Athsme du nourrisson et de lenfant (226b)

Docteur Isabelle PIN

Aot 2004

Pr-Requis :

Anatomie de voies ariennes infrieures

Mcanismes immunologiques de lallergie

Rsum :
Lasthme du nourrisson et de lenfant est une maladie dont la frquence augmente. Les
causes de cette augmentation sont mal connues, mais elles combinent probablement une
augmentation des expositions aux allergnes et aux polluants et une perte de facteurs
protecteurs immunologiques.
Le syndrome asthmatique se traduit par des crises de dyspne expiratoire sifflante, lies
une obstruction bronchique variable. Celle-ci est la consquence dune inflammation de
la paroi bronchique, dun spasme des muscles lisses et dune hyperractivit bronchique.
Les crises sont dclenches essentiellement par des infections virales et par des allergies
aux pneumallergnes, mais aussi par des irritants ou lexercice physique. Elle est
aggrave par le tabagisme passif. Un faible pourcentage de lordre de 20 % des enfants
ont un asthme modr ou grave, mais la majorit a un asthme intermittent.
Les crises et les symptmes aigus sont traits par des bronchodilatateurs inhals plus ou
moins associs des corticodes par voie gnrale. Le traitement de fond comporte un
volet non mdicamenteux bas sur une viction des irritants et des allergnes incrimins,
une prvention de lasthme induit par lexercice et une ducation thrapeutique adapte.
Le traitement de fond est ncessaire ds que lasthme est modr et repose sur des
corticodes inhals faible dose. Si ce traitement est insuffisant, il convient de rajouter
soit des bta2 mimtiques de longue dure daction inhals en association, soit des
antileucotrines, puis daugmenter ventuellement les doses de corticodes inhals.
Mots-cls :
Asthme, allergie, obstruction bronchique variable.
Rfrences :

Supplment des Archives de Pdiatrie : 2002. Vol 9(supplt 3) : p337-421.

Asthme de lenfant .

Exercices :

Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

1. Dfinition

Dfinition clinique: syndrome fait dau moins 3 accs de dyspne expiratoire sifflante,
rversibles spontanment ou sous l'effet du traitement, quelque soit l'ge et les facteurs
dclenchants.
Dfinition fonctionnelle : trouble obstructif expiratoire variable, en rapport avec un
rtrcissement diffus des bronches de petit et moyen calibre.

2. Physiopathologie
Ce syndrome d'obstruction paroxystique des bronches est li des mcanismes
immunologiques ou non. En fait la pathognie de l'asthme reste actuellement mal connue
mais on s'accorde penser que des phnomnes immunologiques lis souvent mais non
obligatoirement l'atopie, jouent un grand rle; la notion d'anomalies gntiques joueraient
surtout pour l'atopie, et des facteurs environnementaux viendraient s'associer pour entretenir
l'inflammation.
L'inflammation asthmatique est la consquence de mcanismes complexes avec des
interactions entre cellules de la paroi bronchique, cellules immuno-comptentes, cellules de
l'inflammation (essentiellement polynuclaires osinophiles, mais aussi neutrophiles),
mdiateurs librs par ces cellules (histamine, leucotrines, prostaglandines) et systme
nerveux autonome. Elle est prsente trs prcocement au cours de l'volution de l'asthme,
mme chez les asthmatiques bnins. Elle est aggrave nettement au cours de la raction
allergique et au cours des infections virales et diminue lors de l'viction prolonge des
allergnes ou aprs traitement anti-inflammatoire par les corticodes.
Elle entrane un dme et une infiltration de la muqueuse bronchique aboutissant un
paississement de la paroi bronchique. Il existe aussi une hyperscrtion de mucus. Enfin
cette inflammation peut aboutir un remodelage des voies ariennes.

