ASFIXIA PERINATAL

Se define como el dao que se produce en el recin nacido por una anormalidad del
intercambio gaseoso fetal, que da lugar a una serie de cambios irreversibles como: hipoxia (
situacin patolgica caracterizada por una reduccin en la concentracin de oxgeno en los
tejidos y la sangre, PO2 menor de 65 mmHg), hipercapnia (situacin patolgica
caracterizada por una elevada concentracin de dixido de carbono en los tejidos y la
sangre, PCO2 mayor de 65 mmHg), acidosis metablica (situacin patolgica caracterizada
por un aumento en la concentracin de hidrogeniones en los tejidos y la sangre, pHA menor
de 7.20), fracaso de la funcin de por lo menos dos rganos y en algunos casos la muerte.
Incidencia:
Es variable dependiendo de los centros de referencia, se calcula de 1 a 1,5% en la mayora
de ellos, este porcentaje sube a 9% en menores de 36 semanas. Es responsable del 20% de
las muertes perinatales.
La incidencia aumenta en hijos de madres diabticas y toxmicas, tambin est en relacin
con parto en presentacin de nalgas, retraso de crecimiento intrauterino y recin nacidos
postmaduros.
ETIOLOGIA
La gran mayora de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino.
Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y
expulsivo y el 10% restante durante el perodo neonatal. (Volpe). La asfixia intrauterina se
expresa clnicamente al nacer como una depresin cardiorrespiratoria, que si no es tratada
oportunamente agravar esta patologa. Otras causas que pueden presentarse como una
depresin cardiorrespiratoria, son: las malformaciones congnitas, la prematurez, las
enfermedades neuromusculares y las drogas depresoras del SNC administradas a la madre
durante el parto.
Las causas obsttricas que ms frecuentemente se asocian a la asfixia perinatal son las
siguientes:
Factores preparto

Factores intraparto

Hipertensin con toxemia

gravdica

Distocia de presentacin

Anemia o iso-inmunizacin

Actividad fetal disminuida

Hemorragia aguda

Frecuencia cardaca fetal

anormal

Infeccin materna

Meconio en lquido amnitico

Diabetes

Hipertona uterina

Rotura Prematura de membranas Prolapso de cordn

Gestacin post-trmino

Circulares irreductibles

Fisiopatologa
La asfixia produce alteraciones principalmente en la fisiologa respiratoria y circulatoria. stas son
semejantes en el feto y el recin nacido. Como consecuencia de ellas disminuye el aporte de
oxgeno a los tejidos y se altera el metabolismo y funcionamiento celular. El feto y recin nacido
tienen una mejor capacidad adaptativa a situaciones de hipoxia, gracias a su menor utilizacin

energtica tisular y al mayor contenido de glicgeno del msculo cardaco; esto les permite
mantener la funcin cardaca por perodos ms prolongados que el adulto.
La hipoxia produce una sucesin de eventos:
1. Perodo inicial de respiraciones profundas (boqueo)
2. Cese de los movimientos respiratorios: Apnea primaria, hay cianosis pero el tono muscular
est conservado. En este momento la respiracin puede reiniciarse en la mayora de los
casos con estmulos tctiles y administracin de O2.
Si la asfixia contina se produce:
3. Perodo de respiraciones profundas y jadeantes
4. Apnea secundaria que se manifiesta como cianosis y palidez, hipotensin y ausencia de
tono y reflejos. En este periodo en RN responde a estmulos y puede fallecer si no se inicia
oportunamente ventilacin asistida con oxgeno.
Hay disminucin y redistribucin del dbito cardaco privilegindose el flujo hacia cerebro, corazn
, suprarrenales y placenta (feto), en detrimento del flujo hacia los pulmones, riones, intestino y
msculo esqueltico ("Diving reflex".) La resistencia vascular pulmonar y la presin de la arteria
pulmonar aumentan manteniendo en el recin nacido un patrn de circulacin fetal que dificulta
ms la oxigenacin del nio con ventilacin asistida.

CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO

La asfixia fetal produce compromiso multisistmico, por lo tanto, la sintomatologa

depende del grado en que ha sido afectado cada rgano. En algunos casos solo hay
manifestaciones en un solo rgano. Los ms afectados son el rin, el SNC, el
cardiovascular y el pulmn.
Sistema Nervioso Central.
Es el rgano ms vulnerable por su pobre capacidad de regeneracin y las eventuales
secuelas que pueden quedar. Las manifestaciones clnicas ms caractersticas se han
englobado bajo el trmino de Encefalopata hipxica isqumica. La determinacin del
grado de encefalopata permite una orientacin teraputica y pronstica de la asfixia, por lo
que se describen la Tabla 9.1
En el RN prematuro estas manifestaciones no son tan claras por lo tanto esta clasificacin
no es aplicable, en este grupo de RN se compromete globalmente el tono muscular y las
funciones de tronco cerebral.
Las encefalopatas grado I, son de buen pronstico, el grado II est asociado con un 20 30% de secuelas neurolgicas a largo plazo y el compromiso ms grave, grado III, tiene un
50% de mortalidad en el perodo neonatal y de los que sobreviven, sobre el 95% de ellos
quedan con secuelas graves.
Sistema cardiovascular

A nivel cardaco la asfixia causa isquemia miocrdica transitoria. Se presentan signos de

insuficiencia cardaca con polipnea, cianosis, taquicardia, ritmo de galope y hepatomegalia
en diverso grado. Es ms frecuente que la insuficiencia sea del ventrculo derecho, en que
puede haber compromiso del msculo papilar con regurgitacin tricuspdea que se
manifiesta en un soplo auscultable en el borde izquierdo del esternn. Hay aumento, de 5 a
10 veces, de la isoenzima cardaca de la creatininfosfoquinasa. El diagnstico precoz y
tratamiento de esta complicacin determina la sobrevida inmediata del recin nacido
asfixiado.
Sistema Respiratorio.
El cuadro ms frecuente es el Sndrome de Aspiracin de meconio asociado con frecuencia
a diverso grado de Hipertensin Pulmonar Persistente.
Rin y vas urinarias.
La disminucin de la perfusin renal, secundaria a la redistribucin deldbito cardaco y la
hipoxemia explican el compromiso renal que se observaen un gran porcentaje de los RN
asfixiados. Las lesiones que se observanson de necrosis tubular y depsito de mioglobina,
derivado de la destruccin tisular. Puede presentarse un sndrome de secrecin
inapropiadade hormona antidiurtica. Clnicamente se detecta oliguria, retencin
nitrogenada e hipertensin. La atona de las vas urinarias puede llevar a una parlisis
vesical. La Asfixia es probablemente la causa ms frecuente de Insuficiencia renal aguda en
el perodo neonatal.
Sistema Digestivo.
Disminucin del trnsito intestinal, lceras de stress y necrosis intestinal han sido descritos
en RN asfixiados, sin embargo esta relacin no es constante. La isquemia intestinal es uno
de los factores predisponentes a la enterocolitis necrosante.
Sistema hematolgico e Hgado.
Leucopenia, leucocitosis con desviacin a izquierda y trombocitopenia pueden observarse
como consecuencia de hipoxia y stress medular. En las asfixias graves el dao del endotelio
capilar produce consumo de productosde coagulacin lo que es agravado por la menor
produccin heptica; esto lleva a coagulacin intravascular diseminada. Es frecuente la
elevacin de transaminasas (SGOT, SGPT), gamma glutamil transpeptidasa y amonia
sangunea. La protrombina puede estar disminuida.
Compromiso Metablico.

La aparicin de acidosis metablica es la manifestacin ms tpica dehipoxia y/o isquemia

tisular, en el momento de nacer se puede diagnosticarla acidosis mediante la medicin de
pH en una muestra de arteria umbilical.
Se consideran acidticos los RN cuyo pH arterial es inferior a 7.11, Acidosis grave se
considera a un pH inferior a 7.0- El gran consumo de glucosa caracterstico de la gliclisis
anaerbica, y el aumento de la secrecin de calcitonina observados en RN asfixiados
explican la hipoglicemia e hipocalcemia que puede presentarse en las primeras 24 a 48
horas de vida. El diagnstico clnico de asfixia ha sido motivo de muchas definiciones
diferentes. Tradicionalmente se ha utilizado la puntuacin de Apgar. Sin embargo, tiene
limitaciones dado que este puede estar bajo en prematuros sin asfixia y en nios deprimidos
por drogas maternas. El Apgar 1 tiene tambin escaso valor en la predictivo de secuelas
neurolgicas. En la Unidad de Recin Nacidos de la Universidad Catlica, hemos ampliado
este criterio, consideramos como asfixiados a aquellos RN que presenten por lo menos dos
de los siguientes antecedentes:
1. Sufrimiento fetal agudo
2. Acidosis fetal (pH de arteria umbilical < 7.11 )
3. Apgar =< 3 al minuto y/o =< 6 a los 5 minutos
4. Manifestaciones asfcticas clnicas (encefalopata hipxica isqumica, aspiracin de
meconio, hipertensin pulmonar persistente, insuficiencia renal aguda, shock
cardiognico).
Prevencin y Tratamiento
La prevencin incluye todas las medidas de un buen cuidado prenatal y de atencin del
parto. Los antecedentes perinatales permiten identificar a la mayor parte de los nios que
nacern con asfixia y depresin cardiorrespiratoria, de manera de estar preparado para una
buena reanimacin y a un eventual traslado del nio a una Unidad de Cuidados Intensivos.
En el manejo que sigue a la reanimacin es til clasificar las asfixias, en tres categoras,
segn el grado de compromiso clnico: Leve en las siguientes condiciones:
1. Sufrimiento fetal agudo.
2. Apgar < de 3 al minuto y > 7 a los 5 minutos.
3. pH de arteria umbilical > 7.11
4. Ausencia de sntomas.
La conducta en estos casos es control de signos vitales por 4-6 hrs y si se mantiene
asintomtico se enva con su con su madre.
Moderada
A las condiciones anteriores se agrega:

