UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZN

ICTERICIA OBSTRUCTIVA

HLARD ROMAN CANO

CIRUJANO GENERAL
HOSPITAL II HUNUCO
ESSALUD

HRC

HRC

Conducto Biliar
Heptico Derecho

Conducto Biliar
Heptico Izquierdo

Conducto Heptico Comn:

Supraduodenal
Coldoco Retroduodenal:
Suprapancretico
Coldoco pancretico

Intramural:
Ampolla de Vater

ICTERICIA:

Es un trmino genrico para la pigmentacin

amarilla de la piel, mucosas y esclertica,

causada por un grupo heterogneo de
enfermedades.

ESCLERTICA: se debe abundante elastina,
de gran afinidad por la bilirrubina.

Clnicamente con niveles sricos mayores de
2.5 mg/dl.

CLASIFICACIN:

Tratamientos:
 Mdicos
 Quirrgicos

Alteraciones en el metabolismo:
 Hiperbilirubinemia no conjugada
 Hiperbilirrubinemia conjugada

Naturaleza de la alteracin:
 Hepatocelular
 Obstructiva

Colestasis: enfermedad parenquimatosa heptica

Obstruccin mecnica intra o extraheptico del rbol biliar

ESTUDIO DE LA ICTERICIA:

Metabolismo de la Bilirrubina

Diagnstico Diferencial
 HC
 EF
 Laboratorio

Imagenologa

Opciones Terapeticas

METABOLISMO DE BILIRRUBINA

Fuentes de Bilirrubina
 Pigmento rojo-amarillo, C33H36O6N4
 300 mg/da
 Catabolismo de eritrocitos 85%
 Fuentes no eritropoyticas 15 20%

Transporte de Bilirrubina
 Bilirrubina no conjugada afinidad ALBMINA
 Circulacin Sinusoidal del Hgado: Arterial y portal

Metabolismo de la Bilirrubina

FUENTES DE LA BILIRRUBINA

METABOLISMO DE BILIRRUBINA

BILIS
CONSTITUYENTES

BILIS HEPTICA

BILIS DE LA VESCULA

97,5 g/%

92,0 g/%

Sales biliares

1,1 g/%

6,0 g/%

Bilirrubina

0,04 g/%

0,3 g/%

Colesterol

0,1 g/%

0,3 - 9,9 g/%

cidos grasos

0,12 g/%

0,3 - 1,2 g/%

Lecitina

0,04 g/%

0,3 g/%

Agua

145 meq/l

130 meq/l

Potasio

5 meq/l

12 meq/l

Calcio

5 meq/l

23 meq/l

100 meq/l

25 meq/l

28 meq/l

10 meq/l

Sodio

Cloruros
Bicarbonato

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Desrdenes aislados del metabolismo de

la Bilirrubina

Enfermedades hepticas.

Obstruccin de los conductos biliares.

DESRDENES AISLADOS

HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
 Aumento de la Produccin:

Hemlisis

Eritropoyesis ineficaz

Transfusiones
 Disminucin de la Captacin:

Frmacos

Sepsis

Ayuno Prolongado

DESRDENES AISLADOS

HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
 Disminucin de la Conjugacin:

Sindrome Gilbert

Crigler-Najar

Ictericia neonatal

DESRDENES AISLADOS

HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
 Excrecin Heptica Alterada:

Familiar/Hereditaria

Sindrome de Dubin-Johnson

Sindrome de Rotor

Ictericia Colestsica del Embarazo

Adquirida

Frmacos

Sepsis

 Obstruccin Biliar Extraheptica

ENFERMEDAD HEPTICA

DISFUNCIN HEPATOCELULAR: AGUDA O

CRNICA
 Hepatitis Viral
 Hepatotoxinas
 Hepatitis Autoinmune
 Enfermedades Metablicas

ENFERMEDAD HEPTICA

DESRDENES HEPTICOS CON

COLESTASIS MARCADA:
 Enfermedad Granulomatosa
 Amiloidosis
 Malignidad
 Inflamacin de los conductos biliares o porta

hepatis

OBSTRUCCIN DE LOS CONDUCTOS BILIARES

COLEDOCOLITIASIS

ENFERMEDAD DE LOS CONDUCTOS

COMPRESIN EXTRNSECA

MALIGNIDAD

SOSPECHA?

Es realmente un proceso de Ictericia

Obstructiva?

Cul es el nivel de Obstruccin?

Cul es la etiologa de la Obstruccin?

