ANLISIS DE LOS CAMBIOS EN LOS CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO

POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD EN EL DSM-V: QU HACEMOS

CON EL "SLUGGISH COGNITIVE TEMPO"?
Mateu Servera Barcel*; Cristina Trias Alcover**; Ral Ducet Teixeira***
* Profesor del Departamento de Psicologa de la Universitat de les Illes Balears.
Unidad de Asesoramiento Psicolgico Infantil del Laboratorio de Conducta y
Sistemas Dinmicos del Instituto Universitario de Investigaciones en Ciencias
de la Salud.
** Profesora asociada del Departamento de Psicologa de la Universitat de les
Illes Balears. Unidad de Asesoramiento Psicolgico Infantil del Laboratorio de
Conducta y Sistemas Dinmicos del Instituto Universitario de Investigaciones
en Ciencias de la Salud.
*** Unidad de Asesoramiento Psicolgico Infantil del Laboratorio de Conducta y
Sistemas Dinmicos del Instituto Universitario de Investigaciones en Ciencias
de la Salud. Universitat de les Illes Balears (UIB). Universitat de les Illes
Balears.
mservera5gmail.com
TDAH, DSM-V, Sluggish Cognitive Tempo, Criterios diagnsticos. ADHD, DSM-V,
Sluggish Cognitive Tempo, Diagnostic criteria.

RESUMEN:
El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) es uno de los
trastornos ms prevalentes en psicopatologa infantil y uno de los de mayor
afectacin en la vida diaria del nio. A pesar de ser tambin uno de los
trastornos ms investigados persisten polmicas respecto a los sistemas y
procedimientos para su diagnstico. En este sentido la prxima aparicin del
DSM-V garantiza cambios en el sistema diagnstico que dan pie a una
reflexin. Estos cambios son fundamentalmente los siguientes: el TDAH se
inscribe ahora en los "trastornos del neurodesarrollo" y los sntomas no deben
deberse a una conducta oposicionista, cambian el nmero de criterios a
cumplir para mayores de 17 aos, se aaden cuatro criterios ms a los
sntomas de "hiperactividad/impulsividad" y, tal vez lo ms importante, se
define un subtipo atencional restrictivo o puro. El objetivo de esta ponencia es
analizar estos cambios en relacin a los problemas tradicionales del
diagnstico, discuti r los procedimientos de evaluacin a utilizar en funcin de
estos criterios y especialmente contraponer el subtipo inatencional puro a la
recientemente recuperada dimensin denominada "Sluggish Cognitive Tempo"
(SCT). En este sentido un grupo de reconocidos investigadores reivindica para
el SCT una categora propia diferenciada del subtipo predominante inatento
con unos criterios diagnsticos (comportamentales y neuropsicolgicos)
propios relacionados pero a la vez independientes de los sntomas clsicos del
TDAH.

INTRODUCCIN
El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) es uno de los
trastornos ms prevalentes en la infancia y de los de mayor impacto en la vida
familiar, escolar y en el propio desarrollo del nio. Tambin podemos considerar
que en el mbito de la psicopatologa infantil es uno de los ms estudiados en
las ltimas cuatro dcadas y aun as sigue siendo un trastorno polmico. Sin
duda, gran parte de esta polmica deriva de que el tratamiento de eleccin es,
tambin desde hace muchas dcadas, farmacolgico, y fundamentalmente con
psicoestimulantes, lo cual ha supuesto que muchos profesionales y otros
colectivos se hayan opuesto e incluso negado a la existencia del trastorno. Es
el caso de influyentes asociaciones como, por ejemplo, la National Alliance
against Mandated Mental Health Screening & Psychiatric Drugging of Children o
la Children & Adults Against Drugging America.
Pero evidentemente los problemas relacionados con el TDAH no slo provienen
de fuera de la comunidad cientfica, tambin en ese caso se han desarrollado
mltiples dudas en casi todos los mbitos: en la etiologa y los modelos
explicativos, en la prevalencia, en los instrumentos y procedimientos de
evaluacin, en su comorbilidad y en la eficacia y eficiencia de sus mltiples
aproximaciones teraputicas. En nuestra opinin la clave de todos estos
problemas reside en la falta de acuerdo en su diagnstico, y los subtipos que
se pueden definir. Las grandes e importantes diferencias en los criterios y los
procedimientos diagnsticos hacen dudar de que en todos los estudios las
muestras seleccionadas sean realmente equiparables. Ello ha podido influir,
por ejemplo, en que se manejen cifras de prevalencia muy dispares (1-3), o en
que las conclusiones sobre los procedimientos de evaluacin e intervencin no
sean siempre coincidentes (vanse, por ejemplo, algunas revisiones del estudio
MTA (4-6).
El objetivo del presente trabajo es hacer un anlisis de los cambios propuestos
para el diagnstico del TDAH por parte del grupo de trabajo del DSM-V, de
aparicin prevista en mayo del 2013, con una especial dedicacin a la
posibilidad de diagnosticar un trastorno atencional puro relativamente
independiente de los problemas de hiperactividad e impulsividad. En este
sentido pretendemos contraponer al subtipo "inatento restrictivo" del DSM-V la
alternativa que supone la dimensin "Sluggish Cognitive Tempo" y proponer
lneas de trabajo al respecto.

CMO SE HACE EL DIAGNSTICO DEL TDAH?