* Apgar entre 3 y 5 a los 5 minutos y/o pH de arteria umbilical < 7.11 (en ausencia de
sntomas).
En estos casos los nios deben observarse por al menos 12 a 24 horas. Si hay compromiso
del sensorio se debe hospitalizar. Deben postergarse la alimentacin hasta que se estabilice
la parte cardiovascular, se restablezca el reflejo de succin y se ausculten ruidos
intestinales.
Grave
Se considera grave cuando el Apgar a los 5 minutos es < 3, el pH < 7.0 y/o aparecen
manifestaciones clnicas de asfixia (aspiracin de meconio encefalopata hipxica
isqumica, etc.) Estos nios requieren siempre ser tratados oportunamente en una Unidad
de Cuidados Intensivos ya que requieren control permanente de signos vitales y
tratamientos especficos de acuerdo a los rganos afectados. Algunos de ellos presenta
convulsiones precozmente y requieren que precozmente se le administre una dosis inicial
de fenobarbital de 20mg/kg ev lento.
Exmenes complementarios:
Ecografa cerebral, la primera, dentro de las 72 hrs de vida y luego semanal hasta la
3 semana.
TAC. a las 72 h y 3 semana de vida.
EEG
Examen neurolgico precoz y en el momento del alta.
Isoenzimas cerebrales y cardacas.
Pruebas de coagulacin, electrolitos, calcemia, nitrgeno ureico, gases arteriales
Hemograma.
Tratamiento:
a. General:
1. Mantener la funcin cardiorrespiratoria en rangos normales mediante O2 y/o
Ventilacin Mecnica.
2. Mantener la presin arterial mediante drogas vaso activas para favorecer la
perfusin cerebral.
3. Corregir la acidosis metablica e hipoglucemia.
4. Corregir la hipovolemia y/o anemia.
5. Uso de anticonvulsivantes.
b. Especifico ( son terapias experimentales)
1. Hipotermia general y selectiva del crneo
2. Removedores de radicales libres ( Allopurinol)
3. Bloqueadores del calcio.
4. Antagonistas de aminocidos excitatorios (glutamina)
ENCEFALOPATA HIPOXICA-ISQUEMICA

Por encefalopata neonatal hipxico isqumica se entiende una constelacin de signos

neurolgicos que aparece inmediatamente despus del parto tras un episodio de asfixia
perinatal y que se caracteriza por un deterioro de la alerta y de la capacidad de despertar,
alteraciones en el tono muscular y en las respuestas motoras, alteraciones en los reflejos, y
a veces, convulsiones.
La EHI se produce como consecuencia de la deprivacin de O2 al cerebro, bien por
hipoxemia arterial o por isquemia cerebral, o por la concurrencia de ambas situaciones. El
con junto de datos obtenidos en modelos experimentales sugieren una especial relevancia
de la isquemia en la gnesis de los efectos deletreos sobre el sistema nervioso central. El
examen neurolgico permite establecer la presencia o la ausencia de encefalopata aguda.
Se han diseado una serie de esquemas de graduacin que clasifican la profundidad de la
EHI en distintos estadios (Tabla II). Estos esquemas reflejan el hecho de que cuanto mayor
es el deterioro de la vigilia y de la capacidad para despertar, ms grave es la encefalopata.
La caracterizacin clnica de la gravedad de la EHI es un barmetro sensible de la gravedad
de la agresin al SNC y tiene una importante utilidad pronostica durante los primeros das
de vida al correlacionarse estrechamente con la probabilidad de secuelas neurolgicas. La
EHI leve no conlleva ningn riesgo de mortalidad ni de minusvala moderada o severa
ulterior; aunque entre un 6% y un 24% presentan leves retrasos en el desarrollo psicomotor.
En la EHI moderada, el riesgo de mortalidad neonatal es en torno al 3%, y el de
minusvalas moderadas o graves en los supervivientes muestra una amplia variabilidad;
entre un 20% y un 45%. En la EHI severa, la mortalidad es muy elevada (50- 75%) y
prcticamente todos los supervivientes desarrollan secuelas neurolgicas. Al evaluar los RN
asfcticos es importante valorar si estn presentes otros factores que pueden alterar el estado
neurolgico, como son: medicacin analgsica-sedante, antiepilptica, hipotermia, acidosis,
etc., as como factores que dificultan la evaluacin: incapacidad de abrir los prpados por
edema, intubacin, convulsiones y paralizacin muscular.