DIAGNSTICO

HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

LABORATORIO

IMAGENOLOGA

LABORATORIO

BT y F

FA

GGTP

TGO (AST) y TGP (ALT)

Diferenciacin de Ictericia por Enfermedad Hepatocelular de la

Obstruccin Biliar Extraheptica, slo con Laboratorio puede ser

Imposible

 LA IMPORTANCIA
EN EL
ESTUDIO DEL PACIENTE
ICTRICO ES LA

CLNICA

IMAGENOLOGA

Radiografa simple de abdomen

Ecografa abdominal

Ecografa endoscpica

Ecolaparoscopa

TAC

RM - Colangioresonancia

Centelleografa Biliar

CTPH

ERCP

CUL ES EL MEJOR
ESTUDIO
IMAGENOLGICO?

RADIOGRAFA DE ABDOMEN

HRC

ECOGRAFA

VENTAJAS:
 No invasivo
 Porttil

DESVENTAJAS:
 Presencia de gas
 Obesidad

ECOGRAFA ENDOSCPICA

VENTAJAS:
 EE + Eco convencional
 Esfago estmago duodeno (Ampolla)
 Deteccin de clculos
 Tumores ampulares

DESVENTAJAS:
 Costo
 Invasivo
 Operador dependiente

CENTELLEOGRAFA BILIAR

VENTAJAS:
 Dinmica
 Tecnecio 99m
 No invasiva
 No operador dependiente

DESVENTAJAS:
 No porttil
 Medio de contraste

CTPH

VENTAJAS:
 Imagen directa de los conductos biliares
 Colocacin de catter drenaje biliar externo y/o

interno
 Diagnstica y terapetica

DESVENTAJAS:
 Invasivo
 Conductos no dilatados
 Coagulopata, ascitis

ERCP

VENTAJAS:
 Imagen directa de los conductos biliares
 Terapetico

DESVENTAJAS:
 Invasivo
 Experticia

CIO

OPCIONES TERAPEUTICAS

CTPH

Con fluoroscopa y aguja CHIBA 21G

DDO, 7-10 EIC lnea media axilar

conanestesia local,

Hacia T12, contraste; hasta14 punciones

INDICACIONES

Dilatacin de vas biliares

Detalle anatmico en paciente pre-quirrgico

Determinacin sitio y etiologa obstruccin

ERCP fallida (7-8% fallas)

INTERPRETACIN

Signo Menisco

Coledocolitiasis

Signo Punta de Lpiz

Estenosis benigna

Signo Dedo de Guante

Ca pncreas,

ampuloma

QUE HACER?

HRC

ERCP

Canastilla de dormia 75

INDICACIONES:












Coledocolitiasis
Obstruccin benigna o maligna de VBP
Neoplasia benigna o maligna de Pncreas
Patologa benigna o maligna de Papila > y <
Pancreatitis aguda (1as 24.48 hrs si hay clculo) y Crnica
Iatrogenia Va Biliar
Fstulas del Wirsung
Pseudoqiste de Pncreas
Dolor abdominal Biliar, pancretico o esfinter de oddi
Enfermedades congnitas: Pncreas o Vas Biliares
Hemorragia o infeccin sospechada origen: Biliar-HepticoPancretico

ERCP

CONTRAINDICACIONES:
 (-) Paciente
 Imposibiliada anatmica para llegar con

duodenoscopio a la 2 porcin duodeno

 RELATIVAS

Estenosis esfago; Billroth II

IMA reciente

Pac con Marcapaso (corriente < 3seg sin pulso)

ERCP

PREPARACIN DEL PACIENTE:
 Ayunas 8 hrs
 En camilla (sedante)
 EV permeable m. sup. Izq.
 HC
 Medicacin (dormonid, petidina, hioscina, solucorteff)
 Perfil de coagulacin
 Amilasa srica (> 1000, TE > 3 d, PAL
 Ficha Rx
 Consentimiento Informado

NO)

ERCP

TCNICA:
 Endoscopio visin lateral (DUODENOSCOPIO)
 Ua para dirigir catter

POSICION DEL PACIENTE:

 DC prono
 Oblcuo izquierdo
 Mesa Rx

ERCP

INSERSIN:

CATETERISMO DEL COLDOCO:
 Entre 5-7 mm N
 Cateterizacin selectiva
 De abajo-arriba, der-isq, en direccin 10-11

CATETERISMO DEL WIRSUNG:

 3 2 1 mm N (cabeza-cuerpo-cola)
 En direccin 12-1
 Inyeccin de contraste a baja presin

PAPILOESFINTEROTOMA

PAPILTOMO:
 Catter con alambre: se tensa y destensa
 El alambre apunta a las 12 hrs
 Se pasa correiente para corte (roto fibras circulares del

oddi)
 Suficientemente grande
Salga el clculo
 Suficientemente pequea
No se perfore Duodeno
En posicin 3: Rama A. gastroduodenal Ciruga

PRECORTE:
 Ms complicaciones: perforaciones duodenales
 Clculos en la Ampolla
 Tipo cuchillo o punta

PE

COMPLICACIONES:
 Procedimiento endoscpico invasivo
 Morbilidad 3- 10%
 Mortalidad 0.5 1%

POR ENDOSCOPA:
 Perforacin
 Broncoespasmo
 Accesos cardio-respiratorios

POR PREMEDICACIN:
 Crisis vagales
 Reacciones alrgicas
 Depresiones respiratorias

ERCP: complicaciones

POR ERCP:
 1as 24 hrs:

Pancreatitis

Colangitis

Hemorragia

Perforacin duodenal

Inyeccin intramural como un habn

Canastilla atrapada: litos > 10mm,papilotoma pequea (corte
incompleto esfnter) CIRUGA
 Tardas:

Colecistitis Acceso retrgrado: estasis
 25 30% antes 6 meses colecistitis acalculosa (no colecistectoma)
 c/ papilotoma
Colecistectoma

Estenosis papilar

ERCP

LIMITACIONES:
 ERCP Dx??? Colangioresonancia
 Pancreatitis crnica

ERCP

Tx
Ya no Dx

ERCP

RECOMENDACIONES POST ERCP
 NPO por 12 hrs
 CFV c/15 min por 24 hrs
 Hb, Hto si FC y PA
 Rx. abdomen (sospecha de perforacin)
 Amilasa srica (sospecha de pancreatitis)
 Kehr: cerrado, clampado 24 hrs retirarlo, otros

control trans Kehr

ROL ERCP EN MANEJO DE

COLECISTITIS SINTOMTICA

Colelap Tx eleccin colelitiasis

15%

Coledocolitiasis

Todos deber pasar ERCP?

S ERCP:
 ERCP previo a colelap en pacientes con certeza de

coledocolitiasis
 ERCP post colelap cuando se identifican clculos
en coldoco durante ciruga

ROL ERCP EN MANEJO DE

COLECISTITIS SINTOMTICA

Cmo decidir quien requiere y quien no

requiere ERCP?

Grupos de sospecha de coledocolitiasis
 Alto grado de sospecha
 Mediano grado de sospecha
 Bajo grado de sospecha

%%%%

ROL ERCP EN MANEJO DE

COLECISTITIS SINTOMTICA

ALTO GRADO DE SOSPECHA:
 Historia de dolor, fiebre e ictericia
 FA

y GGTP (BQ )
 Ecografa: dilatacin vas biliares

BAJO GRADO DE SOSPECHA:

 Historia de episodios previos colecistitis aguda, sin

ictericia, sin pancreatitis

 BQ N
 Ecografa: colecistitis calculosa, va biliar 4 7mm

ROL ERCP EN MANEJO DE

COLECISTITIS SINTOMTICA

MEDIANO GRADO DE SOSPECHA:
 Historia de ictericia fugaz, PA previa
 BQ: FA y GGTP lmite superior, N
 Ecografa: Dilatacin leve coldoco: 8 10mm

ERCP
EN
COLECISTITIS SINTOMTICA
BAJO GRADO

MEDIANO GRADO

ALTO GRADO

COLANGIO RESONANCIA

COLELAP

COLELAP
Y CIO

CPRE PREOP
90%

ALTA

CLCULOS

5%

XITO

FRACASO

24 48 HRS

CPRE

COLELAP

REPETIR ERCP
FRACASO

HRC

XITO

FRACASO

COLE LAP O
ABIERTA +
EXPLORACIN
VAS BILIARES

CIO

Rutina

Selectiva

No CIO

6-12%
56%
32%

LITIASIS RESIDUAL Post ColeLap N < 1%

EXTRACCIN ONE STEP (1 slo tiempo)

HRC

HRC

HRC

HRC

HRC

HRC

HRC

HRC

UNA REINTERVENCIN
BILIAR,
SIEMPRE SER LA
PENLTIMA