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TRATAMENTO DE

VMITO PSICOGNICO
EM UMA CRIANA
O presente artigo descreve a utilizao
de tcnicas operantes no aversivas no
controle do comportamento de vomitar
em uma criana de oito meses de
idade, cuja freqncia representava
risco de vida e cujos dados mdicos
no esclareciam sobre causas
orgnicas. O programa incluiu vrios
itens para manipulao de
contingncias ambientais consideradas
como determinantes do problema. A
eliminao do comportamento
problema, a aquisio de um
repertrio mais amplo de outros
comportamentos, a alta hospitalar e
dados de seguimento indicaram a
eficincia dos procedimentos. So
discutidos tambm aspectos da
interveno baseada em tcnicas no
aversivas no contexto hospitalar.

Almir del Prette


Zilda del Prette
Professores do Departamento de Psicologia
da Universidade Federal da Paraba. Joo
Pessoa - PB.

comportamento de vomitar
tem sido referido na literatura, principalmente como um
comportamento reflexo, cujo
controle deve ser identificado nos estmulos incondicionados (emticos) e
nos estmulos condicionados, de acordo com a histria do sujeito (Wolf,
1974). H evidncias, no entanto, de
que, especialmente quando os fatores
biolgicos so excludos como determinantes, tal comportamento pode ser
controlado pelas conseqncias que o
seguem, caracterizando-se portanto como um operante. Em muitos casos o
comportamento de vomitar torna-se
persistente, podendo ocorrer com freqncia altamente dramtica, mesmo
na ausncia de patologia. Esses casos
so referidos como vmito psicognico
(Erickson e Ogden, 1977 e Walen e colaboradores, 1977). As conseqncias
para o organismo relacionam-se diminuio das funes orgnicas, perda
constante de peso, desnutrio e at
morte.
Os tratamentos mdicos para esse tipo de problema envolvem dietas, fr
macos e cirurgias. Os procedimentos
comportamentais no tratamento de v

mito psicognico, em crianas de at


aproximadamente dois anos, conforme
reviso de literatura efetuada por Wa
len (1977), tm se restringido ao uso
de controle aversivo, como por exemplo, suco de limo colocado na lngua
ou choque eltrico aplicado na perna
da criana. A utilizao desses procedimentos justificada pela impossibilidade do uso de tcnicas que seriam
mais eficientes com jovens ou adultos
(por exemplo. Prtica Positiva, Dessensibilizao, etc.) e tambm pela eficincia do controle aversivo na rpida
reduo do comportamento problema.
Apesar dos aspectos considerados
acima, o presente trabalho descreve o
tratamento de uma criana internada
em um setor de pediatria de hospital,
com quadro clinico grave e com alta
frequncia de comportamento de vomitar e ruminar, utilizando-se tcnicas
no aversivas.

Foram efetuados registrados cursivo, registros A-B-C e registros de frequncia de comportamento em "situao natural" e em interaes planejadas, para verificao do repertrio de
comportamentos do sujeito, e entrevistas com pessoal da enfermagem e com
a me do sujeito.
Na histria de desenvolvimento do
sujeito foram encontrados dados de
privao alimentar e privao de estimulao. O incio dos vmitos ocorreu
aos cinco meses, sendo a criana internada por volta dos sete meses. O repertrio do sujeito consistia de balbucios,
choro, sorriso diante de pessoas conhecidas, alta freqncia de levar a mo
boca, de manipular mos, ps e rosto,
manipulao de brinquedos, apresentao de contato visual, tentativas de
arrastar-se para pegar objetos, etc. As
observaes sobre o comportamento
de vomitar permitiram identificar a cadeia de comportamentos includos no
processo de regurgitao e reingesto
de alimento: a) introduo do dedo poMTODO
legar da mo esquerda na boca; b) sucFoi sujeito uma criana de oito me- o do mesmo em direo garganta;
ses, do sexo feminino, com 3.600 g., c) movimentos do dedo direita e esinternada no setor de pediatria do Hos- querda; d) contraes abdominais com
pital Universitrio * com desnutrio retorno do alimento boca e produo
de terceiro grau e risco de vida em fun- de um som caracterstico de curta durao do comportamento persistente de o; e) reingesto do alimento em pevomitar e ruminar. Embora o sujeito quenas pores e reincio da cadeia.
tivesse apresentado um diagnstico de Eventualmente, a mo direita era utilivrios outros problemas orgnicos zada para apoiar a mo esquerda em
(broncopneumonia, desnutrio, ane- direo garganta. O comportamento
mia carencial e parasitose intestinal) o de vomitar tambm ocorria sem o uso
quadro de vmito e ruminao, segun- das mos, porm em baixa freqncia.
do a equipe mdica, no se justificava
Os registros A-B-C mostravam que a
a partir dos vrios exames efetuados. freqncia
do comportamento de voEstes comportamentos persistiram mitar era menor
quando a alimentao
era dada ao colo da enfermeira ou
Hospital Universitrio da Universidade
quando seguida de interao com a
Federal da Paraba, cuja colaborao mesma.
da
Verificou-se, tambm, que o
equipe mdica e enfermagem se constitui
vmito era mais freqente quando: a) a
em gratificante trabalho de equipe multidisquantidade de alimento ingerida era
ciplinar.
menor; b) a alimentao se processava
no bero; c) o contato com o adulto
Participaram deste trabalho, as estagidurante
e aps as refeies era escasso;
rias de Psicologia, Maria Cristina Moura
e
Yvone Pereira de Barros, na supervisod)
douma alimentao se distanciava muiprograma de atendimento.
to da anterior.

