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Revista Chilena de Neurociruga 39: 2013

Manejo endovascular de las malformaciones


arteriovenosas cerebrales. Nuestra experiencia
Endovascular management of cerebral arteriovenous
malformation. Our experience
Jimmy Achi Arteaga1,2, Jacques Lara Reyna1, Carlos Murillo Ponce1, David Martnez Neira1, Bolivar Cardenas Mera1,
Xavier Montenegro1, Angel Zambrano2, Leonidas Quintana3
1 Servicio de Neurociruga. Hospital General Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador.
2 Complejo Hospitalario Kennedy, Guayaquil, Ecuador.
3 Ctedra de Neurociruga-Escuela de Medicina, Universidad de Valparaso, Chile.

Rev. Chil. Neurociruga 39: 12 - 21, 2013

Resumen
Antecedentes: El tratamiento de las patologas vasculares cerebrales ha estado en constante evolucin, gracias al advenimiento
de terapias menos invasivas y que han tenido bastante acogida a nivel global. En el caso de las malformaciones arteriovenosas, se
requiere de una destreza particular para poder realizar el manejo mediante estas terapias, debido a su alta complejidad. Objetivos:
Presentar una serie de casos en los cuales, el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas se abordo principalmente
mediante terapia endovascular. Mtodo: Estudio observacional, retrospectivo y analtico de una base de datos compuesta por
pacientes con diagnostico de malformacin arteriovenosa y cuyo tratamiento principal fue el endovascular en el Hospital Luis
Vernaza y Grupo Hospitalario Kennedy de la ciudad de Guayaquil, durante el perodo desde diciembre de 2010 hasta febrero
de 2013. Resultados: El grado de Martin Spetzler que tuvo mayor incidencia en el estudio fue el grado III con 21 pacientes; la
localizacin anatmicas ms frecuente fue la occipital con 11 pacientes; el tipo de intervencin ms empleado fue la embolizacin
con el agente Onyx correspondiente a 36 pacientes. El ndice de Barthel fue utilizado para medir la calidad de vida de los pacientes
posterior al procedimiento; teniendo como resultado pacientes Independientes (n = 29); dependencia leve (n = 15), dependencia
grave (n = 1).
Palabras clave: Malformacion arteriovenosa intracraneal, MAV, tcnica endovascular, embolizacion, copolimero onyx.
Abstract
Background: The treatment of cerebral vascular diseases has been in constantly evolving, thanks to the advent of less invasive
therapies and have been well received globally. In the case of arteriovenous malformation, it requires special skills to perform
procedures with these therapies, due to its high complexity. Objective: To present a series of cases in which the treatment of
arteriovenous malformations is endovascular therapy mediating board. Method: Observational, retrospective and analytical study
of a database consisting of patients with arteriovenous malformation and whose primary treatment was endovascular at Hospital
Luis Vernaza and Grupo Hospitalario Kennedy in Guayaquil, during the period of December 2010 to February 2013. Results:
The Martin Spetzler grade with most incidence in the trial was grade III 21 patients; the most frequent anatomical location was
occipital 11 patients; most used treatment was embolization with Onyx with 78% with 36 patients. The Barthel index was used
to measure the quality of life of patients after the procedure, patients resulting Independent (n = 29), mild dependence (n = 15),
severe dependence (n = 1).
Key words: Intracranial arteriovenous malformation, AVM, endovascular technique, embolization, onyx copolymer.

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Revista Chilena de Neurociruga 39: 2013

