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Escuela de Medicina

Luxofracturas de Monteggia
Dr. Francisco Jos Bengoa Trucco
Residente
Departamento de Ortopedia y Traumatologa
Pontificia Universidad Catlica de Chile

medicina.uc.cl

Generalidades
El codo es una articulacin compleja formada por 3
articulaciones
Ulnohumeral
Radiocapitelar
Radioulnar proximal
Movilidad estable en arco promedio de
Flexo extension 150
Prono supinacin 160-170

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Generalidades
Relacin estrecha entre radio y ulna proximal
Fracturas de la ulna pueden resultar en fracturas del
radio y/o disrupcin de las articulacion radioulnares o
radiocapitelares
Monteggia describi
Fractura de tercio proximal de la ulna con luxacin
anterior de la cpula radial, tanto de la articulacin
radioulnar como de la radiocapitelar
Bado (1967)
Inestabilidad puede ser anterior, posterior o lateral
Bado, J. L. (1967). The Monteggia lesion. Clinical Orthopaedics and Related Research, 50, 7186.

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Generalidades
Monteggia describi
Fractura de tercio proximal de la ulna con luxacin
anterior de la cpula radial, tanto de la articulacin
radioulnar como de la radiocapitelar
Bado (1967)
Inestabilidad puede ser anterior, posterior o lateral
Problemas con la definicin

Bado, J. L. (1967). The Monteggia lesion. Clinical Orthopaedics and Related Research, 50, 7186.

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Generalidades
Definicin de lesiones de Monteggia
Luxofractura de la diafisis del antebrazo con
luxacin de la radiocubital proximal
Fractura de la ulna con luxacin o subluxacin de
la articulacin radiocapitelar

Ring, D. (2013). Monteggia fractures. The Orthopedic Clinics of North America, 44(1), 5966.

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Generalidades
Definicin de lesiones de Monteggia
Luxofractura de la diafisis del antebrazo con
luxacin de la radiocubital proximal
Excluye fracturas a nivel metafisiario o del
codo que tienen escaso compromiso radioulnar
Fractura de la ulna con luxacin o subluxacin de
la articulacin radiocapitelar
Incluye luxofracturas de codo y no incluye el
antebrazo
Un ejemplo es la luxacin transolecreana
Ring, D. (2013). Monteggia fractures. The Orthopedic Clinics of North America, 44(1), 5966.

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Generalidades
David Ring sugiere 3 subtipos
Fracturas diafisiarias de ulna (con o sin
compromiso de radio) con luxacion anterolateral de
la cpula radial de las radioulnar y radiocapitelar
Fracturas metafisiarias con subluxacion
anterolateral de la radiocaputelar, exclusivas de
hueso inmaduro
Fractura con apex posterior de la ulna con luxacion
posterior de la radiocapitelar, con o sin luxacion de
la radioulnar proximal
Asociada a fracturas de cpula radial en la
mayora
Ring, D. (2013). Monteggia fractures. The Orthopedic Clinics of North America, 44(1), 5966.

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Anatoma
Articulacin ulnohumeral
Articulacin altamente congruente entre
Trclea
Surco sigmodeo
Trclea
300 de cartlago articular
Surco sigmodeo
180 de articulacin
Zona desnuda: zona central sin cartlago

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Anatoma
Coronoides
Compuesta por
Punta
Cuerpo
Faceta anteromedial
Faceta anterolateral
Tubrculo sublime
Ulna proximal
Cresta supinadora
Punto de insercion del LCLU
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Anatoma
Coronoides
Uso de radiografa lateral
Regan y Morrey
Tipo 1: avulsin de la punta
Tipo 2: menos del 50% de la altura
Tipo 3: ms del 50% de la altura

ODriscoll, S. W., Jupiter, J. B., Cohen, M. S., Ring, D., & McKee, M. D. (2003). Difficult elbow fractures: pearls and pitfalls. Instructional Course Lectures, 52, 11334.
Regan, W., & Morrey, B. (1989). Fractures of the coronoid process of the ulna. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 71(9), 134854.

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Anatoma
Coronoides
Uso de TAC permiti deteccin de nuevos
patrones
ODriscoll
Fractura transversa de la punta
Fractura de faceta anteromedial
Fractura de la base

ODriscoll, S. W., Jupiter, J. B., Cohen, M. S., Ring, D., & McKee, M. D. (2003). Difficult elbow fractures: pearls and pitfalls. Instructional Course Lectures, 52, 11334.
Regan, W., & Morrey, B. (1989). Fractures of the coronoid process of the ulna. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 71(9), 134854.