EPIDEMIOLOGA
Si bien no ha sido cuantificado en nuestro medio, el desarrollo de una medicina cada vez
ms compleja, ha producido un incremento en el nmero de pacientes con PCR recuperado
intrahospitalario. El PCR intrahospitalario tiene una mortalidad inmediata de 50%, de la
mitad que sobrevive, 2/3 fallece antes del alta
As, slo alrededor de un 15% de los pacientes que sufren un PCR intrahospitalario son
dados de alta. De stos, el 20% fallece a los 6 meses y slo un 10% de los sobrevivientes,
es decir, un 1,4% de los que sufren un PCR intrahospitalario, puede reasumir su estilo de
vida previo
Otras series han entregado cifras de entre 20% y 30%. Si las maniobras de resucitacin se
inician antes de los 4 minutos, la probabilidad de sobrevida (alta hospitalaria) se duplica,
teniendo ms posibilidades de xito cuando el inicio del PCR es observado por un testigo y
cuando su causa es una fibrilacin ventricular.
CAUSAS DE ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA
En contra de una opinin extendida, la mayora de las situaciones que pueden conducir a
una EHI no tienen lugar durante el parto:
Un 20 % son anteparto, especialmente por shock materno.

 Un 35 % son por catstrofes obsttricas intraparto: abruptio, hipertona uterina, rotura

uterina, traumatismos graves, nudos verdaderos de cordn o roturas funiculares.
Un 35 % son por combinacin de ambos, es decir, por causas antenatales que reducen la
reserva fetal: diabetes o preeclampsia maternas, crecimiento intrauterino retardado,
infecciones (frecuente en RN de muy bajo peso al nacer).
Un 10 % son posparto: prematuridad extrema, shock, cardiopatas, hipertensin pulmonar,
apneas recurrentes, o infecciones.

FISIOPATOLOGA
Dada la resistencia del cerebro inmaduro a la hipoxia, para que llegue a producirse lesin
neurolgica es imprescindible la concurrencia de hipoxia e isquemia. Una hipoxia de
suficiente gravedad y duracin conduce a un shock cardiognico con hipotensin, agravada
en el cerebro por la prdida de autorregulacin secundaria a la hipoxia, lo que conduce a
isquemia. Se produce una deplecin de sustratos energticos (inmediata y tarda, sta de
alto valor pronstico), que desencadena una serie de consecuencias, mejor conocidas en el
RNT que en el RNPT, que conducen a la muerte neuronal:
- Disfuncin de las bombas inicas. Despolarizacin de la membrana y acumulacin
intracelular de Na+, y sobre todo de Ca+2, que a su vez determina la activacin de enzimas
involucradas en: 1) generacin de estrs oxidativo (xantinoxidasa, cicloxigenasa,
fosfolipasa A (tanto ms daino cuanto mayor es la edad gestacional (EG), 2) destruccin
estructural de la neurona (proteasas como calpanas y endonucleasas), 3) mecanismos
apoptticos (cinasas, caspasas).
- Acumulacin extracelular de glutamato. Activa receptores NMDA y AMPA, agravando
la acumulacin intracelular de iones y activando la apoptosis. El glutamato es
preponderante en zonas con alta actividad glutamatrgica tras isquemia focal (crtex
perirrolndico, tlamos, putamen), y es fundamental en la aparicin de convulsiones en el
2-3er da tras episodio asfctico perinatal.
- Produccin masiva de xido ntrico (NO). En la neurona (por la enzima xido ntrico
sintetasa neuronal (nNOS), activado sobre todo por el Ca+2 introducido a travs de la
activacin glutamatrgica) y gla (por la NOS inducible (iNOS), activada por las citocinas
que se liberan tras la reperfusin). El NO altera la funcin mitocondrial, y genera
peroxinitrito (ONOO-), potente y daino radical libre.
- Respuesta inflamatoria. Liberacin de citocinas (factor de necrosis tumoral alfa [TNFa],
interleucina-1), que participan en la aparicin de edema citotxico y en procesos de estrs
oxidativo, inhiben la recaptacin del glutamato y la diferenciacin de precursores de
oligodendrogla, inducen la expresin de iNOS y, son activas en la puesta en marcha de
mecanismos de apoptosis.
El resultado final es la muerte neuronal, tanto inmediata al episodio de hipoxia-isquemia
(HI) (necrosis), que tiene lugar especialmente en la zona central o ncleo del rea

