CAPTULO 12

Fundamentos y recomendacin:
Depresin (grave o recurrente)
y suicidio

ESTRATEGIA DE PREVENCIN
Dada la naturaleza omnipresente de las alteraciones del humor, a todos los adolescentes se les debera examinar anualmente en busca de signos y sntomas de depresin recurrente o grave. Se debera prestar especial atencin a los adolescentes que tengan malos resultados escolares,
que consuman alcohol o drogas, o que hayan tenido un deterioro de la relacin con los padres o amigos. Los mdicos tambin deberan examinar
anualmente a los adolescentes para identificar a los que tienen riesgo de
suicido. El riesgo de suicidio no viene determinado habitualmente por
ningn nico acontecimiento, sino ms bien por una acumulacin de circunstancias, que incluyen la disfuncin familiar, maltrato fsico y abuso
sexual, consumo de sustancias nocivas, antecedentes de depresin recurrente o grave, intentos previos de suicidio y/o planes suicidas. Los adolescentes con una multiplicidad de estos factores deberan ser entrevistados ms en profundidad para determinar su nivel de riesgo de suicidio. Si
se detecta un intento de suicidio, deberan ser derivados para una evaluacin de su salud mental o para ser hospitalizados. A los padres de los adolescentes con riesgo de suicidio se les debera aconsejar que redujeran el
acceso de sus hijos a armas de fuego, otro tipo de armas o productos qumicos potencialmente letales dentro del hogar (Recomendacin 4 de la
GAP A). Las pautas mdicas de la depresin y el suicidio se recogen en la
Recomendacin 20 de la GAPA.

Discusin
Aunque la adolescencia no suele ser tan tumultuosa como se cree, los
complejos cambios fsicos, psicolgicos y sociales de este periodo repre-

147

148

GUA AMA
DEPRESIN
PARA ACTIVIDADES
(GRAVE O RECURRENTE)
PREVENTIVAS
Y SUICIDIO
EN EL ADOLESCENTE

14

sentan para la juventud importantes retos emocionales. Los adolescentes

deben superar una variedad de nuevas sobrecargas como las asociadas con
los cambios fsicos de la pubertad, el aumento de las demandas acadmicas, el cambio del protagonismo en la sociedad y las oportunidades de incurrir en comportamientos de riesgos para la salud. Aunque muchos adolescentes superan estas sobrecargas con mnimas dificultades, algunos
experimentan problemas emocionales ms serios.
Zill y Schoenborn, utilizando datos de la Encuesta Nacional de Salud
de la Salud de la Infancia de 1988 (1988 National Health Interview Survey
of Child Health), encontraron que la proporcin de nios con problemas
emocionales y de comportamiento se elevaba desde el 5,3 por 100 en las
edades de 3-5 aos al 12,7 por 100 en las edades de 6-11 aos, y al 18,5 por
100 en las edades de 12-17(1). Offer et al, utilizando un cuestionario propio
que mide diversos dominios emocionales, han encontrado que alrededor
del 20 por 100 de los adolescentes refieren sensaciones sugerentes de
(2)
distrs emocional .
Los resultados de una serie de estudios que utilizaban datos del Programa de rea de Captacin Epidemiolgica del Instituto Nacional de Salud Mental (National Institute of Mental Health (NIMH) Epidemiological
Catchment Area Program), una extensa encuesta de hogares de cinco comunidades de Estados Unidos, proporcionan ms informacin sobre la
epidemiologa de los problemas emocionales del adolescente. En un estudio, Regier et al. encontraron que el 16,9 por 100 de los jvenes de 18-24
aos refera sntomas sugerentes de una alteracin de la salud mental en
esos momentos, en comparacin con el 17,3 por 100 de las personas de 2544 aos y el 13,3 por 100 de los de 45-64(3). El diagnstico ms frecuente
en los adolescentes fue las alteraciones del humor y el consumo o abuso de
alcohol y otras drogas. En otro estudio, Burke et al. compararon cohortes
nacidas en el siglo anterior y encontraron una desviacin hacia el aumento
de las tasas de depresin mayor y alteraciones por el abuso de sustancias
nocivas en adolescentes de 15-19 aos, en comparacin con adultos jve(4)
nes . Estos y otros resultados sugieren que la adolescencia es un periodo
de vulnerabilidad para el comienzo de diversos problemas de salud men(4,5)
tal, en especial la depresin
.

