Captulo 1.

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

CAPTULO 1
Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad
(T D A H).

A lo largo del presente captulo, recorreremos la historia del trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad, revisando diferentes autores y distintas definiciones hasta
llegar a la ms aceptada en nuestros das.
Se revisar la sintomatologa del TDAH, describiendo sus caractersticas, para
obtener un panorama ms completo del mismo y poder ingresar a los terrenos del
diagnstico donde revisaremos los postulados del Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales (DSM-IV) y la Clasificacin Estadstica Internacional de
Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10).
De este modo llegaremos a la etiologa del trastorno, donde se hablar sobre las
posibles causas del mismo, para finalmente llegar a los factores de riesgo que han sido
detectados hasta el momento en diferentes investigaciones.

1.1

Historia.
Many years ago, ADHD, was also known as restless syndrome,
organic driveness, and hyperkynesis. (Rosinsky, 2001, p. 30)

Sabemos que el complejo sintomtico del TDAH ha sido descrito desde hace ms de
100 aos; a lo largo de este tiempo la terminologa ha ido cambiando y actualmente
contina la controversia sobre su definicin y sus delimitaciones.

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Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

Aunque es desde 1845 cuando Hoffman1 hace una breve descripcin del trastorno;
en 1876, Ferrier describe la inquietud en monos con lesiones en el lbulo frontal (notando
estados de apata en alternancia con inquietud y acciones encaminadas a ningn fin
especfico, as como la atencin al llamado, atribuibles a una funcin inhibitoria motora
del lbulo frontal) (cit. en Spencer, 2002); y que en 1897 Postner hace una diferencia entre
la capacidad para dirigir la atencin y la habilidad para focalizarla selectivamente ante un
estmulo especfico; la primera descripcin coherente del TDAH fue dada por George Still
en las lecturas Goultonianas de 1902.
En ellas, Still describe 43 pacientes (nios) que se caracterizaban por ser
frecuentemente agresivos, desafiantes y resistentes a la disciplina, excesivamente
emocionales y con falta de inhibicin volitiva (cit. en Compains, lvarez y Royo, 2003).
De acuerdo con Still, estos nios presentaban un defecto (o dficit) en el control moral (de
su conducta), que se entiende como el control de la accin de conformidad con todo lo
bueno[que] puede slo existir cuando hay una relacin cognitiva dirigida al medio
ambiente (cit. en Spencer, 2002), el cual era crnico en la mayora de los casos. Ese
control moral requerira que la conciencia informe a la capacidad de volicin
inhibitoria2. Tambin habl de los problemas de volicin inhibitoria en pacientes con
retardo intelectual y en aquellos con enfermedades fsicas adquiridas, incluyendo tumores
cerebrales, epilepsia, parlisis cerebral, meningitis, y algn traumatismo craneoenceflico
(golpe en la cabeza). Por otro lado, describi el problema de volicin inhibitoria en 20
nios de inteligencia normal, en algunos de los casos, la conducta deficiente, como el robo
y la mentira, ocurran sin motivo aparente.
En las lecturas Goultonianas, Still, registr una observacin proftica entre el
control inhibitorio deficiente y las capacidades mentales:
1

Heinrich Hoffman fue un mdico alemn que trabajaba en un hospital mental con nios. En 1845 escribe el
libro titulado Struwwelpeter, que consta de varias historias en verso para nios; entre ellas se encuentra The
Story of Fidgety Philip, que se puede considerar como una breve descripcin de lo que hoy se conoce como
TDAH (wont sit still, wringgles, giggles, swing backwards and forwards, tilts up his chair... growing rude
and wild) (Myttas, 2001).
2

Sera el equivalente a control inhibitorio. Los sntomas que actualmente se adjudican al TDAH se crean
eran el resultado de una pobre inhibicin voluntaria y una deficitaria regulacin moral de la conducta (G. de
la Torre, 2001).
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Yo apuntara que un notable rasgo en muchos de estos casos
de dficit moral sin defecto de intelecto es una incapacidad
anormal para la atencin sostenida.[I would point out that a
notable feature in many of these cases of moral deficit
without general impairmente of intellect is a quiet abnormaly
incapacity for susteined attention.] (cit. en Spencer, 2002).

Meyer, publica dos aos despus, sobre las dificultades del comportamiento
caracterizadas por desatencin e impulsividad consecutivas a un trauma cerebral.
En 1917 y 1918, de las secuelas de las epidemias de encefalitis letrgicas de EUA y
Europa, la descripcin clnica de la conducta de los sobrevivientes jvenes con menor
grado de afectacin por la enfermedad (sin llegar a padecer el sndrome acintico rgido),
era similar a los rasgos sintomatolgicos de lo que hoy conocemos como TDAH.
Actualmente sabemos que las lesiones causadas por dicha enfermedad, afectan las vas
monoaminrgicas del tronco enceflico y las regiones basales telenceflicas (RomeroRomero, 2003).
En los aos 20s, la preocupacin por las dificultades comportamentales enfatizaban
la importancia de factores orgnicos en la patognesis y surge la nocin de dao cerebral
acompaada del concepto diagnstico de disfuncin cerebral mnima. Se comienza a
sostener la teora de la existencia de una relacin entre los desrdenes conductuales y los
traumatismos craneoenceflicos o la encefalitis como la causa biolgica del trastorno.
Ebaugh y Franklin (1923) y Strecker y Ebaugh (1924) (cit. en Spencer, 2002),
notaron que los nios presentaban desrdenes conductuales que incluan hiperactividad,
conducta explosiva, fatigabilidad, y atencin deficiente despus de una encefalitis
epidmica aguda y traumatismos craneoenceflicos.

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En 1937, Bradley (cit. en Spencer, 2002; Beltrn-Q., 2003) public sus

