12/11/2014 15:49

1. CANCERUL BRONHOPULMONAR

Neoplasmul bronhopulmonar reprezint cea mai comun i letal

neoplazie, fiind una din principalele cauze de deces n cele mai multe ri
ale lumii.
Cancerul pulmonar a fost semnalat pentru prima oar, fr a fi bine
individualizat n secolul al XVI-lea de Paracelsius i Agricola ca mall
metallorum la minerii din Schneberg (1531 n Saxonia). Denumirea de
cancer pulmonar a fost introdus n anul 1843 de ctre Walsche, iar
diagnosticul a fost pus mult mai trziu de Hesse i Harting n anul 1879.
Prima lobectomie a fost realizat de Harold Brunn n anul 1929, iar
prima pneumonectomie a fost efectuat n anul 1933 de ctre Graham i
Singer, ntr-un caz de carcinom bronhopulmonar. Aceast intervenie a
fost considerat mult timp ca un triumf al chirurgiei dar i al tratamentului
adjuvant. Dup pneumonectomie s-a efectuat un implant de Radon la
nivelul bontului operator. Cu toate c la nivelul piesei de rezecie au
existat doi ganglioni pozitivi, pacientul a supravieuit timp de 23 ani.
n perioada 1930 1950 intervenia chirurgical a fost considerat
singura modalitate terapeutic cu scop curativ.
n anul 1949 Albert Daniels a efectuat prima biopsie prescalenic, iar
Eric Carlens a descris prima mediastinoscopie anterioar.
Prima stadializare TNM a fost adoptat de ctre American Joint
Commission on Cancer n anul 1986.
Radioterapia a devenit o metod terapeutic util dup anul 1950 cnd
acceleratoarele liniare au devenit disponibile pentru lumea medical.
Prima asociere terapeutic ntre radioterapie i chirurgie a fost prezentat
n anul 1950.
Chimioterapia a fost utilizat pentru prima dat n perioada 1940
1950, primul preparat fiind nitrogen mustardul. Primul trial de
chimioterapie adjuvant a fost realizat n anul 1957.
Epidemiologie :
Cancerul pulmonar reprezint principala cauz de deces prin boli
neoplazice la brbai i probabil n curnd va ocupa primul loc i la femei.
n ultimele decenii morbiditatea prin cancer pulmonar a crescut
constant i independent de

perfecionarea mijloacelor de diagnostic sau creterea duratei de via a

populaiei.
n perioada 1960 1980 morbiditatea prin cancer n general a crescut
la brbai cu 55%, din care cancerul pulmonar are o cretere de 73%, iar
la femei morbiditatea general prin cancer a crescut cu 40% din care cea
prin cancer pulmonar a nregistrat o cretere de 135%.
n SUA cancerul pulmonar reprezint n prezent principala cauz de
deces att la brbai ct i la femei. Incidena i mortalitatea prin cancer
pulmonar a nregistrat o scdere n rndul brbailor ncepnd cu anul
1990, dar a nregistrat o continu cretere n rndul femeilor.
n Romnia, n anul 1980, incidena cancerului bronhopulmonar a
ntrecut-o pe cea a cancerului gastric, care s-a aflat mult timp pe primul
loc. n anul 1988 cancerul pulmonar a ocupat locul I la brbai cu 5116
decese ( mortalitate 45,2o) i locul al IV-lea la femei cu 988 decese (
mortalitate 8,5o ).
n anul 1991 ara noastr era situat pe locul 31 n ceea ce privete
decesele la brbai prin cancer pulmonar i pe locul 35 la femei, statistic
efectuat de Institutul Naional de Cancer din SUA pe un numr de 46
ri.
Cel mai nalt nivel al mortalitii la brbai a fost nregistrat n anul
1996, cnd au murit 5.397 de persoane, majoritatea avnd cancer
bronhopulmonar, 29% din totalul deceselor prin cancer la sexul masculin,
ceea ce sugereaz c epidemia de decese cauzate de tutun este n plin
expansiune.
n anul 2000 au fost estimate aproximativ 2.000.000 de cazuri
noi/an/glob, ceea cea a reprezintat populaia unui ora de mrimea
Bucuretului.
n anul 2005 incidena cancerului bronhopulmonar n judeul Sibiu a
fost de 46,8oo de locuitori.
n anul 2025 O.M.S. a estimat c numrul de decese determinate de
fumat va fi peste 10.000.000, din care decesele determinate de cancerul
bronhopulmonar vor reprezenta cel puin 30%.
Etiologie :
Incidena cancerului bronhopulmonar este n mod semnificativ asociat
cu fumatul i unii factori de risc din mediu sau profesionali.
Fumatul :
Fumatul este principalul factor etiologic acceptat n cancerul
bronhopulmonar. Studii efetuate de Institutul Naional de Cancer din SUA

au evideniat faptul c fumatul este incriminat, n etiologia cancerului

pulmonar, la brbai n 91% din cazuri, iar la femei n 77% din cazuri.
n secolul XX consumul deigri a devenit un obicei mai nti la
brbai, iar apoi s-a extins i la femei, iar generaiile succesive au nceput
s fumeze la vrste tot mai tinere. n SUA consumul de igri pe persoan
a crescut de la 54 n anul 1900, la 4345 de igri n anul 1963. ncepnd
cu
anul 1965, prevalena fumatului n SUA a sczut cu aproximnativ 50%. n
anul 2000 aproximativ 23% din populaia SUA era fumtoare. Prevalena
fumtorilor n rndul brbailor a sczut de la 52% la 23% n aceast
perioad. Prevalena fumtoarelor a sczut de la 28% la 23% n aceeai
perioad. n ultimii ani prevalena fumtorilor, n r-ndul polulaiei adulte,
a rmas constant la valoarea de 23%. Din pcate a crescut incidena
fumtorilor n rndul persoanelor adolescente i n special n rndul
tinerelor fete.
Riscul de a dezvolta un cancer pulmonar crete cu numrul de igri
fumate pe zi, durata fumatului, vrsta debutului obiceiului de a fuma,
tipul de igri fumate, amplitudinea inhalrii, tipul de tutun i gudronul din
igri.
n general un fumtor de 40 igri pe zi are anse s triasc cu opt
ani mai puin dect un
nefumtor. Un studiu efectuat pe un lot de 40.000 medici britanici,
urmrii timp de 20 ani, a constatat c abandonarea fumatului a dus dup
25 ani la scderea riscului de cancer la jumtate sau chiar la valori egale
cu ale nefumtorilor, dac abandonarea s-a fcut precoce, dup
maximum apte ani de fumat. Cei care fumeaz intens mai mult de 20 ani
i abandoneaz fumatul rmn cu acelai risc cu al celor care continu s
fumeze.
Inhalarea pasiv a fumului de tutun este la fel de nociv ca i fumatul
activ. Un studiu efectuat la Atena a evideniat riscul pe care l au femeile
al cror brbai sunt mari fumtori .
Consumul de tutun are implicaii economice, sociale i medicale. Dac
incidena cancerului bronhopulmonar la brbai( n SUA sau UE) are
tendina de a se menine n platou sau chiar s scad, la femei se observ
o cretere continu a incidenei.
Azbestul :
Azbestul este larg utilizat n industria materialelor izolante i n
confecionarea de mbrcminte ignifug.
Fibrele de azbest sunt responsabile de producerea mezotelioamelor
pleurale ( adevrat
boal profesional ) i sunt de asemenea
6

implicate n producerea cancerului bronhopulmonar, crescnd riscul

carcinoamelor de 3 4 ori.
Radiaiile :
Cancerul pulmonar este cea mai veche form de neoplazie indus de
radiaiile ionizante. Observaii clinice i epidemiologice arat c frecvena
cancerului pulmonar la minerii din minele de uraniu este direct
proporional cu doza de expunere.
Radonul :
Radonul este un gaz inert ce reprezint produsul de dezintegrare al
uraniului 238. Doi dintre produii de dezintegrare al radonului emit
particule ionizante alfa, care produc leziuni ale mucoasei respiratorii.
Radonul este prezent n sol i n unele roci de construcie.
Concentraia radonului n locuine variaz foarte mult ntr-o cldire. n
unele cazuri poate s
ating valori asemntoare cu cele obinute n expunerea profesional.
Ali carcinogeni chimici :
Beriliu, nichelul, cromul, compuii anorganici ai arsenului, poluanii
atmosferici sunt de asemenea incriminai n etiologia cancerului pulmonar.
Susceptibilitatea genetic :
Exist date care indic o agregare familiar n cancerul pulmonar.
Fumtorii care au un metabolism crescut al medicamentelor
antihipertensive de tip debrisoquin, au un risc de 2,5 8 ori mai mare
de cancer pulmonar, comparativ cu cei cu metabolism lent. Acest fapt se
explic prin fenomenul de cooperare genetic ntre gena care codific
debrisoquin hidroxilaza i oncogenele implicate n carcinogeneza
pulmonar.
Alte afeciuni pulmonare :
Sclerodermia i cicatricile granulomatoase.
Existena unui alt cancer :
Prezena unui cancer n sfera ORL n antecedentele personale ale unei
persoane poate atrage atenia asupra riscului apariiei unei a doua
localizri neoplazice la nivel pulmonar.
Simptomatologie :
n stadiul incipient boala este de regul asimptomatic sau
oligosimptomatic, confundndu-se cu cele de bronit tabagic. Aceast
faz poate s dureze de la mai multe luni pn la mai muli ani. Ulterior
apar simptomele majore ale bolii determinate de tumor ca atare, de
metastazele ei sau de anumite complicaii.

Debutul clinic al bolii se poate prezenta sub tablouri variate acute (

pneumonie ), subacute
( pseudogripal, pleuretic ) sau discrete (
spute hemoptoice, astenie ).
Starea general a bolnavului se menine mult vreme bun, chiar mai
muli ani, nainte de apariia simptomelor manifeste.
Astenia :
Iniial este discret, dar n fazele mai avansate devine constant i
profund.
Scderea n greutate :
Greutatea corporal se menine staionar n fazele iniiale iar apoi
scade continuu.
Tusea :
Reprezint simptomul cel mai constant i mai precoce ( 73 90% din
cazuri ). Tusea poate fi seac sau productiv i interpretat adesea ca
tuse tabagic. Este un simptom care impune ntotdeauna un control
oncologic.
Expectoraia :
Expectoraia este muco purulent n cazurile n care coexist cu o
bronit cronic sau
survine pe un proces supurativ secundar.
Antibioterapia poate s amelioreze tusea i expectoraia dat de o
bronit cronic dar nu i cele date de procesele neoplazice.
Hemoptizia :
Survine n aproximativ 30% din cazuri sub form de spute hemoptoice
dar persistente. Prezena sputelor hemoptoice impune obligatoriu
investigaii radiologice i bronhoscopice.
Dispneea :
Survine n 58% din cazuri ca un simptom de debut. Poate s fie dat
i de un BPOC preexistent sau de o cardiopatie asociat.
Dispneea este mai rar n tumorile periferice i mai frecvent n cele
centrale sau cu compresiune pe broniile mari i trahee.
Instalarea sau accentuarea brusc a dispneei traduce obstrucia
unei bronii primitive cu
atelectazia plmnului respectiv.
Wheezingul :
Respiraia uiertoare unilateral denot fenomene de obstrucie
parial a unei bronii principale sau a traheei.
Durerea toracic :
Durerea toracic este mai rar prezent n stadiile iniiale, fiind
determinat de afectarea pleurei parietale i a peretelui toracic.
8

Durerea persistent n umr survine n tumorile de vrf pulmonar n

cadrul sindromului Pancoast Tobias datorit relaiilor dintre modificrilor
neoplazice i ganglionii satelii cervicali. Este reprezentat de edem i
dureri n umr , liza de arcuri costale, sindrom Claude Bernar Horner (
mioz, enoftalmie, ptoz palpebral ).
Febra :
Survine relativ frecvent ( 15 20% ) n caz de complicaii inflamatorii,
supurative. Se poate asocia cu apariia metastazelor hepatice, sau poate
fi determinat de un proces pneumonic intercurent.
Tulburri psihice :
Tulburrile de memorie, de comportament, tulburrile motorii, atrag
atenia asupra unor metastaze cerebrale.
Sindromul de compresiune de ven cav superioar :
Edemul cervical i periorbitar, turgecena venelor jugulare, dispneea,
disfagia, cefaleea, cianoza feei i circulaia colateral survin frecvent n
cancerele pulmonare de tip non small .
Aritmii, insuficien cardiac, tamponad :
Prezena aritmiilor cardiace, a insuficienei cardiace i tamponadei
atrag atenia asupra unei
posibile invazii a procesului neoplazic n pericard sau cord.
Sindroame paraneoplazice :
Simptome sistemice : anorexie caexie, febr, imunodeficien.
Endocrine : hipercalcemie ( secreie ectopic de PTH ); hiponatremie (
secreie inadecvat de
ADH ); sindrom Cushing
( secreie ectopic de ACTH ).
Aparat locomotor : osteoartropatie hipertrofic ( periostit ).
Neurologice miopatice : miastenie ( sindrom Eaton Lambert ),
neuropatie periferic,
degenerescen cerebeloas subacut, degenerescen cortical,
polimiozit.
Coagulare : CID, tromboflebit migratorie, endocardit trombozant
subacut.
Cutanate : dermatomiozit, acantozis nigricans.
Hematologice : anemie, granulocitoz, leucoeritroblastoz.

Examenul clinic :
n fazele incipiente ale bolii semnele obiective sunt necaracteristice i
nu sunt relevante pentru diagnostic.
n fazele mai avansae se pot pune n eviden :
9

- examenul sistemului ganglionar limfatic : la palpare se pot pune n

eviden adenopatii izolate sau multiple supraclavicular, axilar, cervical.
- examenul aparatului locomotor : puncte sensibile osoase, tumefieri
de pri moi, impoten funcional.
- examenul obiectiv al aparatului respirator : procese de condensare
pulmonar, colecie pleural, atelectazie, tumor.
- examenul abdomenului : hepatomegalie
- examenul neurologic : semne de hipertensiune intracranian, semne
de focar.
- examenul ORL : precizeaz existena unei pareze recureniale.
Examinri paraclinice :
Investigaia radiologic are un rol primordial n depistarea i
diagnosticul cancerului bronhopulmonar i aceasta datorit lipsei de
specificitate a simptomatologiei clinice, mai mult chiar a unei lipse de
simptomatologie clinic n fazele incipiente sau chiar mai avansate.
O serie de neoplasme bronhopulmonare sunt descoperite cu ocazia
unor afeciuni respiratorii acute cnd efectundu-se un examen
radiografic pulmonar sunt depistate imagini ce duc la recunoaterea unui
neoplasm bronhopulmonar.
De multe ori, tumora astfel descoperit este mult avansat, fiind de
dimensiuni destul de mari.
n multe cazuri neoplasmele bronhopulmonare se manifest clinic
printr-o serie de simptome determinate de complicaii. Un procent
nsemnat de cancere pulmonare diagnosticate prezint simptomele clinice
i chiar radiologice cu totul diferite de a unei tumori pulmonare.
nvestigaia radiologic reprezint metoda de elecie n depistarea
neoplasmului bronhopulmonar.
Din pcate ns, n absena bronhoscopiei pozitive ( real sau datorit
imposibilitii de abordare a formaiunilor tumorale bronice ) o serie de
tratamente radio chimioterapice sau explorri chirurgicale se fac numai
pe baza examenului clinic i radiografic. Lipsa unei certitudini bioptice i
histologice, poate fi urmat de incertitudini diagnostice i complicaii.
De temeinicia i corectitudinea tehnicii radiografice, urmat de o
interpretare competent, depinde valoarea i ponderea diagnostic a
investigaiei radiologice n neoplasmele pulmonare.
Experiena clinicianului ( ca aciune de depistare i diagnostic ), a
radiodiagnosticianului ( ca
aciune de depistare imagistic ) i a endoscopistului rmne piatra de
ncercare a diagnosticului precoce.
10

Principalele metode radiologice i imagistice utilizate n diagnosticul

neoplasmului bronhopulmonar sunt urmtoarele :
Radioscopia toracic
Radiografia toracic standard n dou incidene
Tomografia pulmonar convenional
Computer tomografia
Imagistica prin rezonan magnetic nuclear
Scintigrafia pulmonar
Bronhografia
Bronhoscopia
Explorarea angiografic
Ecografia
Mediastinoscopia
1. Radioscopia toracic :
Radioscopia toracic reprezint un examen primar ce poate fi efectuat
n investigaia neoplaziilor aparatului respirator.
Radioscopia permite investigarea elemtului funcional i anume
excursiile respiratorii, mobilitatea diafragmului, deplasarea n grade
variate a mediastinului ( atracii sau deplasri contralaterale ) mai bine
evideniabile cu fazele respiratorii, depistarea unui emfizem cu caracter
obstructiv i ventil.
Radioscopia d posibilitatea de a stabili la ecranul radioscopic poziii i
incidene optime pentru efectuarea radiografiilor intite.
Dup prerea multor autori radioscopia toracic este inutil, redus ca
surs de informaie diagnostic i periculoas ca iradiere att pentru
bolnav ct i pentru examinator.
Radioscopia toracic trebuie s rmn o examinare pur orientativ
att morfologic ct i funcional, s fie de foarte scurt durat i nic un
caz nu trebuie s reprezinte sau s fie privit ca element de baz n
diagnostic.
2. Radiografia toracic standard :
Radiografia toracic standard este o examinare indispensabil ce
trebuie efectuat sistematic n inciden postero anterioar i de profil.

