Urgencias Médicas

Dr.
lvaro Sosa Acosta

2003
Dr. Alvaro Sosa Acosta.

Profesor Auxiliar de Medicina Interna del ISCM H.
Mdico Intensivista y Emergencista.
Jefe de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Director Nacional del Sistema Integrado de Urgencia Mdica (SIUM).
Miembro del Comit Cardiaco de Urgencia (ACU) de la Fundacin Interamericana del Corazn (FIC).
Miembro del Comit Latinoamericano de Resucitacin.
Dr. Rafael Negrn de la Rosa.
Especialista Primer Grado Medicina Interna.
Mdico Intensivista.
Dr. Ricardo Pereda Gonzlez.
Mdico Intensivista.
Segundo Jefe de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Vicedirector Nacional del Sistema Integrado de Urgencia Mdica (SIUM).
Dra. Berta Lidia Castro Pacheco.
Profesora Auxiliar de Pediatra.
Medico Intensivista.
Jefa Nacional Cuidados Intensivos Peditricos.
Jefa de Servicio Cuidados Intensivos Peditricos ISMM Luis Daz Soto
Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Dr. Mario Callejo Hernndez
Profesor Titular de Pediatra.
Especialista Segundo Grado en Cuidados Intensivos.
Profesor Consultante UTI Peditrica Hospital Juan Manuel Mrquez.
Dr. Francisco Alfonso del Pino.
Especialista Primer Grado de Medicina General Integral.
Mdico Emergencista.
Especialista de la Direccin Nacional del SIUM.
Dra. Mercedes Garca Yraola.
Especialista Primer Grado en Oncologa.
Mdico Emergencista e Intensivista
Miembro Colaborador de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Dr. Lzaro Oscar Ruiz Surez.
Medico Intensivista y Emergencista.
Dr. Ernesto Gonzlez Ramos.
Dr. Joel lvarez Gonzlez.
Medico Emergencista.
Dr. Jorge Luis Herrera Varela.
Dra. Anarelys Gutirrez Noyola.

Mdico Intensivista y Emergencista.
Dra. Dalilis Druyet Castillo
Especialista Primer Grado Anestesiologa.
Dra. Berta Lidia Acevedo Castro.
Especialista Primer Grado en Pediatra.
Jefa de la Comisin Nacional de Cuidados Intensivos Peditricos.
Lic. Norka. Chong Molleda.
Licenciada en Psicologa.
Rafael Moya Daz
Master en Toxicologa.
Director del CENATOX.
Miembro de la Sociedad Cubana de Toxicologa.
Profesor Asistente de Toxicologa.
Rafael Prez Cristia.
Especialista en Toxicologa.
Director del CERMED.
Dr. Alejandro Bello Mndez.
Especialista Primer Grado MGI.
Dr. Julio Gmez Sardias.
Mdico Emergencista e Intensivista
Dr. Ciencias Medicas. Guillermo Barriento de Yano
Especialista de Segundo Grado en Psiquiatra
Profesor Titular.
Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatra
Presidente de la Comisin Nacional de Salud Mental
Jefe del Servicio de Psiquiatra Hosp. Univ. 10 de Octubre.
Dra. Iliana Trevio.
Especialista Primer Grado Psiquiatra.
Dr. Roberto Sabina Martnez.
Dr. Alcides Lorenzo Rodrguez
Segundo Jefe de la Ctedra de APS.
Especialista de la Direccin Nacional de APS.
Dra. Marlen Acosta Garca.
Mdico Emergencista
Hospital San Jos de las Lajas.
Introduccin
Principios de la urgencia mdica
Cmo clasificar la urgencia mdica?
1. Diagnosticar y tratar los problemas funcionales y

anatmicos (sndromes y estados fisiopatolgicos).
2. Circunscribirse al problema que motiv la urgencia.
3. No desviar la atencin hacia aquellos problemas que
no sean de urgencia ni peligren la vida.
4. No investigar la causa nosolgica. Si se diagnostica,
es por evidencia clnica; pero esta no es la esencia
de ese momento. El diagnstico nosolgico se realiza durante el proceso de atencin y puede llevar a
errores de conducta que lo conviertan en el primer
problema para la actuacin mdica de urgencia.
5. Lo importante es mantener la vida, solucionar o mejorar el problema de urgencia. El diagnstico exacto
se realizar despus.
6. Por ejemplo, si hay disnea por edema, ese es el problema fundamental, no la enfermedad que lo causa.
Si hay dolor anginoso, ese es el problema como cardiopata aguda, no importa la variedad. Si hay signos
de edema cerebral o convulsin o fallo respiratorio,
esos son los primeros problemas a tratar.
7. La urgencia requiere una conducta mdica inmediata con reflejos condicionados por medio de protocolos, ante los diferentes casos.
8. Se deben tomar las decisiones necesarias para el
sostn vital y la evacuacin, que garanticen la supervivencia y la calidad de vida en el primer momento. Los dems procederes, que tambin son fundamentales, se llevarn a cabo despus.
9. Es necesario observar los signos vitales y los estados de la conciencia del paciente, con acciones mdicas de evaluacin prioritarias y, ante alguna alteracin, llevar a cabo la conducta correspondiente segn los protocolos preestablecidos.
10. Al disear los protocolos de urgencia, se estudia, se
piensa y se discute; pero en el momento de una urgencia mdica, se aplican como si el mdico fuera un robot
que piensa y evala, nunca como un robot mecnico.
1. Urgencia de primera prioridad o emergencia:

problemas que ocasionan fallos de los ndices vitales
o que tengan el riesgo de que estos fallen, por lo que
generan un peligro vital inmediato (color rojo).
2. Urgencia de segunda prioridad: un problema sin
peligro inmediato, pero que potencialmente puede
afectar los ndices vitales y tener peligro vital en un
tiempo mediato, en dependencia de la evolucin; por
ejemplo, la apendicitis (color amarillo).
3. Urgencia de tercera prioridad: problemas agudos
sin peligro vital. Por ejemplo, episodios agudos de
asma leve, amigdalitis bacteriana, fractura de tibia,
etctera (color verde).
4. Urgencia sentida: problema urgente slo para el
paciente o la familia (estos casos deben ser tratados
y, a su vez, orientados hacia la consulta que les corresponde). Esta es la mal llamada no urgencia; pero,
en el orden social, no es adecuado llamarle no urgencia ante las expectativas de los pacientes y de
sus familiares (estos casos pudieran clasificarse como
de color blanco; pero no hay un consenso internacional).
Nota 1: La prioridad de los problemas crnicos y severos que tienen peligro vital constante y que es impreciso el momento de su descompensacin, se determina por
la severidad en el momento de la agudizacin.
Nota 2: En la atencin a vctimas en masas por lesiones, intoxicaciones e infecciones, se aplican los cdigos
de colores (rojo, amarillo o verde) para la seleccin de
los pacientes o vctimas, con vistas a su tratamiento y
evacuacin (vase captulo 7).
Ideas y requerimientos de un proyecto de urgencia
Proyeccin organizativa
Proyeccin asistencial
- Centros de Coordinacin Mdica

de Emergencia y de Urgencia por
niveles:
Nacional.
Provincial.
Intermunicipal.
Municipal.
Local.
(Estos pueden fusionarse segn
territorios.)
- Estratificacin de los Servicios
de Urgencias y las Unidades
Mdicas Mviles (ambulancias y
otras).
- Coordinacin de servicios no
sanitarios.
- Coordinacin para desastres.
- Capacitacin mdica y de la
poblacin (formacin,
entrenamiento y evaluacin
peridica).
- Estratificacin de los servicios

con asistencia protocolizada.
- Asistencia primaria,
secundaria y terciaria de
urgencia.
- Asistencia de emergencia y
urgencia protocolizada en
ambulancias.
- Protocolizacin de la urgencia
y emergencia en los servicios
estacionarios (primarios y
hospitalarios).
- Protocolizacin de la atencin
continuada del paciente en las
terapias.
- Asistencia por socorristas
voluntarios previamente
entrenados.
La organizacin en sistema
para la urgencia implica
definir a cada perfil sus
tareas en cada situacin.
Fig. 1.
El sistema se prepara
para la asistencia de
urgencias y se pueden
hacer consultas mdicas;
pero un sistema de
consultas no puede
brindar igual asistencia
de urgencia.
Proyeccin docente
- Preparacin sobre la
formacin (pregrado).
- Preparacin en cursos de
emergencias (posgrado).
- Entrenamiento en sesiones
especiales en el trabajo.
- Enseanza popular en
socorrismo. Es importante la
evaluacin y seguimiento para
obtener resultados en la
asistencia.
- Evaluaciones peridicas de
reacreditacin de actores.
El sistema docente
impartir y evaluar los
protocolos y las
destrezas de la
asistencia.
Proyeccin de calidad
- Acreditacin y categorizacin:
A cada nivel de asistencia.
A cada perfil de asistencia y las
personas que actan.
A cada proceso de asistencia.
Al resultado final del paciente y
sus problemas patolgicos agudos
(es la esencia).
- Registros confiables para medir
los resultados y tomar decisiones
por una mejora constante.
El grupo de calidad a cada

nivel debe saber evaluar el
resultado del proceso y el
papel de cada perfil o servicio
en dicho proceso.
Proyeccin logs
- Medios necesarios en
Centros de Coordinaci
- Comunicaciones.
- Servicios tcnicos de
ambulancias (intensiva
intermedia, bsica, lige
- Sistema de control po
coordinaciones para las
ambulancias y las urgen
- Personal y salario.
- Medicamentos.
- Equipos y medios m
- Medios para la ensea
- Logstica para los loc
asistenciales y servicio
- Logstica especial par
masiva.
La logstica deb
funcionar para e
proceso asistenc
docente lo que
correspondecon
controles de cal
Principios para un traslado

Primero: No agravar el dao preexistente.
Acciones que se han de realizar por:
Mdico remitente:
- Identificar al paciente.
- Anamnesis y examen fsico.
- Garantizar ABC inicial.
- Procederes, tratamiento mdico y observacin de la
respuesta.
- Comunicacin con el Centro Coordinador para la solicitud de la ambulancia requerida (intensiva, intermedia o bsica) segn el estado vital del paciente.
- Remisin adecuada al hospital.
Personal de traslado:
- Mantener permeable la va area y garantizar una
ventilacin adecuada.
- Continuar la administracin de drogas y lquidos.
- Realizar la historia clnica de traslado (HCT).
- Monitorizacin continua de parmetros vitales.
- Mantener comunicacin con el Centro Coordinador.
- Exigir la entrega de pacientes y la remisin a un especialista que firme la HCT, la que se archivar en
el Centro Coordinador.
Mdico receptor:
- Evaluar y emitir su conformidad en la HCT.
- Recibir la documentacin establecida.
- Continuar la reanimacin vital adecuada.
- Documentacin de ingreso.
- Ingreso directo.
Nota: Lo adecuado es que el Centro Coordinador haya
hecho la regulacin adecuadamente, y se abrevien pasos
a la llegada al hospital.
Segundo: Realizar la remisin y la historia clnica de
traslado.
Remisin:
1. Nombre, apellidos, edad y direccin particular del
paciente.
2. Impresin diagnstica inicial.
3. Antecedentes de enfermedades previas.
4. Anamnesis y situacin clnica al ingreso en el Servicio de Urgencia Primaria.
5. Procederes practicados y tratamientos recibidos.
6. Resumen de los complementarios realizados y resultados obtenidos.
7. Nombre del mdico remitente y del mdico receptor.
Historia clnica de traslado:

1. Datos generales.
2. Mdico que realiza el traslado.
3. Evolucin de parmetros vitales durante el traslado
(ABC).
4. Mdico receptor.
5. Procederes teraputicos utilizados.
Tercero: Garanta respiratoria, cardiovascular y

neurolgica.
Respiratoria:
1. Va area permeable:
a) Espontnea.
b) Cnulas nasofarngeas u orofarngeas.
c) Tubo endotraqueal.
d) Cricotiroidotoma.
e) Otros mtodos.
2. Oxigenacin adecuada: siempre con el oxgeno a 50
o a 100 %.
3. Apoyo ventilatorio, si es necesario.
Cardiovascular:
1. Control de la hemorragia.
2. Va venosa perifrica segura.
3. Restaurar prdida de lquidos.
4. Vigilar y controlar frecuencia cardiaca y tensin
arterial.
5. Garantizar ritmo horario de diuresis > 0,5 mL/kg/h
para ese perodo.
Neurolgica:
1. Control cervical en todo traumatizado.
2. Evaluacin neurolgica somera: alerta, respuesta a
estmulo verbal y al dolor, inconciencia y pupilas
(ARIP). Lo ideal es medir con la escala de Glasgow.
3. Proteccin neurolgica ininterrumpida. Sostn vital
segn la evaluacin neurolgica.
4. Vigilar la va area y la ventilacin segn el estado
neurolgico:
a) Estabilizar al paciente antes del traslado (tratar).
b) Controlar en un documento las acciones
(tarjetear).
c) No correr, mantener el sostn vital y marchar
con seguridad (transportar).
d) En esencia: tratar, tarjetear, transportar de forma adecuada, en el momento adecuado y al lugar adecuado.
Componentes de un sistema integral

de emergencia
1. Red de urgencia y emergencia con sus Centros de
Coordinacin.
2. Informacin del sistema y capacitacin socorrista a
la poblacin.
3. Formacin del personal del sistema para la urgencia
y la emergencia:
a) De la emergencia hospitalaria (profesionales de
la emergencia y todas las especialidades que
hacen guardia).
b) De las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI),
las Unidades de Cuidados Intermedios (UCIM),
las Unidades de atencin a quemados, etctera.
c) De las ambulancias intensivas, intermedias y
bsicas.
d) De las ambulancias areas si existen.
e) De la red de telecomunicaciones.
f) De la red de Urgencia en atencin primaria.
g) De la poblacin en socorrismo.
4. Coordinacin con otros servicios para la atencin de
emergencias:
a) Servicios sanitarios de la Cruz Roja.
b) Servicios de emergencias de otros sectores, que
no pertenecen al Ministerio de Salud Pblica:
Polica Nacional Revolucionaria, bomberos,
Aeronutica Civil, Defensa Civil y Servicios Mdicos Militares.
c) Servicios de emergencias de regiones o pases
vecinos.
d) Sistemas especiales de socorrismo para grandes
concentraciones en coordinacin con los compaeros correspondientes, ejemplos: aviones de
pasajeros, trenes, mnibus, cines, teatros, hoteles, etc.
5. Colaboracin con los planes para catstrofes en todos los perfiles y de todas las dimensiones (tipo de
catstrofe y todos los sectores).
6. Control de la calidad y de la eficiencia de las prestaciones asistenciales desde la comunidad hasta el hospital. Evaluar la satisfaccin por niveles tcnicos y
el resultado por patologas y problemas, desde la
comunidad y hasta la comunidad, adems de hacerlo por niveles.
7. Participacin de la poblacin en el sistema integral
de emergencia. Organizacin de socorristas en clubes, grupos o brigadas de socorrismo con seguimiento
en la atencin para mantener habilidades y conocimientos, para que sea un programa de socorrismo
con resultados seguros. Si no hay entrenamiento a

los 6 meses, el socorrista tiene menos del 10 % de
las habilidades.
8. Aseguramiento del sistema integral de emergencias:
a) Logstica de equipos y material mdico en cada
nivel.
b) Logstica de las ambulancias.
c) Logstica de servicio al sistema: uniforme, alimentacin, descanso, mantenimiento, etctera.
d) Logstica de comunicaciones (incluye la informatizacin de la Red).
Sistemtica para evaluacin rpida

de un paciente grave y su evacuacin
Aspectos y secuencias a evaluar:
1. Evaluacin primaria:
ABCD y reevaluar ABCD.
2. Evaluacin secundaria:
Cabeza:
- Degradacin de conciencia (ARIP).
- Lesin del cuero cabelludo y crneo.
- Crepitacin y/o depresin.
Ojos:
- Color, movimientos, pupilas.
- Cuerpo extrao, sangre.
Nariz y odos:
- Drenaje de lquido o sangramiento.
Cara:
- Paresia, deformidad.
Cuello:
- Ingurgitacin yugular.
- Posicin de la trquea.
- Crepitacin, lesiones.
Trax:
- Movimiento paradjico.
- Ruidos respiratorios, crepitacin. Ausencia de
murmullo vesicular.
- Hemodinamia clnica.
Abdomen:
- Rigidez, distensin, dolor.
Pelvis:
- Dolor, movimiento, deformidad.
Regin lumbar.
Extremidades:
- Pulso, movilidad, sensibilidad, llenado capilar. Posteriormente, debe haber un seguimiento del paciente y su preparacin para la evacuacin.
Seguimiento de la evaluacin:
Paciente no traumatizado
- Evaluacin rpida de traumas.

- Chequear todas las intervenciones:
Paciente traumatizado
Repetir la evaluacin inicial:

ARIP
ARIP
1.Reevaluar va area.
1. Reevaluar va area.
2.Monitoreo de la ventilacin. 2. Monitoreo de la ventilacin.
3.Reevaluar circulacin.
3. Reevaluar circulacin.
4.Monitoreo de la piel.
4. Monitoreo de la piel.
5.Confirmar prioridad clnica. 5. Confirmar prioridad
clnica.
Repetir y registrar los signos vitales:
- Repetir la evaluacin, dirigida especialmente a las
molestias principales y/o lesiones.
1. Asegurar oxigenacin adecuada.

2. Chequear sangramiento.
3. Chequear intervenciones.
4. Chequear la posicin del paciente.
5. Paciente estable: chequear cada 15 minutos.
6. Paciente inestable: chequear cada 5 minutos.
7. Asegurar la oxigenacin adecuada.
8. Chequear estabilizacin del cuello
9. Chequear sangramiento
10. Chequear intervenciones
11. Chequear la posicin del paciente.
12. Paciente estable: chequear cada 15 minutos.
13. Paciente inestable: chequear cada 5 minutos.
Considerar apoyo vital avanzado, ejecutar intervenciones y transportar.
Sistemtica para la evaluacin rpida de un paciente grave y su evacuacin

Mecanismo
de lesin significativo
Evaluar rpidamente el trauma:
Mecanismo
de lesin no significativo
Determinar la afeccin principal:
Paciente
inconsciente
Examen fsico rpido:
Cabeza:
Se debe realizar un examen dirigido Cabeza.
Crepitacin.
al sitio de la lesin y a las reas
Cuello:
Trax:
compatibles con el mecanismo
- Distensin yugular.
- Crepitacin.
dela lesin.
- Alerta al dispositivo mdico.
- Respiracin.
Trax:
- Movimientos paradjicos.
Posteriormente, se deben evaluar:
- Ruidos respiratorios.
Abdomen:
Abdomen:
- Signos vitales obtenidos
- Rigidez y distensin.
de la historia clnica.
Pelvis:
Pelvis y aparato genitourinario: - Signos y sntomas.
- Sangre, orina y heces fecales.
- Dolor a los movimientos.
- Alergias.
Extremidades:
- Sangre en orina y heces fecales. - Medicamentos.
- Movimiento, sensibilidad y pulso
Extremidades:
- Antecedentes patolgicos
- Alerta al dispositivo mdico.
- Pulso, movimientos
personales y familiares.
y sensibilidad.
- ltima ingestin.
Posteriormente, se debe obtener
- Eventos previos.
historia de los episodios:
Posteriormente, se deben evaluar:
-Signos vitales obtenidos
-Signos y sntomas.
-Alergias.
-Medicamentos
-Antecedentes patolgicos
-ltima ingestin.
- Eventos previos.
- Comienzo.
- Provocacin.
- Caractersticas.
- Radiacin.
- Severidad.
- Tiempo.
Luego, se deben evaluar:
Paciente
consciente
Obtener historia de los episodios:
- Comienzo.
- Provocacin.
- Caractersticas.
- Radiacin.
- Severidad.
- Tiempo.
Luego, se deben evaluar:
- Signos y sntomas.
- Alergias..
- Medicamentos.
- ltima ingestin.
- Eventos previos.
Examen fsico profundo:
Cabeza.
Cuello:
- Distensin yugular.
- Alerta el dispositivo mdico.
Trax:
Abdomen:
Sistemtica para la evaluacin rpida ... (Continuacin)

Mecanismo
de lesin significativo
Evaluar rpidamente el trauma:
Mecanismo
de lesin no significativo
Paciente
inconsciente
Determinar la afeccin principal:
El Equipo de Salud frente al paciente

moribundo y a su familia
El paciente en estadio terminal presenta un estado
de enfermedad que se caracteriza por el deterioro progresivo, irreversible, con incapacidad de las funciones y
sobrevivencia limitada en el tiempo.
Los cuidados mdicos a pacientes en estadios terminales requieren apoyo vital bsico y avanzado como
resucitacin y procedimientos intervencionistas e
invasivos.
Desde el momento en que al paciente se le brindan
los cuidados mdicos especializados, comienzan a llegarle,
de manera subjetiva, mensajes conflictivos que hacen que
se ponga sospechoso y aprehensivo. De ah que genere
mecanismos de defensa: l puede preguntar: Voy a
morir? Entonces, por lo general, la familia le deja la respuesta a la enfermera, sta al mdico, y quizs, despus
de un gran sufrimiento emocional, el paciente llega a
recibir la respuesta que ya presuma. Esta situacin es
denominada por muchos expertos como la conspiracin
del silencio, y no es slo con respecto a la informacin,
sino tambin a los sentimientos.
En el caso de tratarse de la muerte en pacientes
peditricos, resulta mucho ms difcil, pues el nio moribundo tiene miedo a la soledad y al abandono (ansiedad
de separacin). Durante este periodo es necesario trabajar
con los padres, ya que se sentirn solos y necesitarn
informacin y apoyo emocional. Las reacciones que ms
Paciente
consciente
Examen fsico rpido:
Obtener historia de los episodios:
- Signos y sntomas.
- Alergias.
- Medicamentos.
- ltima ingestin.
- Eventos previos.
Pelvis y aparato genitourinario:

- Sangre, orina y heces fecales.
Extremidades:
- Movimiento, sensibilidad y pulso.
- Alerta el dispositivo mdico.
Posteriormente, chequear las
reas afectadas por el mecanismo
de la lesin, y actualizar la
historia clnica.
han sido descritas en los padres ante el fallecimiento de

un hijo son:
Retirada silenciosa y aislamiento.

Llanto a gritos.
Remordimiento y culpabilidad.
Ira y rabia.
El personal mdico y de enfermera debe conocer y

estar preparado para todas estas reacciones, puesto que
pueden verse en cualquier paciente. Con una comunicacin eficaz mdico-familia y enfermero-familia, pueden
atenuarse.
Cmo ayudar al paciente moribundo o potencialmente moribundo?
Estar disponible a la comunicacin con el paciente:
no hacerse el sordo y mantener una actitud de
escucha con l y con su familia.
Llevar a cabo entrevistas aclaratorias con el paciente:
cortas, concretas, comprensibles, centradas en l, no
engaarlo innecesariamente, comunicarle lo necesario de la verdad (pero todo lo que se diga debe
corresponderse con esta).
Dedicarle tiempo, participar en sus cuidados, evitarle
soledad y aislamiento.
Inspirarle confianza, cercana. Evitar el distanciamiento, las evasiones dainas y los sufrimientos que
l pueda percibir.
No reprimirle las reacciones emocionales de ira o clera. Se le debe permitir expresar culpabilidades, comprender su depresin y dejarlo solo cuando lo desee.
Prestar atencin a su dolor, a sus quejas, no negar sus
sufrimientos y ponerse en su lugar, sin confundirse con l.
Compartir con naturalidad los sentimientos de la familia, orientarla y darle apoyo emocional autntico, no
formal.
Concebir el equipo mdico como grupo de ayuda en
el que cada miembro asume la responsabilidad y los
sentimientos por igual.
A cada familiar, particularmente, se le deben dar esperanzas, sin evadir la realidad del enfermo terminal.
A los familiares se les debe hablar con claridad, con
voz natural, sin susurros ni al margen del enfermo.
Estos principios deben cumplirse con la familia del paciente moribundo, y si el paciente fallece, deben realizarse de forma especial.
No slo en el paciente se generan reacciones emocionales, tambin en el equipo mdico se producen reacciones ante el paciente moribundo como son:
Identificacin con su propio futuro.
Separacin del paciente. Interpretacin de prdida y
fracaso profesional.
Relaciones, frecuentemente evasivas y escurridizas, con
la familia del fallecido.
En el personal de enfermera se describen:
El distanciamiento espacial: rechazo del enfermo y aislamiento fsico. El enfermero deja de responder o es
ms lento para responder las llamadas del paciente;
abandona frecuentemente la habitacin; mantiene relaciones ms superficiales y menos comprometidas con
l, y se observa un abandono de sus cuidados en manos del personal auxiliar.
El distanciamiento relacional: fundamentalmente se
observa en la comunicacin, hay un silencio protector, angustia para manejar la verdad, no soporta la
rebelda del paciente, y lo trata como si ya estuviera
muerto.
Otra arista de esta compleja situacin son los familiares del paciente moribundo. Para ellos el enfrentamiento
de la muerte de un ser querido constituye un evento
psicosocial negativo, que se genera en una crisis familiar,
que atraviesa por varias fases, hasta el momento de la
muerte:
Negacin: barrera de silencio artificial e incmodo entre los familiares, y entre ellos y el paciente.
Ira: proyectada contra el Equipo de Salud o contra el

mdico que hizo el primer diagnstico.
Depresin: dolor preparatorio con interpretacin de rechazo del enfermo hacia sus familiares, como justificacin del despegue emocional.
Muerte del paciente: puede manifestarse con furia,
enojo, desesperacin, aislamiento y soledad. Los familiares se muestran abrumados por los recuerdos del
fallecido como si estuviera vivo.
Luego de la muerte del paciente, se produce una
disfuncin familiar, una crisis por desmembramiento, que
atraviesa las etapas de luto y de duelo.
Como se puede valorar, el enfrentamiento y afrontamiento al paciente moribundo, es una tarea para la cual
todos debemos prepararnos. Para ello, es imprescindible
garantizar la comunicacin eficaz entre el equipo de trabajo y los familiares, para atenuar los efectos de la prdida del paciente. Con este fin, se utilizarn todos los recursos que puedan aliviar y apoyar a la familia, sin que
esta se asle del mundo circundante, y para que pueda
restaurar su vida nuevamente y busque apoyo en el marco social donde se desenvuelve.
En sentido general, la frase de Cicely Sauders, creador de los cuidados paliativos, resume la esencia del trabajo con el paciente moribundo: T importas por ser t,
importas hasta el ltimo momento de tu vida y haremos
todo lo que est a nuestro alcance, no slo para ayudarte
a morir en paz, sino tambin, a vivir hasta el da en que
mueras.
Papel de la enfermera en la urgencia

mdica y la emergencia
La enfermera, a lo largo de las ltimas dcadas, ha
logrado incorporar a sus multifacticas actividades, un
papel principal en la actuacin de primera urgencia, en
las instituciones asistenciales y en las ambulancias que
es en muchos casos decisivo para lograr la completa satisfaccin en el servicio.
Papel o acciones del personal de enfermera

en la clasificacin de la urgencia mdica
Recepcin. El enfermero, desde la posicin de enfermera, o el enfermero clasificador debe estar en un
lugar estratgico en el rea de urgencia, para ser la primera persona que reciba y clasifique al paciente, y ade-
ms, debe dirigir una atencin por prioridades. Para ello,

debe tomar las medidas vitales inmediatas y desencadenar la alarma ante una emergencia. En los servicios de
urgencias de grandes dimensiones, el rea de emergencia debe tener una entrada independiente en la que haya
otro enfermero y un mdico.
Evaluacin. En esta etapa el enfermero es el encargado de evaluar todos aquellos sntomas y signos que
refiere el paciente y realizar un diagnstico de las verdaderas emergencias y urgencias. Para tomar la decisin
correcta, el enfermero debe disponer de la capacitacin
adecuada acerca de las principales afecciones que pueden presentarse en los servicios de urgencias.
Accin. Los enfermeros deben estar capacitados
para ejecutar las prioridades vitales por problemas de
presentacin, y para orientar su atencin en el rea que
corresponda.
Papel de la enfermera en los servicios de urgencias

de los Policlnicos Principales de Urgencias
(PPU), policlnicos y consultorios de urgencias
El personal de enfermera tendr la responsabilidad
de mantener el local listo para la recepcin del paciente
que recibir los primeros auxilios. Esto incluye los medios y recursos necesarios para brindar la primera actuacin de urgencia, ya sea: tratamientos, curacin u otra
accin que se imponga:
El enfermero debe estar capacitado para asistir la reanimacin cardiopulmonar y cerebral (RCPC) bsica
y participar en la RCPC avanzada. De antemano debe
considerar el proceder necesario, desde el punto de vista
asistencial, para el cumplimiento de los algoritmos con
vistas a una mejor sincrona con el mdico actuante.
Tambin, debe tener preparado el local y dispuestos los
equipos y medios necesarios en la sala de reanimacin
o de apoyo vital que incluyen:
Todos los equipos y materiales que se van a utilizar,
con una correcta esterilizacin.
Materiales y medios para garantizar la permeabilizacin de la va area.
Disponer de los medios para la oxigenacin.
Tener listo el material para realizar la canalizacin
venosa lo ms rpido que sea posible.
Estar en condiciones de poder brindar RCPC bsica
y acompaar al mdico en la RCPC avanzada.
Tener listos los medios para la reposicin de lquidos
o fluidos.
Tener condiciones para brindar la primera asistencia

al politraumatizado.
Tener el control de los medios, y que estos se encuentren listos para su uso en cantidad y calidad.
Papel de la enfermera en la atencin

a la emergencia clnica
El enfermero debe tener dispuestos todos los materiales y medios necesarios con su correspondiente esterilizacin para garantizar la primera asistencia a un paciente con una parada cardiorrespiratoria:
Debe tener la capacitacin necesaria para brindar, e
incluso iniciar, la RCPC en ausencia del mdico: conocer los elementos tcnicos bsicos para poder brindarla, as como las principales arritmias y su tratamiento,
basado en los algoritmos.
Debe garantizar una oxigenacin inmediata y los medios para la permeabilizacin de la va area.
Realizar la canalizacin venosa lo ms rpido que sea
permisible, para garantizar la va de acceso a los medicamentos de urgencias.
Debe avisar al laboratorio.
Tener listos los equipos de ECG, desfibrilacin y
monitorizacin.
En el caso de cualquier otra emergencia, el enfermero
debe disponer de los conocimientos necesarios para su
atencin:
Permeabilizacin de la va area.
Oxigenacin.
Control y monitorizacin del paciente.
Garantizar una va venosa segura.
Evitar, con maniobras, una broncoaspiracin; colocar levine, si es necesario.
Si no existe contraindicacin, el enfermero debe colocar una sonda vesical para la monitorizacin de la
diuresis.
Avisar al laboratorio, segn el lugar donde se brinda
la asistencia mdica.
Informar con rapidez al mdico, de la presencia de
una emergencia clnica.
Brindar apoyo emocional al paciente y a su familiar.
Mantenerse en el sitio donde se brinda asistencia,
todo el tiempo que sea necesario.
Garantizar la higiene, iluminacin y condiciones del
lugar.
Tener dispuestos los medios y el equipamiento necesarios para la asistencia al paciente.
Mantener una estrecha vigilancia de los signos vitales y de los sntomas del paciente, con el objetivo de
prevenir a tiempo cualquier complicacin que se pueda presentar.
Disponer de los fluidos necesarios en el lugar, para
el establecimiento de la terapia segn el protocolo
establecido.
Brindar los cuidados de enfermera necesarios a
los pacientes objeto de su atencin y mantener la
higiene, el confort y las normas epidemiolgicas
del lugar.
Reconocer y actuar ante cualquier complicacin
que se produzca, mediante el control de los signos
vitales y la vigilancia estricta del paciente, para
prevenir cualquier complicacin o tomar medidas
rpidamente, en el caso de que apareciera alguna.
Monitorizacin constante del paciente, cuando sea
posible.
Tener preparado el carro de reanimacin ante un
paro cardiaco.
Papel de la enfermera en la atencin

de la emergencia por trauma
El personal de enfermera debe disponer de la capacitacin prctica y docente necesaria para la atencin al
paciente politraumatizado.
Tambin debe estar preparado para su recepcin, y
ser capaz de garantizar:
Mantenimiento de la va area con control de la columna
cervical.
Tener listos los medios para la permeabilizacin de la
va area y para la oxigenacin.
Garantizar el abordaje venoso por dos venas perifricas
a la vez e iniciar la reposicin de fluidos.
Control de la hemorragia.
Inmovilizacin de todas las fracturas.
Inmovilizacin o empaquetamiento del lesionado y moverlo en bloque o como un tronco.
Exponer y prevenir una hipotermia.
Avisar al laboratorio y al departamento de rayos X,
segn el lugar.
Avisar al resto del personal necesario para la reanimacin del paciente politraumatizado.
Mantenerse en el rea de atencin al paciente y mantener una vigilancia estricta ante cualquier seal que
indique que hay alteraciones de la hemodinamia u otra
complicacin.
Dar apoyo emocional al paciente y a la familia, si es

posible.
Pasar sonda vesical y levine, con indicacin mdica
previa.
Brindar los cuidados de enfermera necesarios a los
pacientes que son objeto de su atencin y mantener la
higiene, el confort y las normas epidemiolgicas del
local.
Reconocer al apciente y actuar ante cualquier complicacin que se produzca, mediante el control de los
signos vitales y una vigilancia estricta, para prevenir
cualquier complicacin o tomar medidas rpidamente,
en el caso de que apareciera alguna.
Monitorizacin constante del paciente, cuando es posible.
Tener preparado el carro de reanimacin ante un paro
cardiaco.
Medios necesarios en el rea de atencin a la emergencia clnica en la urgencia primaria
1. Bolsas resucitadoras con caretas de tres tamaos.
2. Monitor ECG.
3. Desfibrilador.
4. Medios para la oxigenacin.
5. Medicamentos de primeros usos (medicacin de urgencia):
a) Adrenalina.
b) Atropina.
c) Lidocana y/o procainamida y/o amiodarona.
d) Bicarbonato de sodio.
6.Tubos orotraqueales de todos los tamaos, laringoscopio con esptulas de varios tamaos.
7. Equipos para marcapasos (electrodos y fuentes).
8. Sondas nasogstricas y vesicales.
9. Suturas.
10. Equipos y medios para el abordaje venoso.
11. Equipo de aspiracin.
Medios necesarios en el rea de atencin a la emergencia por trauma en la urgencia primaria
1. Equipos y medios de intubacin y oxigenacin.
2. Resucitadores con caretas de tres tamaos.
3. Medicacin de urgencias.
4. Soluciones para la reposicin de lquidos, principalmente soluciones salinas, isotnicas o hipertnicas.
5. Diurticos osmticos.
6. Equipos y medios para realizar cricotiroidectoma
quirrgica.
7. Medios y equipos para garantizar el acceso vascular
y la monitorizacin.
8. Set de abordaje venoso o medios para realizar

venodiseccin.
9. Medios para iniciar o mantener la inmovilizacin cervical.
10. Medios para la inmovilizacin de extremidades.
Papel del personal de enfermera

en la satisfaccin
Los enfermeros deciden la satisfaccin porque:
Son los primeros o unos de los primeros en contactar
con el paciente.
10
Son los que ms tiempo estn con los pacientes.

Son los que cumplen las indicaciones mdicas que decidirn el resultado tcnico.
Son los que evalan constantemente el resultado tcnico.
Son los que ms roce tienen con el paciente y su
familia, por lo que podrn conocer ms fcilmente sus
insatisfacciones e incomprensiones.
Por principio, el personal de enfermera clasificar a
los pacientes en: alarmados, insatisfechos, incomprendidos,
y que mantengan sintomatologa (dolor, disnea, etctera),
y los llevar al mdico principal.
Urgencias respiratorias
Crisis de broncoespasmo agudo
Broncoespasmo agudo: es el espasmo de los msculos bronquiales que produce una broncoconstriccin o cierre de la luz bronquial.
Crisis de broncoespasmo agudo en el asmtico

y en la insuficiencia respiratoria crnica
Episodio agudo de asma: se caracteriza por una de
hiperreactividad bronquial y por la obstruccin reversible
al flujo areo. Es un cuadro clnico de empeoramiento
progresivo, caracterizado por una inspiracin corta, con
espiracin prolongada, tos, sibilancias, presin torcica.
El cuadro avanza hacia el agotamiento respiratorio, en
minutos, horas o das. Es imprescindible evaluar la severidad y riesgo vital en cada momento, para decidir
la conducta mdica.
La caracterstica fundamental es la disminucin del
flujo respiratorio de aire. La forma objetiva de medir el
grado de broncoespasmo es mediante la espirometra forzada en un segundo o la medicin del flujo pico (PEF o
FEV1). En ausencia de estos recursos, es posible realizar la valoracin clnica y definir la severidad (vanse
ms adelante las caractersticas clnicas).
Las crisis asmticas reflejan una respuesta ante
alergenos o fallas en el manejo a largo plazo. La mortalidad se asocia a la subvaloracin de la severidad de la
crisis y algunas acciones inadecuadas al inicio del episodio.
Enfermedad respiratoria crnica descompensada: el
diagnstico se establece mediante la espirometra, que
demuestra una disminucin de los flujos respiratorios que
no se modifican hasta pasados varios meses de evolucin. Si bien muchos pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) tienen hiperreactividad bronquial, muchos pacientes asmticos evolucionan hacia la
EPOC. Esta afeccin debe tratarse en sus inicios como
el asma. Se debe tener presente la posibilidad de que
aparezca una sepsis respiratoria concomitante, como el
factor precipitante ms frecuente de la descompensacin
de estos enfermos, adems de los alergenos, los gases o
polvos txicos, en menor medida.
Clasificacin y caractersticas clnicas

de los episodios agudos de asma leve,
moderada y severa:
Episodio leve
La dificultad respiratoria aparece al caminar y al
hablar unos pocos minutos. El paciente tolera el decbito.
Frecuencia respiratoria entre 20 y 25 respiraciones por
minuto.
Sibilancias moderadas, solo al final de la espiracin.
Frecuencia cardiaca: menos de 100 latidos por minuto.
Flujo pico respiratorio (PEF) entre el 70 y el 80 % del
valor personal. Se calcular el porcentaje teniendo
en cuenta el valor personal prefijado. De no contarse
con el equipo, se debe hacer solamente la evaluacin
clnica.
Saturacin de oxgeno mayor de 95 %.
Si hay signos de sepsis, el episodio nunca es leve. En
todo episodio leve que se prolonga, se debe evaluar
la existencia de sepsis.
Episodio moderado
La dificultad respiratoria aparece al pronunciar frases
cortas. Los nios tienen dificultad para ingerir alimentos
y hablan en voz baja y entrecortada. El paciente reposa
sentado.
Usualmente, el paciente se muestra ansioso.
Frecuencia respiratoria entre 26 y 30 respiraciones por
minuto.
Sibilancias fuertes.
Frecuencia cardiaca entre 100 y 120 latidos por minuto
o incremento similar, segn la edad.
Pulso paradjico puede estar presente (no imprescindible).
Uso moderado de msculos accesorios para la ventilacin. Tiraje bajo.
Si se tienen los medios, se debe medir el PEF, que
estar entre el 50 y el 70 % del valor personal, de lo
contrario, se har una valoracin clnica.
Saturacin de oxgeno entre el 91 y el 95 %.
Si hay signos de sepsis siempre es un episodio moderado, aunque el broncoespasmo sea ligero. Si hay sepsis
y el broncoespasmo es moderado, el episodio es severo.
Episodio severo
La dificultad respiratoria aparece cuando el paciente
est en reposo y al pronunciar palabras. El nio rechaza
el pecho o no puede comer. La posicin que adopta es
encorvada, hacia delante.
Se encuentra usualmente agitado y ansioso.
Frecuencia respiratoria: ms de 30 respiraciones por
minuto.
Existe tiraje generalizado y aleteo nasal.
Sibilancias y disminucin del murmullo vesicular en
ambos campos pulmonares.
Frecuencia cardiaca: ms de 120 latidos por minuto o
igual proporcin, segn la edad.
Pulso paradjico presente de ms de 15 mmHg.
Si se tienen los medios para medir el PEF, este ser
menor del 50 % del valor personal, de lo contrario, se
debe realizar una valoracin clnica.
Saturacin de oxgeno: menos del 90 %, si se cuenta
con un oxmetro; de lo contrario, se debe realizar una
valoracin clnica.
Pacientes con alto riesgo de muerte relacionada con

asma:
1. Uso corriente o eliminacin reciente de esteroides
sistmicos.
2. Ingreso hospitalario por asma en el ao anterior.
3. Intubaciones previas por crisis de asma severa.
4. Admisin en salas de atencin a pacientes graves
por episodios severos de asma en el ao anterior.
5. Asma asociada a enfermedades psiquitricas o problemas sociales.
6. Falta de colaboracin del paciente con las indicaciones mdicas.
7. Ms de 24 horas con asma.
Tabla 1. Signos vitales normales
Paciente
Edad
(aos)
Lactante
<1
Transicional
1a3
Preescolares
3a6
Escolares
6 a 12
Adolescentes 12 a 18
> 18
Adultos
Frecuencia
cardiaca
(FC)
Frecuencia
respiratoria
(FR)
Presin
sistlica
120 a 160
90 a 140
80 a 110
75 a 100
60 a 100
40
40
30
20
20
80
84
86 a 92
92 a 100
100 a 120
60 a 100
16
110 a 140
Tabla 2osol de salbutamol (dosis peditrica)
Si hay signos de sepsis y el episodio de broncoespasmo

es moderado, se clasifica como severo.
Episodio de asma con peligro de muerte
Presencia de uno o ms de los siguientes criterios:
1. El paciente se encuentra somnoliento, agitado o confundido.
2. Existe movimiento paradjico toracoabdominal.
3. Silencio respiratorio (apenas se escuchan estertores
secos, ni tampoco murmullo vesicular).
4. Bradicardia.
5. Agotamiento fsico evidente.
6. Cianosis generalizada.
7. Flujo respiratorio forzado que no mejora despus del
tratamiento.
Peso Salbutamol 0,5 % Salbutamol 0,1 %

(kg)
(gotas)
(mL)
10
12,5
15
17,5
20
22,5
25
27,5
30
32,5
35
37,5
40
42,5
45
+ 45
4a6
5a7
6a8
7a9
8 a 10
9 a 11
10 a 12
11 a 13
12 a 14
13 a 15
14 a 16
15 a 17
16 a 18
17 a 19
18 a 20
20 gotas = 1 mL
1
1,2
1,5
1,7
2
2,2
2,5
2,7
3
3,2
3,5
3,7
4
4,2
4,5
5
Comentarios
- Como recurso de nemotecnia para el manejo de esta

tabla, se plantea que si el
peso del paciente aumenta en 5 kg, cada vez las
gotas a 0,5 %, aumentarn
de 2 en 2. Si el peso
aumenta en 2,5 kg, cada
vez las gotas a 0,5 %
aumentarn de 1 en 1.
- Si se trata del salbutamol
0,1 % corresponde 1 mL
por cada 10 kg de peso.
- Dosis de salbutamol 0,5 %:
de 0,10 a 0,15 mg/kg/dosis.
- Dosis mxima: 5 mg/dosis.
1 mL a 0,5 % = 5 mg.
5 mL a 0,1 % = 5 mg.
rbol de decisiones para el episodio agudo de asma

Ver principios frmacoteraputicos
Evaluar severidad de la crisis: grado de disnea, FR, FC, auscultacin pulmonar, tiraje, pulso paradjico,
nivel de vigil Ver principios frmacoteraputicosia, PEF y saturacin de oxgeno.
Leve
Si no es un paciente con alto riesgo de muerte

relacionada con el asma, puede ser atendido en el
consultorio mdico de la familia.
Oxigenacin, siempre que se disponga de ella.
Agonistas beta 2 inhalados, 2 puff o un aerosol cada
20 minutos durante 1 hora, 3 dosis, en un Servicio de
Urgencia.
Esteroides inhalados de accin rpida despus de
la primera dosis de agonistas beta 2, si se cuenta con
ellos, y si hay buena respuesta. Si el paciente los us
anteriormente, se debe aumentar dosis.
(Ver principios teraputicos para las primeras
medidas y evacuar al paciente si no es una crisis leve.)
Moderada
Severa
(Ver principios teraputicos.)

Se debe atender en unidades de urgencia.
Un aerosol de agonista beta 2 cada 20 min, 3
dosis.
Aminofilina bolo, por va e.v.
Si el paciente no mejora con las 3 dosis de
aerosol beta y la teofilina, evaluar esteroides
sistmicos. Usarlos siempre despus de los
aerosoles si no mejora. Evacuar al hospital.
Oxgeno por mscara o catter nasal para
mantener la saturacin mayor de 95 %.
Mantener al paciente bajo observacin, en el
rea donde se encuentra el personal de
enfermera.
Ver esquema de
decisiones para la
crisis severa.
Evaluar respuesta cada 1 hora
Alivio de los sntomas

(Buena respuesta sostenida 60
minutos despus del ltimo
tratamiento.)
Disminuir frecuencia de
Alivio
Se mantienen los sntomas

(Respuesta incompleta)
Empeoramiento del cuadro

(Respuesta pobre)
Ingreso en la sala de
Evaluar respuesta cada 1 h

Si sigue igual en 6 h
rbol de decisiones para el episodio severo de asma

Admisin en la sala de emergencia. Evaluacin y medidas inmediatas para garantizar ABC.
TIENE SIGNOS DE GRAVEDAD
No
Ver principios frmacoteraputicos
Epinefrina: 0,01 mg/kg, subcutnea. Dosis mxima: 0,3 mg.
Reevaluar inmediatamente
Oxigenacin constante a 6 L/min.

Va venosa perifrica.
Aerosol de agonista beta 2 cada 20 min.
Esteroides sistmicos: metilprednisolona 60 mg,
por va oral o 150 mg, por va e.v. Si es posible,
cada 4 o 6 h.
inofilina parenteral. Dosis de ataque seguida de
infusin (vase la dosis en el algoritmo siguiente).
Mejora clnica
1 hora
Persisten los signos

de gravedad
Evaluacin
Evaluar, repetir epinefrina por la demora de las siguientes medidas
o la evacuacin.
Optimizar la va area definitiva, si es necesario.
Ventilacin asistida con FiO2 al 100 %.
Oxgeno a 6 L/min y aerosol con agonista beta 2, cada 20 min.
Continuar la oxigenacin suplementaria para mantener la saturacin
mayor del 95 %.
Esteroides sistmicos.
Aminofilina intravenosa en infusin.
Considerar agonista beta 2, intravenoso, si lo tiene (vase la dosis
en el algoritmo siguiente).
Activar el Sistema Mdico de Emergencia.
Un paciente en mal estado, solo se debe evacuar, si hay
condiciones de apoyo vital avanzado (AVA) en la ambulancia.
Respuesta pobre
Buena respuesta
Continuar tratamiento y evaluacin
Preparar la evacuacin del paciente a una unidad de terapia hospitalaria, bajo condiciones de apoyo vital avanzado.
Principios frmacoteraputicos para el asmtico descompensado

El asmtico toma el agua que desea; pero los excesos producen edemas en el intersticio. El aerosol y la nube area proporcionan abundantes lquido
Segunda opcin
Primera opcin
Teofilina
Aminofilina
Beta 2 agonista
Aerosol de:
Salbutamol
Albuterol.
Dosis: 0,5 mg/kg/dosis, cada

20 min. En la 1ra. hora.
Continuar segn la respuesta.
Dosis mxima: 5 mg/dosis.
En estado crtico, usar hasta
10 mg.
Aerosol de epinefrina
En episodios moderados y
graves, usar 2 o 3 veces la
dosis subcut nea. Diluir
en 2 mL de NaCl a 0,9 %.
En episodios severos es ideal:

Beta agonistas e.v., bolo
inicial e infusin. Evaluar
alternativas.
Fig. 4. Taquicardia auricular.
Indicada solamente en las crisis

severas con signos de peligro vital
inminente.
Contraindicaciones:
Edad avanzada.
Hipertensin arterial.
Frecuencia cardiaca mayor de
140/min.
Esteroide
(selecciona
Ha utilizado en las
ltimas 24 h
Adrenalina por va e.v. o s.c.

(solucin acuosa al 1 %).
Intravenosa en estado crtico.
Dosis: 0,01 mg /kg/dosis.

Mxima: 0,3 mg/ dosis.
Tercera opci
Hidrocortisona
o equivalente
No
Si hay signos de gravedad
en el adulto:
Administrar la dosis de ataque a

razn de 5 a 6 mg/kg, va e.v.,
durante 10 min.
La dosis fue
correcta hasta el
momento de la
evaluacin?
No
Dosis de ataque:
500 mg, en bolo e.v.
Dosis de mantenimiento:
200 mg, e.v. cada 4 h.
Dosis habitual:
100 mg, e.v. al da.
Dosis peditrica:
10 mg/kg/dosis cada 4 a 6 h.
Administrar 3,3 mg/kg.

Bolo endovenoso.
Infusin d e 0,9 mg/kg./hora. Esta infusin en

un adulto de 70 kg de peso, durante 8 h, se
logra con 500 mg (2 mpulas de 250 mg) en
250 mL, a 12 gotas/min.
Otros medicamentos en el asmtico con peligro vital:

Salbutamol: 5 a 10 mg/kg/min. Infusin e.v. (si est disponible).
Si hay edema pulmonar valorado por la clnica, furosemida: 20 mg dosis nica e.v. (no tiene indicacin como broncodilatador).
Aerosol de atropina (0,5 mg) + heparina (1 mL) + solucin salina fisiolgica (1 mL), si la FC es menor de 100/min, y hay historia d
ejercicio fsico o cuando se re o si no mejora con el tratamiento habitual.
Si hay bradicardia relativa y no mejora, usar epinefrina subcutnea (s.c.) y en aerosol.
Evacuar con principios de apoyo vital avanzado.
Nunca se debe dar golpes de agua en el asmtico.
Si hay criterios de bronquitis bacteriana o neumona o si hay sospecha de una infeccin en una crisis ligera prolongada, se debe usar
o penicilinas, si no es alrgico).
Tabla 3. Dosis de ataque con teofilina

Peso
(kg)
Dosis exacta
(mg)
mL aproximados
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
50 a 60
75 a 90
100 a 120
125 a 150
150 a 180
175 a 210
200 a 240
225 a 270
250 a 300
275 a 330
300 a 360
325 a 390
350 a 420
375 a 450
400 a 480
425 a 510
450 a 540
475 a 570
500 a 600
4 a 4,5 (+ 0,5)
6 a 7 (+ 1)
8 a 9,5 (+ 1,5)
10 a 12 (+ 2)
12 a 14
14 a 16
16 a 19 (+ 3)
18 a 21
20 a 24 (+ 4)
22 a 26
24 a 28
26 a 31 (+ 5)
28 a 33
30 a 36 (+ 6)
32 a 38
34 a 40
36 a 43 (+ 7)
38 a 45
40 a 48 (+ 8)
Observacin:
La dosis de 5 mg/kg se
incrementa de 2 en 2 mL
cada 5 kg.
Importante:
Hay que diluir el frmaco
y administrarlo en no
menos de 10 minutos, para
evitar vasopleja.
Nota:
1 mp. de 20 mL = 250 mg,
y 1 mL = 12,5 mg.
Situaciones especiales
Embarazo: en general los medicamentos utilizados
rutinariamente son seguros y pueden utilizarse durante la
gestacin y la lactancia. Existe cierta controversia sobre
los efectos adversos de la epinefrina cuando se administra durante el primer trimestre del embarazo, por lo que
se recomienda la utilizacin de beta 2 agonistas, en lugar
de epinefrina (adrenalina), en situaciones de urgencia.
Ancianos: el tratamiento farmacolgico del asma
bronquial en el adulto mayor es similar al de los acientes
ms jvenes. Aunque los ancianos son ms propensos a
experimentar efectos adversos a la adrenalina.
Problemas de sepsis respiratoria

en primera urgencia
Neumona: proceso inflamatorio del pulmn, por lo
general agudo, que produce infiltracin exudativa y celular de los alvolos, intersticios y bronquiolos; por tanto es
una sepsis respiratoria baja.
Valoraciones en sepsis respiratoria baja

Neonatos: se remiten con medidas de apoyo vital
avanzado siempre hacia la unidad hospitalaria de referencia.
1 mes a 5 aos:
Signos de gravedad (insuficiencia respiratoria, hipertermia elevada y otros): hospitalizacin en unida-
des de atencin a pacientes graves. Evacuar con

medidas de apoyo vital avanzado.
Hospitalizar todos los casos con criterios de sepsis
bacteriana y las virales que no sean leves. Medidas de apoyo vital bsico para la evacuacin.
Casos leves de causa viral: ingreso domiciliario y
vigilancia estrecha diaria especializada por el pediatra, el mdico de la familia y la enfermera.
5 a 14 aos:
Casos graves: remisin a centro hospitalario para
ingreso. De inicio en una unidad de atencin a pacientes graves con medidas de apoyo vital avanzado. Hemocultivo, antibiticos y medidas especificas segn la presentacin en el paciente.
Casos moderados: ingreso en el hospital o evacuar con vigilancia mdica y apoyo vital bsico.
Casos leves: Ingreso domiciliario con vigilancia
mdica diaria por el pediatra, el mdico de la familia y la enfermera.
Jvenes y adultos:
Pacientes con neumona grave: remisin e ingreso
en una unidad hospitalaria de atencin a pacientes
graves. Evacuar con medidas de apoyo vital avanzado.
Pacientes con neumona moderada: Remisin e ingreso a hospitales. Evacuar con vigilancia mdica
y apoyo vital bsico. Tratamiento antibitico, eleccin penicilina. De ser necesario, emplear otro tratamiento, coordinar con el hospital o la farmacia
para garantizar el tratamiento domiciliario completo.
Pueden utilizarse antibiticos bactericidas orales o
macrlidos, segn las caractersticas clnicas del
paciente.
Neumonas pequeas sin repercusin clnica ni
afecciones de riesgo asociadas: Ingreso domiciliario con vigilancia mdica diaria y tratamiento antibitico.
La sepsis respiratoria alta bacteriana se debe tratar
igual que la sepsis baja ligera.
Criterios de alto riesgo de gravedad

en neumonas
1. Por el origen:
a) Alto riesgo si el origen es hospitalario (personal
y pacientes que han estado hospitalizados o visitando un hospital).
b) Menos riesgo si es adquirida en la comunidad.
2. Por el tipo de germen:
a) Hay grmenes patgenos virulentos y es necesario evaluar constantemente las caractersticas
clnicas.
3. Por la repercusin clnica en el paciente, ejemplo de

signos, que la presencia de alguno de ellos o su asociacin es alarma:
a) Estado toxiinfeccioso.
b) Aleteo nasal.
c) Hipotensin.
d) Presencia de grnulos txicos.
e) Hiperglicemia.
f) Fiebre mantenida.
g) Hipotermia.
h) Taquicardia hasta cuando no tiene fiebre el
paciente.
i) Gran leucocitosis con grnulos txicos o sin ellos.
j) Leucopenia.
k) Taquipnea.
l) Cianosis y/o insuficiencia respiratoria.
4. Por la imagen radiolgica:
a) Por la cuanta de afectacin pulmonar y por la
existencia de derrame pleural.
5. Por los problemas asociados que implican alto riesgo
de gravedad:
a) Asma.
b) Mucoviscidosis.
c) Tabaquismo.
d) IMA o angina.
e) Alcoholismo.
f) Afecciones esofgicas.
g) Instrumentacin respiratoria previa.
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)
t)
u)
v)
w)
x)
Sicklemia.
Inmunodeprimidos.
Tercera edad.
Desnutridos.
Tratamiento con esteroides.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Diabetes mellitus.
Insuficiencia cardiaca.
Enfermedad cerebrovascular (ECV).
Encamamiento.
Enfermedades crnicas.
Esplenectoma.
SIDA.
Neoplsicos.
Lactantes.
Obesos.
Tratamiento con inmunopresores.
Nota: Los pacientes adultos con neumona, incluidos en

estos cinco grupos, deben tener atencin hospitalaria; no as
los pacientes con problemas asociados sin repercusin clnica por decisin del especialista (en Medicina General
Integral o el clnico), si es posible que haya un estrecho
seguimiento por este. En los casos crnicos en fase terminal se realizar un tratamiento mdico domiciliario asesorado o realizado por el especialista, excepto cuando la familia
desee que el paciente permanezca en el hospital (ver tabla 2).
Orientacin teraputica en neumonas

NEUMONAS
Con criterios de riesgo
Tercera edad
Sin criterio de riesgo
Casos excepcionales
Al hospital con apoyo vital bsico o

Avanzado, segn el estado del paciente
Penicilina con aminoglucsido o
sin este o cefalosporina de primera
generacin
Sin repercusin
clnica ni cardiaca
No cavitadas y sin riesgo
Ingreso hospitalario para

diagnstico y teraputica
Tuberculosis?
Anaerobios?
Estafilococo?
Cavitadas sin riesgo
No mejora
Penicilina
Ingreso domiciliario
Vigilar corazn
No mejora
Tercera edad
Con repercusin
clnica o cardiaca
Penicilina o macrlidos segn clnica del paciente.

