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Fisiologa de la
c i c a t r i z a c i n d e la
h e r i d a : d e la l e s i n
a l a ma d u ra c i n
Paige Teller, MDa, Therese K. White, MD, FACSb,

PALABRAS CLAVE
 Cicatrizacin de la herida  Fisiologa de la piel
 Lesin de tejidos blandos  Cascada de la coagulacin  Fibroplasias

La fisiologa de la cicatrizacin de la herida se ha descrito reiteradas veces en la bibliografa

mdica. Las descripciones ms clsicas hablan de tres fases: inflamacin, proliferacin y
maduracin. Sin embargo, estas tres fases no constituyen episodios aislados. La autntica
complejidad de la cicatrizacin est cambiando con los conocimientos sobre las interacciones
celulares y los mediadores inflamatorios. Las etapas de cicatrizacin de la herida son
secuenciales y simultneas. En la bibliografa reciente existen algunas variaciones que intentan
crear un marco de la biologa molecular y fisiologa celular de la cicatrizacin. La descripcin
siguiente sobre la cicatrizacin de la herida ofrece un resumen general de los episodios,
componentes celulares y mediadores ms influyentes en la cicatrizacin de la herida.
LESIN
La cicatrizacin empieza cuando se forma una herida. La herida se define como una lesin del
cuerpo que, de forma caracterstica, consiste en una laceracin o infraccin de una membrana,
con el dao de los tejidos subyacentes.1 La lesin puede ocurrir por cualquier tipo de fuerzas
mecnicas o trmicas que rompen la piel y daan el tejido conjuntivo y los vasos. Sigue una
hemorragia con exposicin del colgeno, el endotelio y las protenas intra- y extravasculares.
Este entorno sirve de estmulo para la hemostasia.
HEMOSTASIA
La resolucin de la lesin comienza con la hemostasia. La vasoconstriccin y la formacin del
cogulo hacen que se detenga la hemorragia. La hemostasia se logra por la activacin de las
plaquetas y la cascada de la coagulacin.
a

Surgical Oncology, Emory University, 1365c Clifton Road North East, Atlanta, GA 30322, USA
Plastic & Hand Surgical Associates, 244 Western Avenue, South Portland, ME 04106, USA
T Autor para correspondencia. Plastic & Hand Surgical Associates, 244 Western Avenue, South
Portland, Maine 04106.
Direccin electrnica: twhite@plasticandhand.com
b

Surg Clin N Am 89 (2009) 599610

2010. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos.

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600

Teller y White

Vasoconstriccin
La contraccin del msculo liso del interior del endotelio es la primera respuesta a la lesin
vascular. La vasoconstriccin refleja ocurre antes de la activacin plaquetaria y de la coagulacin. El endotelio de los vasos daados produce su propio vasoconstrictor, la endotelina. Los
dems mediadores de la vasoconstriccin derivan de las catecolaminas circulantes (adrenalina), el sistema nervioso simptico (noradrenalina) y las prostaglandinas liberadas por las
clulas daadas.2 La coagulacin y la activacin plaquetaria aportan estmulos adicionales
para la vasoconstriccin a travs de estos mediadores: bradicinina, fibrinopptidos, serotonina y tromboxano A2.

Cascada de la coagulacin
La cascada de la coagulacin se compone de dos vas convergentes: extrnseca e intrnseca.
La va extrnseca de la coagulacin es una va esencial para la formacin normal del trombo y
comienza por la exposicin del factor tisular sobre la superficie subendotelial.2 El factor tisular
se une al factor VII y activa luego los factores IX y X. La va intrnseca no es esencial para la
coagulacin. Como su propio nombre indica, todos los componentes de esta va son intrnsecos al plasma circulante.3 El inicio de la va intrnseca tiene lugar por la autoactivacin del
factor XII. Este factor posee la capacidad singular de cambiar de forma en presencia de
superficies con carga negativa.4 El factor XII, en su forma activada, estimula la activacin de los
factores XI, IX, VIII y X. Pese a que cada va posee un desencadenante diferente, las dos activan
el factor X y la produccin de trombina. La trombina cumple dos funciones esenciales en la
formacin del cogulo: cataliza la conversin del fibringeno en fibrina e inicia la activacin
plaquetaria (fig. 1).5
Adherencia, agregacin y desgranulacin de las plaquetas
Las plaquetas son las primeras clulas que responden a la cicatrizacin de la herida. Las
plaquetas activadas contribuyen a la hemostasia a travs de su adherencia, agregacin y

