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Diagnstico diferencial das demncias

Jos Gallucci Neto1


Melissa Garcia Tamelini1
Orestes V. Forlenza2

Mdico psiquiatra e pesquisador do Laboratrio de Neurocincias (LIM-27) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
2
Mdico psiquiatra. Doutor em medicina pelo Departamento de Psiquiatria da Universidade de So Paulo. Mdico pesquisador e
coordenador do Ambulatrio de Transtornos da Memria do LIM-27, Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo.
1

Endereo para correspondncia:


Orestes V. Forlenza. Laboratrio de Neurocincias LIM 27, Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo, Av. Dr. Ovdio Pires de Campos s/n 05403-010 So Paulo SP; e-mail: forlenza@usp.br

Resumo

As sndromes demenciais so caracterizadas pela presena de dficit progressivo na funo cognitiva,


com maior nfase na perda de memria, e interferncia nas atividades sociais e ocupacionais. O
diagnstico diferencial deve, primeiramente, identificar os quadros potencialmente reversveis, de
etiologias diversas, tais como alteraes metablicas, intoxicaes, infeces, deficincias nutricionais
etc. Nas demncias degenerativas primrias e nas formas seqelares, o diagnstico etiolgico carrega
implicaes teraputicas e prognsticas.
Sabe-se que o diagnstico definitivo da maioria das sndromes demenciais depende do exame
neuropatolgico. Entretanto, uma avaliao clnica cuidadosa incluindo anamnese detalhada, exames
fsico e neurolgico, associado a determinaes bioqumicas e de neuroimagem, podem possibilitar
maior acurcia no diagnstico diferencial. Inovaes tecnolgicas servindo-se de mtodos de
neuroimagem estrutural e funcional, bem como de tcnicas de biologia e gentica molecular, tm
apresentado perspectivas para o diagnstico precoce das demncias, particularmente da doena de
Alzheimer. As diversas etiologias implicadas no desenvolvimento de sndromes demenciais, bem como
as respectivas condutas diagnsticas, sero revistas neste artigo.
Palavras-chave: Demncia, diagnstico diferencial, doena de Alzheimer, demncia vascular,
demncia no-Alzheimer.

Abstract

Dementia is a syndrome characterized by progressive impairment of cognitive functions, particularly in


memory, which affects social and occupational activities. The differential diagnosis must, firstly, identify
potentially treatable causes of cognitive impairment, addressing the different etiologies of reversible
dementia such as metabolic alterations, intoxications, CNS infections, and nutritional deficiencies. The
correct and early diagnosis of primary degenerative dementia carries therapeutic and prognostic
implications, which may attenuate the inevitable cognitive and behavioral deficits.
Definitive diagnoses of most primary dementia syndromes rely on post-mortem neuropathological
examination. However, a thorough clinical evaluation, including a detailed clinical history, physical and
neurological examination, combined with biochemical determinations and neuroimaging, provide a
more accurate differential diagnosis. Technological innovations making use of both structural and
functional neuroimaging methods, as well molecular biology and molecular genetic techniques, have
presented in the recent literature a strong perspective for the early diagnosis of dementia, especially of
Alzheimer disease. The different etiologies involved in the development of dementia syndromes, as well
as the respective diagnostic conduct, will be reviewed in this article.
Key words: Dementia, differential diagnosis, Alzheimers disease, vascular dementia, non-Alzheimer
dementia.

Doena de Alzheimer

A doena de Alzheimer (DA) responde por cerca de 60% de todas as demncias, o que a torna a causa
principal de demncia (LoGiudice, 2002). Quanto ao curso clnico, apresenta-se com incio insidioso e
deteriorao progressiva. O prejuzo de memria o evento clnico de maior magnitude. Nos estgios
iniciais, geralmente encontramos perda de memria episdica e dificuldades na aquisio de novas
habilidades, evoluindo gradualmente com prejuzos em outras funes cognitivas, tais como
julgamento, clculo, raciocnio abstrato e habilidades visuo-espaciais. Nos estgios intermedirios, pode
ocorrer afasia fluente, apresentando-se como dificuldade para nomear objetos ou para escolher a
palavra adequada para expressar uma idia, e tambm apraxia. Nos estgios terminais, encontram-se
marcantes alteraes do ciclo sonoviglia; alteraes comportamentais, como irritabilidade e
agressividade; sintomas psicticos; incapacidade de deambular, falar e realizar cuidados pessoais.
O diagnstico definitivo de DA s pode ser feito mediante a anlise histopatolgica do tecido cerebral
post-mortem. As alteraes histopatolgicas incluem perda neuronal nas camadas piramidais do crtex
cerebral e degeneraes sinpticas intensas, tanto em nvel hipocampal quanto neocortical (Braak e
Braak, 1991). Entretanto, a DA caracteriza-se histopatologicamente por duas leses principais, as
placas senis que contm a protena -amilide, e os emaranhados neurofibrilares (reviso sobre o
assunto por Caramelli, 2000). Os critrios diagnsticos para a DA segundo o NINCDS-ADRDA (National
Institute for Communicative Disorders and Stroke Alzheimers Disease and Related Disorders
Association), de McKhann et al. (1984) encontram-se no item 1 do apndice. A DA tem etiologia ainda
desconhecida, excetuando-se os raros casos familiares, de incio precoce, nos quais encontra-se
mutao gentica especfica. Os fatores genticos parecem ser muito relevantes, sabe-se que uma
histria familiar positiva para DA o nico fator sistemtico associado doena, excetuando-se a idade
(Heyman, 1984). A DA pode ser transmitida de forma autossmica dominante, e as caractersticas de
idade de incio e evoluo so determinadas pelos diferentes subtipos genticos. Os defeitos genticos