3. Epidmiologie
Lasthme du nourrisson est difficile dfinir en pidmiologie, car la dfinition est
complique par la frquence de la bronchiolite. La prvalence des sifflements chez le
nourrisson varie entre 15,6 % et 33,6 %. La prvalence de lasthme diagnostiqu par un
mdecin varie de 2 % 11 %. Au sein de lasthme du nourrisson, il existe 2 entits qui ont
t bien individualises en fonction du pronostic moyen terme :
les siffleurs transitoires: ils reprsentent environ 20 % dune cohorte et 59 % des
enfants qui ont siffl prcocement. Leurs symptmes respiratoires ont disparu lge
de 6 ans. Ils nont pas plus de facteurs de risque atopiques familiaux (asthme
maternel) ou personnels (eczma) que les nourrissons asymptomatiques. Ils sont par
contre plus exposs au tabagisme passif et ont un calibre des voies ariennes diminu.
les siffleurs persistants lge de 6 ans: ils reprsentent environ 15 % dune cohorte et
41 % des siffleurs prcoces. Ils ont plus de facteurs de risque atopiques familiaux et
personnels que les nourrissons asymptomatiques et des IgE totales plus leves 9
mois. A 6 ans, ils ont plus souvent des tests cutans positifs et une fonction
respiratoire altre que les sujets non siffleurs.

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Lasthme de lenfant est dfini en pidmiologie, soit par le diagnostic dasthme, qui est trs
spcifique mais peu sensible, soit par les symptmes (sifflements, rveil par une crise
dessoufflement), sensibles mais peu spcifiques. En France on estime sa prvalence cumule
entre 7 et 10 % des enfants de tout ge. La prvalence instantane sur les 12 derniers mois est
comprise entre 3 et 5 %. La prvalence de lasthme a augment graduellement depuis 20 ans
dans les pays dvelopps. Laugmentation est estime denviron 5 % par an. Une partie de
laugmentation de la prvalence est lie une modification des conditions de diagnostic des
sifflements. Mais lexplication prcise de ce phnomne nest pas connue: il est probable quil
sagit de la conjonction dune augmentation de lexposition des irritants ou des allergnes et
de la diminution de facteurs protecteurs dorigine immunologique. Lasthme de lenfant est
environ 2 fois plus frquent chez le garon que chez la fille; cette diffrence sattnue
ladolescence avec un sexe-ratio quilibr chez ladulte.
Lasthme et latopie sont trs lis chez lenfant. Les facteurs de risque sont gntiques
(allergie et asthme chez les parents) et surtout environnementaux. Parmi ceux-ci, la
sensibilisation allergique est lie au degr dexposition aux allergnes. Loccidentalisation du
mode de vie saccompagne dune augmentation de latopie, de la rhinite allergique et de
lasthme. Latopie semble inversement lie certaines infections. Le tabagisme passif est trs
nettement associ lexistence de sifflements prcoces. Le tabagisme passif, actif et la
pollution atmosphrique aggravent lasthme de lenfant. Par contre le rle de la pollution dans
le dclenchement dun asthme reste discute.

4. Clinique
L'asthme peut se prsenter sous plusieurs formes cliniques:

4.1. La crise d'asthme paroxystique

Parfois prodromes : toux, coryza, conjonctivite

Horaire variable : souvent nocturne, deuxime partie de la nuit , parfois aprs
exposition un allergne connu
Dbut brutal
Prsentation clinique :
o enfant assis, angoiss, polypnique (la classique bradypne est rare chez
lenfant),
o dyspne expiratoire sifflante avec expiration prolonge, souvent polypne chez
le nourrisson et le petit enfant
o thorax distendu +/- tirage intercostal,
o auscultation : rles sibilants bilatraux,
o signes de gravit :
mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
cyanose
tachycardie
patient assis incapable de parler
Dbit expiratoire de pointe (DEP): permet d'avoir rapidement une exploration de la
fonction respiratoire au lit de l'enfant. La mesure est possible partir de l'ge de 5 ans.
Une crise est considre comme grave pour des valeurs infrieures 40 % de la valeur
attendue pour la taille et le sexe.

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SaO2. Pas de bon paralllisme entre la gravit de la crise et la SaO2; pronostic moins
bon quand SaO2 < 91 %.

Tableau : classification de la gravit des crises

(I. Pin)

Evolution (spontanment ou sous traitement) : attnuation de la dyspne et des

sibilants avec toux et expectoration visqueuse (phase catarrhale).

