Curso de Atualizao Micoses

Captulo 6 - Paracoccidioidomicose*
Chapter 6 - Paracoccidioidomycosis

Bodo Wanke, Miguel Abidon Aid

Resumo
A paracoccidioidomicose uma micose sistmica causada pelo fungo dimrfico Paracoccidioides brasiliensis. A
doena restrita Amrica Latina. a principal micose sistmica no Brasil, com maior frequncia nas regies sul,
sudeste e centro-oeste. A doena adquirida atravs da inalao de propgulos do fungo. Nas reas endmicas,
a infeco primria ocorre durante a infncia e envolve o sistema imunolgico. A forma crnica do adulto mais
frequente de disseminao multifocal, com envolvimento dos pulmes, linfonodos, pele e mucosas. Essa forma
tem evoluo crnica com diagnstico tardio. Tosse, dispneia e perda de peso associada a leses cutneas e das
mucosas so evidentes e constituem as queixas principais da doena. A radiografia simples de trax apresenta
infiltrado reticulonodular difuso mais evidente nos lobos superiores. O diagnstico etiolgico se baseia na achado
de P. brasiliensis no exame microscpico direto de espcimes clnicos, tais como aspirado de gnglios ou material
de LBA, complementado pelo crescimento do fungo em cultura. O exame histopatolgico de amostra de tecidos
evidencia a parede espessa e birrefringente do fungo, assim como o aspecto tpico de multibrotamento na clulame. A imunodifuso em duplo gel de gar muito til no diagnstico quando o fungo no encontrado nos
exames micolgicos. O tratamento de escolha realizado com sulfametoxazol e trimetoprima, mas o itraconazol
a melhor droga. A anfotericina B usada nos casos graves da doena.
Descritores: Paracoccidioidomicose; Micoses; Pneumopatias fngicas.

Abstract
Paracoccidioidomycosis is a systemic mycosis caused by the dimorphic fungus Paracoccidioides brasiliensis. The
disease is restricted to Latin America. It is the principal systemic mycosis in Brazil, with higher incidences in the
southern, southeastern and central regions. The disease is acquired by inhaling fungal propagules. In endemic
areas, the primary infection occurs during childhood and involves the immune system. The most common chronic
form of paracoccidioidomycosis in adults is the multifocal form, in which there is dissemination to the lungs,
lymph nodes, skin and mucosae. This form of the disease has a chronic progression, and the diagnosis is typically
delayed. Cough, dyspnea and weight loss due to cutaneous and mucosal lesions are evident and are the principal
complaints reported by paracoccidioidomycosis patients. Chest X-rays reveal diffuse reticulonodular infiltrates,
which are more evident in the upper lobes. The etiologic diagnosis is based on the identification of P. brasiliensis in
clinical specimens, such as lymph node aspirates or BAL fluid, by direct microscopy and culture. Histopathological
testing of tissue samples reveals the thick birefringent cell wall of the fungus and the typical pattern of multiple
budding around the mother cell. Double agar gel immunodiffusion is useful for the diagnosis when the fungus
cannot be detected through mycological tests. Although paracoccidioidomycosis is most often treated with the
sulfamethoxazole-trimethoprim combination, itraconazole is preferable. Amphotericin B is used in severe cases.
Keywords: Paracoccidioidomycosis; Mycosis; Lung diseases, fungal.

Introduo
A paracoccidioidomicose uma micose sistmica originalmente descrita por Adolfo Lutz em
1908, autctone da Amrica Latina, sendo a
maior incidncia registrada em pases da Amrica
do Sul (Brasil, Argentina, Colmbia e Venezuela).
No Brasil, a maioria dos casos tem sido relatada
nas regies sul, sudeste e centro-oeste. A para-

coccidioidomicose tem carter endmico entre

as populaes da zona rural, acometendo os
indivduos do sexo masculino, na faixa etria
produtiva da vida (30-60 anos) e est relacionada s atividades agrcolas. O agente etiolgico
um fungo termodimrfico (Paracoccidioides
brasiliensis).(1,2)

* Trabalho realizado na Universidade Federal Fluminense UFF Niteri (RJ) Brasil.

