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urologiafrances@hotmail.com
Colaboradores
INDICE
N de pgina
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TEMA
RESEA ANATOMO-FISIOLOGICA DEL APARATO URINARIO
GRANDES SINDROMES URINARIOS
INFECCION URINARIA INESPECIFICA
ENFERMEDADES DE TRANSMICION SEXUAL (ETS)
INFECCION URINARIA ESPECIFICA- TBC
SINDROME ESCROTAL AGUDO
ESTERILIDAD MASCULINA
DISFUNCIN SEXUAL ERECTIL
PATOLOGIA PENOESCROTAL
PATOLOGIA URETRAL
TRAUMATISMOS UROGENITALES
LITIASIS URINARIA
TUMOR DE RION
TUMOR DE VIA EXCRETORA
TUMOR DE VEJIGA
TUMORES RETROPERITONEALES
TUMOR DE TESTICULO
TUMOR DE PENE
TUMOR DE URETRA
TUMOR DE PROSTATA
UROPATIA OBSTRUCTIVA
HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (HPB)
UROGINECOLOGIA
REPERCUSION UROLOGIA DE LOS TUMORES GINECOLOGICOS
UROPEDIATRIA
DISFUNCIONES VESICALES
ESPACIO RETROPERITONEAL
Contenido:
Riones y sus pediculos
Ureteres
Glandulas suprarrenales
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RION
1. Glomrulo: Compuesto por un ovillo de capilares arteriales en intimo contacto con la cpsula de
Bowman, entre los cuales se forma la membrana de filtracin.
Esta filtracin es selectiva y est limitada por el peso molecular, el tamao y la carga elctrica de los
diversos componentes del plasma, as molculas de alto peso molecular como las protenas no pueden
atravesar esta membrana de filtracin.
Dicha filtracin est condicionada por la diferencia de presiones a cada lado de la membrana, la
presin arterial, el grado de vasocontraccin o vasodilatacin de las arteriolas aferente y eferente
(entre las cuales se encuentra el ovillo de capilares glomerulares), etc.
El volumen de filtrado glomerular se estima en 100 120 ml/min. En la prctica esto se mide a travs
del Clearence de creatinina.
2. Tubo contorneado proximal: All se realiza la reabsorcin y secrecin de las diversas sustancias
filtradas a favor de gradientes quimioelctricos, en forma pasiva, o en contra de dicho gradiente con
gasto de energa (mecanismos activos).
3. Asa descendente de Henle: Es impermeable a los solutos pero permeable al agua. Aqu se reabsorbe
gran cantidad de agua y se concentra el fluido tubular en su interior.
4. Asa Ascendente de Henle: Consta de una porcin delgada y otra gruesa. Es impermeable al agua y
permeable a los solutos los que son reabsorvidos en forma activa
5. Tubo contorneado distal: Ocurren los mismos procesos que en el proximal pero ambos tienen
diferentes sistemas de regulacin y por lo tanto un manejo diferencial de los diferentes iones.
6. Tubo colector: Recibe el producto del filtrado glomerular modificado en cada uno de los sectores ya
mencionados y se encarga de regular la concentracin final de la orina mediante la reabsorcin de
agua.
Existen tres categorias de solutos que se diferencian por la capacidad de poder ser manejados
correctamente a traves de grados decrecientes de la prdida de la suficiencia renal.
Solutos A: Creatinina y Urea. Su excrecin se basa casi exclusivamente en la filtracin glomerular por lo
tanto son los iones ms precozmente alterados cuando comienza el deterioro de la funcin renal.
Solutos B: Fosfatos y Bicarbonato. Su concentracin en sangre aumenta en las insuficiencias renales
moderadas.
Solutos C: Sodio, Potasio y Cloro. Son los ltimos en sufrir modificaciones en la concentracin
plasmtica. Habitualmente la Funcin renal no supera el 5% de lo normal y los pacientes requieren
Dilisis.
Funciones del rin:
1.
2.
3.
4.
El sodio se filtra libremente atraves de la capsula de bowman, es reabsorvido a nivel del tubo
contorneado proximal en un 75% de la carga filtrada, por mecanismos de co y contratransporte con
diferentes sustancias (cloro, glucosa, bicarbonato, etc.).
Se concentra en el asa de Henle descendente por la reabsorcin de agua, y es nuevamente reabsorvido
en el asa ascendente por medio de una bomba electroneutra que transporta un cation sodio, un cation
potasio y 2 aniones de cloro. Este proceso es fundamental para la creacin de una hiperosmolaridad en
la medula renal, que permitira la reabsorcin de agua en el colector.
Solo 5 al 10% de la carga filtrada de sodio llega al tubulo dista donde es reabsorvida en
contrataransporte con la secrecin de potasio (regulado por la aldosterona)
Los mecanismos de regulacin de la excrecin de sodio son:
Balance glomerulo-tubular: Ante un aumento de la carga filtrada de sodio, se producir un aumento
similar de la rabsorcin del mismo.
Sistema Renina Angiotensina Aldosterona: La secrecin de renina por parte de las celulas de la
mcula densa del aparato yuxtaglomerular, ante la disminucin de la presin de perfusin y/o la
concentracin de sodio a ese nivel, produce un aumento de la conversin del angiotensingeno en
angiotensina I la que luego de convertirse en Angiotensina II (principalmente en los neumonocitos tipo
I, por la convertasa), estimula la secrecin de aldosterona a nivel de la zona glomerular de la corteza
Adrenal.
La Aldosterona actua a nivel del tubo contorneado distal provocando la reabsorcin de sodio, cloro y
bicarbonato y la secrecin de potasio.
Factor Natriuretico Atrial: Provoca Natriuresis por bloqueo de la reabsorcin de sodio a nivel
proximal, por un mecanismo an no muy bien esclarecido.
GLANDULAS SUPRARRENALES
Son dos glandulas situadas en el borde supero- interno de ambos riones.
El parenquima comprende una parte perifrica, cortical y otra central, medular sumamente friable.
Estan rodeadas por la fascia perirrenal y por el medio celulo- adiposo del rion.
a) Suprarrenal derecha:
1. Las dimensiones son de 4cm. x 3cm x 1 cm. El peso aproximado es de 8 gr.
2. Presenta tres pediculos arteriales principales:
i.superior: arteria diafragmatica inferior
ii.medio: rama directa de la aorta (inconstante)
iii.inferior: Nace en la arteria renal derecha o en la aorta.
3. La vascularizacion venosa esta dada por:
i vena suprarrenal principal que drena en la vena cava inferior
ii venas superiores que drenan en las venas diafragmaticas inferiores.
b) Suprarrenal izquierda:
1. vascularizacin arterial:
i.Superior: arteria diafragmatica inferior
ii.Medio: rama directa de la aorta (inconstante)
iii.Inferior (mas importante): capsular inferior, rama de la arteria renal izquierda.
2. la vascularizacin venosa esta dada, por la vena suprarrenal principal que recibe las venas
diafragmaticas inferiores y se vuelca en angulo agudo en la vena renal izquierda.
Fisiologa:
La corteza suprarrenal sintetiza hormonas esteroides, las cuales segn sus efectos biolgicos
predominantes se clasifican en glucocorticoides, mineralocorticoides y andrgenos. La mdula
suprarrenal sintetiza, almacena y secreta catecolaminas.
Las hormonas esteroides proceden de un precursor comn, el colesterol. Este procede a su vez,
principalmente del contenido en las lipoprotenas de baja densidad. En menor proporcin el
colesterol es sintetizado a partir de acetato.
La corteza suprarrenal presenta 3 zonas activas; glomerular, fascicular, y reticular.
Los andrgenos sintetizados por esta glndula, son de actividad andrognica debil; DHEA, DHEAS (dihidroepiandrosterona - sulfato) y androstenediona, que en la periferia pueden transformarse en
andrgenos potentes.Tambien son secretadas pequeas cantidades de testosterona y estradiol.
La secrecion de glucocorticoides y andrgenos esta regulada fundamentalmente por factores
hopoalamicos e hipofisarios.La produccin de aldosterona esta controlada por un sistema
complicado y multifactorial, cuyos componentes ms importantes son el sistema renina
angiotensina- aldosterona y la concentracin extracelular de potasio.
URETERES
Son dos rganos tubulares cuya funcin es la de transportar orina desde la pelvis renal hacia la
vejiga.Siguen un trayecto descendente paralelo al msculo Psoas, luego se incurvan lateralmente a nivel
de las espinas citicas y cruzan, siguiendo una direccin anteromedial, a los vasos ilacos para finalmente
desembocar en la cara posteroinferior de la vejiga. Todo este trayecto es retroperitoneal.
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El urter derecho se relaciona con la cara anterior del duodeno y mesocolon ascendente, el urter
izquierdo se relaciona con el mesocolon descendente, separados de estos por el peritoneo parietal
posterior.
Histolgicamente la pared esta formada por 3 capas: mucosa, muscular y adventicia fibro elstica. La
mucosa posee dos capas; un revestimiento epitelial y una lamina propia. El epitelio es transicional. La
lamina propia esta constituida por tejido conectivo denso y algunas fibras elsticas con abundante
colgeno. Excepto en lapelvis la mucosa del ureter presenta pliegues longitudinales. Esto junto con el
epitelio de transicin permite que el ureter aumente considerablemente su luz sin que se lesione la mucosa.
Esto constituye una ventaja en caso de producirse calculos u otros estados patolgicos. La muscular, 2/3
superiores esta formada por dos capas, una interna de fibras lisas longitudinales y una externa de fibras
circulares. En el tercio inferior, el ureter tiene una tercera capa muscular dispuesta longitudinalmente.
Poseen ondas de contraccin de tipo peristltico que progresan a travs de la musculatura del ureter
(sstole y distole ureteral), que impulsan la orina hacia la vejiga. La adventicia, es la capa externa y esta
formada por tejido conectivo fibroelastico.
Estn irrigados por una verdadera trama vascular dependientes de ramas de la arteria renal, de la
espermtica y de la hipogstrica.
VEJIGA
Est recubierta por un epitelio transicional, sobre un tejido conectivo laxo y fibras musculares dispuestas
en forma circular, longitudinal y oblicua, conformando diversas capas que en conjunto constituyen el
msculo vesical (area contractil) denominado detrusor.
Encrucijada cervico uretral: es una zona funcional conformada por las fibras circulares del detrusor (cuello
vesical) y la primer porcin de la uretra.
El urter penetra en la vejiga en forma lateral por su cara posterior, atraviesa la pared muscular de la
vejiga en forma oblicua en un trayecto aproximado de 1,5 cm, formando un trayecto o tnel intramural
dentro de la pared vesical (mecanismo antirreflujo no valvular) evitando asi el reflujo de orina vesicoureteral en el momento del vaciado vesical.
El trgono vesical es un rea triangular de base posterior, delimitado por el rodete ureteral, ambos
orificios ureterales (meatos) y el cuello vesica. Existe un verdadero sincicio de fibras musculares que se
entrecruzan de uno a otro ureter, otras rodean y modelan el orificio circular del cuello y otras se insertan
en la uretra membranosa, este verdadero aparato muscular, fija al orificio ureteral participando de esta
manera en el mecanismo antirreflujo, adems de actuar en los momentos iniciales de la miccin en la
fijacin y apertura del cuello como en el ascenso de la uretra proximal.
La irrigacin est a cargo de las arterias vesicales superiores, medias e inferiores ramas de la hipogstrica.
Fisiologa (ver captulo de disfunciones vesicales) :
La orina entra en la vejiga no como una corriente continua sino de moco intermitente sincronizado con las
ondas periestalticas del ureter.
El msculo detrusor exhibe dos tipos de actividad: una fase de contraccin corta y otra larga de
llenado.Esto se relaciona con los cambios en el volumen de su contenido y en menor medida a la
modificacin de la presion interna.
La tensin es el estmulo adecuado para las terminaciones sensitivas de la pared vesical. Cuando esta se
distiende y la presion alcanza un determinado valor, se inician las contracciones rtmicas del detrusor
acompaadas de relajacin del esfnter interno y seguida de apertura del esfnter externo. Suele afirmarse
que el reflejo se desencadena cuando la presion intravesical es de 15 a 18 cc de H2O aunque puede
activarse con presiones ms bajas que stas.
El acto de la miccin solo es de tipo reflejo en el nio o cuando por alguna causa patolgica, la vejiga se
independiza del control de los centros nerviosos superiores; esa miccin es puramente un acto reflejo.
INNERVACIN DE LA VEJIGA: Los nervios eferentes de la vejiga son simpticos y parasimpticos. El
primero proporciona fibras inhibidoras al detrusor y fibras motoras al trgono, esfnter interno y
musculatura lisa de la uretra proximal. Estas fibras se originan de los segmentos lumborraquideos y siguen
los plexos mesentricos e hipogstricos para alcanzar el ganglio. Las fibras posganglionares constituyen a
la formacin del plexo vesical.
El parasimptico proporciona fibras motoras al detrusor (el cual gobierna el tono y los mecanismos
contrctiles), y fibras inhibidoras para el esfnter interno. Estas fibras parasimpaticas provienen de los
segmentos sacros, continuan a travs de los nervios pelvianos para conectarse con las clulas ganglionares
situadas en estrecha relacion con la pared vesical. El mecanismo que rige el tono es colinrgico.
El control voluntario del detrusor parece ejecerce a traves de los nervios pudendos.
Las vias aferentes originadas en la vejiga marchan por los nervios pelvianos e hipogstricos, las de la
uretra por los nervios pudendos.
Los centros nervios que gobiernan la miccin estan situados en el cerebro medio, posterior, en la mdula
espinal y corteza.
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PRSTATA
Glndula situada por debajo de la vejiga, con un tamao aproximado de 35mm de diametro transversal y
25mm en sus ejes vertical y anteroposterior. Se relaciona por delante con la snfisis pubiana, por detrs
con el recto (separada por la aponeurosis de Denonvilliers), por arriba con la vejiga, por debajo con la
aponeurosis perineal media y a ambos lados con los elevadores del ano. Por dentro de la misma transcurre
la uretra (porcin prosttica)
Es atravesada por los conductos eyaculadores que desembocan en la uretra prosttica, en su pared
posterior donde se encuentra el Verumontanum.
Esta compuesta por tres tipos de glndulas: cercanas a la uretra las glndulas mucosas ; las glndulas
submucosas, y las glndulas principales.
Clsicamente (Lowsley) se divide en lbulos. Posee dos lbulos laterales, un lbulo medio, uno posterior,
y uno anterior atrfico.
Mc. Neal (antomo histolgico), estableci una clasificacin y una nomenclatura para la glndula
prosttica, dividiendo los elementos glandulares en dos unidades principales, la zona central y la zona
perifrica, mucho ms grande. En conjunto estas dos zonas constituyen alrededor del 95% de toda la
estructura glandular. El 5% restante forma la zona de transicin, ubicada a la derecha por fuera del
segmento muscular supracolculoseminal de la uretra; se supone que ste es el sitio de origne de todas las
hiperplasias prostticas y nunca se encuentran patologas malignas, mientras que la zona perifrica es un
sitio comn de carcinoma prosttico.
Histolgicamente est conformada por tres tipos celulares entre las ms importantes existen las clulas
basales, epiteliales secretoras y las clulas neuroendcrinas (responsables de la secrecin de serotonina y
tirotrofina entre otros).
Esta irrigada por la rama prosttica de la arteria vesicoprostatica.
Los linfticos drenan en los ganglios hipogastricos, sacros e iliacos externos.
Su fisiologa esta relacionada al funcionamiento excrino y endcrino, lejos de ser conocida en su
totalidad.
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Produce parte del volumen total del semen eyaculado, dentro de sus principales productos de secrecin
podemos encontrar a la fructosa, la fosfatasa cida y citratos, todos productos vinculados a la calidad del
semen. Adems es responsable de la produccin de una glicoproteina denominada Antgeno Prosttico
Especfico (PSA) que puede ser dosada en semen y en sangre, esta ltima determinacin, tiene gran valor
en el diagnstico precoz del cncer de prstata (ver Ca de prstata).
VESCULAS SEMINALES
Son dos rganos tubulares, ubicados en la regin posterosuperior a la prstata. Miden aproximadamente 6
cm. Cada una de ellas se une al conducto deferente y forman el conducto eyaculador.
Conjuntamente con la prstata y las glndulas de Cooper, producen el mayor porcentaje del volumen del
eyaculado.
Su secrecin contribuye al volumen total del lquido seminal, compuesto principalmente por
prostaglandinas, espermina, fructosa, cido ctrico, zinc y encimas especficas como inmunoglobulinas,
proteasas, esterasas y fosfatasas. Estas secreciones optimizan las condiciones del semen para la
fertilizacin, al proporcionar un efecto buffer, aumentar la motilidad y la supervivencia de los
espermatozoides.
URETRA
Uretra posterior
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PENE
Es un rgano cilndrico constituido por los cuerpos cavernosos (2), y un cuerpo esponjoso que contiene a
la uretra peneana. El extremo distal del cuerpo esponjoso forma el glande. Se encuentra cubierto por
varias capas de tejido celular con rica vascularizacin, siendo su capa ms externa la piel
Los cuerpos cavernosos estn constituidos por tejido erctil, cada uno limitado por la tnica albuginea y
envueltos por la fascia de Buck. En su extremo proximal se fijan a las tuberosidades isquiticas del pubis.
El pene esta irrigado por tres pares de arterias:
Cavernosas (penetran en los cuerpos cavernosos)
Dorsales del pene (ramas de la pudenda)
Bulbouretrales (irrigan al esponjoso)
Los linfticos superficiales drenan en los ganglios inguinales y los profundos en los iliacos externos.