En realidad esta pregunta viene muy condicionada por la siguiente cuestin:
existe alguna prueba objetiva fiable para realizar el diagnstico del TDAH? A

pesar de que se han propuesto numerosas tareas neuropsicolgicas o se ha

usado diferentes registros neuropsicofisiolgicos, as como estudios genticos,
en estos momentos no podemos afirmar que dispongamos de ninguna prueba
definitiva para realizar el diagnstico. Como afirma el Grupo de trabajo de la
Gua de Prctica Clnica sobre el TDAH en Nios y Adolescentes (GPC-TDAH)
(pag. 61) "El diagnstico del TDAH es exclusivamente clnico, y debe estar
sustentado en la presencia de los sntomas caractersticos del trastorno,
respaldado por una clara repercusin funcional en los mbitos personal,
familiar, acadmico y/o social, y tras haber excluido otros trastornos o
problemas que puedan estar justificando la sintomatologa observada" (7). Este
principio tambin est aceptado por la prctica totalidad de las guas clnicas
ms prestigiosas como, por ejemplo, la de National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE) (8)
As pues, el diagnstico del TDAH ha sido siempre clnico y ha derivado
fundamentalmente de dos sistemas de clasificacin: el Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IVTR.) (9) y el Sistema de
Clasificacin Internacional de los Trastornos Mentales (CIE-10) (10). Pero con
independencia de las diferencias que puedan existir entre ellos y sus evidentes
repercusiones para la clnica y para la investigacin, el problema ya est en la
propia evolucin interna de estos sistemas. El caso paradigmtico es el de los
DSMs, los manuales ms habitualmente utilizados en el mbito de la
investigacin y, por supuesto, en el mbito anglosajn en general.
De 1968, ao en que apareci el DSM-II, hasta 1980, ao en que apareci el
DSM-III, la Asociacin de Psiquiatra Americana (APA) haba mantenido una
posicin bastante "comportamental" con este trastorno, hasta el punto que se
denominaba "Sndrome de Reaccin Hiperkintica". La dcada de los aos
setenta, sin embargo, prcticamente haba cambiado el paradigma cientfico
del trastorno con los influyentes trabajos de Virginia Douglas y el modelo
cognitivo/atencional (11). Este modelo rest mucha importancia a los
problemas de sobreactividad motora (poco especficos y muy supeditados a
factores contextuales) y defini un nio con un rechazo o muy poco inters en
las tareas que implicasen esfuerzo cognitivo, una tendencia a la bsqueda de
gratificacin inmediata, poca capacidad para inhibir respuestas impulsivas y
poca capacidad para regular la activacin, con una afectacin bsica en los
mecanismos de atencin sostenida que se extendan despus a todo el mbito
del funcionamiento cognitivo. Estos trabajos acabaron por influir decisivamente
en el grupo de trabajo del DSM-III y se acu una nueva nomenclatura que, por
una parte, remarcaba la disfuncin atencional del trastorno y, por otra parte, la
separaba de la sobreactividad. A partir de ese momento se empez a hablar de
"Trastorno por Dficit de Atencin", ya fuese con hiperactividad (TDA+H) o sin
ella (TDA-H).
Slo siete aos despus, sin embargo, apareci el DSM-III-R. que recogi el
descontento de un grupo importante de investigadores que utilizando
fundamentalmente tcnicas de anlisis factorial no consiguieron certificar
claramente la independencia de la inatencin, la impulsividad y la

sobreactividad motora. La victoria esta vez de los "unionistas" dej al TDAH

con el mismo nombre y sin ninguna distincin entre ms o menos inatencin:
de un listado de 14 criterios comportamentales, referidos indistintamente a
inatencin, impulsividad e hiperactividad, bastaba con cumplirse 8 para
asignar el diagnstico. Los defensores de la diferenciacin y, por tanto, de la
existencia del dficit atencional puro (vase, por ejemplo, (12)) encontraron de
nuevo cierto respaldo otros siete aos ms tarde en el DSM-IV. A pesar de que
aqu se reconoce un tronco comn, el TDAH, se describen tres subtipos: con
predominio atencional, con predominio hiperactivo/impulsivo y combinado. La
revisin del 2001 (el DSM-IV-TR.) no supuso cambios importantes al respecto.
El sistema CIE se mantuvo bastante al margen de la polmica generada en los
grupos de trabajo de los DSMs, y de la propia revolucin cognitivo/atencional,
puesto que el CIE-9 se mantuvo de 1977 a 1992 y el trastorno se denominaba
"trastorno hiperkintico", con un punto de vista alejado de los que se estaba
discutiendo en el seno de la APA estos aos. Con la aparicin del CIE-10 en
1992 y el DSM-IV en 1994 se dio un avance importante en la convergencia pero
no definitivo. En el siguiente apartado abordaremos con ms detalle las
diferencias, pero ahora nos interesa destacar la forma en que se procede al
diagnstico del TDAH, puesto que como hemos visto, con independencia de
cules sean los criterios, al final la valoracin es bsicamente clnica y, por
tanto, subjetiva.
Al final los criterios de inatencin, impulsividad y sobreactividad se traducen en
conductas especficas que hay que valorar. La neuropsicologa ha aportado
muchas tareas para evaluar la inatencin y la impulsividad/inhibicin motora,
las cules son muy utilizadas en el mbito de la investigacin, pero no han
conseguido suficiente nivel de sensibilidad y especificidad para ser el eje del
diagnstico del TDAH. Ya a finales del siglo XX una revisin de Rapport et al.
(13) sobre tareas de laboratorio aplicadas a este trastorno conclua que a pesar
que las tareas de ejecucin continua o CPTs podan ser las ms tiles distaban
de ser un elemento definitivo. Ms recientemente en la prctica totalidad de
guas clnicas, como en la GPC-TDAH, se afirma que la exploracin
neuropsicolgica no es imprescindible como parte de la evaluacin habitual del
TDAH, pero puede estar indicada para conocer el perfil del funcionamiento
cognitivo y la comorbilidad con trastornos especficos del aprendizaje.
Por su parte, la neurofisiologa y la neurobiologa tambin dispone de muchas
pruebas para evaluar la actividad cortical, sin embargo tampoco ha conseguido
establecer una prueba propia y definitiva para el TDAH. La ms clsica, el
electroencefalograma (EEG) no ha conseguido suficiente validez como
herramienta diagnstica, a pesar de su utilidad en el campo de la investigacin
(14, 15). Y de hecho la mayora de guas clnicas asumen que en la evaluacin
diagnstica del TDAH no estn indicados los anlisis de sangre ni los estudios
de neuroimagen (TC, RM cerebral, SPECT o PET) (7).
El problema principal es que la relacin entre estas medidas indirectas de la
inatencin y la impulsividad y las medidas comportamentales slo es
moderada. Por tanto, en la mayora de procesos diagnsticos lo que no suele

