Vous êtes sur la page 1sur 132

GUIA DE TRABAJOS PRACTICOS DE UROLOGIA

CLASES TEORICAS

Dr. Lorenzo Grippo


SERVICIO DE UROLOGIA DEL HOSPITAL FRANCES DE BUENOS AIRES
LA RIOJA 951 CAP. FED. (1221)
4-959-1690

urologiafrances@hotmail.com

Para los alumnos de U.D.H.:


U.B.A.
U.SAL.
1

Colaboradores

Dr. Ale, Ricardo


Dr. Attar, Jos
Dr. Casal, Jos Mara
Dr. Corbetta, Juan Pablo
Dr. Deparci, Alberto
Dr. Krenz, Ricardo
Dr. Martin, Francisco
Dr. Garcik, Alejandro
Dr. Gonzalez, Oscar
Dr. Petrone, Jorge
Dr. Sivori, Fernando
Dr. Urrutia, Fernando
Dr. Urday, Nicols
Dr. Verdinelli, Julio
Dr. Windaus, Carlos

Los profesionales mencionados, colaboraron en la redaccin, actualizacin y


compaginacin de los distintos captulos, de la presente gua de clases.

La presente guia de estudios se complementa con un C.D. de diagnostico por imgenes


aplicado a la patologia urolgica. (disponible en la pagina web de la Facultad de
Medicina de la Universidad del Salvador (Ctedras): www.salvador.edu.ar/uaf1-8.htm )

INDICE
N de pgina
4
15
27
32
35
43
49
53
56
60
62
72
77
80
82
87
88
92
96
98
103
106
109
116
117
124

TEMA
RESEA ANATOMO-FISIOLOGICA DEL APARATO URINARIO
GRANDES SINDROMES URINARIOS
INFECCION URINARIA INESPECIFICA
ENFERMEDADES DE TRANSMICION SEXUAL (ETS)
INFECCION URINARIA ESPECIFICA- TBC
SINDROME ESCROTAL AGUDO
ESTERILIDAD MASCULINA
DISFUNCIN SEXUAL ERECTIL
PATOLOGIA PENOESCROTAL
PATOLOGIA URETRAL
TRAUMATISMOS UROGENITALES
LITIASIS URINARIA
TUMOR DE RION
TUMOR DE VIA EXCRETORA
TUMOR DE VEJIGA
TUMORES RETROPERITONEALES
TUMOR DE TESTICULO
TUMOR DE PENE
TUMOR DE URETRA
TUMOR DE PROSTATA
UROPATIA OBSTRUCTIVA
HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (HPB)
UROGINECOLOGIA
REPERCUSION UROLOGIA DE LOS TUMORES GINECOLOGICOS
UROPEDIATRIA
DISFUNCIONES VESICALES

RESEA ANATOMO- FISIOLGICA DEL APARATO URINARIO

ESPACIO RETROPERITONEAL

En el retroperitoneo se describe un sector medio y un sector lateral


a) Region retroperitoneal media:
Limites
Arriba: cara inferior del diafragma
Abajo: articulacin lumbosacra
Lateral: Doble plano lateral que pasa por las apfisis espinosas
Delante: Peritoneo parietal posterior
Detrs: el plano seo de las ultimas dos vertebras dorsales y de las cinco vertebras
lumbares.
Contenido:
Grandes vasos: Aorta y vena cava inferior
Redes linfticas
Cadenas y plexos nerviosos simpticos
b) Region retroperitoneal lateral
Limites

Por detrs: cara anterior del diafragma y la de los planos msculo-aponeurticos de la


pared lumbar lateral representados por:
i.Msculo psoas (hacia adentro)
ii.msculo cuadrado lumbar (hacia fuera)
iii.Aponeurosis posterior del msculo transverso (hacia fuera y atrs)
iv.msculo iliaco (hacia abajo y afuera)
Por delante:peritoneo parietal posterior ( unido con retroperitoneo por fascia de Toldt
para el colon
Ascendente y descendente, mesogastrio posterior y fascia de treitz)
Hacia adentro: region prevertebral de los grandes vasos
Hacia fuera: limite impreciso
Por arriba: linea horizontal que pasa por la 11 vertebra dorsal
Por abajo: Pelvis ( estrecho superior), psoas iliaco, la pared abdominal anterior y el
arco crural, angulo diedro que constituye el espacio de Bogros.

Contenido:
Riones y sus pediculos
Ureteres
Glandulas suprarrenales
4

RION

Es un rgano bilateral, ubicado en el retroperitoneo con una localizacin subdiafragmatica y que se


comporta en relacion a la parrilla costal, como intratorcico.
La celda renal esta limitada por una hoja anterior y una posterior que se unen formando la fascia de
Gerota (fascia perirrenal).
El rin derecho normalmente se ubica unos centmetros ms bajo que el izquierdo.
Sus dimensiones aproximadas son: 12 cm de longitud x 6 cm de ancho y 3 cm de espesor. Su parnquima
est constituido por la corteza y la mdula renal, esta ltima organizada en estructuras triangulares
(Pirmides de Malpighi) y los vrtices forman las papilas que protruyen en la va excretora. Los calices
menores cubren las puntas de las papilas renales organizndose en grupo anterior y otro posterior.
Habitualmente se constituyen en tres sistemas o grupos caliciales mayores (superior, medio e inferior) que
confluyen en la pelvis renal conformando la via excretora, que se contina con el ureter.
La corteza se ubica en la parte ms externa y se extiende entre las pirmides formando las columnas de
Bertin.
El pediculo renal esta formado por la vena renal (afluente de la cava inferior), arteria renal (rama directa
de la aorta) y la via excretora (de anterior a posterior). Cada arteria renal da una o ms arterias
suprarrenales inferiores y ramas ms pequeas que irrigan al tejido perinefrico, la capsula, la pelvis y el
ureter proximal.
A menudo se aprecian arterias renales accesorias que entran en el polo renal inferior o, lo que es mas
comun, en el polo renal superior. Cuando las renales accesorias se dirigen al polo inferior suelen cruzar el
sistema colector a nivel de la union uretero-pelvica, provocando obstruccin congenita de esta union.
Las arterias renales principales de cada lado se separan para dar origebn a una divisin anterior y a una
posterior. La primera transcurre entre la pelvis renal y la vena renal mientras que la segunda lo hace por
detrs de la posicin superior de la pelvis renal. Las ramas principales de cada una de estas divisiones, son
conocidas como arterias segmentarias, las cuales distribuyen sangre a los diversos segmentos renales.
Se divide en cinco a los segmentos vasculares:
1)Apical: corresponde al lado interno y porcion superior del polo superior. 2)Antero superior:
correspondiente a la porcion restante del polo superior y la pate superior de la region central anterior.
3)Segmento anterior medio: comprende el resto de la region central anterior. 4)Inferior: formado por la
totalidad del polo inferior y 5) Posterior: constituido por la totalidad de la parte posterior de la region
central del rion.
Las ramas iniciales de los vasos segmentarios constituyen las arterias lobulares, cada una de las cuales se
distribuye en una pirmide diferente; dirigindose hacia la corteza renal. A nivel de la union cortico
medular, las interlobares dan origen a los vasos arciformes, que se arquean sobre las pirmides
constituyendo la terminacin de estas un vaso interlobulillar. Estos siguen un curso recto hacia la corteza
renal, con ramas terminales que pasan a traves de la capsula y se anastomosan con el plexo vascular renal.
Las ramas principales de las arterias interlobulillares son las arteriolas aferentes glomerulares.
Vale decir que los territorios dependientes de cada arteria son terminales, no existen anastomosis entre
ellos; clnicamente la obturacin de cualquiera de tales arterias determina una zona de isquemia total. En
cambio el sistema venoso esta fuertemente anastomosado.
La unidad funcional del rin es el nefrn. Este puede dividirse para su estudio en varios sectores a saber:
5

1. Glomrulo: Compuesto por un ovillo de capilares arteriales en intimo contacto con la cpsula de
Bowman, entre los cuales se forma la membrana de filtracin.
Esta filtracin es selectiva y est limitada por el peso molecular, el tamao y la carga elctrica de los
diversos componentes del plasma, as molculas de alto peso molecular como las protenas no pueden
atravesar esta membrana de filtracin.
Dicha filtracin est condicionada por la diferencia de presiones a cada lado de la membrana, la
presin arterial, el grado de vasocontraccin o vasodilatacin de las arteriolas aferente y eferente
(entre las cuales se encuentra el ovillo de capilares glomerulares), etc.
El volumen de filtrado glomerular se estima en 100 120 ml/min. En la prctica esto se mide a travs
del Clearence de creatinina.
2. Tubo contorneado proximal: All se realiza la reabsorcin y secrecin de las diversas sustancias
filtradas a favor de gradientes quimioelctricos, en forma pasiva, o en contra de dicho gradiente con
gasto de energa (mecanismos activos).
3. Asa descendente de Henle: Es impermeable a los solutos pero permeable al agua. Aqu se reabsorbe
gran cantidad de agua y se concentra el fluido tubular en su interior.
4. Asa Ascendente de Henle: Consta de una porcin delgada y otra gruesa. Es impermeable al agua y
permeable a los solutos los que son reabsorvidos en forma activa
5. Tubo contorneado distal: Ocurren los mismos procesos que en el proximal pero ambos tienen
diferentes sistemas de regulacin y por lo tanto un manejo diferencial de los diferentes iones.
6. Tubo colector: Recibe el producto del filtrado glomerular modificado en cada uno de los sectores ya
mencionados y se encarga de regular la concentracin final de la orina mediante la reabsorcin de
agua.
Existen tres categorias de solutos que se diferencian por la capacidad de poder ser manejados
correctamente a traves de grados decrecientes de la prdida de la suficiencia renal.
Solutos A: Creatinina y Urea. Su excrecin se basa casi exclusivamente en la filtracin glomerular por lo
tanto son los iones ms precozmente alterados cuando comienza el deterioro de la funcin renal.
Solutos B: Fosfatos y Bicarbonato. Su concentracin en sangre aumenta en las insuficiencias renales
moderadas.
Solutos C: Sodio, Potasio y Cloro. Son los ltimos en sufrir modificaciones en la concentracin
plasmtica. Habitualmente la Funcin renal no supera el 5% de lo normal y los pacientes requieren
Dilisis.
Funciones del rin:
1.
2.
3.
4.

Homeostasis del medio interno


Regulacin del estado cido base
Regulacin de la Tensin arterial
Excrecin de metabolitos
1 Homeostasis del medio interno

Se logra mediante un equilibrio entre el ingreso y egreso de los diferentes electrolitos.


El rion se encarga de regular la excresin de los mismos.
A) Control de sodio
6

El sodio se filtra libremente atraves de la capsula de bowman, es reabsorvido a nivel del tubo
contorneado proximal en un 75% de la carga filtrada, por mecanismos de co y contratransporte con
diferentes sustancias (cloro, glucosa, bicarbonato, etc.).
Se concentra en el asa de Henle descendente por la reabsorcin de agua, y es nuevamente reabsorvido
en el asa ascendente por medio de una bomba electroneutra que transporta un cation sodio, un cation
potasio y 2 aniones de cloro. Este proceso es fundamental para la creacin de una hiperosmolaridad en
la medula renal, que permitira la reabsorcin de agua en el colector.
Solo 5 al 10% de la carga filtrada de sodio llega al tubulo dista donde es reabsorvida en
contrataransporte con la secrecin de potasio (regulado por la aldosterona)
Los mecanismos de regulacin de la excrecin de sodio son:
Balance glomerulo-tubular: Ante un aumento de la carga filtrada de sodio, se producir un aumento
similar de la rabsorcin del mismo.
Sistema Renina Angiotensina Aldosterona: La secrecin de renina por parte de las celulas de la
mcula densa del aparato yuxtaglomerular, ante la disminucin de la presin de perfusin y/o la
concentracin de sodio a ese nivel, produce un aumento de la conversin del angiotensingeno en
angiotensina I la que luego de convertirse en Angiotensina II (principalmente en los neumonocitos tipo
I, por la convertasa), estimula la secrecin de aldosterona a nivel de la zona glomerular de la corteza
Adrenal.
La Aldosterona actua a nivel del tubo contorneado distal provocando la reabsorcin de sodio, cloro y
bicarbonato y la secrecin de potasio.
Factor Natriuretico Atrial: Provoca Natriuresis por bloqueo de la reabsorcin de sodio a nivel
proximal, por un mecanismo an no muy bien esclarecido.

B) Control del Potasio


El potasio filtra libremente a traves de la cpsula de Bowman, Es reabsorvido en contra de un
gradiente en el tubo proximal (60%). Se concentra por la reabsorcin de agua en el asa descendente y
es nuevamente reabsorvido en el asa gruesa conjuntamente con el sodio.
En el tbulo distal es secretado en contratransporte co el sodio y su regulacin se efectua a este nivel a
traves de:
- Aldosterona: Mecanismo ya explicado
- Carga distal de sodio: a mayor carga distal de sodio mayor sustrato para el contratransporte, por lo
tanto se secreta ms potasio hacia la luz tubular.
- Aniones impermeantes: se denomina as a una serie de aniones imposibles de reabsorver a traves de la
membrana tubular. Su mayor presencia en la luz tubular favorece el gradiente elctrico para la
secrecin de potasio.
- Flujo tubular distal: Al aumentar el flujo del lquido tubular a este nivel, se lava el potasio
intraluminal por lo que su secrecin se ve favorecida.
C) Calcio, Magnesio y Fosfatos
- Entre el 40 y 50 % del calcio no se filtra por su union a proteinas. El 66% de la carga filtrada es
reabsorvida a nivel proximal, 20 a 25% en el asa de Henle y 8 al 10 % en el distal. La regulacin est
dada principalmente por la Paratohormona que actua no solo regulando la resorcin osea sino tambien
favoreciendo la reabsorcin a nivel proximal y distal del nefrn.
- El magnesio circula unido a proteinas en un 30%, est porcin no es filtrada por el glomerulo. La
carga filtrada sufre modificaciones similares a las del sodio.
- Los fosfatos unidos a proteinas y formando parte de los fosfolipidos no son filtrados. Solo su fraccin
libre es pasible de filtracin, de la cual 75 a 80% es reabsorvido en el proximal acoplado al sodio, y
otro 10% es reabsorvido en el asa de Henle. La regulacin est a cargo de la Paratohormona quien
favorece su reabsorcin proximal.
- Los mecanismos de la regulacin del equilibrio de la solucin de las sales, son de vital importancia en
los mecanismos de precipitacin de cristales como factor etiolgico de la litiasis.
7

D) Control del Agua


Su equilibrio esta asegurado por el ingreso (sed) y por el egreso (fundamentalmente por la orina,
pulmn, sudoracin y heces).
Ambos mecanismos (ingreso y diuresis) responden a baro y quimio receptores de osmolaridad, ubicados
en hipotlamo, aurcula, seno carotdeo y cayado artico. Estos receptores estimulan, segn el aumento o
descenso de la Presin Arterial y/o la osmolaridad plasmtica, la mayor o menor secrecin de hormona
antidiurtica y la sed.
La hormona antidiurtica produce la reabsorcin de agua y urea abrindo canales pasivos, y a favor de un
gradiente generado por el mecanismo de multiplicacin por
contracorriente. Este gradiente medular es creado gracias a la diferente permeabilidad de las porciones
ascendente y descendente del asa de Henle y a la forma en asa de los vasos rectos que no permiten el
lavado de dicha concentracin medular.
2

Regulacin del estado acido base

El rin regula el estado cido base mediante:


A Recuperacin o reabsorcin del Bicarbonato filtrado
B Creacin del nuevo Bicarbonato
C Excrecin de Amonios y Fosfatos
Estos procesos se cumplen por un mecanismo nico de secrecin de protones por los tbulos proximales y
distales.
El mecanismo de secrecin de protones comienza en la celula cuando el agua se une al 2 para formar
H2CO3, luego esto se disocia en bicarbonato (CO3H) y H (protn) el que ser secretado a la luz tubular,
mientras que el bicarbonato es reabsorbido hacia la circulacin.
Cuando el protn secretado hacia la luz tubular se une a un bicarbonato filtrado como CO3HNa
elresultado neto es la reabsorcin de un bicarbonato. En cambio, si este se une a un sistema buffer Amonio
o Fosfato, el resultado es la ganancia neta de un bicarbonato.
3. Regulacin de la Tensin arterial
El principal mecanismo de regulacin de la Tensin arterial est dado por el Sistema Renina Angiotensina
Aldosterona y el manejo del agua corporal, ya mencionados anteriormente.
4. Excrecin de metabolitos
Gran cantidad de drogas y sus productos de degradacin son filtrados y excretados con la orina, algunos
como metabolitos activos y otros como inactivos.

GLANDULAS SUPRARRENALES
Son dos glandulas situadas en el borde supero- interno de ambos riones.
El parenquima comprende una parte perifrica, cortical y otra central, medular sumamente friable.
Estan rodeadas por la fascia perirrenal y por el medio celulo- adiposo del rion.
a) Suprarrenal derecha:
1. Las dimensiones son de 4cm. x 3cm x 1 cm. El peso aproximado es de 8 gr.
2. Presenta tres pediculos arteriales principales:
i.superior: arteria diafragmatica inferior
ii.medio: rama directa de la aorta (inconstante)
iii.inferior: Nace en la arteria renal derecha o en la aorta.
3. La vascularizacion venosa esta dada por:
i vena suprarrenal principal que drena en la vena cava inferior
ii venas superiores que drenan en las venas diafragmaticas inferiores.
b) Suprarrenal izquierda:
1. vascularizacin arterial:
i.Superior: arteria diafragmatica inferior
ii.Medio: rama directa de la aorta (inconstante)
iii.Inferior (mas importante): capsular inferior, rama de la arteria renal izquierda.
2. la vascularizacin venosa esta dada, por la vena suprarrenal principal que recibe las venas
diafragmaticas inferiores y se vuelca en angulo agudo en la vena renal izquierda.
Fisiologa:
La corteza suprarrenal sintetiza hormonas esteroides, las cuales segn sus efectos biolgicos
predominantes se clasifican en glucocorticoides, mineralocorticoides y andrgenos. La mdula
suprarrenal sintetiza, almacena y secreta catecolaminas.
Las hormonas esteroides proceden de un precursor comn, el colesterol. Este procede a su vez,
principalmente del contenido en las lipoprotenas de baja densidad. En menor proporcin el
colesterol es sintetizado a partir de acetato.
La corteza suprarrenal presenta 3 zonas activas; glomerular, fascicular, y reticular.
Los andrgenos sintetizados por esta glndula, son de actividad andrognica debil; DHEA, DHEAS (dihidroepiandrosterona - sulfato) y androstenediona, que en la periferia pueden transformarse en
andrgenos potentes.Tambien son secretadas pequeas cantidades de testosterona y estradiol.
La secrecion de glucocorticoides y andrgenos esta regulada fundamentalmente por factores
hopoalamicos e hipofisarios.La produccin de aldosterona esta controlada por un sistema
complicado y multifactorial, cuyos componentes ms importantes son el sistema renina
angiotensina- aldosterona y la concentracin extracelular de potasio.

URETERES

Son dos rganos tubulares cuya funcin es la de transportar orina desde la pelvis renal hacia la
vejiga.Siguen un trayecto descendente paralelo al msculo Psoas, luego se incurvan lateralmente a nivel
de las espinas citicas y cruzan, siguiendo una direccin anteromedial, a los vasos ilacos para finalmente
desembocar en la cara posteroinferior de la vejiga. Todo este trayecto es retroperitoneal.
9

El urter derecho se relaciona con la cara anterior del duodeno y mesocolon ascendente, el urter
izquierdo se relaciona con el mesocolon descendente, separados de estos por el peritoneo parietal
posterior.
Histolgicamente la pared esta formada por 3 capas: mucosa, muscular y adventicia fibro elstica. La
mucosa posee dos capas; un revestimiento epitelial y una lamina propia. El epitelio es transicional. La
lamina propia esta constituida por tejido conectivo denso y algunas fibras elsticas con abundante
colgeno. Excepto en lapelvis la mucosa del ureter presenta pliegues longitudinales. Esto junto con el
epitelio de transicin permite que el ureter aumente considerablemente su luz sin que se lesione la mucosa.
Esto constituye una ventaja en caso de producirse calculos u otros estados patolgicos. La muscular, 2/3
superiores esta formada por dos capas, una interna de fibras lisas longitudinales y una externa de fibras
circulares. En el tercio inferior, el ureter tiene una tercera capa muscular dispuesta longitudinalmente.
Poseen ondas de contraccin de tipo peristltico que progresan a travs de la musculatura del ureter
(sstole y distole ureteral), que impulsan la orina hacia la vejiga. La adventicia, es la capa externa y esta
formada por tejido conectivo fibroelastico.
Estn irrigados por una verdadera trama vascular dependientes de ramas de la arteria renal, de la
espermtica y de la hipogstrica.

VEJIGA

Es un rgano musculomembranoso, hueco, que acta como reservorio de la orina.


En su porcin posteroinferior se encuentra la insercin de los uretres, y en su parte anteroinferior se
continua con la uretra a travs del cuello vesical.
Su capacidad normal es de aproximadamente 250 a 400 cm3.
Topogrficamente hacia adelante se relaciona con la snfisis pubiana, por arriba con la cubierta peritoneal
en contacto con el intestino delgado y colon sigmoides, por detrs se relaciona en el hombre, con las
vesculas seminales, conductos deferentes, urteres y el recto ; en la mujer, con el tero y la vagina.
10

Est recubierta por un epitelio transicional, sobre un tejido conectivo laxo y fibras musculares dispuestas
en forma circular, longitudinal y oblicua, conformando diversas capas que en conjunto constituyen el
msculo vesical (area contractil) denominado detrusor.
Encrucijada cervico uretral: es una zona funcional conformada por las fibras circulares del detrusor (cuello
vesical) y la primer porcin de la uretra.
El urter penetra en la vejiga en forma lateral por su cara posterior, atraviesa la pared muscular de la
vejiga en forma oblicua en un trayecto aproximado de 1,5 cm, formando un trayecto o tnel intramural
dentro de la pared vesical (mecanismo antirreflujo no valvular) evitando asi el reflujo de orina vesicoureteral en el momento del vaciado vesical.
El trgono vesical es un rea triangular de base posterior, delimitado por el rodete ureteral, ambos
orificios ureterales (meatos) y el cuello vesica. Existe un verdadero sincicio de fibras musculares que se
entrecruzan de uno a otro ureter, otras rodean y modelan el orificio circular del cuello y otras se insertan
en la uretra membranosa, este verdadero aparato muscular, fija al orificio ureteral participando de esta
manera en el mecanismo antirreflujo, adems de actuar en los momentos iniciales de la miccin en la
fijacin y apertura del cuello como en el ascenso de la uretra proximal.
La irrigacin est a cargo de las arterias vesicales superiores, medias e inferiores ramas de la hipogstrica.
Fisiologa (ver captulo de disfunciones vesicales) :
La orina entra en la vejiga no como una corriente continua sino de moco intermitente sincronizado con las
ondas periestalticas del ureter.
El msculo detrusor exhibe dos tipos de actividad: una fase de contraccin corta y otra larga de
llenado.Esto se relaciona con los cambios en el volumen de su contenido y en menor medida a la
modificacin de la presion interna.
La tensin es el estmulo adecuado para las terminaciones sensitivas de la pared vesical. Cuando esta se
distiende y la presion alcanza un determinado valor, se inician las contracciones rtmicas del detrusor
acompaadas de relajacin del esfnter interno y seguida de apertura del esfnter externo. Suele afirmarse
que el reflejo se desencadena cuando la presion intravesical es de 15 a 18 cc de H2O aunque puede
activarse con presiones ms bajas que stas.
El acto de la miccin solo es de tipo reflejo en el nio o cuando por alguna causa patolgica, la vejiga se
independiza del control de los centros nerviosos superiores; esa miccin es puramente un acto reflejo.
INNERVACIN DE LA VEJIGA: Los nervios eferentes de la vejiga son simpticos y parasimpticos. El
primero proporciona fibras inhibidoras al detrusor y fibras motoras al trgono, esfnter interno y
musculatura lisa de la uretra proximal. Estas fibras se originan de los segmentos lumborraquideos y siguen
los plexos mesentricos e hipogstricos para alcanzar el ganglio. Las fibras posganglionares constituyen a
la formacin del plexo vesical.
El parasimptico proporciona fibras motoras al detrusor (el cual gobierna el tono y los mecanismos
contrctiles), y fibras inhibidoras para el esfnter interno. Estas fibras parasimpaticas provienen de los
segmentos sacros, continuan a travs de los nervios pelvianos para conectarse con las clulas ganglionares
situadas en estrecha relacion con la pared vesical. El mecanismo que rige el tono es colinrgico.
El control voluntario del detrusor parece ejecerce a traves de los nervios pudendos.
Las vias aferentes originadas en la vejiga marchan por los nervios pelvianos e hipogstricos, las de la
uretra por los nervios pudendos.
Los centros nervios que gobiernan la miccin estan situados en el cerebro medio, posterior, en la mdula
espinal y corteza.

11

PRSTATA

Glndula situada por debajo de la vejiga, con un tamao aproximado de 35mm de diametro transversal y
25mm en sus ejes vertical y anteroposterior. Se relaciona por delante con la snfisis pubiana, por detrs
con el recto (separada por la aponeurosis de Denonvilliers), por arriba con la vejiga, por debajo con la
aponeurosis perineal media y a ambos lados con los elevadores del ano. Por dentro de la misma transcurre
la uretra (porcin prosttica)
Es atravesada por los conductos eyaculadores que desembocan en la uretra prosttica, en su pared
posterior donde se encuentra el Verumontanum.
Esta compuesta por tres tipos de glndulas: cercanas a la uretra las glndulas mucosas ; las glndulas
submucosas, y las glndulas principales.
Clsicamente (Lowsley) se divide en lbulos. Posee dos lbulos laterales, un lbulo medio, uno posterior,
y uno anterior atrfico.
Mc. Neal (antomo histolgico), estableci una clasificacin y una nomenclatura para la glndula
prosttica, dividiendo los elementos glandulares en dos unidades principales, la zona central y la zona
perifrica, mucho ms grande. En conjunto estas dos zonas constituyen alrededor del 95% de toda la
estructura glandular. El 5% restante forma la zona de transicin, ubicada a la derecha por fuera del
segmento muscular supracolculoseminal de la uretra; se supone que ste es el sitio de origne de todas las
hiperplasias prostticas y nunca se encuentran patologas malignas, mientras que la zona perifrica es un
sitio comn de carcinoma prosttico.
Histolgicamente est conformada por tres tipos celulares entre las ms importantes existen las clulas
basales, epiteliales secretoras y las clulas neuroendcrinas (responsables de la secrecin de serotonina y
tirotrofina entre otros).
Esta irrigada por la rama prosttica de la arteria vesicoprostatica.
Los linfticos drenan en los ganglios hipogastricos, sacros e iliacos externos.
Su fisiologa esta relacionada al funcionamiento excrino y endcrino, lejos de ser conocida en su
totalidad.
12

Produce parte del volumen total del semen eyaculado, dentro de sus principales productos de secrecin
podemos encontrar a la fructosa, la fosfatasa cida y citratos, todos productos vinculados a la calidad del
semen. Adems es responsable de la produccin de una glicoproteina denominada Antgeno Prosttico
Especfico (PSA) que puede ser dosada en semen y en sangre, esta ltima determinacin, tiene gran valor
en el diagnstico precoz del cncer de prstata (ver Ca de prstata).

VESCULAS SEMINALES

Son dos rganos tubulares, ubicados en la regin posterosuperior a la prstata. Miden aproximadamente 6
cm. Cada una de ellas se une al conducto deferente y forman el conducto eyaculador.
Conjuntamente con la prstata y las glndulas de Cooper, producen el mayor porcentaje del volumen del
eyaculado.
Su secrecin contribuye al volumen total del lquido seminal, compuesto principalmente por
prostaglandinas, espermina, fructosa, cido ctrico, zinc y encimas especficas como inmunoglobulinas,
proteasas, esterasas y fosfatasas. Estas secreciones optimizan las condiciones del semen para la
fertilizacin, al proporcionar un efecto buffer, aumentar la motilidad y la supervivencia de los
espermatozoides.

URETRA

Estructura tubular musculo-mambranosa que comunica la cavidad vesical al exterior. Su funcin es


permitir el pasaje de la orina en forma voluntaria hacia el exterior.
El revestimiento epitelial se contina con el de la vejiga, su extremo proximal esta cubierto por epitelio de
trancision hasta el verumontanum. Distalmente a este punto se observan islotes de epitelio columnar
pseudoestratificado y de epitelio estratificado junto con glandulas que se abren en la uretra.
Histolgicamente la musculatura uretral es muy compacta y contiene abundante tejido colgeno con fibras
elasticas en toda su longitud. De esta disposicin muscular se desprende que las unicas fibras capaces de
ejercer una accion esfinteriana, son las fibras semicirculares que rodean a la totalidad de la uretra femina y
la parte proximal en la uretra masculina. El mecanismo esfinteriano abarca pracaticamente la totalidad de
la uretra en la mujer y toda la uretra prostatico-membranosa en el hombre.
Se la divide, en el hombre, por su extensin en:
Uretra anterior

------ Peneana (mvil)


------ Bulbar o perineo- escrotal (fija)

Uretra posterior

------ Membranosa (atraviesa a la aponeurosis perineal media y esfnter estriado)


------ Prosttica

13

PENE

Es un rgano cilndrico constituido por los cuerpos cavernosos (2), y un cuerpo esponjoso que contiene a
la uretra peneana. El extremo distal del cuerpo esponjoso forma el glande. Se encuentra cubierto por
varias capas de tejido celular con rica vascularizacin, siendo su capa ms externa la piel
Los cuerpos cavernosos estn constituidos por tejido erctil, cada uno limitado por la tnica albuginea y
envueltos por la fascia de Buck. En su extremo proximal se fijan a las tuberosidades isquiticas del pubis.
El pene esta irrigado por tres pares de arterias:
Cavernosas (penetran en los cuerpos cavernosos)
Dorsales del pene (ramas de la pudenda)
Bulbouretrales (irrigan al esponjoso)
Los linfticos superficiales drenan en los ganglios inguinales y los profundos en los iliacos externos.

