQWHOLEHUDFLyQGH
mediadores vasodilatadores producidos por el endotelio
vascular pulmonar.
/DFODVLFDFLyQWUDGLFLRQDOGHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHQGRVFDWHJRUtDVSULPDULD\VHFXQGDULDQRHVVDWLVIDFWRULD3ULPHURSRUTXHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHVXQ
GLDJQyVWLFRFOtQLFR\VHJXQGRSRUTXHODGLVWLQFLyQHQWUHOD
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHQSULPDULD\VHFXQGDULDGHSHQGH
GHFXiQUXWLQDULDPHQWHVHH[FOX\DQORVIDFWRUHVVHFXQGDrios; por ejemplo, el uso de estudios no efectuados, como
ODDQJLRJUDItDSXOPRQDUSXHGHLGHQWLFDUPiVFDVRVGHHQIHUPHGDGVHFXQGDULD7HUFHURODGLVWLQFLyQGHSHQGHWDPELpQGHFRQVLGHUDUDOJXQRVIDFWRUHVVHFXQGDULRVSUHVHQWHV
FRPRVXFLHQWHVSDUDH[SOLFDUODFRQGLFLyQSRUHMHPSOR
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULDDVRFLDGDFRQKLSHUWHQVLyQ
SRUWDO/DWHUPLQRORJtDYDPiVDOOiGHODVRODFRQFHSFLyQ
acadmica, pues muchos prestadores no reembolsan meGLFDPHQWRVEDVDGRVHQTXHHOGLDJQyVWLFRVHDSULPDULR
RVHFXQGDULR)LQDOPHQWHHVWDFODVLFDFLyQHVTXHPiWLFD
QRFRQWHPSODIRUPDVPL[WDVWDOHVFRPRDTXHOODVGRQGH
XQIDFWRUVHFXQGDULRHVLGHQWLFDEOHSHURRIUHFHVyORXQD
H[SOLFDFLyQSDUFLDO
0XFKRVIDFWRUHVVLROyJLFRVFRQWULEX\HQDODSUHVLyQHQ
ODDUWHULDSXOPRQDUODSUHVLyQFDSLODUSXOPRQDUHQFODYDGDHO
volumen minuto cardiaco y la resistencia vascular pulmonar.
6LHOKHPDWRFULWRVHHOHYDGHDODUHVLVWHQFLDYDVcular se duplica. El aumento de cualquiera de estos factores
UHVXOWDUiHQHOHYDFLyQGHODSUHVLyQHQHOOHFKRYDVFXODUSXOPRQDU8QDOWRJUDGRGHKHWHURJHQHLGDGHVFDUDFWHUtVWLFRGH
ODSHUIXVLyQSXOPRQDU\VHH[SOLFDSRUXQDUHGGHGLYLVLRQHV
IUDFWDOHV(VWDUHGWLHQHXQDSDUWHMD\XQDSDUWHYDULDEOH
UHJXODGDSRUIDFWRUHVSDVLYRV\DFWLYRV&DQDOHVGHSRWDVLR
voltaje dependientes y canales de potasio calcio dependientes
PRGXODQHOWRQRYDVFXODUSXOPRQDU\ODLQKLELFLyQGHFXDOTXLHUDGHHOORVRGHDPERVSURGXFHYDVRFRQVWULFFLyQ'XUDQ-
Tabla 19.2: Clasicacin funcional
A. Asociacin Cardiolgica de Nueva York

Clase 1: sin sntomas con la actividad fsica comn
Clase 2: sntomas con actividades ordinarias. Leve limitacin de actividad
Clase 3: sntomas con actividades menores a las habituales. Limitacin marcada de actividad
#LASESNTOMASCONCUALQUIERACTIVIDADOAUNENREPOSO
B. Organizacin Mundial de la Salud
Clase I: pacientes con hipertensin pulmonar pero sin limitacin de la actividad fsica ni sntomas
Clase II: pacientes con hipertensin pulmonar con limitacin leve de la actividad fsica. Confortables en reposo. Actividad fsica
habitual disnea o fatiga, causa no justicada, dolor torcico o casi sncope
Clase III: paciente con hipertensin pulmonar con marcada limitacin de la actividad fsica. Confortable en reposo. Actividad menor
a la habitual causa disnea o fatiga, dolor torcico o casi sncope
Clase IV: pacientes con hipertensin pulmonar con imposibilidad de realizar actividad fsica sin sntomas. Signos de insuciencia
cardiaca derecha. Disnea y/o fatiga aun en reposo. La actividad fsica aumenta el disconfort.
324

Tabla 19.3: 0RESIONESYRESISTENCIAVASCULARPULMONAR
Normal
HAP moderada
HAP severa
18-25
25-50
> 50
0!0$ISTLICAMM(G
6-10
10-25
> 25
0!0-EDIAMM(G
12-16
16-35
> 35
Resistencia vascular pulmonar
0,5 - 2 (Wood) 47 - 87 dinas.seg.cm-2
2-5
>5
0!03ISTLICAMM(G
PAP:0RESINARTERIALPULMONARHAP: Hipertensin arterial pulmonar.
te el ejercicio, el volumen minuto cardiaco puede aumentar

KDVWDFLQFRYHFHV\HODXPHQWRGHXMRHOHYDUiODSUHVLyQ
pulmonar en forma leve en los sujetos sanos, pues el lecho
YDVFXODUVHDFRPRGDDODXPHQWRGHXMRFRQYDVRGLODWDFLyQ
y reclutamiento de sectores no utilizados.
(QSHUVRQDVJHQpWLFDPHQWHSUHGLVSXHVWDVODLQMXULDVRbre las clulas endoteliales puede desencadenar un crculo
YLFLRVRGRQGHHODXPHQWRGHODOLEHUDFLyQGHWURPER[DQRSURVWDJODQGLQDHWF\ODUHGXFFLyQGHODOLEHUDFLyQGH
y[LGRQtWULFRSURGXFLUiQYDVRFRQVWULFFLyQTXHDVXYH]
DXPHQWDUiODOLEHUDFLyQGHIDFWRUGHFUHFLPLHQWRSODTXHtario, de factor de crecimiento endotelial vascular y de
factor transformador de crecimiento, factores que llevarn
DOUHPRGHODPLHQWRHQJURVDPLHQWRGHODSDUHGYDVFXODU
(VWRVHYHQWRVSURPRYHUiQGLVPLQXFLyQGHEULQyOLVLV\
DXPHQWRGHODFRDJXODFLyQin situ, llevando a la hipertenVLyQSXOPRQDUVRVWHQLGD
QLQDGH/DHGDGGHGLDJQyVWLFRYDGHORVDORV
DxRV3DUHFHKDEHUXQFRPSRQHQWHJHQpWLFR\HQDOUHGHGRU
GHOHVIDPLOLDU/DPXWDFLyQSDUHFHHVWDUORFDOL]DGD
HQXQVLWLRHVSHFtFRGHOFURPRVRPD\HOPHFDQLVPR
GHSURGXFFLyQVLRSDWROyJLFRSDUHFHVHUXQGLVEDODQFHGH
ORVDJHQWHVYDVRFRQVWULFWRUHVSUHGRPLQDQGRVREUHORVYDVRGLODWDGRUHV\ODOLEHUDFLyQGHIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRTXH
SURPXHYHQHOHQJURVDPLHQWRGHODSDUHGYDVFXODU
/DKLSHUWHQVLyQSRUWRSXOPRQDUFRPELQDFLyQGHKLSHUWHQVLyQSRUWDOHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULDRFXUUHHQDOUHGHGRUGHOGHORVSDFLHQWHVFRQFLUURVLV8Q
SRVLEOHPHFDQLVPRHVWDUtDGDGRSRUODDFXPXODFLyQGH
PHGLDGRUHVQRPHWDEROL]DGRVSRUHOKtJDGRHQIHUPRTXH
OOHYDUtDQDODYDVRFRQVWULFFLyQ\DOUHPRGHODGRYDVFXODU
(VWDWHRUtDSRGUtDVRVWHQHUVH\DTXHOXHJRGHOWUDQVSODQWH
KHSiWLFRSXHGHUHYHUWLUODKLSHUWHQVLyQSRUWRSXOPRQDU
Historia clnica
Subtipos de hipertensin
pulmonar primaria
/DKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULDLQFOX\HXQDYDULHGDG
GHFRQGLFLRQHVSDWROyJLFDVVLHQGRODVPiVFRPXQHVOD
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSOH[RJpQLFDSULPDULDODWURPERHPEyOLFD\ODHQIHUPHGDGYHQRRFOXVLYDJHQHUDOPHQWH
VyORGLVWLQJXLEOHVFRQXQDELRSVLDSXOPRQDU7DEOD
/D DUWHULRSDWtD SOH[RJpQLFD SULPDULD VH FDUDFWHUL]D
GHVGHHOSXQWRGHYLVWDDQDWRPRSDWROyJLFRSRUXQDOHVLyQ
SOH[LIRUPHFRQXQRYLOORGHYDVRVFDSLODUHVVLHQGRODPD\RU
SDUWHGHHVWDVOHVLRQHVSUROLIHUDFLyQPRQRFORQDOGHFpOXODV
HQGRWHOLDOHV/DDUWHULRSDWtDSOH[RJpQLFDSULPDULDWLHQHXQD
LQFLGHQFLDGHDSRUPLOOyQ\XQDSUHSRQGHUDQFLDIHPH-
3RUORJHQHUDOORVVtQWRPDVHVWiQUHODFLRQDGRVFRQDOWHUDFLyQHQHOWUDQVSRUWHGHR[tJHQR\XQEDMRYROXPHQ
PLQXWR(OGRORUGHSHFKRGHWLSRDQJLQRVRRHOVtQFRSHVH
SUHVHQWDQHQDSUR[LPDGDPHQWHHOGHORVSDFLHQWHV
VLHQGRGHDOUHGHGRUGHOHQSDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQ
pulmonar secundaria.
/DRUWRSQHD\ODGLVQHDSDUR[tVWLFDQRFWXUQDVXJLHUHQ
SUHVLyQYHQRVDSXOPRQDUHOHYDGD\FRQJHVWLyQSXOPRQDU
SRUHQIHUPHGDGFDUGLDFDL]TXLHUGD(OIHQyPHQRGH5D\QDXGODVDUWUDOJLDVRODKLQFKD]yQGHODVPDQRVVXJLHUHQ
enfermedad del tejido conectivo. El relato de ronquidos o
DSQHDVGHOVXHxRREOLJDDHVWXGLDUWUDVWRUQRVUHODFLRQDGRVDO
PLVPR(OHGHPDGHPLHPEURVLQIHULRUHV\RODGLVWHQVLyQ
Tabla 19.4: Signos de hipertensin pulmonar
Sntomas
Signos
Disnea de esfuerzo (60%)

Fatiga (19%)
Sncope (13%)
Dolor anginoso
Hemoptisis
Fenmeno de Raynaud
Distensin de venas yugulares

Impulso aumentado de ventrculo derecho
Aumento del componente pulmonar del segundo ruido
Tercer ruido derecho
Soplo de insuciencia tricuspdea
Hepatomegalia
Edema perifrico
325
DEGRPLQDODSDUHFHQFXDQGRKD\GLVIXQFLyQYHQWULFXODUGHUHFKDFRQUHJXUJLWDFLyQWULFXVStGHD/DVPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDVGHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUVHFXQGDULDJHQHUDOPHQWH
HVWiQHQPDVFDUDGDVSRUODVGHODHWLRORJtDVXE\DFHQWH
Examen fsico
/RVVLJQRVGHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUVRQVXWLOHV\DYHFHVVXEHVWLPDGRV7DEOD(QHOFXHOORXQDRQGDa
JLJDQWHTXHSXHGHHVWDUDFRPSDxDGDGHXQODWLGRKHSiWLFRSUHVLVWyOLFROXHJRVHSXHGHDVRFLDUDXQDRQGDv
prominente. La disnea de esfuerzo y el cansancio son los
primeros sntomas, sumndose dolor torcico con el esfuerzo, mareos y eventualmente sncope, en los casos ms
JUDYHV(QRFDVLRQHVDSDUHFHKHPRSWLVLVWRVXRSUHVLyQHQ
ODUHJLyQFHUYLFDOSRUFRPSUHVLyQGHOUHFXUUHQWHODUtQJHR
izquierdo por la arteria pulmonar dilatada. Los princiSDOHVVLJQRVVHPLROyJLFRVVRQDXPHQWRGHLQWHQVLGDG
GHOVHJXQGRUXLGRSXOPRQDULPSXOVRYHQWULFXODUGHUHFKR
SDOSDEOHHQHOERUGHLQIHULRUL]TXLHUGRGHOHVWHUQyQVRSOR
GHUHJXUJLWDFLyQWULFXVStGHD\RGHLQVXFLHQFLDSXOPRQDUJDORSHGHUHFKRGLVWHQVLyQGHODVYHQDVGHOFXHOOR
con onda v prominente, edema de miembros inferiores,
IHQyPHQRGH5D\QDXGHWF/DDFHQWXDFLyQGHOFRPSRQHQWHSXOPRQDUGHOVHJXQGRUXLGRFDUGLDFRVHDSUHFLDHQ
PiVGHOGHORVSDFLHQWHVFRQHVWDHQWLGDG$SDUHFH
tambin un clic eyectivo temprano producido por la brusca
LQWURGXFFLyQGHODDSHUWXUDGHODYiOYXODSXOPRQDU3XHGH
DXVFXOWDUVHXQVRSORH\HFWLYRPHVRVLVWyOLFRGDGRSRUHO
XMRWUDQVYDOYXODUSXOPRQDUWXUEXOHQWR\SXHGHSDOSDUVH
un latido en la zona paraesternal izquierda producido por
ODKLSHUWURDGHOYHQWUtFXORGHUHFKR'UHVVOHUSRVLWLYR
&RQODSURJUHVLyQGHODHQIHUPHGDGVHDSUHFLDUiXQVRSOR
GLDVWyOLFRGHUHJXUJLWDFLyQSXOPRQDU\XQVRSORKRORVLVWyOLFRWULFXVStGHRDXGLEOHHQODUHJLyQHVWHUQDOLQIHULRU
L]TXLHUGDTXHDXPHQWDFRQODLQVSLUDFLyQ3XHGHKDEHU
UHXMRKHSDWR\XJXODU\SXOVRKHSiWLFR(QHOGH
ORVFDVRVVHDXVFXOWDXQJDORSHYHQWULFXODUGHUHFKR%DMD
SUHVLyQDUWHULDOGLVPLQXFLyQGHODSUHVLyQGHSXOVR\H[WUHPLGDGHVIUtDVVRQVLJQRVRPLQRVRVSXHVLQGLFDQJUDQ
GLVPLQXFLyQGHOYROXPHQPLQXWRFDUGLDFR\YDVRFRQVWULFFLyQSHULIpULFD(OH[DPHQItVLFRDSRUWDSLVWDVHWLROyJLFDV
ODFLDQRVLVVXJLHUHVKXQW de derecha a izquierda, severa
UHGXFFLyQGHOYROXPHQPLQXWRRJUDQDOWHUDFLyQGHOD
WUDQVIHUHQFLDJDVHRVDLQWUDSXOPRQDU/RVGHGRVHQSDOLOOR
de tambor hacen sospechar la posibilidad de enfermedad
FDUGLDFDFRQJpQLWDRHQIHUPHGDGYHQRFOXVLYD
/DKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSURGXFHKLSHUWURDYHQWULFXODUGHUHFKD\GLODWDFLyQGHOFRUD]yQGHUHFKRTXHVHUHHMDUiQHQHOHOHFWURFDUGLRJUDPDSURGXFLHQGRGHVYLDFLyQ
GHOHMHDODGHUHFKDHKLSHUWURDYHQWULFXODUGHUHFKDFRQ
RQGDV5DOWDV\RQGDV6SHTXHxDVFRQXQDUHODFLyQ56!
HQ91T5HQ91\RQGDV6DOWDV\5SHTXHxDVFRQXQDUHODFLyQ56HQ95R9 . El ventrculo derecho distendido
HKLSHUWURDGRSXHGHVXIULULVTXHPLDGXUDQWHHOHMHUFLFLR
SRUXQDGLVPLQXFLyQGHODSHUIXVLyQSURGXFLGDSRUHOEDMR
JUDGLHQWHGHXMRGHODFRURQDULDGHUHFKD(VWRH[SOLFDHQ
SDUWHODGLVQHD\HODQJRUGXUDQWHHOHMHUFLFLR(OHOHFWURFDUGLRJUDPDWLHQHSRFDVHQVLELOLGDGDSUR[LPDGRSDUD
VHUXWLOL]DGRFRPRKHUUDPLHQWDGHUDVWUHR\RGHWHFFLyQ
WHPSUDQD$OJXQDVDOWHUDFLRQHVGHOHOHFWURFDUGLRJUDPDHQ
SDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHVWDEOHFLGDSXHGHQ
WHQHUYDORUSURQyVWLFRXQDDPSOLWXGGHODRQGD3
P9HQODGHULYDFLyQ,,VHDVRFLDFRQXQULHVJRGHPXHUWH
YHFHVPD\RUHQORVVLJXLHQWHVVHLVDxRV
(QHOHOHFWURFDUGLRJUDPDVHDSUHFLDODKLSHUWURDYHQWULFXODUGHUHFKDFRQODGHVYLDFLyQGHOHMHDODGHUHFKDDXmento de la amplitud de la onda P en DII y BIRD todos estos
VLJQRVHVSHFtFRVSHURGHSRFDVHQVLELOLGDGSDUD+9'
/RVVLJQRVUDGLROyJLFRVTXHVXJLHUHQKLSHUWHQVLyQSXOmonar son: aumento de las sombras de las arterias pulmoQDUHVPD\RUHVKLOLDUHV\DWHQXDFLyQYDVFXODUSXOPRQDU
SHULIpULFDrbol de invierno/DUDPDGHUHFKDGHODDUteria pulmonar alcanza dimetros mayores a los 18 mm.
Aparecen tambin lneas de Kerley B y C, con valores
Figura 19.1: Se observa aumento de las sombras de las arterias pulmonares mayores hiliares y atenuacin vascular pulmonar perifrica (rbol
de invierno). Adems, se evidencia el aumento del tamao del ventrculo derecho en la posicin de frente como aplanamiento del borde inferior
izquierdo y separacin de la punta cardiaca de la cpula diafragmtica (indicado por las flechas).
326
HQIHUPHGDGHQODSREODFLyQHVWXGLDGD(OHFR'RSSOHUSXHGH
VXEHVWLPDUODSUHVLyQVLVWyOLFDSXOPRQDUHQSDFLHQWHVFRQ
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUVHYHUD\VREUHHVWLPDUORHQVXMHWRV
FRQSUHVLRQHVQRUPDOHV(OHFRFDUGLRJUDPDGHHMHUFLFLReco
stressWLHQHXQDVHQVLELOLGDGGHO\XQDHVSHFLFLGDG
GHOHQODLGHQWLFDFLyQGHSRUWDGRUHVDVLQWRPiWLFRV
GHOJHQGHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULD(QOD)LJXUD
VHHVTXHPDWL]DHODOJRULWPRSDUDHOGLDJQyVWLFRGHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU
Figura 19.2:(OH[DPHQHFRFDUGLRJUiFRPXHVWUDGLODWDFLyQGHO
YHQWUtFXORGHUHFKR\GHVSOD]DPLHQWRGHOseptum
GHSUHVLyQPD\RUHVDPP+JGHSUHVLyQVLVWyOLFDHQOD
DUWHULDSXOPRQDU(ODXPHQWRGHOWDPDxRGHOYHQWUtFXOR
GHUHFKRVHREVHUYDHQODSRVLFLyQGHIUHQWHFRPRDSODQDPLHQWRGHOERUGHLQIHULRUL]TXLHUGR\VHSDUDFLyQGHOD
SXQWDFDUGLDFDGHODF~SXODGLDIUDJPiWLFD)LJXUD
/RVKDOOD]JRVFRPXQHVHQHOWURPERHPEROLVPRSXOPRQDUFUyQLFR10UHFXUUHQWHFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUVRQ
FDUGLRPHJDOLDDJUDQGDPLHQWRYHQWULFXODUL]TXLHUGR
1RKD\FRUUHODFLyQHQWUHODPDJQLWXGGHODVDOWHUDFLRQHVUDGLROyJLFDV\HOJUDGRGHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU
Evaluacin del paciente con

sospecha de hipertensin pulmonar
/DSUHVLyQVLVWyOLFDGHODDUWHULDSXOPRQDUVHFRQVLGHUD
LJXDODODSUHVLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXORGHUHFKRHQDXVHQFLDGHHVWHQRVLVGHODYiOYXODSXOPRQDUXREVWUXFFLyQ
GHOWUDFWRGHVDOLGD8QDHVWLPDFLyQGHODSUHVLyQVLVWyOLFD
YHQWULFXODUGHUHFKDSXHGHREWHQHUVHFRQHOHFRFDUGLRJUDPD
'RSSOHUFDOFXODQGRHOJUDGLHQWHYHQWUtFXORGHUHFKRDXUtFXODGHUHFKDGXUDQWHODVtVWROHXWLOL]DQGRODHFXDFLyQGH
%HUQRXOOLPRGLFDGDY, donde v es la velocidad de jet
WULFXVStGHRHQPVHJSUHVLyQVLVWyOLFDYHQWUtFXORGHUHFKR
YSUHVLyQDXULFXODUGHUHFKD(OMHWWULFXVStGHRSXHGH
DQDOL]DUVHHQWUHHODOGHORVSDFLHQWHV(QHOHFRFDUGLRJUDPDSXHGHDSUHFLDUVHXQDXPHQWRGHODDXUtFXOD
y del ventrculo derechos, con dimensiones ventriculares
L]TXLHUGDVQRUPDOHVRLQFOXVRSHTXHxDV\HQJURVDPLHQWR
del septum interventricular con motilidad anormal. La pared
septal y posterior del ventrculo izquierdo est aumentada.
)UHFXHQWHPHQWHVHHQFXHQWUDSURODSVRVLVWyOLFRGHYiOYXOD
PLWUDO/DVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDGGHOHFR'RSSOHUSDUD
ODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHVGHD\DUHVSHFWLYDPHQWH)LJXUD(OUHQGLPLHQWRGHORVH[iPHQHVGH
screeningGHSHQGHQRVyORGHODVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDG
del mtodo utilizado sino tambin de la prevalencia de la
Evaluacin de enfermedades
del tejido conectivo y/u otros
factores capaces de producir
hipertensin pulmonar
0iVGHOGHORVSDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU
idioptica tiene anticuerpos antincleo positivos y alrededor
GHODQWL.X$XQTXHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSXHGH
observarse en cualquier enfermedad del tejido conectivo es
ms frecuente en la esclerosis sistmica, variando la prevaOHQFLDHQWUHXQ\XQ(QODHVFOHURGHUPLDOLPLWDGDOD
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHVUHVSRQVDEOHGHOGHODVPXHUtes en estos pacientes. Los pacientes con esclerodermia con
PiVSRVLELOLGDGHVGHWHQHUKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUWLHQHQ
ODVVLJXLHQWHVFDUDFWHUtVWLFDVVtQGURPH&5(67DXWRDQWLcuerpos, comienzo de la enfermedad en la posmenopausia
\DQWLFXHUSRVDQWLQXFOHDUHVWDOHVFRPR8513%/RV
SDFLHQWHVFRQHVFOHURGHUPLD\VHYHUDEURVLVLQWHUVWLFLDO
SXHGHQWHQHUKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUQRWDQVHYHUDFRPR
DTXHOORVTXHQRWLHQHQEURVLV/DKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU
HQWRGRVORVFDVRVVHDVRFLDFRQXQDPDUFDGDGLVPLQXFLyQ
GHODFDSDFLGDGGHGLIXVLyQGHPRQy[LGRGHFDUERQR
En otras enfermedades del tejido conectivo, tales como
ODHQIHUPHGDGPL[WDGHOWHMLGRFRQHFWLYRODVXSHUSRVLFLyQGHHVFOHURGHUPLDOXSXV\PLRVLWLVDVRFLDGDFRQHO
DQWLFXHUSRDQWL8513ODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUIXHOD
FDXVDPiVFRP~QGHPXHUWH/DHOHYDFLyQGHOD
SUHVLyQGHODDUWHULDSXOPRQDURFXUUHPHQRV(QODDUWULWLV
UHXPDWRLGHDVyORHOGHORVSDFLHQWHVWLHQHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU(QHOOXSXVHULWHPDWRVRVLVWpPLFR/(6
FRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSXHGHQKDOODUVHDQWLFXHUSRV
anticardiolipina y antifosfolpidos.
/DLQIHFFLyQFRQ9,+VHDVRFLDFRQXQDPD\RUSUHYDOHQFLDGHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUDSUR[LPDGDPHQWH
Otras enfermedades y
anormalidades asociadas
6HKDQGHVFULWRYDULDVHSLGHPLDVGHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU
UHODFLRQDGDVDOXVRGHDQRUH[tJHQRVWDOHVFRPRHODPLQRUH[11\ODIHQXRUDPLQD12(Q*XUWQHUFRPXQLFyXQ
LQFUHPHQWRVLJQLFDWLYRGHFDVRVGHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU
SULPDULDHQ%HUQD6XL]DSURGXFLGRVSRUHOXVRGHODPL327
QRUH[DPLQRIHQLOR[D]ROLQD(OPHFDQLVPRSRUHO

TXHHVWDVVXVWDQFLDVSURGXFHQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHVOD
LQKLELFLyQGHORVFDQDOHVGHSRWDVLR\SRVLEOHPHQWHWDPELpQ
ODLQKLELFLyQGHODHQ]LPDy[LGRQtWULFRVLQWDVD6WDONHUet
alGHVFULELHURQHQHOFURWDOLVPRCrotalaria sagitalis
SRUFRQWDPLQDFLyQGHSDVWRVHQIHUPHGDGGHOUtR0LVVRXUL
OXHJRODsenecio jacobea y otras plantas fueron tambin

GHVFULWDVFRPRFDXVDQWHVGHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUDVt
como tambin las anfetaminas o la cocana.
El uso de aceite de colza contaminado produjo una epiGHPLDHQ(VSDxDHQGRQGHPiVGHSHUVRQDV
HQIHUPDURQIDOOHFLHQGRHOGHHOODV/DKLSHUWHQVLyQ
$QWHFHGHQWHV([DPHQ
ItVLFR(&*5[7[
6RVSHFKD
(FR'\'RSSOHU
+3DXVHQWH
+3FRQFDPELRV
HVWUXFWXUDOHV
+3VLQFDPELRV
HVWUXFWXUDOHV
&DWHWHULVPR
FDUGtDFR
$QiOLVLVJHQHUDOHV
LQPXQROyJLFRV
9,+HWF
*DVHVHQVDQJUH
VDWXURPHWUtDQRFWXUQD
1RUPDO
3UXHEDGH
IXQFLyQSXOPRQDU
5HVWULFFLyQ
VHYHUD
2EVWUXFFLyQ
VHYHUD
&HQWHOORJUDPD
YHQWLODFLyQSHUIXVLyQ
7UDWDPLHQWR
GHOD(32&
!GHIHFWR
VHJPHQWDULR
GHIHFWR
VHJPHQWDULR
7$&
$UWHULRJUDItD
6LQWURPER
ePEROR
SUR[LPDO
7URPEyOLVLV
RFLUXJtD
1RUPDO
)LEURVLV
PHGLDVWLQDO
(QIHUPHGDG
SDUHQTXLPDWRVD
%LRSVLD
SXOPRQDU
&DWHWHULVPR
FDUGtDFR
Figura 19.3: Algoritmo para el diagnstico de hipertensin pulmonar (Ver detalles en el texto). Rx Tx: Radiografa de torax; HP: Hipertensin
pulmonar; TAC; Tomografa axial computada
328
pulmonar se observa tambin en la enfermedad de clulas

IDOFLIRUPHVHQSDWRORJtDVFUyQLFDVGHOKtJDGRHQHQIHUPHGDGHVUHQDOHV\HQDOJXQRVSDFLHQWHVFRQWUDQVSODQWH
UHQDO6HKDVXJHULGRTXHH[LVWHXQULHVJRDXPHQWDGRHQ
enfermedades tiroideas.
Enfermedad tromboemblica
(OWURPERHPEROLVPRSXOPRQDUFUyQLFRUHFXUUHQWHHVXQD
FRQGLFLyQSRWHQFLDOPHQWHFXUDEOH\GHEHVHUFRQVLGHUDGD
HQWRGRVORVSDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUGHFDXVD
QRH[SOLFDGD/RVFHQWHOORJUDPDVGHYHQWLODFLyQSHUIXVLyQ13
PXHVWUDQHQHVWDSDUWLFXODUVLWXDFLyQXQDRPiV]RQDVVHJPHQWDULDVGHGHIHFWRVGHSHUIXVLyQDVtXQFHQWHOORJUDPD
QRUPDOSUiFWLFDPHQWHGHVFDUWDODFDXVDHPEyOLFD
Para indicar la endarterectoma, los trombos deben comenzar en el tronco o en las arterias lobares pulmonares. La
WRPRJUDItDD[LDOFRPSXWDGDSXHGHPRVWUDUDJUDQGDPLHQWR
ventricular izquierdo, arterias pulmonares centrales dilatadas y, en ocasiones, trombos dentro de ellas. La ausencia de
HVWRVVLJQRVQRH[FOX\HODSUHVHQFLDGHHQIHUPHGDGSDVLEOH
GHWUDWDPLHQWRTXLU~UJLFR)LJXUD/DXWLOL]DFLyQGH
UHVRQDQFLDQXFOHDUPDJQpWLFD14 permite evaluar anomalas
DQDWyPLFDV\RODSUHVHQFLDGHWURPERVVXVHQVLELOLGDGSXHGHDXPHQWDUVHXWLOL]DQGRODWpFQLFDDQJLRJUiFDWULGLPHQVLRQDO/DHFRFDUGLRJUDItD'RSSOHU15 permite en ocasiones
GLIHUHQFLDUODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUVHFXQGDULDDWURPERHPEROLVPRGHODLGLRSiWLFD2WURPpWRGR~WLOSHURGHGLFXOWRVDUHDOL]DFLyQHVODDQJLRVFRSLDSXOPRQDUTXHSHUPLWH
ODYLVXDOL]DFLyQGLUHFWDGHORVWURPERV
Enfermedad parenquimatosa pulmonar

como causa de hipertensin pulmonar
/DVSUXHEDVGHIXQFLyQSXOPRQDUVRQLPSUHVFLQGLEOHVHQ
ODHYDOXDFLyQLQLFLDOGHWRGRSDFLHQWHFRQKLSHUWHQVLyQ
SXOPRQDU/DHQIHUPHGDGSXOPRQDUREVWUXFWLYDFUyQLFD
EURQTXLWLVFUyQLFD\RHQVHPDHVFDXVDIUHFXHQWHGH
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDU/DKLSR[HPLDSUHVHQWHDPHQXGR
HVSHFLDOPHQWHGXUDQWHHOVXHxR16VHGHEHDODGHVLJXDOGDGYHQWLODFLyQSHUIXVLyQ\RDXQDKLSR[HPLDGHODVDQJUHYHQRVDPL[WDVHFXQGDULDDXQEDMRYROXPHQPLQXWR
cardiaco. Otro factor a tener en cuenta es la policitemia
secundaria, que aumentando la viscosidad, incide en el
GHVDUUROORGHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU/DSUHVHQFLDGHXQD
3$3!PP+JHVXQRGHORVPHMRUHVSUHGLFWRUHVGH
ULHVJRGHKRVSLWDOL]DFLyQSRUH[DFHUEDFLRQHVDJXGDVGH
OD(32&/DKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHQOD(32&17 se ha
H[SOLFDGRFRPRUHVXOWDGRGHXQDYDVRFRQVWULFFLyQKLSy[LFDVRVWHQLGDVLQHPEDUJRQRSDUHFHVHUDVtSRUTXHOD
WHUDSLDFRQR[tJHQRQRUHYLHUWHHVDVLWXDFLyQ$GHPiV
el remodelado de los vasos pulmonares se observa en
SDFLHQWHVQRKLSR[pPLFRVGRQGHVHDGYLHUWHTXHWRGDVODV
FDSDVYDVFXODUHVHVWiQDOWHUDGDV/DGLVIXQFLyQHQGRWHOLDO
HVWiSUHVHQWHHQWRGRVORVHVWDGLRVGHOD(32&\VHDJUDYD
FODUDPHQWHSRUHOXVRGHOWDEDFR6LELHQVHKDGHPRVWUDGR
TXHODXWLOL]DFLyQGHYDVRGLODWDGRUHVGHOWLSRGHORVEORTXHDQWHVGHFDOFLRHVFDSD]GHDFWXDUGXUDQWHODKLSR[LD
no se indican en la EPOC por lo antes mencionado. La
SUHVLyQHQODDUWHULDSXOPRQDUVHHOHYDVyORFXDQGROD
UHGXFFLyQHQHOOHFKRYDVFXODUHVPD\RUGHO
/D206GHQHDO&RUSXOPRQDOHFRPRODKLSHUWURDGHOYHQWUtFXORGHUHFKRUHVXOWDQWHGHHQIHUPHGDGHVTXH
DIHFWDQODIXQFLyQ\RODHVWUXFWXUDGHORVSXOPRQHV6H
HQFXHQWUDHYLGHQFLDGHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHQHO
GHODVDXWRSVLDVGH(32&(QODDQDWRPtDSDWROyJLFDKD\
DXPHQWRGHODVFpOXODVPXVFXODUHVLQWLPDOHVHQJURVDPLHQWRGHODPHGLD\QHFURVLVEULQRLGHDGHPiVGHGHVWUXFFLyQ
del lecho vascular por injuria de las clulas endoteliales.
Hipertensin arterial pulmonar

y trastornos respiratorios
durante el sueo
Figura 19.4: Se observa agrandamiento ventricular izquierdo, arterias

pulmonares centrales dilatadas. La ausencia de estos signos no
excluye la presencia de enfermedad.
6HKDQGHVFULWRGLVWLQWRVWUDVWRUQRVGHODUHVSLUDFLyQGXUDQWHHOVXHxRSRUHMHPSORVtQGURPHGH3LFNZLFN$Vt
VHGHQRPLQDDSQHDDOFHVHGHOXMRGHDLUHRURQDVDOGH
VHJXQGRVRPiV(VWRVHYHQWRVVHSUHVHQWDQFRQXQDIUHFXHQFLDGXUDQWHHOVXHxRHQWUH\SRUKRUD'HQWURGH
ORVWUDVWRUQRVUHVSLUDWRULRVGXUDQWHHOVXHxRDGHPiVGHODV
DSQHDVREVWUXFWLYDVKD\DSQHDVFHQWUDOHV\DSQHDVPL[WDV
RFRPSOHMDV(VWRVFXDGURVVHDFRPSDxDQFRQIUHFXHQFLD
GHKLSHUWHQVLyQDUWHULDOVLVWpPLFDDUULWPLDVFDUGLDFDVKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU\FRUD]yQSXOPRQDUFUyQLFR
(OVtQGURPHGHKLSRYHQWLODFLyQDOYHRODUFHQWUDORIDOODGHOFRQWUROYHQWLODWRULRPDOGLFLyQGH2QGLQDSXHGH
DFRPSDxDUVHGHKLSR[HPLDHKLSHUFDSQLDDXQHQORVHVWDGRVGHYLJLOLD/DDSQHDREVWUXFWLYDDPSOLFDHOHIHFWR
H[FLWDWRULRGHODKLSR[LDVXPDQGRODKLSHUFDSQLDDODDFFLyQVREUHODVSUHVLRQHVLQWUDWRUiFLFDV+D\XQDXPHQWR
329
GHOWRQRVLPSiWLFRYDVRFRQVWULFWRU\XQDGHSUHVLyQGHOD
contractilidad miocrdica, al tiempo que aumenta el conVXPRGHR[tJHQRGHOPLRFDUGLR\GLVPLQX\HHOJDVWRVLVWyOLFR6HSURGXFHYDVRFRQVWULFFLyQSXOPRQDUFRQDXPHQWR
GHODSUHVLyQHQHOFLUFXLWRPHQRU(OWUDWDPLHQWRGHHVWDV
GLVWLQWDVDSQHDVFRQSUHVLyQSRVLWLYDFRQWLQXD&3$3GLVPLQX\HODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUFXDQGRHVWDHVGHJUDGR
leve o moderado.
/RVHIHFWRVGHORVWUDVWRUQRVUHVSLUDWRULRVGHOVXHxROD
KLSR[HPLDQRFWXUQD\VXHIHFWRVREUHODKHPRGLQDPLDSXOmonar son ampliamente conocidos aunque la prevalencia
HVEDMD3RURWURODGRORVWUDVWRUQRVGHOVXHxRVHDVRFLDQD
PHQXGRDRWURVIDFWRUHVGHULHVJRWDOHVFRPRHQIHUPHGDG
cardiaca, enfermedad parenquimatosa pulmonar y obesiGDG(OWUDWDPLHQWRGHHVWDDOWHUDFLyQFRQSUHVLyQSRVLWLYD
FRQWLQXDHQODYtDDpUHDSHUPLWHGLVPLQXLUODKLSHUWHQVLyQ
SXOPRQDUFXDQGRHVWDHVGHJUDGROHYHRPRGHUDGR(Q
ODVRVSHFKDGHWUDVWRUQRVUHVSLUDWRULRVGXUDQWHHOVXHxR
GHEHQHIHFWXDUVHHVWXGLRVGHSROLVRPQRJUDItD\VDWXURPHWUtDQRFWXUQDSDUDGHWHFWDUHOJUDGR\GXUDFLyQGHOD
KLSR[HPLD6HHIHFW~DQHVWXGLRVGHSROLVRPQRJUDItDEDVDO
\HYHQWXDOPHQWHFRQSUHVLyQSRVLWLYDSDUDGHWHUPLQDUHO
HIHFWRGHODVDSQHDVHQODSDWRORJtDUHVSLUDWRULD6HLQGLFD
tratamiento con CPAP en caso de encontrarse apneas que
SURYRTXHQLQVDWXUDFLRQHVVLJQLFDWLYDV
Biopsia pulmonar
/DELRSVLDSXOPRQDUWRUDFRVFySLFDRDFLHORDELHUWR
WLHQHULHVJRVXVWDQFLDOGHPRUELOLGDG\PRUWDOLGDGHQOD
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUORVKDOOD]JRVKLVWRSDWROyJLFRVVRQ
LQHVSHFtFRV\VyORRFDVLRQDOPHQWHSXHGHQGLDJQRVWLFDU
YDVFXOLWLVHQIHUPHGDGSXOPRQDUJUDQXORPDWRVDHWFSRU
lo que no se recomienda efectuarla rutinariamente.
Severidad y pronstico de la
hipertensin arterial pulmonar
/DVHYHULGDGGHODKLSHUWHQVLyQGHEHHYDOXDUVHGHVGHYDrias perspectivas:
*UDGRGHHOHYDFLyQGHODSUHVLyQSXOPRQDU
([WHQVLyQGHOGDxRGHyUJDQRVEODQFRHVSHFLDOPHQWHHOYHQWUtFXORGHUHFKR
/LPLWDFLyQVLQWRPiWLFD\RIXQFLRQDO
0DUFDGRUHVTXHLPSOLTXHQDFRUWDPLHQWRGHODVRbrevida
Con respecto al punto 1, si bien el ecoDoppler es til,
HOFDWHWHULVPRGHUHFKRHVHOSDWUyQGHRURSDUDHYDOXDUOD
6HKDQGHVDUUROODGRGLYHUVDVIyUPXODVSDUDHVWLPDUORV
DxRVGHVREUHYLGDXWLOL]DQGRORVYDORUHVGHHGDGHQDxRV
SUHVLyQSXOPRQDUHQPP+JHtQGLFHFDUGLDFR8QWLHPSR
GHDFHOHUDFLyQGHOXMRSXOPRQDUPHQRUDPLQVHJVH
FRUUHODFLRQDFRQXQDPHQRUVREUHYLGD/DFODVLFDFLyQ
330
sintomtica correlaciona bien con la sobrevida. La prueba

de la caminata de seis minutos 18 provee, en forma sencilla,
XQDHVWLPDFLyQGHODVHYHULGDGGHODHQIHUPHGDG\SHUPLWH
HYDOXDUVXSURJUHVLyQ\UHVSXHVWDDOWUDWDPLHQWR'HHVWD
PDQHUDFDPLQDUPHQRVGHPHWURVHQHVHWLHPSRHV
XQtQGLFHGHPDOSURQyVWLFRDVtFRPRWHQHUXQD92PD[
PONJPLQ/RVSDFLHQWHVWLHQHQUHGXFFLyQGHORV
YRO~PHQHVSXOPRQDUHV\GHODFDSDFLGDGGHGLIXVLyQGH
PRQy[LGRGHFDUERQR\DOWHUDFLRQHVJDVRPpWULFDVKLSR[HPLDGHJUDGRYDULDEOHRFDVLRQDGDSRUODGHVLJXDOGDGGH
ODUHODFLyQYHQWLODFLyQSHUIXVLyQ
Pronstico de la hipertensin
arterial pulmonar
$XQTXHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOSXOPRQDULGLRSiWLFDHV
XQDHQIHUPHGDGSURJUHVLYDFRQPDOSURQyVWLFRVXKLVWRULD
QDWXUDOHVYDULDGD\DTXHDOJXQRVSDFLHQWHVIDOOHFHQHQ
pocos meses mientras que otros viven decenios. La causa
SULQFLSDOGHPXHUWHHVODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDGHUHFKD
VLHQGRVHJXLGDSRUQHXPRQtD\KHPRUUDJLDV(O
PHFDQLVPRGHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDGHUHFKDHVFRPplejo:
6REUHFDUJDYHQWULFXODUVHFXQGDULDDLQVXFLHQFLD
tricuspdea
+LSHUWURDYHQWULFXODUGHUHFKD
,VTXHPLDPLRFiUGLFD
'LVIXQFLyQPXVFXODU
/RVFDPELRVHQODFLUFXODFLyQSXOPRQDUSXHGHQPHGLUse en forma no invasiva con nuevas tcnicas de resonancia
PDJQpWLFDTXHDGHPiVSHUPLWHQVHJXLUODHYROXFLyQGHO
ventrculo derecho, ya que esta tcnica no se ve afectada
SRUODJHRPHWUtDGHOPLVPR\SHUPLWHFXDQWLFDUODPDVD
\HOYROXPHQGHDPERVYHQWUtFXORV\ODUHODFLyQ9'9,
FRUUHODFLRQDPHMRUFRQODSUHVLyQPHGLDGHODDUWHULDSXOPRQDUTXHODPHGLGDSRUHFRJUDItD'RSSOHU(VWHPpWRGR
SHUPLWHDGHPiVHVWLPDUODVFXUYDVGHXMR2WURPpWRGR
DX[LOLDULQWHUHVDQWHHVODWRPRJUDItDFRPSXWDGDKHOLFRLdal19FRQUHFRQVWUXFFLyQWULGLPHQVLRQDO\ODPHGLFLyQSRU
WRPRJUDItDGHORVFDPELRVHQODLPSHGDQFLDHOpFWULFD/D
DEVRUFLyQGHDFHWLOHQR\ODFXDQWLFDFLyQGHODSURGXFFLyQ
GHy[LGRQtWULFRSRUHOHQGRWHOLRYDVFXODUGDQXQDLGHDGH
ODDFWLYLGDGGHOPLVPR/DGHWHUPLQDFLyQGHOiFLGR~ULFR
SURGXFWRGHODGHJUDGDFLyQGHODVSXULQDVGDXQLQGLFLRGH
ODVHYHULGDGGHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU\SDUHFHSUHGHFLU
el tiempo de sobrevida. Los niveles de pptido cerebral
se relacionan con las alteraciones hemodinmicas en los
SDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU\HOWUDWDPLHQWRFRQ
3J,GLVPLQX\HVXVYDORUHV
Tratamiento quirrgico
6LELHQHOGHVDUUROORGHQXHYRVWUDWDPLHQWRVPpGLFRVKD
GLVPLQXLGRODXWLOL]DFLyQGHODFLUXJtDGHEHSODQWHDUVH(Q
DOJXQRVFDVRVGHEHHIHFWXDUVHXQDVHSWRVWRPtDDXULFXODU
TXHSXHGHUHDOL]DUVHFRQODDJXMDGH%URFNHQEURXJKR
FRQFDWpWHUHVGHUDGLRIUHFXHQFLD\ODFRORFDFLyQGHstents
DXWRH[SDQGLEOHV(QRWURVFDVRVVHUHDOL]DXQDWURPERHQGDUWHUHFWRPtDEDMRKLSRWHUPLDPRGHUDGD&\SDUR
FDUGLRFLUFXODWRULRWRWDOFRQSHUIXVLyQFHUHEUDOVHOHFWLYD\
RFOXVLyQGHODVDUWHULDVEURQTXLDOHVFRQXQFDWpWHU\EDOyQ
colocados en la aorta descendente. La endarterectoma
est indicada en aquellas situaciones en las que los trombos se encuentran en el tronco o en las arterias lobares
pulmonares. En situaciones muy especiales el transplante
pulmonar es una terapia a considerar. Las indicaciones
SDUDHOWUDQVSODQWHVRQD&ODVHIXQFLRQDO,,,,9$VRFLDFLyQFDUGLROyJLFDGH1XHYD<RUNSHVHDWHUDSLDPpGLFD
RSWLPL]DGDEXQQGLFHFDUGLDFROPLQFSUHVLyQ
HQDXUtFXODGHUHFKD!PP+J\GSUHVLyQPHGLDHQ
ODDUWHULDSXOPRQDU!PP+J
Tratamiento mdico
6HGHEHWUDWDUGHLGHQWLFDU\UHYHUWLUIDFWRUHVTXH
FRQWULEX\HQDVXDSDULFLyQWDOHVFRPRSROLFLWHPLDKHPDWRFULWR!RDSQHDVREVWUXFWLYDVTXHSXHGDQPHMRUDU
FRQODDSOLFDFLyQGH&3$33UHVLyQSRVLWLYDFRQWLQXD20
$QWLFRDJXODFLyQ'HEHXWLOL]DUVHHQSDFLHQWHVFRQ
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULDRVHFXQGDULDVHYHUDWUDWDQGRGHPDQWHQHUORVFRQXQ5,1GHD
/DHOHFFLyQGHODWHUDSpXWLFDPiVDSURSLDGDHVFRPSOHMD
y los efectos secundarios frecuentes. Por todo esto, el trataPLHQWRGHEHVHUDSOLFDGRSRUH[SHUWRVHQHVWDSDWRORJtD21
Las pruebas de vasorreactividad son parte importante de
ODHYDOXDFLyQGHWRGRSDFLHQWHFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU
/D6RFLHGDG(XURSHDGH&DUGLRORJtDHPLWLyXQDGHQLFLyQ
FRQVHQVXDGD8QDUHVSXHVWDYDVRGLODWDGRUDDJXGDSRVLWLYD
VHGHQHFRPRXQDFDtGDGHODSUHVLyQGHODDUWHULDSXOPRQDUPHGLDGHSRUORPHQRVPP+JFRQXQLQFUHPHQWR
RQRYDULDFLyQGHOYROXPHQPLQXWR/DDGHQRVLQDSURGXFHYDVRGLODWDFLyQFRURQDULDGLVPLQXFLyQGHODUHVLVWHQFLD
YDVFXODUVLVWpPLFD\UHODMDFLyQGHOP~VFXOROLVRGHODVDUterias pulmonares, que sumadas a su corta vida media la
KDFHQXQDJHQWH~WLO7DPELpQHVGHXWLOLGDGHOHPSOHRGHO
HSRSURVWHQROLQWUDYHQRVRRODLQKDODFLyQGHy[LGRQtWULFR
/RVSDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDULGLRSiWLFDFRQ
XQDUHVSXHVWDYDVRGLODWDGRUDDJXGDIDYRUDEOHVRQFDQGLGDWRVDWUDWDPLHQWRRUDOFRQDQWDJRQLVWDVGHORVFDQDOHVGH
FDOFLR'HEHFRQVLGHUDUVHWDPELpQODDQWLFRDJXODFLyQSRU
va oral, con warfarina o acenocumarol, y el suplemento
GHR[tJHQRSDUDPDQWHQHUXQDVDWXUDFLyQGHOPLVPRSRU
HQFLPDGHOHQODVDQJUHDUWHULDO
Otros medicamentos22XWLOL]DGRVVRQORVDQWDJRQLVWDV
GHODHQGRWHOLQDWDOHVFRPRHOERVHQWDQHOVLWD[VHQWDQ\
el ambrisentan.
6LVHLQGLYLGXDOL]DQSDFLHQWHVGHFODVH,,,TXHQRUHVSRQGHQXQDRSFLyQYiOLGDHVHQURODUORVHQXQSURJUDPD
GHLQYHVWLJDFLyQFRPRORVGHFODVH,,,D3DUDORVSDFLHQ-
WHVFRQYDVRUUHDFWLYLGDGODXWLOL]DFLyQGHEORTXHDQWHVGH
FDQDOHVGHFDOFLRVyORSXHGHVHUDSURSLDGDVLODUHVSXHVWD
YDVRGLODWDGRUDHVH[FHSFLRQDOHQDTXHOORVTXHUHVSRQGHQ
HQIRUPDVXEySWLPDVHGHEHDGPLQLVWUDUERVHQWDQSRUYtD
RUDO(VWDGURJDHVWiDSUREDGDSDUDORVSDFLHQWHVGHFODVH
,,,\,9SHURQRGHEHVHUDGPLQLVWUDGDHQSUHVHQFLDGH
enfermedad heptica.
8QDFDtGD!GHODUHVLVWHQFLDYDVFXODUSXOPRQDU
HQUHVSXHVWDDODDGPLQLVWUDFLyQGHQLIHGLSLQDRGLOWLDzem durante el cateterismo derecho, se correlaciona con
XQDEXHQDVREUHYLGDDORVDxRVSHURVyORXQ
DGHORVSDFLHQWHVUHVSRQGHIDYRUDEOHPHQWHDHVWRV
bloqueantes clcicos.
(QORVDxRVVHREVHUYyTXHORVSDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUWHQtDQGHFLHQWHOLEHUDFLyQGHSURVWDFLFOLQDVSURVWDJODQGLQDYDVRGLODWDGRUD$OUHGHGRUGHO
GHORVSDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUWLHQH
UHVSXHVWDYDVRGLODWDGRUDDJXGDDODDGPLQLVWUDFLyQHQGRYHQRVDGHSURVWDFLFOLQDVRDODLQKDODFLyQGHy[LGRQtWULco. Esto se debe a la presencia de remodelado del lecho
vascular y trombosis microvascular, siendo estos factores
SRVLEOHPHQWHPiVLPSRUWDQWHVTXHODYDVRFRQVWULFFLyQ6H
LQLFLyHQWRQFHVHOWUDWDPLHQWRHQGRYHQRVRFRQWLQXRFRQ
HSRSURVWHQROSURVWDFLFOLQDVLQWpWLFDFRQJUDQPHMRUtD
GHVtQWRPDV\GHODVREUHYLGD8QYDVRGLODWDGRUHQGyJHQRHOy[LGRQtWULFRRIUHFHXQDSURPHVDLQWHUHVDQWH\\D
ha sido aprobado su uso en forma inhalatoria. El uso de
WURPER[DQR\GHDQWDJRQLVWDVGHOUHFHSWRUGHHQGRWHOLQD
DVtFRPRODWHUDSLDJpQLFDSDUDSURPRYHUDXPHQWRGHVtQWHVLVGHy[LGRQtWULFRHVWiVLHQGRSUREDGR
6HKDKLSRWHWL]DGRTXHHOGHVDUUROORGHKLSHUWHQVLyQ
SXOPRQDUUHTXLHUHXQDVXVFHSWLELOLGDGJHQpWLFDGHXQRR
PiVGLVSDUDGRUHVWDOHVFRPRGURJDVRYLUXV24/DLQDPDFLyQSXHGHVHUXQIDFWRULPSRUWDQWH\DTXHFRQGLFLRQHV
GHLQDPDFLyQVLVWpPLFD25, como la esclerosis sistmica
\HOOXSXVHULWHPDWRVRVRQDFRPSDxDGDVGHKLSHUWHQVLyQ
SXOPRQDUVHKDQLGHQWLFDGRLQOWUDGRVGHFpOXODVLQDmatorias perivasculares del tipo de linfocitos del tipo T y
%HVWDLQDPDFLyQVHHQFXHQWUDHQODVOHVLRQHVSOH[LIRUmes. La fractalquina es una quemoquina especial que jueJDXQUROLPSRUWDQWHHQHOUHFOXWDPLHQWRGHPRQRFLWRVGH
la pared vascular.26/DVDQRPDOtDVLQPXQROyJLFDVSXHGHQ
DVRFLDUVHFRQHOGHVDUUROORGHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSDFLHQWHVFRQLQIHFFLyQSRU9,+27RFRQVtQGURPHGH32(06
SROLQHXURSDWtDRUJDQRPHJDOLDHQGRFULQRSDWtDSURWHtQD
0\FDPELRVFXWiQHRVGHVDUUROODQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU6HHQFXHQWUDQDQWLFXHUSRVDQWLQ~FOHRWLURLGLWLVDXWRLQPXQHFLWRTXLQDVSURLQDPDWRULDVHOHYDGDVH[SUHVLyQ
aumentada del factor de crecimiento plaquetario y RANTE
DFWLYDFLyQKDFLDDUULEDH[SUHVDGDHQFpOXODV7QRUPDOHV
\VHFUHWDGDV/DSDWRJpQHVLVGHOD+3HVFRPSOHMD\HV
SUREDEOHTXHYDULRVJHQHVHVWpQLPSOLFDGRV/DDVRFLDFLyQHQWUHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULD\ODYDULDQWH
DOpOLFD/GHOJHQWUDQVSRUWDGRUGHVHURWRQLQDLQGLFDQTXH
este transportador que controla la hiperplasia muscular
331
OLVDSXHGHFRQWULEXLUDODVXVFHSWLELOLGDG\PRGLFDFLyQ
GHOIHQRWLSR0RGLFDUHVWRVIDFWRUHVSXHGHDEULUQXHYDV
vas de tratamiento. El uso de microalineamientos permiWLUiHOHVWXGLRGHORVPLVPRVSRUHMHPSORODGHQLFLyQ
GHODH[SUHVLyQGHOJHQ3%0&SHUPLWHH[SORUDUQXHYDV
sendas en ese sentido.
Adems, en diversos trabajos y consensos se proponen
ORVVLJXLHQWHVWUDWDPLHQWRV
Primera Lnea: Bloqueantes de los canales de calcio
PJGHGLOWLD]HPyPJGHDPORGLSLQD
(QJHQHUDOVRQPDOWROHUDGRVSRUKLSRWHQVLyQVLVWpPLFD
y/o edemas. El remodelado vascular y las microtrombosis
pueden ser causa de no respuesta en muchos casos, por lo
TXHODDQWLFRDJXODFLyQPDQWHQLHQGRXQ5,1GH
como se ha probado, mejora la sobrevida.
Otros tratamientos pueden ser: prostaciclina intravenosa, que tiene como efectos secundarios diarrea, rubor,
FHIDOHDVHKLSRWHQVLyQVLVWpPLFD
2WUDRSFLyQGHWUDWDPLHQWRSXHGHVHUWUHSURVWLQLOVXEFXWiQHRRHOERVHQWDQRUDOGURJDHVWDTXHSXHGHSURGXFLU
VHYHURGDxRKHSiWLFR'URJDVPiVUHFLHQWHVVRQHOEHUDSURVWSRUYtDRUDOHOLORSURVWLQKDODWRULRHOVLWD[VHQWDQ\
HOVLOGHQDO
/DPHGLFDFLyQWLHQGHDDFWXDUVREUHORVGLVWLQWRVPHFDQLVPRVVLRSDWROyJLFRVGHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUTXH
son bsicamente tres:
9DVRFRQVWULFFLyQKLSy[LFD /DKLSR[HPLDFDXVD
YDVRFRQVWULFFLyQDFWXDQGRVREUHHOHQGRWHOLR\ODV
FpOXODVPXVFXODUHVOLVDVFRQXQDUHJXODFLyQKDFLD
DEDMRGHODVLQWHWDVDHQGRWHOLDOGHOy[LGRQtWULFR
\XQDSURGXFFLyQUHGXFLGDGHODVXEXQLGDGGHO
canal de potasio dependiente. Como ya mencioQiUDPRV ODV FDXVDV PiV FRPXQHV GH KLSR[HPLD
FUyQLFDVRQOD(32&ODVHQIHUPHGDGHVGHODDOWXUD
\ODVSURYRFDGDVSRUKLSRYHQWLODFLyQDOYHRODU(O
HIHFWRGHODKLSR[LDHVWiUHJXODGRSRUGRVYDVRconstrictores derivados de la clula endotelial, las
HQGRWHOLQDV\ODVHURWRQLQD6LELHQODKLSR[LDQR
SDUHFHVHUGHJUDQLPSRUWDQFLDHQHOLQLFLRGHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUFRQWULEX\HHQHOUHPRGHODGR
de la vasculatura pulmonar cuando la enfermedad
SURJUHVD
'LVPLQXFLyQGHOOHFKRYDVFXODUSXOPRQDU 6HSURGXFHJHQHUDOPHQWHSRUHQIHUPHGDGGHOSDUpQTXLPD
pulmonar, por tromboembolismo pulmonar, en la esFOHURVLVVLVWpPLFDR&5(67&XDQGRODSpUGLGDGHO
OHFKRYDVFXODUSXOPRQDUHVVXSHULRUDOGHOWRWDO
FRPLHQ]DDHOHYDUVHODSUHVLyQFRQXQSLFRVLVWyOLFR
TXHJHQHUDOPHQWHQRH[FHGHORVPP+J
6REUHFDUJDGHYROXPHQ\RGHSUHVLyQ Las enferPHGDGHVGHOFRUD]yQL]TXLHUGRRORVVKXQWV de izquierda a derecha, como los que se encuentran en las
comunicaciones interauriculares o interventriculares,
DVtFRPRODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDODHQfermedad de la vlvula mitral, la pericarditis cons332
WULFWLYDODHVWHQRVLVDyUWLFDRODVPLRFDUGLRSDWtDV
son las causas habituales en estos casos. La obstrucFLyQYHQRVDVHFXQGDULDDEURVLVPHGLDVWLQDOGUHQDMHDQyPDORGHYHQDVSXOPRQDUHVRODHQIHUPHGDG
venoclusiva son causas poco frecuentes. En base a
lo antedicho podra bosquejarse un esquema de traWDPLHQWRHQJHQHUDO
&RUUHFFLyQGHODHQIHUPHGDGGHEDVH
,QPXQRVXSUHVLyQSDUDHQIHUPHGDGHVDXWRLQPXQHV
5HSDUDFLyQTXLU~UJLFDGHVKXQWV
7UDQVSODQWHKHSiWLFRHQFDVRVGHKLSHUWHQVLyQSRUWR
pulmonar
7HUDSLDDQWLUUHWURYLUDOSDUD9,+
6XSUHVLyQGHDQRUH[tJHQRV
'LVPLQXFLyQGHODSRVFDUJDFRQGLJLWDOGLXUpWLFRV
UHYDVFXODUL]DFLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
2[tJHQRWHUDSLDSDUDGLVPLQXLUODKLSR[HPLD
5HGXFFLyQGHODVREUHFDUJDGHYROXPHQFRQGLHWD
KLSRVyGLFD\RGLXUpWLFRV
9DVRGLODWDGRUHV\DPHQFLRQDGRV
$QWLFRDJXODFLyQ
&LUXJtDWURPERHQGDUWHUHFWRPtDVHSWRVWRPtDDXricular, transplante pulmonar
Las terapias futuras son:
[LGRQtWULFRLQKDODGR
*HQGHWUDQVIHUHQFLDGHy[LGRQtWULFRVLQWHWDVD
,QKLELFLyQGHODIRVIRGLHVWHUDVD
$GPLQLVWUDFLyQGHODUJLQLQD
7HUDSLDVLQPXQRVXSUHVRUDV
$QWLFLWRTXLQDV
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333
Fisiopatologa de las arritmias
21
6HUJH6LFRXUL0DUFHOD)HUUHLUR&KDUOHV$QW]HOHYLWFK
Historia de la actividad elctrica del

corazn. De los experimentos de
Galvani a la heterogeneidad de los
potenciales de accin ventriculares
(QSURPHGLRHOFRUD]yQVHFRQWUDHDSUR[LPDGDPHQWH
YHFHVDOGtD\ERPEHDOLWURVGHVDQJUHDO
UHVWRGHORUJDQLVPR(QXQLQGLYLGXRGHDxRVKDEUi
ODWLGRELOORQHVGHYHFHVSRUPHGLRGHXQPHFDQLVmo de acoplamiento elctrico-mecnico. El estudio de la
DFWLYLGDGHOpFWULFDFDUGLDFDVHLQLFLyFRQODREVHUYDFLyQ
GHOSXOVRHQHOVLJOR9,D&HQ&KLQD\PiVWDUGHHQ*UHcia. 13HURHVHQFXDQGR/XLJL*DOYDQLGHVDUUROOD
los primeros estudios sobre bioelectricidad en msculo
de rana.2)LJXUD*DOYDQLFRQFOX\yTXHHODQLPDO
SRVHtDXQDIXHU]DYLWDODODTXHOODPyelectricidad animal.
3HURVROROXHJRGHOGHVDUUROORGHJDOYDQyPHWURVPiVVHQVLEOHV1RELOLIXHSRVLEOHGHPRVWUDUTXHH[LVWtDQ
FDUJDV\FRUULHQWHVGHQWURGHOWHMLGR0DWWHXFFLHQ
REVHUYyTXHXQDFRUULHQWHHOpFWULFDDFRPSDxDEDDFDGD
FRQWUDFFLyQFDUGLDFD36XVREVHUYDFLRQHVSXEOLFDGDVHQ
OODPDURQODDWHQFLyQGH-RKDQQHV0OOHUSULQFLSDO
VLyORJRGHODpSRFDTXHWUDEDMDEDHQODHVFXHODGHPHGLFLQDGH%HUOtQ0OOHURSLQDEDTXHODHOHFWULFLGDGSRGtD
estimular el nervio, pero que sta no estaba involucrada
con su funcionamiento normal y apoyaba la doctrina de
una fuerza vital desconocida. Cuando obtuvo una copia
GHOOLEURGH0DWWHXFFLVHORHQWUHJyDVXPHMRUDOXPQR
'X%RLV5H\PRQGTXLHQQRVRORUHSURGXMRORV
H[SHULPHQWRVGH0DWWHXFFLVLQRTXHWDPELpQGHVFXEULyHO
LPSXOVRQHUYLRVR\HOPHFDQLVPREiVLFRGHODWUDQVPLVLyQ
GHLQIRUPDFLyQGHOVLVWHPDQHUYLRVR$VtLQWURGXMRHOWpUmino potencial de accin para relacionar las variaciones
GHODVFRUULHQWHV\ODFRQWUDFFLyQPXVFXODU4(QSRU
SULPHUDYH].RHOOLNHU\0OOHUDVRFLDURQODFRUULHQWHGH
XQODWLGRFDUGLDFRHVSRQWiQHRFRQHODFRUWDPLHQWRVLVWyOLFRGHODVEUDVPLRFiUGLFDV5
'X%RLV5H\PRQGGHVDUUROOyXQLQVWUXPHQWRFDSD]
GHHQWUHJDUXQHVWtPXORDOP~VFXOR\PHGLUODFRUULHQWH
GHGHVFDUJDOODPDGRreotomo(Q(QJHOPDQQIXH
HOSULPHURHQUHSUHVHQWDUJUiFDPHQWHODVYDULDFLRQHVGHO
SRWHQFLDOHOpFWULFRHQHOFRUD]yQGHUDQDREWHQLGDVSRU
HOUHRWRPRGH%HUQVWHLQ3DUDOHODPHQWH$XJXVWR:DOOHU
HQHOKRVSLWDO6W0DU\HQ/RQGUHVIXHHOSULPHUR
HQREWHQHUXQUHJLVWURGHODDFWLYLGDGHOpFWULFDGHVGHODVXSHUFLHGHOWyUD[FRQHOelectrmetro capilar desarrollado
SRU/LSSPDQQHQ)LJXUD6-7
3RVWHULRUPHQWH(LQWKRYHQFRQRFLyD:DOOHUHQHO3ULPHU&RQJUHVR,QWHUQDFLRQDOGH)LVLRORJtDHQ%DVLOHDHQ
PHMRUDHOVLVWHPDGHUHJLVWUR\GHVFULEHHQHOWUD]DGR
FLQFRGHH[LRQHVDODVTXHOODPy3456\7
8
(QWUHORVDxRVGHVDUUROODHOJDOYDQyPHWURD
cuerda y describe en sus publicaciones los primeros reJLVWURVHOHFWURFDUGLRJUiFRVGHWUHVGHULYDFLRQHV',',,
',,,9-10(OSHVRGHODSDUDWRGHUHJLVWURHUDGHNJ
y eran necesarios 5 operadores.11(QWUHORVDxRV
IXHURQFRQIHFFLRQDGRV\YHQGLGRVJDOYDQyPHWURV
DFXHUGDSRUODFRPSDxtDGHLQVWUXPHQWRVGH&DPEULGJH
(OSULPHUHTXLSRIXHHQYLDGRD(GZDUG6FKlIHUHQHOODERUDWRULRGHVLRORJtDGH(GLPEXUJRORVUHVWDQWHVDOODboratorio de Thomas Lewis en Londres y a Alfred Cohn en
HOKRVSLWDO0W6LQDLHQ1XHYD<RUN12(Q(LQWKRYHQ
UHFLEHHO3UHPLR1REHOHQ)LVLRORJtD\0HGLFLQDSRUVX
descubrimiento.
Las arritmias cardiacas eran pobremente entendidas hasWDHQWRQFHVVRORH[LVWtDHOUHJLVWURGHODVRQGDVGHOSXOVR
YHQRVR\DUWHULDODVtFRPRHOLPSXOVRGHOiSH[SDUDVXHVWXGLR(OHOHFWURFDUGLRJUDPDGHGHULYDFLRQHVFRPRKR\OR
conocemos, es el resultado de una serie de descubrimientos
HLQQRYDFLRQHV/DFRQJXUDFLyQQDOGHODVGHULYDFLRQHV
rutinariamente utilizadas incluye a las tres de los miembros,
RULJLQDULDVGH(LQWKRYHQODVGHULYDFLRQHVSUHFRUGLDOHVEDVDGDVHQORVHVWXGLRVGH:LOVRQ\ODVGHULYDFLRQHVDXPHQWDGDVXQLSRODUHVGHORVPLHPEURVGHQLGDVSRU*ROJEHUJHU
HQ13
(QODHOHFWURVLRORJtDFHOXODUH[SHULPHQWDXQ
JUDQDYDQFH/LQJ\*HUDUGHQODXQLYHUVLGDGGH&KLFDJR
desarrollan una nueva tcnica, con microelectrodos intracelulares. Los microelectrodos eran de vidrio con una punWDGHPTXHSHQHWUDODPHPEUDQDFHOXODUVLQFDXVDU
injuria. 14 La tcnica fue subsecuentemente perfeccionada
SRU+RGJNLQ3UHPLR1REHOGH0HGLFLQDGHOD8QLYHUVLGDGGH&DPEULGJHHQ,QJODWHUUDTXHOOHQDQGRHOHOHFWURGRFRQXQDVROXFLyQLVRWyQLFDGHSRWDVLRSXGRREWHQHU
335
Figura 21.1: Luigi Galvani en su laboratorio (1791): los efectos de la
electricidad sobre el movimiento muscular
UHJLVWURVGHSRWHQFLDOGHDFFLyQGHP~VFXORHVTXHOpWLFR
15-16
$SDUWLUGHDOOt:HLGPDQQGHVGHHODxRHQHO
ODERUDWRULRGH)LVLRORJtDGHOD8QLYHUVLGDGGH&DPEULGJH
FRPLHQ]DFRQHOHVWXGLRGHSRWHQFLDOHVGHDFFLyQHQEUDV
de Purkinje de cabrito, con la tcnica del microelectrodo
intracelular. 176LHQWDODVEDVHVGHODVGLIHUHQFLDVHQWUHHO
SRWHQFLDOGHDFFLyQGHOQHUYLRGHOP~VFXORHVTXHOpWLFR\
GHOP~VFXORFDUGLDFRHVWDEOHFHODJpQHVLVGHOSRWHQFLDOGH
membrana de reposo; el aumento de la permeabilidad al
VRGLRGXUDQWHODGHVSRODUL]DFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
HQWUHRWURVKDOOD]JRVQRPHQRVWUDVFHQGHQWHV1 Adems,
:HLGPDQFRPLHQ]DHOHVWXGLRGHODDFFLyQGHGURJDVVRbre el SRWHQFLDOGHDFFLyQXWLOL]DQGRFRPRSURWRWLSRDOD
cocana. 18
(Q'HQLV1REOHUHFRQVWUX\HHOSRWHQFLDOGHDFFLyQFDUGLDFRHQXQPRGHORSRUFRPSXWDGRUDXWLOL]DQGR
solo las corrientes de sodio y potasio.1 A partir de esta
poca comienza a desarrollarse el estudio de los canales
LyQLFRV\VXFLQpWLFD(Q1HKHU\6DNPDQQSXEOLFDQ
el primer estudio con la tcnica de clampeo de voltaje, y
VRQJDODUGRQDGRVHQFRQHO3UHPLR1REHOHQ)LVLRORJtD\0HGLFLQD19
En 1988, Litovsky y Antzelevich introducen el concepWRGHKHWHURJHQHLGDGYHQWULFXODUGHVFULELHQGRODVGLIHUHQcias entre las clulas endocrdicas y epicrdicas del cora]yQFDQLQR20 Hasta entonces se crea que los ventrculos
estaban formados por dos tipos celulares: los del sistema
HVSHFLDOL]DGR+LV3XUNLQMH\ORVGHOPLRFDUGLRFRP~Q6H
SHQVDEDTXHHOPLRFDUGLRHUDKRPRJpQHRGHVGHHOSXQWR
GHYLVWDHOpFWULFR\WDPELpQUHVSHFWRGHODDFFLyQGHIiUPDFRV&RQSRVWHULRULGDG6LFRXUL\$QW]HOHYLFKGHPRVWUDURQODH[LVWHQFLDGHXQDVXESREODFLyQFHOXODUXELFDGD
en la profundidad del subepicardio del ventrculo derecho
e izquierdo canino. Estas clulas presentan caractersticas
HOHFWURVLROyJLFDVLQWHUPHGLDVHQWUHODVFpOXODVPLRFiUGLFDV\GHOVLVWHPDGHFRQGXFFLyQ\IXHURQOODPDGDVFpOXODV
M21, posteriormente encontradas en ventrculos de cerdos,
cobayo, conejo, felino y humanos. 22-26)XHURQLGHQWLFDGRVHQWRQFHVWLSRVFHOXODUHVHQHOPLRFDUGLRYHQWULFXODU
las clulas endocrdicas, las clulas epicrdicas y las c336
Figura 21.2: El electrmetro capilar de Lippmann (1873), utilizado por

Waller. Estaba formado por un delgado capilar de vidrio que contena
una columna de mercurio y cido sulfrico. El potencial elctrico era
censado por dos alambres conectados al cido sulfrico y al mercurio.
Con los cambios en la diferencia del potencial elctrico se producan
movimientos del menisco de la columna de mercurio. La posicin del
menisco poda ser observada en un microscopio o proyectada en una
pantalla. Si esta pantalla era cubierta por un material fotosensible y
adems se le imparta movimiento perpendicular al eje del capilar, se
obtenan las variaciones del potencial elctrico en funcin del tiempo.
En el panel inferior se observa que el movimiento estaba dado por
un particular dispositivo, armado con un vagn de tren de juguete;
por detrs se observa el primer registro del potencial elctrico desde
la superficie corporal humana; en su parte superior se registra el
tiempo, en la parte media, el trazado del pulso y abajo, en blanco,
el electrograma.
lulas M, con caractersticas distintivas respecto de la fase

GHUHSRODUL]DFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ'HHVWHPRGR
el devenir de la historia y de la ciencia bsica abren una
SXHUWDSDUDODFRPSUHQVLyQGHODVEDVHVFHOXODUHV\GHORV
PHFDQLVPRVLQYROXFUDGRVHQODJpQHVLVGHODHOHFWURVLRORJtD\IDUPDFRORJtDWDQWRGHOFRUD]yQVDQRFRPRGHO
HQIHUPR\HQWUHHOORVODVLRSDWRORJtDGHODVDUULWPLDV
El estudio del potencial de accin

El HOHFWURFDUGLRJUDPDUHSUHVHQWDODPDQLIHVWDFLyQGHOD
DFWLYLGDGHOpFWULFDGHOFRUD]yQHQVXFRQMXQWR/DPHUD
GHVFULSFLyQGHXQHOHFWURFDUGLRJUDPDFRQVXVGLIHUHQWHV
RQGDV34567VXE\DFHDP~OWLSOHVPHFDQLVPRV
VLROyJLFRVJHQpWLFRV\HOpFWULFRVTXHVHH[SUHVDQHQHO
HVWXGLRGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHODVFpOXODVFDUGLDFDV
0LHQWUDVTXHHOHOHFWURFDUGLRJUDPDUHSUHVHQWDHOYtQFXOR
PiVFHUFDQRDODFOtQLFDFDUGLROyJLFDHOHQWHQGLPLHQWRGHO
SRWHQFLDOGHDFFLyQSHUPLWHGHWHUPLQDUHQWUHRWURVIHQymenos, la diferente sensibilidad a frmacos y el estudio de
ODJpQHVLVGHODVDUULWPLDVFDUGLDFDV&RQHODGYHQLPLHQWR
GHODJHQpWLFDPROHFXODUHQORV~OWLPRVDxRVVHKDQ
SRGLGRLGHQWLFDUJHQHVTXHFRGLFDQDOJXQRVGHVXVFD-
&$378/2 Fisiopatologa de las arritmias
QDOHVHVSHFtFRV/DVDOWHUDFLRQHVJHQpWLFDVGHGLYHUVRV
FDQDOHVLyQLFRVSXHGHQSURGXFLUDUULWPLDVSUHGLVSRQLHQGR
DORVLQGLYLGXRVDODPXHUWHV~ELWD6XUJHDVtHOHVWXGLRGH
ODVFDQDORSDWtDVWDQWRKHUHGLWDULDVFRPRDGTXLULGDVSRU
HMHPSORLQVXFLHQFLDFDUGLDFDIiUPDFRV'HHVWHPRGR
\DQRH[LVWHXQDGHVFULSFLyQHVWiWLFDGHODPRUIRORJtDGHO
SRWHQFLDOGHDFFLyQVLQRXQFRQFHSWRGLQiPLFRGHVXDQDWRPtDHQUHODFLyQDODSRVLELOLGDGGHWHUDSpXWLFDVIXWXUDV
Bases celulares de las

manifestaciones elctricas
del corazn
(OFRUD]yQHVWiIRUPDGRSRUGLIHUHQWHVWLSRVFHOXODUHV
FpOXODVDXULFXODUHVYHQWULFXODUHV\GHOVLVWHPDGHFRQGXFFLyQFRQFDUDFWHUtVWLFDVHOpFWULFDVGLVWLQWLYDV6XV
SURSLHGDGHVVLROyJLFDVGHSHQGHQGHOQ~PHUR\GHOWLSR
GHFDQDOHVTXHVHH[SUHVDQDQLYHOFHOXODUSURGXFWRGH
ODUHJXODFLyQKRPHRVWiWLFDGHOWHMLGRFDUGLDFR'HHVWH
modo, las clulas individuales pueden monitorear y manWHQHUXQIHQRWLSRHVWDEOHPHGLDQWHVHxDOHVSUHVHQWHVHQ
el tejido miocrdico. 29
/DWpFQLFDGHHVWXGLRGHORVSRWHQFLDOHVGHDFFLyQFRQ
PLFURHOHFWURGRVLQWUDFHOXODUHVSHUPLWLyGHWHUPLQDUODH[LV-
tencia de los distintos tipos celulares. 17 En condiciones

normales, podemos dividir a los distintos tipos celulares
HQUHODFLyQDODPRUIRORJtDGHVXSRWHQFLDOGHDFFLyQFDUdiaco en: clulas de respuesta rpidaFpOXODVGHOWHMLGR
DXULFXODUYHQWULFXODUFRP~Q\GHOVLVWHPD+LV3XUNLQMH
que han evolucionado para desarrollar la capacidad de
FRQWUDFFLyQ\FRQGXFFLyQGHOLPSXOVRDJUDQYHORFLGDG
y clulas de respuesta lentaFpOXODVGHORVQRGRVVLQXVDO
\DXUtFXORYHQWULFXODU
/DVGLYHUVDVIDVHVGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQFDUGLDFR
\VRQHOUHVXOWDGRGHFDPELRVHQODSHUPHDELOLdad celular a ambos lados de la bicapa lipdica. Este mecanismo se relaciona con las diferentes conductancias a los
iones K, Na y Ca debido a la permeabilidad selectiva
FUHDGDSRUODH[LVWHQFLDGHFDQDOHVLyQLFRVHVSHFLDOL]DGRV
Los FDQDOHVLyQLFRVVRQSURWHtQDVDOWDPHQWHHYROXFLRQDGDV
que median el paso selectivo de iones a travs de membraQDVELROyJLFDVSRUPHGLRGHSRURVGHDOWDDXHQFLDTXH
SHUPLWHQXQXMRGHPiVGHLRQHVSRUVHJXQGR
por molcula.
Estos cambios en la permeabilidad producen alteraciones
en la velocidad de pasaje de los iones a travs de la membraQDJHQHUDQGRFRUULHQWHVLyQLFDVWDQWRGHHQWUDGDFRPRGH
VDOLGDTXHKDQVLGRDPSOLDPHQWHHVWXGLDGDVHQUHODFLyQFRQ
ODJpQHVLVGHODDFWLYLGDGHOpFWULFDFDUGLDFD )LJXUD
Figura 21.3: Esquema de las corrientes despolarizantes o de entrada (representadas por el sombreado debajo de la lnea de base) y las
corrientes repolarizantes o de salida (representadas por el sombreado sobre la lnea de base) en una clula de respuesta lenta (izquierda) y
en una clula de respuesta rpida (derecha). (Modificado de Antzelevitch et al. En: Elizari, Chiale. Arritmias cardiacas; 2003)
337
La fase 0 de despolarizacin rpida

