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INFORMACIN PARA LA PROFESIN

MDICA NICAMENTE

2013,

No. 35

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No. 35 / Noviembre 2013

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Este folleto est protegido por los

derechos de autor. Sin embargo, puede
ser reproducido sin la autorizacin escrita
previa de Nestl Nutrition Institute o S.
Karger AG, pero est sujeto al reconocimiento de la publicacin original.
El material contenido en este folleto fue
presentado previamente como material
no publicado, excepto en los casos que
se ha dado crdito a la fuente de la cual
deriva parte del material ilustrativo.

2013, Nestl Nutrition Institute

CH1800 Vevey
Suiza

M Consecuencias de la sub
y sobrenutricin en la
infancia temprana

Sub y sobrenutricin en los primeros

mil das: la importancia del problema
y las intervenciones
Zulfiqar A. Bhutta, Toronto, Ont.
(Canad)/Karachi (Pakistn) y
Zohra Lassi, Karachi (Pakistn)

La razn econmica de la fortificacin

de micronutrimentos
Patrick Detzel, Lausanne (Suiza)

Fuente de las ilustraciones:

Nestl Nutrition Collection
Se ha tenido mucho cuidado en mantener
la exactitud de la informacin contenida
en este folleto. Sin embargo, ni Nestl
Nutrition Institute ni S. Karger AG son
responsables de errores o de cualquier
consecuencia que derive del uso de la
informacin aqu contenida.
Publicado por S. Karger AG, Suiza, para
Nestl Nutrition Institute
Avenue Reller 22
CH-1800 Vevey
Suiza
Copyright 2013 por
Nestl Nutrition Institute, Suiza
ISSN 1270 -9743
Publicado en espaol por:
Intersistemas, S.A. de C.V.
Tradudido por:
Dr. Jorge Ramrez Peredo
Cuidado de la edicin:
Patricia Arriaga Daz

Sub y sobrenutricin de hierro

en la infancia y la niez temprana
Bo Lnnerdal, Davis, Calif (EU)
y Olle Hernell, Ume (Suecia)

elnidito
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Z
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Zohra Lassib

Sub y sobrenutricin en los primeros mil das:

la importancia del problema y las intervenciones
a, b

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
a 
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
C entro de Salud Infantil para Nios Enfermos
Toronto, Ontario, Canad
zulfiqar.bhutta@aku.edu
b 
Centro de Excelencia en la Salud de las Mujeres y los Nios
Universidad Aga Khan, Karachi, Pakistn
zohra.lassi@aku.edu

Mensajes clave

Tanto la desnutricin como la obesidad

son enormes problemas de salud pblica
asociados con diversos resultados.
En pases de ingresos bajos y medios,
se estima que cerca de 27% de todos los
nacimientos pueden ser pequeos para
la edad gestacional y estar asociados
con desnutricin materna.
La obesidad materna se relaciona
con un alto riesgo de resultados maternos adversos y con un exceso de riesgo
de bebs con macrosoma, asfixia o traumatismos al nacer, as como mortalidad
del recin nacido.
Mejorar el peso al nacer y acelerar el
crecimiento lineal desde el nacimiento
hasta los 2 aos de edad se relaciona con
grandes ganancias de capital humano,
sin exceso de riesgos cardiovasculares
en la vida adulta.
Aunque se han sugerido los lmites
para intervenciones efectivas en los primeros mil das de vida (es decir, el periodo del embarazo y los primeros 2 aos
de edad), las intervenciones ms all de
estos lmites pueden reportar beneficios
y mayores mejoras si se proporcionan
de manera preconcepcional y tambin
continan en la salud y el desarrollo cog-

noscitivo incluso despus de los 24 meses de edad.