Ingreso domiciliario con vigilancia estrecha hasta el alta.
Tratar corazn,
mejorar y evacuar
Hospital
No mejora
Fig. 5. Fibulacin auricular.
Tabla 4. Agentes causales de la neumona, segn la edad del paciente

Paciente
Neonatos
Patgenos comunes
Escherichia coli.
Streptococcus pneumoniae
del grupo B.
Virus (citomegalovirus, virus
herpes simple y rubola).
Patgenos comunes
con alta virulencia
Listeria monocytogenes.
Staphylococcus aureus
.
1 mes
a 5 aos
Virus (sincitial respiratorio,

parainfluencia).
Chlamydia trachomatis.
Mycoplasma pneumoniae.
Streptococcus pneumoniae.
Haemophilus influenzae.
Staphylococcus aureus.
De 5 a 14
aos
Virus (influenza, adenovirus).
Staphylococcus aureus (despus de

influenza).
Haemophylus influenzae.
Mycobacterium tuberculosis.
Streptococcus grupo A.
Infeccin mixta aerobia y anaerobia*.
Adultos
Infeccin mixta aerobia y anaerobia.

Klebsiella pneumoniae y otros bacilos

Mycobacterium tuberculosis.
Legionella pneumophyla.
Bacilos aerobios gramnegativos.

Staphylococos aureus.
Pneumocistis carini.
Micobacterium tuberculoso.
Nocardia.
Hongos.
Citomegalovirus.
Pacientes
con
alteraciones
inmunitarias
* Infeccin mixta con flora orofarngea (estreptococos aerbios y anaerobios, especies de bacteroides y fusobacterium posteriores a la
aspiracin de las secreciones).
Nota: Vase la Gua para el uso de antibiticos (tabla 5).
Tabla 5.
Gua para el uso de antibiticos

Va de
Frmacos
administracin
Dosis para adultos
Dosis peditricas
Penicilinas naturales
Penicilina G
Penicilina V
e.v., i.m.
oral
1 a 3 000 000 U cada 2 o 6 h

0,5 a 1 g cada 6 u 8 h
100 000 a 250 000 U/kg/da en 6 dosis

25 a 50 mg divididos en 3 o 4 dosis/da
Penicilinas dosis linaza resistentes

Cloxacillina
Dicloxacillina
Flucoxaciclina
Nafcilina
Oxacillina
oral
oral
oral
e.v.
e.v., i.m
0,25 a 0,5 g, cada 6 h

0,125 mg a 0,5 g, cada 6 h
0,25 a 0,5 g
500 mg, cada 6 h
500 mg, cada 6 h
50 a 100 mg/kg/da, cada 6 h (4 dosis)

12 a 25 mg/kg/da, divididos en 4 dosis
37 mg/kg, cada 6 h
37 mg/kg, cada 6 h
Aminopenicilinas
Ampicillina
Amoxicillina/Clavulnico
Amoxicilina/Sulbactam
oral
oral
e.v.
500 mg, cada 6 h

875 a 125 mg, en 1 dosis
3 g cada 6 h
50 mg/kg, cada 6 h
875 a 125 mg, en 1 dosis
100 a 300 mg, divididos en 6 dosis
Penicilinas antiseudomonas
Carbenicilinas (Carboxipenicilinas)
e.v.
Ticarcillinas (carboxipenicilinas)
Ticarcillinas/Clavulnico
Mezlocilina (ureidopenicilinas)
Piperacilina (ureidopenicilinas)
e.v.
e.v.
e.v.
e.v.
400 a 600 mg/kg/da, e.v., en 4 a 6

dosis. Mximo 20 a 40 g/da
3 g/da
3 g/da
3 g/da
4 g/da
75 mg/kg, cada 6 h
75 mg/kg cada 6 h
75 mg/kg cada 6 h
100 a 300 mg/kg, en 4 a 6 dosis
Aminoglucsidos
Amikacina
Gentamicina
Kanamicina
Tobramicina
e.v., i.m.
e.v., i.m.
i.m.
e.v., i.m.
15 mg/kg/da, en 2 dosis
3 a 5 mg/kg/da, en 2 a 3 dosis
15 mg/kg/da, en 2 dosis
3 a 5 mg/kg/da, en 2a3 dosis
10 mg/kg/da cada 8 h
2.5 mg/kg/da
10 mg/kg/da
2,5 mg/kg/da, en 3 dosis
Anfenicoles
Cloramfenicol
e.v., i.m. u oral
50 a 100 mg/kg/da, en 4 dosis.

Dosis mxima: 4 a 8 g/da
12,5 a 25 mg, cada 6 h.

Dosis mxima: 4 g/da
Glucopptidos
Teicoplanina
Vancomicina
e.v., i.m.
e.v.
3 a 6 mg/kg/da, en dosis nica

30 a 50 mg/kg.
Dosis mxima: 2 g/da
40 a 60 mg/kg/da, cada 6 h
Macrlidos
Azitromicina
Claritromicina
oral
oral
500 mg/da
500 mg/da
Eritromicina
oral
500 mg/da
10 mg/kg cada 6 h
7,5 mg cada 12 h
dosis mxima: 1 g/da
10 mg/kg cada 6 h
Tabla 5. Gua para el uso de antibiticos (Continuacin...)
Frmacos
Va de
administracin
Dosis para adultos
Dosis peditricas
Quinolonas
I generacin
cido nalidxico
oral
1 g cada 6 h
55 mg/kg en 4 dosis
oral
e.v., oral
oral
oral
oral
e.v., oral
oral
e.v., oral
750 mg/da
500 mg/da
400 mg/da
400 mg/da
400 mg/da
400 mg/da
400 mg/da
200 mg/da
20 a 30 mg/da. Dosis mxima: 1 g/da

No se recomienda
No se recomienda
No se recomienda
No se recomienda
No se recomienda
No se recomienda
No se recomienda
II generacin
Ciprofloxacino
Levofloxacino
Lomefloxacino
Moxifloxacino
Norfloxacino
Ofloxacino
Sparfloxacino
Trovafloxacino
Cefalosporinas
I generacin
Cefazolina
Cefalexina
e.v., i.m.
oral
1g/da
500 mg/da
Cefadroxilo
oral
500 mg/da
20 mg/kg cada 8 h
Dosis mxima: 4 g/da
30 mg/kg cada 12 h.
Dosis mxima: 2 g/da
II generacin
Cefaclor
Cefamandol
Cefoxitina
Cefuroxima
Cefonicid
Cefmetazol
Cefprozil
oral
e.v., i.m.
e.v., i.m.
e.v.
e.v., i.m.
e.v., i.m.
oral
500 mg/da
1 a 2 g cada 4 a 6 h.
1 g/da
1,5 g/da
1 a 2 g/da
1 a 2 g cada 8 a 12 h.
500 mg/da
Ceftibuten
oral
400 mg cada 12 a 24 h
20 a 40 mg/kg, cada 8 h.
50 a 150 mg/kg/da, cada 4-6 h.
80 a 160 mg/kg/da cada 6 h
100 a 150 mg/kg/da cada 8 h, e.v.
50 mg/kg/da cada 8 h
15 a 30 mg/kg/da.
Dosis mxima: 1 g/da
4,5 mg/kg cada 12 h
III generacin
Cefoperazona
e.v., i.m.
Cefotaxima
Ceftizoxima
Ceftriaxona
Ceftazidima
e.v., i.m.
e.v., i.m.
e.v., i.m.
e.v., i.m.
1 a 2 g cada 6 a 8 h
1 g/da
1 a 2 g/da
1 a 2 g cada 8 a 12 h
Cefixima
Cefpodoxima
Moxalactan
oral
oral
e.v., i.m.
200 a 400 mg, cada 12 a 24 h

200 mg cada 12 h
0,5 a 4 g cada 8 a 12 h.
Neonatos: 100 mg/kg, cada 12 h.

Nios: 150 mg/kg/da, cada 6 h.
50 mg/kg/da cada 6 h.
33 a 66 mg/kg cada 8 h
50 a 75 mg/kg/da
50 mg/kg/da cada 8 h.
Dosis mxima: 6 g
8 mg/kg/da en 1 a 2 dosis
10 mg/kg/dosis. Mxima: 400 mg/da
150 a 200 mg/kg/da en 3 a 4 dosis
1 a 2 g, cada 8 a 12 h.
1 a 2 g /da
150 mg/kg cada 8 h. Mximo 2 g

No se recomienda
IV generacin
Cefipima
Cefpiroma
10
e.v.
e.v.
Tabla 5. Gua para el uso de antibiticos (Continuacin...)
Frmacos
Va de
administracin
Dosis para adultos
Dosis peditricas
Carbapenems
Imipenen/Cilastatina
e.v.
500 mg/da.
Meropenen
e.v.
500 mg/da
15 a 20 mg/kg, cada 6 h.
Dosis mxima: 2 g/da
Monobactmicos
Aztreonam
e.v.
1 g/da
30 mg/kg, cada 6 h
Miscelneas
Clindamicina
Doxycyclina
oral
oral, e.v.
150 mg/da
100 mg/da
Fosmomicina
oral, e.v.
Metronidazol
oral, e.v.
3 g/da, va oral
20 mg/kg/da, e.v.
500 mg cada 6 a 8 h, va oral
500 mg cada 8 h, e.v.
Minociclina
Rifanpicina
oral
oral
200 mg/da
600 mg/da
Sulfisoxazoles
Tetraciclina
oral
oral
2 4 g/da
250 mg cada 6 h
Sulfaprim (TMP/SMX)
oral, e.v.
8 a 10 mg/da cada 6, 8 o 12 h, e.v.

1 tab. cada 12 h, oral
Anafilaxia
La anafilaxia representa la manifestacin de hipersensibilidad de mayor dramatismo, y potencialmente puede
llegar a ser catastrfica. Los sntomas varan desde lesiones de la piel hasta severos trastornos cardiovasculares
y pulmonares que hacen peligrar la vida del paciente.
Entre las causas ms frecuentes de anafilaxia en los
adultos, se identifica un grupo significativo de medicamentos. (En pediatra, en cambio, los responsables principales de esta afeccin son los alimentos.) Algunas de
estas sustancias son:
Penicilina.
Cefalosporinas.
Dipirona.
Nios mayores de 8 aos:

25 a 50 mg/da
15 a 35 mg cada 8 h, va oral
30 mg/kg/da cada 6 h, va e.v.
20 mg/kg/da.
Dosis mxima: 600 mg
Nios mayores de 8 aos:
25 a 50 mg en 4 dosis
8 a 10 mg/da cada 12 h
Anfotericina B.
AINE.
Antisueros.
Vacunas.
Insulina.
Hemoderivados.
Alimentos (huevo, pescado, mariscos, leche, frutas
secas y chocolate).
Venenos de insectos.
Para su tratamiento, se debe administrar:
Adrenalina, por va s.c., 3 mg cada 15min. Luego,
repetir 0,3 mg cada 5 min e ir evaluando, hasta que
ceda el shock. Est contraindicada en edad avanzada,
hipertensin arterial y FC > 140 latidos por minuto.
Esteroides orales: prednisona, por va e.v., 60 mg
diarios y dosis creciente, o hidrocortisona: 500 mg.
11
Fig. 6. Flter auricular.
12
Reaccin alrgica y anafilaxia

Una reaccin alrgica es una respuesta exagerada del sistema autoinmune a cualquier sustancia. Estas
respuestas pueden ser desde leves hasta reacciones anafilcticas severas con compromiso vital.
Inflamacin y prurito local
Hay peligro vital?
Sensacin de comezn y
Dificultad respiratoria leve
Leve
Moderada
Historia p revia de anafilaxia con

compromiso vital o existencia de
broncoespasmo.
Dificultad respiratoria severa.

Inflamacin farngea.
Disnea.
Hipoperfusin, shock.
Color anormal de la piel.
Estridor y/o prdida de los pulsos perifricos.
Severa sin shock y edema glotis,

que permite pasar el aire
Epinefrina s.c.
1:1 000
No
Epinefrina s.c., 0,3 mg (dosis en adultos)

0,1 mg (dosis en nios)
Severa con shock y/o

severo edema glotis
Epinefrina e.v.
dosis similar a s.c.
Iniciar cuidados generales del paciente. Asegure el ABC.

Oxgeno si es moderada o severa. Tener listos los equipos para permeabilizar la va area en
caso de severidad.
Iniciar, por va e.v. 10 mL/kg de ringer lactato si hay shock o hipotensin.
Mantener TA sistlica en 100 mmHg. Nios TAS = 70 + 2 x edad, en los casos severos con
shock.
Epinefrina s.c. 0,3 mg (dosis en adultos). Nios: 0,01 mg/kg/dosis (1:10 000). Las dosis se
repiten.
Albuterol inhalado 2 puff. Puede repetir 1 vez a los 30 min si disnea o broncoespasmo.
Albuterol va inhaladora 2,5 mg diluidos en 3 mL de solucin salina. Puede repetirse una
vez, segn broncoespasmo.
Difenhidramina 25 mg por va i.m., cada 4 a 6 h, en adultos o 2 mp. en 250 mg en 4 h (a
16 gotas). Nios: 5 mg/kg divididos en 3 dosis cada 8 h. Despus seguir por va oral.
Esteroides: prednisona 1 a 2 mg/kg/dosis o hidrocortisona: 10 mg/kg repetir a las 4 h si hay
necesidad. Debe seguirse por va oral.
Repetir cada 20 min hasta 3 dosis.
Alta con tratamiento oral.

Orientacin para dispensarizacin y estudio.
13
Disnea y peligro vital

Es importante tener siempre presentes los signos clnicos, cuya presencia definen si existe riesgo de muerte,
aunque se identifique solo uno de ellos. En tal situacin
hay que conducir la teraputica como un episodio severo.
Signos de gravedad:
1. Flujo pico espiratorio forzado < 50 %.
2. Bamboleo toracoabdominal.
3. FR > 40 respiraciones/min o < 10 respiraciones/min.
4. Silencio respiratorio.
5. Aleteo nasal.
6. Cianosis extrema.
7. Imposibilidad para toser o hablar.
8. Poca respuesta a estmulos dolorosos.
9. Taquicardia > 120/min.
14
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Obnubilacin.
Sudoracin.
Saturacin de oxgeno < 90 %.
Agotamiento fsico.
Saturacin de oxgeno < 90 %.
Tiraje intercostal y retraccin del esternocleidomastoideo.
16. Agitacin psicomotriz.
17. Pulso paradjico.
La presencia de uno de estos signos en un paciente
con disnea, es criterio de ventilacin mecnica; excepto
en pacientes con broncoespasmo severo o neumotrax o
hemotrax, en los que una medida enrgica de emergencia puede mejorar la situacin. Si no hay mejora inmediata con la conducta mdica de emergencia, entonces
se debe proceder de inmediato con la intubacin
endotraqueal y la ventilacin mecnica.
Disnea y conducta mdica

rbol de decisiones para la dificultad respiratoria en un paciente no traumatizado
Primeras acciones: ingreso en rea de emergencia (apoyo vital)

Permeabilizar la va area.
Posicin semisentada (30 0).
Oxgeno a alto flujo por mscara o catter nasal..
Evaluar la necesidad de ventilacin artificial.
S
Oximetra de pulso, si est disponible.
Monitorizacin de ritmo cardiaco, si est disponible.
Existen signos de gravedad?

(Vase: Disnea y peligro vital)
Dificultad respiratoria grave

(evaluacin clnica)
No
Dificultad respiratoria no grave.
Activar el Sistema de Emergencia.

Va area definitiva.
Descartar neumotrax y hemotrax (clnica).
Ventilacin mecnica con Fi0 2 = 1.
Evaluar las posibles causas.
Tratar y actuar segn corresponda

(vanse los protocolos especficos).
Evaluar las posibles causas.
Iniciar el tratamiento especfico.
Disnea respiratoria con

silencio inspiratorio
Episodio agudo de asma con

peligro de muerte.
Neumotrax.
Disnea inspiratoria
con estridor y tiraje
Cuerpo extrao.
Epiglotitis.
Laringotraqueobronquitis.
Otras disneas larngeas.
Disnea con taquipnea y otros

posibles signos.
Dolor precordial.
Crepitantes bibasales.
Cianosis.
Disnea cardiaca
Tromboembolismo pulmonar
masivo.
Derrame pleural masivo.
Distress respiratorio.
(furosemida: 1 mg/kg, va e.v.)
Alteraciones inespecficas del

patrn respiratorio.
Patologas graves del Sistema

nervioso central.
Neuropatas perifricas graves.
Atrofias musculares graves.
Realizar procederes teraputicos adecuados para mantener permeable la va area, segn corresponda al problema del paciente.
Asistencia ventilatoria cuando corresponda (s hay signos de gravedad que e mpeoran).
Administrar drogas segn protocolos especficos.
Siempre evacuar hacia una Unidad hospitalaria de atencin al paciente grave con medios de apoyo vital avanzado para conducta definitiva.
Disnea con crepitantes y shock implica el uso de furosemida, ventilacin e infusin de aminas (Vase el algoritmo de hipotensin, shock y
EAP).
15
16
Medidas para proteger

y permeabilizar la va area
La continuidad sin obstculos de la va area es
necesaria para mantener la ventilacin y la oxigenacin
en los alvolos, que es donde se realiza la hematosis. Por
lo tanto, siempre que estemos frente a un paciente con
sospecha de compromiso vital, nuestro primer paso debe
ser la evaluacin y apertura de la va area.
De manera general, debe realizarse en:
Pacientes con alteraciones de la conciencia.
Pacientes con dificultad respiratoria.
Pacientes con alteraciones cardiovasculares.
Mtodos bsicos para permeabilizar la va area

Mtodos bsicos sin equipos: se realizan con
nuestras propias manos. Son maniobras fciles y rpidas
de ejecutar. No es necesario ser profesional o tcnico de
la salud para ejecutarlas:
No sospecha de trauma: maniobra frente-mentn
y triple maniobra (vanse las tcnicas en RCPC).
Sospecha de trauma: subluxacin mandibular y
traccin del mentn (vanse las tcnicas en RCPC).
Mtodos bsicos con equipos: mtodos instrumentados
de insercin rpida que garantizan que la oxigenacin
y la ventilacin sean ms efectivas. No se necesitan
personas especializadas para su colocacin.
Mecnicos:
Cnulas orofarngeas.
Cnulas nasofarngeas.
Quirrgicos:
Cricotiroidostoma por puncin: se indica en pacientes que requieren oxigenacin y ventilacin urgente
y no se pueden realizar otros mtodos. Solo permite
la ventilacin por 45 minutos, y propicia la aparicin de acidosis respiratoria por retencin de CO2.
Mtodos avanzados para permeabilizar

la va area
Mtodos instrumentados que garantizan ventilacin
y oxigenacin efectiva y sostenida. Se necesitan personas
expertas, con dominio de la tcnica, para su colocacin.
Mecnicos:
Intubacin endotraqueal.
Tubo de doble lumen.
Mascarilla larngea.
Obturador esofgico.
Quirrgicos:
Cricotiroidostomia quirrgica.
Traqueotoma.
Secuencia para optimizar la va area

1. Identificar la necesidad de abrir la va area. (Es
necesario recordar la especificidad en pacientes
traumatizados.)
2. Realizar apertura manual de la va area.
3. Observacin y barrido digital amplio para eliminar
todo tipo de cuerpo extrao de la va area superior
(prtesis, restos de alimentos, etc.). En nios no se
realiza barrido. Si se comprueba obstruccin de la
va area, realice primero la maniobra de Heimlich.
4. Iniciar oxigenacin con alto flujo.
5. Colocar la cnula que corresponda. Continuar con
la oxigenacin. Realizar aspiracin mecnica de
secreciones buconasales.
6. Valorar la ventilacin con bolsa vlvula mscara.
7. Si est indicado, realizar la intubacin orotraqueal
o nasotraqueal. Solo tres intentos; de no lograrse,
valorar otros mtodos que garanticen la ventilacin.
De no disponer de ellos, va area por mtodos
quirrgicos.
Secuencia para el tratamiento

de la obstruccin de la va area
En adultos y adolescentes:
1. Verificar estado de conciencia. Preguntar si se est
ahogando. Solicitar ayuda.
2. a) Paciente consciente y con tos fuerte (obstruccin
incompleta de la va area). Orientarle que contine
tosiendo y darle golpes en la espalda.
b) Paciente consciente con tos dbil o ausente (obstruccin completa de la va area). Comenzar la maniobra de Heimlich en posicin de sentado o de pie.
Realizar compresiones fuertes con ambas manos en
regin subdiafragmticas de afuera hacia dentro y
de abajo hacia arriba. Si es una gestante o un obeso
se comprime a nivel esternal.
17
3. Repita la maniobra de Heimlich hasta que el cuerpo

extrao se haya expulsado o la vctima pierda la conciencia.
4. Activar el Sistema Mdico de Emergencia (SME) si
las maniobras no han tenido xito pasado 1 minuto
de una obstruccin completa de la va area o si la
vctima pierde la conciencia.
5. Colocar al paciente en posicin de rescate.
6. a) Introduzca el pulgar de una mano en la boca del
paciente y, ayudado con el resto de los dedos, realice la traccin de la mandbula y la lengua.
b) Realizar barrido profundo en la boca con el ndice
de la otra mano buscando sacar el objeto.
7. Abrir la va area con mtodos manuales y tratar de
ventilar, si el aire no entra (el trax no se expande),
reposicione la cabeza e intente 1 o 2 veces ms.
8. Si la va area est bloqueada (el aire no entra)
comience la maniobra de Heimlich con el paciente
acostado. Dar 5 compresiones abdominales subdiafragmticas, seguidas de 3 ventilaciones, siempre
buscando que estas sean efectivas.
9. Repetir la secuencia del 6 al 8 hasta que tenga xito
o llegue el SME, o hayan signos evidentes de muerte, o si el paciente est ms de 10 minutos con una
obstruccin completa de la va area e inconsciente
o existe agotamiento fsico del rescatador.
En escolares, se diferencia del anterior en:
1. La maniobra de Heimlich se realiza igual que en el
adulto pero con moderacin de la fuerza de compresin para no daar al nio.
2. No se realiza la maniobra de barrido digital. Si se
observa el cuerpo extrao en la va area superior,
se debe extraer con una pinza digital.
3. Al intentar ofrecer ventilacin en el nio inconsciente, se realizarn de 3 a 5 esfuerzos ventilatorios y
reposicionar la cabeza.
5. Activar el SME si no ha tenido xito pasado 1 minuto, si el paciente tiene una obstruccin completa de
va area o si pierde la conciencia.
6. Colocar al lactante sobre una superficie dura en posicin de rescate.
7. Abrirle la boca y buscar el objeto rpidamente; si es
observado, intentar su extraccin con pinza digital.
8. Abrir la va area y tratar de ventilar; si el aire no
entra, reposicione la cabeza e intente de 2 a 4 veces
ms esta operacin.
9. Si la va area del lactante est bloqueada, contine
la maniobra para desobstruirla.
10. Repetir la secuencia del paso 6 al 8, hasta que tenga
xito o llegue el SME o hayan signos evidentes de
muerte o el lactante est ms de 10 minutos con
oclusin completa de la va area.
Oxigenoterapia
El aporte de oxgeno es vital en todos los pacientes
con emergencias, tanto mdicas como traumticas. Constituye una forma sencilla de prevenir complicaciones y
de garantizar que la reanimacin tenga mejor calidad.
Se puede administrar de dos formas:
1. Suplementario: a travs de un catter nasal o mscara, si la frecuencia respiratoria se encuentra entre
10 y 12 o entre 20 y 30 respiraciones por minuto.
2. Asistido o controlado: a travs de ventiladores mecnicos, si la frecuencia respiratoria se encuentra
por debajo de 10 o por encima de 30 respiraciones
por minuto.
Dosis:
En el lactante:
1. Verificar el estado de conciencia (gritar, sacudir, pellizcar). Dar palmaditas en la planta del pie.
2. Colocar al nio sobre nuestro brazo, con la cabeza
en un plano inferior al trax.
3. Si est consciente, comenzar la maniobra para desobstruir la va area en el lactante. Dar 5 golpes secos con el taln de la mano en la regin interescapular
seguidos de 5 compresiones en el pecho.
4. Repita la maniobra de forma continua hasta que
se expulse el cuerpo extrao o la vctima pierda la
conciencia.
18
Dosis habitual: 6 a 9 L/min. En la intoxicacin por

monxido de carbono (CO) se pueden utilizar hasta
15 L/min. En pacientes portadores de enfermedades
respiratorias crnicas la dosis no debe exceder de 3 L/min,
porque en ellos la hipoxia crnica es un estmulo para la
ventilacin. Por eso, en situaciones de crisis, no podemos
elevar mucho la presin de oxgeno. Se puede administrar a travs de una mscara facial o catter nasal este
ltimo garantiza una concentracin de 60 %. Las mscaras para oxigenar aportan la concentracin fijada por el
fabricante.
Efectos de la oxigenoterapia
Concentracin de oxgeno del aire inspirado (FiO2):

de 1 a 0,6 o 0,5.
Sistema nervioso central:

Disminuye el flujo sanguneo cerebral.
Disminuye el edema cerebral.
Disminucin de la presin intracraneana.
Cardiovasculares:
Vasoconstriccin perifrica moderada.
Disminucin discreta de la frecuencia cardiaca.
Disminucin moderada del gasto cardiaco.
Efectos pulmonares:
Depresin respiratoria.
Disminucin de la presin arterial pulmonar.
Mtodos de ventilacin
1. Ventilacin bsica sin equipos:
a) Boca-boca.
b) Boca-nariz.
c) Boca-boca nariz (ideal en los lactantes).
d) Boca-estoma.
2. Ventilacin bsica instrumentada:
a) Ventilacin-oxigenacin transtraqueal percutnea.
La introduccin de un catter 14 permite un flujo
ventilatorio de 5 a 6 L/min.
b) Ventilacin con dispositivo bolsa vlvula mscara.
3. Ventilacin avanzada (se requieren personas entrenadas para el uso):
a) Ventiladores de traslado.
b) Vlvula de demanda.
Parmetros ventilatorios para iniciar la ventilacin y
trasladar un paciente:
Volumen corriente: 8 a 10 mL/kg. (Si se fija la presin, pueden darse 5 ciclos con 25 de presin y dejar
al paciente de 15 a 20 de presin).
Frecuencia:
Adultos: 12 a 14 ciclos/min.
Lactantes: 40 ciclos/min.
Nios de 1 a 5 aos: 32 ciclos/min.
Nios mayores: 24 ciclos/min.
Comprobacin de la efectividad
de la ventilacin
Parmetros clnicos:
1. Estado de conciencia.
2. Frecuencia cardiaca y tensin arterial.
3. Cianosis.
4. Sudoracin.
Parmetros paraclnicos:
1. Trazo elctrico en el monitor o electrocardiogrfico.
2. Oximetra de pulso.
Parmetros respiratorios:
1. Movimientos del trax (sin excesos ni defectos).
2. Murmullo vesicular de base a vrtice en ambos lados.
3. Espirometra para comparacin de volmenes
espirados.
4. Presin de insuflacin (< 40 cm H2O).
5. FiO2.
6. Presin al final de la espiracin.
Observaciones para el seguimiento de la ventilacin
mecnica por corto tiempo, hasta llegar a la Unidad de
cuidados intensivos (UCI):
Un exceso de insuflacin limita el retorno venoso al
corazn y disminuye el gasto cardiaco. Esto empeora
las condiciones cardiocirculatorias del paciente,
aunque este se vea rosado o tenga una saturacin
de oxgeno mayor de 95 o una alta presin de oxgeno
si se le hace una gasometra.
Un exceso de frecuencia y/o de insuflacin aumenta
el volumen de intercambio en 1 minuto y produce
una hiperventilacin con hipocapnia. La hiperventilacin slo es necesaria en la injuria neurolgica y
debe hacerse llevando la frecuencia respiratoria
entre 18 y 20, sin exceso de insuflacin. Con esta
medida se disminuye de forma rpida el edema
cerebral, independientemente del resto de la teraputica.
La hiperventilacin con hipocapnia excesiva puede
ser perjudicial, porque desva la curva de disociacin
19
de la hemoglobina a la izquierda y, si esta tiene ms

afinidad por el oxgeno, cuando el flujo sanguneo
pase por el capilar no entrega el suficiente oxgeno
al tejido.
Evale la calidad del pulso, llene capilar y calor perifrico para reponer volemia en el curso de la asistencia ventilatoria. Si, cuando el ventilador inspira,
disminuye la intensidad del pulso del paciente y no
hay crepitantes pulmonares, debe tener una hipovolemia relativa, que debe mejorar con pequeos
volmenes de cloruro de sodio a 0,9 % o ringer
lactato. Si el paciente tiene crepitantes pulmonares,
debe usarse una dosis de furosemida: 40 meq, por
va e.v., en adultos y 1 mg/kg en nios, e iniciar la
infusin de aminas para mejorar el gasto cardiaco.
Indicaciones de la ventilacin mecnica:
1. Tratamiento de la RCPC y posterior a la RCPC.
2. Prdida de integridad de la mecnica del aparato
respiratorio (trax inestable).
3. Hipoventilacin, cianosis severa y apnea (PaCO2 >
50 mmHg), anestesia, sobredosis de psicofrmacos
e hipnticos, parlisis muscular y trastornos del SNC.
4. Hipoxemia (PaO2 < 70 mmHg y saturacin menor
de 90), broncoespasmo severo y sndrome de dificultad respiratoria aguda.
5. Disnea con aleteo nasal y taquipnea mayor de 40 o
tiraje generalizado o agitacin psicomotriz u obnubilacin o imposibilidad para toser y hablar.
Ventilacin mecnica controlada: se utiliza cuando el paciente es incapaz de respirar por s mismo. El
ventilador proporciona la frecuencia, la fraccin de oxgeno; la relacin inspiracin-espiracin y el volumen corriente, ya sea con el aporte de un volumen (ventiladores
volumtricos) o una presin (ventiladores presiomtricos)
previamente programados.
Ventilacin mecnica asistida: las inspiraciones
espontneas del enfermo inician el ciclo y el ventilador
ejecuta el ciclo. En estas condiciones, el ventilador disparado por la inspiracin espontnea del paciente proporciona el volumen o la presin fijada previamente. En los
ventiladores volumtricos se fija el volumen y en los
presiomtricos se fija la presin.
Sndrome de distress respiratorio agudo

El sndrome de distress respiratorio agudo es la acumulacin patolgica de lquido en el intersticio y en los
20
espacios areos pulmonares (edema pulmonar no

cardiognico). Esto excede la capacidad pulmonar de
evacuarlo mediante los mecanismos fisiolgicos, y las
causas pueden tener un origen no cardiognico. stas
pueden ser por tres mecanismos: de causa hemodinmica,
por trastornos de la permeabilidad y mixtos.
1. Edemas pulmonares no cardiognicos de causa
hemodinmica:
a) Por aumento de la presin capilar pulmonar
(PCP), sobrecarga de lquido y mecanismos
obstructivos en las venas pulmonares.
b) Disminucin de la presin onctica: hipoalbuminemia con alguna elevacin de la PCP.
c) Aumento brusco de la presin negativa
intersticial: por extraccin rpida de lquido o aire
pleura por mtodos mecnicos.
d) Mecanismos obstructivos de los linfticos
pulmonares: trasplante, neoplasias, enfermedades con linfagitis, etctera.
2. Edemas pulmonares mixtos:
a) Neurognico: el edema cerebral produce mecanismos vasoactivos pulmonares y alteraciones en
las membranas. El edema pulmonar es frecuente
en cualquier injuria enceflica aguda. La
estrecha vigilancia pulmonar, es imprescindible
en las patologas neurolgicas agudas.
b) Sobredosis de narcticos.
c) Eclampsia.
d) Luego de anestesias.
e) Posterior a una circulacin extracorprea.
3. Edema pulmonar por lesin o alteracin de la permeabilidad de la membrana:
Esta afeccin facilita el paso de lquido a los intersticios, incluso el paso de protenas, segn la dimensin de
las lesiones, lo que empeora la capacidad de extraerlas.
Su origen puede ser por: infecciones graves, trauma
severo, shock, estadio post shock, estadios post RCPC,
embolismos grasos, trombticos y amniticos, ahogamiento incompleto, inhalacin de gases txicos,
pancreatitis, drogas y coagulacin intravascular diseminada.
Cuadro clnico:
Disnea y dificultad respiratoria y otros signos, en dependencia de la causa y magnitud del problema. (Vase:
Disnea con peligro vital y signos de alarma o riesgo.)
Conducta (en el mbito prehospitalario):

1. Reposo en 45.
2. Oxgeno por catter nasal o mascarilla.
3. Furosemida: 1 mg/kg, por va e.v.
4. Teofilina, solo si hay signos de broncoespasmo (dosis en bolo e infusin sealada en asma).
5. Mantener la vena canalizada con restriccin de
lquidos.
6. Es fundamental la asistencia ventilatoria por criterios segn el fallo respiratorio (Vase tambin: Oxigenacin y ventilacin en el mbito prehospitalario).
7. Si hay shock, usar infusin de aminas. Debe prestarse asistencia ventilatoria al fallo ventilatorio concomitante al shock.
(Vase: Disnea: peligro vital y conducta mdica.)
Ahogamiento incompleto
El ahogamiento incompleto es un cuadro clnico grave
con compromiso vital inminente ocasionado por la prdida
de la respiracin y/o al respirar bajo agua, con la consiguiente penetracin de materia lquida o semilquida en
las vas respiratorias. Esto lleva a una hipoxia tisular y
acidosis metablica. La causa ms frecuente que ocasiona la muerte a estos pacientes es la fibrilacin
ventricular.
Asistencia mdica en el lugar:
1. Sacar al paciente del agua.
2. Inmovilizar la cabeza y el cuello si se sospecha traumatismo cervical.
3. Limpieza de la va area, ventilaciones de rescate y
RCPC bsica precoz.
4. No intentar extraer el agua del estmago o de los
pulmones por compresin.
5. Activar el Sistema Integral de Urgencias Mdicas
(SIUM) en paralelo.
Soporte avanzado: servicio de emergencias:
1. Evaluar la ventilacin, la coloracin, el pulso y el llenado capilar.
2. Optimizar la va area superior, aspirar.
3. Si el paciente est intubado, colocar una sonda
nasogstrica para evacuar el agua del estmago.
4. Oxigenoterapia con saturacin de hemoglobina entre 90 y 95 %.
5. Furosemida: 1 mg/kg en bolo, si hay polipnea.
6. Si el paciente est en shock (Vase el acpite de

shock).
Evacuar bajo sostn vital.
Tromboembolismo pulmonar
El tromboembolismo pulmonar no es un diagnstico
de la primera urgencia, solo una sospecha en presencia
de dificultad respiratoria severa, dolor torcico, hipotensin
o shock, posible edema pulmonar y cambios
electrocardiogrficos derechos como el bloqueo incompleto de rama derecha que no exista anteriormente (imagen de V1) y/o cambios del eje elctrico hacia la derecha
por la presencia de un giro horario (S1Q3) y previamente
era Q1S3 (Q en DI y S en DIII).
Lo importante es tratar los problemas predominantes
(ver los rboles de decisiones correspondientes).
Dificultad respiratoria: oxigenoterapia y evaluar
necesidad de asistencia ventilatoria.
Edema pulmonar: furosemida: 1 mg/kg, en bolo.
Hipotensin o shock: infusin de aminas, ya que con
reposicin de lquidos puede empeorar el pulmn.
Nunca debe tratarse de hacer un diagnstico, ni poner tratamiento especfico, sin antes tratar lo vital (ABC)
y evacuar bajo sostn vital avanzado. El diagnstico y
tratamiento especfico debe realizarse en una Unidad de
Terapia. Esta posibilidad de diagnstico se debe llevar a
cabo tambin en pacientes con disnea, independientemente de la cuanta y de que tengan factores que favorezcan la trombosis venosa y despus el embolismo: es
decir, en pacientes encamados, con vrices con infeccin o neoplasias que favorecen la hipercoagulabilidad,
etctera. Muchas veces el episodio final de una neoplasia es un tromboembolismo pulmonar.
Sntomas ms frecuentes: disnea y dolor torcico
pleurtico. Tambin, aprehensin, tos, hemoptisis, sncope
y dolor precordial.
Signos ms frecuentes: taquipnea superficial,
estertores hmedos pulmonares, segundo tono pulmonar
aumentado y taquicardia. Tambin, febrcula, hipotensin,
ritmo de galope, arritmias, sudoracin y tromboflebitis
entre otros.
Conducta a seguir:
Se debe actuar similar al distress respiratorio: Vase
el acpite de Shock y el de Disnea: peligro vital y conducta mdica.
21
Hemoptisis con riesgo vital

Se considera que hay riesgo para la vida, si estn
presentes:
1. Signos y sntomas de hipovolemia y shock.
2. Criterios de fallo ventilatorio (Vase el acpite de
fallo ventilatorio).
3. Si la cuanta del sangramiento es mayor a 600 mL
en 24 horas o de 150 a 200 mL/hora.
Nota: Los pacientes que fallecen, lo hacen por asfixia, no por hipovolemia.
Conducta mdica a seguir:
Esta dirigida fundamentalmente al sostn respiratorio y hemodinmico.
Soporte respiratorio:
Si hay broncoespasmo, se debe tratar sin usar la va
inhalatoria, para no empeorar el sangramiento.
Si hay broncoespasmo, administrar aminofilina, 1 bolo
por va e.v., similar al asma. De lo contrario, suministrar 1 mp. de 250 mg en 20 min.
Adrenalina s.c. 0,3 mL cada 20 min (en 3 dosis).
Esteroides (prednisona, hidrocortisona o similar): 1
dosis por va e.v., como en el asma, si es un paciente
respiratorio crnico descompensado.
Sostn cardiocirculatorio:
Posicin en decbito lateral con el lado sangrante en
posicin ms declive (para aquellos pacientes que
no necesitan intubacin).
Oxgeno a 50 %.
Si es necesario, intubar, aspirar y ventilar.
Siempre recuerde que el paciente debe ser trasladado a una unidad quirrgica.
Se debe medir el sangrado, con precisin.
Disponer de sangre fresca.
Sndromes pleurales agudos

La presencia, de forma brusca, de aire, sangre, ambos u otros lquidos en el espacio pleural, produce un sndrome pleural con mayor o menor magnitud, en dependencia de su dimensin, y se asocia a otros sntomas y
signos segn el contenido.
22
Caractersticas del dolor:

Localizacin: en la pared torcica, nacido desde la
piel.
Intensidad: de considerable a intensa segn su dimensin.
Inicio: sbito en el neumotrax y menos brusco si es
sangre.
Irradiacin: al cuello, hombro, espalda.
Empeoramiento: con la inspiracin, la tos y el estornudo.
Otros sntomas: disnea, tos y tambin puede verse
fiebre, hemoptisis y otros sntomas acompaantes,
segn la causa.
Examen: disminucin de los movimientos del trax
en el lado afecto, taquipnea, respiracin superficial y
hasta cianosis. Disminucin o abolicin de las vibraciones vocales y el murmullo vesicular, tendencia a
la matidez o a la hipersonoridad segn la ocupacin
de la pleura y su cuanta.
Conducta a seguir en la emergencia prehospitalaria:
1. Posicin de 45.
2. Administrar oxgeno.
3. Pleurotoma y evacuacin segn la dificultad respiratoria del paciente. Se realiza pleurotoma por puncin en el quinto espacio intercostal y lnea media
axilar (pleurotoma indiferente) para evacuar aire y/o
sangre en caso de que existan fallos ventilatorios
graves. En una situacin emergente, no es necesario indicar rayos X previos. Si el estado clnico del
paciente lo permite, se debe valorar la distancia que
hay hasta el servicio de urgencia primaria y decidir
entre evacuarlo y realizar rayos X en este servicio.
Si se decide evacuar, debe llevarse la pleurotoma
en el traslado siempre que sea posible.
Es importante recordar el riesgo vital de un
neumotrax a tensin (extrema ansiedad, cianosis, ruidos
respiratorios disminuidos o ausentes, abultamiento de los
msculos intercostales, distensin de las venas del cuello,
hipotensin arterial, etc.) y su fcil solucin. Si se diagnostica clnicamente, puede puncionarse en el segundo
espacio intercostal en la lnea media axilar con un trocar
o catter, y acoplar la sonda a un sello de agua (frasco
con agua sellado hermticamente). Esto es suficiente para
salvar al paciente. La pleurotoma siempre se hace por el
borde superior de la costilla inferior.
Ventilacin no invasiva
En la atencin prehospitalaria el uso de la ventilacin no invasiva (sin intubar) debe realizarse teniendo
en cuenta las oportunidades, las indicaciones y las contraindicaciones que se sealan.
Oportunidades de la ventilacin no invasiva:
1. Se ventila precozmente sin tener que intubar.
2. Evitar el empeoramiento del cuadro clnico, pues se
detiene el problema transitoriamente o hasta su
solucin.
3. Evita la intubacin del paciente.
4. Actuar por perodos cortos (en el mbito prehospitalario es necesario para el soporte vital y garantizar el traslado).
5. til en el paciente respiratorio crnico descompensado y en la insuficiencia respiratoria aguda con
una rpida mejora.
6. Ventilar sin una gran sedacin, siempre es necesario
usar diazepam: de 5 a 10 mg, por va e.v.
Indicaciones:
1. Fallo respiratorio hipercpnico: como ocurre en los
pacientes respiratorios crnicos que retienen ms
CO2 en los perodos de descompensacin aguda.
2. Fallo respiratorio hipoxmico: como ocurre en los
pacientes con edema agudo del pulmn tanto
cardiognico como no cardiognico.
Contraindicaciones:
Parada cardiorrespiratoria.
Shock.
Inestabilidad hemodinmica.
Arritmias.
Sndrome coronario agudo y fallo respiratorio.
Pacientes con degradacin de la conciencia.
Hipoxmia con peligro vital inmediato.
Necesidad de intubar para proteger la va area

(coma, convulsiones, secreciones, etctera).
Criterios para suspender la ventilacin no invasiva:
1. Intolerancia (disconfort o dolor).
2. Ausencia de mejora clnica.
3. Disea persistente.
4. Necesidad de aspirar secreciones.
5. Parada cardiorrespiratoria.
6. Aparicin de shock o inestabilidad hemodinmica
y elctrica.
7. Encefalopata hipercpnica.
8. Degradacin de la conciencia.
9. Necesidad de mucha sedacin. Recuerde que el
paciente debe conservar sus reflejos.
Modo de empleo:
Se utiliza la mscara de ventilar manualmente y un
arns o soporte que lo fije a la cabeza (es muy til hacerlo con goma de cmara). En otras palabras, el arns tendr el orificio para la tubuladura que llega a la careta y
tiene que ser capaz de tirar la careta. De esta rea
sostenedora saldrn hacia ambos lados las cintas de gomas en pareja (centrales, superiores e inferiores). Las de
un lado, con hebilla, y las del otro, con orificio; as se
garantiza la fijacin. No puede haber escape de aire. Para
evitarlo, es muy til tener un anillo o salvavidas que coincida con el borde de la careta y no dae la presin y la
piel del paciente.
El ventilador se coloca en 50 % de oxgeno con
soporte de presin entre 10 a 15. Si tiene posibilidad de
dar presin positiva al final de la espiracin (PEEP),
puede llevarla entre 6 y 10. Si no tiene vlvula para la
PEEP, puede adicionar una manguera a la salida respiratoria e introducirla en una botella con 6 a 12 cmH2O y
conseguir una presin al final de la espiracin, que
permita la mejora ventilatoria transitoria o definitiva y
garantizar el sostn vital del paciente, hasta que sea
entregado a la unidad correspondiente del hospital.
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Urgencias cardiocirculatorias
Paro cardiorrespiratorio
Es el cese sbito e inesperado, potencialmente reversible, de la circulacin espontnea en un paciente que
no se esperaba la muerte.
Formas clnicas de presentacin:
1. Fibrilacin ventricular (FV): es el ritmo ms frecuente
asociado a muerte sbita en el adulto. Se caracteriza por ser muy irregular con ondas irreconocibles y
deformadas. Puede ser definido como el temblor del
msculo cardiaco.
2. Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): ritmo regular con complejos ventriculares muy ensanchados
y una frecuencia superior a 200 latidos por minuto.
Precede habitualmente a la FV y el tratamiento de
ambas es el mismo. El paciente no tiene pulso.
3. Asistolia ventricular: forma de presentacin ms frecuente del paro cardiaco en los nios. Se caracteriza por la ausencia de ondas cardiacas en el trazo
elctrico o la presencia solamente de ondas auriculares.
4. Actividad elctrica sin pulso (AESP): sndrome
clnico elctrico caracterizado por la presencia de
ritmo aparentemente normal, sin pulso, por la ausencia de gasto cardiaco efectivo, por lo que no es posible determinar la TA. Para tener xito en el tratamiento, debe buscarse la causa que le dio origen
(vase el protocolo) y tratarla.
Causas ms frecuentes de la parada cardiorrespiratoria:
2. Respiratorias:
a) Obstruccin de la va area.
b) Ahogamiento incompleto.
c) Ahorcamiento incompleto.
d) Neumotrax a tensin.
e) Hemotrax masivo.
f) Inhalacin de CO2.
g) Alteraciones de la mecnica respiratoria.
h) Todas las causas de hipoxia severa.
3. Otras:
a) Electrocucin.
b) Intoxicaciones exgenas.
c) Hipotermia.
d) Hipovolemia.
e) Enfermedad cerebrovascular y todas las causas
neurolgicas capaces de producir edema cerebral.
f) Hiperpotasemia e hipopotasemia.
Sntomas y signos que anuncian parada cardiaca
inminente:
1. Arritmias ventriculares.
2. Bradicardia extrema.
3. Hipotensin severa.
4. Cambios bruscos de la frecuencia cardiaca.
5. Cianosis.
6. Ansiedad y trastornos mentales.
7. Perdida progresiva del nivel de conciencia.
8. Silencio respiratorio.
Diagnstico de paro cardiorrespiratorio:
1. Inconciencia.
2. Ausencia de respiracin.
3. Ausencia de pulso central (carotideo o braquial).
4. Adems se puede observar: cianosis o palidez, y
midriasis.
Diagnstico diferencial:
1. Cardiovasculares:
a) Cardiopata isqumica aguda.
b) Taponamiento cardiaco.
c) Tromboembolismo pulmonar masivo.
d) Arritmias y trastornos de la conduccin.
1. Sncope o reaccin vasovagal.

2. Coma.
3. Colapso.
4. Convulsiones.
Tratamiento
El tratamiento siempre debe iniciarse antes de que
se produzca el paro cardiorrespiratorio, con las medidas
de soporte vital, para prevenir su aparicin. Lo podemos
dividir en tres fases:
1. Apoyo vital bsico.
2. Apoyo vital avanzado (AVA).
3. Hiperresucitacin o apoyo vital prolongado.
El objetivo de la reanimacin es devolver el paciente

a la sociedad y a su familia con buena calidad de vida.
El tiempo adecuado para iniciar el tratamiento con el
soporte bsico es en los primeros 4 minutos, y para el
avanzado, en los primeros 8 minutos. Lo ideal es que el
soporte bsico comience de inmediato o en el primer minuto, si es que existe, en el lugar o cerca, un testigo adiestrado en RCPC y socorrismo. De manera que este pueda iniciar RCPC precoz y activar el Sistema de Emergencia, para que el apoyo vital avanzado pueda continuar
en el curso de los primeros 8 minutos.
Cadena de supervivencia
Sostn vital intensivo prolongado
Deslizamiento de los eslabones del Sistema Nacional de Salud Pblica (SNSP) en Cuba y del Servicio de Urgencias Mdicas (SIUM subsistema del SNSP)
Por qu y cmo realizar la secuencia

del ABCD en la reanimacin bsica?
A
Se refiere a la evaluacin y apertura de la va area
y constituye el paso inicial para comenzar una oxigenacin
adecuada en la RCPC. Cuando una persona se encuentra
inconsciente, ocurre una relajacin muscular generalizada
de la cual no escapan los msculos encargados de elevar
la base de la lengua, la que obstruye la hipofaringe. Esto
se soluciona colocando la cabeza del paciente en
hiperextensin (si no hay trauma). Con esta maniobra
muy elemental, los pacientes que sufren agobio respiratorio, muchas veces son capaces de iniciar la ventilacin
espontnea.
Otro mecanismo que impide el libre flujo de aire
en el paciente inconsciente, es la congestin nasal con
aumento de moco y en ocasiones presencia de sangre.
Los cuerpos extraos a cualquier nivel tambin son
causa de obstruccin de la va area y debemos actuar consecuentemente hasta obtener la liberacin completa de la va area.
B
Se refiere a la evaluacin y el tratamiento de los
trastornos de la oxigenacin y de la ventilacin.
La evaluacin clnica y rpida de la ventilacin en
un paciente inconsciente al que se le brinda la primera
asistencia mdica, se realiza con la tcnica MES, que

significa:
M mirar el trax del paciente y precisar la existencia
de movimientos respiratorios.
E escuchar los sonidos respiratorios.
S sentir en nuestra mejilla, el aire exhalado por el
paciente.
Estos 3 pasos se realizan al unsono, durante 5 segundos. El rescatador coloca su mejilla muy prxima a
la cara del paciente y la mirada dirigida hacia el trax
de la vctima.
El tratamiento de la ausencia de respiracin espontnea es mediante la insuflacin intermitente de los pulmones con presin positiva aplicada sobre la va area.
C
Constituye el tercer paso de la reanimacin de pacientes con emergencias y est compuesto por la evaluacin y el tratamiento de los trastornos de la circulacin
(paro cardiaco, estados de shock, hemorragias y otros).
La evaluacin clnica se realiza mediante la comprobacin de pulsos centrales durante 5 segundos. Se debe
precisar, adems, la coloracin de la vctima, la temperatura, el llenado capilar y posteriormente la tensin arterial.
Es importante el lugar de la compresin cardiaca, la
frecuencia y profundidad de esta; y es imprescindible
controlar la hemorragia.
La fibrilacin y la taquicardia ventricular sin pulso
deben desfibrilarse como parte del sostn cardiocirculatorio de la RCPC bsica a partir de los 8 aos.
Sostn vital bsico y avanzado. Visin general

Soporte vital bsico
(ABC) (C con desfibrilacin)
Va area
ptima
(intubacin)
C4
Soporte vital avanzado
Cardioversin
elctrica
C3
C1
C2
Mtodos que aumentan la
eficacia de la RCPC
Ventilacin
mecnica con O2
Drogas
y
lquidos
Drogadescarga
en fibrilacin mantenida.
Soporte vital cardiorrespiratorio

y cerebral
El soporte vital cardiorrespiratorio y cerebral es un
grupo de acciones rpidas y fciles de realizar, siguiendo
siempre un protocolo, encaminadas a prevenir, identificar
y tratar el estado de paro Cardiorrespiratorio o problemas que puedan acarrear compromiso vital importante.
El objetivo fundamental es mantener una buena vitalidad,
mediante la oxigenacin de los orgnos vitales (corazn
y cerebro) para de esta manera salvar al paciente con
buena calidad de vida.
Fases del soporte vital
Soporte vital bsico (SVB): procederes elementales
de reanimacin para permeabilizar la va area. Consiste
en la oxigenacin urgente, la ventilacin y la reanimacin
de la circulacin. El objetivo especfico es proporcionar
oxigenacin emergente a los rganos vitales para mantenerlos con un nivel aceptable de funcionalidad. Debe iniciarse en los primeros 4 minutos, y puede ser ofrecido
por personas no profesionales de la salud, pero que tengan entrenamiento en los procederes de reanimacin.
Desde el punto de vista operacional, contamos con el
soporte vital bsico sin equipos, que se ofrece sin ningn recurso, salvo el considerado de barrera; y el soporte
vital bsico con equipos que aumentan la eficacia de
estos procederes y, por tanto, ofrecen mejor calidad a la
reanimacin: dispositivo de va area y desfibrilador.
Soporte vital avanzado (SVA): grupo de medidas encaminadas al tratamiento definitivo de los estados de peligro vital inminente o de parada cardiorrespiratoria. Incluye la optimizacin de la va area, la oxigenacin y la
ventilacin mecnica, la administracin parenteral de drogas y lquidos, la terapia elctrica y la monitorizacin del
ritmo cardiaco, y la monitorizacin de la saturacin de
oxgeno. Estas medidas son ptimas cuando se realizan
en los primeros 8 minutos. Para ejecutarlas se necesita
de un personal calificado.
Soporte vital intensivo prolongado o hiperresucitacin
(SVIP): son las medidas que se toman con el paciente,
despus de recuperado el ritmo cardiaco o durante el
estado de coma, para la conservacin de la funcin del
cerebro y de otros rganos vitales como: rin, pulmn,
hgado, intestino y otros.
Reanimacin cardiopulmonar
y cerebral (RCPC) bsica y avanzada
1. Secuencia de evaluacin y resucitacin bsica: AABB-CC.
2. Evaluacin del ABC.
3. Secuencia de ABCD en resucitacin avanzada: A en
A, B en A, C en A y D en A.
En la parada cardiaca presenciada, la secuencia es
CABC (en los primeros 30 segundos del paro cardiaco).
En ese momento, se debe solicitar un desfibrilador, de
estar disponible, para monitorizar y desfibrilar 3 veces,
con la va area abierta. Siempre se debe evaluar antes
para saber si es necesaria la descarga siguiente: 200 J300 J-360 J. Si no tenemos desfibrilador, hay que dar
3 golpes precordiales y continuar con la secuencia ABC
bsica: AA-BB-CC.
Se debe activar el Sistema Mdico de Emergencia al
instante, y solicitar ayuda si existen testigos con conocimientos sobre RCPC. En el caso de que el paciente sea
adulto, si se cuenta con un cardiopump, se puede continuar haciendo compresin-descompresin activa, con la
va area abierta. As, se proporcionar el flujo de un
pequeo volumen corriente, que con la frecuencia
cardiaca se llega a alcanzar un volumen minuto respiratorio de 5 a 6 litros Si la compresin-descompresin activa es adecuada, en tales condiciones se puede realizar la
RCPC a 5 minutos, salvo que se pueda ejecutar el soporte vital avanzado antes. A partir de los 5 minutos debe
ventilarse, independientemente de la compresin. Si no
hay seguridad para dar ventilacin boca-boca, se pueden
hacer compresiones constantes para lograr as un intercambio de gases de forma positiva, como con el
cardiopump.
Primeras acciones:
1. Verificar respuesta (hablarle al paciente, sacudirlo
suavemente, pellizcarlo).
2. Colocarlo en posicin de rescate.
3. Activar el SME con un testigo.
Primera A:
Evaluar la permeabilidad de la va area superior.
Abrir la va area.
Segunda A:
Limpieza y desobstruccin de la va area (si es necesario, maniobra de Heimlich).
Primera B:
Evaluar ventilacin (MES durante 5 segundos).
Segunda B:
Ventilaciones de rescate: 2 efectivas con flujos lentos. De no pasar el aire, se debe considerar que la
va area est obstruida y hay actuar en funcin de
eso (retornar al paso A). Si la causa es aparentemente respiratoria, se deben administrar de 2 a 5
ventilaciones, segn la evaluacin.
Primera C:
Evaluar circulacin: pulso central durante 5 seg
(carotideo para los adultos y nios, y braquial para
los lactantes). Monitorizar y determinar la necesidad de desfibrilacin si no se haba realizado antes.
Segunda C:
Iniciar RCPC con 100 compresiones/min, de manera que haya una relacin de 15 compresiones
torcicas por 2 ventilaciones con 1 o 2 reanimadores.
Se debe comprimir con una profundidad de 1,5 a 2
pulgadas, segn la edad del paciente. Si hay fibrilacin
o taquicardia ventricular sin pulso, se puede desfibrilar
en el caso de los pacientes con ms de 8 aos de
edad. Si hay un tercer reanimador, se pueden hacer
compresiones abdominales interpuestas, si este maneja la tcnica.
Reevaluar ABC inicial al primer minuto:
Precisar ayuda y pedirle a algn testigo que avise al
Sistema Mdico de Emergencia, si no lo hizo al inicio. Continuar la reevaluacin cada 2 o 3 minutos,
mientras duren las maniobras bsicas. En cuanto se
pueda, iniciar soporte avanzado.
Continuar el ABCD en la reanimacin avanzada (A).
Siempre hacer ABC bsico previo:
ventilacin. Previamente, se debe aspirar, oxigenar

y ventilar.
B en A:
Controlar o asistir la ventilacin: percatarse de que
ambos pulmones ventilan. Usar preferiblemente ventiladores de traslado o vlvulas de demanda con oxgeno a 100 %. Asegurar FR =12 respiraciones/min
y volumen tidal (VT) de 10 mL/kg.
C en A:
Continuar compresiones cardiacas externas con la
profundidad requerida y a una frecuencia de 100 latidos por minuto. Utilizar aditamentos para la circulacin artificial (compresin-descompresin activa
con cardiopump, compresin abdominal interpuesta,
compresiones cardiacas internas, etc.). Canalizar
venas perifricas. Administrar drogas y lquidos.
Monitorizacin continua, con el paciente intubado.
Se prefiere que estn presentes 3 resucitadores, para
hacer compresin abdominal interpuesta a la compresin cardiaca y mejorar el flujo coronario y cerebral.
D en A:
Evaluar el ABC, el estado y diagnosticar arritmias,
hipoperfusin y otros problemas a tratar para mantener el automatismo con una hemodinamia
clnicamente aceptable, para trasladar al paciente a
terapia intensiva y continuar con la resucitacin prolongada o hiperresucitacin.
Secuencia de la RCPC bsica

Primeras acciones en adultos y nios a partir de
8 aos:
Determinar respuesta: gritarle, sacudirlo y pellizcarlo. Si hay trauma, se debe sacudir suavemente.
Si se encuentra otra persona, pedirle ayuda y si es
posible, activar el SME cuanto antes con un testigo.
Posicin de la vctima y el rescatador.
A
A en A:
Optimizar la va area: intubacin endotraqueal o
mtodos de control de la va area que garanticen
1. Abrir la va area (maniobra frente-mentn. Si hay

trauma, se debe realizar la traccin mandibular).
2. Limpieza de la va area.
B
1. Verificar ausencia de respiracin:
a) M: mire el pecho para ver movimientos.
b) E: escuche sonidos respiratorios.
c) S: sienta respiracin en su mejilla.
2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos de duracin, y observe si el pecho sube en cada respiracin). Permita la exhalacin del aire entre las respiraciones. Si la causa es aparentemente respiratoria,
dar de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin.
Primeras acciones en nios de 1 a 8 aos:

1. Valore la respuesta al gritarle, sacudirlo y pellizcarlo.
Si hay trauma, no sacudir.
2. Si hay otra persona, pedirle ayuda y activar el SME
con un testigo.
3. Posicin de la vctima y el rescatador.
A
1. Abrir la va area con la maniobra frente-mentn. Si
hay trauma, se debe realizar la traccin mandibular.
C
B
1. Determinar si falta el pulso en la regin cartida,
durante 5 a 10 segundos.
2. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces
se debe dar una respiracin cada 5 segundos (12
respiraciones/min) y evaluar al minuto.
3. Si no hay pulso, iniciar 4 ciclos de 15 compresiones
por 2 respiraciones con 1 o 2 rescatadores, para lograr una frecuencia de 100 latidos por minuto con
una profundidad de 3 a 5 cm. Con un tercer rescatador hacer compresin abdominal interpuesta, si este
maneja la tcnica. Despus de que el paciente est
intubado, deben darse 5 compresiones y 1 ventilacin. La relacin ventilacin-compresin ser de 5
por 1 durante 15 a 20 ciclos.
4. Si hay fibrilacin o taquicardia ventricular sin pulso,
se debe desfibrilar en secuencia y evaluar (200 J300 J-360 J).
5. Si hay pulso y respiracin, debe ponerse al paciente
en posicin lateral de seguridad y observar.
rea de compresiones: colocar el taln de la
mano 2 dedos por encima de la punta del apndice xifoides. Presionar con ambas manos 1/3 del
dimetro anteroposterior del trax, con una frecuencia de 80 a 100 latidos por minuto, contar en
voz alta y deprimir de 3 a 5 cm.
6. Despus de los primeros 4 ciclos de 15 compresiones y 2 ventilaciones, se debe verificar el pulso.
7. Si no hay pulso, se debe activar el SME si no se
pudo hacer antes, y continuar con compresionesrespiraciones, reevaluando cada 2 minutos.
8. Si no hay respiracin pero se palpa pulso, entonces
se debe dar una respiracin cada 5 segundos y evaluar al minuto.
9. Si hay pulso y respiracin, se debe poner al paciente
en posicin lateral de seguridad y observar.

c) S: sienta respiracin en su mejilla.
2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos de duracin, y observar si el pecho sube en cada respiracin). Permita la exhalacin del aire entre las respiraciones. Si la causa es aparentemente respiratoria,
debe dar de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin
del caso.
C
1. Determinar la falta de pulso de 5 a 10 segundos en
regin cartida. En nios pequeitos (de 1 ao) puede ser ms til el pulso braquial.
se debe dar una respiracin cada 3 segundos y evaluar al minuto.
con una ventilacin. Realizarlas con 1 o 2
rescatadores.
rea de compresiones: colocar el taln de la
mano 2 dedos por encima de la punta del apndice xifoides, presionar con una mano 1/3 del
dimetro anteroposterior del trax, con una frecuencia de 100 latidos por minuto y una profundidad de 2,5 a 3,5 cm.
4. Despus de los primeros 15 ciclos, verificar el pulso.
5. Activar el SME, si no lo hizo antes. Si no hay pulso,
continuar con compresiones-respiracin, evaluando
cada 2 minutos.
6. Si no hay respiracin pero se palpa pulso, entonces
dar una respiracin cada 3 segundos y evaluar al
minuto.
7. Si hay pulso y respiracin, poner al paciente en posicin lateral de seguridad y observarlo.
Primeras acciones en lactantes:

1. Valore respuesta al gritar, sacudir y pellizcar al nio.
Dar palmaditas en la planta del pie. Si hay trauma,
no se debe sacudir.
2. Si se encuentra otra persona, pedirle ayuda y, si es
posible, activar el SME con un testigo.
3. Posicin de la vctima y el rescatador.
A
1. Abrir la va area (maniobra frente-mentn. Si hay
trauma, se debe hacer traccin mandibular).
B
c) S: sienta la respiracin en su mejilla.
2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos, y observe
si el pecho sube en cada respiracin). Permita la
exhalacin del aire entre las respiraciones. Si la causa
es aparentemente respiratoria, dar de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin del caso.
C
1. Determinar la falta de pulso de 5 a 10 segundos en
la regin braquial o femoral.
dar una respiracin cada 3 segundos y evaluar al
minuto.
por 1 respiracin, con 1 o 2 rescatadores. En los
recin nacidos intubados, la frecuencia sera de 3
compresiones y 1 ventilacin, con 2 rescatadores.
rea de compresiones: 2 dedos por debajo de
una lnea imaginaria entre los pezones, evitando
la punta del esternn. Presionar 1/3 del dimetro
anteroposterior del trax, con una frecuencia de
100 a 120 latidos por minuto y una profundidad
de 1,5 a 2,5 cm.
4. Despus de los primeros 15 ciclos verificar el pulso.
5. Activar el SME, si no lo hizo antes. Si no hay pulso,
continuar compresiones-respiracin y evaluar cada
2 minutos.
dar una respiracin cada 3 segundos y reevaluar al
minuto.
7. Si hay pulso y respiracin, poner al paciente en posicin lateral de seguridad y observar.
Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso

rbol de decisiones para el tratamiento de fibrilacin ventricular
y taquicardia ventricular sin pulso
1.Abrir va area. Si hay demora con el desfibrilador, iniciar RCPC.
2.Sistema de descarga: 200 J, evaluacin: 300 J, evaluacin: 360 J.
Abrir la va
area.
RCPC bsica
1 min
Si hay un paro presenciado
Rpido
Desfibrilacin a ciegas con la va area abierta
Monitorizar. Precisar
fibrilacin o taquicardia
ventricular.
Desfibrilar: 200
Persiste
Desfibrilar: 200 o 300 J
Persiste
Evaluar
Cambio de ritmo?
Evaluar
Evaluar el pulso
Cambio de ritmo?
Ausente
Desfibrilar: 360 J
Persiste
Evaluar
Cambio de ritmo?
RCPC bsica y avanzada durante 1 minuto (optimizar la va area, ventilacin y oxgeno).