faltar nunca son las escalas para padres, para educadores y para clnicos,
generalmente incluyendo los criterios diagnsticos del TDAH a veces
ampliados. Existen multitud de escalas, la mayora altamente correlacionadas
entre s, pero que no consiguen establecer puntos de corte singularmente
tiles. La raz del problema es que las conductas que miden, bsicamente de
inatencin e impulsividad, se entremezclan con muchos otros factores y
dimensiones y adems guardan una fuerte dependencia de los procesos
madurativos del nio, de las diferencias entre sexos y de las caractersticas del
evaluador.
As las cosas, es evidente que el mayor peso del diagnstico se fundamenta en
la anamnesis y la entrevista psiquitrica. En funcin de la formacin del clnico
que lleva a cabo el proceso har ms hincapi en una revisin complementaria
mdica o neuropeditrica o en el uso de escalas, cuestionarios y tareas
neuropsicolgicas. En cualquier caso, y sin poner en duda la formacin de los
profesionales que se dedican a esta labor, pensamos que es lgico que el
proceso pueda generar dudas. No tanto en lo que sera el diagnstico de los
casos denominados "de libro" (un TDAH combinado moderado/grave con
afectacin en el mbito del aprendizaje y del comportamiento), donde seguro
que el nivel de acuerdo entre clnicos sera muy elevado, sino precisamente en
los casos en donde es complicado determinar si las conductas estn o no en la
normalidad (por el nivel evolutivo, por las diferencias entre sexos, por factores
culturales, etc.), si se relacionan o dependen de otros trastornos (negativismo
desafiante, ansiedad, dislexia, etc.), en los casos en donde se quiere
diagnosticar un subtipo o en aquellos en donde claramente difieren en el nivel
de gravedad o intensidad. En todos estos, que al fin y al cabo son muchos en la
prctica clnica, se generan dudas en nuestra opinin no del todo bien
resueltas.
Por tanto, si el TDAH debe depender fundamentalmente de los criterios clnicos
parece necesario que stos estn como mnimo perfectamente delimitados,
bien definidos, y sobre todo que sean congruentes con los conocimientos que
la investigacin haya generado sobre las caractersticas del trastorno. Llegados
a este punto plantearse la necesidad de cambios parece ya una obligacin.

POR QU ES NECESARIO CAMBIAR LOS CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV

Y DEL CIE-lO?
La principal razn es bastante obvia: porque los dos sistemas no garantizan el
mismo diagnstico partiendo de los mismos problemas de inatencin,
impulsividad e hiperactividad. Es decir, a pesar de que con el DSM-IV i el CIE-lO
se hizo un esfuerzo por converger en los mismos sntomas o criterios, al final ni
se agrupan ni se interpretan igual (15). Por ejemplo, el criterio "a menudo
habla en exceso" es un sntoma de hiperactividad en el DSM-IV y de
impulsividad en el CIE-lO; en el DSM-IV algn sntoma debe iniciarse antes de
los 7 aos pero en el CIE-lO es el trastorno completo; e igualmente en el DSM-

IV algunos sntomas deben cumplirse en ms de un ambiente, pero en el CIE-lO

son todos. Con todo la principal diferencia est en el nmero de criterios a
cumplir para realizar el diagnstico: en el DSM-IV son como mnimo 6 de
inatencin y/o 6 de hiperactividad/impulsividad, mientras el trastorno
hipercintico del CIE-lO requiere como mnimo 6 de inatencin, ms tres de
hiperactividad, ms uno de impulsividad. Por tanto es evidente que el nivel de
exigencia es mayor en el CIE-lO que en el DSM-IV o, como opina ArtigasPallars (15), el trastorno hipercintico del CIE-lO es una forma ms grave del
TDAH. As no es extrao que en el estudio de Cardo et al. (3) sobre la sospecha
de prevalencia del TDAH en una muestra de 1.5OO nios encontraran que la
tasa utilizando los criterios CIE-lO slo estuviera sobre el 1,2% y en cambio
llegara al 4,6% utilizando los criterios del DSM-IV.
Las siguientes razones para cambiar los criterios diagnsticos que
analizaremos las centraremos fundamentalmente en el DSM, puesto que
probablemente sea el sistema ms utilizado al menos en el mbito de la
investigacin y en gran parte del mbito profesional. Dichas razones parten de
ciertas limitaciones, controversias o incongruencias dentro del propio sistema.
As, Moreno y Servera (16), siguiendo la reflexin de Barkley (17), proponen las
siguientes cuestiones no bien resueltas en el DSM-IV:
Constituye el TDAH con predominio atencional un trastorno con entidad
propia? Esa cuestin es evidentemente el objetivo del presente trabajo y los
datos, como veremos, parecen razonablemente conducir a la idea de que muy
probablemente s, pero todava no hay acuerdo unnime al respecto.
Constituye el TDAH con predominio impulsivo-hiperactivo un subtipo
diferenciado del TDAH tipo combinado? Tanto los estudios de campo como el
escaso nmero de sujetos diagnosticados en el subtipo impulsivo-hiperactivo
nos llevan hoy en da a la conclusin de que ste refleja la forma inicial del
trastorno, en la etapa infantil, pero que la mayora de sujetos acabarn
presentado un tipo combinado, por tanto parece difcil mantener esta
diferenciacin (vase (15))
Qu aporta, en los estadios tempranos del trastorno cuando se detecta
sobreactividad e impulsividad, la presencia de dficits de atencin? A pesar de
que hipotticamente podra suponer un mayor agravamiento del problema ello
no es as (18). La mayora de nios pequeos con sobreactividad motora e
impulsividad clnicamente relevante acabarn mostrando un TDAH combinado,
con independencia de si ya son ms o menos visibles los problemas
atencionales. Si acaso estos problemas lo que pueden sealar son dificultades
de aprendizaje y rendimiento acadmico ms acentuadas, mientras la
persistencia de la desinhibicin conductual se relaciona en la preadolescencia y
adolescencia con mayores problemas de comportamiento. Segn el grupo de
Barkley (vase, por ejemplo, (19)) es la desinhibicin conductual y la pobre
autorregulacin el elemento clave de la presencia de un TDAH, por tanto,
deberan tener ms peso los sntomas de impulsividad-sobreactividad que los
de inatencin, que pueden referir un problema ms inespecfico o con mayor
relacin con otras alteraciones conductuales y trastornos de aprendizaje.

