Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Fecha:
Hora de inicio:
Hora final:
Aplic:
FICHA DE
Nombre del nio:
Como lo llaman en casa:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Sexo:
Escolaridad:
Domicilio:
ANTECEDENTES
FAMILIARES
Del padre
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estrado civil
Estado general de salud
Ocupacin
Lugar de trabajo
Horario de trabajo
Escolaridad
Religin
De la madre
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estrado civil
Estado general de salud
Ocupacin
Lugar de trabajo
Horario de trabajo
Escolaridad
Religin
Enfermedades en la familia
Epilepsia
No ( )
Alcoholismo
No ( )
Problemas
de lenguaje
No
(
)
Enfermedad mental
No
( ) o intento del mismo
Suicidio
No ( )
Diabetes
No ( )
Deficiencia
mental
No
(
)
Problemas de algn miembro
No
( )
Internamiento
No ( )
Otros
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Historia socioeconmica
Tipo de casa
Tipo de construccin
La casa tiene
Baos
Servicios con que cuenta
(Personas
)
Drenaje
( )
que habitan
la casa
Adultos de
sexo:de
Nios
sexo:
Nervioso ( )
Agresivo (
)
Habitaciones
Agua ( )
Masculino
Masculino
Femenino
Femenino
DESCRIPCIN DEL
NIO
Nivel
afectivo
Distrado ( )
Tmido ( )
Repetitivo ( )
Apariencia personal
No
aseado ( ) fsicas
Malformaciones
No
( ) inadecuadas
Posturas
No
( ) es:
El nio
Diestro ( )
Ha sufrido enfermedades:
No ( ) Cuales:
Sensible ( )
Amistoso ( )
Amable ( )
Otro:
Nivel verbal
Renuente a contestar ( )
Explicito ( )
Verbalizacin excesiva ( )
Ha
No
Ha
No
Ha
No
Luz
Silencioso ( )
Tartamudez ( )
Nivel fsico
Aseado ( )
Si ( )
Si ( )
Zurdo ( )
HISTORIA
CLNICA
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
)
Si ( )
)
No (
Si ( )
No (
Si ( )
Si ( )
No ( )
Si ( )
Solo ( )
Con ayuda ( )
Si ( )
No ( )
Regular ( )
Mala ( )
Si ( )
Lenguaje
Jerga ( )
Horario de sueo
Con quien duerme el nio
Necesita algo en especial para dormir
No ( necesita
)
Que
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Comida
Cena
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Control de esfnteres
A qu edad comenz a avisar
Que procedimiento se sigui para que avisara
Si ( )
HISTORIA
Grado escolar que cursa actualmente
Asisti al knder
No ( )ambos padres de acuerdo que el nio
Estn
Si ( )
Si ( )
Si ( )
No
( )
Porque
Ha perdido el nio algn grado escolar
No
( )
Porque
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Cules son las relaciones del nio con sus compaeros de clase
Participa dentro de actividades colectivas en
la escuela
No ( )
De qu tipo
Si ( )
Si ( )
No ( )
Cual:
HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL
Cuantos embarazos ha tenido
Se deseaba el embarazo
No
) sexo deseado
Fue(del
No
( )
Duracin
del embarazo
Enfermedades durante el embarazo
No ( )
Cuales
Enfermedades emocionales en el embarazo
No ( )
Cuales
El parto fue
Frceps ( )
Otro:
Condiciones del parto
Hospital ( )
Otro:
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Normal ( )
Cesrea ( )
Casa ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Le dieron bibern
No
( )edad dejo el bibern
A qu
De qu forma lo dejo
Progresiva
( ) de alimentacin
Tuvo problemas
No
) tipo:
De (qu
Vomito ( )
AMBIENTE FAMI
Nombre
Si ( )
Brusca ( )
Si ( )
Diarrea ( )
LIAR
grupo familiar
Parentesco
Otro:
Edad
Ocupacin
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Compaeros de juego
Espectculos que frecuenta
Asiste a fiestas
No ( ) paseos
Realiza
No ( quien
)
Con
Conducta en el juego
Si ( )
Si ( )
Lder
No
( )es la relacin con otros nios
Como
Si ( )
Se viste solo
No
)
Que( prendas
se coloca solo
Si ( )
Se desviste solo
No
)
Que( prendas
se quita solo
Si ( )
Se baa
Con ayuda ( )
El solo ( )
RELACIONES DE LAS FIGURAS PARENTALES CON EL NIO
Tiempo que le dedica al nio
El padre
La
madre
Tema que con mayor frecuencia comentan con el nio
El padre
La madre
Encierro ( )
Si ( )
De la muerte
)De qu manera:
Si (
Si (
No ( )
Cules son los premios y recompensas utilizados para estimular la conducta del nio
Como considera usted que es el nio (alegre, nervioso, activo, retrado, agresivo)
Cules son las fiestas que se realizan y a las cuales asiste o participa
Si ( )
En la escuela:
En otros lugares:
Observaciones y comentarios