11

Fig.1 - 1 : Poziionarea pacientului n inciden PA i LL

Radiografia pulmonar de profil este o complectare necesar a

radiografiei de fa. Cu ajutorul imaginilor de profil se poate aprecia cu
exactitate sediul unei leziuni, fapt ce nu poate fi stabilit dect cu
aproximaie pe radiografia n inciden postero anterioar.
Radiografia este un document obiectiv care poate fi examinat de mai
muli specialiti deodat
sau la distan n timp.
Radiografia toracic ofer posibilitatea s se constate dinamica
procesului neoplazic n cursul tratamentului complex al neoplasmului
pulmonar. Radiografiile de control vor fi efectuate la acelai aparat, n
aceleai condiii, altfel compararea dimensiunilor nu are nici o valoare sau
poate duce la concluzii false.
n ciuda avansului impresionant pe care computer tomografia l-a
obinut n imagistic, radiografia toracic standard pstreaz nc un rol
important n evaluarea neoplasmului bronhopulmonar.

12

Cnd tumora devine vizibil radiografic ( diametrul aproximativ 6 mm

pentru tumorile periferice i de 2 cm pentru tumorile centrale) din
viaa acesteia s-a epuizat deja. Deocamdat
noi surprindem stadiul final i nu debutul sau perioada de stare a
neoplasmului bronhopulmonar.
3. Tomografia pulmonar convenional :
Tomografia pulmonar convenional are scopul de a disocia imagini
pulmonare tumorale suprapuse, complexe sau asociate cu alte imagini
pulmonare nespecifice.

Fig. 1 - 2 : Tomografia convenional evideniaz adenopatii hilare

Tomografia pulmonar convenional se poate efectua n plan frontal,
sagital, oblic sau n plan bronic, n ortostatism sau decubit ventral.
Tomografia urmeaz n mod obligatoriu dup radiografia standard
toracic n inciden fa i profil. Aceste radiografii sunt absolut necesare
pentru localizarea regiunii care urmeaz a fi supus tomografiei, pe de o
parte, iar, pe de alt parte, pentru a fixa profunzimile necesare i
intervalele la care se execut tomografia.
Tomografia pulmonar convenional ( indiferent de variantele folosite
) pune n eviden urmtoarele elemente mai pregnante :
caracterele radiografice ale formaiunilor tumorale pulmonare: conturul,
extinderea, reaciile perifocale, excavaiile centrale sau periferice.

13

caracterele radiologice ale arborelui bronic : devieri ale direciei,

amputri , strmtri neregulate sau anfractuoase ale lumenului bronic,
excrecene intraluminale sau compresiuni extrinseci.
mase ganglionare paratraheale i hilare : tomografia oblic efectuat n
unghi de 55 s-a dovedit a fi o metod de investigaie important pentru
hilul pulmonar. Aceast tehnic prezint o acuratee de 95% n
evidenierea adenopatiilor hilare.

Fig. 1 - 3 : Tomografia efectuat n oblic stng sub un unghi de 55

evideniaz prezena adenopatiilor hilare i atelectazia LSD prin
obstrucia complet a bronhiei lobare superioare drepte

4. Computer tomografia :
Computer tomografia este metoda imagistic neinvaziv de elecie n
diagnosticul i stadializarea neoplasmului bronhopulmonar.

14

Fig. 1 4 : Aspect schematic al nivelelor de seciune CT

a)

b)

Fig. 1 5 : a) seciune anatomic la nivelul toracelui

b) aspectul computer tomografic

Examenul computer tomografic depisteaz cu randamentul diagnostic

superior oricrei metode atraumatice tumorile pulmonare i mediastinale,
extinderea n esuturile vecine, metastazele i asigur controlul biopsiei
transtoracice.

15

a)
b)
Fig. 1 6 :a) Radiografie standar n inciden PA ; b) CT a permis o
localizare mai exact a
tumorii, ce se situeaz anterior i lateral fa de artera pulmonar
i bronhia
principal dreapt
Computer tomografia deceleaz cu acuratee leziunile pulmonare difuze
sau localizate, inclusiv nodulii subpleurali mai mari de 2 3 mm.
Computer tomografia evideniaz cu 50% mai muli noduli pulmonari
dect tomografia convenional, descoper tumorile pulmonare la 65%
din cazurile cu examen radiografic standard normal iar n medie
suplimenteaz semnificativ informaia radiologic la 50% din cazuri.
n ceea ce privesc adenopatiile hilare, computer tomografia deine
maximum de acuratee diagnostic dintre metodele imagistice, 94% fa
de 64% pentru radiografia standard i 80% pentru tomografia
convenional.
Computer tomografia se realizeaz efectund seciuni cu o grosime de
8 10 mm pornind de la vrful pulmonului i cobornd n abdomen pn
la nivelul glandelor suprarenale.
Administrarea de substan de contrast se face pentru o mai bun
vizualizare a elementelor vasculare ale hilului pulmonar i ale
mediastinului.
Principalul merit al computer tomografiei este c depisteaz
adenopatiile paratraheale, subaortice, postero inferioare ale carinei,
invizibile chiar i pentru mediastinoscopie.
Computer tomografia i mediastinoscopia sunt complementare i se
practic n succesiunea computer tomografie mediastinoscopie, dac
computer tomografia este normal i exist suspiciunea de afectare
mediastinal.
16

n general, fa de explorrile radiologice clasice, computer tomografia

a restadializat 32% din stadiile N i a crescut n medie toate tipurile de
carcinoame cu celule de tip non small cu 20%.
Computer tomografia are randamentul diagnostic bun n evaluarea
extinderii tumorale la peretele toracic, inclusiv n sindromul Pancoast
Tobias. De asemenea prezint un randament bun n depistarea
metastazelor suprarenaliene.
n general computer tomografia are un rol important n stadializarea
neoplasmului bronhopulmonar, n stabilirea planului terapeutic i n
urmrirea evoluiei postterapeutice.
Pacienii supui unei pneumonectomii pot fi mai bine urmrii n
postoperator. Investigaia computer tomografic poate pune n eviden
eventuale complicaii postoperatorii precoce .
5) Imagistica prin rezonan magnetic nuclear :
Rezonana magnetic nuclear reprezint o investigaie imagistic cu
un cost mult mai ridicat fa de computer tomografie i mai puin
accesibil.
Avantajul rezonanei magnetice nucleare fa de computer tomografie
este reprezentat de faptul c poate efectua i alte seciuni dect cea
axial. Regiunile anatomice ce au o orientare mai mult vertical, cum ar fi
vrful pulmonului, fereastra aorto toracic, sunt adesea mai bine
vizualizate prin rezonana magnetic nuclear. Rezonana magnetic
nuclear este util n evaluarea sindromului Pancoast Tobias.

Fig. 1 - 7 : Aspect RMN al unui neoplasm bronhopulmonar sindrom

Pancoast Tobias

17

Rezonana magnetic nuclear permite o mai bun vizualizare a

invaziei peretelui toracic, a elementelor osoase i a invaziei directe a
mediastinului.Rezonana magnetic nuclear permite vizualizarea mai
bun a invaziei tumorale n pericard sau cord.
Aportul rezonanei magnetice nucleare n evidenierea metastazelor
cerebrale este bine stabilit.
Rolul rezonanei magnetice nucleare n diagnosticul metastazelor din
glandele suprarenale nu
este nc n totalitate stabilit. n prezent este mai puin costisitor i mai
eficient efectuarea unei puncii bioptice ghidate computer tomografic
dect studierea suprarenalelor prin rezonan magnetic nuclear.
6. Scintigrafia pulmonar :
Scintigrafia pulmonar este o metod specializat, analitic care
permite studiul perfuziei pulmonare i raportul dintre ventilaie i perfuzie.
Scintigrafia prin posibilitile sale de investigare a perfuziei pulmonare
depete posibilitile examenului radiologic standard. Studiul scintigrafic
este de multe ori dificil de interpretat, iar discordanele cu radiografia
pulmonar standard sau tomografia convenional pot fi derutante.
Scintigrafia cu galiu poate fi util n diagnosticul diferenial a
neoplasmului bronhopulmonar. Astfel galiu-67 se fixeaz n tumora
primar ntr-un procent de 64 100% din cazuri. Trasorul se fixeaz
preponderent n carcinoamele nedifereniate, mai puin n carcinoamele
epidermoide i mai puin n adenocarcinoame.
Prezena necrozelor tumorale, a patologiei pulmonare asociate i a
tratamentului citostatic pot s reprezinte cauzele rezultatelor fals
negative.
Datorit specificitii sczute a scintigrafiei cu galiu un rezultat pozitiv
nu aduce informai
diagnostice eseniale, iar un rezultat negativ al unei leziuni pulmonare
periferice sugereaz
prezena unei tumori benigne sau a unei determinri secundare
Scintigrafia i aduce un aport mai important n urmrirea evoluiei unui
neoplasm pulmonar. Efectele secundare ale radioterapiei pot fi puse n
eviden cu ajutorul scintigrafiei de perfuzie. Urmrirea cazurilor ce au
beneficiat de pneumonectomie, radioterapie i chimioterapie, se face cu
ajutorul scintigrafiei cu galiu, radiografia convenional fiind n acest caz
n imposibilitatea de a diferenia o fibroz de o recidiv tumoral.
Scintigrafia pulmonar cu galiu este considerat ca o metod
complementar ce poate fi utilizat n stadializarea neoplasmului
18

pulmonar, alturi de radiografia standard, computer tomografie i

mediastinoscopie.
Scintigrafia pulmonar permite vizualizarea limfangitei carcinomatoase
ce determin alterri ale perfuziei pulmonare. Modificrile incipiente
determinate de limfangit pot fi astfel vizualizate. Totui ele nu trebuie
interpretate ca embolii pulmonare.
7. Bronhografia :
Bronhografia efectuat cu lipiodol realizeaz un mulaj al arborelui
bronic i conductului traheal. Ea se execut, de regul, dup efectuarea
n prealabil a unei bronhoscopii. Introducerea substanei de contrast se
face sub control radioscopic. Bronhografia poate evidenia aspectul
stopului bronic care poate fi total, sau paria, precum i starea pereilor
bronici sau a broniilor afectate, fapt mai bine vizibil n momentul
injectrii substanei de contrast. n broniile cu pereii infiltrai substana
de contrast progreseaz continuu ca ntr-un tub de sticl i nu sacadat
cum se petrece n broniile normale.
n prezent indicaiile brohografiei s-au restrns foarte mult, fiind
nlocuit de metodele imagistice noi i anume de computer tomografie i
rezonana magnetic nuclear.
8. Bronhoscopia :
Bronhoscopia este metoda de vizualizare direct a modificrilor
macroscopice a arborelui traheobronic :

Fig. 1 8 : Anatomia arborelui traheobronic

Bronhoscopia a fost utilizat pentru prima oar de G.Killian n anul
1897. Aceast metod de investigaie a intrat n practica medical n anul
1915, o dat cu proiectarea primului bronhoscop rigid de ctre Jackson :

19

Fig. 1- 9 : Bronhoscopie cu bronhoscopul

rigid

n anul 1964 Ikeda a introdus bronhoscopul flexibil cu fibr optic,

astfel nct bronhoscopia a devenit o metod diagnostic indispensabil n

diagnosticul cancerului pulmonar.

Fig. 1 10 : Fiberbronhoscop
Avantajele i dezavantajele bronhoscopului flezibil :
necesit doar o anestezie local
permite vizualizarea broniilor segmentare pn la ordinul 4 8, iar
broniile lobare superioare se vizualizeaz excelent
permite recoltarea de material bioptic, fragmente mici i din leziuni
periferice.
aspiraia secreiilor este ns modest
riscul de morbiditate este foarte rar
riscul de mortalitate este excepional de rar
durabilitatea instrumentului este limitat
Indicaiile, contraindicaiile i complicaiile :
Indicaii :
diagnosticul i urmrirea cancerului pulmonar
hemoptizia
20

evaluarea tusei i a dispneei

pneumonia i bolile pulmonare interstiiale difuze la pacienii
imunodeprimai
terapia endobronic a atelectaziei lobare sau segmentare
Contraindicaii absolute :
infarctul miocardic
aritmiile cardiace severe
hipercapneea
Contraindicaii relative :
- pulmonare - astmul bronic n criz
- hipoxemia
- obstrucia traheal parial
- abcesul pulmonar
- cardiace - angina pectoral
- hipertensiunea sever refractar la tratament
- neurologice - hipertensiunea intracranian
- alte cauze - sindrom de compresiune a venei cave superioare
- pacient necooperant
- debilitate general sever
Contraindicaiile biopsiei bronice :
- risc de hemoptizie masiv
- trombocitopenii
- diatez hemoragic necorectat
- uremia
- ciroza hepatic
- hipertensiunea pulmonar sever
- sindrom de decompresiune a venei cave superioare
- risc de pneumotorax
- ventilaie mecanic
- risc de inundaie bronic - biopsia tumorilor traheale obstruante
- abces pulmonar i chist hidatic
neevacuat
Tehnici de recoltare :
1) Biopsia bronic :
Permite obinerea materialului pentru examenul histologic cu ajutorul
unei pense introduse pe canalul de lucru al bronhoscopului. Procentul de
confirmare histologic n tumorile evideniabile bronhoscopic este de 55
85% din cazuri. Cele mai frecvente erori sunt reprezentate de diagnosticul

21

incorect al carcinomului pavimentos sau adenocarcinomului cu cel al

carcinomului nedifereniat cu celule mari.
2) Aspiratul bronic :
Aportul aspiratului bronic este redus. Cauza major a rezultatelor fals
pozitive o constituie metaplazia pavimentoas, interpretat ca un
carcinom pavimentos sau hiperplazia celular columnar, ce sugereaz un
adenocarcinom.
3) Brosajul bronic :
mpreun cu bipopsia bronic are un aport important n diagnostic
ridicnd procesul
confirmrilor citohistologice la 93%.Cea mai mare contribuie diagnostic
o aduce n tumorile infiltrative unde biopsia este adesea inoperabil.
4) Puncia biopsie transtoracic :
A fost introdus n 1958 de Schiepatii i adaptat de Wang pentru
utilizarea pe fibrobronhoscop.
Indicaiile sunt urmtoarele :
puncia adenopatiilor hilare i mediastinale
tumori dezvoltate n submucoas
tumori compresive i necrotice
n definirea marginilor proximale de rezecie chirurgical
5) Lavajul bronhoalveolar :
Prin splarea cilor respiratorii distale se antreneaz odat cu secreiile
i celule exfoliate de la acest nivel. Indicat n diagnosticul tumorilor
periferice.
Diagnosticul cancerului pulmonar prin bronhoscopie :
Diagnosticul leziunilor centrale :
Semnele directe sunt reprezentate de proliferrile endobronice i
infiltrative ale pereilor bronici.