VA EXTRNSECA

VA INTRNSECA
XIIa

XII
XI

XIa
X
IX

VIIa

IXa

Inhibidores anti-Xa
(p. ej., fondaparinux)

Xa

VII
HBPM
Heparina no
fraccionada

TTPa

TP
Protrombina
(II)

Trombina
(IIa)

Fibringeno
(I)
VA COMN

Figura 1. Vas intrnseca y extrnseca de la coagulacin.

Fibrina
(Ia)
Cogulo de fibrina

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Fisiologa de la cicatrizacin de la herida

desgranulacin. La presencia de plaquetas en el lugar de la lesin se estimula por el colgeno y

la trombina expuestos. El colgeno del interior de la matriz subendotelial contacta con la
sangre que fluye y hace que se adhieran las plaquetas circulantes. La adherencia plaquetaria se
logra por las interacciones entre las glucoprotenas VI plaquetarias y el colgeno. Adems,
ocurren interacciones entre el complejo de la glucoprotena plaquetaria Ib-V-IX y el factor de
von Willebrand unido al colgeno. Las integrinas plaquetarias contribuyen a la adherencia de
las plaquetas al colgeno, el factor de von Willebrand, el fibringeno y otras plaquetas.5
Como se ha mencionado anteriormente, el factor tisular activa la va extrnseca de la coagulacin, determinando la produccin de trombina. La trombina inicia de forma independiente
la activacin plaquetaria e interacta con un receptor de la superficie plaquetaria (Par1), liberando ADP, serotonina y tromboxano A2.5 Estas sustancias refuerzan la agregacin plaquetaria. El tromboxano A2 y la serotonina son, adems, potentes mediadores de la
vasoconstriccin.3 La agregacin plaquetaria en el entorno de la matriz de fibrina forma un
cogulo.
El trombo impide el sangrado continuado, establece una barrera protectora y proporciona un
reservorio a las sustancias liberadas por la desgranulacin de las plaquetas. La desgranulacin
consiste en la liberacin de numerosas citocinas, factores de crecimiento y protenas de la
matriz almacenadas en los grnulos alfa de las plaquetas. Estas sustancias fomentan una serie
de mecanismos celulares y extracelulares importantes para la hemostasia, as como para otras
etapas de la cicatrizacin de la herida: depsito de la matriz, quimiotaxis, proliferacin celular,
angiogenia y remodelacin (tabla 1).3,6

INFLAMACIN
Con la hemostasia se inicia de inmediato la inflamacin. La inflamacin se refleja en los signos
fsicos de eritema, calor, edema y dolor. En el plano celular, la inflamacin representa una
dilatacin de los vasos sanguneos, con aumento de su permeabilidad, y el reclutamiento de
los leucocitos hacia el foco de lesin. Los episodios inflamatorios de cicatrizacin de la herida
estn dominados secuencialmente por dos poblaciones leucocitarias: los neutrfilos y los
macrfagos. Los dos asumen la funcin crtica de desbridamiento de la herida, pero
los macrfagos tambin fomentan el reclutamiento y la activacin de clulas necesarias para
las etapas posteriores de la cicatrizacin (fig. 2).

