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UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZÁN ICTERICIA OBSTRUCTIVA HÉLARD ROMAN CANO HÉLARD ROMAN CANO CIRUJANO GENERAL CIRUJANO GENERAL
UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZÁN
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
HÉLARD ROMAN CANO
HÉLARD ROMAN CANO
CIRUJANO GENERAL
CIRUJANO GENERAL
HOSPITAL IIII HUÁNUCO
HOSPITAL
HUÁNUCO
ESSALUD
ESSALUD
HRC
HRC
HRC
HRC
Conducto Biliar Conducto Biliar Hepático Derecho Hepático Izquierdo Conducto Hepático Común: Supraduodenal Colédoco Retroduodenal: Suprapancreático Colédoco
Conducto Biliar
Conducto Biliar
Hepático Derecho
Hepático Izquierdo
Conducto Hepático Común:
Supraduodenal
Colédoco Retroduodenal:
Suprapancreático
Colédoco pancreático
Intramural:
Ampolla de Vater
ICTERICIA: Es un término genérico para la pigmentación amarilla de la piel, mucosas y esclerótica, causada
ICTERICIA:
Es un término genérico para la pigmentación
amarilla de la piel, mucosas y esclerótica,
causada por un grupo heterogéneo de
enfermedades.
ESCLERÓTICA: se debe abundante elastina,
de gran afinidad por la bilirrubina.
Clínicamente con niveles séricos mayores de
2.5 mg/dl.
CLASIFICACIÓN: Tratamientos: Tratamientos: Médicos Quirúrgicos Alteraciones enen el metabolismo: Alteraciones el metabolismo: Hiperbilirubinemia no conjugada Hiperbilirrubinemia
CLASIFICACIÓN:
Tratamientos:
Tratamientos:
Médicos
Quirúrgicos
Alteraciones enen el metabolismo:
Alteraciones
el metabolismo:
Hiperbilirubinemia no conjugada
Hiperbilirrubinemia conjugada
Naturaleza
Naturaleza dede lala alteración:
alteración:
Hepatocelular
Obstructiva
Colestasis: enfermedad parenquimatosa hepática
Obstrucción mecánica intra o extrahepático del árbol biliar
ESTUDIO DE LA ICTERICIA: Metabolismo de la Bilirrubina Diagnóstico Diferencial HC EF Laboratorio Imagenología Opciones Terapeúticas
ESTUDIO DE LA ICTERICIA:
Metabolismo de la Bilirrubina
Diagnóstico Diferencial
HC
EF
Laboratorio
Imagenología
Opciones Terapeúticas
METABOLISMO DE BILIRRUBINA Fuentes de Bilirrubina Pigmento rojo-amarillo, C 33 H 36 O 6 N 4
METABOLISMO DE BILIRRUBINA
Fuentes de Bilirrubina
Pigmento rojo-amarillo, C 33 H 36 O 6 N 4
300 mg/día
Catabolismo de eritrocitos 85%
Fuentes no eritropoyéticas 15 – 20%
Transporte de Bilirrubina
Bilirrubina no conjugada afinidad ALBÚMINA
Circulación Sinusoidal del Hígado: Arterial y portal
Metabolismo de la Bilirrubina
FUENTES DE LA BILIRRUBINA
FUENTES DE LA BILIRRUBINA
METABOLISMO DE BILIRRUBINA
METABOLISMO DE BILIRRUBINA
BILIS CONSTITUYENTES BILIS HEPÁTICA BILIS DE LA VESÍCULA Agua Sales biliares Bilirrubina Colesterol Ácidos grasos Lecitina
BILIS
CONSTITUYENTES
BILIS HEPÁTICA
BILIS DE LA VESÍCULA
Agua
Sales biliares
Bilirrubina
Colesterol
Ácidos grasos
Lecitina
Sodio
Potasio
Calcio
Cloruros
Bicarbonato
97,5 g/%
1,1 g/%
0,04 g/%
0,1 g/%
0,12 g/%
0,04 g/%
145 meq/l
5 meq/l
5 meq/l
100 meq/l
28 meq/l
92,0 g/%
6,0 g/%
0,3 g/%
0,3 - 9,9 g/%
0,3 - 1,2 g/%
0,3 g/%
130 meq/l
12 meq/l
23 meq/l
25 meq/l
10 meq/l
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Desórdenes aislados del metabolismo de la Bilirrubina Enfermedades hepáticas. Obstrucción de los conductos biliares.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Desórdenes aislados del metabolismo de
la Bilirrubina
Enfermedades hepáticas.