22

Fig. 1 11 : Tumor ulcero vegetant aspect bronhoscopic

Semnele indirecte sunt reprezentate de :
compresiunea extrinsec fr infiltrarea pereilor
hipervascularizaie
granulaie, ngroarea, pierderea luciului i paloarea mucoasei
sngerarea spontan
rigiditatea pereilor bronici
Carcinoamele pavimentoase i cele cu celule mici sunt localizate mai
frecvent central i dau cel mai adesea semne directe la examenul
bronhoscopic, iar procentul confirmrilor histopatologice la biopsia
bronic este cel mai crescut ( 88% i respectiv 85% ).
Adenocarcinomul i carcinomul cu celule mici, cu prezentare mai
frecvent periferic, dau la inspecia bronhoscopic mai ales semne
indirecte i cu un procent mai sczut de confirmri histopatologic (55% i
respectiv 57%).
Diagnosticul leziunilor periferice :
Aportul bronhoscopului a crescut prin introducerea unor tehnici noi de
recoltare, ca de exemplu : biopsia transbronic ghidat fluoroscopic,
lavajul bronhoalveolar, endoscopia ultrafin.

23

Fig.1 12 : Biopsie transbronic

Cea mai utilizat metod non bronhoscopic n diagnosticul

tumorilor periferice este puncia biopsie transtoracic ghidat
fluoroscopic, ecografic, computer tomografic, n tumorile periferice cu
contact pleural.

24

Fig. 1 13 : Tumor bromhopulmonar periferic situat n lobul inferior

stng
Puncia biopsie transtoracic ghidat computer tomografic a confirmat
prezena unui adenocarcinom bronhopulmonar.
Procentul de confirmri diagnosticat este pn la 95% din cazuri chiar i
la tumori cu diametru sub 2 cm.

9. Explorarea angiografic :
n general, investigaia angiografic este folosit n chirurgia toracic
pentru stabilirea rezecabilitii tumorilor pulmonare invadante.
Angiografia permite evaluarea invaziei mediastinale a neoplasmului
pulmonar.
Neoplasmele centrohilare sunt mai propice pentru studiul angiografic
evideniind invazia sau ocluzia vaselor. O ocluzie a venei azigos este n
strns corelaie cu invazia mediastinal a neoplasmului pulmonar.
25

Neoplasmele pulmonare ce dezvolt n evoluie procese atelectatice,

prezint o diminuare reflex a debutului arterial pulmonar n urma
obstruciei broniei i defectelor de oxigenare.
Angiografia pulmonar necesit o aparatur i personal calificat i nu
reprezint o investigaie de rutin.
10. Ecografia :
Ecografia aparatului respirator este relativ limitat datorit
condiiilor neprielnice de transmisie a sunetului prin coninutul aerian al
toracelui. Ecografia poate fi utilizat doar n studio maselor solide
pulmonare sau a peretelui thoracic. Ecografia cordului poate pune n evi
den cu uurin prezena lichidului n sacul pericardic, element
important n stabilirea stadiului
i a conduitei terapeutice.

Fig. 1 14 : Ecocardiografia a pus n eviden lichid pericardic n

cantitate mare i o formaiune tumoral intrapericardic
n unele cazuri ecografia poate s pun n eviden prezena
metastazelor intracardiace. Ecografia permite evaluarea metastazelor la
distan, la nivelul ficatului, suprarenalelor.
11. Mediastinoscopia :
Mediastinoscopia a fost utilizat pentru prima oar de Carlens n 1959.
Utiliznd un abord cervical, mediastinoscopul permitea vizualizarea
structurilor adiacente traheei, carinei, a venei cave superioare i a regiunii
proximale hililor pulmonari. Medistinoscopia nu permite evidenierea
ganglionilor retrotraheali, carinari, mediastinali posteriori i subaortici.

26

Fig. 1 15 : Reprezentarea schematic a mediastinoscopiei

Mediastinoscopia urmeaz i nu precede examenul computer
tomografic. Mediastinoscopia este rezervat cazurilor cu un examen
computer tomografic al mediastinului echivoc sau normal, la care se
suspecteaz prezena adenopatiilor mediastinale.
Mediastinoscopia este util n diferenierea preoperatorie a cazurilor cu
adenopatii N2, n marea lor majoritate greu abordabile chirurgical i cu un
prognostic rezervat de supravieuire.
Aceast investigaie relativ invaziv face posibil limitarea interveniilor
chirurgicale cu scop curativ i care se dovedesc inoperabile sau a
rezeciilor incomplete.
Clasificarea histopatologic :
Principalele forme histopatologice ntlnite n neoplasmele
bronhopulmonare sunt urmtoarele :
- carcinom epidermoid ( pavimentos, spinocelular )
- adenocarcinom - acinar
- papilar
- bronhioloalveolar
- mucosecretant
- carcinom nedifereniat cu celule mari - cu celule gigante
- cu celule clare
- carcinom nedifereniat cu celule mici :
- celule n boabe de ovz

27

- tip intermediar ( mixt :

celule mici i mari )
- combinat : celule mici +
epidermoid
celule mici +
adenocarcinom

Clasificarea histopatologic i formele anatomoclinice :

1) Carcinomul epidermoid :
Carcinomul epidermoid este cel mai frecvent tip histopatologic,
ocupnd primul loc la brbai
( 45 55% ) i locul al II-lea la femei (
20 30% ) dup adenocarcinom.
Localizarea cea mai frecvent este n broniile principale.

Fig. 1 - 16 : Aspect macroscopic al unui carcinom epidermoid

centrohilar drept
Aspectul radiografic cel mai frecvent este de tumor hilar i perihilar,
corespunznd localizrii n bronia principal.

28

Fig. 1 17 : Aspect radiografic convenional n inciden PA al unui

carcinom epidermoid bronhopulmonar centrohilar drept
ntr-un procent de 20% din cazuri
necrozeaz frecvent i excaveaz.

tumora este localizat periferic, se

Fig. 1 17 : Aspect macroscopic al unui carcinom epidermoid necrozat

i excavat
Fiind localizat predominant pe broniile principale este mai uor
abordabil bronhoscopic.

29

Furnizeaz procentul cel mai ridicat de neoplasme bronhopulmonare

rezecabile.
Evoluia este lent cu tendin de cretere local.
Carcinomul epidermoid se asociaz frecvent cu atelectazii.

a)
b)
Fig. 1 18 : Carcinom epidermoid lob superior drept
aspect radiografic convenional inciden PA
b) aspect computer tomografic
Recidiveaz local dup chirurgie sau radioterapie. Metastazeaz mai
frecvent n ganglionii supraclaviculari i tardiv n ficat, suprarenale sau
oase.
2) Adenocarcinomul :
Adenocarcinomul este cea mai frecvent tumor pulmonar la femei.
n 70% din cazuri se prezint ca o leziune periferic.

Fig. 1 19 : Aspect macroscopic al unui adenocarcinom bronhopulmonar

30

Fig. 1 20 : Aspect radiografic convenional i computer tomografic al

unui adenocarcinom bronhopulmonar
Prezena unei formaiuni periferice la femei trebuie s atrag ns
atenia n primul rnd asupra
unei posibile metastaze cu punct de plecare de la nivelul snului sau
ovarului.
Evoluia este local cu interesarea pleurei i se asociaz frecvent cu o
colecie pleural.

a)
b)
Fig. 1 21 : Adenocarcinom bronhopulmonar stng asociat cu pleurezie
aspect radiografic convenional- inciden PA
computer tomografia evideniaz pleurezia i tumora pulmonar stng
Adenocarcinomul pulmonar metastazeaz pe cale hematogen, iar
prognosticul este rezervat.
3) Carcinomul nedifereniat cu celule mari :
31

Reprezint 6 14% din totalul tumorilor pulmonare.

Localizarea cea mai frecvent este la nivel periferic, subpleural.

Fig. 1 22 : Aspect radiografic convenional i computer tomografic al

unui carcinom nedifereniat cu celule mari
Evoluia este lent, de multe ori asimptomatic. Metastazeaz pe cale
limfatic i hematogen.
4) Carcinomul nedifereniat cu celule mici :
Carcinomul nedifereniat cu celule mici reprezint aproximativ 20%
din neoplasmele bronhopulmonare.
Aspectul radiografic este n 60 70% de tumor hilar sau perihilar
i mediastino hilar.

32

Fig. 1 23 : Aspect macroscopic al unui carcinom nedifereniat cu celule

mici
Formele periferice sunt mai rare.
Evoluia este extrem de rapid i agresiv.
Metastazeaz frecvent n ficat, SNC, suprarenale, mduva osoas. ntrun procent de 15% din cazuri metastazele cerebrale sunt prezente deja
n momentul diagnosticului tumorii primare. n 10% din cazuri debutul
poate fi acut sub forma unui sindrom de compresiune a venei cave
superioare.
Carcinomul cu celule mici este singurul tip de cancer bronhopulmonar
ce determin metastaze osteoblastice.
Bilanul preterapeutic:
Dup stabilirea diagnosticului de malignitate sunt necesare investigaii
specifice pentru stabilirea extinderii reale a leziunilor, aprecierea
agresivitii bolii i reacivitatea bolnavului.
Bilanul preterapeutic const din :
Examen clinic general :
- anamneza care s evideneize factorii de risc, indicele tabagic,
simptomatologia.
- examenul sistemului limfatic care s pun n eviden prezena
adenopatiilor
supraclaviculare, axilare sau cervicale.
- examenul aparatului locomotor care s pun n eviden dureri osoase,
tumefierea de pri
moi sau impotene funcionale.
- examenul abdomenului poate pune n eviden prezena unei
hepatomegalii.
- examenul neurologic poate evidenia semne de focar sau de
hipertensiune intracranian.
- precizarea indicelui de performan i a scderii ponderale.
Precizarea extensiei bolii :
- radiografie toracic standard efectuat n dou incidene.
- computer tomografie cu seciuni pn la nivelul abdomenului superior
pentru a surprinde
eventualele metastaze hepatice sau suprarenaliene.
- ecografie pentru abdomenul superior
- computer tomografie cerebral n prezena semnelor neurologice

33

- radiografii osoase intite n caz de dureri, tumefieri de pri moi sau

impoten funcional.
- scintigrafie osoas n caz de suspiciuni de metastaze osoase
- examinri uzuale de laborator :hemoleucograma, probe hepatice,
explorarea funciei renale.
- markeri ( opional ) : CYFRA 21 1 : carcinomul epidermoid; ACE :
adenocarcinom; NSE :
small cell; LDH : volumul tumoral
Stadializarea T.N.M. :
T tumora primar :
Tx tumora primar nu poate fi apreciat, sau tumora evideniat
prin prezena celulelor
maligne n sput sau n lavajul bronic, dar nu poate fi
vizualizat prin metodele
imagistice sau bronhoscopice
To fr tumora primar
Tis carcinom in situ
T1 tumor de 3 cm diametru sau mai mic n dimensiunea cea mai
mare, nconjurat de
esut pulmonar sau pleura visceral fr semne
fiberbronhoscopice de invazie procesului
tumoral mai proximal dect bronhia lobar ( fr afectarea

broniei principale ).
T2 tumora primar peste 3 cm diametru cel mai mare, afecteaz
bronhia principal la mai mult de 2 cm de carin, invazia pleurei
viscerale, asociat cu atelectazie sau pneumopatie
34

obstructiv ce se extinde n regiunea hilar dar nu afecteaz

ntreg plmnul .

T3 tumor de orice dimensiune ce invadeaz direct : peretele toracic(

inclusiv tumorile
vrfului), diafragmul, pleura mediastinal, pericardul parietal ;sau
tumora se situeaz n
bronhia principal la mai puin de 2 cm de carin ; sau
pneumopatie obstructiv a
ntregului plmn .

T4 tumora de orice dimensiune ce invadeaz : mediastinul, vasele

mari, traheea, esofagul,

35

corpii vertebrali, noduli tumorali n acelai lob, pleurezie cu citologie

malign-

N ganglionii limfatici regionali :

Nx ganglionii limfatici nu pot fi apreciai
No fr adenopatii metastatice
N1 metastaze n ganglionii homolaterali peribronici i/sau
homolaterali hilari i ganglionii
intrapulmonari.

36

N2 metastaze n ganglionii mediastinali homolaterali i/sau

subcarinari

N3 metastaze n ganglionii mediastinali contralaterali, ganglionii hilari

contralaterali, homosau contralaterali scalenici, supraclaviculari.