observaciones sobre los efectos benficos del sulfato de anfetamina (bencedrina) en la
conducta disruptiva de algunos nios hospitalizados con problemas de comportamiento.
Para 1938, Blau describe desrdenes conductuales post-traumticos crnicos
caractersticos despus de un dao enceflico en los nios; en 5 de los 12 casos que estudi,
las fracturas frontales fueron observadas por medio de rayos X.
Levin, en el mismo ao, describe la relacin entre la inquietud en nios que
presentaban lesiones cerebrales, especialmente en el lbulo frontal y su consistencia con la
literatura en primates (Spencer, 2002).
Strauss y Lehtinem (1947) basados en su trabajo con nios con retraso mental,
aplicaron el trmino dao cerebral mnimo en aquellos que mostraban una combinacin
de impulsividad e hiperactividad, tendencia a respuestas perseverativas, alteraciones
perceptuales y razonamiento abstracto deficiente. Dicho concepto, alrededor de los aos 50
y 60, tras observarse algunos signos de afectacin neurolgica (hipotona, torpeza motora,
etc.) y tras largas discusiones sobre la posible existencia de alguna lesin cerebral tan
mnima que no poda objetivarse (Compains, lvarez y Royo, 2003), se comenz a aplicar
a nios con sntomas similares sin importar su inteligencia general o status neurolgico,
especialmente a nios con deficiencias en el desempeo acadmico (Romero-Romero,
2003).
Por su parte, en 1966, Clements introdujo el trmino disfuncin cerebral mnima
(DCM), para hacer referencia a algunos desfases del desarrollo psicomotor con alteraciones
conductuales o fenmenos deficitarios en el rendimiento acadmico, o bien algunos
trastornos motores especficos en algunos nios muy particulares (Sell-Salazar, 2003); es
decir, se utiliz para referirse a individuos que presentaban, aunque en un grado variable,
trastorno del aprendizaje, trastorno de atencin/hiperactividad (TDAH) y problemas
relacionados a la motricidad, con base en la observacin clnica (Artigas-Pallars, 2002);
dicho trmino era menos organiscista y ms funcionalista aunque conduca a una confusin
neurolgica mayor. El trmino de disfuncin cerebral mnima se populariz en tal forma
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Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

que los problemas de aprendizaje y de atencin fueron englobados dentro de esta categora
(Romero-Romero, 2003).
En una monografa promovida por el Departamento Americano de Salud, Educacin
y Bienestar, Clements define la disfuncin cerebral mnima como: un trastorno de
conducta y de aprendizaje que experimentan nios con inteligencia normal y que aparece
asociado con disfunciones del sistema nervioso central... [cuyas manifestaciones incluan]
...hiperactividad, desajustes perceptivo motores, inestabilidad emocional, deficiencias de
atencin y de coordinacin general, impulsividad, trastornos de audicin, del habla,
deficiencias de memoria y de pensamiento, signos neurolgicos menores y/o
irregularidades electroencefalogrficas y dificultades especficas en el aprendizaje (lectura,
escritura y matemticas) (Romero-Romero, 2003).
Por esas fechas se empezaron a diferenciar grupos dentro de la DCM y a reconocer
a cada uno por su sintomatologa relevante; pero pese a los hallazgos anteriores que parecen
indicar un origen biolgico del trastorno, el trmino de disfuncin cerebral mnima result
insatisfactorio en muchos aspectos. Alrededor de los aos 70 y 80, recibi fuertes crticas,
tanto desde instancias neurolgicas como psicolgica. Neurolgicamente, el trmino DCM
era considerado muy vago, difcil de delimitar y que posiblemente inclua diversos
trastornos, sin discriminar entre ellos (Artigas-Pallars, 2002).
Para 1968, el Manual Diagnstico y Estadstico para Trastornos Mentales, DSM-II
adopt el trmino de reaccin hiperkintica infantil, resaltndose su carcter benigno
(habitualmente con tendencia a desaparecer en la adolescencia).
Douglas y Peters en 1974 ya afirmaban que la mayor dificultad en el nio
hiperactivo era la inhabilidad para mantener la atencin y la dificultad en la inhibicin de
respuestas (impulsividad) durante la realizacin de tareas o en situaciones que requieren
concentracin (Compains, lvarez, Royo, 2003).
A partir de ese momento, otros investigadores han discutido acerca de los dficits de
los nios con TDAH y han propuesto tambin que podan ser entendidos como dficits
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Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

motivacionales [(Glow y Glow, 1979) en de la Torre, 2001] o como resultado de un pobre

control estimular, una disminucin de la sensibilidad al reforzamiento o como un dficit en
la ejecucin de conductas reguladas por reglas [(Barkley,1989), en De la Torre, 2001].
Douglas en 1983, propona cuatro grandes dficits en el TDAH:

Dficits en la organizacin, esfuerzo y mantenimiento de la atencin.

Inhabilidad para inhibir respuestas.

Incapacidad para modular los niveles de arousal3 para satisfacer las demandas
del medio.

Un inusual y fuerte deseo de recibir reforzamiento inmediato.

Ms tarde, en 1988, Douglas explicaba bajo este punto de vista que quiz estos
grandes dficits surgan de un deterioro a nivel ms central que podra ser un dficit
generalizado de la autorregulacin (De la Torre, 2001).
Subsecuentemente, se realizaron varios esfuerzos con el objetivo de separar los
problemas atencionales, de los de conducta y los de aprendizaje. En los aos 70s comienza
a considerarse la inatencin o el llamado dficit de atencin, como el sntoma determinante
del trastorno, mientras que en los 80s se comienza a considerar la hiptesis de la
hipofuncin del sistema directivo como el determinante del trastorno (Narbona-Garca y
Snchez-Carpintero, 1999). En esa misma dcada, en el DSM-III (1980) aparece el trmino
de Trastorno por dficit de atencin (TDA), con y sin hiperactividad. A partir de aqu,
comenz un debate sobre la primaca de los factores atencionales sobre la hiperactividad,
que se resolvi en el DSM-III-R (1987) descartando el concepto de TDA sin
hiperactividad4.

Niveles de activacin.

En la versin DSM-III-R (1987) slo se estipulan criterios diagnsticos para el dficit de atencin con
hiperactividad, y el dficit de atencin sin hiperactividad no se reconoce como entidad clnica, quedando
relegado a una categora mnimamente definida: dficit de atencin indiferenciado (Compains, lvarez,
Royo, 2003). Los trminos que han sido utilizados histricamente para nios distrados, impulsivos e
hiperactivos incluyen el dao o disfuncin cerebral mnima, reaccin hiperkintica o hiperkinesis. La
terminologa diagnstica y los criterios han cambiado considerablemente desde la publicacin del DSM-III
(Williams y Wilkins, 1997).
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Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

Barkley (1990) considera la hiperactividad ms como un trastorno de la motivacin

que de la atencin: se tratara de una insensibilidad a las consecuencias ambientales, al
refuerzo y al castigo (Etchepareborda, 2000).
El DSM-IV (APA, 1994) contiene el ms amplio criterio diagnstico a la fecha
definiendo tres subtipos de conducta: predominantemente inatento, predominantemente
hiperactivo y el tipo combinado (Miller y Castellanos, 1998). Por su parte, la Clasificacin
Internacional de los Trastornos Mentales (CIE-10) incluye criterios especficos para el
diagnstico del Trastorno Hipercintico (THC) y dentro de este se incluye el Trastorno de
la Actividad y de la Atencin, dando como resultado un listado de 18 sntomas comunes
para ambos criterios.

