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Elabor par Alaoui Amine

RYTHROPOSE
Mtabolisme du fer :
Objectif :
Comprendre les anmies hypochromes (par dfaut de
synthse dhmoglobine)
Les surcharges de lorganisme en fer {hmochromatose}
Le fer rentre dans la gense de lhmoglobine, en effet
chaque fois quil y a une carence en fer il y a dfaut de
synthse dhmoglobine. Ce dernier est charg de transporter
de loxygne aux tissus.
Les compartiments du fer dans lorganisme :
Il y a diffrents compartiments, on en distingue :
Compartim

caractristiques

Fonction

ent
50% du fer de lorganisme.
1ml de culot de GR renferme
Fer hminique

1mg de fer

Transfert doxygne

Myoglobines (donne la
couleur rose au muscle)
renferme une fine quantit de
fer.
Fer des cytochromes
Fer des

oxydases

lectrons ncessaires

enzymes
Fer li la

Transferts des
la synthse de

3% du fer de lorganisme

transfrine

lADN
Transport du fer

vers lrythropose
et le foie

- 22 -Hmatologie

Elabor par Alaoui Amine


Sous forme de Ferritine et
Fer de rserve

dhmosiderine
Constitue ~1g du fer total

Activit

Ferroxydase

Rserve

Aspect nutritionnel du fer :

Les apports :

Une alimentation normale apporte ~ 10mg de fer par jour.


Les viandes sont plus riches en fer et principalement le foie.
Les ufs et les lgumes vertes constituent une bonne source
de fer ainsi que les crales.

Les besoins :

Varient entre 1 et 2g/j, ils varient avec :


Lge ainsi ils augmentent chez ladolescent,
Femme enceinte,
Les hmorragies.
NB : les besoins en fer naugmentent pas chez la femme
allaitante.
Absorption du fer :
o Mcanisme dabsorption :

La rgulation de labsorption du fer se fait par les


entrocytes, cest une rgulation par feed-back, le fer ne sera
absorb quen cas de besoin.
Le long du tractus digestif, le fer peut tre absorber mais
labsorption la plus importante se trouve au niveau du
duodnum proximal et le haut du jjunum.
Pour tre absorber au niveau des villosits, le fer a besoin
dun transporteur membranaire. Une fois il traverse la paroi

- 23 -Hmatologie

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apicale, il se trouve libre dans le cytoplasme, il passe ensuite au


ple baso-latral o il sera ensuite dlivr aux molcules
plasmatiques Apotransfrine .
RQ : {quand la transfrine ne fixe pas de fer elle est nomme
apotransfrine}.
Lorsque lorganisme est en excs de fer, ce dernier reste au
niveau des entrocytes fix sur lapoferritine, donner la ferritine
et tre liminer secondairement avec les selles.
Lorsque lorganisme est en dficit de fer, ce dernier sera
transport par la transfrine vers les hpatocytes et les
rythroblastes o il sera capt pour tre utiliser ou stocker.
RQ : le fer peut tre vhiculer de la moelle osseuse vers les
rythroblastes sans avoir besoin de transfrine, cest la
Rophocytose.
o Rgulation des mcanismes dabsorption :

La surcharge de lorganisme en fer inhibe son absorption par


inhibition de synthse des transporteurs au niveau des
villosits. A linverse, en cas de carence, il y a une expression
majore de ce transporteur et donc absorption exacerbe du
fer,
Lrythropose augmente sont absorption,
La vitamine C facilite son absorption,
Lalcool rduit son absorption.
Transfert du fer :
La transfrine ou sidrophiline est une -globuline qui peut
capter au maximum deux molcules de fe 3+, elle nest sature
quau 1/3 de ses capacits. En cas de carence en fer, on a une

- 24 -Hmatologie

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diminution de la saturation de transfrine et donc comme


consquence une augmentation sa synthse.
Compartiments de rserve :
Le fer de rserve est li dans :

a) Ferritine :

Protine de 480.000 Dalton qui peut contenir jusqu 4.500


atomes de fer avec une saturation normale de 18%. Elle est
soluble dans leau et donc va pouvoir passer dans le plasma.
La ferritine srique est le miroir des rserves de lorganisme
ainsi en fonction du taux de fer lintrieur de la cellule, on a
augmentation ou diminution de synthse de la ferritine.
NB : La synthse de lapoferritine se fait au niveau des
ribosomes.
b) Hmosidrine :

Cest un concentr de ferritine trouv au niveau des


rythroblastes et les urines de sujets atteints de surcharge en
fer.
Elle est insoluble dans leau, quand elle prcipite dans la
cellule elle donne des sidrocytes (sidroblastes).
Variations pathologiques du mtabolisme du fer :
A. Par carence :
Rencontre surtout chez :
Les femmes gestation rpte,
Les vieillards dont les villosits intestinales se sont aplaties.