Endereo para correspondncia: Miguel Abidon Aid. Rua Uirapuru, 118, Itaipu, CEP 24355-100, Niteri, RJ, Brasil.
Tel 55 21 2710-8740. E-mail: miguelaide@uol.com.br
Apoio financeiro: Nenhum.
Recebido para publicao em 5/8/2009. Aprovado, aps reviso, em 5/8/2009.

J Bras Pneumol. 2009;35(12):1245-1249

1246

Wanke B, Aid MA

A paracoccidioidomicose representa um
importante problema de sade pblica devido
ao seu alto potencial incapacitante, alm de
provocar mortes prematuras.

Epidemiologia
A paracoccidioidomicose uma doena sem
notificao compulsria e sem dados precisos
sobre sua incidncia no Brasil.
Acredita-se que a incidncia anual em
zonas rurais endmicas varie de 3-4 novos
casos/1.000.000 de habitantes at 1-3 novos
casos/100.000 habitantes. considerada a
terceira causa de morte por doena infecciosa
crnica, resultando em uma taxa de mortalidade
de 1,65 casos/1.000.000 de habitantes.(3)
A incidncia da paracoccidioidomicose
maior entre os homens (1:10-15 homens) na
faixa etria de 30-50 anos. infrequente abaixo
dos 14 anos de idade, faixa na qual no existe
predomnio de sexo.(4)

Fisiopatologia (histria natural

da paracoccidioidomicose)
A porta de entrada do fungo a via inalatria
e, na maioria dos casos, em indivduos jovens.
Propgulos infectantes (microcondios) chegam
via area inferior, onde h formao de um
complexo primrio, com possvel disseminao
do fungo por via linftica e hematognica para
outros rgos, na dependncia da quantidade
de inculos, da patogenicidade e da virulncia
do fungo, assim como da integridade do sistema
de defesa e de possveis fatores genticos. Em
indivduos com resposta imunolgica satisfatria, o desenvolvimento da infeco contido,
havendo resoluo do processo. O fungo permanece nesses locais, em meio a leses fibrticas,
em estado latente, porm vivel. Aps um
perodo prolongado de tempo, a infeco pode
progredir e dar origem as formas crnicas do
adulto (reativao endgena). Menos frequentemente, a doena pode progredir do foco primrio
ou mesmo devido a reexposies a inculos em
zonas endmicas, originando a forma agudosubaguda da infncia e adolescncia.(1-3,5)

Classificao
Segundo o Colquio Internacional em
Paracoccidioidomicose (1986), citado pelo
J Bras Pneumol. 2009;35(12):1245-1249

Consenso Brasileiro em Paracoccidioidomicose, a

classificao relaciona-se com os dados clnicos
e a histria natural da doena(3):
1) paracoccidioidomicose infeco
2) paracoccidioidomicose doena
3) forma
aguda/subaguda
infantil/da
adolescncia
4) forma crnica do adulto: unifocal e
multifocal
5) forma residual

Formas clnicas
Aguda/subaguda (juvenil/adolescncia)
a forma clnica da paracoccidioidomicose
da infncia, do adolescente e do adulto at
30-35 anos de idade. Representa 3-5% dos casos
de paracoccidioidomicose. Linfonodomegalias
superficiais e profundas, com supurao de massa
ganglionar, hepatoesplenomegalia e diversos
sintomas (digestivos, cutneos e osteoarticulares) so as principais manifestaes da doena,
alm de anemia, febre e emagrecimento, com
rpida deteriorao do estado geral da criana.
raro o comprometimento pulmonar.(3)