ESCROTO

La bolsa escrotal esta constituida por diversas capas; una de ellas, con funcin contrctil, es el Dartos,
quien regula la posicin del contenido escrotal en base a los cambios de temperatura ambiente y/o
corporales, los cuales tienen implicancia con la espermogenesis y la viabilidad de los espermatozoides.
El escroto contiene a los testculos, epiddimos, hidtides de Morgagni (restos embriolgicos), cordn
espermtico (porcin proximal).

14

TESTCULO

Es un rgano par, de forma ovoide con tres tipos celulares diferentes: 1) clulas germinales (productoras
de espermatozoides), 2) clulas de Srtoli (sostn), y 3) clulas de Leydig (productoras de testosterona).
Los tubos seminferos, estructuras tpicamente glandulares (germinales) desembocan a nivel del hilio
testicular (rete testis), continuandose con el epiddimo, que es un tubo nico plegado sobre si mismo en el
que los espermatozoides efectan el proceso de maduracin.
Semiologicamente se describen tres sectores: la cabeza, el cuerpo y la cola , a nivel de su cabeza, se
continua con el conducto deferente quien se dirige hacia las vesculas seminales (situadas detrs de la
vejiga), luego del cruce con la vescula seminal estos conductos pasan a denominarse conductos
eyaculadores, los que atraviesan la glndula prosttica para desembocar en el utriculo del verumontanum
en la uretra prosttica.
Vascularizacin del polo germinal :
1. Arterias

2. Venas

Espermtica (rama de la aorta)


Deferencial (rama de la vesical)
Funicular (rama de la epigstrica)
Paquete venoso pampiniforme anterior---Vena espermtica
Paquete posterior (drena a la vena epigstrica)

15

GRANDES SNDROMES URINARIOS


A - SNDROMES DOLOROSOS
DOLOR LUMBAR
lumbalgia

causa urolgica + frec. ( ej. Clico Renal)

Diag. Dif :
> Tamao

Inflamacin aguda (ej. Orquitis, epididimitis)


S. Febril
DOLOR ESCROTAL

Traumatismos
Vascular
Hidtide )

DOLOR HIPOGSTRICO

( ej. Torsin Cordn Espermtico, Torsin

Retencin Aguda de Orina


Uretritis

ARDOR URETRAL
Dolor Referido
1) Dolor lumbar
DOLOR LUMBAR
UROLGICAS

Agudo
Subagudo
Crnico

NO UROLOGICAS

ECOGRAFIA RENAL

NORMAL

ORTOPEDIA Y TRAUMATOL

ANORMAL
LITIASIS

URONEFROSIS

MASA RENAL

Qustica
Simple

Slida
Complicada

T.A.C. y/o R.M.N

UROGRAMA EXCRETOR

16

2) Clico renal

Definicin: Cuadro doloroso agudo causado por la obstruccin brusca al libre flujo de orina a lo
largo de la va urinaria superior (desde el rin al meato ureteral).
Localizacin: Dolor lumbar agudo con irradiacin a flanco y fosa ilaca homolateral, hipogastrio y
genitales (hemiescroto o labios mayores correspondientes) .
Caractersticas: Dolor paroxstico e intenso, no vara con los diferentes decbitos, sin lograr
posicin antlgica.
Sntomas Concomitantes:
Urolgicos: disuria, polaquiuria, hematuria, etc.
Generales: sndrome neurovegetativo caracterizado por: excitacin, inquietud,
nuseas, vmitos, ileo reflejo, desasosiego, etc.
Fisiopatologa:
Obstruccin
Distencin Via Exc.
Dolor Reflejo
Anuria
Factores etiolgicos:
- Litiasis urinaria obstructiva
- Hematuria (por cogulos)
- Compresiones extrnsecas e intrnsecas de la va excretora:
Adenopatas Retroperitoneales, Ureter Retrocavo, Megaureter, Aneurismas,
Iatrognicas: Lesin intraquirrgica ( ciruga ginecolgica, ciruga abdominal)
- Tumores: Urolgicos, ginecolgicos, asociados
- Otros: Estenosis ureteral o ureteropilica ( sobrecarga hdrica), etc.

Diagnstico:
o Cuadro Clnico (anamnesis, forma de presentacin, evolucin paroxsitica, antecedentes
quirrgicos, y examen fsico)
o Exmenes complementarios para diagnstico etiolgico:
Rx directa de rbol urinario
Ecografia renal bilateral y vesical
Laboratorio (sangre y orina. Buscar microhematuria)
Urograma excretor (posterior al episodio agudo. Por silencio renal 2 al mismo).
Nota: El urograma excretor se solicita de la siguiente forma:
1. RX Directa Arbol Urinario +
2. Urograma excretor: 5, 10, 30, 45, 60 minutos y Cistografa
postmiccional
3. De no haber funcin renal en los tiempos habituales, realizar placas
retardadas y/o decbito ventral.

Diagnsticos diferenciales:
o Dolores radiculares, lumbalgias (discopatias, artropatias, etc.)
o Cuadros peritoneales (apendicitis, colecistitis, etc.)
o Cuadros ginecolgicos (Enfermedad pelviana inflamatoria,
pelviperitonitis, Torsin Quiste de Ovario, etc.)
o Aneurisma disecante de aorta abdominal o sus ramas.
o Etc.

embarazo

ectpico,

17

Tratamiento (ver captulo de litiasis urinaria):

CONDUCTA

Expectante
(clculos < 5 mm)

Tratamiento Sintomtico Baos de inmersin


Antiinflamatorios

Instrumental

Endourologa Litotricia Extracorprea

Quirrgico

Nefrolitotomas pecutneas
Cirugas a cielo abierto

La presencia de fiebre persistente condiciona la conducta expectante

B - SNDROME OBSTRUCTIVO INFRAVESICAL

Definicin: Conjunto de sntomas y signos producidos por una obstruccin urinaria


infravesical

Clasificacin:
o a) Aguda
o b) Crnica

a) Retencin aguda de orina:


Definicin: Es la imposibilidad de emitir orina a travs de la uretra con deseo
miccional presenta .
Etiologa:
- Adenoma / Cncer de prstata
- Bloqueo vesical por cogulos ( hematuria )
- Otras:
Estrechez de Uretra
Traumatismos pelvianos (lesin uretral)
Fimosis Puntiforme
Postquirrgicas por decbito
Prostatitis aguda
Bolo Fecal ( en ancianos )
Clnica:
Imposibilidad de emitir orina a travs de la uretra
Deseo miccional intenso con paroxismos
Globo vesical (tumor hipogstrico pequeo, mate a la percusin y doloroso +++)
Sntomas vagales asociados (hipotensin, sudoracin, etc.)
Pujos y tenesmo rectal.
18

Tratamiento:
Es una verdadera urgencia urolgica y precisar de una rpida derivacin urinaria a travs de:
a- Sonda vesical (ms utilizada, sonda tipo Foley a permanencia / cta.especialista)
b- Cistostoma suprapbica (por puncin o a cielo abierto / cta.especialista)
b) Retencin crnica de orina (ver cap. de Uropata Obstructiva)
Globo Vesical palpable e indoloro, con o sin miccin por rebosamiento ( IOReb).
Etiologa:
o Hiperplasia / Cncer de prstata
o Disfunciones vesicales (vejiga neurognica)
o Patologa uretral: (estrechez, traumatismos, etc.)
Clnica:
- Polaquiuria (Aumento de la frecuencia miccional con volmenes miccionales
disminuidos en 24 hs). Distinto de poliuria: Aumento frec. Miccional + Diuresis.
Ej.: Diabetes Inspida)
- Nocturia
- Disuria : Dificultad y/o Disconfort Micccional
Inicial ( ej. Cervicoprosttico )
Disuria
Final ( ej. Cistitis )
Total ( ej. Estrechez de Uretra )
Estranguria
Miccin penosa (dolor intenso. Ej: Tumor necrosado de
Vejiga )
-

Disuria inicial
Dificultad o retardo en la apertura del cuello vesical, lbulo
medio.
Urgencia miccional
Vejiga con capacidad funcional disminuida. Irritativo
Tenesmo: irritacin vesical
Goteo postmiccional: Disfuncin crvico-uretral.
Miccin por rebosamiento, Incontinencia de orina nocturna enuresis del
anciano(IOREB)
Globo vesical NO doloroso y grande.
Insuficiencia renal (depende del grado de repercusin de la obstruccin en el aparato
urinario superior ).

Tratamiento:
Sonda vesical en permanencia con evacuacin LENTA de la vejiga y el tratamiento posterior
de la patologa de base.

C - SNDROME VESICAL (CISTOPATIAS)

Definicin: Es el conjunto de sntomas y signos caracterizado por:


o Polaquiuria
o Disuria ( final)
o Tenesmo postmiccional
o Orinas turbias o hemticas (ocasional)

19

Causas:

Vesicales
UROLOGICAS
Extravesicales

Patologa de la uretra Sindrome Uretral


Patologa del ureter terminal (litiasis)

Descartar Estrechez
de Uretra

Diverticulitis colnica
Ileitis regional
Cncer colorectal
Procesos ginecolgicos. Pelviperitonitis
Fstulas entero vesicales
Radiaciones

NO UROLGICAS

Cistitis aguda bacteriana (+ frecuente en la mujer) ( > 80 % de los


casos)
Trigonitis
Carcinoma vesical
Cistitis crnicas inespecficas (asociadas a litiasis vesical)
Cistitis intersticial

Tratamiento: Etiolgico.

D - SINDROME FEBRIL
EN PACIENTE UROLGICO CON FIEBRE MUY ELEVADA PENSAR EN
FOCO SPTICO PARNQUIMATOSO
CARACTERSTICAS:

FIEBRE ALTA: > 39 con picos de registros


CON COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL
ESCALOSFRIOS

FIEBRE DE PARNQUIMA

SEPSIS

DOLOR LOCALIZADO

DESCARTAR FOCO EN

ORIENTA AL FOCO
PIELONEFRITIS AGUDA
1) RION
PERINEFRITIS AGUDA
2) PRSTATA (TACTO RECTAL)
3)POLOGENITALEXTERNO ORQUI/
EPIDIDIMITIS
20

DIAGNSTICO:

CUADRO CLNICO
Rutina
LABORATORIO
Hemocultivos
Urocultivo
ESTUDIOS POR IMGENES

EL UROCULTIVO SE DEBE SOLICITAR DE LA SIGUIENTE FORMA:


-Urocultivo y Antibiograma
-Recuento de colonias
-Identificacin de germen
CULTIVO

AGENTE + FREC.

GRAM ( - )

E. COLI ( 90 % )

>100.000. UFC ( unidades formadoras de colonias ) Estadsticamente Significativo


Entre 10.000. y 100.000. UFC evaluar clnica y antecedentes para decidir Tto. ATB
< 10.000. UFC / FLORA POLIMICROBIANA

PENSAR EN
CONTAMINACION

LUEGO DE LA TOMA DE CULTIVO INICIAR TRATAMIENTO ATB EMPRICO


(GRAM -)
TRATAMIENTO:

1) SINTOMTICO
2) DEL FOCO

FIEBRE
ANTIBITICOTERAPIA SEGN ANTIBIOGRAMA
QUIRRGICO ( segn evaluacin etiolgica )

ANTIBITICOTERAPIA

VA DE ADMINISTRACIN
ORAL

segn gravedad

PARENTERAL

21

E - ANURIA
Definicin:
Consiste en la ausencia de diuresis, falta de emisin de orina, sin deseo miccional. Al examen
fsico no se evidencia globo vesical y mediante el cateterismo uretral no se recoger orina (AUSENCIA
DE ORINA EN LA VEJIGA).
Etiologa:
PRERENAL: Deshidratacin, hipotensin
vascular
Se pueden agrupar segn lugar afectado en:

RENAL
Parenquimatosa
POSTRENAL: Obst. lito, tumor, fibrosis

Causas Clnicas: Hipotensin, Deshidratacin, Embolia arterial bilateral, Nefropatas, etc.

Causas Urolgicas: Obstruccin ureteral bilateral o unilateral en monorrenos o pacientes con un


rin no funcionante (por patologa de tipo litisico 40%- u oncolgica).

Otras causas de anuria :


o a) Quirrgicas
o b) Traumticas
o c) Fibrosis retroperitoneal

Diagnstico (anuria obstructiva):


a) Laboratorio (sangre): elevacin de cifras de urea, creatinina, alteraciones de
ionograma, estado acido-base.
b) Ecografa renal bilateral y vesical: dilatacin pielocalicial bilateral con ausencia de
orina en vejiga.
c) Ureteropielografa ascendente: nivel de obstruccin.
d) Otros:
UroR.N.M.
T.A.C. s/ contraste ev.
Estudio radioisotpico
Tratamiento:
-

En caso de obstruccin :
Colocacin de catter doble jota
Derivacin urinaria por nefrostoma
22

Extraccin de litiasis por endourologa y eventual ciruga a cielo abierto.

F OTROS:
HEMATURIA
Definicin
Es la emisin de sangre mezclada con orina.
Debe considerarse siempre como un signo indicador de una afeccin grave hasta que se demuestre
lo contrario, independientemente de su magnitud.

Clasificacin
o Macroscpica: Es un signo macroscpico y/o un sntoma que refiere el paciente.
o Microscpica: Es un signo (no sntoma). Se diagnostica mediante el anlisis de orina.
Puede o no asociarse con: a)cilindruria (eliminacin de cilindros de tipo hemticos,
creos, hialinos, etc.) en afecciones renales; b) leucocituria ( leucocitos en orina ).
Se cuantifica mediante: Recuento de ADDIS : valor significativo:

> 1.000.000 GR.


> 2.000.000 Gb.
Cilindros 0

Causas

UROLOGICAS:

LITIASIS URINARIA
INFECCIONES
NEOPLASIAS
TRAUMATISMOS
PATOLOGA INFLAMATORIA
PARASITOSIS
HEMORRAGIA EX VACUO

NO UROLOGICAS:
TRASTORNOS HEMORRAGIPAROS
TOXICO MEDICAMENTOSO
IDIOPATICAS
NEFROPATIAS
ACTIVIDAD FISICA INTENSA

Diagnstico: Signos + Sntomas Ascociados :

1.ORIENTACIN DIAGNSTICA
23

a- Anamnesis + Examen Fsico: Inspeccin gral, luego palpacin bimanual del abdomen e hipogastrio y
lumbar .Tacto rectal, evaluacin prosttica con palpacin bimanual.
b- Uroscopa: Es la observacin macroscpica, a simple vista, de la orina recin emitida contenida en un
recipiente transparente. La orina es, en condiciones normales, un producto de ultrafiltracin del plasma,
por lo tanto, debe ser lmpida, transparente, inspida, inodora, con un tinte metlico que le es especfico.

A)Alteraciones del color en la uroscopa:


-ROJA (Hematuria?)
Falsas Hematurias (carotenos)
Hematuria Verdadera. ( Sedimento Urinario: GR + )
-AMARILLO OSCURO:
Orina Concentrada (deshidratacin)
Coluria (amarronada)
-

BLANCA:
Sales minerales (Fosfaturias), piuria, quiluria

B) Piuria: Presencia de Pus en la orina ( Piocitos ). Puede ser

NOTA: Piuria Abacteriana + Orina Acida

Macroscpica
Microscpica

Pensar en TBC

C) Filamenturia: Es la presencia de filamentos en la orina ( piuria macroscpica ), stos pueden ser


+ livianos (mucosos), sobrenadantes en la uroscopa, o + pesados que sedimentan en el fondo del
recipiente, y corresponden a orinas piricas intensas.
D) Neumaturia: Es la eliminacin de gas durante la miccin ( flatulencia uretral ) por grmenes
productores de gas ( Proteus ), o por fstulas entrico-urinarias.
E) Fecaluria (presencia de materia fecal en la orina, ej.: fstula enterovesical).
F) Fosfaturia: orina alcalina
aclara con cido actico
G) Quiluria : Quilo en orina
coagula
pensar en malformaciones
- 2. ORIENTACIN TOPOGRFICA ( Clsicamente: prueba de los tres vasos)
a- Hematuria inicial
b- Hematuria terminal
c- Hematuria total

Cervicoprosttica
Vesical
Renal--Importante

3. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1. Laboratorio ( sangre, orina completa, urocultivo, recuento de ADDIS )
2. Ecografia renal bilateral y vesico-prosttica
3. Urograma excretor
4. PAP en orina
5. Uretrocistofibroscopia
24

6. T.A.C./ R.M.N.
7. Arteriografia
4. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
EN LA MUJER

DESCARTAR HEMORRAGIA GENITAL

Hemoglobinuria: Es la presencia de Hb en la orina, no se considera hematuria.


Hemouretrorragia: Es el escurrimiento de sangre a travs de la uretra sin relacin con la
miccin (lesiones uretral por debajo del esfnter estriado)
Tratamiento: EL ETIOLGICO

Algoritmo de estudio
HEMATURIA
Sedimento Urinario ( Orina Fresca )

Verdadera

Falsa ( ej: Carotenos, Coluria )

Macroscpica
Microscpica
Politraumatizado
Evaluacin hemodinmica

Rto Addis

Hematuria

Postop.urolgifca
+
descompensado
internacin

compensado
cons. ext.

compensacin hemodinmica

Proteinuria
Cilindruria

Nefrologa

U.C.F.C
Ecografia
PAP
U.E:
Normal
Control
Peridico

Patolgico
T.A.C./R.M.N.
Arteriografa, Etc. (segn causa)

RECORDAR:
25

FRENTE A UN PACIENTE CON DIAGNSTICO PRESUNTIVO DE HEMATURIA:


1 CONFIRMARLA ( Sedimento Urinario )
2 BUSCAR EL FOCO
ENDOSCOPA
ESTUDIOS POR IMGENES

INFECCIONES URINARIAS INESPECFICAS

DEFINICIN

Es la entidad patolgica producida por la colonizacin y


inespecficos en el aparato urinario.

proliferacin de grmenes patgenos

GENERALIDADES

o Incidencia:
Es mucho ms frecuente en las mujeres por la brevedad anatmica de la uretra.
Hay tres grupos etarios que desarrollan ms frecuentemente infecciones urinarias:
a - desde el nacimiento hasta los 5 aos de vida, ms frecuente en sexo masculino (malformaciones,
reflujo)
b - adolescencia y adultos jvenes. (comienzo de la vida sexual activa, sexo femenino)
c - luego de la quinta dcada de la vida, por igual en ambos sexos (trastornos obstructivos infravesicales)
o Factores predisponentes:

Malformaciones congnitas
Brevedad anatmica de la uretra femenina
Comienzo de relaciones sexuales
Cistitis de la luna de miel
Patologa obstructiva
Reflujo vesicoureteral
Instrumentacin urolgica ( Antecedente )
Inmunosupresin ( S.I.D.A, TBC, etc. )
Diabetes
Embarazo
Cuerpos extraos
Patologa litisica
Patologa tumoral

ETIOLOGA
AGENTE GRAM ( - ) HASTA QUE NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO
E. COLI ( + 90 % )

Las bacterias ms frecuentemente aisladas en las infecciones urinarias son:


- Gram negativas: E. Coli, Klebsiella, Pseudomona, Enterobacter, Citrobacter, etc.
- Gram positivas: Estafilococo, estreptococo, Etc. (mucho menos frecuentes).
26

FISIOPATOGENIA
En condiciones normales la orina debe ser estril. Las alteraciones anatmicas y/o fisiolgicas del aparato
urinario son las que condicionan su infeccin.
Las tres vas de llegada de los grmenes al aparato urinario son:
- canalicular ascendente (por mucho la ms frecuente) + 95 %
- hematgena (TBC)
- linftica
desde foco entrico

MECANISMOS BSICOS DE DEFENSA


1. INDEMNIDAD DE MUCOSA URETRAL Y VESICAL
2. BUENA URODINAMIA
Residuo Postmiccional cero
3. FACTORES ANTIBACTERIANOS LOCALES, inmunoglobulinas, osmolaridad y PH
urinarios, fagocitos, proteina de Tamm Horsfall, etc.

CLASIFICACIN
o Topogrfica:

Altas: de la unin ureterovesical hacia arriba (ej: pielonefritis)


Bajas (ej: cistitis)

o Forma de
presentacin

Agudas
Crnicas

o Fisipatolgica

No complicadas
Complicadas ( causas asociadas )

CUADRO CLNICO

1- Infecciones urinarias bajas : Cistitis Uretritis - Prostatitis


Disuria, polaquiuria, miccin imperiosa, tenesmo, hematuria, ardor miccional y/o vaginal, etc.
(mayor incidencia en el sexo femenino).
2- Infecciones urinarias altas ( Pielonefritis Aguda)
Dolor lumbar, fiebre, escalofrios, deterioro del estado gral. Puede acompaarse de sintomatologa
baja.( mujer joven gestante )
3- Pionefrosis
Es una infeccin grave asociada a una uronefrosis previa, por lo que el rin se transforma en una
bolsa de contenido purulento anulado funcionalmente .
4- Pionefritis
Es una infeccin de la corteza renal por va hemtica, generalmente por grmenes gram + ( ntrax
Renal ) (foco cutneo o faringeo), formndose una coleccin abscedada que invade la cpsula y
grasa perirrenal.
5- Perinefritis
Afeccin de la atmsfera perirrenal
Aguda
Supura
Crnica
Esclerolipomatosis
6- Pielonefritis xantogranulomatosa
Es una pielonefritis bacteriana crnica, ms frecuente en la mujer, producida por el Proteus
Mirabillis y asociado en general a litiasis pilica.
7- Papilitis necrotizante
27

Es una variedad de pielonefritis aguda bacteriana que se presenta en pacientes diabticos o


inmunocomprometidos
8- Pielonefritis Crnica
Escasa o nula sintomatologa local Riones pequeos, retrados
IRC
Urea
Creatinina
.
Hemodilisis
Anemia
Hipertensin
Trasplante

DIAGNSTICO

1- Historia clnica completa: # Anamnesis


# Examen fsico completo

Buscar Foco

Lumbar
Polo Genital

Int.
Ext.

2- Laboratorio: # Rutina completa. ( Leucocitosis, Eritrosed. Elevada )


# Orina completa: pH, Hb, Sedimento, Rto. de Addis.
# Urocultivo: bacteriologa directa, cultivo, tipificacin del germen, recuento de colonias y
antibiograma
Recuento de colonias (valores estadsticos)
- < 10.000 UFC/ml probable contaminacin.
Entre 10.000 y 100.000 UFC/ml evaluar clnica, antecedentes y germen
causante, para decidir tto ATB o no.
-> 100.000 UFC/ml infeccin significativa (Tto ATB)
3- Imgenes: # Rx directa de rbol urinario
# Ecografa
# Urograma excretor
# T.A.C. / Uro R.M.N.

Las infecciones urinarias deben ser estudiadas:


-

Siempre en los nios y en los varones de cualquier edad.


En las mujeres en caso de ser reiterativas.( diagnstico diferencial con sindrome uretral
el Urocultivo es siempre negativo.)
Gestante: tener en cuenta infeccin urinaria como causa de parto prematuro.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE RECIDIVAS:


- Recada = Si es a igual germen
- Reinfeccin = Si es a distinto germen

EVOLUCIN
INF. U. ALTA

TRATAMIENTO ADECUADO
TRATAMIENTO INADECUADO

CURA
EVOLUCIN

cronicidad
28

TORPIDA

sepsis

Las infecciones agudas con tratamiento adecuado deberan curar con restitucin ad integrum
(virulencia, inmunidad, etc.)
Las infecciones no controladas pueden evolucionar hacia a la sepsis
cuadro de extrema gravedad.
Las infecciones urinarias crnicas del aparato urinario superior pueden llevar al paciente a la
insuficiencia renal crnica, si el compromiso renal es bilateral.

TRATAMIENTO
SEGN ANTIBIOGRAMA
EVITAR INSTRUMENTACIONES EN EL PERODO AGUDO DE LAS INFECCIONES
URINARIAS BAJAS
EN LAS INF. AGUDAS NO COMPLICADAS

EN LAS COMPLICADAS

INTERNACIN

REPOSO,
HIPERHIDRATACIN,
ATB VA ORAL
TRATAR TAMBIN EL
FACTOR ASOCIADO
ATB VIA PARENTERAL

29

PROSTATITIS
La palabra prostatitis etimolgicamente significa inflamacin prosttica sin definir su etiologa, ni su
forma de presentacin.
Se reconocen dos formas clnicas.

Agudas
Crnicas

por su etiologa

Epecificas
Inespecificas

A) Prostatitis Aguda :

Etiologa bacteriana. (ESTAFILOCOCO, GRAM -). Va de llegada: fundamentalmente canalicular


para gmenes Gram y hemtica para el estafilococo.

Cuadro clnico: compromiso del estado general, fiebre en picos 39 , dolor y pesadez en la regin
perineal, trastornos miccionales (desde disuria intensa hasta retencin completa de orina), ocasional
escurrimiento hematopurulento por uretra ( uretrorragia prostatorrea )
Tacto rectal: ( TR ) prstata dolorosa, aumentada de tamao y temperatura.
Eventualmente puede presentar fluctuacin, (absceso prosttico)

Diagnostico:
o Cuadro Clnico. Examen Fsico:

TR

PROSTATA

BLANDA ( Empastada )
DOLOROSA

D.Dif. sarcoma
( excepcional )
Hiperhemia
Hemouretrorragia

o Laboratorio: cultivo y antibiograma de exudado uretral, post tacto rectal del 1 chorro
miccional.
o Diagnostico por imgenes ( ecografa, T.A.C con contraste endovenoso).
B) Prostatitis crnicas
30

Es un cuadro clnico mal definido caracterizado por pesadez perineal, disuria, polaquiuria y trastornos en
la esfera sexual y psicolgica.
Test de Stamey y Mears: que relaciona la repercusin de las prostatitis, segn: anlisis de orina
( sedimento urinario ), secrecin prosttica y espermocultivo.
Se estudia:
a) Primer chorro miccional ( cultivo )
b) chorro medio (cultivo )
Por separado
c) Cultivar, secrecin uretral post masaje prosttico.
d) Espermocultivo
Formas clnicas
a) Prostatitis crnica bacteriana
b) Prostatitis crnicas abacterianas ( Prostatosis )
b) Prostatodinia ( dolor prosttico )
Examen Fsico: Tacto Rectal: Prstata de tamao conservado o levemente disminuida, consistencia
aumentada, superficie irregular, escurrimiento uretral del contenido prosttico.
Diag. Dif. CA de
Prstata
Exmenes complementarios
Laboratorio (cultivo)
Ecografa (Litiasis prosttica)
Uretrocistofibroscopa (evaluar grado de obstruccin)
LAS INFECCIONES AGUDAS DEL POLO GENITAL EXTERNO SERN DESARROLLADAS EN EL
CAPTULO DE PATOLOGA PENOESCROTAL

31

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

DEFINICIN

Son aquellas patologas infecciosas transmitidas a travs de una relacin sexual.

A. - URETRITIS
CONSULTA DE ALTA FRECUENCIA EN LA PRACTICA UROLOGICA

CLASIFICACIN

Uretritis:

Aguda Tpica

Gonoccicas

Cronica o
No gonoccicas
(subagudas, evol.)
cronica

- Neiseria Gonorreae

1 - Clamidias
2 - Trichomona
3 - Mycoplasma
- Gardenella
- Ureaplasma

ms frecuentes
excepcionales

URETRITIS GONOCCCICA
AGENTE
GRAM ( - )
GONOCOCCO
Neisseria Gonorreae

CONTACTO INFECTANTE
PERODO DE INCUBACIN

PERODO DE ESTADO

+- 7 DIAS

SECRECIN URETRAL
+++ PURULENTA
ABUNDANTE

+- 30 DIAS
EDEMA DEL MEATO
URETRAL

INFECTANTE
DISURIA
ESTRANGURIA
SEMIERECCIN

PERODO DE
32

DECLINACIN
EXUDADO

EXAMEN

DIRECTO,

CULTIVO

ANTIB.

DEL

POR HISOPADO MATINAL PREVIA HIGIENE


TENDENCIA A CURACIN ESPONTNEA
CON ESCASO EXUDADO URETRAL RESIDUAL
( mal denominada: uretritis crnica gonococcica )
EXPRESIN DE AGENTES AGREGADOS
( FUNDAMENTALMENTE MICOPLASMA )

DIAGNSTICO:

COMPLICACIONES:

PROFILAXIS

TRATAMIENTO

YA NO HAY GONOCOCCO

ANTECEDENTE CONTACTO INFECTANTE


EXUDADO URETRAL
Purulento
EXAMEN DEL EXUDADO
Identificacin de Neisseria Gonorreae
Intracelular
PROSTATITIS / VESICULITIS
CONJUNTIVITIS ( Canal del parto) Perodo de estado
ARTRITIS GONOCOCCICA
ESTRECHEZ DE URETRA: Lesin de la submucosa: Fibrosis
ESTERILIDAD
En el hombre
Lesin cond. deferente
En la mujer
Asintomtica
Pelviperitonitis
USO DE PRESERVATIVO

SECRECIN POR URETRA


( exmen macroscpico )

LOS AGENTES:

GOTA MATINAL LMPIDA

PURULENTA

CLAMIDIA
TRICOMONA
MICOPLASMA

LIMPIDA

CLAMIDIA

MUCUPURULENTA
( Maloliente )

TRICOMONA

REQUIEREN PRUEBAS ESPECIALES


DEL LABORATORIO BACTERIOLGICO

URETRITIS GONOCOCCICA

TETRACICLINAS
DOXICICLINA

URETRITIS NO GONOCOCCICA

DOXICICLINA
ERITROMICINA

POR TRICOMONA
Afecciones
Cutneo-mucosas:

GONOCOCCO

- Sfilis primaria

chancro de inoculacin

METRONIDAZOL ORAL +
OVULOVAGINAL(Tto. Pareja
Por tiempo prolongado )
Fondo Oscuro
33

Penicilina de Depsito
- Chancro blando
- Linfogranuloma venreo
- Granuloma inguinal
- HPV ( condiloma )
- Herpes

Otras:

- S.I.D.A.