8QDYH]OOHJDGRDOSRWHQFLDOXPEUDOPHGLDQWHXQHVWtPXORH[WHUQRRHQIRUPDLQWUtQVHFDFpOXODVPDUFDSDVR
se produce un rpido ascenso del potencial transmemEUDQDIDVHGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ(QHOFDVRGHODV
EUDVGHUHVSXHVWDUiSLGDFpOXODVGHOWHMLGRDXULFXODU
YHQWULFXODUFRP~Q\GHOVLVWHPD+LV3XUNLQMHFXDQGR
se alcanza el potencial umbral, los canales de Na voltaje
GHSHQGLHQWHVFHUUDGRVGXUDQWHHOSRWHQFLDOGHUHSRVRVH
abren en forma abrupta, de modo que la membrana pasa
de ser permeable al K a ser altamente permeable al Na
,1D(OSRWHQFLDOGHPHPEUDQDVXSHUDUiSLGDPHQWHORV
P9OOHJDQGRDYDORUHVSRVLWLYRVGHDOUHGHGRUGHP9
RYHUVKRRWFRQXQDDOWDYDULDFLyQGHOYROWDMHHQIXQFLyQ
GHOWLHPSRG9GW
(QODVFpOXODVGHUHVSXHVWDOHQWDQyGXORVVLQXVDO\
DXUtFXORYHQWULFXODUODVFRUULHQWHVSUHGRPLQDQWHVVRQODV
GHFDOFLR,CaT, ICaL\SUHVHQWDQXQDIDVHFRQSHQGLHQWH
PHQRVHPSLQDGDPHQRUG9GWSDUWLHQGRGHXQpotencial
GHPHPEUDQDGHUHSRVRGHP9\XQpotencial umbral
GHP9DSUR[LPDGDPHQWH
La fase 1 de repolarizacin precoz

/DIDVHGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQPDUFDHOLQLFLRGHOD
UHSRODUL]DFLyQGHODVFpOXODVGHUHVSXHVWDUiSLGDGRQGH
VHREVHUYDHQDOJXQRVWLSRVFHOXODUHVXQDFRUULHQWHLyQLFD
de salida de potasio denominada Ito. 20
La corriente ItoHVWiLQWHJUDGDSRUGRVFRPSRQHQWHV
XQRLPSRUWDQWHHLQGHSHQGLHQWHGHOFDOFLR,to1\RWURGH
PHQRUPDJQLWXGDFWLYDGRSRUHOFDOFLR,WRTXHSHUPDQHFHDFWLYRXQDYH]TXHVHEORTXHDHOSULPHURFRQDPLnopiridina.
6REUHODEDVHGHHVWDVSURSLHGDGHVVHHODERUyODKLSyWHVLVVHJ~QODFXDOODFRUULHQWH,to1 contribuira en forma
SULPRUGLDODOSURFHVRGHUHSRODUL]DFLyQGXUDQWHODHVWLPXODFLyQDIUHFXHQFLDVFDUGLDFDVEDMDVPLHQWUDVTXHOD
corriente IWRLQWHUYHQGUtDHQODUHSRODUL]DFLyQGXUDQWHOD
HVWLPXODFLyQDIUHFXHQFLDVVLROyJLFDV\SRGUtDSURWHJHU
DORVPLRFLWRVGHODVREUHFDUJDGHFDOFLRTXHLPSOLFDQODV
taquiarritmias. La corriente Ito, estudiada mediante tcnicas
de clampeo de voltaje, es cinco veces mayor en el epicarGLR\HOPLRFDUGLRPHGLRUHJLyQ0TXHHQHOHQGRFDUGLR\VLJQLFDWLYDPHQWHPD\RUHQHOYHQWUtFXORGHUHFKR
HQUHODFLyQDOL]TXLHUGR/DSUHVHQFLDGHXQDFRUULHQWHGH
ItoGHJUDQPDJQLWXGHQODVFpOXODVHSLFiUGLFDV\0SHUR
QRHQODVFpOXODVHQGRFiUGLFDVWLHQHFRQVHFXHQFLDVVLRSDWROyJLFDVLPSRUWDQWHVUHODFLRQDGDVFRQGLYHUVRVIHQyPHQRVHQWUHHOODVODJpQHVLVGHFLHUWRWLSRGHDUULWPLDV
ventriculares por mecanismo de reentrada denominadas
UHHQWUDGDHQIDVH.
La fase 2 plateau (meseta)

/DGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHORVPLRFLWRVFDUdiacos es notoriamente mayor si se la compara con las
338
FpOXODVQHUYLRVDVDH[SHQVDVGHXQDPRUIRORJtDGHPHVHWD
FDUDFWHUtVWLFDGHODIDVH28(VWDSHFXOLDULGDGVHH[SOLFD
SRUODQHFHVLGDGGHLQJUHVRGHFDOFLRDOP~VFXORFDUGLDFRSDUDFXPSOLUFRQVXIXQFLyQGHERPED\DIURQWDUODV
GHPDQGDVPHWDEyOLFDVGHORUJDQLVPR
Durante este periodo la conductancia a los iones decrece
HQIRUPDJOREDO6HREVHUYDXQDUHODWLYDHVWDELOL]DFLyQGHO
SRWHQFLDOGHPHPEUDQDTXHLPSOLFDXQXMRQHWRGHFRUULHQWHPX\SHTXHxD'HHVWDIRUPDHOPLRFLWRFXPSOHVX
FRPHWLGRFRQHFLHQFLDFRQXQPtQLPRJDVWRHQHUJpWLFR
(VSRUHVWRTXHSHTXHxRVFDPELRVHQODVFRUULHQWHV
LyQLFDVHMHUFHQHIHFWRVVLJQLFDWLYRVHQODUHSRODUL]DFLyQ
FRPRRFXUUHFRQODVYDULDFLRQHVGHOWRQRDXWRQyPLFR\GH
la frecuencia cardiaca.
'XUDQWHHVWDIDVHH[LVWHXQHTXLOLEULRHQWUHODVFRUULHQWHVGHVDOLGDHQHVHQFLDGHSRWDVLR\ODVGHHQWUDGDGH
VRGLR\FDOFLR0iVHVSHFtFDPHQWHODVFRUULHQWHVGRPLQDQWHVVRQODGHLQJUHVRGHFDOFLR,CaODFRUULHQWHUHFWLFDGRUDWDUGtDGHVDOLGDGHSRWDVLR,K\HOFRPSRQHQWH
GHLQDFWLYDFLyQOHQWDGHODFRUULHQWHGHVRGLR,Na
/DFRUULHQWHGHLQJUHVRGHFDOFLR,CaHVWUDQVSRUWDGD
por dos tipos de canales, denominados T y L. La corriente
ICa-LGHVHPSHxDGRVIXQFLRQHVLPSRUWDQWHVSURGXFHXQD
GHVSRODUL]DFLyQPiVSURORQJDGDUHVSRQVDEOHGHODIDVH
GHOSRWHQFLDOGHDFFLyQFDUGLDFRHLQWHUYLHQHHQHOPHFDQLVPRGHODFRQWUDFFLyQFHOXODU/D,Ca-T est involucrada
HQODJHQHUDFLyQGHODXWRPDWLVPRGHVSRODUL]DFLyQGLDVWyOLFDHVSRQWiQHD
/DLQDFWLYDFLyQGHODFRUULHQWH,Ca-L, que depende del
YROWDMH\GHODFRQFHQWUDFLyQGHFDOFLRH[WUDHLQWUDFHOXlar, es la determinante principal del comienzo de la repoODUL]DFLyQIDVHMXQWRFRQODDFWLYDFLyQGHODFRUULHQWH
UHFWLFDGRUDGHPRUDGDGHSRWDVLRFRQVXVFRPSRQHQWHV
rpido y lento. Es as como el aumento del calcio intraceOXODUIDFLOLWDHOSURFHVRGHLQDFWLYDFLyQGHODFRUULHQWHGH
LQJUHVRGHFDOFLR\HQFRQVHFXHQFLDDFRUWDODGXUDFLyQ
GHOSRWHQFLDOGHDFFLyQDFRUWDHOLQWHUYDOR47GHO(&*
PLHQWUDVTXHODGLVPLQXFLyQGHOFDOFLRLQWUDFHOXODUWLHQH
HOHIHFWRRSXHVWR/DVFDWHFRODPLQDVHMHUFHQXQDDFFLyQ
VLPLODUDODGHODXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQGHFDOFLR\
SRUHQGHDFRUWDQHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ\HOLQWHUYDOR47
/DFRUULHQWHGHLQDFWLYDFLyQOHQWDGHVRGLRQRGHEHVHU
confundida con la corriente lenta de sodio denominada coUULHQWHGHYHQWDQDGHPXFKDPHQRUPDJQLWXG(OEORTXHR
GHHVWHFDQDODFRUWDODGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
FRPRHODFRUWDPLHQWRTXHVHREWLHQHFRQODWHWURGRWR[LQD
y los anestsicos locales.
La fase 3 de repolarizacin rpida

'XUDQWHODIDVHVHH[SHULPHQWDXQGHVFHQVRUiSLGRKDFLD
YDORUHVQHJDWLYRVGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHELGRDTXHHO
LQJUHVRGHFDUJDVSRVLWLYDVGHFUHFHHQIRUPDQRWRULD\HO
HJUHVRGHSRWDVLRDXPHQWDSURGXFLpQGRVHDVtXQUHWRUQR
DOSRWHQFLDOGHPHPEUDQDHQUHSRVR(QODJpQHVLVGH
HVWDIDVHSDUWLFLSDQP~OWLSOHVFDQDOHVGHSRWDVLRDOJXQRV
DFWLYDGRVSRUYROWDMH\RWURVSRUOLJDQGRVHVSHFtFRVODV
FRUULHQWHVUHFWLFDGRUDVWDUGtDVGHVDOLGDGHSRWDVLR,Kr e
IKs,.$73,.$&K,.&D\ODFRUULHQWHUHFWLFDGRUDGH
LQJUHVRGHSRWDVLR,K16REUHODEDVHGHVXVSURSLHGDGHV
ELRItVLFDVIDUPDFROyJLFDVHQODFRUULHQWHUHFWLFDGRUD
WDUGtDGHSRWDVLR,KVHGLVWLQJXHQGRVFRPSRQHQWHVXQR
UiSLGR,Kr\RWUROHQWR,Ks/RVFDQDOHVFRUUHVSRQGLHQWHV
son abundantes en las aurculas, los ventrculos y el sistema His-Purkinje, pero escasos en las clulas nodales. 29
/DVFRUULHQWHVUHFWLFDGRUDVWDUGtDV,Kr e IKsWLHQGHQD
LQDFWLYDUVHKDFLDHOQDOGHODUHSRODUL]DFLyQ9DULRVDJHQtes antiarrtmicos ejercen efectos sobre las corrientes IKr e
IKs>GOVRWDOROLEXWLOLGHGRIHWLOLGH,krD]LPLOLGH,Kr y Iks
HWF@7RGRVHVWRVFRPSXHVWRVVHVLQWHWL]DURQSDUDORJUDUHO
EORTXHRGHHVWDVFRUULHQWHV\DVtSURORQJDUHOSRWHQFLDOGH
DFFLyQ\GHPRUDUODUHSRODUL]DFLyQYHQWULFXODUHQEXVFDGH
XQHIHFWRDQWLDUUtWPLFRVLELHQHVWDSURORQJDFLyQUHVXOWy
VHUSURDUUtWPLFDHQDOJXQRVFDVRV30
En el proceso de UHSRODUL]DFLyQSDUWLFLSDQRWUDVFRUULHQWHVGHSRWDVLR,.$73,.$&K,.&D
La corriente I.$73) es sensible a los niveles citoplasmticos de ATP. Los canales correspondientes estn cerrados
a niveles de ATP citoplasmtico normales pero se abren
HQSUHVHQFLDGHQLYHOHVPHQRUHVGHP0FRPRRFXUUH
GXUDQWHODLVTXHPLDPLRFiUGLFD\JHQHUDQXQDFRUULHQWH
GHVDOLGDGHSRWDVLRTXHDEUHYLDHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ31
La corriente I.$&K se activa cuando la acetilcolina se
une al receptor muscarnico de la membrana plasmtica,
con el resultado previsible de la salida de potasio, el acorWDPLHQWRGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ\HOGHVSOD]DPLHQWRGHO
potencial de membrana en reposo hacia valores ms neJDWLYRV(VWDFRUULHQWHVHPDQLHVWDHQPD\RUPHGLGDD
nivel de las aurculas y del sistema especializado. 32
La corriente Ik &D que se activa en presencia de conFHQWUDFLRQHVHOHYDGDVGHFDOFLRFLWRVyOLFRTXHLQLFLDQOD
FRQWUDFFLyQFHOXODUFRODERUDUtDHQODWHUPLQDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ\GHPRGRDGLFLRQDOSURWHJHUtDDODV
FpOXODVFDUGLDFDVGHORVHIHFWRVGHOHWpUHRVGHODVREUHFDUJD
clcica. 33
La fase 4: El potencial de reposo y la

despolarizacin diastlica espontnea
1LQJ~QLyQVHHQFXHQWUDHQLJXDOFRQFHQWUDFLyQDDPERV
lados de la membrana celular, debido a su permeabilidad
selectiva, como consecuencia se establece una diferencia de voltaje denominada potencial de membrana o de
reposo celular.
Como hemos mencionado previamente, en las clulas
cardiacas el valor del potencial de membrana de reposo
es variable dependiente del tipo celular: alrededor de -50
DP9HQODVFpOXODVGHOQRGRVLQXVDOGHDP9
HQODVFpOXODVDXULFXODUHVGHDP9HQODVFpOXODV
GHOQRGRDXUtFXORYHQWULFXODUGHDP9HQODVFplulas His-Purkinje y de -80 a -90 a nivel las clulas del
PLRFDUGLRYHQWULFXODU$VXYH]HQODVFpOXODVGHORVQy-
dulos sinusal y aurculo-ventricular, del haz de His y de

las EUDVGH3XUNLQMHHOSRWHQFLDOGHUHSRVRSXHGHYDULDU
HVSRQWiQHDPHQWH\WLHQGHDKDFHUVHPHQRVQHJDWLYRHQ
IRUPDJUDGXDOHVWHIHQyPHQRKDVLGROODPDGRGHVSRODUL]DFLyQGLDVWyOLFDHVSRQWiQHD
Potencial de membrana de reposo
de las clulas auriculares y ventriculares
(OSRWHQFLDOGHPHPEUDQDGHUHSRVRKDVLGRGHQLGR
FRPRXQSRWHQFLDOFRQVWDQWHDORODUJRGHWRGRHOLQWHUYDORGLDVWyOLFRHQHOTXHQRH[LVWHXQDFRUULHQWHQHWDD
WUDYpVGHODPHPEUDQDFHOXODUFRUULHQWHGHLQJUHVRLJXDO
a FRUULHQWHGHHJUHVR6HHQFXHQWUDGHWHUPLQDGRSRUXQD
alta permeabilidad selectiva de la membrana al potasio,
UHSUHVHQWDGDSRUODFRUULHQWHUHFWLFDGRUDGHLQJUHVR,k1,
TXHSHUPLWHODGLIXVLyQGHOLyQGHVGHHOLQWHULRUDOH[WHULRUFHOXODUHQGLUHFFLyQDOJUDGLHQWHGHFRQFHQWUDFLyQ
P(TO\P(TOUHVSHFWLYDPHQWHDOQLYHOGHYROWDje correspondiente y al potencial de membrana de reposo.
Del mismo modo se describe una baja permeabilidad al
Na y CaJ1DJFD $OJXQRVGHORVDQLRQHV
dentro de la clula, tales como las protenas, no pueden
difundir junto al SRWDVLRODGHFLHQFLDGHFDUJDVSRVLWLYDV
KDFHTXHHOLQWHULRUGHODFpOXODVHDHOHFWURQHJDWLYRFRQ
UHVSHFWRDOH[WHULRU([LVWHQGRVIXHU]DVRSXHVWDVXQD
TXtPLFDGHELGRDGLIXVLyQQHWDGHSRWDVLRKDFLDDIXHUD
DIDYRUJUDGLHQWHGHFRQFHQWUDFLyQ\RWUDHOHFWURVWiWLFD
KDFLDHOLQWHULRUGHODFpOXODVRQDWUDtGRVLRQHVGHSRWDVLR
FDUJDGRVSRVLWLYDPHQWH6LSHQVDPRVHQXQVLVWHPDHQ
HTXLOLEULRGLQiPLFRGRQGHHOXMRQHWRGH. es 0 podemos
DSOLFDUODHFXDFLyQGH1HUVW
EK ORJ>.@i>.@0
El trmino de la izquierda Ek representa la diferenFLDGHSRWHQFLDOHOHFWURVWiWLFRTXHH[LVWLUtDDWUDYpVGHOD
PHPEUDQDFHOXODUVLHOSRWDVLRIXHUDHO~QLFRLyQGLIXVLEOH
El trmino de la derecha representa la diferencia de poWHQFLDOTXtPLFRD&>.@i SRWDVLRLQWUDFHOXODU>.@0
SRWDVLRH[WUDFHOXODU6HREWLHQHDVtXQYDORUHQWUH
DP9FHUFDQRDOSRWHQFLDOGHUHSRVRGHODVFpOXODV
FDUGLDFDVSHURPiVQHJDWLYR(VODHQWUDGDGH1DDIDYRU
GHVXJUDGLHQWHHOHFWURTXtPLFRFDUJDGRSRVLWLYDPHQWHOD
TXHKDFHTXHHOSRWHQFLDOVHDXQSRFRPHQRVQHJDWLYRTXH
HOYDORUSUHGLFKRSRUODHFXDFLyQGH1HUVWSDUDHO.. Para
FDOFXODUORVHIHFWRVFRPELQDGRVGHGLYHUVRVLRQHV., Na,
Cl-VREUHHOpotencial de membrana, se debe considerar
la permeabilidad relativa de cada uno de ellos, adems de
VXFRQFHQWUDFLyQLQWUD\H[WUDFHOXODUSDUDHOORVHHPSOHD
ODHFXDFLyQGH*ROGPDQ+RGJNLQ.DW]SDUDGRVRPiV
iones:
9P ORJ3k>.@i / Pk>.@03Na>1D@i / PNa
>1D@03Cl>&O-@i / PCl>&O-@0
'RQGH9PHVHOSRWHQFLDODWUDYpVGHODPHPEUDQD\3
ODSHUPHDELOLGDGSDUDFDGDLyQGHQLGDFRPRODFDQWLGDG
339
GHOLyQTXHGLIXQGHDWUDYpVGHFDGDXQLGDGGHVXSHUFLHSRU
XQLGDGGHJUDGLHQWHGHFRQFHQWUDFLyQSRUXQLGDGGHHVSHVRU
GHODPHPEUDQD(OSRWHQFLDOGHPHPEUDQDVHUiPiVFHUFDQRDOSRWHQFLDOGHHTXLOLEULRGHOLyQPiVSHUPHDEOH34
La bomba NaKVHHQFDUJDGHPDQWHQHUODVFRQFHQtraciones intracelulares de ambos iones constantes, impiGLHQGRDVtODDFXPXODFLyQGH1D\HOGpFLW. que inevitablemente ocurriran como consecuencia de la continua
DFWLYLGDGHOpFWULFDGHOFRUD]yQ1HFHVLWDGHODKLGUyOLVLVGH
XQDPROpFXODGH$73SDUDFXPSOLUFRQVXIXQFLyQH[WUDHU
LRQHV1DGHOLQWHULRUFHOXODUHLQWURGXFLULRQHV., con
XQXMRQHWRGHXQDFDUJDSRVLWLYDDOH[WHULRUFHOXODUSRU
FLFORSRUORTXHVHODGHQRPLQDHOHFWURJpQLFD
El automatismo normal en el ndulo
sinusal y el sistema His Purkinje
(OHVWtPXORHOpFWULFRHQHOFRUD]yQQRUPDOVHLQLFLDHQ
HOQyGXORVLQXVDOHVFRQGXFLGRDWUDYpVGHODDXUtFXOD
FRQYHUJHHQHOQyGXORDXUtFXORYHQWULFXODUDWUDYLHVDHOKD]
de His y el sistema His Purkinje, para activar al msculo
ventricular.
/DVFpOXODVHVSHFLDOL]DGDVHQHOQyGXORVLQXVDOHQORV
PDUFDSDVRVODWHQWHVDXULFXODUHVHQHOQyGXORDXUtFXORYHQtricular y las clulas de Purkinje tienen actividad espontnea
llamada actividad de marcapasos. Estas clulas se caracterizan por poseer un potencial de membrana no constante
GXUDQWHODGLiVWROHXQSURFHVRGHGHVSRODUL]DFLyQHVSRQWinea lleva el potencial de membrana desde los valores ms
QHJDWLYRVSRWHQFLDOGLDVWyOLFRPi[LPRDOQDOGHODUHSRODUL]DFLyQSUHYLDKDVWDHOXPEUDOGHDFWLYDFLyQ
(QFRQGLFLRQHVQRUPDOHVODVFpOXODVGHOQyGXORVLQXVDO)LJXUDSUHVHQWDQODPD\RUIUHFXHQFLDGHGHVFDUJDDODWLGRVPLQXWRVXPDGDDTXHHOSRWHQFLDO
GLDVWyOLFRPi[LPRHVHOPHQRVQHJDWLYRDP9
HQUHODFLyQDORVRWURVWLSRVFHOXODUHV\HOSRWHQFLDOXP-
EUDOHVGHDOUHGHGRUGHP9\FRQXQDSHQGLHQWHGH
GHVSRODUL]DFLyQGLDVWyOLFDHVSRQWiQHDPiVHPSLQDGDKDFHQTXHFRQVWLWX\DHOPDUFDSDVRVHIHFWLYRGHOFRUD]yQ6L
SRUDOJ~QPRWLYRVXIUHFXHQFLDGHGHVFDUJDVHHQFRQWUDUD
DOWHUDGDRWUDVUHJLRQHVHVWDUiQHQFRQGLFLRQHVGHWRPDU
HOFRPDQGRGHODDFWLYLGDGDXWRPiWLFDQyGXORDXUtFXOR
YHQWULFXODUODWLGRVPLQXWRVLVWHPD+LV3XUNLQMH
ODWLGRVPLQXWRH[SUHVDQGRXQPHFDQLVPRPiVGH
VHJXULGDGGHOVLVWHPD
(OPHFDQLVPRLyQLFRUHVSRQVDEOHGHOpotencial de marcapasosGHODVFpOXODVGHOQyGXORVLQXVDOVHUHODFLRQDFRQ
XQDFRUULHQWHQHWDGHLQJUHVRGDGDSRUXQDFRUULHQWHGH
LQJUHVRGHVRGLR,bODGHVDFWLYDFLyQLQDFWLYDFLyQGH
ODFRUULHQWHUHFWLFDGRUDGHSRWDVLR,k \XQLQJUHVRSHTXHxRGHFDOFLRDWUDYpVGHOFDQDOGHFDOFLRWLSR7([LVWH
DGHPiVXQPHFDQLVPRDGLFLRQDOGHLQJUHVROHQWRGHVRGLR
a travs de canales voltaje-dependiente no selectivos, que
WLHQHPD\RUUHOHYDQFLDHQODVEUDVGH3XUNLQMHQRVLHQGR
PHQRVLPSRUWDQWHHQHOQyGXORVLQXVDO(VWDFRUULHQWHGH
LQJUHVRGHQRPLQDGD,fVHPDQLHVWDFXDQGRHOSRWHQFLDO
GHPHPEUDQDHVPiVQHJDWLYRTXHP9HVDFWLYDGD
por la KLSHUSRODUL]DFLyQPiVTXHSRUODGHVSRODUL]DFLyQ
y previene el cese de la actividad nodal durante la estimuODFLyQYDJDOFXDQGRODVFpOXODVPDUFDSDVRVVHHQFXHQWUDQ
KLSHUSRODUL]DGDVSRUODDFFLyQGHODDFHWLOFROLQD(QUHVXPHQH[LVWHQFpOXODVGHUHVSXHVWDlenta16$1$9\Fplulas de respuesta rpidaEUDVGH3XUNLQMHTXHSUHVHQWDQ
DXWRPDWLVPRH[SUHVDGRFRPRGHVSRODUL]DFLyQGLDVWyOLFD
HVSRQWiQHDHQODIDVHGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
Mecanismos de las arritmias

Las DUULWPLDVUHSUHVHQWDQODH[SUHVLyQQDOGHXQDVHULHGH
HYHQWRVFRPSOHMRV'HVGHHOSXQWRGHYLVWDFOtQLFRH[LVWH
0HFDQLVPRVDUULWPRJpQLFRV
5HHQWUDGD
)RUPDFLyQDQRUPDOGHOLPSXOVR
$FWLYLGDGgatillada
$XWRPDWLVPR
5HIOH[LyQ
5HHQWUDGD
SRUPRYLPLHQWR
FLUFXODU
5HHQWUDGD
en fase 2
$FWLYLGDGDXWRPiWLFD
LQFUHPHQWDGD
3RVGHVSRODUL]DFLRQHV
SUHFRFHV
3RVGHVSRODUL]DFLRQHV
WDUGtDV
6LQREVWiFXOR
DQDWyPLFR
EORTXHRIXQFLRQDO
&RQREVWiFXOR
DQDWyPLFR
PRGHORGHOanillo
Figura 21.4: Clasificacin de los mecanismos de las arritmias cardiacas. (Modificado de Antzelevitch et al. En: Elizari, Chiale. Arritmias
cardiacas; 2003)
340
XQSDWUyQFRQVWLWXFLRQDOHQFDGDLQGLYLGXRFDUJDJHQpWLFD
\VH[RTXHSXHGHVHUPRGLFDGDSRUGLYHUVRVIDFWRUHV
DPELHQWDOHVFDUJDKHPRGLQiPLFDSHUIXVLyQPLRFiUGLFDHGDGHWF'HHVWDFRQIURQWDFLyQUHVXOWDXQQXHYR
HVWDGRTXHSXHGHWUDQVLWDUGRVFDPLQRVPDQWHQHUHO
IHQRWLSRGHODIXQFLyQFDUGLDFDTXHVHH[SUHVDFRPRXQ
ULWPRFDUGLDFRQRUPDOyDOWHUDUHOSURJUDPDJHQpWLFR
\HOIHQRWLSRGHODIXQFLyQFDUGLDFDTXHVHH[SUHVDFRPR
arritmias, a veces potencialmente letales. De la posibilidad
GHLGHQWLFDUORVSXQWRVGHOFLUFXLWRGRQGHHVPiVSURSLcio actuar, tendremos la respuesta hacia una teraputica
PiVHFD](OHVWXGLRGHORVPHFDQLVPRVTXHJHQHUDQODV
DUULWPLDVFDUGLDFDVHVHOFRPLHQ]R)LJXUD
Los mecanismos responsables de las arritmias cardiacas se dividen en:
D$OWHUDFLRQHVHQODIRUPDFLyQGHOLPSXOVR
E$OWHUDFLRQHVHQODFRQGXFFLyQGHOLPSXOVR
Alteraciones en la formacin del impulso

/DVDOWHUDFLRQHVGHODIRUPDFLyQGHOLPSXOVRSXHGHQGHEHUVHDPRGLFDFLRQHVGHODDFWLYLGDGDXWRPiWLFDQRUPDOR
DGHVFDUJDVJDWLOODGDV8QULWPRDXWRPiWLFRVHFDUDFWHUL]D
por comenzar en forma espontnea, mientras que un ritmo
JDWLOODGRVHLQLFLDVRORVLH[LVWHXQLPSXOVRGHVHQFDGHQDQte. Las alteraciones en los ritmos automticos pueden ser
SURGXFLGDVSRUXQDPRGLFDFLyQGHOPHFDQLVPRQRUPDOR
SRUPHFDQLVPRVDQRUPDOHV/RVULWPRVJDWLOODGRVSXHGHQ
deberse a posdespolarizaciones precoces o tardas.
Automatismo normal
El automatismo es la propiedad de las clulas cardiacas de
DXWRJHQHUDUSRWHQFLDOHVGHDFFLyQ7DQWRHOQyGXORVLQXsal como el aurculoventricular o el sistema His-Purkinje
presentan actividad automtica, correspondiente a la fase
GHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHVSRODUL]DFLyQGLDVWyOLFDHVSRQWiQHD''(
El automatismo normal es el responsable del ritmo siQXVDOHQHOHOHFWURFDUGLRJUDPD\GHORVULWPRVGHHVFDSH
presentes ante una falla en la salida del estmulo desde
centros de comando superiores a los del latido de escape.
/DVLQXHQFLDVDXWRQyPLFDV\ORVQLYHOHVH[WUDFHOXlares de potasio modulan la pendiente de la DDE: el estPXORDGUHQpUJLFR\ODGLVPLQXFLyQGHODFRQFHQWUDFLyQ
GHSRWDVLRH[WUDFHOXODUDXPHQWDQODSHQGLHQWHPLHQWUDV
HOHVWtPXORPXVFDUtQLFR\HODXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQ
H[WUDFHOXODUGHSRWDVLRODGHSULPHQ
El aumento del automatismo normal es la causa de alJXQDVDUULWPLDVFDUGLDFDVJHQHUDOPHQWHEHQLJQDVFRPROD
taquicardia sinusal, atribuido al aumento del automatismo
sinusal y al ritmo idioventricular acelerado, atribuido al
aumento del automatismo del sistema de His-Purkinje. 35
El automatismo anormal
Ocurre en condiciones que reducen el potencial de memEUDQDGHUHSRVRGHODVFpOXODVPXVFXODUHVFDUGLDFDVDOUH-
GHGRUGHP9KDVWDHOQLYHOGHODVFpOXODVPDUFDSDVR
GHOQyGXORVLQXVDODOUHGHGRUGHP9&OtQLFDPHQWH
se puede observar en la isquemia miocrdica y el infarWRDJXGRGHPLRFDUGLR&XDQWRPD\RUHVHOJUDGRGH
GHVSRODUL]DFLyQGHODPHPEUDQDHQUHSRVRPD\RUHVOD
IUHFXHQFLDGHGHVFDUJDGHORVLPSXOVRV(QFRQGLFLRQHV
H[SHULPHQWDOHVVHREWLHQHWDQWRHQWHMLGRVFDUGLDFRVTXH
SRVHHQGHVSRODUL]DFLyQGLDVWyOLFDHVSRQWiQHDVLVWHPD
+LV3XUNLQMHQyGXOR$9FRPRHQDTXHOORVTXHFDUHFHQ
GHHOODWHMLGRPXVFXODUFRP~Q
(OVXVWUDWRLyQLFRGHODGHVSRODUL]DFLyQGLDVWyOLFDHVpontnea en el automatismo anormal es similar al del auWRPDWLVPRQRUPDO\FRQVLVWHHQXQDGLVPLQXFLyQGHSHQdiente del tiempo, de la corriente Ik junto con un aumento
SURJUHVLYRGHODFRUULHQWH,Ca. 36
$OJXQRVGHORVHVFHQDULRVFOtQLFRVGHODXWRPDWLVPR
DQRUPDOVRQODLVTXHPLDPLRFiUGLFDHOLQIDUWRFUyQLFR\
ODLQWR[LFDFLyQGLJLWiOLFD8QDXWRPDWLVPRDQRUPDOVHKD
observado tambin en clulas humanas aisladas de venWUtFXORVKLSHUWUyFRVHLQVXFLHQWHV37
/RVULWPRVHQFRQWUDGRVHQHOHOHFWURFDUGLRJUDPDUHVXOWDQWHGHHVWDDOWHUDFLyQVRQGLYHUVRVULWPRVOHQWRVDXULFXODUHVGHODXQLyQRHVFDSHVYHQWULFXODUHVFLHUWRVWLSRVGH
WDTXLFDUGLDDXULFXODUFRPRDOJXQDVSURGXFLGDVSRUGLJLWilicos o quizs aquellas provenientes de las venas pulmonaUHVULWPRVDFHOHUDGRVGHODXQLyQ\ODSDUDVLVWROLD38
Pospotenciales y actividad gatillada
Los pospotenciales o posdespolarizaciones fueron deQLGDVSRU&UDQHHOGFRPRRVFLODFLRQHVGHOSRWHQFLDO
GHPHPEUDQDTXHSXHGHQDSDUHFHUGXUDQWHODIDVHy
GHOSRWHQFLDOGHDFFLyQSRVSRWHQFLDOHVSUHFRFHVR
GHVSXpVTXHODUHSRODUL]DFLyQVHKDFRPSOHWDGRIDVH
SRVSRWHQFLDOHVWDUGtRV39 Los pospotenciales dependen
GHOSRWHQFLDOGHDFFLyQSUHYLRHVGHFLUTXHQRVHRULJLQDQ
en forma espontnea y por lo tanto no son automticos.
&XDQGRODDPSOLWXGGHODSRVGHVSRODUL]DFLyQHVGHPDJQLWXGVXFLHQWHSDUDOOHYDUHOSRWHQFLDOGHPHPEUDQDKDVWDHO
nivel del potencial umbral, se produce un nuevo potencial
GHDFFLyQTXHVHFRQRFHFRPRUHVSXHVWDgatillada. Por
ORWDQWRHOSXQWRFUtWLFRGHODDFWLYLGDGJDWLOODGDHVOD
DSDULFLyQGHXQQXHYRLPSXOVRDSDUWLUGHXQDSRVGHVSRODUL]DFLyQSUHFR]RWDUGtD(VWDVUHVSXHVWDVSXHGHQVHU
RULJLQDGDVHQHOVLVWHPDGHFRQGXFFLyQRHQHOP~VFXOR
FDUGLDFR\JHQHUDUFRPRH[SUHVLyQHOHFWURFDUGLRJUiFD
HQHOiPELWRFOtQLFRH[WUDVtVWROHV\WDTXLDUULWPLDVDQWH
XQDJUDQYDULHGDGGHFRQGLFLRQHV
Posdespolarizaciones precoces
Los pospotenciales o posdespolarizaciones precoces

3'340, si bien dependen de la especie animal considerada, del tipo de tejido as como del mtodo utilizado, tienen como caracterstica comn una crtica
SURORQJDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQSUHVHQWHHQFDVL
todos los casos. 41
341
8QDJUDQYDULHGDGGHLQWHUYHQFLRQHVTXHKDFHQPiVSRVLWLYRHOSRWHQFLDOGHPHPEUDQDSXHGHQJHQHUDU3'352
([SHULPHQWDOPHQWHODV3'3VHREVHUYDQHQWHMLGRVFDUGLDFRVDLVODGRVOHVLRQDGRVRH[SXHVWRVDDOWHUDFLRQHVHOHFWUROtWLFDVKLSRFDOHPLDKLSR[LDDFLGRVLV\XQDYDULHGDGGH
frmacos incluyendo antiarrtmicos de clase I, clase III y
DQWLELyWLFRV42/DKLSHUWURDYHQWULFXODU\ODLQVXFLHQFLD
FDUGLDFDWDPELpQSUHGLVSRQHQDODDSDULFLyQGH3'343
([LVWHQGRVYDULHGDGHVGH3'3LQLFLDOPHQWHHVWXGLDGDV
HQODVEUDVGH3XUNLQMHODVTXHVHRULJLQDQGHVGHSRWHQFLDOHVPHQRVQHJDWLYRVTXHP9GHQRPLQDGRV3'3HQIDVH
WDPELpQREVHUYDGRVHQFpOXODVGHOPLRFDUGLRYHQWULFXODU
\ORVTXHDSDUHFHQDSRWHQFLDOHVPiVQHJDWLYRVOODPDGRV
3'3HQIDVH)LJXUD/RV3'3VRQPX\VHQVLEOHVD
ORVFDPELRVGHIUHFXHQFLD*HQHUDOPHQWHXQDGLVPLQXFLyQ
de la frecuencia los estimula, mientras que un aumento de la
IUHFXHQFLDORVVXSULPH(VDVtFRPRDJHQWHVDQWLDUUtWPLFRVGH
FODVH,,,LQGXFHQDFWLYLGDGJDWLOODGDDIUHFXHQFLDVGHHVWLPXODFLyQEDMDVTXHVRQVXSULPLGDVSRUHODXPHQWRGHODIUHFXHQcia del estmulo. 44(QFDPELRORVDJRQLVWDVDGUHQpUJLFRV
LQGXFHQ3'3DDOWDVIUHFXHQFLDVGHHVWLPXODFLyQ45
El origen de los pospotenciales precoces
(OFRQFHSWRGH3'3VXUJLyGHOHVWXGLRGHSUHSDUDFLRQHVFRQEUDVGH3XUNLQMH$SULQFLSLRVGHODGpFDGDGHO
90 se utilizaron preparaciones de tejido aislado de pared
ventrculo de mamferos en donde no pudieron ser reproducidas. 41
(QIRUPDSDUDOHODRWURJUXSRGHLQYHVWLJDFLyQTXH
HVWXGLyODDFFLyQGHDJHQWHVTXHSURORQJDQODGXUDFLyQ
GHOSRWHQFLDOGHDFFLyQREVHUYyTXHQRSRGtDQVHUUHSURducidas en las clulas del endocardio y epicardio pero
s en las clulas M. 46/DH[SOLFDFLyQDHVWHIHQyPHQR
HVWiGDGDSRUODGLIHUHQWHGLVWULEXFLyQGHODVFRUULHQWHVLyQLFDVHQORVGLVWLQWRVWLSRVFHOXODUHV/DVFpOXODV
M, a diferencia de los otros tipos celulares, poseen una
corriente IKs dbil, y por ende, el efecto del bloqueo Ikr
UHVXOWDHQODSURORQJDFLyQGHODGXUDFLyQGHOSRWHQFLDO
GHDFFLyQTXHSUHGLVSRQHDODDSDULFLyQGH3'3(QFDPbio, las clulas endocrdicas y epicrdicas se encuentran
PiVSURWHJLGDVGHELGRDODSUHVHQFLDGHXQDFRUULHQWH
IKsGHPD\RUFXDQWtD6LQHPEDUJRVLVHEORTXHDQHQ
forma combinada las corrientes IKs e IKrSRUHMHPSOR
FRPELQDQGRFURPDQRO%FRQ(RVRWDOROVH
pueden inducir PDP tambin en las clulas epicrdicas
y endocrdicas tanto en tejido aislado como en el moGHORGHODFXxD47
Mecanismos inicos responsables
de los pospotenciales precoces
Figura 21.5: Posdespolarizaciones precoces (PDP) y actividad
gatillada. En cada panel se muestra el registro simultneo de

la actividad intracelular desde los dos extremos de una fibra de
Purkinje pretratada con quinidina. A la izquierda, se observan PDP
y a la derecha actividad gatillada. PDP y actividad gatillada a nivel
del plateau (fase 2) (A) y de la fase 3 (B) del potencial de accin.
(Modificado de Davidenko, JM et al. Circulation 1989; 79: 674-86)
342
Los PDP se producen por el disbalance entre las corrientes

GHHQWUDGD\GHVDOLGDGXUDQWHODUHSRODUL]DFLyQYHQWULcular: un incremento de las FRUULHQWHVGHHQWUDGDVRGLR
FDOFLR\RXQDGLVPLQXFLyQGHODVFRUULHQWHVGHVDOLGD
SRWDVLRSXHGHGHVHQFDGHQDUSRVSRWHQFLDOHVSUHFRFHV
/DPD\RUtDGHODVLQWHUYHQFLRQHVIDUPDFROyJLFDVDVRFLDGDVFRQODDSDULFLyQGH3'3VHSURGXFHQSRUFXDWUR
PHFDQLVPRV8QDUHGXFFLyQGHODVFRUULHQWHVUHSRODUL]DQWHVGHSRWDVLR,KrDJHQWHVDQWLDUUtWPLFRVGHFODVH,\
III; IKsFURPDQRO%8QDPD\RUGLVSRQLELOLGDGGH
la corriente de calcio ICa8QDXPHQWRHQODDFWLYLGDGGHO
intercambiador Na-Ca, a consecuencia del incremento
de la actividad intracelular del calcio o a un mayor nmero
GHLQWHUFDPELDGRUHV%D\.FDWHFRODPLQDV8QD
GHPRUDGHODLQDFWLYDFLyQGHODFRUULHQWHOHQWDGHVRGLR
,1DOHQWDDFRQLWLQDDQWRSOHXULQD$\$7;,,/DFRPELQDFLyQGHHVWRVPHFDQLVPRVSXHGHWHQHUHIHFWRVVLQpUJLFRV
HQODJHQHUDFLyQGH3'348
6HFUHHTXHORVPHFDQLVPRVLyQLFRVLQYROXFUDGRVHQ
HOGHVDUUROORGH3'3DQLYHOGHODVFpOXODV0REUDVGH
Purkinje son distintos. Las clulas M, con un retculo sarFRSOiVPLFRPX\GHVDUUROODGRVRQH[WUHPDGDPHQWHVHQVLbles a las variaciones de calcio intracelular, mientras que
ODVEUDVGH3XUNLQMHQRORVRQ40
Es as que si se bloquea la salida de calcio del retculo
sarcoplsmico, por ejemplo con rianodina, la actividad
JDWLOODGDSRU3'3GHVDSDUHFHDQLYHOGHODVFpOXODV0SHUR
QRHQODVEUDVGH3XUNLQMH49
El rol de las posdespolarizaciones

precoces en las arritmias cardiacas
/DDFWLYLGDGJDWLOODGDSRUSRVGHVSRODUL]DFLRQHVSUHFRFHV
estara involucrada en el mecanismo de inicio de las taquicardias ventriculares polimorfas del tipo torsin de puntas
GHORVVtQGURPHVGHLQWHUYDORGH47SURORQJDGRKHUHGLtario y adquirido. Las PDP seran, adems, responsables
GHDOJXQDVDUULWPLDVSUHVHQWHVHQODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
\ODKLSHUWURDPLRFiUGLFDHQODVTXHORVSRWHQFLDOHVGH
DFFLyQVHSURORQJDQJHQHUDQGRODVFRQGLFLRQHVSDUDOD
DSDULFLyQGHSRVGHVSRODUL]DFLRQHV/DLQVXFLHQFLDFDUGLDFDUHSUHVHQWDXQDFDXVDIUHFXHQWHGH47SURORQJDGR
DGTXLULGRGHELGRDXQDUHGXFFLyQHQODH[SUHVLyQGHORV
FDQDOHVGHSRWDVLR,.,WR,.\XQDPiVOHQWDLQDFWLYDFLyQGHODFRUULHQWH,Na.
Posdespolarizaciones tardas
/DVSRVGHVSRODUL]DFLRQHVWDUGtDV3'7VRQRVFLODFLRQHVGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQTXHRFXUUHQOXHJRTXHVHKD

FRPSOHWDGRODUHSRODUL]DFLyQFHOXODUIDVHGHOSRWHQFLDO
GHDFFLyQ\GLiVWROHYHQWULFXODU\VHFDUDFWHUL]DQSRU
GHSHQGHUGHODDFWLYDFLyQFHOXODUSUHFHGHQWH$GLIHUHQFLDGHODV3'3ODV3'7VHLQGXFHQSRUORJHQHUDOD
frecuencias cardiacas relativamente rpidas. Toda vez
TXHHOSRVSRWHQFLDOWDUGtRWHQJDODPDJQLWXGVXFLHQWH
como para alcanzar el valor del potencial umbral, se
activan los canales rpidos de sodio y se desencadena
DFWLYLGDGHOpFWULFDJDWLOODGD50
(Q5HLWHUXQVLyORJRDOHPiQREVHUYyTXHHQ
HOP~VFXORSDSLODUGHFRED\RWUDWDGRFRQGLJLWDORFRQcentraciones crecientes de calcio, se produca una serie
de poscontracciones espontneas. 511RIXHKDVWD
TXH)HUULHUUHJLVWUySRVGHVSRODUL]DFLRQHVMXQWRFRQSRVFRQWUDFFLRQHVDSOLFDQGRWHQVLyQHQXQP~VFXORSDSLODU
SUHWUDWDGRFRQGLJLWDO51 Estudios posteriores, realizados
SRU)HUULHU\5RVHQGHPRVWUDURQTXHODGLJLWDOLQGXFH
SRVGHVSRODUL]DFLRQHVHQODVEUDVGH3XUNLQMHSXGLHQGR
alcanzar el potencial umbral e iniciar actividad automtica
aun cuando la actividad del marcapaso normal estuviera
deprimida. 53
Causas y mecanismos subyacentes de la actividad
gatillada por posdespolarizaciones tardas
/DV3'7KDQVLGRDWULEXLGDVDODDFWLYDFLyQGHXQDFRUULHQWHGHHQWUDGDWUDQVLWRULDSURYRFDGDSRUODVREUHFDUJD
GHFDOFLRLQWUDFHOXODUGHQRPLQDGD,WLGHHVFDVDPDJQLWXG
o ausente en condiciones de normalidad. 38 Cuando la
VREUHFDUJDLQWUDFHOXODUGHFDOFLRRFXUUHHOUHWtFXORVDUFRSOiVPLFRJHQHUDOLEHUDFLRQHVRVFLODWRULDV\HVSRQWiQHDVGH
FDOFLRTXHQRKDQVLGRJDWLOODGDVSRUODGHVSRODUL]DFLyQGHO
VDUFRSODVPD(VWDOLEHUDFLyQGHFDOFLRVLVHSURGXFHHQHO
momento oportuno del ciclo cardiaco, es decir, cuando la
UHSRODUL]DFLyQVHKDFRPSOHWDGRGXUDQWHODGLiVWROHYHQWULcular, se transforma en un evento disparador de diversos
PHFDQLVPRVTXHSXHGHQJHQHUDUSRVSRWHQFLDOHVWDUGtRV\
derivar en EULODFLyQYHQWULFXODU La corriente de entrada
WUDQVLWRULD,WLSXHGHJHQHUDUVHSRUXQDXPHQWRHQIRUPD
LQHVSHFtFDGHODFRQGXFWDQFLDGHODPHPEUDQDSDUDORV
FDWLRQHVTXHVHGHVSOD]DQGHDFXHUGRDVXVJUDGLHQWHVGH
FRQFHQWUDFLyQGHELGRDODDFWLYDFLyQGHOLQWHUFDPELDGRU
Na /CaHOHFWURJpQLFRTXHJHQHUDXQDPD\RUHQWUDGD
GHVRGLRRODDFWLYDFLyQGHODFRUULHQWH,&O&D. 54
Ejemplos clsicos de pospotenciales tardos son los
LQGXFLGRVSRUGLJLWDOHQEUDVGH3XUNLQMHRSRUFDWHFRlaminas en la aurcula, ventrculo, vlvula mitral y tejido
del seno coronario; as como tambin en corazones insuFLHQWHVHKLSHUWUyFRV\HQODVEUDVGH3XUNLQMHGHQWUR
del rea de miocardio infartado. 55
En la pared ventricular, las PDT han sido observadas a
QLYHOGHODVFpOXODVGHODUHJLyQ0GLJLWDOLVRSURWHUHQROVROXFLRQHVKLSHUFiOFLFDVDJRQLVWDFiOFLFR%D\.QRDVt
HQODVFpOXODVGHODUHJLyQHQGRFiUGLFD\HSLFiUGLFD)LJXUD
46, 50, 56(VWDGLIHUHQFLDKDVLGRH[SOLFDGDSRUODHOHYDGD
densidad de la corriente IKs presente en el endocardio y el
HSLFDUGLRHQFRPSDUDFLyQFRQODVFpOXODV0HQODVTXH
HVWDFRUULHQWHLyQLFDHVGHPHQRUFXDQWtD29 Ms an, se
KDGHPRVWUDGRTXHODUHGXFFLyQHQODFRUULHQWH,.VSURPRvida por el isoproterenol induce PDT en perros y cobayos
a nivel del endocardio y epicardio. 57 As queda estableciGDODH[LVWHQFLDGHDFWLYLGDGJDWLOODGDGHVHQFDGHQDGDSRU
3'7WDQWRHQHOVLVWHPDGHFRQGXFFLyQFRPRHQODSDUHG
ventricular.
Tambin las PDT han sido descritas en miocitos aislados de las venas pulmonares y podran ser responsables
de ciertos tipos de EULODFLyQDXULFXODU58
/DGLJLWDOHVODVLWXDFLyQFOtQLFDPiVFRP~QHQODTXH
VHSUHVXPHXQUROHQODJHQHUDFLyQGHDUULWPLDVLQGXFLGDVSRU3'7(OPHFDQLVPRSRUHOTXHODGLJLWDOSURGXFH
3'7VHEDVDHQODLQKLELFLyQGHODERPED1D/K, cuya
FRQVHFXHQFLDHVHODXPHQWRHQODFRQFHQWUDFLyQGHVRGLR
LQWUDFHOXODUTXHPRWLYDXQDUHGXFFLyQHQHOLQWHUFDPELDdor Na- Ca, que se traduce como un aumento en la conFHQWUDFLyQGHFDOFLRLQWUDFHOXODUTXHSXHGHGHVHQFDGHQDU
HOPHQFLRQDGRPHFDQLVPRDFRQFHQWUDFLRQHVWy[LFDVGHO
frmaco.
&XDOTXLHULQWHUYHQFLyQFDSD]GHDOWHUDUHOFDOFLRLQWUDFHOXODU\DVHDPHGLDQWHODPRGLFDFLyQGHODFRUULHQWHFiOFLFD
DWUDYpVGHOVDUFROHPDRSRUPHGLRGHODLQKLELFLyQGHO
DOPDFHQDPLHQWRRODOLEHUDFLyQGHFDOFLRDSDUWLUGHOUHWtFXORVDUFRSODVPiWLFRSXHGHDIHFWDUODPDQLIHVWDFLyQGH
ODV3'7'HHVWDIRUPDHOGHVFHQVRGHODFRQFHQWUDFLyQ
H[WUDFHOXODUGHSRWDVLRP0SXHGHIDFLOLWDUHOGHVDUUROORGH3'7\VXHOHYDFLyQVXSULPLUOD/DOLVRIRVIDWLGLOFRlina, en concentraciones similares a las que se observan
HQHOPLRFDUGLRLVTXpPLFRLQGXFHDFWLYLGDGJDWLOODGDSRU
3'7WDUGtDVDOLJXDOTXHHODXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQ
H[WUDFHOXODUGHFDOFLR\HOLQFUHPHQWRGHO$73H[WUDFHOXlar potencia las PDT inducidas por isoproterenol. 59 Las
FRQFHQWUDFLRQHVEDMDVGHFDIHtQDIDFLOLWDQODOLEHUDFLyQGH
calcio desde el retculo sarcoplsmico, con lo que contribuyen a manifestar las PDT, mientras que las concentra343
Figura 21.6: Posdespolarizaciones tardas (PDT) inducidas por digital en clulas M. Efectos de la acetilestrofantidina (AcS) sobre la actividad
transmembrana de preparado multicelular de una clula epicrdica (Epi), endocrdica (Endo) y M. La concentracin extracelular de potasio
es de 4mM. A. Control. B. Despus de 90 minutos de exposicin a AcS (10-7g/ml). Cada panel muestra los ltimos tres latidos de un tren de
10 latidos estimulados a una longitud de ciclo constante (LCB) de 250 mseg. Despus de cada tren de estimulacin basal hay una pausa de
tres segundos. La AcS indujo PDT tardas en la clula M, pero no en la clula endocrdica o epicrdica. -ODIlCADODE3ICOURIETAL0ACING
Clin Electrophysiol 1991; 14: 1714-20)
FLRQHVHOHYDGDVGHFDIHtQDLPSLGHQODFDSWDFLyQGHOFDOFLR
por el retculo sarcoplsmico suprimindolas. Tambin los
EORTXHDQWHVGHORVFDQDOHVGHVRGLR77;OLGRFDtQDSURFDLQDPLGDPH[LOHWLQD\ODamiodarona suprimen las PDT
SRUPHGLRGHODGLVPLQXFLyQGHOVRGLRLQWUDFHOXODU\SRU
lo tanto, del calcio intracelular. 60 El pinacidil, activador
GHORVFDQDOHVGHSRWDVLRDQXODODDFWLYLGDGJDWLOODGDSRU
3'7DWUDYpVGHODDFWLYDFLyQGHODFRUULHQWHGHSRWDVLR
UHJXODGDSRUHO$73,K-ATP56 Los frmacos que reducen
ODHQWUDGDGHFDOFLRDOUHWtFXORVDUFRSOiVPLFRDQWDJRQLVWDV
FiOFLFRVWLSR/EORTXHDQWHVDGUHQpUJLFRVWDQWRFRPR
ORVTXHLQKLEHQODOLEHUDFLyQGHFDOFLRGHODPLVPDHVWUXFtura, como la rianodina, pueden suprimir las PDT. 38
Arritmias cardiacas y actividad gatillada por
posdespolarizaciones tardas
/RV3'7SXHGHQGHVHPSHxDUXQSDSHOLPSRUWDQWHHQ
ODJpQHVLVGHFLHUWDVDUULWPLDVFDUGLDFDVLQFOXVRODEULODFLyQYHQWULFXODU6LQHPEDUJRVRORVHFXHQWDFRQ
evidencias indirectas del vnculo. El escenario clnico
HQHOTXHVHGHVHQFDGHQDODDFWLYLGDGJDWLOODGDSRU3'7
LQFOX\HODLQWR[LFDFLyQGLJLWiOLFDODDFFLyQGHFDWHFR344
ODPLQDVODLVTXHPLDODUHSHUIXVLyQHOWUDWDPLHQWRFRQ
DJRQLVWDVDGUHQpUJLFRV\ODKLSRFDOHPLD'XUDQWHOD
EULODFLyQYHQWULFXODUDPHGLGDTXHHOWLHPSRWUDQVFXUUHVHREVHUYDXQDXPHQWRGHODVREUHFDUJDGHFDOFLR
LQWUDFHOXODU\ODFDUGLRYHUVLyQHOpFWULFDGHODDUULWPLD
JHQHUDPD\RUOLEHUDFLyQGHOLyQTXHSXHGHSURPRYHU
ODUHLQGXFFLyQGHODEULODFLyQYHQWULFXODU3RUORTXH
UHVXOWDGHIXQGDPHQWDOLPSRUWDQFLDHYLWDUODVREUHFDUJD
GHFDOFLRPHGLDQWHXQDFDUGLRYHUVLyQSUHFR]HLQFOXVR
DOJXQRVDXWRUHVVXJLHUHQHOHPSOHRGHQWURGHORVPLQXWRVGHLQLFLDGDOD)9GHXQDWHUDSLDDGLFLRQDOFRQHO
objeto de bloquear la corriente de calcio transarcolmica
SDUDSUHYHQLUVXVREUHFDUJD61
Dentro de las arritmias que podran ser desencadenadas
SRUDFWLYLGDGJDWLOODGDSRU3'7VHHQFXHQWUDQODVWDTXLDrritmias ventriculares idiopticas; los ritmos idioventriFXODUHVULWPRVGHHVFDSHGHODXQLyQ$9DFHOHUDGRVTXH
VHREVHUYDQHQHOFRQWH[WRGHXQDLQWR[LFDFLyQGLJLWiOLFD
RGHXQLQIDUWRGHPLRFDUGLRORVULWPRVELJHPLQDGRV\
RWUDVWDTXLDUULWPLDVTXHVHREVHUYDQHQODLQWR[LFDFLyQ
GLJLWiOLFD62
([SHULPHQWDOPHQWHODJHQHUDFLyQGHLQWHUYDORVGH
acoplamientos cortos o el marcapaseo, a frecuencias ms
UiSLGDVTXHODDFWLYLGDGJDWLOODGDDXPHQWDQODDPSOLWXG
\DFRUWDQODORQJLWXGGHOFLFORGHODV3'7TXHVLJXHQDO
FHVHGHOPDUFDSDVHRHQOXJDUGHVXSULPLURGHPRUDUOD
frecuencia de escape de la PDT. Los estmulos prematuros
causan un efecto similar. Puede inferirse con estos hallazJRVH[SHULPHQWDOHVTXHHQODFOtQLFDODVWDTXLDUULWPLDV
inducidas por este mecanismo no son suprimibles fcilmente y pueden ser desencadenadas en forma espontnea
o inducidas por marcapaseo. 38
2WURJUXSRSUREDEOHGHDUULWPLDVYHQWULFXODUHVQRUHHQtrantes son: la taquicardia ventricular sensible a la adenosina e inducida por el ejercicio; la taquicardia ventricular
uniforme repetitiva mediada por el AMP cclico; las taTXLDUULWPLDVVXSUDYHQWULFXODUHVTXHVHRULJLQDQHQHOVHQR
FRURQDULR\DUULWPLDVUHODFLRQDGDVFRQODLQVXFLHQFLDFDUdiaca. 63
Alteraciones en la conduccin
del impulso
8QWUDVWRUQRGHODFRQGXFFLyQSXHGHGHWHUPLQDUODDSDULFLyQGHXQEORTXHRFDUGLDFR(VWRVVHFODVLFDQHQFXDQWR
DOJUDGRGHVHYHULGDGHQEORTXHRVGHSULPHUJUDGRFXDQdo un impulso atraviesa con lentitud la zona de bloqueo;
EORTXHRGHVHJXQGRJUDGRFXDQGRQRWRGRVORVLPSXOVRV
DWUDYLHVDQOD]RQDGHEORTXHR\EORTXHRGHWHUFHUJUDGR
RFRPSOHWRFXDQGRQLQJ~QLPSXOVRDWUDYLHVDOD]RQDGH
EORTXHR7DPELpQORVEORTXHRVSXHGHQFODVLFDUVHGH
acuerdo al sitio en que ocurren. As, estos pueden loFDOL]DUVHHQWUHHOQyGXORVLQXVDO\ODDXUtFXODEORTXHRV
VLQRDXULFXODUHVDQLYHOGHOWHMLGRDXULFXODUEORTXHRV
LQWUDHLQWHUDXULFXODUHVHQHOQyGXORDXUtFXORYHQWULFXODU
en el fascculo de His o en las ramas del haz de His. Los
WUDVWRUQRVGHODFRQGXFFLyQSXHGHQGHWHUPLQDUODDSDULFLyQQRVyORGHbradiarritmias por bloqueos, sino que
WDPELpQSXHGHQRULJLQDUH[WUDVtVWROHV\WDTXLDUULWPLDVSRU
un mecanismo denominado de reentrada.
Mecanismo de reentrada
1RUPDOPHQWHXQLPSXOVRHOpFWULFRRULJLQDGRHQHOQyGXORVLQXVDOVHSURSDJDDFWLYDQGRODVDXUtFXODVGLIXQGH
hacia los ventrculos a travs de los haces internodales,
nodo aurculoventricular, tronco comn del haz de His,
UDPDVGHUHFKDVHL]TXLHUGDFRQVXGLYLVLyQDQWHULRU\
SRVWHULRU\QDOPHQWHDOFDQ]DODUHGGH3XUNLQMHGLVtribuida en el seno del miocardio ventricular. Una vez
DFWLYDGRVORVYHQWUtFXORVHOLPSXOVRHOpFWULFRVHH[WLQJXH\DTXHQRHQFXHQWUDQXHYRWHMLGRHQFRQGLFLRQHV
de despolarizarse. El concepto de reentrada implica que
XQLPSXOVRQRVHH[WLQJXHGHVSXpVGHKDEHUDFWLYDGRDO
FRUD]yQVLQRTXHYXHOYHDH[FLWDUEUDVSUHYLDPHQWH
GHVSRODUL]DGDV$VtHOPHFDQLVPRGHUHHQWUDGDVHGHQH
FRPRODSURSDJDFLyQWRUWXRVDGHXQLPSXOVRDOUHGHGRU
GHXQREVWiFXORDQDWyPLFRRIXQFLRQDOTXHFRQGXFHDOD
UHH[FLWDFLyQGHOFRUD]yQ35 El mecanismo de reentrada

es el responsable de la mayora de las arritmias supraventriculares y ventriculares.
Mecanismo clsico de reentrada
([LVWHQGLVWLQWRVPRGHORVGHreentrada, el del anillo representa su forma ms simple. Mayer, en sus publicaciones a

SULQFLSLRVGHOVLJORSDVDGRVHQWyODVEDVHVSDUDHOLQLFLR
\HOPDQWHQLPLHQWRGHODH[FLWDFLyQSRUPRYLPLHQWRFLUFXODUSHURQRORUHODFLRQyFRPRPHFDQLVPRUHVSRQVDEOH
GHODJpQHVLVGHODVDUULWPLDV64(Q0LQHVLQWURGXFH
HOFRQFHSWRGHUHHQWUDGDHQUHODFLyQFRQHOPRYLPLHQWR
circular y lo correlaciona con casos clnicos de taquiarritmia. 65
/RVFULWHULRVSRUpOHODERUDGRVD~QWLHQHQYLJHQFLD
ODH[LVWHQFLDGHXQD]RQDGHEORTXHRXQLGLUHFFLRQDOHO
DYDQFHGHODRQGDGHH[FLWDFLyQDORODUJRGHXQDYtDDOWHUQDWLYDFRQUHWRUQRDVXOXJDUGHRULJHQODWHUPLQDFLyQ
del movimiento circular por el corte del circuito en cualTXLHUVLWLR(Q6FKPLGW\(UODQJHUGHVDUUROODURQXQ
PRGHORWHyULFRDQDWyPLFRDSDUWLUGHXQKD]GHEUDVGH
3XUNLQMHGLYLGLGRHQGRVUDPDVFX\RVH[WUHPRVGLVWDOHVVH
insertan en el miocardio ventricular. A partir de este modeORH[SOLFDURQODJpQHVLVGHODVH[WUDVtVWROHVYHQWULFXODUHV
acopladas de corazones de mamferos. 66
De tal forma, las condiciones necesarias para que se
SURGX]FDXQDUHHQWUDGDPRYLPLHQWRFLUFXODUGHOLPSXOVRVRQHOEORTXHRXQLGLUHFFLRQDOGHXQLPSXOVRODSURSDJDFLyQOHQWDSRUXQDUXWDDOWHUQDWLYD\ODUHH[FLWDFLyQ
GHOWHMLGRSUR[LPDODOOXJDULQLFLDOGHOEORTXHRHQGLUHFFLyQUHWUyJUDGD(QOD)LJXUDVHREVHUYDXQFLUFXLWR
GHUHHQWUDGDFDUDFWHUtVWLFRRULJLQDOPHQWHSURSXHVWRSRU
6FKPLWW\(UODQJHUHQODXQLyQ3XUNLQMHP~VFXORGRQGHDPHGLGDTXHHOLPSXOVRDYDQ]DSURJUHVDHQDPEDV
GLUHFFLRQHVVHEORTXHDHQXQDGHODVYtDV$GHIRUPD
unidireccionalKHFKRIXQGDPHQWDOTXHFDUDFWHUL]DDORV
FLUFXLWRVUHHQWUDQWHV\VLQHOTXHVHUtDLPSRVLEOHH[SOLFDU
HOPHFDQLVPR\FRQGXFHSRUODRWUDYtD%DWUDYpVGH
una zona de conduccin lentaTXHORUHWUDVDORVXFLHQWH
SDUDSHUPLWLUODUHFXSHUDFLyQGHOD]RQDGHVXEORTXHR
LQLFLDO3DUDTXHHOPHFDQLVPRVHPDQWHQJDHOWLHPSR
GHFRQGXFFLyQGHODYtDQREORTXHDGDSHURGHSULPLGD
GHEHH[FHGHUODGXUDFLyQGHOSHULRGRUHIUDFWDULRGHOD
YtDEORTXHDGD\GHOWHMLGRSUR[LPDODOVLWLRGHEORTXHR
de no ser as, el impulso encontrar tejido refractario por
delante y el ritmo circular se interrumpir. En la clnica,
HVWHWLSRGHUHHQWUDGDDQDWyPLFDVHREVHUYDHQSDFLHQWHV
FRQ:ROII3DUNLQVRQ:KLWHUHHQWUDGDHQHOQRGRDXUtFXORYHQWULFXODUDOJXQRVDOHWHRVDXULFXODUHV\WDTXLFDUGLDV
ventriculares. 38
$VXYH]H[LVWHQQXPHURVRVSURFHVRVSDWROyJLFRVWDOHVFRPRHOLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRODPLRFDUGLWLVORV
SURFHVRVFDUGLDFRVGHJHQHUDWLYRVTXHSURYHHQXQVXVWUDWR
apropiado para crear un obstculo antomo-funcional con
FRQGXFFLyQOHQWD\EORTXHR
345
6HGHVFULEHQGLIHUHQWHVIRUPDVGHUHHQWUDGDODanatmica\DVHxDODGDODIXQFLRQDOSXHGHREVHUYDUVHHQEUDV
FRQWLJXDVTXHHYLGHQFLDQGLIHUHQFLDVIXQFLRQDOHVHQVXV
SURSLHGDGHVHOHFWURVLROyJLFDV(QHVWHFDVRH[LVWHXQD
GLVSHUVLyQGHODH[FLWDELOLGDGRGHODUHIUDFWDULHGDG/D
anisotrpica:HOLPSXOVRFDPELDVXGLUHFFLyQFRQGXFH
PiVUiSLGDPHQWHHQHOVHQWLGRORQJLWXGLQDOTXHWUDQVYHUVDOORTXHSXHGHGHWHUPLQDUFRQGXFFLyQOHQWDREORTXHR
unidireccional. En el mecanismo de UHH[LyQ el impulVRVHGHVSOD]DDORODUJRGHODPLVPDYtDHQGLUHFFLRQHV
opuestas. 67
El circuito puede presentar diferentes localizaciones:
(QODVDXUtFXODVH[SOLFDODVWDTXLFDUGLDVSRUUHHQtrada auricular.
(QHOVLVWHPD+LV3XUNLQMHSRGHPRVHQFRQWUDUORV
VLJXLHQWHVWLSRV
a. En el 3XUNLQMHSHULIpULFR\RHQODXQLyQ3XUNLQMH
msculo. 2ULJLQDODUHHQWUDGDFOiVLFDSRUPRYLmiento circular. El circuito de reentrada es muy
SHTXHxRHMHPSORWtSLFRGHPLFURUUHHQWUDGD([SOLFDODPD\RUtDGHODVH[WUDVtVWROHVYHQWULFXODUHV
y de los ritmos hiperactivos del ventrculo por reentrada.
b. (QXQDUDPDRIDVFtFXORGHOVLVWHPD+LV3XUNLQMH
GRQGHODVEUDVVRQSDUDOHODV3XHGHRULJLQDUUHHQWUDGDSRUUHH[LyQ
c. En un circuito con participacin de la unin A-V.
(OIHQyPHQRGHUHHQWUDGDHVHOPHFDQLVPRHOHF-
WURVLROyJLFRTXHH[SOLFDODDSDULFLyQGHODPD\RU
SDUWHGHODVWDTXLFDUGLDVUHFLSURFDQWHVGHODXQLyQ
$9(VGHFLUVRQWRGDVODVWDTXLFDUGLDVVXSUDYHQWULFXODUHVUHJXODUHVHQODVTXHGLFKDXQLyQIRUPD
parte de lo esencial del circuito de reentrada. Un
ejemplo clsico lo proporcionan las taquicardias
SDUR[tVWLFDV VXSUDYHQWULFXODUHV DVRFLDGDV DO VtQGURPHGH:ROII3DUNLQVRQ:KLWH&RQVWLWX\HQXQ
ejemplo tpico del circuito sistema His-Purkinje
YtDDQyPDOD(QHVWRVFDVRVH[LVWHXQDYtDDQyPDODGHFRQH[LyQDXUtFXORYHQWULFXODUXELFDGDHQ
paralelo con la va normal. Habitualmente, la va
anormal conduce con rapidez, pero al mismo tiempo posee periodos refractarios relativamente larJRV(QFDVRGHSURGXFLUVHXQDH[WUDVtVWROHDXULFXlar durante el periodo refractario efectivo de la va
DQyPDODHVWHVHFRQGXFLUiGHIRUPDH[FOXVLYDD
travs de la va normal hacia los ventrculos. LleJDGRHOLPSXOVRDOYHQWUtFXORSXHGHGHVSRODUL]DU
HOKD]DQyPDORHQVHQWLGRUHWUyJUDGRKDFLDODVDXrculas, establecindose entonces un movimiento
FLUFXODUFRQXQFRPSRQHQWHDQWHUyJUDGRHVWUXFWXUDVQRUPDOHV\RWURUHWUyJUDGRKD]DQyPDOR68
(QODSDUHGGHOPLRFDUGLRYHQWULFXODUH[LVWHRWUR
tipo de mecanismo llamado de reentrada intramural.
(QHVWHFDVRHOFLUFXLWRVHXELFDDQLYHOUHJLyQ0
HQGRFDUGLRRUHJLyQ0HSLFDUGLR/DDPSOLFDFLyQ
GHODKHWHURJHQHLGDGHOpFWULFDLQWUtQVHFDH[LVWHQWHHQ
el ventrculo determina las condiciones favorables
para el desarrollo de reentrada. 69
6HKDQHQFRQWUDGRHQWUHODUHJLyQ0UHJLyQHQGRFiUGLFDRUHJLyQ0UHJLyQHSLFiUGLFDERUGHVGHWHMLGRTXHVRQ
UHVSRQVDEOHVGHODSUHVHQFLDGHEORTXHRVGHFRQGXFFLyQ\
GHODIRUPDFLyQGHXQDUHHQWUDGDTXHVXE\DFHDODJpQHVLV
GHDUULWPLDVFRPRODWRUVLyQGHSXQWDVHQORVVtQGURPHV
GH47SURORQJDGR/DFRQGXFFLyQOHQWDSRUODUXWDDOWHUQD
no es necesaria en este tipo de reentrada debido a que la
UHJLyQ0FRQVXVSDUWLFXODUHVFDUDFWHUtVWLFDVODVXSODQWDQ
\FRQVWLWXLUtDHOODPLVPDOD]RQDGHFRQGXFFLyQOHQWD70
Reentrada en fase 2
Figura 21.7: Modelos anulares de reentrada. A: Esquema anular

de reentrada. B: Mecanismo de reentrada en el sndrome de Wolff
Parkinson White que involucra al ndulo aurculoventricular y una va
accesoria aurculoventricular. C: El mecanismo de reentrada en un
asa Purkinjemsculo propuesto por Schmitt y Erlanger. (Modificado
de: Schmitt et al. Am J Physiol 1928; 87: 326-47)
346
/DUHHQWUDGDHQIDVHIXHGHVFULWDLQLFLDOPHQWHSRU/XNDV
\$QW]HOHYLFKHQHQXQPRGHORFDQLQRGHVLPXODFLyQ
de isquemia, en el subepicardio del ventrculo derecho. 71
)LJXUD6HLGHQWLFyFRPRXQPHFDQLVPRgatillo
de movimiento circular de reentrada. Es producido por la
GLVSHUVLyQHOpFWULFDFpOXODDFpOXODGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
DQLYHOGHODUHJLyQHSLFiUGLFDGRQGHODFRUULHQWH,to es ms
QRWRULD\ODFRQJXUDFLyQGHHVSLJD\GRPR prominente. 20
(VWHPHFDQLVPRREHGHFHDODSURSDJDFLyQGHOGRPRGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHXQDFpOXODHSLFiUGLFDDRWUDTXHSHUGLy
el domo. Esa prdida se produce por el predominio de las
FRUULHQWHVLyQLFDVGHVDOLGDGXUDQWHODIDVHGHOSRWHQFLDO
GHDFFLyQ(OUHEDODQFHRGHODVFRUULHQWHVLyQLFDVDFWLYDV
GXUDQWHODVIDVHVSUHFRFHVGHODUHSRODUL]DFLyQDFHQW~DQ
neidad elctrica e interrumpen la reentrada. La arritmia

JHQHUDGDSRUHVWHPHFDQLVPRH[SHULPHQWDOPHQWHWLHQHHO
aspecto de una taquicardia ventricular multiforme, que se
DVHPHMDDXQDWRUVLyQGHSXQWDVDPHQXGRLQGLIHUHQFLDEOH
GHODEULODFLyQYHQWULFXODU(OHOHPHQWRGLVSDUDGRUGHOD
WDTXLFDUGLDRGHODEULODFLyQYHQWULFXODUHVXQDH[WUDVtVWROHRULJLQDGDSRUUHHQWUDGDHQIDVH(VWHPHFDQLVPRKD
VLGRSRVWXODGRFRPRHOPHFDQLVPRJDWLOORGHODEULODFLyQ
ventricular observada en el VtQGURPHGH%UXJDGD35 Las
bases celulares de este sndrome sern objeto de otra secFLyQGHHVWHFDStWXOR
La heterogeneidad elctrica celular

en el miocardio ventricular
Figura 21.8: Reentrada en fase 2 en un modelo de isquemia en una

preparacin multicelular canina del epicardio ventricular derecho.
Registros obtenidos de cuatro sitios sealados arriba a la derecha.
Luego de 35 minutos de isquemia, el domo del potencial de accin
se desarrolla normalmente en el sitio 4 pero no en los sitios 1, 2, 3.
El domo se propaga en el sentido de las agujas del reloj y reexcita
los sitios 3 y 2 con la consecuente generacin de una extrasstole en
el sitio 1. Longitud de ciclo de base LCB 700 mseg. (Modificado de
Lukas et al. Cardiovasc Res 1996; 32: 593-603)
la muescaGHODIDVHHVSLJD\GRPRHQDOJXQDVFpOXODV