ESCROTO
La bolsa escrotal esta constituida por diversas capas; una de ellas, con funcin contrctil, es el Dartos,
quien regula la posicin del contenido escrotal en base a los cambios de temperatura ambiente y/o
corporales, los cuales tienen implicancia con la espermogenesis y la viabilidad de los espermatozoides.
El escroto contiene a los testculos, epiddimos, hidtides de Morgagni (restos embriolgicos), cordn
espermtico (porcin proximal).
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TESTCULO
Es un rgano par, de forma ovoide con tres tipos celulares diferentes: 1) clulas germinales (productoras
de espermatozoides), 2) clulas de Srtoli (sostn), y 3) clulas de Leydig (productoras de testosterona).
Los tubos seminferos, estructuras tpicamente glandulares (germinales) desembocan a nivel del hilio
testicular (rete testis), continuandose con el epiddimo, que es un tubo nico plegado sobre si mismo en el
que los espermatozoides efectan el proceso de maduracin.
Semiologicamente se describen tres sectores: la cabeza, el cuerpo y la cola , a nivel de su cabeza, se
continua con el conducto deferente quien se dirige hacia las vesculas seminales (situadas detrs de la
vejiga), luego del cruce con la vescula seminal estos conductos pasan a denominarse conductos
eyaculadores, los que atraviesan la glndula prosttica para desembocar en el utriculo del verumontanum
en la uretra prosttica.
Vascularizacin del polo germinal :
1. Arterias
2. Venas
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Diag. Dif :
> Tamao
Traumatismos
Vascular
Hidtide )
DOLOR HIPOGSTRICO
ARDOR URETRAL
Dolor Referido
1) Dolor lumbar
DOLOR LUMBAR
UROLGICAS
Agudo
Subagudo
Crnico
NO UROLOGICAS
ECOGRAFIA RENAL
NORMAL
ORTOPEDIA Y TRAUMATOL
ANORMAL
LITIASIS
URONEFROSIS
MASA RENAL
Qustica
Simple
Slida
Complicada
UROGRAMA EXCRETOR
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2) Clico renal
Definicin: Cuadro doloroso agudo causado por la obstruccin brusca al libre flujo de orina a lo
largo de la va urinaria superior (desde el rin al meato ureteral).
Localizacin: Dolor lumbar agudo con irradiacin a flanco y fosa ilaca homolateral, hipogastrio y
genitales (hemiescroto o labios mayores correspondientes) .
Caractersticas: Dolor paroxstico e intenso, no vara con los diferentes decbitos, sin lograr
posicin antlgica.
Sntomas Concomitantes:
Urolgicos: disuria, polaquiuria, hematuria, etc.
Generales: sndrome neurovegetativo caracterizado por: excitacin, inquietud,
nuseas, vmitos, ileo reflejo, desasosiego, etc.
Fisiopatologa:
Obstruccin
Distencin Via Exc.
Dolor Reflejo
Anuria
Factores etiolgicos:
- Litiasis urinaria obstructiva
- Hematuria (por cogulos)
- Compresiones extrnsecas e intrnsecas de la va excretora:
Adenopatas Retroperitoneales, Ureter Retrocavo, Megaureter, Aneurismas,
Iatrognicas: Lesin intraquirrgica ( ciruga ginecolgica, ciruga abdominal)
- Tumores: Urolgicos, ginecolgicos, asociados
- Otros: Estenosis ureteral o ureteropilica ( sobrecarga hdrica), etc.
Diagnstico:
o Cuadro Clnico (anamnesis, forma de presentacin, evolucin paroxsitica, antecedentes
quirrgicos, y examen fsico)
o Exmenes complementarios para diagnstico etiolgico:
Rx directa de rbol urinario
Ecografia renal bilateral y vesical
Laboratorio (sangre y orina. Buscar microhematuria)
Urograma excretor (posterior al episodio agudo. Por silencio renal 2 al mismo).
Nota: El urograma excretor se solicita de la siguiente forma:
1. RX Directa Arbol Urinario +
2. Urograma excretor: 5, 10, 30, 45, 60 minutos y Cistografa
postmiccional
3. De no haber funcin renal en los tiempos habituales, realizar placas
retardadas y/o decbito ventral.
Diagnsticos diferenciales:
o Dolores radiculares, lumbalgias (discopatias, artropatias, etc.)
o Cuadros peritoneales (apendicitis, colecistitis, etc.)
o Cuadros ginecolgicos (Enfermedad pelviana inflamatoria,
pelviperitonitis, Torsin Quiste de Ovario, etc.)
o Aneurisma disecante de aorta abdominal o sus ramas.
o Etc.
embarazo
ectpico,
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CONDUCTA
Expectante
(clculos < 5 mm)
Instrumental
Quirrgico
Nefrolitotomas pecutneas
Cirugas a cielo abierto
Clasificacin:
o a) Aguda
o b) Crnica
Tratamiento:
Es una verdadera urgencia urolgica y precisar de una rpida derivacin urinaria a travs de:
a- Sonda vesical (ms utilizada, sonda tipo Foley a permanencia / cta.especialista)
b- Cistostoma suprapbica (por puncin o a cielo abierto / cta.especialista)
b) Retencin crnica de orina (ver cap. de Uropata Obstructiva)
Globo Vesical palpable e indoloro, con o sin miccin por rebosamiento ( IOReb).
Etiologa:
o Hiperplasia / Cncer de prstata
o Disfunciones vesicales (vejiga neurognica)
o Patologa uretral: (estrechez, traumatismos, etc.)
Clnica:
- Polaquiuria (Aumento de la frecuencia miccional con volmenes miccionales
disminuidos en 24 hs). Distinto de poliuria: Aumento frec. Miccional + Diuresis.
Ej.: Diabetes Inspida)
- Nocturia
- Disuria : Dificultad y/o Disconfort Micccional
Inicial ( ej. Cervicoprosttico )
Disuria
Final ( ej. Cistitis )
Total ( ej. Estrechez de Uretra )
Estranguria
Miccin penosa (dolor intenso. Ej: Tumor necrosado de
Vejiga )
-
Disuria inicial
Dificultad o retardo en la apertura del cuello vesical, lbulo
medio.
Urgencia miccional
Vejiga con capacidad funcional disminuida. Irritativo
Tenesmo: irritacin vesical
Goteo postmiccional: Disfuncin crvico-uretral.
Miccin por rebosamiento, Incontinencia de orina nocturna enuresis del
anciano(IOREB)
Globo vesical NO doloroso y grande.
Insuficiencia renal (depende del grado de repercusin de la obstruccin en el aparato
urinario superior ).
Tratamiento:
Sonda vesical en permanencia con evacuacin LENTA de la vejiga y el tratamiento posterior
de la patologa de base.
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Causas:
Vesicales
UROLOGICAS
Extravesicales
Descartar Estrechez
de Uretra
Diverticulitis colnica
Ileitis regional
Cncer colorectal
Procesos ginecolgicos. Pelviperitonitis
Fstulas entero vesicales
Radiaciones
NO UROLGICAS
Tratamiento: Etiolgico.
D - SINDROME FEBRIL
EN PACIENTE UROLGICO CON FIEBRE MUY ELEVADA PENSAR EN
FOCO SPTICO PARNQUIMATOSO
CARACTERSTICAS:
FIEBRE DE PARNQUIMA
SEPSIS
DOLOR LOCALIZADO
DESCARTAR FOCO EN
ORIENTA AL FOCO
PIELONEFRITIS AGUDA
1) RION
PERINEFRITIS AGUDA
2) PRSTATA (TACTO RECTAL)
3)POLOGENITALEXTERNO ORQUI/
EPIDIDIMITIS
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DIAGNSTICO:
CUADRO CLNICO
Rutina
LABORATORIO
Hemocultivos
Urocultivo
ESTUDIOS POR IMGENES
AGENTE + FREC.
GRAM ( - )
E. COLI ( 90 % )
PENSAR EN
CONTAMINACION
1) SINTOMTICO
2) DEL FOCO
FIEBRE
ANTIBITICOTERAPIA SEGN ANTIBIOGRAMA
QUIRRGICO ( segn evaluacin etiolgica )
ANTIBITICOTERAPIA
VA DE ADMINISTRACIN
ORAL
segn gravedad
PARENTERAL
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E - ANURIA
Definicin:
Consiste en la ausencia de diuresis, falta de emisin de orina, sin deseo miccional. Al examen
fsico no se evidencia globo vesical y mediante el cateterismo uretral no se recoger orina (AUSENCIA
DE ORINA EN LA VEJIGA).
Etiologa:
PRERENAL: Deshidratacin, hipotensin
vascular
Se pueden agrupar segn lugar afectado en:
RENAL
Parenquimatosa
POSTRENAL: Obst. lito, tumor, fibrosis
En caso de obstruccin :
Colocacin de catter doble jota
Derivacin urinaria por nefrostoma
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F OTROS:
HEMATURIA
Definicin
Es la emisin de sangre mezclada con orina.
Debe considerarse siempre como un signo indicador de una afeccin grave hasta que se demuestre
lo contrario, independientemente de su magnitud.
Clasificacin
o Macroscpica: Es un signo macroscpico y/o un sntoma que refiere el paciente.
o Microscpica: Es un signo (no sntoma). Se diagnostica mediante el anlisis de orina.
Puede o no asociarse con: a)cilindruria (eliminacin de cilindros de tipo hemticos,
creos, hialinos, etc.) en afecciones renales; b) leucocituria ( leucocitos en orina ).
Se cuantifica mediante: Recuento de ADDIS : valor significativo:
Causas
UROLOGICAS:
LITIASIS URINARIA
INFECCIONES
NEOPLASIAS
TRAUMATISMOS
PATOLOGA INFLAMATORIA
PARASITOSIS
HEMORRAGIA EX VACUO
NO UROLOGICAS:
TRASTORNOS HEMORRAGIPAROS
TOXICO MEDICAMENTOSO
IDIOPATICAS
NEFROPATIAS
ACTIVIDAD FISICA INTENSA
1.ORIENTACIN DIAGNSTICA
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a- Anamnesis + Examen Fsico: Inspeccin gral, luego palpacin bimanual del abdomen e hipogastrio y
lumbar .Tacto rectal, evaluacin prosttica con palpacin bimanual.
b- Uroscopa: Es la observacin macroscpica, a simple vista, de la orina recin emitida contenida en un
recipiente transparente. La orina es, en condiciones normales, un producto de ultrafiltracin del plasma,
por lo tanto, debe ser lmpida, transparente, inspida, inodora, con un tinte metlico que le es especfico.
BLANCA:
Sales minerales (Fosfaturias), piuria, quiluria
Macroscpica
Microscpica
Pensar en TBC
Cervicoprosttica
Vesical
Renal--Importante
3. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1. Laboratorio ( sangre, orina completa, urocultivo, recuento de ADDIS )
2. Ecografia renal bilateral y vesico-prosttica
3. Urograma excretor
4. PAP en orina
5. Uretrocistofibroscopia
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6. T.A.C./ R.M.N.
7. Arteriografia
4. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
EN LA MUJER
Algoritmo de estudio
HEMATURIA
Sedimento Urinario ( Orina Fresca )
Verdadera
Macroscpica
Microscpica
Politraumatizado
Evaluacin hemodinmica
Rto Addis
Hematuria
Postop.urolgifca
+
descompensado
internacin
compensado
cons. ext.
compensacin hemodinmica
Proteinuria
Cilindruria
Nefrologa
U.C.F.C
Ecografia
PAP
U.E:
Normal
Control
Peridico
Patolgico
T.A.C./R.M.N.
Arteriografa, Etc. (segn causa)
RECORDAR:
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DEFINICIN
GENERALIDADES
o Incidencia:
Es mucho ms frecuente en las mujeres por la brevedad anatmica de la uretra.
Hay tres grupos etarios que desarrollan ms frecuentemente infecciones urinarias:
a - desde el nacimiento hasta los 5 aos de vida, ms frecuente en sexo masculino (malformaciones,
reflujo)
b - adolescencia y adultos jvenes. (comienzo de la vida sexual activa, sexo femenino)
c - luego de la quinta dcada de la vida, por igual en ambos sexos (trastornos obstructivos infravesicales)
o Factores predisponentes:
Malformaciones congnitas
Brevedad anatmica de la uretra femenina
Comienzo de relaciones sexuales
Cistitis de la luna de miel
Patologa obstructiva
Reflujo vesicoureteral
Instrumentacin urolgica ( Antecedente )
Inmunosupresin ( S.I.D.A, TBC, etc. )
Diabetes
Embarazo
Cuerpos extraos
Patologa litisica
Patologa tumoral
ETIOLOGA
AGENTE GRAM ( - ) HASTA QUE NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO
E. COLI ( + 90 % )
FISIOPATOGENIA
En condiciones normales la orina debe ser estril. Las alteraciones anatmicas y/o fisiolgicas del aparato
urinario son las que condicionan su infeccin.
Las tres vas de llegada de los grmenes al aparato urinario son:
- canalicular ascendente (por mucho la ms frecuente) + 95 %
- hematgena (TBC)
- linftica
desde foco entrico
CLASIFICACIN
o Topogrfica:
o Forma de
presentacin
Agudas
Crnicas
o Fisipatolgica
No complicadas
Complicadas ( causas asociadas )
CUADRO CLNICO
DIAGNSTICO
Buscar Foco
Lumbar
Polo Genital
Int.
Ext.
EVOLUCIN
INF. U. ALTA
TRATAMIENTO ADECUADO
TRATAMIENTO INADECUADO
CURA
EVOLUCIN
cronicidad
28
TORPIDA
sepsis
Las infecciones agudas con tratamiento adecuado deberan curar con restitucin ad integrum
(virulencia, inmunidad, etc.)
Las infecciones no controladas pueden evolucionar hacia a la sepsis
cuadro de extrema gravedad.
Las infecciones urinarias crnicas del aparato urinario superior pueden llevar al paciente a la
insuficiencia renal crnica, si el compromiso renal es bilateral.
TRATAMIENTO
SEGN ANTIBIOGRAMA
EVITAR INSTRUMENTACIONES EN EL PERODO AGUDO DE LAS INFECCIONES
URINARIAS BAJAS
EN LAS INF. AGUDAS NO COMPLICADAS
EN LAS COMPLICADAS
INTERNACIN
REPOSO,
HIPERHIDRATACIN,
ATB VA ORAL
TRATAR TAMBIN EL
FACTOR ASOCIADO
ATB VIA PARENTERAL
29
PROSTATITIS
La palabra prostatitis etimolgicamente significa inflamacin prosttica sin definir su etiologa, ni su
forma de presentacin.
Se reconocen dos formas clnicas.
Agudas
Crnicas
por su etiologa
Epecificas
Inespecificas
A) Prostatitis Aguda :
Cuadro clnico: compromiso del estado general, fiebre en picos 39 , dolor y pesadez en la regin
perineal, trastornos miccionales (desde disuria intensa hasta retencin completa de orina), ocasional
escurrimiento hematopurulento por uretra ( uretrorragia prostatorrea )
Tacto rectal: ( TR ) prstata dolorosa, aumentada de tamao y temperatura.
Eventualmente puede presentar fluctuacin, (absceso prosttico)
Diagnostico:
o Cuadro Clnico. Examen Fsico:
TR
PROSTATA
BLANDA ( Empastada )
DOLOROSA
D.Dif. sarcoma
( excepcional )
Hiperhemia
Hemouretrorragia
o Laboratorio: cultivo y antibiograma de exudado uretral, post tacto rectal del 1 chorro
miccional.
o Diagnostico por imgenes ( ecografa, T.A.C con contraste endovenoso).
B) Prostatitis crnicas
30
Es un cuadro clnico mal definido caracterizado por pesadez perineal, disuria, polaquiuria y trastornos en
la esfera sexual y psicolgica.
Test de Stamey y Mears: que relaciona la repercusin de las prostatitis, segn: anlisis de orina
( sedimento urinario ), secrecin prosttica y espermocultivo.
Se estudia:
a) Primer chorro miccional ( cultivo )
b) chorro medio (cultivo )
Por separado
c) Cultivar, secrecin uretral post masaje prosttico.
d) Espermocultivo
Formas clnicas
a) Prostatitis crnica bacteriana
b) Prostatitis crnicas abacterianas ( Prostatosis )
b) Prostatodinia ( dolor prosttico )
Examen Fsico: Tacto Rectal: Prstata de tamao conservado o levemente disminuida, consistencia
aumentada, superficie irregular, escurrimiento uretral del contenido prosttico.
Diag. Dif. CA de
Prstata
Exmenes complementarios
Laboratorio (cultivo)
Ecografa (Litiasis prosttica)
Uretrocistofibroscopa (evaluar grado de obstruccin)
LAS INFECCIONES AGUDAS DEL POLO GENITAL EXTERNO SERN DESARROLLADAS EN EL
CAPTULO DE PATOLOGA PENOESCROTAL
31
DEFINICIN
A. - URETRITIS
CONSULTA DE ALTA FRECUENCIA EN LA PRACTICA UROLOGICA
CLASIFICACIN
Uretritis:
Aguda Tpica
Gonoccicas
Cronica o
No gonoccicas
(subagudas, evol.)
cronica
- Neiseria Gonorreae
1 - Clamidias
2 - Trichomona
3 - Mycoplasma
- Gardenella
- Ureaplasma
ms frecuentes
excepcionales
URETRITIS GONOCCCICA
AGENTE
GRAM ( - )
GONOCOCCO
Neisseria Gonorreae
CONTACTO INFECTANTE
PERODO DE INCUBACIN
PERODO DE ESTADO
+- 7 DIAS
SECRECIN URETRAL
+++ PURULENTA
ABUNDANTE
+- 30 DIAS
EDEMA DEL MEATO
URETRAL
INFECTANTE
DISURIA
ESTRANGURIA
SEMIERECCIN
PERODO DE
32
DECLINACIN
EXUDADO
EXAMEN
DIRECTO,
CULTIVO
ANTIB.