4.2. L'attaque d'asthme

Succession intervalle court de crises d'asthme sans rductibilit satisfaisante entre les crises.
L'apparition de rveils nocturnes (ou de symptmes du petit matin) doit attirer l'attention.
L'augmentation de consommation, associe une diminution ou une non efficacit des 2
mimtiques inhals doit alarmer. Ce peut tre le dbut d'un tat de mal asthmatique.

4.3. L'tat de mal asthmatique ou asthme aigu grave

Asthme svre et permanent entranant une hypoventilation aigu grave, lasthme aigu grave
traduit une asphyxie aigue, d'installation sur plusieurs jours la suite d'une attaque d'asthme
ou plus rarement d'apparition trs rapide en quelques heures.
Cliniquement c'est une insuffisance respiratoire aigu faite :
d'un syndrome respiratoire avec dyspne, cyanose, incapacit de tousser et
d'expectorer, sueurs, pleur, mise en jeu de muscles respiratoires accessoires, thorax
distendu, tympanique d'o ont disparu les sibilants,
d'une tachycardie et ventuellement collapsus cardiovasculaire,
d'un syndrome neuro-psychique avec angoisse, puis troubles de la conscience
obnubilation et torpeur.
La radiographie est indispensable, non urgente, pour s'assurer de l'absence de complications
(infection, pneumothorax, pneumomdiastin).

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La gazomtrie artrielle montre une hypoxie svre, mais surtout une hypercapnie (ou son
quivalent l'isocapnie) tmoin de l'hypoventilation alvolaire, de l'importance de l'obstruction
bronchique et de l'puisement du malade. Enfin l'apparition d'une acidose est un lment de
mauvais pronostic. En cas d'hypercapnie, la rponse gazomtrique au traitement doit tre
value dans les 2 heures qui suivent sa mise en route.

4.4. Asthme du nourrisson

Il se dfinit comme la rcidive d'au moins 3 pisodes dyspniques avec sibilants, quelque
soit le facteur dclenchant et l'existence ou non d'un terrain atopique. Il est trs frquent et fait
suite le plus souvent un pisode typique de bronchiolite aigu virale. Les manifestations
cliniques peuvent persister sous la forme d'un wheezing, dune toux ou d'une gne
respiratoire. L'intensit des manifestations varie avec les infections virales et l'activit du
nourrisson.

4.5. Les "quivalents d'asthme": trachite spasmodique,

bronchite asthmatiforme
La trachite spasmodique se manifeste par une toux sche, par crise, souvent nocturne. La
toux est dclenche par les efforts, mais aussi par les rires et les pleurs. La trachite
spasmodique peut prcder pendant plusieurs mois l'apparition d'un asthme typique.
Chez l'enfant d'ge prscolaire et le nourrisson, les crises sont frquemment dclenches par
des infections virales fbriles. L'hyperscrtion est souvent importante, ce qui a fait employer
les termes de "bronchite asthmatiforme" ou de "bronchiolites rcidivantes". Cependant de
multiples tudes ont montr qu'il existait un continuum entre ces formes et l'asthme plus
typique de l'enfant plus g. L'utilisation de ces termes a t associe un dfaut de
diagnostic de l'asthme, responsable d'un sous traitement de celui-ci et doit tre banni du
langage mdical et remplac par le terme d'asthme, quand les pisodes sont rcidivants.

4.6. Asthme induit par l'exercice ou asthme d'effort

Crises ou toux survenant pendant ou 5 10 min aprs l'effort. Prsent chez 80 % des enfants
asthmatiques. Il faut en rapprocher l'asthme au froid et l'asthme au rire (mme mcanisme de
refroidissement des voies ariennes par l'hyperventilation). Il est parfois l'origine d'un rel
handicap respiratoire l'effort qui a pu faussement justifi l'interdiction de sport chez certains
enfants asthmatiques.

