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Elabor par Alaoui Amine

ETUDE DE LA COAGULATION
PLASMATIQUE
La coagulation plasmatique fait suite lhmostase primaire,
elle a pour but de consolider le thrombus plaquettaire par la
formation dun rseau de fibrine insoluble. Le plasma, donc qui
tait ltat liquide, sera transform en un gel.
La formation de la fibrine insoluble est due laction dune
enzyme

(thrombine),

cette

dernire

circule

ltat

de

zymogne inactif, son activation est due laboutissement


dune vritable cascade enzymatique dont le rle est dactiv la
thrombine.
A. Paramtres de la coagulation plasmatique :
I. Facteurs de la coagulation :

Ont t dcrits partir de dficits gntiques entranant le


plus souvent un syndrome hmorragique.
Facteur

Lieu de synthse

Demi-viee

Fibrinogne ( )* (substrat

Foie

4 6 js

de coagulation)
Prothrombine()*
Pro-acclrine (V)*
Pro-convertine (VII)
Antihmophilique A (VIII :c)
Antihmophilique B (IX)
Stuart ()
Plasma thromboplastine

Foie?
Foie

3 4 js
15 24h
4 6h
10 14h
20 28h
48 60h

(XI) PTA {antcdent

48h

facteur de Rosenthal}
Hageman (XII)
Facteur stabilisant la

?
?

50 70h
3 7 js

fibrine (XIII) FSF


Prkalikrine
Kininogne (KHPM)

Foie?

_
_

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* : Facteurs consomms lors de la coagulation (absence du


srum);
: Facteurs vitamine K dpendants.
Quand un facteur est crit avec a activ.
Exemple :

: Prothrombine
a : Thrombine

II. Vitamine K :

Indispensable la synthse des facteurs vit K-dpendants.


Son origine peut tre vgtale, animale ou thrapeutique.
Chez lHomme lapport de vit K se fait par lalimentation en plus
dune synthse endogne par la flore intestinale.
La synthse hpatique des facteurs vit K-dpendants se fait
en deux tapes :
La synthse pour chaque facteur dun prcurseur sans
activit biologique qui contient plusieurs acides glutamiques ;
Un second groupement carboxylique est ajout aux acides
glutamiques par une carboxylase qui ncessite la prsence
de la vitK. Les radicaux dicarboxyliques ainsi fixs confrent
aux prcurseurs une activit biologique.
Prcurseurs inactifs

Vit K

Prcurseurs actifs

Carboxylase

Ac Glutamique

Ac--carboxy-glutamique.

III. Les inhibiteurs de la coagulation :

Ils jouent un rle trs important dans la rgulation de la


coagulation sanguine plasmatique, leur rle est de permettre un
vritable quilibre coagulolytique pour viter lhypercoagulation
et donc la thrombose.
1) Antithrombine :

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Elle est synthtise par le foie, capable dinhiber de


nombreux facteurs s de la coagulation et principalement le
facteur a et a. Laction de lantithrombine est lente mais
devient immdiate en prsence dhparine.
2) Systme protine C _ protine S :

Elles sont galement synthtises par le foie en prsence de


vit K.
La protine C est active par la thrombine, en prsence de la
thrombomoduline qui elle est synthtise par les cellules
endothliales, et en prsence de la protine S, qui un rle de
cofacteur de la protine C, ces deux protines inactivent les
deux facteurs de coagulation {PFVa et PFVIII :ca}
3) Autres inhibiteurs :

Cofacteur de lhparine ;
Inhibiteur de la protine C active ;
2 macroglobuline ;
C1inhibiteur ;
1antitrypsine ;
Inhibiteur de la voie extrinsque associ aux lipoprotines ;
Remarque :
Tout dficit dun systme inhibiteur de la coagulation va
prdisposer aux thromboses.
En 1994, une anomalie nouvellement dcrite {rsistance la
protine C active(RPCa)} qui est une anomalie non pas de la
protine C mais du PFV Leiden qui correspond une mutation
dun acide amin en position 506 Arg est transform en
Glu . Cette position (506) est le site du clivage du facteur V a

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par la protine C active. Ceci expliquerait entre 15 50% de


thromboses veineuses profondes.
En 1996, on a dcrit une deuxime anomalie molculaire,
cette fois elle touche le PF 20210A qui correspond une
mutation dune Guanine en adnine au niveau du site
20210A qui code pour le PF. Cette mutation, multiplie par
trois le risque davoir une thrombose.
B. Mise en jeu des paramtres de la coagulation
plasmatique :
Cette mise en jeu est diffrente selon quon considre la
coagulation plasmatique qui se droule in vivo et celle qui se
droule in vitro.
I. Mise en jeu in vivo :

A la suite dune brche vasculaire, il y aura libration du


facteur tissulaire qui va passer dans la circulation gnrale
partir du tissu de la brche.
Ds que ce facteur est libr, il se produit successivement :
Une activation majeur du PFV ;
Formation du complexe tenase(X)-prothrombinase(II) ;
Synthse de quelques molcules de thrombine (IIa) ;
Retro-activation du PF ;
Activation du PF en PFa (la voie alterne) ;
Transformation du fibrinogne en fibrine qui est dabord
soluble puis devient insoluble.