HSLFiUGLFDVRSURGXFHQXQDUHSRODUL]DFLyQWLSRWRGRRQDGD
DOQDOGHODIDVHHQRWUDV/DIDOODHQODJHQHUDFLyQGHO
GRPRGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQRFXUUHFXDQGRODVFRUULHQWHV
GHVDOLGDHVSHFLDOPHQWHOD,toVXSHUDQDODVFRUULHQWHVGH
HQWUDGDSULQFLSDOPHQWHOD,CaUHVXOWDQGRHQXQDPDUFDGD
DEUHYLDFLyQGHVXGXUDFLyQ71 Bajo estas circunstancias el
plateau del SRWHQFLDOGHDFFLyQHVDEROLGRHQDOJXQRVVLWLRV
SHURQRHQRWURVFDXVDQGRXQDPDUFDGDGLVSHUVLyQGHOD
UHSRODUL]DFLyQHQHOHSLFDUGLRYHQWULFXODU/DSURSDJDFLyQ
GHOGRPRGHUHJLRQHVGRQGHVHHQFXHQWUDFRQVHUYDGRD
DTXHOODVHQODVTXHHVWiDEROLGRFDXVDUHH[FLWDFLyQORFDO
GHODSUHSDUDFLyQUHHQWUDGDHQIDVH(VWHPHFDQLVPR
JHQHUDH[WUDVtVWROHVFRQLQWHUYDORGHDFRSODPLHQWREUHYH
que pueden iniciar uno o ms ciclos de movimientos circulares de reentrada. 71
$GHPiVGHODLVTXHPLDDJHQWHVTXHDFWLYDQODFRUULHQWH
de potasio como el pinacidil, los bloqueantes de los canales
GHVRGLRFRPRODHFDLQLGDHODXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQGHFDOFLR\ODLQKLELFLyQPHWDEyOLFDSXHGHQSURYRFDU
XQDDFHQWXDFLyQGHODPRUIRORJtDHVSLJD\GRPRFRQXQ
UHWDUGRHQODDSDULFLyQGHOGRPRVHFXQGDULRDODSURORQJDFLyQGHODPXHVFD72 A su vez, los bloqueantes de los
canales ItoFRPRODDPLQRSLULGLQDUHVWDXUDQODKRPRJH-
La pared ventricular est formada por distintos tipos celulares: las clulas endocrdicas, epicrdicas y M, que
GLHUHQSULQFLSDOPHQWHUHVSHFWRGHODVFDUDFWHUtVWLFDVGHOD
UHSRODUL]DFLyQ/DVFDUDFWHUtVWLFDVGLIHUHQFLDOHVGHSHQGHQ
GHXQDGLVWULEXFLyQGLVWLQWDGHODVGLYHUVDVFRUULHQWHVLyQLFDVTXHSDUWLFLSDQHQODJpQHVLVGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
/DVFpOXODVHSLFiUGLFDV\GHODUHJLyQ0PXHVWUDQXQD
SURPLQHQWHPXHVFDHQODIDVHGHODUHSRODUL]DFLyQTXH
QRFRPSDUWHQFRQODVFpOXODVHQGRFiUGLFDVGDQGROXJDU
DXQDPRUIRORJtDFDUDFWHUtVWLFDGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGH
las clulas epicrdicas llamada HVSLJD\GRPR 20 Ms an,
ODVFpOXODV0GLHUHQGHODVHQGRFiUGLFDV\HSLFiUGLFDVSRU
PRVWUDUXQDPD\RUSURORQJDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
IDVH\DIUHFXHQFLDVGHHVWLPXODFLyQEDMDV
/DPD\RUGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHODVFpOXlas M se debe a la presencia de una corriente IKs atenuada,
XQDFRUULHQWHWDUGtDGHVRGLR,NaWDUGtDPiVQRWRULD\XQD
corriente de intercambio sodio/calcio aumentada. Esas diferencias en las intensidades de las corrientes determinan
WDPELpQHOHIHFWRGLVWLQWLYRHQODDFFLyQGHORVDJHQWHVDQWLDUUtWPLFRVGHFODVH,,,HQWUHORVWLSRVFHOXODUHV29, 73
&XDQGRVHFRPSDUDHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHODVFplulas epicrdicas con las endocrdicas, se observa que las
FpOXODVHSLFiUGLFDVSRVHHQXQDIDVHPiVSHTXHxDXQD
IDVHPiVQRWRULDXQDIDVHGHPD\RUDPSOLWXG\XQD
PHQRUGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQDIUHFXHQFLDVGH
HVWLPXODFLyQPRGHUDGDVDUiSLGDV20, 73 El potencial de acFLyQGHODVFpOXODVHSLFiUGLFDVSUHVHQWDXQDPRUIRORJtD
tpica de HVSLJD\GRPRIDVHJHQHUDOPHQWHDXVHQWH
en el endocardio y ms acentuada en el ventrculo derecho
que en el izquierdo. 69, 74
/DSUHVHQFLDGHXQDPRUIRORJtDHVSLJD\GRPR ms prominente en el epicardio que en el endocardio ha sido descrita
en los modelos canino in vitro e in vivo, miocitos aislados de
JDWRVDGXOWRVFRQHMRV\KXPDQRV35 En el ventrculo derecho,
ODVFpOXODV0SUHVHQWDQXQDPRUIRORJtDHVSLJD\GRPRPiV
pronunciada que en el ventrculo izquierdo, tanto a bajas
FRPRDUiSLGDVIUHFXHQFLDVGHHVWLPXODFLyQ(QSURPHGLRODGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHODVFpOXODV0
347
HVVLJQLFDWLYDPHQWHPHQRUHQODVFpOXODVGHOYHQWUtFXOR
GHUHFKRHQUHODFLyQFRQODVGHOL]TXLHUGR)LJXUD
(VWDGLIHUHQFLDHQODUHSRODUL]DFLyQGHOYHQWUtFXORGHUHFKR
HL]TXLHUGRVHH[SOLFDSRU/DPD\RUGHQVLGDGGHFDQDles de ItoHQHOYHQWUtFXORGHUHFKR8QDPD\RU,Ks en el
YHQWUtFXORGHUHFKRTXHHQHOL]TXLHUGR8QDGHQVLGDGGH
canales de IKr e IK1VLPLODUHVHQDPERVYHQWUtFXORV)LJXUD74 Como se discutir ms adelante, la diferencia
de la corriente Ito entre ambos ventrculos constituye la
EDVHVREUHODTXHVHVXVWHQWDTXHHOVtQGURPHGH%UXJDGD
es esencialmente una enfermedad del ventrculo derecho.
$GHPiVGHOJUDGLHQWHLQWUDYHQWULFXODUHLQWHUYHQWULFXODUGH
ItoH[LVWHXQJUDGLHQWHiSLFREDVDOTXHFRQWULEX\HWDPELpQ
DODKHWHURJHQHLGDGHOpFWULFDYHQWULFXODU75
6HHVWLPDTXHODVFpOXODV0MXQWRFRQODVFpOXODVWUDQVLFLRQDOHVRFXSDQDOUHGHGRUGHOGHODSDUHGYHQWULFXODU
$PEDVKDQVLGRKDOODGDVQRVRORHQODEDVH\HOiSH[GH
la pared libre de los ventrculos sino tambin en estructuras endocrdicas profundas. 75 6HKDQHQFRQWUDGRGHVGHHO
subendocardio profundo hasta el miocardio medio en la
pared anterior del ventrculo izquierdo, desde el subepicardio profundo hasta el miocardio medio en la pared lateral
del mismo y en los tractos de salida as como en las capas
profundas de estructuras endocrdicas, como los msculos
papilares, las trabculas y el tabique interventricular. 21, 75
/DHVWUXFWXUDKLVWROyJLFDGHODVFpOXODV0QRH[SUHVD
diferencia respecto de las clulas endocrdicas y epicrdiFDV5HVSHFWRGHOFRPSRUWDPLHQWRHOpFWULFR\IDUPDFROyJLFRUHSUHVHQWDQXQKtEULGRHQWUHODVFpOXODVGH3XUNLQMH
y ventriculares. A diferencia de las clulas de Purkinje, las
FpOXODV0QRSRVHHQGHVSRODUL]DFLyQGLDVWyOLFDHVSRQWiQHD
FRPRODVEUDVGH3XUNLQMH\SURORQJDQODGXUDFLyQGH
VXSRWHQFLDOGHDFFLyQHQIRUPDPDUFDGDDOEDMDUODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQ/DSURORQJDFLyQGHOSRWHQFLDO
GHDFFLyQGHODVFpOXODV0VHDFHQW~DFXDQGRVHODVH[SRQHDODDFFLyQGHIiUPDFRVTXHSURORQJDQVXGXUDFLyQ
FRPRHOGVRWDOROODTXLQLGLQD\ODDPLQRSLULGLQD42, 44,
50, 76
3XHGHQGHVDUUROODU3'3FXDQGRVHODVH[SRQHDDJHQtes bloqueantes IKr, comportamiento que no se observa en
el epicardio ni en el endocardio. Desarrollan PDT, como
ODVEUDVGH3XUNLQMHFXDQGRVHODVH[SRQHDDJHQWHVTXH
SURGXFHQVREUHFDUJDGHFDOFLRLQWUDFHOXODUQRDVtODVRWUDV
FpOXODVGHODSDUHGYHQWULFXODU$GLIHUHQFLDGHODVEUDV
GH3XUNLQMHODVFpOXODV0SURORQJDQODGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQFXDQGRVHODVH[SRQHDEORTXHDQWHVGH
los canales IKsVLWXDFLyQFRP~QDODVFpOXODVHSLFiUGLFDV
y endocrdicas.
/DPRGXODFLyQGHOLQWHUYDOR47GHOHOHFWURFDUGLRJUDPDVXUJHGHXQDVHULHGHFRPSOHMRVPHFDQLVPRVTXHLQFOX\HODDFFLyQGHDJHQWHVQHXURKXPRUDOHVFRPRODVFDWHFRODPLQDVTXHSRQHQHQPDUFKDVHJXQGRVPHQVDMHURV
LQWUDFHOXODUHVODLQWHJULGDGGHODFRSODPLHQWRFHOXODUGDGD
SRUODVXQLRQHVLQWHUFHOXODUHVgap junctions\HOHIHFWR
GHODKHWHURJHQHLGDGHOpFWULFDYHQWULFXODU/DGXUDFLyQGHO
LQWHUYDOR47FX\RQDOFRLQFLGHFRQHOQDOGHODUHSROD348
UL]DFLyQGHODVFpOXODVGHODUHJLyQ0SXHGHYHUVHSURORQJDGDSRUXQDXPHQWRGHODFRUULHQWHGHLQJUHVRSRUODVXSUHVLyQGHODFRUULHQWHGHVDOLGDRSRUDPEDVVLWXDFLRQHV
Es as como muchos frmacos, sean de uso corriente en
FDUGLRORJtDRQRSXHGHQHMHUFHUXQHIHFWRDUULWPRJpQLFR
SRWHQFLDO\JHQHUDUXQDWDTXLFDUGLDSROLPRUIDFRQRFLGD
como torsin de puntas.
(VWHHIHFWRSURDUULWPRJpQLFRSXHGHVHUOOHYDGRDFDER
por diversos mecanismos que ya hemos mencionado, como
ODDFWLYLGDGJDWLOODGDSRU3'3\3'7\RSRUODDFHQWXDFLyQGHODKHWHURJHQHLGDGHOpFWULFDYHQWULFXODUTXHDXPHQWDODGLVSHUVLyQWUDQVPXUDOGHODUHSRODUL]DFLyQ\FUHD
las condiciones apropiadas para la reentrada intramural.
Diversos frmacos se encuentran en la lista, entre ellos
ORVDQWLDUUtWPLFRVGHFODVH,$TXLQLGLQDSURFDLQDPLGD
GLVRSLUDPLGD\FODVH,,,GO6RWDOROGVRWDOROLEXWLOLGH
D]LPLOLGHGRIHWLOLGHDPLRGDURQD)LJXUD&XULRVDPHQWHODDPLRGDURQDDJHQWHGHFODVH,,,TXHSURGXFHXQ
DXPHQWRGHOLQWHUYDOR47PX\UDUDYH]SURGXFHWRUVLyQ
de puntas. Esto se debe a que, adems del efecto de clase
III, la amiodarona posee diversas acciones:
%ORTXHDFDQDOHVGHVRGLRSDUFLDOPHQWHDFWLYDGRV
&ODVH,7LHQHHIHFWRVDQWLDGUHQpUJLFRV&ODVH,,
%ORTXHDHOFDQDOGHOFDOFLR&ODVH,9+DFHHO
PLRFDUGLRYHQWULFXODUPiVKRPRJpQHRGHVGHHOSXQWR
GHYLVWDHOpFWULFR)LJXUD77 En animales y en el
FRUD]yQKXPDQRWUDWDGRVSRUYDULDVVHPDQDVFRQDPLRGDURQDVHKDREVHUYDGRXQDSURORQJDFLyQGHORVSRWHQFLDOHVGHDFFLyQGHODVFpOXODVHSLFiUGLFDV\HQGRFiUGLcas, mientras que los de las clulas 0QRVHPRGLFDURQ
o se abrevian. 76, 78(VWRGHWHUPLQDXQDGLVPLQXFLyQGHOD
KHWHURJHQHLGDGWUDQVPXUDOGHORVSRWHQFLDOHVGHDFFLyQ
\XQPLRFDUGLRYHQWULFXODUPiVKRPRJpQHRTXHFRQWULEX\HWDQWRDOHIHFWRDQWLDUULWPRJpQLFRFRPRDODIDOWD
GHXQHIHFWRSURDUULWPRJpQLFRTorsade de pointesDXQ
HQSUHVHQFLDGHXQDSURORQJDFLyQGHOLQWHUYDOR47(O
FRUUHODWRFOtQLFRGHXQPLRFDUGLRPiVKRPRJpQHRHVHO
DSODQDPLHQWRGHODRQGD7HQHO(&*GHVXSHUFLHKDOOD]JRKDELWXDOHQORVSDFLHQWHVWUDWDGRVFUyQLFDPHQWH
con amiodarona. 78 La lista de frmacos que han demosWUDGRXQSRWHQFLDODUULWPRJpQLFRLQFOX\HQDQWLELyWLFRV
FODULWURPLFLQDHULWURPLFLQDSHQWDPLGLQDWULPHWRSULPD
VXOIDPHWR[D]RODPSLFLOLQDDQWLKLVWDPtQLFRV>WHUIHQDGLQDDVWHPL]RODQWLPLFyWLFRVDQIRWHULFLQD%@DJHQWHV
DQWLKHPpWLFRVGRPSHULGRQDGURSHULGRODQWLGHSUHVLYRV
WULFtFOLFRVDPLWULSWLOLQDLPLSUDPLQDGR[HSLQIiUPDFRV
DQWLSVLFyWLFRVIHQRWLD]LGDVFORUSURPD]LQDWLRULGD]LQD
KDORSHULGROHQWUHRWURVVLHQGRODPD\RUtDGHHOORVEORqueantes de la corriente IKr. Es as como la incidencia de
PXHUWHV~ELWDHQWUHORVSDFLHQWHVWUDWDGRVFRQDQWLSVLFyWLFRVHVHOGREOHTXHHOUHSRUWDGRHQODSREODFLyQVDQD79
6HKDQREVHUYDGRYDULDFLRQHVHQORVGLVWLQWRVPRGHORV
H[SHULPHQWDOHVHPSOHDGRVSDUDHOHVWXGLRGHODKHWHURJHneidad elctrica del miocardio ventricular. Es as como la
PDJQLWXGGHODGLVSHUVLyQWUDQVPXUDOHQORVWHMLGRVELHQ
Figura 21.9: Dependencia de la frecuencia de los potenciales de accin del epicardio, regin M y endocardio de los ventrculos derechos e
izquierdos caninos. Se muestra la actividad transmembrana a longitudes de ciclo de base (LCB) de 300, 1000, 2000, y 5000 mseg. (Modificado
de Sicouri et al. Circ Res 1991; 68: 1729-41)
Figura 21.10: Diferencias inicas entre las clulas

de las regiones epicrdica (Epi), M y endocrdica
(Endo). A: Potenciales de accin de miocitos
aislados de las respectivas regiones del ventrculo
izquierdo canino. B: Relaciones intensidad/voltaje
para la corriente IK1 en los miocitos de Epi, Endo
y M. Los valores son los promedios del desvo
estndar. C: Corriente transitoria de salida (Ito)
en los tres tipos celulares. Los trazados de la
corriente se registraron durante la aplicacin de
pulsos despolarizantes desde un potencial que
se mantuvo constante a - 80 mV para explorar los
potenciales de membrana entre -20 y -70 mV. D:
Relacin corriente/voltaje pico promedio para la
corriente Ito en los tres tipos celulares (promedio
del desvo estndar). E: Activacin dependiente
del voltaje del componente lento de la corriente
rectificadora de potasio (IKs). Las corrientes se
obtuvieron por el protocolo de pulsos de voltaje que
se muestra en el inserto; solucin desprovista de
sodio, potasio y calcio. F: Activacin dependiente
del voltaje de las corrientes IKs (remanente despus
de la exposicin al E-4031) e IKr (sensible al
E-4031). Los valores se expresan en promedio
el desvo estndar.*p < 0.05 en comparacin
con las clulas del epicardio o del endocardio. G:
Modalidad reversa de las corrientes de intercambio
sodio-calcio registradas en soluciones desprovistas
de potasio y cloro, a un voltaje de -80 mV. La
corriente INa-Ca se activ hasta un valor mximo
al cambiar la perfusin por una solucin externa
desprovista de sodio, en el momento que indica
la flecha. H: La densidad del intercambiador
sodio-calcio del las clulas M es 30% mayor que
la de las clulas del Endo, calculada como la
corriente INa-Ca saliente pico normalizada para la
capacitancia de la clula. La densidad del intercambiador sodio-calcio fue similar en Endo y Epi. I: La corriente tarda de sodio sensible a la
tetrodotoxina (TTX). El potencial de membrana se mantuvo a -80 mV y se aplicaron pulsos despolarizantes breves para llevarlo a -45 mV y
as inactivar la corriente rpida de sodio antes de pasar a -10 mV. J: La corriente tarda de sodio normalizada medida a los 300 mseg dentro
del pulso de prueba se relaciona con el potencial de este ltimo. (Modificado de Zygmunt et al. Am J Physiol 2000; 278: H1671-78)
349
DFRSODGRVHOHFWURWyQLFDPHQWHPRGHORVin vivo o modelo

GHODFXxDHVPHQRU\DTXHVHH[SUHVDPiVGpELOPHQWH
HOSRWHQFLDOGHDFFLyQLQWUtQVHFRGHFDGDFpOXODDLVODGD
(QFRQWUDSDUWLGDHQWHMLGRVDLVODGRVDQLYHOGHODUHJLyQ
0VHREVHUYDTXHODGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQHV
DSUR[LPDGDPHQWHPVHJPD\RUHQUHODFLyQDORVUHJLVWURVGHOHQGRFDUGLRRHSLFDUGLRDEDMDVIUHFXHQFLDVGH
HVWLPXODFLyQ21 Las diferencias son an mayores cuando
se utilizan clulas aisladas, disociadas enzimticamente.
En cambio, cuando se estudia la pared ventricular intacta
HQHOPRGHORGHODFXxDODGLVSHUVLyQGHODUHSRODUL]DFLyQVHYHUHGXFLGDHQPVHJ/RQJLWXGGHFLFORGH
PVHJ/DVFRUULHQWHVHOHFWURWyQLFDVDEUHYLDQOD
GXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQDQLYHOGHODVFpOXODV
0SRUGHEDMRGHVXGXUDFLyQLQWUtQVHFD\SURORQJDQOD
GXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQHQODUHJLyQHSLFiUGLFD
y endocrdica ms all de su valor intrnseco. Una disSHUVLyQVLPLODUGHODUHSRODUL]DFLyQHVREVHUYDGDHQHO
FRUD]yQFDQLQRin vivo cuando son obtenidos potenciales
GHDFFLyQPRQRIiVLFRV80 En el modelo de la cua del
YHQWUtFXORL]TXLHUGRFDQLQRODVFpOXODV0FRQGXUDFLyQ
GHSRWHQFLDOGHDFFLyQPiVSURORQJDGRVHHQFXHQWUDQD
QLYHOGHOVXEHQGRFDUGLR/DWUDQVLFLyQGHODGXUDFLyQGHO
SRWHQFLDOHVJUDGXDODORODUJRGHODSDUHGYHQWULFXODU
H[FHSWRHQWUHODUHJLyQHSLFiUGLFD\VXEHSLFiUGLFD(VWH
evento se debe a un abrupto aumento de la resistividad
GHOWHMLGRTXHFRLQFLGHFRQXQFDPELRHQODRULHQWDFLyQ
Figura 21.11: Posdespolarizaciones precoces y actividad gatillada

inducida por d-sotalol en una clula M pero no epicrdica o endocrdica
del ventrculo izquierdo canino. Los registros se obtuvieron en cada
sitio luego de 30 minutos de exposicin a d-sotalol, tras un cambio
abrupto de la longitud de ciclo de estimulacin desde 800 mseg. (1
potencial de accin de cada panel) hasta 8000 mseg (potenciales
de accin siguientes en cada panel). (Modificado de Sicouri et al. J
Cardiovasc Pharmacol Ther 1997; 2: 27-30)
350
de las clulas en el subepicardio presente tanto en el

FRUD]yQFDQLQRFRPRHQHOKXPDQR(ODXPHQWRGHOD
UHVLVWLYLGDGUHGXFHODLQWHUDFFLyQHOHFWURWyQLFDGHOWHMLGRTXHSHUPLWHDODVFpOXODVGHHVWDUHJLyQH[SUHVDUVXV
SURSLHGDGHVLQWUtQVHFDV3RUORWDQWRHOJUDGRGHKHWHURJHQHLGDGHOpFWULFDHQODSDUHGYHQWULFXODULQWDFWDGHSHQGHGHODVFDUDFWHUtVWLFDVLQWUtQVHFDVGHOSRWHQFLDO
GHDFFLyQGHODVFpOXODVYHFLQDV\GHODPDJQLWXGGHO
DFRSODPLHQWRGHOWHMLGRHQVXIXQFLyQGHVLQFLVLR
Las clulas M han sido descritas en modelo canino,
cerdo, conejo, humano y recientemente felino. 21, 23, 26, 25
6HHVSHFXODTXHODIXQFLyQGHODVFpOXODV0HVWDUtDUHODFLRQDGDFRQODHFDFLDGHODIXQFLyQGHERPEDGHOFRUD]yQHVSHFLDOPHQWHDEDMDVIUHFXHQFLDVPRPHQWRHQHO
TXHXQDGHVSRODUL]DFLyQPiVSURORQJDGDSHUPLWLUtDPD\RU
HFLHQFLDHQODFRQWUDFFLyQ(OHSLFDUGLR\HOHQGRFDUGLR
PDQWHQGUtDQODHVWDELOLGDGHOpFWULFDGHODUHJLyQSUHYLQLHQGRXQDH[FHVLYDSURORQJDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
y el desarrollo de pospotenciales. 69
Figura 21.12: Efecto del tratamiento crnico con amiodarona sobre la

duracin de los potenciales de accin (DPA) de preparados de clulas
epicrdicas (Epi), endocrdicas (Endo) y M de modelo canino. A:
Registros simultneos de la actividad transmembrana de preparados
de Epi, M, Endo obtenidos del ventrculo izquierdo de perros que
no recibieron tratamiento (izquierda) y de perros tratados en forma
crnica con amiodarona (derecha), a longitudes de ciclo de base
(LCB) de 500, 800, 2000 y 5000 mseg, en condiciones de estado
estacionario. B: Relacin entre la duracin del potencial de accin
al 90% de la repolarizacin (DPA90) y la frecuencia de estimulacin
en los tres tipos celulares. La amiodarona induce una relacin DPA/
frecuencia de estimulacin ms homognea entre los tres tipos
celulares de los animales tratados con este frmaco. (Modificado de
Sicouri et al. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: 1269-79)
(QFRQFOXVLyQODGHWHUPLQDFLyQGHODH[LVWHQFLDGHOD
KHWHURJHQHLGDGHOpFWULFDGHOPLRFDUGLRYHQWULFXODUKDUHplanteado conceptos clsicos y ha planteado nuevos conceptos.
/DVFRQVHFXHQFLDVGHODKHWHURJHQHLGDGHOpFWULFDHSLcardio-endocardio incluyen:
1. La onda J de la hipotermia;
/DGLIHUHQWHVHQVLELOLGDGDODLVTXHPLDPLRFiUGLFD
/DVPDQLIHVWDFLRQHVHOHFWURFDUGLRJUiFDVGHOVtQGURPHGH%UXJDGD/DUHHQWUDGDHQIDVH
/DVFRQVHFXHQFLDVGHODKHWHURJHQHLGDGGHODVFpOXODV
M incluyen:
/RVPHFDQLVPRVGHODVDUULWPLDVDUULWPLDVSRUUHHQWUDGDLQWUDPXUDOIRFDOHVRWRUVLyQGHSXQWDV
(OHIHFWRSUHIHUHQFLDOVREUHODVFpOXODV0GHORV
DJHQWHVTXHSURORQJDQODUHSRODUL]DFLyQ
/DLQGXFFLyQGHSRVSRWHQFLDOHV\DFWLYLGDGJDWLOODGD
preferencialmente en las clulas M;
/DJpQHVLVGHODRQGD7\ODVEDVHVFHOXODUHVGHO
VtQGURPHGH47SURORQJDGR
6HDEUHDVtXQQXHYRFDPLQRSDUDHOHQWHQGLPLHQWRGH
ORVPHFDQLVPRVLQWUtQVHFRVGHORVFDQDOHVLyQLFRVODVFRPXQLFDFLRQHVLQWHUFHOXODUHV\ODELRORJtDPROHFXODUTXH
GHWHUPLQDQODKHWHURJHQHLGDGHOpFWULFDGHOPLRFDUGLRYHQtricular, con la posibilidad del desarrollo de nuevas teraSpXWLFDVHQUHODFLyQDODSDWRORJtDHOpFWULFDGHOFRUD]yQ
en su conjunto.
GH9D9\FRPSOHMRV456FRQLPDJHQGHEORTXHRGH
rama derecha en las precordiales derechas. 85
El trmino sndrome de Brugada fue introducido duranWHXQDFRQIHUHQFLDVREUHPXHUWHV~ELWDUHDOL]DGDHQ%pOJLFD
en julio de 1995, y la primera referencia en la literatura
PpGLFDIXHGH<DQ\$QW]HOHYLWFKHQ86
(OVtQGURPHGH%UXJDGDVHFDUDFWHUL]DSRUPDQLIHVtarse fenotpicamente en la edad adulta. La muerte sbita
RFXUUHHQJHQHUDODOUHGHGRUGHORVDxRVVLQHPEDUJR
HOUDQJRGHHGDGHVUHJLVWUDGRYDUtDGHVGHORVGtDVGH
YLGDKDVWDORVDxRVGHHGDG87
(OVtQGURPHGH%UXJDGDHVUHVSRQVDEOHGHOGHWRGDV
ODVPXHUWHVV~ELWDV\SRUORPHQRVGHOGHODVPXHUWHV
V~ELWDVHQLQGLYLGXRVFRQFRUD]yQQRUPDO6XSUHYDOHQFLD
se estima en 5 por cada 10 000 habitantes y, fuera de los
accidentes de trnsito, es la causa principal de muerte en
ORVYDURQHVPHQRUHVGHDxRVGHHGDGSDUWLFXODUPHQWH
en los pases donde la enfermedad es endmica. 88 El rea
considerada como endmica se encuentra en el sureste
DVLiWLFR\-DSyQGRQGHODSUHYDOHQFLDIDYRUHFHDOVH[R
PDVFXOLQRFRQXQDUHODFLyQKRPEUHPXMHUGH132 La
PRUWDOLGDGDQXDOHQXQHVWXGLRHSLGHPLROyJLFRUHDOL]Ddo en Laos, en la frontera con Tailandia y Camboya, la
LQFLGHQFLDGHPXHUWHV~ELWDDQXDOHQYDURQHVMyYHQHVHV
GHSRUFDGDKDELWDQWHVGHQWURGHOUDQJRGH
DDxRV89
El folclore de estos pases le ha dado mltiples denominaciones, que aluden a un tipo particular de muerte que
El sndrome de Brugada
2VOHU\:ROIIIXHURQORVSULPHURVHQGHVFULELUHQODOLWHUDWXUDPpGLFDXQSDWUyQLQXVXDOHOHFWURFDUGLRJUiFRGH
HOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67LQYHUVLyQGHODRQGD7HQSUHcordiales derechas, con y sin bloqueo de rama derecha en
tres hombres sanos. 81$VtGHVGHKDVWDDYDQ]DGDOD
GpFDGDGHOIXHGHVFULWRHVWHSDWUyQFRPRYDULDQWHGH
la normalidad. 82
Recin en 1989, Martini et al\XQDxRGHVSXpV$LKDra et alH[SUHVDURQXQDSRVLEOHUHODFLyQHQWUHHVWHSDWUyQ
SHFXOLDUGHUHSRODUL]DFLyQYHQWULFXODU\ODPXHUWHV~ELWD
83, 84
0LHQWUDVWDQWR\DHQXQQLxRSRODFRGHDxRV
de edad fue llevado por sus padres a una consulta mdica
con los doctores Josep y Pedro %UXJDGDOXHJRGHP~OWLSOHV
episodios de sncope y muerte sbita recuperada, con un
HOHFWURFDUGLRJUDPDTXHSUHVHQWDEDVXSUDGHVQLYHOGHOVHJPHQWR67GH9D96XKHUPDQDKDEtDPXHUWRDORVGRV
DxRV\PHGLRFRQXQ(&*GHFDUDFWHUtVWLFDVVLPLODUHV(Q
ORVKHUPDQRV3HGUR\-RVHS%UXJDGDGHVFULEHQDHVWD
DOWHUDFLyQFRPRXQDHQWLGDGFOtQLFDHOHFWURFDUGLRJUiFD
caracterizada por una alta incidencia de sncope o muerte
V~ELWDUHDQLPDGDRQRHQSDFLHQWHVFRQFRUD]yQDSDUHQWHPHQWHQRUPDOFRQFDUDFWHUtVWLFDVHOHFWURFDUGLRJUiFDV
VLQJXODUHV(OSDWUyQHOHFWURFDUGLRJUiFRGHHVWRVSDFLHQWHVIXHFDUDFWHUL]DGRSRUVXSUDGHVQLYHOGHOVHJPHQWR67
Figura 21.13: Desenmascaramiento del sndrome de Brugada

con ajmalina (1 mg.kg-1). Paciente de sexo masculino (37 aos)
con historia de sncope recurrente. El registro electrocardiogrfico
basal (izquierda) no presenta alteraciones. La ajmalina induce
supradesnivel del segmento ST en precordiales derechas (V1 a V3),
y un patrn electrocardiogrfico del sndrome de Brugada (tipo 1).
(Modificado de Sangenis P, et al. Rev Arg Cardiol 2005; 73:20-26)
351
RFXUUHHQIRUPDUHSHQWLQDGXUDQWHHOVXHxRHQODQRFKH
Los episodios de muerte sbita o sncope son causados por
SDUR[LVPRVGHWDTXLFDUGLDYHQWULFXODUPXOWLIRUPHUiSLGD
Antes del episodio, la mayora de los pacientes presentan
XQULWPRVLQXVDOQRUPDOVLQFDPELRVHQODUHSRODUL]DFLyQ
YHQWULFXODUQLHQHOLQWHUYDOR472FDVLRQDOPHQWHSUHcediendo a la arritmia, se han observado secuencias de
LQWHUYDORFLFORFRUWRFLFORODUJRVLPLODUDORVREVHUYDGRV
HQORVVtQGURPHVGH47SURORQJDGR90
6LQHPEDUJRYDOHDFODUDUTXHHVGLItFLOHVWLPDUODSUHvalencia real de la enfermedad debido a las caractersticas
GLQiPLFDVTXHSUHVHQWDHOSDWUyQHOHFWURFDUGLRJUiFR(VWDVFDUDFWHUtVWLFDVSURSLDVGHOHOHFWURFDUGLRJUDPDPXFKDV
veces se encuentran ocultas, pero pueden ser puestas de
PDQLHVWRPHGLDQWHIiUPDFRVEORTXHDQWHVGHORVFDQDOHV
GHVRGLRFRPRODHFDLQLGDajmalina, procainamida y la
SLOVLFDLQLGD)LJXUD86, 91
$VtKDQVLGRGHVFULWDVWUHVYDULDQWHVHOHFWURFDUGLRJUiFDVGHUHSRODUL]DFLyQYHQWULFXODUHQUHODFLyQDORVFDPELRV
REVHUYDGRVHQODVGHULYDFLRQHVSUHFRUGLDOHVGHUHFKDV9
99GHODVTXHVRORHOWLSRGHEHVHUFRQVLGHUDGR
GLDJQyVWLFR
7LSRVHFDUDFWHUL]DSRUXQDHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67FRQPRUIRORJtDGHcpulaTXHH[KLEHXQDRQGD-R
XQVHJPHQWR67HOHYDGRPPyP9HQVXSXQWR
Pi[LPRJUDGXDOPHQWHGHVFHQGHQWHVHJXLGRSRUXQDRQGD
7QHJDWLYDFDVLVLQVHJPHQWRLVRHOpFWULFRLQWHUSXHVWR85, 92
7LSRSUHVHQWDWDPELpQXQDHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR
67FRQXQDRQGD- PPTXHDVFLHQGH\GHVFLHQGH
JUDGXDOPHQWHSHURVHPDQWLHQHFRQHOVHJPHQWR67HOHYDGRPPFRQUHVSHFWRDODOtQHDGHEDVHVHJXLGRGHXQD
RQGD7SRVLWLYDRELIiVLFDTXHUHVXOWDHQXQDFRQJXUDFLyQ
en silla de montar. 92
7LSRPXHVWUDXQDHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67PP
del tipo silla de montar o cpula o ambos. 92
Estos patrones pueden ser observados secuencialmente
HQXQPLVPRSDFLHQWHRGHVSXpVGHODDGPLQLVWUDFLyQGH
IiUPDFRVHVSHFtFRV/RVWLSRV\QRGHEHQVHUFRQVLGHUDGRVGLDJQyVWLFRV(OLQWHUYDOR47VHHQFXHQWUDGHQWUR
GHOtPLWHVVLROyJLFRVHQODPD\RUtDGHORVFDVRVHQDXVHQFLDGHWHUDSLDIDUPDFROyJLFDSHURSXHGHHQFRQWUDUVH
SURORQJDGRDVRFLDGRDODHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67'H
la misma forma pueden observarse anormalidades en la
GHVSRODUL]DFLyQTXHLQFOX\HQSURORQJDFLyQGHODGXUDFLyQ
GHODRQGD3LQWHUYDOR35\456HQHVSHFLDOHQSDFLHQWHV
TXHSUHVHQWDQPXWDFLRQHVGHOJHQ6&1$93
(OVtQGURPHGH%UXJDGDHVWiGHWHUPLQDGRJHQpWLFDPHQWHFRQXQPRGRGHWUDQVPLVLyQDXWRQyPLFRGRPLQDQWH
con baja penetrancia en particular en mujeres. Chen y sus
colaboradores, en 1998, fueron los primeros en relacioQDUDODHQIHUPHGDGFRQHOJHQ6&1$ORFDOL]DGRHQHO
FURPRVRPDTXHFRGLFDODVXEXQLGDG de los canales
VyGLFRVHQFpOXODVFDUGLDFDV94 Cerca de cinco docenas de
PXWDFLRQHVGHHVWHJHQKDQVLGRYLQFXODGDVDOVtQGURPH
HQORV~OWLPRVDxRV95 Estas mutaciones se han relaciona352
GRFRQXQDIDOODHQODH[SUHVLyQGHOFDQDOGHVRGLRXQD
GLVPLQXFLyQHQODFRUULHQWH,Na por un desplazamiento en
la dependencia del voltaje y del tiempo de sus procesos
GHDFWLYDFLyQLQDFWLYDFLyQRUHDFWLYDFLyQODSUHVHQFLDGH
XQHVWDGRLQWHUPHGLRGHLQDFWLYDFLyQDSDUWLUGHOFXDOVX
UHFXSHUDFLyQHVPiVOHQWD\XQDDFHOHUDFLyQGHODLQDFWLYDFLyQGHOFDQDOGHVRGLR(VWDVPXWDFLRQHVKDQVLGRUHFRQRFLGDVVRORHQXQGHORVSDFLHQWHVFRQVtQGURPH
GH%UXJDGD93 Otro locusHQHOFURPRVRPDFHUFDQRSHUR
GLVWLQWRGHO6&1$KDVLGROLJDGRDOVtQGURPH(QHVWH
FDVRODHQIHUPHGDGVHHQFXHQWUDDVRFLDGDDXQDSURJUHVLYDDOWHUDFLyQGHODFRQGXFFLyQXQDEDMDVHQVLELOLGDGD
ODSURFDLQDPLGD\XQEXHQSURQyVWLFR
/DVDOWHUDFLRQHVGHORVFDQDOHVGHVRGLRH[SOLFDQODPDJQLFDFLyQRDSDULFLyQHQHOFDVRGHIRUPDVODWHQWHVGHO
VtQGURPHGHODVDQRUPDOLGDGHVHOHFWURFDUGLRJUiFDVFRQ
ODDGPLQLVWUDFLyQGHDJHQWHVEORTXHDQWHVGHORVFDQDOHVGH
VRGLRFRPRODHFDLQLGDRODDMPDOLQD(VGHGHVWDFDUTXH
ODFDUDFWHUtVWLFDGHOFDQDOGHVRGLRPXWDQWHVHH[DJHUDD
WHPSHUDWXUDVVXSHULRUHVDODVVLROyJLFDVDVtORVSRUWDGRUHVGHOVtQGURPHGH%UXJDGDSRGUtDQHVWDUH[SXHVWRVDXQ
PD\RUULHVJRDUUtWPLFRGXUDQWHHOHVWDGRIHEULO96
Bases celulares del

sndrome de Brugada
+HPRVGRFXPHQWDGRSUHYLDPHQWHODH[LVWHQFLDGHXQD
corriente de salida transitoria de potasio denominada Ito,
ms notoria a nivel de la UHJLyQHSLFiUGLFDTXHGHWHUPLQD
ODFRQJXUDFLyQGHHVSLJD\GRPR, caracterstica de las
FpOXODVGHHVWDUHJLyQDVXYH]HVWDFRUULHQWHHVPiV
DFHQWXDGDHQHOYHQWUtFXORGHUHFKR(VWDPRUIRORJtDVHYH
H[DJHUDGDDQWHVLWXDFLRQHVWDOHVFRPRHODXPHQWRGHODV
FRUULHQWHVUHSRODUL]DQWHVDFWLYDVDOQDOGHODIDVHTXH
H[FHGHQDODVFRUULHQWHVGHVSRODUL]DQWHVSULQFLSDOPHQWH
INa e ICa/DDFHQWXDFLyQGHODIDVHTXHDOFDQ]DYDORUHV
PiVQHJDWLYRVSXHGHJHQHUDUXQDUHSRODUL]DFLyQWRGRR
nada, llevando a una prdida del domoHQDOJXQRVVLWLRV
HSLFiUGLFRV/DIDOODHQODJHQHUDFLyQGHOdomo resulta
HQXQDPDUFDGDDEUHYLDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ/D
SURSDJDFLyQGHOdomoGHUHJLRQHVGRQGHHVWHVHHQFXHQWUD
FRQVHUYDGRDDTXHOODVGRQGHHVWiDEROLGRJHQHUDH[WUDsstoles con intervalo de acoplamiento breve que pueden
iniciar uno o ms ciclos de movimientos circulares de
UHHQWUDGD(VWHPHFDQLVPRTXHSURGXFHXQDGLVSHUVLyQ
HOpFWULFDGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQFpOXODDFpOXODGHQWURGHO
HSLFDUGLRTXHVHGHQRPLQDUHHQWUDGDHQIDVH\HVFRQVLGHUDGRHOPHFDQLVPRJDWLOORGHODEULODFLyQYHQWULFXODU
HQHOVtQGURPHGH%UXJDGD)LJXUD71
(QOD)LJXUD se observan los cambios celulares
TXHSDUWLFLSDUtDQHQHOIHQRWLSRGHOVtQGURPHGH%UXJDGD
%DMRFRQGLFLRQHVQRUPDOHVHOVHJPHQWR67HVLVRHOpFWULFR
GHELGRDODDXVHQFLDGHJUDGLHQWHVGHYROWDMHWUDQVPXUDO
(QGR(SLDQLYHOGHOplateauGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
3DQHO$/DPDJQLFDFLyQGHODPXHVFDIDVHGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHOHSLFDUGLRGHOYHQWUtFXORGHUHFKRHQ
FRQGLFLRQHVSDWROyJLFDVVHDFRPSDxDGHXQDH[DJHUDFLyQ
GHOJUDGLHQWHGHYROWDMHWUDQVPXUDOFX\DFRQVHFXHQFLDHV
ODHOHYDFLyQGHOSXQWR-\ODSUHVHQFLDGHXQDFRQJXUDFLyQ
en silla de montarHQHO(&*3DQHO%(QHVWHFDVROD
RQGD7FRQWLQ~DVLHQGRSRVLWLYDSRUTXHODUHSRODUL]DFLyQ
GHOHSLFDUGLRSUHFHGHODUHSRODUL]DFLyQGHODVFpOXODV0
\GHOHQGRFDUGLR8QDSURORQJDFLyQPD\RUGHODPXHVFD
GHOHSLFDUGLRVHSXHGHDFRPSDxDUGHXQDPD\RUSURORQJDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQHSLFiUGLFR\GHOJUDGLHQWH
GHYROWDMHWUDQVPXUDOFDPELRVTXHSURGXFHQODLQYHUVLyQ
GHODRQGD7\ODHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67HQIRUPDGH
cpula, manifestaciones fenotpicas caractersticas del snGURPHGH%UXJDGD3DQHO&97
El VXSUDGHVQLYHOGHO67FRQSHQGLHQWHGHVFHQGHQWH
HQHOPRGHORH[SHULPHQWDOGHODFXxDVHH[SUHVDHQHO
HOHFWURFDUGLRJUDPDFRPRXQDRQGD5TXHVLPXODXQD
LPDJHQGHEORTXHRGHUDPDGHUHFKD\TXHVHGHEHVROR
DODUHSRODUL]DFLyQSUHFR]GHOHSLFDUGLRGHOYHQWUtFXOR
GHUHFKR\QRDXQWUDVWRUQRJHQXLQRGHFRQGXFFLyQGH
la rama derecha. El panel B muestra una de las morfoloJtDVHOHFWURFDUGLRJUiFDVFRPSDWLEOHVFRQHOVtQGURPHGH
%UXJDGD6LQHPEDUJRODVRODSUHVHQFLDGHHVWHSDWUyQGH
UHSRODUL]DFLyQYHQWULFXODUSDQHO%QRLPSOLFDTXHH[LVWD
el sustrato necesario para que el mecanismo de reentrada
RFXUUD\JHQHUHDUULWPLDV(QHOSDQHO'VHREVHUYDHQHO
HOHFWURFDUGLRJUDPDXQDHOHYDFLyQPD\RUGHOVHJPHQWR
67VHFXQGDULRDXQGLVEDODQFHGHODVFRUULHQWHVLyQLFDV
FRQSpUGLGDKHWHURJpQHDGHOGRPRGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
GHOHSLFDUGLR(QHOSDQHO(ODSURSDJDFLyQGHOGRPRGHO
SRWHQFLDOGHDFFLyQGHVGHOXJDUHVGRQGHHVWiSUHVHQWHD
RWURVGRQGHVHHQFXHQWUDDXVHQWHSURYRFDUHH[FLWDFLyQ
ORFDOSRUXQPHFDQLVPRGHUHHQWUDGDHQIDVHTXHVH
PDQLHVWDHQHO(&*FRPRXQDH[WUDVtVWROHGHOLJDGXUD
corta. 97
&OtQLFDPHQWHHOVtQGURPHGH%UXJDGDSUHVHQWDVLPLOLWXGHVFRQORVHVWXGLRVUHDOL]DGRVVREUHPRGHORVH[SHULPHQWDOHVPRGHORGHODFXxDTXHGDQOXJDUDODHOHYDFLyQ
GHOVHJPHQWR67\DODUHHQWUDGDHQIDVH86 En los paFLHQWHVSRUWDGRUHVGHOVtQGURPHGH%UXJDGDDOLJXDOTXH
HQHOPRGHORGHODFXxDHVSRVLEOHSURYRFDUWDTXLFDUGLDR
EULODFLyQYHQWULFXODU$GHPiVODVDUULWPLDVVHUHSURGXFHQ
IiFLOPHQWHHQHOPRGHORH[SHULPHQWDOFXDQGRORVH[WUDHVWtmulos se aplican en el sitio de la refractariedad ms breve,
situado casi siempre en el lado epicardio. En pacientes,
FXDQGRVHDSOLFDXQDHVWLPXODFLyQSURJUDPDGDVLHPSUH
se realiza desde el endocardio del ventrculo derecho; sin
HPEDUJRHVSRVLEOHORJUDUODHVWLPXODFLyQGHOHSLFDUGLRD
travs del seno coronario. En tejidos epicrdicos aislados
pertenecientes a ventrculo derecho se provoca con mayor
IDFLOLGDGODSpUGLGDGHOGRPRGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ\OD
UHHQWUDGDHQIDVHHQUHODFLyQDOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
(VWRVHH[SOLFDSRUODSUHVHQFLDGHXQDFRUULHQWHGH,to ms
QRWRULDHQHOHSLFDUGLRGHOYHQWUtFXORGHUHFKR/DH[SUHVLyQFOtQLFDHQHOVtQGURPHGH%UXJDGDHVWiGDGDSRUOD
HOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67VRORHQSUHFRUGLDOHVGHUHFKDV
2WUDFRQFRUGDQFLDFOtQLFD\H[SHULPHQWDOPRGHORGHFXxD
SDFLHQWHHVWiGDGDSRUODQRUPDOL]DFLyQGHOVHJPHQWR67
HQUHVSXHVWDDDXPHQWRVGHODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQ
98
(VWHHIHFWRVHSURGXFHSRUODGLVPLQXFLyQGHODGLVSRnibilidad de la corriente de ItoUHFXSHUDFLyQOHQWDOXHJR
GHODLQDFWLYDFLyQTXHGLVPLQX\HODPXHVFDIDVHGHO
SRWHQFLDOGHDFFLyQHSLFiUGLFR
7DQWRHQHOPRGHORGHFXxDFRPRHQODFOtQLFDLQXHQFLDVYDJDOHVRVLPSiWLFDVH[DJHUDQRDWHQ~DQUHVSHFWLYDPHQWHODHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67(VDVtFRPRHQORV
SDFLHQWHVODVPDQLREUDVYDJDOHVDFHQW~DQHOVXSUDGHVQLYHO
GHO67\ORVDJHQWHVTXHHVWLPXODQORVUHFHSWRUHVDGUHQpUJLFRVORQRUPDOL]DQ97
(QORVPRGHORVH[SHULPHQWDOHVWDQWRGHFXxDFRPR
en tejido aislado, los bloqueantes de los canales de soGLRIDFLOLWDQODSpUGLGDGHOGRPRGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
del epicardio del ventrculo derecho, que coincide con
ODFDSDFLGDGGHHVWRVDJHQWHVSDUDGHVHQPDVFDUDUHOVtQGURPH/DDMPDOLQDFRPRHMHPSORGHEORTXHDQWHVyGLFR
VHFDUDFWHUL]DSRUWHQHUXQHIHFWRVLPLODUDODHFDLQLGD
HQHOHSLFDUGLRYHQWULFXODUGHUHFKR(VWHPRGHORH[SOLFD
ODVPDQLIHVWDFLRQHVHOHFWURFDUGLRJUiFDVGHOVtQGURPHGH
%UXJDGDVHREVHUYDXQDIDVHGHPHQRUDPSOLWXGFRQ
ORTXHODIDVHGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQDOFDQ]DYDORUHV
PiVQHJDWLYRVGHWHUPLQDQGRXQDXPHQWRGHODGXUDFLyQ
GHOSRWHQFLDOGHDFFLyQHSLFiUGLFRGHUHFKRUHVSHFWRGHO
HQGRFiUGLFR\GHHVWDPDQHUDVHREVHUYDXQDLQYHUVLyQ
GHOJUDGLHQWHHQGRFiUGLFRHSLFiUGLFR\XQDRQGD7QHJDWLYDHQHOHOHFWURFDUGLRJUDPD)LJXUD/DSUHVHQFLD
GHVXSUDGHVQLYHOGHOVHJPHQWR67VHUHODFLRQDFRQORV
JUDGLHQWHVGHUHSRODUL]DFLyQWUDQVPXUDOLQWHUYHQWULFXODU
e intraventricular del ventrculo derecho, comentados en
apartados anteriores. 99
Finalmente, la corriente de Ito tiene un rol fundamental
HQODUHHQWUDGDHQIDVH\HQODVPDQLIHVWDFLRQHVGHOVtQGURPHGH%UXJDGD7RGRVORVDJHQWHVTXHEORTXHDQOD,to
DPLQRSLULGLQDTXLQLGLQDSXHGHQUHVWDEOHFHUHOGRPR
GHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ\ODKRPRJHQHLGDGHOpFWULFDVXprimiendo as la actividad arrtmica. 69
El sndrome de QT prolongado
y la torsin de puntas
Los sndromes de 47SURORQJDGRKHUHGLWDULR\DGTXLULGRVHFDUDFWHUL]DQSRUODSUHVHQFLDGHXQLQWHUYDOR47
SURORQJDGRDQRUPDOLGDGHVHQODPRUIRORJtDGHODRQGD
T y, a menudo, una taquicardia multiforme especfica,
HQJHQHUDODXWROLPLWDGDGHQRPLQDGD7RUVLyQGHSXQWDV
100
6HPDQLILHVWDHQHOHOHFWURFDUGLRJUDPDSRUPHGLRGH
XQDSURORQJDFLyQGHOLQWHUYDOR47PD\RUDPVHJ
HQKRPEUHV\PVHJHQPXMHUHV(ODXPHQWRHQOD
GXUDFLyQGHOLQWHUYDOR47VHGHEHDDOWHUDFLRQHVHQORV
FDQDOHVLyQLFRVTXHUHJXODQODVFRUULHQWHVGHSRWDVLR
calcio o sodio a travs de la membrana celular. La
353
Figura 21.14: Esquema comparativo de los mecanismos responsables de la gnesis de las arritmias en los sndromes de Brugada y QT
prolongado. (Modificado de Antzelevitch C, et al. En: Zipes, DP. Cardiac Electrophysiology: From cell to bedside; 2000)
Figura 21.15: Esquema de los posibles mecanismos responsables de los cambios electrocardiogrficos en el sndrome de Brugada. Endo: clula
endocrdica, M: clula M; Epi: clula epicrdica. (Modificado de Dumaine R, et al. Circ Res 1999; 85: 803-9) (Ver explicaciones en el texto.)
354
LQFLGHQFLDGHORVVtQGURPHVGHLQWHUYDOR47SURORQJDGRFRQJpQLWRKDVLGRHVWLPDGDHQD
QDFLGRVYLYRVVLQGLIHUHQFLDVGHVH[RH[LVWLHQGRHO
DQWHFHGHQWHIDPLOLDUGHPXHUWHV~ELWDHQMyYHQHVHQHO
GHORVFDVRV 98 6LQWUDWDPLHQWRHVWRVSDFLHQWHV
SUHVHQWDQXQDLQFLGHQFLDGHPXHUWHV~ELWDGHD
DxRV\HOULHVJRVHUHGXFHDOHQDxRVFXDQGR
reciben tratamiento.
([LVWHQGRVYDULHGDGHVGHLQWHUYDOR47SURORQJDGR
KHUHGLWDULR(OVtQGURPHGH-HUYHOO/DQJH1LHOVHQ\HO
VtQGURPHGH5RPDQR:DUG
(Q-HUYHOO\/DQJH1LHOVHQGHVFULELHURQXQVtQGURPHGHKHUHQFLDDXWRVyPLFDUHFHVLYDFDUDFWHUL]DGRSRU
47SURORQJDGR\RQGDV7GHPRUIRORJtDDOWHUQDQWHDVRciado a sncope, convulsiones, arritmias ventriculares y
PXHUWHV~ELWDHQQLxRVGHFRUWDHGDG\VRUGHUDFRQJpQLWDTXHDGTXLHUHPD\RUJUDYHGDGJHQRWtSLFDFXDQGROD
DIHFFLyQHVKRPRFLJRWD1016HFDUDFWHUL]DSRUVHUXQDSDWRORJtDPX\LQIUHFXHQWHFRQXQDLQFLGHQFLDDOUHGHGRUGH
DFDVRVSRUPLOOyQGHKDELWDQWHV/RVQLxRVDIHFWDGRV
KHUHGDQGRVDOHORVDQRUPDOHVTXHFRGLFDQHOFDQDOOHQWR
GHSRWDVLR,KsUHVSRQVDEOHGHODSURORQJDFLyQGHOLQWHUYDOR47\GHOGHVDUUROORGHDUULWPLDVSRWHQFLDOPHQWHOHWDOHV'HELGRDTXHODFRUULHQWH,.VMXHJDXQLPSRUWDQWHURO
en la homeostasis del odo interno, se asocia con sordera
QHXURVHQVRULDO6HGHVFULEHQYDULDQWHV-/1TXHLQYROXFUDDOFURPRVRPDSSRUPHGLRGHXQDPXWDFLyQ
KRPRFLJRWDHQHOJHQ.9/47\HO-/1TXHLQYROXFUD
DOFURPRVRPDTSRUPHGLRGHXQDPXWDFLyQ
KRPRFLJRWDHQHOJHQ.&1(
3RVWHULRUPHQWH5RPDQRHQ\:DUGHQGHVFULELHURQRWUDIRUPDGHVtQGURPHGH47SURORQJDGRFRQJpQLWRFRQVtQFRSHDUULWPLDVYHQWULFXODUHV\PXHUWHV~ELWD
SHURQRDVRFLDGRDVRUGHUDGHKHUHQFLDDXWRVyPLFDGRPLnante. 102, 103'HHVWDPDQHUDWRGRVORVSRUWDGRUHVGHOJHQ
tendran manifestaciones clnicas y la posibilidad de transmitir el GHIHFWRJHQpWLFRDVXGHVFHQGHQFLDHQXQ6LQ
HPEDUJRVXSHQHWUDQFLDHVEDMDFRQXQDLQFLGHQFLDGH
10 000 personas, aunque representa la variante ms comn.
6LELHQLQLFLDOPHQWHGHVFULWDFRPRIRUPDGRPLQDQWH3ULRUL
et al. describieron la primera forma recesiva del sndrome
GH5RPDQR:DUG104
(QHVWHVtQGURPHVHKDQLGHQWLFDGRPXWDFLRQHVHQ
ORVJHQHVTXHUHJXODQODIXQFLyQGHORVFDQDOHVLyQLFRV
fundamentalmente de sodio y potasio a nivel de los croPRVRPDV\\KDVWDODDFWXDOLGDGVHFRnocen siete variedades.
/DVPXWDFLRQHVHQORVJHQHV.9/47\.&1(FDXVDQGHIHFWRVHQODFRUULHQWHUHFWLFDGRUDWDUGtDGHSRWDVLR
,KsTXHJHQHUDQORVVtQGURPHV/47\/47UHVSHFWLYDPHQWHPLHQWUDVTXHODVPXWDFLRQHVHQORVJHQHV+(5*
\0L53FDXVDQGHIHFWRVHQODDFWLYDFLyQGHOFRPSRQHQWH
UiSLGRGHODFRUULHQWHUHFWLFDGRUDWDUGtDGHSRWDVLR,Kr
UHVSRQVDEOHVGHORVVtQGURPHV/47\/47/DVPXWDFLRQHVHQHOJHQ6&1$UHVXOWDQHQXQDXPHQWRGHOD
FRUULHQWHWDUGtDGHVRGLR,NaUHVSRQVDEOHGHO/47/D

PXWDFLyQHQHOJHQ.&1-GLVPLQX\HODFRUULHQWHUHFWLFDGRUDGHLQJUHVRGHSRWDVLR,K1TXHFDXVDODSURORQJDFLyQGHOLQWHUYDOR47\SDUiOLVLVSHULyGLFDTXHVXE\DFHQDO
VtQGURPH/47/DPXWDFLyQHQHOJHQ$QN\ULQ%DOWHUD
ODVVHxDOHVGHFDOFLRTXHVXE\DFHQDOVtQGURPH/47
/DSURORQJDFLyQSUHIHUHQFLDOGHODGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHODVFpOXODVGHODUHJLyQ0FRQWULEX\H
al desarrollo del LQWHUYDOR47SURORQJDGRODVRQGDV7
DQRUPDOHV\HOGHVDUUROORGHWRUVLyQGHSXQWDV%DVDGRV
HQHVWRVFRQRFLPLHQWRVSRUPHGLRGHXQPRGHORH[SHULPHQWDOTXHWRPDXQDFXxDGHWHMLGRYHQWULFXODUSHUIXQGLGDSRUXQDDUWHULDFRURQDULDPRGHORGHODFXxDVHKDQ
VLPXODGRORVVtQGURPHVGHLQWHUYDOR47SURORQJDGRHQWUH
RWURVSDUDSHUPLWLUVXPHMRUFRPSUHQVLyQ\WHUDSpXWLFD
ms adecuada. 69
/RVVtQGURPHV/47/47\/47FRQVWLWX\HQHO
/47/47/47GHODVYDULDQWHVJHQRWtSLFDVTXHFRUUHVSRQGHQDORVSDFLHQWHVFRQ
VtQGURPHGHLQWHUYDORGH47SURORQJDGRKHUHGLWDULRGH
all la importancia del estudio, sobre todo de estas formas
ms frecuentes en la prctica clnica.
(QHOPRGHORTXHVLPXODHOVtQGURPH/47VHXWLOL]y
XQEORTXHDQWHGHODFRUULHQWH,.VFURPDQRO%TXH
SURORQJDODUHSRODUL]DFLyQ\ODUHIUDFWDULHGDGGHIRUPD
KRPRJpQHDDWUDYpVGHODSDUHGYHQWULFXODU\QRLQGXFH
DUULWPLDV(QHVWHPRGHORODLQGXFFLyQGHWRUVLyQGHSXQWDVUHTXLHUHODHVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFDFRPSDWLEOHSRU
Figura 21.16: Efecto diferencial de la ajmalina sobre las clulas

epicrdicas del ventrculo derecho (Epi VD) e izquierdo (EpiVI)
sometidas a un cambio brusco en la frecuencia de estimulacin. La
longitud del ciclo (LC) se modific de 2000 a 1000 mseg. En la clula
Epi VD, el nmero 1 indica el ltimo potencial de accin estimulado a
la longitud del ciclo de 2000 mseg, y los nmeros 2 a 5 corresponden
a potenciales de accin registrados durante la estimulacin a la LC de
1000 mseg. El domo del potencial de accin, ausente a LC de 2000
mseg (1), se restablece en forma progresiva a la vez que el potencial
de accin se prolonga cuando LC se abrevia a 1000 mseg (2 a 5). La
ajmalina no modific la duracin del potencial de accin en Epi VI.
(Modificado de Miyazaki, T et al. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1061-70)
355
otra parte, con la sensibilidad aumentada de estos pacientes

DODVLQXHQFLDVVLPSiWLFDV(ODJUHJDGRGHHVWHIiUPDFR
en presencia del bloqueante IKs abrevia los potenciales
GHDFFLyQGHOHQGRFDUGLR\HSLFDUGLRSHURQRPRGLFDR
SURORQJDODGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHODVFpOXODV0FRQORTXHVHDXPHQWDODGLVSHUVLyQWUDQVPXUDOGH
ODUHSRODUL]DFLyQYHQWULFXODU\SURGXFHWRUVLyQGHSXQWDV
HVSRQWiQHDRLQGXFLGDSRUHVWLPXODFLyQDUWLFLDO(VWRV
FDPELRVJHQHUDQXQDRQGD7GHEDVHDQFKDFDUDFWHUtVWLFD
de este sndrome.
3DUDODVLPXODFLyQGHOVtQGURPH/47VHXWLOL]yH[SHULPHQWDOPHQWHXQDJHQWHEORTXHDQWHGHODFRUULHQWH,Kr
GVRWDORO6HREVHUYDXQDSURORQJDFLyQGHOSRWHQFLDOGH
DFFLyQGHODVFpOXODV0\XQDOHQWLFDFLyQGHODIDVHGHO
SRWHQFLDOGHDFFLyQGHORVWUHVWLSRVFHOXODUHVTXHUHVXOWD
HQXQDRQGD7GHHVFDVDDPSOLWXGFRQXQLQWHUYDOR47SURORQJDGRFRQXQDGLVSHUVLyQPDUFDGDGHODUHSRODUL]DFLyQ
GHOPLRFDUGLRYHQWULFXODUTXHJHQHUDWRUVLyQGHSXQWDV
HVSRQWiQHDRLQGXFLGDSRUHVWLPXODFLyQDUWLFLDO(O$7;
,,XQDJHQWHTXHLQFUHPHQWDODFRUULHQWHWDUGtDGHVRGLR
,NaVHHPSOHySDUDVLPXODUHOVtQGURPH/473URGXFH
XQDPD\RUSURORQJDFLyQGHODGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGH
DFFLyQGHODVclulas M que en los otros tipos celulares,
TXHPRWLYDXQDGUiVWLFDGLVSHUVLyQGHODUHSRODUL]DFLyQ
de la pared ventricular. El ATX II tambin produce un
UHODWLYRDXPHQWRGHODGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
de las clulas endocrdicas y epicrdicas, que resulta en
un marcado retraso en el comienzo de la onda T, como
VHREVHUYDHQHOHOHFWURFDUGLRJUDPDGHORVSDFLHQWHVTXH
SDGHFHQHVWHVtQGURPH(VGHLQWHUpVVHxDODUTXHHQHVWH
PRGHORODHVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFDFRQLVRSURWHUHQRO
GLVPLQX\HODGLVSHUVLyQWUDQVPXUDOGHODUHSRODUL]DFLyQ
SRUTXHDEUHYLDPiVHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHODVFpOXODV
M que el del resto de las clulas de la pared ventricular, y
GLVPLQX\HODLQFLGHQFLDGHWRUVLyQGHSXQWDV(OEORTXHR
FRQSURSDQROROHMHUFHXQHIHFWRSURWHFWRUHQORVPRGHORV
/47\/47QRDVtHQHOVtQGURPH/47HQHOTXH
IDYRUHFHODDSDULFLyQGHDUULWPLD105
6HKDQHODERUDGRGLYHUVDVKLSyWHVLVDFHUFDGHORVPHFDQLVPRVUHVSRQVDEOHVGHODJpQHVLVGHODWRUVLyQGHSXQWDV
HQUHODFLyQDORVVtQGURPHVGHLQWHUYDOR47SURORQJDGR
(QODSUiFWLFDFOtQLFDVLVHREVHUYDHQHOUHJLVWURHOHFWURFDUGLRJUiFRHOFRPSRUWDPLHQWRGHORVWUHVLQWHUYDORV55
SUHYLRVDOGHVDUUROORGHODDUULWPLDHOSDWUyQPiVIUHFXHQWH
HVODVHFXHQFLDFLFORFRUWRODUJRFRUWRWDQWRHQHOFDVRGHO
VtQGURPHGHLQWHUYDOR47SURORQJDGRKHUHGLWDULRFRPR
DGTXLULGR)LJXUD
La WRUVLyQGHSXQWDVHVWiDVRFLDGDDODSURORQJDFLyQ
GHOLQWHUYDOR47WDQWRGHFDXVDFRQJpQLWDFRPRDGTXLULGR
(OODWLGRTXHLQLFLDODDUULWPLDVHGHEHDXQDFRQWUDFFLyQ
YHQWULFXODUSUHPDWXUDGHELGDDDFWLYLGDGJDWLOODGDSRU3'3
RULJLQDGDHQEUDVGH3XUNLQMHHQFpOXODV0PLHQWUDVTXH
como mecanismo responsable del mantenimiento de la
arritmia se considera a la reentrada como el ms probable.
)LJXUD
/DKHWHURJHQHLGDGLQWUtQVHFDGHOPLRFDUGLRYHQWULFXODU
VHYHDPSOLFDGDSRUHOHIHFWRGHORVDJHQWHVTXHUHGXFHQ
la corriente neta repolarizante a travs de diversos mecaQLVPRV(VWRVVRQODLQKLELFLyQGHODVFRUULHQWHV,Kr o IKs,
el incremento de las corrientes tardas ICa o IKs, mutacioQHVGHORVFDQDOHVLyQLFRVTXHDIHFWDQHVWDVFRUULHQWHV\
son responsables de las diversas variantes de los sndroPHVGHLQWHUYDOR47SURORQJDGR69 Los bloqueantes de la
corriente IKr\ODVPXWDFLRQHVGHOVtQGURPH/47yORV
promotores de la corriente tarda INa y las mutaciones del
VtQGURPH/47SURORQJDQHQIRUPDSUHIHUHQFLDOHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHODVFpOXODV0(VWHHIHFWRFRQOOHYDD
ODSURORQJDFLyQGHOLQWHUYDOR47\DXQLQFUHPHQWRGHOD
GLVSHUVLyQWUDQVPXUDOGHODUHSRODUL]DFLyQ
/DPD\RUtDGHODVGURJDVTXHSURORQJDQHOSRWHQFLDO
GHDFFLyQWLHQHQXQHIHFWRSUHIHUHQFLDOVREUHODVFpOXODV0
del miocardio ventricular, induciendo de esta manera un
LQFUHPHQWRGHODGLVSHUVLyQWUDQVPXUDOGHODUHSRODUL]DFLyQ
\SRVGHVSRODUL]DFLRQHVSUHFRFHV\DFWLYLGDGJDWLOODGDSUHdominantemente en este tipo celular. Los bloqueantes IKr
FRPRHOGVRWDORO(\ODHULWURPLFLQDJHQHUDQXQD
PD\RUSURORQJDFLyQGHODGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
a nivel de las clulas M que en las clulas endocrdicas y
HSLFiUGLFDV6LPLODUSURORQJDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
ORGDQORVDJHQWHVTXHDXPHQWDQODFRUULHQWHGHFDOFLR,Ca
FRPRHO%D\.DVtFRPRDJHQWHVTXHDXPHQWDQOD
corriente tarda de sodio como el ATX-II.
Con respecto a la quinidina, el efecto sobre la disperVLyQGHODUHSRODUL]DFLyQDQLYHOGHODSDUHGYHQWULFXODU
\ODLQFLGHQFLDGHWRUVLyQGHSXQWDVHVGHSHQGLHQWHGHOD
dosis. A concentraciones teraputicas relativamente bajas,
Figura 21.17: QT prolongado y Torsade de pointes posinfarto de miocardio. Registro electrocardiogrfico de una paciente del sexo femenino
(65 aos) dentro de las primeras 24 horas del curso de un infarto agudo de miocardio inferodorsal y que desarrolla prolongacin del intervalo
QT y torsin de puntas. Na+: 145 mEq/l, K+: 4.5 mEq/l, Mg: 3mg/100ml, Ca++ (inico): 4.25 mg/dl
356
predomina el bloqueo de la corriente IKrTXHSURORQJDOD

GXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQDQLYHOGHODVFpOXODV0
en forma importante, pero no en las clulas epicrdicas ni
HQODVHQGRFiUGLFDVSUHGLVSRQHDOGHVDUUROORGHWRUVLyQ
de puntas que no ocurre a altas dosis teraputicas o frente
DQLYHOHVFRQVLGHUDGRVWy[LFRV
El VRWDORODJHQWHDQWLDUUtWPLFRGHFODVH,,,HQVXIRUPDUDFpPLFDGHOVRWDOROGOVRWDOROHVXQSRWHQWHDJRQLVWDQRVHOHFWLYRGHORVUHFHSWRUHVDGUHQpUJLFRV/D
IRUPDGH[WUyJLUDSRVHHXQHIHFWRDGUHQpUJLFRPtQLPR
A pesar de que ambos, dl-sotalol y d-sotalol, han mosWUDGRVHUHIHFWLYRVIUHQWHDXQDJUDQYDULHGDGGHDUULWmias supraventriculares y ventriculares, estudios clnicos
\H[SHULPHQWDOHVPXHVWUDQTXHHOGVRWDOROSXHGHUHVXOWDU
SURDUUtWPLFR(OHVWXGLR6:25'TXHHYDOXyHOGVRWDORO
en pacientes posinfarto fue prematuramente interrumpido
SRUH[FHVRGHPRUWDOLGDGHQHOJUXSRWUDWDGR30(QEUDV
GH3XUNLQMHH[SXHVWDVDDOWDVFRQFHQWUDFLRQHVGHGVRWDORO
se han detectado posdespolarizaciones precoces, mientras
VHKDQREVHUYDGRWRUVLyQGHSXQWDVGXUDQWHODLQIXVLyQ
GHVRWDOROHQSHUURVRGXUDQWHHOWUDWDPLHQWRFUyQLFRGH
SDFLHQWHVFRQDUULWPLDV6LFRXULet al. mostraron que el
GVRWDOROSURORQJDHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHODVFpOXODV0
en forma preferencial respecto de las clulas endocrdicas
y epicrdicas. 42(OPHFDQLVPRLyQLFRUHVSRQVDEOHGHHVWH
comportamiento se basa en que el bloqueo por el d-sotalol
de la corriente IKrFRUULHQWHUiSLGDUHFWLFDGRUDGHVDOLGD
GHSRWDVLRSURGXFHXQDPHQRUFRUULHQWHGHVDOLGDUHSRODUL]DQWH\XQDSURORQJDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQHQ
especial en las clulas M donde la corriente IKsFRUULHQWH
OHQWDUHFWLFDGRUDGHVDOLGDGHSRWDVLRHVPHQRUORTXH
UHVXOWDHQXQDSURORQJDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQPiV
notoria en este tipo celular. 42/DPDJQLWXGGHOHIHFWRGH
HVWHIiUPDFRHVPD\RUFRQIUHFXHQFLDVGHHVWLPXODFLyQ
EDMDVIHQyPHQRTXHVHFRQRFHFRPRdependencia reversa
del uso. Este comportamiento es comn a los antiarrtmicos de clase III. El d-sotalol constituye as un ejemplo de
aumentoGHODGLVSHUVLyQWUDQVPXUDOGHODUHSRODUL]DFLyQ
TXHSRGUtDH[SOLFDUVXSRWHQFLDODUULWPRJpQLFR/DFRQWUDSDUWLGDGHOVRWDOROFRPRDJHQWHDQWLDUUtWPLFRGHFODVH
III, lo constituye la amiodarona que, como previamente
mencionamos, induce una disminucin GHODGLVSHUVLyQ
WUDQVPXUDOVLHQGRTXL]iODSULQFLSDOUD]yQGHVXPX\EDMR
HIHFWRSURDUULWPRJpQLFR
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359
Fisiopatologa del sncope
22
Aurora Ruiz
(OVtQFRSHGHQLGRFRPRODSpUGLGDWUDQVLWRULDGHODFRQciencia y el tono postural que revierte espontneamente,

sin secuelas posteriores, es una entidad de alta prevalencia
HQODSREODFLyQJHQHUDO(VWDGHQLFLyQHVDPSOLD\D
que abarca tanto aquellos cuadros severos que pueden
preceder a la muerte como aquellos menores comnmente
denominados lipotimia o GHVPD\R6XHVWXGLRKDVXVFLWDGR
LQWHUpVDORODUJRGHODKLVWRULD\DTXHVXGUDPiWLFDIRUPD
GHSUHVHQWDFLyQORDVHPHMDDODPXHUWHV~ELWD(QORV
~OWLPRVDxRVVHKDDYDQ]DGRPXFKRHQHOFRQRFLPLHQWR
de las causas predisponentes y determinantes del cuadro,
UHFRQRFLpQGRVHDGHPiVTXHVXRULJHQSXHGHVHUPXOWLFDXVDO(QDOJXQDVSDWRORJtDVODDSDULFLyQGHVtQFRSHHV
XQPDUFDGRUGHXQSURQyVWLFRRPLQRVRPLHQWUDVTXHHQ
otras circunstancias no representa ms que una intercuUUHQFLDDORODUJRGHODYLGDVLQPD\RUHVLPSOLFDQFLDV
Independientemente de la importancia con respecto al
SURQyVWLFRGHYLGDORVHSLVRGLRVUHLWHUDGRVSURYRFDQXQ
severo deterioro en la calidad de vida del paciente. Linzer
et al. han comparado dicho deterioro al causado por otras
HQIHUPHGDGHVFUyQLFDVFRPRODDUWULWLVUHXPDWRLGHDROD
HQIHUPHGDGSXOPRQDUREVWUXFWLYDFUyQLFD1
(OGLDJQyVWLFRGHVtQFRSHUHSUHVHQWDXQYHUGDGHURGHVDItRSDUDHOPpGLFR\DTXHJHQHUDOPHQWHGHEHUHDOL]DUVH
en forma retrospectiva y basndose en el valor predictivo
de diferentes mtodos. Muchas de las causas de sncope han
VLGRELHQLGHQWLFDGDVSURSRQLpQGRVHSDUDHOODVXQWUDWDPLHQWRHVSHFtFRWDOHVHOFDVRGHODVDUULWPLDVFDUGLDFDV
u otras enfermedades cardiacas estructurales o del sistema
QHUYLRVR(OGHQRPLQDGRVtQFRSHYDVRYDJDOFDUDFWHUL]DGR
SRUODDSDULFLyQGHEUDGLFDUGLDHKLSRWHQVLyQHVXQRGHORV
FXDGURVPiVIUHFXHQWHV6LELHQWLHQHXQDDOWDSUHYDOHQFLDHQ
ODSREODFLyQMRYHQ\VLQRWUDVSDWRORJtDVUHFRQRFLGDVWDPELpQVHSUHVHQWDHQSDFLHQWHVGHWRGRVORVGHPiVJUXSRVHWDULRVFRQRVLQSDWRORJtDVHVSHFtFDVWDOHVFRPRODHVWHQRVLV
DyUWLFDRODLVTXHPLDPLRFiUGLFD(QORV~OWLPRVDxRVXQD
SUXHEDGLDJQyVWLFDFRQRFLGDFRPR7LOWWHVW77RSUXHED
GHRUWRVWDWLVPRSDVLYRSURORQJDGRKDSHUPLWLGRUHSURGXFLU
el cuadro de sncope YDVRYDJDO\HVWXGLDUORVPHFDQLVPRV
que lo provocan. De las observaciones realizadas durante la
SUXHED\GHODLQYHVWLJDFLyQH[SHULPHQWDOEiVLFDVXUJLHURQ
YDULDVWHRUtDVH[SOLFDWLYDV/DJUDQYDULHGDGGHSDFLHQWHV
TXHSUHVHQWDQHSLVRGLRVYDVRYDJDOHVWRUQDLQYHURVtPLOTXH
un solo mecanismo pueda estar involucrado en todos ellos.
/DLGHQWLFDFLyQGHOPHFDQLVPRDFWXDQWHHQFDGDSDFLHQWH
HQSDUWLFXODUHVHOUHTXLVLWRLQGLVSHQVDEOHSDUDGLVHxDUHO
WUDWDPLHQWRPiVUDFLRQDO6LELHQHVPXFKRORTXHVHKD
DYDQ]DGRODLQIRUPDFLyQD~QHVWiPX\IUDJPHQWDGDGHWDO
PDQHUDTXHQRH[LVWHXQHQIRTXHJOREDOGHOSUREOHPD
(QHVWHFDStWXORVHDERUGDUiQHQSULPHUOXJDUORVDVSHFWRVJHQHUDOHVGHOVtQFRSHSDUDOXHJRWUDWDUFRQPiV
GHWDOOHDOVtQFRSHYDVRYDJDO
Causas de sncope
(OVtQFRSHUHSUHVHQWDHQPXFKRVFDVRVXQGHVDItRGLDJQyVWLFR(QSULPHUOXJDUHOGLDJQyVWLFRHWLROyJLFRGHEH
KDFHUVHHQJHQHUDOGHPDQHUDUHWURVSHFWLYDEDViQGRVH
en los valores predictivos de los distintos mtodos por
ORTXHHVWULFWDPHQWHKDEODQGRHOGLDJQyVWLFRFDXVDOGH
FHUWH]DVyORVHREWLHQHDQWHODSRVLELOLGDGGHPRQLWRUL]DU
GHIRUPDDGHFXDGDXQHSLVRGLRHVSRQWiQHR(QVHJXQGR
OXJDUODSUHVHQWDFLyQHVSRUiGLFDGLFXOWDODHYDOXDFLyQ
GHODVPHGLGDVWHUDSpXWLFDVLPSOHPHQWDGDVHQIXQFLyQGH
una sospecha. Por ltimo, contribuyen a la complejidad
GLDJQyVWLFDODVP~OWLSOHVFDXVDVSUREDEOHVVXPDGDVDOD
concomitancia de ms de una de ellas en un mismo paciente. Dos tipos de factores deben ser tenidos en cuenta:
los predisponentes y los desencadenantes. En los ancianos
es claro el rol de los factores predisponentes tal como
HOGHWHULRURGHORVPHFDQLVPRVGHFRPSHQVDFLyQGHOD
SUHVLyQDUWHULDO6REUHHVWHWHUUHQRSUHGLVSRQHQWHSXHGH
DFWXDUXQHVWtPXORFRPRODDGPLQLVWUDFLyQGHGURJDVR
un estado infeccioso intercurrente, provocando la prdida
GHFRQRFLPLHQWR8QDLGHDGHODSURIXVDXWLOL]DFLyQGH
UHFXUVRVGLDJQyVWLFRVXWLOL]DGRVHQHOVtQFRSHHQORVSDtVHV
GHVDUUROODGRVORGDHOLQIRUPHGHODxRHQ(VWDGRV
Unidos, en donde se indica que el costo por paciente fue
GHGyODUHV2 (OORKDPRWLYDGRHQORVDxRVVLJXLHQWHV
HOGHVDUUROORGHDOJRULWPRVGLDJQyVWLFRVEDVDGRVHQHO
conocimiento del valor de los distintos mtodos.
Habiendo hecho estas salvedades, las causas ms freFXHQWHVGHVtQFRSHSXHGHQFODVLFDUVHVLRSDWROyJLFDPHQ361
WHWDOFRPRVHREVHUYDHQOD7DEOD2WUDFOiVLFDFODVLFDFLyQGHODVFDXVDVGHVtQFRSHODVGLYLGHHQFDUGLDFDVQR
FDUGLDFDV\GHFDXVDGHVFRQRFLGD(VWDFODVLFDFLyQWLHQH
no solamente la ventaja de su sencillez sino tambin imSOLFDQFLDVSURQyVWLFDV6LQHPEDUJRGLFHSRFRHQFXDQWR
a los mecanismos subyacentes. Pacientes con una misma
FDUGLRSDWtDGHEDVHFRPRHVWHQRVLVDyUWLFDSRUHMHPSOR
pueden presentar sncope por mecanismo hemodinmico,
DUUtWPLFRRUHHMR6HKDOOHJDGRDGHFLUTXHODFDXVDGH
certeza, entendiendo por tal a los mecanismos que provocan la prdida de conocimiento, es alcanzada en muy
Tabla 22.1: Causas de sncope de acuerdo con el mecanismo siopatolgico
Alteraciones vasculares
Ateromatosis de vasos de cuello
Artrosis cervical
Oclusin proximal de la subclavia
Disminucin del volumen minuto
Obstrucciones al ujo de salida ventricular
Obstrucciones al tracto de entrada ventricular Insuciencia
cardaca
"RADIARRITMIASYTAQUIARRITMIAS
Hipovolemia
Rmora de sangre en los miembros inferiores
Disminucin de la resistencia perifrica
0ORVAREmEJA
Situacional
Neurocardiognico o vasovagal
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Drogas simpaticolticas
Simpaticectoma
Disautonomas primarias o secundarias
Reposo prolongado
Drogas vasodilatadoras
Exposicin al calor
Estados febriles
contadas ocasiones ya que para ello sera necesario contar

FRQXQPRQLWRUHRKHPRGLQiPLFRHOHFWURFDUGLRJUiFR
HOHFWURHQFHIDORJUiFR\QHXURKXPRUDOFRPSOHWRGXUDQWH
el episodio. En su ausencia, podemos a lo sumo sospechar,
FRQGLVWLQWRJUDGRGHFHUWH]DTXHHOFRQWH[WRHQHOTXH
ocurre tiene un rol causal.
(QOD7DEODVHREVHUYDODSUHYDOHQFLDGHODVGLVWLQWDVFDXVDVGHVtQFRSHUHFRJLGDVHQODOLWHUDWXUD3-7
Fisiopatologa general del sncope

/DGHQLFLyQGHVtQFRSHDGPLWHXQDPD\RURPHQRUDPSOLWXG6HJ~QXQFULWHULRVHUHHUHDXQDIRUPDGHSUHVHQWDFLyQ
clnica, es decir, a la prdida transitoria de la conciencia
\GHOWRQRSRVWXUDO6HJ~QRWURFULWHULRPiVDFHSWDGRUHFLHQWHPHQWHDHOORGHEHDJUHJDUVHHOKLSRXMRFHUHEUDO
JHQHUDOWUDQVLWRULRFRPRPHFDQLVPRVXE\DFHQWH(QHVWH
FRQWH[WRODFDXVDQDOSRUODTXHVHSURGXFHHOVtQFRSH
UHVSRQGHDXQGpFLWHQODR[LJHQDFLyQ\HQHODSRUWHPHWDEyOLFRDOFHUHEUR\DVHDSRUGLVPLQXFLyQGHOR[tJHQRR
GHODJOXFRVDGLVSRQLEOHHQODVDQJUHRSRUDOWHUDFLRQHV
HQODLUULJDFLyQ(OFHUHEURHVDPSOLDPHQWHGHSHQGLHQWH
GHODFLUFXODFLyQSDUDUHDOL]DUVXPHWDEROLVPR\DTXHVRQ
HVFDVDVVXVUHVHUYDVGHJOXFRVD\QXODVODVGHR[tJHQR
QRFRQWDQGRDGHPiVFRQYtDVPHWDEyOLFDVDOWHUQDWLYDV6X
PHWDEROLVPRHVGHSUHGRPLQLRR[LGDWLYRVLHQGR
VyORHODQDHURELR(OXMRVDQJXtQHRFHUHEUDOHVGH
DSUR[LPDGDPHQWHPOPLQJORTXHUHSUHVHQWDHQWUH
HO\GHOJDVWRFDUGLDFRWRWDO/DLVTXHPLDFHUHEUDO
JHQHUDOL]DGDDSDUHFHFXDQGRHOXMRVHUHGXFHHQDOUHGHGRU
GHO6RQVXFLHQWHVHQWUH\VHJXQGRVGHLVTXHPLD
cerebral para provocar la prdida de la conciencia. Para
que ocurra prdida del conocimiento y del tono postural
HVQHFHVDULRTXHHOGpFLWHQHODSRUWHDIHFWHDDPERVKHmisferios o a toda la parte superior del tronco enceflico.
La FLUFXODFLyQFHUHEUDOWLHQHODFDSDFLGDGGHUHJXODUHOXMRPDQWHQLpQGRORFRQVWDQWHDXQFXDQGRODSUHVLyQVLVWpPLFD
RVFLOHHQWUH\PP+J(OORLPSOLFDTXHODUHVLVWHQFLD
YDVFXODUFHUHEUDODXPHQWDDPHGLGDTXHDXPHQWDODSUHVLyQ
DUWHULDO6LQHPEDUJRDGLIHUHQFLDGHRWURVXMRVUHJLRQDOHV
Hipoxemia
Asxia
Enfermedades pulmonares
Tabla 22.2: 0REVALENCIADELASDISTINTASCAUSASDESNCOPE
Anemia
Dcit metablico
Hipoglucemia
Vasoconstriccin cerebral
Hipocapnia
Psiquitrico
Depresin
Histeria
Reaccin de pnico
362
%
Causa no aclarada ................................
Neurocardiognica ...............................
Cardaca ................................................
arrtmica ....................................
Taquiarritmia ................
Bradiarritmia .................
No arrtmica ..............................
Neurolgica ..........................................
Otros ......................................................
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GHDXWRUUHJXODFLyQ(QVXJpQHVLVSXHGHQLQWHUYHQLUDTXHOORV
IDFWRUHVTXHUHJXODQHOXMRFHUHEUDO6HKDSRVWXODGRXQ
PHFDQLVPRPLRJpQLFRGHFRQWUDFFLyQHQUHVSXHVWDDOHVWLUDPLHQWRGHODSDUHGDUWHULDODXQTXHQRIXHFDWHJyULFDPHQWHGHPRVWUDGR3RUHOFRQWUDULRORVIDFWRUHVTXtPLFRPHWDEyOLFRV
VRQORVPiVDFHSWDGRV/DYDVFXODWXUDFHUHEUDODOLJXDOTXH
la coronaria, responde a la KLSR[LDFRQYDVRGLODWDFLyQ6LQ
HPEDUJRORVQLYHOHVGH32 necesarios para observar dicha
UHVSXHVWDGHEHQVHUPX\EDMRVSRUGHEDMRGHPP+J
Por el contrario, el COHVXQLPSRUWDQWHUHJXODGRU\DTXH
ODKLSHUFDSQLDFDXVDLQWHQVDYDVRGLODWDFLyQ\ODKLSRFDSQLD
YDVRFRQVWULFFLyQFHUHEUDO/DUHVSXHVWDYDVRGLODWDGRUDDOD
hipercapnia es rpida y puede deberse al incremento concomitante de los iones H\ODFRUUHVSRQGLHQWHGLVPLQXFLyQGHO
pH en el lquido cefalorraqudeo. No se descarta tampoco un
efecto directo del CO sobre los vasos ya que, en el caso de
ODKLSR[LDSURORQJDGDHOOtTXLGRFHIDORUUDTXtGHRUHFXSHUDVX
S+\VLQHPEDUJRHOXMRFHUHEUDOSHUVLVWHGLVPLQXLGRSRU
YDVRFRQVWULFFLyQ
'HMDQGRGHODGRORVFXDGURVPHWDEyOLFRVGHKLSR[LD
o de lesiones focalizadas en la vasculatura cerebral, la hiSRWHQVLyQDUWHULDOSRUGHEDMRGHORVOtPLWHVHQORVTXHOD
DXWRUUHJXODFLyQGHOXMRFHUHEUDOSXHGHDVHJXUDUXQFRrrecto aporte es el mecanismo ms frecuente de sncope.
Sncopes neuromediados
/DUHDFFLyQYDVRYDJDORYDVRGHSUHVRUDTXHVHPDQLHVWD
FRQKLSRWHQVLyQFRQRVLQEUDGLFDUGLD\SpUGLGDGHFRQRFLPLHQWRUHSUHVHQWDODYtDHIHUHQWHFRP~QGHXQUHHMRTXH
SXHGHRULJLQDUVHHQGLVWLQWRVSXQWRVGHORUJDQLVPR'HVGH
HVWHSXQWRGHYLVWDVHXELFDGHQWURGHOJUXSRGHVtQFRSHV
GHQRPLQDGRVQHXURPHGLDGRV(QDOJXQRVFDVRVVHUHFRQRFH
un determinado receptor con su correspondiente va aferente,
LQWHJUDFLyQHQHOVLVWHPDQHUYLRVRYtDHIHUHQWH\UHVSXHVWD
efectora. Tal es el caso de los sncopes situacionales como el
GHJOXWRULRHOPLFFLRQDOHOGHIHFDWRULRHOVHFXQGDULRDKLSHUVHQVLELOLGDGGHOVHQRFDURWtGHRHORFXUULGRSRUFRPSUHVLyQ
RFXODURSRUWUDFFLyQGHYtVFHUDVDEGRPLQDOHV(OVtQFRSH
DVtGHVHQFDGHQDGRKDUHFLELGRGHQRPLQDFLRQHVHVSHFtFDV
tales como sncope miccional o sndrome del seno carotdeo.
En cambio, el sncope ms estrictamente denominado
como vasovagal o neurocardiognico, que ocurre frente
DORUWRVWDWLVPRSURORQJDGRQRFXHQWDD~QFRQXQDH[SOLFDFLyQVLRSDWROyJLFDVDWLVIDFWRULD'DGRVXGHVHQFDGHQDQWHHVSHFtFRVHSXHGHLQFOXLUGHQWURGHORVFXDGURVGH
LQWROHUDQFLDDORUWRVWDWLVPR7DEOD3RUQWDPELpQ
puede ser considerado como una de las causas bradiarrtPLFDVGHVtQFRSH7DEOD
(OVtQFRSHYDVRYDJDOUHSUHVHQWDODFDXVDVRVSHFKDGD
o demostrada ms frecuente de sncope. As, Day et al.
Tabla 22.3: Cuadros de intolerancia al ortostatismo
Taquicardia postural sin hipotensin (POTS)

