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Conduite tenir devant un tat dlirant

Plan de la question
I.
II.
III.

IV.

Introduction
Dfinition
Caractrisation du dlire
1. Anciennet du dlire
2. Mcanisme du dlire
3. Thmes du dlire
4. Structure du dlire
5. Raction affective accompagnant le
dlire
6. Autres symptmes :
Diagnostic positif et conduite tenir
1. Recherche et mise en vidence du
dlire
2. Les incontournables
3. Juger de la dangerosit du patient :

I.
Introduction

4. Diagnostic diffrentiel

Ce nest point le contenu de la pense qui constitue le fou, cest le jugement


quil porte sur la valeur de ce contenu, la puissance illgitime que prend une
pense.
Paul Valry
Le dlire fait partie de la symptomatologie psychiatrique le plus bruyant. Autant
sa reconnaissance peut tre facile, autant ce symptme peut poser un problme
de diagnostic tiologique. En effet, il peut se rencontrer dans plusieurs tats de
varits pathologiques quil faut rechercher pour en adapter la prise en charge.
Les tats dlirants peuvent constituer un facteur de dangerosit quimporte
dvaluer.
II.

Dfinition
Du terme latin Dlirare : sortir du sillon. Le terme de dlire t introduit en
psychiatrie pour dfinir des contenus de la pense qui sont en dehors du sillon.
Le mot sillon est une mtaphore pour dsigner les modes habituels des penses
communment admis.
Le dlire : croyance inbranlable en une ou plusieurs ides errones en totale
opposition avec la ralit ou lvidence, ou encore une conception fausse de la
ralit. Ces ides fausses sont affirmes avec une croyance absolue. Elles
simposent comme une ide interne, non partage avec le groupe socioculturel
du sujet.
La conception fausse de la ralit constitue toute la difficult de la dfinition.
Avant daffirmer quune ide est dlirante, il faudra tudier le contexte
socioculturel et rechercher si lide est partage ou non avec lenvironnement du
sujet.

III.

Caractrisation du dlire
Selon la dure, le mcanisme, la thmatique et la structure est un temps
essentiel la dmarche diagnostique.
1. Anciennet du dlire
Syndrome dlirant aigu
(dure est infrieure 6 mois)

Syndrome dlirant chronique


(dure est suprieure 6 mois)

Organique
- Syndrome confusionnel
- Prise de toxiques

Organique
- Syndrome dmentiel
- Dlire post-confusionnel
- Dlire post-encphalitique
- Dlire
chronique
des
alcooliques

Psychiatrique
- Bouffe dlirante aigue
- Manie dlirante
- Mlancolie dlirante
- Exacerbation dune psychose
chronique

Psychiatrique
- Schizophrnie
- Dlire paranode
- Psychose
hallucinatoire
chronique
- Dlire paraphrnique

2. Mcanisme du dlire
Les mcanismes du dlire sont les processus grce auxquels lide dlirante se
construit, slabore, sorganise. Ils peuvent tre uniques comme dans les dlires
systmatiss ou multiples.
2.1 Intuition
Ide fausse, admise sans vrification, ni raisonnement logique, en dehors
de toute donne objective ou sensorielle. Exemple : vous dites que vous
tes le prophte Mohamed ? Comment le savez-vous ? - je le sens, jen
suis convaincu, a ne sexplique pas.
Ce mcanisme est rarement isol, il est souvent associ dautres
mcanismes
2.2 Interprtatif
Explication errone dune perception exacte.
Exemple : La voisine tend sa lessive au balcon lorsque je passe dans la
rue ; cest pour faire signe a ceux qui mpient
2.3 Imaginatif
Invention, fabulation o limagination est au premier plan. Le plus
souvent, le patient est lacteur principal
Exemple : je suis la reine des toiles. Lempire galactique est mon
royaume. Jai visit Neptune.
2.4 Illusion
Perception dforme dun objet rel, non reconnu comme une erreur ( la
diffrence dune illusion optique). Elle peut tre
- Olfactive : sentant une odeur de cuisine : je sens la pourriture dans
mon corps
- Visuelle : regardant une chaise : que fais le chien lhpital ?
- Auditive : entend le tic-tac dune montre, il entends la place : tu es
con, tu es con
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Cnesthsique : suite ses gargouillement de lestomac : cest la