localizados nos cromossomos 14 e 21 esto relacionados a formas de incio precoce (abaixo dos 65
anos) da doena. Os cromossomos implicados, at o momento, nos subtipos genticos so o 14 (gene
PS-1), 21 (gene APP), 1 (gene PS-2) e 19 (apoE 4/4, apoE 3/3) (Goate 1991; Levy-Lahad, 1995;
Van Duijn 1996).
No h marcadores especficos na investigao laboratorial e de imagem da DA, embora alguns
achados possam dar suporte ao diagnstico clnico. Os exames subsidirios convencionais na DA
permitem no apenas a excluso de causas reversveis, como tambm a deteco de parmetros de
neuroimagem compatveis com os diferentes estgios clnicos da doena, tais como atrofia cortical,
alteraes hipocampais e temporais mesiais (reviso por Poulin e Zakzanis 2002). Em nvel
experimental, marcadores moleculares da doena tm sido pesquisados em fluidos biolgicos,
particularmente no lquido cefalorraqueano. Como exemplo, podemos citar a determinao dos ttulos
do peptdeo -amilide (e suas fraes) e da protena tau hiperfosforilada por mtodos que variam do
imunodiagnstico (Hglund et al., 2004; Hampel et al., 2004; Andreassen et al., 2003)
espectrometria de massa (Lewczuk et al., 2004). Alguns parmetros de neuroimagem associados a
novas tecnologias tambm podem, em futuro prximo, contribuir para o diagnstico precoce da DA.
Entre essas perspectivas, podemos citar a determinao volumtrica seqencial de regies cerebrais de
interesse, pela ressonncia magntica estrutural (Pennanen et al., 2004), ou, conforme recentemente
apresentado, o desenvolvimento de traadores radioativos para PET capazes de se ligar
especificamente aos depsitos cerebrais de b-amilide (Klunk et al., 2004). Marcadores genticos ainda
no tm finalidade diagnstica, exceto na determinao de mutaes especficas associadas a formas
raras da doena. As alteraes genotpicas, tais como a presena de apolipoprotena 4 e outros
polimorfismos, que contribuem para a avaliao do risco de doena, tambm no tm, no momento,
indicao diagnstica. Novas perspectivas laboratoriais, utilizando-se de tcnicas de gentica molecular
e anlise de expresso gnica, tambm tm proposto subsdios ao diagnstico da DA (Blalock et al.,
2004).

Demncia vascular

largamente aceito que as doenas cerebrovasculares possam ser responsveis pelo desenvolvimento
de quadros demenciais. As demncias vasculares (DV) constituem a segunda maior causa de demncia.
Entretanto ainda no h consenso sobre os mecanismos fisiopatolgicos exatos que levam demncia
(Romn, 2002).
A definio de demncia classicamente prioriza o comprometimento de memria (por acometimento
cortical, tal como na DA) (APA, 2000a); entretanto, falha na identificao de grande nmero de
pacientes, cujo comprometimento primrio ocorre em outros domnios cognitivos. Os pacientes com DV
tipicamente apresentam-se com sndrome demencial do tipo crticosubcortical, na qual os sintomas
primrios so de dficits nas funes executivas ou focais mltiplos (Romn, 2002).
A apresentao clnica da DV depende da causa e localizao do infarto cerebral (Rockwood et al.,
1999). Doena de grandes vasos leva comumente a mltiplos infartos corticais (com sndrome
demencial cortical multifocal), enquanto uma doena de pequenos vasos, geralmente resultado de
hipertenso arterial sistmica (HAS) e diabetes melito, causa isquemia da substncia branca
periventricular e infartos lacunares (com demncia subcortical, alteraes frontais, disfuno executiva,
comprometimento de memria, prejuzo atencional, alteraes depressivas, lentificao motora,
sintomas parkinsonianos, distrbios urinrios e paralisia pseudobulbar) (Romn, 2002).
Em estudo recente (Groves et al., 2000), poucas diferenas consistentes foram identificadas entre DA e
DV. Pacientes com DV mostraram taxas mais elevadas de depresso e comprometimento funcional,