Obstrucción de los conductos biliares.
DESÓRDENES AISLADOS HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA Aumento de la Producción: Hemólisis Eritropoyesis ineficaz Transfusiones Disminución de la
DESÓRDENES AISLADOS
HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
Aumento de la Producción:
Hemólisis
Eritropoyesis ineficaz
Transfusiones
Disminución de la Captación:
Fármacos
Sepsis
Ayuno Prolongado
DESÓRDENES AISLADOS HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA Disminución de la Conjugación: Sindrome Gilbert Crigler-Najar Ictericia neonatal
DESÓRDENES AISLADOS
HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
Disminución de la Conjugación:
Sindrome Gilbert
Crigler-Najar
Ictericia neonatal
DESÓRDENES AISLADOS HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA Excreción Hepática Alterada: Familiar/Hereditaria Ictericia Colestásica del Embarazo Sindrome de Dubin-Johnson Sindrome
DESÓRDENES AISLADOS
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
Excreción Hepática Alterada:
Familiar/Hereditaria
Ictericia Colestásica del Embarazo
Sindrome de Dubin-Johnson
Sindrome de Rotor
Adquirida
Fármacos
Sepsis
Obstrucción Biliar Extrahepática
ENFERMEDAD HEPÁTICA DISFUNCIÓN HEPATOCELULAR: AGUDA O CRÓNICA Hepatitis Viral Hepatotoxinas Hepatitis Autoinmune Enfermedades Metabólicas
ENFERMEDAD HEPÁTICA
DISFUNCIÓN HEPATOCELULAR: AGUDA O
CRÓNICA
Hepatitis Viral
Hepatotoxinas
Hepatitis Autoinmune
Enfermedades Metabólicas
ENFERMEDAD HEPÁTICA DESÓRDENES HEPÁTICOS CON COLESTASIS MARCADA: Enfermedad Granulomatosa Amiloidosis Malignidad Inflamación de los conductos biliares
ENFERMEDAD HEPÁTICA
DESÓRDENES HEPÁTICOS CON
COLESTASIS MARCADA:
Enfermedad Granulomatosa
Amiloidosis
Malignidad
Inflamación de los conductos biliares o porta
hepatis
OBSTRUCCIÓN DE LOS CONDUCTOS BILIARES COLEDOCOLITIASIS ENFERMEDAD DE LOS CONDUCTOS COMPRESIÓN EXTRÍNSECA MALIGNIDAD
OBSTRUCCIÓN DE LOS CONDUCTOS BILIARES
COLEDOCOLITIASIS
ENFERMEDAD DE LOS CONDUCTOS
COMPRESIÓN EXTRÍNSECA
MALIGNIDAD
SOSPECHA? ¿Es realmente un proceso de Ictericia Obstructiva? ¿Cuál es el nivel de Obstrucción? ¿Cuál es
SOSPECHA?
¿Es realmente un proceso de Ictericia
Obstructiva?
¿Cuál es el nivel de Obstrucción?
¿Cuál es la etiología de la Obstrucción?
DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES LABORATORIO IMAGENOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
LABORATORIO BT y F FA GGTP TGO (AST) y TGP (ALT) Diferenciación de Ictericia por Enfermedad
LABORATORIO
BT y F
FA
GGTP
TGO (AST) y TGP (ALT)
Diferenciación de Ictericia por Enfermedad Hepatocelular de la
Obstrucción Biliar Extrahepática, sólo con Laboratorio puede ser
Imposible
“ LA IMPORTANCIA EN EL ESTUDIO DEL PACIENTE ICTÉRICO ES LA CLÍNICA CLÍNICA CLÍNICA CLÍNICA”
“ LA IMPORTANCIA
EN EL
ESTUDIO DEL PACIENTE
ICTÉRICO ES LA
CLÍNICA
CLÍNICA
CLÍNICA
CLÍNICA”
IMAGENOLOGÍA Radiografía simple de abdomen Ecografía abdominal Ecografía endoscópica Ecolaparoscopía TAC RM - Colangioresonancia Centelleografía Biliar
IMAGENOLOGÍA
Radiografía simple de abdomen
Ecografía abdominal
Ecografía endoscópica
Ecolaparoscopía
TAC
RM - Colangioresonancia
Centelleografía Biliar
CTPH
ERCP
¿CUÁL ES EL MEJOR ESTUDIO IMAGENOLÓGICO?