Vasodilatacin y aumento de la permeabilidad

El establecimiento de la vasoconstriccin para la hemostasia dura slo unos minutos, antes de
que diversos factores estimulen la respuesta contraria de vasodilatacin. La vasodilatacin
est mediada por la presencia de cininas, histamina, prostaglandinas y leucotrienos.2 La
dilatacin vascular aumenta el flujo de sangre hacia la herida, dando origen a los signos
inflamatorios caractersticos de eritema y calor. El incremento del flujo tambin acelera la
liberacin de clulas y mediadores circulantes hasta el foco de lesin. A medida que se dilatan
los vasos, se forman ranuras entre las clulas endoteliales, que aumentan la permeabilidad
vascular. Muchos de los mismos mediadores de la vasodilatacin (prostaglandinas e histamina) estimulan, asimismo, la permeabilidad vascular. La vasodilatacin, sumada a la mayor
permeabilidad, facilita el transporte de los lquidos intravasculares, protenas y componentes
celulares hacia el espacio extravascular. La extravasacin de los lquidos y la migracin de las
clulas explican el edema de la herida.

Migracin y quimiotaxis de los leucocitos

Aunque el plasma se escapa pasivamente por las ranuras endoteliales y las protenas se
adhieren a la matriz de la herida, los leucocitos experimentan una diapdesis activa para llegar

601

602

Teller y White

Tabla 1
Componentes de los grnulos plaquetarios alfa y misin en la cicatrizacin de las heridas
Glucoprotenas adhesivas

Proteoglicanos











Fibronectina
Vitronectina
Trombospondina
FvW

PF4
bTG
Serglicina
HRGP

Factores y cofactores
de la hemostasia







Fibringeno
Factor V, VII, XI, XII
Ciningenos
Protena S
Plasmingeno

Mitgenos celulares

Inhibidores de la proteasa

Miscelnea




















 IgG, IgA, IgM

 Albmina
 GPIa/multimerina

PDGF
TGF-b
ECGF
EGF
VEGF/VPF
IGF
Interleucina b

a2 macroglobulina
a2 antitripsina
PDCI
a2 antiplasmina
PAI1
TFPI
a2-PI
PIXI
PN-2/APP
Inhibidor de C1

Datos tomados de Rendu F, Brihard-Bohn B. The platelet release reaction: granules' constituents, secretion and functions. Platelets 2001;12:26173.

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Fisiologa de la cicatrizacin de la herida

FASE INFLAMATORIA 3.er DA

Cogulo de fibrina

Macrfago
Neutrfilo
Epidermis
Tapn
plaquetario

Vaso sanguneo

Dermis
Neutrfilo

Grasa

Macrfago
Fibroblasto
Fibroblasto

Figura 2. Tercer da de la fase inflamatoria. (Tomado de Singer AJ, Clark RAF. Mechanisms
of disease: Cutaneous wound healing. N Engl J Med 341:739, 1999; con autorizacin.
Copyright 1999, Massachusetts Medical Society.)

hasta la herida. Las selectinas proporcionan una dbil adherencia entre los leucocitos y el
endotelio de los capilares. Se crean enlaces ms fuertes entre los leucocitos, las integrinas de
la superficie y las molculas de adhesin intercelular situadas en la superficie endotelial.2 La
migracin celular desde la superficie endotelial hacia el espacio extravascular de la herida est
mediada por numerosos factores qumicos y se conoce como quimiotaxis. Las sustancias
quimiotcticas pueden ser factores del complemento, histamina, productos bacterianos,
prostaglandinas, leucotrienos y factores de crecimiento. Estas sustancias reclutan a los
neutrfilos, los macrfagos y los linfocitos hasta el lugar de la inflamacin.
Neutrfilos
Los neutrfilos son el primer subgrupo de leucocitos que penetra en la herida. Estas clulas
alcanzan el lugar de la lesin en gran nmero pasadas 24 a 48 horas por el estmulo de
prostaglandinas, complemento, IL-1, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), factor de crecimiento transformante beta (TGF-b), PF4 y productos bacterianos.35 En ese perodo, los
neutrfilos representan hasta la mitad de todas las clulas de la herida. La funcin principal de
los neutrfilos es defender la herida frente a las bacterias y eliminar los detritus tisulares. Los
neutrfilos liberan diversos tipos de enzimas proteolticas, descomponen las bacterias y la
matriz extracelular del foco de lesin. Los inhibidores de la proteasa protegen el tejido que no
interviene en el proceso inflamatorio. Los detritos bacterianos y matriciales degradados son
eliminados de la herida por fagocitosis neutroflica. Adems de las proteasas, los neutrfilos
producen radicales libres y reactivos de oxgeno que se combinan con el cloro, haciendo
menos hospitalaria la presencia de bacterias en la herida.7 Una misin secundaria de los
neutrfilos es perpetuar la fase inicial de la inflamacin mediante la eliminacin de citocinas.3
Una citocina muy importante es el TNF-a, porque ampla la quimiotaxis de los neutrfilos y
estimula la expresin por macrfagos, queratinocitos y fibroblastos de factores de crecimiento
necesarios para la angiogenia y la sntesis de colgeno. Los neutrfilos no contribuyen
directamente al depsito de colgeno ni a la fuerza de la herida.3 Con el paso del tiempo, son
eliminados de la herida por apoptosis o por la fagocitosis macrofgica.