alm de menor comprometimento cognitivo quando comparados a pacientes com DA. Duas
classificaes tm sido usadas para o diagnstico de DV: o critrio desenvolvido pelo NINDS-AIREN
(National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Association Internationale pour la
Recherche et lnseignement en Neurosciences) e o critrio do CAD-DTC (California Alzheimers Disease
Diagnostic and Treatment Centers). Para ambos os critrios, trs elementos so fundamentais:
sndrome demencial, doena cerebrovascular e relao temporal razovel entre ambas. Os critrios
diagnsticos para demncia vascular segundo NINDS-AIREN (Roman et al., 1993) encontram-se no
item 2 do apndice, e as principais diferenas entre as duas classificaes encontram-se na Tabela 1.
Na prtica clnica, o escore isqumico de Hachisnki tambm providencia elementos adicionais para o
diagnstico da DV. Escore maior ou igual a 7 consistente com DV, escore menor ou igual a 4 com DA
e escore de 5 a 6, sugestivo de DA associada a DV. Em metanlise recente, os eventos mais
freqentemente encontrados em DV que em DA so os seguintes: deteriorao em degraus, curso
flutuante, histria prvia de HAS ou acidente vascular cerebral (AVC), alm da presena de dficits
neurolgicos focais (Moroney et al., 1997).

Demncia mista

A demncia mista entidade nosolgica caracterizada pela ocorrncia simultnea de eventos


caractersticos de DA e DV. De acordo com estudos patolgicos, estimase que mais de um tero dos
pacientes com DA apresentem tambm leses vasculares, e proporo similar de pacientes com DV
exibam alteraes patolgicas caractersticas de DA (Kalaria e Ballard, 1999).
A presena de leses vasculares nos pacientes com DA pode estar subestimada e parece estar
associada deteriorao clnica mais rpida (Romn 2002, Pasquier et al. 1997; Snowdon et al., 1997;
Nagy et al.,1997). A apresentao mais comum de demncia mista a de um paciente com sintomas e
caractersticas clnicas tpicas de DA que sofre piora abrupta, acompanhada pela presena de sinais
clnicos de AVC. Esta forma de demncia mista foi chamada de demncia pr-AVC por Hnon et al.
(2001) e sua deteco pode ser auxiliada pelo uso do IQCODE, entrevista com parentes ou cuidadores.
Apesar do nmero de similaridades entre DA e DV, tem relativamente funo superior a memria verbal
de longo prazo e mais comprometimento da funo frontal executiva (Tierney et al., 2001).

Demncia por corpsculos de Lewy

A demncia por corpsculos de Lewy (DCL) acomete cerca de 20% dos pacientes com demncia. O
diagnstico clnico feito quando o declnio cognitivo flutuante, acompanhado por alucinaes visuais
e sintomas extrapiramidais. O quadro demencial apresenta-se com rpido incio e declnio progressivo,
com dficits proeminentes na funo executiva, resoluo de problemas, fluncia verbal e performance
audio-visual. As alucinaes visuais so os nicos sintomas psicticos que diferenciam DCL de DA ou
DV. Quanto aos sintomas parkinsonianos, encontra-se hipomimia, bradicinesia, rigidez e, menos
comumente, tremor de repouso. Sensibilidade a neurolpticos, quedas e sncopes tambm esto
presentes (LoGiudice, 2002). A definio exclui casos em que o parkinsonismo precede a sndrome
demencial em mais de 12 meses. Este critrio operacional pretende excluir pacientes com doena de
Parkinson que se tornaram demenciados depois, mas a praticidade deste critrio diagnstico

questionvel (Galvin, 2003). Os critrios diagnsticos para demncia de Lewy encontram-se no item 3
do apndice (McKeith et al., 1996).