Hipotensin con estado normoadrenrgico o
hiperadrenrgico
S. Neurocardiognico o vasovagal
Hipovolemia
Hipotensin con estado hipoadrenrgico
Insuciencia autonmica primaria
Enfermedades debilitantes
Reposo prolongado en cama
Viajes espaciales
0RDIDADEPESO
KDQHQFRQWUDGRTXHHOGHSDFLHQWHVFRQVtQFRSH
HYDOXDGRVHQVDODVGHHPHUJHQFLDWHQtDQXQSUREDEOHRULJHQYDVRYDJDO8
+LVWyULFDPHQWHHOGLDJQyVWLFRGHVtQFRSHYDVRYDJDODLVODGRVHUHDOL]yHQEDVHDORVGDWRVREWHQLGRVGHOLQWHUURJDWRULR
\HOUHVXOWDGRQRUPDOGHOH[DPHQItVLFR\ORVHVWXGLRVFRPSOHmentarios. Los desencadenantes clsicos son la permanencia
HQOXJDUHVFHUUDGRVHORUWRVWDWLVPRSURORQJDGRHOPLHGR\OD
H[WUDFFLyQGHVDQJUH6XHOHHVWDUSUHFHGLGRSRUSUyGURPRV
VLHQGRORVPiVKDELWXDOHVHOPDOHVWDUJHQHUDOHSLJDVWUDOJLD
YLVLyQERUURVDQiXVHDVVHQVDFLyQGHFDORUVXGRUDFLyQSURIXVD\PDUHRV(VGHFRUWDGXUDFLyQ\UHYLHUWHHQODSRVLFLyQ
VXSLQDRGH7UHQGHOHQEXUJ(OSDFLHQWHVHSUHVHQWDSiOLGR\
sudoroso. El pulso es difcilmente palpable, la frecuencia cardiaca puede ser baja o elevada de acuerdo a la variedad de la
UHDFFLyQGHSUHGRPLQLRYDVRGHSUHVRUDRFDUGLRLQKLELGRUD
/DUHFXSHUDFLyQHVUiSLGD\QRVHREVHUYDQVHFXHODVQHXUyORJLFDV/RH[SXHVWRFRUUHVSRQGHDODGHVFULSFLyQFOiVLFDGHO
VtQFRSHYDVRYDJDO$QWHXQLQWHUURJDWRULRFDUDFWHUtVWLFR\OD
DXVHQFLDGHRWUDVSDWRORJtDVHVSUREDEOHTXHHOGLDJQyVWLFR
QRSUHVHQWHPD\RUHVGLFXOWDGHV(OUHFRQRFLPLHQWRGHGHVHQFDGHQDQWHVHYLGHQWHV\ODSUHVHQWDFLyQHVSRUiGLFDKDUiQ
TXHODFRUUHFWDLQIRUPDFLyQEULQGDGDDOSDFLHQWH\ODH[SOLFDFLyQGHODVPDQLREUDVDSURSLDGDVSDUDHYLWDUHOHSLVRGLR
VHDQVXFLHQWHVSDUDFRQWURODUHOFXDGUR
6LQHPEDUJRHQDOJXQRVFDVRVODVPDQLIHVWDFLRQHV
GHOVtQFRSHYDVRYDJDOQRVRQWDQHYLGHQWHV(QRFD-
Tabla 22.4: Sncope de causa bradiarrtmica
Alteraciones intrnsecas del ndulo sinusal, ndulo

aurculo-ventricular o del sistema de conduccin distal
Alteraciones secundarias a:
Drogas
Trastornos electrolticos
Enfermedades metablicas
Neuromediadas
363
siones, no se puede detectar un claro desencadenante

TXHSHUPLWDHYLWDUGLFKDVLWXDFLyQ(QRWURVFDVRVOD
DXVHQFLDGHSUyGURPRVSURYRFDSpUGLGDVGHFRQRFLPLHQWRFRQWUDXPDWLVPRV/RVHSLVRGLRVSURORQJDGRV
\DTXHOORVDFRPSDxDGRVGHFRQYXOVLRQHVVRQFRQIUHcuencia interpretados como paro cardiorrespiratorio o
crisis epilpticas, respectivamente.
6LELHQVHGHQRPLQDYDVRYDJDODOVtQFRSHFX\DSUHVHQWDFLyQFOtQLFDHVFDUDFWHUtVWLFD\QRVHGHWHFWDQLQJXQD
RWUDDOWHUDFLyQODUHDFFLyQYDVRYDJDOSXHGHVHUHOPHFDnismo del sncope en individuos portadores de diferentes
SDWRORJtDVHVWHQRVLVDyUWLFDLVTXHPLDPLRFiUGLFDLQIDUWR
DJXGRGHPLRFDUGLRHWF
Sndrome vasovagal maligno

(VWHWpUPLQRKDVLGRXWLOL]DGRFRQGRVVLJQLFDGRVGLVWLQWRV
(OJUXSRGH:HVWPLQVWHUGHQLyGHHVWDIRUPDDORVHSLVRGLRV
sincopales recurrentes, en particular en ancianos, reproduFLEOHVPHGLDQWHHO7LOWWHVWQRSUHFHGLGRVSRUSUyGURPRV
y con una alta incidencia de traumatismos.9(OJUXSRGHOD
&OHYHODQG&OLQLFSRUVXODGRXWLOL]yHOWpUPLQRGHPDOLJQR
SDUDUHIHULUVHDORVHSLVRGLRVYDVRYDJDOHVTXHVHDFRPSDxDQ
GHDVLVWROLDVSURORQJDGDV6LELHQVHKDSURSXHVWRTXHODV
UHVSXHVWDVDVLVWyOLFDVLPSOLFDQXQPD\RUULHVJRGHPXHUWH
V~ELWDD~QQRVHKDGHPRVWUDGRTXHQLQJXQDGHODVGRV
circunstancias consideradas como malignas impliquen un
SHRUSURQyVWLFRHQVtPLVPDV10/DVUHVSXHVWDVDVLVWyOLFDV
VHHQFXHQWUDQHQDOUHGHGRUGHODOGHORVSDFLHQWHVFRQVtQFRSHYDVRYDJDO6HKDGHVFULWRHQSDFLHQWHVFRQ
este tipo de respuestas, una mayor incidencia de trastornos
HOHFWURFDUGLRJUiFRVHQIHUPHGDGGHOQyGXORVLQXVDOHKLpersensibilidad del seno carotdeo que en los pacientes con
UHVSXHVWDVQRDVLVWyOLFDV6RQPiVIUHFXHQWHVHQORVMyYHQHV
En estudios retrospectivos y prospectivos no se ha detectado
un mayor ndice de recurrencias que en los pacientes con
UHVSXHVWDVQRDVLVWyOLFDVQLHSLVRGLRVGHPXHUWHV~ELWDDXQ
sin recurrir al implante de un marcapaso.
6LELHQHOSURQyVWLFRGHVtQFRSHYDVRYDJDODLVODGRHV
bueno, no est del todo aclarado en pacientes con una enfermedad subyacente.
Uno de los clsicos desencadenantes del cuadro vaVRYDJDOHVHORUWRVWDWLVPRSURORQJDGR3XHVWRTXHJUDQ
parte de los conocimientos que poseemos en la actualidad
VREUHHOVtQFRSHYDVRYDJDOIXHURQREWHQLGRVDSDUWLUGHODV
observaciones realizadas durante el TT o prueba de ortosWDWLVPRSDVLYRSURORQJDGRVHGHVFULELUiHQSULPHUOXJDU
en qu consiste la prueba.
Tilt test
La prueba se realiza en una camilla basculante de conWUROPDQXDORHOpFWULFRFRQDSR\DSLHV)LJXUD/D
364
primera etapa consiste en un periodo de reposo de 15

DPLQXWRVGHGXUDFLyQHQSRVLFLyQVXSLQDDOILQDO
GHOTXHVHUHJLVWUDQORVYDORUHVEDVDOHVGHIUHFXHQFLD
FDUGLDFD\SUHVLyQDUWHULDO(QODVHJXQGDHWDSDVHFRORFDDOSDFLHQWHHQSRVLFLyQVHPLYHUWLFDOFRQiQJXORVGH
LQFOLQDFLyQYDULDEOHVHQWUH\JUDGRVGHDFXHUGR
FRQGLVWLQWRVSURWRFRORVGXUDQWHXQWLHPSRSURORQJDGR
HQWUH\PLQXWRVRKDVWDTXHVHGHVHQFDGHQHQ
ORVVtQWRPDV'XUDQWHHVHODSVRVHFRQWURODQSHULyGLFDPHQWHRHQIRUPDFRQWLQXDODSUHVLyQDUWHULDO\OD
frecuencia cardiaca. El TT debe realizarse en un amELHQWHWUDQTXLORFRQHVFDVDLOXPLQDFLyQ\WHPSHUDWXUD
DJUDGDEOH
Los individuos susceptibles reproducen el episodio de
VtQFRSHGXUDQWHHOHVWXGLR77SRVLWLYR
6LODSUXHEDHVQHJDWLYDEDMRODVFRQGLFLRQHVH[SXHVWDVSXHGHVHQVLELOL]DUVHFRQGLVWLQWDVGURJDVGHODVTXHOD
ms utilizada fue el isoproterenol y, en la actualidad, son
los nitritos.
Respuestas al Tilt test

El TT es positivo cuando la prueba provoca sncope o
presncope. Durante el sncope es posible observar:
KLSRWHQVLyQ DFRPSDxDGD GH IUHFXHQFLD FDUGLDFD
elevada;
KLSRWHQVLyQ\EUDGLFDUGLD
EUXVFDDVLVWROLDFRQKLSRWHQVLyQVHFXQGDULD
SpUGLGDGHFRQRFLPLHQWRVLQFDPELRVHQODSUHVLyQ
arterial y la frecuencia cardiaca.
En esta ltima circunstancia, ms frecuente en los
MyYHQHV\HQSDFLHQWHVGHVH[RIHPHQLQRODSpUGLGDGH
FRQRFLPLHQWRVXHOHHVWDUSUHFHGLGDGHKLSHUYHQWLODFLyQ
\GHXQDLPSRUWDQWHUHDFFLyQHPRFLRQDOVXJLULHQGRXQ
RULJHQSVLFyJHQR(QHVWHFDVRQRRFXUUHQODVDOWHUDFLRQHVHOHFWURHQFHIDORJUiFDVQLGHOXMRFHUHEUDOREVHUYDGDVGXUDQWHHOVtQFRSHYDVRYDJDO28 6LQHPEDUJR
HQDOJXQRVFDVRVVHGHWHFWDQDOWHUDFLRQHVGHODDXWRUUHJXODFLyQGHOXMRFHUHEUDOD~QVLQPDQLIHVWDFLRQHV
hemodinmicas perifricas.
Una nomenclatura ampliamente difundida en la acWXDOLGDGHVODHODERUDGDSRUHOJUXSRGHWUDEDMRHXURSHR
*UXSR9$6,6FX\D~OWLPDDFWXDOL]DFLyQFODVLFDDODV
UHVSXHVWDVSRVLWLYDVGHODVLJXLHQWHPDQHUD11
Respuesta mixta
77HQHOTXHVHGHVHQFDGHQDVtQFRSHDFRPSDxDGRGH
GLVPLQXFLyQGHODSUHVLyQDUWHULDO\SRVWHULRUFDtGDGH
ODIUHFXHQFLDFDUGLDFDDXQYDORUDPD\RURLJXDOD
ODWLGRVSRUPLQXWRREPHQRUDODWLGRVSRUPLQXWR
SHURSRUPHQRVGHVHJXQGRV)LJXUD
Cardioinhibidora tipo A
6HPHMDQWHDODDQWHULRUSHURFRQFDtGDGHODIUHFXHQFLD
FDUGLDFDDPHQRVGHODWLGRVSRUPLQXWRGXUDQWHPiV
GHVHJXQGRVVLQDVLVWROLDGHPiVGHVHJXQGRVGH
GXUDFLyQ/DFDtGDGHODSUHVLyQDUWHULDOSUHFHGHDODGH
la frecuencia cardiaca.
Cardioinhibidora tipo B
$VLVWROLDGHPiVGHVHJXQGRVFRQFDtGDGHODSUHVLyQ
DUWHULDOVLPXOWiQHDRSRVWHULRUDODGLVPLQXFLyQGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFD)LJXUD
Vasodepresora
6tQFRSHTXHRFXUUHSRUFDtGDGHODSUHVLyQDUWHULDOFRQXQD
GLVPLQXFLyQGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFDQRPD\RUGHO
FRQUHVSHFWRDODIUHFXHQFLDPi[LPDDOFDQ]DGD
Excepcin 1
,QFRPSHWHQFLDFURQRWUySLFD)DOWDGHDXPHQWRGHOD)&
GXUDQWHHORUWRVWDWLVPRFRQUHVSHFWRDODEDVDO
Excepcin 2
([FHVLYRDXPHQWRGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFD!OSP
3DUDXQDPHMRUFRPSUHQVLyQGHOPHFDQLVPRGHOFXDGURHVLPSRUWDQWHQRVRORGHQLUODFRQGLFLyQKHPRGLnmica en el momento en que el sncope ocurre sino obVHUYDUODHYROXFLyQGHGLFKRVSDUiPHWURVGXUDQWHWRGDOD
SUXHED(QORVSDFLHQWHVFRQVtQFRSHYDVRYDJDOFOiVLFR
ODUHVSXHVWDGHODSUHVLyQDUWHULDO\GHODIUHFXHQFLDFDUGLDFDVXHOHVHUDGHFXDGDRDXQH[DJHUDGDHQORVSULPHURV
PLQXWRV/DGLVPLQXFLyQGHODSUHVLyQDUWHULDOFRQRVLQ
GLVPLQXFLyQGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFDVREUHYLHQHUiSLdamente en los momentos previos a la prdida de conoFigura 22.1: Camilla basculante para realizacin de Tilt test
Figura 22.2: Registro continuo de electrocardiograma (en rojo), presin arterial (en azul) y frecuencia cardiaca (en verde) durante el Tilt test
en un paciente de 27 aos. A los 24 minutos se observa disminucin de la presin arterial y de la frecuencia cardiaca, conformando una
respuesta mixta.
365
&DQDO
&DQDO
&DQDO
&DQDO
Figura 22.3: Respuesta asistlica en un joven de 16 aos de edad. Al cabo de 7 minutos de ortostatismo se produce una abrupta pausa de
4892 ms y sncope.
FLPLHQWR)LJXUD(QFDPELRHQORVSDFLHQWHVFRQ

GLVPLQXFLyQSURJUHVLYDGHODSUHVLyQDUWHULDOVLVWyOLFD\
GLDVWyOLFDVLQHODXPHQWRFRUUHVSRQGLHQWHGHODIUHFXHQcia cardiaca desde el comienzo de la prueba, es probable
TXHODKLSRWHQVLyQVHGHEDDXQDLQVXFLHQFLDDXWRQyPLFD
KLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFDDVLPSiWLFRWyQLFD (QDOJXQRV
casos, los valores crticos como para provocar sntomas
se alcanzan muy tardamente. A pesar de que el sncope
se produce en un lapso de tiempo semejante al observado
GXUDQWHHOFXDGURYDVRYDJDORYDVRGHSUHVRUODIDOODLQLFLDO
GHORVPHFDQLVPRVGHFRPSHQVDFLyQORGLIHUHQFLDGHHVWH
~OWLPR'HODPLVPDPDQHUDQLYHOHVFUtWLFRVGHSUHVLyQ
arterial pueden alcanzarse por hipovolemia real o relativa,
VLQTXHLQWHUYHQJDQLQJ~QRWURPHFDQLVPRQHXURJpQLFRHQ
ODJpQHVLVGHOVtQFRSHKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFDVLPSiWLFR
WyQLFD2WURWLSRGHFRPSRUWDPLHQWRREVHUYDGRGXUDQWHHO
77HVHOGHODUHVSXHVWDFURQRWUySLFDH[DJHUDGDTXHSXHGH
DFRPSDxDUVHGHSUHVLyQDUWHULDOQRUPDOFRQVWLWX\HQGRHO
VtQGURPHGHWDTXLFDUGLDSRVWXUDORVHUXQDPDQLIHVWDFLyQ
GHKLSRYROHPLD3RUORWDQWRHO77SHUPLWHLGHQWLFDUGLVtintos cuadros de intolerancia al ortostatismo, siendo el
VtQFRSHYDVRYDJDOXQRGHHOORV
(VWDFODVLFDFLyQHVTXHPiWLFDIDFLOLWDODLQWHUSUHWDFLyQ
GHORVGLIHUHQWHVFXDGURV6LQHPEDUJRHQODUHDOLGDGVH
REVHUYDVXSHUSRVLFLyQHQWUHHOORV$VtHQORVDQFLDQRVSRU
ejemplo, no es infrecuente observar un comportamiento
LQLFLDOGHKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFDTXHOXHJRVHPDQWLHQH
366
GXUDQWHFLHUWRWLHPSRHQFRQGLFLRQHVHVWDEOHVSDUDQDOL]DUSRVWHULRUPHQWHHQXQVtQFRSHYDVRYDJDOFRQUHVSXHVWD
PL[WD
Fisiopatologa del sncope

vasovagal ante el ortostatismo
/DUHVSXHVWDYDVRYDJDODQWHXQHVWtPXORVXFLHQWHPHQWH
potente como para provocar una importante hipovolemia
FHQWUDOHVVLROyJLFD$VtODUHVSXHVWDGHbradicardia-hiSRWHQVLyQ\VtQFRSHHVREVHUYDGDHQLQGLYLGXRVQRUPDOHV
DQWHODKHPRUUDJLDDEUXSWDODDSOLFDFLyQGHDOWRVQLYHOHV
GHSUHVLyQQHJDWLYDHQORVPLHPEURVLQIHULRUHVRDQWHHO
estmulo ortosttico sin soporte de apoyapis.12-13 Por lo
tanto, las diferencias con los individuos sintomticos son
sobre todo cuantitativas. Durante el TT se le adjudica valor
GLDJQyVWLFRDODLQWROHUDQFLDIUHQWHDXQSURWRFRORSUHHVWDEOHFLGRGHDFHSWDEOHQLYHOGHVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDG
El sncope ha sido descrito en humanos y no es clara
VXH[LVWHQFLDHQHOUHVWRGHODVHVSHFLHV3RUHOORVHKDVXJHULGRODSRVLELOLGDGGHTXHVHUHODFLRQHFRQODELSHGHVWDFLyQ$OSDVDUDODSRVLFLyQRUWRVWiWLFDHOFHUHEURTXHGD
XELFDGRDSUR[LPDGDPHQWHFPSRUHQFLPDGHOFRUD]yQ
3RUORWDQWRODSUHVLyQDUWHULDOGHEHYHQFHUHVWRVFP
GHDJXDGHSUHVLyQKLGURVWiWLFDDSUR[PP+J\DXQ
PDQWHQHUXQDEXHQDSUHVLyQGHSHUIXVLyQFHUHEUDO6LQHP-
EDUJRODGLVWDQFLDGHOFRUD]yQDOFHUHEURQRSDUHFHVHUXQ
factor determinante, ya que muchos animales poseen una
GLVWDQFLDGHVHSDUDFLyQD~QPD\RUFRQQLYHOHVVHPHMDQWHV
GHSUHVLyQDUWHULDO\VLQHPEDUJRQRVRQSURSHQVRVDORV
FXDGURVYDVRYDJDOHV
Interrelacin entre la presin arterial, la

frecuencia cardiaca y la respiracin
/DVYDULDEOHVKHPRGLQiPLFDVSUHVLyQDUWHULDOIUHFXHQFLD
FDUGLDFDYROXPHQVLVWyOLFRHWFQHXURVLROyJLFDVGHVSRODUL]DFLyQGHQHUYLRVGHOVLVWHPDQHUYLRVRDXWyQRPR\KRUPRnales presentan continuas oscilaciones. Dichas oscilaciones
HVWiQSUHVHQWHVHQFRQGLFLRQHVGHUHSRVR\VHPRGLFDQ
DQWHGLYHUVRVHVWtPXORVFRQODQDOLGDGGHPDQWHQHUXQXMR
DGHFXDGRSDUDFDGDyUJDQR$QWHXQDSHUWXUEDFLyQH[WHUQDHOVLVWHPDWLHQGHDUHVWDEOHFHUODVLWXDFLyQGHHTXLOLEULR
Este complejo sistema funciona en base a mltiples sensores,
YtDVQHUYLRVDVDXWRQyPLFDV\PHFDQLVPRVQRPHGLDGRVSRU
el sistema nervioso, provocando un efecto cuya resultante
GHSHQGHUiGHODFRPSOHMDLQWHJUDFLyQGHVXVFRPSRQHQWHV
La prdida del HTXLOLEULR\GHODFDSDFLGDGGHUHDFFLyQHV
FRP~QDP~OWLSOHVHVWDGRVSDWROyJLFRV3XHVWRTXHFDGDVLVWHPDGHFRQWUROSDUHFHDFWXDUHQXQUDQJRGHWHUPLQDGRGH
frecuencias, el anlisis espectral de las oscilaciones de un
HIHFWRUQyGXORVLQXVDOYDVRVSHULIpULFRVSHUPLWLUtDVHSDUDU
los distintos componentes de dicho control.
(QHO)LJXUDVHYHQODVUHODFLRQHVTXHPDQWLHQHQ
HQWUHVtWUHVGHODVVHxDOHVTXHLQWHUYLHQHQGXUDQWHODKRPHRVWDVLVDQWHHORUWRVWDWLVPRODUHVSLUDFLyQODSUHVLyQ
(QSULPHUOXJDUHOPRGHORPXHVWUDODSUHVHQFLDGHIDFWRUPHFiQLFRRULJLQDGRSRUORVPRYLPLHQWRVUHVSLUDWRULRV
que provocan alteraciones hemodinmicas, repercutiendo
VREUHODSUHVLyQDUWHULDO(VWDVRVFLODFLRQHVVRQGHWHFWDGDV
por los EDURUUHFHSWRUHVTXHSURGXFHQSRUYtDUHHMDYDJDO
\VLPSiWLFDXFWXDFLRQHVHQODIUHFXHQFLDFDUGLDFD(OODV
DVXYH]SURYRFDQQXHYRVFDPELRVHQODSUHVLyQDUWHULDO
/DGLVWHQVLyQGHOQyGXORVLQXVDOUHODFLRQDGDFRQODLQVSLUDFLyQHVRWURIDFWRUPHFiQLFRTXHGHWHUPLQDFDPELRVHQ
OD)&3RURWURODGRVHKDREVHUYDGRHQFRUD]yQDLVODGR\
perfundido de animales que el estiramiento auricular provoca taquicardia. A favor de la importancia de los efectos
PHFiQLFRVGHODUHVSLUDFLyQVHDUJXPHQWDTXHVLELHQOD
DUULWPLDVLQXVDOGLVPLQX\HPHGLDQWHHOEORTXHRDXWRQyPLco, no desaparece por completo14 y persiste en pacientes con
FRUD]yQWUDQVSODQWDGRDSHVDUGHHVWDUGHQHUYDGR
(QVHJXQGROXJDUVHGHWHFWDQIDFWRUHVQHXURJpQLFRV
centrales. El acoplamiento entre el centro respiratorio y los
FHQWURVDXWRQyPLFRVSURYRFDUtDRVFLODFLRQHVVLQFURQL]DGDVHQWUHODUHVSLUDFLyQODIUHFXHQFLDFDUGLDFD\ODSUHVLyQ
arterial. Tanto en animales anestesiados como conscientes
y en seres humanos, la arritmia sinusal respiratoria per-
Respiracin
Va mecnica
Distensin del NS
Cambios en el retorno
venoso
Va receptores perifricos
Va central
Distensin de AD,
venas pulmonares,
pulmn
Acoplamiento
de centro respiratorio centros
vasomotores
Alteraciones en el llenado
del VD y VI
Oscilaciones de
la presin arterial
Barorreflejo
Oscilaciones de
la frecuencia cardaca
Figura 22.4: Relacin entre la respiracin, la presin arterial y la frecuencia cardiaca (ver explicacin en el texto). NS: ndulo sinusal; AD:
aurcula derecha; VD: ventrculo izquierdo; VI: ventrculo izquierdo
367
siste an en ausencia de movimientos inspiratorios y de

FDPELRVGHOYROXPHQSXOPRQDU(QDSQHDODGHVFDUJDGHO
FHQWURUHVSLUDWRULRFRQWLQ~DHQIRUPDWyQLFD15
(QWHUFHUOXJDUHOEDURUUHHMRDUWHULDOVHUtDHOSULQFLpal mecanismo a travs del que se relacionan la SUHVLyQ
3RU~OWLPRRWURVIDFWRUHVUHHMRVRULJLQDGRVHQGLVWLQWDViUHDVGHOFRUD]yQ\GHOSXOPyQLQWHUYLHQHQHQOD
JpQHVLVGHHVWDVRVFLODFLRQHVSRUXQDYtDGLVWLQWDDODEDURUUHHMD
/DUHODFLyQHQWUHYDULDEOHVGHSHQGHDGHPiVGHODSRVLFLyQ(IHFWLYDPHQWHHQSRVLFLyQVXSLQDODIDVHHQODV
IUHFXHQFLDVUHVSLUDWRULDVHVSRVLWLYDORTXHVXJLHUHTXH
ORVFDPELRVHQODSUHVLyQDUWHULDOVLJXHQDORVFDPELRV
GHOLQWHUYDOR55HIHFWRQREDURUUHHMRPLHQWUDVTXH
HQSRVLFLyQRUWRVWiWLFDGLFKDIDVHVLHPSUHHQIUHFXHQFLDVUHVSLUDWRULDVHVQHJDWLYDORTXHVXJLHUHXQHIHFWR
EDURUUHHMRGHODSUHVLyQDUWHULDOVREUHODIUHFXHQFLD
cardiaca.
Mullen et al.16UHVXPHGHODVLJXLHQWHPDQHUDDORV
componentes de un circuito cerrado que relaciona a la
UHVSLUDFLyQOD3$\OD)&
1: Mecnica circulatoria
7UDQVIHUHQFLDSUHVLyQDUWHULDOIUHFXHQFLDFDUGLDFD
)XQFLyQEDURUUHHMD
7UDQVIHUHQFLDUHVSLUDFLyQIUHFXHQFLDFDUGLDFD
7UDQVIHUHQFLDUHVSLUDFLyQSUHVLyQDUWHULDO
/DPHFiQLFDFLUFXODWRULDVHUHHUHDODJHQHUDFLyQGH
XQDRQGDGHSXOVRDSDUWLUGHODFRQWUDFFLyQFDUGLDFDDXQD
frecuencia determinada. Est determinada por las propieGDGHVFRQWUiFWLOHVGHOFRUD]yQ\ODVSURSLHGDGHVPHFiQLFDV
GHORVJUDQGHVYDVRV\ODFLUFXODFLyQSHULIpULFD
/DIXQFLyQEDURUUHHMDHVODTXHUHODFLRQDORVFDPELRV
GHSUHVLyQFRQORVGHIUHFXHQFLD
/DIXQFLyQGHWUDQVIHUHQFLDUHVSLUDFLyQIUHFXHQFLDFDUdiaca es la arritmia sinusal respiratoria.
/DIXQFLyQGHWUDQVIHUHQFLDUHVSLUDFLyQSUHVLyQDUWHULDO
UHSUHVHQWDORVFDPELRVSURGXFLGRVVREUHODSUHVLyQDUWHULDO
SRUODUHVSLUDFLyQ
6HJ~QHVWHPRGHORVHSXHGHQLGHQWLFDUGRVFRPSRQHQWHVPHFiQLFRV\GRVDXWRQyPLFRV/DIXQFLyQUHVSLUDFLyQSUHVLyQ\ODRQGDGHSXOVRJHQHUDGDHQFDGDODWLGR
son principalmente mecnicas y no se alteran de forma
VLJQLFDWLYDSRUEORTXHRDXWRQyPLFR/DDUULWPLDVLQXVDO
UHVSLUDWRULD\ODIXQFLyQEDURUUHHMDVRQSULQFLSDOPHQWH
DXWRQyPLFDV\DTXHGHVDSDUHFHQFRQHOEORTXHRDXWRQymico.
Respuesta siolgica ante

el ortostatismo
(OSDVRGHODSRVLFLyQVXSLQDDODRUWRVWiWLFDGHIRUPD
SDVLYDDFWLYDORVPHFDQLVPRVUHJXODGRUHVTXHSHUmiten adaptar el comportamiento hemodinmico a la
QXHYDVLWXDFLyQ:LHOLQJ\YDQ/LHVKRXWGHVFULELHURQ
WUHVIDVHVGHDGDSWDFLyQDORUWRVWDWLVPR 17 En laIDVH
368
inicialSULPHURVVHJXQGRVGHLQFOLQDFLyQSDVLYDVH

REVHUYDXQDGLVPLQXFLyQGHOUHWRUQRYHQRVRDODVFDYLGDGHVGHUHFKDVFRQODFRQVLJXLHQWHGLVPLQXFLyQGHOD
SUHFDUJDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRGHOYROXPHQPLQXWR
\GHODSUHVLyQDUWHULDO(VWRVFDPELRVVRQGHWHFWDGRV
WDQWRSRUORVEDURUUHFHSWRUHVDyUWLFRV\FDURWtGHRVGH
DOWDSUHVLyQFRPRSRUORVGHEDMDSUHVLyQFDUGLDFRV\
pulmonares. Estos, al inhibirse, provocan un aumento
del tono simptico, de la frecuencia cardiaca, del inotropismo y de la resistencia perifrica. Todos estos efectos
WLHQGHQDQRUPDOL]DUODSUHVLyQDUWHULDO0LHQWUDVTXHOD
YDVRFRQVWULFFLyQGHORVYDVRVPXVFXODUHVHVUHJXODGD
SRUORVUHFHSWRUHVGHDOWD\EDMDSUHVLyQDUWHULDOHV\
FDUGLRSXOPRQDUHVUHVSHFWLYDPHQWH\SRUXQWHUFHUUHIOHMRORFDOYHQRDUWHULRODUTXHSURYRFDYDVRFRQVWULFFLyQ
en el msculo, el aumento de la frecuencia cardiaca y la
UHVLVWHQFLDYDVFXODUHVSOiFQLFDSDUHFHQHVWDUUHJXODGDV
por los barorreceptores carotdeos. 18
El comportamiento hemodinmico inicial durante el
SDVDMHDFWLYRGHODSRVLFLyQVXSLQDDODRUWRVWiWLFDGLHUH
OHYHPHQWHGHOREVHUYDGRGXUDQWHODLQFOLQDFLyQSDVLYD
En el proceso de pararse se contraen los msculos de los
miembros inferiores y del abdomen, provocando un auPHQWRGHOUHWRUQRYHQRVR\GHODSUHVLyQGHODDXUtFXODGHUHFKD'LFKDHOHYDFLyQHVWLPXODDORVUHFHSWRUHVFDUGLDFRV
GHEDMDSUHVLyQ/DUHVSXHVWDHVXQDEUXVFDGLVPLQXFLyQ
GHODUHVLVWHQFLDSHULIpULFDGHKDVWDHO$VtGXUDQWH
ORVSULPHURVVHJXQGRVGHRUWRVWDWLVPRODSUHVLyQDUWHULDO
PHGLDSXHGHGLVPLQXLUKDVWDPP+J
/DVHJXQGDIDVHHVODGHHTXLOLEULRSUHFR] y dura hasWDORVPLQXWRVGHLQLFLDGRHORUWRVWDWLVPR'XUDQWHHVWD
HWDSDODSUHVLyQDUWHULDOGLDVWyOLFDFRQWLQ~DHOHYiQGRVH
KDVWDHQXQFRQUHVSHFWRDODEDVDOPLHQWUDVTXHOD
SUHVLyQDUWHULDOVLVWyOLFDSUiFWLFDPHQWHQRVHPRGLFD/D
frecuencia cardiaca contina elevndose. La IDVHQDO de
HVWDELOL]DFLyQWDUGtDPLQXWRVDSDUWLUGHOPRPHQWRHQ
TXHVHLQLFLDHORUWRVWDWLVPRLPSOLFDWDQWRDORVPHFDQLVPRVUHHMRVFRPRDOVLVWHPDQHXURKXPRUDOGHODUHQLQD
DQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQD
Teoras sobre la siopatologa

del sncope vasovagal
/DSULQFLSDOFDUDFWHUtVWLFDGHOVtQFRSHYDVRYDJDOHV
la KLSRWHQVLyQDUWHULDOIUHFXHQWHDXQTXHQRVLHPSUH
DFRPSDxDGDSRUEUDGLFDUGLDRasistolia. Esta ltima se
DGMXGLFD\DVHDDXQDGHVFDUJDYDJDORDOVLOHQFLDPLHQWR
del simptico. El mecanismo por el que se produce la
YDVRGLODWDFLyQHVPHQRVFODUR(VWDSRGUtDVHUDFWLYDR
SDVLYD(Q%DUFURIW\(GKROP19 propusieron que la
YDVRGLODWDFLyQGHORVP~VFXORVHVTXHOpWLFRVUHVSRQVDEOH
GHOVtQFRSHGHVSXpVGHXQDKHPRUUDJLDHUDPHGLDGDSRU
HOVLPSiWLFR$OSURYRFDUH[SHULPHQWDOPHQWHVtQFRSH
SRUFRPSUHVLyQDQLYHOGHORVPXVORVHTXLYDOHQWHD
XQDKHPRUUDJLDHQFRQWUROHVVDQRVHQTXLHQHVXQRGH
ORVEUD]RVIXHDQHVWHVLDGRGHIRUPDORFDOVHREVHUYy
TXHGXUDQWHHOHSLVRGLRDPHGLGDTXHODSUHVLyQDUWHULDO
GLVPLQXtDHOXMRDXPHQWDEDLQGLFDQGRYDVRGLODWDFLyQ
(VWHLQFUHPHQWRHQHOXMRQRVHREVHUYyHQHOEUD]R
con bloqueo anestsico ni en pacientes simpaticectoPL]DGRV'HHOORGHGXMHURQTXHODYDVRGLODWDFLyQHUD
DFWLYD\GHSHQGtDGHEUDVVLPSiWLFDVYDVRGLODWDGRUDV
6LQHPEDUJRRWUDVREVHUYDFLRQHVKDQVLGRRSXHVWDVDODV
GHHVWDH[SHULHQFLD$VtPHGLDQWHPLFURQHXURJUDItDGHO
QHUYLRSHURQHRVHREVHUYDODGLVPLQXFLyQ\DXQDEROLFLyQ
de la actividad simptica perifrica durante el sncope,
proponindose entonces que la YDVRGLODWDFLyQHVSDVLYD
SRULQKLELFLyQGHOVLPSiWLFR20
(QRWURHVWXGLRVHREVHUYDTXHODYDVRGLODWDFLyQSURYRFDGDSRUXQHVWtPXORHPRFLRQDODGMXGLFDGRDODOLEHUDFLyQ
GHDGUHQDOLQDHVPD\RUHQHOEUD]RQRUPDOTXHHQHOTXH
VHSURYRFyXQEORTXHRDQHVWpVLFRDJXGRVXJLULHQGRTXH
ODLQKLELFLyQVLPSiWLFDVRODQRHVFDSD]GHSURYRFDUHO
JUDGRGHYDVRGLODWDFLyQREVHUYDGRGXUDQWHHOVtQFRSH(O
papel activo del VLPSiWLFRHQODYDVRGLODWDFLyQHQFRQWUy
DGHPiVXQHVFROORDOQRGHWHFWDUVHDQDWyPLFDQLKLVWROyJLFDPHQWHEUDVVLPSiWLFDVYDVRGLODWDGRUDVHQHOP~VFXOR
esqueltico humano.
Teora de los mecanorreceptores

intramiocrdicos
7DOFRPRVHPHQFLRQyODUHDFFLyQYDVRYDJDOTXHRFXUUH
como consecuencia del RUWRVWDWLVPRSURORQJDGRSXHGH
ser asimilada a otros cuadros neuromediados. En estos
ltimos se reconoce un receptor, va aferente, centros inWHJUDGRUHVYtDHIHUHQWH\HIHFWRUHV(OUHFHSWRUSURSXHVWR
HQHVWHFDVRVHORFDOL]DUtDHQHOFRUD]yQHQGRQGHH[LVWH
XQDULFDLQHUYDFLyQFRPSXHVWDSRUEUDVVLPSiWLFDV\
YDJDOHVPLHOtQLFDV\DPLHOtQLFDV/DVWHUPLQDFLRQHVGH
ODVEUDVDPLHOtQLFDVYDJDOHVEUDV&TXHLQHUYDQHO
ventrculo izquierdo son sensibles a distintas sustancias
TXtPLFDVTXLPLRUUHFHSWRUHV\DOHVWtPXORPHFiQLFRPHFDQRUUHFHSWRUHV$~QVHGHEDWHVLORVPLVPRVUHFHSWRUHV
son sensibles tanto al estmulo qumico como al mecnico.
Los quimiorreceptores son activados por sustancias como
ODYHUDWULGLQDQLFRWLQDEUDGLTXLQLQD\SURVWDJODQGLQDV
DVtFRPRWDPELpQSRUODLVTXHPLD%H]ROGREVHUYyHQHO
DxRTXHODLQ\HFFLyQLQWUDFDUGLDFDGHYHUDWULGLQD
SURYRFDEDEUDGLFDUGLDHKLSRWHQVLyQUHHMRTXHGHVGH
entonces lleva su nombre y es atribuido al estmulo de
quimiorreceptores.21
POSICIN
ORTOSTTICA
POSICIN
SUPINA
Depsito de sangre
en miembros inferiores
Disminucin del
retorno venoso
Disminucin de
precarga del VI
Disminucin de la
presin arterial
Inhibicin de los
barorreceptores arteriales
Cmara relativamente
vaca
Estimulacin de
mecanorreceptores
intramiocrdicos
Bradicardia
hipotensin
Estimulacin simptica
/ Inhibicin vagal
Vasoconstriccin
perifrica
Frecuencia
cardaca
Figura 22.5: Teora de la estimulacin de los mecanorreceptores intramiocrdicos (ver explicacin en el texto).
369
(QODGpFDGDGHO7KRUHQ2EHUJet al. estudiaron

ampliamente el rol de los receptores cardiopulmonares. 22
'HPRVWUDURQTXHORVUHFHSWRUHVYDJDOHVGHOFRQHMRGLVWULbuidos en las aurculas, ventrculos y pulmones, ejercan
XQHIHFWRWyQLFRLQKLELGRUVREUHHOFHQWURYDVRPRWRU\D
TXHVXVHFFLyQTXLU~UJLFDRHOEORTXHRSRUIUtRSURYRFDEDQ
un aumento de la resistencia vascular y de la frecuencia
FDUGLDFD3RURWURODGRODHVWLPXODFLyQGHOQHUYLRFDUGLDFR
GHUHFKRGHOJDWREUDVDPLHOtQLFDVYDJDOHVSURYRFDEUDGLFDUGLDHKLSRWHQVLyQ23 Los mismos autores propusieron
TXHODUHDFFLyQYDVRYDJDOREVHUYDGDGXUDQWHODKHPRUUDJLDVHGHEHUtDDODHVWLPXODFLyQGHORVPHFDQRUUHFHSWRUHV
LQWUDPLRFiUGLFRVSURYRFDGDSRUXQDSRWHQWHFRQWUDFFLyQ
YHQWULFXODUHQHOFRQWH[WRGHXQDFiPDUDUHODWLYDPHQWH
vaca.246HKDSODQWHDGRTXHHOPLVPRPHFDQLVPRFDXVDUtD
HOVtQFRSHYDVRYDJDOGXUDQWHHORUWRVWDWLVPRSURORQJDGR
'HOJDQJOLRQRGRVRGHOQHXPRJiVWULFRHQGRQGHVH
encuentran los cuerpos neuronales de las vas aferentes
YDJDOHVODVEUDVVHSUR\HFWDQKDFLDHOQ~FOHRGHOWUDFWR
VROLWDULR(VWH~OWLPRHVXQLPSRUWDQWHFHQWURLQWHJUDGRU
y primera sinapsis de receptores provenientes de distintas
SDUWHVGHORUJDQLVPRHQSDUWLFXODUGHOFRUD]yQ\JUDQGHV
YDVRV6HWUDWDGHXQJUXSRQHXURQDOGHDVSHFWRORQJLWXGLQDOORFDOL]DGRHQODUHJLyQGRUVRPHGLDOGHOEXOER6REUH
todo, los dos tercios caudales son los implicados en la reJXODFLyQGHODIXQFLyQFDUGLRYDVFXODU'HDOOtDWUDYpVGH
ODSUR\HFFLyQKDFLDHOQ~FOHRDPELJXR\HOQ~FOHRPRWRU
GRUVDOGHOYDJRVHLQLFLDODYtDHIHUHQWHUHVSRQVDEOHGH
ODFDUGLRLQKLELFLyQ3DUDOHODPHQWHVHSUR\HFWDQKDFLDOD
]RQDURVWUDOGHODPpGXODYHQWURODWHUDO\DFRQWLQXDFLyQ
al asta intermedio lateral de la mdula, donde se encuentra
ODQHXURQDSUHJDQJOLRQDUVLPSiWLFD(VWD~OWLPDFRQVWLWX\HODYtDHIHUHQWHUHVSRQVDEOHGHODVLPSiWLFRLQKLELFLyQ
(QOD)LJXUD se observa la cascada de eventos
TXHSRUYtDUHHMDRULJLQDUtDODUHVSXHVWDGHEUDGLFDUGLD
KLSRWHQVLyQDSDUWLUGHORVreceptores intramiocrdicos.
/DGHVFDUJDVLPSiWLFDTXHRFXUUHGXUDQWHODbipedestaFLyQSURYRFDXQDXPHQWRGHOLQRWURSLVPR/DFRQWUDFFLyQ
YHQWULFXODUYLJRURVDHQHOFRQWH[WRGHXQDFiPDUDUHODWLYDPHQWHYDFtDSRUHOGHSyVLWRGHVDQJUHHQORVPLHPEURV
LQIHULRUHVSURYRFDUtDODHVWLPXODFLyQGHORVmecanorreceptores intramiocrdicos, que habitualmente responden
DOHVWLUDPLHQWRRDXPHQWRGHSUHVLyQ/DUHVSXHVWDVHUtD
EUDGLFDUGLDHKLSRWHQVLyQ
6LELHQHVWDWHRUtDKDJR]DGRGHXQDJUDQDFHSWDFLyQ\
DYDOH[SHULPHQWDORWURVKDOOD]JRVODKDQSXHVWRHQGXGD
DOPHQRVFRPR~QLFDH[SOLFDFLyQSRVLEOHGHODUHDFFLyQ
YDVRYDJDO
/DSUHVHQFLDGHXQDSRGHURVDFRQWUDFFLyQYHQWULFXODU
\HOFRPSRUWDPLHQWRDXWRQyPLFRVRQHOHPHQWRVIXQGDmentales de la teora de los mecanorreceptores.
$VtPHGLDQWHHFRFDUGLRJUDItDELGLPHQVLRQDOVHKDREVHUYDGRXQDSRWHQWHFRQWUDFFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDGXUDQWHHO
TT, en los pacientes que presentan sncope durante la prueba.
25
/DGLVPLQXFLyQGHORVYRO~PHQHVGHQGHGLiVWROH\GHQ
370
GHVtVWROHHVVLJQLFDWLYDPHQWHPD\RUHQORVSDFLHQWHVFRQ
respuestas positivas, basales o sensibilizadas con isoprotereQROTXHHQORVLQGLYLGXRVFRQSUXHEDVQHJDWLYDV
(OUROGHODGHVFDUJDVLPSiWLFDSUHYLDIXHHYDOXDGR
PHGLDQWHPLFURQHXURJUDItD6HWUDWDGHXQDWpFQLFDPHGLDQWHODTXHLQVHUWDQGRPLFURHOHFWURGRVGHWXQJVWHQRHQ
HOQHUYLRPXVFXODUSHURQHRSRVWHULRUVHUHJLVWUDODDFWLYLGDGQHUYLRVD/DVHxDOREWHQLGDHVDPSOLFDGDOWUDGD\UHFWLFDGD6HFRQVLGHUDTXHORVQHXURJUDPDVVRQ
aceptables cuando los trenes de actividad se sincronizan
con la actividad cardiaca, aumentan con la maniobra de
9DOVDOYD\QRVHPRGLFDQSRUPHGLRGHRWURVHVWtPXORV
FRPRHOGRORU/DDFWLYLGDGVLPSiWLFDVHFXDQWLFDPHGLDQWHODLQVSHFFLyQGHOYROWDMHGHORVHOHFWURJUDPDV\VH
H[SUHVDHQWUHQHVSRUPLQXWR\HQDPSOLWXGWRWDOGHOWUHQ
en un minuto, en unidades arbitrarias.26:DOOLQ\6XQGORI
mediante esta tcnica, observaron un aumento de la actiYLGDGVLPSiWLFDDQWHVGHOVtQFRSH\VXEUXVFDGLVPLQXFLyQ
cuando este se produca. 27
+DOOD]JRVVHPHMDQWHVREWXYLHURQ<DWRPLet al., quienes detectaron en un paciente con sncope vasodepresor
recurrente que la actividad simptica desapareca y reapaUHFtDFRLQFLGLHQGRFRQHOFRPLHQ]R\ODQDOL]DFLyQGH
los episodios. 28
Poder espectral
mseg2/100 Hz
Figura 22.6: Anlisis espectral de la variabilidad de la frecuencia

cardiaca en un paciente con episodios sincopales. Superior =
Basal; Medio = 5 minutos de ortostatismo, Inferior = 15 minutos de
ortostatismo. En el primer panel predomina el rea de alta frecuencia
(0,15 a 0,40 Hz). En los otros 2 se ven bien discriminados los picos
de alta, baja y muy baja frecuencia. LPM: Latidos por minuto
El dosaje de catecolaminas es otro de los mtodos mediante el que se evala al simptico. Chosy y Graham
29
HQFRQWUDURQXQQLYHOGHFDWHFRODPLQDVHQRULQD
PiVHOHYDGRHQXQJUXSRGHSDFLHQWHVDQWHVGHOVtQFRSH
que en los pacientes que no pierden el conocimiento. El
comportamiento de la adrenalina y la noradrenalina fue
evaluado durante el TT. En los individuos normales, la
QRUDGUHQDOLQDDXPHQWDDOSDVDUGHODSRVLFLyQVXSLQDD
ODSRVLFLyQGHRUWRVWDWLVPRSDVLYR/RVYDORUHVVHLQFUHmentan a medida que avanza la prueba. La adrenalina se
mantiene sin cambios durante el TT. En los pacientes con
respuestas positivas, el comportamiento de la noradrenaOLQDHVVHPHMDQWHDOGHORVQRUPDOHV6LQHPEDUJRDQWHHO
FRPLHQ]RGHODKLSRWHQVLyQQRRFXUUHHODXPHQWRHVSHUDGR
GHODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDHYLGHQFLDQGRXQGpFLWGH
la actividad simptica neuronal.30
/DDGUHQDOLQDHQFDPELRDXPHQWDGHPRGRVLJQLFDWLYRHQORVPRPHQWRVSUHYLRVDOVtQFRSH/DVXGRUDFLyQ
SURIXVD\ODSDOLGH]SXHGHQVHUODPDQLIHVWDFLyQGHODXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQGHDGUHQDOLQDPLHQWUDVTXHOD
KLSRWHQVLyQUHHMDODLQVXFLHQWHOLEHUDFLyQGHQRUDGUHQDOLQD(VWDGLVRFLDFLyQHQWUHODDFWLYLGDGVLPSiWLFDQHXURQDO
\ODVXSUDUUHQDOVHREVHUYDHQPRGHORVH[SHULPHQWDOHVGH
KHPRUUDJLDHQUDWDVHVWDQGRODSULPHUDGHHOODVGLVPLQXLGD
durante el sncope.
Un mtodo ms reciente, que permite evaluar de maQHUDQRLQYDVLYDODPRGXODFLyQLPSXHVWDSRUHOVLVWHPD
QHUYLRVRDXWyQRPRDOQyGXORVLQXVDOHVHODQiOLVLVGH
la variabilidad de la frecuencia cardiaca. La descompoVLFLyQHVSHFWUDOGHORVFRPSRQHQWHVGHODYDULDELOLGDG
permite observar un pico de alta frecuencia relacionado
FRQODDFWLYLGDGYDJDO\XQRGHEDMDIUHFXHQFLDGHFRPSRVLFLyQPL[WDVLPSiWLFR\SDUDVLPSiWLFR/DUHODFLyQ
entre las reas de baja y alta frecuencia es considerada
FRPRXQPDUFDGRUGHOEDODQFHVLPSiWLFRYDJDO(QDOJXQRVHVWXGLRVVHREVHUYDXQDXPHQWRGHOSUHGRPLQLR
simptico durante el TT en los pacientes con respuesWDVSRVLWLYDV)LJXUD(VWRVGDWRVWRPDGRVHQVX
FRQMXQWRSDUHFHQDYDODUODLQWHQVDGHVFDUJDVLPSiWLFD
que precede al sncope.
/DKLSyWHVLVGHTXHXQDGHVFDUJDVLPSiWLFDLPSRUWDQWH\XQDYLJRURVDFRQWUDFFLyQYHQWULFXODUSURYRFDQOD
GHVFDUJDGHORVmecanorreceptores pone el nfasis en el
HVWtPXORH[DJHUDGRTXHHVWRVUHFLEHQ6LQHPEDUJRWDPbin es posible que, en los pacientes susceptibles, dichos
receptores sean particularmente sensibles, aun ante estmulos de intensidad normal.
6QHGGRQet al. probaron esta posibilidad evaluando la
respuesta de los UHFHSWRUHVFDUGLRSXOPRQDUHVHQXQJUXSR
de pacientes con sncope, la mitad de ellos con TT positivo
\ODRWUDPLWDGFRQHVWXGLRQHJDWLYR31/DIXQFLyQGHORV
UHFHSWRUHVVHHYDOXyPHGLDQWHODUHVSXHVWDGHODUHVLVWHQFLDYDVFXODUGHOPLHPEURVXSHULRUDQWHODLQKLELFLyQVHOHFWLYDGHORVPHFDQRUUHFHSWRUHV(OORVHORJUDPHGLDQWH
ODH[SRVLFLyQDEDMRVQLYHOHVGHSUHVLyQQHJDWLYDHQORV
miembros inferiores. La respuesta normal es el aumento

del tono simptico, el aumento de las catecolaminas plasPiWLFDV\ODYDVRFRQVWULFFLyQGHORVOHFKRVPXVFXODUHV
/RVSDFLHQWHVFRQ77SRVLWLYRDXPHQWDURQVLJQLFDWLYDmente ms la resistencia vascular, ante distintos niveles
GHSUHVLyQQHJDWLYDTXHORVSDFLHQWHVFRQ77QHJDWLYR
(OORVXJHULUtDTXHORVUHFHSWRUHVLQWUDPLRFiUGLFRVHQORV
SDFLHQWHVFRQVtQFRSHYDVRYDJDOVRQPiVVHQVLEOHV6LQ
HPEDUJRDOQRFRQWDUFRQPHGLFLRQHVKHPRGLQiPLFDVVLmultneas, se desconoce si el estmulo fue semejante en
DPERVJUXSRV
/DKHPRUUDJLDSURJUHVLYDSURGXFHXQDUHVSXHVWDDQiORJDDODREVHUYDGDGXUDQWHHORUWRVWDWLVPRSURORQJDGR
Las observaciones realizadas constatan que la respuesta se
produce en dos etapas. En la primera de ellas se observa un
HVWDGRGHVLPSiWLFRH[LWDFLyQFRQDXPHQWRGHODDFWLYLGDG
VLPSiWLFDUHQDO\WDTXLFDUGLDPLHQWUDVTXHHQODVHJXQGD
FXDQGRODYROHPLDGHVFLHQGHHQXQ\HOYROXPHQPLQXWRHQXQRFXUUHXQDVLPSiWLFRLQLKLELFLyQ7DQWR
la actividad simptica renal como la frecuencia cardiaca
disminuyen.32/DUHVSXHVWDWDTXLFiUGLFDDQWHODKHPRUUDJLD
HVDEROLGDPHGLDQWHODGHQHUYDFLyQGHORVEDURUUHFHSWRres arteriales.33 La ltima etapa puede ser bloqueada por
ODLQIXVLyQGHSURFDtQDLQWUDSHULFiUGLFDVXJLULHQGRTXH
GHSHQGHH[FOXVLYDPHQWHGHORVPHFDQRUUHFHSWRUHVLQWUDmiocrdicos.34
8QDUJXPHQWRLQGLUHFWRDIDYRUGHOUROTXHFXPSOHOD
H[DJHUDGDGHVFDUJDVLPSiWLFDHQODJpQHVLVGHODUHVSXHVWD
YDVRYDJDOOREULQGDODSRVLELOLGDGGHVHQVLELOL]DUODSUXHED
PHGLDQWHODLQIXVLyQFRQLVRSURWHUHQRO
Ante el reconocimiento del rol causal de las catecolaPLQDVHQODJpQHVLVGHOVtQFRSHQHXURFDUGLRJpQLFRVHSODQWHyHOWUDWDPLHQWRPHGLDQWHEORTXHDQWHVDGUHQpUJLFRV
'LVWLQWRVUHSRUWHVGDQFXHQWDGHVXHFDFLDVLELHQSRFRV
son los estudios realizados en forma controlada.
6LELHQHVQXPHURVDODLQYHVWLJDFLyQTXHVRVWLHQHTXH
las condiciones para que se estimulen los mecanorreceptores estn dadas en los pacientes con sncope neurocarGLRJpQLFRFLHUWRVGDWRVH[SHULPHQWDOHV\FOtQLFRVSDUHFHQ
poner en duda esta teora.
$VtVLELHQKHPRVH[SUHVDGRSUHYLDPHQWHTXHODVHJXQGDIDVHGHODKHPRUUDJLDH[SHULPHQWDOLQKLELFLyQVLPSiWLFDVHDWULEX\HDOHVWtPXORGHODVWHUPLQDFLRQHVYDJDOHVRWURVDXWRUHVKDQHQFRQWUDGRTXHGLFKDUHDFFLyQQR
es abolida por completo por la YDJRWRPtD
6FKHUUHUet alREVHUYDURQXQDUHDFFLyQYDVRYDJDOHQ
XQSDFLHQWHFRQFRUD]yQWUDQVSODQWDGR\SRUORWDQWRGHQHUYDGRGHVHQFDGHQDGDSRUODLQIXVLyQGHQLWURSUXVLDWRGH
VRGLR(OVtQFRSHFRLQFLGLyFRQXQDQRWDEOHGLVPLQXFLyQ
de la frecuencia de la aurcula remanente, mientras que la
frecuencia del ventrculo denervado permaneca estable
y aun aumentaba levemente.35 Otras respuestas positivas
DO77HQSDFLHQWHVFRQFRUD]yQWUDQVSODQWDGRIXHURQGHVcritas despus.36(QDOJXQRVSDFLHQWHVFRQUHVSXHVWDVSRVLWLYDVVHREVHUYyGXUDQWHHOHSLVRGLRXQDGLVPLQXFLyQ
371
de la frecuencia, tanto de la aurcula remanente como del

FRUD]yQGRQDGRVXJLULHQGRXQDSUREDEOHUHLQHUYDFLyQSDUDVLPSiWLFD6LQHPEDUJRHQRWURVQRKXERHYLGHQFLDVGH
UHLQHUYDFLyQ6LHOUHHMRSXHGHSURYRFDUVHHQDXVHQFLD
GHWHUPLQDFLRQHVQHUYLRVDVYDJDOHVHVQHFHVDULRDGXFLUOD
SUHVHQFLDGHRWURVSUREDEOHVSXQWRVGHSDUWLGDGHOUHHMR
depresor como, por ejemplo, los barorreceptores arteriales, o el sistema nervioso central, o bien un mecanismo
QRQHXURJpQLFR
([LVWHDFXHUGRHQFXDQWRDTXHODFiPDUDYHQWULFXODU
se encuentra relativamente vaca durante el ortostatismo.
(VWRVHDWULEX\HDODGLVPLQXFLyQGHOUHWRUQRYHQRVR6LQ
HPEDUJRODREVHUYDFLyQGHXQDLQWHQVDFRQWUDFFLyQYHQtricular no es unnime. En un estudio, por ejemplo, se ha
REVHUYDGRTXHODUHGXFFLyQGHOYROXPHQGHQGHGLiVWROH
TXHSUHFHGHDOVtQFRSHVHDFRPSDxDGHGLVPLQXFLyQGHO
YROXPHQPLQXWR\GHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQHQYH]GH
una hipercontractilidad.37
/DVGLVFUHSDQFLDVHQWUHORVHVWXGLRVSXHGHQH[SOLFDUVHHQSDUWHSRUGLIHUHQFLDVPHWRGROyJLFDVWDQWRHQHO77
FRQRVLQLVRSURWHUHQROFRPRHQODVPHGLFLRQHVHFRFDUGLRJUiFDV
6LELHQORVmecanorreceptores intramiocrdicos son
activados predominantemente durante la sstole, la freFXHQFLDGHODGHVFDUJDDXPHQWDHQUHODFLyQOLQHDOFRQHO
LQFUHPHQWRGHODSUHVLyQGHQGHGLiVWROH3RUORWDQWR
el aumento de la contractilidad ventricular en los momentos previos al sncope no es un desencadenante claro del
DXPHQWRGHODIUHFXHQFLDGHGHVFDUJDGHORVUHFHSWRUHV
6LELHQVHKDVXJHULGRTXHORVPHFDQRUUHFHSWRUHVSRGUtDQVHUKLSHUVHQVLEOHVVHKDGHWHFWDGRXQGpFLWHQOD
respuesta vasoconstrictora a nivel de los miembros superiores en los primeros minutos de ortostatismo, mucho
antes de que aparezcan los sntomas. 38-39(VWDUHDFFLyQ
HVVHPHMDQWHDODGHVFULWDHQSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLD
cardiaca.
En un estudio reciente se ha observado que los paFLHQWHVFRQVtQFRSHYDVRYDJDOUHFXUUHQWHSUHVHQWDQXQD
GHSULPLGDOLEHUDFLyQWyQLFDGHQRUDGUHQDOLQDDQLYHOFDUGLDFR(OORVHDGMXGLFDDXQDGLVPLQXFLyQGHOWUiFRVLPSiWLFR\QRDXQDLQKLELFLyQGHODOLEHUDFLyQDQLYHOORFDO
40
6LELHQXQDVHULHGHGDWRVVXJLHUHTXHHQORVSDFLHQWHV
FRQ77SRVLWLYRH[LVWHXQSUHGRPLQLRVLPSiWLFRGXUDQWH
la prueba, otros autores han realizado observaciones diferentes. As, se ha descrito que la principal caracterstica
GHOFRPSRUWDPLHQWRDXWRQyPLFRHQORVLQGLYLGXRVFRQ77
SRVLWLYRFRQVLVWHHQDXQDLQFDSDFLGDGSDUDDXPHQWDU
DSURSLDGDPHQWHODGHVFDUJDVLPSiWLFDGXUDQWHHORUWRVWDWLVPRREXQDLQFDSDFLGDGGHGLVPLQXLUDSURSLDGDPHQWH
HOWRQRYDJDOGXUDQWHHORUWRVWDWLVPR
(QXQHVWXGLRUHDOL]DGRSRUQXHVWURJUXSRVREUH
pacientes con sncope, observamos que el nico predictor
independiente del comportamiento de los diferentes parmetros de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fue la
edad.41
372
(QORVSDFLHQWHVFRQ77HOSDWUyQGHFRPSRUWDPLHQWRPiVIUHFXHQWHDOLJXDOTXHHQODWRWDOLGDGGHOD
SREODFLyQIXHHOGHLQFUHPHQWRGHOiUHDGHEDMDIUHFXHQFLD
GHODUHODFLyQEDMDDOWDIUHFXHQFLDLQGLFDGRUGHEDODQFH
VLPSiWLFRYDJDO\GHODVXPDGHDPEDViUHDVFRQGLVPLQXFLyQGHOiUHDGHDOWDIUHFXHQFLDLQGLFDGRUGHPRGXODFLyQYDJDODORVPLQXWRV
6LELHQODLQIXVLyQFRQLVRSURWHUHQROSRVLWLYL]DPXFKDV
GHODVSUXHEDVQRRFXUUHORPLVPRFRQODLQIXVLyQGHHSLQHIULQDVXVWDQFLDGHOLEHUDFLyQHQGyJHQD\SRUORWDQWR
SUREDEOHPHQWHPiVOLJDGDDOPHFDQLVPRHVSRQWiQHR42
Por ltimo, la inefectividad de los bloqueantes
DGUHQpUJLFRVSDUDSUHYHQLUHOVtQFRSHHVSRQWiQHRRQHJDWLYL]DUHO77HQDOJXQRVFDVRVVXJLHUHTXHODFDVFDGD
VLRSDWROyJLFDFRUUHVSRQGLHQWHDODWHRUtDGHORVPHFDQRUUHFHSWRUHVQRHVOD~QLFDLPSOLFDGD3RUHOORKDQVXUJLGR
RWUDVKLSyWHVLV
(OSULQFLSDOIHQyPHQRREVHUYDGRGXUDQWHHOVtQFRSH
HVODYDVRGLODWDFLyQ/DEUDGLFDUGLDHVFRQVLGHUDGDKDELWXDOPHQWHFRPRXQDPDQLIHVWDFLyQDFRPSDxDQWH\QR
GHWHUPLQDQWH\DTXHVXFRQWUROPHGLDQWHGURJDVSDUDVLPSDWLFROtWLFDVRHVWLPXODFLyQFDUGLDFDQRHYLWDHQPXFKRV
FDVRVODDSDULFLyQGHORVVtQWRPDV
7DOFRPR\DIXHH[SUHVDGRODYDVRGLODWDFLyQSHULIpULFDSXHGHGHEHUVHDODLQKLELFLyQVLPSiWLFDVHFXQGDULDD
un estmulo de los mecanorreceptores intramiocrdicos.
6LQHPEDUJRHVSRVLEOHTXHH[LVWDQRWUDVYtDVDIHUHQWHV
Teora neurohumoral
Opioides endgenos
Los RSLRLGHVHQGyJHQRVDWHQ~DQODVUHVSXHVWDVVLPSiWLFDV
DQWHGLVWLQWRVHVWtPXORV-XHJDQXQUROHQODJpQHVLVGHOD
UHDFFLyQYDVRGHSUHVRUDTXHVHREVHUYDGXUDQWHODKHPRUUDJLDVHYHUD43/DDGPLQLVWUDFLyQGHDOWDVGRVLVGHQDOR[RQDSUHYLHQHODUHDFFLyQVLPSiWLFRLQKLELGRUD%DMDVGRVLV
GHQDOR[RQDEORTXHDQVHOHFWLYDPHQWHDORVUHFHSWRUHVGHO
VXEWLSR6LQHPEDUJRGLFKDVGRVLVQRUHVXOWDQ~WLOHV
SDUDSUHYHQLUODKLSRWHQVLyQGXUDQWHODKHPRUUDJLD/RV
EORTXHDQWHVVHOHFWLYRVGHOVXEWLSRVHUtDQHFDFHVSDUD
prevenir el colapso circulatorio causado por hipovolemia
SURJUHVLYD6LQHPEDUJR6PLWKet alQRORJUDQLPSHGLUHO
VtQFRSHYDVRYDJDOSURYRFDGRSRUODH[SRVLFLyQDSUHVLyQ
QHJDWLYDHQORVPLHPEURVLQIHULRUHVPHGLDQWHQDOR[RQD44
6HKDSURSXHVWRTXHODGLVPLQXFLyQGHODSUHVLyQDUWHULDOVLVWyOLFDVHFXQGDULDDXQLPSRUWDQWHGHSyVLWRGH
VDQJUHHQPLHPEURVLQIHULRUHVSURYRFDODOLEHUDFLyQGH
RSLRLGHVHQGyJHQRVGHVGHODVJOiQGXODVDGUHQDOHV\OD
SLWXLWDULD(OORSURGXFLUtDXQDLQKLELFLyQVLPSiWLFDHKLSRWHQVLyQTXHFXOPLQDUtDFRQHOVtQFRSHVLQQHFHVLGDGGH
que intervinieran los mecanorreceptores intramiocrdicos.
/DFRQFHQWUDFLyQGHHQGRUQDVHQSDFLHQWHVFRQ
reacciones vasodepresoras inducidas por el ejercicio, reVXOWDURQVHUVLJQLFDWLYDPHQWHPD\RUHVDQWHVGHOVtQFRSH
que en los controles sometidos al mismo nivel de ejercicio
y que no desarrollaron sncope.45/DVHQGRUQDVQRVRQODV

nicas hormonas pituitarias que se incrementan durante la
GHVFRPSHQVDFLyQGHO77$VtODVHFUHFLyQGH$&7+HO
cortisol plasmtico y la prolactina tambin se encuentran
incrementados.46
Arginina-vasopresina, renina
*XQWHU\:DJQHULQIRUPDURQORVUHVXOWDGRVGHODPHGLFLyQSRUUDGLRLQPXQRHQVD\RGHDUJLQLQDYDVRSUHVLQD
y de renina plasmticas, en dos pacientes que en el
WUDQVFXUVRGHXQFDWHWHULVPRSUHVHQWDURQXQDUHDFFLyQ
YDVRYDJDO47
'HWHFWDURQXQQRWDEOHDXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHDUJLQLQDUHQLQD\DQJLRWHQVLQDGXUDQWHHOHSLVRGLR
/RVYDORUHVVHQRUPDOL]DURQDOFDERGHKRUDV/DOLEHUDFLyQ
GHYDVRSUHVLQDDVtFRPRODGHRWUDVKRUPRQDVKLSRVLDULDV
RFXUUHQRUPDOPHQWHHQUHVSXHVWDDODKLSRWHQVLyQDUWHULDO\
a la hipovolemia central, y est mediada por los receptores
arteriales y cardiopulmonares, respectivamente, que ejercen
XQHIHFWRWyQLFRLQKLELWRULR6XOLEHUDFLyQSURYRFDYDVRFRQVWULFFLyQ\EUDGLFDUGLD(VWXGLRVH[SHULPHQWDOHVHQSHUURVKDQ
GHPRVWUDGRTXHODHVWLPXODFLyQGHORVUHFHSWRUHVHVSHFtFRV
9SURYRFDYDVRGLODWDFLyQSHULIpULFDORTXHSRGUtDFRQVWLWXLUXQPHFDQLVPRPiVGHDJUDYDPLHQWRRSURYRFDFLyQGH
la respuesta hipotensora.
(OLQFUHPHQWRGHODDUJLQLQDYDVRSUHVLQDVHKDREVHUYDGRQRVyORGXUDQWHODHWDSDGHGHVFRPSHQVDFLyQGHO77
HQTXHHOHMHKLSRWiODPRKLSRVLDULRVHHQFXHQWUDHVWLPXODGRHQUHVSXHVWDDODKLSRWHQVLyQVLQRWDPELpQGHPRGR
precoz durante la etapa hemodinmicamente compensada.
/RPLVPRRFXUUHFRQODFRQFHQWUDFLyQGH$&7+(OORKD
llevado a postular que en los pacientes susceptibles, los
FHQWURVKLSRWiODPRKLSRVLDULRVVHUtDQPiVVHQVLEOHVDO
HVWUpVVLROyJLFRGHORUWRVWDWLVPR/DYDVRSUHVLQDDVX
YH]GLVPLQX\HHOXPEUDOGHGHVFDUJDGHORVPHFDQRUUHceptores intramiocrdicos y los barorreceptores.
Serotonina
6HKDSURSXHVWRTXHODserotonina sera el mediador de la