Seguir con droga-descarga 360 J-droga-descarga 360 J-droga-descarga 360 J.
Presente
Optimizar la va area.
Ventilar y oxigenar (Vt 10 mL/kg y FR 12/min.)
Por va venosa perifrica, administrar
medicamentos segn el diagnstico y el protocolo
Continuar hasta revertir el cuadro clnico.
Si aparece otro ritmo actuar segn el protocolo especfico.
Evacuar despus de revertir el ritmo.
Tratar la hipoperfusin.
RCPC, apoyo vital avanzado y sistema droga-descarga

Ventilar y oxigenar adecuadamente.
Optimizar las compresiones torcicas (frecuencia y profundidad).
Garantizar la va venosa perifrica e iniciar la infusin de solucin salina a 0,9 %.
Drogas:
Epinefrina: 1 mg cada 3 a 5 min.
Monitorizacin si es posible.
Antiarrtmicos:
Amiodarona: 150 a 300 mg, por va e.v. en adultos, repetir 150 mg de 3 a 5 min. Dosis mxima 2,2 g, por
va e.v. en 24 h. En su defecto, usar lidocana.
Lidocana: de 1 a 1,5 mg/kg en bolo e.v. Si es necesario, a los 10 min, una segunda dosis 0,5 a 0,75 mg/kg.
Procainamida, si falla la reversin: 17 mg/kg. Vase la dosis en la tabla medicamentos.
Despus de cada dosis de medicamento, dar un choque elctrico a la mayor energa administrada.
Definir los diagnsticos asociados y las causas reversibles (Vea a continuacin: AESP).
A partir de los 10 min, usar bicarbonato de sodio y seguir con la reanimacin avanzada (Vea a continuacin:
Asistolia).
Desfibrilacin semiautomtica
Si se desfibrila en el primer minuto de una fibrilacin,
se obtiene 80 % de supervivencia, a los 2 minutos, un
25 %; a los 3 minutos, 10 % y a los 5 minutos, la supervivencia es menos de 5 %.
Los desfibriladores manuales requieren del conocimiento y de la habilidad del resucitador.
Los desfibriladores semiautomticos externos tienen
la ventaja de que pueden ser usados por personas no
expertas o no profesionales de la salud si han pasado un
curso de entrenamiento. El equipo analiza el ritmo cardiaco
por indicacin del reanimador o socorrista u operador
simple, y es capaz de cargarse automticamente y
descargarse cuando el operador aprieta el botn co-
rrespondiente. Lo importante es que el operador ponga

los electrodos en el lugar y la forma adecuados, siguiendo los pasos que en el propio desfibrilador se indican.
Este equipo es capaz de registrar lo sucedido y, por tanto,
se puede realizar una evaluacin de las acciones ejecutadas.
ES imprescindible que la corriente generada por el
desfibrilador pase por el corazn y revierta la arritmia.
Para ello, un electrodo debe estar a la derecha del borde
superior del esternn y el otro en el quinto a sexto espacio
intercostal, entre la lnea axilar anterior y media. La adhesin de los electrodos desechables o el sostn de las
paletas permitirn una corriente eficaz.
En diferentes estudios se aprecia que la generalizacin de los desfibriladores semiautomticos ha aumentado la supervivencia: del 2 al 5 %, hasta el 20 y el 25 %.
Asistolia
Asistolia
Hipoxia?
Hiperpota semia o hipopotasemia?
Hipotermia?
Shock
refractario?
RCPC bsica inicial

por 1 min
Monitorizar y precisar la ausencia de actividad cardiaca.

Cambiar posicin de electrodos si hay dudas.
Pasar cuanto antes a RCPC avanzada.
RCPC avanzada
Buscar causas y tratarlas.
Ventilar y oxigenar.
Continuar RCPC. Optimizar compresin cardiaca (tcnica-frecuencia-profundidad).
Epinefrina: 1 mg, e.v., cada 3 a 5 minutos (duplicar la dosis y administrar por un tubo endotraqueal).
Atropina: 1 mg, e.v., cada 3 a 5 minutos hasta 0,04 mg/kg (puede administrarse por tubo endotraqueal).
Infusin de cloruro sodio a 0,9 %: 10 mL/kg.
Solicitar marcapasos, si existen en el lugar, y usarlos precozmente.
Evaluar, cada 2 o 3 minutos, la efectividad de las maniobras y el regreso a la circulacin espontnea.
Si aparece el ritmo, precisar diagnsticos a tratar.
A los 10 min
Atropina: 1 a 5 mg en bolo e.v.

Bicarbonato de sodio: 1 meq/kg en bolo e.v., a los 10 min, y seguir con 0,5 meq/kg, cada 10 min. Continuar la
evaluacin cada 2 o 3 min (nunca administrar por va area).
Continuar secuencia RCPC bsica-avanzada. Precisar y evaluar si las acciones son correctas. Descartar las causas
citadas en el acpite sobre Actividad eltrica sin pulso (AESP).
Si recupera el automatismo, tratar hipoperfusin. (ver hipoperfusin) y arritmias.
Precisar la aparicin de arritmias y actuar segn los protocolos.
Actividad elctrica sin pulso (AESP)

Posibles causas:
1. Hipovolemia (infusin de volumen).
2. Hipoxia (ventilacin).
3. pH disminuido (corregir la acidosis).
4. Hipotermia (tratar hipotermia segn el algoritmo).
5. Hipercalemia o hipocalemia (identificar y tratar la
causa).
6. Sobredosis de drogas.
7. Taponamiento cardiaco (pericardiocentsis).
8. Neumotrax a tensin (descompresin con aguja).
9. Tromboembolismo pulmonar (trombolticos, ciruga).
10. Infarto del miocardio agudo (IMA).
10
Conducta a seguir:
Buscar las causas y tratarlas.
La conducta es similar a la que se sigue en la
asistolia, pero sin la utilizacin del marcapaso.
Se administrara atropina si la FC es menor de
60 lat/min (usar 1 mg, e.v., cada 3 a 5 minutos,
hasta 0,04 mg/kg). Si el paciente con AESP no
responde a las dosis habituales de epinefrina,
deben buscarse causas reversibles como el origen de esta afeccin, y seguir la RCPC bsica y
avanzada descrita; aunque pudiera usarse
epinefrina en una dosis de 0,2 mg/kg (ms o menos
1 mp. en el adulto) en bolo, cada 3 minutos.
Mtodos mecnicos que aumentan

la eficacia de la RCPC bsica
1. Comprimir donde corresponda, de forma correcta,
con la frecuencia adecuada, y con la profundidad
necesaria segn la edad: compresin-descompresin
activa (uso de cardiopump).
Ventajas:
a) Aumento del volumen minuto.
b) Aumento de la tensin arterial sistlica.
c) Aumento de la presin de perfusin miocrdica.
d) Aumento significativo del tiempo de llenado
diastlico.
e) Aumento significativo del nmero de reanimaciones exitosas.
Si se aplica adecuadamente la tcnica de compresin cardiaca se obtiene igual resultado que con el
cardiopump.
2. La compresin de contrapulso o compresin abdominal interpuesta (que es ms til en el paciente
intubado; pero puede usarse desde la RCPC bsica
con un tercer reanimador, cuando se maneja la tcnica con acoplamiento correcto).
Ventajas:
a) Mejora el retorno venoso.
b) Aumenta el volumen minuto.
c) Aumenta la presin de perfusin coronaria.
d) Aumento significativo del nmero de
reanimaciones exitosas.
3. La elevacin discreta de los miembros inferiores para
un mejor retorno de la sangre al tronco, no ha
demostrado beneficios sostenibles.
4. Uso del percutor cutneo, si est disponible y hay
experiencia en su empleo.
5. La RCPC a cielo abierto, en lugares donde existan
condiciones, experiencia y ciruga cardiaca.
6. El uso precoz de marcapaso debe hacerse si est
disponible, en el momento adecuado, en los pacientes
que no salen de la parada cardiaca.
Factores predictivos de mal pronstico

en la reanimacin
1. Enfermedad preterminal (por ejemplo: sepsis y procesos malignos).
2. Episodios catastrficos (por ejemplo: embolismo
pulmonar masivo, rotura de aneurismas y shock
cardiognico).
3. Demora en la RCPC bsica.

4. Ritmos iniciales (asistolia, disociacin electromecnica grave).
5. Fibrilacin ventricular. (La capacidad para prevenir
la progresin hacia la asistolia depende del tiempo
que transcurra antes de la desfibrilacin).
Terapia con lquidos

Indicaciones de la terapia con lquidos:
a) Hemorragias.
b) En la RCPC, hasta 10 mL/kg y evaluar.
c) Hipoperfusin despus de la RCPC.
d) Expandir la volemia en la hipovolemia.
Criterios clnicos de hipovolemia:
1. Hipotensin sin ingurgitacin yugular ni crepitantes
pulmonares.
2. Pulso dbil.
3. Llenado capilar lento (> de 2 seg).
4. Pulso que disminuye la intensidad cuando el paciente inspira profundo o con la inspiracin del ventilador
mecnico (pulso paradjico).
Soluciones para tratar la hipovolemia:
Cristaloides:
Ringer lactato.
Solucin salina fisiolgica.
Ringer.
Coloides:
Sangre y derivados.
Albmina.
Coloides sintticos.
Conducta a seguir:
1. No administrar soluciones glucosadas.
2. Si se sospecha de hipoglicemia, administrar dextrosa hipertnica: 0,5 g/kg, va e.v., lento.
3. Iniciar con ringer lactato y, en su defecto, solucin
salina fisiolgica:
a) La reposicin de lquidos en pacientes exanguinantes y otras formas de shock hipovolmico ser
de 2 000 mL en los adultos, y 20 mL/kg en nios,
11
en perfusin bien rpida, utilizando siempre 2

venas perifricas. Si el paciente es un cardipata
en estas condiciones, se programarn 1 000 mL
para adultos, y 10 mL/kg en nios, se evaluar
su continuidad segn la respuesta y los signos de
freno de volumen.
b) En el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), se deben programar 10 mL/kg,
evaluar los resultados, y continuar con ms lquidos y/o aminas, segn los resultados.
c) Despus de 2 000 mL de cristaloides, se debe
utilizar un coloide sinttico (si est disponible) o
hemoderivados. Si hay exanguinacin, no deben
usarse dextranos ni excederse de 1 500 mL de
almidones. A falta de estos o mientras llegan, se
puede seguir con cristaloides.
12
d) En la cardiopata isqumica aguda, se puede reponer el volumen sistlico con pequeos bolos de
lquidos (100 a 200 mL) y evaluar los resultados.
Si es importante pasar lquidos para mejorar la
precarga y el volumen sistlico, tambin es muy importante no excederse.
4. Acelerador para administrar lquidos: hipotensin sin
ingurgitacin yugular ni crepitantes.
5. Freno para administrar lquidos: crepitantes o ingurgitacin yugular. Si se observa ms taquicardia sin
que se eleve la tensin arterial, o ms disnea con
aparicin de aleteo nasal, la decisin es por evaluacin individual, pero la medicin de presin venosa
central (PVC) puede ser de gran ayuda.
6. Si hay hipotensin con freno para administrar lquidos, se deben poner aminas (vase el acpite sobre
shock).
13
No
Ventilacin-oxigenacin
Hemodinamia-perfusin
Evaluar. Bajar la infusin

de amina peridicamente
Mantener la
ventilacin
mecnica.
Evaluar el pulso
No
El pulso es fuerte?
No
Dar 2 ventilaciones.
Asegurar va area con cnulas u otro dispositivo.
Ventilar con bolsa y mscara, adicionar O 2.
RCPC bsica por 1 minuto.
Va area definitiva cuanto antes.
Si no respira
Traslado a una unidad de atencin al paciente

grave hospitalario y mantenerle apoyo vital.
Vigilancia intensiva.
Posicin de seguridad.
Asegurar va area.
Oxigenar.
Evaluar las causas.
Evaluar la hemodinamia y actuar.
Traslado hacia la unidad de atencin al
paciente grave hospitalario con
respuesta para la RCPC.
Pulso
Si respira
Activar el SME.
Abrir la va area con mtodos
manuales.
Evaluar si hay ventilacin espontnea
Inconsciente
Si no hay pulso
Sndrome de hipoperfusin
Tratamiento:
Infusin de epinefrina. Diluir 4 mg en 500
mL de solucin salina y regular el goteo segn
la respuesta.
Cloruro de sodio a 0,9 % o ringer lactato.
Pasar 10mL/kg, por va e.v., independiente al
anterior. Evaluar y repetir la dosis si es
necesario.
Debe tenerse en cuenta:
Detener sangramientos.
Reponer volumen perdido.
Corregir Hipopotasemia.
Corregir Hipomagnesemia.
Mantener ventilacin y Oxigenacin.
Signos de exceso de lquidos.
Recuper el automatismo
Ventilacin mecnica con O2 al 100 %

Compresiones torcicas externas, 100 por
min, con la profundidad que aumenta la
eficacia de la RCPC.
ECG o monitorizacin
Epinefrina 1mg EV cada 3 - 5 min.
A los 10 min de PCR: Bicarbonato
1meq/kg EV. Seguir 0,5 meq/kg cada 10
min.
Fijar la hora
Sostn vital bsico y avanzado integrado en la urgencia mdica primaria
Regular el
140 o 130 m
alta sosteni
Llevar la T
140 mmH
inicial).
Para cond
(vea lo
Asistolia.
Fibrilacin ve
Taquicardia v
Actividad el
Bradicardia se
Precisar diagn
Hiperresucitacin, proteccin cerebral

y sndrome de hipoperfusin
Hiperresucitacin: despus de restablecido el pulso
en una parada cardiaca de tiempo prolongado, aparece el
sndrome de hipoperfusin (hipotensin). El estado de
posreanimacin est constituido por un grupo de trastornos bioqumicos, secundarios al deterioro de la circulacin sistmica y cerebral, los que llevan a un estado de
hipoxia y de acidosis tisular. De no tratarse este estado,
14
el paciente fallecer das o semanas despus de la

disfuncin de sus rganos. La existencia de pulso, tensin arterial y diuresis no descarta la presencia de un
sndrome de hipoperfusin posreanimacin. Un paciente
con un pulso que disminuye cuando su respiracin es profunda le falta volemia y/o aminas para el gasto cardiaco
que necesita. Cuando el paciente ha salido de la parada
cardiaca, las resistencias perifricas suelen estar bajas y
hay que elevarlas con infusin de aminas; en el primer
momento se evala solo por la TA (vea el acpite sobre
hipoperfusin).
Proteccin cerebral y tratamiento del sndrome de hipoperfusin posreanimacin
Lograr el estado hiperdinmico inicial a la posreanimacin
HTA leve transitoria

TAS entre 150 y 200 mmHg por 5 min.
(mejora el flujo sistmico y cerebral).
Continuar con normotensin elevada

sostenida. TAS de 140 a 149 mmHg
por 12 h. Con pulso fuerte, buen llenado
capilar y diuresis mayor de 1 mL/kg
Para lograr este estado, utilizar:

Si TAS 70 mmHg sin signos de shock,
administrar infusin de dobutamina. Si no se
logra el objetivo, adicionar norepinefrina.
Si la TAS 70 mmHg con signos de shock,
usar dopamina.
Si TAS 70 mmHg, administrar infusin de
norepinefrina. Si mejora la TA, y no se logra el
objetivo, adicionar dobutamina.
De no disponer de estos medicamentos, utilizar
infusin de epinefrina y regular el goteo hasta
los objetivos segn la TA y el pulso.
Nota: Al inicio, este tratamiento requiere mayor
cantidad de infusiones porque se necesita un
efecto alfa, y en el transcurso de los minutos se
va modificando. Todo es muy rpido!
(Vea las dosis en el acpite sobre shock.)
Proteccin cerebral
Anticlcicos?
Solo nimodipino precoz:

Dosis inicial: 10 g/kg. En bolo
ev, rpido.
Continuar con infusin: 10 g/kg/h
durante 12 horas.
(Su uso no es imprescindible
Hipotermia cerebral
leve.
Mantener con paos de agua fra en la

cabeza u otro mtodo.
Temperatura central entre 34 c y 35 c.
Mantenerlo por 12 horas. Puede
controlarse en la membrana timpnica
o nasofaringe.
Ventilacin y otras medidas

Otras medidas:
Mantener la ventilacin mecnica con FiO2 : 0,5 (50 %), hasta entregar el paciente.
Medidas anticonvulsivas y sedantes, si son necesarios (diazepam, barbitricos fenitona).
o
Elevacin de la cabeza a 30 . Girar peridicamente el tronco.
Tratar el edema cerebral.
Hemodilucin
(mejora el flujo
Infusin de cloruro de s
o ringer lactato: 10 mL/
Independiente a la infus
de aminas.
15
2. Palpitaciones.
3. Sncopes.
4. Hipoperfusin.
5. Insuficiencia cardiaca.
6. Angina.
7. Paro cardiaco.
Arritmias. Manifestaciones clnicas

Sntomas:
1. Asintomtico.
Mtodo de anlisis rpido del ritmo cardiaco en un monitor
Presencia de onda P
Onda P presente
Evaluar:
Morfologa de onda P.
Relacin P-QRS.
Frecuencia.
Regularidad
Conducta mdica
inmediata
Onda P ausente
Amplitud
de complejos
Complejo ancho
Presencia del pulso?

Frecuencia del pulso
No
Vea el protocolo para la fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.
16
Complejo
estrecho
Ver
Regularidad.
Frecuencia.
Morfologa.
Identificacin de ritmos rpidos

Ritmos rpidos
Regulares
Irregulares
QRS estrecho
QRS estrecho < 0,08 s
QRS ancho > 0,10 s
Fibrilacin auricular con

respuesta rpida.
Extrasstoles auriculares.
Taquicardia atrial multifocal.
Taquicardia supraventricular paroxstica.

Sndrome de preexitacin.
Flter auricular.
Taquicardia sinusal.
Sin pulso
QRS ancho
Taquicardia ventricular sin pulso
y flter ventricular.
Pulso
No hay
pulso
Con pulso
Extrasstoles
auriculares
Fibrilacin
ventricular
Taquicardia ventricular con pulso (TVCP):

Ritmo idioventricular acelerado.
Torsade de points.
Taquicardia ventricular paroxstica.
Taquicardia supraventricular con complejo ancho.
Taquicardia supraventricular con conduccin aberrante.
Taquicardia supraventricular con bloqueo completo de rama.
Taquicardia supraventricular con va accesoria.
Identificacin de ritmos lentos

Ritmos lentos
Evaluar
Presencia de onda P.
Relacin P-QRS.
Espacio P-R.
Relacin 1x1
P-R normal
(de 0,1 a 0,20)
Relacin de 2 o ms
ondas P x complejo
Prdida de relacin
P-R largo (> 0,20). (En ancianos

es normal hasta 0,22.)
Bloqueo A-V
2do grado
Bradicardia sinusal.
Arritmias sinusal.
Marcapaso migratoria.
Paro sinusal bloqueo de rama.
Ausencia
de onda P
Bloqueo A-V
1er grado
Aumento
progresivo
Bloqueo A-V
2do grado
Mobitz I
Bloqueo A-V
3er grado
Fallos
mantenidos
Bloqueo sinoauricular.
Ritmo idioventricular.
Fibrilacin auricular con
respuesta ventricular lenta.
Bloqueo A-V
2do grado
Mobitz II
17
18
Conducta en ritmos rpidos

rbol de decisiones para el tratamiento de los ritmos rpidos con pulso.
Taquiarritmias agudas
Primeras acciones:
Garantizar va area permeable.
Oxgeno suplementario.
Evaluar la necesidad de ventilacin mecnica.
Evaluar la circulacin.
Estable
TA 90 o ms
Vea el rbol de
decisiones para el
tratamiento de los
ritmos lentos.
Taquiarritmias de 48 horas y ms.

Hemodinamia?
< 48 h
Amiodarona o procainamida
Alternativas:
Beta bloqueadores.
Anticlcicos.
Digoxina.
Inestable
Siempre se hace
cardioversin
Estable sin insuficiencia cardiaca
Estable con insuficiencia

cardiaca
Evale la duracin del QRS

Anchura de los complejos?
Complejo estrecho
Fibrilacin auricular
Flter auricular
Hacer ECG de 12 derivaciones.

Monitorizacin de ritmo, FC, TA y pulso.
Oximetra de pulso, si cuenta con el equipo.
Taquicardia supraventricular
paroxstica (TSVP).
Prever las drogas.

Iniciar maniobras vagales.
Poner drogas y repetir maniobras
entre las dosis.
Taquicardia ventricular
Complejo ancho
Indeterminada
Amiodarona: 150 mg, e.v. cada 10

En su defecto, lidocana: de 1 a 1
por va e.v.
Si es necesario a los 5 o 10 min. Siguiendo el frmaco:

Amiodarona: 150 mg cada 10 min. Despus, 360 mg en infusin por 6
Lidocana: de 0,5 a 0,75 mg/kg. Mximo: 3 mg/kg. Evaluar infusin (
Cambiar de frmaco y pasar a procainamida, si falla.
19
Alternativas teraputicas:
1. Maniobras vagales entre las dosis.
Adenosina: dosis cada 5 min si no revierte antes: 6 mg; 12 mg; 12 a 18 mg,
Procainamida: de 20 a 30 mg/kg, por

va e.v.. Dosis mxima 17 mg/kg.
Evaluar necesidad de infusin. (Vea la
Cardiover
si falla la ter
Maniobras vagales y masaje del seno carotideo

(MSC):
1. Maniobra de valsalva
a) Instrumental: indicar al paciente que inspire profundamente y que espire por el tubo de
esfigmomanmetro hasta mantener, durante 15
segundos, la presin en 40 mmHg, y luego, que
libere bruscamente la presin.
b) Manual: indicar al paciente que inspire profundamente y espire con la glotis cerrada durante
10 segundos y, finalmente, que abra la glotis y
libere el aire.
2. Masaje del seno carotideo
Tcnica:
a) Palpacin y auscultacin de ambas cartidas.
b) Siempre que sea posible, estas tcnicas se deben realizar bajo monitorizacin.
c) Decbito supino, la cabeza lateralizada al lado
contrario del masaje.
d) Masaje del seno carotideo: se alterna un lado y
el otro, nunca los dos a la vez.
e) Masaje del seno carotideo: se realiza en la bifurcacin de las cartidas, bajo el ngulo mandibular.
f) Comenzar con una presin suave e incrementar
la potencia si no se observa el efecto, y aplicar
masaje con un movimiento rotatorio durante 5
minutos.
Otras maniobras:
Presin ocular (siempre bilateral). Sumergir la cara
en agua fra, provocar el vmito.
Cardioversin en la emergencia
La cardioversin solo se aplicara en las arritmias que
lo requieran y si la situacin es de riesgo vital inmediato,
20
cuando los riesgos potenciales sean menores que el beneficio (TVCP, TVSP y FA).
Son signos de mala tolerancia y de riesgo vital: el
shock, la hipotensin, el dolor precordial, el edema agudo
del pulmn y la degradacin de la conciencia; pero son, a
su vez, indicaciones de cardioversin por el riesgo vital.
Cardioversin sincronizada:
TPSV: 100 J, 200 J y 300 J.
FA: 100 J, 200 J, 300 J y 360 J.
TVCP: 100 J, 200 J, 300 J y 360 J.
Cardioversin asincrnica(desfibrilacin):
FV: 200 J, 300 J y 360 J.
TVSP: 200 J, 300 J y 360 J.
Conducta a seguir para la cardioversin:
1. Oxgeno.
2. Control de la va venosa.
3. Si el paciente est consciente y su situacin clnica
lo permite, se debe administrar diazepam: de 5 a 10
mg, por va e.v. u otra benzodiazepina.
4. Si es preciso, realizar el control de la va area y
ventilar con amb: de 8 a 10 L/min.
5. Oximetra de pulso y monitorizacin, si es posible.
6. Conectar desfibrilador manual. Seleccionar el nivel
de energa. Presionar el botn de sincrona. Gel
conductor. Aplicar las palas con fuerza. Cargar las
palas, dar la voz de alarma. Choque elctrico. Se
puede comenzar con 25 J y, si no cede, incrementar
a 50 J, fundamentalmente en la TVSP o flter auricular que responden mejor a las bajas energas; se
puede aumentar progresivamente hasta 100 J, 200 J,
300 J, si no revirtiera la arritmia.
Taquicardia e insuficiencia cardiaca

Taquicardias con ta de 90 o ms e insuficiencia cardiaca
Ventriculares
Fibrilacin o flter
auriculares
Auriculares o
supraventricular
paroxstica (TSP)
> 48 horas
C
A
FC > 150
FC < 150
R
D
I
< 48 horas
Seleccionar:
Amiodarona en todas.
Diltiazem en TSP y en multifocales.
Digoxina en TSP.
WPW de Base
No WPW
Heparina
Heparina
O
Amiodarona
V
E
R
Usar uno:
Digoxina.
Diltiazem.
Amiodarona.
A
M
I
O
D
A
R
O
N
A
Si
falla
S
I
21
Nota: Se debe utilizar heparina sdica: 0,5 mg/kg en bolo e.v. y 1 mg/kg en infusin de 24 horas o
heparina de bajo peso molecular, durante 2 das, con aspirina.
Terapia elctrica
Desfibrilacin?
Fibrilacin ventricular.
Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP).
Abrir va area y dar:

En adultos: 3 choques sucesivos con
energa creciente (200 J, 300 J, 360
J), siempre evaluando entre ellos si
es necesario aplicar el prximo. La
dosis aproximada es de 3 J/kg.
En nios: primera descarga 2 J/kg,
segunda y tercera descargas 4 J/kg.
Si son necesarias.
Si hay paro cardiaco presenciado:

Desfibrilacin a ciegas en los primeros
30 a 60 seg, con va area abierta antes
del ABC inicial.
Si no hay desfibrilador, se deben dar
al paciente, 3 golpes precordiales e
iniciar la RCPC. (No ms golpes).
Cardioversin?
En pacientes agudos con:

Taquicardia ventricular con pulso.
Taquicardia supraventricular paroxstica.
Flter y fibrilacin auricular.
Precaucin:
Estar listo para la cardioversin.
Tener listo el equipamiento necesa rio para
RCPC bsica y avanzada.
Si decide cardioversin, sedar o anestesiar al
paciente. (La accin es cruenta!)
Utilizar slo en pacientes con inestabilidad
hemodinmica.
Marcapasos?
er
Bloqueo auriculoventricular de 3 grado.

do
Bloqueo auriculoventricular de 2 grado,
tipo Mobitz II.
Sndrome de Adams-Stokes.
Bradicardia extremas con compromiso
hemodinmico.
Asistolia.
Se puede utilizar en taquicardias graves que

no respondan al tratamiento farmacolgico.
Fallo cardiaco sin shock y taquicardia > 150. Se

debe realizar cardioversin siempre.
Estable
Antiarrtmicos especficos.
Si estos fallan, cardioversin,.
Inestable
Energa que se utiliza: 100 J, 200 J, 300 J,
360 J, en:
TVCP.
Fallo cardiaco sin shock y FC < 150:

Usar uno de los antiarr tmicos siguientes o, si fallan,
realizar cardioversin:
Amiodarona en las arritmias sealadas.
Diltiazem o verapamilo adems en taquicardias que
no sean fibrilacin ni flter.
Digoxina si es TSVP como otras posibilidades.
Betabloqueo adems en taquicardia de la unin.
Lidocana como alternativa de la amiodarona si es
ventricular.
Iniciar la RCPC, y de ser necesario,

administrar un choque elctrico con
la energa mayor utilizada cada 30 o
60 seg. La RCPC no debe detenerse
nunca por ms de 10seg.
22
Cardioversin
Tratamiento de las arritmias mediante un choque elctrico sincronizad,o o sea, la descarga ocurre en una
fase seleccionada del ciclo cardiaco, de esta manera se logra que el nodo auriculoventricular retome su
funcin de marcapasos fisiolgico. Est indicada en pacientes con taquiarritmias que provocan inestabilidad
hemodinmica grave.
Desfibrilacin
Choque elctrico no sincrnico, til para el tratamiento de la FV y la TVSP.
Drogas para el tratamiento de las urgencias cardiovasculares

Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardiaca, las arritmias y el sostn vital
Droga
Epinefrina
mp. 1 mg-1 mL,
dilucin 1:1 000
Accin
Indicacin
Dosis para adultos
Dosis peditricas
Simptico mimtico alfa y beta
Se indica en todo tipo de paro cardiaco.

Droga clase I.
til como alternativa de infusin de amina.
Eficaz en anafilaxia.
Eficaz en bradicardia sintomtica.
RCPC
Dosis de eleccin: 1 mg cada 3 o 5
min en bolo e.v., mientras dure el paro.
Dosis intermedia: 2 a 5 mg, cada 3 a
5 min (til en la disociacin
electromecnica).
Dosis creciente: 1 mg-3 mg-5 mg con
intervalos de 3 min entre cada dosis
(no est demostrada su eficacia).
Dosis elevada: 0,1 mg/kg. cada 3 a 5 min.
Infusin de 0,01 a 1 g/kg/min.
Anafilaxia: 0,3 mg e.v. Evaluar y repetir.
Bradicardia: uso de infusin.
Dosis inicial (Diluir 1 mp. en 9 mL

de agua destilada): 0,001 mg/kg o
0,01 ml/kg.
Dosis posterior (sin diluir): 0,1 mg/kg
o 0,1 mL/kg.
Dosis mxima: 5 mg. Repetir cada
5 min mientras dure el paro.
23
Sulfato de atropina,
1 mL-1 mg
Anticolinrgico
Asistlica ventricular.
Bradicardia con repercusin
hemodinmica.
Bradicardia < 60 post RCPC.
0,5 a 1 mg en bolo e.v., hasta 3 dosis.

Dosis mxima: 0,04 mg/kg.
Lactantes, nios y adolescentes:

0.02 mg/kg/dosis.
Dosis mnima: 0,1 mL.
Dosis mxima 2 mL.
Dosis total: nios 1 mg.
adolescentes 2 mg.
Recin nacidos: 0,01 a 0,03 mL/kg/h.
Amiodarona
3 mL = 150 mg
Inhibidor adrenrgico
antiarrtmico
Frmaco de eleccin en:

Fibrilacin y arritmias
ventriculares (ms til que la lidocana).
Taquicardia de la unin.
Alternativa de la cardioversin en
arritmias supraventriculares con afectacin de la funcin cardiaca sin shock.
Alternativas teraputicas en arritmias
supraventriculares rebeldes.
Dosis: 3 a 5 mg/kg. (Solo en adultos:

300 mg, en 5 a 10 min y si es necesario
seguir 300 mg en 100 mL, por 45 min).
Dosis mxima: 900 mg en 24 h.
Similar a la dosis de adultos
Lidocana
mp. 1%-2ml-20 mg
y mp. 2%-2ml-40 mg
Antiarrtmico anestsico local
En ausencia de la amiodarona se usa en:

arritmias ventriculares (TV, FV y
extrasstoles ventriculares).
Dosis inicial: 1 a 1,5 mg/kg.

Dosis posterior (si es necesario a los
10 min de la primera) 0,5 a 0,75 mg/kg.
Dosis mxima: 3 mg/kg.
Infusin: 1 a 4 mg/min. Mximo
20 g/kg/min o 1 a 1,5 mL/kg/h.
Dosis inicial: 1 mg/kg.

Dosis posterior: (si es necesario a
los 10 min de la primera) 0,5 mg/kg.
24
Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardiaca, ... (Continuacin)

Droga
Accin
Indicacin
Dosis adulto
Dosis peditrica
Bicarbonato de sodio
Agente buffer
mp. 0,4 % a 9,5 meq
mp. 0,8 % a 19,5 meq
Presentacin: mp. 20 mL
Parada cardiorrespiratoria
a partir de 10 min
Acidosis metablica con pH < 7,2.
Dosis inicial: 1 meq/kg. en bolo

e.v. a los 10 min.
Seguir con 0,5 meq/kg. e.v. cada 10 min,
hasta lograr un pH de 7,3 y 7,5.
En la parada cardiorrespiratoria en
pacientes con insuficiencia renal crnica
oligoanrica, se debe asumir que hay
hiperpotasemia y administrar de inmediato 1 meq/kg que se repite a los 10 min
y seguir igual al resto.
Igual a la dosis de adultos.
Adenosina
mp. 6 mg
ATP. Antiarrtmico.
Slo en taquicardia supraventricular

paroxstica como alternativa
Dosis inicial: 6 mg.

Segunda dosis: (si es necesario) 12 mg.
Tercera dosis: (si es necesario) 12 a 18 mg.
Entre cada dosis, no ms de 5 seg.
Accin inmediata.
0,2 a 0,5 mg/kg. e.v. rpido.

Dosis mxima: 12 mg.
Procainamida
Fco. 100 mg.
Antiarrtmico.
Arritmias auriculares o ventriculares,

rebeldes al tratamiento.
Tratamiento supraventricular
paroxstica rebelde al tratamiento.
Dosis habitual: 20 a 30 mg/min.

Dosis mxima: 17 mg/kg.
Infusin 1 a 4 mg/min
No se debe usar.
Diltiazem
mp. 25 mg
Bloqueador de los canales de calcio.
Fibrilacin y flter auricular con

respuesta rpida.
Taquicardia auricular ectopia.
Si existe funcin cardiaca preservada
o en ausencia de esta, es el frmaco
de preferencia en la taquicardia
supraventricular paroxstica.
Dosis inicial: 0.25 mg/kg, e.v.

Segunda dosis: (si es necesario
a los 15 min): 0,35 mg/kg, bolos e.v.
Infusin: 5 a 15 mg/h.
No asociar con betabloqueadores
No usar en nios
Verapamilo
mp. 5 mg
Bloqueador de los canales de calcio.
Taquicardia supraventricular paroxstica. Dosis inicial: pasar 2 a 5 mg e.v.

Fibriloflter, como alternativo del
en 1 a 2 min, si es necesario a los 30 min.
diltiazem.
2 dosis: pasar de 5 a 10 mg en 1 o 2 min.
Dosis mxima: 30 mg.
En adolescente y nios
Dosis inicial: 0,1 a 0,3 mg/kg./dosis.
2 dosis: 0,1 a 0,2 mg/kg/dosis.
Hipocalcemia.
Dosis: 8 a 16 mg/kg. e.v. en 5 min.
Sobredosis de bloqueadores
de canales de calcio.
Hiperpotasemia.
Hipermagnesemia.
Debe utilizarse en la parada cardiorrespiratoria o en arritmias rebeldes en pacientes
con insuficiencia renal crnica oligoanrica,
asumiendo que hay hiperpotasemia,
20 mg/kg en 10 min.
Cloruro de calcio 10 % Calcio

1 mL = 20 mg de Ca
25
Droga
Accin
Indicacin
Dosis adulto
Dosis peditrica
Sulfato
de magnesio 10 %
10 mL =1 mg
Magnesio.
cardioprotector.
Trastornos del ritmo con hipomagnesemia. Dosis: 1 g e.v. en bolo. Continuar

Taquicardia ventricular helicoidal.
2 a 4 g, e.v. en 2 h.
Hipomagnesemia asociado a IMA.
Dosis mxima 20 g en 24 h.
Eclampsia.
Similar a la dosis de adultos
Atenolol
mp. 5 mg
Betabloqueadores
cardioselectivo.
Todas con funcin cardiaca conservada

Taquicardia paroxstica supraventricular
Taquicardia auricular ectpica.
Taquicardia de la unin
Infarto agudo del miocardio
(protector cardiaco)
Dosis inicial: 5 mg e.v. en 5 min.

2da dosis si es necesario a los 10 min.
No usar.
Propanolol
1 mL =1 mg
Betabloqueadores
inespecficos 1-2.
Taquicardia paroxstica supraventricular

similar al atenolol como alternativa.
Dosis inicial: 1-3 e.v. en 2-5 min.

Repetir igual dosis cada 5 min,
si es necesario.
Dosis mxima: 0,05 mg/kg. o 1 mg/min.
Metoprolol
mp. 5 mg
Beta bloqueador no selectivo.
Taquicardia supraventricular paroxstica

con funcin cardiaca conservada.
Dosis inicial: 5 mg e.v. en 2 a 5 min.

Repetir si es necesario cada 5 min.
Dosis mxima: 15 mg.
Digoxina
(2 mL = 0,5 mg)
Cardiotnico
antiarrtmico
Flter auricular.
Fibrilacin auricular con respuesta
rpida y funcin afectada (FC < 150).
Taquicardia supraventricular paroxstica
con funcin afectada (FC < 150).
Dosis: 0,10 a 0,15 mg/kg e.v.
Dopamina
mp. 200 mg
5 mL = 240 mg
Beta 1 adrenrgico
Simptico mimtico
(dosis alfa y beta).
Vasodilatador renal
(dosis delta).
Sndromes de hipoperfusin con

TAS > 70 y signos de shock.
Bradicardia con compromisos
hemodinmicos.
Dosis delta: 1 a 5 g/kg/min.

Dosis beta: 5 a 10 g/kg/min
(sustituye dobutamina).
Dosis alfa: 10 a 30 g/kg/min
(sustituye norepinefrina).
Infusin de 5 g/kg/min hasta
15 g/kg/min.
Iniciar 600 mg en 500 mL a regular
goteo segn la respuesta.
Igual dosis que en adultos.
Dobutamina
Bbo 250 mg,
diluir en 10 mL
1 mL = 25 mg
Beta 1 adrenrgico
Sndrome de hipoperfusin con

TAS > 70 mmHg. Sin shock o TAS > 100.
Infusin e.v.: 2,5 a 10 g/kg/min.

Diluir 2 bbos en 500 mL de solucin
salina fisiolgica a 0,9 %.
Dosis inicial: 7 gotas por minutos e ir
aumentando hasta lograr TAS 140 mmHg
Igual dosis que en adultos.
No usar.
26

Droga
Accin
Indicacin
Dosis adulto
Dosis peditrica
Norepinefrina (levophen)
mp. 10 mg
Vasoconstriccin perifrica
Sndrome de hipoperfusin con

TAS < 70 mmHg.
Infusin e.v.: 0,5 a 1 g/kg/min. Diluir

16 mg en 500 mL de solucin salina
fisiolgica a 0,9 % o la mitad
por microgoteo.
Dosis inicial: 7 gotas por minuto e ir
aumentando hasta lograr TAS 120 mmHg.
Dosis: 0,1 a 2 g/kg/min y

regular segn el resultado
(no usar con soluciones
alcalinas).
Isoprenalina
5 mL = 1 mg
De preferencia, usar:
Beta 1 adrenrgico sinttico
Bradicardia sintomtica rebelde

a la atropina.
Dopamina o epinefrina.
Infusin e.v.: 2 a 10 g/min. Diluir 2 mg

en 500 mL de dextrosa al 5 % o la
mitad por microgoteo.
Dosis inicial: 15 gotas por minutos
e ir regulando el goteo para mantener frecuencia cardiaca > 45 latidos por minuto.
Nitroglicerina
mp. 5 y 50 mg
Vasodilatador coronario y elevador

de la capacitancia venosa.
Angina.
Edema agudo del pulmn.
Dosis 0,4 mg s.l.

Repetir cada 5 min hasta un total
de 1,2 mg.
Perfusin 0,1 a 8 g/min.
Estreptokinasa
recombinante
Fibrinoltico
Coronario agudo con elevacin del ST

de 1 mm o ms en 2 derivaciones estndares contiguas o 2 mm o ms en 2 derivaciones de miembros contiguas.
Ejecutar en el mbito prehospitalario si
el paciente est en las 3 primeras horas
y el mdico cuenta con un desfibrilador
y tiene experiencia en la RCPC avanzada.
Diluir 1 500 000 U en 100 mL de solucin

salina fisiolgica y pasar en 30 min si no
hay contraindicaciones. Vigilar la hipotensin. Esta se trata con NaCl a 0,9 %
de 1 000 mL en 100 mL y vigilar arritmias
de reperfusin (tratar segn los protocolos).
cido acetil saliclico

(ASA)
Antiagregante plaquetario
Todo coronario agudo al primer sntoma. 250 mg, por va oral en los agudos, si no
tiene contraindicacin. 100 mg diarios
en el crnico.
Nitroprusiato de sodio Vasodilatador sistmico.
Disminuir la poscarga en fallo de bomba. Comenzar con 0,5 g/kg/min e ir adecuando

Emergencia hipertensiva.
la dosis (vea emergencia hipertensiva).
Hay que cubrir el frasco y el set de infusin para protegerlos de la luz.
Comenzar con 0,1 g/kg/min e ir

adecuando la dosis. Hay que
cubrir el frasco y el set de
infusin para protegerlo de la luz.
Naloxone
Antinarcticos.
Revertir efecto de narctico.

shock.
0,2 mg cada 3 min por 3 dosis.

Infusin 10 a 20 g/min.
Neonatos y nios de hasta 5 aos

(20 kg): 0,1 mg/kg.
Nios mayores de 5 aos: 2 mg/kg.
Infusin: 0,04 a 0,16 mg/kg/h.
Manitol 20 %
Diurtico osmtico
Signo de aumento de la presin

intracraneana (PIC) en la emergencia
neurolgica
Dosis: 0,5 a 1 g/kg e.v. en 10 min, en caso

extremo hasta 2 g/kg e.v. Seguir con
0,25 g/kg, por va e.v. a las 4 h hasta medir
la PIC en el hospital.
Igual a dosis que en adultos.
g) Cambios de morfologa de la onda P: trastornos

en la conduccin intraauricular.
h) Parmetros normales: voltaje (altura) < 2,5 mm;
duracin (ancho) < 0,11 mseg.
5. Eje elctrico: sacar en las primeras 6 derivaciones
(DI, DII, DIII, AVR, AVL y AVF):
a) Normal: de 0 a 90 o.
b) Izquierda: de 0 a 90 o.
c) Indeterminado: de 90 a 180 o.
d) Derecha: + 90 a 180 o.
Una forma de determinar el eje elctrico es la
siguiente:
Primeramente mire AVF: positiva, negativa o
isodifsica.
Despus, vea en qu derivacin es ms
isodifsica, por ejemplo:
Principios elementales para la

interpretacin de un electrocardiograma
(ECG) normal
1. Verificar si los datos generales (nombre, edad sexo,
fecha y hora) corresponden con el paciente.
2. Que est estandarizado (por ejemplo: 10 mm =
1 mV), es decir, < 10 mm o > 10 mm, el ECG no
tiene valor.
3. Frecuencia cardiaca: distancia entre R-R (dividir 1
500 entre el nmero de cuadrculas pequeas):
a) Normal: entre 60 y 100 latidos por minuto.
< 60 latidos por minuto, es bradicardia.
> 100 latidos por minuto, es taquicardia.
4. Identificar ritmo: si es sinusal o no (vea ms adelante: Parmetros):
a) La onda P es la que representa el ritmo (activacin
auricular).
b) Onda P (+): ritmo sinusal; y la onda P (-): ritmo
de la unin (ms frecuente).
c) La onda P siempre debe ser positiva y estar
presente (la negativa slo es en AVR).
d) Onda P negativa: el estmulo no nace en el nodo
sinusal.
e) Onda P ausente: fibrilacin, paro sinusal.
Otra forma de calcular
eje elctrico
mirando
DI, DII y DIII:
f) elVarias
ondas P:esflter
y fibriloflter.
Tabla 7.
AVF
AVF +
AVF AVF
isodifsica
DI
D II
+ 90 o + 150 o
- 90 o
- 30 o
+=0o
- = 180 o
D III
AVR
AVL
+ 30 o
- 150 o
+ 120 o
- 60 o
+ 60 o
- 120 o
Si AVF y DI son isodifsicas, el eje puede ser normal

o indeterminado, segn la clnica.
Si ninguna derivacin es isodifsica, entonces se debe
valorar la ms elevada de todas (la ms positiva).
INN
o
- 90
o
- 120
NNN
PNN
- 60
DIII
NNI
NNP
- 150
180
Indeterminada
ov
NIP
PIN
Leyenda
P: positivo
N: negativo
I: isodifsico
Izquierda
Derecha
+ 150
- 30
AVL
DI
NORMAL
PPN
AVR
+ 30
PPI
DII
AV F
+ 120
NPP
+ 90
IPP
+ 60
D I-D II-D III

P
Tomar como referencia
27
6. Distancia R R:
a) Es normal e importante que la distancia R R
sea constante; si esto no se cumple, o sea, es
irregular, se trata de una arritmia.
b) Nota: Tenga cuidado, pues R R constante tambin se puede ver en el flter auricular, pero con
sus caractersticas particulares.
7. Espacio PR:
a) Normal: 0,10 a 0,20 s; puede ser hasta 0,22 s en
ancianos.
b) PR corto: sndrome de preexitacin.
c) PR largo: bloqueo.
8. Complejo QRS (despolarizacin ventricular):
a) Normal: 0,10 s.
b) > 0,10 s = bloqueo de rama derecha o izquierda.
9. Segmento ST:
a) Debe ser recto.
b) No debe pasarse de 0,08 s de duracin.

c) Cncavo (pericarditis).
d) Converso (IMA).
e) ST negativo: infradesnivel.
f) ST positivo: supradesnivel.
g) Mayor de 1 mm, es patolgico.
h) Se utiliza para diferenciar la fase aguda.
10. Onda T:
a) Normal: hasta 7 mm de altura.
b) > 7 mm, es no simtrica: trastornos del equilibrio
hidromineral (hiperpotasemia).
c) T positiva o negativa simtrica de 9 mm, ms
dolor precordial: isquemia subendocardiaca.
d) T negativa simtrica: hipopotasemia y cardiopata
isqumica.
11. Interpretacin de las caras.
V1
Anteroseptal
(ms importante y peligrosa)
Septal
Cara anterior
V2
V3
V4
V1
V2
Alta
DI
AV L
V5
Anterolateral
Baja
Anterior extensa
Cara inferior
28
DII
DIII
AV F
V1 a V 6
V5
V6
Ventrculo
izquierdo
ECG normal (adulto):

1. Ritmo y frecuencia: sinusal entre 60 y 100 latidos
por minuto.
2. Eje elctrico entre 0 y 90 o. Un eje elctrico indeterminado no necesariamente indica que hay patologa
cardiaca.
3. Onda P (activacin auricular) positiva, excepto en
AVR, que est presente y precede a cada complejo
QRS.
Voltaje (altura)< 2,5 mm.
Duracin (ancho) < 0,11 s.
4. Segmento PR: tiempo entre el nodo sinusal y el inicio
de la despolarizacin ventricular:
Normal: entre 0,12 y 0,20 s. Debe ser isoelctrico.
5. Onda QRS: despolarizacin ventricular:
Normal < 0,10 s. Se considera normal en derivaciones precordiales entre 7 y 30 mm.
6. Onda Q:
Debe ser estrecha < 0,04 s.
Poco profunda < 2 mm.
Inferior al 25 % de la R en derivaciones bipolares
y de miembros.
Inferior al 15 % de la R en precordiales.
En corazones verticales, Q profunda en AVL puede no tener significacin patolgica.
7. Intervalo QT: indica la duracin total de la sstole
elctrica ventricular:
Normal: 0,38 s.
8. Segmento ST: suele ser isoelctrico (horizontal) o
ascendente en casos de taquicardia. Puede ser normal la presencia de pequeos infradesniveles o
supradesniveles. En estos casos se debe hacer un
diagnstico diferencial con cardiopata isqumica,
pericarditis y sobrecarga del ventrculo izquierdo.
9. Onda T: es positiva, excepto en AVR. Suele ser de

morfologa variable en DIII, AVL, V1 V2. Su altura
suele ser inferior a 5 mm en las derivaciones bipolares
y 10 mm en las precordiales.
Diagnstico electrocardiogrfico de las

arritmias ms frecuentes en nuestro medio
Taquicardia sinusal
Ritmo sinusal: FC > 100 pulsaciones por minutos con
P normales, de comienzo y final graduales que, de manera discreta, se hacen ms lentas, con maniobras vagales
y regresan al cesar estas maniobras.
Taquicardias auriculares
Taquicardias con origen unifocal o multifocal y en
cualquier punto de la aurcula (rtmica o arrtmica, con P
que puede ser nica o variable). La conduccin A-V puede
estar bloqueada o no. El masaje del seno carotideo favorece la visualizacin de P y el diagnstico de la arritmia,
porque transitoriamente se vuelve lenta.
La onda P puede ser:
Unifocal: todas las P son iguales entre ellas pero
distintas a la normal. La distancia entre PP, PR y
RR son iguales.
Multiforme : al menos se observan 3 morfologas
diferentes de la onda P. La distancia entre RR y PR
no vara.
Fig. 3. Taquicardia sinusual.
Fig. 4. Taquicardia auricular.
29
Fibrilacin auricular
Taquicardia supraventricular paroxstica (TSV)
P visibles con una frecuencia de 300 a 400 latidos

por minuto (ondas F de fibrilacin). El ritmo ventricular
siempre es irregular, excepto cuando existe bloqueo A-V,
el cual puede ser rpido o lento en funcin del bloqueo
variable A-V que exista. No hay onda P. No hay lnea
isoelctrica. RR es irregular. QRS es estrecho.
Flter auricular
Taquicardia regular por un foco por encima del fascculo de His. Se caracteriza por tener el complejo QRS
estrecho. Puede ser ancho si la conduccin es aberrante,
y hay que diferenciarla de la taquicardia ventricular. Las
ondas P pueden verse montadas con el QRS y no verse
por estar ocultas en este.
Existen 3 tipos de taquicardia supraventricular:
P no visible con frecuencia de 250 a 300 latidos

por minuto de ondas F, parecen dientes de sierra. La
conduccin A-V bloqueada marca la frecuencia
ventricular, que se caracteriza por ser regular, a diferencia de la fibrilacin.
1. Taquicardia paroxstica de la unin por reentrada

nodal.
2. Taquicardia paroxstica de la unin por reentrada
A-V por va accesoria.
3. Taquicardia puramente auricular.
Fig. 5. Fibulacin auricular.
Fig. 6. Flter auricular.
Fig. 7. Taquicardia supraventricular paroxstica.
30
Taquicardia ventricular (TV)
Bloqueo A-V:
Sucesin de ms de 3 latidos cardiacos anchos (QRS

120 ms). Es TV sostenida > 30 s de duracin. No
sostenida < 30 s de duracin. Ante una taquicardia de
complejo ancho, hay que plantearse la posibilidad de TSV
por bloqueo previo o conduccin anterograda.
Nunca se deben usar anticlcicos en taquicardias
con QRS ancho, siempre se debe tratar como TV.
Torsa de de points
Su trazado de ECG tiene forma helicoidal y su mecanismo de produccin se desencadena por antiarrtmicos,
alteraciones electrolticas y bradicardias extremas. Es una
taquicardia ventricular helicoidal.
a) Bloqueo A-V de primer grado: se caracteriza por un

alargamiento del PR. Todas las ondas P conducen
QRS, aunque el PR est alargado es > 0,20 s. (Esta
afeccin no necesita tratamiento.)
b) Bloqueo A-V de segundo grado: al menos una onda
P no conduce QRS. Al menos una onda P conduce
QRS.
Mobitz I: cada onda P se sigue de QRS, pero PR
se va alargando en cada complejo, hasta que hay
una P que se bloquea y ya no le sigue un QRS,
con lo que vuelve a comenzar el ciclo. El PR se
va alargando cada vez menos. Las ondas R se
van acercando unas de otras. (No lleva tratamiento.)
Fig. 8. Taquicardia ventricular.
Fig. 9. Torsade de Points.
Fig. 10. Bloqueo AV de I grado.
31
Mobitz II: todas las ondas P conducen un QRS,

aunque de vez en vez hay una que se bloquea y
no lo conduce. El PR constante es normal. (Se
debe indicar tratamiento igual al bloqueo A-V de
tercer grado.)
c) Bloqueo A-V de tercer grado o completo: ninguna
onda P conduce un QRS. Las P tienen su ritmo y los
QRS el suyo. No tienen que ver las unas con los
otros. La frecuencia auricular es mayor que la frecuencia ventricular. Todas las P estn equidistantes,
al igual que las R. (Si es sintomtico, lleva tratamiento.)
d) Bloqueo de rama derecha:
Eje elctrico normal o a la derecha.
Onda S ancha y empastada en DI y V6.
rR en V1. La R es mayor que la r.
e) Bloqueo de rama izquierda:
Eje elctrico normal o a la izquierda.
Anchura del complejo QRS > 0,12 s.