(ver cuadro)

Agente HIV

Se transmite por

Semen
Sangre

Periodo de ventana
Hasta 6 meses
( el agente no se detecta en sangre )
Perodo de incubacin
( Replicacin viral )

Diagnstico
2 Test de ELISA

+
Perodo de Estado
Linfocitos T Cd 4

Inmunodeprecin

Confirmacin por
Western Blot

Infecciones Oportunistas
Obito
- Hepatitis
biolgicos

agentes virales ( A; B; C etc. )


Formas de presentacin
Puede evolucionar hacia la
Insuficiencia Heptica

Obito

se transmite por fluidos


Aguda
Crnica
Fulminante
Trasplante

Cancer Heptico

34

Diagnstico diferencial de las Afecciones cutneo-mucosas


Enfermedad etiologa
Sfilis
Treponema
primaria
Pallidum

Chancro
blando

diagnstico
Microscopia
Optica
campo
oscuro
VDRL ctita.
FTAabs

Haemophilu Cultivo
s
Ducreyi

Granuloma Leishmania
inguinal
Donovanni

Histolgico

Linfogranu Clamidia
Cultivo
loma
Trachomatis Examen
venreo
directo
Herpes
genital

Lesin
Chancro:
ulcera
indolora
indurada
fondo
limpio
nica
ulcera
blanda
dolorosa
fondo sucio
hemorrgica
mltiples
confluentes
ulcera
indurada
indolora
inguinal
eritematosa
Pasa
inadvertida

Virus herpes Cultivo viral Vesculas


Simple tipo Frotis
de agrupadas
II
Tsanck
pequeas
dolorosas

Condiloma HPV
acuminado Papilomavirus
humano

Penoscopa
Ac TCA (1)
2)Biopsia
(histolgico)

adenopatas
duras
poco
sensibles
ganglio cap.

tratamiento
penicilina
benzatnica
2.400.000
1dosis
semanal x 4
s

observaciones
En alrgicos
Doxiciclina
200 mg/da
x 14 das

fluctuante
dolorosa
linfedema
genital
elefantiasis

Azitromicin
a 1 g V.O.
nica dosis
Eritromicina
.
2 g/da
ceftriaxona
Tetraciclina
2 g/da por
14 das

incubacin
menor que la
sfilis
fiebre
y
malestar gral.

Doxicilina
100mg
c/12 hs
x 21 das

Fiebre
Artralgias
Cefaleas
Exantemas
Estr. rectal
Cura
espontanea en
7 das salvo en
inmunodepro
midos
1) lesiones
microscpicas
2) lesin
exoftica
En recidivas
autovacunas.

no

Fluctuantes
Sensibles
Abscedadas
Confluentes
Elefantiasis
Infrecuente

1) mucosa No
blanquecina
plana
2)Verrugosa
exoftica

Aciclovir
tratamiento
local
(crema)
o
va oral.
topicaciones
1)Ac. TCA
2)Podofilino
al 25% en
acetona

complicacin:
dest. celular
estrech. rectal
fimosis

35

INFECCIONES ESPECFICAS
TBC UROGENITAL

INCIDENCIA

- Los pacientes con TBC primaria pulmonar que desarrollan enfermedad renal ascienden al 15 20%,
- Se estima a nivel mundial que la TBC genitourinaria es responsable del 14% de todas las
manifestaciones extrapulmonares.
- Tiene una prevalencia del hombre sobre la mujer de 2:1.
- TODOS LOS ORGANOS DEL APARATO URINARIO PUEDEN SER COLONIZADOS POR
LA TBC

ETIOLOGA

Micobacterium tuberculosis: + frecuente (aerobio estricto de reproduccin lenta).

Micobacterium bovis: pases subdesarrollados

Micobacterium aviarium: pacientes con SIDA.

Patogenia

Tuberculosis Primaria y Secundaria


La diferencia entre la primaria y secundaria o reactivacin depende de la multiplicacin y la diseminacin
de la infeccin.La reactivacin representa la TBC crnica con bacilos latentes que comienzan a multiplicarse en
respuesta por ejemplo a la presencia de enfermedades que disminuyen las defensas, administracin de
corticoides, tratamiento inmunosupresor, DBT o anemia.Las vas de diseminacin pueden ser:
- Hemtica para el rin.
- Canalicular: polo genital.
- Linftica: propagacin.
La TBC renal siempre es consecuencia de una colonizacin por va hematgena, y secundaria a una
infeccin primaria pulmonar (SIEMBRA MILIAR).
36

LA TBC RENAL ES HEMATICA


CANALICULAR EN LA VIA GENITAL

DESCENDENTE

SIENDO

ASCENDENTE

Es aceptado que si bien el agente llega simultaneamente a ambos riones, por distinta virulencia, terreno
predisponente, circunstancias que comprometan la inmunidad, etc., un rin puede tender a la curacin
espontnea mientras que el contralateral establece el cuadro mrbido.

TBC del Rin


Cuando los microorganismos llegan al rin, se alojan en los vasos sanguneos cercanos a los glomrulos
formando focos microscpicos caractersticos de la TBC secundaria.- Los leucocitos polimorfonucleares desaparecen de la lesin.
- Aparecen los macrfagos persistiendo una reaccin inflamatoria de bajo grado, con formacin de
granulomas consistentes en una clula gigante de Langhans rodeada por linfocitos y fibroblastos.
- La infiltracin linfoctica aumenta, se observa gran cantidad de macrfagos, muchos de ellos
transformados en clulas epiteliodes y otros como mediadores de la destruccin de los bacilos
fagocitados.Si se logra controlar la multiplicacin bacteriana, los tubrculos son reemplazados por tejido fibroso, sino
se forman nuevos tuberculomas que se fusionan y presentan un rea central de necrosis caseosa.
Todo este proceso depende de:
-

Cantidad de bacilos infectantes


Virulencia del microorganismo
Resistencia del husped

La curacin siempre es por fibrosis Segunda enfermedad, la que una vez establecida condiciona
lesiones cicatrizales las que provocan alteraciones estructurales y urodinmicas supraestenticas, con
depsito de sales de calcio, conformando lesiones claramente identificables en las Rx.
Los procesos de calcificacin masiva (Rin Mastic) raramente se observen en la actualidad.
En el rin, las lesiones agudas, pueden afectar inicialmente a una papila que se esfacelan en el sistema
colector, con la aparicin de la tpica lesin lcerocavernosa posterior a la eliminacin del caseum.
Si los mecanismos de defensa del husped reaccionan adecuadamente y controlan la infeccin aparece la
reaccin fibrosa que determina la formacin de estrecheces del sistema calicial.

TBC del Urter

Siempre representa una extensin del proceso renal (baciluria). El segmento ms frecuentemente
afectado es el de la unin ureterovesical. Su forma de presentacin tpica radiolgica es el ureter
arrosariado con gran compromiso del aparato urinario superior.
El acortamiento del ureter produce traccin de la vejiga con un signo endoscpico caractertico
ureteral en hoyo de golf.

TBC de la Vejiga
37

LA TBC ATACA AL RION Y GRITA POR LA VEJIGA


La infeccin comienza a nivel de un orificio ureteral eritematoso, inflamado y edematoso.
El urter por lo general se encuentra rgido en su tercio inferior asocindose frecuentemente a reflujo
vesicoureteral (orificio ureteral en hoyo de golf) , lesin rara de observar actualmente con la
quimioterapia.
Ocasionalmente la mucosa
vesical (Trigonitis TBC) se encuentra cubierta por granulaciones
aterciopeladas ulceradas.
La vejiga sufre las mismas lesiones ulcerativas y retrctiles semejantes a las descriptas, las que al
involucrar hasta la perivejiga, al retraerse, lleva lentamente al rgano a constituir una pequea vejiga
denominada trigonal de escasa capacidad que condicionar las manifestaciones clnicas vesicales de la
enfermedad.
Con el tratamiento actual no se asegura una recuperacin vesical suficiente que garantice la restitucin
completa de la capacidad y funcin vesical (retraccin vesical).
Frente a todo proceso inflamatorio crnico de la vejiga debe tenerse presente la posibilidad de una
TBC
CISTITIS QUE NO RESPONDE A TRATAMIENTO HABITUAL

DESCARTAR TBC

TBC del Epiddimo

Comienza gradualmente en la cola por su mayor irrigacin.


Con ms frecuencia, junto con la cistitis, el primer signo de presentacin de una TBC
genitourinario.
Afecta a hombres jvenes sexualmente activos.
La forma de presentacin habitual consiste en una tumefaccin escrotal dolorosa. Cuando la enfermedad
es ms extensa puede notarse una induracin generalizada del testculo y del epiddimo fijos a las
cubiertas escrotales y, al deferente ( arrosariado ).
La forma bilateral es poco habitual.

TBC Testicular

Generalmente es secundaria a la infeccin del epiddimo (va hematgena).


La orquitis tuberculosa es una entidad muy poco frecuente de observar en forma pura
Si la orquitis es secundaria a una lesin epididimaria, la lesin testicular responde rpidamente a la
quimioterapia luego de la reseccin quirrgica epididimaria.

Prostatitis Crnica de la TBC

Es rara y en la mayora de los casos el diagnstico es llevado a cabo por el patlogo.


En ciertos casos la enfermedad evoluciona conduciendo a la formacin de un tracto fistuloso con la piel
perineal.
La palpacin revela una prstata nodular, indolora, disminuida de tamao y fija a los planos vecinos.
Palpacin nodular + > consistencia
Diag. Dif. C/Cncer de prstata

TBC de la Uretra
38

Es muy infrecuente de observar en la actualidad. Este hecho es sorprendente si se considera que la


exposicin de la uretra a la orina infectada es prcticamente constante.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA TBC GENITOURINARIA

Polaquiuria intensa y constante que no cede con el tratamiento ATB habitual.


Hematuria macroscpica y microscpica con orina cida, piuria y abacteriana que es patognomonico
Leucocituria intensa
Una infeccin por E. Coli asociada respondedora al tratamiento ATB pero que recurre en forma reiterada,
debe inducir al urlogo a descartar una probable TBC .
No es infrecuente la forma de presentacin simulando una orquiepididimitis, que no cura y tiende a
fistulizar.
La trada clsica de astenia, prdida de peso y anorexia no es frecuente en los estados tempranos de la
enfermedad.-

FORMAS MS FRECUENTES DE PRESENTACIN:


1. CISTITIS CRNICA ABACTERIANA
Vejiga trigonal
2. ORQUIEPIDIDIMITIS CRNICA
Con tendencia a
fistulizar
3. FORMA PSEUDOTUMORAL RENAL
4. PROSTATITIS CRNICA
D/D Con Ca de Prstata

DIAGNSTICO

LA MAYOR POSIBILIDAD DE DIAGNOSTICAR TBC UROGENITAL ES PENSAR EN SU


EXISTENCIA

RECORDAR QUE LA TBC ES UNA GRAN SIMULADORA


EXAMENES DE LABORATORIO
A. Prueba de la Tuberculina
Su positividad expresada por la induracin en el lugar de la inyeccin, pone en evidencia que hubo
una infeccin preexistente pero NO informa sobre enfermedad actual.
B. Examen de Orina y laboratorio general

ORINA:

PIRICA, CIDA y ABACTERIANA

TBC
39

El 20% de las cistitis TBC presenta una sobreinfeccin agregada por GRAM ( - )
C. Bacteriologa
1. Se recomienda el cultivo de por lo menos 3 muestras de orina matutina, cada una en dos placas:
a) Un medio de cultivo de Lowenstein Jensen para aislar M. Tuberculosis, BCG y otras posibles
micobacterias no tuberculosas.
b) Un medio pirvico enriquecido con huevo y que contenga penicilina para aislar M. Bovis,
microorganismo parcialmente anaerobio que prolifera debajo de la superficie del medio de cultivo.
2. Tcnicas de polimerasa en cadena para una deteccin rpida (48hs) de la infeccin. (PCR)

NO SIEMPRE ES FCIL AISLAR AL AGENTE


D. Diagnstico por Imgenes
1. Radiografas Simples
Evaluar calcificaciones en proyeccin renal del tracto urinario superior ( Rin Mastic ).
Las calcificaciones rara vez afectan la pared vesical y las vesculas seminales. Tambin se obtienen Rx de
Trax (lesiones secuelares pulmonares ) y de columna para descartar la presencia de focos activos
concomitantes a esos niveles ( raros ).
2. Urograma Excretor
Los hallazgos imagenolgicos se relacionan con la etapa en que se encuentre la enfermedad.
Otorga informacin funcional bilateral relacionada con el estado funcional, el peristaltismo ureteral,
el grado de fibrosis, extensin de estenosis (ureter arrosariado)
La lesin renal puede manifestarse como una deformacin calicial, como un cliz fibrosado y
completamente obstrudo, como pequeas deformaciones caliciales mltiples o como una destruccin
calicial y parenquimatosa severa.
La presencia de calcificacin renal difusa debe alertar al mdico acerca de la posibilidad de una TBC. Un
rin no funcionante puede indicar un proceso tuberculoso curado con insuficiencia renal
irreversible.
El ureter puede mostrar: dilatacin proximal a una estenosis ureterovesical, fibrosis y rgidez con
estrecheces mltiples.
En el cistograma se puede encontrar una vejiga pequea y retrada o irregular, con defectos de llenado
y una configuracin asimtrica ( vejiga crispada ).
3. Ureteropielografa Retrgrada
Existen dos indicaciones para su uso:
1) Presencia de estenosis a nivel del ureter.
2) Anulacin funcional del rin.
40

En ciertos casos simultneamente a la cateterizacin ureteral (preferentemente ureterograma con cateter de


Chevassu), se puede previamente, obtener muestras de orina para cultivo y citolgico de cada rin por
separado.
4. Uretrocistosfibroscopa y Biopsia de Vejiga
Sospecha de una cistitis tuberculosa

5. Otros

Endoscopa

lesiones sospechosas
de granulomas vesicales
(si bien son infrecuentes)

BIOPSIA

ECOGRAFA
T.A.C
R.N.M. (URO/RNM)
ESTUDIO RADIOISOTOPOICO

SEGUIMIENTO

En el seguimiento de pacientes con TBC genitourinaria se debe realizar anlisis de sangre y orina cada
dos meses los primeros seis meses y luego cada tres meses hasta completar el ao.
LAS FORMAS ACTIVAS ABIERTAS

UROCULTIVOS + BACILO DE KOCH ( 10 % )

CONTROL DE TRATAMIENTO

CON 3 CULTIVOS ( - ) PARA BACILO DE


KOCH

TRATAMIENTO

Debe tener dos objetivos fundamentales:


Tratar la enfermedad TBC
Preservar en lo posible la integridad anatmica y funcional urogenital.
A. TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO
ISONIACIDA (300 mg/dia)
RIFAMPICINA (450 mg/dia)
PIRACINAMIDA (25 mg/Kg/dia)

1 LINEA

TIEMPO DE TRATAMIENTO

8 SEM.

ETAMBUTOL (25 mg/Kg/dia)


2 LINEA
ESTREPTOMICINA (1 gr/dia)
B. TRATAMIENTO QUIRURGICO
o SIEMPRE ASOCIADO A TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO Y LUEGO DE
HABER ENFRIADO EN LO POSIBLE EL PROCESO.
1- Ciruga radical:

Nefrectoma:
o Rin NO funcionante
41

o Riones abscedados que NO responden al tratamiento.


o Formas Pseudotumorales
Nefroureterectoma:
o Afectacin global de rin y vas excretoras.
Epididimectoma, Orquiectoma y Reseccin Fstula Escrotal:
o En las formas escrotales crnicas

2- Ciruga Reconstructiva:

Son cirugas, correctivas de reemplazo o ampliacin, que tienen indicacin ante las
complicaciones causadas por el proceso curativo de la enfermedad (fibrosis Segunda
Enfermedad).

Particularmente estos procedimientos nunca son efectuados sino es luego de superado el


episodio TBC.

42

SNDROME ESCROTAL AGUDO

DEFINICIN:

Cuadro caracterizado por aumento del volumen escrotal, dolor, rubor y en algunas ocasiones hipertermia
de comienzo agudo y progresivo .

CLASIFICACIN:

Segn su etiologa : Inflamatorias: Orquitis


Epididimitis - Orquitiepidimitis
Vasculares:

Torsin de cordn espermtico


Torsin de Hidtide de Morgagni
Infarto isqumico (raro)

Traumticas Lesin de cubiertas


Lesin del cordn
Lesin del cordn y / o del testculo
A- ORQUITIS:
Definicin: Inflamacin del testculo. Como nico forma de presentacin es infrecuente, en general se
asocia con proceso epididimario y/o del cordn espermtico (funiculitis)
Etiologa: Infecciones especficas:
Infecciones inespecficas:

+ frec
Fiebre urliana
- frec ( GRAM - , Chlamydia etc. )

Orquitis Urleana:
Afecta al 15-20% de los postpberes afectados por el virus de la fiebre urliana por va hematgena.
Clnica: - Tumefaccin unilateral generalmente aumento del tamao universal de la glndula (luego de la
desaparicin de la tumefaccin parotdea)
- Recurrencia del cuadro febril ( no mayor de 38 *C)
- Dolor hemiescrotal
con irradiacin inguinal y proyeccin dorsal
- Signos de inflamacin escrotal
- Hidrocele agudo
Tratamiento: Medidas generales:
43

- Reposos absoluto
- Elevacin de bolsas escrotales
- Hielo
- Analgsicos
Antiinflamatorios enzimticos.
Gammaglobulinas
- Antibiticos slo si hay sobreinfeccin bacteriana
+ 20 % DE LOS CA DE TESTCULO SE PRESENTAN COMO ORQUITIS AGUDA

Complicaciones:
- 50 % de los afectados sufren destruccin del epitelio germinal
testculo disminuido de volumen
(atrofia post fiebre urliana)
- Si la afeccin es bilateral lleva a la esterilidad. ( se preserva la funcin endocrina de la glndula )
por afectacin de la funcin secretora.
B- EPIDIDIMITIS - ORQUIEPIDIDIMITIS
Definicin: Es la inflamacin del epiddimo solo o asociado al testculo, asociacin sta muy frecuente.
Etiologa:
1)BACTERIANA
Inespecfica: via canalicular retrograda (GRAM + o -):
GONO, E. COLI, ENTEROCOCO.
Especfica: va hemtica (Bacilo Koch, sfilis, infrecuente), fistulizan.
2) TRAUMTICA O INFLAMATORIA: Congestin vascular y trastornos de la evacuacin de la
va espermtica.
Factores predisponentes:
- Infeccin urinaria preexistente
- Antecedente de Instrumentacin uretrovesical
- Prostatitis o espermatocistitis (por progresin)
- Uropata Obstructiva Infravesical
Clnica:

Tumor localizado
Epiddimo y/o compromiso testicular
Epiddimo indurado Casquete Testicular. Ndulo Epididimario (cabeza, cuerpo, cola)

Agudas:

- Tumefaccin de las cubiertas escrotal generalmente unilateral.


- Dolor de instalacin progresiva, alivia con la elevacin escrotal.
- Cuadro febril en picos (mayor de 38C)
- Hidrocele reaccional

Formas infrecuentes:

En general de etiologa
inespecfica

- Agudas abscedadas con fstula escrotal


- Crnicas : escaso dolor, compromiso sectorial sin fiebre
44

palpacin irregular (TBC, Brucelosis)


Diagnstico: - Clnico generalmente por palpacin
Diferenciar estructura comprometida
- Estudios complementarios: - Ecografa: aumento heterogneo de volumen, ndulos
- Eco doppler
diagnstico dif
pat. vascular
- Laboratorio: urocultivo, espermocultivo.

Tratamiento

mdico

quirrgico

Hielo
Reposo
Antibiticos
antiinflamatorios
Ectoma (formas crnicas o en la hiperaguda)
Vasectoma profilctica (recurrencia y bilateral)
Drenaje de coleccin purulenta

C) TORSIN DE CORDN ESPERMTICO


Generalidades
Es la interrupcin de la circulacin testicular por la oclusin aguda, completa o incompleta, del pedculo
testicular producida por una brusca rotacin del cordn testicular y del testculo sobre su propio eje.
Se presenta en varones adolescentes y adultos jvenes
Causas predisponentes:
-

Cremster (hiperactivo)
Defecto en la fijacin testicular (Gubernaculum testis, elongado o ausente)

La fijacin correcta del testculo comprende: un ligamento escrotal firme y una reflexin normal de la
tnica vaginal
Fisiopatogenia: Brusca contraccin cremasteriana ----> Torsin ---> Estrangulacin del
pedculo ---> Isquemia ----> Infarto hemorragico
Clnica: - Dolor intenso, de inicio brusco.
- Signos vegetativos acompaantes (nauseas, vmitos, sudoracin, etc.)
- Palpacin dolorosa muy difcil de efectuar. Aumento del dolor con la elevacin
escrotal (signo de Prehn positivo).
Clasificacin:
Intravaginal

+ 90 %

Supravaginal o extravaginal

- 10 %

Torsin
- Torsin aguda inicial: Hasta 6 hs de comienzo del cuadro clnico.

Tto quirrgico conservador

Diagnstico:
45

Antecedentes:
espontneo

Testculo en ascensor, criptorquidia,

Clnica: dolor intenso, comienzo brusco, no calma con la elevacin del escroto, hidrocele
reaccional, afebril, contenido escrotal elevado.
Cuadro doloroso agudo

episodios de torsin / detorsin

disminuye aproximadamente en 24 hs.

Exmenes complementarios:
- Eco Doppler: interrupcin del flujo de la arteria espermtica
- Centellograma: Ausencia o Hipocaptacin del radioisotopo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Tratamiento:
-

ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA

QUIRRGICO

Hasta las 6 hs. : Exploracin, detorsin y orquidopexia bilateral


De 6 a 12 hs.: Exploracin testicular por va escrotal urgente desrrotacin. Si recupera vitalidad:
orquidopexia bilateral. Si no recupera irrigacin: orquiectoma ms orquidopexia contralateral
Ms de 12 hs.: La oportunidad quirrgica conservadora puede ya no ser viable. Observacin y
controles peridicos u orquiectoma.
Atrofia
El testculo necrtico pierde su capacidad excrina (reproductora) pero no la endocrina (hormonal)

Ante duda diagnstica, es preferible explorar quirrgicamente una orquiepididimitis aguda que
dejar de corregir una torsin.
D - INFARTO TESTICULAR ISQUMICO (EXCEPCIONAL)
Cuadro producido por muerte del parnquima testicular por obstruccin completa de la arteria
espermtica.
Etiologa: - Ateroesclerosis - Embolia - Iatrogenia quirrgica - Tromboangeitis (enf. de Leo Buerger)
Hiperplaquetosis - Leucosis
Irrigacin supletoria:
Arteria deferencial y funicular 7% de la poblacin no las posee.
Epidemiologa: Adultos o ancianos. Muy rara.
Clnica: Similar a la torsin pero sin elevacin del testculo y algo menos intensa.
Diagnstico: Idem
Tratamiento: Orquidectoma o expectacin.
Ante la duda diagnstica y/o la no disponibilidad de mtodos de estudio complementarios para realizar el
diagnstico diferencial, es conveniente someter al paciente a una exploracin quirrgica.

46

DIAGNSTICO DIFERENCIAL (S.E.A.)

EDAD
ANTECTES

TORSIN
INFECCIOSAS
DE
CORDN
post-pberes adolescentes y
o pberes
adultos

TORSIN DE LA TUMOR
HIDTIDE

TRAUMATICA

nios

Cualquier edad

torsindestorsin
(no
constante)

inconstantes

adultos
jvenes y
mayores
No
Trauma
Revelador

dolor agudo punto


violeta en cara
anterior de
testculo

aumento de
volumen
indoloro

Aumento de
volumen, dolor,
hematoma

Normal.
En general
hiperhemia
localizada
Normal

Nodulo
hiperhemico
local

hiperirrigacin
(inconstante )

Variable

Aumento de la
captacin

sndrome
obstructivo bajo,
relaciones
sexuales,
prostatitis.
CLNICA
dolor brusco, fiebre, dolor,
no calma
inflamacin , etc.
con la
calma con la
elevacin
elevacin escrotal
escrotal
ECO DOPPLER isquemia con hiperirrigacin
hiperirrigaci global
n perifrica
CENTELLO

Ausencia de Aumento de
captacin del captacin
radioistopo

traumatismo
reciente

o GANGRENA DE FOURNIER O GANGRENA ESPONTANEA Y FULMINANTE /


GANGRENA IDIOPATICA DE PENE Y ESCROTO
Definicin: Es una fascitis necrotizante del perin que de no ser tratada adecuadamente puede llevar a la
muerte.
Incidencia:
Los pacientes diabticos, intoxicaciones crnicas, inmunodeprimidos, neurolgico severo, sonda uretral
permanente y con franco deterioro del estado general
factores predisponentes para esta
entidad.

47

Etiologa Organismos
Los ms comunes son: E. COLI Y CLOSTRIDIUM PERFRINGENS (ANAEROBIOS).
OTROS :Bacteroides y estreptococcus. Generalmente los anaerobios y GRAM .
Se pueden relacionar con patologa colorrectal .
El nmero de colonias y la virulencia del germen es un factor importantsimo en la evolucin de la
ENFERMEDAD
ESTADO INMUNOLGICO DEL PACIENTE.

Clnica:
Es un cuadro hiperagudo con gran postracin y sndrome de impregnacin txica.
Fiebre, mal estado gral, olor ftido de la lesin cutnea, inicialmente placas rojas y luego saosas con
exudado, que puede comprometer cubiertas escrotales, pene y/o perin en placas, con indemnidad del
cordn espermtico, testculo y uretra. Dolor. Enfisema subcutneo y crepitacin (Gangrena gaseosa).
Es de curso fulminante con gran compromiso de estado general el que mejora rapidamente despus de la
reseccin y debridamiento de las lesiones.
Diagnstico:
La gangrena perineoescrotal es considerada una urgencia quirrgica y el diagnstico por estudios
complementarios raramente es prioritario al debridamiento quirrgico.
Diagnstico diferencial:
Urinoma complicado, lesiones uretro-cutneas, fstulas, etc.
Tratamiento:
MEDICO:

Medidas generales
ATB (cobertura de gram y anaerobios)
Hidratacin parenteral

QUIRRGICO:

Desbridamiento de tejido necrtico


Derivacin urinaria suprapbica (eventual)

48

ESTERILIDAD MASCULINA
Definicin
Es la incapacidad de una pareja para lograr fecundar un vulo ( luego de un ao de intentarlo sin xito).
Incidencia
Alrededor del 15 % de las parejas presentan algn tipo de esterilidad.
CAUSAS:

FEMENINA
MASCULINA
MIXTA

50 %
30 %
20 %

Debe realizarse la consulta simultnea tanto al gineclogo como al urlogo.


ES MS FCIL COMENZAR EL ESTUDIO DE LA PAREJA
POR DESCARTAR CAUSA MASCULINA

ESPERMOGRAMA

Clasificacin
- Primaria : Son aquellas pareja que nunca lograron una gestacin.
- Secundaria : Son aquellas parejas que luego de algn embarazo llegado o no a trmino consultan por la
imposibilidad de lograr una nueva fecundacin.
Clasificacin etiolgica:
A) Alteraciones en la produccin de espermatozoides
1) Alteraciones testiculares primitivas (Disgenesia gonadales (Klinefelter ), Eunucoidismo,
Alteraciones espermticas)
2) Alteraciones endcrinas: (Hipogonadismo hipofisario, hipotiroidismo, etc.)
3)Alteraciones genticas: (XXY Kinefelter, XXXY, XYY, etc.)
4)Alteraciones del desarrollo: (Criptorqudia)
5) Alteraciones en la nutricin
6) Intoxicaciones y enfermedades profesionales (Insecticidas, Herbicidas, etc.)
7) Enfermedades infecciosas ( Orquitis, etc.)
49

8) Afecciones hepticas
9) Trastornos vasculares ( Varicocele, lesiones arteriales espermticas,)
B) Alteraciones en el transporte: Factor obstructivo
1) Congnitas (fibrosis qustica)
2) Infecciosas (TBC)
3) Traumticas
4) Distrficas
C) Alteraciones en la secrecin de glndulas anexas
1) Secretorias
2) Inflamatorias
D) Alteraciones en la eyaculacin y en la inseminacin
1) Eyaculacin desviada (hipospadias severas)
2) Eyaculacin retrgrada
3) Eyaculacin precoz
4) Aneyaculacin

Diagnstico

1- Antecedentes
Entre los antecedentes que debemos investigar al interrogar a un hombre que consulta por esterilidad son:
Antecedentes Familiares (Consanguinidad con la pareja, Tuberculosis, etc. )
Fiebre Urleana, con o sin orquitis y pre o postpber, Tuberculosis, alergias, trastornos digestivos,
vasculares, consumo de drogas, alcohol, tabaco, medicacin en forma habitual, tratamientos hormonales
y/o quirrgicos
Criptorqudea y edad del descenso testicular, orquitis, epididimitis, fimosis, trastornos urinarios en
general. Eyaculacin precoz o rpida, disfuncin erctil, trastornos de relacin con la pareja, etc.
Antecedentes de quimio o radioterapia y antecedentes quirurgicos.
2- Examen Fsico
Como todo acto mdico debe ser completo, minucioso y realizado por personal idneo. En estos pacientes
vamos a hacer hincapi en el sector genitourinario:
- Observacin de malformaciones: hipospadias, epispadias, pene corvo, etc.
- Palpacin escrotal: Testiculos ausentes, hipotrofia, masas testiculares, varicocele, epiddimos, deferentes,
etc.
- Palpacin peneana: cuerda ventral, placas de La Peyronie, etc.
- Tacto rectal ( cuando corresponda ): signos de prostatitis, etc.
- Otros: Ginecomastia, observacin de caracteres sexuales secundarios (distribucin de
vello corporal, distribucin de la grasa, etc.)
3- Examenes complementarios
1- Espermograma:

Es el estudio primario para el diagnstico y seguimiento del paciente estril.