Os eventos patolgicos marcantes so os corpsculos de Lewy, que so incluses intracitoplasmticas


eosinoflicas hialinas, encontrados geralmente no crtex cerebral e no tronco enceflico (Byrne, 2000),
neocorticais e uma quantidade varivel de eventos patolgicos relacionados com DA, como placas senis
e em menor extenso emaranhados neurofibrilares (Galvin, 2003).
A presena de declnio cognitivo associado a parkinsonismo, ataxia e instabilidade autonmica com
incio gradual ao redor da quinta ou sexta dcada de vida deve levantar a suspeita de atrofia de
mltiplos sistemas. Clinicamente, a atrofia de mltiplos sistemas tem apresentao variada, de acordo
com a rea do sistema nervoso central afetada (Papp e Lantos, 1994). Distinguem-se trs
apresentaes clnicas, mas a sobreposio entre elas comum. A variante estriatonigral apresenta-se
com incio gradual de parkinsonismo, hiper-reflexia, mioclonias, ataxia e insuficincia autonmica. A
variante olivo-pontocerebelar apresenta-se com parkinsonismo leve, disartria, fala escandida e
instabilidade autonmica. Raramente, esta variante pode ser acompanhada de mudanas na
personalidade e demncia (Critchley e Greenfield, 1948). A variante Shy-Drager (Shy e Drager, 1960)
caracterizada por falncia autonmica, com incontinncia ou reteno urinria, sncopes, impotncia, e,
menos freqentemente, incontinncia fecal. Uma histria associada de distrbio do comportamento do
sono REM pode, com freqncia, auxiliar o diagnstico de atrofia de mltiplos sistemas (Wenning et al.,
1994).

Demncia frontotemporal

O termo demncia frontotemporal (DFT) caracteriza uma sndrome neuropsicolgica marcada por
disfuno dos lobos frontais e temporais, geralmente associada atrofia dessas estruturas, e relativa
preservao das regies cerebrais posteriores. Estima-se que a DFT responda por 10% a 15% dos
casos de demncia degenerativa, ocorrendo principalmente aps os 40 anos de idade, com igual
incidncia em homens e mulheres (Mendez et al., 1993 ).
Os achados histopatolgicos tpicos da DFT so consideravelmente heterogneos e a presena dos
corpsculos de Pick no patognomnica. Embora a DFT e a DA s possam ser definitivamente
diagnosticadas atravs do estudo histopatolgico, algumas caractersticas clnicas distinguem as duas
sndromes durante a vida.
Os dficits mais caractersticos da DA envolvem a memria episdica, refletindo o prejuzo funcional
nas reas cerebrais mais susceptveis patologia da DA (lobo temporal mdio). Na medida em que h
progresso para outras regies cerebrais, os sintomas passam a envolver outros dficits cognitivos,
sociais e comportamentais. A DFT, entretanto, tem incio seletivo nos lobos frontais e temporais
anteriores e os pacientes nos estgios iniciais da doena mostram discreto comprometimento da
memria episdica, mas exibem importantes alteraes comportamentais (Rosen et al., 2002). Tais
alteraes incluem mudanas precoces na conduta social, desinibio, rigidez e inflexibilidade mentais,
hiperoralidade, comportamento estereotipado e perseverante, explorao incontida de objetos no
ambiente, distraibilidade, impulsividade, falta de persistncia e perda precoce da crtica. O incio dos
sintomas antes dos 65 anos de idade, histria familiar positiva em parentes de primeiro grau e a
presena de paralisia bulbar, acinesia, fraqueza muscular e fasciculaes (doena do neurnio motor)
do suporte ao diagnstico. Na DFT os prejuzos cognitivos comeam tipicamente nas funes
executivas (Perry e Hodges, 2000), mas podem tambm envolver a linguagem. As vrias
caractersticas clnicas associadas
DFT raramente so vistas em pacientes com DA. Baseado nestas caractersticas, em 1998,
desenvolveu-se consenso para o diagnstico clnico da DFT (Neary et al., 1998), dividindo-a em trs
sndromes clnicas: DFT, afasia progressiva no-fluente e demncia semntica. Tal classificao reflete a
heterogeneidade clnica da DFT, mas est embasada nos diferentes acometimentos do lobo frontal e
temporal, bem como no envolvimento distinto dos hemisfrios cerebrais, e suas respectivas
manifestaes clnicas. O envolvimento predominante do lobo frontal est associado com alteraes
comportamentais, incluindo desinibio, apatia, embotamento afetivo e perda da crtica da conduta
pessoal. Esta sndrome clnica continua sendo reconhecida como DFT, mas pode ser referida por alguns
autores com variante frontal da DFT (Hodges e Miller, 2001). H ainda algumas evidncias que
apontam a associao entre a variante frontal da DFT com atrofia frontal direita (Fukui, e Kertesz
2000). Em contraste, o acometimento cerebral em lobo frontal esquerdo est associado com perda
progressiva da fala, caracterizada por fala hesitante, dita no-fluente. Tal apresentao clnica tem sido
chamada de afasia progressiva nofluente. J o envolvimento primordial em lobo temporal anterior
esquerdo est associado com perda do conhecimento em relao a palavras e objetos, e , portanto,
conhecido como demncia semntica (Hodges, 1992, Snowden, 1989). Na demncia semntica, as
alteraes comportamentais apresentam-se de forma muito semelhante s alteraes da DFT, em
contrapartida, na afasia progressiva no-fluente as alteraes de comportamento quase sempre esto
ausentes nos estgios iniciais da doena, podendo aparecer mais tardiamente. Os critrios diagnsticos
para demncia frontotemporal, propostos pelos grupos de Lund e Manchester (1994) encontram-se no
item 4 do apndice.