Onda R con melladura en su vrtice en derivaciones de ventrculo izquierdo (DI, AVL, V5 y V6).
Onda S ancha y -profunda en V1 y V2.
Infradesnivel del ST con onda T negativa y
asimtrica en V5 y V6.
f) Bloqueo fascicular anterior izquierdo:
Desviacin brusca de eje elctrico a la izquierda
(- 30 o) (signo ms importante).
R en DI >R en DII > R en DIII.
S en DIII > R en DIII, S en DII > R en DII.
R en AVR Q (S) en AVR.
g) Bloqueo fascicular posterior izquierdo:
Desviacin brusca del eje elctrico a la derecha
(+ 120 o).
R en DIII >R en DII > R en. DI.
S en DI > R en DI, R en AVR = Q en AVR.
El complejo QRS no est ensanchado.
Fig. 11. Bloqueo AV de II grado Mobits I.
Fig. 12. Bloqueo AV de II grado Mobits II.
Fig. 13. Bloqueo AV de III grado o completo.
32
Sndrome coronario agudo
Conducta secuencial y principios teraputicos

para el dolor anginoso agudo
Infarto
probable
Angina
inestable
Infarto
definido
Diferenciar la angina crnica estable y su seguimiento teraputico del coronario agudo
Lo primero y lo ms importante es la conducta ante el dolor.

No se debe perder tiempo en definir el tipo de cardiopata
Se deben estudiar 5 estrategias y 1 conducta secuencial

1
Reposo
Oxigenacin
Alivio del dolor
ntritos y opiceos
Proteccin del rea de

penumbra isqumica:
aspirrina y betabloqueo
Evaluar trombolisis precoz

en el lugar adecuado
Tratar los problemas asociados,

desde el inicio:
Arritmias, volemia y bajo gasto
Consideraciones para el traslado con AVA
Ante el dolor
REMONA
ECG
Betabloqueo
Tromblisis
Conducta secuencial
Sostn vital siempre
33
Segundo principio teraputico para tratar el sndrome coronario agudo

Proteccin del rea de penumbra isqumica
Antiagregantes plaquetarios
Heparina
Para pacientes que no tienen
criterios de tromblisis con
estreptoquinasa.
cido acetil saliclico (ASA): tab. de 500 mg.

Dosis nica: aproximadamente tab. (250 mg)
(dosis preventiva del IMA) s i hay dolor sugestivo.
Si no existen contraindicaciones, esta es la dosis
ms efectiva para disminuir el rea de penumbra.
Dosis inicial: 0,5 mg/kg en bolo e.v.

Infusin: 1 mg/kg e.v., en 24 h.
Nota: Los reportes de hepari
na con
estreptoquinasa no demuestran mejores
resultados; por tanto, debe ser usada
cuando no hay criterios de tromblisis.
Betabloqueadores
Contraindicado en:
Frecuencia cardiaca < 70 min.
TA sistlica < 110 mmHg.
Hipoperfusin perifrica
Insuficiencia cardiaca
Bloqueo auriculoventricular.
EPOC.
Asma.
Atenolol:
5 mg en bolo e.v. o usar 50 mg. Por va or al
Metroprolol:
5 mg, en bolo e.v. o usar 20 mg por va oral
Propanolol:
1 mg en bolo e.v. o usar 20 mg, por va oral
Seleccionar solo uno, en dosis nica.
Primer momento
34
Secuencia integrada a seguir ante el

dolor coronario agudo que concluye en un IMA o no
Segundo momento
Tercer momento
Cuarto momento
Quinto momento
Tercer principio teraputico para tratar el sndrome coronario agudo
Hay situacion
vitales!
Tratamiento de problemas asociados
Situaciones clnicas.
Sedacin y apoyo emocional.
Diagnstico precoz de la
hipovolemia.
Mantener al paciente en una habitacin

Prevenir la hipotensin y la arritmia por bajo gasto con
bolos de solucin salina 0,9 % 100 ml bolos EV
repetidos.
De diagnosticarse hipoperfusin ver

protocolo correspondiente
Estadios del fallo hemodinmico en el IMA (criterios de Killip Kimball)

(la TAM de 85 es la que garantiza un adecuado llenado coronario).
Condiciones
Arritmias
Hipotensi
Hipertens
Fallo card
Edema pu
Shock.
Vea los protocolos co
35
36
Quinto principio teraputico para tratar el sndrome coronario agudo

Consideraciones para el traslado
Continuar el tratamiento intensivo
Unidad mdica de traslado

Traslado precoz a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Tratamiento intensivo pre UCI.
Realizar tromblisis cuanto antes.
Alivio del dolor con opiceo.

Administrar oxgeno.
Disminuir el trabajo cardiaco. Infusin de nitroglicerina: si hay dolor y/o hipertensin o signos de
humedad pulmonar discreta en las bases. Si la humedad pulmonar es evidente, usar 20 mg de
furosemida, por va e.v.
Se debe vigilar la aparicin del sndrome de hipoperfusin. Tratar una posible hipovolemia con
solucin salina por va e.v. de 100 en 100 mL, a pasar durante 30 min y evaluar para no excederse
ni que falte.
Monitorizacin continua.
Mantener vena perifrica con 500 mL de dextrosa y 25 meq de potasio, si no se pone nitroglicerina.
1
En el caso excepcional en que se haya usado diurtico, poner 1 /2 mpula de potasio (35,5 meq).
El potasio puede estar en la infusin de nitroglicerina.
Ambulancia con apoyo vital avanzado:

No debe faltar personal calificado.
Tubo y laringoscopio.
Bolsa autoinflable y ventiladores de traslado, oxgeno y as
Drogas.
En ella debe haber monitor defibrilador y oxmetro de puls
El traslado del paciente puede hacerse por va

en avin o helicptero
37
Angina aguda o infarto del miocardio

(sntesis organizativa)
Dolor sugestivo
Positivo
Evaluacin de sntomas y signos
REMONA
Negativo
Tratamiento
ECG
Betabloqueo
No hay criterio
de tromblisis
Hay criterio de
tromblisis
REMONA
ECG
Betabloqueo
Tromblisis
Cunto antes mejor!
Sostn vital y tratar los problemas asociados, siempre!
38
Alivio del dolor:

RECORDAR
Nitroglicerina s.l.
REMONA!
Opiceo.
Nitroglicerina e.v.
Oxgeno.
Monitorizacin.
Apoyo emocional.
ASA si no tiene contraindicacin.
ECG.
Considerar betabloqueo inicial segn el ECG, si no hay
contraindicacin.
Heparina, bolo inicial e Infusin, si no hay
contraindicacin y no corresponda trombolisis con
estreptoquinasa.
Comenzar la teraputica de los problemas severos
asociados:
Hipovolemia (NaCl a 0,9 % de 100 en 100 mL).
Arritmias (vea el protocolo correspondiente).
Bradicardia (vea el protocolo correspondiente)
Fallo cardiaco (vea el protocolo correspondiente). Se
deben ver los problemas asociados.
Electrocardiograma
No
IMA?
Definido o probable?
Angina inestable?
No
Evaluar
Llevar hasta Terapia Intensiva.

Seguir buscando la posibilidad de un IMA evolutivo.
Puede hacerse tromblisis?
No
Vigilancia intensiva por las complicaciones del IMA.
REMONA: Reposo, morfina, oxgeno, nitroglicerina y

ASA.
Considerar si se realiza betabloqueo.
Llamar a emergencia mdica.
Evacuar.
Hacerlo en un centro acreditado y por personal capa citado si es < 3 h.

Tener listo un desfibrilador.
Llamar a Emergencia mdica para el rescate.
Realizar tromblisis por la emergencia mdica si es de < 3 h, y si no se poda hacer en el lugar.
Realizar tromblisis por la emergencia, si el centro no est

acreditado para ello.
Hacer tromblisis durante la evacuacin, solo si hay
jeringuilla automtica.
Traslado precoz para hacer tromblisis. Si no puede hacerse
donde est el paciente, exigir el inicio de la tromblisis al
llegar a la Unidad de emergencia hospitalaria (UCIE),
donde todo debe estar listo.
39
Electrocardiograma en la cardiopata
isqumica aguda
Criterios de isquemia:
1. Subendocrdica:
a) Descenso del ST.
2. Subepicrdica:
a) Ascenso del ST.
Criterios de lesin:
1. Subendocrdica.
a) T positiva picuda simtrica.
2. Subepicrdica.
a) T negativa simtrica.
Urgencia y emergencia hipertensiva

La urgencia hipertensiva es la elevacin de la TA sin
afectacin de los rganos diana. La tensin arterial mnima
debe ser de 120 mmHg o ms o que el paciente tenga
ms de lo habitual. El descenso de la tensin arterial debe
producirse en menos de 12 a 24 h, con el uso de drogas
que no afecten los rganos diana.
En la emergencia hipertensiva hay afectacin de un
rgano diana: cerebro, corazn y riones, y se requiere la
reduccin inmediata de las cifras de tensin arterial con
la administracin parenteral o sublingual de frmacos
hipotensores. El paciente debe ser atendido en unidades
de atencin a graves y trasladado en ambulancias con
apoyo vital avanzado.
Emergencias hipertensivas. Formas clnicas

Criterios de tromblisis:
1. Elevacin del ST ms de 1 mm en 2 derivaciones
estndares contiguas.
2. Elevacin del ST ms de 2 mm en 2 derivaciones
precordiales contiguas.
Criterios de necrosis:
1. Onda Q diagnstica de necrosis.
a) > 40 ms.
b) > 25 % de la R siguiente.
c) V2 - V3.
d) > 3 mm en precordiales.
e) Muescas y emplastamientos.
Localizacin de los infartos segn la Q:
1. Anteroseptal: Q en V1, V2, V3.
a) 1/3 medio del septum: Q en V1, V2.
b) Anterior: Q en V3, V4.
2. Anterolateral: Q en V5, V6, DI, AVL.
a) Lateral: Q en V5, V6.
b) Lateral alto: Q en D1, AVL.
3. Anterior extenso: Q desde V1 a V6.
4. Apical: Q en DII, DIII, AVF, V2 a V4.
5. Inferior o diafragmtico: Q en DII, DIII, AVF.
6. Dorsal o posterior: R > S + descenso del ST en V1, V2.
7. Ventricular derecho: ST elevada en V4, ST descendente en D1, AVL.
40
Emergencias cerebrovasculares (vea el acpite de

emergencia hipertensiva y el de enfermedad cerebrovascular en el captulo que sigue):
1. Encefalopata hipertensiva:
a) Cefalea, nuseas, vmitos, trastornos visuales y
debilidad muscular. Puede llegar a la crisis
convulsiva y al coma. El tratamiento de eleccin
es con nitroprusiato de sodio.
2. Infarto cerebral con hipertensin arterial:
a) Signos de focalizacin neurolgica de instalacin
progresiva.
b) No tratar la hipertensin arterial si la tensin
arterial diastlica es 130 mmHg. De hacerlo,
la circulacin cerebral se comprometera an
ms.
3. Hemorragia intracerebral y subaracnoidea con HTA:
a) Cefalea de aparicin brusca, seguida de prdida
de la conciencia. Acompaada de signos de
focalizacin neurolgica o no.
b) No tratar la HTA si la TAS es 200 y la TAD es
180 mmHg o la TAM es > 140 mmHg.
Emergencias cardiovasculares:
1. IMA y angina inestable con HTA:
a) Dolor precordial opresivo con irradiacin caracterstica o sin ella, acompaado de sntomas
vagales o no.
b) Tratamiento de eleccin: nitroglicerina.

2. Edema agudo del pulmn con HTA:
a) Disnea paroxstica nocturna, ortopnea, ansiedad
y angustia extrema. Expectoracin rosada abundante. Ritmo de galope y estertores crepitantes
bibasales en marea montante.
b) Tratamiento de eleccin: nitroglicerina o
nitroprusiato de sodio junto con diurticos: ASA
y captopril.
c) Morfina, si no existe depresin respiratoria.
3. Diseccin artica aguda:
a) Dolor agudo torcico, abdominal o dorsal con irradiacin hacia abajo.
b) Asimetra entre los pulsos arteriales. Soplo
diastlico artico. Dficit neurolgico.
c) Reducir la TA de forma inmediata a cifras tan
bajas como sea posible, sin afectar la perfusin
de los rganos vitales.
d) Valorar si se lleva a cabo un tratamiento definitivo en un centro de ciruga cardiovascular o de

angiologa.
Otras:
1. Insuficiencia renal aguda:
a) Causa o consecuencia de una hipertensin arterial
severa.
b) Oliguria, azotemia, trastornos del nivel de conciencia.
c) Droga de eleccin: nitroprusiato de sodio.
2. Eclampsia:
a) TA 140/90 mmHg. Proteinuria, edemas y
convulsiones de aparicin brusca, despus de la
segunda mitad del embarazo.
b) Droga de eleccin: hidralazina.
41
rbol de decisiones para la crisis hipertensiva

TAS < 210
TAD < 120
Urgencia relativa
_ 210
TAS >
_ 120
TAD >
Necesidad de iniciar el
tratamiento habitual,
controlado por el
mdico de la familia.
_ 140
TAD >
Se mantiene elevada
Hipertensin sin
peligro vital
Drogas va oral.
Observar por no menos de 2
horas.
Ingreso en el hogar.
Seguimiento y control del paciente por el
mdico de la familia.
Activar el SME.
Acostar al paciente en un local de
emergencia.
Garantizar va area y oxigenacin.
Ventilacin mecnica, si es necesaria,
con O2 al 100 %.
Monitorizacin continua.
Verdadera urgencia
hipertensiva
Ingresar al paciente en una sala de

observacin y chequear su TA a los 30
min.
Diazepam 10 mg, por va i.m.
42
Dficit neurolgico.
Nuseas.
Vmitos.
Dolor precordial.
Disnea.
Palpitaciones.
Cefalea.
Confusin.
Somnolencia.
Estupor.
Trastornos visuales.
Convulsiones.
Falsa urgencia
hipertensiva
Hipertensin
reactiva
Emergencia hipertensiva
Sntomas de urgencia vital aislados?
No
Se normaliza
Complicaciones cardiovasculares,
cerebrales y renales graves.
Cifras de tensin elevadas
Segn la forma de presentacin de la

emergencia hipertensiva, se deben
administrar drogas de uso parenteral de
accin inmediata.
Nunca llevar a normotensin. (Vase el
esquema de drogas.)
Trasladar con AVA a una Unidad

de atencin al grave hospitalario.
Ingreso en un rea de emergencia.

Garantizar va area, de ser necesario.
Oxigenar y evaluar la necesidad de ventilacin.
Canalizar vena perifrica.
Monitorizar o realizar electrocardiograma.
Diazepam 10 mg, por va i.m.
Administrar drogas por va va sublingual o parenteral. Hasta
disminuir la TAM entreel 20 y el 25 % en las primeras 12 a 24 h.
Nunca llegar a normotensin.
Evaluar la necesidad de traslado a un centro hospitalario

despus de reducir la TAM.
Tabla 8. Drogas que se usan en la emergencia hipertensiva

Medicamento
Dosis y modo de empleo
Indicaciones
43
Nitroprusiato de sodio
De 0,5 a 1 g/kg/min, en infusin continua, monitorizando constantemente la

TA. Diluir 50 mg en 240 mL de solucin salina o dextrosa a 5 %. Iniciar infusin 10 microgotas por minuto (3 gotas por min). Ir aumentando, de acuerdo
con las cifras de tensin, hasta 20 microgotas por minuto (6 gotas por minuto).
Eclampsia e insuficiencia renal: 0,25 g/kg/min en infusin continua a 5 microgotas por minuto.
Despus de conseguir la TA deseada, se debe mantener el microgoteo con el
cual se logr y continuar monitorizando constantemente la TA.
Dosis txica: 3 g/kg/min.
Encefalopata hipertensiva.
Diseccin Artica.
Insuficiencia renal aguda.
Eclampsia.
Retinopata hipertensiva grado 3 o 4.
Anemia hemoltica microangioptica.
Diazxido
De 50 a 100 mg cada 5 a 10 min, en bolo e.v. Dosis mxima: 600 mg.

Requiere monitoreo constante de la TA.
Eclampsia.
Cancilato de trimetafan
De 0,5 a 1 mg/min. Infusin continua endovenosa.
Aneurisma disecante de la aorta agudo.

Suplemento de la terapia con nitroprusiato de sodio.
Hidralazina
De 5 a 10 mg, cada 20 min, por va e.v. en bolo.

Si no hay respuesta, sustituir.
Eclampsia.
Labetalol
De 0,5 a 1 mg/kg, por va e.v. en bolo.

De 20 a 40 mg/min. Repetir a los 10 min. Infusin continua endovenosa.
Dosis mxima: 300 mg.
De no ocurrir la respuesta esperada, se puede aumentar la dosis inicial.
IMA.
Angina inestable.
Aneurisma disecante de la aorta agudo.
Crisis adrenrgicas.
Hipertensin perioperatoria.
Nifedipina
10 mg sublingual. Repetir a los 10 min si no hay respuesta.
Insuficiencia renal aguda.
Retinopata hipertensiva grado 3 o 4.
Anemia hemoltica microangioptica.
Captopril
25 mg triturados, sublingual.
Edema agudo del pulmn, combinado con nitroprusiato de sodio y

diurticos.
Nitroglicerina
De 50 a 100 g/min. Infusin continua endovenosa. Diluir 2 mpulas (mp.

5 mL/5 mg) en 240 mL de solucin salina o dextrosa a 5 %. Iniciar 10 microgotas por minuto (3 gotas/min). Aumentar cada 3 o 5 min. 10 microgotas
(3 gotas/min.). De obtener los efectos deseados, continuar infusin con igual
dosis y la monitorizacin estricta de la TA.
La dosis se puede aumentar hasta 30 microgotas por minuto (10 gotas/min.)
0,5 mg cada 5 min, sublingual.
IMA.
Angina inestable.
En el edema agudo del pulmn por hipertensin, es til la nitroglicerina
junto con la furosemida; aunque en estos pacientes es mejor usar nitroprusiato
de sodio y furosemida.
Furosemida
De 20 a 40 mg en bolo e.v. (solo si hay signos de congestin pulmonar, sistmica o edema cerebral). Expoliar lquidos cuando no hay congestin, es peor.

Encefalopata hipertensiva (siempre combinada con otros frmacos).
Shock en la primera urgencia mdica

Shock es sinnimo de hipoperfusin celular con dficit
de oxigenacin para las necesidades del paciente. Hay
varias causas de shock, y la presentacin clnica tiene
sus caractersticas desde el inicio, segn la causa inicial.
Pero, progresivamente, todas cambian, y llega el momento
en que tienen estados fisiopatolgicos comunes. Por todo
esto, el tratamiento en el shock es, en primer lugar, a
partir de la situacin fisiopatolgica que se detecta y, en
segundo lugar, basado en la causa. Para ello, se debe
tener presente el momento de la evolucin en que se comienza a evaluar al paciente.
Tambin hay estados con hipotensin que pueden
confundirse con el shock como las crisis neurovagales,
los estados lipotmicos, la hipovolemia y el sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). La verificacin
de hipoperfusin clnica manifiesta, de pulso filiforme, de
frialdad y de llenado capilar deficiente con la hipotensin,
es la esencia clnica del estado de shock, la cual no est
presente en esa magnitud en las otras hipotensiones.
Se entiende por shock compensado el estado en que,
bioqumicamente, el paciente est en shock, porque hay
hipoperfusin celular y deuda de oxgeno, pero sin apariencia clnica de shock, debido a una hipotensin poco
importante o sin esta. En la emergencia hay que pensar
en este estado y evaluar la respuesta con el tratamiento,
al existir limitantes para su deteccin. La evaluacin de
frialdad en los extremos de las extremidades (gradiente
trmico), el pulso que se debilite con la inspiracin profunda del paciente o del ventilador, una observacin ms
estricta del llenado capilar, un ritmo diurtico por debajo
de 1 mL/kg/h, una tensin diferencial menor de 40 mmHg,
una tensin arterial media menor de 85 mmHg, un paciente que en ocasiones presente desorientacin en el
tiempo, el espacio y la persona o con ansiedad patolgica
inexplicable, taquicardia y taquipnea sin fiebre, son
parmetros que deben hacer pensar que el paciente est
en un posible shock compensado o con una respuesta
inflamatoria sistmica. Como en ambas situaciones el
comn denominador es la deuda de oxgeno, el principio
teraputico inicial es la reposicin de volumen ,y posteriormente, la necesidad de aminas si con la reposicin de
la volemia no se logran los objetivos y aparecen signos
que nos indican frenar el volumen: crepitantes, taquipnea
y/o taquicardias o empeoramiento de estas e ingurgitacin yugular (evaluarla constantemente).
En el shock, segn su origen patognico, el problema
es de volumen, es de la bomba (corazn) o es distributivo.
44
En la hipovolemia tuvo que haber sangrado u otras

prdidas de lquidos corporales, siempre hay que plantearse dnde estn las posibles prdidas y de dnde son,
para entonces actuar. Tambin el shock de otros orgenes
tiene un componente de hipovolemia relativo y mejora
inicialmente con poco volumen. Por eso la reposicin de
volumen, en estos casos, debe ser con cuidado para no
excederse. A mayor precarga, hay mayor gasto cardaco,
siempre que el corazn est en capacidad de asimilarla.
Cuando hay baja resistencia, una forma relativa de mejorarla es con volumen, especialmente si dicha disminucin
est alrededor de los lmites patolgicos. Esto ocurre en
la respuesta inflamatoria sistmica severa y en los estadios iniciales del shock sptico. Con exceso de lquido
puede mejorarse inicialmente un shock con baja resistencia perifrica; pero finalmente ese lquido ir al tercer
espacio y los problemas de edema y de distress aparecern
despus. En estos casos hay que actuar en las resistencias
perifricas y poner volumen, y tener parmetros o
indicadores que frenen o aceleren ambos. No obstante,
el mensaje es que el shock distributivo tambin lleva
volumen, mientras se acta en las resistencias perifricas.
El shock cardiognico es menos frecuente en el
paciente joven. Este puede ser por dificultad en el llenado
capilar, por mal funcionamiento de la bomba (IMA y
miocardiopatas) o por obstruccin intrnseca o extrnseca
(neumotrax a tensin) a la salida de la sangre.
El shock distributivo puede ser sptico, anafilctico
y neurognico (medular). Estos siempre deben tratarse
primero con reposicin de volumen. Tambin se deben
evaluar los requerimientos ventilatorios y el origen, para
el uso precoz de epinefrina en la anafilaxia; la conducta
combinada de volumen y aminas, en el sptico; y la infusin de epinefrina, en el shock medular, para buscar la
respuesta tensional. Pensar en el shock medular en un
paciente traumatizado con priapismo, relajacin del esfnter y/o manifestaciones de analgesia; pero siempre antes
de administrar aminas, se debe poner volumen porque no
se sabe si hay prdidas.
En cualquier situacin fisiopatolgica del shock se
requiere una combinacin teraputica para buscar objetivos o resultados al tratamiento con volumen, aminas,
vasodilatadores y con la ventilacin.
La teraputica inicial ante el primer enfrentamiento a
un shock debe ser la reposicin de volumen con ringer
lactato o NaCl a 0,9 %; excepto cuando las yugulares
estn ingurgitadas. Una vez lograda la mejora o estabilidad clnica (hay una TA y pulso aceptables), el paciente
debe ser trasladado con medidas de sostn vital, a una
unidad de terapia para concluir los objetivos teraputicos
evaluados por los mtodos ms seguros; porque la evaluacin clnica no es suficiente para una mejor supervivencia.
Tabla 9. Patrn hemodinmico habitual en los tipos de shock
Tipos de shock
Presin de arteria pulmonar
Gasto cardiaco
Resistencia vascular sistmica
Shock cardiognico
Shock hipovolmico
Shock distributivo
Aumentada
Disminuida
Disminuida o normal
Disminuido
Disminuido
Aumentada, disminuida
o normal
Aumentada
Aumentada
Disminuida
Shock obstructivo
Taponamiento cardiaco
Embolia pulmonar
Aumentada,
disminuida o normal
Disminuido
Disminuido
Aumentada
Aumentada
Hipotensin, shock, gua diagnstica

y teraputica a seguir
Conceptos
TAS de 90 a 100 mmHg: hipotensin arterial. Con
esta TA pueden haber casos con signos de shock
y, por tanto, se debe tratar el shock.
TAS menor de 90: se deben precisar los signos de shock o sndrome de respuesta in-
flamatoria sistmica con hipotensin

(SRIS).
Shock clnico manifiesto: pulso filiforme, frialdad manifiesta y sudoracin profusa.
SRIS: pulso (puede ser dbil o claudica con la
inspiracin), FC > 100 mmHg, sin fiebre, frialdad en guantes y botas, FR de 24 respiraciones/min, hipertermia o no (el SRIS con
hipotensin es severo).
Con una TAS mayor de 90 mmHg, pueden existir
signos de SRIS.
45
Hipotensin
No
Shock clnico manifiesto
TAS de 90 mmHg o ms
Interrogatorio y examen para precisar:

Hipotensin habitual.
Hipovolemia con TA.
Hubo prdidas?
No
Interrogar
Shock
Hipovolemia con
vasoconstriccin
Sangrado externo?
Sangrado interno?
Trauma y shock
Sangrado y shock
TAM < 60
> 50 aos
Cardipata < 50 aos
46
Son visibles (detener)

Examinar:
Mujer (embarazo ectpico)
Est asociado a trauma?
SRIS precisar:
Existi fiebre?
Hubo trauma?
Hepatopata asociada?
Otra enfermedad?
Crisis vagal.
Hay pulso lento y sudoracin.
Bloqueo cardiaco con bajo gasto.
Shock inicial.
Precisar causas y cuanta de las prdidas.
Si hay bajo gasto.
Precisar causa.
La sudacin de la hipoglicemia no tiene hipotensin
TA.
< 50 aos
100 mL de cristaloides,
500 por cada vena, al
unsono.
2 000 mL, e.v. de cristaloides. 1000

por cada vena al unsono.
Evaluar.
Ms cristaloides (de 1 000 en 1 000).
Coloide sinttico?
Sangre?
Hipotensin sostenida
Hipotensin sostenida
(valoracin rpida)
Hipotensin postural o
transitoria
Peligro vital inmediato.
Disnea y cianosis.
Angor pectoris (angina de pecho).
Toma de conciencia.
Va area permeable
Oxgeno a 100 %.
Considerar ventilacin mecnica.
Canalizar va venosa perifrica.
Infusin de NaCl a 0,9 %. 1 000 mL en 1 h.
(Evaluar durante la administracin, los
signos que frenan la reparacin de volumen)
Buscar y tratar la causa
No hay peligro vital inmediato
NaCl a 0,9 %, e.v. bolos de 100 en

100 mL hasta lograr la respuesta deseada.
No mejora
Mejora
Hemorragia.Shock hipovolmico
Insuficiencia respiratoria
Sobredosis de frmacos.
Taponamiento cardiaco.
Neumotrax.
Arritmias cardiacas.
Anafilaxia.
Infarto.
Compresin vena cava inferior.
Evaluar ms
NaCl a 0,9 %.
Furosemida 20 mg, e.v.
Infusin de adrenalina hasta lograr

la respuesta deseada.
(4 mg de epinefrina diluido en 500
mL de NaCl a 0,9 %).
Mejora
No mejora
1 000 mL de
NaCl a 0,9 %.
No ingurgitacin yugular
ni crepitantes.
Mejora
Con signos de hipertensin venosa

(ingurgitacin de las yugulares)
Sin signos de hipertensin venosa
Continuar con un tratamiento intensivo hasta

lograr la respuesta deseada.
Buscar y tratar la causa.
No mejora
Ingurgitacin yugular,
crepitantes.
Infusin de
epinefrina.
Evacuacin al hospital segn los principios de traslado con AVA.
47
48
IMA y fallo de bomba agudo.
Protocolo de IMA o de fallo de bomba, si ha habido un

examen clnico previo a la angina.
Sepsis (SRIS o shock).
Epinefrina e.v., si hay shock por anafilaxia a frmacos, veneno,

etctera.
Compresin de la cava inferior.
Decbito lateral.
Shock neurognico medular.
Infusin de epinefrina, con diagnstico de shock medular.
Lquidos + Aminas + Ventilacin
No
Mejor?
Mejora
Evacuar con sostn vital
49
50
Hipotensin sin peligro clnico de muerte inminente

Hipotensin
Evaluacin
clnica
Tratamiento postural
Hipotensin postural
NaCl a 0,9%, por va e.v.

Requiere atropina?
Vigilancia.
Hipotensin transitoria
Hipotensin establecida:
TAS < 90 mmHg y TAM < 60 mmHg
Peligro clnico de muerte

inminenete (hay fallo
ventilatorio).
No hay peligro clnico

de muerte inminente.
Yugulares ingurgitadas o
visibles
Precisar
No
Ingre
domicil
Vea el rbol de decision

correspondientes
No
IMA
Trauma? ABCD.
Prdida de lquidos (externos
o internos),
Control de hemorragia, NaCl 0,9% 20 ml/kg.
Anafilaxia (epinefrina ev).
Intoxicacin (antdoto).
Shock medular (infusin de epinefrina).
Crisis adrenal o hipotiroidea (esteroides y NaCl
EV).
Crisis vasovagal (atropina y NaCl EV).
Obstruccin de va area (AB).
Alta
Bajo gasto
Taponamiento.
Neumotrax a tensin.
Hemotrax invasivo.
Pericarditis.
Aneurisma roto.
NaCl a 0,9 % 100 en 100 mL a evaluar.

Infusin de amina despus, a evaluar.
Edema pulmonar
A
R
R
I
T
M
I
A
S
Embolismo pu
IMA
Valvulopata
Miocardiopata
Heparina e
Proceder
quirrgico.
Drogas y/o
cardioversin (Vea
los protocolos).
Oxgeno.
Ventilacin, PEEP requiere?
Furosemida e.v. 20 mg cada 30 min, hasta mejor
mg.
Infusin de aminas. Evaluar el goteo.
Infusin de nitroglicerina o nitroprusiato de sodi
Shock. Comentarios finales

La teraputica con oxgeno, la evaluacin de la ventilacin, la situacin hemodinmica y la causa del shock,
son factores que deben orientar al personal mdico para
la combinacin teraputica.
La reposicin de lquidos siempre debe ser con soluciones fisiolgicas de sodio: ringer lactato o, en su defecto,
NaCl a 0,9 %. Hay estudios con soluciones hipertnicas
a 7,5 %, pero estos no estn mundialmente aceptados
por todos ni para todos los casos. Su efecto es vital en el
shock por trauma craneoenceflico en pacientes menores
de 50 aos, porque mejora la hemodinamia, disminuye el
edema cerebral y, por la edad, hay menos posibilidad de
que existan efectos perjudiciales (300 mL de NaCl a 0,9 %
con 5 mp. NaCl hipertnico a 7,2 % y produce buen
efecto en estos casos).
La continuidad de lquidos debe estar acelerada o
limitada por los niveles de TA cuando mejoran o no. Si
las yugulares se ingurgitan, es un signo que limita la aceptacin de lquidos. El edema pulmonar es una limitante
clnica para administrar lquidos. Si la FC aumenta, indica que se pierde ms lquido que el administrado o que
hay limitantes fisiopatolgicas para recibir ms lquidos.
Si aumenta la FC y la FR indica que hay posibles
limitantes para recibir ms liquido. La aparicin de ms
taquipnea y de aleteo nasal sin ms hemorragia ni otra
causa ventilatoria, debe ser por limitantes en la aceptacin de lquidos.
En el shock hipovolmico por sangramiento o trauma
se debe mantener al paciente con una tensin arterial
media (TAM) en 60 hasta el momento de iniciarse la
reparacin. Si se eleva an ms, es que hay ms
sangramiento y los resultados finales son peores por ms
exanguinacin y ms inmunodepresin.
El bolo inicial de lquidos en la hipovolemia con
hipotensin o shock siempre se inicia con 2 L en los adultos
y 20 mL/kg/h en los nios. Se debe actuar de manera
similar en el lesionado por quemadura. Siempre debe evaluarse la aceptacin de los lquidos por el paciente para
conocer si hay que frenarlo o si hay que poner ms. En
los pacientes de la tercera edad y en cardipatas, se debe
iniciar con 1 000 mL y evaluar para seguir.
Los lquidos que se han de seleccionar para continuar, dependern de la causa y cuanta de las prdidas.
As, se usarn ms cristaloides, coloides sintticos u otros
sustitutos del plasma, sangre o hemoderivados. El objetivo es que la hemoglobina llegue a 10 (vea el protocolo de
prdida estimada de lquidos). Recordar que los dextranos
son antiagregantes y en los pacientes con prdidas debido a lesiones, pueden incrementar la exanguinacin.
Si la hipotensin es con la TA sistlica menor de

70 mmHg, se comienza con infusin de norepinefrina
(en su defecto, usar epinefrina). Se incrementa de forma
lenta y despus de obtener tensin arterial, adicionar
dobutamina para mejorar el gasto cardiaco, el pulso, el
llenado capilar y el calor perifrico. Si la sistlica es de
70 o ms, se debe comenzar con dopamina si hay signos
de shock, o dobutamina en su defecto. Si no se logra la
tensin arterial y el pulso adecuado, adicionar
norepinefrina. Cuando no se tenga ninguna de estas
aminas, pueden sustituirse ambas por epinefrina con
goteo, que se debe regular lentamente segn el resultado.
El efecto de dobutamina puede sustituirse con infusin
de epinefrina a baja dosis y al elevarse se obtiene un
efecto parecido al de la norepinefrina y a las combinaciones
de ambas. La epinefrina produce ms taquicardia como
efecto perjudicial y tambin incrementa la demanda de
oxgeno por el corazn, por eso la infusin en pacientes
coronarios agudos tiene esta limitante; pero al incrementar
el gasto cardiaco, mejora el flujo coronario. Su uso en
pacintes isqumicos debe ser cuando no hay otra alternativa y porque la hipotensin y el shock deterioran ms.
Recordar siempre que primero es necesario descartar
que el paciente pueda mejorar con volumen y, en el
paciente cardipata, se debe probar con NaCl a 0,9 % en
bolos de 100 mL en 100 mL durante 30 minutos.
Norepinefrina: la dosis para nios y adultos puede
ajustarse desde 0,5 a 1 g/kg/min. Para un adulto de
70 kg, 16 mg (2 mp.) en 500 mL de NaCl a 0,9 % a
8 gotas o 24 microgotas es 0,6 g/kg/min. Si hay bomba de infusin o jeringuilla de infusin: 0,6 mg/kg en
100 mL produce una solucin para cada 1 mL/h =
0,1 g/kg/min. El efecto inotropo de la norepinefrina
es mejor a partir de 0,5 g/kg/min y el efecto perjudicial vasoconstrictor es por encima de 1 g/kg/min.
Se debe indicar en el shock que no admite ms volumen cuando la TAS es menor de 70 mmHg; la
hipotensin inducida por drogas requiere los rangos
ms altos de dosis. Al mejorar TAS, se debe aadir
dobutamina (vea el acpite siguiente, referido a la
dobutamina). La extravasacin de la norepinefrina
produce necrosis tisular, pero provoca menos
taquicardia que las otras aminas.
Dobutamina: la dosis para nios y adultos puede
ajustarse desde 2,5 hasta 20 g/kg/min (casi siempre
entre 5 y 10). Para un adulto de 70 kg: 2 bbo. de 250 mg
(500 mg) en 500 mL de NaCl a 0,9 % a 8 gotas o
24 microgotas son 5 g/kg/min (puede ser todo a la
mitad). Si hay bomba o jeringuilla de infusin: 6 mg/kg
51
en 100 mL produce una solucin para cada 1 mL/h

= 1 g/kg/min. Debe usarse en:
Cuando hay fallo de bomba con TAS > 100 mmHg
y cuando la TAS est entre 70 y 100 mmHg, sin
shock.
Cuando se quiere elevar la TA con norepinefrina
o, en su defecto, dopamina o, en defecto de ambas, con epinefrina, y adicionar dobutamina cuando la TAS se encuentra en 100 mmHg o ms,
para seguir combinando ambas aminas y buscar
la TA, el llenado capilar, el pulso perifrico, el color perifrico y la diuresis adecuados.
Se debe tratar de usar siempre la mnima dosis de
las aminas que se utiliz para elevar la TA y lograr mantener su nivel. La dosis de dobutamina
se eleva por pasos, para buscar el incremento del
gasto sin que aparezcan los efectos de exceso
(taquicardia, taquiarritmias, hipertensin, dolor de
cabeza y nuseas).
Dopamina: entre 5 a 10 g/kg/min puede sustituir la
dobutamina (aproximadamente 500 mg en 500 mL
en adultos, a regular goteo). Entre 10 a 20 g/kg/min
para sustituir la norepinefrina. La infusin se calcula
de forma similar a la dobutamina. Se usa en
hipotensin con TAS entre 70 y 100 y signos de
shock; al mejorar, adicionar dobutamina.
Epinefrina: 8 a 16 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % a
regular microgoteo o goteo segn el resultado, es
muy til, transitoriamente, en la hipoperfusin
posparada. La dosis para nios y adultos puede
ajustarse a un rango desde 0,01 hasta 1 g/kg/min.
La dosis de epinefrina se calcula igual a la
norepinefrina. Si se utilizan 10 mg en 500 mL de
NaCl a 0,9 % es 0,1 g/kg/min en un adulto de 70 kg.
La estimulacin cardiaca de la epinefrina es hasta
0,15; por encima de esta dosis, es fundamentalmente
vasoconstrictora; por tanto, las dosis bajas seran
alternativas de la dobutamina y las dosis elevadas
(mayor de 0,15 mg) seran alternativas de la dopamina
y norepinefrina.
La infusin de epinefrina en el shock medular es la
necesaria para obtener la TA y el pulso adecuados. Debe
iniciarse si no hay respuesta a la reposicin con
cristaloides. Para trasladar al paciente, la TAS debe ser
mayor de 80 mmHg y menor de 90 mmHg (hasta este
momento no se sabe si hay sangramiento).
Esta primera utilizacin de aminas es un manejo con
control clnico hasta que el paciente llegue a una unidad
intensiva y pueda evolucionarse con otros parmetros,
donde se pueden controlar los objetivos ms especficos.
52
La infusin de amina debe entrar por una vena diferente a la vena que se use para reponer lquidos. Es
necesario asegurar bien la vena para uso de amina, para
evitar extravasacin. En la primera emergencia hay que
iniciar con venas perifricas, por tanto, se debe tener
cuidado.
Los indicadores clnicos de exceso de amina son:
taquicardia, arritmia, hipertensin.
En el fallo de bomba con una tensin arterial sistlica
mayor de 100 mmHg, se debe evaluar su mejora con el
uso de una infusin de nitroglicerina 10 a 15 mg en 500 mL,
a regular goteo, y valorando si en la respuesta se observa
una mejora de la perfusin perifrica (pulso, calor perifrico, llenado capilar) sin que se produzca hipotensin.
Hay que mantener la presin arterial media que permita
un adecuado llenado coronario y precarga, para mejorar
el gasto cardiaco. La presin arterial media por debajo
de 85 mmHg compromete el llenado coronario en estos
pacientes.
Es ideal la monitorizacin y el control con oximetra
de pulso cuanto antes.
El control de la temperatura debe ser central (bucal
o rectal).
El control de los signos vitales y el seguimiento debe
evaluarse cada 30 min y de forma constante hasta entregar
el paciente en una terapia, sobre todo cuando no hay
monitoreo.
Las investigaciones deben plantearse a la llegada al
hospital o en la unidad de terapia hospitalaria: gasometra,
ionograma, hemograma, leucograma con diferencial,
coagulograma, glicemia, azoados, electrocardiogramas y
rayos X de trax como exmenes bsicos. No se debe
atrasar la atencin al paciente por investigaciones. En la
atencin prehospitalaria pueden realizarse investigaciones solo en paralelo con la atencin mdica de sostn;
pero las pautas teraputicas deben basarse en la evidencia
de los problemas clnicos de diagnstico. No se necesita
tratar de precisar, de manera obligada, el diagnostico
nosolgico.
El seguimiento del paciente y su control por parmetros, para lograr los objetivos teraputicos, cambia
totalmente en las unidades de terapia: presin venosa
central, presin capilar pulmonar, presiones pulmonares,
tonometra gstrica, cardioimpedancia, ecocardiograma,
transporte y consumo de oxgeno, gasto cardiaco, etctera.
Por tanto, los comentarios antes expuestos, solo proceden en la primera atencin; pero no son seguros para una
atencin continuada.
El shock y la hipotensin son un acelerador clnico
para la administracin de lquidos. Al aparecer ingurgita-
cin yugular, crepitantes en las bases y otros signos, se

debe frenar la administracin de lquidos.

Insuficiencia cardiaca izquierda
En el edema agudo del pulmn, el paciente se ahoga
en sus propias secreciones con gran ansiedad, hasta
provocar una toma del sensorio por la hipoxia. Esto
consiste en una inundacin de los alvolos pulmonares,
debido a una falla del ventrculo izquierdo que eleva las
presiones en las venas pulmonares, y trasuda lquido los
alvolos.
Las causas y factores precipitantes pueden ser:
isquemia coronaria, infarto cardiaco, arritmias, crisis
hipertensiva, anemia, embarazo, embolismo pulmonar,
tirotoxicosis, valvulopatas y alteraciones del tratamiento.
Presentacin clnica
El comienzo del cuadro clnico suele ser abrupto y
frecuentemente nocturno, que comienza con taquipnea y
tos. En ocasiones hay sibilancias (seudoasma cardiaco),
lo cual genera errores diagnsticos en la primera urgencia. Toda disnea con sibilancia en la tercera edad, debe
hacer pensar en esta posibilidad.
Al inicio, el edema rodea los bronquiolos y pequeos
vasos, lo que contribuye a la subobstruccin respiratoria
(sibilantes), por eso es el seudoasma cardiaco. Cuando
se produce la inundacin alveolar con la insuficiencia
cardiaca izquierda manifiesta, existen crepitantes bilaterales que se incrementaran de base a vrtice a medida
que avanza y el paciente se inquieta cada vez ms, se
angustia y crece la dificultad respiratoria con la extensin del edema. As, se reduce el nmero de alvolos
funcionantes, lo que dificulta el intercambio respiratorio
y, en estados ms avanzados, el paciente se muestra muy
sudoroso, plido, con cianosis central y perifrica. La
expectoracin rosada con expectoracin hemoptoica o
sin ella, pueden dominar el cuadro clnico.
El paciente adopta postura sentada, disneico, plido,
sudoroso y ansioso.
En la auscultacin cardiaca hay taquicardia o
taquiarritmias; es frecuente un soplo cardiaco en el pex
por prolapso mitral. Puede tambin auscultarse un tercer
ruido cardiaco y/o un cuarto ruido. La tensin arterial
puede estar elevada por la liberacin de catecolaminas.
Cuando por cifras altas de TA se puede producir un edema agudo del pulmn, es una emergencia hipertensiva.
Los pacientes con cifras tensionales bajas tienen mal

pronstico y requieren una teraputica con aminas.
Adems, se debe evaluar la necesidad de ventilacin
mecnica (vea el acpite sobre shock).
El electrocardiograma es de gran ayuda para diagnosticar las posibles causas del evento agudo: infarto del
miocardio, arritmias, etctera.
En la radiografa de trax hay un patrn tpico con un
aspecto nodular confluyente de bordes algodonosos en
forma de alas de mariposa y hacia la periferia pulmonar
se observan las lneas B de Kerley.
Tratamiento:
Debe iniciarse cuanto antes. Se pone al paciente en
45 o sentarlo con los pies colgando en el borde de la
camilla, y administrar oxgeno por catter nasal o mscara
lavado en alcohol de 6 a 10 L o simplemente seco y canalizar una vena perifrica.
Furosemida: 20 a 40 mg, por va e.v. (produce
venodilatacin y reduce el retorno venoso antes de
que aumente la diuresis). Continuar con 20 mg cada
30 minutos hasta obtener una mejora significativa.
Morfina: 2 mg, por va e.v. que puede repetirse a los
5 minutos (alivia la ansiedad y disminuye la precarga.
Se debe vigilar la depresin respiratoria que suele
ser una complicacin. Se toma 1 mp. de 10 mg y se
diluye hasta 10 mL, as es fcil pasar 2 mL = 2mg.
Cuando es un edema agudo del pulmn, priorizar
morfina antes de la furosemida.
Nitroglicerina sublingual (reduce la precarga
ventricular): 1 tab. cada 10 minutos si las cifras de
tensin arterial sistlica no tienen una reduccin del
20 % del nivel previo. No se debe poner nitroglicerina con la TAS menor de 100 mmHg. Es ideal pone
nitroglicerina en infusin e.v.
Es necesario mantener el control venoso bien lento
con 500 mL de dextrosa a 5 % con 37,5 meq de
potasio (1 1/2 mpula).
Si hay shock y edema pulmonar se debe actuar
siguiendo el protocolo de shock.
Pueden implementarse torniquetes en 3 miembros
alternos y rotarlos cada 15 minutos, aunque esta medida,
en la actualidad, no suele ser necesaria debido a la disponibilidad de agentes farmacolgicos eficaces.
La correccin del edema se manifiesta por mejora
de la taquicardia y de la taquipnea, disminucin de los
estertores hmedos y el color ms oxigenado de la piel
del paciente.
53
Despus de una amplia diuresis se debe administrar

al paciente, en cuanto se pueda, 1 mp. de potasio por va
oral, con jugo, leche o yogurt, para compensar el potasio.
Si no hay una respuesta adecuada a este tratamiento
inicial o si hay hipotensin severa, se requiere apoyo
adrenrgico (dobutamina, dopamina, epinefrina, como en
el shock) y vasodilatadores por va endovenosa para re-
54
ducir poscarga (nitroglicerina, nitroprusiato de sodio), para

promover la diuresis. Puede que el uso de vasodilatadores
sea suficiente siempre que lo permita la TA. Adems, se
debe evaluar la necesidad de dar ventilacin mecnica
(vea el acpite de insuficiencia respiratoria).
De ser posible, debe tratarse la causa principal y los
factores desencadenantes (por ejemplo, las arritmias).
Isquemia arterial perifrica
Dolor
Presente en el 75 % de los casos.

Inicio agudo, muy intenso.
Aumenta con el ejercicio.
Cuadro clnico
(localizado segn el tipo de obstruccin).
Parestesia
Ausencia de pulso
Frialdad.
Palidez.
Anestesia superficial.
Posteriormente afectacin de sensibilidad
protoptica y trmica.
Retardo en l llenado capilar

(superior a 10 s).
Parlisis
Signo tardo.
Isquemia superior a 10 o 12
horas.
Evolucin hacia moteado

ciantico.
Sospechar isquemia irreversible si:
55
Livedo reticular.
56
Crisis hipxica
rbol de decisiones para el diagnstico de las crisis hipxica
Tetraloga de Fallot.
Atresia pulmonar.
Estenosispulmonar severa.
Nios portadores de:

Atresia tricuspidea.
Transposicin completa de grandes
vasos.
Nota: tienenen comn la disminucin del flujo sanguneo pulmonar y

cortocircuito de las cavidades derechas a izquierdas.
Llanto.
Alimentacin.
Constipacin.
Sepsis.
Factores desencadenantes:
Fiebre.
Anemia.
Medicamentos inotrpicos positivos.
Deshidratacin.
Cianosis marcada en aumento.

Hiperpnea marcada.
Taquicardia.
Alteraciones del estado de vigilia.
Cuadro clnico
Convulsiones tonicoclnicas generalizadas.
Auscultacin, segundo ruido en foco pulmonar nico e
intenso.
Soplo sistlico leve en base.
El cuadro clnico puede evolucionar hacia el coma y la muerte o ser autolimitado y

remediarse en menos de 30 minutos.
57
58
Urgencias neurosiquitricas
Injuria enceflica aguda

La injuria enceflica es el sndrome clnico de
presentacin aguda caracterizada por edema cerebral y
la depresin funcional por una lesin enceflica que puede
ser reversible o no. Las causas ms frecuentes son: trauma,
ictus cerebrovascular, hipoxia por paro cardiaco, entre
otras, como: sepsis, txico, descarga elctrica, status
convulsivo, tumor del crecimiento rpido, etctera.
En el examen clnico del paciente se observan los
signos dependientes al edema cerebral y tambin a la
causa que provoc la injuria. Por principio, se debe tratar
la situacin vital en los momentos iniciales y en secuencia: primero, el problema vital; seguidamente, el edema
cerebral y, por ltimo, la causa. En la urgencia mdica se
debe tratar el problema vital (ABC) y el edema cerebral
con riesgo (vea ms adelante el acpite sobre ARIP);
despus se debe trasladar al paciente.
Los problemas ms frecuentes en una injuria
enceflica aguda son respiratorios, secundarios al edema
cerebral y al sndrome de sufrimiento del tallo cerebral
por el cono de presin que se produce por el edema cerebral. Este edema cerebral se caracteriza por anisocoria,
focalizacin motora del lado contrario a la lesin y parlisis del tercer par craneal. La existencia de los 3 factores, es un signo previo al enclavamiento y al paro respiratorio. (Para la conducta que se debe seguir, vea el acpite
sobre edema cerebral y el de inconciencia.)
Mtodos prcticos para la evaluacin somera de la funcin neurolgica:

A lerta.
Evaluacin somera ARIP
R e spuesta al estmulo verbal: normal, pobre y sin respuesta, y al estmulo doloroso: normal (se defiende bien),
defensa pobre, anormal (decorticacin o descerebracin) y sin respuesta.
I nconsciencia.
Pupilas: respuesta a la luz, anisocoria, tamao pupilar.
El paciente lleva ventilacin si en la evaluacin ARIP se observa inconciencia ms decorticacin y descerebracin y/o
anisocoria. Ante esta situacin y la inconciencia sin respuesta al estmulo doloroso, se debe comenzar tratamiento con
manitol y trasladar al paciente rpidamente al segundo nivel de atencin.
La escala de coma de Glasgow es uno de los mtodos ms precisos. Con este se obtienen 3 valoraciones:
apertura ocular, mejor respuesta verbal y mejor respuesta motora.
ocular
verbal
motora
Respuesta
Respuesta
Escala de coma de Glasgow
Apertura
Nota: Un paciente cuya escala de Glasgow sea

de 8 puntos o menos, lleva ventilacin mecnica
Espontnea
A la voz
Al dolor
Ninguna
(hiperventilar durante 8 a 10 minutos, luego normoventilar). La hiperventilacin con bolsa se garantiza

ventilando una vez cada 3 segundos (es decir, 20 ventilaciones por minuto). Glasgow de 10 o menos requiere
tratamiento antiedema cerebral con manitol o furosemida
si la tensin arterial (TA) lo permite, segn muestra la
tabla siguiente:
Menor de 2 aos
2 - 5 aos
Mayores de 5 aos y adultos
Re, llora
Palabras apropiadas
Orientada
Llanto
Palabras inapropiadas
Confusa
Llanto inapropiado
Llanto, gritos
Palabras inapropiadas
Gruidos
Gruidos
Incomprensibles
No responde
No responde
Ninguna
Obedece rdenes
Movimientos apropiados
Retirada
Flexin
Extensin
Ninguna
Nota: el examen neurolgico completo es despus de la escala de Glasgow y luego de iniciado el tratamiento vital y antiedema cerebral segn ARIP.
Evaluacin del ARIP en inconciencia

Evaluacin
Cdigo
Parmetros
Bien
Regular
Mal
Alerta.
Disminuida
No
Respuesta ante el estmulo verbal.
Disminuida
No responde.
Respuesta ante el estmulo doloroso.
Retirada o defensa
Sin respuesta.
Descerebracin.
Decorticacin.
Focalizacin motora.
Inconsciencia
No
Ms o menos
Pupilas.
Anisocoria.
Alguno presente?
Tratar edema cerebral y evitar
En la inconciencia sin trauma y sin ictus, se debe

pensar en la posibilidad de hipoglicemia.
Conducta segn ARIP

Observe a continuacin 2 conductas claves: uso
del manitol (0,25 a 1 g/kg/dosis) antes de intubar por
criterios de edema cerebral y precisar si el paciente
Inconsciencia y/o degradacin de

conciencia con respuesta adecuada o
regular sostenida evaluada por ARIP.
Medidas permanentes:
Oxgeno.
Posicin de 300.
Observacin estricta de la TA, pulmn
yconciencia.
Vena con NaCl a 0,9 %.
Mantener normotensin.
Posicin lateral de seguridad o levine.
Evacuar con apoyo vital.
Sonda nasogstrica o posicin lateral de
seguridad.
Sonda vesical.
(Vea el resumen sobre la terapia secuencial
en la degradacin de la conciencia.)
requiere ventilacin con hiperventilacin. El resto, son

las medidas que han de tomarse ante un paciente inconsciente, en el que es importante cuidar la va area y evitar la broncoaspiracin (levine o posicin de
seguridad).
Inconsciencia con / sin focalizacin

+
Anisocoria y/o descerebracin o
decorticacin (movimientos patolgicos
de los miembros al estmulo doloroso:
extensin o flexin).
Manitol: 1 g/kg.
Hiperventilacin.
Evacuar con apoyo
vital avanzado
Medidas permanentes.
Inconsciencia
+
sin respuesta - sin focalizacin sin anisocoria - sin movimientos
patolgicos de los miembros.
Si no es metablico:
Manitol (0,5 g/kg)
Hiperventilacin.
Evacuar con AVA.
Medidas permanentes.
Nota : Si hay edema pulmonar (crepitantes), usar 1 mg/kg de furosemida (no

manitol).
Escala de Glasgow e inconciencia

Glasgow de 8 o menos
Anisocoria con dficit motor o sin

este y/o decorticacin o
descerebracin al estmulo doloroso.
No
Anisocoria e
inconciencia
Dficit motor
No
No
No
Glasgow de 9 y 10
Respuesta a
estmulo doloroso
Medidas permanentes en
inconciencia:
Manitol: 1 g/kg.
Hiperventilar.
Vea: edema cerebr al.
Evaluacin
Decorticacin
o
descerebracin
Evacuar con AVA.

No
Hay respuesta al
estimulo doloroso?
Nota:
Respuestas patolgicas al estmulo.
No
Empeora?
No
Decorticacin: flexin de miembros superiores.

Descerebracin: contractura en extensin de los 4 miembros.
Observe la clave del tratamiento
(Recuadros marcados con doble lnea)
Medidas permanentes en inconciencia

Manitol: 0,5 g/kg.
Vea: edema cerebral.
Reevaluar Glasgow y actuar.
Proteger va area con cnula.
Evaluar ventilacin segn clnica ventilatoria.
Evacuar con AVA.
Vigilar ventilacin.
Medidas permanentes (vea conducta ARIP).

Evacuar con apoyo vital intermedio o AVA.
Reevaluar Glasgow en marcha.
Vigilar ventilacin.
rbol de decisiones en trastornos de la conducta y la conciencia
Ante una persona aparentemente inconsciente, primero evaluar. funciones vitales y definir si es:
Inmediatamente, rescatar las funciones vitales

(ABCD incluyendo oxigenacin )
Necesita tratamiento
emergente
Degradacin de conciencia
Valoracin rpida, ARIP o Glasgow.
Indicar glicemia, si es posible.
Hipoglicemia (dextrosa hipertnica)
Precisar valoracin
regulada,
si es posible!
Hay tiempo?
Valoracin regulada
Hbitos:
Historia de la enfermedad
Alcoholismo
actual:
Drogas, etc.
Perfil de cuadro, deterioro
previo de las funciones
Antecedentes
neurolgicas.
patolgicos personales:
Exploracin general
Diabetes
Evaluacin clnica etiolgica
HTA, etc.
Vea rbol de decisiones en: inconciencia, edema

cerebral y otros protocolos.
Medidas de sostn vital ininterrumpidas.