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Teller y White

Macrfagos
Entre 48 y 96 horas despus de que se produzca la herida, el tipo predominante de leucocito en
ella es el macrfago. Los macrfagos, procedentes de los monocitos extravasados, son
esenciales para la cicatrizacin y cumplen diversas tareas en las fases inflamatoria y proliferativa. Los macrfagos, como los neutrfilos, eliminan los detritos de la herida a travs de la
fagocitosis continuada, la secrecin de proteasas y la esterilizacin bacteriana. Fuente
mayoritaria de citocinas y factores de crecimiento, los macrfagos resultan necesarios para el
reclutamiento y la activacin celulares, la sntesis de la matriz, la angiogenia y la remodelacin.
A diferencia de los neutrfilos, los macrfagos permanecen dentro de la herida hasta que
termina la cicatrizacin (tabla 2).
Linfocitos T
Atrados al lugar de la lesin por la interleucina 2 (IL-2) y otros factores, los linfocitos T pueblan
la herida en menor grado que los macrfagos. En la segunda semana, los linfocitos representan el tipo predominante de clula en la herida. Se cree que los linfocitos son imprescindibles en las fases inflamatoria y proliferativa de reparacin. Adems de la inmunidad celular y
la produccin de anticuerpos, los linfocitos actan como mediadores dentro de la herida
mediante la secrecin de linfocinas y el contacto directo entre ellos y los fibroblastos. No se
conocen todava bien los detalles de la contribucin de los linfocitos a la cicatrizacin de la
herida.
Mastocitos
Otro tipo de leucocito reclutado durante la inflamacin es el mastocito, que se quintuplica en
nmero en el lugar de la lesin. Los grnulos del interior de estas clulas contienen histamina,
citocinas (TNF-a), prostaglandinas y proteasas. Su desgranulacin favorece la permeabilidad
vascular, la activacin celular, el depsito de colgeno y la remodelacin (fig. 3).
PROLIFERACIN
Los episodios inflamatorios llevan al desbridamiento de la herida. Una vez desbridada, la
cicatrizacin entra en una fase constructiva de reparacin. Esta etapa se conoce como fase
proliferativa. La proliferacin tiene lugar entre el 4.1 y el 12.1 das despus de la lesin. En este
perodo, los fibroblastos, las clulas musculares lisas y las clulas endoteliales infiltran la
herida, mientras que las clulas epiteliales empiezan a cubrir la zona daada. Estas clulas
restablecen, de concierto, la continuidad tisular a travs del depsito de matriz, la angiogenia y
la epitelizacin.3
Fibroplasia y miofibroblastos
Los fibroblastos son una de las ltimas poblaciones celulares en llegar a la herida. Son
movilizados hasta el lugar de la lesin por productos de lneas celulares de las que derivan. Las
primeras seales para el reclutamiento de los fibroblastos provienen de productos derivados
de las plaquetas: factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), factor de crecimiento
insulinoide (IGF-1) y TGF-b. El mantenimiento de los fibroblastos dentro de la herida se logra a
travs de seales paracrinas y autocrinas. Los macrfagos y los fibroblastos liberan numerosos factores de crecimiento y citocinas que contribuyen a la migracin fibroblstica: factor
de crecimiento fibroblstico (FGF), IGF-1, factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF),
IL-1, IL-2, IL-8, PDGF, TGF-a, TGF-b y TNF-a.8,9 De estas sustancias, el PDGF es el factor
quimiotctico y mitgeno ms potente de los fibroblastos y de sus clulas musculares lisas
progenitoras.3 Los fibroblastos que emigran desde el tejido circundante hasta los bordes de la