DEL
DIAGNSTICO:
COMPLICACIONES:
PROFILAXIS
TRATAMIENTO
YA NO HAY GONOCOCCO
LOS AGENTES:
PURULENTA
CLAMIDIA
TRICOMONA
MICOPLASMA
LIMPIDA
CLAMIDIA
MUCUPURULENTA
( Maloliente )
TRICOMONA
URETRITIS GONOCOCCICA
TETRACICLINAS
DOXICICLINA
URETRITIS NO GONOCOCCICA
DOXICICLINA
ERITROMICINA
POR TRICOMONA
Afecciones
Cutneo-mucosas:
GONOCOCCO
- Sfilis primaria
chancro de inoculacin
METRONIDAZOL ORAL +
OVULOVAGINAL(Tto. Pareja
Por tiempo prolongado )
Fondo Oscuro
33
Penicilina de Depsito
- Chancro blando
- Linfogranuloma venreo
- Granuloma inguinal
- HPV ( condiloma )
- Herpes
Otras:
- S.I.D.A.
(ver cuadro)
Agente HIV
Se transmite por
Semen
Sangre
Periodo de ventana
Hasta 6 meses
( el agente no se detecta en sangre )
Perodo de incubacin
( Replicacin viral )
Diagnstico
2 Test de ELISA
+
Perodo de Estado
Linfocitos T Cd 4
Inmunodeprecin
Confirmacin por
Western Blot
Infecciones Oportunistas
Obito
- Hepatitis
biolgicos
Obito
Cancer Heptico
34
Chancro
blando
diagnstico
Microscopia
Optica
campo
oscuro
VDRL ctita.
FTAabs
Haemophilu Cultivo
s
Ducreyi
Granuloma Leishmania
inguinal
Donovanni
Histolgico
Linfogranu Clamidia
Cultivo
loma
Trachomatis Examen
venreo
directo
Herpes
genital
Lesin
Chancro:
ulcera
indolora
indurada
fondo
limpio
nica
ulcera
blanda
dolorosa
fondo sucio
hemorrgica
mltiples
confluentes
ulcera
indurada
indolora
inguinal
eritematosa
Pasa
inadvertida
Condiloma HPV
acuminado Papilomavirus
humano
Penoscopa
Ac TCA (1)
2)Biopsia
(histolgico)
adenopatas
duras
poco
sensibles
ganglio cap.
tratamiento
penicilina
benzatnica
2.400.000
1dosis
semanal x 4
s
observaciones
En alrgicos
Doxiciclina
200 mg/da
x 14 das
fluctuante
dolorosa
linfedema
genital
elefantiasis
Azitromicin
a 1 g V.O.
nica dosis
Eritromicina
.
2 g/da
ceftriaxona
Tetraciclina
2 g/da por
14 das
incubacin
menor que la
sfilis
fiebre
y
malestar gral.
Doxicilina
100mg
c/12 hs
x 21 das
Fiebre
Artralgias
Cefaleas
Exantemas
Estr. rectal
Cura
espontanea en
7 das salvo en
inmunodepro
midos
1) lesiones
microscpicas
2) lesin
exoftica
En recidivas
autovacunas.
no
Fluctuantes
Sensibles
Abscedadas
Confluentes
Elefantiasis
Infrecuente
1) mucosa No
blanquecina
plana
2)Verrugosa
exoftica
Aciclovir
tratamiento
local
(crema)
o
va oral.
topicaciones
1)Ac. TCA
2)Podofilino
al 25% en
acetona
complicacin:
dest. celular
estrech. rectal
fimosis
35
INFECCIONES ESPECFICAS
TBC UROGENITAL
INCIDENCIA
- Los pacientes con TBC primaria pulmonar que desarrollan enfermedad renal ascienden al 15 20%,
- Se estima a nivel mundial que la TBC genitourinaria es responsable del 14% de todas las
manifestaciones extrapulmonares.
- Tiene una prevalencia del hombre sobre la mujer de 2:1.
- TODOS LOS ORGANOS DEL APARATO URINARIO PUEDEN SER COLONIZADOS POR
LA TBC
ETIOLOGA
Patogenia
DESCENDENTE
SIENDO
ASCENDENTE
Es aceptado que si bien el agente llega simultaneamente a ambos riones, por distinta virulencia, terreno
predisponente, circunstancias que comprometan la inmunidad, etc., un rin puede tender a la curacin
espontnea mientras que el contralateral establece el cuadro mrbido.
La curacin siempre es por fibrosis Segunda enfermedad, la que una vez establecida condiciona
lesiones cicatrizales las que provocan alteraciones estructurales y urodinmicas supraestenticas, con
depsito de sales de calcio, conformando lesiones claramente identificables en las Rx.
Los procesos de calcificacin masiva (Rin Mastic) raramente se observen en la actualidad.
En el rin, las lesiones agudas, pueden afectar inicialmente a una papila que se esfacelan en el sistema
colector, con la aparicin de la tpica lesin lcerocavernosa posterior a la eliminacin del caseum.
Si los mecanismos de defensa del husped reaccionan adecuadamente y controlan la infeccin aparece la
reaccin fibrosa que determina la formacin de estrecheces del sistema calicial.
Siempre representa una extensin del proceso renal (baciluria). El segmento ms frecuentemente
afectado es el de la unin ureterovesical. Su forma de presentacin tpica radiolgica es el ureter
arrosariado con gran compromiso del aparato urinario superior.
El acortamiento del ureter produce traccin de la vejiga con un signo endoscpico caractertico
ureteral en hoyo de golf.
TBC de la Vejiga
37
DESCARTAR TBC
TBC Testicular
TBC de la Uretra
38
DIAGNSTICO
ORINA:
TBC
39
El 20% de las cistitis TBC presenta una sobreinfeccin agregada por GRAM ( - )
C. Bacteriologa
1. Se recomienda el cultivo de por lo menos 3 muestras de orina matutina, cada una en dos placas:
a) Un medio de cultivo de Lowenstein Jensen para aislar M. Tuberculosis, BCG y otras posibles
micobacterias no tuberculosas.
b) Un medio pirvico enriquecido con huevo y que contenga penicilina para aislar M. Bovis,
microorganismo parcialmente anaerobio que prolifera debajo de la superficie del medio de cultivo.
2. Tcnicas de polimerasa en cadena para una deteccin rpida (48hs) de la infeccin. (PCR)
5. Otros
Endoscopa
lesiones sospechosas
de granulomas vesicales
(si bien son infrecuentes)
BIOPSIA
ECOGRAFA
T.A.C
R.N.M. (URO/RNM)
ESTUDIO RADIOISOTOPOICO
SEGUIMIENTO
En el seguimiento de pacientes con TBC genitourinaria se debe realizar anlisis de sangre y orina cada
dos meses los primeros seis meses y luego cada tres meses hasta completar el ao.
LAS FORMAS ACTIVAS ABIERTAS
CONTROL DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
1 LINEA
TIEMPO DE TRATAMIENTO
8 SEM.
Nefrectoma:
o Rin NO funcionante
41
2- Ciruga Reconstructiva:
Son cirugas, correctivas de reemplazo o ampliacin, que tienen indicacin ante las
complicaciones causadas por el proceso curativo de la enfermedad (fibrosis Segunda
Enfermedad).
42
DEFINICIN:
Cuadro caracterizado por aumento del volumen escrotal, dolor, rubor y en algunas ocasiones hipertermia
de comienzo agudo y progresivo .
CLASIFICACIN:
+ frec
Fiebre urliana
- frec ( GRAM - , Chlamydia etc. )
Orquitis Urleana:
Afecta al 15-20% de los postpberes afectados por el virus de la fiebre urliana por va hematgena.
Clnica: - Tumefaccin unilateral generalmente aumento del tamao universal de la glndula (luego de la
desaparicin de la tumefaccin parotdea)
- Recurrencia del cuadro febril ( no mayor de 38 *C)
- Dolor hemiescrotal
con irradiacin inguinal y proyeccin dorsal
- Signos de inflamacin escrotal
- Hidrocele agudo
Tratamiento: Medidas generales:
43
- Reposos absoluto
- Elevacin de bolsas escrotales
- Hielo
- Analgsicos
Antiinflamatorios enzimticos.
Gammaglobulinas
- Antibiticos slo si hay sobreinfeccin bacteriana
+ 20 % DE LOS CA DE TESTCULO SE PRESENTAN COMO ORQUITIS AGUDA
Complicaciones:
- 50 % de los afectados sufren destruccin del epitelio germinal
testculo disminuido de volumen
(atrofia post fiebre urliana)
- Si la afeccin es bilateral lleva a la esterilidad. ( se preserva la funcin endocrina de la glndula )
por afectacin de la funcin secretora.
B- EPIDIDIMITIS - ORQUIEPIDIDIMITIS
Definicin: Es la inflamacin del epiddimo solo o asociado al testculo, asociacin sta muy frecuente.
Etiologa:
1)BACTERIANA
Inespecfica: via canalicular retrograda (GRAM + o -):
GONO, E. COLI, ENTEROCOCO.
Especfica: va hemtica (Bacilo Koch, sfilis, infrecuente), fistulizan.
2) TRAUMTICA O INFLAMATORIA: Congestin vascular y trastornos de la evacuacin de la
va espermtica.
Factores predisponentes:
- Infeccin urinaria preexistente
- Antecedente de Instrumentacin uretrovesical
- Prostatitis o espermatocistitis (por progresin)
- Uropata Obstructiva Infravesical
Clnica:
Tumor localizado
Epiddimo y/o compromiso testicular
Epiddimo indurado Casquete Testicular. Ndulo Epididimario (cabeza, cuerpo, cola)
Agudas:
Formas infrecuentes:
En general de etiologa
inespecfica
Tratamiento
mdico
quirrgico
Hielo
Reposo
Antibiticos
antiinflamatorios
Ectoma (formas crnicas o en la hiperaguda)
Vasectoma profilctica (recurrencia y bilateral)
Drenaje de coleccin purulenta
Cremster (hiperactivo)
Defecto en la fijacin testicular (Gubernaculum testis, elongado o ausente)
La fijacin correcta del testculo comprende: un ligamento escrotal firme y una reflexin normal de la
tnica vaginal
Fisiopatogenia: Brusca contraccin cremasteriana ----> Torsin ---> Estrangulacin del
pedculo ---> Isquemia ----> Infarto hemorragico
Clnica: - Dolor intenso, de inicio brusco.
- Signos vegetativos acompaantes (nauseas, vmitos, sudoracin, etc.)
- Palpacin dolorosa muy difcil de efectuar. Aumento del dolor con la elevacin
escrotal (signo de Prehn positivo).
Clasificacin:
Intravaginal
+ 90 %
Supravaginal o extravaginal
- 10 %
Torsin
- Torsin aguda inicial: Hasta 6 hs de comienzo del cuadro clnico.
Diagnstico:
45
Antecedentes:
espontneo
Clnica: dolor intenso, comienzo brusco, no calma con la elevacin del escroto, hidrocele
reaccional, afebril, contenido escrotal elevado.
Cuadro doloroso agudo
Exmenes complementarios:
- Eco Doppler: interrupcin del flujo de la arteria espermtica
- Centellograma: Ausencia o Hipocaptacin del radioisotopo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Tratamiento:
-
ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA
QUIRRGICO
Ante duda diagnstica, es preferible explorar quirrgicamente una orquiepididimitis aguda que
dejar de corregir una torsin.
D - INFARTO TESTICULAR ISQUMICO (EXCEPCIONAL)
Cuadro producido por muerte del parnquima testicular por obstruccin completa de la arteria
espermtica.
Etiologa: - Ateroesclerosis - Embolia - Iatrogenia quirrgica - Tromboangeitis (enf. de Leo Buerger)
Hiperplaquetosis - Leucosis
Irrigacin supletoria:
Arteria deferencial y funicular 7% de la poblacin no las posee.
Epidemiologa: Adultos o ancianos. Muy rara.
Clnica: Similar a la torsin pero sin elevacin del testculo y algo menos intensa.
Diagnstico: Idem
Tratamiento: Orquidectoma o expectacin.
Ante la duda diagnstica y/o la no disponibilidad de mtodos de estudio complementarios para realizar el
diagnstico diferencial, es conveniente someter al paciente a una exploracin quirrgica.
46
EDAD
ANTECTES
TORSIN
INFECCIOSAS
DE
CORDN
post-pberes adolescentes y
o pberes
adultos
TORSIN DE LA TUMOR
HIDTIDE
TRAUMATICA
nios
Cualquier edad
torsindestorsin
(no
constante)
inconstantes
adultos
jvenes y
mayores
No
Trauma
Revelador
aumento de
volumen
indoloro
Aumento de
volumen, dolor,
hematoma
Normal.
En general
hiperhemia
localizada
Normal
Nodulo
hiperhemico
local
hiperirrigacin
(inconstante )
Variable
Aumento de la
captacin
sndrome
obstructivo bajo,
relaciones
sexuales,
prostatitis.
CLNICA
dolor brusco, fiebre, dolor,
no calma
inflamacin , etc.
con la
calma con la
elevacin
elevacin escrotal
escrotal
ECO DOPPLER isquemia con hiperirrigacin
hiperirrigaci global
n perifrica
CENTELLO
Ausencia de Aumento de
captacin del captacin
radioistopo
traumatismo
reciente
47
Etiologa Organismos
Los ms comunes son: E. COLI Y CLOSTRIDIUM PERFRINGENS (ANAEROBIOS).
OTROS :Bacteroides y estreptococcus. Generalmente los anaerobios y GRAM .
Se pueden relacionar con patologa colorrectal .
El nmero de colonias y la virulencia del germen es un factor importantsimo en la evolucin de la
ENFERMEDAD
ESTADO INMUNOLGICO DEL PACIENTE.
Clnica:
Es un cuadro hiperagudo con gran postracin y sndrome de impregnacin txica.
Fiebre, mal estado gral, olor ftido de la lesin cutnea, inicialmente placas rojas y luego saosas con
exudado, que puede comprometer cubiertas escrotales, pene y/o perin en placas, con indemnidad del
cordn espermtico, testculo y uretra. Dolor. Enfisema subcutneo y crepitacin (Gangrena gaseosa).
Es de curso fulminante con gran compromiso de estado general el que mejora rapidamente despus de la
reseccin y debridamiento de las lesiones.
Diagnstico:
La gangrena perineoescrotal es considerada una urgencia quirrgica y el diagnstico por estudios
complementarios raramente es prioritario al debridamiento quirrgico.
Diagnstico diferencial:
Urinoma complicado, lesiones uretro-cutneas, fstulas, etc.
Tratamiento:
MEDICO:
Medidas generales
ATB (cobertura de gram y anaerobios)
Hidratacin parenteral
QUIRRGICO:
48
ESTERILIDAD MASCULINA
Definicin
Es la incapacidad de una pareja para lograr fecundar un vulo ( luego de un ao de intentarlo sin xito).
Incidencia
Alrededor del 15 % de las parejas presentan algn tipo de esterilidad.
CAUSAS:
FEMENINA
MASCULINA
MIXTA
50 %
30 %
20 %
ESPERMOGRAMA
Clasificacin
- Primaria : Son aquellas pareja que nunca lograron una gestacin.
- Secundaria : Son aquellas parejas que luego de algn embarazo llegado o no a trmino consultan por la
imposibilidad de lograr una nueva fecundacin.
Clasificacin etiolgica:
A) Alteraciones en la produccin de espermatozoides
1) Alteraciones testiculares primitivas (Disgenesia gonadales (Klinefelter ), Eunucoidismo,
Alteraciones espermticas)
2) Alteraciones endcrinas: (Hipogonadismo hipofisario, hipotiroidismo, etc.)
3)Alteraciones genticas: (XXY Kinefelter, XXXY, XYY, etc.)
4)Alteraciones del desarrollo: (Criptorqudia)
5) Alteraciones en la nutricin
6) Intoxicaciones y enfermedades profesionales (Insecticidas, Herbicidas, etc.)
7) Enfermedades infecciosas ( Orquitis, etc.)
49
8) Afecciones hepticas
9) Trastornos vasculares ( Varicocele, lesiones arteriales espermticas,)
B) Alteraciones en el transporte: Factor obstructivo
1) Congnitas (fibrosis qustica)
2) Infecciosas (TBC)
3) Traumticas
4) Distrficas
C) Alteraciones en la secrecin de glndulas anexas
1) Secretorias
2) Inflamatorias
D) Alteraciones en la eyaculacin y en la inseminacin
1) Eyaculacin desviada (hipospadias severas)
2) Eyaculacin retrgrada
3) Eyaculacin precoz
4) Aneyaculacin
Diagnstico
1- Antecedentes
Entre los antecedentes que debemos investigar al interrogar a un hombre que consulta por esterilidad son:
Antecedentes Familiares (Consanguinidad con la pareja, Tuberculosis, etc. )
Fiebre Urleana, con o sin orquitis y pre o postpber, Tuberculosis, alergias, trastornos digestivos,
vasculares, consumo de drogas, alcohol, tabaco, medicacin en forma habitual, tratamientos hormonales
y/o quirrgicos
Criptorqudea y edad del descenso testicular, orquitis, epididimitis, fimosis, trastornos urinarios en
general. Eyaculacin precoz o rpida, disfuncin erctil, trastornos de relacin con la pareja, etc.
