Neuralgia del trigmino

Definicin
La neuralgia del trigmino (NT) es un trastorno de dolor unilateral caracterizado por dolores
breves, similares a descargas elctricas; es abrupto en su inicio y finalizacin y se limita a la
distribucin de una o ms divisiones del nervio trigmino. La Clasificacin internacional
revisada de trastornos de cefalea-3 (International Classification of Headache Disorders -3,
[ICHD-3]) sugiere las siguientes variantes: (1) neuralgia del trigmino clsica, con frecuencia
causada por la compresin microvascular de la entrada de la raz del nervio trigmino en el tallo
cerebral; (2) neuralgia del trigmino con dolor facial persistente concomitante; y (3) neuralgia
del trigmino sintomtica, causada por una lesin estructural distinta de la compresin vascular.
Epidemiologa
La NT es una enfermedad rara y los estudios sobre su prevalencia son escasos. Los anlisis de
unos pocos de los estudios disponibles sugieren que la prevalencia de la NT entre la poblacin
en general podra estar entre el 0,01 % y el 0,3 %, aunque estudios realizados en entornos de
atencin primaria sugieren que puede ser mucho ms alta, de alrededor del 12 % por cada
100.000 personas por ao. Sin embargo, este mayor porcentaje podra deberse a errores de
diagnstico. La proporcin de distribucin por gnero entre mujeres y hombres es de
aproximadamente 2:1. La NT puede aparecer a cualquier edad, pero el inicio de la enfermedad
se da despus de los 40 aos en ms del 90 % de los casos y el pico de edad de inicio est
entre las edades de 50 y 60 aos. La incidencia de la NT en la poblacin con esclerosis
mltiple es ms alta que entre la poblacin en general, y esta enfermedad es la nica
comorbilidad que se ha identificado.
.
Fisiopatologa
La opinin actual es que la NT es causada por una compresin proximal de la raz del nervio
trigmino cerca del tallo cerebral (zona de la raz de entrada dorsal) por un vaso sanguneo
tortuoso (una arteria o vena), lo que produce una torsin mecnica de las fibras nerviosas y una
desmielinizacin secundaria, probablemente mediada por daos microvasculares isqumicos.
Estos cambios rebajan el umbral de excitabilidad de las fibras afectadas y facilitan la
transmisin cruzada entre las fibras adyacentes. As, las seales tctiles procedentes de las

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fibras rpidas mielinizadas (A-beta) pueden activar directamente las fibras lentas nociceptivas
(A-delta) y a veces las fibras C, lo que provoca las descargas de alta frecuencia caractersticas
de la NT. La NT sintomtica puede ser el resultado de tumores (ya sean benignos o malignos),
esclerosis mltiple o malformaciones arteriovenosas.
Caractersticas clnicas
Ubicacin, irradiacin: el dolor es unilateral, y solo un 3 % de las incidencias son de tipo
bilateral; adems, hay poca irradiacin fuera del rea del nervio trigmino. Las divisiones
afectadas con ms frecuencia son la segunda y la tercera.
Carcter: similar a una descarga elctrica, de tipo fulgurante, punzante o agudo.
Intensidad: de moderada a grave, pero a veces puede ser ms leve.
Duracin, periodicidad: cada ataque de dolor dura entre unos segundos y 2 minutos, pero
puede ir seguido rpidamente de otro ataque. En un da se pueden producir entre 10 y 70
ataques. A menudo hay un periodo refractario entre los ataques. Con la progresin de la
enfermedad, los ataques tienden a prolongarse. Puede haber periodos de remisin
espontneos, que inicialmente pueden durar meses o aos, pero con el tiempo los periodos de
remisin se acortan. En la afeccin denominada NT con dolor facial persistente concomitante,
hay un periodo prologado de ardor y dolor de menor intensidad que sigue al dolor agudo y
fulgurante y puede durar horas.
Factores que influyen: estmulos inocuos y ligeros en el lado afectado de la cara provocan dolor
Caractersticas asociadas: muy raramente existen sntomas autonmicos, y a veces puede
haber cambios sensitivos. La ansiedad y la depresin, as como el deterioro de la calidad de
vida, son consecuencias frecuentes de la enfermedad y se resuelven si no hay dolor.
La NT sintomtica puede presentar un mecanismo idntico a los rasgos descritos
anteriormente, y algunos pacientes tendrn incluso periodos de remisin.
Investigaciones
La resonancia magntica (RM) es la tcnica de diagnstico por imgenes ms til para
determinar la presencia de lesiones como quistes o tumores, malformaciones vasculares,
placas de esclerosis mltiple, as como compresin vascular del nervio trigmino.