Facteur Tissulaire
[FT-VIIa]
IIa
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XI

XIa

IX

IXa
VIIIa (Cofacteur)

(PFIII, Ca2+)

{=

Rtro-action

tenase}

Xa

PFIII, Ca2+
(Prothrombinase)

Activation des
Plaquettes

Va

II

IIa
PFIII, Ca2+

Fg=

Fg

fibrinogne

Monomre de fibrine
Fibrin
e instable
XIII

XIIIa
Fibrin

e stable
II. In vitro :

La coagulation plasmatique est schmatiquement subdivise


en trois voies :
1) Voie intrinsque ;
2) Voie extrinsque ;

Les deux aboutissent la formation dun complexe


prothrombinase.
3) Voie commune :

Permet la prothrombine de se transformer en thrombine


(thrombinoformation) qui son tour transforme le fibrinogne
en fibrine (fibrinoformation).

Schma de la coagulation plasmatique in vitro :

- 82 Hmatologie

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Voie

intrinsque

Voie extrinsque
Sys contact : surface

FT

Facteur

Tissulaire
KHPM, PK, XIIa, Ca2+

VII*

(Thromboplastine)
Voie Alterne

Ca2+

(In vivo)

IX

IXa
Ca2+
Tenase

Cphaline
VIII :c

Xa

X*

Ca2+
Cphaline
Va

Voie

(Prothrombinase)

Commune

Thrombinof
ormation

IIa

II*
XIII

Ca2+

XIIIa
Ca2+

Fg*

Monomre de fibrine

Fibrine

insoluble
Fibrinoformation

C. Exploration de la coagulation plasmatique :


I. Recommandations concernant le prlvement :

Le sujet doit tre jeun de matire grasse ;


Le garrot doit tre peu serr et mis en place juste avant la
ponction ;
La ponction veineuse doit tre franche ;
- 83 Hmatologie

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Le matriel de prlvement doit tre en plastique, de


prfrence, ou en verre silicone (le verre non silicon active
la coagulation) ;
Utiliser

des

tubes

de

prlvement

contenant

un

anticoagulant {citrate de Na+ 3,8%} ;


De prfrence liminer les premires gouttes de sang riches
en thromboplastine ;
Les analyses doivent tre ralises le plus rapidement
possible aprs le prlvement

(dans un

dlai de 2h

maximum).
II. Exploration biologique :

Base sur des tests semi-analytiques puis sur des tests


spcifiques.
1) Tests semi-analytiques :
a) Temps de Quick :

Cest le temps de coagulation dun plasma citrat aprs


adjonction de thromboplastine et du Ca2+.
Il explore in vitro la voie extrinsque de la coagulation.
Les rsultats sont exprims en secondes par rapport un
tmoin normal. Il est convertit en % et on parle alors de
(TP=taux de prothrombine) il explore en plus de la prothrombine, le fibrinogne, PFX et PFVII.
INR : International Normalized ratio
TQmalade

ISI

INR =
TQtmoin
Il permet galement la surveillance des traitements sous
anticoagulant. La zone defficacit thrapeutique des AVK est
comprise entre 25 et 35%.

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i.

Valeur normale :

TP normal > 60% ;


INR =2,5 4,5

ii.

Variations pathologiques :

TQ allong alors que TP diminu :


Ceci se voie dans certaines circonstances pathologiques:
Dficits congnitaux ;
Dficits acquis et anomalies :
Insuffisance hpatique,
Maladie hmorragique du Nouveau-n,
Malabsorption intestinale avec dficit en vit K,
Lors dune CIVD,
Prsence danticoagulant circulant de type :
lupique
Antifacteur si lanticoagulant neutralise lun des
facteurs de la voie.
Traitement AVK (effet recherche).
b) Temps de cphaline active(TCA) :

Cest le temps de coagulation dun plasma pauvre en


plaquettes,

citrat,

aprs

adjonction

de

cphaline,

dun

activateur de la coagulation et du Ca2+.


Lactivateur de la coagulation peut tre du Kaolin ou de la
Silice, de la clite ou de lacide ellagique.
Les rsultats sont exprims en sec par rapport un plasma
normal.
i.

Valeur normale :

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Un plasma normal un TCA de 30s.


Le TCA dun sujet nest considr pathologique que sil
dpasse de 6s le tmoin normal.
Le TCA permet de surveiller le traitement anticoagulant
base dhparine non fractionne, la zone defficacit est
comprise entre 1,5 et 3 fois le tmoin.
Le TCA explore lensemble des facteurs de la voie
intrinsque de la coagulation (, , , V, , V, et ).
ii.

Variations pathologiques :

TCA allong :
Dficits congnitaux de lun de ces facteurs ;
Dficits acquis et anomalies :
Insuffisance hpatique ;
CIVD ;
Prsence danticoagulant circulant de type :
Lupique (le plus souvent),
Antifacteur si lanticoagulant neutralise un des
facteurs de la voie.
Traitement lhparine standard non fractionne ;
AVK.
c) Temps de thrombine :

Cest le temps de coagulation dun plasma citrat aprs


adjonction dune quantit dtermine de thrombine.
d) Temps de rptilase :

Il se base sur le mme principe que le temps de thrombine,


on utilise la rptilase, enzyme extraite du venin de serpent. Il
explore la fibrinoformation (comme le temps de thrombine ) la

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diffrence cest quil est insensible lhparine tandis que le


temps de thrombine y est sensible.

2) Tests spcifiques :

Consistent en un dosage spcifique de chacun des facteurs


de la coagulation.
Principales anomalies des tests semi-analytiques de
lexploration de la coagulation plasmatique :
TCA

TQ

TT

Interprtation

Normal

Normal

Dficit en facteur VII ou inhibiteur


Dficit en facteur VIII :c ou IX / XI / XII /

Normal

Normal

PK / KHPM ou inhibiteur
Anomalie de la voie commune (X, V, II)

Normal

antiprothrombinase
Anomalie de la fibrinoformation.

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