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CASO CLNICO

ELENA MAGAZ GARCA


MIR 3 MEDICINA INTERNA
24 AGOSTO 2011

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MOTIVO de CONSULTA
y Varn, 14 aos
y Adenopatas cervicales bilaterales de aprox. 2 meses de
evolucin.

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Fluctuantes en su tamao.
y No dolorosas.
y Buen estado general.
y No fiebre.
y Refiere faringitis previa a objetivarse las adenopatas tratada con
antibioterapia.
y

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ANTECEDENTES PERSONALES

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y Vive en medio urbano.

y No contacto con animales.

y Alrgico a gramneas y moho.


y No intervenciones quirrgicas.
y Estudiante de 3 de ESO.

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(Ocasionalmente toma de antihistamnico.)

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y No tratamientos habituales.

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ANAMNESIS por APARATOS

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y No cefaleas.

y Obstruccin nasal perenne durante primavera e invierno.


y No tos, disnea ni autoescucha de sibilancias.
y Digestivo : nada a destacar.

y Locomotor : nada a destacar.

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y No sintomatologa urinaria.

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EXPLORACION :
y Buen estado general.
y Talla : 1,75 m. Peso = 65 Kg. TA = 130 / 80
y Adenopatas por debajo del cm. cervicales derechas de
consistencia elstica, no dolorosas, no adheridas a piel ni a planos
profundos.

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En regin cervical izquierda una adenopata de aprox. 1 cm. en su


dimetro mayor con las mismas caractersticas.
y Dudosa adenopata axilar derecha rodadera de aprox. 1 cm.
y Faringe enrojecida sin exudado.
y

y AP normal. Cor : rtmico, 64 latidos / min.

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y No enfermedad periodontal. Braquers.

edemas en miembros inferiores. Pedios +

y Abdomen : blando y depresible. No masas ni megalias. No

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ANALITICA

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y Hemoglobina: 14,9 gr./dl.

y Hto:42 % VCM: 88 HCM: 31 CHCM: 35

y Leucocitos: 6.500 (52 % neutrfilos, 36 % linfos, 6 % monos)


y Plaquetas : 243.000
y Glucosa: 92
y Acido rico : 6,2

FA: 870

GGT : 13 (UI/l)

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GPT: 14
y LDH: 443 U/l

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y GOT: 21

VSG: 2 mm.
Urea: 32 Creatinina : 0,8

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y Rx TRAX : sin hallazgos patolgicos significativos.

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DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

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Adenopatas cervicales bilaterales

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VARN
14 AOS

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2 meses de evolucin.
Fluctuantes en su tamao.
No dolorosas.
No fiebre.

Refiere faringitis previa

FA

< 1cm

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Consistencia elstica

No adheridas a piel ni a planos profundos

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1.HISTORIA CLNICA:

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y A. Familiares.

y A. Personales de exposicin : animales, insectos, TBC, sexuales,


tabaco, alcohol , ADVP, radiaciones, trabajos (silice), viajes, frmacos
y ( alopurinol, atenolol, captopril , carbamacepina)

y Sntomas y signos funcionales localizados (odinofagia,

Generales (fiebre, astenia, prdida peso).

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disfagia, otalgia, ) y

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2.EXPLORACIN FSICA:
Palpacin:
y Signos de infeccin local.
y Consistencia: dura (neoplasia), renitente

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Inspeccin y exploracin
general:
y Exploracin fsica general:
ACP, abdomen, ORL , mamas
y piel.
y Adenopatas en otros
territorios (axilares,
inguinales).
y Hepato-esplenomegalia.

(kyste) blando (lipoma)

Forma y Tamao
y nica/mltiple
unilateral/bilateral,
localizada/generalizada
y Adherida a planos profundos
y Palpitante (buscar soplo)
y

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La edad es el factor pronstico ms


importante!

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Malignidad

Joven
<15 d
Rpido
Mltiples
Pequea
Blanda
Dolorosa

>40a
>1m
Lento
nica
>2cm
Dura
Indolora

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Adherida
No

Mvil
Si

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Edad
Evolucin
Crecimiento
Numero
Tamao
Consistencia
Dolor a la
palpacin
Adherencia
Signos de
Inflamacin

Benignidad

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Adenopatas cervicales

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ADENOPATIAS
CERVICALES

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Clasificacin:

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ADENOPATIAS
CERVICALES

Inflamatorias
Agudas/subagudas
<15 dias

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No inflamatorias
Crnicas >1mes

CERVICAL
ANTERIOR

Adenitis o
adenoflemon

INFRAMANDIBULAR

te

INFRACLAVICULAR

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BUSCAR
AGENTE
CAUSAL

CERVICAL POSTERIOR

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1. Agudas/subagudas: <15 dias

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y Adenoflemn o adenitis:

- Es la ms frecuente , antecedentes de patologa dentaria


en dias previos.
- Lesin nica bajo ngulo mandibular.
- Dura , fluctuante, dolorosa , puede fistulizar.