Antecedentes de quimio o radioterapia y antecedentes quirurgicos.
2- Examen Fsico
Como todo acto mdico debe ser completo, minucioso y realizado por personal idneo. En estos pacientes
vamos a hacer hincapi en el sector genitourinario:
- Observacin de malformaciones: hipospadias, epispadias, pene corvo, etc.
- Palpacin escrotal: Testiculos ausentes, hipotrofia, masas testiculares, varicocele, epiddimos, deferentes,
etc.
- Palpacin peneana: cuerda ventral, placas de La Peyronie, etc.
- Tacto rectal ( cuando corresponda ): signos de prostatitis, etc.
- Otros: Ginecomastia, observacin de caracteres sexuales secundarios (distribucin de
vello corporal, distribucin de la grasa, etc.)
3- Examenes complementarios
1- Espermograma:
Espermograma Normal
Valores mnimos para ser considerado Normal
Volumen
Aspecto macroscpico
pH
Recuento
2 a 6 ml
Blanco grisceo, gelatinoso.
> 7,5
>20.000.000/ml
<= 600.000.000 M
Motilidad
> 50 %
A (traslativos rpidos) 25 % o A + B = 50 %
B (traslativos lentos)
C (mviles in situ)
D ( inmviles )
Morfologa
Normales
segn la OMS
>30 %
segn Kruger
>14%
Fructosa
200 - 400 mg %
Test de eosina ( Necrosados)
< 10 %
Test inmunolgicos directos e indirectos.
Espermocultivo.
51
Se deben determinar los dosajes de todas las hormonmas intervinientes en el eje hipotlamo - hipfiso gonadal (testosterona, dihidrotestosterona, FSH, LH, GNRH),y otras hormonas como: Estrgenos,
prolactina, etc.
-
3- Estudios genticos
Genotipo (cariotipo)
PCR ( Ej. Enf. Fibrosis Qustica, Enf. Del Cromosoma y ( en azoospermia obstructiva ) )
Tratamiento
Correccin de trastornos psicgenos En los casos en que la fecundacin no pueda realizarse por va
natural (coito), an despus de haber realizado los tratamientos pertinentes, se intentar lograr el embarazo
por diversas tcnicas artificiales ( Inseminacin artificial, Fecundacin in vitro, ICSI, etc.)
52
Definicin
Es la incapacidad, total o parcial, de obtener y mantener erecciones con rigidez peneana suficiente para
permitir un coito satisfactorio para la pareja.
Fisiologa de la ereccin
La transformacin de un pene en estado flccido en erecto se inicia con la relajacin de la musculatura lisa
de sus trabculas seguidas por un aumento del flujo arterial peneano.
Existe un aumento paulatino del volumen peneano, en un comienzo coincidente con el llenado de los
sinusoides sin aumento considerable de la presin intracavernosa ( fase isobara). Cuando el volumen
peneano llega a su mximo, se produce un consiguiente aumento de la presin intracavernosa, la cual es
acrecentada por la puesta en marcha del mecanismos veno-oclusivos (elongacin y compresin venosa)
logrando la rigidez suficiente para la penetracin.
Este mecanismo esta regulado por un sistema no adrenergico-no colinrgico.
Clasificacin
Segn su fisiopatologa se pueden clasificar en:
1) Psicgena
2) neurognica
3) arteriognica
4) venognica
5) hormonal
6) Por alteracin del tejido erctil ( Ej. Enf. Peyronie )
7) Por envejecimiento, enfermedades sistmicas
Diagnstico
54
Yohimbina: Antagoista alfa 2 adrenrgico con accin local y general. Su efectividad es limitada en la DSE
orgnica pero se demostr buena respuesta en la DSE psicgena.
Trazodona: Antidepresivo no triciclico, aumenta la libido y las erecciones mediante accin bloqueante alfa
adrenrgica
Sildenafil: Inhibidor selectivo de la 5fosfodieterasa promueve la acumulacin de GMPc y la consiguiente
relajacin del msculo liso arterial. Debe producirse un estimulo para la generacin de GMPc ya que solo
evita su degradacin sin favorecer su produccin.
Apomorfina: droga de efecto central .
Tratamiento hormonal:
Los derivados de la testosterona se han utilizado de manera intensiva a pesar de su escaso resultado (salvo
en los casos de dficit hormonal
Disminucin de Lbido).
Aparatos de vacio:
Dispositivo externo que consiste en colocar el pene dentro de un cilindro, que crea presin negativa, lo
que lleva a un llenado brusco de los cuerpos cavernosos, y por ende la ereccin. Se deja caer una
bandeleta elstica en la base que deja atrapada la sangre en el pene, se retira el dispositivo. Para volver a la
flacidez se afloja la bandeleta de la base.
Tratamiento quirrgico:
Ciruga vascular: Estn indicadas solo en casos demostrados de falla del mecanismo corporovenooclusivo y alteraciones arteriales en ciertos lugares. Los resultados son muy errticos.
Prtesis peneanas: Existen diversos modelos que comprenden desde las rgidas hasta las ms modernas
que son hidrulicas pudiendo pasar de un estado flccido a un pene erecto activando un simple mecanismo
hidrulico.
55
PATOLOGA PENOESCROTAL
VARICOCELE
Definicin
Es la dilatacin varicosa de los paquetes venosos del cordn espermtico, ms especficamente del
plexo venoso pampiniforme anterior (varicocele) el que tambin puede definirse como Insuficiencia
Venosa Espermtica (IVE).
Incidencia
Es comn en la pubertad y en los adultos jvenes, con una incidencia de hasta el 10 %.
El lado que se afecta ms a menudo es el izquierdo. Se explica porque la vena espermtica izquierda
desemboca en ngulo recto en la vena renal del mismo lado. En cambio la derecha desemboca en ngulo
oblicuo en la vena cava. Este forma de drenaje puede condicionar insuficiencia venosa del plexo
pampiniforme.
Etiologa
El varicocele puede ser:
- primario (por IVE debida a la caracterstica venosas antes mencionada)
- secundario: Por la compresin u obstruccin venosa producida por: trombos neoplsicos, tumores
abdominales, etc.
Clnica
El examen fisico revelar la patologa y su magnitud, con el paciente acostado y luego de pie, con
maniobra de valsalva, debe examinarse el escroto y ambos cordones inguinales.
Se clasifica segn su magnitud en:
-Varicocele Grado I: pequeo, palpable slo con maniobra de valsalva
-Varicocele Grado II: moderado, palpable.
-Varicocele Grado III: voluminoso y visible, con reflujo venoso manifiesto.
Exmenes Complementarios:
Ecografa
- ECO doppler de cordn espermtico
56
Espermograma
HIDROCELE
Definicin
Lquido de aspecto citrino contenido entre las hojas parietal y visceral de la vaginal testicular,
como consecuencia hay un aumento del volumen de uno o ambos hemiescrotos.
Etiologa
El hidrocele puede ser:
- Idioptico
- Congnito: por persistencia del conducto peritoneo-vaginal, acompaado habitualmente
por una hernia inguino-escrotal;
- Adquirido o reaccional
- Otras:
Los tumores de testculo y el mesotelioma de la vaginal pueden ser causa de
hidrocele o hematocele (contenido sanguneo).
Posoperatorio alejado de hernioplastas ingunales y varicocelectomas. (hidrocele de
causa quirrgica).
Clnica
- Aumento de volumen escrotal, uni o bilateral, con sensacin de aumento de peso de ese
hemiescroto.
- Tumoracin indolora de lento crecimiento.
- Siempre es regular, renitente cuando se trata de un hidrocele puro.
- Transilumina cuando se le acerca una fuente de luz por detrs al hemiescroto afectado
(transiluminacin positiva).
Estudios Complementarios
- Ecografa escrotal y testicular bilateral
Tratamiento
- Quirrgico: Evacuacin de lquido con eversin de la tnica vaginal.
FIMOSIS
Definicin
57
Es la estenosis del anillo prepucial, que imposibilita el libre desplazamiento del prepucio sobre el
glande.
Etiologa
Es una entidad congnita o adquirida.
La causa mas comn en el adquirido es el proceso inflamatorio crnico a raz de infecciones
(balanopostitis a repeticin). Balanopostitis Xertica Obliterante.
Es muy comn en adultos diabticos.
Puede presentarse a cualquier edad.
Asociacin a adherencias balanoprepuciales.
Clnica
La fimosis llega a imposibilitar por completo la exposicin balnica en la forma puntiforme, pudiendo
entorpecer la normal penetracin peneana por dolor e inextensibilidad. Y si la permite, puede
condicionar la aparicin de Parafimosis. Favorece las balanopostitis ( crculo vicioso ) y se relaciona
como factor predisponente del Ca de Pene. Cuando el anillo es muy estrecho puede obstruir y an
imposibilitar la miccin, es el caso de la llamada fimosis puntiforme, pudiendo llevar en casos extremos
a la retencin aguda de orina.
Tratamiento
NO intentar dilataciones prepuciales manuales.
Explorar las lesiones que puede ocultar las fimosis.
Quirrgico: POSTIOPLASTIA
PARAFIMOSIS
- Definicin: Es la imposibilidad de regresar el prepucio a su posicin normal, una vez que se ha retrado
detrs del glande a causa de la presencia de un anillo fimtico. Es una complicacin aguda de la fimosis.
- Clnica: Edema por congestin venosa y linftica con aumento de volumen del glande que empeora an
mas el cuadro. Hay estrangulacin y necrosis, por posterior compromiso arterial, si se deja a su natural
evolucin. Constituye una urgencia urolgica.
- Tratamiento: En agudo: rebatir el prepucio hacia delante con maniobras descongestivas (de no ser
posible se realiza seccin en cara dorsal del prepucio = postotoma)
Posterior al episodio agudo: POSTIOPLASTIA.
PRIAPISMO
Definicin:
Es un trastorno caracterizado por ereccin prolongada sin relacin con el estado de excitacin, ni con
el deseo sexual del paciente. Suele ser dolorosa.
Clasificacin:
Se clasifica en :
- Priapismo de bajo flujo ( de etiologa venosa )
- Priapismo de alto flujo ( de etiologa arterial fstula arterio venosa )
Etiologa:
- Bajo flujo: producida por la inyeccin de drogas vasoactivas intracavernosas para el
tratamiento de la disfuncin erctil. Enfermedades hematolgicas (leucemia, drepanocitosis,
policitemia vera), que cursan con hiperviscocidad de la sangre, y con compresiones extrnsecas
58
Cuadro clnico
El paciente suele presentar antecedentes de varias horas de ereccin dolorosa en el caso del priapismo de
bajo flujo e indolora o ligeramente sensible en el caso del de alto flujo.
El glande y el cuerpo esponjoso no estn afectados por el proceso.
Los cuerpos cavernosos estn tensos, congestionados y sensibles a la palpacin.
Si el proceso contina varios das se produce edema, fibrosis y finalmente disfuncin erctil permanente.
Complicaciones
Librado a su natural evolucin y an con tratamiento adecuado el priapismo causa fibrosis cavernosa ms
severa cuanto ms prolongado fue el proceso, de all la importancia del tratamiento precoz.
La consecuencia ms importante es la disfuncin erctil cuyo tratamiento suele ser protsico.
Definicin
Enfermedad que afecta a hombres de edad madura entre la tercera y cuarta dcada de la vida, de
etiologa idioptica y se caracteriza por la formacin de una placa fibrosa que afecta la tnica albugnea,
en ocasiones mltiples y calcificadas, pudiendo producir curvatura o deformacin del pene (dificultad en
la penetracin), erecciones dolorosas y eventual disfuncin erctil. La etiologa es desconocida, la teora
ms aceptada en la actualidad es la de microtraumatismos reiterados.
Cuadro clnico
- Exmen Fsico
El pene revela una placa fibrosa densa, palpable, de tamao variable. La deformacin se evidencia
con el pene en ereccin.
- Exmenes complementarios
Rx de pene (con placas de mamografa): calcificaciones (inconstantes)
Eco de pene: se observa una placa densa heterognea hiperecognica.
-
- Diagnstico diferencial:
Pene corvo congnito
59
PATOLOGA URETRAL
o Estenosis Uretral
Definicin:
Es la disminucin segmentaria del calibre uretral causada por estrechamientos fibrosos de tejido conectivo
denso (cicatrizal) que causan restriccin del flujo de orina.
Clasificacin:
o Congnitas (raras)
o Adquiridas
1. Traumaticas (la ms frecuente)
- Por trauma interno: instrumentacin, uso prolongado de sonda, etc.
- Por trauma externo: Seccin total o parcial con fibrosis secuelar (fracturas de pelvis y
cada a horcajadas)
2. Infecciosas: Uretritis (goncocccica)
Cuadro Clnico
Disuria total y de comienzo insidioso
Disminucin del calibre del chorro miccional
Chorro miccional bifurcado
Goteo postmiccional
Sntomas relacionados con obstruccin infravesical
Sntomas relacionados con infeccin del tracto urinario
R.A.O.
R.A.O.
ESTENOSIS INFRANQUEABLE
CISTOSTOMIA
Exmenes complementarios
- Uretroscopa permite la observacin directa del extremo distal de la estrechez. Es posible franquear con
el cistoscopio las estrecheces menos severas, procediendo posteriormente a su dilatacin temporaria.
Diagnsticos diferenciales:
Con otras causas de obstruccin infravesical
Cncer de uretra
Evolucin
La obstruccin prolongada y grave puede generar disfuncin de la unin vesicoureteral y causar
reflujo, uronefrosis e insuficiencia renal. Tambin es causa de infecciones severas del tracto urinario
(epidididmitis, prostatitis, periuretritis, pielonefritis). En infecciones graves pueden producirse fstulas
uretrales y abscesos.
1.
2.
3.
Tratamiento
Dilataciones uretrales
Uretrotoma interna ( endoscpica )
Plsticas Uretrales Abiertas en uno o dos tiempos. Pretenden ser la solucin del problema
(evolucin incierta ).
Recidivantes.
61
TRAUMATISMOS UROLOGICOS
GENERALIDADES
El 10% de los traumatismos que se presentan en una guardia mdica corresponden a lesiones
genitourinarias de diferentes grados, por lo que en todo paciente politraumatizado se deben sospechar dichas
lesiones.
Frecuentemente requiere tratamiento quirrgica.
1.
2.
3.
FRECUENCIA:
ACCIDENTOLOGA VIAL
IATROGENIA
HERIDAS DE ARMAS BLANCA Y/O FUEGO
Ms frecuente en hombres que en mujeres (70% a 30%) siendo el paciente joven (15 a 40 aos) el mas
expuesto.(relacionados con accidente de trabajo).
Etiologa y mecanismo de lesin:
Se pueden clasificar en:
Traumatismos abiertos o penetrantes (heridas): son producidos por elementos cortantes / punzantes o por
un proyectil. En este tipo de heridas se produce una solucin de continuidad entre la piel y los tejidos, siendo
por esa brecha, por donde el rgano se lesiona.
Traumatismos cerrados (contusiones): Son producidos por la accin directa de un agente traumatizante
sobre la regin anatmica, o por un fenmeno indirecto o de contragolpe (cada de altura o desaceleracin
brusca.)
TRAUMATISMOS RENALES
Causas predisponentes: Riones con patolgicas previas ( Uronefrosis, quistes, tumores, etc ) se lesionan
con mayor facilidad.
62
Clasificacin
ABIERTAS
Heridas con solucin de continuidad por arma blanca, cortante o punzante , heridas de bala
CERRADAS ( contusiones, sin solucin de continuidad)
Segn la gravedad:
Menores o Mayores:
Contusin Renal (Hematuria, hematoma parenquimatoso)
Hematomas subcapsulares leves
(sin repercusin hemodinmica)
a) Menores
b) Mayores
(grandes hematomas
retroperitoneales)
Clnica:
Depender si la extensin de la lesin compromete:
Signos locales:
Parnquima
Va Excretora
Pedculo
Combinada
Signos peritoneales: Reaccin peritoneal, Ileo, sangre libre en cavidad abdominal (Puncin)
(Recordar que el uroperitoneo es de manifestacin tarda)
Signos generales
Hipotensin.
Shock.
Signos y Sntomas:
Exmenes:
Laboratorio: Macro / Microhematuria
63
Ecografa
Ciruga
Conservadora
Complicaciones:
Inmediatas :
Tardas:
Encarcelamiento Renal
Fstulas arterio - venosas
Hidronefrosis
HTA
64
Fstulas urinarias
En todos los casos se deber realizar seguimiento del paciente para evaluar funcin renal y eventual
desarrollo de complicaciones tardas.
TRAUMATISMOS URETERALES
El ureter es un rgano que se encuentra protegido dentro del retroperitoneo, por lo tanto, su lesin, en
accidentologa es infrecuente, adems no cuenta con relaciones seas como es el caso del rin, que pudieran
lesionarlo, en casos de traumatismo.
Lesiones ms frecuentes
Clasificacin
1) Segn el sitio de la lesin
Superiores
Medias
Inferiores
Totales
Parciales
(tercio superior)
(tercio medio)
(tercio inferior).
Contusiones ( contragolpe )
Heridas ( proyectil, iatrognicos )
La histerectoma
Perforacin Quirrgica
Fistula
La causa iatrognica que sigue en frecuencia son los procedimientos endourolgicos ureterales. (Ureter
inferior y medio)
Ante la sospecha de lesin accidental del ureter
Descartar Urinoma (intra o extra
peritoneal )
65
Sintomatologa General:
Dolor renal sordo, Fiebre, Sepsis, Hematuria, Fstula urinaria o Anuria (lesin ureteral bilateral o en
paciente monorreno.) Lesiones tardas: Uronefrosis o Rin excluido.