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Terapia
El tratamiento mdico de la NT se basa en el uso de frmacos anticonvulsivos. El tratamiento
de primera lnea debe ser carbamazepina (200-1.200 mg/da) y oxcarbazepina (6001.800 mg/da), segn las pautas de tratamiento basadas en los indicios actuales. El tratamiento
de segunda lnea se basa en indicios escasos e incluye un tratamiento adicional con
lamotrigina (400 mg/da) o un cambio a lamotrigina o baclofeno (40-80 mg/da). Se han
estudiado otros frmacos anticonvulsivos en pequeos estudios abiertos. Tambin se ha
sugerido que puede ser beneficioso el tratamiento con fenitona, gabapentina, pregabalina y
valproato. En caso de urgencia, puede ser til una infusin intravenosa de fosfenitona, as
como la administracin de inyecciones locales de lidocana en los puntos desencadenantes
(puntos desde los que surge el dolor).
Tratamiento quirrgico
Si el tratamiento mdico no surte efecto o da como resultado un deterioro notable de las
actividades cotidianas, se deben considerar los procedimientos quirrgicos. Estos incluyen la
descompresin microvascular del contacto nervio/vaso o la destruccin del ganglio de Gasser.
La descompresin microvascular proporciona el alivio del dolor ms sostenido; un 90 % de los
pacientes experiment un alivio inicial del dolor y ms del 80 % no senta dolor al cabo de un
ao, el 75 % al cabo de 3 aos y el 73 % al cabo de 5 aos, con mejoras sostenidas en las
actividades cotidianas. Sin embargo, se trata de un procedimiento de ciruga mayor que
requiere una craneotoma para llegar hasta el nervio trigmino en la fosa posterior. La tasa de
mortalidad promedio va del 0,2 % al 0,5 %, y hasta un 4 % de los pacientes sufren problemas
importantes como prdida de lquido cefalorraqudeo, infartos, hematomas o meningitis
asptica. Las complicaciones ms frecuentes a largo plazo incluyen prdida de sensibilidad
(7 %) y prdida de audicin (10 %).
Las tcnicas percutneas del ganglio de Gasser son intervenciones destructivas que incluyen
termocoagulacin por radiofrecuencia, compresin con globo y rizotoma percutnea con
glicerina. El noventa por ciento de los pacientes experimenta un alivio del dolor tras estos
procedimientos. Un ao despus de la termocoagulacin por radiofrecuencia, entre el 68 % y el
85 % de los pacientes siguen sin dolor, pero al cabo de 3 aos el porcentaje disminuye al 5464 %, y pasados 5 aos solo el 50 % de los pacientes continan sin dolor. Los efectos
secundarios ms frecuentes son prdida de sensibilidad (50 %), disestesias (6 %), anestesia

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dolorosa (4 %) e insensibilidad corneal con riesgo de queratitis (4 %). La ciruga a nivel del
ganglio de Gasser requiere anestsicos de accin corta y consiste principalmente en pequeas
intervenciones durante la noche con una tasa de mortalidad extremadamente baja.
En la ciruga con bistur de rayos gamma, un haz de radiacin se dirige hacia la raz del
trigmino en la fosa posterior. Un ao despus de la ciruga con bistur de rayos gamma, el
69 % de los pacientes seguan sin dolor sin necesidad de tomar medicacin adicional. Despus
de 3 aos, el 52 % segua sin dolor. El desarrollo del alivio del dolor se puede retrasar (por un
promedio de 1 mes). Los efectos secundarios incluyen complicaciones de tipo sensitivo en el
6 % de los pacientes, las cuales se pueden desarrollar con un retraso de hasta 6 meses;
insensibilidad facial en entre el 9 y el 37 %, que mejora con el tiempo, y parestesias en entre el
6 y el 13 %. La calidad de vida mejora en un 88 %. La principal desventaja de la ciruga con
bistur de rayos gamma es el coste, que limita su uso extendido, y el inicio tardo tanto del alivio
del dolor como de la prdida de sensibilidad. Sigue siendo una opcin para pacientes que no
pueden someterse a ciruga abierta o que tienen problemas de coagulacin sangunea (p. ej.,
pacientes que toman warfarina).
Los pacientes necesitan informacin detallada para tomar las decisiones ms apropiadas sobre
las diversas opciones disponibles. Dicha informacin puede obtenerse a travs de grupos de
apoyo al paciente, que tienen pginas web y con frecuencia organizan reuniones nacionales a
las que asisten profesionales sanitarios.
Referencias
[1] Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, Nurmikko T, Zakrzewska JM. Practice
parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the
Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of
Neurological Societies. Neurology 2008;71:118390.
[2] Zakrzewska JM, Akram H. Neurosurgical interventions for the treatment of classical trigeminal neuralgia.
Cochrane Database Syst Rev 2011;9:CD007312.
[3] Zakrzewska JM, Coakham HB. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia: update. Curr Opin Neurol
2012 :3:296301.

Recursos en lnea
Directrices sobre neuralgia del trigmino: http://www.aan.com
Grupos de apoyo al paciente: http://www.tna.org.uk; http://www.endthepain.org/; http://www.tnaaustralia.org.au

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