LQKLELFLyQVLPSiWLFDREVHUYDGDGXUDQWHHOVtQFRSHQHXURFDUGLRJpQLFRWDOFRPRVHKDGHPRVWUDGRHQODKLSRWHQVLyQ
SRUKHPRUUDJLDH[SHULPHQWDOHQDQLPDOHV$EERXGLQIRUPyTXHODLQIXVLyQGHVHURWRQLQDLQWUDFHUHEURYHQWULFXODU
SURYRFDEDLQKLELFLyQVLPSiWLFDUHQDOHVWLPXODFLyQDGUHQDOHKLSRWHQVLyQ48
'LFKDUHDFFLyQSXHGHHYLWDUVHPHGLDQWHLQKLELGRUHV
GHODUHFDSWDFLyQGHODVHURWRQLQDFRPRODPHWLVHUJLGD
6XVWDQFLDVDQiORJDVKDQVLGRHQVD\DGDVHQSDFLHQWHVFRQ
VtQFRSHQHXURFDUGLRJpQLFRFRQUHVXOWDGRVHQDSDULHQFLD
EHQHFLRVRV
/DVHURWRQLQDWDPELpQH[SOLFDDOJXQRVRWURVIHQyPHnos presentes durante el sncope. Los receptores serotoQLQpUJLFRVHVWiQDPSOLDPHQWHGLVWULEXLGRVHQHODSDUDWR
cardiovascular y el sistema nervioso central en donde la
VHURWRQLQDDFW~DFRPRQHXURWUDQVPLVRU\UHJXODODDFWL-
YLGDGVLPSiWLFD7DPELpQSDUWLFLSDHQODUHJXODFLyQHQGRFULQD\DTXHLQWHUYLHQHHQODVHFUHFLyQGH$&7+SURODFWLQD\-HQGRUQDVGHVGHODKLSyVLV49 Estas ltimas se

encuentran altamente incrementadas durante el sncope.
Lo mismo ocurre con el cortisol plasmtico, por lo que la
serotonina parece ser una sustancia involucrada en potenFLDHQJUDQSDUWHGHORVIHQyPHQRVREVHUYDGRV
/DUHVSXHVWDKRUPRQDOFRUWLVRO\SURODFWLQDDQWHXQ
HVWtPXORTXHLQFUHPHQWDODDFWLYLGDGVHURWRQLQpUJLFDFHQtral, tal como lo es la clomipramina, es mayor en los paFLHQWHVFRQVtQFRSHYDVRYDJDOFRQLQGHSHQGHQFLDGHTXH
ODUHVSXHVWDDO77VHDSRVLWLYDRQHJDWLYDSRUORTXHVH
LQHUHXQDKLSHUVHQVLELOLGDGGHOVLVWHPDDQWHHVWtPXORV
aferentes.
xido ntrico (NO)
(Oy[LGRQtWULFRKDVLGRUHFRQRFLGRFRPRXQSRWHQWH
YDVRGLODWDGRUYDVFXODU6HVLQWHWL]DDSDUWLUGHOSUHFXUVRU/DUJLQLQDPHGLDQWHODHQ]LPD12VLQWHWDVD126
([LVWHQWUHVLVRIRUPDVGHHVWDHQ]LPD8QDGHHOODVVH
encuentra en forma constitutiva en la pared endotelial y
UHJXODODIXQFLyQYDVFXODU/DRWUDLVRIRUPDFRQVWLWXWLYD
se encuentra en las neuronas tanto centrales como periIpULFDV\HO12SURGXFLGRLQWHUYLHQHHQODWUDQVPLVLyQ
QHXURQDOQRDGUHQpUJLFDQRFROLQpUJLFD1HXURQDVFX\R
HVWtPXORSURGXFHYDVRGLODWDFLyQXWLOL]DQDO12FRPR
QHXURPHGLDGRU/DIXQFLyQGHODV126FRQVWLWXWLYDVHVWi
UHJXODGDSRUHO&D intracelular y produce una escasa
FDQWLGDGGH12EDVDOHQWRGDVODVFpOXODVTXHODH[SUHsan. Finalmente una isoforma inducible interviene en la
UHVSXHVWDLQPXQH3DUDLQYHVWLJDUORVHIHFWRVGHO12VH
KDQXWLOL]DGRGRVLQKLELGRUHVGHOD126QRHVSHFtFRV
SDUDXQDGHWHUPLQDGDLVRIRUPD/1$0(/1DUJLQLQHPHWLOHVWHU\/100$/1PRQRPHWLODUJLQLQD
/DDFWLYLGDGGHOD126HQGRWHOLDOVHLQFUHPHQWDDQWH
distintos estmulos dependientes de receptores como la
acetilcolina, serotonina, bradiquinina y noradrenalina o
no mediados por receptores, tales como el estiramiento
ItVLFRRODGLVPLQXFLyQGHOD32-XHJDXQLPSRUWDQWH
UROHQODUHVSXHVWDDODKHPRUUDJLD'HDFXHUGRFRQORV
trabajos de Mellander et al. 50UHDOL]DGRVHQJDWRVOD
OLEHUDFLyQGH12GXUDQWHODKHPRUUDJLDFRQWUDEDODQFHD
ORVHIHFWRVGHXQDLQWHQVDYDVRFRQVWULFFLyQSURGXFLGDSRU
ODHVWLPXODFLyQVLPSiWLFDGXUDQWHODSpUGLGDGHYROXPHQ
'LFKRHIHFWRSHUPLWLUtDGHQWURGHFLHUWRUDQJRDVHJXUDU
HOXMRWLVXODUFRPSURPHWLGRSRUODYDVRFRQVWULFFLyQ
'XUDQWHODHVWLPXODFLyQVLPSDWRDGUHQDOTXHRFXUUHHQ
ODKHPRUUDJLDH[LVWHXQDMXVWHQRGHOWRQRYDVFXODU
ODHVWLPXODFLyQ DGUHQpUJLFDSURYRFDYDVRFRQVWULFFLyQ
\ODDGUHQpUJLFDYDVRGLODWDFLyQ51 En condiciones de
LQHUYDFLyQQRUPDOODYDVRFRQVWULFFLyQDGUHQpUJLFDRFXUUHWDQWRHQORVSHTXHxRVYDVRVFRPRHQORVYDVRVGH
resistencia. En cambio, en preparaciones denervadas la
respuesta mediada por las catecolaminas circulantes se
OLPLWDDORVJUDQGHVYDVRV(OHIHFWRYDVRGLODWDGRU
373
VHFHQWUDHQORVSHTXHxRVYDVRVHVFDSDQGRORVYDVRV
mayores de resistencia a este control. En ellos, el efecto
vasodilatador estara mediado por el NO.
Kaufmann et alKDQGHWHFWDGRTXHOXHJRGHO77
ODFRQFHQWUDFLyQXULQDULDGHF*03XQPDUFDGRUGHOD
DFWLYLGDGGHOD126VHGXSOLFDHQORVSDFLHQWHVFRQ
respuestas positivas.52 Por otro lado, Dietz et al. han
GHWHFWDGRTXHODYDVRGLODWDFLyQGXUDQWHHOHVWUpVPHQtal tambin depende del NO.53 En el caso del sncope
YDVRYDJDOVHSURSRQHTXHHO12LQYROXFUDGRSXHGHVHU
HOJHQHUDGRHQODSDUHGHQGRWHOLDORHQODVQHXURQDVGH
EUDVYDVRGLODWDGRUDV
Otra sustancia cuyo rol queda por dilucidar es la adeQRVLQDVXVWDQFLDGHDFFLyQEUDGLFDUGL]DQWHHKLSRWHQVRUDSURSXHVWDDSDUWLUGHOHIHFWRWHUDSpXWLFRORJUDGRFRQ
ODWHROLQD54
6LELHQWDOFRPRVHREVHUYDVRQPXFKDVODVVXVWDQFLDV
que se han medido, falta el establecimiento claro de una
UHODFLyQFDXVDOHQWUHHOHVWtPXORRUWRVWiWLFRODOLEHUDFLyQ
GHGLFKDVVXVWDQFLDV\ODUHDFFLyQGHEUDGLFDUGLDKLSRWHQVLyQ(OLQFUHPHQWRGHOFRUWLVROSRUHMHPSORSXHGHVHU
XQDUHDFFLyQLQHVSHFtFDGHHVWUpVDVtFRPRHOLQFUHPHQWR
de la vasopresina o la endotelina pueden ser la respuesta
VLROyJLFDDQWHODKLSRWHQVLyQLQPLQHQWH
Teora de la disfuncin barorreeja
6LHQGRHOEDURUUHHMRXQRGHORVSULQFLSDOHVPHFDQLVPRV
GHFRPSHQVDFLyQGHODSUHVLyQDUWHULDOIUHQWHDORUWRVWDWLVPRXQDOtQHDGHSHQVDPLHQWRVXJLULyTXHODGLVIXQFLyQ
GHGLFKRPHFDQLVPRSRGUtDLQWHUYHQLUHQODJpQHVLVGH
ODGHVFRPSHQVDFLyQKHPRGLQiPLFDTXHRFXUUHGXUDQWH
HOVtQFRSH6LQHPEDUJRORVGLVWLQWRVWUDEDMRVDUURMDQ
resultados altamente contradictorios. Esta discrepancia
VHMXVWLFDHQSDUWHSRUGLIHUHQFLDVPHWRGROyJLFDVHQOD
VHOHFFLyQGHODSREODFLyQ\HQODPDQHUDGHHYDOXDUOD
VHQVLELOLGDGEDURUUHHMD
(QORVSUy[LPRVSiUUDIRVVHGHVFULELUiFRQPD\RUGHWDOOHODIXQFLyQEDURUUHHMDSDUDOXHJRUHVXPLUHOHVWDGR
GHOFRQRFLPLHQWRDFWXDOHQFXDQWRDVXUROHQODJpQHVLV
GHOVtQFRSHYDVRYDJDO
Barorreceptores
([LVWHQGRVJUXSRVSULQFLSDOHVGHbarorreceptores: los de
DOWDSUHVLyQRDUWHULDOHV\ORVGHEDMDSUHVLyQRFDUGLRSXOmonares, tambin conocidos como mecanorreceptores ya
nombrados en prrafos anteriores.
Los barorreceptores arteriales son estimulados por el
LQFUHPHQWRGHODSUHVLyQDUWHULDOSURYRFDQGRXQLQFUHPHQWRGHOWRQRYDJDO\GLVPLQXFLyQGHODGHVFDUJDVLPSiWLFD
3RUHOFRQWUDULRODGLVPLQXFLyQGHODSUHVLyQGLVPLQX\H
ODGHVFDUJDDIHUHQWHSURYRFDQGRDXPHQWRGHODIUHFXHQFLD
cardiaca, de la contractilidad, de la resistencia perifrica y
GHOUHWRUQRYHQRVR&RQVWLWX\HQXQVLVWHPDGHDGDSWDFLyQ
UiSLGRDQWHFDPELRVEUXVFRVGHSUHVLyQ6LQHPEDUJRWDPbin actan en condiciones de reposo contrabalanceando
374
ODHVWLPXODFLyQVLPSiWLFDWyQLFDSURYHQLHQWHGHOVLVWHPD
QHUYLRVRFHQWUDOPHGLDQWHXQHIHFWRWyQLFRLQKLELWRULR
El VHQRFDURWtGHRHVXQHQJURVDPLHQWRXELFDGRHQOD
FDUyWLGDLQWHUQDDODDOWXUDGHVXRULJHQ/DVWHUPLQDFLRQHV
VHQVRUDVTXHORLQHUYDQVRQXQDUDPDGHOJORVRIDUtQJHRQHUYLRGH+HULQJ5HVSRQGHQDODGLVWHQVLyQSULQFLSDOPHQWH
GHODW~QLFDH[WHUQDGHODDUWHULD/RVFDPELRVGHSUHVLyQ
LQWUDDUWHULDOSURYRFDUiQHOUHHMRHQODPHGLGDHQTXHSURGX]FDQXQDGHIRUPDFLyQGHOVHQRFDURWtGHR6LHVWDVHSUHYLHQHPHFiQLFDPHQWHORVFDPELRVGHSUHVLyQLQWUDOXPLQDO
QRSURYRFDUiQUHVSXHVWD3RUHOORHOEDURUUHHMRFDURWtGHR
es muy dependiente de la distensibilidad del vaso. Los reFHSWRUHVDyUWLFRVVHHQFXHQWUDQHQODFDSDPHGLD\H[WHUQD
GHODUFRDyUWLFRFRUUHVSRQGHQDWHUPLQDFLRQHVYDJDOHV(O
HVWLUDPLHQWRJHQHUDSRWHQFLDOHVGHDFFLyQGHORVQHUYLRV
DIHUHQWHVFRQXQDIUHFXHQFLDDSUR[LPDGDPHQWHSURSRUFLRQDODOFDPELRGHSUHVLyQHQODDUWHULD
La curva de respuesta de los barorreceptores tiene una
IRUPDVLJPRLGHDGHWDOPDQHUDTXHODSHQGLHQWHHVPD\RU
HQHOUDQJRVLROyJLFRGHSUHVLyQDUWHULDOPLHQWUDVTXHHQ
DPERVH[WUHPRVVHHQFXHQWUDOD]RQDXPEUDO\ODGHVDWXUDFLyQ$OLJXDOTXHHQHOFDVRGHORVPHFDQRUUHFHSWRUHV
intramiocrdicos, la primera sinapsis ocurre en el ncleo
del tracto solitario, desde donde se conecta con el ncleo
DPELJXRHOQ~FOHRGRUVDOGHOYDJR\HODVWDLQWHUPHGLRlateral de la mdula. El principal neurotransmisor de las
EUDVDIHUHQWHVHQHOQ~FOHRGHOWUDFWRVROLWDULRHVHOcido
JOXWiPLFR55 aunque tambin se ha propuesto a la sustancia
3/DQHXURWUDQVPLVLyQJOXWDPDWpUJLFDHVWiVXMHWDDXQD
JUDQPRGXODFLyQGHQWURGHODTXHVHGHVWDFDODVHURWRQLQpUJLFDFX\RHIHFWRHVIDFLOLWDGRU
(OEDURUUHHMRWLHQHGRVYtDVHIHUHQWHV/DVLPSiWLFD
se suele evaluar a travs de la actividad del nervio peroneo
SHULIpULFRPLFURQHXURJUDItDRGHODDFFLyQVLPSiWLFDVREUHODYDVFXODWXUDSHULIpULFDRVREUHHOULxyQ(OSULQFLSDO
HIHFWRUGHODUHVSXHVWDYDJDOHQFDPELRHVHOQyGXORVLQXVDO$PEDVUDPDVGHOVLVWHPDQHUYLRVRDXWyQRPRWLHQHQ
XQDODWHQFLDGLIHUHQWH(OORVHH[SOLFDSRUTXHODYHORFLGDG
GHFRQGXFFLyQHQDPERVFLUFXLWRVHVGLVWLQWDPVHQ
HODUFRYDJDO\PVHQHODUFRVLPSiWLFR56, 57
$GHPiVHODUFRUHHMRYDJDOHVPiVFRUWR8QUHWDUdo adicional se produce a nivel del efector en la respuesta
VLPSiWLFD\DTXHODWUDQVGXFFLyQGHODVHxDOLPSOLFDDXQ
VHJXQGRPHQVDMHUR$03F
/DUHVSXHVWDREWHQLGDDQWHODHVWLPXODFLyQEDURUUHHMDDVXYH]HVWiDPSOLDPHQWHPRGXODGDSRURWUDVVHxDOHV
provenientes de los mecanorreceptores, quimiorreceptoUHV\HOFHQWURUHVSLUDWRULRTXHWDPELpQVHLQWHJUDQHQORV
FHQWURVEXOEDUHV/DLQVSLUDFLyQGLVPLQX\H\ODHVSLUDFLyQ
DXPHQWDODUHVSXHVWDGHORVUHFHSWRUHV/DKLSHUYHQWLODFLyQ
GLVPLQX\HWDQWRODUHVSXHVWDYDJDOFRPRODVLPSiWLFD6XVWDQFLDVFRPRODQRUDGUHQDOLQDDQJLRWHQVLQD,,\YDVRSUHVLQDPRGXODQODUHVSXHVWDEDURUUHHMDSRUHIHFWRFHQWUDO\
SHULIpULFR/DDQJLRWHQVLQD,,SRUHMHPSORDFWXDQGRVREUH
ORVFHQWURVEXOEDUHVGLVPLQX\HODVHQVLELOLGDGEDURUUHHMD
Maniobras siolgicas
Maniobra de Valsalva
Figura 22.7: Etapas de la maniobra de Valsalva. TAS: Presin arterial
sistlica; FC: Frecuencia Cardiaca. (Ver texto)
GHVSOD]DQGRODFXUYDGHGHVFDUJDVLPSiWLFDKDFLDQLYHOHV
PiVDOWRVGHSUHVLyQ
Evaluacin de la sensibilidad barorreeja (SBR)
El estudio de la sensibilidad de los barorreceptores ha desSHUWDGRLQWHUpVQRVyORGHVGHHOSXQWRGHYLVWDVLROyJLFR

VLQRVLRSDWROyJLFR(QORV~OWLPRVDxRVVHKDUHFRQRFLGR
TXHODGLVPLQXFLyQGHGLFKDVHQVLELOLGDGHVXQLQGLFDGRU
SURQyVWLFRHQORVSDFLHQWHVTXHKDQVXIULGRXQLQIDUWRDJXdo de miocardio 58RFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD59 El estudio
GHODGLVIXQFLyQEDURUUHHMDWDPELpQKDFREUDGRLQWHUpVHQ
SDFLHQWHVFRQGLDEHWHVHQTXLHQHVGLFKDDOWHUDFLyQVHUtD
UHVSRQVDEOHHQSDUWHGHORVIHQyPHQRVKLSRWHQVLYRV\
HQSDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
Diversos mtodos han sido utilizados para medir la
VHQVLELOLGDGGHORVEDURUUHFHSWRUHV6HEDVDQHQODREVHUYDFLyQGHODUHVSXHVWDGHOHIHFWRURGHODYtDHIHUHQWH
DQWHHOHVWtPXORRLQKLELFLyQSURYRFDGRVRHVSRQWiQHRV
GHOUHFHSWRU3DUDHYDOXDUODVHQVLELOLGDGEDURUUHHMDPHGLDGDSRUHOYDJRVHGHWHFWDQKDELWXDOPHQWHORVFDPELRV
SURGXFLGRVHQHOQyGXORVLQXVDO(QFDPELRSDUDPHGLU
HOHIHFWRVLPSiWLFRVHKDXWLOL]DGRODPLFURQHXURJUDItDGHO
nervio peroneo o la actividad simptica renal.
/DUHVSXHVWDREVHUYDGDGHSHQGHUiWDQWRGHODIXQFLyQ
de los receptores como de las vas aferentes, los centros
QHUYLRVRVLQWHJUDGRUHVODYtDHIHUHQWH\HOHIHFWRU
$OJXQDVGHODVWpFQLFDVXWLOL]DGDVSURYRFDQXQDHVWLPXODFLyQJOREDOGHORVUHFHSWRUHVVLHQGRGLItFLOGLVFHUQLU
en el animal in vivoODSDUWLFLSDFLyQGHFDGDXQRGHHOORV
en la respuesta.
$SHVDUGHHVWDVOLPLWDFLRQHVODPHGLFLyQGHODVHQVLELOLGDGEDURUUHHMDFDUGLDFDHQWHQGLGDFRPRODPDJQLWXG
del cambio en la frecuencia cardiaca ante un determinado
FDPELRHQODSUHVLyQDUWHULDOVLVWyOLFDPVPP+JKDGHmostrado tener valor clnico.
La maniobra de 9DOVDOYDHVSDUWLFXODUPHQWH~WLO\DTXH
SRQHHQMXHJRDODVYtDVDIHUHQWHV\HIHUHQWHVVLPSiWLFDV
\SDUDVLPSiWLFDV'HVSXpVGHXQDLQVSLUDFLyQSURIXQGDVH
UHDOL]DXQDHVSLUDFLyQIRU]DGDGHPP+JFRQODJORWLV
FHUUDGDGXUDQWHDVHJXQGRV/DVGLVWLQWDVIDVHVGH
ODPDQLREUDIXHURQELHQGHVFULWDVSRU(FNEHUJ60\OXHJR
FRQPiVGHWDOOHSRURWURVDXWRUHV)LJXUD
(QODSULPHUDIDVHGHSRFRVODWLGRVGHGXUDFLyQODIUHFXHQFLDFDUGLDFDVHHQOHQWHFH\ODSUHVLyQDUWHULDODXPHQWD
OHYHPHQWH(VWHDXPHQWRGHSUHVLyQDUWHULDOSXHGHGHEHUVH
DODPD\RUSURSXOVLyQGHVDQJUHGHVGHODDRUWDKDFLDODV
arterias perifricas y al aumento transitorio del trabajo
YHQWULFXODU(ODXPHQWRGHODSUHVLyQDUWHULDOSDUHFHVHUXQ
IHQyPHQRH[FOXVLYDPHQWHKHPRGLQiPLFR\QRPHGLDGR
por el simptico, ya que ocurre aun en pacientes con secFLyQGHODPpGXODHVSLQDOFHUYLFDO\GHVSXpVGHODDGPLQLVWUDFLyQGHGURJDVEORTXHDQWHV/DVHJXQGDIDVHPiV
SURORQJDGDVHH[WLHQGHKDVWDHOQDOGHODFRPSUHVLyQ6H
REVHUYDWDTXLFDUGLDSRULQKLELFLyQYDJDO\HVWLPXODFLyQ
VLPSiWLFDHQUHVSXHVWDDOGHFUHPHQWRGHODSUHVLyQDUWHULDO
FDXVDGRSRUODGLVPLQXFLyQGHOUHWRUQRYHQRVR'XUDQWH
ORVSULPHURVVHJXQGRVIDVHDWHPSUDQDOD3$GLVPLQX\HSRUGLVPLQXFLyQGHOOOHQDGRDXULFXODUDSHVDUGH
la taquicardia y del aumento de la resistencia perifrica.
3RVWHULRUPHQWHODFDtGDGHODSUHVLyQDUWHULDOVHGHWLHQH
y tiende a aumentar hasta los valores basales, aun cuanGRHOYROXPHQVLVWyOLFRVHPDQWLHQHGHSULPLGRIDVHE
WDUGtD(QHVWDHWDSDLQWHUDFW~DQORVUHHMRVRULJLQDGRV
en los barorreceptores arteriales, cardiopulmonares y en
los quimiorreceptores. La tercera fase corresponde a los
SULPHURVODWLGRVTXHVLJXHQDODGHVFRPSUHVLyQ6HREVHUYDXQDDFHOHUDFLyQFDXVDGDSRUXQDGHVFDUJDVLPSiWLFD
DGLFLRQDOVHFXQGDULDDXQDQXHYDGLVPLQXFLyQWUDQVLWRULD
de la TA. Por ltimo, en la cuarta fase, constituida por los
ODWLGRVVXEVLJXLHQWHVVHUHVWDEOHFHQHOUHWRUQRYHQRVR\
HOYROXPHQVLVWyOLFR/D3$VHHOHYDSRUHQFLPDGHORV
YDORUHVEDVDOHV\DTXHHODXPHQWRGHYROXPHQVLVWyOLFR
VHDFRPSDxDGHXQDYDVRFRQVWULFFLyQGHOiUERODUWHULDO
/DEUDGLFDUGLDPHGLDGDSRUHOYDJRDWUDYpVGHOHVWtPXOR
de los barorreceptores arteriales es caracterstica de esta
IDVH(OSDSHOGHVHPSHxDGRSRUORVPHFDQRUUHFHSWRUHV
no parece ser muy importante ya que la bradicardia no
VHREVHUYDHQSHUURVFRQVFLHQWHVFRQLQHUYDFLyQFDUGLDFD
PDQWHQLGDSHURFRQGHQHUYDFLyQVLQRDyUWLFD6LQHPEDUJRHOHQOHQWHFLPLHQWRFDUDFWHUtVWLFRGHODFXDUWDIDVHQR
RFXUUHVLSUHYLDPHQWHHQODVIDVHV\QRVHSURGXMR
YDVRFRQVWULFFLyQ 6PLWKet al.61REVHUYDQTXHODHOHYDFLyQ
GHODSUHVLyQDUWHULDOHQODFXDUWDIDVHHVSURSRUFLRQDODO
QLYHOGHSUHVLyQLQWUDWRUiFLFDDOFDQ]DGD\DOQLYHOGHGHVFDUJDVLPSiWLFDORJUDGRGXUDQWHODHWDSDGHFRPSUHVLyQ
Por lo tanto, la bradicardia alcanzada en esta fase indica
WDQWRODLQGHPQLGDGGHODYtDHIHUHQWHVLPSiWLFDSUHYLD
FRPRODLQWHJULGDGGHOEDURUUHHMRFRQYtDHIHUHQWHYDJDO
375
'XUDQWHODPDQLREUDVHUHDOL]DXQUHJLVWURHOHFWURFDUGLRJUiFR\GHSUHVLyQDUWHULDOFRQWLQXRFRQODQDOLGDG
GHFXDQWLFDUORVFDPELRVRFXUULGRV
(OtQGLFHGH9DOVDOYDSHUPLWHLQIHULUODIXQFLyQYDJDO6H
WUDWDGHOFRFLHQWHHQWUHHOLQWHUYDOR55PiVSURORQJDGRREservado durante la cuarta fase y el RR ms corto durante la
VHJXQGDIDVH/RVYDORUHVQRUPDOHVVRQVXSHULRUHVDGHSHQGLHQGRVXPDJQLWXGGHODHGDG\HOVH[R8QFRPSRUWDPLHQWRSODQRGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFDDXVHQFLDGHEUDGLFDUGLD
HQODFXDUWDIDVHLQGLFDXQDGLVIXQFLyQYDJDO6LQHPEDUJR
WDPELpQODGHVFDUJDVLPSiWLFDSUHYLDHVHYDOXDGD
Durante la cuarta fase es posible medir la sensibilidad
EDURUUHHMDDSURYHFKDQGRHOLQFUHPHQWRGHODSUHVLyQDUWHULDOGHIRUPDDQiORJDDFRPRVHUHDOL]DFRQHOPpWRGR
IDUPDFROyJLFR/DHYDOXDFLyQGHODIXQFLyQYDJDOPHGLDQte el anlisis de la primera fase tiene la ventaja de que el
DXPHQWRGHODSUHVLyQDUWHULDOTXHHVWLPXODDORVEDURUUHFHSWRUHVGHSHQGHGHIDFWRUHVPHFiQLFRV\QRDXWRQyPLFRV
\RFXUUHHQSDFLHQWHVFRQRVLQFDUGLRSDWtD6LQHPEDUJR
VXGXUDFLyQHVPX\EUHYH
Ortostatismo
6LELHQORVEDURUUHFHSWRUHVVRQPHGLDGRUHVIXQGDPHQWDOHV
de la respuesta simptica que se observa ante el ortostatismo, no son los nicos. Ya se han nombrado los mecaQRUUHFHSWRUHVLQWUDPLRFiUGLFRV/DUHVSXHVWDDXWRQyPLFD
WDPELpQHVWiPRGXODGDSRUHOWUiFRGHVGHORVUHFHSWRUHV
YHVWLEXODUHVKDFLDHOQ~FOHRIDVWLJLRGHOFHUHEHOR62 Este
ltimo mecanismo ha sido claramente demostrado en aniPDOHVGHH[SHULPHQWDFLyQSHURQRVHKDFRUURERUDGRHQ
el ser humano. Una forma clsica de evaluar la respuesta
FURQRWUySLFDDORUWRVWDWLVPRHVPHGLDQWHHOtQGLFH
ODWLGR\GHVSXpVGHDVXPLUODSRVLFLyQRUWRVWiWLFD
RELHQ55Pi[LPR55PtQLPRHQORVSULPHURVVHJXQGRV
El valor normal es superior a 1.
(OUHJUHVRDODSRVLFLyQVXSLQDVHDFRPSDxDGHDXPHQWRGHOUHWRUQRYHQRVRDXPHQWRGHODSUHVLyQDUWHULDO\OD
FRQVLJXLHQWHHVWLPXODFLyQGHORVEDURUUHFHSWRUHV\PHcanorreceptores, observndose bradicardia mediada por
HOYDJR&XDQWLFDQGRGLFKDEUDGLFDUGLDHQIXQFLyQGHOD
SUHVLyQDUWHULDOVHREWLHQHXQDPHGLGDGHODVHQVLELOLGDG
EDURUUHHMD/D6%5PHGLGDGHHVWDPDQHUDHQVXMHWRV
VDQRV\MyYHQHVWLHQHXQDH[FHOHQWHFRUUHODFLyQFRQODKDOODGDPHGLDQWHODLQIXVLyQGHIHQLOHIULQDPpWRGRHVWiQGDU
aunque los valores hallados son inferiores.63
6LELHQODDUULWPLDVLQXVDOUHVSLUDWRULDHVPHGLDGDSULQFLSDOPHQWHSRUHOYDJR\VHSXHGHFXDQWLFDUFRQGLYHUVRV
ndices, la multiplicidad de factores que la determinan
KDFHTXHQRVHDXQSDUiPHWURGHHOHFFLyQSDUDHYDOXDUOD
DFWLYLGDGEDURUUHHMDYDJDO
Estimulacin farmacolgica
/DWpFQLFDGHVFULWDHQSULQFLSLRSRU6PLWKet alHQ
64
FRQVLVWHHQDGPLQLVWUDUXQDGURJDYDVRFRQVWULFWRUDHQ
ERORREDMRLQIXVLyQFRQWLQXD+DELWXDOPHQWHVHXWLOL]DOD
IHQLOHIULQD(QXQJUiFR;<GHFRRUGHQDGDVVHLQGLFDQ
ORVFDPELRVGHODSUHVLyQDUWHULDOversus los cambios de
376
la frecuencia cardiaca o del intervalo RR, obtenindose la

6%5DSDUWLUGHODSHQGLHQWHGHODUHJUHVLyQOLQHDUHQWUH
ambas variables. Un valor elevado indica una fuerte resSXHVWDYDJDOPLHQWUDVTXHXQDSHQGLHQWHSODQDLQGLFDXQ
SREUHUHHMRYDJDOHQJHQHUDODVRFLDGRDXQDLPSRUWDQWH
respuesta simptica.
6LELHQFRQODDGPLQLVWUDFLyQGHXQDGURJDYDVRFRQVWULFWRUDWDPELpQDXPHQWDODSUHVLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRODEUDGLFDUGLDUHVXOWDQWHSDUHFHGHSHQGHUHQH[FOXVLYD
de los barorreceptores arteriales, ya que no ocurre ante la
GHQHUYDFLyQVLQRDyUWLFD
'URJDVYDVRGLODWDGRUDVFRPRODQLWURJOLFHULQDRHOQLWURSUXVLDWRVRQXWLOL]DGDVSDUDPHGLUODIXQFLyQEDURUUHHMDHQHOVHQWLGRRSXHVWR
Mientras que en la bradicardia provocada por un aumento de la SUHVLyQDUWHULDOVHUHFRQRFHHOUROSUHGRPLQDQWHGHODGHVFDUJDYDJDOODJpQHVLVGHODWDTXLFDUGLDTXH
UHVXOWDGHODKLSRWHQVLyQDUWHULDOIXHPiVGHEDWLGD&KHQ
et alREVHUYDQTXHODUHVSXHVWDWHPSUDQDDODKLSRWHQVLyQ
LQGXFLGDSRULQIXVLyQGHQLWURSUXVLDWRVHGHEHFDVLH[FOXVLYDPHQWHDODLQKLELFLyQYDJDO\DTXHODVSHQGLHQWHVGH
ODVFXUYDVGLVPLQX\HQGHIRUPDVLJQLFDWLYDFRQDWURSLQD
\QRVHPRGLFDQFRQSURSDQRORO/DHVWLPXODFLyQVLPSiWLFDVyORVHSRQHGHPDQLHVWRHQHWDSDVPiVWDUGtDV
FXDQGRODSUHVLyQ\DVHKDHVWDELOL]DGR65
&RPRKHPRVPHQFLRQDGRODFXUYDGHIXQFLyQGHORV
EDURUUHFHSWRUHVQRHVOLQHDOVLQRVLJPRLGHDSRUORTXH
ORVYDORUHVGHSUHVLyQDUWHULDOTXHVHHQFXHQWUDQHQORV
H[WUHPRVXPEUDO\VDWXUDFLyQGHEHQVHUHOLPLQDGRVGHO
DQiOLVLV3DUDDVHJXUDUVHGHHVWDUHQODSRUFLyQOLQHDO\GH
que los cambios en ambas variables no son aleatorios, se
H[LJHTXHHOFRHFLHQWHGHFRUUHODFLyQVHDVXSHULRUD
SDUDXQDIXQFLyQOLQHDO
(VWDWpFQLFDDOSURYRFDUH[SOtFLWDPHQWHHOFDPELRGH
XQDGHODVYDULDEOHVSUHVLyQDUWHULDOLPSLGHHYDOXDUOD
IXQFLyQEDURUUHHMDHQHOFRQWUROGHODSUHVLyQ3RURWUR
ODGRHOHIHFWRGHODGURJDVREUHODVSURSLHGDGHVPHFiQLFDV
GHODSDUHGDUWHULDOSXHGHPRGLFDUODVHxDOUHFLELGDSRU
los barorreceptores, alterando el parmetro que se desea
medir.
Succin a travs de un collar en el cuello
&RQVLVWHHQODDSOLFDFLyQGHXQFROODUFRQXQDFiPDUDQHXPiWLFDFX\DSUHVLyQSXHGHVHUPRGLFDGDGHWDOPDQHUD
TXHHMHUFLHQGRSUHVLyQQHJDWLYDVHSURGXFHXQHIHFWR
GHVXFFLyQ\GHGLVWHQVLyQFDURWtGHD66 Posteriormente se
GHVDUUROODURQRWURVGLVSRVLWLYRVFRQODQDOLGDGGHSURYRFDUFDPELRVGHSUHVLyQGHQWURGHODFiPDUDHQDPERV
sentidos. Mediante esta tcnica es posible estudiar no solo
los cambios en la frecuencia cardiaca provocados por la
HVWLPXODFLyQGHORVEDURUUHFHSWRUHVVLQRWDPELpQDTXHOORV
RFXUULGRVHQODSUHVLyQDUWHULDO\GLVFULPLQDUORTXHHV
DGMXGLFDEOHGHPRGRH[FOXVLYRDORVUHFHSWRUHVFDURWtGHRV
(VWHPpWRGRIXHPX\XWLOL]DGRSDUDHVWXGLDUODVLRORJtDGHORVUHFHSWRUHV6LQHPEDUJRVXDSOLFDFLyQHQOD
HYDOXDFLyQFOtQLFDDJUDQHVFDODHVGLFXOWRVD
A
TAS
RR
30.0000
ECG
&DQDO
20.0000
10.0000 voltios
0.00000
-10.0000
1.00000
0.80000
&DQDO
TA
0.60000 voltios
0.40000
0.20000
0.00000
65.0000
5DQJR
FC
60.0000 LPM
55.0000
50.0000
157.00
158.00
Lat 1
159.00
160.00
161.00
segundos
162.00
163.00
164.00
Lat 0
Figura 22.8: Esquema de secuencias barorreflejas (A). TAS: Presin arterial sistlica; RR: Intervalo RR. Se observa cmo el incremento de la
presin arterial provoca, a partir del latido siguiente (latencia 1), un incremento del intervalo RR, es decir, disminucin de la frecuencia cardiaca
(flechas anaranjadas, secuencias +/+). La posterior disminucin de la frecuencia cardiaca es seguida por un acortamiento del intervalo RR
(flechas azules secuencias -/-). En el registro continuo (B) se observa una secuencia barorrelfeja +/+. TA: Presin arterial, FC: Frecuencia
cardiaca. Puede ser interpretada como de latencia 1 (lat1, retraso de un ciclo) o de latencia 0 (lat0, cambios en la frecuencia cardiaca en el
mismo ciclo), LPM: Latidos por minuto
Sensibilidad barorreeja espontnea

Mtodo de anlisis de las secuencias
0HGLDQWHHOUHJLVWURFRQWLQXRGHODSUHVLyQDUWHULDO\OD
frecuencia cardiaca se pueden detectar cambios espontQHRVHQDPEDVYDULDEOHVHVGHFLUVHFXHQFLDVEDURUUHHMDV
espontneas.
(QOD)LJXUDVHYLVXDOL]DHVTXHPiWLFDPHQWH$
\HQXQUHJLVWURFRQWLQXR%ODDSDULFLyQGHVHFXHQFLDV
EDURUUHHMDV
Las secuencias pueden ser incremento de la presin
DUWHULDOEUDGLFDUGLDVHFXHQFLDVRdisminucin de
ODSUHVLyQDUWHULDOWDTXLFDUGLDVHFXHQFLDV/DSHQGLHQWHGHODFXUYDGHODUHODFLyQSUHVLyQIUHFXHQFLDLQGLFDUiODPDJQLWXGGHODVHQVLELOLGDGEDURUUHHMD3XHVWR
que las respuestas al incremento y decremento de la PA
no son semejantes a pesar de estar ambas mediadas por
HOYDJRFRQYLHQHLQIRUPDUODVHQVLELOLGDGGHODVVHFXHQ-
FLDV\SRUVHSDUDGR/DVVHFXHQFLDVEDURUUHHMDV
FRQIRUPDQXQPHFDQLVPRGHUHWURDOLPHQWDFLyQQHJDWLYDHOLQJUHVRGHXQDVHxDOSUHVLyQDUWHULDOSURYRFDXQD
UHVSXHVWDTXHWLHQGHDPRGLFDUGLFKDVHxDOHQVHQWLGR
opuesto.
3RURWURODGRGXUDQWHORVUHJLVWURVHVSRQWiQHRVWDPbin se observan rampas de incremento de la PA que no se
DFRPSDxDQGHXQDGLVPLQXFLyQGHOD)&DSHVDUGHDOFDQ]DUQLYHOHVGHSUHVLyQVHPHMDQWHV(OtQGLFHGHHIHFWLYLGDG
EDURUUHHMDVHH[SUHVDFRPRHOQ~PHURGHUDPSDVGH3$
TXHSURYRFDXQDUHVSXHVWDEDURUUHHMDHOQ~PHURWRWDO
GHUDPSDVGHSUHVLyQDUWHULDO67(QUHJLVWURVGHKRUDVGH
GXUDFLyQVHREVHUYyTXHHOQ~PHURGHUDPSDVGHFDPELR
en la PA era muy superior al de aquellos que provocaban
XQDUHVSXHVWDEDURUUHHMDHVGHFLUTXHGXUDQWHODPD\RU
SDUWHGHOWLHPSRRWURVPHFDQLVPRVQREDURUUHHMRVSUHvalecen.
377
(OQ~PHURGHVHFXHQFLDV\HVSRQWiQHDVGLVPLQX\HKDVWDXQQLYHOLQGHWHFWDEOHGHVSXpVGHODGHQHUYDFLyQ
VLQRDyUWLFD/D6%5PHGLGDGHHVWDPDQHUDHVDOWDPHQWHUHSURGXFLEOH\UHHMDVREUHWRGRDODPRGXODFLyQYDJDO
rpida.14/DVUHVSXHVWDVEDURUUHHMDVLQPHGLDWDVHVGHFLU
REVHUYDGDVHQHOODWLGRVLJXLHQWHRHOVXEVLJXLHQWHVHVXSRQHQPHGLDGDVSRUHOYDJRFRQLQGHSHQGHQFLDGHTXHOD
UHVSXHVWDVHDGHEUDGLFDUGLDDQWHLQFUHPHQWRVGHODSUHVLyQ
DUWHULDORGHWDTXLFDUGLDDQWHODKLSRWHQVLyQ(OPpWRGRGH
anlisis secuencial tiene la ventaja de permitir una cuantiFDFLyQGHOD6%5DXQHQUHJLVWURVGHPX\FRUWDGXUDFLyQ
Anlisis espectral: 6HEDVDHQTXHODDFWLYLGDGEDURUUHHMD
puede modular a la frecuencia cardiaca en determinada
banda de frecuencia, es decir, que a determinada oscilaFLyQHQODSUHVLyQDUWHULDOOHVHJXLUiXQDRVFLODFLyQVHPHjante en la frecuencia cardiaca mediada por la actividad
EDURUUHHMD(VWD]RQDKDVLGRLGHQWLFDGDSRU'H%RHU
et alHQWUHORV\+]69(OPyGXORRJDQDQFLD
GHODIXQFLyQGHWUDQVIHUHQFLDHQWUHODVGRVVHxDOHVHV
FRQVLGHUDGRFRPRXQDPHGLGDGHOD6%5/DFRUUHODFLyQ
HVSHFWUDOHQWUHDPEDVVHxDOHVSUHVLyQDUWHULDOVLVWyOLFD\
IUHFXHQFLDFDUGLDFDVHH[SUHVDHQGRPLQLRGHIUHFXHQFLD
como coherencia. Esta debe ser superior a 0.50 para que
dicha frecuencia sea tenida en cuenta para el anlisis.
(ODFRSODPLHQWRHQWUHDPEDVVHxDOHVHQODEDQGDGH
DOWDIUHFXHQFLDQRWHQGUtDXQRULJHQEDURUUHHMRVLQRTXH
estara determinado por otros de los mltiples mecanisPRVFHQWUDOHVRSHULIpULFRVTXHLQXHQFLDQGHPDQHUDVLPXOWiQHDDDPEDVYDULDEOHVUHVSLUDFLyQ61&KRUPRQDV
HWF3RUHOORVHWLHQHHQFXHQWDHQJHQHUDOODEDQGDGH
baja frecuencia.
/RVPpWRGRVGHDQiOLVLVGHOD6%5HVSRQWiQHDIXHURQ
validados comparndolos con los mtodos ms tradicionaOHVGHLQIXVLyQGHGURJDVRVXFFLyQGHOFXHOOR(OFRHFLHQWHGHFRUUHODFLyQHQJHQHUDOHVHOHYDGR/RVGRVPpWRGRV
Tabla 22.5: Sensibilidad barorreeja (SBR) mediante diferentes mtodos

ENPACIENTESCON4ILTTESTPOSITIVOCOMPARADOSCONAQUELLOSCON4ILTTEST
negativo o controles
Autor
Edad
Mtodo
SBR
Julu et al; 1981
30-55
Secuencial
Jardine et al; 1976
5217
Secuencial
>
=
=
!
<
<
=
!
=
<
Secuencial
Freitas et al; 1977
Espectral
0ITZALISet al; 1978
3014
Secuencial
Morillo et al; 1979
483
&.% .40
-OSQUEDAet al; 1974
21-41
&.% .40
Thomson et al; 1975
4417
Collar-FNE
Collar
El-Sayed et al; 1980

Cooper et al; 1982
37
Collar
Bchir et al; 1983
307
Espectral
FNE: Fenilefrina, NTP: Nitroprusiato
378
GHHYDOXDFLyQHVSRQWiQHDVHFXHQFLDO\HVSHFWUDOWDPELpQ

PXHVWUDQXQDDPSOLDFRUUHODFLyQHQWUHHOORV70
Medicin de la rama simptica del barorreejo (MNSA): Los
PpWRGRVTXHKHPRVUHYLVDGRHYDO~DQODUDPDYDJDODFWLYDFLyQRLQDFWLYDFLyQGHOEDURUUHHMR\TXL]iVyORWDUdamente la respuesta simptica.
/DSUHVLyQDUWHULDOWHQLGDHQFXHQWDSDUDHODQiOLVLVHV
ODVLVWyOLFD
La respuesta simptica mensurable a travs de la miFURQHXURJUDItDGHOQHUYLRSHURQHRRFXUUHDQWHODGHVDFWLYDFLyQGHORVUHFHSWRUHV\HVWiHQFRUUHODFLyQLQYHUVDFRQ
ORVQLYHOHVGHSUHVLyQDUWHULDOGLDVWyOLFD\GLUHFWDFRQHO
WLHPSRGLDVWyOLFR&DGDSLFRVLVWyOLFRDQXODODDFWLYLGDG
VLPSiWLFD\HVWDVHPDQLHVWDH[FOXVLYDPHQWHGXUDQWHOD
distole.71
(OSLFRGHSUHVLyQDUWHULDOVLVWyOLFDSURYRFDGRSRUIHQLOHIULQDHVDFRPSDxDGRSRUXQVLOHQFLDPLHQWRGHODDFtividad de las motoneuronas simpticas. Cuando la actiYLGDGVHUHLQLFLDORKDFHHQUHODFLyQLQYHUVDDODSUHVLyQ
DUWHULDOGLDVWyOLFD/DDFWLYLGDGVLPSiWLFDSRVJDQJOLRQDU
GHVDSDUHFHWDPELpQDQWHODVXFFLyQDWUDYpVGHXQFROODU
/DPLFURQHXURJUDItDPXHVWUDTXHODDFWLYLGDGVLPSiWLFDVH
RUJDQL]DHQWUHQHVVLQFURQL]DGRVFRQHOSXOVR6HFXDQWLFDHOQ~PHURGHWUHQHVSRUPLQXWRDVtFRPRODDPSOLWXG
total del tren medida en unidades arbitrarias. En individuos sanos, la actividad simptica es muy variable entre
individuos, pero reproducible para un mismo sujeto aun
HQODUJRVSHULRGRVGHWLHPSR
Sensibilidad barorreeja durante el ortostatismo
/DVGHVFDUJDVGHOVLPSiWLFRPHGLGDVSRUPLFURQHXURJUDItDPXHVWUDQTXHHVWDVVHLQFUHPHQWDQSURJUHVLYDPHQWH
FRQJUDGRVFUHFLHQWHVGHLQFOLQDFLyQKDFLDODSRVLFLyQ
RUWRVWiWLFD1RVyORDXPHQWDODDPSOLWXGGHORVWUHQHV
sino que tambin se acorta la latencia con respecto al
intervalo RR previo. Ello puede deberse a una dismiQXFLyQGHOWLHPSRGHVLQDSVLVFHQWUDORDOUHFOXWDPLHQWR
de motoneuronas simpticas con mayor velocidad de
FRQGXFFLyQ72
/D6%5PHGLGDHQHOQyGXORVLQXVDODFWLYLGDGYDJDO
GLVPLQX\HHQSRVLFLyQRUWRVWiWLFDRDODSOLFDUDOWRVQLYHOHVGHSUHVLyQQHJDWLYDHQORVPLHPEURVLQIHULRUHV/R
mismo ocurre en otras circunstancias en las que est eleYDGRHOWRQRVLPSiWLFR\GLVPLQXLGRHOYDJDOWDOHVFRPR
el ejercicio192RHO77(QFDPELRODH[SRVLFLyQDQLYHOHV
GHSUHVLyQQHJDWLYDTXHVHOHFWLYDPHQWHGHVDFWLYDQDORV
PHFDQRUUHFHSWRUHVFDUGLRSXOPRQDUHVQRPRGLFDOD6%5
VREUHHOQyGXORVLQXVDOSHURLQFUHPHQWDHOQ~PHURGHWUHQHVGHGHVFDUJDVLPSiWLFD73
Sensibilidad barorreeja en
los pacientes con sncope vasovagal
7DOFRPRVHYHHQOD7DEODHOFRPSRUWDPLHQWRGHOD
DFWLYLGDGEDURUUHHMDHQORVSDFLHQWHVFRQVtQFRSHYDVRYDJDOHVPX\YDULDEOHHQORVGLVWLQWRVHVWXGLRV7DPELpQ
son variados los mtodos utilizados y los criterios de seOHFFLyQGHSDFLHQWHV74-83
/DVGLIHUHQFLDVPHWRGROyJLFDVPiVQRWRULDVFRUUHVSRQGHQDTXHODDFWLYLGDGEDURUUHHMDVHPLGDGHPDQHUD
HVSRQWiQHDRPHGLDQWHXQDHVWLPXODFLyQ/DHVWLPXODFLyQ
IDUPDFROyJLFDKDVLGRUHYLVDGD~OWLPDPHQWHLQIRUPiQGRVHTXHODVGURJDVXWLOL]DGDVQLWURSUXVLDWR\IHQLOHIULQD
tienen un efecto directo sobre el QyGXORVLQXVDO\VREUHOD
6%5HQVtPLVPD(QHIHFWRODIHQLOHIULQDDXPHQWD\HO
QLWURSUXVLDWRGLVPLQX\HOD6%52WUDGLIHUHQFLDPHWRGROyJLFDPiVVXWLOVHUHHUHDODPDQHUDHQTXHVHPLGHOD
UHVSXHVWDFURQRWUySLFDPHGLDQWHODIUHFXHQFLDFDUGLDFDR
PHGLDQWHODGXUDFLyQGHOLQWHUYDOR55HQPLOLVHJXQGRV
Cambios no detectados por la primera pueden ponerse de
PDQLHVWRPHGLDQWHODVHJXQGD3RU~OWLPRODHGDGGH
los pacientes y controles reclutados puede representar otra
fuente de discrepancia.
$VtXWLOL]DQGRODLQIXVLyQGHQLWURSUXVLDWRIHQLOHIULQD
se ha informado una menor74 o semejante756%5HQORV
SDFLHQWHVFRQ77\HQORVFRQWUROHV
El mtodo de anlisis de secuencias tambin arroja
resultados contradictorios de una mayor o semejante76-77
VHQVLELOLGDGHQDPERVJUXSRV
Ante el estmulo RUWRVWiWLFR77RSUHVLyQQHJDWLYDHQ
PLHPEURVLQIHULRUHVVHLQGLFDWDQWRXQDIDOWDGHGLIHUHQcia con los controles como un valor inferior o una mayor
cada en los pacientes con sncope.
1RVRWURVKHPRVPHGLGRODVHQVLELOLGDGEDURUUHHMDHVSRQWiQHDSRUHOPpWRGRGHDQiOLVLVGHODVVHFXHQFLDVHQ
SDFLHQWHVMyYHQHVFRQ77SRVLWLYRSDFLHQWHVFRQ77QHJDWLYR\FRQWUROHV1RKDOODPRVGLIHUHQFLDVHQFRQGLFLRnes basales. Durante el ortostatismo, los pacientes con anteFHGHQWHVVLQFRSDOHVFRQ77SRVLWLYRRQHJDWLYRPXHVWUDQ
SHQGLHQWHVPiVDFHQWXDGDVPD\RUVHQVLELOLGDGEDURUUHHMD
En vista de las discrepancias halladas en los diferentes
JUXSRVHVSRVLEOHTXHODIXQFLyQHQPiVRHQPHQRVGH
ORVEDURUUHFHSWRUHVUHSUHVHQWHXQHSLIHQyPHQRTXHDFRPSDxDDODVDOWHUDFLRQHVKHPRGLQiPLFDV\HYHQWXDOPHQWH
hormonales, que predisponen al cuadro YDVRYDJDO
9LVWRVHQFRQMXQWRORVGDWRVH[SXHVWRVQRSHUPLWHQ
LGHQWLFDUXQFODURSDWUyQGHOD6%5TXHFDUDFWHULFHD
ORVSDFLHQWHVFRQUHVXOWDGRSRVLWLYRDO776LELHQVH
REVHUYDQDOJXQDVGLIHUHQFLDVVLJQLFDWLYDVHQWRGRHO
JUXSRQRVHGHWHFWDXQYDORUGHFRUWHFRQODVXFLHQWH
VHQVLELOLGDGHVSHFLFLGDG\YDORUSUHGLFWLYRSDUDLGHQWLFDUDORVSDFLHQWHVFRQPDODWROHUDQFLDDORUWRVWDWLVPR
durante el TT.
Teora de la reduccin de volumen
En vista de que con frecuencia el sncope puede ser prevenido por medidas que incrementen el volumen vascular,
FRPRODLQJHVWDGHOtTXLGRV\VDORPLQHUDORFRUWLFRLGHV
VHKDSURSXHVWRTXHORVSDFLHQWHVFRQVtQFRSHYDVRYDJDO
WHQGUtDQXQDGLVPLQXFLyQGHODYROHPLD6LQHPEDUJROD
evidencia parece indicar que, ms que el volumen plasPiWLFRWRWDOVXLQDGHFXDGDGLVWULEXFLyQVHUtDFUXFLDOHQ
el desarrollo del sncope.
6WHZDUWet al., midiendo la impedancia torcica, esplcnica y plvica durante el Tilt test, han observado que los
adolescentes con sncope y TT positivo presentan un meQRUYROXPHQVDQJXtQHRWRUiFLFR\XQPD\RUGHSyVLWRVDQJXtQHRDQLYHOHVSOiFQLFRTXHDTXHOORVFRQ77QHJDWLYR
3RUHOFRQWUDULRQRH[LVWLHURQGLIHUHQFLDVHQHOYROXPHQ
plvico ni de los miembros inferiores. El lecho esplcnico
representa individualmente el mayor reservorio de voluPHQHQFRQGLFLRQHVGHUHSRVR6XFRUUHFWDLQHUYDFLyQHV
QHFHVDULDSDUDDVHJXUDUHOPDQWHQLPLHQWRGHOYROXPHQ\
ODSUHVLyQDUWHULDOGXUDQWHHORUWRVWDWLVPR84
Teora del desacoplamiento de las seales
Lipsitz et al. han descrito la presencia de una desincroni]DFLyQHQWUHODUHVSLUDFLyQ\ODfrecuencia cardiaca en los
momentos previos al sncope. 852EVHUYDURQTXHDSUR[LPDGDPHQWHPLQXWRVDQWHVGHOFRPLHQ]RGHORVVtQWRPDVOD
amplitud respiratoria aumenta. Un minuto y medio antes
GHOVtQFRSHVHSURORQJDHOLQWHUYDOR55\DXPHQWDHOSRGHU
espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiaca en
las reas de alta frecuencia y de baja frecuencia. Por lo
WDQWRHQWUHORVPLQXWRV\HOPLQXWRSUHYLRDOVtQFRSH
H[LVWHXQSHULRGRHQHOTXHFDPELDODDPSOLWXGUHVSLUDtoria pero no lo hacen el intervalo RR ni la variabilidad.
0HGLDQWHHODQiOLVLVGHODIXQFLyQGHWUDQVIHUHQFLDHQWUH
ODVGRVVHxDOHVVHREVHUYDQJDQDQFLDVEDMDV\PX\HVFDVD
FRKHUHQFLDHQWUHDPEDVVHxDOHV(OORVXJLHUHTXHH[LVWH
XQGHVDFRSODPLHQWRFDUGLRUUHVSLUDWRULRDUULWPLDVLQXVDO
SUHFHGLHQGRDODVPDQLIHVWDFLRQHVYDJDOHV
Respuestas vasculares paradojales

en pacientes con sncope
/DGLVPLQXFLyQEUXVFDGHODUHVLVWHQFLDSHULIpULFDQRHVOD
~QLFDUHDFFLyQYDVFXODUSDUDGRMDOTXHVHREVHUYDGXUDQWH
el sncope.
Alteracin de la respuesta venoconstrictora
El comportamiento de los vasos de capacitancia en los
pacientes con TT positivo es debatido. Por un lado, se
ha observado que no se producen los cambios normales
del tono venoso del muslo durante el ortostatismo 86 y
que H[LVWHXQDWHQGHQFLDDWHQHUXQPD\RUYROXPHQVDQJXtQHRHQHOPXVORTXHHQORVFRQWUROHVFRQUHVSXHVWDV
QHJDWLYDVDODSUXHED(VWHGpFLWHQODYHQRFRQVWULFFLyQSRGUtDGHWHUPLQDUODGLVPLQXFLyQGHORVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHV\IDYRUHFHUHOGHVDUUROORGHXQUHHMR
VHPHMDQWHDOGH%H]ROG-DULFK6LQHPEDUJR7KRPVRQ
et al. observaron que no hay diferencias en la respuesta
venoconstrictora de los miembros superiores, ante la
H[SRVLFLyQDEDMRVQLYHOHVGHSUHVLyQQHJDWLYDHQWUH
ORVSDFLHQWHVFRQVtQFRSHYDVRYDJDO\ORVFRQWUROHVVDQRV$QLYHOHVVHPHMDQWHVGHSUHVLyQQHJDWLYDREVHUYDQ
XQDYDVRGLODWDFLyQSDUDGRMDOGHORVYDVRVGHUHVLVWHQFLD
3RVWXODQHQWRQFHVTXHGLFKDYDVRGLODWDFLyQDUWHULRODU
H[SUHVLyQSUHFR]GHODUHVSXHVWDYDVRYDJDORFXUUHD~Q
379
en presencia de una respuesta venoconstrictora adecuada,

no pudiendo ser esta ltima la causa primera del sncope
YDVRYDJDO(QFDPELRGHWHFWDQTXHHQORVSDFLHQWHVFRQ
VtQFRSHYDVRYDJDORFXUUHXQGpFLWHQODYHQRFRQVWULFFLyQRDXQXQDYHQRGLODWDFLyQSDUDGRMDOHQORVYDVRVGH
capacitancia esplnicos durante el ejercicio. 87
Reaccin paradojal de la vasculatura cerebral
$QWHODKLSRWHQVLyQHOiUEROYDVFXODUFHUHEUDOVHYDVRGLODWDHQYLUWXGGHOPHFDQLVPRGHDXWRUUHJXODFLyQGHO
XMRFHUHEUDO6LQHPEDUJRVHKDREVHUYDGR88 mediante
Doppler transcraneano, lo que se interpreta como una
YDVRFRQVWULFFLyQFHUHEUDOSDUDGyMLFDGXUDQWHHOVtQFRSH
LQGXFLGRSRU77(OORRFXUUHHQHOPRPHQWRHQTXHH[LVWH
XQDYDVRGLODWDFLyQJHQHUDOL]DGDHQHOUHVWRGHORUJDQLVPR
'LFKRIHQyPHQRSRGUtDSUHFLSLWDURDFHOHUDUODSpUGLGD
de conocimiento en los pacientes con sncope neurocarGLRJpQLFR
0iVUHFLHQWHPHQWHVLQHPEDUJRVHKDSURSXHVWRTXH
la respuesta de la vasculatura cerebral no es paradojal sino
ODHVSHUDEOHDQWHODKLSHUYHQWLODFLyQHKLSRFDSQLDTXHSUHFHGHDOVtQFRSH$GHPiVODYDVRFRQVWULFFLyQFHUHEUDOFRLQFLGHFRQODDSDULFLyQGHVHQVDFLyQGHGLVFRQIRUWSHUR
SUHFHGHDOVtQFRSH\DOGHVFHQVRGHODSUHVLyQDUWHULDOHQ
ms de un minuto. 89
6HKDREVHUYDGRTXHORVSDFLHQWHVFRQUHVSXHVWDVSRVLWLYDVDO77WLHQHQDOWRVFRHFLHQWHVGHFRUUHODFLyQHQWUHODYHORFLGDGGHOXMRGHODDUWHULDFHUHEUDOPHGLD\OD
SUHVLyQDUWHULDOPLHQWUDVTXHGLFKDFRUUHODFLyQQRH[LVWH
HQORVFRQWUROHVVDQRV(OORVHLQWHUSUHWDFRPRXQGpFLW
HQODIXQFLyQGHODDXWRUUHJXODFLyQFHUHEUDO
El rol de los receptores 2-adrenrgicos
6LELHQODYDVRGLODWDFLyQSXHGHVHUVHFXQGDULDDODLQKLELFLyQVLPSiWLFDWDOFRPRSDUHFHGHPRVWUDUORODH[SHULHQFLD
GH:DOOLQ\6XQGORIIFRQGLVPLQXFLyQGHOWUiFRVLPSitico a nivel del nervio peroneo durante el sncope, otra
SRVLELOLGDGHVTXHHOWRQRYDVRGLODWDGRUDGUHQpUJLFR
SUHGRPLQHVREUHHOWRQR YDVRFRQVWULFWRU(OORH[SOLFDUtDODUHSURGXFFLyQGHOFXDGURPHGLDQWHODLQIXVLyQGH
LVRSURWHUHQROGHSUHGRPLQDQWHHIHFWR2WURVKDOOD]JRV
FRLQFLGHQWHVFRQHVWDKLSyWHVLVVRQHOFRQWLQXRDXPHQWR
GXUDQWHHO77GHODDGUHQDOLQDGHHIHFWR\\ODGLVPLQXFLyQGHODQRUDGUHQDOLQDGHHIHFWRDVtFRPRODPD\RU
HIHFWLYLGDGREVHUYDGDFRQHOSURSDQROROEORTXHDQWH1
\ TXHFRQHOPHWRSUROROEORTXHDQWH16PLWKLQIRUPyORVUHVXOWDGRVSUHOLPLQDUHVGHXQHVWXGLRHQHOTXH
VHPLGLyODGHQVLGDG\DFWLYLGDGGHORVUHFHSWRUHVDGUHQpUJLFRVHQXQJUXSRGHSDFLHQWHVFRQ77QHJDWLYR
\SRVLWLYR$PEDVHVWiQDXPHQWDGDVDORVPLQXWRVGH
iniciada la prueba con respecto a las basales, siendo dicho
DXPHQWRVLJQLFDWLYDPHQWHPD\RUHQORVSDFLHQWHVFRQ
TT positivo.90
1RDERJDDIDYRUGHHVWDKLSyWHVLVODREVHUYDFLyQUHDOL]DGDHQLQGLYLGXRVVDQRVHQTXLHQHVVHSURYRFyVtQFRSH
380
SRUH[SRVLFLyQDSUHVLyQQHJDWLYDHQORVPLHPEURVLQIHULRUHV/DLQIXVLyQGHSURSDQROROHQXQRGHORVEUD]RVHQ
GRVLVVXFLHQWHVFRPRSDUDEORTXHDUHOHIHFWR, no imSLGLyODYDVRGLODWDFLyQHQHVHEUD]RGXUDQWHHOVtQFRSH91
Sncope vasovagal y
respuesta a la emocin
(OSHUOQHXURKXPRUDOGHVFULWRHQHOVtQFRSHYDVRYDJDO
HVVHPHMDQWHDOSURGXFLGRGXUDQWHXQDUHDFFLyQGHWHPRU
Un intenso estmulo emocional puede producir dos tipos
GHSDWURQHVQHXURHQGRFULQRV&XDQGRODUHDFFLyQHVGH
HQRMRRFXUUHXQDLPSRUWDQWHHVWLPXODFLyQVLPSiWLFDFRQ
LQFUHPHQWRGHODOLEHUDFLyQGHQRUDGUHQDOLQD(QFDPELR
cuando lo que ocurre es temor o un intenso malestar, se
SURGXFHXQDDFWLYDFLyQDGUHQRPHGXODUFRQOLEHUDFLyQGH
DGUHQDOLQDVLQDFWLYDFLyQQRUDGUHQpUJLFDSRVJDQJOLRQDU92
(VWHSHUOHVVHPHMDQWHDOREVHUYDGRGXUDQWHHOVtQFRSH
YDVRYDJDOSRURUWRVWDWLVPRSURORQJDGR8QDUHVSXHVWD
VHPHMDQWHGHVLPSDWRLQKLELFLyQHVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFD\EUDGLFDUGLDVHREVHUYDPHGLDQWHODHVWLPXODFLyQ
hipotalmica en zonas cercanas a las responsables de la
UHDFFLyQGHGHIHQVD
Participacin del mecanismo

neurocardiognico en el sncope
que ocurre en otras entidades
Nos hemos referido hasta ahora principalmente al cuaGURYDVRYDJDORQHXURFDUGLRJpQLFRFRPRXQDFDXVDGH
sncope que se presenta en forma aislada, en ausencia de
RWUDVPDQLIHVWDFLRQHVSDWROyJLFDV6LQHPEDUJRODLQKLELFLyQVLPSiWLFD\ODGHVFDUJDYDJDOWtSLFDVGHOVtQFRSH
QHXURFDUGLRJpQLFRSXHGHQFRQVWLWXLUHOPHFDQLVPRVLRSDWROyJLFRGHOVtQFRSHTXHVHSUHVHQWDHQHOFRQWH[WRGH
RWUDVSDWRORJtDV
Isquemia miocrdica
La isquemia y el infarto de miocardio desencadenan reHMRVDXWRQyPLFRVSRUODHVWLPXODFLyQPHFiQLFDGH
ORVUHFHSWRUHVVHFXQGDULDDXQDFRQWUDFFLyQDQyPDODGHO
YHQWUtFXORyODHVWLPXODFLyQGHTXLPLRUUHFHSWRUHVTXH
UHVSRQGHQDODOLEHUDFLyQGHPHWDEROLWRVFRPRODDGHQRVLQDKLGURJHQLRQHVRSRWDVLR
Los mecanorreceptores intramiocrdicos estn principalmente distribuidos en las paredes inferior y posterior del ventrculo izquierdo. En los infartos que afectan
esta rea, es frecuente observar episodios de bradicardiaKLSRWHQVLyQ(QFDPELRHQORVLQIDUWRVORFDOL]DGRVHQOD
pared anterior es ms frecuente que ocurra taquicardia
\YDVRFRQVWULFFLyQHQUHVSXHVWDDODHVWLPXODFLyQGHODV
EUDVDIHUHQWHVVLPSiWLFDVFDUGLDFDVTXHSUHGRPLQDQHQ
HVWD]RQDUHHMRVLPSDWRVLPSiWLFR
El sncope que ocurre durante el ejercicio, en pacientes

con enfermedad coronaria, es habitualmente adjudicado a
ODLQFDSDFLGDGGHDXPHQWDUHOYROXPHQVLVWyOLFRGXUDQWH
HOHVIXHU]R6LQHPEDUJRHOVtQFRSHGXUDQWHHOHMHUFLFLR
QRUHVSRQGHDXQDGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQPLQXWRHYDOXDGRSRUYHQWULFXORJUDItDUDGLRLVRWySLFDVLQRDXQDYDVRGLODWDFLyQSHULIpULFDLQDGHFXDGD6HSRVWXODTXHGLFKD
YDVRGLODWDFLyQSXHGDUHVSRQGHUDODDFWLYDFLyQGHPHFDnorreceptores intramiocrdicos.
Miocardiopata hipertrca
En esta entidad estn dadas las condiciones necesarias
FRPRSDUDTXHVHSURGX]FDODDFWLYDFLyQGHORVPHFDnorreceptores intramiocrdicos, ya que el ventrculo es
SHTXHxR\HVWiVRPHWLGRDXQDXPHQWRGHSUHVLyQ(Q
VHULHVSHTXHxDVODSUHYDOHQFLDGH77SRVLWLYRIXHVXSHrior en los pacientes con miocardiopata y sncope que en
aquellos con cardiopata y sin sncope.
6HREVHUYDDGHPiVTXHORVSDFLHQWHVTXHGHVDUUROODQ
VtQFRSHWLHQHQXQDPD\RUGLVPLQXFLyQGHOGLiPHWURGHQ
GHVtVWROH\XQPD\RUDXPHQWRGHODIUDFFLyQGHDFRUWDPLHQto que los individuos en quienes no se induce el sncope.
(VWRVGDWRVVXJLHUHQTXHODDFWLYDFLyQGHORVmecanorreceptores intramiocrdicos podra constituir el mecanismo
VLRSDWROyJLFR7DPELpQVHKDSODQWHDGRHQHVWRVSDFLHQWHV
DOLJXDOTXHHQRWUDVVLWXDFLRQHVTXHSURYRFDQKLSHUWURD
PLRFiUGLFDKLSHUWHQVLyQDUWHULDORHQWUHQDPLHQWRItVLFR
LQWHQVR XQGpFLWGHODIXQFLyQEDURUUHHMD
El TT habitualmente utilizado en la actividad clnica no
HVVXFLHQWHSDUDGLOXFLGDUODVLRSDWRORJtDGHOIHQyPHQR
TXHFXOPLQDHQKLSRWHQVLyQFRQRVLQEUDGLFDUGLD/DPHGLFLyQVLPXOWiQHDGHORVSDUiPHWURVKHPRGLQiPLFRVHVQHFHVDULDSDUDGLVFULPLQDUHQWUHIHQyPHQRYDVRGHSUHVRUUHHMR
REVWUXFFLyQGHOWUDFWRGHVDOLGD\GpFLWDXWRQyPLFR
y ventriculares
8QFRPSRQHQWHQHXURFDUGLRJpQLFRKDVLGRUHODFLRQDGR
FRQODGHVFRPSHQVDFLyQKHPRGLQiPLFDTXHRFXUUHHQ
pacientes con EULODFLyQauricular, taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular y bradicardia sinusal.
As, se ha observado que el TT es positivo en alrededor
GHOGHORVSDFLHQWHVFRQDQWHFHGHQWHVGHEULODFLyQ
DXULFXODUSDUR[tVWLFD\VtQFRSH\VyORHQHOGHXQJUXSRGHSDFLHQWHVFRQEULODFLyQDXULFXODUVLQVtQFRSHJUXSR
FRQWURO6HSRVWXODTXHRELHQODEULODFLyQDXULFXODU
GHVHQFDGHQDXQPHFDQLVPRQHXURFDUGLRJpQLFRTXHSURYRFDKLSRWHQVLyQDUWHULDOyHOVtQFRSHQHXURFDUGLRJpQLFR
GHVHQFDGHQDEULODFLyQDXULFXODUYDJRWyQLFDVHPHMDQWHD
la observada durante el masaje del seno carotdeo.
Leitch et alKDQVXJHULGRTXHODLQWROHUDQFLDKHPRGLnmica durante la taquicardia supraventricular podra estar
determinada por un componente vasodepresor ya que, en
ocasiones, no est relacionada con el ciclo de la taquicardia.93
(OUROGHOPHFDQLVPRQHXURFDUGLRJpQLFRHQODJpQHVLV
GHODGHVFRPSHQVDFLyQKHPRGLQiPLFDTXHDFRPSDxDD
ODWDTXLFDUGLDYHQWULFXODU79PRQRPRUIDVRVWHQLGDIXH
postulado por Huikuri et al. 94 Observaron que los episodios mal tolerados de taquicardia ventricular inducida por
HVWLPXODFLyQYHQWULFXODUVHDFRPSDxDQGHXQDGLVPLQXFLyQ
de la frecuencia sinusal, mientras que en los episodios esWDEOHVODIUHFXHQFLDVLQXVDODXPHQWD6XJLULHURQHQWRQFHV
TXHODGHVFRPSHQVDFLyQKHPRGLQiPLFDSRGUtDVREUHYHQLU
GHXQDLQVXFLHQWHGHVFDUJDVLPSiWLFDRGHXQDXPHQWR
YDJDOVHPHMDQWHVDORVREVHUYDGRVGXUDQWHHOVtQFRSHYDVRYDJDO
(QFXDQWRDOVtQFRSHTXHVHSUHVHQWDHQSDFLHQWHVDxRsos con marcada bradicardia sinusal, se ha descrito que los
pacientes con bradicardia y sncope tienen una incidencia
0
0
0
PAS
0
PAD
0
FC
0
0
10
2.
58
93
.8
7
85
.0
9
75
.9
3
66
.2
9
56
.4
4
46
.7
9
37
.1
7
27
.9
19
.3
6
10
.2
1
0.
71
Figura 22.9: Registro continuo de presin arterial sistlica (PAS), presin arterial diastlica (PAD) y frecuencia cardiaca (FC) durante el pasaje
desde la posicin supina a la ortosttica pasiva (Tilt test) en un paciente de 77 aos. Se observa la cada de la presin arterial sin respuesta
de la frecuencia cardiaca.
381
VLJQLFDWLYDPHQWHPD\RUGH77\PDVDMHGHVHQRFDURWtdeo positivos, que los que presentan frecuencias cardiacas

semejantes pero sin sncope.95$GHPiVODLQGXFFLyQGH
sncope durante ambas maniobras es independiente de la
IXQFLyQVLQXVDOHYDOXDGDSRUPHGLRGHOWLHPSRGHUHFXSHUDFLyQGHOQyGXORVLQXVDO
Otros cuadros de intolerancia

al ortostatismo
&RPRKHPRVYLVWRHOVtQFRSHYDVRYDJDOSXHGHVHULQFOXLdo dentro de los cuadros de intolerancia al ortostatismo. A
GLIHUHQFLDGHORVGHPiVVHSUHVHQWDHQIRUPDHSLVyGLFD
SRUORTXHUHVXOWDPiVGLFXOWRVRHOKDOOD]JRGHVXWLOHV
alteraciones predisponentes. Los otros dos cuadros haELWXDOPHQWHLGHQWLFDGRVGXUDQWHHORUWRVWDWLVPRVRQOD
WDTXLFDUGLDSRVWXUDO\ODKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFD
Hipotensin ortosttica
6HGHQHFRPRWDODODFDtGDGHODSUHVLyQDUWHULDOVLVWyOLFD
HQPP+JRPiVRGHODSUHVLyQDUWHULDOGLDVWyOLFD
HQPP+JRPiVGHQWURGHORVSULPHURVPLQXWRV
GHDVXPLGDODSRVLFLyQRUWRVWiWLFD7DQWRORVFULWHULRVGH
GLVPLQXFLyQFRPRGHWLHPSRGHDSDULFLyQVRQDSHQDV
variables entre los distintos autores.
&OtQLFDPHQWHH[LVWHQGRVPRGDOLGDGHVDTXHOODHQTXH
la frecuencia cardiaca se incrementa como mecanismo
compensatorio y aquella en que no hay respuesta crono-
WUySLFDDGHFXDGD+DQUHFLELGRODGHQRPLQDFLyQGHVLPSiWLFRWyQLFDRKLSHUSHUDGUHQpUJLFD\DVLPSDWLFRWyQLFDR
KLSRDGUHQpUJLFDUHVSHFWLYDPHQWH/DSUHYDOHQFLDGHOD
KLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFDDXPHQWDFRQODHGDGSRUORTXH
DGLIHUHQFLDGHORTXHRFXUUHFRQHOFXDGURYDVRYDJDO
es ms frecuente en los ancianos, en particular en su vaULHGDGDVLPSiWLFRWyQLFD96 Otros factores asociados a su
DSDULFLyQVRQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHOVH[RPDVFXOLQR
ODXWLOL]DFLyQGHPHGLFDFLyQSDUDHQIHUPHGDGGH3DUNLQVRQODSUHVHQFLDGHPDUHRVRYpUWLJRPD\RUDFWLYLGDG\
menor masa corporal.
En cuanto a sus manifestaciones clnicas puede ser
asintomtica, presentarse bajo la forma de mareos o inestabilidad durante la marcha, o provocar prdida de la conciencia y del tono postural.
Este cuadro es habitualmente detectado mediante el
SDVDMHDFWLYRGHVGHODSRVLFLyQVXSLQDDODRUWRVWiWLFDVLQ
QHFHVLGDGGHXWLOL]DUXQDFDPLOODEDVFXODQWH6LQHPEDUJR
el TT ofrece ciertas ventajas. El monitoreo continuo de la
SUHVLyQDUWHULDO\ODIUHFXHQFLDFDUGLDFDSHUPLWHUHFRQRcer los cambios hemodinmicos inmediatos ms difciles
de detectar mediante los mtodos habituales. En los casos
VHYHURVODJUDGXDFLyQGHODFDPLOODSHUPLWHHYDOXDUODWROHUDQFLDDGLVWLQWRVJUDGRVGHLQFOLQDFLyQ3RU~OWLPROD
LQFOLQDFLyQSDVLYDUHSUHVHQWDXQHVWtPXORRUWRVWiWLFRPiV
SRWHQWHTXHODDFWLYDSRQLHQGRGHPDQLHVWRPiVSUHFR]PHQWHODDOWHUDFLyQGHORVPHFDQLVPRVGHFRPSHQVDFLyQ
(QOD)LJXUDVHREVHUYDHOJUiFRGHSUHVLyQDUWHULDO\IUHFXHQFLDFDUGLDFDREWHQLGRHQXQSDFLHQWHDxRVR
180.000
160.000
Frecuencia cardaca
120.000
LPM
5DQJR
140.000
100.000
80.000
6000.00
Presin arterial
4000.00
voltios
&DQDO
5000.00
3000.00
2000.00
50.000
100.00
150.00
200.00
250.00
300.00
350.00
400.00
450.00
segundos
Figura 22.10: Taquicardia postural en una joven de 23 aos. Al pasar a la posicin ortosttica se produce un importante incremento
de la frecuencia cardiaca, sin cambios significativos en la presin arterial. LPM: latidos por minuto
382
SROLPHGLFDGRFRQKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFDDVLPSiWLFRWyQLFDVLQLQFUHPHQWRGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFD
$GLIHUHQFLDGHORTXHRFXUUHFRQHOVtQFRSHYDVRYDJDO
HQODKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFDQRVHSUHVHQWDODFRPSHQVDFLyQLQLFLDOGHODSUHVLyQDUWHULDODQWHHORUWRVWDWLVPR
Ello puede suceder por alteraciones en el funcionaPLHQWRGHOVLVWHPDQHUYLRVRDXWyQRPRRSRUGpFLWGH
YROXPHQ(QHVWH~OWLPRFDVRODKLSRWHQVLyQDUWHULDOVH
DFRPSDxDUiGHWDTXLFDUGLD0XFKDVVRQODVFDXVDVTXH
SURYRFDQGLVDXWRQRPtDHKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFD/DLQVXFLHQFLDDXWRQyPLFDSXUDRVtQGURPHGH%UDGEXU\(JOHVton afecta a las terminaciones simpticas y se caracteriza
SRUHOGpFLWGHQRUDGUHQDOLQD1$EDVDODQWHHOHVWtPXOR
GHWLUDPLQDHKLSHUVHQVLELOLGDGDVXLQIXVLyQ([LVWHXQD
forma asociada a otros trastornos centrales como enferPHGDGGH3DUNLQVRQRDFFLGHQWHVFHUHEURYDVFXODUHVFUyQLFRV(OVtQGURPHGH6K\'UDMHUHQIHUPHGDGGHJHQHUDWLYD
dos veces ms frecuente en el hombre que en la mujer, se
DVRFLDFRQDWURDPXOWLVLVWpPLFD&XDQGRDIHFWDSULPDULDPHQWHDOD]RQDSRQWRFHUHEHORVDFRH[LVWHQVtQWRPDV
relacionados con el equilibrio y la marcha. Cuando afecta
DODVXVWDQFLDQLJURHVWULDGDSUHVHQWDVtQWRPDVVHPHMDQWHV
a los del Parkinson, con el que suele confundrselo. Lo
GLIHUHQFLDQGHpOODPDODHYROXFLyQODIDOWDGHUHVSXHVWD
DOD/GRSDHOJUDQFRPSRQHQWHGLVDXWRQyPLFRHKLVWROyJLFDPHQWHODSUHVHQFLDGHLQFOXVLRQHVGLVWLQWDVDODVGH
los cuerpos de Lewis que predominan ms en las clulas
JOLDOHVTXHHQODVQHXURQDV$GLIHUHQFLDGHOVtQGURPHGH
%UDGEXU\(JOHVWRQFRPRODVWHUPLQDFLRQHVVLPSiWLFDV
estn preservadas, los niveles basales de NA son normales
pero no aumentan con el ortostatismo.
/DLQVXFLHQFLDDXWRQyPLFDSXHGHVHUVHFXQGDULDDOD
neuropata perifrica presente en mltiples enfermedades
FRPRODGLDEHWHVODDPLORLGRVLVODVtOLV\HODOFRKROLVmo. En ellas los niveles de NA se encuentran basalmente
disminuidos.
/DKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFDGHELGDDODLQVXFLHQFLDDXWRQyPLFDVXHOHDFRPSDxDUVHGHRWUDVPDQIHVWDFLRQHVGH
GLVDXWRQRPtDFRPRDOWHUDFLRQHVHQODVXGRUDFLyQLPSRWHQFLDWUDVWRUQRVXULQDULRV\HQODHYDFXDFLyQLQWHVWLQDO\
WUDVWRUQRVYLVXDOHVSRUDOWHUDFLyQGHORVUHHMRVSXSLODUHV
Taquicardia postural
(VWHFXDGURVHFDUDFWHUL]DSRUXQDH[FHVLYDUHVSXHVWDFURQRWUySLFDDQWHHORUWRVWDWLVPRHQDXVHQFLDGHKLSRWHQVLyQ
VLJQLFDWLYDTXHODMXVWLTXH)LJXUD(VPiVIUHFXHQWHHQPXMHUHVSUHSRQGHUDQFLDGHD&OtQLFDPHQWH
VHPDQLHVWDSRUXQDVHULHGHVtQWRPDVUHODFLRQDGRVFRQ
el ortostatismo tales como mareos, palpitaciones, sensaFLyQGHHPERWDPLHQWRDVWHQLDYLVLyQERUURVDFHIDOHDV
disconfort torcico, presncope y sncope. Este cuadro ha
recibido otros nombres tales como sndrome de taquicardia
RUWRVWiWLFDRLQWROHUDQFLDLGLRSiWLFDDORUWRVWDWLVPR6HORKD
asociado con el prolapso de vlvula mitral, el sndrome de
IDWLJDFUyQLFDHKLVWyULFDPHQWHFRQHOcorazn de soldado.97
(QODJpQHVLVGHHVWHFXDGURVHKDSURSXHVWRXQDGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQSODVPiWLFR98 y/o de la masa eritrocitaria.99(OH[FHVLYRGHSyVLWRGHYROXPHQHQORVPLHPEURV

inferiores es otro de los mecanismos ms propuestos en
ORVSDFLHQWHVFRQWDTXLFDUGLDSRVWXUDO/DGLVPLQXFLyQGHO
volumen minuto observada durante el ortostatismo es un
LQGLFDGRULQGLUHFWRGHGLVPLQXFLyQGHOUHWRUQRYHQRVR
(QHORULJHQGHHVWDGLVIXQFLyQYHQRVDVHKDQSURSXHVWR
WHRUtDVKXPRUDOHVSRUDVRFLDFLyQDRWURVVtQGURPHVTXH
FXUVDQFRQYHQRGLODWDFLyQFRPRKLSHUEUDGLNLQLVPR/D
TXHKDUHFLELGRPD\RUDWHQFLyQHVODKLSyWHVLVGHODGHQHUYDFLyQVLPSiWLFDSDUFLDOORFDOL]DGDHQORVPLHPEURV
inferiores. As, a la hipersensibilidad venosa localizada en
ORVPLHPEURVLQIHULRUHVDODLQIXVLyQGH1$VHOHVXPDQ
RWUDVHYLGHQFLDVWDOHVFRPRXQDDOWHUDFLyQHQODIXQFLyQ
sudomotora en las piernas100]RQDVVHJPHQWDULDVGHDQhidrosis101\DOWHUDFLyQGHORVSRWHQFLDOHVDXWRQyPLFRVGH
VXSHUFLHOLPLWDGDDORVPLHPEURVLQIHULRUHV102
/DGHQHUYDFLyQSDUFLDOHQORVPLHPEURVLQIHULRUHVFRQ
FRQVHUYDFLyQGHOVLPSiWLFRHQHOUHVWRGHODHFRQRPtDH[SOLFDODUHVSXHVWDH[DJHUDGDDODKLSRYROHPLDFHQWUDOGH
RWURVHIHFWRUHVFRPRHOQyGXORVLQXVDO
(QORVLQGLYLGXRVQRUPDOHVDOFDERGHPLQXWRV
GHRUWRVWDWLVPRRFXUUHXQDSpUGLGDGHDSUR[LPDGDPHQWH
HQHOYROXPHQSODVPiWLFRSRUSDVDMHGHOtTXLGRGHO
FRPSDUWLPLHQWRLQWUDYDVFXODUDOH[WUDYDVFXODU1036WHZDUW
\:HOGRQ104KDQREVHUYDGRHQMyYHQHVFRQtaquicardia postural, un incremento de la SUHVLyQYHQRVDHQORV
PLHPEURVLQIHULRUHVUHODFLRQDGRFRQXQDGLVPLQXFLyQGH
la complianceDXQHQSRVLFLyQVXSLQD(QHVWRVSDFLHQWHV
el umbral de edema durante el ortostatismo estuvo reduciGRFRQUHVSHFWRDORVFRQWUROHVORTXHH[SOLFDXQDPD\RU
GHSOHFLyQGHYROXPHQLQWUDYDVFXODUHQSRVLFLyQGHSLH
6HKDSODQWHDGRTXHHOH[FHVRREVHUYDGRGH1$SODVPiWLFDHQHVWRVSDFLHQWHVVHGHEHPiVDXQGpFLWHQVX
UHFDSWDFLyQTXHDXQH[FHVRHQVXOLEHUDFLyQ(QXQHVWXGLR
PX\LQWHUHVDQWH6KDQQRQet al.105GHWHFWDQXQDPXWDFLyQHQ
HOJHQTXHFRGLFDSDUDHOWUDQVSRUWDGRUGHOD1$HQXQD
familia con sndrome de taquicardia postural refractaria a
WUDWDPLHQWR(VWDPXWDFLyQLPSOLFDSpUGLGDGHODIXQFLyQ
del transportador y se condice con el incremento en la conFHQWUDFLyQSODVPiWLFD\VLQiSWLFDGHQRUDGUHQDOLQD(VWD
WHRUtDVLQHPEDUJRQRIXHFRUURERUDGDSRVWHULRUPHQWHHQ
RWURVSDFLHQWHVFRQWDTXLFDUGLDSRVWXUDOGHSUHVHQWDFLyQQR
familiar. Golstein et al. encuentran que, en los pacientes con
HVWHVtQGURPHHOPHWDEROLVPRGHODQRUDGUHQDOLQDDOLJXDO
TXHODLQHUYDFLyQVLPSiWLFDFDUGLDFDHVQRUPDODXQTXHOD
OLEHUDFLyQGHOQHXURWUDQVPLVRUHVWiHOHYDGDHQIRUPDWyQLFD6HDGMXGLFDGLFKRLQFUHPHQWRDXQDXPHQWRGHWUiFR
simptico. En otro estudio se ha detectado la presencia de
un factor circulante, que inhibe selectivamente a los recepWRUHV1%HQXQDSDFLHQWHFRQWDTXLFDUGLDHKLSRWHQVLyQ
LGLRSiWLFDV(VWDREVHUYDFLyQVXJLHUHODKLSyWHVLVGHTXH
HQYH]GHXQDGHJHQHUDFLyQSULPDULDGHODVSHTXHxDVEUDV
DXWRQyPLFDVHQHOWHUULWRULRYHQRVRLQIHULRU\HQHOULxyQ
383
la falla primaria podra encontrarse en los receptores del

yUJDQRHIHFWRU106
6LELHQFRPR\DVHKDGLFKRFDGDXQRGHORVFXDdros de intolerancia al ortostatismo tiene sus caractersWLFDVFOtQLFRKHPRGLQiPLFDV\VXVSURSXHVWDVVLRSDWROyJLFDVH[LVWHXQDLPSRUWDQWHVXSHUSRVLFLyQHQWUHHOORV
$VtKHPRVREVHUYDGRDOLJXDOTXHRWURVDXWRUHVTXHODV
UHDFFLRQHVYDVRYDJDOHVVRQSUHFHGLGDVVREUHWRGRSRUXQ
SDWUyQQRUPDOGHSUHVLyQDUWHULDOHQODHWDSDDVLQWRPiWLFD
GHO77SHURHQRFDVLRQHVVRQODFXOPLQDFLyQGHXQFXDGUR
GHKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFDVLPSiWLFRWyQLFDRGHWDTXLFDUGLDSRVWXUDO$XQTXHHQPHQRUSURSRUFLyQFXDGURVGH
GpFLWDXWRQyPLFRFDtGDSURJUHVLYDGHODSUHVLyQDUWHULDO
VLQUHVSXHVWDFURQRWUySLFDWDPELpQSXHGHQFXOPLQDUHQ
XQDUHDFFLyQYDVRYDJDO
/DWDTXLFDUGLDSRVWXUDOODKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFDVLPSiWLFRWyQLFD\ODSULPHUDHWDSDGHOVtQFRSHYDVRYDJDO
FRPSDUWHQODSURSXHVWDVLRSDWROyJLFDGHODKLSRYROHPLD
central. Ella, a su vez, hipotticamente, estara determinaGDSRUXQDGLVDXWRQRPtDSDUFLDO(OGpFLWGHODUHVSXHVWD
EDURUUHHMDYDVRFRQVWULFWRUDHPSDUHQWDDOVtQFRSHYDVRYDJDOFRQODLQVXFLHQFLDDXWyQRPLFD$GHPiVGHODVXSHUSRVLFLyQGHPHFDQLVPRVVLRSDWROyJLFRVODUHVSXHVWD
teraputica tambin muestra similitudes. En todos estos
cuadros, el incremento de la volemia y su correcta redisWULEXFLyQDWUDYpVGHPHGLGDVItVLFDVRIDUPDFROyJLFDVKDQ
demostrado ser de utilidad.
6WUHHWHQet alKDQORJUDGRODFRUUHFFLyQGHODWDTXLFDUGLD\ODKLSRWHQVLyQGHVHQFDGHQDGDVSRUHORUWRVWDWLVPRDWUDYpVGHODFRPSUHVLyQGHORVPLHPEURVLQIHULRUHV
SRUPHGLRGHSDQWDORQHVLQDEOHV(OORRFXUULyWDQWRHQ
pacientes que solo presentaron taquicardia aislada inicial
FRPRHQORVTXHWXYLHURQKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFD107
&RPRVHKDYLVWRDORODUJRGHHVWHFDStWXORHOVtQFRSH
TXHRFXUUHHQDXVHQFLDGHXQDFDXVDREYLDGHGLVPLQXFLyQ
del volumen minuto, o de la resistencia perifrica, no cuenWDD~QFRQXQDH[SOLFDFLyQXQiQLPHQLFRQXQDLGHQWLFDFLyQFODUDGHORVPHFDQLVPRVVLRSDWROyJLFRVHQGLVWLQWRV
VXEJUXSRVGHSDFLHQWHV6LQHPEDUJRODVP~OWLSOHVWHRUtDV
presentadas, ms all de su relevancia clnica, ponen de
PDQLHVWRODFRPSOHMDWUDPDGHPHFDQLVPRVVLROyJLFRV
GHVWLQDGRVDSHUPLWLUXQDFRUUHFWD\FRQWLQXDDGDSWDFLyQ
al medio.
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Fisiopatogenia de la Enfermedad
de Chagas
23
0DUFHOR(OL]DUL3DEOR&KLDOH0DULQD9DOOD]D
Epidemiologa
El descubrimiento de la HQIHUPHGDGGH&KDJDVHVXQKHcho sin precedentes en la historia de la medicina mundial,
HQWDQWR&DUORV&KDJDVGHVFXEULyHODJHQWHFDXVDOHQ
\GRVDxRVGHVSXpVGHVFULELyODHQIHUPHGDG
0LHQWUDV&KDJDVHVWDEDUDGLFDGRHQ/DVVDQFH(VWDGR
de Mina Geraes, Brasil, comisionado para efectuar una
FDPSDxDDQWLSDO~GLFDSRUHO,QVWLWXWR0DQJXLQKRVGH5tR
GH-DQHLURGHVFXEULyXQDHVSHFLHGHWULSDQRVRPDHQHO
FRQWHQLGRLQWHVWLQDOGHXQLQVHFWRKHPDWyIDJRHOPansWURQJ\OXVPHJLVWXV, conocido en Brasil como el barbeiro, por su tendencia a picar a sus vctimas en la cara. Al
VRVSHFKDUTXHH[LVWtDXQDHQIHUPHGDGKXPDQDSURGXFLGD
SRUHVWHSDUiVLWRORLQRFXOyDDQLPDOHVGHODERUDWRULR\
REWXYRHODJHODGRHQODVDQJUHSHULIpULFD)LQDOPHQWHHQ
HODxRDLVOyHOSDUiVLWRGHODVDQJUHGHXQDQLxDFRQ
XQDHQIHUPHGDGDJXGDIHEULO\ORGHQRPLQytripanosoma
cruzi en honor a su maestro, Osvaldo Cruz. 1
/DHQIHPHGDGGH&KDJDVHVXQDSDUDVLWRVLVFUyQLFD
denominada tambin Tripanosomiasis americana, que se
FDUDFWHUL]DSRUSURGXFLUODPLRFDUGLRSDWtDFUyQLFDHVSHFtFDPiVIUHFXHQWHTXHHQVXVHVWDGLRVDYDQ]DGRVHV
LQYDOLGDQWH\DPHQXGRPRUWDO3RUHVWDUD]yQHVXQRGH
los principales problemas mdico-sanitarios de Amrica
/DWLQD\DTXHVHHVWLPDTXHH[LVWHQGHDPLOORQHV
de personas infectadas y alrededor de 100 millones de
LQGLYLGXRVH[SXHVWRVDOULHVJRGHDGTXLULUODLQIHFFLyQ2
En pases donde la enfermedad es endmica, la prevalenFLDJOREDOGHODLQIHFFLyQKXPDQDDOFDQ]DHO\HQ
DOJXQDViUHDVUXUDOHVOOHJDDWDVDVGHDFRQQR
PHQRVGHPLOORQHVGHSHUVRQDVTXHKDQGHVDUUROODGR
VtQWRPDVUHODFLRQDGRVFRQODFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFD
FUyQLFD3
6XDJHQWHHWLROyJLFRHVXQSURWR]RDULRSHUWHQHFLHQWHD
la familia Tripanosomidae y la clase 0DVWLJRSKRUDDJHODGRV(VWHDJHODGRHQVXIRUPDKHPiWLFDLQIHFWDQWH
es transmitido a los huspedes mamferos, vehiculizado
SRUODVKHFHVGHXQLQVHFWRKHPDWyIDJRGHORUGHQGHORV
hempteros, familia de los reduvdeos, subfamilia triatominae, del que han sido descritas ms de 100 especies. De
las 17 especies de nuestro pas, el vector ms importante
GHODHQIHUPHGDGSRUVXKiELWRFDVLH[FOXVLYDPHQWHGRmstico, es el WULDWRPDLQIHVWDQV. 4
/DGLVWULEXFLyQGHODLQIHFFLyQKXPDQDFRLQFLGHFRQ
HOPDSDJHRJUiFRGHORVWULDWRPLQRVHQ$PpULFDGHVGH
HOSDUDOHORGHODWLWXGQRUWHHQHOHVWDGRGH,OOLQRLV
Estados Unidos, donde fue encontrado el triatoma sanguisugaKDVWDHOSDUDOHORGHODWLWXGVXUHQODSURYLQFLD
GH&KXEXW$UJHQWLQDGRQGHIXHVHxDODGDODSUHVHQFLDGHO
WULDWRPDSDWDJyQLFR\HOWULDWRPDLQIHVWDQV.
Factores que favorecen el

desarrollo de la endemia
La tripanosomiasis americana era primitivamente una
HQ]RRWLDSRUTXHDIHFWDEDHQIRUPDH[FOXVLYDDDQLPDles silvestres y era transmitida por triatomneos tambin
VLOYHVWUHV&XDQGRHOKRPEUHHQWUyHQFRQWDFWRFRQORV
IRFRVQDWXUDOHVDOWHUyHOHTXLOLEULRHFROyJLFR\SRVLELOLWy
ODLQYDVLyQGRPLFLOLDULDFRQYLUWLpQGRVHHQXQD]RRQRVLV
/DHQ]RRWLDHQ$PpULFDVHFRQVLGHUDPX\DQWLJXDSRU
ODSHUIHFWDDGDSWDFLyQGHOSDUiVLWRDORVPDPtIHURVVLOYHVtres naturalmente infectados, ya que estos no presentan
HOFXDGURFOtQLFRRDQDWRPRSDWROyJLFRGHODHQIHUPHGDG
Estudios de ADN realizados en momias humanas desecadas en forma natural, en la zona costera andina sur, han
demostrado que el ciclo selvtico de la enfermedad estaba
probablemente bien establecido cuando los primeros huPDQRVPLHPEURVGHODFXOWXUD&KLQFKRUURTXHSREODURQ
esta zona se unieron, en forma inadvertida, a los mamferos huspedes de la enfermedad. Los resultados de este
HVWXGLRSHUPLWLHURQUHFRQVWUXLUODSDOHRHSLGHPLRORJtDGH
ODHQIHUPHGDGGH&KDJDVHQHVWDiUHDFRQXQLQWHUYDOR
GHQXHYHPLODxRVGHVGHODDSDULFLyQGHORVSULPHURVKXPDQRVHQHVWDUHJLyQKDVWDHOSUHVHQWH5
(OFLFORGRPLFLOLDULRGHODHQIHUPHGDGDGTXLULyXQD
LPSRUWDQFLDH[WUDRUGLQDULDDFDXVDGHODJUDQSUROLIHUDFLyQ
GHWULDWRPLQRVHQORVHFyWRSRVDUWLFLDOHV\GHODHQRUPH
susceptibilidad del hombre y de ciertos animales domsWLFRVFRPRHOSHUUR\HOJDWRTXHFRQVWLWX\HQORVPiV
importantes reservorios, as como los roedores. Los factores sociales que favorecen la endemia empiezan por la
vivienda: los UDQFKRVGHDGREHGH6DQWLDJRGHO(VWHURHQ
$UJHQWLQD\GH*RLDV%UDVLOODVYLYLHQGDVGHSLHGUDGH
387
9DOOHJUDQGH%ROLYLDORVUDQFKRVGHKRMDGHSDOPDGH