¿CUÁL ES EL MEJOR
ESTUDIO
IMAGENOLÓGICO?
RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN HRC
RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN
HRC
ECOGRAFÍA VENTAJAS: No invasivo Portátil DESVENTAJAS: Presencia de gas Obesidad
ECOGRAFÍA
VENTAJAS:
No invasivo
Portátil
DESVENTAJAS:
Presencia de gas
Obesidad
ECOGRAFÍA ENDOSCÓPICA VENTAJAS: EE + Eco convencional Esófago – estómago – duodeno (Ampolla) Detección de cálculos
ECOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
VENTAJAS:
EE + Eco convencional
Esófago – estómago – duodeno (Ampolla)
Detección de cálculos
Tumores ampulares
DESVENTAJAS:
Costo
Invasivo
Operador dependiente
CENTELLEOGRAFÍA BILIAR VENTAJAS: Dinámica Tecnecio 99m No invasiva No operador dependiente DESVENTAJAS: No portátil Medio de
CENTELLEOGRAFÍA BILIAR
VENTAJAS:
Dinámica
Tecnecio 99m
No invasiva
No operador dependiente
DESVENTAJAS:
No portátil
Medio de contraste
CTPH VENTAJAS: Imagen directa de los conductos biliares Colocación de catéter drenaje biliar externo y/o interno
CTPH
VENTAJAS:
Imagen directa de los conductos biliares
Colocación de catéter drenaje biliar externo y/o
interno
Diagnóstica y terapeútica
DESVENTAJAS:
Invasivo
Conductos no dilatados
Coagulopatía, ascitis
ERCP VENTAJAS: Imagen directa de los conductos biliares Terapeútico DESVENTAJAS: Invasivo Experticia
ERCP
VENTAJAS:
Imagen directa de los conductos biliares
Terapeútico
DESVENTAJAS:
Invasivo
Experticia
CIO
CIO
OPCIONES TERAPEUTICAS
OPCIONES TERAPEUTICAS
CTPH Con fluoroscopía y aguja CHIBA 21G DDO, 7°-10° EIC línea media axilar conanestesia local, Hacia
CTPH
Con fluoroscopía y aguja CHIBA 21G
DDO, 7°-10° EIC línea media axilar
conanestesia local,
Hacia T12, contraste; hasta14 punciones
INDICACIONES Dilatación de vías biliares Detalle anatómico en paciente pre-quirúrgico Determinación sitio y etiología obstrucción ERCP
INDICACIONES
Dilatación de vías biliares
Detalle anatómico en paciente pre-quirúrgico
Determinación sitio y etiología obstrucción
ERCP fallida (7-8% fallas)
INTERPRETACIÓN “Signo Menisco” Coledocolitiasis “Si g no Punta de Lá p iz” Estenosis beni g na
INTERPRETACIÓN
“Signo Menisco”
Coledocolitiasis
“Si
g
no Punta de Lá
p
iz”
Estenosis beni
g
na
“Signo Dedo de Guante”
Ca páncreas,
ampuloma
QUE HACER? HRC
QUE HACER?
