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Conduite tenir devant un tat stuporeux

Plan de la question
I.
II.
III.
IV.
V.

VI.

VII.
VIII.

I.

IX.

Introduction
Dfinition
Historique
Intrt de la question
Examen clinique
1. Psycho-moteur
2. Thymique
3. Contact
4. Conscience
5. Fonctions excrmentielles
6. Fonction alimentaire
Formes cliniques
1. Stupeur nvrotique
2. Stupeur catatonique
3. Stupeur confusionnelle
4. Stupeur mlancolique
Diagnostic diffrentiel
Conduite tenir
1. Evaluer ltat somatique
2. Recherche tiologique
3. Mise en place de thrapeutiques
gnrales
4. Mesure thrapeutique spcifique
Conclusion

Introduction
La stupeur est dlicate
dfinir car elle a
comme rfrence un
groupe dtats comportementaux ayant en commun seulement une ressemblance
familire.
Le clinicien confront un tat de stupeur est devant un double enjeu. Il doit faire
preuve dune valuation diagnostique rapide tout en instaurant les premires
mesures de ranimation qui conditionnent le pronostic du patient.
Nous tenterons de passer en revue la conduite tenir devant un tat stuporeux en
psychiatrie.

II. Dfinition
Ltat de stupeur, du latin stuporem : rester immobile, peut tre dfini comme un
trouble organique ou mental, caractris par la suspension complte de toute
activit mentale et extrieure, se traduisant cliniquement par une raret des
mouvements, un mutisme, une indiffrence apparente aux stimulations et
saccompagnant dune baisse de la vigilance. Les sujets stuporeux peuvent tre
extraits de cet tat par des stimuli extroceptifs simples comme lappel du nom,
une stimulation auditive, ou une stimulation nociceptive vigoureuse et rpte,
avant de sombrer nouveau, ds larrt de celles-ci.
Ltat stuporeux peut tre dfini aussi comme un tat de sidration de toutes les
fonctions de la personnalit : intellectuelle, affective, thymique accompagne dune
aboulie totale.
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III. Historique
Jusquaux annes 1840, il a t caractris dun point de vue comportemental
comme labsence de rponse en raison de l'engourdissement des sens.
Dans une deuxime tape, jusquaux annes 1870, il est devenu
progressivement clair que tous les patients stuporeux ntaient pas engourdis ;
en effet, un sous-groupe a t identifi qui prouve des hallucinations vives et des
illusions, semblable un tat onirique pour Baillarger.
Dans une troisime tape, jusquaux annes 1920, on a considr les
phnomnes dchos , dchanges, et les phnomnes dinhibitions
rsultant dune interaction dynamique entre le patient et les autres.
Enfin la dernire tape, actuelle, explore les aspects tiologiques de la
stupeur en rapport avec les inductions psychopharmacologiques et certaines
formes de comportements strotyps.
Les tudes cliniques dcrivant les tats de stupeur sont peu nombreuses et ne
sont apparues quau 20me sicle. Ces tudes rtrospectives suggrent une
prvalence de 1,34 pour 100 000 habitants.
IV. Intrt de la question
Ltat stuporeux constitue un tat clinique et non pas une entit pathologique.
Elle peut se rencontrer dans plusieurs pathologies, principalement :
- Syndrome catatonique dont il constitue le symptme le plus frquent
- Syndrome mlancolique dont il ralise lune des formes les plus
typiques
- Et le syndrome confusionnel o il opre la transition entre ces tats et
le coma.
Il constitue une urgence vitale et ncessite une hospitalisation indispensable.
V. Examen clinique
1. Examen psychomoteur
- Immobilit totale avec des gestes rares.
- On peut y observer une catalepsie, des impulsions suicidaires et des
conduites agressives.

2. Plan thymique
- Le patient prsente un masque de marbre avec une absence totale de
toute mobilit du visage.
- Patient statufi, regard lointain et vide.
3. Contact
- Difficile voire impossible
- Le patient est mutique ou parle brivement aprs de nombreuses
sollicitations. Il ne semble pas tre intress par le monde qui
lentoure.
- Parfois on note un syndrome de ngativisme avec un refus de tendre
la main, des soins et de lalimentation.
4. Conscience
- Difficile explorer mais semble tre altre
5. Fonctions excrmentielles
- Perte des urines et des matires fcales.
6. Fonctions alimentaires
- Refus alimentaire, altration de ltat gnral.
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VI.