7UXMLOOR9HQH]XHODRGH&KROXWHFD+RQGXUDVXQLGRVD
las condiciones de oscuridad, transitoriedad, analfabetismo
\GHVQXWULFLyQ(QHVWDVFLUFXQVWDQFLDVODSUROLIHUDFLyQGH
ORVWULDWRPtQHRVDVXPHJUDQGHVSURSRUFLRQHV\ODLQIHFFLyQ
del hombre y de los animales suceptibles se disemina.
La prevalencia de la endemia est condicionada por
GRVWLSRVGHIDFWRUHVSRUXQODGRODH[LVWHQFLDGHYHFWRUHV
GRPLFLOLDGRV\SRURWURHOEDMRQLYHOVRFLRHFRQyPLFRGHO
rea, en particular el tipo precario de la vivienda y condiFLRQHVGHKLJLHQHGHOKRPEUHUXUDO
/DVPLJUDFLRQHVHQ$PpULFDFRQVHFXHQFLDGHODV
SUHVLRQHVVRFLRHFRQyPLFDVVRQUHVSRQVDEOHVGHODXUEDQL]DFLyQGHODHQGHPLDFKDJiVLFD\GHOLQJUHVRGHOD
parasitosis a pases no endmicos. Estudios recientes coPXQLFDQODSUHVHQFLDGHXQRVLQIHFWDGRVHQ6DQ
3DEOR\HQ%XHQRV$LUHV(QHOVXUGHORV(VWDGRV8QLGRVDSHVDUGHODH[LVWHQFLDWDQWRGHOWULSDQRVRPDFRPRGHVXYHFWRUODLQIHFFLyQFKDJiVLFDSRUYtD
GHWUDQVPLVLyQHQWRPROyJLFDHVH[FHSFLRQDO/RVFDVRV
FRPXQLFDGRVVHGHELHURQDWUDQVPLVLyQDFFLGHQWDOHQHO
ODERUDWRULRRFRQWDPLQDFLyQWUDQVIXVLRQDO6LQHPEDUJR
HOGLDJQyVWLFRGHODHQIHUPHGDGTXHKDVWDODDFWXDOLGDG
HUDSRFRFRQRFLGDKDVLGRPRWLYRGHSUHRFXSDFLyQSRU
ODSRVLELOLGDGFUHFLHQWHGHWUDQVPLVLyQWUDQVIXVLRQDO+D
VLGRHVWLPDGRTXHLQPLJUDQWHVODWLQRDPHULFDQRV
infectados residen en ese pas. 6
FRPDGUHMDV\EORVURHGRUHVDPERVSRUVXPRYLOLGDG\
acercamiento a la vivienda humana, representan la princiSDOIXHQWHGHLQIHFFLyQGHORVWULDWRPDV\OOHYDQDOSDUiVLWR
al ciclo domiciliario. Otros animales reservorios, con ndiFHVGHLQIHFFLyQQDWXUDO\WDVDVGHSDUDVLWHPLDPX\DOWDV
\TXHIDFLOLWDQODFLUFXODFLyQGHOSDUiVLWRVRQODPDUWDHO
DUPDGLOORHORVRKRUPLJXHURHOSHUH]RVRODOLHEUHORV
PXUFLpODJRV\ORVWDW~V
Los animales que son reservorios domiciliarios de la
HQIHUPHGDGVRQHQRUGHQGHLPSRUWDQFLDHOSHUURHOJDWR
\ORVURHGRUHVGRPpVWLFRV3UHVHQWDQXQDWDVDGHLQIHFFLyQ
TXHYDUtDGHVGHHODOHQiUHDVUXUDOHVQRFRQWURODdas, ya que disminuyen cuando los triatomas domsticos
VRQHOLPLQDGRV0iVGHOGHORVWULDWRPDVTXHKDELWDQ
en las viviendas humanas se han hallado infectados por el
Tripanosoma cruzi/DFRVWXPEUHGHDSLODUOHxDDOODGRGH
ODVFDVDVIDYRUHFHODLQYDVLyQFRQMXQWDGHWULDWRPDVUDWDV
\]DULJH\DVTXHVLUYHQFRPRUHVHUYRULRperidomiciliario
GHODLQIHFFLyQ
6HKDQREVHUYDGRGLIHUHQFLDVVLJQLFDWLYDVHQWUHODV
GLVWLQWDVHVSHFLHVHQDJUHVLYLGDGIUHFXHQFLDGHDOLPHQWDFLyQSUHIHUHQFLDSRUHOKRPEUHWHQGHQFLDDGHIHFDUPLHQtras se alimentan y habilidad para adaptarse a la vivienda
humana, caractersticas que son determinantes de su capacidad para transmitir el 7U\SDQRVRPDFUX]Lal ser humano.
Tripanosoma cruzi. Ciclo biolgico

Triatominos. Distribucin. Relaciones
con el agente y el husped
/DPD\RUSDUWHGHODVHVSHFLHVGHUHGXYtGHRVKHPDWyIDJRVFRQRFLGDVHQ$PpULFDHVIXQGDPHQWDOPHQWH
RUQLWyOD\QRKDHQWUDGRHQFRQWDFWRFRQHO7U\SDQRVRPD
cruzi. Dos tercios de las especies descritas presentaron la
LQIHFFLyQQDWXUDOFRQHOSDUiVLWR\VRQFDSDFHVGHWUDQVPLWLUODLQIHFFLyQ/DGLVWULEXFLyQGHORVYHFWRUHVGRPLFLliados en Amrica se superpone al mapa de la enfermedad
humana en el continente.
Las especies mejor adaptadas a la vivienda humana
VRQDHO WULDWRPDLQIHVWDQVFRQRFLGRHQ$UJHQWLQDFRPR
YLQFKXFDSDODEUDGHRULJHQTXHFKXDTXHVLJQLFDGHMDUVHFDHUHQ%UDVLOFRPRbarbeiro, ERUUDFKXGR, ELFKRGH
parede; en Estados Unidos como NLVVLQJEXJ, arizonabedbug; que prevalece en el sur del continente, desde
HOPDUKDVWDORVPHWURVGHDOWLWXGHQHO$OWLSODQR
$QGLQREHO5KRGQLXVSUROL[XV predomina al norte del
Ecuador y vive, entre sus focos naturales, en las palmeras
\ORVUDQFKRVFDPSHVLQRVFRWUDVHVSHFLHVFRPRHOPasWURQJ\OXVPHJLVWXV, el Triatoma dimidiata y el Triatoma
sordidaVRQLPSRUWDQWHVYHFWRUHVWDQWRHQ6XGDPpULFD
como en Amrica Central.
Los triatomas infectados transmiten el parsito en un
ciclo silvestre a una variedad de animales huspedes, los
reservorios naturales del 7U\SDQRVRPD. Los ms importanWHVVRQDORVPDUVXSLDOHVFRQRFLGRVYXOJDUPHQWHFRPR
388
El tripanosoma cruzi, durante su ciclo de vida, presenta

una serie de transformaciones dentro del insecto vector,
del husped mamfero y de los reservorios silvestres, paVDQGRSRUODVIRUPDVDPDVWLJRWDSURPDVWLJRWDHSLPDVWLJRWDHVIHURPDVWLJRWD\WULSRPDVWLJRWD
El reduvdeo vector se infecta mientras se alimenta
GHODVDQJUHGHOKXpVSHGPDPtIHURLQIHFWDGRHOSDUiVLWR
LQJUHVDHQODIRUPDGHWULSRPDVWLJRWDOXHJRVHGHVDUUROOD
en el intestino posterior del insecto, transformndose en
HSLPDVWLJRWDFRUWRTXHGHVSXpVGHVXFHVLYDVGLYLVLRQHV
RULJLQDDOHSLPDVWLJRWDIRUPDUHVSRQVDEOHGHPDQWHQHUOD
LQIHFFLyQHQHOKXpVSHGLQYHUWHEUDGR3RU~OWLPRDOJXQRV
parsitos alcanzan el recto del insecto, transformndose
HQWULSRPDVWLJRWDVPHWDFtFOLFRVIRUPDFDSD]GHLQIHFWDU
al husped animal y que es eliminada con las heces del
insecto. Los parsitos penetran a las clulas del husped
por endocitocis, a travs de microescoriaciones producidas por rascado, o directamente por las mucosas, como la
conjuntiva del mamfero.
8QDYH]TXHKDQLQYDGLGRDOKXpVSHGVRQIDJRFLWDGDV
SRUORVPDFUyIDJRVVHWUDQVIRUPDQHQDPDVWLJRWDVIRUPDVLQWUDFHOXODUHVVLQPHPEUDQDQLDJHOROHLVKPDQLDV
\SHUPDQHFHQTXLHVFHQWHVSRUXQSOD]RGHKRUDVSDUD
OXHJRPXOWLSOLFDUVHSRUVLyQELQDULDFDGDKRUDV
Con la lisis del PDFUyIDJRVHOLEHUDQDPDVWLJRWHVDOJXQRVLQYDGHQQXHYRVPDFUyIDJRVPLHQWUDVTXHRWURVVH
&$378/2 Fisiopatogenia de la enfermedad de chagas
WUDQVIRUPDQHQWULSRPDVWLJRWHV(VWRVTXHFLUFXODQHQOD
VDQJUHSHULIpULFDVRQFDSDFHVGHLQYDGLURWURVWHMLGRVHQ
especial el tejido muscular esqueltico y el cardiaco, por
ORTXHPXHVWUDQPD\RUJUDGRGHWURSLVPRUHLQLFLDQGRGH
HVWHPRGRHOFLFORGHPXOWLSOLFDFLyQFRPRDPDVWLJRWHV
intracelulares. Asimismo, las formas circulantes pueden
VHULQJHULGDVSRUHOLQVHFWRFRPSOHWiQGRVHHOFLFORGHYLGD
del parsito.
Vas de transmisin
Va entomolgica o vectorial
(VWDHVODIRUPDGHWUDQVPLVLyQPiVIUHFXHQWH\ODTXH
PDQWLHQHODHQGHPLD/DH[LVWHQFLDGHODLQIHFFLyQFKDJiVLFDWDQWRHQHOKRPEUHFRPRHQORVDQLPDOHVGHSHQGH
de la presencia de los triatomneos.
El Tripanosoma cruzi es transmitido en el momento en
TXHHOLQVHFWRLQIHFWDGRVHDOLPHQWDGHODVDQJUHGHOhusped humano. El hbito del triatomneo de defecar mientras
SLFDHVPX\LPSRUWDQWHSDUDODWUDQVPLVLyQ\DTXHGHSRVLWDFRQODVKHFHVJUDQFDQWLGDGGHIRUPDVWULSRPDVWLJRWDV
metacclicas infectantes del parsito.
El termotropismo es el estmulo ms poderoso al que
obedece el reduvdeo en procura de alimento. Atrado por
el cuerpo caliente de la vctima, el reduvdeo pica a la
persona mientras duerme. Las picaduras, sobre todo del
7ULDWRPDLQIHVWDQV, son principalmente en la cara, pero
SXHGHQHQFRQWUDUVHHQFXDOTXLHURWUDiUHDH[SXHVWD
/DSLFDGXUDQRHVGRORURVDDOSULQFLSLRSHUROXHJR
SURGXFHXQDUHDFFLyQFXWiQHDFRQLUULWDFLyQHVSHFLDOPHQWHHQSHUVRQDVFRQVHQVLELOL]DFLyQSUHYLD&RQHOUDVFDGR
VHSURGXFHODLQRFXODFLyQGHOWULSDQRVRPDHQODSLHOSRU
estas escoriaciones.
WUDQVIXVLRQHVUHFLELGDV\ODSUHYDOHQFLDGHODLQIHFFLyQHQ
la zona que, a su vez, sera directamente proporcional a la
SUHYDOHQFLDGHGDGRUHVLQIHFWDGRVHQHOEDQFRGHVDQJUH
\DODGLVSRQLELOLGDGGHVLVWHPDVGHGLDJQyVWLFRHFLHQWHV
TXHSHUPLWDQGHWHFWDUODLQIHFFLyQHQODVDQJUHGRQDGD
Va transplacentaria
La tasa de pasaje transplacentaria del T. cruzi va desde el
DOORTXHUHHMDXQDLQFLGHQFLDEDMDGHWUDQVPLVLyQ/DWUDQVPLVLyQFRQJpQLWDGHODLQIHFFLyQGHSHQGH
GHODWDVDGHSUHYDOHQFLDGHLQIHFFLyQHQPXMHUHVHPEDUD]DGDV\GHODLQFLGHQFLDGHWUDQVPLVLyQYHUWLFDO7 En
$UJHQWLQDRVFLODHQWUHHO\HOVHJ~QODV]RQDV
JHRJUiFDVFRQVLGHUDGDV8
/DLQIHFFLyQIHWDOVHSURGXFHDSDUWLUGHODparasitemia
materna; el feto puede ser afectado en su crecimiento y
YLDELOLGDGVHJ~QHOPRPHQWRHQTXHRFXUUDODSDUDVLWDFLyQ/DPD\RUtDGHODVHPEDUD]DGDVVHKDOODQHQODHWDSD
LQGHWHUPLQDGDRFUyQLFDGHODHQIHUPHGDG/DHQIHUPHGDG
GH&KDJDVHVGHEDMRULHVJRSHULQDWDOHQWDQWRHQHO
de los casos, no se observa compromiso fetal, como tampoco alteraciones en el crecimiento ni en la viabilidad del
QLxRQLHQIHUPHGDGDSDUHQWHDOQDFHUDXQTXHFRQSRVWHULRULGDGSXHGHQSDGHFHUODHQIHUPHGDGFUyQLFD
No obstante se han descrito abortos, muertes fetales,
recin nacidos prematuros y desnutridos fetales. 9
/RVRWURVPHFDQLVPRVGHWUDQVPLVLyQVRQODYtDGLJHVWLYDSRUFRQWDPLQDFLyQDFFLGHQWDOHQODERUDWRULRV\SRU
WUDQVSODQWHGHyUJDQRVSURYHQLHQWHVGHGDGRUHVLQIHFWDGRV
son de baja prevalencia y sin importancia desde el punto
GHYLVWDHSLGHPLROyJLFR
Historia natural de la
Enfermedad de Chagas
Va transfusional
(QODVUHJLRQHVGRQGHODSUHYDOHQFLDGHODLQIHFFLyQSRU
Tripanosoma cruziHVHOHYDGDODWUDQVPLVLyQSRUKHPRWUDQVIXVLyQHVHOVHJXQGRPHFDQLVPRPiVIUHFXHQWHGH
LQIHFFLyQ/DHQIHUPHGDGWUDQVIXVLRQDOHVIUHFXHQWHD~Q
HQiUHDVXUEDQDVSRUODPLJUDFLyQGHVGHSREODFLRQHVUXUDOHV8QUHFHSWRUGHVDQJUHLQIHFWDGDGHVDUUROODUiXQD
SHUVLVWHQWHVHURSRVLWLYLGDGTXHLQGLFDODWUDQVPLVLyQGH
ODLQIHFFLyQFUyQLFDHQDGHORVFDVRV 12 Esta
IRUPDGHLQIHFFLyQHVODTXHKDSUHGRPLQDGRHQORV(VWDGRV8QLGRVGHELGRDODJUDQFRUULHQWHLQPLJUDWRULDGH
los pases latinoamericanos.
La mayora de los infectados desarrolla una enfermeGDGEHQLJQDSRUORTXHQRVHFRQRFHFRQFHUWH]DODYHUGDGHUDSUHYDOHQFLDGHODLQIHFFLyQSRUHVWDYtD\VXKLVWRULDQDWXUDO6LQHPEDUJRHVWDYtDWDPELpQSXHGHRULJLQDU
XQDHQIHUPHGDGDJXGDIXOPLQDQWHVREUHWRGRHQQLxRV\
UHFHSWRUHVLQPXQRFRPSURPHWLGRV(OULHVJRGHWUDQVPLVLyQHVWiGLUHFWDPHQWHUHODFLRQDGRFRQODIUHFXHQFLDGHODV
Esquema de Rosenbaum
/DKLVWRULDQDWXUDOGHODHQIHUPHGDGGH&KDJDVSXHGHVHU
GLYLGLGDHQWUHVSHULRGRVELHQGHQLGRV
DHOHVWDGLRDJXGR
EHOHVWDGLRSUHFOtQLFRindeterminado o indiferenciado
FHOHVWDGLRFUyQLFR
(QXQDUHSUHVHQWDFLyQHVTXHPiWLFDGHODKLVWRULDQDWXUDOGHODHQIHUPHGDGGH&KDJDVPRGLFDGDGHOGLDJUDPD
FOiVLFRGH5RVHQEDXPHQVXSXEOLFDFLyQRULJLQDOGHODxR
TXHHVWXYREDVDGRHQHOVHJXLPLHQWRGHPiVGHPLO
FDVRVFOtQLFRV)LJXUDVHREVHUYDXQDEDUUDKRUL]RQWDOTXHUHSUHVHQWDHOXPEUDOGHSHUFHSFLyQFOtQLFDGHOD
enfermedad. El rea sombreada sobre este umbral simboliza el porcentaje de los pacientes con evidencias clnicas
ostensibles, mientras que en la zona por debajo se ilustran
los casos descubiertos cuando se utilizan procedimientos
GLDJQyVWLFRVFRQYHQFLRQDOHV(OiUHDLQIHULRUUHSUHsenta los casos con evidencias de compromiso miocrdico
389
FXDQGRVRQH[SORUDGRVSRUPpWRGRVGLDJQyVWLFRVLQYDVLYRV
RQRLQYDVLYRVQRUXWLQDULRV$VtODHYROXFLyQQDWXUDOGH
la enfermedad se asemeja a un icebergODSRUFLyQVXPHUJLGDHVPD\RUTXHODSDUWHYLVLEOHSRUDUULEDGHODOtQHDGH
RWDFLyQXPEUDOFOtQLFR
$OUHGHGRUGHOGHORVFDVRVSRUGHEDMRGHODOtnea que demarca el umbral clnico, nunca desarrollan una
PLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDSRUWDGRUHVVDQRVGHOD
HQIHUPHGDG
En el periodo inicial de la LQIHFFLyQHVWDGLRDJXGR
VyORHODGHORVSDFLHQWHVSRUORJHQHUDOQLxRVTXH
viven en rea endmica, tienen manifestaciones clnicas
FDUGLDFDVRH[WUDFDUGLDFDVTXHGXUDQGHDGtDVHQIHUPHGDGGH&KDJDVDJXGDPLHQWUDVTXHODPD\RUtDGH
ORVLQIHFWDGRVQRFRQRFHVXSDGHFLPLHQWR/XHJRGHHVWRV
SULPHURVGRVPHVHVWRGRVORVLQIHFWDGRVLQJUHVDQHQHOHVWDGLRLQGHWHUPLQDGRRLQGLIHUHQFLDGRGHOSHULRGRFUyQLFR
TXHGXUDHQWUH\DxRV8QSRUFHQWDMHYDULDEOHGH
HVWRVSDFLHQWHVDOFRQIXHUWHVGLIHUHQFLDVJHRJUiFDVHQWUHODVHJXQGD\FXDUWDGpFDGDODYLGDGHVDUUROODQVLJQRV\VtQWRPDVGHGDxRYLVFHUDOHQIHUPHGDGGH
&KDJDVFUyQLFD4
Estadio agudo
/DIDVHDJXGDGHODHQIHUPHGDGVHPDQLHVWDHQORV
SULPHURVGRVDFXDWURPHVHVOXHJRGHODLQIHFFLyQ(O
SHULRGRGHLQFXEDFLyQFXDQGRODYtDGHWUDQVPLVLyQHV
HQWRPROyJLFDGXUDHQWUH\GtDVWLHPSRQHFHVDULR
SDUDHOGHVDUUROORGHXQDRGRVJHQHUDFLRQHVGHSDUiVLtos. 10(OFXDGURFOtQLFRHVSRUORJHQHUDOGHHYROXFLyQ
EHQLJQD\VyORHQXQWHUFLRGHORVFDVRVUHYLVWHPD\RU
JUDYHGDG10/RVVLJQRV\VtQWRPDVVRQYDULDEOHVHQIUHFXHQFLDHLQWHQVLGDG(OFRPSOHMRRIWDOPRJDQJOLRQDUR
VLJQRGH5RPDxDVHxDODODSXHUWDGHHQWUDGDGHODLQIHFFLyQHQHOGHORVFDVRV\HOFKDJRPDGHLQRFXODFLyQ
HQFXDOTXLHU]RQDGHODSLHOHVSXHUWDGHHQWUDGDHQHO
GHORVFDVRV11
En un tercio de los infectados no se detecta la puerta de
entrada. 12(VWDVIRUPDVKDQVLGRFODVLFDGDVFRPRWtSLFDVD
FKDJRPDKHPDWyJHQREOLSRFKDJRPD\FHGHPDJHQHUDOL]DGR\DWtSLFDVDIHEULOSURORQJDGDEDQpPLFDFYLVFHUDO
KHSDWRHVSOHQRPHJDOLDGFDUGLDFD\HQHXUROyJLFD13
/DPDQLIHVWDFLyQQHXUROyJLFDPiVLPSRUWDQWHHVOD
PHQLQJRHQFHIDOLWLVTXHVHH[SUHVDHQIRUPDVLPLODUDOD
secundaria a otras causas, destacndose las convulsiones
JHQHUDOL]DGDVRDYHFHVORFDOL]DGDVGHLQWHQVLGDG\SHULRGLFLGDGYDULDEOHV(VXQFXDGURJUDYH\PXFKRPiV
frecuente en lactantes.
/DPLRFDUGLWLVDJXGDHVHYLGHQWHFOtQLFDPHQWHHQHO
GHORVFDVRV\IDWDOHQHO14 La mayora de los
FDVRVGHPLRFDUGLWLVDJXGDVRQOHYHV\UHYHUVLEOHV\HO
GLDJQyVWLFRVHVRVSHFKDSRUODSUHVHQFLDGHWDTXLFDUGLD
GHVSURSRUFLRQDGD\FDUGLRPHJDOLDFRPRFRPSOLFDFLyQ
GHODHQIHUPHGDGDJXGD/DVDUULWPLDVDXULFXODUHVRYHQWULFXODUHV\ORVWUDVWRUQRVGHFRQGXFFLyQLQWUDYHQWULFXODU
WDQIUHFXHQWHVHQODHWDSDFUyQLFDVRQH[FHSFLRQDOHV(O
cuadro clnico se asemeja al producido por otras causas:
WDTXLFDUGLDUXLGRVFDUGLDFRVKLSRIRQpWLFRVVRSORVLVWyOLFRHQIRFRPLWUDO\PHVRFDUGLR/DLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
GHWLSRJOREDOHVSRFRIUHFXHQWH/DVDOWHUDFLRQHVHOHFWURFDUGLRJUiFDVPiVFRPXQHVVRQODWDTXLFDUGLDVLQXVDO
GLVPLQXFLyQGHORVYROWDMHVGHOFRPSOHMR456FDPELRV
Figura 23.1: Esquema de Rosenbaum que representa la evolucin natural de la enfermedad de Chagas (ver
explicacin en el texto).
390
PtQLPRV\WUDQVLWRULRVGHOVHJPHQWR67\ODRQGD7EORTXHR$9GHSULPHUJUDGR
El HOHFWURFDUGLRJUDPDHVDQRUPDOHQHOGHFDVRVIDWDOHV\HQHOGHFDVRVQRIDWDOHVGHHQIHUPHGDGGH&KDJDVDJXGD/DDSDULFLyQGHEORTXHRLQWUDYHQWULFXODUHVXQVLJQRGHPDOSURQyVWLFR(OEORTXHRFRPSOHWRGH
ODUDPDGHUHFKDVHREVHUYDVyORHQORVFDVRVIDWDOHV)LJXUD
/DVUDGLRJUDItDVHYLGHQFLDQDXPHQWROHYHDPRGHUDGR
GHODVLOXHWDFDUGLDFDJHQHUDOPHQWHJOREDO15
Las escasas autopsias realizadas en pacientes con mioFDUGLWLVFKDJiVLFDDJXGDFRUUHVSRQGHQDIRUPDVJUDYHV\
IXOPLQDQWHV(QODPD\RUtDGHORVFDVRVSXEOLFDGRVHOH[DPHQKLVWROyJLFRUHYHOyODSUHVHQFLDGHSDUiVLWRVHQHOLQWHULRUGHODVFpOXODVPLRFiUGLFDV6LQHPEDUJRODVEUDVSDUDVLWDGDVSXHGHQVHUHVFDVDV\HQDOJXQRVFDVRVQRVHREVHUYDQ
parsitos, aunque esto est relacionado con el nmero de
FRUWHVKLVWROyJLFRVUHDOL]DGRV25(OGDxRPLRFiUGLFRHVGLIXVRFRQPLRFLWyOLVLVFDPELRVGHJHQHUDWLYRVGHODVEUDV
PLRFiUGLFDV\PDUFDGDLQOWUDFLyQFHOXODULQWHUVWLFLDO&RPR
HQRWUDVPLRFDUGLWLVLQIHFFLRVDVDJXGDVODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYD\ODVDUULWPLDVYHQWULFXODUHV\DXULFXODUHV
VRQORVKDOOD]JRVPiVIUHFXHQWHVH[WUDVtVWROHVSROLPRUIDV
taquicardia ventricular e incluso el aleteo ventricular pueden
SUHFHGHUDODEULODFLyQYHQWULFXODU/DLPDJHQHOHFWURFDUGLRJUiFDSXHGHVHULQGLVWLQJXLEOHGHODGHXQLQIDUWRDJXGR
de miocardio por cardiomiopata isqumica. La muerte se
produce como consecuencia de taquiarritmias ventriculares
Figura 23.2: Bloqueo completo de rama derecha. Onda monofsica
semejante a un infarto agudo de miocardio. Electrocardiograma

obtenido en el curso de una miocarditis chagsica aguda necrotizante
y fulminante. (Modificado de Rosenbaum, MB. Prog Cardiovasc Dis.
1964; 7: 199-225.)
UHIUDFWDULDVLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDRWURPERHPbolismo pulmonar o sistmico.

(OGLDJQyVWLFRGHODIDVHDJXGDVHEDVDHQORVDQWHFHGHQWHVHSLGHPLROyJLFRVUHVLGHQFLDKDELWXDOHQrea endmica, contacto con los triatominos, tipo de vivienda,
WUDQVIXVLyQVDQJXtQHDKLMRGHPDGUHFKDJiVLFDHWF\HO
FRQMXQWRGHPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDV\VHFRQUPDFRQ
ODGHPRVWUDFLyQGHOSDUiVLWRHQVDQJUH\HOGRVDMHGHLQPXQRJOREXOLQD0HVSHFtFDYDORUHVTXHGHFOLQDQHQ
DGtDV
(OSURQyVWLFRGHODIDVHDJXGDGHSHQGHGHODHGDGGHO
paciente y del tipo e intensidad de las manifestaciones.
(QODJUDQPD\RUtDGHORVFDVRVHQIRUPDHVSRQWiQHD\
SURJUHVLYDGHVDSDUHFHQWRGDVODVPDQLIHVWDFLRQHVDJXGDV
en el plazo de semanas o meses.
/DLQIHFFLyQHVPiVJUDYHHQORVQLxRVVLHQGRPDyor el ndice de mortalidad en la primera infancia, debida
VREUHWRGRDPHQLQJRHQFHIDOLWLV\miocarditis. Las cifras
de mortalidad, comunicadas por diferentes autores, estn
SRUGHEDMRGHO6REUHFDVRVDJXGRVHVWXGLDGRV0D]]DVHxDOyXQDPRUWDOLGDGGHOGHORVTXHHO
FRUUHVSRQGLyDQLxRVPHQRUHVGHDxRV16
Estadio indeterminado
(VWHSHULRGRTXHFRPLHQ]DFRQODUHPLVLyQGHODIDVH
DJXGDFXDQGRHVWDKDVLGRDSDUHQWH\FXOPLQDFRQODV
primeras manifestaciones clnicas de la miocardiopata
FKDJiVLFDFUyQLFDFXDQGRHOORRFXUUHKDUHFLELGRGLIHrentes denominaciones: preclnico, indeterminado, indiferenciado, latente. Es un periodo clnicamente silente, de
DDxRVGHGXUDFLyQOXHJRGHOFXDOXQSRUFHQWDMHGH
LQIHFWDGRVTXHSXHGHDOFDQ]DUHOHYROXFLRQDKDFLD
ODPLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDPLHQWUDVTXHODPDyora nunca presentar evidencias clnicas de enfermedad.
(VWHHVWDGLRKDVLGRFDUDFWHUL]DGRSRUDUHDFFLRQHV
VHUROyJLFDVSRVLWLYDVEDXVHQFLDGHVtQWRPDVFHOHFWURFDUGLRJUDPDQRUPDOGWHOHUUDGLRJUDItDGHWyUD[QRUPDO
$GHPiVHQWUHXQ\GHORVSDFLHQWHVGHDFXHUGR
DGLIHUHQWHVVHULHVHVWXGLDGDVSXHGHQSUHVHQWDU[HQRGLDJQyVWLFRSRVLWLYR17
(VHOPRPHQWRGHODHQIHUPHGDGGRQGHH[LVWHRQROD
SRWHQFLDOLGDGSDUDHOGHVDUUROORGHODFDUGLRPLRSDWtDFUyQLFDGHJUDQWUDVFHQGHQFLDGLDJQyVWLFD\VXPRYDORUSDUD
SUHGHFLUODHYROXFLyQGHODPLVPD6LQHPEDUJRVRQD~Q
LQQXPHUDEOHVODVLQFyJQLWDVDGHYHODUHQFXDQWRDODLGHQWLFDFLyQSUHFR]GHORVSDFLHQWHVHQULHVJRGHGHVDUUROODU
GDxRYLVFHUDO1RH[LVWHQHQODDFWXDOLGDGLQGLFDGRUHVFOtQLFRVQLVHURLQPXQROyJLFRVFRQDEOHVTXHSHUPLWDQHIHFWXDUXQSURQyVWLFRFHUWHURDFHUFDGHODHYROXFLyQFOtQLFD
GHHVWRVSDFLHQWHVVLELHQXQJUDQJUXSRFRQFRUD]yQHQ
DSDULHQFLDVDQRHVWiHQULHVJRGHGHVDUUROODUODFDUGLRPLRSDWtDFUyQLFDDYDQ]DGDHQWUHXQ\XQ3RURWUR
ODGRODPXHUWHV~ELWDTXHHVFDXVDGHGHIXQFLyQHQ
GHODSREODFLyQFKDJiVLFDRFXUUHWDPELpQHQLQIHFWDGRV
asintomticos con buena capacidad funcional. 18
391
Durante este periodo, clnicamente silencioso, el proFHVRLQDPDWRULRVHGHVDUUROODFRQOHQWLWXGDWUDYpVGHORV

DxRV(VWXGLRVDQDWRPRSDWROyJLFRVHIHFWXDGRVSRU5HLV
/RSHVHQSHUVRQDVDVLQWRPiWLFDVTXHKDEtDQIDOOHFLGR
SRURWUDVFDXVDVFRQUHDFFLyQGH(OLVDSRVLWLYDHQHOOtTXLGRSHULFiUGLFRPRVWUDURQXQDPLRFDUGLWLVIRFDOHQHO
GHORVFDVRV6yORHQXQFDVRSXGLHURQVHULGHQWLFDGRV
QLGRVGHDPDVWLJRWHV19$VLPLVPRHOH[DPHQKLVWROyJLFR
de muestras de biopsias endomiocrdicas, mtodo de eleYDGDVHQVLELOLGDGSDUDODGHWHFFLyQGHGDxRPLRFiUGLFR
ODWHQWHKDUHYHODGRODSUHVHQFLDGHKLSHUWURDGHJHQHUDFLyQ\EURVLVHQPiVGHOGHORVSDFLHQWHVHVWXGLDGRV
20
(VWRVKDOOD]JRVFRQWUDVWDQFRQODPHQRUHYROXWLYLGDG
HOHFWURFDUGLRJUiFDDSDULFLyQGHEORTXHRGHUDPDGHUHFKD\RKHPLEORTXHRDQWHULRUL]TXLHUGR\RH[WUDVLVWROLD
YHQWULFXODUPXOWLIRUPHIUHFXHQWHGHPRVWUDGDHQORVHVWXGLRVGHVHJXLPLHQWRTXHRVFLODHQWUHHO\HO
GHORVFDVRVDORVDxRV\HO\DORVDxRV21
Estos porcentajes concuerdan ms con el hecho de que
KDVWDHOGHORVLQIHFWDGRVHYROXFLRQDQSRUUD]RQHV
SRFRFRQRFLGDVDOHVWDGLRQDOGHJUDYHGHWHULRURPLRFiUGLFRHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD44XL]iVHVWDGLIHUHQFLD
SXHGDVHUH[SOLFDGDSRUODH[LVWHQFLDGHODVOODPDGDVIRUmas congeladas: pacientes que presentan en las biopsias
VyORUDVWURVGHGDxRPLRFiUGLFRHQHOWHMLGRGHFRQGXFFLyQ&KLDOH(OL]DUL5RVHQEDXPFRPXQLFDFLyQSHUVRQDO
'HVSXpVGHDDxRVGHVHJXLPLHQWRHVWRVSDFLHQWHV
QRHYROXFLRQDQFOtQLFDQLKLVWROyJLFDPHQWH&RUUHVSRQGHUtDDFDVRVFRQOHVLRQHVPLRFiUGLFDVFX\DHVFDVDPDJQLWXGQRSHUPLWHVXH[SUHVLyQRGHWHFFLyQFOtQLFDDWUDYpV
GHPpWRGRVFRQYHQFLRQDOHVGHGLDJQyVWLFRELRSVLDHQGRmiocrdica o la prueba de ajmalina.
El HOHFWURFDUGLRJUDPDHVEXHQdetector de lesiones que
FRPSURPHWHQHOVLVWHPDHVSHFLDOL]DGRGHFRQGXFFLyQSHUR
HVSRFRVHQVLEOHHQSUHVHQFLDGHOHVLRQHVSHTXHxDVORFDOL]DGDVHQHOPLRFDUGLRFRP~Q6HKDQHPSOHDGRRWURVPptodos de estudio no invasivos e invasivos ms sensibles
SDUDLQWHQWDULGHQWLFDUHQIRUPDSUHFR]DTXHOORVSDFLHQWHV
que evolucionarn a la miocardiopata.
/DHUJRPHWUtDKDSHUPLWLGRGHPRVWUDUODSUHVHQFLDGH
DUULWPLDVH[WUDVtVWROHVYHQWULFXODUHV\VXSUDYHQWULFXODUHVGHODOGHORVSDFLHQWHVHVWXGLDGRVHQGLIHUHQtes series. 22
(QORVUHJLVWURVGH+ROWHUGHKRUDVVHHYLGHQFLDURQDUULWPLDVHQDOGHORVSDFLHQWHVHVWXGLDGRV23
Fueron descritos potenciales ventriculares tardos con
XQDLQFLGHQFLDGHKDVWDHO24
Han sido comunicadas diferentes alteraciones ecocarGLRJUiFDV6WRULQRet al.HQXQHVWXGLRVREUHSDFLHQWHV
HQFRQWUDURQHQHOGLiPHWURGLDVWyOLFRGHOYHQWUtFXOR
izquierdo aumentado. 25 Tambin se detectaron anormaOLGDGHVHQODIXQFLyQGLDVWyOLFDVLVWyOLFD\DOWHUDFLRQHV
VHJPHQWDULDVGHODPRWLOLGDGHQHODOGHORV
pacientes, con un predominio de la hipocinesia apical. 26
392
/RVHVWXGLRVUDGLRLVRWySLFRVFRQWDOLRPRVWUDURQ
LPiJHQHVHQVDFDERFDGRVTXHSUHFHGLHURQDODVDOWHUDFLRQHV
HOHFWURFDUGLRJUiFDVHQDOJXQRVSDFLHQWHV$UUHDJDet al.
REVHUYDURQHQHOYHQWULFXORJUDPDUDGLRLVRWySLFRTXH
de los pacientes presentaba transtornos en la motilidad. 27
/RVHVWXGLRVHOHFWURVLROyJLFRVUHDOL]DGRVDSDFLHQWHVPRVWUDURQHQGLVIXQFLyQGHOQyGXORVLQXVDO
\HQVHGHVHQFDGHQyXQDWDTXLFDUGLDYHQWULFXODUFRQ
marcapaseo auricular. 28/DFLQHDQJLRJUDItDYHQWULFXODUL]TXLHUGDGHWHFWyTXHGHORVSDFLHQWHVSUHVHQWDEDHQ
HVWHSHULRGRDVLQHUJLDDSLFDORDQWHURDSLFDOVXJHVWLYDGH
GDxRPLRFiUGLFRVXEFOtQLFRWHPSUDQR29
La disparidad observada en la prevalencia de anormalidades, comunicadas con los diferentes procedimientos
GLDJQyVWLFRVHPSOHDGRVOODPDODDWHQFLyQ(VWHKHFKRSRdra atribuirse a que las muestras no fueron semejantes en
VXIRUPDFOtQLFRHYROXWLYDRHQHOWLHPSRGHHYROXFLyQGHO
periodo intermedio, as como tambin a que los diferentes
PpWRGRVXWLOL]DGRVH[SORUDQIHQyPHQRVGLVWLQWRV\QRWLHQHQODPLVPDVHQVLELOLGDGHVSHFLFLGDGRYDORUSUHGLFWLYR
/DXWLOL]DFLyQFRPSOHPHQWDULDGHORVGLIHUHQWHVHVWXGLRV
SHUPLWLUiDXPHQWDUODFDSDFLGDGGHGHWHFFLyQGHOGDxR
miocrdico subclnico.
/DDGPLQLVWUDFLyQHQGRYHQRVDGHPJNJGHDVSDUWDWR
de ajmalina, por su intenso y efmero efecto depresor de
ODFRQGXFFLyQLQWUDYHQWULFXODUKDSHUPLWLGRGHYHODUIRUPDVODWHQWHVGHEORTXHRGHUDPD\EORTXHR$9KLVLDQRR
LQIUDKLVLDQRGHDOWRJUDGR30 Es destacable que esta prueba
KDSHUPLWLGRUHSURGXFLUORVFDPELRVHOHFWURFDUGLRJUiFRV
FDUDFWHUtVWLFRVGHODPLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDHQ
personas infectadas sin otras manifestaciones de compromiso miocrdico. 31
(QQXHVWUR6HUYLFLRVHHIHFWXyXQHVWXGLRFRPSDUDWLYRGHORVSURFHGLPLHQWRVQRLQYDVLYRVHQODGHWHFFLyQ
GHOHVLRQHVPLRFiUGLFDVVXEFOtQLFDV\VHFRPSUREyTXHOD
prueba de ajmalina es un marcador clnico ms sensible de
GDxRPLRFiUGLFRTXHHOHFRFDUGLRJUDPDELGLPHQVLRQDOHO
HOHFWURFDUGLRJUDPDDPEXODWRULR\ODSUXHEDHUJRPpWULFD\
por otra parte, permite detectar el compromiso miocrdico
FKDJiVLFRHQHWDSDVPiVWHPSUDQDV2WUDFRQFOXVLyQGHLQWHUpVTXHVXUJLyGHOPLVPRHVWXGLRIXHTXHHQLQIHFWDGRV
FKDJiVLFRVDOJXQDVDQRUPDOLGDGHVHOHFWURFDUGLRJUiFDV
LQHVSHFtFDV\KDELWXDOPHQWHVRVOD\DGDVSRUTXHVHREVHUYDQFRQIUHFXHQFLDHQODSREODFLyQQRUPDOVXJHULUtDQ
la presencia de compromiso miocrdico leve, que pudo ser
FRQUPDGRSRUODSRVLWLYLGDGGHODSUXHEDGHDMPDOLQDRSRU
KDOOD]JRVDQRUPDOHVHQHOHFRFDUGLRJUDPDELGLPHQVLRQDO
RHQHOHVWXGLR+ROWHU)LJXUD32
/RVWtWXORVHOHYDGRVGHDQWLFXHUSRVDQWL5VpULFRV
VHFRUUHODFLRQDURQFRQODSUHVHQFLDGHPLRFDUGLWLVFUyQLFD
activa en las biopsias endomiocrdicas de pacientes con
PLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDPDQLHVWD33 En un esWXGLRHIHFWXDGRHQQXHVWUR6HUYLFLRVHGHPRVWUyXQDWHQGHQFLDDUHODFLRQDUODSUHVHQFLDGHGDxRPLRFiUGLFRFRQ
WtWXORVHOHYDGRVGHDQWLFXHUSRVDQWL5VLELHQQRDOFDQ]y
HOQLYHOGHVLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFDHQHOJUXSRHVWXGLDGR
)LJXUD$SDUWLUGHHVWHKDOOD]JRVHSODQWHyODSRVLELOLGDGGHHVWDEOHFHUXQGLDJQyVWLFRVHUROyJLFRGHGDxR
PLRFiUGLFRWHPSUDQRRVXSURSHQVLyQDGHVDUUROODUORPHdiante la bsqueda de estos anticuerpos, aunque su verdaGHURYDORUSURQyVWLFRWRGDYtDQRKDVLGRGHWHUPLQDGR
Miocardiopata chagsica crnica
Las manifestaciones clnicas de la PLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDVRQRVWHQVLEOHVGHVSXpVGHODVHJXQGDDOD
FXDUWDGpFDGDGHYLGDODLQIHFFLyQRFXUUHHQORVSULPHURV
DxRV&RPR\DVHFRPHQWyKD\GLIHUHQFLDVHQVXIRUPD
GHSUHVHQWDFLyQGHDFXHUGRFRQOD]RQDJHRJUiFDTXHVH
DQDOL]D+D\UHJLRQHVHQTXHODVPDQLIHVWDFLRQHVDSDUHFHQSUHFR]PHQWHHQPHQRVGHDxRVGHODLQIHFFLyQ\
VXHYROXFLyQKDFLDORVHVWDGLRVWHUPLQDOHVVXHOHWDPELpQ
ser ms rpida. Por el contrario, en otras reas las maniIHVWDFLRQHVFDUGLDFDVVRQPiVWDUGtDV\ODHYROXFLyQHV
PiVOHQWD(QDOJXQRVSDFLHQWHVVHREVHUYDQDOWHUDFLRQHV
HOHFWURFDUGLRJUiFDVTXHOXHJRSHUPDQHFHQLQYDULDEOHV
GXUDQWHDxRVODV\DQRPEUDGDVIRUPDVFRQJHODGDV.
'HDFXHUGRDQXHVWUDH[SHULHQFLDODPRGDOLGDGHYROXWLYDGHODPLRFDUGLWLVFUyQLFDFKDJiVLFDGHVSXpVGHOD
DSDULFLyQGHORVSULPHURVVLJQRV\VtQWRPDVSXHGHVHU
OHQWDPiVGHDxRVDFHOHUDGDPHQRVGHDxRVROD
Figura 23.3: Prueba de ajmalina positiva en un paciente con

enfermedad de Chagas. La administracin endovenosa de 70 mg
de ajmalina provoc bloqueo completo de rama derecha. y latidos
ectpicos ventriculares frecuentes.
KDELWXDODDxRV6HGHVFRQRFHODUD]yQGHHVWDVGLferencias, aunque se sospecha que podran depender de las

diferentes cepas del parsito y/o de aspectos relacionados
DODLQPXQLGDGHQYLQFXODFLyQFRQODUHODFLyQKXpVSHG
parsito.
Aspectos clnico-evolutivos
de la miocardiopata chagsica crnica
Presentacin clnica
Por tratarse de una panmiocarditis microfocal y diseminaGDTXHDIHFWDSURJUHVLYDPHQWHEUDVGHWRGRVORVVHFWRUHV

GHOPLRFDUGLRSXHGHH[SUHVDUVHHQXQDDPSOLDYDULHGDG
de formas clnicas. Las complicaciones ms importantes
VRQODVDUULWPLDVYHQWULFXODUHVODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
FRQJHVWLYDHOWURPERHPEROLVPRHOEORTXHR$9FRPSOHWR
y la muerte sbita.
/RVSDFLHQWHVHQHVWDGLRFUyQLFRFRQOHYHGDxRPLRFiUGLFRSXHGHQVHUDVLQWRPiWLFRVHLJQRUDUVXSDGHFLPLHQWR(QODPD\RUtDGHORVFDVRVODLQIHFFLyQVHSRQHHQ
HYLGHQFLDSRUXQFKHTXHRFOtQLFRRXQFRQWUROVHUROyJLFR
HQEDQFRGHVDQJUHRSRUH[DPHQSUHQDWDOSUHRFXSDFLRnal o laboral. 49&XDQGRHOGDxRPLRFiUGLFRHVPD\RUFRQ
trastornos de la motilidad parietal o evidencias electroFDUGLRJUiFDVGHOHVLyQGHOVLVWHPDGH+LV3XUNLQMHSHUR
FRQIXQFLyQYHQWULFXODUJOREDOSUHVHUYDGDORVVtQWRPDV
dependientes de taqui o bradiarritmias pueden dominar el
cuadro clnico: palpitaciones, disnea, mareos y sncope.
&DEHVHxDODUTXHHQHVWHHVWDGLRORVSDFLHQWHVSXHGHQVHU
Figura 23.4: Niveles sricos de anticuerpos anti-R13 observados en
siete pacientes con miocarditis crnica activa y en siete sin evidencias

histolgicas de inflamacin miocrdica
393
WDPELpQDVLQWRPiWLFRVRSUHVHQWDUSUHFRUGLDOJLDRVtQWRPDVLQHVSHFtFRVIDWLJDELOLGDGGHELOLGDGRGRORUWRUiFLFR
TXHHVHQJHQHUDOYDJRSRFRORFDOL]DGRVLQUHODFLyQFRQ
el ejercicio y atpico para isquemia miocrdica.
Constituida la cardiomiopata dilatada, con deterioro de
ODIXQFLyQYHQWULFXODUJOREDOORVSDFLHQWHVSUHVHQWDQVLJQRV
\VtQWRPDVGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDDUULWPLDV
YHQWULFXODUHVWURPERHPEROLVPRVLVWpPLFR\EORTXHR$9
completo, que caracterizan a los estados avanzados de la enIHUPHGDG6LQHPEDUJRFRQPD\RUIUHFXHQFLDTXHHQRWUDV
cardiopatas, la severidad de los sntomas no siempre se coUUHODFLRQDFRQHOJUDGRGHDQRUPDOLGDGHVWUXFWXUDOSUHVHQWH
/DVFRUUHODFLRQHVDQDWRPRSDWROyJLFDVFRQORVKDOOD]JRVHOHFWURFDUGLRJUiFRVVRQJHQHUDOPHQWHEXHQDV(QHO
H[DPHQPDFURVFySLFRGHDXWRSVLDHQORVHVWDGLRVDYDQ]DGRVGHODPLRFDUGLRSDWtDVHREVHUYDFDUGLRPHJDOLDFRQVWLWXLGDSRUODFRPELQDFLyQGHKLSHUWURD\GLODWDFLyQVLJQRV
GHFRQJHVWLyQSDVLYDFUyQLFD\IHQyPHQRVWURPERHPEyOLcos. Es considerado como caracterstico de la miocarditis
FKDJiVLFDFUyQLFDHOKDOOD]JRGHXQSHTXHxRDQHXULVPD
VDFXODUXELFDGRHQHOiSH[GHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRTXH
UHVXOWDGHODDWURDGHOPLRFDUGLRDSLFDOVHJXLGDSRUOD
DSRVLFLyQ\GLVWHQVLyQGHODVFDSDVHQGRFiUGLFD\HSLFiUdica. A menudo contiene trombos murales adheridos al
HQGRFDUGLR([WHQVDViUHDVGHDWURDPLRFiUGLFDGLVHPLnadas por el ventrculo izquierdo, reveladas por la transLOXPLQDFLyQGHOFRUD]yQVRQODVTXHVHREVHUYDQFRPR
VHJPHQWRVDFLQpWLFRVRGLVFLQpWLFRVSRUHFRFDUGLRJUDItDR
FRPRGLODWDFLRQHVDQHXULVPiWLFDVHQODYHQWULFXORJUDItD
(OH[DPHQKLVWROyJLFRUHYHODXQDPLRFDUGLWLVPLFURIRFDOFUyQLFDDFWLYD\GLVHPLQDGDSDQPLRFDUGLWLV(OLQOtrado celular difuso, compuesto por clulas mononucleares
PDFUyIDJRVOLQIRFLWRV\SODVPRFLWRVVHGLVWULEX\HHQ
iUHDVGHDFXPXODFLyQIRFDOGRQGHVHREVHUYDODLQYDVLyQGHODVEUDVPLRFiUGLFDVSRUFpOXODVLQDPDWRULDV\
GHVLQWHJUDFLyQGHORVPLRFLWRV6LELHQKD\HYLGHQFLDVGH
EURVLVIRFDOHLQWHUVWLFLDOQRVHKDGHVFULWRSUROLIHUDFLyQ
EUREOiVWLFD/DViUHDVFRQXHQWHVGHGHQVDEURVLVUHemplazan al tejido muscular y son el sustrato de las anorPDOLGDGHVVHJPHQWDULDVGHODPRWLOLGDGFDUDFWHUtVWLFDVGH
ODHQIHUPHGDG(OSURFHVRGLIXVR\FRQX\HQWHH[SOLFD
WDPELpQODLPDJHQHOHFWURFDUGLRJUiFDGHQHFURVLVPLRFiUGLFD\ORVWUDVWRUQRVGHODFRQGXFFLyQLQWUDYHQWULFXODU
y constituye el sustrato de las arritmias ventriculares y
supraventriculares.
En otras reas se encuentra KLSHUWURDLUUHJXODUGHORV
PLRFLWRV/DFRPELQDFLyQGHEUDVPLRFiUGLFDVDWUyFDV
HKLSHUWUyFDVHQXQPDUFRGHLQDPDFLyQFUyQLFDDFWLYD
\EURVDQWHHVDOWDPHQWHVXJHVWLYRGHODHWLRORJtDFKDJiVLFD(OSURFHVRGHLQDPDFLyQ\EURVLVVHH[WLHQGHD
DPERVYHQWUtFXORV\DXUtFXODVSHURHQDOJXQRVFDVRVWLHQHXQDSUHGLOHFFLyQHVSHFLDOSRUHOWHMLGRGHFRQGXFFLyQ
FDUGLDFR\HOiSH[GHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR(VWHFXDGUR
DQDWRPRSDWROyJLFRHVFDUDFWHUtVWLFR\GLIHUHQWHDOKDOODGR
en la cardiomiopata dilatada idioptica.
394
(VUDURHQFRQWUDUODVIRUPDVDPDVWLJRWDVLQWUDFHOXODUHV
HQORVFRUWHVKLVWROyJLFRVHQHVWHHVWDGLR/DXWLOL]DFLyQ
de mtodos inmunocitoqumicos ha permitido demostrar
ms casos parsito-positivos. 34 Mediante la tcnica de
DPSOLFDFLyQGHODFDGHQDGHODSROLPHUDVD3&5VHKDQ
REVHUYDGRSRUFLRQHVGHOJHQRPDGHOTripanosoma cruzi
HQODOHVLyQLQDPDWRULDGHOPLRFDUGRGHODHQIHUPHGDG
GH&KDJDVFUyQLFDHQHOGHORVSDFLHQWHV35
3RURWUDSDUWHHQPRGHORVH[SHULPHQWDOHVVHKDFRPSUREDGRTXHHOFRPSURPLVRGHOVLVWHPDGHFRQGXFFLyQVH
desarrolla en forma temprana y preferencial, pero las ra]RQHVGHHVWHKDOOD]JRD~QVRQGHVFRQRFLGDV(OIDVFtFXOR
anterior de la rama izquierda del haz de His y la rama dereFKDPXHVWUDQEURVLVFUyQLFDFRQIUDJPHQWDFLyQ\DWURD
EULODU(VWDVOHVLRQHVSURGXFHQODVDQRUPDOLGDGHVHQFRQWUDGDVHQPiVGHOGHORVSDFLHQWHVFRQFDUGLRPLRSDWtD
el hemibloqueo anterior izquierdo y el bloqueo completo
de rama derecha. Estas anormalidades tan caractersticas
HYROXFLRQDQFRQIUHFXHQFLDKDFLDHOEORTXHR$9FRPSOHWRLQIUDKLVLDQRHQRFDVLRQHVVLQRWUDVHYLGHQFLDVGHGDxR
PLRFiUGLFR(OQyGXOR$9\HOIDVFtFXORSRVWHULRUGHOD
rama izquierda son las estructuras menos comprometidas
HQODHQIHUPHGDGGH&KDJDV
A nivel auricular, se han descrito lesiones miocrdicas que
DIHFWDQHQIRUPDSUHGRPLQDQWHDOQyGXORVLQXVDO
Anormalidades electrocardiogrcas
Bloqueos intraventriculares y auriculoventriculares
8QRGHORVPpWRGRVPiVVHQVLEOHVSDUDHOGLDJQyVWLFR
GHODPLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDHVHOHOHFWURFDUGLRJUDPD
VREUHWRGRFXDQGRFRLQFLGHQODVHURORJtDSRVLWLYD\ODHSLGHPLRORJtD/DSUHVHQFLDGHWUDVWRUQRVGHODFRQGXFFLyQ
intraventricular, como el bloqueo de rama derecha con o
sin hemibloqueo anterior izquierdo, en personas menores
GHDxRVRULXQGDVGHiUHDVHQGpPLFDVHVGHJUDQYDORU
GLDJQyVWLFR(VWDVDOWHUDFLRQHVRFXUUHQHQDOUHGHGRUGHO
GHORVFDVRVFRQODSDUWLFXODULGDGGHVHUOD~QLFD
FDUGLRPLRSDWtDDGTXLULGDHQODTXHHVWHKDOOD]JRHVWDQ
frecuente y, por ello, ha sido utilizado como evidencia de
ODHQIHUPHGDGHQHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRV1RREVWDQWH
su prevalencia es baja en pacientes asintomticos con
VHURORJtDSRVLWLYDDO36 El bloqueo de rama derecha aislado o asociado a hemibloqueo anterior izquierdo
SRUVtVRORVWLHQHQSRFRVLJQLFDGRSURQyVWLFR\DTXHVL
bien indican la presencia de compromiso del sistema de
FRQGXFFLyQODH[WHQVLyQGHOGDxRPLRFiUGLFRSXHGHVHU
variable. )LJXUD
([LVWHQFDVRVHQORVTXHHOFRPSURPLVRGHOVLVWHPDGH
FRQGXFFLyQHVYLUWXDOPHQWHH[FOXVLYRVLQHYLGHQFLDVFOtQLFDVGHGDxRGHOPLRFDUGLRFRQWUiFWLO3RUHOFRQWUDULRHO
bloqueo de rama izquierda, mucho menos frecuente, impliFDSHRUSURQyVWLFRHQHVWDFDUGLRSDWtD/DEDMDSUHYDOHQFLD
del bloqueo de rama izquierda y del hemibloqueo posterior
VHGHEHDODPD\RUYXOQHUDELOLGDGDQDWyPLFD\VXVFHSWLELlidad de la rama derecha y el fascculo anterior, de manera
que cuando aquellos se desarrollan son indicadores de alJXQDIRUPDGHEORTXHR$9REORTXHRWULIDVFLFXODU37

&DVLWRGRVORVEORTXHRV$9FRPSOHWRVGHHWLRORJtDFKDJiVLFDVRQLQIUDKLVLDQRVODV]RQDVPHQRVYXOQHUDEOHVVRQ
HOKD]GH+LV\HOQyGXOR$9&XDQGRHOEORTXHRGHUDPD
derecha con hemibloqueo anterior se asocia a cualquier
JUDGRGHEORTXHR$9QRUHODFLRQDGRFRQODLQJHVWLyQGH
GURJDVGHSUHVRUDVGHODFRQGXFFLyQRHOSDFLHQWHSUHVHQWD
SUHVtQFRSHRVtQFRSHHOEORTXHR$9FRPSOHWRHVLQPLQHQWH(QFDPELRUHVXOWDGLItFLOSUHGHFLUODHYROXFLyQGHHVWRV
SDFLHQWHVFXDQGRODFRQGXFFLyQ$9HVQRUPDO(QQXHVWUD
H[SHULHQFLDHQWUHHO\HOGHHVWRVFDVRVHYROXFLRQDQ
DOEORTXHR$9FRPSOHWR)LJXUD3RUHOFRQWUDULROD
LQFLGHQFLDGHEORTXHR$9FRPSOHWRHVHOHYDGDFXDQGRHO
bloqueo de rama derecha se asocia a hemibloqueo posterior.
La prueba de ajmalina es til en pacientes sintomticos con
FRQGXFFLyQ$9DSDUHQWHPHQWHQRUPDO38
/DLQFLGHQFLDGHORVWUDQVWRUQRVGHFRQGXFFLyQHQOD
FDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFDHVWDQHOHYDGDTXHODFDXVDPiV
IUHFXHQWHGHEORTXHR$9FRPSOHWRHQLQIHFWDGRVPHQRUHVGHDxRVHQiUHDVHQGpPLFDVHVODHQIHUPHGDGGH
&KDJDVFRQODSDUWLFXODULGDGGHTXHVHSXHGHSUHVHQWDU
WDQWRHQSDFLHQWHVFRQIXQFLyQYHQWULFXODUQRUPDO
FRPRHQFDVRVFRQVHYHUDHQIHUPHGDGPLRFiUGLFD
/RVSULPHURVWLHQHQEXHQSURQyVWLFRFRQODHVWLPXODFLyQ
elctrica permanente.
Arritmias auriculares
(OFRPSURPLVRGHODDXUtFXOD\GHOQyGXORVLQXVDORULJLQDH[WUDVtVWROHVDXULFXODUHVEUDGLFDUGLDVLQXVDOEORTXHR
VLQRDXULFXODUVtQGURPHGHEUDGLFDUGLDWDTXLFDUGLDEULODFLyQ\DOHWHRDXULFXODU
/DPD\RUtDGHORVSDFLHQWHVTXHSUHVHQWDQGLVIXQFLyQ
VLQXVDOSDGHFHWDPELpQFRPSURPLVRGHOQyGXOR$9HQIHUPHGDGELQRGDO
/DSUHYDOHQFLDGHODGLVIXQFLyQVLQXVDOHVDOWD\VX
PDQLIHVWDFLyQPiVIUHFXHQWHHVODEUDGLFDUGLDVHYHUD\
SHUVLVWHQWHDXQHQSUHVHQFLDGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD8Q
HVWXGLRVREUHSDFLHQWHVVHJXLGRVGXUDQWHDxRV
PRVWUyODSUHVHQFLDGHEUDGLFDUGLDVLQXVDOHQHOD
ORVDxRV\GHODOQDOGHOHVWXGLR39
7DPELpQVRQFRPXQHVHOSDURVLQXVDO)LJXUD\
GLVWLQWRVJUDGRVGHEORTXHRVLQRDXULFXODUORVSDFLHQWHV
son incapaces de incrementar normalmente la frecuencia
cardiaca durante la prueba de ejercicio o despus de la
Figura 23.5: A: Electrocardiograma tpico de la miocardiopata chagsica crnica. Hemibloqueo anterior izquierdo y bloqueo completo de rama
derecha. B: Latidos ventriculares prematuros multiformes, duplas ventriculares y salvas de taquicardia ventricular en una tira seleccionada de
electrocardiograma Holter del mismo paciente con miocardiopata chagsica crnica.
395
Figura 23.6: Tira de un electrocardiograma Holter que muestra un paro sinusal de 3720 milisegundos en un paciente con miocardiopata
chagsica crnica
DGPLQLVWUDFLyQGHDWURSLQDRLVRSURWHUHQRO(QOD)LJXUD
VHPXHVWUDXQDUHVSXHVWDFURQRWUySLFDDQRUPDOGHO
QyGXORVLQXVDOHQGRVSDFLHQWHVFRQPLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFD\HQOD)LJXUD se ilustra una respuesta
LQXVXDOGHOQyGXORVLQXVDODQWHXQDH[WUDVtVWROHDXULFXODU
/DDVLVWROLDQRHVFRP~QDSHVDUGHODIUHFXHQWHGHSUHVLyQ
sinusal por el aumento concomitante del automatismo de
los marcapasos subsidiarios. 40
A diferencia de lo que se observa en la enfermedad
GHOQyGXORVLQXVDOGHRWUDVHWLRORJtDVHOFRPSRQHQWHWDquiarrtmico auricular es infrecuente, aunque pueden obVHUYDUVHH[WUDVtVWROHVDXULFXODUHVDLVODGDV/DSUHVHQFLD
de GHQHUYDFLyQDXWRQyPLFDFDUGLDFDSRGUtDH[SOLFDUOD
relativa baja prevalencia del sndrome de bradicardia-taTXLFDUGLD(ODOHWHR\ODEULODFLyQDXULFXODUSDUR[tVWLFD

HQSUHVHQFLDGHGLVIXQFLyQVLQXVDOVRQH[FHSFLRQDOHVHQ
ODHQIHUPHGDGGH&KDJDVFUyQLFD)LJXUD 41 Con la
H[SORUDFLyQHOHFWURVLROyJLFDHQGRFDYLWDULDVHGLDJQRVWLFyGLVIXQFLyQVLQXVDOHQHOGHORVSDFLHQWHVFRQ
HOHFWURFDUGLRJUDPDQRUPDO\HQHOGHORVTXHWHQtDQ
HOHFWURFDUGLRJUDPDVSDWROyJLFRV42
Por otra parte, hemos observado que los pacientes procedentes de Bolivia presentan un predominio de enferPHGDGGHOQyGXORVLQXVDORELQRGDOHQFRPSDUDFLyQFRQ
HOGHRWUDVHVWUXFWXUDVGHOVLVWHPDH[FLWRFRQGXFWRU\GHO
miocardio comn ventricular. 43
Figura 23.7: Respuestas cronotrpicas anormales a la atropina y el isoproterenol en dos pacientes con cardiomiopata chagsica leve y
disfuncin sinusal. A: El trazado control muestra bradicardia sinusal (frecuencia cardiaca de 46 latidos por minuto). La administracin de atropina
por va endovenosa no produce un aumento apropiado de la frecuencia sinusal y aumenta el automatismo de la unin AV. B: La tira superior
muestra el ritmo sinusal a una frecuencia de 60 latidos por minuto. 2 g/minuto de isoproterenol aceleran escasamente la actividad sinusal (75
latidos por minuto), y un ritmo auricular ectpico (P) es inducido por aumento de la dosis de 3 g/minuto.
396
Figura 23.8: Manifestacin poco comn de disfuncin sinusal en una mujer de 51 aos con cardiomiopata chagsica crnica de severidad
moderada. A: La frecuencia sinusal es de 68 latidos por minuto y existe bloqueo de rama derecha.B: Registro simultneo en DI, DII y V1. Una
extrasstole auricular (P), con una ligadura de 480 mseg inicia un episodio prolongado de paro sinusal. El ritmo sinusal reaparece despus de
dos pausas de 2880 y 1840 mseg, respectivamente, que terminan con escapes auriculares (Pe). Al final de la tira, otra extrasstole auricular
con ligadura de 500 mseg deprime nuevamente la actividad sinusal.
En los estadios ms avanzados de la enfermedad, en

IDVHGHPLRFDUGLRSDWtDGLODWDGDODEULODFLyQ\HODOHWHR
DXULFXODUFUyQLFRVHREVHUYDQDPHQXGR\VRQVLJQRVGH
PDOSURQyVWLFR44
/DVH[WUDVtVWROHVYHQWULFXODUHV\ORVWUDVWRUQRVGHOD
FRQGXFFLyQLQWUDYHQWULFXODUVRQORVPDUFDGRUHVPiV
WHPSUDQRVGHOGDxRPLRFiUGLFRYHQWULFXODU/DSUHYDlencia y complejidad de las arritmias ventriculares se
FRUUHODFLRQDQFRQODH[WHQVLyQGHOGDxRPLRFiUGLFR6H
presentan con ms frecuencia en pacientes con aneurisma
GHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR\RGLVIXQFLyQVLVWyOLFDDXQTXH
SXHGHQVHUODSULPHUDPDQLIHVWDFLyQGHODHQIHUPHGDG
/RVVtQWRPDV\KDOOD]JRVUDGLROyJLFRV\HOHFWURFDUGLRJUiFRVTXHSUHVHQWDURQSDFLHQWHVFRQarritmias maOLJQDVHQSRWHQFLDVRQVLQWHWL]DGRVHQOD7DEOD8Q
Q~PHURUHODWLYDPHQWHSHTXHxRGHSDFLHQWHVSUHVHQWy
Tabla 23.1: Hallazgos clnicos, radiolgicos y electrocardiogrcos en 41

pacientes chagsicos crnicos con arritmias ventriculares potencialmente
malignas
Sntomas
Figura 23.9: Electrocardiograma Holter que muestra episodios de

fibrilacin auricular paroxstica que revierten espontneamente
y ponen de manifiesto la depresin del ndulo sinusal por
sobreestimulacin con pausas de hasta 6132 segundos, en un
paciente con miocardiopata chagsica crnica.
Pacientes (n= 41)
Hallazgos clnicos
Sncope recurrente
Mareos
0ALPITACIONES
ICC
18
16
22
11
CARDIOMEGALIA
Moderada
Severa
17
16
TRANSTORNOS DE
CONDUCCIN
"2$(!)
HAI
"2$(0)
"LOQUEO!6DE'RADO
18
16
11
11
31
ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva. BRD:"LOQUEODERAMADERECHA

HAI:(EMIBLOQUEOANTERIORIZQUIERDOHPI:(EMIBLOQUEOPOSTERIOR
IZQUIERDO
397
sntomas severos que podan ser atribuidos a arritmias

ventriculares sostenidas: 8 de ellos padecieron sncoSHUHFXUUHQWH\SUHVHQWDURQPDUHRV(QSDFLHQWHV
KXERHYLGHQFLDVGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYD/DUDGLRJUDItDGHWyUD[PRVWUyFDUGLRPHJDOLD
PRGHUDGD\VHYHUDHQHOGHORVFDVRV/RVWUDVWRUQRVGHFRQGXFFLyQLQWUDYHQWULFXODUIXHURQODVDQRUPDOLGDGHVHOHFWURFDUGLRJUiFDVPiVIHFXHQWHV
GHORVSDFLHQWHV(VWHFXDGURHQIDWL]DTXHODVDUULWPLDV
ventriculares ocurren a menudo en presencia de severo
GDxRPLRFiUGLFR\FRQWUDVWDFRQHOKDOOD]JRGHH[WUDVtVWROHVYHQWULFXODUHVHQVyORHOGHORVLQIHFWDGRV
FRQHOHFWURFDUGLRJUDPDQRUPDOFXDQGRVHOHVUHDOL]D
monitoreo ambulatorio. 23, 24
/RVUHJLVWURVREWHQLGRVHQSDFLHQWHVSHUPLWLHURQ
HVWDEOHFHUTXHHOSRUFHQWDMHGHH[WUDVtVWROHVYHQWULFXODUHV
DXPHQWDDOHQSUHVHQFLDGHDOWHUDFLRQHVGHODFRQGXFFLyQLQWUDYHQWULFXODURDQRUPDOLGDGHVGHODPRWLOLGDG
SDULHWDOVLQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD\DHQORVFDVRV
FRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDDYDQ]DGD/DPXHUWH
sbita es precedida por arritmias ventriculares potencialPHQWHPDOLJQDV7DEOD46
Las H[WUDVtVWROHVYHQWULFXODUHVVHRULJLQDQHQGLIHUHQWHV]RQDVGHORVYHQWUtFXORV\VXSROLPRUVPRHVOD
caracterstica ms frecuente y permanente, aun cuando
VXQ~PHURVHDUHGXFLGRHLQFOXVROXHJRGHOWUDWDPLHQWRFRQGURJDVDQWLDUUtWPLFDV)LJXUD0XHVWUDQ
una remarcable persistencia y muy escasa variabilidad
HVSRQWiQHDHQFRPSDUDFLyQFRQRWUDVPLRFDUGLRSDWtDV
FXDQGRVHODVLQYHVWLJDFRQPRQLWRUHRVDPEXODWRULRV
repetidos. La persistencia y estabilidad de las arritmias
YHQWULFXODUHVSRWHQFLDOPHQWHPDOLJQDVGHHWLRORJtDFKDJiVLFDSURYHHQXQPRGHORFOtQLFR~QLFR\FRQDEOH
SDUDHYDOXDUODHFDFLDGHODVGURJDVDQWLDUUtWPLFDVSDUD
VXVXSUHVLyQ\HYHQWXDOPHQWHHQODSUHYHQFLyQGHOD
muerte sbita.
/RVHVWXGLRVHIHFWXDGRVHQQXHVWURVHUYLFLRDSDFLHQWHVFRQFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDFRQUHJLVWURVHOHFWURFDUGLRJUiFRVDPEXODWRULRVGHKRUDVFRQHO
REMHWRGHHYDOXDUODLQXHQFLDGHODDFWLYLGDGGLDULDVREUH
el ritmo cardiaco y las arritmias ventriculares, mostraron
TXHODGLVWULEXFLyQKRUDULDGHOQ~PHURGHH[WUDVtVWROHV
ventriculares, tanto simples como complejas, era homoJpQHDHQSDFLHQWHV6LQHPEDUJRHQSDFLHQWHVODV
DUULWPLDVVHDJUDYDEDQSRUHOHVWUpVItVLFRRPHQWDO\GLVminuan con el reposo. 45(QDOJXQRVGHHVWRVSDFLHQWHVOD
HUJRPHWUtDPRVWUyTXHORVHVIXHU]RVOHYHVDPRGHUDGRV
SURGXFtDQDFWLYLGDGYHQWULFXODUFDyWLFD\VDOYDVGHWDTXLcardia ventricular polimorfa.
Otras anormalidades
No es infrecuente observar, en estadios avanzados de la

PLRFDUGLRSDWtDDOWHUDFLRQHVGHODUHSRODUL]DFLyQYHQWULFXODUDVtFRPRODDSDULFLyQGHRQGDV4VXJHVWLYDVGHQHFURVLVPLRFiUGLFDHQGLVWLQWDVORFDOL]DFLRQHVDQWHURVHSWDO
DQWHURODWHUDOLQIHURODWHUDOHLQIHULRUTXHLPSOLFDQPDO
SURQyVWLFR6XSUHVHQFLDVHUHODFLRQDFRQH[WHQVDViUHDVGH
EURVLVHOpFWULFDPHQWHLQDFWLYDVHVWiHQUHODFLyQGLUHFWD
DOJUDGRGHGDxRPLRFiUGLFR\VHSXHGHVLPXODUODSDWHQWHHOHFWURFDUGLRJUiFDGHXQLQIDUWRGHPLRFDUGLR/RV
FDPELRVSULPDULRVHQODRQGD7\HOHYDFLyQGHOVHJPHQWR
67HQJHQHUDOVHDVRFLDQFRQGLVFLQHVLDVVHJPHQWDULDVR
DQHXULVPDYHQWULFXODU/D7DEOD muestra la frecuencia
GHDSDULFLyQGHODVDQRUPDOLGDGHVHOHFWURFDUGLRJUiFDV47
Anormalidades miocrdicas
Aneurisma ventricular
8QKHFKRGLVWLQWLYRGHODPLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDFUynica con respecto a otras miocardiopatas es la presencia

GHDQRUPDOLGDGHVUHJLRQDOHVGHODPRWLOLGDGYHQWULFXlar, que predisponen a las complicaciones ms temibles
de la enfermedad: el tromboembolismo y las arritmias
YHQWULFXODUHVPDOLJQDV&RPRVHKDPHQFLRQDGRHQHO
Tabla 23.2: Extrasstoles ventriculares en la miocarditis

crnica chagsica
0REVALENCIAENPACIENTESCON%#'ANORMAL
54%
Cardiomegalia e ICC
Silueta cardiaca normal
0OLIMORFAS
Variabilidad espontnea
Incidencia posejercicio
0REVALENCIADE%6PERMANENTEENLOSPACIENTESQUE 8 de 10
presentan MS
)NCIDENCIADE-3TEMPRANAENPACIENTESQUE
presentan TV
3 de 7
ECG con BRD y onda T anormal
ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva. EV: Extrasistolia ventricular.