Cmo afecta la edad a los criterios diagnsticos? A pesar de que el estudio de

campo del que derivan los criterios diagnsticos abarcaba nios de los 4 a los
16 aos y se establecan curvas diferenciadas de la prevalencia de los
problemas de inatencin, impulsividad y sobreactividad, no se tuvieron en
cuenta. Actualmente ello provoca un sobrediagnstico del problema en nios
menores (falsos positivos) y un infradiagnstico en los ms mayores (falsos
negativos), con la imposibilidad de aplicarlo a los adultos de forma fiable.
5. Cmo afecta el sexo a los criterios diagnsticos? Actualmente, an a riesgo
de generalizar, se puede afirmar que los criterios diagnsticos del TDAH en el
DSM-IV estn pensados slo para nios. stos eran claramente mayoritarios en
el estudio de campo de validacin de los criterios, mientras parece bastante
claro que, por razones puramente genticas, cabe establecer puntos de corte
diferenciados entre nios y nias para cada dimensin, especialmente para la
de impulsividad-sobreactividad. En algunas escalas de evaluacin,
como las ADHD-IV Rating Scale (3, 20) ya se ofreci esta posibilidad.
Es posible el diagnstico antes de los 6-7 aos? En principio s es posible,
aunque la fiabilidad del diagnstico se considera menor, salvo en casos muy
evidentes. En este sentido, antes de los 3 4 aos hay cierta coincidencia en
que es prcticamente imposible diferenciar los diferentes trastornos de
conducta en el nio (21) y hay que referirse a ellos genricamente como
problema de "inmadurez conductual", a la espera de cmo evolucionan con el
tiempo.
Es acertado el perodo de persistencia de los sntomas de 6 meses para
realizar el diagnstico? La cuestin es polmica porque este perodo no deriva
directamente de datos empricos sino de una cierta tradicin clnica. El
problema radica en que para nios preescolares puede tratarse de un perodo
demasiado corto de tiempo, puesto que algunos nios pequeos tras 12 meses
presentan evoluciones y cambios drsticos de comportamiento. Por contra,
para nios de ms de 6/7 aos con un desarrollo tardo del trastorno (lento e
insidioso) puede resultar un perodo de tiempo demasiado largo, puesto que
puede transcurrir un curso escolar completo sin diagnstico, ni tratamiento.
A parte de estas cuestiones de orden ms general, el propio grupo de trabajo
que ha afrontado la
reforma de los criterios diagnsticos del DSM-IV ya hizo pblicos en un
documento de trabajo los
aspectos crticos que impulsaban la necesidad de modificaciones (22). En
resumen estos aspectos
son los siguientes:
Los subtipos son bastante inestables en el tiempo.
Algunos crticos pueden ver la inatencin (IN) y la hiperactividad/impulsividad
(HI) como elementos separados dentro de un trastorno complejo. Sin embargo,

la estructura de los subtipos (que incluye una mezcla tanto de IN como de HI)
no refleja esto. Otros pueden ver la IN y la HI como elementos arbitrariamente
divididos de una dimensin o rasgo continuo. Pero la actual estructura
diagnstica tampoco les da satisfaccin.
Los nios con el diagnstico de TDAH con predominio atencional son un grupo
bastante frecuente y adems muchos de ellos muestran pocas o incluso
ninguna manifestacin de hiperactividad, sin que en el DSM-IV se hallen
diferenciados.
La evidencia emprica que da apoyo a los actuales subtipos diagnsticos, a
pesar de que estn tan ampliamente aceptados, es limitada.
La representacin de las conductas de inatencin, impulsividad e
hiperactividad en el conjunto de criterios es desigual y, por tanto, tienen pesos
diferentes: la impulsividad est infrarrepresentada y la inatencin
suprarrepresentada.
La organizacin por subtipos lleva a umbrales artificiales: por ejemplo, con diez
criterios presentes (cinco de inatencin y cinco de hiperactividad) un nio
puede quedarse sin diagnstico.
G. Ciertas manifestaciones y caractersticas del TDAH en adultos no estn bien
representadas, incluyendo el hecho de que con la edad disminuye el nmero
de criterios que conforman el trastorno sin que necesariamente ello suponga
una reduccin de las disfunciones en la vida diaria.
El inicio de edad del trastorno (los 7 aos como tope) es arbitrario y algunos
nios no manifiestan las conductas tpicas del TDAH hasta edades superiores.
Los criterios estn escasamente descritos y ello provoca variabilidad en las
respuestas de los evaluadores.
Por tanto, tras todo lo analizado parece evidente que haba suficientes razones
para plantearse una revisin del DSM-IV, que es lo que actualmente se est
llevando a cabo.