1.2 Prevalencia.
El cambio de los criterios de diagnstico a lo largo del tiempo, tuvo un gran impacto
tanto en la investigacin como en la epidemiologa (por ejemplo, los cambios en el DSMIV, incrementaron la prevalencia del trastorno y su tratamiento) (Volkmar, 2003).
Durante la dcada de los 90s, el TDAH ha recibido una gran cobertura dentro de
las comunidades mdicas y educativas, al igual que en la media popular. Los investigadores
han estimado que entre el 3 y el 5% de los nios americanos viven con este sndrome
neurolgico caracterizado por distraccin, impulsividad e inquietud (Cohen, 1999). En
Mxico se estima que la prevalencia es del 4 al 5% de la poblacin escolar de acuerdo con
el consenso de expertos realizado en Morelos (alrededor de 1,500,000 nios) (Ruz Garca,
2002); se puede presentar slo o en combinacin con otros trastornos de conducta o de
aprendizaje y se describe ms frecuentemente en nios que en nias en una relacin de 2/1
a 4/1 (Pineda y Rosselli, 1997; Ruz Garca, 2002).
El TDAH, tradicionalmente fue visto como una condicin peditrica, sin embargo,
recientemente se ha reconocido su prevalencia en la edad adulta. Alrededor de 1990,
mdicos y educadores asuman que los nios que exhiban sntomas dejaran de hacerlo al

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Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

llegar a la pubertad; actualmente, los investigadores estiman que del 60 al 70%5 de los
nios afectados con TDAH, continuarn experimentando sntomas en la edad adulta;
pero en esta poblacin se han realizado investigaciones en menor medida, por lo que no se
tienen cifras exactas de su prevalencia.
Nowadays, Drs. Edward M. Hallowell and John J. Ratey believe the term
attention inconsistency syndrome better describes its alternations of
hyperfocus and inattention. As scientist learn more about the
physiology of ADHD. Its name may chance again. Psychologist Russell
Barkley suggest that Developmental disorder of self-control would be a
good choice. (Rosinsky, 2001, p.30)

1.3

Definicin del TDAH.

La bsqueda de una definicin que englobara toda la sintomatologa del TDAH y

que a su vez marcara una diferencia con otros trastornos, ha sido difcil. Es hasta la poca
actual cuando la Asociacin Psiquitrica Americana (APA), en el Manual Diagnsitco y
Estadstico para Trastornos Mentales (DSM IV), define el TDAH como: Un patrn
persistente de atencin pobre y/o hiperactividad e impulsividad que es ms frecuente y
grave que el observado en sujetos de un nivel de desarrollo similar (Sauceda-Garca,
1997).
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), considera que se trata de un grupo
de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, la combinacin de un
comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de atencin y
de continuidad en las tareas. Estos problemas se presentan en las situaciones ms variadas y
persisten a lo largo del tiempo (cit. en Sauceda-Garca, 1997).
El TDAH constituye probablemente uno de los problemas neuroconductuales ms
comunes en los nios. Este desorden neuroconductual puede interferir con la habilidad
5

Otros autores hablan de una persistencia en del 40 al 60% de los casos en la edad adulta; perodo en al que se manifiesta
por dificultades en las relaciones interpersonales, laborales y sociales, y por su alta comorbilidad con personalidad
disocial, dependencia de frmacos y alcoholismo, entre otros trastornos de conducta (Compains, lvarez, Royo, 2003).

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individual para inhibir conductas (impulsividad), la funcionalidad eficiente en actividades

orientadas hacia una meta (inatencin), o en la regulacin del nivel de actividad
(hiperactividad) en las maneras apropiadas de desarrollo (Miller y Castellanos, 1998). As
mismo, interfiere con muchas reas del desarrollo y funcionamiento de los menores, afecta
la dinmica de sus familias y repercute en su vida escolar y social (Sauceda, 1999).
Rosinsky (2001) lo define nicamente como: un desorden biolgico de origen
cerebral; mientras que Burghart (2003) dice que: el TDAH es un desorden
comportamental un problema de accin individual revelador en la organizacin de
actividades como labores y tareas. La inhabilidad para poner atencin a detalles o seguir
instrucciones, y el frecuente extravo de pertenencias, son ejemplos que alertan a los
expertos de la posibilidad de TDAH. Los nios que lo presentan se muestran muy inquietos
en sus asientos, corren alrededor salvajemente- cuando no debieran, o tienden a parlotear e
interrumpir a los dems; los cuales son signos que tipifican o caracterizan el componente
hiperactivo del trastorno.
Tambin se le ha definido como desorden disruptivo, que afecta de manera adversa
muchas reas del funcionamiento psicosocial del nio entre las que se incluyen la
acadmica, la social, y el ajuste emocional (Barkley, 1990; Cousins y Weiss, 1993; en
Harrison y Sofronoff, 2002).
Aunque inicialmente slo se le reconoci como un trastorno infantil que tiende a
desaparecer con la adolescencia, actualmente sabemos que se puede presentar an durante
la edad adulta, aunque la presentacin de los sntomas es un poco distinta.

1.4

Caractersticas del TDAH: Sintomatologa.

Existen 3 sntomas nucleares en este trastorno (Casado, 2001; Wilkins y Wilkins,

1997) (ver cuadro 1):

18

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Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

Dficit de Atencin. Se caracteriza por fcil distraccin con imgenes o
sonidos irrelevantes, falta de atencin a detalles, errores por descuido, dificultad
con la atencin sostenida, no atender o hacer caso, no terminar lo que
comienzan, dificultades de organizacin, disgusto o evitacin de actividades que
requieren esfuerzo, incapacidad para seguir instrucciones con cuidado, prdida u
olvido de distintos elementos o cosas y mala memoria.

Impulsividad o dificultad en el autocontrol de los impulsos. Se caracteriza

por respuestas anticipadas, imposibilidad de aguardar su turno, interferencia
permanente en conversaciones o juegos ajenos.

Hiperactividad. Se caracteriza por agitacin nerviosa, hiperkinesia en

situaciones donde uno debe comportase tranquilamente, hamacarse en la silla o
estar fuera de su asiento, movimiento continuo de manos y pies, hablar en
exceso, confusin, trepar o correr excesivamente.

Cuadro 1. Sntomas del TDAH.

Los sntomas del TDAH no deben observarse cuando el paciente se encuentra en un

medio altamente estructurado o nuevo; o cuando el sujeto se encuentra comprometido con
una actividad interesante o atractiva (Williams y Wilkins, 1997); tampoco deben
presentarse cuando el sujeto recibe atencin o supervisin uno a uno, o en una situacin con

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Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

recompensas frecuentes por conducta apropiada (APA, 1994; en Williams y Wilkins,

1997).
El TDAH se puede dividir en 3 tipos de acuerdo a la presencia o ausencia de 6
ms sntomas. Estos tipos son (Casado, 2001):
Predominantemente inatento. Prevalece el dficit de atencin sobre poco o
nada de hiperactividad o impulsividad.
Predominantemente

Hiperactivo-impulsivo.