Depresin
Como las fluctuaciones transitorias del humor pueden asociarse con
desarrollo psicosocial normal, los adolescentes refieren con frecuencia sin-

tomatologa depresiva. Por ejemplo, en un estudio nacional reciente de eso

tudiantes de los cursos 8 y 10 (National Adolescent Student Health Survey), el 45 por 100 de los adolescentes refera dificultad para superar las
situaciones que producen estrs en casa y en la escuela, el 24 por 100 se
sentan tristes y desesperados con frecuencia, y el 13 por 100 sentan a me(6)
nudo que no haba nada que desearan . Aunque estas proporciones no
variaban segn el curso escolar, las chicas referan mayores niveles de distrs emocional que los chicos. Distinguir las oscilaciones del humor depresivo normales y transitorias de un trastorno depresivo ms grave puede ser
un reto. Lo ltimo incluye normalmente un pesimismo prolongado, mientras que lo primero es de corta duracin y no da como resultado cambios
en el rendimiento escolar o en las relaciones con la familia y los amigos.
Esta distincin es importante y necesaria dadas las graves consecuencias
que pueden derivarse de un trastorno depresivo.
Las estimaciones poblacionales del trastorno depresivo mayor se hacen normalmente a partir de los resultados de las relaciones de sntomas
informados por el propio individuo. Se hace un diagnstico presuntivo de
depresin cuando un perfil sintomtico concuerda con los criterios estndar de diagnstico psiquitrico. Los resultados de poblaciones fuera de la
clnica indican que, en cualquier poca, del 3 al 5 por 100 de los adolescentes tienen sntomas persistentes sugerentes de un trastorno depresivo, y
que posiblemente hasta un 13-18 por 100 han tenido un episodio depresivo
(7-10)
mayor en algn momento de su vida
. No parece haber consistencia
entre los resultados de los estudios en relacin con la variacin de la de(11)
presin segn la raza o el estado socioeconmico . El riesgo de depresin mayor es sustancialmente ms grande, sin embargo, en los adolesce ntes cuy o s pad r e s tie n e n u n a altera cin del h u mo r o p a
(11,12)
dec en alcoholismo
. Los factores genticos pueden tambin
(11)
contribuir al riesgo de trastorno depresivo .
La comparacin de la proporcin de sentimientos recientes de tristeza
(alrededor del 24 por 100) con la de depresin en curso (3-5 por 100) indica que el humor deprimido transitorio ocurre cinco a ocho veces ms frecuentemente que el trastorno depresivo ms grave. La gran discrepancia
entre estos dos estados emocionales apoya la nocin de que el tumulto psicolgico asociado a la adolescencia conduce a dificultad emocional grave
en una proporcin relativamente pequea de jvenes.
La depresin mayor puede tener consecuencias adversas significativas
inmediatas y a largo plazo. Los adolescentes con un trastorno depresivo
tienen ms probabilidades que otros adolescentes de consumir y abusar
del alcohol y otras drogas, de fumar cigarrillos, de intentos de suicidio, de

tener dificultades acadmicas y de mostrar otras dificultades psicosociales

(8,13,14)
y problemas de comportamiento
. Los efectos de la depresin del
adolescente persisten con frecuencia en su vida posterior. Los adultos que
tuvieron un trastorno depresivo durante la adolescencia tienen ms probabilidades de evidenciar deterioro del funcionamiento psicolgico y social y tienen ms probabilidad que otros adultos de padecer una alteracin
(15-17)
del humor
. Una historia previa de humor deprimido se asocia tambin con un aumento del riesgo de conducta delictiva y otros comporta(16)
mientos de riesgo para la salud .