Forma crnica unifocal/multifocal

do adulto
a forma mais frequente (90% dos casos), com
predomnio no sexo masculino. Caracteriza-se
por evoluo crnica, predominando sintomas
de fraqueza, emagrecimento, febre, tosse, dispneia, infiltrado reticulonodular (geralmente nos
dois teros superiores dos pulmes) e hipertransparncia distal bibasal: essa a forma unifocal.
Quando a doena compromete outros stios
extrapulmonares, tais como a pele, a mucosa
oral (estomatite moriforme), mucosas da faringe
e/ou da laringe e o pice dos dentes, considerada como forma multifocal, gerando sintomas
de dor durante a mastigao, sialorreia e odinofagia. O indivduo demora muito a procurar
assistncia mdica, muitas vezes instalando-se
um quadro de caquexia. A radiografia de trax
revela as mesmas leses da forma unifocal.
Outros locais envolvidos pela paracoccidioidomicose so as suprarrenais, o sistema nervoso
central, os linfonodos cervicais e submandibulares, os intestinos, o sistema osteoarticular, o
epiddimo, o fgado e o bao.(3,5)

Captulo 6 - Paracoccidioidomicose

Diagnstico diferencial
O principal diagnstico diferencial com
tuberculose pulmonar, muito semelhante
paracoccidioidomicose em relao s alteraes radiogrficas e s manifestaes clnicas
(Quadro 1). O que define o diagnstico a
presena, nos espcimes analisados, do fungo
(paracoccidioidomicose) ou do bacilo de Koch
(tuberculose). Tuberculose e paracoccidioidomicose podem comprometer um mesmo indivduo,
e essa associao ocorre em 5,5-19% dos casos,
tornando mais difcil o diagnstico de ambas as
doenas.(4,6)

Investigao inicial
Na investigao inicial, devem ser
realizados(3):
anamnese dirigida para as formas clnicas
do adulto e da criana
radiografia de trax
hemograma completo
VHS
provas de funo heptica
ureia, creatinina, sdio e potssio

Investigao especfica
O diagnstico definitivo (padro ouro) o
achado do fungo em espcimes clnicos ou de
bipsia tecidual.
O exame a fresco com KOH a 10% em esfregao de lmina sob lamnula para pesquisa
direta do fungo altamente eficaz e de baixo
custo, podendo ser utilizado em vrios espcimes, como escarro, raspados de leses cutneas
e de mucosas, aspirado ganglionar e material
obtido por fibrobroncoscopia. A colorao pelas
tcnicas de prata de Gomori/Grocott e de cido
peridico de Shiff imperiosa nos fragmentos
de bipsia tecidual para a visualizao do fungo.
A cultura em gar Sabouraud deve ser sempre
solicitada, pois ser mais uma ferramenta diagnstica, apesar de tardia.(1-3,5)
As provas sorolgicas tm importncia no
auxlio diagnstico, como tambm avaliam a
resposta ao tratamento e as recadas da doena.
Nesses casos, a elevao dos ttulos de anticorpos costuma preceder a recada clnica. A
imunodifuso (ID) em duplo gel de gar o
exame mais disponvel na prtica clnica, com
sensibilidade e especificidade superiores a 80%

1247

Quadro 1 - Principais diagnsticos diferenciais para

paracoccidioidomicose.
a) Tuberculose pulmonar e micobacterioses atpicas
b) Sarcoidose
c) Histoplasmose
d) Pneumonite intersticial difusa idioptica
e) Silicose crnica
f) Coccidioidomicose
g) Cromoblastomicose
h) Leishmaniose cutnea e visceral
i) Hansenase
j) Neoplasias cutneas e da laringe

e 90%, respectivamente. sempre desejvel que

a ID seja titulada para uma melhor interpretao
da resposta teraputica.(7)

Aspectos radiogrficos
Na radiografia simples de trax (Figura 1),
pode ser visualizado infiltrado reticulonodular,
predominante nos dois teros superiores de
ambos os pulmes, assimtrico, com hipertransparncia junto s bases pulmonares.(1,2,4)
Na TCAR (Figura 2), podem ser visualizados
ndulos, opacidades em vidro fosco, aspecto em
rvore em brotamento, leses acinares, bandas
parenquimatosas, espessamento do interstcio
peribroncovascular, cavidades, reticulosidades,
sinal do halo invertido, enfisema paracicatricial e bronquiectasias de trao.(8,9)

Figura 1 - Radiografia do trax em incidncia psteroanterior: infiltrado reticulonodular, predominando

nos dois teros superiores, bilateral e assimtrico.

