Protocollo Generale

Protocollo di Settore

Marca da bollo
______________________
______________________

CITT DI GRUGLIASCO
Provincia di Torino
Piazza G. Matteotti n. 50, 10095, Grugliasco (TO)
www.comune.grugliasco.to.it
Settore Urbanistica Sezione Edilizia
Piazza G. Matteotti n. 50, piano quarto
Tel. 011/40.13.634-638-639
Pec: urbanistica.gru@legalmail.it
_____________________________________________________________________________________
ISTANZA DI CERTIFICATO DI AGIBILIT
Cognome ___________________________________ Nome ___________________________________
Codice

Fiscale/Partita

(proprietario,

IVA _______________________________

usufruttuario,

amministratore,

legale

titolo

abilitante

qualifica

rappresentante,

etc)

_____________________________________________________________________________________
residente/con sede in ________________________________________________ CAP ______________
Indirizzo _____________________________________________________________ unit ___________
con domicilio in _________________________________ presso _______________________________
Tel. _____________________________________ Fax ________________________________________
E- mail per invio comunicazioni istanza ____________________________________________________
Nella persona di _______________________________nella sua veste di ( carica sociale, delega,
procuratore, amministratore, etc)
In qualit di: proprietario avente titolo con _____________________________________________
Avendo ottenuto i seguenti atti :

Permesso di costruire
n. ___________ del ____________
Permesso di costruire
n. ___________ del ____________
Permesso di costruire in sanatoria n. ___________ del ____________
Variante
n. ___________ del ____________
S.C.I.A.
n. ___________ del ____________
C.I.L.
n. ___________ del ____________
D.I.A.
n. ___________ del ____________

Le comunicazioni riguardanti listanza verranno inviate esclusivamente al/ai seguente/i

indirizzo PEC e/o E-mail: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
1/6

CHIEDE
il rilascio del CERTIFICATO DI AGIBILITA riguardo allimmobile sito in:
Indirizzo ___________________________________________n. scala_______ cod. ecografico________
relativo alle opere di: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
i cui dati catastali sono al N.C.E.U. il Fg. ________ n. ________ sub. __________
IL PROFESSIONISTA ABILITATO
Titolo ________ Cognome e Nome _______________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________ Con studio in ______________________________
Cap. ________ Indirizzo ________________________________________________________________
Tel. _________________ Fax ____________________ E-mail _________________________________
Iscritto allAlbo de _____________________ Prov. di _________________ al n. ___________________
Timbro e firma leggibile: ________________________________________________________________
IL DIRETTORE LAVORI
Titolo ________ Cognome e Nome _______________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________ Con studio in ______________________________
Cap. ________ Indirizzo ________________________________________________________________
Tel. _________________ Fax ____________________ E-mail _________________________________
Iscritto allAlbo de _____________________ Prov. di _________________ al n. ___________________
Timbro e firma leggibile: ________________________________________________________________
IMPRESA COSTRUTTRICE
Titolo ________ Cognome e Nome _______________________________________________________
Codice Fiscale/Partita IVA ___________________________ Con studio in ________________________
Cap. ________ Indirizzo ________________________________________________________________
Tel. _________________ Fax ____________________ E-mail _________________________________
Iscritto allAlbo de _____________________ Prov. di _________________ al n. ___________________
Timbro e firma leggibile: ________________________________________________________________

2/6

DICHIARAZIONE AI SENSI DELLART. 25 DEL DPR 06/06/2001 N.380

Titolo ________ Cognome e Nome _______________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________ Con studio in ______________________________
Cap. ________ Indirizzo ________________________________________________________________
Tel. _________________ Fax ____________________ E-mail _________________________________
Iscritto allAlbo de _____________________ Prov. di _________________ al n. ___________________
Nella sua qualit di Direttore lavori di cui ai seguenti atti :
(Permesso n. _______ del. (gg/mm/aaaa) _______________ /DIA n. ________ del _______________)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
relativo alle opere di: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
eseguite in Indirizzo____________________________________________________________________
n. scala_________________________ cod. funzionale_____________________
DICHIARA
Sotto la propria responsabilit, che le opere di cui in premessa sono state eseguite in conformit al/ai
progetto/i approvato/i nonch di aver verificato lavvenuta prosciugatura dei muri e la salubrit degli
ambienti realizzati
DICHIARA INOLTRE
-