Lesin confirmada
El urograma excretor y el ureterograma retrgrado son los exmenes que ofrecen mejor posibilidad de
diagnostico (extravasacin del material de contraste, zonas estenticas, stop, etc. ).
La Ecografa
uronefrosis y/o urinoma.
La TAC muestra lesiones renales asociadas y ante extravasaciones sospechadas pero no confirmadas en el
urograma es de gran utilidad.
Diagnostico diferencial
PRESUMIR LA LESIN EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGA ABDOMINO-PELVIANA
COMPLICADA
Tratamiento:
1 ) Sospechada Su existencia
Ureterograma retrgrado
Exploracin Quirrgica
( va anterior)
Anastomosis Termino-terminal
Reimplante/antirreflujo
Complicaciones:
Estenosis Anulacin funcional renal
Fstulas ureterocutneas/ureterovaginales
66
TRAUMATISMOS VESICALES
La vejiga es un rgano que se encuentra protegido por la pelvis osea, aponeurosis y masas musculares
pelvianas, sin embargo las fracturas de la caja pelviana se convierten en la primera causa de lesin.
1 magnitud del traumatismo,
2 estado de replesin vesical
3 asociacin con otras lesiones traumticas
ACCIDENTE VIAL
POLITRAUMATIZADO
Paciente
ALCOHOLIZADO
( vejiga ocupada )
ANURIA
Pensar en
LESIN
VESICAL
SEVERA
Clasificacin
A) Lesiones penetrantes o Heridas ( bala y arma blanca.)
B) Lesiones no penetrantes o Contusiones
a) intraperitoneal: Diuresis Cero Cateterismo uretral - Orina
- Cero .
Roturas Vesicales
b) Extraperitoneal: Hipogastrio Empastado, Pseudo Globo Vesical
a) y b)
Diagnostico:
Signos y sntomas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Exmenes:
RX directa de rbol urinario ( Borramiento del Psoas, fractura de pelvis, cuerpos extraos, proyectiles).
Urograma excretor:
Uretrocistografa
Retrgrada
Tratamiento
Pequea lesin vesical
Por 1 a 2 semanas.
Complicaciones:
Fibrosis
Retraccin Vesical
Reflujos
Infeccin
TRAUMATISMOS DE URETRA
Lesiones ms comunes en hombres que en mujeres, por la longitud de la uretra masculina y por el tipo de
actividad. Los traumatismos tpicos son: cada de horcajadas, fractura pelviana e iatrognicas (colocacin de
sondas y procedimientos endoscpicos). En las mujeres se pueden asociar a lesiones vaginales y fracturas de
pelvis.
Clasificacin
Segn su origen:
A) Abiertos ( Heridas )
B) Cerrados ( Contusiones )
Cada a horcajadas
desplazamiento y hematoma
URETRA
POSTERIOR
Signos y sntomas:
Globo vesical (RAO) - Hematoma Perineal Tacto Rectal Prstata desplazada y empastada - Seccin
completa de Uretra Posterior
Hemouretrorragia - Lesin de Uretra Anterior o de ambas
Fracturas de pelvis sea - Hematomas - Shock
68
Exmenes:
Rx Directa de Abdomen y pelvis sea Lesiones seas
Urograma Excretor Descartar lesin aparato urinario superior
Ante sospecha de lesin
Uretrografa retrograda bajo control radioscpico
Confirma existencia y extensin de la lesin.
Stop del medio de contraste, Extravasacin del mismo, Falsas vas, etc
Tratamiento:
Si se sospecha lesin nunca intentar colocar sonda uretral.
Sin realizar previamente uretrografa retrgrada
1) Tratamiento clnico general del paciente traumatizado.
2) Cistostoma suprapbica (talla vesical). Evaluar reparacin en un tiempo. Si no: 2) 3) 4)
3) Drenaje de eventual hematoma pelviano.
4) 2do TIEMPO- (3 meses como mnimo) alineacin y reconstruccin de unin uretroprostatica.
Complicaciones:
Dilatacin Uretral
Uretrotoma Interna Endoscpica
Uretroplasta en 1 o 2 tiempos
69
TRAUMATISMOS PENEANOS
Los traumatismos en el pene son infrecuentes, debido a la movilidad y a la ubicacin de este rgano.
Las lesiones que afectan al pene, pueden involucrar una o ms de sus estructuras.
Las causas de lesin peneana son las heridas por arma de fuego y/o penetrantes (traumatismo abierto con
solucin de continuidad), y las contusiones, seguidas por las lesiones avulsivas, producidas cuando las ropas
del accidentado son atrapadas por alguna maquinaria y los traumatismos durante el acto sexual, fractura de
los cuerpos cavernosos total o parcial con o sin compromiso del esponjoso y de la uretra, en este ltimo caso
hemouretrorragia.
El 80 % de las causas de traumatismos severos de pene se asocian con lesiones uretrales
Diagnstico:
Antecdente traumtico, al examen fsico: la extensin de la lesin podr hacer presumir la gravedad de la
lesin.
Cuando el trauma es penetrante afecta todas las estructuras.
Estando la fascia de Buck indemne, la hemorragia ser confinada por esta estructura la que al ser poco
distensible producir incremento del dolor. Por lo contrario, si esta se encuentra daada, la hemorragia se
extender hasta la facia de Colles, evidencindose un gran hematoma local semejante al que se produce a los
cuerpos cavernosos.
En todos los casos, si se sospecha lesin uretral asociada, se debe confirmar la misma por medio de estudios
contrastados como la uretrografa retrgrada.
Tratamiento:
En las heridas penetrantes ser necesaria la reparacin de las estructuras lesionadas, sutura de cuerpos
cavernosos, liberacin de porciones de piel necrtica, etc. En casos de grandes prdidas de tejido ste se
podr reemplazar en fro con colgajos de escroto u otras estructuras vecinas.
En caso de estar lesionada la uretra, deber ser tratada segn lo descripto en el captulo anterior.
Complicaciones:
-
70
Clnica:
Diagnstico:
Evaluar estado general del pacinte compensacin hemodinmica.
El contenido escrotal y del cordn debern ser evaluado mediante: prolija evaluacin semiolgica de las
cubiertas escrotales y su contenido.
- Ecografa: determinar cambios morfolgicos en el testculo, epiddimo y evidenciar colecciones
intraescrotales (hidrocele, hematocele)
- Ecodoppler y centellograma: evaluarn la irrigacin del contenido escrotal.
Tratamiento:
En las lesiones abiertas siempre ser quirrgico. Se comprobar en primer lugar la integridad testicular y
luego se proceder a la reparacin de las lesiones escrotales.
Ruptura testicular - intentar reparacin quirrgica - no posible ( estallido testicular ) - ectoma.
En los traumatismmos con contenido intraescrotal indemne ( hematoma cerrado ) - evaluar oportunidad
quirrgica expectativa armada.
Complicaciones:
Hidrocele
Hematocele
Paquivaginalitis
Atrofia testicular
Esterilidad e infecciones
71
LITIASIS URINARIA
DEFINICIN
Es la afeccin provocada por la formacin de clculos en las estructuras del rbol urinario, y la
morbilidad que estos generan.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
Estos factores los dividimos en : INTRNSECOS Y EXTRINSECOS
A) INTRINSECOS :
HERENCIA:Un 35 al 49 % de los pacientes litisicos tienen algn antecedente familiar .
EDAD: tercera y la quinta dcada de vida, con un comienzo en la segunda dcada y un pico de
desarrollo hacia la quinta.
SEXO: sexo masculino , en alrededor del 59 % con respecto a un 41 % del sexo femenino.
FACTORES ANATOMICOS: Cualquier alteracin morfolgica a lo largo del rbol urinario
puede ser causa de formacin de litiasis por alteracin urodinmica (litiasis de rgano).
FACTORES METABOLICOS: Se describirn mas adelante.
INMOVILIDAD FSICA PROLONGADA: Cuadripljico, reabsorcin de calcio.
INFECCIN URINARIA CRNICA
B) EXTRINSECOS:
GEOGRAFIA: mayor prevalencia en las regiones de clima caluroso y rido, como tambin en los
montaosos.
En nuestro pas de estima una incidencia cercana 1 / 10.000 habitantes por ao
HIDRATACION: A mayor dilucin de la orina, disminucin del riesgo de cristalizacin.
DIETA: La ingesta abundante de purinas, oxalatos, fsforo, calcio y otros elementos, producen a
menudo la excrecin excesiva de estos componentes por la orina.
CLASIFICACIN
1) Segn su origen
72
Litiasis de Organo:
Son aquellas vinculadas a alteraciones anatmicas, congnitas o adquiridas, de la va excretora urinaria
(ej: estenosis pieloureteral, reflujo vsicoureteral, vejigas neurognicas etc.) que provoquen estasis y/o
ectasia.
Litiasis de Organismo:
Son aquellas vinculables a trastornos metablicos que desequilibran la relacin solvente-solutos en la va
urinaria.
33%
34%
6%
15%
8%
3%
1%
CLNICA:
Clico renal, Hematuria, Sntomas irritativos vesicales, Infeccin urinaria, Anuria obstructiva,
Insuficiencia renal aguda ( Rin nico) o crnica ( Pielonefritis crnica litisica). ( ver cap. GRANDES
SINDROMES URINARIOS )
DIAGNOSTICO
INTERROGATORIO:
- Antecedentes clnicos, forma de presentacin, dolor agudo, sordo, etc.
- EXAMEN FSICO
- EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
1) ESTUDIOS DE LABORATORIO ESPECFICOS: UREMIA, CREATINEMIA, URICEMIA Y
URICOSURIA,
FOSFATEMIA,
FOSFATURIA,
CALCEMIA
Y
CALCIURIA,
HIDROXIPIRIDIROLINA EN ORINA
SEDIMENTO URINARIO / UROCULTIVO / ANTIBIOGRAMA
2) RX DIRECTA DE RBOL URINARIO
3) ECOGRAFIA RENAL BILATERAL Y VESICOPROSTTICA
4) UROGRAMA EXCRETOR: No realizar en clico renal agudo
5) PIELOGRAFIA ASCENDENTE : en Anulacin Funcional del Rin
6) URETROCISTOFIBROSCOPIA: en Litiasis Vesical
7) URORESONANCIA con cortes urogrficos: til en pacientes alrgicos al yodo y en insuficiencia renal
8) CENTELLOGRAMA RENAL BILATERAL EN CMARA GAMMA
TRATAMIENTO
- Calmar el Dolor
- Analgsicos, Antiinflamatorios (Indometacina, Diclofenac)
- Tratar signos neurovegetativos asociados
- Baos de inmersin con agua tibia.
- Sedantes (en algunos casos)
De no responder al tratamiento y/o complicacin septica:
B) INTERNACIN:
- Hiperhidratacin parenteral
- Analgsicos, Antiinflamatorios (Indometacina, Diclofenac)
- Tratar signos neurovegetativos asociados
- Sedantes (en algunos casos)
- Si infeccin urinaria ATB segn Antibiograma
CONDICIONA CONDUCTA
TERAPUTICA
De la enfermedad litiasica:
Litiasis renoureterales de < a 5 mm se debe aguardar eliminacin espontnea, con eventual clico
renal agudo.
Ante enfermedad metablico/litisica
Tratamiento especfico
A) Litotricia Extracorprea
B) Percutnea
C) Endourologa
D) Ciruga a cielo abierto
75
En clculos ureterales
efectividad
baja al 50 %
En realidad, la eficiencia de la E.S.W.L. no depende del tamao del clculo sino de su composicin
qumica, antigedad, viabilidad de eliminacin, etc.
B) Litotricia percutnea:
Acceso a las cavidades renales mediante puncin percutnea ( nefroscopio ),
fragmentacin del lito con distintos mtodos directos sobre el mismo y extraccin de
los fragmentos por la misma va.
Indicada
C) Endourologa
Introduccin a travs de la uretra y el ureter de un cistoureterorrenoscopio
Indicada
TIPOS DE ENERGIA
Energas utilizadas:
En A), B)y C)
Mecnica
Neumtica
Ultrasnica
Electrohidrulica
Lser
Complicaciones de la litiasis:
Clicos a repeticin, Infeccin urinaria alta y baja, Sepsis, Anuria obstructiva, Insuficiencia renal aguda o
crnica .
76
TUMORES DE RION
Los tumores de rin se pueden dividir en:
a) Del parnquima. El 90% son Adenocarcinomas.
b) De la va excretora. 10%
CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA (formas ms frecuentes de presentacin)
Del nio
Del adulto
Benignos : Adenomas
Malignos : Adenocarcinomas ( + 90 % )
Conjuntivos
Epidemiologa:
- Comprenden ms del 90 % de los tumores del parnquima renal en
el adulto y el 3% de todos los tumores en el hombre.
- Se presentan entre la quinta y sptima dcadas de la vida
- Prevalencia en el hombre 2:1
Clnica:
- Triada clsica: Actualmente infrecuente.Hematuria (ms del 50% de las veces), Dolor
lumbar sordo, persistente, o clico (40%), y Masa palpable lumbar (10%) (se presenta
completa menos del 9%)
- Varicocele derecho. Sindrome vena cava inferior.
Sndromes paraneoplsicos infrecuentes (sndrome febril, Poliglobulia, anemia, hipertensin
arterial)
Sndrome endocrino ( infrecuente )
-Incidentalomas (Asintomticos, hallazgo incidental en ms del 50%). Con el
advenimiento de la ecografa moderna, y su extraordinaria difusin, un gran numero de
77
Tumor intraparenquimatoso
Tumor que invadi la cpsula renal
Similar a I o II pero con progresin a los vasos venosos (30% vena Renal, 10% vena Cava),
o linfticos regionales.
Tumor extendido a otros rganos, progresin local (ej : colon)
metstasis hemticas y linfticas a Hueso, pulmn, hgado, cerebro.
Tratamiento:
Bsicamente Quirrgico:
1) Nefrectoma Radical con linafadenectoma loco-regional
2) Nefrectoma parcial en monorrenos o tumores menores de 2 cm de dimetro y polares
Adyuvante: Inmunoterapia: Interfern, interleuquina.
Quimioterapia, Radioterapia (poco efectivos)
Seguimiento
T.A.C. Abdominopelviana semestral durante dos aos y luego anual.
Vigilancia de la funcin renal (urea y creatinina).
78
Es el Tumor ms comn del tracto urinario infantil.Comprende el 8% de todos los tumores peditrico. El
75 % se diagnostica entre los 1 y 5 aos de edad. Igual incidencia en nios que en nias.
Anatoma Patolgica
Corresponde a una proliferacin atpica del blastema renal, con elementos epiteliales y conjuntivos
inmaduros, de gran crecimiento, con tendencia a la invasin vascular y de la grasa perirrenal,
generalmente pseudoencapsulado con extensas zonas de necrosis y hemorragia. 10% son bilaterales.
Clnica
La forma de presentacin ms frecuente: Masa abdominal palpable (lo realiza la madre del nio al
baarlo, vestirlo etc. ). Un tercio presenta dolor abdominal con buen estado gral. El 25% de los casos
pueden presentar hematuria.
Se presenta hipertensin arterial (HTA) entre un 25 a un 63% de los casos. Pudiendo estar asociados a
sntomas generales.
Diagnstico presuntivo
a) Por la clnica
b) Estudios complementarios: Idem al Adenocarcinoma del adulto.
Estadificacin
Siguiendo al National Wilms Tumor Study 3
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Estadio V
Tratamiento
Pronstico:
Estadio
I
II
III
IV
84%
54%
TUMORES DE VA EXCRETORA
Epidemiologa
Tumores de baja incidencia, alrededor del 7 %. Afectan dos veces ms a hombres que a mujeres.
La edad de aparicin es entre la 6ta y 7ma dcada. 2 a 5% son bilaterales.
30 a 75% de los tumores de va excretora desarrollaran Ca de vejiga en su evolucin.
Los tumores primitivos del ureter son an de menor incidencia, apenas el 1 %.
La siembra vesical de estos tumores puede llegar al 50 %.
Factores predisponentes
- Ocupacionales: Obreros que manipulan derivados aromticos, colorantes, caucho.
- Txicos: Tabaco, analgsicos fenacetnicos, sacarina.
- Infecciosos: Infecciones urinarias crnicas, asociadas en gral. a sndrome obstructivo bajo.
- Parasitarios: Bilharziosis (Carcinoma Escamoso)
- Ciclofosfamida
- Herencia
Localizacin
En orden de frecuencia se encuentran en:
1
2
3
4
5
pelvis renal
ureter medio
ureter proximal
localizacin mltiple
Siembra vesical
Anatoma Patolgica
+90 % Carcinomas transicionales . 7%Carcinoma de clulas escamosas.
1% Adenocarcinomas .Papilomas invertidos .Sarcomas
1234
Clnica
Hematuria macroscpica y microscpica ( + 80% de los casos)
Anemia
Dolor lumbar (de tipo sordo por distensin progresiva del sistema colector) (30%de los casos)
Signos de Enfermedad avanzada (por invasin local, sindromes paraneoplsicos o metstasis).
Diagnstico presuntivo
1- Clinica
80
2- Estudios complementarios
a- Urograma Excretor: Defecto de relleno, dilatacin superior, anulacin funcional.