Toma de muestra:
50

Es necesario de 3 a 5 das de abstinencia sexual previa al estudio.


No debe transcurrir ms de una hora entre la obtencion de la muestra ( ya sea por masturbacin o con
profilctico especial ) y el analisis de la misma en el laboratorio.

Espermograma Normal
Valores mnimos para ser considerado Normal
Volumen
Aspecto macroscpico
pH
Recuento

2 a 6 ml
Blanco grisceo, gelatinoso.
> 7,5
>20.000.000/ml
<= 600.000.000 M
Motilidad
> 50 %
A (traslativos rpidos) 25 % o A + B = 50 %
B (traslativos lentos)
C (mviles in situ)
D ( inmviles )
Morfologa
Normales
segn la OMS
>30 %
segn Kruger
>14%
Fructosa
200 - 400 mg %
Test de eosina ( Necrosados)
< 10 %
Test inmunolgicos directos e indirectos.
Espermocultivo.

Anormalidades del espermograma

Aspermia: Falta de eyaculado.


Hipospermia: Eyaculado escaso.
Azoospermia: Ausencia de espermatozoides en el eyaculado.
Criptozoospermia: Hallazgo de muy escasos espermatozoides en el centrifugado.
Necrozoospermia: Presencia de espermatozoides muertos en el eyaculado.
Oligozoospermia: Disminucin del nmero de espermatozoides.
Astenozoospermia: Escasa movilidad de los espermatozoides.
Teratozoospermia: Aumento del nmero de espermatozoides anormales.
Hemospermia: Presencia de sangre en el eyaculado.

Estudios de la capacidad fecundante:


Se denomina capacidad fecundante a la capacidad del zooide para sortear la barrera que le impone el
ovocito para su penetracin al mismo.
- Stress test (Most)
- Test de hemizona
- Test del Hamster (SPA)
- Pisum satibum
- Etc.
2- Estudio endocrinolgico:

51

Se deben determinar los dosajes de todas las hormonmas intervinientes en el eje hipotlamo - hipfiso gonadal (testosterona, dihidrotestosterona, FSH, LH, GNRH),y otras hormonas como: Estrgenos,
prolactina, etc.
-

3- Estudios genticos
Genotipo (cariotipo)
PCR ( Ej. Enf. Fibrosis Qustica, Enf. Del Cromosoma y ( en azoospermia obstructiva ) )

Tratamiento

Depender de la causa etiolgica


-

Mejoramiento de hbitos de alimentacin


Tratamientos hormonales (Ej FSH reconvinante )
Correccin quirrgica de patologa orgnica ( Ej. Varicocelectoma )

Tratamiento de enfermedades infecciosas (Ej. Epididimitis Prostatitis)

Correccin de trastornos psicgenos En los casos en que la fecundacin no pueda realizarse por va
natural (coito), an despus de haber realizado los tratamientos pertinentes, se intentar lograr el embarazo
por diversas tcnicas artificiales ( Inseminacin artificial, Fecundacin in vitro, ICSI, etc.)

52

DISFUNCIN SEXUAL ERCTIL

Definicin

Es la incapacidad, total o parcial, de obtener y mantener erecciones con rigidez peneana suficiente para
permitir un coito satisfactorio para la pareja.
Fisiologa de la ereccin
La transformacin de un pene en estado flccido en erecto se inicia con la relajacin de la musculatura lisa
de sus trabculas seguidas por un aumento del flujo arterial peneano.
Existe un aumento paulatino del volumen peneano, en un comienzo coincidente con el llenado de los
sinusoides sin aumento considerable de la presin intracavernosa ( fase isobara). Cuando el volumen
peneano llega a su mximo, se produce un consiguiente aumento de la presin intracavernosa, la cual es
acrecentada por la puesta en marcha del mecanismos veno-oclusivos (elongacin y compresin venosa)
logrando la rigidez suficiente para la penetracin.
Este mecanismo esta regulado por un sistema no adrenergico-no colinrgico.
Clasificacin
Segn su fisiopatologa se pueden clasificar en:
1) Psicgena
2) neurognica
3) arteriognica
4) venognica
5) hormonal
6) Por alteracin del tejido erctil ( Ej. Enf. Peyronie )
7) Por envejecimiento, enfermedades sistmicas

Diagnstico

Se debe incluir al paciente en un protocolo de estudio y seguimiento :


- Protocolo
A- Fase informativa:
Se debe explicar al paciente las posibles causas, las pruebas que deber realizar para el diagnstico y los
eventuales tratamientos .
B- Historia clnica
53

Es fundamental que sea meticulosa, concreta y completa.


- Tiempo de evolucin, forma de presentacin, si es primaria o secundaria, si coincidi con alguna
patologa clnica, quirrgica, traumtica, psicolgica, familiar, etc..
- Grado de tumescencia y rigidez, erecciones matinales, masturbacin, etc.
Se debe indagar : patologa vascular (calambres, parestesias, HTA, claudicacin intermitente, etc.),
antecedentes neurolgicos, endocrinos (DBT), urolgicos (ETS, enfermedades prostticas, enf. de la
Peyronie, etc.), traumatismos, cirugas, alteraciones en el sueo, tabes, relacin con la pareja, desvos
sexuales, etc.

Medicacin habitual del paciente (ansiolticos, betabloqueantes, antiprostticos, etc.).


Examen fsico: abdomen, pelvis, genitales y caracteres sexuales secundarios. Se deben evaluar los reflejos
bulbocavernosos, y todo paciente mayor de 45 aos debe realizar un chequeo prosttico completo.
C- Laboratorio
Se solicita rutina y perfil hormonal (Prolactina, estradiol, testosterona total, libre, y biodisponible, etc.)
D- Estudios complementarios:
1) Test de tumescencia peneana nocturna: mide los incrementos de dimetro y rigidez de la base y del
surco peneano durante la noche. Registra calidad y cantidad de erecciones.
2) Test de inyeccin intracavernosa de drogas vasoactivas ( D.V.A. ): evala la indemnidad del
mecanismo corporo-venopclusivo.
3) Eco doppler peneano (con D.V.A.): evala y grafica la circulacin peneana.
4) Cavernosometria dinmica (con D.V.A. ): Evalua las presiones intracavernosas.
5) Cavernosografa (con D.V.A.): Evalua , con un material de contraste, el mecanismo venoclusivo y la
anatomia intracavernosa.
6) Farmaco-arteriografa: Registra el mapa vascular peneano.
7) Estudios neurolgicos: Evaluan la indemnidad de la inervacin peneana
8) Otros estudios: Biopsia de cuerpos cavernosos y RNM y test de radioisotopos.
Tratamiento:
Para el tratamiento de los pacientes con DSE se cuenta con una vasta gama de opciones que van desde los
tratamientos psicolgicos, hasta los quirrgicos.
Drogas vasoactivas:
Papaverina: inhibidor no selectivo de las fosfodiesterasas. Administracin en inyeccin intracavernosa
Fentolamina: Antagonista selectivo alfa 2 adrenrgico. Generalmente se utiliza asociada a otras drogas
vasoactivas y no presenta efecto secundarios de importancia.
Prostaglandina E1: favorece la acumulacin de AMPc intracelular con la consiguiente relajacin del
msculo liso. Su va de administracin puede ser como inyeccin intracavernosa o como supositorio
intrauretral.
Tratamiento oral:

54

Yohimbina: Antagoista alfa 2 adrenrgico con accin local y general. Su efectividad es limitada en la DSE
orgnica pero se demostr buena respuesta en la DSE psicgena.
Trazodona: Antidepresivo no triciclico, aumenta la libido y las erecciones mediante accin bloqueante alfa
adrenrgica
Sildenafil: Inhibidor selectivo de la 5fosfodieterasa promueve la acumulacin de GMPc y la consiguiente
relajacin del msculo liso arterial. Debe producirse un estimulo para la generacin de GMPc ya que solo
evita su degradacin sin favorecer su produccin.
Apomorfina: droga de efecto central .

Tratamiento hormonal:
Los derivados de la testosterona se han utilizado de manera intensiva a pesar de su escaso resultado (salvo
en los casos de dficit hormonal
Disminucin de Lbido).
Aparatos de vacio:
Dispositivo externo que consiste en colocar el pene dentro de un cilindro, que crea presin negativa, lo
que lleva a un llenado brusco de los cuerpos cavernosos, y por ende la ereccin. Se deja caer una
bandeleta elstica en la base que deja atrapada la sangre en el pene, se retira el dispositivo. Para volver a la
flacidez se afloja la bandeleta de la base.
Tratamiento quirrgico:
Ciruga vascular: Estn indicadas solo en casos demostrados de falla del mecanismo corporovenooclusivo y alteraciones arteriales en ciertos lugares. Los resultados son muy errticos.
Prtesis peneanas: Existen diversos modelos que comprenden desde las rgidas hasta las ms modernas
que son hidrulicas pudiendo pasar de un estado flccido a un pene erecto activando un simple mecanismo
hidrulico.

55

PATOLOGA PENOESCROTAL

VARICOCELE

Definicin
Es la dilatacin varicosa de los paquetes venosos del cordn espermtico, ms especficamente del
plexo venoso pampiniforme anterior (varicocele) el que tambin puede definirse como Insuficiencia
Venosa Espermtica (IVE).
Incidencia
Es comn en la pubertad y en los adultos jvenes, con una incidencia de hasta el 10 %.
El lado que se afecta ms a menudo es el izquierdo. Se explica porque la vena espermtica izquierda
desemboca en ngulo recto en la vena renal del mismo lado. En cambio la derecha desemboca en ngulo
oblicuo en la vena cava. Este forma de drenaje puede condicionar insuficiencia venosa del plexo
pampiniforme.
Etiologa
El varicocele puede ser:
- primario (por IVE debida a la caracterstica venosas antes mencionada)
- secundario: Por la compresin u obstruccin venosa producida por: trombos neoplsicos, tumores
abdominales, etc.
Clnica
El examen fisico revelar la patologa y su magnitud, con el paciente acostado y luego de pie, con
maniobra de valsalva, debe examinarse el escroto y ambos cordones inguinales.
Se clasifica segn su magnitud en:
-Varicocele Grado I: pequeo, palpable slo con maniobra de valsalva
-Varicocele Grado II: moderado, palpable.
-Varicocele Grado III: voluminoso y visible, con reflujo venoso manifiesto.
Exmenes Complementarios:
Ecografa
- ECO doppler de cordn espermtico
56

Espermograma

Complicaciones del varicocele


No siempre deber tratrse, sin embargo, el compromiso vascular puede llevar a la hipotrofia testicular
(hipoxia por estasis venosa).
El varicocele se asocia con esterilidad, es frecuente el hallazgo de alteraciones en el espermograma, en
especial en la cantidad y motilidad de los espermatozoides y es aqu donde se encuentra la indicacin
quirrgica de su correccin.
Por lo tanto se sugiere, en los pacientes con infertilidad 1 2 y varicocele con alteraciones del
espermograma, la indicacin quirrgica en 1 instancia y, luego de 6 meses, si no recupera la calidad del
espermograma, continuar el estudio.
NO TODO PACIENTE PORTADOR DE UN VARICOCELE TIENE ALTERACION EN LA CALIDAD
DE SU SEMEN

HIDROCELE

Definicin
Lquido de aspecto citrino contenido entre las hojas parietal y visceral de la vaginal testicular,
como consecuencia hay un aumento del volumen de uno o ambos hemiescrotos.
Etiologa
El hidrocele puede ser:
- Idioptico
- Congnito: por persistencia del conducto peritoneo-vaginal, acompaado habitualmente
por una hernia inguino-escrotal;
- Adquirido o reaccional
- Otras:
Los tumores de testculo y el mesotelioma de la vaginal pueden ser causa de
hidrocele o hematocele (contenido sanguneo).
Posoperatorio alejado de hernioplastas ingunales y varicocelectomas. (hidrocele de
causa quirrgica).
Clnica
- Aumento de volumen escrotal, uni o bilateral, con sensacin de aumento de peso de ese
hemiescroto.
- Tumoracin indolora de lento crecimiento.
- Siempre es regular, renitente cuando se trata de un hidrocele puro.
- Transilumina cuando se le acerca una fuente de luz por detrs al hemiescroto afectado
(transiluminacin positiva).

Estudios Complementarios
- Ecografa escrotal y testicular bilateral
Tratamiento
- Quirrgico: Evacuacin de lquido con eversin de la tnica vaginal.

FIMOSIS

Definicin
57

Es la estenosis del anillo prepucial, que imposibilita el libre desplazamiento del prepucio sobre el
glande.
Etiologa
Es una entidad congnita o adquirida.
La causa mas comn en el adquirido es el proceso inflamatorio crnico a raz de infecciones
(balanopostitis a repeticin). Balanopostitis Xertica Obliterante.
Es muy comn en adultos diabticos.
Puede presentarse a cualquier edad.
Asociacin a adherencias balanoprepuciales.
Clnica
La fimosis llega a imposibilitar por completo la exposicin balnica en la forma puntiforme, pudiendo
entorpecer la normal penetracin peneana por dolor e inextensibilidad. Y si la permite, puede
condicionar la aparicin de Parafimosis. Favorece las balanopostitis ( crculo vicioso ) y se relaciona
como factor predisponente del Ca de Pene. Cuando el anillo es muy estrecho puede obstruir y an
imposibilitar la miccin, es el caso de la llamada fimosis puntiforme, pudiendo llevar en casos extremos
a la retencin aguda de orina.
Tratamiento
NO intentar dilataciones prepuciales manuales.
Explorar las lesiones que puede ocultar las fimosis.
Quirrgico: POSTIOPLASTIA

PARAFIMOSIS

- Definicin: Es la imposibilidad de regresar el prepucio a su posicin normal, una vez que se ha retrado
detrs del glande a causa de la presencia de un anillo fimtico. Es una complicacin aguda de la fimosis.
- Clnica: Edema por congestin venosa y linftica con aumento de volumen del glande que empeora an
mas el cuadro. Hay estrangulacin y necrosis, por posterior compromiso arterial, si se deja a su natural
evolucin. Constituye una urgencia urolgica.
- Tratamiento: En agudo: rebatir el prepucio hacia delante con maniobras descongestivas (de no ser
posible se realiza seccin en cara dorsal del prepucio = postotoma)
Posterior al episodio agudo: POSTIOPLASTIA.

PRIAPISMO

Definicin:
Es un trastorno caracterizado por ereccin prolongada sin relacin con el estado de excitacin, ni con
el deseo sexual del paciente. Suele ser dolorosa.

Clasificacin:

Se clasifica en :
- Priapismo de bajo flujo ( de etiologa venosa )
- Priapismo de alto flujo ( de etiologa arterial fstula arterio venosa )

Etiologa:
- Bajo flujo: producida por la inyeccin de drogas vasoactivas intracavernosas para el
tratamiento de la disfuncin erctil. Enfermedades hematolgicas (leucemia, drepanocitosis,
policitemia vera), que cursan con hiperviscocidad de la sangre, y con compresiones extrnsecas
58

al retorno venoso (tumores, adenomegalias ). Tambn se describen priapismo de bajo flujo en


importantes infecciones plvicas.
Tratamiento:
1) Drenaje y lavado de cuerpos cavernosos
2) Efedrina intracavernosa
3) Ante fracaso: shunt caverno-esponjoso
-

Alto flujo: traumtica, o por produccin de fstula arterio-cavernosa (infrecuente)


Tratamiento:
1) Embolizacin de fstula
DEBE SER CONSIDERADO COMO UNA URGENCIA UROLGICA

Cuadro clnico

El paciente suele presentar antecedentes de varias horas de ereccin dolorosa en el caso del priapismo de
bajo flujo e indolora o ligeramente sensible en el caso del de alto flujo.
El glande y el cuerpo esponjoso no estn afectados por el proceso.
Los cuerpos cavernosos estn tensos, congestionados y sensibles a la palpacin.
Si el proceso contina varios das se produce edema, fibrosis y finalmente disfuncin erctil permanente.

Complicaciones

Librado a su natural evolucin y an con tratamiento adecuado el priapismo causa fibrosis cavernosa ms
severa cuanto ms prolongado fue el proceso, de all la importancia del tratamiento precoz.
La consecuencia ms importante es la disfuncin erctil cuyo tratamiento suele ser protsico.

ENFERMEDAD DE PEYRONIE (INDURACIN PLSTICA DE LOS CUERPOS


CAVERNOSOS )

Definicin
Enfermedad que afecta a hombres de edad madura entre la tercera y cuarta dcada de la vida, de
etiologa idioptica y se caracteriza por la formacin de una placa fibrosa que afecta la tnica albugnea,
en ocasiones mltiples y calcificadas, pudiendo producir curvatura o deformacin del pene (dificultad en
la penetracin), erecciones dolorosas y eventual disfuncin erctil. La etiologa es desconocida, la teora
ms aceptada en la actualidad es la de microtraumatismos reiterados.

Cuadro clnico
- Exmen Fsico
El pene revela una placa fibrosa densa, palpable, de tamao variable. La deformacin se evidencia
con el pene en ereccin.
- Exmenes complementarios
Rx de pene (con placas de mamografa): calcificaciones (inconstantes)
Eco de pene: se observa una placa densa heterognea hiperecognica.
-

- Diagnstico diferencial:
Pene corvo congnito
59

Placas trombosis de las venas peneanas


- Tratamiento
Mdico: antiinflamatorios, vitamina E, lser, radiofrecuancia.
Contener al paciente
Quirrgico: reseccin de la placa (controvertido)

PATOLOGA URETRAL
o Estenosis Uretral
Definicin:
Es la disminucin segmentaria del calibre uretral causada por estrechamientos fibrosos de tejido conectivo
denso (cicatrizal) que causan restriccin del flujo de orina.
Clasificacin:
o Congnitas (raras)
o Adquiridas
1. Traumaticas (la ms frecuente)
- Por trauma interno: instrumentacin, uso prolongado de sonda, etc.
- Por trauma externo: Seccin total o parcial con fibrosis secuelar (fracturas de pelvis y
cada a horcajadas)
2. Infecciosas: Uretritis (goncocccica)
Cuadro Clnico
Disuria total y de comienzo insidioso
Disminucin del calibre del chorro miccional
Chorro miccional bifurcado
Goteo postmiccional
Sntomas relacionados con obstruccin infravesical
Sntomas relacionados con infeccin del tracto urinario
R.A.O.

R.A.O.

ESTENOSIS INFRANQUEABLE

CISTOSTOMIA

Exmenes complementarios

- Urocultivo: Importante descartar infeccin urinaria.


- Uroflujometra: Disminucin del flujo miccional, con curva plana, en meseta, en la grfica.
- Uretrocistografa retrgrada y miccional. Mostrar la localizacin, extensin y calibre de la estrechez,
como as tambin la dilatacin de la uretra proximal y patologas asociadas.
60

- Uretroscopa permite la observacin directa del extremo distal de la estrechez. Es posible franquear con
el cistoscopio las estrecheces menos severas, procediendo posteriormente a su dilatacin temporaria.

Diagnsticos diferenciales:
Con otras causas de obstruccin infravesical
Cncer de uretra
Evolucin
La obstruccin prolongada y grave puede generar disfuncin de la unin vesicoureteral y causar
reflujo, uronefrosis e insuficiencia renal. Tambin es causa de infecciones severas del tracto urinario
(epidididmitis, prostatitis, periuretritis, pielonefritis). En infecciones graves pueden producirse fstulas
uretrales y abscesos.

Pronstico: Son inestables

1.
2.
3.

Tratamiento
Dilataciones uretrales
Uretrotoma interna ( endoscpica )
Plsticas Uretrales Abiertas en uno o dos tiempos. Pretenden ser la solucin del problema
(evolucin incierta ).

Recidivantes.

61

TRAUMATISMOS UROLOGICOS

GENERALIDADES

El 10% de los traumatismos que se presentan en una guardia mdica corresponden a lesiones
genitourinarias de diferentes grados, por lo que en todo paciente politraumatizado se deben sospechar dichas
lesiones.
Frecuentemente requiere tratamiento quirrgica.

1.
2.
3.

FRECUENCIA:
ACCIDENTOLOGA VIAL
IATROGENIA
HERIDAS DE ARMAS BLANCA Y/O FUEGO

Ms frecuente en hombres que en mujeres (70% a 30%) siendo el paciente joven (15 a 40 aos) el mas
expuesto.(relacionados con accidente de trabajo).
Etiologa y mecanismo de lesin:
Se pueden clasificar en:
Traumatismos abiertos o penetrantes (heridas): son producidos por elementos cortantes / punzantes o por
un proyectil. En este tipo de heridas se produce una solucin de continuidad entre la piel y los tejidos, siendo
por esa brecha, por donde el rgano se lesiona.
Traumatismos cerrados (contusiones): Son producidos por la accin directa de un agente traumatizante
sobre la regin anatmica, o por un fenmeno indirecto o de contragolpe (cada de altura o desaceleracin
brusca.)
TRAUMATISMOS RENALES
Causas predisponentes: Riones con patolgicas previas ( Uronefrosis, quistes, tumores, etc ) se lesionan
con mayor facilidad.
62

TENER PRESENTE COMO FACTOR ETIOLGICO


RELACIN DE LA 12 COSTILLA CON CARA POSTERIOR DEL RION

Clasificacin
ABIERTAS
Heridas con solucin de continuidad por arma blanca, cortante o punzante , heridas de bala
CERRADAS ( contusiones, sin solucin de continuidad)

Segn la gravedad:

Traumatismo Directo o indirecto


(desaceleracin brusca, contragolpe)

Menores o Mayores:
Contusin Renal (Hematuria, hematoma parenquimatoso)
Hematomas subcapsulares leves
(sin repercusin hemodinmica)

a) Menores
b) Mayores
(grandes hematomas
retroperitoneales)

Ruptura renal ( Con o sin compromiso capsular )


Hematoma perirrenal o subcapsular severo
Lesin de la va excretora ( urinoma, hematuria )
Estallido renal
Ruptura hiliar

Clnica:
Depender si la extensin de la lesin compromete:
Signos locales:

Hematomas o equimosis en flanco.


Hematuria Leve o Franca
Urinoma
Hematoma Retroperitoneal

Parnquima
Va Excretora
Pedculo
Combinada

Signos peritoneales: Reaccin peritoneal, Ileo, sangre libre en cavidad abdominal (Puncin)
(Recordar que el uroperitoneo es de manifestacin tarda)
Signos generales

Hipotensin.
Shock.

Signos y Sntomas:

Hematuria macroscpica / microscpica


Dolor en flancos y/o abdomen
Clico renal por migracin de cogulos

Exmenes:
Laboratorio: Macro / Microhematuria
63

Descenso del hematocrito. Ascenso urea y creatinina ( tardias )


Imgenes:
Rx directa de rbol urinario:
U. excretor:

Fracturas costales y/o vrtebras


Borramiento de nefrograma y psoas (por ocupacin del retroperitoneo)
Alteracin de la silueta renal .Escape del medio de contraste.
Rin excluido.

ECO Y TAC (sin y con contraste)

Ecografa

PRINCIPALES MTODOS DIAGNSTICOS

1) Evaluar rin contralateral:


2) Coleccin : Hematoma perirrenal, Urinoma
3) Estructura del rin afectado

T.A.C.con contraste E.V.:


Permite presumir en el retroperitoneo desde pequeo hematoma subcapsular hasta el
estallido renal, colecciones retroperitoneales, funcin y morfologa renal contralateral .
Evaluar rganos intracavitarios (descartar lesiones de rganos asociadas)
Estudio de primera eleccin en un paciente politraumatizado hemodinmicamente
estable.
Arteriografa: Lesiones vasculares
Identificacion de foco de hemorragia.

Tratamiento (en relacin a la magnitud de la lesin):


1 ) Descompensacin hemodinmica
1 compensar
2 ) Evaluar magnitud de la agresin
( ECO/TAC )
3 ) Contusiones y pequeos hematomas
seguimiento y expectativa armada
4 ) Grandes hematomas, lesin del pedculo, va excretora, estallido renal
Exploracin
Quirrgica
( va anterior )
Nefrectoma

Ciruga
Conservadora

Complicaciones:
Inmediatas :

Hemorragia y shock pre y post operatorio.


Tromboembolismo pulmonar
Sepsis

Tardas:

Encarcelamiento Renal
Fstulas arterio - venosas
Hidronefrosis

HTA
64

Fstulas urinarias
En todos los casos se deber realizar seguimiento del paciente para evaluar funcin renal y eventual
desarrollo de complicaciones tardas.
TRAUMATISMOS URETERALES
El ureter es un rgano que se encuentra protegido dentro del retroperitoneo, por lo tanto, su lesin, en
accidentologa es infrecuente, adems no cuenta con relaciones seas como es el caso del rin, que pudieran
lesionarlo, en casos de traumatismo.
Lesiones ms frecuentes

origen iatrognico (quirrgico - 75 %.)

Clasificacin
1) Segn el sitio de la lesin

Superiores
Medias
Inferiores

2) Segn la magnitud de la lesin

Totales
Parciales

3) Segn el tipo de lesin:


(Infrecuentes)

(tercio superior)
(tercio medio)
(tercio inferior).

Contusiones ( contragolpe )
Heridas ( proyectil, iatrognicos )

Debe evaluarse siempre la presencia de lesiones concomitantes.


Etiologa
FRECUENCIA:
A IATROGENIA
B ACCIDENTOLOGA DE LA VIDA CIVIL
C HERIDAS DE ARMAS BLANCA Y/O FUEGO

La histerectoma
Perforacin Quirrgica
Fistula

Primera causa de lesin iatrognica


Obstruccin ( punto de sutura )
Dolor sordo dorsolumbar
Clico

La causa iatrognica que sigue en frecuencia son los procedimientos endourolgicos ureterales. (Ureter
inferior y medio)
Ante la sospecha de lesin accidental del ureter
Descartar Urinoma (intra o extra
peritoneal )
65

Sintomatologa General:
Dolor renal sordo, Fiebre, Sepsis, Hematuria, Fstula urinaria o Anuria (lesin ureteral bilateral o en
paciente monorreno.) Lesiones tardas: Uronefrosis o Rin excluido.

Las lesiones ureterales se diagnostican mediante: ureterograma retrgrado.

Lesin confirmada

colocacin de cateter doble jota

de no ser posible, reparacin quirrgica

El urograma excretor y el ureterograma retrgrado son los exmenes que ofrecen mejor posibilidad de
diagnostico (extravasacin del material de contraste, zonas estenticas, stop, etc. ).
La Ecografa
uronefrosis y/o urinoma.
La TAC muestra lesiones renales asociadas y ante extravasaciones sospechadas pero no confirmadas en el
urograma es de gran utilidad.
Diagnostico diferencial
PRESUMIR LA LESIN EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGA ABDOMINO-PELVIANA
COMPLICADA

Tratamiento:
1 ) Sospechada Su existencia

Ureterograma retrgrado

2 ) Evaluar localizacin y extensin de la lesin

Colocacin de cateter doble jota.


Seguimiento y expectativa armada

3 ) Imposibilidad de su colocacin o lesion extensa


reparadora

Exploracin Quirrgica
( va anterior)
Anastomosis Termino-terminal
Reimplante/antirreflujo

Complicaciones:
Estenosis Anulacin funcional renal
Fstulas ureterocutneas/ureterovaginales

66

TRAUMATISMOS VESICALES
La vejiga es un rgano que se encuentra protegido por la pelvis osea, aponeurosis y masas musculares
pelvianas, sin embargo las fracturas de la caja pelviana se convierten en la primera causa de lesin.
1 magnitud del traumatismo,
2 estado de replesin vesical
3 asociacin con otras lesiones traumticas
ACCIDENTE VIAL
POLITRAUMATIZADO

Permiten presumir la gravedad del cuadro

Paciente
ALCOHOLIZADO
( vejiga ocupada )

ANURIA

Pensar en

LESIN
VESICAL
SEVERA

Clasificacin
A) Lesiones penetrantes o Heridas ( bala y arma blanca.)
B) Lesiones no penetrantes o Contusiones
a) intraperitoneal: Diuresis Cero Cateterismo uretral - Orina
- Cero .
Roturas Vesicales
b) Extraperitoneal: Hipogastrio Empastado, Pseudo Globo Vesical
a) y b)

Diagnostico:
Signos y sntomas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Antecedente de traumatismo abdominopelviano


Dolor y empastamiento Hipogstrico ( Ruptura extraperitoneal)
Anuria. ( Lesin grave intra o extraperitoneal con extravasacin de orina)
Peritonismo ( ruptura intraperitoneal, evolucin solapada)
Hematuria macro y microscpica
Hemouretrorragia : Lesin uretral asociada .
Shock ( hematomas pelvianos asociados a lesin sea)
Fiebre, Sepsis ( por urinoma)
Descartar lesiones seas y asociadas

Exmenes:
RX directa de rbol urinario ( Borramiento del Psoas, fractura de pelvis, cuerpos extraos, proyectiles).
Urograma excretor:

Evaluacin del aparato urinario superior. Cistagrama impresiso


Difusin del medio de contraste en hipogastrio por extravasacin

Uretrocistografa
Retrgrada

> o < Extravasacin del medio de contraste


Irregularidad de bordes y asimetras vesicales.

