MAESTRA EN ADMN DE HOSPITALES

Y SERVICIOS DE SALUD

EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LOS HOSPITALES Y

SERVICIOS DE SALUD
UNIDAD 4 EL PROFESIONAL DE LA SALUD
ACTIVIDAD 4 TRABAJO FINAL: EVENTOS ADVERSOS

HOSPITAL COMUNITARIO SAYULA

COMIT DE BIOSEGURIDAD Y
CALIDAD
EVENTO ADVERSO

CDIGO

N
RESOLUCIN

FECHA REVISIN

N VERSIN

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1.0

INTRODUCCIN
El laboratorio clnico es una herramienta bsica en el apoyo al diagnstico
del mdico en la atencin mdica del paciente. Los resultados de laboratorio se ha
estimando que afectan hasta 70% el diagnstico mdico, generando as un
impacto en el curso del tratamiento y pronstico de los pacientes. Por lo tanto, es
necesario contar con un excelente control de calidad durante todo el proceso del
laboratorio para asegurar que los resultados que se liberan al clnico son
confiables y verdicos. Existen modelos de acreditacin como la serie ISO 9000
que asegura la calidad en la produccin, instalacin y servicio de procesos, los
cuales incluyen un nmero de clusulas que proveen una gua para la
implementacin de sistemas de calidad. El laboratorio clnico pertenece a un tipo
de servicio en donde se puede aplicar una norma ISO.
Un evento adverso, puede definirse como un defecto o error que se puede
presentar en cualquier fase del proceso de laboratorio. Histricamente, los eventos
adversos de laboratorio han sido clasificados tanto por su causa, fase de la prueba
en el que se presenta, responsabilidad e impacto en el paciente. Se ha
demostrado que la mayor parte de las incidencias se dan en la fase pre-analtica y
pos-analtica debido al poco control que el laboratorio an tiene sobre estas fases.
An y cuando casi 70% no afecta al paciente, 19% se encuentra asociado a
costos injustificados y 6.3% termin en una terapia inadecuada. La importancia de
un manejo de calidad y reduccin de errores siempre ha sido reconocida en la
medicina de laboratorio, tratando de reducir los eventos adversos en los
resultados de los pacientes.
ANTECEDENTES
Existen actualmente muy pocos estudios que evalen la frecuencia y los tipos de
errores que se presentan en las fases del proceso del laboratorio clnico. De los
pocos estudios que hay, todos presentan una gran heterogeneidad en cuanto a la
prevalencia de estos errores, incluso la evidencia de que se reporten de forma
adecuada no est bien establecida.
OBJETIVO
Identificar y clasificar los eventos adversos de nuestro laboratorio clnico as como
evaluar su frecuencia, justificando as el diseo de estrategias para su reduccin y

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prevencin; promoviendo la mejora en la calidad de la atencin mdica y la

seguridad del paciente.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Asegurar la buena informacin y educacin de parte del personal del laboratorio
clnico especializado a los pacientes de acuerdo a sus necesidades.
Garantizar la correcta identificacin de paciente y las muestras en el Laboratorio
Clnico Especializado.
Promover dentro del Laboratorio Clnico Especializado de la Universidad del
Cauca cultura del reporte de eventos adversos.
JUSTIFICACIN
En este documento se presentan las ideas esenciales con el propsito de de
generar cultura de Seguridad del Paciente en el Laboratorio Clnico, sensibilizar y
concienciar a los profesionales y fomentar el abordaje de mejoras para Seguridad
del Paciente en este mbito.
METODOLOGA
Inicialmente se hizo una revisin de la literatura de entidades nacionales sobre
seguridad del paciente y los eventos adversos, con el fin de consolidar el marco de
referencia, despus se har un Diseo del Programa de Seguridad del Paciente y
terminando con la implementacin del mismo teniendo como prioridad la
socializacin de la importancia del reporte del evento adverso y la implementacin
de los formatos existentes dentro del laboratorio clnico del Hospital Comunitario
de Sayula y con todo esto cumplir con el objetivo general propuesto en este
documento.
El tipo de estudio se bas en un anlisis de tipo cuantitativo y retrospectivo a
travs de la observacin y la recopilacin de hechos ocurridos en el Laboratorio de
Anlisis Clnicos del Hospital Comunitario de Sayula, en el que se determin
causas y efectos, tipos y frecuencia de los eventos adversos con lo que se
pretende desarrollar e implementar el Programa de Seguridad del Paciente.