Solicitar placas en dcbito ventral para mejor visualizacin del ureter
b- Ureteropielografa retrgrada: puede mostrar defecto de relleno, extravasacin, stop, etc.Toma de
orina, para anlisis citolgico
c- T.A.C.: baja sensibilidad para tumores de va excretora, pero permite la estadificacin.
d- Uretrocistofibroscopa: fundamentalmente para descartar sincrnico de vejiga. Algunos tumores de ureter
distal pueden protruir por el meato ( siembras )
e- Ureteropielonefrosscopia : Nos permite cateterizar y tomar muestra selectiva de la orina y visualizar el
tumor, reliazar cepillado ureteral o de cavidades renales.Toma de biopsia con pinza.
d- P.A.P.: estudio citolgico de orina o cepillado ureteral.. Tres muestras como mnimo.
g- Estudios citolgicos de orina con reactivos por enzimoinmunoensayo (NMP 22)
Si PAP + con colgajos tumorales
0
A
B
C
D
Estadificacin
Tumor superficial
Involucra mucosa y submucosa
invasin de la capa muscular
Invade la pared y el tejido graso peripielico o periureteral
Compromiso de rganos vecinos y ganglios linfticos.
Tratamiento
con escasa
respuesta teraputica
81
TUMORES DE VEJIGA
GENERALIDADES
CLASIFICACIN
1) Histolgica
Primarios: Epiteliales 98 %:
Conectivos:
Transicionales +90 %
Escamosos -7 %
Adenocarcinoma 2 %
Tumores del Uraco 1 %
Poliblsticos:
Benignos: Teratomas
Malignos: Teratocarcinoma
2) Morfolgica:
- nicos o mltiples
- Proliferativos o Infiltrantes
CLNICA
- Hematuria (#) en un 80 %. Puede ser micro o macroscpica. En general indolora, total y/o final. Puede
estar asociada a la presencia de cogulos que condicionan un bloqueo vesical.
- Disuria, polaquiuria, urgencia miccional. (Sntomas irritativos)
- Ureteropielocaliectasia uni o bilateral (anuria), por invasin de los meatos ureterales
- Dolor pelviano, por invasin de linfticos perineurales.
- Sntomas generales por metstasis a distancia o por la invasin de rganos vecinos.
(#) Ver Hematuria en Grandes Sndromes
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
ESTADIFICACIN
G1
G2
G3
G4
Hasta 25% de clulas atpicas (diferenciado con celularidad aumentada somera maduracin celular,
ncleos pequeos y homogneos)
25 -50% de clulas atpicas (semidiferenciado con clulas mnimamente maduras y ncleos
variables)
50 - 75% de clulas atpicas (indiferenciado con gran aumento de mitosis, citoplasma y
ncleos variables)
75 - 100% de clulas atpicas.
A
tumor que invade hasta la submucosa
B1
invasin de la muscular superficial
B2
Invasin de la muscular profunda
Estadio C
C
Invasin de la grasa perivesical
Estadio D
D1
Invasin de rganos vecinos y/o ganglios linfticos regionales
D2
Metstasis en ganglios linfticos yuxtarregionales u otros rganos
Clasificacin T.N.M
.
TIS tumor in situ, limitado al epitelio
Ta
tumor papilar no invasor
pTa no invade lmina propia
T1
masa bien mvil no palpable luego de RTU
pT1 no sobrepasa lamina propia
T2
induracin mvil de pared no palpable luego
pT2 hasta 1/2 capa muscular
de RTU
T3
induracin o masa que persiste luego de RTU
pT3a toda la muscular propia
pT3b grasa perivesical
T4
tumor fijo o extendido a
T4a prstata, tero, vagina y/o recto
T4b pared pelviana o abdominal
N0
sin ganglios
N1
adenopata tumoral nica unilateral
N2
adenopatas tumorales regionales mltiples y libres
N3
adenopatas tumorales regionales mltiples fijas
84
N4
M0
M1a
M1b
M1c
M1d
TRATAMIENTO
RTU de Vejiga
Cistectoma Parcial
Radical
(T1 GIII)
b) Quimioterapia endocavitaria:
c) Inmunoterapia endocavitaria :
- Tiotepa
Mitomicina
- BCG
- Interferon
- Ureterostoma cutnea
- Ureteroileoneostoma (operacin de Bricker)
- Ureterosigmoideostoma (operacin de Coffey)
- Neovejigas ortotpicas con diferentes segmentos intestinales
b) Radioterapia: Externa
c) Quimioterapia: por va parenteral ( cisplatino, metrotrexate, adriamicina y vincristina)
3- Tumores infiltrantes que se extienden fuera de la vejiga (estado C o pT3b en adelante y/o N+, M+)
Paliativo:
a) Quirrgico: Cistectoma Radical Paliativa ( Hematuria, Bloqueo vesical por cogul
persistentes)
b) Radioterapia externa (hemosttica)
c)Quimioterapia: por va parenteral (cisplatino, metrotrexate, adriamicina y
ciclofosfamida)
d) Tratamiento paliativo del dolor, Infecciones Asociadas.
85
EVOLUCIN Y PRONOSTICO:
SEGUIMIENTO:
B) Ca Superficiales:
Seguimiento-sintomtico y
cada seis meses, durante 1 ao
1 control anual, durante 5 aos
PAP en orina / UCFC
B) Ca invasor:
paliativo
Seguimiento-sintomtico
Progresin local-distancia
86
TUMORES RETROPERITONEALES
Tumores primitivos
A) Viscerales
Renales
Suprarenales
Pancreticos
Conjuntivos
B) No viscerales
Lipoma
Fibroma
Sarcoma
Nerviosos
Schwannoma
Neurofibroma - Blastoma
Vasculares
Aneurismas
Osteomusculares
II Tumotres sistmicos
Linfomas - Sarcomas - Hidatidosis.
III Tumores secundarios
De Testculo, Ovario, Utero, etc.
Diagnstico
Dada la multiplicidad etiolgica de las neoformaciones que pueden localizarse en el retroperitoneo, la
sintomatologa clnica de cada una de ellas estar relacionada con su naturaleza, pudiendo presentarse como
un sindrome paraneoplsico, endcrino, alrgico, etc., o simplemente revelarse por un cuadro compresivo
secundario a la masa expansiva.
Mtodos complementarios
87
Los estudios por imgenes de mayor utilidad son : la Ecografa, el Urograma Excretor, la Tomografia Axial
Computada. El uso de cada uno de ellos estar indicado teniendo en cuenta el costo-beneficio del mismo.
El laboratorio de anlisis clnicos arrojar datos vinculados al presumible facto etiolgico.
Tratamiento
De acuerdo a su etiologa , teniendo siempre presente que la exploracin quirrgica ser quien nos permita
en la mayora de los casos resolver, y/o confirmar presuncin diagnstica a travs del estudio
anatomopatolgico de la pieza.
TUMORES DE TESTCULO
Generalidades
Constituyen el 1 a 2 % de los tumores en el sexo masculino, con mayor incidencia a entre la segunda y
cuarta dcada de la vida. Excepcionalmente son bilaterales.
Toda masa testicular palpable deber considerarse maligna hasta que se demuestre lo contrario.
Al tratarse de tumores germinales, puede por su totipotencialidad desarrollar espermatognesis (seminoma
puro) o embriognesis (teratoma maduro, maligno, tumor de saco vitelino, ca embrionario), en este
criterio de la totipotencialidad de la clula germinal se basa la clasificacin antomo-patologica.
Etiopatogenia
Clasificacin Anatomopatolgica
1-Primarios
(95%)
Tpico
1) Seminomatosos 40 % Anaplsico
A) Germinales
puros
Espermatoctico
(95%)
Ca. Embrionario
2) No Seminomatosos Coriocarcinoma
Teratomas Teratocarcinomas
T. de saco vitelino (el mas agresivo)
3) Mixtos 40%
B)- No Germinales
Clulas de Leydig
Funcionantes
No Funcionantes
88
(5 %)
Clulas de Sertoli
Quistes dermoides y fibromas (benignos)
Los tumores del grupo Germinal no Seminomatoso son los de mayor agresividad, entre ellos el de peor
pronstico es el Tumor de Saco Vitelino.
Cuadro Clnico
Diagnostico
Diagnsticos diferenciales
Estadificacin
Estadio I
EstadioII
Estadio III
Seguimiento
Marcadores biolgicos
Tratamiento
Criopreservacin Espermtica Prequirrgica
Exploracin testicular por va inguinal con biopsia intraoperatoria de la lesin con ligadura previa
del cordn
Teniendo la presuncin diagnstica de tumor testicular y pedidos los marcadores biolgicos, sin prdida
de tiempo se realiza elexamen prequirrgico y la exploracin quirrgica de la glndula por va inguinal.
Durante la misma, se clampea transitoriamente el cordn espermtico como primer paso quirrgico y se
enva muestra a anatoma patolgica para su estudio por congelacin.
90
Anatoma Patolgica
benigna,
el testculo en la bolsa escrotal.
Anatoma Patolgica
maligna
(orquidofuniculectoma )
testicular
ligadura
alta
del
cordn
Tratamiento adyuvante
91
TUMORES DE PENE
DEFINICIN
CLASIFICACIN
Epiteliales
(97%)
Histolgica
Epiteliales
Conectivos
Poliblsticos
Benignos
Lesiones
premalignas
Malignos
Leucoplasia
Eritroplasia de Queyrat
Enf. de Paget
Enf. de Bowen
Liquen Escleroatrfico
Balanitis Xertica - Obliterante
Epitelioma espinocelular
Conectivos
( Tejido de Sostn )
Benignos
Malignos
Poliblsticos
( Diversos estratos
Benignos
Malignos
Teratomas
Teratocarcinomas
92
Germinales )
Melanocticos
( Ectodermo Neural )
Benignos
Malignos
Nevos
Melanoma
Verrugoso o exoftico
Infiltrante o endoftico
Ulcerante
Diferenciados,
Semidiferenciados
Indiferenciados.
Los sitios ms comunes de aparicin, en orden de frecuencia son:
- Glande
- Surco balanoprepucial
- Prepucio (vaina interna)
- Cuerpo de pene.
Se inicia como placa indurada, indolora, rojiza, de carcter vegetante, pueden ulcerarse.
93
Invade localmente y progresa por contigidad, progresa por trayectos linfticos . Puede haber infeccin
sobreagregada, dando dolor, secrecin purulenta, edema, congestin. Por invasin uretral puede causar
obstruccin al flujo de orina (rara).
Los ganglios inguinales superficiales y en ocasiones profundos se afectan en un 80% de los casos.
Metstasis a distancia en menos del 10% de los casos, y pueden afectar pulmones, hgado hueso y
cerebro.
Diagnstico:
a) De lesin: Biopsias mltiples, diferidas mediante procedimiento quirrgico. Con ligadura preventiva
de la base del pene
b) De estadio Palpacin cuidadosa de regin inguinal bilateral
TAC o RMN abdominopelviana
Rx trax
Diagnstico diferencial:
Chancro sifiltico:
A) Contacto sexual sospechoso. Microscopa de fondo oscuro + / FTAbs +
B) VDRL Cuantitativa positiva luego de 2-3 semanas
C) Adenopatas satlite siempre presente
Herpes simple: Cuadro lesional de vesculas en ramillete. Ardor y dolor local de tipo urente.
Adenopatas satlites dolorososas.
El resto del pene drena a los ganglios inguinales superficiales, estos a los profundos y de all a los
pelvianos y lumboarticos.
Diseminacin hemtica
Es muy poco frecuente
Los sitios ms comunes de metstasis a distancia son:
- Pulmn (suelta de globos en la Rx)
- Cerebro
- Hgado
Evolucin natural
Mueren dentro de los tres aos el 75 % de los afectados (evolucin sin tratamiento).
El 95% muere dentro de los 5 aos (sin tratamiento).
Supervivencia con tratamiento 50-70% a los tres aos
Cuanto ms joven el paciente peor pronstico.
Tratamiento
1- Tratamiento del T:
Quirrgico de acuerdo a la extensin y localizacin y comprende:
a) Postectoma ampliada (Ca localizado en prepucio sin adenopatas palpables)
b) Penectoma parcial (Ca localizado en glande o surco balanoprepucial)
c) Penectoma total con meato perineal
d) Emasculacin (Penectoma + orquiectoma bilateral)
2 Tratamiento del N:
a) N1 N2: ATB y ATF por va oral. Si las adenomegalias se modifican:
observacin. En caso contrario: linfadenectoma ilioinguinal bilateral.
b) En T2 o T3, sin importancia del N: Linfadenectoma ilioinguinal bilateral.
c) N3 y/o N4: Tratamiento paliativo local y/o general.
3- Tratamientos optativos:
a) Radioterapia local (radium, iridium, etc.)
b) Quimioterapia sistmica (Bleromicina IV)
95
CANCER DE URETRA
El cncer primario de uretra en el hombre es extremadamente infrecuente; existen slo aproximadamente
700 casos reportados en todo el mundo. El carcinoma de uretra en la mujer es todava ms inusual, cuando
ocurre, se observa en mujeres de edad avanzada. En ambos, la etiologa es desconocida. La inflamacin,
sin embargo, parece jugar un rol importante.
Diagnstico
El diagnstico se establece mediante biopsia de tejido uretral directa o biopsia transuretral. En cuanto
a la histologa la mayora de los tumores son carcinomas de clulas escamosas. Tambin se observa
carcinoma de clulas transicionales, adenocarcinomas y melanomas.
Diagnstico diferencial:
a- Carncula uretral.
b- Ectropin de mucosa uretral.
Estadificacin
La estadificacin se realiza mediante tomografa computada y/o resonancia abdmino pelviana con
contraste.
El centellograma seo corporal total tambin puede ser realizado en paciente sintomticos.
En cuanto a la clasificacin, no existe un acuerdo en cuanto al cncer uretral femenino, mientras que
en el cncer masculino, se utiliza el T. N. M (tumor, ganglios, metstasis).
T.N.M.:
Ta: Carcinoma NO invasivo
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor que invade el tejido conectivo.
T2: Tumor que invade prstata, msculo periuretral o cuerpo esponjoso peneano.
T3: Tumor que invade cuerpo cavernoso o + all de la cpsula prosttica.
T4: Tumor que invade tejidos adyacentes.
96
Tratamiento
Uretrectoma total con derivacin urinaria suprapbica. En caso de invasin trigonal por parte del
tumor, se deber realizar cistectoma radical con derivacin urinaria Ureteral.
Evolucin
Son tumores de gran agresividad local y sistmica.
En el sexo femenino cursan con destruccin del perin, con formacin de verdaderas cloacas con
fstulas urogenitales e intestinales mltiples.
MTS a distancia precoces.
97
CNCER DE PRSTATA
EPIDEMIOLOGA:
ANATOMA PATOLGICA:
El 99,9% de los Ca de prstata son adenocarcinomas originado en las clulas tubuloacinares. Casi todos
son multicntricos. La mayora se originan en la zona perifrica prostatica .
Se extiende localmente con invasin del plano seminal y el trgono.
Las vas de diseminacin son linftica, venosa , perineural y por continuidad.
CUADRO CLNICO:
En la actualidad la mayora de los pacientes con cncer de la prstata son detectados precozmente, por
elevacin del P.S.A. o como hallazgo de un ndulo prosttico ecogrfico (con o sin relacin con el examen
prosttico patolgico).
La enfermedad extendida puede expresarse clnicamente
1 - Dolor seo por metstasis , dolor en el territorio del nervio obturador y pudendo,
fracturas espontneas.
2 - Insuficiencia renal por invasin trigonal
3 - Hematuria
4 - Retencin aguda de orina
5 - - Impregnacin neoplsica
98
DIAGNSTICO:
Todo paciente debe ser evaluado inicialmente con un examen digital rectal (EDR) , PSA y ecografia
prosttica, en la siguiente secuencia.
PSA: Principal marcador tumoral para el cncer prosttico (gran utilidad en el diagnstico precoz y
seguimiento).
Sus valores normales son de 0 a 4 ng/ml
Aumenta su sensibilidad con el dosaje de su fraccin libre de protenas.
La relacin PSA libre \ PSA total es menor en los pacientes con CA prosttico. Valor normal > 16 %.
Un PSA libre/PSA total < 16 %
60 % de posibilidad de Ca de Prstata
ESTADIFICACIN:
Se realiza mediante:
- Datos de laboratorio
PSA + Relacin PSA Libre/PSA Total
- T.A.C. abdominopelviana (invasin local , adenopatas y MTS viscerales)
- Centellograma seo corporal total (rastreo de MTS). Se debe realizar diagnostico diferencial con
traumatismos oseos
Whitmore Jewet
ESTADIO
A
A1
A2
B
B1
B2
B3
C
C1
C2
D
D0
TUMOR DISEMINADO
PSA
PERSISTENTE
SIN
METASTASIS
DEMOSTRABLES
MTS GANLIONARES
MTS A DISTANCIA ( OSEAS )
REFRACTARIO A LA HORMONOTERAPIA
D1
D2
D3
RTU.
CLINICAS
Clasificacin T.N.M.
TX
T1
T1a
T1b
T1c
T2
T2a
T2b
T2c
T3
T3a
T3b
T3c
T4
NX
N0
N1
N2
N3
MX
M0
M1
SER
Las localizaciones ms frecuente de las MTS a distancia son las oseas, y las linfticas
Expectativa de vida
> 10 aos
PSA + TR + ETR
ETR Normal
TR Normal
PSA < 4 ng/ml
PSA e/ 4 - 10 ng/ml
ETR sospechosa
TR sospechoso
PSA (> 10 ng/ml)
PSAlibre
101
+
Cociente PSAlibre
PSAtotal
> 0,16
< 0,16
Evaluacin
Anual
Biopsia
Prosttica
IV) SEGUIMIENTO
Post Prostatectoma Radical : Se realiza un anlisis de PSA trimestral por un ao, luego cuatrimestral
el 2ao y luego en forma semestral, de por vida . Centellograma y T.A.C.