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Tratamiento :
ATB, analgsicos, antiinflamatorios.
Ciruga: para drenaje si absceso.

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1.2. Agudas/Subagudas:

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POLIADENOPATIAS: ( ms frecuentes)
y VEB:
Jvenes, cervicales asociadas a astenia y esplenomegalia, test
MNI : +, Serologia de Paul Bunnel.
y Toxoplasma:
Sobre todo posteriores , indoloras y pequeas. Serologa de
MNI -. IgM en 3s. Regresan espontneamente.
y TBC:
Bacilo de Koch (unilaterales, inframandibulares o espinales,
fluctuantes)

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NICAS:
y VIH: Serologia +.
y Sfilis : chancro orofaringeo; Serologia +.

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y Micobacterias atpicas: (nios).

y Araazo de gato: (Bartonella hensallae): adenopatia

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voluminosa a veces supurada.


y Sarcoidosis: alteraciones en otras localizaciones (cutneas ,
pulmonares, mediastnicas). Dx: histologa.(granuloma
epiteloide gigantocelular sin caseificar).

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2.No inflamatorias, crnicas:>1mes


Cervicales anteriores:

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ADENOPATIAS:

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NO ADENOPATAS:

Tumoraciones palpitantes: (angio RNM o


Arteriografia)
- Aneurisma carotidieo (soplo)
- Fstula yugulo-carotidiana
- Tumor del globus-carotidiano

rn

te

Tumoraciones nerviosas:
- Neurinoma del X pc

Adulto con hbito Etilo-tabquico


- MTX de cncer de vas altas.
Examinar cavidad oral.
Dx: histolgico.
Ms joven:
- E. Hodkin (rara)
- Linfoma no Hodgkin
(masa gg de crecimiento rpido)
Dx: histolgico.
Anciano:
- LLC: macropoliadenopatias simetricas
bilaterales.
Dx: Anattica y puncin esternn.

Tumoraciones congenitas laterlocervicales: (infancia)


- Quiste del seno cervical
- Linfangioma qustico

Las que mejor


rendimiento sacan
de la biopsia

2.2. No inflamatorias, crnicas:

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SUPRA-CLAVICULAR
y MTX de cancer esofago, pulmonar.
y Schwanoma del plexo braquial.
y MTX de Pancoast

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INFRA- MANDIBULAR

Adenopatia MTX de Adc de lengua,


labio, encia, paladar.

Litiasis de canal de Warton (RX o


Eco)

Tumores de glandula submandibular

CERVICALES POSTERIORES:
y Schwanoma del XI pc o del plexo
cervical
y MTX de cavum u orofaringeo

rn

te

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Se

ETIOLOGIA DE LAS ADENOPATAS

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INFECCIOSA
y MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VEB)
y SNDROMES MONONUCLESIDOS
(CMV,adenovirus,VHA,VHB, varicela-zoster, herpes simple,
herpes tipo 6, parvovirus B19,sarampin, rubeola)
y INFECCIN VIH
y INFECCIONES CUTNEAS DE ORIGEN PIGENO
y OTITIS EXTERNAS, FARINGOAMIGDALITIS,
y QUERATOCINJUNTIVITIS (Tracoma)
y ABSCESOS DENTARIOS
y BRUCELOSIS

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ENFERMEDAD POR ARAAZO DE GATO


TULAREMIA
SFILIS
FIEBRE TIFOIDEA
MUERMO, PESTE, CARBUNCO,CHANCROIDE,
TUBERCULOSIS
MICOBACTERIAS ATPICAS
LEPRA
LINFOGRANULOMA VENREO
LEISHMANIASIS
TOXOPLASMOSIS
HISTOPLASMOSIS

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y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y