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POLTICAS DE SEGURIDAD
1.- Comunicacin asertiva entre personal del laboratorio y pacientes.
2.- Correcta identificacin del paciente y las muestras de laboratorio
3.- Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociados a la atencin
dentro del laboratorio clnico especializado
4.- Fundamentamos todas nuestras acciones buscando preservar la integridad
fsica y la salud de nuestros colaboradores.
5.- Promovemos la ejecucin de las actividades en la forma ms segura,
implementando las medidas necesarias para prevenir y proteger a todos los
colaboradores.
6.- Proporcionamos los medios y recursos para que las actividades puedan ser
ejecutadas de manera segura.
7.- Eliminamos los actos y reducimos condiciones inseguras en todas las reas de
trabajo.
8.- Cualquier actividad, por importante que sea, slo podr ser realizada cuando
se hayan cumplido las medidas de seguridad para preservar la integridad fsica y
la salud de los colaboradores
9.- Los colaboradores tienen la responsabilidad de acatar e implementar las
recomendaciones de seguridad, para prevenir y evitar accidentes y/o
enfermedades ocupacionales.
10.- La capacitacin en materia de seguridad es parte integral de la formacin de
nuestro personal, por lo que debe cumplirse considerando las exigencias de las
Normas Oficiales Mexicanas, certificaciones y estndares internacionales, de
acuerdo a la actividad que desarrolle en el laboratorio.
FLUJOGRAMA DE NOTIFICACIN
El sistema de notificacin de eventos adversos tiene como objetivo garantizar la
calidad de las prestaciones y minimizar los riesgos a que est expuesto el usuario.

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Por tanto la notificacin oportuna de los incidentes o eventos adversos sujetos a

vigilancia es el primer indicador de resultado que da cuenta de buenas prcticas
institucionales relacionadas con el Programa de Seguridad del Paciente.
Para llevar a efecto esta notificacin la institucin ha normado que Cualquier
persona, independiente de su rol en la atencin clnico - asistencial del
paciente, tiene el deber de reportar cuando toma conocimiento de un evento
adverso, identificndose con su nombre, firma.
Se debe notificar en forma escrita en el Formato General de Reporte de Eventos
Adversos, documento disponible en el comit de Calidad y Bioseguridad del
paciente.

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ANLISIS CUANTITATIVO DE LOS EVENTOS DE ENERO JUNIO 2015

De un total de 35 471 pacientes y 87 160 de pruebas solicitadas al laboratorio
Clnico del Hospital Comunitario Sayula durante los seis meses de estudio, se
identificaron 92 eventos adversos, representando una frecuencia relativa total de
0.26% (92/33, 523) (Tabla 1).
TABLA 1

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Area

Consulta
externa
Hospital
Urgencias
Total

N
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TOTAL
DE TOTAL
DE N TOTAL DE
ESTUDIOS
PRUEBAS
ERRORES
REALIZADAS
12938
33638
32

Frecuencia
de
errores
(%)
0.25

31533
19380
35471

0.29
0.26
0.26

8198
50388
92224

9
51
92

Siendo clasificados por fase del proceso, de esos 92 eventos adversos

encontrados, la fase pre-analtica ocup 62% (n = 57) (Tabla 2, Figura 1).
Tabla 2
FASE
REA
Consulta
externa
Hospital
Urgencias
Total

60
50
40
30
20
10
0

Pre-analtica
N
%
16
50

Analtica
N
%
12
38

Pos- analtica
N
%
4
12

Total
N
32

%
35

9
32
57

0
3
15

0
16
20

9
51
92

100
55
100

100
63
62

0
6
16

0
31
22

Pre analtica
Post analtica
Analtica
Pre analtica

Figura 1. Frecuencias de errores por rea y fase del proceso.