isqumica, como programada, que acontece das o semanas despus del episodio de HI
(apoptosis), y afecta a la llamada zona de penumbra. Estos dos mecanismos son de
fisiopatologa diferente y de aparicin secuencial, lo que determina los mtodos y la
cronologa de las estrategias de neuroproteccin.
Un elemento de creciente importancia es el papel de la gla. Los astrocitos son esenciales
para la reduccin del dao HI: garantizan el aporte de glucosa a las neuronas y permiten la
remocin de aminocidos excitotxicos y la recuperacin de la homeostasis inica en el
medio extracelular. Tambin lo son para la recuperacin tras la lesin, ya que son
imprescindibles para garantizar la supervivencia de las neuronas recin proliferadas. La
microgla tambin ejerce un doble papel, ya que un subtipo est relacionado con la
respuesta inflamatoria tras HI, pero otro subtipo modera la respuesta apopttica,
coadyuvando a la eliminacin de clulas daadas. En el RNPT, la pieza fundamental es la
lesin de la oligodendrogla, que se daa especialmente durante la fase de reperfusin,
sobre todo si hay hiperoxia, tanto por estrs oxidativo como por efecto de las citocinas.
NEUROPATOLOGA
Aspectos generales
La presencia, gravedad y distribucin de lesiones cerebrales en la EHI dependen de:
La naturaleza de la lesin.
La EG. RNT: predomina la afectacin neuronal. RNPT: predomina la glial (especialmente
la oligodendrogla).
La adicin o no de estrs sistmico.
Factores vasculares. Son ms vulnerables las zonas con circulacin terminal, es decir,
crtex perirrolndico, hipocampo, ganglios basales (sobre todo putamen posterior),
tlamos, tronco enceflico y sustancia blanca subcortical y periventricular.
Tabla 1
Patrones neuropatolgicos de dao hipxico-isqumico en el SNC
* Necrosis de neuronas hipocampales (zona CA1)
* Necrosis laminar cortical difusa de las capas III y V
* Necrosis de las clulas cerebelosas de Purkinje
* Infartos de territorios vasculares limtrofes:

Arteria cerebral media / Arteria cerebral posterior

Arteria cerebral anterior / Arteria cerebral media
Infarto medular torcico

* Necrosis retardada de ganglios basales, sustancia blanca cerebral y neuronas

talmicas 1.

* Necrosis de ncleos motores de tronco y del tegmento, colculo inferior, ncleos

vestibulares y oliva superior 2.

