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Diagnstico y Tratamiento de
la Demencia en el Adulto
Mayor en el Primer
Nivel de Atencin
Octubre 2009
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la Divisin
de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea
completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye
evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento
o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern
basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las
preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad
establecida por la institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Demencia en el Adulto Mayor
en el Primer Nivel de Atencin. Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social 2009.
Autores:
Mdico Cardiologo /
Electrofisiologa Cardiaca
Mdico Geriatra
Psicloga Clnica
Mdico Familiar
Psicloga Clnica
Mdico Psiquiatra
Mdico Internista
Validacin Interna:
Dr. Jos Manuel Sosa
Hernndez
Lic. Ariadna Rubio Ramrez
Mdico Psiquiatra
Psicloga Clnica
Adscrito aL serviicio de
cardiologia/ UMAE Hospital
de
Especialidades
Lic.
Ignacio
Garca
Tellez,
Mrida, Yucatn
Adscrito al servicio de
medicina interna/ HGR # 1
Delegacin
Quertaro
Adscrita al servicio de
psicologa/
UMAE
Complementaria
Hospital
Psiquitrico Dr. Hctor H.
Tovar Acosta CMN Siglo
XXI. Mxico DF
UMF # 35
Delegacin Sinaloa
UMF # 1
Delegacin. Sur
Distrito Federal
Adscrito al servicio de
psiquiatra/ UMAE HE
Puebla
Divisin de Excelencia
Clnica, Coordinacin de
UMAE
Unidad de Atencin Mdica,
IMSS
Coordinacin
de
reas
Mdicas, IMSS
ndice
1. Clasificacin ................................................................................................................. 6
2. Preguntas a responder por esta Gua .......................................................................... 8
3. Aspectos Generales ..................................................................................................... 9
3.1 Justificacin ............................................................................................................ 9
3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................. 9
3.3 Definicin .............................................................................................................. 10
4. Evidencias y Recomendaciones................................................................................. 11
4.1 Prevencin Primaria.............................................................................................. 12
4.1.1 Promocin de la Salud ................................................................................... 12
4.2 Prevencin Secundaria......................................................................................... 13
4.2.1 Deteccin ....................................................................................................... 13
4.2.2 Diagnstico ................................................................................................... 13
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia ........................................................... 17
4.3.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia ........................................................ 17
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atencin .................................................... 17
4.4 Vigilancia y Seguimiento....................................................................................... 18
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda ......... 19
Algoritmos ...................................................................................................................... 20
5 . Definiciones Operativas............................................................................................. 21
6. Anexos ....................................................................................................................... 23
6.1 Protocolo de Bsqueda......................................................................................... 23
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin........... 24
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ............................................................ 29
7. Bibliografa ................................................................................................................. 42
8. Agradecimientos......................................................................................................... 43
9. Comit acadmico...................................................................................................... 44
1. Clasificacin
PROFESIONALES
DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE
GPC
USUARIOS
POTENCIALES
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN
BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
Diagnstico
Tratamiento
Mdico Familiar, Mdico General, Psicologo y en general todo el personal encargado de la atencin de los
pacientes adultos mayores
Instituto Mexicano del Seguro Social
Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. UMAE Hospital de Especialidades Lic. Ignacio Garca
Tellez Mrida, Yucatn. UMAE Complementaria Hospital Psiquitrico Dr. Hctor H. Tovar Acosta CMN Siglo XXI.
Mxico DF. UMAE HE Puebla
HGR # 1 Delegacin Quertaro. UMF # 35 Delegacin Sinaloa. UMF # 1 Delegacin. Sur D.F.
Hombres y Mujeres 60 aos
Instituto Mexicano del Seguro Social
Identificacin de riesgos
Diagnstico oportuno
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento no farmacolgico
Criterios de referencia al Segundo Nivel
Criterios de seguimiento
Disminucin del nmero de consultas
Referencia oportuna, efectiva
Satisfaccin con la atencin
Mejora de la calidad de vida
Diagnstico oportuno de demencia
Incremento en la resolutividad del Primeri Nivel de Atencin
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 120
Guas seleccionadas: 7 del perodo 1984-2008
Revisiones sistemticas y Metaanlisis:
.Ensayos Clnicos
.Estudios de Cohorte
.Estudios de Casos y Controles
.Estudios de Caso
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede
dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col.
Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Las personas con demencia se encuentran con un riesgo aumentado de problemas de
salud, as como un riesgo incrementado para el delirium secundario a enfermedad fsica
o a frmacos. Es importante identificar a los individuos con demencia, ya que las
intervenciones que se realicen pueden modificar la calidad de vida del paciente y de su
familia, en particular en la prevencin de la sobrecarga del cuidador y en la
desintegracin familiar, as como del riesgo de institucionalizacin del paciente,
disminuyendo de esta manera, directa e indirectamente los costos de las instituciones
de salud.
Por otra parte es importante considerar los aspectos de carcter legal, los derechos del
paciente y su capacidad de toma de decisiones, ya que en la historia natural de la
enfermedad esta ltima se encuentra alterada.
Existen varios estudios epidemiolgicos del Eurodem Consortium que documentaron
una prevalencia de demencia del 1% en la poblacin entre 60 y 65 aos, del 13% en la
poblacin entre 80-85 aos y del 32% en la poblacin entre 90-95 aos; a partir de lo
cual, se obtiene una prevalencia global del 5% en adultos > 65 aos de edad, que se
eleva al 20% en adultos > 80aos (NICE 2007).
Datos derivados de la Encuesta de Salud y Envejecimiento de Latinoamrica (estudio
SABE 2001), revelan que el 11% de la poblacin mayor de 60 aos padece algn grado
de deterioro cognoscitivo. En Mxico la prevalencia general de deterioro cognoscitivo en
poblacin mayor de 65 aos es de alrededor del 8% (ENASEM 2007). En la mayora de
los estudios las mujeres parecen tener una mayor incidencia, lo cual sugiere que la
prevalencia incrementada no es debida en su totalidad a una mayor longevidad. (NICE
2007).
El propsito de esta gua es proporcionar una herramienta a los mdicos familiares y
psiclogos en la prevencin, el diagnstico oportuno y el tratamiento adecuado de los
adultos mayores con demencia, en el primer nivel de atencin.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre el diagnstico y tratamiento de la demencia
en el adulto mayor en el primer nivel de atencin, Los objetivos de la presente gua son:
1. Establecer las directrices para la mejora de las condiciones familiares, sociales y
ambientales en los estadios tempranos de la demencia en el adulto mayor en el
Primer Nivel de Atencin.
2. Establecer los criterios para el diagnstico oportuno de la demencia en el adulto
mayor en el Primer Nivel de Atencin.
3. Establecer las medidas para la proteccin y tratamiento del adulto mayor con
demencia en el Primer Nivel de Atencin.
4. Definir los criterios para el tratamiento integral del paciente con demencia en el
Primer Nivel de Atencin.
5. Establecer los criterios de referencia del adulto mayor con demencia al Segundo
Nivel de Atencin.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin
mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de
salud.
3.3 Definicin
Sndrome secundario a disfuncin cerebral, usualmente crnica y progresiva, en la cual
existen alteraciones de mltiples funciones corticales, que incluyen alteraciones en la
memoria, pensamiento, orientacin, comprensin, clculo, capacidad de aprendizaje,
lenguaje y juicio (CIE 10)
10
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a
la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto
de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras,
ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento
base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En
la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra
representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC
o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de
donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
2++
E. La valoracin del riesgo para el
desarrollo de UPP, a travs de la
(GIB, 2007)
escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y
recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de
revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La
escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de stos estudios
fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se
coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia
y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a
continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia
Ia
de las complicaciones en 30% y el uso
[E: Shekelle]
general de antibiticos en 20% en
Matheson, 2007
nios con influenza confirmada
Evidencia
Recomendacin
9/R
Buena Prctica
12
4.2.2 Diagnstico
4.2.2.1 Diagnstico Clnico
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Una evaluacin clnica minuciosa
9
incluyendo estudios de laboratorio
Buena Prctica
deben ser utilizados en todo paciente
en que se sospecha demencia.
9/R
R
9/R
B
SIGN, 2006
B
SIGN, 2006
B
SIGN, 2006
9
Buena Prctica
13
9/R
2+
SIGN 2006
9
Buena Prctica
R
R
Nivel / Grado
C
[E: Shekelle]
NICE, 2007
C
[E: Shekelle]
NICE, 2007
C
[E: Shekelle]
NICE, 2007
14
4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1Tratamiento Farmacolgico
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Los inhibidores de colinesterasa han
demostrado en algunos estudios
2++
retrasar
la
progresin
de
la
SIGN 2006
enfermedad, sin embargo no existen
estudios que sustenten su eficacia y
efectividad de manera contundente.