HRC
ERCP Canastilla de dormia ´75 INDICACIONES: Coledocolitiasis Obstrucción benigna o maligna de VBP Neoplasia benigna o
ERCP
Canastilla de dormia ´75
INDICACIONES:
Coledocolitiasis
Obstrucción benigna o maligna de VBP
Neoplasia benigna o maligna de Páncreas
Patología benigna o maligna de Papila > y <
Pancreatitis aguda (1as 24.48 hrs si hay cálculo) y Crónica
Iatrogenia Vía Biliar
Fístulas del Wirsung
Pseudoqiste de Páncreas
Dolor abdominal – Biliar, pancreático o esfinter de oddi
Enfermedades congénitas: Páncreas o Vías Biliares
Hemorragia o infección sospechada origen: Biliar-Hepático-
Pancreático
ERCP CONTRAINDICACIONES: (-) Paciente Imposibiliada anatómica para llegar con duodenoscopio a la 2° porción duodeno RELATIVAS
ERCP
CONTRAINDICACIONES:
(-) Paciente
Imposibiliada anatómica para llegar con
duodenoscopio a la 2° porción duodeno
RELATIVAS
Estenosis esófago; Billroth II
IMA reciente
Pac con Marcapaso (corriente < 3seg sin pulso)
ERCP PREPARACIÓN DEL PACIENTE: Ayunas 8 hrs En camilla (sedante) EV permeable m. sup. Izq. HC
ERCP
PREPARACIÓN DEL PACIENTE:
Ayunas 8 hrs
En camilla (sedante)
EV permeable m. sup. Izq.
HC
Medicación (dormonid, petidina, hioscina, solucorteff)
Perfil de coagulación
Amilasa sérica (> 1000, TE > 3 d, PAL
NO)
Ficha Rx
Consentimiento Informado
ERCP TÉCNICA: Endoscopio visión lateral (DUODENOSCOPIO) Uña para dirigir catéter POSICION DEL PACIENTE: DC prono Oblícuo
ERCP
TÉCNICA:
Endoscopio visión lateral (DUODENOSCOPIO)
Uña para dirigir catéter
POSICION DEL PACIENTE:
DC prono
Oblícuo izquierdo
Mesa Rx
ERCP INSERSIÓN: CATETERISMO DEL COLÉDOCO: Entre 5-7 mm N Cateterización selectiva De abajo-arriba, der-isq, en dirección
ERCP
INSERSIÓN:
CATETERISMO DEL COLÉDOCO:
Entre 5-7 mm N
Cateterización selectiva
De abajo-arriba, der-isq, en dirección 10-11
CATETERISMO DEL WIRSUNG:
3 – 2 – 1 mm N (cabeza-cuerpo-cola)
En dirección 12-1
Inyección de contraste a baja presión
PAPILOESFINTEROTOMÍA PAPILÓTOMO: Catéter con alambre: se tensa y destensa El alambre apunta a las 12 hrs
PAPILOESFINTEROTOMÍA
PAPILÓTOMO:
Catéter con alambre: se tensa y destensa
El alambre apunta a las 12 hrs
Se pasa correiente para corte (roto fibras circulares del
oddi)
Suficientemente grande
Salga el cálculo
Suficientemente pequeña
No se perfore Duodeno
En posición 3: Rama A. gastroduodenal Cirugía
PRECORTE:
Más complicaciones: perforaciones duodenales
Cálculos en la Ampolla
Tipo cuchillo o punta
PE COMPLICACIONES: Procedimiento endoscópico – invasivo Morbilidad 3- 10% Mortalidad 0.5 – 1% POR ENDOSCOPÍA: Perforación
PE
COMPLICACIONES:
Procedimiento endoscópico – invasivo
Morbilidad 3- 10%
Mortalidad 0.5 – 1%
POR ENDOSCOPÍA:
Perforación
Broncoespasmo
Accesos cardio-respiratorios
POR PREMEDICACIÓN:
Crisis vagales
Reacciones alérgicas
Depresiones respiratorias
ERCP: complicaciones POR ERCP: 1°as 24 hrs: Pancreatitis Colangitis Hemorragia Perforación duodenal Inyección intramural como un
ERCP: complicaciones
POR ERCP:
1°as 24 hrs:
Pancreatitis
Colangitis
Hemorragia
Perforación duodenal
Inyección intramural
como un habón
Canastilla atrapada: litos > 10mm,papilotomía pequeña (corte
incompleto esfínter)
CIRUGÍA
Tardías:
Colecistitis
Acceso retrógrado: estasis
25 – 30% antes 6 meses
colecistitis acalculosa (no colecistectomía)
c/ papilotomía
Colecistectomía
Estenosis papilar
ERCP LIMITACIONES: ERCP Dx…??? Colangioresonancia Pancreatitis crónica ERCP Tx Ya no Dx
ERCP
LIMITACIONES:
ERCP Dx…??? Colangioresonancia
Pancreatitis crónica
ERCP
Tx
Ya no Dx
ERCP RECOMENDACIONES POST ERCP NPO por 12 hrs CFV c/15 min por 24 hrs Hb, Hto
ERCP
RECOMENDACIONES POST ERCP
NPO por 12 hrs
CFV c/15 min por 24 hrs
Hb, Hto si FC
y PA
Rx. abdomen (sospecha de perforación)
Amilasa sérica (sospecha de pancreatitis)
Kehr: cerrado, clampado 24 hrs
control trans Kehr
retirarlo, otros
ROL ERCP EN MANEJO DE COLECISTITIS SINTOMÁTICA Colelap Tx elección colelitiasis 15% Coledocolitiasis ¿Todos deber pasar
ROL ERCP EN MANEJO DE
COLECISTITIS SINTOMÁTICA
Colelap Tx elección colelitiasis
15% Coledocolitiasis
¿Todos deber pasar ERCP?