J Bras Pneumol. 2009;35(12):1245-1249

1248

Wanke B, Aid MA

Figura 2 - TCAR de trax. Opacidades em vidro

fosco, padro em rvore em brotamento, cavidade,
bronquiectasias, espessamento peribroncovascular,
ndulos centrolobulares e subpleurais.

Tratamento
Consideraes gerais
Os seguintes pontos devem ser observados:
a) Devem-se adotar medidas de suporte
perante complicaes clnicas.
b) O itraconazol a melhor opo nas formas
leves/moderadas.
c) A associao sulfametoxazol e trimetoprima
a alternativa mais utilizada no tratamento
ambulatorial da paracoccidioidomicose.
d) Deve-se restringir fumo e lcool.
e) Deve-se realizar tratamento das parasitoses intestinais, muito frequentes nesses
doentes, notadamente a estrongiloidase.
f) O tratamento de longa durao.
g) Os pacientes devem ser acompanhados at
atingir os critrios de cura.

Doena grave
Nos casos graves, podem ocorrer(1):
a) perda de mais de 10% do IMC
b) dificuldade de deglutio
c) insuficincia respiratria: PaO2/FiO2 < 250
d) manifestaes neurolgicas e comprometimento do SNC
e) comprometimento das suprarrenais

Esquema de tratamento: formas leves/

moderadas
Os
seguintes
utilizados(1,2,10):

esquemas

J Bras Pneumol. 2009;35(12):1245-1249

tm

sido

1) sulfametoxazol/trimetoprima, comprimidos
de 80/400 mg e de 160/800 mg
dose inicial: 3 comprimidos (80/400 mg)
a cada 12 h por 21 dias
2 comprimidos a cada 12 h por 21 dias
1 comprimidos a cada 12 h por 2 anos
Crianas: 8-10 mg/kg/dia de trimetoprima ou 40-50 mg/kg/dia de
sulfametoxazol a cada 12 h
> 80% de cura
2) Cetoconazol, cpsulas de 200 mg
dose: 400 mg/dia por 3 meses, seguido
de 200 mg/dia por 9 meses
usar com uma grande refeio
efeitos
colaterais:
ginecomastia,
diminuio da libido, hepatopatia,
teratognico
3) Itraconazol, cpsulas de 100 mg
dose: 200 mg/dia nas grandes refeies
por 6-9 meses
efeitos colaterais: distrbios digestivos,
teratognico
crianas < 30 kg de peso ou > 5 anos:
5-10 mg/kg/dia
4) Fluconazol, cpsulas de 50 mg; 100 mg;
150 mg
dose: 400 mg/dia, por 3-6 meses
manuteno: 100 a 200 mg/dia por
6-12meses
crianas: 3-6 mg/kg/dia
5) Voriconazol(10)
dose: 200 mg a cada 12 h
efeitos colaterais: diminuio da acuidade visual e viso turva
6) Anfotericina B, 50 mg/frasco
indicao: formas graves; alergia, resistncia e intolerncia a sulfas
dose: 1 mg/kg/dia; total de 25-35 mg/kg
(at 1-2 g)
manuteno com sulfa por 1-3 anos
efeitos colaterais: reteno azotada,
potssio, anemia, febre, calafrios e
flebite
outras apresentaes farmacolgicas:
anfotericina de disperso coloidal:
1 mg/kg/dia
anfotericina lipossomal: 3-5 mg/kg/dia
anfotericina
complexo
lipdico:
5 mg/kg/dia
7) Rifampicina (formas graves, disseminadas,
associada anfotericina B)
dose: 600 mg/dia + anfotericina B,
25mg/kg/dia, 3 por semana.