La reciente serie de The Lancet sobre la
madre y la nutricin infantil1,2 destaca la
importancia de la desnutricin, la obesidad para la salud a corto y largo plazo, as
como los resultados de una adecuada
nutricin. Tambin existen claras asociaciones de la desnutricin materna con el
retraso en el crecimiento fetal.3 Se estima que en 2010 nacieron 32.4 millones
de bebs pequeos para la edad gestacional o que stos ocuparon cerca de
27% de todos los nacimientos en los
pases de ingresos bajos y medios. Esto
puede ser una subestimacin.
Por otra parte, hay ganancias notables en nuestros conocimientos acerca
de las consecuencias de la obesidad materna sobre los riesgos de complicaciones y resultados adversos. Las mujeres
embarazadas con obesidad (IMC preembarazo 30 kg m2) tienen un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar diabetes
mellitus gestacional y el doble de riesgo
de preeclampsia, en comparacin con
las mujeres de peso normal. Durante el
trabajo de parto y el parto la obesidad
materna se asocia con muerte materna,

hemorragia, parto por cesrea o infeccin. Hay un claro exceso de riesgo de

bebs macrosmicos, asfixia al nacer o
traumatismos y mortalidad del recin nacido. Adems, puede haber un exceso
de riesgo de obesidad en la infancia y la
adolescencia, ligado al sobrepeso materno y la obesidad durante el embarazo.
El ambiente intrauterino temprano
desempea un papel importante en la
programacin del fenotipo que afecta la
salud posterior en la vida. El sobrepeso
materno y la obesidad durante el embarazo aumentan el riesgo de obesidad en
la infancia, que contina en la adolescencia y en la vida adulta temprana, potenciando la transmisin transgeneracional
de la obesidad. Un anlisis reciente de los
datos del consorcio COHORTS, una colaboracin de cientficos que valoraron cinco cohortes de nacimientos en pases de
ingresos bajos y medios (India, Filipinas,
Sudfrica, Guatemala y Brasil), permite
una mejor comprensin de las relaciones
a largo plazo entre las determinantes
tempranas y los resultados a largo plazo.
Los hallazgos previos de metaanlisis de
estas cinco cohortes sugirieron que el
tamao pequeo al nacer y a los 2 aos
de edad (en particular la talla) se asociaron con disminucin del capital humano:
talla menor en la edad adulta, menor escolaridad y en las mujeres menor peso
al nacer de los hijos.4 Por otro lado, el
tamao ms grande a los 24 meses de
edad y la ganancia rpida de peso despus de la infancia fueron factores de
riesgo para concentraciones altas de glucosa, presin arterial y niveles perjudiciales de lpidos. Un anlisis ms reciente
sugiere que el mayor peso al nacer y el

Madres (de -9 meses a 0nacimiento)

Dieta y reposo adecuados
Inmunizacin con el toxoide tetnico
Examen y asesoramiento antenatal
Suplementacin (cido flico, cido flico-hierro, calcio, yodo,
micronutrimentos)
Alimentos
Dejar de fumar
Desparasitacin
Prevencin y tratamiento preventivo intermitente de la malaria
Prevencin de la obesidad
9
meses

6 meses

3 meses

Bebs (de 6 a 24 meses)

Lactancia materna
Alimentacin complementaria
Suplementacin/fortificacin (vitamina A, zinc, hierro, yodo)
Inmunizacin completa
Vigilancia del crecimiento
Desparasitacin
Manejo de la diarrea, alimentacin, suplementos de zinc
Limpieza del ambiente, saneamiento del agua, sanidad e higiene
Prevencin y tratamiento de la malaria
Prevencin de la obesidad

6 meses

Madres (periodo entre 0 y 6 meses)

Dieta y reposo adecuados
Hierro
Vitamina A
Apoyo de la lactancia materna en la casa
y en el trabajo

12 meses

18 meses

24
meses

Bebs (de 0 a 6 meses)

Inicio temprano de la lactancia materna
Lactancia materna exclusiva
Cuidados indispensables del recin nacido
Inmunizaciones
Vigilancia del crecimiento
Prevencin de la malaria
Bsqueda de cuidados para la fiebre

Otras intervenciones indirectas: agricultura, proteccin social, saneamiento del agua e higiene

crecimiento lineal ms rpido del nacimiento a los 2 aos lleva a ganancias

grandes en el capital humano, pero tiene
poca relacin con los factores de riesgo
cardiovascular en la edad adulta.5
Mientras que el enfoque en los primeros mil das tiene un sentido operacional, es importante reconocer que el concepto asume que los lmites de las intervenciones efectivas siguen siendo el
periodo del embarazo y los primeros 2
aos de edad. Esto puede no ser cierto
operacional o fisiolgicamente, ya que
algunas de las intervenciones ms efectivas pueden tener lugar en el periodo
preconcepcional,6 en tanto que las intervenciones que impactan sobre la detencin del crecimiento pueden ser efectivas al mximo en los primeros 24 meses
despus del nacimiento,2,7 pueden haber
avances significativos en el desarrollo