Los

nios

con

esta

predominancia son inquietos y no tan distrados.

Tipo Combinado. Los nios son tan distrados como hiperactivos y/o
impulsivos.
Las caractersticas clnicas tienden a mejorar con el desarrollo del nio. Existen sin
embargo, formas severas que persisten an en la adultez. Algunos estudios longitudinales
han demostrado la presencia del TDAH en un porcentaje que va del 10% al 60% de los
jvenes que presentaron el mismo durante la niez. Dicha prevalencia, unida a otros
factores parece sugerir que por lo menos el 2% de los adultos pueden tener un TDAH
persistente, el cual permanece sin una adecuada intervencin mdica dado que los
terapeutas infantiles no tiene un seguimiento de sus pacientes ms all de la adolescencia, y
que generalmente no son considerados como casos de importancia dentro de la psiquiatra
para adultos [(Manuza et al., 1989; Biederman et al., 1995) en Pineda y Rosselli, 1997].
De acuerdo con Sauceda-Garca (1997), existen 3 posibles tipos de evolucin del
TDAH:
Uno ocurre en 30% de los sujetos que en algn momento de
la niez o la juventud dejan de manifestar el sndrome. El
segundo tipo, tambin llamado de manifestacin continua,
ocurre en 40% de los pacientes cuyos sntomas disfuncionales
continan en la edad adulta y pueden acompaarse de diversas
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Captulo 1.

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

dificultades sociales y emocionales. El tercer tipo, se da en el
30% restante, donde no slo persisten los sntomas principales
sino que se desarrolla una psicopatologa ms seria como
alcoholismo, abuso de drogas y trastorno de personalidad
antisocial (ver fig.1).

Fig. 1 Afectacin de las Esferas Vitales por TDAH en la edad

adulta (Tomada de Morn, 2003).

Dentro de los sntomas estudiados en adultos, encontramos que stos tpicamente

exhiben pequeos (pero algunas veces extraordinariamente intensos) lapsos de atencin,
tienen dificultades para relacionarse con otros, e incurren en altas tasas de divorcio,
accidentes de trfico y abuso de sustancias. Tambin exhiben rasgos como creatividad,
toma de riesgos y toma rpida de decisiones. Durante la infancia, los sntomas de
hiperactividad son ms visibles, mientras que en la etapa adulta cobran ms relevancia los
de atencin; son tpicos la continua prdida de objetos relevantes como las llaves o las
gafas-, la mala planeacin de la agenda (que es muy catica), o el cometer faltas de

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Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

ortografa an siendo fillogos6. Asimismo, los trabajos que atraen a estas personas, son
aquellos que incluyen ambientes laborales con alta intensidad, trabajos o labores manuales,
o el autoempleo.
Suelen arrastrar un historial de fracaso escolar, un estudio americano seala que
slo el 5% de los afectados son capaces de finalizar sus estudios universitarios; tienen
dificultad para mantener relaciones de amistad o de pareja a largo plazo y son ms
proclives a sufrir accidentes de trfico y cambiar de trabajo que la poblacin general7.
La sintomatologa presentada por los adultos la podemos resumir de la siguiente
manera (Cohen, 1999):

1.5

Frecuente bsqueda de estimulacin.

Tendencia a ser creativos, intuitivos y altamente inteligentes.

Impacientes, con poca tolerancia a la frustracin.

Inhabilidad para sondear el impacto que tiene en otros.

Otros miembros de la familia exhiben conductas similares.

Criterios de Diagnstico.

A continuacin se hace una breve revisin de los criterios de diagnstico que

establecen el DSM-IV y el CIE-10. Aunque la diferencia entre ambos es mnima, no est
por dems el conocer de manera especfica lo que establecen uno y otro, puesto que en
ellos se basan comnmente las formas de diagnosticar el trastorno.

Persona que estudia una cultura tal como se manifiesta en su lengua y en su literatura, principalmente a
travs de textos escritos (Biblioteca de Consulta Microsoft Encarta, 2003).
7

No todo es negativo, Michael Jordan padece de TDAH y ha logrado una brillante carrera deportiva. La
misma inquietud que brota de su trastorno hace que sean personas muy creativas, con gran iniciativa para
impulsar nuevos proyectos... (Morn, 2003).

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Captulo 1.

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

1.5.1

Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales

(DSM-IV).

En el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV),

publicado en 1994, encontramos al TDAH dentro de los trastornos de inicio en la niez,
infancia y adolescencia (ver cuadro 2). El TDAH se ubica dentro de la categora de
Trastornos por Dficit de Atencin y Comportamiento Perturbador. Este manual remarca lo
siguiente para el diagnstico del TDAH:

Este comportamiento no debe ser propio de un solo ambiente, debe de prevalecer

en por lo menos 2 diferentes (como por ejemplo la casa y la escuela).

Suele aparecer antes de los 6 7 aos.

Debe tener una duracin de ms de 6 meses.

No se puede hablar de una nica causa (ni ambiental ni clnica).

Por cada 10 varones, encontramos a una mujer que cumple con los criterios de
diagnstico.

El diagnstico slo debe hacerse si el sndrome est interfiriendo visiblemente con

el desarrollo social, acadmico, ocupacional o recreativo del nio, y si los sntomas
no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por
presencia de otro trastorno mental.
De acuerdo con el DSM-IV, existen 3 subtipos de TDAH8:

Tipo Inatento (con predominio de dficit de atencin y poco o nada de

hiperactividad o impulsividad). Pertenecer a este subtipo si han persistido por
lo menos durante 6 meses, 6 ms de los sntomas de desatencin, pero
menos de 6 sntomas de hiperactividad.

Tipo Hiperactivo-impulsivo (con predominio de hiperactividad-impulsividad).

Pertenecer a este subtipo si han persistido por lo menos durante 6 meses, 6

Se describen con mayor detalle en el cuadro de criterios de diagnstico.

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ms sntomas de hiperactividad-impulsividad; pero menos de 6 de inatencin;
es decir, son inquietos y no tan distrados.

Tipo Combinado. Pertenecer a este grupo si han persistido por lo menos

durante 6 meses, 6 ms sntomas de desatencin y 6 ms sntomas de
hiperactividad-impulsividad; es decir, son tan distrados como hiperactivos o
impulsivos.

Cuadro 2. Criterios del DSM IV para el diagnstico de los Trastornos por dficit de atencin.

Criterios para el diagnstico de Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

A. Existen 1 2:
1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos
durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el
nivel de desarrollo:
Desatencin:
(a) A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
(b) A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades
ldicas.
(c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
(d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u
obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a
incapacidad para comprender instrucciones).
(e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
(f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos).
(g) A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. e. juguetes,
ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas).
(h) A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
(i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.
2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por
lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin
con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad.
(a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se mueve constantemente en su
asiento.
(b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera
que permanezca sentado.