Trabajo Original
Introduccin
Se sospecha que las malformaciones
arteriovenosas son anomalas congnitas que se producen por una falla en la
embriognesis durante la diferenciacin
de los canales vasculares en arterias,
capilares y venas; lo que conlleva a una
fistula directa entre la circulacin arterial
y venosa, sin la presencia de capilares.
Este conglomerado de vasos anmalos
es llamado el nido el cual carece de un
lecho capilar y cuyas arterias nutricias
drenan directamente al lecho venoso, el
mismo que posee canales de alta presin con una capa fibromuscular muy
fina y una capa elstica incompetente
lo que aumenta el riesgo de ruptura con
consecuencias probablemente catastrficas4.
Datos epidemiolgicos certeros de
la incidencia de esta patologa a nivel
mundial no han sido desarrollados;
pero reportes estadsticos de Australia,
Suecia y Escocia dan como resultado
una estimacin entre 0,89 a 1,24 por
100.000 personas al ao. Otros datos
recolectados en The New York Island
AVM Study dan como resultado una
tasa de incidencia de 1,34 por 100.000
personas al ao4,12,13,15.
La manifestacin clnica ms comn de
esta patologa es la hemorragia intracerebral (ocurriendo alrededor del 42 al
72% de las MAV clnicamente aparentes), seguidos de eventos convulsivos
(20 - 25%), efectos de masa (debido a
la compresin directa o edema que produce la malformacin sobre estructuras
adyacentes) y fenmeno de robo (produciendo eventos isqumicos debido
al flujo sanguneo con baja resistencia a
travs de la malformacin; lo que conlleva a la hipoperfusion de estructuras
vecinas)4,5.
Se estima que el riesgo de hemorragia
debido al sangrado de una MAV, esta alrededor de un 2 - 4% por ao con una
mortalidad de un 5 - 10% y de un 30 50% de probabilidad de un dficit neurolgico permanente. Despus de una hemorragia inicial, el riesgo de hemorragias
subsecuentes se encuentra en un rango
de 4,5 a un 34,4% durante el primer
ao. En un estudio prospectivo de 622
pacientes en los que fue diagnosticado
una MAV y quienes fueron seguidos en
un perodo estimado de 2,3 aos, el riesgo anual de hemorragia con tratamiento
conservador fue de un 5,9%3,4,5,7.
La escala de gradacin ms ampliamente
difundida para la valoracin del riesgo

quirrgico en pacientes con MAV, es la


de Martin-Spetzler; la misma que evala
el tamao, el tipo de drenaje que posee
y la localizacin en zonas elocuentes o
no elocuentes de la MAV. Esta consta
de cinco grados; siendo grado 1 la que
posee menor riesgo quirrgico y grado
5 con mayor riesgo. Se determina un
grado 6 para aquellas malformaciones
que no se reconocen como candidatas
para el manejo quirrgico debido a su
alto riesgo, como por ejemplo aquellas
de caractersticas holoencefalicas o que
envuelven una porcin substancial del
tronco enceflico. (Figura 1)2,4.
La evaluacin previa de esta patologa
consiste en la sospecha del cuadro clnico y la ayuda de medios de imgenes
diagnsticos; entre los cuales destacan
el uso de la tomografa computarizada,
angiotomografia, resonancia magntica,

angioresonancia o una angiografa cerebral. La tomografa computarizada tiene


mayor sensibilidad en la deteccin de
hemorragias agudas, pero se necesitan
otros estudios de imagen para proveer
datos ms detallados de una malformacin arteriovenosa. La angiotomografia
posee una mayor resolucin frente a la
angioresonancia para la visualizacin
de la vasculatura; mientras que la IRM
y la angioresonancia proveen una mejor resolucin de la lesin en conjunto
con el tejido cerebral circundante. Otras
opciones adicionales para identificar tejido cerebral elocuente es la resonancia
magntica funcional; as como imgenes de difusin para identificar tractos
de sustancia gris importantes. La angiografa cerebral sigue siendo el gold
standard para la valoracin y deteccin
de la arquitectura de las malformaciones

aos

aos

Grfico 1. Rango de edad con distribucin por sexo.

Clasificacin de Martin Spetzler


Tamao

Elocuencia*

Drenaje

Grado I

< 3 cm
(1)

No
(0)

Superficial
(0)

Grado II

< 3 cm
(1)

Si
(1)

Superficial
(0)

Grado III

3 - 6 cm
(2)

No
(0)

Profundo
(1)

Grado IV

> 6 cm
(3)

Si
(1)

Superficial
(0)

Grado V

> 6 cm
(3)

Si
(1)

Profundo
(1)

* Elocuencia: Corteza sensorio-motora, corteza visual, corteza del lenguaje,


hipotlamo, tlamo, tronco enceflico, ncleos cerebelosos o regiones adyacentes
a estas estructuras.