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Anatoma
Cpula radial
Superficie elptica, 15 oblicua
Cubierta por cartlago proximalmente y en su
margen
Articula con la ulna: surco sigmoideo menor
Articula con el humero: articulacin radiocapitelar
Es un estabilizador secundario al valgo

ODriscoll, S. W., Jupiter, J. B., Cohen, M. S., Ring, D., & McKee, M. D. (2003). Difficult elbow fractures: pearls and pitfalls. Instructional Course Lectures, 52, 11334.
Regan, W., & Morrey, B. (1989). Fractures of the coronoid process of the ulna. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 71(9), 134854.

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Anatoma
Cpula radial
Clasificacin de Mason (modificada)
Tipo 1: no desplazadas o mnimamente
(menor a 2 mm)
Tipo 2: desplazadas ms de 2 mm o
involucran ms de 30% de la superficie
Tipo 3: conminutas
Tipo 4: asociadas a luxaciones

Mason, M. L. (1954). Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. British Journal of Surgery, 42(172), 123132.

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Anatoma
Estructuras ligamentosas
Ligamento colateral medial
Banda anterior
Banda posterior
Ligamento transverso
Ligamento colateral lateral
Ligamento colateral radial
Ligamento colateral lateral ulnar
Ligamento anular

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Radiologa
Radiografa
Codo AP / lateral / oblicua
+- antebrazo / mueca
Hallazgos
Linea siempre tiene que intersectar eje
radial con capitelum
Buscar lesiones asociadas
Cpula - coronoides - avulsiones
TAC si es necesario definir lesiones asociadas
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Clasificacin
Bado
Tipo 1: luxacin anterior con fractura con apex
anterior
Tipo 2: luxacin posterior o posterolateral con
fractura con apex posterior
Tipo 3: luxacin anterolateral con fractura de
la metfisis ulnar proximal
Tipo 4: luxacin anterior con una fractura
radial proximal al mismo nivel que la ulnar
Bado, J. L. (1967). The Monteggia lesion. Clinical Orthopaedics and Related Research, 50, 7186.

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Clasificacin

Bado, J. L. (1967). The Monteggia lesion. Clinical Orthopaedics and Related Research, 50, 7186.

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Clasificacin
Bado Tipo II
Subdividida por Jupiter et al
Basado en la relacin de la fractura ulnar con
la coronoides
Tipo II A: a nivel de la coronoides con
disrupcin del surco sigmoideo mayor
Tipo II B: distal a la coronoides, con
preservacin del surco sigmoideo
Tipo II C: fractura ulnar diafisiaria
Tipo II D: fractura conminuta desde la
difisis hasta el surco sigmoideo
Jupiter, J. B., Leibovic, S. J., Ribbans, W., & Wilk, R. M. (1991). The posterior Monteggia lesion. Journal of Orthopaedic Trauma, 5(4), 395402.

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Clasificacin
Luxofracturas transolecraneanas
Fractura ocurre proximal al olecranon
Involucra el surco sigmoideo
Compromete la estabilidad ulnohumeral
Sin disrupcin de la radioulnar proximal
Dos tipos
Anterior
Posterior

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Clasificacin
Luxofracturas transolecraneanas anteriores
Antebrazo va a anterior
Articulacin radioulnar permanece estable
Diferenciacin importante con Monteggia
Luxofracturas transolecraneanas posteriores
Consideradas un subtipo de las Monteggia
posteriores
Cpula radial se luxa a posterior
Muchas veces se fractura
Asociada a mayor inestabilidad persistente
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Epidemiologa
Bado tipo I (anteriores) y III (anterolaterales)
Son mas frecuentes en nios
Difcil diferenciacin de tipo I y III
Frecuentemente confundidas con luxaciones
transolecraneanas
Luxofracturas transolecraneanas
Mecanismos de alta energa
Codo flectado, carga a travs del eje humeral
Frecuentemente catalogadas como Monteggia
No se fractura la coronoides ni la cpula ni los ligamentos
Ms estable
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Epidemiologa
Bado tipo II (posteriores)
Son mas frecuentes en adultos
Bimodales:
Jvenes de alta energa
Mayores de baja energa, osteoporosis
Segn Jpiter
II B son las mas frecuentes: distal a coronoides
II A: a travs de la coronoides
II C y II D son mas raras
Asociadas a fracturas de cpula radial o
coronoides, lesion del ligamento colateral ulnar (2/3)
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Epidemiologa
Fractura de cpula radial
Presente en 35-100% de las Monteggia
posteriores
La mayora son Mason II-III
Fractura de coronoides
Comunes en Monteggia posteriores y luxaciones
transolecraneanas
Por definicin en II A y II D
Raras en Monteggia anteriores diafisiarios
La mayora son Regan y Morrey III, seguidas por II
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Tratamiento
Objetivos
Reduccin estable y anatmica de la ulna
En adultos
Reduccin y fijacin con placa y tornillos
En nios
Tratamiento ortopdico
Tratamiento quirrgico
Placa y tornillos
Dispositivo intramedular

