Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
1, de 2011
0004-2773/11/40 - 01/94
Arquivos Catarinenses de Medicina
ARTIGO DE REVISO
Resumo
A obesidade um problema diretamente relacionado
com a sade pblica, j que o nmero de indivduos
obesos tem aumentado nas ltimas dcadas. A comorbidade muito comum na obesidade de longo tempo.
A diabete mellitus tipo II e a hipertenso arterial, dentre
outras, podem acompanhar a obesidade. O transtorno de
compulso alimentar peridica (Binge Eating Disorder)
o transtorno mais observado na obesidade, tratando-se de um comportamento alimentar caracterizado pela
ingesto de grande quantidade de comida em um perodo
de tempo delimitado (at duas horas), acompanhado da
sensao de perda de controle sobre o que ou o quanto
se come. No presente artigo, uma reviso bibliogrfica
feita, abordando os principais aspectos fisiopatolgicos
envolvidos na compulso alimentar, procurando contribuir para o entendimento da etiopatogenia dos transtornos alimentares e, em particular, do transtorno compulsivo peridica, e a elaborao de novas estratgias
teraputicas.
Descritores:
Keywords:
1.Transtorno de compulso
alimentar peridica,
2.Obesidade,
3.Fisiopatologia,
4.Estresse.
Introduo
A obesidade um problema que est diretamente relacionado com a sade pblica, j que o nmero de indivduos obesos vem aumentando nas ltimas dcadas, especialmente em pases desenvolvidos. O Brasil tambm
apresenta um aumento significativo de casos de obesidade, especialmente na regio sul do pas, sendo seus
ndices semelhantes aos de pases de primeiro mundo (1).
A comorbidade muito comum na obesidade de longo tempo. O diabetes mellitus tipo II, a hipertenso arterial e doenas crebro-vasculares, dentre outras, podem acompanhar a obesidade. Cercatto et at. (2) definem
a obesidade como o excesso de gordura corporal em
comparao com a massa magra. Diversos fatores podem estar associados obesidade e ainda que o elevado
1. Depto de Cincias Fisiolgicas, Instituto de Biologia, Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ.
2. Instituto de Psicologia, Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ.
3. Instituto de Psicologia, Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ.
94
95
95
mesmo que essa varivel seja controlada pela idade e escolaridade. Os autores tambm observaram uma forte associao entre o sobrepeso e a obesidade em adolescentes
que relataram estar sob dieta, excluir refeies e realizar
atividade fsica fora da escola. A hiptese levantada para
esta associao de que, na atualidade, os adolescentes
com sobrepeso e obesos esto se preocupando com a esttica e a sade e aderindo a comportamentos preventivos. A
anlise multivariada mostrou que adolescentes com transtornos psiquitricos menores (incluindo o TCAP) tem menor tendncia obesidade.
Segundo Moreira e Batista (3), a insatisfao corporal
em mulheres obesas est relacionada muito mais com
a presena de TCAP do que com o prprio excesso de
peso. Esse resultado pode ser considerado como um reflexo de fatores psicopatolgicos relacionados ao TCAP,
tais como: baixa auto-estima, depresso, preocupao
extrema com a aparncia, e no com o peso corporal.
96
97
97
Hormnios
A descoberta dos hormnios leptina e grelina ampliou
os horizontes da investigao da fisiopatologia dos distrbios alimentares.
O hormnio leptina um dos maiores reguladores
da ingesto de alimentos e taxa metablica. Este um
hormnio liberado pelo tecido adiposo e seu nvel plasmtico reflete o armazenamento de energia e tem um
importante papel na patognese de TA. Sabe-se que os
hormnios tireoidianos foliculares, T3 e T4, so os maiores reguladores da homeostasia energtica e acredita-se
que a leptina exera suas aes sobre a termognese e o
metabolismo energtico atravs dos mesmos caminhos
efetores usados pelo T3 e T4. A leptina afeta a regulao
feedback da secreo tireoidiana, influenciando a liberao do TRF (fator tireotrfico, regulador da secreo
tireoidiana) (28,32).