Suicidio
El suicidio es la tercera causa ms importante de muerte en los adolescentes. La tasa de suicidio para los 15-19 aos de edad ha aumentado desde el 2,7 por 100.000 jvenes en 1950 al 11,3 por 100.000 jvenes en
1988 (18,19). Este aumento ha sido especialmente elevado en varones blancos, cuyas tasas aumentaron cuatro veces, desde el 3,7 por 100.000 en 1950
al 15 por 100.000 en 1980. Un total de casi 2.000 adolescentes de 15-19
aos y 3.500 jvenes de 20-24 cometen suicidio cada ao. El suicidio en los
jvenes de 15-19 y 20-24 aos representa aproximadamente el 7 y el 13 por
100, respectivamente, de todas las muertes anuales por suicidio. El suicidio del adolescente es ms comn en varones y en jvenes de ambos sexos
que son blancos, nativos americanos, homosexuales, y en los que estn en
(18-22)
establecimientos correccionales juveniles
. En un anlisis de 12 estudios, Schwartz y Whitaker contabilizaron una tasa de suicidio en estudian(23)
tes de escuela superior de 7,3 por 100.000 . Esta tasa pareca ser aproximadamente la mitad de la de grupos comparables de no estudiantes.
Los expertos estiman que los intentos de suicidio ocurren hasta 200 ve(18)
ces ms frecuentemente que los suicidios consumados . Los adolescentes
que intentan suicidarse, en contraste con los que mueren por suicidio, son
ms a menudo chicas y de origen hispano. La labor de identificar adolescentes con riesgo de suicidio y de estudiar la historia natural de ideacin
suicida se ve complicada por dos factores. Primero, la mayora de los comportamientos autodestructivos no da como resultado lesiones graves u
hospitalizacin. Menos del 25 por 100 de los adolescentes en una encuesta
de los CDC que intentaron suicidarse referan haber recibido atencin
(18)
mdica despus del intento . El segundo factor que complica la identificacin del riesgo suicida es que contemplan el suicidio dos a cuatro veces
ms adolescentes que los que intentan suicidarse. Datos de la Encuesta del

151

GUADEPRESIN
AMA PARA ACTIVIDADES
(GRAVE O RECURRENTE)
PREVENTIVAS
Y SUICIDIO
EN EL ADOLESCENTE

1511

Comportamiento de Riesgo del Joven (Youth Risk Behavior Survey) de

mbito nacional de los CDC entre casi 12.000 estudiantes de los cursos 9.
a 12. indican que el 27 por 100 de los adolescentes (34 por 100 de las chicas y 20,5 por 100 de los chicos) haba pensado seriamente en suicidarse
(18)
durante los 12 meses anteriores . El 16 por 100 de los adolescentes en
este estudio (20 por 100 de las chicas y 12 por 100 de los chicos) haba hecho planes especficos para suicidarse, y el 8,3 por 100 haba intentado ya
suicidarse. Estos hallazgos son similares a los de la Encuesta Nacional de
Salud del Estudiante Adolescente (National Adolescent Student Health
Survey), en la que el 33 por 100 de los adolescentes refera que haban, en
algn momento de sus vidas, pensado seriamente en suicidarse, mientras
(6)
que el 14 por 100 haba intentado hacerlo anteriormente . Los resultados
de otros estudios confirman la elevada proporcin de ideacin suicida mo(24,25)
derada a grave entre los adolescentes, especialmente en las chicas
.
Aunque los pensamientos serios sobre el suicidio son relativamente
comunes, ha habido pocos estudios que investiguen la historia natural de
la ideacin suicida en los adolescentes. Despus de revisar los estudios
existentes, Hawton concluy que, aunque una mayora de adolescentes
que intentan suicidarse mejoraban emocionalmente con el tiempo, un nmero sustancial continuaba teniendo dificultades psicosociales importan(26)
tes
. Hawton estima que el 25 por 100 de los adolescentes
hospitalizados por un intento de suicidio tienen antecedentes de tentativa
previa. Obser- vando a los adolescentes de forma prospectiva, Mclntire et
al. estimaron que al menos el 30 por 100 de los adolescentes con una
(27,28)
tentativa de suici- dio repiten el intento en el intervalo de dos aos
.
Segn informan Shaffer et al., los estudios de seguimiento sugieren que del
1 al 9 por 100 de los varones y de menos del 1 al 4 por 100 de hembras que
(29)
intentan suici- darse suelen conseguir poner fin a su vida .
Para muchos adolescentes que intentan suicidarse, un factor mediador
clave que diferencia la ideacin del comportamiento parece ser el grado
de desesperanza resultante de acontecimientos crnicos ms que agudos.
Los adolescentes con las tentativas suicidas ms serias tienden a tener antecedentes de alteraciones emocionales y dificultades psicosociales, incluyendo depresin, tentativas previas de suicidio, adicin al alcohol o las
drogas, disfuncin familiar, alteraciones de la conducta, rendimiento aca13,20,24,25,30-37
dmico bajo y maltrato (
). En un extenso estudio de mbito
escolar, Garrison et al. encontraron que la depresin mayor era ms comn
en adolescentes con ideacin suicida y en los que haban intentado
(24)
suici- darse que en los adolescentes no suicidas . Riggs et al, en un estudio
de alumnos de instituto, encontraron que los adolescentes con
antecedentes