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Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

(c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado

hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
(d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades
de ocio.
(e) A menudo "est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor.
(f) A menudo habla en exceso.
Impulsividad.
(g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
(h) A menudo tiene dificultades para guardar turno.
(i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. e. se entromete
en conversaciones o juegos).
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban
alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes
(p. e., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad
social, acadmica o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado
del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental (p. e., trastorno del estado de nimo, trastorno de
ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado (314.01)
Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses.
F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del
dficit de atencin (314.00)
Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los ltimos 6 meses.
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio
hiperactivo-impulsivo (314.01)
Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los ltimos 6 meses.
Nota de codificacin. En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que
actualmente tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en
"remisin parcial".

25

Captulo 1.

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

1.5.2

Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y

Problemas Relacionados con la Salud, Dcima Revisin (CIE-10).

Esta clasificacin es realizada por la Organizacin Mundial de la Salud. De acuerdo

con ella, el TDAH se encuentra dentro de los trastornos del comportamiento y de las
emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia (ver cuadro 3), que es muy
similar a lo expuesto anteriormente por el DSM-IV. Dentro de esta clasificacin
encontramos los Trastornos Hipercinticos9 (THC) y dentro de los mismos el Trastorno de
la Actividad y de la Atencin (que sera el equivalente al TDAH).
Cuadro 3. Criterios del CIE-10 para el diagnstico de los Trastornos por dficit de atencin.

F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo

habitual en la infancia y adolescencia.
F90 Trastornos hipercinticos.
Grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, la combinacin de un
comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de atencin y
de continuidad en las tareas y porque estos problemas se presentan en las situaciones ms
variadas y persisten a lo largo del tiempo.
Los trastornos hipercinticos tienen un comienzo temprano (por lo general, durante
los cinco primeros aos de la vida). Sus caractersticas principales son una falta de
persistencia en actividades que requieren la participacin de procesos cognoscitivos y una
tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna, junto con una actividad
desorganizada, mal regulada y excesiva. Normalmente estas dificultades persisten durante
los aos de escolaridad e incluso en la vida adulta, pero en muchos de los afectados se
produce, con el paso de los aos, una mejora gradual de la hiperactividad y del dficit de la
atencin.
Los nios hipercinticos suelen ser descuidados e impulsivos, propensos a
accidentes, y plantean problemas de disciplina por saltarse las normas, ms que por
desafos deliberados a las mismas, por una falta de premeditacin. Su relacin social con
los adultos suelen ser desinhibidas, con una falta de la prudencia y reserva naturales. Son
impopulares entre los nios y pueden llegar a convertirse en nios aislados. Es frecuente la
presencia de un dficit cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos
especficos en el desarrollo motor y del lenguaje.
Las complicaciones secundarias son un comportamiento disocial, antisocial y una
baja estimacin de s mismo. Hay un considerable solapamiento entre la hipercinesia y
otras formas de comportamiento anormal como el trastorno disocial en nios no
9

Puede utilizarse tambin el trmino hiperquintico o hiperkintico.

26

Captulo 1.

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

socializados. Sin embargo, la evidencia ms general tiende a distinguir un grupo en el cual

la hipercinesia es el problema principal.
Los trastornos hipercinticos se presentan en varones con una frecuencia varias
veces superior a la que se presentan en el sexo femenino. Es frecuente que se acompae de
problemas de lectura o del aprendizaje.
Pautas para el diagnstico.
Los rasgos cardinales son el dficit de atencin y la hiperactividad. El diagnstico
requiere la presencia de ambos, que deben manifestarse en ms de una situacin (por
ejemplo, en clase, en la consulta).
El trastorno de la atencin se pone de manifiesto por una interrupcin prematura de
la ejecucin de tareas y por dejar actividades sin terminar. Los chicos cambian
frecuentemente de una actividad a otra, dando la impresin que pierden la atencin en una
tarea porque pasan a entretenerse con otra (aunque estudios de laboratorio no demuestran
con precisin un grado extraordinario de distraccin sensorial o perceptiva). Estos dficits
en la persistencia y en la atencin deben ser diagnosticados slo si son excesivos para la
edad y el CI del afectado.
La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que
requieren una relativa calma. Dependiendo de las circunstancias, puede manifestarse como
saltar y correr sin rumbo fijo, como la imposibilidad de permanecer sentado cuando es
necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o por una inquietud general acompaada de
gesticulaciones y contorsiones. El criterio para la valoracin de si una actividad es excesiva
est en funcin del contexto, es decir, de lo que sera de esperar en esa situacin concreta y
de lo que sera normal teniendo en cuenta la edad y el CI del nio. Este rasgo
comportamental es ms evidente en las situaciones extremas y muy estructuradas que
requieren un alto grado de control del comportamiento propio.
En la edad adulta puede tambin hacerse el diagnstico de trastorno hipercintico.
Los fundamentos son los mismos, pero el dficit de atencin y la hiperactividad deben
valorarse en relacin con la evolucin de cada caso. Cuando la hipercinesia se present
nicamente en la infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida por otra entidad como
un trastorno de la personalidad o un abuso de sustancias, debe codificarse la entidad actual
en lugar de la pasada.
Excluye:

Trastornos generalizados del desarrollo (F84.-).

Trastornos de ansiedad (F41 F93.0).
Trastorno del humor (afectivos) (P30-F39).
Esquizofrenia (F20.-).

F90.0 Trastorno de la actividad y de la atencin.

Se satisface el conjunto de pautas de trastorno hipercintico (F90.-), pero no se
satisface el de F9L-(trastorno disocial).
27

Captulo 1.
Incluye:

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

Trastorno de dficit de atencin.

Sndrome de dficit de atencin con hiperactividad.

Excluye:
Trastorno hipercintico asociado a trastorno disocial (F90.1).
F90.1 Trastorno hipercintico disocial.
Se satisface el conjunto de pautas de trastorno hipercintico (F90.-) y el conjunto de
pautas de trastorno disocial (F9L-).
F90.8 Otros trastornos hipercinticos.
F90.9 Trastorno hipercintico sin especificacin.
Se usar cuando no sea posible diferenciar entre F90.0 y F90.1, pero se satisface el
conjunto de pautas de F90.-.
Incluye:

1.6

Reaccin hipercintica de la infancia y adolescencia sin especificar.

Sndrome hipercintico de la infancia y adolescencia sin especificar.

Etiologa.