bte qui veut sortir
2.5 Hallucination
Perception sans objet percevoir avec conviction intime et absolue de la
sensation perue.
On distingue deux types dhallucinations :
- Psychosensorielles : caractrise par sa spatialit (objet peru est
lextrieur du sujet) et sa sensorialit (peru par les organes des
sens)
Auditives : sons, sifflements, musique, voix.. perus par
loreille et non par la pense
Visuelles : animaux, fumes, visage. Peuvent tre mobiles ou
immobiles
Olfactives, gustatives : avec prdominance des sensations
dsagrables (ufs pourris, cadavres)
Tactiles : piqre, froid, chaud.
Cnesthsique : sensibilit proprio et introceptives. Peut tre
localise (lourdeur, allongement, sentiment de pntration
gnitale) ou gnralise (transformation corporelle).
- Psychique : reprsentations mentales sans intervention dun
appareil sensoriel et sans objectivation dans lespace. Elles peuvent
tre :
Visuelles : images mentales
Auditives : patient reoit par la pense des voix, des
conversations.
- Psychomotrices concernent surtout les membres et lappareil
phonatoire. Lmission des mots simpose au sujet malgr lui. Il
peut dialoguer avec les hallucinations.
Au niveau des membres : le sujet a le sentiment quon mobilise des
membres ; quon loblige marcher.
- Syndrome dautomatisme mental de De Clrambault
:
chappement hors du contrle de la volont du sujet dune partie de
sa pense. Cette pense autonome rend le patient passif son
gard.
3. Thmes du dlire
Le thme est lobjet du discours, ce sur quoi il porte et qui frappe
immdiatement lcoute dun dlirant : cest son roman . Ils peuvent tre
tirs de la vie courante, fantastique, dune pense archaque ou dune vie
imaginaire. Ils peuvent tre uniques ou multiples.
3.1 Perscution : conviction absolue du sujet quon cherche lui nuire, dans
sa personne physique ou morale (rputation, famille.) ou dans ses biens
(prjudice). Il constitue un des thmes les plus frquents et nest pas
spcifique.
3.2 Revendication : valeur smiologique trs importante. Se retrouve
gnralement dans les dlires paranoaques mais aussi dans les manies
dlirantes (filiation)
3.2.1 Processifs qurulents : le revendicateur part dun grief rel ou quil
croit rel. Ce grief va occuper toute sa pense. Suite ce tort, ou
une perte dun procs, il exige rparation par voie de justice.
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3.2.2 Invention : revendication de la priorit de ses dcouvertes, souvent


relles, mais sans porte pratique.
3.2.3 Idaliste : revendication dune application dune idologie politique,
religieuse, philosophiques
3.2.4 Sinistrose (Brissaud) : revendication la suite dun prjudice
corporel de ce quil croit lui tre d.
3.3 Hypochondrie : ide fausse concernant le corps et son fonctionnement.
(nosophobie)
3.3.1 Nosophobie dlirante : conviction dlirante dtre atteint dune
maladie. Elle est souvent associe des ides dincurabilit.
3.3.2 Hypochondriaques perscuteur : le sujet dclare avoir t mal
soign et en garder les squelles. Les chirurgiens et les psychiatres
sont souvent victimes de ce thme.
3.3.3 Transformation, mtamorphose : sensation de changement de
consistance, de formes
3.3.4 Habitation, possession
3.3.5 Ides de ngation
Ngation dorgane : je nai plus dsophage
Ngation de la personne, de son identit : je nexiste plus
Ngation des facults, de la pense, des sentiments
Ngation du monde extrieur : choses ou personnes
dtruites, mortes
3.4 Mgalomanie, altruisme : impression dtre appel une destine
grandiose.
La mgalomanie entrane un sentiment deuphorie et de satisfaction
parfois remplac par un vcu dirritabilit lorsque lentourage soppose aux
projets
dmesurs
du
sujet.
Dans la pratique, le sujet sattribue une fonction ou des pouvoirs
importants : Il est le dernier prophte attendu El Mehdi El Montadher ou
encore prsident de la rpublique, Ministre, Directeur Gnral dune
grande socit, etc. Parfois le thme de grandeur se rsume un thme de
richesse avec laboration de grands projets pour soi-mme, son entourage
ou la socit.
A un degr moindre les ides de grandeur sont appeles ides de
surestimation de soi. Le sujet se sent particulirement intelligent ou
sduisant,
dou,
plein
de
talents
:
rien
ni
personne ne peut lui rsister.
3.5 Influence : Le sujet a la conviction dtre agi, dtre command par une
force extrieure. Il se voir le plus souvent dans lautomatisme mental.
3.6 Jalousie : Il concerne surtout les sujets de sexe masculin. Lide de
linfidlit du conjoint sinstalle progressivement le plus souvent partir
dintuitions dlirantes et se renforce ainsi pour accder au stade de
conviction. Elle est rentre en retard la maison : elle tait donc auprs de
son amant. Elle est particulirement gaie ces temps ci : elle est donc
amourette etc.).
3.7 Erotomanie : conviction dlirante dtre aim.
3.8 Ides de rfrence : sentiment dtre lobjet de lintrt dautrui : la
radio, on parle de moi.
4. Structure du dlire
4.1 Dlire systmatis : dlire ordonn, comprhensible. La logique utilise
par le patient est cohrente, elle peut entrainer ladhsion dautrui. La
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thmatique est souvent unique. En cas de coexistence de thmes, leur