- 25 -Hmatologie

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Dans ce cas il y a une dpltion de lorganisme en ferritine


et si la carence est svre on aura une dpltion en
hmosidrine. Lorganisme ragie en :
Augmentant labsorption du fer au niveau des entrocytes,
Augmentant la synthse de la transfrine,
Accumulant des porfrines,
Inhibant

lrythropose,

ainsi

on

aura

diminution

de

synthse dhmoglobine sans arrt de la multiplication


rythrocytaire et ainsi on aura de nombreuses petites cellules
{microcytose}.
Diagnostic :

1) NFS :
Diminution de lhmoglobine

MCH < 27

MCV < 55

MCHC < 32

Augmentation du IDR {largissement de la courbe de Price


Jones}
2) Etude de la morphologie des GR :
Il faut faire un frottis sanguin ainsi on peut rechercher la
prsence de :
Microcytose
Anisocytose
3) Bilan matinal de fer :
Il est trs important dassocier la sidrmie (fer srique) la
saturation de transfrine.
{Ferritinmie normale : 42 340g/l 14 150g/l.}

- 26 -Hmatologie

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Le dosage de la transfrine se fait par dosage


immunologique afin de juger la capacit totale de sa saturation.
Le dterminaison de la ferritinmie se fait par test ELISA, son
taux nous informe sur le stock en fer.
4) Mylogramme :
Numration des sidroblastes (0% en cas de carence), la
normale est de 50%.
B. Surcharge en fer :
Dans
constitutionnelles)

les
il

chromatoses

un

primitives

dsordre

de

(maladies

synthse

des

transporteurs villositaires, augmentant ainsi labsorption du fer.


De ce fait le fer va se fixer sur les tissus (MO, rate, cur,
poumons)provoquant leur endommagement.

Diagnostic :

1) Bilan martial :
Ferritinmie > 1000g/l
Laugmentation de la ferritinmie nest pas obligatoirement
lie laugmentation du fer, elle est augmente en cas de
syndrome inflammatoire.
2) Etude du liquide broncho-alvolaire :
Augmentation de la ferritinmie.

Facteurs vitaminiques :
A. Vitamine B12 :
Elle a un noyau qui ressemble celui de lhme la
diffrence que celui de la vitamine B12 a au centre un atome de
cobalt, elle est appele pour cela cobalamine.
1) Aspects nutritionnels :

- 27 -Hmatologie

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La vitamine B12 est apporte dans lalimentation {surtout par


la viande} raison de 10g/j cependant les besoins naturels
journaliers sont de 1 2g.
2) Absorption :
Elle se fait en cinq tapes :
o Libration de la vitamine B12 sous leffet dHCl de
lestomac,
o Fixation sur des protines de support,
o Digestion par les enzymes pancratiques alcalines ce qui
lui permettra de se fixer aux facteurs intrinsques,
o Fixation aux facteurs intrinsques,
o Fixation au niveau des rcepteurs des entrocytes qui
reconnaissent le complexe Vit B12 _FI.
RQ : La Vit B12 est mieux absorbe au niveau du grle quau
niveau de lilon.
Une fois le complexe est fix sur la cellule il se lie un
transporteur plasmatique cobalophiline qui lui permettra de
traverser lentrocyte et gagner la circulation. A ce niveau la Vit
B12 sera capte par la Transcobalamine puis le transport se fait
par une Transglobuline II (synthtise au niveau du foie) et qui
va transporter la Vit B12 son lieu de rserve le foie (50% de
lensemble de Vit B12 de lorganisme est hpatique 4mg ).
3) Fonctions de la Vit B12 :
La Vit B12 intervient au niveau de :
o La synthse des acides nucliques,
o Dans le transport des groupements mono-carbons,
o Dans la synthse de lADN.
4) Les ligands de la vitamine B12 :

- 28 -Hmatologie

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a) Transcobalamine II :

Cest une globuline de faible poids molculaire (PM=38.000)


scrte par un grand nombre de cellules (hpatocytes, moelle
osseuse, fibroblastes, entrocytes). Elle permet la fois le
transport de la Vit B12 vers lrythropose et les organes de
stockage (foie).
b) Haptocorine :

Cest un liguant trouv au niveau de la salive, il permet le


transport de la Vit B 12 vers le facteur intrinsque, son principal
rle est de prserver la Vit B 12. elle est constitue de deux
transcobalamine :
i.

Transcobalamine I :

Synthtise par les cellules granuleuses immatures et donc


elle va augmenter dans les leucmies mylodes,
ii.

Transcobalamine III :

Synthtise par les polynuclaires


La Vit B12 entreprend un cycle entro-hpatique, elle
traverse les entrocytes et va se fixer sur la transcobalamine II
pour tre acheminer vers la circulation veineuse portale o elle
va tre nouveau excrter par la bille et remise au nouveau
des entrocytes par lintermdiaire

du facteur intrinsque

jusqu puisement de ce dernier.