Doena de Huntington (DH)

A DH doena autossmica dominante heredodegenerativa caracterizada por distrbio do movimento,


sintomas psiquitricos e demncia. causada pela expanso do trinucleotdeo CAG no gene que

codifica a protena huntingtina, localizado no cromossomo 4 (4p16.3). A demncia torna-se usualmente


aparente aps o surgimento dos sintomas coricos e psiquitricos. A memria afetada em todos os
aspectos e o aparecimento de afasia, apraxia, agnosia e disfuno cognitiva global ocorrem mais
tardiamente (Quinn e Schrag, 1998).

Doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ)

DCJ o prottipo de doena causada por prons em humanos. Trata-se de uma enfermidade infecciosa
e invariavelmente fatal, que atinge o sistema nervoso central e caracteriza-se por demncia
rapidamente progressiva e envolvimento focal varivel do crtex cerebral, gnglios da base, cerebelo,
tronco cerebral e medula espinhal. Embora a transmisso de humanos para animais tenha sido
demonstrada experimentalmente, a transmisso entre seres humanos (por transplante de crnea,
implantao de eletrodos corticais etc.) parece ser rara (Johnson e Gibbs, 1998). O agente infeccioso
est presente no crebro, medula espinhal, olhos, pulmes, linfonodos, rins, bao, fgado, no lquido
cefalorraqueano, mas no em outros fludos corporais.

Demncias reversveis

As demncias reversveis so causas raras de demncia. Entretanto, so importantes do ponto de vista


diagnstico, pois o tratamento adequado pode reverter o declnio cognitivo.
Hidrocefalia de presso normal (HPN)
A HPN causa potencialmente reversvel de demncia e caracteriza-se pela trade clssica: demncia,
ataxia e incontinncia urinria. Pode ser idioptica ou secundria a condies que interfiram na
absoro liqurica, como meningite ou hemorragia subaracnide. A demncia freqentemente leve e
de incio insidioso, e tipicamente precedida por distrbio de marcha e incontinncia urinria
(Vanneste, 2000). A deteriorao da memria comum, mas o aparecimento de apraxia e agnosia
incomum.
Pelagra
Causada pela deficincia de cido nicotnico (niacina), afeta os neurnios do crtex cerebral, gnglios
da base, tronco cerebral, cerebelo e corno anterior da medula espinhal. Manifesta-se por diarria,
glossite, anemia e leses cutneas eritematosas. Pode produzir demncia, psicose, estados
confusionais, sinais cerebelares e extrapiramidais, polineuropatia e neuropatia ptica.
Deficincia de vitamina B12
A deficincia de vitamina B12 causa rara de demncia reversvel e psicose orgnica. A demncia
caracterizada por disfuno cognitiva global, lentificao mental, perda de memria e dificuldade de
concentrao. Dficits corticais focais no ocorrem. As manifestaes psiquitricas so proeminentes e
incluem depresso, mania e quadros psicticos com alucinaes auditivas e visuais (Toh et al., 1997).

Hipotireoidismo
O hipotireoidismo causa de demncia reversvel e psicose crnica. A demncia caracterizada por
lentificao mental, perda de memria e irritabilidade. Dficits corticais focais no ocorrem. As
manifestaes psiquitricas so proeminentes e incluem depresso, parania, alucinaes auditivas e
visuais, mania e comportamento suicida.
Depresso
A depresso o quadro que gera maior confuso diagnstica com demncia. Como a depresso
condio potencialmente tratvel, a distino entre as duas condies torna-se obrigatria. Tanto a
depresso quanto a demncia causam lentificao psquica, apatia, irritabilidade, descuido pessoal,
dificuldades com concentrao e memria, e mudanas no comportamento e personalidade. Alm disto,
a depresso pode ser um sintoma da demncia e, no raramente, ambas as situaes coexistem
(Raskind, 1998). Na tabela 2, as caractersticas clnicas que auxiliam no diagnstico diferencial entre
depresso e demncia.