Como pudimos darnos cuenta desde la definicin del trastorno, todava no hay un
acuerdo entre los diferentes investigadores acerca de las causas del TDAH, es decir, de su
etiologa. Los investigadores no estn seguros, pero estudian los vnculos entre genes o
material hereditario, la qumica cerebral, los posibles daos neurolgicos, as como la
conducta (ver cuadro 4).
Las posturas acerca de la etiologa del TDAH han ido cambiando conforme se sabe
ms acerca del trastorno. Actualmente, es comn encontrarnos con que sta es desconocida,
que los resultados no son concluyentes, o que existen diversas etiologas o incluso una
multifactorial, por lo que se siguen realizando investigaciones para tratar de esclarecer este
problema.

28

Captulo 1.

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

Cuadro 4. Factores Etiolgicos en el TDAH (Extrado de Sauceda, 1999).

) Gentica.
Existen estudios que indican que la etiologa del trastorno es predominantemente
gentica; es decir, que estaramos hablando de un 80% frente a factores medioambientales,
y adems, se habla de que existe un 57% de probabilidad de que un varn afectado tenga
un hijo con iguales caractersticas (Morn, 2003). Se estima que los casos heredados
oscilan entre el 55 y el 92% de todos los sujetos con TDAH y generalmente por va
paterna. Se ha postulado como manera de transmisin un gen mayor dominante o
codominante (Compains, lvarez, Royo, 2003; Burghart, 2003).
Con respecto a esta etiologa, hay estudios que discuten una predisposicin gentica
multifactorial de acuerdo con estudios de concordancia en gemelos, de seguimientos
familiares verticales y de estudios de nios adoptados. Todos los estudios inciden en que la
existencia del mismo trastorno en hermanos es de un 17 a 41%, y en cuanto a gemelos
univitelinos10 el porcentaje de trastorno comn es de hasta el 80%. Si el

padre o la

madre ha padecido el mismo, sus hijos tienen un riesgo hereditario del 44% (MenndezBenavente, 2002).

10

Monocigticos, desarrollados a partir de un mismo vulo fecundado.

29

Captulo 1.

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

Apoyando esta perspectiva, recientemente, se ha encontrado en una pequea

proporcin de sujetos, una repeticin expandida de tripletes en el gen DAT11 del
transporte de la dopamina y en el gen DRD4 del receptor para la dopamina, aunque los
resultados estn pendientes de replicacin (Narbona-Garca y Snchez-Carpintero, 1999;
Compains, lvarez, Royo, 2003).
Estos autores dicen que sobre la predisposicin gentica pueden actuar como
desencadenante diversos factores adquiridos en el periodo prenatal, perinatal o posnatal
(hipoxia, aditivos alimenticios, metales pesados) aunque el conjunto de estudios acerca del
papel de estos factores no aporta resultados concluyentes (Compains, lvarez, Royo,
2003).
) Disfuncin Cerebral.
Varias investigaciones actuales, por otro lado, indican que en el TDAH, las reas
del cerebro que controlan los impulsos y el mantenimiento de la atencin, como el crtex
prefrontal y los ganglios basales no funcionan adecuadamente. Otras evidencias sugieren
que los neurotransmisores (los mensajeros qumicos del cerebro), como la dopamina (DA)
y la noradrenalina (NA), son deficientes (Burghart, 2003).
Se han utilizado medicamentos que tienen como meta principal el favorecer y
regular la produccin de neurotransmisores dopaminrgicos y noradrenalinrgicos que son
sustancias muy importantes dentro de los procesos cerebrales que intervienen en la atencin
y el control de los impulsos. Aunque parece ser que la mayora de las personas que lo
presentan responden favorablemente a la medicacin, tambin se sabe de casos donde la
misma pareciera no afectar o realizar cambios favorables en el comportamiento de los
nios (Burghart, 2003).

11

En otros estudios sobre gentica se ha encontrado que el gen receptor de dopamina D4 codifica uno de los
receptores que median la accin postsinptica de la dopamina, el polimorfismo en este gene parece afectar la
funcin receptora. Parece ser que el polimorfismo del gene para el transportador de dopamina, influye en las
alteraciones, se le ha encontrado asociado con TDAH (En De la Rosa Morales, 2002).

30

Captulo 1.

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

As mismo, se han observado anomalas estructurales cerebrales, como lo son la

simetra de la regin frontal en nios con TDAH (Hydn et al., 1990), y la inversin del
patrn de simetra (izquierdo>derecho) de la cabeza del ncleo caudado (Pueyo et al.,
2000), aunque Castellanos et al. sealan la ausencia de asimetra del caudado al comparar
sujetos con TDAH versus sujetos control.
Las principales caractersticas del trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad (TDAH) dificultad atencional, dficit en la inhibicin de respuestas,
impulsividad y alteracin motora- se han relacionado de forma consistente con la
disfuncin del hemisferio cerebral derecho. Concretamente se postula que el dficit del
sistema fronto-estrial derecho es el responsable de la sintomatologa en el TDAH, puesto
que la inatencin, la impulsividad y la hiperactividad se observan, tanto en animales como
en humanos, con lesiones frontales y estriales (Pueyo et al., 2000).
Tambin se ha observado la reduccin del volumen cerebral total y la prdida de la
asimetra ventricular esperada (izquierda>derecha).
Zametkin et al. (1990), demostraron mediante tomografa por emisin de positrones
(PET) que hay menor irrigacin sangunea en el lbulo frontal (implicado en la atencin)
de los nios hiperactivos, describiendo las bases biolgicas del TDAH. Hasta la fecha, la
informacin sobre las reas cerebrales implicadas en las alteraciones caracterstica de cada
subtipo de TDAH no es concluyente; no obstante, Denckla (1989), Benson (1991), Shue y
Douglas (en Pineda y Roselli, 1992) parecen indicar que la alteracin en la actividad de los
lbulos frontales conlleva un trastorno de las funciones ejecutivas independientemente del
subtipo.
) Multifactorial.
Por otro lado, encontramos a aquellos que apoyan la teora de una etiologa
multifactorial. Opinan que lo ms probable sea que se d una interaccin entre diversos
factores tanto biolgicos, psicosociales y en ocasiones txicos. Sauceda-Garca (1997) dice
que es improbable que un solo factor etiolgico produzca todos los cuadros del tambin

31

Captulo 1.

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

llamado sndrome hiperquintico (ver cuadro 5). A la fecha, mediante la utilizacin de

estudios

de

imagenologa,

se

sabe

que

se

pueden

encontrar

anormalidades

neurofisiolgicas, en muchos casos, localizadas principalmente en la corteza premotora y

en la corteza prefrontal superior; es probable que mltiples neurotransmisores del sistema
nervioso central estn involucrados en el desarrollo de los sntomas del TDAH.