Existe evidencia que sugiere utilidad
de los inhibidores de colinesterasa en
B
el tratamiento de la enfermedad de
[E: Shekelle]
Alzheimer moderada, sin embargo su
NICE, 2007
prescripcin deber hacerse por el
psiquiatra o neurlogo especializado.
Los
antidepresivos
pueden
ser
utilizados en el tratamiento de la
D
comorbilidad con depresin, evaluando
SIGN, 2006
cuidadosamente a cada paciente.
9/R
A
SIGN, 2006
2+
SIGN, 2006
9
Buena Prctica
15
9/R
R
9/R
Buena Prctica
B
SIGN, 2006
B
SIGN, 2006
Buena Prctica
16
necesario
puede
optarse
por
sealizacin de los objetos o lugares
de uso cotidiano.
Para personas con demencia, un
programa
de
ejercicio
fsico
estructurado y de conversacin,
pueden ayudarle a mantener su
movilidad e integracin.
B
SIGN, 2006
D
SIGN, 2006
B
SIGN, 2006
9/R
Las
actividades
individualizadas
encaminadas
a
maximizar
las
habilidades remanentes del paciente y
basada en sus preferencias previas,
deben utilizarse sin descalificar la
estimulacin en otras reas.
Buena Prctica
9/R
17
9/R
9/R
9
Buena Prctica
9
Buena Prctica
9/R
9/R
9/R
9/R
9/R
9
Buena Prctica
9
Buena Prctica
9
Buena Prctica
9
Buena Prctica
18
9/R
9/R
9
Buena Prctica
9
Buena Prctica
9/R
19
Algoritmos
Algoritmo 1. Manejo del paciente con demencia
20
5 . Definiciones Operativas
Adulto mayor: Persona con edad cronolgica 60 aos.
Buena Practica Clnica: Recomendacin basada en la experiencia clnica del grupo
que desarrolla la gua.
Delirium: Es la alteracin del estado de conciencia que sucede de manera aguda y
transitoria, secundaria a una alteracin cerebral ocasionada por efectos txicos de
frmacos, sustancias, o enfermedades sistmicas.
Demencia por Cuerpos de Lewis: Es aquella que se caracteriza por fluctuaciones en
el estado de alerta y signos de Parkinsonismo como temblor, rigidez y enlentecimiento
de los movimientos, acompaados frecuentemente de alucinaciones visuales. Las
personas con esta enfermedad presentan inclusiones citoplasmticas en las neuronas
de la capa exterior del cerebro, zona profunda del cerebro medio y en el tallo cerebral.
Demencia Vascular: Es una forma comn de demencia que resulta del estrechamiento
de las arterias que irrigan al cerebro, que condiciona enfermedad parenquimatosa.
Depresin: Es una enfermedad mental, caracterizada por la ausencia de afecto
positivo, aplanamiento afectivo, y un espectro de sntomas cognitivos, emocionales,
fsicos y conductuales.
Enfermedad de Alzheimer: Es una enfermedad caracterizada usualmente por prdida
de la memoria, especialmente para aprender nueva informacin, reflejando deterioro en
la funcin de las reas del hipocampo y del lbulo temporal medio. Durante la evolucin
de la enfermedad otras funciones superiores de la corteza cerebral son afectadas; las
alteraciones conductuales y psiquitricas tambin estn presentes, las cuales incluyen
depresin, apata, agitacin, desinhibicin, psicosis, agresividad, incontinencia y
alteraciones en los hbitos alimenticios.
Entrenamiento Cognitivo: Involucra ejercicios de entrenamiento orientado a funciones
cognitivas especficas y a la prctica y repeticin de estos ejercicios. Puede ser asistida
por computadoras, basada en grupos o individual.
Estimulacin Cognitiva: Exposicin y realizacin de actividades que involucren algn
grado de proceso cognitivo, usualmente en un contexto social. La intervencin es
comnmente en grupo y hace nfasis en el disfrute de las actividades.
Factor de Riesgo: Condicin que incrementa la probabilidad de desarrollar una
enfermedad; su asociacin tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de la
salud.
Red de Apoyo: Servicios o personas que apoyan al paciente en su enfermedad.
Rehabilitacin Cognitiva: Intervencin individualizada, que se trabaja con metas
personales, frecuentemente utilizando auxiliares cognitivos externos y estrategias de
aprendizaje.