la corretta difesa dallumidit e dalle variazioni di temperatura;

la corretta aerazione dei locali con riferimento particolare ai ricambi daria anche in relazione
alluso di materiali finalizzati al risparmio energetico;
lesclusione delleventuale presenza di inquinamenti del microclima dellabitazione (valutando per
esempio il corretto posizionamento delle apparecchiature di riscaldamento, la loro tipologia, il
posizionamento delle relative prese daria, i materiali edili utilizzati);
il corretto approvvigionamento idrico a norma di legge (potabilit ex DPR 236/88) e requisiti
degli impianti interni (per ex. vasche di riserva, materiali acquedottistici, etc);
il corretto allontanamento delle acque reflue (a norma delle leggi vigenti);
il corretto smaltimento dei rifiuti solidi;
rispetto di altri eventuali parametri legati alla specificit dellimmobile/i e correlati alla sua
destinazione (attivit commerciale, lavorativa, etc.);
che i lavori sono iniziati il ___________ e da comunicazione del _______________ prot. ______;
che i lavori sono terminati il ____________ come da comunicazione del ________ prot. _______;

Timbro e firma leggibile: __________________________________________________

3/6

A TAL FINE ALLEGA

Titolo/ autocertificazione a richiedere lagibilit;
Copia della Dichiarazione per liscrizione/variazione in catasto dellimmobile, con
attestazione dellavvenuta presentazione agli uffici competenti, incluse planimetrie catastali;
Documentazione relativa agli impianti ai sensi del D.M. 22 gennaio 2008, n. 37, composta
da dichiarazioni di conformit degli impianti installati, completa degli allegati obbligatori,
redatti dalle imprese installatrici (art. 7 D.M. 37/2008) relativa agli impianti di:
Impianto elettrico parti comuni;
Impianto elettrico unit immobiliari;
Impianto elettrico (antifurto, citofono);
Impianto protezione scariche atmosferiche;
Impianto televisivo;
Impianto antincendio;
Impianto termico e climatizzazione;
Impianto idrico-sanitario;
Impianto gas;
Impianto riutilizzo acque meteoriche;
Impianto pannelli solari;
Impianto fotovoltaico;
Altro: ___________________________________________________________
Dichiarazione di rispondenza degli impianti eseguiti prima del D.M. 22 gennaio 2008 n.
37 ( nel caso in cui la dichiarazione di conformit non sia reperibile o precedentemente prodotta)
Prevenzione Incendi:
Certificato di prevenzione incendi per le attivit soggette di cui al D.P.R. 01/08/2011
rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Torino;
Ricevuta rilasciata dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, (S.C.I.A. - Richiesta
C.P.I. Asseverazione Tecnico) attestante lavvenuta presentazione, ai sensi D.P.R.
01/08/2011, di dichiarazione di conformit dei lavori eseguiti alle prescrizioni vigenti in
materia di sicurezza antincendio;
Dichiarazione che gli eventuali interventi, successivi al rilascio del CPI attualmente valido,
non hanno alterato le preesistenti condizioni di sicurezza antincendio;
Dichiarazione redatta da un professionista abilitato nel caso in cui lopera non risulti
soggetta al rilascio del Certificato di prevenzione Incendi;

4/6

 Isolamento termico dellimmobile:

Dichiarazione congiunta del progettista, costruttore e direttore lavori relativa
allisolamento termico e allimpianto di riscaldamento delledificio, ai sensi della L.
10/1991 o L. 373/76 (a seconda dellepoca di realizzazione delledificio);
Attestato di Prestazione Energetica, ai sensi della L.R. 13/2007 e disposizioni attuative
successive;
Perizia asseverata dal direttore lavori contestualmente alla fine lavori stata consegnata
in data (gg/mm/aaaa) ______________, ai sensi del comma 2 art. 7 della L.R. 13 del
2007, qualora si siano realizzate modeste modifiche copia progetto as built;
Dichiarazione che lattestato di prestazione energetica, gi stato depositato
congiuntamente alla dichiarazione di fine lavori depositata il (gg/mm/aaaa)
_____________ ;
Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante la non obbligatoriet
allosservanza delle norme vigenti;

Opere in Cemento Armato, collaudo statico, perizia statica:

Copia del Collaudo statico con lattestazione dellavvenuto deposito al competente
ufficio tecnico regionale per strutture in c.a., normale precompresso, che per quelle
prefabbricate in cls o a struttura metallica, ai sensi della L. 05/11/1971 n.1086; (opere
anteriori al 05/11/1971 se eseguite in c.a. licenza duso rilasciata dalla Prefettura di
Torino);
Il Collaudo statico gi stato presentato in data (gg/mm/aaaa) ____________ relativo
alla Denuncia c.a. n. _______del _________________ depositato presso il Settore
Urbanistica - Sezione Edilizia;
Certificato di idoneit statica a firma di tecnico abilitato nel caso di interventi non
soggetti a collaudo statico (ed. in muratura, interventi oggetto di condono edilizio,
recupero sottotetti), nel caso che non sia gi stato consegnato allegato allistanza
autorizzata;
Dichiarazione a firma di tecnico abilitato attestante la non obbligatoriet di deposito del
collaudo statico;
Barriere Architettoniche:
Dichiarazione resa sottoforma di perizia giurata, di conformit alle opere realizzate in
materia di accessibilit e superamento delle barriere architettoniche attestante il
rispetto delle prescrizioni di cui alla L. 09/01/1989 n. 13, ai sensi dell art. 77 e 82
del DPR 380/2001 e art. 11 D.M. 236/1989;

5/6

Norme sullinquinamento acustico :

Relazione di Collaudo Acustico, ai sensi del DPCM 05/12/1997, redatta da tecnico
competente in acustica ai sensi della L.447/95, consegnata presso Settore sviluppo
compatibile ambiente in data (gg/mm/aaaa) _______________;
Norme sugli ascensori e montacarichi:
Denuncia di messa in esercizio degli ascensori e/o montacarichi, ai sensi dellart. 12
comma 2, DPR 162/99, presentata presso il Settore Commercio Attivit Economica
Polizia Amministrativa tramite sportello SUAP, in data (gg/mm/aaaa) ___________;
Schema delle unit funzionali, cos come risultanti dallultimo stato autorizzato, firmato in
originale da professionista abilitato nonch richiesta di assegnazione di numero civico e/o
codice funzionale qualora non assegnato.
Altro:
Certificato di Collaudo Ispesl, riferito agli impianti soggetti, qualora installati in luogo di
lavoro o immobili a destinazione produttiva, (DPR 547/1955 e s.m.i., DPR 24 luglio
1996 n. 459);
Dichiarazione redatta da un professionista abilitato nel caso in cui nel luogo di lavoro o
nellimmobile a destinazione produttiva non sia presenti impianti soggetti a Collaudo
ISPEL;
Comunicazione di Inizio Attivit e/o Inizio Attivit relativa classificazione industria
insalubre (T.U. 27/07/1934 n.1265 e s.m.i.) consegnata presso il Settore sviluppo
compatibile ambiente in data (gg/mm/aaaa) _________________ ;
Comunicazione per apertura/modifica esercizi commerciali, ai sensi dellart. 7, D.Lgs
114/98, presentata presso il Settore Commercio

Attivit Economica Polizia

Amministrativa in data (gg/mm/aaaa) ________________ ;

Progettista (Timbro e firma leggibile): _____________________________________________
Il Richiedente (firma leggibile): __________________________________________________

6/6