5. Diagnostic
5.1. Diagnostic positif
Se fait sur :
l'interrogatoire trs dtaill recherchant un un les lments de la dfinition clinique
(crise, paroxystique, sifflante, rcidivante, prdominance vespro-nocturne, cdant
spontanment, efficacit rapide des bronchodilatateurs),
l'auscultation pendant ou aprs la crise (les sibilants persistent quelques heures),

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la mesure du D.E.P et sa variabilit, soit spontanment, soit sous leffet des

bronchodilatateurs,
dans certains cas particuliers, ncessit de tests spirographiques pour mettre en
vidence une obstruction bronchique variable: baisse du VEMS et du rapport
VEMS/CV, augmentation des rsistances des voies ariennes, + amlioration
significative > 15 % de la valeur de base aprs bronchodilatateurs, ou mise en
vidence d'une hyperractivit bronchique non spcifique (mtacholine, histamine) ou
l'effort.

Une fois le diagnostic tabli, l'tape suivante consiste estimer la gravit de l'asthme. Celleci est base sur:
des critres cliniques:
o gravit et frquence des crises,
o prsence de symptmes intercritiques : sifflements, toux, gne respiratoire
o retentissement sur l'activit physique
o absentisme scolaire
des critres fonctionnels respiratoires:
o obstruction bronchique persistante (DEP, VEMS/CV, rsistances des VA)
o variabilit du dbit expiratoire de pointe de 20 %
o rversibilit incomplte aprs prise de 2 mimtiques.
Ceci permet de classer en gros les asthmes en 3 catgories de gravit :

Tableau : classification de l'asthme en fonction de sa gravit

(I. Pin)

Environ 70 % des enfants ont un asthme pisodique rare, 20 % un asthme pisodique frquent
et 10% un asthme persistant.

5.2. Diagnostic diffrentiel

Tout ce qui siffle n'est pas asthme !

Eliminer :
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o corps tranger intra bronchique,

o rtrcissement trachal ou bronchique: arc aortique anormal, compression
mdiastinale,
o autres causes d'atteintes bronchiques rcidivantes: mucoviscidose, reflux
gastro-oesophagien, troubles de la dglutition, fistule oeso-trachale, syndrome
d'immotilit ciliaire, dficits immunitaires partiels.
+++ D'o la rgle de faire pratiquer systmatiquement une radiographie pulmonaire de
F en inspiration et en expiration chez tout enfant suspect d'asthme.
Les autres explorations (test de la sueur, bilan immunitaire, fibroscopie bronchique,
pHmtrie) doivent tre discuts en fonction du tableau clinique.

5.3. Diagnostic tiologique est une phase capitale,

indispensable pour la prise en charge
5.3.1. Allergie
Elle est prsente chez 80 % des enfants asthmatiques. Par contre sa mise en vidence est plus
rare chez le nourrisson, retrouve chez 15 30 % des nourrissons.
La ralisation dun bilan allergologique est possible pratiquement tout ge (> 6 mois). Il est
indispensable compte tenu de la frquence des allergies, de leur valeur pronostique, des
consquences thrapeutiques (viction, dsensibilisation ventuelle). Sa conduite est rsume
dans la figure 1:
Interrogatoire "policier" +++ sur les circonstances des crises, mode de vie, exposition
domestique, antcdents atopiques familiaux (il existe une transmission familiale de
l'asthme et de l'atopie), association d'autres manifestations atopiques: eczma,
urticaire, rhinite allergique, allergie alimentaire...
Tests cutans allergologiques: aux pneumallergnes et parfois aux trophallergnes
sont la base de l'exploration allergologique de l'enfant. Ils sont raliss par la
technique des pricks tests, sont possibles ds l'ge de 6 mois. Ils sont faciles raliser,
donnent une rponse immdiate et sont trs bien corrls l'histoire clinique et aux
tests de provocation bronchique.
Explorations biologiques: viennent en complment des tests cutans en cas
d'impossibilit de ceux-ci (dermographisme, eczma diffus) ou en cas de discordance
entre les tests cutans et l'histoire clinique. Les RAST permettent de dtecter les IgE
spcifiques circulantes. Des tests de dpistage multiallergniques aident au dpistage
des enfants atopiques, justiciables de tests cutans.