Terapia Cognitivo Conductual: Es una intervencin psicolgica a tiempo limitado,
estructurada, del modelo cognitivo conductual de los desrdenes afectivos, en la cual
los pacientes trabajan con el terapeuta para identificar los diferentes tipos y efectos del
pensamiento, creencias y sntomas actuales. Desarrolla objetivos para identificar,
monitorear y controlar creencias e interpretaciones relacionadas a los
sntomas/problemas objetivo.
Terapia de Estimulacin Cognitiva: Es un tratamiento breve basado en grupos de
personas con demencia, el cual incluye al menos14 sesiones de actividades temticas
21
22
6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema pacienteintervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento de la
demencia en el adulto mayor en el primer nivel de atencin.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica
Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre diagnstico y
tratamiento de la demencia en el adulto mayor en el primer nivel de atencin en las
siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice
Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group,
Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
z Idioma ingls y espaol
z Metodologa de medicina basada en la evidencia
z Consistencia y claridad en las recomendaciones
z Publicacin reciente
z Libre acceso
Se encontraron 93 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
McKeith J, Galasko D, Kosaka K, et al. Consensus guidelines for the clinical and
pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB).Report of the
consortium on DLB international workshop. Neurology 1996; 47: 1113-1124.
McKhann G, Drachman D, Folstein M, et al. Clinical diagnosis of Alzheimers
disease: Report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of
Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimers Disease.
Neurology 1984; 34: 939-944.
National Collaborating Center For Mental Health. Dementia: A NICE-SCIE
Guideline on Supporting People with Dementia and Their Carers in Health and
Social Care. National Clinical Practice Guideline 42. The British Psycological
Society and The Royal College of Psychiatrists, 2007.
Reyes de Beaman S, Beaman PE, Garca Pea C, y cols. Validation of a Modified
Version of the Mini-Mental State Examination (MMSE) in Spanish. Aging
Neuropsychology and Cognition. 2004, 11, (1), 111.
Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et al. Vascular dementia: diagnostic
criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop.
Neurology 1993;43: 250.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of Patients With
Dementia. A National Clinical Guideline. 2006.
23
Force.
Screening
For
Dementia.
24
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia
categora I
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59
1++
1+
12++
1++
2+
23
4
A
D
?
Una de las limitaciones que presenta el sistema SIGN es la evaluacin de la calidad de los
estudios sobre preguntas de diagnstico. En el caso de los estudios sobre validez de pruebas
diagnsticas, los estudios transversales o de cohorte el sistema SIGN no les otorga el nivel
mximo de evidencia cientfica. Aunque estos diseos son los ms apropiados para ello el
mximo nivel que pueden alcanzar es 2 por tanto dan lugar a recomendaciones de grado B o
inferiores. Debido a esto NICE introdujo una adaptacin del sistema del Centro de Medicina
Basada en la Evidencia de Oxford para los estudios de pruebas diagnsticas.
26
ESTUDIOS DE DIAGNSTICO
NIVELES DE EVIDENCIA
Tipo de Evidencia cientfica
Revisin sistemtica (con homogenidad)a de estudios de nivel 1 b
Estudios de nivel 1 b
Estudios de nivel 2 c Revisiones sistemticas de estudios de nivel 2
Estudios de nivel 3 d Revisiones sistemticas de estudios de nivel 3
Consenso, informes de comits de expertos o opiniones y /o
experiencia clnica sin valoracin crtica explcita; o en base a la
psicologa, difusin de la investigacin o principios bsicos
Notas:
Niveles
Ia
Ib
II
III
IV
Evidencia
Estudios con un nivel de
evidencia Ia o Ib
Estudios con un nivel de
evidencia II
Estudios con un nivel de
evidencia III
Estudios con un nivel de
evidencia IV
27
1++
1+
12++
2+
23
4
Clase IIa
Clase IIb
Clase III
Nivel de Evidencia A
Nivel de Evidencia B
Nivel de Evidencia C
ORIENTACIN
Qu fecha es hoy?
Puntaje
1.- Da ________________________________________________________
2.- Mes ________________________________________________________
3.- Ao ________________________________________________________
4.- Qu da de la semana es? _____________________________________
5.- Qu hora es?________________________________________________
6.- En dnde estamos ahora?______________________________________
29
REGISTRO
Le voy a decir 3 objetos, cuando yo los termine quiero que por favor Usted los
repita:
11.- Papel_______________________________________________________
12.- Bicicleta_____________________________________________________
13.- Cuchara_____________________________________________________
ATENCIN Y CLCULO
Le voy a pedir que reste de 7 en 7 a partir del 100.