M metastaze la distan
Mx metastazele nu pot fi apreciate
Mo fr metastaze la distan
M1 metastaze la distan, inclusiv nodulii tumorali n ali lobi (
homolaterali sau
contralaterali )
37

pTNM stadializarea post chirurgical :

pNo se vor examina obligatoriu 6 sau mai muli ganglioni hilari i
mediastinali
G gradingul histopatologic :
Gx gradingul nu poate fi apreciat
G1 bine difereniat
G2 moderat difereniat
G3 slab difereniat
G4 nediferneiat
Stadializarea :
Carcinom ocult
Tx
Stadiul I
Tis
Stadiul IA
T1
Stadiul IB
T2
Stadiul IIA
T1
Stadiul IIB
T2
T3
Stadiul IIIA
T1
T2
T3
Stadiul IIIB
oriceT
T4
Stadiul IV
oriceT
M1

No

Mo
No
No
No
N1
N1

No

Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo

N2
N2
N1;N2

Mo
Mo
Mo
N3

oriceN

Mo

Mo
oriceN

38

n cazul carcinoamelor bronhopulmonare cu celule mici din punct de

vedere practic este folisit i o clasificare mai simpl :
Boal limitat : la un hemitorace, inclusiv ganglionii supraclaviculari, care
pot fi cuprini n cmpul de iradiere
Boal extins : toate celelalte cazuri
Factorii de prognostic :
Factorii cei mai importani sunt stadiul bolii, indicele de performan i
curba ponderal.
Pentru stadiile I i II are importan volumul tumoral.
n stadiul IIIA, grupul de bolnavi fr adenopatii sau cu adenopatii
hilare ( No N1 ) are un prognostic mai bun dect a celor cu adenopatii
mediastinale ( N2 ). Majoritatea studiilor relev o diferen de prognostic
ntre stadiul IIIA i IIIB.
n stadiul IV prognosticul este influenat de sediul metastazelor, fiind
mai rezervat pentru cele hepatice i cerebrale i mai bun pentru
metastazele pulmonare.
Exist controverse asupra semnificaiei prognostice a tipului
histologic, ca i a sexului,
prognosticul fiind mai bun pentru femei n unele studii.
Categoriile terapeutice :
Din punct de vedere al tratamentului este important distincia a dou
prupe terapeutice :
I . Carcinoame bronhopulmonare cu celule de tip non small
II. Carcinoame bronhopulmonare cu celule de tip small cell
I. Carcinoamele bronhopulmonare non small cell (CBPNSC)
Bolnavii sunt submprii n trei categorii terapeutice :
Forme localizate
Forme avansate loco regional
Forme metastatice
1.Formele localizate :
Chirurgia :
Tratamentul de elecie este cel chirurgical reprezentat de lobectomie
sau pneumonectomie asociat cu limfadenectomie mediastinal.
Dac inem cont c dup toracotomie din cazuri sunt declarate
nerezecabile i c dintre cei operai recidiveaz local sau dezvolt
metastaze la distan, rezult c majoritatea cazurilor sunt substadializate
preoperator i c numai 7% dintre bonavi sunt curabili chirurgical.
39

Bolnavii operabili sunt considerai cei din stadiile I i II, dar i din
stadiul IIIA T3No i N2 inaparente clinic pe radiografia standard i
numai intraoperator.
Tipurile de intervenie chirurgical sunt reprezentate de lobectomie (
cea mai utilizat n No sau N1 ), bilobectomie sau pneumonectomie.
Contraindicaiile interveniei chirurgicale sunt legate de tumora primar
i de riscul pentru anestezia general.
Contraindicaiile legate de tumora primar :
interesarea traheeii
tumora la mai puin de 2 cm de carin
colecie pleural
sindrom de compresiune a venei cave superioare
adenopatii supraclaviculare, hilare contralaterale
metastaze hematogene
Contraindicaiile determinate de riscul anestezic :
cardiopatie ischemic dureroas
infarct miocardic acut n antecedente ( < 6 luni )
aritmii necontrolate
hipertensiune pulmonar
probe respiratorii alterate (VEMS < 40% )
indice de performan 3 4
scdere ponderal > 10% n ultimele 3 luni
vrsta peste 75 ani
Complicaiile chirurgicale sunt mai frecvente dup pneumonectomie i
sunt reprezentate de fistula bronic, bronhopneumonii, insuficien
respiratorie i aritmii.
Riscul de deces postoperator este de 1 7% n cazul
pneumonectomiilor i la bolnavii peste 70 ani.
Chimioterapia :
a) Chimioterapia neoadjuvant ( preoperatorie ) :
Chimioterapia neoadjuvant asigur reconvertirea pentru rezecia
radical n 25 50% din cazuri bolnavii cu N2 clinic.
Protocol de chimioterapie :
EP ( etoposide + cisplatin ) :
VP16
- 100mg/m - iv. perfuzie de 2 ore ziua I III
Cisplatin - 100mg/m -iv.perfuzie de 2- 4 ore + hidratare ziua I
b) Chimioterapia adjuvant ( postoperatorie ) :
Chimioterapia adjuvant se efectueaz 3 4 cicluri de
polichimioterapie.
40

Protocoale de chimioterapie :
EP ( etoposide + cisplatin ) :
VP16 - 100mg/m - iv.perfuzie de 2 ore - ziua I III
Cisplatin 100mg/m - iv.perfuzie de 2- 4 ore + hidratare ziua I
PV ( vinblatin + cisplatin ):
Vinblatin - 6mg/m - iv. n bolus - ziua I ; VIII, XV
Cisplatin - 100mg/m - iv. n perfuzie 2-4 ore + hidratare- ziua I
Cisplatin + Navelbin :
Cisplatin 100mg/m - iv n perfuzie 2- 4 ore + hidratare -lunar
Navelbin - 25mg/m iv. sptmnal
Radioterapia :
a) Radioterapia adjuvant postoperatorie :
Radioterapia postoperatorie este indicat la bolnavii care au prezentat
intraoperator adenopatii N1 sau N2 i au fost extirpate adenopatii
mediastinale, ori au avut marginile de rezecie a piesei operatorii pozitive.
Iradierea se efectueaz la DT 40Gy cu supraimpresiune 15Gy.
b) Radioterapia exclusiv :
Radioterapia exclusiv este indicat la pacienii inoperabili din cauze
medicale.
Iradierea se efectueaz la DT - 60Gy.
Rezultate :
Chirurgia :
Carcinoamele epidermoide T1No operate au o supravieuire de 70% la
5 ani, iar adenocarcinoamele T3N2 au o supravieuire de numai 10% la 5
ani. Recderile apar n 50% din cazuri i sunt corelate cu categoria pN i
T. Prima recidiv apare n 10% din cazuri la nivelul sistemului nervos
central; n 2/3 din cazuri vor avea metastaze la distan fr semne de
recidiv local, iar n 1/3 din cazuri apare recidiva local.
Chimioterapia adjuvant :
Amelioreaz supravieuirea cu 5% la 5 ani fa de intervenia
chirurgical exclusiv.
Radioterapia postoperatorie :
Amelioreaz controlul local fr a influena supravieuirea.
Radioterapia exclusiv :
Asigur o supravieuire la 5 ani de numai 20% , fiind jumtate din cea
obinut prin chirurgie i este dependent de volumul tumoral.
2) Formele avansate loco regional :
41

Bolnavii inclui n aceast categorie sunt din stadiile clinice IIIA i IIIB.
Tratamentul acestor bolnavi, considerai, cu rare excepii, inoperabili, la constituit n mod clasic radioterapia exclusiv.
Standardul actual de tratament este controversat i este nuanat n
funcie de categoriile terapeutice diverse ale stadiului III.
Stadiul IIIA formeaz o categorie heterogen, n care sunt identificabile
mai multe subseturi de pacieni cu prognostic diferit.
Aa cum am artat mai sus, categoria T3 No-N1 reprezint un subset
de pacieni pentru care intervenia chirurgical radical este nc
realizabil la marea majoritate a bolnavilor. Ei sunt considerai potenial
operabili demblee, sau marginali operabili n cazul invaziei
peretelui
toracic,a pericardului sau a diafragmului. n aceste cazuri chimioterapia
neoadjuvant s-a dovedit
c amelioreaz rezultatele.
n stadiul III, interesarea ganglionilor mediastinali homolaterali (N2)
este considerat n general o contraindicaie pentru intervenia
chirurgical. Aa cum am artat , exist ns o categorie pentru care
intervenia chirurgical s-a dovedit realizabil i util i anume N2
inaparent clinic , pe radiografia toracic convenional sau la
bronhoscopie i diagnosticat doar prin mediastinoscopie sau
intraoperator.
Chimioterapia neoadjuvant asigur posibilitatea reconversiei pentru
rezecie radical a unui procent de 25 50% din cazuri. Beneficiul unei
astfel de conduite n termenii supravieuirii nu este nc definitiv precizat.
Pentru stadiul IIIB exist consens, fiind considerat inoperabil de
cvasitotalitatea autorilor.
Bolnavii cu boal locoregional avansat , stadiul IIIB i stadiul IIIA cu
N2 clinic aparent , cu adenopatii mediastinale multiple, dar cu factori de
prognostic favorabili ( indice de performan 0 2 , scderea ponderal <
10% n ultimile 3 luni ) sunt candidai pentru tratamentul complex
chimio- radioterapic, care amelioreaz prognosticul acestei categorii de
bolnavi fa de radioterapia exclusiv.
n stadiul IIIA tratamentul standard const n :
a) Chimioterapie neoadjuvant :
Protocoalele de chimioterapie sunt urmtoarele :
EP ( Etoposide + Cisplatin )
VP16 100mg/m iv. n perfuzie de 2 ore ziua I III
Cisplatin- 100mg/m iv.n perfuzie de 2-4ore+hiperhidratare-ziuaI
cicluri la 21 zile
42

Carboplatin +VP16 :
VP16 100mg/m iv.n perfuzie de 2 ore ziua I III
Carboplatin AUC =5 iv. n perfuzie de 1 or - ziua II
Aceast schem este indicat n cazul n care exist contraindicaii
pentru Cisplatin i anume la pacienii care nu tolereaz hiperhidratarea,
sau prezint patologie renal preexistent.
PV ( Vinblatin + Cisplatin ) :
Vinblastin 6 mg/m iv. n bolus ziua I; VIII; XV
Cisplatin 100mg/m iv.n perfuzie de 2-4 ore+hiperhidratare ziuaI
cicluri la 21 zile
Se efectueaz 2 3 cicluri de polichimioterapie dup care se face o
reevaluare a bolnavului clinic, radiografic , computer tomografic i
bronhoscopic.
n cazul n care se consider convertit la operabilitate se efectueaz
intervenia chirurgical radical, urmat de radioterapie postoperatorie
pentru pN1 pN2.
n cazul n care rspunsul la chimioterapie este parial se efectueaz
radioterapia cu scop curativ, urmat apoi de nc 3 cicluri de
polichimioterapie.
b) Radioterapie exclusiv cu scop curativ :
Radioterapia exclusiv era considerat tratamentul standard pentru
stadiile III nainte de publicarea datelor privind asocierile chimioradioterapice.
n stadiul IIIA radioterapia exclusiv cu scop curativ este indicat n
caz de refuz al bolnavului sau contrindicaie pentru chimioterapie.
Tehnica de iradiere standard :
Delimitarea cmpurilor de iradiere se realizeaz cu ajutorul imagisticii
i a simulatorului :

Fig. 1 24 : Poziionarea pacientului pe simulator

43

Volumul iradiat cuprinde : - tumora primar, hilul homolateral,

mediastinul i ganglionii
supraclaviculari

Fig. 1 25 : Geometria cmpurilor utilizate pentru iradierea

neoplasmului bronhopulmonar n funcie de localizarea tumorii primare
Limitele volumului int sunt :
- superoir : marginea superioar a manibriului sternal, cnd exist
numai adenopatii hilare.
n prezena adenopatiei mediastinale, la un bolnav cu
stare general bun, cu
anse de supravieuire de lung durat, este recomandabil
s se iradieze i
ganglionii supraclaviculari i limita superioar se ridic la
marginea superioar
a cartilajului tiroid.
inferior : pentru lobii superiori i mijlociu cu prezentare hilar limita
inferioar este la 5
6 cm sub caren, iar n tumorile lobului inferior, limita
inferioar este nivelul
diafragmului.
lateral : 2 cm n afara volumului tumoral i limita mediastinului de
partea opus.

44

Fig. 1 26 : Delimitarea cmpurilor de iradiere la simulator

Bolnavul este iradiat n decubit dorsal, prin dou fascicole anteroposterioare opuse. la doza de
40Gy / 4 sptmni / 20fraciuni, iradierea se continu cu un fascicol
oblic posterior, a crui orientare se stabilete pe conturul bolnavului i
care evit mduva spinrii i pe ct posibil cordul, cu nc 20Gy n 2
sptmni .

Fig. 1 27 : Exemplu de combinaie cu un fascicol oblic posterior i

curbele de izodoze rezultate cu un sistem de planing bidimensional

45

Fig. 1- 28 : Aspectul n 3 D a geometriei iradierii

n stadiul III B cu IP : 0 2 tratamentul standard :
a) Radioterapia concomitent cu Cisplatin cu scop de radiosensibilizare
:
Cisplatinul se administreaz n doz de 30mg/m n perfuzie de 1 or
cu hidratare, n administrare sptmnal.
b) Radioterapie / polichimioterapie concomitent :
Chimio-radioterapia concomitent rmne deocamdat recomandat
doar n cadrul unor trialuri clinice, sau n cazuri selecionate.
c) Radioterapie exclusiv cu scop curativ :
Se administreaz 40Gy la nivelul formaiunii tumorale i a
mediastinului adiacent, apoi se continu cu un fascicol oblic, a crui
orientare se stabilete pe conturul bolnavului i care evit mduva spinrii
i pe ct posibil cordul, cu nc 20Gy n 2 sptmni .
d) Polichimioterapie exclusiv :
Se efectueaz n caz de contraindicaii pentru radioterapie i anume
prezena unei colecii pleurale asociate sau a unei formaiuni tumorale
abcedate.
Protocoalele de chimioterapie sunt urmtoarele:
EP ( Etoposide + Cisplatin )
VP16 100mg/m iv.n perfuzie de 2 ore ziua I III
Cisplatin 100mg/m iv.n perfuzie de 2- 4 ore+hiperhidratare ziua I
Vinorelbine + Cisplatin :
Vinorelbine - 25mg/m sptmnal
Cisplatin 100mg/m iv perfuzie 2- 4 ore + hiperhidratare lunar
Taxol + Cisplatin :
Taxol 175mg/m iv. n perfuzie de 3 ore- la intertval de 3 spt.
Cisplatin- 80mg/m iv.perfuzie 2-4 ore+hiperhidratare la 3 spt.
Taxotere :
Taxotere 75 100mg/miv.n perfuzie de o or - la interval de 3
sptmni
Taxotere 50mg/m iv.n perfuzie de o or -ziua I ; VIII cicluri la 21
zile
Taxotere 30 35mg/m iv.n perfuzie de o or - sptmnal
Gemcitabine + Cisplatin :
Gemzar 1gram/m - ziua I ; VIII +/- XV
Cisplatin 100mg/m iv.n perfuzie 2-4 ore+hiperhidratare- ziua I sau
ziua II i XV
46

Tratamentul standard n stadiul IIIA sau IIIB cu IP : 3- 4 :

a) Radioterapie cu fracionare modificat :
Se efectueaz iradierea la DT =30Gy/10fraciuni/12zile la nivelul
formaiunii tumorale.
b) Tratament simptomatic :
n cazul n care starea general a bolnavului este alterat i nu permite
efectuarea unui
tratament iradiant paliativ ( cu fracionare modificat ), se efectueaz
doar un tratament simptomatic pentru ameliorarea calitii vieii.

Rezultate :
Studii randomizate recente de chimio + radioterapie secvenial versus
radioterapie exclusiv au demonstrat o ameliorarea semnficativ a
supravieuirii n favoarea tratamentului combinat. Beneficiul este de 4% la
2 ani. Chimioterapia a prelungit supravieuirea median cu 20 sptmni
fa de radioterapia exclusiv n cancerul bronhopulmonar avansat
locoregional.
Rezultatele radioterapiei exclusive n stadiul III sunt mediocre i anume
supravieuirea la 1 an este de 39% n stadiul IIIA i de numai 17% n
stadiul IIIB. Supravieuirea global la 5 ani este sub 5%.
Cauzele de eec sunt reprezentate att de apariia metastazelor la
distan, ct i datorit unui control local insuficient.
4) Formele metastatice :
Tratamentul standard n stadiul IV cu IP: 0 2 :
a) Chimioterapie :
Se efectueaz maximul 6 cicluri, dac exist un rspuns obiectiv.
b) Radioterapia paliativ :
n cazul metastazelor osoase se efectueaz iradierea paliativ cu scop
antialgic la DT 20Gy/4fraciuni/4zile, asigurnd analgezia n aproximativ
80% din cazuri.
n cazul metastazelor cerebrale se efectueaz iradierea paliativ a
encefalului la DT-30Gy/10fraciuini/12zile, cu ameliorarea calitii vieii.
c) Tratament simptomatic :
Const n tratament antialgic i suportiv.
Tratamentul standard n stadiul IV cu IP: 3 4 :
47

a) Tratament simptomatic
Rezultate :
Protocoalele de chimioterapie existente amelioreaz semnificativ
statistic supravieuirea bolnavilor, ns magnitutinea efectului este mic,
obinndu-se prelungirea supravieuirii n medie cu 11 sptmni ,iar
beneficiul absolut este de 10% la un an.
Datele privind ameliorarea calitii vieii prin chimioterapie sunt
pozitive, dar insuficiente.
Exist puine studii cost- beneficiu care s aduc date convingtoare
pentru utilizarea chimioterapiei la bolnavii din stadiul IV cu indice de
performan bun, n raport cu tratamentul simptomatic.