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arteriovenosas4,5,11.
Entre las opciones teraputicas de las
MAV tenemos la reseccin microquirrgica, la radiociruga y la terapia endovascular. En algunos artculos se menciona como opcin teraputica definitiva
a la reseccin microquirrgica y como
coadyuvantes a la radiociruga y a la embolizacion. La radiociruga selectiva de
las MAV de menos de 2,5 cm tienen un
porcentaje de obliteracin de un 74 a un
80%; y de 2,5 - 3 cm alrededor de un
50%. La terapia endovascular, segn un
artculo de la divisin de ciruga neurolgica del Barrow Neurological Institute,
menciona que se reserva para MAV grado III o mayores, y que el rango de oclusin completa de una terapia endovascular sola, es alrededor de un 10%3,4,5,6.
La tcnica de embolizacion ms usada
en los procedimientos fue la Seldinger
modificada, la misma que consiste en la
obtencin de un acceso por va femoral
mediante un introductor o catter gua
de 5 6 fr; y se procede a la navegacin
intraarterial de la zona a embolizar.
Los materiales embolizantes fueron el
Onyx; cuya composicin qumica se
basa en copolimero de alcohol etilenvinilico, solvente dimetil sulfoxido y tantalio micronizado; partculas de polivinil
alcohol (PVA) cuyo tamao vara entre
50 hasta 2.000 micrones y el mismo produce una obstruccin mecnica directa
de la zona a embolizar; y por ltimo el
Histoacryl el mismo que est compues-

to por materiales de cyanoacrilato cuya


principal utilidad se basa en embolizaciones de lesiones vasculares de alto
flujo y el mecanismo de accin es principalmente la polimerizacin del agente en
contacto con ambiente inico como es
la sangre o la solucin salina11.
Metodologa
Se desarrolla un estudio observacional,
retrospectivo y analtico de una base de
datos comprendida por pacientes en los
que se diagnostica malformacin arteriovenosa cerebral y se procede a realizar
un enfoque teraputico principalmente
endovascular mediado por el autor del
presente artculo y que se realizo en el
Hospital Luis Vernaza y Grupo Hospitalario Kennedy de la ciudad de Guayaquil
en un perodo comprendido entre diciembre de 2010 hasta febrero de 2013.
La recoleccin de datos y su posterior
anlisis y tabulacin se realizo mediante
el programa Microsoft Excel. Se presenta
tablas y grficos correspondientes rango
de edades, grado de Martin - Spetzler,
localizacin anatmica de la lesin, tipo
de enfoque teraputico que se brindo a
los pacientes del presente estudio y el
estadio de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow tanto previo
como posterior al procedimiento. Se utilizo el Indice de Barthel, el mismo que
evalua el grado de dependencia del pa-

ciente, valorado mediante interrogatorio


aproximadamente un mes posterior a la
intervencin.
Resultados
Se obtuvo una muestra de 46 pacientes
en los cuales se diagnostico malformacin arteriovenosa cerebral y se hizo
un enfoque teraputico principalmente
por tratamiento endovascular. Del total
de pacientes (n = 46), 22 corresponde
al sexo masculino, mientras 24 al sexo
femenino.
La edad promedio de los pacientes fue
de 33,54 aos y cuya mayor distribucin
se encontraba en el rango de edad
correspondiente a 31 - 40 aos (n = 18)
y con rango general entre los 2 hasta los
71 aos de edad.
De acuerdo a la clasificacin de Martin
Spetzler, encontramos mayor incidencia
de grado III de la misma con 21 pacientes, seguido del grado IV con 15 pacientes, grado II y grado V con 4 pacientes
respectivamente y por ltimo grado I con
2.
En lo que respecta a la localizacin anatmica, pudimos recabar los siguientes
datos: Occipital con mayor incidencia
(n = 11), ganglios de la base y temporal
(n = 9), parietal (n = 6), frontal (n = 5),
pericalloso (n = 2) y por ltimo temporooccipital, parieto-temporal, cerebeloso y
pial no galnica (n = 1).