QU CAMBIOS SE PROPONEN EN EL DSM-V?

Como puede consultarse en el apartado reservado al TDAH en la pgina web
del DSM-V (22) han sido muchas las opciones revisadas hasta llegar a la
propuesta que de momento est vigente, pendiente de no sufrir otras
modificaciones hasta la publicacin definitiva del manual en Mayo del 2013.
Antes de nada vamos a resumir las opciones que se barajaron en la siguiente
tabla:
A. Cambios en la estructura General

Opcin
subtipo

1.

Mantener la estructura existente (con cdigos similares para el

combinado (CO) e hiperactivo/impulsivo (HI) y diferenciado para el inatento (IN)

Opcin 2. Mantener la
pero con

estructura existente, sin subtipos (cdigo nico,

conductas diferenciadas para IN y HI)

Opcin 3. Remplazar la estructura existente con "TDAH combinado" solamente
(sin diferenciacin de las conductas tpicas de IN y HI)

B. Opciones para abordar el TDAH sin hiperactividad

Opcin 1. Sin cambios, es decir, subtipo "predominantemente inatento" con
cdigo distinto,
Opcin 2. Redefinir un subtipo inatento restrictivo (RPI), con escasa presencia
de HI.
Opcin 3. Aceptar un nuevo diagnstico de "Trastorno de Dficit de Atencin"
con su propio cdigo de diagnstico (con criterios idnticos a los utilizados para
el subtipo IN, sin presencia de sntomas o conductas de HI)

C. Nmero, contenido y distribucin de los criterios

Opcin 1. Sin cambios en el nmero, contenido, o la distribucin de los tipos.
Opcin 2. Aumentar el nmero total aadiendo cuatro nuevos criterios de
impulsividad.

D. Edad de inicio de los sntomas y de la afectacin:

Opcin 1. Sin cambios, es decir, la afectacin deben estar presentes antes de
los 7 aos.
Opcin 2. Aumentar la edad de inicio de los sntomas para estar presentes
sobre o antes de los 12 aos.

E. TDAH en adultos

Opcin 1. Sin cambios, es decir, utilizar los criterios existentes, sin requisitos
de edad especficos.
Opcin 2. Reducir el umbral para el TDAH combinado de 6 a 3 criterios
asignados para la subescala IN o HI.

F. La comprobacin de que las disfunciones deben darse en dos o ms

ambientes.
Opcin 1. Mantener el requisito actual, sin necesitad de comprobaciones
adicionales
Opcin 2. Requerir que el requisito sea comprobado por informes directos de
padres,
maestros y de cualquier otro informante relevante en la vida del nio o del
adulto.

G. Criterios de inclusin y exclusin

Opcin 1. Sin cambios.
Opcin
2. Eliminar
generalizados del

como

criterios

de

exclusin

los

trastornos

desarrollo y del espectro autista.

Opcin 3. Mejorar o incrementar la condicin de que los sntomas de falta de
atencin

no deben
ser debidos
problemas de

conductas desafiantes,

de oposicin

o a

comprensin.
H. Elaboracin de las descripciones de los criterios, es decir, junto a los
criterios especificar ejemplos conductuales de los mismos que ayuden a una
mejor comprensin sobre lo qu debe ser evaluado.

En realidad, como era previsible, las opciones que fueron objeto de debate son
los temas abiertos alrededor del diagnstico del TDAH desde hace ya mucho
tiempo, cobrando de nuevo especial relevancia el tema del subtipo inatento. En
sta y en las otras cuestiones el grupo de trabajo de la Asociacin de
Psiquiatra Americana dedicado a la revisin de los criterios diagnsticos del
TDAH y las conductas disruptivas, dirigido por el doctor Francisco Xavier
Castellanos, nacido en Madrid de origen boliviano, ha tomado las decisiones
que resumimos a continuacin.

En primer lugar hay una decisin de fondo que tiene gran transcendencia para
la conceptualizacin del TDAH: se elimina la categora de "trastornos por
conductas perturbadoras" y el TDAH queda separado de los trastornos
negativista desafiante y disocial. Estos dos ltimos entran a formar parte de la
categora de "trastornos perturbadores, del control de impulsos y de la
conducta", junto con otros como el trastorno de conducta especfico por falta
de emociones e insensibilidad o el trastorno de personalidad disocial. Por su
parte el TDAH entra a formar parte de la categora de "trastornos del
neurodesarrollo", junto con los trastornos del desarrollo intelectual, de la
comunicacin, del espectro autista, del aprendizaje y los motores. En definitiva,
pues, se afianza el origen neuropsicofisiolgico y gentico del TDAH y se le
aleja ms de los factores contextuales o ambientales ms propios sino de todos
de muchos de los trastornos por conductas perturbadoras. Un efecto prctico
de esta decisin para el diagnstico del TDAH es que ahora el clnico deber
asegurarse que los sntomas de inatencin e impulsividad/hiperactividad no se
deben a un problema de conducta negativista, desafiante u hostil.