Pacientes con bloqueo hormonal completo: Se realiza un anlisis de PSA trimestral y un centellograma
seo anual.
UROPATA OBSTRUCTIVA
Uropata Obstructiva Crnica Infravesical - Repercucin sobre el aparato urinario:
La Hipertrofia Prosttica Benigna es la causa ms frecuente en el establecimiento de la entidad
fisiopatolgica conocida como obstruccin infravesical crnica (O.I.C.) cuadro comn a otras
afecciones, tales como, estrechez de la uretra, esclerosis del cuello de la vejiga, discinergia
vesicoesfintrica, fimosis puntiforme, entre las ms frecuentes.
Para una mejor comprensin de la O.I.C., didcticamente la clasificaremos en:
Obstruccin infravesical crnica
103
Fases de la miccin
Largo o de Llenado
Corto o de Vaciado
2da etapa: Retencin crnica incompleta de orina con residuo : El detrusor sufre
crnicamente cambios estructurales relacionados con la hipertrofia del msculo liso descripta
tales como : isquemia relativa y la consecuente fibrosis. Posteriormente se agota
inestabilizndose, perdiendo capacidad de respuesta contrctil apareciendo como consecuencia de
su ineficiencia , el residuo post- miccional. Se denomina incompleta, porque el paciente si bien
presenta trastornos, mantiene la miccin.
3ra etapa: Retencin crnica incompleta de orina con distensin vesical Cuando el volumen de
orina residual supera a la capacidad del rgano este se comienza a distender (el msculo liso tiene la
capacidad de adaptarse a su contenido). Aparecer entonces la Miccin por Rebosamiento o
Incontinencia de Orina por Rebosamiento ( I..O.REB.)
Semiolgicamente puede palparse en el hipogastrio un tumor que corresponde a un gran globo vesical
indoloro (signo este del compromiso propioceptivo del detrusor), que podr en etapas avanzadas llegar y
hasta superar la altura del ombligo, y cuya palpacin no despierta deseo miccional como sera de
suponer, percibiendo slo sensacin de hipogastrio ocupado .
4ta etapa: Insuficiencia Renal Crnica - Reflujos
Por ltimo, si el compromiso estructural del musculo detrusor, compromete a la unin vsicoureteral
originar reflujo. Inicialmente vsicoureteral y activo para luego establecerse vsicorrenal activo y pasivo
con uronefrosis secundaria, establecindose insuficiencia renal, si el proceso que originariamente fue
unilateral se convierte en bilateral.
El reflujo Vesico-Renal no esta condicionado nunca por el aumento de la presin endo vesical
solamente, sino por el deterioro anatmico-funcional de la unin ureterovesical y su mecanismo
antirreflujo.
Sntomas : Se los agrupa en obstructivos e irritativos, si bien en la practica ambos estn presentes,
predominando alguno de ellos en cada etapa
Sntomas
Obstructivos
(Etapa de Vaciado)
Sntomas
Irritativos:
(Etapa de llenado)
- Polaquiuria
- Urgencia miccional
- Ardor miccional
Sntomas
concomitantes:
- Piuria
- Hematuria
104
La O.I.C. de cualquier etiologa se puede asociar a entidades clnicas tales como: infecciones urinarias,
piuria, hematuria, litiasis vesical , tumores uroteliales, adenocarcinoma de prstata, etc.
Una vez hecho el diagnstico de O.I.C.
Tratamiento:
Conducta ante un paciente con retencin crnica de orina (etapas II y III de la obstruccin
infravesical crnica)
1-Derivacin urinaria mediante sonda vesical o en su defecto cistostma (ante la imposibilidad de colocar
una sonda vesical por las causas antes mencionadas.)
2- Vaciado lento y paulatino de la vejiga (a ritmo diurtico normal) para evitar la hemorragia ex-vacuo, y
los trastornos hidro electrolticos. Razn por la cual el paciente debe ser internado.
3- Cobertura antibitica.
4- Estudio urolgico completo del paciente . Buscar Etiologa
5 -Si existe distensin de la va urinaria , y/o signos de insuficiencia renal secundario se debe aguardar con
sonda uretral permanente a su recuperacin , para recin despus proceder al tratamiento Quirrgico (el
aparato urinario se recupera total o parcialmente en un perodo que oscila entre 30 a 90 das).
105
Tacto rectal: En la cara anterior del recto protuir hacia su luz, la prstata aumentada de tamao,
con pared rectal que desliza por encima de su superficie.
Lisa,
Indolora
Bordes netos
elstica (consistencia semejante al cartlago nasal )
Bilobulado ( separados por un surco medio )
Caracteres semiolgicos de la
Hipertrofia Prosttica
Benigna
Exmenes Complementarios:
Exmenes de laboratorio: Sern inespecficos hasta etapas tardas respecto de la Funcin Renal.
PSA: Es de esperar cifras por debajo de 4 ng/ml a los 60 aos para + de 100
gr de volmen prosttico. Con una espcetativa de elevacin anual del antgeno de 0,5 ng/ml despues de los
70 aos.
Ecografia vsico Prosttica por va abdominal, si bien es mas precisa por va transrectal.
Informar sobre volmen, morfologa (lob medio), estructura de la glndula
(Ndulo)
Espesor de la pared vesical, patologas vesicales asociadas (Lito, Plipo,etc)
Evaluacin de Residuo PostMiccional
Urograma excretor: En las etapas iniciales de la Uropata obstructiva, no mostrar imgenes
significativas, si bien mas tardamente se podr encontrar vejiga de lucha o esfuerzo, presumida por el
engrosamiento de la pared, con elevacin del piso de la misma, urteres en anzuelo.
Tardiamente podrn observarse distintos grados de uronefrosis uni o bi lateral pudiendo hallarse una
anulacin funcional renal.
La cistografa post miccional permite evaluar el residuo vesical, adems de presumir la presencia de
litiasis o divertculo vesical.
Uretrocistofibroscopa: Util para evaluar el estado de la uretra, tamao de la prstata, existencia o no de
lbulo medio, estado de la mucosa vesical ( celdas, columnas, divertculos ) existencia de litos o tumores.
De utilidad para evaluar va de abordaje (distancia veru-cuello).
Estudio Urodinmico completo: Solo se relaizar en caso de duda diagnstica, no as la flujometra
urinaria que mostrar un Perfil que har presumir obstruccin infla vesical. (flujo bajo con curva plana ).
Perfil Urodinmico de Obstruccin Infravesical con detrusor competente.
Alta presin endovesical con flujo miccional bajo
Diagnsticos diferenciales:
- Prostatitis crnica
- Adenocarcinoma de la prstata.
Tratamiento:
1) Farmacolgico
107
2) Quirrgico
1) Farmacolgico: ( Etapas iniciales Paciente joven con escasos sntomas )
A) Fitoterapia.: Descongestivos Prostticos:Serenoa Repens, Pygeum Africanus, etc.
B) Bloqueantes Alfa-1 adrenrgicos. Favorecen la apertura del cuello vesical :Terazosina, Doxazosina,
Tamsulosina, etc.
C) Inhibidores de la 5 alfa reductasa (conversin perifrica de dihidrotestosterona) :Finasteride.
D) Gestgenos: Oxendolona
2) Quirrgicos : ( Adenomectoma Prosttica )
Se realiza solo la adenomectoma prosttica, es decir, la cpsula prosttica (prostta verdadera) es
respetada, esto explica las recidivas y la posible aparicin de neoplasias con posterioridad al tratamiento
quirrgico de un adenoma.
A) Reseccin trasureteral del adenoma de prstata. Adenoma
pequeos, cervicoprosttico.
B) Adenomectoma prosttica a cielo abierto : por va
transvesical, retropbica y perineal.
Indicaciones :
Pacientes que no responden clnicamente al Tratamiento Farmacolgico.
En sntesis, el adenoma de la prstata se trata quirrgicamente si es que afecta a la calidad de vida
( polaquiuria, disuria, etc. ) o si se acompaa de cuadro de Uropata Obstructiva.
imposibilidad de colocacin
( estrechez de uretra, falsa va, etc.)
Cistostoma
Puncin
A cielo Abierto
UROGINECOLOGIA
CARUNCULA URETRAL
DEFINICION: Tumor vascular benigno, friable, de color rojo que afecta el labio posterior del meato
uretral externo. Se observa en mujeres postmenopausicas.
CUADRO CLINICO: Disuria, Dispareumia y Sangrado.
MORFOLOGIA : Masa roja, ssil o pediculada , sensible y friable.
DIAGNOSTICO: Clnico y anatomopatolgico:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: ca de uretra , ectoprion
TRATAMIENTO: Quirrgica
ECTROPION DE URETRA
DEFINICIN: Es la eversin de un manguito de la cubierta epitelial de la uretra hacia el exterior
ETIOLOGA: a) Congnito; B) Adquirido: Hipoestrogenismo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Carncula
TRATAMIENTO: Estrgenos locales
FSTULAS UROGENITALES
DEFINICIN
Comunicacin permanente entre el aparato urinario y el genital femenino, con perdida de orina, en
forma involuntaria por vagina.
109
CLASIFICACION
Vesicales
Ureterales
Uretrales
Vesico-uterina
Vesico-vaginal (ms frecuente)
Ureterovaginales
Uretro- vaginales
CAUSAS
DIAGNOSTICO:
Basado en un cuidadoso interrogatorio, examen fsico y estudios complementarios.
- Uretrocistofibroscopa:
110
Ubicacin del orificio fistuloso y el estado trfico de sus bordes, en las vesicovaginales,su relacin con los
meatos ureterales y el cuello vesical. Lesin nica o mltiple, alta o baja, y evaluar el estado del resto de
la mucosa vesical.
Tcnica del azul de metileno , instilado en la vejiga, aparecer en las Ve-VA en vagina
Tacto vaginal : muy til simultneo al exmen endoscpico. Facilita localizacin, el estado del plano y el
tabique vesico-vaginal. En grandes fstulas Ve-Va.:el dedo pasa a vejiga
Diagnostico diferencial:
Incontinencia de orina
Ureter ectopico
TRATAMIENTO:
Tratamiento
Quirrgico
Ante las pequeas y recientes fstulas vesico y urterovaginales se puede intentar su cierre espontneo,
mediante la colocacin de una sonda vesical o cateter ureteral permanentea por un perodo no menor a 30
das.
En fstulas Vesicovaginales recientes.
Esperar entre 60 a 90 das para su correccin quirrgica,
instituyendo tratamiento antibacteriano, estrogenoterapia, antiinflamatorio a fin de mejorar las
condiciones tisulares y aguardar el autosecuestro de los tejidos desvitalizados a fin de definir los bordes
sanos del orificio fistuloso.
En las ureterales
reimplantar el ureter en la vejiga con tcnica antireflujo.
Las fstulas uretrovaginales se abordan siempre por va vaginal
Las Vesicovaginales, Ureterovaginales y Vesicouterinas por va vaginal o abdominal con distintas tcnicas.
INCONTINENCIA DE ORINA
-
CLASIFICACIN:
I.O.U.M.
I.O. REBO.
MOTORA
SENSITIVA
Hiperactividad
del
detrusor
por Hipersensibilidad
vesical
sin
contracciones
contracciones no inhibidas. Cistitis
NO inhibidas
agudas y crnicas (Intersticial, etc.)
NEUROGENICA
MIOGENICAS
Hipotona atona del detrusor por vejiga Obstruccin de uretra o cuello con
neurognica
distensin crnica infravesical
I.O.REFLEJA
I.O.M.
Los aumentos de presin intraabdominal (que se producen con la tos, estornudo y esfuerzos) se
transmiten a la cpula vesical, a su base y a la uretra proximal; y por lo tanto no se producen
gradientes diferenciales de presin, que provoquen emisin pasiva de orina.
incremento de la sintomatologa
Incontinencia
DIAGNOSTICO:
El mismo se basar en :
1) La anamnesis
2) El examen fsico
3) Los estudios complementarios (laboratorio, radiolgicos, estudio endoscpico y urodinmico).
Anamnesis:
En la misma es importante recabar datos, sobre antecedentes obsttricos y ginecolgicos (intervenciones,
menopausia, etc.), evaluar el trastorno social, que le ocasiona este sntoma, cantidad de paos utilizados
por da, peso y edad de la paciente, frecuencia y ritmo miccional, si existe deseo miccional intenso previo
a la perdida de orina (diagnstico diferencial con miccin imperiosa), etc.
Examen fsico:
Uroginecolgico : debe descartarse la existencia de prolapso genital, histero, recto, uretro y cistocele y /o
formas combinadas.
Se deber comprobar el escape de orina por uretra asociado a un esfuerzo, para lo cual, se solicitara a la
paciente que tosa o haga esfuerzo abdominal en posicin acostada y de pie con vejiga llena.
Test de Booney
Consiste en:
1) Se invita a la paciente a que realice una miccin lo ms completa posible. A continuacin se realiza
medicin de residuo postmiccional y se llena la vejiga con un volumen de solucin fisiolgica conocido.
2) Elevar y reintroducir el fondo de saco vesicouterino para corregir la posicin de la unin vesicouretral.
3) Colocar el dedo ndice y el medio a ambos lados del cuello vesical y la uretra, evitando la compresin
de la misma.
4) Manteniendo la correccin, se indicar a la paciente que realice esfuerzos como el de toser .
5) Se constatar si con la correccin efectuada, no se produce la perdida de orina con el esfuerzo.
113
prolapso genital.
inestabilidad vesical
I.O.U
Laboratorio:
Anlisis clnicos de rutina
Urocultivo y antibiograma. ( Descartar infeccin urinaria )
Radiolgicos:
Deben ser solicitados :
Urograma Excretor, con Cistograma acostada y de pie, sin y con esfuerzo abdominal, de frente y en
oblicua y Cistograma post miccional.
Cistografia por relleno y Cistouretrografia Miccional con control Radioscpico y video, acostada y de
pie, sin y con esfuerzo abdominal y miccional de frente y oblicua, y stop test.
Descartar:
cistocele, patologas uretrales , disfuncin vesicoesfintrica, etc.
Uretrocistofibroscopa:
Descartar
Estrechez de uretra, divertculos, litiasis vesical, neoformaciones , estado de la
mucosa vesical (trabeculaciones vesicales,cistitis intersticial, implantacin de los meatos ureterales, etc.).
Estudio urodinmico:
Es el estudio fundamental para
I.O.E. genuina y descartar su asociacin con los otros tipos de
incontinencias de orina.
25% de las I.O.E. se asocian a inestabilidad vesical y pueden empaar el resultado del tratamiento
de una I.O.E.
TRATAMIENTO:
La eleccin del tratamiento estar relacionada con la magnitud del sntoma.
En base a este parmetro el mismo puede ser: mdico o quirrgico.
El tratamiento medico, esta indicado en casos leves.
El mismo se basa en:
1) Aumentar la resistencia uretral en base a:
Uso de drogas Alfaestimulantes, que aumentan la resistencia uretral, actuando sobre los receptores alfaadrenrgicos, ubicados en cuello vesical y uretra. Se utilizan efedrina, pseudoefedrina,
fenilpropanolamida, etc..
Contraindicaciones (hipertensin arterial, insuficiencia coronaria, etc.) y/o a sus efectos colaterales.
114
Vas de Abordaje:
1) Va vaginal, (colporrafia anterior), Colposuspensin
2) Va abdominal ( Op. de Marshall-Marchetti y Krantz, Op. de Bursh, etc.)
3) Va combinada vaginal y abdominal ( Op. de Pereira, Stamey. Op. de Raz, etc.).
4) Esfnteres artificiales.
5) Inyecciones submucosas subcervicales endoscpicas de tefln o colgeno.
6) Slings ( colposuspencin ) (TVT, mallas, etc.)
Fracaso quirrgico
atribuir a: error en el diagnostico diferencial, omitir inestabilidad
vesical, vejiga hiperactiva, prolapso, retencin crnica, I.O.Reb., Excepcionalmente tcnica
defectuosa
115
CLNICA:
La obstruccin ureteral, puede ser un hallazgo ocasional, por estudio ecogrfico o tomogrfico en un
control de la enfermedad de base, o por presentar sntomas o signos de la misma (sindrome febril, dolor
lumbar, hematuria, insuficiencia renal , oligoanuria, etc).
La eventual infeccin urinaria agrega sntomas al cuadro obstructivo.
DIAGNOSTICO:
Anamnesis
Exmen clnico uroginecolgico. Evaluar progresin de enfermedad neoplsica.
Estudios complementarios (Laboratorio, ecografas, urograma excretor, TAC, estudio endoscopio).
TRATAMIENTO:
Derivacin urinaria
Interna o Externa.
Interna
colocacin endoscpica de catteres ureterales doble jota a permanencia
De no ser posible
Derivacin Urinaria Externa
Nefrostoma
Percutnea
A cielo abierto
Ureterostoma cutnea
116
UROPEDIATRA
La consulta urolgica peditrica se debe, en un porcentaje muy alto a infecciones urinarias y a defectos
congnitos del tracto urogenital, generalmente asociados.
Los sntomas en el nio son inespecficos y se manifiestan por:
llanto, fiebre, inapetencia, dolor abdominal difuso, alteraciones del crecimiento y aprendizaje, etc.
INFECCIN URINARIA EN EL NIO
Etiologa
Los grmenes mas comunes son gram negativos de la familia de las enterobacterias y el preponderante es
la E. coli. Toda sospecha de infeccin urinaria en un nio deber ser estudiada hasta determinar la causa.
Factores predisponentes
Los factores predisponentes son todos aquellos que se comportan como un obstculo al flujo normal de
orina desde el rin hacia la vejiga y desde esta hacia el exterior.