II. Carcinoamele bronhopulmonare de tip small cell

Boal limitat :
Tratamentul standard n boala limitat :
Chimio- radioterapie :
Protocoalele de polichimioterapie :
EP ( Etoposide + Cisplatin ):
VP16 100mg/m iv.n perfuzie de 2 ore ziua I III
Cisplatin 100mg/m iv.n perfuzie 2-4 ore+hiperhidratare ziua I
cicluri la 21 zile
CAV ( Ciclofosfamid +Farmorubicin + Vincristin ) :
Ciclofosfamida 1000mg/miv.n perfuzie de 30min.- ziua I
Farmorubicin 100mg/m iv. n perfuzie de 30 min ziua I
Vincristin 1,4mg/m iv. n bolus ziua I
cicluri la 21 zile
Se efectueaz 4 cicluri de polichimioterapie i radioterapie
concomitent precoce ( de la ciclul I sau II de chimioterapie ) la doza
total de 40 50Gy.
Opional se discut n literatura de specialitate efectuarea radioterapiei
profilactice la nivelul cutiei craniene la doza de 24Gy, la cei n remisiune
complet.
De asemenea obional se poate continua tratamentul polichimioterapic
pn la 6 cicluri.
Tratamentul standard n boala extins :
Chimioterapie :
Protocoalele de chimioterapie :
EP ( Etoposide + Cisplatin )
48

CAV ( Ciclofosfamida + Farmorubicin + Vincristin )

VP16 oral :
VP16 100mg/m per os ziua I V
ciclul la 21 zile
Radioterapie paleativ : pentru metastazele cerebrale, epidurale sau
osoase.
Rezultate :
n boala limitat asocierea chimio-radioterapiei asigur o supravieuire
de 10 30% la 4 ani i sub 17% la 5 ani.
n boala extins cu IP : 0 2 chimioterapia obine rspunsuri complete
n 15 30% din cazuri, supravieuirea la 5 ani fiind ns sub 1% .
Radioterapia paliativ asigur analgezia n 80% din cazuri, iar
radioterapia metastazelor cerebrale asigur o supravieuire median de
aproximativ 6 luni.

Criterii de apreciere a rspunsului terapeutic n cancerul

bronhopulmonar :
1) Supravieuirea la 1 ; 2 sau 5 ani
2) Supravieuirea median : momentul n care supravieuirea
respectivului grup de bolnavi atinge
50%
3) Ameliorarea strii generale, exprimat n IP
4) Regresiunea tumoral obiectiv :
-remisiune complet : dispariia tuturor leziunilor
-remisiunea parial : regresiunea peste 50% a uneia sau mai multor
leziuni, sau regresiunea
peste 75% a unor leziuni evaluabile, dar
nemsurabile, n absena unor
leziuni evolutive sau apariia unor noi.
-boal staionar : regresiunea mai puin de 50%, fr apariia unor
leziuni noi.
-boala n evoluie : apariia unor leziuni noi, creterea leziunilor
existente mai mult de 50%,
prezena semnelor generale: scderea n
greutate peste 10% n curs de o
lun sau scderea indicelui de performan cu 1
2 nivele, chiar dac
49

leziunea evaluabil regreseaz sau este

staionar.

Bibliografie selectiv :
Armstrong P.
Editors ) Diagnostic and

Torax n Armstrong P. , Wastie L.M. (

Interventional Radiology in Surgical

Practice , Chapmann &

Barcan F.
diagnosticul cancerului

Hall Medical 1977 , p: 475 520

Investigaia radiologic n depistarea i
pulmonar n Anastasatu C , Eskenasy

Alex. ( Editori ) Cancerul

bronhopulmonar , Cluj Napoca 1986, p:
130 - 158
Ciuleanu T. E.
practic , Editura

Carcinoamele bronhopulmonare principii i

Medical Universitar Iuliu Haieganu

Cluj Napoca 2003

Dobbs J. , Barrett Ann
Bronchus n Practical Radiotherapy
Planning Third Edition 1999
p: 174 - 186
Erridge Sara C., Toy Elizabeth Lung mesotheloma and thymoma , n
Hoskin P. ( Editor )
External Beam Therapy , Oxford
University Press 2006 , p: 95 116
Ghilezan N.
Tumorile toracelui n Cobaltoterapia ,
Editura Medical 1983, p :
253 272
Ginsberg J.R.
Lung cancer n Amererican Cancer Society
Atlas of Clinical
Oncology BC Decker Inc Hamilton London
2002
Horvat T., Dediu M., rlea Cancerul bronhopulmonar , Universul S.A.
2000
50

Ordeanu A.
pleuropulmonare i ale

Radiodiagnosticul localizrilor tumorale

Mediastinului n Cancerul

radiodiagnostic Colecia de
Enciclopedie Oncologic , Cluj- Napoca
1982, p: 81 128

2. CANCERUL MAMAR

Tumorile maligne mamare, reprezint n prezent cea mai frecvent

localizare pentru sexul feminin i una dintre principalele cauze de deces.
Epidemilogie :
Cancerul de sn, cea mai comun afeciune oncologic n rndul
femeilor europene, a ajuns s fac un numr record de victime, n fiecare
51

an nregistrndu-se 250.000 de cazuri noi, ceea ce reprezint aproape

24% din totalul cazurilor de cancer i 18% din totalul deceselor provocate
de aceast afeciune. Altfel spus, o femeie european din zece s-ar putea
mbolnvi de cancer, ntr-un anumit moment din via.
Analiznd evoluia cazurilor de cancer de sn n mai multe ri
europene, statisticile rmn sumbre. n Romnia, peste 6.000 de femei
sunt diagnosticate anual cu cancer de sn, majoritatea n faza avansat a
bolii. Sptmnal, n Frana anului 1996, au murit de cancer de sn
aproape 200 de femei, iar numrul de mbolnviri noi diagnosticate n
acelai an a fost de 26.201.
n Italia, n aceeai perioad, au fost diagnosticate 24.762 de cazuri noi,
aproape jumtate dintre femeile bolnave decednd, ceea ce presupune o
dinamic de aproximativ 220 de decese sptmnal. n comparaie cu
Italia, incidena cazurilor de cancer de sn a fost aproape dubl n
Germania, raportat la populaia rii, ajungnd la 45.882 de cazuri noi,
frecvena sptmnal a deceselor fiind de 360. Numrul mbolnvirilor
este mai mare la femeile de peste 30 de ani, nregistrnd o cretere
rapid odat cu instalarea menopauzei.
n SUA cancerul mamar ocup primul loc ca inciden i al doilea ca
mortalitate. n anul 1996 s-au luat in eviden un numr de 184.300 de
cazuri noi de cancer mamar, ocupnd locul al II lea dup cancerul de
prostat i naintea cancerului colo rectal.
Tendina actual este de cretere continu, dar cu meninerea
constant a mortalitii, de 60 70% fa de inciden.
n Romnia mortalitatea prin cancer de sn a crescut de aproape de
trei ori n perioada 19591996, ajungnd de la 5,4 la suta de mii de
locuitori, la 15, 7 la suta de mii de locuitori, devenind, la nceputul anilor
1980, prima cauz de deces. n anul 2001 s-au nregistrat 6660 cazuri
noi i 3000 decese, reprezentnd o inciden de 58%ooo i o mortalitate
de 26%ooo.
La noi n ar, unde screeningul mamografic este doar un vis care
ncepe s capete contur, iar
aciunile de informare a populaiei sunt n cel mai bun caz modeste,
frecvena cancerului mamar avansat loco regional domin net celelalte
categorii ale bolii. Aproximativ 2/3 din bolnave aparin acestei categorii.
n rile Europei de Vest n care exist programe eficiente de depistare
a cancerelor mamare proporia stadiilor avansate variaz ntre 9 11% ,
n timp ce n Romnia procentul de depistare a stadiilor avansate este de
60 70%.

52

Factori de risc :
n SUA riscul unei femei de a face cancer mamar n cursul vieii este de
11% , iar 3 4% din acestea vor deceda prin aceast neoplazie.
Cu toate c se cunosc numeroi factori de risc pentru cancerul mamar,
70% din femeile ce dezvolt aceast neoplazie nu prezint un factor de
risc cunoscut.
Pentru cancerul de sn, este dovedit ca factor de risc important
agregarea familial. Riscul unei femei de a dezvolta un cancer mamar
este de 1,5 3 ori mai mare dac mama sau sora au prezentat un cancer
mamar. Riscul este i mai mare dac o sor geamn a prezentat un
neoplasm mamar.
Din antecedentele personale fiziologice reinem:
vrsta primei menstruaii : un studiu indic o scdere cu 20% a riscului
pentru fiecare an
cu care se ntrzie prima menstruie
vrsta menopauzei : riscul de cancer mamar crete cu naintarea
n vrst - femeia care
intr n menopauz nainte de 45 ani are un
risc mai sczut fa de cele
care intr la menopauz la 45 55 ani.
numrul sarcinilor i vrsta primei sarcini : riscul este cu att mai mic
cu ct vrsta primei
sarcini este mai mic.
femeile nemritate i cele nulipare au un risc de 1,4 ori mai mare de a
face cancer mamar,
n raport cu femeile mritate i cu mai muli
copii.
avorturile nu au un efect protector, chiar favoriznd neoplasmul
mamar
utilizarea anticoncepionalelor : nu cresc riscul de cancer mamar,
cu excepia la nulipare
i n caz de utilizare ndelungat
utilizarea estrogenilor n postmenopauz fr progestative dup unele
studii crete riscul
de cancer mamar cu 3,1% cu fiecare an de
administrare
Din antecedentele personale patologice reinem :
bolile benigne ale snului nonproliferative ( macro i micro- chiste, ectazii
ductale,
53

fibroadenoame, mastita ) nu reprezint un risc

crescut
bolile benigne ale snului proliferative ( hiperplazii atipice, papilomatoza,
carcinomul
lobular in situ) prezint un risc crescut pentru
neoplazie.
hiperplazia atipic asociat cu antecedente heredocolaterale ridic riscul
de 11 ori fa de
femeile cu leziuni nonproliferative.
- neoplasmul mamar n antecedente
Din condiiile de via reinem :
- dieta bogat n grsimi
- consumul de alcool
- radiaiile ionizante :-radioscopiile toracice efectuate pentru TBC (
expunere mare )
-expunerile radiografice cu scop diagnostic rare
ori cumulate ajung s
reprezinte un factor de risc.
Forme histopatologice :
1)Carcinomul ductal invaziv :
Este forma tipic de adenocarcinom al snului, cu punct de plecare
epiteliul ductal, cu diferite grade de malignitate.Este cel mai frecvent tip
histologic de adenocarcinom mamar, reprezentnd aproximativ 70% din
totalul tumorilor. Se caracterizeaz prin posibilitatea apariiei sincrone
sau metacrone de multiple leziuni n acelai sn.
2) Carcinomul lobular invaziv :
Este mai rar ntlnit ( 5 10% ) i are tendin de a se bilateraliza.
3) Carcinomul medular :
Poate atinge dimensiuni mari i este de obicei incapsulat i are un
prognostic mai favorabil dect formele de carcinom ductal invaziv.
4) Carcinomul coloid sau mucinos :
Este n general de dimensiuni mici dar cu axila frecvent pozitiv
5) Boala Paget :
Reprezint extinderea unui carcinom pornit din ductele galactofore
principale. Se manifest iniial ca o leziune eczematiform a mamelonului
i a areolei care n timp devine ulcerativ i hemoragic. n 50% din
cazuri leziunea mamelonar este asociat cu o tumor glandular
palpabil.
6) Tumora filod :
54

Este o tumor rar, ce se dezvolt dintr-un fibroadenom pericanalicular

sau intracanalicular i poate ajunge la dimensiuni enorme, pn la 17 cm,
aproape ntotdeauna localizat.
7) Carcinomul adenoid chistic :
Este un tip histologic mai frecvent la brbai dect la femei, care se
extinde rapid n ganglionii
regionali.
Diagnosticul :
Autoexaminarea snilor :
Pentru familiarizarea cu aspectul normal i consistenta snilor,
autoexaminarea trebuie efectuat lunar. E important ca examenul s se
fac aproximativ n aceeasi zi a fiecrei luni. Dac femeia se afl n
perioada menstruatiei, examinarea se face n ultima zi a menstrei, cnd
snii sunt mai putin sensibili la palpare i mai putin tumefiati. n caz de
sarcin sau menopauz, se alege o zi la ntmplare, de exemplu prima zi
din lun, n care se va face examinarea.
Primii trei pasi se concentreaz asupra :
Pasul 1:

Fig. 2 1 : Autoexaminarea inspecia snilor n faa obglinzii

Se face inspectia snilor n faa oglinzii, cu braele de-a lungul corpului.
Se insist asupra unor aspecte neobisnuite, cum ar fi o zon proeminent,
retracia pielii, escoriaiile, mrirea n volum a snilor, orice modificare n
aspectul unui nerv. Se verific existena unei scurgeri mamelonare, a
unor modificri n poziia i aspectul mamelonului.
Pasul 2:

55

Fig. 2 2 : Autoexaminarea inspecia snilor n faa obglinzii

Cu minile ridicate deasupra capului, se examineaz snii n oglind,
urmrindu-se aceleai obiective ca la pasul 1.
Pasul 3:

Fig. 2 3 : Autoexaminarea inspecia snilor n faa obglinzii

Cu minile pe olduri, se apas i se inspecteaz snii. Se nclin uor
corpul spre oglind i se observ existena oricrei proeminente sau
depresiuni cutanate.
Urmtorii pai urmresc modificrile de consistent ale snului
Pasul 4:

56

Fig. 2 4 :Tehnica de autopalpare a snului

Cu braul drept ridicat se examineaz snul drept folosind mna
stng. Cu degetele ntinse, ncepnd de la marginea extern, se
preseaz ferm n cercuri mici, micndu-se mna n jurul snului n
cercuri din ce n ce mai mici pn cnd se atinge mamelonul. Se stoarce
uor mamelonul pentru a vedea dac apare vreo scurgere. Trebuie
acordat atenie zonei dintre sn i axil, precum i zonei axilare. E
important s se examineze fiecare parte a snului. Se repet procedura
pentru snul stng.
Pasul 5:

Fig. 2 5 : Tehnica de autopalpare a snului

n poziia culcat, cu braul drept sub cap i cu o pern sau un prosop
sub umrul drept, se examineaz snul drept cu mna stng, folosinduse aceeai micare circular descris mai sus. Se inverseaz procedura,
folosind mna dreapt pentru snul stng.
Examenul clinic al snului :
Examenul clinic al snului trebuie efectuat de un medic avizat.
57

Examenul obiectiv local :

Cuprinde examenul clinic al glandelor mamare i al ariilor ganglionare
axilare, sub i supraclaviculare bilateral. Ambii sni sunt examinai prin
inspecie i palpare.
La inspecia snilor se pot constata modificri de volum a unui sn,
modificri ale tegumentului ( prezena unui eritem, a edemului n coaj
de portocal sau a unei ulceraii ) sau modificri la nivelul mamelonului (
prezena retraciei , eroziuni sau scurgeri patologice ).