Tratamiento especfico: acorde a protocolos.
(Observar, evaluar y tratar al paciente que me jora, con dextrosa hipertnica.)
Evacuacin con medidas de sostn vital

avanzado (llamar al servicio de
emergencia).
Comunicar por telfono o radio el resultado

de la glicemia si la hizo (no esperarla).
Nota: Vea la teraputica a seguir en caso de agitacin psicomotriz.
rbol de decisiones en pacientes con inconciencia diagnosticada

Paciente inconsciente:
"No responde"
Vea protocolo para la RCPC
No
Respira?
Primeras acciones independientes de la causa:

Admisin en rea de emergencia. Activar el SME.
Evaluar:
Coma hipoglicmico (dextrosa hipertnica 50
Medidas generales:
Sonda nasogstrica y aspirar o posicin lateral de
No
No
Presenta focalizacin neurolgica?
Buscar la presencia de signos menngeos

Preparar para evacuar a hospital con TAC, si es posible
(ver edema cerebral)
S
S
Fondo de ojo
Papiledema
Vea protocolo de edema cerebral
Para el hospital si hay atraso al evacuar!
No
El fondo de ojo no est

disponible.
Evaluar necesidad de usar manitol segn

ARIP.
Medidas permanentes en inconciencia.
Evacuar hacia un hospital con servicio de terapia para la conducta y el tratamiento definitivo.
rbol de decisiones independientemente de la causa

Atencin en rea de emergencia Sostn vital ABC. Mantener normotensin.
Hemodinamia estable.
Hemodinamia no estable
(hipotensin, sudacin, bradicardia, etc.).
Si existe edema cerebral de riesgo por ARIP:

Manitol 20 %: 0,25 - 1 g/kg, e.v. en 30 min, segn
Inconsciente con anisocoria y/o inconsciente con

decorticacin o descerebracin con o sin
focalizacin?
No
Nota:
En el coma, es esencial la respuesta a la dextrosa
hipertnica.
Observe la diferencia de conducta entre el paciente con
TA estable y el que tiene TA inestable.
Observe cundo es imprescindible ventilar al paciente.
Con hiperventilacin se disminuye el edema cerebral en
8 minutos.
Ventilar
(hiperventilar por 15 minutos)
Vea protocolo de
hipotensin
Otras medidas generales:

Reposo en Fowler a 30, si no hay hipotensin.
Evacuar hacia una unidad hospitalaria con

medidas de
sostn vital avanzado para continuar el tratamiento y
definir el diagnostico.
Si existe trauma, llevar a un centro especializado en
trauma!
Resumen de la degradacin de la
conciencia y coma en la urgencia mdica
Terapia secuencial por la clnica:
1. Reanimacin: evaluacin ABC y conducta.
a) Siempre se debe administrar oxgeno.
b) Posicin de 300.
c) Asegurar primero la va area y la ventilacin
por criterios clnicos segn ARIP o Glasgow. Abrir
la va area, primero por maniobras y continuarla
en ausencia de recursos.
d) Siempre canalizar vena con NaCl a 0,9 % al evaluar la circulacin (C) y reanimar con este.
2. Evaluacin clnica de edema cerebral por ARIP.
a) Tratar edema cerebral segn ARIP.
- Manitol: 0,25 a 1 g/kg (solo usarlo por criterios
definidos).
- Hiperventilacin por 15 minutos (los excesos
son perjudiciales), seguir con normoventilacin
o una hiperventilacin ligera (PCO2: 32 y 35),
cuando la pueda medir.
3. Garantizar normotensin y normovolemia.
a) Mantener infusin con NaCl a 0,9 %, calculada
para 120 mL/m2/24 h.
b) Tratar hipotensin con NaCl a 0,9 % en bolo de
100 mL sin excederse (la hipotensin es perjudicial y el exceso de lquidos tambin).
c) Tratar hipertensin por protocolos (se debe tener cuidado de no pasar a la hipotensin, puede
ser perjudicial). Vea: emergencia hipertensiva en
el acpite sobre enfermedad cerebrovascular
(ECV).
d) Cuidarse de que ocurra una hipotensin por el
uso de diurticos indicados segn criterios clnicos de edema cerebral o pulmonar: si es as, tratarla de inmediato.
4. Edema pulmonar (clnica con crepitantes).
a) Furosemida: 0,5 a 1 mg/kg (vigilar hipotensin).
b) Ventilar: si no hay respuesta o si hay shock o por
criterios ARIP o Glasgow de 8 puntos o menos.
5. Profilaxis en la teraputica:
a) Administrar oxgeno siempre.
b) Cnula para evitar bloqueo de la va area por la
lengua (o con maniobras manuales).
c) Evitar broncoaspiracin: levine con vaciamiento
gstrico o posicin lateral de seguridad (tiene implcito la va area abierta).
d) Siempre mantener vena con NaCl a 0,9 %
(las soluciones glucosadas empeoran el edema
cerebral).
e) Estabilizar para evacuar.
6. Evacuar bajo cuidados, a un hospital con tomografa
axial computarizada (TAC) y, en su defecto, al hospital de referencia, por el tipo de emergencia mdica
de que se trata.
Criterios de sospecha de Enfermedad Cerebrovascular
Interpretacin: Si uno de los tres signos es ANORMAL, la probabilidad de ICTUS es de un 72 %.
Escala de valoracin prehospitalaria

(Propuesta de Cincinnatti)
1. Expresin Facial: (ordenarle al paciente a mostrar
sus dientes o sonrer).
Respuesta Normal: Ambos lados de la cara se mueven simtricamente.
Respuesta Anormal: Un lado de la cara no se mueve
tan bien como l otro lado (Asimetra).
2. Brazos: (ordenar. al paciente a cerrar los ojos y mantener ambos brazos derechos al frente durante 10 segundo)
Respuesta Normal: Ambos brazos se mueven igual o
no se mueven en lo absoluto.
Respuesta Anormal: Un brazo no se mueve o cae
hacia abajo comparado con el otro.
3. Lenguaje: (ordenar al paciente a decir: . . .Loro viejo no aprende a hablar....
Respuesta Normal: El paciente pronuncia correcto el
lenguaje sin omisin.
Respuesta Anormal: Paciente omite palabras o usa
palabras incorrectas o simplemente no puede hablar
10
Decisin: Todo paciente con un signo anormal debe ser

tratado y remitido al hospital de referencia como sospechoso de Enfermedad Cerebrovascular.
rbol de decisiones ante sospecha de enfermedad

cerebrovascular (ECV) desde la atencin
primaria de salud (APS) hasta el hospital
Acciones de sostn vital en caso de emergencia:
Primero:
Regla de Oro (Siempre O2 y NaCl!)
0
Evaluar y resucitar ABC inicial. Posicin de 30 .
Evaluar ABC, ARIP y conducta. Posicin de 300.
Oxgeno: 4-6 L/min. Mantener saturacin mayor de
Tratar el edema cerebral de riesgo (vea ARIP).
95 %.
Mantener normotensin (cuidados con diurticos).
Canalizar vena perifrica con NaCl a 0,9 %.
Tratar la hipotensin y la hipertensin.
Evaluacin ARIP y conducta (Vea ARIP).
Cuidar el pulmn y protegerlo.
Monitorizacin clnica y de ritmo cardiaco y
Evitar broncoaspiracin (posicin lateral o levine).
oximetra de pulso, si hay.
Realizar una minihistoria clnica.
En marcha al hospital o en el propio hospital
ECG
TAC
EEG
RX
En el
hospital
Reevaluar ABC inicial y tomar conducta (Regla de Oro).

Seguir el ABC avanzado en marcha hacia el hospital.
Tratar el edema cerebral de riesgo (Vea ARIP).
(Vea el rbol de decisiones de inconciencia y de edema
cerebral).
Hospital con
TAC disponible
SI
Signos de
hemorragia
Evaluar necesidad neuroquirrgica.

No administrar anticoagulantes.
Positiva
HC completa
Glasgow
Examen
neurolgico
Score.
Hospital con
TAC no
disponible
Evacuar con AVA a un hospital

con TAC, preferentemente.
Sospecha de
hemorragia
Se concluye
como isqumico
No
Positiva
Si an se sospecha de
una hemorragia,
realizar una puncin
lumbar.
Negativa
Tromblisis en < 3 h
En el
hospital
Puncin
lumbar
Sospecha de
ictus
isqumico
Negativo
Tratar edema cerebral de riesgo.

Mantener sostn vital y normotensin.
Hidratacin con NaCl a 0,9 %.
Nutricin enteral del paciente (en una
unidad de cuidados intermedios).
Medidas permanentes y secuenciales.
No hacer tromblisis
Un factor de baja letalidad
CUIDADO!
Hacer tromblisis por la clnica (sin haber hecho TAC), es peor, estadsticamente, que si
se realiza una conducta clnica adecuada.
11
Conducta ante una emergencia

hipertensiva con la sospecha
de enfermedad cerebrovascular
En el mbito prehospitalario, al paciente sospechoso de ECV con cifras de tensin elevadas, se le debe
comenzar el tratamiento de la emergencia hipertensiva
y evacuar con sostn vital, para realizar una TAC de
crneo simple durante las primeras 3 horas.
Hospital
Antes de 3 horas!
Buscar:
Hemorragia intracraneal (HIC)
o
Hemorragia subaracnoidea
(HSA)
TAC positiva
TAC negativa
ECV hemorrgica
No
Protocolo de emergencia
hipertensiva de la ECV.
Alta sospecha de hemorragia

subaracnoidea.
TAC no
disponible
S
ECV isqumica
Resumenteraputico
teraputicoenenla
Resumen
la injuria
enceflic
injuria
enceflica
Puncin lumbar
Evaluar para tromblisis
segn TA y tiempo de
evolucin.
Negativa
Protocolo de tromblisis. Antes de

3 horas en el hospital segn
criterios de inclusin y exclusin.
Isqumico que no
lleva tromblisis.
Protocolo de emergencia
hipertensiva de la ECV
12
Cmo manejar cifras de tensin arterial elevadas en pacientes con sospecha

de enfermedad cerebrovascular
_ 105 mmHg
TAS < 180 mmHg y/o TAD <
Tratamiento antihipertensivo
emergente, es considerado
contraproducente.
TAS entre 180 y 230 mmHg

TAD entre 105 y 120 mmHg
TAS > 230 mmHg

y/o
TAD >120 mmHg
Anticlcicos: vasodilatadores (en su defecto, considerar del

labetalol).
Nifedipino: 10 mg s.l. que puede repetirse a los 20 min.
asociado a nitroglicerina e.v. (10 a 20 mg/min) regulando el
goteo segn los efectos.
Labetalol: 10 mg e.v. en bolo, puede repetirse o duplicar la
dosis cada 10 a 20 min., hasta un mximo de 300 mg, o
suministrar bolo inicial y comenzar con infusin de 2 a 8
mg/min.
Nitroprusiato de sodio e.v.

0,5 a 10 g/kg/min.
Si no mejora, considerar
Cundo el paciente cumple los criterios

para el tratamiento fibrinoltico?
Se deben precisar los criterios de inclusin para el
tratamiento fibrinoltico. Es imprescindible llevar a cabo
una conducta mdica adecuada y la actuacin debe ser
en tiempo, para poder hacerla en el hospital despus de
realizar la TAC.
Previo al comienzo del tratamiento, es necesario verificar las cifras de TA desde el periodo prehospitalario.
Si la tensin arterial sistlica (TAS) es mayor de 185
mmHg y/o la tensin arterial diastlica (TAD) es
TAS >140 mmHg
Nitroprusiato de
sodio: 0,5 g/kg/min
mayor de 110 mmHg, ambas deben ser tratadas con

nitroglicerina (NTG), sublingual: 1 tableta cada 5
minutos, hasta 3 tabletas, y despus, si se reducen
las cifras de tensin arterial (TA), es necesario realizar una tromblisis; de lo contrario, el paciente no
debe recibir tratamiento fibrinoltico.
Durante y despus del tratamiento, se debe
monitorizar la TA cada 15 minutos durante 2 horas, luego, cada 30 minutos durante 6 horas, y continuar cada 1
hora durante 16 horas.
Despus de la fibrinolisis, se debe seguir el control
de la TA y actuar:
TAS 180 230 mmHg

TAD > 105120 mmHg
Nifedipino: 10 mg, s.l., repetir a los 20 min. Si

no mejora, asociar con nitroglicerina e.v.: 1020 g /.
En defecto del labetalol, usar nitroprusiato de
sodio, como segunda opcin.
TAS > 230 mmHg

TAD > 120 -140 mmHg
Nitroprusiato de sodio (igual dosis),

en ausencia de labetalol.
Nota: Son imprescindibles las medidas prehospitalarias para continuar estas acciones en el hospital y reducir la letalidad del paciente isqumico, con
una mejor calidad de vida. Despus se podrn hacer estudios endoarteriales y de riesgo.
13
Criterios para el tratamiento fibrinoltico

Cuando el proceso hemorrgico queda descartado y
se tiene la seguridad de que es un paciente con ECV
isqumica, es necesario valorar la posibilidad del tratamiento fibrinoltico.
Criterios de inclusin:
1. Hemorragia intracraneal descartada por la TAC de
crneo simple.
2. Diagnostico clnico de ECV isqumica estabilizada
con dficit neurolgico presente, se excluye el ataque transitorio isqumico (ATI).
3. Paciente mayor de 18 aos de edad.
4. No haberle realizado puncin lumbar a los pacientes
con TAC negativa (solo es indicado este proceder si
hay alta sospecha de hemorragia subaracnoidea).
5. Paciente con TAS < 185 mmHg o TAD < 110 mmHg
(observar la respuesta al uso de nitroglicerina si la
TA es mayor como excepcin).
6. El tiempo desde el comienzo de los sntomas al inicio
del tratamiento, debe ser menor de 180 minutos (3
horas) para el tratamiento endovenoso.
7. Puede hacerse tromblisis local entre 3 y 6 horas,
canalizando la arteria que irriga el territorio afectado
(cartida o vertebral de uno u otro lado). Solo se
14
realizar cuando se canalice la arteria con trocar fino

desde el primer momento de la puncin arterial.
Criterios de exclusin:
1. Ciruga intracraneal en los ltimos 3 meses, trauma
severo de crneo o ECV previa.
2. Ciruga mayor o trauma severo en los ltimos 14 das.
3. Puncin arterial reciente en sitios no compresibles.
4. Ditesis hemorrgicas conocidas o no, pero con:
a) Conteo de plaquetas menor de 100 000 plaquetas/mm3.
b) Paciente que ha recibido un tratamiento con
heparina en las ltimas 48 horas y/o tiempo de
protrombina total (TPT) prolongado.
c) Reciente uso de warfarina u otro anticoagulante
oral y/o el tiempo de protrombina (TP) es mayor
de 15 segundos.
5. Historia de hemorragia intracraneal, malformacin
arteriovenosa o aneurisma.
6. Convulsiones presenciadas al inicio del cuadro
clnico.
7. IMA reciente.
Nota: El personal que acte en la primera urgencia debe
tener claros estos conceptos para promover las acciones desde el nivel primario y poder exigir al nivel secundario cuando realice sus funciones.
rbol de decisiones para la crisis convulsiva

Convulsin aguda
Permeabilizar va area. Mtodos manuales y cnulas.

Oxgeno al 50 % (10 L/min) con mscara o catter nasal.
Canalizar vena perifrica con NaCl a 0,9 % (extraer sangre para estudio).
Protejer al paciente de posibles lesiones. Mantenerlo en decbito lateral izquierdo
con la cabeza baja y en extensin. Aflojar la ropa. No inmovilizar.
Si es necesario y existen condiciones, va area definitiva.
Si se sospecha hipoglicemia, administrar dextrosa hipertnica e.v.
Si alcoholismo o sospecha: tiamina (vitamina B1) i.m.
Medicacin urgente:
Diazepam: 0,25 0,5 mg/kg e.v., en bolo lento (1 mg/min).
Dosis mxima: Nios < 5 aos: 5 mg.
Vigilar respiracin al pasar
Nios > 5 aos: 10 mg.
En bolo
anticonvulsivos e.v.!
Va rectal, solo en nios si la va e.v. no se logra.
No
Fiebre
Evaluar a los 10 min

Contina crisis?
No
1ra. convu lsin?
Dipirona: 65 mg/Kg/dosis.
Precisar diagnstico. Evacuacin.
Traslado a un centro hospitalario en un

transporte bsico, para ingreso.
No
Ingreso en una sala de obs

ervacin. Los
nios no se observan, se decide una
conducta inmediata.
Decisin luego de la evaluacin
Diazepam (segunda dosis):

igual al anterior.
Activar el SME.
Mdico de familia
(dispensarizacin).
Evaluar a los 20 min
Contina crisis?
Diazepam o alternar con

difenilhidantona.
Hospital, si hay
dudas.
No
Crisis?
Evaluar necesidad de va area definitiva.

Mantener oxigenacin al 50 %. Ventilacin
mecnica?
Continuar con otras alternativas:
Manitol 0,25 g/kg e.v.
Traslado con AVA a una unidad de emergencia
hospitalaria o directamente a la UTI.
(Vase el acpite sobre status convulsivo.)
15
16
Drogas para la crisis convulsiva (alternativas)

Medicamento
Dosis y modo de empleo en adultos
Dosis y modo de empleo en nios
Observaciones
Diazepam
10 mg en bolo endovenoso sin diluir.

Repetir si es necesario cada 10 min hasta 4 dosis.
Dosis mxima: 20 mg/dosis.
Vigilar ventilacin al pasar el diazepam.
0,25 0,5 mg/kg/dosis endovenoso sin diluir.

Ritmo de infusin 1 mg/min.
Repetir si es necesario cada 20 min., hasta tres dosis.
Dosis mxima: nios < 5 aos: 5 mg.
Nios > 5 aos: 10 mg.
Droga de eleccin ante toda convulsin aguda.

No utilizar en infusin.
Midazolam
3,5 30 mg bolo e.v.

0,3 mg/kg va i.m., en nios y adultos.
0,05 0,4 mg/kg bolo e.v., en nios y adultos.
Puede ser alternativa del diazepam o si falta este.
Difenilhidantona
17 mg/Kg en bolo e.v.
18 mg/kg en bolo e.v. en 10 mL de NaCl a 0,9 %

durante 30 min. Monitorizar tensin arterial
y frecuencia cardiaca. Despus corresponden
6 mg/kg/24 h en infusin o en 3 subdosis.
Se puede usar como complemento de la terapia

con diazepam, si no se mejor con la primera
dosis.
La dosis no debe pasar de 50 mg/min.
Se debe diluir en solucin salina, ya que precipita
en suero glucosado.
Efecto prolongado.
Fenobarbital sdico
100 200 mg en bolo endovenoso.

Vigilar ventilacin.
3 6 mg/kg en bolo.
0,75 mg/kg/min. en infusin endovenosa.
Dosis mxima: 300 mg.
Se utiliza si no se pueden detener las convulsiones

con la asociacin anterior.
Su asociacin con el diazepam produce depresin
respiratoria severa.
Tiopental
Usar la dosis del bolo y seguir con infusin a la

dosis ms baja que controle las convulsiones. Una
vez logrado el objetivo, ir retirando lentamente.
Dosis inicial: 2 3 mg/kg en bolo endovenoso y

continuar con infusin de 10 mg/kg/min e ir
aumentando hasta detener las convulsiones.
Una vez logrado el objetivo, ir retirando lentamente
Produce depresin respiratoria, lo que hace necesario tener intubado al paciente y con un ventilador disponible.
Vigilancia estricta de la hemodinamia del paciente
por riesgo de hipotensin y shock.
Pentobarbital
Adultos: 10 mg/kg bolo e.v. lento.

Infusin: dem a nios.
5 mg/kg e.v. (bolo lento).

Infusin: 0,5 3 mg/kg/h en nios y adultos.
Se utiliza en casos refractarios.

Vigilar ventilacin.
Lidocana 2 %
100 mg (2 mL) en bolo e.v. lento a pasar durante

ms de 2 min, seguir con infusin de 300 mg en
250 mL de NaCl a 0,9 % a 15 gotas.
Utilizar en casos refractarios.
Tabla 12. Conducta secuencial hasta convulsiones refractarias

Minutos
0
Mareos. Guas diagnsticas
Conducta
Reconocimiento de la convulsin.
Medidas generales (Vase el rbol de decisiones para
la crisis convulsiva).
Hay droga? Naloxona: 1 a 2 mp de 0,4 mg e.v.
Diazepam en bolo (vea la dosis).
10
Diazepam en bolo, segunda dosis.
20
Diazepam, midazolam, barbitricos (fenobarbital o

pentobarbital) o lidocana.
30
Mantener difenilhidantona.
Usar fenobarbital o pentobarbital si no lo ha usado
antes. Si lo us, adelantar lidocana.
40
Mantener difenilhidantona.
Lidocana (vea la dosis).
60
Dosis que deprimen siempre la ventilacin. Intubar

y ventilar.
Alternativas:
1. Tiopental (vea la dosis sealada).
2. Pentobarbital: 0,2 0,4 mg/kg/h.
3. Midazolam: 0,1 0,3 mg/kg/h.
Status convulsivo: sndrome convulsivo que no logra la

recuperacin de la conciencia entre una convulsin y otra.
Nota: En status convulsivo se debe utilizar un bolo de
manitol (0,25 g/kg).
Conceptos fundamentales
Vrtigo: sensacin de movimiento habitualmente de
carcter rotatorio y menos frecuente como sensacin de
impulso, desplazamiento lateral o hundimiento. Se inicia de
forma brusca y se acompaa de sntomas vegetativos tales como nuseas, vmitos, sudoracin, entre otros. Puede
existir nistagmo espontneo o provocado, alteraciones de
la estabilidad y de la marcha. De acuerdo con las causas
que lo originan, puede ser de tipo perifrico o central:
1. Perifrico:
a) Vrtigo posicional benigno.
b) Neuritis vestibular.
c) Laberintitis.
d) Enfermedad de Meniere.
e) Vrtigo postraumtico.
f) Toxicidad vestibular por medicamentos.
2. Central:
a) Insuficiencia vascular vertebrobasilar.
b) Tumores de fosa cerebral posterior.
c) Esclerosis mltiple.
d) Vrtigo inducido por frmacos.
Presncope o desmayo: sensacin de cada inminente,
que suele acompaarse de palidez cutnea, sudoracin,
acufenos y visin borrosa sin prdida de la conciencia.
Causas:
Disminucin del
gasto cardiaco.
Disminucin del
retorno venoso.
Disminucin de
la volemia.
Disminucin del
aporte de nutrientes.
Disminucin de los mecanismos

de vasoconstriccin.
Arritmias.
Estenosis artica.
Infarto agudo del miocardio.
Esfuerzos fsicos (tos, miccin, etc.).

Hemopericardio.
Embolismo de la vena cava inferior.
Deshidratacin.
Heridas exanguinantes.
Hipoxia.
Anemia ferropnica o cualquier otra causa.
Hipoglicemia.
Sncope vasovagal.
Hipotensin ortosttica.
17
Trastornos de la marcha: es la sensacin de inestabilidad que ocurre al caminar y desaparece cuando el

paciente est en la posicin de decbito supino y en la
posicin sentado. Las causas pueden ser:
1. Mareo multisensorial.
2. Ataxia cerebelosa y de la marcha.
3. Trastornos extrapiramidales.
4. Intoxicaciones por frmacos.
Mareo psicgeno: se presenta asociado con parestesia,
calambres, tetania y temblor fibrilar de los prpados. La
causa ms frecuente es el sndrome de hiperventilacin,
que puede verse en los sndromes de ansiedad, depresivos y en la histeria.
Maniobras para la provocacin del mareo:

1. Hiperventilacin por 3 minutos.
2. Cambio postural: decbito-bipedestacin.
3. Pruebas vestibulares para reproducir o desencadenar
el vrtigo.
4. Rotacin del cuello por 15 segundos.
5. Rotacin de Barany: paciente en silla giratoria, se
hace girar 10 veces durante 20 segundos.
6. Maniobra de Nylen-Baran: paciente sentado o en
decbito supino con la cabeza sostenida en ngulo a
45 por debajo de la horizontal, se repite la maniobra
en iguales condiciones, pero con la cabeza a la derecha y luego a la izquierda.
rbol de decisiones para la conducta ante el mareo

Accin mdica inicial
1. Garantizar ABC.
Impresin diagnstica
Vrtigo perifrico
Vrtigo intenso.
Periodo de latencia de 2 20 s.
Nistagmo agotable cada un min.
Nistagmo de direccin fijo.
El nistagmo desaparece con la repeticin de las
maniobras.
Ingreso domiciliario.
Estudio y evaluacin por consulta especializada.
Uso de dimenhidrinato o antihistamnicos de eleccin.
18
Vrtigo central
Vrtigo leve o ausente.

Iniciacin inmediata.
Nistagmo no agotable.
Nistagmode direccin variable.
Persiste con la repeticin.
No tratar.
Traslado a un centro hospitalario para ingreso.
Cefalea vascular
Las cefaleas vasculares son dolores de cabeza provocados por la dilatacin dolorosa de una o ms ramas
extracraneales.
Diagnstico diferencial
Cefalea tensional
Jaqueca
Puede persistir durante todo

el da.
De 30 min a 7 das
De 4 a 72 h.
Dolor muy intenso, detrs o

alrededor de un ojo.
Puede irradiar a la sien, la nariz,
el mentn o los dientes. No se
agrava con la actividad fsica
El dolor es leve a moderado,

sordo, bilateral, fronto-occipital.
Empeora si el tratamiento
cesa. No se agrava con la
actividad fsica
Dolor sordo persistente, su

intensidad vara durante el
da. Puede ser descrito como
opresivo o aplastante.
Localizacin bilateral en
casquete.
Cefalea intensa o intermedia.

Localizacin unilateral
(generalmente).
Dolor pulstil, palpitante.
El dolor se agrava con la
actividad fsica.
Sudoracin unilateral o bilateral.

Rubor facial, lagrimeo e inyeccin conjuntival.
Congestin nasal.
Habitualmente los sntomas

de jaqueca se aaden a los
sntomas de las cefaleas de
rebote.
Posible fotofobia o fonofo- Fotofobia, palidez facial

bia leve.
fonofobia, nuseas y/o
vmitos.
Despertar nocturno.
Carcter anual o semestral.
Habitualmente
Generalmente el dolor est

presente al despertar.
A diario.
Avanzado el da. En formas A cualquier hora del da.

crnicas pueden ser diarias. Es variable.
Los ataques se pueden

precipitar por el alcohol.
Alivio transitorio y parcial

del dolor con ergotamina
o analgsicos simples.
Automedicacin diaria
(al menos una vez al da).
Las formas episdicas se

asocian con estrs.
La depresin y la ansiedad
son caractersticas comunes.
Otras
caractersticas
De 15 min a 3 h.
En racimos 3 a 16 semanas
de duracin.
Caractersticas
del dolor
Cefalea de rebote
Sntomas
asociados
Cefalea en racimos
Periodicidad
y frecuencia
Duracin
Tipos
Status migraoso: dolores de cabeza que a pesar del

tratamiento habitual, persisten sin resultados favorables.
Ante esta situacin clnica, es necesario precisar los
signos de peligro de cefalea grave:
1) Trastornos de conciencia que puede llegar hasta la
inconciencia, asociados a la migraa, a la cefalea
tensional o a la cefalea focal.
2) Comienzo, durante o despus de la edad media de la
vida.
3) Inicio reciente y curso progresivo.
Aura en el 20% de los casos

(fotofobia, brillantes en
zigzag, prdidas del campo
visual
4) Asociacin con otros sntomas neurolgicos o

sistmicos.
5) Presencia de signos fsicos anormales.
Si existen los signos de cefalea grave, sospechar
posibles causas:
1. Hemorragia subaracnoidea:
a) Actuar segn el protocolo.
2. Meningitis.
3. Aneurismas cerebrales.
4. Tumor cerebral.
19
En caso de estar ante un paciente portador de un

estado migraoso, actuar como sigue:
1. Evaluar el estado de hidratacin de la piel y las
mucosas, y tratar si es necesario con NaCl a 0,9 %.
2. Administrar prometazina (25 mg) por va e.v., lento,
junto con analgsicos como: esparmoforte 5 mL, e.v.
lento.
3. A los 10 minutos se debe considerar la respuesta al
tratamiento (valorar otras alternativas):
a) Repetir prometazina (25 mg) por va e.v. lento, o
metoclopramida (10 mg) e.v., asociada a
dihidroergotamina (0,5 mg a 1 mg). Si es necesario, repetir a la hora.
4. Si no se observa mejora, valorar entonces:
a) Reevaluar el estado de hidratacin del paciente.
b) Tratar si es necesario con NaCl a 0,9 %.
c) Utilizar clorpromazina en minibolos de 6,2 mg (
del mpula de 25 mg) cada 10 min hasta un mximo de 30 mg, y monitorizar conjuntamente la tensin arterial. Evaluar la hipotensin postural al
regreso de la observacin. De existir, se debe
esperar, con el paciente en reposo, a que pase el
tiempo de accin farmacolgico, si es necesario
usar NaCl.
Otra alternativa:
a) Zolmitriptan (nombre comercial: zomig 2,5 mg).
til en el tratamiento agudo de la cefalea
migraosa con aura o sin esta. La dosis recomendada es 2,5 mg, pero si recurren los sntomas en 24 horas, tras una respuesta inicial, se
puede administrar una segunda dosis. No obstante, esta no se deber administrar hasta 2 horas despus de la dosis inicial. Si el paciente no
obtiene mejora satisfactoria con la dosis de 2,5
mg, se podr considerar la dosis de 5 mg para
ataques posteriores. La dosis diaria no debe superar los 10 mg, no deben tadministrarse ms de
2 dosis de zomig. No usar zomig profilcticamente.
No se recomienda su empleo en nios, en adolescentes ni en pacientes geritricos.
En los pacientes con alteraciones hepticas
leves o moderadas no se requiere un ajuste de
la dosis, pero en alteraciones hepticas graves se recomiendan 5 mg como mximo en 24
horas.
20
En los pacientes con alteraciones renales no

se requiere un ajuste de la dosis con aclaramiento de creatinina mayor de 15 mL/min.
Contraindicaciones: hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes, hipertensin
arterial moderada o grave e hipertensin leve
no controlada, pacientes con aclaramiento
de creatinina inferior a 15 mL/min y pacientes que hayan presentado infarto del
miocardio, cardiopata isqumica o espasmos
coronarios, enfermedad vascular perifrica
y enfermedad cerebrovascular. Est contraindicado tambin su uso concomitante con
ergotamina o derivados de ella (incluyendo
la metisergida).
En los pacientes con status migraoso se debe
comenzar inmediatamente con un tratamiento
profilctico y continuar con la evaluacin sistemtica por su mdico de familia.
Tratamiento farmacolgico de base. Se pueden utilizar las siguientes variantes:
1) Betabloqueadores (si no existen contraindicaciones).
Propanolol: 40240 mg/da (subdividir dosis,
comenzar con dosis bajas y seguimiento
dispensarizado).
Atenolol: 50100 mg/da.
2. Bloqueadores de los canales del calcio:
Verapamilo: 80 240 mg/da (subdividir dosis, comenzar con dosis bajas y seguimiento
dispensarizado.
Nifedipino:3060 mg/da
3. Coadyuvantes al tratamiento:
Amitriptilina: 50125 mg/da.
Metisergida: 412 mg/da (no usar por ms
de 5 meses consecutivos).
4. Otros:
Antiinflamatorios no esteroideos (indometacina, piroxicn, diclofenato, etc.).
Carbonato de litio.
Antiagregantes plaquetarios.
Evaluar siempre:
1. Apoyo psicolgico.
2. Explicacin de la enfermedad.
3. Valorar la necesidad de psicofrmacos.
4. Tratamiento no farmacolgico (otros coadyuvantes).
a) Hipnoterapia.
b) Acupuntura.
Sndrome confusional agudo

Conducta mdica:
1. Control de signos vitales.
2. Oxgeno a 50 %.
3. Control venoso perifrico con NaCl a 0,9 %.
4. Evaluar glicemia, y ante la duda, administrar dextrosa hipertnica (extraer sangre previamente).
5. Tiamina: 1 mp. por va i.m. como profilaxis de la
encefalopata de Wernicke si hay confirmacin alcoholismo o sospecha de este.
6. Controlar la agitacin:
a) Confusin, agitacin y alucinaciones:
Haloperidol 1 mp. e.v e i.m.
a) Confusin, agitacin sin alucinaciones.
Diazepam: 10 mg, por va i.m. o clorpromacina:
25 mg, por va i.m.
Si existe extrapiramidalismo, usar diazepam.
Si no hay control, repetir la dosis a los 30 min.
7. Evaluar la causa, y basados en ella, decidir la evacuacin del paciente o no.
8. Si hay fiebre asociada o signos menngeos o
focalizacin motora o depresin de conciencia, siempre se debe evacuar al paciente.
Urgencias psiquitricas
en la primera atencin
Urgencia psiquitrica: todo cuadro clnico que presente manifestaciones psiquitricas que determinen la
necesidad de atencin inmediata por un Equipo de salud,
por implicar un riesgo notable para la integridad fsica del
paciente u otras personas y/o comportamientos sociales
reprochables, con sufrimiento notable para el paciente y
su familia, con serias complicaciones si se pospone su
asistencia.
Urgencias psiquitricas ms frecuentes:
1. Excitacin psicomotriz.
a) Excitacin esquizofrnica.
b) Excitacin histrica.
c) Excitacin epilptica.
d) Excitacin manaca.
2. Reaccin extrapiramidal (intoxicacin neurolptica).
3. Intoxicacin alcohlica.
4. Excitacin por un trastorno orgnico sistmico.
5. Conducta suicida.
6. Crisis de angustia.
7. Atencin a la embarazada con trastornos psiquitricos asociados.
8. Atencin al adulto mayor con trastornos psiquitricos asociados.
Excitacin psicomotriz: todo cuadro clnico que se
caracterice por un conjunto de sntomas y/o signos que
se manifiestan principalmente con alteraciones verbales
y motoras, capaces de interferir en el comportamiento
habitual del paciente y que, generalmente, ocasionan
dificultades en el manejo del paciente, e implican comportamientos sociales reprochables.
Todo paciente que presente un cuadro de excitacin
psicomotriz, se debe tratar de sedar para controlar la excitacin para poder manejar adecuadamente al paciente,
prevenir las complicaciones y remitirlo para que reciba
una atencin especializada.
Manejo que se ha de realizar con el paciente:
1. Conocer los antecedentes del paciente (personales
y familiares), datos estos que se recogen mediante
una entrevista al paciente y/o al acompaante. Valorar los sntomas que predominan, la presencia de
alguna situacin de estrs producida por el ambiente
que le rodea, as como la presencia o no de signos de
focalizacin de algn trastorno orgnico asociado.
2. Eliminar la excitacin.
3. Remisin, si no cede crisis de excitacin, al Equipo
de salud mental del rea de salud o al servicio de
urgencia psiquitrica, o al PPU u hospital ms cercano.
Tratamiento psicofarmacolgico:
1. Excitacin psicomotriz en una esquizofrenia.
a) Haloperidol (5 mg): 1 mp.
b) Clorpromacina (5mg) 1 mp. i.m.
c) Combinacin de ambos.
d) Aadir benadrilina (20 mg): 1 mp. o prometazina
(25 mg) 1 mp. i.m.
e) Se debe fijar el paciente a su lecho si es imprescindible.
f) Si la excitacin no cede a los 15 min, repetir la
dosis.
2. Excitacin histrica:
a) Clorpromacina (5 mg): 1 mp. i.m.
b) Puede combinarse con benadrilina (20 mg): 1
mp. i.m. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
c) Repetir la dosis si durante 15 a 30 min no cedi
la excitacin.
21
3. Excitacin epilptica:
a) Diazepam (10 mg): 1 o 2 mp. i.m.
b) Fenobarbital (100 mg): 1 mp. i.m.
c) Haloperidol (5 mg): 1 o 2 mp. i.m.
d) Puede combinarse con benadrilina (20 mg): 1 mp.
o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
e) No usar nunca clorpromacina.
f) Si no cede la crisis, repetir dosis durante 15 a 30 min.
4. Excitacin manaca:
a) Haloperidol (5 mg): 1 o 2 mp. i.m.
b) Cloropromacina (25 mg): 1 o 2 mp. i.m.
c) La combinacin de ambas y/o asociadas a
benadrilina (20 mg): 1 mp. ms prometazina
(25 mg): 1 mp. i.m.
d) Si no cede la crisis, repetir la dosis en 15 a 30 min.
5. Reaccin extrapiramidal (intoxicacin neurolptica):
efecto secundario asociado al uso de neurolpticos,
que provoca manifestaciones clnicas muy molestas
para el paciente.
La variedad clnica ms frecuente es el sndrome
faciolinguocervical que se caracteriza por presentar
una desviacin hacia arriba de los ojos, protusin de
la lengua, dificultad para deglutir y torsin del cuello,
en un paciente que refiere haber ingerido de
neurolpticos.
Tratamiento:
a) Cafena (250 mg): 1 o 2 mp. i.m. o benadrilina
(20 mg): 1 mp. i.m. o la combinacin de ambas.
b) Diazepam (10 mg): 1 mp. i.m.
c) Se puede repetir la dosis cada 10 o 15 min hasta
que se logre remisin del cuadro clnico.
6. Intoxicacin alcohlica: cuadro clnico asociado a la
ingestin de alcohol etlico, que se puede presentar
con perturbaciones de orden psquico, somtico o
ambos.
Tratamiento:
1. Desintoxicacin de la crisis aguda con:
a) Lavado gstrico, si es necesario.
b) Hidratacin forzada con esquema de
Schneider.
c) Cuidados generales de enfermera.
d) Vitaminoterapia.
2. Manejo psicofarmacolgico (opciones teraputicas):
a) Diazepam (10 mg): 1 mp. i.m.
b) Clorpromacina (25 mg): 1 mp. i.m.
c) Haloperidol (5 mg): 1 mp. i.m.
d) Combinacin entre ellos.
3. Debe tenerse en cuenta que la sedacin potencia la intoxicacin:
a) Puede asociarse con benadrilina (20 mg): 1
mp. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
22
Excitacin por un trastorno orgnico sistmico: es un

trastorno orgnico cerebral no epilptico (que incluye retardo mental y demencia).
Retardo mental: aquellos trastornos genticos o adquiridos en que una lesin del SNC da lugar a un insuficiente desarrollo psquico. La alteracin del SNC tiene
un carcter progresivo y estable y es irreversible.
Demencia: prdida o disminucin de las funciones
psicolgicas superiores, secundarias a una alteracin del
SNC, que puede ser progresiva o no y que produce alteraciones de la memoria, de la atencin, del pensamiento,
acompaadas de trastornos emocionales y de conducta
que afectan la vida social del individuo.
Tratamiento psicofarmacolgico:
a) Haloperidol (5 mg): 1 mp. i.m. (nivel psictico) o
diazepam (10 mg): 1 mp. i.m. (nivel neurtico) o
combinacin de ambas.
b) Puede utilizarse asociado con benadrilina (20 mg):
1 mp. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
Se indican los medicamentos en dependencia del funcionamiento de la sintomatologa.
Trastornos psiquitricos secundarios a un trastorno
orgnico sistmico: trastornos mentales que se presentan
antes, durante o despus de un trastorno orgnico
sistmico. Para su adecuado manejo, se debe tener en
cuenta el estado fsico del paciente, as como la intensidad o dao que provoca el trastorno mental asociado.
Teraputica (tratamiento especfico del trastorno
orgnico sistmico):
1. Diazepam (10 mg): 1 mp. i.m. o haloperidol
(5 mg): 1 mp. i.m. asociado con benadrilina (20 mg):
1 mp. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
Conducta suicida:
Intento suicida: toda accin contra la integridad
personal que un individuo se ocasione a s mismo, con el
fin de quitarse la vida, independientemente del mtodo
empleado, la gravedad de las circunstancias y la seriedad
de la intencin.
Tratamiento:
1. Todo caso de intento suicida que llegue a un Servicio
de Urgencia en Atencin Primaria, debe recibir el
manejo clnico quirrgico que requiera, para eliminar
todo riesgo para la vida del paciente, por ejemplo:
lavado gstrico, hidratacin, sutura y curacin.
2. Si las lesiones autoprovocadas pueden ser tratadas

en dicho servicio o en el PPU (si no se compromete
la vida del paciente), aqu se concluye el tratamiento
clnico y/o quirrgico y se interconsulta en las primeras 24 horas con el equipo de servicios mdicos o
con el Servicio de Urgencia Psiquitrica ms cercano (PPU u hospital).
3. Si las lesiones comprometen la vida del paciente, este
debe ser remitido al segundo nivel para una atencin
adecuada, despus de brindarle los cuidados iniciales.
4. Todo caso con una conducta suicida, debe ser reportado en la hoja de cargo y se le debe llenar la
tarjeta de enfermedad de declaracin obligatoria
(EDO).
Crisis de angustia: toda crisis en la que un paciente
presente una ansiedad marcada que le interfiere en su
funcionamiento habitual o cotidiano. Esta puede estar
acompaada de sntomas subjetivos de angustia y objetivos, constatados al examinar al paciente.
Tratamiento:
1. Diazepam (10 mg): 1 o 2 mp. i.m. o asociar
benadrilina (20 mg): 1 mp. o prometazina (25 mg):
1 mp. i.m.
2. Repetir la dosis a los 15 o 30 min, si no cede la crisis.
3. Apoyo psicolgico. Si el paciente no mejora despus
de 1 h, debe ser remitido al Servicio de Psiquiatra
de Urgencia ms cercano (PPU u hospital).
Atencin a la embarazada con trastornos psiquitricos asociados:
Gua metodolgica para la atencin psiquitrica en

los consultorios de urgencias y policlnicos:
Trastornos situacionales: son aquellas alteraciones
emocionales, en la conducta, en el rendimiento del paciente y en otros aspectos que estn relacionados con
algn problema, situacin, conflicto o estrs que haya experimentado un individuo que hasta entonces era normal.
Formas clnicas:
1. Trastorno situacional depresivo breve: predominan
los sntomas depresivos, con una intensidad ligera
que llega a ser moderada, con una duracin de no
ms de 3 meses.
2. Trastorno situacional ansioso: predominan la ansiedad objetiva y/o subjetiva en el cuadro clnico.
3. Trastorno situacional mixto: en el cuadro clnico existen sntomas ansiosos y depresivos.
Tratamiento:
El estudio de la situacin que ha afectado al individuo, lo ayuda a que enfrente la situacin con un nuevo
enfoque.
1. Tratamiento farmacolgico de los sntomas:
a) Diazepam: 5 mg diarios.
b) Clorodiazepxido (10 mg): 30 mg diarios.
c) Trifluoperazina (1 mg): 3 mg/da.
d) Antidepresivos.
e) Imipramina (25 mg): 75 g/da.
f) Amitriptilina (25 mg): 75 mg, durante 7 das.
Atencin al adulto mayor con trastornos psiquitricos asociados:
Nota 1: En el paciente geritrico debe emplearse la mitad de la dosis utilizada en el adulto normal.
Nota 2: El paciente debe ser orientado para su dispensarizacin y seguimiento. Si este no presenta una
evolucin favorable en 1 mes, debe ser remitido a la
consulta de psiquiatra del municipio o al servicio de psiquiatra ms cercano al consultorio.
1. Cuando el cuadro clnico que se presenta se corresponde con alguno de los cuadros descritos
anteriormente, se debe aplicar el tratamiento indicado para cada caso. Debe tenerse en cuenta, adems,
la edad del paciente, su estado nutricional, las enfermedades asociadas y los antecedentes en caso
de aplicar la dosis.
Trastornos neurticos: son trastornos producidos

por un aprendizaje anormal sobre cierta predisposicin
constitucional que determina, de forma inconsciente, la
apreciacin de las situaciones, las emociones y la conducta del enfermo. Estos trastornos producen ciertas
alteraciones en la autoevaluacin y en las relaciones con
los dems individuos.
1. Remisin al segundo nivel de atencin para un manejo adecuado en el centro provincial de atencin
psiquitrica a la embarazada.
23
Trastorno neurtico ansioso: en este tipo de trastorno el ncleo central lo constituye la ansiedad, la cual
no se relaciona con ninguna causa.
Tratamiento:
1. Ansiolticos:
a) Diazepam (5 mg): 15 mg/da.
b) Clorodiazepxido: 30 mg/da.
c) Trifluoperazina (1 mg): 3 mg/da.
Si el paciente no presenta una evolucin satisfactoria, debe ser remitido en un mes a la consulta de psiquiatra del municipio o al servicio de psiquiatra ms cercano
al consultorio.
Trastornos afectivos:
Distimia: cuadro clnico depresivo, de nivel neurtico, de intensidad leve o moderada, de larga evolucin
(+ de 2 aos) que se presenta en forma mantenida o con
perodos breves de atenuacin.
Tratamiento:
1. Antidepresivos:
a) Imipramina (25 mg): 375 mg/da.
b) Amitriptilina (25 mg): 75 mg/da.
Trastornos mentales orgnicos:
Demencia: perodo o disminucin de las funciones
psicolgicas superiores secundarias o alteracin del SNC.
Puede ser progresiva o no y produce alteraciones de la
memoria, de la atencin, del pensamiento, y puede estar
acompaada de trastornos emocionales y de conducta,
que afecten la vida social del individuo.
Tratamiento farmacolgico: utilizar dosis mnimas de
medicamentos (1/2 dosis en el adulto):
1. Tioridazina (25 mg): tableta, 3 veces al da.
2. Neurolpticos: haloperidol (5 mg): tableta,
3 veces al da.
24
Retraso mental: son aquellos trastornos genticos o

adquiridos en que una lesin del sistema nervioso central
(SNC) da lugar a un insuficiente desarrollo psquico. La
alteracin del SNC tiene un carcter progresivo o estable y es irreversible.
Retraso mental ligero: los pacientes alcanzan entre
el 5to. y el 6to. grados de escolaridad con dificultades, con
trastornos en la atencin, en la memoria, y son generalmente impulsivos e intranquilos. Ante las frustraciones,
estos pacientes responden con rebelda o impulsivamente.
Deben orientarse para dispensario y seguimiento, porque
pueden ser tiles para trabajar en tareas simples, y con
orientacin adecuada, pueden hasta llegar a construir
familias. Suelen descompensarse cuando los requerimientos aumentan.
Tratamiento:
1. Carbamazepina (200 mg): 2 tab./da.
2. Diazepam (5 mg): 3 tab./da.
3. Clorodiazepxido (10 mg): 3 tab./da.
4. Tioridazina (25 mg) 3 tab./da.
Seguimiento de la conducta suicida, segn lo estipulado en el Programa Nacional de Atencin a esta
conducta:
1. Dispensarizar a toda la poblacin psiquitrica del rea
de atencin y reflejarlo en cada ficha familiar.
2. Dispensarizacin de todos los factores de riesgo.
3. Ancianos con apoyo familiar y/o social insuficiente.
4. Personas que no estudian ni trabajan.
5. Embarazadas solteras, embarazo precoz.
6. Familias disfuncionales o con algn grado de alteracin de la dinmica familiar.
7. Drogadiccin.
8. Prostitucin.
9. Antecedentes patolgicos familiares de intento suicida o suicidio consumado, antecedentes patolgicos personales de intento suicida.
10. Bajo percpita econmico.
11. Hacinamiento.
12. Otros.
Miscelneas
Fiebre
La fiebre constituye uno de los motivos ms frecuentes
de consulta en los servicios de urgencias. Comnmente
de causa infecciosa, la fiebre forma parte del cuadro
clnico de un sinnmero de entidades patolgicas; as como
tambin puede estar ausente en el curso de infecciones
graves, sobre todo en edades extremas en pacientes
inmunodeprimidos.
Para minimizar errores en la valoracin de la fiebre
es preciso, como primer objetivo, reconocer los signos de
alarmas que indican un peligro potencial para la vida del
paciente, en cuyo caso se impone su evacuacin al
hospital de referencia, previa estabilizacin, si as lo
requiere el caso (convulsiones, hipotensin, sangramiento,
shock, insuficiencia respiratoria, etctera).
Por lo ya referido, algunos casos, por la emergencia,
precisan ser evacuados con apoyo vital avanzado; otros
sern evacuados en ambulancias bsicas de la coordinacin municipal.
Para los casos que no tienen signos de alarma, la
instauracin de tratamiento o no, la decisin de evacuar
de manera no emergente hacia el hospital o el ingreso
domiciliario se define por:
1. Presencia o no de focalizacin de la infeccin.
2. Tiempo de duracin de la fiebre.
3. Estado de salud o enfermedad previa.
4. Tolerancia del paciente a la fiebre.
5. Resultados de los complementarios (hemograma
completo, rayos X de trax) en algunos casos.
La fiebre como un gran problema de urgencia

o de peligro potencial
C Si existe inestabilidad hemodinmica (hipotensin o
shock) o mala perfusin perifrica.
O Si existe repercusin clnica (toxemia).
M Si existe insuficiencia cardiaca o asma.
O Si alterna con hipotermia.
U
R
G
E
N
C
I
A
Si existe taquicardia > 120 y taquicardia >100 sin fiebre.

Si concomita con hiperglicemia o hipoglicemia.
Si existe bradicardia y no toma betabloqueadores.
Si existe leucopenia o leucocitosis severa
Si existen signos menngeos.
Si existe rash y no es una virosis banal.
Si existen petequias o equimosis.
Si existe soplo cardiaco.
V Si existe polipnea o aleteo nasal.

I Si existe drama abdominal.
T Si existen alteraciones de la conducta o degradacin
de la conciencia.
A Si existe deshidratacin.
L Si existen vmitos o diarreas.
O Si existe sangramiento.
D Si es posoperatorio reciente.
E Si existe anemia o hemlisis.
P Si existe ctero y toma del estado general.
E Si tiene genio epidmico de leptospirosis o fiebre
tifoidea.
L Si hay enfermedad crnica importante.
I Si el paciente pertenece a las edades extremas (< 1
ao y > 60 aos).
G Si hay embarazo o puerperio.
R Si existe oliguria.
O Si existen convulsiones.
P
O
T
E
N
C
I
A
L
Si existe contractura o rigidez de la nuca o del cuerpo.

Si es inmunodeprimido.
Si existe hematuria.
Si existe edema o hipertensin.
Si existen antecedentes de instrumentacin
ginecolgica.
Si existe aparente sepsis urinaria y hay ctero.
Si existen vmitos de retencin o constipacin.
Si existe aspiracin previa de sustancias txicas.
Si existen manifestaciones cutneas.
Dolor abdominal y abdomen agudo

El abdomen agudo es un proceso abdominal grave
de mltiples causas, que necesita un tratamiento urgente, a
veces de carcter mdico, pero casi siempre quirrgico.
En este ltimo caso se habla de abdomen agudo quirrgico,
donde el signo de la reaccin peritoneal es cardinal.
Causas de abdomen agudo:
1. Sangre en el peritoneo por trauma, embarazo
ectpico roto, aneurisma roto, ruptura de bazo o hgado o vasos mesentricos. En este grupo predomina la hipovolemia y el shock hipovolmico con la
patologa de base.
2. Peritonitis por inflamacin, perforacin y peritonitis
primaria. Aqu la reaccin peritoneal es manifiesta.
3. Sndrome oclusivo: generalmente hay historia de intervenciones quirrgicas previas o tumores oclusivos.
4. Otras causas: torsin del pedculo o epipln, infarto
esplnico, trombosis mesentrica, vlvulos intestinales, pancreatitis aguda.
Causas ms frecuentes de abdomen agudo en el recin nacido:
1. Hemorragia suprarrenal.
2. Hematoma subcapsular heptico.
En la anamnesis debe aparecer:
1. El cronograma de aparicin de los sntomas.
2. Antecedentes de trauma abdominal o de amenorrea
en la mujer o de aneurisma abdominal o litiasis, entre
otros.
3. Historia del dolor.
4. Sntomas por la hipovolemia: sed, ansiedad, dificultad para sostenerse, hipotensin, taquicardia,
cianosis, palidez, frialdad. Si es hipovolemia, se debe
actuar rpidamente.
5. Puede haber vmitos y fiebre, segn la causa.
6. En la mujer con edad frtil, se debe pensar siempre
en un embarazo ectpico: el error no es equivocarse
cuando no lo es, sino cuando lo es y no se piensa
en ello.
Examen fsico:
La hipotensin arterial, cianosis, taquicardia, frialdad
y hasta el shock hipovolmico son las situaciones ms
emergentes hasta detener el sangramiento en el quirfano.
En el nio, los signos no son muy evidentes y, en ocasiones, se palpa matidez declive en los flancos.
Los adultos suelen tener el abdomen tenso ante la
descompresin (no realizar descompresin en el nio).
Cuando se realiza el tacto vaginal, suele ser doloroso
en fondo de sacos y en la mujer con embarazo ectpico
roto se siente un abombamiento.
La reaccin peritoneal con sndrome sptico o shock
sptico es grave. Debe ponerse volumen con cloro sodio
a 0,9 % y evacuar (vase el acpite sobre shock).
En la hemorragia, la puncin abdominal con sangre
libre no coagulada y en el embarazo ectpico roto, es
positiva la puncin de los fondos de saco en el diagnstico positivo.
Procederes que no deben realizarse en el prehospitalario:
1. Utilizar criterios clnicos.
2. Estabilizar al paciente.
3. Enviar al cirujano bajo sostn vital en los casos que
lo requieran.
Mujeres con ms riesgos para tener

un embarazo ectpico
1. Antecedentes de procesos plvicos inflamatorios.
2. Oclusin tubrica.
3. Ciruga tubrica previa.
4. Embarazo ectpico previo.
5. Anticonceptivos con gestgenos a dosis bajas.
6. Portadoras de dispositivos intrauterinos (DIU).
7. Pacientes que han sido sometidas a tratamientos
hormonales.
8. Tcnica de fecundacin asistida.
Si existe sospecha de embarazo ectpico:
1. Evaluacin.
2. Reposo.
3. Si hay shock o hipovolemia manifiesta, se debe llamar al Centro Coordinador de Emergencia y tratar
el caso como shock (vase el acpite sobre shock).
4. Si no hay shock o hipovolemia manifiesta:
a) Llamar a la coordinacin de urgencia para la evacuacin a ciruga del hospital de referencia.
b) Canalizar vena perifrica con NaCl a 0,9 %.
c) Hacer remisin.
5. Vigilar en todo momento la aparicin de hipotensin
u otra manifestacin de hipovolemia.
Caractersticas clnicas fundamentales del sndrome

peritoneal:
1. Dolor brusco, en pualada, progresivo, quemante.
2. Vmitos reflejos, alimentarios.
3. Fiebre de 37 a 38 (temperatura rectal media + 1
por encima).
4. Pulso acelerado (taquisfigmia).
5. Postura: en el nio se observa con frecuencia una
marcha lenta, nio tranquilo, posicin de decbito con
flexin de miembro inferior.
6. Facie: plida.
7. Si hay hipotensin o shock, debe tenerse una
conducta enrgica (vase el acpite sobre shock),
diferenciar la forma sptica de la hipovolemia.
A veces cursa con diarrea escasa, lquida, flemosa
irritativa (en el caso de las apendicitis pelviana).
Signos fsicos del abdomen agudo:
1. Dolor cuando hay movilizacin abdominal (palpacin,
percusin, descompresin). Vientre tranquilo, el paciente casi no se moviliza con la respiracin.
2. Contractura abdominal, reaccin peritoneal, defensa
abdominal.
3. Abdomen en tabla en estadios avanzados.
4. Tacto rectal: fondo de saco doloroso ante la palpacin.
Afecciones ms frecuentes:
1. Apendicitis aguda.
2. lcera perforada.
3. Colecistitis aguda.
4. Otros: precisar anamnesis.
Conducta que se debe seguir en el prehospitalario:

1. Suministrar oxgeno si hay shock o sndrome sptico y/o taquipnea.
2. Canalizar 1 o 2 venas perifricas con NaCl a 0,9 %
para mantener la vena o reponer los lquidos segn
los signos de hipotensin e hipovolemia.
3. Poner levine para evacuar el estmago y dejar abierto
a frasco.
4. Coordinar la evacuacin del paciente al servicio de
ciruga del hospital de referencia. Trasladar con apoyo
vital avanzado si hay shock o insuficiencia respiratoria; de no existir, se debe evacuar al paciente en
ambulancia de apoyo vital bsico o intermedio.
Sndrome oclusivo:
1. Dolor como clico, de intensidad variable (en el nio,
la crisis es intermitente).
2. Vmitos inicialmente lquidos, que posteriormente son
biliosos y tardamente fecaloideos.
3. No hay expulsin de heces ni gases.
4. Signos de deshidratacin (en el nio aparecen
signos de acidosis metablica).
5. Distensin abdominal.
6. Dolor ante la palpacin del abdomen.
7. Timpanismo ms o menos marcado.
8. Al auscultar, se sienten ruidos hidroareos aumentados (timbre metablico).
9. Al realizar un tacto rectal, se percibe ampolla recta
vaca.
Conducta que se debe seguir: similar al sndrome
peritoneal.
Tipos de dolor abdominal

Tipos de dolor abdominal
y conductas
y conductas que
que
se deben
se deben
seguir
seguir
De existir uno de los signos siguientes:
Reaccin peritonial (dolor ante la descompresin).
Distensin abdominal.
Ausencia de signos de trnsito intestinal (no ruidos hidroareos, no expulsin
de heces ni gases, vmitos de retencin).
Fiebre e hipotensin.
Deshidratacin.
Posible embarazo.
Dolor de ms de 2 h, sin respuesta al tratamiento.
1. Medidas de sostn.
2. No analgesia.
3. Evacuar al hospital adecuado, segn los
principios.
4. Valoracin por el cirujano.
Situaciones clnicas en el adulto
Dolor alto con sntomas ulcerosos previos.
Dolor alto con intolerancia a grasas.
Dolor alto (epigastrio) con manifestaciones

neurovegetativas y antecedentes o no de
cardiopata isqumica.
Dolor bajo con sntomas urinarios

Clico nefrtico.
Sepsis urinaria.
Dolor bajo con sntomas ginecolgicos.
1. Lavado gstrico con suero fisiolgico fro.