Tabla 2
Actividad de los macrfagos y mediadores de la cicatrizacin de la herida
Fagocitosis y estasis
bacteriana

 Radicales libres
de oxgeno
 xido ntrico

Reclutamiento y
activacin celulares

 Colagenasa
 Elastasa
 Metaloproteinasa
de la matriz

 Factores de crecimiento:
PDGF, TGF-b, EGF, IGF
 Citocinas: TNF-a, IL-1, IL-6
 Fibronectina

Sntesis de la matriz

Angiogenia

 Factores de crecimiento:
PDGF, TGF-b, EGF
 Citocinas: TNF-a, IL-1, IFN-g
 Enzimas: arginasa, colagenasa
 Prostaglandinas
 xido ntrico

 Factores de
crecimiento: EGF, VEGF
 Citocinas: TNF-a
 xido ntrico

Datos tomados de Diegelmann RF. Cellular and biochemical aspects of normal wound healing: an overview. The Journal of Urology 1997;157(1):298302.

Fisiologa de la cicatrizacin de la herida

Desbridamiento

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Teller y White

Plaquetas

Macrfago

Factores de
crecimiento
PDGF, TGF-,
bFGF, KGF,
EGF, IGF

Clulas epiteliales

Fagocitosis, funcin
antimicrobiana

Radicales de
oxgeno H2O2
O2 OH
xido ntrico

Angiogenia
Desbridamiento de
Reclutamiento y activacin
la herida
celulares
Factores de
Regulacin de la sntesis
crecimiento
de la matriz
b FGF, VEGF
Fagocitosis
Enzimas
colagenasa,
elastasa

Neutrfilos

Citocinas TNF-

Factores de crecimiento
TGF-, EGF, PDGF
Citocinas TNF-, IL-1,
IFN-
Enzimas colagenasa,
elastasa
Prostaglandinas PGE2

Factores de crecimiento
PDGF, TGF-, EGF, IGF
Citocinas TNF-, IL-1,
IL-6
Fibronectina

Fibroblastos

Fagocitosis
Funcin antimicrobiana

Clulas T

Clulas B

Sntesis de los componentes de la matriz

Colgeno
Elastina
GAGS
Glucoprotenas adhesivas

Figura 3. Clulas de la herida y sus productos. (Adaptado de Witte MB, Barbul A. General
principles of wound healing. Surg Clin North Am 1997;77:513.)

herida son activados por el PDGF y el factor de crecimiento endotelial (EGF), y proliferan y
empiezan a sintetizar colgeno. Adems, estos fibroblastos pueden producir metal o proteinasas matriciales (MMP). La secrecin de MMP facilita la degradacin de la matriz, que obstruye la liberacin de los fibroblastos.2 Existe una segunda poblacin de fibroblastos que
reside dentro de la herida. Estos fibroblastos de la herida, con la mediacin del TGF-b,
difieren de los fibroblastos del tejido circundante: proliferan menos, sintetizan ms colgeno y
se transforman en miofibroblastos que participan en la contraccin de la matriz. La fibroplasia
est regulada por sustancias que impiden el reclutamiento y la mitogenia de los fibroblastos:
protena inducible por el interfern (IP-10), interferones y PF4.10