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Organigramme : Bilan allergologique chez un enfant asthmatique

(I. Pin)

Les principaux allergnes sont :

pollens de gramins et darbres (presque toujours associs ou prcds de rhinite,
conjonctivite)
acariens de la poussire de maison (Dermatophagodes). L'exposition est permanente.
L'altitude 1000 m attnue ou fait disparatre les acariens et amliore les symptmes.
animaux: chat, chien, plumes, cheval
moisissures: Alternaria...
allergie alimentaire: surtout chez le nourrisson. Principaux aliments en cause:
protines du lait de vache, oeuf, soja, poisson, bl....Attnuation, voire disparition avec
l'ge.
5.3.2. Infections virales
Les infections respiratoires, notamment virales jouent un rle prdominant dans l'asthme de
l'enfant :
les infections virales Virus Respiratoire Syncytial (VRS) et Para-influenzae jouent
un rle fondamental chez le nourrisson, dans la gense de l'asthme. 25 50 % des
nourrissons hospitaliss pour une bonchiolite VRS vont dvelopper dans les suites
un asthme du nourrisson.
les infections rhinovirus, corona virus et VRS sont en cause dans le dclenchement
de 80 % des crises et exacerbations asthmatique chez les enfants asthmatiques connus.
les surinfections microbiennes (Hmophilus et Streptococcus Pneumoniae)
compliquent parfois les crises d'asthme, mais ne les dclenchent pas.
On comprend ainsi mieux le rle parfois dltre de la vie en collectivit. Le tabagisme passif
maternel pendant la grossesse et l'enfance aggrave la frquence et la gravit de l'asthme tous
les ges de la vie; de plus il favorise l'allergie respiratoire.

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5.3.3. Asthme induit par l'exercice

Le dpistage de l'asthme induit par l'exercice doit tre systmatique chez l'enfant, compte-tenu
de sa frquence et des consquences de celui-ci. En particulier il s'accompagne
progressivement d'un dconditionnement physique qui va aggraver l'asthme induit par
l'exercice et crer un cercle vicieux. Il s'accompagne aussi de consquences psychologiques.
Le diagnostic est clinique (interrogatoire, efficacit des 2 mimtiques). En cas de doute, une
preuve d'effort bas sur un effort rectangulaire de 6 8 minutes permet d'objectiver la chute
significative des dbits expirs et ventuellement de tester l'efficacit des traitements
protecteurs.
5.3.4. Autres tiologies
Reflux gastro-eosophagien : plus frquent chez l'enfant l'asthmatique que dans une
population normale. Relations discutes: cause? Consquence ? Facteur aggravant potentiel.
Diagnostic clinique (rgurgitations, vomissements frquents, dysphagie), et pHmtrie de
longue dure. Le traitement sera avant tout mdical, plus rarement chirurgical.
Aspirine : La classique triade de Widal associant asthme souvent svre, polypose nasale,
intolrance l'aspirine est exceptionnel chez l'enfant.

6. Evolution, pronostic
6.1. Nourrisson
2/3 environ des nourrissons siffleurs n'ont plus de symptmes l'ge de 6 ans. Il est cependant
difficile de faire un pronostic individuel. La prsence isole de petites voies ariennes sans
stigmate d'atopie (tests cutans ngatifs, absence dATCD atopiques familiaux) est associe
avec un asthme du nourrisson de bon pronostic. Par contre la prsence d'antcdents atopiques
familiaux, deczma ou l'apparition de tests cutans positifs aux pneumallergnes sont
probablement associes une volution chronique de l'asthme au del de l'ge de 6 ans.

6.2. Enfant
La classique disparition des crises la pubert se voit dans environ 1/3 des cas. Cependant les
risques de reprise l'ge adulte sont importants. La majorit des enfants asthmatiques garde
de l'asthme l'ge adulte, d'autant plus que l'asthme tait svre et la participation allergique
importante dans l'enfance.

7. Traitement
Le principe du traitement de l'asthme est d'obtenir un contrle de l'asthme de telle sorte que :
les crises soient absentes ou rares et d'intensit modeste,
et qu'il y ait une libert bronchique totale et permanente entre les ventuelles crises.
et que l'enfant puisse avoir des activits scolaires, physiques et de loisirs normales.