2. Ranitidina o cimetidina por va e.v. o
atropina: 1 mp. e.v. o i.m.
3. Alcalinos: por va oral.
Esparmoforte o similar, por va e.v.: 1 mp. diluido y lento.

Si hay mejora: tratamiento y orientar estudio de colecistopata
a travs de su mdico de familia.
Alguna mejora: venoclisis con esparmoforte.
No hay mejora: evacuacin del paciente y valoracin por el
cirujano.
1.Pensar primero en dolor anginoso.

2.Si no lo considera as, tratar igual
con esparmoforte.
1. Esparmoforte: 1 mp. por va e.v. diluido lento.

2. Clorpromacina 25 mg + Atropina 0,5 mg, por va i.m. juntas
como adicin en dolores fuertes desde el inicio o cuando no
resuelve con el primer esparmoforte.
3. Si a los 15 minutos no hay mejora:
Observacin.
Esparmoforte 1 mp. por va e.v.
Venoclisis de 500 mL de NaCl a 0,9 % con 2 mp. de
esparmoforte + 1 mp. de aminofilina + 1 mp. de
atropina a 40 gotas.
Poner atropina + clorpromacina i.m., si no se ha puesto antes.
En el hogar, se debe suministrar mucho lquido,
relajante de musculatura lisa (papaver: 2 tab. cada 6 h)
y antibiticos como en la sepsis urinaria.
Adecuado examen fsico y ginecolgico.

Analgesia (esparmoforte).
Tratamiento de la causa.
Si no hay mejora, evacuar.
Enfermedad diarreica aguda (EDA)

e infeccin gastrointestinal
La EDA es un proceso de diversas causas, pero casi
siempre infecciosa, que tiene entre sus sntomas ms
importantes las diarreas. Estas pueden estar acompaadas
o no de trastornos hidroelectrolticos y desequilibrios
cido-bsicos que conducen a la gravedad del proceso.
Las consecuencias no llegan a ser agudas si no exceden
los 14 das de duracin.
Consideraciones de aproximacin diagnstica:
1. Ante una diarrea acuosa, se debe pensar en vibrio
clera, vibrio no colrico y en shigella.
2. En la diarrea aguda baja con sangre debe pensarse
en amebiasis o en shigelosis; si hay flema sin sangre
y la diarrea es alta, se debe pensar en giardia, y en
ameba si es baja.
En la urgencia mdica se debe tratar el proceso agudo y orientar el estudio a travs del mdico de familia, as
como tambin se deben cumplir los controles
epidemiolgicos correspondientes a cada momento.
Conducta mdica que se debe seguir:
Es importante tratar la deshidratacin usando soluciones salinas fisiolgicas (vase el acpite sobre deshidratacin). Por principio, debe pasarse cuanto antes a la va oral con sales de rehidratacin; y en su
defecto, se pueden preparar o usar refrescos o agua
gaseada, no sin antes dejar que se les escape el gas.
La va oral es segura y no habr exceso de lquidos.
Si hubo vmitos, se deben usar antiemticos por va
intramuscular, lquidos endovenosos hasta que sea
permisible, continuar con lquidos orales bien fros y

en poca cantidad, de manera frecuente, hasta la
tolerancia del paciente.
Evaluar criterios de antibiticos:
Pueden usarse sulfas no absorbibles o tambin
sulfaprim, ciprofloxacina, amoxicillina o ampicillina,
todos por va oral. Utilizar bactericidas cuando hay
clnica de una toxiinfeccin.
Si el sndrome emtico es importante, la primera
dosis de antibiticos puede ser administrada por
va endovenosa. En el adulto, puede combinarse el
antibitico con inhibidores de la motilidad como la
loperamida, o con anticolinrgicos, y as obtener
una solucin ms rpida. Tambin puede usarse
loperamida sola, si no hay criterios de usar
antibiticos, tratando de evitar siempre una
sobredosis para no tener efectos adversos.
En el lactante (vase el captulo 8 acerca de los
lactantes).
El cloranfenicol solo debe usarse si se sospecha
salmonelosis.
En caso de clera, tratar enrgicamente el shock
con ringer lactato con pequeas agujas perifricas
por 2; 3 y hasta 4 sitios o ms para permitir la
compensacin hidroelectroltica y hemodinmica.
No hacer centrovenosa. No hacer gasometras ni
ionograma. El paciente se coloca en una camilla o
hamaca, perforada en el rea del ano, con un recipiente debajo para recoger las heces fecales lquidas. Tomar y cumplir las medidas epidemiolgicas.
Utilizar tetraciclina o doxiciclina por va oral; pero
si es necesario, por la existencia de vmitos, las
primeras dosis sern por va endovenosa. Muchos
pacientes admiten esta teraputica inicial, y los
pacientes con shock mejoran inmediatamente, pues
el antibitico frena el cuadro.
Paciente bien hidratado

Mdico de familia
Ingreso domiciliario en edades extremas
Reevaluar cada 24 h en ingreso domiciliario.

Mantener este tratamiento por 48 h.
Sales de rehidratacin oral (SRO), vaso por cada deposicin

lquida, mximo 4 L de SRO al da.
Dieta libre.
No usar antidiarreicos.
No realizar complementarios.
Paciente con deshidratacin leve:

1. En edades extremas, necesita ingreso domiciliario
con la administracin de sales de rehidratacin oral.
2. Se excluyen los deshidratados leves con diarreas
de aspecto coleriforme, pues estos deben ser remitidos e ingresados para definir el diagnstico.
Diarreas con sangre:

1. Reponer lquidos. Usar sales de rehidratacin
oral.
2. Ingreso domiciliario y estudio para definir diagnstico.
Tratamiento de la deshidratacin leve

en el ingreso domiciliario
No ms de 72 h
Complementarios:
hemograma con diferencial.
Suministrar sales de rehidratacin oral (SRO).

Dieta.
No antidiarreicos.
2
Hidratacin: 1 500 2 000 L/m de superficie corporal, la mitad en las
primeras 8 horas.
Paciente con diarrea con sangre. Debe ser tratado como shigelosis.
Sulfaprim: 2 tab. cad a 12 h, durante 15 das si hay respuesta. Si no la hay al segundo da, se debe cambiar para
cido nalidxico (500 mg): 1 tab. cada 6 h durante 5 das. Si no hay xito, utilizar metronidazol (250 mg): 2 tab.
cada 8 h durante 7 das.
Remisin al hospital en caso de:

Empeorar los sntomas.
El paciente no mejora en 72 h.
Paciente con diarreas de ms de 7 das, aunque no est deshidratado.
Paciente con enfermedades crnicas precarias, estado general, pronstico reservado.
Paciente sin amparo filial o social.
Problemas de deshidratacin
Pliegue = falta de sodio
Sed= falta de agua
Hipotensin, confusin o inconciencia?
Deshidratacin ligera:
prdida de agua 2 %
Sntomas de sed.
Tratar la causa.
Reponer 2 % peso.
Ejemplo: 2 x 70 = 1,4 L.
2 de
Administrar 1 500 mL/m
superficie corporal en 24 h. Pasar
la mitad en las primeras 8 h.
Gravedad
Deshidratacin severa:
prdida de agua 6-9 %
Deshidratacin moderada:
prdida de agua 6 %
Sequedad de la piel.
Sequedad de la mucosa.
Escasa secrecin salivar (boca pegajosa).
Marcada debilidad.
Tranquilidad, fiebre.
Tratar la causa.
Ejemplo: 6 x 70 = 4,2 L. 2
Administrar 2 400 mL/m de superficie
corporal en 24 h. Pasar la mitad en las
primeras 8 h.
Agitado.
Cambio de personalidad.
Desorientacin.
Delirio.
Coma.
Muerte.
Reponer 9 % peso.
Ejemplo: 9 x 70 = 6,3 L
Administrar 3 200 mL/ m 2 de superficie corporal en
24 h. Pasar 360 mL/m 2 en la primera hora y la mitad
en las primeras 8 h.
Nota: En la deshidratacin moderada y severa, se debe iniciar la teraputica para tratar de que el paciente mejore; si no, evacuar. En el caso
de la deshidratacin severa, se debe evacuar al paciente con la emergencia. En la deshidratacin moderada, se puede evaluar el caso si este se
deja en el PPU, pero si est en otro servicio de urgencia, se traslada al hospital.
CONSIDERACIONES
1. La solucin salina fisiolgica a 0,9 % y el ringer lactato
en una cantidad y velocidad segn el estado de la
deshidratacin:
a) Ambas son fisiolgicos de agua y sodio.
b) Son hipertnicas en la deshidratacin hipotnica
(cuando el paciente ha perdido agua).
c) Son hipotnicos en la deshidratacin hipertnica
(cuando ha perdido sodio).
d) Es lo ideal para el inicio de cualquier deshidratacin hasta evacuar al paciente.
e) En la deshidratacin severa, se debe usar preferiblemente ringer lactato hasta evacuar al paciente.
2. Si signos de sequedad:
a) Evaluar ABCD.
b) Resucitar.
3. Tratar la causa.
4. Si hay vmitos, usar antiemticos.
5. No olvidar administrar las sales de rehidratacin oral,
en cuanto se pueda. Es la mejor forma para hidratar
a pacientes de cualquier edad, para no excederse en
lquidos.
6. Debe seguirse la hidratacin para obtener ms de

1 mL/kg/h de ritmo diurtico.
Nota: Superficie corporal = peso corporal (en libras) 0,012.
Sangramiento digestivo alto

Sospecha y diagnstico:
Debe sospecharse el sangramiento digestivo alto
(SDA) ante la presencia de: trastornos de conducta, disnea, angor, hipotensin ortosttica o shock, aun cuando,
en principio, no se manifiesten signos objetivos de
sangramiento.
Conclusin diagnstica:
1. Visualizacin de la hematemesis o la melena.
2. Levine para extraer contenido gstrico y precisar el
SDA.
3. Tacto rectal si es necesario para precisar la melena.
Conducta mdica prehospitalaria:

1. Administrar oxgeno si hubiese inestabilidad
hemodinmica.
2. Control de 1 o 2 venas perifricas, segn la hemodinamia.
3. Si hay inestabilidad hemodinmica, administrar ringer
lactato o NaCl a 0,9 % a chorro hasta estabilizar.
4. Sonda vesical y control estricto de diuresis.
5. Monitorizar constantemente TA, FC, FR, ECG.
6. Utilizar raditidina (mp. 50 mg): 50 mg, por va e.v.,
cimetidina (mp. 300 mg): 300 mg, por va e.v. o
atropina (mp. 0,5 mg): 0,5 a 1 mg, por va i.m.
7. Evacuar con AVA o en una ambulancia bsica,
segn la situacin hemodinmica.
Medidas generales para la primera

atencin al diabtico descompensado
1. Diagnosticar y tratar la hipoglicemia.
2. Diagnosticar y tratar una diabetes moderadamente
descompensada (glicemia mayor de 13,8 mmol/L 250 mg/dL, sin cetosis. Si el paciente no mejora a
las 6 horas de iniciado el tratamiento, debe ser remitido al hospital.
3. Diagnosticar, iniciar tratamiento y remitir al hospital a todo paciente con cetosis diabtica.
4. Diagnosticar o sospechar, iniciar tratamiento y
remitir al hospital a todo paciente con coma
hiperosmolar.
5. Diagnosticar y remitir al hospital a todo paciente
con isquemia aguda de los miembros inferiores o
con un pie diabtico complicado de forma aguda
(isquemia, sepsis o gangrena).
6. Diagnosticar y remitir al hospital cualquier paciente con prdida aguda de la visin o sndrome doloroso ocular, con sospecha de desprendimiento de
la retina, trombosis venosa, hemorragia del cuerpo
vtreo y/o glaucoma agudo.
7. El paciente diabtico con sospecha de acidosis
lctica, debe ser remitido.
rbol de decisiones para el manejo de la hipoglicemia

en el diabtico
Sospecha clnica de hipoglicemia
1. Garantizar ABC.
2. Buscar causa:
a) Dosis excesiva de insulina.
b) Ejercicios exagerados.
c) Ingestin de bebidas alcohlicas.
d) Omisin de comidas.
Canalizar vena perifrica hasta 3 intentos.

Si no es posible y estn las condiciones creadas,
canalizar vena profunda.
Extraer sangre para el diagnstico.
Evaluar conciencia
Sensorio no conservado
Sensorio conservado
Opciones teraputicas
no se tiene glucagn, usar dextrosa por va e.v.
Administrar 30-50 mL de glucosa al 20 % , por va e.v.
Repetir hasta que el paciente se recupere.
Si no se tiene glucagn y no puede canalizar vena perifrica,
poner enema de glucosa a retener o glucosa por sonda
nasogstrica.
Administrar 20-50 g de azcar por va oral o

20 mL de glucosa hipertnica.
Ingreso domiciliario
Existe mejora?
No
Traslado al hospital en
unidad intensiva mvil.
10
Principios en el tratamiento del diabtico

Evaluar y tratar la causa de la
descompensacin del diabtico lo antes posible:
Sepsis.
Abandono del tratamiento.
Tratamiento inadecuado.
Enfermedades concomitantes.
Cuidados generales:
Decbito supino. Administrar oxgeno.
Monitoreo constante de las funciones vitales.
Si hay trastornos de conciencia, sonda levine.
Diuresis horaria.
Evaluar cumplimiento de la teraputica.
Problemas de descompensacin aguda del diabtico

Vanse los principios del tratamiento
Paciente muy grave
Benedict rojo ladrillocon:
Imbert negativo.
No aliento cetnico.
Sed discreta o no.
Consciente.
Paciente grave
Benedict rojo ladrillo con:
Imbert positivo y/o aliento cetnico.
Solucin salina a 0,9 % por va e.v.

500 mL (valoracin individual). Se puede
realizar la hidratacin por va oral.
Insulina simple s.c., primera dosis 20 U.
Realizar benedict cada 4 h.
Mejora
No
Solucin salina 1 000 mL + insulina simple

0,2 U/kg (1ra hora).
Solucin salina 500 -1 000 mL + insulina
simple 0,1 U/kg (2da hora).
Slo despus de la diuresis, administrar
potasio: 1 mp. de 25 meq cada 500 mL.
Evacuar al hospital con tratamiento
Benedict rojo ladrillo con:

Imbert positivo
Aliento cetnico
Hipotensin
Degradacin de la conciencia
Oligoanuria
Respiracin kussmaul
sed importante
deshidratado.
Resucitar A y B.
Solucin salina 1 000-1 500 mL con
insulina simple 0,1 U/kg. (primeras horas).
Solucin salina 1 000 mL.
Insulina simple 0,1 U/kg.
Solo despus de la diuresis, administrar
potasio: 1 mp. de 25 meq cada 500 mL.
Evacuar bajo sostn vital

Pasar a hidratacin oral
y esquema de insulina
Ingreso domiciliario y
tratamiento de base
Esquema de insulina:
En la urgencia: insulina simple s.c. cada 4 h.
Benedict rojo ladrillo: 20 U s.c. en pacientes hidratados y sin cetosis.
Benedict naranja: 12 U s.c.
Benedict amarillo: 8 U s.c.
Nota: Se debe pasar de insulina simple a insulina lenta al da siguiente.
11
rbol de decisiones para la diabetes

Glicemia mayor de 250 mg/dL (13,8 mmol/L)
sin cetosis y sin hiperosmolaridad.
Coma hiperosmolar
Conducta
1. Administrar 0,1 U/kg/h de insulina regular hasta lograr cifras
de glicemia 250 mg/dL (13,8 mmol/L).
2. Hidratacin oral.
3. Reajustar tratamiento de base.
4. Buscar causa de descompensacin:
a)Sepsis.
b)Dosis o frecuencia insuficiente de medicamento.
c)Tensin emocional y abandono de la dieta.
Ingreso domiciliario.
Educacin al paciente.
Hay mejora?
No
Pasadas 6 h y glicemia 13,8 mmol/L
Remisin al hospital
12
Problema descompensacin aguda del diabtico

Coma hiperosmolar
Trastorno metablico grave, asociado a hiperglicemia intensa o hiperosmolaridad

severa con poca cetosis o sin ella, que se expresa por una deshidratacin severa y
manifestaciones neurolgicas, que van desde la obnubilacin moderada hasta el
coma profundo.
Factores predisponentes:
1. Algunos pacientes que padecen de diabetes mellitus tipo II o que no son
insulinodependientes a veces debutan as.
2. Pacientes mayores de 40 aos y sobre todo ancianos.
3. Antecedentes patolgicos personales de diabetes mellitus tipo II.
4. Personas que viven solas o con situaciones que limitan la ingestin de lquidos
(ancianos, inmovilizados, retrasados mentales y operados).
Factores desencadenantes:
1. Estrs fsico o psquico.
2. Medicamentos tales como diurticos, esteroides, venoclisis de soluciones
glucosadas y difenihildantona.
3. Otros procederes: alimentacin parenteral, dilisis e intervenciones quirrgicas.
4. Complicaciones de pancreatitis aguda, infecciones, quemaduras, politrauma,
IMA, vmitos y diarreas.
Sospecha clnica: astenia, anorexia, poliuria, polidipsia, deshidratacin,

disminucin del volumen sanguneo circulante (prdida de peso marcada, sed,
sequedad de la piel y las mucosas, taquicardia e hipotensin), manifestaciones
neurolgicas en diabtico conocido. Glicemia mayor de 600 mg/dL (+33 mmol/L),
cuerpos cetnicos en sangre y orina ausentes o en cantidades mnimas, altas cifras de
hemoglobina y hematocrito por hemoconcentracin, y es posible la existencia de
leucocitosis (estos no son indispensables en la primera atencin).
Tratar como muy grave
13
Emergencias obsttricas
Valoracin inicial de la gestante a trmino:
1. Investigar nmero y caractersticas de sus embarazos, abortos y partos previos.
2. La fecha de la ltima menstruacin (ms de 1 ao,
menos de 3 meses, ms de 10 das) nos informa la
fecha probable de parto.
3. Conocer cundo comenzaron las contracciones y la
frecuencia actual de estas. Contarlas y medir su
intensidad.
4. Hay evidencia de sangrado?
5. Rompi membrana? Si as fue, se debe preguntar:
cunto lquido perdi, su color y olor.
6. Control de la TA materna.
7. Valoracin del foco fetal.
8. Limpieza del introito y exploracin vaginal, para valorar dilatacin del cuello uterino.
9. Evacuar a la paciente al hospital ginecoobsttrico que
corresponda, acompaada por un mdico o enfermero, segn el caso. De ser inminente el perodo expulsivo,
hay que asumirlo en el lugar de la valoracin.
Parto de emergencia
Medidas generales en el perodo expulsivo si la inminencia del caso impide la evacuacin al hospital de
referencia:
1. Posicin ginecolgica.
2. Suministrar oxgeno a travs de una mscara facial
o tenedor: de 3 a 4 L/min.
3. Va venosa con NaCl al 0,9 %.
4. Controlar TA.
5. Comprobar dilatacin del cuello, presentacin del feto
e integridad de la bolsa.
6. Si es necesario, romper bolsas con pinza hemosttica.
7. Explicar a la parturienta cmo utilizar la prensa abdominal.
8. Realizar episiotoma mediolateral derecha (derecha
de la madre; izquierda del partero), utilizando la mano
izquierda para proteger la cabeza del beb de la cercana de la tijera (vase Fig. 14).
14
Fig. 14. Episiotoma mediolateral derecha.
9. Evaluar la existencia de circulares del cordn

umbilical. Al salir la cabeza del beb, liberar el cordn umbilical; si no es posible, poner 2 clamps o pinzas y cortar entre ellos.
10. Limpiar la boca del recin nacido con el dedo y una
torunda.
11. Salida de los hombros: es mejor la salida espontnea
de estos. Si es preciso, se debe realizar una traccin
muy suavemente de la cabeza hacia abajo para liberar el hombro que est en el plano anterior. Despus, se debe realizar una traccin de forma similar
y muy suave de la cabeza hacia arriba, para liberar
el hombro que est en el plano posterior. Finalmente,
debe salir ya el cuerpo del recin nacido.
12. Alumbramiento: es necesario esperar el desprendimiento de la placenta de 30 a 40 minutos si no hay
sangramiento. Para evacuar a la paciente y al recin nacido, no es necesario que haya concluido el
alumbramiento. Si el parto ocurri antes del traslado, es preciso evacuar tambin la placenta.
Parto pelviano o de nalgas:
No intervenga hasta que en el parto pueda verse el
borde inferior de las escpulas. Con los pujos de la madre, se debe levantar el feto hacia arriba sin que se realice traccin, llevando su cuerpo sobre la snfisis del pubis
de la madre, haciendo descansar las nalgas sobre el
hipogastrio materno, mientras un asistente presiona sobre el fondo uterino.
Nunca se debe realizar la traccin del feto, slo conducirle.
Prolapso del cordn:
1. Presionar la cabeza del feto hacia el interior del tero, hasta que reaparezca el pulso umbilical (evitar la
compresin).
2. Poner a la paciente en posicin Trendelenburg, y

mantener la maniobra anteriormente descrita hasta
llegar al saln de operaciones.
3. Durante todo el tiempo es necesario mantener la
oxigenacin y el control venoso perifrico.
Atona uterina en partos extrahospitalarios:
1. Exprimir tero para vaciar cogulos (masajearlo).
2. Administrar oxgeno de manera constante: 5 a 6 L/min.
3. Medidas para tratar el shock hipovolmico (vase
los acpites dedicados a shock en el captulo sobre
emergencias cardiovasculares y en el de traumas).
4. Con el tero vaco, se deben administrar oxitcicos
en bolo directo, acompaados de masajes uterinos:
Ergonovina (mp. 0,2 mg): 1 - 2 mp. por va e.v.
en bolo.
Oxitocina: (mp. 5 U): 3 - 10 U, por va e.v. Puede utilizarse en infusin continua de 1 000 mL de
solucin salina a 0,9 %, a goteo, segn la respuesta.
5. Evacuar como emergencia, bajo condiciones de
soporte vital avanzado.
Presentacin de un miembro:
1. Traslado emergente al hospital obsttrico con un
mdico y un enfermero.
2. Presionar manualmente sobre el feto, mantenindolo en el interior del tero.
3. Ante una emergencia, durante la evacuacin hay que
estar listos para la atencin vital de la madre y el
feto.
4. Administrar fenoterol.
El tratamiento persigue 4 fines:

1. Controlar la convulsin.
2. Controlar la HTA y el vasoespasmo.
3. Reponer los lquidos orgnicos.
4. Conclusin del embarazo.
1. Conducta general:
a) Decbito lateral izquierdo.
b) Permeabilizar va area, administrar oxgeno, alto
flujo.
c) Va venosa perifrica.
d) Monitorizar signos vitales.
e) Sonda vesical.
2. Control de las convulsiones:
a) Sulfato de magnesio (mp. de 10 mL al 10 %):
4 - 6 g, en 5 min, repetir en 10 a 15 min si es
necesario. Continuar con infusin continua de
1 a 3 g/h.
Durante su uso, vigilar: reflejo rotuliano, diuresis
y funcin respiratoria.
Antdoto: gluconato de calcio.
b) Si no se dispone de sulfato de magnesio, usar
diazepam: 5 - 10 mg a razn de 2 mg/min hasta
40 mg, (vase el acpite sobre convulsiones).
3. Control de la HTA (seleccionar una de las 3 alternativas para controlar la TA):
a) Hidralazina: 5 mg en bolo e.v. cada 20 min hasta
20 mg (dosis mxima). Es el frmaco de eleccin.
b) Nifedipino: 10 mg s.l. Se puede utilizar en HTA
ligera.
c) Labetalol (mp. 50 mg): mp. en bolo en 1 min
y se repite cada 5 a 10 min hasta un mximo de
300 mg.
d) Monitorizar signos vitales. Sondaje vesical.
e) Traslado urgente al hospital ginecoobsttrico para
provocar el parto. Hacerlo bajo sostn vital con
un mdico y enfermero.
Complicaciones de la gestacin:
Sangramiento obsttrico (gestorragias)
Eclampsia
Clnica:
Hipertensin arterial, edemas, coma, crisis convulsiva
del tercer trimestre del embarazo. Siempre se debe tener
en cuenta que las embarazadas con hipertensin y edema pueden desarrollar eclampsia, para tomar medidas
preventivas de evacuacin.
El sangramiento por causas obsttricas puede presentarse en cualquier momento del embarazo y obedecen
a diferentes causas.
Durante la primera mitad del embarazo pueden ser
causadas por:
1. Embarazo ectpico (vase el acpite acerca de abdomen agudo).
15
2. Mola hidatiforme.
3. Amenaza de aborto.
4. Aborto en curso.
prehospitalario no difiere del descrito en el acpite acerca de shock.

Amenaza de aborto:
En la segunda mitad del embarazo las causas pueden ser:

1. Placenta previa.
2. Hematoma retroperitoneal.
3. Ruptura uterina.
Tpicamente, todos estos casos producen shock
hipovolmico y su tratamiento en el estadio
16
1. Dolor en el semiabdomen inferior

2. Estado gestacional menos de 20 semanas
3. Expulsin escasa de manchas de sangre a veces
oscuras que no ocurre necesariamente.
4. Con el espculo, a veces se observa la existencia de
infecciones cervicovaginales, cuello uterino cerrado
o entreabierto, y sangramiento fresco.
Aborto en curso
7. Insuficiencia cardiaca por miocardiopatas o por

HTA.
Diagnstico clnico:
1. Sangramiento escaso o moderado.
2. Con el espculo se observa:
a) Cuello abierto o permeable.
b) Expulsin de partes ovulares o placentarias.
c) Abombamiento de membranas ovulares por el
cuello uterino.
Conducta que se debe seguir:
1. Canalizar vena y usar ringer lactato.
2. Complementarios que se han de realizar de forma
urgente (hemoglobina, grupo Rh y coagulograma).
3. Remisin urgente de la paciente al hospital.
Eficiencia y rapidez para salvar la vida de la madre!
Sostn vital bsico y avanzado a la embarazada
Las causas ms frecuentes de una parada
cardiorrespiratoria en la embarazada son:
1. Trauma.
2. Embolia pulmonar.
3. Hemorragias.
4. Arritmias.
5. IMA.
6. Miocardiopatas.
En la gestante de menos de 24 semanas se realiza

reanimacin cardiopulmonar y cerebral (RCPC) con igual
protocolo que el diseado para el adulto. A partir de las
24 semanas de gestacin, hay que tener en cuenta la
viabilidad del feto y de la madre, de ah que se establezcan
algunas diferencias.
En la embarazada hay mayor tolerancia a la
hipovolemia por robo de sangre del circuito uterino; por
lo tanto, son las bradicardias fetales las que nos indican la
valoracin exacta de la hipovolemia, para la reposicin
con lquidos: primero NaCl o ringer lactato, despus
coloides sintticos y por ltimo hemoderivados. No se
deben usar dextranes en la embarazada que est sangrando.
Durante la RCPC, se debe desplazar el tero para la
izquierda. Puede hacerse manualmente o introduciendo
una cua por debajo del flanco derecho o de la cadera
derecha. Hay que evitar que la embarazada adopte la
posicin de decbito supino, pues provoca compresiones
del feto sobre la cava inferior.
El sostn ventilatorio, la compresin cardiaca externa, la desfibrilacin, el manejo de otras arritmias y la administracin de frmacos, se realizar de forma similar a
la descrita en los protocolos especficos.
La maniobra de Heimlich para la desobstruccin de
la va area de la gestante, se practicar por detrs de la
paciente en posicin de pie. Si hay inconciencia se realizarn compresiones torcicas igual a la RCPC en adultos.
Lactancia materna y medicacin

Siempre que sea posible, una madre que se encuentre lactando no debe tomar medicamentos.
Prcticamente todos los medicamentos se excretan por la leche materna en pequeas cantidades.
Si se necesita tratamiento
Generalmente los medicamentos seguros en la

infancia lo son tambin para uso materno en la
lactancia. Si es posible, se debe elegir, entre
varios, uno que sea seguro en la infancia.
Se deben utilizar medicamentos de

accin corta. Los neonatos suelen
tener dificultades para eliminar los
frmacos de accin prolongada y
estos pueden acumularse entonces.
Evitar dar tomas de leche en las horas

del pico de concentracin de los
frmacos. Generalmente, este pico es
de 1 a 3 horas despus administrar, por
va oral, los frmacos de accin corta.
17
Tabla 14. Embarazo y medicacin. Efecto sobre el feto y el recin nacido

Frmacos
Comentarios
Digoxina
Atraviesa la placenta. No teratognico. til como tratamiento de la taquicardia fetal.
Propanolol
Disminuye el flujo sanguneo uterino. Produce retraso del crecimiento intrauterino, bradicardia e hipoglicemia
del recin nacido.
No teratognico. Puede provocar letrgica, bradicardia y congestin nasal en el recin nacido.
Noscapina
Tiacidas
Utilizado al final del embarazo, puede producir trombocitopenia, hiperglicemia e hiperbilirrubinemia del
recin nacido.
Antihistamnicos
No teratognico.
Aminofilina
En el recin nacido produce irritabilidad, vmitos y taquicardia que comienza a las 6 horas.
Yoduros
Producen hipertiroidismo fetal y bocio.
Clorodiazepoxido
Meprobamato
Asociado con incremento de malformaciones cardiovasculares.
Diazepam
Probablemente asociado al labio leporino con hendidura palatina o sin esta. Administrado antes del parto
produce hipotona, apnea e hipotermia en el recin nacido.
Tricclicos
Posible aumento en la incidencia de malformaciones.
Alcohol
Defectos craneofaciales, articulares y cardiovasculares. En el recin nacido produce hipotona, irritabilidad

y retraso psicomotor.
Barbitricos
Facie dimrficas: raz nasal plana, hipertiroidismo, ptosis y retraso del crecimiento intrauterino.
Sulfamidas
Puede producir hiperbilirrubinemia si se usa en el tercer trimestre.
Aminogluccidos
Asociado con ototoxicidad, dao renal y probablemente con lesin del nervio ptico.
Tetraciclinas
Coloracin amarillenta de los dientes con hipoplasia y tendencia a caries. Se han descrito malformaciones de
las manos en el primer trimestre.
Vulvovaginitis
Factores de riesgo:
1. Vulvovaginitis tricomonisica: parejas sexuales mltiples.
2. Vulvovaginitis bacteriana: parejas sexuales mltiples,
dispositivos intrauterinos (DIU) e higiene defectuosa (autoinfeccin).
3. Vulvovaginitis candidisica:
Factores debilitantes sistmicos: diabetes mellitus,
antibioticoterapia previa, corticoterapia,
inmunosupresin, SIDA, estrs, embarazo, duchas vaginales, anticonceptivos orales, DIU y
ropa interior sinttica.
18
Cuadro clnico general:

Los sntomas empeoran en el perodo menstrual, irritacin vaginal, flujo vaginal abundante, mucoso, blanco,
verdoso o amarillento y mal olor vaginal, disuria y
dispareunia.
Los hombres son asintomticos con una ligera secrecin uretral.
1. Vulvovaginitis tricomonisica:
En las pruebas de laboratorio:
a) Mujeres: el examen microscpico en fresco es
altamente especfico.
b) Hombres: las trichomonas se observan en el examen microscpico en fresco y en el cultivo de la

secrecin uretral despus del examen de prstata.
2. Vulvovaginitis bacteriana:
a) Irritacin vaginal y/o vulvar.
b) Mal olor vaginal exacerbado despus del coito.
Leucorrea fluida de color blanco-grisceo.
7. Si la paciente es obesa, debe bajar de peso.

Medicamentos:
1. Vulvovaginitis tricomonisica:
Metronidazol para el hombre y la mujer. Dosis
para adultos: 2 g en una sola toma o 250 mg.
Cada 8 h.
En las pruebas de laboratorio:

Se observan levaduras y seudohifas en el examen
microscpico con KOH.
3. Vulvovaginitis candidisica:
a) Prurito vulvar intenso, vulvitis y eritema vulvar.
b) Secrecin vaginal espesa blanquecina, tipo requesn. Placas blancas y gruesas en la mucosa
vaginal.
c) Dispareunia ocasional.
d) Puede haber prurito en las reas crural y perineal.
Tratamiento:
Los pacientes pueden ser atendidos de manera
ambulatoria. En caso de que el paciente tenga dudas,
puede preguntar al especialista sobre el diagnstico, tratamiento, persistencia de los sntomas, evaluacin de
personas de alto riesgo (prostitutas, homosexuales, etc.), y
control de mujeres embarazadas o en perodo de lactancia.
Es necesario que el paciente mantenga abstinencia
sexual y que no reanude la actividad sexual hasta que l
y su pareja reciban tratamiento y desaparezcan los sntomas.
Contraindicaciones: primer trimestre del embarazo o

alergia medicamentosa.
Precauciones: evitar el metronidazol o reducir la dosis en caso de insuficiencia heptica.
2. Vulvovaginitis candidisica (escoger un tratamiento):
Clotrimazol en crema a 1 %: aplicar con la ayuda
de un aplicador, por va intravaginal, cada 8 horas
durante 14 das.
Nistatina en crema.
Ketoconazol: 2 tab. de 200 mg al da, durante 10
das.
Fluconazol: 150 mg, en dosis nica.
Infeccin del tracto urinario (ITU):
La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de las
ms frecuentes causas de consulta mdica, solamente
precedida por las infecciones respiratorias.
El manejo de las ITU es importante no solo por su
alta incidencia, sino tambin porque estas constituyen una
causa de inclusin en los programas dialcticos por insuficiencia renal crnica; adems, en la mujer embarazada
es conocido el riesgo de parto prematuro, parto pretrmino
y bajo peso del feto al nacer, entre otros.
Hbitos que el paciente debe seguir:

1. No consumir alcohol, si recibe un tratamiento con
metronidazol.
2. Informacin sobre el aspecto venreo de la infeccin tricomonisica.
3. Mantener limpia la zona genital.
4. Usar ropa interior de algodn y evitar la ropa sinttica.
5. No dejarse puesta la ropa hmeda.
6. Despus de orinar o defecar, limpiarse frotando o
lavando la zona de adelante hacia atrs (de la vagina
hacia el ano).
Las ITU pueden afectar a cualquier individuo, pero

sobre todo a:
1. Mujeres a partir de los 10 aos.
2. Hombres en edades extremas (vase el acpite sobre las ITU en el lactante).
3. Pacientes con anomalas funcionales y estructurales
del tracto urinario.
4. Receptores de transplantes.
Las ITU representan la segunda causa de infeccin
nosocomial.
19
Ocurre infeccin urinaria cuando los virus, los

hongos y, bsicamente, las bacterias, casi siempre
procedentes del tubo digestivo, se multiplican a cualquier
nivel del tracto urinario, y hacen su entrada a travs de la
uretra.
Clasificacin
Segn su localizacin:
1. Alta: si interesan al rin, y a la pelvis renal.
2. Baja: si interesan a la uretra, la vejiga, la prstata y
el epiddimo.
3. Complicada: cuando existen condiciones que favorecen la persistencia y recurrencia de la infeccin
como:
a) Alteraciones funcionales y estructurales del
tracto urinario.
b) Embarazo.
c) Diabetes mellitus.
a) Inmunosupresin.
b) Manipulaciones recientes con sondaje actual o no.
4. Recurrente: la recurrencia puede deberse a una
reinfeccin o a la recidiva; pero, en sentido ms
amplio, se considera una ITU recurrente cuando
existen ms de 2 episodios en 6 meses o ms de 3
aos.
Segn la causa:
El 95 % de las ITU son de origen bacteriano:
1. No complicadas: Escherichia coli es la ms frecuente, seguida de Salmoneilla saprophyticus,
Proteus mirabilis y Klebsiella.
2. Nosocomiales: se identifican Proteus mirabilis,
Klebsiella, enterobacterias y pseudomonas, entre
otros.
3. Neisseria gonorrehae y virus del herpes simple,
pueden ser responsables de una uretritis.
Manifestaciones clnicas (dependen de la localizacin,
del paciente y del germen):
1. Asintomticas.
2. Cistitis: disuria, polaquiuria, miccin urgente, tenesmo
y dolor suprapbico.
3. Pielonefritis: escalofros, dolor lumbar, nuseas, vmitos, disuria, polaquiuria y, la palpacin renal del
ngulo costo-frnico suele ser dolorosa.
20
4. Prostatitis (forma aguda): fiebre, escalofros,

estraguria, dolor perineal y al tacto rectal; prstata
grande y dolorosa.
Diagnstico:
En la atencin prehospitalaria de urgencia, solo se
justifica el examen de laboratorio de la muestra de orina
recogida por miccin espontnea.
1. La presencia de ms de 10 leucocitos/mL de orina
en recuento de cmara, cuenta glbulos o 6 leucocitos
por campo mediante objeto de alto aumento sugiere
piuria significativa.
2. La presencia de cilindros en el sedimento urinario
sugiere afectacin del tracto superior.
3. La presencia de una bacteria por campo se
correlaciona con un recuento en el urocultivo de 105
colonios/mL en el 90 % de los casos.
4. Un hemograma con marcada leucocitosis y desviacin a la izquierda, hace sospechar que haya una
infeccin parenquimatosa.
5. Se dispone en el mercado internacional de tiros
reactivos para detectar tanto la piuria como la
bacteriuria por mtodos enzimticos rpidos y simples.
6. Los exmenes radiolgicos no se precisan en la atencin de urgencia prehospitalaria.
Conducta y tratamiento prehospitalario:
Aunque la mayora de las ITU pueden ser tratadas
en el mbito prehospitalario, debe tenerse en cuenta que
la pielonefritis aguda, en su amplio espectro clnico, puede
manifestarse con shock sptico, por lo general asociadas
a uropatas obstructivas especialmente en diabticos, en
pacientes inmunodeprimidos y en consumidores crnicos
de analgsicos. En estos casos, las medidas iniciales
estarn encaminadas al sostn vital (vase el acpite de
shock) y se impone la estabilizacin y evacuacin con
apoyo vital avanzado al hospital de referencia.
Los pacientes con ITU requieren ir al hospital de
referencia, pero sin necesidad de apoyo vital avanzado, y
adems:
1. Cuando se comprueba que hay una afectacin del
estado general que indique la necesidad del uso de
antibiticos de amplio espectro.
2. Si despus de 72 horas de tratamiento persisten o se

agravan las manifestaciones clnicas.
3. En la embarazada con manifestaciones de sepsis alta.
4. Si hay vmitos y nuseas persistentes que comprometen el equilibrio electroltico que impiden el tratamiento oral.
5. Prostatitis aguda con retencin urinaria y bacteriana.
El tratamiento prehospitalario puede incluir el ingreso domiciliario, de acuerdo con las caractersticas del
paciente.
Las ITU no complicadas no requieren urocultivo
para llevar a cabo el tratamiento. Las medidas de eleccin son:
1. Sulfaprim.
2. Amoxicillina.
3. Cefalosporina de primera y segunda generacin.
4. Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofluxacina,
norfloxacina).
5. Aminoglucsidos disponibles en farmacias principales municipales.
Otras medidas:
1. Reposo.
2. Forzar la diuresis con lquidos.
3. Orientaciones para la prevencin.
La recurrencia de las infecciones puede requerir tratamiento profilctico o investigaciones posteriores, por lo
que se debe orientar al paciente que acuda a su mdico
de familia.
En las UTI complicadas se requiere la realizacin de
cultivo y de antibiograma, y si es imperativa la necesidad
de tratamiento, se debe remitir al hospital de referencia,
pues la gama de posibles grmenes lo hacen tributarios
de antibiticos de amplio espectro.
La duracin del tratamiento es variable, desde ciclos
de 3 das en la cistitis de la mujer; de 7 a 14 das en la
pielonefritis y de 4 a 6 semanas en la prostatitis.
Infeccin del tracto urinario en el lactante
Presencia y multiplicacin de microorganismos a
cualquier nivel del tracto urinario.
Factores predisponentes:
1. Los que se oponen al flujo normal de la orina.
a) Orgnicos: valva de uretra posterior, doble sistema, bridas congnitas, ureterocele, acodadura de
urter, tumores, clculos, entre otros.
b) Funcionales: vejiga neurognica, trauma medular,
hidrocefalia, entre otros.
2. Los que no se oponen al flujo de orina:
a) Congnitas: dficit inmunolgico, rin en herradura, enfermedad poliqustica, reflejo
vesicouretral, entre otros.
b) Adquiridos: aseo inadecuado (bao en palangana), uso de sonda vesical, cuerpo extrao en la
uretra, entre otros.
Formas clnicas de presentacin:
1. Febril simple: lactante con sndrome febril agudo o
recurrente y que no aumenta bien de peso.
2. Gastroentrica: vmitos y diarreas de carcter
recurrente o persistente.
3. Anorexia: rechazo de alimento.
4. Toxiinfecciosa inflamatoria sistmica sin otra
focalizacin, descartar que exista ITU.
5. Pseudomeningea: cuadro agudo de vmitos en proyectil, irritabilidad o somnolencia y fiebre.
6. Tpica: orinas escasas, ftidas, que manchan el paal, pujos para orinar, tenesmo vesical.
Diagnstico:
1. Alguna de las formas clnicas anteriores.
2. Cituria positiva (leucocituria > 30 000, cilindruria,
albuminuria y hematuria).
3. Urocultivo positivo > 100 000 colonias.
Estas infecciones deben ser consideradas siempre
como ITU complicadas por las razones siguientes:
1. Se asocian frecuentemente a malformaciones urinarias.
2. Tendencia a dejar cicatrices renales y, por tanto, riesgo de insuficiencia renal crnica (IRC).
3. Tendencia a la generalizacin, o sea, a formas
sistmicas graves de la infeccin.
4. Formas de presentacin atpica.
Por tanto:
Se debe evaluar el estado circulatorio. Si existe sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SRIS) asociado, se debe estabili-
21
zar al paciente y remitirlo a la atencin secundaria en ambulancia de apoyo vital para

su ingreso en una UTI.
Si el paciente est estable, debe ser remitido para que sea continuado el estu-
dio de su diagnstico y para que reciba

tratamiento, que siempre ser por va
parenteral y de eleccin: cefalosporina
de tercera generacin o aminoglucsidos.
Emergencias radiolgicas
Activacin del Sistema de Urgencia o Emergencia
Se elegir al personal de proteccin radiolgica que podr activar el sistema.
El activador debe ser capaz de brindar los datos siguientes:
1. Caractersticas del lugar (instalacin, local o mvil).
2. Lugar de rescate con seguridad en la escena.
3. Caractersticas de la escena (nmero de vctimas contaminadas y/o irradiados, lesiones asociadas).
Regular la demanda segn datos obtenidos, y se define el tipo de rescate con actuacin rpida.
Coordinacin de las acciones a realizar (hasta dnde llegar en el rescate, vas a utilizar y lugar de evacuacin).
Actuacin en el lugar
Irradiado
Asintomtico o sintomticos ligeros

(nuseas,
anorexia, vmitos)
.
Contaminado
Sntomas importantes con

compromiso hemodinmico.
Medios de proteccin de los

rescatadores: guantes, ropa
desechable y barrera de
polietileno.
Tratamiento
Lesiones
asociadas
No
Externa
Interna
Tratamiento de las
lesiones segn las
guas anteriores.
Tratamiento sintomtico:
Si es contaminado, extremar las medidas
de proteccin.
Traslado al hospital o local destinado
para la evaluacin de estos casos.
La descontaminacin del paciente debe

realizarla el personal de seguridad radiolgica.
Si no se ha descontaminado, se le debe realizar
la descontaminacin fuera de la ambulancia en
conjunto con el personal de seguridad radiolgica
(lavar la lesin con agua, sin salpicar ni
contaminar zonas extensas del rea).
Tomar medidas de proteccin del equipamiento
(cubrir camillas y equipos con nylon, as como la
zona contaminada del paciente.
Digestiva:
Lavado gstrico con levine.
Carbn activado.
Catrticos.
Sonda rectal.
Manejo cuidadoso de los desechos,
utilizando recipientes desechables.
Otras:
Diuresis forzada.
Catrticos.
Sonda rectal.
Si hay una herida abierta contaminada, se debe favorecer la salida de la sangre con un torniquete por encima de la lesin, que cierre la
circulacin venosa y, de esta forma, se produzca un drenaje de sangre con el producto radioactivo. Vigilar el compromiso hemodinmico.
Trasladar al paciente al hospital destinado para este tipo de casos, segn las lesiones asociadas. Siempre hay que priorizar la vida del paciente.
22
Intoxicado agudo
Valorar la necesidad de
sostn vital ABCD
Est alerta.
Respira bien.
Pulso y TA
Sostn Vital
ABCD
No
Que no se vayan los testigos!
Averiguar
Txicos
Dosis
Hora
Enfermedad
previa
Trauma
concomitante
Medicacin
previa
Consultar con el CENATOX y

activar la Emergencia Mdica Mvil.
Muestra toxicolgica
Principios en
intoxicados
Evaluacin y resucitacin ABCD
Gstrica, sangre,orina
Reevaluacin y resucitacin continua de ABC
Llevar al laboratorio o trasladar al
paciente para la toma de la muestra.
Vea la conducta general
Conducta general
Examen
fisico
Respiraci de Kussmaul: salicilatos, metanol.

Arritmias: tricclicos, digital.
HTA: anfetaminas.
Midriasis: glutetimida, atropina.
Miosis: opiceos, rganos fosforados.
Piel roja: monxido de carbono.
lceras en boca: agentes corrosivos.
Aumento de la
Disminuir la absorcin del txico.
Puerta de entrada
Ocular
Cutnea
Lavado
ocular
Parenteral
Digestiva
Torniquete
Sangra
Quitar la ropa.
Bao amplio.
Nota: Si el txico es un polvo,
sacudir primero antes de lavar.
Evacuar con medidas de sostn vital desde la fase prehospitalaria, hasta la unidad de cuidados
al paciente grave en el hos pital para realizar investigaciones y teraputica definitiva.
Provocar vmitos (excepto cuando sean

sustancias corrosivas).
Si el paciente est consciente, darle agua tibia
con sal o ipecacuana a 30 mL ms 100 a 300 mL
de agua, por va oral (se puede repetir).
Aspirar (excepto cuando sean sustancias
corrosivas).
Pasar levine
Lavado gstrico (se puede usar cuando sean
sustancias corrosivas, antes de los 30 minutos).
Si hay coma: intubacin endotraqueal antes.
Tcnica: poner al paciente en decbito lateral
izquierdo, pasar sonda gruesa # 20, aspirar y
mandar al laboratorio, instilar agua (200 mL),
aspirar, repetir la maniobra hasta obtener un
lquido claro, despus instilar carbn activado.
Nota: Si la intoxicacin es por yodo, usar
almidn. Si la intoxicacin es por hierro usar
ferroximina.
Carbn activado: 1 g/kg con agua, y repetir a
0,5 g/kg.
Aumentar el trnsito intestinal con manitol a
20 %, 100 mL o sorbitol a 70 %, 120 mL.
Di
Es muy til en lo
renal.
Conducta a segu
intoxicacin es p
fenoxiactico.
Hidratacin ini
con 15 mL/kg en
Alcalinizar con
1er frasco: 60 m
2do frasco: 30 m
3er frasco: 20 m
3 a 4 h.
Diurticos cada
hidratacin.
Furosemida: 20
Manitol 20 %,
Soluciones de
diuresis.
Nota: Debe mant
No usar sonda nasogstrica si la

intoxicacin es por cidos o lcalis.
Algoritmo para uso en intoxicaciones agudas por drogas de abuso (IADA

Paciente que necesita de asistencia mdica urgente
En el consultorio mdico de la familia o fuera de las unidades del sistema de salud
En el consultorio de urgencia y/o PPU
Evaluacin clnica.
Asegurar la va area: Si Glasgow < 8, intubar y administrar oxgeno a 50 %.
Estabilizar la hemodinamia: Tener la vena segura y permeable con solucin salina
fisiolgica a 0,9 %.
Pasar levine; tomar muestras segn el tiempo de ingestin y realizar un lavado
gstrico con carbn activado: 1 g/kg con 250 mL de agua.
Asegurarse de que las muestras recogidsa sean tiles para el diagnstico y
enviarlas al CENATOX o a los laboratorios habilitados.
Sangre.
Orina (ms de 100 mL).
Contenido gstrico.
Productos sospechosos, recogidos donde se encontr al paciente.
Tratamiento sintomtico e iniciar el tratamiento especfico (vase el esquema).
Hacer las coordinaciones pertinentes con la unidad de salud a la que es remitido el
paciente y enviar la informacin que facilite la conducta a seguir.
Vea a continuacin la conducta a seguir.
1. Sin dejar de brindarle asistencia mdica, recoger la mayor cantidad de informacin (tipo de txico,
hora de ingestin, dosis, enfermedad previa, trauma, etctera).
2. Tomar medidas generales, con los recursos que disponga.
Mantener una adecuada ventilacin y evitar una broncoaspiracin (poner al paciente en la posicin
de decbito lateral izquierdo, si no hay trauma asociado).
Mantener estable la hemodinamia.
Tratamiento sintomtico.
4. Activar el Sistema de Emergencia Mdica Mvil.
5. Llamar al Centro Nacional de Toxicologa (CENATOX).
6. De ser posible, enviar una muestra del producto ingerido a la unidad de salud a la que es remitido
el paciente y/o al CENATOX.
7. Hacer la remisin con la informacin til para decidir la conducta a seguir.
En el consultorio de urgencia y/o PPU
Ventilacin artificial mecnica, si existe el criterio del mdico.

Estabilizar la hemodinamia.
Tratamiento sintomtico e iniciar el tratamiento especfico, segn corresponda.
Estudios hematolgicos: gasometra, ionograma, calcio, magnesio, hemograma
completo, estudios hepticos, renales, VIH, y los que el mdico considere.
Mantener referencia y contrarreferencia con el CENATOX y con el rea de salud
Tratamiento de las intoxicaciones

agudas
b) Depuracin extracorprea: su eficacia no est

probada.
Tratamiento antidtico:
La intoxicacin aguda representa una emergencia

clnicotoxicolgica que no posee un tratamiento especfico,
pero requiere una teraputica inmediata, adaptada al
cuadro clnico.
No existe.
Soporte de funciones vitales y tratamiento sintomtico:
Tratamiento de la intoxicacin por anfetaminas:

1. Eliminar el txico ingerido:
a) Lavado gstrico o emesis.
b) Carbn activado.
c) Catrticos.
2. Eliminar el txico absorbido:
a) Diuresis forzada osmtica cida (su indicacin
es cuestionada y si hay arritmias cardiacas o
rabdomiolisis est contraindicada).
Convulsiones: diazepam.
Hipertermia: enfriamiento.
Rabdomiolisis: alcalinizar la orina.
Arritmias cardiacas: control de la acidosis y tratamiento especfico, segn el tipo.
Hipertensin arterial severa: nifedipina sublingual.
Excitacin psicomotriz: diazepam, haloperidol,
clorpromacina e.v.
Sndrome de abstinencia: diazepam.
Tratamiento de la intoxicacin aguda

por cocana:
Si no est disponible el labetalol, usar propanolol:

1 mg, e.v., cada 2 o 3 min, hasta 6 u 8 mg.
Tratamiento de las arritmias:
Principios del tratamiento de la intoxicacin aguda:

1. Mantenimiento de la permeabilidad de las vas
areas.
2. Resucitacin cardiopulmonar bsica.
3. Ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.
4. Monitoreo.
5. No hay antagonistas especficos.
La conducta mdica debe implementarse segn el
paciente:
Medidas de contencin psicolgicas.
Medidas de contencin psicolgicas ms las medidas generales.
Descontaminacin intestinal: segn los criterios de
los Principios generales del tratamiento de las
intoxicaciones agudas, en los casos de pacientes
body packers la administracin de carbn activado
en dosis repetidas y de catrticos, es una indicacin
precisa, siempre que no exista obstruccin intestinal,
la cual requiere tratamiento quirrgico.
Tratamiento de las convulsiones:
Diazepam:
Adultos: 5 a 10 mg, e.v. en bolo inicial. Repetir
cada 15 min, hasta 30 mg.
Nios: 0,25 a 0,40 mg/kg/dosis hasta 10 mg. En
menores de 5 aos, dosis mxima: 5 mg.
Fenobarbital: 3 mg/kg/dosis.
Fenitona: 15 a 18 mg/kg. Dosis mxima: 50 mg/min.
Tratamiento de la hipertensin arterial:
1. Hipertensin arterial leve: responde al tratamiento
con diazepam.
2. Hipertensin arterial moderada: enalapril 10 a 40 mg,
por va oral, en una dosis nica.
3. Hipertensin arterial grave:
Nitroprusiato sdico: 0,1 a 5 g/kg/min, por va e.v.
(infusin), mximo: 10 g/kg/min. Dosis de mantenimiento: 1 a 3 g/min.
Labetalol (se prefiere este al propanolol, por sus
propiedades y bloqueantes): 0,25 mg/kg.
Labetalol o, en su defecto, proponalol o atenolol,

segn las dosis indicadas anteriormente.
Fenitona: 15 a 18 mg/kg.
Tratamiento de la psicosis:
Haloperidol: 2 a 4 mg, por va e.v. puede favorecer
las convulsiones, ya que disminuye el umbral para
ello.
Tratamiento de la hipertermia:
1. Colocar al paciente en ambiente fro.
2. Disminuir la actividad fsica.
3. Ventilacin con aire fro.
4. Colocarle paos de agua fra en el cuerpo y en la
cabeza.
5. Lavado gstrico con solucin salina fisiolgica fra.
6. En los casos severos y resistentes, se puede indicar
sedacin y provocar una parlisis neuromuscular.
7. Evitar la rabdomiolisis, mediante la alcalinizacin de
la orina y mantener un flujo urinario elevado.
Tratamiento de la intoxicacin por LSD:

La intoxicacin por LSD no posee un tratamiento
especfico y no se llevan a cabo conductas teraputicas
de urgencia. El tratamiento debe estar encaminado,
fundamentalmente, al establecimiento de:
1. Medidas generales de sostn.
2. Medidas de contencin psicolgicas.
3. Tratamiento farmacolgico.
Las medidas generales de sostn y de contencin
psicolgicas, en ocasiones son suficientes para lograr
revertir el cuadro clnico de la intoxicacin. Este puede
ceder espontneamente al tranquilizar al paciente en
un ambiente apropiado y de silencio, aportarle apoyo
familiar y evitar que se produzcan cambios bruscos
en las condiciones que lo rodean.
Solo en caso de que se presenten cuadros clnicos
de pnico o de agitacin grave, se debe imponer el
tratamiento farmacolgico. La droga de eleccin es el
diazepam, en unaa dosis de 10 mg, por va endovenosa.