Tabla 1.
Rango de edades con distribucin por sexo
1 - 10
aos
Masculino

11 - 20a

21 - 30a

31 - 40 a 41 - 50 a 51 - 60 a

Femenino

Total

18

61 - 70

> 71
aos

Total

22

47,82%

24

52,17%

46

Porcentaje

100%

Tabla 2.
Escala de Martin Spetzler
Escala de Martin Spetzler

14

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

Grado V

Total

21

15

46

Revista Chilena de Neurociruga 39: 2013

Trabajo Original
Tabla 3.
Localizacin anatmica de la malformacin arteriovenosa

Tabla 4.
Enfoque teraputico
Tipo de tratamiento

Localizacin anatmica

Ciruga

ONYX + Ciruga

2
1

Frontal

Ganglios de la base

HISTOACRYL + Ciruga

Temporo - occipital

ONYX

Occipital

11

Temporal

Parieto temporal

Cerebeloso

Pericalloso

Pial no galenica

Parietal

Total

46

36

Partculas + Ciruga

COILS + ONYX _
CIRUGIA

COILS + ONYX

No tratamiento
Total

1
46

Tabla 5.
Porcentaje de reduccin del volumen de las MAVs
Porcentaje de reduccin del volumen

Grfico 2. Escala de Martin Spetzler.

Grfico 3: Frecuencia de la localizacin anatomica de la malformacin


arteriovenosa.

100%

27

95%

90%

80%

70%

50%

Sin tratamiento

Total

46

El tipo de tratamiento que se implemento en esta serie de casos, fue principalmente mediante terapia endovascular;
en algunos casos como coadyuvante
a otro tipo de procedimientos como se
lo detallara a continuacin. Ciruga sola
(n = 1), embolizacion con onyx (n = 36),
embolizacion con onyx y ciruga posterior (n = 2), embolizacion con histoacryl
y ciruga (n = 1), embolizacion con partculas y ciruga (n = 1), embolizacion de
aneurismas de flujo con coils, embolizacion con onyx del nido y ciruga (n =
1), embolizacion de aneurisma con coils
y del nido con onyx3 y un paciente no
pudo ser tratado mediante ningna opcin.

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Revista Chilena de Neurociruga 39: 2013

Grfico 4. Enfoque terapeutico.

Grfico 5. Porcentaje de obliteracin de las MAVs.

Caso 1. Angiografia digital con substraccin de malformacin arteriovenosa


de ganglios de la base con aferencia de arteria cerebral media.

Caso 1a. Reconstruccion 3D.

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El porcentaje de obliteracin posterior al


tratamiento fue de 27 pacientes con el
100%, 2 pacientes con un 95%, 8 pacientes con 90%, 3 pacientes con un
80%, 2 pacientes con un 70%, 3 pacientes con un 50% y 1 cuyo procedimiento
no pudo ser completado. Cabe recalcar que al momento de la publicacin
existieron casos particulares, como por
ejemplo una paciente femenina con MAV
grado III que se realizo la primera embolizacion con un porcentaje de obliteracin del 50%, en espera de la segunda
sesin; una paciente de 38 aos con
MAV grado IV, quien vino previamente
embolizada con un 10% de obliteracin,
y que posteriormente se embolizo en su
totalidad; un paciente masculino de 15
anos con una MAV grado III quien tambin vino previamente embolizado en un
10% y cuya obliteracin se completo en
su totalidad.
En relacin con el nivel de conciencia
del paciente, valorado por la escala de
Coma de Glasgow (GCS) al inicio de la
valoracin, tenemos como resultados
los siguientes: 35 pacientes con un
15/15; 4 con 14/15; 4 con 13/15; 1
con 10/15 y 1 con 6/15. La valoracin
de los pacientes con la misma escala
posterior al tratamiento de embolizacion
fue favorable, teniendo como resultado
44 paciente con un 15/15 de GCS y un
paciente con valoracin desfavorable
con un 8/15.
De acuerdo con el Indice de Barthel,
se recolectaron datos de los pacientes
tratados y quienes fueron valorados en
consulta a un mes de la intervencin
aproximadamente y cuyos resultados
fueron los siguientes; 29 pacientes independientes, 15 pacientes con dependencia leve y un paciente con dependencia grave.
Discusin y conclusiones
En la actualidad, la tcnica endovascular
ha evolucionado de tal manera, que se
ha convertido en una opcin teraputica
muy til para el manejo de patologas
cerebrales, con el mnimo de riesgo que
conllevara realizar un procedimiento a
cielo abierto; y que ampliara el abanico
de opciones teraputicas para pacientes
que presenten alto riesgo quirrgico tales
como pacientes de edad avanzada.
En nuestra casustica podemos observar, que si bien es cierto, la principal opcin teraputica fue la embolizacion sola
con Onyx; el enfoque teraputico de las

Trabajo Original

Caso 1b. Post embolizacin con Onyx (Cast).