Formes cliniques
1. Stupeur nvrotique : surtout lhystrique
Elle survient le plus souvent une motion intense, combat, catastrophe ou
un violent conflit.
Le patient prsente une vritable sidration motive, comme sil avait t
drogu, cest la pseudo-narcose hystrique.
Aspect amimique, terroris, parfois hypertonique et tremblant, parfois
cataleptique avec flexibilit cireuse. Le patient se montre docile et ragit la
suggestion.
LEEG se rapproche celui de veille.
La gurison est progressive avec persistance plus ou moins prolonge de
squelles hystriques, sensorielles ou motrices.
2. Stupeur catatonique : schizophrnique : psychotique
La catatonie est la perte de linitiative motrice avec un certain de tension
musculaire,
des
phnomnes
parakintiques
et
troubles
mentaux.
(Gnralement stupeur et ngativisme).
Les accs de fureur catatonique peuvent survenir de faon brutale sous la
forme de dcharges motrices soudaines, dune violence extrme et sans
participation affective apparente. Accs dcrit par Kammermer : un barrage qui
cde brusquement.
La stupeur peut se prolonger des mois, des annes ou sinterrompre
brusquement spontanment ou artificiellement (en injectant au patient, debout,
une injection en IV de barbituriques.
EEG : anormale : diminution de lamplitude et quantit globale du rythme alpha
et en prsence dune onde thta.
3. Stupeur confusionnel
Du simple engourdissement intellectuel qui alterne avec de brefs instants de
lucidit, un tat de profonde stupeur.
Etat proche du coma vigile, le malade est apathique, inerte et indiffrent. La
conscience est obnubile. Le patient est mutique, akintique.
Ltat saccompagne de troubles fonctionnels graves avec parfois un syndrome
catatonique.
4. Stupeur mlancolique
Le syndrome mlancolique est son comble. Linhibition psychomotrice est a
son maximum.
Le patient est immobile, inerte, se laissant mobiliser passivement ou au
contraire rsistant et maintient son attitude. Il ne parle pas, il ne mange pas, il
ne fait aucun geste, aucun mouvement.
Derrire la faade stuporeuse, il existe une intense douleur morale sexprimant
par un visage fig dans une expression de douleur, de dsespoir et de rares
gmissements.
Il existe un risque suicidaire intense. Selon H. Ey : cest la destruction
temporelle ethnique.

VII.

Diagnostic diffrentiel
- Hypertension intracrnienne
- Tumeur crbrale
- Hypothyrodie
- panhypopuituitarisme

VIII.

Conduite tenir
1. Evaluer ltat somatique du patient
- Apprcier ltat de dshydratation, amaigrissement, cachexie.
- Recherche dune hyperthermie et dune oligurie.
- Etat cardiovasculaire
- Etat neurologique, recherche de signes de localisation en foyer, dun
syndrome mning, de paralysie des nerfs craniens.
2. Recherche tiologique
- Bilan biologique systmatique : ionogramme sanguin, urinaire, FNS,
VS
- En fonction de ltiologie : TLT, EEG, FO, recherche de toxiques
3. Mise en place de thrapeutiques gnrales
- Rhydratation et ralimentation
- Contrle des constantes vitales
- Surveillance de ltat psychique et moteur
4. Mesures thrapeutiques spcifique
- Stupeur nvrotique
o Isoler le patient dans un milieu rassurant
o Importance de soutien psychothrapique
o Traitement de lanxit associe
- Stupeur catatonique
o Ncessit dune sismothrapie aprs bilan thrapeutique, en
dehors des contre-indications
o Neuroleptiques dsinhibiteurs
- Stupeur confusionnelle
o Isolement du patient, seul, dans une chambre calme, en semiclart, sans contention
o Mesure de scurit pour le patient
- Stupeur mlancolique :
o Ncessit dune sismothrapie aprs bilan thrapeutique, en
dehors des contre-indications
o Souvent lamlioration est en 6 7 sances.
o Consolider par 3 4 sances
o Envisager alors le traitement par antidpresseur tricycliques en
IV aprs limination des contre-indications absolues.
o La poursuite du traitement est celui dun tat dpressif majeur.

IX

Conclusion
Ltat stuporeux constitue une urgence vitale. La dmarche thrapeutique est
dabord tiologique.
Lhospitalisation est systmatique en raison des urgences que constituent ses
tiologies.

Rfrences : cours rdig en 2012


ENC : Pierre Levy-Soussan, 3me dition augmente, 2007
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Guide pratique de psychiatrie, Tribolet, Paradas, 2 me dition, 1993


SYNDROME STUPOREUX RECURRENT IDIOPATHIQUE, thse du Dr Vincent DOUZON,
octobre 2010