Cuadro 5. Enfermedades Neurolgicas

Hiperactividad (Extrado de Sauceda, 1999).

causantes

de

Dentro de esta postura, que parece ser la ms aceptada, tambin se le da un peso

importante a la predisposicin gentica que parece interactuar dinmicamente con el
ambiente para producir factores clnicos (Miller y Castellanos, 1998).
Los factores genticos juegan sin duda un importante papel. Los datos de
investigacin con neuroimagen morfolgica y funcional, y los modelos animales
corroboran la existencia de un dficit dopaminrgico en las estructuras estriofrontales. De
ah la utilidad del tratamiento farmacolgico con agonistas dopaminrgicos, que debe ser
precedido y acompaado siempre de una intervencin psicopedaggica conducente a
ayudar a madurar la capacidad de autocontrol de la atencin y de la impulsividad
cognitivo-comportamental, as como las competencias de integracin perceptivo-motora
(Narbona-Garca y Snchez Carpintero, 1999).
) Factores Psicosociales.
Se ha encontrado poca evidencia de su implicacin en el trastorno, aunque se sabe,
pueden facilitar el pronstico del mismo. No puede olvidarse que las interacciones que
32

Captulo 1.

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

operan entre los factores orgnicos y ambientales, tales como un pobre ejercicio de la
paternidad, psicopatologa de los padres, baja situacin econmica o estrs psicosocial de
la familia, tienen una gran importancia en la modulacin del trastorno (Romero-Romero,
2003).
Se han desarrollado diversas teoras para intentar explicar los sntomas de TDAH.
En el transcurso de los aos, varios autores han apoyado la teora de que la hiperactividad
por ejemplo, emerge como consecuencia de bajos niveles de arousal endgeno que servira
para mantener un ptimo equilibrio del arousal interno. As, la hiperactividad sera una
forma de autoestimulacin (Zentall, 1985; en De la Torre, 2001). Otros autores han hecho
nfasis en la pobre inhibicin conductual como pieza clave en el entendimiento del dficit
central en el TDAH. Quay (1988) utiliz el modelo neuropsicolgico de la ansiedad de
Gray (1982) para explicar el origen de la pobre inhibicin conductual observada en los
nios con TDAH. Este modelo establece que la impulsividad emerge de un funcionamiento
por debajo de lo normal del sistema de inhibicin cerebral (SIC). Este sistema sera
sensible a seales de castigo condicionado (De la Torre, 2001).
Ms recientemente Barkley (1997) propone una teora de TDAH donde se
presupone como principal dficit de este trastorno la incapacidad para inhibir respuestas; y
que dicho dficit conduce a dficits secundarios en el funcionamiento ejecutivo. A su vez,
menciona que existen cuatro tipos de funcionamiento ejecutivo que son todos dependientes
del sistema de inhibicin conductual: 1) memoria de trabajo no verbal, 2) memoria de
trabajo verbal o internalizacin del lenguaje, 3) autorregulacin del afecto, motivacin y
arousal y 4) anlisis ajustado y sntesis de la conducta (cit. en De la Torre, 2001). Desde
este punto de vista las manifestaciones conductuales del TDAH pueden ser el resultado de
las rupturas o interrupciones en varios de los enlaces en esta cadena de funciones
ejecutivas.
) Desconocida.
Como se mencionaba anteriormente, una postura dice que la etiologa es
desconocida, es decir, no se atribuye a ningn factor o factores el origen o la causa del
TDAH y se considera que es necesario realizar ms investigacin antes de ponerse como
33

Captulo 1.

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

partidarios de alguna postura. Sattler (1996) al respecto dice: Diversas teoras atribuyen la
hiperactividad a una disfuncin del cerebro o del sistema nervioso central (como
subexcitacin del sistema nervioso central) retraso en la maduracin del sistema nervioso
central, variacin gentica, perturbacin metablica, perturbacin emocional o una reaccin
alrgica a ciertos alimentos, como aquellos

que

contienen

colorantes artificiales y

aditivos. Estos factores pueden ocurrir por s solos o en combinacin. A pesar de que el
trastorno o disfuncin cerebral es un posible factor etiolgico, los estudios indican que no
existe correspondencia clara entre los signos tradicionales del dao cerebral (por ejemplo,
prdida de coordinacin, ataxia, parlisis o anormalidades en los reflejos) y el
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (Campbell, 1976; Taylor, 1983). De
manera similar, no existe evidencia fuerte de que se pueda distinguir a los nios con base
en caractersticas bioqumicas o fisiolgicas (McMahon, 1981). A pesar de que, en general
los nios hiperactivos pueden diferir en gran medida con respecto a factores fsicos y
neurolgicos, patrones familiares de enfermedad psiquitrica e historia del desarrollo.
An no se ha conseguido llegar a un acuerdo, por lo que se siguen realizando
investigaciones sobre el trastorno, para aumentar nuestro conocimiento del mismo y poder
esclarecer sus posibles causas.

1.7

Factores de Riesgo.

Pese a que la etiologa del trastorno no es especfica, se han podido identificar en

diversas investigaciones los llamados factores de riesgo, que son aquellos factores que al
parecer propician la aparicin de toda la gama sintomatolgica del mismo.
Se sabe que predispone a padecer el trastorno el consumo materno de alcohol y
drogas, incluso de tabaco... tambin influye el bajo peso al nacer, la anoxia, lesiones
cerebrales, etc. ...Los factores ambientales pueden contribuir a su desarrollo aunque no
hablaramos en este caso de una etiologa pura. Las psicopatologas paternas, el bajo nivel
econmico, la marginalidad, el estrs familiar, y un entorno inestable podran agravar el
trastorno (Mndez-Benavente, 2002) (ver cuadro 6).

34

Captulo 1.

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

De acuerdo con las investigaciones, los factores de riesgo pueden ser de 3 tipos: los
prenatales (antes del nacimiento), perinatales (en torno al nacimiento) y posnatales (despus
del nacimiento; como: hipoxia12, aditivos alimenticios y metales pesados).
Cuadro 6. Factores de Riesgo del TDAH (Extrado de Ortega-Gonzlez, 2001).

TDAH
Factores de Riesgo
1. Hereditario. Existe un componente gentico asociado con el sexo, la
edad y severidad. Es la forma ms comn de este trastorno, hasta en un
80% de los casos se encuentran antecedentes genticos.
2. Dao cerebral Perinatal (asfixia perinatal). Condiciones que afectaron
a la madre durante el embarazo y consecuentemente pudieron lesionar
al producto.
3. Causas Postnatales. Se mencionan traumatismos craneoenceflicos,
infecciones de SNC (meningitis, encefalitis), txicos ambientales
(Intoxicacin por plomo), medicamentos (fenobarbital, etc.), otro tipo de
lesiones al SNC (ahogamiento).