cognoscitivo todava despus. Este hallazgo destaca la importancia de considerar los primeros mil das como ilustrativos y no como lmites absolutos para la
accin (Figura 1).
Referencias
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Child Undernutrition Study Group: What works?
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Blencowe H, Ezzati M, Bhutta ZA, Marchant T,
Willey BA, Adair L, Barros F, Baqui AH, Christian
P, Fawzi W, Gonzalez R, Humphrey J, Huybregts
L, Kolsteren P, Mongkolchati A, Mullany LC,
Ndyomugyenyi R, Nien JK, Osrin D, Roberfroid D,
Sania A, Schmiegelow C, Silveira MF, Tielsch J,
Vaidya A, Velaphi SC, Victora CG, Watson-Jones

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preterm and small-for-gestational-age infants in
low-income and middle-income countries: a
pooled country analysis. Lancet 2013;382:417
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Victora CG, Adair L, Fall C, Hallal PC, Martorell R,
Richter L, Sachdev HS; Maternal and Child
Undernutrition Study Group: Maternal and child
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and human capital. Lancet 2008;371:340357.
Adair LS, Fall CH, Osmond C, Stein AD, Martorell
R, Ramirez-Zea M, Sachdev HS, Dahly DL, Bas I,
Norris SA, Micklesfield L, Hallal P, Victora CG;
COHORTS group: Associations of linear growth
and relative weight gain during early life with
adult health and human capital in countries of
low and middle income: findings from five birth
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Dean SH, Imam AM, Lassi ZS, Bhutta ZA:
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period to impact pregnancy outcomes; in Bhatia
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Bhutta ZA, Das JK, Rizvi A, Gaffey MF, Walker N,
Horton S, Webb P, Lartey A, Black RE; Lancet
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and Child Nutrition Study Group: Evidence-based
interventions for improvement of maternal and
child nutrition: what can be done and at what
cost? Lancet 2013;382:452477.

elnidito
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nest

La razn econmica de la fortificacin

de micronutrimentos

Patrick Detzel

Prevalencia de deficiencias por ESE

en nios de 6 a 23 meses de edad

Departamento de Salud Pblica

y Nutricin, Centro de Investigacin
Nestl, Lausana, Suiza
Patrick.Detzel@rdls.nestle.com

Costos mdicos y prdidas de produccin

por ESE en nios de 6 a 59 meses de edad

35

90
80

Las deficiencias de micronutrimentos

siguen siendo un reto significativo de la
salud global. No slo pueden causar
efectos adversos sobre la calidad de vida
de los individuos, sino que tambin puede originar consecuencias significativas
tanto sociales como en el desarrollo.
Disminuir las deficiencias de micronutrimentos mediante polticas efectivas y estrategias de nutricin dirigidas
puede reportar beneficios relevantes
para los individuos, impactando positivamente en su economa local.
La carga de la desnutricin y las deficiencias de micronutrimentos sigue siendo
un reto importante de la salud global en
las sociedades de bajos ingresos, as
como en las naciones desarrolladas.1 La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
estima que ms de 2 000 millones de
personas tienen deficiencias de vitaminas y minerales indispensables, en especial de vitamina A, yodo, hierro y zinc.2
Las mujeres embarazadas, en lactancia
y los nios pequeos son los ms vulnerables a estas deficiencias.3
La de hierro es la deficiencia nutricia
ms frecuente,4 ya que la OMS estima
que alrededor de 1 620 millones de personas tienen anemia en todo el orbe. Los
nios en edad preescolar (47%) y las mu-

70

AF = Anemia ferropnica

60

DVA = Deficiencia de vitamina A

25
Millones de USD

Mensajes clave

Prevalencia (%)

30

20
15
10

DZn = Deficiencia de Zinc

50
40
30
20

Figura 2. C ostos mdicos y prdidas de produccin por

estratos socioeconmicos en nios filipinos de 6 a
59 meses de edad. Los costos de las deficiencias
de micronutrimentos se concentran en grupos
especficos de edad e ingresos, siendo los costos
ms altos en los estratos ms bajos.

