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Conduite A Tenir devant un tat dagitation

Plan de la question
I.
II.
III.
IV.

V.
VI.

VII.

Introduction
Dfinition
Intrt de la question
Diagnostic positif
a. Examen clinique
1. Entretien
2. Examen somatique
3. Examen psychiatrique
b. Examens complmentaires
Diagnostic tiologique
Traitement
1. Traitement non mdicamenteux
2. Traitement mdicamenteux
3. Dcision dhospitalisation
Conclusion

I. Introduction

Ltat dagitation est une urgence absolue. Elle ncessite une prise en charge immdiate
avec deux objectifs qui sont de maitriser la situation durgence et de raliser le diagnostic
tiologique. En effet, elle est symptomatique de nombreuses affections organiques et
psychiatriques.
Nous allons essayer de passer en revue la conduite tenir devant un tat dagitation.

II. Dfinition
Ltat dagitation est un trouble du comportement psychomoteur caractris par une
hyperactivit motrice associe une perte de contrle des actes, de la parole et de la
pense. Elle est souvent associe une surestimation de soi, un trouble de lhumeur ou
un ralentissement somatique important (insomnie). Lenvironnement se retrouve
immdiatement impliqu : familial, mdical, policier

III.

Intrt de la question

Les tats dagitations constituent avec le comportement suicidaire lurgence psychiatrique


type. Il peut mettre en jeu le pronostic vital du patient et de son entourage.
Lagitation est un symptme complexe quil est important de restituer dans un contexte
clinique, afin dadopter au mieux la prise en charge de cette urgence.

IV.

Diagnostic positif

Les manifestations cliniques de l'agitation sont:


Motrice: Dambulations, mouvements intenses et brusques, auto-et ou htroagressivit, crises clastiques.
Verbale: lvation de la voix, tendance logorrhique, cris
La fureur: forme d'agitation extrme, incoercible, caractrise par la violence des
manifestations motrices tendance destructrice.

La dmarche diagnostique repose sur 4 critres


- Lobservation du patient et de son comportement
- Etablir le contact avec le patient
- Entretien avec lentourage puis avec le patient
- Recherche tiologique
1. Examen clinique
a. Entretien avec lentourage puis avec le patient
Antcdents psychiatriques et mdicaux
Antcdents de violence ou suicidaires
Traitements actuels
Dbut de lpisode
Facteur de stress
Prise de toxique
Existence dune personne ressource
b. Examen Somatique et neurologique lmentaire
Pouls TA temprature
Glycmie
c. Examen psychiatrique
Vigilance
Contenu et cours de la pense
2. Bilan standard
Glycmie capillaire
Bilan standard : ionogramme, calcmie, NFS, CRP, bilan hpatique;
Saturation artrielle en oxygne SpO2
Alcoolmie, recherche qualitative de mdicaments dans le sang
ECG
Imagerie crbrale; PL; EEG
Vitesse de sdimentation
Eventuellement recherche de toxique

V. Diagnostic tiologique
3 groupes tiologiques :
- Effets des toxiques et intoxications mdicamenteuses ou iatrognie
- Troubles organiques
- Affections psychiatriques

1. Psychiatriques
a. Agitation nvrotique:
- Elle est brve et comprhensible en raison dun contexte particulier.
- Lagitation met en avant lexpression corporelle qui se substitue la parole.
- Lintensit parfois bruyante associe une anxit importante.
- Elle est contrlable par le sujet est particulirement sensible lapproche
relationnelle.
- Le contexte motionnel intense va orienter le diagnostic.
b. Agitation maniaque :
- Lexaltation euphorique de lhumeur ou lhyperthymie expansive caractristique
de laccs maniaque saccompagne frquemment dune excitation psychique et
physique.
- Le diagnostic repose sur les lments smiologiques ainsi que sur la notion
dantcdents dpisodes maniaques ou mlancoliques.

c. Agitation des syndromes dpressifs:


- le ralentissement psychomoteur est inconstant. Il peut tre remplac par une
agitation motrice dclenche par une angoisse importante.
- Laspect clinique des troubles moteurs peut tre polymorphe, allant de linhibition
lhyperactivit anxieuse et ltat dagitation qui peut alimenter et prcipiter un
passage lacte suicidaire.
d. Agitation des bouffes dlirantes aigus:
- Elle est secondaire ladhsion au dlire. Cette agitation est dsordonne,
fluctuante, imprvisible.
- La recherche dune cause organique ou toxique est une priorit.
- Lagitation de la bouffe dlirante aigu se distingue de ceux de laccs maniaque
par une plus grande labilit de lhumeur, de frquentes hallucinations et des
symptmes dlirants, varis et nombreux.
- La sdation de lagitation simpose dans la majorit des cas.
e. Agitation des schizophrnies:
- Les tats dagitation peuvent mailler lvolution dune maladie schizophrnique.
- Les antcdents et les symptmes schizophrniques sont vocateurs du
diagnostic.
- Les tats dagitation atypiques, associs des interprtations dlirantes, un
syndrome dinfluence, un syndrome dissociatif peuvent constituer un mode
dentre dans la schizophrnie.
f. Agitation des paranoas:
- Lagitation paranoaque est rare ; elle est gnralement induite par la
problmatique dlirante sous la forme de passage lacte htro-agressif le plus
souvent mdico-lgaux.
- Le risque apparat majeur lorsquil existe un perscuteur dsign.
- Lagitation concerne autant les formes cliniques des dlires passionnels que les
dlires dinterprtation.
g. Agitation et confusion mentale:
- Le tableau clinique est facile reconnatre avec lassociation de lobnubilation de
la conscience, dune dsorientation temporo-spatiale, de troubles mnsiques et
dun dlire onirique
h. Agitation et dmence:
- Lagitation peut mailler lvolution dune dmence constitue.
- La symptomatologie est polymorphe associe des modifications du caractre, des
pisodes de turbulence nocturne, des troubles de la conscience et peut tre
ponctue dun acte agressif dont les motivations sont obscures.
- Il est impratif dliminer une tiologie organique pouvant tre lorigine ou
associe ltat dagitation.
i. Agitation lie lalcoolisme:
- Urgence trs frquente.
- Caractrise par un tat dexcitation psychomotrice qui peut aboutir au
dchanement brutal dune agressivit aussi imprvue que redoutable.
j. Agitation et toxicomanie:
- La consommation de toxiques, drogues ou mdicaments, peut tre lorigine
dun tat dagitation secondaire une dcompensation psychiatrique aigu :
dlire, confusion, angoisse massive.
- Linterrogatoire et lexamen clinique orientent le diagnostic.
3