H receptores de leptina (RL) no hipotlamo e na rea
tegmentar ventral desempenhando um importante papel
na regulao do comportamento alimentar. Hommel et
al.(33) mostraram que a administrao direta de leptina
nesta rea reduz a taxa de descarga de seus neurnios
dopaminrgicos, causando diminuio na ingesto de
alimentos.
A grelina um hormnio produzido no estmago, descoberto em 1999, que tem ao orexignica sobre SNC,
ajudando a induzir a fome. A administrao de grelina em
camundongos leva a um aumento no consumo de lcool
(cerca de 45%), enquanto o bloqueio da sua ao leva
diminuio no consumo, sugerindo que este hormnio possa ter um papel importante no desenvolvimento
da dependncia do lcool. Receptores de grelina foram
identificados em reas especficas do crebro envolvidas
com a gnese de comportamentos de recompensa (34,35).
J foi observado que os nveis plasmticos de grelina, e o seu papel no comportamento alimentar, so afetados por mecanismos neuroendcrinos e metablicos.
Este hormnio tambm parece interferir na secreo de
GH (hormnio de crescimento), agindo sobre receptores
GHR-S de neurnios do NAq e de reas do hipotlamo
lateral. Ao nvel perifrico, a grelina tem uma funo digestiva, pois influencia nos movimentos gstricos, na secreo de cido clordrico e nas funes pancreticas (36).
A colecistocinina (CCK) um hormnio peptdico que,
alm de possuir mltiplas funes no trato gastrointestinal, tambm age em reas especficas do crebro, funcio-
Neuromoduladores endgenos
Evidncias sugerem que os sistemas opiide e canabinide endgenos, as orexinas e o neuropeptdeo Y
(NPY) funcionam em conjunto na regulao do apetite e
que estejam implicados no TA (12,27,38,39).
Os Opiides do NPV tem um papel complexo no consumo de alimentos, na seleo dos nutrientes e estado
energtico, afetando a habilidade destes compostos para
mudar o comportamento (40).
Os endocanabinides estimulam o apetite e o estoque
de gordura, tendo sido constatada a sua diminuio e aumento em ratos, durante, respectivamente, perodos de
jejum e aps a alimentao. Por este motivo, os endocanabinides so associados sensao de saciedade (41).
So conhecidos dois tipos de receptores canabinides, o
CB1 e o CB2, cujas descobertas foram resultaram das
investigaes pelo local de ao no sistema nervoso do
!"#$% "&' ()"*&' +,-.)/)!(.0"1!&$(#(2"#&34' 1(' 5(##(2"6'
sativa (maconha ou marijuana), o que originou a denominao canabinide. Em 1992, foram descobertas duas
substncias endgenas que se ligam naturalmente a estes
receptores, a anadamida (N-araquidonoil etanolamina) e
o 2-araquidonoil glicerol (2-AG), que receberam a denominao genrica de endocanabinides (42-44). Yan et al.
(45)
demonstrou que a hipertrofia de adipcitos induzida
por alta ingesta de gordura associada com aumento na
expresso de CB1. Eles tambm observaram que exerccios fsicos foram capazes de reduzir significantemente
a expresso De CB1, alm de diminuir a massa gorda
visceral, a presso arterial e o tamanho dos adipcitos.
As orexinas, orexina-A (hipocretina-1) e orexina-B
(hipocretina-2) so neuropeptdios hipotalmicos que
apresentam papis chaves na regulao da viglia, alimentao, funes autonmicas e homeostasia energtica (37,45,46,47).
O NPY um importante neuromodulador secretado
dentro do NPV e do NAq e estimula a alimentao (48).
A injeo deste peptdeo no crebro de ratos produz o
efeito mais poderoso estmulo alimentar conhecido e tem
sido encontrado em concentrao aumentada no fluido
crebro-espinhal de pacientes bulmicos (29). O nvel de
NPY no NAq hipotlamo tem um papel vital na manuteno da homeostasia energtica (49). Alm disso, j foi
observado que NPY no hipocampo aumenta a liberao
de acetilcolina, estando includo na complexa rede de
98
ativao de funes lmbicas tais como memria e reforo de memria que acompanham sndromes humanas de
compulso alimentar (50).