Pasamanick et al. (1956) hipotetizaron que daos pre y perinatales al cerebro podan
ser suficientes para ocasionar desrdenes conductuales en la infancia, y que la exposicin
prenatal a la nicotina puede resultar en sntomas del TDAH (cit. en Markussen Linnet et al.,
2003).
En un par de estudios con 174 casos del TDAH y 129 controles, se encontr que el
47% de las madres de los nios con TDAH fumaron durante el embarazo y slo el 24% de
las de los controles lo hicieron. Los hijos de madres fumadoras tuvieron un CI
significativamente ms bajo que los de las no fumadoras en ambos grupos (Milberg et al.,
1998; y Milberg et al., 1996; en Pineda et al., 2003).
En otro estudio con 140 casos de TDAH y 120 controles, se encontr una asociacin
significativa entre las complicaciones del embarazo y el parto (sangrados durante el
embarazo, problemas familiares serios, uso de medicamentos y consumo de cigarrillos). No

12

Dficit de oxgeno en un organismo (Biblioteca de Consulta Microsoft Encarta, 2004).

35

Captulo 1.

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

se encontr interaccin entre estos factores de riesgo y factores genticos asociados al

diagnstico del TDAH (Milberger et al., 1997; en Pineda et al., 2003).
Otro estudio con 200 casos de ambos sexos (6-11 aos), escolarizados con
diagnstico confirmado de TDAH, encontraron que ...los factores con mayor riesgos
son

el

consumo de alcohol y el tabaquismo durante el embarazo, seguidos de las

convulsiones neonatales. ...las madres que consumieron alcohol durante el embarazo tienen
19 veces ms probabilidad de tener un hijo con diagnstico de TDAH... las madres con
tabaquismo durante los 2 primeros meses de embarazo (consumo diario de cigarrillo) tienen
17 veces ms probabilidad de tener un hijo con TDA. ...el uso de sustancias txicas para el
cerebro fetal se asocia con alteraciones en su maduracin, que se pueden manifestar en
forma de sntomas de diversos tipos de psicopatologa infantil, con inclusin del TDA
(Pineda et al., 2003).
La toxicidad producida por altos niveles de plomo, complicaciones derivadas del
embarazo o parto (exposicin prenatal a alcohol o a tabaco, hipoxia, etc.), alergias a los
alimentos,13 factores psicosociales como pobreza y vida familiar catica, etc, tambin son
factores de predisposicin (Bradley, Golden, 2001; Silver, Hagin, 1990; Faraone,
Biederman, 1998; Taylor, 1991). Swanson et al (1998) proponen que el estrs fetal, por
causas ambientales, podra daar selectivamente a las neuronas del ncleo estriado y
afectar a las redes frontobasales en proceso de desarrollo. Factores ambientales como la
privacin materna podran relacionarse tanto con la presentacin de los sntomas como con
los beneficios obtenidos del tratamiento farmacolgico (Mediavilla-Garca, 2003).
Otro de los factores es el gentico, ...la existencia del mismo trastorno en hermanos
es de un 17 a un 41%. En cuanto a gemelos univitelinos el porcentaje de trastorno comn es
hasta del 80%. Si el padre o la madre ha padecido el sndrome sus hijos tienen un riesgo
del 44% de heredarlo (Mndez-Benavente, 2002). Sauceda-Garca (1997), ya comenzaba a
13

La dieta Feingold, fue muy popular en los aos 70 y consista en la supresin de determinados productos en la dieta.
Feingold sugiri que los preservadores y colorantes de alimentos causaban cuadros gentico cuyo efecto era hacer a los
nios intolerantes a dichas sustancias y manifestarlo con problemas de conducta y aprendizaje. Aunque algunos casos
aislados si mejoran con esta dieta, no hay pruebas capaces de predecir cuales nios pueden responder favorablemente a
estas dietas restrictivas, que por otra parte son costosas y requieren mucha disciplina en su seguimiento (Sauceda, 1999).

36

Captulo 1.

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

hablar de que algunas de las formas del trastorno tenan un origen gentico; aunque no
dejaba de lado, otras posibles etiologas como el sufrimiento

perinatal,

factores

psicosociales y la posible existencia de causas biolgica an desconocidas. As mismo,

menciona la existencia de 6 factores psicosociales de riesgo que correlacionan
significativamente con trastornos mentales en la niez, entre los que se encuentra el TDAH;
los cuales son: discordia marital grave, clase social baja, familia numerosa, padre
delincuente, madre con trastorno mental y vivir fuera del hogar paterno. Es la agregacin
de estos factores y no la presencia de uno de ellos lo que distorsiona el desarrollo.
Se sabe que como desencadenantes en la predisposicin gentica pueden actuar
diferentes factores adquiridos en los periodos prenatal, perinatal y posnatal (hipoxia,
aditivos alimenticios, metales pesados) aunque el conjunto de estudios acerca del papel de
estos factores no aportan resultados concluyentes. Se ha encontrado una prevalencia
significativamente alta de trastornos del aprendizaje y de conducta (incluyendo
hiperactividad) en una serie de 33 sujetos seguidos hasta los 15 aos tras haber presentado
hipertona14 y otros trastornos motores transitorios durante el primer ao, con diversos
factores de riesgo perinatal. Por su parte, los factores del entorno psicosocial parecen
justificar una elevada proporcin de la varianza para trastornos de conducta y/o de las
emociones cuando stos se asocian a TDA-H, segn se ha evidenciado en estudios
verticales (Narbona-Garca y Snchez Carpintero, 1999).
En el 2003, se postul que el factor de riesgo ms importante para la aparicin del
TDAH es el gentico. Sin embargo, tambin se sabe que factores ambientales como los
problemas relacionados con el hbito de fumar de la madre durante el embarazo, el
alcoholismo materno, las complicaciones del parto y los trastornos neurolgicos tempranos,
pueden ser factores de riesgo para la aparicin del TDAH (Pineda et al., 2003).
Por su parte De la Rosa (2002) llama la atencin a otros factores, como el bajo peso
al nacer ...se ha documentado hasta 28% en seguimiento a los 12 aos de edad, la
presencia de trastorno psiquitrico, el ms comn TDAH con 23%; los problemas de
14

Tono muscular exagerado (Biblioteca de Consulta Microsoft Encarta, 2003).

37

Captulo 1.

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

atencin pueden relacionarse con la interaccin entre el estado de desarrollo y la calidad del
ambiente familiar.
Al parecer existen mltiples factores que pudiesen propiciar la aparicin de los
sntomas del TDAH, como podemos darnos cuenta, al no conocer con certeza la etiologa
del trastorno, las posibilidades para encontrar factores de riesgo tambin se ven ampliadas,
yendo desde lo gentico hasta el bajo peso al nacer pasando por muchos otros, a los que se
pueden agregar posteriormente otros ms como lo son los psicosociales.

38