Demncias infecciosas

Complexo aids-demncia
O complexo aids-demncia a complicao neurolgica mais comum da sndrome da imunodeficincia
adquirida. Ocorre mais freqentemente em pacientes gravemente imunocomprometidos, em estgios
avanados da doena. Entretanto, pode ser uma das apresentaes iniciais da aids (Simpson e Tagliati,
1994). A demncia de incio subagudo e caracteriza-se por apatia, dificuldade de concentrao,
prejuzo de memria verbal e funes executivas, disfuno motora e distrbios de comportamento.
Com a progresso pode haver ataxia, disartria, mutismo, delrios e alucinaes visuais (APA, 2000b).
Neurossfilis
Era causa freqente de demncia antes do aparecimento e disseminao do uso da penicilina no
tratamento das fases iniciais da doena. Embora incomum nos dias de hoje, a demncia por
neurossfilis ainda constitui diagnstico diferencial a considerar-se diante de sndromes demenciais
atpicas ou com manifestaes frontais, particularmente em populaes menos favorecidas socialmente
(Simon, 1994).
Encefalite herptica

Embora incomum, permanece como a principal causa de encefalite espordica na Amrica do Norte.
Quando no tratada precocemente tem prognstico desfavorvel. Cerca de metade dos pacientes
morre em dias ou poucas semanas. Dos que sobrevivem, a maioria tem seqelas significativas, tais
como as sndromes de Korsakoff e Kluver-Bucy, sinais neurolgicos focais como hemiparesia e afasia,
tiques vocais e motores, e demncia (McGrath et al., 1997).
Neurocisticercose
Em nosso meio, a neurocisticercose considerada doena endmica e pode levar a comprometimento
cognitivo por inflamao crnica das meninges, hidrocefalia obstrutiva e pela presena de cistos
corticais. O quadro clnico resulta do prprio processo inflamatrio, do nmero e localizao das leses,
alm de prejuzos secundrios a infeces prvias (Sotelo et al., 1985). So comuns manifestaes
tpicas da demncia vascular (Alarcn et al., 1992).

Alcoolismo

Algumas complicaes do alcoolismo podem causar demncia. Estas incluem o hematoma subdural
crnico por traumatismo craniano, a degenerao hepatocerebral por cirrose heptica e deficincias
nutricionais. A demncia como acometimento neurolgico por efeito txico direto do lcool tem sido
proposta, embora nenhuma anormalidade distintiva tenha sido observada nos crebros dos pacientes
com demncia pelo uso do lcool (Victor, 1994).
Sndrome de Wernicke-Korsakoff
A sndrome de Wernicke ocorre pela deficincia de tiamina associada ao uso crnico de lcool, e
transtorno neurolgico agudo caracterizado por ataxia, disfuno vestibular, delrio e pela variedade de
anormalidades da motricidade ocular (nistagmo, paralisia dos retos laterais e paralisia da fixao). Se
no tratada adequadamente pode evoluir para sndrome amnstica crnica conhecida com sndrome de
Korsakoff, onde os aspectos essenciais so o prejuzo grave de memria recente e aprendizado
(amnsia antergrada) e confabulaes, com pobre resposta ao tratamento.

Outras etiologias

Diversas outras condies mdicas esto associadas com a presena de sintomas demenciais. Elas
incluem diversos distrbios metablicos e uso de medicaes (principalmente com efeitos
anticolinrgicos, analgsicos opiceos e esterides adrenocorticias). A tabela 3 rene as diferentes
etiologias para as sndromes demenciais.

Apndice. Critrios diagnsticos para as principais sndromes demenciais.

1) Doena de Alzheimer:
Doena de Alzheimer PROVVEL segundo critrios do NINCDS-ADRDA (McKhann et al., 1984)
I. Critrios para o diagnstico clnico de doena de Alzheimer PROVVEL:

Demncia estabelecida por exame clnico e documentada pelo Mini-Exame do Estado Mental,
escala de demncia de Blessed, ou avaliao similar, e confirmada por testes neuropsicolgicos;

Dficits em duas ou mais reas da cognio;

Piora progressiva da memria e outras funes cognitivas;

Ausncia de distrbio da conscincia;

Incio entre os 40 e 90 anos, mais freqentemente aps os 65 anos; e

Ausncia de doenas sistmicas ou outras doenas cerebrais que por si s possam provocar
declnio progressivo de memria e cognio.

II. O diagnstico de doena de Alzheimer PROVVEL auxiliado por:

Deteriorao progressiva de funes cognitivas especficas como linguagem (afasia), habilidade


motora (apraxia) e percepo (agnosia);

Prejuzo nas atividades do dia-a-dia e padres anormais de comportamento;

Histria familiar de demncia (particularmente se confirmada por exame neuropatolgico);

Exames laboratoriais compatveis com o diagnstico:

o puno lombar: normal, pelas tcnicas usuais;


o EEG: padro normal ou alteraes inespecficas, como aumento de ondas lentas;
o TC de crnio: atrofia cerebral, com progresso documentada por exames seriados.
III. Outras caractersticas clnicas consistentes com o diagnstico de doena de Alzheimer PROVVEL,
aps excluso de outras causas de demncia, incluem:

Plats no curso progressivo da doena;

Sintomas associados: depresso, insnia, incontinncia, delrios, iluses, alucinaes,


incontinncia verbal, exploses emocionais, agitao, distrbios sexuais, perda de peso;

Outras anormalidades neurolgicas, observadas em alguns pacientes, especialmente com


doena avanada e incluindo sinais motores, aumento de tnus muscular, mioclonias ou

distrbio da marcha;

Convulses em doena avanada;

TC de crnio normal para a idade.