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Tratamiento
Fracturas anterolaterales / anteriores
Nios
Fractura puede ser de varios tipos
Deformacin plstica
Puede parecer solo una luxacin radioulnar
Debe reducirse en los primeros das bajo anestesia
Disyuncin fractura
Fractura en tallo verde
Fracturas desplazadas

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Tratamiento
Fracturas anterolaterales / anteriores
Nios
Fractura puede ser de varios tipos
Deformacin plstica
Disyuncin fractura
Reduccin bajo anestesia, generalmente estables luego de la
reduccin
Fractura en tallo verde
Fracturas desplazadas

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Tratamiento
Fracturas anterolaterales / anteriores
Nios
Fractura puede ser de varios tipos
Deformacin plstica
Disyuncin fractura
Fractura en tallo verde
Tienden a reangularse
Pueden ser manipuladas hasta conseguir estabilidad
Fracturas desplazadas

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Tratamiento
Fracturas anterolaterales / anteriores
Nios
Fractura puede ser de varios tipos
Deformacin plstica
Disyuncin fractura
Fractura en tallo verde
Fracturas desplazadas
Pueden ser inestables
Transversas y oblicuas cortas alineadas pueden tratarse con
yeso
Inestables deben operarse
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Tratamiento
Fracturas anterolaterales / anteriores
Nios
A todos: inmovilizacin con yeso por 1 mes
Fractura puede ser de varios tipos
Transversas reductibles /
Deformacin plstica
Fijacin intramedular
oblicuas cortas
Disyuncin fractura
Fractura en tallo verde
Oblicuas largas /
Placas y tornillos
Fracturas desplazadas
conminutas
Pueden ser inestables
Transversas y oblicuas cortas alineadas pueden tratarse con
yeso
Inestables deben operarse
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Tratamiento
Fracturas anterolaterales / anteriores
Adultos
OTS con placa y tornillo en superficie plana de la ulna
Difisis: placa LC-DCP en cara medial o lateral de la ulna
Metfisis: placa posterior
Restauracin de la posicin ulnar normalmente estabiliza la
radioulnar
Subluxacin residual casi siempre implica malalineamiento ulnar
residual

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Tratamiento
Fracturas posteriores
Fracturas metafisiarias
Se prefiere placa posterior
Acta como banda de tensin
Requiere poca diseccin
Placa contorneada a olecranon
Permite insercin de mas tornillos
proximales
Tornillos ortogonales a tornillos distales
Importante evaluacin y tratamiento de
lesiones asociadas
Fractura de cpula / coronoides
Lesiones ligamentosas

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Tratamiento
Abordaje posterior
En caso de ser necesario
Ventana medial
Ventana lateral

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Tratamiento
Abordaje posterior
En caso de ser necesario
Ventana medial
Ventana lateral
Escasa diseccin
No requiere elevar musculatura
Placa se puede poner sobre el triceps
Puede incidirse longitudinalmente el triceps,
elevarlo medial y lateralmente y poner la placa

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Tratamiento
Fracturas posteriores
4 caractersticas a analizar en cada caso
Osteoporosis: Puede comprometer la fijacin
Lesin del LCL:
Presente en 2/3 de los casos
Puede generar inestabilidad ulnohumeral
Fractura de coronoides
Generalmente fracturas de base grandes
Puede tener fragmentos pequeos similares a trada terrible
Fractura de cpula radial
Casi siempre fracturada

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Tratamiento
Fracturas de cpula radial
Pueden ser evaluadas y tratadas a
travs de la fractura
En caso contrario, puede hacerse
ventanas medial o lateral
Kocher / Kaplan

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Tratamiento
Fracturas de cpula radial
Pueden ser evaluadas y tratadas a
travs de la fractura
En caso contrario, puede hacerse
ventanas medial o lateral
Kocher / Kaplan
Osteosntesis en zona segura
90 entre Lister y estiloides radial