CISTOGRAFA POR RELLENO


TAC con contraste :

CONFIRMA EXISTENCIA DE LESIN

De similar utilidad + Existencia de: Lesines seas y de vsceras asociadas


+ Urinoma +Hematomas Pelvianos
67

Tratamiento
Pequea lesin vesical

sonda uretral permanente abierta

Por 1 a 2 semanas.

FRENTE A LESIONES VESICALES EXTENSAS (intra o extraperitoneales): SE IMPONE LA


EXPLORACIN
QUIRRGICA,
CONJUNTAMENTE
CON
TRAUMATLOGO
SI
CORRESPONDIERA: REMOCIN DE TEJIDOS NECRTICOS Y HEMATOMAS, REPARACIN
PLSTICA, DERIVACIN URINARIA.

Complicaciones:
Fibrosis
Retraccin Vesical
Reflujos
Infeccin
TRAUMATISMOS DE URETRA
Lesiones ms comunes en hombres que en mujeres, por la longitud de la uretra masculina y por el tipo de
actividad. Los traumatismos tpicos son: cada de horcajadas, fractura pelviana e iatrognicas (colocacin de
sondas y procedimientos endoscpicos). En las mujeres se pueden asociar a lesiones vaginales y fracturas de
pelvis.
Clasificacin
Segn su origen:
A) Abiertos ( Heridas )

Herida de arma blanca o arma de fuego


Iatrognicos (cistoscopas, cateterismo, etc.)

B) Cerrados ( Contusiones )

Cada a horcajadas

Tipos de lesiones segn su localizacin:


PENEANA : Cateterismos uretrales
ANTERIOR
BULBAR: Cateterismos uretrales,
Cada a horcajadas

desplazamiento y hematoma

URETRA
POSTERIOR
Signos y sntomas:

MEMBRANOSA: Asociada a lesin anillo pelvianio


Mecanismo de guillotina
PROSTTICA: Cateterismo

( Segn interese Uretra Anterior, posterior o ambas)

Globo vesical (RAO) - Hematoma Perineal Tacto Rectal Prstata desplazada y empastada - Seccin
completa de Uretra Posterior
Hemouretrorragia - Lesin de Uretra Anterior o de ambas
Fracturas de pelvis sea - Hematomas - Shock
68

Exmenes:
Rx Directa de Abdomen y pelvis sea Lesiones seas
Urograma Excretor Descartar lesin aparato urinario superior
Ante sospecha de lesin
Uretrografa retrograda bajo control radioscpico
Confirma existencia y extensin de la lesin.
Stop del medio de contraste, Extravasacin del mismo, Falsas vas, etc

Tratamiento:
Si se sospecha lesin nunca intentar colocar sonda uretral.
Sin realizar previamente uretrografa retrgrada
1) Tratamiento clnico general del paciente traumatizado.
2) Cistostoma suprapbica (talla vesical). Evaluar reparacin en un tiempo. Si no: 2) 3) 4)
3) Drenaje de eventual hematoma pelviano.
4) 2do TIEMPO- (3 meses como mnimo) alineacin y reconstruccin de unin uretroprostatica.

Complicaciones:

Estrechez Uretral (95% de los casos)


Fstulas uretrocutneas
Impotencia (por lesin paquetes vsculonerviosos)
Incontinencia (compromiso del esfnter urinario)
Infeccin

Tratamiento de la estrechez de Uretra

Dilatacin Uretral
Uretrotoma Interna Endoscpica
Uretroplasta en 1 o 2 tiempos
69

TRAUMATISMOS PENEANOS
Los traumatismos en el pene son infrecuentes, debido a la movilidad y a la ubicacin de este rgano.
Las lesiones que afectan al pene, pueden involucrar una o ms de sus estructuras.
Las causas de lesin peneana son las heridas por arma de fuego y/o penetrantes (traumatismo abierto con
solucin de continuidad), y las contusiones, seguidas por las lesiones avulsivas, producidas cuando las ropas
del accidentado son atrapadas por alguna maquinaria y los traumatismos durante el acto sexual, fractura de
los cuerpos cavernosos total o parcial con o sin compromiso del esponjoso y de la uretra, en este ltimo caso
hemouretrorragia.
El 80 % de las causas de traumatismos severos de pene se asocian con lesiones uretrales
Diagnstico:
Antecdente traumtico, al examen fsico: la extensin de la lesin podr hacer presumir la gravedad de la
lesin.
Cuando el trauma es penetrante afecta todas las estructuras.
Estando la fascia de Buck indemne, la hemorragia ser confinada por esta estructura la que al ser poco
distensible producir incremento del dolor. Por lo contrario, si esta se encuentra daada, la hemorragia se
extender hasta la facia de Colles, evidencindose un gran hematoma local semejante al que se produce a los
cuerpos cavernosos.
En todos los casos, si se sospecha lesin uretral asociada, se debe confirmar la misma por medio de estudios
contrastados como la uretrografa retrgrada.
Tratamiento:
En las heridas penetrantes ser necesaria la reparacin de las estructuras lesionadas, sutura de cuerpos
cavernosos, liberacin de porciones de piel necrtica, etc. En casos de grandes prdidas de tejido ste se
podr reemplazar en fro con colgajos de escroto u otras estructuras vecinas.
En caso de estar lesionada la uretra, deber ser tratada segn lo descripto en el captulo anterior.
Complicaciones:
-

Disfuncin sexual erctil


Curvatura peneana durante la ereccin ( Fibrosis )
Infecciones

TRAUMATISMOS DE TESTCULOS Y ESCROTO


Clacificacin:
Tipos: A) Abiertos (heridas):
B) Cerrados (contusiones).

Por arma de fuego, etc.


Afectando cubiertas escrotales
Con lesin de cordn
Afectando contenido
Sin lesin de cordn

70

Clnica:

Antecedente traumtico, dolor


Edema, empastamiento
Prdida de identidad de estructuras
Hematoma
Hidrocele
Hematocele

Diagnstico:
Evaluar estado general del pacinte compensacin hemodinmica.
El contenido escrotal y del cordn debern ser evaluado mediante: prolija evaluacin semiolgica de las
cubiertas escrotales y su contenido.
- Ecografa: determinar cambios morfolgicos en el testculo, epiddimo y evidenciar colecciones
intraescrotales (hidrocele, hematocele)
- Ecodoppler y centellograma: evaluarn la irrigacin del contenido escrotal.
Tratamiento:
En las lesiones abiertas siempre ser quirrgico. Se comprobar en primer lugar la integridad testicular y
luego se proceder a la reparacin de las lesiones escrotales.
Ruptura testicular - intentar reparacin quirrgica - no posible ( estallido testicular ) - ectoma.
En los traumatismmos con contenido intraescrotal indemne ( hematoma cerrado ) - evaluar oportunidad
quirrgica expectativa armada.
Complicaciones:
Hidrocele
Hematocele
Paquivaginalitis
Atrofia testicular
Esterilidad e infecciones

Frente a tratamiento conservadores

71

LITIASIS URINARIA

DEFINICIN
Es la afeccin provocada por la formacin de clculos en las estructuras del rbol urinario, y la
morbilidad que estos generan.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
Estos factores los dividimos en : INTRNSECOS Y EXTRINSECOS
A) INTRINSECOS :
HERENCIA:Un 35 al 49 % de los pacientes litisicos tienen algn antecedente familiar .
EDAD: tercera y la quinta dcada de vida, con un comienzo en la segunda dcada y un pico de
desarrollo hacia la quinta.
SEXO: sexo masculino , en alrededor del 59 % con respecto a un 41 % del sexo femenino.
FACTORES ANATOMICOS: Cualquier alteracin morfolgica a lo largo del rbol urinario
puede ser causa de formacin de litiasis por alteracin urodinmica (litiasis de rgano).
FACTORES METABOLICOS: Se describirn mas adelante.
INMOVILIDAD FSICA PROLONGADA: Cuadripljico, reabsorcin de calcio.
INFECCIN URINARIA CRNICA
B) EXTRINSECOS:

GEOGRAFIA: mayor prevalencia en las regiones de clima caluroso y rido, como tambin en los
montaosos.
En nuestro pas de estima una incidencia cercana 1 / 10.000 habitantes por ao
HIDRATACION: A mayor dilucin de la orina, disminucin del riesgo de cristalizacin.
DIETA: La ingesta abundante de purinas, oxalatos, fsforo, calcio y otros elementos, producen a
menudo la excrecin excesiva de estos componentes por la orina.

CLASIFICACIN

1) Segn su origen
72

Litiasis de Organo:
Son aquellas vinculadas a alteraciones anatmicas, congnitas o adquiridas, de la va excretora urinaria
(ej: estenosis pieloureteral, reflujo vsicoureteral, vejigas neurognicas etc.) que provoquen estasis y/o
ectasia.
Litiasis de Organismo:
Son aquellas vinculables a trastornos metablicos que desequilibran la relacin solvente-solutos en la va
urinaria.

2) Segn la composicin de los clculos:


OXALATO DE CALCIO PURO
OXALATO Y FOSFATO CALCICO
FOSFATO DE CALCIO PURO
FOSFATO AMONIO MAGNESIO
ACIDO URICO
CISTINA
OTROS

33%
34%
6%
15%
8%
3%
1%

3) Segn la forma y ubicacin de los clculos:


CORALIFORME: calculo que ocupa las cavidades renales y reproduce su forma anatmica.
PIELICO: calculo que puede ocupar parcial o totalmente la pelvis renal.
CALICIAL: calculo que se localiza en los clices renales.
URETERAL: se ubican en cualquier porcin del ureter
VESICAL: clculos alojados en la vejiga (pueden ser primarios vesicales, o haber descendido de la va
urinaria superior)
URETRAL: clculo vesical enclavado en cualquier porcin de la uretra (generalmente: uretra
membranosa, fosa navicular)

BASES TEORICAS DE LA ETIOLOGIA DE LA LITIASIS URINARIA.

SOBRESATURACION: Si a una cantidad dada de calcio y de oxalato capaz de cristalizar , es colocada en


una solucin acuosa a temperatura y ph conveniente y es diluida adecuadamente, la solucin salina se
mantendr estable.
Si las cantidades de minerales son aumentadas progresivamente en el mismo volumen de la solucin y a
las mismas condiciones fsicas se producir una saturacin de la solucin. En ese momento comenzar la
aposicin de los cristales.
NUCLEACION DE LA MATRIZ: El nucleamiento de cristales tiene lugar cuando los iones y molculas
activos de una solucin no fluyen en forma aleatoria y disociada, sino que se agrupan en cmulos para
formar una estructura cristaloide y dar origen a la matriz cristalina.
ALTERACION DE INHIBIDORES: Los inhibidores son elementos orgnicos e inorgnicos que
impiden la cristalizacin en la orina sobresaturada. Cuando estos estn alterados, la sobresaturacin
precipitara mayor numero de cristales en formacin y luego su agrupacin en clculos.
ALTERACIONES METABLICAS CAUSANTES DE LITIASIS:
Los clculos ms comunes, estn compuestos por oxalato o fosfato de calcio, en una combinacin de
ambos que comprende mas del 70 % de todas las litiasis de origen metablico.
73

Las patologas metablicas en las que predomina el oxalato de calcio son:


la hipercalciuria idioptica, la hiperoxaluria, La hiperuricosuria y el hiperparatiroidismo primario.
1) HIPERCALCIURIA IDIOPATICA
2) LA HIPEROXALURIA :
3) LA HIPERCALCIURIA HIPERURICOSURICA
4) EL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

ENFERMEDADES POCO FRECUENTES


1) ACIDOSIS TUBULAR RENAL
2) RION EN ESPONJA
3) HIPERVITAMINOSIS D
4) SINDROME DE BURNET
5) ENFERMEDAD DE PAGET
6) ENFERMEDAD DE CUSHING

CLNICA:

Clico renal, Hematuria, Sntomas irritativos vesicales, Infeccin urinaria, Anuria obstructiva,
Insuficiencia renal aguda ( Rin nico) o crnica ( Pielonefritis crnica litisica). ( ver cap. GRANDES
SINDROMES URINARIOS )

DIAGNOSTICO

INTERROGATORIO:
- Antecedentes clnicos, forma de presentacin, dolor agudo, sordo, etc.
- EXAMEN FSICO
- EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
1) ESTUDIOS DE LABORATORIO ESPECFICOS: UREMIA, CREATINEMIA, URICEMIA Y
URICOSURIA,
FOSFATEMIA,
FOSFATURIA,
CALCEMIA
Y
CALCIURIA,
HIDROXIPIRIDIROLINA EN ORINA
SEDIMENTO URINARIO / UROCULTIVO / ANTIBIOGRAMA
2) RX DIRECTA DE RBOL URINARIO
3) ECOGRAFIA RENAL BILATERAL Y VESICOPROSTTICA
4) UROGRAMA EXCRETOR: No realizar en clico renal agudo
5) PIELOGRAFIA ASCENDENTE : en Anulacin Funcional del Rin
6) URETROCISTOFIBROSCOPIA: en Litiasis Vesical
7) URORESONANCIA con cortes urogrficos: til en pacientes alrgicos al yodo y en insuficiencia renal
8) CENTELLOGRAMA RENAL BILATERAL EN CMARA GAMMA

TRATAMIENTO

Del clico renal:


A) AMBULATORIO:
74

- Calmar el Dolor
- Analgsicos, Antiinflamatorios (Indometacina, Diclofenac)
- Tratar signos neurovegetativos asociados
- Baos de inmersin con agua tibia.
- Sedantes (en algunos casos)
De no responder al tratamiento y/o complicacin septica:
B) INTERNACIN:
- Hiperhidratacin parenteral
- Analgsicos, Antiinflamatorios (Indometacina, Diclofenac)
- Tratar signos neurovegetativos asociados
- Sedantes (en algunos casos)
- Si infeccin urinaria ATB segn Antibiograma

El tiempo de evolucin del cuadro doloroso, el


nmero de clculos, tamao, alteracin urodinmica, uronefrosis
Infeccin Urinaria complicada sintomtica Sindrome febril

CONDICIONA CONDUCTA
TERAPUTICA
De la enfermedad litiasica:
Litiasis renoureterales de < a 5 mm se debe aguardar eliminacin espontnea, con eventual clico
renal agudo.
Ante enfermedad metablico/litisica

Tratamiento actual de la litiasis:

Tratamiento especfico

A) Litotricia Extracorprea
B) Percutnea
C) Endourologa
D) Ciruga a cielo abierto

A) Litotricia extracorprea por ondas de choque (ESWL):


Es la fragmentacin de los clculos de la va urinaria mediante una onda de choque.
Indicada

clculos de 2,5 cm ubicados en pelvis o clices renales


( 80 % de efectividad )

75

En clculos ureterales

efectividad

baja al 50 %

En realidad, la eficiencia de la E.S.W.L. no depende del tamao del clculo sino de su composicin
qumica, antigedad, viabilidad de eliminacin, etc.

B) Litotricia percutnea:
Acceso a las cavidades renales mediante puncin percutnea ( nefroscopio ),
fragmentacin del lito con distintos mtodos directos sobre el mismo y extraccin de
los fragmentos por la misma va.

Indicada

pielocaliciales mayores de 2,5 cm y clculos coraliformes

C) Endourologa
Introduccin a travs de la uretra y el ureter de un cistoureterorrenoscopio

Indicada

en litos vesicales y ureterales

D) Ciruga a cielo abierto:


Reservada para casos en los cuales no fueron efectivos los tratamientos anteriores.

TIPOS DE ENERGIA
Energas utilizadas:
En A), B)y C)

Mecnica
Neumtica
Ultrasnica
Electrohidrulica
Lser

Complicaciones de la litiasis:
Clicos a repeticin, Infeccin urinaria alta y baja, Sepsis, Anuria obstructiva, Insuficiencia renal aguda o
crnica .

76

TUMORES DE RION
Los tumores de rin se pueden dividir en:
a) Del parnquima. El 90% son Adenocarcinomas.
b) De la va excretora. 10%
CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA (formas ms frecuentes de presentacin)
Del nio

Del adulto

Tumor de Wilms (embrioma del blastema renal) + frecuente


Epiteliales

Benignos : Adenomas
Malignos : Adenocarcinomas ( + 90 % )

Conjuntivos

Benignos : Fibromas, Miomas, Angiomas


Malignos : Sarcomas

Poliblsticos Benigno : Teratoma


Maligno : Teratocarcinoma

ADENOCARCINOMA RENAL ( tumor de celulas claras, hipernefroma)

Epidemiologa:
- Comprenden ms del 90 % de los tumores del parnquima renal en
el adulto y el 3% de todos los tumores en el hombre.
- Se presentan entre la quinta y sptima dcadas de la vida
- Prevalencia en el hombre 2:1
Clnica:
- Triada clsica: Actualmente infrecuente.Hematuria (ms del 50% de las veces), Dolor
lumbar sordo, persistente, o clico (40%), y Masa palpable lumbar (10%) (se presenta
completa menos del 9%)
- Varicocele derecho. Sindrome vena cava inferior.
Sndromes paraneoplsicos infrecuentes (sndrome febril, Poliglobulia, anemia, hipertensin
arterial)
Sndrome endocrino ( infrecuente )
-Incidentalomas (Asintomticos, hallazgo incidental en ms del 50%). Con el
advenimiento de la ecografa moderna, y su extraordinaria difusin, un gran numero de
77

tumores actualmente son diagnosticados fortuitamente al realizarse estudios ecogrficos


por otras causas permitiendo un diagnstico precoz y mejor pronstico.
Diagnstico presuntivo
a- Por los hallazgos clnicos
b- Por los estudios complementarios, (Incidentales) entre los ms tiles:
Ecografa: Masa slida, heterognea, de bordes irregulares. (puede haber imgenes mixtas)
Urograma excretor: Alteraciones en el nefrograma, desplazamientos, amputacin de clices,
anulacin funcional (signos indirectos). Evaluacin del rion contralateral.
T.A.C./R.M.N.: (con contraste e.v.) informa sobre topografa, funcin, extensin, etc.)
Arteriografia: ovillos vasculares, lagos sanguneos, trombos vasculares, shunt arteriovenosos
(imprescindible para resecciones quirrgicas parciales).
Centellograma seo corporal total en cmara gamma : til para evaluar existencia de metstasis
seas.
Cavografa y Ecocardiograma en caso de sospecha de trombo venoso
CON DOS ESTUDIOS QUE CONFIRMEN MASA SLIDA RENAL EST INDICADA LA
EXPLORACIN QUIRRGICA
Es controvertida la realizacin de biopsias por puncin para el diagnstico histopatolgico, por la
posibilidad de pasar de estado tumoral.
Estadificacin: (siguiendo al Roswell Park Institute)
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV

Tumor intraparenquimatoso
Tumor que invadi la cpsula renal
Similar a I o II pero con progresin a los vasos venosos (30% vena Renal, 10% vena Cava),
o linfticos regionales.
Tumor extendido a otros rganos, progresin local (ej : colon)
metstasis hemticas y linfticas a Hueso, pulmn, hgado, cerebro.

Tratamiento:
Bsicamente Quirrgico:
1) Nefrectoma Radical con linafadenectoma loco-regional
2) Nefrectoma parcial en monorrenos o tumores menores de 2 cm de dimetro y polares
Adyuvante: Inmunoterapia: Interfern, interleuquina.
Quimioterapia, Radioterapia (poco efectivos)
Seguimiento
T.A.C. Abdominopelviana semestral durante dos aos y luego anual.
Vigilancia de la funcin renal (urea y creatinina).

TUMOR DE WILMS (NIOS)

78

Es el Tumor ms comn del tracto urinario infantil.Comprende el 8% de todos los tumores peditrico. El
75 % se diagnostica entre los 1 y 5 aos de edad. Igual incidencia en nios que en nias.
Anatoma Patolgica
Corresponde a una proliferacin atpica del blastema renal, con elementos epiteliales y conjuntivos
inmaduros, de gran crecimiento, con tendencia a la invasin vascular y de la grasa perirrenal,
generalmente pseudoencapsulado con extensas zonas de necrosis y hemorragia. 10% son bilaterales.
Clnica
La forma de presentacin ms frecuente: Masa abdominal palpable (lo realiza la madre del nio al
baarlo, vestirlo etc. ). Un tercio presenta dolor abdominal con buen estado gral. El 25% de los casos
pueden presentar hematuria.
Se presenta hipertensin arterial (HTA) entre un 25 a un 63% de los casos. Pudiendo estar asociados a
sntomas generales.

Diagnstico presuntivo

a) Por la clnica
b) Estudios complementarios: Idem al Adenocarcinoma del adulto.

Estadificacin
Siguiendo al National Wilms Tumor Study 3

Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Estadio V

Tumor limitado al rin y totalmente extirpado


(cpsula intacta, bordes negativos)
Tumor que se extiende ms all del rin pero fue totalmente extirpado
(invasin de tejidos blandos pararrenales, o compromiso de ganglios linfticos
paraarticos, vasos renales infiltrados o con trombos tumorales, bordes de reseccin libres)
Tumor residual no hematgeno limitado al abdomen (ganglios linfticos comprometidos a
cualquier nivel, diseminacin tumoral masiva, siembra peritoneal, parcialmente resecable
debido a invasin de estructuras nobles)
Metstasis hematgenas (pulmn, hgado, hueso, cerebro)
Compromiso renal bilateral en el momento del diagnstico.

Tratamiento

a) Quirrgico: Nefrectoma radical, en caso de bilateralidad, ciruga conservadora de ser


posible.
b) Radioterapia: si bien el tumor es altamente radiosensible, se trata, en la actualidad, de no practicarla
en base a las secuelas de la misma
c) Quimioterapia: - Actinomicina , Vincristina, Doxorrubicina, Ciclofosfamida, son algunas de las drogas
que se utilizan con buenos resultados
d) b y c se utilizan en grandes masas tumorales como neoadyuvancia antes de la nefrectoma.

Pronstico:

Estadio
I
II

Sobrevida a los 2 aos PostOp.


95%
90%
79

III
IV

84%
54%

TUMORES DE VA EXCRETORA

Epidemiologa

Tumores de baja incidencia, alrededor del 7 %. Afectan dos veces ms a hombres que a mujeres.
La edad de aparicin es entre la 6ta y 7ma dcada. 2 a 5% son bilaterales.
30 a 75% de los tumores de va excretora desarrollaran Ca de vejiga en su evolucin.
Los tumores primitivos del ureter son an de menor incidencia, apenas el 1 %.
La siembra vesical de estos tumores puede llegar al 50 %.
Factores predisponentes
- Ocupacionales: Obreros que manipulan derivados aromticos, colorantes, caucho.
- Txicos: Tabaco, analgsicos fenacetnicos, sacarina.
- Infecciosos: Infecciones urinarias crnicas, asociadas en gral. a sndrome obstructivo bajo.
- Parasitarios: Bilharziosis (Carcinoma Escamoso)
- Ciclofosfamida
- Herencia
Localizacin
En orden de frecuencia se encuentran en:

1
2
3
4
5

pelvis renal
ureter medio
ureter proximal
localizacin mltiple
Siembra vesical

Anatoma Patolgica
+90 % Carcinomas transicionales . 7%Carcinoma de clulas escamosas.
1% Adenocarcinomas .Papilomas invertidos .Sarcomas

1234

Clnica
Hematuria macroscpica y microscpica ( + 80% de los casos)
Anemia
Dolor lumbar (de tipo sordo por distensin progresiva del sistema colector) (30%de los casos)
Signos de Enfermedad avanzada (por invasin local, sindromes paraneoplsicos o metstasis).
Diagnstico presuntivo

1- Clinica
80

2- Estudios complementarios
a- Urograma Excretor: Defecto de relleno, dilatacin superior, anulacin funcional.
Solicitar placas en dcbito ventral para mejor visualizacin del ureter
b- Ureteropielografa retrgrada: puede mostrar defecto de relleno, extravasacin, stop, etc.Toma de
orina, para anlisis citolgico
c- T.A.C.: baja sensibilidad para tumores de va excretora, pero permite la estadificacin.
d- Uretrocistofibroscopa: fundamentalmente para descartar sincrnico de vejiga. Algunos tumores de ureter
distal pueden protruir por el meato ( siembras )
e- Ureteropielonefrosscopia : Nos permite cateterizar y tomar muestra selectiva de la orina y visualizar el
tumor, reliazar cepillado ureteral o de cavidades renales.Toma de biopsia con pinza.
d- P.A.P.: estudio citolgico de orina o cepillado ureteral.. Tres muestras como mnimo.
g- Estudios citolgicos de orina con reactivos por enzimoinmunoensayo (NMP 22)
Si PAP + con colgajos tumorales

= Valor que Biopsia Anatomopatolgica

Diagnstico diferencial con :

1) Tumores del parnquima (tumor de Bellini)


2) Litiasis radiolcidas
3) Cogulos

0
A
B
C
D

Estadificacin
Tumor superficial
Involucra mucosa y submucosa
invasin de la capa muscular
Invade la pared y el tejido graso peripielico o periureteral
Compromiso de rganos vecinos y ganglios linfticos.
Tratamiento

Radical: Nefroureterectomia radical con collarete Vesical.


Conservador: Endoscpico A) Ureteroscopia (lser Holmiun)
B) Percutaneos
Tratamiento Adyuvante:

Radioterapia local y linfticos


Quimioterapia: M-VAC

con escasa
respuesta teraputica

81

TUMORES DE VEJIGA

GENERALIDADES

Son tumores multicntricos y recidivantes, originados en el epitelio transicional de la vejiga.


Son los tumores ms frecuentes del aparato genitourinario masculino luego del Ca de prstata.
Su mayor incidencia es entre la 5ta y 6ta dcada de la vida con una relacin hombre- mujer de 3 a 1.
Factores de riesgo:
- Ocupacionales: Obreros que manipulan derivados aromticos, anilinas, colorantes, caucho, etc..
- Txicos: Tabaquismo, analgsicos, fenacetnicos, sacarina.
- Irritativos: Litiasis
- Infecciosos: Infecciones urinarias crnicas, asociadas en gral. a sndrome obstructivo bajo.
- Parasitarios: Bilharziosis (Carcinoma Escamoso)

CLASIFICACIN

1) Histolgica
Primarios: Epiteliales 98 %:

Benignos: adenomas y plipos


Malignos:

Conectivos:

Transicionales +90 %
Escamosos -7 %
Adenocarcinoma 2 %
Tumores del Uraco 1 %

Benignos: Lipomas, Angiomas, Leiomiomas.


Malignos: Sarcomas

Poliblsticos:

Benignos: Teratomas
Malignos: Teratocarcinoma

Secundarios: Por propagacin de rganos vecinos: Ureterales, uretrales, rectales, vaginales,


cervicales, uterinos y prostticos
Metastsicos: Mama, Pulmn y Estmago.
82

2) Morfolgica:

- nicos o mltiples
- Proliferativos o Infiltrantes

CLNICA

- Hematuria (#) en un 80 %. Puede ser micro o macroscpica. En general indolora, total y/o final. Puede
estar asociada a la presencia de cogulos que condicionan un bloqueo vesical.
- Disuria, polaquiuria, urgencia miccional. (Sntomas irritativos)
- Ureteropielocaliectasia uni o bilateral (anuria), por invasin de los meatos ureterales
- Dolor pelviano, por invasin de linfticos perineurales.
- Sntomas generales por metstasis a distancia o por la invasin de rganos vecinos.
(#) Ver Hematuria en Grandes Sndromes

DIAGNSTICO PRESUNTIVO

a- Historia clnica completa: anamnesis y examen fsico


b- Laboratorio: Sangre ( Anemia, Eritro aumentada, eventual alteracin de la funcin renal, por
compromiso trigonal).
Orina: Hematuria macro o microscpica.
c- Citologa de orina:
1) Examen de Papanicolau realizado en tres muestras de orina (P.A.P).
De acuerdo a la celularidad del extendido se agrupa en :
Grupo 1 y 2
Normal o Inflamatorio
Grupo 3
Dudoso
Grupo 4
Maligno
Grupo 5
Colgajos celulares atpicos, este grupo tiene valor de biopsia positiva.
Cabe sealar que tiene entre un 5 y 8% de falsos positivos.
2) Existen otras tcnicas novedosas que permiten investigar la presencia de clulas neoplsicas en la orina
como el BTA test y el NMP22 , tanto para diagnostico como para seguimiento.
e- Imgenes
- Rx trax : Descartar siembra metastsica (altamente infrecuente).
- Ecografa: Puede evidenciar masa ocupante endovesical o infiltracin de la pared vesical.
- Urograma excretor: Permite Evaluar anatomofuncionalmente al aparato urinario
superior (dilatacin ureteropielica, exclusin funcional renal en casos de
invasin trigonal).
En el cistograma se pueden evidenciar asimetra vesical, imgenes de falta
de relleno, la que nos obliga a realizar diagnstico diferencial entre cogulo,
clculo y tumor (evaluar movilidad de la imagen en los distintos tiempos
radiogrficos y con diferentes decbitos). Considerar grado de simetra
vesical.
- T.A.C. y/o R.M.N. : Abdominopelviana con y sin contraste: Permitir descartar o no
83

infiltracin local, y grado de compromiso perivesical, eventuales


adenopatas, grado de repercusin ureteropilica, invasin a rganos vecinos.
Nos ayuda estadificar al paciente.
- Uretrocistofibroscopa:: Estudio urolgico por excelencia, que debe ser practicado ante la
sospecha de un tumor vesical. Este estudio permite realizar
diagnstico clnico e histolgico a travs de una biopsia de la lesin.
(diagnstico de certeza) evidenciando el nmero, la forma,
tamao y posicin de la o las lesiones, as como tambin su relacin con
los meatos y el cuello de la vejiga.