10

0
1
Bajo

Deficiencia de zinc

Deficiencia de vitamina A

10
Alto

Anemia ferropnica

0
1

10

Estratos socioeconmicos

Figura 1. Prevalencia de las deficiencias de micronutrimentos por estratos socioeconmicos en nios filipinos de 6 a 23 meses de edad.

jeres embarazadas (42%) muestran la

prevalencia de anemia ms alta.5
En tanto, la prevalencia ms alta de
deficiencias de micronutrimentos de
hierro, vitamina A y zinc se observa en
los estratos socioeconmicos ms bajos, como los nios filipinos de 6 a 23
meses de edad (Figura 1). Debido al sinnmero de funciones biolgicas del hierro, incluso una deficiencia leve de ste
puede causar efectos deletreos trascendentes, como un mal desenlace del
embarazo, un deficiente desempeo
motor y mental en los nios, adems de
disminucin de la productividad en el
trabajo en los adultos.4 Es posible que
esto afecte de forma adversa la calidad
de vida en general de las personas y provoque un impacto sobre su economa.

En 2003 Horton y Ross4 estimaron

las prdidas econmicas producidas por
la deficiencia de hierro en 10 pases en
desarrollo. La mediana de las prdidas
para el total de prdidas fsicas y cognoscitivas fue de USD 1.78 per cpita
(4.05% del PIB). Esta cantidad equivale
al gasto de atencin de salud en la India
durante 2011.6
La fortificacin de los alimentos es
una estrategia segura y con un costobeneficio positivo que ayuda a prevenir
las deficiencias de micronutrimentos en
una poblacin ms amplia.5 Una revisin
sistemtica confirm que la fortificacin
result en un aumento considerable en
las concentraciones sricas de micronutrimentos en nios.7 Otra, subsecuente,
acerca de los efectos de la fortificacin

de micronutrimentos en leche y cereales

mostr que la fortificacin de hierro disminuy el riesgo de anemia 57% en lactantes y en nios, en comparacin con
alimentos no fortificados.8
Aunque los beneficios de la fortificacin para la salud se han documentado
de manera adecuada, la investigacin
reciente ha empezado a valorarlos desde
la perspectiva de la salud pblica y de la
economa. Puede utilizarse un modelo
econmico de salud para evaluar la efectividad econmica de las estrategias de
fortificacin de micronutrimentos, incluyendo estudios del costo y carga de la
enfermedad. Este enfoque se aplica hoy
en da en Filipinas, donde la prevalencia
de deficiencias de micronutrimentos
(hierro, vitamina A, zinc)9 en nios de 24
a 59 meses en los estratos socioeconmicos ms bajos ocasiona costos mdi-

cos sustanciales (Figura 2), los cuales

ascienden a USD 39 millones; asimismo,
las prdidas de produccin alcanzan los
USD 618 millones y los costos intangibles son de 4 000 periodos de vida completos (en DALY: aos de vida ajustados
a la discapacidad).10
Estos costos estimados apoyan la
importancia de las estrategias tempranas de la nutricin y fortificacin, especialmente en las mujeres y en los nios.
Disminuir las deficiencias de micronutrimentos a travs de polticas e intervenciones efectivas puede aportar beneficios significativos para la salud a los individuos, impactando positivamente en
su economa.
Referencias
1. Hoeft B, Weber P, Eggersdorfer M: Micronutrients a global perspective on intake, health

benefits and economics. Int J Vitam Nutr Res

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2. WHO: World Health Report. Geneva, World
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3. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, De
Onis M, Ezzati M, Mathers C, Rivera J: Maternal
and child undernutrition: global and regional
exposures and health consequences. Lancet
2008;371:243260.
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Micronutrient fortification of food and its impact
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7. Bhutta ZA, Das JK, Rizvi, et al: Evidence-based
interventions for improvement of maternal and
child nutrition: what can be done and at what
cost? Lancet 2013;382:452477.
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food for infants and children: a systematic review.
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micronutrient deficiencies by socio-economic
strata in children aged 6 months to 5 years in the
Philippines. BMC Public Health, submitted.