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Tratamiento
Fracturas de cpula radial
Mason I

Mason II
No bloqueada

Ortopdico

Mason III

Mason IV

Bloqueada
RAFI

Artroplasta

Excisin

3 o menos fragmentos

3 o ms fragmentos

<25% de superficie

RAFI no es factible

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Tratamiento
Fracturas de coronoides
Pueden ser evaluadas y tratadas a travs de la
fractura
O a travs de cpula radial
En caso contrario, puede hacerse ventanas
medial
Entre cabezas del FCU o en 2/3 anteriores
de masa flexora pronadora
Fragmento faceta anteromedial
Abordaje medial y RAFI
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Tratamiento
Fracturas de coronoides
Pueden ser evaluadas y tratadas a travs de la
fractura
O a travs de cpula radial
En caso contrario, puede hacerse ventanas
medial
Entre cabezas del FCU o en 2/3 anteriores
de masa flexora pronadora
Fragmento faceta anteromedial
Abordaje medial y RAFI
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Tratamiento
Lesin del LCL
Comn en posteriores
Hasta 66% de los pacientes
Ventana lateral para reinsercin

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Tratamiento
Luxofractura de Monteggia
Anterior / anterolateral
Lugar de la fractura
Diafisiaria

Metafisiaria

Posterior
Placa LC-DCP 3,5

Placa cubito proximal

Posterior

Lesiones asociadas
LCL

Coronoides

Cpula radial

Caractersticas
Conminucin

Osteoporosis

Reduccin y fijacin transfractura

Placa larga (12-16 agujeros)

Ventana lateral

Fijador externo

Ventana medial

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Resultados
70-80% son buenos o excelentes
Tasas de reoperacin pueden ser altas
Mejores resultados en anteriores que
posteriores
Menos lesiones asociadas
Peores resultados asociados a
Fracturas posteriores
Fractura de cpula radial asociada
Fractura de coronoides asociada

Ring, D. (2013). Monteggia fractures. The Orthopedic Clinics of North America, 44(1), 5966.

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Complicaciones
Aflojamiento de la OTS
Ms comn en ancianos con placas no
contorneadas en lado medial o lateral de
la ulna
Puede tratarse con nueva RAFI con
placa dorsal
Puede requerir injerto de hueso
esponjoso

Ring, D. (2013). Monteggia fractures. The Orthopedic Clinics of North America, 44(1), 5966.

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Complicaciones
No unin
Raro despus de fracturas de olecranon
Ms comn despues de luxofracturas
de ulna proximal
Tratamiento
Restauracin del largo y alineacin
Fijacin dorsal +- injerto autologo

Ring, D. (2013). Monteggia fractures. The Orthopedic Clinics of North America, 44(1), 5966.

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Complicaciones
Inestabilidad ulnohumeral
Puede ocurrir luego de tratamiento
inadecuado de lesiones asociadas
Tratamiento
Nueva ciruga con revisin de las
lesiones no tratadas
Puede asociarse el uso de fijador
externo

Ring, D. (2013). Monteggia fractures. The Orthopedic Clinics of North America, 44(1), 5966.

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Pearls and pitfalls


Prdida de reduccin o no unin de la ulna
Asegurar reduccin anatmica de la
ulna
Usar placas precontorneadas sobre el
olecranon
Evaluar osteoporosis
Considerar fijacin/artroplasta de la
cpula radial

Ring, D. (2013). Monteggia fractures. The Orthopedic Clinics of North America, 44(1), 5966.

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Pearls and pitfalls


Inestabilidad ulnohumeral
Si est lesionado el LCL: reparar
Si est fracturada la coronoides: reparar
Si est fracturada la cpula: reparar o
reemplazar
Asegurar alineacin de la ulna con la
ARCP y la radiocapitelar
Si la fractura de coronoides es
conminuta
Evaluar uso de fijador externo
articulado
Ring, D. (2013). Monteggia fractures. The Orthopedic Clinics of North America, 44(1), 5966.

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En resumen
Fracturas complejas
Tratamiento debe ser individualizado a las
caractersticas de la lesin
Habitualmente un abordaje posterior
permite fijar las fracturas metafisiarias
Para las realmente diafisiarias, usar un
abordaje mas distal y posicionamiento
lateral o medial
Orden de reduccin y fijacin depende de
las lesiones asociadas
Ring, D. (2013). Monteggia fractures. The Orthopedic Clinics of North America, 44(1), 5966.

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Gracias

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