ESTADIFICACIN

La estadificacin se realiza a travs de :


1) El estudio anatomopatolgico segn el grado de diferenciacin celular y el grado de invasin parietal.
2) Los estudios complementarios : T.A.C. o R.M.N.
3) La palpacin bimanual bajo anestesia.
Clasificacin de Broders (segn porcentaje de celularidad atpica)

G1
G2
G3
G4

Hasta 25% de clulas atpicas (diferenciado con celularidad aumentada somera maduracin celular,
ncleos pequeos y homogneos)
25 -50% de clulas atpicas (semidiferenciado con clulas mnimamente maduras y ncleos
variables)
50 - 75% de clulas atpicas (indiferenciado con gran aumento de mitosis, citoplasma y
ncleos variables)
75 - 100% de clulas atpicas.

Estadios de Jewett - Marshall


Estadio A
Estadio B

A
tumor que invade hasta la submucosa
B1
invasin de la muscular superficial
B2
Invasin de la muscular profunda
Estadio C
C
Invasin de la grasa perivesical
Estadio D
D1
Invasin de rganos vecinos y/o ganglios linfticos regionales
D2
Metstasis en ganglios linfticos yuxtarregionales u otros rganos
Clasificacin T.N.M
.
TIS tumor in situ, limitado al epitelio
Ta
tumor papilar no invasor
pTa no invade lmina propia
T1
masa bien mvil no palpable luego de RTU
pT1 no sobrepasa lamina propia
T2
induracin mvil de pared no palpable luego
pT2 hasta 1/2 capa muscular
de RTU
T3
induracin o masa que persiste luego de RTU
pT3a toda la muscular propia
pT3b grasa perivesical
T4
tumor fijo o extendido a
T4a prstata, tero, vagina y/o recto
T4b pared pelviana o abdominal
N0
sin ganglios
N1
adenopata tumoral nica unilateral
N2
adenopatas tumorales regionales mltiples y libres
N3
adenopatas tumorales regionales mltiples fijas
84

N4
M0
M1a
M1b
M1c
M1d

adenopatas tumorales regionales y yuxtaregionales


sin metstasis
evidencia humoral de diseminacin
metstasis a distancia nica
metstasis mltiples en un rgano
metstasis diseminadas

Sitios ms frecuentes de metstasis: Hgado, pulmn, hueso, etc.

TRATAMIENTO

1- Tumores superficiales (estado A o pT1, N0, M0 Ca in situ)


a) Quirrgico conservador:

RTU de Vejiga
Cistectoma Parcial

Radical
(T1 GIII)

Cistoprostatectoma Radical con derivacin urinaria

b) Quimioterapia endocavitaria:
c) Inmunoterapia endocavitaria :

- Tiotepa
Mitomicina
- BCG
- Interferon

2- Tumores infiltrantes (estadio B o pT2, pT3a con N0 y M0 )


a) Quirrgico con intencin curativa: Cistoprostatectoma radical con derivacin urinaria
Derivaciones urinarias :
(Asociadas a ciruga radical)

- Ureterostoma cutnea
- Ureteroileoneostoma (operacin de Bricker)
- Ureterosigmoideostoma (operacin de Coffey)
- Neovejigas ortotpicas con diferentes segmentos intestinales

b) Radioterapia: Externa
c) Quimioterapia: por va parenteral ( cisplatino, metrotrexate, adriamicina y vincristina)
3- Tumores infiltrantes que se extienden fuera de la vejiga (estado C o pT3b en adelante y/o N+, M+)

Paliativo:
a) Quirrgico: Cistectoma Radical Paliativa ( Hematuria, Bloqueo vesical por cogul
persistentes)
b) Radioterapia externa (hemosttica)
c)Quimioterapia: por va parenteral (cisplatino, metrotrexate, adriamicina y
ciclofosfamida)
d) Tratamiento paliativo del dolor, Infecciones Asociadas.
85

EVOLUCIN Y PRONOSTICO:

A) Ca superficial.: Es pasible de tratamiento curativo , por lo tanto el pronstico es bueno.


B) Ca invasor: En general tratamiento paliativo. Depender del grado de diferenciacin celular e
infiltracin parietal y variedad histolgica, por lo que el pronstico ser reservado. Librado a su evolucin
natural, la causa ms frecuente de muerte ser condicionada por la progresin local o a distancia del
tumor, la insuficiencia renal y el sndrome de impregnacin neoplsica .
LA OPORTUNIDAD DE LA CISTECTOMIA TOTAL SIEMPRE ES UN OBJETO
DE CONTROVERSIA

SEGUIMIENTO:
B) Ca Superficiales:

Seguimiento-sintomtico y
cada seis meses, durante 1 ao
1 control anual, durante 5 aos
PAP en orina / UCFC

B) Ca invasor:
paliativo

Seguimiento-sintomtico
Progresin local-distancia

86

TUMORES RETROPERITONEALES

Clasificacin segn su origen


I)

Tumores primitivos

A) Viscerales

Renales
Suprarenales
Pancreticos
Conjuntivos

B) No viscerales

Lipoma
Fibroma
Sarcoma

Nerviosos

Schwannoma
Neurofibroma - Blastoma

Vasculares

Aneurismas

Osteomusculares
II Tumotres sistmicos
Linfomas - Sarcomas - Hidatidosis.
III Tumores secundarios
De Testculo, Ovario, Utero, etc.
Diagnstico
Dada la multiplicidad etiolgica de las neoformaciones que pueden localizarse en el retroperitoneo, la
sintomatologa clnica de cada una de ellas estar relacionada con su naturaleza, pudiendo presentarse como
un sindrome paraneoplsico, endcrino, alrgico, etc., o simplemente revelarse por un cuadro compresivo
secundario a la masa expansiva.

Mtodos complementarios
87

Los estudios por imgenes de mayor utilidad son : la Ecografa, el Urograma Excretor, la Tomografia Axial
Computada. El uso de cada uno de ellos estar indicado teniendo en cuenta el costo-beneficio del mismo.
El laboratorio de anlisis clnicos arrojar datos vinculados al presumible facto etiolgico.
Tratamiento
De acuerdo a su etiologa , teniendo siempre presente que la exploracin quirrgica ser quien nos permita
en la mayora de los casos resolver, y/o confirmar presuncin diagnstica a travs del estudio
anatomopatolgico de la pieza.

TUMORES DE TESTCULO

Generalidades

Constituyen el 1 a 2 % de los tumores en el sexo masculino, con mayor incidencia a entre la segunda y
cuarta dcada de la vida. Excepcionalmente son bilaterales.
Toda masa testicular palpable deber considerarse maligna hasta que se demuestre lo contrario.
Al tratarse de tumores germinales, puede por su totipotencialidad desarrollar espermatognesis (seminoma
puro) o embriognesis (teratoma maduro, maligno, tumor de saco vitelino, ca embrionario), en este
criterio de la totipotencialidad de la clula germinal se basa la clasificacin antomo-patologica.

Etiopatogenia

- Enfermedades infecciosas: Fiebre urliana.


- Traumatismos: No se acepta su relacin con la aparicin de tumores, solo son reveladores de los
mismos..
- Criptorqudia: Su etiopatogenia real es discutida, pero estadsticamente tienen ms posibilidades de
padecer un tumor que un testiculo normal.( tambien testis tardiamente descendidos ).
- Los Testculos atrficos: Aumentan tambien la posibilidad de desarrollar un tumor.
- Predisposicin gentica (rden gentico).

Clasificacin Anatomopatolgica

1-Primarios
(95%)

Tpico
1) Seminomatosos 40 % Anaplsico
A) Germinales
puros
Espermatoctico
(95%)
Ca. Embrionario
2) No Seminomatosos Coriocarcinoma
Teratomas Teratocarcinomas
T. de saco vitelino (el mas agresivo)
3) Mixtos 40%

B)- No Germinales

Clulas de Leydig

Funcionantes
No Funcionantes
88

(5 %)

Clulas de Sertoli
Quistes dermoides y fibromas (benignos)

2- Secundarios o Metastsicos (5%) : linfomas (ancianos), Enfermedades sistmicas, leucosis, de


adenocarcinoma renal, prstata, etc.
3-Tumores de los anexos

De Epididimo : Benigno: Tumor


Adenomatoide. Maligno:
Adenocarcinoma
De las tnicas : Mesoteliomas
Del cremaster y dartos
: Rabdomiosarcomas

Los tumores del grupo Germinal no Seminomatoso son los de mayor agresividad, entre ellos el de peor
pronstico es el Tumor de Saco Vitelino.

Cuadro Clnico

Manifestaciones locales: Cambios en la glndula como alteraciones de forma, tamao, consistencia,


regularidad, peso. Los tumores de testculo no son dolorosos, salvo que se produzca hemorragia, necrosis
o infarto intratumoral, pseudorquitis que no responde al tratamiento, puede simular un escroto agudo,
pesadez testicular.
Manifestaciones generales : Producida por metstasis a distancia, adenopatas supraclaviculares, dolor
lumbar por adenopatas regionales o retroperitoneales.
Ginecomastia, pseudopubertad precoz ( tumor de clulas de Leydig funcionante ), y en etapas avanzadas,
deterioro del estado general.

Diagnostico

Anamnesis minuciosa. Examen fsico completo


Laboratorio:
Rutina Completa
Marcadores biolgicos : deben solicitarse antes de la exploracin quirrgica.
Alfa Feto Protena y la fraccion Beta de la Gonadotrofina Corinica Humana obtenidos por Radio
Inmuno Ensayo (RIE), deben dosarse siempre. (se elevan en los no seminomatosos y en los seminomas
anaplsicos).Se utilizan tambin para seguimiento.
Estudios complementarios:

Rx de trax: Pueden poner en evidencia metstasis pulmonares (imgenes de suelta de globos).


Ecografa: Detecta formaciones nodulares en el parnquima. Los seminomatosos se presentan como
ndulos hipoecoicos homogneos, mientras que los no seminomatosos suelen temer un patrn
ecogrfico heterogneo, asociados, eventualmente, con hidrocele reaccional.
Ecodoppler color: muestra hipervascularizacin ( vasos de neoformacin )
TAC o RMN: Toracoabdominopelviana con y sin contraste, nos permite evidenciar adenomegalias
retroperitoneales y a distancia, metstasis en otros rganos como pulmn, hgado, etc.
Ganglios retroperitoneales

Primera Estacin ganglionar


( Grandes Vasos hasta diafragma)
89

Diagnsticos diferenciales

Debe realizarse ante cualquier aumento de volumen escrotal.


Hidrocele. Hematocele. Epididimitis y/o Orquitis. Torsin de cordn y de la Hidtide
Traumticos
Transiluminacin Negativa
NO EFECTUAR PUNCIONES BIOPSIAS NI EMPLEAR LA VIA ESCROTAL

Estadificacin

Estadio I
EstadioII

Estadio III

Neoplasia limitada a la glndula


Extensin a ganglios retroperitoneales lumboaorticos por debajo de
del pedculo renal
a) Invasin microscpica
b) Invasin macroscpica a pequea masa
c) Invasin macroscpica a gran masa
Extensin a ganglios suprahiliares y/o a
otros rganos ( mas frecuente pulmn )
a) Metstasis linfticas suprahiliares
b) Metstasis viscerales. (por va hemtica: Hgado, pulmn, etc.)
Estadificacin

Seguimiento

T.A.C. o R.M.N. abdominopelviana

Marcadores biolgicos

Si los valores de los marcadores biolgicos se elevan luego de la orquiectomia, evidencian la


existencia de metstasis.
Diseminacin : Linftica ( excepto el Coriocarcinoma )

Tratamiento
Criopreservacin Espermtica Prequirrgica

Exploracin testicular por va inguinal con biopsia intraoperatoria de la lesin con ligadura previa
del cordn
Teniendo la presuncin diagnstica de tumor testicular y pedidos los marcadores biolgicos, sin prdida
de tiempo se realiza elexamen prequirrgico y la exploracin quirrgica de la glndula por va inguinal.
Durante la misma, se clampea transitoriamente el cordn espermtico como primer paso quirrgico y se
enva muestra a anatoma patolgica para su estudio por congelacin.
90

Anatoma Patolgica
benigna,
el testculo en la bolsa escrotal.
Anatoma Patolgica
maligna
(orquidofuniculectoma )

desclampeo del cordn,


ectoma

testicular

control de hemostasia y se aloja


con

ligadura

alta

del

cordn

Una vez confirmado el diagnstico anatomopatolgico de malignidad


El tratamiento quirrgico inicial es la Ectoma

Tratamiento adyuvante

Tumor Seminomatoso (radiosensible) I a - II a: Se realiza radioterapia retroperitoneal homolateral.


Tumor no seminomatosos (Radioresistentes) Ia y Iia: linfadenectoma retroperitoneal y/o
poliquimioterapia.
El seguimiento se realiza con Rx de torax, marcadores biolgicos y TAC abdominopelviana.
No seminomatosos (todos) y Seminoma estadios IIb-c y IIIa-b : Se realiza quimioterapia. Si los
marcadores biolgicos se negativizan, se realiza control.
Si los marcadores continan positivos se contina con la quimioterapia. Si hay evidencia de masa tumoral
se realiza rescate quirrgico.
Seguimiento: Vigilancia no < a 5 aos. Marcadores biolgicos cada tres meses, con TAC cada 6 meses
(por 3 o 4 aos). Controlar calidad espermatoctica ( post tratamiento quirrgico o radioterpico )

91

TUMORES DE PENE

DEFINICIN

Se denomina tumor de pene a toda proliferacin que se desarrolla en este rgano.


Las verdaderas neoplasias de pene conforman un conjunto de enfermedades de escasa incidencia dentro de
la patologa tumoral del hombre adulto , menos del 1% de los mismos
Son principalmente tumores de piel.
Es una enfermedad propia de las zonas subtropicales y hmedas y se asocian a niveles socio-culturales
bajos y es patrimonio de los no circuncisos (excepto sarcomas y melanomas).

CLASIFICACIN

Epiteliales
(97%)

Histolgica

Epiteliales
Conectivos
Poliblsticos

Benignos

Papilomas (condiloma acuminado)


Tumor de Buschke Lowenstein (Papilomatosis florida)
Molusco contagioso

Lesiones
premalignas

Malignos

Leucoplasia
Eritroplasia de Queyrat
Enf. de Paget
Enf. de Bowen
Liquen Escleroatrfico
Balanitis Xertica - Obliterante
Epitelioma espinocelular

Conectivos
( Tejido de Sostn )

Benignos
Malignos

Fibromas, angiomas, etc.


Sarcomas

Poliblsticos
( Diversos estratos

Benignos
Malignos

Teratomas
Teratocarcinomas
92

Germinales )
Melanocticos
( Ectodermo Neural )

Benignos
Malignos

Nevos
Melanoma

LESIONES DE ALTO RIESGO ONCOLGICO (LESIONES PREMALIGNAS):


1- Leucoplasia: lesin blanquecina acartonada sobre glande o prepucio, ms frecuente en diabticos.
2: Eritroplasia de Queyrat: Lesin eritematosa, brillante lisa o aterciopelada, hmeda con contornos
indurados, que localiza habitualmente en glande. Es la que con mayor frecuencia maligniza. Ms de un
tercio desarrollan cncer de pene.
3- Enfermedad de Paget: Engrosamiento epidrmico con suave eritema, microulceraciones en forma de
grietas, pruriginosas.
4- Enfermedad de Bowen: Placa eritematosa, indurada, ulcerada, costrosa, que afectas generalmente el
cuerpo del pene, se considera Ca in situ de clulas escamosas.
CARCINOMA DE PENE
Es una neoplasia de baja incidencia excepto en frica, Asia y algunas regiones de Sudamrica. En
Paraguay es el cncer genitourinario ms frecuente (7 - 8 %).
Se observa a partir de la quinta dcada de la vida.
Con mayor frecuencia en la sexta dcada de la vida, se asocias con la falta de higiene. Es desconocida en
circuncidados al nacer. Se postula como teora la acumulacin de esmegma debajo del prepucio fimtico,
que produce inflamacin crnica (carcinognicos, virus ?).
El 99% corresponden a Ca epidermoide espinocelular.
Son localmente agresivos.
Clasificacin morfolgica

Verrugoso o exoftico
Infiltrante o endoftico
Ulcerante

Segn su diferenciacin celular pueden ser:

Diferenciados,
Semidiferenciados
Indiferenciados.
Los sitios ms comunes de aparicin, en orden de frecuencia son:
- Glande
- Surco balanoprepucial
- Prepucio (vaina interna)
- Cuerpo de pene.
Se inicia como placa indurada, indolora, rojiza, de carcter vegetante, pueden ulcerarse.
93

Invade localmente y progresa por contigidad, progresa por trayectos linfticos . Puede haber infeccin
sobreagregada, dando dolor, secrecin purulenta, edema, congestin. Por invasin uretral puede causar
obstruccin al flujo de orina (rara).
Los ganglios inguinales superficiales y en ocasiones profundos se afectan en un 80% de los casos.
Metstasis a distancia en menos del 10% de los casos, y pueden afectar pulmones, hgado hueso y
cerebro.
Diagnstico:
a) De lesin: Biopsias mltiples, diferidas mediante procedimiento quirrgico. Con ligadura preventiva
de la base del pene
b) De estadio Palpacin cuidadosa de regin inguinal bilateral
TAC o RMN abdominopelviana
Rx trax
Diagnstico diferencial:
Chancro sifiltico:
A) Contacto sexual sospechoso. Microscopa de fondo oscuro + / FTAbs +
B) VDRL Cuantitativa positiva luego de 2-3 semanas
C) Adenopatas satlite siempre presente

Herpes simple: Cuadro lesional de vesculas en ramillete. Ardor y dolor local de tipo urente.
Adenopatas satlites dolorososas.

Enfermedad de Burchke Lowenstein: Diagnstico diferencial macroscpico imposible con el Ca


verrugoso. Diagnstico histolgico exclusivamente. Puede coexistir con Ca verrugoso.

Clasificacin: T.N.M. (Estadificacin Clnica)


Tx
No puede valorarse
T0
No evidencia del primario
Tis
In situ
T1
Invade tejido conjuntivo subepitelial
T2
invade cuerpo cavernoso o esponjoso
T3
Invade uretra o prstata
T4
Invade otras estructuras adyacentes
Nx
no puede valorarse
N0
No MTS a linfticos regionales
N1
Un solo ganglio inguinal superficial (unilateral)
N2
Mltiples superficiales (bilateral)
N3
Profundos.(fstulizados o fijos)
N4
Yuxtarregionales (pelvianos)
Mx
No puede valorarse
M0
Sin MTS a distancia
M1
MTS a distancia.
Diseminacin ganglionar:
Los linfticos del glande drenan directamente en los gnglios inguinales profundos.
94

El resto del pene drena a los ganglios inguinales superficiales, estos a los profundos y de all a los
pelvianos y lumboarticos.
Diseminacin hemtica
Es muy poco frecuente
Los sitios ms comunes de metstasis a distancia son:
- Pulmn (suelta de globos en la Rx)
- Cerebro
- Hgado
Evolucin natural
Mueren dentro de los tres aos el 75 % de los afectados (evolucin sin tratamiento).
El 95% muere dentro de los 5 aos (sin tratamiento).
Supervivencia con tratamiento 50-70% a los tres aos
Cuanto ms joven el paciente peor pronstico.
Tratamiento
1- Tratamiento del T:
Quirrgico de acuerdo a la extensin y localizacin y comprende:
a) Postectoma ampliada (Ca localizado en prepucio sin adenopatas palpables)
b) Penectoma parcial (Ca localizado en glande o surco balanoprepucial)
c) Penectoma total con meato perineal
d) Emasculacin (Penectoma + orquiectoma bilateral)
2 Tratamiento del N:
a) N1 N2: ATB y ATF por va oral. Si las adenomegalias se modifican:
observacin. En caso contrario: linfadenectoma ilioinguinal bilateral.
b) En T2 o T3, sin importancia del N: Linfadenectoma ilioinguinal bilateral.
c) N3 y/o N4: Tratamiento paliativo local y/o general.
3- Tratamientos optativos:
a) Radioterapia local (radium, iridium, etc.)
b) Quimioterapia sistmica (Bleromicina IV)

95

CANCER DE URETRA
El cncer primario de uretra en el hombre es extremadamente infrecuente; existen slo aproximadamente
700 casos reportados en todo el mundo. El carcinoma de uretra en la mujer es todava ms inusual, cuando
ocurre, se observa en mujeres de edad avanzada. En ambos, la etiologa es desconocida. La inflamacin,
sin embargo, parece jugar un rol importante.

Diagnstico
El diagnstico se establece mediante biopsia de tejido uretral directa o biopsia transuretral. En cuanto
a la histologa la mayora de los tumores son carcinomas de clulas escamosas. Tambin se observa
carcinoma de clulas transicionales, adenocarcinomas y melanomas.
Diagnstico diferencial:
a- Carncula uretral.
b- Ectropin de mucosa uretral.

Estadificacin

La estadificacin se realiza mediante tomografa computada y/o resonancia abdmino pelviana con
contraste.
El centellograma seo corporal total tambin puede ser realizado en paciente sintomticos.
En cuanto a la clasificacin, no existe un acuerdo en cuanto al cncer uretral femenino, mientras que
en el cncer masculino, se utiliza el T. N. M (tumor, ganglios, metstasis).

T.N.M.:
Ta: Carcinoma NO invasivo
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor que invade el tejido conectivo.
T2: Tumor que invade prstata, msculo periuretral o cuerpo esponjoso peneano.
T3: Tumor que invade cuerpo cavernoso o + all de la cpsula prosttica.
T4: Tumor que invade tejidos adyacentes.
96

N0: NO invasin de ganglios regionales


N+: Evidencia de metstasis regional linftica for regional

M0: sin evidencias de metstasis


M+: MTS a distancia.

Tratamiento

Uretrectoma total con derivacin urinaria suprapbica. En caso de invasin trigonal por parte del
tumor, se deber realizar cistectoma radical con derivacin urinaria Ureteral.

Radioterapia y Quimiterapia NO son efectivos en las dosis habituales

Evolucin
Son tumores de gran agresividad local y sistmica.
En el sexo femenino cursan con destruccin del perin, con formacin de verdaderas cloacas con
fstulas urogenitales e intestinales mltiples.
MTS a distancia precoces.

97

CNCER DE PRSTATA

EPIDEMIOLOGA:

Es la neoplasia ms frecuente en hombres de mas de 50 aos , aumentando su incidencia con la edad,


siendo la segunda causa de muerte por cncer. Estadsticamente sobrepasa al cncer de pulmn y colon.
Etiopatogenia: Se citan por lo menos 4 factores como causas posibles.
- Influencias hormonales (Tumor andrgeno dependiente).
- Predisposicin gentica
+ frec. en raza negra.
- Factores ambientales y dietticos (dietas hipergrasas)
- Agentes infecciosos.

ANATOMA PATOLGICA:

El 99,9% de los Ca de prstata son adenocarcinomas originado en las clulas tubuloacinares. Casi todos
son multicntricos. La mayora se originan en la zona perifrica prostatica .
Se extiende localmente con invasin del plano seminal y el trgono.
Las vas de diseminacin son linftica, venosa , perineural y por continuidad.

CUADRO CLNICO:

En la actualidad la mayora de los pacientes con cncer de la prstata son detectados precozmente, por
elevacin del P.S.A. o como hallazgo de un ndulo prosttico ecogrfico (con o sin relacin con el examen
prosttico patolgico).
La enfermedad extendida puede expresarse clnicamente
1 - Dolor seo por metstasis , dolor en el territorio del nervio obturador y pudendo,
fracturas espontneas.
2 - Insuficiencia renal por invasin trigonal
3 - Hematuria
4 - Retencin aguda de orina
5 - - Impregnacin neoplsica
98

6 Linfedema y Priapismo ( por invasin linftica y venosa. Infrecuentes y tardo )

DIAGNSTICO:

Todo paciente debe ser evaluado inicialmente con un examen digital rectal (EDR) , PSA y ecografia
prosttica, en la siguiente secuencia.
PSA: Principal marcador tumoral para el cncer prosttico (gran utilidad en el diagnstico precoz y
seguimiento).
Sus valores normales son de 0 a 4 ng/ml
Aumenta su sensibilidad con el dosaje de su fraccin libre de protenas.
La relacin PSA libre \ PSA total es menor en los pacientes con CA prosttico. Valor normal > 16 %.
Un PSA libre/PSA total < 16 %

60 % de posibilidad de Ca de Prstata

LA POSIBILIDAD DE CA AUMENTA A MEDIDA QUE EL PSA LIBRE DISMINUYE


La muestra de sangre para dosar el P. S .A .debe alejarse temporalmente del tacto rectal,
instrumentaciones, relaciones sexuales, procesos infecciosos, etc., para no modificar sus valores.
Ecografa : Puede ser efctuada por va abdominal o transrectal. e identificar lesiones tumorales aun no
palpables (ndulos generalmente hipoecognicos)
Examen Digital Rectal (EDR):Tamao, consistencia, superficie, lmites, bordes.
Podrn detectarse ndulos o masas extensas de consistencia duro-petrea (nudillo del dedo la mano) de
superficie irregular y bordes imprecisos, los lmites dependern de la extensin del tumor y la invasin a
rganos vecinos (vesculas seminales, vejiga).
Diagnstico diferencial con prostatitis crnica, litiasis prosttica.
Biopsia prosttica: La palpacin de un ndulo prosttico, el aumento del PSA (con descenso de su
fraccin libre y cociente por debajo de 16) o una ecografia prosttica sospechosa (ndulo hipoecoico),
obliga a su realizacin.
Las vas ms utilizadas son la puncin prosttica transrectal o perineal ecodirigida, en los casos de
ndulos no palpables.
Score de Gleason ( patrn de malignidad histopatolgico) :
Permite presumir agresividad tumoral.
Resulta de la suma de los dos patrones celulares ms frecuentes, asignndole a cada uno un valor de 1
a 5. Si el patrn fuera nico, se duplica el mismo.
Por ej.: Gleason 2 + 3 = 5 (hay dos patrones celulares)
4 + 4 = 8 (hay un solo patrn celular que se repite)
2 -3 Bien diferenciado
4 -7 Moderadamente diferenciado
8 - 10 Indiferenciado
El Score de Gleason, tiene valor pronstico, por cuanto ms indiferenciado es el tumor, ms agresivo se
convierte.
99

ESTADIFICACIN:

Se realiza mediante:
- Datos de laboratorio
PSA + Relacin PSA Libre/PSA Total
- T.A.C. abdominopelviana (invasin local , adenopatas y MTS viscerales)
- Centellograma seo corporal total (rastreo de MTS). Se debe realizar diagnostico diferencial con
traumatismos oseos
Whitmore Jewet
ESTADIO
A
A1
A2

HALLAZGO INCIDENTAL. TUMOR NO PALPABLE


HALLAZGO
HISTOLOGICO
QUIRRGICO
X
COMPROMISO < DE 5% DE TEJIDO
COMPROMISO > 5 % DE TEJIDO

B
B1
B2
B3

TUMOR PALPABLE LIMITADO A LA PROSTATA


COMPROMISO DE LA DE UN LBULO PROSTATICO
MAS DE LA DE UN LBULO PROSTATICO
AMBOS LBULOS

C
C1
C2

TUMOR EXTRACAPSULAR. LOCALMENTE AVANZADO


COMPROMISO UNILATERAL EXTRACAPSULAR
COMPROMISO
BILATERAL
EXTRACAPSULAR
O
COMPROMISODE VESCULAS SEMINALES, CUELLO
VESICAL.

D
D0

TUMOR DISEMINADO
PSA
PERSISTENTE
SIN
METASTASIS
DEMOSTRABLES
MTS GANLIONARES
MTS A DISTANCIA ( OSEAS )
REFRACTARIO A LA HORMONOTERAPIA

D1
D2
D3

RTU.

CLINICAS

Clasificacin T.N.M.
TX
T1
T1a
T1b
T1c
T2
T2a
T2b
T2c

TUMOR LOCAL QUE NO PUEDE SER EVALUADO


TUMOR NO PALPABLE
HALLAZGO HISTOLOGICO QUIRURGICO. COMPROMISO <
DE 5% DE TEJIDO X RTU
COMPROMISO > 5 % DE TEJIDO X RTU
TUMOR DIAGNOSTICADO POR AUMENTO DE PSA
EXCLUSIVAMENTE
TUMOR PALPABLE EN PROSTATA
TUMOR LIMITADO A < DE LA MITAD DE UNO DE LOS
LBULOS
TUMOR QUE INVOLUCRA MAS DE LA MITAD DE UNO DE LOS
LBULOS
TUMOR QUE INVOLUCRA AMBOS LOBULOS
100

T3
T3a
T3b
T3c

TUMOR LOCALMENTE DISEMINADO


DISEMINACIN UNILATERAL EXTRACAPSULAR
BILATERAL EXTRACAPSULAR
TUMOR QUR INVOLUCRA UNA DE LAS DOS VESICULAS
SEMINALES

T4

TUMOR QUE INVADE AMBAS VESICULAS SEMINALES Y


ESTRATOS ADYACENTES

NX

GANGLIO LOCORREGIONALES QUE NO PUEDEN


EVALUADOS
SIN COMPROMISO GANGLIONAR
1 GANGLIO<o= A 2 CM
1 GANGLIO > a 2 CM O MULTIPLE <o = A 5 CM
GANGLIOS > A 5 CM

N0
N1
N2
N3
MX
M0
M1

SER

NO SE PUEDEN EVALUAR MTS.