Fig. 2 6 : Carcinom inflamator snul stng

Se va nota , dac este cazul, prezena unui edem al braului.
La palparea snilor se poate pune n eviden prezena unei formaiuni
tumorale, la care trebuie stabilite dimensiunile, localizarea ( cadran,
distana de areola mamar ), consistena i prezena sau nu a adereei de
tegumentele supraiacente sau de planurile profunde.
La palparea ariilor ganglionare axilare, sub i supraclaviculare pot fi
puse n eviden adenopatii la care se va nota numrul lor, dimensiunile,
consistena, aderena ntre ei, de tegument i de planurile profunde.

Examenul mamografic :
Examenul mamografic reprezint investigaia de referin n depistarea
precoce a neoplasmului mamar. Screeningul mamografic este efectuat
pentru a evidenia o imagine anormal ( suspect ). Mamografia efectuat
cu scop diagnostic are rolul de a evalua n continuare imaginile suspecte (
evideniate n aciunile de screening) sau persoanele cu simptome sau
semne de boal mamar manifeste.

58

Fig. 2 7 : Mamograf
Mamografia se efectueaz n dou incidene standard :
cranio caudal
latero lateral.

Fig. 2 8 : mamografie n
a) incidena cranio caudal
incidena latero - lateral

b)

Criteriile directe de diagnostic sunt reprezentate de :

a) prezena unei opaciti stelate cu urmtoarele caractere :
- o zon central dens neomogen de obicei de mici
dimensiuni, depind rare ori 3

59

cm n diametru. Se recunoate uor n snii cu structur

predominant grsoas i
greu sesizabile n structurile fibroase.
- la periferia opacitii exist prelungiri spiculiforme n
parenchim. Cnd spiculii se
fixeaz pe faa profund a dermului pielea supraiacent i
pierde supleea i se
retract
- ntregul ansamblu este coninut ntr-o zon de
radiotransparen deedem
peritumoral.
- discordana clinico radiografic ntre volumul tumoral i
imaginea radiografic.
b) prezena unei opaciti circumscrise cu urmtoarele caractere:
- opacitate cu contururi bine delimitate, omogen dens, cu
o imagine de incizur i
presrat de calcifieri fine. n unele pri ale conturului
apar, totui, semen de
malignitate.
- microcalcifieri
Criterii indirecte de diagnostic sunt reprezentate de :
- prezena unei ngrori cutanate cu urmtoarele caractere :
- orice ngroare cutanat difuz sau segmentar chiar
minim, cnd este asociat cu
o opacitate tumoral aparent benign, trebuie suspicionat
de o infiltrare cu
caracter malign, dac nu este justificat de alte
antecedente.
- aspectul de coaj de portocal .
- prezena unei retracii cutanate :
- retracia este cu att mai precoce cu ct leziunea este
situat mai superficial.
- retracia mamelonului
- microcalcifierile din neoplasmul mamar sunt dezordonate ca form,
dimensiune, topografie
Rata rezultatelor mamografice fals negative este aprecit ca fiind de
8% - 10% din cazuri. Studii retrospective au evideniat ns c rata
rezultatelor fals negative este mai mare, fiind de aproximativ 35% din
60

cazuri. Prezena unei imagini de neoplasm mamar poate fi omis n cazul

n care opacitatea determinat de glanda mamar nglobeaz opacitatea
tumoral; cnd exist deficeine de tehnic, de poziionare a snului i n
cazurile n care imaginile suspecte sunt interpretate eronat.
Examenul ecografic :
Este indicat la femeile tinere cu sn deni la care interpretarea
mamografic este dificil.
Ecografia permite diagnosticul diferenial al imaginilor transsonice de
cele solide, fiind de asemenea util n efectuarea punciilor ghidate.

Fig.2 9

: Ecografia mamar

a)
b)
Fig.2 10 : Aspecte ecografice de : a) chist mamar ; b) neoplasm
mamar
Trebuie remarcat faptul c n ciuda rspndirii i perfecionrii
ecografiei mamare, aceast investigaie nu nlocuiete mamografia n
scop diagnostic i mai ales de screening.
Examenul citologic :
Indicaiile tehnice ale punciei cu ac fin :
1) Femei n premenopauz :
61

esutul glandular situat predominant n cadranul supero extern al

snului prezint modificri ciclice. Aceste nodulaii fiziologice nu trebuie s
fie o indicaie pentru examen citologic.
Mastodinia n absena unei mase tumorale palpabile nu trebuie s fie o
indicaie pentru examen citologic.
Dac se palpeaz o mas tumoral ea trebuie puncionat pentru a se
vedea dac nu este un chist, care trebuie evacuat. Chistul trebuie biopsiat
doar dac lichidul este hemoragic, dac recidiveaz frecvent. Carcinomul
intrachistic este foarte rar, doar n 1% din cazuri.
Celelalte formaiuni ce se palpleaz ntr-un sn la femeile n
premenopauz trebuie puncionate sau biopsiate.
2) Femei n post menopauz :
Examinarea snului este mai puin dificil deoarece glanda este
atrofiat. n lipsa unui tratament substitutiv estrogenic n postmenopauz
nodularitatea glandei se atrofiaz.
Prezena unei formaiuni nodulare impune efectuarea unei puncii
citologice sau a unei biopsii.
Puncia aspirativ cu ac fin are avantajul de a fi uor de executat,
rapid, relativ nedureroas i ieftin. Necesit pentru interpretare un
citolog cu experien.
Exist riscul rezultatelor fals negative. Rezultate fals pozitive sunt ntrun procent de sub 1% din cazuri.
Prezena unui rezultat citologic negativ, o mamografie ce indic o
formaiune benign i un examen clinic ce evideniaz o formaiune
benign, prezint un ris de sub 1% de a nu diagnostica un cancer
mamar.
Uneori puncia aspirativ cu ac fin este neconcludent, situaie n care
se impune biopsia incizional ( deschis sau cu through cat ).
Bilanul preterapeutic :
Dup stabilirea diagnosticului de malignitate sunt necesare investigaii
specifice pentru stabilirea extinderii reale a leziunilor, aprecierea
agresivitii bolii i reactivitatea bolnavei.
Extensia loco regional :
Aprecierea extensiei loco regionale are ca scop precizarea localizrii
i dimensiunii tumorii,
relaia cu esuturile nvecinate, interesarea ganglionilor limfatici de
drenaj.
Extensia local :

62

Examenul clinic indic dimensiunile tumorii, localizarea, raporturile cu

tegumentul ( aderen, invazie, piele n coaj de portocal ),
mobilitatea n raport cu muchiul pectoral sau grilajul costal.
Mamografia permite evaluarea mai obiectiv a dimensiunilor tumorii.
Extensia limfatic :
Examenul clinic al axilei a fosei sub- i supraclaviculare permite
aprecierea extensiei limfatice.
Aprecierea clinic sau prin metode neinvazive a adenopatiilor regionale
este destul de relativ, cu o rat de evaluare fals negativ ntre 15 30%
. Datorit acestei lipse de acuratee, se recurge tot mai mult la explorarea
chirurgical n scop diagnostic, de verificare histologic a ganglionilor.
Extensia hematogen :
Aprecierea extensiei hematogene la distan se realizeaz prin
urmtoarele examinri obligatorii : radiografie pulmonar, ecografie
abdominal, examinri de laborator (hemoleucogram, probe hepatice,
fosfataza alcalin ).
La bolnavele simptomatice se adaug dup caz scintigrafia, radiografii
osoase intite, computer tomografie toracic sau cerebral.
Aprecierea agresivitii bolii :
Aprecierea agresivitii bolii poate fi stabilit : anamnestic ( date privind
creterea n dimensiune
a tumorii ), clinic ( prezena semnelor inflamatorii locale ) i obiectiv (
prin msurarea direct a
tumorii ).

Stadializarea :
Rolul stadializrii este includerea bolnavelor n grupe cu caracteristici
prognostice i conduit terapeutic asemntoare.
Clasificarea T.N.M. :
T tumora primar
Tx tumora primar nu poate fi pus n eviden
To fr eviden a tumorii primare
Tis carcinom in situ ; carcinom intraductal; carcinom lobular in situ
sau boala Paget a
mamelonului, fr tumor palpabil ( boala Paget cu tumor
palpabil se stadializeaz
conform dimensiunilor tumorii)
T1 tumor mai mic sau egal cu 2 cm n cel mai mare diametru.
63

T1a mai mic sau egal cu 0,5 cm

T1b mai mare de 0,5 cm dar cel mult egal cu 1 cm
T1c mai mare de 1 cm dar cel mult egal cu 2 cm

T2 mai mare de 2 cm dar cel mult egal cu 5 cm

T3 tumor mai mare de 5 cm

T4 tumor indiferent de dimensiuni, cu extindere direct la peretele

toracic sau piele
T4a extensie la peretele toracic

64

T4b edem sau ulceraia pielii sau noduli de permeaie limitai la

tegumentul snului

T4c = T4a + T4b

65

T4d carcinom inflamator

N adenopatia regional
Nx - adenopatia regional nu poate fi demonstrat
No fr metastaz ganglionar regional
N1 ganglioni axilari homolaterali mobili
N2 ganglioni axilari homolaterali fixai ntre ei sau la alte structuri,
sau metastaze n
66

ganglionii mamari interni homolaterali n absena clinic a

metastazelor n ganglionii
axilari
N2a - ganglioni axilari homolaterali fixai ntre ei ( bloc ganglionar )
sau la alte structuri
N2b metastaze n ganglionii mamari interni clinic manifeste i
absena clinic a
metastazelor n ganglionii axilari
N3 metastaze n ganglionii infraclaviculari cu sau fr afectarea
ganglionilor axilari , sau
metastaze clinic manifeste n ganglionii mamari interni
homolaterali i n ganglionii
axilari, sau metastaze n ganglionii supraclaviculari homolaterali
cu sau fr metastaze
n ganglionii axilari sau mamari interni
N3a metastaze n ganglionii infraclaviculari homolaterali
N3b metastaze n ganglionii mamari interni homolaterali i n
ganglionii axilari
N3c metastaze n ganglionii supraclaviculari homolaterali
M metastaze la distan
Mx prezena metastazelor nu poate fi demonstrat
Mo fr metastaze la distan
M1 prezena metastazelor la distan ( incluznd ganglionii
supraclaviculari homolaterali )

Clasificarea patologic :
n cazul n care chirurgia este prima secven terapeutic, informaia
adus de examenul histopatologic al piesei de exerez completeaz
stadializarea clinic ( cTNM ) i aceast stadializare histopatologic (
pTNM ) devine principala fundamentare a deciziei terapeutice n
continuare.
Clasificarea histopatologic pT corespunde categoriilor T
Clasificarea patologic pN
pNx ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai ( neextirpai pentru
evaluare
morfopatologic sau ndeprtai anterior )
pNo fr metastaze ganglionare
pN1 metastaze n 1 3 ganglioni axilari i / sau ganglionii mamari
interni cu
67

micrometastaze evideniate prin disecia ganglionul santinel,

dar fr a fi clinic
manifeste
pN1mi micrometastaze, peste 0,2 mm dar nici una mai mare de
2mm
pN1a metastaze in 1 3 ganglioni axilari
pN1b micrometastaze n ganglionii mamari interni evideniate prin
disecia ganglionului
santinel, fr a fi clinic manifeti
pN1c metastaze n 1 - 3 ganglioni i n ganglionii mamari interni
evideniate prin disecia
ganglionului santinel, fr a fi clinic manifeti ( dac sunt
mai mult de 3 ganglioni
axilari, ganglionii mamari interni sunt clasificai ca fiind
pN3b)
pN2 metastaze n 4 9 ganglioni axilari, sau n ganglionii
mamari interni clinic
manifeti n absena metastazelor ganglionare axilare
pN2a - metastaze n 4 9 ganglioni axilari, cel puin una mai
mare de 2mm
pN2b - metastaze n ganglionii mamari interni manifeti clinic, n
absena metastazelor
ganglionare axilare
pN3 metastaze n 10 sau mai muli ganglioni axilari, sau n
ganglionii infraclaviculari ,
sau n ganglionii mamari interni homolaterali clinic manifeti
n prezena
metastazelor n unul sau mai muli ganglioni axilari ; sau
metastaze n mai mult de
3 ganglioni axilari cu micrometastaze n ganglionii mamari
interni; sau metastaze n
ganglionii supraclaviculari homolaterali
Gruparea pe stadii clinice :
0
I
IIA

Tis
T1
To
T1
T2

No
No
N1
N1
N2

Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
68

IIB
IIIA

IIIB
IIIC
IV

T2
T3
To
T1
T2
T3
T4
orice T
orice T

N1
No
N2
N2
N2
N1 N2
orice N
N3
orice N

Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
M1

Factori de prognostic :
Dup stabilirea diagnosticului de malignitate i a extensiei bolii (
stadializarea ), un alt moment important, naintea deciziei terapeutice l
reprezint identificarea factorilor de prognostic.
Factorul de prognostic este definit ca orice parametru clinic sau biologic
care asociat cu supravieuirea fr boal sau supravieuirea general la
momentul diagnosticului sau chirurgiei n absena terapiei adjuvante.
Exist mai multe clasificri ale factorilor de prognostic n cancerul
mamar :
Factori de prognostici clasici
Factori de prognostici de generaia a II a

I )Factorii de prognostic clasici :

Principalii factori de prognostic clasici n cancerul mamar sunt :
Clinic :
vrsta sub 35 de ani
dimensiunea tumorii primare peste 3 cm precum i semnele inflamatorii
locale reprezint factori de prognostic negative. Mrimea tumorii prezint
o corelaie strns cu afectarea ganglionar
Histologici :
a) forma histologic
- carcinomul ductal invaziv este cel mai frecvent tip histologic de
adenocarcinom i este
caracterizat prin posibiliatea apariiei sincrone sau metacrone de
multiple leziuni n
acelai sn
69

- carcinomul lobular invaziv este mai rar ntlnit i are tendina de a

se bilateraliza
- carcinomul medular poate atinge dimensiuni mari i are un
prognostic mai bun dect
carcinomul ductal invaziv
b) invazia ganglionar
este cel mai semnificativ factor histologic, riscul recidivelor loco
regionale i a
metastazelor crescnd odat cu numrul acestora .
- intervalul liber de boal la 5 ani este : 70%
pentru
bolnavele pNo
55 60% pentru 1
3 ganglioni invadai
35%
pentru mai
mult de 4 ganglioni invadai
c) gradul de difereniere histologic
- grad 1 - un prognostic bun
- gradele 2 i 3 - prognostic mai rezervat : potenial crescut de
metastazare
Factorii de prognostic pentru recidiva local :
- tumor mai mare sau egal cu 2 cm n diametru
- tumori multicentrice
- invazia n esutul mamar peritumoral
- invazia microscopic n tegument, mamelon, limfatice perineurale,
vase sanguine i
limfatice
- marginile de rezecie pozitive
- component intraductal extensiv
- invazia limfatic
- G2/G3 de malignitate
- invazie ganglionar axilar > 4 ganglioni
- vrsta < 35 ani
- incertitudini asupra corectitudinii bilanului iniial, a examenului
histologic sau calitii
interveniei.
Factorii de prognostic pentru evoluia la distan :
- tumora > 2 cm
- invazia vascular
- G2/G3 de malignitate
70

- N+
- vrsta < 35 ani
3) Statusul receptorilor estrogenici i progesteronici :
- prezena receptorilor estrogenici i n special cei progesteronici
au o semnificaie prognostic bun : tendin de cretere a supravieuirii
fr semne de boal i a suparvieuirii generale.
- prezena receptorilor estrogenici indic un rspuns la
hormonoterapie n 60% din cazuri.
II ) Factori de prgnostici noi ( de generaia a II- a )
1) Receptorul HER 2 neu ( c erbB2 )
- HER 2/neu este o protein sintetizat de gena c erb B2
localizat pe cromozomul 17 , tirozin kinaza transmembranar ce este
receptorul pentru o familie de peptide ligand ce stimuleaz creterea.
- HER 2/ neu este supraexprimat n 16 26% din carcinoamele
ductale in situ i n 66% din formele comedo ale carcinoamelor ductale in
situ.
- pacientele cu tumori mamare HER 2/neu positive obin rezultate
mai bune n ceea ce privete intervalul liber de boal cu chimioterapia
adjuvant cu antracicline ( protocol CA sau CAF) fa de CMF.
- pacientele cu expresie crescut c erb B2 sunt mai susceptibile
s rspund la taxani i antracicline n stadiile metastatice.
- pacientele cu expresie crescut a c erb B2 prezint o rat de
rspuns crescut la anticorpii anti erb 2 ( Herceptin ).
- pacientele ale cror tumori exprim her 2 / neu nu ar trebui s
primeasc Tamoxifen chiar dac sunt RE+.
2) Factorul de cretere epidermoid ( EGF )
- EGF- R este adesea supraexprimat n cancerul mamar, fapt
corelat cu un prognostic nefavorabil.
3) Expresia p53
- se consider c supraexpresia sau anomaliile de p53 se coreleaz
cu un prognostic nefavorabil.
4) Proteina CA 15 3
- este utilizat ca factor predictive n cancerul mamar, n special
pentru monitorizarea rspunsului la tratament.
Categorii terapeutice :
Conduita terapeutic este condiionat de stadiul bolii, vrsta
bolnavei, statusul menopauzal i de prezena receptorilor hormonali.