2. Affections organiques
a. Mdicaments: Isoniazide, psychotropes, corticodes
b. Autres intoxications: CO, plomb, atropiniques, amphetamines
c. Causes mtaboliques et endocriniennes :
- Hypoglycmie,
- Acidoctose diabtique ;
- Urmie;
- Grandes dshydratations(coma hyperosmolaire) ;
- Perturbation de la natrmie, de la calcmie ;
- Hypocapnie, hypercapnie (insuffisance respiratoire)
- Hyperthyrodie
- Syndrome de Cushing , Hyperparathyrodie.
d. Causes neuromninges
- Hmorragies mninges
- Mningite
- Encphalites
- Tumeurs crbrales (frontales)
- Hypertension intracrnienne
- pilepsie
- Hmatome sous dural (aigu ou chronique)
VI.

Traitement
Dignit physique et

1. Moyens non pharmacologiques: morale


Le retour au calme
-

Labord du mdecin est calme mais ferme.

Le principe est de se prsenter, de rassurer, de sparer le patient de ce qui semble


contribuer son tat dagitation, dessayer de le ramener la ralit.

Le mdecin garde toujours une distance de


systmatiquement vers la sortie, porte ouverte.

scurit

et

se

positionne

Contention physique
-

Elle sadresse aux patients dangereux

Mesure dexception, temporaire, qui ne constitue pas elle seule un traitement


Toujours lassocie une sdation mdicamenteuse
Consquences de la contention:
o Blessures + lsions cutanes
o Perte dapptit, dshydratation, constipation
o Comportement dsorganis + troubles motifs

La
-

surveillance du patient agit est continue comportant:


La pression artrielle
Frquence cardiaque
Surveillance de ltat neurologique (score de Glasgow)
Frquence respiratoire et de la saturation artrielle en oxygne.
4

Temprature

2. Moyens pharmacologiques: Le traitement est bien entendu tiologique quand il


existe une cause somatique et un traitement curatif.
Neuroleptiques sdatifs
On peut utiliser (par voie orale de prfrence ou en injection si le patient refuse le
traitement) des produits tels que la loxapine (Loxapac : 50 300 mg/IM en 2 3 prises),
la cyammazine (Tercian : 100 300 mg/j) ou lactate de zuclopenthixol semi-retard
(clopixol semi-prolong : 50 ou 100 mg (50 150 mg en une prise tous les2 3 jours sans
dpasser 6 jours), Levopromazine (Nozinan). Cependant, le risque tensionnel (plus
frquent pourle dernier produit cit) imposera une surveillance de la TA, voire la prise en
position allonge, jambes surleves (si ncessaire). La survenue deffets
neurologiquesindsirables (dystonie aigu) imposera leur correction par un
antiparkinsonien anticholinergique.
Tranquillisants
Les benzodiazpines nont en gnral quun effet sdatif modr et tardif. Ils ne sontdonc
pas utiliss au premier chef en urgence dans les tats dagitation. Par contre, ils sont
utiliss en premire intention lorsque lagitation est lie lanxit (hystrie,attaques de
panique), en labsence de signes psychotiques. Les benzodiazpines sont indiques
essentiellement dans les agitations lies une crise dangoisse aigu, ou ausevrage
alcoolique et/ou aux benzodiazpines. Il faut tre prudent dans la prescriptionde
tranquillisants dans les agitations de cause toxique, alcoolique en particulier
(potentialisation de leffet du toxique).
Les composs de dlai daction courte seront prfrs : pour la plupart des
benzodiazpines, la rsorption par voie intra-musculaire est plus lente que per os.
3. La dcision dhospitalisation
En milieu spcialis, ne se justifie quen cas dagitation svre non-rductible par le
traitement immdiat et/ou coexistence d'un trouble susceptible de justifier
lhospitalisation
(trouble
psychotique,
agitation
dorigine
toxique,
agitation
symptomatique dune pathologie organique). Une hospitalisation sous contrainte peut
tre ncessaire. Une hospitalisation brve peut tre ncessaire dans les services
durgence (agitation isole rsolutive, agitation situationnelle, ou nvrotique).
VII.

Conclusion

Lagitation est un trouble du comportement frquent. Il sagit dune urgence absolue.


Lexamen clinique symptomatologique est orient, si besoin, par dautres examens
complmentaires en fonction de la symptomatologie. La prise en charge dpend du
diagnostic tiologique.

Rfrence :
AGITATION, Rdaction : P. Lebain S. Dollfus, Universit de Rouen
http://psychiatriefes.org/Pedagogie/Cours_Psychiatrie/12_CAT_etat_agitation.pd
f
ENC, Pierre Levy-Soussan, 3me dition augment, 2007

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