Patologa congnita
De unin pieloureteral
Del ureter
De unin uretero-vesical
Hidronefrosis congnita
Estenosis ureterales
Ureterocele infantil
Ureterohidronefrosis
Reflujo vesicoureteral
De la vejiga
De la uretra
Vejiga neurognica
Vlvulas de uretra posterior
117
Estenosis congnita de
uretra
Patologa adquirida
HIDRONEFROSIS CONGNITA
Definicin:
Es la dilatacin de la pelvis y clices renales. Puede ser uni o bilateral
Etiopatognia:
Causas intrnsecas: Estenosis de la unin pieloureteral
Acalasia de la unin pieloureteral
`
Clnica:
Asintomtico o Infeccin urinaria y/o insuficiencia renal
Diagnstico:
Ecografa pre o post natal: dilatacin de las cavidades renales (clices y pelvis)
Urograma excretor: Dilatacin y deformacin de las cavidades renales sin pasaje del medio de contraste
(o pasaje enlentecido) hacia el urter.
Descartar siempre Reflujo vesicoureteral (Cistouretrografa miccional)
Estudios complementarios:
Laboratorio:
Centellograma:
Radiorrenograma:
Tratamiento:
Temporario: derivacin urinaria Pielostoma (abocamiento de la pelvis renal al exterior)
Definitivo:
URETEROHIDRONEFROSIS
Definicin:
118
Es la dilatacin de la va urinaria por encima de la unin ureterovesical. Puede ser uni o bilateral.
Etiologa:
Estenosis de la unin uretero vesical
Clnica:
Asintomtico o infecciones urinarias y/o insuficiencia renal
Diagnstico:
Ecografa pre y postnatal: Dilatacin ureteropielocalicial
Urograma excretor : Dilatacin ureteropielocalicial + hallazgos (doble sistema, ureterocele, etc.)
Cistouretrografa miccional: Descartar siempre
Reflujo vesicoureteral
Diagnostico diferencial:
Estudios complementarios:
Laboratorio: Urocultivo ( recoleccin al acecho o por puncin suprapbica) Funcin renal: Urea,
Creatinina
Centellograma: Porcentaje de capatacin del radiofrmaco (funcin) Radiorrenograma: curva
acumulativa o enlentecimiento de la fase excretora
Tratamiento:
Temporario: Derivacin urinaria: Ureterostoma (abocamiento del urter al exterior).
Definitivo: Reimplante uretero-vesical.
Nefrectoma si la funcin renal es menor del 10 %
URETEROCELE CONGNITO
Definicin:
Es la dilatacin en globo del URETER submucoso en su extremo distal .
En las nias puede producir un prolapso a travs de la uretra.
No siempre acta como factor obstructivo y puede cursar asintomtico toda la vida.
Suele asociarse a doble sistema completo(duplicacin de la va excretora)
Clnica:
119
Asintomtico.
Infecciones urinarias.
Clicos renales.
Litiasis en el ureterocele.
Insuficiencia renal (infrecuente).
Diagnstico:
Ecografa: Puede verse imgen redondeada intravesical en la regin trigonal
Urograma excretor: Lo caracterstico es el urter en cabeza de cobra que se observa mejor en la placa de
cistografa postmiccional. Suele asociarse con doble sistema homolateral
Cistouretrografa: en la fase retrograda puede verse una falta de relleno de forma redondeada, puede
acompaarse de reflujo.
Cistoscopa: Se evidencia, bajo visin directa la dilatacin del urter terminal protruyendo en la cavidad
vesical.
Tratamiento:
Endoscpico: reseccin de la cpula del ureterocele. Complicacin: reflujo.
A cielo abierto: Reseccin del ureterocele, heminefroureterectomia (doble sistema no funcionante), y
reimplante vesico- ureteral.
REFLUJO VESICOURETERAL
Es ms frecuente en las nias (3:1) y es una de las patologas que ms frecuentemente provocan infeccin
urinaria en la niez
Etiologa:
Incompetencia de la unin ureterovesical.
Clnica:
Infeccin urinaria recidivante (ver captulo de infecciones urinarias inespecficas)
insuficiencia renal (en algunos casos)
Diagnstico:
Ecografa (signos indirectos) dilatacin del rbol urinario (segn el grado)
Cistouretrografa miccional: permite clasificar al reflujo en 5 grados
- Grado I : el contraste asciende solo al tramo inf. del urter
- Grado II: se llena el urter pelvis y clices
- Grado III: Idem II ms dilatacin calicial leve
- Grado IV: dilatacin pielocalicial y urter tortuoso.
- Grado V: ureterohidronefrosis con deformacin de los clices y funcin alterada.
120
.
Estudios complementarios:
Laboratorio: Urocultivo ( recoleccin al acecho o por puncin suprapbica) Funcin renal: Urea,
Creatinina
Centellograma: Porcentaje de captacin del radiofrmaco (funcin)
Tratamiento:
Mdico:
Quirrgico:
Seguimiento
Urocultivo mensual
Ecografa trimestral durante la profilaxis antibitica y en el postoperatorio mediato.
Cistouretrografa anual durante la profilaxis antibitica y de control postquirrgico.
ESTENOSIS CONGNITA DE LA URETRA
Pueden ubicarse en cualquier sector de la uretra con extensin y repercusin clnica variable. El
tratamiento puede ser desde simples dilataciones hasta uretroplastas.
El sector ms frecuentemente afectado es el meato uretral externo, lo que se corrige con meatotoma o
meatoplasta.
VLVULAS DE URETRA POSTERIOR
Definicin:
Repliegues mucosos en la porcin prosttica de la uretra. Pueden producir trastornos gravsimos en el
tracto urinario superior:
- Reflujo vesico-ureteral
- Ureterohidronefrosis bilateral
- Infecciones urinarias (hasta sepsis)
- Insuficiencia renal.
Diagnstico
Ecografa pre o postnatal: Oligoamnios en la madre (prenatal), dilatacin del rbol urinario
superior bilateral, vejiga de paredes engrosadas.
Cistouretrografa miccional: Las vlvulas no se observan en la retrograda, se observa un stop a la
salida de la orina en la uretra posterior, en la fase miccional.
121
Tratamiento
Preventivo: derivacin urinaria: cistostoma indirecta (intrauterina, por puncin)
cistostoma a cielo abierto
Definitivo: reseccin endoscpica de las vlvulas uretrales
OTRAS PATOLOGAS DE LA INFANCIA
Malformaciones vesicales
Extrofias
Se deben a un defecto de cierre en la formacin de la pared abdominal inferior en la etapa embrionaria.
Suelen afectarse conjuntamente la vejiga, uretra y genitales externos (epispadias).
Extrofia de cloaca: El defecto de formacin de la pared se produce antes de la separacin urointestinal.
Quedan expuestos, as, el tracto urinario inferior y el recto.
Generalmente padecen incontinencia doble.
El tratamiento es muy complejo, comenzando con una derivacin urinaria e intestinal y la reseccin de la
placa de extrofia. Luego se intenta la reconstruccin plstica.
Extrofia vesical:
Hay una ausencia de la pared inferior del abdomen, la pared anterior de la vejiga y malformaciones
genitales concomitantes. Se acompaa habitualmente de disyuncin de la snfisis del pubis y
rotacin externa de las articulaciones coxofemorales.
En los varones el pene se encuentra hendido con el canal uretral abierto. Los cuerpos cavernosos estn
separados, lo que compromete el desarrollo del pene.
El tratamiento se efecta lo antes posible intentando cerrar la pared anterior vesical.
En forma diferida se tratar la continencia, los trastornos ortopdicos (casi siempre asociados) y la esttica
de la pared abdominal y genitales.
A. Hipospadias
El meato uretral est situado en cualquier lugar de la cara ventral del pene en los nios, o retrovestibular
(vaginal) en las nias.
Las perineales, se asocian frecuentemente con escroto bfido, testculos retenidos intraabdominales y
ambigedad sexual.
En las peneanas siempre existen malformaciones asociadas: ausencia de prepucio ventral, exceso de
prepucio dorsal, pene corvo etc.
En otros casos se observa snfisis o transposicin penoescrotal.
En las nias es mucho menos frecuente pero habitualmente son incontinentes.
El tratamiento es quirrgico.
B. Epispadias:
El meato desemboca en la cara dorsal del pene.
122
Las que son incontinentes tienen un origen embriolgico similar a las extrofias, con las que se asocian, y
se limitan al cuello vesical y uretra posterior.
Las continentes se ubican a nivel balnico, mediopeneano o proximales.
La correccin es siempre quirrgica.
C. Fimosis y adherencias balanoprepuciales (ver captulo de patologa penoescrotal)
Es la patologa ms frecuente en los nios.
No deben confundirse las adherencias, cuyo tratamiento se realiza con maniobras de despegamiento, con
las fimosis en las que se presenta un anillo en el manguito distal del prepucio que en ocasiones puede ser
puntiforme y crear trastornos miccionales, en la ereccin e infecciones (balanopostitis)
El tratamiento es quirrgico: circuncisin
Complicaciones:
Balanopostitis
D. Hidrocele congnito
Es la acumulacin de lquido dentro de las tnicas vaginales. Es frecuente en el neonato. Por lo comn se
reabsorve solo, pero si permanece ms all de los seis meses generalmente se perpetua.
Puede ser: - Comunicante: persistencia del conducto peritoneo vaginal permeable, debe conceptuarse
como un saco herniario congnito. Se observa en esta modalidad una variacin en el volumen escrotal en
distintos momentos (el lquido pasa libremente de la cavidad abdominal al escroto y visceversa).
- No comunicante: El lquido se encuentra invariable en la cavidad vaginal.
El tratamiento definitivo en ambos casos es quirrgico (si no se reabsorve) no antes del ao de edad (en
caso de no asociarse con hernia).
E. Alteraciones de migracin del testculo: Criptorquidia (testculo oculto)
Representa una de las patologas ms comunes en la infancia.
Esta anomala se produce cuando el testculo detiene su descenso normal, en cualquier punto, desde la
cavidad abdominal (donde se desarrollan) hasta su ubicacin definitiva en el escroto.
El normal descenso estara regulado por la presencia de hormonas: Testosterona y Gonadotrofina
corinica humana.
Clasificacin:
Abdominales, por encima del anillo interno del conducto inguinal
Canaliculares, a lo largo del conducto inguinal
Ectpicos, alejados del trayecto normal de descenso (Perin, conducto femoral, saco inguinal superficial,
arrea suprapubiana, escroto contralateral)
Retrctiles, se movilizan libremente entre el escroto y el conducto inguinal
Diagnstico:
123
DISFUNCION VESICAL
VEJIGA NEUROGENICA
La miccin normal es un acto conciente, voluntario, completo, satisfactorio, que puede proponerse y
posponerse y que consta de dos fases: la primera, larga, que es la fase de llenado (fase de continencia) y la
segunda, corta, (fase de miccin).
Perodo de lleno vesical
-Volumenes crecientes y presion constante. El cuello vesical y la uretra posterior
permanecer cerrados y el detrusor estable.
- No debe haber contracciones involuntarias del detrusor.
deben
Estudios Urodinmicos:
1) FLUJOMETRIA:
Es un estudio simple, no invasivo y de fcil realizacin. El paciente debe evacuar un volumen
adecuado de orina ( +- 250 cm 3 ) en un equipo electrnico especialmente diseado (flujmetro)
que registra una curva que relaciona el volumen de orina emitido en funcin del tiempo.( cm 3 /
seg. ).
Parmetros a tener en cuenta: - Flujo Mximo
- Flujo Medio
- Tiempo al Flujo Mximo
- Tiempo de Miccin
- Volumen miccional.
Los valores standard de estos parmetros se encuentran vinculados con la edad y el sexo del
paciente
Hallazgos Flujomtricos
1- Normal: El trazado normal es simtrico y el flujo mximo debera ser el doble que el flujo
promedio.
2- Obstruccin: Trazado con meseta prolongada. Flujo mximo de aparicin precoz que declina
a medida que la vejiga se vaca.
3- Detrusor Hipoactivo: Trazado simtrico preservado con pico ms bajo en comparacin a la
media normal para la edad.
4- Irregulares: a) Esfuerzo abdominal: En este caso la curva muestra alteracin rpida que
puede desarrollarse sobre cualquier trazado.
b) Espasmo esfinteriano: Se da en individuos emocionalmente inestables o con
trastornos neurolgicos. Trazado con cambios bruscos y profundos ( cadas que alcanzan la lnea
de base ) debido al cierre del esfnter durante la miccin.
c) Detrusor insostenido: Detrusor que se contrae , no en forma sostenida, sino en
forma parcial y fraccionada: Trazado irregular o interrumpido.
125
2) CISTOMETRIA
Es una curva que se obtiene de la medicin de la presin vesical mientras esta es llenada a una
velocidad constante mediante un cateter uretral.
a) Lnea de llenado: La vejiga se llena mediante un catter de 8 french
b)Velocidad de llenado: 60 ml/min. La mayora de los pacientes llenan sus vejigas entre 5 y 10
minutos. La vejiga del paciente en estudio es llenada hasta que ste percibe un intenso deseo
miccional.
c) Lnea de presin rectal: Para estudiar el msculo detrusor debe registrarse tanto la presin
vesical como la rectal. El instrumento de urodinamia sustrae la presin rectal de la vesical
exhibiendo la presin del detrusor.
La presin rectal se registra mediante un catter baln.
Informacin a rescatar durante una cistometra
a) Volumen de percepcin del primer deseo miccional y de la sensacin de urgencia.
b) Volumen de aparicin de la primera contraccin involuntaria del detrusor.
c) Presin de cada contraccin involuntaria.
d) Volumen con el que se produce una prdida de orina.
e) Presin al instante de la prdida
f) Prdida ocurrida durante tos y/o esfuerzo.
g) Gradiente de presin vejiga vaca-vejiga llena.
Hallazgos Cistomtricos
1- Normal:
La presin del detrusor deber ser menor a 10 cm. de agua. En la vejiga normal el gradiente de
presin entre los estados de vaca y llena no debe superar los 10 cm. de agua.
2- Hipersensitiva:
Vejiga de compliance normal con capacidad funcional menor a 200 ml. El paciente presenta una
capacidad limitada por un deseo miccional precoz.
3- Vejiga retrada
Vejiga de baja compliance. Capacidad vesical limitada por cambios estructurales en su pared. Ej:
Cistitis post-actinoterapia, cistitis intersticial, etc.
4- Vejiga inestable:
Es la vejiga que se contrae durante el llenado vesical mientras el paciente intenta inhibir la
miccin.
El paciente presenta polaquiuria, urgencia, incontinencia y enuresis.
Cuando se demuestra inestabilidad es importante preguntar al paciente si la sensacin de
urgencia causada por ella es la misma que le produce los sntomas habituales.
La inestabilidad puede tener lugar en cualquier momento del llenado. Tambin puede ocurrir en
respuesta a eventos de provocacin como la tos o el esfuerzo.
5- Vejiga de baja compliance:
En la cistometra se evidencia un marcado y sostenido aumento de la presin vesical durante el
llenado.
Se ve en la retencin urinaria crnica a alta presin. El trazado representa un aumento del
componente fibroso de la vejiga.
6- Vejiga de alta compliance:
Pacientes con retencin crnica y una vejiga flccida. En general detrusor hipoactivo.
126
VEJIGA NEUROGNICA
La funcin vsico uretral normal requiere una integridad neurolgica desde la corteza cerebral
hasta los nervios perifricos que inervan los rganos efectores.
La interrupcin en la transmisin de impulsos nerviosos en cualquier segmento del neuroeje o de
los nervios perifricos ocasiona vejigas neurognicas.
Estas disfunciones difieren segn el nivel del neuroeje afectado y no segn la patologa que las
origina.
Los centros relacionados con la miccin son:
1- Corteza cerebral (lbulo frontal) ----- neurona central.
2- Centro pontomescenceflico (Barrington) ----- neurona superior
3- Centro sacro S2 - S4 (Onuf) ----- neurona inferior
Los centros superiores inhiben a los centros inferiores (ley de Jackson)
Tratamiento
Como en todas las disfunciones vesicouretrales neurognicas la filosofa del tratamiento es la de
transformar vejigas de baja capacidad y presiones elevadas en reservorios de capacidad
aumentada y baja presin.
Esto puede lograrse con la administarcin de drogas anticolingicas, cateterismo intermitente y/o
cistoplastas de ampliacin.
Shock medular
El estado de shock medular es el que sigue a las lesiones medulares agudas generalmente
traumticas.
En estos casos el paciente no percibe sensacin alguna por debajo de la lesin medular y por lo
tanto los msculos estriados y las vsceras ( msculo liso ) entre ellas la vejiga estn flccidos.
Tratamiento
Ante un shock medular debe colocarse inmediatamente una sonda foley.
Si el shock se prolonga demasiado, deber realizarse cateterismo intermitente.
Cistostoma, por puncin.
BIBLIOGRAFA
1. Campbell: Urologa.. Walsh, P.; Retik, A.; Stamey, T.; Vaughan E. D. (h). 6ta.
Edicin. Editorial Panamericana.1992.
2. Goodman & Gilman: Pharmacological basis of the therapeutics.
3. Here, Rolando C.; Mocellini, Iturralde; Juan A.; Scorticati, Carlos:
Urologa. Editorial El Ateneo 2 edicin. 1976; 4 edicin 1989 ( ).
4. Mazza, O.; Zeller, F.: Tratamiento Farmacolgico de la Disfuncin erctil.
5. Metz, Len Mara: Urologa para Residentes. 1997.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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