Si no cede el cuadro de excitacin, se emplea el haloperidol
en una dosis de 5 a 10 mg, por va endovenosa.
En los casos de reacciones psicticas agudas, se
debe emplear haloperidol: 5 a 20 mg, por va e.v., i.m. u
oral.
Los neurolpticos de poderosa accin anticolinrgica estn contraindicados. Se ha demostrado que
el uso de fenotiacinas se asocia con la aparicin de
extrapiramidalismo, hipotensin y potenciacin de los
efectos anticolinrgicos que pueden producir shock.
Tratamiento de la intoxicacin aguda

por marihuana:
La intoxicacin no posee tratamiento especfico.
Segn el caso, se deben implementar:
1. Medidas de contencin psicolgicas.
2. Medidas de sostn de las funciones vitales.
3. Tratamiento de los cuadros psiquitricos con
benzodiazepinas para la ansiedad moderada o el pnico, y neurolpticos para la psicosis aguda.
Tratamiento general de la intoxicacin por opiaceos:
La primera medida teraputica en los cuadros clnicos agudos por sobredosis de opiceos es la administracin de un antagonista (vase el tratamiento especfico).
La ingestin de opiceos retarda el vaciamiento
gstrico. En caso de una sobredosis aguda por va oral,
las medidas para su eliminacin son fundamentales,
entre ellas: la emesis es el proceso ms conveniente de
inicio, si el paciente an est consciente. Si no lo estuviera,
se practicar entonces el lavado gstrico, con las precauciones recomendadas para estos casos.
La mayora de las vctimas por sobredosis de

opiceos presentan un estado de coma con depresin
respiratoria, por lo que el mejor tratamiento consiste en
el mantenimiento de las funciones vitales al brindarles
una adecuada asistencia respiratoria y cardiovascular.
A esto se aade una correcta hidratacin parenteral y
la correccin del equilibrio hidromineral y cido-bsico,
as como tomar medidas antishock.
Tratamiento especfico de la intoxicacin por opiaceos:
El antagonista especfico de los opiceos es la
naloxona, la cual bloquea su efecto al ocupar los receptores especficos.
Dosificacin:
La dosis total de naloxona, que puede requerirse en
una sobredosis de opiceos en adultos y nios, oscila entre 0,1 y 0,2 mg/kg.
Se recomienda una dosis inicial de 0,01 mg/kg para
nios y 0,4 mg para adultos, por va endovenosa. Si no
hay mejora del coma y continua la depresin respiratoria, la dosis se repite con un intervalo de 2 a 3 minutos y,
si despus de aplicada una dosis total de 2 mg (nios) y
10 mg (adultos y adolescentes) no se obtiene la respuesta antagnica esperada, se debe descartar una intoxicacin por opiceos.
Es necesario recordar que la vida media de la
naloxona es menor que la de los opiceos, por lo que los
sntomas de la intoxicacin pueden reaparecer despus
de cierto tiempo de administrado el medicamento. En este
sentido, se recomienda mantener la naloxona en perfusin en una proporcin de 1,5 mg en 500 mL de dextrosa
a 5 % administrada a una velocidad de 0,4 a 0,8 mg/h que
puede variar segn las necesidades del caso.
Es muy importante conocer si el paciente es
drogodependiente. En ese caso, se debe interrumpir la
administracin de naloxona una vez lograda la respuesta
clnica, pues, de otra forma, puede presentarse el sndrome de abstinencia.
Trauma. Desastres
pacientes traumatizados y las escalas prehospitalarias

para el personal mdico y para el personal no profesional
(score prehospitalaria de CRAMS).
Las grandes estadsticas de traumatizados muestran
3 momentos en la incidencia de fallecidos:
Politrauma
El politrauma, traumatismo o trauma severo es una o
ms lesiones cuyo ndice de severidad es mayor de
15 puntos. Los pacientes que presentan una o ms lesiones
y un ndice menor de 15 puntos, tienen contusin o son
policontusos. Un paciente con traumatismo de una sola
regin puede tener un ndice superior a 15 puntos y
puede peligrar su vida.
Este tipo de escala no es posible aplicarla en el periodo
prehospitalario, pero hay indicadores ms simples para
identificar al traumatizado que debe llevarse a un centro
especializado en la atencin a politraumas. En este captulo se muestra un rbol de decisiones en casos de
1. Inmediatos.
2. Mediatos.
3. Tardos.
Esta curva trimodal de la mortalidad descrita por
Trunkey puede variar con un sistema especializado para
traumatizados.
Cronologa de la mortalidad en la enfermedad
traumtica:
Segundos o minutos
15 %
Primeras horas
5-60 %
1. Trauma craneoenceflico severo (TCE

severo).
2. Lesin de grandes vasos.
3. Lesin medular.
4. Asfixia.
Prevencin.
Cuidados intensivos.
Atencin prehospitalaria.
1. Traumatismo craneoenceflico.
2. Traumatismo torcico.
3. Traumatismo abdominal.
4. Fractura mltiple de pelvis.
5. Otros.
Cuidados iniciales ptimos
1. Mortalidad precoz por accidentes
(desciende con un sistema de trauma).
1. Mortalidad inmediata por accidentes

(muy difcil su descenso).
1-3 semanas
15-20 %
Sepsis
Fracaso multiorgnico
Los cuidados iniciales ptimos deciden el futuro
del paciente
No es solo la ciruga y la UCI!
Sistemas de traumas:
1. Subsistema organizativo gerencial y de servicios
de aseguramiento.
2. Subsistema asistencial por protocolos.
3. Subsistema docente de los protocolos.
4. Subsistema para controlar la calidad.
Cadena asistencial en un sistema para traumas

Accidente
Ambulancia de
emergencia
Reconocimiento
Respuesta
Asistencia ABC en
el sitio
Reincorporacin social
Asistencia ABC en el
traslado
Rehabilitacin
Ayuda por testigos

Llamada de socorro
Para la atencin al traumatizado hay que diferenciar

las medidas previas a la asistencia en cuanto a la secuencia de atencin ABCDE, porque no es igual desde el sitio
del accidente que desde un servicio de urgencia; incluso,
existen diferencias en dependencia de la resolutividad de
los servicios de urgencia. Sin embargo, siempre en ABCD
la esencia ser la profundidad de actuacin en cada una
de ellas. Hay que llevar a cabo acciones seguras y ganar
tiempo.
Cuando atendemos a un paciente traumatizado hay
que evaluar las afectaciones vitales y actuar para su solucin segn el lugar, reevaluar, considerar el traslado
segn el lugar, mejorar la actuacin en las afectaciones
vitales en la ambulancia, reevaluar constantemente la
afectacin vital y evaluar todas las lesiones en una sistemtica de cabeza a pies (vase ms adelante la descripcin). Si se est en un servicio de urgencias, se realiza la
actuacin completa sobre los problemas, deben
reevaluarse las afectaciones vitales y considerar el traslado, as como, tomar iguales medidas en la ambulancia.
Si el servicio de urgencia es hospitalario con posibilidades quirrgicas, el momento de traslado es otro.
Al llegar al sitio del accidente, es necesario:
1. No asustarse.
2. Tomar el liderazgo del lugar, excepto que se encuentren policas y/o bomberos. En tal situacin, se deben coordinar las acciones.
Asistencia ABC en el
hospital
Reparacin teraputica.
Ingreso.
3. Deben ser utilizados testigos del suceso que no

estn alarmados.
4. Hay que separar a los testigos que estn alarmados.
5. Es necesario circunscribir el lugar (para el orden y
control).
6. Poner sealizaciones antes del lugar, en los alrededores (evita accidentes).
7. Avisar a los sistemas de emergencia, polica, bomberos, entre otros.
8. Hacer una apreciacin de lo sucedido e informarlo a
estos sistemas.
9. Prever las condiciones que puedan propiciar nuevos
accidentes: cables elctricos, combustibles, vehculos
en pendientes, posibles derrumbes, contaminaciones,
tener en cuenta la direccin del viento, etctera.
10. Entrar al sitio del accidente con seguridad.
11. Hacer el primer triage, o sea, la clasificacin de las
vctimas y definir cules tienen prioridad de atencin
mdica y de evacuacin.
12. Este ltimo paso debe repetirse constantemente
porque la seleccin de prioridades para la evacuacin
puede cambiar con simples acciones vitales que
modifiquen el riesgo de morir del lesionado. Por ejemplo:
una afectacin de la va area del paciente puede
resolverse con una cnula, y esta prioridad de atencin
puede cambiar la prioridad de evacuacin. Igual puede
suceder en el control de un sangramiento externo.
13. Para hacer el triage o clasificacin y seleccin de

prioridades cuando es una atencin a varios o a mltiples accidentados (atencin masiva), es importante
reevaluar, incluso, a aquellos que no tienen problemas aparentes en el primer examen, porque las lesiones pueden manifestarse posteriormente. Debe
definirse una puntuacin para las diferentes afectaciones vitales:
4 puntos para A.
3 puntos para B.
2 puntos para C.
1 punto para D.
As se deben plantear todos los pacientes.
Una embarazada con algn problema vital, valdr el
doble de la puntuacin; pero si no tiene problemas
vitales, no se le otorgan puntos.
Dos personas con el mismo valor: primero ser el
nio y luego el joven, y tambin se hace una valoracin cualitativa entre ambos.
Toda dificultad al paso del aire por la va area se
clasifica como un problema de tipo A.
Un paciente con frecuencia respiratoria mayor de
30, se clasifica como un problema de tipo B, igual
que si tuviera bradipnea, arritmia respiratoria, dificultad respiratoria, cianosis parada respiratoria o
cardiorrespiratoria.
Un paciente con frecuencia cardiaca mayor de 100
o menor de 60, se clasifica como un problema de
tipo C, al igual que la TAS menor de 90 mmHg,
sangramiento, arritmia, parada, etctera.
Cualquier grado de degradacin neurolgica se clasifica como un problema de tipo D.
Los traumatizados pueden tener diversas lesiones,
pero cualquiera de ellas los puede llevar a determinada
afectacin vital, y por ende, a una presentacin clnica
que es lo bsico a tratar siguiendo la secuencia ABCDE.
Formas de presentacin funcional del traumatizado
independientemente de las lesiones:
1. Shock hipovolmico y/o neurognico con lesiones
a) Tratar primero como shock hipovolmico.
b) Precisar sangramiento externo y detenerlo.
2. Hipotensin: evaluar y actuar en ABCD.
a) Tratar primero como hipovolemia.
b) Precisar sangramiento externo y detenerlo.
3. Hipertensin:
a) Precisar antecedentes patolgicos y teraputicos.
b) Ver algoritmos de hipertensin.
c) Continuar, porque puede estar en fase
hiperadrenrgica con lesiones ocultas a dos tiempos y que la hipotensin por sangramiento interno aparezca despus.
4. Taquicardia: pueden haber signos de hipovolemia y/o
descarga adrenrgica. Primero se debe tratar como
hipovolemia, evaluar y decidir.
5. Bradicardia: puede existir una enfermedad previa,
teraputica con betabloqueadores (o diltiazem) o
tambin puede ser por trauma miocrdico (chofer
comprimido).
6. Respiracin superficial con taquipnea (FR > 30) o
bradipnea (FR < 10) o arritmias respiratorias o apnea
y/o cianosis y/o agotamiento ventilatorio y/o inestabilidad de los movimientos del trax en la ventilacin: evaluar y actuar en ABCDE.
a) Intubar.
b) Precisar que ambos hemitrax clnicamente ventilan; de lo contrario, hay que hacer pleurotoma.
c) Ventilar (cuidado no ventilar un neumotrax).
7. Degradacin de la conciencia: evaluar el grado de
inconciencia para intubar y ventilar, as como tratar
edema cerebral (vase la escala de Glasgow y/o
ARIP en el acpite sobre reanimacin al trauma y
en injuria enceflica). Evaluar y actuar en ABCDE.
8. Anisocoria con inconciencia: intubar, hiperventilar,
tratar edema cerebral, situacin funcional, otras
lesiones emergentes y para llevar al paciente a un
centro con neurociruga de urgencia (ver ARIP y
conducta). Evaluar y actuar en ABCD.
9. Hemiparesia con inconciencia: Conducta igual a la
anterior: Evaluar y actuar en ABCD.
10. Afectacin sensitiva y/o motora bilateral: pensar en
lesin raquimedular, tratar o estar preparado para el
shock medular y evacuar de emergencia para un
centro con neurociruga y ortopedia de urgencia (solo
hay 6 horas para la descompresin medular). Es
importante la fijacin e inmovilizacin, en todos los
casos; pero en este tipo de paciente hay que ser muy
cuidadoso para no empeorar las cosas, siempre se
debe evaluar y actuar en ABCDE.
Otras consideraciones:
1. Siempre canalizar dos venas perifricas con ringer
lactato o solucin salina fisiolgica, si no existe la
primera.
2. Puede pasar libremente de forma inicial hasta

2 000 mL (1 000 mL por vena) o 20 mL/kg en el
nio, y evaluar siempre el estado hemodinmico.
Si el lesionado es de la tercera edad o cardipata
y solo tiene hipotensin y shock, se debe pasar la
mitad del volumen y evaluar su seguimiento.
3. En el periodo prehospitalario el objetivo es mantener
la tensin arterial media (TAM) en 60 mmHg. Esto
se logra con una tensin arterial sistlica (TAS)
entre 80 y 85 mmHg aproximadamente. La cuanta
de fluidos debe ser mantenida hasta llegar al Centro
especializado en trauma. Excederse en la administracin de lquidos, puede implicar un incremento
del sangramiento. La tensin arterial (TA) se eleva
a partir del momento de la reposicin de lquidos en
el hospital.
4. Siempre se debe hacer el control cervical, el control
de sangrado externo, inmovilizar, fijar y empaquetar
al lesionado.
5. En la conducta a seguir, debe tenerse en cuenta la
distancia que existe hasta el centro de trauma ms
cercano.
Reconocimiento de la seguridad, la escena y la situacin:

El rescatador debe realizar una minuciosa y a la vez
rpida valoracin de la seguridad del lugar, as como,
proteger su vida y la del paciente para evitar que se
generen nuevas vctimas. La valoracin de la escena
incluye un estudio del mecanismo de las lesiones, lo cual
ayuda a predecir y a anticipar el tratamiento ante lesiones no letales en un primer tiempo.
Esta etapa incluye la participacin de los testigos,
adiestrados o no. Estos pueden ser policas, bomberos,
combatientes del Ministerio del Interior, los cuales constituyen elementos importantes de apoyo, tanto en las comunicaciones como en la atencin y traslado de los lesionados.
R1: Revisin vital
La revisin vital lleva implcita la seleccin de
pacientes que se deben priorizar o lo que es lo mismo, el
triage, siempre que exista ms de un paciente.
R2: Resucitacin ABCDE ABCDE
Sistema integral de la resucitacin al

paciente politraumatizado
Comentarios sobre el sistema integral

de la resucitacin al traumatizado
Nemotecnia de las R
R0: Recepcin del aviso
Cuando se recibe el aviso de una emergencia mdica, el personal de los centros coordinadores de urgencias
y emergencias deber confirmar la veracidad del hecho,
segn el mecanismo de seguridad establecido en cada
sistema y verificar el sitio exacto donde se debe acudir y
la situacin del paciente o de los pacientes. En Cuba,
esto se realiza a travs de un sistema de cdigos, controlados automticamente.
Respuesta a la demanda:
El tiempo de respuesta es importante para desarrollar una atencin sistemtica y completa al traumatizado
severo.
La revisin vital y la resucitacin se llevan a cabo al

unsono. AA, BB, CC, DD. En D se debe evaluar ARIP
(Alerta, Respuesta verbal y al dolor, Inconciencia y
Pupilas). La resucitacin inicial de D es con A y B.
La revisin vital y la resucitacin tienen, en algunas
ocasiones, diferentes connotaciones segn el mbito en
que se encuentra el caso. Por ejemplo, a un paciente en
el terreno, con un compromiso de la va area y hemorragia externa se le puede colocar una cnula, aspirarle las
secreciones y controlar la hemorragia externa. Despus,
en camino hacia el hospital, se puede intubar, ventilar si
es necesario y se le canalizan 2 venas perifricas para la
infusin de lquidos. Por tanto, en la ambulancia se completan R1 y R2 y, en la marcha, se comienzan R3 y R4, si
el servicio de urgencia se realiza desde el sitio del accidente. Cuando es un servicio de urgencia estacionario se
realizan R1 y R2 completas (vase R3).
R1 y R2:
En esta etapa se buscan solamente parmetros vitales y, en dependencia de las alteraciones fisiolgicas,
se lleva a cabo la resucitacin en orden de prioridad. Una
va area obstruida puede comprometer la vida del
paciente mucho ms rpido que un trastorno ventilatorio
y este, a su vez, puede ocasionar la muerte ms rpido

que un trastorno producido por hipovolemia, la cual es
ms letal que el dficit neurolgico, seguido de las lesiones
aparatosas de los miembros, que no comprometen la vida.
Cuando las vctimas superan la capacidad de atencin,
ya sea en el terreno o en el hospital, se debe realizar la
seleccin prioritaria de pacientes (triage) de acuerdo con:
el estado fisiolgico del paciente, los recursos disponibles
y las posibilidades de supervivencia.
La revisin vital y la resucitacin para unidades de
emergencia mvil, no estn circunscritas exclusivamente
al terreno, pues en ocasiones significa prdida de tiempo
que repercutirn sobre la hora dorada. Estas pueden
comenzar en el lugar y estas pueden ser completadas en
el camino hacia el hospital. Ningn paciente debe ser
trasladado sin que se haya intentado, al menos, una
estabilizacin mnima. Un ejemplo de ello es un paciente
con hemorragia e hipovolemia. En este caso debe controlarse el sangramiento y luego, en camino hacia el
hospital, iniciar una infusin endovenosa. Otro ejemplo
es en la permeabilizacin de la va area con cnulas
nasofarngeas u orofarngeas como una medida transitoria, hasta establecer, si es necesario, una va area
definitiva durante el traslado hacia el hospital.
Durante el traslado hacia el hospital se realiza la
reevaluacin total y la revisin vital. Si la revisin vital y
la resucitacin se llevan a cabo en una unidad esttica de
urgencias que no tenga respuesta quirrgica ni sistema
de trauma, igualmente se llevar a cabo la revisin vital y
resucitacin (es decir, R1 y R2) y se trasladar al paciente.
Si los medios de sostn de la pequea unidad son similares a los medios de su unidad mvil de urgencia, es mejor
buscar una ambulancia con apoyo vital avanzado para
ganar tiempo, sobre todo cuando las distancias son largas. (Vase el acpite sobre la actuacin mdica desde
el sitio del accidente y durante el traslado hasta las unidades de urgencias y los centros con sistemas de traumas.)
R3: Reevaluacin vital de R1 y R2 y valoracin de traslado segn el paciente y el lugar
La vctima de un trauma multisistmico ser sometida
a continua reevaluacin, pues, las lesiones que no se
haban hecho evidentes, pueden ocasionar complicaciones letales o, por el contrario, la resucitacin pudiera
haber resultado excesiva. Por ejemplo, cuando existe un
edema pulmonar por una sobreadministracin de lquidos
se decide el traslado del paciente. La reevaluacin vital
(R3) corresponde realizarla despus de la revisin vital
y la resucitacin (R1 y R2).
En un centro de trauma un paciente con shock por

hemorragia interna sin respuesta a la teraputica lquida,
debe ser llevado inmediatamente al quirfano y all se
completar la secuencia reanimatoria.
Si el mismo paciente sin respuesta a la teraputica
con lquidos se encuentra en un centro sin posibilidades
quirrgicas, se ejecuta R1, R2 y R3, se traslada y se efecta la revisin total (R4) sobre la marcha, y adems, se
mantiene el sostn vital R1 y R2 con una reevaluacin
constante durante la marcha.
En un centro con posibilidades quirrgicas sin sistema
de trauma, este mismo paciente con hemorragia
interna detectada se lleva al quirfano y all se completa
la secuencia reanimatoria y despus se valora su traslado.
Para el traslado se le debe poner una sonda de levine y,
adems, sonda vesical, previa al tacto rectal.
Despus de realizada la R 3 en el estadio
prehospitalario, hay que plantearse el traslado del paciente.
Para ello, hay que inmovilizar, fijar y empaquetar al lesionado.
R4: Revisin vital sistemtica total o secundaria con
reevaluacin constante
La revisin total significa un examen minucioso del
paciente, de cabeza a pies, a travs del examen fsico
detallado mediante inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin. Esta evaluacin secundaria debe incluir la
exploracin de todos los orificios naturales y la colocacin
de sondas gstricas, vesical, etctera. Es decir, que
incluye la colocacin de tubos y dedos en todos estos
orificios. No est circunscrita a un lugar especfico; puede
realizarse lo mismo durante el traslado hacia el hospital
que en un centro de trauma.
En caso de traslado, este se ejecuta sobre la marcha.
Durante esta etapa y al unsono con todos los dems
pasos, se realiza una anamnesis breve o historia clnica
utilizando la nemotecnia triple A (AAA), referente a las
condiciones preexistentes que pudieran influir en el tratamiento y en la recuperacin del paciente. Es decir,
Antecedentes (traumticos, teraputicos, patolgicos y
alrgicos), Alcohol/drogas, Alimentos/lquidos. En un
paciente que se rescate, la R4 siempre se hace en la
marcha hacia el hospital.
R5: Reevaluacin de R1 a R4 para hacer un balance
de lesiones y problemas. (Es un paso para servicios de
urgencias con actuacin quirrgica.)
No est enmarcada en un espacio de tiempo, ms
bien funciona en forma constante al concluir R4.
R 6: Registro de lesiones, problemas y anlisis de

traslado o conducta en el centro. (Es un paso para
servicios de urgencias con actuacin quirrgica.)
Se registrarn las lesiones del paciente, y se realizar
el registro de los problemas que se han de resolver. Un
hospital sin sistema de trauma y con posibilidades quirrgicas, solo debe operar las lesiones que perpetan el
shock, antes de trasladar al paciente cuando este no se
estabiliza con lquidos. El lesionado debe ser trasladado
entonces desde el hospital que continu el sistema
reanimatorio por tener posibilidades quirrgicas, hacia un
centro de trauma.
R7: Reparacin y teraputica definitiva.
Las instituciones hospitalarias con sistemas para
traumas deben estar especializadas en la actividad. Ya
en ellas se tomar la decisin de conducir al paciente al
tratamiento definitivo ya sea quirrgico o hacia unidades
de terapia intensiva o intermedia.
R8: Rehabilitacin.
La rehabilitacin del traumatizado debe comenzar
cuanto antes.
satisfactorio o no, en dependencia de que se presenten

complicaciones o no se presenten, durante o despus de
su aplicacin. Tambin se debe determinar la efectividad
del proceder: si fue perjudicial, beneficioso o tuvo una
efectividad neutra que no mejor ni empeor al paciente.
En este caso, es perjudicial, por considerarse como una
prdida de tiempo.
Nota: En la atencin prehospitalaria (ambulancias y
servicios de urgencia de atencin primaria de salud), la
actuacin se realiza hasta R5. Las acciones R4 y R5
siempre se harn en la marcha, mientras que las acciones
de R2 (resucitacin ABCD) se realizarn en el sitio en
determinada medida, y en la ambulancia con mayor
profundidad. El objetivo es ganar tiempo. En el servicio
de urgencia prehospitalario (policlnicos, entre otros) se
ejecutan R1 y R2 al unsono, despus R3, R4 y R5 se harn
en marcha hacia el hospital.
Actuacin mdica desde el sitio

del accidente y durante el traslado
hasta unidades de urgencia mdica
y centros con sistemas para traumas
R9: Rgimen de control de calidad

Debe hacerse por parte del sistema de trauma. Adems,
debe estar definido en cada nivel, en cada especialidad y
de forma global desde el inicio del proceso asistencial.
Tambin se llevar a cabo una valoracin integral de las
lesiones anatmicas y se debe elaborar un pronstico de
supervivencia del paciente mediante el ndice de severidad del trauma (IST), que tiene un rango de 1 a 75, directamente proporcional a la letalidad. Este ndice no solo
sirve para el pronstico de letalidad, sino tambin para el
control de la calidad de la atencin, para determinar las
muertes que se pudieron evitar y para tomar decisiones
teraputicas importantes. Otros indicadores como el
ndice de trauma o trauma score y el TRISS tienen valor
como sistema. En la atencin prehospitalaria, el ndice
de CRAMS es suficiente.
Otro aspecto importante en el control de la calidad
es la evaluacin de los procederes teraputicos, los cuales pueden ser de sostn, de anestesia, quirrgicos, de
enfermera y de rehabilitacin. Se debe determinar si se
procede o no a travs de la pregunta: Requiere el paciente en este momento esos procederes teraputicos?
Es necesario determinar, adems, si el proceder fue
Revisin vital de A:
Va area con control de la columna cervical:
Sospecha de trauma cervical?

Puede hablar?
Tiene tos?
Respiracin ruidosa?
Inconsciente?
Tiraje alto?
Dificultad respiratoria?
Ronquera?
Deformidad del cuello?
Resucitacin de A y oxgeno a 100 %
Bsica:
1. Inmovilizacin de cabeza y cuello.

2. Maniobras manuales para permeabilizar va area:
a) Subluxacin de la mandbula.
b) Elevacin del mentn.
Barrido digital
Bsica con equipos:
1. Collarn cervical.
2. Empleo de cnulas nasofarngeas y orofarngeas y
otros mtodos rpidos de control.
3. Aspiracin con catter rgido (punta de amgdala y
punta de silbato).
4. Si es imprescindible, en el sitio del accidente, se realizar intubacin endotraqueal. Esto debe realizarse
en camino hacia el hospital, cuando pueda acometerse
en el sitio una medida que no haga peligrar la vida
del lesionado. En un servicio de urgencia de cualquier nivel, se debe intubar al paciente.
Si no hay posibilidad para intubarlo, se utilizaran
mtodos mecnicos alternativos (mascarilla
larngea, tubo de doble lumen y obturadores
esofgicos), quirrgicos (criotiroidotoma quirrgica o por puncin) o intubacin a traquea expuesta (solo si se observan los anillos traqueales).
Para intubar, se indicar la induccin
farmacolgica necesaria. Pero, si existe degradacin de la conciencia, se debe evitar.
Si hay una lesin laringotraqueal (disnea, ronquera, deformidad), debe hacerse un abordaje quirrgico por debajo de la lesin.
Avanzada:
En el transporte, si existe necesidad de traslado
urgente, se podrn sustituir las cnulas por
intubacin endotraqueal u otros mtodos mecnicos o quirrgicos descritos anteriormente.
Estas mismas medidas podrn tomarse en servicios
de urgencias sin posibilidades quirrgicas. En
unidades de urgencias con posibilidades quirrgicas se proceder de igual forma y ser ms
fcil hacer una cricotiroidotoma quirrgica. Tambin deber realizarse la intubacin endotraqueal
de forma definitiva en la emergencia hospitalaria
o antes.
En unidad quirrgica, cuando se hayan reparado
las lesiones, podr cambiarse la cricotiroidotoma
por una traqueotoma.
Se debe administrar oxgeno al 100 % despus
de controlar la va area.
Revisin vital B:
Ventila?
Frecuencia respiratoria?
Ventila solo en vrtices?

Ventila un solo pulmn?
Respiracin superficial?
Movimiento paradjico del trax?
Neumotrax abierto?
Trax asimtrico con dificultad respiratoria en
aumento?
Resucitacin B
Bsica:
Nivel del rescatador entrenado:
1. Sellado de neumotrax abierto: apsito y esparadrapo
por los 3 lads.
2. Ventilacin boca-boca, boca-nariz, boca-estoma.
Bsica con equipos:
Descompresin de posible neumotrax a tensin
(pulmn sin murmullo vesicular), con aguja en segundo espacio intercostal al nivel de la lnea media
clavicular. (Para la atencin prehospitalaria sin recursos de AVA, vase ms adelante.)
Ventilacin con dispositivo: bolsa vlvula mscara,
con cnula y bolsa vlvula a tubo, comenzar con
ventilacin asistida si la FR < 12 y > 20 y con ventilacin controlada si la FR < 10 y > 30.
Ventilacin con bolsa y vlvula PEEP para ferulacin
interna en trax inestable, siempre con el paciente
intubado y evaluando la hemodinamia.
Avanzada:
Descompresin y drenaje de hemotrax masivo
o neumotrax a tensin (pulmn sin murmullo
vesicular), con pleurotoma indiferente (5to espacio intercostal y lnea axilar anterior), en todo
servicio de emergencia y en unidad intensiva
mvil o esttica, si hay dificultad respiratoria.
Alivio del dolor.
Utilizacin de ventiladores de traslado y vlvula
de demanda con oxgeno al 100 %.
Adicin de vlvula PEEP en la ventilacin de pacientes con trax inestable.
Ventilacin asistida con oxgeno al 100 % en la
recepcin hospitalaria y hasta el quirfano y/o la
UCI.
Usar la neuroanalgesia mnima necesaria para el
control de la ventilacin. Siempre que sea necesario tratar de hacerlo despus de evaluar D.
Visin vital de C
Circulacin:
Pulso palpable?
Cual? Radial, femoral o carotideo.
Llenado capilar > 2 segundos?
Pulso filiforme?
Frecuencia cardiaca?
Hemorragia externa evidente?
Pulso que disminuye o desaparece con la inspiracin?
Respuesta favorable a los lquidos?
Resucitacin de C
Bsica:
Control de la hemorragia externa mediante:
Compresin manual directa sobre la herida.

Vendaje compresivo.
Dgito presin arterial.
No uso de torniquetes.
Solo elevar miembros inferiores (si est totalmente descartada una lesin de la columna) en casos
de quemaduras, heridas por arma blanca y de
fuego.
RCPC bsica si no hay pulso y esta descartado
algn trauma torcico.
Bsica con equipos:
Frulas neumticas de miembros para control de
sangramiento.
Pantalones neumticos antishock.
Avanzada:
En un servicio de urgencia mdica y durante el
traslado, se deben abordar 2 venas perifricas
(si no se pueden canalizar las venas perifricas,
se debe realizar una puncin intrasea). En pacientes menores de 5 aos: tibia proximal; en
pacientes mayores de 5 aos: tibia distal; hacer
extraccin de sangre para anlisis de laboratorio
y banco de sangre e infundir lquidos como ringer
lactato o suero fisiolgico a razn de:
a) Nios 20 mL/kg, bolo inicial hasta 50 mL/kg y
vigilar la respuesta.
b) Adultos: 2 000 mL, bolo inicial (1 000 mL por
cada vena, durante 30 min).
La monitorizacin continua se puede realizar en

el traslado y en el servicio de emergencia.
Transfusin sangunea y transfusin intrarterial
a presin en exanguinados.
Autotransfusin a partir de hemotrax (tener
bolsas de extraccin).
Si existe shock con ingurgitacin yugular, se debe
evaluar el mecanismo del trauma y puncin
pericrdica y/o ventana pericrdica.
En unidades con respuesta quirrgica:
Masaje cardiaco interno.
Toracotoma de urgencia.
Laparotoma de urgencia.
Una vez controlada la hemorragia interna, si se mantiene la degradacin de la conciencia, se debe valorar la
necesidad de traslado a un hospital con servicios
neuroquirrgicos de urgencias.
Revisin vital de D
Nemotecnia ARIP, no es necesaria la escala de Glasgow:
Alerta?
Responde al llamado o al dolor?
Inconsciente?
Pupilas? (redondas, iguales y reactivas frente a la luz).
Se debe estar alerta en: anisocoria, toma motora,
arritmia respiratoria, hipertensin y bradicardia.
Resucitacin de D
La resucitacin del paciente con dficit neurolgico se lleva a cabo mediante las secuencias
del ABC descritas anteriormente. Se debe
mantener una va area definitiva y permeable,
e hiperventilar con oxgeno a 100 % y una
tensin arterial dentro de lmites normales
(TAS > 90 mmHg).
Elevar siempre la cabecera de la camilla en
ngulo de 300 y oxigenar aunque no se requiera
ventilacin.
En la emergencia prehospitalaria y hospitalaria,
si hay un lesionado que se encuentre inconsciente
con arritmia respiratoria o inconsciente sin
respuesta o con respuesta patolgica al dolor,
aunque el lesionado ventile bien en ese momento, debe usarse manitol: 1 g/kg, y ventilarse con
hiperventilacin discreta y oxgeno al 100 %. Igual

conducta si hay anisocoria y/o focalizacin motora en un lesionado inconsciente. En este ltimo
caso se deben poner hasta 2 g/kg de manitol e
hiperventilar con oxgeno a 100 %.
Si hay inestabilidad hemodinmica con degradacin de la conciencia, el lesionado debe ser
evaluado por neurociruga y se indicar manitol:
de 0,25 a 0,5 g/kg.
Si hay degradacin de la conciencia con
hipertensin y bradicardia, indicar furosemida:
1 mg/kg e hiperventilar con oxgeno a 100 %.
Estos hallazgos definen la conducta mdica que
se ha de seguir: realizar una tomografa axial
computarizada (TAC), si existe en el hospital
donde se reciba al paciente e interconsultar al
neurocirujano o trasladar al paciente a un servicio de urgencia con cuerpo de guardia de
neurociruga. Cuando no hay TAC, la evaluacin
es clnica y la realizar el neurocirujano.
Revisin vital de E
Exposicin y examen:
Miembros amputados?
Heridas inadvertidas anteriormente.
Fracturas inestables?
Evisceraciones?
Resucitacin de E
La revisin vital y resucitacin de E desde el sitio del
accidente se hace en marcha, pero para trasladar hay
que inmovilizar, fijar y empaquetar. En todos los servicios
de urgencias se hacen en la secuencia ABCDE para
evaluar despus en las unidades que correspondan:
1. Lavar con solucin salina, guardar en bolsa de plstico y enfriar sin congelar.
2. No se debe perder tiempo buscando los miembros
que fueron amputados en el accidente.
3. En los centros con posibilidades quirrgicas, se debe
valorar un reimplante.
4. Presin manual directa.
5. Vendaje compresivo.
6. Frulas neumticas.
7. Estabilizar mediante tablillas.
8. Frulas de vaco y neumticas.
9. Frulas de traccin.
En centro con posibilidades quirrgicas, reduccin
y/o reparacin definitiva despus de la fase de emergencia.
Tapar con apsito o tela limpia humedecida con
suero fisiolgico.
En centro con posibilidades quirrgicas, ciruga
abdominal.
10
Va area en caso de trauma

Siempre se debe controlar la colunma cervical, inmovilizar el cuello, dispositivo
orofarngeo o nasofarngeo y administrar oxgeno.
FR < 10
Paciente apnico
Ventilar con mscara (cnulas)
Intubar y ventilar
Sndrome pleural?
Precisar ventilacin
No
FR > 30
FR > 10
Cianosis.
Inconciencia y anisocoria.
No hay respuesta verbal ni al dolor.
Lesin cervical.
Inestabilidad torcica por trauma.
Lesiones del cuello con aumento de volumen.
Sndrome pleural?
No
Puncion
5toespac
afectado
Intubar
Ventilar
Imposibilidad para intubar y ventilar
Imposibilidad para intubar

y ventilar
Cricotiroidotoma por puncin (flujo

intermitente de O 2)
Lesin maxilofacial severa.
Cricotiroidotoma
quirrgica
Lesin de va area (disnea, ronquera y

difona).
Cricotiroidotoma
(si apnico, primero se debe
realizar puncin).
Abordaje quirrgico por

debajo de la lesin.
Trasladar al paciente a una unidad quirrgica o de terapia inte
Trauma con hipotensin y/o shock

Ingurgitacin yugular
No
Shock
medular
Reposicin de lquidos
Infusin de epinefrina
Hay hemorragia
Hipovolemia por sangrado

externo y/o interno
Hipovolemia por sangrado

con dficit de llenado
Detener sangrado externo.

Lquidos: ringer lactato o NaCl a 0,9 %: 2 L
o 20 mL/kg en 30 min (seguir protocolo).
Objetivo: TAM = 60 mmHg.
Reparacin en sangrado interno (pantaln
antishock transitorio) o frulas neumticas
para TAM = 60 mmHg.
Dficit de llenado
Fallo de bomba
Hemopericardio (taponado).
Neumotrax a tensin.
Hemotrax masivo.
Neumohemotrax.
Reposicin de lquidos con NaCl a

0,9 % o ringer lactato,
para una TAM = 60 mmHg.
Puncionar en 5to. espacio en lnea

media axilar en pulmn sin
murmullo vesicular y/o puncionar
pericardio.
Trauma miocrdico.
Trauma en cardipata.
Trauma del miocardio con hemoperica
hemoneumotrax.
Trauma miocrdico y sangramiento.
Tratar fallo de bomba con amina

precisar otros diagnsticos.
11
Comentarios:
2. Vase en el acpite sobre shock:
1. La TAM prehospitalaria y preoperatoria del

traumatizado debe ser 60 mmHg. Las presiones
mayores, pueden incrementar la exanguinacin.
TAM
a) Hipotensin y peligro inminente de muerte.

b) Tabla con clculo de prdidas
c) Tabla con esquema evaluativo para luego del
1er bolo de lquido.
3. Vase en injuria enceflica: ARIP y conducta mdica.
TAS + 2 TAD
3
rbol general de decisiones para con el paciente traumatizado

Medir el estado vital y la conciencia
Glasgow < 14 o ARIP positivo.

TAS < 90 mmHg en adultos o < 60 mmHg en
nios < 8 aos.
FR < 10 o > 30.
Valorar el tip o de lesin
Remitir a un centro con

atencin al trauma.
No
Evaluar la conducta que se ha de tomar con el paciente.
No
12
No
Amputacin.
Fracturas abiertas.
Fracturas de pelvis.
Trauma de trax: fracturas?
Trauma raquimedular: fracturas?
Trauma abdominal: reaccin peritoneal?
Combinacin de lesiones.
Evaluar el mecanismo de la lesin:

Cinemtica de peligrosidad.
Cada de una altura 3 veces la estatura del paciente.
Expulsin del vehculo.
Deformidad del vehculo > 20 pulgadas.
Velocidad de 40 millas/h.
Atropellamiento.
Enfermedades previas?
No
Atencin en servicio de urgencia con ortopedia especializado en fracturas aisladas de extremidades no

complicadas y/o contusiones.
Atencin en el PPU segn la capacidad resolutiva.
Atencin en servicio de urgencia de policlnico en contusiones leves y curas locales.
Resumen de la conducta
prehospitalaria en politraumatismos
R1 y R2: Revisin vital o evaluacin y resucitacin
(solo valoracin y tratamiento de la urgencia vital):
1. Evaluar y asegurar la correcta permeabilizacin de
la va area con control de la columna cervical y alto
flujo de O2. Puede evaluarse la va area definitiva
en la ambulancia, si la situacin del lesionado lo permite.
2. Evaluar y asegurar una correcta ventilacin y oxigenacin. Si el paciente necesita ventilacin artificial
se le administrar con equipo mecnico en la ambulancia.
3. Evaluar y asegurar el control hemodinmico (tratar
el shock y controlar la hemorragia externa).
4. Evaluar la situacin neurolgica (ARIP) y definir,
segn esta, las necesidades de A y B.
R3: Reevaluar para valorar y preparar el traslado:
poner frulas, inmovilizar, empaquetar y precisar que el
paciente mantiene los pulsos.
R4: Revisin vital total o secundaria en el traslado;
pero antes, debe completarse la evaluacin definitiva del
ABC que se hizo en el lugar del accidente, exposicin
(E) del lesionado, que debe ser reevaluado peridicamente
hasta llegar al servicio de urgencia de referencia.
Traumatizados y pacientes hipotrmicos

Abrigar al paciente para evitar prdidas de calor,
controlar y prevenir arritmias:
1. Control de la va area, control cervical y O2 a 100 %.
2. Ventilacin con bolsa, si es necesaria.
3. En cuanto se pueda y si es necesario, pasar a va
area definitiva y ventilacin con equipos mecnicos.
4. Si es posible, suministrar O2 caliente y hmedo, cuanto antes.
5. Dextrosa hipertnica 3 mp., tiamina: 1 mp. i.m.
6. Ringer lactato o NaCl a 0,9 %, 2 L en el primer bolo,
continuar segn la evaluacin del lesionado hasta
llegar al hospital. Si es posible, calentar previamente
los sueros.
7. Sonda vesical y control de la diuresis. Si hay toma
del sensorio, pasar sonda de levine y evacuar el
estmago.
8. Evaluar y tratar arritmia:

a) No tratar los ritmos lentos.
b) Taquiarritmias: verapamilo (5 mg): 1 mp. e.v.
lento por 3 min (puede ser diltiazem).
c) Fibrilacin ventricular y asistolia, segn la temperatura:
Ms de 32 0C: choque elctrico.
Menos de 32 0C: compresin torcica. Aumentar la temperatura corporal de la vctima y usar
epinefrina.
9. Parada cardiorrespiratoria (RCP) ms el recalentamiento del paciente. No cesar, hasta obtener que el
paciente tenga una temperatura de 30 a 32 0C, sin
respuesta.
10. Considerar fallecida a la vctima cuando se encuentre caliente y siga en parada, a pesar de las maniobras.
Sndromes menores en la hipertermia (exceso de
exposicin al calor):
1. Calambres musculares.
Conducta que se debe seguir: administrar ringer
lactato o NaCl a 0,9 % e.v. y lquidos orales.
2. Insolacin con nuseas y vmitos, hipotensin y
cefalea.
Conducta que se debe seguir: indicar lquidos igual
que cuando hay calambres y exponer al paciente a
ambientes frescos.
Sndrome mayor de la hipertermia (exceso de exposicin al calor):
1. Gran golpe de calor (enfriamiento de la vctima).
2. Soporte vital de la vctima.
3. Va area, control cervical y O2 al 100 %.
4. Ventilacin, si es necesaria.
5. Dos vas venosas, perfusin de 2 000 mL de ringer
lactato o NaCl a 0,9 %.
6. Administrar volumen sanguneo hasta lograr el
control hemodinmico.
7. Evaluar, si se precisa, el uso de aminas para mejorar
la TA y si se considera que la vctima est limitada
para recibir ms volumen (vase el acpite sobre
shock).
8. Sonda vertical y control de diuresis.
9. Vigilar arritmia.
10. Si el paciente convulsiona, usar diazepam (vase el
acpite sobre convulsin).
11. Si hay oliguria, reponer volumen.
13
Vctima atrapada y apoyo vital:

Una vctima atrapada despus de un accidente
requiere todas las medidas de soporte vital avanzado desde
el mismo sitio, para poder salvarle la vida y viabilizar su
extraccin en el menor tiempo posible; o sea, el ABCD
como ha sido descrito antes. Es imprescindible mantener
la calma de los participantes y testigos, para lograr acciones precisas y secuenciales.
El traumatizado atrapado puede morir por 3 causas
fundamentales: asfixia, hemorragia y shock; pero tambin puede recuperarse. Por tal razn, es necesaria la
asistencia in situ dirigida a estos 3 factores, hasta extraer a la vctima y evacuarla. El objetivo es no perder
tiempo en la secuencia de resucitacin del traumatizado.
Sndrome compartimental:
Adems de ser una vctima atrapada, est comprimida, y los detritos resultantes del accidente, pueden producir insuficiencia renal aguda en un paciente hipovolmico.
Por tanto, se debe:
1. Tratar desde el sitio como ya fue explicado.
a) Ejecutar las acciones de A y B.
b) Controlar 2 venas perifricas, pero con 2 000 mL
de NaCl a 0,9% y 80 meq de bicarbonato, o sea,
20 meq por cada 500 mL. El objetivo es producir
una diuresis alcalina y evitar la obstruccin tubular
renal. Esto permitir ganar tiempo hasta poder
extraer y evacuar la vctima.
va area y el control cervical. Si hay shock, se debe

pensar en sangramiento, independiente al trauma de crneo. El nio, con facilidad, hace shock hipovolmico por
el sangrado del cuero cabelludo, no as el adulto, pero hay
que tener en cuenta esta posibilidad.
Tratamiento general del trauma craneoenceflico
Soporte vital:
a) Asegurar va area y control de la columna cervical. Precisar va area segn ARIP y Glasgow.
b) Ventilacin.
c) Estabilizacin hemodinmica con TAM de
6 0 mmHg, Fluidos salinos y control del
sangramiento externo.
2. Analgesia que no modifique la conciencia.
3. Sonda nasogstrica si hay toma del sensorio, previa
a la intubacin.
4. Mantener normotensin. Evitar hipotensin e
hipertensin.
5. Si hay criterios de edema cerebral, ver neurologa.
6. Normotermia sistmica. Ligera hipotermia de la
cabeza con paos hmedos en trauma cerrado.
7. Si es necesario intubar, utilizar diazepam o barbitricos antes de esta maniobra (vase el acpite sobre
fallo ventilatorio).
8. Si hay agitacin, utilizar diazepam por va e.v. o
haloperidol por va e.v.: 1 mp. o clorpromacina:
1 mp. de 25 mg, por va i.m. En el nio, se deben
usar dosis peditricas correspondientes (vase Vademcum). Vigilar la va area y la ventilacin, si
necesita controlar la agitacin del lesionado.
Lesionado empalado:
Trauma de trax:
Objeto cortante o no, que est penetrado en una parte del cuerpo, de manera accidental o provocado.
Conducta que se debe seguir: no remover el objeto.
Se debe extraer en el quirfano, y cumplir con la sistemtica ABCD como otro tipo de politrauma. Usar analgesia, si es necesario.
Trauma craneoenceflico:
En este caso corresponde igual valoracin primaria o
revisin vital (ABCD). Precisar si hubo consumo de drogas y alcohol, y actuar independientemente a estos. Evaluar ARIP o Glasgow y seguir conducta (vase el acpite
sobre urgencias neuropsiquitricas).
Es prioritaria la administracin de oxgeno y la ventilacin para la proteccin neuronal. No se debe olvidar la
14
Debe cumplirse todo el proceso de evaluacinresucitacin ABCD. No deben pasar omitidos el volet
costal, el neumotrax a tensin, el hemotrax masivo, el
neumotrax abierto y el taponamiento cardiaco.
Volet costal: se fija el paciente con esparadrapo y/o
apoyo del trax hacia ese lado. Si no mejora, se le
debe proporcionar ventilacin para la estabilizacin
neumtica; utilizar analgesia, si es preciso, morfina.
Neumotrax a tensin: requiere pleurostoma en el
5to. espacio intercostal anterior, en lnea media axilar.
Precisar ABCD.
Neumotrax abierto: utilizar una compresa para taparlo, de manera que quede sellado por 3 lados y
precisar el ABCD.
Trauma de abdomen abierto:

1. Principio ABCD igual.
2. Fluidos por las dos vas venosas para mantener TAM
de 60 mmHg.
3. Cobertura asptica humedecida en NaCl a 0,9 %
sobre las vsceras, sin tratar de reintroducirlas en el
abdomen.
4. Analgesia con morfina, si es necesario.
5. El resto de las acciones, igual.
Trauma de abdomen cerrado:
1. Si el paciente est hemodinmicamente estable:
a) O2, fluidos y evacuacin.
b) Va venosa y fluidos, a criterio tcnico.
2. Si el paciente est hemodinmicamente inestable:
a) Principio ABCD igual, tratar shock hemorrgico,
insuficiencia respiratoria, etctera.
b) Dos vas venosas con ringer lactato o NaCl a
0,9 % para mantener TAM en 60 mmHg.
Traumatismo de la columna vertebral:
1. Si no hay afectacin neurolgica:
a) Oxgeno a 100 %.
b) Control cervical, inmovilizador ceflico, uso de
la camilla de cuchara (en su defecto, mover al
paciente como un tronco).
c) Va venosa, como est descrito en esta gua.
d) Analgesia, segn la necesidad del paciente.
Si hay afectacin neurolgica:
a) Oxgeno a 100 %.
b) Si hay sospecha de afectacin alta (C1-C4) con
alteracin de la funcin respiratoria, actuar.
c) Vigilar shock medular.
d) El resto, es igual.
Shock medular:
Cuadro clnico: hipotensin con piel seca y caliente,
diuresis adecuada, priapismo, prdida del tono esfinteriano
y parlisis arreflxica, el paciente no siempre tiene
bradicardia.
1. Secuencia ABCD.
2. Casi siempre hay que ventilar.
3. Fluidos con ringer lactato o NaCl a 0,9 % hasta

controlar la hipotensin o evaluar la necesidad de
infusin de epinefrina para lograr la TA.
4. Atropina si hay bradicardia menor de 60 e incrementar la infusin de epinefrina.
Trauma de extremidades y/o de la mano

1. Siempre: Cuidados generales y ABCD; adems de
inmovilizar, fijar y empaquetar.
2. Presentacin: amputacin total o parcial, aplastamiento, trituracin, desvascularizacin y fracturas
cerradas y/o abiertas.
3. Cundo remitir a un centro especializado en traumas de mano o en reimplantacin de extremidades?
a) Amputacin total o parcial de la mano o dedos
(observacin: empaquetar en una bolsa plstica
la parte amputada y colocarla en otra bolsa o
recipiente con hielo (no congelarla ni introducirla
en agua).
b) Trituracin y/o desvascularizacin.
c) Amputacin total o parcial de una extremidad
(vase la observacin en el inciso a).
d) Cundo se debe enviar al paciente a un Centro
de Trauma, independientemente de las lesiones
de mano y extremidades?
Si hay inestabilidad hemodinmica.
Si hay fallo ventilatorio.
Si hay trauma craneoenceflico y/o raquimedular.
Si hay otras lesiones sistmicas graves.
Si la amputacin es de los dedos de un pie.
5. El tiempo de llegada al centro especializado en
reimplantacin, debe ser menor de 45 minutos.
Sobre la base de esto, se debe solicitar el tipo de
transporte.
6. Tratar la hipovolemia y el dolor:
a) Reposicin con ringer lactato o solucin salina,
similar al trauma severo, con el objetivo de mantener la TAM en 60 mmHg.
b) Aliviar el dolor. Si es necesario, usar opiceos en
dosis peridicas, segn la necesidad:
Ejemplo: morfina 10 mg diluidos hasta 10 mL
y usar 1 o 2 mL (1 o 2 mg) por va endovenosa,
segn la necesidad.
7. Siempre: inmovilizar, fijar y empaquetar para trasladar.
15
Trauma y abuso sexual

1. Es un paciente de perfil mdico legal.
2. Suele ser ms til la conversacin con un mdico del
mismo sexo del paciente.
3. Mantener una conducta de observacin.
4. Toda evaluacin ser con un enfermero o una enfermera como testigo.
5. Preservar el escenario del crimen.
6. No realizar examen genital (tacto, etctera).
7. Ocluir heridas.
8. Controlar el sangrado.
9. No realizar ni permitir la limpieza hasta la evaluacin del por el mdico legal.
Lesionado quemado en la primera urgencia

Lo primero que se debe hacer con un paciente quemado es neutralizar el proceso de la quemadura: apagar
al paciente y quitarle la ropa, si la quemadura es
trmica;, desconectarlo de la fuente, si la quemadura
es elctrica; irrigarlo con cantidades copiosas de agua,
si las quemaduras son por sustancias qumicas.
1. Aplicar la secuencia ABCD y no olvidar el collar
cervical si lo precisa. Retirar anillos, pulseras y otros
objetos.
2. Va area permeable, ventilacin con bolsa-vlvulamscara (no realizar traqueotoma, salvo que se imposibilite la apertura de va area no quirrgica),
intubacin nasotraqueal u orotraqueal y oxgeno a
100 % electivo, si se sospecha que hayan quemaduras de la va area alta y/o intoxicacin con monxido
de carbono, amoniaco o el paciente ha sido encontrado en un lugar cerrado. Bajo estado de conciencia, insuficiencia respiratoria aguda (IRA), esputo
carbonceo y quemaduras peribucales.
3. Determinar el porcentaje de superficie corporal quemada y la profundidad de las lesiones por la regla de
los 9. Esto se puede realizar en camino hacia el servicio de urgencia especializado.
4. Va venosa de gran calibre preferiblemente en zonas no quemadas. Prefundir 500 mL de ringer lactato
de inicio, mientras se calcula la dosis de volumen
segn la frmula de Parkland. Si el porcentaje de
quemaduras es mayor del 50 %, se debe administrar, en las primeras 8 horas, la mitad del lquido calculado, y el resto en las prximas 16 horas. En las
quemaduras elctricas hay que administrar el doble
16
de fluidos que en la trmica y conseguir el doble de

diuresis. Si el paciente se encuentra sin cambios
hemodinmicos y el tiempo de llegada al servicio de
urgencia especializado es menor de 30 minutos, se
recomienda no comenzar la infusin de lquidos.
5. Monitorizacin.
6. Sondaje vesical y control de diuresis.
7. Si hay agitacin y/o dolor, administrar analgsicos
por va e.v. o narcticos a dosis bajas si es necesario.
a) Morfina: 5 - 7 mg, por va e.v. bolo (valorar la
estabilidad hemodinmica).
b) Midazolan: 7 - 15 mg, por va e.v. (valorar la
estabilidad hemodinmica).
8. Cuidados de las quemaduras. Traslado al hospital.
Apsitos estriles vaselinados sin presin y limpieza
con agua fra. Cuando se utilice este mtodo, los apsitos
deben cubrir solo el 10 % de la superficie corporal y
solamente durante 10 o 15 minutos. En las quemaduras
de III grado no se aplica este mtodo por ser indoloras.
Qu hacer y qu no hacer
en accidentes y desastres en el terreno?
1. Qu hacer?
a) Valoracin de la situacin en el rea:
Reconocimiento y circunstancias del accidente,
del riesgo y de los mecanismos de lesin.
Evaluacin del dao para los socorristas,
sealizacin, circunscribir el rea y tomar
medidas para evitar otros accidentes.
Definir las zonas de pacientes: rojo, amarillo y
verde.
b) Medidas sobre los testigos:
Tareas de control del escenario y la evacuacin (circunscribir y cuidar el rea, poner
seales).
Tareas con los alarmados (control de los
alarmados, separacin del lugar, evacuarlos,
etctera).
Tareas con los lesionados (desde el control del
rea hasta las mnimas medidas de primeros
auxilios que se les ensea al momento).
c) Medidas sobre las vctimas:
Seleccin o triage de los lesionados.
Evaluacin de cada lesionado y prioridad
teraputica de las lesiones.
Prioridad de evacuacin.
2. Qu no hacer?
a) Asustarse y permitir que los asustados acten.
b) Socorrer sin prevenir otro posible accidente.
c) Socorrer y recoger las vctimas sin evaluarlas.
d) Levantar o evacuar un lesionado en una posicin
que lo empeore.
Cmo organizar un sistema

para la atencin a vctimas en masa?
Vctimas en masa: se define cuando en una situacin
de emergencia los requerimientos de cuidados mdicos
exceden la capacidad para proporcionarlos.
Establecimiento de un comit de desastres en una
pequea institucin o en un territorio
1. Quines constituyen o forman el comit?
a) Jefe mdico de urgencia municipal.
b) Vicedirector administrativo.
c) Grupo mdico representativo de medicina de urgencia (emergencia) y cuantos jefes de especialidades se necesiten, segn el lugar.
d) Grupo representativo de enfermera.
e) Representante de seguridad pblica.
f) Representante de comunicaciones.
g) Otros: personal que se estime necesario, segn
el lugar.
2. El comit debe definir los desastres potenciales para
la regin y hacer la documentacin y el plan de
actuacin para cada uno.
a) Evaluar geografa local, demografa, viales e
ndice de accidentes, aeropuertos, peligros de
incendios, industrias, almacenes y epidemiologa
de la contaminacin.
b) Determinar la historia regional de txicos naturales.
c) Las vas de informacin pueden incluir al departamento de lucha contra incendios, al departamento de meteorologa, a la defensa civil, a las
Fuerzas Armadas Revolucionarias (FAR), al
departamento de materiales txicos.
3. Establecer acuerdos interinstitucionales para la ejecucin de los planes.
4. Determinar la capacidad real de la institucin y la
capacitacin y educacin necesarias para la ejecucin del plan.
a) Determinar el nmero mximo de camas y
camillas disponibles.
b) Desarrollar protocolos para evaluar el potencial

de respuesta rpida de la unidad y su incremento
con proveedores para el desastre, se debe incluir
un inventario.
c) Frmacos y material gastable para el desastre,
as como equipos y otros medios.
d) Al lugar donde corresponda, se debe llevar
suplemento de sangre y hemoderivados.
e) Establecer el consumo mnimo por da de las
necesidades de agua, comida y energa.
f) Hay que definir el plan flexible, segn la guardia.
g) Establecer las funciones de departamentos y
jefes de guardias: para ello, se debe desglosar el
plan por tarjetas de funciones o deberes funcionales (los que deben estar en cada rea). Puede
considerarse el plan completo como limitado, pero
las funciones separadas no, porque no se conocera.
h) De forma imprevista una o dos veces al mes, la
institucin hara preguntas al personal de la guardia sobre sus funciones.
i) Es imprescindible establecer quin har la funcin de registrador, al lado del clasificador con la
sealizacin roja, amarilla, etctera.
5. Desarrollar la carpeta del flujo de vctimas en masa
a travs de las reas del hospital.
a) El flujo de pacientes es unidireccional, para
evitar los cuellos de botella.
b) Los pacientes no deben entrar y salir por la
misma puerta. En el terreno hay que plantearse
una organizacin similar.
6. Designar espacios del policlnico o pequea unidad
para:
a) Vehculos terrestres que requieren de un cuidadoso control de trfico, y para camiones y
mnibus.
b) Designar un rea, que puede estar delante de la
unidad, para la clasificacin de pacientes. Esta
no debe estar dentro de la unidad puesto que el
servicio de emergencia estar destinado para la
atencin y vigilancia de los pacientes clasificados
segn el cdigo como: rojos y amarillos.
c) rea de estabilizacin crtica (departamento de
emergencias, en el caso de vctimas en masa el
departamento de emergencia debe ser reservado
para cuidados de pacientes crticos).
d) rea de estabilizacin crtica (departamento de
urgencia: cdigo rojo), primera prioridad por
tener afectacin vital ABCD.
e) rea de descontaminacin de txicos qumicos
o material radioactivo y recepcin de materiales
contaminados.
17
f) rea retardada y expectante (cdigo amarillo),

segunda prioridad.
g) rea de evacuacin.
h) rea de lesionados sin peligro vital (cdigo verde), dentro de ellas se encuentra el rea de psiquiatra, la cual debe estar ubicada fuera de la
urgencia, para ganar espacio y atender individuos
del rea de desastre no lesionados fsicamente
(cdigo blanco), incluso, al personal de rescate,
a pacientes con disturbios individuales por noticias generadas en el desastre, familiares, amigos
y otros.
i) rea de fallecidos (cdigo negro).
j) Oficinas de recepcin y asignacin de voluntarios.
k) Centro de control administrativo.
l) Centro de comunicaciones en el Puesto de Mando con sistema de comunicaciones compatibles
con otros elementos del sistema de emergencia
(considerar que el sistema actual pueda ser destruido): con telfonos, radios o sistema de comunicaciones pbx, segn la complejidad del lugar, y
comunicaciones con el centro coordinador de
emergencia, con los departamentos de prevencin de incendios, con los servicios de ambulancias y con la aeronutica civil. Para ello se debe
decidir el mtodo de seleccin de frecuencia de
radio para ser usados por cada uno.
Cuando se trate de un policlnico o Unidad Principal de Urgencia (UPU) Municipal sin recursos
ni especia-lidades, este se convertir en un puesto
mdico de avanzada, el cual tambin tendr su
propio Puesto de Mando. Las reas de trabajos
sern establecidas por el comit de desastre de
dicha unidad y practicadas bajo la supervisin del
coordinador de urgencia municipal. El xito de
estos planes estriba en su establecimiento, su
prctica y la crtica constructiva sobre los resultados del simulacro.
7. Definir rea de trabajo.
rea de clasificacin: es un rea preestablecida
ubicada a la entrada de la unidad que no debe interferir con el funcionamiento de otras reas, con el fin
de evitar la entrada a la unidad de pacientes que no
estn previamente clasificados.
reas de tratamiento:
a) rea para pacientes con cdigo rojo: estarn en
esta rea todos los pacientes con afecciones agudas que tengan posibilidad de solucin inmediata. Por ejemplo: obstruccin de la va area o
18
shock hipovolmico. Estos pacientes pueden

venir de varias reas de tratamiento ya sea la de
cdigo amarillo o de la sala de observacin
(cdigo verde). Es por eso que las reas de apoyo
vital que se utilizan en los policlnicos no son
funcionales en los incidentes de vctimas en masa,
pues son angostas y generalmente tienen una sola
puerta, lo que provocara un flujo invertido del
paciente. Por todo esto, se utilizarn otras reas
del servicio de urgencia. En estos tipos de servicios
donde no hay posibilidad de reparacin quirrgica
ni tratamiento definitivo, el paciente permanecer
hasta que logre al menos una estabilidad
hemodinmica mnima, y el transporte est listo
para trasladarlo a un hospital, o tenga una buena
respuesta a la teraputica, que le permita estar
varias horas en espera del tratamiento definitivo
en el rea amarilla.
b) rea para pacientes con cdigo amarillo: pacientes
con afecciones agudas, cuya solucin del problema es mediata. Por ejemplo: quemados, fracturas de fmur, entre otras. Aqu llegarn pacientes
que necesiten observacin continua. Estos vienen
directamente del rea de clasificacin: pueden
provenir del rea roja, una vez que estn estables, o de una reevaluacin del rea verde. Por
ejemplo: pacientes que caminan, pero tienen una
fractura compleja del codo o del hmero. En ese
sentido, esta rea debe ser contigua al rea roja,
y debe tener espacio y caractersticas similares.
Es necesario recordar que los pacientes en esta
rea pueden ser tributarios de un tratamiento
definitivo. Ellos pudieran esperar varias horas sin
riesgo para su vida hasta que en los hospitales se
disponga de los recursos que estn siendo invertidos en los pacientes con cdigo rojo, y puedan
ser trasladados todos, cuando se disponga del
transporte. En esta rea se incluyen pacientes
moribundos sin posibilidad de supervivencia.
c) rea para pacientes con cdigo verdes: aqu
llegarn todos los pacientes lesionados que caminen y/o aquellos que, con lesiones menores de
miembros inferiores, puedan caminar. Por ejemplo: esguince de tobillo grado III con desgarro de
ligamentos. Estos pacientes deben ser evaluados cada 30 minutos y se les debe garantizar, en
paralelo, lo mnimo necesario (sutura, inmovilizacin, etctera).
d) rea para pacientes con cdigo verde claro: son
pacientes involucrados en grandes accidentes,
pero que no tienen lesiones aparentes. Cuando

la cifra es baja, pueden estar dentro de los verdes, de hecho son verdes, solo que es conveniente subdividirlos cuando la cifra es alta. Estos
pacientes deben ser valorados cada 30 minutos
para buscar si tienen lesiones ocultas, pero no
requieren suturas ni otra actuacin mdica o de
enfermera.
e) rea para pacientes con cdigo blanco: son los
pacientes contaminados por radiaciones o sustancias qumicas, intoxicados y pacientes con infecciones. Este cdigo se divide en las subreas:
rojo, amarillo y verde, segn la gravedad del paciente.
Puesto de Mando: es el rea donde estar la
direccin del comit de desastre. Los integrantes tendrn informacin directa sobre todos los
pacientes: cdigos, posibilidades de transporte, capacidad de respuesta y posibilidades de
admisin en cada hospital. El jefe del comit
coordinar todas las actividades de asistencia
y a l se subordinarn los jefes de las diferentes reas, que incluye al jefe de triage para la
evacuacin.
f) Puede utilizarse cualquier tipo de estructura como:
carros de polica, ambulancias, domicilio, carpa,
edificio, etc., que tengan buena visibilidad y buenas comunicaciones radiales y/o telefnicas. Su
ubicacin debe ser cercana a la escena y al rea
de evacuacin. Por eso el comit debe estar integrado por el personal de ms alta jerarqua
(Defensa Civil y Poder Popular). Es el puesto de
mando el que determina el fin del operativo, en el
lugar del incidente.
A pesar de todo lo que se ha comentado, se debe
tener en cuenta que, si existe un puesto mdico
de avanzada en el terreno, no hay justificacin
para trasladar al paciente con cdigo rojo al
policlnico ya que ser una prdida de tiempo llevarlo desde un servicio que no tiene posibilidades resolutivas de tratamiento definitivo a otro
servicio que tampoco las tiene. En estos casos,
el policlnico puede quedar para la atencin y
observacin de pacientes con problemas mnimos (cdigo verde) y como centro de atencin a
pacientes con cdigo blanco.
8. Definir las provisiones, comida y rea de descanso,
para el personal de emergencia.
9. Crear un equipo que defina la seguridad del lugar:
a) Asegurar el permetro del rea de descanso del
personal de emergencia.
b) Asegurar el permetro del rea de los pacientes.

