MODELES DE DEMANDE DAUTORISATION PARENTALE

DROIT A L'IMAGE
Modle 1 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Identification de la structure

Utilisation de photos de votre enfant par

la structure

Dans le cadre de notre travail pdagogique, nous sommes amens utiliser des photos des
enfants (pour le journal, le site internet, dans les diffrentes publications de la structure
et,ventuellement, loccasion de reportages tlviss). Il ne sagit pas de photographies
individuelles didentit mais de photos de groupe ou bien de vues montrant des enfants en activit.
En application de la loi informatique et liberts et des rgles de protection des mineurs, les
lgendes accompagnant les photos ne communiqueront aucune information susceptible didentifier
directement ou indirectement les enfants ou leur famille.
La loi nous fait obligation davoir lautorisation crite des parents pour cette utilisation. Aussi, nous
vous serions reconnaissant de bien vouloir remplir le talon ci-dessous.
Nous attirons votre attention sur le fait que lusage des images est sans aucun but lucratif et sans
publication de nom de famille (prnom seulement). Un refus de votre part aura pour consquence,
soit dcarter votre enfant lors des prises de vue, soit de masquer son visage.

Nous soussigns :.........................................................................................................................

Responsables lgaux de l'enfant : ...........................................................................................
Nous autorisons / nous nautorisons pas* .............................................................................
les adultes professionnels et bnvoles de la structure
utiliser, dans le cadre pdagogique (journal, site Internet, publications, reportages) des
photos de notre enfant prises au cours des activits.
* barrer la mention inutile
A , le
signature des reprsentants lgaux

2012 - creativecommons by-nc-sa / mdias-cit / source : acadmie Crteil

MODELES DE DEMANDE DAUTORISATION PARENTALE

DROIT A L'IMAGE
Modle 2 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Identification de la structure

Utilisation de photos de votre enfant par

la structure

Dans le cadre de notre travail pdagogique, nous sommes amens utiliser des photos des
enfants de (pour le journal, le site internet, dans les diffrentes publications de la structure
et,ventuellement, loccasion de reportages tlviss). Il ne sagit pas de photographies
individuelles didentit mais de photos de groupe ou bien de vues montrant des enfants en activit.
En application de la loi informatique et liberts et des rgles de protection des mineurs, les
lgendes accompagnant les photos ne communiqueront aucune information susceptible didentifier
directement ou indirectement les enfants ou leur famille.
La loi nous fait obligation davoir lautorisation crite des parents pour cette utilisation. Aussi, nous
vous serions reconnaissant de bien vouloir remplir le talon ci-dessous.
Nous attirons votre attention sur le fait que lusage des images est sans aucun but lucratif et sans
publication de nom de famille (prnom seulement). Un refus de votre part aura pour consquence,
soit dcarter votre enfant lors des prises de vue, soit de masquer son visage.
Madame, Monsieur .....................................................................................................................

O autorise(nt) les adultes professionnels et bnvoles de la structure

..........................................
utiliser dans le cadre pdagogique (journal, site Internet, publications, reportages) des photos de
mon enfant ........................................................................................................ prises au cours des
activits.

O refuse(nt) que la structure utilise des photos de mon enfant.

Fait ......................................................................... le .............................................................
Signature des parents

2012 - creativecommons by-nc-sa / mdias-cit / source : acadmie Crteil

MODELES DE DEMANDE DAUTORISATION PARENTALE

DROIT A L'IMAGE
Modle 3 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demande dautorisation dutiliser des photographies ralises dans

la structure

Dans le cadre des activits de la structure, des photos sont ralises. Elles seront
envoyes aux correspondants, places dans le journal ou sur le site Internet de la
structure.
Certaines pourront illustrer des articles ou des sites de pdagogie choisis en fonction de
leur srieux et sans caractre lucratif.
Nous sollicitons donc votre autorisation pour ces utilisations des photographies
reprsentant votre enfant.
Nous vous tiendrons informs de toute utilisation des photographies ralises.

Placez une croix dans les cases

Utilisation

Daccord

Accord pour que mon enfant

soit photographi dans le cadre des activits

de la structure.
Accord pour lenvoi de photographies aux
correspondants (pour que
les enfants qui correspondent se connaissent
mieux).
Accord pour la publication dans le journal de la
structure. (il est envoy aux correspondants et
distribue dans les familles).
Accord pour la publication sur le site Internet
de la structure (consultable du monde entier).
Les lgendes des photos ne comporteront pas
de renseignements susceptibles didentifier
prcisment llve (ni nom de famille ni
adresse).
Accord pour la publication de photographies en
illustration darticles ou de sites Internet traitant
de pdagogie.