Analtica
Post analtica

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De esta fase la identificacin errnea de la muestra ocup 29.3% de las

incidencias en total seguido de muestras de mala calidad (17%). Dentro de la fase
analtica el mayor evento adverso fue la falla en el sistema por falta de
mantenimiento del equipo (n = 11, 12%), principalmente en el equipo de qumica
clnica. Finalmente en la fase post-analtica, los reportes no utilizados ocuparon el
17.4% (n = 16) de los eventos (Tabla 3).
Tabla 3
Fase del proceso
Pre analtico

Evento detectado
Numer Frecuencia
o
del 27
29.3

Error
de
identificacin
paciente
Error de etiquetas identificativas
en los contenedores
Multi-punciones
Suspensin de la exploracin por
insuficiente preparacin del paciente

Cada
Omisin de datos o exmenes
Muestra vaca
Muestra hemolizada
Muestra coagulada
Preparacin de la muestra incorrecta
subtotal
Fase Analtica
Equipos mal calibrados
Fallas control de calidad interno
Preparacin incorrecta de reactivos
Falla de los equipos
Mantenimiento omiso o incorrecto
Falta de reactivos
Muestra incorrecta
Manejo incorrecto de equipos
Falta de capacitacin
Falla del sistema (energa elctrica)
Subtotal
Fase post-analtica
Retraso en entrega

7.6

6
6

6.5
6.5

5
3
1
1
1
0
57

5.4
3.3
1.1
1.1
1.1
0
62%

1
1
2
11
0
0
0
0
0
0
15

1.1
1.1
2.2
12.0
0
0
0
0
0
0
16%

16

17.4

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Entrega paciente equivocado

Entrega resultados incompletos
Transmisin incorrecta de
resultados
Resultados no entregados
Resultados extraviados
subtotal

2
1
los 1
0
0
20

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1.0

2.2
1.1
1.1
0
0
22

De los 92 eventos adversos en total, 55% (n = 51) se dieron en el departamento

de urgencias, 35% (n = 32) en el hospital y 10% (n = 9) en la unidad de consulta
externa. Se encontr un evento adverso (1%) en un caso reportado, que gener
retraso en el diagnstico por ser un resultado no recogido. Dos eventos adversos
en el pos-analtico (2%) generaron cambios en la terapia de dos pacientes, por ser
resultados incorrectos Se repitieron 14 biometras hemticas, 19 tiempos de
coagulacin, 15 qumicas sanguneas, seis electrolitos sricos, tres urianlisis y
dos pruebas de funcin heptica, dando un total de 59 muestras (64%) generando
un costo extra al laboratorio de $14 767.00, incluyendo costo reactivo,
consumibles, mano de obra e infraestructura. Se encontr adems una pobre
cultura en el reporte de eventos adversos, tanto en las salas del hospital como en
las reas del laboratorio.
Conclusin del estudio
Existe en nuestro medio una pobre cultura sobre el reporte de los eventos
adversos, lo cual fue una gran limitante en este estudio, ya que por la experiencia
previa, se esperaba una mayor frecuencia de errores, asumimos que no se
detectaron y/o informaron en realidad todos los eventos producidos.
En nuestro estudio tambin demostramos que el rea de urgencias es dnde ms
se presentan los eventos adversos en la fase pre-analtica, muchas veces por las
enormes cargas de trabajo y falta de personal, se entorpecen la comunicacin
mdico-laboratorio. Adems, la necesidad de resultados inmediatos, hace que el
no tener establecido un buen sistema de trabajo con el laboratorio central, se
genere retraso en la entrega de resultados o incluso prdida de ellos, lo que
aumenta el riesgo de complicaciones en los pacientes con manejos tardos e
incremento en los costos de la institucin al mantener ms tiempo a los pacientes
esperando dichos resultados o solicitando nuevos.