En segundo lugar hay un cambio importante en los criterios diagnsticos en

funcin de la edad: se siguen exigiendo 6 sntomas para inatencin y 6 para
hiperactividad/impulsividad siempre y cuando la persona tenga menos de 17
aos, en caso contrario son suficientes 4 sntomas. El reconocimiento del TDAH
en la edad adulta tambin se ve reflejado en ciertos cambios en los criterios
diagnsticos, de modo general porque ahora hacen referencia a cuestiones
laborales o ms propias de los adultos (antes eran casi exclusivamente de la
infancia o adolescencia) y de modo especfico en los ejemplos que acompaan
a los criterios: por ejemplo, el ltimo criterio de hiperactividad/impulsividad es
"encuentra dificultades para resistir tentaciones o oportunidades, aun cuando
ello signifique tomar riesgos" y en los ejemplos se puede leer a...los adultos
pueden comprometerse en una relacin tras slo un breve conocimiento, o
aceptar un trabajo o entrar en un negocio sin haber hecho las debidas
diligencias". En esta misma rea de la edad, tambin cabe destacar que si
antes los criterios deban estar presentes, al menos ciertas dificultades, antes
de los 7 aos, ahora es suficiente que se hayan expresado antes de los 12
aos.

En tercer lugar, con respecto a los criterios o sntomas especficos de cada

escala hay varios cambios a destacar. Para empezar los 9 tems de inatencin
se mantienen aunque con cambios en el redactado, bsicamente en dos
sentidos: hacerlo ms amplio para dar cabida a situaciones tpicas de personas
adultas y completarlos con ejemplos de comportamiento, actitudes u objetos
con el fin que el evaluador tenga ms claro qu debe evaluar. Por ejemplo, el
ltimo criterio de inatencin es "a menudo se le olvidan actividades diarias, las
tareas cotidianas y hacer los encargos (para adolescentes mayores o adultos,
devolver las llamadas, pagar las facturas o acudir a las citas)". Por lo que
respecta a los tems de hiperactividad/impulsividad hay ms novedades puesto

que se incrementan de 9 a 13. Los cuatro nuevos hacen referencia

fundamentalmente a estos comportamientos: una tendencia a actuar sin
pensar (lo cual incluye mltiples comportamientos impulsivos), a ser muy
impaciente (lo cual incluye gran inquietud al tener que esperar a los dems o
una conduccin temeraria), a sentirse incmodo haciendo cosas que requieran
lentitud y sistematizacin y una dificultad para resistir tentaciones u
oportunidades ya explicada anteriormente.

En cuarto lugar, por lo que respecta a los criterios B, C, D y E, es decir, los de

inclusin y exclusin que complementan los sntomas diagnsticos agrupados
en el criterio A, los cambios son: el ya mencionado de subir la edad de 7 a 12
aos para encontrar sntomas o dificultades anteriores en el comportamiento
del nio, el mantenimiento de que los problemas deben aparecer en dos o ms
ambientes (adems de hogar y escuela se aade el lugar de trabajo, las
relaciones con amigos o familiares, etc.), el mantenimiento de que los sntomas
deben interferir o reducir la calidad del funcionamiento social, acadmico y
esta vez tambin laboral y, finalmente, los sntomas no deben darse durante el
curso de un trastorno esquizofrnico u otro psictico y no deben poderse
explicar mejor por otro trastorno mental (trastorno del estado de nimo, de
ansiedad, disociativo o de personalidad). Por tanto, con respecto al DSM-IV, se
elimina la exclusin por trastorno generalizado del desarrollo (incluyendo el
espectro autista).
Por ltimo, el cambio quizs ms esperado y ms relevante se centra en los
subtipos de TDAH que se pueden diagnosticar. La combinacin de los 9
criterios diagnsticos de inatencin y los 13 de hiperactividad/impulsividad
permita evidentemente mantener todas las opciones que anteriormente
comentamos que permanecan abiertas. Y la decisin del grupo de trabajo se
resume en la siguiente tabla:

Criterios de Inatencin
Criterios de Hiperactividad/Impusividad

Combinado

6
Predominante Inatento

3 5
Predominante
Impulsivo
/

Hiperactivo

Inatento Restrictivo

<3

Es decir, se adopta por as decirlo una decisin "salomnica" puesto que el

subtipo hiperactivo/impulsivo, que pareca destinado a desparecer en funcin
de algunos datos contrastados de investigacin acaba mantenindose. Por otra
parte, los que reivindicaron la presencia de un trastorno inatento puro pueden
encontrar cierta satisfaccin en la presentacin del trastorno inatento
restrictivo, que caracteriza a una persona sin o con muy poca sintomatologa
hiperactivo/impulsiva (mximo 2 sntomas) y en cambio cumple con los
criterios de trastorno predominante inatento.

EST SATISFECHA LA COMUNIDAD CIENTFICA CON LOS CAMBIOS EN EL DSMV?: SON LOS SUBTIPOS ADECUADOS?
Probablemente hasta la fecha nunca ha habido ninguna propuesta sobre el
TDAH que haya satisfecho a toda la comunidad cientfica, y sta no iba a ser
una excepcin. Ahora bien, sin duda cabe suponer que unos cambios gozarn
de mayor aceptacin que otros.
Entre los ms aceptados entendemos que cabe destacar la inclusin del TDAH
en el campo de los trastornos del neurodesarrollo y alejarlo ms de los
trastornos de conducta. Es evidente que los nios con TDAH presentan
mltiples conductas negativistas y desafiantes, similares a los nios con TND,
pero se conciben desde una perspectiva relativamente distinta. Las conductas
problema en el TND tienen una base ms ambiental, contextual derivada de los
estilos de crianza y de la influencia del entorno. Los mismos problemas en el
TDAH se conciben ms desde una perspectiva neuropsicolgica, desde un
dficit en las funciones ejecutivas y en el propio procesamiento de la
informacin (23, 24). Por tanto remarcar que los problemas que se observen en
un nio para hacer el diagnstico de TDAH no deben poderse explicar mejor
como un problema comportamental es un