14.- 93__________________________________________________________
15.- 86__________________________________________________________
16.- 79__________________________________________________________
17.- 72__________________________________________________________
18.- 65__________________________________________________________
LENGUAJE
Le voy a dar algunas instrucciones. Por favor sgalas en el orden que se las voy a
decir.
19.- Tome este papel con la mano derecha______________________________
20.- Dblelo por la mitad____________________________________________
21.- Y djelo en el suelo_____________________________________________
22.- Por favor, haga lo que dice aqu___________________________________
23.- Quiero que por favor escriba una frase que diga en mensaje____________
MEMORIA DIFERIDA
Dgame los tres objetos que le mencion al principio.
24.- Papel_________________________________________________________
25.- Bicicleta_______________________________________________________
26.- Cuchara_______________________________________________________
27.- Copie el dibujo tal como est (Ver el dibujo)-__________________________
28.- Muestre un reloj y diga Qu es esto?_______________________________
29.- Muestre un lpiz y diga Qu es esto?_______________________________
Ahora le voy a decir una frase que tendr que repetir despus de m. Solo la
puedo decir una sola vez, as que ponga mucha atencin.
30.- Ni no, ni si, ni pero._______________________________________________
30
PUNTAJE TOTAL
____
Si el paciente tiene 23 o menos puntos, tiene mayor probabilidad de tener
demencia.
CUADRO II. MINIMENTAL DE FOLSTEIN PARA PERSONAS CON MENOS DE 3 AOS DE
ESCOLARIDAD
ORIENTACIN
Qu fecha es hoy?
Puntaje
1.- Da ________________________________________________________
2.- Mes ________________________________________________________
3.- Ao ________________________________________________________
4.- Qu da de la semana es? _____________________________________
5.- Qu hora es?________________________________________________
6.- En dnde estamos ahora?______________________________________
7.- En que piso o departamento estamos?____________________________
8.- Qu colonia es sta? _________________________________________
9.- Qu ciudad es sta? __________________________________________
10.-Qu pas es ste?_____________________________________________
REGISTRO
Le voy a decir 3 objetos, cuando yo los termine quiero que por favor Usted los
repita:
11.- Papel_____________________________________________________
12.- Bicicleta___________________________________________________
13.- Cuchara___________________________________________________
LENGUAJE
Le voy a dar algunas instrucciones. Por favor sgalas en el orden que se las voy a
decir.
14.- Tome este papel con la mano derecha______________________________
15.- Dblelo por la mitad____________________________________________
16.- Y djelo en el suelo_____________________________________________
MEMORIA DIFERIDA
Dgame los tres objetos que le mencion al principio.
17.18.19.20.-
Papel_________________________________________________________
Bicicleta_______________________________________________________
Cuchara_______________________________________________________
Muestre un reloj y diga Qu es esto?_______________________________
31
8_
____
como su capacidad de clculo, por lo tanto, es muy importante que no existan otros
estmulos que puedan distraer al paciente. En aquellas personas con escolaridad
menor de 3 aos, las preguntas de la 14 a la 19 no debern de aplicarse La instruccin
se dar solo un vez, ya que precisamente es la capacidad de atencin la que se esta
evaluando. Si la persona contesta en forma incorrecta se calificar con 0, y se le dar la
respuesta correcta para posteriormente pedirle que contine, pero de ninguna manera
se tendr que repetir la instruccin. Por ejemplo, si el entrevistado se equivoca en la
pregunta 14 y en vez de decir 93 dice 94 o 92 esta se calificar con 0, pero se deber
de corregirlo y decirle que el nmero correcto es 93, y que pedirle por favor contine,
pero NUNCA decirle que debe continuar restando de 7 en 7. Si los dos nmeros
siguientes los dice bien, es decir dice 86 y 79, los incisos 15 y 16 se calificarn como
correctos.
Si al cuarto nmero nuevamente se equivoca y dice 73 o 71 en vez de 72, la respuesta
se calificar con 0, nuevamente se le corregir diciendo que el nmero correcto es 72 y
nuevamente se le pedir por favor contine sin decirle nuevamente que reste de 7 en
7. De esta forma se continuar sucesivamente.
PREGUNTA Le voy a dar algunas instrucciones. Por favor sgalas en el orden en
que se las voy a decir.