99
Tratamentos
Dentre os transtornos alimentares conhecidos, o TCAP
se encontra dentro de uma nova categoria diagnstica,
cuja criao proposta pelo DSM-IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders) (4).
Embora no existam abordagens teraputicas definidas
como superiores a outras, os tratamentos multimodais,
com medicamentos associados a intervenes psicolgicas e nutricionais tem sido considerados os mais apropriados (4). Para Stefano et al. (59), a funo deste tipo de
tratamento, estabelecer hbitos saudveis de alimentao e ajudar o paciente a evitar a hiper-alimentao,
sendo as abordagens psicoteraputicas mais indicadas:
terapia cognitivo-comportamental, que pode ser associada a tcnicas de hipnose, terapia comportamental, psicoterapia focal, psicoterapia interpessoal, psicoterapias
psicodinmicas, tratamentos de auto- ajuda, e intervenes psico-educacionais, e essas abordagens podem ser
aplicadas individualmente ou em grupo.
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) a linha
que tem sido mais estudada e tem demonstrado bons resultados. A TCC convencional em geral um tratamento de curto prazo (cerca de 12 a 16 sesses) que enfoca
aspectos cognitivos do problema (pensamentos distorcidos) tais como a auto-avaliao centrada no peso e forma
do corpo, baixa auto-estima, perfeccionismo e outros aspectos, enquanto a parte comportamental enfoca os hbitos alimentares inadequados.
As classes de frmacos que tem sido usadas no tratamento do TCAP na atualidade so os antidepressivos
(especialmente os inibidores seletivos de recaptao da
5-HT, tais como fluoxetina, fluvoxamina, sertralina e
99
100
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
101
101
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
RNA for neuropeptide Y in the arcuate nucleus increases in parallel with plasma adrenocorticotropin during
sepsis in the rat. Neurosci Lett 2009; 452: 146-150.
Hagan MM, Castaeda E, Sumaya IC, Fleming IC,
Galloway J, Moss DE. The effect of hypothalamic
peptide YY on hippocampal acetylcholine release in
vivo: implications for limbic function in binge-eating
behavior. Brain Res 1998; 805: 20-28.
Salin-Pascual RJ, Alcocer-Castillejos NV, AlejoGalarja G. Nicotine dependence and psychiatric disorders. Rev Invest Clin 2003; 55:677-693.
Galaif ER, Nyamathi AM, Stein JA. Psychosocial predictors of current drug use, drug problems, and physical drug dependence in homeless women. Addict
Behav 1999; 24: 801-814.
Cortez CM. O Estresse e suas implicaes Fisiolgicas.
A Folha Mdica 1991; 103: 175-181.
Cortez CM, Silva D. Implicaes do estresse sobre
sade e doena mental. Arq Catarinenses Med 2007;
36: 96-108.
Azevedo AP, Santos, CC., Fonseca, D. C. Transtorno
da compulso alimentar peridica. Rev Psiq Clin
2004; 31: 170-172.
Birketvedt GS, Drivenes E, Agledahl I, Sundsfjoed J,
Olstad R, Florholmen JR. Bulimia nervosa--a primary defect in the hypothalamic-pituitary-adrenal axis?
Appetite 2006; 46: 164-167.
Budge H, Stephenson T, Symonds ME. Maternal nutrient restriction is not equivalent to maternal biological stress. Curr Drug Targets 2007; 8: 888-893.
Dallman MF, Pecoraro N, Akana SF, La Fleur, Gomez
F, Houshyar H, Bell ME, Bhatnagar S, Laugero KD,
Manalo S. Chronic stress and obesity: a new view of
comfort food. Proc Natl Acad Sci UAS 2003; 100:
11696-11701.
Stefano SC, Borges MBF, Claudino AM. Transtorno
da compulso alimentar peridica. Psiq Prtica
Mdica 2002; 34: 118-120.
Gaetani S, Kaye WH, Cuomo V, Piomelli D. Role of
endocannabinoids and their analogues in obesity and
eating disorders. Eat Weight Disord 2008; 13: 42-48.
Knner A, Klckener T, Brning JC. Control of energy homeostasis by insulin and leptin: targeting the arcuate nucleus and beyond. Physiol. Behav2009; 97:
632-638.
102