SIN MTS A DISTANCIA
MTS A DISTANCIA
A: GANGLIOS NO REGIONALES
B: ESQUELETO C: OTROS SITIOS

Las localizaciones ms frecuente de las MTS a distancia son las oseas, y las linfticas

Expectativa de vida
> 10 aos

PSA + TR + ETR

ETR Normal
TR Normal
PSA < 4 ng/ml

PSA e/ 4 - 10 ng/ml

ETR sospechosa
TR sospechoso
PSA (> 10 ng/ml)

PSAlibre
101

+
Cociente PSAlibre
PSAtotal
> 0,16

< 0,16

Evaluacin
Anual

Biopsia
Prosttica

I -Tratamiento para los Estadios iniciales : ( hasta T2 con N0 y M0)


A)-Quirrgico: - Prstato-vesiculctomia radical con intencin curativa (pacientes con expectativa de
vida mayor de 10 aos).
B)- Terapia Radiante: con acelerador lineal (convencional o tridimensional).
C)- Braquiterapia : (aplicacin intraprosttica con gua ecogrfica, tomogrfica o combinada de semillas
radioactivas).
Actualmente se preconiza la hormonoterapia (bloqueo hormonal completo) neoadyuvante. En teora esto
disminuira el grado de Gleason y mejorara el terreno local para la ciruga.
II- Tratamiento para los Estadios avanzados : ( a partir de T3 o N+ o M+)
A)- Quirrgico :
- La reseccin transuretral de la glndula con fines desobstructivos y para la obtencin de material de
biopsia. Mantiene su vigencia en los estadios avanzados, en pacientes con obstrucin infravesical,
debiendo continuar su tratamiento con alguno de los siguientes esquemas teraputicos.
B)- Hormonoterapia:
Bloqueo hormonal completo : (castracin qumica). Se utilizan: Bloqueantes andrognicos Perifricos
+ Bloqueantes centrales (Anlogos LHRH).
Bloqueantes perifricos : Flutamida, Nilutamida, Bicalutamida (no
esteroides)- Acetato de
ciproterona acetato de megestrol (esteroides) ,.
Anlogos LHRH : (bloqueantes centrales). Leuprolide - Goserelin - Buserelin.
Orquiectoma subalbuginea : (castracin quirrgica) + antiandrgenos, en aquellos que no
responden al esquema 1 o por eleccin
102

III) Ante el fracaso de los esquemas anteriores :


A) - Estrogenoterapia (inhibicin LH + accin citosttica local).
B) - Hipofisectoma por va transeptoesfenoidal.
C)- Drogas de 2da lnea : Glucocorticoides, gestgenos, Estramustina, Ketoconazol, Suramina Aminoglutetimida.
D) Quimioterapia antineoplasica convencional inespecifica. De pobres resultados.

IV) SEGUIMIENTO

Post Prostatectoma Radical : Se realiza un anlisis de PSA trimestral por un ao, luego cuatrimestral
el 2ao y luego en forma semestral, de por vida . Centellograma y T.A.C.
Pacientes con bloqueo hormonal completo: Se realiza un anlisis de PSA trimestral y un centellograma
seo anual.

UROPATA OBSTRUCTIVA
Uropata Obstructiva Crnica Infravesical - Repercucin sobre el aparato urinario:
La Hipertrofia Prosttica Benigna es la causa ms frecuente en el establecimiento de la entidad
fisiopatolgica conocida como obstruccin infravesical crnica (O.I.C.) cuadro comn a otras
afecciones, tales como, estrechez de la uretra, esclerosis del cuello de la vejiga, discinergia
vesicoesfintrica, fimosis puntiforme, entre las ms frecuentes.
Para una mejor comprensin de la O.I.C., didcticamente la clasificaremos en:
Obstruccin infravesical crnica

Hipertrofia compensadora del detrusor


R C Incompleta de orina / Residuo PM
R C Incompleta de orina c/ distensin
Insuficiencia Renal Crnica. Reflujos .

La progrecin de una etapa a otra no est condicionado temporalmente.


Si no por el deterioro antomofuncional.
1a etapa: Hipertrofia compensadora del detrusor: El msculo vesical se hipertrofia (vejiga de
esfuerzo, caracterstica de esta etapa) para que no quede residuo de orina con posterioridad al vaciado
vesical , a fin de vencer la resistencia aumentada del tracto de salida, de comienzo insidioso.
RECORDAR QUE:
La miccin normal es conciente, voluntaria, satisfactoria, completa, pudiendo ser propuesta y
pospuesta.

103

Fases de la miccin
Largo o de Llenado

Corto o de Vaciado

2da etapa: Retencin crnica incompleta de orina con residuo : El detrusor sufre
crnicamente cambios estructurales relacionados con la hipertrofia del msculo liso descripta
tales como : isquemia relativa y la consecuente fibrosis. Posteriormente se agota
inestabilizndose, perdiendo capacidad de respuesta contrctil apareciendo como consecuencia de
su ineficiencia , el residuo post- miccional. Se denomina incompleta, porque el paciente si bien
presenta trastornos, mantiene la miccin.
3ra etapa: Retencin crnica incompleta de orina con distensin vesical Cuando el volumen de
orina residual supera a la capacidad del rgano este se comienza a distender (el msculo liso tiene la
capacidad de adaptarse a su contenido). Aparecer entonces la Miccin por Rebosamiento o
Incontinencia de Orina por Rebosamiento ( I..O.REB.)
Semiolgicamente puede palparse en el hipogastrio un tumor que corresponde a un gran globo vesical
indoloro (signo este del compromiso propioceptivo del detrusor), que podr en etapas avanzadas llegar y
hasta superar la altura del ombligo, y cuya palpacin no despierta deseo miccional como sera de
suponer, percibiendo slo sensacin de hipogastrio ocupado .
4ta etapa: Insuficiencia Renal Crnica - Reflujos
Por ltimo, si el compromiso estructural del musculo detrusor, compromete a la unin vsicoureteral
originar reflujo. Inicialmente vsicoureteral y activo para luego establecerse vsicorrenal activo y pasivo
con uronefrosis secundaria, establecindose insuficiencia renal, si el proceso que originariamente fue
unilateral se convierte en bilateral.
El reflujo Vesico-Renal no esta condicionado nunca por el aumento de la presin endo vesical
solamente, sino por el deterioro anatmico-funcional de la unin ureterovesical y su mecanismo
antirreflujo.
Sntomas : Se los agrupa en obstructivos e irritativos, si bien en la practica ambos estn presentes,
predominando alguno de ellos en cada etapa

Sntomas
Obstructivos
(Etapa de Vaciado)

- Disminucin de fuerza y calibre del chorro miccional,


- Disuria inicial/total (Por retardo en la apertura del cuello vesical)
- Miccin intermitente (El detrusor no es capaz de mantener una contraccin
sostenida ante una resistencia perifrica aumentada y constante)
- Goteo postmiccional (Por incompetencia en el cierre crvico-esfinteriana)
- Retencin aguda de orina (ver ret.ag.de orina).

Sntomas
Irritativos:
(Etapa de llenado)

- Polaquiuria
- Urgencia miccional
- Ardor miccional

Sntomas
concomitantes:

- Piuria
- Hematuria
104

La O.I.C. de cualquier etiologa se puede asociar a entidades clnicas tales como: infecciones urinarias,
piuria, hematuria, litiasis vesical , tumores uroteliales, adenocarcinoma de prstata, etc.
Una vez hecho el diagnstico de O.I.C.

debe investigarse el factor etiolgico.

Tratamiento:
Conducta ante un paciente con retencin crnica de orina (etapas II y III de la obstruccin
infravesical crnica)
1-Derivacin urinaria mediante sonda vesical o en su defecto cistostma (ante la imposibilidad de colocar
una sonda vesical por las causas antes mencionadas.)
2- Vaciado lento y paulatino de la vejiga (a ritmo diurtico normal) para evitar la hemorragia ex-vacuo, y
los trastornos hidro electrolticos. Razn por la cual el paciente debe ser internado.
3- Cobertura antibitica.
4- Estudio urolgico completo del paciente . Buscar Etiologa
5 -Si existe distensin de la va urinaria , y/o signos de insuficiencia renal secundario se debe aguardar con
sonda uretral permanente a su recuperacin , para recin despus proceder al tratamiento Quirrgico (el
aparato urinario se recupera total o parcialmente en un perodo que oscila entre 30 a 90 das).

105

ADENOMA DE LA PRSTATA O HIPERPLASIA


PROSTTICA BENIGNA
El Adenoma de la Prostata es el tumor benigno del aparato urinario masculino ms frecuente despus de
los 45 aos de edad, aumentando progresivamente con la misma.
De naturaleza benigna producto de un aumento del tamao y del nmero de los componentes histolgicos
de la glndula condiciona cambios anatomofuncionales en la va urinaria ( O.I.C. ) de establecimiento
lento e insidioso.
Etiolgicamente, aunque incirta, se vincula: declinacin hormonal relacionada con la edad, dieta, factores
genticos, etc.
Actualmente se actribuye como importante factor etiolgico a la accin de una enzima de accin
intraglandular (5 alfa Reductasa ) que transforma la Testosterona Libre en DiHidroTestosterona ( DHT ), a
la que se le adjudica la propiedad de producir aumento de las clulas epiteliales de los acinos glandulares
y proliferacin estromal simultneamente.
Diagnostico:
Anamnesis ( signos y sntomas ) Ver en captulo Grandes Sndromes y en Obstruccin Ifravesical Crnica
Exmen Fsico
Exmenes Complementarios
Examen fsico:
Exmen Semiolgico completo: evaluar:
- Hipogastrio: El que podr presentarse normal u ocupado ( globo vesical ) mate a la percusin
Pequeo y doloroso (retencin aguda)
Globo vesical
Voluminoso e indoloro (retencin crnica)
106

Tacto rectal: En la cara anterior del recto protuir hacia su luz, la prstata aumentada de tamao,
con pared rectal que desliza por encima de su superficie.
Lisa,
Indolora
Bordes netos
elstica (consistencia semejante al cartlago nasal )
Bilobulado ( separados por un surco medio )

Caracteres semiolgicos de la
Hipertrofia Prosttica
Benigna

Exmenes Complementarios:
Exmenes de laboratorio: Sern inespecficos hasta etapas tardas respecto de la Funcin Renal.
PSA: Es de esperar cifras por debajo de 4 ng/ml a los 60 aos para + de 100
gr de volmen prosttico. Con una espcetativa de elevacin anual del antgeno de 0,5 ng/ml despues de los
70 aos.
Ecografia vsico Prosttica por va abdominal, si bien es mas precisa por va transrectal.
Informar sobre volmen, morfologa (lob medio), estructura de la glndula
(Ndulo)
Espesor de la pared vesical, patologas vesicales asociadas (Lito, Plipo,etc)
Evaluacin de Residuo PostMiccional
Urograma excretor: En las etapas iniciales de la Uropata obstructiva, no mostrar imgenes
significativas, si bien mas tardamente se podr encontrar vejiga de lucha o esfuerzo, presumida por el
engrosamiento de la pared, con elevacin del piso de la misma, urteres en anzuelo.
Tardiamente podrn observarse distintos grados de uronefrosis uni o bi lateral pudiendo hallarse una
anulacin funcional renal.
La cistografa post miccional permite evaluar el residuo vesical, adems de presumir la presencia de
litiasis o divertculo vesical.
Uretrocistofibroscopa: Util para evaluar el estado de la uretra, tamao de la prstata, existencia o no de
lbulo medio, estado de la mucosa vesical ( celdas, columnas, divertculos ) existencia de litos o tumores.
De utilidad para evaluar va de abordaje (distancia veru-cuello).
Estudio Urodinmico completo: Solo se relaizar en caso de duda diagnstica, no as la flujometra
urinaria que mostrar un Perfil que har presumir obstruccin infla vesical. (flujo bajo con curva plana ).
Perfil Urodinmico de Obstruccin Infravesical con detrusor competente.
Alta presin endovesical con flujo miccional bajo
Diagnsticos diferenciales:
- Prostatitis crnica
- Adenocarcinoma de la prstata.
Tratamiento:

Certeza por Biopsia

1) Farmacolgico
107

2) Quirrgico
1) Farmacolgico: ( Etapas iniciales Paciente joven con escasos sntomas )
A) Fitoterapia.: Descongestivos Prostticos:Serenoa Repens, Pygeum Africanus, etc.
B) Bloqueantes Alfa-1 adrenrgicos. Favorecen la apertura del cuello vesical :Terazosina, Doxazosina,
Tamsulosina, etc.
C) Inhibidores de la 5 alfa reductasa (conversin perifrica de dihidrotestosterona) :Finasteride.
D) Gestgenos: Oxendolona
2) Quirrgicos : ( Adenomectoma Prosttica )
Se realiza solo la adenomectoma prosttica, es decir, la cpsula prosttica (prostta verdadera) es
respetada, esto explica las recidivas y la posible aparicin de neoplasias con posterioridad al tratamiento
quirrgico de un adenoma.
A) Reseccin trasureteral del adenoma de prstata. Adenoma
pequeos, cervicoprosttico.
B) Adenomectoma prosttica a cielo abierto : por va
transvesical, retropbica y perineal.
Indicaciones :
Pacientes que no responden clnicamente al Tratamiento Farmacolgico.
En sntesis, el adenoma de la prstata se trata quirrgicamente si es que afecta a la calidad de vida
( polaquiuria, disuria, etc. ) o si se acompaa de cuadro de Uropata Obstructiva.

Pacientes que no pueden ser tratados quirrgicamente

Sonda vesical a permanencia


Prtesis metlicas de expansin
espiraladas
( Stent endouretrales )
Cistostoma definitiva

Retencion aguda de orina


Definicin:
Episodio agudo caracterizado por intenso deseo miccionl e imposibilidad de evacuacin vesical. Que
puede presentarse en cualquier momento de la evolucin natural de un adenoma prosttico, como
consecuencia de un proceso inflamatorio sobreagregado al adenoma ( adenomitis ), que rompe el
equilibrio funcional (vesico-resistencia) del atracto de salida..
Otras causas de retencin aguda:

Farmacolgica: Efedrina Pseudoefedrina, Fenilpropanolamina


Postciruga pelviana: ginecolgica u obstetrica (edema
postquirrgico)
En la mujer anciana pensar en bolo fecal.

Diagnstico diferencial con anuria:


108

Antecedente traumtico, insuficiencia renal, clico


Globo vesical ( )
Deseo miccional ausente
Cateterismo vesical negativo
Tratamiento:
1) Derivasin Urinaria urgente:
Sonda Vesical

imposibilidad de colocacin
( estrechez de uretra, falsa va, etc.)

Cistostoma

Puncin
A cielo Abierto

2) Cobertura: antispticos y antibiticos


3) Diagnstico etiolgico

Decidir conducta de acuerdo al mismo.

UROGINECOLOGIA
CARUNCULA URETRAL
DEFINICION: Tumor vascular benigno, friable, de color rojo que afecta el labio posterior del meato
uretral externo. Se observa en mujeres postmenopausicas.
CUADRO CLINICO: Disuria, Dispareumia y Sangrado.
MORFOLOGIA : Masa roja, ssil o pediculada , sensible y friable.
DIAGNOSTICO: Clnico y anatomopatolgico:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: ca de uretra , ectoprion
TRATAMIENTO: Quirrgica
ECTROPION DE URETRA
DEFINICIN: Es la eversin de un manguito de la cubierta epitelial de la uretra hacia el exterior
ETIOLOGA: a) Congnito; B) Adquirido: Hipoestrogenismo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Carncula
TRATAMIENTO: Estrgenos locales
FSTULAS UROGENITALES

DEFINICIN

Comunicacin permanente entre el aparato urinario y el genital femenino, con perdida de orina, en
forma involuntaria por vagina.
109

CLASIFICACION

Vesicales
Ureterales
Uretrales

Vesico-uterina
Vesico-vaginal (ms frecuente)
Ureterovaginales
Uretro- vaginales

CAUSAS

1) Quirrgicas : ginecolgicas - histerectomas, correccin de prolapsos etc., siendo estas, la


etiologas mas frecuentes en nuestro medio.
2) Obsttricas : partos muy prolongados, apoyo de la cabeza fetal, sobre la pared vaginal y la vejiga,
comprimidas contra el hueso pubiano.
3) Neoplsicas: invasin de un C:A de cuello uterino.
4) Actnicas: iatrognicas, radiaciones externas o intracavitarias (radium intracervical).
5) Traumticas: fracturas de huesos pelvianos, heridas perforantes de bala o arma blanca, por va
perineal o hipogstrica.
6) Por cuerpos extraos: como pesarios u otros dispositivos similares utilizados por tiempo
prolongado (excepcionales).

DIAGNOSTICO:
Basado en un cuidadoso interrogatorio, examen fsico y estudios complementarios.

- Antecedentes quirurgicos-ginecolgicos u obsttricos recientes ,tratamientos radiantes , traumatismos,


etc.
- Comienzo y magnitud de la perdida de orina
-

Examen fsico: constatar perdida de orina por vagina.


Examen ginecologico: especuloscopa.
Test de Booney. Piedra fundamental en el diagnostico y el D.D
Laboratorio: evaluar funcin renal. Urocultivo

Estudios por Imgnenes:


- Ecografa renal y vesical: ectasia ureteropielocalicial.
- Urograma excretor: evalua funcionalidad renal, indemnidad ureteral, nivel y magnitud de
lesin (fstula ureterovaginal).
- Cistograma: pasaje de orina a vagina (fstula vesicovaginal).
- Cistografa por releno y cistouretrografa miccional control T.V. (Radioscopia) y video:
Evalua escape de contrraste. ( en fstulas vesicovaginales )
- Histerosalpingografa: ( fstulas vesicouterinas )

- Uretrocistofibroscopa:

110

Ubicacin del orificio fistuloso y el estado trfico de sus bordes, en las vesicovaginales,su relacin con los
meatos ureterales y el cuello vesical. Lesin nica o mltiple, alta o baja, y evaluar el estado del resto de
la mucosa vesical.
Tcnica del azul de metileno , instilado en la vejiga, aparecer en las Ve-VA en vagina
Tacto vaginal : muy til simultneo al exmen endoscpico. Facilita localizacin, el estado del plano y el
tabique vesico-vaginal. En grandes fstulas Ve-Va.:el dedo pasa a vejiga
Diagnostico diferencial:

Incontinencia de orina
Ureter ectopico

TRATAMIENTO:
Tratamiento

Quirrgico

Ante las pequeas y recientes fstulas vesico y urterovaginales se puede intentar su cierre espontneo,
mediante la colocacin de una sonda vesical o cateter ureteral permanentea por un perodo no menor a 30
das.
En fstulas Vesicovaginales recientes.
Esperar entre 60 a 90 das para su correccin quirrgica,
instituyendo tratamiento antibacteriano, estrogenoterapia, antiinflamatorio a fin de mejorar las
condiciones tisulares y aguardar el autosecuestro de los tejidos desvitalizados a fin de definir los bordes
sanos del orificio fistuloso.
En las ureterales
reimplantar el ureter en la vejiga con tcnica antireflujo.
Las fstulas uretrovaginales se abordan siempre por va vaginal
Las Vesicovaginales, Ureterovaginales y Vesicouterinas por va vaginal o abdominal con distintas tcnicas.
INCONTINENCIA DE ORINA
-

DEFINICIN: Es la perdida involuntaria de orina por la uretra.

CLASIFICACIN:

La Sociedad Internacional de la Continencia clasifica a la Incontinencia en:


A)
B)
C)
D)
E)
I.O.E.

INCONTINENCIA DE ORINA DE ESFUERZO (I.O.E)


INCONTINENCIA DE ORINA DE URGENCIA (I.O.U.M)
INCONTINENCIA DE ORINA POR REBOSAMIENTO (I. O. REBO)
INCONTINENCIA DE ORINA REFLEJA (I.O.REF)
INCONTINENCIA DE ORINA MIXTA (I.O.M.)
Perdida involuntaria, con detrusor normal o sin deseo miccional (por alteracin de
la
esttica vesico-uretral ).
111

I.O.U.M.

I.O. REBO.

MOTORA
SENSITIVA
Hiperactividad
del
detrusor
por Hipersensibilidad
vesical
sin
contracciones
contracciones no inhibidas. Cistitis
NO inhibidas
agudas y crnicas (Intersticial, etc.)
NEUROGENICA
MIOGENICAS
Hipotona atona del detrusor por vejiga Obstruccin de uretra o cuello con
neurognica
distensin crnica infravesical

I.O.REFLEJA

Secundaria a lesiones neurolgicas suprasacrales. Hiperrreflexia del detrusor.

I.O.M.

La asociacin mas frecuente consiste en IOE + IOUM

A) INCONTINENCIA DE ORINA DE ESFUERZO


DEFINICIN:
Es la perdida de orina por la uretra, en forma involuntaria, que ocurre sincrnicamente con un esfuerzo. El
detrusor conserva su funcin inalterada.
Debemos diferenciarla de la prdida de orina extrauretral (falsa incontinencia) que ocurre por causas
congnitas (abocamiento ureteral ectpico), o adquiridas (fstulas urogenitales).
Tambin debemos hacer diagnstico diferencial con los otros tipos de incontinencia.
FISIOPATOLOGIA:
Caractersticas anatmicas del piso de la pelvis, propias del sexo femenino, como: hendidura genital
brecha en piso pelviano
La convierten en menos poderosa que en el hombre
Los msculos que participan de la continencia, son fundamentalmente las porciones internas ( mdiales)
de ambos elevadores del ano, que comprimen el tramo inicial de la uretra. Las porciones externas y los
isquiococcigeos que completan el piso muscular de la pelvis a los lados y atrs, nada tienen que ver con la
continencia de orina.
Las fascias endopelvicas junto con la hoja inferior de la aponeurosis perineal media, sobre la cual
apoyan los msculos antes mencionados, son fundamentales en la esttica correcta del cuello vesical y la
uretra proximal, los que en condiciones normales, son totalmente intraplvicos.
Las fibras elsticas del cuello vesical y del tramo inicial de la uretra , y la presencia de un lecho
vascular turgente en la mucosa de la uretra, sustentado por un correcto trofismo estrogenico, aportaran
una adecuada coartacin de las paredes de la zona cervico-uretral ( resistencia uretral ).
Si existe dficit hormonal, generalmente postmenopusico, antecedentes de embarazos y partos mltiples,
obesidad, y cirugas transperineales , sinfisiotomas, episiotomias, puede producirse la perdida de la
eficacia muscular, la resistencia de las fascias y dems estructuras locales que configuran lo que se
suele llamar resistencia uretral .
La flaccidez resultante de estos cambios, condicionan un descenso de la regin vesico-uretral . Estando la
paciente en posicin de pie, se borra el ngulo normal entre el piso vesical y el comienzo de la uretra,
haciendo que se embudize.
112

Los aumentos de presin intraabdominal (que se producen con la tos, estornudo y esfuerzos) se
transmiten a la cpula vesical, a su base y a la uretra proximal; y por lo tanto no se producen
gradientes diferenciales de presin, que provoquen emisin pasiva de orina.

El descenso de la zona vesicouretral


mala transmisin de las presiones intraabdominales, con el
consecuente escape de orina ( I.O.E.) ante cualquier aumento sbito de presin, estando la paciente de pi
o acostada.
Ante mayor flaccidez de la regin
Ortostatica

incremento de la sintomatologa

Incontinencia

DIAGNOSTICO:
El mismo se basar en :
1) La anamnesis
2) El examen fsico
3) Los estudios complementarios (laboratorio, radiolgicos, estudio endoscpico y urodinmico).
Anamnesis:
En la misma es importante recabar datos, sobre antecedentes obsttricos y ginecolgicos (intervenciones,
menopausia, etc.), evaluar el trastorno social, que le ocasiona este sntoma, cantidad de paos utilizados
por da, peso y edad de la paciente, frecuencia y ritmo miccional, si existe deseo miccional intenso previo
a la perdida de orina (diagnstico diferencial con miccin imperiosa), etc.
Examen fsico:
Uroginecolgico : debe descartarse la existencia de prolapso genital, histero, recto, uretro y cistocele y /o
formas combinadas.
Se deber comprobar el escape de orina por uretra asociado a un esfuerzo, para lo cual, se solicitara a la
paciente que tosa o haga esfuerzo abdominal en posicin acostada y de pie con vejiga llena.
Test de Booney
Consiste en:
1) Se invita a la paciente a que realice una miccin lo ms completa posible. A continuacin se realiza
medicin de residuo postmiccional y se llena la vejiga con un volumen de solucin fisiolgica conocido.
2) Elevar y reintroducir el fondo de saco vesicouterino para corregir la posicin de la unin vesicouretral.
3) Colocar el dedo ndice y el medio a ambos lados del cuello vesical y la uretra, evitando la compresin
de la misma.
4) Manteniendo la correccin, se indicar a la paciente que realice esfuerzos como el de toser .
5) Se constatar si con la correccin efectuada, no se produce la perdida de orina con el esfuerzo.
113

Esta maniobra se debe realizar, en posicin acostada y de pie.


25 a 75 % de los casos de I.O.E.
25% de las I.O.E

prolapso genital.

inestabilidad vesical

I.O.U

Laboratorio:
Anlisis clnicos de rutina
Urocultivo y antibiograma. ( Descartar infeccin urinaria )
Radiolgicos:
Deben ser solicitados :
Urograma Excretor, con Cistograma acostada y de pie, sin y con esfuerzo abdominal, de frente y en
oblicua y Cistograma post miccional.
Cistografia por relleno y Cistouretrografia Miccional con control Radioscpico y video, acostada y de
pie, sin y con esfuerzo abdominal y miccional de frente y oblicua, y stop test.
Descartar:
cistocele, patologas uretrales , disfuncin vesicoesfintrica, etc.
Uretrocistofibroscopa:
Descartar
Estrechez de uretra, divertculos, litiasis vesical, neoformaciones , estado de la
mucosa vesical (trabeculaciones vesicales,cistitis intersticial, implantacin de los meatos ureterales, etc.).
Estudio urodinmico:
Es el estudio fundamental para
I.O.E. genuina y descartar su asociacin con los otros tipos de
incontinencias de orina.
25% de las I.O.E. se asocian a inestabilidad vesical y pueden empaar el resultado del tratamiento
de una I.O.E.
TRATAMIENTO:
La eleccin del tratamiento estar relacionada con la magnitud del sntoma.
En base a este parmetro el mismo puede ser: mdico o quirrgico.
El tratamiento medico, esta indicado en casos leves.
El mismo se basa en:
1) Aumentar la resistencia uretral en base a:
Uso de drogas Alfaestimulantes, que aumentan la resistencia uretral, actuando sobre los receptores alfaadrenrgicos, ubicados en cuello vesical y uretra. Se utilizan efedrina, pseudoefedrina,
fenilpropanolamida, etc..
Contraindicaciones (hipertensin arterial, insuficiencia coronaria, etc.) y/o a sus efectos colaterales.
114

Mejorar el trofismo uretral : estrgenos por va general o local


Contraindicacin : Patologa Mamaria
2) Inestabilidad vesical asociada (I.O.Mixta): Anticolinrgicos.
3) Disminuir la presin intraabdominal en las pacientes obesas. ( Rgimen diettico ).
4) Ejercicios de contraccin y relajacin de la musculatura del piso pelviano, varias series de los mismos
al da. (Ejercicios de Kegel, 1949).
5) Electroestimulacin: De los msculos pelvianos, mediante electrodos aplicados en la vagina, en
sesiones peridicas de 20 a 25 minutos de duracin.
6) Bioretroalimentacion o Biofeedback :
Requiere de aparatologa compleja (Perinometro) y personal entrenado en su uso, en nuestro medio so de
utiliza.
El tratamiento quirrgico:
A) Incontinencia de orina de esfuerzo genuina que altere la calidad de vida de la
paciente.
B) Fracaso del tratamiento mdico:
Asegurar previamente
Objetivo quirrgico es

complacencia, estabilidad y capacidad vesical.


restituir a su posicin intraabdominal al carrefour vesicouretral.

Vas de Abordaje:
1) Va vaginal, (colporrafia anterior), Colposuspensin
2) Va abdominal ( Op. de Marshall-Marchetti y Krantz, Op. de Bursh, etc.)
3) Va combinada vaginal y abdominal ( Op. de Pereira, Stamey. Op. de Raz, etc.).
4) Esfnteres artificiales.
5) Inyecciones submucosas subcervicales endoscpicas de tefln o colgeno.
6) Slings ( colposuspencin ) (TVT, mallas, etc.)
Fracaso quirrgico
atribuir a: error en el diagnostico diferencial, omitir inestabilidad
vesical, vejiga hiperactiva, prolapso, retencin crnica, I.O.Reb., Excepcionalmente tcnica
defectuosa

115

REPERCUSIN UROLOGICA DE LOS TUMORES


GINECOLOGICOS.
Los tumores ginecolgicos pueden ser causa de fstulas, uropatias obstructivas (Uronefrosis) secundarias a
compresiones locales, infiltracin tumoral (pelvis congelada) o fibrosis reaccional, pudiendo provocar:
anulacin funcional de rin, anuria y/o insuficiencia renal.

CLNICA:

La obstruccin ureteral, puede ser un hallazgo ocasional, por estudio ecogrfico o tomogrfico en un
control de la enfermedad de base, o por presentar sntomas o signos de la misma (sindrome febril, dolor
lumbar, hematuria, insuficiencia renal , oligoanuria, etc).
La eventual infeccin urinaria agrega sntomas al cuadro obstructivo.

DIAGNOSTICO:

Anamnesis
Exmen clnico uroginecolgico. Evaluar progresin de enfermedad neoplsica.
Estudios complementarios (Laboratorio, ecografas, urograma excretor, TAC, estudio endoscopio).

TRATAMIENTO:

Derivacin urinaria

Interna o Externa.