1: En hipoxia severa posterior a intoxicacin con monxido de carbono o

estrangulacin
2: Observado principalmente en nios

Tipos de lesin
En funcin de estos factores, pueden producirse lesiones con un patrn establecido:
Necrosis neuronal selectiva (el ms frecuente). Destruccin de ciertos grupos de neuronas
en una amplia zona isqumica, sobre todo en crtex cerebral e hipocampo.
Lesin cerebral parasagital (tpica del RNT tras isquemia incompleta pero prolongada).
Afecta a las zonas de vertiente de los hemisferios cerebrales.
Status marmoratus (tras isquemia completa y breve). Por destruccin neuronal y
cicatrizacin glial en ganglios basales, a menudo con afectacin del tronco cerebral.
Necrosis isqumica focal o multifocal (RN > 28 semanas, frecuentemente tras infecciones
o traumatismos). Infartos secundarios a trombosis o hemorragias en zonas ms o menos
amplias y ms o menos distantes.
Leucomalacia periventricular (lesin por antonomasia del RNPT). Afectacin simtrica de
la zona lateral y dorsal al trgono y la que rodea al agujero de Monro, dando lugar a
menudo a quistes porenceflicos residuales.
Infarto hemorrgico periventricular (tpico del RNPT). Infarto venoso que origina lesin
asimtrica, lateral y craneal al ventrculo lateral.
EVALUACIN CLNICA:
Entre los antecedentes clnicos se deben considerar las patologas mdicas, la causa del
PCR, duracin y tipo de reanimacin, drogas empleadas, en especial si hubo uso de
frmacos sedantes.
El examen general es siempre importante en el examen neurolgico, debe ser detallado, por
ejemplo, pulsos ausentes o disminuidos en las extremidades son propios de pacientes
vasculpatas, lo que podra explicar infartos limtrofes en pacientes con isquemia global
transitoria.
Nivel de conciencia: La literatura ha empleado distintas terminologas para referirse a los
niveles de compromiso cuantitativo de la conciencia. Lo ms importante es una adecuada
descripcin de ella, evitando trminos ambiguos o el abuso de la escala de Glasgow. En
nuestros hospitales utilizamos la siguiente graduacin: Vigil: despierta y se mantiene en ese
estado espontneamente. Obnubilado: tiende a dormirse pero despierta solo, al despertar

est confuso. Sopor: su estado natural es el sueo, despierta frente a estmulos de distinta
intensidad (verbal = sopor superficial, dolor = sopor profundo). Coma: incapacidad
absoluta de despertar. Deben evitarse trminos como letargo, estupor, coma profundo y
coma caru.
Reflejos de troncoencfalo: Deben examinarse los reflejos corneal, oculoceflicos,
oculovestibulares y fotomotor. Este ltimo es fundamental para determinar el pronstico de
estos pacientes. Inmediatamente despus de la recuperacin de un PCR la ausencia de
reflejo fotomotor NO es signo de mal pronstico, en cambio, su presencia S lo es de buen
pronstico. Si persiste la ausencia del reflejo fotomotor 12 horas despus del PCR pasa a
ser un signo de mal pronstico.
Respuesta motora: Se debe diferenciar las respuestas motoras: localizatoria, de retirada,
rigidez de descerebracin o decorticacin, o la ausencia de respuesta.
Movimientos involuntarios: Se debe buscar activamente la presencia de automatismos de
troncoencfalo (parpadeo, deglucin, tos, etc.), mioclonas y nistagmus. Su presencia
sugiere indemnidad del troncoencfalo. El parpadeo, las mioclonas y el nistagmus pueden
observarse en pacientes en status epilptico no convulsivo. Se ha descrito un movimiento
ocular conjugado involuntario y caracterstico de la EHI, el "dipping ocular" , consiste en la
desviacin vertical extrema de la mirada descendente que se mantiene por varios segundos
para luego regresar rpidamente a la posicin neutra.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
La utilidad de los exmenes de laboratorio radica en contribuir al diagnstico diferencial de
la EHI y evaluar la magnitud del dao enceflico, contribuyendo as a la evaluacin
pronstica.
1. Neuroimgenes
La tomografa computarizada (TC) de encfalo es poco sensible durante la fase aguda de
la EHI (< 24 horas), excepto en aquellos casos catastrficos. El hallazgo precoz ms
habitual es el borramiento de surcos debido a edema cerebral. A las 48 horas, pueden
evidenciarse hipodensidades en la corteza cerebral, cerebelosa y en los ganglios basales.
Das despus, pueden hacerse evidentes infartos limtrofes y atrofia cerebral.
La resonancia magntica (RM) de encfalo es ms sensible en la deteccin de infartos y
edema cerebral. Desde la segunda semana pueden observarse lesiones corticales
hiperintensas en secuencias ponderas T1, T2 y FLAIR, las que son compatibles con
necrosis laminar cortical. El uso de difusin con RM (d-RM) ha mostrado ser ms sensible
que el resto de las ponderaciones en etapas precoces de una EHI. Estudios seriados con esta
tcnica han evidenciado alteraciones en la sustancia gris durante el perodo agudo,
alteraciones en la sustancia blanca durante el perodo subagudo y retorno a la normalidad
durante la fase crnica. Se ha postulado que la d-RM tiene un papel en la evaluacin
pronstica de estos enfermos. Se encuentra en estudio la utilidad de la espectroscopa por