A linha de base consistiu de registro


de freqncia, durante trs dias, do
comportamento de vomitar, previamente definido, considerando-se a unidade de comportamento com base na
emisso do som que caracterizava o retorno de uma poro do alimento boca. Foi feita, tambm, uma avaliao
da freqncia mdia por horrio, que
indicou pico acentuado aps a primeira
refeio do dia. Os comportamentos de
levar o dedo boca sem vomitar e vomitar sem levar o dedo boca tambm
foram registrados.
O programa de interveno consistiu
de procedimentos de time-out, treino
de omisso, reforamento diferencial e
extino de comportamento, aplicados
por duas enfermeiras treinadas em tcnicas de observao e registro. Os itens
mais significativos do programa incluram:
a) prover a alimentao do sujeito
colocando-o ao colo e "conversando"
com ele durante e em seguida alimentao.
b) preencher o intervalo entre as alimentaes com atividades agradveis,
como passeios, cantos, brincadeiras,
interaes com outras crianas e adultos e estimulao de comportamentos
incompatveis com o uso das mos para vomitar (p.e. segurar e manipular
brinquedos, dar "adeusinho" etc.).
c) interromper a interao evitando
o contato visual do sujeito, aos primeiros sinais de ocorrncia do comportamento de regurgitar, e efetuar o registro.
d) atender o sujeito aps um intervalo de omisso do comportamento de
vomitar.
e) introduzir alimentao extra no
perodo noturno e reduzir o intervalo
entre as alimentaes.
A generalizao das modificaes
comportamentais foi realizada atravs
do treinamento dos pais nos itens a e b.
Esperava-se que mudanas comportamentais da me continuassem ampliando o repertrio comportamental do su

jeito, reduzindo a probabilidade de


reincidncia do problema. O seguimento foi feito durante trs meses, atravs
de visitas domiciliares e do comparecimento da me ao hospital.

RESULTADOS
Os dados quantitativos registrados
no decorrer da aplicao dos procedimentos mostram um decrscimo acentuado na freqncia de ocorrncia do
comportamento de vomitar, cuja tendncia interrompida por dois picos de
maior freqncia.
Os dois picos, aps um decrscimo,
coincidiram com reocorrncia do quadro de broncopneumonia, quando ento as aplicaes de nebulizao parecem ter favorecido a emisso do comportamento, pela expectorao. A freqncia do comportamento de levar a
mo boca sem regurgitao, diminui
em relao linha de base, enquanto

que a freqncia de regurgitar sem o


uso das mos, manteve-se constante e
prxima de zero, chegando a desaparecer no decorrer da segunda semana.
Embora no se tenha efetuado registro quantitativo de freqncia,
observou-se a aquisio, pelo sujeito,
de comportamentos de bater palmas,
manipular objetos e brinquedos, balbuciar acompanhando canto, bem como habilidade de sentar-se sem apoio.
Imediatamente ao final do procedimento, o sujeito havia adquirido cerca
de um quilo de peso e melhora no quadro de desnutrio, recebendo alta hospitalar.
As observaes e relatos de seguimento indicaram que, at trs meses
aps a alta hospitalar do sujeito, o
comportamento de vomitar no havia
ocorrido, o ganho de peso continuava
regularmente e o desenvolvimento
comportamental do sujeito aproxima
va-se do esperado para sua idade.