de abuso sexual tenan ms de tres veces ms probabilidad que otros adolescentes de intento de suicidio, y los que tenan antecedentes de maltrato
(37)
fsico tenan una probabilidad ms de cinco veces mayor . Los acontecimientos precipitantes agudos, como los conflictos familiares y el rechazo
social, son comunes, pero no siempre estn presentes en los adolescentes
(29,36,38)
que intentan suicidarse
. Parece haber un grupo de adolescentes
suicidas que tienen dificultad con la adaptacin social y responden a un
acontecimiento precipitante cargado de estrs con comportamiento im(39)
pulsivo . Estos adolescentes pueden estar tambin influidos hacia el sui(40)
cidio por historias televisivas sobre suicidio o acuerdos romnticos . Las
armas de fuego son una causa importante de mortalidad en los adolescentes que cometen suicidio como resultado de comportamiento impulsivo.
Brent et al. han presentado datos impresionantes que sugieren que un
componente importante del aumento en el suicidio del adolescente es la
combinacin de la accesibilidad a las armas de fuego y el consumo de al(41,42)
cohol
. En un amplio estudio de todo un estado, las vctimas de suicidio
que utilizaron armas de fuego tenan 4,9 veces ms probabilidad de haber
estado bebiendo que otros adolescentes que utilizaron otras formas de
(42)
acabar con su vida . Los estudios comunitarios indican que el control de
las pistolas puede ser eficaz en la reduccin del suicidio del adolescente.
La evidencia que apoya esta observacin proviene de un estudio de Sloan
et al., quienes encontraron que la tasa de suicidio por armas de fuego entre
los adolescentes de Vancouver, Columbia Britnica una ciudad con una
ley restrictiva de control de armas de fuego es 10 veces menor que la
tasa de Seattle, una ciudad con una ley menos restrictiva de control de ar(43)
mas de fuego . Ningn estudio, sin embargo, ha investigado la asociacin entre una estrategia preventiva clnica para reducir o limitar el acceso
a las armas de fuego en el hogar y el suicidio del adolescente.

Justificacin
Cmo pueden los profesionales de atencin primaria identificar
mejor a los adolescentes que tienen depresin grave o recurrente o
riesgo de suicidio?
De acuerdo con los criterios estndar, un diagnstico de un trastorno
depresivo requiere que los adolescentes tengan un humor deprimido o
irritable, y evidencia de disminucin del inters o el placer por las activi(44)
dades diarias durante un periodo de al menos dos semanas . Deben

tambin evidenciar al menos tres de los siguientes rasgos: incapacidad

para ganar el peso esperado, prdida de peso o ganancia de peso; insomnio o sueo excesivo; agitacin psicomotora o inhibicin, fatiga o prdida
de energa; sentimiento de indignidad o culpa excesiva; disminucin de la
concentracin o indecisin; pensamientos de muerte, ideas suicidas o intento de suicidio.
Se han desarrollado una variedad de cuestionarios estandarizados para
(45,46)
ayudar en el diagnstico de la depresin del adolescente
. Debido al
riesgo de exceso diagnstico, diversos paneles de expertos sugieren que se
utilicen estos instrumentos para verificar un diagnstico de presuncin de
depresin en vez de para la deteccin de la depresin en una poblacin ge(47,48)
neral
. Como medida general de deteccin de sintomatologa depresiva persistente, la opinin experta apoya el examen de las manifestaciones del co mp orta mien to del hu mor alterad o, co mo la d eclin
acin significativa del rendimiento acadmico. Otros signos precoces
incluyen el aumento del distanciamiento emocional de los padres y amigos
y una pr- dida de inters en las actividades sociales regulares. Se pueden
utilizar los cuestionarios estandarizados para confirmar un diagnstico
presuntivo de depresin en un adolescente que muestra estos signos
precoces.
Ningn factor aislado predice el riesgo de suicidio. Antes bien, para
muchos adolescentes el riesgo parece ser una serie acumulativa de factores, que incluyen variables psicosociales, funcin familiar, historia previa
de comportamiento suicida, depresin y consumo de alcohol u otras drogas. Por ejemplo, en un estudio de estudiantes de enseanza secundaria,
Lewinsohn et al. encontraron que la probabilidad de un intento anterior
de suicidio aumentaba desde el 1 por 100 para los adolescentes con uno o
ninguno de una gama de factores de riesgo, al 8 por 100 para los que tenan
tres factores, al 29 por 100 para los que tenan cinco factores, y al 69 por
100 para los que tenan siete o ms factores(49). Aunque esta relacin se
encontr en ambos sexos, la asociacin era mayor en chicas que en chicos.
Para estos adolescentes, por tanto, parece haber una secuencia continua
del comportamiento desde incurrir en conductas de riesgo para la salud,
hasta la ideacin suicida, las tentativas serias y planes de suicidio, y final(24,36)
mente los actos destructivos reales
. Estos jvenes tienen a menudo una
historia crnica de problemas emocionales y depresin. La mejor forma,
pues, de detectar el riesgo de suicidio en este grupo de adolescentes es
valorando los factores acumulativos que, en su conjunto, puedan indicar
una necesidad de valoracin ms profunda o derivacin a especialista.
Existen, sin embargo, otros adolescentes con riesgo de suicidio; son impulsivos, padecen crisis agudas familiares o interpersonales, y no tienen