avance muy valorable del DSM-V. Otra cosa son las dificultades prcticas para
afinar en este diagnstico dada la histrica comorbilidad entre TDAH y TND
cercana al 50%, pero en todo caso eso incitar al desarrollo de nuevos
procedimientos e instrumentos de medida ms sensibles y especficos.
En la misma lnea pensamos que la comunidad cientfica, y tambin la
profesional, se alegrarn de que por fin el diagnstico del TDAH en la edad
adulta se haya estructurado en el DSM-V. Aunque otra cosa distinta es si este
avance es o no suficiente. Como hemos visto esta ampliacin del diagnstico
se sustenta en, por una parte, cambios en los criterios (se modifica su
redactado, se aaden algunos nuevos y se aaden ms ejemplos) y, por otra
parte, en rebajar la exigencia del nmero de criterios. Sin embargo, algunos
investigadores entienden que los criterios diagnsticos utilizados en adultos
deben ser diferentes, aunque deriven de los originales de la infancia, y deben
incluirse algunas medidas ms alrededor de ellos centrados en la
disfuncionalidad que producen en la vida del adulto (25, 26). Sin duda se
avecinan unos aos intensos en la investigacin del TDAH en los adultos.
La inclusin de los cuatro criterios nuevos en el apartado de
hiperactividad/impulsividad pensamos que tambin tendr buena acogida. En
realidad son comportamientos que aluden a dficits en las funciones ejecutivas
y ms especficamente en el autocontrol. En definitiva, desde hace ya ms de
15 aos el TDAH est prcticamente considerado un trastorno del autocontrol y
de un modo u otro los clnicos ya tomaban en consideracin estos criterios en
sus procesos diagnsticos.
Un cambio dudoso es la eliminacin de la exclusin por trastorno generalizado
del desarrollo. En los informes del propio grupo de trabajo que ha propuesto
esta modificacin se traslucen ciertas dudas. Es evidente, por una parte, que
no hay evidencia que el TDAH sea inconsistente con los trastornos
generalizados del desarrollo y del espectro autista y tambin que aunque la
asociacin con el TDAH no sea universal, la respuesta al tratamiento
psicofarmacolgico parece similar. Pero tambin hay contras: no podemos
asegurar en estos momentos que la neuropatologa de la inatencin y la
impulsividad/hiperactividad sea similar en los nios con TDAH y con trastornos
generalizados del desarrollo puesto que, por ejemplo, los problemas de
atencin de estos trastornos van mucho ms ligados al CI que en el caso del
TDAH. Aunque tambin es cierto que ya disponemos de bastantes estudios que
han encontrado puntos de conexin importantes entre el TDAH y, por ejemplo,
el trastorno de Asperger que avalara esta opcin del DSM-V (15).
Pero, sin duda, el cambio que ms polmica ha suscitado en la aparicin del
subtipo inatento restrictivo. La decisin salomnica a la que aludamos
anteriormente ha provocado lo que habitualmente se puede esperar de este
tipo de decisiones: descontentos en ambos lados. Los defensores del trastorno
nico no van a encontrar muchos motivos para diferenciar un subtipo inatento
puro de un predominante inatento slo porque en un lado haya algn sntoma
ms de hiperactividad/impulsividad que en el otro. Pero todava con ms
motivo los defensores del trastorno inatento diferenciado no pueden encontrar

satisfaccin a los datos acumulados por la investigacin hasta la fecha, cuando

observan que al final los criterios diagnsticos por los que se evalan los
subtipos predominante inatento y restrictivo inatento son exactamente los
mismos. Para ellos el problema no est en el nmero especfico de criterios de
hiperactividad/impulsividad a descartar, puesto que aun llegando al lmite cero
la cuestin no quedara resuelta. La clave est en que si existe un trastorno
atencional puro probablemente deba evaluarse con criterios y sntomas
diferentes a los del TDAH, por ms que puedan mantener cierta relacin.
Y, sin duda, entre las distintas opciones que los investigadores han barajado en
esta lnea de trabajo el papel ms preponderante, la mejor opcin, sin duda
viene representada por el Sluggish Cognitive Tempo.

QU ES EL SLUGGISH COGNITIVE TEMPO Y COMO DEBERA EVALUARSE?