SNDROMES MONONUCLESICOS

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VIH, Toxoplasma

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Citomegalovirus

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Epstein-Barr

infecciones por virus

Herpesvirus-6

Es la enfermedad ms frecuentemente causada por el virus de E-B

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MONONUCLEOSIS

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fiebre, faringoamigdalitis
adenopatas y hepatoesplenomegalia
Hay evidencia serolgica de una infeccin por VEB hasta en el
90% de los adultos sanos
y Adolescentes y adultos jvenes
y

rn

te

INTERCAMBIO DE SALIVA entre


infectados y personas no infectadas
Desde adultos asintomticos a nios

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Nios: asintomticos-faringoamigdalitis leves


Mayores: FOD - inespecficos
Clnica:

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Fiebre: alta, 2 semanas...ms prolongada


Faringoamigdalitis (edema, exudado, petequias)
y
- odinofagia (puede ser severa)
Adenopatas (90%)
Hepatomegalia (15%)
Esplenomegalia (50%)

rn

te

Rash (5%; 100% si ampi o amoxicilina)


Infrecuentes: neumona, neutropenia o plaquetopenia y rotura del bazo

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DIAGNSTICO

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Historia clnica y examen fsico

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Leucocitosis leve - neutropenia relativa: linfocito-monocitosis


(30-90% de linfocitos atpicos- similares a linfoblastos)

Prueba de Paul-Bunnell +: detecta de forma rpida y sencilla la


presencia de Acs. heterfilos

Si Paul-Bunnell es - se debe estudiar la presencia de Ac especficos


frente a antgeno de la cpside o del ncleo viral

Acs. IgM indican infeccin actual

rn

Elevacin de transaminasas (2-3 semanas)

te

Plaquetopenia leve-moderada

Elevacin de triglicridos, FR +, ANAs +. Crioglobulinas, Acs. antiPQ

vi

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CMV

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INMUNOCOMPETENTE

Asintomtico o
S. Mononuclesico (la > frecuente tras neonato)
similar a mononucleosis infecciosa,< faringoamigdalitis y adenopatas.
autolimitada; a veces se prolonga semanas puede ser causa de FOD.
Raras complicaciones, similares a la M.I.

INMUNODEPRIMIDOS

rn

te

colitis, hepatitis, neumona, lceras digestivas, retinitis, rechazo.


(1-6 m. Postrasplante)

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Se

HERPESVIRUS HUMANO 6

vi

Se ha vinculado al exantema sbito


y Consiste en una elevacin brusca de la temperatura, hasta 40, de
2-4 das, seguida de un descenso rpido que coincide con la
aparicin de un exantema maculopapular que persiste 1 2 das.
Aparece entre los 6 meses y los 3 aos y es cultivable.
y

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y PARVOVIRUS

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y SARAMPIN

y RUBEOLA: exantema morbiliforme con adenopatias

generalizadas (retroauriculares y occipitales)


y HERPES SIMPLE: adenopatas inguinales

rn

te

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ENFERMEDAD POR ARAAZO DE GATO

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y Bartonella henselae

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y Aparicin subaguda de una linfadenopata regional


y
y
y

rn

te

autolimitada
Jvenes < de 20 aos inmunocompetentes
Curso benigno y autolimitado
Ms de 90% de los pacientes tiene el antecedente de contacto
con gatos, y entre 55% y 83% tiene el antecedente de
araazo de gato
Astenia, fiebre, exantema y/o esplenomegalia
Evolucin espontnea a curacin

vi

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Se

TULAREMIA:
Reservorio animal en roedores, contacto directo o efraccin cutnea o
mucosa. Chancro de inoculacin y adenopata voluminosa,
dolorosa y muy inflamatoria, rapidamente fistulizada a piel

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SFILIS 1 OROFARINGEA:
Erupcin maculopapular , poliadenopatas firmes y dolorosas.
BRUCELOSIS
Fiebre, adenopatas basicervicales,firmes, poco dolorosas,esplenomegalia:
enfermedad articular (artritis perifrica no erosiva, sacroileitis,
espondilitis). Lcteos no pasteurizados.

te

rn

ACTINOMICOSIS
Despus de un traumatismo o manipulacin dentaria. Adenopatas
submaxilares dolorosas, fistulizacin a piel.