MS:-UERTESBITA"2$"LOQUEODERAMADERECHA+++: Alta frecuencia.
++: Frecuencia intermedia. +: Baja frecuencia.
398
Figura 23.10: Extrasistolia ventricular multiforme en un paciente con
miocardiopata chagsica crnica e insuficiencia cardiaca

Tabla 23.3: !LTERACIONESELECTROCARDIOGRlCASn0ORCENTAJEDEPACIENTES
Alteraciones electrocardiogrcas
% de
pacientes
Zonas inactivas y trastornos de repolarizacin
57,0
"LOQUEODERAMADERECHA
55,7
Extrasistolia ventricular
53,9
!LTERACIONESDELAONDA0
23,0
Extrasistolia auricular
12,6
Fibrilacin auricular
12,3
"LOQUEO!6PARCIAL
17,0
4AQUICARDIAVENTRICULAR
16,4
"LOQUEO!6COMPLETO
14,4
Aleteo auricular
14,4
"LOQUEODERAMAIZQUIERDA
12,6
4AQUICARDIAPAROXSTICAAURICULAR
10,9
estadio indeterminado es posible hallar reas de acinesia

RKLSRFLQHVLDVHJPHQWDULDSRUHFRFDUGLRJUDItDELGLPHQsional, as como alteraciones leves en la motilidad apical
GHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRSRUFLQHDQJLRJUDItD29 Con la
SURJUHVLyQGHOGDxRPLRFiUGLFRHQIDVHVDYDQ]DGDVGH
ODHQIHUPHGDGVHHQFXHQWUDQJUDQGHViUHDVGHDFLQHVLD
DQHXULVPDVGLVIXQFLyQVLVWyOLFDHLQVXFLHQFLDPLWUDOTXH
OOHYDQDODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYD
El aneurisma ventricular apical izquierdo de la enferPHGDGGH&KDJDVHVFDUDFWHUtVWLFR\~QLFRHQWUHODVPLRFDUGLRSDWtDV\VXLQFLGHQFLDHVGHODOPD\RUTXH
en la cardiopata isqumica. 48 Ambas entidades comparten
FRQLJXDOIUHFXHQFLDODDSDULFLyQGHODVFRPSOLFDFLRQHV
relacionadas con la presencia del aneurisma ventricular:
PXHUWHV~ELWDDUULWPLDVYHQWULFXODUHVPDOLJQDV\WURPERembolismo pulmonar y sistmico. 49
6HKDQSURSXHVWRGLYHUVDVWHRUtDVSDUDH[SOLFDUVXSDWRJHQLDD~QQRGHOWRGRGLOXFLGDGD/DGHVWUXFFLyQSUHIHUHQFLDOGHODPDWUL]H[WUDFHOXODUTXHVRVWLHQHDORVPLRFLWRV
podra llevar al debilitamiento focal de la pared ventricular.
/DORFDOL]DFLyQDSLFDOVHYLQFXODUtDDOPHQRVHQSDUWHD
la vulnerabilidad de esta zona, particularmente por su esWUXFWXUDFROiJHQD\HOHVWUpVSDULHWDOTXHVRSRUWD7RGRHVWR
FRQGXFLUtDDOGHVDUUROORJUDGXDOGHODGLODWDFLyQDQHXULVPiWLFDHQHOVHJPHQWRGHELOLWDGR/DGLVLQHUJLDVHJPHQWDULDFDXVDGDSRUDQRUPDOLGDGHVGHODFRQGXFFLyQWDPELpQ
SRGUtDFRQWULEXLUDVXIRUPDFLyQ50
/DPD\RUtDGHORVSDFLHQWHVFRQDQHXULVPDFKDJiVLFRIXHURQVLQWRPiWLFRVSRUSDOSLWDFLRQHVHQHOVH
REVHUYDURQDOWHUDFLRQHVHOHFWURFDUGLRJUiFDVFRQSUHGRPLQLRGHODVH[WUDVtVWROHVYHQWULFXODUHV\HQVHJXQGR
OXJDUORVWUDVWRUQRVGHODFRQGXFFLyQ(QHOVHKDOOyGHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWULFXODU(OGLDJQyVWLFRVH
FRQUPDFRQHOHFRFDUGLRJUDPDELGLPHQVLRQDORHVWXGLRVUDGLRLVRWySLFRVFRQFiPDUDJDPD(OHVWXGLRKHPR-
GLQiPLFRHVWiLQGLFDGRFRPRHYDOXDFLyQSUHTXLU~UJLFD
RDQWHODSUHVXQFLyQGHFDUGLRSDWtDLVTXpPLFDDVRFLDGD
El monitoreo ambulatorio con sistema Holter revela el
GLDJQyVWLFRGHODVDUULWPLDVYHQWULFXODUHVPDOLJQDVFRPSOHMDVTXHVXSHUDQHOHQORVSDFLHQWHVFRQDQHXrisma ventricular o severas alteraciones de la motilidad
VLQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD\DOFDQ]DQHOFXDQGROD
LQVXFLHQFLDFDUGLDFDHVWiSUHVHQWH51
(QHVWXGLRVHQORVTXHVHXWLOL]yHODQiOLVLVPXOWLYDULDEOHVHGHWHUPLQyTXHODSUHVHQFLDGHODQHXULVPDYHQWULFXODU
L]TXLHUGRWDQWRGXUDQWHODHYROXFLyQGHODFDUGLRPLRSDWtD
FKDJiVLFDFRPRGHVSXpVGHXQLQIDUWRGHPLRFDUGLRHVXQ
predictor independiente de muerte sbita cardiaca. 52
Disfuncin autonmica cardiovascular
(OVXVWUDWRDQDWRPRSDWROyJLFRGHODGLVIXQFLyQDXWRQyPLFDTXHVHREVHUYDHQDSUR[LPDGDPHQWHHOGHORV
SDFLHQWHVFKDJiVLFRVHVODGHVWUXFFLyQGHODVFpOXODVJDQJOLRQDUHVFDUGLDFDVSRUDFFLyQGHOSDUiVLWRORTXHSURGXFH
XQDH[WHQVDGHQHUYDFLyQLQWUtQVHFDDIHFWDQGRVREUHWRGR
ODLQHUYDFLyQSDUDVLPSiWLFDGHOFRUD]yQ53
Las evidencias de disautonoma detectadas por difeUHQWHVHVWXGLRV\SUXHEDVGLDJQyVWLFDVHQHOSHULRGRLQdeterminado de la enfermedad, son:
a. respuesta cardiovascular alterada al esfuerzo, inVXFLHQFLDFURQRWUySLFD\GpFLWGHDVFHQVRGHOD
WHQVLyQDUWHULDOVLVWyOLFD
EKLSRWHQVLyQSRVWXUDOFRQLQVXFLHQWHDXPHQWRGH
ODSUHVLyQGLDVWyOLFD\HQDOJXQRVFDVRVFDtGDGHOD
SUHVLyQVLVWyOLFDVLQXQLQFUHPHQWRUHHMRGHODIUHcuencia cardiaca
FGLVPLQXFLyQGHODYDULDELOLGDGGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFDFRPRUHVXOWDGRGHODGHQHUYDFLyQSDUDVLPSiWLFD
En todos los estadios de la enfermedad se han obserYDGRUHVSXHVWDVDQRUPDOHVDODVSUXHEDVGHDYDORUDFLyQ
GHOUHHMREDURUUHFHSWRUKDQGJULSDWURSLQD\9DOVDOYD
Los niveles de noradrenalina plasmtica se correlacionan
FRQORVJUDGRVFUHFLHQWHVGHGLVIXQFLyQDXWRQyPLFD
Las alteraciones en las pruebas de los pacientes que se
encuentran en el periodo indeterminado, demuestran que
ODH[LVWHQFLDGHGLVIXQFLyQDXWRQyPLFDDYHFHVQRHVWi
relacionada con la presencia de enfermedad cardiaca clniFDPHQWHHYLGHQWHQLGHSHQGHGHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
FRQJHVWLYD6LQHPEDUJRHQJHQHUDOKD\XQDFRUUHODFLyQ
HQWUHHOJUDGRGHGHWHULRURDXWRQyPLFR\HOGDxRHVWUXFWXral. 546HKDSRVWXODGRTXHODVDQRUPDOLGDGHVDXWRQyPLFDV
podran contribuir a la muerte sbita cardiaca arrtmica en
SDFLHQWHVFRQFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFD55
Insuciencia cardiaca congestiva.
Tromboembolismo
La LQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDHVXQDPDQLIHVWDFLyQ
WDUGtDGHODFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFDTXHLQGLFDGDxR
PLRFiUGLFRH[WHQVRVHYHURHLUUHYHUVLEOH*HQHUDOPHQWH
VHGHVDUUROODOXHJRGHORVDxRV\WLHQGHDDSDUHFHU
399
PiVWDUGHTXHHOEORTXHR$9RHODQHXULVPDYHQWULFXODU
&XDQGRVHGHVDUUROODHQXQSDFLHQWHPHQRUGHDxRV
LQGLFDODSUHVHQFLDGHPLRFDUGLWLVPiVDJUHVLYDUiSLGDPHQWHHYROXWLYD\GHPDOSURQyVWLFR56
La incidencia de tromboembolismo arterial y venoso
HVPX\DOWDHQODHQIHUPHGDGGH&KDJDV\FRQUHODWLYD
IUHFXHQFLDSUREDEOHPHQWHHVVXEGLDJQRVWLFDGR/RVIDFWRUHVSUHGLVSRQHQWHVSDUDODIRUPDFLyQGHWURPERVVRQHO
DQHXULVPDYHQWULFXODU\ODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQRVLQ
EULODFLyQDXULFXODU/DLQFLGHQFLDGHHYHQWRVWURPERHPEyOLFRVKDVLGRHVWLPDGDHQDOUHGHGRUGHO56 Las
autopsias han demostrado la presencia de trombos muraOHVYHQWULFXODUHVGHUHFKRVRL]TXLHUGRVHQHOGHORV
FDVRV\ODHPEROLDVLVWpPLFDUHQDOHVSOpQLFD\FHUHEUDO
RSXOPRQDUHQXQ57
Criterios diagnsticos
(OGLDJQyVWLFRGHFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDVH
basa en la trada:
DHSLGHPLRORJtDSRVLWLYDKLVWRULDGHUHVLGHQFLDHQ
iUHDHQGpPLFDRGHSROLWUDQVIXVLRQHV
EVHURORJtDSRVLWLYDLQHTXtYRFDSRUORPHQRVGRVUHDFFLRQHVVHUROyJLFDVSRVLWLYDV
FFXDGURFOtQLFRFRPSDWLEOHDQRUPDOLGDGHVHOHFWURFDUGLRJUiFDVVXJHVWLYDVDQHXULVPDDSLFDOFDUGLRPHJDOLD
Clasicacin
6HKDQSURSXHVWRQXPHURVDVFODVLFDFLRQHVEDVDGDVHQ
GLYHUVRVFULWHULRV\SURFHGLPLHQWRVGLDJQyVWLFRVSHUROD
variedad de formas clnico-evolutivas y las innumerables
LQFyJQLWDVVLRSDWRJpQLFDVDFHUFDGHODHQIHUPHGDGKDQ
LPSHGLGRXQDFXHUGRHQHVWHDVSHFWR/DFODVLFDFLyQFOtQLFDSURSXHVWDSRUHO&RQVHQVRGH(QIHUPHGDGGH&KDJDV
GHOD6RFLHGDG$UJHQWLQDGH&DUGLRORJtDSXHGH
REVHUYDUVHHQOD7DEOD 58
Muerte sbita. Pronstico. Factores de riesgo
La incidencia de muerte sbita en la enfermedad de ChaJDVQRVHFRQRFHFRQSUHFLVLyQ\HVSUREDEOHTXHKD\D

sido subestimada, sobre todo en las reas rurales.
/DVFDXVDVGHPXHUWHHQODHQIHUPHGDGGH&KDJDV
VRQODPXHUWHV~ELWDHQHODOGHORVFDVRVODLQ-
VXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDHQHO\ORVDFFLGHQWHVWURPERHPEyOLFRVHQHODO/DPXHUWHV~ELWD
DUUtWPLFDHVPiVIUHFXHQWHTXHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
FRQJHVWLYDHQORVSDFLHQWHVPiVMyYHQHV\HQDTXHOORV
FRQDQRUPDOLGDGHVGHODPRWLOLGDGVHJPHQWDULD\VLQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD69
/RVSDFLHQWHVTXHPXHUHQV~ELWDPHQWHWLHQHQGDxR
HVWUXFWXUDOPHQRVH[WHQVRTXHORVTXHPXHUHQSRULQVXciencia cardiaca, y tambin presentan arritmias ventricuODUHVPiVFRPSOHMDV\VRVWHQLGDVHQHOHOHFWURFDUGLRJUDPD
dinmico ambulatorio. 59
/RVHVWXGLRVQHFUySVLFRVUHDOL]DGRVSRU/ySH]\&KDpadeiro en personas que sufrieron accidentes de trnsito
IDWDOHV\PXHUWHV~ELWDLQH[SOLFDGDHQ]RQDVGRQGHOD
enfermedad es endmica, revelan que la cardiomiopata
FKDJiVLFDHVXQKDOOD]JRIUHFXHQWHDLVODGR606HSUHVXPH
que la causa de la muerte en tales casos es producida por
XQDWDTXLFDUGLDYHQWULFXODUREULODFLyQYHQWULFXODUDXQTXHSRGUtDGHEHUVHWDPELpQDDVLVWROLDSRUEORTXHR$9
Alrededor de la mitad de tales pacientes eran asintomticos antes de la muerte y casi todos tenan anormalidades
GHODPRWLOLGDGVLJQLFDWLYDV\HQIHUPHGDGGHOVLVWHPDGH
FRQGXFFLyQ
En un estudio de Mendoza et al. sobre diez pacientes
FRQHQIHUPHGDGGH&KDJDV\PXHUWHV~ELWDGRFXPHQWDGD
PHGLDQWH+ROWHUQXHYHSUHVHQWDURQEULODFLyQYHQWULFXODU
\XQREUDGLDUULWLPLDVHYHUDSRUEORTXHR$96HLVSDFLHQWHV
PRVWUDURQWRUVLyQGHSXQWDVFRPRSUHFXUVRUGHODEULODFLyQYHQWULFXODU\HQORVRWURVWUHVHVWDRFXUULyOXHJRGH
una taquicardia ventricular sostenida. 61
/DIUHFXHQFLDGHDSDULFLyQ\VHYHULGDGGHORVVtQWRPDV
arritmias y bloqueos intraventriculares y auriculoventriFXODUHVVLJXHQXQFXUVRSDUDOHORDODSURJUHVLyQGHOGDxR
PLRFiUGLFRTXHHQDOJXQRVSDFLHQWHVHYROXFLRQDGXUDQWH
dcadas en forma lenta desde la miocarditis subclnica, a
OHYHVDOWHUDFLRQHVVHJPHQWDULDVGHODPRWLOLGDGFRQWUDVWRUQRVGHODFRQGXFFLyQLQWUDYHQWULFXODUHV\VHYHUDVDQRUPDOLGDGHVHVWUXFWXUDOHVSDUDFRQFOXLUHQODLQVXFLHQFLD
FDUGLDFDFRQJHVWLYDRODPXHUWHV~ELWD
+XHOJDGHFLUTXHHVLPSRUWDQWHSRGHULGHQWLFDUDORV
SDFLHQWHVHQULHVJRGHSDGHFHUFRPSOLFDFLRQHVRPXHUWH
V~ELWD6LQHPEDUJRKD\SRFRVHVWXGLRVTXHSHUPLWDQREtener conclusiones al respecto, debido a la necesidad de
Tabla 23.4: Clasicacin clnica de la enfermedad de Chagas
Chagas agudo
Parasitemia positiva
Chagas indeterminado
Serologa positiva
Examen fsico normal
Estudios cardiolgicos normales
Chagas con cardiopata
400
Grupo A
Sin cardiomegalia
Grupo B
Con cardiomegalia
Arritmias y/o trastornos de la conduccin

Arritmias y/o trastornos de la conduccin
Con insuciencia cardiaca
Sin insuciencia cardiaca
UHDOL]DUVHJXLPLHQWRVORQJLWXGLQDOHVSURORQJDGRVGXUDQWH
DDxRV6WRULQRet al.62, utilizando un anlisis mulWLYDULDEOHHQSDFLHQWHVHQXQVHJXLPLHQWRGHKDVWD
DxRVGHWHUPLQDURQORVIDFWRUHVUHODFLRQDGRVFRQOD
SUHVHQFLDGHGDxRPLRFiUGLFRTXHLGHQWLFDUtDQXQJUXSR
GHULHVJRFRQSHRUSURQyVWLFRHQ$UJHQWLQD(VWRVIDFWRUHV
IXHURQWHQHUPiVGHDxRVSURFHGHQFLD\WLHPSRGH
UHVLGHQFLDHQUHJLRQHVGHDOWDHQGHPLFLGDGHQHVSHFLDO
6DQWLDJRGHO(VWHUR&KDFR\7XFXPiQYtDGHLQIHFFLyQ
HQWRPROyJLFDSUHVHQWDUVtQWRPDVHQHVSHFLDOGLVQHD\
SDOSLWDFLRQHVSUHVHQWDUH[DPHQItVLFRDQRUPDOSUHVHQWDU
UDGLRORJtD\HOHFWURFDUGLRJUDPDDQRUPDOHVHIHFWXDUWDUHDV
que demanden mayor esfuerzo fsico, padecer enfermedades asociadas.
/DLQIHFFLyQSRUTripanosoma cruziDFRUWDVLJQLFDWLYDPHQWHODH[SHFWDWLYDGHYLGDGHODVSHUVRQDVDIHFWDGDV
\H[LVWHDFXHUGRHQTXHHVODSULPHUDFDXVDGHPXHUWHHQHO
JUXSRGHDDxRVHQODViUHDVHQGpPLFDV/DPRUWDOLGDG
HOHYDGDHQSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYD
ha sido referida en varios estudios. Despus del desarrollo
GHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDDSHVDUGHODWHUDSLDDGHFXDGDVH
REVHUYyXQDVREUHYLGDGHODORVDxRVDORV
\DORVDxRVGHVHJXLPLHQWR/RVSDFLHQWHVVHURSRsitivos, en estadio indeterminado, tuvieron una sobrevida
QRUPDODORVDxRV\GHOHQORVSDFLHQWHVFRQHOHFWURFDUGLRJUDPDDQRUPDOVLQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
Los hechos ms fuertemente asociados con un desenODFHIDWDOIXHURQODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDFRPR
SUHVHQWDFLyQLQLFLDO\VXDSDULFLyQGXUDQWHHOVHJXLPLHQWR
/RVSUHGLFWRUHVXQLYDULDEOHVDVRFLDGRVFRQGLVPLQXFLyQ
GHODVREUHYLGDIXHURQHOYROXPHQGHQGHGLiVWROHGHO
YHQWUtFXORL]TXLHUGRDXPHQWDGRODHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR
67ODSUHVHQFLDGHRQGDV4SDWROyJLFDVODH[LVWHQFLDGH
DQHXULVPDYHQWULFXODUHODJUDQGDPLHQWRDXULFXODUL]TXLHUGR\ODLQVXFLHQFLDPLWUDOPRGHUDGDDVHYHUD/RV~QLFRV
predictores independientes de mortalidad y de arritmias
SRWHQFLDOPHQWHPDOLJQDVIXHURQODGLVIXQFLyQVLVWyOLFDYHQWULFXODUL]TXLHUGDHODQHXULVPDYHQWULFXODU\ODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDGHSUHVHQWDFLyQLQLFLDO/DPRUWDOLGDGWRWDOOD
muerte sbita cardiaca y los episodios de taquicardia ventricular sostenida no fatal, en los pacientes con aneurisma
\RGLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDIXHURQPiVIUHFXHQWHV
/DLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDHVHOSUHGLFWRUPiV
fuerte de mortalidad, en esta y en otras series. 62
La presencia de EORTXHR$9GHDOWRJUDGRQRWLHQH
VLJQLFDGRSURQyVWLFRSUREDEOHPHQWHSRUTXHORVSDFLHQWHVVRQWUDWDGRVGHPDQHUDH[LWRVDFRQODFRORFDFLyQGH
marcapasos endocavitarios. Por otro lado, los pacientes
TXHUHTXLHUHQXQPDUFDSDVRVQRWLHQHQPD\RUJUDGRGH
GLVIXQFLyQYHQWULFXODUTXHORVTXHQRORUHTXLHUHQ
(QFRQFOXVLyQODGLVIXQFLyQVLVWyOLFDJOREDOGHOYHQtrculo izquierdo y el aneurisma ventricular constituyen
los sustratos presentes ms frecuentes que conducen a la
muerte, como consecuencia de las arritmias ventriculares
\RODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYD52
Fisiopatogenia de la miocardiopata chagsica

crnica
+DVWDHOSUHVHQWHQRVHKDSRGLGRLGHQWLFDUFRQFHUWH]D
HOPHFDQLVPRVLRSDWRJpQLFRTXHSHUPLWDH[SOLFDUODV
distintas formas clnico-evolutivas de la cardiomiopata
FUyQLFDFKDJiVLFDXRWUDVPDQLIHVWDFLRQHVGHODHQIHUPHGDGDSHVDUGHODVQXPHURVDVLQYHVWLJDFLRQHVUHDOL]DGDV
\HQFRQVHFXHQFLDVHKDQSURSXHVWRGLYHUVDVKLSyWHVLV
A pesar de los importantes avances en la ltima dcaGDHQODELRORJtDPROHFXODUTXHKDQSHUPLWLGRGLOXFLGDU
DOJXQRVPHFDQLVPRVGHODHQIHUPHGDGHOGHEDWHDFHUFD
GHVXVLRSDWRJHQLDD~QHVWiDELHUWR(OFRPSRQHQWHSDWRJpQLFRDXWRLQPXQHVHVRVSHFKyLQLFLDOPHQWHSRUODIDOWD
GHFRUUHODFLyQHQWUHODORFDOL]DFLyQ\HOQ~PHURGHEUDV
FDUGLDFDVSDUDVLWDGDV\ORVGLIHUHQWHVJUDGRVGHVHYHULGDG
\H[WHQVLyQGHODVOHVLRQHVLQDPDWRULDVDVtFRPRWDPELpQ
SRUHOGHVDUUROOROHQWRGHOGDxRPLRFiUGLFR/DLVTXHPLD
ODGLVIXQFLyQPLFURYDVFXODUODGLVIXQFLyQGHOVLVWHPDQHUYLRVRDXWyQRPR\RWURVPHFDQLVPRVTXHFRQVLGHUDUHPRV
WDPELpQIXHURQLPSOLFDGRVHQODJpQHVLV\SURJUHVLyQGH
ODFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFD
Hiptesis no autoinmunes
Denervacin autonmica
(QHODxR.|EHUOHSURSXVRTXHODHQIHUPHGDGGH
&KDJDVHUDHOUHVXOWDGRGHODGHVWUXFFLyQGLIXVDGHODVQHXronas parasimpticas de los SOH[RVFDUGLDFRV\H[WUDFDUGLDFRVORTXHFRQGXFLUtDDODIRUPDFLyQGHPHJDYtVFHUDV
PHJDHVyIDJRPHJDFRORQFDUGLRPHJDOLDHLQVXFLHQFLD
FRURQDULDUHODWLYD'HVFDUWyTXHODVOHVLRQHVVHSURGXMHUDQ
SRUODDFFLyQGLUHFWDGHOSDUiVLWR\SRVWXOyTXHODPXHUWH
QHXURQDOHUDRFDVLRQDGDSRUXQDQHXURWR[LQDSURGXFLGD
por el tripanosoma. 636LQHPEDUJRODWR[LQDQXQFDIXH
LGHQWLFDGD$VLPLVPRQRH[LVWHQSUXHEDVGHTXHODGHQHUYDFLyQSRUOHVLRQHVGHORVJDQJOLRVFDUGLDFRVVHDFDSD]
GHSURGXFLULQVXFLHQFLDFRURQDULDRODVOHVLRQHVPLRFiUGLFDVTXHFDUDFWHUL]DQDODPLRFDUGLWLVFUyQLFDFKDJiVLFD
Menos probable an es que las lesiones neuronales puedan
producir las propias de la PLRFDUGLWLVDJXGD$GHPiVOD
GHQHUYDFLyQFDUGLDFDVHREVHUYDWDPELpQHQFRUD]RQHVFRQ
FDUGLRSDWtDVQRFKDJiVLFDV\SRURWUDSDUWHH[LVWHQFDVRV
GHPLRFDUGLWLVFKDJiVLFDHQORVTXHODVQHXURQDVQRHVWiQ
GDxDGDV$SHVDUGHTXHODWHRUtDGH.|EHUOHQRSXHGD
VHUVRVWHQLGDDSDUWLUGHXQDKLSRWpWLFDQHXURWR[LQDODV
DOWHUDFLRQHVGHODLQHUYDFLyQDXWRQyPLFD\GHORVJDQJOLRV
SDUDVLPSiWLFRVVRQLQGXGDEOHV\FRQGLFLRQDQDOJXQDVGH
las alteraciones que se observan en la enfermedad, sobre
WRGRODVTXHRFXUUHQDQLYHOGHOVLVWHPDGLJHVWLYR$OJXnos autores consideran que las anormalidades neuronales
VHUtDQFRQVHFXHQFLDGHODPLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFD\QR
su causa. 64
Anomalas microvasculares
Morris et al.SURSXVLHURQTXHODLQIHFFLyQGHODVFpOXODV
endoteliales y miocrdicas con Tripanosoma cruzi deWHUPLQDUHDFFLRQHVLQPXQHVTXHRULJLQDQYDVRFRQVWULFFLyQDJUHJDFLyQSODTXHWDULDHLVTXHPLDPLFURYDVFXODU
401
FRQODFRQVHFXHQWHPLRFLWyOLVLV&RPRUHVXOWDGRGHHVWH
SURFHVRVHGHVDUUROODUtDQODVDQRUPDOLGDGHVVHJPHQWDULDVGHODPRWLOLGDGUHJLRQDO\ODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
FRQJHVWLYD65
Los autores han demostrado que el endotelio se afecWDHQIRUPDWHPSUDQDHQHOFXUVRGHODLQIHFFLyQTXHOD
LQIHFFLyQGHODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVIDYRUHFHXQDDFWLYLGDGSURFRDJXODQWH\TXHVHDOWHUDODPDWUL]H[WUDFHOXODUIDYRUHFLHQGRODGLVIXQFLyQFRQWLQXDGHODVFpOXODV
endoteliales.
(VWRVDXWRUHVPXHVWUDQTXHHOYHUDSDPLOXQDGURJDTXH
DIHFWDODIXQFLyQGHODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVSUHYLHQHOD
H[SUHVLyQFOtQLFDGHODHQIHUPHGDGGH&KDJDVHQORVPRGHORVH[SHULPHQWDOHV66$GHPiVVHxDODQODH[LVWHQFLDGH
XQDDOWHUDFLyQGHOUHFHSWRUDGUHQpUJLFRFRQGLVPLQXFLyQ
en la actividad de la adenilciclasa. Teniendo en cuenta que
HVWDHQ]LPDQRVHGHSULPHSRUODLQIHFFLyQGLUHFWDGHORV
FDUGLRPLRFLWRVHQFXOWLYRFRQFOX\HQTXHHVWDDFFLyQQR
estara relacionada con la presencia del parsito, sino con
ODUHVSXHVWDGHOKXpVSHGDODLQIHFFLyQ67
(VQRWDEOHTXHHQODSREODFLyQJHQHUDOGHSDFLHQWHV
FKDJiVLFRVORVHVWXGLRVGHDXWRSVLDKDQPRVWUDGRTXHODV
REVWUXFFLRQHVDUWHULRHVFOHUyWLFDVGHODVarterias coronarias
epicrdicas son infrecuentes. Por el contrario, las arterias
FRURQDULDVVRQLQXVXDOPHQWHJUDQGHVKHFKRTXHKDVLGR
DWULEXLGRDODGHQHUYDFLyQDXWRQyPLFD68
&DEHVHxDODUTXHHQHODxR0DUJDULQRV7RUUHV
KDEtDGHVFULWRLUUHJXODULGDGHV\FRQVWULFFLRQHVGHODVDUWHULDVPLRFiUGLFDV\FRQVLGHUyTXHHVWDVHUDQODVUHVSRQVDEOHVGHOGDxRFHOXODU69 Por otra parte, Andrade y Castro
Filho describieron alteraciones vasculares locales e inesSHFtFDVGHJUDGROHYHDPRGHUDGR\ODVFRQVLGHUDURQ
FRPRVHFXQGDULDVDODLQDPDFLyQ70 Torres et al. obserYDURQTXHODLQIXVLyQGHDFHWLOFROLQDRDGHQRVLQDHQSDFLHQWHVFKDJiVLFRVSRUWDGRUHVGHDQHXULVPDVDSLFDOHVGHO
YHQWUtFXORL]TXLHUGRSURGXFtDXQDUHVSXHVWDSDUDGyMLFD
YDVRFRQVWULFWRUDORTXHVXJHULUtDTXHDOJXQDDQRUPDOLGDG
dependiente del endotelio de los vasos coronarios, poda
LQXLUHQHOGHVDUUROORGHODVDQRPDOtDVVHJPHQWDULDVGH
la contractilidad. 71(VWDKLSyWHVLVQRKDSURVSHUDGR\QR
H[LVWHQRWUDVREVHUYDFLRQHVTXHODFRQUPHQ(QODDFWXDOLGDGORVDQDWRPRSDWyORJRVGHVHVWLPDQODKLSyWHVLVGH
ODDOWHUDFLyQYDVFXODUFRPRPHFDQLVPRSDWRJpQLFRGHOD
PLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFD72
Efectos tisulares directos del parasitismo celular
/DLQYDVLyQFHOXODUSURGXFLGDSRUHOparsito cuya conVHFXHQFLDHVODFLWyOLVLVFRQSRVWHULRUSHQHWUDFLyQHQFpOXODVYHFLQDVRSDVDMHDODFLUFXODFLyQHVXQPHFDQLVPR

LQGLVFXWLEOHGHGDxRWLVXODUHQODFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFD
HQODIDVHDJXGDGHODHQIHUPHGDG/DSHQHWUDFLyQGHO
tripanosoma en las clulas requiere el reconocimiento de
VLWLRVHVSHFtFRV\GHVLVWHPDFRPSOHPHQWR(OSDUiVLWR
SXHGHOLVDUODVYDFXRODVIDJRFtWLFDVPHGLDQWHODOLEHUDFLyQGHXQDKLGURODVDiFLGDHLQJUHVDUDOFLWRSODVPDGH
ORVPDFUyIDJRV6XPXOWLSOLFDFLyQSRUGLYLVLyQELQDULD
402
VXFHVLYDOOHYDDODIRUPDFLyQGHOQLGRGHDPDVWLJRWDVFRQ
SRVWHULRUOLVLVFHOXODU\OLEHUDFLyQGHIRUPDVDPDVWLJRWDV
DORVWHMLGRVFLUFXQGDQWHV\IRUPDVDJHODGDVWULSRPDVWLJRWDVDODFLUFXODFLyQ
/RVKDOOD]JRVDQDWRPRSDWROyJLFRV\FOtQLFRVTXH
FRUUHVSRQGHQDODGLVIXQFLyQSDUDVLPSiWLFDTXHVHSURduce en forma temprana durante el curso de la enfermedad,
WHQGUtDQUHODFLyQFRQODGLVPLQXFLyQGHODDFWLYLGDGGHOD
acetilcolina transferasa producida por el parasitismo de las
FpOXODVQHUYLRVDVDXWRQyPLFDV
Las variaciones en la enzima neuraminidasa, elaborada
SRUORVWULSRPDVWLJRWHVFLUFXODQWHVSRGUtDWDPELpQGHWHUminar tanto la virulencia del parsito como la respuesta
del husped. Esta enzima remueve el cido silico de los
PLRFLWRVODVFpOXODVHQGRWHOLDOHV\GHODVJOXFRSURWHtQDV
FLUFXODQWHVFRQWULEX\HDODSHQHWUDFLyQGHODVFpOXODVSRU
el parsito y, al mismo tiempo, aumenta la respuesta inPXQHGHOKXpVSHGGLVPLQX\HQGRHOJUDGRGHLQIHFFLyQ
en cultivos de clulas con Tripanosoma cruzi. El papel
directo de la presencia del parsito en los mecanismos
GHGDxRWLVXODUGHODPLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDKD
VLGRFRQUPDGRSRUHVWXGLRVTXHPHGLDQWHQXHYRVPpWRGRVLQPXQRKLVWROyJLFRVGHPRVWUDURQODSHUVLVWHQFLDGHO
ADN 73\GHORVDQWtJHQRVSDUDVLWDULRV74 en los miocitos
y leucocitos de las lesiones tisulares.
Hiptesis autoinmune
'XUDQWHOD~OWLPDGpFDGDQXPHURVDVHYLGHQFLDVH[SHULPHQWDOHV\FOtQLFDVFRQVROLGDURQODKLSyWHVLVLQPXQRSDWRJpQLFDSRUORTXHHVWDWHRUtDHVODPiVDFHSWDGDHQOD
DFWXDOLGDGSDUDH[SOLFDUODVLRSDWRJHQLDGHODFDUGLRPLRSDWtDFUyQLFDFKDJiVLFD
(OGDxRWLVXODUPHGLDGRSRUinmunidad celular ha sido
considerado en todas las fases de la enfermedad. En el
HVWDGLRDJXGRSUHGRPLQDQLQOWUDGRVLQDPDWRULRVFRQ
OHXFRFLWRVSROLPRUIRQXFOHDUHV\HRVLQyORVDVtFRPROLQIRFLWRVFLWRWy[LFRVPDFUyIDJRVHKLVWLRFLWRV(QODIDVH
FUyQLFDGHODHQIHUPHGDGKD\PHQRVIRFRVLQDPDWRULRV
con predominio de clulas mononucleares. Los linfocitos
7FLWRWy[LFRVXQDYH]VHQVLELOL]DGRVDORVDQWtJHQRVGHO
WULSDQRVRPDSXHGHQSURGXFLUPLRFLWyOLVLV\SHUSHWXDUOD
UHVSXHVWDLQPXQHSRUODHODERUDFLyQGHOLQIRTXLQDVTXH
HVWLPXODODPLJUDFLyQGHORVPDFUyIDJRVKDFLDORVWHMLdos afectados. Este proceso es semejante al rechazo de
transplante cardiaco. La transferencia de linfocitos CD
GHUDWRQHVLQIHFWDGRVDUHFHSWRUHVVLQJpQLFRVQRLQIHFWDGRVSURGXFHXQDPLRFDUGLWLVVHPHMDQWHDODFKDJiVLFD
VLQODSUHVHQFLDGHDQWtJHQRVWULSDQRVRPDOHVRDQWLFXHUpos humorales. Asimismo, tambin se hallaron anticuerSRVFLUFXODQWHVTXHPRVWUDURQFLWRWR[LFLGDGHQSUHVHQFLD
GHOLQIRFLWRV\UHDFWLYLGDGFUX]DGDHQWUHHOFRUD]yQ\ORV
DQWtJHQRVGHOTripanosoma cruzi. 75
Otros estudios han demostrado que los linfocitos sensibilizados con Tripanosoma cruzi imitan varios epitopes
GHVXSHUFLHGHORVWHMLGRVFDUGLDFRV76 Estos datos indican
una respuesta coordinada con un componente autoinmune,
que compromete tanto a la inmunidad mediada por clulas

como a la inmunidad humoral.
/RTXHHVWRVFRQFHSWRVQRH[SOLFDQHVSRUTXpODUHVpuesta mediada por clulas, que comienza en una fase tan
WHPSUDQDGHOFXUVRGHODLQIHFFLyQUHTXLHUHyDxRV
SDUDSURGXFLUGDxRGHyUJDQRFRQH[SUHVLyQFOtQLFD/D
WHRUtDTXHFXHQWDFRQPD\RUDFHSWDFLyQHQODDFWXDOLGDG
HVODTXHSURSRQHODSUHVHQFLDGHOSDUiVLWRHQHORUJDQLVPRDXQHQODIDVHFUyQLFDGHODHQIHUPHGDG/DVGHVFDUJDVSHULyGLFDVGHWULSRPDVWLJRWDVRGHVXVDQWtJHQRVHQ
el torrente circulatorio, desde nidos latentes en diversos
WHMLGRVP~VFXORFDUGLDFRSRUHMHPSORIDYRUHFHUtDQOD
SDUWLFLSDFLyQGHOSDUiVLWRHQODSDWRJHQLDGHOGDxRWLVXODU/DDFWLYLGDGDQWLJpQLFDGHOSDUiVLWR\GHODVFpOXODV
GHVLQWHJUDGDVSRUODUXSWXUDSURYRFDGDSRUORVQLGRVGH
leishmanias provocara reacciones inmunes y autoinmuQHV/DVSURWHtQDVGHOSDUiVLWRDFWXDQGRFRPRDQWtJHQRV
RULJLQDQODIRUPDFLyQGHDQWLFXHUSRVTXHUHDFFLRQDQHQ
IRUPDFUX]DGDFRQDQWtJHQRVGHOKXpVSHGSRUHOPHFDQLVmo de mimetismo molecular. 77
/DSDUWLFLSDFLyQGHORVPHFDQLVPRVLQPXQROyJLFRVHQ
HOGDxRWLVXODUHVWiVXVWHQWDGDSRUORVVLJXLHQWHVKHFKRV
DHOSHULRGRSURORQJDGRTXHWUDQVFXUUHHQWUHODLQIHFFLyQ
DJXGD\ODDSDULFLyQGHORVVtQWRPDVGHODFDUGLRPLRSDWtD
FUyQLFDEODLQGHSHQGHQFLDGHODVOHVLRQHVKLVWROyJLFDV
GHODSUHVHQFLDRDXVHQFLDGHSDUiVLWRVFHOLQOWUDGRLQDPDWRULRFRQSUHGRPLQLRGHFpOXODVPRQRQXFOHDUHVG
ODGHPRVWUDFLyQGHIHQyPHQRVGHLQPXQLGDGKXPRUDO\
celular antitejido en seres humanos y animales infectados
FUyQLFDPHQWHFRQHOTripanosoma cruzi.
/DLQIHFFLyQSDUDVLWDULDSXHGHJHQHUDUXQDUHVSXHVWD
DXWRLQPXQHSRUSHUWXUEDFLyQGHODLQPXQRUUHJXODFLyQFRQ
SpUGLGDGHWROHUDQFLDDDQWtJHQRVSURSLRV\RSRUHOUHFRQRFLPLHQWRSRUHOVLVWHPDLQPXQLWDULRGHDQWtJHQRVGHO
T. cruziTXHSUHVHQWDQXQDUHDFFLyQFUX]DGDFRQDQWtJHQRV
del husped, por el mecanismo de mimetismo molecular.
(VGHFLUSRUODH[LVWHQFLDGHDQWtJHQRVFRPSDUWLGRVSRU
el parsito y el husped mamfero, que determinaran que
ODUHVSXHVWDLPQXPHFRQWUDHOSDUiVLWRUHVXOWHHQODDJUHVLyQGHOSURSLRKXpVSHG
(QXQJUXSRGHHQIHUPHGDGHVDXWRLQPXQHVORVDQWLFXHUSRVGLULJLGRVFRQWUDUHFHSWRUHVKXPRUDOHVHQFX\D
JHQHUDFLyQKDVLGRLPSOLFDGRHOPHFDQLVPRGHOPLPHWLVPRPROHFXODUHMHUFHQXQHIHFWRIXQFLRQDOSDWRJpQLFR
LQWHUDFWXDQGRFRQORVUHFHSWRUHVFRPRDJRQLVWDVRDQWDJRnistas. 78/DPLDVWHQLDJUDYLVODHQIHUPHGDGGH*UDYHV\
la diabetes insulinorresistente son ejemplos que han sido
bien documentados. Del mismo modo, este mecanismo
VLRSDWRJpQLFRSRGUtDHVWDULQYROXFUDGRHQODHYROXFLyQ
de cardiopatas diversas, como la miocardiopata dilatada
LGLRSiWLFD\ODFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFD
Evidencias de mimetismo molecular
en la cardiomiopata crnica chagsica
6HKDQHVWXGLDGRYDULDVSURWHtQDVTXHSUHVHQWDQGHWHUPLQDQWHVDQWLJpQLFRVHStWRSHVFRPSDUWLGRVHQWUHHOSDUiVLWR
\HOKXpVSHGDJHODUHVGHFKRTXHWpUPLFRGHQHUYLRV
perifricos, ribosomales P, tubulina, miosina, laminina y
UHFHSWRUHVDXWRQyPLFRV
Anticuerpos antimiosina
Cunha-Neto et alGHPRVWUDURQTXHVyORORVSDFLHQWHV
FKDJiVLFRVFRQFDUGLRSDWtDSUHVHQWDQanticuerpos que
UHFRQRFHQXQHStWRSHHVSHFtFRGHODVXEXQLGDG de
la cadena pesada de la miosina cardiaca humana. 796LQ
HPEDUJRORVSDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGGH&KDJDVDJXGD
y los asintomticos presentan reactividad contra la misma
subunidad de la miosina. Otros autores no encontraron
DVRFLDFLyQHQWUHORVWtWXORVGHDQWLFXHUSRVDQWLPLRVLQD
\HOGDxRPLRFiUGLFR80 y atribuyen la presencia de los
anticuerpos antimiosina en el suero de pacientes con carGLRPLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDDODDSDULFLyQGHDQWtJHQRV
GHFpOXODVFDUGLDFDVGDxDGDV818QDJUDQYDULHGDGGH
cardiopatas, incluyendo las miocarditis, el infarto mioFiUGLFR\ODFLUXJtDYDOYXODUVRQVHJXLGRVSRUODDSDULFLyQ
de anticuerpos antimiosina cardiaca. 80 6LQHPEDUJRQR
KD\QLQJ~QSDWUyQHVSHFtFRGHGDxRLQPXQROyJLFRTXH
pueda atribuirse a estos anticuerpos. En estos casos se
REVHUYDTXHHOGDxRWLVXODUSUHFHGHDODDSDULFLyQGHORV
anticuerpos antimiosina. 82
Anticuerpos antiglicoprotenas - laminina
Los anticuerpos antilaminina presentes en el suero de

humanos y de monos infectados con T. cruzi fueron dePRVWUDGRVSRU6]DUIPDQet al. Dichos anticuerpos se proGXFLUtDQSRUHOHVWtPXORGHDOJXQDSURWHtQDVLPLODUDOD
ODPLQLQDSUHVHQWHHQODVXSHUFLHGHOSDUiVLWR83 La presencia de estos anticuerpos no pudo correlacionarse con la
JUDYHGDGGHORVKDOOD]JRVFOtQLFRVHOHFWURFDUGLRJUiFRV
HFRFDUGLRJUiFRV\GHELRSVLDVFDUGLDFDVHQSDFLHQWHV
LQIHFWDGRVFKDJiVLFRV84
Anticuerpos antiprotenas del tejido nervioso
5LEHLUR'RV6DQWRVet al. describieron, en el suero de

SDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGGH&KDJDVFUyQLFDODSUHVHQcia de anticuerpos antineuronas y Khoury et al., la de
anticuerpos antinervios perifricos. 85, 86 A pesar de una
SRVLEOHUHDFFLyQFUX]DGDHQWUHT. cruzi\DQWtJHQRVGH
tejido nervioso, la reactividad antinervios perifricos en el
VXHURGHSDFLHQWHVFKDJiVLFRVIXHFRQVLGHUDGDGHHVFDVR
RQXORYDORUSDWRJpQLFR87
Anticuerpos antitejido endotelial, vasos sanguneos
y estructuras intersticiales (EVI)
Cossio et al.HQHODxRGHVFULELHURQHQHOVXHURGH
SDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGGH&KDJDVODSUHVHQFLDGHXQ
anticuerpo que se una al endotelio, venas y estructuras
LQWHUVWLFLDOHV(9,\SRVWXODURQTXHHOHVWXGLRGHHVWH
IDFWRUSHUPLWLUtDXQGLDJQyVWLFRPiVFHUWHURGHODFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFDGHELGRDTXHHVWHDQWLFXHUSRHVWDED
SUHVHQWHVyORHQXQSRUFHQWDMHPX\SHTXHxRGHLQGLYLGXRV
QRFKDJiVLFRV88 Las biopsias de msculo esqueltico y
PLRFiUGLFDVGHSDFLHQWHVFKDJiVLFRV(9,H[DPLQDGDV
SRULQPXQRXRUHVFHQFLDPRVWUDURQGHSyVLWRVGHLQPXQRJOREXOLQDVSRUORTXHVHSRVWXOyTXHORVDQWLFXHUSRV
403
(9,SRGUtDQSDUWLFLSDUHQODSDWRJHQLDGHODHQIHUPHGDG
miocrdica. 89 Al incubar el suero con lisado de epimastiJRWHVVHREVHUYyTXHHVWHHUDFDSD]GHDEVRUEHUORVDQWLFXHUSRV(9,KHFKRTXHVXJLULyTXHHODQWLFXHUSR(9,HUD
JHQHUDGRSRUHOT. cruzi6LQHPEDUJRHVWRVHSLPDVWLJRWHV
KDEtDQVLGRFXOWLYDGRVHQXQPHGLRTXHFRQWHQtDH[WUDFWR
GHWHMLGRFDUGLDFRJHQHUDQGRGXGDVVREUHHOYHUGDGHUR
RULJHQGHORVDQWtJHQRVDEVRUELGRV90
6HGHPRVWUyOXHJRTXHHVWRVDQWLFXHUSRVVRQKHWHUyORV\GHHVWHPRGRHVSRFRSUREDEOHTXHHVWXYLHUDQ
LPSOLFDGRVHQODSDWRJHQLDGHODHQIHUPHGDG91
Los ttulos de anticuerpos antinervios perifricos, as
FRPRORVDQWLFXHUSRV(9,IXHURQPD\RUHVHQORVSDFLHQWHV
LQIHFWDGRVFKDJiVLFRVFUyQLFRVSHURQRVHKDOOyFRUUHODFLyQ
FRQODHYROXFLyQ\VHYHULGDGGHODHQIHUPHGDG86
Anticuerpos antirreceptores autonmicos
/DSULPHUDHYLGHQFLDGHTXHORVUHFHSWRUHVDXWRQyPLFRVSRGtDQVHUHOEODQFRGHDXWRDQWLFXHUSRVVXUJLyGHORV
WUDEDMRVGHOJUXSRGH6WHULQ%RUGDTXHREVHUYyTXHODV
IUDFFLRQHV,J*GHOVXHURGHORVSDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGGH&KDJDVHUDFDSD]GHHVWLPXODUDORVreceptores 1
cardiacos, aumentando el AMPc, del mismo modo que
VXVDJRQLVWDVQDWXUDOHV92
&RQSRVWHULRULGDGVHGHPRVWUyTXHOD,J*GHOVXHURGH
pacientes con cardiomiopata dilatada, puesta en contacto
con cultivos de cardiomiocitos de rata neonata, aumentaba
la frecuencia de latidos de estas clulas.
(QORV~OWLPRVDxRVHQXQDVHULHGHHVWXGLRVQXHVWUR
JUXSRGHVFULELyODVEDVHVPROHFXODUHVGHOUHFRQRFLPLHQWR
de los receptores cardiovasculares 1 y DGUHQpUJLFRV\
Figura 23.11: Modelo del receptor -adrenrgico humano. Tm1 a t7:

siete segmentos transmembrana. e2, e3, e4: tres asas extracelulares.
i1, i2, i3: tres asas intracelulares. NH2: extremo terminal extracelular
y COOH: extremo terminal intracelular.
404
0FROLQpUJLFRSRUDQWLFXHUSRVSUHVHQWHVHQHOVXHURGH
SDFLHQWHVFRQFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDVXHIHFWR
IXQFLRQDOHQFDUGLRPLRFLWRVODVYtDVGHWUDQVGXFFLyQGH
VHxDOHVVXRULJHQSRUPLPHWLVPRPROHFXODU\VXSRVLEOH
URODUULWPRJpQLFR93
([LVWHQHYLGHQFLDVFOtQLFDV\H[SHULPHQWDOHVTXHGHmuestran que los anticuerpos que reconocen y estimulan
DORVUHFHSWRUHVDXWRQyPLFRVSDUWLFLSDQHQODSDWRJHQLDGH
ODPLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFD\GLODWDGDLGLRSiWLFD
Asimismo, estos anticuerpos estaran vinculados con las
arritmias que presentan dichas cardiopatas.
Por otra parte, se ha demostrado en varias enfermeGDGHVDXWRLQPXQHVTXHORVDQWLFXHUSRVGLULJLGRVFRQWUD
los receptores hormonales, interactuando con ellos como
DJRQLVWDVRDQWDJRQLVWDVPRGLFDQODDFWLYLGDGIXQFLRQDO
de las clulas. 78
La estructura molecular y propiedades inmunognicas de los
receptores -adrenrgicos: La estructura molecular del
receptor DGUHQpUJLFRFRPRPXHVWUDOD)LJXUD
FRQVWDGHVLHWHVHJPHQWRVWUDQVPHPEUDQDOHVTXHHVWiQ
XQLGRVSRUWUHVDVDVH[WUDFHOXODUHV\WUHVLQWUDFHOXODUHV
XQH[WUHPRH[WUDFHOXODU1+WHUPLQDO\RWURLQWUDFHOXODU&22+WHUPLQDO/DVHJXQGDDVDH[WUDFHOXODU\OD
UHJLyQ1+WHUPLQDOVRQODV~QLFDV]RQDVTXHFRQWLHQHQ
los eptopes de las clulas T y B necesarios para inducir
una respuesta autoinmune.
Couraud et al. 94 demostraron que los receptores
DGUHQpUJLFRVLQGXFHQODIRUPDFLyQGHDQWLFXHUSRV7HQLHQGRHQFXHQWDTXHODVHJXQGDDVDH[WUDFHOXODUHVLPSRUWDQWHSDUDUHJXODUODDQLGDGGHODJRQLVWD0DJQXVVRQet
alLGHQWLFDURQODUHJLyQLQPXQRJpQLFDHQODVVHFXHQFLDV
DPLQRDFtGLFDVDGHGLFKDHVWUXFWXUD95
/DREWHQFLyQGHSpSWLGRVVLQWpWLFRVFRQODPLVPDVHFXHQFLDGHDPLQRiFLGRVSHUPLWLyHOGHVDUUROORGHXQPpWRGRGHLQPXQRHQVD\RHQ]LPiWLFRSDUDODGHWHFFLyQGH
los anticuerpos en el suero de los pacientes y de animales
Figura 23.12: Efectos de los anticuerpos antirreceptor 1 adrenrgico
(Ac anti 1) purificados sobre el cronotropismo de los miocardiocitos

de ratas neonatas (ver detalles en el texto)
Figura 23.13: Efecto cronotrpico de la inmunoglobulina G de dos

pacientes con miocardiopata dilatada idioptica (MDI), de un
paciente con cardiopata isqumica (CI) y de un voluntario sano
(CS) sobre un cultivo de miocardiocitos de ratas recin nacidas
que se contraen en forma espontnea. El aumento de la frecuencia
de latidos producido por la IgG de los dos pacientes con MDI, que
contena anticuerpos antirreceptor 1 adrenrgico, fue de magnitud
menor (efecto agonista parcial), pero mucho ms prolongado que el
inducido por isoproterenol.
GHH[SHULPHQWDFLyQHLQPXQL]DUFRQHMRVSRULQ\HFFLyQ
intradrmica.
'HHVWHPRGRVHSXULFDURQDQWLFXHUSRVFRQWUDORV
pptidos 1 y TXHPRVWUDURQXQHIHFWRLQKLELWRULRVREUH
ODXQLyQGHUDGLROLJDQGRVDOUHFHSWRUGHODVFpOXODV&
GHOJOLRPDGHUDWDULFDVHQHVRVUHFHSWRUHVUHFRQRFLHURQ
la protena del receptor por inmunoblot y se unieron in situ
al tejido miocrdico humano. Esos mismos anticuerpos
GHVDUUROODURQXQFRQVLGHUDEOHHIHFWRLQRWUySLFRSRVLWLYR
sobre los cultivos de cardiomiocitos de ratas neonatas.
)LJXUD
6HKDGHPRVWUDGRTXHHOPi[LPRHIHFWRHVWLPXODQWH
FURQRWUySLFRLQGXFLGRSRUORVDQWLFXHUSRVDQWLUUHFHSWRUHV
DGUHQpUJLFRVHQORVFDUGLRPLRFLWRVGHFXOWLYRHVPHQRU
que el que se obtiene con isoproterenol y se puede abolir
SRUODSUHLQFXEDFLyQFRQHOSpSWLGR1 y con bisoprolol
EORTXHDQWHVHOHFWLYRGHORVUHFHSWRUHVDGUHQpUJLFRV
QRVLHQGRDIHFWDGDSRUHO,&,EORTXHDQWHVHOHFtivo de los receptores DGUHQpUJLFRV
(VLPSRUWDQWHGHVWDFDUTXHODHVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFD
que produce el isoproterenol es relativamente breve, como
FRQVHFXHQFLDGHOIHQyPHQRGHGHVHQVLELOL]DFLyQUiSLGDGH
ORVUHFHSWRUHVHQWDQWRODHVWLPXODFLyQLQGXFLGDSRUORV
anticuerpos puede persisir durante horas, porque no inGXFHGHVHQVLELOL]DFLyQ96 Esta propiedad de los anticuerSRVSXHGHUHIRU]DUODDFFLyQGHOHWpUHDGHODHVWLPXODFLyQ
DGUHQpUJLFDVREUHHOPLRFDUGLR)LJXUD
Los efectos bioqumicos producidos por los anticuerpos antirreceptores DGUHQpUJLFRVIXHURQHVWXGLDGRVHQ
FpOXODV&26WUDQVIHFWDGDVFRQORVJHQHVFRUUHVSRQGLHQtes a cada uno de los receptores, comprobndose que los
Figura 23.14: Incremento del AMPc inducido por los anticuerpos
antirreceptores 1 adrenrgicos de dos pacientes con arritmias

ventriculares y por el isoproterenol en clulas COS-7 transfectadas
con el gen del receptor correspondiente. El efecto de los anticuerpos
es menos marcado que el del isoproterenol y se desarrolla en forma
gradual.
PLVPRVHVWLPXODQDOUHFHSWRUPHGLDQWHODSURGXFFLyQLQWUDFHOXODUGHVHJXQGRVPHQVDMHURV$03F\IRVIDWLGLOLQRVLWRO)LJXUD97, 98

Prevalencia de los anticuerpos antirreceptores -adrenrgicos.
Su relacin con las arritmias ventriculares de la Enfermedad
de Chagas crnica: (QWUDEDMRVUHDOL]DGRVHQWUH\
ODGpFDGDVLJXLHQWH6WHULQ%RUGDet al. describieron la

presencia de anticuerpos antirreceptores DGUHQpUJLFRV
FRQDFWLYLGDGDJRQLVWDSDUFLDOHQODIUDFFLyQ,J*GHO
VXHURGHSDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGGH&KDJDVFUyQLFD
92
0iVWDUGH:DOOXNDWet al. 96 y Limas et al. 99 descriELHURQODH[LVWHQFLDGHHVWRVDQWLFXHUSRVHQODIUDFFLyQ
,J*GHOVXHURGHSDFLHQWHVFRQPLRFDUGLRSDWtDGLODWDGD
idioptica y miocarditis viral.
0DJQXVVRQet al. 95 comunicaron una prevalencia de
anticuerpos antirreceptores DGUHQpUJLFRVHQHOGH
los pacientes con miocardiopata dilatada idioptica, con
XQDGLIHUHQFLDVLJQLFDWLYDDOFRPSDUDUODFRQORVFRQWUROHVVDQRV\ORVSDFLHQWHVFRQFDUGLRSDWtDLVTXpPLFD
1XHVWURJUXSRXWLOL]DQGRHOPpWRGRGHLQPXQRHQVD\RHQ]LPiWLFRHVWXGLyODSUHYDOHQFLDGHHVWRVDQWLFXHUSRV
HQSDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGGH&KDJDVFUyQLFDHQFRPSDUDFLyQFRQXQJUXSRGHFRQWUROHVVDQRV\SDFLHQWHVFRQ
RWUDVFDUGLRSDWtDV(VWHHVWXGLRFRQUPyXQDSUHYDOHQFLD
GHODQWLFXHUSRVDQWLUUHFHSWRUHV1 y DGUHQpUJLFRVHQODHQIHUPHGDGGH&KDJDVGHOHQODPLRFDUGLRSDWtDGLODWDGDLGLRSiWLFDGHOHQORVFRQWUROHVVDQRV
\GHOHQRWUDVFDUGLRSDWtDV97
3RURWUDSDUWHVHHVWDEOHFLyXQYtQFXORHQWUHHVWRVDQticuerpos y las arritmias ventriculares presentes en pacientes con miocardiopata dilatada idioptica, aunque no se
REVHUYyUHODFLyQFRQODVHYHULGDGGHOFRPSURPLVRPLRcrdico. 159
405
Figura 23.15: Prevalencia de anticuerpos antirreceptor M2 colinrgicos
y antirreceptores -adrenrgicos en pacientes con arritmias

ventriculares (AV) de etiologa chagsica (AVCh), primarias (AVP) y
de la miocardiopata dilatada idioptica (AVMDI), en comparacin con
un grupo de voluntarios sanos (CS). Los porcentajes de los sueros
positivos son similares en los tres grupos de pacientes con arritmias
ventriculares. Las columnas del extremo izquierdo corresponden a
los resultados globales de la totalidad de los pacientes con arritmias
ventriculares.
(QQXHVWURVSDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGGH&KDJDV\
DUULWPLDVYHQWULFXODUHVVHFRPSUREyXQDHOHYDGDSUHvalencia de anticuerpos antirreceptores DGUHQpUJLFRV
as como tambin en las arritmias ventriculares primarias o asociadas a la miocardiopata dilatada idioptica.
)LJXUD98
(VGHVWDFDEOHTXHODVLQPXQRJOREXOLQDV*GHDOJXQRV
pacientes con cardiopata y las de los controles sanos, que
en los ensayos inmunoenzimticos reconocieron al pptido QRGHVDUUROODURQHIHFWRFURQRWUySLFRDOJXQRHQORV
cardiomiocitos de rata neonata. La ausencia de actividad
funcional de la LQPXQRJOREXOLQD*SURYHQLHQWHGHFRQWUROHV
sanos con anticuerpos antirreceptores DGUHQpUJLFRVGHWHFWDGRVSRULQPXQRHQVD\RHQ]LPiWLFRVXJLHUHODH[LVWHQFLDGH
anticuerpos naturales que pueden reconocer los pptidos
VLQWpWLFRVSHURQRORVHStWRSHVIXQFLRQDOHVHVSHFtFRV
proviene de los trabajos de Matsui et al., quienes indujeron

XQDFDUGLRPLRSDWtDGLODWDGDSRULQPXQL]DFLyQGHFRQHMRV
FRQHOSpSWLGRDGUHQpUJLFRFRUUHVSRQGLHQWHDOVHJXQGREXFOHH[WUDFHOXODU/RVKDOOD]JRVPiVFRQVSLFXRVGH
HVHHVWXGLRIXHURQODGLODWDFLyQ\HODGHOJD]DPLHQWRGH
la pared del ventrculo derecho y una miocarditis activa
PXOWLIRFDOFRQHVFDVDEURVLV'RVGHORVDQLPDOHV
inmunizados, desarrollaron una cardiomiopata dilatada
PX\VHYHUDFRQVLJQRVGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDJOREDO\
PXULHURQHQIRUPDV~ELWDDORV\PHVHVGHFRPHQ]DU
ODLQPXQL]DFLyQ0iVD~QORVPLVPRVDXWRUHVORJUDURQ
SUHYHQLUHOHIHFWRFDUGLRPLRSiWLFRGHODLQPXQL]DFLyQ
FRQHOSpSWLGRDGUHQpUJLFRPHGLDQWHODDGPLQLVWUDFLyQ
VLPXOWiQHDGHEORTXHDQWHVDGUHQpUJLFRV100
(QFRQFRUGDQFLDFRQHVWRVKDOOD]JRVH[SHULPHQWDOHV
0HOOHUet alORJUDURQUHGXFLU\DXQLPSHGLUODDSDULFLyQ
de arritmias ventriculares severas, en pacientes con carGLRPLRSDWtDGLODWDGDLGLRSiWLFDHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
PHGLDQWHLQPXQRDEVRUFLyQHQDTXHOORVTXHSUHVHQWDEDQ
anticuerpos circulantes antirreceptor DGUHQpUJLFR101
$VLPLVPRSURGXMHURQXQDPHMRUtDQRWDEOHGHODIXQFLyQ
YHQWULFXODUFRQUHGXFFLyQGHOWDPDxRGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGROXHJRGHYDULDVVHVLRQHVGHLQPXQRDEVRUFLyQTXH
SHUPLWHODH[WUDFFLyQGHOD,J*GHOSODVPDPHGLDQWHFROXPQDVGHDIpUHVLVSURGXFLHQGRODGHVDSDULFLyQYLUWXDOGH
HVRVDQWLFXHUSRVHQIRUPDSURORQJDGD
Estructura molecular y propiedades inmunognicas de los receptores M2-colinrgicos: La estructura bidimensional del
UHFHSWRUFROLQpUJLFR)LJXUDHVVHPHMDQWHDODGHO

receptor DGUHQpUJLFR
(VWiLQWHJUDGDSRUVLHWHVHJPHQWRVWUDQVPHPEUDQDOHV
XQLGRVSRUVHLVEXFOHVWUHVH[WUDFHOXODUHV\WUHVLQWUDFHOXODUHV\GRVH[WUHPRVWHUPLQDOHV1+\&22+/DUHJLyQLQPXQRJpQLFDWDPELpQVHXELFDHQHOVHJXQGREXFOH
H[WUDFHOXODU$OLJXDOTXHHQORVUHFHSWRUHVDGUHQpUJLFRV
VHGHVDUUROOyXQPpWRGRGHLQPXQRHQVD\RHQ]LPiWLFRD
Cardiotoxicidad y arritmogenicidad potencial de los anticuerpos

antirreceptores cardiovasculares adrenrgicos: ([LVWHQIXHUWHV
HYLGHQFLDVLQGLUHFWDV\GLUHFWDVTXHLQGLFDQTXHODH[LVtencia de anticuerpos capaces de interferir funcionalmente

con los receptores acoplados a la protena G de las clulas
PLRFiUGLFDVSXHGHH[SOLFDUDOPHQRVHQSDUWHODVOHVLRQHV
PLRFiUGLFDV\DOJXQDVGHODVPDQLIHVWDFLRQHVelctricas
GHODFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDDUULWPLDVYHQWULFXODUHV\EUDGLDUULWPLDV/DHYLGHQFLDH[SHULPHQWDO
ms directa, de que los anticuerpos antirreceptores autoQyPLFRVGHODPHPEUDQDGHODVFpOXODVFDUGLDFDVSXHGHQ
SURGXFLUGDxR\GHVWUXFFLyQPLRFiUGLFDHQIRUPDFUyQLFD
406
Figura 23.16: Modelo del receptor M2 colinrgico humano. Tm1

a tm7: siete segmentos transmembranales, e2, e3, e4: los tres
bucles extracelulares, i2, i3, i4: intracelulares, e1: extremo terminal
extracelular NH2, i1: intracelular COOH.
Figura 23.17: Efecto cronotrpico de los anticuerpos antirreceptor M2

colinrgico purificados (Ac anti M2) sobre un cultivo de miocardiocitos
de ratas neonatas. La disminucin de la frecuencia mediada por los
anticuerpos es menor que la que se obtiene con el agonista carbachol
(1 mM) y es antagonizado por la atropina (1 mM) y la preincubacin
con el pptido M2 (60 mM).
partir de la sntesis de pptidos con la misma secuencia

DPLQRDFtGLFDTXHHVWHEXFOH(VWHPpWRGRSHUPLWLyODGHWHFFLyQGHDQWLFXHUSRVTXHUHFRQRFHQDOUHFHSWRU0FROLQpUJLFRHQHOVXHURGHORVSDFLHQWHV\DQLPDOHVGHH[SHULPHQWDFLyQDVtFRPRWDPELpQODLQPXQL]DFLyQGHFRQHMRV
FRQHOQGHREWHQHUDQWLFXHUSRVSDUDODLQYHVWLJDFLyQGH
sus efectos funcionales y cambios bioqumicos subyacentes. La actividad funcional de los anticuerpos antirrecepWRUHV0FROLQpUJLFRVFDUGLRYDVFXODUHVIXHGHPRVWUDGD
por sus efectos sobre el cronotropismo de un cultivo de
cardiomiocitos que laten espontneamente.
6HREVHUYyTXHDFWLYDQDODVXEXQLGDG inhibitoria
de la protena G, que inhibe a la adenilato ciclasa con la
FRQVHFXHQWHGLVPLQXFLyQGHO$03FLQGXFLGDSRUHOLVRSURWHUHQRO\GLVPLQXFLyQGHODIUHFXHQFLDGHODWLGRVGH
ORVFDUGLRPLRFLWRV(VWRVHIHFWRVVRQDQWDJRQL]DGRVSRU
ODDWURSLQDEORTXHDQWHHVSHFtFRGHORVUHFHSWRUHV0
FROLQpUJLFRV$VLPLVPRLQKLEHQODXQLyQGHUDGLROLJDQGRV
a la membrana de la clula miocrdica.
(OHIHFWRFURQRWUySLFRQHJDWLYRGHORVDQWLFXHUSRVDQWLUUHFHSWRU0FROLQpUJLFR)LJXUDHVHYLWDGRSRU
ODSUHLQFXEDFLyQGHORVDQWLFXHUSRVFRQHOSpSWLGR0\
DQWDJRQL]DGRSRUODDWURSLQD
Prevalencia de los anticuerpos antirreceptores M2 muscarnicos.
Su relacin con la disfuncin del ndulo sinusal: Un estudio
UHFLHQWHFRQUPyODSUHVXQFLyQGHTXHODVFRQVHFXHQFLDVSUHYLVLEOHVGHOHIHFWRIXQFLRQDOGHODHVWLPXODFLyQ
GHORVUHFHSWRUHV0FROLQpUJLFRVPHGLDGDSRUDQWLFXHUSRVGHEHUtDQVHUODEUDGLFDUGLDVLQXVDOHOEORTXHR$9
nodal y, eventualmente, las diversas manifestaciones de
lo que se denomina HQIHUPHGDGGHOQyGXORVLQXVDO. La
prevalencia de los DQWLFXHUSRVDQWL0FROLQpUJLFRVIXH
VLJQLFDWLYDPHQWHPD\RUHQSDFLHQWHVFKDJiVLFRVFRQ
GLVIXQFLyQVLQXVDOFRPSDUDGDFRQSDFLHQWHV
Figura 23.18: Prevalencia de anticuerpos antirreceptores M2
colinrgico y -adrenrgico en pacientes con disfuncin del

ndulo sinusal (DNS), chagsica o primaria, en comparacin con
pacientes chagsicos sin DNS y controles sanos (CS), segn el
efecto funcional cronotrpico de la IgG en cultivos de miocardiocitos
de ratas neonatas. El 77,7% de los pacientes con DNS presenta
anticuerpos circulantes antirreceptores M2-colinrgico, porcentaje
significativamente mayor que en los que tienen una funcin sinusal
normal.
FKDJiVLFRVVLQGLVIXQFLyQVLQXVDO\FRQWUROHV

VDQRV)LJXUD102
(VLPSRUWDQWHVHxDODUTXHVLELHQODSUHYDOHQFLDGH
los anticuerpos antirreceptores DGUHQpUJLFRVHVEDMDHQ
ORVSDFLHQWHVFRQGLVIXQFLyQVLQXVDOGHLJXDOPRGRTXHOD
SUHVHQFLDGHDQWLFXHUSRVDQWL0FROLQpUJLFRVHQSDFLHQWHV
FRQWDTXLDUULWPLDVYHQWULFXODUHVHOHIHFWRIXQFLRQDOQDO
GHODIUDFFLyQ,J*GHFDGDSDFLHQWHVHUiODUHVXOWDQWHGH
ODDFFLyQDJRQLVWDVLPLOGHORVDQWLFXHUSRVTXHUHFRQRFHQ
los diferentes receptores cardiovasculares y que pueden
FRH[LVWLUHQHOVXHURGHOPLVPRSDFLHQWH
(OHIHFWRIXQFLRQDOQHWRGHODVIUDFFLRQHV,J*FLUFXODQWHVVREUHHOWHMLGRPLRFiUGLFRGHSHQGHQRVyORGHOD
FRQFHQWUDFLyQUHODWLYDGHFDGDWLSRGHDQWLFXHUSRDQWLUUHFHSWRUDXWRQyPLFRVLQRWDPELpQGHODGHQVLGDGUHODWLYD
de receptores DGUHQpUJLFRV\0FROLQpUJLFRSUHVHQWHV
HQGLIHUHQWHVHVWUXFWXUDVGHOFRUD]yQ
As, las acciones funcionales de los anticuerpos antirreFHSWRU0FROLQpUJLFRSUHYDOHFHUtDQHQORVQyGXORVVLQXVDO\$9TXHSRVHHQXQDULFDLQHUYDFLyQFROLQpUJLFD\XQD
HOHYDGDGHQVLGDGGHUHFHSWRUHVFROLQpUJLFRV'HKHFKRVH
KDHVWDEOHFLGRTXHODDFFLyQLQKLELWRULDGHODHVWLPXODFLyQ
YDJDOVREUHHOQyGXORVLQXVDOSUHGRPLQDVREUHODHVWLPXODFLyQVLPSiWLFDFXDQGRDPERVVLVWHPDVVRQDFWLYDGRVHQ
forma simultnea. Por el contrario, los efectos funcionales
de los anticuerpos antirreceptores DGUHQpUJLFRVGHEHUtDQ
predominar en el ventrculo, donde prevalecen la inervaFLyQ\ORVUHFHSWRUHV-DGUHQpUJLFRV
6LJXLHQGRHVWDOtQHDGHSHQVDPLHQWRODSUHVHQFLDVLmultnea de ambos tipos de anticuerpos antirreceptores auWRQyPLFRVTXHKDVLGRGHPRVWUDGDHQSDFLHQWHVFRQFDUGLRPLRSDWtDFUyQLFDFKDJiVLFDSXHGHH[SOLFDUODFRH[LVWHQFLD
407
WDQIUHFXHQWHGHGLVIXQFLyQVLQXVDO\DUULWPLDVYHQWULFXODUHV
FRPSOHMDVGRVGHORVKDOOD]JRVFOtQLFRVPiVFRPXQHV\
OODPDWLYRVGHHVWDHQIHUPHGDGDOLJXDOTXHHOKHFKRTXH
la frecuencia cardiaca suele ser relativamente baja en los
SDFLHQWHVFKDJiVLFRVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
Cardiotoxicidad y arritmogenicidad potencial de los anticuerpos
antirreceptor M2-colinrgico: Otros estudios tambin han
permitido demostrar que los anticuerpos antirreceptores