Depsito de la matriz
Adems de mediar en la fibroplasia, el PDGF y el TGF-b desempean misiones importantes en
el depsito de la matriz. Estos dos factores de crecimiento estimulan la produccin de fibroblastos de la matriz provisional. La matriz se compone de monmeros de colgeno derivados
de los fibroblastos, proteoglicanos y fibronectina. En conjunto, estas sustancias restablecen la
continuidad del tejido conjuntivo entre los bordes de la herida. A medida que se crea la matriz,
el TGF-b tambin acta proporcionando una estabilidad estructural a travs del descenso en la
actividad de la proteasa, el aumento de los inhibidores tisulares de la metaloproteinasa y una
mayor produccin de protenas de adhesin celular.10,11

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Fisiologa de la cicatrizacin de la herida

Sntesis de colgeno y de proteoglicanos

El colgeno, la protena ms abundante del organismo, est presente en al menos 20 subtipos.12 En la reparacin de la herida participan fundamentalmente dos subtipos. El colgeno de
tipo I predomina en la matriz extracelular de la piel intacta. El colgeno de tipo III, presente en
menores cantidades en la piel no daada, es el ms importante para la reparacin de la herida.
La sntesis de colgeno se inicia horas despus del dao, pero no se torna significativa hasta
aproximadamente 1 semana ms tarde. La activacin de los fibroblastos para la sntesis del
colgeno deriva de los factores de crecimiento y del entorno metablico de la herida. La
expresin de los genes de colgeno est mediada por los sitios de unin a los promotores para
corticoides, TGF-b y retinoides. El incremento en las concentraciones de lactato o el entorno
hipxico dentro de la herida tambin estimulan la transcripcin y el procesamiento de los genes
de colgeno.7 El lactato convierte el NAD+ en dinucletido de nicotinamida y adenina (NADH).
Este reduce la disponibilidad de NAD+ para su conversin en difosfato de adenosina ribosmico (ADPR). El ADPR es un inhibidor de la transcripcin del ARNm del colgeno y de otros
pasos en el transporte del colgeno. Por eso, el descenso de ADPR aumenta la sntesis del
ARNm de colgeno. El colgeno se transcribe dentro del ncleo del fibroblasto. El ARNm
transcrito es procesado y traducido por los ribosomas. La cadena polipeptdica resultante
posee un patrn repetido de tripletes con una prolina o lisina en segunda posicin y una glicina
en cada tercera posicin. Este protocolgeno tiene un tamao aproximado de 1.000 aminocidos. Cuando entra en el retculo endoplstico, el protocolgeno se hidroxila y glucosila. El
proceso de hidroxilacin requiere la presencia de cofactores (oxgeno y hierro), un cosustrato
(a-cetoglutarato) y un donador de electrones (cido ascrbico).3 En la cadena hidroxilada y
glucosilada de protocolgeno se altera la formacin de los puentes de hidrgeno, lo que da
lugar a una hlice alfa. El protocolgeno se transforma en procolgeno, es decir, en tres
cadenas helicoidales alfa envueltas en una superhlice dextrgira. El procolgeno es empaquetado dentro del aparato de Golgi y exportado a la matriz extracelular. Dentro del espacio
extracelular, una peptidasa del procolgeno rompe los extremos de las cadenas y facilita su
entrecruzamiento y polimerizacin posteriores. La formacin de enlaces covalentes aumenta
la fuerza del monmero resultante de colgeno.3
Adems del colgeno, los fibroblastos producen y secretan glucosaminoglicanos. De forma
caracterstica, los glucosaminoglicanos se acoplan a la protena para convertirse en cadenas
de polisacridos sulfatadas, conocidas como proteoglicanos. Se cree que los proteoglicanos
son el componente principal de la sustancia fundamental del tejido de granulacin. A medida
que la matriz de colgeno va reemplazando el cogulo de fibrina, los proteoglicanos pueden
contribuir al ensamblaje de las fibrillas de colgeno.