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Se

TOXOPLASMOSIS

vi

y Infeccin producida por T. Gondii (protozoo

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intracelular)

Oral: ingestin de carne de cerdo,


cordero y ternera; o de vegetales,
contaminados con ooquistes o
bradizoitos.
Transplacentaria
Trasplante de tejidos
transfusiones de sangre-leucocitos
Inoculacin accidental laboratorio

rn

te

r
Se

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Solo aparecen sntomas en un 10-20% de los humanos

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infectados; se suele autolimitar en 1 mes, durando 12 m.


a veces

ADENOPATAS
SNDROME GENERAL FEBRIL
RASH CUTNEO MACULOPAPULAR

Excepcionalmente: encefalitis, retinitis, hepatitis, neumona,


miocarditis.

te
a

rn

Linfocitosis leve, aumento VSG y GOT-GPT


Diagnstico diferencial con EB-CMV-VIH

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Se

INFECCION POR VIH

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ADENOPATAS
y Mviles
y Indoloras
y Bilaterales
y Simtricas
y Ms frecuentes los procesos linfoproliferativos

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LEISHMANIASIS VISCERAL

rn

te

Fiebre de larga evolucin, adenopatas firmes indoloras y


mviles, afectacin generalizada de todos los grupos cervicales,
sindrome general,esplenomegalia y pancitopenia

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Se

TBC

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y Puede asociar sintomas infecciosos inespecficos,

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respiratorios y sndrome constitucional

y Especialmente en hilio pulmonar o mediastino. A veces en

reg submandibular o cervical (70-90%)


y Histopatologa tpica con:

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te

cl de Langhans
y cl epitelioideas
y necrosis de caseificacin
y

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Se

vi

NEOPLSICAS

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y ENFERMEDAD DE HODKING
y LINFOMA NO HODKING

y LEUCEMIA LINFTICA CRNICA B

y ENFERMEDAD DE WALDENSTROM
y LEUCOSIS AGUDA

rn

te

y METSTASIS CERVIVALES

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Se

DIFERENCIAS ENTRE LH y LNH


L Hodgkin

L No Hodgkin

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y Frecuente compromiso

ganglionar (cervical,
mediastnica, paraartica)
y Diseminacin ordenada
contigua
y Raro en A Waldeyer y
Mesentricos
y Raro comp
extraganglionar

de mltiples ndulos
perifricos
y Diseminacin no
contigua.
y Comp frecuente de A
de Waldeyer y Mesent.
y Comp Extraganglionar
comn.(medula sea,
bazo,tubo GI,SNC)

rn

te

y Una sola cadena

vi

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Linfomas no Hodgkin
y Signos y Sntomas:

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Malestar
y Fiebre
y Prdida de peso
y Sudoracin
y

y Extranodular: 25%

Paladar blando
y Personas de edad
>65 a. (20-40 aos)
y S LNH extranodular,
3/4 cabeza-cuello y
1/4 senos
paranasales
y

y Mayora de LNH son

te

Estmago
y Cabeza y cuello
y

y Intraoral

rn

desde su inicio
multifocales.

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Se

Linfoma de Hodgkin
y Edad: bimodal,

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adultos jvenes y
mayores de 50 a.
y Signos y sntomas:

Ubicacin ms
frecuentes:
y Supraclavicular
y Cervical

60-80% se inician en
cabeza/cuello

rn

te

Fiebre (>38C)
y Prdida de peso
inexplicable
y Sudoracin excesiva
y Prurito
y Fatiga
y

y MS IMPORTANTE:

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Se

y INMUNOLGICAS

rn

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y MISCELNEA

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Se

1SINDROME MONONUCLESIDO
y VARON JOVEN
y ADENOPATIAS DE CARCTER BENIGNO
y FARINGITIS PREVIA

MONONUCLEOSIS
INFECCIOSA
CMV

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te

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3VIH, TBC

rn

2LINFOMA (HODKING), METSTASIS CERVIVALES

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

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Bsicas:
y HG ,formula leucocitaria, PCR,
y VSG.
y BQ: Enzimas hepticos, fx
renal, Br , FA
y Prueba de Mantoux .
y Serologas infecciosas.
(VIH, Brucella, toxoplasma,
VHB,VHC,CMV,VEB,Les,
rubeola, leishmania)
y Inmunologia: ANA, FR,
ECA, proteinograma.
y Marcadores tumorales: 2
microglobulina
y RX trax (Adenopatias mediastnicas)
y Ecografia cervical y
abdominal.

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En ocasiones son necesarias


otras:
y TAC; RNM ; Gammagrafia.
y Angio RNM o arteriografa.
y Mielograma.
y Citologia ganglionar

mediante PAFF.

te

y Cervicotomia exploradora con

adenectomia

rn

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PAAF

rn

te

Adenopatias que no disminuyen de


tamao en 4-8 semanas.
Adenopatas supraclaviculares.
Rx de trax anormal.
Hepatoesplenomegalias.
Caractersticas neoplsica.

BIOPSIA GANGLIONAR