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Il faut en prambule souligner le rle majeur :

d'une bonne hygine respiratoire : arrt du tabagisme passif et ventuellement
actif dans le cas des adolescents, suppression des polluants, irritants, viction des
allergnes quand cela est ncessaire (acariens: housses de matelas, bombes acaricides,
arrachage des moquettes, viction des plumes, chat, chien...). Ces mesures concourent
la rduction de l'inflammation bronchique;
d'une bonne ducation de l'enfant et de ses parents par le mdecin (dceler
l'aggravation de l'asthme, reconnatre les situations asthmognes, suivi de la fonction
respiratoire domicile par minidbitmtre de pointe, bonne technique de prise des
traitements inhals, amlioration de lobservance thrapeutique etc...) pour obtenir une
coopration essentielle la conduite au long cours du traitement.

7.1. Mdicaments disponibles

7.1.1. Bronchodilatateurs

Tableau : bronchodilatateurs, prsentation et maniement

(I. Pin)

2 mimtiques de courte dure (< 6 heures) et de longue dure (> 12 heures)

daction
o bronchodilatateurs puissants, pas d'effets anti-inflammatoires.
o ont une double action 1 et 2 mais ceux utiliss pour l'asthme ont une action
2 prpondrante.

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o effets secondaires : tachycardie (effet 1) ; hypokalimie si haute posologie ;

tremblements. La responsabilit des 2 mimtiques dans les tats de mal
asthmatiques et les dcs par asthme a t voque; en fait la surconsommation
de 2 mimtiques peut camoufler la gravit de la crise et faire retarder le
recours d'autres thrapeutiques.
o contre-indications: par voie gnrale trouble du rythme, insuffisance cardiaque
dcompense. Par voie inhale, pratiquement aucune contre indication.

Atropiniques de synthse :
o action bronchodilatatrice infrieure celle des 2 mimtiques chez
l'asthmatique mais indiscutable quoiqu'ingale d'un sujet un autre.
o pas d'effets secondaires,
o association possible avec 2 mimtiques (BRONCHODUAL ,
COMBIVENT )

Thophylline : A t longtemps le mdicament de base. Sa place s'est modifie dans

les recommandations actuelles, pour n'intervenir que dans les asthmes mal contrls
par les corticodes inhals.
7.1.2. Mdicaments actifs sur l'inflammation bronchique
asthmatique

Tableau : mdicaments actifs sur linflammation bronchique asthmatique

(I. Pin)

Les corticodes :
o par voie gnrale :
0,5 1 mg / kg / j d'quivalent prednisone
rserv au traitement des crises d'asthme ou des exacerbations
asthmatiques.
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o par voie inhale :

action : rapport effet topique / effet systmique trs lev
trs peu d'effets secondaires systmiques
effets secondaires locaux lis la dposition oropharynge:
dysphonies, raucit de la voix, candidoses bucco-pharynges
diminus par l'utilisation de chambres d'inhalation

Antileucotrines :
o Ils ont un effet anti-inflammatoire, par blocage de laction des leucotrines,
mais pas deffet bronchodilatateur. Ils prviennent la survenue de lasthme
induit par lexercice.
o Tolrance trs bonne, en dehors de quelques rares cas datteinte hpatique.
7.1.3. Autres mdicaments

Antibiotiques : aucun intrt, sauf si une infection patente

Antihistaminiques: ne sont pas actifs dans l'asthme. Intrt dans le traitement des
manifestations allergiques frquemment associes: rhinite et conjonctivite allergique,
eczma.