IV. As caractersticas que tornam o diagnstico de doena de Alzheimer PROVVEL incerto ou pouco
provvel incluem:

Incio abrupto;

Sinais neurolgicos focais (tais como hemiparesia, dficits sensitivos, dficits em campos
visuais, distrbio da coordenao motora) no incio do curso da doena; e

Convulses ou distrbios da marcha nos estgios iniciais da doena.

2) Demncia vascular
Demncia vascular provvel segundo critrios do NINDS-AIREN (Roman et al., 1993)
I. Os critrios para o diagnstico clnico de demncia vascular PROVVEL incluem todos os seguintes:

1. Demncia, definida por declnio cognitivo a partir de um funcionamento prvio superior ao nvel
atual e manifestada por prejuzo de memria e de dois ou mais domnios cognitivos (orientao,
ateno, linguagem, funes visoespaciais, funes executivas, controle motor e praxia),
preferencialmente estabelecida por avaliao clnica e documentada por testes
neuropsicolgicos; os dficits devem ser graves o suficiente para causar prejuzos nas atividades
do dia-a-dia, e no devidos conseqncia fsica de um acidente vascular cerebral (AVC) isolado.
Critrios excluso: rebaixamento do nvel de conscincia, delirium, psicose, afasia ou prejuzo
sensoriomotor importantes. Tambm excluem o diagnstico a presena de doenas sistmicas
outras que no-cerebrais, que por si s podem ser responsveis pelo declnio cognitivo e
memria.

2. Doena cerebrovascular, definida pela presena de sinais focais ao exame neurolgico, tais como
hemiparesia, hipotonia facial, sinal de Babinski, dficit sensorial, hemianopsia, e disartria
consistentes com leso vascular (com ou sem histria de AVC), e evidncia de doena
cerebrovascular relevante em exame de imagem (tomografia computadorizada ou ressonncia
magntica) includo infartos mltiplos de grandes vasos ou infarto nico estrategicamente
localizado (giro angular, tlamo, prosencfalo basal ou nos territrios da artria cerebral anterior
e posterior), assim como mltiplas lacunas em gnglios da base e substncia branca ou leses
extensas em substncia branca periventricular, ou uma combinao de ambas.

3. Uma relao entre os distrbios citados acima, manifestada ou inferida pela presena de um ou
mais dos seguintes: (a) incio da demncia dentro de trs meses aps um AVC reconhecido; (b)
deteriorao abrupta das funes cognitivas; ou flutuaes, progresso em degraus dos
dficits cognitivos.
II. Caractersticas clnicas compatveis com o diagnstico de demncia vascular PROVVEL:

Presena precoce de distrbio da marcha (marcha em petits pas, ou robtica, aprxica-atxica


ou marcha parkinsoniana);

Histria de desequilbrio e freqentes quedas no provocadas;

Urgncia urinria precoce e outros sintomas urinrios no explicados por doena urolgica;

Paralisia pseudobulbar;

Mudanas na personalidade e no humor, abulia, depresso, incontinncia emocional, ou outros


dficits subcorticais, incluindo retardo psicomotor e funo executiva anormal.

III. Caractersticas que tornam o diagnstico de demncia vascular incerto ou pouco provvel:

Incio precoce de dficit mnstico e piora progressiva da memria e outras funes cognitivas
como linguagem (afasia sensorial transcortical), habilidade motora (apraxia) e percepo
(agnosia), na ausncia de leses focais correspondentes em exame de imagem;

Ausncia de sinais neurolgicos focais, alm do distrbio cognitivo; e

Ausncia de leses cerebrovasculares em exames de imagem (TC ou RNM).

3) Demncia com corpsculos de Lewy:


Demncia provvel por corpsculos de Lewy (DCL) segundo critrios de McKeith et al. (1996).
1. A caracterstica central necessria para o diagnstico de DCL um declnio cognitivo progressivo de
magnitude suficiente para interferir com a funo social ou ocupacional. Prejuzo proeminente ou
persistente de memria pode no ocorrer necessariamente nos estgios iniciais, mas normalmente
evidente com a progresso do quadro. Dficits atencionais e de habilidades fronto-subcorticais e
visoespaciais podem ser proeminentes.
2. Duas das seguintes caractersticas centrais so essenciais para o diagnstico de DCL PROVVEL:
a) Cognio flutuante, com pronunciada variao na ateno e no estado de alerta;
b) Alucinaes visuais recorrentes que so tipicamente bem formadas e detalhadas;
c) Caractersticas motoras espontneas de parkinsonismo.
3. Caractersticas que do suporte ao diagnstico so

Quedas repetidas;

Sncope;

Perda transitria da conscincia;

Sensibilidade a neurolpticos;

Delrios sistematizados;

Alucinaes em outras modalidades.