71

n funcie de prima secven terapeutic, chirurgical sau nonchirurgical, se disting urmtoarele categorii :
Cancer mamar operabil :
n aceast categorie sunt incluse leziunile din stadiile 0, I , IIA, IIB i o
parte din IIIA ( T3N1) i IIIC ( T1 N3a-b )
Secvena terapeutic iniial este chirurgia , cu precizarea conduitei
ulterioare n funcie de informaia histopatologic.
Cancer mamar avansat loco regional :
n aceast categorie sunt incluse leziunile din stadiile IIIA ( T0 N2 ) ,
IIIB ( T4No-2 ) i IIIC
( To N3c )
Secvena terapeutic iniial const ntr-un tratament sistemic (
citostatic sau hormonal ). n cazul unui rspuns favorabil se recurge la
chirurgie ( de cele mai multe ori mastectomie radical modificat ),
urmat de radioterapie la DT- 50Gy. Dac rspunsul este nefavorabil
tratamentul sistemic este urmat de radioterapie . Un rspuns bun la
iradiere va permite, n continuare, o mastectomie radical modificat.
Dac rspunsul nu este suficient de bun pentru a face chirurgie se va
continua radioterapia pn la DT- 70Gy.
Cancer mamar metastazat / recidivat :
n aceast categorie sunt incluse stadiile IV ( M+ ) i cazurile recidivate
loco regional i/ sau la distan dup tratamente anterioare.
Secvena terapeutic iniial poate fi sistemic sau iradiant, aceasta
din urm precedat sau nu de o excizie chirurgical.
Strategii terapeutice :
Cancer mamar operabil :
Noiunea de cancer mamar operabil a avut o evoluie de peste 100 de
ani, de la conotaiile pur tehnice chirurgicale, spre cele de istorie natural
i biologie tumoral.
Progresele majore nregistrate n ultimii 30 de ani n elucidarea istoriei
naturale i a biologiei cancerului mamar, au permis elaborarea unor
scheme de tratament complex pentru cancerul mamar operabil, rezultnd
dou consecine majore. Prima const n abandonarea treptat a
operaiilor mutilante ( mastectomia radical modificat ) n favoarea celor
conservatoare
( sectorectomie cu limfadenectomie axilar ), cu
ameliorarea evident a calitii vieii. A doua const n introducerea

72

tratamentelor adjuvante ( iradiante i mai ales sitemice), rezultatul fiind

ameliorarea ratelor de supravieuire.
A) Chirurgie conservatoare :
Poate fi aplicat n cazul tumorilor sub 3,5cm i cnd dimensiunea
snului permite un bun efect cosmetic.
Chirurgia conservatoare const din sectorectomie ( excizie local larg,
cu verificarea marginilor de rezecie ) cu evidare ganglionar a nivelelor
axilare I i II. Pentru stadializarea morfopatologic a axilei este nevoie de
examinarea cel puin a nivelului I.

Fig. 2 11 : Chirurgie conservatoare : sectorectomie plus evidare axilar

Disecia axilar :
oricare ar fi opiunea chirurgical, o intervenie eficient trebuie s
ndeprteze un numr de minimum 10 ganglioni axilari.
disecia ganglionilor axilari furnizeaz informaii prognostice exacte.
Status-ul ganglionilor axilari rmne cel mai important factor prognostic :
supravieuirea la 10 ani este de 70% la No, de 40% la 1 + ganglioni
pozitivi i sub 20% la pacientele cu 4 10 ganglioni pozitivi.
disecia axilar permite obinerea unei baze raionale pentru decizia
aplicrii terapiei adjuvante.
n ultimul deceniu s-a conturat ipoteza biopsiei ganglionului santinel
cu scopul de a reduce morbiditatea determinat de disecia axilar.
Ganglionul santinel este primul ganglion n drenajul limfatic al
snului. Dac ganglionul santinel este negativ, atunci i ali ganglioni
axilari prezint probabilitatea ridicat de a fi negativi i se poate evita
disecia ganglionilor axilari. Ganglionul santinel poate fi identificat prin
injectarea peritumoral
( intradermic sau intraparenchimatos )

73

mamar a unui colorant vital sau particole coloidale de substan

radioactiv, dup o incizie subdermic.

Fig. 2 12 : Tehnica ganglionului santinel

A- injectarea peritumoral a unui colorant vital ; B- ganglionii axilari
nivelul I ; C ganglionii
axilari nivelul II ; D- ganglionii axilari nivelul III
Contraindicaiile absolute ale chirurgiei conservatoare :
existena a dou sau mai multe tumori situate n cadrane diferite sau
prezena de microcalcifieri difuze cu aspect malign.
o iradiere a regiunii pectorale n antecedentele personale, la o doz care
cumulat cu doza postoperatorie necesar de 50Gy ar duce la o doz
total inacceptabil ( > 70Gy )
prezena unei sarcini, mai ales n primele 6 luni
existena unor imagini pozitive ale piesei de sectorectomie, n situaia n
care o nou excizie ar compromite rezultatul cosmetic al interveniei
Contraindicaii relative ale chirurgiei conservatoare :
existena unei colagenoze de tipul sclerodermiei sau a lupusului
eritematos
prezena mai multor tumori macroscopice n acelai cadran sau a unor
micro calcifieri cu semnificaie incert
existena unui sn mare, cu ptoz de gradul III la care reproductibilitatea
poziiei pe masa de iradiere i omogenitatea dozei nu pot fi asigurate.
Examenul histopatologic trebuie s precizeze interesarea microscopic
sau nu a marginilor de rezecie, importana extensiei intraductale a
leziunii tumorale i numrul ganglionilor invadai.
Supravieuirea dup chirurgia conservatoare este echivalent cu cea
dup mastectomia radical, cu toate c dup sectorectomie i evidare
ganglionar axilar recidivele locoregionale sunt n medie cu 10% mai

74

frecvente. n cazul recidivei aprute dup un tratament chirurgical

conservator, se indic mastectomia de salvare.
Intervenia conservativ reprezint o alternativ viabil a
mastectomiei, cu rezultate cel puin la fel de bune n ce privete
supravieuirea. n condiiile avantajelor pe care le confer, traduse n
principal printr-un confort psihic superior i prin eliminarea sechelelor
postoperatorii, chirurgia conservativ se dovedete superioar
mastectomiei.
B) Mastectomia radical :
Mastectomia radical modificat cu pstrarea muchilor pectorali i cu
evitarea evidrii ganglionilor situai n vrful axilei reduce riscul
limfedemul braului . Se practic evidarea axilar de nivel I i II, iar
nivelul III se rezec n cazurile n care intraoperator se evideniaz
adenomegalii sugestive pentru metastaze.

Fig. 2 13 : Mastectomie radical modificat

Tumorile localizate n interiorul distanei de 2 2,5 cm fa de
complexului areolo mamelonar prezint o probabilitate de invazie a
acestuia ntr-un procent de 40 50% . S-a demonstrat c tumorile
localizate central care invadeaz areola i sunt operate conservativ
prezint un risc crescut de recidiv. Invazia complexului areolo
mamelonar face ca opiunea la aceste cazuri s fie mastectomia.
Prezena focarelor macroscopice de esut tumoral la nivelul marginilor
de rezecie reprezint un factor de prognostic corelat cu un risc crescut de
recidiv n chirurgia conservativ. Pentru aceste cazuri mastectomia
reprezint indicaia de elecie.

75

Prezena componentei intraductale extensive se asociaz cu o rat

crescut a recidivelor la cazurile operate conservator, motiv pentru care
indicaia n aceste cazuri este mastectomia.
Mastectomia radical este indicat i n cazul carcinoamelor lobulare in
situ, riscul de recidiv local fiind de 15 20% din cazuri, iar cel al
bilateralizrii fiind de 10 15% din cazuri.
Mastectomia radical este indicat n recidivele loco regionale dup
chirurgie conservatoare.
Tratamente adjuvante :
1) Radioterapia :
Chirurgia conservatoare este urmat de radioterapia adjuvant
postoperatorie a glandei mamare la DT 50Gy/ 5 sptmni.
Dac ganglionii axilari nu sunt invadai, iradierea regiunilor
ganglionare nu este necesar cu excepia ganglionilor mamari interni cnd
tumora primar, mai mare de 2 cm, a fost situat central, sau n
cadranele interne.
Dac au fost > 4 ganglioni axilari invadai este necesar iradierea
ganglionilor supraclaviculari, iar ganglionii mamari interni +/- dac sunt 1
3 ganglioni +.
Iradierea postoperatorie cu energii nalte este capabil s distrug
focarele microscopice de boal, reducnd riscul de recidivelor locale.
Mastectomia radical este urmat de radioterapie postoperatorie.
Radioterapia adjuvant a peretelui toracic dup mastectomie este indicat
la pacientele cu risc crescut de recidiv local, cu tumori mari, fixate de
peretele toracic. Doza necesar este de 40- 45Gy/4 sptmni pentru
peretele toracic.
Dac ganglionii axilari nu au fost invadai iar :
tumora mamar a fost > 5 cm sau marginile de rezecie au fost positive,
se iradiaz peretele toracic +/ - ganglionii supraclaviculari
tumora mamar a fost < 5 cm cu marginile de rezecie < 1 mm, se
iradiaz peretele toracic
tumora mamar a fost < 5 cm cu marginile > 1mm, nu este necesar
iradierea adjuvant postoperatorie
Radioterapia postoperatorie trebuie nceput imediat cnd plaga
operatorie este cicatrizat, dar n cazul unei chimioterapii adjuvante, se
poate administra secvenial, dup terminarea acesteia, sau n cazul unor

76

factori de risc multiplii pentru recidiv se poate administra concomitent,

intercalat ntre administrrile de citostatice.

Fig. 2 14 : Poziia pacientei n timpul iradierii

A- snul iradiat ; B- fascicolul de radiaii ; C- sursa de radiaii ; Dsuportul de bra
Chimioterapia adjuvant :
Necesitatea tratamentului chimioterapic adjuvant este indicat de
rezultatul examenului histologic.
Scopul tratamentului sistemic adjuvant este eradicarea
micrometastazelor oculte ( boala minim rezidual ) prezente la
momentul diagnosticului la 25 30% din pacientele cu ganglionii axilari
negative ( No) i la 75% din pacientele cu ganglioni axilari pozitivi ( N%+
). n present se consider c toate categoriile de bolnave ( N-/N+; pre/
postmenopauzale; receptori +/ - ) beneficiaz de tratament adjuvant.
Examenul histopatologic specific existena factorilor de risc pentru
recidiva local sau evoluia la distan i prezena sau absena
receptorilor hormonali.
Factorii de prognostic pentru recidiva local :
tumor mai mare sau egal cu 5 cm n diametru
tumori multicentrice
invazia n esutul mamar peritumoral
77

invazia microscopic n tegument, mamelon, limfatice perineurale, vase

sanguine i limfatice
marginile de rezecie positive
component intraductal extensiv
invazia limfatic
G2/G3 de malignitate
invazie ganglionar axilar > 4 ganglioni
vrsta < 35 ani
incertitudini asupra corectitudinii bilanului iniial, a examenului histologic
sau calitii interveniei.
Factorii de prognostic pentru evoluia la distan :
tumora > 2 cm
invazia vascular
G2/G3 de malignitate
N+
vrsta < 35 ani
receptori hormonali negativi
Cel mai puternic factor de prognostic este interesarea ganglionar.
Bolnavele cu ganglioni No, dei cu prognostic favorabil, vor avea totui
aproximativ 20% recidive la distan ale bolii n funcie de urmtorii
factori de risc : dimensiunea tumorii, statusul receptorilor hormonali,
gradul de malignitate histologic i vrsta tnr.
Cu ct numrul ganglionilor invadai este mai mare, cu att crete
riscul de recidiv loco regional i evoluie la distan. ntre 1 3
ganglioni invadai riscul este sczut, ntre 4 9 ganglioni invadai riscul
este intermediar, iar pentru 10 ganglioni invadai riscul este ridicat.
Pentru aceast categorie standardul este reprezentat de CMF-ul clasic
i de combinaiile antraciclinelor : AC/ EC, FAC/FEC .
Schemele de chimioterapie adjuvant :
CMF :
Ciclofosfamida (CTX) 600mg/m iv. ziua I ; VIII
Metotrexat (MTX)
40mg/m iv. ziua I ; VIII
5-Fluorouracil (5FU) 600mg/m iv. ziua I ; VIII
ciclul la interval de 28 zile
FEC :
5-Fluorouracil (5FU) 600mg/m
iv.
ziua I
Farmorubicin (FADR) 75 100mg/m iv.
ziua I
78

5Fluorouracil (5FU)
600mg/m
cicluri la interval de 21 zile

iv.

ziua I

EC :
Farmorubicin (FADR) 60 100mg/m iv. ziua I
Ciclofosfamida(CTX) 600mg/m
iv. ziua I
cicluri la interval de 21 zile
AC :
Adriamicin ( Doxorubicin ) 60mg/ m iv. ziua I
Ciclofosfamida(CTX) 600mg/m
iv. ziua I
cicluri la interval de 21 zile
n mod opional agresivitatea chimioterapiei poate fi adaptat n funcie
de grupele de risc N+
- bolnavelor cu ganglioni No, cu risc intermediar i ridicat se indic
6 cicluri CMF
- bolnavelor cu 1 3 ganglioni axilari invadai - se indic 4 cicluri AC
sau 6 cicluri CMF
- bolnavelor cu peste 4 ganglioni axilari invadai se indic : 4 cicluri
CAF sau 6 cicluri FEC
4
cicluri AC urmat de 3 cicluri
CMF
AC urmat de 4 cicluri
Paclitaxel
Hormonoterapia :
Hormonoterapia este indicat tuturor categoriilor de bolnave care
prezint receptori estrogenici i/ sau progesteronici pozitivi.
Unele bolnave n premenopauz pot beneficia de ablaie ovarian :
radiologic, chimic
( analogi LH-RH) sau chirurgical , urmat de
tamoxifen.
Bolnavele n postmenopauz, prima linie de tratament hormonal este
tamoxifenul n doz de 20mg/zi, care se administreaz timp de 5 ani.
Cancer mamar avansat loco regional :