succession est logique.
Le degr dextension du dlire est prcis par :
- Dlire en secteur : dlire centr sur la vie sociale, professionnelle ou
affective. Le dlire est dirig vers un seul but ou une seule ide : postulat
de base. (dlire paranoaque de jalousie..)
- Dlire en rseau : extension un nombre de plus en plus grand de
personnes u de secteurs dactivits. (dlire dinterprtation de Srieux et
Capgras)
4.2 Dlire non systmatis : dlire non systmatis en raison de la
multiplicit des thmes qui coexistent et de labsence denchainement
logique entre eux. Le dlire est incohrent, flou, sans cohsion. Le dlire
paranode est un bon exemple.
5. Raction affective accompagnant le dlire
Lintensit de linvestissement affectif du dlire conditionne les ractions auto
ou htro agressives du patient.
Dans les dlires forte participation affective, le sujet peut aller jusqu tuer
le perscuteur dsign.
Si laffect dominant est dpressif, le sujet peut se suicider.
Dans la schizophrnie, on note souvent une discordance affective entre une
thmatique trs effrayante et une raction amuse du patient.
Parfois, on note une absence de charge motive.
6. Autres symptmes :
La recherche des antcdents du patient personnels, et familiaux, niveau
intellectuel et cognitif, tat gnral et niveau global de fonctionnement est
important la dmarche diagnostique.
La recherche dautres symptmes accompagnant le dlire et leur chronologie
est systmatique pour guider la dmarche diagnostique
Troubles thymiques ayant prcd ou non le syndrome dlirant
Syndrome dissociatif
Syndrome confusionnel
Signes neurologiques en foyer
Signes organiques
La recherche dune personnalit pr-morbide pourra aussi apporter une aide.
On ne peut faire le diagnostic de personnalit pathologique pendant le dlire.
IV.

Diagnostic positif et conduite tenir


1. Recherche et mise en vidence du dlire
Dlire vident, bien verbalis
Dlire suspect devant :
Comportement ou attitude dcoute,
Moyens de protection
Qualit du contact : rticence, mutisme
Discours vasif, mfiance ou opposition
2. Les incontournables
Examen prudent sans risques inutiles
Recherche dun Grand Automatisme Mental
Recherche de la systmatisation du dlire et dun perscuteur dsign
Facteurs toxiques associs
Risque dun dlire agi avec risque de passage lacte.
Contexte particulier : puerpralit
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3. Juger de la dangerosit du patient : Devant tout tat dlirant, il importe


den valuer la dangerosit potentielle sur les critres suivants :
-

La rticence

La ngation de ltat morbide

La sthnicit et lexaltation affective (= intensit de la colre)

La dsignation dun ou des perscuteurs

Antcdents de passage lacte htro agressifs.

4. Diagnostic diffrentiel
-

Simulation : comportement ostentatoire

Conversions dlirantes.

5. Conduite tenir

V.

Hospitalisation en fonction de la raction globale du patient, de


lentourage et limportance de la symptomatologie

Chimiothrapie :

En fonction des donnes recueillis : Histoire de la maladie, efficacit de


traitements antrieurs, ou traitements mal tolrs ainsi que de lge
et de ltat somatique du patient.

Privilgier la voie IM et les NLP atypiques surtout si premiers


traitements

NLP conventionnel si agitation ou traitement en cours : Loxapac,


Haldol

Traitement associ : anxiolytiques ou thymorgulateurs

Conclusion

Notre dmarche est dvaluer un patient prsentant un tat dlirant et non pas
un symptme. Lanalyse smiologique est indispensable dans les limites du
possible. Le mdecin devra tre rigoureux et systmatique dans sa dmarche
diagnostique.

Rfrence :
ENC : Pierre Lvy-Soussan : 3me dition augment (2007).
Le malade dlirant: valuation et conduite tenir , Pr JM Vanelle, CHU de
NANTES (2007)
www. http://savoir.fr/dagnostic-et-conduite-a-tenir-devant-un-etat-delirant