c) Proveer de un acceso rpido a todas las reas
de la unidad y, si existiera, mantener absoluto
control del ascensor, adems de verificar los
caminos de accesos para la evacuacin.
d) Evaluacin regional de txicos.
e) Proteccin contra las radiaciones.
f) Evaluar cada respuesta a desastres, simulados o
no, y modificar el plan, segn las deficiencias encontradas, para evitar futuros errores.
Triage
El triage constituye un mtodo para la seleccin
rpida de pacientes. En este sentido, se establecen
prioridades de acuerdo con la gravedad de cada uno,
en aquellas condiciones en las que los recursos humanos
y materiales pueden estar limitados. En la atencin de
vctimas en masa se deben aadir las posibilidades de
supervivencia, bajo un importante lema: Hacer lo mejor
para la mayora. El triage es un proceso dinmico que
debe repetirse continuamente, hasta que todas las vctimas
hayan sido tratadas en forma adecuada y transferidas al
hospital. Esto evita que el caos generado en el rea del
incidente se extienda a la unidad de atencin. La admisin incorrecta por parte del personal del hospital provoca
un alto nmero de traslados interhospitalarios secundarios
y, adems, la demora del tratamiento definitivo, con
significativas desventajas para las vctimas. El propsito
fundamental del triage es salvar el mayor nmero
posible de pacientes con los recursos que se disponen
para ello.
Cuando se intenta la estabilizacin completa de las
vctimas, se demora la extraccin del rea de peligro,
se agotan recursos valiosos en un pequeo nmero de
vctimas con supervivencia cuestionable y se dejan de
asistir otros pacientes con grandes posibilidades de supervivencia.
Procederes de triage:
1. Evaluacin de la situacin:
a) Nmero estimado de vctimas.
b) Severidad del trauma.
c) Contaminacin.
d) Capacidad de admisin en el hospital.
e) Estado del tiempo.
19
f) Nmero de ambulancias y transporte en general.

g) Cantidad de personal disponible.
2. Primer triage para tratamiento mdico: en este
paso no puede intentarse la estabilizacin completa del paciente. Aqu solo se garantizar la aper-
tura de la va area y el control de la hemorragia

(examen mdico de cada vctima, durante 60 a 90
segundos), se evaluar:
a) Respiracin.
b) Circulacin.
c) Conciencia.
Prioridades
Algoritmo para la rpida prioridad y clasificacin de pacientes (RPC)
Puede caminar?
No
Respira?
FR
Mnimo.
Prioridad III.
No
Manejo inmediato de
Va area
Prioridad I
Manejo inmediato
de ventilacin:
Prioridad I.
> 30 resp./min
< 10 resp./min
Respira?
No
Expectante
Prioridad II
Fallecido
Prioridad IV
Normal
Llenado capilar
> 2 segundo
(prolongado)
< 2 segundo
(normal)
S
Cumple rdenes?
No
Manejo inmediato:
Prioridad I.
20
Mnimo:
Prioridad III.
Manejo inmediato de
circulacin:
Prioridad I.
Prioridad I:
Insuficiencia respiratoria.
Neumotrax a tensin.
Hemorragia severa.
Shock.
Quemaduras de la cara.
Injurias por inhalacin.
Prioridad II:
Trauma abdominal contuso.

Injuria facial y de los ojos.
Quemaduras de II grado: > 20 % y < 40 % de la
superficie corporal quemada.
Quemaduras de III grados: > 10 % y < 20 % de
la superficie corporal quemada.
Prioridad III:
Pacientes que pueden caminar o que tienen lesiones
mnimas y pueden esperar varias horas por
tratamiento.
Prioridad IV:
Pacientes con lesiones incompatibles con la vida.

Pacientes en espera de la muerte o fallecidos.
1. Documentacin: las categoras de triage deben ser

marcadas por colores y las tarjetas deben reunir la
informacin siguiente:
a) Categora de triage: rojo, amarillo, verde, negro
o blanco.
b) Localizacin de la injuria.
c) Tratamiento inicial.
d) Lugar donde fue encontrado el paciente.
e) Admisin al hospital.
f) Vehculo de transportacin.
g) Nombre y apellidos del paciente.
Las tarjetas de triage deben tener un tamao
adecuado, deben ser de un material perdurable a
prueba de agua, y aceptar la escritura con lpiz,
bolgrafo o cualquier otro material para escribir.
2. El segundo triage es ms completo que el

primero, pues evala las condiciones fisiolgicas
y las anatmicas; adems, evala el mecanismo
de la lesin y las condiciones preexistentes, por
lo que demora ms tiempo. Se realiza
generalmente en el puesto mdico de avanzada,

por el personal experto o al ser admitido en el
hospital al hospital. Los pasos que se deben
seguir son los siguientes:
1. Primer paso: evaluar los signos vitales y el nivel de
conciencia.
a) Escala de coma de Glasgow < 14.
b) Presin arterial sistlica
< 90.
c) Frecuencia respiratoria
< 10 o > 29.
d) Escala de trauma revisada
< 11.
2. Segundo paso: determinar la anatoma de la lesin.
a) Toda lesin penetrante de la cabeza, cuello, dorso,
extremidades proximales al hombro y la cadera.
b) Trax batiente.
c) Combinacin de trauma con quemaduras.
d) Dos o ms fracturas proximales de huesos largos.
e) Fractura de pelvis.
f) Fracturas de crneo abiertas o deprimidas.
g) Parlisis.
h) Amputacin proximal de rodilla y tobillo.
i) Quemaduras mayores.
3. Tercer paso: evaluar los mecanismos de dao e impacto de alta energa.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
Expulsin del automvil.

Viajero acompaante muerto.
Tiempo de extraccin de ms de 20 min.
Cada de ms de 20 pies.
Volcadura.
Colisin a alta velocidad.
Velocidad inicial mayor de 40 millas/h (80 km/h).
Deformidad mayor de 20 pulgadas.
Intrusin del compartimento interior mayor de
12 pulgadas.
j) Daos auto-peatn o auto-bicicleta con
significativo impacto.
k) Impacto de motocicleta de ms de 20 millas
por hora (> 36 km/h).
4. Cuarto paso:
a) Edad: menor de 5 aos y mayor de 55 aos.
b) Enfermedades cardiovasculares y enfermedades
respiratorias.
c) Diabetes mellitus de tipo I, cirrosis heptica u
obesidad mrbida.
d) Embarazo.
e) Pacientes inmunodeprimidos.
f) Pacientes con coagulopatas o que usan
anticoagulantes.
21
Cuando se tengan dudas, hay que trasladar al

paciente.
Se trasladarn al centro especializado en traumas a
aquellos pacientes que presenten las siguientes lesiones:
Nota: Antes del traslado es preciso determinar si el paciente requiere ciruga inmediata para salvar su vida y si
estn los medios disponibles de inmediato en el hospital
de referencia.
1. Lesiones de la cabeza:
a) Lesin penetrante o fractura abierta.
b) Fractura deprimida del crneo.
c) Escala de Coma de Glasgow menor de 14 o deteriorndose.
d) Signos de lateralizacin.
2. Lesiones de la mdula espinal:
a) Lesin de mdula o lesin vertebral mayor.
3. Trax:
a) Lesin mayor de la pared torcica o contusin
pulmonar.
b) Ensanchamiento mediastinal u otros signos que
sugieran.
c) Lesin de grandes vasos.
d) Lesin cardiaca.
e) Pacientes que pueden requerir ventilacin prolongada.
4. Abdomen y pelvis:
a) Pelvis inestable.
b) Fractura de pelvis con Shock u otras evidencias
de Shock continuado.
c) Lesin abierta de pelvis.
d) Lesin de rganos slidos.
5. Lesin mayor de las extremidades:
a) Fractura/Luxacin con prdida de pulsos distales.
b) Fractura abierta de huesos largos.
c) Isquemia de la extremidad.
6. Lesiones multisistmicas:
a) Lesiones de la cabeza combinada con lesiones
de la cara, trax, abdomen y pelvis.
b) Quemaduras asociadas a injuria.
c) Mltiples fracturas de huesos largos.
d) Injuria en ms de dos regiones del cuerpo.
7. Factores comrbidos:
a) Ms de 55 aos.
b) Menos de 5 aos.
c) Enfermedad cardiaca o respiratoria.
d) Diabetes insulinodependiente.
e) Embarazo.
8. Inmunosupresin:
a) Deterioro secundario (secuelas tardas).
b) Requerimiento de ventilacin mecnica.
c) Sepsis.
d) Fallo nico o multiorgnico (deterioro en el sistema nervioso central, fallo cardiaco, pulmonar,
heptico, renal, o del sistema de coagulacin).
e) Necrosis tisular mayor.
El desplazamiento en el terreno de los rescatadores

se realizar y ser dirigido por el jefe del puesto de mando de la zona de desastres, el cual se apoya en los otros
oficiales: ya sea el oficial de triage en foco, el oficial de
triage para tratamiento o el oficial de triage para traslado
y el mdico Jefe del Puesto mdico de avanzada. Ningn
rescatador puede entrar al rea de impacto por su cuenta,
o a ninguna otra zona que no le haya sido asignada, ya
que existen algunas zonas que no ofrecen seguridad, en
las que puede haber vigas sueltas, derrame de combustibles o la segunda explosin de un atentado terrorista
despus de utilizar una primera como seuelo, por lo que
una de las primeras misiones ser comprobar si se han
establecido las lneas perimetrales de acceso restringido
y establecido las diferentes reas de trabajo como son:
22
1. Zona de impacto: de acceso muy restringido. A veces

solo tiene acceso el personal entrenado en rescate y
salvamento.
2. Zonas de acopio: en caso de que la zona de impacto
sea un territorio muy extenso, como en el caso de un
terremoto y otros desastres naturales. En Japn,
existe un da de desastres, en el que se llevan a la
prctica, como simulacro, los planes establecidos
previamente, para mitigar as la situacin de caos y
desorden que se produce en estos incidentes.
3. rea de clasificacin para tratamiento: dirigida por
el oficial de triage, previa a las zonas de tratamiento,
para seleccionar el tipo de cuidados que lleva el
paciente.
4. rea de tratamiento rojo (vase: pacientes con cdigo
rojo).
5. rea de tratamiento amarillo (vase: pacientes con
cdigo amarillo).
6. rea de atencin verde (ver pacientes con cdigo
verde).
7. rea o depsito de cadveres.
8. rea de evacuacin: dirigida por el oficial de triage
de evacuacin.
9. Puesto de mando: rector de todas las operaciones
en el lugar. Debe tener comunicacin continua con
los hospitales para evaluar la capacidad de respuesta
y para que los pacientes que se enven con cdigo
rojo sean admitidos y se les realice la reparacin
definitiva de inmediato. El jefe del puesto de mando
debe ser el oficial ms experimentado dentro de los
servicios mdicos de urgencia.
Urgencias mdicas en lactantes

Fiebre como problema en el lactante
La fiebre en un lactante es siempre un signo de alarma,
por lo que el paciente debe ser visto preferiblemente por
un mdico especialista.
Pasos a seguir:
1. Identifique la fiebre:
a) Temperatura rectal: es la ms confiable. Se
lubrica el termmetro con vaselina, se separan
los glteos con el pulgar y el ndice, y se introduce
el termmetro por el orificio anal durante 2 min,
sujetando firme al nio. El valor normal es 38 0C.
Se considera fiebre alta cuando es mayor de
39,7 0C.
b) Temperatura axilar: es ms fcil de tomar. Asegrese de que la columna de mercurio est por
debajo de 36 0C y de que la axila del nio est
seca. Coloque el valor normal del termmetro
entre 36,1 y 37 0C. Se considera fiebre alta a
partir de 38,3 0C.
2. Examine al paciente:
a) Desvstalo, y colquelo para su examen en un
lugar confortable y con buena iluminacin.
b) Evale los signos vitales:
Frecuencia cardiaca (la normal debe ser entre 100 y 140 lat/min en reposo).
Frecuencia respiratoria (entre 20 y 40).
Tensin arterial (con mango inflable segn la
edad).
Tensin arterial sistlica (de 80 a 100).
Tensin arterial diastlica (entre 45 y 65).
Llenado capilar (ser normal si es menor de 2
segundos).
Gradiente trmico: es la diferencia entre la temperatura distal y la prximal. Puede ser en
ocasiones el nico signo de mala perfusin en
un paciente.
Pulsos perifricos (pedios y tibial posterior)

presentes y fuertes.
Pregntele al familiar cundo fue la ltima
diuresis.
Precise el estado de conciencia: activo,
somnoliento, obnubilado o comatoso y examine la fontanela.
Realice un examen fsico minucioso por sistemas.
Conducta mdica:
Si el paciente presenta 2 o ms de los siguientes criterios: temperatura 38 0C, taquicardia, polipnea y
leucocitosis (> 12 000 clulas) o leucopenia (< 4 000),
entonces diagnostique sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SRIS).
Si a los signos anteriores se les suma trastorno de la
perfusin, es decir, llenado capilar enlentecido, livedo
reticular, gradiente trmico, pulsos dbiles, disminucin
de la diuresis y trastornos de la conciencia, entonces el
paciente presenta un SRIS severa.
Si adems existe hipotensin arterial y no se perciben pulsos perifricos, el paciente se encuentra en shock.
En estas 3 situaciones, adopte las medidas siguientes:
1. Remisin inmediata del paciente a la atencin secundaria, acompaado por el mdico y el enfermero.
2. Mantener los principios del ABC.
3. Monitoreo continuo de los signos vitales.
4. Oxigenacin por catter nasal: 2 L/min.
5. Estabilizacin hemodinmica: canalice vena
perifrica y administre soluciones cristaloides (NaCl
a 0,9 % o ringer lactato) a razn de 20 mL/kg en 20
o 30 min.
Si no cumple con los criterios del SRIS, entonces la
conducta a seguir debe ser evaluada en un colectivo
mdico.
Si el paciente no presenta factores de riesgo (enfermedad cardiovascular u otra afeccin asociada, padres
no aptos para su correcta atencin en el hogar, lejana de
los centros asistenciales), entonces se debe indicar el tratamiento en el hogar, con un seguimiento estricto en el
rea de salud, y se harn las recomendaciones siguientes
a la madre:
1. Desvestir al lactante o dejarlo con una ropa ligera.
2. Evitar los enfriamientos bruscos o temblores.
3. Administrar abundantes bebidas fras.
4. Ponerlo en una tina con agua tibia.
5. No debe usarse hielo, agua fra, ni alcohol.
6. Indique acetaminofn o dipirona (segn el peso del
nio), cada 6 horas, si la temperatura axilar es de 38
0
C o mayor. Puede repetirse la dosis como mnimo
cada 4 horas.
7. Los antipirticos deben acompaarse de baos tibios hasta lograr una temperatura axilar de 37,8 0C o
rectal de 38,8 0C.
8. Si la temperatura demora en bajar o asciende repetidamente, hay que reevaluar al lactante.
Advertencia: El uso de la aspirina est contraindicado.
Meningitis
El diagnstico oportuno de la meningitis es determinante en el pronstico. Para su diagnstico se debe tener
en cuenta:
1. Signos de sospecha y alarma:
a) Hipertermia o fiebre mantenida o hipotermia.
b) Vmitos.
c) Llanto persistente o irritabilidad.
d) Rechazo a los alimentos.
e) Dificultad para despertar o somnolencia.
f) Fontanela abombada.
g) Convulsiones.
h) Lesiones purpricas (rojas o violceas) en la piel
o mucosas.
2. Siempre que un lactante tiene criterio de SRIS de
causa no precisada, se debe sospechar que haya una
infeccin del sistema nervioso central (SNC).
gradiente trmico, pulsos perifricos, diuresis y

estado de conciencia).
b) Coloque al paciente en decbito supino con la
cabeza en posicin central y a 30 0.
c) Oxigenacin adecuada por catter nasal: 2 L/min.
d) Si hay inestabilidad hemodinmica, administrar
cristaloides por va e.v. (NaCl o ringer lactato) a
20 mL/kg en 20 o 30 min.
2. Si el traslado fuese demorado, entonces administrar:
a) Dexametasona por va e.v. (mp. de 4 mg-1 mL)
0,15 mg/kg/dosis, cada 6 horas.
b) Una primera dosis de antibiticos despus del
esteroides y, si el paciente se encuentra
hemodinmicamente estable, rocefn: 75 mg/kg,
en bolo.
Croup
El croup se presenta de forma repentina, en horas
nocturnas, generalmente sin prdromos ni fiebre, con resolucin matutina y tendencia a recurrir. Rara vez obstruye totalmente las vas respiratorias.
Conducta a seguir:
a) Si hay dificultad para respirar, el paciente deber
ser trasladado al hospital en una ambulancia con
apoyo vital bsico (AVB), con maleta de emergencia, o con apoyo vital avanzado (AVA), acompaado del mdico y enfermero.
b) Se debe evaluar el cuadro clnico con pediatra.
Si se decide enviar al paciente al hogar, se le
indicarn las medidas siguientes a la madre:
Mantener al nio en un ambiente confortable
para evitar el llanto, que empeora los sntomas.
Indicar vaporizaciones (por ejemplo: con ollas,
vaporizadores, calentadores de duchas, etc.),
con un cuidado extremo para evitar las quemaduras.
Si el nio presenta ansiedad, se le debe administrar benadrilina.
Conducta a seguir:
Ante la sospecha, se debe remitir al paciente de forma inmediata a la atencin mdica secundaria para su
ingreso en cuidados intensivos.
1. Adopte las medidas generales siguientes:
a) Monitoreo continuo de las funciones vitales: FC,
FR, TA y estado de perfusin (llenado capilar,
Bronquiolitis
La bronquiolitis es un sndrome infeccioso que se inicia en el tracto respiratorio superior (coriza, rinorrea y
obstruccin nasal) y progresa a manifestaciones del tracto
respiratorio, con tos, dificultad respiratoria, retraccin
costal, estertores gruesos o roncos y sibilantes.
Ante la sospecha de este sndrome:

1. Evale factores de riesgo:
a) Prematuridad (cardiopatas congnitas, displasia
broncopulmonar o hipertensin pulmonar).
b) No lactancia materna (hacinamiento, hbito de
fumar).
c) Atopia familiar (asistencia a crculos infantiles).
2. Busque signos de gravedad:
a) Nio que aparenta estar muy enfermo (< 3 meses,
pretrmino).
b) Cianosis o FR > 70 respiraciones/minuto.
c) Incapacidad para beber y/o alimentarse.
d) No tolera la posicin de decbito.
e) Irritabilidad o somnolencia.
Conducta a seguir:
1. Ante la presencia de signos de gravedad y factores
de riesgo, debe evacuarse al nio de inmediato al
hospital en una ambulancia, con oxgeno humidificado
a 2 o 3 L/min.
2. Si hay signos de alarma, el paciente se encuentra
atendido correctamente por el mdico de la familia y
no reside en lugares apartados, entonces se puede
tratar en el hogar, y adoptar las medidas siguientes:
a) Manejo mnimo para evitar irritabilidad que
empeora la dificultad respiratoria.
b) Hidratacin oral.
c) Prendas de vestir adecuadas.
d) Actuar sobre los factores de riesgo, por la
tendencia a recurrir.
e) Vigilancia estrecha en el rea de salud.
f) Educar al familiar en la deteccin de los signos
de alarma.
Hemorragia nasal o epistaxis

Conducta mdica a seguir:
1. Interrogatorio dirigido a:
a) Traumas.
b) Hemorragias a otro nivel.
c) Epistaxis anteriores.
d) Si hay sangramiento unilateral, descartar que
haya un cuerpo extrao nasal.
2. Simultneo con el interrogatorio, se deben tomar
medidas para el control de la hemorragia:
a) Apretar las aletas de la nariz por ambos lados,
justamente debajo del puente oseonasal.
b) Presionar fuertemente durante, al menos, 10
minutos.
c) Chequear que la respiracin bucal no est comprometida.
d) Si no cesa la hemorragia, trasladar al paciente
de inmediato al hospital.
e) Si la hemorragia cesa, mantener al paciente en
observacin y reposo, por lo menos, 2 horas e
indicar luego su reposo en el hogar.
f) Si se sospecha de cuerpo extrao, evaluar con el
otorrinolaringlogo (ORL).
Deshidratacin
1. Causas ms frecuentes:
a) Vmitos y/o diarreas.
b) Insuficiente ingestin de lquidos.
c) Sudoraciones copiosas.
2. Identifique los signos clnicos de deshidratacin:
a) Sed marcada (se expresa por la avidez de agua).
b) Boca seca o saliva espesa.
c) Ojos hundidos.
d) Taquicardia.
e) Polipnea.
f) Fontanela deprimida.
g) Somnolencia.
h) Pliegue cutneo.
i) Disminucin de la diuresis en frecuencia y cantidad.
j) Prdida de peso.
3. Clasificacin y tratamiento de la deshidratacin:
Tabla 15. Clasificacin y tratamiento de la deshidratacin
Ligera
Moderada
Severa
Cuadro clnico
Conducta
Sed.
Boca seca.
Saliva espesa.
Sales de rehidratacin oral (SRO) a libre demanda. (Indicar a la madre la forma

de preparar y de administrar.)
Taquicardia.
Pliegue cutneo.
Ojos hundidos.
Fontanla deprimida.
SRO: 25 mL/kg/h, fraccionando las tomas cada 20 o 30 min. Reevalar a la hora,

y continuar hasta 4 horas de igual manera, si persisten los signos.
Los signos anteriores,

ms la toma de la
conciencia, incapacidad
para beber, cianosis.
Evacue de inmediato al hospital.

Si el paciente asimila la va oral, administre 50 mL/kg/h de SRO la primera hora
y luego contine a 25 cc/kg/h, durante 3 horas ms. Si no tolera la va oral,
coloque sonda nasogstrica y administre igual cantidad de SRO, luego contine
con bolos de 25 mL/kg/h segn el grado de deshidratacin. Si no es posible
ninguna de las medidas anteriores, canalice una vena perifrica y administre
suero fisiolgico o ringer lactato a 50 mL/kg durante 30 minutos.
Tabla 16. Parmetros de normalidad segn la edad (en reposo)
Edad
Recin nacido
De 6 meses
a 1 ao
1 - 2 aos
2 - 3 aos
3 - 6 aos
6 - 8 aos
8 - 10 aos
10 - 14
> 14 aos
Peso
(kg)
3-4
7
10
10 - 12
12 - 14
14 - 19
19 - 26
26 - 32
32 - 50
> 50
Frecuencia cardiaca
(lpm)
120 - 180
Tensin arterial
mmHg
Sistlica
Diastlica
30 - 50
20 - 40
50 - 75
80 - 100
30 - 50
45 - 65
20 - 30
80 - 105
45 - 70
90 - 120
15 - 25
80 - 120
50 - 80
80 - 110
15 - 20
85 - 130
55 - 90
70 - 100
13 - 15
90 - 140
60 - 95
100 - 130
Lactante por debajo de los 3 meses:

Llame al mdico (interconsulta) o remita al paciente a la sala de emergencia hospitalaria, acompaado por el personal mdico y el enfermero, si se presenta cualquiera de estos signos:
1.Estado letrgico, somnoliento o dificultad para despertarlo.
2.Alimentacin escasa.
3.Llanto incontrolable, an cuando la madre lo sostiene en
brazos.
4.Irritabilidad aumentada con la manipulacin (no quiere
que lo alcen).
5.Frecuencia respiratoria mayor de 40 resp/min.
Frecuencia respiratoria
(resp/min)
Lactante entre 3 y 24 meses:

Llame al mdico (interconsulta) o remita al lactante
a la sala de emergencia hospitalaria, acompaado por el
personal mdico y el enfermero, si se presenta cualquiera de estos signos:
1.Estado letrgico, somnoliento o dificultad para despertar.
2.Sin apetito.
3.Llanto incontrolable, an cuando la madre lo sostiene en
brazos.
4.Irritabilidad aumentada con la manipulacin (no quiere
que lo alcen).
5.Frecuencia respiratoria mayor de 40 resp/min.
6.Menos juguetn que de costumbre.
7.Menos alerta.
8.Menos interactivo con las personas o el medio que lo rodea.
Tabla 17. Test de vitalidad del recin nacido (RN)

(Test de Apgar)
Signo
Frecuencia cardiaca
Esfuerzo respiratorio
Tono muscular
Ausente
Ausente
Flcido
< 100 lpm

Irregular lento
Extremidades
100 lpm
Llanto vigoroso
Movimientos activos
algo flexionadas
Respuesta a estmulos
(Paso de sonda)
Coloracin
Sin respuesta
Cianosis o palidez
Muecas
Acrocianosis, tronco rosado
Llanto
Rosado
Tabla 18. Test de valoracin respiratoria del recin nacido (RN)

Signo
Quejido espiratorio
Respiracin nasal
Respiracin costal
Retraccin esternal
Concordancia
torcicoabdominal
Audible sin fonendo

Aleteo
Marcada
Hundimiento
del cuerpo
Discordancia
Traumatismo craneoenceflico
(Test de Silverman)
1
Audible con fonendo
Dilatacin
Dbil
Hundimiento
de la punta
Hundimiento de trax
y abdomen
2
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Expansin de ambos
en la inspiracin
5. Sedacin y analgesia con midazolam y fentanilo.

6. Identificar, tratar y estabilizar las lesiones asociadas.
Tratamiento in situ
1. Asegurar la va area, ventilacin y circulacin:
RCPC si es preciso.
2. Apertura de la va area:
a) Triple maniobra o traccin mandibular.
b) Intubacin (con estabilizacin de columna cervical) si:
Obstruccin de la vas areas.
Respiracin ineficaz o nula.
Prdida de los reflejos protectores de la va
area.
Glasgow < 8.
Convulsin recidivante o prolongada.
3. Soporte hemodinmica (mantener la TA estable).
a) Canalizar la va endovenosa y oral.
b) Fluidos: solucin de suero fisiolgico, coloides.
Dopamina, si es preciso.
4. Valoracin neurolgica rpida:
a) Glasgow, pupilas.
b) Vigilar y tratar las convulsiones: fenitona.
Tabla 19. Escala de Glasgow modificada para lactantes

Actividad
Mejor respuesta
Apertura de los ojos

Espontnea
Al hablarle
Al dolor
Ausencia
4
3
2
1
Verbal
Balbuceo
Irritable
Llanto al dolor
Quejidos al dolor
Ausencia
5
4
3
2
1
Motora
Movimientos espontneos
Retirada al tocar
Retirada al dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Ausencia
6
5
4
3
2
1
Cuando existen convulsiones o un status convulsivo,

es necesario garantizar la va area, y mantener la oxigenacin/ventilacin.
Tabla 20. Convulsiones o status convulsivo
Cnula rectal
1. Diazepam: rectal 0,5 mg/kg 5 mg (< 5 aos) y 10 mg (> 5 aos)
0,25 mg/kg,va e.v. o i.o.
o Midazolam:
Rectal o nasal: 0,5 mg/kg
0,2 mg/kg, por va e.v. o i.o.
2. Fenitona:
20 mg/kg, por va e.v. o i.o.
3. Fenobarbital 20 mg/kg, por va e.v. o i.o.
Diagnstico y tratamiento: hipoglicemia, epilepsia, trastornos
electrolticos, infeccin en el SNC, trauma craeoenceflico y tumor.
Tabla 21. Shock

Expansores
Suero de solucin salina fisiolgica.
Ringer lactato. Albmina 5 %.
Hidroxi-etil-almidn.
Poligelina.
Dextrano.
Concentrado de hemates.
Plasma fresco congelado.
Inotrpicos
Drogas
Dilucin
Adrenalina
0,3mg/kg a diluir en suero

glucosado al 5 % hasta
completar 50 mL.
1 mL/h = 1 g/kg/min
3mg/kg a diluir en suero
glucosado al 5 % hasta
completar 50 mL.
1 mL/h = 1 g/kg/min
Noradrenalina
Dopamina
Dobutamina
Dosis 20 mL/kg durante 20 min.

(excepto en el shock cardiognico)
Perfusin continua
0,05 - 3 g/kg/min.
0,05 - 2 g/kg/min.
3 - 20 g/kg/min.
5 - 20 g/kg/min.
Shock anafilctico: control de la va area.

Adrenalina: 0,01 mg/kg/dosis (va s.c. y e.v.)
Expansin volmica.
Si es preciso, administrar adrenalina en perfusin continua.
Tabla 22. Medicacin antiarrtmica

Droga
Adenosina
Verapamilo
Lidocaina
Atropina
Desfibrilacin
Cardioversin sincronizada
Dosis
50 g/kg, va e.v., muy rpido.
Doblar la dosis si persiste
(hasta 250 g/kg).
0,1 mg/kg, va e.v., muy lento.
Contraindica en < 1 ao, shock.
Carga: 1 mg/kg.
Mantenimiento:
2 0 - 5 0 g/kg/min
1 mg/kg.
Dosis mnima: 0,1 mg/dosis.
2 - 4 J/kg.
0,5 - 1 J/kg.
Indicacin
Taquicardia paroxstica
supraventricular (TPSV)
TPSV
Taquicardia ventricular con pulso.
Bradicardia.
Bloqueo A-V.
Taquicardia ventricular sin pulso.
TPSV
Tabla 23. Analgesia y sedacin

Frmacos
Dosis e.v.
Preparacin
Morfina
1 mL = 10 mg
Inicio: 0,1 mg/kg.

Mantenimiento:
20 - 50 g/kg/h
0,5 mg/kg a diluir con suero fisiolgico hasta

completar 50 mL.
1 ml/h = 10 g/kg/h.
Fentanilo
1 mL = 50 g
Inicio: 2 - 4 g/kg.
Mantenimiento:
2 - 5 g/kg/h
50 g/kg a diluir con suero fisiolgico hasta

completar 50 mL.
1 mL/h = 1 g/kg/h.
Ketamina
1 mL = 10 50 mg
Iniciar: 1- 2 mg/kg.
Mantenimiento:
0,5 - 2 mg/kg/h
Solucin pura
Midazolam
1 mL = 5 mg
Inicio: 0,2 - 0,4 mg/kg.

Mantenimiento:
0,2 - 1 mg/kg/h
5 g/kg a diluir con suero fisiolgico hasta

completar 50 mL.
1 mL/h = 0,1 mg/kg/h.
Propofol
1 mL = 10 mg
Iniciar: 1- 2 mg/kg.
Mantenimiento:
1 - 5 mg/kg/h
Solucin pura
Tabla 24. Asma. Valoracin de la gravedad

Signo
Tos y dificultad
respiratoria
Hablar
Color
Disnea y uso
de msculos accesorios
Frecuencia respiratoria:
> 6 aos
< 6 aos
Sibilancias
Saturacin de O2
Pico/flujo (peak/flow)
Leve
Moderada
Grave
Con actividad
En reposo
Marcada
Frases completas
Normal
Ausente o leve
Frases cortas
Plido
Moderado
Palabras sueltas
Subcianosis
Marcado
21 - 35
31 - 45
Al final
de la espiracin
> 95 %
70 % - 80 %
36 - 50
46 - 60
> 50
> 60
Inspiracin/espiracin
90 % - 95 %
50 % - 70 %
Silencio
< 50 %
< 50 %
Crisis asmtica:
1. Oxgeno para saturacin de oxgeno 94 %.
2. Salbutamol nebulizado con 6 L/min de oxgeno. Dosis: 0,03 mL/kg/dosis. Mximo: 1 mL, mnimo: 0.25
mL, con 2 mL de suero fisiolgico. Repetir cada 20
minutos, si es necesario.
3. Hidrocortisona: 4 a 8 mg/kg o metilprednisolona: 2
mg/kg.
Si hay una gran obstruccin o riesgo de agotamiento:

1. Adrenalina s.c. 1/1 000:0.01 mg/kg/dosis.
2. Salbutamol e.v.: Iniciar con 5 o 10 g/kg en 10 min.
Dosis de mantenimiento: 0,2 o 4 g/kg/min.
3. Ipratropio: 25 g nebulizado en 2 mL de suero fisiolgico cada 6 horas.
4. Hidrocortisona o metilprednisolona.
Tabla 25
Tubo endotraqueal (TET)

Edad
Medicacin de intubacin
Tamao
(mm)
Atropina:
Ventilacin mecnica
(para transporte)
Presentacin
1 mL = 1 mg
0,02 mg/kg/dosis.
Frecuencia respiratoria = segn edad.

(Vea los parmetros fisiolgicos)
Succinilcolina:
1 - 2 mg/kg/dosis.
1 mL = 50 mg
Tiopental:
5 mg/kg/dosis.
1 vial = 500 mg
Volumen tidal = 10 mL/kg.

Volumen mnimo = Volumen tidal FR.
PEEP = 4 cm H2O.
Midazolam:
0,2 - 0,4 mg/kg/dosis
1 mL = 5 mg
Mnimo: 0,1 mg.

Pretrmino
2,5 - 3
0 - 6 meses
3 - 3,5
6 - 12 meses 3,5 - 4
1 - 4 aos
4-5
4 - 8 aos
5-6
8 - 12 aos
6-7
12 - 16 aos 7 - 7,5
TET (> 1 ao) mm =
4 + Edad (aos)
4
Relacin I/E = 1/2

Presin pico: el necesario para la
expansin torcica.
Tabla 26
Peso estimado
Tubo endotraqueal
3,5 kg
4,5 kg
5,7 kg
6,8 kg
8 kg
9 kg
10 kg
11 kg
12 kg
14 kg
15 kg
16 kg
18 kg
19 kg
21 kg
23 kg
26 kg
28 kg
31 kg
34 kg
38 kg
3 - 3,5
Adrenalina
1:1 000 (mL)
(1 dosis/dosis
sucesivas)
Desfibrilacin
(J/seg)
0,1
6/12
10/20
12/25
15/30
4,5
0,1/1,1
0,1/1,2
0,15/1,5
0,25
0,3
4,5 - 5
5
0,2/2
0,35
0,4
0,25/2,5
0,5
0,3/3
0,6
30
0,35/3,5
0,4/4
0,7
0,8
35
40
4
4 - 4,5
0,15
0,2
5,5 - 6
6 - 6,5
6,5
20/40
25/50
30/60
35/70
40/80
50/100
75/150
Reanimacin cardiopulmonar y cerebral (RCPC)

bsica
1. Comprobar la inconciencia:
a) Sacudir suavemente al nio.
b) Pellizcarlo.
c) Hablarle alto.
d) Colocarlo en la posicin de decbito supino.
Bicarbonato
(mL)
3,5
5
6
7
8
9
10
11
12
14
15
16
18
19
20
25
3,5
3,5 - 4
0,04/0,4
0,05/0,5
0,06/0,6
0,07/0,7
0,08/0,8
0,1/1
Atropina
1:1000 (mL)
2. Pedir ayuda:
a) A las personas del entorno.
3. Abrir la va area:
a) Maniobra frente-mentn.
b) Triple maniobra (si hay sospecha de lesin cervical).
4. Comprobar la respiracin:
a) Mirar el trax.
b) Escuchar el aire.
c) Sentir el aire.
5. Ventilar (5 insuflaciones):
a) Boca-boca (> 1 ao).
b) Boca-boca-nariz (< 1 ao).
6. Comprobar el pulso:
a) Braquial (< 1 ao).
b) Carotideo (> 1 ao).
c) Iniciar masaje si la FC < 60 (< 1 ao) o no hay
pulso (> 1 ao).
7. Compresiones torcicas 100/min y 5 compresiones/
1 ventilacin.
8. Tras 1 min.
a) Solicitar ayuda al sistema de emergencia.
b) Mantener la asistencia mdica al paciente.
Reanimacin cardiopulmonar y cerebral (RCPC)

avanzada
1. Material a utilizar:
a) Cnula de Guedel.
b) Sonda de aspiracin.
c) Mascarilla facial.
d) Bolsa de resucitacin.
e) Fuente de oxgeno.
f) Tubo endotraqueal.
g) Laringoscopio.
h) Mascarilla larngea.
i) Cnula eendovenosa, aguja intrasea.
j) Medicacin (adrenalina, bicarbonato y lquidos).
k) Monitor de ECG.
l) Desfibrilador.
2. Apertura de la va area con instrumental:
a) Introducir cnula de Guedel.
b) Aspirar secreciones.
3. Ventilacin con instrumental:
a) Ventilacin con mascarilla y bolsa conectada al
oxgeno (15 L/min).
b) Mantener la va area permeable.
4. Optimizacin de la va area:
a) Intubacin (de eleccin).
b) Mascarilla larngea.
Comprobar ventilacin.
Fijar el tubo endotraqueal.
5. Ventilacin y masaje
a) Continuar con masaje y ventilacin con oxgeno
a 100 %.
6. Canalizar la va area.
a) Perifrica (90 seg).
b) Intrasea:
6 aos tibial proximal o fmur distal.
6 aos tibial distal.
c) Intratraqueal.
d) Central.
7. Administrar drogas:
a) Adrenalina (1 dosis): sin diluir (1:1 000) 0,01 mL/kg
(i.o., e.v.). Intratraqueal: 10 veces ms.
b) Bicarbonato: 1 meq/kg. Si la RCPC > 10 min o
pH > 7,10.
8. Ventilacin y masaje:
a) Continuar el masaje y la ventilacin con oxgeno
a 100 %.
b) Comprobar el pulso y monitorizar.
9. Asistolia o bradicardia severa:
a) Adrenalina (siguiente dosis) sin diluir (1/1 000)
0,1 mL/kg (RCPC por 3 min).
b) Valorar el uso de bicarbonato: 1 meq/kg y fluidos
(RCPC 3 min).
10. Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin
pulso
a) Golpe precordial
Desfibrilacin: 2 J/kg-2 J/kg-4 J/kg.
Ventilar, intubar, va venosa perifrica.
Adrenalina: 0,01 mg/kg.
RCPC 1 min.
Desfibrilacin: 4 J/kg-4 J/kg-4 J/kg.
Descartar hipotermia, intoxicacin, alteraciones
electrolticas:
Adrenalina: 0,1 mg/kg.
b) Valorar el uso de bicarbonato: 1 meq/kg, y de
lidocana: 1 mg/kg si la FV es refractaria despus de 3 descargas de desfibrilacin.
11. Desfibrilacin:
a) Aplicar pasta conductora en palas.
b) Encender el desfibrilador. Poner asincrnico.
c) Programar energa.
d) Aplicar firmemente palas en el trax.
e) Comprobar el ritmo electrocardiogrfico.
f) No puede haber nadie en contacto.
g) Descargar.
h) Objetivar descarga.
i) Comprobar ritmo y pulso.
12. Disociacin electromecnica:
a) Adrenalina: 0,01 mg/kg.
b) Lquidos (20 mL/kg).
c) RCPC por 3 minutos.
d) Valorar y tratar la causa:
Hipovolemia.
Neumotrax.
Taponamiento cardiaco.
Intoxicacin.
Hipotermia.
Alteraciones electrolticas.
Trauma en el lactante
1. Se debe tener cuidado con las lesiones de la cabeza
y la columna.
2. Mantener los principios ABCD (vea el captulo: Trauma. Desastres).
3. Pedir ayuda e iniciar actuacin.
4. Siempre se debe pensar que hay lesin de cuello o
de mdula espinal.
a) No muever ni la cabeza ni el cuello del paciente.
b) Observar si el beb respira. Abrir la va area
desplazando la mandbula hacia delante sin hacer maniobras de extensin de la cabeza. Asegurarse de que la boca est libre y de que la lengua no ocluya o subocluya la va area. Observar el trax y sentir el aire. Si el lactante no tiene
movimientos ventilatorios efectivos, iniciar la asistencia respiratoria por el mtodo que tenga a su
alcance: boca a boca-nariz con cnulas o sin ellas,
adicione careta con resucitador manual (Penlu)
o sin este, siempre que sea posible, mucho mejor
con oxgeno a 100 %.
5. Garantizar 2 respiraciones lentas y muy suaves:
a) Continuar con una respiracin igual cada 3
segundos.
b) En la maniobra boca a boca-nariz hay que cubrir
con la boca, la boca y la nariz del beb. Dar 2
respiraciones lentas y muy suaves que son
soplidos con el aire de los carrillos con una duracin de 1 a segundo cada una.
c) Observar que el trax sube y baja. Si no lo hace,
reevaluar y ajustar la posicin del mentn o mandbula y repetir nuevamente los soplidos observando el trax hasta lograr ventilar al nio.
6. Controlar el pulso en el lado interno del brazo (pulso
braquial):
Con el pulgar en el lado externo y el ndice en el lado
interno del brazo, presionar y evaluar durante 10
segundos. Si no hay pulso, ver RCPC y tener en
consideracin que es un paciente traumatizado. Si
se palpa el pulso y el lactante respira, continuar la
asistencia respiratoria: una respiracin cada 3
segundos. Al minuto (20 ventilaciones), evaluar de
nuevo y observar. De no existir cambios, continuar
la ventilacin y seguir el algoritmo.
7. No mueva ni eleve la cabeza del nio en ningn
momento:
Asegrese de que la cabeza del lactante no puede
moverse. Coloque enrollados u otros tipos de dispositivo en ambos lados de la cabeza. Fjela a la tabla-
10
camilla y/o a objetos pesados. Coloque esparadrapo

o una cinta adhesiva de la frente a la tabla y as
inmovilice al lactante.
8. Impedir que el resto del cuerpo se mueva:
Fije el cuerpo del nio con un esparadrapo o cinta
adhesiva a la tabla-camilla de traslado.
9. Si hay que mover al lactante, hgalo como si rodara
un tronco y deslcelo hasta la tabla.
Una tabla (de planchar o una puerta) harn funcin
de camilla. No mueva al lactante, si es necesario se
rueda como un tronco. Rudelo hasta que quede de
espaldas sobre la tabla. Asegure las bandas de esparadrapo o cinta adhesiva.
10. Recuerde que debido a las caractersticas del SOMA
del lactante pueden aparecer lesiones en rganos
internos, sin fracturas seas (trax y crneo).
11. Las lesiones expansivas intracraneales no ofrecen
sntomas habituales por el aumento de la circunferencia ceflica a travs de suturas y/o fontanelas.
12. Si aumenta la frecuencia cardiaca y disminuye la
TA, evale la presencia de sangramiento interno.
13. Si hay bradicardia y disminucin de la TA, sospechar que existe lesin medular.
Principios
1. No administrar medicacin analgsica, excepto en
el trauma leve.
2. Cuando el trauma es leve, aplicar hielo sobre las reas
dolorosas o tumefactas.
3. Cuando el trauma es leve, el lactante debe descansar.
4. El ingreso por trauma leve, se debe evolucionar cada
6 horas.
5. El trauma moderado y severo debe tener una evaluacin en la emergencia hospitalaria.
Especificaciones ante las fracturas
1. Realizar la inmovilizacin del miembro lesionado:
Mantener la posicin en que est el miembro
fracturado. Para ello, se debe estabilizar con el uso
de diversos materiales como: peridicos enrollados,
revistas y toallas enrolladas.
2. En pacientes con fracturas de clavcula, hombro o
codo:
Colocar un cabestrillo en el brazo, sujeto al cuerpo.
Colocar una bolsa de hielo sobre la zona fracturada
y una tela o toalla, entre la bolsa y la piel.
3. Brazo o mueca fracturados:

El brazo o la mueca pueden inmovilizarse con una
tablilla de madera, peridicos o revistas. Sujtelo al
cuerpo y coloque una bolsa de hielo sobre la fractura.
4. Pierna fracturada:
Inmovilizarla con tablillas de madera, revistas o peridicos enrollados. Obtener un material para acolchonar. Sujtelo con firmeza. Coloque una bolsa de
hielo.
5. Tobillos o pies fracturados:
Utilice una almohada para inmovilizarlos firmemente, y coloque una bolsa de hielo sobre la fractura.
6. Acuda o llame si es necesario al servicio de urgencia ms cercano.
Crisis de sibilancia en el lactante

1. Pregunte:
a) Antecedentes personales (cardiopata congnita, enfermedad en etapa de recin nacido, cuadros
diarreicos asociados u otras).
b) Forma de comienzo (brusco o no, manifestaciones respiratorias previas, crisis de sofocacin).
c) Cuadros similares previos y tratamiento que ha
llevado en estos.
d) Antecedentes familiares de atopia.
e) Caractersticas del cuadro actual:
Si ha notado mejora con alguna de las medidas tomadas (sacarlo del medio, cambios de
posicin, medicamentos, etctera.
Tiempo transcurrido desde su inicio.
Posible agente desencadenante.
Si ha sido tratado con algn medicamento en
estas crisis.
Si hay compromiso respiratorio o hemodinmico.
El interrogatorio y el examen fsico deben hacerse al tiempo que se adopten los principios
bsicos del ABC.
2. Examine:
a) Coloque al paciente en una posicin confortable
que no aumente la dificultad respiratoria (en brazos de la madre).
b) Funcin respiratoria: frecuencia, desplazamiento
uniforme de ambos hemitrax, retracciones
intercostales y esternal, uso del msculo
esternocleidomastoideo, presencia de estridor

larngeo, ventilacin de ambos hemitrax,
sibilancia unilateral o no y ausencia de murmullo
unilateral o bilateral.
c) Funcin cardiovascular: Cianosis, pulsos
perifricos y centrales, frecuencia y ritmo
cardiaco, presencia de ritmo de galope, soplos (
evaluar su presencia), hepatomegalia o
viscereptosis.
3. Diagnostique:
a) Cuerpo extrao en la va area: inicio brusco,
crisis de sofocacin. Cuadro clnico que puede ir
desde la presencia de dificultad respiratoria ligera
con sibilantes unilaterales y murmullo vesicular
disminuido en un hemitrax (generalmente el
derecho), hasta la presencia de dificultad respiratoria grave con estridor larngeo o no, ausencia
de intercambio respiratorio, toma de conciencia,
cianosis y PCR.
b) Insuficiencia cardiaca: polipnea, sibilantes bilaterales, puede haber o no estertores hmedos,
inestabilidad hemodinmica o no, hepatomegalia,
taquicardia, presencia de soplo que no exista o
uno antiguo que se ha modificado, ritmo de galope o arritmia en un paciente previamente sano
con manifestaciones respiratorias previas, o no
sospechar miocarditis.
c) Bronqueolitis: manifestaciones respiratorias altas
(rinorrea, obstruccin nasal) genio epidemiolgico, tiraje intercostal, expiracin prolongada,
sibilancias bilaterales.
d) Posible crisis aguda de asma bronquial (CAAB):
antecedentes familiares de atopia y personales
(clico del lactante, eritema txico del recin
nacido, dermatitis atpica). Cuadro clnico similar a la bronqueolitis con mejor respuesta a
broncodilatadores. En ocasiones, solo la
recurrencia de las crisis durante los aos podr
diferenciar la CAAB de la bronqueolitis en la
etapa del lactante.
e) Fibrosis qustica: cuadros diarreicos asociados,
sibilancia y otras manifestaciones respiratorias
recurrentes. Afectacin del estado nutricional.
f) Laringotraqueobronquitis: Generalmente de causa
viral se manifiesta con tos perruna, estridor
inspiratorio, llanto ronco, roncos y sibilantes difusos.
11
12
Sibilancia (1)
Sin compromiso
de las funciones vitales.
Vea Sibilancia (2)
Con compromiso de las funciones vitales
Adopte las medidas de soporte vital bsico.

Determine por el interrogatorio y el examen fsico inicial, la posible c
sibilancia y, mientras, tome las medidas siguientes:
Active el sistema de traslado hacia la atencin mdica secundaria en a
apoyo vital avanzado.
Cuerpo extrao en la va area
Maniobras de Heimlich.
Cricotiroidotoma o traqueotoma de
urgencia.
Bronqueolitis
Evitar la irritabilidad.
Oxgeno hmedo suplementario: 2 a 3 L/min.
Salbutamol en aerosol o spray o epinefrina s.c.
Teraputica esteroidea discutida.
Ingreso en UTIP.
Crisis aguda de asma bronquial

Teraputica enrgica y simultnea con:
Broncodilatadores:
Salbutamol.
Bromuro de ipratropium (cuadro 1).
Teofilina: dosis de ataque 4 mg/kg/dosis.
Esteroides.
Mantener paciente en posicin confortable (brazos de la madre).
Hidratacin oral.
Si hay signos inminentes de PCR, garantizar la va area
permeable mediante intubacin orotraque
al.
Ingreso en UTIP.
Insuficiencia cardiaca
Evaluar y tratar la posible ca
En dependencia de la causa:
Diurticos: furosemida 1 m
segn la evolucin.
Digoxina: 10 mg/kg/dosis y
Hasta 3 dosis, segn la evo
Ingreso en UTIP para estud
Sibilancia (2)
Con compromiso de las funciones
Sin compromiso de las funciones vitales.
Vea Sibilancia (1)

Sin factores de riesgo
Con factores de riesgo
Remisin para ingreso

hospitalario. Mientras
espera el transporte,
realice el tratamiento
segn B.
Bronqueolitis
Hidratacin oral.
Manejo mnimo del paciente, para
evitar la irritabilidad.
Educar al familiar en la deteccin de
los signos de alarma.
Seguimiento por el rea de salud.
Tratamiento en el hogar:
Broncodilatadores durante 5 o 7 das:
Salbutamol: c ada 6 horas
Teofilina: 4 mg/kg/dosis cada 8 horas.
Esteroides:
Prednisona; 0,5 a 1 mg/kg/da, dosis nica
diaria durante 3 a 5 das. Tratamiento de base y
control ambiental.
Posible crisis aguda de asma bronquial:

Cambie al paciente del lugar donde aparecieron las
manifestaciones.
Administre aerosol:
Salbutamol 0,5 %: 0,15 mg/kg/dosis (4 gotas =1 mg).
Solucin salina fisiolgica: 3 mL. Repetir si es necesario
cada 20 o 30 min hasta 4 o 6 veces.
Si el nio es mayor de 4 aos, puede usar spray (2 puff cada
20 a 30 min.).
Si es menor de 4 aos, se puede administrar con cmara
espaciadora.
Suministre oxgeno: de 5 a 10 min, previo al aerosol.
Bromuro de ipratropium ms solucion salina fisiolgica 3 mL.
Si es menor de 4 aos: 250 mg.
De 2 a 4 aos: 500 mg
Dar alternando con el salbutamol.
Epinefrina s.c. 0,01 mL/kg/dosis cada 20-30 min hasta 3
dosis. Vigile la FC. No se debe dar si se usan otros beta 2
agonistas.
Esteroides:
Metilprednisolona mg/kg/dosis.
Hidrocortisona: 6 u 8 mg/kg/dosis.
Prednisona: 1 mg/kg/dosis, va oral, e.v., i.m. Repetir cada 1
hora, mximo 4 dosis, si fuese necesario.
Laringotraqueo
Vaporizacin (agua hi
calentador de ducha, e
Evaluar el uso de anti
13
4. Evale los signos de gravedad:

a) Cianosis.
b) Incapacidad para beber.
c) Bamboleo toracoabdominal.
d) Uso manado de msculos accesorios de la respiracin.
e) Ausencia de ruidos respiratorios.
f) Taquicardia severa o bradicardia.
g) Toma del estado de conciencia.
h) Pulso paradjico.
14
5. Evale los factores de riesgo:

a) Cardiopata congnita.
b) Displasia broncopulmonar.
c) Edad (menor riesgo en menores de 3 meses).
d) Prematuridad.
e) Condiciones econmicas (hacinamiento, madres
adolescentes, etctera).
f) Residentes en zonas alejadas.
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Evaluar respuesta cada 1 h

rbol de decisiones para el episodio severo de asma

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Ver principios frmacoteraputicos

Epinefrina: 0,01 mg/kg, subcutnea. Dosis mxima: 0,3 mg.

Oxigenacin constante a 6 L/min.

Persisten los signos