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Aspectos psiquitricosde la epilepsia

En la progresiva diferenciacin de la psiquiatray de la neurologa como disciplinas


independien-tes, la epilepsia queda incluida ms y ms en elcampo de esta ltima. Sin
embargo, el fenmeno epilptico presenta aspectos de gran inters para la comprensin de
funciones psicolgicas, la emo-cionalidad y el comportamiento humano. PEN-FIELD dijo,
en cierta ocasin, que la epilepsia esel gran experimento de la Naturaleza para mos-trar el
funcionamiento del cerebro humano (11).Nosotros podemos aadir que la epilepsia es
elproceso morboso en el que con ms claridad pue-de verse la interrelacin entre
fenmenos neuro-fisiolgicos y psquicos, y por tanto una pieza cla-ve para el estudio de la
Psicosomtica.La relacin entre epilepsia y enfermedad men-tal ha sido objeto de
numerosos comentarios yestudios, desde la ms remota antigedad (1).Ya HIPCRATES
not que el cerebro era el rga-no cuyo enfermar produca la locura, el delirio yla epilepsia,
y GALENO pens que exista una re-lacin entre la melancola y la epilepsia.Sin embargo,
la frecuencia y severidad de lostrastornos mentales entre los epilpticos ha
sidograndemente exagerada en la antigedad, proba-blemente porque slo los casos muy
graves lle-gaban a la atencin del mdico, los casos ligerossiendo ocultados para librar al
enfermo y a su fa-milia del descrdito social aparejado a una en-fermedad degenerativa,
como la epilepsia eraconsiderada. En palabras de F
ERE
: Un epilpticobien equipado moral y mentalmente es una rare-za (34).Los primeros
estudios serios sobre los aspectospsiquitricos de la epilepsia fueron realizados
porFALRET en Pars en 1860 (35) y algunas de susobservaciones y conclusiones son
todava vlidasen la actualidad, ms de un siglo despus.FALRET agrup los trastornos
psquicos asocia-dos con la epilepsia en tres categoras, depen-diendo de la relacin
temporal de la anormalidadpsquica con la crisis epilptica. Su clasificacinde los
trastornos mentales del epilptico en icta-les, peri-ictales e interictales tiene todava vigencia.
Fenmenos psquicos ictales:
El ms obvio y evidente de todos es la alteracin de la consciencia, que puede ir desde el
coma profundo del Grand Mal hasta ligeras obnubilaciones que pueden pasar
desapercibidas para el paciente y para los que le rodean, y cuya frecuencia slo puede ser
medida mediante el electroencefalograma, ayudado de tcnicas telemtricas (36). Son estas
pequeas alteraciones de la conciencia las que tienen ms importancia psiquitrica, puesto
que pueden explicar fenmenos alarmantes para el paciente, tales como encontrarse frente a
un armario abierto, sin saber lo que se habra de buscar, o para los dems, tales como la
queja frecuente de los padres de nios con formas leves de epilepsia no convulsiva de que
no escucha lo que se le dice. La importancia de considerar en estos y otros casos
similares la epilepsia no convulsiva como posibilidad diagnstica ha sido discutida
recientemente por AL-VAREZ, en un libro magistral (37).El comportamiento complejo,
coordinado, confrecuencia aparentemente dirigido hacia una fina-lidad concreta, pero que
es en realidad un auto-matismo, desligado de la consciencia y de la vo-luntad del paciente,
as como la experiencia sub- jetiva de fenmenos psquicos complejos, son ca-ractersticos
de la epilepsia psicomotora, y sondiscutidos ms adelante, en el captulo dedicadoa los
aspectos psicopatolgicos de la disfuncintmporo-lmbica.Mencin especial merece el
raro sndrome delPetit Mal Status introducido por L
ENNOX

en1945, y rebautizado posteriormente con el msapropiado nombre de Estupor Ictal o