(39)

historia crnica de problemas emocionales o de comportamiento . Para

estos jvenes, la deteccin puede ser menos eficaz. El tamao relativo de
estos dos grupos de adolescentes con riesgo de suicidio no est claro. El
nmero de adolescentes que son ms deliberativos en sus acciones, y en
los que la deteccin puede tener ms xito, oscila entre el 40 y el 80 por
100 (50,51).
Los adolescentes con una alteracin emocional son relativamente comunes en las poblaciones vistas en los establecimientos de atencin primaria. Los resultados de diversos estudios sugieren que el 6-12 por 100 de
los adolescentes de 11-18 aos de edad son identificados por mdicos de
atencin primaria como portadores de trastornos psicosociales o de la sa(52-54)
lud mental
. Schor revis cinco aos de registros mdicos de ms de
1.500 nios que formaban parte de un plan de asistencia gestionada para
(53)
determinar la incidencia de alteraciones emocionales durante la niez .
La prevalencia de diagnstico psicolgico aument en ambos sexos durante
el comienzo de la adolescencia en comparacin con edades ms tempranas,
y despus descendi con la etapa final de la adolescencia. Aproximadamente el 10-12 por 100 de los adolescentes de 12-16 aos tenan un
diagnstico psicolgico, como depresin o problemas de adaptacin escolar. Existe evidencia, sin embargo, de que los adolescentes con problemas
de salud emocional no son identificados por los profesionales de atencin
primaria.
Por ejemplo, Hodgman et al. encontraron que slo el 20 por 100 de los
pediatras encuestados preguntaba a los adolescentes sobre ideacin suici(55)
da durante una historia clnica de rutina . En un estudio que comprenda
nios de 7-11 aos, Costello et al. encontraron que los pediatras dejaban
de diagnosticar problemas emocionales y de comportamiento en
(56)
alrededor de un 50 por 100 . Aunque los mdicos eran altamentes especficos en sus diagnsticos, su sensibilidad para identificar nios con
problemas emocionales y del comportamiento era slo del 17 por 100. En
un reciente estudio, Slap et al. presentaron cuestionarios a 332 adolescentes vistos en una clnica de adolescentes y encontraron que el 14,5 por 100
(57)
refera una tentativa previa de suicidio
. Una revisin de los registros
mdicos de estos 48 adolescentes suicidas indicaba, sin embargo, que slo
al 16,7 por 100 le haba preguntado su mdico sobre ideas o comportamientos autodestructivos. Resultados algo mejores fueron comunicados
por Chang et al., quienes encontraron que los mdicos de atencin primaria identificaban problemas psicolgicos en el 66 por 100 de los chicos y
chicas de 6 a 17 aos de edad que haban tenido al menos un diagnstico
(58)
psiquitrico .