Angiogenia
El dao vascular causado por la lesin experimenta un restablecimiento a travs de la
angiogenia. Esta empieza el primero o segundo da despus de la rotura vascular y se torna
visible hacia el cuarto da. Las clulas endoteliales de las venillas intactas migran desde la
periferia hasta el borde de la herida. Tras la migracin se produce una replicacin y formacin
de nuevos conductillos capilares. Las integrinas (alfav, beta3) se suprarregulan en la superficie
de la clula endotelial, fomentando una mayor adhesin.1315 La degradacin proteoltica de la
matriz circundante de la herida facilita el avance de nuevos vasos a travs de la herida.13 En las
heridas cerradas, los conductillos de los extremos enfrentados coalescen en seguida,
revascularizando la herida. A diferencia de las heridas cerradas, los nuevos conductillos
capilares de una herida abierta se mezclan con el vaso adyacente y crecen en el mismo sentido,
contribuyendo a formar el tejido de granulacin.7 Los episodios de angiogenia estn regulados
por medio de hormonas de crecimiento (TNF-a, TGF-b, VEGF, FGF, PDGF) provenientes de las
plaquetas, los macrfagos y las clulas endoteliales daadas.13 Adems de estos mediadores,
el entorno metablico de la herida influye en la angiogenia. El incremento del lactato, junto con

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Teller y White

REEPITELIZACIN Y NEOVASCULARIZACIN (5. DA)

Cogulo de fibrina

Epidermis

Fibroblasto

Tejido de coagulacin

Vaso sanguneo

Dermis
Colgeno

Grasa

Figura 4. Reepitelizacin y neovascularizacin al 5.1 da. (Tomado de Singer AJ, Clark RAF.
Mechanisms of disease: Cutaneous wound healing. N Engl J Med 341:739, 1999; con autorizacin. Copyright 1999, Massachusetts Medical Society.)

el descenso del pH y de la tensin de oxgeno, contribuye a reducir el NAD+, un inhibidor de la

angiogenia (fig. 4).

Epitelizacin
De forma anloga a la angiogenia, el restablecimiento del epitelio comienza muy pronto, pero
no se ve hasta pasados varios das despus del dao. La epitelizacin restablece la barrera
externa y minimiza las prdidas de lquidos y la invasin bacteriana. Comienza por el engrosamiento de la epidermis a lo largo de los bordes de la herida.3 Las clulas basales de los
bordes de la herida se elongan.2 Las uniones entre los hemidesmosomas de las clulas
basales y la laminina de las lminas basales se rompen, permitiendo la migracin de las clulas.
Los movimientos migratorios se facilitan con la expresin de nuevas integrinas en la superficie
celular. La produccin intracelular y la contraccin de la actomiosina tambin contribuyen a la
progresin antergrada de las clulas por la herida.13 Las clulas epiteliales pueden secretar
MMP, que descompone la fibrina en el curso de su migracin. El movimiento de las clulas
basales es paralelo al sentido en que se orientan las fibras de colgeno dentro de la herida, un
proceso que se ha denominado gua por contacto.2 Las clulas epiteliales continan
migrando y proliferando hasta que entablan contacto con las clulas epiteliales que vienen
desde otras direcciones. La inhibicin del contacto transmite a las clulas epiteliales una seal
para que cese su esfuerzo migratorio.2 Sobre el lugar de la lesin se crea una nueva monocapa
de epitelio. Las clulas de esta capa se diferencian adoptando un aspecto menos elongado y
ms cuboidal que las clulas basales. Los hemidesmosomas se vuelven a unir a la membrana
basal, reinsertando estas clulas de tipo basal. La proliferacin celular posterior restablece la
epidermis multiestratificada.2 Los episodios de epitelizacin dependen de seales intercelulares, factores de crecimiento y el entorno metablico del interior de la herida. Una tensin de
oxgeno baja en la herida aumenta la produccin de TGF-b. La TGF-b contribuye a que las
clulas epiteliales no se diferencien y continen con la migracin y mitogenia. El TGF-a y el
factor de crecimiento de los queratinocitos (KGF) estimulan de forma ms directa la replicacin