Al igual que las dems preguntas, la instruccin se puede dar solamente una vez. Se
califica como incorrecta cuando el papel se toma con la mano izquierda, se dobla ms
de una sola vez o se dobla por otra parte que no sea la mitad, as como cuando la hoja
se deja en alguna otra parte que no sea el piso. Para llevar a cabo esta accin, se
recomienda tener papel de desecho de tamao medio carta. En caso de que el paciente
tenga alteraciones de la movilidad del miembro torcico derecho, se podr dar la
instruccin de hacerlo con la mano izquierda.
PREGUNTA Por favor haga lo que dice aqu. cierre los ojos Esta pregunta se
omitir para pacientes con menos de 3 aos de educacin
Es importante tener un carteln tamao carta que se les muestre a los individuos la
frase, el fondo de este carteln debe ser blanco y las letras colocadas en color negro.
Este debe de colocarse a una distancia no mayor de 30 centmetros y es indispensable
indicar al paciente que si usa lentes debe de colocrselos y la habitacin en dnde se
muestre dicho carteln debe de estar bien iluminada. La respuesta esperada es que las
personas cierren los ojos.
PREGUNTA Quiero que por favor escriba una frase que diga un mensaje. Esta
pregunta se omitir para pacientes con menos de 3 aos de educacin Se
recomienda proporcionar una hoja tamaa medio carta. La pregunta se considera
positiva cuando la frese contiene verbo, sujeto y sustantivo; la presencia de estos tres
elementos es indispensable para calificar como correcta a la pregunta.
PREGUNTA Dgame los tres objetos que le mencion al principio.
Esta pregunta tiene por objeto, valorar la capacidad de evocacin de informacin
aprendida en corto tiempo. La instruccin se dar tal cual. No deben de utilizarse
facilitadores, como una de las palabras empieza con P o es un objeto en donde
escribimos. Se considerarn como respuestas correctas nica y exclusivamente las
palabras que se mencionaron, independientemente del orden en que puedan ser
34
anatomopatolgica, y
Pruebas complementarias:
lquido cefalorraqudeo normal, en las determinaciones estndar
EEG normal, o con alteraciones inespecficas como incremento de la actividad de
ondas lentas, y
atrofia cerebral en TAC, objetivndose progresin de la misma en observacin seriada
3.- Aspectos clnicos compatibles con el diagnstico de enfermedad de Alzheimer
probable, tras excluir otras causas de demencia:
Mesetas en la progresin de la enfermedad
Sntomas asociados de depresin, insomnio, incontinencia, ideas delirantes, ilusiones,
alucinaciones, accesos emocionales, fsicos o verbales, alteraciones de la conducta
sexual, prdida de peso.
Otras alteraciones neurolgicas en algunos pacientes, especialmente en los que se
hallan en fase avanzada, como hipertona, mioclonas o alteracin de la marcha.
Convulsiones, en fase avanzada de la enfermedad
TAC cerebral normal para la edad del paciente.
4.- Aspectos que convierten el diagnstico de enfermedad de Alzheimer probable en
incierto o improbable:
Instauracin brusca o muy rpida
Manifestaciones neurolgicas focales como hemiparesia, alteracin de la sensibilidad o
de los campos visuales, o incoordinacin en fases tempranas de la evolucin
Convulsiones o alteraciones de la marcha al inicio o en fases muy iniciales de la
enfermedad
5.- Diagnstico clnico de enfermedad de Alzheimer posible :
Demencia, con ausencia de otras alteraciones sistmicas, psiquitricas y neurolgicas
que puedan causar esa demencia, pero con una instauracin, manifestaciones o patrn
evolutivo que difieren de lo expuesto para el diagnstico de enfermedad de Alzheimer
probable
Presencia de una segunda alteracin, cerebral o sistmica, que podra producir
demencia pero que no es considerada por el clnico como la causa de esta demencia
En investigacin, cuando se produce deterioro gradual e intenso de una nica funcin
cognitiva, en ausencia de otra causa identificable.
6.- Criterios para el diagnstico de enfermedad de Alzheimer definitiva :
Criterios clnicos de enfermedad de Alzheimer probable, y
Comprobacin histopatolgica, obtenida a travs de biopsia o autopsia.