RM, se ha sugerido que la disminucin de la espiga de N-acetilaspartato (NAA), como

indicador de prdida neuronal, tendra valor pronstico.
La tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) puede mostrar
cambios en el FSC despus de un PCR, pero son inespecficos.
2. Electroencefalograma (EEG)
Es un mtodo sensible para la evaluacin de pacientes con EHI, incluso ha sido utilizado en
forma de monitorizacin continua. Su especificidad se ve afectada por la accin de
frmacos, particularmente benzodiazepinas y barbitricos. Se ha establecido una
clasificacin del EEG en pacientes con EHI. El grado I es de buen pronstico, los grados IV
y V se asocian consistentemente con mal pronstico y los grados II y III carecen de valor
pronstico. Sin embargo, han sido reportado casos de pacientes con grados IV y V que se
han recuperado, as la utilidad del EEG como factor pronstico es un tema en constante
revisin. El EEG puede detectar actividad epilptica concomitante, su tratamiento no
cambia el pronstico del paciente.
Tabla 2
Grados del EEG en pacientes con EHI (31)
Ritmo dominante alfa, con algo de actividad theta
Grado I: delta, reactivo
Grado
II:

Grado
III:

Grado
IV:

Grado
V:

Actividad theta-delta con algo de actividad alfa normal,

reactivo

Actividad theta-delta predominante sin actividad alfa

normal

Actividad delta de bajo voltaje, no reactiva

Coma alfa (actividad alfa generalizada no reactiva)
Patrn de paroxismo-supresin
Isoelctrico

3. Potenciales evocados
Los potenciales evocados pueden entregar informacin sobre la ubicacin y gravedad de
una disfuncin en los trayectos sensitivos del sistema nervioso central. La mayora de los
trabajos utiliza los potenciales evocados smato-sensitivos (PESS) de nervio mediano.

Existe consenso en que las respuestas de latencia tarda (N70), que representan la actividad
de interacciones crtico-corticales, tiene un valor pronstico mayor a la medicin de
respuestas de latencia corta (N13,N19), que provienen de la corteza somato-sensitiva . Un
trabajo con pacientes con isquemia cerebral global mostr que si la respuesta somatosensitiva cortical bilateral est ausente dentro de las primeras ocho horas de ocurrido el
evento, la tasa de mortalidad es de 98%. Los potenciales evocados auditivos tienen una
mala correlacin con el pronstico de pacientes que han sufrido un coma postanxico. Es
importante considerar que los potenciales evocados no se alteran por la accin de frmacos
sedantes.
4. Marcadores bioqumicos
La muerte neuronal es seguida de un traslape de enzimas citoslicas al intersticio enceflico
y de ste al lquido cefalorraqudeo (LCR). Recientemente y con la intencin de mejorar la
evaluacin pronstica de los pacientes con EHI, se han estudiado diversas protenas en el
LCR y plasma como marcadores bioqumicos de dao neuronal.
Un estudio mostr un valor predictivo positivo de 93% entre el alza de la isoenzima
creatinkinasa cerebral (CK-BB) en el LCR y la persistente de coma. Otro trabajo, lo
correlacion con la presencia de dao histolgico en la autopsia. Otro estudio mostr que
niveles de enolasa neuronal especfica en el LCR por sobre 24 ng/mL se correlacion a un
100% de coma prolongado y muerte. Sin embargo, al realizarse una evaluacin regresiva y
multivariada, no mostr ser una factor independiente en la evaluacin pronstica. Otro
estudio mostr que la elevacin plasmtica de la protena S-100 por sobre 0,2 mg/dl, en el
segundo da del evento, se correlacion con un 100% de mortalidad, en cambio, si el nivel
era inferior, la sobrevida fue de un 89%. Por ltimo, otro trabajo mostr que la elevacin de
la protena S-100 es de valor pronstico desde los 30 minutos del paro cardaco. Si bien, la
utilizacin de estos marcadores parece promisoria, an no se han incorporado a la prctica
clnica habitual.

TRATAMIENTO
Las medidas generales son el aspecto ms importante en el tratamiento del paciente con
EHI. Se debe realizar un manejo adecuado de la patologa de base (infarto miocrdico,
arritmias e hipotensin arterial), y prevenir las complicaciones mdicas (trombosis venosa
profunda, neumona, infeccin urinaria, etc.).
Presin arterial: Existe consenso entre los clnicos en evitar la hipotensin arterial para
preservar una presin de perfusin cerebral adecuada en las reas de penumbra. Por otra
parte, estudios con modelos animales, han sugerido que la induccin de hipertensin
arterial (presin arterial media entre 120 y 140 mmHg), por 1 a 5 minutos, tendra un valor
pronstico favorable. Sin embargo, stos resultados no ha sido reproducido en estudios
clnicos, y dada la prdida de la autorregulacin, existe riesgo de aumentar el edema
cerebral.