79

Cancerul mamar avansat loco regional reprezint o categorie

terapeutic larg care cuprinde tumorile de dimensini mari, din punct de
vedere tehnic operabile, dar datorit gravitii bolii, tratamentele loco
regionale vor avea un efect mai redus asupra ratei de supravieuire. Tot
din aceast categorie fac parte i tumorile iniial inoperabile datorit
extensiei locale sau limfatice i mastita carcinomatoas. Toate cazurile au
n comun prezena unuia sau mai multor factori de gravitate care anun
iminena manifestrilor clinice a metastazelor.
Majoritatea bolnavelor prezint o evoluie natural lung i chiar
indolent. Oscilnd ntre teama de a cunoate diagnosticul cu prognosticul
su sumbru i riscul tratamentelor cunoscute ca mutilante, femeile i
neglijeaz boala, care evolueaz pe fondul unui psihic aparte.
n momentul prezentrii unei bolnave cu un cancer mamar avansat
loco regional s-a consumat deja mai mult de 4/5 din evoluia natural a
bolii.
Tratamentul multimodal permite ameliorarea controlului loco
regional i sistemic. Supravieuirea la 5 ani dup intervenia chirurgical
i radioterapie exclusiv sau asociat este de aproximativ 29 36% .
Asocierea i a chimioterapiei neoadjuvante crete rata de supravieuire la
5 ani la aproximativ 60%. Asocierea chimioterapie neoadjuvante cu
tratamentele loco regionale ( chirurgie i radioterapie ) reprezint
standardul terapeutic actual.
Secvena terapeutic iniial este chimioterapia neoadjuvant (
schemele AC; EC ; FEC ) cu
sau fr hormonoterapie, n funcie de statusul menopauzal i receptorii
hormonali. Se efectueaz
4 cicluri de chimioterapie neoadjuvant, iar dup dou sptmni de la
ncheierea ultimului ciclu
se face o reevaluare a cazului. Chimioterapia neoadjuvant a demonstrat
o cretere a rspunsului clinic i a interveniilor conservative.
A) Dac se constat o regresiune a tumorii primare < 4 cm, sunt
posibile urmtoarele alternative :
- sectorectomie cu evidare axilar, urmat de iradierea snului la DT
50Gy/ 5 sptmni i a regiunilor ganglionare la DT 40Gy.
- mastectomie radical, urmat de iradierea peretelui toracic la DT
46Gy/4 sptmni i a regiunilor ganglionare la DT 40Gy.
Examenul histopatologic al axilei stabilete indicaiile pentru
continuarea chimioterapiei :
n cazul No nu se continu chimioterapia.

80

n cazul N+ ( 1 3 ganglioni ) i modificri post chimioterapie la nivelul

tumorii primare, se continu chimioterapia cu nc dou cicluri.
chimioterapie de linia a II- a n cazurile fr rspuns
B) Dac se constat un rspuns parial, boal staionar sau n
evoluie, alternativele, n funcie de situaia clinic, sunt :
- mastectomie radical cu scopul de a asigura controlul local n cazurile
cu risc de exulcerare i hemoragii, deoarece nu ofer nici un alt beneficiu.
- radioterapie exclusiv la DT 60 - 70Gy la nivelul snului i 40Gy la
nivelul regiunilor ganglionare.
- schimbarea schemei de chimioterapie, pentru o combinaie mai
agresiv ( taxani, antimetabolii, molecule noi ) ; hormonoterapia de linia
a II-a
Hormonoterapia adjuvant :
Hormonoterapia se recomand tuturor pacientelor ale cror tumori
exprim RE i/ sau RP +.
Aproximativ 75% din cancerele mamare sunt hormonoresponsive.
Tamoxifenul a fost cel mai important preparat care s-a apreciat c a
salvat vieile a aproximativ 50.000 de femei anual.
Obiectivul hormonoterapiei este prevenirea stimulrii hormonale a
celulelor maligne de ctre estrogeni.

Fig. 2 15 :Celul cu receptori estrogenici : A- receptorii estrogenici; Bestrogenul ;

C- proteina helper ; D- nucelul celular ; E- ADN ul
Scopul este reprezentat de scderea produciei de estrogeni de ctre
ovare ( prin metode chirurgicale sau chimice ), prin interferarea legrii
hormonului de receptorul su ( cu tamoxifen i noua generaie de
modulatori de receptori) sau prin blocarea produciei de estrogeni din ali
produi steroidieni, precum androgenii prin inhibiia enzimei de conversie.
Inhibiia ovarian :

81

Se poate obine fie pe cale chirurgical ( ooforectomie laparoscopic ),

fie prin iradierea pelvin, fie prin utilizarea agonitilor precursorilor
hormonali luteinici Gn RH ( castrare chimic ).
Ablaia ovarian se asociaz cu o scdere semnificativ a recidivelor (
6% ) i a deceselor la femeile n post menopauz ( sub 50 ani ).
Castrarea chimic utilizeaz analogii de hormoni gonadotrofin
releasing ( Gn RH ) precum Leuprolid ( Lucrin depot 3,75mg s.c. o dat
pe lun ) sau Goserelin ( Zoladex 3,6mg s.c. o dat pe lun ) reprezint o
metod atractiv de supresie ovarian, doarece poate fi administrat pe o
perioad limitat de timp de minimum 2 ani.
Hormonoterapia adjuvant :
Tamoxifenul :
Tamoxifenul reprezint tratamentul adjuvant standard actual la femeile
cu tumori mamare cu receptori estrogenici pozitivi, n postmenopauz i
premenopauz.

Fig. 2 16 : Celul cu receptori estrogenici blocai de tamoxifen

A- receptorul estrogenic; B tamoxifenul; C - proteina helper a
estrogenului; D- proteina helper pentru tamoxifen; E- nucleul celular; FADN-ul celular
Toate pacientele cu tumori RE i RP pozitivi trebuie s primeasc
tratament adjuvant cu Tamoxifen 20mg/ zi timp de 5 ani. Pacientele fr
RE i RP pozitivi nu trebuie s primeasc Tamoxifen. Nu se pot face nici
un fel de recomandri cu privire la utilizarea concomitent sau secvenial
a Tamoxifenului cu chimioterapia sau radioterapia adjuvant.

82

Tamoxifenul administrat adjuvant timp de 5 ani determin reducerea

procentului de recidive cu 47% i rata anual de decese cu 26%.
Tamoxifenul poate induce proliferarea endometrului la aproximativ
30% din pacientele cu tratament de lung durat. Cancerul de endometru
survine de dou ori mai frecvent la pacientele n tratament cu Tamoxifen.
Se impune controlul periodic prin ecografie intravaginal. Orice hemoragie
dup Tamoxifen trebuie investigat. Complicaiile tromboembolice sunt
mai frecvente la femeile vrstnice.
Inhibitorii de aromataz :
Aromataza este o enzim responsabil de conversia androgenilor (
precum androstendionei i testosteronului ) la estrogeni, n ovare ( la
femeile n premenopauz ) i n sediile extragonadale precum esutul
adipos, muchi, piele, stroma mamar i tumorile mamare.
Inhibitorii de aromataz de generaia a III- a : Anastrazol ( Arimidex )
, Letrozol ( Femara ), Exemestan ( Aromasin ) pot fi utilizai n prim linie
numai la femeile n postmenopauz cu RE +, cu contraindicaii la
Tamoxifen ( antecedente de tromboembolism pulmonar ). Dac se
opteaz pentru inhibitorii de aromataz, tratamentul nu trebuie s
depeasc 2 3 ani.
Cancer mamar metastazat sau recidivat :
Aceast categorie cuprinde bolnavele care se prezint iniial n stadiul
IV i bolnavele care aparin iniial altor stadii i care de-a lungul evoluiei
dezvolt boala metastatic.
Scopul tratamentului este paleativ i urmrete creterea calitii vieii
i dac este posibil i prelungirea ei.
Tratamentele sunt att locale la nivelul bolii metastatice ct i
sistemice chimio hormonale, n asociaii terapeutice sau monoterapie.
Hormonoterapia este tratamentul de elecie, asociat sau nu cu
chimioterapie n funcie de durata probabil a supravieuirii i starea
general.
Tratamentele hormonale care au ctigat teren n ultima vreme
prezint o palet larg de mecanisme de aciune, unele mediate prin
receptorii hormonali, sau mecanismele non receptor mediate prin
scderea nivelurilor de factori de cretere cum ar fi tamoxifenul, prin
inhibarea enzimelor periferice, cum ar fi inhibitorii de aromataz, sau
inhibiiile ovariene medicale cu ajutorul LHRH. Hormonoterapia n general
bine tolerat, cu efecte secundare minime i administrate convenabil o
indic ca prim linie de tratament n boala metastatic la vrsta a IIIa.
83

Pentru cazurile care se prezint iniial cu metastaze, fr nici un

tratament anterior, decizia terapeutic este condiionat de starea
general a bolnavei exprimat prin indicele de performan, numrul i
tipul localizrilor metastatice
Cele mai frecvente localizri metastatice sunt la nivelul osului,
plmnului, ficatului sau sistemului nervos central. Mai puin frecvente
sunt la nivelul ovarului, tiroidei, pericardului, glandei suprarenale sau
mduvei .
Marea majoritate a acestor metastaze aproximativ 75% apar n primii
5 ani, restul de 25% se distribuie n timp pn la 20 30 ani de la
tratamentul primar.
Se descriu o serie de factori care ar putea determina locul reutei, cum
ar fi : intervalul liber de boal, tipul histologic al leziunii primare,
statusul receptorilor estrogenici din tumora primar i posibil tipul de
tratament adjuvant. Bolnavele cu intervalul liber de boal mai scurt i cu
receptori estrogenici negativi sunt mai probabile de a prezenta metastaze
viscerale, iar bolnavele cu interval liber de boal mai lung i receptori
estrogenici pozitivi sunt mai probabile de a prezenta metastaze osoase.
Carcinomul ducatal invaziv va disemina mai probabil n os, ficat,
plmn, iar carcinomul lobular invaziv va disemina mai probabil n
peritoneu, pleur, uter sau ovar.
Din momentul diagnosticului bolii metastatice, supravieuirea median
este de 2 3 ani. Persoanele cu o vrst mai naintat n momentul
diagnosticului, cu un lung interval liber de boal, cu receptori estrogeni
pozitivi i cu metastaze osoase au o supravieuire median de 48 de luni,
cu 1/3 din bolnave cu o supravieuire de peste 5 ani. Spre deoasebire de
acestea, bolnavele tinere, ciclice, cu metastaze viscerale, cu localizri
metastatice multiple, receptori estrogenici negativi, au o evoluie rapid
progresiv, cu o supravieuire median de numai 6 luni.
Din punct de vedere practic, pacientele cu stadiu metastatic sunt
mprite n dou grupe :
paciente cu stadiu metastatic cu risc sczut
paciente cu stadiu metastatic cu risc crescut.
Pacientele cu stadiu metastatic cu risc sczut sunt :
pacientele ce dezvolt metastaze dup un interval liber de boal lung
pacientele cu RE i RP pozitivi
paciente numai cu metastaze osoase
paciente fr prezena metatsazelor viscerale
Hormonoterapia reprezint tratamentul iniial de elecie cu Tamoxifen
20mg/zi. Dac tumora rspunde iniial la hormonoterapie i apoi
84

progreseaz, a doua manipulare hormonal este recomandat. Cei mai

folosii ageni hotmonali de linia a II a sunt : inhibitorii de aromataz
( Aminoglutetimid, Arimidex , Femara , Aromasin ), progestativele (
Megestrol acetate ) sunt rezervate pentru linia a III-a . Terapia hormonal
continu pn la apariia bolii progresive sau a toxicitii.
Pacientele cu stadiu metastatic cu risc crescut sunt :
paciente cu boal rapid progresiv
paciente cu metastaze viscerale
paciente cu homonoreziste
paciente cu RE i RPg
Tratamentul va consta n chimioterapie iniial. Cele mai active
citostatice sunt antraciclinele i taxanii. Antraciclinele au fost cele mai
active citostatice pn la apariia taxanilor. Introducerea Paclitaxel ( Taxol
) i Docetaxel ( Taxotere ) a condus la o ameliorare a prognosticului
cancerului mamar metastatic. n cazurile ce nregistreaz un eec dup
tratamentul cu antracicline , Taxoter- ul n monoterapie a demonstrate
ameliorarea ratei de rspuns obiectiv, a timpului pn la progresia bolii i
a supravieuirii generale.
La pacientele cu cancer mamar metastatic cu eec dup chimioterapia
cu antracicline i taxani, sau la care antraciclinele sunt contraindicate, se
recomand tratament cu Capecitabin ( Xeloda )
Tratamentul cancerelor mamare metastatice
hormonorezistente, HER-2 pozitive :
Receptorul factorului de cretere epidermal Her- 2 ( numit i erb- B2
sau Her-2/neu ) este supraexprimat n 20 30% din cancerele mamare i
este asociatcu o supravieuire mai scurt.
Trastuzumab ( Herceptin ) este un anticorp monoclonal umanizat care
se leag selective de domeniul extracelular al Her 2 i care s-a dovedit
o molecul activ att n monoterapie ct i n asociaia cu chimioterapia.
Urmrirea postterapeutic :
Urmrirea postterapeutic a bolnavelor se face la 3 luni n primii 2 ani
de la diagnostic i tratamentul primar, la 6 luni n anii 3 5 i pn la 10
ani.
Examinarea va cuprinde examenul clinic, hemoleucograma, fosfataza
seric alcalin. Anual se efectueaz radiografia pulmonar, ecografia
abdominal i un consult ginecologic. Prima mamografie se efectueaz la
6 luni de la ncheierea tratamentului iradiant i apoi din 2 n 2 ani.

85

Bibliografie selectiv:
1. Bdulescu Adriana, Bdulescu F., Comnescu V. Schenker M.: Tumorile
maligne ale glandei
mamare n Bdulescu Adriana,
Bdulescu F (editori ), Curs de
clinic i chirurgie oncologic,
Editura Medical Universitar
Craiova 2004, p: 33 73
2. Donovan Ellen, Coles Charlotte Breast n Hoskin P. ( editor ) External
Beam Therapy,
Oxford University Press 2006 p:
41 94
2. Ghilezan N.,Rancea A.C.,Vitoc Cristina,Peltecu Gh.,Anghel Rodica,Dediu
M. ,Minea
Laurenia Cancerul mamar : ghid
de diagnostic i tratament
Radioterapie &
Oncologie
Medical nr. 1 , 2006 p: 16 26
3. Miron L. : Cancerul mamar n Miron. L., Ingrith Miron ( editori ) ,
Oncologie Clinic
Editura Egal 2001 , p. : 310 391
4. Miron L. Cancerul mamar n Miron. L., Ingrith Miron ( editori ),
Chimioterapia cancerului
Principii i practic , Editura Kolos
2005, p.: 323 - 374
5. Tnsescu R. . : Cancerul mamar n Nagy Viorica, Ghilezan N. (
editori ), Curs de Oncologie
pentru studeni , Editura
Mediamira Cluj Napoca, p: 103
109

86

87