Fuente: McKhann G et al. Clinical diagnosis of Alzheimers disease: Report of the NINCDS-ADRDA Work
Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimers
Disease. Neurology 1984; 34: 939-944
36
cognoscitivo.
C- En paciente que tienen un inicio sutil del deterioro cognoscitivo y un curso variable
del mismo.
5.- Los criterios de definitivos demencia vascular, se pueden establecer en paciente que
cumplan requisitos para probable demencia vascular y
A- Hay evidencia de lesiones vasculares por hallazgos histopatolgicos de biopsias o
necropsias, con de lesiones de madejas neurofibrilares y placas neurticas que no
excedan lo esperado para la edad.
B- Ausencia de otros hallazgos histopatolgicos de otras demencias.
Fuente: Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, Cummings JL, Masdeu JC, Garcia JH, Amaducci L,
Orgogozo JM, Brun A, Hofman A, et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report
of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993;43 (2) :250-60
38
Caractersticas clnicas.
Sin deterioro cognoscitivo
e.- El paciente presenta dificultad para recordar nombres de las personas que le
han sido presentadas recientemente
3... Enfermedad de
Alzheimer inicial. f.- El paciente tiene antecedentes de perdidas o haber colocado en lugares
incorrectos sus objetos de valor.
g.- El dficit de concentracin es evidente durante de entrevista clnica.
El dficit de memoria, solo puede ser observado durante una entrevista clnica
minuciosa. Negar las manifestaciones de prdida de la memoria puede ser una
manifestacin de la enfermedad. Pueden existir sntomas de ansiedad levo o
moderada.
Confusin tarda
Requiere de ayuda en actividades complejas, como manejo del dinero o planear
una fiesta.
Hay un dficit claro de prdida de memoria en la entrevista clnica,
4... Enfermedad de
Alzheimer leve
39
No puede recordar el nombre de los miembros de la familia con los que convive
espordicamente como el de los nietos o el nombre de la ltima escuela a la cual
acudi.
Frecuentemente hay desorientacin en tiempo y lugar.
Una persona con cierto grado de educacin tienen dificultad para restar de 4 en
4 a partir de 40, o restar de 2 en 2 a partir de 20.
Personas en este estado, pueden evocar aspectos relevantes de su vida y de
otros, es decir, pueden tener la habilidad de recordar e identificar a la esposa e
hijos.
No requieren de asistencia para el uso del bao o para comer, pero pueden
tener dificultades para elegir adecuadamente la ropa para cada ocasin.
Demencia moderada.
Ocasionalmente puede olvidar el nombre de la esposa o de las personas de las
cuales depende su supervivencia.
Puede no tener consciencia de todos los eventos recientes en su vida.
Retienen alguna informacin de su vida pasada, pero esta es muy superficial.
Generalmente no se da cuenta del entorno que lo rodea: por ejemplo el ao, la
estacin, etc.
Muchos pueden tener dificultad para contar de 10 hacia atrs y viceversa.
6... Enfermedad de
Alzheimer
moderada grave
40
Fuente: Reisberg B. Functional assessment staging (FAST). Psychopharmacol Bull. 1988; 24(4):653-9.
41
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42
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la
elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los
profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del
grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del
documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
Dr. Carlos Enrique Escalante Alcal
CARGO/ADSCRIPCIN
Director
UMAE Hospital de Especialidades Lic. Ignacio Garca
Tellez, Mrida, Yucatn
Director Mdico
UMAE Hospital de Especialidades Lic. Ignacio Garca
Tellez, Mrida, Yucatn
Delegado
Delegacin Estatal Quertaro
Director
HGR No 1 Quertaro
Director UMAE
Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Seplveda
Gutirrez CMN Siglo XX1. D.F
Director
Hospital Regional de Psiquiatra Dr. Hctor H. Tovar
Acosta CMN Siglo XXI. D.F.
Delegado
Delegacin Estatal Sinaloa
Director
UMF No 35 Sinaloa
Delegado
Delegacin Sur D.F.
Director
UMF No 1 Delegacin Sur D.F.
Director
UMAE HE CMN Gral. Div. Manuel Avila Camacho
Puebla,.Puebla
Director Mdico
UMAE HE CMN Gral. Div. Manuel Avila Camacho
Puebla,.Puebla
Analista
UMAE HO CMN Siglo XXI
Analista
UMAE HE CMN La Raza
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
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9. Comit acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez
Jefe de Divisin
Coordinador Analista
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