Temperatura corporal: Un trabajo prospectivo, con pacientes recuperados de un PCR,

mostr que por cada grado Celsius, sobre 37C, se duplicaba la probabilidad de tener mal
pronstico neurolgico. As, se recomienda mantener la temperatura corporal bajo este
valor. Actualmente, se encuentra en investigacin el empleo de hipotermia como un agente
de neuroproteccin.
Glicemia: El manejo de la glicemia tambin es objeto de controversia. En general, se ha
observado en modelos animales y clnicos, que a mayor glicemia al momento del PCR,
peor pronstico neurolgico. Por lo tanto, se recomienda evitar soluciones glucosadas en el
perodo inmediato al PCR.
Gases arteriales: Mltiples estudios han mostrado que la reactividad cerebrovascular a los
cambios en la concentracin plasmtica de dixido de carbono (CO2) arterial se conserva
en pacientes resucitados de un PCR. Por lo tanto, es recomendable mantener
concentraciones arteriales de O2 y CO2 en rango normal. El exceso de O2 puede aumentar
las especies reactivas de O2 (radicales libres). La hipocapnea reduce el FSC y la
hipercapnea aumenta la presin intracraneana (PIC). Algunos estudios han utilizado
oxgeno hiperbrico con resultados no concluyentes.
Convulsiones: Se presentan hasta en un 50% de los pacientes con EHI (3). Deben tratarse
oportunamente, dado que el status epilptico puede, por s mismo, provocar dao anxico
permanente. Para las mioclonas postanxicas se sugiere el uso de clonazepam intravenoso
(0,5 a 2 mg c/8-12 h) o cido valproico en jarabe por la sonda nasoenteral (500 mg c/8h).
Recientemente se ha descrito la utilidad del levetiracetam en tres pacientes con mioclonus
de accin postanxico. No se recomienda el uso profilctico de anticonvulsivantes.
Hipertensin intracraneana (HIC): Debido a edema cerebral, hasta un 30% de los
pacientes con EHI presentan HIC. Caractersticamente, es refractario a las medidas
habituales de tratamiento y es reflejo de un dao anxico cerebral masivo e intenso. Por lo
tanto, el monitoreo de la PIC no es una prctica habitual y se realiza slo en pacientes muy
seleccionados (jvenes y con pronstico clnico favorable).
NEUROPROTECCIN
Los anestsicos barbitricos han mostrado, en estudios bien diseados, ser ineficaces en el
tratamiento de pacientes con EHI. Incluso, pueden provocar hipotensin arterial, creando la
necesidad de utilizar drogas vasoactivas. Los esteroides y los antagonistas del calcio
(nimodipino, lidoflazina tampoco han mostrado eficacia, aun si son empleaos precozmente.
El avance en el conocimiento de la fisiopatologa de la EHI ha identificado potenciales
reas de intervencin con neuroprotectores. Actualmente se investiga a nivel preclnico con
terapia antiexitotxica, bloqueando el receptor de NMDA con sulfato de magnesio y MK801. Por otra parte, se ha desarrollado el concepto de terapia antiapopttica, emplendose,
tambin a nivel preclnico, factor de crecimiento insulino-smil (IGF-1).
La hipotermia ha mostrado, en animales de experimentacin, intervenir favorablemente
sobre la exitotoxicidad, produccin de radicales libres y la apoptosis. Adems, disminuye la

demanda metablica, inhibe la inflamacin y estabiliza las membranas celulares. Un

estudio fase III mostr una disminucin en la morbimortalidad de pacientes sometidos a
una hipotermia moderada (32-34C) por 48 horas. El principal problema fue el retardo en
alcanzar la temperatura objetivo, con un promedio de 6 horas, lo cual fue considerado
tardo. Otros trabajos con pacientes con EHI y traumatismo encfalo-craneano han
observado la misma dificultad. Dos trabajos recientemente publicados, uno multicntrico
europeo y otro australiano, ambos prospectivos y randomizados, mostraron que el grupo de
pacientes con EHI debido a una fibrilacin ventricular y sometidos a una hipotermia
moderada, presentaron una sobrevida con buen pronstico (alta a la casa o un centro de
rehabilitacin) en un 50% de los casos. Los pacientes presentaron la EHI en un ambiente
extra-hospitalario, la hipotermia se comenz lo antes posible y se mantuvo por 12 a 24
horas. Se espera mejorar los resultados con tcnicas endovasculares de enfriamiento.