7.2. Moyens de dlivrer les traitements inhals chez lenfant

La plupart des mdicaments anti-asthmatiques sont dlivrs par inhalation. Ceci permet en
effet de faire parvenir les mdicaments directement au niveau des bronches, avec une action
rapide en limitant les effets secondaires.
Trois types de dispositifs sont disponibles:
arosols-doseurs (AD): le vecteur est un gaz contenu dans un arosol pressuris. La
conception permet de dlivrer une dose standardise chaque bouffe. Compte-tenu
des difficults techniques pour inhaler correctement les AD, il est souvent utile voire
indispensable dutiliser une chambre dinhalation, qui peut tre munie dun embout
buccal ou dun masque bucco-nasal.
arosols de poudre sche: le mdicament est contenu sous forme de poudre
micronise. Le vecteur est l'inspiration volontaire de l'enfant.
nbulisation humide: le mdicament est en solution ou en suspension. Un
appareillage pneumatique ou ultrasonique permet de propulser la solution sous forme
de micro-gouttelettes, qui sont inhales au cours de l'inspiration.
Les indications sont fonction de l'ge de l'enfant:
AGE (Ans)

SYSTEME

<2

Nbulisations
Arosol-doseur + chambre dinhalation avec masque
facial
(Babyhaler , NES spacer , Arochambre jaune)

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Arosol-doseur + chambre dinhalation avec masque

facial
(Babyhaler , NES spacer , Arochambre jaune

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Inhalateur de poudre sche

AD + chambre dinhalation avec embout buccal
(Volumatic , Arochambre bleue)
AD autodclenchs

> 10

AD
Inhalateurs de poudre sche

Dans tous les cas, il est primordial que l'enfant et ses parents aient t correctement duqus
la technique utilise et qu'un contrle rgulier soit assur.

7.3. Traitement des crises

Un transport ventuellement mdicalis (type SAMU) vite un certain nombre de

morts indues, en cas de crise grave survenant au domicile.
On surveille l'enfant surtout sur les donnes cliniques et ventuellement les donnes
du DEP et de la SaO2.
7.3.1. Rassurer, calmer
7.3.2. Oxygnothrapie fort dbit, 3-4 l / min avec sonde
oxygne.
7.3.3. Bronchodilatateurs

En premier 2 mimtiques :
domicile: 2 mimtiques inhals travers une chambre d'inhalation, par exemple
salbutamol (VENTOLINE ) 4 10 bouffes dans la premire heure
lhpital par nbulisation:
o salbutamol (VENTOLINE ) solution pour nbulisation suivant le poids : 5
mg (> 30 kgs), 2,5 mg (entre 10 et 30 kgs) ou 1,25 mg (< 10 kgs)
o ou terbutaline (BRICANYL ) dosette pour nbulisation de 2 ml: 1/2 dosette
si poids < 20 kg , 1 dosette entire si poids > 20 kg
o nbulis avec un masque facial branch sur un dbit d'O2 de 6-8 l /mn.
o rpt toutes les 30 minutes pendant 2 heures puis toutes les 4 heures.
en cas de crise grave domicile, 2 mimtiques injectables en SC, par exemple
terbutaline (Bricanyl ), 7 10 g/kg en solution d'attente (transport par exemple),
en cas d'chec, envisager un transfert en Units de Soins Intensifs Pdiatriques.
Utilisation du salbutamol en IV au pousse-seringue, dose de charge: 5 g/kg en 5 mn,
dose d'entretien: 0,25 2,5 g/kg/min.
Association aux atropiniques de synthse en inhalation :
Ont un effet additif sur celui des 2 mimtiques dans les crises graves.

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Ajout possible d'ipratropium bromide (ATROVENT ) en association avec les 2

mimtiques, 1 dosette de 0,25 mg (2 ml) toutes les 60 minutes au dbut puis toutes les
4 heures.