DXWRQyPLFRVVRQFDSDFHVGHSURGXFLUGHVWUXFFLyQFHOXODU
PLRFiUGLFDGHWHULRUDUODIXQFLyQFRQWUiFWLO\HMHUFHUHIHFWRVDUULWPRJpQLFRVQRVyORHQFRQGLFLRQHVH[SHULPHQWDOHV
VLQRHQSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
/DLQPXQL]DFLyQGHFRQHMRVFRQHOSpSWLGR0FROLQpUJLFRFRQXQDGRVLVPHQVXDOSRUYtDVXEFXWiQHDGXUDQWHXQ
DxRLQGXMRXQDPLRFDUGLRSDWtDGLODWDGDFRQSUHGRPLQLR
HQHOYHQWUtFXORGHUHFKR\HYLGHQFLDVKLVWROyJLFDVGHXQD
PLRFDUGLWLVFUyQLFDPXOWLIRFDOVHPHMDQWHDODPLRFDUGLWLV
FKDJiVLFD\TXHSXGRVHUSUHYHQLGDPHGLDQWHODDGPLQLVWUDFLyQVLPXOWiQHDGHODQWDJRQLVWDVHOHFWLYRRWHQ]HSDG
100
8QHVWXGLRUHFLHQWHGH)DUtDVGH2OLYHULDPRVWUyTXH
ODIUDFFLyQ,J*GHSDFLHQWHVFRQFDUGLRPLRSDWtDFUyQLFD
FKDJiVLFDLQGXFHEUDGLFDUGLD\EORTXHR$9HQXQSUHSDUDGRGH/DQJHQGRUIGHFRUD]yQGHFRQHMR(VWRVHIHFWRV
eran contrarrestados por la atropina. 103
/D UHODFLyQ HVWDGtVWLFD WDQ VLJQLFDWLYD HQWUH HO
efecto molecular de los anticuerpos antirreceptores
DGUHQpUJLFRV\ODVDUULWPLDVYHQWULFXODUHV\HOGHORV
DQWLFXHUSRVDQWLUUHFHSWRU0FROLQpUJLFR\ODGLVIXQFLyQ
GHQyGXORVLQXVDOVXJLHUHTXHHQODSDWRJHQLDGHHVWDV
DUULWPLDVLQWHUYHQGUtDXQDDOWHUDFLyQGHODLQPXQRUUHJXODFLyQTXHLQYROXFUDDORVDQWLFXHUSRVDQWLUUHFHSWRUHVFDUdiovasculares. 98
3RUORWDQWRODDVRFLDFLyQGHODVDUULWPLDVYHQWULFXODUHV
\ORVWUDVWRUQRVGHODFRQGXFFLyQprimariosRFKDJiVLFRV
con los anticuerpos antirreceptores DGUHQpUJLFRV\GH
ODGLVIXQFLyQVLQXVDOprimariaRFKDJiVLFDFRQORVDQWLFXHUSRVDQWLUUHFHSWRU0FROLQpUJLFRVHJ~QORGHPXHVWUD
QXHVWURHVWXGLRREOLJDDUHHYDOXDUHOVLJQLFDGRFOtQLFR
de esas anormalidades. 97, 97, 102/DFRQUPDFLyQGHHVWRV
KDOOD]JRVDWUDYpVGHHVWXGLRVTXHEULQGHQHYLGHQFLDVPiV
GLUHFWDVGHOSDSHODUULWPRJpQLFRGHORVDQWLFXHUSRVDQWLUUHFHSWRUHVDXWRQyPLFRVSXHGHEULQGDUQXHYDVHLQVRVpechadas perspectivas para el tratamiento de las arritmias
GHODFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFD
Origen de los anticuerpos antirreceptores cardiovasculares en la
enfermedad de Chagas: (ORULJHQGHORVanticuerpos anti-
UUHFHSWRUHVDXWRQyPLFRVFDUGLRYDVFXODUHVHQODFDUGLRPLRSDWtDFUyQLFDFKDJiVLFDSRGUtDUHVXOWDUGHXQSURFHVRGHGHVUHJXODFLyQGHOVLVWHPDLQPXQHLQGXFLGDSRUHO
parsito, que condicionara la prdida de tolerancia por
DQWtJHQRVSURSLRVRDXQDUHVSXHVWDLQPXQHFURVVUHDFWLYD
PLPHWLVPRPROHFXODU
En el laboratorio del Dr. M. J. Levin104VHGHPRVWUy
TXHHOVXHURGHSDFLHQWHVFRQPLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFD
FUyQLFDUHFRQRFHGHPDQHUDSUHGRPLQDQWHODVSURWHtQDV
ribosomales P del Tripanosoma cruzi que son tres: P0, P1
\3(OSULQFLSDOHStWRSHOLQHDOGH3\3ORFDOL]DGRHQ
Figura 23.19: La generacin de los anticuerpos que reconocen y reaccionan con los receptores autonmicos miocrdicos en la miocardiopata
chagsica crnica estaran dirigidos contra antgenos del parsito y reaccionaran en forma cruzada contra eptopes del segundo bucle
extracelular de los receptores.
408
ODUHJLyQFDUER[LWHUPLQDOHVHOSpSWLGR5((('''0*)*/)'
/RVVXHURVGHSDFLHQWHVFRQPLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFD\PLRFDUGLWLVDFWLYDGLDJQRVWLFDGDSRUELRSVLD
SUHVHQWDQQLYHOHVGHDQWLFXHUSRVDQWL5VLJQLFDWLYDmente ms altos que los sueros de pacientes sin evidencias
KLVWROyJLFDVGHPLRFDUGLWLV(OH[WUHPRFDUER[LWHUPLQDO
de las protenas ribosomales P de bajo peso molecular de
T. cruzi5HVKRPyORJRDOGHODVSURWHtQDV3KXPDQDV
+((6'''0*)*/)'TXHSXHGHQLQGXFLUUHVSXHVtas autoinmunes en el lupus eritematoso sistmico. Kaplan
et al. 105GHPRVWUDURQTXHHOVHJPHQWRGHUHVLGXRViFLGRV
EEEDDD, y en particular el tercer residuo Glu del pptido
5FRQWULEX\HDODHVSHFLFLGDGGHOSHUOGHDQWLFXHUSRV
HQODLQIHFFLyQFUyQLFDFKDJiVLFD/DSURWHtQDULERVRPDOGHO
SDUiVLWR3WDPELpQHVDQWLJpQLFDHQODLQIHFFLyQKXPDQD
por T. Cruzi \SUHVHQWDGRVHStWRSHVFDUER[LWHUPLQDOHVFRQ
FDUDFWHUtVWLFDVDFtGLFDVTXHVHGHQRPLQDQ3((((''0*)*$/)\3$(6((
El anlisis de las secuencias de los pptidos corresponGLHQWHVDOVHJXQGREXFOHH[WUDFHOXODUGHORVUHFHSWRUHVFDUdiovasculares DGUHQpUJLFR\0FROLQpUJLFRSHUPLWLy
demostrar que, el reconocimiento por el suero de pacientes
FRQPLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDVHGHEtDDDQWLFXHUSRVGLULJLGRVSUHGRPLQDQWHPHQWHFRQWUDDPLQRiFLGRVFRQ
FDUJDQHJDWLYD$(6'(\0('*(&
'DGDODJUDQVLPLOLWXGHQWUHODVVHFXHQFLDVSHQWDSHStdicas de las protenas P ribosomales de T. cruzi y las
SROLDQLyQLFDVGHORVreceptores DGUHQpUJLFR\GHO0
FROLQpUJLFRKXPDQRVVHSODQWHyODKLSyWHVLVGHXQPHFDQLVPRSDWRJpQLFRGHPLPHWLVPRPROHFXODUHQWUHORV
anticuerpos anti-P y los anticuerpos funcionalmente activos antirreceptores cardiovasculares DGUHQpUJLFR\
0FROLQpUJLFR
/DKLSyWHVLVGHPLPHWLVPRPROHFXODUIXHFRQUPDGD
SRUODGHPRVWUDFLyQGHTXHORVDQWLFXHUSRVTXHUHFRQRcen los receptores DGUHQpUJLFRV\0FROLQpUJLFRVVRQ
LQLFLDOPHQWHGLULJLGRVFRQWUDODVVHFXHQFLDVDQWLJpQLFDV
KRPyORJDVGHODVSURWHtQDV3ULERVRPDOHVGH T. cruzi. )LJXUD105-106
'HHVWHPRGRVHGHPRVWUySRUSULPHUDYH]ODUHOHYDQFLDELROyJLFDGHODUHDFWLYLGDGDQWL3JHQHUDGDGXUDQWHODLQIHFFLyQFUyQLFDSRUTripanosoma cruzi y que esta
UHDFWLYLGDGHVWiOLJDGDDODSUHVHQFLDGHXQHVWtPXORSDrasitario. Adems, los resultados del estudio indican que
ODDFWLYLGDGIXQFLRQDO\HYHQWXDOSDWRJHQLFLGDGVREUHHO
WHMLGRPLRFiUGLFRGHORVDQWLFXHUSRVJHQHUDGRVFRQWUDORV
DQWtJHQRVLQWUDFHOXODUHVGHOSDUiVLWRUHVXOWDGHVXFDSDFLdad para reaccionar en forma cruzada con protenas de la
membrana celular cardiaca.
De acuerdo a los estudios descritos, en la miocardioSDWtDFUyQLFDFKDJiVLFDORVULERVRPDVGHOSDUiVLWRHVWiQ
H[SXHVWRVHQIRUPDGLUHFWDDOVLVWHPDLQPXQH'DGRTXHHQ
ODHQIHUPHGDGGH&KDJDVFUyQLFDODVOHVLRQHVLQDPDWRULDV
VHYHUDVVHREVHUYDQVyORHQHOFRUD]yQGRQGHHVWiQDVRFLD-
GDVDODSUHVHQFLDGHDQWtJHQRV\iFLGRGHVR[LUULERQXFOHLFR
del parsito, es muy probable que el reconocimiento de las
protenas ribosomales P parasitarias ocurra en esos sitios.
/DVWpFQLFDVGHDPSOLFDFLyQGHOPDWHULDOJHQyPLFRGHO
SDUiVLWR3&5\ODVLQPXQRKLVWRTXtPLFDVSHUPLWHQGHPRVWUDUODSUHVHQFLDGHiFLGRGHVR[LUULERQXFOHLFR\SURWHtQDVSDUDVLWDULDVPX\SUy[LPDVDORVIRFRVLQDPDWRULRV
ORTXHLPSOLFDTXHHQHVRVIRFRVH[LVWHXQDUXSWXUDDFWLYD\HFLHQWHGHOSDUiVLWR(VWRVKDOOD]JRVVXJLHUHQTXH
la presencia del parsito en las clulas miocrdicas es el
HVWtPXORSULPDULRSDUDODSHUSHWXDFLyQGHORVPHFDQLVPRVTXHJHQHUDQODVOHVLRQHVPLRFiUGLFDVFKDJiVLFDV\HO
responsable de la respuesta inmune antiparasitaria increPHQWDGD(OKDOOD]JRGHQLYHOHVHOHYDGRVGHDQWLFXHUSRV
DQWL5HQSDFLHQWHVFKDJiVLFRVFRQPLRFDUGLWLVDFWLYD
FRQFXHUGDFRQHVDSUHVXQFLyQ107/DGHPRVWUDFLyQGHTXH
ODJHQHUDFLyQGHDQWLFXHUSRVFRQDFWLYLGDGIXQFLRQDOVRbre receptores de la membrana celular depende en forma
SULPDULDGHXQHVWtPXORDQWLJpQLFRSURYHQLHQWHGHXQD
estructura citoplasmtica del Tripanosoma cruzi, junto a
ODYLQFXODFLyQHVWDGtVWLFDHQWUHORVDQWLFXHUSRVDQWL5\
HOGDxRPLRFiUGLFRDFWLYRHQSDFLHQWHVFRQFDUGLRPLRSDWtD
FKDJiVLFDPDQLHVWDREOLJDQDUHSODQWHDUODXWLOL]DFLyQGH
TXLPLRWHUiSLFRVWULSDQRPLFLGDVHFLHQWHV\WROHUDGRVD
ODUJRSOD]RSDUDDQXODUODSURGXFFLyQGHHVRVDQWLFXHUSRV
Estas observaciones y los estudios recientes ya comenWDGRVUHDOL]DGRVSRUHOJUXSRGH0DWVXLet al.100 y los de
Mueller et al.101VXJLHUHQTXHHVWRVDQWLFXHUSRVSXHGHQGHVHPSHxDUXQSDSHOGHSULPHUDPDJQLWXGHQODSDWRJHQLDGH
muchas de las manifestaciones clnicas de la enfermedad, y
SHUPLWHQSODQWHDUQXHYDVHVWUDWHJLDVWHUDSpXWLFDVGLULJLGDV
a impedir los efectos funcionales de los anticuerpos soEUHHOPLRFDUGLREORTXHRLQPXQROyJLFRDGUHQpUJLFR
/DLGHQWLFDFLyQ\DQiOLVLVHVWUXFWXUDOGHXQDQWtJHQR
de T. cruziTXHHVLQGXFWRUGHDQWLFXHUSRVFRQUHDFFLyQ
cruzada contra los receptores cardiovasculares humanos
DGUHQpUJLFR\0FROLQpUJLFRSRGUtDDSOLFDUVHSDUD
VLQWHWL]DUSpSWLGRVSDUDVHURGLDJQyVWLFR/RVSpSWLGRVVLQWpWLFRVSHUPLWLUtDQVHJXLUODHYROXFLyQGHODHQIHUPHGDGD
WUDYpVGHOQLYHOGHDQWLFXHUSRVSUHVHQWHVHQHOVXHUROXHJR
del un tratamiento. Asimismo, estos pptidos podrn utiOL]DUVHSDUDEORTXHDUHOVLWLRGHDGKHVLyQGHORVDXWRDQWLFXHUSRVGHOHWpUHRVRFRPRPRGHORVSDUDODFRQFHSFLyQ
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Remodelamiento en la resincronizacin
del ventrculo izquierdo
24
Ricardo Ronderos, Aldo Prado
'HVGHpSRFDVUHPRWDVVHVDEHTXHODIXQFLyQSULQFLSDO
GHOFRUD]yQUDGLFDHQODSURSLHGDGGHIXQFLRQDUFRPRXQD
bombaUHFLELHQGRVDQJUHGHOVLVWHPDYHQRVR\H[SXOVDQGRWRGRHVWHYROXPHQDOFLUFXLWRDUWHULDOSDUDDVHJXUDUXQD
SHUIXVLyQQRUPDOGHORVWHMLGRVGHORUJDQLVPR
(VWHFRQFHSWRVHDVRFLDFRQODLGHDGHTXHSDUDDVHJXUDUHVWDIXQFLyQHVQHFHVDULRHOGHVDUUROORGHXQPHFDQLVmo simple, por lo que en principio fue considerado como
WDO6LQHPEDUJRFRQHOFRUUHUGHORVDxRVHOHVWXGLRGH
ODVSURSLHGDGHVFRQWUiFWLOHVHYLGHQFLyPHFDQLVPRVDOWDmente complejos e interrelacionados.
$QWHVGHGHVDUUROODUHOWHPDTXHQRVDWDxHHQSURIXQdidad, debemos conocer ciertos detalles acerca de la anaWRPtDKLVWRORJtD\VLRORJtDFDUGLDFDTXHKDFHQSRVLEOH
TXHODVSURSLHGDGHVHOpFWULFDVFRQWUiFWLOHV\GHH[FLWDFLyQ
FRQWUDFFLyQVHHMHU]DQHQIRUPDDGHFXDGD
7DOFRPRIXHUDGHVFULWRSRU:LQVORZHOFRUD]yQVH
HQFXHQWUDIRUPDGRSRUXQDVHULHGHFDSDVGHEUDVPXVFXODUHVFDUGLDFDV/DVDXUtFXODVSRVHHQXQDGHOJDGDFDSD
GHEUDVFRQWUiFWLOHVGLVWULEXLGDVHQIRUPDLQGHSHQGLHQWH
en cada cavidad auricular y haces comunes, que envuelYHQDPERVDWULRV7RGRVHOORVFRQSXQWRGHMDFLyQHQORV
anillos auriculoventriculares.
De acuerdo a los clsicos tratados de anatoma, a nivel
GHORVYHQWUtFXORVSXHGHQGLVWLQJXLUVHXQJUXSRGHEUDV
TXHSRUVXGLVSRVLFLyQSDUHFHQVLPXODUHOSURFHVRGHWRUVLyQTXHVXIUHODHVWUXFWXUDFDUGLDFDHQVXHWDSDHPEULRQDULDRWUDVVHOLPLWDQDHQYROYHUH[FOXVLYDPHQWHDXQRX
RWURYHQWUtFXORFRQULHQGRFLHUWDGLVSRVLFLyQHVQWHULDQD
y una capa ms interna, que forman los pilares y trabculas
ORFDOL]DGRVHQODSRUFLyQPiVFHUFDQDDOHQGRFDUGLR
'HPRGRPiVVLPSOHSRGUtDPRVDJUXSDUDODVEUDV
HQEDVHDVXRULHQWDFLyQSUHGRPLQDQWHHQORQJLWXGLQDOHV\
FLUFXQIHUHQFLDOHV/DVVHJXQGDVVHXELFDQHQVXPD\RUtDD
QLYHOPHGLR\EDVDOYHQWULFXODU/DVEUDVFRQGLVSRVLFLyQ
ORQJLWXGLQDOVHXELFDQDQLYHOVXEHQGRFiUGLFRVXEHSLFiUdico y de los msculos papilares.
7RGDVHVWDVFDSDVVHHQFXHQWUDQDQFODGDVDXQDUPD]yQ
EURVRORFDOL]DGRDQLYHOGHORVDQLOORVDXULFXORYHQWULFXODUHV\DQLYHOGHODVDOLGDDyUWLFD\SXOPRQDU
6LQHPEDUJRHVLPSRUWDQWHGHVWDFDUTXHGXUDQWHHO
GHVSOD]DPLHQWRVLVWyOLFRHOiSH[SHUPDQHFHDQFODGRDOD
cavidad torcica, mientras que los anillos auriculoventriFXODUHVPXHVWUDQJUDQGHVSOD]DPLHQWRKDFLDHOiSH[

No podemos dejar de mencionar al sistema cardionecWRUFRQVWLWXLGRSRUHOQyGXORVLQXVDORGH.HLWK\)ODFN
HOQyGXORDXULFXORYHQWULFXODU$9RGH$VFKRII7DZDUD
los fascculos auriculoventriculares, el haz de His y la red
de Purkinje.
6LQSURIXQGL]DUHQXQDGHVFULSFLyQDQDWyPLFDGHWDOODda, para lo que, de ser necesario, el lector deber remitirse
a un tratado de anatoma, debemos mencionar que la rama
GHUHFKDGHOKD]GH+LVVHGLULJHDWUDYpVGHOODGRGHUHFKR
del tabique interventricular, alcanzando los pilares anterior y posterior del ventrculo derecho, donde termina su
UDPLFDFLyQ
La rama izquierda, de mayor dimetro, se divide en
GRVIDVFtFXORVXQRDQWHULRU\RWURSRVWHULRUTXHQDOL]DQ
su recorrido alcanzando los pilares anterior y posterior del
YHQWUtFXORL]TXLHUGR'HVGHDOOtVXUJHQUDPDVTXHIRUPDQ
XQDYHUGDGHUDUHGGHGLVWULEXFLyQTXHUHFLEHHOQRPEUH
GHUHGGH3XUNLQMHFX\DVUDPLFDFLRQHVPiVGLVWDOHVQDOL]DQHQODUHJLyQVXEHQGRFiUGLFD
El haz de His se encuentra cubierto por una capa de
tejido conectivo que lo asla de las clulas miocrdicas
FRPXQHVFRQODVTXHVyORWRPDFRQWDFWRDWUDYpVGHODV
UDPLFDFLRQHVWHUPLQDOHVVXEHQGRFiUGLFDV
+LVWROyJLFDPHQWHODVEUDVPXVFXODUHVFDUGLDFDVHVWiQ
IRUPDGDVSRUFpOXODVTXHSUHVHQWDQDOPLFURVFRSLRySWLFR
HVWULDFLRQHVFDUDFWHUtVWLFDVRULJLQDGDVSRUODGLVWULEXFLyQ
SDUWLFXODUGHODVSURWHtQDVFRQWUiFWLOHVH[LVWHQWHVGHQWUR
GHHOODV&DGDFpOXODVHUDPLFDHQVXSRUFLyQFHIiOLFD\
FDXGDOXQLpQGRVHXQDDRWUDIRUPDQGRXQDJUDQUHGFRQ
GLVSRVLFLyQWULGLPHQVLRQDOTXHVLPXODXQVLQFLFLRQRHQ
VHQWLGRFLWROyJLFRVLQRHQVHQWLGRIXQFLRQDO$QLYHOGHHVWDVXQLRQHVVHGLVWLQJXHQHVWUXFWXUDVWtSLFDVTXHUHFLEHQOD
GHQRPLQDFLyQGHGLVFRVLQWHUFDODUHVTXHSUHVHQWDQQH[RVGH
XQLyQHQWUHODVFpOXODVSHUPLWLHQGRHOLQWHUFDPELRLyQLFR\
HOSDVRGHPROpFXODVGHEDMRSHVRPROHFXODUDVHJXUDQGROD
WUDQVPLVLyQGHOLPSXOVRHQWUHHOODVFRQJUDQUDSLGH]&RQVWLWX\HQYHUGDGHURVFDQDOHVGHFRPXQLFDFLyQFRQULHQGRDO
PLRFDUGLRODWtSLFDFRQIRUPDFLyQGHVLQFLFLRIXQFLRQDO
Cabe recordar que la respuesta evidenciada por el
msculo cardiaco se sustenta en la ley del todo o nada,
413
SRUORTXHSDUDORJUDUXQDDGHFXDGDIXQFLyQQRGHEH
H[LVWLUWDQVyORLQGHPQLGDGGHODVHVWUXFWXUDVPHQFLRQDGDVVLQRTXHHVIXQGDPHQWDOODFRRUGLQDFLyQHQHO
desarrollo de las funciones de cada elemento.
Las aurculas deben contraerse antes que los ventrculos, y estos deben efectuar este proceso de modo tal que
se realice una actividad uniforme y coordinada en todas
ODVEUDVPXVFXODUHVLQYROXFUDGDV
(VELHQFRQRFLGRTXHHOQyGXORVLQXVDOSRUODFDUDFterstica particular de sus clulas de presentar potenciales
de membrana ms bajos que las clulas miocrdicas y
SURSLHGDGGHJHQHUDUVXVSURSLRVHVWtPXORVDXWRPDWLVPRFRQVWLWX\HHOPDUFDSDVRVQDWXUDO\SRUORWDQWRHV
el iniciador de la actividad cardiaca. De all, el impulso
es transmitido a ambas aurculas, completndose su desSRODUL]DFLyQHQPVHJDSUR[LPDGDPHQWH\PHGLDQWH
EUDVHVSHFLDOHVDOQyGXORDXULFXORYHQWULFXODUGRQGHHO
impulso es retardado. Este mecanismo estara determinado por el menor nmero de uniones intercalares comuniFDQWHVSHUPLWLHQGRDODFRQWUDFFLyQDXULFXODUFRQWULEXLU
al llenado total de ambos ventrculos que se encuentran
HQIDVHGHUHODMDFLyQGLiVWROH
/DVYHORFLGDGHVGHSURSDJDFLyQGHOLPSXOVRHOpFWULFR
son diferentes en todas las estructuras, rondando los 0.05
PVHJDQLYHOGHOQyGXORVLQXVDO\GHOQyGXORDXULFXORYHQWULFXODUDSUR[LPDGDPHQWHPVHJDQLYHOGHODVDXUtFXODVPVHJDQLYHOGHO+LV\3XUNLQMH\PVHJ
HQODVEUDVPLRFiUGLFDV/DYHORFLGDGGHSURSDJDFLyQHV
PD\RUHQVHQWLGRORQJLWXGLQDOTXHWUDQVYHUVDOKDELHQGRHQ
HVWD~OWLPDPD\RUUHVLVWHQFLDDODWUDQVPLVLyQGHOLPSXOVR
elctrico. Estas diferencias hacen que el estmulo, una vez
DOFDQ]DGRHOKD]GH+LVVHWUDQVPLWDFRQJUDQYHORFLGDG
hacia el territorio distal o, dicho de otra manera, alcance
HOiSH[GHDPERVYHQWUtFXORVUiSLGDPHQWH
/DUDPDGHUHFKDGHOKD]GH+LVVyORDFWLYDDODVEUDV
PXVFXODUHVHQHOSXQWRGHVXUDPLFDFLyQQRJHQHUDQGR
VXDFWLYDFLyQDORODUJRGHVXWUD\HFWRLQWUDPLRFiUGLFR3RU
HOFRQWUDULRVHGHPRVWUyWUDQVPLVLyQGHOLPSXOVRHOpFWULFR
DODVEUDVPXVFXODUHVGHVGHODVSRUFLRQHVLQLFLDOHVGHOD
rama izquierda.
En base a estos datos, se establece que la despolaUL]DFLyQGHOYHQWUtFXORGHUHFKRVHHQFXHQWUDUHWDUGDGD
HQFRPSDUDFLyQDOYHQWUtFXORL]TXLHUGRVLHQGRHOSULPHUYHFWRUGHGHVSRODUL]DFLyQYHQWULFXODURULJLQDGRD
nivel del septum interventricular, en su cara izquierGD/DGHVSRODUL]DFLyQFRQWLQ~DGHVGHODVSRUFLRQHV
DSLFDOHVDWUDYpVGHODUHGGH3XUNLQMHTXHDVHJXUD
XQDGLVWULEXFLyQFDVLHVSRQWiQHDDQLYHOHQGRFiUGLFR
H[WHQGLpQGRVHKDVWDORVVHJPHQWRVPiVEDVDOHVFRQ
GLUHFFLyQHQGRFDUGLRHSLFDUGLR$OVHUPHQRUODPDVD
YHQWULFXODUGHUHFKDVXGHVSRODUL]DFLyQVHFRPSOHWDFRQ
PD\RUUDSLGH]/DDFWLYDFLyQPiVWDUGtDVHSUHVHQWDHQ
ORVVHJPHQWRVXELFDGRVHQODUHJLyQSRVWHUREDVDOGHO
ventrculo izquierdo, y a la altura del tracto de salida
del ventrculo derecho.
414
&RPRFRPHQWDPRVHQODGHVFULSFLyQDQDWyPLFDGHO
PLRFDUGLRH[LVWHQEUDVORQJLWXGLQDOHV\FLUFXQIHUHQciales, lo que llevara a pensar que durante la sstole, al
GLVPLQXLUHOHMHPHQRUYHQWULFXODUODDFWLYDFLyQGHODV
EUDVFLUFXQIHUHQFLDOHVFRQWULEXLUtDHQPD\RUPHGLGD
DODPRGLFDFLyQGHODPRUIRORJtDGHODFiPDUDYHQWULcular.
6LQHPEDUJRHVWHSURFHVRGHFRQWUDFFLyQQRSDUHFH
ser tan sencillo. Al inicio de la sstole, durante el periodo
GHFRQWUDFFLyQLVRYRO~PLFDODFRQWUDFFLyQORQJLWXGLQDO
precede a la circunferencial, pero ambas alcanzan el pico
GHFRQWUDFFLyQHQIRUPDFDVLVLPXOWiQHD(OGLiPHWURFLUcunferencial o menor del ventrculo izquierdo se reduce
HQDOUHGHGRUGHXQGXUDQWHODVtVWROH(VWHYDORU
HVDPSOLDPHQWHVXSHULRUDODVPRGLFDFLRQHVHQWDPDxR
TXHVXIUHXQVDUFyPHURDLVODGR(VWRVFDPELRV
VyORSXHGHQVHUH[SOLFDGRVPHGLDQWHODFRQMXQFLyQGHOHQJURVDPLHQWRGHEUDVFLUFXQIHUHQFLDOHV\ORQJLWXGLQDOHV
HQIRUPDFRQMXQWD6LELHQODPDVDGHEUDVORQJLWXGLQDOHV
HVLQIHULRUDODGHODVFLUFXQIHUHQFLDOHVODFRQWULEXFLyQGH
las primeras es notoria.
Las velocidades de desplazamiento miocrdico se inFUHPHQWDQGHVGHYDORUHVFHUFDQRVDFHURDQLYHOGHOiSH[
KDVWDYHORFLGDGHVPi[LPDVDQLYHOEDVDO)LJXUDV
\
/RVFDPELRVGHORQJLWXGGXUDQWHODVtVWROHFRPLHQ]DQ
FDVLHQIRUPDVLPXOWiQHDHQWRGDVODViUHDVGHO9,
Durante la distole, las principales deformaciones ocurren en las etapas tempranas y tardamente, junto al llenaGRDXULFXODUVLQTXHH[LVWDQJUDQGHVGLIHUHQFLDVHQFXDQWR
DOWLHPSR\DOSLFRGHOFRQMXQWRGHODVRQGDVGLDVWyOLFDV
Recientemente, a travs de estudios en animales, con la
FRORFDFLyQGHFULVWDOHV\HOHFWURGRVLQWUDPLRFiUGLFRVVH
REVHUYyTXHORVSULPHURVFDPELRVFRQWUiFWLOHVVHLQLFLDQ
HQHOVXEHQGRFDUGLRPRVWUDQGRDFRUWDPLHQWRGHHVWDVEUDVFRQPRYLPLHQWRSDVLYRGHUHWUDFFLyQ\H[SDQVLyQ
transitorio de las EUDVVXEHSLFiUGLFDV7RGRHVWRFRQHUH
FLHUWDIDOWDGHKRPRJHQHLGDGH[SUHVDGDDWUDYpVGHRQGDV
ELIiVLFDVHQHOSHULRGRGHFRQWUDFFLyQLVRYRO~PLFR'XUDQWHODVtVWROH\HQODVSULQFLSDOHVHWDSDVGLDVWyOLFDVORV
GHVSOD]DPLHQWRVIXHURQKRPRJpQHRV)LJXUD
'HWRGRVORVSXQWRVGHWDOODGRVVXUJHODLPSRUWDQFLD
GHODFRRUGLQDFLyQRVLQFURQtDHQODDFWLYDFLyQGHORVVHJmentos ventriculares, permitiendo un adecuado llenado
YHQWULFXODUFRQGXFFLyQDXUtFXORYHQWULFXODU\XQDFRQWUDFFLyQVLVWyOLFDYHQWULFXODUHIHFWLYDFRQGXFFLyQLQWUDYHQWULFXODU
6HKDQHVWDEOHFLGRDOJXQRVtQGLFHVGHsincrona relacionando los tiempos de desplazamiento de ventrculo
GHUHFKRHL]TXLHUGRVLQFURQtDLQWHUYHQWULFXODURFRUUHODFLRQDQGRORVVHJPHQWRVEDVDOHVVHSWDOHV\ODWHUDOHVGHO
YHQWUtFXORL]TXLHUGRVLQFURQtDLQWUDYHQWULFXODU
Todas estas manifestaciones elctricas comenzaron a
VHUHVWXGLDGDVHQDQLPDOHVHQHOVLJOR;,;OXHJRVXUJLHURQ
ORVSULPHURVUHJLVWURVHOHFWURFDUGLRJUiFRVGHVXSHUFLH
&$378/2 Remodelamiento en la resincronizacin del ventrculo izquierdo
Figuras 24.1 A y B: El panel A muestra, en un ventrculo izquierdo normal, la cuantificacion de las velocidades de desplazamiento del miocardio
en 6 segmentos visibles en una imagen apical de 4 cmaras del VI. Asimismo, en el panel B, obsrvese la relacin entre estos desplazamientos
y el tiempo, que permite evaluar la sincrona de contraccin de diferentes reas del ventrculo. (Tomado de Md. Aldo Prado. Tesis Magster
en Ultrasonido en Cardiologa UNLP; 2005.)
HQKXPDQRV\DOUHGHGRUGHODxRVHREWXYLHURQUHJLVWURVSURYHQLHQWHVGHHOHFWURGRVLQWUDFHOXODUHV'HVGH
HVHPRPHQWRHOGHVDUUROORGHWpFQLFDVHQLQYHVWLJDFLyQ
bsica, asociado a estudios moleculares, como as tambin
el desarrollo de procedimientos invasivos, permitieron un
PHMRUFRQRFLPLHQWRGHODVSURSLHGDGHVH[FLWDWRULDVFRQductivas y contrctiles miocrdicas.
(O(&*GHVXSHUFLHHVODKHUUDPLHQWDGHPiVIiFLO
empleo cuando se desea conocer la actividad elctrica
cardiaca en forma no invasiva; el empleo de Resonancia
PDJQpWLFDQXFOHDU501EULQGDWDQWDLQIRUPDFLyQHQ
ORVWLHPSRVGHDFWLYDFLyQFRPRKDEtDVLGRREVHUYDGR
con el uso de tcnicas invasivas, por ej., el mapeo endocrdico.
5HFLHQWHPHQWHODHFRFDUGLRJUDItD'RSSOHUWLVXODUKD
sido empleada para el estudio de los tiempos de activaFLyQPLRFiUGLFRVHYLGHQFLDQGRDOWDFRUUHODFLyQFRQORV
estudios invasivos.
/DHFLHQFLDGHODFRQWUDFFLyQGHO9,GHSHQGHGHOD
RUGHQDGDDFWLYDFLyQGHODVEUDVPXVFXODUHVPLRFiUGLFDVSHUPLWLHQGRXQDUHGXFFLyQGHOYROXPHQGHODFiPDra ventricular, que se produce a travs de un movimiento
complejo en los tres planos del espacio.
6LREVHUYDPRVXQFRUWHWUDQVYHUVDOGHO9,SRUHMHPSOR
un corte perpendicular al eje mayor del ventrculo, como
FRUUHVSRQGHDOHMHFRUWRSDUDHVWHUQDOHQXQHFRFDUGLRJUDPD
RUHVRQDQFLDPDJQpWLFDSHUFLELPRVXQacortamiento de las
FDUDVGHOYHQWUtFXORKDFLDHOHMHPD\RU6LQHPEDUJRVL
ORTXHREVHUYDPRVHVXQFRUWHORQJLWXGLQDOFRPRHOREWHQLGRSRUHMHPSORGHVGHXQDYLVWDDSLFDOGHyFiPDUDVHQHFRFDUGLRJUDItDQRVRORYHUHPRVXQDFRUWDPLHQWR
ORQJLWXGLQDOGHPHQRUPDJQLWXGTXHHOWUDQVYHUVDOVLQR
WDPELpQXQPRYLPLHQWRGHURWDFLyQLQFRPSOHWDVREUHHO
eje mayor.
2EVHUYDQGRXQDLPDJHQWULGLPHQVLRQDOFRPRODVREWHQLGDVGHODUHFRQVWUXFFLyQGHODFDYLGDGFRQGLVWLQWDV
WpFQLFDVGHLPiJHQHVHVWRVWUHVPRYLPLHQWRVVLPXOWiQHRV
VHUiQPX\HYLGHQWHV)LJXUDV\
El mantenimiento de esta secuencia coordinada de conWUDFFLyQGHSHQGHGHPXFKDVYDULDEOHVVLHQGRODVPiVGHVtacadas y frecuentemente alteradas, la secuencia elctrica
GHDFWLYDFLyQGHODVFpOXODVPLRFiUGLFDVGHSHQGLHQWHGHO
FRUUHFWRIXQFLRQDPLHQWRGHOVLVWHPDGHDFWLYDFLyQUHWUDVR
\FRQGXFFLyQGHORVQRGRVVLQRDXULFXODUDXULFXORYHQWULcular y el sistema de His Purkinje, y la arquitectura de la
cmara ventricular, que le permite mantener la forma elpWLFD\WUXQFDGDTXHOHFRUUHVSRQGHDO9,)LJXUD
$VLPLVPRODFRUUHFWDFRQWUDFFLyQGHFDGDXQDGHODV
SDUHGHVGHO9,GHSHQGHGHODFDOLGDGGHODVFpOXODVPLRcrdicas que la componen, con correcta estructura histoOyJLFDXQDDGHFXDGDSHUIXVLyQVDQJXtQHD\XQDFRQWUDFtilidad conservada, y de la indemnidad de los sistemas de
415
Figura 24.2 A y B: Se representa en A la cuantificacin por Doppler tisular de los desplazamientos de los 6 segmentos en que fue dividido el VI
en una vista apical de 4 cmaras. Obsrvese la asincrona entre diferentes segmentos. En el panel B el mismo paciente luego de 3 meses de
correcto tratamiento mdico, en el que se logra mejora clnica y sincronismo de la contraccin segmentaria de las paredes del VI sin recurrir
a terapia de resincronizacion elctrica. (Gentileza de la Dra. Silvia Mato.)
416
Figura 24.3: Muestra el modelo 3D del ventrculo izquierdo, obtenido
con ecocardiografa en tiempo real a final de la distole
Figura 24.4: Muestra el modelo en 3D obtenido por ecocardiografa del
ventrculo izquierdo, donde es posible apreciar la geometra normal

de elipse truncada de esta cmara. Los segmentos representados en
diferentes colores sobre la superficie de la cmara representan, de
acuerdo a un modelo de 17 segmentos, los distintos segmentos que
componen las paredes del VI.
Figura 24.5: Representa en la parte superior el modelo 3D del VI, y en la parte inferior las curvas de volumen (ml) y tiempo (mseg) de cada uno
de los 17 segmentos que componen las paredes del VI durante un ciclo cardiaco, representados en diferentes colores.
417
EUDVPLRFiUGLFDVVXEHQGRFiUGLFDV\PiVVXSHUFLDOHV
que constituyen dos sistemas musculares coordinados.
Las EUDVVXEHQGRFiUGLFDVVHFRQWUDHQSUHFR]PHQWHSURGXFLHQGRXQDURWDFLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRHQ
VHQWLGRDQWLKRUDULRSDUDOXHJRFRQWUDHUVHHOUHVWRGHODV
EUDVHQVHQWLGRORQJLWXGLQDOTXHDQLYHOGHODEDVHGHO
YHQWUtFXORL]TXLHUGRVHPDQLHVWDFRPRXQDURWDFLyQGH
la cmara en sentido horario.
6LFXDOTXLHUDGHHVWDVFRQGLFLRQHVVHDOWHUDSURGXFLUi
indefectiblemente una prdida de la calidad y sincrona de
ODFRQWUDFFLyQ\UHODMDFLyQFRQODFRQVLJXLHQWHSpUGLGDGH
la SHUIRUPDQFHJOREDOGHODFiPDUDYHQWULFXODUHQSDUWLFXODUGHO9,
(VVLPSOHVXSRQHUTXHYDULDVFRQGLFLRQHVSDWROyJLFDV
IUHFXHQWHV\SUHYDOHQWHVSXHGHQDIHFWDUDO9,VRQFDSDFHV
GHPRGLFDUHVWDVFRQGLFLRQHVQHFHVDULDVSDUDXQDDGHFXDGDFDOLGDG\VLQFURQtDGHFRQWUDFFLyQTXHSHUPLWDD
ODFiPDUDYHQWULFXODUFXPSOLUFRQVXIXQFLyQGHERPED
LPSHOHQWH\H[SXOVLYD\DGHPiVPDQWHQHUDWUDYpVGHHVWD
IXQFLyQXQYROXPHQPLQXWRDGHFXDGR
'HVGHKDFHYDULRVDxRVORVWUDVWRUQRVGHODFRQGXFFLyQ
HOpFWULFDKDQVLGRH[LWRVDPHQWHWUDWDGRVFRQHOLPSODQWH
de marcapasos, colocados en principio en el ventrculo derecho, a travs de catteres epicrdicos o endocavitarios.
(VWRVGLVSRVLWLYRVSURYRFDQSRUVXFRQGLFLyQGHHVWLPXODU
HO9'XQSURIXQGRFDPELRGHODsecuencia de contracFLyQGHDPEDVFiPDUDVYHQWULFXODUHVPiVHYLGHQWHSRUVXV
efectos hemodinmicos, por la prdida de sincrona y de
SHUIRUPDQFHGHO9,$GHPiVODSpUGLGDGHODVLQFURQL]DFLyQGHODFRQWUDFFLyQDXULFXORYHQWULFXODUKDFHSHUGHUOD
IXQFLyQGHFHERGHODFRQWUDFFLyQDXULFXODUHQODSHUVLVtencia de ritmo sinusal.
Desde comienzos de la dcada del 80, el implante de
marcapasos secuenciales aurculoventriculares, con la capacidad de detectar y coordinar la actividad elctrica auULFXODU\YHQWULFXODUDVtFRPRSURJUDPDUODGXUDFLyQGHO
intervalo aurcula-ventrculo, ha demostrado una imporWDQWHPHMRUtDGHODIXQFLyQGHO9,HQSDFLHQWHVFRQHVWH
tipo de asistencia. 1
5HVSHFWRGHODVFDUDFWHUtVWLFDVDQDWyPLFDVHKLVWROyJLcas de las paredes de la cmara ventricular, es conocida
la importancia de la presencia de cicatrices, secundarias
DLQIDUWRVGHPLRFDUGLRHQODSpUGLGDGHHFLHQFLDGHOD
FRQWUDFFLyQGHO9,HVWDVLWXDFLyQHVSDUWLFXODUPHQWHFLHUWD
ante la presencia de discinesias secundarias a aneurismas
YHQWULFXODUHV/DFLUXJtDUHSDUDGRUDGHHVWRVDQHXULVPDV
EDVDGDHQVXUHVHFFLyQ\RODUHFRQVWLWXFLyQGHODJHRPHWUtDYHQWULFXODUKDPRVWUDGREHQHFLRVHQODPHMRUtDGHOD
IXQFLyQYHQWULFXODUDSHVDUGHODSpUGLGDGHODPDVDGHWHjidos de esta cmara. Tcnicas como la de Dor, o la simple
plicatura de los aneurismas ventriculares izquierdos, se han
SUDFWLFDGRFRQp[LWRHQORV~OWLPRVDxRV
/DVWHUDSpXWLFDVGHUHYDVFXODUL]DFLyQWHPSUDQDFRQ
WHUDSLDVWURPEROtWLFDV\RDQJLRSODVWLDSULPDULDHQODVSULPHUDVKRUDVGHOLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRWDPELpQKDQ
418
GHPRVWUDGREHQHFLRVDPHGLDQR\ODUJRSOD]RHYLWDQGR
HOUHPRGHODPLHQWRGHO9,FRQODFRQVLJXLHQWHSpUGLGDGH
ODDUTXLWHFWXUD\JHRPHWUtDQRUPDOGHODFiPDUDYHQWULFXODU\SRUORWDQWRGHWHULRURHQODIXQFLyQGHERPEDGHO
FRUD]yQ
Las FLFDWULFHVVHJPHQWDULDVDGHPiVFRQVSLUDQFRQWUD
el normal funcionamiento del aparato subvalvular mitral,
SURGXFLHQGRLQHFLHQWHFRDSWDFLyQGHODVYDOYDVGHHVWD
YiOYXODFRQUHJXUJLWDFLyQVLVWyOLFDGHVDQJUHGHVGHHO9,
DODDXUtFXODFRQVREUHFDUJDGHYROXPHQGHO9,ORTXH
SHUSHW~DHOFDPELRGHODJHRPHWUtDGHODFiPDUD\ODDVLQFURQtDGHVXFRQWUDFFLyQ2, 3
6LQHPEDUJRDSHVDUGHQRWHQHUFLFDWULFHVWUDQVPXrales que reemplacen tejido miocrdico normal por tejido
EURVRFRPRHQODFDUGLRSDWtDLVTXpPLFDFDPELRVHQOD
EUDVPXVFXODUHVPLRFiUGLFDV\HQHOLQWHUVWLFLRGHELGR
DIHQyPHQRVLQDPDWRULRVDJXGRVRFUyQLFRVWDOHVFRPR
PLRFDUGLWLVYLUDOHVWy[LFDVDXWRLQPXQHVRGHFDXVDVGHVFRQRFLGDVSXHGHQOOHYDUDODSpUGLGDSDUFLDOGHODIXQFLyQ
contrctil, con remodelamiento ventricular, prdida de la
FDSDFLGDGFRQWUiFWLOGHODFiPDUD\DOWHUDFLyQGHODVLQFURQtDQRUPDOGHODFRQWUDFFLyQGHO9,
6HHQWLHQGHSRUUHPRGHODPLHQWRORVFDPELRVHQODJHRmetra y volmenes del ventrculo izquierdo, por ejemplo,
WHQGLHQWHVDPDQWHQHUHOPD\RUYROXPHQGHH[SXOVLyQ
VLVWyOLFDSRVLEOHOXHJRGHTXHXQDQR[DKDLQMXULDGRHO
tejido miocrdico y ha disminuido la capacidad contrctil
del conjunto de esta cmara.
Un buen ejemplo de este proceso es lo que sucede
FRQODIUDFFLyQGHH\HFFLyQGHO9,OXHJRGHXQLQIDUWRGH
miocardio. La necrosis de parte del tejido que compone
las paredes de esta cmara, disminuye la masa de clulas
musculares capaces de contraerse en cada sstole. 5
(VWDGLVPLQXFLyQGHODIXHU]DGHFRQWUDFFLyQLPSOLFD
XQDGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQH\HFWDGRHQFDGDVtVWROH
'HPDQWHQHUVHXQYROXPHQGHQGHGLiVWROHFRQVWDQWH
ODGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQODWLGRFRQOOHYDDXQDXPHQWR
GHOYROXPHQGHQGHVtVWROHFRQODFDtGDGHODIUDFFLyQ
GHH\HFFLyQ6LQHPEDUJRVLHOYHQWUtFXORVHUHPRGHOD
DXPHQWDQGRHOYROXPHQGHQGHGLiVWROHDXQFRQXQ
DXPHQWRGHOYROXPHQGHQGHVtVWROHSXHGHORJUDUVHXQ
PDQWHQLPLHQWRGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQFRQPDQWHQLmiento del volumen latido.
(VHVWDXQDGHODVUD]RQHVTXHVHHVJULPHQSDUDFRQGLFLRQDUODXWLOLGDGGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRFRPRSDUiPHWURGHIXQFLyQYHQWULFXODU
\PiVHVSHFtFDPHQWHFRPRSDUiPHWURGHSUHGLFFLyQ
de la mortalidad en enfermedades cardiovasculares. El
YROXPHQGHQGHVtVWROHGHO9,HVXQDPHGLGDPiVSUHcisa de la SHUIRUPDQFH de esta cmara, en especial en
WpUPLQRVGHSUHGLFFLyQGHVREUHYLGDDODUJRSOD]R1, 4
/DHYDOXDFLyQSUHFLVDGHFDPELRVHQODsincrona de
FRQWUDFFLyQYHQWULFXODUQRIXHSRVLEOHHQHOWHUUHQRFOtQLFR
GXUDQWHPXFKDVGpFDGDV/DHYROXFLyQGHODWHFQRORJtDGH
LPiJHQHVDSOLFDGDVDODFDUGLRORJtDWDOHVFRPRHOXOWUDVRQLGRORVUDGLRLVyWRSRV\RODUHVRQDQFLDPDJQpWLFDKD
SHUPLWLGRHQORV~OWLPRVDxRVHOUHFRQRFLPLHQWRJOREDO\
VHJPHQWDULRGHHVWRVWUDVWRUQRV
(QSDUWLFXODUHOGHVDUUROORGHODWHFQRORJtDXOWUDVyQLFD
GHOHIHFWR'RSSOHUKDSHUPLWLGRXWLOL]DUODSDUDODPHGLFLyQ
de las velocidades y sentido de desplazamiento de las paUHGHVPXVFXODUHVGHO9,
La tcnica conocida como Doppler tisular ha tenido
XQLPSRUWDQWHGHVDUUROORDQHVGHOVLJOR;;\KR\HVGH
DPSOLDGLIXVLyQHQORVHTXLSRVGHXOWUDVRQLGRDSOLFDGRV
SDUWLFXODUPHQWHDOFDPSRGHODFDUGLRORJtD
Poder medir el GHVSOD]DPLHQWRGHODVSDUHGHVGHO9,
en forma cualitativa y cuantitativa, permite evaluar con
SUHFLVLyQORVWLHPSRVGHFRQWUDFFLyQDGHPiVGHODVYHORFLGDGHVVHJPHQWDULDV\GHHVWDPDQHUDFRQRFHUODRUJDQL]DFLyQFRRUGLQDFLyQ\VLQFURQtDGHODVSDUHGHVGHO9,
&RQODDSOLFDFLyQGHHVWDVWpFQLFDVD\XGDGDVHQORV
~OWLPRVDxRVSRUODFDSDFLGDGGHREWHQHULPiJHQHV'D
WUDYpVGHUHFRQVWUXFFLRQHVGHODFiPDUDRLPiJHQHV'
HQWLHPSRUHDOSXHGHXWLOL]DUVHODFXDQWLFDFLyQVHJPHQWDULDGHYRO~PHQHVORTXHKDFHFODUDPHQWHLGHQWLFDEOH
TXpVHJPHQWRGHO9,UHVXOWDPHQRVHFLHQWHSRUVXIDOWD
GHFRRUGLQDFLyQFRQHOUHVWRRDVLQFURQtDSDUDORJUDUOD
Pi[LPDSHUIRUPDQFHGHO9,)LJXUD2, 6
(QHVWRV~OWLPRVDxRVVHGHVDUUROODURQSURJUDPDVFDSDFHVGHFXDQWLFDUODVYHORFLGDGHVDEVROXWDVRUHODWLYDV
'RSSOHUWLVXODU'HIRUPDFLyQR7DVDGHGHIRUPDFLyQ7',
6WUDLQ o 6WUDLQUDWHHQLQJOpVTXHFXDQWLFDQORVSRUFHQtajes de desplazamiento de las paredes del miocardio, y
TXHKDQFRQWULEXLGRDODFRPSUHQVLyQ\FXDQWLFDFLyQGH
HVWRVIHQyPHQRV
/DDSOLFDFLyQGHO'RSSOHUWLVXODUDODFXDQWLFDFLyQGH
las velocidades del desplazamiento de las paredes del ventrculo izquierdo permite, asimismo, evaluar la sincrona de
HVWRVGHVSOD]DPLHQWRV&RORFDQGRPXHVWUDVRUHJLRQHVGH
LQWHUpVVREUHORVGLVWLQWRVVHJPHQWRVGHHVWDFiPDUDSXHGHQ
REWHQHUVHUHJLVWURVGHYHORFLGDGHVGHGHVSOD]DPLHQWRGHHVWRVHQIXQFLyQGHOWLHPSRFRPRPXHVWUDOD)LJXUD
Asimismo, pueden reconocerse dentro de las ondas de
GHVSOD]DPLHQWRVLVWyOLFRGRVSLFRVVLVWyOLFRV\TXH
FRUUHVSRQGHQDODFRQWUDFFLyQGHORVGRVJUXSRVSULQFLSDOHVGHEUDVTXHFRPSRQHQODVSDUHGHVGHO9,(OWLHPpo al pico de estas dos ondas puede compararse entre los
GLVWLQWRVVHJPHQWRVKDFLHQGRHYLGHQWHVODasincrona y la
PDJQLWXGGHODPLVPD)LJXUD
6LQHPEDUJRLQLFLDOPHQWHODWHFQRORJtDGHHVWLPXODFLyQFDUGLDFDDSOLFyORVGLVSRVLWLYRVGLULJLGRVDFRUUHJLU
DVLQFURQtDVFRQWUiFWLOHVVLQODXWLOL]DFLyQGHHVWRVPpWRGRV
GHGLDJQyVWLFR\FXDQWLFDFLyQSRULPiJHQHV
Trabajos multicntricos internacionales, basados soEUHWRGRHQODYDORUDFLyQGHODYHORFLGDGGHFRQGXFFLyQ
de los estmulos elctricos intraventriculares en el ECG,

KDQGHPRVWUDGRORVEHQHFLRVGHODUHVLQFURQL]DFLyQGH
ODFRQWUDFFLyQYHQWULFXODUHQPLRFDUGLRSDWtDVGLODWDGDVGH
GLIHUHQWHVHWLRORJtDVSDUDPHMRUDUODSHUIRUPDQFHGHO9,
y para producir un remodelamiento inverso en las cmaras
UHPRGHODGDVOXHJRGHODDFFLyQGHXQDQR[DTXHGLVPLQX\yVXFDSDFLGDGFRQWUiFWLO6-10
De los resultados de los estudios multicntricos antes
FLWDGRVVHGHGXFHTXHODPHGLGDGHODGXUDFLyQGHODFRQGXFFLyQGHOHVWtPXORHOpFWULFRLQWUDYHQWULFXODUQRUHVXOWD
VXFLHQWHSDUDSUHGHFLUHOp[LWRGHODLQWHUYHQFLyQHOpFWULFD3DFLHQWHVFRQGXUDFLyQGHO456!VHJFRPR
H[SUHVLyQGHUHWUDVRHQODFRQGXFFLyQPHMRUDQODIXQFLyQ
YHQWULFXODUL]TXLHUGDHQXQGHORVFDVRVSHUVLVWLHQGR
XQGHSDFLHQWHVHQHVDFRQGLFLyQ\DTXHQRH[KLEHQ
PHMRUtDVLJQLFDWLYDGHODIXQFLyQ9,DSHVDUGHODWHUDSLDHOpFWULFDGHUHVLQFURQL]DFLyQ'HHVWDPDQHUDODVROD
GHWHUPLQDFLyQGHODVHFXHQFLDGHDFWLYDFLyQHOpFWULFDQR
HVVXFLHQWHSDUDUHFRQRFHUODVLWXDFLyQDQyPDOD
/DFRUUHFFLyQGHODDVLQFURQtDFRQWUiFWLOUHVLQFURQL]DFLyQGHXQ9,GLVIXQFLRQDQWHGHEHSODQWHDUVHOXHJRGH
ODUHVROXFLyQGHWRGRVDTXHOORVDVSHFWRVKLVWROyJLFRV\VLROyJLFRVSRVLEOHVGHVHUDERUGDGRVGHVGHODWHUDSpXWLFD
clnica o invasiva.
En temas como la isquemia miocrdica, es indispenVDEOHODJHRPHWUtDGHODFiPDUDYHQWULFXODU\DTXHSXHGH
UHPRGHODUVHHQVHQWLGRQHJDWLYRHVGHFLUUHFXSHUDUOD
JHRPHWUtDRULJLQDO\SRUHQGHUHFXSHUDUODVLQFURQtDGH
ORVVHJPHQWRVOXHJRGHXQDDGHFXDGDWHUDSpXWLFDKLJLpnico-diettica y medicamentosa. La adecuada teraputica
PpGLFDSXHGHORJUDUODUHVLQFURQL]DFLyQGHOYHQWUtFXOR
izquierdo, as como el remodelamiento inverso de esta
cmara, sin necesidad de recurrir a terapias de estimulaFLyQHOpFWULFD3, 5, 8
/XHJRGHVROXFLRQDGDVHVWDVYDULDQWHVGHEHSODQWHDUVH
ODUHVLQFURQL]DFLyQHQDOPHQRVHWDSDV
/DVLQFURQtD$9DXUtFXORYHQWULFXODU
/DVLQFURQtD999HQWUtFXORGHUHFKR9HQWUtFXOR
L]TXLHUGR
/DVLQFURQtDLQWUDYHQWULFXODU
/DVLQFURQtD$9HVDOJRVLPSOHGHFRPSUHQGHUD
SDUWLUGHODH[SHULHQFLDDFXPXODGDGXUDQWHPiVGHGRV
dcadas con los marcapasos bicamerales.
/DSURJUDPDFLyQDGHFXDGDGHOLQWHUYDOR$9WDQWRHQ
el marcapaseo bicameral como en el marcapaseo aislado
GHODVFiPDUDVYHQWULFXODUHVGHEHORJUDUXQDFRRUGLQDFLyQFRQODFRQWUDFFLyQDXULFXODUTXHSHUPLWDXQySWLPR
OOHQDGRYHQWULFXODUFRQRSWLPL]DFLyQGHODSUHFDUJD
9DULRVPpWRGRVHQWUHORVTXHVHGHVWDFDHOtQGLFHGH5LWWHUKDQVLGRSXEOLFDGRV\YDOLGDGRVHQORV~OWLPRVDxRV(VWRV
tQGLFHVXWLOL]DQODHFRFDUGLRJUDItD'RSSOHUHQWLHPSRUHDO
DQDOL]DQGRODVYHORFLGDGHVGHOOHQDGRGLDVWyOLFRGHO9,
/DVLQFURQtDHQWUHDPERVYHQWUtFXORVGHSHQGHGHO
UHWUDVRGHDFWLYDFLyQGHO9'HQHOEORTXHRFRPSOHWRGHOD
419
UDPDL]TXLHUGDGHOKD]GH+LVFX\DPDJQLWXGFRQGLFLRQD
ODVHFXHQFLDGHDFWLYDFLyQGHO9,
/Dsincrona intraventricular depende asimismo de
ODPDJQLWXGGHOUHWUDVRHQODDFWLYDFLyQGHODFDUDODWHUDO
GHO9,\HQSDUWLFXODUGHORVVHJPHQWRVEDVDOHVGHHVWD
FDUD\ODFDUDSRVWHULRU6HKDQGHVDUUROODGR\HVWiQFRmercialmente disponibles, mapeos tridimensionales de la
DFWLYDFLyQHOpFWULFDGHO9,TXHSHUPLWHQREVHUYDUFRQ
FODULGDGODVHFXHQFLD\WLHPSRVGHDFWLYDFLyQHOpFWULFDGH
las distintas caras en el bloqueo de la rama izquierda, espontneo o producido durante el marcapaseo unicameral
GHO9'FRQ456DQFKR
Estas situaciones clnicas, en pacientes con clase funcional III, teraputica medicamentosa completa y sin isquemia miocrdica, constituiran las indicaciones aprobaGDVSDUDWHUDSLDVGHUHVLQFURQL]DFLyQ 1
6LQHPEDUJRFRPRIXHFRPHQWDGRXQLPSRUWDQWHSRUcentaje de pacientes con estas caractersticas, no responden
con adecuada mejora de la clase funcional, capacidad de
HMHUFLFLRPHMRUtDGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQGHO9,QLUHPRGHODFLyQQHJDWLYDGHODJHRPHWUtDYHQWULFXODU\PHQRV
D~QFRQODGHVDSDULFLyQGHLQVXFLHQFLDPLWUDO
Es fcil comprender los fracasos de la teraputica de
UHVLQFURQL]DFLyQHQSDFLHQWHVFRQFLFDWULFHVEURVDVQR
contrctiles inferoposteriores y/o lateral, dada la incapaFLGDGGHFRQWUDFFLyQGHODVPLVPDVDSHVDUGHXQDHVWLPXODFLyQFRUUHFWD
Pero aun en ausencia de estas, los resultados no son
siempre adecuados, a pesar de la presencia de un retardo
GHFRQGXFFLyQ
(OLQWHUYDORGHDGHODQWRRUHWUDVRGHODHVWLPXODFLyQGHO
9,OXHJRRDQWHVGHODHVWLPXODFLyQGHO9'HVYDULDEOH\
GHEHVHUSURJUDPDGRGHDFXHUGRDORVWLHPSRVGHUHWUDVRGH
FRQGXFFLyQ\VXHIHFWRHQHOUHWUDVRGHFRQWUDFFLyQGHO9,
'HQWURGHO9,UHWUDVRVGHFRQWUDFFLyQGHPVHJ
VXHOHQVHUORVPiVIDYRUHFLGRVSRUODHVWLPXODFLyQELYHQtricular. 7
Pero en el anlisis de la sincrona intraventricular, la
LGHQWLFDFLyQGHORORVVHJPHQWRVUHWUDVDGRVHVFUXFLDO
SDUDODVHOHFFLyQGHOiUHDDHVWLPXODUHQODWHUDSLDELYHQtricular.
Asimismo, es indispensable conocer si la anatoma
venosa de la FLUFXODFLyQFRURQDULDSHUPLWHFRQWDUFRQXQ
vaso venoso para acceder, a travs de l, a la zona de la
FDUDODWHUDORSRVWHULRUGHO9,TXHQHFHVLWDODHVWLPXODFLyQ
para mejorar la sincrona.
El uso solo del seno coronario, como va para la coloFDFLyQGHOFDWpWHUHVWLPXODGRUGHO9,OLPLWDODHVWLPXODFLyQDODVSRUFLRQHVEDVDOHVGHODFDUDSRVWHULRURODFDUD
lateral de esta cmara.
Las venas coronarias izquierdas son inconstantes en
VXSUHVHQFLDH[WHQVLyQ\FDOLEUH3XEOLFDFLRQHVUHFLHQWHV
puntualizan las limitaciones de esta anatoma, particularPHQWHHQPXMHUHV\UHPDUFDQHQHOVH[RIHPHQLQRHOSHTXHxRFDOLEUHGHODVYHQDVFRURQDULDVTXHLPSLGHVXXVR
420
FRPRYtDVSDUDDFFHGHUDORVVLWLRVLGHQWLFDGRVFRPR
DVLQFUyQLFRVHQODFDUDODWHUDOPHGLD\DSLFDOGHO9,(VWR
parece coincidir con los porcentajes ms elevados de fracaVRVHQHOXVRGHWHUDSLDVGHUHVLQFURQL]DFLyQHQSDFLHQWHV
FRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDGHOVH[RIHPHQLQRHQFRPSDUDFLyQFRQSDFLHQWHVPDVFXOLQRVFRQLJXDOHVFDUDFWHUtVWLFDV
en trminos de ser seleccionados para este tipo de terapia.
(QGHQLWLYDSRGHPRVFRQFOXLUTXHODLGHDGHFRUUHJLU
la SHUIRUPDQFHGHO9,HQSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFUyQLFD\UHWDUGRGHFRQGXFFLyQHQODUDPDL]TXLHUGD
GHOKD]GH+LVHVSURPLVRULDUHVSRQGHDFRQFHSWRVVLRSDWROyJLFRVVyOLGRV\KR\SXHGH\GHEHVHUHYDOXDGDFRQ
herramientas de estudio de la actividad elctrica ventriFXODU\GHODIXQFLyQ\WLHPSRVGHDFWLYLGDGVHJPHQWDULD
GHODVSDUHGHVGHO9,
6LQHPEDUJRP~OWLSOHVFLUFXQVWDQFLDVGHSHQGLHQWHV
GHODSHUIXVLyQPLRFiUGLFDFDOLGDGGHORVWHMLGRVLQYRlucrados y posibilidad de acceso venoso de los catteres
a las reas necesarias de UHVLQFURQL]DFLyQOLPLWDQD~QOD
calidad de los resultados.
Cuando pueden obtenerse datos precisos del rea disinFUyQLFDDVHJXUDUODOOHJDGDGHORVFDWpWHUHVDOVLWLRDVLQFUyQLFRSURJUDPDUODGREOHHVWLPXODFLyQGHODVFiPDUDV
auriculoventriculares y biventriculares, con la secuencia
DGHFXDGDOXHJRGHOOHYDUDOSXQWRySWLPRODVFRQGLFLRQHV
GHSUH\SRVFDUJD\GHVROXFLRQDUWRGDVODVVLWXDFLRQHVTXH
GHWHULRUDQODFRQWUDFFLyQPXVFXODULVTXHPLDSRUHMHPSORHVSRVLEOHREWHQHUUHVXOWDGRVySWLPRVHQHOSURFHVR
GHUHVLQFURQL]DFLyQ7, 12, 13
En estos casos, se obtiene una UHPRGHODFLyQLQYHUVD
de la cmara ventricular izquierda, que reduce los volmenes ventriculares y optimiza los parmetros que, como
se comentaba ms arriba, son de utilidad para predecir la
HYROXFLyQGHHVWDVSDWRORJtDV
/DUHPRGHODFLyQLQYHUVDHVHQWRQFHVXQSURFHVRGH
UHFRQJXUDFLyQGHODJHRPHWUtDYHQWULFXODUFRQUHFXSHUDFLyQGHIRUPDVJHRPpWULFDV\YRO~PHQHVPiVDSUR[LPDdos a los normales, aunque no se recupere la secuencia de
FRQWUDFFLyQGHORVGLIHUHQWHVJUXSRVGHEUDVPXVFXODUHV
miocrdicas. 2, 3, 5, 8, 9, 10
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ndice analtico
A
DGUHQpUJLFD
DFFLGHQWHFHUHEURYDVFXODU
iFLGRJOXWiPLFR
DFRSODPLHQWR
p[FLWRFRQWUiFWLO
DFRUWDPLHQWR
DFWLYDFLyQ
SODTXHWDULD
actividad
HOpFWULFD,
DFXDULQD
adenosina 91, 97
DJUHJDFLyQSODTXHWDULD
DJXD
DMPDOLQD, ,
DOGRVWHURQD
DPLRGDURQD
DQDWRPtDIXQFLRQDO
DQHXULVPDYHQWULFXODUDSLFDO
$1), ,
DQJLQD
FUyQLFDHVWDEOH
GHSHFKR
de Prinzmetal 50
de umbral variable 50
LQHVWDEOH
DQJLRSODVWLDFRURQDULD
DQJLRWHQVLQD,,, , , 177, , , , ,
,
DQJLRWHQVLQyJHQR
DQLOORPLWUDO
$13
DQWLFRDJXODFLyQ
DQWLFXHUSRV,
DQWLODPLQLQD
DQWL0FROLQpUJLFRV
DQWLPLRVLQD
DQWLQHXURQDV
DQWLUUHFHSWRUHVDXWRQyPLFRV
DQWLUUHFHSWRUHV
DQWLR[LGDQWH
DQWLSODTXHWDULRV
DQWLWURPEyWLFD
DSRSWRVLV, , , ,
iUHDHQGpPLFD
DUJLQLQD
DUULWPLDV, , , ,
YHQWULFXODUHV
DUWHULDVFRURQDULDV
DVLQFURQtD
FRQWUiFWLO
DVLVWROLD
DVSLULQD
DWHURPD
DWHURVFOHURVLV,
DWRQWDPLHQWRPLRFiUGLFR
DWURSLQD
DXUtFXODL]TXLHUGD, ,
DXWRPDWLVPR
B
DGUHQpUJLFD
EDURUUHFHSWRUHV,
EDURUUHHMR, ,
ELSHGHVWDFLyQ
bloqueantes
DGUHQpUJLFRV,
EORTXHDQWHV
bloqueo
$9
$9FRPSOHWR
FRPSOHWRGHUDPDGHUHFKD
GHUDPDL]TXLHUGD
%13, ,
ERPED
EUDGLDUULWPLDV
EUDGLFDUGLDKLSRWHQVLyQ
C
FDOFLFDFLyQ
calcineurina 177
calcio 80, 197, ,
GLDVWyOLFR
LQWUDFHOXODU
calmodulina 198
FDQDOHVLyQLFRV
FDQDOHV.$73
FDUGLRPLRSDWtDGLODWDGD
423
Gelpi - Donato Fisiopatologa Cardiovascular
FDUGLRSOHMtD
FDUJD
clulas
HQGRFiUGLFDV
HQGRWHOLDOHV
HSLFiUGLFDV
0, ,
PDGUHFDUGtDFDV
PDGUHstem cells
FpOXODV0
FHUHEUR
FLFDWULFHVVHJPHQWDULDV
FLFDWUL]
FLUFXODFLyQ
FHUHEUDO
FRURQDULD, , , ,
citoquinas 157, ,
FORSLGRJUHO
&13
FROiJHQR, ,
EULODU
tipo I 157
tipo III 157
colesterol
HDL 19
LDL 19
FRQFHQWUDFLRQHVSODVPiWLFDV
FRQGXFFLyQ
OHQWD
FRQJpQLWR
FRQVXPRGHR[tJHQR, ,
FRQWUDFWLOLGDG,
FRUD]yQGHUHFKR
FRUULHQWH
GHHQWUDGD
corrientes
UHSRODUL]DQWHV
crecimiento
celular 158
GHOHQGRWHOLRYDVFXODU
D
GHIHFWRJHQpWLFR
GHJHQHUDWLYR
GHQHUYDFLyQDXWRQyPLFD
GHVOL]DPLHQWR
GHORVPLRFLWRVslippage
GHVSOD]DPLHQWR
PLRFiUGLFR
GHVSRODUL]DFLyQ
GLDEHWHV, 57
0HOOLWXVWLSR
GLiVWROH
GLODWDFLyQ
424
ventricular 159,

GLVEHWDOLSRSURWHLQHPLD
GLVIXQFLyQ
DXWRQyPLFD
HQGRWHOLDO, 110,
VLVWyOLFD
YHQWULFXODU
dislipemia 19,
SRVPHQRSDXVLD
dislipoproteinemias 19
VHFXQGDULDV
GLVQHD
GLVWHQVLELOLGDG,
GREXWDPLQD
'RSSOHUWLVXODU
E
(&$
efecto
Anrep 179
Bowditch 179
HMHUFLFLR, , ,
HODVWDQFLD
HODVWLQD
HOHFWURFDUGLRJUDPD, , ,
HOHFWURVLRORJtD
HQDODSULO
HQGRFULQR
HQGRWHOLQD
HQGRWHOLQD
HQGRWHOLR
YDVFXODU,
enfermedad
GH&KDJDV
GH7DQJLHU
HTXLOLEULR
HVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJHQR
HVSLJD\GRPR
HVWDGLRDJXGR
estatinas 11,
HVWHQRVLV
DyUWLFD, , ,
PLWUDO
HVWLPXODFLyQVLPSiWLFD
estiramiento 179,
estrs
R[LGDWLYR
SDULHWDO,
VLVWyOLFR
HWLRORJtD, ,
H[FpQWULFD
H[SDQVLyQ
GHOLQIDUWR
H[WUDVtVWROHVYHQWULFXODUHV
1',&($1$/7,&2
H\HFFLyQ
F
IDFWRUHV
GHQHFURVLVWXPRUDO71),
QDWULXUpWLFRDWULDO
QHXURJpQLFRV
WLVXODU
familia de lipoprotena 19
IHPHQLQR
IHQLOHIULQD
IHQyPHQR
GHODHVFDOHUD
GHQRUHXMR
EUDV
GH3XUNLQMH
VXEHQGRFiUGLFDV
VXEHSLFiUGLFDV
EULODFLyQ
DXULFXODU, ,
YHQWULFXODU
EULQD
EULQyJHQR
EUREODVWRV, ,
EURVLV, , ,
PLRFiUGLFD
UHDFWLYD
XMR
FRURQDULR
WUDQVYDOYXODU,
IRVIDWLGLOLQRVLWRONLQDVD
fosfolamban 199
IUDFFLyQGHH\HFFLyQ, , ,
)UDQN6WDUOLQJ,
frecuencia
FDUGtDFD, ,
IXQFLyQ
YDJDO
YHQWULFXODU
YHQWULFXODUGLDVWyOLFD, , ,
YHQWULFXODUVLVWyOLFD,
G
JHQHV,
JHRPHWUtD,
YHQWULFXODU
JUDGLHQWH,
H
KHPRUUDJLD
KLSHUDOIDOLSRSURWHLQHPLD
KLSHUFROHVWHUROHPLDVIDPLOLDUHV
KLSHUSODVLD
KLSHUSRODUL]DFLyQ
hiperquilomicronemia 19
KLSHUWHQVLyQ
DUWHULDO, ,
SXOPRQDU, , ,
KLSHUWHQVRV
KLSHUWURD, 177, 189, , , , , ,
FDUGtDFD
GHORVPLRFLWRV
GHVFRPSHQVDGD
H[FpQWULFD, ,
miocrdica 177,
YHQWULFXODU, ,
KLSRDOIDOLSRSURWHLQHPLDIDPLOLDU
KLSRWiODPR
KLSRWHQVLyQ
DUWHULDO
RUWRVWiWLFD
KLSyWHVLV
GHODVFLWRTXLQDV
QHXURKRUPRQDO
KLSRWLURLGLVPR
KLSR[LD
+LV3XUNLQMH
KRUPRQD
HQGRFULQD
KXpVSHGKXPDQR
I
LQGHWHUPLQDGR
tQGLFHVKHPRUUHROyJLFRV
infarto
DJXGRGHPLRFDUGLR
GHPLRFDUGLR, 155, ,
con reperfusin 128
VLQHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67
LQIHFFLyQ
LQOWUDGRFHOXODU
LQDPDFLyQ
inhibidores
GHODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQD,

injuria
HQGRWHOLDO
SRUUHSHUIXVLyQ
LQPXQLGDGFHOXODU
LQPXQRJOREXOLQD*
LQVXFLHQFLD
DyUWLFD, ,
DXWRQyPLFD
cardaca 189, , , , , , , , ,

PLWUDO, , , ,
intercambiador
Na/Ca 197
Na-H
425
Na/H,
LQWHUOHXTXLQD
LQWHUVWLFLR, ,
PLRFiUGLFR
LQWHUYDOR47,
LVRSURWHUHQRO,
isquemia 55, 109, , , ,
miocrdica 79
VXEHQGRFiUGLFD,
QHFURVLV
QHXWUyORV
nitratos 11,
QyGXOR
VLQXVDO,
OHFKRHVSOiFQLFR
OHXFRFLWRV
ley de Laplace 159
lipoprotenas 19
+'/
,'/
/'/
/'/SHTXHxDV\GHQVDV
9/'/
OOHQRUiSLGR
ORQJLWXG
ORVDUWiQ,
/SD
RQFRVLV
RQGD7
RSLRLGHV
RUWRVWiWLFR
RUWRVWDWLVPR, ,
y[LGRQtWULFR, 97,
M
PDFUyIDJR
PDUFDGRUHVELRTXtPLFRV
PDVD, ,
matriz
H[WUDFHOXODU, , ,
H[WUDFHOXODU0(&
0(&
PHFDQRUUHFHSWRUHV, , ,
PHQLQJRHQFHIDOLWLV
PHWDORSURWHDVDV
de matriz 157
PLPHWLVPRPROHFXODU
miocardio 79
atontado 79
hibernado 79, 119
miocardiopata
FKDJiVLFDFUyQLFD
GLODWDGD
H[SHULPHQWDO
PLRFDUGLWLV
DJXGD
PLRFLWR
PLRFLWyOLVLVFRDJXODWLYD
PLRFLWRVQHFUyWLFRV
PLRODPHQWRV
PLWUDO
muerte
FHOXODU,
426
FHOXODUDXWRIiJLFD
V~ELWD
P
SDSLODUHV
SDUDFULQRDXWRFULQR
SDUDVLWHPLD
SDUiVLWR
SDUDVLWRVLV
SpSWLGRV
QDWULXUpWLFRV,
QDWULXUpWLFRWLSR%
QDWULXUpWLFRWLSR&
SHULRGRVUHIUDFWDULRV
SHUR[LQLWULWR
SLQDFLGLO
placa
DWHURVFOHUyWLFD
FXOSDEOH
YXOQHUDEOH
SODTXHWDV,
SOH[RVFDUGtDFRV
3/1
31V
SRURGHWUDQVLFLyQPLWRFRQGULDO
SRVFDUJD,
poscondicionamiento 89
isqumico 89,
SRVGHVSRODUL]DFLRQHV
SRVLFLyQVXSLQD
SRVPHQRSDXVLD
SRVSRWHQFLDOHV
SRWDVLR
SRWHQFLDOGHDFFLyQ,
SRWHQFLDOGHPHPEUDQD,
SRWHQFLDOXPEUDO
precondicionamiento 85, 89
remoto 98
tardo 97
1',&($1$/7,&2
SUHGLFWRUGHVREUHYLGD
SUHVLyQ
DUWHULDO, , ,
GHQGHGLiVWROH
SXOPRQDU
YHQRVD
SURODSVR
SURVWDJODQGLQDV
SURWHFFLyQPLRFiUGLFD, , 117
protena
*,
NLQDVDDFWLYDGDVSRUPLWyJHQRV
NLQDVD&, 97
Q
47SURORQJDGR
TXLPLRUUHFHSWRUHV
TXLQLGLQD
R
radicales libres 80
UHFHSWRUHV
$
acoplados protena G 177
$7
$7
FDUGLRSXOPRQDUHV
LQWUDPLRFiUGLFRV

DGUHQpUJLFR
DGUHQpUJLFRV
UHHPSOD]RYDOYXODU
UHHQWUDGD
LQWUDPXUDO
UHHVWHQRVLV
FRURQDULD
LQWUDVWHQW
WUDWDPLHQWRGHOD
UHJHQHUDFLyQ
FHOXODU
UHJLyQHSLFiUGLFD
UHJUHVLyQGHODKLSHUWURDFDUGtDFD
UHJXUJLWDFLyQ
PLWUD
UHODMDFLyQ, ,
UHPRGHODFLyQLQYHUVD
UHPRGHODPLHQWR, , , 189, ,
FDUGtDFR
FRPSHQVDWRULR
FRQVWULFWLYRRQHJDWLYR
GHODPDWUL]H[WUDFHOXODU
H[SDQVLYRRSRVLWLYR
PLRFiUGLFR
YHQWULFXODU,
UHQLQD
UHSDUDFLyQPLRFiUGLFD
UHSOLFDFLyQ,
UHSRODUL]DFLyQ
UHVHUYDYDVRGLODWDGRUD
FRURQDULD
UHVLQFURQL]DFLyQ
cardaca 11,
UHVSLUDFLyQ
UHVSXHVWDFURQRWUySLFD
UHXPiWLFD
ULDQRGLQD
ULJLGH],
ULxyQ
S
VHFXHQFLD
GHFRQWUDFFLyQ
VHJPHQWRVYHQWULFXODUHV
VHQRFDURWtGHR,
6(5&$D, ,
VHURORJtDSRVLWLYD
VHURWRQLQD
VLPSiWLFR
VtQFRSH
YDVRYDJDO, ,
VLQFURQtD
GHFRQWUDFFLyQ
LQWHUYHQWULFXODU
LQWUDYHQWULFXODU
sndrome/s
FRURQDULRVDJXGRV,
GH%UXJDGD,
PHWDEyOLFR
;
sin stent
sistema
QHUYLRVRDXWyQRPR,
nervioso simptico 109,
UHQLQDDQJLRWHQVLQD, ,
VtVWROH,
VREUHFDUJD,
GHSUHVLyQ,
GHYROXPHQ, ,
VRGLR,
VRWDORO
stem cells, ,
stents
OLEHUDGRUHVGHGURJD
VXEHSLFDUGLR,
subtipo/s
GH+'/
GH,'/
GH/'/
GH9/'/
427
VXEYDOYXODU
VXSHUy[LGR
VXSUDGHVQLYHOGHO67
T
WDTXLFDUGLDSRVWXUDO
WDVDGHGHIRUPDFLyQ
7LOWWHVW
WLURVLQDNLQDVDV
71)
tono
SRVWXUDO
VLPSiWLFR
WRUVLyQGHSXQWDV,
WUDQVLFLyQ
WUDQVSODFHQWDULD
WUDQVSODQWH
FDUGtDFR
WULDWRPDLQIHVWDQV
tripanosoma cruzi
WULSDQRVRPLDVLV
WURPELQD,
WURPERHPEROLVPR,
WURPERV
WURPER[DQR$
YiOYXODDyUWLFD
YDOYXORSDWtD, , ,
YDOYXORSODVWLD
YDULDELOLGDG
YDVFXODU
FHUHEUDO
YDVRFRQVWULFFLyQ
YDVRGLODWDFLyQ
YDVRGLODWDGRU
YDVRHVSDVPR
YDVRVVDQJXtQHRV
YDVRYDJDO, ,
YHQWUtFXORGHUHFKR
va de las kinasas de rescate activadas en la isquemia/
UHSHUIXVLyQ5,6.
YLVFRVLGDG
SODVPiWLFD
YROHPLD
volumen
GHFROiJHQR
PLQXWR
YHQWULFXODU,
W
ZDUIDULQD,
YDJRWRPtD
9DOVDOYD,
[DQWLQRR[LGDVD
[LPHODJDWUiQ
ERRNVPHGLFRVRUJ
428

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FISIOPATOLOGA

RICARDO J. GELPI - MARTN DONATO

La presente es una publicacin de:

No est permitida la reproduccin total o parcial de esta obra, ni

Este libro est dedicado a la memoria del Dr. Carlos A. Bertolasi

Horacio E. Cingolani: &HQWUR GH ,QYHVWLJDFLRQHV

Aurora Ruiz: 0pGLFD GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH

Otros hallazgos que podran aumentar

Modicaciones estructurales de la cpsula brosa

Factores extrnsecos de la vulnerabilidad

Modicaciones cualitativas de las lipoprotenas

Fisiopatologa de las dislipemias

Diabetes mellitus tipo 2

Lipoprotenas e injuria endotelial

Estudios por Imgenes. Descripcin

3 Fisiopatologa de los sndromes

Factores de riesgo y vulnerabilidad

Sndromes coronarios crnicos

Angina crnica estable

Angina de umbral variable

Espasmo coronario. Angina de Prinzmetal

Casos particulares de isquemia miocrdica

Atontamiento como mecanismo

Isquemia miocrdica e hipertroa ventricular

Isquemia miocrdica y diabetes

6 Proteccin del corazn en la

Proteccin miocrdica por precondicionamiento isqumico

Caractersticas del precondicionamiento isqumico

Remodelado arterial crnico

Indicadores de la proteccin inducida por

Ciclo celular y reestenosis

La segunda ventana de proteccin en el precondicionamiento

Factores predictivos de la aparicin de reestenosis

Precondicionamiento remoto o de zonas alejadas

Inuencia de las variables del procedimiento

Precondicionamiento en el rea clnica

Precondicionamiento del miocardio humano

Proteccin miocrdica por intervenir durante la reperfusin

Stents liberadores de droga (SLD)

Injuria letal por reperfusin

Stents liberadores de drogas antiproliferativas en

La va de las kinasas de rescate activadas

Reestenosis de los stents liberadores de droga (SLD)

Prevencin farmacolgica de la reestenosis intrastent

Proteccin del miocardio humano utilizando

Clasicacin de la reestenosis intrastent

Angioplastia simple con baln

SLD, intrastents convencionales

5 Miocardio atontado, miocardio

Consideraciones anatmicas y hemodinmicas (Seno

Mtodos de administracin de la solucin cardiopljica

3. Mtodo antergrado con oclusin del seno coronario

Mtodos de contencin pasiva

4. Reperfusin con intervenciones

Soporte circulatorio mecnico

Efectos clnicos de las intervenciones sobre el seno

Mtodos para restaurar una contraccin

9 Sistema renina angiotensina y

Remodelamiento de los miocitos cardacos en el miocardio remanente

Inhibicin farmacolgica del sistema renina angiotensina

Degeneracin y muerte de los miocitos

Remodelamiento de la matriz extracelular

Factores que modican el Remodelamiento

10 Reparacin del corazn / 169