DISCUSSO
A anlise dos resultados evidencia a
efetividade dos procedimentos, uma
vez que a frequncia do comportamento de vomitar se reduziu a zero, sendo
concomitantemente atingidos os obje
tivos de ampliao do repertrio comportamental do sujeito. A reduo do
comportamento de levar a mo boca
sem regurgitao, que no foi objeto
de interveno direta, pode ter ocorrido como uma generalizao da extino do comportamento de usar as
mos para regurgitar e como um produto do desenvolvimento de novos
comportamentos, em grande parte incompatveis com este.
O programa representa um
"pacote" de procedimentos que incluem trs tcnicas bsicas: o time-out,
o treino de omisso e o reforamento
diferencial. No presente trabalho no
possvel retirar concluses sobre a efe

tividade de cada tcnica em particular,


mas pode-se considerar que as trs
atuaram como complementos indispensveis uma das outras.
Considerou-se um risco calculado a
no utilizao do controle aversivo,
com base na literatura corrente, em favor do uso de "tcnicas positivas",
tendo em vista dois aspectos fundamentais. O primeiro relaciona-se subcultura grupal, com crenas disseminadas de que "problemas psicolgicos"
em crianas ocorrem por "falta de
amor". A utilizao de controle aversivo poderia gerar resistncia, e a colaborao poderia no ocorrer. Outro
aspecto que a recenticidade da aplicao da anlise experimental do comportamento no lhe confere ainda status suficiente de compreenso conceitual junto equipe hospitalar. A tradio da Psicologia nos grupos de sade
relaciona-se a uma formao de base
mais analtica. Nesse contexto, a utilizao de "tcnicas punitivas" parece
colocar a Psicologia como prtica pe-

daggica pouco recomendvel do sculo passado. Por outro lado, ao dispensar o aparato instrumental (como na
utilizao do choque eltrico, por
exemplo), o procedimento torna-se
mais acessvel contribuio de paraprofissionais e familiares.
Alm desses aspectos, pode-se acrescentar que a utilizao de tcnicas operantes de controle positivo exige o desenvolvimento de um repertrio nas
pessoas do ambiente do sujeito, no sentido de promover a ampliao do repertrio do sujeito, que facilita a generalizao dos efeitos do programa e a
preveno de reocorrncias do comportamento problema.
Finalmente, a atuao conjunta com
pessoal mdico e de enfermagem mostra o alcance da Psicologia na demonstrao do controle do ambiente sobre
problemas supostamente orgnicos e a
possibilidade de remisso desses problemas com base na manipulao ambiental. Esses aspectos parecem indicar
esse campo como bastante promissor

atuao dos psiclogos, especialmente


em problemas que exigem uma soluo
rpida, como no presente caso.

BIBLIOGRAFIA
ERICKSON. M.P. e OGDEN. S. Elimination of vomiting behavior in a pre
schooll-aged child. Em: O'Neil. S.M.,
McLaughlin, B.N. e Knapp, M.B. Behavioral Approaches to Children, with
Developmental Delays. The C. V.
Mosby Company. St. Louis, 1977.
WALEN,S.,HAUSERMAN, N.M. e
LA VIN. P.L. Clinical Guide to Behavior Therapy. The Williams E Wilkins
Company. Baltimore, 1977.
WOLF, M., BIRNBRAUER, J.,
LA WLER, J. e WILLIAMS. Exten
cin Operante, Restablecimiento &
Reextincin de la Conducta de Vomitar, En um Nino Retardado. Em: Ul
rich, R., Stachnik, T. e Mabry, J. Control de La Conducta Humana.Mxico:
Trillas, 1974.

CONTRAPONTO
Thereza Pontual de
Lemos Mettel
Departamento de Psicologia da Universidade de Braslia.
A pesquisa de Zilda e Almir del
Prette tem grande interesse por se
desenvolver num mbito institucional, com equipe multiprofissional
e, finalmente, por se apresentar em
linguagem extremamente objetiva,
o que permite sua fcil apreenso e
divulgao.
Para ampliar a discusso, gostaria de acrescentar o seguinte: o

comportamento de vomitar, no ca- siva estimulao ambiental e social


so citado, poderia ser considerado e modificao da freqncia da
como um raro comportamento es escala alimentar.
teriotipado e de auto-estimulao O desenvolvimento do sistema inencontrado em crianas carencia- terativo da criana e das enfermeidas. Parece, tambm, ter funciona- ras que dela cuidavam, como verdado como um recurso repetio da deiras mes substitutas, levou amcadeia alimentar, pois inclua pliao do repertrio e ao abando"reingesto do alimento regurgita- no progressivo do processo de autodo" como seu elo final. Esta cate- estimulao, ultrapassado pelos de
gorizao parece ser importante pa- hetero-estimulao e trocas efetivas
ra efeito de diagnstico e de progra- com o meio ambiente. A criana
mao do tratamento ideal, no ca- cresceu! Assim, os terapeutas deveso, intensificao do contacto so- riam reconhecer que houve, no seu
"pacote" de interveno, algo mais
cial e manejo alimentar.
(enriquecimento ambiental?) que as
Neste sentido, o programa de in- trs tcnicas descritas. A especificaterveno pode dever seu xito, no o disso permitiria a avaliao
tanto aos procedimentos de "time- completa do sucesso do procediout", mas, principalmente, inten- mento e sua replicao.