Caso 1c. Post exeresis de nido por microciruga.

Caso 2. Angiografia cerebral con substraccin muestra MAV con


aferencia de arteria cerebral media y cerebral posterior.

Caso 2a. Posterior a inyeccin con histoacryl.

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MAVs, no est exento de la utilizacin


de otros agentes embolizantes, y sobre
todo de la utilizacin de otras opciones
tales como la ciruga posterior a la embolizacion. Cabe recalcar que la radiociruga es tambin un mtodo de enfoque
teraputico, pero que en nuestro estudio
no fue considerado.
Segn las recomendaciones de la American Stroke Association, la embolizacion
como monoterapia se recomienda para
lesiones pequeas con no ms de 4 pedculos arteriales nutricios. Al momento
slo se cuenta con niveles III y IV de evidencia, debido a que no se han realizado
estudios prospectivos randomizados en
lo que concierne a la terapia endovascular. En general, las lesiones grado II
y III deberan ser embolizadas previo a
ciruga o radiociruga. Las lesiones grado
IV y V no se deberan embolizar a menos que sea coadyuvante a otra terapia,
con la nica excepcin en pacientes que
presentan obstruccin del flujo venoso
en los que la embolizacion es aplicada
para reducir el influjo arterial y controlar
el edema o en pacientes que presentan
fenmeno de robo3.
Los aneurismas que se asociaron a la
presencia de malformaciones arteriovenosas y cuyo tratamiento fue en conjunto a la patologa de base, se pueden clasificar, segn un artculo, en intranidales,
relacionados a flujo o no relacionados
al nido de la MAV. Los aneurismas de
flujo pudieran tener una alta corelacion
con la presentacin hemorrgica y con
un riesgo de sangrado durante el periodo de seguimiento en comparacin con
aquellas que no se presentan este tipo
de aneurismas11.
Es destacable el porcentaje de reduccion del volumen que se obtuvo en la
mayora de los pacientes embolizados,
con un 100% en 27 pacientes; 2 pacientes con un 95% de reduccin del tamao, seguidos de 8 pacientes que se embolizaron en un 90% de la MAV del total
de la muestra, 3 en un 80%, 2 pacientes
en un 70%, 3 en un 50% y un paciente
que no pudo completar el tratamiento.
Comparado con la estadstica de Weber
et al., quienes mencionan una serie de
93 casos de los cuales un 19 pacientes
(20%) tuvieron una reduccin del volumen en un 100%, 23 de un 90 - 99%,
22 de 80 a 89%, 12 pacientes de 70 79%, 11 del 60 - 69% 7 pacientes con
una reduccin del volumen del 50%; se
podra de decir que se obtuvo mejores
resultados en lo que corresponde con el
porcentaje de obliteracin de la MAV.

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Caso 3. Arteriografia cerebral con substraccin donde se evidencia malformacin


arteriovenosa con aferencia de la arteria cerebral anterior.

Caso 3a. Posterior a embolizacin.

Caso 3b. Sin substraccin para evidenciar CAST de Onyx.

Caso 4. Angiografia digital con substraccin de malformacin arteriovenosa


de arteria cerebral media con drenaje hacia seno longitudinal superior y seno
transverso.

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La mejora clnica, valorada por la Escala