Estuporpunta-onda, a causa de la tpica manifestacinelectroencefalogrfica que le
acompaa (38).El estupor ictal consiste clnicamente en obnu-bilacin de la conciencia, de
un tipo ms ligeroque en la tpica ausencia o crisis de petit mal,que puede durar horas o
das. El contacto con elmedio ambiente no est interrumpido por completo, el enfermo es capaz de mantener sus ojosabiertos, de comer y beber, y de responder
apreguntas sencillas, siempre que sean hechascon insistencia. El lenguaje es lento, la
articula-cin defectuosa, y el comportamiento extrao ydesprovisto de sentido, aunque no
suele haberautomatismos.Las nicas manifestaciones convulsivas duran-te este estado
confusional son ligeros e incons-tantes temblores miocinicos, generalmente en lacara, a la
manera de un tic nervioso.El electroencefalograma muestra descargaspunta-onda,
generalizadas y sincrnicas, casi con-tinuas o por lo menos muy prolongadas, a un rit-mo
aproximado de 3-4 por segundo (39).
Manifestaciones psiquitricas peri-ictales:
Este grupo de fenmenos psquicos puede sersubdividido en dos fenmenos pre-ictales y
fen-menos post-ictales.a) Fenmenos psquicos pre-ictales:Un cierto nmero de
epilpticos, especialmenteaquellos cuyas crisis no son muy frecuentes, ocuya epilepsia es
de corta duracin, experimen-tan sntomas premonitorios de una crisis inmi-nente, el aura
epilptica. Este aura es el nicosntoma subjetivo para la mayora de los epilpti-cos, y su
descripcin es de gran importancia parala localizacin de la zona del cerebro donde
seorigina la descarga, antes de que esta se genera-lice (40).Las auras epigstricas son
relativamente fre-cuentes, as como otras auras autonmico-visce-rales que producen
sensaciones tan vagas y maldefinidas que el paciente experimenta dificultaden describirlas.
Este tipo de aura es particular-mente frecuente antes de ataques de epilepsiapsicomotora, y
si las manifestaciones clnicas delataque mismo no son claras o no son bien des-critas al
mdico, se ve claramente el riesgo de undiagnstico, precipitado y errneo, de neurosisde
angustia, conversin, o de trastorno psicoso-mtico. En ocasiones la nica manifestacin
dela epilepsia es un dolor abdominal agudo, paro-xstico, frecuentemente asociado con
nuseas, devarias horas e incluso das de duracin (41, 43),aunque existe cierta controversia
sobre la perte-nencia de este cuadro abdominal al sndrome mi-graoso, ms que al grupo
de las epilepsias (42,39).Otro tipo de aura frecuente, sobre todo en laepilepsia psicomotora,
son los trastornos de lapercepcin, especialmente aquellos que presen-tan un contenido
elaborado. Ilusiones e inclusoalucinaciones son posibles, siendo el paciente ge-neralmente
consciente del carcter irreal de laexperiencia. Alucinaciones auditivas son poco frecuentes, siendo las ms frecuentes las visuales,olfativas y sensoriales, en este orden (5).Las
auras olfativas requieren una cuidadosa in-vestigacin neurolgica, ya que con
frecuenciaestn asociadas con un proceso tumoral cerebral(39), mientras que la presencia
de alucinacionesauditivas, sobre todo si son complejas y elabora-das, debe hacer pensar en
un proceso esquizofr-nico, independiente o asociado con la epilepsia(47).Sensaciones de
extraeza y falta de familiari-dad con situaciones bien conocidas (jamais vu)o por el
contrario de falsa familiaridad con situa-ciones, objetos o personas que se presentan
porprimera vez dja vu), as como la experienciarepentina de sentimientos de soledad y
abando-no, generalmente acompaados de profunda tris-teza, son auras tpicas de la
epilepsia con focotemporal anterior (45).El trastorno perceptual consiste en cambio repentino del tamao de los objetos, que son vistoscomo de gran tamao (macropsia) o de
pequeotamao (micropsia), o de tamao continuamentevariable entre los dos extremos,
aunque descritoen la epilepsia psicomotora (46, 47), parece serms tpico de las epilepsias

dienceflicas, talmi-cas e hipotalmicas (49).Tpico de las epilepsias dienceflicas es tambin el aura consistente en la sensacin de varia-ble intensidad del sonido percibido, o de
variableintensidad de la luz, as como la experiencia deintensos estados emocionales,
especialmente ra-bia agresiva, injustificada, incontrolable y peligro-sa (50).Otros sntomas
premonitorios de un ataque in-minente son los sentimientos de angustia y mie-do,
encontrados en especial en pacientes con unfoco temporal medio, as como ataques de
afasia,tambin encontrados como auras en las epilep-sias de localizacin frontal
(51).Aunque las ilusiones o alucinaciones visualesrelativamente complejas las
consideramos comoauras caractersticas de la epilepsia temporal, lostrastornos visuales
simples, como la percepcinde colores o formas geomtricas sencillas son au-ras
caractersticas de la epilepsia con foco occipi-tal. Por otra parte, la sensacin de hormigueo
oparestesia, generalmente en un lado de la cara oen una extremidad, pero en ocasiones
tambinen todo un lado del cuerpo, es un tipo de auraque se encuentra con gran frecuencia
entre lospacientes que presentan un foco parietal (49,52).En ocasiones, el aura no es
seguida del ataqueepilptico, propiamente dicho, o bien el ataqueconsiste solamente en una
intensificacin de lossntomas y de la obnubilacin de la concienciapresente durante el
aura. Cuando la crisis epilp-tica falta habitualmente, y el aura es la nica ma-nifestacin
de la patologa cerebral, el inters psi-quitrico de estos trastornos pre-ictales, en estecaso
ms apropiadamente llamados quasi-icta-les o, empleando el trmino acuado por
LEN-NOX, equivalentes epilpticos (53), es eviden-te. Trastornos incomprensibles de la
conducta,repentinos, recurrentes y de corta duracin, dolorepisdico inexplicable,
disfunciones autonmicasperidicas, y muchos otros sntomas que puedenfcilmente
considerarse como psicgenos puedenser en realidad manifestaciones de epilepsia lar-