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Fisiologa de la cicatrizacin de la herida

Cuanta relativa de sntesis de la matriz

Maduracin
Proliferacin
Inflamacin
Colgeno I
Fibronectina
Resistencia de la herida a
la ruptura
Colgeno II

0
0

10

12

14

16

Das despus de la herida

Figura 5. Grfico con las cantidades relativas de sntesis de la matriz segn los das posteriores a
la formacin de la herida. (Adaptado de Witte MB, Barbul A. General principles of wound
healing. Surg Clin North Am 1997;77:513.)

celular. A la inversa, la humedad y el incremento en la tensin del signo respaldan la diferenciacin de las clulas epiteliales para que culminen los ltimos pasos de la epitelizacin.7

MADURACIN Y REMODELACIN
En resumen, los episodios de reparacin comienzan con la hemostasia y la creacin de un
cogulo de fibrina-fibronectina. A continuacin, se degrada el trombo y llegan los neutrfilos y
macrfagos inflamatorios. La fibroplasia proporciona la sustancia fundamental, compuesta
por glucosaminoglicanos, proteoglicanos y otras protenas que fomentan el depsito del
colgeno. Los nuevos vasos navegan a travs de esta matriz conforme el epitelio reciente
atraviesa la herida. Los acontecimientos finales de la reparacin siguen siendo la remodelacin
y el fortalecimiento del colgeno.

Maduracin del colgeno

El ltimo acontecimiento en la cicatrizacin de la herida, y el ms largo, es la maduracin del
colgeno, que empieza una semana despus de la lesin y contina entre 12 y 18 meses.
Durante este perodo, la matriz del colgeno sigue reabsorbindose y depositndose, remodelando y fortaleciendo la herida. La matriz inicial de colgeno difiere en su contenido y
organizacin de la del tejido conjuntivo no daado. El tejido intacto se compone en un 80 a un
90% de colgeno de tipo I y en un 10 a un 20% de colgeno de tipo III. En cambio, la matriz
colgena de la herida inicial consta en un 30% de colgeno de tipo III. La mayor proporcin
del colgeno de tipo III hace que la matriz sea ms dbil. Adems, las fibrillas de colgeno del
interior de la matriz estn ms glucosiladas y son ms finas. Estas fibras siguen una disposicin
paralela y no se entrelazan. Al cabo de 1 semana, la fuerza de la matriz corresponde a un 3% de
la del tejido no daado. Las colagenasas y las proteasas escinden y descomponen estas
primeras fibrillas de colgeno.11 Este proceso se contrarresta con el depsito continuado de
colgeno. El nuevo colgeno depositado aumenta de espesor, fuerza y organizacin. La lisiloxidasa fomenta el entrecruzamiento entre las fibrillas.11 Con el tiempo, la relacin entre el
colgeno de tipo I y el de tipo II se aproxima a la del tejido conjuntivo intacto.7 A las 3 semanas,

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Teller y White

la fuerza del tejido aumenta hasta un 30%, y a los 3 meses alcanza un mximo del 80% de la
fuerza original (fig. 5).10
Las heridas cicatrizadas no pueden restablecer completamente la estructura cualitativa del
tejido intacto. La capacidad para aproximar de cerca el tejido no daado depende mucho
del tamao, la profundidad, la localizacin y el tipo de la herida, as como del estado nutricional,
el cuidado de la herida y la salud general del paciente.
El conocimiento de las ciencias bsicas de la cicatrizacin de la herida es crucial para el
clnico. Un nmero sin lmite de factores intrnsecos y extrnsecos al paciente influyen en cada
paso de este complejo proceso. Si se entiende la biologa elemental, se puede modificar en
grado significativo la capacidad de curacin del paciente.
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