de Coma de Glasgow, tuvo un balance
positivo significativo; debido al incremento del puntaje de la misma al finalizar
la intervencin; y teniendo en cuenta que
no se registro mortalidad en nuestra casustica. Utilizamos el ndice de Barthel
para cuantificar el grado de dependencia
del paciente en relacin lo que manifiesta el cuidador principal; teniendo como
resultado los siguientes: Independiente
(n = 29), dependencia leve (n = 15) y
dependencia severa (n = 1). Cabe mencionar, que dentro del grado de dependencia leve, el puntaje fluctu en 90 y 95
en la mayora de los casos, a excepcin
de uno cuyo puntaje fue de 75; y dentro
de dependencia severa, el puntaje fue
de 30.
Series como las de Jahan, Hamada y
Weber, dan cuenta de las similitudes en
cuanto al uso de la terapia endovascular
para el tratamiento de malformaciones
arteriovenosas, presenta menos riesgos
de complicaciones con resultados muy
favorables; aadiendo el uso de terapias
en conjunto tales como radiociruga o
ciruga posterior11,18,19.
Posterior al anlisis de los datos obtenidos, podemos concluir que la opcin
endovascular en el tratamiento de las
malformaciones arteriovenosas tiene
gran validez con resultados satisfactorios en lo que respecta al porcentaje de
obliteracin de la patologa en relacin
con el flujo sanguneo normal, y tomando en cuenta el nivel de conciencia del
paciente posterior a la intervencin al
igual de un buen ndice de Barthel.
Recibido: 16 de marzo de 2013
Aceptado: 10 de abril de 2013

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Trabajo Original

Caso 4a. Angiografia digital post embolizacion.

Caso 5. Angiografia digital con substraccin donde se aprecia malformacin


arteriovenosa de arteria cerebral media con drenaje al seno longitudinal superior.

Caso 5a. Angiografia con substraccin y sin substraccin donde se aprecia embolizacion
y cast de Onyx.

Caso 6. Angiografia con substraccin donde se aprecia malformacin


arteriovenosa y aneurisma de flujo en arteria cerebral media.

Caso 6a. Angiografa con substraccin donde se evidencia embolizacin de


malformacin con Onyx.

Caso 7. Malformacin arteriovenosa con aferencia de arteria oftlmica.


(Angiografa con substraccin e inyeccin supraselectiva).

Caso 7a. Posterior a embolizacion partculas (PVA).

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Caso 8. Malformacin arteriovenosa con aferencias de arteria cerebelosa postero


inferior con multiples aneurismas de flujo.

Caso 8a. Postembolizacin de aneurismas con coils y de malformacin con


Onyx.

Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

20

Cockroft K, Hwang S, Rosenwasser R. Endovascular treatment of cerebral arteriovenous malformations: indications, techniques, outcomes,
and complications. Neurosurg Clin N Am. 2005; 16: 367-380.
Spetzler R,Martin N. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg. 1986; 65(4): 476-483.
Rosenwasser R, William L, Young and Hademenos G. Recommendation for the management of intracranial Arteriovenous Malformation: A
statement for healthcare professional from a special writing group of the Stroke Council, American Stroke Association. Stroke. 2001; 32:
1458-1471.
Nakaji P, Gore P, Spetzler R. Management of arteriovenous malformation: A surgical perspective. Division of Neurological Surgery, Barrow
Neurological Institute, St. Josephs Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona. 18. 02. 2005.
Friedlander R. Arteriovenous Malformation of the brain. Department of Neurosurgery, Division of cerebrovascular surgery, Brigham and Womens
Hospital and Harvard Medical School. N Engl J MED 356; 26: 2007.
Toba N. Niazi, MDa, Paul Klimo Jr, MD, MPH, Maj, USAFb,*,Richard C.E. Anderson, MDc, Corey Raffel, MD, PhDd. Diagnosis and Management
of Arteriovenous Malformation in Children. Department of Neurosurgery, Primary Childrens Medical Center, University of Utah. Neurosurg Clin
N Am. 21 (2010) 443-456.
Puentes J, Rodrguez R. Tratamiento endovascular de las malformaciones arteriovenosas cerebrales hemisfricas. En: Pedroza A, Quintana
LP, Perilla TA. Tratado de neurociruga vascular latinoamericana. Bogot: Legis; 2008. p. 451-459.
Borg B, Fiorella D, Masaryk T. Imaging: Informed decision making. En: Masaryk T, Rasmussen P, Woo H, Fiorella D. Endovascular Techniques
in the Management of Cerebrovascular Disease. United Kingdom: Informa Healthcare; 2008. p. 1-26.
Wakhloo A, Sandhu J, Linfante I. Principles of endovascular therapy. En: Bradley W, Daroff R, Fenichel G, Jankovic J. Neurology in Clinical
Practice. Philadelphia: Elsevier; 2008. p. 966-994.
Butler, P. Endovascular Neurosurgery: A multidisciplinary approach. London: Springer, 2000.
Weber W, Kis B, Siekmann R, Kuehne D. Endovascular Treatment of Arteriovenous Malformation with Onyx: Technical Aspects. Department of
Radiology and Neuroradiology (W.W., D.K.) and Department of Neurology (B.K.), Alfried Krupp Krankenhaus, Essen, Germany; the Department
of Psychiatry and Psychotherapy (B.K.), University of Duisburg-Essen, Essen, Germany; and the Department of Neuroradiology (R.S.), Justus
Liebig University, Giessen, Germany. AJNR Am J Neuroradiol 28: 371-77 - Feb 2007.
C. Stapf, H. Mast, R.R. Sciacca, A. Berenstein, PK. Nelson, YP. Gobin, J. Pile-Spellman and JP Mohr. The New York Island AVM study: Design
study progress and Initial Results. Stroke. 2003; 34: e29-e33. 2003.
Schumacher and H. Mast. A. Hartmann, J. Pile-Spellman, C. Stapf, RR. Sciacca, A. Faulstich, JP. Mohr, H.C.Risk of Endovascular Treatment
of Brain Arteriovenous Malformations. Stroke. 2002; 33: 1816-20. 2002.
Achi J. Burgos M, Izurieta M, Crdenas B, Montenegro X, Vargas E, Quintana L. Resultados obtenidos en el manejo de enfermedades
cerebrales mediante terapia endovascular. Rev. Chil. Neurociruga 38: 110-20, 2012.
Al-Shani, Rustam, Warlow. Charles P. The Epidemiology of brain arteriovenoous malformation in adults. The University of Edinburgh; College
of Medicine and Veterinary Medicine; The School of Molecular & Clinical Medicine. Edinburgh Research Archives. 2005.
Redekop G, TerBrugge K, Montanera W, Willinsky R. Arterial aneurysms associated with cerebral arteriovenous malformation: Classification,
incidence and risk of hemorrhage. Department of Surgery, division of neurosurgery, University of British Columbia, Vancouver. JNS October
1998/ Vol. 89 / No. 4 / Pages 539-554.
Jahan R, Murayama Y,Gobin YP, Duckwiler GR,Vinters HV, Viuela F.; Embolization of arteriovenous malformations with Onyx: clinicopathological
experience in 23 patients. Division of Interventional Neuroradiology, Center for the Health Sciences, University of California; Neurosurgery. 2001
May; 48(5): 984-95; discussion 995-997.
Hamada J, Kai Y, Morioka M, Kazekawa K, Ishimaru Y, Iwata H, Ushio Y. A mixture of ethylene vinyl alcohol copolymer and ethanol yielding
a nonadhesive liquid embolic agent to treat cerebral arteriovenous malformations: initial clinical experience. Department of Neurosurgery,
Kumamoto University School of Medicine, Japan; J Neurosurg. 2002 Oct; 97(4): 881-888.
Sorimachi T, Koike T, Takeuchi S, et al. Embolization of cerebral arteriovenous malformations achieved with polyvinyl alcohol particles:
angiographic reappearance and complications. AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20: 1323-1328.
Taki W, Yonekawa Y, Iwata H, et al. A new liquid material for embolization of arteriovenous malformations. AJNR Am J Neuroradiol 1991; 11:
163-168.

Trabajo Original

Revista Chilena de Neurociruga 39: 2013

21. Terada T, Nakamura Y, Nakai K, et al. Embolization of arteriovenous malformations with peripheral aneurysms using ethylene vinyl alcohol
copolymer: report of three cases. J Neurosurg 1991; 75 :655-660.
22. Niemann DB, Molyneux AJ. Embolization of brainAVMs with ethylene-vinylalcohol copolymer dissolved in DMSO (Onyx liquid embolic system):
evidence in a prospective series of 31 patients. J Neurosurg 2002; 96: 171.
Correspondencia a:
Dr. Jimmy Achi Arteaga
Hospital Clnica Kennedy Alborada. Crotos y Av. Rodolfo Baquerizo. Consultorio 305. Guayaquil - Ecuador.
59342643757 - 59397220007
E-mail: jimmyachi@gmail.com

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