elnidito
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nest

Sub y sobrenutricin de hierro en la infancia

y en la niez temprana

Bo Lnnerdala
Olle Hernellb
Departamento de Nutricin, Universidad de
California, Davis, Calif. EU
bllonnerdal@ucdavis.edu
b 
Pediatra, Departamento de Ciencias Clnicas,
Universidad de Ume, Suecia
olle.hernell@pediatri.umu.se
a 

Provisin de hierro
Crecimiento

Anemia

Infecciones

Crecimiento
Mensajes clave

La suplementacin/fortificacin de hierro previene la deficiencia y la anemia

provocada por este micronutrimento en
muchos nios que necesitan el hierro,
pero los lactantes con un nivel adecuado de hierro suministrado pueden tambin estar en riesgo con resultados
adversos.
La desnutricin de hierro, o lo que por lo
general llamamos deficiencia de hierro
(DH), es la carencia ms frecuente de
micronutrimentos en lactantes mayores
y nios que empiezan a caminar, tanto en
pases subdesarrollados como en los desarrollados.1 La cual es causada por una
alta demanda de hierro debida al rpido
crecimiento, a la falta de ste en la dieta
y/o a una deficiente biodisponibilidad de
l en la alimentacin. La DH en su forma
pronunciada causa anemia ferropnica
(AF) y es un factor de riesgo de mala salud.2 La AF puede, a su vez, causar retraso en el desarrollo cognoscitivo y motor,3
estas alteraciones al parecer son irreversibles, es decir, incluso con tratamiento
con hierro los dficits se manifiestan en
una edad posterior. Para prevenir estos
efectos a largo plazo sobre el desarrollo,

se recomienda la provisin de suplementos de hierro4 o la fortificacin5 de los

alimentos que se utilizan a menudo, en
combinacin con asesoramiento diettico respecto a cmo seleccionar los alimentos ricos en hierro.
La posibilidad de sobrenutricin de
hierro (su provisin excesiva) ha recibido atencin limitada. Aunque ste puede causar intoxicacin accidental debido a su toxicidad, por lo general se ha
credo que las dosis de hierro proporcionadas en los suplementos y en alimentos fortificados con l son modestas y
que cualquier exceso es excretado. Sin
embargo, algunos estudios sugieren
que suministrarlo a los lactantes con
depsitos adecuados de hierro puede
tener efectos adversos. Las gotas de
hierro administradas a lactantes hondureos y suecos de 4 a 9 meses de edad
con reservas normales de hierro result
en una disminucin significativa de la
ganancia de la longitud.6 Este efecto
adverso no se observ en aquellos con
un estado de hierro bajo inicial. Otros
estudios en pases en desarrollo7-9 han
mostrado una disminucin del aumento
de peso en los lactantes con reservas
normales de hierro al inicio de la suple-

Funcin cognoscitiva

mentacin. En estas poblaciones, el

estado nutricio era malo en general y su
crecimiento vacilante, lo que puede explicar porque se encontr un efecto sobre el peso, pero no en la talla. El mecanismo limitante de este efecto del
hierro sobre el crecimiento no se conoce todava. Es posible que la microflora
intestinal en los lactantes con reservas
normales de hierro que reciben este
elemento sea diferente que la de aquellos con deficiencia de hierro y que tambin lo reciben. Adems, la microflora
intestinal ha mostrado en fechas recientes que afecta la utilizacin de energa
en el intestino.10
Las observaciones anteriores se llevaron a cabo en lactantes que recibie-

Resultados
del desarrollo (?)

Beneficios

Riesgos

En los bebs con deficiencia

de hierro

En lactantes con resevas

normales de hierro

ron gotas de hierro (hierro medicinal).

Se ha pensado que proporcionarlo en la
frmula del lactante tiene menor probabilidad de efectos adversos, ya que se
absorbe un porcentaje relativamente
pequeo de hierro. Sin embargo, ltimamente se demostr que los lactantes de 6 a 12 meses de edad, alimentados con frmula fortificada con hierro
a un nivel de 12.7 mg/L, en comparacin con 12.3 mg/L result en un mejor
desarrollo cognoscitivo a los 10 aos de
edad, cuando sus niveles de hemoglobina eran menores a 105 g/L al inicio de
la intervencin, pero con malos resultados cuando eran mayores de 128 g/L.11
En conjunto, es aparente que se justifica la precaucin con respecto a propor-

cionar hierro en exceso a los lactantes

con un estado adecuado de ste.
Referencias
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