Captulo 6 - Paracoccidioidomicose

Interao medicamentosa
com azis e sulfas
Esse tipo de interao causa aumento da
concentrao dos seguintes frmacos: aminofilina, bloqueadores de canal de clcio, cumarnicos,
hipoglicemiantes e inibidores de proteases.(3,10)
Nota: O voriconazol no pode ser associado
rifampicina ou rifabutina.
A sulfa diminui o efeito dos contraceptivos e
aumenta a supresso da medula ssea ao metotrexato.(3,10)

Sequelas da paracoccidioidomicose
As principais sequelas causadas pela paracoccidioidomicose so(10):
piora da DPOC
disfuno da suprarrenal (15-50% dos
casos)
disfonia e/ou obstruo da laringe
reduo da rima bucal
epilepsia e/ou hidrocefalia (6-25% dos
casos)

Critrios de cura(10)
Os critrios de cura so os seguintes(10):
melhora clnica, radiolgica e micolgica
estabilizao da ID em 1:2 ou negativao em duas amostras com intervalo de
6meses aps o tratamento
eletroforese de protenas, VHS, mucoprotenas com resultados normais, por 3 meses
consecutivos, como alternativa na falta da
ID.

1249

Referncias
1. Tarantino AB, Gonalves AJR, Capone D, Aide MA, Lazera
MS, Wanke B. Micoses Pulmonares. In: Tarantino AB,
editor. Doenas Pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2002. p. 416-50.
2. Wanke B, Lazer MS, Capone D. Paracoccidioidomicose.
In: Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Estado do
Rio de Janeiro, Aide MA, editors. Pneumologia aspectos
praticos e atuais. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. p.
147-52.
3. Shikanai-Yasuda MA, Telles Filho FQ, Mendes RP, Colombo
AR, Moretti MA. Consenso de paracoccidioidomicose.
Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:297-310.
4. Paniago AM, Aguiar JI, Aguiar ES, Cunha RV, Pereira
GR, Londero AT, et al. Paracoccidioidomicose: estudo
clnico e epidemiolgico de 422 casos observados no
Estado do Mato Grosso do Sul. Rev Soc Bras Med Trop.
2003;36(4):455-459.
5. Londero AT. Paracoccidioidomicose: patogenia, formas
clnicas, manifestaes pulmonares e diagnstico. J
Pneumol. 1986;(12):41-60.
6. Quagliato Jnior R, Grangeia Tde A, Massucio RA, De
Capitani EM, Rezende Sde M, Balthazar AB. Association
between paracoccidioidomycosis and tuberculosis: reality
and misdiagnosis. J Bras Pneumol. 2007;33(3):295300.
7. Valle AC, Costa RL, Monteiro PC. Interpretation and clinical
correction of serological test in paracoccidioidomycosis.
Medical Mycology. 2001;39:373-7.
8. Muniz MAS, Machiori E, Magnago M, Moreira LB,
Almeida Jr JG. Paracoccidioidomicose pulmonar:
aspectos na tomografia computadorizada de alta
resoluo. Radiol Bras. 2002;35:147-54.
9. Souza AS Jr, Gasparetto EL, Davaus T, Escuissato DL,
Marchiori E. High-resolution CT findings of 77 patients
with untreated pulmonary paracoccidioidomycosis. AJR
Am J Roentgenol. 2006;187(5):1248-52.
10. Yasuda MA. Pharmacological management of
paracoccidioidomycosis. Expert Opin Pharmacother.
2005;6(3):385-97.

Sobre os autores
Bodo Wanke

Mdico Pesquisador do Servio de Micologia. Centro de Pesquisa do Hospital Evandro Chagas, Fundao Oswaldo Cruz Fiocruz
Rio de Janeiro (RJ) Brasil.

Miguel Abidon Aid

Coordenador do Curso de Especializao em Pneumologia. Universidade Federal Fluminense UFF Niteri (RJ) Brasil.

J Bras Pneumol. 2009;35(12):1245-1249