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Segn lo evidenciado en nuestro estudio, hemos sugerido para nuestro hospital la

instauracin de mejores programas de control de calidad, sobre todo para las
fases pre-analtica y pos-analtica del laboratorio, que son las ms abandonadas
en los actuales programas que manejamos. Tambin se justifica el desarrollo de
un mejor sistema de informtica intranet para la interfaz con el expediente
electrnico, de esta forma agilizar la liberacin de los resultados va electrnica
sobre todo en el departamento de urgencias, donde es vital contar con un
resultado rpido y veraz.
FORMATO EVENTO ADVERSO
ANEXO 1

Bibliografa
Amaya, S. L. (JULIO de 2009). Seguridad del paciente:conceptos y anlisis de lo
eventos adversos. Recuperado el JUNIO de 2015, de UNIVERSIDAD
CUAUTEMOC. EDUCACIN A DISTANCIA:
http://189.210.152.179/moodle/pluginfile.php/60161/mod_resource/content/1/4
.4%20NOTIFICACI%C3%93N%20DE%20EVENTOS%20ADVERSOS
E. E. Moreno Campoy, F. J. (2011). Seguridad del paciente. Documento bsico.
Recuperado el 23 de junio de 2015, de Sociedad Espaola de Bioqumica
Clnica y Patologa Molecular: file:///C:/Users/sayula/Downloads/SeguridadSeguridad%20del%20paciente.%20Documento%20b%C3%A1sico-Revisi
%C3%B3n%20(2011).pdf

FORMATO DE REGISTRO DE EVENTOS 201

Laboratorio de Anlisis Clnicos 5
ANEXO 1
Folio: _______

Fecha del evento: _____ /_____ /_____

Fecha del reporte: _____ /_____ /_____
Servicio:
_________________________

Hora del Evento: _____ /_____ /_____

Hora del reporte: _____ /_____ /_____
Turno: ____________

No. De personal en el servicio: _________

_________

No. de Qumicos en el servicio:

Nombre de quien reporta el evento: ______________________________________

Identificacin del paciente.
Nombre: _________________________________________ Sexo: Femenino
Masculino

Fecha de nacimiento: ______/______/______ Edad: _______ aos

No. de expediente: ______________________
Diagnstico de ingreso: __________________________________________________
Diagnstico final: _______________________________________________________
Personal involucrado
Quimico
Tcnico
Recepcionista
Intendencia
Otros
Especifique:
____________________________
Condicin Laboral
Contrato
Residente
Pasante

Base
Interno
Estudiante

FORMATO DE REGISTRO DE EVENTOS 201

Laboratorio de Anlisis Clnicos 5

Descripcin del evento (relate los hechos como sucedieron):

Identificacin del evento

Fase pre
analtica
Error de
identificacin del
paciente
Error de
etiquetas
identificativas en
los contenedores
Multi-punciones

Fase analtica

Suspensin de la
exploracin por
insuficiente
preparacin del
paciente

Falla de los equipos

Cada

Mantenimiento omiso o
incorrecto
Falta de reactivos

Omisin de datos
o exmenes
Muestra vaca
Muestra
hemolizada
Muestra
coagulada
Preparacin de la
muestra
incorrecta
Anlisis de las posibles
Equipos
Mtodo-Procedimiento

Equipos mal calibrados

Fase post
analtica
Retraso en
entrega

Fallas control de calidad

interno

Entrega paciente
equivocado

Preparacin incorrecta de
reactivos

Entrega
resultados
incompletos
Transmisin
incorrecta de los
resultados
Resultados no
entregados
Resultados
extraviados

Muestra incorrecta
Manejo incorrecto de
equipos
Falta de capacitacin
Falla del sistema (energa
elctrica)
causas del evento
Materiales e insumos

FORMATO DE REGISTRO DE EVENTOS 201

Laboratorio de Anlisis Clnicos 5

Personas

Medio Ambiente

Medidas

Tipo de evento
Cuasifalla
Evento Adverso
Evento Centinela
Plan de accin
Causa identificada

Qu hacer

Quien

Como

Cuando

Fecha de
identificacin

Estrategias
Inmediato
Primeras 24 hrs

Conclusin:

Corto
Mximo 30 das

Mediano
30 a 90 das