5) Rserves :
2 5mg au niveau du foie, lexcrtion de la Vit B12 est
minime de ~1g

B. Acide folique :
1) Forme :

- 29 -Hmatologie

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Cest la forme mono-glutamate qui reprsente la forme


active de lacide folique, lorsquil est rduit on obtient un
compos actif qui est lacide ttra-hydrofolique (THF).
Le THF agit comme un co-enzyme dans le transport des
radicaux mono-carbones.
2) Aspect nutritionnel :
On retrouve lacide folique au niveau des lgumes verts
(pinards, laitues, pois), une alimentation quilibre vas
apporter 400 600g/j dacide folique alors que les besoins ne
dpassent pas 100g/j.
Le stock en acide folique est ~6 10mg ce qui peut couvrir
une carence dapport de 3 mois.
3) Absorption :
Labsorption de lacide folique se fait au niveau du jjunum
proximal, au cours de cette absorption les formes polyglutamiques sont hydrolyses et converties en THF actif c d
en mono-glutarate.
Comme la Vit B12, labsorption de lacide folique se fait par
un transporteur mais dans ce cas cest lalbumine. Cette
absorption est suivit par un cycle entro-hpatique.

C. Aspect mtabolique de la Vit B12 et de lacide


folique :
La maturation des noyaux cellulaires dpend de la synthse
de lADN, ainsi pour les cellules multiplication rapide, tel les
lignes

hmatopotiques,

la

synthse

indispensable.
1) Synthse de lADN :
Elle se fait selon deux voies :

- 30 -Hmatologie

de

lADN

est

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a) 1re voie :

Conversion du dsoxyuridyl en dsoxythymidyl selon le


schma :
Phosphate

Dsoxyuridine

Dsoxyuridyl

dsoxythymidylate P
CH3
5-mthylne THF

THF
Vit B12

En absence de Vit B12 , le 5-mthylne THF va tre liminer


dans les urines, La Vit B12 transforme aussi lHomocystine en
Mthionine.
b) 2me voie :

Cest une voie de rcupration de la thymidine obtenue au


cours de la rparation des fragments dADN dfectueux.
2) Consquences de la carence en Vit B12 ou en Acide
folique :
a) Dsordre dans la synthse de la thymidine:

Par consquent dsordre de la synthse de lADN.


b) Dysrythropose :

Elle-mme

caractrise

par

un

dsquilibre

et

asynchronisme de maturation des noyaux par rapport celle du


cytoplasme.
Ceci conduit des anomalies de formation des GR donc une
macrocytose conjugue une pancytopnie caractrisant la
ligne mgaloblastique.
c) Manifestations sur la ligne granuleuse :

o Gigantisme sur la phase mtamylocyte,

- 31 -Hmatologie

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o Erythropose inefficace avec des avortements de cellules de


la

ligne

rythrocytaire

avant

mme

darriver

la

maturation,
o Augmentation de la libration de la bilirubine,
o Augmentation du fer srique,
o Augmentation de la LDH.
Do lintrt du dosage de la bilirubine indirect et total pour
linterprtation.
3) Etiologie des carences vitaminiques :
a) Vit B12 :

o Rgime vgtarien
o Bothriocphale,
o Diminution de la synthse du facteur intrinsque,
o Gastrectomie,
o Auto-anticorps dirigs contre le facteur intrinsque ou les
cellules gastriques (maladie de Biermer).
b) folate :

o Carence dapport
o Gastrectomie (entrane une carence en vitamine B12)
RQ : on ne donne pas dacide folique en cas danmie car on
risque dentraner une atteinte neurologique irrversible.
o Mal absorption du folate
o Excs dutilisation :

Grossesse

Anmie hmolytique

o Carences iatrognes par :


Les anticonvulsivants :

Hydantone

- 32 -Hmatologie

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gardnal

Sulfasalazine
4) Exploration :
a) NFS :

MCV nous oriente vers une :


o Macrocytose majeur (90% due une carence vitaminique)
o Macrocytose

modre

(hypersplnisme,

hypoplasie

mdullaire)
o Carence de moelle,
o Syndrome mylodysplasique,
b) Mylogramme :

Si on constate un gigantisme sur la ligne rouge


(mgaloblastes),

on

est

en

prsence

dune

anmie

mgaloblastique.
Si ce nest pas mgaloblastique on va faire une BOM pour
exclure un cancer.
Si lanmie est mgaloblastique on doit dterminer son
tiologie pour cela on fait :
i.

Dosage immunologique de la Vit B12 et de lacide folique

Devant une carence en Vit B12 en recherchera les Ac antifacteurs intrinsques ou Ac anti-entrocytes.
ii.

Test de Shilling :

1re temps :
On administre au malade une quantit de Vit B 12 dont le Co
est marqu.
En cas danmie pernicieuse (maladie de Biermer) on ne
trouvera pas de Co marqu au niveau des urines {pas
dabsorption}.

- 33 -Hmatologie

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2me temps :
On administre au malade de la Vit B12 dont le Co est marqu
et du facteur intrinsque :
Si le test est ngatif on serait en prsence dune anomalie
dabsorption.
5) Exemple :
Femme de 50ans :
GB :

2500

N:

55%

L:

40%

M:

4%

Eo :

1%

MCV :

118 l

Hgb :

7g/dl

Plq :

80.000

Leucopnie

Macrocytose
Anmie

On est en prsence dune pancytopnie avec une


macrocytose majeure. Il faut donc faire une anamnse pour
dterminer ltiologie de la carence en Vit B12.

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