La identificacin precoz reduce el riesgo de suicidio del

adolescente?
Los diversos esfuerzos para prevenir el suicidio incluyendo a los adolescentes, independientemente del riesgo, en programas de intervencin
(29,59)
de mbito escolar, parecen haber tenido poco xito
. Los esfuerzos de la
GAPA, por tanto, se dirigen a la prevencin secundaria, o a la reduccin
del riesgo de suicidio en adolescentes que tienen el mayor riesgo de
comportamiento autodestructivo.
Considerado desde la perspectiva de que el comportamiento suicida
no es un diagnstico, sino ms bien la culminacin de condiciones crnicas
y precipitantes psicosociales agudos, la prevencin del suicidio a travs de
una estrategia basada en la consulta se sustenta fundamentalmente en tres
pilares: 1) identificacin y tratamiento del principal determinante del comportamiento autodestructivo, llamado depresin recurrente o grave; 2)
identificacin de los adolescentes con riesgo de suicidio y consejo para reducir el acceso en el hogar a las armas de fuego y a los medicamentos potencialmente letales, adems de informar a los adolescentes sobre la disponibilidad de recursos de crisis de la comunidad, como lneas telefnicas
directas para consultas de suicidio; 3) identificacin y derivacin de los
adolescentes que estn en crisis y/o que hayan expresado verbalmente intento agudo de suicidio.
El apoyo para estas estrategias proviene predominantemente de la
opinin experta. Aunque no se ha estudiado en un establecimiento clnico,
se puede anticipar que la identificacin y el manejo de los adolescentes
con condiciones acumulativas asociadas con el comportamiento autodestructivo (como disfuncin familiar, historia de intento de suicidio, etc.)
pueden reducir el riesgo de suicidio.
Las lneas telefnicas directas de crisis de la comunidad tambin ofrecen una oportunidad para la prevencin secundaria del suicidio. Estas lneas pueden aportar a los adolescentes acceso inmediato y confidencial a
una persona (normalmente voluntaria) que puede ofrecer apoyo emocional y derivacin. El fundamento que apoya las lneas telefnicas directas
es que los suicidios se asocian con frecuencia a acontecimientos agudos
(29)
cargados de estrs y con ambivalencia sobre acabar con su propia vida .
Se puede encontrar algn apoyo para la efectividad de estos programas en
un estudio de Miller, quien encontr que la presencia de una centralita telefnica de prevencin de la comunidad reduca la tasa de suicidios en mu(60)
jeres jvenes blancas . No obstante, estas lneas no han tenido un gran
impacto en general, debido posiblemente a que los que tienen riesgo de

(2559)

suicidio pueden desconocer su existencia

. Un estudio algo ms antiguo
(61)
de Slem y Cotler , sin embargo, demostr que los anuncios dirigidos a los
estudiantes de instituto de un servicio de lnea telefnica directa para ellos
puede aumentar eficazmente el recuerdo del nombre y la utilizacin. Las
opciones de tratamiento para el trastorno depresivo mayor en el
adolescente incluyen la psicoterapia, la terapia familiar, la terapia cognitivo-conductiva, el entrenamiento de relajacin y la medicacin antidepresiva. Cada una de las modalidades ha mostrado tener algn beneficio en el
alivio de la depresin, y habitualmente se requieren mtodos de modalidad mltiple. Los estudios no han conseguido determinar, sin embargo,
(11,62-64)
una intervencin teraputica nica que sea ms eficaz
.

Aplicacin clnica
En vista del considerable nmero de adolescentes que sufren fluctuaciones en la sintomatologa depresiva, los mdicos deben ser cuidadosos
en determinar la persistencia de los cambios del humor y si esto lleva asociado cambios del comportamiento. Se debe prestar especial atencin a
una declinacin brusca en el curso escolar y al aislamiento social. Se debera hacer una valoracin ms profunda de los adolescentes con estos sntomas para identificar a aquellos que tengan un trastorno depresivo mayor.
La identificacin del riesgo de suicidio se maneja de dos o tres formas.
Los adolescentes que expresan intento agudo de suicidio, incluyendo un
plan de cmo actuaran segn sus deseos, tienen un riesgo alto de comportamiento autodestructivo. Se les debera mantener seguros frente a la autolesin y someterles a una evaluacin inmediata de la salud mental. Los
adolescentes que tengan riesgos acumulativos de suicidio especialmente
antecedentes de comportamiento suicida, depresin y consumo de alcohol
y otras drogas, pero que no sean activamente suicidas, deben ser valorados para determinar su grado total de riesgo. En todos los casos de suicidio potencial debe procederse a una valoracin de la accesibilidad a las
armas de fuego y medicaciones letales en el hogar.

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