Lahey et al. (27) fueron los primeros en sugerir un subtipo clnico que poda
ayudar a mejorar la comprensin del TDAH. Se referan a un nio soador
despierto, enlentecido, olvidadizo, ensimismado, etc., denominado Sluggish
Cognitive Tempo (SCT). Durante el tiempo en que estuvo vigente el DSM-III
diversos estudios relacionaron estos sntomas con el TDAH (28). Pero
posteriormente en el DSM-III-R. y en el DSM-IV no fueron tenidos en cuenta.
Sabemos que en los estudios de campo del DSM-IV dos sntomas puros y
definitorios del SCT fueron evaluados para incluirlos en el diagnstico del
TDAH, pero finalmente fueron descartados: "el nio a menudo parece soar
despierto" y "el nio a menudo parece enlentecido o adormecido".
Probablemente en ese momento influy en la decisin final que el SCT no
tuviera realmente un conjunto de sntomas bien estructurado.
La investigacin ha avanzado durante estos aos hasta el punto de que
disponemos de un cuerpo de conocimientos que como mnimo sugiere que el
SCT refiere un trastorno cognitivo cualitativamente diferente del TDAH
predominante inatento por ms que puedan compartir ciertos aspectos. Sin
embargo, persisti la dificultad para consensuar un conjunto relativamente
amplio de sntomas totalmente definitorios del problema: Skansgaard y Burns
propusieron cuatro (29); McBurnett et al. (30) tres; Carlson and Mann (31),
Bauermeister et al. (32), Todd et al. (33) y Solanto et al. (34) dos (aunque no
los mismos en todos los casos); Hartman et al. (35) cinco; y Mikami et al. (36)
tres. A pesar de estas divergencias el punto de partida ms utilizado para
medir el SCT han sido cuatro tems, presentes tradicionalmente en el CBCL
(37): el nio parece que est confundido o en las nubes; suea despierto o se
pierde en sus pensamientos; se queda mirando al vaco; y es poco activo, lento
o falto de energa. En un artculo muy reciente, Bauermeister et al. (38) con
una muestra puertorriquea han aportado evidencias sobre la validez de
constructo del SCT frente a los subtipos del TDAH a partir de estos cuatro
tems. Sin embargo, en general, se considera que estos tems no son
suficientes. En un trabajo de gran inters Penny et al. (39) llevan a cabo los

cinco pasos comnmente aceptados para desarrollar una medida de evaluacin

psicolgica y lo hacen precisamente para una escala de SCT. El resultado son
14 tems que posteriormente se han utilizado en diversos proyectos de
investigacin como el de McBurnett (2010), "Latent structure of sluggish
cognitive tempo andADHD symptoms" (NIH Grant #R.21MH080810). De estos
trabajos ha surgido la Kiddie-Sluggish Cognitive Tempo Diagnosic Interview
Module for Children and Adolescent. Y finalmente se ha adaptado a una escala
de 10 tems por parte del equipo de trabajo de G. Leonard Burns (Washington
State University) y est siendo adaptada al espaol en un proyecto de
investigacin compartido, "El estudio del Sluggish Cognitive Tempo (SCT) en un
diseo longitudinal para mejorar la conceptualizacin del trastorno por dficit
de
atencin
e
hiperactividad"
(PSI201
123254).
Esta
escala
fundamentalmente evala estos 10 comportamientos:
Soar despierto
Tener una atencin fluctuante
Ser distrado
Perder el hilo del pensamiento
Confundirse fcilmente
Parecer somnoliento, embotado
Ser de pensamiento lento
Ser de movimientos lentos
Tener poca iniciativa
Aburrirse en exceso haciendo las tareas cotidianas, necesitar estmulos extra.
El proyecto antes mencionado intentar en el futuro, a travs de muestras
simultneas del estado espaol y norteamericanas demostrar la existencia
independiente del SCT mediante un estudio de seguimiento de 3 aos
utilizando, adems de la escala SCT, otras medidas como son las escalas
tpicas del TDAH y sus subtipos, escalas de TND, escalas de
ansiedad/depresin, de rendimiento acadmico, etc., obteniendo la informacin
tanto de padres como de maestros.
El objetivo final sera, evidentemente, que el propio DSM-V o tal vez el CIE-10
tengan datos empricos suficientes para definir un trastorno por dficit de
atencin puro, con entidad y criterios propios frente al TDAH y sus subtipos, y
que esta deteccin ayude a mejorar la comprensin de estos trastornos y
especialmente su correcto tratamiento en el futuro.

CONCLUSIONES

En la presente comunicacin se han revisado los principales cambios

introducidos en el DSM-V para el diagnstico del TDAH desde una perspectiva
histrica y en funcin de los problemas y las limitaciones observadas en las
versiones previas del manual. A pesar de que probablemente la mayora de los
cambios van a ser bien recibidos por la comunidad cientfica y por los clnicos,
algunos parece que seguirn siendo insatisfactorios. El caso ms relevante es
el del subtipo de TDAH inatento puro. El DSM-V ha propuesto la entrada de este
subtipo con el rtulo de "restrictivo inatento" pero sin modificar o introducir
cambios en los criterios diagnsticos de base de todo lo que es el TDAH. As, lo
nico que distinguir al subtipo "restrictivo" del "predominante inatento" es
que en el primer caso slo se permitirn un mximo de los sntomas de
hiperactividad/impulsividad. Como ha sealado recientemente Barkley (40),
tras ms de 30 aos parece que disponemos de suficientes evidencias de la
existencia de una alteracin atencional y comportamental especfica,
denominada Sluggish Cognitive Tempo (SCT), presente en el mbito infantil y
probablemente tambin en el adulto. El SCT no sera totalmente independiente
del TDAH, puesto que probablemente la mitad de nios podran presentar
comorbilidad entre ambos trastornos o, dicho de otro forma, las medidas
utilizadas en uno y otro caso podran estar significativamente relacionadas.
Ahora bien, ello no implica que compartan toda la sintomatologa, ni que
tengan las mismas implicaciones, ni que requieran las mismas aplicaciones
teraputicas. El SCT define bsicamente a un nio con tendencia a soar
despierto, a estar o parecer confundido mentalmente, con una conducta
motora enlentecida o aletargada e hipoactivo. Es decir, en comparacin con el
TDAH puede coincidir en algunos aspectos, presentar otros de relativamente
diferentes o ms pronunciados y, finalmente, tener otros totalmente opuestos.
Se han llevado a cabo y se estn poniendo en marcha diferentes proyectos de
investigacin para intentar validar definitivamente la dimensin SCT y para
crear instrumentos de medida fiables y vlidos que ayuden a una mejor
conceptualizacin de la disfuncin y, en definitiva, a una mejor comprensin
del TDAH en su conjunto.

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