4. O diagnstico de DCL menos provvel na presena de:

Acidente vascular cerebral, evidenciado por sinal neurolgico focal ou exame de imagem;

Evidncia no exame fsico e investigao de qualquer doena fsica ou outra doena cerebral
responsvel pelo quadro clnico.

4) Demncia frontotemporal:
Critrios propostos pelos grupos de Lund e Manchester (1994):
I. Caractersticas diagnsticas centrais:

1. Distrbios do comportamento:
o Incio insidioso e progresso lenta;
o Perda precoce da conscincia pessoal (negligncia com higiene pessoal);
o Perda precoce da conscincia social (ausncia de tato social, desvios da conduta social);
o Sinais precoces de desinibio (como hipersexualidade, comportamento violento,
jocosidade);

o Rigidez mental e inflexibilidade;


o Hiperoralidade (mudanas na dieta, excessos alimentares, consumo excessivo de lcool e
tabaco, explorao oral dos objetos);

o Comportamento esterotipado e perseverativo (comportamento errante, maneirismos


como bater palmas, cantar, danar, preocupao ritualstica como colecionismo, hbitos
de higiene ntima e vesturio);

o Comportamento de utilizao (explorao irrestrita de objetos no ambiente);


o Distratibilidade, impulsividade e falta de persistncia;
o Perda precoce do insight e da crtica de que as alteraes so secundrias a uma
alterao no prprio estado mental.

2. Sintomas afetivos:
o Depresso, ansiedade, sentimentalismo excessivo, ideao suicida, delrios (presentes
precocemente e efmeros);

o Hipocondria, preocupao somtica bizarra (precoces e efmeros);


o Indiferena emocional (ausncia de empatia e simpatia, apatia);
o Perda da mmica (inrcia e falta de espontaneidade).

3. Distrbio da fala:
o Reduo progressiva da fala (reduo das manifestaes verbais espontneas);
o Fala estereotipada (repetio de repertrio limitado de palavras, frases e temas);
o Ecolalia e perseverao;
o Mutismo tardio.
4. Orientao espacial e praxia preservadas (habilidades intactas para interagir com o ambiente).
5. Sintomas fsicos:
o Reflexos primitivos precoces;
o Incontinncia precoce;
o Acinesia (tardia), rigidez, tremor;
o Presso sangnea baixa e lbil.
6. Investigaes complementares:
o EEG normal apesar de demncia clinicamente evidente;
o Exame de imagem (estrutural ou funcional, ou ambos) evidenciando anormalidade
predominantemente frontal ou temporal anterior, ou frontotemporal;

o Exame neuropsicolgico alterado (graves prejuzos nos testes dos lobos frontais, na
ausncia de amnsia significativa, afasia, ou distrbio espacial).
II. Caractersticas que do suporte ao diagnstico:

Incio antes dos 65 anos;

Histria familiar positiva de distrbio similar em parente de primeiro grau;

Paralisia bulbar, fraqueza muscular, fasciculaes (doena do neurnio motor).

III. Caractersticas incompatveis com o diagnstico (critrios de excluso):

Incio abrupto com eventos ictais;

Trauma de crnio relacionado ao incio dos sintomas;

Amnsia precoce e importante;

Desorientao espacial precoce, desorientao em ambientes familiares, dificuldades para

localizar objetos;

Apraxia precoce e importante;

Fala logoclnica, com perda rpida da associao das idias;

Mioclonias;

Dficit cortical bulbar ou medular;

Ataxia cerebelar;

Coreoatetose;

EEG significativamente anormal em estgios iniciais da doena;

Exame de imagem com alteraes estruturais ou funcionais predominantemente em estruturas


ps-centrais; leses multifocais na TC ou RNM de crnio;

Testes laboratoriais indicando envolvimento cerebral ou doena inflamatria (como esclerose


mltipla, sfilis, AIDS e encefalite herptica).

IV. Caractersticas pouco compatveis com diagnstico:

Histria tpica de alcoolismo crnico;

Hipertenso sustentada;

Histria de doena vascular (como angina, claudicao).

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rgo Oficial do Departamento e Instituto de Psiquiatria


Faculdade de Medicina - Universidade de So Paulo