Interna
colocacin endoscpica de catteres ureterales doble jota a permanencia
De no ser posible
Derivacin Urinaria Externa
Nefrostoma
Percutnea
A cielo abierto
Ureterostoma cutnea

116

UROPEDIATRA
La consulta urolgica peditrica se debe, en un porcentaje muy alto a infecciones urinarias y a defectos
congnitos del tracto urogenital, generalmente asociados.
Los sntomas en el nio son inespecficos y se manifiestan por:
llanto, fiebre, inapetencia, dolor abdominal difuso, alteraciones del crecimiento y aprendizaje, etc.
INFECCIN URINARIA EN EL NIO
Etiologa
Los grmenes mas comunes son gram negativos de la familia de las enterobacterias y el preponderante es
la E. coli. Toda sospecha de infeccin urinaria en un nio deber ser estudiada hasta determinar la causa.
Factores predisponentes
Los factores predisponentes son todos aquellos que se comportan como un obstculo al flujo normal de
orina desde el rin hacia la vejiga y desde esta hacia el exterior.

Patologa congnita
De unin pieloureteral

Del ureter

De unin uretero-vesical

Hidronefrosis congnita
Estenosis ureterales
Ureterocele infantil
Ureterohidronefrosis
Reflujo vesicoureteral

De la vejiga

De la uretra

Vejiga neurognica
Vlvulas de uretra posterior
117

Estenosis congnita de
uretra

Patologa adquirida

En gral en los nios, causas traumticas

HIDRONEFROSIS CONGNITA
Definicin:
Es la dilatacin de la pelvis y clices renales. Puede ser uni o bilateral
Etiopatognia:
Causas intrnsecas: Estenosis de la unin pieloureteral
Acalasia de la unin pieloureteral
`

Causas extrnsecas: Compresin de la unin pieloureteral por vaso polar

Clnica:
Asintomtico o Infeccin urinaria y/o insuficiencia renal
Diagnstico:
Ecografa pre o post natal: dilatacin de las cavidades renales (clices y pelvis)
Urograma excretor: Dilatacin y deformacin de las cavidades renales sin pasaje del medio de contraste
(o pasaje enlentecido) hacia el urter.
Descartar siempre Reflujo vesicoureteral (Cistouretrografa miccional)
Estudios complementarios:
Laboratorio:

Urocultivo ( recoleccin al acecho o por puncin suprapbica)


Funcin renal: Urea, Creatinina

Centellograma:

Porcentaje de captacin del radiofrmaco (funcin)

Radiorrenograma:

Curva acumulativa o enlentecimiento de la fase excretora

Tratamiento:
Temporario: derivacin urinaria Pielostoma (abocamiento de la pelvis renal al exterior)
Definitivo:

Pieloplasta (plstica de la unin pieloureteral)


Nefrectoma si la funcin renal es menor del 10 % por centellograma

URETEROHIDRONEFROSIS
Definicin:
118

Es la dilatacin de la va urinaria por encima de la unin ureterovesical. Puede ser uni o bilateral.
Etiologa:
Estenosis de la unin uretero vesical
Clnica:
Asintomtico o infecciones urinarias y/o insuficiencia renal
Diagnstico:
Ecografa pre y postnatal: Dilatacin ureteropielocalicial
Urograma excretor : Dilatacin ureteropielocalicial + hallazgos (doble sistema, ureterocele, etc.)
Cistouretrografa miccional: Descartar siempre

Reflujo vesicoureteral

Diagnostico diferencial:

Reflujo vesico- ureteral


megaureter

Estudios complementarios:
Laboratorio: Urocultivo ( recoleccin al acecho o por puncin suprapbica) Funcin renal: Urea,
Creatinina
Centellograma: Porcentaje de capatacin del radiofrmaco (funcin) Radiorrenograma: curva
acumulativa o enlentecimiento de la fase excretora
Tratamiento:
Temporario: Derivacin urinaria: Ureterostoma (abocamiento del urter al exterior).
Definitivo: Reimplante uretero-vesical.
Nefrectoma si la funcin renal es menor del 10 %
URETEROCELE CONGNITO
Definicin:
Es la dilatacin en globo del URETER submucoso en su extremo distal .
En las nias puede producir un prolapso a travs de la uretra.
No siempre acta como factor obstructivo y puede cursar asintomtico toda la vida.
Suele asociarse a doble sistema completo(duplicacin de la va excretora)
Clnica:
119

Asintomtico.
Infecciones urinarias.
Clicos renales.
Litiasis en el ureterocele.
Insuficiencia renal (infrecuente).
Diagnstico:
Ecografa: Puede verse imgen redondeada intravesical en la regin trigonal
Urograma excretor: Lo caracterstico es el urter en cabeza de cobra que se observa mejor en la placa de
cistografa postmiccional. Suele asociarse con doble sistema homolateral
Cistouretrografa: en la fase retrograda puede verse una falta de relleno de forma redondeada, puede
acompaarse de reflujo.
Cistoscopa: Se evidencia, bajo visin directa la dilatacin del urter terminal protruyendo en la cavidad
vesical.
Tratamiento:
Endoscpico: reseccin de la cpula del ureterocele. Complicacin: reflujo.
A cielo abierto: Reseccin del ureterocele, heminefroureterectomia (doble sistema no funcionante), y
reimplante vesico- ureteral.

REFLUJO VESICOURETERAL
Es ms frecuente en las nias (3:1) y es una de las patologas que ms frecuentemente provocan infeccin
urinaria en la niez
Etiologa:
Incompetencia de la unin ureterovesical.
Clnica:
Infeccin urinaria recidivante (ver captulo de infecciones urinarias inespecficas)
insuficiencia renal (en algunos casos)
Diagnstico:
Ecografa (signos indirectos) dilatacin del rbol urinario (segn el grado)
Cistouretrografa miccional: permite clasificar al reflujo en 5 grados
- Grado I : el contraste asciende solo al tramo inf. del urter
- Grado II: se llena el urter pelvis y clices
- Grado III: Idem II ms dilatacin calicial leve
- Grado IV: dilatacin pielocalicial y urter tortuoso.
- Grado V: ureterohidronefrosis con deformacin de los clices y funcin alterada.
120

.
Estudios complementarios:
Laboratorio: Urocultivo ( recoleccin al acecho o por puncin suprapbica) Funcin renal: Urea,
Creatinina
Centellograma: Porcentaje de captacin del radiofrmaco (funcin)
Tratamiento:
Mdico:

- Profilaxis antibitica (nitrofurantoina, cotrimoxazol, cefalosporinas de


primera generacin) y observacin

Quirrgico:

- Reimplante vesicoureteral, si fracasa el tto mdico (reinfecciones),


si esta asociado a ureterocele
si progresa el grado de reflujo
si la funcin renal homolateral es > 10%
- Nefrectoma, si la funcin renal homolateral es < 10%

Seguimiento
Urocultivo mensual
Ecografa trimestral durante la profilaxis antibitica y en el postoperatorio mediato.
Cistouretrografa anual durante la profilaxis antibitica y de control postquirrgico.
ESTENOSIS CONGNITA DE LA URETRA
Pueden ubicarse en cualquier sector de la uretra con extensin y repercusin clnica variable. El
tratamiento puede ser desde simples dilataciones hasta uretroplastas.
El sector ms frecuentemente afectado es el meato uretral externo, lo que se corrige con meatotoma o
meatoplasta.
VLVULAS DE URETRA POSTERIOR
Definicin:
Repliegues mucosos en la porcin prosttica de la uretra. Pueden producir trastornos gravsimos en el
tracto urinario superior:
- Reflujo vesico-ureteral
- Ureterohidronefrosis bilateral
- Infecciones urinarias (hasta sepsis)
- Insuficiencia renal.
Diagnstico
Ecografa pre o postnatal: Oligoamnios en la madre (prenatal), dilatacin del rbol urinario
superior bilateral, vejiga de paredes engrosadas.
Cistouretrografa miccional: Las vlvulas no se observan en la retrograda, se observa un stop a la
salida de la orina en la uretra posterior, en la fase miccional.
121

Tratamiento
Preventivo: derivacin urinaria: cistostoma indirecta (intrauterina, por puncin)
cistostoma a cielo abierto
Definitivo: reseccin endoscpica de las vlvulas uretrales
OTRAS PATOLOGAS DE LA INFANCIA

Malformaciones vesicales

Extrofias
Se deben a un defecto de cierre en la formacin de la pared abdominal inferior en la etapa embrionaria.
Suelen afectarse conjuntamente la vejiga, uretra y genitales externos (epispadias).
Extrofia de cloaca: El defecto de formacin de la pared se produce antes de la separacin urointestinal.
Quedan expuestos, as, el tracto urinario inferior y el recto.
Generalmente padecen incontinencia doble.
El tratamiento es muy complejo, comenzando con una derivacin urinaria e intestinal y la reseccin de la
placa de extrofia. Luego se intenta la reconstruccin plstica.
Extrofia vesical:
Hay una ausencia de la pared inferior del abdomen, la pared anterior de la vejiga y malformaciones
genitales concomitantes. Se acompaa habitualmente de disyuncin de la snfisis del pubis y
rotacin externa de las articulaciones coxofemorales.
En los varones el pene se encuentra hendido con el canal uretral abierto. Los cuerpos cavernosos estn
separados, lo que compromete el desarrollo del pene.
El tratamiento se efecta lo antes posible intentando cerrar la pared anterior vesical.
En forma diferida se tratar la continencia, los trastornos ortopdicos (casi siempre asociados) y la esttica
de la pared abdominal y genitales.

Malformaciones genitales masculinas

A. Hipospadias
El meato uretral est situado en cualquier lugar de la cara ventral del pene en los nios, o retrovestibular
(vaginal) en las nias.
Las perineales, se asocian frecuentemente con escroto bfido, testculos retenidos intraabdominales y
ambigedad sexual.
En las peneanas siempre existen malformaciones asociadas: ausencia de prepucio ventral, exceso de
prepucio dorsal, pene corvo etc.
En otros casos se observa snfisis o transposicin penoescrotal.
En las nias es mucho menos frecuente pero habitualmente son incontinentes.
El tratamiento es quirrgico.
B. Epispadias:
El meato desemboca en la cara dorsal del pene.
122

Las que son incontinentes tienen un origen embriolgico similar a las extrofias, con las que se asocian, y
se limitan al cuello vesical y uretra posterior.
Las continentes se ubican a nivel balnico, mediopeneano o proximales.
La correccin es siempre quirrgica.
C. Fimosis y adherencias balanoprepuciales (ver captulo de patologa penoescrotal)
Es la patologa ms frecuente en los nios.
No deben confundirse las adherencias, cuyo tratamiento se realiza con maniobras de despegamiento, con
las fimosis en las que se presenta un anillo en el manguito distal del prepucio que en ocasiones puede ser
puntiforme y crear trastornos miccionales, en la ereccin e infecciones (balanopostitis)
El tratamiento es quirrgico: circuncisin
Complicaciones:
Balanopostitis

Parafimosis: Es la imposibilidad de restituir a su posicin normal el prepucio retrado. Urgencia


urolgica porque puede producir compresin del glande con dficit de circulacin y necrosis.
Tratamiento : si no se puede restituir manualmente es quirrgico: Seccin dorsal del anillo.

D. Hidrocele congnito
Es la acumulacin de lquido dentro de las tnicas vaginales. Es frecuente en el neonato. Por lo comn se
reabsorve solo, pero si permanece ms all de los seis meses generalmente se perpetua.
Puede ser: - Comunicante: persistencia del conducto peritoneo vaginal permeable, debe conceptuarse
como un saco herniario congnito. Se observa en esta modalidad una variacin en el volumen escrotal en
distintos momentos (el lquido pasa libremente de la cavidad abdominal al escroto y visceversa).
- No comunicante: El lquido se encuentra invariable en la cavidad vaginal.
El tratamiento definitivo en ambos casos es quirrgico (si no se reabsorve) no antes del ao de edad (en
caso de no asociarse con hernia).
E. Alteraciones de migracin del testculo: Criptorquidia (testculo oculto)
Representa una de las patologas ms comunes en la infancia.
Esta anomala se produce cuando el testculo detiene su descenso normal, en cualquier punto, desde la
cavidad abdominal (donde se desarrollan) hasta su ubicacin definitiva en el escroto.
El normal descenso estara regulado por la presencia de hormonas: Testosterona y Gonadotrofina
corinica humana.
Clasificacin:
Abdominales, por encima del anillo interno del conducto inguinal
Canaliculares, a lo largo del conducto inguinal
Ectpicos, alejados del trayecto normal de descenso (Perin, conducto femoral, saco inguinal superficial,
arrea suprapubiana, escroto contralateral)
Retrctiles, se movilizan libremente entre el escroto y el conducto inguinal
Diagnstico:
123

Examen fsico: Hemiescroto vaco


Palpacin inguinal
Ecografa: de rastreo abdominal e inguinal
TAC o RMN de rastreo
Laparoscopa
Exploracin quirrgica.
Tratamiento
El objetivo del mismo es lograr, antes de los 2 aos de edad, que el testculo pernmanezca definitivamente
en la bolsa escrotal.
Teraputica hormonal
Gonadotrofina corinica humana 10000 ui
Gn-RH
Teraputica Quirrgica
Descenso y fijacin testicular (tambin el contralateral).
Complicaciones
Neoplasias.
Torsin
Hernia inguina
lInfertilidad

DISFUNCION VESICAL
VEJIGA NEUROGENICA

Funcin normal del aparato urinario inferior

La miccin normal es un acto conciente, voluntario, completo, satisfactorio, que puede proponerse y
posponerse y que consta de dos fases: la primera, larga, que es la fase de llenado (fase de continencia) y la
segunda, corta, (fase de miccin).
Perodo de lleno vesical
-Volumenes crecientes y presion constante. El cuello vesical y la uretra posterior
permanecer cerrados y el detrusor estable.
- No debe haber contracciones involuntarias del detrusor.

deben

Fase miccional (vaciado vesical)


- Durante la miccin el detrusorla se comporta como bomba expulsora y la uretra como
conductor de la orina. Perodo corto (dura segundos)
- La contraccin del detrusor debe ser : coordinada, sostenida y adecuada .La resistencia a nivel
cervicouretral debe estar disminuida.
Control Nervioso
El aparato urinario inferior est inervado por :
- nervios plvicos: (S2-S4) inervan al detrusor . Principalmente colinrgicos
- nervio hipogstrico: (D9-L2) inervan la regin trgono cervical. Principalmente alfa
adrenrgicos.
124

- nervio pudendo: (S2-S4) responsable de la inervacin somtica del esfnter.


La interaccin simptico y parasimptico, bajo el control inhibitorio de la corteza cerebral,
regula la miccin.

Estudios Urodinmicos:

La urodinamia aporta evidencia objetiva sobre la funcin vesicouretral.


Indicaciones
- Sospecha de obstruccin baja en pacientes con disociacin entre los sntomas y
los hallazgos semiolgicos.
- En el estudio de las incontinencias de orina.
- En los cuadros de Hipersensibilidad vesical sin causa aparente: Pacientes con
polaquiuria, nocturia, urgencia e incontinencia.
- Trastornos neurolgicos con manifestaciones urinarias bajas.

1) FLUJOMETRIA:
Es un estudio simple, no invasivo y de fcil realizacin. El paciente debe evacuar un volumen
adecuado de orina ( +- 250 cm 3 ) en un equipo electrnico especialmente diseado (flujmetro)
que registra una curva que relaciona el volumen de orina emitido en funcin del tiempo.( cm 3 /
seg. ).
Parmetros a tener en cuenta: - Flujo Mximo
- Flujo Medio
- Tiempo al Flujo Mximo
- Tiempo de Miccin
- Volumen miccional.
Los valores standard de estos parmetros se encuentran vinculados con la edad y el sexo del
paciente
Hallazgos Flujomtricos
1- Normal: El trazado normal es simtrico y el flujo mximo debera ser el doble que el flujo
promedio.
2- Obstruccin: Trazado con meseta prolongada. Flujo mximo de aparicin precoz que declina
a medida que la vejiga se vaca.
3- Detrusor Hipoactivo: Trazado simtrico preservado con pico ms bajo en comparacin a la
media normal para la edad.
4- Irregulares: a) Esfuerzo abdominal: En este caso la curva muestra alteracin rpida que
puede desarrollarse sobre cualquier trazado.
b) Espasmo esfinteriano: Se da en individuos emocionalmente inestables o con
trastornos neurolgicos. Trazado con cambios bruscos y profundos ( cadas que alcanzan la lnea
de base ) debido al cierre del esfnter durante la miccin.
c) Detrusor insostenido: Detrusor que se contrae , no en forma sostenida, sino en
forma parcial y fraccionada: Trazado irregular o interrumpido.
125

2) CISTOMETRIA
Es una curva que se obtiene de la medicin de la presin vesical mientras esta es llenada a una
velocidad constante mediante un cateter uretral.
a) Lnea de llenado: La vejiga se llena mediante un catter de 8 french
b)Velocidad de llenado: 60 ml/min. La mayora de los pacientes llenan sus vejigas entre 5 y 10
minutos. La vejiga del paciente en estudio es llenada hasta que ste percibe un intenso deseo
miccional.
c) Lnea de presin rectal: Para estudiar el msculo detrusor debe registrarse tanto la presin
vesical como la rectal. El instrumento de urodinamia sustrae la presin rectal de la vesical
exhibiendo la presin del detrusor.
La presin rectal se registra mediante un catter baln.
Informacin a rescatar durante una cistometra
a) Volumen de percepcin del primer deseo miccional y de la sensacin de urgencia.
b) Volumen de aparicin de la primera contraccin involuntaria del detrusor.
c) Presin de cada contraccin involuntaria.
d) Volumen con el que se produce una prdida de orina.
e) Presin al instante de la prdida
f) Prdida ocurrida durante tos y/o esfuerzo.
g) Gradiente de presin vejiga vaca-vejiga llena.
Hallazgos Cistomtricos
1- Normal:
La presin del detrusor deber ser menor a 10 cm. de agua. En la vejiga normal el gradiente de
presin entre los estados de vaca y llena no debe superar los 10 cm. de agua.
2- Hipersensitiva:
Vejiga de compliance normal con capacidad funcional menor a 200 ml. El paciente presenta una
capacidad limitada por un deseo miccional precoz.
3- Vejiga retrada
Vejiga de baja compliance. Capacidad vesical limitada por cambios estructurales en su pared. Ej:
Cistitis post-actinoterapia, cistitis intersticial, etc.
4- Vejiga inestable:
Es la vejiga que se contrae durante el llenado vesical mientras el paciente intenta inhibir la
miccin.
El paciente presenta polaquiuria, urgencia, incontinencia y enuresis.
Cuando se demuestra inestabilidad es importante preguntar al paciente si la sensacin de
urgencia causada por ella es la misma que le produce los sntomas habituales.
La inestabilidad puede tener lugar en cualquier momento del llenado. Tambin puede ocurrir en
respuesta a eventos de provocacin como la tos o el esfuerzo.
5- Vejiga de baja compliance:
En la cistometra se evidencia un marcado y sostenido aumento de la presin vesical durante el
llenado.
Se ve en la retencin urinaria crnica a alta presin. El trazado representa un aumento del
componente fibroso de la vejiga.
6- Vejiga de alta compliance:
Pacientes con retencin crnica y una vejiga flccida. En general detrusor hipoactivo.
126

5- ESTUDIO MICCIONAL DE PRESIN Y FLUJO


Cuando el paciente percibe su primer deseo miccional, se saca el catter de llenado, manteniendo
el de presin en la luz vesical.
Se pide al paciente que orine en la posicin habitual.
Durante la miccin se estudian las relaciones entre presin y flujo.
Se debe obtener la siguiente informacin:
a- Presin de apertura
b- Presin al flujo mximo
c- Flujo mximo
d- Tiempo miccional
e- Volumen miccional
f- Volumen Residual
g- Presencia de esfuerzo abdominal
Patrones de Miccin
1- Normal:
La contraccin vesical precede al flujo urinario por unos milisegundos.
2- Obstruccin:
La mayora de los pacientes obstruidos presentan flujo bajo con presin elevada, pero puede
haber pacientes obstruidos con flujo normal y presiones miccionales muy altas ( de hasta 250 cm
de agua ). Otros pueden presentar, presiones miccionales normales con un flujo muy bajo.
3- Detrusor hipoactivo:
La baja amplitud del flujo en estos pacientes no se debe a obstruccin sino a una dbil
contraccin del detrusor de etiologa generalmente desconocida. Se da con mayor frecuencia en
hombres entre la tercera y la quinta dcada de la vida. Suelen consultar por demora inicial y
dificultad para orinar en presencia de otros
( uretra pdica ).Pueden tener dificultad para vaciar completamente la vejiga.
4- Miccin abdominal:
Muchos pacientes hacen fuerza sin intencin para orinar. Este aumento de presin por esfuerzo
se visualiza en los trazados vesical y rectal total, pero no se ve en el del detrusor que muestra una
contraccin normal.
5- Discinergia vesico-esfinteriana o esfnter hiperactivo:
El aumento de la resistencia al tracto de salida durante la miccin puede ser cotinuo o
intermitente.
Se observa generalmente en pacientes con trastornos neurolgicos.
En pacientes neurolgicamente sanos pueden contraerse los msculos del piso perineal lo que se
traduce en una interrupcin del chorro miccional (ansiedad).
6- Contraccin anormal del detrusor:
Se puede encontrar una contraccin del detrusor pobremente sostenida o fraccionada en forma de
ondas. Pueden asociarse o no a trastornos neurolgicos. A menudo conducen a un vaciado vesical
incompleto
( miccin intermitente ).
4) ELECTROMIOGRAFA
Se emplea para estudiar la relacin entre el detrusor y el piso perineal durante la miccin.
En el paciente normal la EMG del piso perineal muestra silencio bioelectrico durante la miccin.
127

Se usa fundamentalmente en la bsqueda de discinergia detrusor-esfinter en pacientes con


neuropatias.
Ofrece informacin semejante a la videocistouretrografa.
5) PERFIL DE PRESIN URETRAL
Sus indicaciones actualmente muy restringidas.
6) VIDEO-URODINAMIA
Consiste en el registro continuo y simultneo de la fase miccional a traves de la
videocistouretrografa conjuntamente con estudios de presin y flujo.
Indicacin:
- Varones con trastornos miccionales en los que se sospecha patologa obstructuva del cuello
vesical.
Suelen ser ms jvenes que el grupo etario prosttico, presentando alta presin miccional con
bajo flujo y un cuello vesical insuficientemente abierto.
- Mujeres con incontinencia de esfuerzo sospechada pero no demostrada con las pruebas
habituales. La video-urodinamia excluir inestabilidad vesical y mostrar si el cuello vesical es
competente bajo condiciones de esfuerzo.
- Problemas neurolgicos complejos en los que se evala discinergia detrusor-esfinter.

VEJIGA NEUROGNICA
La funcin vsico uretral normal requiere una integridad neurolgica desde la corteza cerebral
hasta los nervios perifricos que inervan los rganos efectores.
La interrupcin en la transmisin de impulsos nerviosos en cualquier segmento del neuroeje o de
los nervios perifricos ocasiona vejigas neurognicas.
Estas disfunciones difieren segn el nivel del neuroeje afectado y no segn la patologa que las
origina.
Los centros relacionados con la miccin son:
1- Corteza cerebral (lbulo frontal) ----- neurona central.
2- Centro pontomescenceflico (Barrington) ----- neurona superior
3- Centro sacro S2 - S4 (Onuf) ----- neurona inferior
Los centros superiores inhiben a los centros inferiores (ley de Jackson)

A) Lesin de la Neurona Central:


Se produce cuando las patologas cerebrales alteran las conexiones inhibitorias entre el rea
cortical del lbulo frontal y el centro de Barrington.
Etiologa
- Trauma
- Accidentes Cerebro Vasculares
- Neoplasias
- Enfermedades Desmielinizantes ( Esclerosis Mltiples )
- Enfermedades degenerativas ( Atrofia Cerebral, Alzheimer, etc.)
- Mecnicas ( Hidrocefalia hipertensiva)
128

- Vasculares difusas ( arteriosclerosis )


Fisiopatologa
El paciente percibe el deseo miccional pero el centro cortical no puede inhibir al centro
mesenceflico por lo que se produce una miccin refleja.
Urodinmicamente la vejiga tiene baja capacidad porque la contraccin involuntaria del detrusor
se produce simultneamente con la percepcin del deseo miccional. Si el paciente intenta evitar
la miccin refleja puede lograrlo brevemente. No hay residuo postmiccional.
Clnica:
Miccin imperiosa e incontinencia de orina de urgencia motora.
Tratamiento
Debe tratarse la hiperactividad del detrusor con anticolinrgicos, slo o en combinacin con
antagonistas del Ca + .

B) Lesin de la Neurona Superior


Etiologa
- Traumticas
- Degenerativa ( Esclerosis Mltiple)
- Neoplsica ( Tumores primitivos de la mdula espinal o extrnsecos )
- Virales ( Mielitis Transversa )
- Mecnicas ( Canal medular estrecho )
Fisiopatologa
La vejiga tiene reducida capacidad y el detrusor es hiperactivo con contracciones involuntarias.
Simultaneamente con la contraccin involuntaria del detrusor se produce la contraccin
involuntaria del esfnter uretral y el piso perineal (discinergia vesicoesfinteriana) con la
consiguiente miccin incompleta con residuo postmiccional y agotamiento del detrusor.
Es muy comn en estos pacientes el desarrollo de reflujo vesicoureteral como complicacin.
Adems la presencia de residuo postmiccional favorece la aparicin de infecciones urinarias.
Clnica
Estas lesiones producen cuadri o parapleja espstica segn el nivel de la lesin. Cuando el
centro sacro toma el comando de la lesin las aferencias no pasan a la corteza cerebral. El
paciente no puede percibir el deseo miccional.
Tratamiento:
Cateterismo intermitente para mantener la vejiga vaca.
129

Si existiera reflujo vesicoureteral deber realizarse tratamiento quirrgico para ampliar el


reservorio (cistoplasta de ampliacin ) aumentando la capacidad y disminuyendo las presiones.
C) Lesin de la neurona motora inferior
Se puede dar a nivel de la cola de caballo o de los nervios perifricos.
Etiologa
Lesiones de la cola de caballo ( tumores y compresiones extrnsecas )
Lesiones de nervios perifricos ( traumatismos quirrgicos, neuropata diabtica y alcohlica )
Clnica
Capacidad vesical aumentada. La percepcin del deseo miccional es referida como molestia
hipogstrica como consecuencia de la distensin vesical.
En las lesiones de cola de caballo se involucra el nervio pudendo por lo que no hay actividad
muscular esfinteriana ni perineal.
En las lesiones de nervios perifricos, el nervio pudendo no est alterado, por lo tanto la
actividad muscular es normal.
Tratamiento
Si el paciente presenta retencin crnica o incontinencia de orina por rebosamiento, debe realizar
cateterismo intermitente.
Por el contrario si hay incontinencia de orina de esfuerzo con buena evacuacin vesical, deber
aumentarse la resistencia uretral con colposuspenciones o con el implante de esfnter artificial.
Mielomeningocele
Anomala congnita en la que existe una falla en al fusin de los arcos vertebrales posteriores
con protrusin y displasia de la mdula y/o de las meninges.
Produce disfuncin vesicouretral.
Clnica
Cuando el detrusor y el esfnter son hiperactivos hay retencin e incontinencia de orina refleja.
Detrusor inactivo y esfnter hiperactivo --- retencin e incontinencia por rebosamiento.
Detrusor hiperactivo y esfnter inactivo --- incontinencia refleja severa (siempre mojado)
Detrusor y esfnter inactivo --- incontinencia de orina de esfuerzo.
Fisiopatologa
Cuanto ms alto es el nivel de lesin, ms severa es la disfuncin.
El grado de compromiso neurolgico incide sobre la funcin vesicouretral.
Puede actuar como un reservorio de presiones elevadas pero con resistencia uretral disminuida
por denervacin del piso perineal con un grado severo de incontinencia refleja.
Puede ser un reservorio de bajas presiones con denervacin del piso perineal que produce
incontinencia de esfuerzo.
130

Tratamiento
Como en todas las disfunciones vesicouretrales neurognicas la filosofa del tratamiento es la de
transformar vejigas de baja capacidad y presiones elevadas en reservorios de capacidad
aumentada y baja presin.
Esto puede lograrse con la administarcin de drogas anticolingicas, cateterismo intermitente y/o
cistoplastas de ampliacin.
Shock medular
El estado de shock medular es el que sigue a las lesiones medulares agudas generalmente
traumticas.
En estos casos el paciente no percibe sensacin alguna por debajo de la lesin medular y por lo
tanto los msculos estriados y las vsceras ( msculo liso ) entre ellas la vejiga estn flccidos.
Tratamiento
Ante un shock medular debe colocarse inmediatamente una sonda foley.
Si el shock se prolonga demasiado, deber realizarse cateterismo intermitente.
Cistostoma, por puncin.

BIBLIOGRAFA

1. Campbell: Urologa.. Walsh, P.; Retik, A.; Stamey, T.; Vaughan E. D. (h). 6ta.
Edicin. Editorial Panamericana.1992.
2. Goodman & Gilman: Pharmacological basis of the therapeutics.
3. Here, Rolando C.; Mocellini, Iturralde; Juan A.; Scorticati, Carlos:
Urologa. Editorial El Ateneo 2 edicin. 1976; 4 edicin 1989 ( ).
4. Mazza, O.; Zeller, F.: Tratamiento Farmacolgico de la Disfuncin erctil.
5. Metz, Len Mara: Urologa para Residentes. 1997.

6. Perlemuter, L. y col.: Cahiers DAnatomie. Masson & Cie. Pars. 1971.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
131

132

Vous aimerez peut-être aussi