Thophylline en IV : Son efficacit en cas d'chec des 2 mimtiques est discute. Son
utilisation ncessite :
dose de charge: 6 mg/kg en IV lent sur 20 mn, si pas de traitement antrieur par
thophyllline. Pas de dose de charge si traitement antrieur par thophylline retard.
Prudence extrme chez le nourrisson de moins de 1 an: dose de charge de 3 mg/kg.
dose d'entretien: 1 mg/kg/heure la seringue lectrique.
thophyllinmie la 2me heure de traitement : dose thrapeutique entre 10 et 20
mg/l.
7.3.4. Corticodes par voie gnrale
Indispensables
Corticodes per os: 1 mg/kg/j d'quivalent prednisone (8 gouttes/kg de CELESTENE
ou 1 mg/kg/jour de SOLUPRED ).
En cas dasthme aigu grave, corticodes en IV, Solumdrol 2 mg / kg / toutes les 6 h
7.3.5. Antibiotiques
Seulement si foyer sur la radio pulmonaire ou ORL.
7.3.6. En cas d'chec, ventilation assiste
Eventualit rare aujourd'hui, en cas de signes dramatiques: puisement, coma respiratoire, bas
dbit cardiaque. C'est une ventilation difficile (++): il faut essayer d'viter les pressions
d'insufflation trop fortes (barotraumatisme, pneumothorax, ou pneumomdiastin) si possible
infrieures 50 cm/H2O, mme si cela est insuffisant pour normaliser la PaCO2 (hypercapnie
permissive). La ventilation assiste ncessite souvent une sdation par benzodiazpine +
curare et un remplissage vasculaire. Lutilisation de mlanges gazeux particuliers (hlium +
oxygne) de moindre viscosit peut amliorer les changes gazeux. Leffet du sulfate de
magnsium est discut.
La sortie peut tre envisage quand l'amlioration clinique est nette et le dbit de pointe
70% de la valeur prdite. Le traitement de sortie doit comprendre au minimum:
un traitement de consolidation: au moins un bronchodilatateur inhal au besoin, des
corticodes per os 1 mg/kg d'quivalent prednisone pendant 2 5 jours,
un plan de traitement crit en cas de rcidive d'une crise: doses, intervalle entre les
prises, limites de l'automdication.
Toute hospitalisation pour crise dasthme est un signe dalarme, qui doit entraner une
rvaluation soigneuse de la prise en charge de lasthme.

7.4. Traitement de fond

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Il est fonction du niveau de gravit de l'asthme et du traitement antrieurement reu. En

suivant les recommandations actuelles, il peut tre schmatis suivant le tableau suivant:

Schma du traitement de fond de l'asthme de l'enfant (recommandations 2002)

(I. Pin)

La corticothrapie inhale : Cest le traitement de premire intention. Il semble que leur

introduction prcoce ds le dbut de lasthme amliore le pronostic notamment fonctionnel
respiratoire moyen terme. La posologie initiale est de 200 500 g par jour dquivalent
bclomtasone. Les effets secondaires locaux potentiels (raucit de la voix, candidoses)
justifient un rinage systmatique de la bouche aprs la prise ou l'utilisation de chambres
d'inhalations. Dans tous les cas, lorsqu'un bon contrle de l'asthme a t obtenu, il convient de
baisser progressivement la dose de corticodes inhals, pour trouver la dose minimale
efficace, qui peut tre donne en une prise par jour. L'utilisation de corticodes inhals si
besoin fortes doses a rendu l'indication de corticodes par voie orale au long cours
exceptionnelle.
Les traitements de deuxime intention : Si lasthme nest pas bien contrl avec de faibles
doses de corticodes inhals, on rajoute en deuxime intention soit des bta2 mimtiques de
LA soit des antileucotrines. Le choix dpend du type ( lexercice ou repos) et de lintensit
des manifestations persistantes.
L'immunothrapie spcifique : Il s'agit dinduire une tolrance par injection ou par voie
sublinguale d'allergnes doses croissantes. Elle a fait la preuve de son efficacit, surtout
chez l'enfant jeune. Son indication principale est l'asthme bnin ou modr, stabilis par le
contrle de l'environnement et le traitement de fond. Le traitement n'est pas dbut avant l'age
de 5 ans. L'efficacit ne peut tre juge avant 1 an de traitement. Elle s'adresse essentiellement
aux allergies aux pollens et aux acariens.
L'asthme induit par l'exercice : La prvention doit faire partie systmatiquement de la prise
en charge de l'asthme de l'enfant. Sa prvention repose sur l'chauffement pralable et une
prmdication par l'inhalation de 2 mimtiques 5 15 minutes avant l'effort. La pratique

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sportive doit tre encourage, car elle participe l'amlioration du confort respiratoire et
psychologique des enfants.
Dans tous les cas, quand un bon contrle de lasthme est obtenu, il faut sefforcer de
diminuer le traitement progressivement pour trouver le traitement minimal efficace.

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