Sí ERCP:
ERCP previo a colelap en pacientes con certeza de
coledocolitiasis
ERCP post colelap cuando se identifican cálculos
en colédoco durante cirugía
ROL ERCP EN MANEJO DE COLECISTITIS SINTOMÁTICA ¿Cómo decidir quien requiere y quien no requiere ERCP?
ROL ERCP EN MANEJO DE
COLECISTITIS SINTOMÁTICA
¿Cómo decidir quien requiere y quien no
requiere ERCP?
Grupos de sospecha de coledocolitiasis
Alto grado de sospecha
Mediano grado de sospecha
Bajo grado de sospecha
%%%%
ROL ERCP EN MANEJO DE COLECISTITIS SINTOMÁTICA ALTO GRADO DE SOSPECHA: Historia de dolor, fiebre e
ROL ERCP EN MANEJO DE
COLECISTITIS SINTOMÁTICA
ALTO GRADO DE SOSPECHA:
Historia de dolor, fiebre e ictericia
FA
y GGTP
(BQ
)
Ecografía: dilatación vías biliares
BAJO GRADO DE SOSPECHA:
Historia de episodios previos colecistitis aguda, sin
ictericia, sin pancreatitis
BQ N
Ecografía: colecistitis calculosa, vía biliar 4 – 7mm
ROL ERCP EN MANEJO DE COLECISTITIS SINTOMÁTICA MEDIANO GRADO DE SOSPECHA: Historia de ictericia fugaz, PA
ROL ERCP EN MANEJO DE
COLECISTITIS SINTOMÁTICA
MEDIANO GRADO DE SOSPECHA:
Historia de ictericia fugaz, PA previa
BQ: FA y GGTP límite superior,
N
Ecografía: Dilatación leve colédoco: 8 – 10mm
ERCP EN COLECISTITIS SINTOMÁTICA BAJO GRADO MEDIANO GRADO ALTO GRADO COLANGIO RESONANCIA COLELAP COLELAP CPRE PREOP
ERCP
EN
COLECISTITIS SINTOMÁTICA
BAJO GRADO
MEDIANO GRADO
ALTO GRADO
COLANGIO RESONANCIA
COLELAP
COLELAP
CPRE PREOP
Y CIO
90%
5%
ALTA
CÁLCULOS
ÉXITO
FRACASO
24 – 48 HRS
CPRE
COLELAP
REPETIR ERCP
FRACASO
ÉXITO
FRACASO
HRC
COLE LAP O
ABIERTA +
EXPLORACIÓN
VÍAS BILIARES
CIO Rutina 6-12% Selectiva 56% No CIO 32% LITIASIS RESIDUAL Post ColeLap N < 1% EXTRACCIÓN
CIO
Rutina
6-12%
Selectiva
56%
No CIO
32%
LITIASIS RESIDUAL Post ColeLap N < 1%
EXTRACCIÓN ONE STEP (1 sólo tiempo)
ONE STEP
HRC
HRC
HRC
HRC
HRC
HRC
HRC
HRC
HRC
HRC
HRC
HRC
HRC
HRC
HRC
HRC
“UNA REINTERVENCIÓN BILIAR, SIEMPRE SERÁ LA PENÚLTIMA…”
“UNA REINTERVENCIÓN
BILIAR,
SIEMPRE SERÁ LA
PENÚLTIMA…”