Signature des parents

2012 - creativecommons by-nc-sa / mdias-cit / source : acadmie Crteil

Pas daccord

voir en fonction
de la
photographie et
de son utilisation

MODELES DE DEMANDE DAUTORISATION PARENTALE

DROIT A L'IMAGE
Modle 4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DEMANDE DAUTORISATION DUTILISER DES IMAGES FIXES OU ANIMEES

REALISEES DANS LE CADRE DES ACTIVITS DE la structure
Autorisation valable pour lanne scolaire 20 - 20

Dans le cadre des activits de la structure, des photos sont ralises. Elles seront
envoyes aux correspondants, places dans le journal ou sur le site Internet de la
structure.
Certaines pourront illustrer des articles ou des sites de pdagogie choisis en fonction de
leur srieux et sans caractre lucratif.
Nous sollicitons donc votre autorisation pour ces utilisations des photographies
reprsentant votre enfant.
Nous vous tiendrons informs de toute utilisation des photographies ralises.

Placez une croix dans les cases

Utilisation

Daccord

Pas daccord

Accord pour que mon enfant

soit photographi dans le cadre des activits

de la structure.
Accord pour lenvoi de photographies aux
correspondants (pour que
les enfants qui correspondent se connaissent
mieux).
Accord pour la publication dans le journal de la
structure. (il est envoy aux correspondants et
distribue dans les familles).
Accord pour la publication sur le site Internet
de la structure (consultable du monde entier).
Les lgendes des photos ne comporteront pas
de renseignements susceptibles didentifier
prcisment llve (ni nom de famille ni
adresse).
Accord pour la publication de photographies en
illustration darticles ou de sites Internet traitant
de pdagogie.
Date et signature des parents (faire prcder de la mention lu et approuv)

2012 - creativecommons by-nc-sa / mdias-cit / source : acadmie Crteil

voir en fonction
de la
photographie et
de son utilisation

MODELES DE DEMANDE DAUTORISATION PARENTALE

DROIT A L'IMAGE
Modle 5 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NB / ce modle traite en mme temps la question du droit l'image et celle des droits d'auteur

Autorisation de diffusion
ECOLE
Rue :

REPRESENTANT LEGAL
M. / Mme / Mlle

Commune :
..
(NOM Prnom)

ml:

reprsentant lgal de lenfant :

..
(NOM Prnom)

Photographies et enregistrements sonores

Sagissant de photographies ou denregistrements sonores de sa voix, et sous rserve de prserver lintimit
de sa vie prive et que le fichier informatique les contenant ait fait lobjet dune dclaration pralable la
Commission nationale informatique et libert, vous nous autorisez sans contrepartie financire, pour une
dure de ..... ans dater de la prsente, reproduire et diffuser ces photographies ou ces enregistrements
pour une communication au public la plus large (le monde entier) sur lInternet ou sur tous supports,
notamment cdrom, dvdrom, y compris par voie ddition douvrages papier ou par reprsentation sur
grand cran, soit directement, soit par l'intermdiaire de tous tiers ou organismes autoriss dans toute
manifestation, notamment, march, festival ou salon, manifestation culturelle aux fins de dmonstration,
information ou de promotion des ralisations de notre tablissement.
Crations de formes originales (dessins, crits, photographies et toutes sortes de ralisations) Sagissant
des crations (dessins, crits, photographies et toutes sortes de ralisations intellectuelles) que votre enfant
serait amen raliser dans lenceinte de notre structure , vous nous autorisez sans contrepartie financire
les utiliser pour le Monde entier et pour la dure des droits dauteur, au fur et mesure de leurs
naissances, des fins non commerciales et dans un but strictement pdagogique ou ducatif.
En particulier, vous nous autorisez raliser la fixation matrielle de ces crations par tous les procds
techniques, notamment, par enregistrement numrique, magntique, sur tous supports et en tous formats,
tels que cdrom, dvdrom, vidogrammes et de manire gnrale par tous les moyens susceptibles de
"capter" lesdits lments, y compris par voie ddition douvrages ainsi que par impression, chargement,
affichage, passage, transmission ou stockage permanent ou prcaire dans un support de masse, ou via un
rseau.
Enfin, vous nous autorisez communiquer ces crations au public par toutes voies de diffusion, notamment
par voies hertzienne terrestre, satellite, cble, rseau numrique ou/et analogique, par rseau tltel ou en
ligne, tel Internet, y compris dans le cadre de reprsentations sur grand cran, soit directement, soit par
l'intermdiaire de tous tiers ou organismes autoriss par nous, en tout ou en partie dans toute manifestation,
notamment, colloque, festival ou salon, et dune manire gnrale, dans toute manifestation aux fins de
dmonstration, dinformation, de promotion ou de formation.
Je donne mon accord : (complter par oui ou par non)

O la diffusion des photographies de mon enfant

O la diffusion denregistrements sonores de sa voix
O la diffusion de crations ralises par mon enfant en classe
Date et Signature (Ajouter la mention manuscrite Lu et approuv - Bon pour accord )
....
A , le

2012 - creativecommons by-nc-sa / mdias-cit / source : acadmie Crteil